Position paper SiRM voor rondetafelgesprek vaste commissie VWS
van de Tweede Kamer, 29 januari 2018

Concentreer zorg, niet zorgaanbieders
De kwaliteit van zorg kan verbeteren door verdergaande subspecialisatie en concentratie van complexe behandelingen. Concentreren van complexe zorg kan
door fuseren of door uitwisselen van behandelingen. Belangrijke stakeholders
hebben nu weinig belang bij uitwisselen. Bovendien leidt het tot meer financiële
onzekerheid. Ziekenhuizen kiezen nu dan ook vaak voor fusie waardoor grotere
ziekenhuisorganisaties ontstaan. Die hebben meer marktmacht en kennen mogelijk schaalnadelen. Concentratie van complexe behandelingen hoeft geen argument voor fusies te zijn als zorgaanbieders, toezichthouders en zorgverzekeraars
gezamenlijk barrières om complexe behandelingen uit te wisselen wegnemen.

SiRM gaat graag in op het verzoek van de vaste commissie VWS van de Tweede Kamer om een
position paper van maximaal 2 A4 over fusies in de ziekenhuiszorg te schrijven. We richten ons in
deze position paper op fusies gericht op schaalvergroting om de kwaliteit van zorg te verbeteren
door concentratie van behandelingen. Fusies om andere redenen, bijvoorbeeld om kleine ziekenhuizen in financiële problemen te helpen, laten we buiten beschouwing.

Concentratie vanwege subspecialisatie en minimum volumes
Er is veel wetenschappelijk bewijs voor hogere kans op betere kwaliteit van complexe behandelingen naarmate een team meer behandeling uitvoert. Daarom hebben wetenschappelijke verenigingen ruim 70 volumenormen vastgesteld; voornamelijk minimum aantal chirurgische ingrepen, maar
ook cardiologische verrichtingen en sommige oncologische behandelingen. Daarnaast vindt steeds
meer subspecialisatie plaats. Dit leidt tot hogere kennis en kunde en hogere kwaliteit.
De minimumnormen en beroepseisen van subspecialismen vormen de basis voor het toezicht. Hogere volumes kunnen bewerkstelligd worden door zorg uit te wisselen. Het ziekenhuis op zich
hoeft dus niet groter te worden. In plaats daarvan kunnen ziekenhuizen een profiel kiezen; bijvoorbeeld basis ziekenhuiszorg in combinatie met cardiologische topzorg of met oncologische topzorg.
Nabijgelegen ziekenhuizen kunnen cardiologische en oncologische topzorg uitwisselen. Toch
wordt concentratie voornamelijk gerealiseerd door fusies wat leidt tot grote organisaties.

Benodigde uitwisseling van zorg lastiger dan fusie
De uitwisseling van behandelingen tussen ziekenhuizen komt moeizaam tot stand. De belangrijkste stakeholders hebben daartoe geen prikkel. Medisch specialisten willen complexe behandelingen graag blijven doen. Dergelijke behandelingen ‘maken het werk interessant’ en leveren status.
Ziekenhuizen vinden het moeilijk om de financiële impact van uitwisseling te schatten. Mogelijk

SiRM contactpersoon: Jan-Peter Heida, jp.heida@sirm.nl

1

Position paper SiRM voor rondetafelgesprek vaste commissie VWS
van de Tweede Kamer, 29 januari 2018

valt naast de omzet van een uit te wisselen behandeling meer (indirect) gekoppelde omzet weg.
Ook de impact op kosten is moeilijk te berekenen. Het is mogelijk dat behandelingen met hoge
marge worden uitgewisseld voor behandelingen met lage marge. Een ziekenhuis loopt daarmee
financieel risico bij uitwisseling. Bovendien zijn bestuurders soms bang dat ze de Mededingingswet overtreden. Na een fusie hoef je je daarover geen zorgen meer te maken.

Fusies versterken marktmacht van ziekenhuizen
Fusies leiden tot meer marktmacht van ziekenhuizen. Dit blijkt uit veel wetenschappelijk onderzoek
in het buitenland. Voor Nederland is een significant effect lastig aan te tonen omdat we simpelweg
een klein land zijn met absoluut gezien weinig fusies. Wel merken we in de praktijk dat ziekenhuizen aan de onderhandeltafel al een sterke positie hebben. Als een zorgverzekeraar een hoog
marktaandeel in een werkgebied heeft, moet die een ziekenhuis wel contracteren. Anders zou de
reputatieschade groot zijn. De prijzen voor de grootste zorgverzekeraar zijn vaak hoger dan die
met andere zorgverzekeraars worden afgesproken. Kortom, de grootste klant krijgt de minste korting. Fusies versterken de marktmacht die ziekenhuizen al hebben.

Optimale schaal niet bekend en moeilijk te schatten
Een grotere schaal kan ook leiden tot lagere efficiëntie vanwege organisatorische complexiteit. De
optimale schaal is moeilijk te schatten. Zo leveren grote ziekenhuizen naast basiszorg, die kleine
ziekenhuizen ook leveren, topzorg en opleiding. Grote ziekenhuizen kennen daarvoor meer gespecialiseerde medici. Omdat diensten steeds meer per subspecialisme worden gedaan, is de medische staf groter. Er moet voldoende werk zijn om hen en de faciliteiten goed te benutten.

Concentratie van complexe zorg, niet van aanbieders
Idealiter worden de voordelen van verdere specialisatie voor complexe behandelingen bereikt zonder de nadelen zoals grotere marktmacht van ziekenhuizen en complexere organisaties. Om dat
mogelijk te maken, denken we aan de volgende acties:
• Ziekenhuizen en MSB’s: Realiseer concentratie van behandelingen door uitwisseling van zorg
in plaats van door fusies. Werk samen in netwerken in het voor- en natraject.
• Wetenschappelijke verenigingen en IGJ: Verhoog de volumenormen. Redeneer niet vanuit de
medisch specialist (simpel gezegd hoeveel behandelingen zijn nodig ‘om het in de vingers te
houden’) maar vanuit de patiënt, dus verhoog tot het aantal waar hoger volume leidt tot verbetering in kwaliteit, afgewogen tegen bereikbaarheid.
• Zorgverzekeraars: Maak afspraken over de financiële consequenties van uitwisseling van behandelingen over de gehele periode waarover de financiële effecten in beeld komen.
• ACM en NZa: Geef aan dat voor behandelingen waarvoor hoge minimumnormen gelden, de
geografische markt ruimer wordt afgebakend. Ziekenhuizen kunnen die zorg dan uitwisselen
zonder vrees te hebben de Mededingingswet te overtreden. Het economisch toezicht op de
basis ziekenhuiszorg kan dan scherp blijven.

SiRM contactpersoon: Jan-Peter Heida, jp.heida@sirm.nl

2