Reactie concept rapport ‘Kwantitatief onderzoek naar risicoselectie’ (versie 6, 30 oktober 2015)

In onderstaande tabel hebben we alle opmerkingen van de externe consultatie puntsgewijs opgenomen en beantwoord. Drie partijen (het Ministerie van VWS,
Zorgverzekeraars Nederland en Menzis) hebben hun opmerkingen in de vorm van een brief of memo gestuurd. De hoofdpunten uit deze reacties hebben we in
de tabel opgenomen en beantwoord. Voor de volledigheid nemen we deze brieven, memo’s en eventueel door ons verstuurde reacties op als bijlage van dit
document.
Naar aanleiding van de consultatie hebben de volgende grote wijzingen doorgevoerd in het rapport:
 We hebben de tweede aanvullende analyse (een regressie analyse tussen het gestandaardiseerde resultaat van de polissen en de aanbodkenmerken van
polissen) vervangen door een analyse waarin we het verband tussen de betaalde premie en het gestandaardiseerde resultaat van bepaalde groepen van
verzekerden laten zien. Hiermee komen we aan de suggesties tegenmoet om de betaalde premie te betrekken in onze analyses.
 Door de toevoeging van de analyse met premies, brengen we risicosolidariteit in beeld. Risicosolidariteit krijgt hierdoor een prominentere plek in ons
rapport. Daarom hebben we het woord ‘risicosolidariteit’ toegevoegd aan de titel van het rapport.
 We hebben de resultaten genuanceerder opgeschreven en maken nu ook onderscheid in verschillende gradaties van risicoselectie.

Opmerking van

Waarop

Opmerking als citaat

Reactie NZa

VWS

algemeen

In het rapport geeft de NZa aan dat zij mogelijke risicoselectie op de
zorgverzekeringsmarkt structureel zal gaan monitoren. Zou u ons
kunnen informeren over de wijze waarop de NZa hier verslag van zal
doen?

De ontwikkelingen op de markt blijven we monitoren.
Hoe we hier verder invulling aan geven, zullen we na
het afronden van het vervolg kwalitatief onderzoek
beslissen.

VWS

algemeen

In haar definitie van risicoselectie neemt de NZa ook de acties door
verzekerden mee. Naar ons idee is dat niet gebruikelijk. Gebruikelijk is
de definitie die alleen (bewuste) acties door verzekeraars omvat. Zou
het mogelijk zijn de bevindingen en conclusies te presenteren voor
zowel de gebruikelijke als de brede definitie?

Zelfselectie van verzekerden en acties van
zorgverzekeraars om selectie van verzekerden te
bevorderen zijn nauwelijks van elkaar te
onderscheiden. In dit kwantitatieve onderzoek kunnen
we daarom geen conclusies trekken over eventuele
doelbewuste acties van zorgverzekeraars.

VWS

algemeen

U spreekt verder over toezichtacties en andere maatregelen die in het
geval van risicoselectie genomen kunnen worden. Kunt u aangeven aan

De NZa zal daarover n.a.v. de bevindingen van het
kwalitatieve onderzoek een besluit nemen over de

wat voor type acties en maatregelen hier gedacht wordt?

concrete acties en maatregelen. In deze fase van het
onderzoek wil de NZa daar niet op vooruitlopen

VWS

algemeen

De rapportage zou volgens ons aan kracht en betekenis kunnen winnen
door meer aandacht te schenken aan mogelijke verklaringen van de
resultaten. Wat leren we bijvoorbeeld uit de analyses op
concernniveau? Waarom hebben overstappers binnen een concern een
lager resultaat dan overstappers buiten het concern?

In dit rapport blijven we bij het feitelijk presenteren
van de resultaten. Het kwalitatieve vervolgonderzoek
gaat meer duiding geven.

VWS

algemeen

En hoe is te verklaren dat de uitstroom van volmachten nergens
negatief is? Wat zijn uw hypotheses?

In dit rapport blijven we bij het feitelijk presenteren
van de resultaten. Het kwalitatieve vervolgonderzoek
gaat meer duiding geven.

VWS

Paragraaf 4.4

Ook in de aanvullende analyse over kenmerken van in- en uitstroom
(paragraaf 4.4) missen we de hypotheses voor de indeling in de negen
groepen. En welke conclusies kunnen we uit deze resultaten afleiden?

We probeerden groepen te onderscheiden waarin we
prikkels voor risicoselectie verwachten. Deze
toelichting hebben we aan het rapport toegevoegd.

VWS

algemeen

Kan de NZa aangeven wat het onderscheid is tussen risicoselectie en
doelgroepenbeleid? En is volgens de NZa een door de verzekeraar
gevoerd doelgroepenbeleid dat de risicosolidariteit niet aantast wel
toegestaan?

Het belangrijkste verschil tussen doelgroepenbeleid en
risicoselectie is dat bij risicoselectie het om de
segmentering naar gezondheidsrisico’s gaat. Bij
doelgroepenbeleid is de segmentering op een andere
basis, bijvoorbeeld op basis van prijsgevoeligheid.
Wanneer de segmentering op basis van risico’s
gebeurt, is er een groep verzekerden (verzekerden die
verliesgevend zijn of worden gedacht) die bij geen van
de zorgverzekeraars gewenst is. Dit kan nadelige
gevolgen hebben. Bij doelgroepenbeleid kunnen er
polissen zijn voor alle groepen verzekerden, niemand
is ‘ongewenst’.
In dit rapport blijven we bij het feitelijk presenteren
van de resultaten en willen niet vooruitlopen met

conclusies over de (on)wenselijkheid van verschillende
strategieën.
VWS

algemeen

De analyse naar specifieke kenmerken van de in- en uitstroom
(paragraaf 4.4) laat om redenen van herleidbaarheid geen verband zien
met de resultaten van de basisindicatoren. Dit wordt voor het interne
onderzoek wel geanalyseerd. Neemt de NZa hierbij ook de polis
kenmerken mee zoals Beperkt Netwerk en aandeel vrijwillig Eigen
Risico?

Ja, in het kwalitatieve onderzoek nemen we alle
relevante informatie mee.

VWS

algemeen

Kunt u premies (en kortingen) onderdeel laten uitmaken van de
analyses, bijv. in paragraaf 4.2?

We hebben een analyse toegevoegd waarin we de
premies en kortingen meenemen.

VWS

algemeen

Voorts zou ons inziens meer informatie gehaald kunnen worden uit de
beschikbare data over collectiviteiten en aanvullende verzekeringen
(AV). In de aard van de collectiviteit en in de dekking van de AV
kunnen instrumenten van selectie schuilen. Zoals de informatie nu
wordt meegenomen (als wel/niet variabele) levert het weinig inzicht op,
behalve de conclusie dat verzekerden met een AV een lager resultaat
opleveren voor een verzekeraar. Zou verdere analyse mogelijk tot
relevante(re) conclusies kunnen leiden? En als de data het niet toelaat
dit kwantitatief nader te analyseren, is dit dan een specifiek
aandachtspunt in het kwalitatieve onderzoek naar risicoselectie?

De beschikbare data is niet toereikend om specifiekere
analyses te maken over collectiviteiten en AV. In het
kwalitatieve onderzoek zijn collectiviteiten en AV
specifieke aandachtspunten.

VWS

algemeen

We willen verder graag opmerken dat in beginsel elk instrument voor
zorginkoop ook een instrument voor risicoselectie vormt. Hoe zal
(selectieve) zorginkoop meegenomen worden in het kwalitatieve
onderzoek naar risicoselectie?

De NZa is zich er van bewust dat zorginkoop ingezet
kan worden voor risicoselectie. Het kwalitatieve
onderzoek richt zich echter niet op de zorginkoop. De
zorginkoop is een dermate uitgebreid onderwerp dat
dit separaat onderzocht moet worden. Vooralsnog is
een dergelijk onderzoek niet ingepland.

VWS

algemeen

Wanneer verwacht de NZa het eindrapport van het kwalitatieve
onderzoek op te leveren?

Naar verwachting zal de NZa medio juni rapporteren
over haar bevindingen.

VWS

Pagina 8, eerste alinea

gaat het hierbij niet om het verwacht vereveningsresultaat?

Nee. Onze basisindicatoren worden gevormd door het
werkelijke vereveningsresultaat. Dit is een
aandachtspunt bij de interpretatie van onze resultaten
en dit wordt uitgelegd in Paragraaf 1.4

VWS

Management
samenvatting

Kan de NZa in haar samenvatting concreet benoemen hoeveel
“verdachte” polissen zij heeft gevonden?

We hebben de aantallen toegevoegd aan de
management samenvatting.

VWS

p.12

Volgens de passage op pagina 12 kan er in één geval sprake zijn van
risicoselectie zonder de aantasting van risicosolidariteit. Geldt dit ook
niet voor groepen die verzekeraars willen afstoten waarvan
verzekeraars denken dat ze verliesgevend zijn? Kan deze alinea
verduidelijkt worden?

De tekst was inderdaad niet helemaal duidelijk. We
hebben dit herzien en ingekort. Bij de
onderzoeksvragen en in het analysekader bespreken
we nu de relatie tussen segmentering van polissen,
risicoselectie en risicosolidariteit.

VWS

p.31.

Bij de voorgestelde groepen wordt geslacht niet meegenomen. Zou dit
niet een interessante aanvullende classificatie zijn?

Bij het definiëren van groepen hebben we man/ vrouw
oorspronkelijk apart genomen maar geslacht leek ons
op basis van de eerste resultaten niet onderscheidend.

VWS

p.34.

Op pagina 34 wordt aangegeven dat de resultaten per concern vooral
interessant zijn voor de 4 grote concerns omdat deze concerns onder
andere meerdere polissen aanbieden. Maar de kleinere concerns bieden
toch ook meerdere polissen aan? Kan dit punt verduidelijkt worden?

We hebben de tekst verduidelijkt.

VWS

p.37.

Behoren de winstgevende volmachten tot dezelfde risicodrager?

De resultaten van de volmacht verschillen per polis.
We kunnen daarom niet over winstgevende
volmachten praten.

VWS

p.38.

Zou het in tabel 4.2 niet interessant zijn om niet alleen met landelijk te
vergelijken, maar ook tussen groepen, zoals bijvoorbeeld tussen
gezond en ongezond?

Dit is een mogelijke vervolg analyse. In deze fase van
het onderzoek hebben we niet naar specifieke groepen
gekeken.

VWS

p.44.

Is nagegaan of de variabelen Drestitutie en Dbeperkt sterke
samenhang vertonen?

Deze analyse is uit het rapport gehaald.

VWS

tabel 5.1 (pagina 41) en
5.2 (pagina 44)

Bij tabel 5.1 (pagina 41) en 5.2 (pagina 44) zou een kolom of indicatie
van significantie inzichtelijk zijn. Daarnaast lijkt de coëfficiënt van
Korting ER500 niet significant. Klopt dat?

Deze analyse is uit het rapport gehaald.

Zorginstituut
Nederland
(ZIN)

p.7. "Risicosolidariteit
houdt in dat mensen
met een kleine kans op
ziekte even veel betalen
als mensen die een
slecht gezondheidsrisico
hebben."

Deze definitie staat alleen in de managementsamenvatting. Een nadere
uitwerking ontbreekt. Op welk niveau (zorgverzekeraar, polis, etc.)
geldt dit? Het is voor ons niet geheel duidelijk wanneer de
risicosolidariteit nu wel en niet wordt aangetast en hoe onwenselijk dit
is.

We hebben de laatste analyse (met
aanbodkenmerken) vervangen door een analyse
waarin ook de betaalde premie betrokken is. Met deze
analyse werken we risicosolidariteit uit.

ZIN

p. 8 "Concerns als
geheel hebben geen
relevant positief of
negatief resultaat op de
totale populatie"

Dit is concurrentiegevoelige informatie (zie ook hoofdstuk 6
conclusies). Daarnaast: waarom wordt hier de term relevant gebruikt?
De resultaten wijken toch wel significant af van 0?

Deze bevinding is niet concurrentie gevoelig. De
resultaten betreffen informatie over oude jaren (van
2010 tot en met 2013) en wordt over alle concerns
genoemd en niet één concern in het bijzonder.
De term ‘niet relevant’ betekent dat het gemiddelde
relevantieniveau van de indicator over de onderzochte
periode onder 1 is. Relevantieniveau 1 betekent dat
het resultaat €25 boven of onder het landelijk
gemiddelde ligt.

ZIN

p.13-18

De gebruikte kostencijfers 2012 en 2013 zijn nog niet definitief. De
resultaten kunnen nog wijzigen. Dit is het vermelden waard.

We hebben dit toegevoegd.

ZIN

p. 33 "Onze conclusie is
daarom dat moral
hazard een klein effect

Deze conclusie volgt niet uit de onderliggende figuur (B.1.1). Er zijn
wel degelijk verschillen tussen beide populaties. Voor ons is het verder
moeilijk te beoordelen, omdat de omvang van de polissen hier niet

Ons doel was om de gebruikte indicator T (totale
populatie) te vergelijken met een variant waarin moral
hazard geen rol speelt. Dit laatste is het geval als er

heeft op de
resultaten..."

vermeld wordt. Daarnaast hadden wij de volgende indeling verwacht:
groep zonder vrijwillig ER en groep met vrijwillig ER i.p.v. vrijwillig ER
t.o.v. totale populatie.

alleen verzekerden zonder eigen risico worden
meegenomen. In de figuur zien we een vergelijkbaar
totaal beeld; polissen met een winstgevende populatie
blijven grotendeels winstgevend. Bij specifieke
polissen kunnen er inderdaad verschillen zijn en in een
verdiepende analyse moet hiermee rekening worden
gehouden.
We hebben onze conclusie genuanceerd.

ZIN

p. 39

Waarom is optie wel of niet restitutie niet meegenomen in de eerste
vergelijking?

In de eerste vergelijking hebben we alleen opties
meegenomen waarvoor we in de derde vergelijking
kunnen corrigeren. Voor het kenmerk ‘restitutie’ (en
‘beperkende voorwaarden’) kunnen we niet corrigeren
omdat er geen variatie is binnen de polis. Een polis is
een restitutiepolis of niet.

ZIN

p. 40

In de tweede vergelijking gaat het niet zozeer om de korting voor een
vrijwillig eigen risico, maar om de premie (inclusief korting).
Waarschijnlijk maken verzekerden keuzes o.b.v. de netto premie die zij
moeten betalen en niet alleen o.b.v. het bedrag aan korting. De premie
opnemen in de vergelijking?

We hebben de regressieanalyse op het niveau van
polissen weggelaten. Naar aanleiding van deze en
andere suggesties is een andere analyse opgenomen
op basis van een figuur waarin we de relatie tussen
resultaten en de gestandaardiseerde
premieafwijkingen voor enkele subgroepen in kaart
brengen.

ZIN

p. 55 Tabel 3.2

Tabel 3.2 De bedragen in de tabel kloppen niet. Zo is bijvoorbeeld het
verplichte eigen risico in 2012 ruim 1,8 miljard euro i.p.v. de getoonde
1,3 miljard. Met welke eigen risico bedragen is in dit onderzoek
gerekend?

De bedragen in de tabel waren inderdaad verkeerd
vermeld. We hebben deze gecorrigeerd. Het komt nu
dichterbij 1,8 miljard euro. Het resterende verschil is
waarschijnlijk het gevolg van het feit dat we geen
rekening houden met nazorg transplantatie, bruikleen
en bepaalde vormen van ketenzorg die niet onder het

verplicht eigen risico vallen. Verder berekenen we het
verplichte eigen risico van 18 jarigen niet per rato. We
kennen de geboortedatum van verzekerden niet en
daarom rekenen we alsof ze op 1 januari 18 werden.
Door al deze factoren krijgen we een eigenrisico
bedrag dat iets hoger ligt dan het werkelijke bedrag.
Aangezien dit deelbedrag slechts een klein percentage
is van het totale bedrag, is het effect op het resultaat
klein.
ZIN

p. 7-9

Over welke jaren gaat het onderzoek? Mogelijk jaartal(len) toevoegen.

We hebben dit toegevoegd aan de management
samenvatting en de inleiding.

ZIN

p. 8.

"In dit rapport plaatsen we rode vlaggen bij een aantal polissen waarbij
er sprake kan zijn van risicoselectie." De rode vlaggen worden toch
geplaatst in geval van risicoselectie? Het is alleen niet duidelijk of dit
doelbewuste risicoselectie is of niet. Herformuleren?

Op basis van onze analyses kunnen we alleen over
aanwijzingen spreken. Onze bevindingen zijn geen
bewijs omdat wij de effecten van moral hazard of
doelmatigheid van de zorgverzekeraar niet volledig uit
de resultaten kunnen halen.

ZIN

p. 8

Misschien toevoegen dat het verband tussen het type polis (natura of
restitutie) en het resultaat een logische is, vanwege de ruimere/hogere
vergoedingen bij een restitutiepolis.

De analyse waaruit deze resultaat komt is weggelaten
uit het rapport.

ZIN

p. 25 "Deze
kostengegevens
gebruiken we om het
deelbedrag voor het
eigen risico uit te
rekenen."

Hier wordt waarschijnlijk de schade ten laste van het eigen risico
bedoeld (en niet het deelbedrag).

We hebben dit aangepast.

ZIN

p. 25

In het rapport wordt de naam van het onderzoeksbureau […] gebruikt
om het vereveningskenmerk regio aan te duiden. Wellicht is het beter

We hebben de variabele hernoemd naar
‘regiokenmerk’.

om dit te vermijden en evt. een andere afkorting te kiezen.
ZIN

p. 30 "Echter, wanneer
het resultaat op de
totale populatie van de
polis (T) negatief is
(Opstelling 2), kunnen
we de indicator I* niet
gebruiken als controle
voor doelmatigheid."

Waarom kan indicator I* niet gebruikt worden als T negatief is? Dit
staat toch los van elkaar? Daarnaast: kan er überhaupt een uitspraak
gedaan worden over doelmatigheid o.b.v. de huidige analyse? Wij
plaatsen daar vraagtekens bij.

Het ging inderdaad over een negatieve I, zoals het in
paragraaf 4.2.1 correct uitgelegd staat. Hier is de tekst
gecorrigeerd.

ZIN

p. 33 Figuur 4.2.

Suggestie: afkortingen (T, I etc.) voluit schrijven en evt. volume van
de polissen toevoegen.

Het volume van polissen voegen we niet toe omdat
polissen dan makkelijker herleidbaar worden. De
afkortingen schrijven we ook niet voluit omdat dit het
plaatje heel druk zou maken (T zou bijvoorbeeld
‘gestandaardiseerde vereveningsresultaat op de totale
populatie’ moeten worden).

ZIN

p. 36 Tabel 4.2

Deze tabel verdient nadere duiding. Welk punt wordt hier gemaakt?
Mogelijk is interessant om dieper te kijken naar de kosten (naast
resultaten) en de verdeling naar man/vrouw.

Het doel van deze analyse is om een beeld te krijgen
van de verzekerdenstromen binnen concerns. Op basis
van de resultaten kunnen we eventueel hypotheses
vormen over polis-strategieën op concernniveau.
Deze uitleg hebben we toegevoegd aan de tekst.

ZIN

p. 39-44

Er worden alleen resultaten over het vereveningsjaar 2012
gepresenteerd. Hoe zit het met de andere jaren?

De analyse van de andere jaren (2011 en 2013) geven
een vergelijkbaar beeld. Deze observatie hebben we
toegevoegd in het rapport.

ZIN

p. 43

Legenda bij figuur 5.2 kan duidelijker (Health plan dummy's en Health
plan dummy + plan char.)

We hebben de legenda vertaald.

ZIN

p. 43

Hier kan eventueel een conclusie getrokken worden. De correctie i.v.m.
vrijwillig ER doet bij veel polissen niet veel.

We hebben de volgende conclusie toegevoegd aan de
analyse: “In het algemeen laat Figuur 5.2 zien dat ook

In de analyse willen we geen uitspraak doen over
doelmatigheid maar een beeld krijgen in hoeverre
doelmatigheid de resultaten mogelijk beïnvloedt. De
tekst hebben we genuanceerd.

na de correctie voor deze polisopties er verschillen
tussen de polissen blijven. Het verschil in populatieopbouw naar polisopties kan de segmentering van
polissen maar deels verklaren.”
ZIN

p. 44

Aan de variabele korting ER500 wordt in de tekst veel aandacht
besteed. Welk significantieniveau is hier gebruikt (95%)?

Deze regressieanalyse (op polisniveau) is uit het
rapport gehaald.

ZIN

p. 45

Suggestie: benadrukken dat er wel indicaties voor risicoselectie zijn
gevonden, welke in nader kwalitatief onderzoek verder onderzocht
gaan worden

De conclusie hebben we (ook om andere redenen)
herschreven. De conclusie komt nu duidelijk naar
voren.

ZIN

p. 47 Tabel B1.3

jaartallen noemen?

We hebben de jaartallen toegevoegd.

ZIN

Waarom wordt bij leeftijd de groep 34-65 jaar niet apart
onderscheiden? Dus vier i.p.v. drie groepen.

We hebben geprobeerd om groepen te onderscheiden
waarin we prikkels voor risicoselectie verwachten. Een
ondergemiddelde waarde van de groep ‘onder 18’
betekent dat de verzekerden van de polis weinig
kinderen hebben, terwijl een bovengemiddelde waarde
van de indicator betekent dat de verzekerden van de
polis relatief veel kinderen hebben. Jong volwassenen
zijn interessant omdat daar ook studenten in zitten.
We bekijken de groep ouderen omdat die in het
algemeen veel kosten maken. De leeftijdsgroep 34-65
jaar leek ons minder interessant vanuit selectie
perspectief.

ZIN

Waarom wordt bij AVI de groep zelfstandigen niet onderscheiden?

Zelfstandigen is een relatief kleine groep waardoor te
weinig waarnemingen per polis overbleven.

De berekende proporties kloppen niet. Bijvoorbeeld boven 65 jaar is
lager dan gezond 65+ en ongezond 65+ tezamen en wijken de
proporties bij SES af van 30% Verder kloppen de standaardafwijkingen

Bij de berekening van ouderen zijn we van de hele
populatie uitgegaan, terwijl we bij de berekening van
gezonde en ongezonde ouderen zijn uitgegaan van het

ZIN

Paragraaf 4.4

ZIN

bij de proporties niet. Welke formule hebben jullie gebruikt?

aantal premiebetalers. (Zie definities van subgroepen
in het rapport.)
We gebruiken gewogen standardafwijkingen met
variabel “weging” als gewicht.
Om onduidelijkheden over onze methode te
voorkomen hebben we verdere uitleg toegevoegd aan
de tekst.

Wij verwachten veel meer significante uitkomsten. Met 74 polissen en
een significantieniveau van 95% hadden er sowieso al meer (grote)
bollen in de figuren moeten zijn door toeval.

Een grote bal in de samenvattende figuur over de
subgroepen betekent het relevantieniveau 3. Om dit
niveau te behalen moet, volgens de definitie van
relevantie, , de polis met meer dan 2
standardafwijkingen van het landelijke gemiddelde
afwijken. Daarnaast moet de grootte van de polis (n)
en de proportie van de subgroep (p) aan de
voorwaarde voldoen: np>50 en n(1-p) >50. Deze
voorwaarde is een vuistregel voor het gebruik van een
gewone t-test bij proporties.
Een interval van 2 standardafwijkingen is statistisch
gezien een groot interval waarin, onder de aanname
van de normale verdeling, ongeveer 95% van de
waarnemingen vallen. Daarom verwachten we niet
veel grote ballen te zien.
Naar aanleiding van deze opmerking hebben we de
uitleg in het rapport met betrekking tot de
methodologie verbeterd.

Zorgverzekeraars
Nederland (ZN)

Definitie

Vanuit de optiek van de toezichthouder moet naar onze mening
risicoselectie beperkter worden gedefinieerd i.c. “actieve, doelbewuste,
verboden en laakbare handelingen van zorgverzekeraars om
verzekerden met een gunstig risicoprofiel aan te trekken of
verzekerden met een ongunstig risicoprofiel af te houden”.

Wij volgen uw voorstel niet. We hebben bewust
gekozen voor het onderzoeken van alle ontwikkelingen
op de markt die ertoe kunnen leiden dat verzekerden
met een laag of hoog vereveningsresultaat in aparte
polissen terecht komen.
In het kwantitatieve onderzoek richten we ons op het
verkennen van de markt en gaan we na of we een
segmentering van verzekerden op basis van risico’s
aantreffen.

ZN

Titel van het rapport

De door u voorgenomen verdiepende kwalitatieve analyse is strikt
noodzakelijk om de koppeling te kunnen maken tussen de in het
rapport geconstateerde bewegingen op de verzekerdenmarkt en de
effecten op de risicosolidariteit enerzijds en het fenomeen risicoselectie
anderzijds. Een aanpassing van de titel van het rapport, waarin de term
risicoselectie wordt vermeden en een betere aansluiting wordt gezocht
met de uitgevoerde analyse, ligt naar onze mening dan ook in de rede.

Omdat we de brede definitie blijven hanteren is er een
aansluiting tussen de inhoud van de analyses en de
term ‘risicoselectie’. Aan de titel van het rapport
hebben we de term ‘risicosolidariteit’ toegevoegd:
kwantitatief onderzoek naar risicoselectie en
risicosolidariteit.

ZN

Conclusies

Te verwachten is dat zowel in het politieke circuit als in de media het
beeld zal ontstaan dat er sprake is van laakbaar gedrag van
verzekeraars. Dit risico wordt nog eens versterkt door het feit dat in
het rapport, naast nuancerende opmerkingen, ook wordt
vooruitgelopen op conclusies die pas getrokken kunnen worden op
basis van een verdiepende kwalitatieve analyse. De passage waar u
spreekt over “polissen met een rode vlag” is hiervan een pregnant
voorbeeld.

We hebben bij de beschrijving van resultaten neutrale
termen gebruikt (de term ‘rode vlag’ hebben wij
bijvoorbeeld niet meer gebruikt).

ZN

Publicatie

Om deze reden bepleiten wij nogmaals met klem om terug te komen op

We houden vast aan de separate publicatie van het

uw voornemen om de voorliggende rapportage over de kwantitatieve
analyse zelfstandig te publiceren en pas tot publicatie over te gaan in
combinatie met de verdiepende kwalitatieve analyse.

kwantitatieve en kwalitatieve onderzoek. Naast een
toezegging die de NZa heeft gedaan aan het ministerie
van VWS om begin volgend jaar te rapporteren over
het vervolg van het kwantitatieve onderzoek vindt de
NZa het belangrijk om vanuit onze toezichtrol
periodiek de bevindingen van ons onderzoek naar
risicoselectie te laten zien.

ZN

Premie

Uw definitie van risicosolidariteit gaat uit van een gelijke premie voor
mensen met uiteenlopende gezondheidsrisico’s. Echter het wordt
überhaupt niet onderzocht welke premie mensen betalen.

Naast de aanpassingen van de formulering zullen we
een aanvullende analyse toevoegen aan ons rapport
die de betaalde premie betrekt in het onderzoek. Deze
analyse wordt van beperkte omvang maar helpt ons
wel om de conclusies over de aantasting van
risicosolidariteit te nuanceren en te onderbouwen.

ZN

Definitie

Risicosolidariteit definieert u als een situatie waarin “mensen met een
kleine kans op ziekte evenveel betalen aan premie als mensen die een
slecht gezondheidsrisico hebben”. Dit leidt een rigide opvatting dat elke
situatie waarin mensen met verschillende gezondheidsrisico’s niet exact
hetzelfde betalen aan premie, als niet risicosolidair moet worden
aangemerkt. Wij vinden een dergelijke opvatting niet werkbaar en zijn
van mening dat risicosolidariteit in verschillende mate bestaat.
Wanneer is er geen ‘risicoselectie’ in de terminologie van de NZa?

We zijn het er mee eens dat de vraag of
risicosolidariteit wordt gerealiseerd niet zwart of wit is.
Risicosolidariteit kan in meer of mindere mate
gerealiseerd of aangetast zijn. Daarom zullen we bij de
beschrijving van resultaten neutrale termen gebruiken
en gradaties aanbrengen in de mate waarin
risicoselectie voorkomt.

ZN

Figuur 4.2

Er ontbreekt relevante informatie om te beoordelen wat de
zeggingskracht is van de informatie in de figuur. We willen kunnen
beoordelen in welke mate opmerkelijke verschillen in
vereveningsresultaten van verzekerden op een polis structureel dan wel
stochastisch zijn. Ook al gaat het hier niet om steekproeven, toch
spelen stochastische kostenvariaties een grotere rol bij polissen met

De statistische significantie van de resultaten van elke
indicator is per jaar per polis getoetst. De resultaten
die we in het figuur met bolletjes tonen zijn significant.
Per jaar per polis toetsen we of het gemiddelde
vereveningsresultaat van de polis populatie in de

kleinere verzekerdenaantallen en navenant kleinere volumes in de
verzekerdenstromen U, I, I* en Tblijvers. Daarom zouden we graag
kunnen zien wat de omvang van de genoemde verzekerdenstromen
was per jaar per polis. We realiseren ons dat deze informatie misschien
niet in een openbare publicatie gegeven kan worden, maar deze
informatie is voor zorgverzekeraars onmisbaar om deze centrale
bevindingen te beoordelen.

statistische zin boven/onder een bepaalde waarde
uitkomt. Zo wordt het relevantieniveau per polis per
jaar bepaald. De grootte van de bolletjes geeft het
gemiddelde relevantieniveau over alle jaren aan.
De absolute verzekerdenaantallen per polis worden
meegenomen in het kwalitatieve onderzoek.
De individuele zorgverzekeraars hebben een
uitgebreide terugkoppeling gekregen van hun eigen
resultaten op de basisindicatoren en op de
basisgegevens, zoals het totaal aantal verzekerden per
polis.

ZN

Figuur 4.2

Het is ons niet duidelijk hoe de bevindingen in figuur 4.2 over de
verschillende jaren geaggregeerd zijn. Graag zouden wij een nadere
duiding zien van de wijze waarop dit is gebeurd.

Bij het aggregeren van relevantieniveaus over
meerdere jaren nemen we het gemiddelde over de
periode dat de polis op de markt was. We gaan de
aggregatiemethode beter toelichten in de tekst.

ZN

Figuur 4.2

Wij vinden de grootteverschillen van de markeringen als indicatie voor
de hoogte van het resultaat niet duidelijk afleesbaar. We vragen
daarom om de relevantie duidelijk aan te geven met een cijfer.

De grootte van de bolletjes geeft het gemiddelde
relevantieniveau aan. We denken niet dat het tonen
van exacte cijfers in plaats van de bolletjes het figuur
beter leesbaar maakt. Bovendien is het doel om een
algemeen beeld te schetsen en de aandachtpunten te
bepalen. Daarom zijn de exacte relevantieniveaus niet
van belang. De resultaten geven een indicatie waar in
het vervolg (kwalitatief) onderzoek meer aandacht aan
moet worden besteed.

Menzis

Titel van het rapport

Wellicht is het beter om het woord ‘risicoselectie’ in de titel te

Het doel van het onderzoek is om mogelijke signalen

vervangen door het woord ‘risicosolidariteit’

voor risicoselectie in kaart te brengen en inzicht te
krijgen in de mechanismen op de markt waardoor
risicoselectie tot stand komt. Risicoselectie heeft,
naast een afname van risicosolidariteit, ook andere
nadelige gevolgen. Door risicoselectie kan verschraling
van zorg optreden, innovaties uitgesteld worden of
doelmatigheid uit het oog verloren worden. Daarom
zijn risicoselectie en risicosolidariteit geen synoniemen
van elkaar. Omdat we een aanvullende analyse over
risicosolidariteit hebben toegevoegd aan het rapport,
nemen we risicosolidariteit op in de titel.

Menzis

Algemeen

In de eerste alinea van de managementsamenvatting speelt de premie
een belangrijke rol. In het kort: gelijke premies in geval van
risicosolidariteit en verschillende premies in geval van onvolledige
risicosolidariteit als gevolg van risicoselectie. Het verbaast ons dat in
het kwantitatieve onderzoek echter (verschillen in) het
vereveningsresultaat worden onderzocht en niet de premieverschillen.

Naar aanleiding van meerdere opmerkingen over het
ontbreken van premie uit onze analyses, hebben we
een aanvullende analyse toegevoegd aan het rapport
waarmee we de risicosolidariteit in kaart proberen te
brengen.

Menzis

Algemeen

Het belang van het onderzoek naar en de monitoring van risicoselectie
door de NZa ligt naar ons idee ook meer in het normeren van de mate
van risicoselectie, het verloop over de tijd van deze norm en het duiden
van de onderliggende oorzaken.

We vinden het een goed idee om naar gradaties in de
mate van risicoselectie te kijken. We hebben de
beschrijving van resultaten aangepast om ook over de
mate van risicoselectie te kunnen spreken.

Menzis

Basisindicatoren

De indicator resultaat uitstroom vóór de uitstroom (U*) wordt niet
meegenomen. Dit is een indicator die meer kan zeggen over het actief
sturen van verzekeraars op uitstroom.

We verwachten dat een indicator die het resultaat van
uitstroom voor overstap meet moeilijk te interpreteren
is. In deze indicator zou het effect van doelmatigheid
van de zorgverzekeraar en eventuele risicoselectie
tegelijk aanwezig zijn, zoals in de indicator

I. Daardoor is de waarde van U* minder duidelijk dan
de indicator U zelf.
Het klopt wel dat U* eventueel het effect van actief
sturen op uitstroom kan laten zien. We vinden echter
dat U* niet voldoende duidelijkheid zou bieden. Kosten
van verzekerden die net voor overstappen zijn
gemaakt worden laat of zelfs achteraf bekend bij de
zorgverzekeraar (denk aan ziekenhuis nota’s); actief
sturen op basis van deze kosten zou moeilijk zijn.
We nemen U* niet mee in onze analyses.
Menzis

Basisindicatoren

Het resultaat van de blijvers (T) moet geschoond worden voor het
resultaat van verzekerden die gedurende het jaar de ZVW toetreden of
verlaten, in het bijzonder de overledenen. Het resultaat op overledenen
is extreem negatief en beïnvloedt het overall resultaat fors.

Het is waar dat overledenen het resultaat fors
beïnvloeden. We proberen echter het
vereveningssysteem te repliceren en daar zitten
overledenen ook bij. We schonen het resultaat daarom
niet voor deze verzekerden.

Menzis

Basisindicatoren

Maak binnen de subgroepen een extra onderscheid op basis van keuze
voor vrijwillig eigen risico. Zolang verzekerden kunnen kiezen voor
(korting i.v.m.) een vrijwillig eigen risico blijft er een substantieel
verschil in vereveningsresultaat tussen verzekerden met en zonder
vrijwillig eigen risico. Het aandeel klanten met vrijwillig eigen risico in
de onderscheiden subgroepen verschilt en dat verklaart mogelijk
grotendeels de verschillende vereveningsresultaten tussen de
onderscheiden subgroepen.

Het is mogelijk dat het verschil tussen subgroepen
veroorzaakt wordt door de verschillen in de proportie
verzekerden met hoog vrijwillig eigen risico. Deze
vraag is echter niet relevant voor onze analyse. We
nemen deze daarom niet mee in ons rapport.

Menzis

concernniveau

Op concernniveau concludeert de NZa dat risicosolidariteit binnen de
concerns niet volledig tot stand komt omdat er binnen elk concern

Over risicosolidariteit hebben we een aparte analyse
toegevoegd aan het rapport. Daarom is deze conclusie

minimaal één polis met een positief en één polis met een negatief
vereveningsresultaat is (par. 6, 2e alinea). Of, en in welke mate, deze
resultaatsverschillen daadwerkelijk risicosolidariteit ondermijnen, hangt
echter af van de premieverschillen tussen de polissen. De premies van
de afzonderlijke polissen moeten daarom in deze analyse worden
betrokken.

veranderd naar een bevinding over segmentering van
de polissen.

Menzis

concernniveau

Overigens is het zeer de vraag in hoeverre (tekenen van) onvolledige
risicosolidariteit binnen concerns problematisch zijn gezien de conclusie
van de NZa dat de vereveningsresultaten van de afzonderlijke polissen
op concernniveau elkaar uitmiddelen

Als risicosolidariteit aangetast is, betekent het dat
mensen met een hoog risico gemiddeld meer moeten
betalen dan mensen met een laag risico. Dit staat los
van de bevinding dat afzonderlijke polissen op
concernniveau elkaar uitmiddelen.

Menzis

Vrijwillig eigen risico

De verzekerden met een maximaal eigen risico zullen dus gemiddeld
bijdragen aan het betaalbaar houden van de premies van de
verzekerden zonder vrijwillig eigen risico (maar uiteraard minder dan
wanneer de keuze voor een vrijwillig eigen risico niet zou bestaan).

We hebben een aanvullende analyse toegevoegd aan
het rapport waaruit dit inderdaad blijkt.

Theodoor Bouw
(VGZ)

algemeen

Hoe is met plafonds omgegaan?

Met plafonds hebben we in zoverre rekening houden
dat ze in het ‘kosten per verzekerden’ bestand van
Zorginstituut Nederland verwerkt zijn. In de gegevens
over 2013 zijn plafonds nog niet verwerkt.
We hebben expliciet opgenomen in het rapport (in
Hoofdstuk 3 ‘Gegevens’ en de management
samenvatting) dat de gegevens van 2013 voorlopige
gegevens zijn die nog kunnen veranderen.

Theodoor Bouw
(VGZ)

algemeen

Er is macronacalculatie toegepast, waardoor er een schaling
plaatsvindt. Hierdoor veranderen resultaten en kunnen verzekerden die
absoluut een positief resultaat hebben toch negatief uit de analyse

Dit mogelijke probleem speelt in de jaren 2012 en
2013 en alleen bij vereveningsresultaten lager dan het
landelijk gemiddelde. Het is inderdaad mogelijk dat

komen. En dan is de vraag of de conclusie van Risicoselectie
(verdenking van ) wel terecht getrokken kan worden.

door een hoog landelijk gemiddelde (werkelijk)
vereveningsresultaat bijna alle verzekerden een
positief resultaat hebben in tegenstelling onze analyse.
Verzekeraars zouden dan geen prikkel hebben om
deze verzekerden af te houden van hun polis. De
vraag is echter of de zorgverzekeraars van tevoren
wisten dat de landelijk gemiddelde hoog zou liggen
waardoor eigenlijk geen verzekerde verliesgevend zou
worden. Verder blijft het verschil tussen verzekerden
er wel; sommige verzekerden hebben een hoog
positief resultaat. Deze zijn dus aantrekkelijker voor
een verzekeraar dan de verzekerden met een laag
positief resultaat.
Dit mogelijke probleem hebben we bij de paragraaf
“Interpretatie van resultaten” toegevoegd.

Theodoor Bouw
(VGZ)

algemeen

Een andere vraag is en blijft naar het kader. Wanneer is iets
risicoselectie. De bollen zijn subjectief gekozen. En ook door alleen te
kijken naar +I en -U beperk je de indicatoren en het oordeel. Je zou
eigenlijk niveaus van verdenking moeten hebben. Hoog, middel, laag,
geen....

We vinden het een goed idee om de resultaten minder
zwart wit op te schrijven en hebben verschillende
niveaus van aanwijzingen geïntroduceerd.

Theodoor Bouw
(VGZ)

algemeen

Bijzonder is dat ik Promovendum niet zie/herken, terwijl dat juist
politiek een heet hangijzer is! Maar het kan natuurlijk, omdat
promovendum in 2012 nog bij Avero zat.

Promovendum is een observatie bij de analyse van
volmachten. We zien meerdere polissen bij volmachten
die een positief resultaat hebben op de totale populatie
en op instroom. We zien nergens een negatieve
uitstroom die de aanwijzing voor risicoselectie sterker
zou maken.

Theodoor Bouw

p.7. onder de definitie:

Is dit niet de basis voor de maatstaf/maat die jullie later in het rapport

Deze suggestie hebben we overgenomen. Positieve

(VGZ)

‘de bewuste actie van
een zorgverzekeraar om
verzekerden met een
gunstig risicoprofiel aan
te trekken of
verzekerden met een
ongunstig risicoprofiel
af te houden.’

gebruiken? Let op het woordje "of". Daarmee zijn beide acties
afzonderlijk onderdeel van de definitie, en dus zou dat ook in de
uitkomstmaat zo opgenomen moeten worden. Dus een indicator voor
instroom, uitstroom en mogelijk beiden.

instroom of negatieve uitstroom noemen we nu een
(minder sterke) aanwijzing voor risicoselectie.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.7. een op laatste
alinea:
‘Met onze
basisindicatoren kijken
we naar het
eindresultaat:’

En dat betekent dus dat als er signalen voor risicoselectie worden
gevonden deze ook door acties van verzekerden hebben vorm
gekregen. Dit is dus essentieel om in het rapport toe te voegen, ook bij
de conclusies.

Acties van verzekerden en verzekeraars zijn niet goed
te onderscheiden. De verzekeraar bepaalt bijvoorbeeld
de polisvoorwaarden, maarde verzekerden kiezen
uiteindelijk een polis. Het is niet te onderscheiden wie
de actie neemt waardoor er risicoselectie tot stand
komt. Deze uitleg hebben we ook in de management
samenvatting opgenomen.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.7. een op de laatste
alinea:
‘we proberen een
indicatie te vinden of
risicosolidariteit wel of
niet gerealiseerd is en
dus of risicoselectie
voorkomt.’

het ene volgt niet uit het andere.. dus niet "en dus". Zie ook de
conclusie mbt tot concerns.

Er is inderdaad een klein verschil tussen de twee. Als
risicosolidariteit niet tot stand komt omdat
verzekerden met een hoog en laag
vereveningsresultaat in aparte polissen zijn vanuit
oudsher dan kunnen e inderdaad niet over
risicoselectie praten. We hebben het woord “dus”
verwijderd.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.8. tweede alinea:
“Met behulp van de
indiactoren hebben we

Hier worden rode vlaggen gerelateerd aan positieve instroom en
negatieve uitstroom. Dit is de sterkste vorm. Mindere vormen zijn
alleen positieve instroom of alleen negatieve uitstroom. Dit zijn

Deze suggestie hebben we overgenomen. Positieve
instroom of negatieve uitstroom noemen we nu een
(minder sterke) aanwijzing voor risicoselectie.

een aantal ‘rode
vlaggen’
geïdentificeerd”

mogelijk indicatoren voor oranje vlaggen. Ofwel er komt meer dan
alleen rood uit het onderzoek.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.8. vijfde alinea:
“In deze analyse
kunnen we niet toetsen
of zorgverzekeraars
deze strategie
inderdaad doelbewust
toepassen.”

Doelbewust? Dat is toch ook niet de crux van de definitie? Het gaat ook
om onbewust gedrag. Zie de definitie die jullie hanteren. Als
risicoselectie doelbewust is, dan is het verwijtbaar. Echter als het niet
doelbewust is, is er nog steeds een probleem dat gesignaleerd en
opgelost moet worden.

Dat klopt. We kunnen ook over risicoselectie spreken
als het niet “doelbewust” gebeurt. Het doel van
onderscheiden van “doelbewuste” risicoselectie was
om aan te geven dat we verwijtbaarheid niet direct
bedoelen. “Doelbewuste” risicoselectie kan ook meer
nadelige gevolgen hebben dan onbewuste
risicoselectie, zoals verschraling van zorg voor
bepaalde groepen. Daarom is het ook belangrijk om dit
type risicoselectie te onderscheiden.
Geen verandering in de tekst.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.10. tweede alinea:
“Daardoor is
risicoselectie door het
weren van verzekerden
(in principe) niet
mogelijk.”

Dit is pas expliciet onder de commissie Don daadwerkelijk zo gevormd.
Weren van verzekerden was mogelijk door het via een
volmacht/collectiviteit beperken van de toetreding te regelen. Door de
volmacht de restricties op te leggen waren er dus wel mogelijkheden.
Voordat Promovendum bij VGZ is gekomen, waren er daar wel
restricties!

Deze aanvulling hebben we in een voetnoot
toegevoegd.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.12. voetnoot 12.

maar als je verschillende producten aanbiedt, dan doe je aan
productdifferentiatie en daarmee is er toch een basis voor
risicoselectie?!

Voetnoot hebben we verduidelijkt. “Collectiviteiten en
de categorieën van vrijwillig eigen risico beschouwen
wij als opties bij het product polis. Door het aanbieden
en kiezen van deze opties bij de polis is risicoselectie
mogelijk. We betrekken deze polisopties in de
verdiepende analyses in het kwantitatief onderzoek.”

Theodoor Bouw

p.14. tweede alinea:

Gaat toch over resultaat na verevening?

Klopt. Tekst veranderd zodat het verhaal beter loopt.

(VGZ)

“een aanwijzing voor
risicoselectie is dat
verzekerden met hoge
en lage verwachte
zorgkosten in aparte
polissen terechtkomen.”

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.14. tweede alinea:
“Als deze verzekerden
in aparte polissen
terechtkomen, is er
volgens onze definitie
sprake van
risicoselectie.

Hier staat iets anders dan in de eerste zin van de alinea.

Het was inderdaad verwarrend geformuleerd.
Beschrijving verduidelijkt.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.14. derde alinea:
“Op dit moment hebben
we in de analyses geen
andere kenmerken van
de verzekerden
beschikbaar dan die in
de risicoverevening
worden gebruikt”

Dat is niet waar! Zie verdiepende analyse. Denk aan AV en Vrijwillig
Eigen Risico

De mogelijkheid om een aanvullende verzekering of
vrijwillig eigen risico te kiezen beschouwen we als
opties bij de polissen en niet als kenmerken van de
verzekerden. Het wel of niet kiezen voor vrijwillig
eigen risico wordt beïnvloedt door de aangeboden
korting en is daarom geen duidelijke kenmerk van een
verzekerde.
Geen aanpassing in de tekst.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.14. vierde alinea:
“Indien er polissen zijn
die structureel een
positief en andere
polissen die structureel
een negatief resultaat

Hoe komt dit tot uiting inde indicatoren en/of vlaggetjes? Welk signaal
komst hiervoor naar boven?

Dit wordt uitgelegd in de volgende alinea in de
hoofdtekst. Hier staat dat variatie in het
vereveningsresultaat van polissen geen bewijs voor
risicoselectie is. Hogere of lagere zorgkosten dan
gemiddeld kunnen namelijk ook een gevolg zijn van
doelmatigheid, moral hazard en historische

behalen, dan kan dit op
risicoselectie wijzen.

ontwikkelingen. Om voor deze complicaties zo ver
mogelijk te controleren, gebruiken we een set van
basisindicatoren. De indicatoren moeten in samenhang
worden geïnterpreteerd om tot een conclusie te
komen.
Geen aanpassing in de tekst.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.15. tweede alinea

Met deze alinea plaats je je eigen kwantitatieve onderzoek in
perspectief. Eigenlijk zeg je hier dat alleen het kwalitatieve onderzoek
uitsluitsel kan geven. Maar zeg dat dan ook! Ik vind deze alinea
tendentieus. Graag aanpassen.

Voor het in de alinea genoemde probleem hebben we
een aanvullende analyse toegevoegd aan het concept
rapport. De volgende alinea legt de aanvullende
analyse uit en wijst er ook naar dat we alleen na het
kwalitatieve onderzoek conclusies kunnen trekken.
Geen aanpassingen.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.16. eerste alinea:
“We weten echter niet
of het om een
zelfselectie van
verzekerden gaat of het
positieve resultaat en
het kiezen voor een
hoog vrijwillig eigen
risico op een andere
manier samenhangt.

Wat staat hier? Ik begrijp het niet. Maar desalniettemin. Een positief
resultaat is een positief resultaat. het maakt niet uit of het komt door
zelfselectie of door iets anders. De verzekeraar biedt de mogelijkheid.

Dit is een goed punt. We hebben de tekst aangepast.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.16. tweede alinea:
In ons onderzoek willen
we nagaan hoe de
situatie zou zijn
wanneer de polissen

Je hebt net beweerd dat een ander vrijwillig eigen risico eigenlijk een
andere polis is met een andere prestatie. Dit is nu niet in lijn met wat
hier staat....

De eerdere tekst hebben we verduidelijkt en we
beschrijven nu duidelijk dat we de verschillende
niveaus van vrijwillig eigen risico niet als aparte
producten, maar als een opties bij de polis
beschouwen.

niet verschillen in het
percentage verzekerden
dat voor een hoog
vrijwillig eigen risico
kiest.

Hier geen aanpassingen gedaan.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.16. derde alinea:
“Het blijft dan echter de
vraag of
zorgverzekeraars dit
verband bewust
gebruiken voor
risicoselectie of het
bijvoorbeeld over
zelfselectie door
verzekerden gaat.”

~zie eerdere opmerking over "Bewust". Bedenk de lading achter: 'Wir
haben es nicht gewusst!'.

In het kwalitatieve vervolgonderzoek gaan we het
eventuele sturingsgedrag van verzekeraars en
verzekerden te duiden.
Geen aanpassingen gedaan.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.17. laatste alinea:
“Een derde
aandachtspunt in het
kader van dit onderzoek
is dat eventuele
aanwijzingen voor
risicoselectie op
voorhand geen bewijs
zijn voor een
doelbewuste actie van
een zorgverzekeraar”

..... zie eerdere opmerkingen mbt doelbewust.... onbewust maar zeer
effectief is ook zeer fout/ongewenst en brengt de solidariteit in gevaar.

Voor het resultaat maakt niet uit of een strategie
doelbewust is toegepast door de zorgverzekeraars
maar bij het zoeken naar de oplossingen helpt als we
weten wat de achterliggende mechanismes zijn. Voor
de gevolgen van risicoselectie is het wel belangrijk of
de selectie acties doelbewust zijn of niet.
Geen aanpassing.

Theodoor Bouw

p.21. laatste alinea:

voetnoot 38 zegt iets anders(!)

Voetnoot verwijderd.

(VGZ)

“We passen daarom ook
op het model van het
eigen risico een
berekening toe die
vergelijkbaar is met de
macronacalculatie.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.22. eerste alinea

Hoe gaat de NZa om met de HKC? Hoe met het flankerend beleid?

Om alle jaren vergelijkbaar te maken en om de
resultaten als afwijking van de landelijk gemiddelde te
kunnen interpreteren, passen we in elk jaar en op elk
deelbedrag macronacalculatie toe. We passen daarom
flankerend beleid niet toe.
In dit rapport presenteren we alleen “ex-ante”
resultaten (inclusief macronacalculatie). We passen
daarom HKC niet toe.
Deze toelichting hebben we als een voetnoot
toegevoegd.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.26. tweede punt in de
opsomming

Wat zegt dit over de risicoselectie, of het niet meer kunnen meten
ervan?
Idem voor de volgende bullet!

Dit is bedoelt als een verantwoording over de
gebruikte gegevens.
Geen verandering in de tekst

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.27 onder beschrijving
basisindicatoren

graag nog specifiekere beschrijving. En ook hoe is omgegaan met
sterfte en geboorte bij elke indicator. Er zijn namelijk verschillende
interpretaties mogelijk

Om de hoofdtekst van het rapport overzichtelijk en
makkelijk leesbaar houden, plaatsen we technische
details niet in de hoofdtekst, maar in de bijlage. Op
een aantal punten hebben we de tekst aangepast
zodat het duidelijker wordt hoe met geboorte en
sterfte is omgegaan.

Theodoor Bouw

p.29. derde alinea:

Het is toch voldoende als I>I* of I<I*

Wanneer we in beeld willen brengen hoeverre het

(VGZ)

“Wanneer de waarde
van indicator I negatief
en de waarde van
indicator I* positief is,
is ondoelmatigheid van
de polis niet de enige
logische verklaring.”

positieve resultaat van de instroom (I>0) puur door
verschillen in doelmatigheid kan komen is het niet
genoeg om naar de relatie van I en I* te kijken. Het
teken van beide indicatoren is ook belangrijk. Neem
het voorbeeld van 0<I<I* en 0<I*<I. In beide
gevallen is de conclusie dat er een aanwijzing is dat
het positieve resultaat van instroom niet puur door
doelmatigheidsverschillen komt. Anders zouden we
verwachten dat I* rond 0 (of eigenlijk rond de
gemiddelde van I*) uitkomt.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.29. laatste alinea:
“Het verschil tussen de
opnieuw geschatte en
de werkelijke
normbedragen is het
effect van het verschil
tussen de aannames
van het ex-ante model
en wat er in de
werkelijkheid
gebeurde.”

NB ook als gevolg van beleid van zorgverzekeraars!

De opnieuw geschatte normbedragen pakken de
sectorbrede ontwikkelingen op die onder andere het
gevolg zijn van de acties van individuele
zorgverzekeraars.
Geen veranderingen in de tekst.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.29. laatste alinea:
“Aangezien bijna 90%
van alle verevende
zorgkosten onder het
somatische model
vallen, wordt de

Wel zo makkelijk, maar niet consistent. Immers GGZ en ER worden wel
meegenomen. Wat is de werkelijke reden?

Bij het beslissen over wel of niet toepassen van een
analyse maken we altijd een overweging of de tijd die
we in de analyse moeten investeren opweegt tegen de
waarde die de analyse aan ons rapport toevoegt. Het
opnieuw schatten van normbedragen in het GGZ
model is relatief complex en vergt veel investering. De

berekening van
indicator V in dit
rapport op basis van
somatische zorgkosten
gedaan.”

toegevoegde waarde van de analyse is echter klein
omdat 90% van de kosten in het somatische model
zitten. Het gaat hier ook niet over één van onze
belangrijkste indicatoren zoals T, I of U.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.32. derde alinea

Waarom 25/50/75/100? Dit zijn subjectieve aanvechtbare keuzes.
Waarom niet 10/20/30/40? Of welke andere keuze dan ook. Beter is
om hier een objectieve maat neer te zetten.

We vonden het belangrijk om een onderscheid te
maken tussen resultaten van een paar euro en
honderd euro. De grenzen voor de relevantieniveaus
zijn inderdaad willekeurig maar gelijk voor alle
polissen. We overwegen om de grenswaarde volgend
jaar te herzien.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.34. derde alinea:
“Het resultaat op
uitstroom is echter
negatief terwijl de
instroom in zowel t en
t-1 positief is. Als deze
dynamiek blijft dan
krijgt de polis over een
paar jaar een positief
gemiddeld resultaat.

Dan is het nu toch al een probleem?

Het kan inderdaad een aanwijzing zijn voor
risicoselectie.
In het rapport hebben we meer nuancering gebruikt en
minder zwart wit beschreven of er sprake is van
risicoselectie.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.35 eerste alinea:
“Daardoor komen
verzekerden met een
hoog en verzekerden
met een laag resultaat
binnen hetzelfde

maar dat hoeft dus niet gelijk te zijn aan risico

Het is wel een aanwijzing dat verzekerden met hoog
en met laag risico in aparte polissen terecht komen. In
de tekst wordt ook over aanwijzing gepraat.
Geen aanpassing n.a.v. deze opmerking.

concern in aparte
polissen terecht.”
Theodoor Bouw
(VGZ)

p.35. eerste alinea:
“De geobserveerde
aanwijzing voor
risicoselectie hoeft dus
geen doelbewuste
strategie te zijn”

Vraag blijft of deze aanwijzing voor risicoselectie veroorzaakt wordt
door verzekerden of verzekeraars. Dit kan niet op basis van deze
kwantitatieve analyse bewezen worden. De kwalitatieve analyse kan
mogelijk hier een uitkomst voor bieden.

Klopt met de kanttekening dat de acties van
verzekeraars en verzekerden vaak moeilijk te
onderscheiden zijn.
Geen aanpassingen.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.35. eerste alinea:
“Het is wel een
aanwijzing dat
risicosolidariteit binnen
een concern aangetast
wordt.”

omdat.... graag nog een stap verder uitleggen. Dit is de belangrijkste
conclusie van het onderzoek.

Over risicosolidariteit hebben we een aparte analyse
toegevoegd aan het rapport. Daarom is deze conclusie
veranderd naar een bevinding over segmentering van
de polissen.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.36. eerste alinea:
“De afname van
vereveningsresultaten
in het volgende jaar
suggereert dat de
winsten uit het
vereveningsresultaat
mogelijk steeds kleiner
worden.

en dus dat risicoselectie een steeds minder winstgevende strategie zal
zijn geworden (als al doelbewust toegepast). OOK EEN BELANGRIJKE
CONCLUSIE!

Het resultaat van de overstappers van een jaar daalt
met het aantal jaren dat ze zijn overgestapt. We
kijken echter naar een structureel positief resultaat bij
instroom. Dit betekent dat een polis elk jaar nieuwe
verzekerden met positief resultaat aantrekt. Er is dus
minder prikkel voor risicoselectie als een eenmalige
actie maar we kijken naar risicoselectie als een
structurele actie.
Tekst niet veranderd.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.38. eerste alinea

Dus niet de polisvoorwaarden, maar de marketing/premiekorting zorgt
voor de resultaten of mogelijk het aanbieden aan een specifieke
collectiviteit....

Dit is ook de conclusie/ hypothese aan het einde van
de paragraaf.
Tekst niet veranderd.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p. 41 eerste alinea:
“De resultaten brengen
het verband in kaart
tussen enerzijds de
opties bij een
poliskeuze van een
verzekerde en
anderzijds het resultaat
van de verzekerde”

Dus daarmee zijn de resultaten mbt risicoselectie die mogelijk uit deze
analyse gevonden worden per definitie veroorzaakt door de keuzes van
verzekerden, en niet door risicoselectie door verzekeraars!

De voorwaarden op basis waarvan de verzekerden
deze polis opties kiezen, zijn wel door de
zorgverzekeraar bepaald. Het is aannemelijk dat de
korting voor het vrijwillig eigen risico bijvoorbeeld
beïnvloedt hoeveel verzekerden voor vrijwillig eigen
risico kiezen.
Geen toepassingen.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.41 Tabel 5.1.
collectiviteit, <18

Niet significant, mogelijk met sterren werken om het significantieniveau
aan te geven?

We hebben een extra kolom met p-waardes
toegevoegd.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.44. Tabel 5.2. Korting
ER500

Dit lijkt niet significant! (95%), graag met sterren aangeven welk
significantieniveau er sprake van is.

Deze regressieresultaten zijn niet meer in het rapport
opgenomen. De resultaten van de regressie waren
moeilijk te interpreteren. Daarom hebben we voor een
andere analyse gekozen.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.44. tweede alinea
onder de tabel: “De
coëfficient van ongeveer
0,2 betekent dat een
100-euro-hogere
korting op de hoogste
categorie van het
vrijwillig eigen risico
met een 20-euro-hoger
resultaat gepaard gaat.”

maar je hebt de analyse alleen met 500 EUR uitgevoerd, waarom dan
dat niet direct hier stellen? Dit is daarmee een 0-1 variabele, dus een
dummy. Waarom dan ook niet als dummy in het model gebracht?

Deze regressieresultaten zijn niet meer in het rapport
opgenomen. De resultaten van de regressie waren
moeilijk te interpreteren. Daarom hebben we voor een
andere analyse gekozen.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.44. tweede alinea
onder de tabel: “Het
lijkt er daarom op dat
zorgverzekeraars de
korting voor het
vrijwillig eigen risico
kunnen gebruiken om
verzekerden met een
positief resultaat aan te
trekken”

Maar in het begin van deze paragraaf staat juist dat verzekerden de
keuze maken. Verzekeraars volgen bij het aanbieden van ER kortingen
en collectiviteitskortingen alleen de richtlijnen die door VWS in de wet
zijn vastgelegd. Sterker de minister is voorstander van het vrijwillig
eigen risico, en dus kun je daarin ook de aanbeveling aan verzekeraars
lezen om daadwerkelijk de polissen op die manier aan te bieden. De
selectie die nu gevonden wordt is, zoals in de inleiding van deze
paragraaf staat, volledig veroorzaakt door de acties van de
verzekerden. Het lijkt me rechtvaardig om dit ook zo in het rapport te
vermelden.

Deze regressieresultaten zijn niet meer in het rapport
opgenomen. De resultaten van de regressie waren
moeilijk te interpreteren. Daarom hebben we voor een
andere analyse gekozen waarin we ook premie
meenemen. Door het meenemen van de premie
kunnen we de resultaten nuanceren en er
risicosolidariteit ook bij betrekken.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.45. derde alinea:
“Het is opmerkelijk dat
het resultaat van een
polis afhankelijk is van
de volmacht die deze
polis aanbiedt.”

Wat zit hier achter? Is dit een mogelijke vraag voor het kwalitatieve
onderzoek?

Het kwalitatieve onderzoek gaat inderdaad ook naar
volmachten kijken.
Geen aanpassingen in de tekst.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.45. vijfde alinea:
“Het hoge resultaat van
de polis kan evengoed
een neveneffect zijn.”

Tja, dus als ik een strategie heb, die als neveneffect aan risicoselectie
doet of de solidariteit onder druk zet is het niet erg? Volgens mij moet
de conclusie zijn, dat er als gevolg risicoselectie/beperking solidariteit
optreedt er een probleem is.

Met deze zin bedoelden we dat dit niet altijd een
bewuste actie van de verzekeraar is.
Door andere aanpassingen, komt deze zin niet meer
voor in de tekst.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.52. Figuur B1.4:
polissen waar 100%
van de verzekerden
aanvullend verzekerd is.

Wat is hier aan de hand? Kan dit koppelverkoop zijn?

Deze vraag wordt aan het kwalitatieve team
voorgelegd.

Theodoor Bouw

p.59. voetnoot 38

op blz 21 staat echt iets anders. Wat is het nu?

De tekst op bladzijde 21 is correct, maar voetnoot 38

(VGZ)

niet. Voetnoot 38 is weggehaald.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.59. eerste alinea
onder de vergelijking:
“Een alternatieve
benadering is om deze
discrepantie gelijk over
de verzekerden te
verdelen, maar de
resultaten van beide
correcties zijn sterk met
elkaar gecorreleerd.”

dit klopt niet. Alleen als de procentuele ophoging vrijwel gelijk is aan de
absolute. Maar dan nog. De effecten zullen anders uitvallen op
polisniveau zeker!

Deze opmerking is uit het tussenrapport (analyse op
uzovi-niveau) overgenomen, waar de correlaties op
uzovi-niveau waren berekend. De opmerking is nu niet
meer nodig, aangezien de eerste benadering is
gekozen die als extra slag van macronacalculatie
werkt. De zin is weggehaald.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.59. vierde alinea:
“Daarnaast zijn er ook
gevallen waarin een
verzekerde om andere
redenen gedurende het
jaar naar een andere
zorgverzekeraar kan
overstappen.

Hoe zit het met wanbetalers, die in de regeling terecht komen?

Voetnoot 39 (de voetnoot bij deze zin) noemt als
voorbeeld de situatie waarin een verzekerde van baan
wisselt, en dus naar een collectieve verzekering van
zijn werkgever overstapt. Wanbetalers zijn een ander
mogelijk voorbeeld. We breiden de lijst met
voorbeelden niet uit, want het doel is alleen om toe te
lichten dat een overstap ook tijdens hetzelfde jaar kan
voorkomen.

Theodoor Bouw
(VGZ)

p.59. zevende alinea:
“De overstappers
tussen 2010 en 2011
definiëren we als
degene bij wie de
laatste polis van het
jaar 2011 niet tussen
polisnummers staat van

waarom niet de eerste polis van 2011 pakken en die matchen met een
polisnr in 2010?

Hier volgen we dezelfde definitie als voor andere jaren
(zie twee alinea’s eerder op p.59). Bij de definitie van
overstappers van jaar t gebruiken we altijd de laatste
polisnummers van (t-1) en t. De mensen die tijdens
jaar t overstappen, worden dan bij de in/uitstroom van
jaar t meegerekend.

hun polissen uit 2010.”
Theodoor Bouw
(VGZ)

p.60. eerste alinea:
“In het geval van een
beëindiging van een
polis (bijv. als resultaat
van fusie, of als
resultaat van de
aanpassing van
polisvoorwaarden)
worden de meeste
verzekerden van deze
polis meestal naar een
andere polisnummer
overgedragen.”

hoe weten jullie dit? Dit staat toch niet in de cijfers?

Voor elke beëindigde polis is er handmatig uitgezocht
welke polis van dezelfde verzekeraar de
dichtstbijzijnde is. Daarna is handmatig gecontroleerd
of deze polis inderdaad in dat jaar een toename
vertoonde die vergelijkbaar is met het aantal
verzekerden op de opgegeven polis.
Deze uitleg is nu in een voetnoot toegevoegd.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

Pagina 8, alinea 5 (p8,
a5)

een belangrijke bevinding is dat verzekerden met een (hoog) vrijwillig
eigen risico een (hoog) positief resultaat opleveren; wat voor een groot
deel via (hoge) premiekortingen wordt doorgegeven aan de betreffende
verzekerden en aldus de beoogde risicosolidariteit ondermijnt. Zeker nu
het verplicht eigen risico al bijna 400 euro is – waardoor het ‘remgeld’effect van het vrijwillig eigen risico steeds minder wordt –, kan de
vraag gestelde worden of dit wel de bedoeling (dit nog afgezien van de
relatie met risicoselectie). Het lijkt mij goed dit punt ergens in het
rapport te noemen.

Naar aanleiding van deze en andere opmerkingen over
risicosolidariteit, hebben we in het rapport een analyse
opgenomen waarin we het verband tussen resultaat en
betaalde premie van verschillende groepen tonen.
Hierbij bespreken we aanwijzingen voor de aantasting
van risicosolidariteit.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P8, a6

hier doemt de vraag op of het ook risicoselectie is als mensen met een
lage consumptiegeneigdheid of met doelmatiger zorggebruik kiezen
voor een polis met beperkte voorwaarden; dan wel als de zorgkosten
lager zijn doordat men zo’n polis heeft.

De opmerking hebben we nu expliciet toegevoegd.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P12, a3

de laatste twee zinnen zijn verwarrend: (a) “er is een verbod op
premiedifferentiatie”; en (b) “we zien premiedifferentiatie niet als
risicoselectie”. Gaat het hier om verschillende premies voor
verschillende polissen (mag in Nederland wel), of om verschillende
premies voor ouderen, voor dezelfde polis (dat mag in Nederland dus
niet)? Suggestie: (a) en (b) vervangen door iets als: “In Nederland
geldt een verbod op premiedifferentiatie zodat het voorbehoud in
bovengenoemde definitie van risicoselectie niet van toepassing is”

Deze suggestie hebben we overgenomen.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P16, a4

ik begrijp, gezien de achtergrond van deze analyses, dat de vraag van
belang is of verzekeraars bewust bezig zijn met risicoselectie via het
vrijwillig eigen risico. Maar zelfs als dat niet bewust gebeurt, kan het de
risicosolidariteit ondermijnen. Dan is de vraag van belang hoe erg dat
is, en of er iets aan gedaan kan/moet worden.

Voor het resultaat maakt niet uit of een strategie
doelbewust is toegepast door de zorgverzekeraars
maar bij het zoeken naar de oplossingen helpt als we
weten wat de achterliggende mechanismes zijn. Voor
de gevolgen van risicoselectie is het wel belangrijk of
de selectie acties doelbewust zijn of niet.
Geen aanpassing.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P21, a1

ik begrijp hier dat alle modellen zijn meegenomen (dus inclusief GGZ
en eigen risico). Het lijkt me goed dat ook elders te melden
(bijvoorbeeld in de samenvatting). Datzelfde geldt ook voor het feit dat
– naar ik begrijp – geen rekening is gehouden met de hoge
kostencompensaties (tot 2012 voor somatische kosten; en tot en met
2013 voor GGZ).

In Hoofdstuk 2 hebben we de opmerking toegevoegd
dat we geen hogekostencompensatie toepassen.
In de samenvatting hebben we dit technische detail
niet vermeld.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P21, a4, derde zin: “…
het gemiddelde
resultaat na …..”.

“… het gemiddelde resultaat op landelijk niveau na …..”.

Suggestie overgenomen.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus

P21, a5

het vereveningsresultaat op het eigenrisicomodel is op landelijk niveau
niet gelijk aan 0. Hoe groot is dit resultaat voor elk van de vier jaren?

Bij ons is het resultaat op het eigen risico model nul
door de (gesimuleerde) macronacalculatie. We hebben

Universiteit
Rotterdam)

enkele kleine aanpassingen in de tekst gedaan om dit
duidelijk te maken.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P25, a7
“…is dat de curatieve
zorgkosten gemaakt in
het buitenland niet in
onze ….”

“…is dat de curatieve zorgkosten gemaakt in het buitenland niet
volledig in onze ….”

Suggestie overgenomen.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P27, a2

wellicht is het goed op enkele plekken te benadrukken dat de
resultaten per verzekerdenjaar worden bekeken, en niet per premieequivalent (verzekeringstechnisch is dit laatste interessanter).

In deze alinea hebben we het woord verzekerdenjaar
cursief gemaakt, en nog een aantal keer toegevoegd
aan tekst in andere paragrafen.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P28

zou het nog zinvol zijn om analoog aan I een indicator U* te
berekenen? (Eigenlijk zou je dan de huidige indicator U moeten
herdopen in U*, om dan de nieuwe aan te kunnen duiden met U.)

We verwachten dat een indicator die het resultaat van
uitstroom voor overstap meet moeilijk te interpreteren
is. In deze indicator zou het effect van doelmatigheid
van de zorgverzekeraar en eventuele risicoselectie
tegelijk aanwezig zijn, zoals in de indicator
I. Daardoor is de waarde van U* minder makkelijk te
interpreteren dan de indicator U.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P28

naast instromers van andere polissen, blijvers en geboorten, is er ook
elk jaar een groep die ‘uit het niets’ komt om zich te verzekerden
(deels gaat dit om immigranten, deels om onverzekerden die zich nu
toch maar eens verzekerden, e.d.). Ik neem aan dat jullie deze groep
geheel buiten beschouwing laten bij de presentatie van de resultaten,
maar wel mee hebben genomen bij de toepassing van
macronacalculatie en het opnieuw bepalen van de normbedragen?

We nemen alle verzekerden woonachting in Nederland
mee in de berekeningen. We gebruiken wel de weging
die afhankelijk is van de inschrijfduur. Een
verzekerden die niet voor het hele jaar ingeschreven
staat bij een zorgverzekeraar weegt daarom minder
mee in het resultaat.

René van Vliet

P30, a1

wat wordt bedoeld met ‘schokken’? Ik zou denken dat het gaat om

Met ‘schokken’ bedoelen we de niet voorspelde

(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

verschillen tussen resultaten per polis voor de vijf indicatoren berekend
met de werkelijke normbedragen (inclusief nacalculatie) en de opnieuw
berekende normbedragen (waarop per definitie geen nacalculatie nodig
is).

(kosten)ontwikkelingen waardoor de aannames bij het
schatten van de werkelijke normbedragen niet meer
juist blijken.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P32

is er een reden te bedenken dat vooral de instroom “relevante”
resultaten (voor I en I*) oplevert, terwijl dat voor de uitstroom (U en
U-Tblijf) veel minder is?

Onze hypothese is dat (zelf)selectie van verzekerden
eerder via selectieve instroom gebeurt dan via
selectieve uitstroom.
Geen verandering in de tekst.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P34, a2

hoe interessant zijn polissen 73 en 74 voor wat betreft risicoselectie in
het kader van dit onderzoek? Ze trekken verliesgevende verzekerden
aan terwijl winstgevende verzekerden vertrekken!

Deze polissen hebben signalen van segmentatie en
aanwijzingen voor mogelijke aantasting van
risicosolidariteit. Deze uitleg is toegevoegd aan de
tekst.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P36, a1
laatste zin: “….dat de
winsten uit het
vereveningsresultaat
mogelijk steeds kleiner
worden”:

dit is eenvoudig te verifiëren door de resultaten op de groep
overstappers van 20102011 ook te berekenen in 2012 en 2013

Klopt. Een soortgelijke berekening is al gedaan in het
rapport Overstapgedrag en risicoselectie op de
zorgverzekeringsmarkt (iBMG, 2013). We hebben een
referentie naar dit rapport toegevoegd aan de tekst.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P37,a1

volmachten lopen dan wellicht geen risico op de schadelast, maar de
schadelast – in samenhang met een (eventueel: benaderd)
vereveningsresultaat – zal ongetwijfeld een rol spelen bij (nieuwe)
onderhandelingen met de risicodragende verzekeraar.

Klopt. We hebben dit in een voetnoot toegevoegd.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P40

ik begrijp dat de analyses van 5.1.1 op verzekerdenniveau zijn
uitgevoerd, met data van 2012, en die van 5.1.2 op polisniveau met
data van 2010-2013. Waarom dit verschil? Het lijkt we sowieso handig
om bij elke tabel in dit rapport – voor zover van toepassing – aan te
geven om welke jaren het gaat, op welk niveau is geanalyseerd, wat

De analyse van 5.1.1 hebben we ook voor andere
jaren uitgevoerd en vergelijkbare resultaten gekregen.
Bij de tabellen hebben we jaartallen, het aantal
waarnemingen en de verklaarde variabele toegevoegd.
De analyse van 5.1.2 hebben we weggehaald uit het

het aantal waarnemingen is en wat de te verklaren variabele.

rapport.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

algemeen

het moet ook mogelijk zijn om (per polis of risicodrager) de gemiddelde
eigen betaling in verband met het vrijwillig eigen risico te bepalen en
die te vergelijken met de premiekorting. Hoe groter het verschil tussen
beide, met des te meer (zelf)selectie de betreffende verzekeraar
kennelijk rekening houdt.

Interessant idee. Aan dit rapport kunnen we deze
analyse niet meer toevoegen. Bij een vervolg
kwantitatief onderzoek zullen we overwegen om deze
of een vergelijkbare analyse mee te nemen.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P43

hoe zou figuur 5.2 eruit zien voor de instroom

Analyse op alleen instroom geeft een vergelijkbaar
beeld als de analyse op het gehele populatie. Bij een
aantal afzonderlijke polissen zijn er verschillen maar
de algemene conclusies van de analyse veranderen
niet.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P44, tabel 5.2

t-waarden zouden handig zijn (idem tabel 5.1). Nu is de vraag of de
korting op ER500 significantie is op 5% of op 10%.

We hebben deze analyse weggehaald uit het rapport
en een nieuwe analyse toegevoegd om de relatie
tussen vereveningsresultaat en betaalde premie te
onderzoeken.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P45, a5
“Het hoge resultaat kan
evengoed een
neveneffect zijn.”

Een neveneffect waarvan? Het is in de jullie beschikbare data
eenvoudig na te gaan dat de premiekortingen veel hoger zijn dan de
eigen betalingen die het gevolg zijn van een vrijwillig eigen risico; het
verschil is zeker niet toe te wijzen aan een remgeldeffect. Kortom:
actuarieel zijn de hoge premiekortingen alleen rendabel door de
overcompensaties die het vereveningsmodel genereert voor
verzekerden met een vrijwillig eigen risico.

Het is inderdaad interessant om de betaalde premie in
het rapport te betrekken. We hebben een andere
analyse toegevoegd om de relatie tussen
vereveningsresultaat en betaalde premie te
onderzoeken.

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

P57

eigen risico-kolom: de normatieve kosten voor de aangeduide groep
zijn gelijk aan hun gemiddelde kosten m.i.v. 2013; daarvoor werden
de normatieve kosten gelijk gesteld aan het eigenrisicobedrag

Dit is precies hoe we dit berekenen. De beschrijving in
Tabel B3.3 wordt gecorrigeerd.

René van Vliet

P59, a3

hier ontbreekt dat verzekerden geïdentificeerd worden op basis van

We hebben dit toegevoegd.

(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

hun BSN-pseudoniem

René van Vliet
(iBMG, Erasmus
Universiteit
Rotterdam)

Algemeen

hebben jullie bij de in- en uitstroom ook gekeken naar vrouwen die in
jaar t een kind hebben gekregen? Worden die aangetrokken of juist
afgesloten door bepaalde polissen? C.q. verlagen zij hun vrijwillig eigen
risico (naar 0 euro)?

In dit onderzoek hebben we de markt verkend en niet
naar zo’n specifieke vragen gekeken.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.12. tweede alinea
onder definitie

Is dit echt belangrijk? De analyse hiervan vind ik niet echt interessant

De resultaten van deze analyse geven een inzicht in de
mogelijke doelgroep van een polis en zijn daarom
interessant voor het vervolg kwalitatief onderzoek.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.16. laatste alinea

Ik vind het verschil tussen poliskenmerken en deze “aanbod”
kenmerken nogal dubbelzinnig. Kunnen jullie dat beter uitleggen?

De analyse over aanbodkenmerken hebben we, mede
naar aanleiding van deze opmerking, weggehaald.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.28. laatste alinea

Interpretatie iets minder duidelijk als verzekeraar bij wie ze uitstromen
een “outlier” is qua doelmatigheid?

In het algemeen kunnen we veronderstellen dat
verzekerden die uitstromen naar meerdere
verschillende verzekeraars gaan. De resultaten van de
verzekeraars waar de verzekerden naar uitstromen
middelen elkaar naar verwachting uit.
Tekst niet veranderd.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.32. eerste alinea
“In Figuur 4.2 staan de
gemiddelde resultaten
van elke polis voor de
hele periode 2010-2013
samengevat.”

Betekent dit dat de informatie voor afzonderlijke jaren niet relevant
was?

De statistische significantie van de resultaten van elke
indicator is per jaar per polis getoetst. De resultaten
die we in het figuur met bolletjes tonen zijn significant.
Per jaar per polis toetsen we of het gemiddelde
vereveningsresultaat van de polis populatie in de
statistische zin boven/onder een bepaalde waarde
uitkomt. Zo wordt het relevantieniveau per polis per
jaar bepaald. De grootte van de bolletjes geeft het
gemiddelde relevantieniveau over alle jaren aan.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.32 tweede alinea
“Naast positieve of
negatieve tekens, is ook
het niveau van
statistische significantie
van belang.”

Ik blijf mij afvragen hoe relevant dit is voor een analyse op
populatieniveau.

Door naar de significantie van resultaten te kijken
willen we een inzicht geven in de variatie van de
gegevens.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.36. tweede alinea
over Tabel 4.3

Is er een verband met de bevindingen in Tabel 4.2?

In dit onderzoek hebben we niet naar een verband
gezocht. Dit zou het onderwerp kunnen zijn van een
latere analyse.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.37. eerste alinea

“Verdoken afspraken” onmogelijk?

We hebben geen aanleiding om verdoken afspraken te
veronderstellen tussen zorgverzekeraars en
volmachten.
Tekst niet veranderd.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.37. vierde alinea
“Het is opmerkelijk dat
de uitstroom nergens
negatief is”

Verklaring? Ze willen gewoon “aantallen” behouden?

Dit kan een mogelijke verklaring zijn. In dit rapport
blijven we echter bij het presenteren van feiten. De
duiding laten we aan het vervolg onderzoek.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.39. Model 1

Ik blijf vinden dat het moral hazard-effect essentieel is. Ik vind niet dat
de analyse in de vorige afdeling deze kritiek hier volledig opvangt.
Anderzijds is het voor de analyse in deze afdeling ook niet belangrijk
hoe je het effect interpreteert.

Onze analyse om het effect van moral hazard in beeld
te brengen is zeker niet volledig, maar we vinden de
analyses wel toereikend om te kunnen concluderen dat
het effect van moral hazard de conclusies niet
aanzienlijk beïnvloedt.
Onze aanname is dat het grootste effect van moral
hazard al bij het verplicht eigen risico optreedt.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.39. een op de laatste
alinea

Ik zie daarvan de noodzaak niet. Die jongeren zitten dan toch gewoon
in de referentiecategorie?

Dat klopt, maar we willen als referentie groep
volwassenen zonder vrijwillige eigen risico.

“Dit is noodzakelijk om
de coëfficiënten van het
vrijwillig eigen risico te
kunnen interpreteren…”
Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.40. derde alinea
“voor deze analyse
hebben we de
gestandaardiseerde
vereveningsresultaat en
de poliskenmerken van
het jaar 2012 gebruikt.

Waarom niet alle jaren?

De analyse van de andere jaren (2011 en 2013) geven
een vergelijkbare beeld. Deze observatie hebben we
toegevoegd in het rapport.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.40. Model 4

Ik vind de interpretatie van dit en de vorige modellen als respectievelijk
“aanbod” en “vraag” niet evident. De kenmerken in model 4
beïnvloeden toch ook de keuze?

De analyse over aanbodkenmerken hebben we, mede
naar aanleiding van deze opmerking, weggehaald.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.43. een op de laatste
alinea

Maar als eigen risico moral hazard afremt, is het stimuleren hiervan
misschien een kenmerk van doelmatigheid van de verzekeraar

De keuze van de verzekerde wordt inderdaad
beïnvloedt door de verzekeraar door bijvoorbeeld de
hoogte van de korting voor vrijwillig eigen risico. In
deze analyse richten ons echter puur op de keuze van
de verzekerde; we nemen bijvoorbeeld de korting voor
het vrijwillig eigen risico ook niet mee. Daarom nemen
we deze opmerking niet op in de tekst.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.44. tweede alinea
“Daarom hebben we de
waarnemingen buiten
twee standaard deviatie
buiten beschouwing
gelaten.

Vind ik nogal dubieus…

Deze analyse is uit het rapport gehaald.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

p.45. alinea 4
“In de verdiepende
regressieanalyses
hebben we onderzocht
welke kenmerken van
een polis, en dus
strategieën van een
zorgverzekeraar een rol
kunnen spelen in het tot
stand komen van
risicoselectie.”

Of moral hazard

Op deze plek hebben we de tekst aangepast naar
“…een rol kunnen spelen in het tot stand komen van
de gemiddelde afwijkende resultaten van de polis”;
Bij de analyse zelf stond moral hazard al expliciet
vermeld.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

Paragraaf 4.2

Voor kenmerken die in de verevening zitten, lijkt de variatie van de
winstgevendheid BINNEN een categorierelevant. Zou het niet
interessant zijn die informatie mee op te nemen?

Interessant idee voor later onderzoek. In dit rapport
kunnen we deze analyse niet meer meenemen.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

Paragraaf 4.2 derde
alinea

Ik begrijp dat niet zeer goed. Deze kenmerken zitten in de verevening.
Wordt die informatie dan niet opgenomen in V? Of zijn jullie op zoek
naar ontbrekende interactietermen?

Deze informatie is inderdaad opgenomen in V voor
zover het over de kenmerken en niet interacties van
kenmerken gaat. Dit is ook te zien in Figuur
‘Resultaten van subgroepen op landelijk niveau’ waar T
en V vaak dicht op elkaar liggen.
We vonden het toch interessant om het resultaat van
verschillende subgroepen expliciet weer te geven. Een
uitleg over de relatie V en T hebben we toegevoegd
aan de tekst bij figuur 4.8.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

Paragraaf 4.4 tweede
alinea onder tabel 4.2
(In al deze figuren zijn

Maar dat maakt deze resultaten wel oninteressant.
Je vindt gewoon de samenhang terug tussen de
kenmerken en "gezondheid".

We rapporteren de resultaten in deze vorm om te
voorkomen dat de samenstelling van kenmerken per
polis bekend wordt.

de polissen geordend
naar het aandeel van de
groep ‘ongezond’
(indicator 4).)

Het doel is om te laten zien wat de verschillen zijn
tussen de groepen en in welke mate polissen onderling
verschillen. Het kwalitatieve onderzoek kijkt ook naar
de relatie tussen de samenstelling van de populatie
van polis en de vereveningsresultaten.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

Paragraaf 4.4 boven
figuur 4.8 “Subgroepen
kunnen we echter niet
verder onderscheiden
omdat we geen
aanvullende
persoonskenmerken tot
onze beschikking
hebben.”

Cf. mijn eerdere opmerking. Spreiding van resultaten binnen groep
geeft hierin misschien enig inzicht?

We zullen overwegen om deze suggestie in een later
onderzoek mee te nemen.

Erik Schokkaert
(KU Leuven)

Paragraaf 4.4 boven
figuur 4.8 “Bij de
meeste groepen liggen
indicator T en V dichtbij
elkaar.

Dat kan toch niet anders, vermits die groepen in de
verevening zitten?

Klopt. We hebben een toelichting toegevoegd bij het
figuur.

Allen

Algemeen

Opmerkingen over tekstuele onjuistheden en vragen voor
verduidelijking zonder tekst suggesties

Deze hebben we in de tekst verwerkt.