Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010

Bijlage 7
Behandeling

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 7
Behandeling

Inhoudsopgave
1

Inleiding

3

2

Doelstelling functie

4

2.1

Algemeen

4

2.2

Aanvullende functionele diagnostiek

5

2.3
Kortdurende behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van
vaardigheden of gedrag

5

2.4

Consultatie

6

2.5

Medebehandeling

6

2.6

Continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg

6

3

Indicatiecriteria

8

4

Omvang en geldigheidsduur van de indicatie

9

4.1

Omvang

9

4.2

Geldigheidsduur

9

Versie 1 januari 2010

Pagina 2 van 9

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 7
Behandeling

1

Inleiding
1. Deze bijlage van de beleidsregels indicatiestelling AWBZ is van toepassing op de indicatiestelling voor de functie Behandeling, zoals bedoeld in artikel 8 van het Besluit zorgaanspraken.
2. Deze bijlage kan worden aangehaald als ‘bijlage Behandeling’.
3. Op deze bijlage zijn de bijlagen ‘Algemeen ’ en ‘Grondslagen’ van toepassing.

Wettelijke kader
1. Artikel 8 Besluit zorgaanspraken:
“Behandeling omvat door een instelling te verlenen behandeling van specifiek medische,
specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard gericht op herstel of
voorkoming van verergering van een somatische of psychogeriatrische aandoening of
beperking of van een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, waaronder
voorkoming van verergering van gedragsproblemen in verband met een zodanige
aandoening, beperking of handicap.”
2. Artikel 13 lid 2 Besluit zorgaanspraken:
“In afwijking van het eerste lid gaat voortgezet verblijf, indien er sprake is van een
psychiatrische aandoening, gepaard met behandeling van specifiek medische, specifiek
gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard gericht op herstel of voorkoming
van verergering van de psychiatrische aandoening en al dan niet met persoonlijke verzorging,
verpleging of begeleiding.”

Versie 1 januari 2010

Pagina 3 van 9

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 7
Behandeling

2
2.1

Doelstelling functie1
Algemeen
Kenmerkend voor de AWBZ-functie Behandeling (in relatie tot de Zvw-behandeling) is dat het
gaat om specifieke behandeling. Met “specifiek” wordt gedoeld op de gerichtheid op specifieke
doelgroepen in relatie tot de grondslagen waar het bij de AWBZ om gaat. Het gaat bij AWBZbehandeling vooral om continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM). Er
bestaat complexe (multi-)problematiek waarbij specifieke deskundigheid op het niveau van
AWBZ-behandelaar noodzakelijk is zoals van een specialist oudergeneeskunde, een arts
verstandelijk gehandicapten, een gedragswetenschapper of paramedicus met specifieke kennis.
Behandeling is gericht op herstel of het voorkomen van verergering van gevolgen/complicaties
van de aandoening of het ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis2 al dan niet
door het aanleren van vaardigheden/gedrag. De problematiek is dermate complex dat
substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair AWBZ-team
noodzakelijk zijn. Er is voortdurend afstemming nodig over hetgeen de verschillende disciplines
doen, zodat monodisciplinaire behandeling in principe geen AWBZ-zorg is, behalve Behandeling in
de zin van consultatie en medebehandeling.
Behandeling, hetzij vanuit het tweede compartiment (Zvw), hetzij vanuit het eerste compartiment
(AWBZ), verdient de voorkeur boven het inzetten van andere zorg. Het verbeteren van een
aandoening, stoornis of beperking bevordert het optimaal functioneren van de verzekerde. Dit
geniet de voorkeur vanuit de kwaliteit van de zorg, en kan er ook toe leiden dat de vraag naar
andere zorg afneemt.
Het gaat bij AWBZ-behandeling om:
•
aanvullende functionele diagnostiek
•
kortdurende behandeling, individueel of in groepsverband, gericht op herstel en/of het
aanleren van vaardigheden of gedrag
•
consultatie
•
medebehandeling
•
continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM-zorg)
Als er sprake is van Behandeling gepaard gaande aan Verblijf in dezelfde instelling heeft
verzekerde ook aanspraak op de aanvullende voorzieningen, zoals geformuleerd in artikel 15 Bza.
Als er sprake is van het consulteren, door een huisarts of medisch specialist, van een aan de
instelling verbonden specialist oudergeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten ten
behoeve van een niet in de instelling verblijvende verzekerde valt dit buiten de indicatiestelling
door het CIZ.

1

Gebaseerd op het AWBZ-kompas van CVZ.
Als op jonge leeftijd bij verzekerde een aandoening is gediagnosticeerd waarvan
met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld dat zich
stoornissen en/of beperkingen in het functioneren zullen gaan ontwikkelen op
basis van het beloop van de aandoening, kan behandeling gericht zijn op het
voorkomen of het beperken van de ernst van deze te verwachten stoornissen
en/of beperkingen.
2

Versie 1 januari 2010

Pagina 4 van 9

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 7
Behandeling

2.2

Aanvullende functionele diagnostiek
AWBZ-behandeling kan aangewezen zijn ten behoeve van aanvullende functionele diagnostiek.
Deze onderscheidt zich van klinische basisdiagnostiek.
Basisdiagnostiek hoort thuis in het tweede compartiment, de Zvw. De basisdiagnostiek is gericht
op het stellen van de medische diagnose, inclusief het stadium van de ziekte, de stoornissen en
een indruk van de beperkingen, en inclusief sociale context. De uitkomst ervan is de diagnose en
een (globale) indruk van het functioneren van de patiënt.
Na de basisdiagnostiek kan aanvullende functionele diagnostiek nodig zijn, in het bijzonder bij
complexe problematiek. Deze aanvullende functionele diagnostiek is vooral gericht op het
beperkingenniveau van de verzekerde, het onderzoeken welke behandeldoelen haalbaar zijn en
het onderzoeken van behandelmogelijkheden (verbeteren van het functioneren van de
verzekerde voor zover mogelijk, voorkomen van verergering van beperkingen en het zo lang
mogelijk handhaven van zelfstandigheid). Op basis hiervan kan vervolgens een behandelplan
worden op- of bijgesteld. De aanvullende functionele diagnostiek is specifiek gericht op de AWBZ
grondslag en kan bij alle grondslagen aan de orde zijn. Daarbij is er vaak sprake van comorbiditeit, die van invloed is op de behandeling.
Het gaat om multidisciplinaire zorg.

2.3

Kortdurende behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van
vaardigheden of gedrag
Tot deze vorm van behandeling in het kader van de AWBZ wordt de behandeling gerekend die
gericht is op het aanleren van nieuwe vaardigheden of gedrag, als dit een programmatische
aanpak vereist waarvoor specifieke deskundigheid nodig is, namelijk die van een AWBZbehandelaar. Door het aanleren van nieuwe vaardigheden of gedrag kan de verzekerde in staat
zijn om (toekomstige) verergering van zijn beperkingen te voorkomen. De nieuw aan te leren
vaardigheden richten zich op het terugdringen van stoornissen en beperkingen, of op het
voorkomen of beperken van de ernst van stoornissen en/of beperkingen, die op grond van de
aandoening van de verzekerde met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid te verwachten
zijn (zoals bijvoorbeeld Early Intervention bij het syndroom van Down).
Tot de criteria voor kortdurende behandeling in het kader van de AWBZ worden gerekend:
a. het moet gericht zijn op herstel of het aanleren van vaardigheden of gedrag;
b. en er moet een concreet en haalbaar behandeldoel zijn waardoor blijvende verbeteringen in
het functioneren worden bereikt/verwacht, of waardoor stoornissen en/of beperkingen die
met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid op basis van de aandoening van verzekerde
zullen ontstaan, zich minder ernstig zullen voordoen;
c. en er moet een behandelplan zijn3;

3
Het opstellen van het behandelplan valt feitelijk onder de behandelvorm ‘aanvullende functionele diagnostiek’. Beide vormen
van Behandeling kunnen onderdeel uitmaken van één indicatiebesluit. Hiermee is het niet nodig om eerst een indicatiebesluit
af te geven voor de behandelvorm ‘aanvullende functionele diagnostiek’ en daarna voor de behandelvorm ‘kortdurende
behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag’.

Versie 1 januari 2010

Pagina 5 van 9

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 7
Behandeling

d.

en de verzekerde of (indien de behandeling gericht is op de directe omgeving van
verzekerde) de mantelzorger/gebruikelijke zorger dient leerbaar/trainbaar te zijn;
e. en er dient van behandeling in een multidisciplinaire zorgsetting sprake te zijn gecoördineerd
door een hoofdbehandelaar;
f. en de te geven behandeling dient programmatisch en doelmatig te zijn en een door de
beroepsgroep geaccepteerde methode;
g. en voor de behandeling is specifieke deskundigheid nodig, namelijk op het niveau van een
AWBZ-behandelaar;
h. en naar aard en inhoud mag de beoogde behandeling niet onder de Zvw-aanspraken (tweede
compartiment) vallen.
Het gaat om multidisciplinaire zorg.
Kortdurende behandeling kan zich ook richten op mantelzorg in de directe omgeving van
verzekerde, als dit ten goede komt aan de verzekerde. De Behandeling is dan gericht op het
aanleren van vaardigheden of gedrag aan de mantelzorger/gebruikelijke zorger hoe om te gaan
met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de verzekerde. Desalniettemin is
de indicatie gesteld op naam van verzekerde en niet op naam van degene op wie de
vaardigheids- of gedragstraining zich direct richt.

2.4

Consultatie
Doel van het consulteren door huisarts of medisch specialist van een AWBZ-behandelaar ten
behoeve van een niet in de instelling verblijvende verzekerde, kan bijvoorbeeld zijn om advies te
krijgen over de behandeling, de aanpak, of om een behandelplan op te stellen. De huisarts of
specialist blijft medisch verantwoordelijk. De AWBZ-behandelaar is incidenteel betrokken.
In dit geval gaat het wel om monodisciplinaire zorg.
Als er sprake is van het consulteren, door een huisarts of medisch specialist, van een aan de
instelling verbonden specialist oudergeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten ten
behoeve van een niet in de instelling verblijvende verzekerde valt dit buiten de indicatiestelling
door het CIZ.

2.5

Medebehandeling
Als een verzekerde met complexe, specifieke problematiek thuis verblijft, omdat bijvoorbeeld
mantelzorgers opname wensen te voorkomen, kan er sprake zijn van medebehandeling. De
huisarts blijft medisch eindverantwoordelijk, maar de aan de instelling verbonden specialist
oudergeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten behandelt het specifieke AWBZprobleem. De aan de instelling verbonden specialist oudergeneeskunde of een arts verstandelijk
gehandicapten is structureel betrokken.
In dit geval is wel sprake van monodisciplinaire zorg.

Versie 1 januari 2010

Pagina 6 van 9

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 7
Behandeling

2.6

Continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg
AWBZ-zorg is in de meeste gevallen te typeren als CSLM-zorg. Het gaat om Continue,
Systematische, Langdurige en Multidisciplinaire zorg.
Bij AWBZ-behandeling gaat het vooral om CSLM-zorg, meestal ook in combinatie met andere
functies. Er bestaat complexe (multi-)problematiek waarbij specifieke deskundigheid zoals van
een specialist oudergeneeskunde, een arts verstandelijk gehandicapten, een
gedragswetenschapper of paramedicus met specifieke kennis noodzakelijk is. Het doel is meestal
niet herstel, maar het voorkomen van gevolgen/complicaties van de aandoening of het ontstaan
van een met de aandoening gerelateerde stoornis. De problematiek is zo complex dat
substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair zorgteam
noodzakelijk zijn. Er is voortdurend afstemming nodig over wat de verschillende zorgdisciplines
doen.
Tot de criteria voor CSLM-behandeling in het kader van de AWBZ worden gerekend:
a. het moet gericht zijn op het voorkomen van gevolgen/complicaties van de aandoening of het
ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis of het handhaven van aanwezige
mogelijkheden;
b. en er moet een concreet en haalbaar behandeldoel zijn waardoor of blijvende verbeteringen
in het functioneren worden bereikt/verwacht, of verslechtering wordt tegengegaan, of
palliatie wordt geboden;
c. en er moet een behandelplan zijn4;
d. en er dient van behandeling in een multidisciplinaire zorgsetting sprake te zijn gecoördineerd
door een hoofdbehandelaar;
e. en de te geven behandeling dient programmatisch en doelmatig te zijn en een door de
beroepsgroep geaccepteerde methode;
f. en voor de behandeling is specifieke deskundigheid nodig, namelijk op het niveau van een
AWBZ-behandelaar;
g. en naar aard en inhoud mag de beoogde behandeling niet onder de Zvw-aanspraken (tweede
compartiment) vallen.
Het gaat om multidisciplinaire zorg.

4
Het opstellen van het behandelplan valt feitelijk onder de behandelvorm ‘aanvullende functionele diagnostiek’. Beide vormen
van Behandeling kunnen onderdeel uitmaken van één indicatiebesluit. Hiermee is het niet nodig om eerst een indicatiebesluit
af te geven voor de behandelvorm ‘aanvullende functionele diagnostiek’ en daarna voor de behandelvorm ‘CSLM- zorg’.

Versie 1 januari 2010

Pagina 7 van 9

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 7
Behandeling

3

Indicatiecriteria
De verzekerde kan toegang verkrijgen tot de functie Behandeling als er sprake is van een
somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of
zintuiglijke handicap.
Als sprake is van een psychiatrische aandoening dan wordt, als onderdeel van voortgezet verblijf,
alleen een indicatie voor Behandeling gesteld wanneer de verzekerde na 365 dagen Verblijf in
verband met Behandeling nog steeds Verblijf in verband met behandeling nodig heeft.
Om in aanmerking te komen voor de functie Behandeling dient op basis van informatie van de
behandelaar tevens te zijn vastgesteld, dat er een noodzaak is voor:
1. aanvullende functionele diagnostiek;
2. of kortdurende behandeling en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag met een
multidisciplinaire en specifieke aanpak;
3. of consultatie door een behandelaar;
4. of medebehandeling door een AWBZ-behandelaar op verzoek van een huisarts of medisch
specialist in het 2e compartiment;
5. of continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg.

Versie 1 januari 2010

Pagina 8 van 9

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ
Bijlage 7
Behandeling

4
4.1

Omvang en geldigheidsduur van de indicatie
Omvang
Het CIZ stelt niet de omvang van de functie Behandeling vast.

4.2

Geldigheidsduur
Voor het vaststellen van de geldigheidsduur van de indicatie voor Behandeling gelden de
algemene criteria (zie bijlage ‘Algemeen’, paragraaf 2.5).
Daarnaast geldt het volgende.
De geldigheidsduur voor een indicatie die gericht is op:
1. aanvullende functionele diagnostiek is maximaal drie maanden;
2. consultatie is maximaal 3 maanden;
3. medebehandeling is maximaal 1 jaar;
4. kortdurende behandeling is maximaal 1 jaar.

Versie 1 januari 2010

Pagina 9 van 9