Infrastructuur en veiligheidsgedrag
op Kijfhoek moet beter
De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) concludeert dat
ProRail onvoldoende beeld heeft van de fysieke staat van de
infrastructuur op rangeerterrein Kijfhoek. Het risicomanagement is onvoldoende en ProRail lijkt de verantwoordelijkheid
voor het beheer van de railinfra door te schuiven naar 2
aannemers. De beheersing van de veilige berijdbaarheid laat
te wensen over. Een onvolledige informatieoverdracht aan de
aannemer leidt ertoe dat deze haar taak niet goed kon
uitvoeren.
De inspectie ziet hierdoor onnodige risico’s en verstoringen
ontstaan op dit belangrijke rangeerterrein, waar een heuveltop wordt gebruikt om wagons over verschillende wissels naar
het spoor van hun eindbestemming te rollen. De infrastructuur op dit heuvelsysteem is aan het einde van zijn levensduur.
ProRail stelde de vervanging echter uit. Verder ziet de ILT dat
ProRail en haar aannemers de eigen afspraken om veilig te
werken niet altijd naleven. Deze factsheet is een bundeling
van de recente bevindingen en conclusies van de ILT en geeft
een doorkijk naar de toekomst.

Intensivering overleg ProRail - ILT
In de zomer van 2018 vinden op Kijfhoek 2 ongevallen plaats.
De ILT houdt het werk op het rangeerterrein scherp in de gaten

met extra inspecties, gesprekken en ‘verscherpt toezicht’. Het
regelmatige overleg tussen de ILT en ProRail over infrastructuur
en onderhoud is sinds februari 2020 verder geïntensiveerd.
Aanleiding zijn afspraken van de infrabeheerder met 2 aannemers
over een nieuwe taakverdeling voor het onderhoud. Daarmee
maakt ProRail een knip in het contract voor onderhoud van de
spoorinfrastructuur in het heuvelsysteem (zoals railremmen en
aansturen wissels) en de bijbehorende spoorinfra (spoor en
wissels) op Kijfhoek. De ILT ziet dat deze opsplitsing van
onderhoud bij in elkaar grijpende systemen leidt tot risico’s op
het rangeerterrein. De inspectie voert gesprekken met diverse
medewerkers van ProRail en de 2 aannemers. In alle gesprekken
is aandacht voor veiligheidscultuur en het in kaart brengen van
risico’s. Centraal staan:
• de veiligheid van het spoor, wissels en het heuvelsysteem op
rangeerterrein Kijfhoek;
• de integrale verantwoordelijkheid van ProRail voor de
infrastructuur en de veiligheidsafspraken;
• de opvolging van aanbevelingen uit het rapport van onafhan­
kelijk onderzoeksbureau Crisislab (mei 2019);
• de acties naar aanleiding van bevindingen uit eerdere
inspecties van de ILT.

Bevindingen en maatregelen

Risicomanagement

De ILT onderzoekt hoe ProRail haar processen en afspraken bij
de splitsing voor het onderhoud van de spoorinfrastructuur
organiseert. Ook inspecteert de ILT opnieuw de sporen en
wissels. De inspectie komt tot de volgende bevindingen:

ProRail brengt de (veiligheids)risico’s van wijzigingen onvoldoende
in kaart. Ook neemt de infrabeheerder onvoldoende maatregelen
om risico’s te verkleinen. De inspectie vindt dat ProRail beter moet
sturen op risicomanagement bij veranderingen. Signalen van
medewerkers over risico’s pakt de infrabeheerder onvoldoende
op, ook onderzoekt het management deze niet. De ILT vindt dat
ProRail een actieve rol moet spelen op dit gebied.

1. 	er is onvoldoende aandacht voor risicomanagement bij
wijzigingen;
2.	er is onvoldoende beeld van de fysieke staat van de infra­
structuur en de risico’s waardoor de veilige berijdbaarheid in
het geding is;
3.	afspraken over veilig werken aan het spoor worden niet altijd
nageleefd.

ProRail onderkent problemen

De ILT constateert dat de infrabeheerder onvoldoende alert is op
risico’s en deze onvoldoende actief monitort. Dit probleem is al
langer duidelijk, hierover verschenen rapporten van Crisislab
(mei, 2019) en Horvat & Partners (februari, 2012). ProRail laat
aanbevelingen uit deze onderzoeksrapporten liggen. Het advies
van Crisislab, om Kijfhoek als één geheel aan te sturen, werd niet
opgevolgd. Lijnrecht tegen dat advies in werd het onderhoud van
het heuvelsysteem en bijbehorende spoorinfra juist verdeeld
over 2 aannemers. Veiligheid werd daarbij onvoldoende
meegewogen. Het verouderde heuvelsysteem vraagt juist om
extra inspanning en risicobeheersing bij de aanbesteding van
deze onderhoudscontracten.

In de gesprekken met de ILT onderkent ProRail haar problemen.
De infrabeheerder wil op een andere manier werken en geeft aan
dat ze daarom graag in gesprek blijft met de ILT. De inspectie ziet
dat de infrabeheerder met een verandering bezig is. Zo is
bijvoorbeeld onlangs het onderhoudscontract geactualiseerd en
werkt ProRail aan een plan van aanpak voor het verhogen van de
kwaliteit van de spoorinfra.

De inspectie ziet dat er op onderdelen een te laag kennisniveau
is over het heuvelsysteem bij ProRail. Vragen van aannemers of
van de ILT, onder meer over de technische staat of de functiona­
liteit van de infrastructuur, kan de infrabeheerder onvoldoende
beantwoorden. Zo ontstaan er problemen. Het onderhoud op de
heuvel stagneert. Ook ontstaan er verstoringen met grote

De bevindingen voor risicomanagement, veilige berijdbaarheid
en het veilig werken op het rangeerterrein zijn onder de maat.
De inspectie legt op donderdag 2 juli een last onder dwangsom
(LOD) op aan ProRail. Na deze stevige maatregel volgt vanaf juli
bestuurstoezicht, dit zijn bestuurlijke gesprekken.

1

4

2

2

(2%)

(10%)

(15%)

4

(5%)

(31%)

2019

2020
4

35

(83%)
Geen bevinding

Geen normoverschrijding

3

(31%)

(23%)
OW overschrijding

IW overschrijding

Figuur 1: Resultaten van de visuele inspecties van wissels in het heuvelgebied in 2019 en voorjaar 2020. De ILT inspecteerde
respectievelijk 42 en 13 wissels van het heuvelsysteem. Het 1e getal is het aantal wissels, het 2e getal is het percentage,
dus 1 (2%) IW-overschrijding betekent 1 wissel geeft een IW-overschrijding van 2%.

Factsheet | Infrastructuur en veiligheidsgedrag op Kijfhoek moet beter

2

gevolgen. Zoals bijvoorbeeld het staken van het heuvelproces
vanwege afgekeurde wissels, mei dit jaar. Terwijl de onderzoeks­
rapporten van ProRail van goede kwaliteit zijn, ziet de ILT
regelmatig dat de infrabeheerder haar aandacht voor verbeter­
acties verslapt en deze niet afmaakt. Door de contractvorm lijkt
ProRail de verantwoordelijkheid voor de veilige berijdbaarheid
door te schuiven naar haar aannemers. Terwijl juist ProRail
beheerder is en eindverantwoordelijk.

Onvoldoende beeld en veilige berijdbaarheid in het
geding
ProRail heeft onvoldoende beeld van de actuele staat van de
infrastructuur op het rangeerterrein Kijfhoek. De nieuwe
contractvorm en onderhandelingen voor aanbestedingsregels
vergden veel tijd. De ingangsdatum van het nieuwe contract
verschoof steeds: noodzakelijke vernieuwingen en het onder­
houd stagneerden. ProRail negeert signalen over de hierdoor
ontstane risico’s.
De veilige berijdbaarheid van de spoorinfrastructuur op Kijfhoek
is in het geding. ProRail heeft onvoldoende aandacht voor de
technische staat van de infrastructuur. Dit concludeert de ILT op
basis van haar inspecties (mei 2019 en maart-mei 2020) en op
basis van gesprekken over beheersmaatregelen en de contract­
wijzigingen met 2 aannemers.
Dit jaar constateert de inspectie opnieuw dat meerdere wissels
niet voldoen aan de onderhoudsnorm (IHS00002). In 2019 is er
een overschrijding van een technische waarde die de veiligheid
kan raken (interventiewaarde) met 2%. Dit voorjaar stijgt deze
overschrijding naar 31%. Toegezegde verbeteracties zijn slechts

Informatie over rangeerterrein Kijfhoek
Rangeerterrein Kijfhoek ligt tussen Barendrecht en
Zwijndrecht en is ongeveer 50 hectare groot. Op dit
emplacement worden goederentreinen samengesteld.
De goederenwagens komen vanuit het Rotterdamse
havengebied en worden automatisch gesorteerd op
eindbestemming in Nederland of in Europa. Bij dit sorteren
gebruikt ProRail een heuvel, waarbij wagens over de
heuveltop worden geduwd en automatisch via verschillende
wissels naar het spoor van een bepaalde eindbestemming
rollen (Figuur 2).

Factsheet | Infrastructuur en veiligheidsgedrag op Kijfhoek moet beter

deels uitgevoerd. ProRail neemt zich voor, na de nieuwe
bevindingen, om in 2020 opnieuw verbeteracties te gaan
uitvoeren.

Niet volgen van afspraken over veilig werken
Naar aanleiding van het verscherpt toezicht in 2018 voerde
ProRail diverse verbeteringen door in processen en procedures
op het gebied van veilig werken. Zo ontstond een zogenoemd
‘Spelregelkader’ voor veilig werken aan de infrastructuur op
Kijfhoek. Alle partijen die op het spoorwegemplacement werken
moeten bekend zijn met de afspraken en procedures uit het
Spelregelkader, en zich hier aan houden.
De ILT ging er vanuit dat ProRail als verantwoordelijke partij voor
de naleving van het Spelregelkader door de nieuwe aannemer
zou zorgen. Zodat deze zich vanaf 1 maart 2020, bij de start van
het nieuwe contract, aan dit kader kon houden. Echter, begin
maart stelt de inspectie meerdere keren vast dat de afspraken uit
het kader niet worden nageleefd. Daarom krijgt ProRail eind
maart een bestuurlijke waarschuwing. ProRail moet zorgen dat
aannemers bekend zijn met het Spelregelkader. Ook moet de
infrabeheerder de naleving van het kader afdwingen.

Hoe verder?
De ILT is toezichthouder van het ministerie van Infrastructuur en
Waterstaat. Zij werkt dagelijks aan veiligheid in transport en
spoorinfrastructuur. Vanuit deze verantwoordelijkheid blijft de
inspectie gesprekken voeren met ProRail. Vanaf juli breidt de ILT
haar inspecties uit met bestuurlijke gesprekken: bestuurstoe­
zicht. De inspectie blijft oog hebben voor veiligheid op het spoor
in heel Nederland, op rangeerterrein Kijfhoek in het bijzonder.

Heuvelsysteem
Goederenwagens komen aan op de aankomstsporen (links),
vervolgens worden de wagens door een locomotief over de
heuveltop geduwd en rollen naar beneden in de richting van
1 van de 43 verdeelsporen (verdeeld over 6 bundels). Om te
voorkomen dat de snelheid van deze rollende wagens te
hoog wordt, liggen er zogenaamde railremmen die de
wagens afremmen. Aan het begin van het verdeelspoor is de
snelheid net voldoende om de wagen naar het einde van het
700 meter lange verdeelspoor te laten rollen. In de verdeel­
sporen liggen ook bijdrukkarren die de wagen eventueel
verder naar achteren kan drukken tot het einde of tegen
wagens die al op het verdeelspoor staan. Aan het einde van
de verdeelsporen liggen remsloffen om de wagens te
stoppen.

3

Zijde Gemeente Barendrecht
aankomstsporen

heuvel

verdeelsporen

railremmen

bundel 1
bundel 2

Zwitsers kruis
heuveltop

bundel 3
hoofdrailrem

groepsrailrem

knuppelperron

bundel 4
bundel 5

rangeerrichting
bundel 6
VL-post

verdeelspoorrailrem

remschoenen

Zijde Gemeente Zwijndrecht
Figuur 2: Schematische weergave van het heuvelsysteem Kijfhoek.

1 maart 2020

ProRail OPC - PGO-contract
Overgang van output proces
naar prestatiegericht contract met
2 aannemers

15 juni 2018

15 juni 2018

Incident

Incident

Botsing
Ketelwagen
met Lorrie

Set spoor­kranen
rolt over het
spoor

30 juni 2020

juni 2019

31 juli 2019

eind maart 2020

1 mei 2020

Voornemen LOD

ILT infra-inspecties

ILT brief aan
ProRail

ILT geeft
bestuurlijke
waarschuwing

Rapport Veiligheid
Kijfhoek

• Zorgen voor veilige
berijdbaarheid
• Informatievoorziening
• Spelregelkader

Aantal wissels op
Kijfhoek dat voldoet
aan de norm, ligt
onder landelijk
gemiddelde

Vragen over risico­
beheersing in
relatie tot de
contractwijziging

Wegens niet
naleven
Spelregelkader

2018

• ProRail is niet in control
• Problemen bij
technische staat en
veilige berijdbaarheid

Onderzoeksrapport
veiligheid Kijfhoek
Conclusies uit gesprekken
analyses, inspecties over:
• Status infrastructuur
• Afspraken tussen ProRail
en aannemers
• Risicomanagement

2019

2020

jan feb ma apr mei jun jul aug sep okt nov dec jan feb ma apr mei jun jul aug sep okt nov dec jan feb ma apr mei jun jul aug sep okt

Verscherpt toezicht
op veilig werken
•	start augustus 2018
•	deels afgeschaald,
oktober 2018
•	verdere afschaling,
juli 2019

oktober / december 2018

ILT levert vragen aan
ProRail
Onderzoeksvragen voor
onafhankelijk onderzoek
door Crisislab

Onderzoek ILT
Ieidt tot
ILT rapportages
(21 februari 2019)
• Botsing Ketelwagen - Lorrie
• Set spoorkranen rolt over
het spoor

augustus 2019

ILT brief aan ProRail
Duiding voorwaarden
voor opheffen
verscherpt toezicht bij
werkzaamheden aan de
infrastructuur

Begin maart begin mei 2020

Inspecties, analyses
en gesprekken
van / over:
• Afspraken tussen
ProRail en aannemers

18 mei 2020

19 mei 2020

Inspectie
Kijfhoek

Inspectie­
resultaten
bekend,
ProRail stelt
7 wissels
buiten dienst

Steekproef
technische
staat wissels en
spoorstaven

2 juli
2020

ILT legt
ProRail
LOD op

Start
bestuurs­
toezicht
Vanaf juli 2020
houdt ILT
bestuurlijke
gesprekken

De Inspectie Leefomgeving en Transport werkt aan veiligheid,
vertrouwen en duurzaamheid in transport, infrastructuur,
milieu en wonen.
Postbus 16191 | 2500 BD Den Haag l T 088 489 00 00
www.ilent.nl l @InspectieLenT
Juli 2020

Factsheet | Infrastructuur en veiligheidsgedrag op Kijfhoek moet beter

4