VQLKSGEZONC»Ir t.)
WELZIJN EN S)

28SEP. 2016
SCANPLAZ\

Nederlandse
Zorgautoriteit

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht

Postbus 20350
2500 Ei DEN HAAG

Postbus 3017
3502 GA Utrecht
T 030 296 81 11
F 030 296 82 96
E info@nza.nl
1 www.nza.nl

Kenmerk

205268/2802 16

Onderwerp

Datum

Uitvoerings- en handhavingstoets wetsvoorstel invloed verzekerden

26 september 2016

Geachte heer Van Koesveld,
Op 11 juli 2016 heeft u het wetsvoorstel Wijziging van de
Zorgverzekeringswet in verband met versterking van de invloed van
verzekerden op de zorgverzekeraar (verzekerdeninvloed) aan de
Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) aangeboden. Op hetzelfde
moment heeft u de conceptwettekst ter openbare consultatie
aangeboden op www.overheid.nl.
Met het wetsvoorstel wordt de inspraak van verzekerden in het
(inkoop)beleid van zorgverzekeraars wettelijk vastgelegd. Een
zorgverzekeraar dient daartoe een regeling op te stellen. Het
wetsvoorstel bepaalt dat een vertegenwoordiging van verzekerden in
moet stemmen met deze regeling. De NZa wordt aangewezen als
toezichthouder op de naleving van de nieuwe wettelijke bepalingen.
Per brief van 30 augustus 2016 heeft u de NZa verzocht om een
uitvoerbaarheids- en handhaafbaarheidstoets (U&H-toets) uit te voeren.
In deze brief vindt u de uitkomsten van onze toets.
Deze brief is als volgt opgebouwd. Eerst beantwoorden we de vragen van
de U&H-toets. Vervolgens wordt een aantal opmerkingen over de tekst
en inhoud van het wetsvoorstel weergegeven.

U&H-toets: de vragen
1. Welke doelgroep(en) worden met de effecten van de ontwerpregeling
geconfronteerd en wat is hun omvang?

Het betreft 25 zorgverzekeraars, verdeeld over 9 concerns. Voorts heeft
de nieuwe regeling betrekking op alle verzekeringsplichtigen.

Nederlandse Zorgautoriteit

Het wetsvoorstel heeft betrekking op alle zorg verzekeraars, aldus de
toelichting. Echter, strikt genomen, hoeven niet alle zorg verzekeraars
zorg in te kopen. Immers, op grond van artikel 11 Zvw, is het ook
toegestaan dat een zorg verzekeraar een zorg verzekering aanbiedt op
grond waarvan de verzekerde recht heeft op de kosten van zorg, zonder
daarbij te werken met gecontracteerd zorgaanbod, of om de zorg zelf te
verlenen. De betreffende tekst verdient een nuance, daar immers de
mogelijkheid niet kan worden uitgesloten dat een zorg verzekeraar geen
zorg inkoopt en zodoende geen beleid voert ten aanzien van de inkoop
van zorg.
2. Wat zijn de gevolgen van de ontwerpregeling voor de
handhavingsinzet en de handhavingsbehoefte?
Besteed in de toelichting aandacht aan:
a. de verwachte mate van spontane naleving;
b. aspecten die te maken hebben met de omvang en mogelijkheden van
controle;
c. aspecten die te maken hebben met de omvang en mogelijkheden van
sancties.
Voor het beantwoorden van deze vraag is van belang vast te stellen wat
het toezicht van de NZa behelst. Hierbij merken wij op dat de bepalingen
van het wetsvoorstel voorzien in enkele algemene verplichtingen en
weinig tot geen materiële vereisten stellen. Kort gezegd betekent dit dat
de NZa enkel moet toetsen of er een vertegenwoordiging is en of er een
regeling is en daarbij aan een aantal genoemde eisen wordt voldaan. De
verdere invulling is aan de vertegenwoordiging en de zorgverzekeraars.
De NZa komt dan ter zake geen bevoegdheid toe om op het ‘hoe’
toezicht te houden. Uit ambtelijk contact met het ministerie van VWS
hebben wij begrepen dat het inderdaad de bedoeling is van het
ministerie dat het toezicht van de NZa op de voorliggende wetswijziging
zich beperkt tot een formele toetsing.
Desalniettemin constateren wij dat in de memorie van toelichting bij
het wetsvoorstel wordt aangegeven dat ‘de nieuwe wettelijke bepalingen
een meer uitgebreid toezicht vragen Deze formulering zou mogelijk de
indruk kunnen wekken dat het toezicht verder reikt dan de vraag of er
bijvoorbeeld sprake is van een vertegenwoordiging of van
inspraakmogelijkheden voor verzekerden. Wij adviseren om de wet en de
toelichting op dit punt te verduidelijken. Zie hierna ook onze algemene
opmerking.
Om een inschatting te maken van de verwachte spontane naleving
kunnen we ter vergelijking aangeven dat de NZa ten aanzien van haar
taak op grond van artikel 28, Zvw, tot nu toe geen enkele keer
handhavend heeft hoeven optreden. Dit zou er op kunnen duiden dat ook
ten aanzien van dit onderwerp een hoge spontane naleving verwacht zou
kunnen worden.

Kenmerk

205268/280216
Pegina

2 van 6

Nederlandse Zorgautoriteit

Wel wijst de NZa erop dat zorg verzekeraars een prikkel kunnen hebben
Kenmerk
205268/280216
om de hoeveelheid beleidsonderwerpen waarop verzekerden inspraak
hebben beperkt te houden. Het kost een zorg verzekeraar immers tijd en Pagina
3 van 6
middelen om verzekerdeninspraak te organiseren. Omdat het
wetsvoorstel wat dat betreft geen eisen stelt aan de inhoud van de
regeling bedoeld in artikel 28a, tweede lid, behoudens zorginkoopbeleid
kan de NZa terzake niet interveniëren.
-

-

Verder dient de vraag te worden beantwoord wat de precieze kwalificatie
van de verplichtingen is. Gaat het om een resultaatsverplichting van de
zorgverzekeraar, of een inspanningsverplichting? Immers, wat is het
gevolg als een zorgverzekeraar, ondanks verwoede pogingen,
bijvoorbeeld geen (representatieve) vertegenwoordiging bij elkaar kan
krijgen?
Tot slot wijzen wij op de verhouding tussen de raad van commissarissen
en de vertegenwoordiging van verzekerden. In de toelichting bij het
wetsvoorstel wordt gesteld dat de vertegenwoordiging een belangrijke rol
dient te spelen bij het beïnvloeden van het beleid en dat het een
klankbordfunctie heeft. Tegelijkertijd is het aan de raad van
commissarissen om intern toezicht te houden op het beleid van een
zorg verzekeraar. Niet beantwoord wordt wat de precieze verhouding is
tussen de betreffende organen ten aanzien van het beleid, in het
bijzonder het inkoopbeleid, van de zorg verzekeraars. Hetzelfde geldt
over de rolverdeling tussen de interne en externe toezichthouder, de
NZa. Om onduidelijkheid hierover te voorkomen verdient het aanbeveling
om de rolverdeling tussen de organen en het interne en externe toezicht
te verduidelijken.
3. Welke organisaties zuilen de ontwerpregeling uitvoeren en
handhaven; wat is hun oordeel over de uitvoerbaarheid en
handhaafbaarheid alsmede de kosten ervan?
Ten aanzien van de handhaafbaarheid wijzen wij op onze algemene
opmerkingen, hierna, over de duiding van de taak van de NZa.
4. Wat zijn de gevolgen voor de belasting van de rechterlijke macht
(zowel zittende als OM)?
Besteed in de toelichting aandacht aan:
a. het structurele dan wel eenmalige karakter van de effecten;
b. het verwachte aantal processen-verbaal (strafrecht), voor beroep
vatbare beslissingen, bezwaren en beroepen (bestuursrecht) en
dagvaardingen en verzoekschriften (civiel recht);
c. mogelijke effecten voor de get9nancierde rechtsbijstand;
d. elementen uit de ontwerpregeling die de complexiteit van de
rechtszaak beïnvloeden;
e. de onderbouwing van de effecten.
In het licht van artikel 28b, tweede lid, onderdeel c, kan de NZa thans
niet inschatten of het wetsvoorstel zal leiden tot een toename van
rechtsgedingen in verband met handhavingsverzoeken, of ambtshalve
handhaving. Dit is afhankelijk van de mate van naleving van de
bepalingen, de uitwerking van de regeling bedoeld in artikel 28a, tweede
lid, en de mogelijke gerechtelijke conflicten die zouden kunnen ontstaan
tussen vertegenwoordiging en verzekeraar.

Nederlandse Zorgautoriteit

Onbekend is of de belasting van de rechterlijke macht zal toenemen.

Kenmerk

205268/280 216
Pagina

Algemene opmerkingen

1.

Taak NZa

De NZa wordt aangewezen als toezichthouder op de naleving van de
nieuwe wettelijke bepalingen. Het toezicht van de NZa op de invloed van
verzekerden neemt toe in vergelijking met het toezicht dat de NZa thans
op dit vlak uitoefent.
Het wetsvoorstel is Vrij algemeen en open geformuleerd en bevat een
beperkt aantal inhoudelijke vereisten. Het is primair aan de
zorgverzekeraars om een regeling als bedoeld in artikel 28a, tweede lid,
vorm te geven en aan de vertegenwoordiging van de verzekerden om
daarmee in te stemmen. Daarmee valt de wijze waarop een
zorgverzekeraar de inspraak van zijn verzekerden concreet regelt buiten
het toezicht van de NZa. De rol van de NZa ter zake is dat zij erop
toeziet dat verzekerden in de gelegenheid zijn gesteld inspraak uit te
oefenen op het beleid, dat er een regeling is, dat het beperkt aantal
onderwerpen genoemd in artikel 28a van het wetsvoorstel in een
regeling benoemd zijn en dat wordt voldaan aan de procedurele
vereisten van artikel 28a, leden 3 en 4. Nadere inhoudelijke eisen aan de
regeling geeft het wetsvoorstel niet en de rol van de NZa is daarmee
beperkt tot een formele, beperkte toets. Zoals hiervoor is aangegeven,
hebben wij uit ambtelijk contact met het ministerie van VWS begrepen
dat een formele toets inderdaad de bedoeling is.
Tegelijkertijd worden in de toelichting bij het wetsvoorstel termen
gebruikt die een meer inhoudelijke toets lijken te impliceren.
Een voorbeeld: in de toelichting op het wetsvoorstel is gesteld
dat de NZa handhavend kan optreden indien de zorgverzekeraar
verzekerden niet zichtbaar informeert over wat is gedaan met de
inspraak van de verzekerden. De wettelijke bepaling zelf, artikel
28a, geeft op dit vlak echter alleen aan dat er een regeling moet
zijn waarin is bepaald op welke wijze de verzekerden worden
geïnformeerd over de resultaten van de inspraak alsmede over
hetgeen daarmee is gedaan. Dit impliceert dat de NZa alleen
handhavend zou kunnen optreden tegen het feit dat een regeling
met deze inhoud ontbreekt en niet handhavend kan optreden in
een geschil over de vraag of verzekerden wel of niet voldoende
1
zichtbaar, conform de regeling, zijn geïnformeerd.

1

Toelichting op het wetsvoorstel, pagina 12.

4 van 6

Nederlandse Zorgautoriteit

Om het toezicht van de NZa op een betekenisvollere manier te laten
plaatsvinden is het van belang dat de wet ook de betreffende
inhoudelijke vereisten benoemt, voor zover op dat vlak wensen zijn ten
aanzien van de uitvoering van de nieuwe regeling en het toezicht van de
NZa daarop. Daarbij wijzen wij erop dat de praktijk leert dat verzoeken
om handhaving die aan de NZa worden voorgelegd (zie hier ook artikel
28b, tweede lid, onderdeel c) vaak gericht zijn op de inhoud van door
partijen onderling overeen te komen bepalingen of afspraken. Geschillen
over de precieze inhoud kan de NZa echter niet in behandeling nemen
voor zover er geen materiële vereisten zijn opgenomen in de wet.
Gezien het ontbreken van nadere inhoudelijke vereisten zal het toezicht
van de NZa beperkt zijn tot een formele toets. De NZa adviseert dat in
de memorie van toelichting hierover geen andere verwachtingen worden
gewekt.
2.

Ministeriële regeling

—

rapportage NZa

In de toelichting bij het wetsvoorstel is opgenomen dat de regering het
wenselijk vindt dat de NZa jaarlijks de invloed van verzekerden monitort.
Daartoe zal in een ministeriële regeling, op grond van artikel 24 Wmg,
worden geregeld dat dit onderdeel uitmaakt van de jaarlijkse rapportage
van de NZa. Wij worden graag tijdig in de gelegenheid gesteld om een
reactie te kunnen geven op het ontwerp van de ministeriële regeling.
Specifieke opmerkingen over de tekst

1.

Term zorginkoopbeleid

In artikel 28c wordt geregeld dat de vertegenwoordiging de gelegenheid
moet krijgen om advies uit te brengen over het jaarlijkse
zorginkoopbeleid. In artikel 28a wordt de term ‘hoofdlijnen van het
zorginkoopbeleid van de zorgverzekeraar’ genoemd. Het is niet duidelijk
of er een bedoeld verschil bestaat tussen inspraak op het jaarlijkse
zorginkoopbeleid en ‘hoofdlijnen van het zorginkoopbeleid van de
zorgverzekeraar’, maar gedacht kan worden aan de mogelijkheid dat het
jaarlijkse inkoopbeleid meer omvat dan enkel de hoofdlijnen. Het
verdient aanbeveling een eenduidige terminologie te hanteren in de
wettekst en de toelichting daarop, zodat over de toepassing van het
wettelijke vereiste geen verschil in uitleg kan ontstaan.

Kenmerk

205268/280216
Pagine

5 van 6

Nederlandse Zorgautoriteit

2.

Artikel 28c, tweede en derde lid

Kenmerk

205268/280216

Artikel 28c, tweede lid, bepaalt dat de zorgverzekeraar een advies vraagt Pegina
6 van 6
aan de vertegenwoordiging, op een zodanig tijdstip, dat het van
wezenlijke invloed kan zijn op het jaarlijkse zorginkoopbeleid. Het
verdient aanbeveling hierbij expliciet aan te geven (al dan niet in het
derde lid) dat de vertegenwoordiging ook een redelijke termijn krijgt
aangeboden voor het geven van een advies. Immers, het tijdstip waarop
het advies nog van wezenlijke invloed kan zijn is niet per definitie
hetzelfde als een redelijke termijn voor het geven van een advies. Zo
kan een advies in bepaalde situaties nog van redelijke invloed zijn op de
dag dat het nieuwe zorginkoopbeleid wordt gewijzigd. Dit zou echter niet
mogen betekenen dat de vertegenwoordiging dermate onredelijk korte
termijn geboden krijgt, dat zij daardoor niet de gelegenheid krijgt om op
degelijke wijze kennis te nemen van (wijziging van) het zorginkoopbeleid
en daarop een reactie te geven.
3.

Artikel 28c, vierde lid

Op grond van artikel 28c, vierde lid, doet de zorgverzekeraar van de
vaststelling, wijziging of intrekking van het jaarlijkse inkoopbeleid
schriftelijk, en voor zover van het advies wordt afgeweken onder opgave
van redenen, mededeling aan de vertegenwoordiging. Het verdient
aanbeveling hier aan toe te voegen, ‘en al zijn verzekerden’, dan wel
‘vertegenwoordiging’ te wijzigen door ‘al zijn verzekerden’. Daarmee
wordt ook beter aangesloten bij de tekst in de toelichting waar Is
opgenomen dat de NZa bijvoorbeeld kan overgaan tot handhaving indien
de zorgverzekeraar verzekerden niet zichtbaar informeert over wat is
2
gedaan met de inspraak van de verzekerden.
Tot slot

Het wetsvoorstel voorziet in nieuwe taken voor de NZa: toezicht op de
naleving van de nieuwe bepalingen in de Zvw en de monitoring van de
wijze waarop de invloed van verzekerden wordt vormgegeven. Een
goede uitoefening van deze taken vergt dat er ook sprake is van
personele consequenties. Graag zullen wij met het ministerie deze
consequenties nader in kaart brengen.

2

Toelichting op het wetsvoorstel, pagina 12.

Nederlandse Zorgautoriteit

Artikel 28c, tweede en derde lid

2.

Kenmerk

205268/280216

Artikel 28c, tweede lid, bepaalt dat de zorgverzekeraar een advies vraagt
aan de vertegenwoordiging, op een zodanig tijdstip, dat het van
wezenlijke invloed kan zijn op het jaarlijkse zorginkoopbeleid. Het
verdient aanbeveling hierbij expliciet aan te geven (al dan niet in het
derde lid) dat de vertegenwoordiging ook een redelijke termijn krijgt
aangeboden voor het geven van een advies. Immers, het tijdstip waarop
het advies nog van wezenlijke invloed kan zijn is niet per definitie
hetzelfde als een redelijke termijn voor het geven van een advies. Zo
kan een advies in bepaalde situaties nog van redelijke invloed zijn op de
dag dat het nieuwe zorglnkoopbeleid wordt gewijzigd. Dit zou echter niet
mogen betekenen dat de vertegenwoordiging dermate onredelijk korte
termijn geboden krijgt, dat zij daardoor niet de gelegenheid krijgt om op
degelijke wijze kennis te nemen van (wijziging van) het zorginkoopbeleid
en daarop een reactie te geven.
3. Artikel 28c, vierde lid
Op grond van artikel 28c, vierde lid, doet de zorgverzekeraar van de
vaststelling, wijziging of intrekking van het jaarlijkse inkoopbeleid
schriftelijk, en voor zover van het advies wordt afgeweken onder opgave
van redenen, mededeling aan de vertegenwoordiging. Het verdient
aanbeveling hier aan toe te voegen, ‘en al zijn verzekerden’, dan wel
‘vertegenwoordiging’ te wijzigen door ‘al zijn verzekerden’. Daarmee
wordt ook beter aangesloten bij de tekst in de toelichting waar Is
opgenomen dat de NZa bijvoorbeeld kan overgaan tot handhaving indien
de zorgverzekeraar verzekerden niet zichtbaar informeert over wat is
2
gedaan met de inspraak van de verzekerden.
Tot slot

Het wetsvoorstel voorziet in nieuwe taken voor de NZa: toezicht op de
naleving van de nieuwe bepalingen in de Zvw en de monitoring van de
wijze waarop de invloed van verzekerden wordt vormgegeven. Een
goede uitoefening van deze taken vergt dat er ook sprake is van
personele consequenties. Graag zullen wij met het ministerie deze
consequenties nader in kaart brengen.

C$4s791t,

/
dr.
00

2

aljo w
itte Raad v n Bestuur

Toelichting op het wetsvoorstel, pagina 12.

P)na

6 van 6