SCHINKELSHOEK
&VERHOOG
communicatie

MEER DAN EEN INCIDENT
CvZ, Pompe & Fabry
verslag van een rondgang

Jan Schinkelshoek
Tomas Martini
Den Haag, 28 november 2012

Schinkelshoek & Verhoog BV

www.schinkelshoekverhoog.com
bureau@schinkelshoekverhoog.com - 070 8209100
Postbus 18646, 2502 EP Den Haag - Smidswater 27,2514 BW Den Haag

inleiding
Het was geen incident.
Wat zich deze zomer rond de advisering over 'Pompe' en
'Fabry' heeft afgespeeld - verrassend, bijzonder, heftig,
overrompelend - kan zich bij wijze van spreken elke dag
herhalen.
Het maatschappelijke, publieke en politieke krachtenveld
rond het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) verandert
in hoog tempo. En dat vraagt aanpassing. Aanpassing
van werkwijze, aanpassing van processen, aanpassing van
communicatie, aanpassing van organisatie. Maar vooral
aanpassing van de rol die het College binnen het grote
geheel van de zorg speelt.
Dat is de kern van ons advies.
Jan Schinkelshoek
Tomas Martini

Schinkelshoek & Verhoog

2

samenvatting
Als belangrijk adviesorgaan van de regering zal het
College voor Zorgverzekeringen - geconfronteerd met
groeiende behoefte aan maatschappelijke betrokkenheid,
publieke druk en politieke bemoeienis - een kanteling
moeten maken: van binnen naar buiten.
Om met overtuiging, vanzelfsprekendheid en gezag de rol
te kunnen blijven spelen waartoe het is opgericht, zal het
CvZ zich hebben te herprofileren: als adviesorgaan dat
het debat over (financiële) grenzen van zorg, zorgadvies
en zorgpakketten aangaat.
Dat vergt aanpassing van organisatie, werkwijze,
processen, procedure en communicatie.
Een greep uit de aanbevelingen:
•
Vitaal onderdeel van de herprofilering is een door de
Raad van Bestuur op te stellen Agenda voor de
Zorgverzekeringen voor, zeg, de komende vier jaar.
Aansluitend op politieke realiteiten, maatschappelijke
wensen en publieke behoeften, geeft zo'n Agenda aan
welke thema's/onderwerpen het CvZ aan de orde wil
stellen.
•
Vermaatschappelijking van de adviezen van CvZ,
met name 'pakketadviezen', is een eerste vereiste omwille van geloofwaardigheid, overtuigingskracht en
draagvlak. Dat vergt meer maatschappelijke
betrokkenheid, inspraak en openheid: zoekend, vragend
en luisterend zullen (belangrijke) adviezen tot stand
moeten komen.
•
Het (technisch/wetenschappelijk) assessment is de
hoeksteen van advisering. Met name als het gaat om
geneesmiddelen, begint het met de vraag of het werkt?
Voor wie? Hoe? En: wat kost het?
•
Een maatschappelijke risicoanalyse maakt
standaard deel uit van het proces over
pakketbeheer/geneesmiddelen: op de grens van
assessment en appraisal.
•
Een taxatie van de publicitaire kansen/risico's,
afkomstig van Communicatie (georganiseerd in de
afdeling Strategie, Communicatie &
Bestuursondersteuning) maakt deel uit van die
risicoanalyse.

3

Schinkelshoek & Verhoog

•
De Advies Commissie Pakket (ACP) wordt, als
maatschappelijk klankbord, in een vroeg stadium
betrokken.
•
Vitaal onderdeel van de advisering is een
maatschappelijke consultatie - op basis van een open,
toegankelijk document waarin zowel de 'technische' als de
'maatschappelijke' factoren zijn benoemd en dat, ook als
het een conceptadvies is, vragend, aftastend kan zijn,
dilemma's aansnijdend.
•
Het document - openbaar via website als start van
de maatschappelijke consultatie - wordt
'communicatiever': het dient standaard voorzien te zijn
van een (breed toegankelijke) samenvatting, een heldere
kernboodschap/kernvraag te hebben die goed
onderbouwd is. Steeds worden Q&A's
(vragen/antwoorden) naar aanleiding van
conceptadviezen voorbereid, een coproductie van SC&B
en ZA (Zorg Advies).
•
Na ommekomst van de consultaties stelt de Advies
Commissie Pakket, eventueel na een hoorzitting,
uiteindelijk in het openbaar het advies vast, om het door
te sturen naar de RvB.
•
Er wordt een draaiboek voor wat-te-doen-bijlekken uitgewerkt. Standaard onderdeel is een
permanente 'impactanalyse' (wat is de uitwerking op de
publieke opinie, hoe bewegen de media zich?) die steeds
dwingt tot een herijking van de ingezette
communicatiestrategie.
•
De website (www.cvz.nl) wordt up to date
gebracht: (actueel, toegankelijk). In een oogopslag moet
te zien zijn welke de interne status van advisering is
(planning, stand van zaken, voortgang), uitgezet op
tijdbalken.
•
De herprofilering van CvZ vergt een proactieve
communicatiestrategie, er vooral op gericht de rol binnen
de discussies over de zorg en de zorgkosten systematisch
over het voetlicht te brengen.
De kanteling van het College voor Zorgverzekeringen is
een organisatiebrede operatie. Om losse einden bij elkaar
te houden, verdient het aanbeveling te werken met een
verandermanager die, als coördinator van een
projectteam, namens de RvB de zaak aanstuurt, bewaakt
en bij elkaar houdt. En er met name ook op toeziet dat de
aanpassing van processen en procedures rondom
4
Schinkelshoek & Verhoog

(pakket-)advisering - vitale voorwaarden voor een
herprofilering - synchroon, gestructureerd en tijdig
verloopt.
Communicatie is een vitaal ingrediënt van de
herprofilering van CvZ. Om een (pro-)actievere
communicatiestrategie op te zetten, is een versterking
van SC&B nodig.
Om de zwaardere rol binnen de advisering goed te
kunnen spelen, wordt de Advies Commissie Pakket
omgevormd tot een maatschappelijk klankbord. Dat vergt
uitbreiding (meer mankracht) en verbreding (nieuwe
disciplines en invalshoeken). Om die nieuwe rol optimaal
te kunnen spelen, krijgt de ACP een eigen secretariaat en
een onafhankelijke voorzitter.

5

Schinkelshoek & Verhoog

aanleiding
Eind augustus is Schinkelshoek & Verhoog gevraagd om
de gang van zaken rondom de zogenaamde
pakketadvisering (adviezen over samenstelling van het
basispakket in de ziektekostenverzekeringen) te bekijken.
Met name vanuit het oogpunt van communicatie.
Aanleiding was het tumult over twee voortijdig uitgelekte
conceptadviezen over dure geneesmiddelen Fabrazyme,
Myozyme en Replagal, namen die in de wandeling al snel
teruggebracht werden tot de ziekten waarbij ze horen:
'Pompe' en 'Fabry'.
Via het NOS Journaal kwam op zondagavond 29 juli het
conceptadvies - eigenlijk: dat wat men voor het advies
hield - op straat te liggen: 'Stop met dure medicijnen'.
Midden in de zomerse 'komkommertijd', in de aanloop
naar de verkiezingscampagne, had dat bericht de
uitwerking van een granaatinslag. De snel opstekende
storm en de intensiteit ervan kwamen voor velen binnen
CvZ als een 'verrassing', de uitdrukking die ook achteraf
het meeste wordt gebruikt om de publicatie te duiden.
1

Voor de Raad van Bestuur (RvB) was het reden om zich af
te vragen of er lessen te trekken zijn. Wat valt er van te
leren? Zijn werkwijze, organisaties, procedures en
communicatie wel up to date? Kan het beter? Waar en
hoe? En: valt herhaling van dit soort 'verrassingen' te
voorkomen?
Zo'n bredere 'scan' leek de RvB relevanter dan een
diepteonderzoek naar de vraag wat zich in die hectische
werken allemaal heeft afgespeeld, wie wat heeft gedaan
en waarom. Omdat de omstandigheden waarin het
plaatsvond nooit exact te reproduceren zijn. Omdat met
de kennis van nu gemakkelijk over toen kan worden
geoordeeld. En ook omdat het te gemakkelijk uitdraait op
een versmalling, een zwart-wit benadering, een
whodunit.
Zo'n oefening in schuld en boete beneemt het zicht op wat
er onder de oppervlakte speelt. Op onderaardse
verschuivingen rondom het CvZ. Op de vraag of het meer
is dan een incident. Op ontwikkelingen die er aan ten
grondslag liggen. En op de vraag of het morgen weer kan
gebeuren.
http://nos.nl/artikel/400207-advies-stop-met-duremedicijnen.html
1

6
Schinkelshoek & Verhoog

Dit is daarom geen analyse van wat zich deze zomer heeft
afgespeeld rond de advisering van de ziekten van Pompe
en Fabry. Het is geen verslag van wat in die hectische
weken is gebeurd, wie wat heeft gedaan en waarom. En
het is al helemaal geen onderzoek naar het lek.
Het is een advies dat met behulp van de
achteruitkijkspiegel vooruitkijkt. Naar aanleiding van de
gebeurtenissen van deze zomer rond 'Pompe en Fabry' is
nagegaan wat het CvZ er mee kan, er mee moet wellicht
zelfs. Wat valt er van leren? Is er aanleiding om nog eens
goed naar werkwijze, organisatie, procedures en
processen te kijken?
Dit advies is het resultaat van veel lezen, veel praten en
veel luisteren. In totaal zijn met 21 personen gesprekken
gevoerd, met sommigen zelfs twee of zelfs drie keer.
Aanvankelijk beperkte zich dat tot mensen die op één of
andere manier direct betrokken waren bij de gang van
zaken rond 'Pompe en Fabry', later is dat uitgebreid tot
medewerkers die het proces op grotere afstand hebben
gevolgd. Tussentijds zijn de eerste bevindingen en
indrukken gepresenteerd tijdens een levendige
brainstormsessie op 10 oktober.
Binnen het CvZ hebben velen aan de totstandkoming van
dit advies meegewerkt. Voortkomend uit een grote,
professionele en soms ook persoonlijke betrokkenheid,
zijn van verschillende kanten suggesties, ideeën en
oplossingen aangereikt. Meer dan één zal vermoedelijk
iets van zichzelf terugvinden.
Maar het is ons advies. Wij tekenen er voor.
2

2

Bijlage 1 bevat een lijst met gesprekspartners.
7

Schinkelshoek & Verhoog

omgeving
Het College voor Zorgverzekeringen zal zich hebben voor
te bereiden op roerige tijden. Zelfs wie slechts vluchtig
rondkijkt op het brede terrein van de volksgezondheid,
raakt onwillekeurig onder indruk van de immense
uitdagingen. Het zijn bijna stuk voor stuk opgaven die in
het bijzonder het CvZ raken.
De zorg is in een paar jaar tijd uitgegroeid tot prioriteit
nummer één. Het laat de crisis, criminaliteit
duurzaamheid en immigratie ruim achter zich als
onderwerp-waarover-men-zich-het-meest-bezorgdmaakt. Als één ding de afgelopen tijd stilletjes tot de
meeste Nederlanders is doorgedrongen, dan is het wel dat
'we' geleidelijk de grens bereiken. Niet alleen een
financiële grens, maar ook een medisch-ethische grens.
Mag alles wat kan? Hoe lang blijven we doorbehandelen?
Welke prijs zijn we bereid ervoor te betalen? Waar trekje
een grens? Wat zijn goede, geaccepteerde motieven? Hoe
zeg je nee?
De politiek bemoeit zich er volop mee.
Dat leidt meer dan eens tot hoogoplopende, soms zelfs
verwarrende discussies. Waarbij soms ogenschijnlijk even
gemakkelijk knopen worden doorgehakt of omzeild - als
wel doorgeschoven. Of zelfs afgeschoven: naar het 'veld',
naar adviescolleges, naar zoiets als het CvZ.
Het nieuwe regeerakkoord, grondslag van het kabinet
Rutte-Asscher, verwacht veel van het College. Het eist
uitdrukkelijk 'stringent pakketbeheer' - en kondigt aan
het CvZ met die boodschap op pad te sturen. Het College
krijgt er zelfs extra middelen voor - kom er eens om in
tijden als deze.3
Het is het nieuwste hoogtepunt in de reeks aan
ontwikkelingen die het College voor Zorgverzekeringen
3 Letterlijk staat in het regeerakkoord: 'Het CVZ licht elk jaar
een deel van het pakket door met een taakstellend percentage
uitgavenbesparing. Ook vinden meer ex ante toetsingen op
instroom en risicogericht ex post toetsingen ter bevordering
van uitstroom plaats. Selectief doch systematisch wordt de
kosteneffectiviteit in beeld gebracht. De maatregel vereist
investeringen in de capaciteit bij het CVZ; hiermee is in de
opbrengst rekening gehouden'.
8
Schinkelshoek & Verhoog

direct raakt. Opgericht om er in relatieve rust op toe te
zien dat 'verzekerden via de Zorgverzekeringswet en de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten de zorg kunnen
krijgen die voor hen noodzakelijk is', vindt het zichzelf
steeds meer terug midden in een verscherpte
maatschappelijke, publieke en politieke strijd over de
zorg. Dat is voor een organisatie die meestal in de luwte
opereerde, een nieuwe, zelfs onaangename ervaring. Het
werk van het CvZ wordt bijna net zo 'politiek' als dat van
de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg...4
Er speelt nog een extra complicerende factor.
Het CvZ (en zijn voorganger) is groot geworden als
zakelijke, feitelijke en (meestal) onomstreden beoordelaar
van behandelingen, zorgpakketten, en geneesmiddelen.
Maar dat gezag is niet meer vanzelfsprekend.
Wat ooit technisch was, blijkt opeens ook
maatschappelijk te zijn. Wat een wetenschappelijke
zekerheid uitstraalde wordt steeds meer publiekelijk in
twijfel getrokken. En wat objectief oogde gaat door voor
subjectief - en wordt zo betwistbaar.
Dat stelt hoge, nieuwe eisen. Achter zorgvuldig
afgewogen, wetenschappelijk verantwoorde adviezen
schuilen meer dan eens maatschappelijke vraagstukken
die zelden zwart/wit te beantwoorden zijn. En wat voor
discussie vatbaar is, loopt het risico onder een
vergrootglas te komen. Al helemaal als de ratio onder de
voet gelopen wordt door de emotie.
Dat genereert niet alleen publieke belangstelling,
maatschappelijke druk, bestuurlijke interesse of politieke
bemoeienis. In het voetspoor van die omslag veroorzaakt
die grotere externe belangstelling ook publicitaire
aandacht, een eufemisme voor soms explosieve
mediadruk.
Die veranderingen laten zich samenballen in twee
begrippen: politisering' en 'vermaatschappelijking'.
-

Vermaatschappelijking betekent in de kern dat 'de
maatschappij' steeds mondiger haar en
(vermeende) rechten opeist. Niet alleen in de zorg,
maar ook in het onderwijs, bij de overheid en in de

4 Met de komst van het Kwaliteitsinstituut - ook al in het
regeerakkoord van W D en PvdA herbevestigd - zal die
politieke 'aandacht' niet minder worden.
9
Schinkelshoek & Verhoog

rechtspraak: overal ziet men dat burgers niet
langer als vanzelfsprekend overnemen wat hen
door de gevestigde instituties verteld wordt, maar
dat men inspraak, zeggenschap en invloed eist.
'Laat zien datje er voor ons bent...'
- Politisering is een onvermijdelijk bijproduct van de
vermaatschappelijking. Omdat burgers kritischer
toekijken, hogere eisen stellen en zich laten gelden,
gaat de politiek - vaak noodgedwongen - mee. Om
te bewijzen dat 'Den Haag' er toe doet, stort de
politiek, ook plaatselijk, er zich met het volle
gewicht op. Zeker in de zorg, een van de meest
besproken onderwerpen van het moment.
Ogenschijnlijk kleine, gedetailleerde onderwerpen
worden alsmaar het politieke debat ingesleurd. Het
aantal spoeddebatten en Kamervragen neemt
alsmaar toe, ook als de Tweede Kamer er niet over
gaat. Dat debat wordt steeds heftiger,
verontwaardigder, radicaler. En waar de politieke
tegenstellingen groter worden, dreigen gevestigde
instituties het onderwerp van hooglopende
controverses te worden.
Ook het CvZ.
Die beide ontwikkelingen - vermaatschappelijking en
politisering - stellen andere, hoge eisen aan het College
voor Zorgverzekeringen. Het kan, simpel gezegd, niet op
de oude voet doorgaan.
Het CvZ heeft, met name in 'Den Haag', de naam vooral
een 'technische adviezenfabriek 'te zijn, een adviescollege
dat naar binnen is gekeerd, sterk gericht is op de eigen
processen en procedures en een onderontwikkeld oog
heeft voor wat door de bocht als de buitenwereld wordt
aangeduid. Hier en daar wordt het binnen het
'moederdepartement' VWS al vergeleken met 'een nieuwe
Inspectie voor de Gezondheidszorg', een toezichtorgaan
dat de laatste jaren het mikpunt van veel kritiek is
geweest en alleen dankzij een drastische heroriëntatie
luiken open, grotere transparantie, inspelen op
maatschappelijke ontwikkelingen - heeft weten te
overleven.
De sterke nadruk binnen CvZ op de 'technische kant' van
de advisering illustreert die kritiek. In de werkwijze
neemt het assesment de centrale rol in. Allereerst is dat
de verzameling van data door de deskundigen, vervolgens
10
Schinkelshoek & Verhoog

de inhoudelijke beoordeling in de CFH (Commissie
Farmaceutische Hulp). Pas in een vervolgstadium komen
eventuele maatschappelijke aspecten, vragen en
dilemma's in beeld. Ook de consultatie is, zoals de naam
al aangeeft, vooral een bestuurlijke, gericht op contacten
met min of meer vaste gesprekspartners uit het 'veld'. Als
regel komt de ACP, als maatschappelijke klankbord, laat
om de hoek kijken.
De advisering is vooral een geordend, gestructureerd
proces. De mogelijkheden voor maatschappelijke
beïnvloeding zijn beperkt. En vormen als regel het
sluitstuk. Dat geeft betrokken buitenstaanders het gevoel
op achterstand te staan. Ook omdat in de conceptadviezen het technisch-wetenschappelijke deel dominant
is, zowel in toon als in omvang. Hoewel het gaat over
adviezen die nog niet zijn vastgesteld (het betreft
concepten, bovendien concepten die nog onderwerp van
consultatie zijn), ademen de stukken een grote mate van
stelligheid. Dat wordt versterkt door het (vermeende?)
gevoel altijd een standpunt in te moeten nemen. Ook
communicatief zijn de adviezen-in-voorbereiding niet erg
gepolijst.
In een klimaat van vermaatschappelijking en politisering
brengt een werkwijze als deze risico's met zich mee.
Risico's die verdere gaan dan publicitaire risico's. In feite
is de 'inlaatklep' - het tegenovergestelde van 'uitlaatklep'voor misschien sluimerende, maar daarom nog niet
minder heftige opvattingen, gevoelens en emoties over
zorg, zorgverzekering en zorgpakketten te smal.
Door 'bestuurlijk' te consulteren, en dat in een relatief
laat stadium, wordt 'de gewone burger' over het hoofd
gezien als stakeholder. In combinatie met de toonzetting
(technisch-wetenschappelijk), de stijl, de opbouw en de
beslotenheid kan te gemakkelijk de indruk ontstaan dat
het uiteindelijke advies al vast staat. Alleen al dat beeld
maakt het moeilijk, zo niet onmogelijk, om naar de
buitenwereld te communiceren dat er sprake is van work
in progress.
De casus 'Pompe' & 'Fabry', aanleiding voor dit rapport,
laat zien hoe groot de risico's zijn. Wat klein lijkt, kan
door een combinatie van al die factoren in mum van tijd
een uitslaande brand worden.

Schinkelshoek & Verhoog

11

Dat vergt een kanteling bij CvZ, een kanteling van binnen
naar buiten. Het zal moeten inspelen op de spanning
tussen nieuwe politieke eisen en maatschappelijke
wensen en op de publicitaire druk die er mee gepaard
gaat. In dat veranderende krachtenveld zal het College
ook zelf nadrukkelijk positie moeten kiezen. Desnoods zal
het de eigen ruimte moeten bevechten.
Tegen die achtergrond is het nodig om werkwijze,
organisatie, procedures en communicatie te herijken.
En, om te beginnen, nadenken over missie en rol van het
CvZ anno nu.

Schinkelshoek & Verhoog

12

Missie & rol
Hoe in te spelen op politisering van de zorg...
'Het CvZ zal zich pro-actiever moeten opstellen.' Als een
mantra kwam het steeds weer terug tijdens de gesprekken
in de afgelopen weken.
Veel meer dan een andere communicatiestrategie vereist
het dat het College voor Zorgverzekeringen zich,
zelfbewust van wat het te bieden heeft, een profiel
aanmeet die past bij de tendensen van politisering en
ver maatschappelij king.
Dat is iets anders dan het aanschaffen van een nieuwe jas,
het is vooral een houding - een consequent en
systematisch uitgedragen houding.
'Vermaatschappelijking' betekent niets meer en niets
minder dan dat het CvZ uitdrukkelijk de dialoog met de
maatschappij, met burgers, met belanghebbenden, met
betrokkenen zal hebben op te zoeken. Dat vereist een
openheid - van instelling, van mentaliteit - die het
geheel aan processen, procedures en organisatie zal
hebben te doortrekken.
Wie het maatschappelijke debat zoekt, zal moeten weten
wat er speelt, zal stelling moeten durven nemen, zal
moeten luisteren en zal moeten leren te geven en te
nemen. En zal zo veel weg willen blijven van de schijn van
voorgekookte beslissingen en schijn-consultaties. Niet om
burgers steeds gelijk te geven of om de oren permanent te
laten hangen naar bezwaren. Maar juist om sterker te
staan, om geloofwaardiger te zijn - ook als het advies
anders komt te luiden dan gehoopt of verwacht.
Een dergelijke cultuuromslag is de verantwoordelijkheid
van de gehele organisatie: men moet het bewust en
onbewust gaan voelen. Het is de taak van de Raad van
Bestuur nadrukkelijk die lijn te trekken.
En die noodzakelijke ruimte naar buiten desnoods
moeten bevechten.
Concrete aanbevelingen:
1. omgeving
Het College voor Zorgverzekeringen stelt zich nog veel te
veel op als 'technische adviesfabriek', zoals het in 'Den
Haag' wordt genoemd.
Als gezaghebbend adviesorgaan voor de zorg zal CvZ
meer maatschappelijke, bestuurlijke en politieke
sensitiviteit hebben te ontwikkelen. Het zal zich, anders
13
Schinkelshoek & Verhoog

gezegd, meer gelegen moeten laten liggen aan de
buitenwereld.
Depolitisering van de zorg gaat in zo'n hoog tempo dat
minder kan worden volstaan met 'technische' adviezen.
De vermaatschappelijking dwingt er toe om
maatschappelijk-politieke gevoelige discussies, zoals over
zorgkosten, kosteneffectiviteit, grenzen van
financierbaarheid, te faciliteren en zelfs te stimuleren.
Dat vergt, in één woord, invoelingsvermogen, iets dat
vooral ook moet worden getoond.
2. profiel
Juist omwille van de hoofdtaak van het CvZ, misschien
zelfs wel de bestaansreden ('als overheidsorganisatie er
voor te waken dat verzekerden via de
Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten de zorg kunnen krijgen die voor hen
noodzakelijk is') is nodig dat het College zich
herprofileert: als adviesorgaan dat het debat over
(financiële) grenzen van zorg, zorgadvies en
zorgpakketten aangaat.
Dat aangescherpte profiel is ook nodig om zorg-, stelselen pakketadviezen een grotere publieke inbedding te
geven. Als de 'buitenwereld' zich beter bewust is van het
bredere perspectief waar het CvZ vanuit werkt, de
concrete advisering in groter verband ziet en het gevoel
krijgt van meet af aan meer betrokken te worden, zal dat
het uiteindelijke draagvlak voor adviezen vergroten. Zo
laat zich 'Het Nee-Zeg Instituut' (interne typering binnen
CvZ) misschien niet beter 'verkopen', wel beter uitleggen.
Van de Raad van Bestuur mag worden verwacht de
(nieuwe) rol en missie van het CvZ helder, actief en
systematisch uit te dragen. En vooral ook in de
organisatie te borgen.
Als coördinatiepunt tekent zich af: Strategie &
Bestuursondersteuning (als onderdeel van SC&B).
3. agenda
Vitaal onderdeel van de herprofilering is een door de RvB
op te stellen Agenda voor de Zorgverzekeringen voor,
zeg, de komende vier jaar. Aansluitend op politieke
realiteiten, maatschappelijke wensen en publieke
behoeften, geeft zo'n Agenda aan welke
thema's/onderwerpen het CvZ aan de orde wil stellen

Schinkelshoek & Verhoog

14

(agendasetting)s. Zo maakt het College ook naar buiten
toe meer gestructureerd duidelijk waar het mee bezig is.
Zo'n vierjarige Agenda is leidend voor de jaarplannen,
aankondigingen van wat in het aankomende jaar te
verwachten valt.
De Agenda voor de Zorgverzekeringen is ook de agenda
voor een reeks debatten, symposia en andere al dan niet
ronde tafelgesprekken, systematisch door het CvZ te
organiseren.
Als natuurlijke coördinatiepunt tekent wederom
Bestuursondersteuning af, centraal gepositioneerd in de
organisatie om het overzicht te bewaken.
Vanzelfsprekend wordt de (vernieuwde) Adviescommissie
Pakket (ACP) bij die maatschappelijke dialoog betrokken.
In navolging van NICE valt - als bijzonder aandachtspunt
- te overwegen om te gaan werken met burgerpanels,
groepje burgers die thema's uit de Zorgagenda
bespreken.
6

4. afstemming
Een scherper profiel vergt ook een heldere afstemming
met het 'moederdepartement': Volksgezondheid (VWS).
Over en weer moet men elkaar niet voor verrassingen
stellen. Al helemaal niet in tijden waarin, zoals de
zomerse gebeurtenissen hebben laten zien, de zeeën hoog
kunnen gaan.
Ieder heeft z'n eigen rol te spelen: CvZ adviseert, de
minister beslist. Die rolverdeling moet helder worden
gecommuniceerd - ook om de eigen, autonome
verantwoordelijkheid van het adviescollege te
onderstrepen (en de minister de eigen beleidsruimte te
geven).
Zo'n zorgvuldige 'verantwoordelijkheidsverdeling' vergt
een gestructureerd overleg met ambtelijk VWS over met
name over de stand van de programmering en de
voortgang van het pakketbeheer. Zeker tegen de
achtergrond van het regeerakkoord. Dat vereist
s Er zullen, onvermijdelijk voor een adviescollege dat op
bestelling moet leveren, ook andere, kleinere adviezen
doorheen lopen. Mits het evenwicht goed wordt bewaakt,
behoeft die advisering het algemene beeld niet te verstoren.
http://www.nice.org.uk/aboutnice/hovwvevvork/citizenscounc
il/citizens council.isp
6

15
Schinkelshoek & Verhoog

bijzondere aandacht van de RvB (en
Bestuursondersteuning).
Dat vereist inbedding in een breder arrangement met
VWS om een college als CvZ de ruimte te laten of zelfs te
gunnen een specifieke maatschappelijke invulling aan de
klassieke taak te geven. Ook in het eigen belang:
adviesorganen, de rubberen ring rond het bestuurlijkcircuit, zijn een beproefd middel om discussies te
kanaliseren.
Sterker nog: het zou kunnen passen in een bredere
communicatiestrategie, aan te kaarten door CvZ, om via
instellingen als de Gezondheidsraad, de Raad voor de
Volksgezondheid, het RIVM en ook het CvZ de ontbrande
discussie over de zorg in Nederland grondiger te voeren.

Schinkelshoek & Verhoog

16

Advisering
Hoe te vermaatschappelijken...
Een cultuuromslag zal vooral zichtbaar moeten zijn in de
belangrijkste 'producten' van het CvZ: zijn adviezen. Dat
is waar het uiteindelijk om op aan komt, dat is waar
iedereen uiteindelijk naar kijkt, dat is wat uiteindelijk
'geleverd' wordt.
Er zit onmiskenbaar een spanning tussen
wetenschappelijk feiten en maatschappelijke
waardeoordelen. Dat laat zich ook met de beste
communicatiestrategie, de beste tekstschrijver en de
beste woordvoering niet wegpoetsen. 'Leuker kunnen we
het niet maken...', '...en gemakkelijker ook niet.'
Maar waarom geprobeerd die spanning weg te definiëren,
te verdoezelen of te ontkennen? Waarom niet veel vaker
kant-en-klaar benoemd? Waarom niet het conflict
voorgelegd, de vragen gemarkeerd en de dilemma's
aangegeven? Waarom niet op basis van voor-en-tegen de
discussie aangegaan?
Als de felle discussies volgend op het voortijdig uitlekken
van de conceptadviezen over 'Pompe en Fabry' iets
hebben aangetoond, is dat maatschappelijke vragen zich
niet laten wegpoetsen. Het gaat om soms diepingrijpende
keuzen waarover 'men' zich wil kunnen uitspreken.
Dat vergt een andere benadering van de advisering, één
waarbij de wetenschappelijk-technische expertise meer
dan ooit wordt aangevuld met wat we een
maatschappelijke risicoanalyse noemen.
Denk meer na over wat het maatschappelijk gaat
betekenen. En maak voor die afweging ruimte - in het
proces van advisering. Ruimte om vragen te stellen,
ruimte om dilemma's te wegen, ruimte voor nadenken.
Concrete aanbevelingen:
1. vermaatschappelijking
Vermaatschappelijking van de adviezen van het CvZ, met
name 'pakketadviezen', is een eerste vereiste - omwille
van geloofwaardigheid, overtuigingskracht en draagvlak.
Dat vergt meer maatschappelijke betrokkenheid, inspraak
en openheid: zoekend, vragend en luisterend zullen
(belangrijke) adviezen tot stand moeten komen.
Met dat oogmerk verdienen gestandaardiseerde
processen/procedures herijking, met name er op gericht
17
Schinkelshoek & Verhoog

maatschappelijke vragen, dilemma's en factoren
herkenbaar te laten meespelen.
2. assessment
Het (technisch/wetenschappelijk) assessment is de
hoeksteen van advisering. Met name als het gaat om
geneesmiddelen, begint het met de vraag of het werkt?
Voor wie? Hoe? En: wat kost het?
Dat (deel-) advies wordt voorbereid door consultaties met
deskundigen. Ook dat voltrekt zich in maximale
openheid. Waar het gaat om geneesmiddelen, wordt dat
proces gecoördineerd door de Commissie Farmaceutische
Hulp (CFH).
3. appraisal
Steeds wordt, al aan de 'voorkant', bekeken of een
maatschappelijke appraisal nuttig, nodig of gewenst is.
Dat wordt per geval beoordeeld door ZorgAdvies,
eventueel gewogen door de Advies Commissie Pakket
(ACP) [onderdeel van de scoping] en getoetst bij de RvB.
Lijkt een appraisal op eerste gezicht nuttig/noodzakelijk,
dan wordt maatschappelijke risico-analyse opgemaakt,
een eerste weging van maatschappelijke kosten & baten,
effecten, vragen, dilemma's en andere factoren, uit te
voeren onder regie van ZorgAdvies.
Open, oriënterende rondetafelgesprekken met
stakeholders (patiëntenverenigingen, farmaceutische
industrie, verzekeraars) - een nieuwe vorm van
bestuurlijke consultatie - zijn een nuttig hulpmiddel bij
die (interne) maatschappelijke weging.
Na elk van die stappen wordt afgewogen of er aanleiding
is door te gaan met het proces van appraisal.
4. tussenfase
De uitkomsten van zowel de technisch/wetenschappelijke
als de maatschappelijke exercitie worden 'gebundeld',
voorgelegd aan de ACP en getoetst bij de RvB, waarna het
de vorm krijgt van een conceptadvies.
Dat conceptadvies krijgt (als regel) een opener en
toegankelijker karakter (eventueel vragenderwijs,
inclusief een aanduiding van dilemma's).
5. inspraak

Schinkelshoek & Verhoog

18

Het conceptadvies, voorzien van een puntige
samenvatting (en eventueel vragen), wordt via de website
van het CvZ openbaar gemaakt.
Iedereen (niet alleen deskundigen, bestuurlijk
betrokkenen en 'vaste' gesprekspartners) krijgt
gelegenheid om binnen, zeg, zes weken te reageren:
maatschappelijke consultatie.
Die consultatieronde kan worden afgesloten met een
hoorzitting - ter voorbereiding op de vaststelling van het
advies door de ACP.
6. vaststelling
Tenminste een week na een eventuele hoorzitting komt de
Advies Commissie Pakket in het openbaar bijeen om het
advies aan de RvB vast te stellen.
Die tussenperiode kan worden gebruik voor intern
overleg binnen de ACP.
Het is de RvB die collectief het advies in zijn definitieve
vorm vaststelt en naar de minister van Volksgezondheid
(VWS) stuurt.
De minister beslist.

Schinkelshoek & Verhoog

19

Processen
Hoe verrassingen te voorkomen...
Het kwam als een 'verrassing'.
Tijdens de gesprekken is van alle kanten bezworen dat
bijna niemand de ophef over 'Pompe en Fabry' voorzien
had. Er was 'iets' verwacht, er was sprake van een 'lek',
men wist dat de NOS met 'iets' bezig was. Maar niemand
had een inslag op een schaal als deze verwacht.
Het was meer dan zo maar een lek. Het was ook niet
simpel een onderschatting van de publicitaire risico's. Het
had ook niet zo veel van doen met een al te krampachtige
woordvoeringslijn.
Het zat dieper.
Het was de maatschappij die zich verrast of zelfs
overvallen voelde. 'Pompe en Fabry' kwamen als
onaangekondigde, onaangename verrassingen.
Als de gebeurtenissen in de dagen en weken na 29 juli iets
hebben aangetoond, is het wel hoe vitaal
maatschappelijke inbedding is. Had een publiekelijke
consultatie in welke vorm dan ook uitdrukkelijker en
nadrukkelijker deel uitgemaakt van het
adviseringsproces, was de ophef waarschijnlijk net zo
groot geweest. Maar het was geen verrassing geweest.
En: de discussie had in betere banen kunnen geleid
worden.
Vermaatschappelijking maakt een moeilijke boodschap
niet makkelijker. Maar het laat een moeilijke boodschap
wel makkelijker uitleggen. Al helemaal als je die
boodschap iets opener, iets invoelender formuleert...
Concrete aanbevelingen:
1. aanloop
'Vermaatschappelijking' speelt een eigen, herkenbare en
goed gedefinieerde rol binnen het CvZ tijdens het hele
proces van advisering - van A tot Z. Elke schakel binnen
de keten (Zorg Advies, O&O, SC&B) borgt op zijn eigen
manier die maatschappelijke weging.
Een maatschappelijke risicoanalyse maakt standaard
deel uit van het proces over
pakketbeheer/geneesmiddelen: op de grens van
assessment en appraisal. Het initiatief ligt bij Zorg
Advies.

20

Schinkelshoek & Verhoog

Een taxatie van de publicitaire kansen/risico's,
afkomstig van Communicatie (SC&B) maakt deel uit van
die risicoanalyse.
De Advies Commissie Pakket wordt, als maatschappelijk
klankbord, in een vroeg stadium betrokken. Een
conceptadvies gaat niet de deur uit, voor de
Commissie/een commissie uit de Commissie er naar
gekeken heeft.
Systematisch wordt de Raad van Bestuur ook tussentijds
geïnformeerd (via de portefeuillehouder). Voor een
conceptadvies naar buiten gaat, geeft de RvB (in elk geval
de portefeuillehouder) het groene licht.
Communicatie, georganiseerd via SC&B, wordt
voorafgaande aan de maatschappelijke consultatie
standaard ingeschakeld, met name om de
leesbaarheid/toegankelijkheid te Tjewaken'. Elk
conceptadvies wordt voorzien van een
kernboodschap/kernvraag.
2. consultatie
De bestuurlijke consultatie wordt in de bestaande vorm
vervangen door een maatschappelijke consultatie - op
basis van een open, toegankelijk conceptadvies waarin
zowel de 'technische' als de 'maatschappelijke' factoren
zijn benoemd en die ook vragend, aftastend kan zijn,
dilemma's aansnijdend.
Na ommekomst van de consultaties stelt de Advies
Commissie Pakket, eventueel na een hoorzitting,
uiteindelijk het advies vast, om het door te sturen naar de
RvB.
De ACP gunt zichzelf de tijd en de ruimte om tussen de
afronding van de consultatie en de vaststelling van het
advies aan de RvB om na te denken/te overleggen.

Schinkelshoek & Verhoog

21

Communicatie
Hoe uit het defensief te komen...
Het College voor Zorgverzekeringen heeft het zichzelf wel
heel moeilijk gemaakt. Welbewust heeft het bij de start
gekozen voor een laag profiel, de beste garantie - zo leek
toentertijd - om de onvermijdelijke onaangename
boodschappen te kunnen brengen. Maar het dreigt te
worden ingehaald door de tijd. En onder
maatschappelijke, publieke en politieke pressie, raakt het
steeds meer in het defensief.
Ook dat hebben de gebeurtenissen rond 'Pompe' en
'Fabry' in de zomer en de nazomer van 2012 aangetoond.
Er kwam ook als gevolg van de zelfopgelegde
ingetogenheid een debat op gang door het CvZ, bij het
CvZ, over het CvZ, zonder het CvZ.
Om de plaats op te eisen die een college als het CvZ
toekomt - als adviescollege op het brede terrein van de
zorg - zal het de eigen communicatiestrategie moeten
moderniseren. Simpel gezegd: meer offensief, meer
proactief, meer open.
Dat is niet zozeer een kwestie van meer persberichten,
een nieuwe website of een aansprekender beeldmerk. Het
is geen PR-truc of communicatiekunstje. Het vereist in de
allereerste plaats een goed doordachte, systematische,
volgehouden en breed gedragen aanpak om het eigen
verhaal van het CvZ, te vertellen aan iedereen die het
horen wil, zowel intern als extern. En reikt dus veel
verder dan de taak voor de afdeling communicatie,
ondergebracht van SC&B.
Communicatie moet in de haarvaten van een organisatie
als het CvZ terecht komen.
Concrete aanbevelingen:
ï.organisatie
De herprofilering van het College voor Zorgverzekeringen
stelt andere eisen aan communicatie. Het vergt, om te
beginnen, een proactieve opstelling, er vooral op gericht
de rol van het CvZ binnen de discussies over de zorg en de
zorgkosten systematisch over het voetlicht te brengen:
laat zien waar het CvZ voor staat, wat het wil en hoe het
dat denkt te realiseren. En: vertel dat verhaal.
Communicatie is geen zaak van SC&B (Strategie,
Communicatie en Bestuursondersteuning) alleen. Het zit
22

Schinkelshoek & Verhoog

dieper, het begint eerder - al vanaf het moment van
agendasetting. En het is ook meer dan een leesbare
samenvatting of journalistieke stijl. Het is vooral een
mentaliteit, te bevorderen door goede, open contacten
tussen inhoudelijke deskundigen en
communicatieadviseurs (interactie).
De deskundigheid bij ZorgAdvies/O&O wordt ook
daarom in de communicatie- en mediastrategie
uitdrukkelijker benut. Zowel bij publiciteit rondom
grotere thema's als bij concrete conceptadviezen.
De ACP krijgt uitdrukkelijke communicatieve
ondersteuning, met name als zij een zwaardere rol gaat
spelen.
2. werkwijze
Uitgangspunt van de communicatie is de Agenda voor de
Zorgverzekeringen. Dat is het leidend kader voor wat het
CvZ in de jaren-die-voor-de-boeg liggen aan de orde wil
stellen/agenderen. Dat wordt uitgewerkt in eenproactieve communicatiestrategie, waarin maatschappelijke
debatten en andere gezichtsbepalende evenementen
(symposia, lezingen) een prominente rol spelen. Het zijn
de middelen waarmee het CvZ zijn 'gezicht' laat zien.
Om de interne signalering/alertering over
maatschappelijke en publicitaire risico's scherp te
houden, worden (gestructureerde) contacten tussen
SC&B en ZorgAdvies over concrete, lopende adviezen-invoorbereiding doorgelicht (stand van zaken, planning,
publiciteitsagenda).
Het document/conceptadvies - openbaar via website als
start van de maatschappelijke consultatie - wordt
'communicatiever': het dient standaard voorzien te zijn
van een (breed toegankelijke) samenvatting, een heldere
kernboodschap/kernvraag te hebben die goed
onderbouwd is. Steeds worden Q&A's
(vragen/antwoorden) naar aanleiding van
conceptadviezen voorbereid, een coproductie van SC&B
en Zorgadvies.
Openheid vanaf de start van de maatschappelijke
consultatie haalt kramp uit de communicatie rondom
conceptadviezen/documenten ('geen commentaar') en
stelt het CvZ in staat eventueel bij te sturen.
Een open, proactieve communicatiestijl is uitgangspunt.
Dat maakt het mogelijk meer ontspannen met lekken en
andere voortijdige publicaties om te gaan. Zo kan CvZ
23

Schinkelshoek & Verhoog

duidelijk maken dat er steeds een moment van inspraak:
niks is 'definitief...
Er wordt een draaiboek opgesteld voor wat-te-doen bij
zgn. lekken en andere voortijdige publicaties.
Standaardonderdeel is een permanente 'impactanalyse'
(wat is de uitwerking op de publieke opinie, hoe bewegen
de media zich?) die dwingt tot een voortdurende
herijking van de ingezette communicatiestrategie.
De website (www.cvz.nl) wordt up to date gebracht:
(actueel, toegankelijk). In één oogopslag moet te zien zijn
welke de interne status van advisering is (planning, stand
van zaken, voortgang), uitgezet op tijdbalken. Een grotere
mate aan transparantie geeft de buitenwereld meer
houvast. En het geeft aan dat men nog aan de beurt komt.
Het communicatieoverleg met het departement van WVS
(directie communicatie) vergt speciale aandacht.

24

Schinkelshoek & Verhoog

Organisatie
Hoe verder...
Adviseren is één, uitvoeren is twee. Om het College voor
Zorgverzekeringen in stevig tempo aan te passen aan de
eisen van de tijd ('politisering' en
'vermaatschappelijking') is over de volle breedte van de
organisatie een strak geleid veranderingsproces nodig.
Eén waarbij de Raad van Bestuur, als
eindverantwoordelijke, uitdrukkelijk de leiding op zich
neemt, en er op toeziet dat dit gecoördineerd gebeurt.
Misschien zal de herinnering aan 'Pompe en Fabry' in
komende maanden vervagen. Maar zonder structurele
aanpassingen van organisatie, processen, procedures en
communicatie is een herhaling van de 'verrassing' in
enigerlei vorm denkbaar.
Ook omdat de 'buitenwereld' het CvZ ontdekt heeft.
Concrete aanbevelingen:
De Raad van Bestuur zal, om te beginnen, een heldere,
ondubbelzinnige keus over missie & rol van het CvZ
moeten maken: waar staat het College voor, wat wil het?
Hoe denkt het in te spelen op politisering en
vermaatschappelijking?
De kernboodschap achter die herprofilering - richting
'zwaar' adviescollege over het terrein van zorg,
zorgbeheer en zorgpakketten? - wordt vertaald in beleid,
uitgewerkt in processen en ondersteund via
communicatie.
De herprofilering is een organisatiebrede operatie. Om
losse einden bij elkaar te houden, verdient het
aanbeveling te werken met (excusez le mot) een
ver andermanager die, als coördinator van een
projectteam, namens de RvB de zaak aanstuurt, bewaakt
en bij elkaar houdt.
En er met name ook op toeziet dat de aanpassing van
processen en procedures rondom (pakket-)advisering vitale voorwaarden voor een herprofilering - synchroon,
gestructureerd en tijdig verloopt.
7 Zo'n omslag - meer adviesorgaan, minder uitvoeringsdienst dwingt ook na te denken over de organisatie van
uitvoeringsregeling die bij CvZ zijn ondergebracht. Behoort dat
wel tot de nieuwe kerntaken?
25

Schinkelshoek & Verhoog

Communicatie is een vitaal ingrediënt van de
herprofilering van het CvZ en begint bij het allereerste
begin van agendasetting tot vaststelling van adviezen. Dat
vergt bijzondere aandacht (training/coaching).
Om een (pro-)actievere communicatiestrategie ten
behoeve van het CvZ op te zetten, is een versterking van
SC&B (met name Communicatie) nodig. Zowel om de
maatschappelijke discussie solide vorm te geven als om
de advisering van begin tot het einde adequaat te kunnen
begeleiden (communicatieadvies, website, social media,
woordvoering). Dat vergt uitwerking in een afzonderlijk
communicatieplan.
Om de zwaardere rol binnen de advisering goed te
kunnen spelen, wordt de Advies Commissie Pakket
omgevormd tot een maatschappelijk klankbord. Dat vergt
uitbreiding (meer mankracht) en verbreding (nieuwe
disciplines en invalshoeken) tot de ACP, te bespreken met
de huidige leden.
Om die nieuwe rol optimaal te kunnen vervullen, krijgt de
ACP een dedicated secretariaat en een onafhankelijke
voorzitter. Dat onderhoudt binnen CvZ de contacten met
ZorgAdvies, O&O en SC&B. Het bewaakt de voortgang
van de maatschappelijke consultatie. En het ondersteunt
individuele leden van de commissie bij de voorbereiding.
8

Dat de RvB de vergaderingen van de ACP voorzit (en in feite
aan zichzelf adviseert) is een anomalie.
8

26
Schinkelshoek & Verhoog

tenslotte
Het College voor Zorgverzekeringen behoort tot die
organisaties in Nederland die als ze nog niet bestonden
per direct uitgevonden moesten worden. Het speelt een
vitale rol op een terrein dat bijna dagelijks aan waarde
wint: de zorg in zijn volle breedte.
Juist in tijden als deze kan CvZ een vitale rol spelen - op
een schakelpunt tussen politiek en samenleving, tussen
bestuur en burger, tussen wetenschap en maatschappij.
Het kan zo bijdragen aan oplossingen.
Dat biedt ongekende kansen.
Om die rol met gezag, met overtuigingskracht en met flair
te kunnen spelen zal het - te midden van de tendensen
van vermaatschappelijking en politisering - zichzelf
moeten herprofileren. Met technisch/wetenschappelijk
gefundeerde standpunten alleen red je het niet meer. De
maatschappij, op de voet gevolgd door de politiek, gaat
zich er veel meer, veel eerder en veel intensiever mee
bemoeien. En de media kijken scherp toe.
Dat hebben de gebeurtenissen rond 'Pompe' en 'Fabry'
wel aangetoond.
Het was meer dan een incident.
Jan Schinkelshoek
Tomas Martini
Den Haag, oktober/november 2012

27

Schinkelshoek & Verhoog

bijlage 1: lijst met gesprekken
In chronologische volgorde:
Kees Groothuis (1), 05-09-12
Hans van den Hoek (1), 07-09-12
Luuk van der Heiden & Michiel Geldof, 07-09-12
Maud van der Veen (1), 10-09-12
Martin van der Graaff (1), Wim Goettsch, Linda van
Saase, 10-09-12
Arnold Moerkamp (1), 11-09-12
Maud van der Veen (2), 12-09-12
Bert Boer (1), 17-09-12
Kees Groothuis (2), 17-09-12
Bert Boer (2), 20-09-12
Carola Kaandorp 8c Hedi Schelleman, 03-10-12
Cees Smit (1), 08-10-12
Hans van den Hoek (2), 15-10-12
Inez de Beaufort, 16-10-12
Sari Witteveen 8c Paula Polman, 17-10-12
Gert Jan van der Wilt, 23-10-12
Maud van der Veen (3), 25-10-12
Martin van der Graaff (2), 29-10-12
Jacqueline Zwaap 8c Reinoud Doeschot, 29-10-12
Arnold Moerkamp (2) 8c Kees Groothuis (3), 01-11-12
Maarten Dekker 8c Job Kievit, 02-11-12

28

Schinkelshoek & Verhoog