Keuring nieuwe treinen
moet beter
Uitkomsten onderzoek keuring en certificering spoorvoertuigen

Keuring nieuwe treinen moet beter
Uitkomsten onderzoek keuring en certificering spoorvoertuigen

Datum

Oktober 2018

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

●

Colofon

Uitgegeven door

Inspectie Leefomgeving en Transport

Postbus 16191, 2500 BD Den Haag

www.ilent.nl

Pagina 5 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Inhoud

●

Colofon—5

●

Samenvatting—9

1

Waarom dit onderzoek?—11

2
2.1
2.2
2.3
2.4

Worden treinen goed gekeurd?—14
Hoe doen de keuringsinstanties en opdrachtgevers de keuringen?—15
Sluiten praktijk en regels goed op elkaar aan?—19
Worden de overige wettelijke regels nageleefd?—20
Worden er goede treinen afgeleverd?—20

3

Hoe kan certificering beter bijdragen aan goede treinen?—23

Bijlage A

Welke zes keuringsinstanties kennen we?—27

Bijlage B

Hoe is dit onderzoek aangepakt?—29

Bijlage C

Hoe ziet het proces van keuring en certificering eruit?—30

Bijlage D

Wat is het wettelijk kader?—33

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

●

Samenvatting

Voldoen nieuwe treinen aan alle wettelijke eisen? En zijn die treinen
dan ook veilig en betrouwbaar? De aanleiding voor deze vragen is de
uitkomst van de parlementaire enquête naar de hogesnelheidstrein
Fyra in 2015. De Inspectie Leefomgeving en Transport onderzocht
daarom het proces van certificeren bij vijf Nederlandse
keuringsinstanties.
Uit dit onderzoek blijkt dat keuringsinstanties zich te weinig
onafhankelijk opstellen in hun relatie met de opdrachtgevers.
Keuringsinstanties voldoen aan de wettelijke eisen van
onafhankelijkheid en onpartijdigheid. Maar om tijd en geld voor de
opdrachtgever te besparen maken ze niet altijd de juiste keuzes. Ze
nemen te weinig tijd voor de audit bij de fabrikant. Ook voeren zij
geen onaangekondigde bezoeken uit als extra controle. Een reden
daarvoor is dat keuringsinstanties voor hun opdrachten afhankelijk
zijn van de fabrikant. Ook blijkt uit het onderzoek dat auditors met
voldoende vakkennis de audits uitvoeren.
Het huidige systeem biedt dus niet de juiste prikkels om de
onafhankelijke positie van keuringsinstanties te waarborgen. Volgens
de ILT lossen we dit probleem niet op door het aanscherpen van
regels en toezicht. Er zijn ingrijpender maatregelen nodig. Het is
duidelijk dat de onafhankelijke positie van keuringsinstanties moet
verbeteren.
Verder ziet de ILT dat de praktijk niet goed aansluit op de regels. De
keuringsinstanties voeren de audit voor goedkeuring van de productie
uit, terwijl het ontwerp voor het betreffende treinstel nog niet is
goedgekeurd. Dit gebeurt in Nederland en ook in andere landen.
De huidige EU-regels bieden geen garantie dat er goed rijdende
treinen worden afgeleverd. Deze regels gaan namelijk alleen over de
basiseisen voor veiligheid en betrouwbaarheid. De keuringsinstantie
is bijvoorbeeld niet verplicht de afbouwkwaliteit te controleren. Daar
kan het in de praktijk misgaan, zoals we van de Fyra hebben geleerd.
Dat alles houdt niet in dat er onveilige treinen worden afgeleverd. De
ILT signaleert hiermee dat het wettelijke systeem van keuren en
certificeren niet geheel sluitend is en verbeterd zou moeten worden.

Pagina 9 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Conclusies
1. Het huidige systeem biedt onvoldoende waarborgen voor de
onafhankelijke positie van keuringsinstanties.
2. EU regels alleen bieden geen garantie dat er goed rijdende
treinen worden afgeleverd.

De ILT vindt daarom:
1. Dat de regels voor keuringen aangescherpt moeten worden.
a. Stel in de norm voor de audit niet de tijdsduur maar het
doel centraal.
b. Maak duidelijk in welke situaties onaangekondigde
controles verplicht zijn.
c. Zorg dat de volgorde van keuringen in de regelgeving
aansluit bij de praktijk.
2. Dat de rol van de opdrachtgever voor controle en bijsturing van
de kwaliteit van spoorvoertuigen wettelijk vastgelegd moet
worden.

De ILT heeft zich met dit onderzoek gericht op de hele keten in plaats
van alleen op keuringsinstanties. De ILT blijft dit doen.
Zo voert de ILT in de vergunningverlening van treinen meer risicogerichte controles uit op de keuringsinstanties en fabrikanten. In de
komende tijd zal de inspectie de keuring en certificering van de
nieuwe intercitytreinstellen van NS (IC NG) nauwgezet volgen.

Pagina 10 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

1

Waarom dit onderzoek?

In 2016 heeft de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu
aan de Tweede Kamer toegezegd dat de ILT onderzoek doet
naar het functioneren van het systeem van certificering van
spoorvoertuigen. Dit rapport doet verslag van de uitkomsten
van dat onderzoek. In dit hoofdstuk leest u waarom de
staatssecretaris dit heeft toegezegd.
Fyra-enquête
De uitkomsten van de parlementaire enquête in 2015 naar de
hogesnelheidstrein Fyra zijn de directe aanleiding voor dit onderzoek.
De Fyra moest een snelle treinverbinding worden tussen Nederland en
België. De treinstellen bleken allerlei problemen te hebben.
Uiteindelijk zijn de hogesnelheidstreinen na een maand van het spoor
gehaald. De Tweede Kamer besloot een parlementaire enquête te
houden naar de Fyra. Hierbij is ook de rol van de ILT onderzocht.
Wat is het oordeel van de enquêtecommissie?
•
De ILT vult haar rol als toelatende instantie in het
Fyra-project onaanvaardbaar minimalistisch in.
•
De toelating is een papieren exercitie: de ILT voert zelf
geen inspecties van treinen uit.
•
De inspectie gaat teveel uit van vertrouwen in
keuringsinstanties. De ILT biedt te weinig toezicht en
tegenwicht in de commerciële relatie tussen
keuringsinstanties en fabrikant.
•
De toelating van de Fyra krijgt nauwelijks aandacht
van het topmanagement.
•
Er is een te strikte scheiding tussen
vergunningverlening en handhaving binnen de ILT.
•
Er wordt te beperkt deelgenomen aan overleggen waar
alle betrokken partijen aanwezig zijn.
•
De inspectie heeft de minister in mei 2012 voorbarig,
onzorgvuldig en te summier geïnformeerd over de
toelating van de Fyra.
Aanbevelingen
De enquêtecommissie beveelt aan dat de verantwoordelijke
bewindspersoon zorgt voor een beleids- en gedragsverandering bij de
ILT. De inspectie dient een gezaghebbende en competente positie in
te nemen bij de toelating en te staan voor de veiligheid van het
treinverkeer in Nederland. De ILT dient erop toe te zien dat
veiligheidsbeheerssystemen van vervoerders aan de eisen voldoen en
zij dient dit strikt te handhaven.
Daarnaast beveelt de commissie aan dat de ILT het toezicht op de
keuringsinstanties intensiveert, door het uitvoeren van regelmatige
handhavingsaudits en een kritische toetsing van de wijze waarop
keuringsinstanties certificeringsaudits uitvoeren.
“Zie erop toe dat keuringsinstanties hun werkwijze met name bij het
uitvoeren van audits intensiveren, zodat de audits het doel bereiken

Pagina 11 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

dat daarvoor in de wet- en regelgeving is vastgelegd. Intensiveren
behelst:
•
Niet standaard uitgaan van de wettelijk vastgelegde
minimale frequentie van audits, maar de frequentie
afstemmen op het specifieke project.
•
De reikwijdte van de audits afstemmen op de
omvang en risico’s van het project.
•
De activiteiten risicogericht invullen.
•
Zowel aangekondigde als onaangekondigde audits
uitvoeren.
•
Geconstateerde tekortkomingen proactief met de
inspectie delen.”
Kabinetsreactie
Het kabinet is het eens met de enquêtecommissie dat de ILT een
kritische houding moet aannemen ten aanzien van keuringen en
certificeringen van keuringsinstanties door de hele keten van toelating
(Kabinetsreactie parlementaire enquête Fyra, 29 april 2016). De
staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu heeft aan de Tweede
Kamer toegezegd dat de ILT dit onderzoek zou uitvoeren: een
onderzoek naar het functioneren van het systeem van certificering
van spoorvoertuigen.
Verder voert de inspectie in de vergunningverlening van treinen
risicogericht meer controles uit op de keuringsinstanties en
fabrikanten.
Keuringsinstantie meerdere rollen
Nog een aanbeveling van de enquêtecommissie: zorg dat een
keuringsinstantie niet meerdere rollen heeft in hetzelfde project. Bij
de Fyra leek het of de taken van de keuringsinstantie – namelijk
certificering, advisering en toezicht op de bouw – door elkaar liepen.
De regels voor rollen van keuringsinstanties zijn sindsdien aangepast.
Een keuringsinstantie moet voortaan zelf regelen (in aparte
organisatieonderdelen) dat de onderdelen certificering en advisering
zelfstandig en onafhankelijk van elkaar worden aangestuurd.
Medewerkers van de verschillende afdelingen wisselen onderling geen
informatie uit. Medewerkers die aan een project werken, kunnen nu
binnen dat project slechts één rol vervullen. De ILT controleert dat.

Pagina 12 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Hoe is het toezicht in Nederland geregeld?
De ILT houdt in Nederland toezicht op de keuring en certificering van
spoorvoertuigen. De ILT doet die keuring niet zelf. Als een spoorvoertuig in
de maak is of op het Europese spoorwegnet wordt toegelaten, zorgt de
fabrikant of de opdrachtgever voor certificering. Welke keuringsinstantie
voor deze certificering wordt ingeschakeld en uit welke lidstaat deze
keuringsinstantie afkomstig is, wordt bepaald door de fabrikant of
opdrachtgever. De keuringsinstantie moet echter zijn beoordeeld en
aangewezen door de ILT of (als het om een buitenlandse keuringsinstantie
gaat) een buitenlandse collega-organisatie of accrediterende instelling. Dat
gaat bij veel producten op de Europese markt op vergelijkbare wijze. Bij de
nieuwbouw van treinen is het gebruikelijk dat de fabrikant de
keuringsinstantie inhuurt. De ILT of een buitenlandse collega van de ILT
heeft het eindoordeel. Zij geeft de vergunning af die nodig is om uiteindelijk
met de trein te kunnen rijden op het spoor. De ILT baseert zich daarbij voor
een groot deel op de controles van de keuringsinstanties. Er zijn in
Nederland zes keuringsinstanties (zie bijlage A). De keuringsinstantie toetst
of het spoorvoertuig voldoet aan de eisen, zowel tijdens de fase van het
ontwerp en de ontwikkeling van een spoorvoertuig als tijdens de
productiefase. De keuringsinstantie kijkt concreet: voldoet het spoorvoertuig
aan zowel de Nederlandse als de Europese eisen? Een keuringsinstantie voor
de Nederlandse eisen wordt Designated Body (DeBo) genoemd. De instantie
die de Europese eisen toetst, heet Notified Body (NoBo). Soms doet één
keuringsinstantie alles, soms zijn er meerdere keuringsinstanties bij
betrokken.
Wat verandert er vanaf 2019?
Op dit moment, anno 2018, kan een vergunning van een spoorvoertuig
worden aangevraagd bij de ILT of bij een vergelijkbare organisatie in een
andere lidstaat van de Europese Unie. In juni 2019 gaat de toelating van
spoorvoertuigen veranderen, omdat dan het Vierde Spoorwegpakket in
werking treedt. Vanaf juni 2019 moet een aanvrager van een vergunning
voor een trein die in meerdere lidstaten gaat rijden deze vergunning
aanvragen bij het Europees Spoorwegbureau (ERA). Voor een trein die
uitsluitend in één lidstaat rijdt, heeft de aanvrager de keuze om de
vergunning aan te vragen bij de ERA of bij de toezichthouder in de
betreffende lidstaat. De keuring die nodig is om een vergunning te krijgen,
bestaat uit twee onderdelen: de keuring aan de Europese eisen en de
keuring aan de nationale eisen. De beoordeling of de vergunning afgegeven
kan worden voor de nationale eisen blijft ook na 2019 bij de ILT. Het
Europese deel gaat dus naar de ERA. Op deze manier hoopt de Europese
Commissie dat de nationale spoorwegnetten worden gekoppeld zodat er in
de toekomst één Europese spoorvervoermarkt komt. Bovendien verwacht
de commissie dat het voor aanvragers zo eenvoudiger en goedkoper wordt
om een vergunning aan te vragen. Deze wijziging verandert overigens niets
aan het werk van de keuringsinstanties, behalve dat de keuringsinstantie
naast contact over de aanvraag met de ILT, ook contact moet hebben met
de ERA.

Pagina 13 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

2

Worden treinen goed gekeurd?

Dit hoofdstuk beschrijft hoe de ILT het onderzoek heeft
uitgevoerd. Vervolgens wordt antwoord gegeven op de vraag:
worden de treinen goed gekeurd en gecertificeerd?
De ILT heeft bij vijf van de zes keuringsinstanties die in Nederland
erkend zijn één project onderzocht. Het gaat om vijf projecten die
tijdens het onderzoek door de betreffende keuringsinstantie werden
uitgevoerd, net waren opgestart of net waren afgerond.
Verhoudingsgewijs is de meeste aandacht besteed aan grote projecten
die in opdracht van NS worden uitgevoerd: de keuring en certificering
van de Sprinter Nieuwe Generatie, in mindere mate de Intercity
Nieuwe Generatie en de Velaro Eurostar. Hier is voor gekozen omdat
dit grote projecten zijn, vergelijkbaar met de Fyra, die van belang zijn
voor het openbaar reizigersvervoer in Nederland. Daarnaast is
onderzocht hoe goederenwagons en railvoertuigen voor
spooronderhoud worden gecertificeerd. De ILT heeft nog niet bij
andere vervoerders dan NS gekeken hoe zij hun rol als opdrachtgever
oppakken. Ook is in dit onderzoek niet gereflecteerd op de eigen rol
van ILT en de verbeteringen die zijn doorgevoerd na de parlementaire
enquête in het hele stelsel van certificering. Het onderzoek vond
plaats tussen het vierde kwartaal van 2016 en het eerste kwartaal van
2018 (zie ook bijlage B).
Wat is onderzocht?
Tijdens het onderzoek is gecontroleerd of de regels worden nageleefd
en is de effectiviteit ervan bekeken. In de Spoorwegwet worden regels
gegeven over de onafhankelijkheid en deskundigheid van het
personeel van keuringsinstanties. In Europese regelgeving worden
regels gegeven over het proces van keuren van spoorvoertuigen en
van de controle van de productie van voertuigen (in het zogeheten
Modulebesluit 2010/713/EG). Daarnaast is ook gekeken naar de
regelgeving van NB Rail, de coördinatiegroep van keuringsinstanties.
Dat is van belang omdat Europese regels het proces op hoofdlijnen
bepalen en veel vrijheid laten aan de keuringsinstanties. Die vrijheid
is soms ingevuld door NB Rail, in zogeheten ‘recommendations for
use’.
Tenslotte is gekeken naar ISO-normering en de normering van de
internationale organisatie van accrediterende instellingen (IAF). Formeel
gezien houdt de ILT daar geen toezicht op, maar deze normering is wel van
belang voor de beantwoording van de onderzoeksvragen.
De ILT heeft het onderzoek uitgevoerd aan de hand van gesprekken
met de keuringsinstanties en controles van documenten. Verder is als dat mogelijk was - geïnspecteerd hoe een keuringsinstantie een
audit bij een treinfabrikant of een controle aan een spoorvoertuig
uitvoert. De steekproef is beperkt omdat audits van Nederlandse
keuringsinstanties bij treinfabrikanten weinig voorkomen. De ILT heeft
twee audits van keuringsinstanties bij treinfabrikanten bijgewoond.
Daarnaast zijn gesprekken gevoerd en is informatie uitgewisseld met
onze buitenlandse collega-toezichthouders. Ook hebben we gesproken
met de grootste opdrachtgever voor de bouw van spoorvoertuigen en
de toekomstige gebruiker ervan (beide NS).

Pagina 14 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Goed om te weten
•
Het Europese stelsel dat het keuren en certificeren van
spoorvoertuigen regelt, gaat uit van vertrouwen. Er is
het vertrouwen dat de fabrikant er alle belang bij heeft
om een kwalitatief goede trein af te leveren omdat hij
daarmee een goede naam opbouwt en behoudt.
•
De fabrikant moet voldoen aan allerlei certificeringen,
zoals de ISO 9001. De keuringsinstanties houden
rekening met de certificeringen die de treinfabrikant al
heeft. Naar die eisen wordt dus niet nogmaals gekeken
als een keuringsinstantie een nieuwe trein certificeert.
•
Nederland heeft ervoor gekozen om het voor
commerciële ondernemingen mogelijk te maken
erkend te worden als keuringsinstantie. Er is ook een
ander stelsel mogelijk. Zo heeft Duitsland een publieke
organisatie als keuringsinstantie. In Nederland is er
dus een marktstelsel. Bij de nieuwbouw van treinen is
het de praktijk dat een fabrikant de keuringsinstantie
inhuurt. Dit kan een belangenconflict opleveren. De
keuringsinstantie hoort een onafhankelijk oordeel te
geven over een product dat door zijn opdrachtgever
wordt gemaakt.
2.1
Hoe doen de keuringsinstanties en opdrachtgevers de
keuringen?
De ILT heeft onderzocht hoe de keuringen worden gedaan aan de
hand van gesprekken met keuringsinstanties, opdrachtgevers en
toekomstige gebruikers en controles. Ook hebben we audits
bijgewoond die keuringsinstanties uitvoeren bij de treinfabrikant, om
in de praktijk te kunnen zien hoe deze wordt uitgevoerd. De wijze
waarop de audit door de keuringsinstantie is uitgevoerd, is vervolgens
weer geëvalueerd met de keuringsinstantie. Verder hebben we
onderzoek gedaan bij NS. NS is qua omvang de grootste
opdrachtgever voor de nieuwbouw van treinstellen. We hebben met
name onderzocht op welke wijze NS borgt dat er kwalitatief goede
treinstellen worden afgeleverd.
Wat valt op?
Tijdsduur audit te kort
We zien dat keuringsinstanties tijdens de audit op het productieproces
veel onderwerpen behandelen. We hebben in de praktijk gezien dat er
verschil in diepgang zit tussen de verschillende onderwerpen. Als
voorbeeld: tijdens een audit hebben we gezien dat het
kwaliteitssysteem voor lassen en verbindingen in negentig minuten
grondig wordt behandeld en dat het onderwerp interne controles in
twintig minuten wordt behandeld. Met name bij dat laatste onderwerp
constateren we dat binnen die twintig minuten niet kan worden
vastgesteld of alle bewijs dat de procedures naar behoren
functioneren, kan worden geverifieerd. Naar de mening van de
inspectie moet hier meer tijd voor worden genomen. Dat bleek niet te

Pagina 15 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

kunnen, omdat voor het volgende programmaonderdeel van de audit
alweer mensen stonden te wachten. Er is dus sprake van tijdsdruk.
Dit roept de vraag op of er voldoende tijd voor een audit wordt
uitgetrokken. In de praktijk duurt een audit van een productieproces
van een treinfabrikant (de zogeheten SD-audit) meestal één dag. Bij
nieuwe leveranciers duurt een audit twee dagen. Keuringsinstanties
geven aan dat het moeilijk ligt om hier meer tijd voor uit te trekken,
vanwege de concurrentie op prijs en de vele andere audits die een
fabrikant moet ondergaan. Immers, in de praktijk beperkt de audit
van de keuringsinstantie zich tot product-specifieke of projectspecifieke issues, omdat de fabrikant al voldoet aan ISO 9001 en
IRIS. En voor die systemen moeten fabrikanten ook audits ondergaan.
Dat maakt dat fabrikanten betrekkelijk veel tijd kwijt zijn met audits.
Keuringsinstanties geven aan dat de auditduur die zij toepassen
gebruikelijk is. Ook onze buitenlandse collega’s geven aan dat dit de
heersende praktijk is in Europa. Maar de door de internationale
organisatie van accrediterende instellingen (IAF) opgestelde norm
geeft andere regels, namelijk dat er in ieder geval meer dan twee
dagen voor een dergelijke audit genomen moet worden. Die norm
moet worden toegepast door keuringsinstanties, als zij geaccrediteerd
zijn volgens ISO 17021 en deze norm dit in paragraaf 9.1.4 stelt. Op
dit punt sluit de praktijk dus niet aan op de door de branche
opgestelde norm. Voor zover wij hebben kunnen nagaan, is dit de
praktijk bij vrijwel alle keuringsinstanties in Europa. Niet alle
keuringsinstanties zijn overigens geaccrediteerd volgens ISO 17021.
In dat geval kan de hierboven vermelde IAF norm voor de tijdsduur
naar de mening van de ILT beschouwd worden als best-practice. De
ILT vindt de gehanteerde tijdsduur voor audits te kort.
Geen onaangekondigde bezoeken
In Europese regelgeving is bepaald dat naast de standaard-audit van
een keuringsinstantie ook onaangekondigde bezoeken mogelijk zijn.
Dit is een extra controle om te onderzoeken of het gecertificeerde
systeem werkt. In de praktijk worden er geen onaangekondigde
bezoeken gebracht door keuringsinstanties. Keuringsinstanties geven
aan dat onaangekondigde bezoeken weinig nut hebben en weinig
opleveren. Je hebt namelijk deskundigen nodig als je wilt auditeren.
Als een audit niet van tevoren is geregeld is het ook niet geregeld dat
die deskundige op dat moment aanwezig is. Daarnaast weet je nooit
precies van tevoren of het proces, dat je bij zo’n onaangekondigd
bezoek wilt auditeren, op dat moment wordt uitgevoerd. Verder geven
keuringsinstanties aan dat, vanwege de ervaring van de auditors, de
zwakke plekken voldoende aan het licht komen bij de reguliere en
aangekondigde audits.
De inspectie zet kanttekeningen bij deze uitleg. De inspectie is van
mening dat er een stimulerende werking kan uitgaan van een
onaangekondigd bezoek. Het kan naleving van het interne
kwaliteitssysteem van een fabrikant bevorderen. Bovendien is het een
kwestie van organiseren dat een keuringsinstantie op het juiste
moment weet welk proces bij de fabrikant wordt uitgevoerd. De
inspectie begrijpt dat de kosten van certificering beheerst moeten
worden, maar ziet nu dat de mogelijkheid om onaangekondigde

Pagina 16 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

bezoeken te doen niet benut wordt. De ILT vindt onaangekondigde
controles wel nodig voor een goed onderbouwde keuring.
De inspectie stelt voor om de formele regels aan te scherpen. We zien
bij dit onderzoek dat de fabrikant en de keuringsinstanties de
onaangekondigde controles niet in het contract opnemen. Dat heeft te
maken met tijd en geld. Dat komt onder andere omdat de
keuringsinstantie voor opname van een dergelijke opdracht in het
contract afhankelijk is van de fabrikant, die moet op zijn beurt de
onaangekondigde controles betalen; het zijn immers extra controles
naast de audits en controles van het kwaliteitssysteem. Daarnaast
kosten de onaangekondigde controles de fabrikant extra tijd. We gaan
uit van de goede trouw van iedere treinfabrikant, maar denken dat
het aanscherpen van formele regels over onaangekondigde controles
een nuttig hulpmiddel is om zowel de fabrikant als de
keuringsinstantie scherp te houden. Dit biedt bovendien de inspectie
een basis om aan te sturen op onaangekondigde controles. Die basis
is er nu niet.

Hoe zijn onaangekondigde controles nu geregeld?
In het Modulebesluit (2010/713/EU, bijlage 1, module SD onder
7.3 en 7.4) is bepaald dat na een eerste audit minimaal iedere
twee jaar een periodieke audit moet plaatsvinden. Verder is
bepaald dat er onaangekondigde bezoeken gebracht kunnen
worden. Er is niet bepaald in welke gevallen zo’n onaangekondigde
controle gedaan moet worden. Alleen ligt vast dat de
keuringsinstantie de bevoegdheid heeft om dat te doen. De
inspectie wil dat in het Modulebesluit, of in andere formele
regelgeving, duidelijk wordt gemaakt in welke situaties
onaangekondigde controles plaats moeten vinden. Bijvoorbeeld:
bij de producties van een grote treinserie op de meest risicovolle
of veiligheidskritische processen. Zo kan in de praktijk door de
keuringsinstantie gecontroleerd worden of het door haar
goedgekeurde kwaliteitsmanagementsysteem ook daadwerkelijk
gevolgd wordt op het moment van productie.
Een voorbeeld van een veiligheidskritisch proces is het lassen van
de naden van de crashconstructie van het treinframe. Dat
crashframe beschermt inzittenden van de trein bij een botsing. De
stevigheid van de lasnaden is belangrijk. Daarnaast vraagt het
veel vakmanschap om deze (veelal aluminium) lassen te maken.
De kwaliteit kan eigenlijk niet gecontroleerd worden nadat het
treinstel afgebouwd is, omdat het wordt weggewerkt in het casco
en het interieur van het treinstel. Daarom is het zo belangrijk dat
de productie op kwalitatief hoogwaardige wijze gebeurt. Uit het
verleden weten we dat het wel eens mis gaat. De lasnaden van de
crashconstructie van 88 van 220 stoptrein treinstellen (de
zogeheten GTW treinstellen) waren niet juist gelast (zie het
rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: ‘Botsing tussen
een reizigerstrein en een hoogwerker te Dalfsen’, december
2016).

Pagina 17 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Auditors hebben vakkennis
Bij de audits die we hebben bijgewoond, valt op dat het voor de
kwaliteit van de audit van belang is dat de auditor scherp, ervaren en
deskundig is. De productie en het ontwerp van een spoorvoertuig zijn
technisch en organisatorisch erg complex. Om bij een audit de juiste
vragen te kunnen stellen en de zwakke plekken bloot te kunnen
leggen, is het niet alleen van belang dat een goede auditor aanwezig
is. Het moet ook met vakkennis gebeuren. Bij de twee audits van het
productieproces die we hebben gecontroleerd (Sprinter Nieuwe
Generatie en Velaro Eurostar) hebben we geconstateerd dat deze met
scherpte en vakkennis zijn uitgevoerd, ondanks de bedenkingen die
we hiervoor hebben geformuleerd (tijdsduur en onaangekondigde
bezoeken).
Competenties liggen vast
We zien bij alle keuringsinstanties dat ze een systeem hebben voor
het vastleggen van de kennis en competenties van de medewerkers
en dat dit systeem ook wordt toegepast.
Keuringsinstanties hebben standaardprogramma
De onderwerpen die bij een audit door een keuringsinstantie worden
gecontroleerd, zijn bij iedere audit in grote lijnen gelijk. Verschillende
keuringsinstanties leggen weliswaar andere accenten, maar in grote
lijnen is er sprake van een standaardprogramma, aan de hand
waarvan de belangrijkste delen en elementen van het proces worden
doorlopen. Door de meeste keuringsinstanties wordt ingezoomd op
specifieke risico’s. Er is bijvoorbeeld veel aandacht voor de wijze
waarop gelast wordt en de omstandigheden waaronder ramen in een
treinstel worden geplakt. Het is naar onze mening terecht dat tijdens
de audit veel aandacht wordt besteed aan deze voor de veiligheid
belangrijke onderwerpen.
Her-audit komt vrijwel nooit voor
De audit van een productieproces wordt afgesloten met een
bijeenkomst waarop de bevindingen uiteengezet worden. Direct
daarna verschijnt een rapport. Er kunnen bevindingen zijn die moeten
worden opgelost voordat de productie van een voertuig kan worden
gestart. Er kunnen ook bevindingen zijn die binnen een bepaalde tijd
moeten worden opgelost, maar waarbij de productie gewoon kan
worden opgestart. Keuringsinstanties geven aan dat een her-audit
alleen plaatsvindt als er meerdere zware bevindingen zijn of als er
andere grote twijfels uit de audit naar voren zijn gekomen. In de
praktijk komt dat volgens de keuringsinstanties vrijwel nooit voor.
Conclusie
De tijd die keuringsinstanties besteden aan een audit is te kort. De
keuringsinstanties opereren in een marktstelsel en zijn voor
opdrachten afhankelijk van de fabrikanten die tijd moeten vrijmaken
voor de audit. Het is echter belangrijk om tijdens de audit de juiste
onderwerpen te behandelen en te verifiëren of de bevindingen
kloppen. Verder vindt de inspectie het beter om in een norm de
doelen te beschrijven, in plaats van de minimale tijd, zoals dat nu is
gedaan. Met doelen bedoelen we: welke onderwerpen moeten tijdens
een audit worden behandeld, wat moet daarbij worden vastgesteld en

Pagina 18 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

op basis van welk bewijs moet dat gebeuren. Daar moet dan
vervolgens in de audit voldoende tijd voor gemaakt worden.
De ILT ziet dat onaangekondigde bezoeken als extra controle niet
worden uitgevoerd. Zo’n extra controle kost tijd, geld en energie van
de fabrikant, van wie de keuringsinstantie afhankelijk is voor
opdrachten. Het kwaliteitsmanagementsysteem van de fabrikant kan
echter beter gecontroleerd worden met gebruikmaking van
onaangekondigde bezoeken. Voorts vindt de ILT dat de EU-regels (het
Modulebesluit) op dit gebied moeten worden aangescherpt. Het moet
duidelijk worden in welke situaties onaangekondigde controles moeten
plaatsvinden.
Bij audits door keuringsinstanties is de inzet van de juiste kennis en
competenties cruciaal. De inspectie heeft in dit onderzoek gezien dat
de keuringsinstanties met vakkennis auditeren. Onverminderde
aandacht hiervoor blijft echter nodig.
2.2

Sluiten praktijk en regels goed op elkaar aan?

Audit start al vóór typegoedkeuring
We zien in de praktijk dat de audit van het productieproces van een
treinstel al wordt uitgevoerd op het moment dat het ontwerp voor
datzelfde treinstel nog niet is goedgekeurd. We hebben dit
geconstateerd bij de bouw van de nieuwe sprinters van NS (SNG)
door de Spaanse treinfabrikant CAF. In november 2016 heeft de
keuringsinstantie de audit van het productieproces (de zogeheten SDaudit) verricht. Het certificaat voor het type (het zogeheten SBcertificaat) is in het najaar van 2017 afgegeven.
We weten dat dit in Europa bij de bouw van vrijwel alle
spoorvoertuigen de praktijk is. Dat wordt vooral gedaan om tijd te
winnen. Immers, als de volgorde wordt aangehouden die het
Modulebesluit voorschrijft, dan zou de aflevering van een nieuw
treinstel voor NS minimaal een jaar later zijn. Gezien de huidige
krapte in het materieelpark van NS is dat niet wenselijk. Het
Modulebesluit bepaalt echter dat er eerst een typegoedkeuring moet
zijn, voordat de beoordeling van het productieproces kan
plaatsvinden.
We hebben gecheckt of hiermee de kans groot is dat er om deze
reden onveilige treinen worden afgeleverd. De inspectie concludeert
dat dit niet het geval is. De achterliggende reden voor de volgorde
typegoedkeuring /productiecontrole, is de voorwaarde dat het
productontwerp ‘stabiel’ is. Stabiel wil niet zeggen dat elk detail vast
en onveranderbaar is. Kleine wijzigingen aan het ontwerp veranderen
niet de belangrijkste kwaliteits- en veiligheidseisen van het treinstel.
Bovendien worden de wijzigingen en de doorwerking daarvan in de
hele productieketen gedekt door het systeem van wijzigingen
(management of changes) dat de fabrikant moet hebben en dat door
de keuringsinstantie is gecontroleerd. Een voorbeeld: de diameter van
een as wordt gewijzigd met twee millimeter. Dit heeft nauwelijks
invloed op het fabricageproces. Immers, productiemedewerkers
moeten voldoen aan de opgegeven afmetingen op de tekening.

Pagina 19 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Het is de taak van de keuringsinstantie om te bepalen wanneer het
productontwerp inclusief het productieproces stabiel genoeg is om met
module SD te beginnen. Een overlapping van de SB- en SDactiviteiten in de module is dus acceptabel als het product inclusief het
productieproces stabiel is. Daarbij is het van belang om te weten dat
het algemene vermogen van de fabrikant om spoorvoertuigen te
produceren al is gecontroleerd in het kader van een ISO 9001certificering. Hoewel niet formeel geregeld, hebben alle fabrikanten in
de praktijk de beschikking over een dergelijk ISO 9001-certificaat.
Conclusie
De ILT vindt dat met de praktijk zoals die in Europa wordt gehanteerd
de risico’s voldoende worden beheerst, hoewel dit formeel in strijd is
met het Modulebesluit. Naar onze mening is het van belang dat de
regelgeving aangepast wordt en aansluit op de praktijk in plaats van
andersom. Dat is nodig om een helder toetskader te krijgen waarop
door de ILT en de andere inspecties binnen de Europese Unie toezicht
kan worden gehouden.
In paragraaf 2.1 staat reeds dat de inspectie van mening is dat het
beter is om in een norm doelen te beschrijven in plaats van de
minimale tijd. Verder moeten de EU-regels op het punt van
onaangekondigde bezoeken volgens de ILT worden aangescherpt.
2.3
Worden de overige wettelijke regels nageleefd?
De wettelijke regels over de inrichting en erkenning van
keuringsinstanties worden nageleefd. We hebben in de onderzochte
projecten op dit punt geen overtredingen gezien. Het gaat om de
bepalingen uit de Spoorwegwet over de organisatorische
onafhankelijkheid en technische deskundigheid van de
keuringsinstantie (artikel 4 van de Regeling eisen keuringsinstanties
Spoorwegwet). We hebben gecontroleerd of de keuringsinstanties ten
tijde van dit onderzoek hieraan voldoen.
Een keuringsinstantie moet bij het verrichten van de taken
certificering en advisering een aantal organisatorische maatregelen
treffen. De verschillende onderdelen certificering en advies moeten
zelfstandig en onafhankelijk van elkaar worden aangestuurd. Er wordt
onderling geen informatie uitgewisseld tussen de medewerkers van de
verschillende afdelingen. Daarnaast kunnen de werknemers binnen
één project maar één rol vervullen. Uit de controles die we hebben
verricht, blijkt dat de keuringsinstanties zich hieraan houden.
In paragraaf 2.1 hebben we al toegelicht dat alle keuringsinstanties
een systeem hebben voor het vastleggen van de kennis en
competenties van de medewerkers en dat dit wordt toegepast.
Daarmee voldoen de keuringsinstanties aan artikel 4 onder d van de
Regeling eisen keuringsinstanties Spoorwegwet.
2.4
Worden er goede treinen afgeleverd?
Bij het beantwoorden van deze vraag is het van belang om vast te
stellen wat goede treinen zijn. De basis is dat treinen moeten voldoen
aan de Europese en Nederlandse wettelijke eisen. De
keuringsinstanties waar we het in dit onderzoek over hebben,
onderzoeken of dat het geval is. Een certificaat wordt pas afgegeven

Pagina 20 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

als vaststaat dat de treinen aan deze eisen voldoen. Op basis van die
certificaten wordt dan door de inspectie de vergunning voor
indienststelling afgegeven.
Alleen wettelijke eisen
De keuringsinstanties richten zich met hun keuringen en audits dus
uitsluitend op de wettelijke eisen. Dat zijn basiseisen op het gebied
van veiligheid en betrouwbaarheid. Dit is vergelijkbaar met de apkkeuring van auto’s. Als een auto apk-gekeurd is, dan zijn de
basiseisen voor de veiligheid in orde. Maar dat wil niet zeggen dat de
auto altijd start of dat de airco het doet. Zo geldt dat ook voor
treinen. De wettelijke eisen richten zich niet op de specifieke eisen
van de opdrachtgever of op bijvoorbeeld de afbouwkwaliteit van een
treinstel. Anders gezegd: alles wat buiten de wettelijke eisen valt,
wordt niet door een keuringsinstantie gekeurd. Daar hoef je als
fabrikant dus niet aan te voldoen om toch een certificaat te verkrijgen.
Het bovenstaande houdt niet in dat er op dit moment onveilige treinen
worden afgeleverd. De ILT signaleert dat het wettelijke systeem van
keuren en certificeren van treinen niet geheel sluitend is.
Belangrijke notie is ook dat het door Europese regels ontwikkelde
systeem uitgaat van vertrouwen: dat de fabrikant er alles aan doet om
goede treinen af te leveren. In de praktijk zien we dit ook. De
fabrikanten die wij hebben bezocht in verband met dit onderzoek
leveren zichtbare inspanning om treinen van goede kwaliteit af te
leveren.
NS neemt verantwoordelijkheid
Maar ook een opdrachtgever als NS heeft een verantwoordelijkheid om
ervoor te zorgen dat de kwaliteit van de treinen die zij afnemen goed
is. NS heeft nu bijvoorbeeld een uitgebreid systeem om de kwaliteit te
controleren. Dat hadden zij ten tijde van de V-250 (Fyra) ook al, zij
het dat dit systeem toen niet effectief genoeg was. Toen ging het
ondanks dat systeem mis. De opdrachtgever moet daarom een grote
rol spelen, extra eisen stellen, naast de wettelijke eisen, en die
controleren. En de toezichthouder moet toezicht houden op de
wettelijke regels maar ook op de werking van het gehele systeem. Dus
ook of de opdrachtgever zijn rol oppakt.
Gedurende dit onderzoek heeft de ILT onderzocht in hoeverre
(opdrachtgever) NS zich bezighoudt met de kwaliteitscontrole van de
Sprinter Nieuwe Generatie en de Intercity Nieuwe Generatie. Daaruit
blijkt dat, in vergelijking tot de tijd van de V-250, NS nu eerder
meekijkt met de ontwikkeling, voorbereiding, productie en
kwaliteitsborging. Dat doen ze al voor de contractering. De
keuringsinstantie controleert of het voldoet aan de wettelijke eisen.
NS checkt op de vraag: ‘Krijg ik een veilig en betrouwbaar product?’
NS maakt gebruik van de ervaringen die er zijn met de betreffende
fabrikant. Dat doet men op basis van eigen kennis, een risicoanalyse
en ervaringen van andere klanten van de fabrikant. NS heeft teams
ingericht die verantwoordelijk zijn voor kwaliteitsborging. Er is
regelmatig overleg met fabrikanten. In het projectteam voor de
Sprinter Nieuwe Generatie zijn vijf controleurs opgenomen. Ze kijken naast de productie van deze treinen - ook naar de productie van
andere projecten in dezelfde fabriek.
Daarnaast zorgt NS voor randvoorwaarden voor escalatie indien men
er niet uit komt. Dat moet voorkomen dat inspecteurs weten dat er
Pagina 21 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

non-conformities zijn maar dat daar te weinig mee gebeurt. Wekelijks
is er overleg over issues.
Conclusie
De inspectie heeft het systeem van kwaliteitscontrole van NS
beoordeeld aan de hand van een aantal auditgesprekken en
documentatiestudie. De inspectie is van oordeel dat NS als
opdrachtgever in toenemende mate haar verantwoordelijkheid neemt.
De inspectie zal de werking van dit systeem verder volgen en
beoordelen en ook controleren of de andere opdrachtgevers voor de
bouw van spoorvoertuigen invulling geven aan die
verantwoordelijkheid.
De inspectie juicht toe dat NS haar verantwoordelijkheid oppakt.
Hierboven omschrijven we waarom dat belangrijk is om ervoor te
zorgen dat er goede treinen komen. Alleen de eisen die gesteld
worden aan keuringsinstanties zijn wettelijk vastgelegd. De
verantwoordelijkheid van andere betrokkenen in de keten niet.
Naar de mening van de inspectie ontbreekt een algemene wettelijke
bepaling die de basis vormt voor de kwaliteitscontrole zoals NS die als
opdrachtgever uitvoert. Een dergelijke bepaling is nodig om het
algemeen belang te borgen, namelijk dat goede en functionerende
treinen worden opgeleverd.

Pagina 22 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

3

Hoe kan certificering beter bijdragen aan goede
treinen?

De ILT heeft van het vierde kwartaal van 2016 tot het eerste
kwartaal van 2018 onderzoek gedaan naar de wijze waarop
treinen worden gecertificeerd. In dit hoofdstuk trekken we de
algehele conclusie en gaan we in op verbeteringen die naar de
mening van de ILT nodig zijn.
Conclusies
Uit het onderzoek blijkt dat keuringsinstanties zich te weinig
onafhankelijk opstellen van hun klanten (meestal de fabrikant). De
klant betaalt immers voor de keuring die tijd, geld en energie kost.
Dit leidt tot de volgende conclusies.
Het huidige systeem biedt onvoldoende waarborgen voor de
onafhankelijke positie van keuringsinstanties.
Tijdsduur
In het onderzoek hebben we gezien dat de keuringsinstanties te
weinig tijd nemen voor de audit bij hun klant (bij nieuwe treinen
meestal de fabrikant). Er is sprake van tijdsdruk en er is een onbalans
in de diepte waarmee onderwerpen worden behandeld. Bovendien
wordt de IAF-norm over de tijdsduur van een audit, die als bestpractice kan worden gezien, niet nageleefd.
Onaangekondigde bezoeken
Ook ziet de ILT dat de keuringsinstanties geen gebruik maken van de
mogelijkheid om onaangekondigde bezoeken als extra controle uit te
voeren. De inspectie is van mening dat onaangekondigde bezoeken
nodig zijn als extra borging dat voldaan wordt aan de wettelijke
eisen.
Keuringsinstanties zijn commerciële bedrijven die hun werk doen in
een marktstelsel. Uit bovenstaande punten – tijdsduur en
onaangekondigde bezoeken – blijkt volgens de inspectie dat het
systeem niet de juiste prikkels biedt om de onafhankelijke positie die
keuringsinstanties nodig hebben, te waarborgen. De bevindingen uit
dit onderzoek zijn in lijn met eerdere bevindingen die in 2015 door
een aantal inspectiediensten (I-SZW, NVWA en ILT) zijn gedeeld met
de Tweede Kamer (TK 29 304, nr. 5).
Keuringsinstanties richten zich met hun keuringen en audits uitsluitend
op de wettelijke eisen, basiseisen op het gebied van veiligheid en
betrouwbaarheid. De wettelijke eisen richten zich niet op de
specifieke eisen van de opdrachtgever of op bijvoorbeeld de
afbouwkwaliteit van een treinstel.

Pagina 23 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

EU regels alleen bieden geen garantie dat er goed rijdende
treinen worden afgeleverd.
Welke verbeteringen ziet de ILT?
1. Scherp de regels voor keuringen aan
Doel in plaats van tijdsduur
Een audit van een productieproces bij een fabrikant duurt een of twee
dagen. Hierdoor is er te weinig tijd voor belangrijke onderwerpen. De
ILT beveelt de keuringsinstanties, NB Rail en IAF aan om de IAF-norm
over de tijdsduur (IAF MD 5:2015) in ieder geval voor de productie
van treinstellen te vervangen. De nieuwe norm zou zich meer moeten
richten op de met de audit te bereiken doelen, in plaats van het
voorschrijven van de tijdsduur van de audit.
Onaangekondigde bezoeken
In de huidige praktijk vinden onaangekondigde bezoeken niet plaats,
hebben we gezien in het onderzoek. Ze staan nu te vrijblijvend
beschreven in het Modulebesluit. Dit besluit zou aangescherpt moeten
worden, zodat duidelijk wordt in welke situaties onaangekondigde
controles verplicht zijn.
Audit voor afronding ontwerp
De regelgeving stelt dat er pas een audit mag worden uitgevoerd als
alles in het ontwerp is vastgelegd. In de praktijk werkt het anders.
Vaak start de keuringsinstantie al met de audit terwijl er nog overleg
is over het ontwerp. Andersom heeft namelijk financieel en praktisch
grote gevolgen. De ILT ziet geen risico’s, zoals in het vorige hoofdstuk
wordt uitgelegd. Het is wel belangrijk dat de praktijk aansluit op de
regels. Daarom beveelt de ILT aan om het Modulebesluit tegen het
licht te houden.
De verbeteringen ‘onaangekondigde bezoeken’ en ‘audit voor
afronding ontwerp’ passen in het voornemen van de Europese
Commissie/ERA om vanaf het tweede kwartaal van 2018 het
Modulebesluit te evalueren en naar aanleiding daarvan te herzien.
Deze verbeteringen richten zich tot het verantwoordelijke
beleidsdepartement van het ministerie van Infrastructuur en
Waterstaat, om dit op Europees niveau te bewerkstelligen.
2. Leg de rol van de opdrachtgever wettelijk vast
Met dit onderzoek heeft de inspectie met een brede en kritische blik
gekeken naar het proces van keuring en certificering van treinen.
Daarbij is gekeken naar naleving van wettelijke regels maar ook naar
het publieke belang, namelijk dat een goed functionerende trein wordt
opgeleverd. Om dat te bereiken, is het niet alleen van belang, zoals
de Parlementaire enquêtecommissie in 2015 aanbeveelt, om erop aan
te sturen dat keuringsinstanties hun werkwijze bij het uitvoeren van
audits intensiveren. Het is belangrijk dat in de hele keten de
activiteiten gericht zijn op controle van de kwaliteit van de trein en op
effectieve bijsturing als dat nodig is. In de keten heeft vooral de
opdrachtgever, de toekomstige gebruiker en de financier daar een rol
in. Die rol is niet wettelijk vastgelegd. In dit onderzoek hebben we

Pagina 24 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

gezien dat NS die rol ontwikkelt en uitvoert voor twee grote
projecten: de Sprinter Nieuwe Generatie en de Intercity Nieuwe
Generatie.
We zien in de praktijk dat de controles in de keten steeds beter in
balans zijn met elkaar dan dit het geval was ten tijde van de Fyra. Ze
sluiten steeds beter aan op wat er is vereist in het systeem. NS heeft
geleerd van de Fyra en heeft eigen inspecteurs die actief betrokken
zijn bij de ontwikkeling, productie en kwaliteitsborging van nieuwe
treinen. Dit is iets wat ook andere opdrachtgevers moeten doen. De
inspectie gaat dat ook controleren.
We vinden daarnaast dat de Europese of Nederlandse wetgever de rol
van opdrachtgever (in de EU regels wordt dit de aanbestedende dienst
genoemd) bij de aanbesteding, ontwikkeling, bouw en oplevering van
spoorvoertuigen wettelijk moet verankeren. In ieder geval geldt dat
voor spoorvoertuigen waarmee het publieke belang gediend wordt,
namelijk treinen die gebruikt worden voor openbaar vervoer van
personen.
We doen geen uitspraak of dit in de Spoorwegwet, in EU regelgeving
of in concessies voor de aanbesteding van spoorvervoer geregeld
moet worden.
Wat is er nodig voor goede treinen?
We trekken de conclusie dat het systeem niet de juiste prikkels biedt
om de onafhankelijke positie van keuringsinstanties te waarborgen.
Hoe kan er voor gezorgd worden dat het systeem wel de juiste
prikkels heeft? Als eerste door het aanpassen en verscherpen van de
regels. Maar ook meer en gerichter toezicht zoals nu al wordt
toegepast. Maar het is een illusie om te veronderstellen dat daarmee
het probleem is opgelost. Daarvoor zijn naar de overtuiging van de
inspectie diepgaandere maatregelen nodig. Bijvoorbeeld in de vorm
van gezamenlijke en bindende afspraken tussen keuringsinstanties op
Europees niveau. Of door meer overheidsbemoeienis te hebben bij de
verlening van de opdracht aan keuringsinstanties. Er moet naar de
mening van de inspectie gezocht worden naar middelen om de
onafhankelijke positie van keuringsinstanties te verbeteren.
Tot slot
Keuringsinstanties controleren alleen of treinen voldoen aan de
wettelijke eisen. Dat zijn de minimale eisen op het gebied van
veiligheid en betrouwbaarheid. De Fyra wijst uit dat dit niet altijd
genoeg is om een trein te krijgen die veilig kan rijden. Er moeten
betere waarborgen in het systeem komen om te zorgen dat er
kwalitatief goede treinen komen. NS is daar al druk mee bezig om dat
te doen voor de grote series die zij heeft besteld en die nu gebouwd
of ontwikkeld worden. Maar er is ook breder toezicht nodig van de
ILT. Dat hebben we gedaan met het uitvoeren van deze audit. We
hebben het toezicht niet alleen gericht op de keuringsinstanties, maar
op alle partijen in de keten. Dat gaat de inspectie nu breder
toepassen. In de vergunningverlening voert de inspectie al meer
controles uit op de keuringsinstanties en fabrikanten.

Pagina 25 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Pagina 26 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Bijlage A

Welke zes keuringsinstanties kennen we?
In Nederland kennen we op dit moment zes keuringsinstanties.
DEKRA Rail BV
DEKRA is een internationale kennisorganisatie voor inspectie- en
onderzoeksactiviteiten dat werkzaam is in meer dan 50 landen op het
gebied van technologie, mobiliteit en milieu. DEKRA Rail maakt
onderdeel uit van DEKRA, en komt oorspronkelijk voort uit het testen onderzoekscentrum van NS. Na de verzelfstandiging van de
spoorbedrijven heeft dit centrum zelfstandig marktpositie opgebouwd
en uitgebreid, bijvoorbeeld ook op het gebied van metro en tram.
Sinds maart 2015 is na overname door DEKRA, dit test- en
onderzoekscentrum verder gegaan onder de naam DEKRA Rail.
De huidige activiteiten van DEKRA Rail als keuringsinstantie in
Nederland en Europa zijn op het gebied van NoBo, AsBo en DeBo en
omvatten alle technische (sub)systemen. Met betrekking tot
voertuigen is DEKRA Rail gevraagd voor zowel het beoordelen en
certificeren van complete voertuigen (bijvoorbeeld ICNG,
goederenwagens) als het testen, beoordelen en certificeren van de
integratie van de ETCS-systemen of upgrades daarvan in
spoorvoertuigen.
Bij DEKRA Rail hebben we onderzocht hoe de aanbesteding en opstart
van de certificering van de Intercity Nieuwe Generatie (ICNG) is
verlopen.
HHC/DRS Inspecties BV
HHC/DRS Inspecties BV is een keuringsinstantie (NoBo/DeBo) die de
activiteiten vooral richt op spoorvoertuigen die gebruikt worden voor
het onderhoud en aanleg van de spoorweginfrastructuur. HHC/DRS is
sinds 1999 actief.
Bij HHC/DRS hebben we onderzocht hoe de certificering van vier
verschillende goederenwagens en onderhoudsmachines is verlopen.
Ricardo Certification BV
Ricardo Certification BV is een door de ILT erkende DeBo in Nederland. Het
Engelse moederbedrijf Ricardo Certification Ltd. levert wereldwijd
geaccrediteerde certificerings- en assessment-diensten op basis van
ISO17065 (NoBo) en ISO17020 type A (AsBo) accreditaties.
Ricardo Certification is voortgekomen uit de overname door Ricardo van alle
railactiviteiten van Lloyd’s Register in 2015. Lloyd’s Register was op haar
beurt weer voortgekomen uit het voormalige NedTrain Consulting, een NS
onderdeel. Vanaf 2015 verricht Ricardo Certification haar activiteiten als
NoBo onder een Britse accreditatie en erkenning en DeBo-activiteiten onder
de Nederlandse erkenning.
Belangrijke huidige activiteiten van Ricardo Certification zijn de
certificering van de nieuwe sprinters die de Spaanse fabrikant CAF
bouwt voor NS en de certificering van de andere nieuwe sprinters, de
FLIRT 3 van de Zwitserse fabrikant Stadler. Daarnaast houdt Ricardo
Certification zich ook bezig met de DeBo-keuring van de Velaro e320,
de door Siemens ontwikkelde treinstellen die worden ingezet op de
route Amsterdam – Brussel – Londen.

Pagina 27 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Bij Ricardo Certification hebben we gekozen voor de nieuw te bouwen
sprinters van NS door de Spaanse fabrikant CAF. NS heeft 118 sprinters (68
3-wagenstellen en 50 4-wagenstellen) nieuwe generatie besteld die op
termijn de huidige SGM treinstellen zullen vervangen. De sprinter wordt
door NS Sprinter Nieuwe Generatie (SNG) genoemd. CAF bouwt de sprinters
op basis van het bestaande concept voor de door haar ontwikkelde en
geproduceerde Civity treinen. Deze Civity treinen zijn vanaf 2012 geleverd,
onder andere aan de nationale spoorwegmaatschappijen van Italië, UK en
Letland. De treinstellen zijn door NS besteld in 2014 en worden vanaf 2018
geleverd.
TÜV Rheinland Rail Certification BV
TÜV Rheinland Rail Certification BV (voorheen Luxcontrol Nederland
BV) is gevestigd in Utrecht en is in Nederland vooral actief op het
gebied van certificering van goederenwagons. Bij deze
keuringsinstantie hebben we een algemene audit gehouden, om zo
dieper te kunnen inzoomen op een aantal specifieke onderwerpen.
TÜV Süd Nederland BV
TÜV Süd Nederland BV, het voormalige Railcert, is voornamelijk actief
in Nederland en Duitsland. TÜV Süd maakt gebruik van een pool van
ongeveer 50 experts en is aangewezen als NoBo en DeBo en biedt
diensten aan als ISA. TÜV Süd is door NS ingehuurd als NoBo voor de
revisie van de ICR rijtuigen.
TuMotus GmbH
TuMotus GmbH is sinds het najaar van 2016 erkend als
keuringsinstantie. De activiteiten van TuMotus zijn niet betrokken bij
dit onderzoek omdat deze keuringsinstantie pas gedurende de audit
de activiteiten heeft opgestart.

Pagina 28 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Bijlage B

Hoe is dit onderzoek aangepakt?
Het auditteam heeft bij vijf keuringsinstanties één project
tegen het licht gehouden. Daarbij ging het om de vraag: hoe
verloopt het proces? We hebben documentatieonderzoek
gedaan, auditgesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van
de keuringsinstanties en inspecties uitgevoerd in fabrieken en
aan voertuigen.
Per keuringsinstantie één project
We hebben per keuringsinstantie één voertuigtype, subsysteem of
interoperabiliteitsonderdeel uitgekozen waarvan de toelating nog loopt
of recent is afgerond. In totaal hebben we vijf deelaudits uitgevoerd.
Daarbij is gekeken:
a.
hoe de onafhankelijkheid van de keuringsinstantie gewaarborgd is
b.
hoe de technische deskundigheid gewaarborgd is
c.
hoe tot de keuze voor een specifieke module gekomen is
d.
of de bepalingen uit het Modulebesluit zijn nageleefd
e.
of we in de praktijk (bij de fabrikant) voldoende invloed van de
keuringsinstantie zien om te borgen dat in overeenstemming met de
toepasselijke eisen wordt ontworpen en gefabriceerd.
We hebben gekeken of de betreffende regels zijn nageleefd en of deze
tot een subsysteem leiden dat aan de betreffende eisen voldoet.
DEKRA Rail BV
Bij deze keuringsinstantie hebben we gekeken naar het beoogde
proces van certificering van de nieuwe intercity’s van NS (ICNG).
HHC/DRS Inspecties BV
Bij deze keuringsinstantie hebben we gekeken naar de certificering
van goederenwagens en enkele machines die gebruikt worden voor
het onderhoud van het spoor.
Ricardo Certification BV
Bij deze keuringsinstantie hebben we gekeken naar de sprinters die
nieuw worden gebouwd in Spanje door CAF. NS heeft hier 118
sprinters besteld. Lastig is dat de ILT geen toezicht houdt op NoBo
Ricardo Certification Ltd. omdat deze in Engeland is gevestigd. DeBo
Ricardo Certification BV is gevestigd in Utrecht en valt wel onder het
toezicht van de ILT. Omdat het om een grote serie treinen gaat,
hebben we samengewerkt met onze Britse collega’s.
TÜV Rheinland Rail Certification B.V.
Bij deze keuringsinstantie hebben we een algemene audit gehouden
en hebben we ingezoomd op de certificering van assen van FLIRTtreinstellen.
TÜV Süd Nederland BV
Bij deze keuringsinstantie hebben we gekeken naar de ombouw van
de ICR-rijtuigen.

Pagina 29 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Bijlage C

Hoe ziet het proces van keuring en certificering
eruit?
Het systeem van keuring en certificering van spoorvoertuigen
is vastgelegd in hoofdstuk 3, paragraaf 4 van de Spoorwegwet.
Dit systeem is grotendeels gebaseerd op Europese regels uit
de interoperabiliteitsrichtlijn 2008/57/EG.
Zoals dat in het algemeen gebruikelijk is bij CE markeringen, draagt
de fabrikant zelf zorg voor de certificering van zijn materieel. De
fabrikant schakelt daar een onafhankelijke keuringsinstantie
(NoBo/DeBo) voor in. De fabrikant is vrij in zijn keuze voor een
keuringsinstantie, mits deze als zodanig is geaccrediteerd of erkend.
De keuringsinstantie toetst tijdens het ontwerp, de ontwikkeling en de
productie van het spoorvoertuig, of dit voldoet aan de Nederlandse
en/of Europese eisen. De keuringsinstantie voor de Nederlandse eisen
(DeBo genoemd) en de keuringsinstantie voor de Europese eisen
(NoBo) hoeft niet dezelfde partij te zijn; dit mag wel.
In de Europese wetgeving is het spoorsysteem opgedeeld in
zogenaamde subsystemen. De wetgeving kent ook deze indeling in
subsystemen. Ook de technische eisen (vervat in de technische
specificaties inzake interoperabiliteit (TSI’s)) worden (in de meeste
gevallen) uitgegeven per subsysteem. Subsystemen die van belang
zijn voor de toelating van spoorvoertuigen zijn onder meer:
•
Rollend materieel (Rolling Stock, RST)
•
Energie (Energy, ENE)
•
Boorduitrusting voor besturing en seingeving (On-board
Command, Control and Signalling, CCS).
Het voorgeschreven Europese toetsproces bestaat uit twee delen:
1.
De toetsing van het ontwerp en de ontwikkeling van het
subsysteem,
2.
De toetsing van de productie van het subsysteem.
Type Examination Certificate
Bij de toetsing van het ontwerp en de ontwikkeling toetst de NoBo of
het ontwerp van het subsysteem voldoet aan de eisen. Bij het voldoen
aan de eisen wordt door de NoBo per subsysteem een certificaat
afgegeven: het Type Examination Certificate. De mate van diepgang
van de uit te voeren toetsen door de NoBo is onder meer afhankelijk
van de mate waarin de fabrikant een kwaliteitszorgsysteem toepast.
Zie daarvoor de tabel op de volgende bladzijde:

Pagina 30 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Kwaliteitszorgsysteem
fabrikant
Fabrikant heeft geen
kwaliteitszorgsysteem
Fabrikant heeft een
kwaliteitszorgsysteem
(ISO9001) voor
fabricage, inspectie
en eindbeproeving
(‘productie’)

Fabrikant heeft een
kwaliteitszorgsysteem
(ISO9001) voor het
volledige proces:
ontwerp, fabricage,
inspectie en
eindbeproeving

Wijze van verificatie
EG Type onderzoek (module
SB): de NoBo beoordeelt of het
ontwerp van het subsysteem
voldoet aan de eisen van de
TSI. Daarnaast toetst de NoBo
of een of meerdere
geproduceerde exemplaren
voldoen aan de eisen. Hiervoor
worden waar nodig
beproevingen uitgevoerd,
waaronder testritten.
Volledige kwaliteitsborging met
controle ontwerp (module SH1)
– de NoBo toetst de
ontwerpdocumenten op het
voldoen aan de eisen uit de
TSI, en toetst ten minste een
maal per twee jaar het
kwaliteitszorgsysteem van de
fabrikant. Overigens wordt in
dat geval geen type
examination certificate
afgegeven.

EC Certificate of Verification
Nadat het Type Examination Certificate is behaald, moet getoetst
worden of seriematig geproduceerde exemplaren conform het
gecertificeerde type zijn gebouwd. Als dat het geval is dan wordt per
geproduceerd subsysteem door de NoBo het Certificate of Verification
verstrekt. Ook in dit geval zijn er verschillende toetsmogelijkheden,
afhankelijk van het kwaliteitsysteem van de fabrikant. Zie daarvoor de
tabel:
Kwaliteitszorgsysteem
fabrikant
Fabrikant heeft geen
kwaliteitszorgsysteem

Fabrikant heeft een
kwaliteitszorgsysteem
(ISO9001) voor
fabricage, inspectie
en eindbeproeving
(‘productie’)
Fabrikant heeft een
kwaliteitszorgsysteem
(ISO9001) voor het
volledige proces:
ontwerp, fabricage,
inspectie en
eindbeproeving

Wijze van verificatie
Keuring van producten (module
SF): de NoBo beoordeelt de
individuele geproduceerde
exemplaren van het
subsysteem op hun
overeenstemming met het type.
Kwaliteitsborging productie
(module SD): de NoBo
beoordeelt het
kwaliteitszorgsysteem van de
fabrikant en toetst dat minimaal
eenmaal per twee jaar.
Volledige kwaliteitsborging met
controle ontwerp (module SH1)
– de NoBo toetst de
ontwerpdocumenten op het
voldoen aan de eisen uit de
TSI, en toetst ten minste een
maal per twee jaar het
kwaliteitszorgsysteem van de
fabrikant.

Pagina 31 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

EG Keuringsverklaring
Na ontvangst van het Type Examination Certificate en het Certificate
of Conformity voor alle relevante subsystemen, kan de fabrikant de
EG keuringsverklaring opstellen (EC Declaration of Verification).
Daarmee verklaart de fabrikant dat alle subsystemen, en daarmee het
complete spoorvoertuig, voldoen aan de relevante eisen.
Overigens kan het zo zijn dat in een TSI onderdelen van subsystemen
worden aangemerkt als interoperabiliteitsonderdeel. Voor het
subsysteem ‘rollend materieel’ zijn dat bijvoorbeeld de wielen en de
voorruit. In dat geval moeten deze interoperabiliteitsonderdelen apart
zijn voorzien van een EG verklaring van conformiteit of geschiktheid
voor gebruik.

Pagina 32 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Bijlage D

Wat is het wettelijk kader?
Kijk hier voor de achtergrond van het wettelijke kader dat van
toepassing is op het vergunningverleningproces.
Interoperabiliteit
Eén van de doelen van de Europese Commissie in het kader van de
gemeenschappelijke Europese markt is om de nationale
spoorwegnetten te koppelen en de toegang tot deze netten te
bevorderen. Dat streven wordt de interoperabiliteit van het Europese
spoorwegstelsel genoemd. De interoperabiliteitsrichtlijn die de
Europese Commissie heeft vastgesteld, beoogt de voorwaarden vast
te stellen om dat in het spoorwegstelsel op het grondgebied van de
Europese Unie te verwezenlijken. De interoperabiliteit van het
spoorwegstelsel moet de technische barrières voor de totstandkoming
van één Europese spoorvervoermarkt wegnemen.
Sinds 1996 bestaan er interoperabiliteitsrichtlijnen. Aanvankelijk in
een aparte richtlijn voor het hogesnelheidsnetwerk (96/48/EG) en in
een richtlijn voor het conventionele spoorwegnetwerk (2001/16/EG).
Sinds 2008 bestaat er één richtlijn voor het Europese
spoorwegnetwerk (2008/57/EG). Deze interoperabiliteitsrichtlijn is
geïmplementeerd in de Nederlandse Spoorwegwet.
Daarnaast zijn er richtlijnen, besluiten en verordeningen die de details
uit de interoperabiliteitsrichtlijn verder uitwerken. Bijvoorbeeld: de
Technische Specificaties inzake Interoperabiliteit (TSI’s) waarin de
technische specificaties zijn vastgelegd waar subsystemen en
interoperabiliteitsonderdelen aan moeten voldoen en waarvan
keuringsinstanties moeten vaststellen of deze daaraan voldoen.
Het Europees wettelijk kader is nog steeds in ontwikkeling. Het Vierde
Spoorwegpakket heeft onder andere verdere integratie van de
Europese spoorwegen ten doel. Een van de wijzigingen betreft de
verschuiving van taken en verantwoordelijkheden voor de
vergunningverlening van de nationale veiligheidsinstanties (waarvan
de ILT er één is) naar het Europese spoorwegbureau (ERA).
Toelatingsproces materieel is gebaseerd op EU regels
Het proces van toelating van voertuigen op het Nederlandse spoor
volgt grotendeels uit Europese regelgeving. In Europese richtlijnen is
vastgelegd hoe dit proces moet verlopen. In het kort komt het erop
neer dat de wijze van certificering wordt gevolgd die ook geldt voor
het verkrijgen van een CE markering voor consumentenproducten.
Dat houdt in dat toetsing en certificering van nieuwe spoorvoertuigen
aan de Europese richtlijnen niet wordt uitgevoerd door lidstaten, maar
door Notified Bodies. Deze volgen hierbij de voorgeschreven
toetsprocedure zoals die is vastgelegd in het modulebesluit
2010/713/EU en in de verschillende TSI’s waarin is bepaald welke
modules kunnen worden toegepast.
NoBo’s en DeBo’s worden in Nederland erkend door de ILT namens de
minister van Infrastructuur en Waterstaat als ze voldoen aan de eisen
die krachtens artikel 93 van de Spoorwegwet zijn bepaald.

Pagina 33 van 35

Keuring nieuwe treinen moet beter | Oktober 2018

Europese voorschriften voor materieel zijn beperkt tot
essentiële eisen
De Europese voorschriften voor het materieel beperken zich tot de
delen die als essentieel worden gezien. Dit zijn eisen op het gebied
van veiligheid, betrouwbaarheid en beschikbaarheid, gezondheid,
bescherming van het milieu en technische compatibiliteit (richtlijn
2008/57/EG).
Lidstaten kunnen op aspecten die niet gerelateerd zijn aan deze
essentiële eisen, hun eigen eisen stellen aan spoorwegmaterieel. Deze
nationale eisen moeten dan wel eerst zijn aangemeld bij de Europese
Commissie, zodat iedere aanbieder van spoorwegmaterieel weet
welke eisen van toepassing zijn. De Nederlandse eisen aan
spoorwegmaterieel volgen uit de Spoorwegwet en onderliggende
besluiten en regelingen.
Ook het toetsen aan die nationale regels gebeurt door een
onafhankelijke keuringsinstantie, de zogeheten Designated Body
(DeBo). Eenzelfde instantie kan zowel DeBo als NoBo zijn.
Concreet is van belang voor deze audit (hoofdlijnen)
Spoorwegwet
•
Artikelen 36 tot en met 44 over de afgifte van certificaten door
de Minister en keuringsinstanties en bijbehorende bevoegdheden.
•
Artikel 93 over de erkenning van keuringsinstanties.
Regeling eisen keuringsinstanties Spoorwegwet
Bevat de eisen waaraan keuringsinstanties moeten voldoen om erkend
te worden.
Interoperabiliteitsrichtlijn 2008/57/EG
Niet rechtstreeks van toepassing, maar de richtlijn vormt de basis
voor de regelingen over voertuigtoelating en keuringsinstanties.
Omdat de richtlijn de basis vormt is deze van belang voor de audit als
achtergrondinformatie. Bijvoorbeeld om te bepalen welk doel de
regels beogen. Met name van belang zijn de artikelen 10 tot en met
28 en de bijlagen II tot en met VIII.
Spoorwegveiligheidsrichtlijn 2004/49/EG
Ook niet rechtstreeks van toepassing, maar geïmplementeerd in de
Nederlandse wet. Met name van belang voor de afbakening van de rol
van de NSA (artikel 16) en voor zover van belang voor de procedure
voor de indienststelling van in gebruik zijnde voertuigen (artikel 14).
Modulebesluit 2010/713/EU
Waarin de modules worden beschreven voor de procedure voor de
beoordeling van conformiteit. In de TSI’s wordt verwezen naar dit
besluit en wordt bepaald welke modules in het specifieke geval mogen
worden toegepast.
Aanbeveling van de commissie 2014/897/EU
Deze aanbeveling geeft de commissie haar verduidelijking van de
vergunningprocedure voor de indienststelling van spoorvoertuigen.
Veel is van belang als achtergrondinformatie bij de audit, maar zeker
de randnummers 55 tot en met 84 over taken en
verantwoordelijkheden van de verschillende betrokken organisaties.

Pagina 34 van 35

Dit is een uitgave van de
Inspectie Leefomgeving en Transport
Postbus 16191 | 2500 BD Den Haag
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT
Oktober 2018