Veilig werken door
hulpverleningsdiensten
Onderzoek naar de werkwijze van
brandweer, politie en ambulancediensten
tijdens het (na)blussen van de brand bij
Chemie-Pack in Moerdijk

Inhoudsopgave
Samenvatting

3

1

Aanleiding en doel van het onderzoek

4

1.1 Aanleiding onderzoek
1.2 Doelen onderzoek
1.3 GGD-onderzoek naar gezondheidsklachten

4
4
4

2

Doelgroep en aanpak

5

2.1 Doelgroep
2.2 Methode van onderzoek

5
5

3

8

Bevindingen uit interviews met hulpverleners

3.1 De veiligheidssituatie tijdens de (na)blusfase
3.2 Voorlichting en onderricht
3.3 Toezicht op hantering veilige werkwijzen

8
10
12

4

Bevindingen uit werkgeversgesprekken

13

4.1 Risico-inventarisatie en –evaluatie
4.2 Inrichting Arbobeleid: taken en bevoegdheden
4.3 Toetsing en bijsturing van het Arbobeleid

13
13
14

5

Handhaving richting individuele werkgever

16

6

Aanzetten tot verbetering

17

Bijlagen

19

Bijlage 1: Deelvragen interviews hulpverleners en werkgeversgesprekken
Bijlage 2: Juridische bases onderzoek

19
20

Samenvatting
De eerste dagen na de brand bij Chemie-Pack bleek een
groot aantal hulpverleners gezondheidsklachten te hebben.
Voor de Arbeidsinspectie was dit aanleiding om een
uitgebreid onderzoek te doen, waarvan in dit rapport
verslag wordt gedaan. Het onderzoek had twee doelen:
1.	Vaststellen of de werkgevers van de hulpverleners
conform de arbeidsomstandigheden-wetgeving hebben
gehandeld. Waar dat niet zo is treedt de Arbeidsinspectie
handhavend op;
2.	Aandachtspunten formuleren voor vergelijkbare
hulpdiensten in het land om hun arbobeleid voor dit
soort calamiteiten te toetsen en waar nodig te verbeteren.
De onderzoekers waren zich bewust van de moeilijke
omstandigheden en de enorme druk waaronder de
hulpverleners met grote inzet hun werk hebben gedaan.
In een dergelijke complexe situatie kan de aandacht van de
hulpverleners voor de eigen veiligheid naar de achtergrond
worden gedrongen. Dat neemt niet weg dat er juist ook voor
dergelijke situaties een goed werkend arbobeleid moet zijn.

risico-bewustzijn en toezicht op veilig handelen tijdens een
calamiteit. Daarom heeft de inspectie juist op deze punten
nadere maatregelen van de werkgevers geëist.
De Arbeidsinspectie beveelt alle hulpdiensten in het land
die bij vergelijkbare calamiteiten worden ingezet aan om
hun eigen arbobeleid te toetsen aan de conclusies van
dit rapport. Aandachtspunten daarbij zijn:
• Een goede risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E)
en plan van aanpak.
• Voldoende risicobewustzijn en kennis over gevaarlijke
stoffen bij hulpverleners.
• Goede afspraken over veilig handelen tussen samen­
werkende werkgevers bij een incident.
• Goed toezicht op veilig handelen tijdens het incident.
• Evalueren van de gehanteerde werkwijzen op het aspect
veiligheid van de hulpverleners.

Uit interviews met ruim 50 hulpverleners is gebleken,
dat zowel brandweer, politie als ambulancedienst tijdens de
brand onvoldoende aandacht hebben gehad voor de veilige
werkwijzen en procedures die bij een dergelijk incident met
gevaarlijke stoffen horen. Zo hebben meerdere brandweermensen en politieagenten blootgestaan aan inademing
van rook en chemische dampen. Ook hebben enkele
brandweermensen zonder chemicaliënhandschoenen
in verontreinigd bluswater gewerkt. Daarnaast hebben
de werkgevers van de hulpverleners vooraf niet genoeg
aandacht besteed aan voorlichting en onderricht over
gevaarlijke stoffen. De kennis van veel hulpverleners over
het werken met gevaarlijke stoffen en hun risicobewustzijn
ten tijde van de inzet schoten tekort. Er was wel toezicht op
een veilige taakuitoefening, maar dit heeft onvoldoende
tot corrigerende acties geleid.
Wat betreft het algemene arbobeleid van de werkgevers,
bleken drie van hen de risico’s goed te hebben beschreven
in hun risico-inventarisatie en -evaluatie RI&E en ook een
plan van aanpak (PvA) te hebben. De andere twee werk­
gevers schoten hier tekort. Bij alle werkgevers waren
de verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor het
veiligheidsbeleid duidelijk belegd. De betrokken werkgevers
hebben hun arbobeleid voor en na de brand ook meerdere
keren geëvalueerd. Ze hebben echter onvoldoende de
punten onderkend waarop de Arbeidsinspectie tekort­
komingen constateerde, zoals voorlichting en onderricht,
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Veilig werken door hulpverleningsdiensten | 3

1	Aanleiding en doel
van het onderzoek
1.1 Aanleiding onderzoek
Op woensdag 5 januari ontstaat bij Chemie-Pack in
Moerdijk een grote brand. Een groot aantal hulpverleners
van brandweer, politie en ambulancedienst wordt ingezet
bij het bestrijden van de brand. Omdat er veel chemische
stoffen in het geding zijn, staan de hulpverleners voor een
complexe taak. Na de brand heeft een groot aantal van hen
last van gezondheidsklachten. Dit is de aanleiding voor een
onderzoek door de Arbeidsinspectie.
In het onderzoek is rekening gehouden met de bijzondere
omstandigheden die een dergelijke brand met zich
meebrengt. Hulpverleners voelen zich in zo’n situatie vaker
geroepen of zelfs gedwongen om te improviseren. Aan de
andere kant was dit niet de eerste calamiteit van een
dergelijke grootte-orde, maar zijn er de afgelopen tien jaar
enigszins vergelijkbare calamiteiten geweest, waaruit op
het terrein van arbeidsbescherming lering kon worden
getrokken.
De onderzoeksvraag was:
Is het arbeidsomstandighedenbeleid van de betrokken werkgevers
voldoende afgestemd op branden met grote hoeveelheden gevaarlijke
stoffen? En wordt dit beleid in de praktijk ook goed uitgevoerd?

1.2 Doelen onderzoek
Het onderzoek had twee doelen. Ten eerste achteraf vaststellen
of de betrokken werkgevers van de hulpverleners conform de
voorschriften van Arbeidsomstandighedenwetgeving hebben
gehandeld. In het geval van overtredingen, trad de
Arbeidsinspectie handhavend op. Het tweede doel is gericht
op preventie. Daarvoor formuleert de Arbeidsinspectie
aandachtspunten waarmee vergelijkbare hulpdiensten hun
eigen arbeidsomstandighedenbeleid voor dit soort
specifieke situaties kunnen toetsen.

1.3	GGD-onderzoek naar
gezondheidsklachten
De signalen over de gezondheidsklachten die aanleiding
waren voor dit onderzoek, zijn later gespecificeerd
opgenomen in een rapport1 van GGD West Brabant en GGD
Zuid-Holland. In dit rapport staat dat ongeveer 500
hulpverleners ter plekke zijn geweest en dat van die groep:
• 285 hulpverleners een vragenlijst over hun gezondheid
hebben ingevuld,
• 160 hulpverleners in de eerste uren na de brand klachten
hadden,
• 66 hulpverleners tijdens het invullen van de vragenlijst
(tussen 12 januari en 31 maart 2011) nog steeds klachten
hadden,
• 10 hulpverleners ook na medio april 2011 nog klachten
hadden.
Van de laatste groep kwam één hulpverlener uit de
Veiligheidsregio Midden- en West Brabant (MWB) en
kwamen 9 hulpverleners uit de Veiligheidsregio Zuid
Holland Zuid (ZHZ). Eind maart constateert de bedrijfsarts
dat de uit de Veiligheidsregio MWB afkomstige klacht niet
het gevolg was van activiteiten tijdens de brand (maar van
een virale infectie).
De Arbeidinspectie noteerde op basis van interviews bij
brandweer- en politiepersoneel eveneens enkele brand­
gerelateerde klachten (naar eigen oordeel hulpverlener
of na consult van een arts).

De afbakening van het onderzoek heeft in nauwe afstemming met de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) en de
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (Inspectie OOV)
plaatsgevonden.

1

4 | Veilig werken door hulpverleningsdiensten

GGD West Brabant en GGD Zuid-Holland Zuid: Rapportage actieve
registratiemeldingen van bezorgdheid en gezondheidsklachten na
de brand bij Chemie-Pack te Moerdijk, april 2011.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

2	Doelgroep en
aanpak
Het onderzoek van de Arbeidsinspectie bestond uit vijf
stappen en richtte zich op de werkgevers waarvan werk­
nemers ter plekke ingezet zijn. Het gaat om vijf werkgevers:
brandweer, politie en ambulancediensten uit de Veiligheids­
regio Midden- en West Brabant (Veiligheidsregio MWB) later
uitgebreid met brandweerkorpsen uit de Veiligheidsregio
Zuid Holland Zuid (Veiligheidsregio ZHZ), waarvan er één
nog onder gemeentelijk gezag staat.

2.1		 Doelgroep
Volgens de Arbowet is de werkgever verantwoordelijk voor
het treffen van maatregelen die de arbeidsrisico’s voor zijn
medewerkers zoveel mogelijk beperken. Denk bijvoorbeeld
aan het geven van voorlichting en onderricht of het
verstrekken van persoonlijke beschermingsmiddelen.
De werkgever is in principe ook verantwoordelijk voor het
toezicht op veilig werken. Er zijn echter uitzonderingen.
De verantwoordelijkheid voor het toezicht op veilig werken
verschuift als werknemers aan een andere werkgever
worden uitgeleend. Bij incidenten kunnen hulpverleners
in de bevelslijn van een andere werkgever schuiven en
daarmee onder het rechtstreekse bevel van die andere
werkgever vallen. In Moerdijk kwamen bijvoorbeeld
het ambulancepersoneel en de brandweerlieden uit de
veiligheidsregio ZHZ onder de bevelslijn van de veiligheidsregio MWB te vallen. De feitelijk leidinggevende(n) van
veiligheidsregio MWB zijn dan verantwoordelijk voor een
veilige taakuitvoering en het toezicht daarop. Dit ontslaat
de uitlenende werkgever overigens niet van alle plichten:
hij moet met de inlenende werkgever afspraken maken
over die veilige taakuitvoering2. Ook moet hij achteraf
nagaan of die afspraken afdoende gefunctioneerd
hebben en nageleefd zijn.
De veiligheidsregio MWB had de primaire verantwoorde­
lijkheid voor de coördinatie van de bestrijding en beheersing van het incident in Moerdijk. Daarom heeft de
Arbeidsinspectie bij aanvang van het onderzoek gekozen
voor een focus op hulpverleningsdiensten die onder
deze regio vallen. Het gaat hier om de brandweer MWB,

2

De Arbowet verlangt (zie bijlage 2 art. 19) dat werkgevers in
bepaalde situaties, zoals bij een gezamenlijke inzet, doelmatig
samenwerken hetgeen tevens veronderstelt dat vooraf daarover
afspraken zijn gemaakt.

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

de politie MWB en de Regionale Ambulancevoorziening
Brabant Midden-West-Noord (voortaan: RAV). De werk­
nemers van de RAV vallen conform afspraak tijdens
incidenten als in Moerdijk onder (het bevel van) de GHOR3
van Veiligheidsregio MWB.
Naar aanleiding van de rapportage van de GGD over de
gezondheidsklachten, is het onderzoek van de
Arbeidsinspectie uitgebreid naar brandweerkorpsen uit de
veiligheidsregio ZHZ die in Moerdijk ter plekke zijn geweest.
Reden was dat het aandeel hulpverleners met langdurige
gezondheidsklachten uit deze regio veel groter was dan uit
veiligheidsregio MWB. Daardoor zijn twee korpsen die al
vielen onder het gezag van de veiligheidsregio ZHZ en een
korps dat nog onder de brandweerzorg van een individueel
gemeentebestuur valt, alsnog bij het onderzoek betrokken4.

2.2		 Methode van het onderzoek
Het onderzoek was vooral gericht op de vraag of er
voldoende veilig is gewerkt en als dat niet het geval zou
zijn, wat dan daarvoor de achterliggende factoren waren.
Het onderzoek begon op werkplekniveau en schakelde
op naar beleidsniveau.
Het onderzoek bestond uit de volgende stappen:
a. De wijze van uitvoering in kaart brengen.
b.	De betrokken werkgevers horen over hun Arbobeleid.
c.	De bevindingen voorleggen aan werkgever en
medezeggenschapsorgaan.
d.	Zo nodig handhavingsinstrumenten inzetten.
e.	Algemene conclusies formuleren.
Ad a) Uitvoering in kaart brengen
In individuele gesprekken is nagegaan:
• Hoe er met het oog op veiligheid gewerkt is,
• in welke mate de hulpverleners op de hoogte waren van
de specifieke risico’s en maatregelen die samenhangen
met de inzet tijdens incidenten met gevaarlijke stoffen,
• in welke mate er zo nodig corrigerende acties door de
bevelslijn (het toezicht) zijn ondernomen.

3

De (organisatie van) Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en
Rampen.

4

In de Veiligheidsregio ZHZ (19 gemeenten) vallen niet alle korpsen
onder de organisatie van de Veiligheidsregio, de meerderheid valt
daar nog onder de brandweerzorg van de individuele gemeenten.
Veilig werken door hulpverleningsdiensten | 5

De Arbeidsinspectie interviewde5 uitvoerende hulpverleners
en direct leidinggevenden die bij de inzet betrokken waren.
Op basis van een door de veiligheidsregio MWB aangeleverde lijst is een aselecte steekproef getrokken van 19
brandweerlieden en 6 personen van de RAV. Op basis van
een door het politiekorps aangeleverde lijst zijn op dezelfde
wijze 18 politiefunctionarissen uit de veiligheidsregio MWB
geselecteerd. De directie van de veiligheidsregio heeft
meegewerkt aan de organisatie van de gesprekken op locatie
(afspraken maken, tijd en ruimte ter beschikking stellen).
Uit de veiligheidsregio ZHZ is een kleiner aantal brandweerlieden ter plekke ingezet en de regio is pas later in dit
onderzoek betrokken. Daarom is in overleg met de
commandanten van de korpsen een selectie gemaakt van
brandweerlieden uit zoveel mogelijk verschillende
voertuigen, die daarnaast ook op verschillende tijdstippen
hebben gewerkt. Het gaat om 6 brandweerlieden uit het
gemeentelijke korps en 4 brandweerlieden uit een korps dat
reeds onder het werkgeverschap van de organisatie van de
veiligheidsregio valt.
Ad b) Horen van werkgevers
De Arbeidsinspectie stelde vragen over de inrichting en
implementatie van het Arbobeleid, waaronder de verdeling
van arbogerelateerde taken binnen de organisatie.
Daarnaast werd ook ingegaan op de wijze van toetsen van
5

het beleid. Specifiek werd de vraag gesteld tot welke
conclusies het incident in Moerdijk heeft geleid en of het
incident bijsturingsacties van het Arbobeleid tot gevolg had.
Daar waar een medezeggenschapsorgaan aanwezig was,
werd dit conform procedure uitgenodigd voor het gesprek.
Ad c) Voorleggen van bevindingen aan werkgevers
Het gesprek met de werkgever begon met een mondelinge
terugkoppeling van de informatie uit de interviews met
medewerkers. Waar mogelijk werden aan het einde van het
gesprek ook de voorlopige bevindingen over het Arbobeleid
teruggekoppeld en aangegeven. De inspecteur gaf ook aan
of, en op welke terreinen handhaving overwogen werd.
In het kader van hoor- en wederhoor zijn de bevindingen
van de Arbeidsinspectie vervolgens schriftelijk aan werkgevers en medezeggenschapsorgaan voorgelegd. Dat gebeurde
gelijktijdig met de bevindingen van de Inspectie OOV.
Gevraagd is naar feitelijk commentaar en informatie die kon
leiden tot bijstelling van de bevindingen.
Ad d) Inzetten van handhavingsinstrumenten
Op grond van de vastgestelde bevindingen werd bepaald of
en op welke aspecten de formele handhaving ingezet zou
moeten worden. Dat gebeurde in de vorm van een concepteis Op de inhoud en termijnen voor uitvoering van de
verlangde maatregelen konden werkgever en medezeggenschapsorgaan wederom hun zienswijze geven.

De deelvragen die in deze geprotocolleerde interviews aan de orde
kwamen zijn opgenomen in bijlage 1.

6 | Veilig werken door hulpverleningsdiensten

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Ad e) Formuleren van algemene conclusies
De definitieve bevindingen en de daarop gestoelde
handhavingsacties werden tenslotte per thema en onderwerp op een rij gezet. Op basis daarvan zijn aandachtspunten geformuleerd. Deze kunnen van waarde zijn voor alle
Nederlandse veiligheidsregio’s en politiekorpsen bij het
opzetten, uitbouwen en verbeteren van hun Arbobeleid.

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Veilig werken door hulpverleningsdiensten | 7

3	Bevindingen uit
interviews met
hulpverleners
Tijdens de interviews werd ingegaan op een aantal momenten
van blootstellen aan gevaarlijke stoffen: tijdens de uitvoering
van de taak, bij het nuttigen van de maaltijd en bij het
opbergen van het materiaal. Per onderzoeksaspect wordt
weergeven wat de bevindingen zijn voor de verschillende
beroepsgroepen/hulpverleners. En wordt per aspect een
conclusie getrokken. Bij de conclusies houdt de
Arbeidsinspectie rekening met de complexiteit van de situatie.
Het gaat om de volgende aspecten:
• De veiligheidssituatie tijdens de (na)blusfase.
• Voorlichting en onderricht.
• Toezicht op de hantering van veilige werkwijzen.
Onderstaande resultaten en conclusies beschrijven op
meerdere aspecten voor alle beroepsgroepen en werkgevers
tekorten. Bij het beoordelen van deze tekorten heeft de
Arbeidsinspectie rekening gehouden met de druk waar­
onder de hulpverleners hun werk moesten doen: het ging
om een grote brand met aanwezigheid van meerdere
gevaarlijke stoffen. Meerdere werknemers en werkgevers
gaven tijdens het interview aan dat die complexiteit de
primaire aandacht voor veiligheidaspecten op bepaalde
momenten gedeeltelijk naar de achtergrond heeft
gedrongen. Een commandant verwoordde dit als volgt:
“… op enkelvoudige aspecten van gevaarlijke stoffen wordt voorlichting
gegeven over risico’s en maatregelen aan brandwachten en
bevelvoerders. Daarom zal elke brandwacht bij een chemisch
incident de benodigde bescherming in acht nemen. Echter, bij een
“maximale calamiteit” als deze brand in Moerdijk kan door de
meervoudige problematiek en belasting niet elk aspect even goed
meer in acht genomen worden …”
Dit gezegd hebbend is het juist bij dit soort (gelukkig)
schaarse incidenten van het allerhoogste belang dat
preparatie en uitvoering op het hoogste niveau zijn.
De grote ernst van de risico’s in combinatie met het grote
aantal hulpverleners dat daaraan bloot kan staan verlangen
dit. Het mag dan geen vraag zijn wat de juiste handelingen
zijn en wie in welke situatie door wie gecorrigeerd moet
worden. Dit stelt hoge eisen aan de uitvoerende hulp­
verleners en de directe bevelslijn tijdens inzetten, maar
ook aan degenen die een taak hebben bij de inrichting,
de implementatie en evaluatie van het Arbo(zorg)beleid.

8 | Veilig werken door hulpverleningsdiensten

3.1		De veiligheidssituatie tijdens de
(na)blusfase
Het RIVM heeft onderzoek gedaan naar de stoffen die vrij
kunnen komen bij (grote) branden. De resultaten staan
beschreven in een rapport uit 20076. Stoffen die in de rook
gemeten werden zijn onder andere koolmonoxide (CO),
blauwzuurgas of waterstofcyanide (HCN), zoutzuur (HCl), zwavel­
dioxide (SO2), stikstofoxiden (NOx) en allerlei organische
componenten. Bij branden met één hoofdbrandstof,
bijvoorbeeld rubber of cacao, werden al vele schadelijke
stoffen gemeten.
Bij de brand in Moerdijk waren veel verschillende gevaarlijke stoffen aanwezig als brandstof. Deze leidden niet
allemaal tot verbrandingsproducten, door de hitte konden
stoffen ook verdampen en onverbrand in de rook terecht
komen. Bovendien is het mogelijk dat de stoffen of de
verbrandingsproducten onderling reacties zijn aangegaan.
Welke stoffen hierbij vrijkomen is niet te voorspellen.
Daarnaast kende het incident in Moerdijk nog een bij­
komend risico: door het weglekken van vloeistoffen naar
andere plekken ontstond het risico van blootstelling via
huidcontact, inademing als gevolg van uitdamping of
inname, bijvoorbeeld tijdens de schaft.
Mede hierdoor konden de hulpverleners op drie momenten
bloot staan aan (contact met) gevaarlijke stoffen of
schadelijke verbrandingsproducten, namelijk:
• Tijdens de uitvoering van de taak.
• Bij het gebruiken van maaltijden.
• Bij het opbergen van materiaal en kleding.
De gegevens zijn afkomstig uit interviews met 29 brandweerlieden, 18 politiefunctionarissen en 6 personen van
de RAV (ambulancedienst).

6

RIVM Rapport 609021051/2007, M.G. Mennen en N.J.C. van Belle,
‘Emissies van schadelijke stoffen bij branden’

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Tijdens de taakuitvoering
Geïnterviewde functionarissen van alle drie de beroeps­
groepen hadden blootgestaan aan (de inademing van)
dampen. Functionarissen van brandweer en politie geven
in de interviews aan dat zij hebben blootgestaan aan
(de inademing van) rook. De functionarissen van de RAV
rapporteren dat niet. Functionarissen van de brandweer
geven aan dat zij zonder chemicaliënhandschoenen hebben
gewerkt met verontreinigd bluswater of daarmee verontreinigde slangen.
Brandweermensen hebben blootgestaan aan inademing van
rook en chemische dampen. Dit kwam door een onjuiste
positie (niet boven de wind) en dan zonder deugdelijke
adembescherming. De positie en richting van de rookpluim
veranderde en het met chemische stoffen verontreinigde
bluswater kwam in een sloot achter de brandweerlieden
terecht. Daardoor bevond men zich niet meer bovenwinds ten
aanzien van rook of het uitdampende bluswater met
gevaarlijke stoffen. Dit heeft niet in alle gevallen geleid tot
het innemen van een andere positie of het (weer) dragen
van voldoende adembescherming. Een aantal van de
geïnterviewde brandweerlieden die benedenwinds aan de
achterzijde van Chemie-Pack opereerden, heeft zonder
adembescherming in de rook gestaan. Enkelen daarvan
gaven aan dat zij zonder chemicaliënhandschoenen in het
verontreinigde bluswater hebben gewerkt. Ook werd
gemeld dat men met uitdampende pakken in de tankautospuit heeft gezeten. Zo ontstond een risico van huidcontact
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

en van inademen van dampen. Meerdere voertuigen zijn
door de rook en het met chemische stoffen overspoelde
wegdek naar huis gereden. De rook drong door in de
gesloten cabine waardoor men later de ramen moest
openen om de rook uit de cabine te krijgen.
Politieagenten hebben ook blootgestaan aan inademing
van rook en chemische dampen. Dat kwam door het
ontbreken van deugdelijke adembescherming dan wel door
een onjuiste positie (niet boven de wind). Een motoragent
heeft in opdracht van het CoPI7 in de rook gestaan en door
de rook gereden. Toen de positie/richting van de rookpluim
veranderde omdat de wind in het tweede gedeelte van de
eerste nacht draaide, kwamen politiemensen onverwacht
op de post Oostelijke randweg/Vlasweg in de rook te staan.
Er was nauwelijks aandacht voor verontreinigd water en
uitdampende sloten.
Ambulancemedewerkers gaven aan dat zij voor korte of
langere tijd naast stinkende sloten stonden. Naar eigen
zeggen was de positie van het ambulancepersoneel zodanig
dicht bij de brand dat men “de druk van de vuurballen kon voelen”
en dat men “door nieuwsgierigheid toch dichterbij staat dan
misschien wenselijk is”. Ook zegt iemand dat hij ervan uitging
dat hij “wel zou worden weggestuurd als het niet veilig zou zijn”.

7

CoPI betekent “Commando Plaats Incident” en is de benaming van
de operationele leiding op de plaats van een incident.
Veilig werken door hulpverleningsdiensten | 9

Bij het gebruiken van maaltijden
Brandweer- en politiepersoneel gaf aan dat tijdens de
werkzaamheden werd gegeten en gedronken in de buitenlucht of op locatie en niet in een apart daarvoor bestemde
schaftruimte. Neerslaande stoffen konden zo op de
consumpties terechtkomen. Ook kwam het voor dat men
schaftte in de wagen zonder vooraf de handen te wassen,
zodat opname via de mond in het lichaam mogelijk was.
Het ambulancepersoneel maakte hier geen melding van.

misselijkheid (1 persoon, 3 weken lang), droge keel en lippen
(1 persoon, de volgende dag). Klachten bij de politie
bestonden uit geïrriteerde luchtwegen (5 personen),
prikkelende ogen (4 personen), keelpijn/droge keel
(3 personen) en een rare smaak in de mond (3 personen).
Sommige klachten (6) hielden twee of meer dagen aan.

Conclusie over blootstelling
Bij alle drie de beroepsgroepen is er tijdens de inzet
onvoldoende aandacht geweest voor de hantering
van veilige werkwijzen en procedures die horen bij
een dergelijk incident met gevaarlijke stoffen. Als
gevolg daarvan zijn medewerkers van alle beroepsgroepen op meerdere momenten blootgesteld aan
de gevaarlijke stoffen.

Bij het opbergen van materiaal en werkkleding
Bij alle drie de beroepsgroepen is geen of onvoldoende
aandacht geweest voor het ontsmetten van kleding of
materiaal.
In de eerste uren is er bij de brandweer te weinig aandacht
geweest voor het ontsmetten van apparatuur zoals
blusslangen of van werkkleding conform de daarvoor
bestemde verplichte protocollen. Er was geen decontami­
natieprocedure voorbereid waardoor men niet met
afgespoelde of vervangende kleding het gebied kon
verlaten. Sommigen hebben daar op de kazerne of post wel
over nagedacht en de blusslangen achtergelaten, anderen
hebben op het industrieterrein de verontreinigde slangen
met schoon water afgespoten. Eén persoon geeft aan met
een collega bij terugkomst op de kazerne zijn laarzen
afgespoeld te hebben, maar te hebben gezien dat andere
collega’s dat niet deden. Men is te laat, via een e-mail de
volgende dag, gewezen op het ontsmetten van werkkleding,
handschoenen en blusslangen.
Bij het politiepersoneel was op de eerste dag geen aandacht
voor ontsmetting. Een aantal van hen heeft zich op het
bureau omgekleed en kleding en schoeisel mee naar huis
genomen en het daar bewaard of zelfs nog gedragen.
Sommigen hebben hier wel over nagedacht en kleding apart
gehouden en gewassen. De meesten hebben hier pas de
volgende dagen aandacht voor gehad. Het ambulanceper­
soneel zegt hiervoor geen aandacht gehad te hebben gehad
en sommigen zeggen direct aansluitend in een reguliere
dienst te hebben doorgewerkt (geen andere kleding).

Gezondheidsklachten uit interviews
Arbeidsinspectie
Het GGD-rapport vermeldt een scala aan gezondheids­
klachten. In de interviews van de Arbeidsinspectie is een
aantal gezondheidsklachten door brandweer- en politie­
personeel genoemd die naar hun eigen oordeel of het
oordeel van geconsulteerde artsen mogelijk een relatie
met de brand hadden. RAV-personeel maakt daar geen
melding van.
Deze klachten bestonden bij de brandweer uit last had van
brandende ogen (2 personen), geïrriteerde slijmvliezen en
luchtwegen (1 persoon, een etmaal lang), last van tong en
10 | Veilig werken door hulpverleningsdiensten

3.2 Voorlichting en onderricht8
Elke werkgever dient zijn werknemers doeltreffend voor te
lichten over de risico’s van het werk, de genomen maat­
regelen en de persoonlijke beschermingsmiddelen waarmee
zij zich tegen die risico’s moeten beschermen. Voor een
deel betekent dat ook het oefenen van die maatregelen.
Vervolgens moet hij toezicht houden: nagaan of de
werknemer de maatregelen daadwerkelijk treft en hem
corrigeren als dat niet zo is.
Doeltreffende voorlichting wil zeggen dat de informatie
beklijfd is en dat vaardigheden aanwezig zijn. Het gaat dus
niet primair om de inspanning: het aantal keren dat een
werknemer schriftelijke, mondelinge of klassikale infor­
matie heeft gekregen, maar om het resultaat: weet de
werknemer wat die informatie is en betekent, kan hij deze
reproduceren en gebruiken. Hetzelfde geldt voor vaardigheid: hoe vaak er ook geoefend wordt, doeltreffend is het
pas als de werk­nemer de vaardigheid daadwerkelijk bezit.
In de interviews is dus vooral nagegaan of de hulpverleners
voldoende op de hoogte waren van de specifieke gevaren en
maatregelen die samenhangen met een inzet bij een brand
met meerdere gevaarlijke stoffen.
Bij alle drie de beroepsgroepen kon een grote meerderheid
van de geïnterviewde hulpverleners nauwelijks of geen
specifieke gevaren noemen die samenhangen met een
brand met gevaarlijke stoffen. Een enkeling had wel
nagedacht over deze risico’s en noemde het weglekken
en uitdampen van vloeistoffen. Gezien het grote aantal
hulpverleners dat zonder handen wassen op locatie de
8

Deze aspecten zijn geregeld in art. 8 van de Arbowet. In bijlage 2 is
de tekst van dat artikel opgenomen.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

schaft genoot, is het ook de vraag of men zich bewust
was van de risico’s van inname van stoffen.
Als maatregelen werden over het algemeen geen andere
zaken genoemd dan “boven de wind blijven”, “blijf uit de rook”
en “goed letten op je eigen veiligheid”. Een enkeling noemde
wel nog het ontsmetten van materiaal en kleding.
Ditzelfde geldt voor het risicobewustzijn ter plekke: zelfs als
men geconfronteerd werd met weglekkende of uitdampende stoffen, beschrijft men wel dat het raar rook of kleurde,
maar bleef men toch ter plekke en trok geen andere
conclusie. Een aantal citaten:
• “De sloot rook je wel maar het viel mee.”
• “Je ruikt er wel iets, maar ik had er geen last van.”
(over de uitdampende sloot)
• “Een dag last gehad van brandende ogen, maar dat hoort
bij een chemicaliënbrand.”
• “Ik vond de damp uit de sloot niet verontrustend.”
• “Op de Vlasweg rook je de sloten, een soort verflucht,
geen last van gehad.”
• “Als er zoveel mensen op de Vlasweg lopen, dan zal dat
toch wel veilig zijn.”
• ”De brandweer droeg geen beschermende middelen
dus zal de situatie wel veilig zijn.”
• “ Van elke brand heb je last. In de binnencirkel sta je in de rook.
Gaat na één nacht slaap over”
• “Het stonk wel. Ik had jeukende ogen en een droge mond,
meer niet.”
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

• “S chat even in of je daar veilig zit. De kans op ontploffing is klein.”
(collega tegen collega)
• “B uiten de bus heb ik zo min mogelijk adem gehaald, omdat de lucht
zo vies was.”
• “ Wij hebben er geen kaas van gegeten. Als zij het zo willen,
dan gaan we daar toch staan.”
Risico- en maatregelbewustzijn waren wel aanwezig bij de
Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AGS). Deze adviseerde die het
CoPI nadat een aantal eenheden was afgelost over de
positionering van hulpverleners zonder adembescherming
ten opzichte van zichtbare rook, het verlaten van plekken
die onprettig ruiken, het vermijden van contact met
bluswater, het dragen van chemicaliënlaarzen op het terrein
van Chemie-Pack en het spoelen van kleding en materiaal.
Gezien bovenstaande interviewresultaten lijkt deze
informatie niet bij alle uitvoerende hulpverleners terecht
te zijn gekomen.
Pas achteraf realiseert een aantal brandweerlieden zich met
welke risico’s zij te maken hadden. Een aantal citaten:
• ”Normaal bij een uitruk is er altijd perslucht, dit is uitzonderlijk dat
we zo stom zijn geweest”
• ”We stonden op de slechtste plek, kan natuurlijk niet bij zo’n brand”
• ”Ook de mensen die ons eten en drinken brachten liepen gewoon
door de rook”
• ”Thuis weet men op het tijdstip via de TV meer dan wij ter plekke,
het overkomt je”

Veilig werken door hulpverleningsdiensten | 11

Dit na de inzet toegenomen bewustzijn geldt niet voor de
geïnterviewden die deel hebben genomen aan de evaluaties
tijdens de oefenavonden in V-regio MWB. Hoofdmoot was
daar volgens de geïnterviewden vooral dat het goed is
gegaan. Gevraagd naar wat er minder goed ging of volgende
keer anders zou moeten, gaf men aan hier niet bij stil te
hebben gestaan. Men noemt en ziet dan geen verschillen in
risico’s die samenhangen met branden waar al dan niet
gevaarlijke stoffen in het spel zijn.

de zin van niet of niet vaak genoeg. Anderzijds in inhoudelijke zin: de informerende of corrigerende opdrachten die
verstrekt werden, gingen vaak niet verder als “boven de
wind blijven” en “aan de eigen veiligheid denken” .

Geïnterviewde politiemedewerkers en -leidinggevenden
gaven aan dat zij niet, nauwelijks of te lang geleden getraind
zijn om in een situatie als bij Chemie-Pack oog voor de
specifieke risico’s te hebben. Bij het bepalen van de afstand
tot de bron, de hoeveelheid personen op een plek of de
duur dat iemand daar wordt ingezet, hebben zij zich niet
laten leiden door de mate van blootstelling aan gevaarlijke
stoffen.

De geïnterviewde uitvoerenden bij de brandweer zeggen in
meerderheid wel geïnformeerd of gecorrigeerd te zijn door
de commandolijn over het bovenwinds/uit de rook blijven.
Er zijn ook corrigerende acties uitgevoerd ten aanzien van
voertuigen die door draaiende wind in de rook kwamen te
staan. Maar men zegt geen concrete instructie of correctie
te hebben gehad als het gaat om de risico’s van en omgang
met gevaarlijke stoffen.

Het ambulancepersoneel geeft aan dat in opleiding wel
grootschalige incidenten geoefend zijn, bijvoorbeeld een
treinongeluk. Maar geen van de geïnterviewden heeft ooit
een brand met diverse gevaarlijke stoffen geoefend of
nagespeeld.

De leidinggevenden van de politie geven aan dat zij
afhankelijk zijn van de informatie van de brandweer als
het gaat om risico’s. Aan het CoPI gemelde signalen over
lichamelijke ongemakken en klachten zijn geen aanleiding
geweest om andere posities in te nemen. Een leidinggevende gaf aan meerdere keren het CoPI te hebben gevraagd
of het veilig was om op een bepaalde plek te staan.
Het antwoord van het CoPI was steeds “Ja, het is veilig”.
Ondanks de in de vraag gelegen twijfel zegt men er zelf niets
aan te kunnen doen aangezien men de commandolijn niet
wilde doorbreken.

Conclusie voorlichting en onderricht
Onvoldoende doeltreffende voorlichting en onderricht over de aan gevaarlijke stoffen verbonden
risico’s en maatregelen, gecombineerd met een
onvoldoende risicobewustzijn, hebben er mede toe
geleid dat er onveilige werkwijzen zijn gehanteerd.

3.3		Toezicht op hantering van veilige
werkwijzen
De hele commandolijn voor de brandweer en de RAV
bestond uit functionarissen van de veiligheidsdirectie van
de veiligheidsregio MWB. Dit betekent dat de veiligheids­
regio MWB tijdens de inzet als Arbo-werkgever wordt
gezien. Ook de functionarissen van de andere veiligheids­
regio vielen onder haar rechtstreeks gezag toen de arbeid
verricht werd. Daarmee was de veiligheidsregio MWB
verantwoordelijk voor het houden van toezicht. Voor de
politie ligt dat anders: zij voerde de in het CoPI afgesproken
aanpak in de eigen commandolijn uit en bleef voor haar
personeel ook tijdens de inzet Arbo-werkgever en verantwoordelijk voor het toezicht.
De medewerkers van de drie hulpverleningsdiensten geven
aan dat zij beperkt door hun toezichthouders/ commandolijn zijn geïnformeerd en gecorrigeerd. De term “beperkt”
moet hier op twee manieren worden opgevat. Enerzijds in
12 | Veilig werken door hulpverleningsdiensten

De Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AGS) heeft het CoPI
geïnformeerd over maatregelen ten aanzien van zowel rook
als gevaarlijke stoffen en heeft zelf iemand gecorrigeerd die
in het verontreinigde bluswater sprong.

Ook het ambulancepersoneel verwijst naar de metingen
die de brandweer doet naar mogelijke concentraties van
gevaarlijke stoffen en de vraag of het ergens veilig is.
Hoewel het stonk op die plek bleef men daar.
Conclusie toezicht op hanteren van veilige
werkwijzen
Het toezicht voor alle drie de hulpdiensten heeft
onvoldoende geleid tot corrigerende acties als het
gaat om risico’s van en omgang met gevaarlijke
stoffen. Dit heeft drie oorzaken:
• Een kennistekort: men had onvoldoende kennis
van de evidente risico’s voor de gezondheid
voortkomend uit het verontreinigde bluswater.
• Een informatietekort: men wist niet of in
onvoldoende mate wat de concentraties stoffen
op een/de eigen plek waren.
• Een handelingstekort: men blijft trouw aan
de adviezen uit de commandolijn ondanks
alarmerende signalen en gezondheidsklachten
bij collega’s.

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

4	Bevindingen uit
werkgeversgesprekken
Met de werkgevers sprak de Arbeidsinspectie over de risicoinventarisatie en –evaluatie (RI&E) en het plan van aanpak
(PvA), over de inrichting van het Arbobeleid en over de toetsing
van het Arbobeleid9. Dit gebeurde in een aantal gevallen in het
bijzijn van een afvaardiging van de ondernemingsraad.

RI&E en PvA
De systematiek die de Arbowet hanteert is die van een
verbetercirkel. Bepaal als startpunt van beleid in een RI&E
wat de arbeidsrisico’s zijn. Baseer daarop een plan van
aanpak (PvA) en geef daarin aan welke beheersmaatregelen
per risico(soort) gekozen worden.

Inrichting Arbobeleid: taken en bevoegdheden
Op basis daarvan moeten taken en verantwoordelijkheden
worden neergelegd bij functionarissen die een rol in dat
arbobeleid (gaan) spelen. Het kan dan gaan om toezichthouders, werknemers, de arbo-coördinator, bedrijfshulpverleners en de arbodienst. Zij moeten de juiste bevoegd­
heden en middelen krijgen om hun taak (veilig) te kunnen
uitvoeren, bijvoorbeeld kennis, tijd, materiaal en
beschermingsmiddelen.

Toetsing en bijsturing
Een systeem van evaluatie (“regelmatige toets”) moet
nagaan of er verbeteringen nodig zijn en bepalen welke
maatregelen daaraan bijdragen.

4.1		 Risico-inventarisatie en -evaluatie
Bij alle werkgevers was een RI&E en daarop gebaseerd PvA
aanwezig. De dekkingsgraad daarvan varieert echter. Zowel
in kwantiteit (zijn daarin alle werkplekken, posten,
afdelingen opgenomen?) als in kwaliteit (gaan deze op
risico’s van gevaarlijke stoffen in?).
Twee werkgevers hadden ieder een RI&E uitgevoerd en een
PvA opgesteld met ter zake doende aspecten, ook ten
aanzien van de risico’s en maatregelen op het gebied van
gevaarlijke stoffen. Deze RI&E-en zijn uitgevoerd conform
de leidraad van het NVBR10.
9

10

Voor een verdere specificatie van inhoud en deelvragen op deze
punten wordt verwezen naar bijlage 1 “Deelvragen onderzoek” en
bijlage 2, de artikelen 3 en 5 van de Arbowet.
“Leidraad inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden”
van de Nederlandse vereniging voor brandweerzorg en
Rampenbestrijding, oktober 2006.

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Een andere werkgever heeft in 2011 een centrale registratie
uitgevoerd en op basis daarvan kunnen vaststellen waar in
de regio een RI&E aanwezig is en waar deze nog ontbrak.
Deze werkgever constateerde dat voor de meeste organisatieonderdelen geen RI&E/PvA aanwezig was. Inmiddels
(eind juli ‘11) is besloten dat medio januari 2012 voor alle
organisatieonderdelen risico-inventarisaties en plannen
van aanpak moeten zijn opgesteld.
Twee werkgevers hadden weliswaar een RI&E en PvA, maar
bij een werkgever was sprake van onvoldoende dekking in
kwantitatieve zin: de RI&E was nog niet in alle organisatieonderdelen omgezet naar plannen van aanpak). Bij de
andere werkgever was deze dekking in kwalitatieve zin
onvoldoende: informatie over de risico’s van en omgang
met gevaarlijke stoffen ontbrak. Voor de inschatting van de
risico’s en te nemen maatregelen verwijst laatstgenoemde
werkgever naar de brandweer. Inzake te nemen maatregelen
gaat het dan om de positionering in veilig gebied, geen
gevaarlijke stoffen-inzet zonder haar aanwezigheid en
decontaminatie door brandweer.

Conclusie RI&E en plan van aanpak
De stand van zaken rondom de RI&E geeft een divers
beeld. Van werkgevers die volledig voldoen aan de
verplichtingen. Tot aan werkgevers van wie de RI&E
of het PvA in kwantitatieve en/of kwalitatieve zin
onvoldoende zijn.

4.2		Inrichting arbobeleid: taken en
bevoegdheden
De Arbeidsinspectie vroeg werkgevers naar de allocatie van
taken en bevoegdheden en de wijze waarop medewerkers
toegerust worden om tijdens een inzet met gevaarlijke
stoffen veilig te kunnen opereren. Hier werden de vragen
met name gericht op de afspraken met andere diensten over
(afgebakende) verantwoordelijkheden en de allocatie van
het toezicht, op de risico-inschatting ter plekke en op de
wijze waarop voorlichting en onderricht wordt gegeven.
Er is bij alle werkgevers volledige duidelijkheid over de
bevelslijn en daarbij horende verantwoordelijkheden
tijdens een inzet. De brandweer van de veiligheidsregio
MWB voerde het bevel over het personeel van de RAV
Veilig werken door hulpverleningsdiensten | 13

(die overigens tijdens een dergelijk incident inschuift in
onder de veiligheidsregio MWB vallende GHOR en over de
brandweereenheden uit de veiligheidsregio ZHZ. Hiermee
ligt de verantwoordelijkheid voor toezicht op een veilige
positionering en werkwijze binnen die bevelslijn. Voor de
politie ligt dat anders: zij voert de in het CoPI afgesproken
aanpak in de eigen commandolijn uit en blijft voor haar
personeel ook tijdens de inzet de verantwoordelijk voor het
toezicht.
De AGS kan naast meetplanleider, compagniecommandant
of stafofficier CoPI ook veiligheidadviseur van het CoPI zijn.
Hij heeft in die laatste rol de taak om onder andere in de
eerste uren van de inzet vanuit metingen aan te geven welke
risico’s aanwezig zijn en welke maatregelen daarbij horen.
Voor dat doel beschikt de AGS over meetmiddelen (buisjes)
die de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen in de atmosfeer
meten. Deze richten zich op een aantal tracers (stoffen die
een indicatie moeten geven voor eventuele aanwezigheid
van andere stoffen). Niet alle mogelijke aanwezige stoffen
worden zo rechtstreeks/zelf gemeten.
Dat de brandweer metingen verricht betekent ook dat zij
voor andere hulpdiensten aangeeft of het veilig of onveilig
is op een bepaalde plek te werken. Dit is een algemeen
bekende afspraak bij de hulpdiensten, in ieder geval bij de
brandweer, de politie en RAV. De brandweer heeft daarmee
een ‘voorpostfunctie’ voor de andere hulpdiensten. Zij meet
wat de aard en omvang van concentraties gevaarlijke stoffen
is. De brandweer besluit echter niet in haar eentje wat
vervolgens de aanpak wordt. In het CoPI wordt het
aanvalsplan besproken en daar wordt ook gezamenlijk met
de officieren van dienst van de andere hulpdiensten
besloten wat de consequenties voor de eigen organisatie
moeten zijn als het gaat om een de veilige taakuitvoering.
Brandweer en ambulancediensten oefenen regelmatig.
Gezien het criterium van doeltreffende voorlichting
en onderricht is in dit onderzoek vooral nagegaan wat
aan kennis en kunde bij de hulpverleners is beklijfd. De
Arbeids­inspectie is bij het aspect ‘regelmatige toetsing van
het beleid’ nagegaan of op dat punt eventuele tekorten zijn.
Door het grote aantal verschillende (gevaren)situaties waar
de politie in terecht kan komen, wordt voorlichting en
onderricht hier bewust vooral gericht op het vergroten van
het algemene (gevaars)bewustzijn en het leervermogen
(“awareness”) en minder op het overdragen van limitatieve
checklijsten of reeksen van specifieke risico’s voor elke
denkbare situatie. Wel heeft de politie MWB een document
“Omgang met gevaarlijke stoffen”. Daarin worden gevaren,
procedures en concrete (gedrags)maatregelen genoemd.

14 | Veilig werken door hulpverleningsdiensten

Conclusie over het arbobeleid
Alle vijf werkgevers hebben de verantwoordelijkheden
en bevoegdheden op hoofdlijnen duidelijk belegd. Dit
geldt zowel voor de risico-inschatting bij aankomst en
aanvang van de inzet, als voor het toezicht op een
veilige taakuitvoering en positionering. Ook is duidelijk
op welke wijze de hulpverleners worden voorbereid om
gevaren te kunnen herkennen en te kunnen beheersen,
Bij de brandweer en ambulance gaat het om geprotocolleerde oefeningen, bij de politie om het verhogen van
algemene awareness.

4.3		Toetsing en bijsturing van het
arbobeleid
Tijdens de gesprekken met werkgevers is ook nagegaan of en
hoe zij geëvalueerd hebben, welke systematiek zij daarvoor
hanteren, welke conclusies over veilig werken daaruit zijn
getrokken en of deze conclusies zich inhoudelijk verhouden
tot de waarnemingen van de Arbeidsinspectie op het gebied
van veilig handelen, risicokennis, risicobewustzijn en
toezicht.
Naar aanleiding van de gezondheidsklachten hebben
werkgevers meerdere acties ondernomen: het eerder
genoemde onderzoek door de GGD-en uit beide veiligheidsregio’s en het onderzoek van de Arbodienst van de veiligheidsregio MWB. De hoofdcommissaris van de politie MWB
heeft direct na de inzet op grond van gezondheidsklachten bij
zijn medewerkers (kritische) vragen over de metingen gesteld
aan het BOTmi11.
De brandweer heeft vlak na de inzet informatiesessies
gehouden tijdens oefenavonden. Met het brandweerpersoneel is hier gesproken over de inzet en is informatie gegeven
over gezondheidsklachten. Waar mogelijk was het ambulancepersoneel daarbij aanwezig. Bij de politie MWB is direct
na de inzet onderling/collegiaal gesproken, is het bedrijfsmaatschappelijk werk betrokken geweest in gesprekken en
is met alle betrokkenen over de inzet gesproken. Het
betrokken ambulancepersoneel heeft naar aanleiding van
de inzet een evaluatieverslag moeten inleveren.
Grotere of bijzondere inzetten worden altijd door de
brandweer geëvalueerd: in de ene regio evalueert men
inzetten standaard vanaf GRIP212.In de andere regio
11

Botmi: Beleidsondersteuningsteam milieu-incidenten. De vragen
van de hoofdcommissaris betroffen vooral een verklaring naar de
metingen die aan zouden geven dat er geen risico’s aanwezig zijn,
hetgeen later niet bleek te kloppen.

12

GRIP staat voor Gecoördineerde Regionale
Incidentenbestrijdingsprocedures. Grip 2 is het eerste niveau waar
bestuurlijke coördinatie op gemeentelijk niveau plaats vindt.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

evalueert men ook kleinere inzetten als de bevelvoerder
daar aanleiding toe ziet. Daar is ook recent een systematiek
van leerarena’s opgezet. Bij de RAV wordt geëvalueerd via
het maken van inzetverslagen.
In de RI&E-en van de brandweerwerkgevers uit ZHZ en van
de Politie MWB werden reeds opmerkingen gemaakt over te
verbeteren (beleids)aspecten die te maken hebben met de
risico’s en te nemen maatregelen van gevaarlijke stoffen.
De AGS en een korpscommandant geven in hun gesprek aan dat
zij van mening zijn dat de functie van veiligheidsadviseur niet
goed te combineren is met de andere taken van de AGS. Recent
heeft de veiligheidsregio MWB dit erkend en de conclusie
getrokken om bij inzetten van enige grootte of complexiteit een
aparte veiligheidsadviseur beschikbaar te hebben.
De politie geeft aan dat haar rol en optreden moet worden
gezien in relatie tot de afhankelijkheid van de deskundigheid en rol van de brandweer. De brandweer heeft als taak
om voor de andere hulpdiensten, dus ook de politie,
metingen te verrichten en aan te geven of het veilig of niet
veilig is om ergens te werken. Ook van de kant van de RAV
wordt die afhankelijkheid van de brandweer voor de
risico-inschatting ter plekke en de te nemen maatregelen
aangevoerd.
De bij die risico-inschatting behorende metingen zijn soms
tot 30% onnauwkeurig, waardoor de exacte blootstelling niet
bekend is. Wel leveren deze een indicatie van de ordegrootte
van de concentratie. Consequentie hiervan is dat sneller op
beschermende maatregelen teruggevallen moet worden dan
misschien nodig is. Latere en exactere metingen laten
namelijk regelmatig lagere concentraties zien.

Conclusie toetsing en bijsturing arbobeleid
Er wordt met enige regelmaat door de werkgevers
geëvalueerd. Dit is ook na de inzet in Moerdijk gebeurd.
Daarbij zijn waardevolle conclusies getrokken en acties
gepland, waarvan enkele ook al zijn uitgevoerd.
De conclusies die in dit onderzoek zijn getrokken over
een tekort aan kennis, risicobewustzijn, veilig handelen
en toezicht zijn ten onrechte niet of slechts ten dele in
deze evaluaties naar voren gekomen. Om de evaluaties
in de toekomst te verbeteren moeten de te volgen
werkwijzen concreter worden gespecificeerd.
Vervolgens moeten zij worden opgenomen in de
evaluatiesystematiek en moet daarin objectief
beoordeeld worden of deze werkwijze daadwerkelijk
gevolgd is of niet.
De brandweer heeft als taak een goede risico-inschatting te maken. Dit neemt niet weg dat de andere
werkgevers verantwoordelijk blijven voor de veiligheid
en gezondheid van hun werknemers en daarmee voor
de invulling van een RI&E, PvA en voorlichting en
onderricht over risico’s en maatregelen. Om een bevel
te kunnen ontvangen in relatie tot een risico is het nodig
dat de hulpverlener ook de reden of achtergrond
begrijpt. Dat veronderstelt voorlichting en onderricht
ruim voorafgaand aan een inzet en niet alleen vlak
ervoor. Bovendien bleek bij deze inzet dat deze
afhankelijkheid kan resulteren in het verblijven op
plekken waar evident “iets niet in orde was”.

De veiligheidsregio MWB heeft begin februari een plan van
aanpak voor de ontsmetting van kleding en materiaal
opgesteld en dit aan de verantwoordelijke organisatieonderdelen en functionarissen gezonden. Ook de V-regio ZHZ
erkent dat er meer aandacht in de oefenstof en informatieoverdracht moet zijn voor persoonlijke hygiëne tijdens de
schaft en voor het decontaminatieprotocol .
Ondanks de gemelde gezondheidsklachten leveren de
evaluatiesessies in V-regio MWB geen conclusies over
onveilig handelen of een tekort aan risicokennis, bewustzijn en toezicht in relatie tot gevaarlijke stoffen op. Politie
en RAV-hulpdiensten trekken de conclusie dat de risicoinschatting bij de brandweer moet liggen.

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Veilig werken door hulpverleningsdiensten | 15

5	Handhaving
richting individuele
werkgevers
Op grond van de onderzoeksresultaten heeft de
Arbeidsinspectie de betrokken werkgevers in de vorm van
het juridisch instrument “eis” opgedragen hun arbobeleid
aan te passen. Het onderzoek is echter niet alleen voor hen
van belang.
In de gesprekken met werkgevers is naar aanleiding van de
informatie al zoveel mogelijk aangeven op welke aspecten
de Arbeidsinspectie zijn handhaving zal richten. Dit heeft
bij alle werkgevers al geleid tot activiteiten op een aantal
punten13.
Eind juni 2011 heeft de Arbeidsinspectie de schriftelijke
bevindingen voor hoor- en wederhoor, gelijktijdig met de
toezending van de hoor- en wederhoor bevindingen van de
Inspectie OOV, aan de vijf werkgevers en hun medezeggenschapsorganen gestuurd. Alle werkgevers en één medezeggenschapsorgaan hebben daar binnen de gestelde termijn
op gereageerd en op grond van deze reacties zijn de
bevindingen op een aantal punten bijgesteld.
Vervolgens heeft de Arbeidsinspectie eisen gesteld waarin
maatregelen worden verlangd op de volgende aspecten:

Risico-inventarisatie- en evaluatie en plan van
aanpak

Voorlichting, onderricht en toezicht
De Arbeidsinspectie heeft alle vijf de werkgevers opgedragen
om hun werknemers en toezichthouders binnen drie
maanden (nogmaals) voor te lichten en te onderrichten
over de risico’s en maatregelen en/of werkprocedures die
samenhangen met incidenten met gevaarlijke stoffen. De
toezichthouders moeten op de naleving hiervan toezien en
geïnformeerd worden over de bevoegdheden en middelen
die zij hebben om corrigerende acties te ondernemen.

Toetsing en bijsturing van het Arbobeleid
Bij twee werkgevers is met een eis opgedragen om binnen
drie maanden de systematiek van toetsing en bijsturing van
het Arbobeleid verder vast te stellen. Zij moeten bovendien
binnen drie maanden een eerste toetsing uitvoeren.
De gehouden evaluaties hebben onvoldoende mate het
tekort in risicokennis, risicobewustzijn en toezicht op
veilig handelen in kaart gebracht. Daarom heeft de
Arbeidsinspectie ook bepaald dat de beoordeling van deze
aspecten objectief moet worden uitgevoerd. Dus niet alleen
vragen of het ‘goed’ gegaan is, maar ook verder specificeren
en beoordelen wat dat ‘goed’ dan precies inhoudt. Hierbij
moeten werkgevers de voor voorlichting en onderricht
geconcretiseerde werkwijzen en de voor de toezichthouders
vastgestelde taken als leidraad gebruiken.

Bij drie werkgevers is op de RI&E of het PvA gehandhaafd.
Eén werkgever moet in januari 2012 voor al haar organisatieonderdelen een RI&E en PvA uitgevoerd en opgesteld
hebben. De reeds door de werkgever aan de
Arbeidsinspectie voorgelegde planning gaat ervan uit dat
die termijn gerealiseerd wordt. Eén werkgever moet voor
die termijn plannen van aanpak voor de resterende
organisatieonderdelen op grond van de reeds aanwezige
risico-inventarisatie opstellen.
Een werkgever moet haar RI&E en PvA compleet maken op
de (ontbrekende) risico’s en maatregelen die samenhangen
met gevaarlijke stoffen.

13

Uit tijdens het onderzoek aangeleverde informatie door de
werkgevers, tot en met informatie in de reacties op hoor- en
wederhoor, was op te maken dat men acties inzake de verbetering
van het Arbobeleid heeft ondernomen.

16 | Veilig werken door hulpverleningsdiensten

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

6	
Aandachtspunten
voor andere
veiligheidsregio’s,
politiekorpsen en
ambulancediensten
Het onderzoek levert informatie op die voor meer organisaties relevant is. Elke hulpdienst die ingezet kan worden bij
een incident met gevaarlijke stoffen kan mogelijk haar
voordeel doen met de onderstaande aandachtspunten
betreffende het te voeren arbeidsomstandighedenbeleid.

Dekkingsgraad RI&E of PvA: centrale registratie en
beoordeling
Is de RI&E volledig? De risico’s van alle onderdelen van de
betreffende organisatie moeten aan de orde komen. Door
middel van een centrale registratie kan een organisatie
inzicht krijgen in de volledigheid en aanwezigheid van een
RI&E en PvA. Een RI&E-en en/of PvA -moet ook volledig zijn
in kwalitatieve zin: zijn de risico’s van gevaarlijke stoffen
benoemd en beoordeeld en zijn de vereiste maatregelen in
dat verband beschreven? Daarbij zou beoordeeld kunnen
worden of deze maatregelen in voldoende mate bijdragen
aan het beschermen van de werknemer tegen het risico
waar deze voor bedoeld zijn. Bovenstaande hoeft overigens
niet alleen toegepast te worden op het aspect gevaarlijke
stoffen, maar kan ook voor de inventarisatie van andere
risico’s nodig zijn.

Kennis en risicobewustzijn gevaarlijke stoffen
voldoende?
Is alle relevante informatie bij werknemers en hun
leidinggevenden bekend? Is door verspreiding van
informatiemateriaal, door opleiding en training de
kennisoverdracht effectief geweest? Dit moet een werkgever
objectief aan de hand van concrete handelingen en datgene
wat wordt nagelaten, nagaan. Hierbij gaat het ook om het
risicobewustzijn met betrekking tot gevaarlijke stoffen
tijdens en na de inzet.
De brandweer wordt beschouwd als de voorpost (de
verantwoordelijke) voor onder andere de meting van
concentraties van gevaarlijke stoffen en de bepaling van
veilige posities van hulpverleners. Echter, het geheel en
alleen vertrouwen van collega-hulpdiensten op de informatie en instructies van de brandweer is zowel functioneel als
volgens de Arbowet onvoldoende. Indien er aanwijzingen
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

zijn dat de veiligheid van de eigen medewerkers in het
geding is, moet elke werkgever zijn eigen verantwoordelijkheid nemen.

Afspraken tussen samenwerkende werkgevers14
De afspraken over een doelmatige samenwerking tussen de
verschillende werkgevers moeten voldoende helder
(vastgelegd) zijn en door de collega-diensten en op dezelfde
wijze begrepen worden.

Geldt onvoldoende risicobewustzijn ook voor
inademen rook?
Elke brandweerfunctionaris weet dat in de rook adembescherming gebruikt moet worden. De ervaringen in
Moerdijk geven aanleiding voor de vraag of daarop
voldoende toezicht wordt gehouden. En: zijn de eventuele
gezondheidseffecten van rook bij iedereen wel voldoende
bekend en wordt daar ook naar gehandeld?
In april van dit jaar werden de langdurige gezondheids­
effecten die samenhangen met het inademen van rook in
een proefschrift nog eens nadrukkelijk gespecificeerd en in
de pers onder de aandacht gebracht. Daaruit bleek ook dat
blootstelling aan rook bij woning - of natuurbranden even
gevaarlijk is als blootstelling aan rook bij branden met
gevaarlijke stoffen15.

Toezicht op veilig werken in en/of naast de
bevelslijn
Uit het onderzoek blijkt dat de taak van veiligheidsadviseur
bij grotere of complexe incidenten moeilijk te combineren
is met de overige taken van de AGS. Zo is hij ook meetplanleider, stafofficier CoPI en compagniecommandant.
Overwogen kan worden om bij incidenten van enige
omvang altijd een aparte veiligheidsfunctionaris vrij te
14

De Arbowet verlangt (zie bijlage 2 art. 19) dat werkgevers in
bepaalde situaties, zoals bij een gezamenlijke inzet, doelmatig
samenwerken hetgeen tevens veronderstelt dat vooraf daarover
afspraken zijn gemaakt.

15

Proefschrift: Respiratory effects of fire smoke exposure in
firefighters and the general population, Frans Greven, april 2011
Veilig werken door hulpverleningsdiensten | 17

maken en daarbij te bepalen welke bevoegdheden deze
nodig heeft om zijn de taak naar behoren te kunnen
uitvoeren.

Wordt genoeg van lessen uit andere incidenten
geleerd?
Naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede (2000) en
de nieuwjaarsbrand in Volendam (2001) is in 2003 een
RIVM-rapport16 verschenen, waarin in opdracht van het
Ministerie van SZW/Arbeidsinspectie een nieuw protocol is
ontworpen voor de bescherming van hulpverleners bij
incidenten. Hierin wordt beschreven dat om het gebied waar
de brandweer met onafhankelijke adembescherming werkt,
een tweede zone vastgesteld zou moeten worden waar
hulpdiensten met afhankelijke adembescherming zouden
kunnen werken. Het gaat hier om het gebied waar de mate
van blootstelling tussen de grenswaarde en de alarmeringsgrenswaarde ligt. De politie treedt theoretisch niet op in het
effectgebied en wordt zo bij bovenwindse opstelling niet
blootgesteld aan ontoelaatbare concentraties. In het rapport
staat echter dat de politie in de praktijk veelal een taak heeft
in benedenwinds gebied, dicht bij het effectgebied waarbij
blootstelling boven de aanvaarde concentraties niet
uitgesloten is. Dit is bij de brand in Moerdijk ook aan de
orde geweest: een aantal agenten gaf aan dat zij direct in de
rook hebben gestaan en dat zonder adembescherming. Een
oplossing is niet eenvoudig. Het is moeilijk om een gepast
uniform pakket van beschermingsmiddelen voor niet-gespecialiseerde agenten ter beschikking te stellen. Maar de
constateringen in Moerdijk legitimeren wederom de vraag of
(aanvullende) beschermingsmaatregelen mogelijk zijn en
welke dat dan zouden zijn.

Consequenties beperkingen meetkoffer
brandweer?
Om een volledig beeld te krijgen van de blootstelling tijdens
het blussen van een brand, om zo te kunnen bepalen waar
en wanneer adembescherming gedragen moet worden, zijn
goede metingen onontbeerlijk. De brandweer beschikt over
een beperkt aantal meetbuisjes. Niet alleen hebben de
uitkomsten van deze buisjes een grote onzekerheid, ook
kunnen niet alle stoffen met de buisjes worden bepaald.
Voor een uitgebreidere bepaling van samenstelling en
concentraties van de rook is de brandweer afhankelijk van
het RIVM. Zij zijn meestal pas na een aantal uur ter plaatse.
Wachten met blussen is vaak geen optie en het continu
dragen van adembescherming is een te grote belasting voor
een brandweerman, die bovendien dan slechts een beperkte
tijd inzetbaar is.De keuze voor beheersmaatregelen, zoals
het al dan niet gebruiken van adembescherming, moet dus
gemaakt worden aan de hand van beperkte informatie.

16

RIVM Rapport 609022003/2003, S. van Dijk, N.J.C. van Belle, S.M.
Hoffer en E.A.M. Matthijssen-Spiekman, ‘Ontwerp protocol
bescherming hulpverleners bij incidenten’

18 | Veilig werken door hulpverleningsdiensten

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

	Bijlage 1: deelvragen
interviews
hulpverleners en
werkgevers­gesprekken
De onderstaande deelvragen/–aspecten zijn door inspecteurs in geprotocolleerde interviews voorgelegd aan de
uitvoerende werknemers en in gesprekken met de
werkgevers.

Gesprekken met uitvoerende hulpverleners en
(direct) leidinggevenden inzake gehanteerde
werkwijze, voorlichting en onderricht en toezicht.
• Werden de veilige werkwijzen voldoende aangehouden?
Hoe en waarom (niet)?
• Kenden (weten), konden (middelen, vaardigheden, tijd)
en wilden de hulpverleners deze toepassen? Hoe en
waarom (niet)?
• Betrof dit zowel de risico-inschatting vooraf (al dan niet
met meetmiddelen) als de veilige werkwijze?
• En betrof dit ook de risico’s van opname van gevaarlijke
stoffen via huid en inademing?
• Wie gaf aan wie de opdrachten om bepaald soort werk te
doen? Als dat anderen dan de eigen leidinggevenden zijn,
is dat dan bekend bij/”normaal”voorde geïnterviewde?
• Is er voldoende toezicht gehouden op hantering veilige
werkwijzen en gebruik pbm’s? Wie, hoe en waarom
(niet)?

• Waren er afspraken vooraf over de rollen t.a.v. andere
hulpverleners (b.v. brandweer is “leading” ) ? Waren die
vastgelegd en hoe zijn die aan anderen kenbaar gemaakt/
overgedragen (implementatie beleid). Hier wordt niet het
“motorkapoverleg” ter plekke/tijdens incident bedoeld,
maar de formele structuren en procedures onderling die
de verschillende werkgevers, al dan niet onder regie van
de veiligheidsregio, hebben bepaald?
• Hoe, door wie en wanneer wordt bovenstaande aan de
leidinggevenden en uitvoerenden overgedragen? Is het
nodig om dat te herhalen volgens de procedure? Waarom
(niet), hoe etc.?
Toetsing en bijsturing
• Hebben werkgevers (een voldoende functionerend)
systeem van toetsing en bijsturing van hun beleid op
bovenstaande aspecten? Kijkt men daar zowel naar de
procedure als de uitkomsten?
• Waar bestaat dat dan uit? Heeft/hebben dergelijke
toetsingen ook al inzake chemische branden plaatsgevonden of is dat identiek aan ander branden?
• Wanneer en hoe is/zijn deze toetsing(en) uitgevoerd?
• Wat is/zijn daarvan de conclusies geweest? Moest er
vervolgens bijgestuurd worden? Zo ja, hoe en t.a.v. welke
aspecten of conclusies is dat uitgevoerd ?

Gesprekken met werkgevers inzake de inrichting,
implementatie en toetsing van het Arbo-beleid.
Inrichting en implementatie
• Zijn veilige werk procedures en middelen door
werkgever(s) duidelijk en terzake (chemische brand/
ramp) vooraf bepaald. Wie, wat, hoe is daarin of ten
aanzien daarvan bepaald of geregeld?
• Is er een “warme RI&E” in deze of een RI&E die op deze
risico’s ingaat? Is die t.a.v. die aspecten en risico’s
duidelijk en terzake?
• Zegt/zeggen de procedures dat er een inschatting moet
gemaakt bij aanvang werk van juiste omgang met
gevaren. Wat houdt die in? Zijn daarvoor de (meet)
middelen bepaald? Is/zijn die procedure(s) terzake en
afdoende?

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Veilig werken door hulpverleningsdiensten | 19

Colofon
Dit inspectierapport is een uitgave van:
De Arbeidsinspectie
De Arbeidsinspectie is onderdeel van het Ministerie van Sociale
Zaken en Werkgelegenheid.
Onderzoeksleider:
Drs. J.P.G. Vervoort
Uitvoering onderzoek:
Arbeidsinspectie, kantoor Rotterdam
team dienstverlening:
J.H. Ramackers
H.M. Visser
H. Wimmenhove
Ondersteuning expertisecentrum:
dr. ir. R. Beetstra
drs. P.B. Wulp
Oudenoord 6
Postbus 820
3500 AV Utrecht
0800 27000 000
Augustus 2011