Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2014–2015

32 620

Beleidsdoelstellingen op het gebied van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 156

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 6 mei 2015
Met deze brief informeer ik u over de resultaten van een evaluatie naar de
afschaffing van de macronacalculatie die in opdracht van het Ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport door KPMG is uitgevoerd. Het
onderzoeksrapport treft u in de bijlage1 bij deze brief aan. Deze evaluatie
heb ik tijdens het Algemeen Overleg over de risicoverevening op
23 september 2014 aan uw Kamer toegezegd. De Kamer heeft gevraagd
om het effect van het afschaffen van de macronacalculatie inzichtelijk te
maken per jaar en per deelbedrag.
De evaluatie van de afschaffing van de macronacalculatie gaat in op de
vraag wat de effecten van de afschaffing van de macronacalculatie zijn en
op de vraag of het doel dat met het afschaffen van de macronacalculatie
werd beoogd, is behaald. Om deze vragen te beantwoorden, zijn
gegevens over gerealiseerde zorgkosten en vereveningsbijdragen van
verzekeraars geanalyseerd over de volgende periode: de twee jaren vóór
afschaffing van macronacalculatie (2010 en 2011) en de jaren na
afschaffing (2012 en 2013). Met uitzondering van het jaar 2010 is de
evaluatie gebaseerd op voorlopige cijfers omdat definitieve vereveningsbijdragen over de jaren 2011–2013 nog niet zijn vastgesteld. De resultaten
over deze jaren zijn daarom met enige onzekerheid omgeven (voor 2013 is
deze onzekerheid iets groter dan voor 2012 en 2011) en mijn conclusie is
voorlopig. De evaluatie richt zich op de deelbedragen medischspecialistische zorg, overige prestaties (extramurale zorg, waaronder
huisartsenzorg, farmacie) en de geneeskundige GGZ voor volwassenen.
Naast de kwantitatieve analyse zijn interviews afgenomen bij experts van
diverse organisaties.

1

kst-32620-156
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2015

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 156

1

Deze brief gaat in op de achtergrond van dit onderzoek (de werking van de
macronacalculatie en het flankerend beleid), op de resultaten van het
onderzoek en sluit af met een reactie. De hoofdpunten zijn de volgende:
• De conclusie van dit onderzoek is dat in 2012 en 2013 op macroniveau
de gerealiseerde kosten € 0,7 mld en € 1,8 mld lager liggen dan de
raming. De bijdrage die verzekeraars over 2012 en 2013 uit het
zorgverzekeringsfonds hebben ontvangen, bedraagt circa de helft van
de geraamde kosten; de andere helft wordt gefinancierd uit de premie
en de opbrengst van het verplicht eigen risico. De vereveningsbijdrage
aan zorgverzekeraars uit het zorgverzekeringsfonds is voor beide jaren
samen dus ongeveer 1¼ miljard te hoog geweest. Vanaf 2013 hebben
de verzekeraars de premies lager vastgesteld dan de door VWS
geraamde premie, waaruit blijkt dat verzekeraars het positieve
resultaat van afgelopen jaren gedeeltelijk hebben teruggegeven aan
verzekerden. Zo geven de verzekeraars voor 2015 aan dat zij in totaal
€ 1,4 miljard van het positieve resultaat teruggegeven hebben aan
verzekerden via premieverlaging. Ook hebben verzekeraars de
positieve resultaten over 2012 en 2013 gebruikt ter verhoging van de
reserves, noodzakelijk in het kader van Solvency II.
• De onderschrijding is vooral terug te voeren op het deelbedrag overige
prestaties, in het bijzonder de farmacie. Voor de medischspecialistische zorg geldt in beide jaren een overschrijding van rond de
€ 200 mln; voor de geneeskundige GGZ is het beeld wisselend.
Kostenbeheersing blijft voor deze laatste sectoren onverminderd van
belang. Mede daarom zijn in 2014 nieuwe Bestuurlijke Hoofdlijnenakkoorden gesloten waarin afspraken zijn gemaakt voor een gematigde
kostenontwikkeling.
• Ik volg de eerste aanbeveling op, namelijk het verbeteren van de
macroraming. De tweede aanbeveling richt zich op het afschaffen van
het flankerend beleid, dat tegelijkertijd met het afschaffen van de
macronacalculatie is geïntroduceerd. Ik volg deze aanbeveling
vooralsnog niet op. Als definitieve cijfers beschikbaar komen, ben ik
bereid om het belang van het flankerend beleid voor het borgen van
het gelijke speelveld nader te onderzoeken, en af te wegen tegen het
eerder zekerheid geven aan verzekeraars over de definitieve vereveningsbijdrage en in het licht van de inzet van «Kwaliteit Loont» om
meer te investeren in doelmatige en kwalitatief goede zorg voor
chronisch zieken.
Achtergrond
Afschaffing macronacalculatie
Zorgverzekeraars krijgen voorafgaand aan elk nieuw vereveningsjaar (ex
ante) een vereveningsbijdrage uit het zorgverzekeringsfonds. De ex ante
vereveningsbijdrage is gebaseerd op het risicoprofiel van de verzekerdenpopulatie van de zorgverzekeraar en is afhankelijk van de door de
overheid geraamde Zvw-uitgaven, het macroprestatiebedrag. In het
risicovereveningssysteem wordt naast een ex ante deel een ex post deel
onderscheiden. Ex post compensaties zijn correcties die achteraf
plaatsvinden op basis van de gerealiseerde kosten. Macronacalculatie is
een ex post mechanisme dat plaatsvond wanneer de totale gerealiseerde
zorgkosten van de zorgverzekeraars afweken van de raming van het
macroprestatiebedrag. Als de macrokosten hoger uitvielen dan geraamd,
werd ex post een hogere vereveningsbijdrage vastgesteld, als de
macrokosten lager uitvielen, ging de vereveningsbijdrage omlaag. Door
inzet van macronacalculatie liepen verzekeraars tot en met 2011 geen
risico op de macrokostenontwikkeling – hetgeen overigens onverlet laat
dat zij wel risico liepen op hun eigen kostenontwikkeling.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 156

2

Macronacalculatie is per 2012 afgeschaft. Door het afschaffen van
macronacalculatie verschuift het financiële risico op overschrijdingen van
de zorgkosten ten opzichte van de raming van de overheid naar de
zorgverzekeraars. Het doel van de afschaffing van de macronacalculatie
was om de zorgverzekeraars te stimuleren meer te investeren in goede
zorginkoop en om zorgverzekeraars maximaal te prikkelen tot beheersing
van de zorgkosten.
Introductie flankerend beleid
Het afschaffen van de macronacalculatie is in 2012 gepaard gegaan met
de introductie van flankerend beleid2. Als de macrokosten hoger uitvallen
dan geraamd, zouden zorgverzekeraars met relatief veel chronisch zieke
verzekerden zonder flankerend beleid grotere verliezen per verzekerde
lijden dan zorgverzekeraars met een relatief gezonde populatie. Het doel
van de introductie van het flankerend beleid is om het gelijke speelveld
tussen zorgverzekeraars te borgen in geval van een afwijking tussen
geraamde en gerealiseerde macrokosten.
Technisch gezien werkt flankerend beleid als volgt. Allereerst wordt de
vereveningsbijdrage bijgesteld zodat deze op macrototaal gelijk is aan de
gerealiseerde macrokosten. Vervolgens wordt de vereveningsbijdrage
teruggeschaald naar het niveau van de oorspronkelijke macroraming op
basis van het aantal premieplichtigen. De consequentie daarvan is dat de
macrostijging van de zorgkosten (of macrodaling) niet vooral neerslaan bij
de verzekeraars met veel chronisch zieke verzekerden (of juist veel
gezonde verzekerden). Een belangrijk verschil met macronacalculatie is
dat bij macronacalculatie eventuele over- of onderschrijdingen verrekend
worden met het zorgverzekeringsfonds, terwijl bij flankerend beleid de
over- of onderschrijdingen onderling verrekend worden tussen de
zorgverzekeraars.
Resultaten onderzoek
Effecten afschaffing van macronacalculatie
In de evaluatie naar de effecten van de afschaffing van de macronacalculatie worden verschuivingen in de vereveningsbijdrage beoordeeld op
macroschaal (voor alle verzekeraars samen). Het macrovereveningsresultaat is over 2012 € 0,7 miljard en over 2013 € 1,8 miljard. Dit betekent
dat voor 2012 en 2013 de gerealiseerde macrozorgkosten lager liggen dan
de geraamde macrozorgkosten. De bijdrage die verzekeraars over 2012 en
2013 uit het zorgverzekeringsfonds hebben ontvangen, bedraagt circa de
helft van de geraamde kosten; de andere helft wordt gefinancierd uit de
premie en de opbrengst van het verplicht eigen risico. De totale vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars uit het zorgverzekeringsfonds is dus
ongeveer de helft van € 0,7 en € 1,8 miljard te hoog geweest. In beide
jaren is dit voornamelijk terug te voeren op het deelbedrag overige
prestaties, in het bijzonder de farmacie. In 2012 liggen de gerealiseerde
zorgkosten van de overige prestaties € 0,9 miljard onder de raming en in
2013 is dit € 1,6 miljard. In beide jaren liggen de gerealiseerde kosten van
de medisch-specialistische zorg rond de € 200 miljoen hoger dan de
raming. Bij de geneeskundige GGZ is het beeld wisselend: in 2013 liggen
de gerealiseerde kosten € 0,4 miljard lager dan de raming en in 2012

2

Er zijn verschillende vormen van flankerend beleid. Het gaat hier echter alleen om flankerend
beleid als gevolg van het afschaffen van de macronacalculatie, en niet om flankerend beleid
waarmee de gevolgen van late besluitvorming over pakketwijzigingen en de gevolgen van
catastrofes verdisconteerd kunnen worden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 156

3

liggen de gerealiseerde macrokosten slechts circa € 10 miljoen hoger dan
de raming.
Indien over 2010 en in 2011 geen macronacalculatie zou zijn toegepast,
dan zou er ook een positief macrovereveningsresultaat behaald zijn; zij het
veel beperkter dan over 2012 en 2013: circa € 0,5 miljard in 2010 en € 50
miljoen in 2011. In deze jaren zijn de positieve macrovereveningsresultaten verrekend met het zorgverzekeringsfonds door het toepassen van
macronacalculatie3.
Effecten introductie flankerend beleid
Het toepassen van het flankerend beleid heeft op macroniveau geen effect
op het gemiddeld vereveningsresultaat; de verschillen in het vereveningsresultaat tussen verzekeraars nemen beperkt toe ten opzichte van de
fictieve situatie van geen flankerend beleid. Voor verzekeraars met een
verzekerdenportefeuille die een goede afspiegeling is van de Nederlandse
bevolking, is het effect van het flankerend beleid nihil. Dit geldt voor de
meeste grote verzekeraars. De effecten van het flankerend beleid zijn
groter voor verzekeraars met een afwijkende verzekerdenportefeuille,
waarvan de zorgkosten per premieplichtige verschillen van het Nederlands gemiddelde. Vooral zelfstandige verzekeraars en middelgrote
verzekeraars hebben in 2012 en 2013 geprofiteerd van het toepassen van
flankerend beleid.
Zijn de doelstellingen behaald?
De afschaffing van de macronacalculatie is onderdeel geweest van een
pakket aan maatregelen ter vergroting van de doelmatigheidsprikkels,
waaronder de geleidelijke afschaffing van alle ex post mechanismen in de
risicoverevening, invoering van prestatiebekostiging in de medischspecialistische zorg en de geneeskundige GGZ en het vergroten van het
aandeel DBC’s met vrij onderhandelbare prijzen (B-DBC’s) in de medischspecialistische zorg. Deze maatregelen tezamen zorgen er voor dat onder
andere de afspraken in het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord worden
versterkt. Volgens de onderzoekers is het lastig om het separate effect van
het afschaffen van de macronacalculatie op het vergroten van de prikkels
tot doelmatigheid te meten; omdat er veel effecten tegelijkertijd spelen is
het effect van het afschaffen van de macronacalculatie moeilijk te isoleren.
Naast en in combinatie met de andere maatregelen heeft de afschaffing
van de macronacalculatie ertoe bijgedragen dat de doelstellingen behaald
zijn: zorgverzekeraars voelen meer prikkels om de zorgkosten te
beheersen en om te investeren in goede zorginkoop. Sinds 2010 is de
trend gekeerd dat de macrokosten hoger liggen dan de macroraming.
Volgens de onderzoekers is door de invoering van het flankerend beleid
het gelijke speelveld behouden gebleven, hetgeen positief is. Er kleeft
volgens de onderzoekers echter ook een nadeel aan het flankerend beleid,
namelijk dat verzekeraars lang moeten wachten totdat de vereveningsresultaten bekend zijn, omdat die afhangen van definitieve cijfers over de
gerealiseerde zorgkosten. De onzekerheid over het definitieve vereveningsresultaat is groter naarmate de impact van het flankerend beleid
groter is (bij de verzekeraars met een afwijkende populatie).

3

Dat laat onverlet dat een individuele verzekeraar nog steeds een positief vereveningsresultaat
kan boeken over 2010 en/of 2011.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 156

4

Aanbevelingen
De onderzoekers doen twee aanbevelingen. Ten eerste bevelen zij aan om
te onderzoeken op welke wijze bij de vaststelling van de macrozorgkostenraming, waar mogelijk, beter en sneller aangesloten kan worden op
ontwikkelingen in de zorg. Ten tweede bevelen ze aan om het flankerend
beleid af te schaffen, tenzij hier grote bezwaren tegen zijn vanuit de
zorgverzekeraars.
Reactie
Afschaffing macronacalculatie vergroot belang adequate zorgkostenramingen
Uit deze evaluatie komt naar voren dat verzekeraars een aanzienlijk
financieel voordeel hebben gehad van het afschaffen van de macronacalculatie. Dit financieel voordeel is gelegen in het deelbedrag overige
prestaties (de extramurale curatieve zorg). Achteraf kan worden vastgesteld dat VWS in zijn raming voor 2012 en 2013 de mogelijkheden van
verzekeraars om de zorgkosten voor farmacie te drukken fors heeft
onderschat. De onderzoekers benadrukken het belang van een kwalitatief
goede macroraming. Ik ben het daarmee eens. Een manier waarop de
ramingen verbeterd kunnen worden is door financiële informatie versneld
ter beschikking te laten komen. Ik verwijs hiervoor naar mijn brief van
18 juli 2014 over het traject Verbetering Informatievoorziening Zorguitgaven en mijn brief van 2 maart 2015 over het Jaar van de Transparantie.4
Als financiële informatie sneller ter beschikking komt, kan de raming
gebaseerd worden op recentere realisatiecijfers, hetgeen de kwaliteit ten
goede komt. De eerste aanbeveling van de onderzoekers zie ik dus als een
ondersteuning van mijn beleid.
Verzekeraars hebben de positieve vereveningsresultaten gebruikt om de
premies te verlagen. Vanaf 2013 hebben de verzekeraars de premies lager
vastgesteld dan de door VWS geraamde premie, waaruit blijkt dat
verzekeraars het positieve resultaat van afgelopen jaren gedeeltelijk
hebben terug gegeven aan verzekerden. Voor 2015 geven de verzekeraars
aan dat zij in totaal € 1,4 miljard van het positieve resultaat teruggegeven
hebben aan verzekerden via verlaging van de premie. Een ander deel van
de positieve resultaten over 2012 en 2013 hebben de verzekeraars
gebruikt ter verhoging van de reserves, noodzakelijk in het kader van
Solvency II. Bijna alle zorgverzekeraars kunnen door hun juridische
structuur geen vermogen aan hun aandeelhouders uitkeren, waardoor het
geld binnen het systeem blijft.
Doelstelling afschaffing macronacalculatie behaald
Afschaffing van macronacalculatie heeft als onderdeel van een bovengenoemd pakket aan maatregelen een bevorderend effect op het nakomen
van het Bestuurlijk Hoofdlijnakkoord dat is gesloten om de zorgkostenontwikkeling in de hand te houden. Het kan niet worden vastgesteld in welke
mate deze maatregel aan het totaaleffect van meer doelmatigheid heeft
bijgedragen. Zonder macronacalculatie hebben vooraf onvoorziene
kostenontwikkelingen in eerste instantie effect op het financiële resultaat
van zorgverzekeraars. Het is logisch dat er daardoor een directere
betrokkenheid van de zorgverzekeraars bij de kostenontwikkeling is
ontstaan.

4

Kamerstuk 32 620, nr. 130 en Kamerstuk 32 620, nr. 149

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 156

5

Introductie van flankerend beleid draagt bij aan behoud van een gelijk
speelveld
Uit de evaluatie blijkt dat flankerend beleid het gelijke speelveld voor
verzekeraars in stand houdt. Desondanks bevelen de onderzoekers aan
om flankerend beleid af te schaffen, tenzij onvoldoende draagvlak onder
verzekeraars blijkt. Uit deze evaluatie blijkt dat de resultaatsverschuiving
als gevolg van het flankerend beleid het grootst is bij verzekeraars van wie
de portefeuille afwijkt van het Nederlands gemiddelde. Verzekeraars die
zich in het kader van «Kwaliteit Loont» meer gaan toeleggen op
doelmatige zorg van goede kwaliteit voor chronisch zieken kunnen een
dergelijke, afwijkende verzekerdenpopulatie krijgen. Daarnaast kan de
samenstelling van portefeuilles per jaar veranderen indien verzekerden
gebruik maken van de mogelijkheid om te stemmen met de voeten. Ook
kan flankerend beleid comfort bieden aan nieuwe toetreders. Op basis van
de resultaten van deze evaluatie acht ik flankerend beleid vooralsnog van
belang voor het borgen van het gelijke speelveld. Daarnaast vind ik het
belangrijk om een ingrijpende beslissing als de afschaffing van het
flankerend beleid te baseren op definitieve cijfers, en niet op voorlopige
cijfers, zoals die in deze evaluatie zijn gebruikt. Ik volg daarom deze
aanbeveling (nog) niet op.
Vervolg
Ik vind het belangrijk om de werking van het risicovereveningssysteem te
blijven monitoren. Dit doe ik in beginsel op basis van de meest recente
realisatiecijfers. Op 27 januari 2015 heb ik u per brief geïnformeerd over
de werking van het risicovereveningssysteem van 20105. Bij toekomstige
monitors zal ik ook de effecten van de afschaffing van ex post compensaties en de introductie van flankerend beleid betrekken. Bij brief van
13 maart 2015 heb ik u geïnformeerd over de stand van zaken bij de
jaarcijfers van ziekenhuizen. Daarin heb ik aangekondigd dat de definitieve
vaststelling risicoverevening 2011 naar verwachting een jaar later
plaatsvindt. Als gevolg daarvan zal ik de kwantitatieve analyse over het
jaar 2011 ook pas later kunnen laten uitvoeren en naar de Tweede Kamer
sturen.
Als definitieve gegevens van een aantal jaar beschikbaar zijn, wil ik de
afschaffing van flankerend beleid in overweging nemen; daarbij moet het
borgen van het gelijke speelveld tussen verzekeraars afgewogen worden
tegen eerdere zekerheid van verzekeraars over de inkomsten. Vanzelfsprekend zal ik de Kamer blijven informeren over de resultaten.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers

5

Kamerstuk 29 689, nr. 577

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 156

6