1
> Retouradres Postbus 20301 2500 EH Den Haag

Fivoor, FPA Utrecht

Inspectie Justitie en
Veiligheid
Turfmarkt 147
2511 DP Den Haag
Postbus 20301
2500 EH Den Haag
www.inspectie-jenv.nl

Ons kenmerk
2548166
Bij beantwoording de datum
en ons kenmerk vermelden.
Wilt u slechts één zaak in uw
brief behandelen.

Datum
27 maart 2019
Onderwerp Terugkoppeling 3e voortgangsrapportage FPA Utrecht

Geachte heer/mevrouw,
Aanleiding
De Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV) en de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) hebben zich eind 2017, in de periode na de
aanhouding van Michael P., een eerste beeld gevormd over de zorg die FPA
Utrecht (onderdeel van Fivoor) 1 levert aan haar patiënten. 2 De inspecties
concludeerden dat een actief ingrijpen in de geleverde zorg op dat moment niet
nodig was. Wel troffen de inspecties op een aantal thema’s risico’s aan die een
urgente aanpak rechtvaardigden. Deze thema’s betroffen de personeelsbezetting,
de verslavingsproblematiek en de gevoelens van onveiligheid. De inspecties
hebben de FPA gevraagd om op basis van deze thema’s een verbeterplan op te
stellen en daaropvolgend elke vier maanden een voortgangsrapportage op te
leveren. Daarnaast is gevraagd om de inspecties op de hoogte te houden van de
geïntensiveerde surveillance in de omgeving en daarmee ook van de
samenwerking met de lokale veiligheidsdriehoek.
Parallel aan dit onderzoek hebben de inspecties afgelopen jaar onderzoek gedaan
naar het detentieverloop van Michael P. De uitkomsten van dit onderzoek biedt de
minister voor Rechtsbescherming aan de Tweede Kamer aan op 28 maart 2019.
De inspecties maken de uitkomsten dan ook kenbaar op hun websites. De IGJ
heeft, naast dat rapport, een rapport opgesteld dat specifiek gaat over de
zorgverlening aan P. in de FPA en het Penitentiair Psychiatrisch Centrum Vught.
Dat rapport is bestemd voor deze zorginstellingen. Daarin heeft de IGJ ook
aanbevelingen voor hen opgenomen. Het rapport voor de zorginstellingen wordt
volgens het geldende openbaarmakingsbeleid van de IGJ niet openbaar gemaakt.
Het bevat namelijk vertrouwelijke persoonsgegevens en medische gegevens.

1

Destijds FPA Roosenburg, onderdeel van Aventurijn.
Brief aan Aventurijn-FPA Roosenburg over kwaliteit en veiligheid van de zorg die FPA
Roosenburg levert aan haar patiënten (27 november 2017).
2

Pagina 1 van 5

De derde voortgangsrapportage
Op 1 februari 2019 ontvingen de inspecties de derde schriftelijke
voortgangsrapportage van FPA Utrecht betreffende het verbeterplan ‘Roosenburg
voor hersteld vertrouwen’. Daarnaast ontvingen de inspecties van de FPA een
memo waarin de stand van zaken over de samenwerking van FPA Utrecht met de
directe omgeving staat beschreven.

Inspectie Justitie en
Veiligheid
Datum
27 maart 2019
Ons kenmerk
2548166

Dit is de reactie op de derde voortgangsrapportage in dit geïntensiveerde
toezicht. De inspecties hebben in deze ronde naast de voortgang, ook gekeken
naar de mate van borging van de maatregelen. Op deze wijze is nagegaan of de
ingezette koers op lange termijn kan bestendigen.
De inspecties hebben de voortgangsrapportage en de aanvullende documentatie
bestudeerd. Ook hebben zij gesproken met de externe procesbegeleider voor het
verbeterplan die is aangesteld vanuit het Ministerie van Justitie & Veiligheid.
Vervolgens hebben de inspecties op 12 en 13 februari 2019 een gezamenlijk
bezoek gebracht aan FPA Utrecht om de resultaten uit de voortgangsrapportage
te bespreken. De inspecties hebben in afzonderlijke gesprekken met de
bestuurder, het management, de cliëntenraad, een vertegenwoordiging van de
ondernemingsraad, teammanagers, coördinatoren afdelingsmilieu (CAM-er) en
verslavingsexperts gesproken. Hierin stond centraal of de voortgang en de
borging van de genomen maatregelen zoals die in de voortgangsrapportage zijn
beschreven, ook worden herkend binnen de diverse geledingen van de FPA.
Daarnaast hebben de inspecties op 8 maart 2019 met de leden van de ‘lokale
veiligheidsdriehoek’, te weten de burgemeester van de gemeente Zeist, de
gebiedsofficier van het Openbaar Ministerie en de teamchef van de politie,
gesproken over de samenwerking met FPA Utrecht.
Hieronder geven de inspecties kort de bevindingen weer op de drie thema’s uit
het verbeterplan. Daarna gaan de inspecties in op de samenwerking met de lokale
veiligheidsdriehoek. De brief sluit af met een conclusie en een toelichting hoe het
toezicht in het vervolg vorm krijgt.
Personele bezetting en veilige werkomgeving
Het doel
De FPA heeft zich in het verbeterplan ten aanzien van de personele bezetting als
doel gesteld om:
- Minimaal 95 procent van de formatie in de primaire zorgfuncties te vervullen;
- Het verloop van het personeel maximaal 15 procent te laten zijn;
- Een stijgende lijn in de scores op het open werkklimaat te bewerkstelligen;
- Te werken aan een maximaal verzuim van 7 procent onder het personeel.
Bevindingen en borging
De inspecties stellen vast dat deze doelen zijn behaald.
Er zijn wervingsevenementen gehouden. De vacatureruimte is gedaald tot 1
procent en heeft alleen betrekking op de ‘flexpool’. De groep vaste medewerkers
die alle taken kunnen uitvoeren is op sterkte.
Het verloop van het personeel is over 2018 12 procent en het verzuim is over
2018 6,4 procent.

Pagina 2 van 5

De FPA heeft in 2018 in samenwerking met de Hogeschool Leiden driemaal
onderzoek gedaan naar het leef- en werkklimaat. De FPA laat hierin een stabiel
positief leef- en werkklimaat zien. Er zijn wel verschillen tussen afdelingen
gemeten. Deze verschillen zijn bekend bij het management en krijgen extra
aandacht.
Om het personeel te behouden en het klimaat te verbeteren, heeft de FPA onder
meer geïnvesteerd in teambuilding en scholing. Er is meer aandacht uitgegaan
naar de aansturing van de medewerkers en de CAM-ers zijn geïntroduceerd. De
CAM-ers begeleiden waar nodig de medewerkers en vertalen desgewenst het
beleid naar het werk. De intervisies voor verschillende doelgroepen worden
voortgezet. In 2018 is een nieuwe overlegstructuur geïmplementeerd die de
interne communicatie moet bevorderen. Tevens is er meer ruimte en aandacht
voor het inwerken en opleiden van nieuwe medewerkers. De FPA zet deze
activiteiten in 2019 voort en heeft deze opgenomen in het jaarplan 2019 van
Fivoor.

Inspectie Justitie en
Veiligheid
Datum
27 maart 2019
Ons kenmerk
2548166

Verslavingsproblematiek
Het doel
De FPA heeft zich in het verbeterplan ten aanzien van de verslavingsproblematiek
bij de patiënten als doel gesteld om:
- De handelingsbekwaamheid van medewerkers op het gebied van verslaving te
laten stijgen;
- 80 procent van de medewerkers te scholen op het gebied van
middelenherkenning en verslavingsbehandeling;
- Een dalende trend in het aantal middelengerelateerde agressie-incidenten te
bereiken;
- Een afname van 20 procent op de score van item 3 (problematisch alcohol- of
druggebruik) van het meetinstrument HoNOS 3 te bereiken.
Bevindingen en borging
De inspecties stellen vast dat deze doelen zijn behaald.
Uit intern onderzoek 4 blijkt dat de handelingsbekwaamheid stijgt en stabiliseert.
Meer dan 80 procent van de medewerkers heeft het nieuwe scholingsaanbod
gevolgd. Daarnaast heeft de FPA het behandelbeleid en het protocol controle op
middelengebruik geactualiseerd en aangescherpt. Ook is er nieuw
behandelaanbod. Het nieuwe, strengere beleid internaliseert steeds meer bij de
medewerkers. Per afdeling monitoren verslavingsexperts de implementatie en een
eenduidige uitvoering van het nieuwe beleid.
Het aantal meldingen van middelengerelateerde agressie-incidenten is sinds de
eerste voortgangsrapportage afgenomen met 54 procent, terwijl de
meldingsbereidheid niet afneemt.
De score op item 3 van de HoNOS op problematisch alcohol- of druggebruik is het
afgelopen jaar afgenomen met 44,5 procent. Op een vijfpuntschaal van ‘0 geen
probleem’ tot ‘4 ernstig tot zeer ernstig probleem’ zakt de gemiddelde score uit
het eerste tertaal van 1.37 naar gemiddeld 0.76 in het derde tertaal.
3

De uitkomst van het observatie-instrument HoNOS (Health of Nation Outcome Scales)
geeft weer hoe het geestelijk en sociaal functioneren van een patiënt op een bepaald
ogenblik is. De HoNOS bestaat uit 12 schalen, waaronder problematisch alcohol- of
druggebruik.
4
VAS-schalen betreffende handelingsbekwaamheid.
Pagina 3 van 5

De experts krijgen de ruimte om nieuwe (wetenschappelijke) inzichten in de
behandeling van de verslavingsproblematiek mee te nemen. De extra scholing die
de medewerkers hebben gekregen, is onderdeel geworden van het standaard
scholingsprogramma. De FPA zal de metingen over de handelingsbekwaamheid
ook in 2019 voortzetten. Het middelenbeleid heeft tevens een plek gekregen in
het jaarplan 2019 van Fivoor.

Inspectie Justitie en
Veiligheid
Datum
27 maart 2019
Ons kenmerk
2548166

Veiligheidsbeleving en beveiliging in en direct rondom de FPA
Het doel
De FPA heeft zich in het verbeterplan ten aanzien van de veiligheidsbeleving en
beveiliging als doel gesteld om:
- Te zorgen voor een veilig werkklimaat voor de medewerkers in de kliniek en op
het omliggende terrein en een stijgende trend in de ervaren fysieke veiligheid
onder het personeel.
Bevindingen en borging
De inspecties stellen vast dat het doel is behaald om de veiligheidsbeleving in de
FPA en op het directe omliggende terrein voor de medewerkers en de patiënten te
vergroten.
De veiligheidsbeleving hangt nauw samen met de personeelsbezetting, het
vertrouwen in de collega’s en het tegen (kunnen) gaan van het middelengebruik
van de patiënten. Hierboven blijkt dat hierop verbeteringen zijn doorgevoerd. Uit
het inspectieonderzoek en de interne onderzoeken blijkt dat de
veiligheidsbeleving van zowel de medewerkers als de patiënten is toegenomen.
De inzet van de buurtcoaches is hierin van meerwaarde, deze functie is nu
standaard opgenomen in de personeelsbezetting van Fivoor.
Samenwerking lokale veiligheidsdriehoek
Naast de drie thema’s uit het verbeterplan, heeft de FPA de inspecties ook op de
hoogte gesteld van de samenwerking met de lokale veiligheidsdriehoek.
Vertegenwoordigers van de lokale veiligheidsdriehoek komen op verschillende
niveaus bijeen met de FPA. Incidenten, klachten en ontwikkelingen worden
besproken en zo nodig wordt hierop actie ondernomen. De lokale
veiligheidsdriehoek heeft desondanks bij de inspecties haar zorgen geuit over de
veiligheid en de veiligheidsbeleving in de samenleving van Den Dolder en de
omgeving. FPA Utrecht is zich bewust van de onrust. Zij heeft aan de inspecties
laten weten zich in te spannen om, daar waar het in haar vermogen ligt, de
zorgen bij de lokale veiligheidsdriehoek en de samenleving weg te nemen. De FPA
is daarover in gesprek met de burgemeester. De inspecties constateren dat beide
partijen zich bewust zijn van de urgentie en de noodzaak om zich, ieder vanuit
zijn eigen rol en verantwoordelijkheid, voor de veiligheid van de burgers in de
omgeving van de FPA in te zetten.
Conclusie ten aanzien van het verbeterplan
De inspecties concluderen op basis van de voortgangsrapportage, de
documentatie en de verschillende gesprekken dat de doelen zoals geformuleerd
bij drie thema’s uit het verbeterplan zijn behaald. Gegeven de aangetroffen
borging van de maatregelen gaan de inspecties ervanuit dat de ingezette lijn
wordt voortgezet.

Pagina 4 van 5

Vervolg
Gelet op de bereikte doelen op de drie thema’s en de voortgang die FPA Utrecht
heeft geboekt, wordt het specifiek daarop gerichte toezicht beëindigd. Het
toezicht wordt nu op een andere manier vormgegeven. De inspecties betrekken
daarbij de knelpunten en verbeterpunten uit het inspectieonderzoek naar het
detentieverloop van Michael P. De inspecties hebben in dat laatste rapport
gevraagd om over een half jaar een rapportage te ontvangen van de bestuurders
in de forensische zorgsector over de stand van zaken van de verbetermaatregelen
die zijn genomen naar aanleiding van de geconstateerde knelpunten. In dat licht
zullen de inspecties ook de verdere ontwikkeling van FPA Utrecht volgen.

Inspectie Justitie en
Veiligheid
Datum
27 maart 2019
Ons kenmerk
2548166

De FPA heeft onder andere ook al het thema verlofbeleid geëvalueerd en
doorontwikkeld. Dit met als doel om de balans tussen behandeling, resocialisatie
en veiligheid te verbeteren. De IGJ zal op korte termijn met de FPA in gesprek
gaan over de opvolging van haar aanbevelingen in het niet openbare rapport over
de zorg die de FPA aan Michael P. heeft geleverd.
De inspecties zullen tevens met het forensisch zorgveld nagaan welke lessen uit
dit incident zijn te trekken ter verbetering van de veiligheid en de kwaliteit van
zorg.
Voorts vergt het een inspanning van de FPA in samenwerking met
(vertegenwoordigers van) de lokale veiligheidsdriehoek van de gemeente Zeist
om het vertrouwen van de samenleving terug te winnen. De inspecties hebben dit
ook onder de aandacht gebracht bij de minister voor Rechtsbescherming bij de
aanbieding van het inspectierapport over het detentieverloop van Michael P. De
IJenV zal de opvolging hiervan volgen.
Een afschrift van deze brief stuur ik naar de burgemeester van Zeist, de minister
voor Rechtsbescherming en de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport.
Ik vertrouw erop u op deze wijze voldoende te hebben geïnformeerd.

Met vriendelijke groet,
mede namens de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd,

J.G. Bos
Inspecteur-generaal Inspectie Justitie en Veiligheid

Pagina 5 van 5