> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen

Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
Mevrouw drs. E. Schippers,
Postbus 20350
2500 EJ 'S-GRAVENHAGE

Zorginstituut Nederland
Pakket
Eekholt 4
1112 XH Diemen
Postbus 320
1110 AH Diemen
www.zorginstituutnederland.nl
info@zinl.nl
T +31 (0)20 797 89 59

0530.2016069160
Zaaknummer
2016048683

Datum
Betreft

28 juli 2016
Afschaffen eigen betaling bij poliklinische bevalling zonder indicatie

Onze referentie
2016069160

Uw brief van
11 april 2016

Geachte mevrouw Schippers,
In uw brief van 11 april 2016 geeft u aan dat vanuit de vaste commissie voor
Volksgezondheid, Welzijn en Sport de afschaffing van de eigen betaling bij een
poliklinische bevalling zonder indicatie aan de orde is gesteld. Met betrekking tot
het afschaffen van deze eigen betaling heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
een business case opgesteld. Omdat de afschaffing van de eigen betaling een
pakketuitbreiding met medisch niet-noodzakelijke zorg zou inhouden, legt u de
business case met een aantal vragen aan Zorginstituut Nederland voor.
In het Nederlandse zorgsysteem vindt een bevalling in de eerste lijn plaats, tenzij
er een medische indicatie is en de bevalling in het ziekenhuis onder begeleiding
van een medisch specialist moet plaatsvinden. De vrouw die in de eerste lijn
bevalt, heeft de keuze op welke locatie zij wil bevallen: thuis, waarbij geen eigen
1
betaling is verschuldigd, of in een instelling . Bij een bevalling zonder medische
indicatie in een instelling (eerstelijnsbevalling) is de vrouw een eigen betaling
2
verschuldigd. In 2016 bedraagt de eigen betaling € 333 ,Vraag één
Zijn de redeneringen en aannames die ZN in zijn business case hanteert plausibel
en realistisch?
Hierna toetsen wij de business case op de volgende onderdelen:
Is de cijfermatige onderbouwing van de businesscase juist en volledig?
Zijn de redeneringen binnen de business case plausibel en realistisch?
Achtergrond
In 2009 hebben de betrokken beroepsgroepen uitgesproken dat de epidurale
analgesie (ruggenprik) beschikbaar moet zijn voor iedere bevallende vrouw. Een
ruggenprik vormt een medische indicatie voor een bevalling in de tweede lijn.
Voor een bevalling met een ruggenprik is geen eigen betaling verschuldigd. (Zie
1

Een instelling kan een ziekenhuis zijn of een alternatieve instelling voor het ziekenhuis waar de vrouw kan
bevallen en waarvoor verschillende termen voor worden gebruikt zoals geboortehotel, geboortehuis,
geboortecentrum, bevalcentrum, kraamsuite of kraamzorghotel.
2
De eigen betaling voor een bevalling zonder medische indicatie in een ziekenhuis of in een instelling

(geboortecentrum of kraamhotel) bedraagt het tarief voor een poliklinische bevalling zonder medische indicatie
minus € 205,- die de zorgverzekeraar vergoedt.
Pagina 1 van 5

verder onder de beantwoording van vraag twee).
ZN gaat in de business case uit van de bedragen en tarieven in 2013, dat wil
zeggen:
Een poliklinische bevalling zonder medische indicatie kost € 1.056;
Een tweedelijnsbevalling met ruggenprik kost € 2.200;
De eigen betaling bedraagt € 329,93;
De ‘opbrengst’ aan eigen betalingen bedraagt ca € 6 miljoen (2013) (18.000
bevallingen x € 330,- = € 5.940.000).

Zorginstituut Nederland
Pakket
Datum
28 juli 2016
Onze referentie
2016069160

Het Zorginstituut heeft geen opmerkingen bij de bedragen.
Cijfermatige onderbouwing
Pijnstilling bij een bevalling via een ruggenprik vormt een medische indicatie voor
een bevalling in een instelling. De business case gaat uit van de veronderstelling
dat er verzekerden zijn die om pijnstilling via een ruggenprik vragen, om op deze
wijze 'de eigen betaling voor een bevalling in een instelling zonder medische
indicatie' te omzeilen. Of de business case realistisch en plausibel is, kunnen we
uiteindelijk alleen beoordelen als we weten hoe groot het aandeel is van de
(vermeende) 'oneigenlijke' ruggenprikken in het totale aantal ruggenprikken.
De 'oneigenlijke' ruggenprik is echter een veronderstelling en het aandeel in het
totale aantal ruggenprikken kan niemand zonder direct patiëntgebonden research
kwantificeren. Dergelijke research is niet voorhanden. We kunnen één opmerking
maken. ZN stelt dat het break even-punt (de reductie in het aantal ruggenprikken
weegt dan op tegen de gederfde inkomsten van de eigen betaling) wordt bereikt
'als de helft van de stijging in pijnbestrijding die in de afgelopen jaren heeft
plaatsgevonden teniet kan worden gedaan'. Tussen 2008 en 2014 bedroeg de
stijging in het aantal ruggenprikken 6,2 procentpunt. ZN legt het break even-punt
3
bij € 5.834.000 . Voor de goede orde: het gaat dan, in absolute zin, om een
reductie met 5.100 ruggenprikken en dat is circa 28% van het totale aantal
ruggenprikken (aantal 2013).
Zijn de redeneringen realistisch en plausibel?
Het Zorginstituut heeft geen opmerkingen bij deze berekening, maar plaatst een
kanttekening bij de veronderstelling van ZN. De business case staat en valt bij het
veronderstelde verband tussen de eigen betaling en de wens tot pijnreductie via
een ruggenprik. Deze veronderstelling wordt alleen onderbouwd door de
geconstateerde groei tussen 2008 en 2013. Of dit een realistisch en plausibel
scenario is kunnen wij niet cijfermatig onderbouwen. Er zijn nog andere factoren
te bedenken voor deze groei, bijvoorbeeld de opvatting rond de pijnbeleving
binnen de Westerse cultuur. Op mogelijke andere overwegingen gaan we bij de
beantwoording van vraag twee in.
Vraag twee
Allereerst ga ik in op uw suggestie die u in deze vraag verwoordt namelijk dat met
afschaffing van de eigen betaling de poliklinische bevalling ook zonder dat er een
medische indicatie voor bestaat in het basispakket wordt opgenomen.
Zorginstituut Nederland ziet dit anders. Bij een poliklinische bevalling vindt de
bevalling in een instelling plaats en wordt, zoals bij iedere bevalling,
3 De bedragen en getallen bij het breakeven-punt kunnen we als volgt toelichten. € 5.834.400,- gedeeld door het
verschil tussen de kosten van een poliklinische bevalling zonder medische indicatie (€ 1.056,-) en de kosten van
een tweedelijnsbevalling met ruggenprik (€ 2.200,) komt uit op 5.100 ruggenprikken.
Pagina 2 van 5

verloskundige zorg verleend: verloskundige zorg die onderdeel uitmaakt van het
basispakket. Er is derhalve geen sprake van een pakketuitbreiding met een
poliklinische bevalling, het gaat alleen om de locatie (als onderdeel van de
poliklinische bevalling) waar de bevalling plaatsvindt, de te verlenen
verloskundige zorg maakt al onderdeel uit van het basispakket.

Zorginstituut Nederland
Pakket
Datum
28 juli 2016
Onze referentie
2016069160

Leidt afschaffing van deze eigen betaling tot minder oneigenlijke medische
indicaties en daarmee tot minder kosten in de Zvw?
Sinds 2009 mag de vrouw die moet bevallen, kiezen voor pijnbestrijding. Als zij
kiest voor pijnbestrijding betekent dit een medische indicatie voor een bevalling in
de tweede lijn: een bevalling waarvoor geen eigen betaling is verschuldigd. Het
feit dat voor deze tweedelijnsbevalling met pijnbestrijding geen eigen betaling is
verschuldigd kan een oneigenlijke prikkel voor een verzoek tot pijnbestrijding
vormen. ZN veronderstelt in zijn business case dat door het afschaffen van de
eigen betaling deze oneigenlijke prikkel wordt weggehaald en vervolgens leidt tot
een daling van tweedelijnsbevallingen met pijnbestrijding.
Zorginstituut Nederland is het er mee eens dat de eigen betaling kan leiden tot
een oneigenlijke prikkel voor een verzoek tot pijnbestrijding. Overigens kan ook
4
met een sociale indicatie de verschuldigde eigen betaling worden omzeild.
Het is moeilijk te voorspellen of afschaffing van de eigen betaling tot minder
oneigenlijke medische indicaties zal leiden. Zorginstituut Nederland merkt hierbij
het volgende op. Het lijkt waarschijnlijk dat het feit dat sinds 2009 pijnbestrijding
beschikbaar is en de zwangere vrouw hiervoor mag kiezen van invloed is geweest
op de stijging van de epidurale analgesie (ruggenprik). ZN constateert een
stijging van 6,2 procentpunt sinds 2008. Maar de stijging van de epidurale
analgesie is al eerder ingezet. Sinds 2004 is sprake van een stijging.
Afschaffing van de eigen betaling kan wellicht een afname in de groei van de
epidurale analgesie bewerkstelligen, maar het is voor Zorginstituut Nederland nog
maar de vraag of afschaffen van de eigen betaling de totale toename van het
aantal bevallingen met pijnbestrijding van de laatste jaren weer te niet zal doen,
zoals ZN in de businesscase stelt. Temeer daar niet alleen in Nederland, maar
wereldwijd sprake is van een toenemend gebruik van epidurale analgesie tijdens
5
de bevalling .
Leidt afschaffing van de eigen betaling tot meerkosten in de Zvw omdat mogelijk
meer vrouwen zullen kiezen voor een poliklinische bevalling?
De vrouw zonder gecompliceerde zwangerschap mag de locatie kiezen waar zij wil
bevallen: thuis of in een instelling met een eigen betaling. Het Zorginstituut
meent dat afschaffing van de eigen bijdrage van invloed kan zijn op deze keuze
en een stijging van het aantal poliklinische bevallingen zonder medisch indicatie in
een instelling tot gevolg kan hebben. De drempel van de eigen betaling (van
ongeveer € 330,-) is immers weggevallen. Maar Zorginstituut Nederland verwacht
dat naast de poliklinische bevalling zonder medische indicatie, de
eerstelijnsbevalling thuis zal blijven bestaan. De vrouw die moet bevallen, bepaalt
samen met haar coördinerend zorgverlener wat voor haar de beste locatie is om
te bevallen.
4

De verloskundige kan, ingegeven door risico-overwegingen die tegen een thuisbevalling pleiten, een sociale
indicatie geven voor een poliklinische bevalling.
5
Perinatale Registratie Nederland Grote Lijnen 1999 - 2012, Martine Wassen, Epidurale analgesie tijdens de

baring: trends en relatie met kunstverlossingen.
Pagina 3 van 5

Vraag drie
Hoe verhoudt een eventuele opname van de poliklinische bevalling zonder
medische of zorginhoudelijke indicatie in het Zvw-pakket zich tot het moderne
pakketbeheer waarvan de kern is dat de te verzekeren prestaties zo veel mogelijk
worden toegespitst op verzekerden die op die zorgprestaties zijn aangewezen?
Het gebruik van een verloskamer in een instelling duurt meestal korter dan 24
uur. In termen van de Zvw is sprake van verblijf in een instelling indien dat
verblijf tenminste 24 uur duurt. Het gaat bij deze poliklinische bevalling dan ook
niet om het verblijf, maar om het gebruik van de locatie waar de noodzakelijke,
geneeskundige zorg, waar de vrouw redelijkerwijs op is aangewezen, wordt
geleverd. Omdat de Zvw zich niet uitspreekt over de locatie waar de
geneeskundige zorg plaatsvindt, druist een poliklinische bevalling zonder verblijf
derhalve niet in tegen de kern van het moderne pakketbeheer, dan wel gepast
gebruik van zorg. Voorop staat de keuzevrijheid van de vrouw en dan voert het te
ver om de thuisbevalling als enig ‘gepast gebruik’ aan te merken als er geen
sprake is van een medische indicatie. Onder vraag twee heeft Zorginstituut
Nederland al aangegeven dat er geen sprake is van een opname van de
poliklinische bevalling zonder medische of zorginhoudelijke indicatie in het Zvwpakket. De vrouw die moet bevallen en kiest voor een bevalling in een instelling,
zonder dat zij een medische indicatie heeft, is misschien niet op een locatie in een
instelling aangewezen, maar zij is wel aangewezen op verloskundige zorg tijdens
de bevalling.

Zorginstituut Nederland
Pakket
Datum
28 juli 2016
Onze referentie
2016069160

Vraag vier
Wat is de verhouding tussen de afschaffing van deze eigen betaling en de
beoogde invoering van de integrale bekostiging van de geboortezorg? Is het
noodzakelijk dat de eigen betaling komt te vervallen?
Zorginstituut Nederland meent dat bij de invoering van de integrale bekostiging
het, technisch gezien, niet noodzakelijk is dat de eigen betaling moet komen te
vervallen. Echter, zoals ZN in de business case beschrijft is er “bij integrale zorg
geen sprake meer van lijnen of domeinen. De zorg wordt dan naadloos en
integraal geleverd. Het onderscheid tussen de begeleiding van een poliklinische
bevalling door een eerstelijns verloskundige of een klinisch verloskundige is dan
niet meer goed te maken. Ook de inzet van een gynaecoloog zal vaker dwars door
de huidige lijnen heen lopen. De bevalling vindt vervolgens plaats op de locatie
die medisch en sociaal het meest is aangewezen, daarbij rekening houdend met
de wens van de zwangere”. Zorginstituut Nederland onderschrijft dit. Het
uitgangspunt moet zijn dat bij een goede medisch-inhoudelijke zorgverlening
conform de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg, de zwangere vrouw centraal
staat. Per individuele zwangerschap moet worden bekeken wat de beste locatie is
om te bevallen. Bij die keuze mag wel of geen eigen betaling geen rol spelen.
Samenvattend constateert Zorginstituut Nederland dat afschaffing van de eigen
betaling geen uitbreiding van het basispakket betekent. Het betekent volgens de
business case van ZN wel een derving van opbrengsten aan eigen betalingen van
6
ongeveer zes miljoen euro . Het gemis aan deze opbrengst wordt wellicht
gecompenseerd door een daling van het aantal tweedelijns bevallingen met
pijnbestrijding. Zorginstituut Nederland meent dat daar tegenover ook een
stijging van het aantal poliklinische bevallingen kan staan.
6

In het rapport Eigen bijdrage verloskundige zorg? van 2011 had het ZIN het bedrag dat gemoeid is met

afschaffen van de eigen bijdrage ook becijferd op zes miljoen euro (20.000 bevallingen x € 300,-).
Pagina 4 van 5

Omdat deze verwachtingen zijn gebaseerd op aannames en niet zijn te
onderbouwen, terwijl zorginhoudelijk gezien een eigen betaling niet aansluit bij de
geest van de beoogde integrale geboortezorg, herhaalt Zorginstituut Nederland
zijn advies van 2011 aan de minister van Volksgezondheid en Sport om de eigen
7 8
betaling
voor de poliklinische bevalling zonder medische indicatie af te schaffen.
Het advies van het Zorginstituut sloot op dit punt toentertijd al aan bij de
9
aanbevelingen van de Stuurgroep Zwangerschap en geboorte waarin werd
betoogd dat er geen financiële barrières mogen zijn voor een vrouw om al dan
niet te kiezen voor een poliklinische bevalling.

Zorginstituut Nederland
Pakket
Datum
28 juli 2016
Onze referentie
2016069160

Hoogachtend,

Arnold Moerkamp
Voorzitter Raad van Bestuur

7
8
9

College voor zorgverzekeringen, Eigen bijdrage verloskundige zorg? 30 mei 2011, publicatienummer 301.
In het rapport wordt gesproken over een eigen bijdrage. In de brief van het Ministerie van VWS van 11 april is
aangegeven dat het hier om een eigen betaling gaat en niet om een eigen bijdrage.
Advies Stuurgroep Zwangerschap en geboorte, Een goed begin, december 2009
Pagina 5 van 5