Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2008–2009

29 248

Invoering Diagnose Behandeling Combinaties
(DBCs)

Nr. 74

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 19 december 2008
Deze brief beschouw ik als een logisch vervolg op de brief «Waardering II»
(2007–2008, 29 248, nr. 47), die ik u op 28 mei jongstleden heb toegestuurd. Daarin heb ik melding gemaakt van het feit dat er inmiddels
belangrijke stappen zijn gezet richting prestatiebekostiging in de medisch
specialistische zorg op basis van integrale en transparante tarieven, maar
dat ons ook nog veel werk staat te wachten.
Het eindperspectief zoals ik dat heb geschetst in «Waardering voor betere
zorg» (2006–2007, 29 248, nr.37) staat mij daarbij nog altijd voor ogen,
evenals de reden van deze omvangrijke operatie; het toekomstbestendig
maken van de zorg. We kunnen er niet omheen dat de uitdagingen die ons
in de zorg de komende jaren staan te wachten, vereisen dat we de zorg
efficiënter en met nog meer oog voor kwaliteit, veiligheid en service zullen
moeten organiseren. Want zonder in te spelen op de komende vergrijzing,
op de stijging van het aantal mensen met een chronische ziekte en op het
dreigende tekort aan goed gekwalificeerd personeel, komen zowel de
kwaliteit alsook de betaalbaarheid van de zorg onder druk te staan, en
daarmee de solidariteit waarop ons zorgstelsel rust.
Het aangaan van bovengenoemde uitdaging is in eerste instantie de
verantwoordelijkheid van de sector zelf. Zorgaanbieders weten zelf het
beste hoe zij de kwaliteit van zorg verder kunnen verbeteren en op welke
wijze arbeid en investeringen slimmer kunnen worden ingezet. Ze moeten
echter wel een belang hebben bij een eventuele herinrichting van hun
organisatie, bij het bepalen van de gewenste zorgproductenmix, of bij het
kritisch onder de loep nemen van zorginhoudelijke processen. Dit is dan
ook de reden dat we de afgelopen jaren hard gewerkt hebben aan een
systematiek waarmee herkenbare prestaties aan een adequate beloning
kunnen worden gekoppeld, en, meer concreet, om zorgproducten aan te
wijzen waarover verzekeraars en zorgaanbieders vanaf 2005 vrij hebben
kunnen onderhandelen.

KST126802
0809tkkst29248-74
ISSN 0921 - 7371
Sdu Uitgevers
’s-Gravenhage 2009

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 248, nr. 74

1

Hoewel ik geloof in de positieve werking van het samenspel tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen, besef ik dat het geen automatisme is dat
gereguleerde concurrentie leidt tot de benodigde resultaten. Dit betekent
dat ik me voortdurend zal laten informeren over ontwikkelingen op het
gebied van de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg en
– indien nodig – zal bijsturen.
Integrale zorg vanuit patiëntenperspectief over de grenzen van de
medisch specialistische zorg heen zal de komende jaren aan belang
winnen. De patiënt heeft immers geen boodschap aan de diverse schotten
tussen de verschillende vormen van zorg, maar wil «slechts» zo goed
mogelijk en het liefst dicht bij huis worden behandeld. Dit vereist in de
eerste plaats dat zorg – en dus ook de medisch specialistische zorg –
wordt beschreven in termen van herkenbare zorgprestaties. De ontwikkeling van de nieuwe DBC-productstructuur draagt daaraan bij. Dit vereist
daarnaast ook dat de bekostiging soms gebaseerd zal zijn op integrale
zorgprestaties die de traditionele grenzen tussen eerste, tweede en derdelijnszorg overstijgen. In déze brief licht ik mijn – deels bekende – plannen
inzake de bekostiging van medisch specialistische zorg nader toe.

Waardering II en toezeggingen aan de Tweede Kamer
Per 2008 hebben we belangrijke voortgang geboekt op de route richting
prestatiebekostiging: het B-segment is uitgebreid naar circa 20%, het
bouwregime is afgeschaft en specialisten in het A- en B-segment worden
gehonoreerd op basis van een normatief onderbouwd uurtarief.
In Waardering II heb ik echter ook moeten concluderen dat de vereenvoudiging (en verbetering) van de productstructuur (DOT genaamd) niet
haalbaar bleek per 2009. Omdat de invoering van DOT altijd een belangrijke voorwaarde is geweest voor een zorgvuldige en gedragen invoering
van volledige bekostiging op basis van DBC’s, heb ik ook moeten afzien
van mijn eerdere voornemen om per 2009 de FB-systematiek af te
schaffen. Dit alles heeft geleid tot het schetsen van de volgende route in
Waardering II:
1) Uitbreiding B-segment per 2009 (afhankelijk van de uitkomsten van de
NZa-rapportage in juli 2008);
2) Invoering van de nieuwe DBC-producstructuur per 2010;
3) Per jaar bezien, op basis van permanente monitoring en een zorgvuldige evaluatie, of het B-segment verder kan worden uitgebreid (a), dan
wel of in het totale B-segment, vanwege negatieve prijs- en/of volumeontwikkelingen, een maatstaf/prijsbeheersingsinstrument wordt ingevoerd (b).
Met deze brief informeer ik u over de voortgang rondom genoemde
punten, waarmee ik tevens mijn toezegging gestand doe om u nog dit jaar
te informeren over de vormgeving van het te ontwikkelen prijsbeheersingsinstrument (PBI) alsmede over mijn bekostigingsplannen vanaf 2010.
1 Uitbreiding B-segment 2009
Op basis van positieve ontwikkelingen in het B-segment, zoals gerapporteerd door onder meer de NZa, en in nauw overleg met de veldpartijen,
heb ik halverwege dit jaar besloten het B-segment uit te breiden met de
DBC’s die de NZa daartoe geschikt acht. Berekeningen van het percentage
van de zorg waarover volgend jaar vrij onderhandeld kan worden, komen
uit op circa 34%. Aangezien ik u op 11 juni reeds van dit besluit op de
hoogte heb gesteld en ik in de AO’s van 18 juni en 10 september hierover
nader met u van gedachten heb gewisseld, beperk ik mij in deze brief tot
de mededeling dat de NZa mij zeer recent de Najaarsrapportage over de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 248, nr. 74

2

prijsontwikkeling in de ziekenhuiszorg heeft toegestuurd. Hierin geeft de
NZa een update van de prijsontwikkelingen in het B-segment in de
periode 2007–2008. Hoewel de prijsontwikkeling iets minder gunstig is
dan werd waargenomen in de Monitor 2008 (die in het voorjaar is
verschenen), ligt de nu waargenomen prijsontwikkeling aan de onderkant
van de in het voorjaar verwachte bandbreedte.
De reële prijsontwikkeling van de DBC’s die vanaf 2005 in het B-segment
zitten is volgens de meest recente inzichten van de NZa in 2008 – 1,3%. De
reële prijsontwikkeling van de DBC’s die vanaf 2008 in het B-segment
zitten bedraagt in 2008 +1,9%. U treft de najaarsrapportage in de bijlage
aan.1
2 Invoering van de nieuwe producstructuur per 2010
Zoals ik al eerder heb gesteld, is een voldoende stabiel en vereenvoudigd
DBC-systeem een belangrijke voorwaarde om de FB-systematiek definitief
af te schaffen en over te gaan op volledige prestatiebekostiging. Integrale
prestatiebekostiging stelt hoge eisen aan het DBC-systeem, aangezien de
inkomsten van zorgaanbieders en de schadelast van patiënten en zorgverzekeraars hier afhankelijk van is.
Het huidige aantal DBC’s (circa 40 000) bevat teveel onvolkomenheden om
breedschalig de ziekenhuisbekostiging op te baseren. Om deze reden is de
afgelopen tijd onder de naam DBC’s op weg naar Transparantie (DOT)
gewerkt aan een nieuwe, beter hanteerbare systematiek (met circa 2 500
zorgproducten). De kern van DOT is de nieuwe, uniforme productstructuur, die aansluit bij de internationale diagnoseclassificatie van de
WHO (ICD-10). Criteria op basis waarvan de productstructuur is ontwikkeld zijn medische herkenbaarheid en kosten- en werklasthomogeniteit.
Daarnaast is de nieuwe productstructuur, in vergelijking met de huidige
DBC-systematiek, meer specialisme overstijgend. Uitgangspunt hierbij is
eenvoudig gezegd dat de feitelijke behandeling bepalend is voor het zorgproduct en niet meer het type specialist dat deze uitvoert. Een andere
belangrijke verbetering is dat de zorgproducten zoveel mogelijk automatisch worden afgeleid uit de basisadministratie van het ziekenhuis. Dit
vergroot het gebruikersgemak en verkleint de kans op fouten bij de registratie en declaratie van DBC’s.
Gedurende het gehele traject heeft nauwe afstemming met de betrokken
partijen plaatsgevonden, waardoor de nieuwe productstructuur, voor
zover deze per december gereed is, op een breed draagvlak kan rekenen.
(Alleen de nieuwe DBC’s voor interne geneeskunde en heelkunde zijn per
december nog niet gereed.) Dit draagvlak is nog eens door alle veldpartijen bevestigd tijdens het Bestuurlijk overleg van 3 december jongstleden. Op basis hiervan zullen in 2009 verdere voorbereidende werkzaamheden plaatsvinden die nodig zijn om in 2010 met DOT te kunnen gaan
werken. Naast het feit dat enkele ziekenhuizen begin 2009 technisch gaan
«proefdraaien», hebben alle partijen zich gecommitteerd aan het zetten
van voorbereidende stappen. In lijn met mijn eerdere besluit uit Waardering II, blijft het dan ook mijn voornemen om DOT per 2010 in te voeren.
Om dit doel te realiseren is het wel van belang dat de nog uit te voeren
werkzaamheden succesvol verlopen. Dit vraagt een forse inspanning van
veldpartijen en een stevige regie. Met alle betrokken partijen zal ik de
ontwikkelingen nauwgezet volgen en bezien in hoeverre ik ondersteunend
kan zijn bij het invoeringstraject.
1

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

Ik wil de komende maanden ook gebruiken om een indicatie te krijgen van
de omvang van de omzet- en schadelasteffecten voor zorgaanbieders

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 248, nr. 74

3

respectievelijk verzekeraars, die het gevolg zijn van de invoering van DOT.
Daarvoor wil ik gebruik maken van de conversietabel die DBC-onderhoud
in januari oplevert. Ook voor veldpartijen is het belangrijk om vooraf
voldoende inzicht te hebben in omzet- en schadelasteffecten om zich
verantwoord te kunnen voorbereiden. Naast inzicht in omzet- en schadelasteffecten wil ik ook een indicatie krijgen van de (eventuele) budgettaire
effecten van de invoering van DOT op macroniveau.
De NZa zal begin 2009 haar definitieve oordeel vellen over de productstructuur. Per april, respectievelijk mei zullen de rondrekening van de
normtijden van medisch specialisten in DOT en de bij DOT behorende
registratieregels gereed komen.
Op grond van met name het oordeel van de NZa over de productstructuur
(dat ik – zoals gezegd – begin 2009 verwacht), de mate waarin inzicht kan
worden verkregen in de effecten van DOT, het draagvlak voor de opgeleverde normtijden en registratieregels en de omvang van de (eventuele)
budgettaire effecten op macroniveau, wil ik in de winter en het voorjaar
van 2009 op een aantal bestuurlijke beslismomenten het invoeringstraject
dat ik voor ogen heb herbevestigen. In het uiterste geval zou kunnen
blijken dat een gefaseerde invoering van DOT noodzakelijk is, waarbij DOT
in 2010 al wel gebruikt zal worden voor de registratie van DBC’s, maar
waarbij declaraties nog een jaar lang plaatsvinden op basis van de
huidige productstructuur. In dat geval zal DOT per 2011 gebruikt worden
voor het declaratieverkeer tussen zorgaanbieders en verzekeraars.
Overigens zal DOT per 2010 nog niet helemaal uitontwikkeld zijn. Buiten
het feit dat de systematiek een bepaalde mate van flexibiliteit moet
kennen om in te kunnen spelen op medisch inhoudelijke en innovatieve
ontwikkelingen, zal het werken aan verdere verbeteringen noodzakelijk
blijven. Het nauwkeuriger verwerken van zorgzwaarteverschillen in de
productstructuur en het volledig inweven van topklinische zorg zijn
daarbij de belangrijkste aandachtspunten. Ook na 2010 zal ik dus blijven
werken aan het onderhoud en verdere verbetering van de productstructuur.

Schadelastverschuiving verzekeraars
De risicodragendheid van verzekeraars moet in de pas lopen met die van
ziekenhuizen om tot evenwichtige marktverhoudingen te komen. Mijn
inzet blijft om de risicodragendheid voor aanbieders en verzekeraars te
vergroten.
Net als voor zorgaanbieders geldt ook voor verzekeraars dat invoering van
het declareren op basis van DOT gevolgen heeft. Zoals al gezegd zal ik
begin volgend jaar in overleg met DBC-Onderhoud bezien hoe de schadelastverschuiving als gevolg van de overgang op DOT (die voor verzekeraars ook betrekking heeft op het gereguleerde segment) is te voorspellen.
Als de verschuiving van de schadelast in voldoende mate is te voorspellen, kunnen verdere stappen worden genomen naar vergroting van de
risicodragendheid. Als deze schadelastverschuiving niet goed te simuleren is, kan hiermee in de inzet van ex post compensatie rekening
worden gehouden. Finale besluitvorming hieromtrent wil ik in samenhang
bezien met mogelijk andere wijzigingen in de risicoverevening. Zoals
gebruikelijk zal ik eind augustus 2009 een beslissing nemen over de vormgeving van het risicovereveningssyteem per 2010.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 248, nr. 74

4

3a Uitbreiding prestatiebekostiging
Naast de invoering van DOT is de uitbreiding van prestatiebekostiging een
andere belangrijke pijler waar het eindperspectief op rust. Tot op heden
(en ook in 2009) heeft de uitbreiding van prestatiebekostiging vorm
gekregen in een verdere uitbreiding van het B-segment. Op een later
moment zal ik besluiten over de omvang van het B-segment in 2010,
mede in het licht van de invoering van DOT. Zoals ik al heb aangegeven in
mijn brief «Waardering II» is – conform het Coalitieakkoord – uitbreiding
van het B-segment alleen mogelijk na een zorgvuldige evaluatie van voorafgaande stappen op basis van kwaliteit en toegankelijkheid.
De komende periode wil ik fors inzetten op de afschaffing van het
FB-budget en de overstap op volledige integrale prestatiebekostiging. Ik
acht het niet wenselijk om de FB-systematiek langer dan noodzakelijk in
stand te houden. Uit hoofde van zorgvuldigheid valt bij deze stap niet aan
een transitieperiode met een vorm van transitiefinanciering te ontkomen,
waarbij de «historische omzet» gedurende een beperkte tijd nog een rol
zou kunnen spelen. Ik wil deze transitie budgettair neutraal vormgeven.
De vormgeving, maatvoering en loopduur van de transitiefinanciering
moeten de komende periode worden uitgewerkt (zie paragraaf 3a.3).
Bij het doordenken van de deelvragen die de transitie naar prestatiebekostiging oproept, heb ik dankbaar gebruik gemaakt van het advies dat
de NZa mij op 1 december jl. heeft toegestuurd («Stabiele transitie naar
prestatiebekostiging») en dat ik meestuur als bijlage bij deze brief.1 Hieronder schets ik de contouren van mijn beleid voor de komende jaren.
3a.1 Jaar van invoering volledige prestatiebekostiging
De overweging om al dan niet in 2010 over te gaan op volledige prestatiebekostiging hangt in belangrijke mate samen met de vraag of het haalbaar
en wenselijk is om op een dergelijk korte termijn zowel DOT in te voeren,
als over te gaan op volledige integrale prestatiebekostiging.
We moeten in dit verband constateren dat – ondanks het stevige fundament van DOT – de nieuwe productstructuur ook in 2010 nog voor verdere
verbetering vatbaar zal zijn; zoals gezegd behoeft met name het opnemen
in de systematiek van topklinische zorg en zorgzwaarteverschillen verdere
aandacht. Dit heeft overigens vooral betrekking op dat deel van de zorg
dat nu nog via FB-parameters wordt bekostigd.
Dit betekent dat ik in 2010 nog geen overstap wil maken naar volledige
prestatiebekostiging op basis van DOT. Dat betekent, dat in 2010 de
FB-systematiek blijft gehandhaafd, maar dat al wel gedeclareerd gaat
worden op basis van DOT (met het eerder in paragraaf 2 genoemde voorbehoud). Zoals ik in de brief «Waardering II» al heb aangegeven, zal ik nog
bezien hoe ik de taakstelling 2010 (die is afgesproken in het Coalitieakkoord) zal verwerken.

1

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

Gezien het feit dat in 2008 ten behoeve van het FB-model in 2009 onderhoud is uitgevoerd voor de meest urgente knelpunten (zoals aangekondigd in Waardering II), acht ik voor 2010 geen of hooguit beperkt
FB-onderhoud nodig. Ik zal de NZa vragen de noodzaak voor eventueel
beperkt FB-onderhoud te bezien en – mocht er toch enig FB-onderhoud
wenselijk zijn – mij vooraf te informeren over de financiële consequenties
daarvan. Op basis daarvan kan dan besluitvorming plaatsvinden over de
wijze waarop dit onderhoud binnen de beschikbare budgettaire ruimte
kan worden uitgevoerd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 248, nr. 74

5

2011
Bovenstaande afwegingen maken dat ik 2011 zie als het jaar waarin de
FB-systematiek wordt afgeschaft en de medisch specialistische zorg
volledig wordt bekostigd op basis van herkenbare prestaties. Ik ben positief over de kansen om daadwerkelijk in 2011 deze stap te zetten.
In 2011 zal de kwaliteit van de nieuwe productstructuur verder zijn verbeterd en beschikken we over de eerste gegevens op basis van DOT. Bovendien hebben partijen in 2010 leren werken met de nieuwe producten. Dit
zal de financiële gevolgen van de invoering van volledige prestatiebekostiging voorspelbaarder maken en geeft naar mijn overtuiging
voldoende houvast om een adequaat transitiepad te ontwerpen (zie ook
paragraaf 3a.3). De NZa geeft in haar advies aan dat zo’n transitiepad met
transitiefinanciering noodzakelijk is.
Ik wil bij mijn streven om in 2011 volledige prestatiebekostiging in te
voeren wel een belangrijke kanttekening plaatsen. De omzetting van het
FB-systeem in een systeem van prestatiebekostiging mag geen negatieve
gevolgen hebben voor de betaalbaarheid of het kwaliteitsniveau van de
zorg. De rapportages over dat deel van de zorg waarin reeds sprake is van
prestatiebekostiging zullen in belangrijke mate bepalend zijn voor het
vertrouwen dat omzetting binnen deze randvoorwaarden haalbaar is en
daarmee ook voor de vormgeving van de bekostiging in het niet-vrije
segment per 2011. De verantwoordelijkheid die ik draag voor betaalbare
en kwalitatief hoogwaardige zorg zal bij dit soort afwegingen altijd prevaleren. Ziekenhuizen en verzekeraars zijn hiermee in belangrijke mate zelf
verantwoordelijk voor het tempo waarin en de wijze waarop de zorg kan
worden gemoderniseerd.

Advies NZa
Met het bovengeschetste traject wijk ik op onderdelen af van het advies
van de NZa. De NZa is voorstander van het gelijktijdig invoeren van DOT
als taal in het declaratieverkeer en volledige prestatiebekostiging in 2011.
Net als ikzelf acht de NZa 2010 als invoeringsjaar voor volledige prestatiebekostiging niet haalbaar, omdat DOT daarvoor nog niet voldoende ver is
uitontwikkeld.
De NZa adviseert met het invoeren van DOT in het declaratieverkeer te
wachten tot de invoering van volledige prestatiebekostiging in 2011. Als
argumenten hiervoor noemt de NZa o.a. dat het losknippen van beide
aspecten opeenvolgende wijzigingslasten voor instellingen impliceert en
dat de invoering van DOT onder het FB tot over- of onderfinanciering van
zorgaanbieders leidt, waarvan de omvang niet duidelijk is.
De NZa bepleit dus een gefaseerde invoering van DOT vanaf 2010, waarbij
in 2010 al wel in termen van DOT wordt geregistreerd, maar waarbij pas
op basis van DOT wordt gedeclareerd als in 2011 de overstap wordt
gemaakt naar volledige prestatiebekostiging. De NZa ziet als voordeel
voor een gefaseerde invoering van DOT, dat op die manier tijd kan
worden gecreëerd om inzicht te krijgen in de (al genoemde) omzet- en
schadelasteffecten van DOT, waardoor zorgaanbieders zich beter kunnen
voorbereiden op de onderhandelingen in het B-segment en men meer tijd
heeft om de bedrijfsvoering aan te passen. Wel betekent een gefaseerde
invoering dat zorgaanbieders in 2010 een dubbele DBC-registratie moeten
uitvoeren (namelijk zowel in termen van oude als in termen van nieuwe
DBC’s).

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 248, nr. 74

6

Zoals gezegd zal ik samen met DBC-Onderhoud (die werken aan een zogenaamde conversietabel) proberen al in de eerste paar maanden van 2009
een indicatie te krijgen van de omzet- en schadelasteffecten van DOT. Ook
probeer ik dan zicht te krijgen op de mate waarin over- en onderfinanciering van zorgaanbieders zal optreden. De mate waarin dat lukt zal mede
bepalen of volledige invoering van DOT (registratie en declaratie) per 2010
uiteindelijk doorgang zal vinden. Als de effecten voldoende gesimuleerd
kunnen worden en de onzekerheden rond de omzet- en schadelasteffecten
voldoende worden verkleind, blijft volledige invoering van DOT per 2010
mogelijk.
3a.2 Bekostigingsmodel medisch specialistische zorg
Het bekostigingsmodel zoals ik dat (per 2011) voor ogen heb voor de
medisch specialistische zorg, vloeit bijna automatisch voort uit het onderscheid in bekostiging dat ik wil maken op basis van de twee volgende
vragen:
1) Leent zorg zich voor prestatiebekostiging, dat wil zeggen: voor bekostiging op basis van zorgproducten?
2) Zo ja, leent deze zorg zich voor vrije prijsvorming?
Zoals ik ook heb geschreven in «Waardering voor betere zorg» is de definitie van medisch specialistische zorg dermate breed dat niet alle
producten zich lenen voor één en dezelfde wijze van bekostigen. Een deel
van het werk van ziekenhuizen laat zich bijvoorbeeld niet goed in een aan
de individuele patiënt gerelateerde «prestatie» beschrijven. Ik denk hierbij
aan de beschikbaarheidsfunctie van de spoedeisende hulp, de topreferente zorg en de opleidingsfunctie van (academische) ziekenhuizen.
Met betrekking tot het overgrote deel van de zorg dat zich wel laat
beschrijven in termen van zorgproducten, kan worden gesteld dat een
deel zich wél leent voor vrije prijsvorming en een deel (nog) niet. De
scheiding tussen beide segmenten is echter niet in beton gegoten. Van tijd
tot tijd zal – aan de hand van marktontwikkelingen – binnen de juridische
randvoorwaarden moeten worden bezien of sprake is van onderof overregulering.
In het eindperspectief waar ik met alle partijen naar toe wil werken, is dan
ook sprake van een drietal segmenten. Dit eindperspectief wordt ook door
de NZa geadviseerd.
Eerder meldde ik al aan uw Kamer dat ik de bekostiging van de IC en dure
en weesgeneesmiddelen binnen een systeem van prestatiebekostiging wil
laten verlopen via apart declarabele prestaties. Het zal hierbij gaan om
prestaties die gekoppeld zijn aan een DBC, zogenaamde add-ons. Dit komt
de transparantie op de markt ten goede en voorkomt tevens grote kostenheterogeniteit binnen de zorgproducten. Ik informeer u in een later
stadium over de verdere uitwerking van deze lijn, waarbij ik onder meer
de adviezen van de NZa en het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) over dit onderwerp zal betrekken.
3a.3 Transitieperiode
Ik heb in deze brief al veelvuldig gerefereerd aan de zorgvuldigheid
waarmee ik de overgang naar volledige prestatiebekostiging wil inkleden.
Hierin past ook het besef dat betrokken partijen de tijd moeten krijgen om
zich aan te passen aan belangrijke beleidswijzigingen. De NZa wijst hier in
haar advies ook nadrukkelijk op en noemt als algemene doelstelling van
een transitieperiode het beperken en/of voorspelbaar maken van de
risico’s voor zorgaanbieders en verzekeraars.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 248, nr. 74

7

De NZa spreekt in dit verband van een «transitiebedrag», zijnde het
verschil tussen het historisch budget en de omzet bij volledige prestatiebekostiging in een bepaald jaar. Dat bedrag kan gedurende de transitieperiode jaarlijks verdisconteerd worden met de behaalde jaaromzet (op
basis van de declaratie van zorgproducten) en daarbij in een aantal jaren
worden afgebouwd. De algemene randvoorwoorden voor een transitieperiode die de NZa opsomt, onderschrijf ik volledig:
• Consistentie met het lange termijn perspectief;
• Praktische uitvoerbaarheid, en
• Juridische houdbaarheid
Hier wil ik nog aan toevoegen dat ieder transitiepad financieel beheersbaar en inpasbaar moet zijn. Meer specifiek zullen bovendien de overgangsregeling voor kapitaallasten (zie paragraaf 3a.3.1) en de taakstelling
moeten worden ingeweven en moet de relatie met het prijsbeheersingsinstrument (zie paragraaf 3b) worden bezien.
Een transitiepad voor de niet-gebudgetteerde vormen van zorg (de zorg
geleverd door ZBC’s en vrijgevestigde medisch specialisten en de zorg in
het B-segment) acht ik niet nodig, omdat in deze delen van de zorg al met
prestatiebekostiging wordt gewerkt. Bovendien voorziet de NZa uitvoeringsproblemen als deze zorg in het transitiepad wordt meegenomen.1
In de loop van 2009 wil ik de NZa vragen het transitiepad voor de invoering van volledige prestatiebekostiging per 2011 verder uit te werken voor
de zorgaanbieders, met daarbij aandacht voor de vormgeving, maatvoering en looptijd. Bij mijn uiteindelijke besluit over de vormgeving, maatvoering en looptijd van het transitiepad voor zorgaanbieders zal ik ook de
samenhang met de risicodragendheid voor verzekeraars betrekken.
3a.3.1 Overgangsregeling kapitaallasten
Het advies dat de «commissie nadeelcompensatie ziekenhuizen» op
30 september 2008 heeft uitgebracht, bevatte een tweetal bruikbare bouwstenen voor een zorgvuldige overgang naar volledige risicodragendheid
voor kapitaallasten: een overgangsregeling met hardheidsclausule en
«nadeelcompensatie». Ik heb u hierover al bericht (Tweede Kamer,
vergaderjaar 2008–2009, 29 248, nr. 63).
De commissie heeft mij geadviseerd om bij iedere overheveling van zorg
van het A- naar het B-segment op het punt van de kapitaallasten een
fasering aan te brengen in de risicodragendheid van de met die overheveling samenhangende kapitaallasten. Op mijn verzoek heeft de NZa dit
advies inmiddels vormgegeven in een beleidsregel, waarin een afbouwtermijn zit opgenomen van drie jaar; in 2009 zal nog 75% van de met de
uitbreiding van het B-segment samenhangende kapitaallasten worden
nagecalculeerd, terwijl dit in 2010 en 2011 terugloopt naar 50, respectievelijk 25%.
De beleidsregel bevat tevens een «hardheidsclausule». Op basis van een
individuele beoordeling mag de NZa afwijken van haar eigen beleidsregel.
Hierbij ligt de bewijslast in belangrijke mate bij de instelling. «Nadeelcompensatie» is vanwege het nog niet uitgekristalliseerd zijn van alle
effecten, op dit moment niet aan de orde.
1

Voor een verantwoorde overgang naar
declaraties op basis van DOT is het wel van
belang dat – ook voor deze delen van de
zorgsector – vooraf voldoende inzicht bestaat
in de te verwachten omzeteffecten. Hier ben ik
eerder in deze brief al op ingegaan (paragraaf 2 en 3a.1)

Immateriële vaste activa
De commissie heeft mij ook een denkrichting aan de hand gedaan inzake
immateriële vaste activa. De immateriële vaste activa die onder de
vergunning zijn geaccepteerd (WTZi, WMG) maken onderdeel uit van de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 248, nr. 74

8

activa waarop jaarlijks ten laste van het budget wordt afgeschreven. Het
deel van de immateriële vaste activa dat daadwerkelijk naar het B
segment wordt overgeheveld, dient volgens de commissie te worden
afgewaardeerd. De vergoeding hiervan is immers niet langer gegarandeerd.
Tijdens het AO van 22 oktober jl. heb ik met uw Kamer hierover gesproken
en heb ik aangegeven dat ik hierop terug zal komen in het kader van de
besluitvorming rond de voorjaarsnota. Tot die tijd zal ik hierover geen
onomkeerbare beslissingen nemen.
3b Prijsbeheersingsinstrument
In mijn brief Waardering II heb ik aangegeven om in nauw overleg met de
NZa een prijsbeheersingsinstrument (PBI) te ontwikkelen, dat verzekeraars
en ziekenhuizen de mogelijkheid moet geven om te blijven onderhandelen
over prijs en kwaliteit, maar bescherming moet bieden tegen al te hoge
prijsstijgingen. In mijn brief van 8 september 2008 heb ik aangegeven
wanneer ik een dergelijke maatregel zal treffen. In die brief schrijf ik, dat
als de groei in het B-segment nominaal hoger uitvalt dan 6 à 6,5%, ik een
prijsmaatregel zal nemen. Op deze regel heb ik een uitzondering gemaakt
als het gaat om het wegwerken van wachtlijsten. Indien de uitgavengroei
duidelijk en aantoonbaar wordt veroorzaakt door het wegwerken van
wachtlijsten die de Treeknorm overschrijden, wil ik ruimte houden van een
maatregel af te zien.
In diezelfde brief heb ik de toezegging gedaan u nog dit jaar nader te
informeren over de vormgeving van een PBI. In dat kader heb ik de NZa
gevraagd mij een voorstel te doen over de vormgeving en uitwerking van
een PBI dat ervoor zorgt dat de prijzen van DBC’s op de een of andere
wijze aan een maximering kunnen worden gebonden en dat verder
voldoet aan een aantal randvoorwaarden, waaronder:
• Invoering is mogelijk per 2010;
• Het instrument moet realistisch en effectief zijn;
• De systematiek moet ook bruikbaar zijn als prijsreguleringsregime bij
verdere invoering van prestatiebekostiging;
• De inzetbaarheid van het instrument moet zo flexibel mogelijk zijn:
indien mogelijk moet het instrument ook kunnen worden ingezet over
een deel van het B-segment.
3b.1 Advies NZa
Op 29 oktober heb ik het advies van de NZa ontvangen (u treft deze als
bijlage bij deze brief aan).1 Voordat ik hier inhoudelijk op reageer, wil ik u
wijzen op de vermelding op pagina 1 van het rapport dat de NZa ten
behoeve van de advisering de branchepartijen en DBC-Onderhoud heeft
geconsulteerd en dat opvattingen van partijen waar mogelijk zijn meegenomen in de afweging van de NZa. Ik benoem dit hier zo expliciet om nog
eens aan te geven dat de overgang van aanbodfinanciering naar prestatiebekostiging een gezamenlijke exercitie is en dat deze consultatie een
weerspiegeling is van het belang dat ik hecht aan een breed gedragen
traject. Hoewel het hier om een instrument gaat dat vanuit individueel
(aanbieders)perspectief als «ongewenst» kan worden bestempeld, maakt
dat het nog niet tot alleen een «zaak van de overheid».

1

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

Voor wat betreft de inhoud van het advies wil ik me hier beperken tot de
hoofdlijnen. Een belangrijke constatering die de NZa doet, is dat een eventuele invoering van het PBI in 2010 technisch mogelijk is, maar dat (in
ieder geval vanuit juridisch oogpunt) onderscheid moet worden gemaakt
tussen het voorkomen van overschrijdingen in volgende jaren en het

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 248, nr. 74

9

terugvorderen van een overschrijding van het macrokader uit het
verleden. Deze laatste zogenaamde naheffingskorting is – in de bewoordingen van de NZa – juridisch kwetsbaar.
Voor wat betreft de vormgeving van een PBI heeft de NZa een aantal
varianten uitgewerkt op basis van een drietal dimensies:
1) Landelijk geldende maximumtarieven versus individuele maximumtarieven (op basis van een landelijke korting op de individuele
verkoopprijzen);
2) Tarieven die gebaseerd zijn op kostprijsgegevens versus tarieven gebaseerd op verkoopprijzen;
3) Het al dan niet beschouwen van DBC’s afzonderlijk door rekening te
houden met het verschil tussen de kostprijs en verkoopprijs van individuele DBC’s.
Bij de afweging van de mogelijke varianten heeft de NZa, naast de hierboven genoemde criteria, ook expliciet de volgende randvoorwaarden/
toetsingscriteria beschouwd:
• Het komen tot tarieven die redelijkerwijs dekkend zijn;
• De beschikbaarheid van onderhandelingsresultaten, oftewel de afhankelijkheid van de aanlevering van onderhandelde prijzen;
• Uitvoeringstechnische eenvoud/administratieve lasten
• Het recht doen aan verschillen tussen ziekenhuizen;
• De verdeling van de «pijn» tussen efficiënte en inefficiënte zorgaanbieders;
• Prikkels tot ongewenst anticiperend gedrag (hoge verkoopprijzen in
periode zonder prijsrestrictie);
• De gevolgen voor (potentiële) nieuwe toetreders.
Na dit alles afgewogen te hebben, komt de NZa in de eerste plaats tot de
conclusie dat het meest realistische en/of wenselijke instrument mede
afhangt van het jaar van invoering. Vanuit theoretisch oogpunt wordt de
voorkeur gegeven aan landelijk geldende maximumtarieven per DBC op
basis van gemiddelde uitonderhandelde prijzen, waarbij rekening wordt
gehouden met de marge (verschil tussen kosten en verkoopprijs) van
individuele DBC’s. In het voorstel van de NZa komen in eerste instantie
alleen DBC’s met een positieve marge in aanmerking voor maximering,
waarbij de kostprijs als ondergrens fungeert. Hiermee wordt voorkomen
dat tarieven onder de kostprijs worden vastgesteld. Het feit dat de kostprijs als ondergrens fungeert kan betekenen dat de gewenste korting niet
middels het PBI kan worden gerealiseerd. De NZa merkt in dit verband
dan ook terecht op dat bij iedere variant kanttekeningen zijn te plaatsen.
Bovenstaande variant is echter nog niet bruikbaar in 2010, wanneer tegelijkertijd wordt overgegaan op de invoering van DOT. In dat geval sluiten
de onderhandelde prijzen niet aan op de nieuwe productstructuur en
kunnen dus niet op de voorgestelde wijze tarieven worden vastgesteld. De
NZa stelt dan ook in haar samenvattend advies dat in 2010 alleen de
mogelijkheid open blijft om landelijk geldende maximumtarieven per DBC
op te stellen op basis van kostprijsinformatie van DBC-Onderhoud.
De NZa merkt op dat binnen dit model (landelijk geldende maximumtarieven per DBC op basis van kostprijsinformatie van DBC-Onderhoud)
de mogelijkheden om een PBI in een deel van het B-segment in te zetten
(dat wil zeggen bij bepaalde DBC’s of groepen DBC’s binnen het B-segment), afhankelijk zijn van de beschikbaarheid van (volume)informatie op
een laag detailniveau. De NZa geeft aan dat deze informatie momenteel
slechts in beperkte mate kwalitatief voldoende beschikbaar is. Daarom is
het volgens de NZa zeer de vraag of een dergelijke partiële inzet van het
PBI in 2010 mogelijk zal zijn. Als dit in mei 2009 inderdaad niet mogelijk

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 248, nr. 74

10

blijkt te zijn zal de eventuele inzet van een PBI in 2010 het hele B-segment
betreffen.
3b.2 Juridische aspecten prijsbeheersingsinstrument
Zoals ik u al heb aangekondigd in mijn brief van 8 september, heb ik
advies gevraagd met betrekking tot de juridische aspecten van een
prijsbeheersingsinstrument. Hieruit blijkt dat een prijsbeheersingsinstrument op zichzelf in overeenstemming is met tekst en strekking van
de WMG en ook Europeesrechtelijk niet op bezwaren stuit. Bij de toepassing en vormgeving zal echter wel nadrukkelijk een aantal aandachtpunten in ogenschouw moeten worden genomen, die kunnen worden
geschaard onder de noemer «zorgvuldige voorbereiding». Het blijkt juridisch op bezwaren te stuiten om tarieven te verlagen met als doel
compensatie van een overschrijding van de aanvaardbaar geachte
(macro)kosten in een verstreken jaar waarin de prijzen vrij onderhandelbaar waren. Het is wel mogelijk tarieven te verlagen ter compensatie van
de structurele doorwerking van zo’n overschrijding. Ook is het juridisch in
beginsel mogelijk om, indien interventie in de tarieven noodzakelijk wordt
geacht vanwege overschrijding in het B-segment, de tarieven te maximeren zonder een rechtstreekse relatie te leggen tussen de hoogte van de
tarieven en een geconstateerde overschrijding van de aanvaardbaar
geachte (macro)kosten. Daarbij geldt wel een redelijke kostprijs als ondergrens.
3b.3 Monitoring marktontwikkelingen
Een aandachtsgebied dat nauw verwant is aan het PBI, is het kunnen
monitoren van marktontwikkelingen. Net als u hecht ik veel waarde aan
het goed inzichtelijk krijgen van zowel het «reilen en zeilen» van de markt
in z’n totaliteit, als van afzonderlijke deelmarkten. De NZa benadrukt in
haar advies dan ook tot mijn voldoening dat ze zich de komende jaren zal
inspannen om het zicht op marktontwikkelingen (middels marktanalyses,
benchmarking en spiegelinformatie) te verbeteren. Hierbij verwacht ik
overigens ook nadrukkelijk dat de veldpartijen hun medewerking zullen
verlenen. Alleen in dat geval is in de toekomst meer maatwerk mogelijk
bij kostenoverschrijdingen.
Zoals bekend zal de rapportage van de NZa in mei 2009 over de ziekenhuiszorg (met daarin een analyse van de marktontwikkelingen in het
B-segment) bepalend zijn voor het al dan niet inzetten van een PBI per
2010. In het vervolg daarop zal ik u ieder half jaar berichten over de
ontwikkelingen in het B-segment. Gekoppeld daaraan wil ik uw Kamer dan
telkens ook rapporteren over de stand van zaken rondom de kapitaallasten
en de stand van zaken rondom de (door)ontwikkeling van de nieuwe
productstructuur.

Volumeonderzoek
Naast bovengenoemde (NZa-)activiteiten heb ik – zoals reeds aangekondigd – in samenspraak met de NVZ ook zelf een onderzoek geïnitieerd
naar de achterliggende oorzaken van volumeontwikkelingen bij ziekenhuizen, en de daardoor bijna jaarlijkse overschrijding van het Budgettair
Kader Zorg. Ik wil zowel in kwalitatieve als kwantitatieve zin meer inzicht
krijgen in deze oorzaken. Naast een macro-analyse zullen hiertoe ook op
micro-niveau (voor een aantal DBC’s) analyses worden uitgevoerd. Dit
onderzoek, waarin ik vanzelfsprekend ook de NZa zal betrekken, gaat zeer
binnenkort van start en zal naar verwachting in het tweede kwartaal
worden afgerond.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 248, nr. 74

11

3b.4 Conclusie met betrekking tot het PBI
Duidelijk is dat de NZa in korte tijd een goed doordachte analyse heeft
opgesteld inzake de mogelijk- en onmogelijkheden van verschillende
prijsinstrumenten. Ik kan mij goed kan vinden in de afwegingen die zijn
gemaakt en ben tevens doordrongen van de kanttekeningen die de NZa
plaatst. De belangrijkste conclusie is echter – mede op grond van het
juridische advies dat ik heb ingewonnen – dat een PBI uitvoeringstechnisch mogelijk is, ook in 2010, op voorwaarde dat een en ander uiterst
zorgvuldig wordt voorbereid.
Alles overwegende zal ik de NZa vragen om zorgvuldige voorbereidingen
te treffen om een eventuele inzet van landelijk geldende maximumtarieven per DBC per 2010 mogelijk te maken. Deze tarieven zullen,
conform het advies van de NZa, worden vastgesteld op basis van de
kostprijsgegevens van DBC-onderhoud.
Daarnaast zal ik de NZa aanmoedigen voortgang te maken met het
ontwikkelen van instrumenten die ons, beter dan nu het geval is, zicht
geven prijs- en volumeontwikkelingen in het B-segment. Met bijzonder
interesse volg ik de ontwikkelingen op dit gebied.
Ik hoop u hiermee voldoende over de huidige stand van zaken te hebben
geïnformeerd.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 248, nr. 74

12