Onderzoeksrapport
Ongevallendossier nr: CLSK/LVO/09-4836

Datum

10 december 2009

Status

MASTER FILE – INTERN StgVKAM

Onderzoeksrapport nr:

CLSK/LVO/09-4836

Defensieonderdeel:

Commando Luchtstrijdkrachten

Subonderdeel / eenheid:

ATF

Korte omschrijving voorval:

Noodlanding naar aanleiding van beschieting

Datum voorval:

10 december 2009

Plaats voorval:

Afghanistan

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

Samenstelling van de onderzoekscommissie
Naam

Rang

Organieke functie

Voorzitter

Lt-kol

CLSK/StgVKAM/HoBo

Werkvoorzitter

Maj

CLSK/DHC/CS/VKAM/H-VKAM

Vliegtactisch lid

Maj

CLSK/DHC/O&E/299

Vliegtechnisch lid

Maj

CLSK/DHC/OPS/300

Gedragswetenschapper

Maj

CLSK/CML/LBP

Technisch lid

Kap

DMO/ST/DWPSN/LU/BTH

Inlichtingen

TLt

CLSK/DHC/OPS/298

Ondersteuning bij het onderzoek:
Eurocopter France v.w.b. uitlezen CVFDR
AORE v.w.b. uitvoeren aanvullende testen

Opdrachtgever:

Commandant Luchtstrijdkrachten

Met ingang van:

14 december 2009

Uitvoeringsdatum:

10 maart 2010

Voltooid:

10 maart 2010

Pagina 4

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

ONDERZOEKSRAPPORT NR: CLSK/LVO/09-4836
Rapport CLSK-Commissie van Onderzoek (CvO) van het onderzoek naar de oorzaak en
gevolgen van het voorval met de AS-532U2 Cougar, inschrijvingskenmerk S-447, op
10 december 2009 in Afghanistan, locatie Frontenac.
Alle tijden in dit rapport zijn locale tijden tenzij anders vermeld.
In overeenstemming met STANAG 3531 is het doel van het ongevallenonderzoek, uitgevoerd
door de Commissie van Onderzoek, het vaststellen van de vermoedelijke oorzaak van het
ongeval ter preventie van nieuwe voorvallen en ongevallen en niet het vaststellen van
schuld of te oordelen over aansprakelijkheid.
Gelet op de aard van het voorval en de relatie met vliegveiligheid beperkt het onderzoek
zich tot feitenonderzoek betrekking hebbend op planning en uitvoering van de vlucht,
inclusief de na het voorval genomen acties, waaronder berging van de helikopter. Het
onderzoek heeft zich, in overleg met opdrachtgever, niet gericht op onderliggende factoren,
Human Factors en ontwerp en uitvoering van de helikopter.

De Voorzitter,

Luitenant-kolonel Vlieger

Pagina 5

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

INHOUD
Colofon....................................................................................................................... 2

MANAGEMENTSAMENVATTING ............................................................................................................. 8
1. FEITELIJKE INFORMATIE ..................................................................................... 12

1.1. VLUCHTVOORBEREIDING ............................................................................................................ 12
1.2. TACTISCHE VOORBEREIDING ...................................................................................................... 12
1.3. AUTORISATIE VLUCHT. ............................................................................................................... 12
1.4. VLUCHTUITVOERING .................................................................................................................. 13
1.5. DE VLUCHTAFWERKING .............................................................................................................. 13
1.6. HET VOORVAL ........................................................................................................................... 13
1.7. SLACHTOFFERS EN LETSEL ........................................................................................................ 15
1.8. SCHADE AAN HET LUCHTVAARTUIG ............................................................................................. 15
1.9. GEGEVENS BEMANNING ............................................................................................................. 16
1.10. GEGEVENS VAN HET LUCHTVAARTUIG ....................................................................................... 17
1.11. METEOROLOGISCHE GEGEVENS ............................................................................................... 18
1.12. NAVIGATIEHULPMIDDELEN........................................................................................................ 18
1.13. COMMUNICATIE ....................................................................................................................... 18
1.14. PLAATS VAN HET VOORVAL ...................................................................................................... 18
1.15. VLUCHTRECORDERS ................................................................................................................ 18
1.16. GEGEVENS VLIEGROUTE .......................................................................................................... 19
1.17. GEDRAGSWETENSCHAPPELIJKE GEGEVENS .............................................................................. 19
1.18. TESTS EN ONDERZOEKEN ........................................................................................................ 19
1.19. AANVULLENDE INFORMATIE / OVERIGE BEVINDINGEN. ................................................................ 20
2. ANALYSE .............................................................................................................. 22

2.1. DE VLUCHT ............................................................................................................................... 22
2.2. TACTISCHE VOORBEREIDING ...................................................................................................... 22
2.3. VLUCHTAUTORISATIE. ................................................................................................................ 23
2.4. VLUCHTUITVOERING .................................................................................................................. 23
2.5. VLUCHTAFWERKING................................................................................................................... 23
2.6. HET VOORVAL ........................................................................................................................... 23
2.7. SCHADE AAN HET LUCHTVAARTUIG ............................................................................................. 24
2.8. SCHADE AAN DERDEN ................................................................................................................ 26
2.9. ERVARINGSNIVEAU BEMANNING.................................................................................................. 26
2.10. GEGEVENS LUCHTVAARTUIG .................................................................................................... 26
2.11. W EERSOMSTANDIGHEDEN ....................................................................................................... 26
2.12. NAVIGATIEHULPMIDDELEN........................................................................................................ 26
Pagina 6

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

2.13. PLAATS VAN HET VOORVAL ...................................................................................................... 26
2.14. GEDRAGSWETENSCHAPPELIJKE GEGEVENS .............................................................................. 26
2.15. BERGING ................................................................................................................................ 27
2.16. AANVULLENDE BEVINDINGEN .................................................................................................... 29
3. CONCLUSIES ........................................................................................................ 33

3.1. CONCLUSIES N.A.V. BEVINDINGEN VOORVAL................................................................................ 33
3.2. CONCLUSIE AANVULLENDE BEVINDINGEN .................................................................................... 33
4. OORZAAK ............................................................................................................. 35
5. AANBEVELINGEN .................................................................................................. 36

5.1. OORZAAK.................................................................................................................................. 36
5.2. AANBEVELINGEN N.A.V. DE OVERIGE BEVINDINGEN ...................................................................... 36
6. APPRECIATIE COMMANDANT ATF......................................................................... 38
7. APPRECIATIE COMMANDANT DHC ........................................................................ 40
8. APPRECIATIE COMMANDANT LUCHTSTRIJDKRACHTEN ........................................ 41

BIJLAGE A Rapport Intell Assessment SAFIRE DODO-44 .......................................................... 42
BIJLAGE B Rapport Tactische Assessment SAFIRE DODO-44 .................................................. 46
BIJLAGE C Kopie autorisatieboek ................................................................................................. 50
BIJLAGE D Rapport onderzoek SVVO .......................................................................................... 51
BIJLAGE E Rapport Vliegtechnisch lid CvO .................................................................................. 59
BIJLAGE F After Action Report S-3 Cougar .................................................................................. 63
BIJLAGE G Overzicht vluchtgegevens (FISH) .............................................................................. 67
BIJLAGE H Rapport Technisch lid CvO ........................................................................................ 68
BIJLAGE I Overige technische gegevens ..................................................................................... 72
BIJLAGE J Foto's ........................................................................................................................... 73
BIJLAGE K Testverslag AORE ...................................................................................................... 74
BIJLAGE L Schema rigging Cougar .............................................................................................. 75

Pagina 7

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

Managementsamenvatting
Op 10 december 2009 werd t.b.v. de ISAF missie, tussen de locaties Tarin Kowt (TK) en
Kandahar Air Field (KAF) met een Cougar transporthelikopter een personentransport
uitgevoerd. Tijdens de vlucht werd een plotselinge verzwaring in het gebruik van de
stuurorganen geconstateerd en werden waarschuwingssystemen van de hydraulische
besturing geactiveerd. Mede door lekkage van hydraulische vloeistof in de passagierscabine
werd door de bemanning besloten een noodlanding uit te voeren.
Tijdens deze landing brak de tail rotor drive shaft waardoor de helikopter traverserend is
geland. Bij controle na de landing bleek dat de schade aan de helikopter is veroorzaakt door
klein kaliber grondvuur (SAFIRE). De bemanning en passagiers zijn hierbij ongedeerd
gebleven en later met een andere helikopter naar KAF overgevlogen.
Naar aanleiding van het voorval is in overleg tussen de Staf CLSK, DHC en AHO besloten een
onderzoek in te stellen. Uit het onderzoek blijkt dat het toewijzen van de missie op de
standaard wijze is uitgevoerd en dat door het detachement de missie uitvoerbaar werd
geacht. De vluchtvoorbereiding en -uitvoering zijn hierbij volgens de voorgeschreven
procedures en met de dreigingsanalyse in het achterhoofd uitgevoerd.
Tijdens de vlucht werd de bemanning geconfronteerd met een vijftal optredende
emergencies, waardoor men genoodzaakt was een noodlanding uit te voeren. De
noodlanding is uitgevoerd op de Amerikaanse compound Frontenac, omdat deze naar
oordeel van de bemanning het snelst te bereiken was en over een landingsplaats beschikte.
Het overige landschap bood geen mogelijkheden om een veilige noodlanding uit te voeren.
Na de eerste indicaties zijn de optredende emergencies door de bemanning geïdentificeerd,
geanalyseerd en op een effectieve wijze afgehandeld.
Na de landing bleek de helikopter te zijn geraakt door een kogel, klein kaliber munitie. De
hierdoor ontstane schade bleek echter dusdanig groot te zijn dat de helikopter niet op eigen
gelegenheid terug kon keren naar de thuisbasis Kandahar.
Uit het onderzoek blijkt dat aspecten zoals ervaring van de bemanning, status van de
helikopter en weers- en terreinomstandigheden geen rol hebben gespeeld in het ontstaan
van het voorval.
Binnen het detachement zijn richtlijnen aanwezig om na alarmering van een voorval
adequaat te kunnen reageren. Deze richtlijnen zijn gevolgd waarbij, vooruitlopend op de
komst van de CvO, op lokaal niveau een onderzoek is ingesteld.
Het nu in de Cougar helikopter in gebruik zijnde type Cockpit Voice and Flight Data Recorder
(CVFDR) zal op korte termijn, wegens veroudering, niet meer worden ondersteund door de
fabrikant. Hierdoor wordt het niet meer mogelijk om de voor onderzoeken noodzakelijke
data uit te lezen. De voor het uitlezen van CVFDR aanwezige apparatuur binnen DMO
(geplaatst binnen DHC) is al enige tijd onbruikbaar door achterstallige reparaties.
De directe oorzaak van het voorval is de beschieting van de helikopter tijdens de
transportvlucht, waarbij deze werd geraakt door een klein kaliber kogel. De kogel heeft
uiteindelijk gezorgd voor schade aan de hydraulische leidingen van systeem 2, gevolgd door
schade aan de leiding(en) van systeem 1, de tail rotor drive shaft en de sensorkabel van het
Helicopter Usage and Monitoring System (HUMS).

Pagina 8

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

AFKORTINGEN EN DEFINITIES
Afkortingen
AAR

After Action Report

AGL

Above Ground Level

AMSL

Above Mean Sea Level

ATC

Air Traffic Control

ATF

Air Task Force

AORE

Afdeling Operational Research and Evaluation

BEL

Bureau Externe Ladingen

BOPZ

Bureau Operationele Personeelszaken

BTHM

(Afdeling) Bewapende en Transporthelikopters Medium

CLSK

Commando Luchtstrijdkrachten

C-LSK

Commandant Luchtstrijdkrachten

CML

Centrum voor Mens en Luchtvaart

CMT

Crisis Management Team

COS

Chief of Staff

CVFDR

Cockpit Voice Flight Data Recorder

CvO

Commissie van Onderzoek

DART

Downed Aircraft Recovery Team

DHC

Defensie Helikoptercommando

DMO

Defensie Materieel Organisatie

EAMR

Emergency Air Movement Request

ECF

EuroCopter France

FISH

Flight Information System Helicopters \

FOB

Forward Operating Base

Ft

Feet

FTM

Flight Training Manual

HF

Human Factors / High Frequency

HFACS

Human Factors Analyses and Classification System

HUMS

Helicopter Usage Monitoring System

ISAF

International Stabilisation Force

KAF

Kandahar

KAM

Kwaliteit Arbo en Milieu

KIAS

Knots Indicated Airspeed

KKW

Klein kaliber Wapens

KLuMO

Luchtmacht Materieel Order
Pagina 9

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

LVO

Luchtvaartongeval

LZ

Landing Zone

MAOT

Mobile Air Operation Team

MAWS

Missile Approach Warning System

MIRC

Modified Internet Relay Client

MISREP

Mission Report

MSL

Mean Seal Level

NAVO

Noord Atlantische Verdragsorganisatie (NATO)

NLR

Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium

O&L

Onderhoud & Logistiek

PF

Pilot Flying (eerste vlieger)

PFPS

Portable Flight Planning System

PIC

Pilot in Command (Gezagvoerder)

POB

Persons on Board

PSU

Persoonlijke Standaarduitrusting

ROZ

Restricted Operating Zone

SAFIRE

Surface to Air Fire

SGLS

School voor Grond / Luchtsamenwerking

STANAG

Standard NATO Agreement

SVVO

Squadron Vliegveiligheid Officier

TACSOP

Tactical Standard Operating Procedure(s)

TK

Tarin Kowt

TOO

Target of Opportunity

UHF

Ultra hight Frequency

VHF

Very High Frequency

VKAM

Vliegveiligheid & Luchtwaardigheid, Kwaliteit, ARBO en Milieu

Definities
EAMR

(Onvoorziene) Opdracht welke binnen 48 uur vóór daadwerkelijke
uitvoering bij de eenheid wordt ingediend. De voorbereidingstijd van
de uitvoering is hierbij korter dan standaard.

Pagina 10

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

Alle tijden in dit rapport zijn locale tijden (UTC + 4 1/2) tenzij anders vermeld.
ALGEMENE INFORMATIE BETREFFENDE HET VOORVAL
Plaats

:

Frontenac, Afghanistan

Locatie wrak

:

NVT

Datum en tijd

:

10 december 2009,

Luchtvaartuig

:

AS-532U2 Cougar, transporthelikopter

Passagiers

:

Tien personen

Soort vlucht

:

Personentransport

Fase van de vlucht

:

Straight and level flight

Type voorval

:

Beschieting

Bemanning

KORTE SAMENVATTING
Op 10 december 2009 werd t.b.v. de ISAF missie, tussen de locaties Tarin Kowt (TK) en
Kandahar (KAF) met een Cougar transporthelikopter, registratienummer S-447, een
personentransport uitgevoerd. Tijdens de retourvlucht werd een plotselinge verzwaring in
het gebruik van de stuurorganen geconstateerd en werden waarschuwingssystemen van het
hydraulisch besturingssysteem geactiveerd. Mede door lekkage van hydraulische vloeistof in
de passagierscabine werd door de bemanning besloten een noodlanding op de locatie
Frontenac (Amerikaanse compound) uit te voeren. Tijdens deze landing brak de tail rotor
drive shaft en is de helikopter traverserend geland. Bij controle na de landing bleek dat de
schade aan de helikopter is veroorzaakt door klein kaliber grondvuur (SAFIRE). Door dit
SAFIRE zijn de hydraulische leidingen zodanig beschadigd dat besturing van de staartrotor
niet meer mogelijk was en zowel de cyclische als de collective besturing ernstig werden
belemmerd. De bemanning en passagiers zijn hierbij ongedeerd gebleven en later met een
andere helikopter naar KAF overgevlogen.

Figuur 1 - aandrijfas staartrotor

Pagina 11

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

1. FEITELIJKE INFORMATIE
1.1. Vluchtvoorbereiding
1.1.1. Opdracht.
Op 10 december 2009 werd door een Emergency Air Movement Request (EAMR) via de
Modified Internet Relay Client (MIRC) aan het Cougar detachement opdracht verstrekt voor
het uitvoeren van een personentransport van twintig personen van de locatie Tarin Kowt
naar Kandahar. In het verleden zijn dergelijke opdrachten meerdere malen, al dan niet naar
aanleiding van een EAMR uitgevoerd. De vlucht kan worden bestempeld als een
routineopdracht.
1.1.2. Intell planning en dreigingbeoordeling
a. Planning. Na te zijn geïnformeerd over de geplande missie heeft de S2 alle benodigde
informatie verzameld. Deze informatie bestond uit gegevens over het gebied, recent
opgetreden voorvallen en de laatste berichtgevingen uit het gebied. Aan de hand van
deze informatie heeft de S2 zijn visie bepaald en gebrieft aan de ingedeelde
bemanning. Voor de voorbereiding van zijn intell-briefing aan de bemanning had de S2
ongeveer één uur wat voldoende is gebleken om een juiste en gedegen briefing te
verzorgen.
b. Dreigingbeoordeling. Over het algemeen geldt voor heel Afghanistan dat er binnen een
bepaalde hoogteband een vergrote kans op vijandelijk vuur, m.n. klein kaliber wapens
(KKW), bestaat.
Deze systemen kunnen, afhankelijk
van soort en kaliber, luchtvaartuigen op een hoogte van
mogelijk

1.2. Tactische voorbereiding
1.2.1. Tactische planning.
De missieplanning is uitgevoerd volgens het gestelde in de TACSOP. Om de
voorspelbaarheid van vluchten voor mogelijke vijandelijke eenheden te beperken werd geen
gebruik gemaakt van standaard routes maar werden de routes tussen KAF en TK ad random
gekozen en gepland. Om te zorgen dat verschil blijft bestaan tussen opeenvolgende routes
was er regelmatig overleg tussen de gezagvoerders binnen het detachement.
1.2.2. Briefings.
Missie- en Crewbriefing zijn volgens TACSOP en officiële Cougar Checklist uitgevoerd.
1.3. Autorisatie vlucht.
Indeling en autorisatie door de S3 van het Cougar detachement (zie BIJLAGE C). In eerste
instantie was een andere functionaris ingedeeld als Pilot in Command (PIC) van de
betrokken helikopter.

Pagina 12

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

1.4. Vluchtuitvoering
De vlucht is conform de TACSOP uitgevoerd. Naar aanleiding van de Intell-informatie werd
besloten om boven (hoger dan) de zogenaamde threatband te vliegen. Deze threatband
geeft het gebied aan waarin de kans op battle damage naar aanleiding van KKW SAFIRE het
grootst is.
Uit de vluchtgegevens blijkt dat de vlucht tot aan de eerste indicaties van de beschieting
nagenoeg geheel boven de threatband is uitgevoerd. Bij het passeren van de top van een
bergrug op 10 km ten Zuiden van TK zijn de helikopters voor een korte periode binnen de
threatband geweest.
De vlucht werd uitgevoerd met twee helikopters, roepnaam "DODO-44" en "DODO-45". De
vlucht werd uitgevoerd conform de TACSOP, waarbij gevlogen werd in een tactische formatie
(Trail formatie). Gedurende de vlucht werd volgens plan een vlieghoogte van 8000 ft AMSL
(1200 – 2000 ft AGL) met een snelheid van 120 KIAS aangehouden. De geplande (tactische)
route was vanaf locatie Kandahar naar locatie Tarin Kowt en vervolgens retour naar locatie
Kandahar. Tijdens de vluchtuitvoering zijn de crewtaken conform de Flight Traning Manual
(FTM), uitgevoerd.
1.5. De vluchtafwerking
1.5.1. Algemeen.
Na terugkeer op Kandahar werd door de bemanning alsnog een normale crew debriefing
uitgevoerd. Hierna is door het detachement, onderleiding van de S3, een gezamenlijke
evaluatie over het voorval uitgevoerd.
1.5.2. Intell.
Na elke vlucht wordt door de S2 (Intell sectie van het Cougar detachement) een Mission
Report (MISREP) opgesteld en naar de verschillende instanties verzonden. Kort na
terugkomst werd de PIC op Kandahar door de S2 gedebrieft en zijn de passagiers door de
A2 (Intell sectie van ATF) opgevangen en geïnstrueerd m.b.t. vrijgave van informatie en
eventuele foto's. De namen van de passagiers werden geregistreerd en doorgegeven aan de
Militaire Inlichtingen en Veiligheidsdienst.
1.5.3. Vliegveiligheid.
De volgende dag is de bemanning over het voorval geïnterviewd door de Squadron
Vliegveiligheid Officier (SVVO), zie BIJLAGE D. De CvO heeft in een later stadium de
betrokken helikopterbemanningen wederom geïnterviewd (BIJLAGE E).
1.6. Het voorval
De gebeurtenissen van het voorval worden beschreven in volgorde van het After Action
Report (zie 8.1.5.BIJLAGE EBIJLAGE E) in combinatie met de gegevens vanuit het FISH
(BIJLAGE G).
De formatie DODO-44 en DODO-45 starten om 15:06:06 uur de retourvlucht voor de
transport missie van Tarin Kowt naar Kandahar. Beide helikopters hebben elk tien
passagiers aan boord, waardoor het aantal personen aan boord (POB) per helikopter
(inclusief de bemanning) veertien bedraagt.

Pagina 13

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

Omstreeks 15:27:00 uur constateert de Pilot Flying (PF) van DODO-44 een plotseling
optredende verzwaring in de besturing van cyclic en collective en het verlies van tail rotor
besturing. Volgens de PF kwam de voetenbesturing (pedals) in een lock en zijn hierdoor niet
meer gebruikt. De gehele bemanning heeft hierbij een yaw beweging naar rechts ervaren.
Op het emergency display in de helikopter werden direct hierna de volgende
waarschuwingen/indicaties (warning lights en caution lights) weergegeven:
Emergency

Warning-Caution panel

System panel

Low LVL LH system (hydraulic)

- HYD light

- (LH) LVL, AP P, Servo lights

Low LVL RH system

- HYD light

- (RH) LVL, Servo lights

Overige indicaties
Tail rotor control failure

Yaw motion naar rechts (volgens de verklaring van beide
vliegers).

Tevens volgde na korte tijd de melding van de loadmaster betreffende hydraulische olie
lekkage in de passagierscabine.
In opdracht van de PIC initieerde de PF rond 15:28:17 uur in eerste instantie een
rechterbocht om terug te keren naar TK. Op advies van de PIC van de tweede helikopter
(DODO-45) werd door de PIC (DODO-44) besloten een linker bocht richting de locatie
Frontenac te maken. Tijdens deze fase en de rest van de vlucht heeft de helikopter een
minimale snelheid van ca 96 kts gevlogen. Tijdens de vlucht naar Frontenac werd deze met
een snelheid van meer dan 120 kts, met een continue rustige daling (200 a 300 ft/min) en
een continue linker yaw uitgevoerd, waarbij een maximale helling van vijf graden (5°) over
rechts is bereikt.
Gedurende de vlucht is continue gecommuniceerd tussen de vliegers en de LM. Tevens was
er een continue communicatie tussen de betrokken helikopter (Dodo-44) en de tweede
helikopter (Dodo-45), waarbij de tweede helikopter de radiocommunicatie met de externe
instanties heeft uitgevoerd.
Na de eerste indicaties werden de volgende emergencies geanalyseerd: Low Level RH
System en tailrotor control failure en volgens de checklist behandeld. Hierbij concentreerde
de PF en PIC zich op de vliegtechnische aspecten en de LM op de organisatie binnen de
passagierscabine. Tijdens deze fase werd een verdere verslechtering (verzwaring) van de
hanteerbaarheid van de besturing ervaren en verhevigde de hydraulische olie lekkage in de
passagierscabine.
De bemanning prepareert omstreeks 15:36:00 uur de helikopter en zichzelf voor een tail
rotor control failure landing. Op Frontenac werd een shallow approach uitgevoerd in Zuid –
Zuid Oostelijke richting. Door de geconstateerde verslechtering van de besturing hebben
beide vliegers in deze fase de helikopterbesturing gehanteerd.
Vlak voor de daadwerkelijke landing (ca 15:37:52 uur; grondsnelheid ca 13 kts, hoogte ca
20 ft) is de tail rotor drive shaft gebroken, waardoor de helikopter een sterke draaiing naar
links maakte. Hierbij is door beide vliegers collective getrokken om de daling op te vangen.
Door dit breken van de tail rotor drive shaft is de helikopter linksomdraaiend op het grind
geland en enkele meters doorgerold. Tijdens de laatste fase van de landing is door de
bemanning instinctief volledig "rechts voeten" gegeven, hetgeen door verlies van
hydraulische besturing en breuk van de tail rotor drive shaft geen effect heeft gehad. Door
de bemanning is de landing als een "harde landing" ervaren. Na de landing is de helikopter
Pagina 14

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

d.m.v. de "versnelde shutdown procedure" uitgezet en zijn de passagiers op veilige afstand
van de helikopter geplaatst.
1.7. Slachtoffers en letsel
Naar aanleiding van de beschieting en de hierna uitgevoerde noodlanding is er bij de
helikopterbemanning, de passagiers als ook eventueel grondpersoneel geen letsel
opgetreden.
1.8. Schade aan het luchtvaartuig
1.8.1. Schaderapport.
De rapportage van het technisch lid van de CvO is in BIJLAGE H vastgelegd.

Figuur 2 - schade aan staart
1.8.2. Schade n.a.v. SAFIRE
Na de landing is door de bemanning en later in meer detail door het Downed Aircraft
Recovery Team (DART) de volgende schade geconstateerd:
- Aan de rechterzijde van de intermediate structure van de staart en de driveshaft fixed
cowling (fairing) de aanwezigheid van gaten;
- Gebroken tail rotor drive shaft, de zgn. nr 1 shaft;
- Gebroken leidingen van beide hydraulische systemen (primaire en secundaire);
- Electrische kabel t.b.v. het Health Usage Monitoring System (HUMS);
1.8.3. Schade n.a.v. (harde) landing
Schade n.a.v. de harde landing wordt pas duidelijk als wordt gestart met de reparatie en is
ten tijde van het schrijven van dit rapport nog niet bekend. Na controle in Nederland is
gebleken dat het mechanisch deel van de staartrotorbesturing ontzet is (waarschijnlijk als
gevolg van control input tijdens de landing).
1.8.4. Schade aan derden
Naast de weggelekte hydraulische olie op de locatie Frontenac is er niets bekend over enig
andere opgetreden schade.

Pagina 15

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

1.9. Gegevens bemanning
1.9.1. Gezagvoerder (PIC)
Naam, rang, registratienummer
Vliegmedische keuring geldig tot
Bewijzen van Bevoegdheid en ratings
Laatste profcheck (JVT)
Laatste VOTC-cursus
Laatste dinghy drill
Datum laatste vlucht op type
Datum laatste instrument vlucht
Datum laatste simulator op type
Duty time tijdens ongevalvlucht
Vliegervaring (uur)

Alle typen

Ongevaltype

Instructie

Ongevaltype

Instructie

1.9.2. Pilot Flying (PF)
Naam, rang, registratienummer
Vliegmedische keuring geldig tot
Bewijzen van Bevoegdheid en ratings
Laatste profcheck (JVT)
Laatste VOTC-cursus
Laatste dinghy drill
Datum laatste vlucht op type
Datum laatste instrument vlucht
Datum laatste simulator op type
Duty time tijdens ongevalvlucht
Vliegervaring (uur)

Alle typen

Pagina 16

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

1.9.3. Loadmaster (LM)
Naam, rang, registratienummer
Vliegmedische keuring geldig tot
Bewijzen van Bevoegdheid en ratings
Laatste profcheck (JVT)
Laatste VOTC-cursus
Laatste dinghy drill
Datum laatste vlucht op type
Datum laatste instrument vlucht
Datum laatste simulator op type
Duty time tijdens ongevalvlucht
Vliegervaring (uur)

Alle typen

Ongevaltype

1.9.4. Door gunner
Naam, rang, registratienummer
Vliegmedische keuring geldig tot
Bewijzen van Bevoegdheid en ratings
Laatste profcheck (JVT)
Laatste VOTC-cursus
Datum laatste vlucht op type
1.10. Gegevens van het luchtvaartuig
1.10.1. Algemeen
Vliegtuigtype:
Inschrijvingskenmerk:
Fabrieksnummer:
Bouwjaar:
Bewijs van Inschrijving:
Bewijs
Luchtwaardigheid:

AS 532 U2 Cougar
S-447
2447
1996
20 december 1996
van 20 december 1996

Pagina 17

Instructie

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

1.10.2. Motor(en)

1.10.3. Overige gegevens
Voor overige gegevens met betrekking tot het luchtvaartuig wordt verwezen naar BIJLAGE
H.
1.11. Meteorologische gegevens
De meteorologische omstandigheden geldend voor het totale inzetgebied worden verkregen
van de Luchtmacht Meteorologische Groep (LMG) te Woensdrecht en locale NAVO-instanties.
Actuele weersomstandigheden ter plaatse op het moment van het ongeval:
Wind
Temperatuur
Zicht
Bewolking
0º C niveau
IJsaanzetting
Turbulentie
Licht
Waarnemingen

220-250/04-07 Kts // 's avonds variabel/1-2 Kts
Max +09 °C
10+
> 9000 ft
Ca 6000ft AMSL
nvt
nvt
dag
nvt

1.12. Navigatiehulpmiddelen
Tijdens de uitvoering van de missie is gebruik gemaakt van de standaard navigatiesystemen
in de helikopter.
1.13. Communicatie
Tijdens de uitvoering van de missie zijn de standaard communicatieprocedures toegepast.
Gedurende de afhandeling van de emergencies en de noodlanding is de externe
communicatie door de volghelikopter (DODO-45) verzorgd.
1.14. Plaats van het voorval
Het voorval heeft plaatsgevonden tussen de locaties Tarin Kowt en Kandahar in Afghanistan.
Het gebied is heuvelachtig met tussen de genoemde locaties twee markante heuvelruggen
met hoogtes tussen 6000 en 8000 ft AMSL.
De noodlanding werd uitgevoerd op de compound Frontenac.
1.15. Vluchtrecorders
In de Cougar helikopter zijn een Cockpit Voice and Flight Data Recorder (CVFDR) t.b.v. de
cockpitgegevens en een Helicopter Usage Monitor System (HUMS) t.b.v. de technische
gegevens geïnstalleerd. Voor de analyse van het voorval is van gegevens van beide
recorders gebruik gemaakt. De CVFDR is door de CvO meegenomen naar Nederland en voor
dataopname overgebracht naar EuroCopter in Marseille in Frankrijk.
Door de CvO is de HUMS-tape meegenomen naar Nederland. De gegevens van deze HUMStape zijn door de DHC/O&L-organisatie geanalyseerd t.b.v. de reparatie van de helikopter.
Bij samenstelling van dit rapport zijn nog geen nadere gegevens bekend over de reparatie.

Pagina 18

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

1.16. Gegevens vliegroute
Voor aanvullende gegevens over de vlucht wordt verwezen naar BIJLAGE B.
1.17. Gedragswetenschappelijke gegevens
Na terugkeer van de bemanning zijn door de leidinggevenden enkele acties ter nazorg
opgestart en uitgevoerd.
Na de standaard crew debrief en Intell debrief is nog dezelfde avond met het gehele Cougar
detachement de situatie geëvalueerd. De betrokken bemanningen hebben hierbij de
mogelijkheid gehad hun verhaal te vertellen.
De volgende dag hebben individuele debriefs met de SVVO en de KAM-functionaris
plaatsgevonden. Naast zaken als vluchtfases en de afhandeling van de opgetreden
emergencies, is in deze gesprekken ook ingegaan op de gevoelens van de individuele
crewleden vóór, tijdens en na het voorval en op de sfeer binnen de crew.
Tevens hebben op deze dag alle betrokken crewleden een trainingsmissie gevlogen. Het doel
hiervan was wederom gewend te raken aan normal flying.
1.18. Tests en onderzoeken
1.18.1. Algemeen. Door de voorzitter is aanvullend onderzoek aangevraagd bij Afdeling
Operational Reseach and Evaluation (AORE) op de besturing en de daarbij benodigde
krachten. Aanleiding hiervoor waren verklaringen van de bemanning dat de tijdens het
voorval gevoelde stuurkrachten niet overeenkwamen met de krachten zoals deze gevoeld
zijn tijdens simulator en gesimuleerde trainingsvluchten waarbij AP hydraulics off werd
geselecteerd.
1.18.2. Simulator. In de Cougar simulator in Frankrijk is getracht de situatie betreffende de
besturing na te bootsen. Hierop is door het simulatorpersoneel een vlucht uitgevoerd onder
de volgende omstandigheden: hoogte 1000 ft, snelheid 110 IAS, Left hand Hyd leak. Hierop
kwam als eerste het low level warning light aan gevolgd door een low pressure light. In de
flight controls werd een verzwaring geconstateerd.
Hierna is met dezelfde hoogte en snelheid een lekkage in het rechter hydraulic systeem
gesimuleerd. Ook hier eerst een low level warning light waarbij geen veranderingen in de
besturing werden geconstateerd. Bij de indicatie low pressure werd echter een abrupte
verzwaring van de besturing geconstateerd, waarbij de bediening niet meer door één
persoon kon worden uitgevoerd.
Door het simulatorpersoneel wordt geadviseerd de vlucht in de simulator door een
testvlieger nader te onderzoeken.
1.18.3. Testvluchten AORE.
Als onderdeel van het onderzoek is aan AORE gevraagd deelonderzoek uit te voeren naar de
door de bemanning aangegeven besturingsklachten ten tijde van het voorval. Hierbij is ook
gekeken naar de verschillen tussen de stuurkrachten in de simulator ten tijde van het
beoefenen van de emergency zoals deze door de bemanning werd ondervonden, en de
krachten in de helikopter zelf (auto pilot hydraulics off with hydraulics towards the tail servo
lost).
Kantoor Test Vliegen van de Vliegbasis Gilze-Rijen heeft de testen uitgevoerd op de AS 532
U2 simulator in Frankrijk en een van de Cougar helikopters van het 300 Squadron op de
Vliegbasis Gilze-Rijen. De testen op de simulator hebben plaatsgevonden op 5 februari 2010,
de testen op de helikopter op 17 februari.
Pagina 19

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

1.19. Aanvullende informatie / overige bevindingen.
1.19.1. Alarmering
Na alarmering door de DODO-45 werd door de alarmeringsprocedure in werking gesteld
voor:
a. Het Crisis management Team (CMT) op de locatie Kandahar;
b. Het "Downed Aircraft Recovery Team" (DART)
1.19.2. Initieel vliegveiligheidsonderzoek
Na terugkomst van de bemanningen op de locatie Kandahar heeft een gezamenlijke
evaluatie door het detachement plaatsgevonden. De volgende dag werd door de aanwezige
SVVO, in opdracht van de C-ATF, aanvullende interviews in het kader van het
veiligheidsonderzoek uitgevoerd.
1.19.3. Communicatie tijdens het voorval
De tweede helikopter (DODO-45) acteerde tijdens het voorval als relayeerstation voor de
externe communicatie, om de noodleidende helikopter te ontlasten. Middelen welke hiervoor
ter beschikking stonden zijn:

1.19.4. Instelling Commissie van Onderzoek
De CvO is in korte tijd op 14 december 2009 samengesteld en vervolgens op 15 december
vertrokken naar Afghanistan. Het initiële onderzoek van de CvO is op locatie in de periode
16 tem 20 december 2009 uitgevoerd, waarna deze op 20 december 2009 is teruggekeerd
naar Nederland.
1.19.5. Berging
Tijdens de inventarisatie van de schade aan de helikopter bleek dat de helikopter niet meer
op eigen kracht kon worden verplaatst naar Kandahar en underslung door de lucht diende te
worden verplaatst. Het underslung transporteren van beschadigde helikopters maakt deel uit
van de KLuMO 1H-0-9-(1)001, Bergen van Helikopters. Gelet op de schade aan de
helikopter en de locatie waar deze zich bevond was sprake van Snelle Aerial Recovery. Een
snelle Aerial Recovery wordt geïnitieerd indien de helikopter op een gevaarlijke,
onbeheersbare, onbewaakbare of een essentiële locatie (voor derden) ligt. Bij deze Aerial
Recovery van een helikopter, wordt de extra schade die door de Aerial Recovery aan de
betrokken helikopter wordt veroorzaakt door de KLu geaccepteerd. Bij een operationele
noodzaak tijdens een Out of Area operatie vallen de Aerial Recovery werkzaamheden onder
de verantwoordelijkheid van de hoogst aanwezige operationele Commandant en wordt de
Aerial Recovery door het detachement uitgevoerd. In de overige gevallen hebben SGLS/BEL
en AORE de verantwoordelijkheid over de Aerial Recovery.
Mede omdat niet eerder een recovery van een Cougar helikopter had plaatsgevonden werd
voor de recovery van de S-447 een MAOT team van Bureau Externe Landing (BEL) samen
met de CvO ingevlogen. Vervolgens is de helikopter na analyse en voorbereiding met behulp
van een ISAF helikopter van het type HALO underslung naar Kandahar verplaatst. Na
Pagina 20

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

voorbereiding voor luchttransport is de helikopter uiteindelijk met behulp van een ingehuurd
transportvliegtuig naar de Vliegbasis Woensdrecht verplaatst.
Naar aanleiding van de noodlanding van de Cougar is DMO/H-BTHM dondermiddag volgende
op de noodlanding rond 17.00 uur op de hoogte gebracht met het verzoek of er gegevens
waren voor een Aerial Recovery. H-BEL heeft op dit verzoek een concept rigging scheme
elektronisch aan H-BTHM beschikbaar gesteld.
Na de toestemming van CLSK is er dinsdag 15 december een recovery team van BEL
ingevlogen naar KAF. Dit team heeft woensdag 16 december ter plaatse een verkenning
uitgevoerd en de helikopter transportgereed gemaakt. Donderdag is de helikopter onder een
MI-26 HALO teruggevlogen naar KAF.

Pagina 21

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

2.3. Vluchtautorisatie.
2.3.1. Algemeen
Doordat in eerste instantie een andere functionaris als PIC voor de vlucht was ingedeeld
werd de vlucht initieel door de dd-ops in het autorisatieboek ingevuld en geautoriseerd. Door
de wijziging in crewindeling, waarbij de dd-ops door de S3 als gezagvoerder werd ingedeeld,
zijn deze autorisaties later door de S3 gewijzigd. Deze wijziging heeft geen invloed gehad op
de planning en uitvoering van demissie omdat de dd-ops standaard aanwezig is bij de
mission briefing.
2.3.2. Supervisie.
In de TACSOP is opgenomen dat de dd-ops aanwezig is bij de mission briefing. Hierdoor is
de supervisie t.b.v. de planning geborgd, daar de dd-ops vóór autorisatie bekend is met de
uitgevoerde voorbereiding. Omdat de dd-ops werd ingedeeld als lid van de bemanning werd
de supervisie over de planning en crewindeling overgenomen door de S3.
2.4. Vluchtuitvoering
Gedurende de missie werd gevlogen op een hoogte van ca 8000 ft met een snelheid van 120
Kts. De vlucht werd tot aan de eerste indicatie van de beschietingen nagenoeg geheel boven
de threatband uitgevoerd. Alleen tijdens de passage van een bergrug, 10 km zuid van TK,
werd binnen de threatband gevlogen. Door de onbereikbaarheid over de grond van de
bewuste bergtop en het latere moment van optreden van de indicaties, is het niet
aannemelijk dat de helikopter bij deze passage werd beschoten. Het handelen van de
bemanning tijdens de voorbereiding en de uitvoering van de missie heeft volgens de
commissie niet bijgedragen aan een verhoogde kans op battle damage door KKW SAFIRE.
De geconstateerde vluchtuitvoering vertoont geen afwijkingen van de FTM en TACSOP.
Vlieghoogten en snelheden zijn aangepast en uitgevoerd n.a.v. de verkregen missie
gegevens. De geplande tactische routes zijn gevolgd.
2.5. Vluchtafwerking
2.5.1. Algemeen
Na terugkeer op Kandahar werd door de bemanning en de ondersteunende instanties
geacteerd volgens de TACSOP en de Flight Manual.
2.5.2. Vliegveiligheid.
In het kader van de vliegveiligheid is door de leiding van het detachement gekozen het
voorval met het hele Cougar-deel van OPS te evalueren. Hierbij is (bewust) gekozen om de
betrokken bemanning niet afzonderlijk te interviewen dan wel hun ervaringen afzonderlijk te
laten noteren. Pas de volgende dag zijn door de SVVO separate interviews met betrokkenen
uitgevoerd.
2.6. Het voorval
De vlucht werd gestart als een normale transportvlucht. Tijdens de vlucht zijn geen
indicaties waargenomen dat de helikopter beschoten zou zijn. Ook door de bemanning van
de tweede helikopter is hiervan niets gemerkt.
Volkomen onverwacht en in zeer korte tijd kreeg de bemanning diverse indicaties van
storingen en werd geconfronteerd met meerdere emergencies. De voornaamste emergencies
werden geïdentificeerd als zijnde tail rotor control failure en low level LH/RH system.
Daarnaast werd de bemanning geconfronteerd met het optreden van verzwaring (stiffness)
in de besturing en in tijd optredende verslechtering hierin. Tijdens deze periode werden de
Pagina 23

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

taken door de bemanning bijna automatisch verdeeld.

2.7. Schade aan het luchtvaartuig
In eerste instantie is door de bemanning, en later in detail door het gealarmeerde en
ingevlogen DART, een inschatting van de schade gemaakt. Na controle door het technisch
personeel binnen het DART werd geconstateerd dat de schade niet ter plaatse zou kunnen
worden verholpen, waardoor de helikopter op een andere wijze zou moeten worden
verplaatst.

Figuur 3 – aandrijflijn staartrotor
De initiële schade werd veroorzaakt door een klein kaliber kogel. Met betrekking tot de
volgorde van optredende schade door deze kogel heeft de CvO ter plaatse in Kandahar geen
definitief oordeel kunnen vellen. Na analyse van de kogelbaan staat voor de commissie vast
dat de kogel als eerste de leidingen van het rechter hydraulisch systeem heeft beschadigd
en daarna de tail rotor drive shaft heeft geraakt. Hierbij zijn de leidingen van het rechter
systeem gebroken wat tot verlies van hydraulische olie uit dit systeem heeft geleidt. In
eerste instantie is gedacht dat de as of brokstukken hiervan, de leidingen van het linker
Pagina 24

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

hydraulisch systeem hebben geraakt, waarop deze direct zijn gebroken wat tot verlies van
de hydraulische olie uit dit systeem heeft geleidt. Onduidelijk in dit scenario was waarom de
beschadigde as niet in onbalans is geraakt en niet is gebroken.
Tijdens nader (visueel) onderzoek in Nederland op de locatie Woensdrecht zijn delen van de
kogel teruggevonden op het drive shaft deck. Hieruit is opgemaakt dat de schade aan de
fairing (uitschot) mogelijk niet is ontstaan door kogelfragmenten, maar door brokstukken
van de tail rotor drive shaft n.a.v. het breken van deze as tijdens de landing.
Nader onderzoek van de as leert dat bij de impact van de kogel met de as, de laatste
waarschijnlijk alleen is gedeukt en de kogel is afgeketst in de richting van de leidingen van
het linker hydraulisch systeem. De indruk van de CvO is tevens dat door de hoge
draaisnelheid van de as deze een niet merkbare (geringe) onbalans heeft gehad
(opgevangen door lagers en asverbindingen), en tijdens de extra belasting tijdens de
landing door "metaalmoeheid" is gebroken. Hierbij is de grotere schade aan de fairing
ontstaan en zijn de beide leidingen van het linker systeem, alsmede de sensorkabel van
HUMS door de losgeslagen ashelften naar binnen “getrokken”.
Hieruit volgt de indruk van de CvO dat de kogel leidingen van beide hydraulische systemen
(minimaal één leiding van elk systeem) heeft geraakt, het rechter systeem bij eerste impact
en het linker systeem door terugkaatsing van de kogel door de tail rotor drive shaft.
Hierdoor is vrijwel gelijktijdig lekkage in beide hydraulische systemen ontstaan, waarna op
de afgestemde hoeveelheid resterende hydraulische olie (minimaal 4 liter in linker en
minimaal 2 liter in rechter systeem) in beide systemen de solenoid kleppen zijn gesloten.
Hierdoor wordt de bestuurbaarheid van de helikopter op de main rotor verzekerd. Deze
besturing voelt dan aan als AP hydraulics off en vertoont hierbij een verzwaring van de
besturing. Besturing van de staartrotor is in dit geval niet meer mogelijk.
Tijdens de geforceerde landing heeft de helikopter een linksom draaiende beweging gemaakt
en is na een paar meter tot stilstand gekomen. Mede hierdoor en het moment van breken
van de tail rotor drive shaft is mogelijk schade door een harde landing ontstaan.

Figuur 4 - mogelijke schade door harde landing
Tijdens de landing is door beide vliegers volledig “rechts voeten” gegeven. Door deze
volledige uitslag is deze mechanische besturing (kabels en poulies) ontzet.
De triangulation and measurement checks (Maintenance Manual – MMA - 08-20-00-221)
hebben geen grote afwijkingen in de uitlijning van de helikopter aangegeven. De gemeten
afwijkingen zijn genoteerd en dienen vergeleken te worden met de oorspronkelijke waarden
in het logboek. De alignment check van de cooling fan drive shaft (MMA 63-24-04-821)
Pagina 25

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

heeft afwijkingen aan het licht gebracht. De tail rotor drive shaft alignment check is
uitgevoerd (MMA 65-11-00-221-001 en 65-11-00-221-002) en heeft geen buiten de limieten
vallende bevindingen opgeleverd.
2.8. Schade aan derden
Op de locatie waar de noodlanding is uitgevoerd is hydraulische olie gelekt in de grond van
de landingsspot. Hiervan is geen rapport beschikbaar.
2.9. Ervaringsniveau bemanning
De ervaring en getraindheid van de bemanning is niet van invloed geweest op het ontstaan
van het voorval. Wel is deze ervaring en getraindheid een positieve factor in het adequaat
afhandelen van de situatie geweest.
2.10. Gegevens Luchtvaartuig
De helikopter was ten tijde van het voorval luchtwaardig en voldeed aan de gestelde eisen.
Er zijn door de CvO geen tekortkomingen geconstateerd aan de helikopter voorafgaande aan
het voorval. De configuratie van de helikopter heeft geen invloed gehad op de oorzaak van
het voorval.
2.11. Weersomstandigheden
De weersomstandigheden hebben geen invloed gehad op het ontstaan van het voorval.
2.12. Navigatiehulpmiddelen
De gebruikte navigatiemiddelen hebben geen invloed gehad op het ontstaan van het
voorval.
2.13. Plaats van het voorval
De beschieting heeft waarschijnlijk plaatsgevonden tijdens het passeren van de zuidelijkste
heuvelrug die een hoogte heeft van 6000 – 6500 ft AMSL. Hoewel op diverse plaatsen
onbegaanbaar, biedt dit landschap diverse mogelijkheden om luchtvaarttuigen te beschieten
zonder dat men wordt opgemerkt.
Los van enige dreiging biedt het landschap door haar grillige heuvelachtige karakter geen
mogelijkheden om veilig een noodlanding te kunnen uitvoeren met een helikopter. Hierdoor
was de bemanning aangewezen op compounds in de omgeving. Hoewel de eerste reactie
was om terug te keren naar Tarin Kowt, is uiteindelijk gekozen om op de compound
Frontenac te landen omdat deze dichterbij was en beschikte over een helikopter
landingsplaats.
2.14. Gedragswetenschappelijke gegevens
In de periode dat de CvO op KAF aanwezig was zijn de volgende acties ondernomen:
o

Binnen de Commissie van Onderzoek is een vliegerpsycholoog als lid opgenomen.
Buiten het onderzoek zijn door deze vliegerpsycholoog op 17 december 2009 met de
crewleden individuele gesprekken gehouden.

o

Op 20 december is door de vliegerpsycholoog een psyche-educatieve briefing aan
het vliegende deel van het Cougar detachement gegeven. De achterliggende
gedachte hierbij was dat psyche-educatie de kans op blijvende psychologische
schade na een traumatische gebeurtenis kan verkleinen.

Pagina 26

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

2.15. Berging
Voor de berging van de Cougar is een team ingezet van het Bureau Externe Ladingen (BEL).
Naar aanleiding van een voorwaarschuwing voor vertrek van H-BTHM zijn de volgende acties
uitgezet:
o

Kleden van personeel (uitzend PSU).

o

Inventariseren van het aanwezige materiaal ter plaatste d.t.v. COS ATF.

o

Laten verstrekken van de benodigde Helicopter Underslung Load Equipment via het
DHC (n.a.v. uitkomst van de inventarisatie). De benodigde strops zijn helikopter
uitrustingsstukken.

o

Uitzoeken en transport gereedmaken van intern BEL benodigde materialen en
documentatie.

o

Controleren en indien noodzakelijk opmaken Medische inentingen en verklaringen.

o

Regelen diverse personeelszaken via BOPZ

De COS ATF is verzocht om, indien mogelijk, het DART ter plaatse de volgende
werkzaamheden uit te laten voeren. Dit om een snellere recovery mogelijk te maken nadat
het BEL team ter plaatse is gearriveerd.
o

Main rotor blades verwijderen van de helikopter,

o

Het verwijderen van de brandstof, indien mogelijk,

o

Het verwijderen van de wapens en munitie, indien aanwezig,

o

Het verwijderen van al het overtollige gewicht,

Figuur 5 - voorbereiding voor underslung transport
Op dinsdag 15-12-2009 is het recovery team ingevlogen op KAF alwaar zij woensdagochtend
04.30 locale tijd arriveerden. Het team werd opgevangen door de COS en kreeg meteen een
korte briefing waarin aangeven werd dat het vertrek voor de recce op FOB Frontenac zou
plaatsvinden rond 09.00 dezelfde ochtend.
Na een korte rust en vlucht arriveerde het team op FOB Frontenac. Na een algemene
inspectie van de helikopter op eventuele beperkingen en beschadigingen die van invloed
zouden kunnen zijn op een Aerial Recovery, is besloten het “theoretische” rigging scheme te
volgen en eventuele manco’s ter plaatse te bedenken en uit te voeren.

Pagina 27

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

Als eerste is de Hoisting Kit nsn 1730-14-472-8991 gemonteerd op de main rotor head. De
rotorbladen waren al gedemonteerd.
Als tweede is een strop single leg nsn 4010-17-106-7536 aan de Hoisting Kit gemonteerd en
vervolgens is een tweede sling single leg nsn 4010-17-106-7536 aan de eerste gekoppeld.
In deze configuratie is de Cougar door de HALO verplaatst naar KAF. Voor het overige zijn er
4 handling lines tbv BEL aan de Cougar gemonteerd.
Alle werkzaamheden aan de rotor head zijn uitgevoerd volgens de Eurocopter Aircraft
Maintenance Manual MMA 07-30-00-491
Woensdagavond tijdens de de-briefing is i.o.m. C-ATF, COS, BEL, de technische dienst en de
vliegers het definitieve bergingsplan vastgelegd v.w.b. tijden, coördinatie met FOB
Frontenac, HALO beschikbaarheid en inpassen in planning van KAF. Tijdens deze briefing zijn
ook de procedures met de HALO crew (vwb aan- afhaken, noodprocedures) doorgesproken
zodat er via handgebaren gecommuniceerd kan worden tijdens het aan- en afhaken.

Figuur 6 - voorbereiding en uitvoering luchttransport onder HALO
Donderdagochtend is het definitieve plan voor de terugvlucht vastgelegd i.o.m. OPS, HALO
crew en BEL (routes, tijden, communicatie, etc.). BEL heeft ’s morgens de staalkabel met
haak (uitrustingsstuk van de HALO) uitgebreid bekeken om zeker te stellen dat de connectie
tussen NLD materiaal en de HALO haak mogelijk en veilig was. De uitkomst hiervan was
positief.
‘s Middags rond 15.15 uur lokale tijd is de Cougar door BEL personeel aangehaakt aan de
HALO en teruggebracht naar KAF met een gemiddelde snelheid van 40 knopen. Tijdens de
vlucht gedroeg de Cougar zich als een rustige en stabiele lading voor zover BEL het heeft
kunnen zien. Separaat is het BEL personeel vooruit teruggevlogen naar KAF om daar op de
landingsspot de Cougar weer af te haken van de HALO.
Tijdens de initiële lift en de landing is er, naar mening van BEL, geen extra schade
toegebracht aan de Cougar. Voor wat BEL betreft was dit een geslaagde recovery.
Na de recovery zijn de gebruikte materialen gedemonteerd van de Cougar en is het
materiaal, m.u.v. de hoisting kit die aanwezig was op KAF, verzendgereed gemaakt voor
transport naar Nederland
Door medewerking van het Reisbureau Defensie is het BEL team zaterdagochtend
teruggevlogen naar Minhad, vandaar naar Frankfurt en met de bus naar Eindhoven waar het
team zondagochtend 01.00 uur arriveerde.

Pagina 28

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

2.15.1. Samenwerking met de HALO bemanning.
De samenwerking met de bemanning van de HALO was zowel tijdens de recce, de
daadwerkelijke berging als na afloop ervan goed. De bemanning was de Engelse taal goed
machtig waardoor er geen miscommunicatie heeft plaatsgevonden tussen de HALO crew en
personeel van BEL. Bij dit soort operaties is het wenselijk om over elektronische
communicatiemiddelen te beschikken (incl. oordop / headset). Comms met oordoppen
waren niet beschikbaar op locatie.

Figuur 7 - HALO en bemanning
2.15.2. Materiaal
Het NLD materiaal voldeed voor deze specifieke taak.
2.15.3. Personeel
Tijdens de voorbereidingen heeft het DART goed werk verricht. Gezien de specifieke kennis
die benodigd is voor een Aerial Recovery en de specifieke ervaring benodigd voor dit soort
bergingen is het aan te bevelen dat voor een Aerial Recovery altijd BEL wordt ingeschakeld.
BEL personeel heeft ruim voldoende kennis en kunde voor deze klussen.
2.15.4. Procedures
BEL heeft voor de berging haar eigen procedures gehanteerd en deze werken goed. Wel
wordt het rigging scheme aangepast a.d.h.v. in de praktijk opgedane kennis.
De Aerial Recovery is door inzet van alle partijen goed verlopen. Hierbij moet niet vergeten
worden dat de heli op een goede en veilige locatie stond en op zijn landingsgestel. De
opgelopen schade had geen invloed op de weight and balance van de kist.
Als BIJLAGE K is toegevoegd het concept rigging scheme van de Cougar helikopter.
2.16. Aanvullende bevindingen
2.16.1. Alarmering
Binnen het ATF-detachement is t.b.v. eventuele calamiteiten een alarmeringsprocedure van
toepassing. Deze was beschikbaar en bleek effectief. In een vroeg stadium was hierdoor het
CMT beschikbaar waardoor tijdig beslissingen konden worden genomen. Hierdoor was
tevens het DART tijdig beschikbaar om ondersteuning op de locatie van de noodlanding te
verrichten.

Pagina 29

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

2.16.2. Initieel vliegveiligheidsonderzoek
Het doel van een veiligheidsonderzoek is het achterhalen van de oorzaak van het voorval.
Hierbij is het belangrijk om zo snel mogelijk na het voorval informatie te verzamelen zodat
er geen informatie verloren gaat. Daarnaast is het van belang dat er zo weinig mogelijk ruis
in de informatie ontstaat. Ruis ontstaat o.a. zodra mensen onderling over het voorval
napraten. De ervaring van anderen kan de eigen ervaring vervormen; men stelt als het ware
het eigen beeld van het voorval bij. In het kader hiervan had de volgende werkwijze de
voorkeur gehad:
a. Bij terugkomst op locatie direct vastlegging van de ervaringen van de betrokken
bemanning d.m.v. afzonderlijke interviews dan wel schriftelijke notatie of verklaringen.
b. Indien noodzakelijk geacht, gevolgd door nadere interviews door de SVVO (zoals
uitgevoerd) dan wel een ter plaatste ingestelde tijdelijke CvO.
2.16.3. Communicatie tijdens het voorval
Voor een veilige en effectieve afhandeling van de situatie is radiocommunicatie essentieel.
Omdat er voor is gekozen een noodlanding op de locatie Frontenac te maken, was
verandering van de status van de in de omgeving liggende "restricted operating zone" (ROZ)
noodzakelijk. Daarnaast moest de landingsplaats worden geïnformeerd omtrent eventuele
ondersteuning van beschikbare hulpdiensten tijdens en na de landing. De beschikbare
communicatiemiddelen in de helikopter blijken niet te zijn afgestemd op de middelen die in
gebruik zijn op de grondlocaties (secure/non-secure).
Het informeren van de locatie Frontenac werd uiteindelijk uitgevoerd door contact te leggen
met de Air Traffic Control (ATC) van KAF. Terugkoppeling over de status van de ROZ en de
landing zone (LZ) is echter door het ontbreken van communicatiemiddelen niet meer
mogelijk geweest. Hierbij was het noodzakelijk een unsecure frequentie te gebruiken
waarover gevoelige informatie werd verzonden.

2.16.4. Aanvullend DMO/AORE-onderzoek besturing
Door AORE zijn aanvullende testen uitgevoerd op de simulator en de helikopter om de door
de bemanning geconstateerde stuurkrachten tijdens de vlucht (na het verlies van
hydraulische druk en staartrotorbesturing) te analyseren. Tijdens de testen, waarbij uitval
van beide hydraulische systemen richting staartrotor controle werd gesimuleerd, vertoonde
de helikopter reversed feedback vanuit het voetenstuur naar de collective en andersom,
hetgeen leidde tot zware stuurkrachten. Tijdens de testen op de simulator werden deze
stuurkrachten niet gevoeld en bleef besturing van de staartrotor mogelijk.
Het volledige verslag van het door AORE uitgevoerde onderzoek is bijgevoegd in bijlage.
Gelet op de mate van technische diepgang is ervoor gekozen de inhoud van het verslag hier
niet in zijn geheel op te nemen.

Pagina 30

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

2.16.5. Cockpit Voice Flight Data Recorder
De CVFDR is door de CvO ingeleverd bij de Firma Eurocopter in Frankrijk (ECF) om de
opgenomen data uit te laten lezen en op te slaan. Tijdens aflevering bij de Firma Eurocopter
blijkt de CVFDR in gebruik bij de Cougar helikopter binnen het CLSK een verouderd type te
zijn, welke door Eurocopter binnenkort niet meer technisch wordt ondersteund. Dit betekent
dat de data vanuit de in gebruik zijnde CVFDR niet meer kan worden verwerkt. Tevens blijkt
dat de Voice data niet bij de Firma Eurocopter kan worden uitgelezen.
De toepassing van een CVFDR wordt voorgeschreven door de MAR-OPS en is specifiek
bestemd om noodzakelijke data t.b.v. onderzoeken te kunnen genereren. Door het
wegvallen van de ondersteuning van de fabrikant en het ontbreken van de eigen middelen
zal deze data niet meer beschikbaar zijn en verliest de huidige CVFDR zijn doel. Tevens zal
bij de vluchten met de Cougar transport helikopter niet meer voldaan worden aan de
vereisten beschreven in de MAR-OPS (MAR-OPS X Subpart K, MAR-OPS X.700 Cockpit voice
recorders).
De aanwezige apparatuur binnen DMO die is bedoeld voor het uitlezen van de CVFDR is al
enige tijd onbruikbaar doordat de ondersteuning van het onderhoudsbedrijf niet meer
aanwezig is.
2.16.6. Instelling Commissie van Onderzoek
In eerste instantie is, na overleg tussen diverse instanties en commandanten, op 11
december 2009 besloten geen CvO vanuit VKAM in te stellen. Reden hiervoor was dat de
oorzaak van de noodlanding bekend was, namelijk schade als gevolg van beschieting. Na
vervolgoverleg tussen diverse instanties is op een later moment alsnog besloten een CvO in
te stellen, en deze op locatie in Afghanistan het onderzoek te laten starten.
De beslissing op maandag 14 december alsnog een CvO in te stellen, en deze op korte
termijn naar KAF te laten vertrekken heeft geresulteerd in een zeer korte reactie- en
voorbereidingstijd van de CvO-leden, waardoor:
a. er bij de inbrief en uitvoering van het initiële
onderzoeksopdracht bij de CvO leden aanwezig was,

onderzoek

geen

duidelijke

b. niet alle commissieleden de beschikking hadden over militaire kleding in dessert
uitvoering.
Na aankomst in het gebied bleek dat in de periode dat de commissie in het gebied was, een
geplande rotatie van personeel werd uitgevoerd. Door de (n.a.v. technische aspecten)
geringe beschikbaarheid van transportcapaciteit werd de uitzendorganisatie extra belast met
het ondersteunen van de commissie, hetgeen overigens naar volle tevredenheid van
betrokken partijen is uitgevoerd.
Tijdens het initiële onderzoek is gebleken dat het werkbezoek van een CvO een positieve
toevoeging kan zijn om een duidelijke eindrapportage voor de commandanten te realiseren.
Bij de samenstelling van een dergelijke commissie moet echter wel voldoende tijd worden
genomen om de juiste samenstelling te bepalen. In de CvO was een vliegpsycholoog
ingedeeld welke tijdens het initiële onderzoek geen taak bleek te hebben. In het kader van
het voorkomen van eventuele psychologische schade bij de betrokken bemanningsleden
heeft deze functionaris effectief kunnen werken.
2.16.7. Voorbereiding berging
Alarmering via H-BTHM is goed verlopen. H-BTHM was voor BEL het enige aanspreekpunt (in
NLD) voor deze operatie en dat is bij het BEL goed bevallen, een formele papieren
Pagina 31

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

aanwijzing is verstrekt. Lijnen voor communicatie dienen vastgelegd te worden. Recovery is
een verantwoordelijkheid van de DMO.
Vanwege de beperkte tijd tussen alarmering en vertrek van het bergingsteam was de
voorbereiding ietwat hectisch omdat er veel in korte tijd geregeld moet worden. Denk hierbij
aan anamneseverklaringen, inentingen, regelen van de beschikbaarheid van slings, plaatsen
in vliegtuig, op tijd aanleveren van goederen op de Vliegbasis Eindhoven, regelen van
toestemming voor extra handbagage, kleden van personeel, etc.

Pagina 32

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

3. CONCLUSIES
3.1. Conclusies n.a.v. bevindingen voorval
3.1.1. Uit het onderzoek blijkt dat het toewijzen van de missie op de standaard wijze is
uitgevoerd en dat door het detachement de missie uitvoerbaar werd geacht. De
vluchtvoorbereiding en de vluchtuitvoering zijn hierbij volgens de voorgeschreven TACSOP
uitgevoerd, waarbij met de zgn. threatband rekening is gehouden.
3.1.2. Tijdens de vlucht werd de bemanning op enig moment geconfronteerd met een vijftal
optredende emergencies, waardoor deze genoodzaakt was een noodlanding uit te voeren.
Deze noodlanding is op de Amerikaanse compound Frontenac uitgevoerd, omdat deze naar
oordeel van de bemanning het snelst te bereiken was, over een landingsplaats beschikte en
het overige landschap geen mogelijkheden bood om een veilige noodlanding uit te voeren.
Na de eerste indicaties zijn de optredende emergencies door de bemanning op een
effectieve wijze geïdentificeerd, geanalyseerd en op een effectieve wijze afgehandeld. Hierbij
is aandacht geweest voor zowel de interne als externe communicatie.
3.1.3. Na de landing bleken geen slachtoffers te zijn gevallen en geen letsel te zijn
opgetreden. De helikopter bleek te zijn geraakt door een klein kaliber munitie kogel. De
hierdoor ontstane schade was dusdanig groot dat de helikopter niet op eigen gelegenheid
terug kon keren naar de thuisbasis Kandahar. Schade n.a.v. de mogelijk "harde" landing is
nog niet bekend (komt pas bij reparatie boven water).
3.1.4. Ervaring van de bemanning, status van de helikopter en weers- en
terreinomstandigheden hebben geen rol gespeeld in het ontstaan van het voorval. Naast de
geconstateerde schade aan de helikopter n.a.v. de beschieting en uitgevoerde landing is de
CvO geen andere schade bekend.
3.2. Conclusie aanvullende bevindingen
3.2.1. Binnen het detachement zijn de richtlijnen aanwezig om na alarmering van een
voorval adequaat te kunnen reageren. Door C-ATF zijn tijdig acties ondernomen om de
beslissingsbevoegde functionarissen (CMT) bijeen te brengen en de ondersteunende
eenheden, waaronder het DART, te activeren.
3.2.2. Aan het eind van de dag is het voorval met het detachement doorgesproken en
geëvalueerd. De volgende dag is door de SVVO een vervolgonderzoek uitgevoerd waarbij
individuele gesprekken zijn gevoerd met de bemanning. Hierbij is niet de gewenste
systematiek gevolgd waarbij zo spoedig mogelijk na het voorval de noodzakelijke gegevens
worden verzameld door individuele gesprekken dan wel individuele schriftelijke notities.
3.2.3. Ondanks het feit dat de helikopters voor uitzending diverse middelen voor
communicatie aan boord hebben blijkt het geregeld voor te komen dat het niet mogelijk is
met de diverse (controlerende) instanties binnen het inzetgebied te communiceren. Oorzaak
hiervoor is o.a. het niet beschikken over de juiste secure capaciteit dan wel de grote afstand
waarbij voldoende versterking van het signaal ontbreekt.
3.2.4. Het nu in de Cougar helikopter in gebruik zijnde type CVFDR zal op korte termijn,
wegens veroudering, niet meer worden ondersteund door de fabrikant. Hierdoor wordt op
termijn het niet meer mogelijk om de voor onderzoeken noodzakelijke data uit te lezen. De
voor het uitlezen van CVFDR aanwezige apparatuur binnen DMO (geplaatst binnen DHC) is
al enige tijd onbruikbaar door achterstallige reparaties.
3.2.5. Door de uiteindelijke opdracht om een CvO in te stellen en deze te verplaatsen naar
de ongevallocatie, was het voor de CvO leden niet meer mogelijk om gedegen
voorbereidingen te treffen. Op, en direct na het moment van samenstelling van de CvO was
Pagina 33

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

er nog geen duidelijke onderzoeksopdracht beschikbaar.
3.2.6. Bij aankomst op locatie in Afghanistan bleek de CvO, die op status werkbezoek
aanwezig was, midden in een geplande grote personeelsrotatie te vallen. Dit vormde voor
het uitgezonden detachement een extra belasting.

Pagina 34

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

4. OORZAAK
De directe oorzaak van het voorval is de beschieting van de helikopter tijdens de
transportvlucht, waarbij deze werd geraakt door een klein kaliber kogel. De kogel heeft
uiteindelijk gezorgd voor directe schade aan de hydraulische leidingen van systeem 2,
gevolgd door schade aan de leiding(en) van systeem 1, de tail rotor drive shaft en de
sensorkabel van het HUMS.

Pagina 35

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

5. AANBEVELINGEN
5.1. Oorzaak
Met betrekking tot de oorzaak van het voorval worden er geen aanbevelingen gedaan.
5.2. Aanbevelingen n.a.v. de overige bevindingen

Pagina 36

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

Pagina 37

6. APPRECIATIE COMMANDANT ATF

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

7. APPRECIATIE COMMANDANT DHC

de Commandant Defensie Helikoptercommando

T.H.W. ten Haaf
Commodore

Onderzoeksrapport CLSK/LVO/09-4836 | 10 december 2009

8. APPRECIATIE COMMANDANT LUCHTSTRIJDKRACHTEN