Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2011–2012

33 253

Wijziging van de Wet marktordening
gezondheidszorg, de Wet cliëntenrechten zorg
en enkele andere wetten in verband met het
tijdig signaleren van risico’s voor de continuïteit
van zorg alsmede in verband met het
aanscherpen van procedures met het oog op de
kwaliteit en bereikbaarheid van zorg

Nr. 5

VERSLAG
Vastgesteld 13 juli 2012
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, belast met
het voorbereidend onderzoek van voorliggend wetsvoorstel, heeft de eer
als volgt verslag uit te brengen van haar bevindingen.
Onder het voorbehoud dat de in het verslag opgenomen vragen en
opmerkingen afdoende door de regering worden beantwoord acht de
commissie de openbare behandeling van het wetsvoorstel voldoende
voorbereid.
De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Smeets
De griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Teunissen

kst-33253-5
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2012

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 253, nr. 5

1

Inhoudsopgave
Inleiding
Tijdige signalering van risico’s voor de continuïteit van zorg
Aanscherping concentratietoetsing in de zorgsector
Bevoegdheid om maatregelen op te leggen ten aanzien van de
organisatiestructuur van zorgorganisaties

blz.
2
5
7
9

Inleiding
De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van het voorliggende wetsvoorstel. Zij hebben nog een aantal vragen en
opmerkingen bij dit wetsvoorstel.
De leden van de PvdA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de voorgenomen wetswijziging. Het valt hen op dat de
voorgestelde wetgeving dient om nadelige effecten van marktwerking in
de zorg op te vangen. Deze leden zijn nooit voor het invoeren van
marktwerking in de gezondheidszorg geweest. In plaats van het dempen
van de vele nadelige uitwassen van deze marktwerking stellen deze leden
voor de zorg op een andere manier in te richten. Voor hen staat daarbij
voorop dat niet langer marktwerking en concurrentie de inrichting van de
zorg bepalen. Zorginstellingen moeten in samenwerking met burgers en
werkenden in de zorg een optimaal aanbod van de zorgvoorzieningen per
regio uit- werken, waarbij de overheid uiteindelijk de beslissing neemt. Zij
stellen voor om voor elke regio – op basis van de zorgbehoefte – een
optimale indeling en spreiding te maken voor onder andere het aantal
eerstelijnsorganisaties als gezondheidscentra en huisartsen(posten),
algemene ziekenhuizen, spoedeisende eerste hulpdiensten en de diensten
van de openbare gezondheidszorg, en hier per regio een budget voor vast
te stellen. Zij hopen dat een nieuwe regering het zorglandschap langs
deze lijnen zal herinrichten, te meer daar voor deze organisatie draagvlak
bestaat in het veld.
De leden van de PvdA-fractie vragen met betrekking tot de achtergrond
van het wetsvoorstel in hoeverre de regering tevreden is met de ontwikkelingen in het zorglandschap sinds de invoering van marktwerking. Zij
stellen vast dat de veronderstelde concurrentie tussen verzekeraars één
van de pijlers is onder het huidige stelstel, en stellen tevens vast dat van
concurrentie tussen zorgverzekeraars onderling op dit moment niet of
nauwelijks sprake is, aangezien verzekeraars in veel regio’s praktisch een
monopoliepositie hebben. Deze leden vragen of deze wetswijziging hier
verandering in gaat brengen. Zo ja, hoe? Zo nee, legt de regering zich bij
deze situatie neer? Kan gereageerd worden op de constatering dat aan
een van de voorwaarden voor een stelsel gebaseerd op marktwerking als
sturing niet is voldaan. Welke consequenties worden hieraan verbonden?
Met betrekking tot de risico’s die de regering in de Memorie van
Toelichting (MvT) schetst vragen deze in hoeverre de regering van mening
is dat deze inherent zijn aan de keuze voor een systeem van marktwerking. Bijvoorbeeld, wanneer de regering stelt dat een risico is dat «de
infrastructuur in de zorg kwetsbaarheden begint te vertonen door
schaalvergroting» en dat «te weinig aanbieders in een regio overblijven»,
wijzen deze leden er op dat deze ontwikkeling is ingezet en versneld door
de invoering van marktwerking. Ook het veronderstelde risico van «het
streven naar financieel gewin op korte termijn met als gevolg instabiele
zorgaanbieders of zorgaanbieders met onvoldoende aandacht voor
kwaliteit van zorg» is volgens deze leden inherent aan het systeem.
Immers, de belangrijkste prikkel van een marktpartij die een product levert
is het genereren van zoveel mogelijk omzet, liefst in een zo kort mogelijk
tijdsbestek. Deelt de regering de visie van deze leden dat, nu de regering

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 253, nr. 5

2

dit gegeven kennelijk ongewenst acht, niet een verandering binnen het
systeem van marktwerking noodzakelijk is maar een verandering naar een
systeem waar deze prikkels anders liggen? Deze leden vragen in licht van
het bovenstaande tevens waarom de regering dan toch een speerpunt
heeft gemaakt van het mogelijk maken van winstuitkering in de zorg. Welk
publiek belang is hiermee volgens de regering gediend? Is het niet
makkelijker om dit risico in te dammen wanneer winstuitkering niet wordt
toegestaan? Bovendien vragen zij of op dit moment ook al, zij het indirect,
winst bij de ziekenhuizen wordt uitgekeerd. Zij verwijzen daarbij naar een
artikel in de NRC van zaterdag 7 juli jl., en horen graag van de minister in
hoeverre zij dit een gewenste dan wel ongewenste ontwikkeling acht.
Graag ontvangen zij een toelichting bij het standpunt van de minister.
Met betrekking tot de concentratietoets vragen deze leden waarom is
gekozen voor het criterium is dat deze toetsing zal plaatsvinden indien een
zorgaanbieder zorg verleent aan 50 personen. Waarop is dit aantal
gebaseerd?
De leden van de PvdA-fractie zijn geen voorstander van de inzet van de
regering ten aanzien van maatregelen rondom het mogelijke faillissement
van zorgaanbieders. Deze leden zien mogelijk faillissementen van
zorgaanbieders als een onwenselijke uitwas van het gekozen systeem.
Deze leden zijn van mening dat zorgaanbieders geen gewone ondernemers zijn, aangezien zij het algemeen belang dienen op een cruciaal
onderdeel van onze samenleving. Deze leden zijn van mening dat de
houding van deze regering, dat zorgaanbieders zich «ervan bewust
moeten zijn dat zij daadwerkelijk failliet kunnen gaan indien zij slecht
presteren», en dat de «de regering niet langer een rol voor de overheid in
het voorkomen van faillissementen van zorgaanbieders ziet» dan ook
onbegrijpelijk. Naar de mening van deze leden dient de overheid te allen
tijde aanspreekbaar te zijn op het aanbod en de kwaliteit van goede
gezondheidszorg, ook al is sprake van private ondernemingen. Zij zijn
daarbij van oordeel dat het hier gaat om premie- en belastingsgelden die
verplicht door de burger worden betaald.
De leden van de PvdA-fractie vragen zich met betrekking tot de concentratietoets af in hoeverre de bezwaren van cliënten en personeel voldoende
zwaarwegend zijn verankerd. De regering stelt dat de inbreng van cliënten
en personeel zorgvuldig dienen te worden afgewogen, maar dat een
negatief advies van hen niet hoeft te worden opgevolgd, aangezien sprake
is van medezeggenschap en niet van zeggenschap. Zij vragen in hoeverre
de regering zich bewust is van de grote weerstand en de grote negatieve
gevolgen die zowel patiënten als werknemers ervaren van de voortdurende schaalvergroting in de zorg. Zij vragen voorts in hoeverre het «op
een zorgvuldige manier betrekken» van patiënten en cliënten door
zorgaanbieders voldoende recht doet aan hun positie. De regering wijst er
immers ook zelf op dat zij degene is die de behoeften in het primaire
proces kent. Zij vragen of de regering het met hen eens is dat patiënten en
cliënten de afgelopen jaren onvoldoende zijn betrokken bij processen van
schaalvergroting. Tevens vragen deze leden waarom er niet voor is
gekozen om cliënten, dan wel het personeel, instemmingsrecht te geven.
De leden van de PvdA-fractie vragen wat er gebeurt indien na een
concentratie tussen zorgaanbieders blijkt dat de verwachte doelstellingen,
zoals geformuleerd in de concentratie- effectrapportage, niet worden
gehaald. Klopt de constatering van deze leden dat instrumenten om een
concentratie, waarbij de beoogde doelstellingen niet worden gehaald, in
het huidige voorstel ontbreken? Zo nee, welke instrumenten zijn er dan?
Zo ja, waarom is hier niet voor gekozen?
De leden van de CDA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van het wetsvoorstel. De afgelopen jaren hebben voldoende cases laten
zien waarbij node een vroegtijdige signalering van problemen werd
gemist. Niet alleen omdat de continuïteit van (acute) zorg in gevaar was,

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 253, nr. 5

3

en de overheid een substantiële financiële bijdrage moest leveren om de
continuïteit te borgen, maar ook omdat een dergelijke financiële bijdrage
de verhoudingen naar andere zorgaanbieders, die wel hun zaakjes op
orde hadden, onder druk zette.
Met het voorstel tot een concentratietoetsing wordt gevolg gegeven aan
een jarenlang pleidooi van de CDA-fractie om bij fusies van zorginstellingen specifieke aandacht te geven aan de gevolgen hiervan voor de
kwaliteit van zorg voor de individuele zorgvrager. Bij grootschalige
concentraties bleek dit nog wel eens op gespannen voet te staan met de
geleverde kwaliteit.
De bevoegdheid om maatregelen op te leggen ten aanzien van de
organisatiestructuur grijpt diep in bij privaatrechtelijke organisaties. Dat
vereist uiterste zorgvuldigheid en eenduidige uitleg van de omschreven
bevoegdheid.
De leden van de CDA-fractie hebben bij het wetsvoorstel een aantal
vragen en opmerkingen.
De leden van de SP-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van het wetsvoorstel dat ten doel heeft een vroegtijdige signalering van
risico’s voor de zorg, een aanscherping van de fusietoetsing en de
bevoegdheid om in het uiterste geval in te grijpen in de structuur van een
zorgaanbieder. Deze leden reageren met instemming op de analyse van
de regering over de risico’s van een zorgstelsel op basis van gereguleerde
marktwerking. Voor genoemde leden vormen deze risico’s aanleiding om
marktwerking in de zorg helemaal af te wijzen. De in het wetsvoorstel
beoogde maatregelen worden door deze leden beschouwd als een stap in
de goede richting die hopelijk tot het gewenste resultaat zal leiden. De
leden van de SP-fractie vragen de regering uiteen te zetten wat de
consequentie ten aanzien van marktwerking in de zorg zou moeten zijn
indien de in het wetsvoorstel genoemde maatregelen de aan het stelsel
inherente risico’s onvoldoende weg blijken te nemen.
De leden van de SP-fractie vragen de regering of is overwogen om vooraf
eisen te stellen aan de wijze waarop een zorgaanbieder is georganiseerd.
Deze leden denken hierbij bijvoorbeeld aan een minimum voor personeelsbezetting, een maximum aan flexibele krachten of een maximale
grootte van een zorgaanbieder.
De leden van de D66-fractie hebben met interesse kennisgenomen van
het voorliggende wetsvoorstel. Zij kunnen zich goed vinden in de
strekking dat continuïteit van zorg bij wet gewaarborgd moet worden. Wel
hebben zij enkele vragen, die zij graag aan de regering willen voorleggen.
De leden van de ChristenUnie-fractie hebben kennis genomen van het
voorliggende gewijzigd wetsvoorstel. Zij hebben de volgende opmerkingen en vragen.
Deze leden vragen hoe door middel van dit wetsvoorstel incidenten,
schaalvergroting met negatieve gevolgen, zoals die zich in het verleden
hebben voorgedaan voorkomen kunnen worden. Zij vragen voorts een
reactie op de stelling van de «BOZ» dat de opsplitsingbevoegdheid van de
IGZ in de praktijk niet uitvoerbaar is.
De leden van de ChristenUnie-fractie lezen in de MvT dat, als het gaat om
het waarborgen van publieke belangen, de overheid een bijzondere
verantwoordelijkheid heeft. Deze leden vragen de regering te verduidelijken hoe zij een afweging maakt wanneer er sprake is van conflicterende
publieke belangen. Kan er helderheid worden geboden over de onderlinge
verhouding tussen de verschillende publieke belangen en kan er worden
aangegeven aan welk publiek belang bij onderlinge strijdigheid voorrang
gegeven wordt?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 253, nr. 5

4

Tijdige signalering van risico’s voor de continuïteit van zorg
De leden van de VVD-fractie spreken steun uit voor de stellingname van
de minister dat de overheid geen rol heeft in het voorkomen van
faillissementen van zorgaanbieders. Zorgaanbieders dragen hier zelf een
verantwoordelijkheid, die wordt ondermijnd indien deze aanbieders er
vanuit kunnen gaan dat de overheid in geval van problemen altijd
inspringt. Deze leden zijn van mening dat met deze koers het belang van
de patiënt centraal gesteld wordt, in plaats van het belang van de
instelling.
De continuïteit van zorg voor patiënten is van groot belang. Met
voorliggend wetsvoorstel creëert de minister de mogelijkheid voor de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om zorgaanbieders en zorgverzekeraars
te verplichten afspraken te maken met het oog op de tijdige signalering
van continuïteitsrisico’s. Is het maken van dergelijke afspraken een
garantie voor het voorkomen van continuïteitsrisico’s? Zo ja, hoe? Zo nee,
welke verantwoordelijkheidsverdeling geldt er, indien continuïteitsrisico’s
ontstaan ondanks het bestaan/het houden aan de bestaande afspraken
door beide partijen? Welk belang hebben zorgaanbieders om mee te
werken aan het maken van dergelijke afspraken en aan het daadwerkelijk
voldoen aan de afspraak om op tijd aan te geven dat er een mogelijk risico
is t.a.v. de continuïteit, aangezien dit laatste mogelijk het risico op een
faillissement vergroot?
Als de overheid goede redenen heeft om verzekeraars en zorgaanbieders
afspraken te laten maken over vroegtijdige signalering, waarom heeft de
overheid c.q. de NZa dan geen duidelijke criteria hiervoor opgesteld?
De verzekeraar krijgt de plicht om problemen ten aanzien van de
continuïteit van cruciale zorg bij de NZa te melden. Wanneer is exact
sprake van een risico voor de continuïteit van cruciale zorg: op het
moment dat een zorgaanbieder toekomstige zorg niet meer kan leveren
en de verzekeraar op zoek is naar alternatieven, of het moment waarop de
zorgaanbieder niet meer kan leveren en de verzekeraar geen alternatieven
heeft.
In het uiterste geval zorgt de overheid dat voor cruciale zorg het
zorgaanbod alsnog tot stand komt door het oprichten van een tijdelijke
vangnetstichting. Dit is in het belang van de patiënt, maar dit helpt ook de
zorgverzekeraar voldoen aan zijn zorgplicht. Wat zijn de consequenties
voor de zorgverzekeraar die zich in een dergelijke positie gemanoeuvreerd
heeft: betaalt deze mee aan de extra kosten die ontstaan, krijgt deze
sancties opgelegd, worden de overige plannen voor het waarborgen van
de continuïteit van cruciale zorg tegen het licht gehouden, etc? In meer
algemene zin vragen de leden van de VVD-fractie de minister in te gaan
op het behoud van de juiste prikkels voor zorgverzekeraars om de volle
verantwoordelijkheid te nemen voor de continuïteit van zorg voor hun
cliënten.
De leden van de VVD-fractie vragen of met de voorgestelde meldings- en
signaleringsregeling de overheid niet teveel verantwoordelijkheden
overneemt van zorgverzekeraars. Zullen verzekeraars met dit voorstel niet
sneller naar de overheid toestappen met problemen in plaats van ze zelf
op te lossen? De kans bestaat dat zorgverzekeraars zeggen «ik heb me
netjes aan de regels gehouden t.a.v. het verplicht opnemen van
voorwaarden in de overeenkomsten. Mij treft geen blaam», in plaats van
zelf nadenken hoe problemen te voorkomen en op te lossen zijn. Zijn er
andere manieren om ervoor te zorgen dat zorgverzekeraar hun zorgplicht
ten aanzien van cruciale zorg zo lang mogelijk kunnen vervullen en geen
beroep op overmacht hoeven te doen?
De primaire verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg, ook voor
cruciale zorg, ligt bij zorgaanbieders en de zorgverzekeraars of zorgkantoren, zo constateren de leden van de CDA-fractie. Deze constatering

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 253, nr. 5

5

laat onverlet dat er zich situaties voordoen dat de continuïteit van zorg in
gevaar komt.
Terecht stelt de MvT dat zorgverzekeraars op grond van hun zorgplicht
belang hebben bij het waarborgen van de continuïteit van zorg. Hoever
deze zorgplicht reikt is diverse malen onderwerp van discussie geweest;
o.a. bij het dreigende faillissement van de IJsselmeerziekenhuizen. Hierin
schept het wetsvoorstel nu duidelijkheid, door een meldplicht op te
leggen aan de verzekeraar als hij niet in staat is te voldoen aan zijn
zorgplicht met betrekking tot de cruciale zorg. Hij doet de melding op het
moment dat hij door onvoorziene omstandigheden niet in staat is de
cruciale zorg te (laten) leveren. Op welk moment moet hij die meldplicht
nakomen? Het gaat toch om tijdige signalering van risico’s. Is het moment
dat hij niet meer aan de zorgplicht kan voldoen dan niet te laat, zo vragen
de leden van de CDA-fractie.
De zorgautoriteit krijgt de bevoegdheid regels te stellen ten aanzien van
de voorwaarden in de zorginkoopovereenkomsten met het oog op risico’s
voor de continuïteit van cruciale zorg. Kan de minister toelichten welke
voorwaarden zij hiermee voor ogen heeft?
De zorgverzekeraar moet tijdig op de hoogte zijn van continuïteitsproblemen bij een zorgaanbieder. De MvT geeft hierbij het voorbeeld van
nieuwbouwplannen. Hoe kan in de praktijk worden voorkomen dat de
zorgverzekeraar op de stoel van de zorgaanbieder gaat zitten? Enkele
jaren geleden verbood de zorgverzekeraar de nieuwbouw van operatiekamers in een streekziekenhuis. Kan dat, en zo ja, op grond van welke
bevoegdheid? Welke verplichtingen hebben de zorgaanbieders om tijdig
een signaal af te geven, en aan wie?
De aandacht is in het wetsvoorstel vooral gericht op de zorgverzekeraar
en minder op de zorgaanbieder. De leden van de CDA-fractie vragen de
minister in te gaan op de rechten en plichten van zowel zorgaanbieder als
zorgverzekeraar in dezen en dan ook waarin de tijdigheid van de signalen
tot uiting komt.
De regering meent dat met de inwerkingtreding van het voorliggende
wetsvoorstel de noodzaak vervalt om in te grijpen bij een faillissement
van een zorgaanbieder. De leden van de SP-fractie vinden dit een
wonderlijk standpunt aangezien zorgaanbieders geheel of grotendeels
met publiek geld zijn gefinancierd. Het failliet laten gaan van een
zorgaanbieder in de verwachting dat de zorg wel door een ander wordt
overgenomen wordt door de leden van de SP-fractie gekwalificeerd als
kapitaalvernietiging. De regering beschouwt hulp bij een dreigend
faillissement als steun aan een zwakke aanbieder. De leden van de
SP-fractie menen dat het doel niet moet zijn het in stand houden van
zwakte, maar het verbeteren van de situatie zodat de continuïteit van de
door de betreffende instelling geboden zorg behouden blijft. De regering
meent dat de angst van zorgaanbieders voor faillissement de prestaties
zal bevorderen. Genoemde leden daarentegen, zijn van mening dat de
angst voor faillissement juist kan leiden tot een ongezond accent op de
financiën waardoor de zorg verschraalt of de werkdruk voor het personeel
onaanvaardbaar hoog wordt. Zij vragen de regering om een reactie op
bovenstaande afwegingen.
De leden van de SP-fractie zijn blij dat de regering erkent dat nieuwbouwplannen een voorbeeld zijn van kwalitatieve risico’s. Deze leden vragen
wat deze constatering en het wetsvoorstel betekenen voor de gangbare
praktijk dat ziekenhuizen die in een kwetsbare positie verkeren kiezen voor
het sluiten van locaties en het met een fusiepartner bouwen van een
nieuwe locatie. De ziekenhuizen in Winschoten en Delfzijl zijn hiervan een
voorbeeld.
De regering noemt, naast AWBZ-zorg, de ambulancezorg, spoedeisende
hulp, acute verloskunde en crisisopvang GGZ als zorgvormen waar met
behulp van een vangnetstichting van overheidswege de continuïteit kan

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 253, nr. 5

6

worden gegarandeerd. De leden van de SP-fractie vragen de regering
voor welke overige vormen van zorg deze optie is overwogen en op grond
waarvan uiteindelijk niet is gekozen voor de mogelijkheid van een
vangnet. Genoemde leden kunnen zich voorstellen dat dit ook een optie
zou kunnen zijn indien een zorgverlener, gespecialiseerd in een zeldzame
aandoening, zou wegvallen en er geen aanvaardbaar alternatief resteert.
Aanscherping concentratietoetsing in de zorgsector
De leden van de VVD-fractie vragen of het beeld juist is dat de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) strenger toetst op samenwerking
tussen zorgaanbieders dan op de concentratie van zorgaanbieders. Als dit
beeld juist is, ligt het dan, om fusies tegen te gaan, niet voor de hand
samenwerking tussen zorgaanbieders minder streng te toetsen dan een
concentratie?
Voorliggend wetsvoorstel bevat voorstellen om de concentratietoetsing in
de zorgsector aan te scherpen. Zo moet voorafgaande goedkeuring van de
NZa worden verkregen voor een voorgenomen concentratie. Kan
toegelicht worden waarom de zorgsector de enige sector moet zijn met
een specifieke fusietoets?
Zorgaanbieders die willen concentreren zullen te maken krijgen met extra
administratieve lasten en verlenging van doorlooptijden. Weegt dit op
tegen de opmerking in de nota naar aanleiding van het verslag bij de Wet
cliëntenrechten zorg (32 401, blz. 20), waarin staat dat er geen systematisch verband is tussen de omvang van de zorgorganisatie en de kwaliteit
van geleverde zorg?
De aanscherping van de concentratietoetsing is van toepassing wanneer
tenminste één zorgaanbieder betrokken is die minimaal 50 personeelsleden heeft. Waarom is deze grens van 50 personeelsleden gekozen?
Worden nu niet nodeloos kleine zorginstellingen onderworpen aan de
toets, terwijl die niets van doen hebben met de problematiek van
megafusies?
De leden van de VVD-fractie kunnen zich voorstellen dat betrokkenheid
van cliënten en personeel bij concentratie of een gebrek aan betrokkenheid gevolgen kan hebben voor de kwaliteit. Maar waarom moet die
betrokkenheid bij wet worden voorgeschreven en geregeld?
Is de vraag of en zo ja hoe de betrokkenheid van het personeel en cliënten
wordt georganiseerd niet een zaak van de leiding en/of eigenaar van de
zorginstelling? Waarom moet de overheid zich hiermee bemoeien? Wat is
de toegevoegde waarde van dit deel van het wetsvoorstel ten opzichte
van reeds bestaande wetgeving op dit terrein? Als de kwaliteit van de zorg
inderdaad achterblijft door gebrek aan betrokkenheid van cliënten en
personeel dan zullen patiënten en cliënten weglopen en zorgverzekeraars
de betrokken zorgaanbieder niet meer contracteren. Dan is het einde
oefening voor de betreffende zorgaanbieder.
De leden van de VVD-fractie vragen of bij personeelsleden een bezwaar
tegen een fusie ook zou kunnen worden ingegeven door overwegingen
die niet samenhangen met kwaliteit, maar bijvoorbeeld de angst voor de
eigen baan of de kans te moeten verhuizen. Graag ontvangen zij een
reactie van de minister.
Volgens de regering kan een zorgaanbieder in de concentratieeffectrapportage ingaan op kwaliteit. Maar welke criteria hanteert de
toezichthouder dan om te beoordelen of de kwaliteit achteruit gaat, gelijk
blijft of stijgt? Zijn er criteria waarmee kwaliteitsverlagende effecten van
concentratie vooraf kunnen worden vastgesteld?
Is het niet zo dat door de afwezigheid van eenduidige en objectieve
criteria t.a.v. kwaliteit fusies juist sneller worden goedgekeurd omdat een
fusie ertoe leidt dat makkelijker en eerder volumecriteria worden gehaald?
Waarom vinden de toetsen die gelden voor fusies – de zorgspecifieke
toets door de NZa en de mededingingstoets door de NMa – na elkaar

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 253, nr. 5

7

plaats en niet integraal? Door integrale toetsing kunnen de publieke
belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid tegelijk en tegen
elkaar worden afgewogen.
De leden van de CDA-fractie zien met genoegen dat de verschillende
aspecten bij concentratie van zorginstellingen in het wetsvoorstel
geregeld wordt. Zo is inderdaad de zorgvuldigheid waarmee het concentratieproces wordt doorlopen en de manier waarop cliënten en
medewerkers erbij betrokken worden erg belangrijk. En daarmee
onderdeel van de toetsing. Hetzelfde geldt voor het verwachte effect van
de concentratie en voor de beschikbaarheid van cruciale zorg als gevolg
van mogelijke concentratie.
De AWBZ-zorg is ook onderdeel van de zorgspecifieke concentratietoets,
hoewel heier niet specifieke normen gelden. Voor de AWBZ geldt de
sociale context, zo stelt de MvT. De zorgautoriteit dient de sociale context
bij een concentratie waarbij een aanbieder van AWBZ-zorg is betrokken
mee te nemen in haar oordeel over de concentratie. Hoe dan, volgende
welke criteria? Wanneer is dan volgens de zorgautoriteit voldoende
tegemoet gekomen aan de sociale context?
De NZa zal beoordelen of cliënten en personeel voldoende zijn betrokken
bij de fusie, en beoordeelt o.a. of de continuïteit van zorg als gevolg van
de fusie in gevaar komt. Beoordeelt de NZa niet of de kwaliteit van zorg
benadeeld wordt ten gevolge van de fusie? De regering geeft aan dat er
geen toetsbare criteria zijn om vooraf de gevolgen voor kwaliteit van zorg
te meten. Waarom niet? De IGZ moet ook zijn instemming geven, en
daarbij zou de kwaliteit van zorg in meegenomen kunnen worden. Graag
een reactie. De NZa heeft bij de voorgenomen fusie van de Zorggroep
Noordwest-Veluwe en Het Baken gewezen op de gevolgen van de fusie op
de kwaliteit van zorg, na een advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Daar kon dus wel degelijk vooraf een oordeel over de
invloed van de fusie op de kwaliteit van zorg gegeven worden.
De IGZ zal bij voorgenomen concentratie de betrokken zorgaanbieders
intensiever volgen voor, tijdens en na het concentratieproces. Welke
bevoegdheden heeft het IGZ hiervoor, en op welk moment wordt de IGZ
op de hoogte gebracht van mogelijke concentratieplannen?
Het wetsvoorstel voorziet in de mogelijkheid dat de minister nadere regels
stelt met betrekking tot de inhoud van deze rapportage. Op welk moment
doet de minister dit?
De leden van de CDA-fractie zijn tevreden met de duidelijke afbakening
van de bevoegdheden tussen de NZa en de NMa aangaande concentratie
van zorgaanbieders. De zorgautoriteit werkt nauw samen met de IGZ, zo
stelt de MvT Wat houdt deze nauwe samenwerking in? Is instemming van
de IGZ vereist voor een positief oordeel van de NZa over de concentratieeffectrapportage?
De leden van de D66-fractie geven aan voorstander te zijn van een
doelgerichte concentratie van zorg. Fusies tussen zorgaanbieders zijn
derhalve geen kwalijke kwestie, mits dat de kwaliteit ten goede komt. Om
dat laatste na te gaan wordt een concentratietoets in het leven geroepen.
Dat levert een spanningsverhouding op tussen enerzijds de wenselijkheid
van concentratie en deze toets, die daar een drempel voor zou kunnen
zijn. Deze leden vernemen graag van de regering hoe zij tegen deze
verhouding aankijkt, en in welke mate dit een belemmering kan vormen
op het doorvoeren van fusies die eventueel geen verandering in kwaliteit
van zorg met zich meebrengen, maar wel de doelmatigheid verhogen.
Voorts merken de leden op dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg
toezicht gaat houden op de concentratie. Zij vragen of het daarbij
aanbevelenswaard is de concentratietoets te koppelen aan gegevens over
de kwaliteit van voor en na de concentratie? Op die manier kan inzichtelijk
worden gemaakt wat het effect is van de concentratie.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 253, nr. 5

8

De leden van de ChristenUnie-fractie lezen in de MvT dat het niet goed
mogelijk is op voorhand uitspraken te doen over de relatie tussen
enerzijds schaalvergroting in de zorg en anderzijds de kwaliteit en
bereikbaarheid van zorg. Deze leden wensen op dit punt verduidelijking.
Als deze relatie immers niet goed te leggen is, waartoe dient dan de
voorliggende wetswijziging?
Bevoegdheid om maatregelen op te leggen ten aanzien van de
organisatiestructuur van zorgorganisaties
De leden van de VVD-fractie verzoeken de regering een reactie te geven
op het volgende.
Kan de regering een overzicht geven van de maatregelen (in volgorde van
zwaarte) die genomen kunnen worden alvorens er een ingreep plaatsvindt
in de structuur van de organisatie?
Als zorg onder de maat is dan kan de minister als ultimum remedium
ingrijpen in de vorm van structurele maatregelen. Als een zorginstelling
kwaliteit levert die onder de maat is, dan is het ultimum remedium toch
dat de IGZ de instelling sluit?
Waarom zou de minister willen ingrijpen in de organisatiestructuur? Als
de IGZ een instelling sluit heeft die instelling er zelf ontzettend veel belang
bij de kwaliteit weer op orde te krijgen. Hoe, dat is aan de instelling zelf.
Als de kwaliteit maar op orde is. Extra voordeel is dat de minister niet
hoeft in te grijpen in de eigendomssituatie met alle juridische haken en
ogen van dien. Ook hoeft er geen compensatie te worden betaald door de
overheid.
Ingrijpen in de organisatiestructuur is alleen toegestaan indien een gerede
kans bestaat op voortduring dan wel herhaling van de situatie, die
voortvloeit uit de structuur zelf van de zorgaanbieder. Hoe is in de praktijk
solide te onderbouwen dat er kans bestaat op voortduring/ herhaling van
de situatie? Hoe is in de praktijk solide te onderbouwen dat dit risico puur
en alleen voortvloeit uit de structuur zelf van de zorgaanbieder?
Het uitoefenen van een bevoegdheid om een organisatie op te leggen om
de organisatiestructuur te wijzigen is zeer ingrijpend. Het mag naar het
oordeel van de leden van de CDA-fractie als ultimum remedium gelden.
Met die insteek hebben genoemde leden het voorstel bekeken. De eerste
vraag is dan ook: is er ook sprake van een «laatste waarschuwing» op
grond waarvan de organisatie zelf verbeteringen kan aanbrengen? Hoe
ziet het proces eruit, nadat de IGZ het initiatief genomen heeft. Zijn er
verbetermomenten? Juist vanwege de ingrijpende maatregel is een
zorgvuldig proces belangrijk. Naar de mening van de CDA leden kan
alleen gesproken worden van proportionaliteit, wanneer de zorgaanbieder
kans heeft gehad om verbeteringen aan te brengen. Graag een reactie.
Wanneer is «aantoonbaar» dat de grootschalige organisatie de reden is
dat de kwaliteit van de zorgverlening door de ondergrens zakt. Kan de
minister dat nader toelichten met voorbeelden?
De IGZ adviseert over een mogelijke ontvlechting, nadat de zorgautoriteit
heeft gerapporteerd over de effecten van de aanwijzing voor de zorgaanbieder. De minister beslist. Kan de minister van het advies afwijken? De
leden van de CDA-fractie zijn van mening dat de mate waarin de IGZ de
betrokken aanbieder in staat heeft gesteld tot verbetering te komen moet
worden meegewogen in het uiteindelijke besluit van de minister. Graag
ontvangen zij een reactie van de regering.
De gevolgen van een mogelijke ontvlechting, afstoten van een bepaalde
vorm van zorgverlening of anderszins, zijn enorm voor een organisatie.
Kunnen die gevolgen goed in kaart worden gebracht? Wie is verantwoordelijk voor de gevolgen als blijkt dat de gesplitste delen niet levensvatbaar
zijn?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 253, nr. 5

9

Staat deze bevoegdheid niet op gespannen voet met het uitgangspunt dat
de Raad van Bestuur van een zorginstelling de eindverantwoordelijkheid
heeft voor de resultaten van de onderneming, wanneer deze Raad wordt
gedwongen een andere organisatiestructuur te kiezen? In de periode
waarin de ontvlechting plaatsvindt, moeten ook financiële en andere
besluiten worden genomen. Wie is daarvoor verantwoordelijk? Hoe kan
worden voorkomen dat in de uiterst onzekere periode van ontvlechting of
afstoten van onderdelen van zorg, een goede zorgverlening gewaarborgd
is?
De leden van de SP-fractie zijn het eens met de mogelijkheid om in te
grijpen in de organisatiestructuur van een zorgaanbieder, indien andere
opties voor verbetering van slechte zorg ontoereikend zijn. Deze leden zijn
wel benieuwd waarom, in afwijking van het oorspronkelijke voornemen
om de IGZ deze bevoegdheid te geven, ervoor is gekozen deze aan de
minister toe te kennen.
De leden van de D66-fractie wijzen erop dat de aanwijzingsbevoegdheid
in redelijke verhouding moet staan tot de ernst van de situatie; het
zogenaamde proportionaliteitsvereiste. Kan de regering toelichten op
welke gronden deze proportionaliteit tot stand moet komen, en hoe
bijvoorbeeld de gerede kans op herhaling van de situatie wordt gemeten?
Verhouding met Europees Recht
De MvT stelt dat er voldoende waarborgen zijn voor de vereiste rechtszekerheid in het kader van het Europees Verdrag tot bescherming van de
Rechten van de Mens (EVRM). Hetzelfde geldt volgens de MvT voor de
inmenging in het eigendomsrecht. Heeft de regering ook overwogen om
dit onderdeel van het wetsvoorstel voor te leggen aan de Europese
Commissie, zo vragen de leden van de CDA-fractie.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 253, nr. 5

10