Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2018–2019

29 689

Herziening Zorgstelsel

Nr. 962

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
Vastgesteld 1 maart 2019
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een
aantal vragen en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brief van 7 december 2018 over de
rapportages inzake contractering wijkverpleging (Kamerstuk 29 689,
nr. 943).
De vragen en opmerkingen zijn op 31 januari 2019 aan de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 28 februari
2019 zijn de vragen beantwoord.
De voorzitter van de commissie,
Lodders
De adjunct-griffier van de commissie,
Krijger

kst-29689-962
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2019

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 689, nr. 962

1

Inhoudsopgave
I.
II.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Reactie van de Minister

blz.
2
6

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Vragen en opmerkingen van de VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de brief waarin de Minister uiteenzet wanneer de Kamer stukken kan
ontvangen betreffende de contractering van de wijkverpleging. Zij hebben
nog een aantal opmerkingen en vragen.
Deze leden zien het contract tussen zorgaanbieder en -verzekeraar als
uitgangspunt voor kwalitatief goede zorg en als fundament onder de
hoofdlijnenakkoorden die partijen hebben gesloten. De grote toename van
ongecontracteerde zorg achten deze leden op basis van de vele onderzoeken die hieromtrent reeds verschenen zijn om verschillende redenen
onwenselijk. De belangrijkste reden is dat deze leden van mening zijn dat
mensen recht hebben op kwalitatief goede en passende zorg. Die zorg
komt onder druk te staan. Zij zien het aandeel niet-gecontracteerde zorg
daarom graag dalen en verwelkomen de inspanningen van de Minister en
de betrokken partijen om deze daling te bewerkstelligen en verbeteringen
in het contracteerproces aan te brengen. Kan de Minister toelichten welke
nieuwe informatie de monitors precies gaan opleveren? Daarnaast vragen
deze leden of de Vektis-cijfers vergelijkbaar zijn met voorgaande jaren of
dat extra cijfers worden toegevoegd, zodat nieuwe inzichten kunnen
ontstaan.
De leden van de VVD-fractie stellen vast dat het contracteerproces in de
wijkverpleging aan allerhande deadlines verbonden is en dat het
voorbereiden en behandelen van een wetsvoorstel altijd zorgvuldig dient
te gebeuren. Is de Minister het met genoemde leden eens dat het
ontbreken van een wettelijke grondslag mogelijk kan leiden tot een
verdere toename van ongecontracteerde zorg in de wijkverpleging? In
hoeverre kan een toename van ongecontracteerde zorg de afspraken in de
hoofdlijnenakkoorden onder druk zetten? Welke mogelijkheden ziet de
Minister in dat geval om partijen alsnog de zorginhoudelijke afspraken, al
dan niet gezamenlijk, uit te laten voeren? Deze leden zijn immers van
mening dat een contract de voorkeursoptie zou moeten zijn van zorgverzekeraar en zorgaanbieder en dat alles in het werk moet worden gesteld
om dit te realiseren.
Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de opzet van de
monitoring rond de contractering van de wijkverpleging. Genoemde leden
vinden het belangrijk dat cliënten de vrijheid hebben om te kunnen kiezen
tussen verschillende zorgaanbieders. Het streven naar meer gecontracteerde zorg moet samengaan met de wensen van cliënten. De zorgverzekeraars zullen in de contractering, naast toezien op prijs en kwaliteit, een
divers aanbod moeten aanbieden aan hun verzekerden. Deze leden
hebben een aantal vragen bij de monitoring van gecontracteerde zorg.
De leden van de CDA-fractie zijn blij dat bij de monitoring ook gekeken
wordt naar de kansen van kleine zorgaanbieders op een contract. Toch
hebben genoemde leden daar nog een aantal vragen bij. Wordt alleen
gekeken naar de kansen op een contract of wordt ook gemeten hoeveel
contracten daadwerkelijk worden afgesloten?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 689, nr. 962

2

Wordt daarbij ook gekeken naar de verschillen tussen zorgverzekeraars?
Heeft de Minister vervolgens mogelijkheden om een zorgverzekeraar aan
te spreken, wanneer één of meerdere zorgverzekeraars wel contracten
aanbieden aan kleine zorgaanbieders, maar deze uiteindelijk niet
afsluiten? Wordt bij de monitoring tevens gemeten of zorgverzekeraars
voldoende contracteren voor zorgvragers in kleine kernen of in landelijk
gebieden?
De leden van de CDA-fractie worden regelmatig geconfronteerd met
signalen dat mensen in afgelegen kleine kernen aangewezen zijn op
ongecontracteerde zorg, omdat gecontracteerde zorg bijna niet aanwezig
is. Ook vragen genoemde leden of bij de monitoring ook gekeken wordt of
rekening wordt gehouden met het tijdstip waarop de cliënt de zorg nodig
heeft.
Deze leden ontvangen ook hier signalen dat soms wel gecontracteerde
zorg geleverd kan worden, maar niet op een tijdstip dat voor de cliënt van
belang is vanwege bijvoorbeeld vertrekken naar het werk. Deze leden
informeren daarom of dit in de monitoring wordt meegenomen. Zo ja, op
welke wijze?
Kan de Minister aangeven hoeveel verzekerden die zorg inkopen door
middel van een persoonsgebonden budget in de zorgverzekeringswet,
deze zorg inkopen via de gecontracteerde zorg en hoeveel verzekerden
zich wenden tot de ongecontracteerde zorg? Tevens vragen deze leden of
een gemiddeld tarief in de gecontracteerde zorg ook bijdraagt aan de
toename van de ongecontracteerde zorg.
Verder vragen de leden van de CDA-fractie in hoeverre in de monitoring
rekening wordt gehouden met het aanbod en de vraag naar specialistische wijkverpleging. Denk daarbij aan intensieve kindzorg, palliatieve
zorg, zorg voor patiënten met neurologisch of oncologische aandoeningen, maar ook nachtzorg. Op welke wijze wordt gemonitord of dit
voldoende wordt aangeboden door de zorgverzekeraar? Genoemde leden
krijgen namelijk ook signalen dat hiervoor vaak de ongecontracteerde
zorg wordt ingezet of moet worden ingezet.
Tevens vragen deze leden hoe de inzet van specialistische wijkverpleging
in kleine kernen verloopt en in landelijk gebieden.
Voorts vragen de leden van de CDA-fractie waarom de Minister al
voorsorteert op een voorstel voor wetswijziging waarin sprake kan zijn
van een eventueel nadere invulling van een kan-bepaling, terwijl er
wellicht ook andere oorzaken kunnen zijn voor het ontstaan van meer
ongecontracteerde zorg. Stel dat de oorzaak erin ligt dat voor gecontracteerde zorgaanbieders wijkverpleegkundige zorgverlening in kleine kernen
of specialistische zorgvormen financieel onaantrekkelijk zijn, hoe effectief
is dan een nadere invulling van de kan-bepaling?
Vragen en opmerkingen van de D66-fractie
De leden van de D66-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de
brief over rapportages contractering wijkverpleging en de voorgenomen
opzet van de monitor contractering wijkverpleging. De grote toename van
ongecontracteerde zorg in de wijkverpleging vinden genoemde leden
onwenselijk. Contracten vormen immers de basis voor afspraken over
bijvoorbeeld kwaliteit, doelmatigheid en innovatie. Dus een hoge
contracteergraad is volgens deze leden wenselijk. Het contractproces
verloopt echter moeizaam, zo begrijpen deze leden vanuit de praktijk. Er is
dus veel te halen wanneer het contracteerproces significant verbeterd
wordt. Daar spelen alle partijen, maar vooral zorgverzekeraars een grote
rol in. Daar de Minister van plan is, kijkend naar de planning, om op basis
van de monitor belangrijke beslissingen te nemen, hebben deze leden
hierover nog enkele vragen en suggesties.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 689, nr. 962

3

Allereerst lezen de leden van de D66-fractie in de planning dat de Minister
voornemens is om in het najaar van 2019 te komen met het voorstel voor
de wetswijziging die de mogelijkheid biedt om voor bepaalde (deel)sectoren de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg in
nadere regelgeving vast te leggen en deze dus niet langer over te laten
aan zorgverzekeraars en de daarover ontstane jurisprudentie. Genoemde
leden lezen echter ook dat er dan slechts twee monitoren van de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn uitgekomen. De opzet van deze
monitor wordt juist op dit moment vastgesteld. Acht de Minister het,
gezien het bovenstaande, wel wenselijk om de wetswijziging al naar de
Kamer te sturen?
De leden van de D66-fractie constateren dat afspraken zijn gemaakt in het
Hoofdlijnenakkoord Wijkverpleging over de contractering van de zorg.
Tegelijkertijd is de kritiek die deze leden bereikt namelijk dat de wetswijziging, die als gevolg kan hebben dat enkel door middel van een contract
goede en betaalbare zorg geleverd kan worden, al in de maak is terwijl
men nog niet eens de kans heeft gehad de onderliggende problemen aan
te pakken. Hoe reageert de Minister hierop? Hoe kijkt de Minister aan
tegen de kritiek dat verzekeraars, nu er al een wetswijziging is aangekondigd, niet de vereiste stappen zullen nemen om gecontracteerde zorg
weer aantrekkelijk(er) te maken?
De leden van de D66-fractie menen dat in de huidige aanpak van de
Minister een grote mate van aandacht uitgaat naar het aantrekkelijker
maken van een contract terwijl er te weinig aandacht is voor het aantrekkelijker maken van werken in een instelling met een contract.
Zij menen dat het aandeel ongecontracteerde zorg niet per definitie
gegroeid is omdat ongecontracteerd werken in absolute termen zo
aantrekkelijk is. Deze leden hebben hier ook eerder op gewezen. Ongecontracteerd werken zal voor vele zorgverleners en aanbieders een
noodsprong zijn. Deze leden ontvangen graag een reflectie van de
Minister hierop.
De leden van de D66-fractie lezen dat in de zomer 2019 een kwantitatieve
analyse van Vektis zal verschijnen met daarin het aandeel
niet-gecontracteerde wijkverpleging over 2017, 2018 en het eerste
kwartaal van 2019. Vektis zal daarbij ook opnieuw onderzoeken of
patiëntkenmerken verschillen tussen de niet-gecontracteerde en gecontracteerde zorg. Allereerst horen deze leden graag in hoeverre de
gegevens van de NZa en Vektis, geanonimiseerd, met elkaar gedeeld
zullen worden. Deze leden menen immers dat de monitors, analyses en
rapportages van beiden als gevolg hiervan verbeterd kunnen worden.
Deze leden zouden daarnaast dan wel graag zien dat alle verzekeraars
gegevens aanleveren voor de analyse. In de eerdere analyses van Vektis
bleek een wezenlijk verschil te zitten in de leeftijdsopbouw tussen de
patiëntpopulaties van gecontracteerde en ongecontracteerde zorg. Heeft
de Minister hiervoor een verklaring en kan hij in de komende analyses en
rapportages verder ingaan op dit verschil? Tot slot vernemen deze leden
graag waarom palliatieve zorg niet meegenomen is in de eerdere analyse
van Vektis. Deze leden achten het meenemen van deze vorm van zorg van
groot belang voor het maken van een correcte afweging op dit dossier.
Ten aanzien van de voorgenomen opzet van de monitor contractering
wijkverpleging van de NZa hebben de leden van de D66-fractie ook nog
enkele vragen. Allereerst vragen genoemde leden wat de verhouding is
tussen de meer kwalitatieve monitor van de NZa en de kwantitatieve van
Vektis. Deelt de Minister de mening dat een kwalitatieve monitor een
grote kans op discussie onder partijen oplevert? Is de Minister daarom
bereid om, waar mogelijk, ook aan de kwalitatieve monitor van de NZa

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 689, nr. 962

4

zoveel mogelijk kwantitatieve onderdelen toe te voegen waarover minder
discussie kan ontstaan? Daarnaast vragen deze leden waarom, onder het
kopje: «Bijcontractering 2018» het uiteindelijk toegekende aantal
aanvragen tot bijcontractering ontbreekt. Deze leden vinden deze
informatie van belang voor hun uiteindelijke afweging en zien deze dan
ook graag opgenomen worden in de monitor. Graag ontvangen zij
hierover een reactie. Deze leden constateren daarnaast dat onder het
kopje: «Verbeterthema’s wijkverpleging 2019 en verder» geen aandacht
wordt besteed aan werknemers van gecontracteerde aanbieders. Dit
terwijl juist ook ontevredenheid onder werknemers kan leiden tot een
mogelijk besluit om als zelfstandige ongecontracteerde zorg te leveren. Is
de Minister bereid ook op dit punt de monitor te wijzigen?
De leden van de D66-fractie vragen hoe de Minister toezicht zal houden op
het onderdeel: «kleine aanbieders die zorg van goede kwaliteit op
doelmatige wijze leveren kunnen
deelnemen aan het contracteerproces». Betekent dit dat verzekeraars niet
meer in hun contracteervoorwaarden mogen stellen dat enkel aanbieders
die een minimale omzet van x-duizend euro per jaar behalen mee mogen
doen aan het contracteerproces? Zo niet, vanaf hoeveel duizend euro
rekent deze Minister een kleine aanbieder? Deelt de Minister de mening,
zo vragen genoemde leden, dat het voor kleine zorgaanbieders niet enkel
gaat om het deelnemen aan het contracteerproces, maar ook het
daadwerkelijk kans maken op een contract. In dat opzicht missen de leden
van de D66-fractie onderdelen van de monitor waarin dit juist in de gaten
gehouden zou moeten houden. Want ook kleine aanbieders moeten
serieus kans maken op een contract en niet uiteindelijk, als een verzekeraar weliswaar op papier schrapt dat een bepaalde omzetgrens gehaald
moet worden, afgewezen worden door deze verzekeraar door een
impliciete omzetgrens. Graag ontvangen deze leden hierover een reactie.
Tevens horen deze leden graag van de Minister welke andere mogelijkheden hij ziet voor de vereenvoudiging van het contracteerproces van
verzekeraars, anders dan het werken met volgovereenkomsten.
De leden van de D66-fractie vinden het bemoedigend om te zien dat
steeds meer meerjarencontracten worden afgesloten. Toch gebeurt dit
naar de mening van deze leden nog onvoldoende. Deelt de Minister deze
mening en welke oorzaken ziet hij voor het achterblijven van de
hoeveelheid meerjarencontracten? De leden van de D66-fractie zijn wat
dat betreft blij dat er in de monitor en in het hoofdlijnenakkoord aandacht
is voor het sluiten van meerjarencontracten. Toch is deze ambitie, kijkend
naar eerdere afspraken en brieven, niet nieuw. Graag horen deze leden
daarom wat er nu meer gaat gebeuren dan eerder het geval was en hoe
de NZa hier precies op zal monitoren.
Vragen en opmerkingen van de SP-fractie
De leden van de SP-fractie lezen in de voorgenomen opzet dat ervaringen
met het proces van (bij)contracteren zijn opgenomen. Hierin worden
percentages (on)tevredenheid zorgverzekeraars en zorgaanbieders
onderzocht, toegespitst op dominante zorgverzekeraar. Deze leden vragen
of niet alleen percentages worden weergegeven, maar ook of percentages
en redenen voor (on)tevredenheid per zorgverzekeraar onderzocht en
weergegeven worden. Zo neen, waarom niet?
Voorts vinden de leden van de SP-fractie dat bij de maatregelen om het
contracteerproces te verbeteren niet voldoende de werkwijze van de
zorgverzekeraars wordt meegenomen.
Er wordt wel gewezen op materiele controles, maar de werkwijze van
zorgverzekeraars wordt onvoldoende kritisch onder de loep genomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 689, nr. 962

5

Waarom worden de eenzijdig opgelegde contracten, het vooraf bepaalde
maximaal aantal behandelingen, budgetplafonds, en te lage tarieven niet
onderzocht? Kan de regering dit nader toelichten? Genoemde leden
vinden het logisch, dat als onderzocht wordt waarom steeds meer
zorgverleners niet-gecontracteerd werken, de werkwijze van zorgverzekeraars hierbij nadrukkelijk moet worden onderzocht. Deelt de regering deze
mening? Zo neen, waarom niet? Wordt dit wel meegenomen in deel twee
van de Monitor Contractering Wijkverpleging, zo vragen deze leden.
II. Reactie van de Minister
De leden van de VVD-fractie vragen om toe te lichten welke nieuwe
informatie de monitors precies gaan opleveren. Daarnaast vragen deze
leden of de Vektis-cijfers vergelijkbaar zijn met voorgaande jaren of dat
extra cijfers worden toegevoegd, zodat nieuwe inzichten kunnen ontstaan.
De NZa heeft de monitor contractering wijkverpleging de afgelopen jaren
uitgebracht om het inkoopproces in de wijkverpleging te volgen1. De
monitor wijkverpleging 2019 is dus de voortzetting van een bestaande
reeks. Nieuw in de monitor 2019 zijn de afspraken die partijen in het kader
van het Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging 2019–2022 hebben gemaakt.
De NZa monitort of deze afspraken daadwerkelijk worden nageleefd door
partijen. De monitor van de NZa bevat geen nieuwe Vektis cijfers over het
aandeel niet-gecontracteerde zorg. In de tweede helft van 2019 zullen
nieuwe gegevens van Vektis over het aandeel niet-gecontracteerde zorg
beschikbaar komen. Dit betreft dus een zelfstandig leesbare publicatie. De
nieuwe cijfers van Vektis (over eerste kwartaal 2019, en de jaren 2018 en
2017) sluiten zoveel mogelijk aan op die van het eerdere jaar (2016)
waarover gerapporteerd is. Daarbij zal voor de gecontracteerde zorg 2017
en latere jaren de analyses uitgebreid kunnen worden met doelgroepen,
een inhoudelijke typering van cliënten op basis van zorgzwaarte.
De leden van de VVD-fractie stellen vragen of ik het met genoemde leden
eens ben dat het ontbreken van een wettelijke grondslag mogelijk kan
leiden tot een verdere toename van ongecontracteerde zorg in de
wijkverpleging. Zij vragen in hoeverre een toename van ongecontracteerde zorg de afspraken in de hoofdlijnenakkoorden onder druk kan
zetten. Tevens vragen zij welke mogelijkheden ik zie in dat geval om
partijen alsnog de zorginhoudelijke afspraken, al dan niet gezamenlijk, uit
te laten voeren.
De afspraken in de hoofdlijnenakkoorden zijn bedoeld om contractering te
bevorderen en om niet gecontracteerde zorg te ontmoedigen. Ik ga er met
de partijen van uit dat daardoor het aandeel niet-gecontracteerde zorg zal
afnemen. Voor het geval dit toch niet zo uitwerkt, zijn in de hoofdlijnenakkoorden ook afspraken gemaakt om de vergoeding van
niet-gecontracteerde zorg aan te passen; om dat mogelijk te maken wordt
– zoals aangekondigd – een wetsvoorstel voorbereid.
De leden van de CDA-fractie vragen of bij de monitoring alleen wordt
gekeken naar de kansen op een contract of dat wordt ook gemeten
hoeveel contracten daadwerkelijk worden afgesloten. Tevens vragen zijn
of daarbij ook wordt gekeken naar de verschillen tussen zorgverzekeraars?
De monitor van de NZa berust op een enquête, gehouden onder zorgverzekeraars en zorgaanbieders. In de monitor zal in beeld worden gebracht
wat het (niet-)gecontracteerde percentage aanbieders is, nader uitgesplitst
naar omzetklasse. De rapportage bevat geen informatie die herleidbaar is
1

Zie voor de monitor 2018 https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_236195_22/1/.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 689, nr. 962

6

naar zorgaanbieders of zorgverzekeraars. Als er significante verschillen
zijn tussen zorgverzekeraars zal dit door de NZa benoemd worden, maar
niet met naam en toenaam.
De leden van de CDA-fractie vragen of ik mogelijkheden heb om een
zorgverzekeraar aan te spreken, wanneer één of meerdere zorgverzekeraars wel contracten aanbieden aan kleine zorgaanbieders, maar deze
uiteindelijk niet afsluiten?
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen allerlei redenen hebben om
wel of geen contract af te sluiten. Er bestaat geen contracteerplicht. In de
monitor zal door de NZa bezien of aanbieders, inclusief kleine zorgaanbieders, die zorg van goede kwaliteit op doelmatige wijze leveren kunnen
deelnemen aan het contracteerproces.
De leden van de CDA-fractie vragen of bij de monitoring wordt gemeten
of zorgverzekeraars voldoende contracteren voor zorgvragers in kleine
kernen of in landelijk gebieden. De genoemde leden vragen daarbij ook
gekeken wordt of rekening wordt gehouden met het tijdstip waarop de
cliënt de zorg nodig heeft. Deze leden informeren of dit in de monitoring
wordt meegenomen en zo ja, op welke wijze.
Zorgverzekeraars hebben zorgplicht voor hun verzekerden, ook wat betreft
zorg buiten kantooruren, en ook in kleine kernen en landelijke gebieden.
De NZA houdt toezicht op de zorgplicht door zorgverzekeraars.
De leden van de CDA-fractie vragen of ik kan aangeven hoeveel verzekerden die zorg inkopen door middel van een persoonsgebonden budget
in de zorgverzekeringswet, deze zorg inkopen via de gecontracteerde zorg
en hoeveel verzekerden zich wenden tot de ongecontracteerde zorg?
Bij een persoonsgebonden budget is de budgethouder zelf verantwoordelijk voor het inkopen van verantwoorde zorg. Dat houdt onder meer in
dat de budgethouder zelf contracten afsluit met zijn zorgverleners en zelf
verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de ingezette zorg en de uitbetaling aan de zorgverleners. Er is dus bij het persoonsgebonden budget
geen sprake van een contract tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar; het onderscheid tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde
zorg is daarom niet van toepassing.
De leden van de CDA-fractie vragen of een gemiddeld tarief in de
gecontracteerde zorg ook bijdraagt aan de toename van de ongecontracteerde zorg.
Zorgverzekeraars betalen voor niet-gecontracteerde zorg bij een naturapolis veelal een percentage van het gemiddelde gecontracteerde tarief.
Als het gemiddeld tarief voor gecontracteerde zorg zo hoog is dat 75%
daarvan kostendekkend is voor zorgaanbieders, dan kan daarvan een
prikkel uitgaan om geen contract te sluiten, omdat de zorgaanbieder dan
weliswaar een lager tarief krijgt dan bij een contract maar wel kostendekkend en zich bovendien niet aan afspraken met de zorgverzekeraar
hoeft te houden. Dit draagt dus bij aan de toename van de
niet-gecontracteerde zorg.
De leden van de CDA-fractie vragen in hoeverre in de monitoring rekening
wordt gehouden met het aanbod en de vraag naar specialistische
wijkverpleging, zoals intensieve kindzorg, palliatieve zorg, zorg voor
patiënten met neurologisch of oncologische aandoeningen, maar ook
nachtzorg. De leden vragen op welke wijze wordt gemonitord of dit
voldoende wordt aangeboden door de zorgverzekeraar. Tevens vragen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 689, nr. 962

7

deze leden hoe de inzet van specialistische wijkverpleging in kleine kernen
verloopt en in landelijk gebieden.
In de monitor zijn vragen opgenomen over afspraken die door zorgverzekeraars in de contracten met zorgaanbieders gemaakt zijn over infrastructurele voorzieningen, zorg buiten kantooruren, specialistische verpleging
en wijkgericht werken. Vragen naar de beschikbaarheid van het aanbod
vallen buiten het bestek van deze monitor. Zorgverzekeraars hebben
zorgplicht voor hun verzekerden, ook in kleine kernen en landelijke
gebieden. De NZA houdt toezicht op de zorgplicht door zorgverzekeraars.
De leden van de CDA-fractie vragen waarom ik al voorsorteer op een
voorstel voor wetswijziging waarin sprake kan zijn van een eventueel
nadere invulling van een kan- bepaling, terwijl er wellicht ook andere
oorzaken kunnen zijn voor het ontstaan van meer ongecontracteerde zorg.
Want, zo stellen de leden, als de oorzaak erin ligt dat voor gecontracteerde
zorgaanbieders wijkverpleegkundige zorgverlening in kleine kernen of
specialistische zorgvormen financieel onaantrekkelijk zijn, in dat geval is
de vraag hoe effectief een nadere invulling van de kan-bepaling is.
In de hoofdlijnenakkoorden is een scala van afspraken gemaakt om het
contracteerproces te verbeteren en om contracteren aantrekkelijker te
maken en om niet-gecontracteerde zorg minder aantrekkelijk te maken.
Als op termijn blijkt dat voor een deel van de zorgaanbieders
niet-gecontracteerd werken nog steeds aantrekkelijker is dan een contract
sluiten zijn aanvullende maatregelen noodzakelijk; daarvoor is het
voorstel voor een wetswijziging bedoeld. Dit wetsvoorstel kan geen
oplossing bieden voor het voorbeeld dat de leden naar voren brengen, dat
het voor zorgaanbieders überhaupt onaantrekkelijk is om wijkverpleegkundige zorgverlening in kleine kernen of specialistische zorgvormen te
leveren; daarvoor zijn andere maatregelen nodig, bijvoorbeeld via beleid
gericht op krimpgebieden of via bekostiging.
De leden van de D66-fractie vragen of het wel wenselijk is om de
wetswijziging al naar de Kamer te sturen als er op dat moment slechts
twee monitoren van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn uitgekomen.
De leden geven ook aan dat hen kritiek bereikt dat de wetswijziging al in
de maak is terwijl men nog niet eens de kans heeft gehad de onderliggende problemen aan te pakken. De leden vragen mijn reactie daarop. Zij
vragen hoe ik aankijk tegen de kritiek dat verzekeraars, nu er al een
wetswijziging is aangekondigd, niet de vereiste stappen zullen nemen om
gecontracteerde zorg weer aantrekkelijk(er) te maken.
In de hoofdlijnenakkoorden wijkverpleging en GGZ 2019–2022 zijn
afspraken gemaakt om contracteren aantrekkelijker te maken en om
niet-gecontracteerde zorg minder aantrekkelijk te maken. Partijen gaan
allereerst daaraan werken. Daarnaast is afgesproken dat als het aandeel
niet-gecontracteerde zorg ondanks de inspanningen niet daalt, na een
gezamenlijke analyse van aard en oorzaak verdergaande (gerichte)
aanpassingen in wet- en regelgeving noodzakelijk kunnen zijn om het
onderscheid tussen de vergoeding van niet-gecontracteerde versus
gecontracteerde zorg te verhelderen dan wel te versterken. Conform deze
afspraak bereidt het kabinet een wetswijziging voor die de overheid de
mogelijkheid biedt om voor bepaalde (deel) sectoren de hoogte van de
vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg in (nadere) regelgeving vast te
leggen en deze dus niet langer over te laten aan verzekeraars en de
daarover ontstane jurisprudentie. In de tussentijd zal op basis van de
jaarlijkse inhoudelijke analyse van het contracteerproces door de NZa en
de reguliere meting van de contracteergraad door Vektis als ook de
bestuurlijk weging hiervan, meer duidelijkheid moeten ontstaan over hoe

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 689, nr. 962

8

de contracteergraad zich ontwikkelt en wat daarvan de achtergrond is.
Daarbij zal nadrukkelijk ook de vraag betrokken worden of de zorgverzekeraars de afspraken zijn nagekomen om contracteren aantrekkelijker te
maken. Op basis daarvan kan het kabinet in een volgende fase besluiten
of en wanneer deze kan-bepaling nader wordt ingevuld en geëffectueerd.
Gelet op de verschillen tussen en binnen de sectoren, is het belangrijk de
invulling toe te snijden op wat er in de praktijk echt nodig is en werkt. Er
zal dus nog een zorgvuldig proces doorlopen worden om te besluiten of
de kan-bepaling daadwerkelijk geëffectueerd gaat worden. Maar om de
afspraak uit deze hoofdlijnenakkoorden waar te kunnen maken is het
noodzakelijk om het wetsvoorstel tijdig gereed te hebben.
De leden van de D66-fractie menen dat in de huidige aanpak van de
Minister een grote mate van aandacht uitgaat naar het aantrekkelijker
maken van een contract terwijl er te weinig aandacht is voor het aantrekkelijker maken van werken in een instelling met een contract. Zij menen
dat het aandeel ongecontracteerde zorg niet per definitie gegroeid is
omdat ongecontracteerd werken in absolute termen zo aantrekkelijk is.
Deze leden hebben hier ook eerder op gewezen. Ongecontracteerd werken
zal voor vele zorgverleners en aanbieders een noodsprong zijn. Deze
leden ontvangen graag een reflectie van de Minister hierop.
De leden van de D66-fractie constateren daarnaast dat onder het kopje:
«Verbeterthema’s wijkverpleging 2019 en verder» geen aandacht wordt
besteed aan werknemers van gecontracteerde aanbieders. Dit terwijl juist
ook ontevredenheid onder werknemers kan leiden tot een mogelijk besluit
om als zelfstandige ongecontracteerde zorg te leveren. De leden vragen of
ik bereid op dit punt de monitor te wijzigen.
Ik ben het eens met de opmerking van de D66 fractie dat de keuze voor
niet-gecontracteerd werken niet alleen afhangt van de aantrekkelijkheid
van een contract. Zeker in gevallen van kleine organisaties of zelfstandigen. De keuze hangt samen met verschillende factoren, waaronder de
aantrekkelijkheid van het werk zelf. Een toenemende vraag naar zorg gaat
gepaard met een grote moeite om voldoende personeel te vinden. Het
huidige personeel ervaart een toenemende werkdruk en administratieve
lasten. Met het Actieprogramma Werken in de Zorg zet ik, samen met de
Minister voor Medische Zorg en Sport en de Staatssecretaris, daarom niet
alleen in op het vergroten van de instroom, met onder andere een
campagne en € 345 miljoen voor op-, bij- en nascholing van nieuwe
medewerkers, maar ook op het behoud van personeel en anders werken.
In het Hoofdlijnenakkoord Wijkverpleging 2019–2022 heb ik bovendien
met de partijen in de wijkverpleging afgesproken aan te sluiten bij de
regionale actieplannen aanpak tekorten (RAATs) en gezamenlijk in te
zetten op het aantrekkelijker maken van het werken in de wijk. Goed
werkgeverschap is hierbij cruciaal: het is belangrijker dan ooit om een
aantrekkelijke werkgever te zijn. We zien dat sommige werkgevers hier
goed in zijn, maar ook dat werkgevers nog veel meer van elkaar kunnen
leren. Daar zetten we actief op in met het actie-leer-netwerk. Met het
actieprogramma Ontregel de Zorg zetten we daarnaast specifiek in op het
verminderen van administratieve lasten.
De leden van de D66-fractie vragen in hoeverre de gegevens van de NZa
en Vektis, geanonimiseerd, met elkaar gedeeld zullen worden. Deze leden
zouden graag zien dat alle verzekeraars gegevens aanleveren voor de
analyse. De leden stellen dat in de eerdere analyses van Vektis een
wezenlijk verschil bleek te zitten in de leeftijdsopbouw tussen de
patiëntpopulaties van gecontracteerde en ongecontracteerde zorg; de
leden vragen of ik hiervoor een verklaring heb en of ik in de komende
analyses en rapportages verder in kan gaan op dit verschil. De leden

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 689, nr. 962

9

vragen waarom palliatieve zorg niet meegenomen is in de eerdere
analyse van Vektis.
Het delen van geanonimiseerde gegevens tussen de NZa en Vektis lijkt
weinig zinvol omdat deze vervolgens niet gekoppeld kunnen worden.
Deelname aan de enquête van de NZa is vrijwillig, maar de afgelopen
jaren en ook dit jaar hebben alle zorgverzekeraars de enquête ingevuld.
Vektis zal alle zorgverzekeraars vragen gegevens aan te leveren. De Vektis
rapportage zal opnieuw aandacht besteden aan verschillen in de
leeftijdsopbouw tussen patiënten in de gecontracteerde en
niet-gecontracteerde zorg. De palliatieve zorg is in alle analyses van Vektis
buiten beschouwing gebleven omdat het daarbij gaat om specifieke zorg
met hoge kosten per patiënt vanwege veel uren zorg in korte tijd. Dit zorgt
voor heterogeniteit. Een zuivere vergelijking tussen de gecontracteerde en
niet-gecontracteerde zorg is niet goed mogelijk zodra de gecontracteerde
zorg of juist de niet-gecontracteerde zorg relatief veel palliatieve zorg
bevat.
De leden van de D66-fractie vragen wat de verhouding is tussen de meer
kwalitatieve monitor van de NZa en de kwantitatieve van Vektis. De leden
vragen of ik de mening deel dat een kwalitatieve monitor een grote kans
op discussie onder partijen oplevert. Daarbij vragen de leden of ik bereid
ben om, waar mogelijk, ook aan de kwalitatieve monitor van de NZa
zoveel mogelijk kwantitatieve onderdelen toe te voegen waarover minder
discussie kan ontstaan.
De rapportage van Vektis bevat gegevens over het aandeel
niet-gecontracteerde zorg over 2017, 2018 en de eerste kwartaal 2019. De
monitor van de NZa richt zich op het contracteerproces. De rapportages
vullen elkaar dus aan. Beide rapportages worden besproken in een
klankbordgroep waaraan partijen deelnemen. Het streven is om tot
conclusies te komen die breed gedeeld worden in de klankbordgroep. De
uitkomsten van de monitor van de NZa zijn grotendeels kwantitatief
(gebaseerd op basis van de respons op een enquête). De NZa vult deze
gegevens aan met kwalitatieve informatie voor de duiding.
Daarnaast vragen deze leden waarom, onder het kopje: «Bijcontractering
2018» het uiteindelijk toegekende aantal aanvragen tot bijcontractering
ontbreekt.
De zorgverzekeraar heeft een wettelijke zorgplicht. Dit betekent dat
verzekerden binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten
hebben tot alle zorg uit het basispakket. Zorgverzekeraars moeten daarom
voldoende zorg inkopen of bemiddelen als iemand niet snel genoeg bij
een zorgaanbieder terecht kan (wachttijdbemiddeling). De NZa ziet hierop
toe. Mocht een zorgaanbieder het budgetplafond bij een zorgverzekeraar
hebben bereikt, kan hij een aanvraag doen voor bijcontractering. Er
kunnen in de regio echter voldoende andere gecontracteerde zorgaanbieders zijn bij wie het budgetplafond nog niet is bereikt. In een dergelijk
geval kent de zorgverzekeraar de aanvraag tot bijcontractering niet toe en
bemiddelt de zorgverzekeraar de verzekerde naar een andere aanbieder. In
het contracteerproces is een budgetophoging dus niet altijd nodig. Wel
nodig is een tijdige indiening en afhandeling van aanvragen voor
bijcontractering. Partijen hebben daarover in het Hoofdlijnenakkoord
Wijkverpleging 2019–2022 afspraken gemaakt. Naleving van deze
afspraken wordt gemonitord door de NZa.
De leden van de D66-fractie vragen hoe ik toezicht zal houden op het
onderdeel: «kleine aanbieders die zorg van goede kwaliteit op doelmatige
wijze leveren kunnen deelnemen aan het contracteerproces». De leden

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 689, nr. 962

10

vragen of dit betekent dat verzekeraars niet meer in hun contracteervoorwaarden mogen stellen dat enkel aanbieders die een minimale omzet van
x-duizend euro per jaar behalen mee mogen doen aan het contracteerproces. Als dat niet zo is, dan vragen de leden vanaf hoeveel duizend euro
een kleine aanbieder wordt gerekend. De leden vragen of ik de mening
deel dat het voor kleine zorgaanbieders niet enkel gaat om het deelnemen
aan het contracteerproces, maar ook het daadwerkelijk kans maken op
een contract. De leden missen onderdelen van de monitor waarin het
contracteren van kleine zorgaanbieders in de gaten wordt gehouden.
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen allerlei redenen hebben om
wel of geen contract af te sluiten. Er bestaat geen contracteerplicht. Ook
zijn zorgverzekeraars vrij om hun eigen inkoopbeleid vorm te geven. Wel
is het de bedoeling dat zij hun inkoopvoorwaarden afstemmen op de
afspraken die gemaakt zijn in het kader van het Hoofdlijnenakkoord. In de
monitor zal door de NZa bezien of aanbieders, inclusief kleine zorgaanbieders, die zorg van goede kwaliteit op doelmatige wijze leveren kunnen
deelnemen aan het contracteerproces.
De leden van de D66-fractie vragen welke andere mogelijkheden ik zie
voor de vereenvoudiging van het contracteerproces van verzekeraars,
anders dan het werken met volgovereenkomsten.
Partijen hebben in de hoofdlijnenakkoorden allerlei afspraken gemaakt om
het contracteerproces te vereenvoudigen. Ik noem er een aantal.
• Door gebruik te maken van bestaande kwaliteitsparameters voor
contractering.
• Meerjarencontracten brengen lagere administratieve lasten met zich
mee.
• Administratieve lasten worden teruggedrongen door meer standaardisatie van het contracteerproces en contracteerdocumentatie.
De leden van de D66-fractie vragen of ik hun mening deel dat er – hoewel
steeds meer – nog te weinig meerjarencontracten worden afgesloten. De
leden vragen welke oorzaken ik zie voor het achterblijven van de
hoeveelheid meerjarencontracten. De leden vragen wat er nu meer gaat
gebeuren dan eerder het geval was ten aanzien van het stimuleren van
meerjarencontracten en hoe de NZa hier precies op zal monitoren.
Uit de factsheet «Meerjarige contracten in de zorg: een stand van zaken
anno 2018» van het RIVM (Kamerstuk 29 689, nr. 941) blijkt dat zorgbreed
het aantal afgesloten contracten met een meerjarige duur stijgt. Alhoewel
het sluiten van een meerjarig contract geen doel op zich is, vind ik dit wel
een positieve ontwikkeling. Meerjarencontracten zijn een goed instrument
om afspraken te maken over investeringen die een langer perspectief
hebben. Ik zie deze trend ook als een teken dat het vertrouwen tussen
zorgverzekeraar en zorgaanbieders toeneemt. Dit kan nog sneller en
daarom probeer ik de omstandigheden die deze partijen meer bij elkaar
brengt, te verbeteren. De gesloten Hoofdlijnakkoorden passen daarbij;
afspraken over toekomstige ontwikkelingen biedt de partijen meer
zekerheid. Dit geldt ook voor de beweging «De Juist zorg op de juist
plaats», die ik stimuleer. Een van de pijlers hieronder is een door
zorgaanbieders en zorgverzekeraars gedeelde regionale toekomstvisie.
Deze gedeelde visie leidt er ook toe dat partijen er eerder voor kiezen om
langer met elkaar op te trekken. De NZa monitort de wijze waarop de
contractering zich ontwikkelt in de verschillende zorgsectoren. Als
onderdeel daarvan besteedt zij ook aandacht aan de meerjarigheid van de
contracten.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 689, nr. 962

11

De leden van de SP-fractie vragen of niet alleen percentages worden
weergegeven, maar ook of percentages en redenen voor (on)tevredenheid
per zorgverzekeraar onderzocht en weergegeven worden. De leden vragen
als dat niet het geval is, waarom niet.
De rapportage bevat geen informatie die herleidbaar is naar aanbieders of
zorgverzekeraars. Als er significante verschillen zijn tussen zorgverzekeraars zal dit benoemd worden, maar niet met naam en toenaam.
De leden van de SP-fractie vragen waarom de eenzijdig door de zorgverzekeraar opgelegde contracten, het vooraf bepaalde maximaal aantal
behandelingen, budgetplafonds, en te lage tarieven niet worden onderzocht. De leden vragen om dit nader toelichten. De leden vinden het
logisch, dat als onderzocht wordt waarom steeds meer zorgverleners
niet-gecontracteerd werken, de werkwijze van zorgverzekeraars hierbij
nadrukkelijk moet worden onderzocht.
De leden vragen of de regering deze mening deelt en zo neen, waarom
niet? De leden vragen of dit wordt meegenomen in deel twee van de
Monitor Contractering Wijkverpleging.
Redenen van aanbieders en zorgverzekeraars om geen contract af te
sluiten komt aan de orde in het tweede deel van de Monitor Contractering
Wijkverpleging. Als zorgaanbieders geen contract sluiten met een
zorgverzekeraar omdat het contract niet aantrekkelijk wordt gevonden
(bijv. vanwege maximaal aantal behandelingen, budgetplafonds, tarieven)
dan zal dit in dit tweede deel naar boven komen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 689, nr. 962

12