Tijd voor verbinding
De volgende stap voor patiëntveiligheid in
ziekenhuizen

Datum:

1 oktober 2018

1

Inhoudsopgave

MANAGEMENT SAMENVATTING ‘TIJD VOOR VERBINDING’ ....................................................... 4
EEN AANMERKELIJKE EN BETEKENISVOLLE DALING OVER VIER JAAR .................................................................... 4
DRIE PIJLERS VOOR EEN BETERE PATIËNTVEILIGHEID ...................................................................................... 4
VAKMANSCHAP, VERBINDING EN VERTROUWEN VORMEN DE KERN ...................................................................... 5
EEN BOTTOM UP BEWEGING VAN PROFESSIONALS, PATIËNTEN EN ZIEKENHUIZEN ................................................. 6
1

TIJD VOOR VERBINDING ............................................................................................................... 9
1.1
1.2
1.3
1.4

2

INLEIDING EN LEESWIJZER ............................................................................................................. 9
DOELSTELLING VAN HET PROGRAMMA ‘TIJD VOOR VERBINDING’ ...................................................... 9
VAKMANSCHAP, VERBINDING EN VERTROUWEN VORMEN DE KERN ................................................. 11
DE KADERS WAARBINNEN HET PLAN VAN AANPAK IS OPGESTELD .................................................... 13

PIJLER 1. VERDER BOUWEN AAN DE PATIËNTVEILIGHEID BIJ ANTISTOLLINGSZORG ... 14
2.1
2.2

INLEIDING EN LEESWIJZER ........................................................................................................... 14
DE ANTISTOLLINGSZORG WORDT SNEL COMPLEXER EN DE UITDAGING VOOR PATIËNTVEILIGHEID
GROTER ............................................................................................................................................... 14
2.3 AMBITIE VOOR DE ANTISTOLLINGSZORG ....................................................................................... 14
2.4 VIER UITDAGINGEN IN DE ANTISTOLLINGSZORG ............................................................................. 15
2.5 DRIE MOGELIJKE OPLOSSINGSRICHTINGEN VOOR DE ANTISTOLLINGSZORG ..................................... 16
3

PIJLER 1. VERDER BOUWEN AAN DE PATIËNTVEILIGHEID VOOR KWETSBARE OUDEREN
........................................................................................................................................................ 19
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5

INLEIDING EN LEESWIJZER ........................................................................................................... 19
HET AANTAL KWETSBARE OUDEREN STIJGT SNEL EN TOCH KAN DE PATIËNTVEILIGHEID BETER ......... 19
AMBITIE VOOR KWETSBARE OUDEREN .......................................................................................... 20
W AT KAN ER BETER IN DE ZIEKENHUISZORG VOOR KWETSBARE OUDEREN? .................................... 20
VIER OPLOSSINGSRICHTINGEN OM DE PATIËNTVEILIGHEID VOOR KWETSBARE OUDEREN TE
VERBETEREN ........................................................................................................................................ 22
4 PIJLER 2. TIJD VOOR HET MULTIDISCIPLINAIRE GESPREK TUSSEN PROFESSIONALS
ONDERLING EN MET DE PATIËNT .................................................................................................... 25
4.1
4.2

INLEIDING EN LEESWIJZER ........................................................................................................... 25
ER IS TE WEINIG TIJD VOOR HET ECHTE GESPREK TUSSEN PROFESSIONALS ONDERLING EN MET DE
PATIËNT ............................................................................................................................................... 25
4.3 DE AMBITIE VOOR HET VERBETEREN VAN HET MULTIDISCIPLINAIRE GESPREK .................................. 26
4.4 VIJF ONDERWERPEN TER VERBETERING IN HET GESPREK TUSSEN PROFESSIONALS EN MET DE
PATIËNT ............................................................................................................................................... 26
4.5 VIJF OPLOSSINGSRICHTINGEN VOOR EEN BETER GESPREK ............................................................ 29

5

PIJLER 3. SAFETY II EN VEILIGHEIDSERGONOMIE ................................................................. 34
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6

6

DE NETWERKORGANISATIE PATIËNTVEILIGHEID .................................................................. 43
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5

7

INLEIDING EN LEESWIJZER ........................................................................................................... 34
HET STANDAARD VEILIGHEIDSDENKEN ZIT AAN HET EINDE VAN DE MOGELIJKHEDEN ........................ 35
SAFETY II : VERGROOT HET AANPASSINGSVERMOGEN EN DE VEERKRACHT..................................... 35
DE HUIDIGE PROBLEMEN, DE BEPERKINGEN VAN HET SAFETY I DENKEN ......................................... 36
VIJF OPLOSSINGSRICHTINGEN DIE INHOUD GEVEN AAN SAFETY-II .................................................. 37
VIER JAAR ONDERZOEK EN INNOVATIE NAAR SAFETY-II VOOR DE TOEKOMST VAN PATIËNTVEILIGHEID ..
.................................................................................................................................................. 40

INLEIDING: BALANS TUSSEN EIGEN VERANTWOORDELIJKHEID EN GEZAMENLIJKE AMBITIE ................. 43
DE NETWERKORGANISATIE PATIËNTVEILIGHEID ZORGT VOOR EEN BOTTOM UP BEWEGING ............... 43
VORMGEVING VAN DE NETWERKORGANISATIE PATIËNTVEILIGHEID ................................................. 44
TOELICHTING OP DE VERSCHILLENDE ROLLEN EN DE GOVERNANCE VAN HET NETWERK ................... 47
BENODIGDE FINANCIËLE MIDDELEN .............................................................................................. 48

WAT GAAN WE GEZAMENLIJK DOEN OM DE AMBITIE TE REALISEREN ............................ 49
7.1
7.2

PERSPECTIEF VOOR DE KOMENDE VIER JAAR ................................................................................ 49
EERSTE SCHETS VAN DE ACTIVITEITEN VOOR DE KOMENDE JAREN ................................................. 49

BIJLAGE 1. LOPENDE ACTIVITEITEN EN PROGRAMMA’S DIE DE PATIËNTVEILIGHEID
BEVORDEREN (NIET LIMITATIEF) ..................................................................................................... 51
BIJLAGE 2. GEVOLGD PROCES EN BETROKKENEN BIJ EXPERTGROEPEN ............................ 54
PROCES OM TE KOMEN TOT HET PLAN VAN AANPAK ‘TIJD VOOR VERBINDING’ ........................................... 54
BETROKKENEN BIJ DE VIER EXPERTGROEPEN ......................................................................................... 54

Management Samenvatting ‘Tijd voor Verbinding’
Een aanmerkelijke en betekenisvolle daling over vier jaar
De FMS, NFU, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland en V&VN willen in vier jaar komen tot een
aanmerkelijke en betekenisvolle daling van de potentieel vermijdbare schade en sterfte in de
ziekenhuiszorg. De afwezigheid van potentieel vermijdbare schade blijft het ultieme doel.
Tegelijkertijd zal dat binnen de complexe omstandigheden van de ziekenhuiszorg lastig te
realiseren zijn. De eerste stappen om te komen tot een daling van de vermijdbare schade en
sterfte zijn 10 jaar geleden ingezet met het VMS-programma. De volgende stap wordt gezet
met het programma "Tijd voor Verbinding".
Drie pijlers voor een betere patiëntveiligheid
Met de huidige aanpak is er nog een aantal mogelijkheden om de patiëntveiligheid verder te
verbeteren. In het plan van aanpak is dit pijler 1. Daarin wordt verder gebouwd aan de
verbetering van de patiëntveiligheid op basis van de bestaande methodiek voor kwetsbare
ouderen en de antistollingszorg. Om de patiëntveiligheid duurzaam verder te verbeteren is het
echter noodzakelijk de volgende stap te zetten in patiëntveiligheid, dit is Safety II. Het
programma “Tijd voor Verbinding” combineert het veiligheidsdenken van nu met dat van de
toekomst en richt zich op drie pijlers:

Pijler 1. Verder bouwen aan de patiëntveiligheid in de antistollingszorg
Veel patiënten in ziekenhuizen gebruiken antistollingsmedicatie. Dat betekent dat
verbeteringen op het gebied van antistolling een breed effect hebben. Het doel dat
nagestreefd wordt is: een veilige antistollingszorg, volgens een zo veel mogelijk uniforme
procedure, met als resultaat minder complicaties en een daling van de potentieel
vermijdbare schade en sterfte. De patiënt moet daarbij voldoende regie op het proces
hebben en goed geïnformeerd zijn over de behandeling en risico’s (naar wens en
vermogen van de patiënt).

Pijler 1. Verder bouwen aan de patiëntveiligheid voor kwetsbare ouderen
Kwetsbaarheid, chronische ziekten en co-morbiditeit zorgen ervoor dat het risico op
zorggerelateerde schade bij ouderen toeneemt. De zorg voor deze groep binnen het
ziekenhuis en in de zorgketen of -netwerk is op teveel plekken nog niet optimaal. Om de
patiëntveiligheid te verbeteren zou het zorgproces zoveel mogelijk georganiseerd moeten
worden vanuit het perspectief van de patiënt en zijn omgeving. Hierbij is oog voor de
aansluiting op, afstemming met en overdracht in de gehele zorgketen. Er is veel
ontwikkeld voor veilige zorg aan kwetsbare ouderen dat nu geïmplementeerd kan
worden. Focus op het toepassen in de dagelijkse praktijk is nu wenselijk.

Pijler 2. Tijd voor het multidisciplinaire gesprek tussen professionals en met
de patiënt
De toenemende complexiteit van zorg en de groei van multimorbiditeit versterkt de roep
om een betere communicatie en samenwerking, multidisciplinair, tussen professionals en
met de patiënt. De volgende stap is een veiligheidscultuur van continu durven
verbeteren. Tijd voor het echte gesprek is hiervoor de basis. Vertrouwen in de
betrokkenheid en passie van de professional is nodig om als team goed te kunnen
werken. Even belangrijk als het gesprek in multidisciplinaire teams is het gesprek tussen
de professional en de patiënt. Uitgangspunt is dat dit een gelijkwaardige relatie is waarbij
ieder wel een eigen rol heeft.

Pijler 3. Safety II en veiligheidsergonomie
De basis voor de patiëntveiligheid is gelegd in safety I. Wat bereikt kan worden met
safety I zit echter tegen zijn grenzen aan. Een volgende stap op het gebied van
patiëntveiligheid is safety II. Hierbij ligt de focus niet langer nadrukkelijk op dat wat fout
gaat, maar op het vergroten en ondersteunen van het aanpassingsvermogen en de
veerkracht (‘resilience’) van professionals in de context waarin zij werken. Safety II kiest
voor een positieve benadering van veiligheid: veiligheid wordt onderzocht in haar
AANwezigheid, in plaats van onderzoek uitsluitend naar fouten en dus AFwezigheid van
veiligheid. Onderdeel van safety II is veiligheidsergonomie dat zich ten doel stelt
patiëntveiligheid te bevorderen door ongewenste variatie in zorg- en werkprocessen te
verminderen, en het zorgproces beter te ondersteunen, onder andere door inzet van
technologische hulpmiddelen. Safety II en veiligheidsergonomie bieden veel kansen.
Verder onderzoek, innovatie en pilots zijn nodig om de patiëntveiligheid op de lange
termijn te verbeteren.
In het NIVEL rapport zijn meer concrete onderwerpen genoemd waarop verder gebouwd wordt,
bijvoorbeeld medische technologie, medicatieveiligheid en diagnostiek. Hiervoor lopen al veel
programma’s die tot verbetering leiden, daarom gaat de aandacht in dit plan naar de
antistollingszorg en kwetsbare ouderen.
Vakmanschap, verbinding en vertrouwen vormen de kern
Het programma ‘Tijd voor Verbinding’ is gebouwd rondom drie kernelementen die in combinatie
het inhoudelijk fundament vormen van alle activiteiten van het programma.

Vakmanschap is de basis
Het verstevigen van het vakmanschap van de professional is één van de kernelementen van het
programma ‘Tijd voor verbinding’. Doorgeschoten regeldruk, bureaucratie en registratie leiden
professionals af van de bedoeling van de zorg. De oplossing zit niet in meer protocollen en
registratie, dat holt het vertrouwen en enthousiasme alleen maar verder uit. Het gaat om het
vertrouwen in de vakbekwaamheid van professionals, zodat ze samen met collega’s veilige zorg
kunnen leveren. Dit vraagt om leiderschap van alle betrokken professionals, specialisten en

Tijd voor Verbinding

pagina 5 van 56

verpleegkundigen/ verpleegkundig specialisten, om elkaar te ontwikkelen, te stimuleren en
wanneer nodig aan te spreken.

Verbinding is de sleutel
De bestuurders en professionals zijn over het algemeen goed georganiseerd en hebben hun
eigen verenigingen, commissies en overleggen over het verbeteren van de patiëntveiligheid.
Het is echter nodig dat de onderlinge verbindingen meer worden gezocht. Er moet tijd zijn voor
het echte gesprek tussen professionals, zodat zij van elkaar kunnen leren, samen kunnen
innoveren en bij elkaar kunnen afkijken. Ook moet er ruimte zijn voor het gesprek tussen
professionals en patiënten, zodat zij samen kunnen besluiten welke zorg het beste past.
Daarnaast is het ook belangrijk om de verbinding te leggen en te houden met bestaande
activiteiten en materialen die goed werken in de praktijk.

Vertrouwen is noodzakelijk
De zorg aan tienduizenden patiënten die dagelijks worden behandeld door professionals in de
Nederlandse ziekenhuizen is gelukkig bijna altijd van hoge kwaliteit en gebeurt veilig. Helaas
gaan er ook zaken mis. De aandacht die gaat naar de dingen die niet goed gaan is terecht.
Maar in de focus op de dingen die niet goed gaan en de professionals die erbij betrokken zijn,
zijn we doorgeschoten. Nog meer aandacht voor incidenten, nog meer afrekenen van
individuele professionals en nog meer regels en registraties zijn niet de oplossing. Om dit tij te
keren is vertrouwen van Inspectie en andere toezichthouders, zorgverzekeraars, politiek en
media in de vakbekwaamheid, motivatie en passie van zorgprofessionals noodzakelijk, zodat er
ruimte komt om meer aandacht te besteden aan de zorg voor de patiënt.
Een bottom up beweging van professionals, patiënten en ziekenhuizen
Met het programma ‘Tijd voor verbinding’ initieren de vijf brancheorganisaties een bottom up
beweging van professionals, ziekenhuizen en patiënten die er naar streven gezamenlijk de
patiëntveiligheid te verbeteren.

Netwerkorganisatie patiëntveiligheid
Voor het bouwen van de beweging richten de vijf brancheorganisaties de netwerkorganisatie
patiëntveiligheid op. De netwerkorganisatie heeft de volgende 4 taken:
1. Professionals, ziekenhuizen en patiënten stimuleren, inspireren en enthousiasmeren
2. Bouwen en faciliteren van nieuwe en bestaande netwerken
3. Adviseren van professionals en ziekenhuizen bij patiëntveiligheidsprojecten
4. Stimuleren van innovatie en onderzoek naar patiëntveiligheid.

Vormgeving van de netwerkorganisatie patiëntveiligheid
De netwerkorganisatie ondersteunt de bottom up beweging van professionals en patiënten door
inhoudelijke onderwerpen te verbinden met professionals en betrokken organisties.

Tijd voor Verbinding

pagina 6 van 56

De netwerkorganisatie patiëntveiligheid bestaat uit drie onderdelen:
• Bestuurlijke opdrachtgevers. Zij zijn eindverantwoordelijk en geven sturing
• Regieteam. Dit team bestaat uit ongeveer 9 netwerkbouwers en 4 veiligheidsadviseurs
• Ambassadeurs. Professionals op de vier onderwerpen geven de inhoudelijke focus.

De kaders voor het plan van aanpak en de komende jaren
Bij de uitwerking van dit plan van aanpak hebben de koepels een aantal kaders en voorwaarden
gesteld voor het maken van de plannen en het uitwerken van de oplossingsrichtingen.
• Het plan van aanpak mag niet leiden tot meer registraties of meer bureaucratie
• De plannen en oplossingsrichtingen mogen de zorgkosten niet verder laten stijgen
• De netwerkorganisatie patiëntveiligheid maakt geen blauwdrukken, veldnormen of
toetsingskaders.
Dat betekent dat de oplossingsrichtingen niet de nieuwe veldnorm zijn waaraan alle huizen
moeten voldoen en innovaties niet plat geslagen kunnen worden in nieuwe registraties om
individuele professionals op af te rekenen. Deze vernieuwende aanpak heeft geen behoefte aan
handhavingsinstrumenten (bijvoorbeeld door de IGJ) maar aan verbinding en vertrouwen.

Inschatting van de kosten en planning
De jaarlijkse kosten voor de netwerkorganisatie zijn geraamd op 5 miljoen euro per jaar.
Gepland is om eind 2018 en begin 2019 te starten met de opbouw van de netwerkorganisatie
patientveiligheid. Tot eind 2022 zijn de voornaamste activiteiten het verbinden van nieuwe en
huidige netwerken van professionals, ziekenhuizen en patiënten, het verspreiden van de
resultaten en het starten van het onderzoek naar safety II.

Tijd voor Verbinding

pagina 7 van 56

Tijd voor verbinding
De volgende stap voor patiëntveiligheid in
ziekenhuizen

Tijd voor Verbinding

pagina 8 van 56

1

Tijd voor verbinding

1.1

Inleiding en leeswijzer

De FMS, NFU, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland en V&VN (verder ‘de zorgkoepels’) zijn van mening dat
om te komen tot een volgende stap voor patiëntveiligheid in de ziekenhuizen, gezocht moet worden naar
andere effectieve verbetermogelijkheden. Met het programma ‘Tijd voor verbinding’ presenteren de
zorgkoepels een plan van aanpak waarmee deze stap gezet kan worden.
De opzet van dit plan van aanpak is als volgt:
• In het eerste hoofdstuk wordt de doelstelling van het programma ‘Tijd voor Verbinding’ beschreven,
de context waarin de doelstelling moet worden behaald en de visie op patiëntveiligheid
• Het tweede hoofdstuk Pijler 1. antistolling en het derde hoofdstuk Pijler 1. kwetsbare ouderen
beschrijven voor beide onderwerpen de huidige problemen en de oplossingsrichtingen voor een
betere patiëntveiligheid
• In het vierde hoofdstuk wordt voor Pijler 2. verder uitgewerkt hoe de patiëntveiligheid verbeterd kan
worden door middel van het multidisciplinaire gesprek tussen professionals onderling en met de
patiënt
• Het vijfde inhoudelijke hoofdstuk gaat over Pijler 3. en is een beschrijving van de kansen van
Safety II en de wijze waarop nader onderzoek, innovatie en pilots op de lange termijn bijdragen
aan verbetering van de patiëntveiligheid
• Het zesde hoofdstuk beschrijft de voorgestane organisatie: de netwerkorganisatie patiëntveiligheid
stimuleert, initieert en enthousiasmeert netwerken van professionals, patiënten en ziekenhuizen
die de verbetering van de patiëntveiligheid op zich nemen. Ook staat in dit hoofdstuk de begroting
van de netwerkorganisatie
• Het zevende en laatste hoofdstuk beschrijft op hoofdlijnen de planning van de activiteiten voor de
komende vier jaar.
1.2

Doelstelling van het programma ‘Tijd voor Verbinding’
1.2.1 Een aanmerkelijke en betekenisvolle daling over vier jaar

Op 28 november 2017 heeft het Nivel het rapport ‘Monitor Zorggerelateerde Schade 2015/2016’
gepresenteerd. De conclusie van het rapport was dat de potentieel vermijdbare schade in de ziekenhuizen
tussen 2011/2012 en 2015/2016 niet verder is gedaald. De zorgkoepels voelen zich aangesproken door
de resultaten. In april 2018 hebben zij daarom de minister laten weten dat zij de ambitie hebben om te
komen tot een significante daling van de potentieel vermijdbare schade en sterfte. In juni 2018 heeft de
Patiëntenfederatie Nederland zich hierbij aangesloten en is de ambitie verder aangescherpt: we willen
over vier jaar komen tot een aanmerkelijke en betekenisvolle daling van de potentieel vermijdbare schade
en sterfte.

Tijd voor Verbinding

pagina 9 van 56

De Zorgkoepels erkennen dat de afwezigheid van potentieel vermijdbare schade in de ziekenhuiszorg het
ultieme doel blijft. Tegelijkertijd is dat een lastig te realiseren doelstelling. De geleverde zorg in
ziekenhuizen is multidisciplinair mensenwerk, door gespecialiseerde professionals voor vaak hele zieke
mensen, waarbij gebruik gemaakt wordt van ingewikkelde apparatuur. In deze complexe omstandigheden
zal potentieel vermijdbare schade altijd op kunnen treden. Ondanks deze realiteit voelen we ook de morele
verantwoordelijkheid om te streven naar '0'. De eerste cruciale stappen hierin zijn gezet in het VMSprogramma dat ruim 10 jaar geleden is gestart en de resultaten daarvan waren zichtbaar in onder andere
de Nivel onderzoeken. De volgende stap zal gezet worden met een programma dat zich richt op de
verbinding tussen professionals onderling en organisaties, tussen praktijk en wetenschap, tussen
zorgverleners en patienten. Het is "Tijd voor Verbinding".
1.2.2 De ambitie wordt gerealiseerd in een steeds comlexer zorgveld
De ambitie voor verbetering van de patientveiligheid moet gerealiseerd worden in een tijd waarin de
ziekenhuiszorg snel complexer wordt. De zorg wordt allereerst complexer door de dubbele vergrijzing: er
zijn meer ouderen die ook nog eens ouder worden. De komende jaren zullen er dus veel meer patiënten
behandeld worden in ziekenhuizen. Daarnaast zorgt de krapte op de arbeidsmarkt ervoor dat met minder
professionals, meer patiënten behandeld moeten worden. Naar verwachting zal dan ook de werkdruk voor
de professionals alleen maar toenemen.
Veilige zorg én lagere zorgkosten
Ook het hoofdlijnenakkoord zorgt voor toename van de complexiteit. Alhoewel de zorgkoepels
onderkennen dat dit een belangrijke afspraak is om de groei van de kosten van de zorg te kunnen
beteugelen, zorgt het akkoord er ook voor dat de financiële druk in ziekenhuizen nog verder groeit. Tot
slot, is de ‘juiste zorg op de juiste plek’ dé manier om patiënten de zorg te geven op die plek waar de zorg
het best en meest efficiënt is. Echter, hiervoor is keten- en netwerksamenwerking noodzakelijk en
samenwerken blijkt niet alleen lastig te zijn, het kost tijd en juist aan tijd is nu al een gebrek.
De stijgende complexiteit in de zorg vergroot de uitdaging om te komen tot een verbetering van de
patiëntveiligheid. Het risico is dat met het stijgen van de werk-, financiële-, en regeldruk onvoldoende tijd
en aandacht beschikbaar is. De uitdaging voor de ziekenhuiszorg is om de geformuleerde ambitie te
realiseren én tegelijkertijd met deze druk om te kunnen gaan.
ICT is een kans en een bottleneck
De patiëntveiligheid is enorm gediend met ICT-systemen die real time en foutloos met elkaar kunnen
communiceren. Helaas is hier op dit moment nog geen sprake van. Naast de werkdruk en registratielast
leiden problemen bij gegevensuitwisseling tussen verschillende ICT-systemen vaak tot potentieel onveilige
zorg voor patienten en frustaties bij zorgverleners. Naast de technische barrieres is er met de AVG ook
een juridische barriere gecreërd die de patiëntveiligheid onder druk zet. ICT biedt heel veel kansen om de
patiëntveiligheid verder te verbeteren, maar wanneer de gegevensuitwisseling tussen ICT-systemen niet
verbeterd, blijft één van de grootste patiënten risico’s bestaan. De vijf zorgkoepels zien hiervoor een rol
voor de politiek door maatregelen te nemen waarmee ICT problemen structureel worden aangepakt.

Tijd voor Verbinding

pagina 10 van 56

1.2.3 Drie pijlers
In ziekenhuizen is de afgelopen jaren continu gewerkt aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. In het
rapport adviseert het Nivel dat er “gezocht moet worden naar effectievere verbetermogelijkheden”, waarbij
“de focus in de toekomst zou moeten verschuiven van checklisten, protocollen en het registreren naar een
proactieve patiëntveiligheidscultuur, intensievere communicatie en samenwerking tussen professionals, en
resilience (aanpassingsvermogen professionals en veerkracht organisatieprocessen)”. De zorgkoepels
herkennen dit advies. De vorige daling is mede bereikt dankzij het succesvolle VMS-programma dat liep
tot 2013. Er zijn nog verschillende mogelijkheden om met de huidige veiligheidsmanagment programma’s
verder te bouwen aan de patiëntveiligheid bijvoorbeeld bij antistolling en voor kwetsbare ouderen.
Tegelijkertijd lijkt met die huidige patiëntveiligheidsprogramma’s, gebaseerd op protocollen, richtlijnen en
registratie, het plafond ook wel bereikt. Om de patiëntveiligheid duurzaam verder te verbeteren willen de
vijf zorgkoepels de volgende stap zetten in patiëntveiligheid, dit is Safety II. Daarom combineert het
programma “Tijd voor Verbinding” het veiligheidsdenken van nu met dat van de toekomst.
Het programma kent drie pijlers:
•

Pijler 1. Verder bouwen op basis van de huidige verbetermethodes voor met name
antistollingszorg en kwetsbare ouderen

•

Pijler 2. Verbeteren van het multidisciplinaire gesprek tussen professionals en tussen
professionals en patiënt

•

Pijler 3. De ontwikkeling van Safety II en veiligheidsergonomie.

De drie pijlers worden in de volgende hoofdstukken van dit plan uitgewerkt als vier onderwerpen. In het
Nivel rapport zijn natuurlijk meer relevante onderwerpen genoemd waarop verder gebouwd kan worden,
bijvoorbeeld medische technologie, medicatieveiligheid en diagnostiek. Voor deze onderwerpen lopen
echter al veel programma’s en de verwachting is dat de grootste verbeterslag gemaakt kan worden op het
gebied van antistolling en kwetsbare ouderen.
1.3

Vakmanschap, verbinding en vertrouwen vormen de kern

Het programma 'Tijd voor Verbinding' is gebouwd rondom drie kernelementen die in combinatie het
inhoudelijk fundament vormen van alle activiteiten van het programma.
1.3.1 Vakmanschap is de basis
Het verstevigen van het vakmanschap van de professional is één van de kernelementen van het
programma ‘tijd voor verbinding’. Doorgeschoten regeldruk, bureaucratie en registratie dreigen
professionals af te leiden van de bedoeling van de zorg. De oplossing zit niet in meer protocollen en
registratie, dat holt het vertrouwen en enthousiasme uit. Het gaat om het vertrouwen in en erkenning van
de vakbekwaamheid van professionals, zodat ze onder de beste omstandigheden samen met collega’s
veilige zorg kunnen leveren. Hiervoor is een omslag gewenst in het denken over veiligheid, van een
cultuur van verantwoording naar een cultuur van continu leren en verbeteren.

Tijd voor Verbinding

pagina 11 van 56

In het programma krijgt het vakmanschap onder andere vorm door het stimuleren van het gesprek en
samenwerking tussen professionals onderling en met de patiënt. Dit vraagt om leiderschap van alle
betrokken professionals om te ontwikkelen, te stimuleren en wanneer nodig elkaar aan te spreken. Het
gaat hierbij om het medisch leiderschap van de specialisten, maar ook om de verdere ontwikkeling van het
verpleegkundige leiderschap. De ontwikkeling van een team met gezamenlijkheid en verantwoordelijkheid
is hierbij een belangrijke voorwaarde. Verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de zorg is immers niet
iets dat naast de directe patiëntenzorg wordt gedaan. Het is een direct onderdeel van het vakmanschap
van iedere professional. Het programma ‘tijd voor verbinding’ zorgt ervoor dat het vakmanschap weer als
één van de belangrijkste elementen van veilige zorg wordt gezien.
1.3.2 Verbinding is de sleutel
De bestuurders en professionals zijn over het algemeen goed georganiseerd en hebben hun eigen
verenigingen, commissies en overleggen over het verbeteren van de patiëntveiligheid. De vaak
aanvullende visies, richtlijnen of afspraken, hebben de zorg de afgelopen jaren sterk verbeterd en de
patiëntveiligheid vergroot. Het heeft echter ook geleid tot protocollen en richtlijnen die steeds minder
aansluiten bij de dagelijkse praktijk, tot overleggen die te vaak alleen met de eigen vakgroep plaatsvinden
in plaats van multidisciplinair met alle betrokken professionals en tot ziekenhuizen waarin teveel tijd wordt
besteed aan het registreren, terwijl niemand meer weet waarom. Verder gaan op deze weg zal de
patiëntveiligheid niet verder vergroten, integendeel.
Het is wenselijk dat de verbinding tussen professionals, ziekenhuizen, teams en patiënten meer wordt
gezocht. Dat betrokkenen samen in gesprek gaan en kijken welke regels, protocollen en richtlijnen goed
werken en welke aangepast kunnen worden. Dat specialisten en verpleegkundigen/ verpleegkundig
specialisten met elkaar in gesprek gaan, niet alleen wanneer er iets niet goed gaat, maar juist om te
bespreken hoe de zorg nog beter en veiliger gegeven kan worden. Dat er verbinding ontstaat tussen
professionals in het hele land die met dezelfde onderwerpen bezig zijn. Dat ziekenhuizen van elkaars
innovaties leren, in plaats van alles zelf uit te zoeken. Dat professionals en patiënten in een gelijkwaardige
relatie tot elkaar staan, waarbij er wederzijdse erkenning is voor elkaars rol, positie en kennis. Het
programma ‘Tijd voor Verbinding’ gaat stimuleren dat er verbindingen ontstaan tussen professionals,
teams, ziekenhuizen en patiënten die van elkaar kunnen leren, samen innoveren en bij elkaar kunnen
afkijken. Hierbij worden de bestaande structuren in de organisatie benut, zoals de cliëntenraad,
verpleegkundige adviesraad en medisch staf/ stafconvent.
1.3.3 Vertrouwen is nodig
De zorg aan tienduizenden patiënten die dagelijks worden behandeld door professionals in de
Nederlandse ziekenhuizen is gelukkig bijna altijd van hoge kwaliteit en gebeurt veilig. Helaas gaan er
iedere dag in de Nederlandse ziekenhuizen ook dingen niet goed. De aandacht die gaat naar de dingen
die niet goed gaan in de ziekenhuizen is terecht. Maar de focus op de dingen die niet goed gaan en de
professionals die hierbij betrokken zijn, is doorgeschoten.

Tijd voor Verbinding

pagina 12 van 56

Deze aandacht leidt ertoe dat fouten worden uitvergroot, gekoppeld worden aan individuele professionals
en soms leiden tot tuchtzaken. Te vaak is de reactie dat er nieuw beleid ontwikkeld wordt voor dat wat
incidenteel niet goed ging. Ook gaat er teveel aandacht naar verantwoording vooraf (registratie) om
potentiële fouten te voorkomen. Deze aandacht leidt tot een stijging van de werkdruk door registratielast,
angst van professionals om individueel afgerekend te worden en vooral ook demotivatie omdat het hen
afleidt van de bedoeling van hun vak.
In de zorg werken dagelijks honderdduizenden professionals die de beste zorg willen leveren aan de
patiënt. Zij leveren die zorg in samenwerking met veel verschillende disciplines onder hoge tijdsdruk en
aan ernstig zieke patiënten. In dit soort complexe omstandigheden zijn dingen die misgaan ongewenst,
maar is het niet realistisch te verwachten dat het nooit gebeurt. Meer aandacht voor incidenten, meer
afrekenen van individuele professionals, meer regels en meer registraties zijn niet de oplossing.
Vertrouwen van Inspectie en toezichthouders, van zorgverzekeraars en van politiek en media in de
vakbekwaamheid, motivatie en passie van zorgprofessionals is nodig om samen de volgende stap te
kunnen zetten.
1.4

De kaders waarbinnen het plan van aanpak is opgesteld

Bij de uitwerking van dit plan van aanpak hebben de koepels een aantal kaders en voorwaarden gesteld
voor het maken van de plannen en het uitwerken van de oplossingsrichtingen.
• Het plan van aanpak mag niet leiden tot meer registraties, meer bureaucratie of meer indicatoren
waaraan ziekenhuizen en professionals zich verplicht moeten houden, maar juist tot minder
• De plannen en oplossingsrichtigen passen binnen het huidige zorgstelsel en mogen de kosten niet
verder laten stijgen
• De netwerkorganisatie patiëntveiligheid mag niet een 2 e VMS-programma worden, die blauwdrukken over ziekenhuizen en professionals uitzet en monitort of iedereen zich er wel aan houdt.
Dat betekent dat, de oplossingsrichtingen niet het nieuwe kader zijn waaraan alle huizen moeten voldoen,
de innovaties van Safety II niet plat geslagen mogen worden door nieuwe registraties en monitoring van
de voortgang niet bedoeld is om professionals of ziekenhuizen individueel te toetsen en af te rekenen.
De vernieuwende aanpak in dit plan past niet goed bij het inzetten van handhavingsinstrumenten
(bijvoorbeeld door de IGJ) om de gewenste doelen te halen.

Tijd voor Verbinding

pagina 13 van 56

2

Pijler 1. Verder bouwen aan de patiëntveiligheid bij antistollingszorg

2.1

Inleiding en leeswijzer

Dit hoofdstuk beschrijft de uitdagingen die er op dit moment zijn op het gebied van de patiëntveiligheid
voor de antstollingszorg en de mogelijke oplossingsrichtingen die er zijn om de veiligheid verder te
verbeteren. In de tweede paragraaf worden de uitdagingen nader toegelicht, waarna in de derde paragraaf
de ambitie voor antistollingszorg wordt beschreven. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de
aanbevelingen geen blauwdruk zijn, maar de richting aangeven hoe professionals en ziekenhuizen de
patiëntveiligheid voor antistollingzorg zouden kunnen verbeteren, passend bij hun eigen situatie.
De beschrijving van geconstateerde problemen en mogelijke oplossingsrichtingen laat zich als volgt
samenvatten:

2.2

De antistollingszorg wordt snel complexer

Een groot aantal patiënten in de ziekenhuizen gebruikt antistollingsmedicatie. Samen met de anti-infectiva
en middelen bij maligniteiten zijn de antistollingsmiddelen verantwoordelijk voor meer dan 50% van alle
medicatie gerelateerde incidenten, blijkt uit de Monitor Zorggerelateerde schade 2015/2016. Dat betekent
dat verbeteringen op het gebied van antistolling een breed effect hebben bij de verbetering van de
patiëntveiligheid.
Tegelijkertijd wordt de antistollingszorg steeds complexer en mede daardoor wordt de verbetering van de
patiëntveiligheid een steeds grotere uitdaging. Ten eerste komt dit doordat bij antistollingszorg vaak
verschillende disciplines zijn betrokken: de huisarts, één of meerdere medisch specialisten,
verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten, apotheker en de trombosedienst (VKA’s). Deze
noodzakelijke samenwerking is voor de patiëntveiligheid een risico. Daarbij komt dat vooral ouderen te
maken hebben met polyfarmacie. Daarnaast is het inherent aan antistollingszorg dat de balans gevonden

Tijd voor Verbinding

pagina 14 van 56

moet worden in de hoeveelheid antistollingmedicatie, zowel te veel als te weinig kan leiden tot grote
problemen. Dat is een opgave voor iedere professional. Tot slot blijkt het kennisniveau over antistolling bij
betrokkenen sterk te wisselen, dit komt doordat lang niet alle professionals frequent met antistollingszorg
te maken hebben. Daar komt bij dat er regelmatig nieuwe medicijnen worden geïntroduceerd, die telkens
een ander behandelprotocol vragen. Juist door de complexiteit van de antistollingszorg zijn er ook veel
mogelijkheden om de patiëntveiligheid verder te verbeteren.
Voor de volledigheid is het belangrijk op te merken dat er drie vormen van antistollingszorg zijn:

2.3

•

Tromboseprofylaxe: preventieve behandeling voor symptomatische veneuze trombo-embolie

•

Peri-procedurele antistolling: antistollingsbeleid bij patiënten die een procedure ondergaan

•

Therapeutische antistolling: behandeling van een reeds aanwezige trombose.
Ambitie voor de antistollingszorg

De ambitie is te komen tot minder complicaties door een veilige antistollingszorg die gegeven wordt
volgens eenduidige procedures. Hierbij is er samenwerking nodig tussen alle betrokken professionals op
lokaal, regionaal en landelijk niveau. De patiënt heeft, naar wens en vermogen, daarbij voldoende regie op
het proces en is goed geïnformeerd over de behandeling en bijbehorende risico’s. Om dit te realiseren is
de ontwikkeling van een goedwerkend antistollingszorg- en kennisnetwerk nodig op landelijk, regionaal en
lokaal niveau, met de focus op leren en samenwerken, van belang.
Aanhaken bij lopende verbeterinitiatieven
De afgelopen jaren zijn een drietal richtlijnen ontwikkeld en geïmplementeerd: de ‘LSKA 1.0’, de ‘Leidraad
begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen’ en de LSKA 2.0. Op basis van de landelijke
richtlijnen voor antistolling schrijven ziekenhuizen eigen protocollen. Veel ziekenhuizen hebben een
antistollingscommissie en regio’s zijn gestart met het opzetten van regionale overleggen. De
beschikbaarheid expertkennis bij complexe stollingsproblemen geldt al voor alle academische en veel
grote ziekenhuizen. Er gebeurt dus veel op het gebied van antistolling waar intiatieven en netwerken voor
verdere verbetering op aan kunnen haken.
Een cruciale randvoorwaarde voor een goed functionerend kennis- en zorgnetwerk is ICT. Het begint bij
de beschikbaarheid van juiste en complete informatie over de patiënt, de aandoening, de behandeling en
in het bijzonder zijn medicatie. Op deze manier kan informatie over complicaties vanuit een
antistollingsblad makkelijk uit het systeem gehaald worden.
2.4

Vier uitdagingen in de antistollingszorg

Een groot deel van de patiënten in de ziekenhuizen gebruikt antistollingsmedicatie. Dat betekent dat
verbeteringen op het gebied van antistolling een breed effect hebben. Op vier onderwerpen in de
antistollingszorg zijn er mogelijkheden de patiëntveiligheid verder te verbeteren:

Tijd voor Verbinding

pagina 15 van 56

• De praktijkvariatie tussen ziekenhuizen met betrekking tot antistolling
• Kennis bij professionals en patienten/mantelzorgers
o antistollingsbehandeling wordt steeds complexer. Het is voor de niet-ingewijde professional
steeds lastiger om tijdens de korte tijd die er per patiënt is, de protocollen erop na te slaan.
o

de patiënt/mantelzorger heeft op het gebied van de aandoening, behandeling, en medicatie
niet alle kennis paraat

• De samenwerking in het netwerk rond de patiënt kan beter waardoor minder inefficiëntie en
onduidelijkheden ontstaan bij de overdracht
o medicatie gegevens zijn vaak niet bekend of incompleet bij binnenkomst van de
patiënt in het ziekenhuis. Bovendien is de patiënt/mantelzorger zelf vaak
onvoldoende op de hoogte.. Daardoor zijn zeker bij spoedprocedures gegevens niet
altijd beschikbaar
o

een groot deel van de patiënten/mantelzorgers is onvoldoende op de hoogte van de
reden, het juiste gebruik en de risico’s van antistollingsmedicatie

• Complicatieregistratie vindt plaats op lokaal niveau, maar kan nog beter regionaal en landelijk
worden gedeeld.
2.5

Drie mogelijke oplossingsrichtingen voor de antistollingszorg

Om een goed werkend antistollingszorg- en kenniswerk te realiseren is verbetering wenselijk op drie
onderwerpen, te weten:
1. Oplossingen voor betere samenwerking in het zorgproces;
a.

realtime beschikbaarheid van (medicatie) gegevens tussen ziekenhuizen en transmuraal

b.

meer regie bij de patiënt/mantelzorger in het zorgproces

c.

ondersteuning bij de uitvoering van de antistollingsbehandeling

2. Vergroten van kennis en expertise op het gebied van antistolling
3. Professionaliseren van het gesprek over incidenten en complicaties.
2.5.1 Oplossingen voor betere samenwerking in het zorgproces
Realtime beschikbaarheid van (medicatie)gegevens tussen ziekenhuizen en transmuraal
Hoewel het een oplossing voor de lange termijn is, is juist de antistollingszorg erg gebaat bij de 24/7
beschikbaarheid van (medicatie)gegevens van patiënten. Hiervoor moeten systemen gekoppeld zijn, zodat
de overdracht van patiëntgegevens inclusief medicatie in de gehele zorgketen geregeld is. Dan is ook de
historie van patiënten zichtbaar en is de kans op fouten in de antistollingsmedicatie veel kleiner.
Ook voor de korte termijn zijn enkele mogelijke oplossingen bedacht. De uitdaging hierbij is dat deze niet
leiden tot een extra registratielast, dat is nadrukkelijk een onderwerp voor vervolg onderzoek.

Tijd voor Verbinding

pagina 16 van 56

• Medicatieverificatie bij iedere intake, opname en ontslag in samenspraak met de
patiënt/mantelzorger en diens apotheek
• Herkenbaarheid inbouwen in de EPD’s wanneer patiënten antistolling gebruiken
• Antistolling als screeningsvraag opnemen bij de stopmomenten of in een klinisch pad inbouwen in
het EPD
• Bij elke controle en standaard op vaste momenten, zoals bijvoorbeeld bij opname, verpleging en
ontslag, antistolling controleren.
Meer regie bij de patiënt in het zorgproces
Een goed geïnformeerde patiënt/ mantelzorger heeft een belangrijke rol bij het bewaken van het
antistollingsbeleid, die rol is mede door de vele overdrachten tussen professionals zo belangrijk. De
ambitie is dat een patiënt/ mantelzorger zoveel mogelijk zelf de regie heeft op het zorgproces en goed
geïnformeerd is over zijn antistolling behandeling en bijbehorende risico’s.
Mogelijke oplossingsrichtingen en -ideeën om patiënt en mantelzorger die positie meer te geven zijn:
• Coördinatie op de informatie die uniform, betrouwbaar en begrijpelijk is voor patiënten en
mantelzorgers
• Regionale expertisecentra waar de patiënt terecht kan voor vragen en informatie zo vormgegeven
dat zoveel mogelijk gebruik wordt gemaakt van de bestaande structuren
• Regelmatige controles gericht op risico-inventarisatie, controle nierfunctie (bij DOAC’s),
beantwoorden van vragen en het informeren van patiënten die niet meer door de Trombosedienst
(Trombosedienst) worden gecontroleerd
• Patiënt/mantelzorger meer verantwoordelijkheid en control geven over eigen behandeling en eigen
gegevens. De patiënt zou een zorgpas of antistollingspas bij zich kunnen dragen met daarop de
meest actuele gegevens
• Goede bereikbaarheid van de casemanager/antistollingsteam bij vragen
• Duidelijk de indicatie en risico’s op de verpakking van de medicatie vermelden.
Ondersteuning bij de uitvoering van antistollingsbehandeling
Het beperken van de praktijkvariatie tussen ziekenhuizen is een belangrijke stap in het verder verbeteren
van de patiëntveiligheid voor antistollingszorg. Dit kan bijvoorbeeld vormgegeven worden door in een
zelfde regio gezamenlijk te werken aan eenduidig antistollingsbeleid. Daarnaast het uniformeren en
vereenvoudigen van protocollen binnen de regio op basis van landelijke richtlijnen en een landelijk basis
protocol. Hierdoor vermindert de regionale praktijkvariatie en is de kans op fouten bij overdracht kleiner.
Een andere mogelijkheid voor de uitvoering van de antistollingsbehandeling is om lokaal of regionaal (=
ziekenuis overstijgend) antistollingsteams op te richten voor vragen en advies voor professionals die niet
frequent met antistolling te maken hebben. Deze teams kunnen ook helpen bij regionale antistollings
MDO’s en kunnen regionaal de verbinding met de trombosedient leggen.

Tijd voor Verbinding

pagina 17 van 56

2.5.2 Vergroten van kennis en expertise op het gebied van antistolling
Het vergroten van het kennisniveau van professional en patiënt over antistollingszorg kan een belangrijke
stap zijn in het vergroten van de patiëntveiligheid. Daarnaast kan de patiëntveiligheid verbeteren wanneer
de professionals die minder frequent met antistollingszorg te maken hebben laagdrempelig ondersteuning
kunnen vragen van een expert collega in de buurt. Vooral voor professionals buiten het ziekenhuis kan dit
mogelijk van grote waarde zijn.
De mogelijkheden voor het vergroten van de kennis en expertise ligt op drie niveaus.
• Lokaal. Kan het interdisciplinaire gesprek gestimuleerd worden tussen antistollings professionals.
Zo kan goed bekeken worden welke kennis voor welke patiënt groepen waar in het ziekenhuis
ingezet kan worden
• Regionaal. Zouden antistolling professionals kennisnetwerken op kunnen richten voor het delen
van kennis, verbetervoorstellen en best practices tussen de antistollingsteams. Daarnaast kan op
regionaal niveau de uniformering van de protocollen opgepakt worden
• Landelijk. Mogelijkheden onderzoeken voor een kennisplatform voor professionals en patiënten.
Ook kan op landelijk niveau het regionale kennisnetwerk gefaciliteerd worden.
2.5.3 Professionaliseren van het gesprek over incidenten en complicaties
Om patiëntveiligheid te verbeteren is het belangrijk te leren van incidenten en complicaties door
multidisciplinair het gesprek over het antistollingsbeleid te voeren. Doel is om inzicht te krijgen in de
verschillen en overeenkomsten binnen de regio en waar de problemen zich vooral voordoen. Daarnaast is
het goed om op de Safety II manier naar het proces te gaan kijken en ook te kijken naar goede voorbeelden.
Dit draagt bij aan veilige antistollingszorg in de gehele keten, met minder incidenten en calamiteiten.
De mogelijkheden voor het vergroten van de kennis en expertise ligt op drie niveaus.
•

Lokaal. Hier kunnen de antistollingsdata verzameld worden op basis waarvan het
multidisciplinaire gesprek tussen alle professionals gevoerd kan worden. Hierbij is het van belang
dat complicatieregistratie door meerdere specialismes wordt ingevuld

•

Regionaal. Op dit niveau kunnen in regionale kennisnetwerken de belangrijkste
verbetervoorstellen worden besproken. Gezien het belang voor veilige antistollingszorg van de
samenwerking in de zorgketen kunnen hiervoor dan ook huisartsen/ praktijkondersteuners en
specialisten ouderengeneeskunde worden uitgenodigd.

•

Landelijk. De regionale netwerken kunnen landelijk worden ondersteunt en data kan verzameld
worden. Ook kan gekeken worden hoe de opleidingen verder verbeterd kunnen worden.

Tijd voor Verbinding

pagina 18 van 56

3

Pijler 1. Verder bouwen aan de patiëntveiligheid voor kwetsbare
ouderen

3.1

Inleiding en leeswijzer

Dit hoofdstuk beschrijft de problemen die er op dit moment bestaan op het gebied van patiëntveiligheid
voor kwetsbare ouderen en de mogelijke oplossingsrichtingen die er zijn om de veiligheid verder te
verbeteren. In de eerste paragraaf worden de problemen nader toegelicht, waarna in de tweede paragraaf
de ambitie voor veilige zorg aan kwetsbare ouderen wordt beschreven. In de volgende paragrafen worden
de mogelijke oplossingsrichtingen op steeds dezelfde manier uitgewerkt. Hierbij dient opgemerkt te
worden dat de aanbevelingen geen blauwdruk zijn, maar de richting aangeven hoe professionals en
ziekenhuizen de patiëntveiligheid voor kwetsbare ouderen zouden kunnen verbeteren, passend bij hun
eigen situatie.
De beschrijving van geconstateerde problemen en mogelijke oplossingsrichtingen laat zich als volgt
samenvatten:

3.2

Het aantal kwetsbare ouderen stijgt snel en toch kan de patiëntveiligheid beter

Het aandeel van kwetsbare ouderen bij (spoed) opnamen en poliklinische behandeling in de ziekenhuizen
is groot en zal in de komende 15 jaar flink toenemen. Het aandeel zorg voor kwetsbare ouderen zal
namelijk een steeds groter onderdeel van de ziekenhuiszorg gaan uitmaken. De herkenning van een
kwetsbare oudere als patiënt met specifieke risico’s tijdens een ziekenhuisopname en daarmee de
noodzaak tot behandeling op maat is in het heden van groot belang om de veiligheid van deze doelgroep
te verhogen en als ziekenhuiszorg ingericht te worden voor nog grotere patiëntaantallen. Daarom is extra
aandacht voor deze kwetsbare groep essentieel.

Tijd voor Verbinding

pagina 19 van 56

In de toekomstscenario’s van de gezondheidszorg nemen de gevolgen van de vergrijzing een centrale
plaats in. De demografische ontwikkeling in Nederland zal leiden tot groei in aantallen van kwetsbare
ouderen, een verhoging van het relatieve aandeel ouderen in het ziekenhuis en meer ouderen met een
migratieachtergrond. Met het stijgen van de leeftijd neemt ook het aantal ziekten en chronische
aandoeningen toe. Een afnemende conditie, cognitieve problemen, problemen op het sociale, psychische
en/of functionele domein en comorbiditeit leiden vaker tot kwetsbaarheid bij oudere mensen.
Daarnaast blijkt dat het aantal spoedopnames op de SEH snel stijgt, omdat ouderen langer thuis blijven
wonen en waarbij te laat of onvoldoende zorg/ toezicht kan worden ingezet in de thuissituatie. Uit de
literatuur is bekend dat ouderen een verhoogd risico hebben op overlijden en achteruitgang van de
functionele status tijdens ziekenhuisopnames. Kwetsbaarheid en behandeling door verschillende
medische disciplines en zorgaanbieders zorgen ervoor dat het risico op zorggerelateerde schade
toeneemt. Optimale afstemming en samenwerking in de gehele zorgketen en het zorgnetwerk (de juiste
zorg op de juiste plek) kan leiden tot betere en veiligere zorg voor kwetsbare ouderen, die aansluit bij de
wens en behoefte van de oudere.
3.3

Ambitie voor kwetsbare ouderen

Om de patiëntveiligheid voor kwetsbare ouderen te kunnen verbeteren is het van belang waar mogelijk,
nog meer te redeneren vanuit de patiënt en zijn omgeving. De allereerste stap hierbij is voorkomen dat
een opname van een kwetsbare oudere überhaupt nodig is, of dat in ieder geval spoedopnames worden
voorkomen. Samenwerking over de traditionele lijnen heen is hierbij cruciaal. Door breder te kijken dan het
eigen medisch specialisme kan zorg op maat worden geleverd en dit altijd vanuit het perspectief van de
individuele kwetsbare oudere in zijn of haar specifieke situatie. Het is hierbij van belang oog te hebben
voor de aansluiting in de gehele zorgketen en -netwerk, de eigenheid van de acute zorg in de
ziekenhuizen en het zorgproces in poliklinische en klinische setting.
Er is in Nederland al veel ontwikkeld voor de doelgroep kwetsbare ouderen en veel ziekenhuizen zijn al
sterk op weg, echter bestaande inzichten en beleid, richtlijnen en zorgpaden gericht op het belang van de
patiënt en zijn omgeving kunnen nog beter worden benut. Samen kijken hoe dit beter kan is een
belangrijke volgende stap.
3.4

Wat kan er beter in de ziekenhuiszorg voor kwetsbare ouderen?
3.4.1 Beter overzicht van de totale problematiek van een oudere

De huidige zorg voor kwetsbare ouderen, zowel binnen de ziekenhuizen als in de bredere keten of
zorgnetwerk, is nog steeds te gefragmenteerd. De zorg wordt vanuit historie veel rondom het eigen
specialisme en de eigen afdeling georganiseerd, terwijl dwarsverbanden tussen specialismen en
professionals juist belangrijk zijn voor een goede zorg aan kwetsbare ouderen. Een kwetsbare oudere
heeft namelijk vaak multiproblematiek en bevindt zich op een moment in zijn of haar leven dat keuzes voor
en effecten van behandeling anders zijn dan bij meer vitale patienten. Het handelen uit een enkelvoudig
perspectief leidt ertoe dat kwetsbare ouderen nog te vaak niet de zorg op maat krijgen die nodig is én dat

Tijd voor Verbinding

pagina 20 van 56

nog onvoldoende regie wordt genomen vanuit en integraal perspectief op de zorgvragen van deze patiënt.
Op de SEH blijkt het vaak lastig de kwetsbare oudere centraal te stellen door een gebrek aan tijd,
aandacht en kennis van kwetsbare ouderen. De doelstelling om patiënten snel door te laten stromen
vanuit de SEH naar een afdeling zorgt er bijvoorbeeld voor dat ouderen rouleren langs meerdere
afdelingen tijdens hun opname. Verplaatsingen in het ziekenhuis hebben echter vaak een negatief effect
op de cognitie. Poliklinisch komen ouderen soms drie keer per week naar het ziekenhuis, doordat
afdelingen los van elkaar werken. Dit betekent een zware belasting voor een kwetsbare doelgroep.
Uiteraard beperkt deze problematiek zich niet tot binnen de muren van ziekenhuizen. Ook in de
behandeling door de hele zorgketen ontbreekt nog te vaak de regiefunctie. Hierdoor zijn niet altijd de juiste
wensen en informatie uitgevraagd en vastgelegd, is de benodigde informatie niet beschikbaar in het
ziekenhuis, mist de oudere in kwestie één vertrouwd aanspreekpunt ‘met overview’ en wordt hij/zij niet
beschouwd met het totale plaatje aan problemen. In geval van calamiteiten kan het dan voorkomen dat
een kwetsbare oudere onnodig in het ziekenhuis (bijvoorbeeld op de SEH) terecht komt en dat dan in het
ziekenhuis ook niet de juiste informatie beschikbaar is over bijvoorbeeld reanimeren of valrisico.
3.4.2 Betere kennis voor herkenning, bejegening en behandeling
Meer dan de helft van de onbedoelde zorggerelateerde schade komt door een late herkenning van een
vitaal bedreigde patiënt. Het herkennen van deze patiënt en het bepalen of een patiënt kwetsbaar is,
gebeurt vaak nog te laat. Hierdoor wordt de juiste kennis over de kwetsbare oudere vaak te laat
ingeschakeld en handelen professionals vanuit een onbewuste onbekwaamheid. Het effect hiervan is dat
er bijvoorbeeld geen rekening wordt gehouden met valrisico, multipharmaca of risico op cognitieve schade
zoals een delier. Daarnaast is het voor deze doelgroep nodig om vroegtijdig te bepalen welke intensiteit
van de behandeling een oudere nog verder helpt of juist leidt tot potentieel vermijdbare schade.
Uit meerdere onderzoeken blijkt dat de basiskennis van zowel net afgestudeerde artsen of
verpleegkundigen/ verpleegkundig specialist als ook ervaren specialisten nog op het vlak van herkenning,
bejegening en behandeling van de kwetsbare ouderen beter kan. Voor na- en bijscholing van
professionals zijn er voldoende modules beschikbaar over kwetsbare ouderen. Maar ook hierin blijkt het
nog een veelal onbekend gebied hoe de kwetsbare oudere zelf de wereld ervaart.
3.4.3 Onvermogen om wensen en hulpvraag te achterhalen
Voor veel patiënten is het lastig om de goede vragen te stellen aan een zorgverlener of duidelijk te hebben
wat wel of niet gewenst wordt en wat de eigenlijke hulpvraag is. In het geval van een kwetsbare oudere ligt
dit nog complexer. De daadwerkelijke hulpvraag van een oudere wordt vaak niet achterhaald. Dit heeft
enerzijds te maken met de kwetsbare situatie waar een oudere zich in bevindt en het respect dat deze
doelgroep vaak nog heeft voor artsen. De kwetsbare oudere weet soms nog onvoldoende hoe invulling te
geven aan de eigen rol en komt vaak te weinig voorbereid naar afspraken in het ziekenhuis. Dit leidt tot de
situatie dat het samen beslissen over de vervolgstappen in een behandeling of überhaupt behandelen nog
te vaak niet mogelijk is.

Tijd voor Verbinding

pagina 21 van 56

Anderzijds ligt hier vaak ook nog verbeterpotentie aan de kant van de arts of verpleegkundige of
verpleegkundig specialist die eerder gericht is op het stellen van een diagnose of het ‘beter maken’ dan op
de kwetsbare ouderen met eigen angsten, specifieke ongemakken of meerzijdige problematiek. De
kwaliteit om de goede vragen te stellen en setting te creëren voor een oudere vraagt vaak nog om
ontwikkeling. Daarnaast kan niet behandelen of beperkt behandelen soms dichterbij de wens van de
patiënt liggen dan bij vitale patiënten. Deze cruciale patiëntinformatie op tafel krijgen is een gedeelde
verantwoordelijkheid bij overdracht naar de 1e of 3e lijn.
3.4.4 Onvoldoende onderling benutten van kennis en voorbeelden
De specifieke positie en zorg voor kwetsbare ouderen is niet nieuw. Door het hele land zijn verschillende
goede initiatieven ten behoeve van kwetsbare ouderen die echter vaak te weinig bij andere ziekenhuizen
bekend zijn om effect te hebben op het verbeteren van de zorg. Dit zijn soms vernieuwende voorbeelden,
maar ook richtlijnen, protocollen etc. waar het ene ziekenhuis er al beter in slaagt om ze in te voeren dan
de andere. Tussen ziekenhuizen vindt nog te weinig informatie-uitwisseling plaats om goede praktijken te
delen. Binnen een ziekenhuis is altijd geriatrische kennis aanwezig, maar dit wil niet zeggen dat deze
kennis zich ook verspreid binnen de ziekenhuizen. Elke arts heeft ervaring met kwetsbare ouderen, maar
er wordt zelden tijd genomen om te reflecteren op voorbeelden. Ziekenhuizen, teams en artsen hebben de
kennis over kwetsbare ouderen beschikbaar, maar deze wordt niet altijd goed benut. Het gezamenlijk
reflecteren en het onderling geven van feedback op de behandeling van kwetsbare ouderen, over
disciplines en ziekenhuizengrenzen heen, vindt nog onvoldoende plaats in de ziekenhuizen.
3.5

Vier oplossingsrichtingen om de patiëntveiligheid voor kwetsbare ouderen te verbeteren
3.5.1 Regiefuncties voor kwetsbare ouderen

Het inrichten van een regiefunctie voor kwetsbare ouderen biedt een mogelijkheid om oplossing te bieden
aan verschillende uitdagingen in de praktijk, namelijk:
• Er is een enkelvoudig perspectief vanuit één medisch specialisme/hoofdbehandelaar, waardoor de
patiënt soms meerdere keren per week naar het ziekenhuis moet voor verschillende
aandoeningen en bepaalde zaken onvoldoende integraal worden bekeken
• Eenduidige regie op opnames vanaf de SEH het ziekenhuis in ontbreekt vaak. Keuzes worden
soms gemaakt vanuit de beschikbaarheid van bedden in plaats van de draagkracht van de
oudere. Hierdoor ligt een kwetsbare oudere soms op de verkeerde plaats en moet later
overgeplaatst worden. De kans op vermijdbare schade neemt hierdoor toe.
Aanbevelingen:
• Lange termijn: Alle ziekenhuizen zijn ervaren in het bieden van zorg voor kwetsbare ouderen, juist
bij deze groep staat de patiënt met de eigen zorgvraag centraal staat en wordt wanneer relevant
zoveel als mogelijk multidisciplinair gehandeld.
• Korte termijn: het is belangrijk dat goed gekeken wordt per ziekenhuis hoe eerste triage/screening
op kwetsbaarheid plaatsvindt en welke intensiteit van begeleiding en behandeling vervolgens
nodig is

Tijd voor Verbinding

pagina 22 van 56

•

Het kan hierbij helpen als organisaties een eenduidige definitie van kwetsbaarheid hanteren,
op basis van leeftijd en aantal specialisten voor behandeling bij betrokkenen

•

Verken ook het nut van een regiebehandelaar.Dit kan voor zowel poliklinisch als klinisch,
waarbij toewijzing plaatsvindt op de SEH indien de oudere daar binnenkomt of bij het eerste
(poli)klinische opname of consult vanaf het moment dat er een derde medisch specialist
betrokken is. Dit kan de hoofdbehandelaar een verpleegkundige, een verpleegkundig
specialist, een arts of anders zijn

•

Verken de mogelijkheid om in het individuele behandelplan breed persoonlijk
behandelwensen op te nemen.

Met betrekking tot de definitie van kwetsbaarheid leeft de overtuiging dat op lange termijn de focus op
‘kwetsbaarheid’ komt te liggen in plaats van op ‘leeftijd’ en dat een meer specifieke benadering nodig is
voor kwetsbare patiënten met andere culturele achtergronden of een verstandelijke beperking.
3.5.2 Het verhogen van het kennisniveau over kwetsbare ouderen
De ambitie om het kennisniveau over kwetsbare ouderen te verhogen, komt voort de eravring dat niet alle
professionals voldoende basiskennis hebben over ouderen. Dit maakt de omgang met geriatrische
vraagstukken lastiger maakt.
3.5.3 Samen beslissen door patiënt en professional
De kwetsbare oudere is nog vaak onvoldoende gesprekspartner, dit heeft verschillende oorzaken,
namelijk:
•

Professionals hebben niet altijd voldoende tijd om naar de oudere en het netwerk te luisteren en op
basis daarvan samen te beslissen

•

Kwetsbare ouderen kijken te snel naar de dokter, in de zin van ‘u bent de dokter, zegt u het maar’

•

Er zit verschil tussen het referentiekader van de arts/verpleegkundige/ verpleegkundig specialist en de
beleving van de patiënt. Daar waar de medisch specialist/verpleegkundige/ verpleegkundig specialist
neigt ‘beter te maken’ en zich te richten op een diagnose, kampt de patiënt veelal met angsten,
specifieke ongemakken of andere vraagstukken die eigenlijk de aandacht vragen

•

De patiënt weet onvoldoende hoe invulling te geven aan de eigen rol en komt vaak te weinig
voorbereid naar afspraken in het ziekenhuis.

Aanbevelingen:
• Lange termijn:
o

samen beslissen vraagt dat professionals in co-creatie kunnen werken/ behandelen met
de kwetsbare ouderen en het netwerk

o

zodat ze samen komen tot een betere behandeling door gezamenlijk te beslissen wat de
nodige stappen zijn om te voldoen aan de hulpvraag van de patiënt

o

de patiënt wordt waar mogelijk geholpen om zo goed mogelijk voorbereid te zijn voor
een behandeling en daarmee meer rol in te kunnen nemen ten opzichte van een arts

Tijd voor Verbinding

pagina 23 van 56

• Korte termijn:
o

de eigen doelen, verwachtingen en/of hulpvraag van kwetsbare ouderen zijn naast de
reden van verwijzing, zoveel mogelijk bekend bij de behandelaars door dat er aandacht
is voor het stellen van goede vragen aan collega’s uit de 1e lijn en bij opname in het
ziekenhuis zoveel mogelijk te starten met een check op de hulpvraag

o

het kan helpen goed te kijken wat voor kwetsbare ouderen de specifieke hulpvraag is
om goed voorbereid aan te komen bij een consult

3.5.4 Samen leren en verbeteren door het benutten van praktijkvariatie
Van elkaar leren en daardoor verbeteren levert veel winst op. Helaas gebeurt dat nu nog te weinig en
wordt de huidige variatie in de praktijk niet voor dit doel gebruikt. Een aantal voorbeelden hiervan zijn:
• Binnen het ziekenhuis is altijd geriatrische kennis aanwezig, maar dat wil niet zeggen dat deze
kennis voldoende benut wordt binnen het ziekenhuis, danwel verspreid onder de ziekenhuizen
• Er zijn veel verschillende goede initiatieven ten behoeve van kwetsbare ouderen in het land die te
weinig bekend raken bij anderen om de zorg echt te verbeteren.
Aanbevelingen
Om daadwerkelijk te komen tot het onderling delen en leren van elkaar en in Nederland een volgende stap
te zetten voor kwetsbare ouderen zijn er voor praktijkvariatie drie niveaus:
• Binnen het team
• Binnen een ziekenhuis / tussen afdelingen
• Tussen ziekenhuizen.
Door focus te leggen op de drie verbetermogelijkheden kan op korte termijn vooruitgang worden geboekt.
Beoogd wordt de variatie binnen en tussen ziekenhuizen te benutten voor het verbeteren van de zorg:
• Verschillen in praktijk worden ingezet om te leren en te verbeteren.
• Het landelijke en regionaal inzichtelijk maken van voorbeelden hoe ziekenhuizen omgaan met
kwetsbare ouderen:

Binnen vakgroep

Een regiefunctie

Verhogen Kennisniveau

Co-creatie met patiënt

- Bijv. Individuele

- Bijv. Toepassing richtlijn en

-

behandelplannen
Tussen afdelingen

- Bijv. geriatrie verpleegkundige

zorgpad Kwetsbare ouderen

- Bijv. Omgang met medicatie

uitvragen hulpvragen

-

aanstellen
Tussen ziekenhuizen

- Bijv. kennis uitwisseling
SEH’s

Bijv. uitwisselen van
uitnodigingsbrieven

- Bijv. Inrichting van
transmurale zorgbrug of
bekostiging regiebehandelaar

Tijd voor Verbinding

Bijv. wijze van

pagina 24 van 56

-

Bijv. methoden van
voorlichting

4

Pijler 2. Tijd voor het multidisciplinaire gesprek tussen professionals
onderling en met de patiënt

4.1

Inleiding en leeswijzer

Dit hoofdstuk beschrijft de problemen die er op dit moment bestaan in het multidisciplinaire gesprek tussen
professionals onderling en met de patiënt op het gebied van patiëntveiligheid en de mogelijke
oplossingsrichtingen die er zijn om de veiligheid verder te verbeteren. In de eerste paragraaf worden de
problemen en de ambitie op hoofdlijnen toegelicht. In de volgende paragrafen worden eerst de huidige
problemen nader uitgewerkt. Daarna worden de mogelijke opossingsrichtingen op steeds dezelfde manier
beschreven. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de oplossingsrichtingen geen blauwdruk zijn, maar de
richting aangeven hoe professionals en ziekenhuizen het multidisciplinaire gesprek tussen professionals
onderling en met de patiënt zouden kunnen verbeteren, passend bij hun eigen situatie.
De geconstateerde problemen en mogelijke oplossingsrichtingen laten zich als volgt samenvatten:

4.2

Er is te weinig tijd voor het echte gesprek tussen professionals onderling en met de patiënt

De aard van zorg – met een veelvoud aan overdrachten – vraagt om veelvuldige afstemming tussen
afdelingen en tussen specialisten en verpleegkundigen/ verpleegkundig specialisten. Afstemming waar
vaak weinig tijd voor is. Uit de evaluatie van calamiteiten blijkt dat er regelmatig sprake is van geen of
inadequaat overleg tussen zorgprofessionals. Onvoldoende communicatie leidt tot minder goede
behandeluitkomsten; meer incidenten; onzekerheid bij de patiënt en naasten en afname van
werkvoldoening bij professionals. Tegelijkertijd zien partijen dat de focus op het voorkomen van fouten,
niet leidt tot een structureel multidisciplinair overleg over verbetering van de kwaliteit van zorg.

Tijd voor Verbinding

pagina 25 van 56

Een belangrijke conclusie van het NIVEL in het rapport Zorggerelateerde schade luidt dat: “De focus in de
toekomst moet verschuiven van checklisten, protocollen en registreren naar [onder meer] intensievere
communicatie en samenwerking tussen professionals”. Toenemende complexiteit van zorg en groeiende
prevalentie van multimorbiditeiten versterkt de roep om een doorzetting van de intensivering van
communicatie en samenwerking. In de P-D-C-A cyclus die in alle ziekenhuizen gehanteerd wordt, dient
hiervoor ruimte te worden gegeven.
4.3

De ambitie voor het verbeteren van het multidisciplinaire gesprek

Om de patiëntveiligheid op de lange termijn verder te verbeteren is het noodzakelijk op een nieuwe manier
naar patiëntveiligheid te kijken. De huidige veiligheidscultuur is teveel die van verantwoording en controle.
De volgende stap is een veiligheidscultuur van continu durven verbeteren, tijd voor het echte gesprek en
een werkelijke gedachtenwisseling is hiervoor de basis. De patiëntveiligheid kan verbeterd worden
wanneer in multidisciplinaire teams professionals met elkaar in gesprek gaan over ontstane complicaties
én over de geleverde zorg. Niet om individuen af te rekenen, maar om inzicht en begrip te krijgen voor de
verschillen en zo met elkaar te komen tot verbeteringen. Vertrouwen in de betrokkenheid en passie van de
individuele professional is de sleutel om als team goed te kunnen werken en de patiëntveiligheid zo
structureel te kunnen verbeteren.
In het verlengde van het gesprek tussen professionals onderling ligt het gesprek tussen professionals en
bestuur en professionals en stafmedewerkers. Ook voor het echte gesprek tussen tussen professionals en
bestuurders enerzijds en zorgverzekeraars, IGJ of ICT-leveranciers anderzijds, moet meer tijd worden
genomen. Wederzijds onbegrip of onbekendheid leiden te vaak tot afspraken die in niemands belang zijn,
meer tijd voor het echte gesprek op die plekken leidt op de lange termijn tot een hogere patiëntveiligheid.
Even belangrijk als het gesprek in multidisciplinaire teams is het gesprek tussen de professional en de
patiënt. Uitgangspunt is dat dit een gelijkwaardige relatie is, waarin de patiënt zich onderdeel voelt van het
team en de verschillende rollen erkend worden. Op die manier kunnen de wensen, verwachtingen en
mogelijkheden werkelijk de plek in de behandeling krijgen die gewenst is.
4.4

Vijf onderwerpen ter verbetering in het gesprek tussen professionals en met de patiënt
4.4.1 De patiënt is onvoldoende onderdeel van zijn eigen behandeling

Een gelijkwaardig gesprek tussen professionals en patiënten vraagt om extra aandacht
In het gesprek met zorgprofessionals ervaren patiënten nog te vaak ongelijkwaardigheid. Met als gevolg
dat behandeling voelt alsof het hen ‘overkomt’ in plaats van dat ze zelf ‘aan het roer zitten’. Om een
gelijkwaardige partner te kunnen zijn in het gesprek met behandelaars heeft een patiënt toegang nodig tot
relevante kennis en informatie. Dat is iets anders dan dat een patiënt het volledige kennisniveau van een
professionals evenaart. Dit is ook niet de opgave. Het gaat erom voldoende kennis te hebben om in
controle te zijn over de eigen behandeling. Daarnaast is het belangrijk dat de patiënt het gesprek zelf ook

Tijd voor Verbinding

pagina 26 van 56

voorbereid. Voor een deel is dit te stimuleren door het goed aanbieden van patiëntvoorlichting; het beter
toegankelijk maken van individuele medische gegevens; en professionals die de tijd nemen om uitleg te
geven bij keuzes en afwegingen op een manier die aansluit bij het kennisniveau en behoeften van de
individuele patiënt. Zodat de patiënt weet dat de individuele behoeften ook echt gehoord zijn.
De patiënt is onvoldoende betrokken bij het opstellen van het behandelplan
Het blijkt dat individuele patiëntbehoeften nog steeds te weinig worden meegenomen in belangrijke
beleidsbeslissingen. Dit komt onder meer omdat patiënten niet structureel gesprekspartner zijn in het
opstellen van hun eigen behandelplan. ‘Samen beslissen’ krijgt veel aandacht en ontwikkelt zich, maar er
zijn nog grote stappen te zetten. Hierbij is er, zeker bij oudere patiënten, te vaak een passieve
behandelhouding: ‘U bent de dokter, vertel me maar wat ik moet doen’. Inherent aan hun opleiding en
expertise benaderen veel artsen patiënten nog vaak vanuit een ‘geneesbril’. De sleutel ligt dan ook in de
opleiding en nascholing, daar wordt begonnen met het veranderen en trainen van deze traditionele
houding.
4.4.2 Er is te weinig tijd voor een echt gesprek
Een goed gesprek over het verbeteren van de patiëntveiligheid kost tijd, die tijd wordt er
onvoldoende voor vrij gemaakt
Een baan in een ziekenhuis betekent hard werken. Bij iedere patiënt worden door gebrek aan tijd
prioriteiten gesteld, dit is inherent aan het vak. Bij het maken van keuzes met betrekking tot het indelen
van de dagelijkse tijd blijkt overleg met collega’s er vaak bij in te schieten. Een groeiende vraag, tekorten
aan personeel, en toenemende roep om efficiëntie, spelen hierbij een grote rol. Het is belangrijk tijd voor
gezamenlijk overleg te organiseren. Te vaak blijkt deze gesprekstijd er onvoldoende te zijn, met als gevolg
dat professionals veelal niet of in eigen tijd aan management- of verbetertaken werken.
Het goede gesprek tussen professionals, ziekenhuizen, Inspectie en andere toezichthouders
bevindt zich nog in de beginfase
Evenals het Nivel adviseert om naar andere manieren van veiligheidsmanagement te kijken dan meer
protocollen en registraties, lijkt die wens ook te bestaan bij de Inspectie en andere toezichthouders. Er
blijkt een gedeelde behoefte om op een andere manier om te gaan met calamiteitenanalyses en
verbetermaatregelen. Waarbij er meer focus ligt op het proces, dan de fouten van de inidividuele
professional. Het gesprek hierover met het wederzijdse begrip over elkaars standpunt en rol moet gevoerd
worden om gezamenlijk de richting te bepalen voor de veilige zorg van de toekomst.
4.4.3 Gezamenlijke doelen zijn nog te vaak onduidelijk
Het doel van de behandeling is vaak niet duidelijk voor de patiënt en bij collega professionals
In de praktijk zijn doelen van behandeling soms onvoldoende concreet en specifiek geformuleerd en soms
verschilt de doelstelling van de behandeling tussen de betrokken specialismes. Als ze er wel zijn, worden
behandeldoelen niet altijd goed met patiënten gedeeld. Ook worden patiënten vaak simpelweg niet
bevraagd op het doel dat zij hebben bij behandeling. Veel vaker vormt statistiek of de ‘standaard praktijk’
het uitgangspunt. Doordat het doel onvoldoende duidelijk geformuleerd en in het dossier opgeschreven is
en er matig overleg is over het doel van behandelen binnen het zorgteam, gebeurt het dat professionals

Tijd voor Verbinding

pagina 27 van 56

na overleg toch met verschillende ideeën over de patiënt overgaan tot hun individuele taken.
Verkokering van teams en specialismen
Bij het gesprek tussen professionals van verschillende disciplines blijkt dat ‘de verkokering van zorg’ een
negatief effect heeft op de goede ontsluiting van informatie. Denk hierbij aan: gescheiden overdrachten;
gescheiden statussen; en een patiëntendossier (EPD) met gescheiden bevoegdheden. Maar ook worden
calamiteiten en incidenten veelal gescheiden besproken. Deze ‘verkokering’ wordt al vroeg in de carrière
van een zorgprofessional ingebakken. Bij opleidingen en trainingen hebben artsen en verpleegkundigen/
verpleegkundig specialisten weinig gezamenlijk onderwijs. Omdat er in de praktijk nog veel sprake is van
‘onbekend maakt onbemind’ pleiten de zorgkoepels voor het beter vormgeven van intercollegiaal overleg
gericht op versterking van gelijkwaardigheid in plaats van communicatie van taken en besluiten. Op het
grensvlak van elke professie en discipline blijven daardoor te veel verbeterkansen liggen en risico’s
bestaan.
4.4.4 Arts en verpleegkundige hebben nog te vaak een ongelijkwaardige rol
De verpleegkundige rol is onontbeerlijk voor goede en veilige zorg, maar die positie hebben ze nog
onvoldoende
Wanneer professionals met elkaar in gesprek zijn, is er niet altijd sprake van gelijkwaardigheid.
Verpleegkundigen en artsen hebben beiden hun specifieke expertise. De specifieke expertise van
verpleegkundigen wordt echter niet altijd optimaal ingezet en zij geven aan dat ze zich in de
samenwerking met artsen nog te vaak onvoldoende gehoord voelen. Erkenning en respect van elkaars rol
en verantwoordelijkheden binnen een behandelteam tussen medisch specialisten en verpleegkundigen/
verpleegkundig specialisten is gewenst omdat alleen dan alle relevante informatie op tafel komt. Dit draagt
ook bij aan de erkenning van ieders bijdrage en aan ieders werkplezier. Gebrek aan gelijkwaardigheid in
het team vergroot de kans op misverstanden. Verpleegkundigen geven aan moeite te hebben om positie
te krijgen, maar vinden het tegelijkertijd ook vaak lastig deze te pakken. De ontwikkeling komt dus van
beide kanten.
4.4.5 “Volgens protocol registeren is nog lang geen verbetercultuur”
Verbeteren aan de hand van incident en calamiteit is niet hetzelfde als een verbetercultuur.
Evaluatiegesprekken van incidenten en calamiteiten zijn standaard praktijk in alle Nederlandse
ziekenhuizen. Deze gesprekken hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan de verbetering van de
kwaliteit van zorg. Bij de behandeling van incidenten en calamiteiten zijn echter een aantal belangrijke
verbeterpunten te noemen. Zo vindt de evaluatie van incidenten door artsen en verpleegkundigen en voor
verschillende disciplines en afdelingen vaak gescheiden plaats. Er wordt vaak gekeken naar fouten van
individuen in plaats van naar de context waarin de calamiteit is ontstaan. Maar misschien nog wel het
belangrijkste probleem bij deze vorm van evalueren is dat verbetergesprekken enkel gevoerd worden
wanneer iets mis is gegaan. Met als risico dat verbetermaatregelen ad hoc en slechts voor tijdelijke
verbetering zorgen. Dit is fundamenteel anders dan structureel bezig zijn met het verbeteren van kwaliteit,
waarbij elkaars risico’s bespreekbaar zijn en deze veel sneller aangepakt kunnen worden.

Tijd voor Verbinding

pagina 28 van 56

Het administreren van protocollen, richtlijnen en indicatoren kost veel tijd, terwijl de toegevoegde
waarde voor patiëntveiligheid lang niet altijd wordt ervaren
Een veelgehoorde klacht is dat het volgen van richtlijnen, protocollen en indicatoren veelal het afvinken
van lijstjes betreft. Te vaak is de bedoeling van de lijstjes voor professionals onduidelijk en omslachtig.
Een belangrijke oorzaak hiervan is dat richtlijnen en protocollen ook worden ‘misbruikt’ als toetsinstrument.
De tijd die administratie vraagt van professionals is strijdig met de tijd voor een gesprek met de patiënt of
intercollegiaal overleg. Leden van de expertgroep zien vaak dat het afvinken van een geprotocolleerde
stap minder tijd kost dan het gemotiveerd afwijken van de richtlijn. Door gebrek aan eenduidige afspraken
is het onduidelijk hoeveel ruimte er is om van richtlijnen af te wijken. Het gezamenlijk gesprek hierover
ontbreekt. De rol van de leidinggevende zou hierin sterker kunnen worden neergezet. Ook ontbreekt het
vaak aan terugkoppeling van de resultaten van de afvinklijsten.
4.5

Vijf oplossingsrichtingen voor een beter gesprek
4.5.1 De patiënt is een gelijkwaardige gesprekspartner

Patiënt is onderdeel van het behandelteam waarin samen tot een behandelplan wordt gekomen
Een belangrijke voorwaarde voor terugdringing van vermijdbare schade en het verbeteren van de kwaliteit
van zorg is het beter betrekken van patiënten. Belangrijkste is de betrokkenheid van patiënten bij eigen
behandeling. Stel gezamenlijk een behandelplan op en sta hier expliciet stil bij de doelen en individuele
behoeftes van behandeling. Beperk deze doelen niet tot medisch criteria, maar kijk ook naar de
zogenaamde ‘uitkomsten van zorg’. Wat zijn bijvoorbeeld de ambities van een patiënt op het gebied van
werk, sport, omgang met (klein)kinderen of algemene dagelijkse leefverrichtingen. Patiënten kunnen meer
gestimuleerd worden na te denken over hun verwachtingen van de behandeling en aangemoedigd worden
het gesprek hierover aan te gaan met de behandelaar. Het is belangrijk dat artsen zich bewust zijn van het
verschil in kennisniveau tussen hen en de patiënt. Licht patiënten ook actief in over de effecten van
behandeling, in het bijzonder bij het toedienen van medicatie. Daarnaast is het goed patiënten te
betrekken bij bredere (afdelings)kwaliteitsanalyses.
Mogelijke manieren om de patiënt meer te betrekken bij de verlening van zorg zijn:
• het maken van een gezamenlijk behandelplan, waarin de patiënt duidelijk zijn behoeftes
aangeeft
• De patiënt beter inlichten en begeleiden bij het gebruik van medicatie
• Patiënten betrekken bij de (kwaliteits-)analyses van afdelingen en het ziekenhuis als geheel.
4.5.2 Organiseren van de multidisciplinaire directe communicatie
Het versterken van het multidisciplinair gesprek begint met de mogelijkheid voor ontmoeting
Daarvoor is tijd en directe aanleiding nodig. Gezamenlijke multidisciplinaire communicatiemomenten in de
dagelijkse praktijk zijn hiervoor onmisbaar. Denk aan gezamenlijke overdrachten; een gezamenlijke
dagstart; dagevaluaties in briefings en debriefings; en wekelijkse verwonder en feedbackmomenten. Op dit
moment zijn op veel ziekenhuisafdelingen processen van vakgroepen en verpleegkundige teams veelal
los van elkaar georganiseerd. Het multidisciplinaire gesprek wordt gecombineerd met het inzetten van

Tijd voor Verbinding

pagina 29 van 56

continue verbeteren door multidisciplinaire teams. Het meer synchroniseren van afdelingsprocessen,
dienstroosters en overleggen, maakt dat professionals meer ‘gelijk oplopen’ dit maakt het eenvoudiger om
(inhoudelijke) afstemming te organiseren. Daarnaast is het belangrijk om te herkennen dat de
verpleegkundige moeilijk tijdens haar dienst haar agenda kan bepalen.
Dit voorstel heeft niet tot doel dat verpleegkundigen/ verpleegkundig specialisten en artsen ‘alles samen
overleggen’. Iedereen heeft zijn eigen rol en toegevoegde waarde. Maar wel belangrijk is dat op vaste
sleutelmomenten in het proces en op de dag professionals multidisciplinair in de gelegenheid zijn elkaar te
bevragen. Professionals met voldoende competenties en instrumenten om zelf snel en effectief
verbeteringen door te voeren kunnen daar dan direct mee aan de slag. Het doel is niet te constateren wat
er goed gaat, maar om met die constatering continu te verbeteren. Daarbij is het op dit punt erg belangrijk
om per afdeling actief te communiceren wat processen en geldende gebruiken zijn. Zodat nieuwe
medewerkers of bijvoorbeeld arts-assistenten die vaak voor korte duur op één plek werkzaam zijn snel
opgenomen kunnen worden in het team.
Mogelijkheden om de directe communicatie te verbeteren zijn:
• Gezamenlijke multidisciplinaire overdrachten
• Gezamenlijke multidisciplinaire dagstart
• Waar mogelijk integreren van verpleegkundige en medische visites
• Gezamenlijke feedback en evaluatie in briefings en debriefings
• Gezamenlijk multidisciplinair visites lopen.
Verken per team en afdeling de behoefte aan een ‘overlegcode’ of ‘spelregels voor overleg’
Voor de organisatie van een ‘goed multidisciplinair gesprek’ is naast de gelegenheid ook de inhoud van
het gesprek belangrijk. Soms is de cultuur er niet naar om het gesprek aan te gaan. Met de implementatie
van een ‘overleg- / aanspreekcode’ of ‘spelregels voor overleg’ kan structureel op een veilige manier het
gesprek worden gevoerd. De intensiteit van afstemming in de ziekenhuiszorg heeft spelregels nodig
waarin iedereen erkend wordt en waarvan iedere professional de ratio kan volgen. De code beschrijft hoe
professionals elkaar wensen aan te spreken, wanneer en hoe ze elkaar betrekken en hoe ze wensen
samen te werken.
4.5.3 Ruimte en tijd creëren voor de multidisciplinaire reflectieve communicatie
Neem de tijd om multidisciplinair te bespreken waarom dingen goed gaan en continu te verbeteren
De dagelijkse praktijk van zorg is hectisch en vaak gericht op het managen van ad hoc patiëntvragen en
dagelijkse uitdagingen. Om tot duurzame structurele verbeteringen te komen is het belangrijk om
multidisciplinaire reflectieve communicatie tussen artsen en verpleegkundigen te organiseren. Dit gaat om
het organiseren van multidisciplinaire overleggen met een vaste frequentie, waarin niet de dagelijkse
praktijk, maar overstijgende verbetermaatregelen aan bod komen. Het doel hiervan is continue te
verbeteren. Denk hierbij aan het gezamenlijk ontwikkelen van samenwerkingscompetenties middels
methodieken als Crew Resource Management of managementgames.

Tijd voor Verbinding

pagina 30 van 56

Veel winst valt te behalen door structureel en regelmatig met elkaar te praten over kwaliteit binnen een
vakgroep, medische staf of behandelteam op basis van bestaande (kwaliteits)data, maar ook door
gezamenlijke incidentenbesprekingen en verbetergesprekken aan de hand van PROMs en PREMs. Het
doel is te constateren wat er goed gaat en wat beter kan. Anders blijft het bij de status quo. De
ondersteuning vanuit kwaliteits- en veiligheidsmedewerkers bij deze besprekingen, de uitwerking en
implementatie is van groot belang.
Het versterken van de multidisciplinaire reflectieve communicatie tussen artsen en verpleegkundigen
kan verbeterd worden door:
• De samenwerkingscompetenties per discipline te versterken met teamtrainingen
• Gezamenlijke incidentenbesprekingen
• Codman presentatie met discussie over de resultaten en verbetermogelijkheden
• PREM/PROM presentaties maken, bespreken en verbeterstappen ontwerpen
• Organiseren van terugkoppelmomenten voor alle medewerkers naar aanleiding van
calamiteitenonderzoeken.
ICT die het gesprek tussen professionals en met patiënten stimuleert
Gebruiksvriendelijke systemen spelen een belangrijke rol bij goede samenwerking. De verbetering van
patiëntendossiers vragen aandacht. Er is onder meer behoefte aan verbeteringen gericht op de
mogelijkheid om één statusvoering te gebruiken. Waarbij eenheid van taal een belangrijke succesfactor is
om misverstanden over bijvoorbeeld behandeldoelen te voorkomen. Hierbij is het belangrijk op te merken
dat verpleegkundigen en artsen de mogelijkheid blijven houden om professie-specifiek te blijven
communiceren. In de ziekenhuiszorg is de registratielast erg hoog.
Tegelijkertijd wordt de verzamelde data onvoldoende benut om gezamenlijk de praktijk van zorg te
evalueren. Het is enerzijds belangrijk kritisch te kijken naar de wenselijkheid van individuele registraties en
vergroting van het gebruiksgemak van invoerpagina’s en alternatieven waarbij patienten zelf rapporteren
over parameters. Door deze specifiek voor aandoeningen en flexibel in te richten kunnen ze sneller
worden aangepast op veranderingen in de praktijk. Anderzijds is er behoefte aan goede dashboards
waarmee ‘ingeklopte informatie’ actueel wordt gerapporteerd. In het sturen op de harmonisatie van
softwaresystemen ligt een belangrijke rol voor de overheid, maar het is ook wenselijk dat ziekenhuizen
ervoor zorgdragen dat ze over voldoende datamanagers beschikken om naast beheer van systemen ook
doorontwikkeling van gebruikersomgevingen en hulp bij praktijkanalyse te kunnen bieden.
Tot slot ervaren ziekenhuizen en professionals dat de afstand tussen hen en de ICT-leveranciers te groot
is. Hierdoor krijgen wensen voor aanpassingen in software of applicaties geen prioriteit of lijken de
mogelijkheden er in het geheel niet te zijn. Door in een vroegtijdig stadium gezamenlijk en multidisciplinair
het gesprek aan te gaan met de ICT leveranciers kan die positie verbeteren. Dit voorkomt ook dat
systeemfouten in de ICT een risico vormen voor de patiëntveiligheid.

Tijd voor Verbinding

pagina 31 van 56

Verbeteren van effectieve registratie kan plaatsvinden door:
• Kritisch te kijken welke registraties noodzakelijk zijn
• Meer gebruik maken van apps en vragenlijsten waarmee patiënten zelf kunnen rapporteren
• Vergroting van het gebruiksgemak van EPD-invoerpagina’s door deze specifiek voor
aandoeningen/zorgpaden in te richten
• De EPD invoerpagina’s eenvoudiger aanpasbaar maken
• Ziekenhuizen die voldoende datamanagers organiseren om naast beheer van systemen ook
doorontwikkeling van gebruikersomgevingen en hulp bij praktijkanalyse te kunnen bieden
• Praktijkdashboards op basis van geregistreerde data in te richten.
4.5.4 Verstevigen van de formele en informele positie van verpleegkundigen
Het versterken van de positie van verpleegkundigen vraagt om een meervoudige oplossing
Hierbij gaat het om het ontwikkelen van individuele vaardigheden van verpleegkundigen om hun expertise
goed over het voetlicht te brengen in overleg met collega verpleegkundigen en artsen. Daarnaast is er de
behoefte om de positie van verpleegkundigen institutioneel te verstevigen. Hiervoor zijn verschillende
mogelijkheden, zo kan het helpen om in beleidsontwikkeling en besluitvormingsprocessen van het
middenkader en management van ziekenhuizen meer ‘Expert Verpleegkundigen’ te betrekken. Deze
kunnen in hun advies of medebesluitvormende positie een goede brugfunctie naar de praktijk vervullen.
Daarnaast beschikken nog niet alle ziekenhuizen over een verpleegkundige adviesraad of is de
verpleegkundige adviesraad niet goed gepositoneerd.Als het gaat om de koers van het ziekenhuis wordt
tevens geadviseerd om de portefeuille ‘ontwikkeling van de verpleegkundige zorg’ bestuurlijk te beleggen.
Het versterken van de positie van de verpleegkundige begint in de opleiding. Meer aandacht voor het
verpleegkundig leiderschap in de opleiding is nodig. Wanneer verpleegkundigen in multidisciplinaire teams
het gesprek kunnen voeren en beschikken over voldoende competenties en instrumenten om zelf snel en
effectief verbeteringen door te voeren, kan de patiëntveiligheid snel verbeteren. Daarnaast kan de
multidisciplinaire samenwerking ontwikkeld worden door tijdens de opleiding gezamenlijk colleges en
practica te organiseren voor studenten verpleegkunde en geneeskunde.
Mogelijkheden om de positie en vaardigheden van verpleegkundigen/ verpleegkundig specialisten te
versterken zijn:
• Gezamenlijk uitvoeren van delen van de opleiding van verpleegkundigen en artsen
• Verpleegkundige adviesraad of verpleegkundig stafbesturen instellen die gelijkwaardig aan
artsengremia te positioneren en daadwerkelijk in te zetten waarvoor de adviesraad bedoeld is
• Verpleegkundigen te vertegenwoordigen op bestuurlijk niveau door de portefeuille ‘ontwikkeling
van de verpleegkundige zorg’ bij RvB’s van ziekenhuizen te beleggen
• Zowel medische als verpleegkundige input meenemen bij de besluitvorming door RvB
• ‘Expert Verpleegkundigen’ inzetten in managementbesluitvorming en / of verpleegkundigen toe
te voegen aan het management van afdelingen
• Leiderschap onder verpleegkundigen versterken door dit onderdeel al in de opleiding te
implementeren zodat zij zelf ook meer grip krijgen op hun eigen vak, kansen durven te grijpen
en zich uit durven te spreken

Tijd voor Verbinding

pagina 32 van 56

• Verdisconteren van de inzet van professionals op organisatie en kwaliteitsverbetering in de
(DOT-) financiering van zorg
• Inrichten van ‘Excellente Zorg’.
4.5.5 Investeren in het verbindend en professioneel leiderschap (= niet management) van
alle professionals
Een op samenwerking gerichte cultuur is gestoeld op verbindend professioneel leiderschap
Leiderschapstraining tijdens opleidingen speelt hierbij een belangrijke rol, maar ook trainingsprogramma’s
binnen ziekenhuizen zijn belangrijk. Kernwoorden bij de inrichting van leiderschapsprogramma’s zijn:
rolbewustzijn, voorbeeldgedrag, aanspreken, gelijkwaardig overleggen, betrekken, professioneel en
vertrouwen geven.
Het creëren van een samenwerkingsgerichte cultuur voor alle professionals kan door:
• Leiderschap, in de juiste zin, meer naar voren te laten komen in de opleidingen
• Trainingsprogramma’s binnen ziekenhuizen in te richten waarin gefocust wordt op leiderschap.
Terughoudend met de inzet van verpleegkundige en specialistische ZZP-ers
De bijdrage van een zorgprofessional valt niet te beperken tot het doen van ‘een medisch kunstje, haar
bijdrage en loyaliteit aan de organisatie is met het oog op continuïteit van zorg van groot belang. De vijf
betrokken branche-organisaties zijn zeer bezorgd over de toenemende verzelfstandiging van
verpleegkundig personeel in ziekenhuizen. Door de krapte op de arbeidsmarkt begint deze ontwikkeling
ook voor medisch specialisten zichtbaar te worden. Met het oog op de waarborging van lange termijn
kwaliteit van verpleegkundige teams en de multidisciplinaire samenwerking is dit een onwenselijke situatie.

Tijd voor Verbinding

pagina 33 van 56

5

Pijler 3. Safety II en veiligheidsergonomie

5.1

Inleiding en leeswijzer

Dit hoofdstuk beschrijft de beperkingen van het huidige veiligheidsdenken en de mogelijke
oplossingsrichtingen die Safety II biedt. In de eerste paragrafen worden de huidige veiligheidsmethoden
toegelicht en wordt beschreven hoe Safety II hierop een uitbreiding en verrijking kan zijn. In de volgende
paragrafen komen de beperkingen van het Safety I aan de orde. Daarna worden de mogelijke
oplossingsrichtingen die Safety II en veiligheidsergonomie bieden nader uitgewerkt. Het hoofdstuk eindigt
met een beschrijving van de opzet van het onderzoek en de innovatie die de komende vier jaar opgepakt
zal worden. Hoewel Safety II en het multidisciplinaire gesprek twee aparte expertgroepen waren in het
voorbereidende traject op het plan van aanpak, blijkt dat de onderwerpen elkaar raken, omdat
(team)samenwerking en daarmee het intra- en multidisciplinaire gesprek een belangrijk onderdeel is van
Safety II. Voor de diepgang expertgroepen bleek het heel waardevol beide onderwerpen apart te
beschouwen. In de beschrijving van de oplossingsrichtingen is er echter een overlap tussen beide
hoofdstukken.
Opgemerkt dient te worden dat de oplossingsrichtingen en de eerste opzet voor het onderzoek en de
pilots voor Safety II geen blauwdruk zijn, maar de richting aangeven hoe professionals en ziekenhuizen
met Safety II en veiligheidsergonomie om kunnen gaan, passend bij hun eigen situatie.
De geconstateerde problemen en mogelijke oplossingsrichtingen laten zich als volgt samenvatten:

Tijd voor Verbinding

pagina 34 van 56

5.2

Het standaard veiligheidsdenken zit aan het einde van de mogelijkheden

De basis voor de patiëntveiligheid is gelegd in wat nu ‘Safety I’ heet. Een benadering van waarbij de focus
ligt op de analyse van onveilige situaties. Het ontwikkelen en implementeren van richtlijnen,
kwaliteitsregistraties, incidentmeldingen en calamiteitenanalyses zijn daarvan goede voorbeelden.
Hierdoor is de afgelopen 10 jaar de patiëntveiligheid enorm toegenomen en het aantal potentieel
vermijdbare sterfgevallen in ziekenhuizen sterk gedaald. Het VMS Veiligheidsprogramma heeft hierin een
belangrijke bijdrage geleverd. Wat bereikt kan worden op het vlak van patiëntveiligheid met Safety I zit
echter tegen zijn grenzen aan. Er zijn nog een aantal laatste stappen die gezet kunnen worden (zoals bij
antistolling of kwetsbare ouderen), maar nog meer controleren, protocolleren en registeren zal juist een
averechts effect hebben op de patiëntveiligheid, omdat het een belemmerend effect heeft op de
professional die invulling geeft aan de zorg voor de patiënt.
5.3

Safety II : vergroot het aanpassingsvermogen en de veerkracht

Een volgende stap op het gebied van patiëntveiligheid is Safety II en veiligheidsergonomie. Hierbij ligt de
focus niet langer nadrukkelijk op dat wat fout gaat, maar op het vergroten en ondersteunen van het
aanpassingsvermogen en de veerkracht (‘resilience’) van professionals om optimale prestaties te kunnen
leveren in termen van effectieve én veilige zorg in de context waarin zij werken. Dat wat dagelijks goed
gaat wordt zichtbaar gemaakt en verbeterd, daarvan wordt geleerd en dit wordt verder ondersteund en
verspreid. Dit betekent overigens niet dat dingen die fout gaan uit het zicht worden gehouden, maar dat de
‘Safety I blik’ wordt uitgebreid en verrijkt. Onderdeel van Safety II is veiligheidsergonomie. Dit heeft als
doel patientveiligheid te bevorderen door ongewenste variatie in zorg- en werkprocessen te verminderen,
en het zorgproces beter te ondersteunen, onder andere door inzet van technologische hulpmiddelen.

De ontwikkeling van Safety II sluit aan bij de aanbevelingen in het Nivel rapport (Monitor zorggerelateerde
schade, 2017): “Stimuleer een proactieve patiëntveiligheidscultuur, reflectie op eigen gedrag en veerkracht
van de organisatie om te komen tot een high-reliability zorgsysteem” en “entameer onderzoek naar

Tijd voor Verbinding

pagina 35 van 56

factoren die de ontwikkeling van patiëntveiligheid naar een nieuwe fase kunnen brengen”. Tegelijkertijd
wordt er gewerkt aan het verminderen van verstoringen en ongewenste variaties in het
zorgproces die een te groot beroep doen op de weerbaarheid en flexibiliteit van professionals.
5.4

De huidige problemen, de beperkingen van het Safety I denken
5.4.1 Simpele oplossingen zijn al praktijk

Ziekenhuizen en zorgverleners hebben de afgelopen jaren doorlopend aandacht gehad voor, en stappen
gezet om, de patiëntveiligheid te verbeteren. Dit is zeer succesvol geweest, maar zoals ook uit het Nivel
rapport blijkt is het laag hangend fruit inmiddels geplukt. Daarbij komt dat de zorg steeds complexer wordt
en dat er op technisch gebied steeds meer mogelijk is. Er komen meer oudere, kwetsbare patiënten door
de vergrijzing en de zorg houdt niet meer op bij de muren van het ziekenhuis. Zorg wordt verplaatst naar
de thuissituatie, of aangeboden in samenwerking met andere instellingen en zorgverleners. Dat vraagt van
ziekenhuizen en zorgverleners dat zij op meerdere fronten tegelijk de risico’s bewaken en beheersen. Dit
gegeven, roept de vraag op in hoeverre de beperkte focus op onveilige situaties nog gaat zorgen voor een
volgende verbeterslag. Experts hebben de overtuiging dat relatief ‘simpele’ oplossingen voor de
verbetering van patiëntveiligheid niet meer voorhanden zijn. Terwijl nog wel vaak wordt gedacht en
gehandeld vanuit de gedachte dat het maken van het toevoegen van meer controles, richtlijnen en
checklists de oplossing is. Het gaat er nu om weerbaarheid te vergroten en werkprocessen intrinsiek te
verbeteren.
5.4.2 Een eendimensionale focus op ‘dat wat fout gaat’
Zorgprofessionals ervaren een steeds grotere werkdruk die mede veroorzaakt wordt door een
eendimensionale focus op ‘dat wat fout gaat’ 'en door onpraktische werkprocessen waar steeds meer druk
op wordt gezet. De professional wordt teveel gezien als bron van medische fouten. Sommige
professionals ervaren een ‘afrekencultuur’ of missen ‘het vertrouwen in hun vakmanschap’, dat zorgt voor
het gevoel van druk, verplichting om te verantwoorden en beperking van autonomie. Bovendien worden de
verwachtingen van patiënten en de maatschappij steeds hoger, wat de angst op falen alleen maar
vergroot. De uitstroom van professionals uit de zorgsector is al groot, de druk die ontstaat door de angst
om fouten te maken helpt niet om de uitstroom te verminderen.
5.4.3 Overregulatie en indicatoren die los staan van de praktijk
Ongewenste gebeurtenissen en uitkomsten van zorg leiden vaak tot het aanpassen of opstellen van
(nieuwe) richtlijnen en protocollen.
Soms zijn richtlijnen en protocollen behulpzaam, maar overregulatie zorgt ervoor dat de professional zich
onderdrukt en klem gezet voelt. Er ontstaat een soort checklist-, richtlijnen-, standaarden-moeheid bij
professionals, omdat zij ervaren dat met de uitkomsten van al die checklisten te weinig wordt gedaan.
Daarnaast geeft het een heel beperkt beeld van de zorg die werkelijk geleverd wordt.

Tijd voor Verbinding

pagina 36 van 56

Daarnaast is er een discrepantie ontstaan tussen de oorspronkelijke doelen van de richtlijnen en
protocollen en de invulling hiervan in de praktijk. Indicatoren zijn invuloefeningen geworden. Er is geen tijd
meer om het geregistreerde nog te evalueren en er gezamenlijk op te reflecteren. De indicatoren kloppen
soms niet meer, omdat er na de initiële vaststelling van de indicator nog wel eens veranderingen in het
proces worden doorgevoerd. Daardoor wordt er veel verzameld, maar wordt er lang niet altijd meer naar
de meetresultaten gekeken. De werkelijkheid loopt vaak ook anders dan de protocollen (ook wel ‘work-asimagined’ versus ‘work-as-done’ in de Safety-II theorie), waardoor de indicator niet altijd een juiste reflectie
geeft van de sleutelfactoren van een proces.
5.4.4 Te weinig tijd voor het echte gesprek
De tijd voor reflectie en het echte gesprek tussen professionals is te beperkt, waardoor
verbetermogelijkheden worden gemist. De kracht van het team van professionals wordt hierdoor
onvoldoende benut. Doordat er onvoldoende tijd is voor de multidisciplinaire samenwerking wordt het team
in toenemende mate een verzameling van individuen, die elk individueel worden aangesproken bij fouten,
calamiteiten en incidenten. Een gedeelde teamverantwoordelijkheid krijgt onvoldoende nadruk. De
stijgende krapte op de arbeidsmarkt zorgt bovendien voor een sterke toename van dit probleem, vooral
binnen de verpleegkundige beroepsgroep. Professionals moeten geholpen worden om ondanks de druk
van productie en efficiency, ruimte te maken om naar kwaliteit te kijken, en dat is meer dan kijken naar wat
niet goed gaat en alleen daar van proberen te leren. Professionals en ziekenhuizen kunnen met elkaar
zorgen dat er voldoende tijd is voor reflectie in het multidisciplinaire team en de benodigde
randvoorwaarden scheppen.
De mens is de oplossing, maar wordt gezien als de bron van fouten.
Er heerst nog een klassiek beeld dat de mens de bron is van fouten en het menselijk handelen zoveel
mogelijk beperkt dient te worden door het proces in systemen te borgen. Professionals kunnen inderdaad
fouten maken, maar veel vaker zijn ze tegelijkertijd de bron van oplossingen. De professional staat niet
centraal, maar dit is wel de behoefte. Systemen moeten de professional ondersteunen in het werk; hen
faciliteren om goede en veilige zorg te leveren onder de wisselende omstandigheden van alledag.
Processen en systemen die onveiligheid in de hand spelen zijn onvoldoende in beeld. De intrinsieke
foutgevoeligheid in werk- en zorgprocessen moet zo laag mogelijk zijn, zodat relatief simpele handelingen
niet meer tijd en energie vergen dan noodzakelijk, en mensen hun unieke aanpassingsvermogen kunnen
wijden aan de complexere en risicovolle handelingen.
5.5

Vijf oplossingsrichtingen die inhoud geven aan Safety-II

De vijf oplossingsrichtingen die hieronder worden beschreven hangen nauw met elkaar samen en dienen
ook op die manier beschouwd te worden.

Tijd voor Verbinding

pagina 37 van 56

5.5.1 De mens als oplossing in plaats van de mens als bron van medische fouten
In het denken over de aanpak van patiëntveiligheid moet een verandering plaatsvinden: de mens als
oplossing in plaats van de mens als bron van medische fouten. In het nieuwe denken staat aandacht voor
de mens als professional centraal – als essentiële bron van flexibilieit - en niet de mens als
productiefactor. Het gaat er om dat een teamverband ontstaat waarin zorgverleners zich vertrouwd en
gehoord voelen, zodat ze zich vrij en uitgedaagd voelen om met elkaar in discussie te gaan over hoe ze
van elkaar kunnen leren, dan wel van de dagelijkse praktijk. Belangrijk is een cultuur te creëren waarbij het
team vanuit de gezamenlijke verantwoordelijkheid wordt aangesproken op teamniveau en niet slechts elke
professional op individueel niveau. Belangrijke ingrediënten in deze cultuur zullen onder andere zijn:
samenwerking, aandacht voor de persoonlijke ontwikkeling van het individu, oprechte interesse en
interactie tussen collega’s en je kwetsbaar durven opstellen.
5.5.2 Tijd voor het multidisciplinaire gesprek
De oplossingsrichting waarin tijd wordt gevraagd voor het multidisciplinaire gesprek tussen professionals
onderling en met de patiënt kent een grote overlap met de 2e pijler in dit plan van aanpak. Om de rijkheid
van de discussie recht te doen, is ervoor gekozen deze overlap te behouden.
De multidisciplinaire samenwerking kan verder verbeterd worden door voldoende ruimte en tijd voor het
multidisciplinaire reflectieve gesprek tussen de professionals en met de patiënt. Teveel wordt nog
monodisciplinair besproken. Door gezamenlijke trainingen kunnen de samenwerkingscompetenties op de
disciplines worden versterkt. Denk hierbij aan: spoedsituaties met elkaar oefenen, Crew Resource
Management, gezamenlijke videobesprekingen en -analyes, managementgames. Op deze manier ervaren
en voelen de professionals de meerwaarde van ieders rol. Ook kunnen er vaker gezamenlijke
incidentenbesprekingen plaatsvinden en is winst te behalen door het samenvoegen van patiëntendossiers
en behandelplannen, waardoor er één statusvoering wordt gebruikt door verpleegkundigen en artsen.
5.5.3 Ontwikkel teams in veerkracht en aanpassingsvermogen
In multidisciplinaire teams (waarin indien mogelijk een rol is weggelegd voor de patiënt) dient meer
aandacht te zijn voor- en gewerkt te worden aan- veerkracht en aanpassingsvermogen (‘resilience’).
Daarvoor moeten de teams de onderstaande eigenschappen ontwikkelen en koesteren:

Op dit moment ligt de focus voornamelijk op het monitoren en responderen. Deze balans kan beter.

Tijd voor Verbinding

pagina 38 van 56

5.5.4 Breng ‘work-as-done’ en ‘work-as-imagined’ dichterbij elkaar
Geredeneerd vanuit de constatering dat de hoeveelheid protocollen, richtlijnen en indicatoren alleen maar
is toegenomen, is het nu tijd voor de omgekeerde beweging: het opschonen van protocollen, richtlijnen en
indicatoren waarvan de bedoeling niet meer aansluit op de praktijk en vice versa. Daarnaast moet in
nieuwe richtlijnen aandacht zijn voor de realiteit van de dagelijkse praktijk en de veerkracht en het
aanpassingsvermogen van de professional. Doel is om de ‘papieren werkelijkheid’ en de alledaagse
werkvloer beter bij elkaar aan te laten sluiten: protocollen dienen te ondersteunen en niet te compliceren,
beperken of gebruikt te worden om af te rekenen.
Ook veiligheidsergonomie speelt een belangrijke rol door de risico’s van architectuur, inrichting en
processen die opzichzelf staand veilig en logisch zijn in de ondersteuning van de dagelijkse praktijk, in
kaart te brengen. Het gaat er hier uiteindelijk om de intrinsieke veiligheid van zorg- en werkprocessen te
vergroten. Dat kan door ongewenste variaties en frustraties te verminderen en door de inzet van
technologie. Op die manier wordt een overbelasting van de weerbaarheid en veerkracht van professionals
voorkomen, zodat zij hun focus kunnen leggen op de specifieke zorg die een patiënt nodig heeft. Dan
wordt voorkomen dat kwaliteitsregistraties als een enorme last ervaren worden. Er dient kritisch gekeken
te worden welke registraties echt noodzakelijk zijn om de kwaliteit en veiligheid van de zorg zichtbaar te
verbeteren. Daarnaast is het belangrijk dat de uitkomsten van de registraties, ook door de professionals
worden gezien en dat zij het eigenaarschap kunnen pakken om aan de slag te gaan met deze resultaten.
Als de professionals zien wat het oplevert geeft registeren geen last.
5.5.5 De FRAM methode, video-reflectie en andere praktische oplossingen
Scandinavische ziekenhuizen zijn reeds enige tijd aan de slag met het toepassen van Safety II en
veiligheidsergonomie in hun klinische praktijk, bijvoorbeeld door het gebruik van de FRAM methode
waarmee processen kunnen worden gevisualiseerd en bestudeerd. Ook in Nederland is steeds meer
onderzoek beschikbaar waaruit blijkt dat deze methode behulpzaam is voor het verbeteren van de
patiëntveiligheid. Daarnaast wordt onder andere met video-reflectie gekeken naar de
veiligheidsergonomie. Processen worden in kaart gebracht die op zichzelf logisch en veilig zijn, maar in
combinatie de kans op fouten vergroten.
Praktische voorbeelden en tools zijn:
• Video-reflectie: een gezamenlijke, constructieve reflectie op het eigen handelen (MUMC en Mayo
Clinics) / Beelden aan bed (UMCU)
• FRAM (Functional Resonance Analysis Method) antistolling (LUMC)
• Patiëntveiligheidsspel (ETZ)
• Debriefing in de geboortezorg (Tergooi Ziekenhuis)
• Excellente Zorg (V&VN).

Tijd voor Verbinding

pagina 39 van 56

5.6

Vier jaar onderzoek en innovatie naar Safety-II voor de toekomst van patiëntveiligheid
5.6.1 Voortbouwen op de kennis van luchtvaart en chemie

Hoewel Safety II vrij uitvoerig theoretisch is beschreven, staat de vertaling naar de klinische praktijk nog
aan het begin. Internationaal wordt de beweging als zeer kansrijk gezien en omarmt als volgende stap om
risicovolle complexe werkomgevingen veiliger te maken. In de gezondheidszorg wordt met deze methode
nu geëxperimenteerd in Denemarken, Noorwegen, Engeland en Australië. De Noorse onderzoeksgroep
heeft recent een grote nationale subsidie verworven om onderzoek te doen naar ‘resilience’ in de zorg.
In andere sectoren met risicovolle en complexe werkomgevingen zoals de petrochemische industrie en de
luchtvaart wordt Safety II inmiddels op bredere schaal toegepast om het veiligheidsdenken te
moderniseren. Voor de Nederlandse zorg is dit een innovatiepad dat in de komende vier jaar opgezet
wordt om geleidelijk een verandering in de ziekenhuiszorg te realiseren middels onderzoek en innovatie en
pilot projecten.
5.6.2 Safety II onderzoek en innovatie
Investeringen in Safety II zorgen ervoor dat de verdere verbetering van patiëntveiligheid ook naar de
toekomst toe bestendigd kan worden. Daarom wordt gekeken welke processen ziekenhuizen en
afdelingen kunnen inzetten om te leren van de alledaagse praktijk en hun vermogen tot ‘resilience’
(aanpassingsvermogen en veerkracht) te ondersteunen. In het onderzoek wordt betrokken dat Safety II
mogelijk ook een positief effect heeft op een aantal andere belangrijke uitdagingen van de zorg:
• De mogelijkheden voor de arbeidsmarktproblematiek: door het centraal stellen van het perspectief
van de werkvloer voelen professionals zich meer erkend en gewaardeerd in hun werk
• Safety II gaat in op de regeldruk: nut en noodzaak van richtlijnen, protocollen en
kwaliteitsregistraties worden opnieuw bekeken met als doel de papieren en werkelijke praktijk
naar elkaar toe te brengen
• De methode geeft taal en richting voor het omgaan met de steeds complexer wordende
ziekenhuiszorg en poogt te versterken waardoor ‘het goed gaat’ in plaats van analyse van
uitzonderingen.
In Safety II staat de werkvloer met autonomie en praktijkkennis centraal. Onderzoek dient zich dus te
richten op én met professionals en teams. Patiënten kunnen onderdeel uitmaken van de verschillende
teams; ook zij moeten een rol krijgen in de onderzoeken. Ziekenhuizen die Safety II principes in hun
praktijk willen toepassen hebben behoefte aan praktische sturing. Daarom is het belangrijk dat de
onderzoeken ook duidelijk beschrijven wat nodig is om dit in de praktijk toe te passen, bijv. in termen van
benodigde ruimte, tijd of mankracht. Hoe organiseer je dat in verschillende afdelingen of ziekenhuizen en
wat zijn cruciale factoren? Gezien de belangrijke rol van lokale context zullen de resultaten van onderzoek
eerder als een kompas dan als een uniforme routebeschrijving dienen.

Tijd voor Verbinding

pagina 40 van 56

5.6.3 Eerste inhoudelijke schets van onderzoek naar Safety II in de Nederlandse zorg
De hoofddoelstelling van meer onderzoek naar Safety II in de Nederlandse zorg is om na te gaan hoe
deze andere benadering de gezondheidszorg het beste kan verbeteren. Het ondersteunen van
professionals om goede én veilige zorg te leveren onder de wisselende omstandigheden van alledag
(‘resilient’ presteren) heeft de potentie zowel de veiligheid als effectiviteit van zorg te verbeteren.
In aansluiting op de vier hoekstenen van ‘resilience’ kan gedacht worden aan onderzoek naar:
Verbeteren van leervermogen
• Hoe kan geleerd worden van de alledaagse praktijk? Kunnen – bijvoorbeeld de door Safety I
geïdentificeerde – kritieke zorgprocessen hiervoor als onderwerp dienen? Of moet de blik juist gericht
worden op ‘het gewone’. Immers, informele competenties zijn van cruciaal belang voor de veiligheid, maar
vallen veelal buiten het blikveld omdat ze zo alledaags zijn. Leren van wat goed gaat wordt zo aangevuld
met leren van het gewone (exnovatie).
• Hoe kan calamiteitenonderzoek beter uitgevoerd worden? Zou een calamiteit bijvoorbeeld een trigger
kunnen zijn voor een onderzoek naar het proces in de alledaagse praktijk volgens de Safety II principes?
Hoe verhouden de verbeterpunten die voortkomen uit een Safety II analyse zich tot die uit Safety I
analysemethoden, zoals FRAM versus PRISMA of SIRE?
• Kan Safety II helpen om professionals weer meer eigenaar te laten zijn van hun eigen vak, zoals wordt
gedaan bij verpleegkundigen in het Excellente Zorg programma van V&VN? Kunnen bijvoorbeeld FRAM
modellen van zorgprocessen worden uitgewisseld of zijn de functies in de modellen generaliseerbaar te
maken zodat enkel de details lokaal nader onderzocht dienen te worden?

Tijd voor Verbinding

pagina 41 van 56

Verbeteren van alledaagse werkprocessen (anticiperen en responderen)
• Hoe kunnen zorgverleners beter uitgerust worden om veilige zorg te leveren? Bijvoorbeeld door continue te
werken aan het vermogen om te anticiperen en reageren/responderen op verschillende omstandigheden
in de alledaagse praktijk?
• Hoe kan Safety II helpen om de richtlijnen en protocollen en de alledaagse praktijk (‘work-as-imagined’ en
‘work-as-done’) dichterbij elkaar te brengen, zodat verwachtingen en processen op de werkvloer meer op
elkaar aansluiten?
• Hoe wordt teamwork in de zorg verbeterd? Kunnen Safety II principes of methoden zoals FRAM modellen
van multidisciplinair teamwork en video-reflectie, hierbij helpen?
• Hoe kunnen onpraktische werkprocessen herkend worden, welke vaardigheden zijn nodig om deze ter
verbeteren en zo de veiligheid intrinsiek te bevorderen?

Verbeteren van monitoring
• Hoe meet je of de kwaliteit hierdoor daadwerkelijk verbeterd? Hoe ontdek je of door interventies beter wordt
gefunctioneerd?
• Welke kwantitatieve en kwalitatieve uitkomsten zijn hiervoor geschikt, zoals bijvoorbeeld ziekenhuis- of
afdelingsuitkomsten zoals sterftecijfers, patiëntuitkomsten zoals tevredenheid, of professional-gerelateerde
uitkomsten zoals cultuurverbetering in teams, minder ziekteverzuim en uitval.

5.6.4 Eerste schets van de opzet van het onderzoek
De FMS, NFU, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland en V&VN zijn van mening dat het herhalen van de
aanpak van patientveiligheid niet vanzelfsprekend zal leiden tot een volgende gewenste verbetering. De
zorgkoepels zien veel potentie in deze innovatieve, opkomende en onderscheidende benadering en het
uitwerken van praktische en effectieve instrumenten om daar mee aan de slag te gaan. Beoogd wordt dat
verschillende ziekenhuizen lokaal aan de slag gaan met deze nieuwe aanpak, maar ook samenwerken om
kennis en ervaringen uit te wisselen en grotere studies mogelijk te maken. Voor dit innovatie traject is een
financiële ondersteuning nodig die gedurende vier jaar onderzoeken en pilots mogelijk maken. De
reservering hiervoor bedraagt 1 miljoen euro per jaar.
Vanzelfsprekend zal hiervoor een uitgebreide onderzoeksopzet worden uitgewerkt en met de betreffende
subsidiërende instantie (bijvoorbeeld Zon-MW) worden besproken en door hen getoetst. Daarin kunnen de
volgende activiteiten een plaats krijgen:
• Onderzoek naar safety II en de vierhoekstenen van resillience
• Innovatie trajecten om de toegevoegde waarde van Safety II en veiligheidsergonomie in de praktijk
te testen
• Pilots waarin het safety II denken en veiligheidsergonomie in de praktijk kunnen worden getoetst
• Oprichting van een onafhankelijke commissie die het onderzoek, de innovatietrajecten en pilots
toetst tbv financiering.

Tijd voor Verbinding

pagina 42 van 56

6

De netwerkorganisatie patiëntveiligheid

6.1

Inleiding: balans tussen eigen verantwoordelijkheid en gezamenlijke ambitie

De ambitie om te komen tot een betekenisvolle en aanmerkelijke daling van de potentieel vermijdbare
schade en sterfte in de ziekenhuiszorg is een collectieve verantwoordelijkheid van alle ziekenhuizen en
professionals in Nederland. Deze ambitie vraagt om een goede organisatorische ondersteuning. Zo’n
ambitieuze doelstelling wordt immers niet vanzelf behaald en vraagt een grote inzet en betrokkenheid van
alle professionals en organisaties in de ziekenhuiszorg.
Hierbij wordt een balans gevonden tussen enerzijds de wijze waarop invulling wordt gegeven aan het
realiseren van de doelstelling, die voor professionals ‘eigen’ is en past bij de lokale situatie van de
professionals en ziekenhuizen en anderzijds ook aansluit bij de gezamenlijke verantwoordelijkheid om
stappen vooruit te zetten en elkaars expertise te gebruiken. Door de ondersteuning als een netwerk te
organiseren kan die gewenste balans worden gevonden. In een netwerk ligt de verantwoordelijkheid voor
de activiteiten bij de professionals en bestuurders van ziekenhuizen, en de stimulering, verbinding en
inspiratie bij de netwerkorganisatie.
6.2

De netwerkorganisatie patiëntveiligheid zorgt voor een bottom up beweging

Het doel van de netwerkorganisatie patiëntveiligheid is om bottom up een beweging van en tussen
professionals, ziekenhuizen en patiënten op gang te brengen die gezamenlijk de patiëntveiligheid kunnen
verbeteren. De basis hiervoor wordt bottom up door ziekenhuizen, professionals en patiënten zelf
geïnitieerd en gestimuleerd. Echte verbetering komt immers alleen tot stand als het veld zelf de regie en
verantwoordelijkheid neemt en zorgt dat deze aansluit bij de dagelijkse praktijk. Het is dus niet de
bedoeling dat er een tweede VMS programma opgetuigd wordt, waarbij de inhoud, de tools en de
activiteiten worden ontwikkeld door een landelijke organisatie. De netwerkorganisatie stimuleert, verbindt
en inspireert, ze werkt bottom up waarbij de verantwoordelijkheid voor de invulling en de activiteiten bij de
professionals en de ziekenhuizen zelf liggen.
De netwerkorganisatie patiëntveiligheid heeft de volgende 4 taken voor de komende vier jaar:
•

Professionals, ziekenhuizen en patiënten bottom up stimuleren, inspireren, aanjagen en
enthousiasmeren om patiëntveiligheid verder te verbeteren

•

Bouwen en faciliteren van nieuwe en bestaande netwerken van professionals, ziekenhuizen en
patiënten die van elkaar leren en elkaar inspireren

•

Adviseren (inhoudelijk en procesmatig) van professionals en ziekenhuizen wanneer ze hulp bij
hun patiëntveiligheidsprojecten kunnen gebruiken

•

Stimuleren van innovatie en onderzoek naar patiëntveiligheid.

Tijd voor Verbinding

pagina 43 van 56

6.3

Vormgeving van de netwerkorganisatie patiëntveiligheid

Onderstaand figuur geeft de rol en plek van de netwerkorganisatie weer.

6.3.1 Organisatie van de netwerkorganisatie patiëntveiligheid
De netwerkorganisatie patiëntveiligheid bestaat uit drie onderdelen:
•

•

Bestuurlijke opdrachtgevers:
o dragen de eindverantwoordelijkheid voor alle activiteiten
o

zorgen voor de bestuurlijke verankering in de vijf branches

o

geven sturing en opdrachtverlening aan het regieteam

o

koppelen terug over de voortgang richting de minister

Regieteam:
o bottom up stimuleren, inspireren, aanjagen en enthousiasmeren van professionals en
ziekenhuizen
o

bouwen en faciliteren van netwerken

o

adviseren en ondersteunen (inhoudelijk en procesmatig) van professionals en
ziekenhuizen

o
•

stimuleren van innovatie en onderzoek

Ambassadeurs (professionals) op de vier inhoudelijke pijlers:
o geven de inhoudelijke focus op de vier onderwerpen
o

bewaken de inhoudelijke voortgang

o

inspireren collega’s om mee te doen aan de netwerken

o

geven de inhoudelijke richting aan de netwerken

Tijd voor Verbinding

pagina 44 van 56

Onderstaand figuur geeft de opbouw van de netwerkorganisatie weer:

6.3.2 Activiteiten van de netwerkorganisatie (het regieteam) patiëntveiligheid
De netwerkorganisatie zal de komende vier jaar de volgende activiteiten oppakken:
•

Een aanzienlijk deel van de activiteiten en tijd van de netwerkorganisatie zal besteed worden aan
het stimuleren van nieuwe netwerken en nieuwe verbindingen leggen tussen bestaande
netwerken patiëntveiligheid. De netwerkorganisatie helpt en enthousiasmeert mensen en
organisaties bij het leggen van verbindingen tussen professionals, ziekenhuizen en patiënten in
de verschillende netwerken. De betrokkenheid van patiënten in die netwerken is daarbij een
belangrijk aandachtspunt. Het bouwen van netwerken is intensief en vraagt tijd en geduld.


Het verbinden en bouwen van netwerken is de belangrijkste taak van de netwerkorganisatie.
Daarom zullen naar verwachting 9 netwerkbouwers deze rol innemen.

•

Verschillende samenwerkingsverbanden van ziekenhuizen, zorgketens en beginnende zorg
netwerken hebben aangegeven behoefte te hebben aan ondersteuning bij de implementatie van
veiligheidsbeleid. Hierbij richt de netwerkorganisatie zich op de volgende activiteiten:
o de netwerkorganisatie kan een ziekenhuis of een samenwerkingsverband met raad en
daad ondersteunen wanneer zij hulp nodig hebben bij het implementeren van
patiëntveiligheid
o

ze kunnen invliegen bij een ziekenhuis om mee te werken aan het opzetten van de
veranderingsopgave of het helpen bij de daadwerkelijke implementatie

o

ze kunnen ziekenhuizen adviseren bij het verbeteren van het intern lerend systeem van
ziekenhuizen en binnen de keten

o

op aanvraag het ondersteunen en faciliteren van bestaande netwerken, zoals
bijvoorbeeld het antistollingskennisinstituut in oprichting



Het met raad en daad ondersteunen van professionals, ziekenhuizen en bestaande
netwerken zal door 4 veiligheidsadviseurs opgepakt worden.

•

De netwerkorganisatie heeft contact met de ‘kartrekkers’ die de verbetering van patiëntveiligheid
vormgeven en organiseert voor deze professionals landelijke bijeenkomsten. Daarnaast initieert
en stimuleert de netwerkorganisatie regionale bijeenkomsten. Hierdoor heeft de
netwerkorganisatie zicht op extra activiteiten die worden ondernomen en kunnen ze de
inspanningen monitoren.
o jaarlijks zullen per expertthema twee landelijke bijeenkomsten worden georganiseerd

Tijd voor Verbinding

pagina 45 van 56

Daarnaast zullen naar verwachting 40 grote en kleine bijeenkomsten per jaar met
wisselende deelnemers en inhoudelijke onderwerpen plaats vinden


Het organiseren van de bijeenkomsten zal een belangrijk onderdeel zijn van de
netwerkbouwers.

•

De netwerkorganisatie verzamelt en verspreidt tools en eenvoudige handvatten en modellen die
door een netwerk, professional(s), patiënten of ziekenhuis ontwikkeld zijn. Gestart wordt met
bestaande ideeën en producten, zoals het veiligheidsspel van het ETZ. In de loop der tijd komen
hier steeds meer voorbeelden bij die gezamenlijk een ‘toolkit patiëntveiligheid’ vormen waar
andere organisaties en netwerken uit kunnen putten. De netwerkorganisatie bundelt aanwezige
kennis en methoden (zowel evidence based als practice based), maar ontwikkelt niet zelf.


De 4 veiligheidsadviseurs en een innovatieadviseur bundelen kennis en methodieken en
dragen zorg voor de technische ontwikkeling en vulling van de toolbox.

•

Op het vlak van externe communicatie zal de netwerkorganisatie zich in eerste instantie richten
op het delen van kennis en methoden tussen de partijen in het netwerk en het ophalen hiervan.
Communicatie uitingen als een website, materialen en folders zullen volgen op de behoefte en
ingebrachte inhoud door partijen in het netwerk en beogen niet het positioneren van de
netwerkorganisatie als eigen entiteit.


De communicatieadviseur is verantwoordelijk voor alle communicatie en voor het inzichtelijk
maken van de landelijke activiteiten in de monitoringtool.

•

De netwerkorganisatie stimuleert en initieert onderzoek en ontwikkeling en helpt bij het verkrijgen
van de financiële middelen hiervoor. Met name zal veel aandacht uitgaan naar de verdere
ontwikkeling van Safety II in de dagelijkse praktijk van het ziekenhuis. De netwerkorganisatie is
nadrukkelijk niet de inhoudelijk specialist, dat zijn de professionals bij de ziekenhuizen. Up to date
inhoudelijke kennis van Safety II en veiligheidsergonomie bij een aantal mensen binnen de
organisatie is echter cruciaal om de innovatie te kunnen faciliteren.


De innovatie adviseur is binnen de organisatie het aanspreekpunt voor het safety II
onderzoek en de innovatietrajecten die worden ondersteund.

•

Het ondersteunen van de patiëntbetrokkenheid en de ambassadeurs is ook één van de
activiteiten van de netwerkorganisatie. Hierbij gaat het niet alleen om het helpen bij activiteiten,
maar ook om het betalen van onder andere vacatiegelden aan patiënten en ambassadeurs.

•

De netwerkorganisatie heeft ook een klein budget voor het financieel ondersteunen van kansrijke
initiatieven. In sommige gevallen heeft een initiatief namelijk geen behoefte aan een
netwerkbouwer, maar een financiële bijdrage om direct iets op te kunnen pakken.

•

In overleg met VWS ontwikkelt de netwerkorganisatie een tool waarmee jaarlijks de voortgang
van het programma bij professionals en ziekenhuizen inzichtelijk gemaakt kan worden in een
jaarverslag van de netwerkorganisatie patiëntveiligheid.


Een communicatiespecialist maakt dit jaarverslag.

De netwerkorganisatie is de facilitator, inspirator en verbinder van de activiteiten en werkt bottom up. Bij
alle activiteiten is het uitgangspunt dat de netwerkorganisatie deze niet zal oppakken als eigenaar of
uitvoerder, die verantwoordelijkheid ligt bij de professionals en ziekenhuizen.

Tijd voor Verbinding

pagina 46 van 56

6.4

Toelichting op de verschillende rollen en de governance van het netwerk

Bestuurlijke opdrachtgevers
De netwerkorganisatie wordt aangestuurd door de bestuurlijke opdrachtgevers. Dit zijn afgevaardigden
van de besturen van de vijf kernpartners binnen het netwerk: FMS, Patiëntenfederatie Nederland, NFU,
NVZ en V&VN. Zij zijn eindverantwoordelijk voor alle activiteiten, benoemen het regieteam en zijn nauw
betrokken bij de netwerkorganisatie. Gezamenlijk zijn zij het klankbord voor het regieteam,
vertegenwoordigen ze hun achterban en geven de afstemming met de minister vorm. Voor de goede
samenwerking tussen de bestuurlijke opdrachtgevers en het vasthouden aan de gezamenlijke ambitie is
het van belang dat zij elkaar frequent spreken. De bestuurlijke opdrachtgevers komen 8 tot 10 keer per
jaar samen.
Regieteam
Het regieteam bestaat uit 15 tot 20 personen die werken voor de netwerkorganisatie. Om de ambities waar
te maken en de taken uit te kunnen voeren, wordt aan de volgende functies en bezetting gedacht:
•

9 netwerkbouwers

•

4 veiligheidsadviseurs

•

1 innovatie expert

•

1 communicatiespecialist

•

1 dagelijks leidinggevende (=programmamanager)

2 office managers.
•
Voor iedere functiegroep zal een eigen functieprofiel worden gemaakt. De bezetting zal een combinatie
zijn van mensen gedetacheerd van de brancheorganisaties, professionals vanuit ziekenhuizen die voor
een deel van hun tijd voor de netwerkorganisatie komen werken en externe specialisten. Cruciaal bij de
invulling hiervan is dat het regieteam direct verbonden is met het zorgveld, oftewel bottom up kan werken,
‘met hun voeten in de modder staat’ en ‘het klappen van de zweep kent’. Voorkomen moet worden dat het
regieteam los zingt van de dagelijks realiteit.
Één van de koepelorganisaties zal de netwerkorganisatie ‘huisvesten’. De bestuurder van deze organisatie
zal aanspreekpunt zijn voor het regieteam op operationeel vlak. Om het regieteam draaiend te krijgen zal
in het eerste half jaar gewerkt worden met een tijdelijke kwartiermaker. Deze kwartiermaker zal het team
samenstellen, de visie uitwerken en zorg vragen voor de werkprocessen. Pas na dit half jaar wordt een
leidinggevende aangesteld voor het regieteam, dit is bij voorkeur iemand met een onafhankelijk profiel.
Ambassadeurs
Op de vier inhoudelijke onderwerpen worden ambassadeurs aangesteld die in eerste instantie gezocht
worden binnen de huidige expertgroepen. De ambassadeurs zorgen voor de inhoudelijke focus uit het plan
van aanpak. De ambassadeurs denken mee met het regieteam over de inhoudelijke ontwikkeling binnen
het netwerk, maar de nadruk van hun activiteiten ligt bij het op gang brengen en inspireren bij activiteiten
van veldpartijen in het netwerk. De ambassadeurs worden financieel gefaciliteerd om hun werkzaamheden
te kunnen doen.

Tijd voor Verbinding

pagina 47 van 56

6.5

Benodigde financiële middelen

Om de ambitie tot 2022 te halen, vraagt dit een inspanning van alle betrokken professionals en alle
ziekenhuizen in Nederland. De netwerkorganisatie patiëntveiligheid speelt hierin een belangrijke rol. De
verwachte jaarlijkse kosten voor de netwerkorganisatie staan hieronder uitgewerkt.
Activiteit
Personele bezetting regieteam

Toelichting

Budget

Totaal 15 tot 20 personen

€1.825.000

•

9 netwerkbouwers (inclusief reiskosten)

•

4 veiligheidsadviseurs

€400.000

•

1 innovatie expert

€100.000

•

1 communicatiespecialist

€100.000

•

1 dagelijks leidinggevende

€125.000

•

2 secretariële ondersteuning

€1.000.000

€100.000

Ambassadeurs

o.a. vacatiegelden

€100.000

Ondersteunen van de

o.a. vacatiegelden

€100.000

patiëntbetrokkenheid
€200.000

Ondersteuningsruimte kansrijke
initiatieven
Veiligheidsbijeenkomsten
netwerken

Totaal van 40-50 bijeenkomsten
•

€300.000
€50.000

1 jaarlijks landelijke
patiëntveiligheidsconferentie

•

€100.000

8 landelijke bijeenkomsten over de vier
onderwerpen

•
Ontwikkeling toolkit

Totaal aan werkzaamheden

communicatiemiddelen

Huisvesting en ICT

€200.000

•

Verzamelen en bundelen van tools

€150.000

•

Gratis beschikbaar stellen

€30.000

•

Up to date houden

€20.000
€1.000.000

Innovatie Safety II
Website en

€150.000

30 - 40 thematische netwerkbijeenkomsten

€300.000

Totaal communicatie
•

Website

•

Flyers en brochures

•

Social media campagne
€100.000

Totaal facilitaire kosten
•

Huisvesting

€60.000

•

Laptops en telefoons

€25.000

•

ICT

€15.000

Totaal jaarlijkse kosten van de

€4.125.000 (excl. BTW)

netwerkorganisatie

€4.991.250 (incl. BTW)

patiëntveiligheid

Tijd voor Verbinding

pagina 48 van 56

7

Wat gaan we gezamenlijk doen om de ambitie te realiseren

7.1

Perspectief voor de komende vier jaar

Om de afgesproken ambitie waar te kunnen maken verwachten de partijen van de professionals,
ziekenhuizen en patiënten dat ze op drie onderwerpen antistolling, kwetsbare ouderen en het
multidisciplinaire gesprek tussen professionals en met patiënten aantoonbaar aan de slag gaan op een
manier die past bij de lokale situatie van het huis. De netwerkorganisatie stimuleert, initieert en faciliteert
de netwerken, de kennisuitwisseling en goede voorbeelden.
Voor de ontwikkeling van patiëntveiligheid op de lange termijn is Safety II de volgende stap in het denken
en werken aan patiëntveiligheid. Met Safety II wordt voortgebouwd op alle resultaten die dankzij Safety I
zijn behaald. Er start een onderzoek- en innovatietraject Safety II waarbij vooral onderzocht wordt hoe de
wetenschappelijke visie van Safety II vertaald kan worden naar de dagelijkse praktijk van de professional.
De komende vier jaar zullen, mede dankzij de ambassadeurs, de resultaten van dit onderzoek direct
geïmplementeerd kunnen worden in de ziekenhuizen.
Tot slot zijn alle betrokken partijen ervan overtuigd dat er nog heel veel winst te boeken valt wanneer de
samenwerking tussen de ziekenhuizen onderling en met de 1 e lijn en de VVT-sector wordt verbeterd. De
verbetering van de patiëntveiligheid in de transmurale zorg zal ook één van de belangrijke onderwerpen
worden voor de komende 10 jaar. De start hiervoor kan de komende jaren gemaakt worden.
7.2

Eerste schets van de activiteiten voor de komende jaren

In de onderstaande paragrafen staat de eerste schets van activiteiten die de netwerkorganisatie
patiëntveiligheid de komende maanden en eerste paar jaar van plan is te ondernemen. Dit is een schets,
de detail invulling kan pas gemaakt worden wanneer de netwerkorganisaties staat, de huidige netwerken
zijn geïnventariseerd en nieuwe worden gebouwd.
Q4 2018 en Q1 2019. Opbouw netwerkorganisatie patiëntveiligheid
•

Werven kwartiermaker

•

Werven programmaleider, netwerkbouwer en veiligheidsexpert

•

Realiseren huisvesting

•

Uitwerken detail planning 2019 en 2020

•

Ontwikkelen tool met VWS voor jaarlijks inzicht in de voortgang van de activiteiten van de
netwerkorganisatie en de activiteiten van professionals en ziekenhuizen.

Q1 en Q2 2019. Start onderzoek Safety II en inventariseren huidige netwerken
•

Landelijke bijeenkomsten expertgroep antistolling, kwetsbare ouderen en multidisciplinaire
gesprek

•

Werven van ambassadeurs

•

Inventariseren van en aansluiten bij bestaande netwerken

•

Technisch ontwikkelen toolkit

Tijd voor Verbinding

pagina 49 van 56

•

Eerste landelijke patiëntveiligheidsconferentie juni 2019

•

Start onderzoek- en innovatietraject Safety II.

Q3 2019. Opbouw eerste netwerken
•

Opbouwen van eerste nieuwe netwerken

•

10 kleinere netwerkbijeenkomsten op de drie onderwerpen.

Q4 2019. Verbinden van nieuwe en huidige netwerken
•

Start van de nieuwe netwerken

•

Verbinden van de huidige en nieuwe netwerken

•

10 kleinere netwerkbijeenkomsten op de drie onderwerpen

•

Tweede landelijke patiëntveiligheidsconferentie november 2019.

Q1 en Q2 2020.
•

Verbinden van de huidige en nieuwe netwerken

•

10 kleinere netwerkbijeenkomsten op de drie onderwerpen

•

Derde landelijke patiëntveiligheidsconferentie juni 2020

•

Eerste internationale Safety II conferentie.

Q3 en Q4 2020
•

Verbinden van de huidige en nieuwe netwerken

•

10 kleinere netwerkbijeenkomsten op de drie onderwerpen

•

Derde landelijke patiëntveiligheidsconferentie november 2020

•

Nationale Safety II conferentie.

2021
•

Verbinden van de huidige en nieuwe netwerken

•

10 kleinere netwerkbijeenkomsten op de drie onderwerpen

•

Landelijke patiëntveiligheidsconferentie november 2021

•

Nationale Safety II conferentie.

2022
•

Verbinden van de huidige en nieuwe netwerken

•

10 kleinere netwerkbijeenkomsten op de drie onderwerpen

•

Landelijke patiëntveiligheidsconferentie november 2021

•

Nationale Safety II conferentie.

Tijd voor Verbinding

pagina 50 van 56

Bijlage 1. Lopende activiteiten en programma’s die de patiëntveiligheid
bevorderen (niet limitatief)
Sinds de dataverzameling door het NIVEL, voor het in november 2017 verschenen rapport ‘Monitor
Zorggerelateerde schade’, zijn door de veldpartijen al diverse activiteiten en programma’s gestart om de
patiëntveiligheid te bevorderen. In deze bijlage is een overzicht opgenomen van een aantal lopende
(landelijke) activiteiten.

•

Alle veldpartijen werken momenteel aan herziening van de norm voor een veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen naar een
NEN-norm. Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is de ‘verankering van patiëntveiligheid in
praktijk’ en deze Nederlandse norm beschrijft de basiseisen voor een VMS. Met een VMS zijn de
managers in het ziekenhuis in staat de risico’s op de afdelingen te beheersen. Zo ontstaat een
veilige (werk)omgeving voor zorgprofessionals en voor patiënten. De NEN 8009 vormt daarnaast
de basis voor externe toetsing van het patiëntveiligheidsbeleid van het ziekenhuis. Alle
ziekenhuizen moeten accreditatie of certificering van deze norm realiseren

•

Als vervolg op het VMS-veiligheidsprogramma en de Veiligheidsagenda is de website vmszorg.nl
gereviseerd. De website wordt nog steeds beheerd en geüpdatet. Vmszorg.nl biedt informatie en
tools om patiëntveiligheid in de eigen instelling vorm te geven en de implementatie van
verbetermaatregelen te ondersteunen

•

In het project ‘Calamiteiten delen en leren van elkaar’ hebben de umc’s in 2017 veel kennis met
elkaar gedeeld en heeft een symposium plaatsgevonden waarbij de eerste NFU-uitgave met een
uitgewerkte calamiteitencasus en lessons learned een feit was. Voor 2018 zal een verdiepingsen doorontwikkelingsslag worden gemaakt, waarbij wordt ingezet op Transparantie, Leren &
verbeteren en Ontwikkeling & onderzoek

•

In 2017 hebben alle umc’s geaggregeerde informatie over calamiteiten openbaar gemaakt. In
2018 zullen alle Nederlandse ziekenhuizen deze informatie openbaar maken

•

De NVZ heeft het NIVEL opdracht gegeven onderzoek uit te voeren naar het leren van
calamiteiten. Calamiteitenanalyses worden op dit moment gebruikt voor rapportage aan de
Inspectie voor de Gezondheidszorg en om intern van de individuele calamiteit te leren. De NVZ
heeft het NIVEL gevraagd te onderzoeken of een ziekenhuis overstijgende analyse van
calamiteiten toegevoegde waarde heeft ten opzichte van een individuele analyse en wat deze
toegevoegde waarde is. Hierbij wordt gekeken of het mogelijk is integraal te leren van
calamiteiten. Op basis van de resultaten zal de NVZ kijken of het mogelijk is om een concrete
ondersteuning te ontwikkelen, die ziekenhuizen beter in staat stelt risico’s vroegtijdig te
signaleren en daar sturing aan te geven

•

De umc’s werken samen in Verbeterclusters op onder andere het gebied van Peer Support,
Leren van uitkomsten en Teamsamenwerking (CRM). De resultaten hiervan worden in september
2018 verwacht

•

In het Citrienprogramma Sturen op Kwaliteit zijn concrete kernsets ontwikkeld specifiek voor de
raden van bestuur (onder andere op het gebied van VMS). Deze inzichten worden in 2018 breed

Tijd voor Verbinding

pagina 51 van 56

beschikbaar gesteld en verspreid
•

De ‘Monitor zorggerelateerde schade’ én de mogelijke verbeterplannen zijn onderwerp van
bespreking in de Raad kwaliteit én in het Netwerk Medisch Specialisten Patiëntveiligheid van de
FMS

•

De FMS zal onder andere richting de wetenschappelijke verenigingen pleiten voor het lokaal
organiseren van teamtrainingen, conform het standpunt dat de FMS hierover eerder heeft
ingenomen

•

Implementatie van Snomed: een zeer belangrijke bijdrage aan patiëntveiligheid wordt geleverd
door eenheid van verpleegkundige taal in EPD- en ECD-systemen; V&VN heeft samen met Nictiz
de verpleegkundige taal Snomed ontwikkeld, die in het Informatieberaad van 26 maart 2018 naar
verwachting volledige steun en het commitment van partijen zal krijgen. Zaak is om de
implementatie van Snomed (kosteloos beschikbaar) vanaf dat moment te stimuleren en mogelijke
vertraging door gebrek aan actieve medewerking tegen te gaan. V&VN heeft activatie en het
wegnemen van belemmeringen vanzelfsprekend hoog op de agenda en zou hierbij heel graag
intensief samenwerken met het ministerie, NFU, NVZ en FMS

•

Excellente Zorg: implementatie van het programma Excellente Zorg (EZ) leidt aantoonbaar tot
continu kwaliteitsverbetering van de patiëntenzorg en hoge betrokkenheid van verpleegkundigen.
De gemeten resultaten in ziekenhuizen die EZ toepassen, laten onder meer zien: dalend
ziekteverzuim, dalend verloop (voortijdige uitstroom) en positieve waardering van een open
cultuur waarin fouten bespreekbaar zijn. Een kwetsbare opstelling en het willen leren van fouten
kan op basis van het programma EZ binnen een zorginstelling worden gestimuleerd door
creatieve ontmoetingen tussen de verschillende beroepsgroepen

•

V&VN ziet kansen voor samenwerking met de FMS om hierover op lokaal niveau te adviseren
(en de resultaten verder te brengen). Dit is extra belangrijk tegen de achtergrond van de stijgende
werkdruk door de personeelstekorten; in een representatief onderzoek van V&VN (december
2016) geeft 24% van de respondenten aan dat de ervaren hoge werkdruk negatieve invloed heeft
op de patiëntveiligheid. Bij onderzoek naar de effecten van personeelstekorten (nov. 2017) gaf
48% aan in de eigen organisatie een daling van de patiëntveiligheid waar te nemen

•

Op 1 januari 2017 is het Versnellingsprogramma informatie-uitwisseling patiënt en professional
(VIPP) gestart. Het VIPP programma stimuleert de medicatieveiligheid en de beschikbaarheid
van het (digitale) gezondheidsdossier voor de patiënt. Dit programma loopt nog tot eind 2019

•

V&VN-Academie: biedt scholing aan voor verpleegkundigen, zowel fysiek als via e-learning.
Intervisie en het implementeren van richtlijnen en kwaliteitsstandaarden staan centraal. Omdat
richtlijnen worden ontwikkeld op basis van in de praktijk gesignaleerde knelpunten, dragen deze
inhoudelijk bij aan een betere patiëntveiligheid. Een voorbeeld hiervan is medicatieveiligheid.
Algemeen uitgangspunt is het stimuleren van klinisch redeneren en op het juiste niveau laten
functioneren van verpleegkundigen. Er wordt toegewerkt naar eigenaarschap (i.p.v. het alleen
opvolgen van instructie) en kritische zelfreflectie

•

Het convenant ‘Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis’ is herzien.
Momenteel wordt in de ziekenhuizen gewerkt aan de implementatie hiervan. De NVZ heeft voor
haar leden als ondersteuning masterclasses georganiseerd

Tijd voor Verbinding

pagina 52 van 56

•

In de beroepsprofielen van verpleegkundige, verzorgende en verpleegkundig specialist is
opgenomen dat de nieuwste informatie- en communicatietechnologieën worden toegepast en dat
zorg op afstand (e-health) als aanvulling op het persoonlijk contact met de patiënt wordt geboden.
Daarnaast staat opgenomen dat er zoveel mogelijk gebruik wordt gemaakt van ICT en
robottechnologie voor innovatie van zorg-, technische en logistieke processen

•

Er is een nieuwe richtlijn antitrombotisch beleid ontwikkeld die op dit moment wordt
geïmplementeerd

•

De richtlijn minimale invasieve chirurgie (irt. laparoscopie) wordt herzien

•

Er wordt een zorgpad voor de overdracht van zorg van kwetsbare ouderen ontwikkeld

•

De richtlijn behandeling kwetsbare ouderen na chirurgie is na afronding van de NIVEL-meting
geautoriseerd en wordt op dit moment geïmplementeerd

•

De richtlijn proximale femurfractuur is na afronding van de NIVEL meting herzien en wordt op dit
moment geïmplementeerd

•

De mogelijkheid wordt onderzocht om “bridging” bij antistolling te integreren in bestaande
protocollen en om met antistollingsteams te werken

•

Vanuit de kindergeneeskunde is gestart met de ontwikkeling van een detectiesysteem om zieke
kinderen eerder te identificeren zodat een teamgerichte aanpak en veiligere behandeling mogelijk

•

is
Via de onderdelen ‘Kernset’ en beslisbomen wordt gewerkt aan het verbeteren en inzichtelijk
maken van verpleegkundige diagnostiek (V&VN).

Tijd voor Verbinding

pagina 53 van 56

Bijlage 2. Gevolgd proces en betrokkenen bij expertgroepen
Proces om te komen tot het plan van aanpak ‘Tijd voor Verbinding’
Om te komen tot het plan van aanpak ‘Tijd voor Verbinding’ is tussen mei en september 2018 het
volgende proces gevolgd:
• In mei en juni zijn de deelnemers aan de expertgroepen geselecteerd. Met alle potentiële
deelnemers is persoonlijk contact geweest waarin ze een toelichting op het doel en opzet van het
traject hebben gekregen
• In juli zijn de eerste vier bijeenkomsten van de expertgroepen geweest. Hierin zijn de huidige
problemen en mogelijke oplossingsrichtingen geïnventariseerd
• Eind augustus zijn de laatste vier bijeenkomsten van de expertgroepen geweest. Hierin zijn de
problemen geconcretiseerd naar de dagelijkse praktijk en de mogelijke oplossingrichtingen verder
uitgewerkt
• 5 september vond de landelijke conferentie patiëntveiligheid plaats met meer dan 125 deelnemers
uit het hele land. De deelnemers waren redelijk gelijk verdeeld over: patiënten, specialisten,
verpleegkundigen, veiligheidsmedewerkers en bestuurders. Tijdens de conferentie zijn de ideeën
en analyses van de expertgroepen getoetst en verder verrijkt.
Vrijwel alle deelnemers van de expertgroepen hebben aangegeven dat zij graag betrokkenen blijven bij de
netwerkorganisatie patiëntveiligheid, bijvoorbeeld als ambassadeur.
Betrokkenen bij de vier expertgroepen
Bij het samenstellen van de deelnemers aan de expertgroepen is gezocht naar een zo breed mogelijke
afvaardiging van professionals (specialisten en verpleegkundigen), bestuurders en stafmedewerkers en
patiënten. In de onderstaande paragrafen staan de deelnemers aan de expertgroepen.
Betrokkenen bij de expertgroep antistolling
• Henk Adriaansen – klinisch chemicus in Saxenburg/Röpke Zweers en Gelre Ziekenhuis
• Janet Brantsma-van der Graaf - Tromboseverpleegkundige in het Albert Schweitzer Ziekenhuis
• Menno Huisman - Hoogleraar - Trombose en Hemostase LUMC
• Cassandra Hoorn - Verpleegkundige in het Catarina Ziekenhuis
• Ankie Koopman van Gemert – Anesthesioloog in het Albert Schweitzer Ziekenhuis
• Hans van Laarhoven – Directeur Harteraad
• Jenneke Leentjens – internist en themaleider antistolling in het Radboud UMC
• Wilma Neelen – verpleegkundige in het Erasmus MC
• Margriet Piersma – internist en directeur Groningse trombosedienst, vice voorzitter Federatie van
Trombosediensten
• Martin Schalij – hoogleraar cardiologie in het LUMC
• Kees Smulders – veiligheidsadviseur in het Jeroen Bosch Ziekenhuis
• Anco Vahl – vaatchirurg in het OLVG

Tijd voor Verbinding

pagina 54 van 56

• Marja Voskuilen – verpleegkundig specialist UMCG
Betrokkenen bij expertgroep kwetsbare Ouderen
• Arend Arends - Klinisch geriater Maasstadziekenhuis
• Susan Barto - Verpleegkundig specialist Allerzorg
• Bianca Buurman - Hoogleraar Acute Ouderenzorg Amsterdam UMC, loc. AMC en Lector
Transmurale Ouderenzorg HVA
• Bianca van Gameren - Bestuurslid V&VN neuro & revalidatie en verpleegkundig zorgregisseur NAH
• Han Hegeman – traumachirurg ZGT Almelo
• Remco de Jong - Directeur ziekenhuisapotheek Radboud UMC
• Corry Knijnenburg-van Hulst - Verpleegkundig consulent ouderengeneeskunde Alrijne ziekenhuis
• Rob van Marum - bijz. hoogleraar Farmacotherapie Amsterdam UMC, loc. VUmc en klinisch
geriater en klinisch farmacoloog Jeroen Bosch ziekenhuis
• Sophia de Rooy - hoogleraar Inwendige Geneeskunde en hoofd van het Universitair Centrum
Ouderengeneeskunde UMCG
• Atie Schipaanboord - Coördinator Collectieve belangenbehartiging ANBO
• Ralph So – Intensivist en Medisch manager afdeling Kwaliteit, Veiligheid en Innovatie Albert
Schweitzer ziekenhuis
• Jeanny van Vreeswijk – coördinator zorg en welzijn Netwerk van Organisaties van Oudere
Migranten (NOOM)
• Ron Warnier - Verpleegkundig Specialist Ouderenzorg MUMC
• Hanna Willems - Klinisch Geriater en internist ouderengeneeskunde Amsterdam UMC, loc. AMC en
voorzitter NVKG
• Ellen Willemsen – beleidsadviseur belangenbehartiging KBO-PCOB
Betrokkenen bij de expertgroep multidisciplinaire gesprek tussen professionals en met de patiënt
• Huib Cense – chirurg in het Rode Kruis Ziekenhuis, voorzitter Raad Kwaliteit en vice voorzitter FMS
• Dave Dongelmans - intensivist-anesthesioloog in het Amsterdam UMC, loc. AMC
• Maureen Elshof – Verpleegkundige en verpleegkundig expert patiëntveiligheid en VAR-lid in de
Gelre ziekenhuizen
• Peter ten Ham - Cliëntenraad Antonius ziekenhuis
• Elsbeth ten Have – hoofd beroepsontwikkeling bij de V&VN
• Martijn Heringa – gyneacoloog in het UMCU
• Gerard Hoogvliet – Raad van bestuur Merem
• Maarten Imkamp - Vice voorzitter van de Cliëntenraad UMC Utrecht
• George Kienstra – neuroloog en voorzitter van het MSB in het Slingeland Ziekenhuis
• Dink Legemate – Hoogleraar vaatchirurgie in het Amsterdam UMC, loc. AMC
• Petrie Roodbol - Hoogleraar Verplegingswetenschappen/ Hoofd Expertisecentrum verpleging
UMCG/ lector verpleegkundige innovatie en positionering Hanzehogeschool
• Aart Jan Smits - Cliëntenraad MC groep
• Carla Veldkamp – veiligheidsadviseur in het CWZ
• Annelijn Verwijst – verpleegkundige en expert patiëntveiligheid in het Jeroen Bosch Ziekenhuis

Tijd voor Verbinding

pagina 55 van 56

Betrokkenen bij de expertgroep Safety II
• Jacob Caron - Orthopedisch chirurg in het ETZ
• Pieter van Driel - SEH arts in het ETZ
• Peter ten Ham - Cliëntenraad Antonius ziekenhuis
• Jaap Hamming – Hoogleraar Chirurgie in het LUMC
• Eline de Kok – Verpleegkundige in het UMCU en adviseur innovatie V&VN
• Christianne Lennards - bestuurder van het Maxima Medisch Centrum
• Jessica Mesman – associate decaan educatie Universiteit Maastricht
• Arie Peterse - Voorzitter Cliëntenraad LUMC
• Bas van Praagh – anesthesioloog in het Gelre ziekenhuis
• Paul Verploegen – bestuurder van het ziekenhuis Rivierenland
• Marit de Vos – gyneacoloog en phd-onderzoeker LUMC
• Joke Vermeeren – adviseur veiligheidsbeleid in Erasmus MC

Tijd voor Verbinding

pagina 56 van 56