./

0

*

*
6 7489/ 1 :

1

02

3

45

9

! "
#$

% &

'(' )( *(

e s

;
<

!

9

#

55

;

=
*0

4; 55

0

5

!
?

:

23
3

;

4,8*

5 -

;

>

4,8

4,8*
=

5
;

55

!;

-

5

;

@5

3

4,8*

5

3
5

23

5

3

99=
5
3

@

;

3

@
99=

+
:=

,

23
5

0

5

5

0

3
;
;

5
:

5

5

3

3

3
!;

A 5
1

4,8*

+C

4,8*
DD

;

0

;

4,8*

4,8*
;

*
5

5
;

;

3

B;

3

5

;
4,8+1 ,

:

4,8;
!;
3 ;

+C
-

5

!

'

!"#"$" ! %

%

(

)
(

2

2

' '
*

+ +(+ + )
,- . /
'0' 1' '
&

3

4&

5

4&

&

&

'

!"#"$" ! %

%

" 6

+
+
++

)
)7 80
7
2 * 8
;
9
8

+
+ +
+ +
+ ++
+ +
+ + +
+ + +
+ +
+ + +
+ + +
+ ++ +-+
+ +-+
++
+ +
+ +
+ +-

<
7

%
-+
-+
-+-+
-+
-+ +
-+ +
-+ +-+ +
-+ +
-+ +
-+ +'
-+ +1
-+ +0
-+ +
-+ +
-+ +
-+ + -+ +

& "
2
7
9

9

:80

!
9* = 6 6 *

9
9

**

" #
>

$
:8

8
>

8
6 *

7
<

*

9 8
:8

*
?
*
6 *
*

8 8 8 ??>
8 8 6
8 8

8 -

8 -

??>8
&
?
"
@

9

*
??>
? ??>8

8
9

19
6

A
#

8

8

#

' ()

*

8 '
9
6

6

9

:8 '
:8 0
6

4
B
6 /

.*

8 0
8
8

*

8

&
)
@
A
A

8
8 .6
*
*
*

/8
C

8
6

8

8
D
D
(
E
(
(
5 *

*

8
8

=
@

=
8 '
=

8
8 '
8 1
&

-

'

!"#"$" ! %

-+ +
-+ +

%

-+
-+ +
-+ +
-+ +-+ +
-+ +
-+'
-+'+
-+'+
-+'+-+'+
-+'+
-+'+
-+'+'
-+'+1

F
$
=
=
8 0
2
.
G2
*
GA
*
G& = 6 6
G2 *
G2
*
(
82
6
2
6
(
>
6
G2
*
2
9
9
7
J
8-

+
+
+ +
+ +
+
++
+

' ()
?
6
8"( 87
9
3
&
)

+
+
+/
+
+ +
+
+ +
+ +
+ ++ +
+ +
+ +
+*

'

$

6

I++

H8H86

+8 1
2

*

/

8-

E

H8-

H89 H88C

6 *
6
8-8-*
C <
8-H
? ??> + + + 6
*
I++
H8-8--

* = 6
46
I+
G
? ??>

,-

$

%

0

6

8--

8-

9

6

"( :88-'
K "(

*
4

C

:8-1

8-1

.
2
(

%
*

8-0
* = 6

8

"( 8
0
?
#
2
2
(
G2
2
7

6
6

9

68 98

8
C
* = 6
9

*
9

I
G
? ??>
6

6
1

+%
??> **
8 G
H
6 *
8
H
*

6
? ??>
I+

8
+ + +

6

8
H8

8
=

8

+*

&

'

!"#"$" ! %

%

>

#

*

G<
4
+

*

**
* = 6
*
+

6

=
+
+<
*
9

L
6

9
4H
)7

6

*

6
6

6

* = 6
* = 6

6

6 *

6

6

9

*
6
* = 6

+

+(

6

+

4
6
94

6 *
*

<

9

*

9

9

6

*

*

+
9 6

+
9

??>
.7

9

#
")/

.

" #
*
??> *

*

>

.>

/

7

*

9
6

/+

5

*

9

*
9*
*
*

*

L

6
6

6
6

*

6

+

+79

6
*
4
??>

+<
9
*

9
9

*
+>

*

+
6

+A

*

*

9
??> .? ??>/ 6

*

3
" 6

*

6
9
9

' ()
"
6

+79
*

+

9 @*
*

*
6

* = 6
**

+

##

2 !

*
6

??>
+

#
**

*

>

K

442
6
6
9

* = 6

#
6 *

*

+

>

&

'

!"#"$" ! %

M

%

&

* = 6

6
*

+
6

*
9
M

4

59
6

6

6

+
6 **
4
6

9

+

*

*

9

9 6
+
9

M
M

*6
6 **
+

6

9

6

59
6

6

6 *

+
6
6 *

6

9

9 6
9

*

*
*

* = 6

-

+
9 6

4*

9
+
*

6

*

9

+

M
*6
*
*

7

* = 6 6
6 ** 9

7
6
+

)

6

6
? ??>/ +

6

.7

??> .6
*
+

L 4

6

6

.

+
/

/*
/+ 5 6

6

•
0

6

*
*
2 *

•

4
6

6 *

6

5

6

6

9

*

! 6

' ()
+ 79 6

+
#
6
6

6

5 6
•

9
B+

6

+
4

#

/

**

9

*

•
•

??>

6

+

6
.*

6 /

+

.G*

6

6

H
/

*

•

.
9

/
9

4

•

. *

@

C
@

4

.
4

9

*
•
?
•
•

>
>

. *
E

/B
*
9

9

*
•

*

*

*
•

*

6
*
4

*

/B
/+

=
??>
.?
6* = 6
6 *

/ K
*
.* = 6

/*
&

'

!"#"$" ! %

%

*

•
•

G

*

I

*

4

6

G
* = 6

*

6

!
5 6

6
6 *

6

+5 6

? ??>
*

M *
M
M

+

*
=

& = 6
* = 6

6
6

6

E
6 6
6 *

+
6

.

* = 6
*
??>

6
+
9

6/

4

9
*

+

<

* = 6

9 4

9
6
*
6
+<
4<

6
9

6

M

&

M

9

9

9

#

$ $ $

9

*

N
O+ 5 9

*

??>
*

6

* = 6

6

9

*

6
*

??>+

%
59G

9 *
K
<")

6

"
F
I

9
6

&

*

H

*

6

+
6

9

9

9

4

+

'
N
M
M
M
M

O

K
4

@
4
*

<

6

6

*

* = 6

6

6
9

*

??>+ "

*

9

9
")+
6
L

6
6 *
6

6
+
&

'

'

!"#"$" ! %

%

>
*

9 +

' ()
"

') ,
*

=
*

K

"(

K
' ()

#

*

/
+

.
C +)

"(
??>
"(

9 6
*
"(
*
69
4

6
6
6

6

+

"(

6

*

+

6

+

79

6
*

O

**
??>+
6

6
>

9
*

*
6 *

*
6

9

9

*
6
9

+$
6

9

*6

* = 6

+
9

9

6 *
+

6

>

9

9

9

*
*

* ??>

*

9

+
*
PP

*
6

9

>

+

&

1

'

!"#"$" ! %

%

"

7

8

"

# 8&
") $D
275>

9 6
>

6 9

6

*

??>
6

)
9

6

+"
+

-

#

+

"

9

9
*

6
)

+2
4
+59
9

*

-

??>

4

6

9 +

9 4
*

6

6
9
*

69

9

6

6

*

6

9

9

+

9

+
59

19
()>4
6
. 9

*
" 6

.

**
46

G?

??>4
9
6

6

4

H

9

-

6

*
)7
?

+"
$

-

*

3
??>

+)
*

#

O

9

!

!

**

+

$
+

9

7
6
7

-

E

6
6

6
6

*
=

*

K

**

>

>

:

"(
9

M
M

)7
#

**

1-- >/ 6
*
D **

9

M

/6

/+

*

&
"
M

>

6

.

7

> -

6

+
D **

?

??>

* = 6

6 *

*

96
6

*

B
6

*

6
B

6

M

4
6

??>
9

6

6
4

+

()> D **

?

?

9

?

6

4

46

+ +

4

-+
&

0

'

!"#"$" ! %

7%

0
A

%

#
9
9

+

#

#
6

&

+
+

9
*6
* 6
+ +7+ <

6

#) &

A
*

+"

6
") $D . 9
-/+ <
+<96
*
6
9
=
6
*
6

6
*
#) &4 6

*
??>
$9

#) &
96

6
9

6

46

#"&4 6

#<?

6

6

*

*

;

9
E

+

9 &

??>+ "
*
9

9

*

6

9

9

+
9

*

9

6

9

4
*

9
9

+A

6
+

A

"(

6
6

"(
"

+

6
*

96

9

*

**
6

6
7+

9
)

6

+
9

9

*

6

**

:<

9

+

! "
6
6

6

+ <
*
9 4
??> .? ??>/

*

*
9

K
9* = 6

6 *
*
6 /

.
6

*
+ 7
$D
7
6
-+ )

9

>
4
6
+
9
+> 6
* 6
9

9

*
9

4

K6
6 *
9
4

6
??>

**
6
9

*

>

6

*

9

9
+
")
:

*

+>

-+
6

=
*

"(
6

6

4

6

6

*

9 +A

*6
*

*

??>

+
+
6
+ " 6
+ " 6
&

*

9

6

9

+
'
6

6 **
D

+
2

9
5

+
&

'

!"#"$" ! %

< *

"

%

9* = 6

6 *
:

6

6

>
6 *

9* = 6
*
K6
??> .? ??>/+
6
C&A< ??>

6
??>4

6

+7
?
*

*

4

??>
*

*

96

9
!

4
??>
9

+<

D **
9

6

6 *

6

??>

7
($)$)

K

*

9

+

"

2 !

$

#
6

/

'
L

6

>

.>
6

6
6

+<

/

9
6

+
()> .

*
4

-

7

6

>

*

2

4

9* = 6 6 *
*
4
*
>
9
6
6
+
4> 4

>

9

K
6
*

>

*

9
*

+
M

+F

+2
6

6
5
2

*

+

)

M

>

>

6

M

*

6

9
.5

+ 5
6 * = 6
+

M

K?
4
6

6
6 *
6
9

6

6

/+
4
++++

6

*

*

69

9

*

+

M

6
6 *

*

*
9 +

*

9

+
($)$(

*
9
*

*
9 *

*

+F
*

-

6
9

*
9
??>4

()>4 5

6 * 9*
*
4
4
9* = 6
*
* = 6 6

6

*

9
*

*

6 *
9

*

+

*

*6

9
9 +

4
>

'+

+

6
+

+
6

??>

+
&

'

!"#"$" ! %

%

)
9

9

*
6

") $D

$D

* = 6
4

6

6

+

* = 6
6

6

6

46

")

6

*
6

??>4
>

+

9

6

*

6 *

6

+

6

*

+

"

*

9

*

*

* = 6

6
9 6

9

9
+

6

6

6

>

($)$+

4

*

* = 6

9

??>
9 6

N
6

O+ 5 9

6
+
* = 6

6

6
6

+

,
*

6
4

9 +<
+>

9
9

*

6
+

6 9
9

L
9

6 9

6

9
+

9

9

6

>
7
>
<
6

6 *
9

96

6
>

6

4

+

6
6+
4

O
+

<

4

6 9

4

+

6
+2

+2
4
+59

9

6 9
6 9

*
>

6

9

+
<

#

3

??

*

9
6

6
*6

9

*
6 9

+
7

&

!

# "
* ??>
7

*
*

!

#

9

$
*

>
6

4

6
.7

/+

+<
>

6

??>
+A

L

6
??>

+<
6

*

6

6 *

*

46
6

+

9 K
6
.
*

*

*
6/
6* = 6
??>

B
6 *

*
*

B
.
* = 6

-/+
6* = 6

*

+
&

'

!"#"$" ! %

%

2 !:
K

<
?

#

&

6

&
<

*

?
/>
*
/>
.* = 6

??>K
6* = 6

($($)

6
6/

.

6 9

<
&A< ??>

6 9
6 5
/&
6 9
??> . 5( =

*

6 *
>
*

#

/&

6 *
/

:

??> .
? *
/

/

K
6

5(C A$ =

*

-

+ + +

*
A*
*
.

>

6 * *6
* = 6 6
4
/
* = 6 6
??>
9
6
* = 6
4* = 6 6
*
*
6

6

* = 6

6

6

4

6
6
+
6
6* = 6
*

+ 59

* L
6

9 6
+

#<?

+

+ + +
*

6 9

6

&A< ??>
+

6
($($(

*

7

#

+ + +

*
? ??>

4
9 +5
6
6
**
6

*

+

4
+>

6
4

*
9

275>

6

6

4
.6

9
/

6

6

+

+ + +
*

6 9
6 9

*
9
($($+

*
K

7
6 5

?

6

=

*
??>

?

*

??>

+

.

+ +-+
59
*

*
6
9 *

6

*

.* = 6

4

*
9

6
6 *

6

4

9

6
)

6

&A< ??>

?

*

/

6

*

6 *

6
6 5

6
9 +
+59
??>4

??> '

&

-

'

!"#"$" ! %

%

6 *

6
9
+A

9
6

6

+
*
* = 6
6
6
D **
??>
??> 6 6
4 6
+
? ??> .
+
*
+
9 +

*
6/ 6

9

*

* = 6

6
9

6

*

9

* = 6

6

+ +-+
*
5(C A$ =
7%

3
" 6

??>

M

&

6 9
+
#
**

*

7

" #
6

#

*

442
* = 6
>

6 *
+

6

9

6

#
* = 6
*
+
6

*
9
M

4

59
6

+

6

9
M
M

*6
6 **
+

6
6 *

+
6
6 *

59
6

9

+
6 **
4
6

6

9

*

*
*

9

9 6
-

*
9 6

9
* = 6

4

+

6

*

6

6

+
9 6

4*

9
+

*

6

*

9

+

M
*6

* = 6

*
)

•
•
7+

6

L 4

6

/4
B

6

6

B
4 /

6

4

6

6

B
4

; ## ! "
&
9
6+

+

9

/*

6
6

6

D **
? ??>
??> 9 +

.

*
*
2 *

*

+

*

6 *

6
7

6
*

•
•

6

7

9

+

,
*6

($/$)

??>

)0
??>

9
&

'

!"#"$" ! %

%

>

+
9

6

4

9

6

L

? ??>

+

6

9

6

19
J

>
+" 6

+
"

? ??>
9
9
9
6 *

9

*
QQ

9 6

4
J
? ??>

+
9

+>9

($/$(

1
2

9

*

6

9

6

4

9 6

6 *+

#
L

6
9 4

9

??>
R

9R

6

+
.275>/+
9
6
+>9

275>+
&

9
*

7
2

6

.7 /
7

59

>

7

*
*

96

C

*
6

*

6

6

+<

9

6
9

A
( L
6

6

* = 6

6

9

4
*-

9
*

9

6
9

L

($/$+

6
>

9

>

9

9
+2

L

23
;

9

4

9

*+

*-

-9
9

9

4

9

7 +
* ??> 5
7 +)
L
*
??>

9

7

@

@

6

6

.

4
+

-9

9/

275>+
9
.

6

@

/
L

6

* = 6
7
+)
. * ??>(/
7

4
6
L

6 6

6

@
6

*

L
??>

A
6
9

6

9

9
96

>
L
6

9
.

9

6

9

9

??>
*

7 +A
6

4
9
+
4

7
6

6
9

275>

9
275>

6

4

6
4
L

*

6

+
* = 6
*
*
6
L

6
6
/
9 4

+

&

'

!"#"$" ! %

-

%

79

"

*

6
") $D

*

*

9

*

+7
+
%7

0
59
9
6

9

*

9

6

*

2

*

D

6

9

9

+ 4
+

") $D+

*
+

+

"

**
6

6

+A

9

+"

""

6
6

7<A

"""

2 4
9

9 +

+

+
6

") $D+ "

") $D
6 *
9 6
.

96
9
""/4

6

6
.
.

"""/4
)/+ "

* = 6

=

.

*

.

6

@

6

"/4
")/
=

*
6

G

G+ 2
+

*
*
*

9
9

*
=

"(

6

6

9

6

9

"( +

9

6

K

6
6

*

6

+

%7

&

9

*

9

"

#

4
6
6

#

$

9

" 6

K

6
*

*

9
* = 6
9

.

-+-/+

M
M

9

+

9
M

9
") $D .
*

9
/4

6

6
+

4

N

O+
*

4

*

*

+
M

9

*
6 = *

*

4

9

6=*

6

*
+

&

'

'

!"#"$" ! %

M

A

M

$

%

9
2 *

+

*
9
= 6=

6

+

*

6
") $D
+

*

6

+
K

<

6
") $D+

)
M

9

K

*
N

'

=*

O

9
") $D
N *

"(
1
O

+"

#2A .#
2
") $D
H
GA
*
II+
*
*
6

A

6

9 6
M

*
*

II+
G2

GA

*

*

I++

+
6

/

G2
+" *

GA
"
+ +
*
* L

I++
6

H

H+ 5 9
6
9

M

*
7<A

2

+

7<A

7<A
9
?2!

2
6

+
+
-+
+
+
+
'+
1+
0+

#

=*

*
*

2

K

*

* = 6

6

*

6 = *
9 6
*
=
*

*

6

9

*
G *

1

6

6 *
7<A
6
* = 6
6
") $D+

6

6
5*
*
2
A
$

+)
+
+
-+
+?
+
'

-+ +
H

*
*

-+ +
H

*

9
G2

+" *
*

9
") $D

+"

H+

9

QQ
G *

H

*

9 +

N *

H+

&

1

'

!"#"$" ! %

%

+
'+ #
1+ &
0+ &
+A
+5
+2
%7%

9 6
* = 6

6
9

*

9 +

(
59

' () $
*

6

9
6

6
5
*

+#

6

9
??>+

=

6

4

6
6

*

+

=*

9
G

*
6

96

9

:H

+
6

*

9 *
??>

6
*

*

+<

+A
6
**
*

"

%7+

<
>

9

6
6
9

* = 6
L

*
+0

6

6

+7

46
6

4

*

9

6

*

6
L
6

* = 6

2 < +

*

6

+59
46
4
/4

=
9

6
* = 6

#:
6

6

6
6

*

9
?

*

9

4
@

*
6

4

4

*
.

9

6 4

4

*

6

9

6

4
4

6

4
6

+

4

+
*

4

6
* = 6

* = 6

4

6

4

9
* = 6
*

6

6

*

9

6

*
*
*6

#

)

6

+2

9
6

*
*
& = 6
6
* '
+796 *

9
6

& = 6

9

+
9

6

?

Q

+

9

0

*

2 < K

L
**

9

*6
+A

*

*

;& ??>

+

6
+

6 9

& = 6
*

6
6 9

*
L

6 9
6 ** 9+

<

4

9

6

+
&

0

'

!"#"$" ! %

%

??>+
<

96

*

*

6

*

??>
*

6
6

%7

=
"

!
D **
?
") $D
6

>

" #
+
6
+7

??>
G

9

H

??>
6

6
9

9

6

G

H

6

")

6

*

9
? ??>+

6

6

4

9

+

") $D
*

6

4
+

6
*
6 9

9
+7
*

6

+7
6
*
??>+

4
*

>

*

*
6
.
*

9 K
*
6/
6* = 6
??>

B
6 *

*
*

B
.
* = 6

-/+
6* = 6

*

+
&

'

*

9

6
S

9

*

*

K

.<
<

4

+$4$(

6

K#

.<
<

9

,

+$4$)

!"#"$" ! %

*

*

5

6

9

6

6

+

9

42 < 4
4

6

?

6

*

6

#@

/+
6 4

6

#

++

%

4

4

/+

*
+

??>
**

A

.

*
*

A

79

9

+

9

6
6

/

6
#

G*

*

6

6

*

&
*
??>+
? ??>

*

9

+

? ??>+

9 6

D **
9
*

1 9

6

1

?

*
<

A

<

A

8

" #
#
"
$

?

)

*
9

)

*
9

4

4

? ??>

6

6

&

&

6

6

K

6

19
9
J

4

9
6 *

6

'

4

9
6 *

6

? ??>+

* = 6

19
9
J

* = 6

4)442

+

6
6

*

.<

&

+$4$+

!"#"$" ! %

6

= *

4

K

=

&
+

4*
66

96

*

6

4

6

.&

=

6

?

*

9
4

/

4

6

9

#@

6
+<

6
9

9

/+

6

%

9

6

9

6

6

+<
=D

??> *

9

6 9 &

6

*

= *
&
=

?

+

&

6

1

+

9
6

9
+?

9
+ 79

6

&

&

.

? ??>+

6

=

*
#)A? 6
=

9

PP
T
6
9

6
*

/

<

A

8

*

" #
#
"
$
?

? ??>

&

&

'

4)442

9

"

@

4

9

6

/+

9

.<

<

7

KA

+$4$/

!"#"$" ! %

4

*

6

C

*

9

+

6

*

*

?

*

.

9 C

*

#@

*
+

/

9

+<

4

K

+

%

9

6

.
+

(
6

79
?
*
@

*
'/

+

9

+
6

6
??> 4

1

2

*

9 *

*

C

" #
#
"
$

*
@

? ??>

<

A

8

?
@

? ??>

&

&

-

+

'

*

4)442

*

4

46
/

.6
6

/

*

/+

+

.<

6

6

4

9

6 9

6

+$4$8

9

*

<

.<

/+

23

KA

+$4$4

!"#"$" ! %

6

6

*

9

6

*

6

+

+7

9 *

6

*

#

!

9

9

6 9

*
6

4

6

*

?

6
9

*

6

**

5

+

6

*

6

= *

#@

6

= *

6

.

6

%

+

9 +

9

*

<

.

(
6

6

C

6

*

*

*
'/

59
??>

* = 6

*

&

+

6

+

9

6

9

6

6 .6

6

1

+

6

9 +

9

+

2

*

6

/

*

>

*

4

6
6

?

*

*

? ??>

*

<

A

6

9

9

6
6

*

6
6

" #
#
"
$

*
? ??>4

6

*

<

A

8

?
6

? ??>
9

&

&

96
*

*
+

'

4)442

*

2

.

*

*

6

N

6

-

9

*

*

*

.

*

*

6

O

*

6

*

*

6
*
+

/B 3

*

*

4)

.<

<

2

+$4$0

* 6 =
+<
6

/+

.<

6

9

+$4$:

!"#"$" ! %

*

#

6

9

.1

6

*

?

6

9

6

*

-

/B (

K

9

6

6

*

.

/+

6

#@

9
'
*

+

*

= *
.6
/
*
6

/B

K9

+A
9

/+

*

%

4

>

.

*

/

6

.6

.

+

'/+

6

+

*

6

6 9
D 6 9

6
/+ 7
? ??>

H+

9

6
6

6
? ??>+

*

1

4
9

+

+5
G*
??>

9

*

4

6

6

*

? ??>

<

A

.
/

*

6
6

" #
#
"
$

? ??>

*

<

A

8

4

?
*

? ??>

&

&

6 +

*

'

4)442

<

.<

6

9

+$4$))

& =

.

E

=

/+

4

4

=
*

<

.<

+

+& =

+$4$)=

*

* @

4

.<
<
*

4

<

+$4$;

!"#"$" ! %

6
6

9

6

>

9

*

6

*

9

.

/

4

6

6

. 9 +

6

?

+

/

6

49

6

6

*
+

/+

6

6

/

6

*9 4 *
6 *

*
4

6

6

/+

#@

6

C

%

6

6

*

9

+

<

*

<

*

*

*

*

*

*
6 *

6

*
6 *

6

**

6

6

6

.

.

1

/+

6
6

/+

6
6

+>

**

=

**

=

<
*

+>

+>

*

.

6

*

/+

*

<

A

*

<

A

*

<

A

8

6

6

6

6
6

6

" #
#
"
$

?

?

?

? ??>

? ??>

? ??>

&

&

'

4)442

9

<

.<

6

+$4$)+

<

.<

+$4$)(

9

!"#"$" ! %

6

6

=

4
/+

/+
6
*

/

. 9 +
/
+

4

6

9

*

9
. 9 +

+

*

6

3

+

?

6

6

C

6
* = 6 6
6
U
6
9 +
N
*
*
9 + *
6

#@

4

%

4

6

9

O

6
6
*
< * . </

6
6
*
< * . </

6
.<2&/4 *

6
.<2&/4 *

1

.? ??>/+

6

.? ??>/

6

4

4

? ??>

*

<

A

< *

< *

" #
#
"
$

? ??>

*

<

A

8

&

&

'

'

4)442

<

9

+$4$)4

4

9 +

6

+

@

+ 59

*

.<
"

6

?

'4 #

+$4$)/

!"#"$" ! %

+

*

&

N

*

*
6

?

* 6
= 6

**
9

#@

9

/+

*9

9

O4

")+ <

9

%

6

6

$
9

>
6

*

7

>
6

2

6
D

*

D

*
??> *
6

6
6

6

* = 6

*

6

3

*

*

*

+5 6
.* = 6
6
4

6

3

*

4
6
4 9
*
??>/+ ? ??>
*
6

6

9 +

6

.6

*

6

+<

*
6

9

*

9

6

1

9

*

4

9
+

4

6

+

+

+
? ??>

/+

6
6

6
6

" #
#
"
$

? ??>

*

<

A

*

<

A

8

?

? ??>+

&

&

1

'

4)442

6
2

*

*

=

4

=

/

45
/+

.<

#

A

+$4$)8

!"#"$" ! %

6
. 9

4

*

.

9

?

*

@

=

+

=*

#

A

*

.

#@

/+

*

9

/

9

%

6

9

6
? ??>
6

6
4

1

+

6 *

9 6

6
6

" #
#
"
$

? ??>

*

<

A

8

&

&

0

'

4)442

%7/

0
5 6

?

# @
6

6

G

4
*
M
M
M
M

+$8$)

G
6
6

6

+
*
G* = 6
G
*
G2

%
"

" #
4
6

H
9

H

G

*

9

H

6

HB

6

E

HB

H
*

9 H+

&
6
*

I

G2
N2

9
H+ 3 9

6

G

9

H4

6

G2

K

*

*

H+ 5 9

H
9

9

C

*

+
*

6

*
9

+2
*

/

= *

/

+

796
*

G2
H

+

*

*

+

9
6

??>

*

??> .
*

*
*

796
") $D
9

)

9 6

4

+
6

*
*

6

*
L
??> #

<
*

+

**
4

*

6
??>/

??>

9

+
46

*

=

L

>

6
*

+
9

*

??>

+

*

9
??>+ <
6

6
9 *

#

9
*

I
4
* = 6

6

+
9

N

O

??>
*

6

6

+<

*

6

9 *

6
+59

6
*
9
*

6
9
??> 9 + 7 9
*
9 6

*
6

6

6
6

+;9
9 6

*
6

* = 6

C

*
6
*

4

4
4

*
+<

+

&

-

'

79
6

9

*

+3
*
+$8$(

*
*

%9
"
II
GA

*
9

6

9
??>
9 +

6 *

9 6

+

"$$

&
6

9

H+ 3 9

6

6

K2

*

GA

*

*

+59
L

4

H+
GA

*

H
#" $

69
*

*

6
6 */+ <

6

.

9

+

9 +

9
?

*

6

6

G

*

+
II

??>+

H
*

6

9

9

+
+$8$+

%
.
H/
6

6

* = 6

6 6 *

*

A
6
* = 6 6

6

+$8$/

L
6

96
* = 6

* = 6
6
.6
6
4

6

%
2
"

+
6

G
.
") $D+
* = 6

9

/

6

@*

*

.
/

*
+

"

&

.

A
96

>
6 = *

G

6
6

6
6

6

D **
6 = *
6

46
6

/H+

4

6

6
??>4
/+ <
+
4

6 *
6
*

9

??>

6

+

&
9
**
*4
*

6
??>

6

*
??>+

6

9
6

+

6
6

*

6
9
*6

*
9 6
6

+>
6
*
9

6+>

S
*

*

6 9
*

+796

6

*4
6
6 9

9

6
6
9

*
6 *

9

*

6

+

&

-

'

+$8$4

%
"

&
**
") $D

??>

6

9

*
)

??>+
*
??>+ F
* = 6 6

6

6

9

.

/

9
*
4

4

6

6

+A
6

*
* = 6
" 6

4

4

+
4
9 +<

46

6 *
6
* = 6
4*
*
*
") $D+
*

4
6
6
6

*

+A

6
6 *

9

9

*
9

6
4*

*

9

*

*

6

9

4*

6
9

4*

9
9 KG
9

* = 6

6

? ??>+ "
9
??>

6

F

*

9
6

+H

6
+
* = 6
9 +

6

6

%7*
79

6

9
6

*

*

9
*

9

6
*
+79 9

L
6

9 6
*
*

+A
@*
* = 6 6

") $D
+

6

9

*
?

+
??>

6
6

9

*

D **

+

+$:$)
5 6
M

6
.*

6 /

+
6

.G*

6
/
M

*

.
9

M

/
9

4
*

*

*

*
. *

C

/B
M

@

4

9

*
M
M
M

.
4

*
(
E
5 *

9

*
9

6

/B

*
. *

/+

=

&

-

'

M

G

*

I

*

4

6

G
* = 6

*

6

+
+$:$(

!
5 6
.
M
M
& = 6
* = 6
6

6
6/

6 *

6

+*

*
=
6
6

4
6
6 6
6 *

+
.

6/

E

4

9

*

+

+$:$+
59
6
*

*

+

??>
9

* = 6

9

6

6

+<

K
M

&

M

4<

9

<")
6

+$:$/

!,26

6

4

<

"$

&

*

*

*

6 *

+
• (
• (
+$:$4

%
F
I

@
=

9

9

#

$ $ $

9

*
??>

*

6

*

* = 6

6

9

*
%

"$$

*
6

H

+$:$:

&

*
+

6
+
9

+59

??>+

+$:$8
59G

6
*

9

*

9

4

9

+

'

#
6

*

??>

9

K
M
M
M
M

4
@
*

)

6

*

6
6
9

9

*

9

* = 6
9
6 *
+

6

*

+

9

&

--

'

79

6

9
*

")+
6

*
6
6 *
6

??>+ "

9

6

9

L

+
>

+$:$0

*

*

9 +

B
6
*

9* = 6 6
9
9
9
+A

9 +
J

9

4

+<
6

9

6

+

*
19

+

&

-

'

"(

A

6

C

6

:

=

>

7

9

4
9

9

*

4

+

9

9*

A

6

9

9

*

6

L

+>9
+
*

9

+
"

6

*

=
*

"(
)
6

*

??>K

+
6 9
9
6

+7

4

/$)$)

*,.

9

"(
9

*

*

6

9

+

,

=

9

C* = 6

9
2
=

9

+

6

6

9
O

*

6

6

6

6

."(

0/

6

*
.2&2/+ <
6 ** 9
9
6 9
N
=

& = 6
2
9
* = 6 6
6
+<
9 .
H
*

6
+

H/

+

6 *

") $D

9

(
*
*

"(

"

7<A . 00 /+ "
") $D $D+ "
+

*
2&2

9

7<A

6

6 **
+)

6

9
*

*
6

9

'

+
6

13

+<
*

+
6

9

6
4

"( 0 ( .(
*
"(
(

2
"(

+

9

"""

*
9H

*

"

+"

9

5

#

6

6

6 9

6

G&

9

4

A +
6

") $D .*+ )""/4 00

9
9

""

+

9

-

+
4#
+

6

=

J+ )

/
6
#

6 9

ಫ

6
9

.

+ 4

ಬ

+ /+

&

-

'

/$)$(

<

9

6

1 *
"(

."

(

/

+

6

=

7<A
9

5

9

+

6

<

6&

7<A
* = 6

9

+$

* = 6

6

* = 6
*

6

9

6
6

**
6
*

4

"(

*
6 *

6

* = 6
6
6
/

+)
.6

6

+

"

6

9
2

+
"(

+

9

9
6 ** 9
"( . 0 C 1/
* = 6 6

6
1

6
0 . 0'1/+
7<A ?
= 9
"( 0
6
9
6
* = 6
+
01
6
& = 6
2
.2&2/
9
9*6
"( 0
9
9
6
6
* = 6

"(

6

6
* = 6

+
9
<
)

6

6

"""

*

00
6

+

"(

+

9

6
6

"(
+

9 6
9
96

6

"( + A
9

+

4

*

6

=

"(

=

9

*

+
#
6
6
2&2

6

'

"(
* 6
"(

=
"""

69

6
") $D

+

9

=

6
+A

*6
+7

&

=
"

4

+

#
6
9

' (
*

6

6

9*

4#
*

"(
<

"(
6

*
9

<

'$

6
6 **

9

.*

/+
* = 6

4

6
9

6
* =

9

6

*

* = 6
+
"(
* 6
6 =

9

.

/
6

+

&

-

'

+7%

B
)

#

#' (

#

#

*6
+

6

*

6

9

@

*6

96

L

+
6

*
" 6

**

?

6

9

+
2 < K

6

6
*

*6

*

2

* = 6
6

+<

6

6

6

69

*

9

6

**
=

9*

*

*
6 =
+

= *

9

9

9
*
4

6 **

4
9

+<

<

+

*

* = 6
+
+)
6

*
6

*

+
*

9

+

9

L
M

6

= *
9

6

9

+
4

*

*

+
= *

*
9

L

4
*

*

*

9

*

M

6 ** 94
=

2 <
+3

M

+;9

6 *
6 * 6

6
*

=

*

*

6

9

*

6

6

+)

K6
6

4
+

<

9
9

G&

J+ )
9

4
6 9

=
9
*

9
*

*
* L
* = 6

9

9H+ )
*

L

+>
+)

6
6

4

6
*

O

??>+
9

4

9
+

6

9

6

*

.

6 *

*
9

J

A K G&

?

6

5

;4 !

*

2+

7<A
*

/
*

+

9
+2

+

**

*

") $D
9

A
+<9

9

*

79

*
2 46
9

A

??>
2 < K

6 ** 9+
K

9H+
<

4
+J#

+
B

K '

&

0+

-'

'

79

*
6

6

*
9* = 6

*

4

9
6

9

+

9
6
+7+

; ##
#
59
*
") $D
6

*

-+

+
:

#

"

'
??>
") $D

6
=
+<
5( ??> =
6
"( + A
") $D
#

)7

' ($
4
4

9

2&2

+2

4
9
#

6

6

4
+2

6

"(

9

+
)

*

9

6

9
") $D

*
6 9

"(

+

. *

4
*

??>
9

*/

") $D
9

&
9
??>

") $D+

??> 6
6
+ A*

6

6

"(

"( + A
+

5

9 2

*

*
4

??>

*

9
9

9

*

9

6

4

+
+7

8

#

' ()

*
)
6
.

/

.
+

"(

9 6

*
"(

+

*

?

??>

"(
/

+59
"(

6

9

4

9

9

+

6

6

>

9

*
*

+

)
9 *
9

9

9
9

PP

6

6
=
+

*
+

9
#) & 6

+

*

*

9
+

#>

&

-1

'

D

*

9

796
6 ;
9 &
??>4
#
)
& = 6
4
9
6 #
"
& = 6
4
#
)
?
6
* = 6
4
#
)
*
9
4
)
?
6
*
(
6
* 4
)
D#
4
#
)
D
?
6
* 4
#
7
6 ** 9
)
4
9
;
9
6
6 #
<
6 *4
9
#
)
& = 6 6
* 4
>
#
4
)
2
?
9.
/
4 ??> #
4
;
9
)
) 9
& = 6
& = 6 6
*
4#
)
3
6 ?
)
#
>
.
9
/+
*

9
6

9

6

7

0

9
4

6

6* = 6
*
*

#
L

9
+

#"& + +
4I*
6

9
9

6

+ 5

N
??>

L
+

6

+79

#

.

4
*

*
9

*

6

9 6
*
*

??>+ &
9
6 6
6
**
??>
6
=
6
+ ;9
*
9 +

#<?
")4
6

*

6
4
*
*

-+ )
6
*

9

9

9 *
*
*

6

4

*
6

6 *

*

4
9

6

4

??>
4

*

+

*
??>

+796
796
9
A
*
6
6
+

4

*

+

A
6

6 ** 9
??>

*

/

*
4

*

*
+
*

+

3
@

6

N
I+

4

9
6

C

&

**

*

+796

9

;<)

6

6
4

??>
"
NI+

9

4

9

*

+

4

&

-0

'

L

6 9
6

4

6 *

+796
*
6
+<

#"& 6

6
??>

&

*

9

L

6

6
46

=

*
9

L

9
6

*

??>
*

9

9

N

*
*

9
9

I

O+ )

*

??>

??>

+

9
9
6

*

+

796

N

*

I

O

??>
*
* = 6

6

*

6
*
L

+59

6 9
9

9

*
6

9

*

??>+ 5 9

6
+

6

6

*
6

G

6

+)

E

*

H*

+

9

L

+
79
6
3
*
9
;9
6
9

9

*

*
6

*
6 *

9

9 6
C

*

O

*
6

??>+
9

*
+

+
6

* = 6
9* L

N 9
7<A

+
*

2

+

7

#
??> #

9
9

* = 6
6

6
+
6

9

*

' (
>
6

6

+ ??> #
9

6
6
*

6
+<
6
??>
+
6
9
6
6
6
6
+

E

7%

9

6

*
* = 6

*
9 +
+79
9

9
??>

6

6

6
*

+)
+79
6

*
9

9

*

9

6
49

'
*

9

L

*
*
6

)
9

*

*

=
+# 6
E *

9
6

"(

6

+ #"& + + *
*
"(
+79
??>
*
6 *
9
*
+<

6

"( +

9
* *
6
*

9
+

6

*

9
"(

&

'

*

*
6

"(

*

+A
4

"(

9
6

+

&

'

(

2

79
6

6

9

*

9

6

*

*

*

L

+)
*

6

9
79

*

9

6

9 6

9

6
9 6

*

"(
E
* = 6

6
9

6
#
+<
6 9

9 *

+A
G
6

6

**

+

+
*

9

$
6
;9

*

9

* *
+

*

6

*
3
" 6

S
??>
9

*
+79
C

H

+

6

+7

* = 6
*

??>

6

/7

+

+

9

??>+
#
**

??>

442
6

* = 6

6
9

*

#
6 *
>

+

+

8$)$)
M

&

* = 6

6
*

+

*6
6 **
6
+

9

6

6 *

9

+
6
6 *

6

6
9
M

4

59
6

6

+
6 **
4

+

6

9
*

6
9 6

+
9

M
M

9

6

59
6

*
9 6
9

*

*
*

* = 6
4

*

-

+
9 6

4*

9
+

*

6

*

* = 6 6
6 ** 9

6

9

+

M
*6
7
6

*
7

*

+

&

-

'

)

6

6

D **

? ??>

6

??>

9

*

+

+

#
*

•
•

L 4

6 *

/7

6

6

.

•

*

•

*
2 *

=

!

/*
/4
B

6
6

4
6

4 /

6

6
6

6

B

#

4

9

5

! 6

+
' ()
#

>
6

#
6

6
6

*

+

8$($)
5 6
5 6
5 6
??>+
M

6
6

.*

6 /

+
*

.G*

?

6

6
/
M

*

.
9

M

*

/
9

4

*

*

. *

@

C
M

@

4

.
4

6

9

*
M
M
M

/B
*
9

9

*
M

*

/B

*
4

. *
E

*

/

=

*
G

*

I

*

6

4

G
* = 6

*

6

+
8$($(

!
5 6

6
6 *

M
M
M

6

+

*

& = 6
* = 6
6

*
=
6
6

+
.

6/

6
6 6
6 *

E

4

*

9
+

8$($+
59
6

*
??>

+
9
&

'

9

*
6
+<

6

9
* = 6
9 *

4
K

6
9

6

M

&

M
8$($/

4<

<")

9

%
F
I

"
9

9

6
&

#

$ $ $

9

*
??>

*

6

*

* = 6

6

9

*
*
*
6 *

??>+ 7 9
6
??>+ 3

9

*

9

9 6

59G

*
6

+59

*
6

9 +

*

6
*

9

*
+

8$($4

%

"$
H

&

*
+

6

9

9

4

9

+
9

9

9

*

+
8$($8

'

#
6

*

??>

9

K
M
M
M
M

4
@
4
*

79

6

*

* = 6

")+
6

9
*

??>+ "

*

9

9

6
6 *
6

6

L

+
>

' ()
*
79

+

6
*

/7%

6

*

9 ++

#
/

.
+

"(

9 6

9

9

9

6

*

+7

9
6

6
9 6
*
*
)
6

+A
@*
* = 6 6

69

"(
+
*
4
6

") $D
+
*
"(
+
*

*
+
6
6

??>
"(

6
6

+
&

'

79

6

O

**

*

??>+

6
*

") $D+ $
6

9
* = 6

9

O

9

9
6

6 *

*6

9
+

?

6

6

9

>
*

*
*

*

9
PP

+
6

+

&

'

'

5

9

6

6 **
<
&

9

6 ** 9
9

*
6

>

6
*
*

2(& 6
*
*
M

6
+"

*

B

4
9
+

9

6

6

4

9
*

.

6

M
M

6

6

6

6
+

>

6
9

9
*
K

9

6
2

.2(&/+

*

>
+<

*

9

C

6 **

9

/

")

*

*

B

"(

<

6
6

9

6

6 9

2(&
"( +

+ A

>
4
*

+$
6
6

9

7

2

6

9

4

+

6
#
*,.#4

D

5

2

&

6

**

+

6

9

9
6

2

6

6

6
=

**
*

6 9

*

*

"
>
C*

*

4

+

*

46

6

S

*

9

??>+

=

<

?

*

&

'

'

Bijlage 1

Overzicht reacties consultatiedocument
Gevolgen DSM-5 voor het Zvw pakket GGZ
1.

Reactie NHG-LHV

2.

Reactie ZN

3.

Reactie NVvP

4.

Reactie LVVP

5.

Reactie Verenso

6.

Reactie NVP

7.

Reactie NVKG

8.

Reactie GGZ nl

9.

Reactie(s) VAGZ (9A en 9B)

10. Reactie Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen
11. Reactie NVGzP, NIP, NVO, VGCt, Ver EMDR Nederland, VGcP en NVVS
12. Reactie Verplegenden & Verzorgenden Nederland
13. Reactie Nza
14. Reactie LP GGz

Beste Marlies,
Hieronder vind je de gezamenlijke reactie van LHV en NHG op de consultatiedocument Gevolgen
van de DSM-5 voor de te verzekeren GGZ.
Als algemene opmerking het volgende:
In het rapport wordt de DSM gekozen als instrument om verzekerde geneeskundige GGZ te
onderscheiden van niet-verzekerde geneeskundige GGZ. Dat is begrijpelijk. Belangrijk is daarbij
wel expliciet in het rapport te vermelden dat in de huisartsenzorg in principe niet wordt gewerkt
met een DSM-classificatie. Niet met de DSM-IV en ook niet met de DSM-5. De manier van
werken in de huisartsenzorg gaat uit van generalistische zorg volgens de NHG-standaarden en
daarbij past vaak niet een classificatie van de patiënt in termen van een DSM. Wel is het handig
dat huisartsen weten wat geen DSM-stoornis is, zodat huisartsen weten welke patiënten niet
doorverwezen kunnen worden voor een door de zorgverzekeraar vergoede behandeling in de
geneeskundige GGZ.
De volgende antwoorden betreffen de specifieke consultatievragen:
1. 2. oké
3. In paragraaf 3.1. worden subjectieve termen genoemd (duidelijk, veel betrouwbaarder). Hoort
m.i. niet in dit document.
De NHG-standaard Slaapproblemen en Slaapmiddelen is herzien in 2014. (3.4.9, 3.4.10, 3.4.11)
4. ja
5. nee
6. Succes met het verwerken.
Met vriendelijke groet,
Mariëlle van Avendonk

Dr. Mariëlle van Avendonk,
huisarts-epidemioloog
Wetenschappelijk medewerker
Nederlands Huisartsen Genootschap
Afd Richtlijnontwikkeling en Wetenschap

Beste Marlies,
Veel dank voor het toesturen van het consultatiedocument ‘Gevolgen DSM-5 voor de te
verzekeren GGZ’. Graag geven wij in deze mail onze reactie.
Wij hebben het document aan onze leden voorgelegd. Dit heeft geleid tot uitgebreide en
verschillende reacties, waarin tevens de nodige vragen worden gesteld (zie bijlage).
Tegelijkertijd zijn wij door de NZa verzocht om een reactie te geven op het concept-rapport
‘Impact-analyse alternatief voor DMS-IV in de basis-GGZ, gespecialiseerde GGZ, en FZ’. Ook
hierop hebben wij uitgebreide en wisselende reacties ontvangen. Ter informatie hebben wij deze
ook in de bijlage opgenomen.
Voor ZN is het onduidelijk hoe beide trajecten zich tot elkaar verhouden. Gezien de aard van de
reacties van onze leden, vragen wij ons ten zeerste af of op dit moment een wijziging in de
diagnoseclassificatie zou moeten worden doorgevoerd. Wellicht is het een goed idee om hierover
op korte termijn met betrokken partijen door te praten.
Wij blijven graag op de hoogte van het vervolg van dit traject, waarvoor dank!
Hartelijke groeten,
Anneke Viscaal
Beleidsadviseur Zorg
Zorgverzekeraars Nederland
Postbus 520
3700 AM Zeist

Reacties zorgverzekeraars aan ZiNL op consultatiedocument 'Gevolgen DSM-5 voor het Zvw
pakket GGZ'
Verzekeraar 1
Zorginhoudelijke terugkoppeling DSM V ten behoeve van kenniscentrum GGZ
Consultatievraag 1: Hebt u aanvullingen op onze beschrijving van de te verzekeren
aanspraken?
Wat gebeurt er met de openeindjes van de vorige afbakening van verzekerde zorg? Denk aan
bijvoorbeeld: gameverslaving, relatieverslaving enz.
Consultatievraag 2 : Deelt u onze duiding en afbakening? Zo nee, welke stoornissen niet en
waarom?
wijzigingsvoorstel van de beperkte neurocognitieve stoornis
wijzigingsvoorstel “andere gespecificeerde stoornis”
1. wijziging van punt 3.4.14 De beperkte neurocognitieve stoornis
Voorstel zoals nu in het consultatiedocument opgenomen is om de beperkte neurocognitieve
stoornissen onder de HA zorg, medisch specialistische zorg en de GGZ te vergoeden.
Dit is echter niet zoals het tijdens de consultatie bijeenkomst is besproken en komt ook niet
overeen met datgeen in een eerdere alinea wordt aangehouden met betrekking tot dementie.
Inhoud stoornis
De beperkte neurocognitieve stoornis beschrijft het begin stadium van wat mogelijk dementie zou
kunnen zijn. Het gaat veelal over oudere die zich zorgen maken over hun geheugen. Bij de
beperkte neurocognitieve stoornis bestaat het gevaar van over rapportage, aangezien het hier gaat
om een niet pluis gevoel van de betrokkenen.
Beperkte neurocognitieve stoornis versus dementie
Onder 2.2.3.1 wordt in het rapport gesteld dat dementie een ziekte is die niet specifiek in de GGZ
thuishoort, maar waarbij de GGZ slechts een rol speelt als er sprake is van
de GGZ. Aangezien de beperkte neurocognitieve
stoornis het mogelijk voortraject van dementie beschrijft is het vreemd dit wel onder de GGZ te
vergoeden terwijl we stellen dat als er sprake is van een daadwerkelijke stoornis (dementie) dit pas
onder de GGZ valt als er sprake is van co morbiditeit.
2. Wijzigingsvoorstel punt 3.5.1. “Andere gespecificeerde stoornis”
Huidige tekst 3.5.1
In de DSM-5 staat aan het eind van bijna ieder hoofdstuk de “andere gespecificeerde…stoornis”.
Kijken we bijvoorbeeld naar hoofdstuk 5: “Angststoornissen”, dan is er de “Andere gespecificeerde
angststoornis”. Bij de ‘Andere gespecificeerde angststoornis” wordt niet voldaan aan alle
classificatiecriteria om de diagnose angststoornis te stellen waarbij er wel
sprake is van lijdensdruk en/of disfunctioneren. De classificatie wordt door de clinicus gebruikt in
situaties waarin de clinicus ervoor kiest de specifieke reden te noteren waarom het beeld niet
voldoet aan de criteria voor een specifieke angststoornis. Als voorbeeld bij de angststoornissen
worden genoemd 1) aanvallen met beperkt aantal symptomen en 2)
gegeneraliseerde angst die meer dagen niet dan wel aanwezig is.
De classificatie “Andere gespecificeerde …… stoornis” in de DSM-5 kan in de hand werken dat al
te gemakkelijk de behandeling in de generalistische basis GGZ of gespecialiseerde
GGZ(geneeskundige GGZ) wordt gestart zonder dat er sprake is van een circumscripte en evidente
stoornis. Omdat de nieuwe DSM-5 gedetailleerder is dan de DSM_IV TR en meer mogelijkheden
biedt om nauwkeurig te classificeren vinden wij dat het gebruik van de classificatie “Andere

gespecificeerde … stoornis” tot een minimum beperkt zou moeten
worden. Daarom hebben wij overwogen de “Andere gespecifieerde ….stoornis” met uitzondering
van de Andere psychotische stoornis te duiden als geen te verzekeren geneeskundige GGZ.
In de consultatiebijeenkomst is dit aan de orde geweest. Enkele aanwezigen deelden onze visie
niet volledig. De meesten vonden dat goed moet worden uitgezocht wat er aan de hand is en dat
de specificatie dan niet zou hoeven te worden gebruikt. Een en ander heeft tot het volgende geleid.
Het uitsluiten van de classificatie kan ertoe leiden dat in incidentele gevallen waar een behandelaar
van oordeel dat er behandeling nodig is, terwijl toch niet geheel aan de classificatie wordt voldaan,
hij in de situatie wordt gebracht om een specifieke classificatie te registreren die wel onder de
aanspraak geneeskundige GGZ valt. Dat vinden wij onwenselijk.
Wij zijn van oordeel dat de classificatie “Andere gespecificeerde …… stoornis” alleen gebruikt mag
worden in uitzonderingsgevallen. Mocht er gebruik van gemaakt worden, dan dient dit gepaard te
gaan met nadere uitleg in het dossier, zodat de zorgverzekeraar op een efficiënte wijze controle
kan uitoefenen.
Consultatievraag 3: Hebt u aanvullingen?
Aanvulling: De beperkte neurocognitieve stoornis
Beperkte neurocognitieve stoornissen NIET vergoeden vanuit de GGZ.
De zorgverzekering is bedoeld voor zorg door ziekte en niet voor hulp bij problemen waarbij
nog geen sprake is van een ziekte. Het vermoeden van een stoornis is geen curatieve GGZ.
Het is HA zorg of POH GGZ.
Door deze zorg bij de HA /PIH GGZ te laten wordt de kans op overrapportage vermeden. Als toch
blijkt dat er meer aan de hand is kan worden opgeschaald en is er geen sprake meer van een
beperkte maar van een uitgebreide neurocognitieve stoornissen welke wel onder de GGZ wordt
vergoed.
Aanvulling: “Andere gespecificeerde stoornis”
• Er is in bij de andere gespecificeerde stoornis geen sprake van een feitelijk klinisch
psychiatrisch beeld. Uitsluiten dus!
• Zowel de NFU (Floor Schepers) als de NVVP hebben tijdens de hoorzitting aangegeven
dat deze andere gespecificeerde stoornis buiten de GGZ aanspraken in het pakket
kunnen blijven.
• In het kader van een stringent pakketbeheer is deze keuze ook niet goed te volgen.
• Voorbeeld van andere gespecificeerde stoornis:
Depressieve stoornis met onvoldoende symptomen.
Het diagnostisch concept depressie en daarmee de aanspraak op zorg wordt met
deze categorie verder opgerekt. Dit past dus niet bij een scherpere afbakening van
het verzekerde pakket.
Consultatievraag 4: Deelt u de voorkeur voor het gebruik van de DSM-5 boven de ICD-10
voor de uitleg van de aanspraken op te verzekeren zorg?
Wij delen de voorkeur voor gebruik van de DSM-5 boven de ICD-10.
De DSM-5 richt zich specifiek op de GGZ en is daarnaast ook van een hoger detailniveau van de
ICD-10.
Voordeel van de ICD-10 is dat het internationaal bredere erkenning geniet, met name buiten de
westerse landen. Dit is voornamelijk vanuit onderzoek oogpunt een belangrijk voordeel van de ICD.
Ook de aansluiting op de somatiek speelt een rol bij.
Deze voordelen wegen wat ons betreft op dit moment niet op tegen het detailniveau dat de DSM-5
biedt. Dit detailniveau sluit aan bij de gesprekken die wij als verzekeraar met het veld hebben over
onze verzekerde en de zorg die wordt geleverd in het GGZ veld.
Aanvullende biedt de DSM-5 kansen om de naast het stellen van een diagnose de context van de

2

cliënt zoals lijdensdruk en de mate van beperking in het sociale en beroepsmatige domein
nauwkeuriger te wegen.
Consultatievraag 5: Wij kiezen ervoor de DSM-5 ondanks de genoemde kritiekpunten, toch te
hanteren.
Heeft u suggesties hoe, gegeven die keus, om te gaan met de kritiekpunten?
Wij erkennen dat de DSM als bekostigingssysteem wellicht niet de meest wenselijke uitgangspunt
is, maar beseft zich dat er op dit moment geen toereikend alternatief voor handen is.
Bij de verwerking van de DSM-5 door DBC onderhoud in productgroepen zal (in samenwerking met
het veld en verzekeraars) goed gekeken moeten worden hoe de DSM-5 zich het beste laat vertalen
in productgroepen. Bij deze ontwikkeling zouden genoemde kritiekpunten geadresseerd moeten
worden. Aansluitend zou het wenselijk zijn om een heldere afbakening van de ZVW GGZ
verstrekking t.o.v. de DSM-5 hierin op te nemen.

Verzekeraar 2
Wij vinden in de huidige situatie het ZIN niet specifiek genoeg over wat verzekerde zorg en wat niet.
Hit ZIN heeft in haar rapporten wel meer duidelijkheid gegeven, maar er is in het veld nog steeds
veel discussie. De introductie van de DSM V geeft ons inziens niet de duidelijkheid die gewenst is
voor de sector, zodat verzekerde zorg van onverzekerde zorg kan worden onderscheiden.
Wij zijn dan ook zeer benieuwd hoe de DSM V verwerkt wordt in de declaratiesystematiek. Wij
ervaren nu dat er heel veel licht zit tussen wat het ZIN als aanspraken definieert en wat de NZa
vervolgens in declarabele prestaties heeft vastgesteld. Als het ZIN met duidelijke aanspraken komt,
dan kan de NZa deze aanspraken ook beter verwerken in de te declareren prestaties. Dit is voor
inkoop beter, omdat wij dan eindelijke geen knollen meer voor citroenen inkopen en is ook voor
controles beter, omdat dan vanuit de prestatie is te achterhalen wat de aanbieder eigenlijk had
moeten doen voor die aanspraak.
Wat ons betreft trekken het ZIN en de NZa dan ook gezamenlijk op en geven ze gezamenlijk een
advies.

Verzekeraar 3
Reactie samengevat
Hou het zoals het nu is en wacht met invoering van een nieuw classificatiesysteem voor de GGZ
aandoeningen totdat in 2017 de ICD-11 beschikbaar komt. De veranderingen van DSM-IV naar
DSM-5 zijn relatief klein, waardoor we voorlopig nog goed met de DSM-IV uitkomen. Het gevaar is
dat we nu overgaan op de nieuwe DSM-5 en daarmee de echte vernieuwingsslag, die in 2017
mogelijk wordt met de ICD-11, gaan missen.
Een belangrijke overweging hierbij is nog de ontwikkeling van de zorgvraagzwaarte indicator in de
GGZ. De ICD-11 zal vermoedelijk veel meer aanknopingspunten bieden om Zorgvraagzwaarte goed
te operationaliseren, omdat het meer recht doet aan de dimensionaliteit van psychopathologie. Nu
overgaan op DSM-5 betekent dat de werkgroep zorgvraagzwaarte weer opnieuw kan beginnen,
want het werk tot nog toe en de operationalisering is vooral gebaseerd op het assensysteem van de
DSM-IV. Daaraan toegevoegd het vermoeden dat inpassing in de DBC, lees registratie, eenvoudiger
zal zijn..
Overwegingen ICD-DSM
In mei 2013 is er een nieuwe versie van de DSM geïntroduceerd, de DSM-5. Met de introductie van
deze nieuwe versie van de DSM komt de vraag op of we deze revisie moeten gaan gebruiken of dat

3

het beter is over te stappen op de ICD systematiek. Een vervolgvraag is of we op de ICD-10 over
moeten of beter kunnen wachten op de nieuwe versie van de ICD, de ICD-11.
De huidige ICD-10 stamt uit 1990 en is aan een revisie toe. Naar verwachting komt er in 2017 een
nieuwe versie van de ICD (ICD-11, de beta-versie is al beschikbaar) waarmee een belofte wordt
ingelost om een classificatie systeem te bieden dat beter aansluit bij de klinische behoefte en
bruikbaarder is. De DSM is Amerikaans, Engeland heeft gekozen voor de ICD-10 en zal ook wel
kiezen voor ICD-11. Duitsland is nog onbeslist.
Voor het coderen gebruiken we overigens al wereldwijd de “Clinical Modification” codes van de ICD9-CM (bijvoorbeeld voor eenmalige milde depressie: MDD = 296.21) en ICD-10-CM (MDD = F32.0).
In de VS zijn door verzekeraars sinds 1 oktober 2014 de ICD-10-CM codes verplicht gesteld bij
declareren. (Meestal noemt men dit DSM codes, maar het zijn dus ICD-codes)
Belangrijkste verschillen tussen de DSM-5 en de ICD-11-Betaversie:
Kritiek op de DSM-5 is dat het te over-inclusief is (voorbeelden zijn dat in de DSM-5 rouw niet langer
een exclusie is voor depressie, de toevoeging van milde stoornissen zoals premenstrual dysforic
syndrom, disruptive mood dysregulation; zie Allen Frances of Jim van Os voor de kritiek hierop).
Verder is er de kritiek dat bij de ontwikkeling van de DSM-5 de kans is gemist om een aantal
belangrijke wijzigingen in te voeren, zoals beter recht doen aan een meer dimensionele kijk op
psychopathologie. De Amerikaanse NIH is ook niet gelukkig met de DSM-5 en werkt aan een
alternatief, Research Domain Criteria (RDoC) ook een meer dimensioneel systeem waarbij men
poogt classificatie vooral te baseren op biologische en neuropsychologische informatie. Ook een
belangrijk verschil is de omgang met persoonlijkheidsstoornissen in beide classificatie systemen,
waarin de ICD-11 verder zal gaan op de weg naar een dimensionele insteek, die meer recht doet
aan de werkelijkheid dan is gelukt in de DSM-5, waar de dimensionele insteek op het laatste
moment is afgeblazen. Kortom, een aantal gemiste kansen worden in de ICD-11 goedgemaakt en
men streeft meer en meer naar harmonisatie van beide classificatie systemen, waarbij uiteindelijk de
DSM overbodig zal worden.
Verder
Zinl is nu bezig met een inventarisatie wat de gevolgen zijn van overgaan van DSM IV naar DSM 5.
Maar er wordt ook gekeken of men ipv de DSM 5 beter de ICD 10 (of de opvolger ICD 11) kan
nemen. Dat laatste vooral omdat de ICD internationaal meer wordt gebruikt dan de DSM. Voordeel
van de DSM 5 is dat die specifiek is voor de GGZ, de ICD is algemeen zowel GGZ als somatiek.
Verder is de DSM gedetailleerder (bijv. wat betreft de aspecten waaraan moet worden voldaan om
de classificatie toe te kennen) waardoor mogelijk meer informatie beschikbaar is c.q. kan komen. De
clustering is ook niet precies hetzelfde in de DSM IV en de ICD-10. Niettemin zou op grond van het
bovenstaande de ICD-11 de voorkeur verdienen boven de DSM 5. De planning is nu 2017. En het is
vaak zo dat een dergelijke planning niet wordt gehaald.

Verzekeraar 4
Consultatie vragen:
1) nee geen aanvullingen op de te verzekeren aanspraken, wel een vraag: indien een verzekerde
opgenomen is en na bv 18 maanden blijkt dat er geen behandeling meer nodig is, maar wel 24 uurs
verblijf, stroomt verzekerde dan uit de ZVW naar de WMO of pas na de 36 maanden? Dit proces
staat nu niet voldoende beschreven. Daarnaast staat het voornemen beschreven om patiënten van
wie duidelijk is dat zij een blijvende behoefte hebben aan verblijf, vanwege geneeskundige
behandeling GGZ of vanwege beschermd wonen direct toegang te verlenen tot de WLZ. De laatste
groep hoort toch in de WMO thuis?
2) niet geheel, wij zien de volgende uitzonderingen:
4

- de verzamelstoornis: hier wordt de voorwaarde gesteld dat er bij excessief verwerven sprake is
van gering of ontbrekend realiteitsbesef/waanovertuigingen om te kunnen spreken van verzekerde
GGZ zorg. Een verzamelstoornis valt nu onder de OCD 's en voor andere OCD's stellen we ook de
voorwaarde niet van gestoord realiteitsbesef, daarbij is de definitie van de verzamelstoornis op zich
al ernstig genoeg. (Hierdoor ontstaat er een grote hoeveelheid bezittingen die in de weg staan,
woonruimtes nauwelijks bewoonbaar zijn en waarbij alleen derden voor opruiming kunnen (moeten)
zorgen.) En levert deze stoornis gevaar op voor de omgeving (brand en ongedierte) en erg veel last
voor huisgenoten. Naar onze mening zou behandeling van de stoornis volgens deze definitie onder
de geneeskundige GGZ moeten vallen.
- Excoriatiestoornis: minstens een uur per dag staat in de uitleg; ernst kan dus geobjectiveerd
worden door de laesies en de DUUR van het pulken. Alleen lichamelijke complicaties zijn te mager
als behandelcriterium voor CGGZ. Wij zouden de ernst, meer dan een uur per dag meenemen voor
behandeling in de geneeskundige GGZ -Eetstoornis matig 4-7 eetbuien per week, persoon kan dus
dagelijks een vreet bui hebben. Deze mate van ernst hoort minimaal in de GBGGZ om erger te
voorkomen. (Dezelfde indeling voor het aantal eetbuien geldt ook voor Boulimia Nervosa, deze
hebben wel toegang tot de GGGZ. Het verschil tussen Boulima nervosa en een eetbuistoornis is
dat, mensen met boulimia nervosa wel compenseren en met een eetbuistoornis niet. Daarnaast zijn
de eetbuien bij de eetbuistoornis beter omschreven dan bij Boulimia nervosa).
Tot slot een opmerking over de Cafeïne onttrekkingsstoornis, deze hoort volgens ons niet in de in
MSZ. Lijkt meer gewoon huisartsen zorg.
3) Er wordt op zich een afbakening gemaakt voor GGGZ vanaf 18 jaar, hoe gaan we om met de
groep van 18 t/m 23? Deze leeftijdsgroep wordt vaak gehanteerd als aparte categorie omdat hier
ook nog psychiatrische problematiek kan spelen die passend is bij de levensfase tot 18 jaar, als
problematiek die passend is van de leeftijdsfase vanaf 18 jaar.
4) Ja wij delen de voorkeur van DSM5 boven ICD10.
5) voorkeur voor DSM 5, m.n. de WHO DAS 2.0 i.p.v. de GAF score lijkt een vooruitgang, maar de
vraag is of de WHO- DAS genoeg onderscheidend is als er sprake is van verbetering van psychisch
functioneren bij blijvend lichamelijk disfunctioneren. Toetsing hierop (voor zover dat nog niet is
gedaan) of de ontwikkeling van een instrument dat onderscheidend is in het meten van de mate van
algeheel functioneren en het aandeel daarin van psychische oorzaken helpt daarbij (ook om een
omgang te vinden met de andere gespecificeerde stoornis. Om zo objectieve criteria/ meting te
hebben van de lijdensdruk/disfunctioneren).
6)
- Ongespecificeerde stoornis: er dient dus een nadere diagnose te volgen! Binnen welke termijn?.
Hoe ga je om met het stellen van de diagnose Ongespecificeerde stoornis , waarbij de patiënt de
behandeling verbreekt en er dus geen "einddiagnose" gesteld kan worden.
-Andere gespecificeerde stoornis, lijkt op de oude NAO, er wordt niet voldaan aan alle
classificatiecriteria, disfunctioneren en lijdensdruk wel aanwezig, hoe gaan we hiermee om? Eens
dat dit alleen in uitzonderingsgevallen kan worden toegepast. Maar er zijn objectieve criteria nodig,
anders kunnen we verschil tussen klacht en stoornis niet meer maken. NEE, tenzij moet achteraf
getoetst kunnen worden bijvoorbeeld via de WHO DAS 2 op de ernst of criteria die een mate van
"risico voor gevaar" aan kunnen geven.
Ter opmerking: 2015 is te snel voor invoering.

5

Reacties zorgverzekeraars aan NZa op concept-rapport ‘Impact-analyse alternatief voor DMS-IV
in de basis-GGZ, gespecialiseerde GGZ, en FZ’

Verzekeraar 1
1.

Is het wenselijk dat er een transitieperiode is waarin aanbieders zowel op de ‘oude’ (met assen
DSM-IV inclusief de GAF-score) als ‘nieuwe’ wijze registreren? Hoe moet worden omgegaan met
openstaande zorgtrajecten? Openstaande dbc’s in oude systematiek verwerken dus
transitieperiode is wenselijk. Nieuwe dbc’s met nieuwe systematiek.
2.
Als de afbakening van het verzekerde pakket is gebaseerd op DSM-5 kan de bekostiging zowel
gebaseerd zijn op DSM (zoals nu) of op ICD. Voordeel van het gebruik van ICD is dat in
tegenstelling tot DSM codes al beschikbaar zijn (onderstaand hebben we twee voorbeelden
opgenomen). Die zijn er echter niet altijd op het detailniveau van DSM. Nadeel is dat de
afbakening van het verzekerd pakket niet geheel is op te maken uit de bekostigingsstructuur. Wat
zijn volgens u de voor- en nadelen van het gebruik van de DSM-codes versus ICD-codes? Welke
heeft uw voorkeur? Ik haal uit de eerdere reactie van de MAG dat ze hier nog niks over kunnen
zeggen en moeten wachten op het rapport van ZINL over dit onderwerp.
3.
Het is onvermijdelijk dat er door invoering van DSM-5 een trendbreuk in de data komt. Mogelijk
kan die trendbreuk beperkt worden door de DBC-hoofdgroepen zoveel als mogelijk in stand te
laten. Er zou ook voor gekozen kunnen worden om de groepen opnieuw in te delen op basis van
de hoofdgroepen van DSM-5. Waar gaat uw voorkeur naar uit? Het meest toekomst bestendig lijkt
ons slim. Welke optie dat is, is voor ons niet duidelijk.

Verzekeraar 2
Hou het zoals het nu is en wacht met invoering van een nieuw classificatiesysteem voor de GGZ
aandoeningen totdat in 2017 de ICD-11 beschikbaar komt. De veranderingen van DSM-IV naar DSM5 zijn relatief klein, waardoor we voorlopig nog goed met de DSM-IV uitkomen. Het gevaar is dat we
nu overgaan op de nieuwe DSM-5 en daarmee de echte vernieuwingsslag, die in 2017 mogelijk wordt
met de ICD-11, gaan missen.
Een belangrijke overweging hierbij is nog de ontwikkeling van de zorgvraagzwaarte indicator in de
GGZ. De ICD-11 zal vermoedelijk veel meer aanknopingspunten bieden om Zorgvraagzwaarte goed
te operationaliseren, omdat het meer recht doet aan de dimensionaliteit van psychopathologie. Nu
overgaan op DSM-5 betekent dat de werkgroep zorgvraagzwaarte weer opnieuw kan beginnen, want
het werk tot nog toe en de operationalisering is vooral gebaseerd op het assensysteem van de DSMIV. Daaraan toegevoegd het vermoeden dat inpassing in de DBC, lees registratie, eenvoudiger zal
zijn.
Overwegingen ICD-DSM
In mei 2013 is er een nieuwe versie van de DSM geïntroduceerd, de DSM-5. Met de introductie van
deze nieuwe versie van de DSM komt de vraag op of we deze revisie moeten gaan gebruiken of dat
het beter is over te stappen op de ICD systematiek. Een vervolgvraag is of we op de ICD-10 over
moeten of beter kunnen wachten op de nieuwe versie van de ICD, de ICD-11.
De huidige ICD-10 stamt uit 1990 en is aan een revisie toe. Naar verwachting komt er in 2017 een
nieuwe versie van de ICD (ICD-11, de beta-versie is al beschikbaar) waarmee een belofte wordt
ingelost om een classificatie systeem te bieden dat beter aansluit bij de klinische behoefte en

bruikbaarder is. De DSM is Amerikaans, Engeland heeft gekozen voor de ICD-10 en zal ook wel
kiezen voor ICD-11. Duitsland is nog onbeslist.
Voor het coderen gebruiken we overigens al wereldwijd de “Clinical Modification” codes van de ICD-9CM (bijvoorbeeld voor eenmalige milde depressie: MDD = 296.21) en ICD-10-CM (MDD = F32.0). In
de VS zijn door verzekeraars sinds 1 oktober 2014 de ICD-10-CM codes verplicht gesteld bij
declareren. (Meestal noemt men dit DSM codes, maar het zijn dus ICD-codes)
Belangrijkste verschillen tussen de DSM-5 en de ICD-11-Betaversie:
Kritiek op de DSM-5 is dat het te over-inclusief is (voorbeelden zijn dat in de DSM-5 rouw niet langer
een exclusie is voor depressie, de toevoeging van milde stoornissen zoals premenstrual dysforic
syndrom, disruptive mood dysregulation; zie Allen Frances of Jim van Os voor de kritiek hierop).
Verder is er de kritiek dat bij de ontwikkeling van de DSM-5 de kans is gemist om een aantal
belangrijke wijzigingen in te voeren, zoals beter recht doen aan een meer dimensionele kijk op
psychopathologie. De Amerikaanse NIH is ook niet gelukkig met de DSM-5 en werkt aan een
alternatief, Research Domain Criteria (RDoC) ook een meer dimensioneel systeem waarbij men poogt
classificatie vooral te baseren op biologische en neuropsychologische informatie. Ook een belangrijk
verschil is de omgang met persoonlijkheidsstoornissen in beide classificatie systemen, waarin de ICD11 verder zal gaan op de weg naar een dimensionele insteek, die meer recht doet aan de
werkelijkheid dan is gelukt in de DSM-5, waar de dimensionele insteek op het laatste moment is
afgeblazen. Kortom, een aantal gemiste kansen worden in de ICD-11 goedgemaakt en men streeft
meer en meer naar harmonisatie van beide classificatie systemen, waarbij uiteindelijk de DSM
overbodig zal worden.
Verder:
Zinl is nu bezig met een inventarisatie wat de gevolgen zijn van overgaan van DSM IV naar DSM 5.
Maar er wordt ook gekeken of men ipv de DSM 5 beter de ICD 10 (of de opvolger ICD 11) kan nemen.
Dat laatste vooral omdat de ICD internationaal meer wordt gebruikt dan de DSM. Voordeel van de
DSM 5 is dat die specifiek is voor de GGZ, de ICD is algemeen zowel GGZ als somatiek. Verder is de
DSM gedetailleerder (bijv. wat betreft de aspecten waaraan moet worden voldaan om de classificatie
toe te kennen) waardoor mogelijk meer informatie beschikbaar is c.q. kan komen. De clustering is ook
niet precies hetzelfde in de DSM IV en de ICD-10. Niettemin zou op grond van het bovenstaande de
ICD-11 de voorkeur verdienen boven de DSM 5. De planning is nu 2017. En het is vaak zo dat een
dergelijke planning niet wordt gehaald.

Verzekeraar 3
In de analyse missen we de effecten op de Langdurige GGZ. Hier zit nu geen diagnose
informatie in, maar wordt hier op een of andere manier wel rekening mee gehouden. Voor de
volledigheid van de analyse zou dit wel moeten.
• Hoe verhoudt deze wijziging tot de nieuwe productstructuur die in 2017 er moet staan. We
zitten niet te wachten op tweemaal een aanpassing in de systematiek en verlies aan data. Dit
levert tweemaal een trendbreuk op.
• Wat is de noodzaak om over te gaan per 2016; deze ontbreekt.
• Controlemogelijkheden met een kunstmatige overgang zijn niet uit te voeren.
Bijgevoegd nog de opmerkingen in het document.
•

Ten aanzien van de vragen:

1. Is het wenselijk dat er een transitieperiode is waarin aanbieders zowel op de ‘oude’ (met assen
DSM-IV inclusief de GAF-score) als ‘nieuwe’ wijze registreren? Hoe moet worden omgegaan met
openstaande zorgtrajecten?
Hierin hebben we drie opties:
a. Doorlaten lopen in de oude systematiek en twee verschillende
registratiemethoden hanteren, maar wel mogelijk 1 declaratiemethode; dit
is voor het inzicht en de controles wel lastiger.
b. Converteren van de bestaande registratie naar de nieuwe registratie;
levert wel een trendbreuk op en zorgt voor verschillen. Is niet uitvoerbaar
richting de declaraties, omdat dan de declaratiestandaard met
terugwerkende kracht aangepast moet worden. Dit is niet realistisch.
c. Kunstmatig afsluiten van de DBC’s; dit is voor de declaraties het beste,
echter kom je hier wel eenmalig met een dubbeling in de bekostiging te
zitten omdat in de DBC de gemiddelde van een traject zijn opgenomen;
dus niet echt gewenst.
2. Als de afbakening van het verzekerde pakket is gebaseerd op DSM-5 kan de bekostiging zowel
gebaseerd zijn op DSM (zoals nu) of op ICD. Voordeel van het gebruik van ICD is dat in
tegenstelling tot DSM codes al beschikbaar zijn (onderstaand hebben we twee voorbeelden
opgenomen). Die zijn er echter niet altijd op het detailniveau van DSM. Nadeel is dat de
afbakening van het verzekerd pakket niet geheel is op te maken uit de bekostigingsstructuur. Wat
zijn volgens u de voor- en nadelen van het gebruik van de DSM-codes versus ICD-codes? Welke
heeft uw voorkeur?
Als het niet duidelijk is of iets tot het verzekerde pakket behoord, dan hebben we een groot
uitvoeringsprobleem. Dit is wel duidelijk op te maken vanuit de DSM-codes. Met een gebruik van
ICD codes moeten wel een aantal zaken duidelijk zijn om hier een uitspraak over te doen; moment
van registratie/bepaling van de ICD code(vooraf of achteraf), hoe wordt omgegaan met
nevendiagnoses(gedurende het traject kan een verandering ontstaan die van invloed is op de
behandeling en dus op de bekostiging) De voorkeur heeft het om dit integraal te bekijken en het
liefst in combinatie met de zorgvraagzwaarte 2.0 en de nieuwe productstructuur.
Het is onvermijdelijk dat er door invoering van DSM-5 een trendbreuk in de data komt. Mogelijk kan
die trendbreuk beperkt worden door de DBC-hoofdgroepen zoveel als mogelijk in stand te laten. Er
zou ook voor gekozen kunnen worden om de groepen opnieuw in te delen op basis van de
hoofdgroepen van DSM-5. Waar gaat uw voorkeur naar uit?
Als een conversie mogelijkheid geboden wordt om vanuit de oude DBC’s de vergelijking te maken met
de nieuwe dan heeft het de voorkeur om dit te doen op basis van nieuwe hoofdgroepen die gebaseerd
zijn op DSM-5

Verzekeraar 4
Algemene reactie
Het concept rapport lijkt volledig voorbij te gaan aan de vraag of een eventuele introductie van de
DSM-5 in de (klinische) praktijk überhaupt zou moeten betekenen c.q. impact zou moeten hebben op
de productstructuur en (prestatie)registratie systematiek ten behoeve van de verzekerde
Geneeskundige GGZ. Naar onze overtuiging geeft een eventuele introductie van de DSM-5 in de
(klinische) praktijk absoluut geen aanleiding/noodzaak de productstructuur en registratiesystematiek
aan te passen terwijl er allerlei belangrijke argumenten zijn dat zo’n aanpassing ook absoluut niet
wenselijk is. Een en ander in deze wordt geïllustreerd aan de hand van een uitwerking van een 4-tal
stellingen.

Stelling 1: DSM- 5 is (net als overigens de DSM-IV) niet bedoeld en ook absoluut niet geschikt als
ordeningssystematiek voor de Geneeskundige GGZ en is daarmee ook niet geschikt als
basis voor een productstructuur (c.q. registratiesystematiek) mbt de verzekerde
Geneeskundige GGZ-zorg.
Zowel de DSM IV als de DSM 5 zijn internationale categorisering systemen voor alle mentale
problematiek, of dit nu psychiatrische (al dan niet volledig curabele) ziekte ziektebeelden betreft , of
mentale (niet curabele) permanente handicaps of psychosociaal problematiek. Als zodanig zijn deze
categoriseringssystemen dan ook niet bedoeld en ook absoluut niet geschikt als ordeningssystematiek
voor de Geneeskundige GGZ (primair op genezing (medische stabilisatie) gerichte zorg (noch
overigens voor de GGZ-AWBZ zorg ( primair op zelfredzaamheid gerichte zorg) of de WMO GGZ zorg
(primair op participatie gerichte zorg)); dit al helemaal niet binnen de zorgorganisatie van een specifiek
land.
Dat de DSM-IV bij de overheveling van de Geneeskundige GGZ van AWBZ naar Zvw per 1 -1-2008
als basis is gebruikt voor de inrichting van de productstructuur t.b.v. de Geneeskundige GGZ, waarbij
verschillende (al dan niet onder de ZVW verzekerde) stoornissen bovendien nog (onzichtbaar)
geclusterd werden binnen hoofddiagnosegroepen, moet dan ook als ‘kunstfout’ worden aangemerkt.
Het heeft dan ook jaren van discussie en 2 rapporten “(Onbetwiste) Geneeskundige GGZ” gekost om
enige klaarheid te brengen in het werken binnen die voor de Geneeskundige GGZ feitelijk inadequate
productstructuur. Ergo, dat de DSM-IV, ondanks zijn ongeschiktheid als ordeningssystematiek voor de
Geneeskundige GGZ, toch als basis voor de productstructuur heeft gediend heeft vele
(m.n. afbakenings-) problemen opgeleverd met daaraan gekoppeld een onevenredige / te grote (deels
dus oneigenlijke) groei van de GGZ-zorgkosten. Zo heeft het jaren van discussies gekost om enige
duidelijkheid te verkrijgen welke DSM-IV benoemde stoornissen nu wel en welke niet onder de
verzekerde zorg vielen en tot welk domein van de ZVW-zorg. Net nu we na 6 jaar weer een beetje grip
op de situatie beginnen te krijgen, zitten we vanuit verzekeraars zeker niet te wachten op een
hernieuwde productstructuur; zeker niet op een onnodig gewijzigde productstructuur (met gewijzigde
registratiesystematiek (i.e .DIS)) die wederom gebaseerd is op een classificatiesysteem dat daarvoor
niet bedoelden ook niet geschikt is. Een nieuwe productstructuur en productregistratie-systematiek op
basis van de DSM-5 zou namelijk wel een zeer grote (negatieve) impact hebben op de inkooppraktijk,
de controlepraktijk en de gegevensverwerking c.q. declaratieverwerking van verzekeraars, te weten:
• Hernieuwde onduidelijkheid/discussies en herkenbaarheid-issues mbt.
de afbakeningsproblematiek (i.e. wel- niet ZVW-verzekerde zorg en zo ja , behorend tot welk
domein van de ZVW-verzekerde zorg, Stoornissen NAO issue e.a.); met als gevolg een periode
van jaren van verminderde sturing op gepast gebruik; ergo, (onnodige en onrechtmatige )
verhoging zorgkosten.
• Enkele jaren (3-5 jaar) achteruitgang in de ontwikkeling van instrumentarium dat noodzakelijk is
om zorgvraagzwaarte te kunnen koppelen aan producten, om zo uiteindelijk tot een meer op
doelmatigheid gericht inkooppraktijk te kunnen komen.
• Verlies van jaren m.b.t. (historische) benchmark informatie die noodzakelijk is om enigszins op
doelmatigheid en gepast gebruik te kunnen sturen/inkopen en controleren.
• Het onnodig moeten uitvoeren van complexe aanpassingen binnen de automatiseringssystemen
met betrekking de gegevensverwerking ten behoeve van o.a. de declaratieverwerking, de
controles en de (feedback op de) de inkoop.
Stelling 2:
Er is geen enkele aanleiding de G-GGZ-Productstuctuur te herzien indien de DSM-5 in de klinische
praktijk zou worden geïntroduceerd.

Binnen de huidige productstructuur/ registratiesystematiek (DIS) , worden er feitelijk geen ‘eigen van
de DSM-IV-categorisering afgeleide codes’ geregistreerd maar primair de onder het
categoriseringssysteem liggende ICD-9-CM codes (op as I of as II); dit m.b.t. de hoofddiagnose en
eventuele nevendiagnoses. Ook de DSM-5 is gebaseerd op de onderliggende ICD-9-CM codes. Ergo,
vanuit registratie technische overwegingen is er met betrekking tot de diagnose registratie (t.b.v. de
productstructuur) geen enkele grond de product structuur aan te passen.
NB. Dit laat overigens onverlet dat binnen de DSM-5 er sporadisch wel sprake is van enige wijzigingen
op het niveau van de ICD-9 CM codering. Enkelen van deze kunnen enige relevantie hebben m.b.t de
registratie systematiek en dienen daarom weliswaar geadresseerd te worden doch dit staat in principe
volledig los van de productgstuctuur ansicht. Voorbeelden in deze zijn:
• De DSM -5 bevat een aantal nieuwe in de categorisering opgenomen stoornissen met een eigen
ICD-9-CM codering. Het ZiNL zal m.b.t. die stoornissen individueel moeten vaststellen of deze al
dan niet tot de G-GGZ onder ZVW vallen.
• Stoornissen NAO zoals gecodeerd binnen de DSM IV, worden in de DSM-5 gesplitst over 2
nieuwe, ruimere en vager omschreven begrippen met ieder een eigen codering. Vastgesteld moet
worden hoe we hier binnen de huidige productgstuctuur/registratiesystematiek mee om zouden
moeten gaan. Gezien de jaren van moeizame discussie om enige duidelijkheid te verkrijgen
omtrent hoe om te gaan met Stoornissen NAO c.q. onder welke voorwaarden een stoornis NAO
wel dan niet onder de verzekerde G-GGZ zorg valt, zou de introductie van de 2 nieuwe coderingen
(i.p.v. de oude Stoornis NAO codering) binnen de registratiesystematiek van de productstructuur
de discussies rond dit onderwerp weer voor jaren terugwerpen met als gevolg een jarenlange
periode waarbij een deel van onder de nieuwe gesplitste ‘NAO- coderingen’ wederom ten onrechte
en onzichtbaar zal kunnen worden gedeclareerd met als gevolg een ongewenste, oneigenlijke
verhoging van de zorgkosten. Binnen de DIS-registratie dient daarom naar onze overtuiging t.a.v.
de Stoornissen NAO, de huidige (DSM-IV) NAO coderingssystematiek gehandhaafd te blijven. Het
is daarbij overigens geen probleem dat de zorgaanbieder daarnaast eventueel , voor interen
doeleinden, ook de nieuwe DSM-5 coderingen mbt deze stoornissen zou gaan hanteren.
Stelling 3:
Binnen de DSM 5 heeft men (deels gekunstelde) wijzigingen aangebracht op ICD niveau die vanuit
een categoriseringsoptiek mogelijk begrijpelijk zijn (en voor zover dit ‘gekunstelde’ wijzigingen zijn, te
billijken), maar die methodologisch gezien niet zuiver zijn (en in strijd met de feitelijke ICD betekenis)
en die bovendien, indien toegepast binnen onze Nederlandse productstructuur en prestatieregistratiesystematiek, de noodzakelijke transparantie (nog verder) zouden ondermijnen.
Een belangrijk voorbeeld hiervan vormt de wijze waarop de DSM-5 in de categoriseringssystematiek
omgaat met de Neurocognitieve stoornissen/ dementiële stoornissen. In een poging deze stoornissen
naar ernst c.q. mate van cognitief disfunctioneren in te delen, heeft men de meer ernstige vormen van
deze stoornissen onder één gemeenschappelijke ICD codering ondergebracht en de minder ernstige
vormen onder één andere codering, waarvoor men arbitrair (feitelijk methodologisch incorrecte) één
van de (in principe somatische) ICD coderingen van het mogelijk onderliggende somatisch leiden mbt
de neurocognitieve disfunctioneren heeft genomen. Daar betreffende codering feitelijk niet correct is
heeft men gemakshalve de naam van deze codering maar aangepast (ergo, is feitelijk niet meer de
oorspronkelijke ICD 9 coderingsbetekenis). Zou deze coderingswijze worden overgenomen binnen de
registratiesystematiek c.q. productstructuursystematiek, dan zou belangrijke informatie verloren gaan;
informatie die bovendien zeer relevant is mbt de te verwachten geneeskundige behandelinzet die per
onderliggend (somatische) ziektebeeld verschillend is.
NB. Dit voorbeeld illustreert overigens tevens waarom binnen de registratiesystematiek een vorm van
assen-benadering, zoals binnen de DSM-IV gehanteerd, van curiaal belang blijft. Zie ook stelling 4.

Stelling 4:
Dat het 5 assen stelsel, zoals binnen de DSM-IV gehanteerd, voor een classificatiesysteem van alle
mentale problematiek (psychiatrische ziektebeelden, mentale handicaps en psychosociale
problematiek) niet van belang wordt geacht en deze assen systematiek daarom binnen de DSM-5 niet
meer gehanteerd wordt, betekent niet dat de onderliggende informatie en het assen-onderscheid
vanuit klinisch zorg optiek en DIS-registratieoptiek niet meer relevant zou zijn c.q. niet meer relevant te
achten is.
Zo is én blijft het zowel voor een clinicus/behandelaar als voor de andere stakeholders (zoals
verzekeraars en overheid) van groot belang om te (kunnen) onderscheiden (en te registreren) of een
bepaalde stoornis al dan niet gerelateerd is aan een specifieke somatische aandoening (as III) en/of
(specifieke) psychosociale problematiek (as IV). Hetzelfde geld voor as V (i.e. hetgeen de impact van
de stoornis/aandoening op het functioneren aangeeft). Dit dus m.n. ook voor de behandelaar zelf
daar een en ander mede bepaald hoe een adequate behandeling moet worden ingericht. Ook voor
een inschatting van de zorgvraagzwaarte is deze informatie van curiaal belang; dit zowel voor de
behandelaar als voor de verzekeraars. Vandaar ook dat de as III, IV en V informatie een prominente
plaats heeft in de ontwikkeling van de ZVZ-indicator. Ergo, het is derhalve van belang dat deze
informatie, die (na de introductie van de DSM 5) binnen de klinische praktijk intern sowieso
gedocumenteerd zal blijven worden, ook onderdeel blijft van de verplichte DIS-registratie.
NB. Dit laat overigens onverlet dat het gebruik van de GAF (as V) op termijn ‘gefaseerd’ omgezet kan
worden naar het gebruik van de WMO-DAS.
Concluderend:
Een aanpassing van de productstructuur en de registratiesystematiek (i.e. DIS) is bij een introductie
van de DSM-5 in de klinische praktijk volstrekt onnodig en is (mede daarom) ook absoluut
onwenselijk. Dit laatste m.n. omdat een nieuwe productstructuur en productregistratiesystematiek op
basis van de DSM-5 een zeer grote negatieve impact zou hebben op zowel de inkooppraktijk als op
de controlepraktijk als op de gegevensverwerkings-praktijk van verzekeraars, te weten:
• Hernieuwde onduidelijkheid/discussies en herkenbaarheid-issues mbt.
de afbakeningsproblematiek (i.e. wel- niet ZVW-verzekerde zorg en zo ja , behorend tot welk
domein van de ZVW-verzekerde zorg, Stoornissen NAO issue e.a.); met als gevolg een periode
van jaren van verminderde sturing op gepast c.q. zinnig en zuinig gebruik van GGZ-zorg; met als
gevold een onnodige (en in principe onrechtmatige) verhoging van zorgkosten.
• Enkele jaren (3-5 jaar) achteruitgang in de ontwikkeling van instrumentarium dat noodzakelijk is
om zorgvraagzwaarte te kunnen koppelen aan producten om zo uiteindelijk tot een meer op
doelmatigheid gericht inkooppraktijk te kunnen komen.
• Informatieverlies die gegevensinterpretatie ten behoeve van o.a. zorg(inkoop)beleid en controles
verder aanmerkelijk bemoeilijkt.
• Verlies van jaren m.b.t. (historische) benchmark informatie die noodzakelijk is om enigszins op
doelmatigheid / gepast gebruik te kunnen sturen/inkopen én te kunnen controleren.
• Het onnodig moeten uitvoeren van complexe aanpassingen binnen de automatiseringssystemen
m.b.t de gegevensverwerking t.b.v. de declaratieverwerking, praktijkvariatie-onderzoek, controles
ed.
NB. Ook wij onderkennen dat de huidige productstructuur, gebased op de DSM-IV, verre van ideaal is
en dat er op termijn gestreefd moet worden naar een vernieuwde adequatere productstructuur. Het
daarbij echter een aperte kunstfout om voor zo’n vernieuwde productstructuur dezelfde fout te maken
als in het verleden door opnieuw het (geüpdatet) internationaal classificatiesystemen, dat daarvoor
niet bedoeld en geschikt is, als uitgangspunt te nemen. Zie ook onder stelling 1.

Concrete beantwoording NZa vragen:
De NZa vragen gaan er schijnbaar vanuit dat een eventuele introductie van de DSM-5 in de (klinische)
praktijk, automatisch belangrijke aanpassingen in de productgstuctuur c.q. registratiesystematiek
noodzakelijk maakt; hetgeen naar onze overtuiging allerminst het geval is en hetgeen de vragen in
onze optiek daarom ook minder relevant maakt. Niettemin hieronder een poging toch tot een concrete
adequate beantwoording van de vragen te komen.
NZa: Wij hebben daarbij de volgende specifieke vragen:
1. Is het wenselijk dat er een transitieperiode is waarin aanbieders zowel op de ‘oude’ (met assen
DSM-IV inclusief de GAF-score) als ‘nieuwe’ wijze registreren? Hoe moet worden omgegaan met
openstaande zorgtrajecten?
Deze vraag gaat er van uit dat de wijze van registeren sowieso zal c.q. zou moeten veranderen.
Zoals hierboven aangegeven maakt een introductie van de DSM-5 in de klinische praktijk zo’n
wijziging in de wijze van registratie helemaal niet noodzakelijk of nodig en is zo’n wijziging ook
volstrekt onwenselijk gezien de zeer grote negatieve impact die dit zou hebben op zowel de
inkoop praktijk als op de controle praktijk van verzekeraars.
2. Als de afbakening van het verzekerde pakket is gebaseerd op DSM-5 kan de bekostiging zowel
gebaseerd zijn op DSM (zoals nu) of op ICD. (Dit klopt niet: ook nu is de bekostigingssystematiek
gebaseerd op de geregistreerde ICD codering) Voordeel van het gebruik van ICD is dat in
tegenstelling tot DSM codes (?? : de binnen de DSM IV en 5 gehanteerde codes betreffen ICD
codes). al beschikbaar zijn (onderstaand hebben we twee voorbeelden opgenomen). Die zijn er
echter niet altijd op het detailniveau van DSM. Nadeel is dat de afbakening van het verzekerd
pakket niet geheel is op te maken uit de bekostigingsstructuur. Wat zijn volgens u de voor- en
nadelen van het gebruik van de DSM-codes versus ICD-codes? codes (?? : de binnen de DSM
IV en 5 gehanteerde codes betreffen ICD codes). Welke heeft uw voorkeur?
We begrijpen deze vraag niet. De DSM kent geen eigen coderingssysteem maar maakt gebruik
van onderliggende ICD-codes.
3. Het is onvermijdelijk (klopt o.i. apert niet!)dat er door invoering van DSM-5 een trendbreuk in de
data komt. Mogelijk kan die trendbreuk beperkt worden door de DBC-hoofdgroepen zoveel als
mogelijk in stand te laten. Er zou ook voor gekozen kunnen worden om de groepen opnieuw in te
delen op basis van de hoofdgroepen van DSM-5. Waar gaat uw voorkeur naar uit?
Bij deze vraag gaat men er ten onterechte van uit dat een introductie van de DSM-5 in de
klinische praktijk “het onvermijdelijke gevolg” heeft dat er andere gegevens/data verzameld
zouden moeten gaan worden. Zoals hierboven (zie onder stellingen 1 t/m 4) reeds aangegeven is
dit echter helemaal niet nodig en ook apert onwenselijk; dit zowel vanuit de klinische praktijk
gezien als vanuit verzekeraars- en overheidsoptiek. Zo vormt een introductie van de DSM-5 in de
klinische praktijk ook geen enkele aanleiding om de indeling van de DBC-hoofdgroepen aan te
passen; een categoriseringssystematiek ter indeling van alle mentale problematiek (of dit nu
psychiatrische als dan niet curabele ziekte ziektebeelden betreft , of mentale (niet curabele)
permanente handicaps of psychosociaal problematiek) is daarvoor ook niet bedoel en ook niet
geschikt (zie ook onder stelling 1.) Zo’n aanpassing van de DBC hoofdgroepen zou evenwel wel
grote negatieve gevolgen hebben. Zo zou het onder andere een verlies van jaren m.b.t.
(historische) benchmark informatie veroorzaken; benchmark informatie die noodzakelijk is
om enigszins op doelmatigheid / gepast gebruik te kunnen sturen/inkopen én te kunnen
controleren. Verder zouden er door een re-mix van de ICD-9 CM hoofddiagnoses onder de
veranderde DBC-hoofdgroepen, bijvoorbeeld niet verzekerde indicatiegebieden gemengd gaan
worden met wel verzekerde indicatie gebieden; dit dus (verstopt) onder één hoofddiagnosegroep
–DBC-hoofdgroep. (Bijv.: PTTS en Acute stress stoornis (verzekerde zorg) samen met

aanpassingsstoornissen (geen verzekerde zorg) in een DBC-hoofdgroep terecht komen. Hoe
zouden zorgverzekeraars hierop moeten controleren??)
T.a.v. de door de NZa gevraagde eventuele opmerkingen een aanvullingen op het concept rapport
Daar het concept rapport o.i. ten onrechte voorbij gaat aan een voorliggende vraag ‘of een
introductie van de DSM-5 überhaupt consequenties zou moeten hebben voor de productstructuur
en/of registratiesystematiek (i.e. DIS)’, heeft het weinig relevantie de inhoud van het rapport van
eventuele opmerkingen te voorzien of er aanvullingen op te geven. We beperken in deze dan ook tot
de opmerking dat de impact die een aanpassing van de productstructuur en/of registratiesystematiek
(i.e. DIS) voor verzekeraars zou hebben beduidend groter is en verder rijkt dan in het concept rapport
gesuggereerd wordt.
Nawoord
Zoals uit bovenstaande beantwoording en de uitwerking van de stellingen 1 t/m/ 4 moge blijken, is het
zowel uit het oogpunt van de klinische praktijk als vanuit de optiek van andere stakeholders (zoals
verzekeraars en overheid) een misvatting te veronderstellen dat een (belangrijke) trendbreuk in de
data c.q. DIS-registratiesystematiek en/of een aanpassing van de productstructuur door een
eventuele introductie van de DSM-5 in de klinische praktijk onvermijdelijk is. Sterker nog zo’n
trendbreuk en/of productstructuuraanpassing is niet alleen niet nodig maar bovendien volstrekt
ongewenst. Dit met name ook in het licht van de maatschappelijke noodzaak om beter te kunnen
aansturen op “gepast gebruik c.q. zuinige en zinnige zorg”. Een trendbreuk in de data of de
productstructuur zou de ontwikkelingen in deze ernstig frustreren en ons (de BV Nederland) in deze
ook jaren achteruit zetten.

Zorginstituut Nederland
Mw. mr. M.E.K.

Utrecht, 12 november 2014
Kenmerk: AB/jvg/2197/14
Betreft: consultatiedocument over de Gevolgen van de DSM-5 voor de te verzekeren GGZ

Geachte mevrouw K., beste M.,
Met interesse heeft de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) kennis genomen van het
consultatiedocument over de gevolgen van de DSM-5 voor de te verzekeren GGZ. Wij zijn tijdens de
totstandkoming van het rapport meerdere keren door u geconsulteerd en de dilemma’s en conclusies die in
deze gesprekken aan de orde zijn gekomen herkennen wij terug in het rapport.
In het rapport behandelt u twee hoofdvragen. Ten eerste de vraag of gebruik van DSM-5 gevolgen heeft
voor de inhoud en omvang van het basispakket Zvw. Wij onderschrijven de door u getrokken conclusie dat
gebruik van DSM-5 naar verwachting niet of slechts zeer beperkt zal leiden tot een uitbreiding van de
aanspraak op behandeling van psychische stoornissen. Bij de wijzigingen in classificaties gaat het immers niet
om het bedenken van een nieuwe stoornissen, maar om het anders indelen van reële stoornissen waar
patiënten aan lijden die zich grotendeels al aandienen bij de geestelijke gezondheidszorg voor behandeling.
Aanspraak op behandeling vanuit de Zvw volgt niet uit een classificatie, maar komt voort uit diagnostiek en
indicatiestelling. Ten tweede beantwoordt u de vraag welk classificatiesysteem, ICD-10/11 of DSM-5, de
voorkeur verdient voor de afbakening van het pakket. Wij delen uw opvatting dat de DSM-5 te verkiezen is
boven de ICD vanwege de aansluiting met de klinische en wetenschappelijke praktijk, waar gebruik van de
DSM-5 gangbaar is.
Dit gezegd hebbende, willen wij ook de beperkingen van de DSM-5 voor het bepalen van de aanspraak op
de Zvw te benadrukken. Bij de beoordeling van aanspraken op de Zvw zijn criteria van noodzakelijkheid,
doelmatigheid en kosteneffectiviteit van belang. De afbakening van het pakket is, zoals u zelf ook meldt op
de website, een vraagstuk van solidariteit, rechtvaardigheid en eigen verantwoordelijkheid. Alle stoornissen,
die met de classificaties worden aangeduid, kunnen een groot effect kunnen hebben op de lijdensdruk, het
disfunctioneren, maar ook op de somatisch medische consumptie. In de definitie die DSM-5 geeft van
psychische stoornissen zit al een zekere afbakening besloten. Buiten een aanwijzing voor de
noodzakelijkheid geven classificaties geen informatie over de overige pakketcriteria. De keuzes die gemaakt
worden zijn daarmee maatschappelijk, in zekere mate arbitrair en niet zelden het resultaat van de inrichting
van het zorgstelsel en de daaraan gerelateerde kunstmatige scheiding tussen soma en psyche.

bezoekadres Mercatorlaan 1200, Utrecht postadres Postbus 20062, 3502 LB Utrecht
telefoon 030 282 33 03 fax 030 288 84 00 email info@nvvp.net website www.nvvp.net

U stelt in het rapport dat zorgbehoefte, objectief vastgesteld op basis van disfunctioneren en lijdensdruk,
leidend zou moeten zijn voor het bepalen van de grenzen van het verzekerd pakket, maar dat partijen geen
instrument hebben kunnen aandragen dat hierin kan voorzien. Psychiaters zijn echter als medisch specialist
opgeleid om te differentiëren tussen ziek en niet-ziek en zijn uitstekend toegerust om in het proces van
diagnostiek en indicatie de juiste patiënt naar de juiste behandeling toe te leiden, waarbij juist deze criteria
in acht worden genomen. De DSM-5 is gedetailleerder en geeft meer ruimte om te specificeren, met name
naar ernst van lijden. Met de ontwikkeling van richtlijnen, verwijscriteria en zorgstandaarden wordt dit –
steeds meer- wetenschappelijk onderbouwd. Het probleem van het ontbreken van een handvat om
lijdensdruk en disfunctioneren te kwantificeren, geldt overigens voor de gehele gezondheidszorg. De NVvP
onderschrijft de noodzaak van gepast gebruik van zorg. Wij zijn van mening dat gerichte, stoornis specifieke
trajecten, waarin op basis van wetenschappelijke evidentie en zorgstandaarden met het veld afspraken
worden gemaakt die overbehandeling moeten voorkomen, vruchtbaarder zullen zijn dan een kunstmatige
en rigide afbakening op basis van een classificatiesysteem. Deze trajecten kunnen worden ingericht naar het
voorbeeld van het convenant gepast gebruik van zorg dat onder andere met de Orde Medisch Specialisten
is gesloten. De NVvP houdt zich voor een vergelijkbaar initiatief aanbevolen.
In de bijlage van deze brief zullen wij ingaan op de door u voorgelegde consultatievragen, en plaatsen wij op
iets gedetailleerder niveau nog enkele opmerkingen bij de tekst van het rapport
Voor meer informatie naar aanleiding van deze brief kan u contact opnemen met Janneke van Gog, senior
beleidsmedewerker, op tel. nr. 030-2823897 of per mail j.vangog@nvvp.net

Met vriendelijke groet,
Namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie,

Prof. dr. A.T.F. Beekman
Voorzitter

bezoekadres Mercatorlaan 1200, Utrecht postadres Postbus 20062, 3502 LB Utrecht
telefoon 030 282 33 03 fax 030 288 84 00 email info@nvvp.net website www.nvvp.net

Bijlage: beantwoording consultatievragen en overige opmerkingen
Consultatievraag 1: hebt u aanvullingen op onze beschrijving van de te verzekeren aanspraken?
Deze vraag betreft het tweede hoofdstuk van het rapport, waarin wordt toegelicht welke hulp bij
psychische problemen (sic) onder de basisverzekering valt.
- Het consultatiedocument gaat uit van een aantal aannames die niet ter discussie worden gesteld. Zoals
de aanname dat het collectief verzekerd pakket beperkt dient te worden, dat de begrenzing van het
pakket onverkort is vastgesteld met het rapport “geneeskundige GGZ deel 2” en dat de
aanpassingsstoornissen wettelijk uitgesloten dienen te blijven. De NVvP heeft er begrip voor dat deze
voorbehouden in de rapportage zijn opgenomen, maar daarbij willen wij wel aanmerken, zonder er
uitgebreid op in te gaan, dat onze eerder genoemde zorgen en standpunten ten aanzien van deze
onderwerpen nog steeds van kracht zijn.
- Op pagina 3 wordt uit het rapport geneeskundige GGZ deel 2 aangehaald dat leerstoornissen een
verantwoordelijkheid zijn van school. Wij willen hierbij aanmerken dat school deze taak niet altijd alleen
op zich kan nemen en er situaties zijn waar behandeling en gespecialiseerde begeleiding nodig zijn.
- De tabel op pagina 9, waarin de aanspraak op de Zvw en de Wmg naast elkaar worden gezet is
verwarrend en het doel van deze vergelijking in de context van het rapport is niet helder. Zo wordt de
suggestie gewekt dat geneeskundige GGZ alleen die zorg is die klinisch psychologen en psychiaters
plegen te bieden. Zie ook de opmerking bij voetnoot 3 op pagina 8. Dit is een onjuiste weergave van de
realiteit en kan onnodig discussie oproepen. Geneeskundige GGZ betreft zowel de specialistische ggz en
de generalistische ggz en wordt geboden door een veelheid aan professionals in verschillende
organisatievormen. Het is onduidelijk of deze limitatieve opsomming de mening van het zorginstituut
weergeeft of een citaat is uit de Zvw
- In paragraaf 2.2.3 ‘Medisch specialistische zorg kader’ wordt door het taalgebruik de suggestie gewekt
dat de geneeskundige GGZ geen medisch specialistische zorg is. Wij stellen het op prijs als in de tekst
helder wordt aangegeven dat dit onderscheid slechts het bekostigingskader betreft en dat behandeling
die door de psychiater wordt geboden medisch specialistische zorg is.
- In dezelfde paragraaf, maar ook elders in het rapport (samenvattingen paragraaf 3.6.3) wordt gesteld dat
bepaalde behandeling bij voorkeur of uitsluitend behandeld moet worden vanuit een psychiatrische
afdeling in een algemeen ziekenhuis. Allereerst gaan wij ervan uit dat hiermee ook de academische
psychiatrische centra worden bedoeld. Daarnaast vragen wij ons af of hier rekening is gehouden met de
specifieke functie die de PAAZ, MPU’s en academische centra in het zorglandschap hebben. Wij
verwijzen hiervoor bijvoorbeeld naar de recent vastgestelde veldnormen MPU. In ieder geval geldt voor
een aanzienlijk deel van dit aanbod dat dit ook in termen van bekostiging op dit moment tot de curatieve
ggz behoort.
- Op pagina 10 staat vermeld dat enkelvoudige fobieën alleen verzekerd zijn via de huisartsenzorg. Het is
wat ons betreft onjuist dat niet de ernst als leidend wordt genomen.
- In deze duiding, maar ook in het eerdere rapport over de geneeskundige GGZ deel 2, wordt een groot
beroep gedaan op de huisarts voor de behandeling van psychische stoornissen, hierin bijgestaan door
een POH. De mogelijkheden om hieraan te voldoen zijn erg afhankelijk van de lokale situatie en de
mogelijkheden voor consultatie van een psychiater. Het kan dus voorkomen dat een verwijzing naar de
generalistische basis ggz of de gespecialiseerde ggz toch is aangewezen.
bezoekadres Mercatorlaan 1200, Utrecht postadres Postbus 20062, 3502 LB Utrecht
telefoon 030 282 33 03 fax 030 288 84 00 email info@nvvp.net website www.nvvp.net

Consultatievraag 2 & 3: deelt u onze duiding en afbakening? Zo nee, welke stoornissen niet en waarom? Hebt u
aanvullingen?
Deze vraag betreft hoofdstuk drie van het rapport waarin wordt ingegaan op de wijzigingen in aanspraken
ten gevolge van DSM-5.
- In dit hoofdstuk wordt veelvuldig gesproken over ‘nieuwe stoornissen’ die in DSM-5 zouden zijn
opgenomen. Dit is onjuist. De DSM-5 is een classificatiesysteem en introduceert of wijzigt classificaties
en geen stoornissen. De stoornissen en symptomen waarnaar de classificaties verwijzen zijn op zichzelf
niet gewijzigd of nieuw.
- Voetnoot 5 op blz. 13 klopt niet: subtypen sluiten elkaar inderdaad uit maar worden niet aangeduid met
“specificeer”.
- Disruptieve stemmingsdisregulatie-stoornis: in de tweede kolom van de tabel op pagina 15 moet staan:
“De stoornis is in het hoofdstuk van de depressieve-stemmingsstoornissen opgenomen om te voorkomen....”
et cetera.
- De afbakening van de eetbuistoornis komt ons in hoge mate arbitrair voor. Behandeling wordt niet tot
de geneeskundige GGZ gerekend wanneer sprake is van de specificatie licht of matig. Echter de matige
vorm (4 tot 7 episode per week) lijkt ons ernstig genoeg om een aanspraak op het pakket te
rechtvaardigen, zeker in vergelijking met een lichte boulimia nervosa. Hier is van belang in het oog te
houden dat geneeskundige GGZ ook de generalistische basis ggz betreft.
- De NVvP deelt niet uw visie op de ‘andere gespecificeerde …stoornis’. De suggestie wordt gewekt dat
deze classificaties vooral worden ingezet om ‘al te gemakkelijk’ lichte problematiek te behandelen. Wij
distantiëren ons van deze suggestie. De consequenties van uw zienswijze op de ‘andere gespecificeerde
…stoornis’ komt scherp naar voren bij persoonlijkheidsstoornissen, maar beperkt zich daar niet toe. De
‘andere gespecificeerde … stoornissen’ kunnen om te beginnen even ernstig zijn als een van de
gespecificeerde stoornissen, of ernstiger. Daarnaast geldt dat conform de afspraken in DSM-5 de ‘andere
gespecificeerde …stoornis’ pas mag worden gebruikt als is voldaan aan (1) de algemene definitie van een
psychische stoornis, (2) het criterium van klinische significantie en (3) in het geval van
persoonlijkheidsstoornissen aan de volledige set van algemene criteria hiervoor. Een verdere specificatie
van persoonlijkheidsstoornissen voegt dan niet meer toe aan de ernst en lijdensdruk, indicatiestelling en
zorgtoewijzing. Juist om deze reden heeft met in Deel III van de DSM-5 een nog nader te ontwikkelen
alternatief model voor classificatie van de persoonlijk-heidsstoornissen geïntroduceerd, waarmee deze
stoornissen naar aard en ernst kunnen worden omschreven. Wij voorzien grote problemen in de
behandeling van mensen met ernstige persoonlijkheidsproblematiek wanneer de ‘andere gespecificeerde
persoonlijkheidsstoornis’ slechts bij hoge uitzondering een aanspraak kan zijn in de Zvw. Hetzelfde geldt
voor de andere gespecificeerde psychotische stoornis, voor de eetstoornissen en voor stoornissen in de
kindertijd en jeugd (hoewel deze van uw rapport zijn uitgesloten), waar de ‘andere gespecificeerde
…stoornis’ betekenisvolle en gerechtvaardigde classificaties zijn. Wij dringen er bij u op aan uw huidige
visie te nuanceren en zodanig aan te passen dat deze beter aansluit bij de klinische praktijk.
- Ten aanzien van de tabel op pagina 16 en verder willen wij opmerken dat de lijdensdruk, de mate van
disfunctioneren en de complexiteit waarin de stoornissen zich presenteren leidend moeten zijn om te
bepalen waar de patiënt het best behandeld kan worden.

bezoekadres Mercatorlaan 1200, Utrecht postadres Postbus 20062, 3502 LB Utrecht
telefoon 030 282 33 03 fax 030 288 84 00 email info@nvvp.net website www.nvvp.net

Consultatievraag 4: deelt u de voorkeur voor DSM-5 boven ICD-10 voor de uitleg van de aanspraken op te
verzekeren zorg?
Ja, De NVvP deelt deze visie. Zie ook de beantwoording in de brief.
Consultatievraag 5: heeft u suggesties hoe, gegeven de keus voor de DSM-5, om te gaan met de kritiekpunten op
DSM-5?
Zie hiervoor ons voorstel voor afspraken omtrent gepast gebruik van zorg in de brief. Daarnaast zou nog
beter gebruik gemaakt kunnen worden van de specificaties, met name de ernst van de stoornis.
Consultatievraag 6: Heeft u nog aanvullingen?
De afbakening van de verzekerde zorg wordt in dit rapport vanuit een erg individualistisch perspectief
benaderd. Er wordt geen rekening gehouden met andere omstandigheden die van invloed zijn op de
zorgbehoefte en lijdensdruk van de patiënt, zoals bijvoorbeeld het ontbreken van een steunsysteem. Graag
wijzen wij erop dat deze elementen wel worden betrokken bij de zorgvraagzwaarte indicator en de
doorontwikkeling van de productstructuur, waar veldpartijen op dit moment aan werken. Tot slot willen
wij nog benadrukken dat classificatie zou moeten volgen op diagnostiek en indicatiestelling. Naast een
beschrijving van de symptomen bevat een diagnose nog meer elementen: de fase van ontwikkeling van het
ziektebeeld (bijvoorbeeld eerste keer dat symptomen zich voordoen, of een terugval na eerdere episode),
complicaties, andere stoornissen of aandoeningen die van invloed zijn op de stoornis (comorbiditeit),
factoren die hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van de stoornis en factoren die van invloed zijn op het
beloop van de stoornis, functies die verstoord zijn en de beperkingen die hieruit voortvloeien in het
dagelijks functioneren op verschillende levensgebieden (werk, wonen, sociale relaties) en tot slot factoren
die van invloed zijn op het al dan niet aanslaan van de behandeling. Een diagnose heeft vaak de aard van
hypothesen die in de loop van de tijd kunnen worden bijgesteld. Diagnostiek en vervolgens de toepassing
van DSM-5 vraagt specialistische expertise.

bezoekadres Mercatorlaan 1200, Utrecht postadres Postbus 20062, 3502 LB Utrecht
telefoon 030 282 33 03 fax 030 288 84 00 email info@nvvp.net website www.nvvp.net

Utrecht,13Ͳ11Ͳ2014

GeachtemevrouwK.,besteM.,

HierbijontvangtudereactievandeLVVPophet
consultatiedocument:GevolgenDSMͲ5voordeteverzekerenGGZ:

Consultatievraag1:Hebtuaanvullingenoponzebeschrijvingvandeteverzekerenaanspraken?

Devoetnootnummer3oppagina8envoetnoot8oppagina14innietcompleet.Ditmoetzijn: Met
aanspraakopgeneeskundigeGGZduidenwedezorgzoalspsychiaters,klinisch(neuro)psychologen,
enpsychotherapeutenengzͲpsychologendieplegentebieden.!Wijzijnonservanbewustdatuhier
slechtsdeletterlijkewettekstciteert,maaruwvoetnoot"zekerincombinatiemetdetabelop
pagina9"suggereerthetuitsluitenvanbepaaldehoofdbehandelaarsindegespecialiseerdeggz.Dus
ookindetabeloppagina9dientbijpunta)naastdeklinischpsycholoogookdepsychotherapeut,gzͲ
psycholoogenklinischneuropsycholoogalshoofdbehandelaartewordengenoemd.

DeLVVPbetreurthetdathetconsultatiedocumentopgezetisvanuitdeoptiekdatdegeneeskundige
GGZbeperktdientteworden.HetismededoordeinvoervandegbͲggzengͲggzeengemistekans
omnietopnieuwtebekijkenwatgoedeengepastzorgisvoordegeneeskundigeggz.

Zozijnaanpassingsstoornissenwettelijkuitgeslotenvoorvergoeding.Hetblijfteenhardnekkig
misverstanddaterbijaanpassingsstoornissengeenofonvoldoendepsychopathologieaanwezigzou
zijn.Wellichtontstaatditmisverstanddoordenaamgevingvandezecategoriestoornissen.
Herhaaldelijkhebbenwijuafgelopenjarengewezenophetfeitdaterpasvan
aanpassingsstoornissensprakeisophetmomentdatiemandopeenpathologischewijzeomgaatmet
eenofmeerderestressfactoren.Hetgaathier"nogmaals"nietomaanpassingsproblemenmetde
regulieretegenslagendiemenseninhetlevennueenmaalteverwerkenkrijgen.Hetisinonzeogen
danookzeerongewenstdatdezeDSMͲclassificatiesisenblijftverwijderd.

Wijvindenhetonbegrijpelijkdatbepaaldestoornissenzoalsspecifiekefobieën,bepaaldeseksuele
stoornissenenslaapstoornissenweltotdeverzekerdezorgbehoren,maaralleendoordehuisartsen
en/ofmedischespecialistischezorgbehandeldmogenwordenennietdoordegeneeskundigeggz.
Hetisgoedomvoorbepaaldestoornissenuittesluitendaterietssomatischaandehandis.Echter
gezienhetsnijvlakvansomatiekenpsyche,isookpsychologischebehandelingvanbelang.
Psychologischebehandelingkanvaakbetereuitkomstbiedentegengeringerekosten.Anno2014is
hetonbegrijpelijkdatudezewetenschappelijkeinzichtenterzijdeschuiftomwillevan
kostenbeheersing.DeLVVPisvanmeningdatuhiermeedeNederlandseburgerverstokenhoudtvan
adequategezondheidszorg,watgeestelijkegezondheidszorgnamelijkookis.

Consultatievraag2Deeltuonzeduidingenafbakening?Zonee,welkestoornissennietenwaarom?

DeLVVPvindthetnietverantwoorddat anderegespecificeerde......stoornissen!alleenin
uitzonderingsgevallenwordenvergoed.Deze anderegespecificeerde.....stoornissen!kunnen
namelijkevenernstigzijnalsdegespecificeerdestoornissen,ensomszelfsernstiger.Ookalsjede

klachtennietvoor100%kuntlabelenenniethelemaalaaneenvandegespecificeerdestoornissen
voldoet,dankandeproblematiekernstigzijnenervarencliënteneensignificantelijdensdruk.De
zorgbehoefteisleidendindezeendusnietdeclassificatie.Dewerkelijkheidlaatzichnietaltijd
modellereninbestaandeclassificaties.Ditzegtechternietsoverdeernstvandeproblematiek.
Daarnaastishetdevraaghoezorgverzekeraarshieropkunnencontrolerendatersprakeisvaneen
uitzonderingsgeval.Verderwijzenwijerdatdeconsequentievandezestellingnamevanhet
ZorginstituutNederlandzalbetekenendatdeprivacyvanpatiëntenindezegroeptelkenmale
geschondenzalworden.

Eetbuistoornissenkomenalleenvoorvergoedinginaanmerkinginhetgevalzeernstigtotzeer
ernstigzijn.OoklichtetotmatigeeetbuistoornissenzijneenDSMͲstoornis,dieookbehandeld
moetenwordenindegeneeskundigeggz,medeomdatvoorkomenmoetwordendatklachten
ernstigerworden.Eetstoornissenhebbenhelaaszeldendeneigingomalsvanzelfteverdwijnen.De
problematiekwordtvakerernstigerendreigttegeneraliseren.DeopstellingvanhetZorginstituut
Nederlandlijkthiermeer#pennywiseandpoundfoolish$tezijn.

Consultatievraag3Hebtuaanvullingen?
Ͳ
Consultatievraag4DeeltudevoorkeurvoorhetgebruikvandeDSMͲ5bovendeICDͲ10voorde
uitlegvandeaansprakenopteverzekerenzorg?Zonee,waaromniet?

Nee,deLVVPdeeltdevoorkeurvoorhetgebruikvandeDSMͲ5zekerniet.Wevindenhetvanbelang
omaantesluitenbijeeninternationaalerkendsysteemwaardoorereenbeterevergelijkingmogelijk
ismetbuitenlandsecijfers,onderzoekenenrapporten.Tevenswordthetsysteemdoorverschillende
zorgaanbiedersgebruikt,zoalsindehuisartsenpraktijkenziekenhuizen.Hierdoorisermeereenheid
indewijzevanregistratieenbekostiging.Hetiseenbestaandecoderingzonderextrakosten.Indien
gewenstisereenkoppelingmogelijkmetdeDSMͲ5.
DeDSMͲ5kaneenprimaclassificatieͲinstrumentzijnindebehandelkamervandezorgaanbieder,
maardezeisnietwenselijkvoordeafbakeningvoordegeneeskundigeggz.

Consultatievraag5WijkiezenervoordeDSMͲ5ondanksdegenoemdekritiekpunten,tochte
hanteren.Heeftusuggestieshoe,gegevendiekeus,omtegaanmetdekritiekpunten?

HetverwondertdeLVVPdatueenconsultatietrajectuitzet,maartegelijkertijdsteltdatukiestvoor
deDSM5.Ditconsultatieprocesverlooptinonzeogendanooknietordentelijk.DeLVVPadviseertu
omuittegaanvandeICD.Nietalleenzijnerminderkostengemoeidmetdeinvoeringdaarvan,ook
zullenprofessionalszichbeterherkennenindezestructuur,waardoorzijdewerkelijkheidnietsteeds
geweldaanhoeventedoen,omdatnietiedereenineenvastomschrevenhokjepast.Uiteindelijkzal
ditdebetrouwbaarheidvandegegevenstengoedekomen.

Consultatievraag6Hebtunogaanvullingen?
Ͳ

Geachte mevrouw K.,
Hierbij stuur ik u onze reactie op het consultatiedocument Gevolgen van de DSM-5
voor de te verzekeren GGZ.
Consultatievragen
Daar waar gesproken wordt van huisartsenzorg kan men veronderstellen dat zodra het over
kwetsbare ouderen gaat (ouderen met –uitgebluste- psychische problematiek, co-morbiditeit,
polyfarmacie en een diffuus beeld) de medische zorg voor wat betreft DSM 5 overgenomen
wordt door de specialist ouderengeneeskunde. De specialist ouderengeneeskunde zal, zo nodig
in overleg met de psychiater, ingrijpen op polyfarmacie, gedragsproblemen, structuur,
ondervoeding/overvoeding en begeleiding bieden met een multidisciplinair team.
Onder 3.4.14 wordt gesproken over beperkte neurocognitieve stoornissen en onder 3.4.15
over uitgebreide neurocognitieve stoornissen. We missen hierbij onder verzekerde
geneeskundige zorg de specialist ouderengeneeskunde. Deze speelt bij neurocognitieve
stoornissen een belangrijke rol met betrekking tot het stellen van de diagnose en bijvoorbeeld
psycho-educatie. Deze inspanningen in een vroeg stadium kunnen later resulteren in minder
ziekenhuisopnames, crisisbed-opnames en een betere kwaliteit van leven. Overigens speelt dit
niet alleen in de GGZ maar ook bijvoorbeeld in de module ouderenzorg en bij de POH GGZ.
Opvallend is dat de ambulante GGZ nauwelijks genoemd wordt. Er wordt vooral verwezen naar
psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen. Voor ouderen waarbij specialistische
kennis van neurocognitieve stoornissen onontbeerlijk is speelt de ambulante GGZ een
belangrijke rol. Wij zien deze dan ook graag specifiek benoemd, al dan niet in een keten
opererend. Dat laatste kan overigens wel geïnterpreteerd worden uit wat er over de
‘dementieketens’ gesproken wordt. De GGZ kan ingeschakeld worden bij cognitieve
stoornissen als er b.v. een depressie doorheen speelt. Niet genoemd wordt ernstige
systeemproblematiek door de cognitieve stoornis of de delieren waar deze doelgroep vatbaar
voor is en die met psychotische symptomen gepaard kan gaan. Ook dat zou in de keten
afgesproken kunnen worden, maar in het consultatiedocument is het zinvol dit expliciet te
noemen omdat het aangeeft dat het een zeer complexe doelgroep is met niet uitgesproken
eenduidig te verklaren gedrag en vaak met een grillig beloop.
Zodra opname tijdelijk aan de orde is door bijvoorbeeld gedragsproblematiek, onveilige
situatie thuis (gevaar voor zichzelf of anderen) etc. kan de oudere psychiatrische patiënt
opgenomen worden in een passende setting binnen de verpleeghuiszorg (verpleeghuizen waar
ze deze zorg geven met een korte lijn naar de psychiaters).Hetzelfde geldt voor (ex)
verslaafden (alcohol/cannabis etc.) die nu oud en kwetsbaar zijn (soms in combinatie met
neurocognitieve stoornissen) of patiënten met het syndroom van Korsakov. Zowel extramuraal
als intramuraal, dient ook voor deze patiëntengroep intermitterende opname kortdurend
mogelijk te zijn onder behandeling van een specialist ouderengeneeskunde in samenwerking
met een psychiater.

De vergoedingsaanspraken zijn begrijpelijk. De GGZ waarin wij werken is er voor de ernstiger
problemen en niet voor de aanpassingsstoornissen. Desondanks bemoeien wij ons vaak
genoeg en ook efficiënt met de aanpassingsstoornis die door de bij ons behandelde patient
ontstaat bij de mantelzorger. Dat is vaak nodig, zeker als het bemoeizorg-patiënten betreft
waar na lange tijd de GGZ hulpverlener een ingang heeft gekregen. Heel graag zien wij ook
deze systeemproblematiek vergoed, omdat het zo samenhangt met het gedrag van de patient
en uitputting van de mantelzorger kan voorkomen (en uiteindelijk opname van de patient in
een instelling kan uitstellen).

Met vriendelijke groet,
drs. Inge van der Stelt
Beleidsmedewerker Verenso





ReactieNVPopconsultatiedocumentDSMͲ5

HetbestuurvandeNederlandseVerenigingvoorPsychotherapie(NVP)heeftkennisgenomenvande
notitie ConsultatiedocumentDSMͲ5,gevolgenvoorhetpakket .Vanuithetperspectiefvandepraktijk
vandepsychotherapieinNederland,alsmededepositievanhetberoep(BIGͲartikel3)psychotherapeut,
volgthieronzereactie.HetrapportgaatinopdemogelijkegevolgenvandeinvoeringvandeDSMͲ5in
Nederland(voorvolwassenenpatiënten).Wijmerkenopdathetconsultatiedocumentuitgaatvaneen
aantalaannamesdienietterdiscussiewordengesteld.Desondankswillenwetochopeenaantalzaken
indeconceptnotareageren.

Consultatievraag1
Wijzijnhetoneensmetdevolgendeaannamesuitdenotitie:dathetCollectiefverzekerdepakket
beperktdientteworden;dateenaantalstoornissenonverkortgeenteverzekerengeneeskundigeGGZ
zorgzijnconformhetGGZrapport;datdeaanpassingsstoornissenwettelijkuitgeslotendienenteblijven.
DezeaannameszoalsgesteldinhetrapportvertegenwoordigennadrukkelijkNIEThetstandpuntvande
NVP.
!Zorgbehoeftemoetleidendzijnennieteenclassificatie".Hierzijnwehetvanhartemeeeens.Dat
!geendoordepartijengedrageninstrumentvoorhandenis"zouo.i.redenzijnomdeontwikkelingvan
zo'ninstrumentsnelterhandtenemen.
Tenaanzienvandevoetnootnr3oppagina8ennr8oppagina14:Moetzijn:!Metaanspraakop
geneeskundigeGGZduidenwedezorgzoalspsychiaters,klinischpsychologenenpsychotherapeuten
dieplegentebieden."Ookindetabeloppagina9dientbijpunta)naastdeklinischpsycholoogookde
psychotherapeutalshoofdbehandelaartewordengenoemd.

Consultatievraag2
De!anderegespecificeerde......stoornissen"zoudenalleeninuitzonderingsgevallenwordenvergoed.Dat
lijktonsnietverantwoordomdatookde!anderegespecificeerde.....stoornissen"evenernstigkunnen
zijnalseenvandegespecificeerdestoornissen,zelfernstiger.OverdepersoonlijkheidsstoornisNAOisde
afgelopenjareneenhelediscussiegevoerdtoendebehandelingdaarvannietlangerdreigdeteworden
vergoed,terwijlhetdemeestgesteldediagnostischeclassificatieisbijpersoonlijkheidsstoornissen.Die
dreigingisgelukkigteruggedraaid,enterecht#Nudreigtdatweertegebeuren,wantdeDSMͲIV
!PersoonlijkheidsstoornisNAO"wordtindeDSMͲ5(DeelII)!Anderegespecificeerde
persoonlijkheidsstoornis".Ditomdatmenhetsysteemwildeverbeterenmaarnietdoorweertegaan
schavenaandeDSMͲIVdiagnostischecriteriavandeverschillendepersoonlijkheidsstoornissen.Daarom
staatnuhetAlternatievemodelinDeelIIIvandeDSMͲ5.Omeen!Anderegespecificeerde
persoonlijkheidsstoornis"indeDSMͲ5temogenclassificerendientvoldaanzijnaan1.)Dealgemene
definitievaneenpsychischestoornis(DeelI,blz72Nederlandsevertaling),2.)aanhetcriteriumvan

!klinischesignificantie"(DeelIblz73Ͳ74),en3.)de!algemenecriteriavooreen
persoonlijkheidsstoornis"(DeelII,blz849).Deverderespecificatietotéénofmeervandenegen
gespecificeerdepersoonlijkheidsstoornisseninDeelII,doetdannietmeervoordevergoedingterzake
omdatdatonvoldoendezegtoverdeernst,indicatiestellingenzorgtoewijzing.Daarvoorheeftmennou
juisthetAlternatievemodelinDeelͲIIIopgenomen(omnogverderteontwikkelen),waarmeenualde
!anderegespecificeerdepersoonlijkheidsstoornis"magwordenomschrevenm.b.t.deaardenernst.Het
lijktonsderhalvevolstrektonaanvaardbaaromde!Anderegespecificeerdepersoonlijkheidsstoornis
alleeninuitzonderingsgevallentemogengebruikenvoorhetcollectiefverzekerdepakket#
AndersdanbijandereNAOͲstoornissenishetvoorschriftdatdepatiëntbijhethoofdstuk
persoonlijkheidsstoornisseneerstvoluitmoetvoldoenaaneensetvanalgemenecriteriavooreen
persoonlijkheidsstoornisalvorensmentotdeclassificatieNAO(indeDSMͲ5Anderegespecificeerde.....)
overmaggaan.Hetisdusonjuist,zoalsgesteldoppagina23vanhetconsultatiedocument,dat!alte
gemakkelijk"eendergelijkeclassificatiekanwordentoegedicht.Onsadviesisdanookdat,naastde
!Anderegespecificeerdepsychotischestoornissen",iniedergevalookde!Anderegespecificeerde
persoonlijkheidsstoornis"hiervangevrijwaardwordt.

Consultatievraag3

DeDSMͲ5wordtalsmeergeschiktdandeICDgezien!omdatdezegedetailleerderenmeer
mogelijkhedenbiedttotspecificeren".Vraagiswaaromdaardannietinveelruimeremategebruikvan
wordtgemaakt.Datzouo.i.gerealiseerdkunnenwordendoornogmeergebruikvandespecificatieste
makendiedeDSMͲ5biedt#Differentieerm.n.nogmeernaarernst#
Zoalswijinonzeeerderereactiealhebbengenoemd,blijftinessentiedekritiekopdezewijzevan
rubricerenvanpsychischestoornissenonveranderd.Voorgoedeindicatiestellingenvormgevingvaneen
psychotherapeutischebehandelingisdeDSMͲ5danookslechtsvanzeerbeperktewaarde.
Bovendienzijnwijvanmeningdatdecategorialerubriceringvanpsychischestoornissenvolgensde
DSMͲIVofDSMͲ5inonvoldoendemateeenuitgangspuntkanvormenvoorfinancieringvanverzekerde
zorgindebasisͲGGzofspecialistischeGGz.Definancieringvanzorgzougebaseerddienentezijnopde
ernstencomplexiteitvandepsychischestoornis,zoalsdietotuitingkomtindematevanlijdensdruk
en/ofbeperkingeninhetsociaalͲmaatschappelijkenberoepsmatigfunctioneren.
NamenshetbestuurvandeNVP,


N.Draijer,voorzitter



ZiNL
T.a.v. mr. M.E.K.

Utrecht, 13 november 2014

Ons kenmerk: U-1411395
Betreft: Consultatiedocument Gevolgen DSM-5 voor het Zvw pakket GGZ

Geachte mevrouw K.,
Met belangstelling hebben wij kennisgenomen van het consultatiedocument betreffende DSM-5,
gevolgen voor het pakket dat wij op 23 oktober van u ontvingen. Hieronder gaan wij in op uw
consultatievragen.
Consultatievraag 1 betreft de beschrijving van de te verzekeren aanspraken.
Medisch specialistisch zorgkader
Wij willen u er op attenderen dat het heldere onderscheid tussen medisch specialistische zorg en
geneeskundige GGZ dat gemaakt wordt bij ouderen niet zo evident is. Met name bij de kwetsbare
ouderen is de vervlechting tussen somatische en psychiatrische problematiek dermate sterk, dat
medisch-specialistische kennis bij zowel algemene ziekenhuizen als G-GGZ in grote mate
aanwezig moet zijn om alle problematiek adequaat te kunnen behandelen. In het
consultatiedocument komt dit wel enigszins aan de orde, maar als klinisch geriaters willen wij dit
graag expliciteren.
De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) is sinds haar oprichting als medisch
specialist in 1983 aanwezig in zowel de G-GGZ als in de algemene ziekenhuizen en ook de
opleiding vindt in beide settingen plaats (van de 5 jaar opleiding 1 jaar in de GGZ).
In het Beleidsplan 2014-2018 (bijgaand) gaat de wetenschappelijke vereniging uit van de
behandeling van kwetsbare ouderen in alle curatieve locaties, dus zowel in de algemene
ziekenhuizen als in de G-GGZ (psychiatrische ziekenhuizen).
Het risico van een pakket waarin alle G-GGZ zorg met een (gedeeltelijk) somatische grondslag
uitsluitend richting algemeen ziekenhuis wordt gedirigeerd is uitholling van hoogstaande
kwalitatieve ouderenzorg in de GGZ en een toestroom van ook in gedrag complexe groep ouderen
naar het ziekenhuis, die daartoe lang niet altijd adequaat is ingericht en zeker ook niet goedkoper is
dan de G-GGZ.
Consultatievraag 2
Met betrekking tot duiding en afbakening van DSM-5 bekrachtigt de NVKG de uitgangspunten dat
rondom neurocognitieve stoornissen en overige soms bijdragende somatische problematiek bij
kwetsbare ouderen eerder regel dan uitzondering is. De samenhang binnen de zorgketen
waarbij soms medisch specialistische zorg in het algemene ziekenhuis en soms in de G-GGZ
nodig zal zijn, kan alleen wanneer de bekostiging hiervoor adequaat blijft. Het is waar dat dit
een grijs gebied is, en niet in alle regio’s op dezelfde wijze wordt opgelost. De realiteit is dat

het produceren van hoogstaande zorg door mensen wordt gemaakt en niet uitsluitend door
regelgeving kan worden opgelost.
Enige diversiteit in regionale oplossingen is niet het probleem van de patiënt. Samenhangende en
samenwerkende hoogstaande zorg is wel de oplossing voor de patiënt.
Consultatievraag 3
Wij hebben geen aanvullingen.
Consultatievraag 4
De NVKG deelt niet de voorkeur van de DSM-5 boven ICD 10 voor de aanspraken op verzekerde
zorg.
ICD 10 is beter in staat de complexe problematiek van ouderen, waarbij ook de somatische comorbiditeit, die van invloed kan zijn op het psychisch functioneren weer te geven. ICD 10 wordt
internationaal ook in de psychiatrie veel meer gebruikt hiervoor dan de DSM.
Consultatievraag 5
Nee, wij hebben hiervoor geen suggesties.
Consultatievraag 6:
Wij hebben geen aanvullingen.
Wij zijn graag bereid onze standpunten mondeling toe te lichten.
Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
Met vriendelijke groet,
R.A.M. de Jonckheere en H.C. Kruithof
Klinisch geriaters Amphia Breda / Parnassia Den Haag
Bestuursleden NVKG

Beste M.,
Op de valreep nog een korte reactie namens de VAGZ (zie bijgaande mail), via de mail, op het
consultatiedocument DSM 5.
De afbakening van “nieuwe” DSM 5 stoornissen is akkoord. Overigens worden in de
samenvatting niet alle voorstellen genoemd (voor de volledigheid: akkoord met de voorstellen
zoals omschreven op pagina 15 t/m 22). Een opmerking hierbij de eetbuistoornis (binge eating
disorder) was al opgenomen in het pakket onder de eetstoornissen NAO (werd hier ook specifiek
genoemd). Het is overigens een prima zaak dat de aanspraak nu beperkt wordt tot ernstige en
zeer ernstige eetbuistoornissen.
Wat betreft de keuze voor DSM 5 of ICD 10. In principe klopt het dat de DSM 5 gedetailleerder is
(en dus meer mogelijkheden biedt m.b.t. specificeren), maar de ICD is een meer internationaal
geaccepteerde classificatie. Omdat over enkele jaren de ICD-11 verschijnt en hierbij de
zorgvraagzwaarte indicator beter aansluit, is het misschien wel zinvol deze verandering af te
wachten. Indien gewacht wordt op de ICD-11 dan zou tot die tijd in ieder geval de aanspraak op
geneeskundige GGZ voor de eetbuistoornis moeten worden verduidelijkt (alleen geneeskundige
GGZ indien ernstig of zeer ernstig).

Met vriendelijke groeten,

Sjaak Verduijn, arts Beleid & Advies
namens de VAGZ

Geachte mevrouw K.,
Nog in aanvulling op de opmerkingen van Sjaak deze email. Een kleine omissie van onze
kant (is afgestemd met Sjaak) is dat wij wel commentaar hebben op de conclusie bij de
paragraaf "Andere Gespecificeerde Stoornis"
p23
Conclusie in het document is nu: "Wij zijn van oordeel dat de classificatie “Andere
gespecificeerde …… stoornis” alleen gebruikt mag worden in uitzonderingsgevallen. Mocht er
gebruik van gemaakt worden, dan dient dit gepaard te gaan met nadere uitleg in het
dossier, zodat de zorgverzekeraar op een efficiënte wijze controle kan uitoefenen."
Deze diagnose kan worden gesteld bij alle Hoofdstukken. Voorbeelden van wat zal worden
toegelaten is bijvoorbeeld de diagnose "Andere gespecificeerde
voedings- of eetbuistoornis" met als criteria: eetbuistoornis met lage frequentie en/of
beperkte duur; purgeerstoornis: herhaaldelijk purgeren; Of de diagnose "Andere
gespecificeerde aandachtsdeficientie- hyperactiviteitsstoornis". Bij deze diagnoses en de
voorgestelde duiding wordt het toetsen op verzekerde zorg lastig, ook met nadere uitleg in
het dossier. Het gaat dan over toetsen van lijdensdruk of beperkingen in het sociaal
functioneren waarbij niet aan alle DSM-criteria (en daarmee de duidingen/beperkingen zoals
nu voorgesteld) hoeft te worden voldaan.
Met vriendelijke groet,
Yvonne van Pareren
Mevr.dr. Y.K. van Pareren
Adviserend geneeskundige
Arts Maatschappij en Gezondheid
DSW Zorgverzekeraar


MetdezebriefreagerenweophetConsultatiedocumentDSMͲ5vanZorginstituutNederland,waarin
degevolgenvandeinvoeringvanDSMͲ5opdevergoedingvanpsychischestoornissenwordt
besproken.Opp.23vanditdocumentstaatvolgendepassageoverdevergoedingvanandere
gespecificeerdestoornis:
Het uitsluiten van de classificatie kan ertoe leiden dat in incidentele gevallen waar een behandelaar
van oordeel dat er behandeling nodig is, terwijl toch niet geheel aan de classificatie wordt voldaan, hij
in de situatie wordt gebracht om een specifieke classificatie te registreren die wel onder de aanspraak
geneeskundige GGZ valt. Dat vinden wij onwenselijk. Wij zijn van oordeel dat de classificatie “Andere
gespecificeerde …… stoornis” alleen gebruikt mag worden in uitzonderingsgevallen. Mocht er gebruik
van gemaakt worden, dan dient dit gepaard te gaan met nadere uitleg in het dossier, zodat de
zorgverzekeraar op een efficiënte wijze controle kan uitoefenen.

Netbovendezepassagestaatopdezelfdepaginadatoverwogenwerd/wordtommetuitzondering
vanAndereGespecificeerdePsychotischestoornisdediagnose AndereGespecificeerde!stoornis"
uittesluitenvanteverzekerengeneeskundigeGGZ.
TenaanzienvanAndereGespecificeerdePersoonlijkheidsstoornisbrengenweuhetvolgendeonder
deaandacht:
1. DeAndereGespecificeerdePersoonlijkheidsstoornisvervangtinDSMͲ5de
PersoonlijkheidsstoornisNietAnderszinsOmschrevenuitDSMͲIV.Dezecategoriebehoortbij
demeestgesteldediagnosesvanpersoonlijkheidsstoornissenopbasisvangoeduitgevoerd
wetenschappelijkonderzoek(Verheul&Widiger,2004;Verheul,Bartak&Widiger,2007).8Ͳ
13%vaneenklinischesteekproefvoldoetaandecriteriavandezepersoonlijkheidsstoornis
entussen21en49%vandecliëntenmeteenpersoonlijkheidsstoorniskrijgtdediagnosePS
NAO.In2een3elijnGGzlooptdeprevalentieoptotminstens1op5cliënten(Verheul,
Bartak&Widiger,2007).Hetgaatdusomeenfrequentvoorkomendeaandoening.

2. DesymptomatischeenfunctionelelastvanmensenmeteenPersoonlijkheidsstoornisNAOis
groterdandievanmensenmetenkeleen(DSMͲIV)asͲ1stoornisenvergelijkbaarmetdelast
vanmensenmeteenspecifiekepersoonlijkheidsstoornis(Coccaro,Nayyer&McCloskey,
2012).DekwaliteitvanlevenvanmensenmeteenpersoonlijkheidstoornisNAOligtophet
niveauvanchronischesomatischeaandoeningenzoalsdiabetesmellitusencollitisulcerosa.
Hetgaatdusomeenernstigeaandoening,waarvoorbehandelingaangewezenis.

3. DediagnosePersoonlijkheidsstoornisNAO/AndereGespecificeerdePersoonlijkheidsstoornis
verondersteltdatwordtvoldaanaandealgemenecriteriavaneenpersoonlijkheidsstoornis.
Inveruitdemeestegevallenwordtverdervoldaanaandiversespecifieketrekken,zonderdat
dezepassenbinneneenspecifiektype( gemengdepersoonlijkheidsstoornis").Datde
duurzamepersoonlijkheidspatroneninheelwatgevallennietpassenbinneneenspecifiek
typeheefttemakenmethetvaakaangehaaldegebrekaanvaliditeitvanhethuidige
classificatiesysteemvoorpersoonlijkheidsstoornissen(o.m.Skodoletal.,2011).Hetgaatdus
nietomonzorgvuldigheidvandediagnosticusendusooknietomonvolledige
dataverzameling.


4. VoordebehandelingvanpersoonlijkheidsstoornissenbeveeltdeMultidisciplinaireRichtlijn
bewezeneffectievevormenvanpsychotherapie,diebehorentotdespecialistischezorg,aan
(LandelijkeStuurgroepMultidisciplinaireRichtlijnontwikkelingindeGGZ,2008).Vooralsnog
iserenkelevidentiedatvoldoendelangdurigebehandelingenduurzameeffectensorterenin
debehandelingvanpersoonlijkheidsstoornissen(Stoffersetal.,2012)
SamengevatdenkenwijdatervoldoendeevidentieisomdeclassificatievanAndereGespecificeerde
Persoonlijkheidsstoornisnietuittesluitenvanvergoeding.Bovendienmenenwedatervoldoende
evidentieisdathetnietgaatomuitzonderlijkegevallen,omeenincidenteelgesteldediagnose,noch
gaathetom#luieclinici$dieoverteweiniginformatiebeschikkenendushunhuiswerkniethebben
gedaan.AndereGespecificeerdePersoonlijkheidsstoornissenvormenveelvoorkomendeenernstige
aandoeningen,dieeenvergelijkbarelastveroorzakeneneenvergelijkbarebehandelingnodig
hebbenalsanderepersoonlijkheidsstoornissen.
Utrecht,14november2014
DrAdKaasenbrood
DrJoostHutsebaut
KenniscentrumPersoonlijkheidsstoornissen
Postbus725
3500ASUtrecht
EͲmail:nbunningen@trimbos.nl,T:030Ͳ2971100


Referenties
Coccaro,E.F.,NAyyer,H.&McCloskey,M.S.(2012).ComprehensivePsychiatry,53(7),907Ͳ914.
LandelijkeStuurgroepMultidisciplinaireRichtlijnontwikkelingindeGGZ(2008).Multidisciplinaire
richtlijnpersoonlijkheidsstoornissen.Richtlijnvoordediagnostiekenbehandelingvanvolwassen
patiëntenmeteenpersoonlijkheidsstoornis.Utrecht:TrimbosͲinstituut.
Skodol,A.E.,Clark,L.A.,Bender,D.S.,Krueger,R.F.,Morey,L.C.,Verheul,R.,Alarcon,R.D.,Bell,C.C.,
Siever, L.J., & Oldham, J.M. (2011). Proposed changes in Personality and Personality Disorder
Assessment and Diagnosis for DSMͲ5. Part I Description and rationale. Journal of Personality
Disorders:Theory,ResearchandTreatment,2(1),4Ͳ22.
Stoffers,J.M.,Völlm,B.A.,Rücker,G.,Timmer,A.,Huband,N.,Lieb,K.(2012).Psychologicaltherapies
forpeoplewithborderlinepersonalitydisorder.CochraneDatabaseofSystematicReviews2012,
Issue8.Art.No.:CD005652.DOI:10.1002/14651858.CD005652.pub2.
Verheul,R.&Widiger,T.A.(2004).AmetaͲanalysisoftheprevalenceandusageofthePersonality
DisorderNotOtherwiseSpecified(PDNOS)diagnosis.JournalofPersonalityDisorders,18(4),309Ͳ
319.

Verheul,R.,Bartak,A.&Widiger,T.A.(2007).PrevalenceandconstructvalidityofPersonality
DisorderNotOtherwiseSpecified(PDNOS).JournalofPersonalityDisorders,21(4),359Ͳ370.

Zorginstituut Nederland
T.a.v. mw. mr. M.E.K

Utrecht, 14 november 2014
Betreft: reactie op consultatiedocument DSM-5

Geacht mevrouw K.,
Graag maken wij gebruik van de gelegenheid te reageren op uw consultatiedocument ‘Gevolgen
van de DSM-5 voor de te verzekeren GGZ’. De ondertekenaars van deze brief vertegenwoordigen
met elkaar de overgrote meerderheid van de circa tien duizend overwegend BIG-geregistreerde
psychologen en pedagogen die als academisch opgeleid professional binnen de GGZ werkzaam
zijn. Als beroepsverenigingen zetten wij de standaard voor doelmatige en effectieve zorg binnen
de sector en behartigen wij de belangen van zowel vrijgevestigde zorgaanbieders als
psychologen in loondienst.
Algemeen over de DSM-5 en de rol van het Zorginstituut
Als eerste willen we onze waardering uitspreken voor de wijze waarop het Zorginstituut
Nederland de handschoen oppakt om de impact van de DSM-5 voor het verzekerde pakket te
bepalen. Met de Nederlandse vertaling is de DSM-5 in Nederland een feit en zullen
zorgaanbieders in de nabije toekomst hier mee gaan werken. Dit vraagt om een weloverwogen
advies over de gevolgen hiervan voor het verzekerd pakket door een onafhankelijke partij.
Wij hebben in de aanloop van dit advies al onze reacties gegeven op het adviesrapport deel 2 in
2013 over de verzekerde G-GGZ opgesteld door uw rechtsvoorganger het CvZ. De standpunten
van onze verenigingen verwoord in deze reacties gelden nog steeds. Ook waren wij betrokken in
de mondelinge consultaties die u in de loop van 2014 met de veldpartijen heeft gevoerd over de
gevolgen van DSM-5 voor de afbakening van het verzekerde pakket GGZ. In deze reactie sluiten
we aan op de daarbij al ingebrachte zienswijze.
In deze brief gaan wij in op de zoor u gestelde consultatievragen en geven we, indien nodig,
aanvullende opmerkingen op de tekst van het advies. Daarbij geven we graag constructieve
suggesties voor gestelde dilemma’s.

I.

Hoofdstuk 2 / consultatievraag 1

In hoofdstuk 2 van uw consultatiedocument worden de te verzekeren aanspraken gedefinieerd.
Naar aanleiding hiervan hebben wij de volgende opmerkingen.
1. Omschrijving Besluit zorgverzekering
Zoals ook reeds betoogd in onze reactie van vorig jaar, is de formulering van de aanspraak in het
Besluit zorgverzekering inadequaat als het gaat om psychologische zorg. De formulering ‘zorg
zoals huisartsen, klinisch psychologen, medisch specialisten en verloskundigen (…) die plegen te
bieden’ dateert uit de tijd dat het begrip ‘klinisch psycholoog’ gebruikt werd ter aanduiding van
alle psychologische professionals die werkzaam zijn in de zorg. Inmiddels is de titel ‘klinisch
psycholoog’ echter een specifieke beroepstitel, voorbehouden aan gz-psychologen die zijn
ingeschreven in het betreffende specialistenregister ex. art. 14 wet-BIG. Door deze
betekeniswijziging sluit de formulering in het Besluit Zorgverzekering niet meer aan bij de
praktijk van de GGZ, waarin het overgrote deel van het werk wordt verricht door gz-psychologen
en psychotherapeuten; dit zijn zelfstandige professionals met een eigen taak- en
deskundigheidsgebied, dat niet gesubsumeerd kan worden onder de zorg die klinisch
psychologen bieden. Daarnaast kent de gezondheidszorgpsychologie naast de klinisch
psychologie inmiddels al bijna tien jaar een tweede specialisme, de klinische neuropsychologie,
eveneens met een eigen taak- en deskundigheidsgebied.
Mede door de invoering van de Generalistische Basis GGZ en de herstructurering van de
gespecialiseerde GGZ ontstaat een toenemende taakdifferentiatie tussen het werk van gzpsychologen, psychotherapeuten en klinisch psychologen. Wij willen er dan ook nogmaals op
aandringen de wetgever te adviseren de formulering van het Besluit Zorgverzekering te herzien
in het licht van de ontwikkeling van de psychologische beroepenstructuur. Onze suggestie is
hierbij aan te sluiten bij de terminologie van de wet BIG, zoals deze onder andere ook in de
discussie over het hoofdbehandelaarschap wordt gehanteerd.
2. Handhaving eerdere inperkingen geneeskundige GGZ
In de discussie over uw rapport Geneeskundige GGZ deel II uit 2013 hebben wij uitvoerig
beargumenteerd waarom wij bezwaar hebben tegen de inperkingen van de aanspraak op
geneeskundige GGZ. Dit betreft onder andere de beperkingen tot ‘stoornissen’ en de uitsluiting
van een aantal stoornissen, in het bijzonder de specifieke enkelvoudige fobieën, de seksuele
stoornissen, aanpassingsstoornissen en werk- en relatieproblematiek.
Wij kunnen er begrip voor opbrengen dat de invoering van de DSM-5 voor u geen aanleiding is
om deze eerdere vastgestelde inperkingen van de aanspraak op geneeskundige GGZ te
heroverwegen. Wij willen er echter wel met kracht pleiten voor een onderzoek naar de effecten
en neveneffecten van deze inperkingen. Uit de praktijk bereiken ons diverse signalen die erop
wijzen dat de inperkingen ten koste gaan van de kwaliteit van de zorg, en niet per definitie
leiden tot de beoogde vermindering van de kosten van de GGZ:
Ø huisartsen en POH’s GGZ zijn niet geëquipeerd voor de behandeling van specifieke
enkelvoudige fobieën;
Ø de beperking tot ‘stoornissen’ leidt er enerzijds toe dat klachten onnodig lang
onbehandeld blijven, met als gevolg onnodig individueel lijden en hogere

-2-

maatschappelijke kosten, onder andere als gevolg van ziekteverzuim. Anderzijds leidt
het tot een onnodige medicalisering en stigmatisering, omdat het professionals
aanmoedigt waar mogelijk een stoornis te diagnosticeren.
Ø het beleggen van de zorg bij seksuele stoornissen bij de huisarts en de medisch
specialistische zorg leidt tot een inadequaat zorgaanbod: huisartsen zijn hiervoor
onvoldoende geschoold, en ook in veel ziekenhuizen ontbreekt de hiervoor benodigde
expertise. De kosteneffectiviteit hiervan is bovendien zeer problematisch: medischspecialistische zorg is in de regel vele malen duurder dan zorg in de G-GGZ. Hierbij laten
we de maatschappelijke kosten van ontoereikende zorg nog buiten beschouwing. Om
deze reden pleiten wij met kracht voor heropname van behandeling van deze
stoornissen in de verzekerde G-GGZ.
Ø de uitsluiting van werk- en relatiegerelateerde problematiek en van V-codes is
willekeurig en ongefundeerd. De resulterende onderbehandeling van deze
aandoeningen leidt tot hoge maatschappelijke kosten.
Wij onderschrijven van harte de rol van de huisartsenzorg als poortwachter tot de GGZ en als de
plaats waar lichte en/of beginnende psychische aandoeningen als eerste beoordeeld kunnen
worden. In veel gevallen kan met een vroegtijdige interventie verergering worden voorkomen
en staat de cliënt weer snel op eigen benen. Als de klachten echter persisteren en niet vanzelf
over gaan is de huisartsenzorg ontoereikend en dient doorverwijzing naar de GGZ plaats te
vinden, ongeacht de (vermoedelijke) classificatie. Hetzelfde geldt voor de behandeling van aan
somatische aandoeningen gebonden stoornissen. Het gaat er om zorg op maat te bieden door
de daartoe toegeruste professional.
In zijn algemeenheid willen wij erop wijzen dat de GGZ tot de meest kosteneffectieve vormen
van zorg behoort: de kosten ervan zijn beperkt, en de maatschappelijke opbrengsten in termen
van vermindering van arbeidsuitval etc. zijn groot. In gewoon Nederlands: geestelijke
gezondheidszorg kost geld, maar de maatschappelijke kosten van onverstandig inperken van de
aanspraak op GGZ zijn vele malen hoger.
(terzijde merken wij op dat ook de veronderstelling die ten grondslag ligt aan de inperking van
het pakket in toenemende mate problematisch is. In 2013 wezen wij er reeds op dat van de
vermeende exces-groei van de GGZ geen sprake is. Dit wordt bevestigd door het recente NZaoverzicht van de Stand van de zorgmarkten 2014, waaruit blijkt dat er sinds 2012 sprake is van
een daling van de kosten van de GGZ met ca. 8 procent).1
In dit licht willen wij erop aandringen dat het ZorgInstituut in zijn rol als onafhankelijk adviseur
van de Minister een onderzoek entameert naar de gevolgen van de bovengenoemde
inperkingen van de aanspraak op G-GGZ, zowel voor de kwaliteit en effectiviteit van zorg als
voor de maatschappelijke kosten van het niet, te laat of inadequaat behandelen van psychische
aandoeningen.
3. Consultatie door huisarts (2.2.1.1)
In de paragraaf over het huisartsenkader wordt gememoreerd dat de huisarts de mogelijkheid
heeft om een psychiater, psychotherapeut of klinisch psycholoog te consulteren. We stellen
voor hier de gz-psycholoog en de klinisch neuropsycholoog aan toe te voegen.
1

NZa, Stand van de zorgmarkten 2014, zie p. 26 en p. 52. De kosten in 2013 waren 3% lager dan in 2012, voor 2014 worden een verdere
kostendaling verwacht van 4.3 miljard naar 4.1 miljard euro (-5%).

-3-

·

·

De gz-psycholoog in de Basis GGZ is bij uitstek de eerstaangewezen professional om op
kosteneffectieve wijze de huisarts te adviseren bij de diagnostiek, indicatiestelling en
behandeling van psychische klachten in de huisartsenpraktijk.
de klinisch neuropsycholoog beschikt over een specifieke eigen expertise inzake
neurocognitieve stoornissen.

II.

Wijzigingen in aanspraken ten gevolge van DSM-5/
consultatievragen 2 en 3

Ten aanzien van de specifieke wijzigingen die u voorstelt in verband met de invoering van de
DSM-5 de volgende opmerkingen.
1. Algemeen
1. Op verschillende plaatsen spreekt u van een (beperkte) uitbreiding van pakket
geneeskundige zorg als gevolg van de toevoeging van nieuwe stoornissen. Dit berust op een
misverstand. De ernstige verzamelstoornis, ernstige excoriatiestoornis en ernstige en zeer
ernstige eetbuistoornis worden ook nu reeds behandeld, als onderdeel van de zorg bij
(ernstige) obsessieve-compulsieve stoornissen, obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis, impulscontrolestoornis en de eetstoornis NAO. Van een uitbreiding
van het verzekerd pakket is dus geen sprake.
2. Thans wordt geprobeerd de aanspraak op verzekerde zorg af te bakenen aan de hand van
afzonderlijke in de DSM-5 onderscheiden stoornissen. Wij willen adviseren dit te
heroverwegen, en bij de afbakening de hoofdcategorieën uit de DSM-5 als uitgangspunt te
nemen. De onderverdeling in specifieke stoornissen is vooral voor de behandeling van
belang, en is voor de afbakening van verzekerde zorg minder relevant en bruikbaar.
3. Bij de bepaling van de aanspraak op verzekerde zorg zouden wij nadrukkelijk ook de
lijdensdruk en het niveau van (dis)functioneren mee willen wegen. Dit is in lijn met
hedendaagse inzichten over de behandeling van ernstige psychiatrische aandoeningen, zoals
onder andere geformuleerd in het rapport ‘Over de brug. Plan van aanpak voor de
behandeling, begeleiding en ondersteuning bij ernstige psychische aandoeningen’ dat
onlangs door minister Schippers werd aangeboden aan de Tweede Kamer.2 Hierbij zou bij
voorbeeld de WHO-DAS-score een rol kunnen spelen.

2. Disruptieve stemmingsdisregulatie-stoornis (3.4.2)
De stelling dat deze classificatie niet voorkomt na het 18de jaar is onjuist, zoals wij ook reeds op
de consultatiebijeenkomst hebben aangegeven. Het initieel gebruik van deze classificatie is
beperkt tot jeugdigen tussen de 6 en 18 jaar. Eenmaal vastgesteld, kan deze stoornis echter ook
na het 18de levensjaar voortduren. Ons inziens kan hierbij ook GGZ zorg geïndiceerd zijn.

2

Over de brug. Plan van aanpak voor de behandeling, begeleiding en ondersteuning bij ernstige psychische aandoeningen.
Kenniscentrum Phrenos, 2014.

-4-

3. Premenstruele stemmingsstoornis (3.4.3)
Wij vinden het onverantwoord om deze stoornis uit te sluiten van G-GGZ. Het betreft een
wetenschappelijk erkende stemmingsstoornis met een complex beeld, die zeker niet in alle
gevallen adequaat door de huisarts kan worden behandeld. Wij pleiten voor behandeling van
ernstige en zeer ernstige premenstruele stoornissen in de GGZ.
4. Excoriatiestoornis (3.4.5)
U stelt voor de aanspraak op deze zorg te beperken tot situaties waarin sprake is van ernstige
lichamelijke complicaties. Wij menen dat deze inperking niet onderbouwd en niet zinvol is. Het
criterium ‘ernstige lichamelijke complicaties’ staat niet in de DSM-5. 3 Toevoeging van dit
criterium maakt tijdige behandeling van deze stoornis vóórdat deze leidt tot ernstige
lichamelijke complicaties (en de daarbij behorende kosten) onmogelijk. Wij wijzen er hierbij op
dat excoriatiestoornissen en verzamelstoornissen in de DSM-IV ook al vielen onder de obsessiefcompulsieve stoornissen en daarmee onder het verzekerde pakket.
5. Eetbuistoornissen (3.4.8)
De beperking om deze zorg alleen te vergoeden bij (zeer) ernstige stoornissen is vermoedelijk
bedoeld om obesitas uit te sluiten. We vinden de ondergrens van minimaal 8 eetbuien per week
echter willekeurig en te beperkt. Minstens zo belangrijk als het aantal eetbuien zijn factoren
zoals controleverlies, emotieregulatie en de keuze van wat men eet.
6. Beperkte en uitgebreide neurocognitieve stoornissen (3.4.14 en 3.4.15)
Wij onderschrijven de stelling dat hier bij voorkeur sprake moet zijn van zorg die is ingebed in
een zorgketen. Tegelijkertijd moet geconstateerd worden dat deze zorgketens nog niet overal
adequaat tot ontwikkeling zijn gekomen. In die situatie blijkt gespecialiseerde klinischneuropsychologische hulpverlening in de G-GGZ vaak een belangrijke aanvulling op somatische
zorg. Dit geldt bij voorbeeld bij cognitieve stoornissen anders dan dementie in combinatie met
psychische klachten (na CVA, na trauma etc.). In ziekenhuizen wordt deze zorgvraag vaak pas
laat onderkend, vaak nadat eerst een (duur en ineffectief) traject bij de neuroloog is doorlopen.
Ook binnen de revalidatiezorg is hiervoor vaak geen plaats, omdat het ‘uitbehandelde’ patiënten
betreft. G-GGZ door gespecialiseerde klinisch-neuropsychologische zorgverleners kan in deze
situatie een kosteneffectieve aanvulling bieden. Wij stellen dan ook voor de formulering ‘(indien
onderdeel van zorgketen)’ te vervangen door ‘(bij voorkeur als onderdeel van zorgketen)’.
7. Andere gespecificeerde stoornis (3.5.1)
1. U stelt dat deze classificatie alleen gebruikt mag worden in uitzonderingsgevallen. Wij
kunnen dit niet onderschrijven. Uiteraard zal waar mogelijk gebruik moeten worden
gemaakt van een van de in DSM-5 genoemde specifieke classificaties. Maar met name bij
persoonlijkheidsstoornissen is relatief vaak sprake van zeer duidelijk lijden met symptomen
op meerdere gebieden, zonder dat aan alle criteria van een specifieke stoornis voldaan
wordt.
3

In de DSM 5.0 geeft criterium C aan dat er sprake moet zijn van klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren. Dit
sluit aan bij wat wij hierboven opmerkten over het belang van het niveau van (dis)functioneren en lijdensdruk.

-5-

2. U stelt: ‘Mocht er gebruik gemaakt worden [van deze classificatie], dan dient dit gepaard te
gaan met nadere uitleg in het dossier, zodat de zorgverzekeraar op een efficiënte wijze
controle kan uitoefenen.’ Deze formulering geeft ruimte voor misverstanden. Uiteraard
dient het gebruik van deze classificatie beargumenteerd te worden in het dossier. Het kan
echter niet zo zijn dat het gebruik van deze classificatie de zorgverzekeraar automatisch het
recht geeft op inzage in het dossier. Dit zou een inbreuk zijn op de privacy, die zich niet
verdraagt met de uitgangspunten en regels voor materiële controle.
8. Ongespecificeerde stoornis (3.5.2)
Wij kunnen ons vinden in de opvatting dat deze classificatie alleen als voorlopige classificatie
aanspraak geeft op verzekerde zorg. De formulering ‘deze classificatie kan geen eindclassificatie
zijn’ vinden wij echter problematisch. Immers: dit zou betekenen dat in situaties waarin de
patiënt uit zorg gaat (bij voorbeeld als gevolg van no show) voordat de eindclassificatie kan
worden gesteld, geen vergoeding mogelijk is. Er zou een uitzondering moeten zijn als er nog
sprake is van een diagnostische fase.
9. Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden (3.5.3)
Hier is sprake van een onjuiste interpretatie van de DSM-5. Er is hier nadrukkelijk sprake van
meer dan ‘niet goed lukken van omgaan met de aandoening’. Van deze classificatie is sprake als
(a) er sprake is van een somatische aandoening en (b) psychische factoren het somatisch
probleem verergeren, het herstel vertragen, interfereren met de behandeling, leiden tot
aantoonbare gezondheidsrisico’s, of de onderliggende pathofysiologie beïnvloeden).

III.
·

·

·

DSM-5 of ICD-10/11 (consultatievragen 4-6)

Zoals eerder uitvoerig uiteengezet vinden wij het gebruik van een classificatie-instrument als
de DSM IV, DSM-5 of ICD 10/11 te beperkt en gevaarlijk als basis voor de definitie van
verzekerde zorg. Uw standpunt is dat er binnen de G-GGZ geen betere systematiek is. In dit
opzicht verschilt de G-GGZ echter niet van de somatische/medisch-specialistische zorg. Wij
zien dan ook niet in waarom dit zou moeten leiden tot de keuze voor een inadequaat
instrument, dat ertoe leidt dat vormen van psychisch lijden en daaruit volgend
maatschappelijk disfunctioneren op grote schaal worden uitgesloten van behandeling.
Indien desalniettemin gekozen wordt voor een classificatie-instrument als basis voor de
afbakening van verzekerde zorg, onderschrijven wij de opvatting dat de DSM-5 de voorkeur
verdient boven de DSM IV en de ICD-10, om de redenen die u in uw consultatiedocument
noemt.
Wij onderschrijven uw oproep aan de beroepsgroep om voorstellen te doen voor een betere
grondslag voor de bepaling van te verzekeren zorg. Momenteel wordt reeds hard gewerkt
aan een zorgzwaartemodel, in een gezamenlijk project van beroepsgroepen,
brancheorganisaties en zorgverzekeraars. Uitgangspunt zijn daarbij naast DSM-classificaties
ook lijdensdruk en niveau van maatschappelijk functioneren. Wij hopen in de nabije
toekomst het initiatief nemen om langs dezelfde lijnen een alternatief te ontwikkelen voor
de afbakening van verzekerde zorg.

-6-

IV.
·

·

Overige punten

Het consultatiedocument handelt terecht alleen over G-GGZ voor volwassenen. Het ligt
echter voor de hand dat het standpunt van ZINL hieromtrent ook gevolgen zal hebben voor
het beleid van gemeenten ten aanzien van de jeugdzorg. Naar verwachting zullen
gemeenten ZINL volgen in hun afbakening van jeugd-GGZ die voor vergoeding in aanmerking
komt. In dat verband achten wij het van belang dat ZINL duidelijk aangeeft in welk opzicht
de hier voorgestelde afbakening van verzekerde zorg wel en niet bruikbaar is als richtsnoer
voor gemeenten. Daarbij moet nadrukkelijk ook rekening gehouden worden met de
verschillen tussen jeugdigen en volwassenen.
Een punt van aandacht is de implementatiedatum van de nieuwe afbakening van verzekerde
zorg. Enerzijds is het van belang dat deze zoveel mogelijk synchroon loopt met de
implementatie van de DSM-5 in de zorgpraktijk. Anders ontstaat de ongewenste situatie dat
zorgprofessionals twee classificatiesystemen naast elkaar moeten gebruiken. Anderzijds
dient gewaakt te worden voor administratieve en infomatietechnologische chaos als gevolg
van overhaaste invoering van de DSM-5 als basis voor de afbakening van verzekerde zorg.

Wij vertrouwen erop dat u onze overwegingen betrekt bij de definitieve vaststelling van uw
advies.
Hoogachtend,
mede namens de NVO, de VGCt, de Vereniging EMDR Nederland en de NVVS,

Drs. J.C.M. van Eck,
Directeur NIP

Prof.dr. M.J.P.M. Verbraak, klinisch psycholoog
Voorzitter NVGzP

-7-


ReactieVerpleegkundigen&VerzorgendenNederland(V&VN)ophet
ConsultatiedocumentDSMͲ5,gevolgenvoorhetpakket
Consultatievraag1(pagina11consultatiedocument)
Hebtuaanvullingenoponzebeschrijvingvandeteverzekerenaanspraken?

PartnerrelatietherapievaltooknietmeeronderdeZvwverzekerdezorg.Dezestaatnietbijde
opsomminggenoemd.



Consultatievraag2(pagina26consultatiedocument)
Deeltuonzeduidingenafbakening?Zonee,welkestoornissennietenwaarom?

Ja


Consultatievraag3(pagina26consultatiedocument)
Hebtuaanvullingen?

Nee


Consultatievraag4(pagina30consultatiedocument)
DeeltudevoorkeurvoorhetgebruikvandeDSMͲ5bovendeICDͲ10voordeuitlegvande
aansprakenopteverzekerenzorg?
Zonee,waaromniet?

V&VNkiestvooreengenuanceerdantwoord.Antwoordenals nee!en ja!doenonvoldoenderecht
bijditvraagstuk.
Enkeleoverwegingen:
x Taalisessentieel.Hoebegrijpenwe(zowelzorgprofessionalsonderelkaaralsookpatiënten
enanderebetrokkenen)elkaarenwatverstaanweonderbepaaldeverschijnselen.Ditpleit
vooreeneenduidigekeuzevooreenclassificatiesysteemofgoede mapping!van
verschillendesystemen.
x ZoweldeDSMalsdeICDzijnnietbedoeldalsfinancieringssystematiek,maaralsduidingvan
voorkomendesymptomen.Hetconsultatiedocumentlijkteropgerichttezijnomtekomen
toteeneenduidigefinancieringsmethodiek.Perdefinitieschietelkinhoudelijk
classificatiesysteemhierintekort,omdatzijeenanderdoelvoorstaan,namelijktaalgeven
aanobserveerbareverschijnselen.
x Dehuidigeontwikkelingindegezondheidszorggaatervanuitdatnietalhet afwijkende!
gedragziekisofzorgvraagt,maardathetparadigmaeerderuitmoetgaanvangezonden
gedrag.Ofzoalsdatmooiverwoordstaatinhetconsultatiedocument: nietallesisdirect
ziek,maarzijnmaatschappelijkeofgedragsmatigevarianten!.V&VNisvanmeningdatde
DSMVuitgaatvanhetconceptziek/zorg(ZZ)endatgedragalsnelalsafwijkendgelabeld

x
x

kanwordenendaarmeeeenzorgvraaginitieert.Datlijktintegenspraakmetdehuidige
trendindeNederlandsegezondheidszorg.
Zorgisperdefinitiemultidisciplinair.Detijddatéénprofessionalallesweet(alsdiealheeft
bestaan)ligtachterons.Ditgegevenvraagtvaneenclassificatiesysteemdatdaarookoog
vooris.DeICD10biedthiermeerruimtevoor.
Deschottentussendesectorenzullenmeerenmeervervagen.Daaromishetgoeddater
eenclassificatiesystematiekisdiedaaroogvoorheeft.OokditzoupleitenvoordeICDͲ10


ConcluderendsteltV&VNzichophetvolgendestandpunt:
1Ͳ ZorgprofessionalszijnzelfinstaatomtekiezenvoordeDSMVen/ofdeICD10.Beiden
hebbenvoorͲennadelen.Hetmoetaltijdgaanomdeprofessionelemotivatienaarde
patiëntrekeninghoudendmetproportionaliteitenzijncontext.
2Ͳ V&VNrealiseertzichdaterookfinanciëlebelangenzijnendatdefinancieringssystematiek
helderheidvraagtoverdebehandelingindegezondheidszorg.
DaaromsteltV&VNvooromnuinderdaadtekiezenvoorDSMV,maargelijktijdiggesprekte
organiserenmetallebetrokkenpartijenengeïnitieerddoorhetZorginstituutomgestructureerdna
tedenkenovereenpassendeclassificatiedierechtdoetaaninhoudelijkeenfinanciëlebelangen.

Consultatievraag5
WijkiezenervoordeDSMͲ5ondanksdegenoemdekritiekpunten,tochtehanteren.
Heeftusuggestieshoe,gegevendiekeus,omtegaanmetdekritiekpunten?
Inhetconsultatiedocumentwordtdeterechteconclusiegetrokkendatgeenenkel
classificatiesysteemfeilloosis.TegelijkertijdmoetertochgekozenwordenenlijktdeDSMV
voorhandenteliggen.
Vanuithetfinancieringsvraagstukisdathelder.Tochdoenwederealiteittekortenverdientheteen
aanbevelingomgesprekteorganiserentussenzorgprofessionalsenzorgverzekeraars.Datgesprek
zou,volgensV&VN,moetengaanover hoelabelenweafwijkendgedragenzorgbehoefte
proportioneel,uniformenmultidisciplinair!.

Eenanderesuggestieisomdoormiddelvanmultidisciplinairezorgstandaardentewerkenaande
betekenisvanlijdensdrukenmatevandisfunctionerenalsonderdeelvanhetbeantwoordenaande
zorgbehoeftevaneendoelgroeppatiënten.Ditzoukunnenleidentotmeeroriëntatieopgezonde
ensterkekantenindebehandelingvanpatiëntenmetpsychiatrischestoornissenwaaropmetname
verpleegkundigedisciplinehaarinterventieskiest.

Consultatievraag6
Hebtunogaanvullingen?

Dankvoordezegebodengelegenheidenookdathetzorginstituuthetinitiatiefheeftgenomenom
overditonderwerphetgesprekaantegaan.



ZIN
Zakelijkzorg
t.a.v. mr. M.E. K.

Datum:
Kenmerk:
Onderwerp:

26 november 2015
14-118 sm-mta-ivz
LPGGz-reactie op consultatiedocument DSM 5 van ZIN

Geachte mevrouw K.,
Sinds jaar en dag wordt vanuit de ggz-cliënten- en familiebeweging kritiek geuit over de wijze waarop
(ernstige) psychische problemen worden geclassificeerd met de DSM-systematiek. Individuele
klachtenpatronen en zorgbehoeften zijn in veel gevallen niet onder een enkelvoudig classificatie te
vangen. Toch hebben DSM-classificaties nog steeds veel invloed op de wijze waarop cliënten
tegemoet worden getreden en behandelpraktijken worden ingericht. Daarnaast bepaalt de DSMclassificatie ook voor een groot gedeelte de toegang tot de zorg en de toegang tot het verzekerde
pakket.
Het LPGGz, maar ook andere bij de ggz betrokken partijen, vinden de DSM-systematiek te bepalend.
Het Zorginstituut Nederland (ZIN) onderkent deze kritiek in het Consultatiedocument DSM 5, maar
betrekt de stelling dat er vooralsnog geen goed alternatief is voor de DSM om de toegang tot de
geneeskundige ggz te omschrijven. Cliënten en familie in de ggz zijn echter voorstander van het
ontwikkelen van betere methodiek om de aanspraak op de ggz te omschrijven en adviseren ZIN dan
ook om dit hoog op de agenda voor het ZIN-jaarprogramma van 2015 te plaatsen.
Vanuit de achterban van het LPGGz wordt sterk gepleit voor tijd en ruimte voor een persoonsgerichte
diagnostiek, waarbij klachtenpatronen niet vroegtijdig in een DSM-classificaties worden ‘geperst’. De
planning en uitvoering van behandeling dient plaats te vinden op basis van door de cliënt (en
naastbetrokkenen) ingebrachte klachten en ervaringskennis in combinatie met professionele en
wetenschappelijke expertise.
Het streven naar een persoonsgerichte diagnostiek is allerminst nieuw. Hiervan is onder andere reeds
sprake bij de Richtlijn “Psychiatrisch onderzoek en diagnostiek” van de NVvP en in het boek “Het
psychiatrisch onderzoek” van Michiel Hengeveld. De NVvP onderscheidt de symptoomdiagnose, de
syndroomdiagnose en de structuurdiagnose. Verder omvat het psychiatrisch onderzoek de specifieke
anamnese, de algemene anamnese, het gebruik van alcohol en drugs, psychiatrische
voorgeschiedenis, psychiatrische familieanamnese, somatische anamnese, gebruik van
geneesmiddelen, sociale anamnese, biografische anamnese en heteroanamnese. Een omschreven
checklist binnen een professionele richtlijn met als resultaat een op de persoon toegesneden
structuurdiagnose.

De Richtlijn “Psychiatrisch onderzoek en diagnostiek” van de NVvP en het boek “Het psychiatrisch
onderzoek” van Michiel Hengeveld wijzen derhalve in de richting van een persoonsgerichte
diagnostiek, een gezamenlijke zoektocht van cliënt en behandelaar, waarbij de inbreng van
ervaringskennis (het eigen verhaal van de cliënt) een minstens zo belangrijke kennisbron is, als
professionele expertise en wetenschappelijke evidence. Formeel bestaat de (specialistische)
diagnostiek derhalve uit meerdere stappen en fasen waar gaandeweg ook classificaties aan
verbonden worden (vaak meer dan één).
De praktijk is echter dat in veel gevallen reeds in een vroeg stadium een enkelvoudige, eenzijdige
classificatie plaats vindt, waarbij cliënten reeds voorgesorteerd worden op een bepaald
behandelaanbod, zonder dat adequate diagnostiek heeft plaatsgevonden. Dit met alle gevolgen van
dien: etikettering met stigmatiseringsconsequenties, medicalisering, geen passende zorg. In
voorkomende gevallen resulteert deze benadering in een onnodig lange ‘carrière’ als cliënt bij een
(geïntegreerde) ggz-instelling met alle iatrogene effecten van dien.
Het LPGGz constateert dat de DSM-systematiek als classificatiesysteem ten behoeve van onderzoek
en communicatie tussen behandelaren in principe niet het grootste probleem is. We maken ons
zorgen over het onjuiste gebruik ervan als sturingsinstrument ten behoeve van de bekostiging en
organisatie van zorg. In het consultatiedocument wordt gesteld, dat de zorgbehoefte in relatie tot
lijdensdruk en disfunctioneren bepalend zou moeten zijn met betrekking tot de aanspraak op zorg,
maar dat hier vooralsnog een adequaat instrument voor ontbreekt. Er wordt dus, bij gebrek aan beter,
doorgegaan met het gebruik van een classificatiesysteem voor het bepalen van de aanspraken terwijl
dit systeem daartoe niet toereikend is. Om meerdere redenen verdient het derhalve een hoge prioriteit
(ZIN Jaarprogramma 2015) om werk te maken van een beter instrument.
Tenslotte wijzen wij u nogmaals op het stigmatiserende effect van de DSM-classificatie. Behandelaren
worden vanwege het huidige bekostigingssysteem vaak gedwongen deze classificatie lichtzinnig en
willekeurig te hanteren, om toegang tot noodzakelijke ggz-zorg voor cliënten te realiseren; met
stigmatisering als ernstige bijwerking.
Onze reactie op de consultatievragen.
Consultatievraag 1 Hebt u aanvullingen op onze beschrijving van de te verzekeren aanspraken?
Het LPGGz gaat er van uit dat de toegang tot de zorg gegarandeerd blijft, als er sprake is van
significante lijdensdruk of ernstige beperkingen in het functioneren.
Het LPGGz acht in dit verband een tijdige signalering van mogelijk ernstige problematiek van groot
belang. Hierbij hechten wij o.a. veel waarde aan de consultatiemogelijkheden van de huisarts bij de
gespecialiseerde ggz.

Consultatievraag 2 Deelt u onze duiding en afbakening? Zo nee, welke stoornissen niet en waarom?
& Consultatievraag 3 Hebt u aanvullingen?
Het LPGGz heeft t.a.v. 3.5.1 de "andere gespecificeerde stoornis "
en 3.5.2 de "ongespecificeerde ………. stoornis" de volgende opmerkingen.
1. De "andere gespecificeerde ….. stoornis"
Men heeft overwogen deze categorie (met uitzondering van andere psychotische stoornis) uit te
sluiten van verzekerde zorg, wat gelukkig niet gebeurd is omdat "enkele aanwezigen onze visie

2

niet volledig deelden" en men vreesde voor het ongewenste effect van dan maar een andere
stoornis invullen.
Er zijn namelijk nog andere belangrijke overwegingen om deze categorie niet uit te sluiten.
· Argument vanuit wetenschappelijk perspectief:
Men werkt met een systeem-in-ontwikkeling. De DSM-5 is beter dan de DSM-IV, maar we zijn
er nog niet. De werkelijkheid van psychische problemen is nooit volledig te vangen in een
systeem, het is een gegeven dat het systeem de problematiek nooit volledig dekt. Ten
behoeve van verdere ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg is het noodzakelijk dat
er een ‘restcategorie’ beschikbaar blijft, als een soort ventiel. Analyse van de restcategorie
kan in de toekomst betere specificatie van zorgvragen mogelijk te maken.
· Argument vanuit cliëntenperspectief:
Een patiënt heeft te maken met lijdensdruk en disfunctioneren. In principe zijn deze criteria
voldoende om de voor deze patiënt benodigde zorg onder de aanspraken te laten vallen.
2. De "ongespecificeerde stoornis"
Deze stoornis wordt gebruikt als er niet voldoende informatie beschikbaar is en diagnostiek wordt
uitgesteld: dit is geen eindclassificatie. Dit is wel verzekerde g-ggz maar de classificatie moet op
korte termijn gevolgd worden door een eindclassificatie
· Argument vanuit cliëntenperspectief:
Er is blijkbaar crisis en zorgvuldige diagnostiek kost tijd. Waarom geen "redelijke" termijn in
plaats van korte termijn?
Bezien vanuit de "persoonlijke diagnostiek" zou de "andere gespecificeerde .. stoornis" een
label kunnen zijn dat een "persoonlijk beeld - individuele combinatie van klachten en
symptomen met gevolgen en last weer kan geven.
Conclusie: Vanuit het cliëntenperspectief is het belangrijk dat de "anders en on- gespecificeerde” categorieën verzekerde g-ggz zijn en blijven, zowel uit oogpunt van "verbetering classificatie",
zorgvuldige diagnostiek" als "persoonlijke diagnostiek" en "adequate zorg".
In het algemeen constateert het LPGGz dat de DSM 5 m.b.t. de aanspraken niet tot een
aardverschuiving zal leiden. Vermits de lijdensdruk of de beperkingen in het functioneren daar
aanleiding toe geven, blijft de toegang tot de zorg gegarandeerd.

Consultatievraag 4 Deelt u de voorkeur van de DSM 5 boven de ICD-10 voor de uitleg van de
aanspraken op de te verzekeren zorg? Zo nee, waarom niet?
Geen bezwaar.

Consultatievraag 5 Wij kiezen ervoor de DSM 5 ondanks de genoemde kritiekpunten, toch te
hanteren. Heeft u suggesties hoe, gegeven die keus, om te gaan met de kritiekpunten?
Hecht meer belang aan lijdensdruk, disfunctioneren, complexiteit van de problematiek, dan aan de
classificatie. Geef prioriteit aan het ontwikkelen van zo betrouwbaar mogelijke schalen voor het meten
van lijdensdruk en beperkingen; hoe complex deze exercitie ook mag zijn.

3

Geef ruimte aan het werken met werkhypotheses, opdat de cliënt en behandelaar al werkenderwijs
zicht kunnen krijgen wat er aan de hand is en welke behandelvormen geïndiceerd zijn. Eerst de
zoektocht, de gezamenlijke diagnostiek en daarna, indien onvermijdbaar, een (tijdelijke) classificatie.
Zet andere instrumenten in dan de DSM 5 systematiek om opportunistische zorgaanbieders, ‘de
cowboys’, de weg af te snijden; bijvoorbeeld de WTZi en de IGZ.
Geef ruimte aan het werken met werkhypotheses, opdat de cliënt en behandelaar al werkenderwijs
zicht kunnen krijgen wat er aan de hand is en welke behandelvormen geïndiceerd zijn. Eerst de
zoektocht, de gezamenlijke diagnostiek en daarna, indien onvermijdbaar, een (tijdelijke) classificatie.
Zet andere instrumenten in dan de DSM 5 systematiek om opportunistische zorgaanbieders, ‘de
cowboys’, de weg af te snijden; bijvoorbeeld de WTZi en de IGZ.

Met vriendelijke groet,

Marjan ter Avest,
Directeur Landelijk Platform GGz

4