Budgetplan
Persoonsgebonden budget AWBZ
Vergoedingsregeling persoonlijke zorg
1. Mijn persoonlijke gegevens
Achternaam aanvrager:
-

Geboortedatum:

-

BSN:

2. Mijn indicatie
Ik ben geïndiceerd voor verblijf. Mijn indicatie is ZZP
Ik ben wel/niet1 geïndiceerd voor begeleiding groep.
Ik ben niet geïndiceerd voor verblijf.
Ik ben geïndiceerd voor de volgende functies:
Persoonlijke verzorging

klasse

Verpleging

klasse

Begeleiding individueel

klasse

Begeleiding groep

dagdelen per week

Kortdurend verblijf

etmalen per week

3. Dit is de zorg die ik wil gaan inkopen

4. Dit is het bruto budget dat ik aanvraag
Persoonlijke verzorging

e

Verpleging

e

Begeleiding individueel

e

Begeleiding groep

e

Kortdurend verblijf

e

+/+

Subtotaal

e

ZZP-opslag (5% van het subtotaal)

e

Totaal

e

(alleen invullen bij een ZZP-indicatie)
+/+

1 Doorhalen wat niet van toepassing is.

5. Dit zijn de zorgverleners bij wie ik zorg wil gaan inkopen
Naam

Plaats

a
b
c
d
e
f

6. Dit is het bedrag dat ik per zorgverlener wil gaan besteden
Naam

Uurtarief

Kosten per maand

a

e

e

Kosten per jaar
e

b

e

e

e

c

e

e

e

d

e

e

e

e

e

e

e

f

e

e

e

+/+

Totaal

e

+/+
e

Als u een aanvraag indient voor het PGB-AWBZ kunt u door naar de ondertekening.
Als u een aanvraag indient voor de Vergoedingsregeling persoonlijke zorg moet u ook de volgende
vragen nog beantwoorden.

7. Ik heb wel/niet1 onderzocht of de zorg die ik wil inkopen ook wordt geleverd door
zorgaanbieders die gecontracteerd zijn door het zorgkantoor
Met welke organisaties heeft u contact opgenomen en wat was daar het resultaat van?

8. Om deze reden kan of wil ik geen gebruik maken van zorgaanbieders die
gecontracteerd zijn door het zorgkantoor
Mijn zorgbehoefte is vooraf slecht in te plannen
Ik heb zorg nodig op verschillende tijden op de dag
Ik heb zorg nodig op veel korte momenten op de dag
Ik heb zorg nodig op ongebruikelijke tijden (bv. tussen 23.00 uur en 7.00 uur)
Ik heb 24-uurszorg nodig
Ik heb zorg nodig op meerdere locaties
Ik heb behoefte aan structuur en vastigheid van een vaste zorgverlener
Anders, namelijk:

1 Doorhalen wat niet van toepassing is.

9. Ondertekening
Datum:

-

-

Plaats:
Handtekening:

U stuurt dit budgetplan als bijlage bij het aanvraagformulier op naar het zorgkantoor.

Toelichting
Algemene toelichting

U neemt de jaarbedragen over uit de tarieven-

U wilt bij het zorgkantoor een budget aanvragen

tabel.

waarmee u zelf uw zorg kunt inkopen. Als onderdeel van die aanvraag moet u een volledig inge-

4. Dit is de zorg die ik wil gaan inkopen

vuld budgetplan meesturen.

Hier beschrijft u zo concreet mogelijk welke zorg u

Met het budgetplan laat u het zorgkantoor zien

U kunt ook het ‘zorgmomentenoverzicht’ invullen

dat u al hebt nagedacht over de manier waarop u

en opsturen. U vindt het zorgmomentenoverzicht

het budget wilt gaan besteden. Maar belangrijker

op www.pgb.nl (zoeken op ‘budgetplan’).

nog: daardoor dwingt u ook uzelf om na te den-

Als u begeleiding gaat inkopen zal uw begeleider

ken over de besteding van het budget dat u aan-

waarschijnlijk een begeleidingsplan met u opstel-

vraagt. Het budgetplan is dus ook een hulpmiddel

len. Dat begeleidingsplan kunt u ook meesturen.

voor uzelf.

Op de website van uw zorgkantoor staat een ver-

wilt gaan inkopen.

goedingenlijst. Op deze lijst staat waar u uw budU stuurt het budgetplan op naar uw zorgkantoor.

get wel of niet aan kunt uitgeven.

Wanneer het zorgkantoor vragen heeft over uw
budgetplan dan neemt het zorgkantoor contact

5. Dit zijn de zorgverleners bij wie ik zorg wil gaan

met u op.

inkopen

Voor alle duidelijkheid, dit document is een plan.

In deze rubriek geeft u de namen op van de perso-

Gaandeweg kan het anders gaan lopen, omdat uw

nen en organisaties die u denkt te gaan contracte-

omstandigheden veranderen of omdat u besluit

ren.

andere zorgverleners te contracteren. U hoeft dan
geen gewijzigd budgetplan op te sturen naar het
zorgkantoor.

6. Dit is het bedrag dat ik per zorgverlener wil
gaan besteden
In deze rubriek geeft u per zorgverlener aan hoeveel geld u aan die zorgverlener denkt te gaan

Toelichting budgetplan

besteden. U mag zelf weten of u de bedragen per

1. Mijn persoonlijke gegevens

Bij het uurtarief vult u het basistarief in dat u wilt

maand invult of bedragen per jaar.
U stuurt het budgetplan samen met het aan-

gaan betalen, zonder rekening te houden met

vraagformulier naar het zorgkantoor.

avond-, nacht- of weekendtoeslagen.

Door het invullen van de persoonlijke gegevens is
altijd duidelijk bij welk aanvraagformulier het

7. Ik heb wel/niet onderzocht of de zorg die ik wil

budgetplan hoort.

inkopen ook wordt geleverd door zorgaanbieders

Als u te weinig ruimte hebt voor uw antwoorden

die gecontracteerd zijn door het zorgkantoor

dan kunt u een bijlage meesturen. Om zoekraken

U hoeft deze rubriek alleen in te vullen als u een

te voorkomen moet u op die bijlage wel dezelfde

budget aanvraagt op grond van de

persoonlijke gegevens vermelden.

Vergoedingsregeling persoonlijke zorg (VPZ). Bij
die regeling moet u eerst nagaan of de zorg die

2. Mijn indicatie

nodig hebt ook geleverd kan worden door een

In deze rubriek neemt u de gegevens over uit uw

door het zorgkantoor gecontracteerde zorgaanbie-

indicatiebesluit.

der (‘zorg in natura’).
In deze rubriek vermeldt u met welke organisaties

3. Dit is het budget dat ik aanvraag

u contact hebt opgenomen. U kunt ook contact

In deze rubriek berekent u het door u aangevraag-

opnemen met de afdeling zorgtoewijzing van uw

de budget.

zorgkantoor.

Als u dit onderzoek niet uitvoert zal het zorgkantoor uw aanvraag afwijzen.
8. Om deze reden kan of wil ik geen gebruik
maken van zorgaanbieders die gecontracteerd
zijn door het zorgkantoor
U hoeft deze rubriek alleen in te vullen als u een
budget aanvraagt op grond van de
Vergoedingsregeling persoonlijke zorg (VPZ).
9. Ondertekening
Het budgetplan wordt ondertekend door de persoon die ook het aanvraagformulier ondertekent.

Meer informatie
U vindt meer informatie op de website van uw
zorgkantoor. U kunt ook contact opnemen met
het zorgkantoor.
Andere hulpmiddelen vindt u op de website van
Per Saldo (www.pgb.nl).
Als u zoekt op ‘budgetplan’ dan vindt u, onder
andere, de volgende informatie:
• Een zorgmomentenoverzicht waarmee u in beeld

kunt brengen welke zorg en hoeveel zorg u nodig
hebt.
• Een tabel waarmee u kunt berekenen welk

budget bij een ZZP hoort.
• De vergoedingenlijst.

U kunt ook van maandag tot en met donderdag,
tussen 10 en 17 uur, terecht bij de Per Saldo advieslijn, 0900 - 7424857 (20 cent per minuut). Leden
kunnen bellen via de speciale Per Saldo-ledenlijn,
die geen extra kosten met zich meebrengt.