Advies

Bekostiging en
financiering
ambulancezorg per
1 januari 2014

juni 2013

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

2

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1. Inleiding
1.1
Aanleiding advies
1.2
Totstandkoming advies
1.3
Afbakening
1.4
Leeswijzer

11
11
12
12
13

2. Wettelijk kader
2.1
Ambulancevervoer in de Zorgverzekeringswet
2.2
Wet ambulancevervoer
2.3
Regionale Ambulance Voorziening
2.4
Wet ambulancezorg
2.5
Tijdelijke wet ambulancezorg
2.6
Wet Toelating Zorginstellingen
2.7
Bevoegdheden NZa

15
15
15
15
16
16
17
17

3. Beschrijving van de markt
3.1
Zorgvraag
3.2
Zorgaanbod
3.3
Financiële omvang ambulancezorg
3.4
Verzekering en vergoedingen
3.5
Kwaliteit
3.5.1. Bereikbaarheidsnorm
3.5.2. Andere kwaliteitsnormen

19
19
20
24
24
25
25
25

4. Huidige bekostiging en financiering van de ambulancezorg 27
4.1
Historie
27
4.2
Bekostiging
27
4.3
Financiering
28
4.4
Knelpunten in de bekostiging en financiering
29
4.4.1. Bekostiging
29
4.4.2. Financiering
29
5. Advies nieuwe bekostigingssystematiek
5.1
Uitgangspunten bekostiging
5.1.1. Referentiekader S&B
5.1.2. Samenwerking met en substitutie tussen verschillende
ketenpartners van ambulancezorg
5.2
Rol verzekeraars in bekostiging
5.2.1. Rol verzekeraar vanuit de TWAz
5.2.2. Publieke dienst
5.2.3. Beschikbaarheidsbijdrage
5.2.4. Invloed van de verzekeraar in de nieuwe bekostiging
5.2.5. Afspraken over kwaliteit
5.3
Uitwerking nieuwe bekostiging
5.3.1. Opbouw budget
5.3.2. S&B-budget
5.3.2.1. Berekeningsmethode S&B-budget
5.3.2.2. Parameterbedragen S&B-budget
5.3.3
Budget wagenpark
5.3.4
Budget productie
5.3.5
Restbudget
5.3.6
Vrije marge

31
31
31
32
33
33
34
35
35
36
36
36
38
39
39
40
40
41
42
3

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

5.3.7
5.4.
5.5.
5.6.

Vaststellen budget
Bekostiging meldkamer
Impact van het nieuwe bekostigingsmodel
Transitietraject

42
42
44
44

6. Advies nieuwe financieringssystematiek
6.1.
Uitgangspunten
6.2.
Opties financiering

47
47
47

Bijlage 1. Beschrijving van databronnen

55

Bijlage 2. Parameters huidige en nieuwe bekostiging

58

Bijlage 3. Lijst van afkortingen

60

4

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Vooraf

Met dit rapport brengt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een advies
uit aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over
de invoering en implementatie van een nieuwe vorm van bekostiging en
financiering in de ambulancezorg per 1 januari 2014.
De markt voor de ambulancezorg is de laatste jaren erg in ontwikkeling.
Een belangrijke mijlpaal is de invoering van de Tijdelijke wet
ambulancezorg (TWAz) per 1 januari 2013. Dit heeft er toe geleid dat de
sector graag wil toewerken naar een nieuwe vorm van bekostiging en
financiering.
Dit advies is op basis van twee belangrijke bronnen tot stand gekomen.
Enerzijds het Referentiekader Spreiding en Beschikbaarheid (S&B)
ambulancezorg van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM). Anderzijds de uitkomsten uit een bekostigingsonderzoek naar de
kosten, opbrengsten, productie en structuurkenmerken van alle
aanbieders van ambulancezorg over de jaren 2010 en 2011 (uitgevoerd
door KPMG).
De NZa hecht grote waarde aan het betrekken van belanghebbenden en
deskundigen bij de totstandkoming van haar beleid en advies. Wij stellen
de inzet van alle betrokkenen dan ook zeer op prijs en willen hen
hiervoor hartelijk danken. In het bijzonder wil de NZa de sector hartelijk
danken voor de constructieve bijdrage gedurende het
bekostigingsonderzoek.
De Nederlandse Zorgautoriteit,

mr. drs. T.W. Langejan
voorzitter Raad van Bestuur

5

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

6

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Managementsamenvatting

De NZa heeft op 31 augustus 2012 een adviesaanvraag ontvangen van
de minister van VWS over de bekostiging en financiering van
ambulancezorg. Deze adviesaanvraag komt voort uit een convenant dat
de minister met Ambulancezorg Nederland (AZN) op 11 maart 2010 is
overeengekomen. Hierin is opgenomen dat er een nieuwe
bekostigingssystematiek zal worden opgezet. Aanleiding hiervoor is de
huidige bekostigingssystematiek in de ambulancezorg, welke in de loop
van de tijd steeds complexer is geworden.
Knelpunten huidige bekostiging
De NZa constateert dat binnen de huidige bekostigingssystematiek een
aantal knelpunten bestaat:
− De normatieve vergoedingen in het budget zijn eind jaren ’90
vastgesteld en sindsdien niet meer herijkt. In de loop der jaren is er
als gevolg van nieuwe kwaliteitsimpulsen een aantal losse
parameters aan de budgetten toegevoegd. Door deze stapeling van
aanpassingen, is het huidige systeem erg complex geworden;
− In de huidige bekostiging is geen relatie tussen inzet van materieel
en de benodigde inzet volgens het Referentiekader spreiding &
beschikbaarheid (S&B);
− In de huidige systematiek speelt productie een te grote rol. Dit blijkt
niet doelmatig met het oog op het waarborgen van de
beschikbaarheidscomponent van de ambulancezorg, aangezien een
stilstaande ambulance bijna dezelfde kosten met zich meebrengt als
een rijdende ambulance.
Het voorliggende advies van de NZa richt zich op de (toekomstige)
bekostiging en financiering van de ambulancezorg. Het doel van het
komen tot een nieuwe bekostigings- en financieringssystematiek is dat
deze primair de continuïteit en beschikbaarheid van de ambulancezorg
waarborgt en bovendien optimaal prikkelt tot doelmatig werken. Daarbij
is relevant dat geen vormen van concurrentie op of om de markt binnen
de ambulancezorg zijn toegestaan. In de Tijdelijke Wet Ambulancezorg
(TWAz) is vastgelegd dat de minister voor een periode van vijf jaar
aanbieders aanwijst die per veiligheidsregio een monopoliepositie krijgen
voor het uitvoeren van de ambulancezorg in die regio.
Methode
Dit NZa-advies is tot stand gekomen op basis van een interne analyse
naar de wijzigingen in de markt voor de ambulancezorg als gevolg van
de invoering van de TWAz. Ook zijn analyses uitgevoerd aan de hand van
verschillende databronnen (waaronder de data uit de huidige
rekenstaten, het Referentiekader S&B en een bekostigingsonderzoek
uitgevoerd door KPMG) om te komen tot een advies voor een nieuw
bekostigingsmodel.
Advies nieuwe bekostigingssystematiek
Gegeven de marktordening en de uitgangspunten in de adviesaanvraag
van de Minister blijft een budgetsystematiek in de ambulancezorg de
meest passende vorm van bekostiging. De NZa ziet het Referentiekader
S&B als vertrekpunt bij het vormgeven van een nieuw
bekostigingsmodel. Het budget wordt grotendeels gebaseerd op de
beschikbaarheid van capaciteiten en wordt berekend aan de hand van dit
kader.

7

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Als uitgangspunt hanteert de NZa dat bij het nieuwe bekostigingsmodel
het voor verzekeraars mogelijk moet zijn om te sturen op doelmatige
besteding van de middelen en het leveren van zorg die voldoet aan de
kwaliteitsnormen. Onder de TWAz wordt door de Minister één Regionale
Ambulancevoorziening (RAV) per regio aangewezen als rechtspersoon die
voor een periode van vijf jaar verantwoordelijk is voor het leveren van
ambulancezorg. Verzekeraars zijn verplicht om gedurende deze periode
zorg in te kopen bij deze vergunninghouders. Op grond van de TWAz
wordt de verzekeraar wel geacht afspraken te maken met de RAV, maar
er is maar een beperkte rol voor de verzekeraar bij de verlening van de
vergunningen aan ambulanceaanbieders. De NZa adviseert de minister
om in de TWAz meer structurele inbreng van de verzekeraar te regelen.
De rol van de verzekeraar kan worden vergroot door de verzekeraar een
zwaarder wegende adviesrol (of zelfs instemmingsrol) bij de verlening
van de vergunning te geven.
De NZa stelt in het nieuwe bekostigingsmodel een voorlopig budget per
regio vast. De verzekeraar kan zodoende invloed uitoefenen in de
bekostiging door met de aanbieder gezamenlijk de definitieve hoogte van
het budget vast te stellen. Daarnaast dient de verzekeraar met de
aanbieder afspraken te maken over de te leveren kwaliteit van zorg en
de gewenste verbeteringen.
In het nieuwe bekostigingsmodel is een grote rol toebedeeld aan de
bekostiging van spreiding en beschikbaarheid om zoveel mogelijk recht
te doen aan het waarborgen van de beschikbaarheid van ambulancezorg.
Het budget is opgesplitst in een aantal deelbudgetten, waarvan het S&Bbudget het grootste deel vormt. Dit deelbudget is gemaximeerd.
Daarnaast is er een deelbudget voor de vergoeding van het wagenpark
en een vergoeding voor de variabele kosten die samenhangen met de
ritten en de gereden kilometers. In het restbudget zijn de kosten
ondergebracht die niet onder één van de genoemde deelbudgetten te
plaatsen zijn. Bij dit restbudget wordt uitgegaan van werkelijke kosten.
Een deelbudget vrije marge vormt de vrij te besteden middelen. Hiermee
kunnen de RAV en de verzekeraar afspraken maken over kwaliteit en
innovatie. De deelbudgetten wagenpark, productie, restbudget en vrije
marge worden in overeenstemming met de verzekeraar vastgesteld; dit
geeft verzekeraars een rol in de hoogte van deze deelbudgetten. Met
uitzondering van het deelbudget wagenpark worden deze deelbudgetten
vastgesteld op basis van nacalculatie.
Voor 2014 zijn extra middelen ter beschikking gesteld; macro stijgt het
budget ambulancezorg met 7,7 miljoen. De impact per RAV wisselt
echter sterk. Voor een aantal diensten heeft de nieuwe
bekostigingssystematiek een daling van het budget tot gevolg. In
aanloop naar het nieuwe bekostigingsmodel adviseert de NZa een
transitieperiode van 3 jaar, dat de zorgaanbieders de mogelijkheid geeft
de bedrijfsvoering aan de nieuwe situatie aan te passen.
Advies nieuwe financieringssystematiek
Naast een advies voor de nieuwe bekostiging brengt de NZa ook een
advies uit over de financiering van ambulancezorg. Bij de financiering
gaat het om de vraag op welke manier de zorgaanbieder zijn geld
ontvangt.
De NZa vindt het onwenselijk dat binnen de huidige
financieringssystematiek de hoogte van de sluittarieven (afhankelijk van
de hoogte van het budget en eventuele verrekeningen) van een spoedrit
en een melding sterk uiteen kan lopen tussen verschillende
ambulancediensten onderling en door de tijd heen.

8

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Bij de keuze voor een nieuwe financieringssystematiek speelt een aantal
overwegingen een rol, waaronder:
− De wijze waarop de ambulancezorg in de risicoverevening meeloopt;
de verzekeraar is 100% risicodragend;
− De ambulancezorg valt onder het wettelijk eigen risico; dit bedraagt
in 2013 €350,- euro.
De NZa kiest voor een financieringssystematiek waarbij de bestaande
zorgprestaties behouden blijven, maar de hierboven genoemde
sluittarieven komen te vervallen.
De prestaties die nu een sluittarief hebben (spoedvervoer en melding)
krijgen in het nieuwe financieringsmodel een vast tarief. Verrekening van
opbrengstverschillen tussen de opbrengsten uit declaratie van
zorgprestaties en het budget vindt rechtstreeks plaats met verzekeraars
en zorgt daarmee voor de juiste prikkels in de bekostiging.

9

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

10

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

1. Inleiding

1.1 Aanleiding advies
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft op 31 augustus 2012 van de
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (hierna: minister)
het verzoek ontvangen om een advies uit te brengen over een nieuw
bekostigings- en financieringssysteem in de ambulancezorg met als
invoeringsdatum 1 januari 2014.
Deze adviesaanvraag komt voort uit een convenant dat de minister met
Ambulancezorg Nederland (AZN) op 11 maart 2010 overeengekomen is,
waarin is opgenomen dat gewerkt zal worden aan het opzetten van een
nieuwe bekostigingssystematiek. Een reden hiervoor is dat de huidige
bekostigingssystematiek in de ambulancezorg in de loop van de tijd
steeds complexer is geworden door een stapeling van aanpassingen aan
het systeem. Daarnaast kent het huidige systeem weinig objectieve
parameters die recht doen aan een doelmatige bekostiging van de
beschikbaarheidscomponent van de ambulancezorg. Ook is er in de
huidige bekostiging geen relatie tussen de bekostiging en de kwaliteit
van de geleverde zorg. In het verlengde van de bekostiging is ook het
bestaande financieringssysteem weinig transparant.
Het doel van het komen tot een nieuwe bekostigings- en
financieringssystematiek voor de ambulancezorg is dat deze primair de
continuïteit en beschikbaarheid van de ambulancezorg waarborgt en dat
deze optimaal prikkelt tot doelmatig werken. Daarbij is relevant dat geen
vormen van concurrentie op of om de markt binnen de ambulancezorg
zijn toegestaan. In de TWAz is vastgelegd dat de minister voor een
periode van vijf jaar aanbieders aanwijst die per veiligheidsregio een
monopoliepositie krijgen voor het uitvoeren van de ambulancezorg in die
regio. Hierdoor hebben verzekeraars de komende vijf jaar bij de inkoop
van ambulancezorg geen keuze tussen aanbieders. Er is dus geen
concurrentie tussen aanbieders mogelijk.
Voor de uitwerking van een nieuw bekostigingsmodel heeft de minister
de volgende (beleidsmatige) uitgangspunten geformuleerd waaraan het
nieuwe bekostigingssysteem moet voldoen:
− De bekostiging borgt primair de beschikbaarheid van ambulancezorg;
− Per RAV wordt vooraf een budget vastgesteld waarvoor de
ambulancezorg, zoals vastgelegd in de TWAz, moet worden verleend.
Hierbij wordt bekeken of, en zo ja, op welke onderdelen van het
budget nacalculatie noodzakelijk is.
− Het budget wordt berekend op grond van een bekostigingsonderzoek
en het landelijk Referentiekader S&B;
− Zorgverzekeraars en RAV’en hebben de mogelijkheid invulling te
geven aan hun rol binnen de randvoorwaarden van de TWAz;
− Bij de ontwikkeling van het bekostigingsmodel wordt bezien in
hoeverre en hoe de verzekeraar bij de inkoop van zorg per RAV
mogelijkheden moet hebben om binnen het beschikbaarheidsdeel
verbetering van kwaliteit en doelmatigheid te stimuleren;
− Naast het budget dat bedoeld is voor het waarborgen van de
beschikbaarheid van ambulancezorg kan een variabel deel dat vrij
onderhandelbaar is met de zorgverzekeraar worden opgenomen.
In dit deel kunnen verzekeraars en zorgaanbieders afspraken maken
ten behoeve van innovatie of voor de gehele acute zorgketen;
− Aan de bekostiging wordt een financiering gekoppeld die hier logisch
mee samenhangt;
11

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

−
−

−

De nieuwe bekostigings- en financieringssystematiek treedt in
werking op 1 januari 2014;
De invoering van een nieuwe bekostigingssystematiek vindt
budgetneutraal plaats, met inachtneming van de efficiencytaakstelling
uit het lopende convenant;
Het systeem heeft de mogelijkheden in zich om in de toekomst verder
doorontwikkeld te kunnen worden, bijvoorbeeld naar een ketenbrede
bekostiging, waarbij samenwerking met of substitutie tussen
verschillende ‘ketenpartners’ mogelijk is.

1.2 Totstandkoming advies
De NZa heeft de adviesaanvraag eind augustus 2012 ontvangen. De
onderzoeksaanpak voor de totstandkoming van dit NZa-advies bestaat
uit de volgende onderdelen:
1. Interne analyse (september 2012- oktober 2012)
In de eerste fase heeft de NZa een interne analyse uitgevoerd naar de
wijzigingen in de markt voor de ambulancezorg als gevolg van de
invoering van de TWAz.
2. Uitvoering bekostigingsonderzoek (november 2012 – februari 2013)
In de tweede fase heeft de NZa een bekostigingsonderzoek laten
uitvoeren naar de kosten, opbrengsten, productie en
structuurkenmerken van alle ambulancezorgaanbieders over de jaren
2010 en 2011. Dit onderzoek is uitgevoerd door KPMG.
3. Uitwerken advies (januari – maart 2013)
In deze fase heeft de NZa gesprekken gevoerd met verschillende
partijen, waaronder de brancheverenigingen en individuele aanbieders en
verzekeraars. Daarnaast heeft de NZa aan de hand van verschillende
databronnen (waaronder de data uit het Referentiekader S&B en het
bekostigingsonderzoek) analyses uitgevoerd om te komen tot een aantal
voorstellen voor nieuwe bekostigingsmodellen.
4. Consultatie advies (april - juni 2013)
De bevindingen van de NZa zijn in twee consultatiebijeenkomsten met
berokken partijen geconsulteerd. Daarnaast hebben partijen de
mogelijkheid gekregen schriftelijk een reactie te geven op het
conceptadvies van de NZa. Tevens heeft de NZa separate gesprekken
gevoerd met de stakeholders.
5. Gereed maken adviesrapport (mei 2013)
Aan de hand van de uitkomsten van de gesprekken met deskundigen en
de reacties uit de consultatie heeft de NZa het voorliggende advies over
de bekostiging van de ambulancezorg geformuleerd.

1.3 Afbakening
Het advies van de NZa richt zich op de toekomstige bekostiging en
financiering van de ambulancezorg.
Naast het uitbrengen van een advies heeft de minister de NZa ook
gevraagd een concreet voorstel te doen voor implementatie van deze
bekostigings- en financieringssystematiek per 1 januari 2014.

12

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

1.4 Leeswijzer
Hoofdstuk 2 beschrijft het wettelijk kader van het advies. Hoofdstuk 3
geeft een algemene beschrijving van de markt voor de ambulancezorg.
Hoofdstuk 4 geeft een overzicht van de huidige bekostiging en
financiering en de knelpunten die worden ervaren. In hoofdstuk 5
worden de uitgangspunten voor de nieuwe bekostiging toegelicht en
werkt de NZa het nieuw in te voeren bekostigingsmodel uit. In het
volgende hoofdstuk beschrijft de NZa de uitgangspunten voor de nieuwe
financiering en werkt daarbij ook een voorkeursoptie voor een nieuw
financieringssysteem uit. Daarna zijn er nog enkele bijlagen opgenomen.

13

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

14

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

2. Wettelijk kader

Dit hoofdstuk beschrijft in het kort de achtergrond en historie van
relevante wet- en regelgeving voor de Nederlandse ambulancesector
vanaf de jaren zeventig. De nadruk ligt hierbij op de huidige stand van
zaken en de verschillen tussen de (inmiddels ingetrokken) Wet
ambulancevervoer (WAV) en de per 1 januari 2013 in werking getreden
Tijdelijke wet ambulancezorg (TWAz). Daarnaast worden de
bevoegdheden van de NZa op het gebied van regulering en bekostiging
onder de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toegelicht.

2.1 Ambulancevervoer in de Zorgverzekeringswet
Ziekenvervoer omvat volgens artikel 10 Zorgverzekeringswet (Zvw) het
vervoer in verband met het ontvangen van zorg en diensten (als bedoeld
in de onderdelen a tot en met g van hetzelfde artikel), dan wel in
verband met een aanspraak op grond van de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ). Dit vervoer wordt in artikel 2.13 Besluit
Zorgverzekering verder gespecificeerd als ziekenvervoer per
motorvoertuig als bedoeld in artikel 1 lid 1 van de TWAz. In dit artikel
van de TWAz wordt dit ziekenvervoer nader omschreven als ‘met een
ambulance’ in de zin van ‘een voor het vervoer van zieken of gewonden
ingericht motorvoertuig, vaartuig of helikopter’.
Ambulancezorg wordt in de TWAz gedefinieerd als “zorg, erop gericht
een zieke of gewonde ter zake van zijn aandoening of letsel 1) hulp te
verlenen en per ambulance te vervoeren, of 2) hulp te verlenen via een
ambulanceverpleegkundige met een speciaal daartoe uitgerust en
zodanig herkenbaar motorvoertuig”. Het verlenen van ambulancezorg is
verboden zonder opdracht van een meldkamer (artikel 4 lid 4 TWAz).

2.2 Wet ambulancevervoer
Het ambulancevervoer was vanaf 1973 wettelijk geregeld in de Wet
ambulancevervoer (WAV). In deze wet lag de nadruk op de
vervoersfunctie van de ambulance. De doelstellingen van de wet waren
het bereiken van een grotere doelmatigheid in de ambulancesector en
het voorkomen dat meerdere ambulances tegelijkertijd arriveerden bij
een ongeval. Dit werd vormgegeven door middel van een provinciaal
vergunningenstelsel. In de provinciale vergunning werd voor de
betreffende vervoerder het aantal standplaatsen en ‘aanhangsels’
(ambulances) bepaald. Verder werd in de wet vastgelegd dat
ambulancevervoer alleen mocht plaatsvinden na een opdracht van de
Centrale Post Ambulancevervoer (CPA). De Geneeskundige
Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR)-besturen werden
verantwoordelijk voor de instelling, het beheer en de instandhouding van
de meldkamer van de CPA.

2.3 Regionale Ambulance Voorziening
In 1997 constateerde de toenmalige minister van VWS in de
beleidsnotitie “Met zorg verbonden” dat er door de versnippering van de
ambulancediensten op dat moment sprake was van ondoelmatigheid in
de sector. Nederland was op dat moment verdeeld in 37 CPA regio’s.

15

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Binnen deze regio’s waren er 130 afzonderlijke ambulancediensten en
640 ambulances. Volgens de minister was het budget van de
ambulancesector onbeheersbaar, waren er geen prikkels om de middelen
doelmatig aan te wenden en werd de kwaliteitsontwikkeling geremd. Het
bevorderen van de vorming van Regionale Ambulance Voorzieningen
(RAV) werd als belangrijkste oplossing aangedragen door de minister.

2.4 Wet ambulancezorg
In 2004 werd de Wet Ambulancezorg (WAZ) ingediend in de Tweede
Kamer ter vervanging van de WAV. Aanleiding hiervoor was de
accentverschuiving van de vervoersfunctie naar de zorgfunctie en de
hogere kwaliteitseisen die hiermee gepaard gingen. Bovendien zou de
wet bijdragen aan de jarenlange trend van schaalvergroting binnen de
sector. De RAV-vorming zou formeel vastgelegd en uitgewerkt worden in
de WAZ. Eind 2008 stemden de Eerste en Tweede Kamer in met de Wet
Ambulancezorg.
De belangrijkste wijzigingen in de WAZ ten opzichte van de WAV waren:
− de planningsrol van de provincies verdween;
− de ambulancezorg werd binnen de RAV georganiseerd;
− vergunningverlening door de minister in plaats van de provincie;
− zorgverzekeraars gingen een grotere rol spelen in de financiering van
de ambulancezorg.
Via een open vergunningenprocedure konden aanbieders zich inschrijven
om ambulancevervoer uit te voeren in één of meerdere
veiligheidsregio’s. Voorwaarde hiervoor was dat zij zouden voldoen aan
een Programma van Eisen (PvE). De te vergeven vergunning voor het
verlenen van ambulancezorg was voor onbepaalde tijd.
De komst van de WAZ leidde tot zorgen bij de aanbieders en
zorgverzekeraars. In maart 2010 is VWS het ‘Convenant met betrekking
tot de implementatie van de WAZ’ overeengekomen met AZN. Hierin is
vastgesteld dat AZN een inspanningsverplichting heeft om per
veiligheidsregio tot één RAV te komen die vervolgens als rechtspersoon
de vergunning kan aanvragen.. Dit convenant zal tot 1 januari 2014 van
kracht zijn.
Het streven was om de WAZ per 1 januari 2010 in werking te laten
treden. Echter, de WAZ is uiteindelijk nooit in werking getreden. Het
verlenen van vergunningen aan aanbieders voor onbepaalde tijd werd
gezien als onverenigbaar met het Europese recht. De komende vijf jaar
wordt gewerkt aan een definitieve regeling voor de ambulancezorg. Tot
die tijd is een overgangsvoorziening getroffen waarmee wordt beoogd
binnen de normen van de Europese regelgeving te blijven: de Tijdelijke
wet ambulancezorg.

2.5 Tijdelijke wet ambulancezorg
Met ingang van 1 januari 2013 is voor de ambulancezorg een nieuwe wet
van kracht: de TWAz. Deze wettelijke voorziening is getroffen voor een
periode van 5 jaar (tot 1 januari 2018) en vervangt de WAV.
Het beleid van de NZa voor ambulancediensten en meldkamers is
aangepast aan deze nieuwe wetgeving en vastgesteld in de nieuwe
beleidsregel ‘Regionale ambulancevoorziening’.1 In deze beleidsregel is
het beleid op RAV-niveau vastgelegd.

1

Beleidsregel met kenmerk BR/CU-7067 en ingangsdatum 1 januari 2013.

16

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Onder de TWAz zijn de ambulancediensten en de meldkamers niet langer
gescheiden, maar ondergebracht in één RAV. Terwijl voorheen per
veiligheidsregio meerdere aanbieders met een provinciale vergunning
ambulancezorg konden aanbieden, wordt onder de nieuwe wet één RAV
per veiligheidsregio aangewezen als rechtspersoon die verantwoordelijk
is voor het leveren van ambulancezorg. Op grond van artikel 4 lid 3 van
de TWAz is het anderen dan de RAV verboden ambulancezorg te
verrichten.
Met de komst van de TWAz is het niet meer nodig om een vergunning
aan te vragen voor het verlenen van ambulancezorg, aangezien de
RAV’en rechtstreeks worden aangewezen door de minister.
In de huidige situatie wijst de minister per regio de bestaande
vervoerder aan die gedurende 5 jaar als RAV zorgdraagt voor het in
stand houden van een meldkamer en het leveren of doen leveren van
ambulancezorg. Voorwaarde is wel dat deze vervoerder moet voldoen
aan een door de minister opgesteld PvE met regiospecifieke eisen als
bedoeld in artikel 7 van de TWAz. Dit is ter beoordeling aan de minister.2
Een groot verschil met de WAV is dat aanbieders niet meer voor
onbepaalde tijd worden aangewezen, maar voor een periode van 5 jaar.
Gedurende deze periode maken verzekeraars afspraken met de door de
minister aangewezen RAV.
In de TWAz is het Referentiekader Spreiding en Beschikbaarheid
(Referentiekader S&B) vastgelegd. Met dit model worden de wettelijk
vastgestelde normen vertaald in de normatief benodigde capaciteiten per
RAV en de modelmatige spreiding van de capaciteiten over Nederland.
De volgende normen vormen hierbij het uitgangspunt:
− Spreidingsnorm: minstens 97% van de bevolking in de regio van de
RAV kan binnen 15 minuten worden bereikt door een ambulance3;
− Capaciteitsnorm: de RAV zorgt ervoor dat onder normale
omstandigheden in ten minste 95% van de A1-meldingen een
ambulance beschikbaar is voor inzet.
De RAV’en zijn wettelijk verplicht aan de normen uit het Referentiekader
S&B te voldoen.

2.6 Wet Toelating Zorginstellingen
In de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) is vastgelegd dat
spoedeisende hulp binnen 45 minuten bereikbaar moet zijn. Deze eis
wordt mede vertaald in het referentiekader (uitgaande van de relvante
ziekenhuislokaties). De WTZi kent een verbod op winstuitkering. Het is
krachtens deze wet wel toegestaan om winst te maken in het
ziekenvervoer. In de TWAz zijn hierover geen beperkingen opgenomen.

2.7 Bevoegdheden NZa
De bevoegdheden van de NZa op het gebied van regulering en
bekostiging vinden hun grondslag in de Wmg. Op grond van artikel 50
Wmg kunnen tarieven en prestatiebeschrijvingen worden vastgesteld.

2

De NZa heeft geen verantwoordelijkheid in de beoordeling van het PvE of de
vergunningverlening.
3
De norm van beschikbaarheid in 15 minuten is ten behoeve van de vaststelling van
het Referentiekader S&B verdeeld in 2 minuten traige, 1 minuut uitruktijd en 12
minuten rijtijd. Deze onderverdeling heeft geen functie of formele status

17

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Artikel 3 lid 1 Bub Wmg beperkt deze bevoegdheid tot ambulancevervoer
waarop de TWAz van toepassing is, wat betekent dat voor zittend
ziekenvervoer geen tariefregulering geldt.
Op grond van artikel 16 van de Wmg is de NZa onder andere belast met
“marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van
de gezondheidszorg”.
Daarnaast houdt de NZa toezicht op de rechtmatige uitvoering door
zorgverzekeraars van de Zvw, onder meer met betrekking tot de
zorgplicht, acceptatieplicht en verbod premiedifferentiatie. In het geval
dat er sprake is van wijziging van een tariefsoort of tarifering van een
nieuwe prestatie, is een aanwijzing van de minister noodzakelijk.
De Wmg is geen planningswet of kwaliteitswet. De NZa kan gezien haar
wettelijke bevoegdheden niet rechtstreeks sturen op (afspraken over)
kwaliteit of samenwerking. Hoewel duidelijk is dat de beslissingen van de
NZa zorgaanbieders in staat moeten stellen om zorg van voldoende
kwaliteit te leveren, stelt de NZa hier zelf geen normen voor. Normen
voor de kwaliteit van de zorg, zoals de bereikbaarheidsnormen, worden
gesteld en bewaakt door de verschillende beroepsgroepen zelf en de
Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt toezicht op de naleving ervan.
Ditzelfde geldt voor eisen die zijn opgenomen in de Regeling TWAz.

18

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

3. Beschrijving van de markt

Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de markt voor de
ambulancezorg. Eerst wordt de zorgvraag geschetst, waarna het
zorgaanbod wordt weergegeven en de omvang van de financiën. Tot slot
komen de verzekering en vergoedingen voor de verzekerde en de
kwaliteit van zorg aan bod.

3.1 Zorgvraag
Binnen de ambulancesector geldt de volgende omschrijving van
ambulancezorg: ‘Ambulancezorg is de zorg die beroepsmatig wordt
verleend om een patiënt binnen het kader van zijn aandoening of letsel
hulp te verlenen en waar nodig adequaat te vervoeren met inachtneming
van datgene wat op grond van algemeen beschikbare medische en
verpleegkundige kennis vereist is, dan wel de patiënt te verwijzen naar
een andere zorgverlener’. De ambulancezorg wordt ter plaatse bij de
patiënt verleend en vindt uitsluitend in opdracht van de meldkamer
ambulancezorg plaats. Het hoofddoel van ambulancezorg is het behalen
van individuele gezondheidswinst op basis van de zorgbehoefte van de
patiënt.4
Proces van ambulancezorg
In de meeste gevallen komt de melding voor medische hulp, al dan niet
spoedeisend, via het (landelijke) telefoonnummer 112 terecht bij de
meldkamer. De meldkamer is verantwoordelijk voor het proces van
indicatiestelling, zorgtoewijzing en zorgcoördinatie. De
meldkamercentralist beoordeelt een melding op inhoudelijke
zorgbehoefte.
Binnen de Nederlandse ambulancezorg wordt een onderscheid gemaakt
tussen spoedeisende en planbare ambulancezorg. Dit onderscheid heeft
vooral te maken met de mate van urgentie waarmee een ambulance
naar een patiënt wordt gestuurd. Een spoedeisende inzet leidt direct tot
een ritopdracht; besteld vervoer kan worden geroosterd in het
dienstschema van de RAV. De meldkamer is de spil in de ambulancezorg;
zonder opdracht van de meldkamer vindt geen inzet van een ambulance
plaats. De meldkamer beoordeelt de melding als een A1-, A2- of B-rit.
De A1-urgentie geldt in acute, levensbedreigende situaties, waarbij de
ambulance binnen maximaal 15 minuten bij de patiënt moet arriveren.
Bij een A2-urgentie moet de ambulance zo spoedig mogelijk en
maximaal 30 minuten na het aannemen van de melding bij de patiënt
arriveren. Besteld vervoer krijgt een B-urgentie, waarbij sprake is van,
min of meer, planbare ambulancezorg bij zorg en vervoer van patiënten
tussen het woon- of verblijfadres en/of zorginstellingen voor diagnostiek,
therapie, opname of ontslag.5 De mate van urgentie zegt niets over de
complexiteit van de zorg. Deze varieert van hoog- tot laagcomplex bij
zowel planbare als spoedeisende ambulancezorg. Mobiele Intensive Care
Units (MICU)-ritten en Intensive Care (IC)-transport zijn voorbeelden
van hoog complexe, planbare zorg.

4

Ambulances In-zicht 2011, AZN
Niet alle ritten met B-urgentie vallen onder de aanspraak vanuit de
Zorgverzekeringswet. Zie hiervoor het Besluit Zorgverzekering, artikel 2.13.

5

19

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Bij aankomst op de plaats van bestemming kan het echter zo zijn dat
alleen hulp ter plaatse nodig is (EHGV-rit, Eerste Hulp Geen Vervoer),
dat zorg in het geheel niet nodig is, of dat de patiënt niet wordt
aangetroffen (loze rit).
In tabel 3.1 en 3.2 wordt een overzicht gegeven van het volume van
ambulancezorg naar urgentie en inzet over de jaren 2009-2011.
Tabel 3.1. Volume spoedeisende en planbare ambulancezorg
Urgentie

2009

2010

2011

A1-inzetten

454.309

463.913

478.331

A2-inzetten

239.572

247.008

263.257

B-inzetten
Totaal

348.085

350.347

342.838

1.041.966

1.061.268

1.084.426

Bron: Ambulances in-zicht, 2011

Tabel 3.2. Volume declarabele6 en overige inzetten
ambulancezorg
Inzet

2009

2010

2011

Declarabele inzetten

810.015

823.333

826.193

EHGV-inzetten

183.571

193.178

209.782

Loze inzetten

48.380

44.757

48.451

Alle inzetten

1.041.966

1.061.268

1.084.426

Bron: Ambulances in-zicht, 2011

Het aantal A1- en A2-inzetten neemt met de jaren toe. Er is een daling
zichtbaar van het aantal B-ritten. In 2011 bleek het bij 24% van de
ritten te gaan om een EHGV- of loze rit.

3.2 Zorgaanbod
Nederland is op grond van de Wet Veiligheidsregio’s verdeeld in 25
veiligheidsregio’s. Voor het aanbod van ambulancezorg wordt
aangesloten bij deze veiligheidsregio’s en is de zorg met ingang van 1
januari 2013 georganiseerd in 25 Regionale Ambulancevoorzieningen. De
RAV is door de minister aangewezen voor het verlenen of doen verlenen
van ambulancezorg; het werken met onderaannemers is mogelijk. Met
de inwerkingtreding van de TWAz maakt de meldkamer integraal
onderdeel uit van de RAV. De rechtsvorm van de RAV verschilt per regio:
er zijn stichtingen, verenigingen, coöperaties, Besloten Vennootschappen
(BV) en vennootschap onder firma (vof).
De laatste decennia is de focus van de ambulancezorg steeds meer op
het verlenen van zorg komen te liggen in plaats van op het vervoeren
van de patiënt. Vervoer van de patiënt naar het ziekenhuis is uiteraard
een belangrijk doel, maar het is gebleken dat met name de snelheid
waarmee hulp verleend wordt en de patiënt gestabiliseerd wordt,
bepalend is voor de gezondheidsuitkomsten voor de individuele patiënt.
In de TWAz is ambulancezorg gedefinieerd als het vervoer van een
patient met een ambulance en acute hulpverlening ter plekke zonder
vervoer.
6

Een rit is een declarabele rit als deze in opdracht van de meldkamer is uitgevoerd en
waarbij daadwerkelijk vervoer van een patiënt plaatsvindt. Zie beleidsregel Regionale
Ambulancevoorziening (BR/CU-7067).

20

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

In tegenstelling tot de WAV is zorgdifferentiatie wettelijk vastgelegd,
waardoor het meest geschikte type voertuig kan worden ingezet voor de
betreffende zorgvraag. Een voorbeeld hiervan is een motorambulance.
Deze motor heeft een beperkte ambulance-uitrusting, met als doel om
een hulpverlener snel ter plaatse te hebben. De hulpverlener kan de
behandeling al starten, in afwachting van het ambulanceteam.
Samenwerking
RAV’en werken nauw samen met de andere partners in de acute
zorgketen, zoals traumacentra, huisartsenposten, Spoedeisende
Hulpafdelingen (SEH’s) en verloskundigen. De WTZi verplicht alle
aanbieders van acute zorg om in het regionale overleg acute zorgketen
(ROAZ) afspraken te maken over regionale samenwerking.
Daarnaast bestaat er een nauwe samenwerking met de politie en
brandweer om de openbare orde en veiligheid te borgen. Indien zich een
grootschalig ongeval of ramp voordoet, wordt de coördinatie van de
verschillende disciplines overgenomen door de lokale overheid, via de
GHOR (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio). Onder de
GHOR-werkzaamheden valt ook de aanwezigheid van ambulances bij
grootschalige evenementen. Hiervoor is een aantal ambulances stand-by
aanwezig.
Voor aanvullende medische hulp in bijzondere situaties kunnen zowel de
meldkamer als de ambulancedienst een beroep doen op het Mobiel
Medisch Team (MMT). Het MMT is gekoppeld aan één van de elf
traumacentra in Nederland en bestaat uit een speciaal opgeleide
(trauma-)arts uit het ziekenhuis, een gespecialiseerde verpleegkundige
en een chauffeur of piloot, afhankelijk van de vervoerswijze. In
Nederland beschikken vier traumacentra over een traumahelikopter. Vier
MMT’s staan altijd paraat voor een inzet. De overige beschikbare MMT's
worden bij een opschaling ingezet. Financiering van de MMT's vindt niet
via de RAV plaats, maar via de desbetreffende traumacentra.
Binnen de meldkamers vindt veel samenwerking plaats met de
meldkamer voor de brandweer en politie. Een aantal meldkamers is
daadwerkelijk samengevoegd met de meldkamer voor brandweer en/of
politie. Landelijk wordt hierop ook aangestuurd: het project ‘Meldkamer
van de toekomst’ beoogt één landelijke meldkamer met maximaal 10
locaties voor alle drie de disciplines gezamenlijk.7
Structuurkenmerken
Een standplaats is de operationele locatie waarvandaan de ambulances
vertrekken en waar voorzieningen zijn voor ambulancepersoneel en –
materieel. In figuur 3.1 is de spreiding van standplaatsen van
ambulancezorg weergeven in het jaar 2010.

7

Kamerbrief kenmerk 2012-0000089863: meldkamer van de toekomst, februari 2012

21

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Figuur 3.1. Spreiding standplaatsen in Nederland (2010)

Bron: RIVM

De minister bepaalt de kaders voor spreiding en beschikbaarheid. Basis
hiervoor is het Referentiekader S&B. De regionale spreiding wordt hierin
op een modelmatige benadering berekend. Vervolgens mogen alleen
RAV’en die een aanwijzing hebben van de minister ambulancezorg
verlenen.
Zorgverleners
De ambulancebemanning bestaat uit een ambulancechauffeur en een
gespecialiseerde verpleegkundige. In de meldkamer is de
(verpleegkundig) centralist werkzaam. In onderstaande tabel is een
overzicht weergegeven van het aantal zorgverleners werkzaam in de
ambulancezorg, uitgesplitst naar functie, over de jaren 2010 en 2011.
Tabel 3.3. Aantal zorgverleners naar functie
Zorgverlener

Ambulancedienst

Meldkamer

2010

2011

2010

2011

73

126

0

0

Ambulanceverpleegkundige niveau 4

1.938

2.156

93

95

Ambulancechauffeurs

1.789

1.925

79

81

54

52

349

356

Ambulanceverpleegkundige niveau 3

Verpleegkundige centralisten
Niet verpleegkundige centralisten

4

4

58

62

Overhead

938

651

164

160

Totaal

4.795

4.913

743

754

Bron: KPMG, bekostigingsonderzoek ambulancezorg

Ambulancezorgverleners kunnen afhankelijk van de beschikbare
capaciteit en de te leveren productie drie soorten diensten draaien8:
− parate diensten: het personeel is direct inzetbaar. Meestal gebeurt de
inzet vanaf de standplaats;
− aanwezigheidsdiensten (slaapdiensten): het personeel is op de
standplaats aanwezig en verricht op afroep arbeid.

8

Dit is niet van toepassing op de centralisten in de meldkamer.

22

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Deze diensten worden 's nachts verricht; het personeel slaapt op de
post en maakt zich na melding paraat;
beschikbaarheidsdiensten (piketdiensten): het personeel is thuis, de
ambulance is in dat geval gestationeerd bij de chauffeur. Het
ambulancepersoneel is niet op de post aanwezig, maar op afroep
beschikbaar.

−

Vervoersmiddelen
Binnen de ambulancezorg wordt gebruik gemaakt van verschillende
typen vervoersmiddelen:
− ALS-ambulance: advanced life support ambulance, de meest
“uitgebreide” ambulance, ingericht voor A1 en A2-ritten;
− BLS-ambulance: basic life support ambulance, ook wel zorgambulance
genoemd; deze ambulance kan alleen worden ingezet voor B-ritten;
− Motorambulance: een motor met een beperkte ambulance-uitrusting.
Een motorambulance wordt niet ingezet voor vervoer;
− Solo-ambulance: een auto met een beperkte ambulance-uitrusting;
− MICU: specialistische ambulances voor het vervoer van IC-patiënten
tussen ziekenhuizen. In deze ambulance is specialistische apparatuur
aanwezig, zodat de arts en verpleegkundige de verzorging van de
patiënt tijdens het vervoer kunnen voortzetten;
− Piketauto: een auto die wordt ingezet ten behoeve van tijdige
beschikbaarheid van personeel voor de ambulancezorg;
− Overig: ambulancevaartuigen en -fietsen.

In onderstaande tabel is een overzicht gegeven van de samenstelling van
het wagenpark van alle ambulancezorgaanbieders naar type
vervoersmiddel over de jaren 2010 en 2011. In de afgelopen jaren is een
toename zichtbaar van het aantal piketauto’s, solo-ambulances en
motoren.
Tabel 3.4. Samenstelling wagenpark ambulancezorgaanbieders9
Vervoerstype

Aantal (2010)

Aantal (2011)

ALS-ambulance

637

647

BLS-ambulance

56

60

Motoren/ solo-ambulance

82

91

MICU

10

11

Piketauto

145

160

Overig

93

113

Totaal

930

1044

Bron: KPMG, bekostigingsonderzoek ambulancezorg

Rapid responders zijn ambulanceverpleegkundigen die zich bijvoorbeeld
met een motorambulance of solo-ambulance verplaatsen en daardoor
snel ter plaatse zijn om hulp te verlenen. Een rapid responder is in staat
geheel zelfstandig de patiënt op ALS-niveau te behandelen, in afwachting
van de ambulance. 10 Naast de rapid responder wordt ook gebruik
gemaakt van de first responder. Dit is een hulpverlener die eerder dan
de ambulance of de rapid responder ter plaatse kan zijn en hulpverlening
kan starten.
De first responder is niet per definitie een ambulanceverpleegkundige,
maar kan ook een medewerker van de politie of brandweer zijn of een
burger die getraind is in bv. AED.

9

Inclusief vervoersmiddelen die geleased worden door aanbieders.
Bron: First en rapid responder, beleidsdocument en landelijke richtlijn. AZN, 2005.

10

23

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

In tegenstelling tot de rapid responder is de first responder niet bevoegd
om de patiënt zelfstandig te behandelen.

3.3 Financiële omvang ambulancezorg
De minister bepaalt jaarlijks het landelijke macrobudget. In 2010 was
het totaalbudget voor de ambulancezorg ruim € 481 miljoen. In de jaren
voor 2010 steeg het totaalbudget jaarlijks met ongeveer € 20 miljoen. In
maart 2010 hebben AZN en de minister een convenant gesloten. In het
convenant is een aantal efficiencykortingen opgenomen, zoals een
bevriezing van de productieparameters in de budgetten voor de jaren
2011 t/m 2013, evenals een cumulatieve korting op loon- en materiële
kosten die oploopt tot 1,5% procent in 2013.
In 2011 was het totaalbudget voor de ambulancezorg € 472 miljoen. De
daling ten opzichte van het jaar 2010 wordt voor een groot deel
veroorzaakt door de schoning van de budgetten voor de kosten van de
FLO11-overgangsregeling (à € 20 miljoen). Het grootste deel van het
totaalbudget betreft de loonkosten (ruim 78%). Kapitaallasten en
materiële kosten bestrijken ieder ongeveer 10% van het budget. De
laatste 2% vallen onder de overige kosten. € 47 miljoen van het
totaalbudget wordt gevormd door de beschikbaar gestelde gelden voor
spreiding en beschikbaarheid.
Tabel 3.5 geeft een overzicht van de macrobudgetten in de jaren 2010 –
2012, uitgesplitst naar ambulancediensten en meldkamers.
Tabel 3.5. Macrobudget ambulancezorg (in miljoenen euro’s)
2010

2011

2012

Ambulancediensten

436

426

436

Meldkamers

45

46

48

481

472

484

Totaal

Bron: Rekenstaten NZa

3.4 Verzekering en vergoedingen
De ambulancezorg maakt onderdeel uit van het verplicht verzekerde
basispakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw) als deze medisch
noodzakelijk is en aan een aantal voorwaarden voldoet.12 Een verzekerde
maakt gebruik van de zorg die geleverd wordt door de RAV in de regio.
De zorgverzekeraars sluiten via het representatiemodel met alle RAV’en
een contract.
De kosten die de RAV bij de zorgverzekeraar in rekening brengt, komen
ten laste van het verplichte en/of vrijwillige eigen risico van de
verzekerde. Voor het vervoer per ambulance is een verzekerde geen
eigen bijdrage verschuldigd.

11

Functioneel Leeftijdsontslag. Tot 2006 hadden ambulancemedewerkers recht op
vervroegd uittreden. Deze regeling is per 1 januari 2006 afgeschaft. Voor de
medewerkers die onder de oude FLO-regeling vielen, is een overgangsregeling
opgesteld. Ambulancediensten kregen deze kosten tot 2011 vergoed in het budget. Per
2011 is vergoeding hiervan overgeheveld naar VWS.
12
Zie Besluit Zorgverzekering, artikel 2.13.

24

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Voor het declareren van een spoedrit (A1- of A2-rit) wordt gebruik
gemaakt van een sluittarief. Het sluittarief kan maandelijks variëren. In
paragraaf 4.4.2 is dit verder uitgewerkt.

3.5 Kwaliteit
Normen voor de kwaliteit van de zorg worden gesteld en bewaakt door
de beroepsgroep zelf en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
houdt toezicht op de naleving ervan. In de ambulancezorg vormt de
bereikbaarheid een belangrijke graadmeter voor kwaliteit. Daarnaast zijn
er ook andere normen die invloed hebben op de kwaliteit van zorg. Op
deze normen wordt hieronder ingegaan.13
3.5.1. Bereikbaarheidsnorm
Binnen de ambulancezorg wordt gewerkt met de zogenaamde 15minutennorm: het bereiken van de patiënt binnen 15 minuten vanaf het
aannemen van de melding A1. Vanuit de politiek geldt het streven dat
97% van de Nederlanders binnen deze 15 minuten bereikt moet kunnen
worden. Om hieraan te kunnen voldoen, worden de standplaatsen en
ambulances zo goed mogelijk gepositioneerd. Met name in de stedelijke
gebieden wordt veel gewerkt met ‘rijdende paraatheid’. Onbeladen
ambulances keren niet terug naar de standplaats, maar blijven op de
weg om ‘gaten’ in de bereikbaarheid van bepaalde gebieden te dekken
(dit zijn de zogenaamde voorwaardenscheppende ritten). Dit gebeurt
onder coördinatie van de meldkamer, die een overzicht heeft van de
plaatsen waar de ambulances zich op dat moment bevinden.
Deze bereikbaarheidsnorm voor de kwaliteit van zorg is tevens bepalend
voor de toegankelijkheid van zorg.
3.5.2. Andere kwaliteitsnormen
Naast bovengenoemde bereikbaarheidsnorm gelden ook andere
kwaliteitsnormen. Voorbeelden zijn de gemiddelde tijd voor het
vrijmelden na een rit en de gemiddelde wachttijd bij B-vervoer. In deze
context wordt bijvoorbeeld overleg gevoerd met de ziekenhuizen in de
regio over de afstand die de ambulanceverpleegkundigen moeten
afleggen in het ziekenhuis voordat de patiënt overgedragen kan worden.
Daarnaast sturen zorgverzekeraars in de zorginkoop actief op
ziekteverzuim: bij een hoger dan gemiddeld ziekteverzuim worden
afspraken gemaakt om dit te verbeteren. Hierbij speelt de vergelijking
tussen ambulancediensten onderling een grote rol.
Qua efficiëntie wordt door zorgverzekeraars meegedacht over de
inrichting van het pand van de ambulancedienst: de weg naar de
ambulance moet zo kort mogelijk zijn. In opleiding en training van het
personeel wordt erop aangestuurd dit samen met andere regio’s te
organiseren.

13

De algemeen geldende (wettelijke) normen voor opleiding en uitvoering van de
ambulancezorg vallen buiten de context van dit advies en worden daarom buiten
beschouwing gelaten.

25

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

26

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

4. Huidige bekostiging en financiering
van de ambulancezorg

4.1 Historie
De ambulancesector wordt sinds eind jaren ’90 bekostigd via
budgettering. Vóór die tijd bestond een systeem van
begrotingsfinanciering, waarin de ambulancediensten werden bekostigd
op basis van productie. Er was sprake van nacalculatie op basis van
gerealiseerde ritten en gemaakte kosten: zowel de vooraf ingeschatte
kosten als de eventuele overschrijding van de begroting werden vergoed.
De bekostiging op basis van het aantal gereden ritten maakte dat de
bekostiging van beschikbaarheid en stafpersoneel hierdoor voor sommige
ambulancediensten een probleem vormde.
Halverwege de jaren ’90 stelde de toenmalige minister vast dat door de
versnippering van de ambulancediensten sprake was van
ondoelmatigheid in de sector. Het bevorderen van schaalvergroting door
RAV-vorming werd als belangrijkste oplossing gezien. Voor de
bekostiging werd overgestapt op een systeem van budgettering. Het
macrobudget voor de ambulancesector, onderdeel van het Budgettair
Kader Zorg (BKZ), werd verdeeld over de aanbieders van
ambulancezorg. Later werd dit aangepast tot een normatief
budgetsysteem, gebaseerd op productieafspraken tussen de
ambulancediensten, de zorgverzekeraars en de regiovertegenwoordiger.
Dit systeem stimuleerde de RAV-vorming. In latere jaren is nog een
aantal aanpassingen en verscherpingen doorgevoerd in het systeem, o.a.
een verdere differentiatie naar regio’s en het toevoegen van een extra
budget voor Spreiding en Beschikbaarheid (S&B).

4.2 Bekostiging
De NZa stelt jaarlijks individuele budgetten vast voor de
ambulancediensten en meldkamers. Beide budgetten kennen een zelfde
opbouw van loonkosten, materiële kosten, kapitaallasten en overige
kosten. Deze kostencomponenten zijn weer onder te verdelen in een
aantal specifieke budgetparameters.
Het merendeel van de budgetparameters voor de loonkosten en
materiële kosten is normatief vastgesteld. Op basis van een aantal
inputparameters worden deze normatieve kosten in het budget
opgenomen. Voor de ambulancediensten zijn de belangrijkste
inputparameters het aantal ongewogen en gewogen ritten (werkelijke
ritten respectievelijk ritten gecorrigeerd voor bevolkingsdichtheid en
inwonersaantallen), het aantal standplaatsen, het aantal ambulances en
het aantal verreden kilometers. Voor de meldkamers wordt het budget
met name gebaseerd op het aantal meldingen, het type locatie (mono-,
bi- of trilocatie) 14 en het aantal centralistenwerkplekken.
De kapitaallasten worden voor het merendeel gebaseerd op de werkelijke
kosten. De overige kosten volgen met name uit afspraken met
verzekeraars.
14

Monolocatie: meldkamer alleen voor ambulancedienst; bilocatie: meldkamer voor
ambulancedienst en brandweer of politie; trilocatie: meldkamer voor ambulance, politie
en brandweer.

27

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Hieronder valt bijvoorbeeld de ‘vrije marge’.
Spreiding en beschikbaarheidsgelden
Uit het rapport ‘Niet zonder zorg’ uit 2001 bleek dat een groot aantal
spoedritten de veldnorm van 15 minuten overschreed.15 In het rapport
werd ervoor gepleit om de spreiding van ambulancezorg te verbeteren en
op een landelijk in plaats van regionaal niveau te bekijken. Als reactie op
dit rapport heeft VWS het Referentiekader S&B vastgesteld. 16 Dit rapport
bevatte een modelmatige benadering van de landelijke spreiding en
capaciteit van standplaatsen met als doel het verlagen van het aantal
overschrijdingen van de 15 minutennorm. VWS heeft vervolgens
€ 18 miljoen beschikbaar gesteld om de spreiding en beschikbaarheid
van ambulancezorg in Nederland te verbeteren. In 2005 is daar 12
miljoen euro aan toegevoegd en in 2009 nog eens 17 miljoen euro.
De middelen voor spreiding en beschikbaarheid maken deel uit van de
loonkosten in het budget en zijn bedoeld voor de extra loonkosten die
gemaakt worden om de gewenste verbeteringen in beschikbaarheid door
te voeren. Per regio is een vastgesteld bedrag beschikbaar. In overleg
met verzekeraars wordt jaarlijks binnen het regionale bedrag het bedrag
per aanbieder afgesproken. Hier moet een gezamenlijk plan van aanpak
voor worden opgesteld. In 2011 is in totaal € 47 miljoen aan middelen
voor verbetering van de S&B opgenomen in de budgetten.

4.3 Financiering
Ter vulling van het budget kunnen ambulancediensten en meldkamers
prestaties en tarieven in rekening brengen zoals weergegeven in tabel
4.1. De NZa stelt voor de prestaties I001 t/m I006 jaarlijks de tarieven
vast. Deze tarieven zijn gelijk voor alle aanbieders van ambulancezorg.
Het tarief voor spoedvervoer en een melding zijn geen vaste tarieven,
maar sluittarieven, en dienen om de opbrengsten bij het budget te laten
aansluiten. Deze tarieven zijn afhankelijk van de hoogte van het budget
en de eventuele verrekeningen die verwerkt moeten worden. In de
praktijk sluiten de ontvangen bedragen namelijk nooit 100% aan op het
vastgestelde budget. Het verschil tussen deze twee (positief dan wel
negatief) wordt via het sluittarief in het lopende jaar verrekend. Het
systeem van sluittarieven maakt dat de tarieven voor het spoedvervoer
en de melding sterk kunnen wisselen tussen de aanbieders, en in de tijd.

15

Niet zonder zorg. Van der Veen et al, 2001.
Ministerie van VWS. Referentiekader Spreiding en Beschikbaarheid ambulancezorg.
Kamerstuk CZ/EZ 2487006; 4 juni 2004.

16

28

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Tabel 4.1. Overzicht tarieven en prestaties ambulancezorg
Zorgaanbieder

Prestatiecode

Ambulancedienst

Meldkamer

Prestatie

Tarief (in euro’s)

I001

Kilometertarief per beladen kilometer

3,66

I002

Besteld vervoer (B-rit)

246,93

I003

Stand-by per uur

116,78

I005

Grensoverschrijdende spoedinzet van ambulances (minimum)

745,66

I005

Grensoverschrijdende spoedinzet van ambulances (maximum)

1201,82

I006

MICU transport

2040,87

I010

Spoedvervoer (A1 / A2-rit)

Sluittarief

I100

Melding

Sluittarief

Bron: NZa, prijspeil 1 januari 2013

4.4 Knelpunten in de bekostiging en financiering
4.4.1. Bekostiging
In de huidige budgetteringssystematiek bestaat een aantal knelpunten:
− De normatieve vergoedingen in het budget zijn eind jaren ’90
vastgesteld en sindsdien niet meer herijkt. Deze bedragen sluiten
waarschijnlijk niet meer aan op de huidige praktijk. Een voorbeeld is
de vergoeding voor ICT: dit is de afgelopen jaren sterk ontwikkeld en
de financiële vergoeding hiervoor is niet meegegroeid;
− Er is door de jaren heen een aantal losse parameters aan de
budgetten toegevoegd als gevolg van nieuwe kwaliteitsimpulsen,
zoals een coördinator in de meldkamer of een piketauto, waarvoor
extra geld beschikbaar is gekomen. Hierdoor is de opbouw van het
budget complex geworden;
− Er is geen relatie tussen inzet van materieel en de benodigde inzet
volgens het Referentiekader S&B;
− Productie speelt in de huidige bekostigingssystematiek nog een
belangrijke rol, terwijl de kosten van een ambulancedienst maar
beperkt worden beïnvloed door de daadwerkelijke productie in termen
van ritten en kilometers. Het grootste deel van de kosten van een
ambulancedienst wordt besteed aan het waarborgen van de
beschikbaarheid.
4.4.2. Financiering
In de huidige financieringssystematiek kan de hoogte van de
sluittarieven van een spoedrit en een melding sterk uiteen lopen tussen
verschillende ambulancediensten onderling en door de tijd heen.
Hierdoor krijgen zowel de verzekeraars als patiënten te maken met
wisselende tarieven.
De NZa heeft aan de hand van de tariefbeschikkingen van de jaren 2010
en 2011 de hoogte en de spreiding van de in rekening gebrachte tarieven
onderzocht. Hierbij heeft de NZa gekeken naar verschillen tussen
ambulancediensten onderling en verschillen in de tijd.
Het blijkt dat er een factor drie verschil zit tussen de hoogte van het
sluittarief van de ambulancedienst met het laagste gemiddelde sluittarief
(300 euro, stedelijke regio) en de ambulancedienst met het hoogste
gemiddelde sluittarief (1000 euro, niet-stedelijke regio).

29

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

De stedelijkheid is hierbij de verklarende factor, omdat het budget van
niet-stedelijke regio’s met een lagere productie gevuld wordt en dat
levert gemiddeld een hoger sluittarief op.
De spreiding in de sluittarieven, gewogen per maand (maar niet
gewogen naar ritvolume per ambulancedienst), is in tabel 4.2
weergegeven.
Tabel 4.2. Spreiding in sluittarieven van spoedritten (in euro’s)
Spreiding

2010

2011

1e kwartiel

574

471

Mediaan

714

575

896

705

e

3 kwartiel

Bron: NZa

Naast de spreiding van de sluittarieven tussen ambulancediensten is ook
gekeken naar de spreiding van het sluittarief van één ambulancedienst in
de tijd. Het sluittarief voor een ambulancedienst kan gedurende het jaar
meerdere keren worden aangepast. Gemiddeld ligt het hoogste sluittarief
in een jaar een factor twee hoger dan het laagste sluittarief.
Tot 2011 was het wettelijk verplicht eigen risico altijd dermate laag dat
voor vrijwel alle patiënten na een enkele spoedeisende rit met een
ambulance het eigen risico volledig van toepassing was. Indien in de
toekomst het wettelijk verplicht eigen risico verder stijgt, is het mogelijk
dat, bij het behoud van sluittarieven, voor de ene patiënt het eigen risico
volledig wordt verbruikt en voor een andere patiënt niet, ondanks dat de
zorg door dezelfde ambulancedienst geleverd is.

30

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

5. Advies nieuwe
bekostigingssystematiek

In dit hoofdstuk staat het advies voor de bekostigingssystematiek
centraal; in het volgende hoofdstuk geeft de NZa advies voor de
financiering van de ambulancezorg. Bekostiging is de methode waarmee
vast wordt gesteld hoeveel geld een aanbieder beschikbaar gesteld krijgt
voor het leveren van de zorg. Financiering is de methode waarmee de
aanbieder het geld daadwerkelijk ontvangt voor het leveren van de zorg.

5.1 Uitgangspunten bekostiging
In het vorige hoofdstuk zijn de knelpunten in de huidige bekostiging aan
de orde geweest. Het alleen herijken van de huidige
bekostigingsbedragen ligt daarmee niet voor de hand. Gegeven de
marktordening en de uitgangspunten in de adviesaanvraag van de
minister blijft een budgetsystematiek in de ambulancezorg wel de meest
passende vorm van bekostiging. Bij een systeem van beschikbaarheid
past het niet om een productiegebonden bekostiging, zoals
prestatiebekostiging of een verrichtingensysteem, in te voeren. De
ambulancezorg kenmerkt zich door een hoge mate van vaste kosten; een
gevleugelde uitspraak in de ambulancezorg is dat de ‘stilstaande
ambulance bijna dezelfde kosten met zich meebrengt als een rijdende
ambulance’. Het merendeel van de kosten bestaat uit personeelskosten.
Voor de nieuwe budgetsystematiek hanteert de NZa de volgende
uitgangspunten:
1. De nieuwe bekostiging is primair gericht op het bekostigen van
beschikbaarheid van ambulancezorg. De NZa baseert dit budget
zoveel mogelijk op de normcapaciteit uit het Referentiekader S&B. Op
basis van de systematiek moeten zorgaanbieders kunnen voldoen aan
de minimale wettelijke kwaliteitseisen;
2. VWS heeft met de sector afspraken gemaakt over de macro
budgettaire middelen voor de ambulancezorg vanaf 2014. Wat de NZa
betreft moet dit macro budgettaire kader aansluiten bij de middelen
die nodig zijn om aan het Referentiekader S&B te voldoen. De nieuwe
bekostiging blijft macro binnen dit kader;
3. De bekostiging maakt het voor verzekeraars mogelijk om te sturen op
doelmatige besteding van de middelen en het leveren van zorg die
voldoet aan de kwaliteitsnormen. Het is ook noodzakelijk dat de
bekostigingssystematiek voldoende flexibel is om verzekeraars een rol
te geven in de substitutie in de keten van acute zorg, temeer indien
actualisatie van het Referentiekader S&B niet voldoende frequent
plaatsvindt om de ontwikkelingen in het zorglandschap (met name de
sluiting van SEH’s) te kunnen volgen.
5.1.1. Referentiekader S&B
De NZa ziet het Referentiekader S&B als vertrekpunt bij het vormgeven
van het bekostigingsmodel. Met dit model worden de wettelijk
vastgestelde normen vertaald in de benodigde capaciteiten per RAV en
de spreiding van de capaciteiten over de kaart van Nederland.
Het Referentiekader S&B houdt naast de minimaal vereiste capaciteiten
voor spoedzorg ook rekening met de benodigde capaciteiten voor besteld
vervoer.
31

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Hieruit volgt dat het kader voorziet in de totale benodigde capaciteit en
de spreiding daarvan voor de totale ambulancezorg in Nederland.
De NZa heeft de wettelijke taak om met de bekostigingssystematiek de
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg te waarborgen.
Voor de ambulancezorg geldt de bijzondere omstandigheid dat er een
wettelijke norm bestaat voor de toegankelijkheid van zorg. De NZa heeft
geen rol in het vaststellen van de normen voor bereikbaarheid en
beschikbaarheid van ambulancezorg. Dat is aan de minister. De (door
het RIVM) berekende capaciteiten en de landelijke verdeling daarvan, op
basis van de wettelijke normen voor capaciteit en spreiding, beschouwt
de NZa daarom als een gegeven. Dit betekent dat een actueel en
gedragen Referentiekader S&B een voorwaarde is voor het opstellen van
een bekostigingsmodel waarbinnen de toegankelijkheid
(beschikbaarheid) van ambulancezorg volgens de wettelijke normen kan
worden gewaarborgd.
Het Referentiekader S&B is een normatief model dat niet
noodzakelijkerwijs overeen hoeft te komen met de werkelijkheid. Het
vormt echter wel de basis voor de bekostiging. Hiermee wordt gezorgd
dat iedere RAV over voldoende capaciteit en middelen beschikt om aan
de wettelijke normen te voldoen. Daarnaast geldt ook dat RAV’en die
meer capaciteiten beschikbaar hebben dan noodzakelijk op basis van het
Referentiekader S&B de kans lopen dat zij niet al hun kosten vergoed
krijgen. Hier kan de prikkel vanuit gaan om RAV’en hun organisatie zo te
laten inrichten dat zij steeds meer bewegen naar de situatie op basis van
het theoretische model. Dit zal echter alleen het geval zijn als het
Referentiekader S&B voldoende verfijnd is en toegespitst op de regionale
omgevingsfactoren van de RAV. Ook dit onderstreept het belang van een
actueel en realistisch Referentiekader S&B. De NZa gaat ervan uit dat
het RIVM en de partijen bij het herijken van het Referentiekader S&B
rekening houden met de benodigde verfijning en regionale factoren.
5.1.2. Samenwerking met en substitutie tussen verschillende
ketenpartners van ambulancezorg17
Bij meerdere ziekenhuizen spelen momenteel concentratie- en
spreidingsvraagstukken, waarbij de verwachting is dat het aantal SEH’s
per regio zal afnemen. Om de gestelde bereikbaarheidsnorm voor de
acute zorg van 45 minuten18 te kunnen waarborgen, zal een toenemende
vraag naar het aantal standplaatsen, ambulancecapaciteit en/of
voorwaardenscheppende ritten ontstaan.
Om substitutie binnen de keten van acute zorg mogelijk te maken dient
de bekostigingssystematiek flexibel te zijn en is een macrokader acute
zorg te overwegen. Dit adviesrapport van de NZa beperkt zich tot de
bekostiging van ambulancezorg, omdat ontwikkelingen in de keten van
acute zorg nu nog niet voldoende uitgewerkt zijn om op te anticiperen.

17

Aanbieders van ambulancezorg zijn onderdeel van zowel de keten van acute zorg als
de keten van de openbare orde en veiligheid. De NZa beperkt zich in deze paragraaf
alleen tot de ketenpartners in de acute zorg, omdat de ketenpartners in de keten van
de openbare orde en veiligheid niet onder het zorgstelsel vallen.
18
De bereikbaarheidsnorm van 45 minuten betreft de totaaltijd die nodig is om met een
ambulance de patiënt op de plaats van het ongeval te bereiken en vervolgens naar een
SEH-locatie te rijden.

32

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

5.2 Rol verzekeraars in bekostiging
Sinds de invoering van het zorgstelsel per 1 januari 2006 wordt onder de
‘rol van de verzekeraar’ verstaan dat hij, voor de zorg die valt onder de
Zorgverzekeringswet, zorgplicht heeft. De verzekeraar moet zorgen dat
de verzekerde tijdig, voldoende en kwalitatief goede zorg krijgt of dat de
kosten vergoed worden van de benodigde zorg waarop de verzekerde
recht heeft. Dit betekent in reguliere gezondheidszorgmarkten dat de
verzekeraar selectief zorg kan inkopen tegen de gewenste prijs/kwaliteit
verhouding. In de ambulancezorg is de rol van de verzekeraar beperkter
dan in andere markten vanwege de wetgeving en daaruit voortvloeiende
marktordening. Hierop gaat deze paragraaf dieper in, waarbij eerst
gereflecteerd wordt op de rol van de verzekeraar vanuit de TWAz
(5.2.1). Daarna worden de mogelijkheden onderzocht om de bekostiging
geheel of bijna volledig buiten de verzekeraar om te regelen (5.2.2 en
5.2.3). Als laatste gaan we in op de mogelijkheid om kwaliteitsafspraken
te maken (5.2.4).
De financiering en de rol van de verzekeraar daarin komt uitgebreid aan
bod in hoofdstuk zes.
5.2.1. Rol verzekeraar vanuit de TWAz
Onder de TWAz wordt één RAV per veiligheidsregio aangewezen als
rechtspersoon die verantwoordelijk is voor het leveren van
ambulancezorg. Dit maakt dat er geen concurrentie tussen
zorgaanbieders is. De aanbieder is in feite een monopolist in de regio. De
verzekeraar kan ambulancezorg binnen een RAV-regio dus niet selectief
inkopen. De sturingsmogelijkheden van verzekeraars zijn daarmee
beperkt. Voor de verzekeraar bestaat geen contracteerplicht, maar om
aan de zorgplicht voor ambulancezorg te kunnen voldoen, zal hij
afspraken moeten maken met de RAV en bijvoorbeeld kwaliteitseisen
moeten stellen.
In de TWAz en de Regeling TWAz is wel een aantal rollen vastgelegd voor
de verzekeraar:
− De RAV geeft in overleg met de verzekeraar in de regio uitvoering aan
het referentiekader S&B (Regeling TWAz art. 2.1);
− De RAV kan in overleg met de verzekeraars in de regio gemotiveerd
afwijken van de spreiding van standplaatsen volgens het
referentiekader S&B, mits de spreiding van de standplaatsen zodanig
is dat in de betreffende regio minstens 97% van de bevolking binnen
15 minuten responstijd kan worden bereikt door een ambulance
(Regeling TWAz art. 2.3);
− De RAV kan in overleg met de verzekeraars in de regio gemotiveerd
afwijken van de beschikbaarheid van ambulances van het
referentiekader S&B, mits de bereikbaarheid is gewaarborgd
(Regeling TWAz art. 2.4).
− Verder vraagt de minister de in de regio werkzame verzekeraar om
advies als een vergunning ingetrokken dreigt te worden en de
minister een andere ambulanceaanbieder wil aanwijzen (TWAz art. 8).
Dit alles geeft de verzekeraar de opdracht om afspraken te maken met
de RAV, maar geeft hem geen inspraak welke ambulanceaanbieder de
vergunning krijgt. Het instrument van selectieve inkoop vervalt
daarmee: de verzekeraar kan immers niet naar een andere aanbieder
stappen. Daarnaast stelt art. 4 in de Regeling TWAz dat de RAV in een
dusdanige financiële staat moet verkeren dat de continuiteït van de
ambulancezorg en het voldoen aan de wettelijke eisen niet in gevaar
komt.

33

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

De NZa adviseert de minister om in de TWAz een meer structurele
inbreng van de verzekeraar te regelen. De rol van de verzekeraar in art.
8 van de TWaz kan vergroot worden door de verzekeraar niet alleen een
adviesrecht te geven, maar ook te bepalen dat instemming van de
verzekeraar vereist is voor het verlenen van de vergunning. Indien de
minister dat te vergaand vindt, zou het goed zijn om de adviesrol wel
zwaarwegend te maken en te concretiseren over welke onderwerpen
(bijvoorbeeld kwaliteit, doelmatigheid) de verzekeraar advies geeft en op
te nemen dat de minister die criteria en de resultaten daarvan moet
betrekken bij de besluitvorming.
In art. 9 van de TWAz is opgenomen dat de minister jaarlijks de RAV’en
onderling vergelijkt met betrekking tot de wijze waarop ze
ambulancezorg verlenen en hoe zij aan de eisen voldoen die in de
Regeling TWAz zijn gesteld. Dit onderzoek kan aanleiding zijn om de
vergunning in te trekken (conform art. 8) als blijkt dat de RAV niet meer
aan de eisen uit de Regeling voldoet. De NZa raadt aan dat de minister
de verzekeraar bij dit jaarlijkse onderzoek betrekt en ook hierbij de
verzekeraar een zwaarwegende adviesrol geeft.
Ook kan in art. 8 TWAz worden opgenomen dat een verzekeraar de
mogelijkheid (of beter: plicht) heeft om een RAV die niet meer aan de
eisen voldoet, te melden bij VWS.
Met deze aanpassingen in de wet- en regelgeving krijgt de verzekeraar
een formele rol die meer gewicht heeft dan alleen de (beperkte)
financiële rol. Aangezien de RAV in die nieuwe situatie voor het behoud
van de vergunning afhankelijk wordt van de instemming/advisering door
de verzekaar, voelt de RAV ook de noodzaak tot het maken van
afspraken over de performance. Op deze wijze krijgt de verzekeraar ook
een middel in handen om, op termijn via het verlenen van de
vergunning, selectief te contracteren, c.q. invloed te hebben op de keuze
voor een aanbieder.
De TWAz heeft een werking van vijf jaar. Het is aan te raden dat in de
opvolgende wetgeving de formele rol van de verzekeraar vanaf het begin
een stevige basis krijgt.
5.2.2. Publieke dienst
Het is de wens van de minister dat de nieuwe bekostigingsstructuur
primair de beschikbaarheid van ambulancezorg borgt. In combinatie met
het feit dat er per regio slechts één ambulancezorgaanbieder
aangewezen is om de zorg te leveren, kan het een optie zijn om de
verantwoordelijkheid voor de uitvoering ervan neer te leggen bij de
overheid, zoals bijvoorbeeld ook geldt voor de brandweer. De
ambulancezorg wordt dan een publieke dienst of voorziening. Aansturing
en financiering vinden publiek plaats. Dit past bij de huidige taken die de
overheid uitvoert voor de ambulancezorg. Aanbieders worden door de
minister aangewezen, het budget wordt door de overheid afgegeven en
vanuit de TWAz is bepaald dat de ambulancezorg aansluit bij het (ook
door de overheid) vastgestelde Referentiekader S&B.
Deze optie vraagt een grote stelselwijziging. In een volledig publieke
sector heeft de verzekeraar vanzelfsprekend geen stem meer. Dit sluit
niet aan bij het besluit van de minister om de ambulancezorg als
verzekerde zorg aan te blijven merken en niet als publieke voorziening.
Deze optie staat daarmee te ver af van de uitgangspunten van een
nieuwe bekostigingsstructuur en wordt daarom niet door de NZa
geadviseerd.

34

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

5.2.3. Beschikbaarheidsbijdrage
Een andere optie is om de bekostiging en financiering van
ambulancezorg geheel of gedeeltelijk te laten lopen via een
beschikbaarheidsbijdrage.
Een beschikbaarheidsbijdrage geldt voor die vormen van zorg met een
grote beschikbaarheidscomponent, welke qua kosten niet toe te rekenen
zijn aan een individuele patiënt. De zorgaanbieder ontvangt een vaste
bijdrage van de overheid (bijvoorbeeld de MMT) of een toeslag (zoals
bijvoorbeeld geldt voor brandwondencentra). Vergoeding van de
beschikbaarheidsbijdrage gebeurt via het Zorgverzekeringsfonds op basis
van een beschikking van de NZa.
Deze methodiek sluit aan bij het uitgangspunt in de adviesaanvraag om
met name de beschikbaarheid van ambulancezorg te borgen. Er kleeft
echter ook een aantal nadelen aan. Allereerst heeft de verzekeraar geen
invloed op de hoogte van de beschikbaarheidsbijdrage en heeft de
verzekeraar hoogstens een administratieve rol in de verrekening van de
bijdrage. Dit past niet bij de (inhoudelijke) rol van de verzekeraar die in
de Twaz en Regeling TWAz is vastgelegd.
Voor deze optie moet bij Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB)
bepaald worden dat voor de zorgaanbieder een beschikbaarheidsbijdrage
kan worden verleend. Dit is niet realistisch in het door VWS gestelde
tijdpad voor het wijzigen van de bekostiging en financiering per 1 januari
2014.
Voor het bepalen van de beschikbaarheidsbijdrage moet de zorgfunctie
exact afgebakend zijn, zodat de NZa de juiste hoogte van de vergoeding
kan bepalen. Dit kan leiden tot discussies over de afbakening van de
zorg. Daarnaast bestaat het risico dat er meer of minder compensatie
plaatsvindt dan nodig is voor het garanderen van de ‘beschikbaarheid’
van de ambulancezorg. Het betalen van een te hoge compensatie is
mogelijk in strijd met de Europese regels voor staatssteun.
Op basis van bovenstaande overwegingen adviseert de NZa om de
bekostiging niet via een beschikbaarheidsbijdrage vorm te geven.
5.2.4. Invloed van de verzekeraar in de nieuwe bekostiging
Als de publieke dienst en de beschikbaarheidsbijdrage voor de
bekostiging niet wenselijk zijn, resteert de vraag of de verzekeraar een
rol kan krijgen bij het vaststellen van de hoogte van het budget in de
nieuwe bekostiging. Verzekeraars zien voor zichzelf de taak om toe te
zien op doelmatige besteding van de middelen die de overheid
beschikbaar stelt voor ambulancezorg. Dit is een taak die de
verzekeraars in de huidige bekostiging ook uitvoeren. De NZa is van
mening dat de verzekeraars deze mogelijkheid moeten behouden in de
nieuwe bekostiging. Dit heeft ook gevolgen voor de wijze waarop de
ambulancezorg gefinancierd wordt, omdat de NZa vindt dat de
verzekeraar de financiele gevolgen van de gemaakte afspraken moet
ondervinden. Dit wordt in het volgende hoofdstuk verder uitgewerkt.
De NZa vindt dat de verzekeraar en aanbieder de mogelijkheid moeten
hebben om gezamenlijk af spraken te maken over de definitieve hoogte
van het budget. Zodoende hebben verzekeraars en RAV’en de vrijheid
om afspraken te maken over de besteding van middelen en de te leveren
zorg.
Gezien het regionale karakter van de ambulancezorg en het belang van
beschikbaarheid, vinden de onderhandelingen tussen verzekeraar en
35

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

aanbieder plaats via het representatiemodel. Indien de verzekeraar en
aanbieder er samen niet uitkomen zal de NZa een besluit nemen over de
definitieve hoogte van het budget.
De NZa baseert zich bij het vaststellen van de hoogte van het budget
van de RAV voor een groot deel op het Referentiekader S&B. Dit geeft de
indruk dat het budgetvolledig noodzakelijk is voor het waarborgen van
de spreiding en beschikbaarheid van ambulancezorg. De zorgverzekeraar
heeft echter de mogelijkheid om in het lokaal overleg een lager S&Bbudget af te spreken dan het maximum.
De verzekeraar heeft, net als in de huidige bekostiging eveneens de
mogelijkheid om lokale afspraken te maken over huisvesting, vergoeding
materiële kosten en de beschikbare middelen voor de loonkosten. Ook
kan de verzekeraar lokale afspraken maken over individuele posten,
zoals de veerboot en de Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij
(KNMR), en het aantal ritten en kilometers. In paragraaf 5.3 beschrijft de
NZa de technische opbouw van de nieuwe budgetsystematiek en de wijze
waarop zij het maximumbudget berekent. Per onderdeel van het nieuwe
budget is toegelicht welke mogelijkheden de verzekeraar heeft.
5.2.5. Afspraken over kwaliteit
De Wmg is geen kwaliteitswet. De NZa kan gezien haar wettelijke
bevoegdheden niet rechtstreeks sturen op (afspraken over) kwaliteit. Als
kwaliteitsverbetering niet tot stand komt, kan de NZa niet voor naleving
zorgen. Dit is aan de betrokken marktpartijen. De beslissingen van de
NZa moeten zorgaanbieders in staat stellen om voldoende kwaliteit te
leveren. Zo moet het budget voor de RAV zodanig kostendekkend zijn
dat de beschikbaarheid van ambulancezorg, en daarmee de normen voor
spreiding en capaciteit, geborgd is. De NZa stelt echter zelf geen normen
voor kwaliteit en dit maakt dan ook geen onderdeel uit van de
bekostiging. Normen voor de kwaliteit van de zorg worden gesteld en
bewaakt door de verschillende beroepsgroepen zelf en de Inspectie voor
de Gezondheidszorg houdt toezicht op de naleving ervan. De sector zelf
is verantwoordelijk voor het inzichtelijk maken en verbeteren van
(maximale) kwaliteit van zorg. Dit geldt ook voor het opzetten van een
benchmarksysteem.
De verzekeraar kan met de aanbieder afspraken maken over de te
leveren kwaliteit van zorg en gewenste verbeteringen. Ook kan de
verzekeraar aan de kwaliteitsresultaten beloningen en sancties
verbinden, bijvoorbeeld via de vrije marge (zie toelichting hierna). Dit
kan de NZa niet regelen voor de verzekeraar.

5.3 Uitwerking nieuwe bekostiging
In deze paragraaf wordt het nieuwe bekostigingsmodel in detail
uitgewerkt. Allereerst komt de opbouw van het nieuwe budget aan bod
en vervolgens worden de verschillende onderdelen in aparte paragrafen
verder toegelicht. In de laatste paragraaf wordt de vaststelling van het
budget verder uitgewerkt.
5.3.1. Opbouw budget
De NZa berekent op basis van het nieuwe bekostigingsmodel een
totaalbudget per regio, waarbij het grootste deel gemaximeerd is.
Aanbieders en verzekeraars spreken vervolgens in het lokaal overleg het
daadwerkelijke (voorlopige19) budget van de RAV af. De
19

Voorlopig, omdat op een aantal onderdelen nacalculatie plaatsvindt.

36

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

onderhandelingen namens de verzekeraars vinden plaats via het
representatiemodel. De NZa stelt geen ondergrens aan het budget; de
representerende verzekeraars maken in lokaal overleg afspraken met de
RAV, zodat de zorg en de kwaliteit van zorg geborgd is.
De middelen in het budget zijn niet geoormerkt. RAV’en krijgen de
vrijheid om invulling te geven aan de besteding van middelen. In figuur
5.1 is de opbouw van het budget schematisch weergegeven.
Figuur 5.1. Opbouw budget

Deelbudget

Totaalbudget

S&B budget

Normatieve ergoeding o.b.v. Referentiekader S&B

Wagenpark

Normatieve vergoeding o.b.v. aantal wagens

Productie

Normatieve vergoeding o.b.v. ritten en kilometers

Vrije marge

Vergoeding o.b.v. lokaal overleg (tot een maximum)

Restbudget

Vergoeding o.b.v. lokaal overleg (werkelijke kosten))

Bron: NZa

In het nieuwe bekostigingsmodel is een grote rol toebedeeld aan de
bekostiging van spreiding en beschikbaarheid. RAV’en dienen vanuit de
TWAz te voldoen aan het Referentiekader S&B en daarom wordt in het
budget aangesloten bij dit kader. Niet alle onderdelen van de
bedrijfsvoering kunnen echter worden toegewezen aan dit kader.
Daarom wordt het totale budget opgesplitst in een aantal deelbudgetten.
Het S&B-budget vormt het grootste deel van het budget en is volledig
gebaseerd op het Referentiekader S&B. De loonkosten voor de
beschikbaarheid van ambulancezorg wordt vanuit dit budget geborgd.
Het wagenpark en de geleverde productie worden bekostigd vanuit twee
aparte deelbudgetten. In het restbudget zijn de kosten ondergebracht
die niet onder één van de andere deelbudgetten te plaatsen zijn. In de
vrije marge is ruimte opgenomen voor vrij te besteden middelen.
De vergoedingen in de eerste drie deelbudgetten zijn genormeerd en het
restbudget wordt gebaseerd op lokale afspraken. In tabel 5.1 is dit
schematisch weergegeven.

37

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Tabel 5.1. Opbouw bekostigingsmodel
Deelbudget

Specificatie

Vergoeding:
genormeerd /
op basis van
lokale afspraken

Parameters

Nacalculatie

S&B-budget

Loonkosten voor
beschikbaarheid van
ambulancezorg, inclusief
opleidingskosten

Genormeerd

Referentiekader
S&B

Nee

Budget wagenpark

Aanschaf / afschrijving van
ambulances, inclusief de
inventaris en
communicatiesystemen

Genormeerd

Aantal wagens

Nee

Budget
productie

Ritten

Materiële kosten gerelateerd
aan ritten

Genormeerd

Aantal ritten

Ja

Kilometers

Brandstofkosten en
onderhoudskosten ambulances

Genormeerd

Aantal kilometers

Ja

Restbudget

O.a. huisvesting,
dienstverlening door derden,
piketauto’s, rente

Lokale afspraken

n.v.t.

Ja

Vrije marge

Vrij in te vullen besteding van
middelen, in afspraak met de
verzekeraar

Overeengekomen
bedrag (max.
2,75%
normbudget
loon/materieel
2013)

n.v.t.

Ja

Bron: NZa

In de volgende paragrafen licht de NZa de deelbudgetten toe.20 In het
overzicht in bijlage 2 is aangegeven welke huidige budgetregels
toegewezen zijn aan de deelbudgetten in de nieuwe systematiek.
5.3.2. S&B-budget
Het S&B-budget vormt het grootste deel van het totale budget
(gemiddeld ruim 70%). Dit budget bekostigt het geheel aan loonkosten
van de ambulancedienst (exclusief de loonkosten voor directie en
administratie, de MICU chauffeur en de Medisch Manager Ambulancezorg
(MMA)21) en vervangt hiermee de huidige loonkosten gebaseerd op
standplaatsen en (on)gewogen ritten, en de loonkosten wachtgeld en
ATW. Ook de opleidingskosten voor het personeel maken deel uit van dit
budget.
Het S&B-budget wordt berekend op grond van:
− Het Referentiekader S&B (opgesteld door het RIVM);
− Parameterbedragen per dienst (beleidsregel bedragen NZa).
Het Referentiekader S&B bepaalt op een modelmatige wijze de
benodigde S&B-capaciteit op RAV-niveau: het aantal wagens per
standplaats, per tijdsblok van acht uur, uitgesplitst naar weekend- en
weekdagen. De NZa rekent aan de hand van deze parameters het
bijbehorende budget uit. Hiervoor gebruikt zij de parameters voor
spreiding en beschikbaarheid zoals deze sinds 2004 in de beleidsregels
voor ambulancediensten is opgenomen. In de volgende deelparagrafen
wordt deze berekening toegelicht.
20

Deze modellen zijn gericht op de bekostiging van de ambulancediensten. De
bekostiging van de meldkamer wordt in een aparte paragraaf behandeld.
21
Deze loonkosten zijn opgenomen in het Restbudget. De MMA wordt overgeheveld van
het budget voor de meldkamer naar het budget van de ambulancedienst, zie hoofdstuk
5.6.

38

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Het totaal hiervan vormt het S&B-budget. Dit budget is gemaximeerd en
hierop is geen nacalculatie van toepassing. De verzekeraars hebben geen
rol in het berekenen van dit deelbudget. Wel bestaat de mogelijkheid
voor de verzekeraar om in het lokaal overleg een lager S&B-budget af te
spreken dan het maximum.
5.3.2.1.

Berekeningsmethode S&B-budget

Per standplaats wordt bepaald of deze op basis van paraatheids- of
aanwezigheidsdienst moet worden bekostigd. Criteria hiervoor zijn de
klasse voor omgevingsadressendichtheid (OAD) en de inwonersklasse.22
De diensten overdag (8-16u) worden altijd op basis van paraatheid
gefinancierd. In de overige tijdsblokken geldt bij een inwoners- én OADklasse van 3 of hoger een bekostiging op basis van paraatheidsdienst. In
alle andere gevallen wordt op basis van aanwezigheidsdienst bekostigd.
In tabel 5.2 en 5.3 staan de klasse-indelingen weergegeven.
Tabel 5.2. Klasse-indeling inwoneraantal
Klasse

Van

Tot

1

0

15.000

2

15.000

42.500

3

45.500

95.000

4

95.000

160.000

5

160.000

-

Bron: NZa

Tabel 5.3. Klasse-indeling omgevingsadressendichtheid
Klasse

Van

Tot

1

0

350

2

350

750

3

750

1250

4

1250

2000

5

2000

-

Bron: NZa

De aantallen uit het Referentiekader S&B worden vervolgens per
standplaats vermenigvuldigd met de bijbehorende parameterbedragen
per tijdsblok. Het totaal hiervan vormt het S&B-budget.
5.3.2.2.

Parameterbedragen S&B-budget

Voor de parameterbedragen in het S&B-budget is aangesloten bij de
bedragen uit de beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening.23 Deze
vergoedingen zijn op prijsniveau 2014 vastgesteld.
Het S&B-budget bekostigt het grootste deel van de loonkosten van de
RAV. Aangezien opleiding direct gerelateerd is aan het aantal wagens en
diensten, zijn ook de kosten voor opleiding in dit budget ondergebracht.
Daartoe worden de totale loonkosten voor opleiding zoals in de
rekenstaten 2013 opgenomen, op basis van het totaal aantal diensten
naar rato verdeeld over de RAV’en. In tabel 5.4 staan de
parameterbedragen weergegeven.

22

Gebaseerd op inwoneraantallen en omgevingsadressendichtheden zoals afgegeven
door het RIVM.
23
BR/CU-7067.

39

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Tabel 5.4. Parameterbedragen loonkosten S&B24
Aanwezigheid

Paraatheid

Aanwezigheid

Paraatheid

Paraatheid

0-8 u

8-16u

16-24u

0-8u

16-24u

Werkdag

100.698

155.835

163.177

187.364

173.852

Zaterdag

22.792

39.126

37.215

39.126

39.126

Zondag

31.916

48.700

46.602

48.700

48.700

Bron: beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening (BR/CU-7067)

5.3.3

Budget wagenpark

Het deelbudget wagenpark is bestemd ter dekking van alle kosten voor
de aanschaf en afschrijving van ambulances, inclusief de medische
inventaris, communicatiesystemen en verzekeringen. De
onderhoudskosten voor ambulances vallen niet onder dit deelbudget;
deze zijn opgenomen in het deelbudget productie (paragraaf 5.3.4).
De vergoeding per wagen bedraagt €37.917. Dit bedrag is gebaseerd op
de uitkomsten uit het kostenonderzoek. Alle kosten gerelateerd aan de
ambulance zijn hierin meegenomen, zoals afschrijvingen, verzekeringen,
belastingen en inventaris (onderhoudskosten zijn hierin niet
meegenomen, deze komen terug in het deelbudget productie).
Vervolgens is een bedrag per wagen berekend, gebaseerd op de
aantallen ambulances uit de rekenstaten 2011.
Het deelbudget wagenpark is gebaseerd op ALS en BLS-ambulances; er
worden in dit deelbudget geen andere typen vervoersmiddelen
meegenomen. De reden hiervoor is dat het kostenonderzoek
onvoldoende uitsluitsel geeft over de kosten voor andere
vervoersmiddelen dan ambulances. Daarom zijn de kosten van alle
vervoersmiddelen samen genomen, inclusief de MICU’s, maar exclusief
de piketauto’s. De vergoeding voor de piketauto’s wordt in het
restbudget opgenomen (paragraaf 5.3.6).
Initieel wordt aangesloten bij het aantal ambulances in de rekenstaat
ultimo 2013. Het definitieve aantal wordt bepaald in het lokaal overleg.
Hiermee heeft de verzekeraar een rol in de vaststelling van dit
deelbudget.
De RAV en zorgverzekeraar zijn vrij om afspraken te maken over de
samenstelling van het gewenste wagenpark. Reden hiervoor is dat
aanbieders en verzekeraars vanuit de TWAz gemotiveerd kunnen
afwijken van de capaciteit uit het Referentiekader S&B. Daarnaast zal het
deelbudget wagenpark mee moeten kunnen groeien als een nieuw
Referentiekader S&B een hoger aantal diensten voorschrijft.
5.3.4

Budget productie

Het deelbudget productie is ter dekking van de variabele kosten die
gerelateerd zijn aan de uitgevoerde ritten en kilometers.
In de huidige systematiek is 64% van het budget productiegerelateerd.
In het nieuwe bekostigingsmodel wordt dit aandeel omlaag gebracht
naar 8%.
In het deelbudget productie wordt per rit een vaste vergoeding van
€16,91 opgenomen en per kilometer een vergoeding van € 0,51.

24

Prijspeil 2008

40

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

De vergoeding per kilometer en per rit zijn gebaseerd op het
kostenonderzoek. De vergoeding per kilometer is volledig gebaseerd op
het kostenonderzoek. De ritprijs zoals berekend in het kostenonderzoek
is verhoogd met een opslag van 71%. Dit is gedaan om ex-ante
aansluiting te zoeken bij de financiële middelen die de minister voor de
sector beschikbaar stelt en om een in het kostenonderzoek ontbrekende
kostenpost te compenseren.25
Het deelbudget productie wordt gebaseerd op aantallen ritten en
kilometers zoals door verzekeraar(s) en aanbieder overeen is gekomen.
Dit gebeurt op basis van nacalculatie. Dit geeft de verzekeraar een rol in
de hoogte van dit deelbudget. Bij afgifte van het initiële budget baseert
de NZa zich op de meest recente realisatie (2012).
5.3.5

Restbudget

Het restbudget bevat alle huidige budgetregels die niet ondergebracht
zijn in één van bovengenoemde deelbudgetten. Deze worden ongewijzigd
overgenomen van de huidige naar de nieuwe systematiek.
Het restbudget bevat de budgetregels waarvan de variatie in kosten
tussen aanbieders dermate groot is dat normering niet voor de hand ligt.
Dit geldt bijvoorbeeld voor loonkosten directie en administratie,
materiële en afschrijvingskosten voor huisvesting en inventaris,
energiekosten en rentekosten. Daarnaast worden de kosten die niet op
alle aanbieders van toepassing zijn in het restbudget ondergebracht,
zoals de kosten voor de MICU-chauffeur, afhijsingen en de kosten voor
overtochten bij de Waddeneilanden. In bijlage 2 wordt een overzicht
gegeven van alle huidige budgetregels die ondergebracht worden in het
restbudget.
Ook worden de kosten voor de medisch manager ambulancezorg (MMA)
uit het restbudget vergoed. In de huidige systematiek is deze post
ondergebracht in het budget van de meldkamer. De kosten zijn
genormeerd op basis van het aantal meldingen, plus een vast bedrag per
meldkamer. Per 2014 wordt deze post overgeheveld naar het budget
voor de ambulancedienst. Deze kosten worden ondergebracht in de
loonkosten voor directie en administratie en maken daarmee onderdeel
uit van het restbudget.
Een nieuw onderdeel in het restbudget betreft de kosten voor
overtochten door de veerbootmaatschappij of KNRM bij de
Waddeneilanden. Het komt regelmatig voor dat de veerboot of KNRM
moet worden ingezet om een patiënt over te brengen van een
Waddeneiland naar het vasteland. De kosten hiervoor waren tot nu toe
niet opgenomen in het budget en werden uit coulance vergoed door de
verzekeraars. De overtochten vallen echter wel onder de aanspraak Zvw
en worden daarom per 2014 onderdeel van het budget van de
betreffende RAV’en. De kosten hiervoor worden opgenomen in het
restbudget op basis van afspraken tussen zorgaanbieder en verzekeraar.
Voor alle kosten in het restbudget wordt initieel aangesloten bij de
hoogte van de budgetregels ultimo 2013. De uiteindelijke hoogte van de
verschillende onderdelen van het restbudget wordt bepaald in het lokaal
overleg tussen aanbieder en verzekeraar.

25

In de ritprijs zoals berekend in het kostenonderzoek zijn de kosten verbonden aan
linnengoed niet opgenomen. Deze behoren echter wel tot de ritkosten. Met de opslag
wordt aan deze kosten tegemoet gekomen.

41

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

5.3.6

Vrije marge

Conform het huidige budget is een deel van het budget beschikbaar voor
individuele afspraken tussen zorgaanbieder en verzekeraar.
Voor 2014 is dit bedrag maximaal 2,75% van het normbudget
loonkosten en normbudget materiële kosten ultimo 2013. De NZa neemt
bij afgifte van het initiële budget dit volledige bedrag op in het budget.
Het is vervolgens aan de verzekeraar en aanbieder om de definitieve
hoogte van dit deelbudget af te spreken en om afspraken te maken over
de inzet van deze middelen. De vrije marge kan gebruikt worden om
afspraken te maken over kwaliteit en innovatie.
Voor 2015 wordt dit bedrag geïndexeerd. Bij afgifte van een nieuw
Referentiekader S&B (waarschijnlijk in 2016) wordt de vrije marge
opnieuw berekend. De exacte methodiek hiervoor moet nog worden
uitgewerkt.
5.3.7

Vaststellen budget

Eind jaar t-1 geeft de NZa het initiële budget af. Vóór 1 april jaar t
dienen aanbieders en verzekeraars gezamenlijk het voorlopige budget
jaar t in wat in het lokaal overleg is overeengekomen. In het najaar van
jaar t+1 stelt de NZa het definitieve budget vast op basis van
nacalculatie.
Indien aanbieders en verzekeraars onderling geen overeenstemming
bereiken over de hoogte van het budget, zal de NZa een uitspraak doen
over de definitieve hoogte van het budget. Hiervoor is een aantal opties
mogelijk.
Er kan worden aangesloten bij het voorstel van de verzekeraar. Dit is
echter juridisch niet goed verdedigbaar, aangezien de NZa in een eerder
stadium een hoger budget heeft afgegeven als zijnde ‘noodzakelijk’ om
aan het Referentiekader S&B te kunnen voldoen. Dezelfde redenering
geldt bij toekennen van het budget dat halverwege de opgegeven hoogte
van aanbieder en van verzekeraar ligt. Bovendien heeft deze laatste
optie voor de verzekeraar een prikkel in zich om op een zo laag mogelijk
budget in te zetten. Bij het toekennen van het maximumbudget valt de
reden om te onderhandelen voor de aanbieder volledig weg.
Gezien bovenstaande knelpunten zal de NZa het budget in deze gevallen
vaststellen op het afgegeven maximumbudget, minus de landelijk
gemiddeld overeengekomen marge. Het landelijk gemiddelde percentage
van het maximumbudget is te beschouwen als een marktconform
budget.

5.4.

Bekostiging meldkamer

De meldkamers maken onderdeel uit van de RAV. De ambulancediensten
en de meldkamers kennen beide een budgetsystematiek. De budgetten
van de meldkamer en de ambulancediensten zijn van oudsher
gescheiden. Dat was logisch omdat de regionale meldkamer meerdere
zelfstandige ambulancediensten bediende. Bij de invoering van de TWAz
is het budget overgegaan naar de RAV, die zowel budgethouder is voor
de ambulancezorg als voor de meldkamer.
Gezien de toekomstige ontwikkelingen in de opschaling van de
ambulancediensten stelt de NZa voor om de budgetten van de

42

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

meldkamer en de ambulancediensten in 2014 gescheiden te houden.
Samenvoeging van meldkamers is mogelijk het meest eenvoudig te
realiseren als ambulancediensten en meldkamers ieder een eigen budget
houden.
Voor de korte termijn stelt de NZa voor om de bestaande
budgetsystematiek te behouden met een aantal beperkte aanpassingen.
Ten eerste wordt voorgesteld om de vergoeding van de MMA van de
meldkamer naar de ambulancediensten over te hevelen. De reden
hiervoor is dat de MMA’s in de praktijk volledig worden ingezet voor de
ambulancediensten en niet voor de meldkamer. De vergoeding van de
kosten worden 1-op-1 overgenomen uit het huidige budget van de
meldkamer.
Daarnaast wordt voorgesteld het maximum aantal
centralistenwerkplekken uit te breiden. In de beleidsregel van de NZa is
geregeld dat het aantal meldingen bepalend is voor het aantal
centralistenwerkplekken. Het aantal centralistenwerkplekken bepaalt de
vergoeding voor de afschrijvingskosten AVLS/GIS, GMS en materiële
kosten AVLS-GIS en onderhoudskosten GMS die in de budgetten wordt
verwerkt. De beleidsregel gaat uit van een gestaffelde vergoeding met
een maximum van 5 tafels bij 70.000 om meer meldingen op jaarbasis.
Er zijn op dit moment 4 meldkamers die tussen de 70.000 en 100.000
meldingen op jaarbasis hebben. Het is te verwachten dat met de
concentratie van het aantal meldkamers, de aantallen meldingen per
RAV verder op zullen lopen en boven de 100.000 meldingen uit zullen
komen. Voorgesteld wordt om de vergoeding voor meer dan
5 centralistenwerkplekken mogelijk te maken. Bij elke additionele 30.000
meldingen boven de 70.000, wordt bovenop de
5 centralistenwerkplekken een extra centralistenwerkplek in de
bekostiging toegevoegd.
Tenslotte moet de taakstelling van het ministerie van VWS met
betrekking tot de meldkamers en de afspraken daarover nog in de
budgetten worden verwerkt. Deze aanpassing moet nog verder worden
uitgewerkt en wordt via een aparte bekostigingsregel in de budgetten
inzichtelijk gemaakt.
Een belangrijk verschil met de ambulancedienst is dat er in de nieuwe
bekostiging van de meldkamer geen normatieve parameter beschikbaar
is voor het vaststellen van de benodigde capaciteit.
Voor de lange termijn stelt de NZa voor om een normatief
referentiekader voor de meldkamers te ontwikkelen. Dit referentiekader
voorspelt, op basis van het aantal meldingen per dagdeel, de benodigde
capaciteit aan centralisten per RAV regio. Daarbij wordt rekening
gehouden met randvoorwaarden zoals de minimale bezetting van een
meldkamer. Het ontwikkelproces van een dergelijk referentiekader
vertoont veel gelijkenissen met het Referentiekader S&B en is naar
verwachting minder complex vanwege het ontbreken van een
geografische component.
Op deze wijze kan in de bekostiging op normatieve wijze worden
aangesloten bij de kostenstructuur van een meldkamer, die voor 80% uit
personele kosten bestaat, en sterk afhankelijk is van het aantal
meldingen per tijdseenheid en de spreiding hierin in de tijd. Ook het
benodigd aantal centralistenplekken kan direct uit een dergelijk kader
volgen.

43

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

5.5.

Impact van het nieuwe bekostigingsmodel

De herveeleffecten op RAV-niveau ten opzichte van de huidige
bekostiging worden met name veroorzaakt door wijzigingen in de hoogte
van het S&B-budget.26 Voor de overige deelbudgetten wordt grotendeels
aangesloten bij het huidige beleid.
Het Referentiekader S&B is recent geüpdatet. De vorige versie van het
Referentiekader S&B stamt uit 2008. In de update van 2013 is de
productie 2012 meegenomen en is een aantal keuzes gemaakt in de
modelmatige berekening van het kader.
Zo is het Dynamisch Ambulancemanagement (DAM) losgelaten en niet
meegenomen in de berekeningen van het kader. Voor een aantal regio’s
wijzigt het aantal diensten sterk ten opzichte van de vorige versie van
het kader. Dit vertaalt zich direct in de hoogte van het S&B-budget.
Hierbij geldt dat een uitbreiding van het aantal diensten in het nieuwe
kader niet automatisch een hoger budget aan loonkosten betekent. In de
oude systematiek waren de loonkosten met name afhankelijk van het
aantal ritten en het aantal standplaatsen; in de nieuwe systematiek
worden deze kosten volledig gebaseerd op de parameters uit het kader.
RAV’en die in het nieuwe Referentiekader een hoger aantal diensten
hebben dan in 2008, maar die in de oude bekostiging relatief hoge
loonkosten hadden, zullen daarom een negatief effect zien in het S&B
deelbudget, ondanks de uitbreiding van het aantal diensten.
Voor 2014 zijn extra gelden ter beschikking gesteld; macro stijgt het
budget ambulancezorg met 7,7 miljoen. De impact per RAV wisselt
echter sterk.
Het grootste deel van de aanbieders krijgen in 2014 een hoger budget
dan in 2013. Voor 8 aanbieders heeft de nieuwe systematiek een daling
van het budget tot gevolg. Voor 6 van de 8 aanbieders is de
budgetdaling kleiner dan 3%. Bij 2 aanbieders is de daling groter.De
grootste daling ligt rond de 7%. De NZa is van mening dat een
transitietraject moet worden uitgewerkt. Dit transitietraject wordt in de
volgende paragraaf toegelicht.

5.6.

Transitietraject

Gezien deze herverdeeleffecten die gaan optreden adviseert de NZa een
transitietraject van drie jaar. Door middel van de overgangsregeling
krijgen zorgaanbieders de mogelijkheid om hun bedrijfsvoering aan te
passen aan de nieuwe systematiek.
Gelet op de beperkte periode die partijen hebben om zich op de nieuwe
situatie voor te bereiden (de beschikkingen worden pas na de zomer
afgegeven), stelt de NZa voor om de aanbieders die een lager budget
krijgen, er per 2014 nog niet op achteruit te laten gaan. Het eerste jaar
behouden deze diensten het budget zoals in 2013 (geïndexeerd naar
2014). Het tweede en derde jaar worden vervolgens één derde
respectievelijk twee derde van de inkomsten bepaald door het nieuwe
model.

26

Ook in het deelbudget vrije marge wordt een wijziging gezien, maar dit is voor alle
diensten een neutrale of positieve wijziging en wordt daarom hier buiten beschouwing
gelaten.

44

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

VWS heeft als gevolg van de update van het Referentiekader S&B extra
middelen beschikbaar gesteld. Deze middelen worden gebruikt om het
budget per 2014 op te hogen voor de aanbieders die er in het eindmodel
op vooruit gaan. Dit gebeurt echter gefaseerd, omdat de aanbieders die
er op achteruit gaan door invoering van het nieuwe model, tot en met
2016 worden gecompenseerd. Per 2017 is het overgangsmodel beëindigd
en wordt volledig bekostigd op basis van het nieuwe model.

45

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

46

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

6.

Advies nieuwe
financieringssystematiek

In het vorige hoofdstuk is het model voor de nieuwe bekostiging van de
ambulancezorg beschreven. Dit model heeft de volgende kenmerken:
− Het budget wordt grotendeels gebaseerd op de beschikbaarheid van
capaciteiten, berekend aan de hand van het Referentiekader S&B;
− Er is één aanbieder per regio; er is dus geen concurrentie tussen
aanbieders mogelijk;
− De zorgverzekeraars maken met de aanbieder via het
representatiemodel afspraken over de definitieve hoogte van het
budget.
In dit hoofdstuk worden verschillende opties voor de financiering
gepresenteerd. Bij de financiering gaat het om de vraag op welke manier
de zorgaanbieder zijn geld ontvangt. De NZa heeft één voorkeursoptie
verder uitgewerkt.

6.1.

Uitgangspunten

Bij de keuze voor een nieuwe financieringssystematiek spelen de
volgende overwegingen een rol:
− Het is gewenst dat de verzekeraar, gezien het advies voor de
bekostiging, een rol heeft in de financiering;
− De verzekeraar heeft, vanuit de zorgplicht, geen andere mogelijkheid
dan het sluiten van een contract met de betreffende aanbieder in de
regio;
− De wijze waarop de ambulancezorg in de risicoverevening meeloopt;
de verzekeraar is 100% risicodragend;
− De ambulancezorg valt onder het wettelijk eigen risico; dit bedraagt
in 2013 €350 per verzekerde. Het vrijwillig eigen risico bedraagt in
2013 maximaal €500 per verzekerde;
− Solidariteitsvraagstukken: is het, gegeven het wettelijk eigen risico,
acceptabel dat een patiënt in een dunbevolkt gebied meer betaalt
voor ambulancezorg dan een patiënt in een stedelijk gebied? Dit
binnen de context dat er geen keuzevrijheid bestaat voor een
aanbieder, en dat de bekostiging uitgaat van benodigde capaciteit en
niet van geleverde prestaties.
In de voorgestelde nieuwe bekostigingsstructuur stelt de NZa de
voorlopige budgethoogte voor de verschillende onderdelen van het
budget tezamen vast en de zorgaanbieder en zorgverzekeraar kunnen
vervolgens op basis van de gemaakte afspraken de definitieve hoogte
van het budget overeenkomen. Deze keuze is in principe niet van invloed
op de keuze voor het financieringsmodel. Feitelijk kan het
financieringsmodel los gezien worden van het bekostigingsmodel. Gezien
de rol van de verzekeraar bij de vaststelling van de budgethoogte, ligt
een financieringssystematiek waarbij de verzekeraar een rol vervult, hier
echter wel mee in lijn.

6.2.

Opties financiering

Voor de opties voor het financieringsmodel gaat de NZa uit van een
beslisboom (figuur 6.1).
De beslisboom start met de vraag of de zorgaanbieder zijn geld ontvangt
met de declaratie van zorgprestaties of niet.

47

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Gezien de vormgeving van het bekostigingsmodel, dat grotendeels
uitgaat van de bekostiging van beschikbaarheid van zorg, is het mogelijk
om in de financiering aan te sluiten bij deze gedachte, en de financiering
niet te baseren op zorgprestaties. Anderzijds is de ambulancezorg
verzekerde zorg binnen de Zvw, die bovendien onder het wettelijk
verplicht eigen risico van de patiënt valt, en loopt de zorgverzekeraar
ook risico over de uitgaven voor de ambulancezorg. Dit maakt dat de
keuze voor het declareren van zorgprestaties ook verdedigbaar is.
Bovendien is de verzekeraar vanuit zijn zorgplicht verplicht zorg in te
kopen.
Figuur 6.1. Beslisboom financiering S&B-budget

declaratie van
zorgprestaties?

(1) geen
zorgprestaties

(1a) Verzekeraar
betaalt niet:
100%
beschikbaarheid
bijdrage

(2)
zorgprestaties

(2a)
differentiatie
naar regiokenmerken:
aansluiting bij
budget

(1b) Verzekeraar
betaalt:
bedrag per
inwoner

(1b1)
differentiatie
naar
regiokenmerken:
100%
aansluiting bij
budget

(1b2) landelijk
uniform tarief:
geen aansluiting
met budget

(1b2a)
opbrengstverrekening met
vereffeningsbedrag

(2b1) opbrengstverrekening met
vereffeningsbedrag

(2b) landelijke
uniforme
tarieven

(2b2)
verrekening
opbrengstverschil via
zorgverzekerings
fonds (subsidie/
afdracht)

(1b2b)
Verrekening via
zorgverzekerings
fonds (subsidie/
afdracht)

Bron: NZa

Hieronder wordt de beslisboom kort toegelicht. De onderstreepte
begrippen worden verderop in het kader nader toegelicht.
6.2.1. Optie 1: geen zorgprestaties
Bij deze optie wordt niet per gereden rit gedeclareerd en ontvangt de
patiënt geen rekening. In deze optie zijn verschillende sub opties
mogelijk:
(1a) 100% beschikbaarheidbijdrage: in dit scenario ontvangt de
zorgaanbieder het gehele budget via een uitkering uit het
zorgverzekeringsfonds.
(1b) De zorgaanbieder ontvangt van elke verzekeraar een bedrag per
inwoner.27

27

Vanuit het oogpunt van de verzekeraar is het beter om te spreken van een bedrag
per verzekerde.

48

(2b3)
verrekening via
sluittarief

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Dit is weliswaar een WMG-prestatie, maar voor de gedachtegang
beschouwen we dit niet als een ‘zorgprestatie’ maar als een
‘beschikbaarheidprestatie’. Dit kan op twee manieren:
(1b1) Het budget wordt gedeeld op het aantal (per verzekeraar
berekende) adherente inwoners.
Dit resulteert in een (per RAV-regio, per verzekeraar) verschillend
bedrag per inwoner, maar heeft als voordeel dat de inkomsten uit deze
betalingen gelijk zijn aan het budget. Er is in dit geval geen aanvullende
verrekening nodig. De verzekeraar betaalt per regio gedifferentieerde
bedragen, maar wordt hiervoor ook via de verevening gecompenseerd.
(1b2) Er wordt een landelijk uniform bedrag berekend per inwoner. Dit
heeft als nadeel dat er geen aansluiting met het budget wordt bereikt, en
dat er daardoor een aanvullende verrekening nodig is. Dit kan op twee
manieren:
− (1b2a) Verrekening via de zorgverzekeraars, door middel van een
vereffeningsbedrag respectievelijk declaratie.
− (1b2b) Verrekening via het zorgverzekeringsfonds, door middel van
een beschikbaarheidbijdrage (een financiële bijdrage uit het fonds), of
een verplichte afdracht aan het fonds.
Een belangrijk nadeel van een bedrag per inwoner is dat elke inwoner
betaalt voor ambulancezorg en niet alleen de zorggebruiker. Bovendien
valt ambulancezorg onder het wettelijk eigen risico. Dit bedrag per
inwoner komt onder de huidige wetgeving bij iedereen dus ten laste van
het eigen risico. Bij de keuze voor een vast bedrag per inwoner zou
ambulancezorg eventueel niet meer onder het wettelijk verplicht eigen
risico moeten vallen. Hiervoor is een wetswijziging nodig.
Toelichting begrippen
Sinds 2012 biedt de WMG een aantal nieuwe instrumenten die ingezet kunnen
worden bij de financiering en/of de verrekening van opbrengsten uit declaraties
met de instellingsbudgetten:
Beschikbaarheidbijdrage (artikel 56a WMG):
Dit instrument maakt het mogelijk om zorgaanbieders een financiële bijdrage uit
het zorgverzekeringsfonds te verstrekken. Voorwaarden voor de inzet van dit
instrument zijn onder andere:
- De instelling moet belast zijn met een Dienst van Algemeen Economisch Belang
(DA(E)B);
- De zorg moet afgebakend worden, zodat een aanbieder weet wat er van hem
verwacht wordt en waarover hij zich moet kunnen verantwoorden;
- De afbakening is tevens noodzakelijk om de benodigde kostenonderbouwing te
maken op basis waarvan de beschikbaarheidbijdrage kan worden vastgesteld en
om te toetsen of een instelling (nog steeds) in aanmerking komt voor de
desbetreffende beschikbaarheidbijdrage;
- De Europese regels omtrent staatssteun stellen dat de overheid voor de
verrichting van een DA(E)B niet méér steun verleent dan de noodzakelijke nettokosten bedragen met eventueel een redelijk(e) rendement/winstmarge. Er mag
geen sprake zijn van overcompensatie.
De beschikbaarheidbijdrage vindt zijn grondslag in een AMVB en kan vanuit
juridisch oogpunt als subsidie worden aangemerkt.
De tegenhanger van de beschikbaarheidbijdrage is de verplichte afdracht aan het
zorgverzekeringsfonds.
De NZa kan aanbieders verplichten de opbrengsten uit declaraties die de instelling
te veel heeft ontvangen ten opzichte van zijn budget af te dragen aan het fonds.
Hiervoor is de inzet van het instrument van de grens (WMG artikel 50 lid 2)
nodig. De grens bepaalt de (maximale) som van de opbrengst uit tarieven; in dit

49

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

geval het budget voor de aanbieder van ambulancezorg. Het deel van de
opbrengst uit tarieven dat boven de grens uitkomt moet de instelling afdragen aan
het zorgverzekeringsfonds.
Vereffeningsbedrag (artikel 56b WMG)
Het vereffeningsbedrag is een bedrag dat een zorgverzekeraar bij een
zorgaanbieder in rekening kan brengen voor de vereffening van hetgeen dat voor
een prestatie of geheel van prestaties in rekening is gebracht. Het gaat hierbij om
de terugbetaling door de zorgaanbieder van teveel ontvangen bedragen. In het
geval een zorgaanbieder nog niet het gehele budget in rekening heeft gebracht
wordt gesproken van een declaratie. Met het vereffeningsbedrag en de declaraties
worden opbrengstverschillen rechtstreeks tussen zorgaanbieder en
zorgverzekeraar verrekend met vaste bedragen.
Een gebruikelijke manier om te verrekenen bij collectieve afspraken binnen het
representatiemodel is de verrekening naar rato van marktaandelen per
verzekeraar in de totale opbrengst van de zorgaanbieder.28

6.2.2. Optie 2: declaratie van zorgprestaties
Bij deze optie worden zorgprestaties door de zorgaanbieder gedeclareerd
bij de patiënt of de zorgverzekeraar. De opbrengst van gedeclareerde
zorgprestaties komt ter dekking van het budget. De zorgprestaties
dienen slechts als instrument voor de aanbieder om het geld te
ontvangen; het budget (en dus niet het tarief per zorgprestatie) bepaalt
hoeveel geld de zorgaanbieder mag ontvangen. De keuze welke
zorgprestaties er gedefinieerd moeten worden is daarom van
ondergeschikt belang. Een criterium dat gebruikt kan worden voor de
keuze voor zorgprestaties is de herkenbaarheid voor de patiënt.
Vooralsnog lijkt er geen reden om af te stappen van de bestaande
zorgprestaties (zie tabel 4.1).
De NZa stelt voor om de bestaande indeling in zorgprestaties voort te
zetten.
In deze optie zijn verschillende subopties mogelijk voor het tarief:
(2a) Gedifferentieerde tarieven per aanbieder. In deze variant wordt
aansluiting gezocht bij het budget van de zorgaanbieder, zodat geen
verrekening tussen opbrengsten en budget hoeft plaats te vinden. Elke
aanbieder heeft dan verschillende tarieven. In deze variant is echter het
tarief pas achteraf goed te bepalen, omdat het werkelijk aantal
zorgprestaties vooraf niet bekend is. Dit is een belangrijk nadeel van
deze optie, omdat dit bij de aanbieder kan leiden tot liquiditeitstekorten.
Dit kan opgelost worden met voorschotten door de zorgverzekeraar,
maar die zullen dan ook weer verrekend moeten worden. Bovendien
heeft de patiënt vooraf geen duidelijkheid over de hoogte van het tarief,
dat ten laste van het wettelijk verplicht eigen risico wordt gebracht. Dit
leidt tot intransparantie.
(2b) Landelijke uniforme tarieven. In deze optie is er geen aansluiting
tussen het budget van de individuele zorgaanbieder en zal er altijd een
opbrengstverschil te verrekenen zijn. Het landelijk tarief per
zorgprestatie wordt berekend door het totale macrobudget toe te
rekenen aan de prestaties.

28

Voor de tegenhanger (een bedrag dat door een zorgaanbieder bij een
zorgverzekeraar in rekening kan worden gebracht), kan een tarief voor zorg o.g.v.
WMG artikel 50 en verder worden vastgesteld.

50

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

De verrekening van opbrengstverschillen kan op drie manieren:
− (2b1) via het vereffeningsbedrag, vergelijkbaar met optie 1b2a;
− (2b2) via het zorgverzekeringsfonds, vergelijkbaar met optie 1b2b;
− (2b3) via een opslag of aftrek op het landelijk uniforme tarief: een
sluittarief, feitelijk een voortzetting van de bestaande
financieringsystematiek.
Zowel in optie 1 als in optie 2 geldt dat de schade die de verzekeraar
verantwoordt ten laste van de Zvw verschillend zal zijn in de varianten
waarbij (een deel van) de verrekening via het zorgverzekeringsfonds
plaatsvindt, en de varianten waarbij de tussenkomst van het fonds
achterwege blijft. Op termijn kan dat gevolgen hebben voor de
berekening van de ex-ante vereveningsbijdrage, omdat die gebaseerd
wordt op schade toegerekend aan verzekerdenniveau.
6.2.3. Voorkeursoptie NZa
De NZa heeft een voorkeur voor de optie waarbij zorgprestaties met
landelijke uniforme tarieven worden gedeclareerd, en waarbij
verrekening van opbrengstverschillen rechtstreeks met zorgverzekeraars
plaatsvindt, door middel van het vereffeningsbedrag (optie 2b1 in de
beslisboom, gemarkeerd met een ster).
De reden om deze optie als voorkeursoptie aan te merken is dat het
gehele budget (tot aan het door de NZa berekende maximum)
onderhandelbaar is. Dat maakt het wenselijk dat de verrekening van
opbrengstverschillen rechtstreeks met de betrokken verzekeraars
plaatsvindt. Immers, als verrekening niet rechtstreeks met de
zorgverzekeraars, maar via het zorgverzekeringsfonds plaatsvindt, heeft
de verzekeraar geen prikkel om een zo laag mogelijk budget af te
spreken; hij plukt daar dan zelf de vruchten niet van. Omgekeerd
bestaat er juist wel een prikkel om het budget zo hoog mogelijk af te
spreken. De zorgverzekeraar hoeft daarvoor zelf niet bij te betalen.
In deze variant kunnen de bestaande zorgprestaties behouden blijven.
Hierbij ligt een vast tarief voor de hand, omdat er geen concurrentie
tussen aanbieders mogelijk is. Daarmee wordt ook de mogelijkheid voor
de zorgverzekeraar om kosten af te wentelen op het collectief (van
verzekeraars binnen het representatiemodel) ontnomen. In paragraaf
6.2.4 gaan we in op de tariefhoogte.
Deze optie voldoet aan de wens van de minister om af te stappen van de
sluittariefsystematiek en het zorgt voor een gelijk speelveld onder
verzekeraars. Ander voordeel is dat alleen de zorggebruiker betaalt.
Daarmee kan de ambulancezorg onder het wettelijk verplicht eigen risico
blijven vallen. Dat kan bijdragen aan het kostenbewustzijn van de
patiënt. Daarnaast draagt deze variant bij aan een goede registratie van
de zorgprestaties (o.a. de ritten), die ook van belang zijn voor het
onderhoud van het Referentiekader S&B van het RIVM.
De voorkeursoptie, waarbij landelijke uniforme tarieven voor
zorgprestaties worden gedeclareerd en opbrengstverschillen rechtstreeks
met zorgverzekeraars worden verrekend, vereist een aanwijzing van de
minister van VWS op basis van artikel 7 van de Wmg voor de toepassing
van het vereffeningsbedrag. Het vereffeningsbedrag kan alleen toegepast
worden op teveel in rekening gebrachte bedragen. De onderfinanciering
kan geregeld worden via artikel 50 van de Wmg, waarin de mogelijkheid
staat beschreven om een presentatie/tarief op verzoek af te geven voor
een geheel van prestaties.

51

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

De overige opties acht de NZa minder wenselijk om de volgende
redenen:
− Geen zorgprestaties, 100% beschikbaarheidbijdrage: deze optie past
niet bij het gegeven dat de zorgverzekeraar vanuit zijn zorgplicht
verplicht is zorg in te kopen. Ook past dit niet bij het model waarbij
zorgverzekeraars onderhandelen over de budgethoogte, tot aan het
maximumbudget: dit model heeft dan de perverse prikkel om kosten
af te wentelen op het collectief. Een ander belangrijk nadeel is dat er
voldaan moet worden aan de vereisten van de subsidiewetgeving
(kostenonderbouwing en afbakening); ook dient de aanbieder te
voldoen aan voorwaarden in het kader van de verantwoording die bij
de subsidieverstrekking worden gesteld;
− Geen zorgprestaties, landelijk bedrag per inwoner in combinatie met
verrekening: deze optie maakt dat elke inwoner in Nederland betaalt
voor ambulancezorg, ongeacht of hij er wel of geen gebruik van
maakt. Dat heeft direct invloed op het wettelijke verplichte en/of
vrijwillig eigen risico. Deze optie is bovendien bewerkelijker in
vergelijking met het landelijk uniform tarief per zorgprestatie in
combinatie met verrekening;
− Geen zorgprestaties, gedifferentieerd bedrag per inwoner, waarbij
100% aansluiting met het budget plaatsvindt: ook hier geldt dat elke
inwoner betaalt ongeacht het gebruik van ambulancezorg, en dat dit
ten laste van het eigen risico komt. Daarnaast zal de berekening van
het bedrag per inwoner per verzekeraar per aanbieder een
bewerkelijke zijn, zeker bij aanvang van het model, omdat er nog
onvoldoende historische gegevens zijn sinds de inwerkingtreding van
de TWAz. In deze optie blijven ook de verschillen tussen tarieven per
regio behouden.
− Zorgprestaties met aanbiederspecifieke tarieven waarmee een 100%
aansluiting bij de budgetten wordt gemaakt: deze tarieven kunnen
alleen achteraf worden vastgesteld omdat de productie (het aantal in
rekening te brengen zorgprestaties) vooraf niet bekend is. Dit brengt
nadelen met zich mee voor de liquiditeitspositie van de zorgaanbieder
en maakt dat het tarief voor de patiënt (dat ten laste van het eigen
risico komt) niet vooraf bekend is;
− Zorgprestaties met landelijke uniforme tarieven, waarbij verrekening
van opbrengstverschillen via het zorgverzekeringsfonds plaatsvindt:
in deze optie is er, net als bij de 100% beschikbaarheidbijdrage, een
prikkel om kosten af te wentelen op het zorgverzekeringsfonds. En
ook hier gelden de eerder genoemde nadelen van de
beschikbaarheidbijdrage. Binnen deze optie zijn de bovendien de
uitvoeringslasten hoog.
− Zorgprestaties, landelijke uniforme tarieven en verrekening
opbrengstverschil via sluittarief: dit is feitelijk de voortzetting van het
huidige model met alle nadelen van de systematiek van sluittarieven
(grote tarieffluctuaties in de tijd en verschillen tussen tarieven van
verschillende aanbieders).
6.2.4. Tariefhoogte
In de vorige paragraaf is de NZa ingegaan op het financieringsmodel. Dit
model kan worden toegepast voor zowel de ambulancedienst als de
meldkamer (tezamen de RAV). In deze paragraaf beschrijft de NZa de
berekening van de tarieven.
De bestaande prestaties zijn vermeld in tabel 4.1. De NZa adviseert om
de bestaande prestatiebeschrijvingen te handhaven. Voor de prestaties
die in de bestaande situatie een sluittarief hebben (spoedvervoer A1/A2rit en de melding), moet binnen het gekozen voorkeursmodel voor de
financiering een landelijk uniform, vast tarief bepaald worden.

52

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

De tarieven van de prestaties met een vast tarief worden geindexeerd
naar niveau 2014.
De NZa wil de tarieven voor spoedvervoer en de melding zo vaststellen,
dat:
a) Er een zo goed mogelijke aansluiting tussen de opbrengsten en het
budget plaatsvindt: niet alleen op macroniveau, maar vooral ook
zoveel als mogelijk op aanbiederniveau;
b) Liquiditeitsproblemen zoveel mogelijk voorkomen worden.
Uitgangspunt (a) maakt dat we op zoek gaan naar die tariefwaarde die,
over het geheel genomen, gemiddeld29 een zo klein mogelijk
opbrengstverschil veroorzaakt.
Gezien de diversiteit aan regionale kenmerken (inwonersdichtheid) en de
daarmee gepaard gaande verschillen in productie in relatie tot
beschikbaarheid tussen aanbieders, is het niet mogelijk om met een
landelijk uniform tarief een goede budgetdekking te bereiken die
bovendien voor elke aanbieder gelijk is. Aanbieders in dunbevolkte
gebieden, met een relatief lage ritproductie, zullen vaker een
opbrengsttekort hebben, en aanbieders in dichtbevolkte gebieden een
opbrengstoverschot.
Dit uitgangspunt betekent tevens dat de NZa de
beschikbaarheidscomponent uit het budget wil meenemen in de
tariefonderbouwing. Dit is wenselijk om de volgende redenen:
− De NZa beschouwt beschikbaarheid als onderdeel van de te leveren
prestatie;
− De beschikbaarheidscomponent bedraagt een groot deel van het
budget. Als deze kosten niet worden meegenomen in de
onderbouwing van de tariefhoogte, wordt de budgetdekking uit
zorgprestaties zodanig laag dat er grote opbrengstverschillen te
verwachten zijn. Bovendien zal dit tot liquiditeitsproblemen bij de
aanbieders leiden (zie ook hieronder).
Het uitgangspunt (b) maakt het dus verdedigbaar dat het gehele budget
wordt meegenomen in de bepaling van de optimale tariefhoogte.
Daar waar er toch liquiditeitsproblemen bij de aanbieder ontstaan, is het
aan de betrokken zorgaanbieder en zorgverzekeraar(s) om afspraken te
maken over bevoorschotting. De NZa heeft daar geen bevoegdheden
voor.
De NZa heeft de volgende tarieven berekend30:
− Spoedvervoer (A1/A2-rit): € 620,40;
− Melding: € 46,35.
In de meeste gevallen is hiermee het eigen risico van de patiënt in één
keer benut.
Het landelijk uniforme vaste tarief voor de spoedrit is als volgt berekend.
Gegeven de vaste tarieven 2013 en de meeste recente, beschikbare
prestatie-volumes spoedvervoer, besteld vervoer en beladen kilometers31
heeft de NZa een tarief voor de spoedrit berekend dat landelijk het totale
budget ambulancediensten 2013 dekt.
De volumeontwikkeling is 2011-2013 is hierin dus niet meegenomen,
waardoor het tarief een overschatting vormt. Dit verschil wordt in de
uiteindelijk vereffening gecorrigeerd.

29

Gemiddeld opbrengstverschil, gewogen naar budgetomvang van de aanbieder.
Prijsniveau 2013.
31
Bekostigingsonderzoek KPMG, niveau 2011
30

53

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Het landelijk uniforme vaste tarief voor de melding is als volgt berekend.
Gegeven het meeste recente, beschikbare prestatie-volume meldingen32
heeft de NZa een tarief voor de melding berekend dat landelijk het totale
budget meldkamers 2013 dekt.
Dit leidt logischerwijs tot een gewogen gemiddelde budgetdekking van
100% voor de ambulancedienst, en 100% voor de meldkamer.
De budgetdekking varieert van -26% tot +36% voor de
ambulancediensten, en van -40% tot +25% voor de meldkamers.

32

Productieafspraken 2013

54

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Bijlage 1. Beschrijving van databronnen

1. KPMG-database
KPMG heeft in opdracht van de NZa in de periode november 2012 –
februari 2013 een onderzoek uitgevoerd naar de kosten, productie,
opbrengsten en structuurkenmerken van alle ambulancezorgaanbieders.
Na het onderzoek heeft KPMG alle gegevens in een database aan de NZa
opgeleverd. Een feitelijke weergave van de inhoud van de KPMGdatabase is gepresenteerd in het rapport “Bekostigingsonderzoek in de
ambulancezorg d.d. 20 februari 2013”.
De KPMG-database bevat over de jaren 2010 en 2011 per
ambulancedienst maximaal 932 variabelen met betrekking op
opbrengsten, kosten, productie, wagenpark, afschrijvingen en
structuurkenmerken. In dit advies worden de volgende kostensoorten uit
het KPMG onderzoek gebruikt:
KPMG kostengroep

KPMG kostensoort

Budgetvergoeding

Overige kosten

Brandstofkosten

Kilometer

Onderhoudskosten

Vervoersmiddelen

Kilometer

Overige kosten

Kosten verbruiksmaterialen

Rit

Onderhoudskosten

Medische apparatuur

Aanhangsel

Verzekeringskosten

Vervoersmiddelen

Aanhangsel

Onderhoudskosten

Com en nav systemen

Aanhangsel

Afschrijvingen

ALS-ambulances

Aanhangsel

Afschrijvingen

BLS-ambulances

Aanhangsel

Afschrijvingen

MICU's

Aanhangsel

Afschrijvingen

Motoren

Aanhangsel

Afschrijvingen

Boten

Aanhangsel

Afschrijvingen

Rapid-responders

Aanhangsel

Afschrijvingen

Afschrijving com en nav

Aanhangsel

Afschrijvingen

Afschrijving medische inventaris

Aanhangsel

Het KPMG onderzoek heeft over het jaar 2010 gegevens van 34
ambulancediensten en over het jaar 2011 gegevens van 33
ambulancediensten verzameld.
In 2010 hebben twee fusies plaatsgevonden, beide in Friesland. De
ambulancedienst van het Antonius ziekenhuis is overgenomen door het
UMCG (in Friesland actief onder de naam St. RAV/AZG Friesland cluster),
met als nieuwe naam Ambulancezorg Fryslân. De gegevens van het
Antonius waren niet meegenomen in de geconsolideerde vragenlijst van
Ambulancezorg Fryslân. Daarom zijn deze toegevoegd uit de
jaarrekening van het Antonius ziekenhuis. Ook is in Friesland Oenema
overgenomen door Kijlstra. Deze gegevens zijn in het jaar 2011 in de
database aanwezig als Kijlstra Ambulancegroep Fryslân.
Omdat de data op consolidatieniveau ambulancedienst is verzameld en
de analyses op consolidatieniveau RAV regio plaatsvinden, heeft de NZa

55

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

gecorrigeerd voor ambulancediensten die in meerdere RAV regio’s actief
zijn.
Ambulancedienst Amsterdam is de enige actieve aanbieder in de RAV
regio Waterland. Om deze reden wordt de RAV regio Waterland samen
genomen met de RAV regio Amsterdam, in plaats van de kosten toe te
rekenen aan de RAV regio Waterland.
In de RAV regio Kennemerland waren in 2010-2011 meerdere
ambulancediensten actief, waaronder ook VZA Ambulancedienst
Amsterdam. Hier is gekozen om een deel van de kosten van
Ambulancedienst Amsterdam toe te rekenen aan de RAV regio
Kennemerland. Dit is gedaan op basis van de budget verhoudingen in de
jaren 2011 en 2012.
In het jaar 2012 is het aantal rekenstaten gelijk gebleven, in 2013 zijn er
rekenstaten samengevoegd op RAV-niveau; er zijn nu dus 25
rekenstaten.
Bij de koppeling van de kosten van ambulancediensten aan RAV regio’s
sluiten we aan bij de koppeling die voor 2013 in de rekenstaten is
gelegd, met inachtneming van bovenstaande aanpassingen.

2. NZa rekenstaten
De rekenstaten zijn grotendeels gebaseerd op de volgende parameters:
− Aantal aanhangels (vergunde ambulances);
− Aantal standplaatsen;
− Aantal ongewogen ritten;
− Aantal gewogen ritten;
− Aantal kilometers.

3. Referentiekader S&B
Het Referentiekader S&B van het RIVM berekent per regio wat de
benodigde capaciteit per dagdeel en dagsoort is om aan de 15 minutennorm te voldoen. Het Referentiekader S&B maakt daarbij gebruik van de
“eiland benadering”. Dit betreft het apart voorspellen van de capaciteit
voor een aantal eilanden in Zeeland en de Waddenzee. Deze eilanden
zijn allemaal gekoppeld aan een RAV-regio.
Sinds 2004 wordt dit model gebruikt voor de verdeling van (extra) S&Bmiddelen. In 2004 is € 18 miljoen beschikbaar gesteld, in 2005 € 12
miljoen extra en per 2009 nog een keer € 17 miljoen extra. Inmiddels is
ongeveer 10% van het huidige totale budget gelabeld als S&B-gelden.
Ook is er voor twee regio’s “incidenteel beleid” opgenomen in het budget
wat ook teruggevoerd kan worden op het Referentiekader S&B.
Er zijn drie Referentiekaders S&B: het kader 2004, het kader 2008 en
een voorlopig kader 2012.
De S&B-gelden zijn in de jaren 2004, 2005 en 2008 verdeeld volgens
verschillende verdeelmodellen. In 2004 en 2005 is op regio-niveau
gedifferentieerd naar vergoedingen per dienst, dagdelen 0-8 en 16-24 op
basis van paraat als de regio een gewogen adressendichtheid heeft
boven het landelijk gemiddelde, anders op basis van aanwezigheid (zie
o.a. beleidsregel CI-839).

56

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Voor de normatieve vergoedingen van de loonkosten per dagdeel, met
onderscheid naar type dienst (aanwezig of paraat), zijn in het jaar 2004
voor de verdeling van de S&B-gelden bedragen gehanteerd die zijn
berekend door Adviesbureau Willem Botter, in opdracht van AZN. Deze
bedragen zijn gebaseerd op de cao’s publiek en particulier uit 2002. Voor
de verdeling van S&B-gelden in de jaren 2005 en 2009 zijn deze
vergoedingen geïndexeerd.
Met ingang van 2009 zijn de bedragen gedifferentieerd op
standplaatsniveau. Bij standplaatsen met hoge stedelijkheidsklasse en
omgevingsadressendichtheid (OAD) (“3-3”) wordt de dienst op basis van
paraatheid bekostigd en in de andere gevallen op aanwezigheid. Dit
betreft alleen de dagdelen 0-8 en 16-24.

57

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Bijlage 2. Parameters huidige en nieuwe
bekostiging

Parameter huidige bekostiging

Loonkosten PER Aantal fte ROC
Opleidingskosten SOSA PER Totaal aantal ongewogen ritten

Parameter nieuwe
bekostiging
S&B-budget
S&B-budget
S&B-budget

Mat kosten PER Aantal fte ROC
S&B-budget
Loonkosten ATW PER Aantal fte ATW
Loonkosten wachtgeld PER Totaal aantal ongewogen ritten

S&B-budget
S&B-budget

Loonkosten PER Totaal aantal gewogen ritten
S&B-budget
Loonkosten PER Totaal aantal ongewogen ritten
S&B-budget
Loonkosten PER Aantal standplaatsen
S&B-budget
Verbetering spreiding en beschikbaarheid
S&B-budget
Loonkosten individueel beleid
Afschrijvingskosten ambulances 2009

Wagenpark

Afschrijvingskosten ambulances 2010

Wagenpark

Afschrijvingskosten ambulances 2011
Afschrijvingskosten ambulances 2012 PER Aantal ambulances obv
vergunning
Afschrijvingskosten ambulances 2013 PER Aantal ambulances obv
vergunning

Wagenpark

Afschrijvingskosten ambulances
Afschrijvingskosten AVLS/GIS 2009 PER Aantal ambulances obv
vergunning
Afschrijvingskosten AVLS/GIS 2010 PER Aantal ambulances obv
vergunning
Afschrijvingskosten AVLS/GIS 2011 PER Aantal ambulances obv
vergunning
Afschrijvingskosten AVLS/GIS 2012 PER Aantal ambulances obv
vergunning
Afschrijvingskosten AVLS/GIS 2013 PER Aantal ambulances obv
vergunning

Wagenpark

Afschrijvingskosten C2000 2009 PER Aantal ambulances obv vergunning

Wagenpark

Afschrijvingskosten C2000 2010 PER Aantal ambulances obv vergunning

Wagenpark

Afschrijvingskosten C2000 2011 PER Aantal ambulances obv vergunning

Wagenpark

Afschrijvingskosten C2000 2012 PER Aantal ambulances obv vergunning

Wagenpark

Afschrijvingskosten C2000 2013 PER Aantal ambulances obv vergunning
Afschrijvingskosten inventaris 2009 PER Aantal ambulances obv
vergunning
Afschrijvingskosten inventaris 2010 PER Aantal ambulances obv
vergunning

Wagenpark

Afschr.kn. inventaris 2011 PER Aantal ambulances obv vergunning

Wagenpark

Afschr.kn. inventaris 2012 PER Aantal ambulances obv vergunning

Wagenpark

Wagenpark
Wagenpark

Wagenpark
Wagenpark
Wagenpark
Wagenpark
Wagenpark

Wagenpark
Wagenpark

58

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Afschr.kn. inventaris 2013 PER Aantal ambulances obv vergunning PER
Aantal ambulances obv vergunning

Wagenpark

Afschrijvingskosten AVLS/GIS

Wagenpark

Afschrijvingskosten C2000

Wagenpark

Afschrijvingskosten medische inventaris

Wagenpark

Materiele kosten AVLS-GIS PER Aantal ambulances obv vergunning

Wagenpark

Materiele kosten C2000 PER Aantal ambulances obv vergunning
Mat kosten verzekering ambulance PER Aantal ambulances obv
vergunning

Wagenpark
Wagenpark

Mat kosten onderhoud medische inventaris

Wagenpark

Kosten SOVAM PER Aantal ambulances obv vergunning

Wagenpark

Brandstofkosten PER Totaal aantal kilometers

Productie

Mat kosten PER Totaal aantal kilometers s

Productie

Mat kosten PER Totaal aantal ongewogen ritten

Productie

Vrije marge

Vrije marge

Afschrijving dubieuze debiteuren

Restbudget

Afschrijving huisvesting

Restbudget

Afschrijving inventaris

Restbudget

Mat kosten energie

Restbudget

Mat kosten heffingen, belasting en verzekeringen

Restbudget

Herallocaties

Restbudget

Overgangsregeling FLO

Restbudget

Mat kosten piketauto normatief PER Aantal nieuwe piketauto s

Restbudget

Directie- en administratiekosten PER Totaal aantal ongewogen ritten

Restbudget

Loonkosten onderhoud

Restbudget

Mat kosten onderhoud gebouwen

Restbudget

Overige afschrijvingskosten (o.a. huur)

Restbudget

Kosten afhijsen brandweer

Restbudget

Incidentele kosten

Restbudget

Nacalculatie productie afspraken

Restbudget

Loonkosten niet-SOSA opleidingen

Restbudget

Overige loonkosten

Restbudget

Kosten chauffeur MICU-vervoer PER Vergunning WBMV MICU-vervoer

Restbudget

Overige materiële kosten PER Controleprotocol

Restbudget

Mat kosten schoonmaak

Restbudget

Mat kosten verbindingsapparatuur

Restbudget

Rente eigen en vreemd vermogen

Restbudget

Voorlopige budgetmutaties

Restbudget

59

Advies bekostiging en financiering ambulancezorg per 1 januari 2014

Bijlage 3. Lijst van afkortingen

AZN
BKZ
DAEB
EHGV
IGZ
GHOR
MICU
MMT
NZa
OAD
PvE
RAV
RIVM
ROAZ
S&B
SEH
TWAz
VWS
Wav
WAZ
Wmg
WTZi
Zvw

Ambulancezorg Nederland
Budgettair Kader Zorg
Dienst van Algemeen Economisch Belang
Eerste Hulp Geen Vervoer
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen
Mobiele Intensive Care Unit
Mobiel Medisch Team
Nederlandse Zorgautoriteit
omgevingsadressendichtheid
Programma van Eisen
Regionale Ambulance Voorziening
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Regionaal Overleg Acute Zorg
Spreiding en Beschikbaarheid
Spoedeisende Hulp
Tijdelijke Wet Ambulancezorg
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet ambulancevoer
Wet Ambulancezorg
Wet marktordening gezondheidszorg
Wet Toelating Zorginstellingen
Zorgverzekeringswet

60