Gezondheidsraad

Voorzitter

Health Council of the Netherlands

Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de heer dr. A. Klink
Postbus 20350
2500 EJ Den Haag

Onderwerp
Uw kenmerk
Ons kenmerk
Bijlagen
Datum

: aanbieding briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep
:: U-5242/JAK/msj/824-E
:1
: 8 mei 2009

Geachte minister,
Op 29 april verzocht u de Gezondheidsraad met spoed te adviseren over een aantal vragen inzake
de Mexicaanse griep en de mogelijkheden van vaccinatie daartegen. Naar aanleiding van uw
verzoek heb ik de reeds bestaande Gezondheidsraadcommissie, die werkt aan een later uit te
brengen algemeen advies over de rol van vaccinatie bij de voorbereiding op grieppandemieën,
gevraagd op de kortst mogelijke termijn bijeen te komen om deze vragen te bespreken. De
commissie, aangevuld met enkele speciaal uitgenodigde deskundigen, heeft op 7 mei vergaderd.
Prof. dr. M. de Visser, vice-voorzitter van de Gezondheidsraad en voorzitter van de Beraadsgroep
Infectie en Immuniteit, de vice-voorzitter van de deze beraadsgroep, prof. dr. H. Verbrugh, en
ikzelf, woonden de vergadering bij.
Bij de voorbereiding van dit advies zijn diverse externe consultaties verricht en is ook overleg
gepleegd met de voorzitter van het Institute of Medicine (de Gezondheidsraad van de VS).
Hierbij bied ik u het advies van de commissie aan.
Ik kan mij vinden in de beoordeling en conclusies van de commissie.
Met vriendelijke groet,

prof. dr. J. A. Knottnerus

Bezoekadres

Postadres

Parnassusplein 5

Postbus 16052

2511 VX

Den Haag

2500 BB

Den Haag

Telefoon (070) 340 7448

Telefax (070) 340 75 23

E-mail:n.steenhuisen@gr.nl

www.gr.nl

Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Briefadvies
Vaccinatie tegen Mexicaanse griep
Publicatie nr. 2009/08

1

Adviesvragen
Op 29 april 2009 heeft de minister van VWS de Gezondheidsraad om een spoedadvies gevraagd met betrekking tot de volgende punten:
1

Is van het huidige seizoensvaccin enige bescherming te verwachten met het oog op ernstige

2

Kan de eventuele bescherming van het huidige seizoensvaccin versterkt worden door de toevoe-

complicaties van infectie met het circulerende ‘Mexicaanse griepvirus’?
ging van nieuwe generatie adjuvantia?
3

Is het raadzaam om – op basis van de huidige epidemiologische stand van zaken – in te zetten op
ontwikkeling/aanschaf van een vaccin geproduceerd op basis van het Mexicaanse griepvirus?

4

Wat is er te zeggen over een mogelijk beschermings- en bijwerkingenpatroon van beide bovenstaande opties?

5

Hoe weegt u de risico's indien er nu een extra beroep gedaan wordt op de productiecapaciteit in
het licht van de productie van het vaccin voor het komende griepseizoen?

6

2

Elke andere overweging die u in dit verband nuttig vindt te communiceren.

Achtergrond
De minister heeft de raad gevraagd om aan de beantwoording van bovenstaande
vragen voorrang te geven boven het lopende adviestraject over de rol van vaccinatie bij de voorbereiding op een grieppandemie in algemene zin. Hij vraagt de

Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep

1

commissie om zo mogelijk in de week van 4 tot 9 mei 2009 nog met een
(brief)advies te komen. Publikatie van het meer algemene advies is voorzien
begin juli 2009.
In overleg hebben de voorzitter van de raad en de commissievoorzitter vervolgens een extra vergadering van de Commissie Vaccinatie bij grieppandemie
uitgeschreven. Een belangrijk punt bij deze advisering is om onderscheid te
maken tussen het beoordelen van de wetenschappelijke en de beleidsmatige
aspecten. De beslissing om al dan niet over te gaan tot aankoop van vaccin is een
politieke beslissing, die dan ook behoort tot de verantwoordelijkheid van de
minister.
3

Voorwerk
Ten bate van het lopende adviestraject over de rol van vaccinatie bij de voorbereiding op een grieppandemie heeft de commissie reeds veel relevante informatie
verzameld en gewogen. Daarbij was al gebleken dat het feitelijke optreden van
een grieppandemie en de kenmerken ervan zich zeer moeilijk laten voorspellen.
Mede daarom kiest de commissie in het algemene advies voor een flexibele aanpak waarmee ingespeeld kan worden op mogelijke pandemieën veroorzaakt door
influenzavirussen van verscheidene subtypes. Het huidige optreden van de Mexicaanse griep onderstreept de juistheid van die keus. De commissie beantwoordt
de vragen van de minister op geleide van het voorwerk dat verricht is ten
behoeve van een begin juli 2009 uit te brengen algemeen advies over de rol van
vaccinatie bij de voorbereiding op een grieppandemie; voor dit specifieke advies
heeft de commissie eenmalig vergaderd.

4

Beantwoording van de vragen
1 Is van het huidige seizoensvaccin enige bescherming te verwachten
met het oog op ernstige complicaties van infectie met het circulerende
‘Mexicaanse griepvirus’?
Op deze vraag is nog geen definitief antwoord mogelijk. Op dit moment vindt
laboratoriumonderzoek plaats om de werkzaamheid van de met seizoensvaccin
opgewekte antistoffen te beoordelen. Enige werkzaamheid is denkbaar, omdat
een H1N1-stam onderdeel uitmaakt van de huidige vaccins tegen seizoensgriep.
Op basis van genetische analyse van het Mexicaanse griepvirus moet echter
geconstateerd worden dat het Mexicaanse griepvirus in belangrijke mate afwijkt
van de vaccinstam, zodat aanzienlijke vermindering van de werkzaamheid waar-

Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep

2

schijnlijk is. De commissie concludeert dat van de huidige vaccins tegen seizoensgriep hooguit een zeer beperkte bescherming verwacht kan worden.
2 Kan de eventuele bescherming van het huidige seizoensvaccin
versterkt worden door de toevoeging van nieuwe generatie
adjuvantia?
Uit eerder onderzoek is gebleken dat toevoeging van nieuw ontwikkelde adjuvantia van het type olie-in-wateremulsie (MF59, AS03) resulteert in een sterkere
immuunrespons, waardoor spaarzaam met de beperkte hoeveelheid beschikbaar
antigeen kan worden omgegaan en een bredere respons verkregen wordt. Het is
dan ook waarschijnlijk dat een vaccin op basis van de normale H1N1-seizoensstam door toevoeging van dergelijk adjuvans een bredere werkzaamheid zal hebben tegen infecties met H1N1-influenzavirus. Er zijn echter nog geen
onderzoeksgegevens beschikbaar op basis waarvan de bescherming van een versterkt (geadjuveerd) seizoensvaccin tegen de Mexicaanse griep beoordeeld kan
worden. Vanwege het grote antigene verschil tussen het Mexicaanse griepvirus
en de H1N1-seizoensstam is het onwaarschijnlijk dat een versterkt seizoensvaccin adequate bescherming zal bieden.
3 Is het raadzaam om – op basis van de huidige epidemiologische
stand van zaken – in te zetten op ontwikkeling/aanschaf van een
vaccin geproduceerd op basis van het Mexicaanse griepvirus?
Er zijn nog onvoldoende gegevens voor een goede beoordeling van de epidemiologische situatie. Binnen Mexico heeft waarschijnlijk op grote schaal verspreiding plaatsgevonden. Het toekomstige verloop van de epidemie buiten Mexico is
onzeker. Het virus zou verspreide infecties kunnen blijven veroorzaken, maar
ook grootschalige verspreiding behoort tot de mogelijkheden.
Inmiddels is wel al vrij veel bekend over het virus zelf. Overdracht van mens
op mens lijkt ongeveer even gemakkelijk plaats te vinden als bij de ‘gewone’ seizoensgriep. Tot nog toe veroorzaakt het virus relatief milde ziekteverschijnselen
en weinig sterfte. Anders dan bij seizoensgriep, lijkt het zo te zijn dat onder
patiënten relatief veel jongvolwassenen voorkomen.
Het is mogelijk dat het virus zal muteren in een meer pathogene stam. Zoals
al gesteld is bij het antwoord op de eerste vraag, is de bescherming van het huidige vaccin tegen seizoensgriep – ondanks verwantschap tussen de daarin opgenomen H1N1-stam en het Mexicaanse virus – waarschijnlijk zeer beperkt.

Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep

3

In deze situatie van onzekerheid zijn er verschillende beleidsopties:
1) afwachtend beleid, totdat meer bekend is over het risico dat het Mexicaanse
griepvirus aan de basis staat van een pandemie, en 2) nu al inzetten op aanschaf
van een vaccin gericht tegen het virus. Met de eerste optie bespaart men nu geld;
nadeel van deze optie is dat een latere – eventueel toch noodzakelijke – bestelling, te laat geleverd wordt of zelfs in het geheel niet meer mogelijk is. Een voordeel van de tweede beleidsoptie is de rust en zekerheid dat er in een situatie van
onzekerheid alles gedaan is, dat redelijkerwijs mogelijk is, om een ernstig
gezondheidsrisico binnen de perken te houden. Om te vermijden dat geld besteed
wordt aan een vaccin dat niet gebruikt hoeft te worden, zou kunnen worden overwogen om de aanschaf, indien mogelijk, zodanig te regelen dat het voor dit vaccin te gebruiken antigeen (virus) kan worden ingewisseld voor een ander
antigeen, mocht zich een dreiging van een pandemie door een ander griepvirus
voordoen.
4 Wat is er te zeggen over een mogelijk beschermings- en
bijwerkingenpatroon van beide bovenstaande opties?
De commissie neemt aan dat met beide opties bedoeld wordt: 1) een geadjuveerd
vaccin op basis van een H1N1-seizoensstam, en 2) een eveneens geadjuveerd
vaccin op basis van het Mexicaanse griepvirus.
Bij het antwoord op de tweede vraag gaf de commissie al aan, dat het –
vanwege het grote antigene verschil tussen het Mexicaanse griepvirus en de
H1N1-seizoensstam – onwaarschijnlijk is dat een g seizoensvaccin adequate
bescherming tegen het Mexicaanse griepvirus zal bieden. Over de bescherming
van een versterkt (geadjuveerd) vaccin op basis van het Mexicaanse griepvirus,
zijn nog geen onderzoekgegevens beschikbaar. Op grond van ervaringen met
andere griepvirussen en daartegen gerichte vaccins is het naar het oordeel van de
commissie echter waarschijnlijk dat een dergelijk vaccin wel adequate bescherming zal bieden. Op de vraag of voor effectieve bescherming één of twee doses
nodig zijn is op dit moment nog geen definitief antwoord mogelijk. Het is echter
waarschijnlijk dat twee doses nodig zijn, in ieder geval voor bepaalde groepen in
de bevolking.
Er is grote ervaring met traditionele vaccins tegen seizoensgriep; dergelijke
vaccins kunnen gekenmerkt worden als zeer veilig. Met betrekking tot geadjuveerde vaccins is er minder ervaring met veiligheidsaspecten; het kan op basis van
de nu beschikbare gegevens niet geheel worden uitgesloten dat dergelijke vaccins in zeldzame gevallen ernstige bijwerkingen veroorzaken. Dat het belangrijk
is om een monitoringsysteem voor bijwerkingen paraat te hebben, is gebleken bij

Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep

4

vaccinatie tegen varkensinfluenza in de VS in 1976, toen zich na vaccinatie
gevallen van verlamming door het syndroom van Guillain-Barré voordeden. Het
betrof hierbij overigens geen geadjuveerd vaccin, maar wel een vaccin waarvan
het productieproces afweek van de processen die gangbaar zijn bij de productie
van vaccin tegen seizoensgriep.
De commissie heeft ook een derde optie overwogen, namelijk die van een
klassiek niet-geadjuveerd vaccin tegen seizoensgriep waarin de Mexicaanse
H1N1-stam is opgenomen. Er zijn drie redenen waarom een dergelijke benadering geen aanbeveling verdient: in de eerste plaats zijn de doelgroepen voor vaccinatie tegen seizoensgriep en in het geval van een pandemie verschillend, in de
tweede plaats is de werkzaamheid van een niet-geadjuveerd vaccin tegen een
geheel nieuw griepvirus naar verwachting beperkt, en tenslotte kan de beperkte
hoeveelheid beschikbaar virusantigeen met een geadjuveerd vaccin veel spaarzamer benut worden.
De commissie concludeert dat – indien de minister besluit tot aanschaf van
vaccin – een geadjuveerd vaccin op basis van het Mexicaanse griepvirus de voorkeur verdient. De effectiviteit en veiligheid van vaccinatie dienen van meet af
aan zeer goed gecontroleerd te worden (zie onder 6).
5 Hoe weegt u de risico's indien er nu een extra beroep gedaan wordt
op de productiecapaciteit in het licht van de productie van het vaccin
voor het komende griepseizoen?
De productie van vaccin voor het seizoen 2009-2010 is gaande. Sommige fabrikanten hebben de viruskweek voor de productie van seizoensvaccin al (grotendeels) afgesloten. Bij die fabrikanten bevinden de productie van seizoensvaccin
en een eventueel H1N1-vaccin op basis van het Mexicaanse griepvirus zich dus
in verschillende fasen en loopt de productie van het eerstgenoemde type vaccin
geen gevaar. Andere fabrikanten benutten al hun huidige capaciteit voor de productie van seizoensvaccin. Een eventuele verzoek om over te gaan tot productie
van specifiek H1N1-vaccin betekent in hun geval een switch die ten koste zou
kunnen gaan van de productiecapaciteit voor seizoensvaccin. Het besluit om de
fabrikanten te verzoeken om te schakelen van de productie van seizoensvaccin
naar pandemisch vaccin berust bij de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Op
basis van door fabrikanten verstrekte informatie schat de commissie in dat een
eventueel Nederlands besluit om over te gaan tot de aanschaf van vaccin tegen
Mexiaanse griep niet ten koste hoeft te gaan van productiecapaciteit voor vaccin
tegen seizoensgriep. Een specifiek tegen H1N1 gericht vaccin is waarschijnlijk
op zijn vroegst vanaf medio augustus beschikbaar.

Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep

5

6 Elke andere overweging die u in dit verband nuttig vindt te
communiceren.
•

•

•

Een besluit tot aanschaf van vaccin tegen de Mexicaanse griep dient los
gezien te worden van het besluit om de ingekochte vaccins daadwerkelijk in
te zetten. Dat tweede besluit dient gebaseerd te zijn op zorgvuldige weging
van epidemiologische, klinische en virologische gegevens. Alhoewel hierbij
vanzelfsprekend ook een eigen Nederlandse verantwoordelijkheid geldt, is,
naar het oordeel van de commissie, het advies van de WHO hierin richtinggevend.
Het is van groot belang dat eventuele implementatie van vaccinatie zorgvuldig plaatsvindt. Monitoring van epidemiologische, klinische en virologische
kenmerken is essentieel om het verloop van de epidemie en de effecten van
preventie goed te kunnen volgen. Van speciaal belang is monitoring van
eventuele bijwerkingen van vaccinatie; daartoe dient koppeling van vaccinatieregisters met bestanden van ziekteregistraties mogelijk te zijn. Op alle
genoemde terreinen bestaat in Nederland expertise; ook de infrastructuur in
ons land biedt goede mogelijkheden. Het verdient aanbeveling om op korte
termijn deskundigen van de betrokken organisaties bijeen te brengen om een
adequaat monitoringsysteem in stelling te brengen voordat zo nodig tot vaccinatie zal worden overgegaan.
Een aanzienlijk deel van de ziekte en sterfte bij een grieppandemie is het
gevolg van bacteriële superinfectie, met name door pneumokokken. De commissie heeft zich daarom afgevraagd of vaccinatie tegen pneumokokkeninfecties onderdeel kan of moet zijn van de strategie om zich voor te bereiden
op een grieppandemie. Voor vaccinatie tegen pneumokokkeninfecties staan
twee typen vaccin ter beschikking: het al lang bestaande polysaccharidenvaccin en het sinds enkele jaren beschikbare geconjugeerde vaccin dat toegepast
wordt bij zuigelingen via het Rijksvaccinatieprogramma. Het polysaccharidenvaccin is niet werkzaam bij kinderen en er bestaat onduidelijkheid over
de werkzaamheid bij volwassenen en ouderen. Het geconjugeerde vaccin is
zeer effectief gebleken bij kinderen en, door groepsimmuniteit, ook in de rest
van de bevolking. Het geconjugeerde vaccin kan mogelijk ook volwassenen,
en met name ouderen, bescherming bieden tegen pneumokokkeninfectie,
maar het onderzoek daarnaar is nog gaande. Het vaccin is op dit moment nog
niet geregistreerd voor gebruik in deze leeftijdsgroepen. In het advies
‘Gebruik van antivirale middelen en andere maatregelen bij een grieppandemie’ (2005/05) beval de Gezondheidsraad aan om ten tijde van een pandemie
niet tot pneumokokkenvaccinatie over te gaan. Op grond van de nu ter

Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep

6

•

beschikking staande gegevens concludeert de commissie dat er op dit
moment onvoldoende redenen zijn om deze aanbeveling te herzien. In het
algemene advies over de rol van vaccinatie bij de voorbereiding op een grieppandemie zal zij nader op dit onderwerp ingaan.
Indien besloten wordt tot vaccinatie en zich onverhoopt de situatie mocht
voordoen dat er onvoldoende vaccin is voor de gehele bevolking, raadt de
commissie aan om allereerst de medische risicogroepen te vaccineren zoals
gedefinieerd in het advies ‘Antivirale middelen bij een grieppandemie:
gebruik bij schaarste’ van de Gezondheidsraad (2004/05). Conform het
advies ‘Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling’ (2007/09) verdient het daarnaast aanbeveling om alle gezondheidswerkers met direct
patiëntencontact te vaccineren.

Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep

7

Bijlage

A
De commissie

Dit advies is opgesteld door de commissie Vaccinatie bij een grieppandemie,
waarin de volgende personen zitting hadden:
• prof. dr. E.J. Ruitenberg, voorzitter
emeritus hoogleraar immunologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht;
hoogleraar internationale volksgezondheid, Vrije Universiteit, Amsterdam
• prof. dr. R.A. Coutinho, ambtelijk adviseur
hoogleraar epidemiologie en preventie van infectieziekten, Academisch
Medisch Centrum; Amsterdam, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu; Bilthoven
• dr P.J. van Dalen, ambtelijk adviseur
Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, Den Haag
• dr. E. Hak
klinisch epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
• dr. G. Koch,
Centraal Instituut voor Dierziektecontrole, Lelystad, Wageningen
Universiteit Research Centrum
• mw. prof. dr. M. Koopmans
hoogleraar virologisch onderzoek ten behoeve van de volksgezondheid,
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu, Bilthoven
• prof.dr. T.W. Kuijpers, adviseur
hoogleraar kinderimmunologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

De commissie

8

•
•
•
•

•
•

•

dr. W. Luytjes, ambtelijk adviseur
Nederlands Vaccin Instituut, Bilthoven
dr. W. Opstelten
huisarts, Nederlands Huisarts Genootschap, Utrecht
prof. dr. A.D.M.E. Osterhaus, adviseur
hoogleraar virologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
mw.dr. A.C.G. Voordouw, adviseur
arts, master of public health, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen,
Den Haag
dr. J. Wallinga
populatiebioloog, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
prof.dr. J.C. Wilschut, adviseur
hoogleraar virale infectiemechanismen en vaccinontwikkeling, Universitair
Medisch Centrum Groningen
dr. H. Houweling, secretaris
arts-epidemioloog, Gezondheidsraad, Den Haag

De volgende personen namen als gastdeskundige deel aan de extra vergadering
van de commissie ten bate van dit spoedadvies:
• dr. G.A. van Essen, huisarts-onderzoeker, Julius Centrum, Utrecht
• dr. J. IJzermans, deskundige op het gebied van de public health-aspecten van
acute zorg en rampen, NIVEL, Utrecht
• prof. dr. M. de Jong, viroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies – waaronder sinds 1 februari 2008 ook
de leden van de RGO – worden benoemd op persoonlijke titel, wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kunnen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat behoeft op zich geen
bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezondheidsraadcommissie.
Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter belangrijk, zowel naar de
voorzitter en de overige leden van de commissie, als naar de voorzitter van de
Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de commissie toe te treden wordt
daarom aan commissieleden gevraagd door middel van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekleden, en andere materiële en
niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of gemelde belangen reden

De commissie

9

zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseurschap het dan mogelijk
maken van de expertise van de betrokken deskundige gebruik te maken. Tijdens
de installatievergadering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die zijn
verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de
hoogte zijn.

De commissie

10