Inspectie Veiligheid en Justitie
Ministerie van Veiligheid en Justîtie

> Retouradres Postbus 20301 2500 EH

Den Haag

GGzE
T.a.v. de heer J. V
Postbus 909
5600AX Eindhoven

Turfmarkt 147
2511 DP Den Haag
Postbus 20301
2500 EH Den Haag
www.Irlspectievenj.nI
Contactpersoon

Projectnaam
Vervolgonderzoek De
Woenselse Poort

Datum
23 maart 2017
Onderwerp Terugkoppeling bezoek

Ons kenmerk
2060639

Geachte heer

Bij beantwoording de datum
en ons kenmerk vermelden.
Wilt u slechts één zaak in uw
brief behandelen.

Op 23 februari ji. brachten de Inspectie Veiligheid en Justitie en de Inspectie voor
de Gezondheidszorg een bezoek aan De Woenselse Poort. Dit bezoek was het
eerste in het kader van het gezamenlijke vervolgonderzoek van de Inspecties. In
dit vervolgonderzoek toetsen de Inspecties in hoeverre de verbeteracties uit het
integraal actieplan worden doorgevoerd en of deze leiden tot een verbetering van
het leef- en werkklimaat.
Op deze eerste bezoekdag spraken de Inspecties met de Raad van Bestuur van
GGzE, de duale directie van De Woenselse Poort en de externe procesbegeleider
van DJI. Daarnaast ontvingen de Inspecties een tussentijds verslag en
ondersteunende documentatie over de voortgang van het integraal actieplan.
In deze brief geven de Inspecties hun bevindingen weer. Dit doen zij aan de hand
van de vier thema’s waaruit het integraal actieplan is opgebouwd, te weten:
Organisatie en structuur, personeel, kwaliteit en veiligheid.
Op het thema Organisatie en structuur constateren de Inspecties dat er acties
zijn ondernomen om het leidinggevend kader op orde te brengen. Zo is er tijdelijk
een veranderdirecteur aangesteld die het integraal actieplan tot uitvoering brengt.
Daarnaast is er een managementlaag (her)ingevoerd, met de functie van
teamleider. Inmiddels zijn 8 van de 9 vacatures voor deze functie ingevuld. Er zijn
wijzigingen in de communicatiestructuur doorgevoerd waardoor er nu op
meerdere momenten overleg en afstemming plaatsvindt voor en met
verschillende disciplines. Uit de gesprekken en documentatie maken de Inspecties
op dat er acties zijn uitgezet om de inzetbaarheid van deskundig en ervaren
personeel op peil te brengen. Zo zijn de vacatures onder het verpleegkundig
personeel voor een groot deel ingevuld en wordt er gebruik gemaakt van de
tijdelijke inleen van forensisch deskundig en ervaren personeel van andere
organisatieonderdelen van GGzE. Tevens is de inzet van de medewerkers
veiligheid en logistiek geëxpliciteerd. Voorts is een projectleider aangesteld die
zorg draagt voor een verbetering van de afstemming tussen de
afdelingsgebonden teams, dagbesteding, activiteiten en vaktherapie. De
opnamefunctie voor nieuwe cliënten is aangepast. Opnames vinden niet langer
rechtstreeks op de afdelingen plaats, maar grotendeels op twee afdelingen binnen
beveiligingsniveau 3 die de bestemming van opnameafdeling hebben gekregen.
Pagina 1 van 3

Tenslotte zijn er forensische huisregels naar het landelijke voorbeeld opgesteld,
die van toepassing zijn op forensische instellingen en afdelingen. Deze huisregels
heeft De Woenselse Poort in concept gereed. Deze forensische huisregels kunnen
nog niet definitief worden vastgesteld in afwachting van een reactie van het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Datum
23 maart 2017
Ons kenmerk
2060639

Op het thema Veiligheid constateren de Inspecties dat de visie en het beleid met
betrekking tot drugs is aangepast en opnieuw is vastgesteld. Zo is drugsgebruik
voor cliënten van De Woenselse Poort, dat tot voor kort binnen begrenzingen
werd gedoogd, niet langer toegestaan. De teams krijgen ondersteuning, in de
vorm van deskundigheidsbevordering, om dit beleid uitvoering te geven. Er is een
schema opgesteld voor het uitvoeren van kamercontroles, hierbij wordt op drugs
en andere contrabande gecontroleerd. Deze kamercontroles worden in wisselende
mate uitgevoerd, gerelateerd aan de werkdruk. Dit heeft de aandacht van de
directie. Alle controles die waren ingepland met inzet van de drugshond zijn
uitgevoerd, tevens zijn nieuwe controlemomenten voor komende periode gepland.
Eén van de teams heeft op eigen initiatief een drugshond laten komen vanwege
het vermoeden dat er drugs op de afdeling aanwezig waren. Uit de documentatie
die aan de Inspecties beschikbaar is gesteld blijkt verder dat het thema
intimidatie aandacht krijgt binnen intervisie en in trainingen. Ook de
mogelijkheden voor medewerkers om anoniem of op naam van de instelling
aangifte te doen, worden onder de aandacht gebracht.
Met betrekking tot het thema Personeel constateren de Inspecties, op basis van
de gesprekken en de toegestuurde informatie, dat bij de nieuw aangenomen
medewerkers er sprake is van een mix van verpleegkundig en agogisch opgeleide
medewerkers. Het werven van vooral verpleegkundig personeel verloopt
moeizaam, wegens de krapte van deze functiegroep op de arbeidsmarkt. Hierdoor
is de gewenste disciplinemix nog niet binnen alle teams gerealiseerd. GGzE zet
actief wervingscampagnes in. De afspraak dat nieuwe medewerkers twee weken
boventallig worden ingewerkt, lukte in eerste instantie niet doordat de teams nog
onvoldoende op sterkte waren. Inmiddels zijn de teams op sterkte en wordt hier
wel aan voldaan. Nieuwe medewerkers krijgen gedurende een jaar een mentor
toegewezen en volgen een verplicht scholingstraject. Het tussentijdse verslag
maakt melding dat het ziekteverzuim is gedaald. Om de permanente
aanwezigheid van medewerkers op de groepen te garanderen zijn inmiddels een
aantal maatregelen getroffen. Zo is het niet langer toegestaan dat
afdelingsgeboden medewerkers gezamenlijk pauze houden. Daarnaast eten
medewerkers op een aantal afdelingen nu therapeutisch mee met cliënten. Er is
een functionaris aangesteld om een plan van aanpak te maken om de
administratieve lasten voor afdelingsmedewerkers terug te brengen. Er is
inmiddels een start gemaakt met het inventariseren van alle administratieve
processen en knelpunten. GGzE heeft onder medewerkers en cliënten van de
Woenselse Poort een meting van beleving en tevredenheid gehouden. De
uitkomsten zijn uitgesplitst per team / afdeling en worden gezien als nulmeting,
gedurende het verbetertraject wordt de meting nog enkele malen herhaald.
Op het thema Kwaliteit constateren de Inspecties dat het leidinggevend kader
van mening is dat met het aannemen van nieuw personeel een frisse wind door
De Woenselse Poort waait. Door de nieuwe medewerkers dient, naast het
inwerkprogramma, als eerste de basiscursus Forensische Zorg gevolgd te worden.
Voor wat betreft de overige cursussen wordt op dit moment beoordeeld welke
verplicht gevolgd moet worden. Daarnaast worden opfriscursussen op diverse
Pagina 2 van 3

thema’s aangeboden voor medewerkers. De principes van Just Culture, evenals
het opnemen van de gewenste cultuurelementen in personee)sinstrumenten, moet
nog vorm krijgen. Op dit moment ziet men verschillen tussen de teams als het
gaat om de uitvoering van werkzaamheden. Bij de teamleiders en de
regiebehandelaren, ligt een belangrijke taak om dit gelijk te trekken zodat er
eenduidig uitvoering wordt gegeven aan beleid. De directie van De Woenselse
Poort ervaart een goede onderlinge samenwerking en is van mening dat zij
serieus genomen wordt door de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht. Zij
ervaren dat De Woenselse Poort wordt gezien als een onderdeel van GGzE, maar
met een eigen, specifieke en specialistische expertise. Wel is men zoekende hoe
de verbinding te leggen tussen De Woenselse Poort als geheel, om medewerkers
op de hoogte te brengen en te houden van belangrijke zaken die zich in de
patiëntenzorg afspelen. Het voornemen is daarnaast om het bespreken van
incidenten zoals dit in GGzE plaatsvindt ook op het niveau van De Woenselse
Poort te starten. Volgens de directie zullen cliënten merken dat er meer personeel
aanwezig is en een teamleider. Ook zullen zij gaan merken dat er meer contact is
en er meer naar hen geluisterd wordt. Zij verwachten dat dit de
cliënttevredenheid zal verhogen. Van andere verbetermaatregelen merken de
cliënten minder, daar deze zich meer op medewerkers richten. De
veranderdirecteur heeft een belangrijke taak in het sturing geven aan de
uitvoering van het integraal actieplan, hij heeft een functie als vliegwiel.

Datum
23 maart 2017
Ons kenmerk
2060639

Conclusie
Op hoofdlijnen komen de Inspecties tot de conclusie dat GGzE en De Woenselse
Poort stappen maken in het realiseren van het integraal actieplan. Men is zich
bewust van de ernst van de situatie. Er zijn tijdelijke financiën vrijgemaakt om de
acties uit het integraal actieplan uit te voeren. De Inspecties constateren dat
meerdere acties reeds zijn doorgevoerd. De veranderingen die nu plaatsvinden
hebben vooral betrekking op wijzigingen in de structuur van de Organisatie. In de
vervolgbezoeken besteden de Inspecties ook aandacht aan de effecten van de
verbeteracties en staan zij stil bij de ervaringen van medewerkers en cliënten.
De beide inspecties hechten er daarom waarde aan te vermelden dat de
resultaten van de bevindingen bij een volgend bezoek in het primair proces
getoetst zullen worden. Op grond daarvan kunnen inzichten wijzigen.

Ik vertrouw erop u op deze wijze voldoende te hebben geïnformeerd.
Mede namens de Inspectie voor de Gezondheidszorg,
Met vriendØi4kF?ï

Hoofd Inspectie t èillgheid en Justitie

Pagina 3 van 3