Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2015–2016

2

Aanhangsel van de Handelingen

Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
regering gegeven antwoorden

1747
Vragen van de leden Leijten en Van Gerven (beiden SP) aan de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) die geen onderzoek doet bij een niet-natuurlijk overlijden in
zorginstellingen (ingezonden 9 juni 2015).
Nader antwoord van Staatssecretaris Van Rijn (Volksgezondheid, Welzijn en
Sport) (ontvangen 4 maart 2016).
Vraag 1
Heeft u ook de uitzending gezien over nabestaanden die het onbegrijpelijk
vinden dat de IGZ geen onderzoek doet na een niet-natuurlijk overlijden in
een zorginstelling? Wat is uw reactie hierop?1
Vraag 2
Kunt u zich de teleurstelling voorstellen van nabestaanden wanneer na een
niet-natuurlijk overlijden van een geliefde of familielid de IGZ geen onderzoek
doet maar de zorginstelling zelf? Wat zou u daarop tegen de IGZ zeggen?
Vraag 3
Kunt u zich voorstellen dat het aan nabestaanden niet is uit te leggen dat de
instelling, die verantwoordelijk is voor de goede zorg van een geliefde of
familielid, eerst onderzoek mag doen naar een niet-natuurlijk overlijden? Kunt
u uw antwoord toelichten?
Vraag 4
Heeft u inmiddels uitgezocht hoe vaak er geen verklaring van een natuurlijke
dood wordt afgegeven bij een overlijden van iemand in een zorginstelling, en
hoe de IGZ daarop handelde? Hoe vaak werd het Openbaar Ministerie (OM)
ingeschakeld? Hoe vaak gebeurde er niets?2
Vraag 5
Klopt het dat van de jaarlijks 2.000 calamiteitenmeldingen er slechts enkele
tientallen door het OM onderzocht worden, en slechts in enkele gevallen tot
een vervolging leidt? Zo nee, wat zijn de getallen dan wel? Wat is uw reactie
hierop?

1
2

ah-tk-20152016-1747
ISSN 0921 - 7398
’s-Gravenhage 2016

Zie http://gezondheid.eenvandaag.nl/tv-items/58635/_igz_laat_nabestaanden_in_de_kou_staan_
Toezegging in debat over Kwaliteit van de gehandicaptenzorg, 8 april 2015

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, Aanhangsel

1

Vraag 6
Op welke wijze ziet de IGZ erop toe dat de instelling het onderzoek naar de
niet-natuurlijke overlijdens goed heeft uitgevoerd? Betreft die controle een
«afvinklijstje», of wordt er ook in alle gevallen daadwerkelijk met betrokken
partijen gesproken?
Vraag 7
Hoe vaak besluit de IGZ op basis van een door een zorginstelling verricht
onderzoek alsnog tot onderzoek over te gaan? Hoe vaak gaat de IGZ direct
over tot onderzoek na een niet-natuurlijk overlijden?
Vraag 8
Erkent u dat het juist in de eerste periode na een niet-natuurlijke dood van
wezenlijk belang is onderzoek te doen en gesprekken te voeren met direct
betrokkenen, en dat het vele maanden later lastig is nog feiten boven tafel te
krijgen?
Vraag 9
Hoe succesvol zijn de onderzoeken van de IGZ die zij pas maanden na het
onnatuurlijk overlijden doet? Is het risico dat er een foutief geconstrueerd
verhaal is ontstaan over de toedracht niet te groot, is bewijsmateriaal nog
wel voorhanden en zijn alle betrokkenen nog te ondervragen? Kan een
uitgebreid antwoord op deze vraag worden gegeven?
Vraag 10
Hoe vaak leidt een onderzoek van de IGZ, dat gestart is naar aanleiding van
onderzoek door de zorginstelling, tot een andere conclusie? Hoe vaak leidt
zo’n onderzoek tot een onderzoek van het OM, en hoe vaak tot een vervolging?
Vraag 11
Bent u bereid er voor te zorgen dat de IGZ – daar waar nodig in samenwerking en afstemming met het OM – in alle gevallen van een niet-natuurlijke
dood binnen korte termijn (bijvoorbeeld 48 uur), direct zelf vast te laten
stellen of ze onderzoek moet doen of dat de situatie het toelaat dat het
onderzoek wordt overgedragen aan de aan de zorginstelling?
Vraag 12
Wat zou de bovenstaand voorgestelde nieuwe werkwijze bij situaties van een
niet-natuurlijke dood voor gevolgen hebben voor de capaciteit van de IGZ?
Met hoeveel fte moet deze dan worden uitgebreid, en wat zijn hiervan de
kosten?
Vraag 13
Klopt het dat in het gevangeniswezen absoluut niet meer mag dat de
instelling onderzoek doet na een overlijden van een gedetineerde? Kunt u
eens uitleggen wat daarvan de redenen zijn, en welke paralellen u ziet bij de
zorg?
Vraag 14
Wat is uw reactie op de situatie van Marjan die in een zorginstelling overleed
nadat zij in bad was gedaan? Klopt het dat haar nabestaanden gevraagd zijn
een verklaring te ondertekenen dat zij niet verdronken is, maar overleden is
aan een longontsteking?
Vraag 15
Wat is uw reactie op het overlijden van Armando na een judoworp en een
wurggreep door zijn begeleider? Erkent u dat de IGZ in deze situatie direct
onderzoek had moeten doen conform de motie Leijten? Hoe staat het met dit
onderzoek?3

3

Kamerstuk 31 996, nr. 54

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, Aanhangsel

2

Vraag 16
Erkent u het vanwege onderlinge concurrentie steeds groter wordende belang
van een goed imago van zorginstellingen? Erkent u dat een verwijtbare
niet-natuurlijk overlijden mogelijk afbreuk doet aan dit imago? Kunt u uw
antwoord toelichten?
Vraag 17
Durft u uit te sluiten dat een zorginstelling uit angst voor imagoschade, en
mogelijk haar voortbestaan, geneigd is een niet-natuurlijk overlijden zodanig
te beoordelen dat de instelling niets te verwijten is? Zo ja, waar is dit blinde
vertrouwen op gebaseerd?
Vraag 18
Moet niet geconcludeerd worden dat een zorginstelling door het systeem van
onderlinge concurrentie eerder geprikkeld wordt een verwijtbaar nietnatuurlijk overlijden niet dan wel naar buiten te brengen? Kunt u uw
antwoord toelichten?
Nader antwoord
Op 1 september 2015 zijn de antwoorden op de vragen van het Kamerlid
Leijten (SP) over de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die geen
onderzoek doet bij een niet-natuurlijk overlijden in zorginstellingen
(2015Z10682) aan uw Kamer gestuurd.
Op 30 november 2015 is de beantwoording van de vragen van het Kamerlid
Leijten (SP) over de IGZ die geen onderzoek doet bij een onnatuurlijke dood
in zorginstellingen, (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2015–2016, nr.
1748) aan uw kamer gestuurd.
In de beantwoording van beide sets is een fout geconstateerd. Het betreft het
antwoord op vraag 14 uit de set verzonden op 1 september 2015
(2015Z10682) en het antwoord op vraag 10 tot en met 12 van de set
verzonden op 30 november 2015 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar
2015–2016, nr. 1748).
Op de Kamervragen of de nabestaanden al dan niet een woordvoeringslijn
hadden ondertekend, is als antwoord gegeven dat zij deze woordvoeringslijn
niet hadden ondertekend. Recent is vast komen te staan dat dit niet juist is.
De nabestaanden blijken deze woordvoeringslijn wel ondertekend te hebben.
Destijds heeft de IGZ bij de beantwoording van de Kamervragen de vraag of
de woordvoeringslijn ondertekend was onvoldoende bij de nabestaanden en
de instelling geverifieerd, hetgeen ik betreur.
De IGZ is door een menselijke vergissing afgeweken van haar reguliere
werkwijze waarin zij dit soort informatie verifieert bij de betrokkenen, voor de
informatie in de beantwoording van de Kamervraag opgenomen wordt.
De IGZ heeft de nabestaanden en de betreffende zorginstelling inmiddels
over deze onjuistheid geïnformeerd en daarbij haar excuses aangeboden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, Aanhangsel

3