Versterking
opleiding
VS en PA
huisartsenzorg

Versterking opleiding VS en PA huisartsenzorg
Onderzoeksrapport

Uitgevoerd door:

Gefinancierd door:

Colofon

Versterking opleiding VS en PA huisartsenzorg
Onderzoeksrapport

Uitgevoerd door
Radboudumc IQ healthcare
KOH

Gefinancierd door
Ministerie van VWS

Auteurs
Radboudumc IQ healthcare
Mevrouw M.G.M. (Mieke) van der Biezen Msc
Mevrouw prof. Dr. H. (Hester) Vermeulen
Mevrouw dr. M.G.H. (Miranda) Laurant
KOH
Mevrouw drs. E.W.C.C. (Emmy) Derckx

Contact
Radboudumc IQ healthcare
Miranda Laurant

Copyright
Alle rechten voorbehouden. Uit deze uitgave kan vrijelijk worden geciteerd, mits met bronvermelding. Dit
rapport als volgt citeren: Van der Biezen, M.G.M., Derckx, E.W.C.C., Vermeulen, H., Laurant, M.G.H. (2017).
Versterking opleiding VS en PA huisartsenzorg. Nijmegen/Eindhoven: Radboudumc IQ healthcare/KOH.
November 2017

Inhoudsopgave
Voorwoord

5

Inleiding

7

1

9
9
12
12
18
41

Onderzoek naar opleiding en inzet VS en PA huisartsenzorg
1.1
Methoden
1.2
Resultaten
1.2.1 Onderzoeksvraag één: besluitvorming
1.2.2 Onderzoeksvraag twee: opleidingstraject
1.2.3 Onderzoeksvraag drie: na afstuderen

2
2.1
2.2
2.3
3

Beschouwing
Taakherschikking als organisatieverandering
Sterktes en zwaktes onderzoek
Aanbevelingen

47
47
50
51

Conclusies

53

Literatuur

55

Bijlagen

59

3

4

Voorwoord
De eerste lijn heeft te maken met een sterk groeiende en veranderende zorgvraag, stijgende kosten en
toenemende personeelsschaarste. Taakherschikking, het structureel herverdelen van taken tussen
professionals met bijbehorende verantwoordelijkheden en bevoegdheden biedt mogelijk soelaas. Het doel is
het borgen van de toegang tot zorg en het beheersen van kosten met behoud van kwaliteit. De
Verpleegkundig Specialist (VS) en Physician Assistant (PA) spelen een belangrijke rol bij taakherschikking. Uit
diverse onderzoeken blijkt dat de inzet van de VS en PA bijdraagt aan goede en betaalbare zorg. Het ministerie
van VWS heeft taakherschikking als een speerpunt op de beleidsagenda staan en erkent de perspectieven van
de VS en PA.
Voorliggend onderzoek ‘Versterking opleiding VS en PA huisartsenzorg’ is uitgevoerd om meer inzicht te
krijgen in kansen en knelpunten bij het opleiden en inzetten van een VS en PA in de huisartsenzorg.
Hogescholen, brancheorganisaties, zorgverzekeraars en overheid krijgen hiermee input voor hun vervolgbeleid
op het dossier taakherschikking. Huisartsen en hun organisaties krijgen hiermee ‘inside’- informatie om te
benutten bij het opleiden en inzetten van een VS of PA in de praktijk. Patiënten en hun organisaties krijgen een
kijkje achter de schermen.
Het onderzoek is uitgevoerd binnen het Kenniscentrum Taakherschikking Eerste Lijn, onderdeel van de
stichting Kwaliteit Ontwikkeling Huisartsenzorg (KOH). Sinds 2003 initieert, stimuleert en begeleidt KOH de
implementatie van de VS en PA in de Nederlandse huisartsenzorg. IQ healthcare, een wetenschappelijke
afdeling van het Radboudumc voerde het onderzoek uit, de projectleiding was in handen van KOH. Het
onderzoek vond plaats op zogenaamde ‘leerwerkplekken’ van VS’en en PA’s bij huisartsenpraktijken en organisaties. Het ministerie van VWS was de subsidiegever.
Het resultaat van een driejarig intensief samenwerkingstraject ligt voor u in de vorm van dit rapport. Dit was
niet mogelijk geweest zonder de inspanningen van alle betrokkenen. Ik wil dan ook namens het hele
projectteam graag onze dank uitspreken aan alle huisartsen, managers, leidinggevenden en studenten VS en
PA van de leerwerkplekken. Daarnaast tevens onze dank aan de leden van de beoordelingscommissie voor hun
onmisbare inzet en aan het ministerie van VWS voor de financiële ondersteuning.

Emmy Derckx
Raad van Bestuur
KOH | Kenniscentrum Taakherschikking in de Eerste Lijn

5

6

Inleiding
Met een vergrijzende populatie, meer chronisch zieken en complexere zorgvragen is de druk in de
huisartsenzorg hoog (Poos et al., 2014; Giesbers et al., 2013; Bruggink, 2012; NIVEL, 2017). Daarnaast
verschuift steeds meer ziekenhuiszorg naar de huisartsenpraktijk en komen er steeds meer taken bij op het
gebied van preventieve- en wijkgerichte zorg. Voor het beantwoorden van alle zorgvragen in de eerste lijn zijn
voldoende gekwalificeerde hulpverleners nodig (Hooker & Everett, 2012; Laurant et al., 2009; MartinezGonzalez et al., 2014; Freund et al., 2015). In het kader van taakherschikking spelen de VS en de PA naast de
huisarts een belangrijke rol. Taakherschikking (RVZ, 2002 en 2008; Kouwen et al., 2014; Laurent et al., 2014) is
een hulpmiddel om de toegang tot zorg voor elke Nederlander te borgen en de kosten van de zorg te
beheersen met behoud van kwaliteit. Het ministerie van VWS heeft taakherschikking als een speerpunt op de
beleidsagenda staan.
Uit eerder onderzoek blijken verpleegkundig specialisten (VS’en) en physician assistants (PA’s) een aanwinst
voor de huisartsenzorg, zowel in de dagpraktijk als tijdens avond-, nacht- en weekenduren. Zij kunnen voor
een breed scala aan taken ingezet worden met op zijn minst gelijkblijvende kwaliteit van zorg en vaak een
toegenomen patiënttevredenheid (De Leeuw et al., 2008; Dierick-van Daele, Metsemakers, Derckx,
Spreeuwenberg & Vrijhoef, 2008; Wijers, van der Burgt & Laurant, 2013; Hooker & Everett, 2012; MartinezGonzalez et al., 2014).
Echter, de inzet van VS’en en PA’s in de Nederlandse huisartsenzorg is nog beperkt. In 2013 werkten er circa
honderdveertig VS’en en vijftig PA’s in de huisartsenzorg (KOH, 2013; Laurant & Wijers, 2014). Een belangrijke
reden daarvoor is de zeer beperkte beschikbaarheid van opleiders en leerwerkplekken. Tot 2013 was bij de
hogescholen de instroom van studenten VS en PA in de huisartsenzorg slechts 7% van het totaal.
In Nederland bieden negen hogescholen de tweejarige Master Advanced Nursing Practice (MANP) en vijf
hogescholen de Master Physician Assistant (MPA). Deze opleiding duurt tweeëneenhalf jaar. Beide opleidingen
zijn duale opleidingen. Dat betekent dat studenten over een leerwerkplek in combinatie met een
leerarbeidsovereenkomst in de praktijk dienen te beschikken om tegelijkertijd leerwerkervaring te kunnen
opdoen als VS of PA in opleiding en te studeren aan de hogeschool. De huisarts(organisatie) is dan voor de
duur van totale opleiding zowel opleider als werkgever.
In de huisartsenzorg zijn de taken van de VS en PA redelijk vergelijkbaar (Laurant & Wijers, 2014). Zij doen
spreekuren, waarin zij zelfstandig patiënten met vaak voorkomende klachten diagnosticeren, behandelen en
eventueel verwijzen. Daarnaast hebben ze een rol in de zorg voor ouderen, bijvoorbeeld visites thuis of in het
verzorgingshuis. Vaak hebben ze ook praktijk organisatorische taken als aansturing, protocolontwikkeling,
praktijkaccreditatie en/of wijkgericht overleg en contacten (van der Burgt, R., van Roij, J., Derckx, E. &
Meulepas, M., 2015a en 2015b). Beide zorgmasters zijn wettelijk bevoegd om voorbehouden handelingen
(inclusief medicatie voorschrijven) te indiceren en uit te voeren binnen hun expertise gebied (De BruijnGeraets, Van Eijk-Hustings & Vrijhoef, 2014; Freund et al., 2015).
Stimulering en onderzoek
Om het opleiden en de inzet van de VS en PA in de huisartsenzorg te stimuleren heeft KOH, gedragen door de
Landelijke Stuurgroep Taakherschikking Eerste lijn en gefinancierd door het Ministerie van VWS, het project
‘Versterking opleiding VS en PA huisartsenzorg’uitgevoerd. Huisartsen(organisaties) die VS’en of PA’s willen
opleiden én structureel inzetten, kunnen zich aanmelden als leerwerkplek en ontvangen o.a. een extra
financiële tegemoetkoming. Dit project betreft studenten VS en PA in de huisartsenzorg die de opleiding zijn
gestart in september 2013 en/of in september 2014. Deze leerwerkplekken zijn in voorliggend onderzoek
onderzocht.
7

Het doel van het onderzoek ‘Versterking opleiding VS en PA huisartsenzorg’ is inzicht te verkrijgen in kansen
en knelpunten bij het opleiden en inzetten van deze professionals in de huisartsenzorg. Met de resultaten en
de aanbevelingen uit dit onderzoek kunnen hogescholen, brancheorganisaties, zorgverzekeraars en VWS
gericht vervolgbeleid maken voor de verdere implementatie van de VS en PA in de huisartsenzorg. Tevens
bieden de resultaten en aanbevelingen huisartsen en hun organisaties interessante informatie om te
gebruiken bij het opleiden en inzetten van een VS of PA in de praktijk. Patiënten en hun organisaties krijgen
een kijkje achter de schermen. Zo draagt het onderzoek bij aan de doorontwikkeling van taakherschikking in de
huisartsenzorg.
Onderzoeksvragen
1. Welke factoren beïnvloeden het opleiden van VS’en en PA’s in de huisartsenzorg?
2. In welke mate zijn de huisartsen, zowel qua inhoud als qua organisatie, tevreden over de aansluiting van
de opleiding bij de huisartsgeneeskunde?
3. In welke mate zijn de huisartsen aan het einde van de opleiding tevreden over het behaalde competentie
niveau van de PA of de VS, en daaraan gekoppeld de (zelfstandige) inzetbaarheid van de professional?
4. Welke factoren beïnvloeden structurele inbedding van VS’en en PA’s in de huisartsenzorg?
Leeswijzer
Het rapport beschrijft in hoofdstuk 1 de uitkomsten van het onderzoek ‘Versterking opleiding VS en PA
huisartsenzorg’. In hoofdstuk 2 volgen de beschouwing inclusief kanttekeningen bij het onderzoek en de
aanbevelingen. We sluiten af in hoofdstuk 3 met de conclusies.

8

1

Onderzoek naar opleiding en inzet VS en PA huisartsenzorg

Dit hoofdstuk beschrijft de uitkomsten van het onderzoek ‘Versterking opleiding VS en PA huisartsenzorg’. De
onderzoeksvragen zoals beschreven in de inleiding zijn samengevat in drie vragen die hierna aan bod komen:
1. Welke factoren spelen een rol in de besluitvorming om een VS of PA in de huisartsenzorg op te leiden?
2. Welke factoren beïnvloeden het opleidingstraject van VS’en en PA’s in de huisartsenzorg?
3. Hoe ziet het vervolg voor de VS en PA binnen de huisartsenpraktijk na afstuderen eruit?

1.1

Methoden

In dit hoofdstuk worden de methoden beschreven die zijn gebruikt om antwoord te geven op de drie
onderzoeksvragen.
Design
Om inzicht te krijgen in factoren die een rol spelen bij het opleiden en inzetten van VS’en en PA’s in de
huisartsenzorg is een observationeel onderzoeksdesign gebruikt.
Studiepopulatie
Het onderzoek vond plaats van september 2014 tot april 2017 bij alle organisaties (huisartsenpraktijken en
-posten) uit het project ‘Versterking opleiding VS en PA huisartsenzorg’ die één of meerdere VS’en en/of PA’s
opleidden (zie Inleiding). Het betrof in totaal 32 studenten die in dienst waren bij een huisartsenpraktijk of post (zie Tabel 1). Alle studenten in dienst van een huisartsenpost werden voor het grootste gedeelte opgeleid
in huisartsenpraktijken in de regio voordat ze gingen werken op de huisartsenpost.
Opleiding
Verpleegkundig specialist
Physician assistant
Formele werkgever
Huisartsenpost
Huisartsenpraktijk
Type Huisartsenpraktijk waar student wordt opgeleid
Solo
Duo
Groep

19
13

(59,4%)
(40,6%)

13
19

(40,6%)
(59,4%)

13
8
11

(40,6%)
(25,0%)
(34,4%)

Tabel 1. Studiepopulatie

Dataverzameling
Om de onderzoeksvragen te beantwoorden is gebruik gemaakt van zowel kwalitatieve als kwantitatieve
onderzoeksinstrumenten. Gedurende het opleidingstraject werd voor iedere student op twee momenten een
interview afgenomen. Daarnaast werden studenten en opleiders iedere zes maanden gevraagd een
registratielijst in te vullen. Figuur 1 geeft een overzicht van het tijdspad van de opleiding en van het onderzoek.
Hieronder wordt de dataverzameling per onderzoeksvraag toegelicht.

9

Figuur 1. Tijdlijn opleiding en onderzoek

* T1 beantwoordt onderzoeksvraag 1 en 2
* T2 beantwoordt onderzoeksvraag 2 en 3
Onderzoeksvraag 1. Besluitvorming
Om inzicht te krijgen in de factoren die een rol spelen bij de besluitvorming van huisartsen en managers om
een VS of PA op te leiden zijn semigestructureerd interviews afgenomen. Alle huisartsen en alle managers van
huisartsenposten zijn geïncludeerd in de T1-meting. De interviews vonden plaats in de huisartsenpraktijk of
werden telefonisch afgenomen. Interviews zijn afgenomen tussen september 2014 en januari 2015. De
studenten van cohort 2013 waren op dat moment een jaar bezig met de opleiding, de studenten van cohort
2014 een paar maanden (zie Figuur 1).
De opzet van de interviews was gebaseerd op het projectplan en afgeleid van het interviewprotocol met
huisartsopleiders in het kader van de studie naar functieprofiel, taken en verantwoordelijkheden van VS’en en
PA’s in de eerste lijn (Laurant & Wijers, 2014).
In de interviews stonden de volgende vragen centraal:
 Waarom is gekozen voor het opleiden van een VS of een PA?
 Wat zijn de verwachtingen en doelen ten aanzien van de inzet van een VS of een PA?
 Op welke wijze wordt de VS of PA ingezet?
De interviews waren associatief van aard waarbij de nadruk lag op het exploreren van meningen, opvattingen
en ideeën. Dit betekent dat de topiclijst een agenda voor het interview vormde, maar dat afwijking daarvan
mogelijk was. Alle interviews zijn uitgevoerd door de onderzoeker (MB). Het volledige interviewprotocol is
toegevoegd als bijlage.
Onderzoeksvraag 2. Opleidingstraject
Om inzicht te krijgen in het verloop van het opleidingstraject zijn semigestructureerde interviews afgenomen
en registratielijsten ingevuld.
Interviews
Vragen over het verloop van het opleidingstraject zijn zowel gesteld tijdens de interviews in de T1-meting als in
de interviews van de T2-meting. Alle organisaties van cohort 2013 zijn een jaar na de start van de opleiding
(T1) en na afronding (T2) geïnterviewd. Voor alle organisaties van cohort 2014 geldt dat zij een paar maanden
na de start van de opleiding (T1) en aan het einde van het opleidingstraject een interview hebben gehad (T2)
(zie Figuur1). Van iedere organisatie werd tenminste één persoon geïnterviewd. Dit kon een manager, huisarts,

10

VS of PA zijn. Onderzoekers hebben daarbij een spreiding aangebracht in functie. Bij sommige praktijken is
daarnaast nog iemand met een andere functie uitgenodigd voor een interview.
Voor de studenten die stopten met de opleiding voordat zij afstudeerden vond de T2-meting plaats op het
moment van stoppen. In dat geval werd ofwel de student of de opleider/manager geïnterviewd over het
verloop van het opleidingstraject.
De interviewvragen zijn gebaseerd op de TICD-checklist van Flottorp et al. (2013). Zij hebben een framework
ontwikkeld met factoren die implementatie in gezondheidszorg belemmeren of bevorderen. Centraal in de
interviews stond de vraag: ‘Welke factoren hebben het opleidingstraject beïnvloed?’ Daarbij werd
doorgevraagd op de factoren uit de TICD-checklist. Het volledige interviewprotocol is toegevoegd als bijlage.
Registratielijsten
Naast interviews zijn ieder half jaar registratieformulieren ingevuld door huisartsen en studenten (zie
Figuur 1). Deze registratielijsten beoogden meer inzicht te geven in het verloop van het opleidingstraject in de
dagelijkse praktijk. Huisartsen en studenten werden hiervoor via de e-mail benaderd en zij konden de
registratielijst online invullen.
Centraal in de registratielijsten voor huisartsen stonden de onderwerpen:
 Begeleidingstijd voor de opleider.
 Productiviteit van de student.
 Tijd die student besteedt aan (in)directe patiëntenzorg en niet-direct gebonden patiëntenzorg.
Centraal in de registratielijsten voor de studenten stonden de onderwerpen:
 Productiviteit van de student.
 Zelfstandigheid van de student.
 Soort zorgvragen (gebaseerd op ICPC-hoofdgroepen en top 20 zorgregistraties huisartsenpraktijken) die
de student zelfstandig behandeld.
 Begeleiding die de student ontvangt.
Onderzoeksvraag 3. Na afstuderen
Na afronding van het opleidingstraject zijn interviews afgenomen met vragen over het vervolg na afstuderen
(T2) (zie Figuur 1). Van iedere organisatie uit cohort 2013 en cohort 2014 werd ten minste één persoon
geïnterviewd. Dit kon een manager, huisarts, VS of PA zijn. In de T2-meting stonden de volgende vragen
centraal:
 Blijft de VS of de PA na diplomering in de organisatie werkzaam?
 Hoe ziet de taakherschikking er voor de organisatie uit?
 Welke aanbevelingen zou u willen geven aan collegae huisartsen, aankomende studenten en de politiek?
Data-analyse
Alle interviews zijn, met toestemming van de geïnterviewden, opgenomen op audio en verbatim
uitgeschreven. De data is door twee onderzoekers (MB, IM) onafhankelijk van elkaar gecodeerd. Gezamenlijk
is er één codeboek opgesteld waarna de data in thema’s is ondergebracht. De interpretatie van de codes en
thema’s is gedaan door het onderzoeksteam (MB, ML). De registratieformulieren zijn geanalyseerd middels
beschrijvende statistiek met behulp van SPSS-software versie 20 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

11

1.2

Resultaten

Deze paragraaf beschrijft de resultaten van het onderzoek. In drie sub paragrafen wordt antwoord gegeven op
de onderzoeksvragen naar 1. de besluitvorming om een VS of PA op te leiden, 2. het verloop van het
opleidingstraject en 3. het vervolg na afstuderen.
1.2.1 Onderzoeksvraag één: besluitvorming
Populatie
Alle organisaties uit het project Versterking Opleiding VS en PA Huisartsenzorg hebben geparticipeerd in het
onderzoek naar de besluitvorming. Cohort 2013 is een jaar na start van het opleidingstraject geïnterviewd en
cohort 2014 twee maanden na de start (T1) (zie Figuur 2).

Figuur 2. Interviews besluitvorming (T1)

In totaal werden 39 personen geïnterviewd in 36 interviews, van iedere huisartsenpraktijk en -post tenminste
één persoon. De gemiddelde duur van de interviews was 51 minuten (SD 12,2). Karakteristieken van de
geïnterviewden zijn te vinden in Tabel 2.
Aantal geïnterviewden
Positie geïnterviewden
Manager
Huisarts
Geslacht geïnterviewden
Man
Vrouw

39
7
32

(17,9%)
(82,1%)

18
21

(46,2%)
(53,8%)

Tabel 2. Geïnterviewden T1 (besluitvorming)

Interviews
De analyse van de interviews resulteerde in drie thema’s waaruit elf categorieën naar voren kwamen:
I.

Redenen om een VS of PA op te leiden
1. Substitutie van zorg
2. Kwaliteitsverbetering
3. Nieuwe en/of aanvullende services

12

II.

Beïnvloedende factoren besluitvorming
4. Organisatie factoren
5. Factoren ten aanzien van professionele relaties
6. Factoren ten aanzien van werkbelasting
7. Ervaring met de rol van VS of PA
8. Visie over de rol van VS of PA
9. Onzekerheden ten aanzien van de VS of PA

III.

Taken en verantwoordelijkheden VS of PA
10. Direct gebonden patiëntenzorg
11. Niet-patiënt gerelateerde taken

I.
Redenen om een VS of PA op te leiden
Huisartsen en huisartsenposten gaven verschillende redenen aan om een VS of PA op te leiden. Deze zijn
onderverdeeld in drie categorieën: substitutie van zorg, kwaliteitsverbetering en nieuwe en/of aanvullende
services.
1. Substitutie van zorg
De voornaamste reden om een VS of PA op te leiden was voor zowel huisartsen als huisartsenposten
substitutie van zorg. Zij wilden een professional die autonoom kan werken, patiënten zelfstandig kan
behandelen en spreekuren van huisartsen over kan nemen. Dit als antwoord op de toegenomen werkdruk
voor huisartsen door veranderingen in patiëntpopulatie (bijvoorbeeld steeds ouder wordende patiënten, multi
morbiditeit) en veranderingen in de organisatie van zorg (bijvoorbeeld taakverschuivingen van ziekenhuis naar
eerste lijn en toegenomen vraag naar participatie in wijkgerichte projecten). Een aantal huisartsen beoogden
met de inzet van een VS of PA een huisarts te vervangen, het aantal patiënten in hun praktijk te verhogen of
mogelijkheden te creëren voor professionele groei (bijvoorbeeld grotere focus op complexe patiënten, tijd
voor studie of nevenactiviteiten).
“Het is vooral de bedoeling dat we meer tijd voor de complexe problematiek gaan krijgen die de
komende jaren op ons af gaat komen. Dit is het begin van een ontwikkeling: vergrijzing, substitutie,
tweede naar eerste lijn, dus ik zie gebeuren dat huisartsen grotere praktijken moeten gaan doen of
meer zorg krijgen, maar in ieder geval dat ze hun werk niet kunnen doen zonder ondersteuning.”
[Huisartsgroepspraktijk, leidt PA op]
Voor huisartsenposten was een belangrijke reden de opening van een zogenoemde spoedpost, waar de
huisartsenpost en eerste hulp van het ziekenhuis één gezamenlijke balie krijgen. Dit model van acute zorg zal
naar verwachting het aantal zorgvragen op de huisartsenpost verhogen, met als gevolg een toename in het
aantal diensten per huisarts.
“We verwachten met een nieuwe spoedpost verhoging van de werkdruk en de huisartsengroep zou die
extra werkdruk niet binnen hun inzetbare uren kwijt kunnen. Toen zijn we bij de verpleegkundig
specialist uitgekomen om de toename van patiënten op te kunnen vangen, zodat de huisarts
vrijgemaakt wordt voor de complexe zorg.” [Manager huisartsenpost, leidt VS op]
2. Kwaliteitsverbetering
Met de inzet van een VS of PA verwachtten de meeste huisartsen een kwaliteitsverbetering in hun praktijk te
bewerkstelligen. Ten eerste verwachtte zij meer personele continuïteit in vergelijking met het in dienst nemen
van een recent afgestudeerde huisarts (zij willen vaak op termijn hun eigen praktijk starten). Ten tweede
verwachtten zij een tijdswinst waardoor meer tijd ingepland kan worden voor complexe patiënten en
waardoor patiënten met laagcomplexe aandoeningen sneller hulp krijgen. Tenslotte zou kwaliteitsverbetering
behaald kunnen worden door meer monitoring van specifieke doelgroepen.
13

De meeste huisartsen die een VS opleidden beschouwden een verpleegkundige blik complementair aan de
medische blik van huisartsen. Huisartsen verwachtten dat de VS een mix van care en cure zou kunnen
inbrengen en een betere samenwerking zou hebben met andere zorgprofessionals (bijvoorbeeld met
medewerkers van de thuiszorg).
“Ik heb al ervaring met huisartsen in dienst, maar het nadeel van een huisarts is dat zij weg zijn zodra
zij elders een praktijk kunnen overnemen. Dat geeft bij de patiënten toch wat onrust.” [Huisarts
solopraktijk, leidt PA op]
“Als ik naar de verpleegkundig specialisten kijk op de huisartsenpost, zie ik dat ze nog beter die NHGrichtlijnen hanteren, en dat ze ook dat verpleegkundige aspect meenemen in hun overwegingen als ze
naar de patiënt kijken, daar voegen zij toch nog iets aan toe.” [Huisartsgroepspraktijk, leidt VS op]
3. Nieuwe en/of aanvullende services
Sommige huisartsen zagen de inzet van een VS of PA als een kans om nieuwe services in hun praktijk aan te
bieden. Vaak waren deze services in lijn met het landelijke beleid en de verschuiving in patiëntgroepen, zoals
het monitoren van ouderen of preventieve projecten in de wijk. Sommige huisartsen wilden een uitbreiding
van de consulten zoals het aanbieden van consulten in verzorgingshuizen.
“Je hebt apparaten voor COPD-bepalingen, dat kan je heel goed delegeren naar iemand als een PA.
Dat zou voor de populatie hier een verbetering van de zorg betekenen en minder belasting voor de
mensen omdat ze anders naar de stad moeten.” [Huisarts solopraktijk, leidt PA op]
Huisartsenposten noemden kwaliteitsverbetering en aanbieden van nieuwe services niet als een reden om een
VS of PA op te leiden.
II. Beïnvloedende factoren besluitvorming
Er waren verschillende beïnvloedende factoren op het besluit om een VS of PA op de leiden. Zes categorieën
ontstonden uit dit thema: organisatie factoren, factoren ten aanzien van professionele relaties, factoren ten
aanzien van werkbelasting, ervaring met de rol van de VS of PA, visie over de rol van de VS of PA en
onzekerheden ten aanzien van de rol van de VS of PA.
4. Organisatie factoren
Voor sommige huisartsen was financiële zekerheid belangrijk in het besluit te starten met het opleidingstraject
van de VS of PA. Enkelen lieten een accountant de financiële impact berekenen. Als gevolg van de
implementatie van de VS of PA in de praktijk moesten werkprocessen anders ingericht worden. Zo hadden de
doktersassistenten van praktijken zonder ervaring met een VS of PA extra ondersteuning nodig in de triage van
patiënten naar de juiste zorgverlener. Bovendien was het hebben van voldoende spreekkamers een praktische
randvoorwaarde voor alle huisartsen.
“Wat van belang is, dat als je praktijken waarbij uitsluitend huisartsen werken vergelijkt met praktijk
waar ook verpleegkundig specialisten werken, dat je heel je organisatie moet wijzigen, dat je
bijvoorbeeld in de triage ook moet meenemen wie waar en door wie gezien wordt.”
[Huisartsgroepspraktijk, leidt VS op]
De implementatie van de VS of PA op de huisartsenpost had gevolgen voor verschillende afdelingen
(bijvoorbeeld op de post zelf, personeelszaken en financiën). De voorbereiding op de VS of PA kostte hen veel
inspanning. Een belangrijke factor voor huisartsenposten lag in het gegeven dat zij enkel zorg bieden buiten
kantooruren. Als gevolg daarvan zijn zij voor het opleiden van een VS of PA afhankelijk van huisartspraktijken
die hen willen helpen de student op te leiden in de dagpraktijk. Het liefst met het oog op een duurzame inzet.
Het vinden van deze dagpraktijk was echter lastig. Huisartsen hadden vaak een gebrek aan ervaring en kennis
14

van de VS of PA of ondersteunden hun functie in de huisartsenzorg niet. Wanneer dagpraktijken positief
waren, waren de randvoorwaarden er vaak niet. Denk aan voldoende spreekkamers of financiële zaken. Als
laatste gaven huisartsenposten aan dat het lastig was geschikte studenten te vinden omdat het vaak ontbrak
aan de juiste vooropleiding, werk ervaring, of de geschikte privéomstandigheden.
“Het vinden van huisartspraktijken is echt heel moeilijk. Vaak zijn de voorwaarden er niet. Ze hebben
geen ruimte. Collega’s willen niet mee. Financiering is niet goed genoeg. We hebben al zoveel mensen
in de praktijk. We hebben alle argumenten al een keer gehoord.” [Manager huisartsenpost,
leidt VS op]
5. Factoren ten aanzien van professionele relaties
Voor de meeste huisartsen was de belangrijkste reden om een VS of PA op te leiden gerelateerd aan externe
factoren. Zij wilden tegemoetkomen aan de samenwerking binnen de huisartsenpost en de student tijdens
kantooruren een opleidingsplek aan bieden. Óf zij wilden een gewaardeerde werknemer behouden. Het betrof
dan een praktijkondersteuner (POH) met de ambitie om VS of PA te worden. De huisarts wilde de werknemer
niet verliezen en ging daarom mee in deze ambitie.
“Mijn PA heeft zelf die keuze gemaakt dat ze die opleiding ging doen, wat voor mij zeker heeft
meegespeeld dat ik haar kwijt zou zijn als ik haar die gelegenheid niet zou bieden, dan gaat ze naar
een andere praktijk in opleiding en dan ben ik ook mijn praktijk ondersteuner kwijt.” [Huisarts
solopraktijk, leidt PA op]
Bijna alle huisartsen gaven aan dat de steun van andere huisartsen en doktersassistenten binnen de praktijk
een voorwaarde was om te starten met de opleiding. Soms lag een voorwaarde in de samenwerking met een
andere huisartsenpraktijk, zodat de VS of PA door twee praktijken kon worden opgeleid.
Bij huisartsenposten werd de keuze om een VS of PA op te leiden gemaakt door het managementteam samen
met de ledenraad. Huisartsenposten gaven aan dat het creëren van draagvlak onder de leden zeer belangrijk
en tijdsintensief was. Huisartsenposten ervoeren dat het negatieve standpunt van de beroepsvereniging van
huisartsen, leden ervan kon weerhouden om een VS of PA in hun praktijk op te leiden.
Manager huisartsenpost, leidt PA op: “Vanuit de beroepsvereniging is er eigenlijk geen ondersteuning
voor de functie van PA kan je zeggen. En dat maakt ook dat huisartsen huiverig zijn om deze functie
binnen hun gelederen te accepteren.”
6.
Factoren ten aanzien van werkbelasting
Alle huisartsen hadden de verwachting dat hun werkbelasting zou veranderen wanneer de VS of PA de
laagcomplexe patiënten van hen zou overnemen. Sommige huisartsen zagen dit als een kans om zichzelf
professioneel verder te ontwikkelen en hun baan ‘leuker’ te maken, anderen zagen op tegen een meer
complexe caseload. Deze huisartsen gaven aan dat zij vreesden de routine te verliezen in laagcomplexe
klachten of dat zij meer werkdruk zouden ervaren wanneer zij meer complexe patiënten op hun spreekuur
zouden krijgen. Een enkele huisarts verwachtte dat het lastig zou worden om verantwoordelijkheid over de
patiënten te nemen en dat zij dingen zouden missen wanneer de VS of PA patiënten van hen overneemt.
“Kijk: je delegeert een groot deel van de zorg. Wat betekent dat je voor een deel zicht verliest. Maar ja
goed, dat zou ook bij een collega-huisarts zo zijn.” [Huisarts solopraktijk, leidt VS op]
“Een nadeel is misschien dat we een verandering van ons eigen spreekuur gaan zien. Als de laag
complexe taken er uitgaan dat je alleen hoge complexe spreekuren aan het draaien bent straks.”
[Huisarts groepspraktijk, leidt VS op]

15

7.
Ervaring met de rol van de VS of PA
Sommige huisartsen hadden in het verleden samengewerkt met een VS of PA op een huisartsenpost of in het
buitenland. Dit beïnvloedde hun besluit om een VS of PA op te leiden positief. Tevens beïnvloedde positieve
ervaringen van collega’s hun beslissing. Echter, omdat er slechts een beperkt aantal VS’en en PA’s in de
Nederlandse huisartsenpraktijken werken kenden weinig huisartsen een collega met een VS of PA. Bijna nooit
zochten zij vooraf contact met collega’s die wel een VS of PA in dienst hebben.
“Wij zagen hoe verpleegkundig specialisten op die huisartsenpost functioneren en als je ermee
samenwerkt en ziet hoe dat loopt -waar ik tenminste en mijn collega's heel erg tevreden over warendan ben je ook wel nieuwsgierig hoe zou dat voor ons op de praktijk kunnen werken.” [Huisarts
groepspraktijk, leidt VS op]
8.
Visie over de rol van de VS of PA
De meeste huisartsen hadden weinig kennis over de verschillen tussen de VS en PA. Dit gold zowel voor de
opleiding als voor de functie in de huisartsenpraktijk. De keuze voor de opleiding tot VS of PA was meestal de
keuze van de student zelf. Enkele huisartsen hadden advies ingewonnen bij KOH en één huisarts had zijn keuze
gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. De meeste huisartsen beschouwden de PA als meer medisch
onderlegd en de VS meer gericht op zorg.
Veel huisartsen die een PA opleidden hadden geen voorkeur voor de opleidingsachtergrond van de PA. De
meerderheid van de huisartsen die een VS opleidde vond de verpleegkundige achtergrond een voorwaarde om
de generalistische zorg in de huisartsenpraktijk te kunnen bieden. Daarnaast werd vaak verpleegkundige
ervaring op klinische afdelingen als een meerwaarde beschouwd.
Bij veel huisartsen speelde een zekere mate van ‘nieuwsgierigheid’ een rol om te besluiten een VS of PA op te
leiden. Daarbij was vaak weinig inzicht in de rol van de VS en PA in andere huisartsenpraktijken of in het
opleidingscurriculum. Tevens ontbrak een langetermijnvisie op de inzet van de VS of PA vaak.
“Ik zou me eens heel goed moeten verdiepen in de verschillen tussen een PA en VS, want voor mij zijn
dat soms toch wat overlappende termen. Dus nee, wij hebben daar niet zo, niet zo bij stilgestaan, of
naar gekeken welke professional wij zouden opleiden.” [Huisarts groepspraktijk, leidt VS op]
“We zijn er zonder heel erg goede voorbereiding ingestapt, zonder een heel uitgewerkt plan van wat
willen we op termijn dan precies? En hoe gaan we dat precies vormgeven? Onvoldoende bewust van
hoe het in de praktijk werkt.” [Huisarts groepspraktijk, leidt VS op]
In tegenstelling tot huisartspraktijken, hadden huisartsenposten zich vaker laten informeren alvorens te
besluiten om een VS of een PA op te leiden. De uiteindelijke keuze voor de opleiding was vaak gebaseerd op
het curriculum van de opleiding of de voorkeur van de huisartsen in de regio. Alle huisartsenposten
formuleerden een visie hoe zij de VS of PA op lange termijn in de organisatie in wilden zetten.
“Zij adviseerden om physician assistants op te gaan leiden, omdat die toch meer op de praktijk
opgeleid worden. Terwijl verpleegkundig specialisten ook wel meer in hun opleiding krijgen om beleid
te ontwikkelen. En dat was niet waar wij nou zo’n behoefte aan hadden.” [Manager huisartsenpost,
leidt PA op]
9.
Onzekerheden ten aanzien van de rol van de VS of PA
Vooral huisartsen die nog geen ervaring hadden met de VS of PA, gaven onzekerheden aan ten aanzien van de
gevolgen voor hun eigen rol. Met name wat nu in de praktijk daadwerkelijk de invloed op de werkdruk zou
gaan zijn. Bijna alle huisartsen ervoeren onzekerheden over de toekomst ten aanzien van financiële aspecten
en politieke beslissingen over juridische aspecten van de VS en PA. Zowel huisartsen als huisartsenposten
16

gaven aan dat politieke en financiële onzekerheden het lastig maken om lange termijn plannen te maken in de
organisatie. Daarnaast is het niet gegarandeerd dat de investering in de opleiding van de VS of PA zich later
ook terug gaat betalen.
“De regels worden steeds tijdens het spel weer veranderd. Dus langdurig vooruit kijken en zo je
financiële basis borgen, daar heb je geen zekerheid in als je in de huisartsenzorg actief bent.” [Huisarts
duopraktijk, leidt VS op]
III. Taken en verantwoordelijkheden VS of PA
Huisartsen en huisartsenposten hadden verschillende opvattingen over de taken die de VS of PA kunnen
uitvoeren. Dit thema wordt besproken aan de hand van twee categorieën: direct gebonden patiëntenzorg en
niet-patiënt gerelateerde taken.
10. Direct gebonden patiëntenzorg
De meeste huisartsen hadden geen precieze functieomschrijving voor de VS of PA opgesteld. De taken
waarvoor de VS of PA in de huisartsenpraktijk ingezet zou gaan worden liepen erg uiteen. Sommige huisartsen
wilden dat de VS of PA zich op specifieke doelgroepen zou richten, terwijl anderen juist wilden dat de VS of PA
generalistisch aan alle patiënten zorg zou bieden. Verschillende standpunten werden weergegeven ten
aanzien van het wel of niet behandelen van chronische patiënten, acute zorg, palliatieve zorg, gynaecologie en
zorg voor ouderen of kinderen. Er was geen verschil tussen de huisartsen die een VS opleidden of die een PA
opleidden.
Er waren een aantal patiëntenklachten waar alle huisartsen het wel over eens waren dat zij die vonden passen
bij het takenpakket van de VS of PA. Deze klachten waren met name dermatologie, KNO-problematiek,
bewegingsapparaat en griepklachten. Daarnaast werden taken zoals sociale visites, postoperatieve consulten
en deelname aan multidisciplinair overleg (MDO) geschikt geacht. Sommige huisartsen gaven aan dat zij
klachten geschikt vonden wanneer deze niet levensbedreigend zijn en er een lage impact is wanneer er iets
mis gaat. Daarnaast was de keuze voor geschikte klachten afhankelijk van het curriculum van de opleiding,
ervaring van de VS of PA, het aantal patiënten met de klacht, en hoe eenvoudig de klacht door de
doktersassistent te triëren is.
“We willen een professional die voor ons een stuk werk overneemt. Dan denken we bijvoorbeeld aan
oorklachten en kinderen met koorts, buikklachten, urineweginfecties en dat soort dingen. Dus duidelijk
afgebakende gebieden waarbij in de triage al duidelijk een onderscheid gemaakt kan worden.”
[Huisarts duopraktijk, leidt PA op]
“In de palliatieve zorg zijn een heleboel dingen niet meer medisch, maar zijn eerder zorg en
verpleegkundig. Het is de bedoeling dat zij voor patiënten vanuit het ziekenhuis zorgt dat thuis alles
geregeld is. Dat iedereen op de hoogte is van wat er met de patiënt besproken is, wat de afspraken
zijn en welke complicaties je mag verwachten.” [Huisarts groepspraktijk, leidt VS op]
In tegenstelling tot de dagpraktijken formuleerden de huisartsenposten wel een duidelijke functieomschrijving
voor de VS of PA. Deze omschrijving bevatte of klachten die waren uitgesloten van de zorg van de VS of PA of
klachten die juist wel geschikt werden geacht. Voor de meeste huisartsenposten waren deze klachten:
buikpijn, cardiologische klachten, neurologische en psychiatrische problematiek en jonge kinderen.
11. Niet-patiënt gerelateerde taken
Zowel de huisartsen als de huisartsenposten hadden weinig nagedacht over eventuele niet-patiëntgebonden
taken voor de VS of PA. Zij wilden dat de student zich in eerste instantie op de directe patiënten zorg zou
richten. Voorbeelden van niet-patiëntgebonden taken die zij in de toekomst mogelijk geschikt achtte waren
coördinatie van ouderenzorg, ontwikkelen van protocollen en het geven van onderwijs aan doktersassistent.
17

“Er komen natuurlijk ook allerlei kwaliteitsdingen, NHG-accreditering, waar we haar ook voor in
kunnen gaan zetten, maar dat weten we nog niet precies hoe of wat. Dat gaan we wel zien.” [Huisarts
groepspraktijk, leidt PA op]
1.2.2 Onderzoeksvraag twee: opleidingstraject
Om inzicht te krijgen in het verloop van het opleidingstraject zijn zowel interviews als registratielijsten
gebruikt. Hieronder volgen van beide de resultaten.
Interviews
Populatie
Alle organisaties uit het project Versterking Opleiding VS en PA Huisartsenzorg zijn geïncludeerd in de
interviews naar het verloop van het opleidingstraject. Cohort 2013 is een jaar na start (T1) en na het afronden
van het opleidingstraject (T2) geïnterviewd over het verloop. Cohort 2014 is twee maanden na de start (T1) en
na afronden van het opleidingstraject (T2) geïnterviewd over het verloop van de opleiding (zie Figuur 3).
Studenten die de opleiding niet hebben afgerond zijn geïnterviewd op het moment van stoppen.

Figuur 3. Interviews verloop opleidingstraject (T2)

De T1-meting is altijd afgenomen bij een huisarts of bij een manager, de T2-meting is afgenomen bij een
huisarts, manager, PA of VS. In totaal zijn er 76 interviews afgenomen. Karakteristieken van de geïnterviewden
zijn te vinden in Tabel 3.

Geïnterviewden
Huisarts
Praktijk manager
PAio
VIOS
Manager HAP

T1
cohort 2013: 2-6 maanden na de start;
cohort 2014: 1 jaar na de start

T2
na afstuderen of bij
stoppen studie

32
1

13
1
8
10
5

6

Totaal

45
2
8
10
11

(59,2%)
(2,6%)
(10,5%)
(13,2%)
(14,5%)

Tabel 3. Karakteristieken geïnterviewden T1 en T2 (N = 76)

18

Beïnvloedende factoren opleidingstraject
Met behulp van de interviews zijn factoren in kaart gebracht die het verloop van het opleidingstraject van de
VS en PA beïnvloeden. Deze factoren zijn ingedeeld aan de hand van de TICD-checklist (Flottorp et al., 2013). In
de analyse is tevens gekeken naar mogelijke verschillen tussen de VS en de PA, soort praktijk en meetmoment.
Indien er verschillen bleken te zijn is dit expliciet in de tekst aangegeven.
Op één student na werden alle studenten in dagpraktijken opgeleid. Degenen die in dienst waren bij een
huisartsenpost gingen meestal in het tweede jaar pas meelopen met diensten waarbij de opleiding in de
dagpraktijk gecontinueerd werd. Het doen van zelfstandige spreekuren op de huisartsenpost volgde pas na
afstuderen. Resultaten in dit hoofdstuk hebben om deze reden dus voornamelijk betrekking op beïnvloedende
factoren in de dagpraktijk.
1. Factoren ten aanzien van: de opleiding aan de hogeschool
Indien er contact was met de hogeschool ervoeren veel huisartsen en studenten dit als laagdrempelig en
vonden het contact met de begeleider prettig. Een aantal hogescholen bracht een bezoek aan de
huisartspraktijk, wat door de huisarts erg werd gewaardeerd.
“Ik denk dat ik de persoonlijke begeleiding wel heel goed vind. De begeleidster pakt het heel goed op
als ze in dingen vastloopt of met iets zit en de keren dat ze hier is geweest, had ik ook het wel het idee
dat het een prima samenwerking was en we ook wel op een lijn zaten.” [Huisarts groepspraktijk, leidt
VS op, interview na één jaar]
“De mensen die ik nodig had, die waren ook wanneer ik ze nodig had. En persoonlijk betrokken en
altijd een luisterend oor, ook tijdens de lesdagen heel laagdrempelig, dat heb ik wel als prettig
ervaren.” [PA-groepspraktijk, interview na afronding]
De terugkomdagen voor opleiders werden wisselend ervaren. De meeste huisartsen vonden de inhoud
voornamelijk gericht op de tweede lijn. Ook het netwerken tijdens de terugkomdagen viel tegen wanneer er
geen andere huisartsen aanwezig waren om ervaringen mee uit te wisselen. De terugkomdagen kostten veel
tijd en dat was lastig te organiseren met waarneming. De cursus ‘train-de-trainer’ die vanuit de hogescholen
werd aangeboden werd erg gewaardeerd.
“Ik ben de eerste keer naar de terugkomdag geweest, maar daar is vanuit de huisartsenpraktijk weinig
animo voor, dus je hebt heel veel te maken dan met andere disciplines. Ik vond het eigenlijk wat weinig
diepgang hebben voor de huisartsenpraktijk.” [Huisarts groepspraktijk, leidt VS op, interview na
één jaar]
“Vanuit de hogeschool heb ik zo’n train-de-trainer-opleiding gedaan die echt fantástisch was. De beste
opleiding die ik ooit heb gehad.” [Huisarts duopraktijk, leidt VS op, interview na twee maanden]
Veel huisartsen vonden dat de hogescholen voornamelijk gefocust waren op de tweede lijn. Zij misten
richtlijnen of advies hoe zij de functie van VS of PA in de eerste lijn konden vormgeven. Dit had als gevolg dat
praktijken zoekende waren of dat verschillen in verwachtingspatroon frictie tussen begeleiders of studenten
opleverde. Verwachtingen op papier zetten of met regelmaat bespreken werkte positief.
“Ik denk ook dat er in de opleiding niet persé heel veel ervaring was met verpleegkundig specialisten in
de huisartsenpraktijk. En dat de opleiding in die zin ook wel meer toch opleidt voor de tweede lijn dan
dat er veel kennis en ervaring voor de eerste lijn is.” [Huisarts duopraktijk, leidt VS op, interview na
afronding]

19

“Ik denk dat als we wat meer richtlijnen hadden gehad, of dat ze wat duidelijker hadden kunnen
zeggen: ‘Zo start je op. Zo wordt het daar en daar gedaan, en hier zijn voorbeelden van. Dit werkt
prima in die praktijk.’ En dan hoeft het niet tot in de puntjes. Maar, wel enigszins dat je een beetje
weet van: ‘Oké, zo’.” [Huisarts groepspraktijk, leidt VS op, interview na afronding]
Veel huisartsen ervoeren onduidelijkheden vanuit de hogeschool ten aanzien van het niveau dat de student
dient te hebben, het curriculum, en de eisen ten aanzien van verslagen en de begeleiding.
“Een wat duidelijker omschreven curriculum, waarin ook de stappen uitgelegd worden en wat
handvatten naar de praktijk toe van dan en dan zou iemand ongeveer hier en hier moeten staan, dat is
er niet. Dat moet je allemaal zelf ontdekken.” [Huisarts groepspraktijk, leidt VS op, interview na één
jaar]
“Ik mis een jaarplanning met dit zijn de leergesprekken, dat verwacht men van jou als huisarts. Dit en
dit onderwerp moet hij gaan doornemen.” [Huisarts solopraktijk, leidt PA op, interview na afronding]
De klinische vakken van zowel de VS- als de PA-opleiding sloten goed aan bij de brede huisartsenzorg. Vooral
de klinische lessen werden gewaardeerd. Iets vaker gaven de VS-opleiders en -studenten aan, in vergelijking
met de PA, dat de klinische vakken summier waren, of dat er onvoldoende tijd was om kennis en vaardigheden
eigen te maken. Sommigen gaven aan dat het onderdeel deskundigheidsprofielen / verdiepingsvakken van het
opleidingscurriculum zich beter leenden voor de gespecialiseerde tweede lijn dan voor de generalistische zorg
in de eerste lijn. Sommige studenten gaven aan specifieke vakken (zoals dermatologie of farmacologie) te
missen. Studenten en opleiders vonden de druk hoog, met als gevolg risico een verstoorde balans tussen werk
en privé. Een aantal VS’en opperde om die reden om de opleiding langer te maken.
“Als je achteraf kijkt van wat ze allemaal heeft opgepikt en de onderwerpen die ze aangereikt heeft
gekregen, ja dat past wel heel duidelijk bij de huisartsenpraktijk.” [Huisarts groepspraktijk, leidt VS op,
interview na afronding]
“De opleiding die ze geniet, die springt daar wel goed op in. Die geeft al in de eerste weken
basisgeneeskundig onderzoek. Lichamelijk onderzoek, differentiaal diagnostisch denken. Dat zijn
allemaal dingen die je al eigenlijk heel snel nodig hebt in de huisartsenpraktijk.” [Huisarts solopraktijk,
leidt PA op, interview na twee maanden]
“Ik vind dat het eigenlijk een soort light version van de geneeskunde opleiding is en dan denk ik: ‘nou ik
vond dat wel redelijk om dat in vijf jaar te doen en dat moeten zij in drie jaar doen.’ Dat is wel heavy.”
[Huisarts duopraktijk, leidt PA op, interview na één jaar]
Veel geïnterviewden vonden dat er in de opleiding te veel nadruk lag op wetenschappelijk onderzoek en
verslagen schrijven. Daarbij vonden sommige studenten de begeleiding bij het wetenschappelijk onderzoek
beperkt. Intervisie werd vaak gewaardeerd.
“Ik wil iemand die matig complexe patiënten kan zien, en niet allerlei wetenschappelijke onderzoeken
gaat doen.” [Huisarts solopraktijk, leidt PA op, interview na afronding]
“Je merkt dat huisartsen daar elke keer weer op terugkomen: ‘ja het zijn wel heel veel verslagen die
gemaakt moeten worden. Het is heel veel verantwoording, portfolio's, terwijl ik graag zou willen dat
ze die uren gebruikt om nog meer patiënten te zien’.” [Manager huisartsenpost, leidt VS op, interview
na één jaar]

20

In de PA-opleiding lopen studenten gemiddeld twee dagen per week stage bij andere specialismen. In de VSopleiding zijn stages géén vast onderdeel. Desondanks regelden sommige VS’en op eigen initiatief korte stages
of meeloopdagen. Deze stages kenden hun positieve en negatieve effecten. Bijna alle geïnterviewden vonden
de stages erg waardevol. Redenen waren dat het in de huisartsenpraktijk langer zou hebben geduurd om
bepaalde kennis te vergaren en het leverde inzicht wat er gebeurt met patiënten na doorverwijzing. De PAopleiders vonden vaak dat de stages lang duurden wat de continuïteit op de huisartsenpraktijk negatief
beïnvloedde. Sommige huisartsen gaven aan een overdracht van de stageplek te missen en daardoor weinig
zicht te hebben wat op stage gebeurt. Het regelen van een stageplek was vaak lastig en tijdrovend.
“De stages zijn heel leerzaam. Bij andere disciplines mee gaan kijken – het ziekenhuis, de fysio. Om te
weten waar je de patiënten heen stuurt.” [VS groepspraktijk, interview na afronding]
“Ik vind het lastig dat ik niet weet wat ze allemaal leert tijdens de stages, een overdracht zou fijn zijn.
Zo doen ze dat ook bij de HAIO’s. Nu kan ik enkel uitgaan van wat zij mij vertelt.” [Huisarts
solopraktijk, leidt PA op, interview na één jaar]
Ten aanzien van de opleiding aan de hogeschool gaven huisartsenposten aan dat de aanmeldingsprocessen
lang duurden en dat beperkte bereikbaarheid in de zomervakantie lastig was. Daarnaast werd aangegeven
door huisartsen en huisartsenposten dat zij veel formulieren (onder andere aanmeldformulieren en
beoordelingsformulieren) voor de opleiding in moesten vullen.
“Er moesten op een gegeven moment, voor 1 juli, allerlei documenten liggen met allerlei
handtekeningen. Vervolgens hadden we dat georganiseerd en waren het wel kopieën, dus dat was ook
weer niet goed. Wat dat betreft was het wel een heel gedoe om dat rond te krijgen. Er zit een stukje in
de voorlichting en ook wel in transparantie, hoe documenten aangeleverd moeten worden. Een stukje
hoe de planning daar in zijn werk gaat.” [Manager huisartsenpost, leidt VS op, interview na twee
maanden]
“Er is ook heel veel regelgeving ten aanzien van formulieren, waarvan ik soms denk ‘streeft dat zijn
doel niet voorbij?’ Wat willen we hier nu eigenlijk mee bereiken door zoveel formulieren in te vullen.”
[Huisarts groepspraktijk, leidt VS op, interview na afronding]
2. Factoren ten aanzien van: de opleider en de student
De opleider
Bijna alle huisartsen begeleidden de studenten volgens de leermeester-gezel-constructie waarbij ze langzaam
toewerkten naar het zelfstandig werken van de VS of PA. De tijd die de student kreeg per patiënt werd
gedurende de opleiding langzaam afgebouwd, bijvoorbeeld beginnend bij een half uur tot uiteindelijk een
kwartier bij afstuderen. De meeste huisartsen hielden in het begin van de opleiding plekken vrij in hun eigen
agenda om tijdens spreekuren beschikbaar te zijn voor overleg. Overige methoden die in praktijk gebruikt
werden ter ondersteuning van het opleidingstraject waren video-consulten, doorspreken van NHGstandaarden, intervisie of vaardigheidsoefeningen (zoals hechten op een varkenspootje). In sommige
praktijken werkten ook coassistenten, huisarts in opleiding, basisartsen of andere VS’en of PA’s.
Deze praktijken gaven aan dat de disciplines elkaar versterkten door gezamenlijk casuïstiek te bespreken,
video-consulten na te kijken en ervaringen uit te wisselen.
“We hebben gezorgd dat ze in een spreekkamer naast de mijne zit en zij heeft in eerste instantie alleen
anamnese gedaan en later lichamelijk onderzoek. En elke keer kom ik erbij als zij klaar is en dan
overleggen we met de patiënt erbij hoe we verder gaan. En uiteindelijk gaan we elke keer een stapje
verder.” [Huisarts solopraktijk, leidt PA op, interview na twee maanden]

21

“Zij zag een patiënt, om te beginnen een patiënt per half uur, en ik had dan per half uur tien minuten
vrij gepland om die patiënt na te bespreken. En dat hebben we opgevoerd. Nu bespreken we eind van
de ochtend, eind van de middag haar spreekuur na.” [Huisarts groepspraktijk, leidt PA op, interview na
één jaar]
Veel huisartsen vonden het lastig om als arts een VS of PA op te leiden, omdat zij zelf een andere achtergrond
hebben. Tevens speelden onduidelijkheden in de opleidingseisen en het niveau daarin een rol. Bijna alle
opleiders gaven aan het opleiden leuk te vinden, maar dat supervisie tijdens het spreekuur veel tijd kostte. De
meeste opleiders ervoeren na het eerste jaar een tijdswinst op hun eigen spreekuur omdat de student
consulten overnam.
“Ik denk dat ik dat nog het lastigste vond, dat ik van coassistenten en van huisartsen in opleiding veel
beter weet van oké, dit kunnen ze of dit kan je een beetje van ze verwachten, dat dat toch bij die
verpleegkundig specialist veel moeilijker is.” [Huisarts groepspraktijk, leidt VS op, interview na
één jaar]
“Het eerste jaar was druk. Maar ik zou zeker zo zeggen dat vanaf februari, maart, werd het wel minder
werkdruk voor mij. Toen ging ze ook al bepaalde patiënten doen dus toen werd het wel een verlichting
van mijn spreekuur.” [Huisarts solopraktijk, leidt PA op, interview na één jaar]
De student
Geïnterviewde opleiders waren wisselend wat zij een geschikte achtergrond en werkervaring achtten om het
opleidingsproces goed te laten verlopen. Zo vonden sommigen bijvoorbeeld een achtergrond in de
verstandelijk gehandicaptenzorg of fysiotherapie niet breed genoeg voor de huisartsenzorg. Anderen gaven
aan een achtergrond als fysiotherapeut wel geschikt te vinden. Veel huisartsen vonden het positief wanneer
de student al een netwerk en werkervaring had in de eerste lijn. Klinische ervaring werd ook als meerwaarde
gezien, anderzijds werd de overstap van tweede naar eerste lijn groot gevonden.
“We hadden bijvoorbeeld iemand in opleiding vanuit de gehandicaptenzorg, echt een verpleegkundig
zorgende functie en dat is niet voldoende gebleken om de opleiding aan te kunnen. Het is zaak dat ze
medisch inhoudelijke taken hebben als verpleegkundige. Dus bijvoorbeeld van een afdeling cardiologie
of dermatologie in het ziekenhuis, daar is het inhoudelijke gat kleiner dan iemand die wat meer in de
verzorgende rol heeft gezeten.” [Manager huisartsenpost, leidt VS op, interview na één jaar]
“Ik had me dat van tevoren nooit zo durven realiseren wat een verpleegkundige met zich meebrengt.
Deze dame brengt met zich mee dat ik nu in groeiende mate deelneem aan de wijk. Omdat zij die
contacten met al die mensen heeft. Ik kan heel makkelijk dingen bij haar neerleggen. Regel maar
ingewikkelde persoonsgebonden budgetten, dat soort dingen. Ze brengt kennis mee die ik gewoon niet
heb. En ook niet wil hebben, eerlijk gezegd.” [Huisarts solopraktijk, leidt VS op, interview na één jaar]
De meeste huisartsen vonden de vaardigheden en medische kennis van de student een groot verschil met die
van de coassistenten. De studenten moesten veel leren over lichamelijk onderzoek en diagnosticeren.
Anderzijds hadden zij een voorsprong in praktische aanpak en communicatieve vaardigheden.
“Gaat de huisarts echt op die manier de meerwaarde inzien van een verpleegkundig specialist of gaat
een huisarts die soms toch nog te veel zien als iemand die bepaalde dingen kan doen onder supervisie.
Dat hoor ik ook wel bij collega’s terug, van dat huisartsen toch eigenlijk een veredelde coassistent van
je willen maken.” [VS duopraktijk, interview na stoppen]

22

“Ik ben me daar nog heel erg in aan het vormen. Omdat ik het gevoel had van: ‘O, ik moet hier een
halve dokter van maken’ Maar zo werkt het toch gewoon niet. Ze is verpleegkundig opgeleid en dat is
toch een heel andere manier van denken, van problemen ontrafelen.” [Huisarts duopraktijk, leidt VS
op, interview na twee maanden]
De meeste geïnterviewden vonden het prettig wanneer de student voor de opleiding al bekend was in de
praktijk (vaak werkten zij als POH). Dat zorgde ervoor dat er geen energie gestopt hoefde te worden in het
leren kennen van een nieuwe praktijk en er al ‘credits’ opgebouwd waren. Aan de andere kant had het ook
nadelen als de student al eerder werkzaam was in de praktijk. De student kwam vanuit een zelfstandige
functie en moest zich weer opstellen als leerling. Daarnaast moesten teamleden soms wennen aan de nieuwe
rol van POH naar VS of PA.
“Ik denk dat het hebben ven een werkrelatie van tevoren toch wel bij ons een hele grote pre is. We
hebben naar haar een hele grote gunfactor om deze opleiding te kunnen gaan doen.” [Huisarts
duopraktijk, leidt VS op, interview na één jaar]
“Aan de ene kant moet je harder je best doen om een nieuwe rol te krijgen. Dat attitude aspect dat
meer onder het vergrootglas komt te liggen, omdat je POH was, dus eigenlijk minder moeilijk werk
deed en nu opeens wel moeilijk werk doet.” [Huisarts duopraktijk, leidt VS op, interview na afronding]
Bijna alle geïnterviewden waren tevreden over het competentieniveau van de student aan het einde van de
opleiding. Het competentieniveau werd door een enkeling onvoldoende bevonden doordat gebieden in de
opleiding niet aan bod waren gekomen, of wanneer de student niet goed zijn/haar grenzen aangaf.
“Ze is volledig zelfstandig. En bij vragen consulteert ze mij en ik heb daar een goed gevoel bij. Dus, ja,
dik tevreden.” [Huisarts solopraktijk, leidt PA op, interview na afronding]
“Haar vaardigheid gewoon op het gebied van dingen ontwikkelen en aanpakken die zijn echt nog niet
voldoende. Daar zal ze echt nog ook na haar afstuderen aan moeten werken.” [Huisarts duopraktijk,
leidt VS op, interview na afronding]
Eigenschappen van de student die bijdroegen aan een goed verloop van het opleidingstraject waren: het
aangeven van grenzen (dat zorgde voor vertrouwen bij de huisarts en voorkwam overbelasting van de student
zelf), discipline om taken voor de opleiding in te plannen en aan deze planning te houden, enthousiasme om te
willen leren, zelfstandigheid en assertiviteit. Belemmerend werkten een te afwachtende houding en
onzekerheid. Perfectionisme en te veel willen doen werden als valkuil genoemd.
“Wat ik vond dat heel goed ging, was dat ik op haar kon vertrouwen. Dat ze heel goed wist: ‘Waar
liggen de grenzen?’” [Huisarts solopraktijk, leidt PA op, interview na één jaar]
“We hadden gedacht dat ze sneller zelfstandig met een spreekuur zou kunnen starten. En dat zijn deels
factoren die liggen bij haar. Omdat ze daar toch wat onzeker en afwachtend in is.” [Huisarts
duopraktijk, leidt VS op, interview na twee maanden]
Geïnterviewden gaven aan dat de opleiding veel vroeg van het privéleven van de student. Een instabiele
privésituatie beïnvloedde het opleidingstraject vaak negatief. De redenen voor de studenten die stopten met
de opleiding lagen vaak ook in privéomstandigheden.
“De hoge werkdruk vergt ook dat je privé heel veel dingen moet laten eigenlijk.” [VS solopraktijk,
interview na afronding]

23

“Dingen die minder relevant zijn, gewoon lekker laten voor wat het is. Gewoon goede balans.”
[Huisarts solopraktijk, leidt VS op, interview na afronding]
3. Factoren ten aanzien van: patiënten
Bijna alle huisartsen (ongeacht praktijksoort) gaven aan dat de functie van VS of PA snel door patiënten
geaccepteerd werd en dat patiënten het prima vonden om door een VS of PA geholpen te worden. De VS of PA
werd soms door patiënten laagdrempeliger bevonden dan de huisarts. In solo- en duopraktijken hadden
patiënten wat vaker een voorkeur voor een consult bij de eigen huisarts. Dat leek niet zozeer te komen door
het verschil in functie, maar voornamelijk door de vertrouwensband die zij door de jaren hadden opgebouwd.
Patiënten accepteerden de functie sneller als zij al gewend waren aan meerdere gezichten in de praktijk. Dat
gold met name voor opleidingspraktijken of praktijken die al met VS’en of PA’s werkten.
“Bij een nieuw gezicht zien is er altijd een bepaalde drempel. Ze hebben liever hun vertrouwde
huisarts. Nu ook hun eigen PA, die ze een paar jaar kennen. Daar gaan ze liever naartoe.” [Huisarts
solopraktijk, leidt PA op, interview na één jaar]
“Dat is voor de patiënt prettig want dan zijn er meer mogelijkheden om gezien te worden en ook niet
iedereen wil bij de dokter. Voor de patiënt is het soms wat laagdrempeliger.” [Huisarts groepspraktijk,
leidt VS op, interview na afronding]
Voor patiënten was de functie van VS of PA vaak onduidelijk. Uitleg over de functie werd gegeven door de
doktersassistent bij het plannen van een afspraak en soms op wachtkamerschermen, flyers of de website.
“Physician assistant, dat weet helemaal niemand wat dat is. En ik denk wel dat we die term moeten
blijven gebruiken, als iets nieuws. Maar als je dan gaat uitleggen wat dit is … Ja, dan zeggen we maar
dat is een artsondersteuner bijvoorbeeld, want je kunt niet gaan zeggen ‘Het is een halve dokter’.
Mensen willen immers geen halve dokter.” [Huisarts duopraktijk, leidt PA op, interview na twee
maanden]
“Wij hebben een digitale nieuwsbrief. Wij hebben ook een narrowcasting in de wachtkamer waar de
uitleg is van alle medewerkers, dus ook wat hun taken en zo zijn. Ik denk dat het ook een stukje is dat
assistentes duidelijk maken, VS doet dit soort taken. En de VS geeft zelf ook altijd bij introductie van
een consult eerst uitleg wie ze is, wat ze doet en waarom.” [Huisarts groepspraktijk, leidt VS op,
interview na afronding]
4. Factoren ten aanzien van: interacties / processen binnen het team en met andere zorgprofessionals
Binnen het team
Bij de meeste huisartsenpraktijken verliepen de interacties binnen het team goed. Het werd vaak als voordeel
ervaren wanneer de student al bekend was bij het team. Wanneer de student nog niet bekend was werd de
‘klik’ als positief benoemd. Wrijving in het team ontstond soms door ruimtegebrek in de praktijk, wanneer
teamleden bang waren dat taken van hen afgenomen zouden worden of wanneer het onderscheid met POHtaken niet goed werd gemaakt.
“Het grote voordeel was dat ze voor de opleiding al heel lang meedraaide als POH. En in die zin ook
heel goed ligt bij de assistentes. Er zijn geen conflicten of spanningen.” [Huisarts solopraktijk, leidt VS
op, interview na afronding]
“Binnen het team is het soms wel een beetje zoeken. Iedereen wil zijn territorium bewaken. Met name
in het begin waren mensen bang taken af te moeten staan en dat wil niemand.” [Huisarts solopraktijk,
leidt PA op, interview na één jaar]
24

Eerste lijn
Er waren wisselende ervaringen met de reactie binnen huisartsengroepen op de functie van de VS of PA. Dat
varieerde van acceptatie, tot nieuwsgierigheid, tot wantrouwen. Bij andere eerstelijns zorgverleners werd de
functie van VS of PA goed geaccepteerd.
“Met thuiszorgorganisaties en met paramedici – fysio en logopedie en dat soort dingen – dat was
allemaal geen probleem.” [VS groepspraktijk, interview na afronding]
“De huisartsen in onze regio zijn echt al gewend aan een stukje taakherschikking op de post. Een
aantal natuurlijk ook in de praktijk. Ik zie ook dat huisartsen in het begin echt wel een beetje
afwachtend waren van: ‘Hm, VS, wat moet ik ermee? Kan ik er iets mee?’” [Manager huisartsenpost,
leidt VS op, interview na stoppen]
Tweede lijn
Regelmatig werden moeilijkheden ervaren wanneer de student overleg wilde plegen met een medisch
specialist uit de tweede lijn. Deze wilden regelmatig alleen met een arts overleggen. Stages in tweede lijn
versterkte de samenwerking. Daarnaast groeide de bekendheid en acceptatie van de VS en de PA in de tweede
lijn met de tijd.
“Je merkt nog wél, als je bijvoorbeeld moet overleggen met een specialist in het ziekenhuis, dat die
zegt: ‘Nou, dat is hartstikke leuk maar roep de hulp van de huisarts maar even’.” [PA solopraktijk,
interview na afronding]
“We hebben weleens gehad dat ze probeerde iemand door te sturen naar de specialist en dat die zei:
‘Ja, ho, wacht eens even, naar jou ga ik niet luisteren. Geef me de dokter maar’.” [Huisarts duopraktijk,
leidt VS op, interview na afronding]
5. Factoren ten aanzien van: stimulansen en hulpbronnen financieel en niet-financieel
Factoren ten aanzien van stimulansen en hulpbronnen leken voornamelijk een rol te spelen in de
besluitvormingsfase en niet wanneer het opleidingstraject al was gestart. Huisartsen gaven aan dat extra
financiën ruimte gaf om tijd vrij te plannen voor begeleiding of stages. Enkele huisartsen ontvingen de subsidie
van de hogeschool pas laat en dat was voor een kleine huisartsenpraktijk lastig. Bij vertraging van de student
tijdens de opleiding moesten de organisaties zelf alle kosten dragen. Sommige huisartsen zagen het opleiden
van een VS of PA als een investering die zich tijdens de opleiding nog niet terugverdiende. Enkele huisartsen
vonden de productie van de VS of PA tegenvallen.
“De financiering is niet zo goed toegepast op een huisartsenpraktijk. Uitbetaling per kwartaal... voor
ziekenhuizen en zo maakt dat niks uit. Maar bij een huisartsenpraktijk zit dat wel anders. En ik kwam
er tussendoor ook een beetje financieel onder druk te staan.” [Huisarts solopraktijk, leidt PA op,
interview na één jaar]
“We hebben ons daar toch een beetje verkeken met de begrotingen. Vooral de productie van de PA.
Dus zonder de subsidie was het echt een probleem geworden.” [Huisarts solopraktijk, leidt PA op,
interview na één jaar]
6. Factoren ten aanzien van: de organisatie
De meeste praktijken hadden voor de doktersassistent een lijstje gemaakt met klachten die zij mochten
plannen bij de student. Het kwam slechts een enkele keer voor dat een patiënt bij nader inzien toch niet bij de
VS of PA ingepland had mogen worden. Dat kon bijvoorbeeld komen doordat een klacht in de spreekkamer
anders bleek te zijn dan tijdens de telefonische triage. Daarnaast werd de VS of PA soms door de
doktersassistent als laagdrempeliger dan de huisarts gezien. Als gevolg daarvan werden patiënten met
25

klachten ongeschikt voor de VS of PA toch op lege plekken in de agenda van de student ingepland. De
studenten kregen meer tijd per consult dan de huisarts. Dit werd gedurende de opleiding wel afgebouwd maar
was ook aan het einde van de opleiding in de meeste gevallen nog rond de vijftien minuten, in vergelijking met
tien minuten voor de huisarts.
“Omdat we natuurlijk al met opleidingen bekend zijn, hebben we de PA een briefje laten maken met de
soorten van klachten die geschikt zouden zijn. En dat hangt bij de assistentes.” [Huisarts solopraktijk,
leidt PA op, interview na twee maanden]
“Dat valt eigenlijk mee. Dat patiënten bij mij zijn en ik schrik: ‘Mmm, die was niet voor mij geweest.
Die was voor de huisarts geweest.’ Procentueel vind ik dat lastig te schatten. Ik heb weleens gehad,
dat dat in één week drie keer gebeurde en dan weer weken niet.” [VS groepspraktijk, interview na
afronding]
Zowel ten aanzien van het opleiden van de VS en PA in kleine teams als in grote teams zijn voor- en nadelen te
noemen. Grotere teams vonden het een voordeel dat de artsen onderling taken konden verdelen en er
voldoende patiënten aanbod was voor de student. Een nadeel was het wanneer de huisartsen niet op één lijn
zaten in de begeleiding van de student. Kleinere teams vonden het een voordeel dat er meer betrokkenheid en
steun voor elkaar was. Nadelen waren dat bij problemen er weinig collega’s waren om mee te praten en
patiënten gehecht konden zijn aan hun eigen huisarts.
“Het voordeel dat er nog meer huisartsen hier werken is dat, normaal nam ik dan wat meer vanuit het
spreekuur zelf voor mijn rekening, maar nu heb ik daar gewoon wat tijden kunnen blokkeren zodat ik
tijd voor haar heb.” [Huisarts groepspraktijk, leidt PA op, interview na één jaar]
“We hebben een klein betrokken team en ik denk dat dat helpt. Hè, je hebt korte lijntjes met elkaar,
kan goed met iedereen door één deur waardoor er ook wel een soort betrokkenheid was om mij
erdoorheen te helpen. En dat heeft zeker steunend gewerkt, zeg maar.” [VS duopraktijk, interview na
afronding]
De meeste huisartsen, die een student opleidde voor een huisartsenpost, ervoeren de ondersteuning bij
organisatorische aspecten rondom het opleidingstraject als positief. Dat gold ook voor praktijken waarbij een
praktijkmanager de organisatorische zaken op zich nam.
“Daarmee halen wij het financiële risico, de verantwoordelijkheid dat de opleiding gevolgd wordt en
de relatie op beleidsmatig niveau met de hogeschool uit handen en de huisarts is echt
verantwoordelijk voor het medisch inhoudelijke stuk.” [Manager huisartsenpost, leidt VS op, interview
na één jaar]
Een aantal huisartsen heeft tijdens het opleidingstraject extra praktijkruimte moeten creëren door te
verbouwen of extra ruimte te huren. Kamers ver uit elkaar werd als belemmering ervaren, één huisarts gaf aan
om die reden gebruik te maken van telecommunicatie voor overleg.
“We hebben nu een buurtpand gekocht, we hebben verbouwd en nu heeft zij gewoon een grote eigen
kamer, waarin zij alle ruimte heeft en we merken wel dat dat ook enorm geholpen heeft, om steeds
meer te gaan doen en te ondernemen en op te pakken.” [Huisarts solopraktijk, leidt VS op, interview
na afronding]

26

7. Factoren ten aanzien van: sociale en politieke omgeving
Factoren ten aanzien van de sociale en politieke omgeving werden door de geïnterviewden niet genoemd als
beïnvloedend op het opleidingstraject.
Tabel 4 geeft een samenvatting van de genoemde beïnvloedende factoren tijdens het opleidingstraject.
Sommige factoren zijn zowel positief als negatief ervaren, wat individuele verschillen tussen de
geïnterviewden aangeeft.
Factoren TICDchecklist

Positief ervaren

Negatief ervaren

Factoren ten

Begeleiding

Begeleiding

aanzien van:

- Train-de-trainer opleiding

- Gebrek aan andere huisarts-opleiders bij

de opleiding aan

- Laagdrempelig contact begeleider

de hogeschool

- Bezoek hogeschool op praktijk
- Netwerken op terugkomdagen

terugkomdagen
- Gebrek aan richtlijnen / aandacht voor aanpak
en functie VS of PA in eerste lijn
- Eisen opleiding onduidelijk:
- ten aanzien van niveau op werkvloer
- ten aanzien van verslagen / onderzoek
- ten aanzien van begeleiding
- Weinig afstemming tussen hogeschool en
praktijk
- Curriculum onduidelijk
- Inhoud terugkomdagen
- Terugkomdagen kost veel tijd waarvoor
waarneming ingezet moet worden
- Gebrek aan overdracht na stage

Inhoud

Inhoud

- Klinische lessen en anatomielessen door

- Weinig tijd voor klinische vaardigheden

artsen en andere gastdocenten
- Bijdrage stages aan kennisniveau
- Aansluiting vakken (klinisch en vaardigheden)
bij huisartsgeneeskunde
- Intervisie

- Hoge werkdruk
- Deskundigheidsprofielen / verdiepingsvakken
teveel gericht op tweede lijn
- Veel verslagen
- Veel focus op wetenschappelijk onderzoek
- Beperkte begeleiding bij onderzoek
- Beperkte aandacht farmacologie
- Verdiepingsvakken minder geschikt voor
huisartsengeneeskunde
- Missen van bepaalde klinische vakken

Organisatie

Organisatie

- Ook verpleegkundig leermeester

- Veel formulieren tijdens opleiding en
onduidelijkheid hierover
- Aanmelden is lang proces
- Stages lastig te regelen
- Minder continuïteit in de praktijk door de
frequentie en tijdsduur van stages

27

Factoren TICDchecklist

Positief ervaren

Negatief ervaren

Factoren ten

Begeleiding

Begeleiding

aanzien van: de

- Kruisbestuiving van andere studenten in de

- Lastig om als arts een andere discipline op te

opleider en de
student

praktijk
- Ten minste twee opleiders om druk te
verdelen en inzichten te delen
- Opgeleid worden door huisarts en VS

leiden
- Uitvallen van een begeleider
- Veel verschillende huisartsen op de
huisartsenpost

- Opleiden leuk vinden

- Begeleiding kost veel tijd

- Elkaar al kennen

- Leergesprekken die telkens verzet worden

- Ervaring met het opleiden van een VS of PA

- Zelf weinig ervaring als huisarts

- Na het eerste jaar geeft de VS of PA de
huisarts tijdswinst op het spreekuur
- Hulp in begeleiding door manager
huisartsenpost
Student achtergrond

Student achtergrond

- Beter in praktijk denken dan coassistent

- Minder basiskennis dan coassistent

- Een achtergrond die toepasbaar is in de eerste

- Moet nog veel leren over lichamelijk

lijn zoals fysiotherapeut, longverpleegkundige,
wijkverpleegkundige

onderzoek en diagnoses stellen
- Een achtergrond die minder tegemoetkomt

- Student die een netwerk in de wijk meeneemt

aan brede eerste lijn, zoals diëtetiek of

- Klinische ervaring in het ziekenhuis

verstandelijk gehandicaptenzorg

- Bekend bij de medewerkers in de praktijk voor
de start van de opleiding

- Grote stap van ziekenhuis naar eerste lijn
- Werknemer in de praktijk voor de start van de
opleiding lastig met het aanmeten van een
nieuwe rol

Werkhouding student

Werkhouding student

- Zelfstandige werkhouding

- Opleiding vraagt veel van privésituatie

- Leerproces zelf sturen

- Perfectionistisch en te veel willen doen

- Prioriteiten kunnen stellen

- Afwachtende houding

- Gedisciplineerd werken

- Onzeker

- Enthousiast en gemotiveerd
- Grenzen aan kunnen geven
Factoren ten
aanzien van:
patiënten

- Patiënten vinden het prima om door een VS of
PA geholpen te worden

- Patiënten zien meerdere gezichten
- Patiënten zijn gehecht aan één persoon (blijkt

- VS of PA lijkt laagdrempelige dan huisarts

afhankelijk van vertrouwensband, niet zozeer

- Komt in de praktijk niet veel voor dat patiënt

discipline)

in spreekkamer toch niet geschikt blijkt voor
VS of PA
- VS of PA kan nu in POH-spreekuren dingen
afhandelen zonder door te verwijzen naar de

- Onduidelijk voor patiënten wat de functie van
VS of PA inhoudt
- Sommige patiënten worden liever door
huisarts gezien bij bepaalde klachten

huisarts
- Patiënten in opleidingspraktijk zijn gewend
aan veel gezichten

28

Factoren TICDchecklist

Positief ervaren

Negatief ervaren

Factoren ten

Interacties binnen het team

Interacties binnen het team

aanzien van:

- Goede klik met het team

- Wrijving in team door ruimtegebrek

interacties /

- Elkaar voor de opleiding al kennen

- Onderscheid met POH-taken lastig

processen binnen

- Team dat gewend is aan verandering en/of

- Teamleden die bang zijn dat taken afgenomen

het team en met

professionals in opleiding

andere

worden
- Frictie door nieuwe rol in huisartsenpraktijk

zorgprofessionals
Interacties buiten het team

Interacties buiten het team

- Andere huisartsen zijn nieuwsgierig naar

- Onbekendheid functie VS of PA bij andere

mogelijkheden VS of PA
- Acceptatie VS of PA door andere eerstelijns
professionals

huisartsen
- Sommige specialisten willen alleen met een
huisarts spreken

- Acceptatie VS of PA in verzorgingshuis
- Stages in ziekenhuizen bevorderd
samenwerking
- Bekendheid VS of PA in ziekenhuis groeit
Factoren ten

- Subsidie

aanzien van:

- Huisartsenpost neemt financiële risico over

stimulansen en

- Huisartsenpost neemt organisatorische

hulpbronnen

aspecten over

- Uitbetaling vergoeding van hogeschool komt
laat
- Investering en betaalt zich nog niet terug
tijdens de opleiding

financieel en

- Productie tijdens opleiding valt tegen

niet-financieel

- Vertraging wordt niet vergoed
- Salarisschaal onduidelijk

Factoren ten
aanzien van:
de organisatie

- Ervaren doktersassistenten die goed kunnen
triëren

- Ruimtegebrek
- Kamers ver uit elkaar

- Triage is eenvoudig en goed te doen

- Verkeerde triage doktersassistenten

- Grote organisatie zodat taken verdeeld

- POH-taken worden ingepland

kunnen worden over de artsen en er
voldoende patiënten aanbod is
- Klein team zodat er meer betrokkenheid is en
team op elkaar is ingespeeld
- Een projectleider of praktijkmanager voor
administratieve zaken
- Eerdere ervaring met de functie van VS of PA

- Neiging om bij volle agenda huisarts niet
geschikte patiënten in agenda VS of PA te
plannen
- Klacht blijkt complexer in spreekkamer
- Solo praktijk; mensen zijn gehecht aan eigen
huisarts
- Groot team; meerdere artsen die
verschillende visies op de begeleiding en rol
van de VS of PA hebben

Factoren ten
aanzien van:
sociale en
politieke

- Meer organisaties in de omgeving starten met
een VS of PA

- VS of PA kan geen diensten op de
huisartsenpost doen
- Minder ruimte voor opleiden andere
disciplines

omgeving
Tabel 4. Beïnvloedende factoren verloop opleidingstraject aan de hand van TICD-checklist (Flottorp et al., 2013)

29

Registratielijsten
Ieder half jaar zijn registratielijsten verzonden naar alle studenten en opleiders. Cohort 2013 was al een jaar in
het opleidingstraject gevorderd toen het onderzoek van start ging. Zij zijn dus niet meegenomen in de meting
van twee maanden en een half jaar (zie Figuur 4). De uitkomsten van de registratielijsten van de studenten en
de opleiders worden achtereenvolgens besproken.

Figuur 4. Tijdspad registratielijsten

Registratielijsten studenten
De respons van de studenten is niet bij iedere meting gelijk dat komt door mogelijke uitval of door ziekte en/of
afwezigheid. Tabel 5 geeft het aantal studenten per meting aan.
Maanden in
opleidingstraject
2

PA

VS

Totaal

7

11

18

6

7

12

19

12

11

14

25

18

12

14

26

24

11

13

24

30

11

11

Tabel 5. Onderzoekspopulatie studenten

Stages
Ondanks dat stage lopen voor de VS geen vast onderdeel is in het curriculum en van de PA wel, gaven beiden
aan wel verschillende stages gelopen te hebben. Op vier VS’en na hebben allen tenminste één stage gedaan.
Tabel 6 geeft de specialismen aan waar de studenten stage hebben gelopen.

30

VS

PA

Ambulance

Anesthesie

Cardiologie

Chirurgie

Dermatologie

Chronische zorg

Fysiotherapie

Dermatologie

Gynaecologie

Fysiotherapie

Keel, neus en oor

Geriatrie

Longarts/ verpleegkundige

Gynaecologie

Maag, darm, lever

Interne geneeskunde

Mammacare

Longgeneeskunde

Orthopedie

Neurologie

Spoedeisende hulp

Psychiatrie
Verpleeghuis

Tabel 6. Specialismen waar de studenten stage hebben gelopen

De verdeling van de werkzaamheden van de studenten
Tijdens het opleidingstraject richten zowel de VS als PA zich voornamelijk op patiëntgebonden zorg. Daar lijkt
gedurende de opleiding weinig in te verschuiven. In de werktijd op de praktijk lijkt bij de PA een wat groter
percentage van de werkzaamheden naar de opleiding te gaan in vergelijking met de VS (zie Figuur 5 en
Figuur 6).
PA: Verdeling werkzaamheden
opleiding

100%
80%
60%
40%
20%
0%

niet-patientgebonden
indirect patientgebonden
2 (alleen 6 (alleen
cohort
cohort
2014)
2014)

12

18

24

30

direct patientgebonden

Aantal maanden

Figuur 5. Verdeling werkzaamheden PA

VS: Verdeling werkzaamheden
100%
80%
60%
40%
20%
0%

opleiding
niet-patientgebonden
indirect patientgebonden
direct patientgebonden
2 (alleen
6 (alleen
cohort 2014) cohort 2014)

12

18

24

Aantal maanden

Figuur 6. Verdeling werkzaamheden VS

31

Zelfstandig uitvoeren van consulten, telefonische consulten en visites
Bij de studenten is gedurende de opleiding een duidelijke stijgende lijn waarneembaar in het absolute aantal
consulten, telefonische consulten en visites (verrichtingen). Deze stijging is met name waarneembaar in het
aantal consulten op het spreekuur (zie Figuur 7 en Figuur 8). Er is geen verschil tussen de VS en PA in aantal
consulten, telefonische consulten en visites. Aan het einde van de opleiding schatten beiden in dat zij
gemiddeld twaalf consulten per dag zelfstandig doen.
PA: Aantal consulten, telefonische consulten en visites
in de laatste vijf werkdagen
80
60
40
20
0

gem aantal consulten
gem aantal tel consulten
gem aantal visites
2 (alleen
cohort
2014)

6 (alleen
cohort
2014)

12

18

24

30

Aantal maanden

Figuur 7. Verrichtingen PA

80
60
40
20
0

VS: Aantal consulten, telefonische consulten en visites
in de laatste vijf werkdagen
gem aantal consulten
gem aantal tel consulten
gem aantal visites
2 (alleen
6 (alleen
cohort 2014) cohort 2014)

12

18

24

Aantal maanden
Figuur 8. Verrichtingen VS

Aan het einde van de opleiding vragen studenten bij gemiddeld één op de tien patiënten de huisarts tijdens
het consult om advies (zie Figuur 9). Dat betekent dat zij 90% van de consulten zelfstandig afhandelen.

Percentage

Schatting percentage van de patiënten waarbij student consultatie van de huisarts
heeft gevraagd de afgelopen vijf werkdagen
100
80
60
40
20
0

PA overleg tijdens consult
PA overleg na consult
VS overleg tijdens consult
VS overleg na consult
12

18

24

30

Aantal maanden
Figuur 9. Consultatie huisarts door student

32

Direct patiëntgebonden taken
Om een indruk te krijgen in de zorgvragen die de studenten behandelen is gevraagd uit welke ICPC-groepen zij
zelfstandig patiënten zien. Omdat de respons om kleine aantallen gaat (zie Tabel 9) is voorzichtigheid in de
interpretatie geboden en zijn er geen percentages uitgerekend. Om de VS en de PA toch met elkaar te kunnen
vergelijken zijn de gemiddelden per tien respondenten uitgerekend. Resultaten laten weinig verschil zien
tussen de VS en de PA uit welke ICPC-groepen zij patiënten behandelen. Aan het einde van het
opleidingstraject zien bijna alle studenten patiënten uit de categorieën: bewegingsapparaat, huid en subcutis,
oor en luchtwegen. PA’s lijken vaker dan VS’en patiënten uit de ICPC-groepen algemeen en
spijsverteringsorganen te zien (zie Figuur 10).

Aantal studenten per tien dat aangeeft patiënten uit de onderstaande ICPC-groepen
zelfstandig te behandelen
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

PA na 1 jaar
PA bij afstuderen
VS na 1 jaar

Geslachtsorganen en borsten man

Endocriene…

Psychische problemen

Zenuwstelsel

Bloed en bloedvormende organen

Geslachtsorganen en borsten vrouw

Zwangerschap/bevalling/anticonc…

Hartvaatstelsel

Sociale problemen

Urinewegen

Oog

Spijsverteringsorganen

Algemeen

Luchtwegen

Oor

Huid en subcutis

Bewegingsapparaat

VS bij afstuderen

Figuur 10. Zelfstandig behandelen ICPC-groepen

Tevens is gevraagd welke klachten de studenten behandelen. Deze klachten zijn gebaseerd op de meest
voorkomende diagnoses binnen de huisartsenpraktijk (NIVEL, 2012). De meeste klachten worden zelfstandig
behandeld. Klachten die de studenten het minst vaak zelfstandig behandelen zijn depressie, andere
gelokaliseerde buikpijn en diabetes (zie Figuur 11).

33

Aantal studenten per tien dat aangeeft patiënten met onderstaande diagnoses
zelfstandig te behandelen
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

PA na 1 jaar
PA bij afstuderen
VS na 1 jaar

Depressie

Andere gelokaliseerde buikpijn

Moeheid/zwakte

Emfyseem/COPD

Astma

Cystitis/urineweginfectie

Obstipatie

Diabetes mellitus

Essentiële hypertensie zonder…

Wratten

Andere ziekte(n) bewegingsapparaat

Dermatomycose(n)

Voet/teen symptomen/klachten

Rug symptomen/klachten

Knie symptomen/klachten

Lage-rugpijn zonder uitstraling [ex.…

Contact eczeem/ander eczeem

Acute infectie bovenste luchtwegen

Hoesten

Overmatig cerumen

VS bij afstuderen

Figuur 11. Zelfstandig behandelen diagnoses

De meeste studenten voeren niet zelfstandig M&I-verrichtingen uit. Wanneer zij wel zelfstandig M&Iverrichtingen uitvoeren zijn dit meestal kleine chirurgische en therapeutische ingrepen. De PA doet vaker dan
de VS ambulante compressietherapie bij ulcus cruris en IUD inbrengen/implanteren c.q. verwijderen
implanonstaafje. De VS doet vaker palliatieve consultatie, cognitieve functietesten, intensieve zorg visites en
diabetes instellen op insuline (zie Figuur 12).

34

Aantal studenten per tien dat aangeeft onderstaande M&I-verrichtingen zelfstandig
uit te voeren

PA na 1 jaar
PA bij afstuderen
VS na 1 jaar

spleetlamponderzoek

Therapeutische injectie (Cyriax)

Longmeting (=spirometrie)

Diabetes - instellen op insuline

IUD inbrengen/ Implanteren…

Intensieve zorg, visite, dag

Intensieve zorg, ANW visite…

Palliatieve consultatie

Teledermatologie

Cognitieve functietest (MMSE)

Diabetes begeleiding per jaar

Gestructureerde…

Postoperatief consult

Ambulante compressietherapie…

Bloeddrukmeting gedurende…

VS bij afstuderen

Chirurgie, categorie A (kleine…

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Figuur 12. Zelfstandig uitvoeren M&I-verrichtingen

De helft van de studenten voert zelfstandig categorale spreekuren uit. PA’s lijken vaker spreekuren te doen
voor diabetes, de VS’en lijken iets vaker spreekuren te doen voor ouderen (zie Figuur 13).
Aantal studenten per tien dat aangeeft onderstaande categorale spreekuren
zelfstandig uit te voeren
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

PA na 1 jaar
PA bij afstuderen
VS na 1 jaar
VS bij afstuderen

Diabetes

CVRM

Astma en/of
COPD

Ouderen

SOA

Vrouwen

Figuur 13. Zelfstandig uitvoeren categorale spreekuren

Na een jaar hebben alle studenten afspraken gemaakt met de opleider over het nabespreken van patiënten.
Dit neemt af naarmate de opleiding vordert (zie Figuur 14). Bij afstuderen hebben bijna alle studenten de
afspraak patiënten aan het einde van de dag of dagdeel na te bespreken. Het nabespreken direct na afloop van
het consult neemt sterk af vanaf het eerste jaar.
35

Aantal per 10 studenten

Afspraken met de opleider omtrent het bespreken van patiënten (VS en PA)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

12 maanden
18 maanden
24 maanden
30 maanden

Figuur 14. Afspraken over bespreken patiënten

Niet patiëntgebonden taken
Zowel na een jaar als bij afstuderen geven bijna alle studenten aan niet-patiëntgebonden taken uit te voeren.
De PA lijkt vaker betrokken te zijn bij het opzetten van categorale spreekuren en het opzetten/uitvoeren van
ketenzorgprojecten. De VS lijkt vaker betrokken te zijn bij protocol ontwikkeling, het bijwonen van
netwerkoverleggen, het opzetten/uitvoeren van kwaliteitsprojecten en het opleiden van andere medewerkers
(zie Figuur 15).
Aantal studenten per tien dat aangeeft onderstaande niet-patiëntgebonden taken uit
te voeren in de praktijk
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

PA na 1 jaar
PA bij afstuderen
VS na 1 jaar
VS bij afstuderen

Figuur 15. Uitvoering niet-patiëntgebonden taken

36

Begeleidingstijd
Meer dan driekwart van de studenten vindt dat zij voldoende begeleidingstijd krijgen van hun opleiders. Met
achttien maanden lijkt er een kleine dip (zie Figuur 16).
Oordeel over hoeveelheid begeleiding in de praktijk (VS en PA)
100%
80%

te weinig

60%

voldoende

40%

te veel

20%
0%
2 (alleen
6 (alleen
cohort 2014) cohort 2014)

12

18

24

30 (alleen PA)

Aantal maanden
Figuur 16. Oordeel VS en PA over begeleiding in praktijk

Registratielijsten opleiders
De respons van de opleiders is niet bij iedere meting gelijk door mogelijke uitval of door ziekte en/of
afwezigheid. Tabel 7 geeft de respons per meting aan.
Maanden in
opleidingstraject
2

Opleiders PA

Opleiders VS

Totaal

6

11

17

6

7

11

18

12

12

14

26

18

12

14

26

24

10

14

24

30

8

8

Tabel 7. Onderzoekspopulatie opleiders

Verdeling werkzaamheden
Gedurende het hele opleidingstraject willen de opleiders dat de student zich voornamelijk richt op
patiëntgebonden taken. Er lijkt een evenredige verdeling te zijn tussen het uitvoeren van opdrachten voor de
hogeschool en niet-patiëntgebonden taken. Er lijkt geen verschil tussen de opleiders die een VS opleiden of die
een PA opleiden (zie Figuur 17 en Figuur 18).
Hoe wil de opleider dat de tijd van de PA wordt verdeeld
100%
80%
60%
40%
20%
0%

opleiding
niet-patientgebonden
Patientgebonden

2 (alleen
cohort
2014)

6 (alleen
cohort
2014)

12

18

24

30

Aantal maanden
Figuur 17. Verdeling tijd PA
37

Hoe wil de opleider dat de tijd van de VS wordt verdeeld
100%
80%
60%
40%
20%
0%

opleiding
niet-patientgebonden
Patientgebonden

2 (alleen
6 (alleen
cohort 2014) cohort 2014)

12

18

24

Aantal maanden
Figuur 18. Verdeling tijd VS

Patiëntgebonden taken
De opleiders willen meestal niet dat de VS of PA zelfstandig terminale zorg levert en cardiale klachten
behandelt. Het lijkt dat bij afstuderen de VS vaker klachten niet zelfstandig mag behandelen dan de PA. Het
gaat dan voornamelijk om cardiale klachten, acute hoofdpijn, psychiatrische klachten en buikklachten (zie
Figuur 19).

Aantal opleiders per tien dat aangeeft dat de VS of PA in opleiding
onderstaande patiëntgroepen niet zelfstandig zorg mag verlenen
10
9
8

PA na 1 jaar

7

PA bij afstuderen

6

VS na 1 jaar

5

VS bij afstuderen

4
3
2
1

Kinderen van 1 t/m 5 jaar

Buikklachten

Psychiatrische klachten

Neurologische klachten

Kinderen < 1 jaar

Acute hoofdklachten

Palliatieve zorg

Cardiale (acute) klachten

Terminale zorg

0

Figuur 19. Patiëntengroepen waar studenten niet zelfstandig zorg aan verlenen

38

Begeleiding
De meerderheid van de opleiders gaf aan dat zij het opleiderschap met een collega delen. In één praktijk is de
andere opleider een VS in de overige praktijken is dat een huisarts. Meestal maakten de opleiders onderling
afspraken over het contact met de hogeschool. Het minst vaak werden afspraken gemaakt omtrent de
begeleiding bij niet-patiëntgebonden taken (zie Figuur 20). In verband met onbetrouwbare registratie van de
begeleidingstijd per week, kunnen we daar geen uitspraken over doen.
Waarover afspraken tussen opleiders zijn gemaakt ten aanzien van de begeleiding
(VS en PA)
100
80
60
40
20
0
patiëntgebonden taken

niet-patiëntgebonden
taken

contact met de
hogeschool

studieopdrachten

Figuur 20. Afspraken tussen opleiders ten aanzien van begeleiding VS en PA

Opleiders van PA’s lijken vooral aan de start van het opleidingstraject vaker contact te hebben gehad met de
hogeschool in vergelijking met de VS-opleiders. Gemiddeld hebben zowel de opleiders van de PA als van de VS
één keer per vier maanden contact met de hogeschool (zie Figuur 21). In het eerste jaar betrof het contact
voornamelijk terugkomdagen op de hogeschool, later in het traject betrof het gesprekken over de voortgang
van de student. De opleiders van de VS’en en PA’s lijken even tevreden over het aantal contactmomenten te
zijn (zie Figuur 22 en Figuur 23). Het lijkt dat de PA-opleiders meer tevreden zijn dan de VS-opleiders over de
inhoud van het contact met de opleiding (zie Figuur 24 en Figuur 25).

Aantal keren contact van opleiders met hogeschool in de afgelopen vier maanden
4
3

opleiders PA

2

opleiders VS

1
0
2 (alleen
6 (alleen
cohort 2014) cohort 2014)

12

18

24

30

Aantal maanden
Figuur 21. Contactmomenten opleiders en hogeschool

39

Opleiders PA's: Waardering aantal contactmomenten met de hogeschool
100%
80%
60%
40%
20%
0%

te weinig
voldoende
te veel
2 (alleen
6 (alleen
cohort 2014) cohort 2014)

12

18

24

30

Aantal maanden
Figuur 22. Waardering aantal contactmomenten met hogeschool door opleiders PA

Opleiders VS'en: Waardering aantal contactmomenten met de hogeschool
100%
80%

te weinig

60%

voldoende

40%

te veel

20%
0%
2 (alleen cohort 6 (alleen cohort
2014)
2014)

12

18

24

Aantal maanden
Figuur 23. Waardering aantal contactmomenten met hogeschool door opleiders VS

Opleiders PA's: Waardering inhoud van het contact met de hogeschool
100%
80%
60%
40%
20%
0%

slecht
neutraal
goed
2 (alleen
6 (alleen
cohort 2014) cohort 2014)

12

18

24

30

Aantal maanden
Figuur 24. Waardering inhoud contactmoment met hogeschool door opleiders PA

40

Opleiders VS'en: Waardering inhoud van het contact met de hogeschool
100%
80%
60%
40%
20%
0%

slecht
neutraal
goed
2 (alleen cohort 6 (alleen cohort
2014)
2014)

12

18

24

Aantal maanden
Figuur 25. Waardering inhoud contactmoment met hogeschool door opleiders VS

1.2.3 Onderzoeksvraag drie: na afstuderen
Deze paragraaf geeft inzicht in de duurzame inzet van de VS en PA in de huisartsenzorg na afstuderen en de
gevolgen van taakherschikking in de praktijk. Tot slot worden in deze paragraaf aanbevelingen gegeven die de
geïnterviewden zelf gaven voor geïnteresseerde huisartsenpraktijken, aankomende studenten en de politiek.
Populatie
Alle organisaties zijn geïnterviewd over taakherschikking na afstuderen (T2) (zie Figuur 26).

Figuur 26. Interviews na afstuderen (T2)

De geïnterviewde kon een manager, huisarts, VS of PA zijn. Indien data saturatie nog niet was bereikt zijn
zowel de student als de opleider geïnterviewd. In totaal werden 37 interviews afgenomen. Tabel 12 laat een
overzicht van de geïnterviewden zien.

41

Geïnterviewde
Huisarts
Praktijk manager
PA
VS
Manager HAP

T2
na afstuderen of bij stoppen studie

%

13
1
8
10
5

35,1
2,7
21,6
27,0
13,5

Tabel 8. Geïnterviewden T2 N=37

Interviews
De analyse van de interviews resulteerde in zeven thema’s:
1. Taken VS en PA na afstuderen patiëntgebonden
2. Taken VS en PA na afstuderen niet-patiëntgebonden
3. Gevolgen taakherschikking voor patiëntgebonden taken
4. Gevolgen taakherschikking voor niet-patiëntgebonden taken
5. Gevolgen taakherschikking voor de organisatie
6. Duurzame taakherschikking in de praktijk
7. Aanbevelingen voor geïnteresseerde huisartsenpraktijken, aankomende studenten en politiek
1. Taken VS en PA na afstuderen patiëntgebonden
Alle studenten behandelen na afstuderen vaak voorkomende klachten op het spreekuur. Het ging bijvoorbeeld
om dermatologische klachten, KNO-klachten, bewegingsapparaat en soms gynaecologie. Sommigen
verrichtten daarnaast consultaties voor meer complexe aandoeningen, visites, kleine chirurgische ingrepen, of
namen deel aan het MDO- of polyfarmacie-overleg. De VS werd vaker dan PA een rol in de ouderenzorg
toebedeeld. Het ging dan bijvoorbeeld om monitoren van patiënten, het doen van visites of het in kaart
brengen van de thuissituatie. Een aantal VS’en en PA’s werd tevens ingezet de meer complexe chronische zorg
zodat de combinatie van POH- en huisartstaken door één zorgverlener gedaan kon worden.
Op de huisartsenpost gingen de VS’en en PA’s voornamelijk vaak voorkomende klachten behandelen.
“Ik blijf de spreekuren doen zoals ik die hier al deed. De dermatologische klachten,
bewegingsapparaat, KNO, dat soort klachten.” [PA solopraktijk]
“Zij ziet relatief meer eenvoudige dingen. Maar, dat staat wel in contrast met de ingewikkelde
problematiek die de kwetsbare ouderen met zich meebrengen. Want daarin neemt ze juist weer de
complexe zorg op zich.” [Huisarts solopraktijk, leidt VS op]
2. Taken VS en PA na afstuderen niet-patiëntgebonden
De meeste studenten, zowel op de huisartsenposten als in huisartsenpraktijk, hadden nog geen duidelijke
afspraken gemaakt over niet patiëntgebonden taken. In de huisartsenpraktijk hadden de meeste studenten al
wel wat taken opgepakt, anderen krijgen daar in de toekomst nog een rol in. Het betrof taken als protocollen
opstellen, kwaliteitsprojecten opzetten, ouderenzorg structuren, managementtaken, scholing aan
doktersassistenten en meehelpen met de praktijkaccreditatie.
“We zijn beter op bepaalde processen gaan letten en we hebben de protocollen weer opgepakt om die
bij te werken en de assistentes meer onderwijsbegeleiding te geven. Dus, de dingen waar we eigenlijk
niet aan toe kwamen, om die weer nieuw leven in te blazen.”

42

Huisarts groepspraktijk, leidt VS op: “Op het moment dat we meer nieuwe zorgprogramma's zullen
gaan draaien. Dat is een taak die veel op de huisartsen, die eigenlijk leidinggevend zijn, terecht komt,
en dat stukje zou je kunnen delegeren naar haar toe.” [Huisarts duopraktijk, leidt VS op]
3. Gevolgen taakherschikking voor patiëntgebonden taken
Taakherschikking leidde voor een aantal huisartsen tot meer ingewikkelde casuïstiek op hun eigen spreekuur.
De meeste huisartsen ervoeren echter met de inzet van de VS of PA een lastenverlichting op de spreekuren,
omdat laagcomplexe patiënten overgenomen werden. Daardoor zijn zij minder uren gaan werken, hebben een
betere werk-privé balans gekregen of zijn nevenactiviteiten op gaan pakken. Sommige huisartsen kregen meer
ruimte op hun spreekuur en namen daarom langer de tijd voor patiënten met complexe problematiek. Slechts
één huisarts gaf aan geen tijdswinst te ervaren door de neiging om dingen dubbel te doen. Geen van de
huisartsen gaf aan routine te verliezen in het behandelen van laagcomplexe klachten met de komst van een VS
of PA.
“Een huisarts draait het spreekuur, doet ingrepen, verrichtingen en als die dan ook nog moet gaan
bakkeleien met de thuiszorg, of moet gaan proberen om een patiënt in een hospice te krijgen of wat
dan ook, dat zijn dingen die heel erg lastig zijn. Dat heeft bij ons de verpleegkundig specialist op zich
genomen, juist ook vanuit die verpleegkundige achtergrond, daar zien wij dat dat een enorme
verrijking is van de praktijk.” [Huisarts solopraktijk, leidt VS op]
“Ik vind niet dat de werkdruk minder wordt. Maar het verschuift gewoon, het wordt interessanter. Je
werk wordt leuker daardoor. En dat, dat geeft ook wel energie.” [Huisarts solopraktijk, leidt PA op]
“Ik denk dat dat een goede ontwikkeling is. Het heeft twee kanten: van de ene kant zie je minder
flauwekul dingetjes, waardoor je het eventjes over de familie kunt hebben ofzo. En aan de andere kant
denk ik van: ‘Ja, ik ben ook gewoon wel opgeleid om wat complexere dingen te doen.’ Dat is dan ook
wel weer mijn verantwoordelijkheid zal ik maar zeggen.” [Huisarts solopraktijk, leidt VS op]
“Dat is absoluut niet terecht gebleken, die angst [red: angst om routine in kleine kwalen te verliezen].
Ik zie ze nog genoeg. En, al is het niet overdag, dan is het wel met de diensten. En van sommige dingen
die ik niet meer zie, ben ik ook niet rouwig om. Bijvoorbeeld, oren uitspuiten, al jaren geleden heb ik
dat aan de assistenten overgelaten. Ik heb niet de indruk dat ik dat nu mis en dat ik die vaardigheid
verloren heb. Kijk, tenzij ik zelf geen chirurgie meer zou doen, dan wordt het een andere zaak. Maar
dat heb ik zelf ook nog ruim voldoende.” [Huisarts solopraktijk, leidt VS op]
Veel geïnterviewden vonden dat de inzet van de VS of PA in hun huisartsenpraktijk leidde tot een
kwaliteitsverbetering. Zo was er meer tijd voor patiënten en konden patiënten met laagcomplexe klachten
eerder geholpen worden. Tevens vonden de meesten een verpleegkundige achtergrond een toegevoegde
waarde voor de patiënt omdat deze de mix van cure en care in de praktijk bevorderde. Enkele huisartsen
gingen nieuwe services aanbieden aan patiënten zoals bijvoorbeeld een soa-spreekuur of audio metingen.
“Iedereen zei: wat gaan ze nou doen, want dat kan een verpleegkundig specialist helemaal niet [red:
ouderenzorg], want juist dat is hele complexe materie. Het blijkt dat ze dat nou juist heel erg goed
kunnen en dat juist de meerwaarde van die verpleegkundig specialist niet zozeer het
huisartsengedeelte is, maar de mix van cure and care. Juist in de ouderenzorg hebben zij misschien
nog meer kijk dan de huisarts op de problematiek.” [Huisarts groepspraktijk, leidt VS op]

43

4. Gevolgen taakherschikking voor niet-patiëntgebonden taken
Hoewel bij de meeste praktijken de focus tijdens het opleidingstraject op patiëntgebonden taken lag, had
taakherschikking ook gevolgen voor niet-patiëntgebonden taken. Kwaliteitsverbeteringen werden bijvoorbeeld
behaald door toegenomen monitoring van patiënten, meer verbinding met de wijk en een betere coördinatie
kwaliteitsprojecten.
“De meerwaarde is vooral in de kwaliteit. We zijn nu bezig met het project ‘kwetsbare ouderen’ en
daar is heel veel organisatie rondom te doen. En wat zij nu doet is dat programma structureren. En dat
neemt heel veel werk uit handen, ten eerste. En ten tweede merk je dat je zo de ouderen veel beter in
kaart krijgt.” [Huisarts solopraktijk, leidt VS op]
5. Gevolgen taakherschikking voor de organisatie
De meeste huisartsen gaven aan als praktijk financieel in te moeten leveren met de komst van de VS of PA.
Sommigen vonden dat teleurstellend, anderen vonden dat het wel waard omdat het hen meer rust of
werkplezier bezorgde. Enkele praktijken gaven aan minder waarneming van huisartsen in te gaan zetten of
hadden meer patiënten aangenomen. Andere manieren waarop de kosten voor de VS of PA (deels) werden
terugverdiend waren productie van de VS of PA op spreekuren en het uitvoeren van M&I-verrichtingen. De
meeste praktijken waren nog niet van plan hun praktijk anders te gaan organiseren direct na afstuderen van
de VS of PA.
“Inmiddels werkt de waarnemer een dag minder en de bedoeling is dat de waarneming stopt in de
loop van het jaar. En dat ik alleen nog waarneming nodig heb voor de diensten.” [Huisarts solopraktijk,
leidt VS op]
“We zijn als praktijk groeiend. Er moet wel genoeg geld binnen blijven komen. Maar ook omdat die
ruimte er weer is. Eerst hadden de huisartsen: ‘Nu even niet meer, want ons bordje ligt gewoon vol.’ Is
er nu weer die ruimte om wel die groei door te maken.” [PA duopraktijk]
“Doordat er meer capaciteit is, hebben we nu iedere week een chirurgisch spreekuur waar we extra
inkomsten uit kunnen genereren. Dan zie je dat je ruimte hebt gekregen om niet enkel financieel
rendabele ingrepen, maar ook inhoudelijk motiverende zaken te doen.” [Huisarts duopraktijk, leidt VS
op]
Voor huisartsenposten betekende het afstuderen van de VS of PA vaak dat zij dan pas startten met het
zelfstandig doen van consulten. Organisatorische veranderingen lagen dan in aanpassingen in de triage door
doktersassistenten en/of het opstellen van functieprofielen.
6. Duurzame taakherschikking in de praktijk
Bijna alle VS’en en PA’s kregen na afstuderen meer tijd per patiënt dan de huisarts. Mogelijk wilden praktijken
dat later nog wel aanpassen. Daarnaast wilden de meesten in de toekomst nog meer competenties (met name
klinische vaardigheden) gaan verwerven. Meestal namen VS’en en PA’s na het afstuderen enkel nog consulten
met de huisarts door, wanneer zij de behoefte hieraan zelf aangaven. Een enkele huisarts autoriseerde nog
alle consulten, of deed dit steekproefsgewijs.
“Ik kreeg een kwartier per consult. Daardoor had ik ruimte om wat uitgebreider te kunnen werken en
te kunnen letten op mijn verslaglegging, bijvoorbeeld. Nu zijn de andere huisartsen, ook naar een
kwartier gegaan. We zitten nu met zijn allen op een kwartier.” [PA duopraktijk]
“We hebben nog een aantal competenties die we in de maanden na afstuderen bijscholen. En dat zit
hem wat meer in het oog- en hechtstuk.” [Manager huisartsenpost, leidt VS op]

44

De meeste huisartsen waren van plan, na een eventueel vertrek van de VS of PA in de toekomst,
taakherschikking in de praktijk voort te zetten omdat het hen continuïteit en kwaliteit opleverde. Een aantal
huisartsen zou dan wel graag weer zelf opleiden. Andere huisartsen gingen enkel voor taakherschikking, omdat
er toevallig een geschikt persoon was voor de functie. Zij neigden bij mogelijk vertrek van de VS of PA weer
naar een huisarts omdat er bij een VS of PA altijd een huisarts op de achtergrond aanwezig moet zijn.
“Wat ik lastig vind. Stel dat zij zegt van, dank u wel, en ik ga ergens anders werken. Ik kan vervolgens
niet naar de opleiding lopen en zeggen van: ‘Ik heb een verpleegkundig specialist nodig die we kunnen
inzetten.’ De vervangbaarheid. Dat gaat hem niet worden. Want ze zijn zo anders allemaal. Er is nog
geen uniformiteit. Maar, als je de VS eenmaal geïntegreerd hebt in je praktijk, dat vervang je niet
zomaar, ook niet door een waarnemer.” [Huisarts groepspraktijk, leidt VS op]
“Omdat zij iets anders toe te voegen hebben. Ik kan het zo moeilijk uitleggen. Maar nee, bij vertrek zou
ik niet voor uitbreiding van een huisarts gaan, nee.” [Huisarts duopraktijk, leidt VS op]
Huisartsenposten gaven aan dat wisselingen in het aantal VS’en en PA’s in het personeelsbestand
taakherschikking bemoeilijkt. Er zijn weinig reeds afgestudeerde VS’en of PA’s beschikbaar en de VS’en en PA’s
die zij zelf opleiden zijn lastig te behouden.
“De aanwas aan de achterkant is matig, daardoor zijn wij niet in staat om een goed draaiend VS-team
te hebben. Met drie mensen kun je geen volwaardig rooster een jaar lang draaien. Als er iemand ziek
wordt zit je gelijk in de problemen. De zwaarte van de opleiding, het geld wat het kost om die mensen
op te leiden en de beperkingen die dat met zich meebrengt, maken het heel moeilijk om te komen tot
de taakherschikking die je ermee wilt bereiken.” [Manager huisartsenpost, leidt VS op]
7.

Aanbevelingen voor geïnteresseerde huisartspraktijken, aankomende studenten en politiek

Geïnteresseerde huisartsenpraktijken
De belangrijkste aanbeveling die de geïnterviewden aan huisartsenpraktijken gaven is het maken van een plan
van aanpak voor de inzet van de VS of PA voordat gestart wordt met de opleiding. Het ging om de inzet tijdens
de opleiding, maar vooral ook om de structurele inzet van de VS of PA daarna. De expliciete aanbeveling was
goed na te denken hoe de functie van de VS of PA in de praktijk vormgegeven wordt.
Daarnaast werd een goede voorbereiding op de opleiding van belang gevonden. Het ging om de inhoud van de
opleiding, de begeleidingstijd en afspraken over begeleiding. Enkele geïnterviewden gaven aan dat het
belangrijk is ervan bewust te zijn dat het opleidingstraject van een VS of PA een investering is die tijdens het
opleidingstraject nog niet terug wordt verdiend.
“Ik zou me verdiepen in wat de opleiding inhoudt. Wat moet een VS nou kunnen en wat wordt geleerd
tijdens de opleiding en wat wordt er vanuit de opleiding verwacht, wat moet je die VS bieden qua
patiënten en zo. Ik denk dat vooral het verwachtingspatroon helder moet zijn.” [VS groepspraktijk]
“Maak extra tijd vrij in de agenda, regelmatig werkoverleg binnen het team over het functieprofiel, en
regelmatig terugkoppeling ook.” [Huisarts solopraktijk, leidt PA op]
“Misschien is het mooiste dat je al van tevoren begint met een plan maken van wat wil je nou
eigenlijk? Wat wil je bereiken met de functie van de verpleegkundig specialist in de praktijk?”
[Huisarts groepspraktijk, leidt VS op]

45

“Zorg eerst dat je goed weet waarvoor je het wilt inzetten, maak een praktijkplan. Want ze zeiden:
‘Het levert je geld op.’ Nou, dat vind ik – zeker in de situatie die wij gehad hebben – maar heel beperkt.
Het heeft ons ook veel tijd en energie gekost. Dus eerst nadenken of je überhaupt werk in jouw praktijk
hebt voor een verpleegkundig specialist. En verder, let erop dat het persoonlijk ook goed zit, want twee
jaar is lang.” [Huisarts duopraktijk, leidt VS op]
“Mijn collega’s dachten: ‘Misschien levert een PA net zoveel op als dat ze verdient’, dus dat je er niet
op verliest zeg maar. Dat is niet zo. Het kost wel, het is wel een investering.” [PA groepspraktijk]
Aankomende studenten
Geïnterviewden gaven als belangrijkste aanbeveling voor aankomende VS’en of PA’s dat zij zich bewust zijn dat
de opleiding een grote tijdsinvestering vraagt en dat het belangrijk is dat het qua timing privé ook uitkomt.
“Ik vind wel dat je goed moet weten waar je aan begint. En dat je de fase van je leven erin moet
betrekken, in de zin van, als je net in de kleine kinderen zit is het misschien niet zo wijs. Het is echt wel
dat je de nodige tijd erin moet stoppen.” [PA duopraktijk]
“Gewoon in blijven prenten tijdens het sollicitatiegesprek, dat het echt pittig is. En dat de belasting erg
hoog is. Dat ze zich niet vergissen in een nieuwe baan en een nieuwe opleiding, en je komt ook in een
heel ander werkveld terecht. Daar moeten ze rekening mee houden.” [VS duopraktijk]
Politiek
Ten aanzien van het opleiden gaven sommige geïnterviewden aan dat de opleidingsstructuur van de huisarts in
opleiding wenselijk zou zijn. In de huidige situatie kost het opleiden van een VS en PA een huisartsenpraktijk
meer geld dan het opleiden van een huisarts.
Veel huisartsen gaven aan dat de inzet van een VS of PA een investering vraagt. Een structurele financiering (in
plaats van subsidies), een ruimere vergoeding voor kwaliteitsverbeteringen of een financiële beloning voor het
overnemen van taken uit de tweede lijn zouden helpen.
Daarnaast was meer bekendheid omtrent de VS- of PA-professie belangrijk. Daar zouden de politiek en de
beroepsverenigingen in kunnen ondersteunen. Die laatste zou tevens huisartspraktijken kunnen ondersteunen
in praktische zaken bijvoorbeeld door de VS en PA op te nemen in de cao huisartsenzorg.
“Ze moeten in gesprek met VWS over een structurele opleidingsfinanciering. Zoals dat bij de
huisartsenopleiding is. Die stellen eisen aan de universiteit en aan de opleidingsinstanties en die
huisartsen in opleiding komen in dienst van de SBOH. Dus wij kunnen ons volledig richten op het
inhoudelijk opleiden en we krijgen daar een vergoeding voor.” [Manager huisartsenpost, leidt VS op]
“Ik denk dus ook wel financiële continuïteit, als de overheid zegt van: ‘Wij vinden het belangrijk.’ Ik
denk dat het heel erg nuttig zou kunnen zijn, om bijvoorbeeld te zeggen van: ‘We hebben een aantal
tarieven die we voor langere periode vaststellen, die dit soort takenschikking zouden kunnen gaan
stimuleren.’ Dat is ook waarom het lastig is om VS’en in de huisartsenzorg te positioneren. Omdat die
huisarts veel tijd en energie erin steekt, dat je zeker moet zijn waaraan je begint, omdat je iemand
voor langere tijd aan je organisatie verbindt, en het is wel een extra inkomen dat je iedere maand
moet betalen aan iemand.” [Huisarts solopraktijk, leidt VS op]
“Ik denk iets meer kenbaar maken of zo, van: ‘Dit zijn PA’s of VS’en.’ Heel wat mensen wéten gewoon
écht niet wat het zijn. Wat mag een PA? Wat kan een PA?” [Huisarts solopraktijk, leidt PA op]

46

2

Beschouwing

2.1

Taakherschikking als organisatieverandering

Taakherschikking in de huisartsenzorg door middel van de inzet van een VS en PA kunnen we beschouwen als
een complexe organisatieverandering. Om een veranderproces goed te laten verlopen zijn visie, vaardigheden,
drijfveren, middelen en een plan van aanpak nodig (Ambrose, 1987). Wanneer één of meerdere van deze
voorwaarden ontbreken, ontstaat er een probleem. Bijvoorbeeld door gebrek aan vaardigheden ontstaat er
onzekerheid (zie Figuur 27). Al deze voorwaarden spelen ook een rol bij het opleiden en inzetten van de VS en
PA in de huisartsenzorg. In dit hoofdstuk geven we aan de hand van het model ‘managing complex change’ van
Ambrose (1987) een beschouwing op de onderzoeksresultaten.

Figuur 27. Managing complex change (Ambrose, 1987)

Visie en plan van aanpak
Ambrose (1987) beschrijft dat bij een organisatieverandering visie van belang is om verwarring bij betrokkenen
te voorkomen. Daarnaast voorkomt een plan van aanpak een valse start.
De literatuur laat zien dat beslisprocessen ten aanzien van de inzet van de VS en PA in de huisartsenzorg vaak
chaotisch verlopen. De beslissing is meestal reactief, gebaseerd op waarden en acties van partners en
loopbaanperspectief voor praktijkmedewerkers (Contandriopoulos et al., 2015; Peters & van der Horst, 2016).
Dat beeld zagen we ook terug in huidig en eerder onderzoek, waarbij huisartsen meestal besloten een VS of
een PA in te zetten als reactie op de wens van een POH om de opleiding tot VS of PA te volgen of omdat de
huisartsenpost opleidingsplekken tijdens kantooruren zocht (Laurant & Wijers, 2014). Huisartsen hadden wel
ideeën hoe ze de VS of PA in wilden zetten, maar een langetermijnvisie, concrete rol omschrijving of plan van
aanpak over wat men wilde bereiken of waar men heen wilde groeien waren beperkt. Ondanks dat rollen in de
praktijk zich ook moeten kunnen ontwikkelen en daarom nog niet geheel uitgekristalliseerd hoeven te zijn,
levert gebrek aan een duidelijke doelen en een gericht plan van aanpak wel vaak verwarring op
(Contandriopoulos et al., 2015; Peters & van der Horst, 2016).

47

Huisartsen gaven aan niet goed te weten welk niveau zij konden verwachten van een VS of PA en vergeleken
deze vaak met een huisarts in opleiding of coassistent. Net zoals in eerder onderzoek waardeerden studenten
en huisartsen vooral de klinische vakken aan de hogeschool en vonden deze goed aansluiten bij de
huisartsgeneeskunde (Laurant & Wijers, 2014). Tegelijkertijd gaven zij aan klinische vakken te missen. De
neiging leek te bestaan de VS of PA met name geneeskundig te willen opleiden en inzetten. De VS of PA werd
opgeleid binnen de bestaande structuren en een concrete omschrijving over de huisartsenpraktijk van de
toekomst en de meerwaarde daarin van een VS of PA ontbrak vaak. Dit beeld zagen we eerder ook terug in de
inzet van VS’en in de tweede lijn (Ter Maten-Speksnijder, Pool, Grypdonck, Meurs & van Staa, 2015). De visie
en het curriculum van de hogeschool bleken daarmee niet overeen te komen met de huidige werkwijze in de
praktijk. Te veel nadruk op projectverslagen en wetenschappelijk onderzoek werd, ook in andere onderzoeken,
door de praktijk als negatief beschouwd (Laurant & Wijers, 2014). Competenties op het gebied van innovatie,
kwaliteitsverbetering en professionalisering werden weinig gebruikt in de praktijk. Huisartsen ervoeren weinig
handvatten vanuit de hogescholen om de rol van de VS of PA vorm te geven in de praktijk en hun
competenties optimaal te benutten. In eerder onderzoek leek de student zelf ook niet proactief een rol te
pakken om de geleerde competenties in te zetten (Ter Maten-Speksnijder, 2016).
Om de inzet van de VS en PA goed te laten verlopen is inzicht nodig in de veranderende patiëntenstroom en
inrichting van de gezondheidszorg met steeds meer accent op de eerste lijn. Dit inzicht zou de basis moeten
leggen voor de doelstelling van een huisartsenpraktijk en de daarbij horende inrichting van een
interdisciplinair team met heldere functies en rollen (Strassel, De Bakker, Derckx & Vrijhoef, 2012). Weinig
concrete doelen en een beperkte rolbeschrijving verklaart ook dat er wisselend gedacht werd wat een
geschikte vooropleiding voor de VS of PA is. Landelijk zien we dat de VS en PA meestal een verpleegkundige
achtergrond hebben (VS: 100%; PA: 44%), de PA-opleiding kent ook studenten met een paramedische
achtergrond (Noordzij & van der Velde, 2016; Van der Velde & Wierenga, 2016). De jaren werkervaring en de
inhoud van de werkervaring lopen daarbij erg uiteen. Echter, pas als een visie geformuleerd is over de positie
van de VS of PA in de huisartsenzorg kan de toegevoegde waarde van een betreffende professional ingeschat
worden en een uitspraak gedaan worden wat de geschikte vooropleiding en werkervaring is.
Huisartsenposten bereidden zich vaak uitgebreid voor op de inzet van de VS of PA met bijbehorende
rolomschrijving en lange termijnplan voor de organisatie.
Vaardigheden
Ambrose (1987) beschrijft dat bij een organisatieverandering het ontwikkelen van vaardigheden van belang is
om onzekerheid bij betrokkenen te voorkomen. Zowel de huisartsopleider als de student heeft vaardigheden
nodig tijdens het opleidingstraject.
Overeenkomstig met eerder onderzoek ervoeren veel huisartsen onduidelijkheden ten aanzien van: het niveau
van de opleiding, de inhoud van het opleidingscurriculum en de verwachtingen ten aanzien van de begeleiding
(Laurant & Wijers, 2014). Veel opleiders grepen daarom terug op wat ze gewend zijn bij het opleiden van
coassistenten en huisartsen. Een reflectie op hun vaardigheden als opleider van een VS of PA ontbrak vaak
door inhoudelijk matig gewaardeerde terugkomdagen op de hogeschool (een positieve uitzondering hierop is
de train-de-trainer opleiding) en weinig uitwisselen van ervaringen door opleiders onderling.
Voor de student was de werkdruk tijdens de opleiding hoog. Ten eerste moesten zij studievaardigheden
ontwikkelen om een optimaal leerklimaat voor zichzelf te creëren. Net zoals in eerder onderzoek werd een
zelfstandige werkhouding, waarbij grenzen aangegeven worden, positief gevonden om de opleiding goed te
laten verlopen en verminderde bij zowel de opleider als student onzekerheid (Laurant & Wijers, 2014). Ten
tweede moesten de studenten vaardigheden ontwikkelen als VS of PA. Over deze vaardigheden en
competenties waren de meeste huisartsen aan het einde van de opleiding tevreden. Overeenkomstig met
ervaringen in eerder onderzoek, beschikte de VS en PA over een goed kennisniveau en kon de meeste
consulten zelfstandig afhandelen (de Leeuw et al., 2008; Dierick-van Daele et al., 2008; Laurant & Wijers, 2014;
48

Van der Biezen, van der Burgt & Laurant, 2017a, 2017b). Daarnaast gaven huisartsen aan dat de rol van de VS
en PA in de praktijk een groeimodel is, wat betekent dat sommige vaardigheden na afstuderen nog verder
bijgeschoold kunnen worden (van der Burgt, van Roij, Derckx & Meulepas, 2015b).
Drijfveer
Om weerstand te voorkomen is de drijfveer om de organisatie te veranderen belangrijk (Ambrose, 1987). Bij
het opleiden en inzetten van de VS of PA in de huisartsenpraktijk ging het om enerzijds de drijfveer binnen het
team om de student op te leiden en anderzijds het inzien van de meerwaarde van de VS of PA voor de
huisartsenpraktijk.
Ten eerste was de drijfveer om de student op te leiden binnen huisartsenpraktijken vaak sterk aanwezig.
Ondanks dat het vormen van nieuwe rollen soms wat weerstand kon geven binnen het team, liet ook eerder
onderzoek zien dat interacties binnen het team meestal goed verlopen (van der Burgt, van Roij, Derckx &
Meulepas, 2015a; van der Burgt et al., 2015b).
Ten tweede zagen de huisartsen een meerwaarde van de VS of PA, doordat zij ingezet konden worden op vaak
voorkomende klachten op het spreekuur (substitutie) en nieuwe en/of aanvullende taken in de praktijk
konden uitvoeren (additionele zorg). Deze combinatie van inzet op substitutie en additionele zorg zagen we
ook terug in eerder onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk (de Leeuw et al., 2008; Dierick-van Daele
et al., 2008).
Aan het einde van het opleiding zagen bijna alle VS’en en PA’s patiënten uit de categorieën:
bewegingsapparaat, huid en subcutis, oor en luchtwegen. Beiden behandelden aan het einde van de opleiding,
uit de top 20 meest voorkomende diagnoses in de huisartsenpraktijk, de meeste aandoeningen zelfstandig.
Vergelijkbaar met eerder onderzoek werden de VS en PA na afstuderen meestal breed ingezet op de
behandeling van vaak voorkomende klachten en in de ouderenzorg (Laurant & Wijers, 2014). De inzet van de
VS en PA past daarom bij de drijfveer van huisartsen om werkdruk te verlichten op het spreekuur (de Leeuw et
al., 2008; van der Burgt et al., 2015b). Net zoals in eerder onderzoek zagen de huisartsen wel meer complexe
patiënten (Dierick-van Daele et al., 2008), maar verloren geen routine in vaak voorkomende klachten wat de
drijfveer negatief zou kunnen beïnvloeden.
Naast substitutie van zorg beïnvloedde additionele zorg de drijfveer positief, omdat deze leidde tot extra
services en kwaliteitsverbetering in de praktijk (Peters & van der Horst, 2016). Net zoals in eerder onderzoek
uitte zich dit door betere netwerken in de wijk, een verpleegkundige blik die complementair werd bevonden
aan de medische blik van huisartsen en meer tijd voor patiënten (Laurant & Wijers, 2014; van der Burgt et al.,
2015b).
De drijfveer van de huisartsenposten was eveneens het verminderen van de werkdruk. Dit wilden zij bereiken
door de VS of PA diensten over te laten nemen van huisartsen of het uitbreiden van de capaciteit op de
huisartsenpost zonder de huisartsen te belasten. Om deze reden werd op de huisartsenpost de VS of PA enkel
ingezet in de directe patiëntenzorg. In tegenstelling tot dagpraktijken hadden huisartsenposten meer moeite
om alle aangesloten huisartsen te motiveren en kwamen vaker weerstand tegen. Daarnaast was het voor
huisartsenposten lastig om dagpraktijken te vinden die een VS of PA wilden opleiden. Vaak door ruimtegebrek,
maar ook frequent door gebrek aan motivatie. De meerwaarde van een VS of PA in de huisartsenpraktijk moet
daarom duidelijk zijn, zodat deze ook gecommuniceerd kan worden om juiste drijfveren te creëren (Peters &
van der Horst, 2016).

49

Middelen
Indien er bij het doorvoeren van organisatieveranderingen gebrek aan middelen is, kan dat frustratie
opleveren (Ambrose, 1987). Voor de huisartsen die deel hebben genomen aan huidig onderzoek waren
financiële middelen (mede door de extra subsidie vanuit het project) geen barrière. Desondanks is het
opleiden van een huisarts, zoals het nu is georganiseerd, financieel aantrekkelijker dan het opleiden van een
VS of PA (Nederlandse Zorgautoriteit, 2012). Huisartsen gaven, overeenkomstig met eerder onderzoek, aan
dat zij financieel moesten inleveren op de inzet van de VS of PA (van der Burgt et al., 2015a, 2015b). Geld werd
(deels) terugverdiend door minder waarneming in te zetten, meer patiënten aan te nemen en/of een groter
aanbod van M&I-verrichtingen in de praktijk. Zoals ook bekend is uit bestaande literatuur zagen we dat
consulten bij de VS en PA ook nog na afstuderen meer tijd vragen dan bij de huisarts (de Leeuw et al., 2008;
Dierick-van Daele et al., 2008; Laurant & Wijers, 2014). Huisartsen waren soms teleurgesteld in de productie
van de VS of PA en ervoeren onzekerheid over de financiële middelen op lange termijn.
Naast financiële middelen speelden ook andere middelen een rol bij de inzet van de VS en PA. Zo zagen we
frustraties in teams ontstaan indien er onvoldoende spreekkamers in de huisartsenpraktijk waren. Positief
werkte een lijstje van klachten die de VS of PA mag behandelen, wat de doktersassistenten hielp bij de triage.
Hulpmiddelen waar behoefte aan was, waren richtlijnen hoe de VS of PA in te zetten in de praktijk en
duidelijke richtlijnen op het gebied van personeelszaken zoals een eenduidige salarisindicatie.

2.2

Sterktes en zwaktes onderzoek

Huidig onderzoek kent zowel zijn zwakke als sterke punten. In de interviews zijn enkel huisartsen en
huisartsenposten meegenomen die al het besluit hadden genomen een VS of PA op te leiden. Dat betekent dat
er geen volledig beeld te geven is van barrières die gelden voor huisartsen die geen VS of PA in hun praktijk
willen inzetten. Eerder onderzoek geeft bijvoorbeeld aan dat een belangrijke belemmering om een VS of PA op
te leiden en/of in te zetten de vrees is dat persoonsgerichte zorg in het gedrang komt (Peters & van der Horst,
2016). Dit werd niet genoemd door de huisartsen uit huidig onderzoek.
Daarnaast zijn enkel huisartsen(organisaties) betrokken uit het project ‘Versterking opleiding VS en PA
huisartsenzorg’, wat de factor van ‘financiële middelen’ mogelijk heeft beïnvloed. Voor cohort 2013 gold dat
huisartsenorganisaties al waren gestart met de opleiding van de VS of de PA toen ze zich aanmeldden als
leerwerkplek voor het project. Er is geen zicht op de motieven van huisartsen(organisaties) die buiten dit
project VS’en of PA’s opleiden.
Een sterkte van huidig onderzoek is het grote aantal interviews, participerende huisartsen en huisartsenposten
en ruime geografische spreiding. Daarnaast weerspiegelde de spreiding in type huisartsenpraktijken de
verdeling van huisartsenpraktijken in Nederland (van Hassel, Kasteleijn & Kenens, 2016). De interviews waren
semi-gestructureerd van aard en samen met het open coderen is veel informatie is vergaard. Coderen van de
interviews met een tweede onafhankelijke onderzoeker heeft gezorgd voor een betrouwbare analyse van de
onderzoeksgegevens.
Een zwakte van onderzoek door middel van interviews is dat de uitkomsten afhankelijk zijn van de respons van
de geïnterviewden. Sommige geïnterviewden voelden zich mogelijk niet comfortabel om hun inzichten te
delen of gaven sociaal wenselijke antwoorden aan de interviewer. Tot slot is een potentiële zwakte het
gegeven dat de meeste interviews telefonisch zijn afgenomen. We hebben echter geen verschil gezien in
uitkomsten met de interviews die afgenomen zijn op de praktijk. Ondersteund door de literatuur verwachten
we geen data verlies of vervorming te hebben door de telefonische interviews (Novick, 2008).

50

2.3

Aanbevelingen

Praktijk en beleid
In de beschouwing van de resultaten aan de hand van het model van Ambrose (1987) zien we dat de
organisatieverandering die taakherschikking in de huisartsenzorg vraagt met name op visie, vaardigheden en
middelen nog aandacht behoeft.
Op landelijk niveau is het aan te bevelen een taskforce op te zetten om een breed gedragen visie op de rol en
functie van de VS en PA in de huisartsenpraktijk te formuleren. Deze taskforce dient tenminste te bestaan uit
vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen van huisartsen, VS’en, PA’s en hogescholen. Eventueel
aangevuld met vertegenwoordigers uit de tweede lijn om hen mee te nemen in de ontwikkelingen in de
huisartsenzorg en samenwerking te bevorderen. De positie van de VS en PA dient gebaseerd te zijn op de
toekomstvisie op de huisartsenzorg en de twee adviezen van de Commissie Innovatie Zorgberoepen en
Opleidingen waarin patiëntenstromen, de arbeidsmarkt en verschuivingen in de organisatie van zorg zijn
meegenomen (Kaljouw & Van Vliet, 2015; van Vliet, Grotendorst & Roodbol, 2016). Pas als dit allemaal in kaart
is gebracht, kan een uitspraak worden gedaan welke professionals nodig zijn en welke rol zij dienen te
vervullen. Daarbij hoort dat de benodigde vaardigheden voor de huisarts, VS en PA beschreven worden. Deze
visie vormt de basis voor de communicatie naar alle zorgprofessionals, curricula van de opleidingen en
structurele inrichting van praktische zaken (bijvoorbeeld de FWG en salarisindicatie).
Op organisatieniveau verdient het aanbeveling dat huisartsenpraktijken alvorens zij starten met een VS of PA
in hun praktijk een duidelijk plan van aanpak formuleren voor hun praktijk in de toekomst. De stappen uit het
PEPPA-model helpen bij een succesvolle implementatie van de VS of PA (Bryant-Lukosius & Dicenso, 2004).
Volgens dit model dient allereerst de huidige wijze van zorgverlening in de huisartsenpraktijk beschreven te
worden. Daarna moet met belanghebbenden de huidige situatie kritisch bekeken worden. De noodzaak voor
een nieuw model van zorg dient gedefinieerd te worden uitgaande van de behoefte van patiënten nu en in de
toekomst. Tenslotte wordt een nieuw model van zorg beschreven inclusief de bijbehorende functies en rollen.
De keuze voor de opleiding tot VS of PA, de achtergrond van de betreffende professional en de wijze van
opleiding in de praktijk wordt gebaseerd op de uitkomsten van voorafgaande stappen. Tot slot is de Skill Mix
Analyse (NIVEL/KOH) een hulpmiddel voor huisartspraktijken om op basis van de zorgvraag taken en
verantwoordelijkheden van de verschillende zorgprofessionals in hun praktijk in kaart te brengen. Dit
instrument dient echter verder ontwikkeld te worden. Vanwege de onzekerheid die huisartsen(organisaties)
ervoeren in de bedrijfsvoering, is het aan te bevelen om de Skill Mix Analyse uit te breiden met business cases,
zodat huisartsen(organisaties) de kosten en baten kunnen meewegen in het besluit om een VS of PA op te
leiden en/of in dienst te nemen.
Voor de hogescholen die de opleiding tot VS en PA aanbieden verdient het aanbeveling dat zij zich verder
bekwamen op de eerstelijnsgezondheidszorg. Dat betekent dat zij hun visie op de positie van de VS en PA in de
huisartsenzorg in concrete bewoordingen met bijbehorende handvatten moeten kunnen communiceren.
Hogescholen dienen daarbij in dialoog te gaan met praktijk. Hogescholen kunnen dan de meerwaarde van de
VS en PA communiceren alsmede waarom het curriculum op de betreffende manier is vormgegeven. De
praktijk kan in deze dialoog aangeven waar hun behoeften liggen. Voor de hogescholen ligt er een uitdaging
hun curriculum meer naar de eerste lijn om te vormen, voor de praktijk ligt er een uitdaging om de
competenties van VS en PA meer optimaal te benutten. Aansluitend daarop dienen studenten ondersteund te
worden hun competenties in de huisartsenpraktijk in te zetten en hun positie te pakken in het bijdragen aan
een toekomstbestendige huisartsenzorg.

51

Onderzoek
Huidig onderzoek geeft inzicht in de factoren die een rol spelen bij het opleiden van de VS of PA. Als het gaat
om de langdurige inzet van de VS en PA in de huisartsenpraktijk kunnen andere factoren een rol spelen. Het
PEPPA-model kent na de implementatie van de VS- of PA-rol in de praktijk nog twee extra stappen: de
evaluatie van de rol van de VS of PA en het nieuwe model van zorg, en lange termijn monitoren van de rol en
model van zorg (Bryant-Lukosius & Dicenso, 2004). Het is daarom aan te bevelen om vervolgonderzoek uit te
voeren onder VS’en en PA’s die al een aantal jaren afgestudeerd zijn. Dit onderzoek zou meer informatie
moeten geven hoe de rol van de VS en PA in de huisartsenpraktijk zich ontwikkelt na afstuderen en hoe deze
mogelijk bijgesteld moet worden. Evaluatieonderzoek zou tevens inzicht moeten geven in de meerwaarde van
de VS en PA op niet-patiëntgebonden taken en in hoeverre deze meer gewaardeerd worden, wanneer
hogescholen huisartsen ondersteunen in het gebruik maken van de competenties van de VS en PA in deze
taken.
Huidig onderzoek laat zien dat de VS en PA meestal wordt ingezet op het uitvoeren van spreekuren voor vaak
voorkomende klachten en in de ouderenzorg. Echter, er is een grote diversiteit tussen huisartsenpraktijken in
de taken die de VS en PA uitvoeren en welke patiëntencategorieën zij behandelen. Er is gebrek aan concreet
inzicht en daarmee uniformiteit welke rollen de VS en PA wel en niet kunnen oppakken. Tijdens de opleiding
worden de VS en PA erg praktijk specifiek opgeleid, wat de uitwisseling van personeel en ervaringen tussen
huisartsenpraktijken negatief beïnvloedt.
Om meer uniformiteit te bewerkstelligen en huisartsen en hogescholen handvatten te geven bij de opleiding
en positionering van de VS en PA is nodig:
1.
2.

Een concreet overzicht welke patiëntcategorieën de VS en PA zelfstandig kan behandelen.
Inzicht in de rol van de VS en PA in de ouderenzorg. De zorg voor ouderen is complex en vraagt veel
organisatie. Kennis is nodig van taken welke de VS en PA wel kunnen uitvoeren en welke niet. Daarnaast is
kennis nodig hoe hun rol afgestemd dient te worden in de samenwerking met de huisarts en andere
zorgverleners in de zorg voor ouderen thuis.

Vervolgonderzoek, bijvoorbeeld door middel van Delphi studies, zou opheldering kunnen geven over
bovenstaande aspecten. Een Delphi studie is een geschikte methode om tot consensus te komen over de
hiervoor geschetste vraagstukken.
Huidig onderzoek geeft, vanwege de hiervoor geschetste beperkingen (startdatum, afbakening
onderzoeksgroep), onvoldoende inzicht in welke mate een financiële prikkel, bijvoorbeeld in de vorm van extra
subsidie zoals in dit project, bijdraagt aan het vergroten van de instroom van VS en PA in de huisartsenzorg. Uit
het onderzoek blijkt dat de geïnterviewde huisartsen en managers van huisartsen-/spoedposten wisselend
reageren op de vraag of dit bijdraagt aan het opleiden en in dienst nemen van een VS of een PA. Het lijkt niet
altijd doorslaggevend te zijn. Vervolgonderzoek onder een brede groep van huisartsen(organisaties) die wel en
niet kiezen om een VS of een PA op te leiden, zou opheldering kunnen geven over de factoren die een rol
spelen bij deze keuze en in hoeverre (het ontbreken van) een (extra) financiële tegemoetkoming bepalend is in
de besluitvorming.

52

3

Conclusies

De ambitie van een praktijkondersteuner of de vraag vanuit de huisartsenpost om een VS of PA op te leiden,
waren meestal de aanleiding voor huisartspraktijken om het opleidingstraject tot VS of PA te starten. Zij
beoogden daarmee een combinatie van substitutie van zorg voor werkdrukverlichting en additionele taken
voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Het hebben van voldoende middelen (financieel en
praktijkruimte) was daarbij een belangrijke voorwaarde. Een precieze rolomschrijving voor de VS of PA ontbrak
vaak en de ideeën van huisartsen wat de rol zou moeten zijn liepen uiteen. Huisartsenposten beoogden door
substitutie van zorg personele capaciteit uit te bereiden zonder daarvoor extra druk bij huisartsen neer te
leggen.
Beïnvloedende factoren bij het opleiden waren onduidelijkheid en kennistekort over de rol van de VS en PA in
de praktijk, het niveau van de VS en de PA en inhoud van het curriculum van de hogeschool. Verschillen in
verwachtingspatroon tussen huisarts, student en hogeschool leverde frictie op. Positief beïnvloedend was een
goede acceptatie van de VS en PA door patiënten, het team in de huisartsenpraktijk en andere eerstelijns
professionals.
Ten aanzien van de opleiding aan de hogeschool werden de klinische vakken positief gewaardeerd, met name
wanneer deze aansloten op de huisartsgeneeskunde. Negatief beoordeeld werd het tijdsbeslag voor
projectverslagen en wetenschappelijk onderzoek. Huisartsen misten handvatten voor de inzet van de VS of PA
in de huisartsenpraktijk en vonden de hogescholen te veel gericht op de tweede lijn.
Na afstuderen werden de VS en PA meestal ingezet voor het doen van spreekuren voor patiënten met vaak
voorkomende klachten en in de zorg voor ouderen. Afspraken over niet-patiëntgebonden taken waren
beperkt. Huisartsen waren tevreden over de behaalde competenties. De VS en PA hadden een goed
kennisniveau en handelden na afstuderen de meeste consulten zelfstandig af. Een aantal huisartsen was
teleurgesteld in de productie van de VS of PA.
De inzet van de VS en PA in de huisartsenpraktijk gaf verlichting op het spreekuur van de huisarts. Wel zag
deze meer complexe patiënten, maar zij ervoeren geen routine te verliezen in het behandelen van vaak
voorkomende klachten. Daarnaast leidde de inzet van de VS en PA tot een kwaliteitsverbetering in de praktijk.
Deze werd behaald door grotere personele continuïteit, meer tijd voor complexe patiënten, meer verbinding
met de wijk en toegenomen monitoring van patiënten.
Financieel werd de inzet van de VS en PA tijdens de opleiding niet terugverdiend. De inzet werd deels
gefinancierd door: minder waarneming van huisartsen, meer patiënten aannemen en het uitvoeren van M&Iverrichtingen.
Een breed gedragen visie op de positie van de VS en PA in de huisartsenzorg, gebaseerd op de toekomstige
zorgvraag en organisatie van zorg, is van groot belang. Duidelijkheid over de meerwaarde van de VS en PA en
de rol die zij dienen te vervullen, geeft richting aan het curriculum van de opleiding, geeft managers
handvatten voor het positioneren van de VS en PA in hun organisatie, verschaft huisartsen de kennis en
vaardigheden om een VS of PA in hun praktijk op te leiden en ondersteunt studenten om deze rol te pakken.
Tenslotte kunnen met een breed gedragen visie en functieomschrijving benodigde middelen (onder andere
financieel) structureel ingericht worden om onzekerheid in bedrijfsvoering in de huisartsenzorg te
verminderen. Tevens draagt consensus over de taken op de spreekuren en in de ouderenzorg bij aan de
uniformiteit van de rol van de VS en PA in de huisartsenzorg. Dit betekent meer duidelijkheid voor huisartsen
en managers en meer mogelijkheid tot uitwisseling van ervaringen en personeel.

53

54

Literatuur
Ambrose, D. (1987). Managing complex change. Pittsburgh, PA: Enterprise group.
Bruggink, J.W. (2012). 65-jarigen leven langer zonder beperking, maar meer met chronische ziekten
(Webmagazine).
Bryant-Lukosius, D. & Dicenso, A. (2004). A framework for the introduction and evaluation of advanced
practice nursing roles. Journal of Advanced Nursing, 48(5), 530-540. doi: 10.1111/j.1365-2648.2004.03235.x.
Contandriopoulos, D., Brousselle, A., Dubois, C.A., Perroux, M., Beaulieu, M.D., Brault, I., Sansgter-Gormley, E.
(2015). A process-based framework to guide nurse practitioners integration into primary healthcare teams:
results from a logic analysis. BMC Health Services Research, 15(1), 78. doi: 10.1186/s12913-015-0731-5.
De Bruijn-Geraets, D.P., Van Eijk-Hustings, Y.J. & Vrijhoef, H.J. (2014). Evaluating newly acquired authority of
nurse practitioners and physician assistants for reserved medical procedures in the Netherlands: a study
protocol. Journal of Advanced Nursing, 70(11), 2673-2682. doi: 10.1111/jan.12396.
De Leeuw, J., Simkens, A., van Baar, M., van Balen, F., Verheij, R., Bijleveld, S., Schrijvers, A. (2008).
Taakherschikking in de huisartsenpraktijk: introductie van de Physician Assistant. Gevolgen voor de kwaliteit,
de capaciteit en de kosten van de zorg. Utrecht: UMC Utrecht/Julius Centrum voor
Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde.
Dierick-van Daele, A.T., Metsemakers, J.F., Derckx, E.W., Spreeuwenberg, C. & Vrijhoef, H.J. (2008). Nurse
Practitioner in de huisartsenpraktijk: Onderzoeksrapport. Maastricht/Eindhoven: MUMC+/Stichting KOH.
Flottorp, S.A., Oxman, A.D., Krause, J., Musila, N.R., Wensing, M., Godycki-Cwirko, M., Eccles, M.P. (2013).
A checklist for identifying determinants of practice: a systematic review and synthesis of frameworks and
taxonomies of factors that prevent or enable improvements in healthcare professional practice.
Implementation Science 8(35), 1-11.
Freund, T., Everett, C., Griffiths, P., Hudon, C., Naccarella, L. & Laurant, M. (2015). Skill mix, roles and
remuneration in the primary care workforce: who are the healthcare professionals in the primary care teams
across the world? International Journal of Nursing Studies, 52(3), 727-743. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2014.11.014.
Giesbers, H. Verweij A. & Beer, J. (2013). Vergrijzing: Wat is de huidige situatie? In: Volksgezondheid Toekomst
Verkenning, Natinaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven. RIVM.
Hooker, R.S. & Everett, C.M. (2012). The contributions of physician assistants in primary care systems. Health &
Social Care in the Community, 20(1), 20-31. doi: 10.1111/j.1365-2524.2011.01021.
Kaljouw, M. & Van Vliet, K. (2015). Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren. Diemen: Zorginstituut
Nederland.
Laurant, M., Harmsen, M., Wollersheim, H., Grol, R., Faber, M. & Sibbald, B. (2009). The impact of
nonphysician clinicians: do they improve the quality and cost-effectiveness of health care services? Medical
Care Research and Review 66(6 Suppl), 36S-89S. doi: 10.1177/1077558709346277.

55

Laurant, M. & Wijers, N. (2014). Een studie naar functieprofielen, taken en verantwoordelijkheden van
Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten werkzaam in de huisartsenzorg. Nijmegen: Scientific
Center for Quality of Healthcare (IQ healthcare) Radboudumc Nijmegen.
Martinez-Gonzalez, N.A., Djalali, S., Tandjung, R., Huber-Geismann, F., Markun, S., Wensing, M. & Rosemann,
T. (2014). Substitution of physicians by nurses in primary care: a systematic review and meta-analysis. BMC
Health Services Research, 14(1), 214. doi: 10.1186/1472-6963-14-214.
Nederlandse Zorgautoriteit. (2012). Advies Bekostiging huisartsenzorg en geïntegreerde zorg. Verkenning van
vier opties. Utrecht.
NIVEL. Skill Mix Analyse. Retrieved March, 2017, from http://skillmix.nivel.nl/skill/index.
NIVEL. (2012). Top-20 diagnoses bij contacten met de huisartsenpraktijk. Retrieved september, 2014, from
http://www.nivel.nl/NZR/top-20-diagnoses-bij-contacten-met-de-huisarts.
NIVEL. (2017). De huisarts heeft steeds meer tijd nodig voor oudere patiënten. Geraadpleegd op 10 mei 2017:
https://www.nivel.nl/nl/nieuws/de-huisarts-heeft-steeds-meer-tijd-nodig-voor-oudere-pati%C3%ABnten.
Noordzij, E. & van der Velde, F. (2016). Alumni van de Masteropleidingen tot verpleegkundig specialist.
Utrecht: Kiwa.
Novick, G. (2008). Is there a bias against telephone interviews in qualitative research? Research in Nursing &
Health, 31(4), 391-398. doi: 10.1002/nur.2025
Poos, M.J.J.C. (2014) Wat is in Nederland de levensverwachting? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM.
Peters, F. & van der Horst, J. (2016). Belemmeringen bij het opleiden van verpleegkundig specialisten en
physician assistants. Nijmegen: Kenniscentrum Beroepsonderwijs Arbeidsmarkt.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg/Gezondheidsraad. Taakherschikking in de Gezondheidszorg.
Zoetermeer: 2002 en Den Haag: 2008.
Strassel, J.K., De Bakker, D., Derckx, E.W.C.C. & Vrijhoef, H.J.M. (2012). Personeelsplanning in
huisartspraktijken en gezondheidscentra: het skill mix instrument. De verpleegkundig specialist, 7(4), 20-22.
Ter Maten-Speksnijder, A. (2016). Finding florence: shedding light on nurse practitioners' professional
responsibility. Erasmus University, Rotterdam.
Ter Maten-Speksnijder, A.T., Pool, A., Grypdonck, M., Meurs, P. & van Staa, A. (2015). Driven by Ambitions:
The Nurse Practitioner's Role Transition in Dutch Hospital Care. Journal of Nursing Scholarship 47(6), 544-554.
doi: 10.1111/jnu.12164.
Van der Biezen, M.G.M., van der Burgt, M.R. & Laurant, M.G.H. (2017a). De physician assistant op de
spoedpost. Nijmegen/Eindhoven: Radboudumc IQ healthcare/KOH.
Van der Biezen, M.G.M., van der Burgt, M. R. & Laurant, M.G.H. (2017b). Naar een optimale inzet van
verpleegkundig specialisten en huisartsen op de spoedpost. Nijmegen/Eindhoven: Radboudumc IQ
healthcare/KOH.

56

Van der Burgt, R., van Roij, J., Derckx, E. & Meulepas, M. (2015a). Eindrapport praktijkvoorbeelden: De
physician assistant in de eerste lijn. Eindhoven: Stichting KOH.
Van der Burgt, R., van Roij, J., Derckx, E. & Meulepas, M. (2015b). Eindrapport praktijkvoorbeelden: De
verpleegkundig specialist in de eerste lijn. Eindhoven: Stichting KOH.
Van der Velde, F. & Wierenga, M. (2016). Alumni van de masteropleiding Physician Assistant. Utrecht: Kiwa.
Van Hassel, D.T.P., Kasteleijn, A. & Kenens, R.J. (2016). Cijfers uit de registratie van huisartsen peiling 2015.
Utrecht: NIVEL.
Van Vliet, K., Grotendorst, A. & Roodbol, P. (2016). Anders kijken, anders leren, anders doen;
Grensoverstijgend leren en opleiden in zorg en welzijn in het digitale tijdperk. Diemen: Zorginstituut
Nederland.
Wijers, N., van der Burgt, R. & Laurant, M. (2013). Verpleegkundig Specialist biedt kansen. Onderzoeksrapport
naar de inzet van de verpleegkundig specialist op de spoedpost in Eindhoven. (pp. 62): Nijmegen: IQ
healthcare, UMC St Radboud; Eindhoven: Stichting KOH.

57

58

Bijlagen
Bijlage 1
Bijlage 2

Interviewprotocol T0
Interviewprotocol T1 en T2

59

60

Bijlage 1

Interviewprotocol T0

T0 - Interviewprotocol opleiders en managers

Naam interviewer:

………………………….

Datum interview:

………………………….

Tijdsduur interview:

………………………….

Dossiernummer:

………………………….

Naam geïnterviewde:

………………………….

Functie geïnterviewde:

………………………….

Instructie
Per vraag is een beginvraag geformuleerd. Indien de tekst schuin gedrukt staat betreft het een
inleiding. Na het oplezen van de vraag is de aandacht gericht op de geïnterviewde. Indien deze de
vraag niet begrijpt of niet reageert, is het gebruik van alternatieve beginvragen geïndiceerd.
Na het formuleren van de (alternatieve) beginvraag, krijgt de geïnterviewde de mogelijkheid om zelf
te reageren. Doorvraagmogelijkheden staan onder de vraag aangegeven met een pijl. Het is niet
noodzakelijk om alle vragen achter een pijl te stellen. Indien er binnen één organisatie meerdere
mensen worden geïnterviewd (bijvoorbeeld de huisarts opleider en een manager) zijn sommige
vragen van meer of minder belang mede afhankelijk van het verloop van de gesprekken, de
instructie hiervoor staat onder onderdeel A.
Tijdens het interview zijn verschillende non-verbale gesprekstechnieken van belang. Indien de
geïnterviewde praat over een topic dat niet op de lijst staat, dan is doorvragen nodig. Hieronder
volgen een aantal aanwijzingen gedurende het interview3
-

Creëer een comfortabele sfeer van openheid, vertrouwen, ruimte door bijvoorbeeld aan te
sluiten op het

-

Taalgebruik en informatieniveau van de ondervraagde.

-

Luister actief

-

Wees niet bang voor stiltes. Daardoor wordt de ondervraagde juist uitgenodigd meer te
vertellen

-

Wees jezelf bewust als interviewer en reflecteer op je eigen gedrag. Maak daarover ook
aantekeningen.

-

Ga er niet te snel van uit dat je hetzelfde bedoelt. Check dit af door opnieuw te formuleren, of
samen te vatten

-

Vraag naar opheldering bij tegenspraken of verdraaiingen.

-

Tactvol onbegrip tonen en door uitbreiding te vragen: “Hoe gaat dat dan?”, “Vertel er eens iets
meer over?”

Manieren om door te vragen:
-

Samenvatten van voorafgaande: “Dus als ik het goed begrijp”

-

Herhalen van wat gezegd is (echo-en), of stiltes gebruiken

-

Dezelfde vraag anders formuleren

-

Laten beschrijven of naar details vragen: “Hoe gaat X?”

-

Herhalen van het doel van het onderzoek

-

Indirecte vragen: actievragen (wat doe je als…), projectieve vragen/ depersonalisatie (in de
krant stond…), hypothetische vragen (ideaal voorstellen), normatieve vragen (wat vindt u als u
dat hoort, X of Y?)

Structureren

3

-

Samenvatten

-

Ingang in het gesprek markeren

-

Niet afgemaakte onderwerpen weer in brengen

-

Afchecken van vermoedens

Wester, F. (1995) Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Coutinho, Bussum

Inleiding interviewer
Ik ben …………… en verbonden aan ………….. te ………... In het kader van het project Versterking
Opleiding VS/PA Huisartsenzorg wordt een onderzoek verricht om inzicht te geven in kansen en
knelpunten bij het opleiden van VS/PA in de huisartsenzorg.

In september 2013 of 2014 is de VS/PA van uw organisatie [naam] gestart met de opleiding. Dit
interview is bedoeld om inzicht te krijgen in de besluitvorming en de verwachtingen ten aanzien van
het opleidingstraject.

Het interview duurt maximaal 60 min. Ik zal af en toe aantekeningen maken om de lijn van het
gesprek vast te houden. De informatie die u verstrekt, wordt strikt vertrouwelijk behandeld. Het
interview wordt opgenomen op geluidsband zodat het interview volledig kan worden
getranscribeerd en antwoorden kunnen worden gecodeerd en geanalyseerd. Bent u daarmee
akkoord?
Heeft u tot dusver vragen?

Onderdeel A: besluitvormingsproces om een VS/PA op te leiden.
(Wanneer binnen één organisatie twee personen worden geïnterviewd zijn bepaalde vragen meer of
minder belangrijk mede afhankelijk van het verloop van het eerste gesprek. Een richtlijn aan wie de
vraag te stellen staat vermeld achter de vraag (M=manager, O=opleider, B=beiden). Hier kan in de
praktijk van afgeweken worden.)

1. Wij zijn geïnteresseerd in het besluitvormingsproces t.a.v. de keuze om een VS/PA binnen uw
organisatie [naam] op te leiden (M)
 Hoe heeft deze besluitvorming plaatsgevonden?
 Wie waren betrokken bij het besluit?
 Wat is voor u de reden om voor een VS of PA, en dus niet voor een andere discipline te
kiezen?
2. Wat zijn, voor uw organisatie [naam], de redenen om een VS/PA op te leiden? (M)
 Met welk doel is uw organisatie [naam] het opleidingstraject van de VS/PA gestart?
 Welke voordelen ziet u?
 Welke nadelen ziet u?
 Wat maakt het voor uw organisatie [naam] aantrekkelijk om een VS/PA op te leiden?
3. Op welke wijze denkt u de VS/PA binnen uw organisatie in te zetten? (B)
 Voor welke patiënten?
 Op basis waarvan is dit bepaald?
 Wie zijn betrokken bij deze keuze?
 Voor welke patiëntgebonden taken?
 Op basis waarvan is dit bepaald?
 Wie zijn betrokken bij deze keuze?
 Voor welke niet-patiëntgebonden taken?
 Op basis waarvan is dit bepaald?
 Wie zijn betrokken bij deze keuze?
 Wat is de verhouding tussen patiëntgebonden taken en niet-patiëntgebonden taken?
4. Welke verwachtingen heeft u ten aanzien van het opleidingstraject? (indien niet al aan de orde
gekomen bij vraag 1 of 2) (B)
5. Op welke wijze heeft uw organisatie zich voorbereid op de start van het opleidingstraject van de
VS/PA?
6. Wij zijn geïnteresseerd in het besluitvormingsproces ten aanzien van het aanstellen van de opleider
(B)
 Welke factoren hebben een rol gespeeld? (B)
 Welke positieve zaken ziet u aan opleider zijn? (O)
 Welke negatieve zaken ziet u aan opleider zijn? (O)

Dank voor uw medewerking!
De interviews worden volledig uitgewerkt en geanalyseerd. Deze uitwerking sturen wij naar u op
zodat u deze desgewenst kunt controleren en/of eventuele aanvullingen aan ons kunt doorgeven.
Dit voorjaar wordt een korte tussenrapportage voor de stuurgroep gemaakt. De eindrapportage
verwachten wij medio 2017.
Voor de opleider: Over een jaar en aan het einde van het opleidingstraject van de VS/PA wordt u nog
een keer geïnterviewd. We nemen t.z.t. hierover contact met u op. In de komende periode wordt u
tevens gevraagd een korte online vragenlijst in te vullen, waarmee inzicht wordt verkregen in de
werkzaamheden van de VS/PA en de begeleidingstijd. Deze vragenlijst wordt eens per 4 maanden
uitgezet tot het einde van de opleiding.
Voor de manager: Aan het einde van het opleidingstraject van de VS/PA wordt u nog een keer
geïnterviewd. We nemen t.z.t. hierover contact met u op.

Protocol ten behoeve van het interview

Centrale onderzoeksvraag
 Welke factoren spelen een rol t.a.v. de adoptie van het opleidingstraject van een VS of PA binnen de
organisatie?

Het interview is semigestructureerd.

Topics
- Besluitvormingsproces;
-

redenen, doelen en verwachtingen

-

inzet VS/PA

Onderzoekseenheden/ meetmomenten
Huisartsen
Managers/ projectleiders

Theoretische achtergrond
 Fasen van implementeren1
 TICD Checklist2

Analyse
Kwalitatief: inductieve inhoudsanalyse

1

Grol, R., & Wensing, M. (2011). Implementatie: Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Amsterdam:
Reed Business.
2
Flottorp, S. A., Oxman, A. D., Krause, J., Musila, N. R., Wensing, M., Godycki-Cwirko, M., . . . Eccles, M. P.
(2013). A checklist for identifying determinants of practice: a systematic review and synthesis of frameworks
and taxonomies of factors that prevent or enable improvements in healthcare professional practice.
Implementation Science 8(35), 1-11.

Theoretische achtergrond

Fasen van implementatie (Grol & Wensing, 2011)
Het proces van verandering en implementatie welke een individu of team moet doormaken om tot het
integreren van een innovatie te komen kent verschillende fasen. In de laatste kolom staat aangegeven welke
fasen op welke meetmomenten aan de orde komen.
1

Oriëntatie

Gericht om de organisatie/professionals rijp te maken voor verandering. De
doelgroep moet zich bewust worden van, interesse krijgen in en betrokken
raken bij de innovatie. Activiteiten richten zich op verspreiding en een
presentatie waarbij men het gevoel krijgt dat het belangrijk is.

(T0)

2

Inzicht

Gericht om de doelgroep te informeren over de innovatie en inzicht te geven in
feitelijke zorgverlening. Het draait om kennis en begrip van de beoogde
verandering en inzicht in eigen werkwijze. Activiteiten richten zich op
informatieoverdracht over de inhoud van de innovatie en inzicht moet leiden tot
een gevoel dat verandering noodzakelijk is en dat men daar verantwoordelijk
voor is.

(T0)

3

Acceptatie

Nadruk op de motivatie van de doelgroep om echt tot verandering over te gaan.
Hierbij zijn een positieve houding, motivatie ten aanzien van de verandering en
de intentie of besluit om te gaan veranderen van belang. Activiteiten richten
zich op het afwegen van de voor- en nadelen en inzicht in hoe de innovatie in de
eigen werksituatie toegepast zou kunnen worden.

T0

4

Verandering

Bij de invoering van de verandering in de praktijk wordt de mogelijkheid
geboden ervaring op te doen, benodigde vaardigheden aan te leren en
praktische en organisatorische aanpassingen te realiseren. De zorgverlener of
team concluderen op bevestigen op basis van toepassing het nut en effect van
de veranderingen

T1 /
T2

5

Behoud

De nieuwe werkwijze wordt een vast onderdeel van de dagelijkse routine en de
processen. Het bestaat uit de integratie van de verandering in bestaande
routines en verankering in de organisatie. Dit wordt bewerkstelligd door
inpassen in bestaande zorgprotocollen of zorgplannen en het blijvend vervullen
van organisatorische, financiële en structurele voorwaarden voor een blijvende
toepassing.

T2

Bijlage 2

Interview protocol T1 en T2

Cohort 2013 en 2014 –
T1 en T2 - Interviewprotocol opleiders en managers

Naam interviewer:

………………………….

Datum interview:

………………………….

Tijdsduur interview:

………………………….

Dossiernummer:

………………………….

Naam geïnterviewde:

………………………….

Functie geïnterviewde:

………………………….

Instructie

Per vraag is een beginvraag geformuleerd. Indien de tekst schuin gedrukt staat betreft het een
inleiding. Na het oplezen van de vraag is de aandacht gericht op de geïnterviewde. Indien deze de
vraag niet begrijpt of niet reageert, is het gebruik van alternatieve beginvragen geïndiceerd.
Na het formuleren van de (alternatieve) beginvraag, krijgt de geïnterviewde de mogelijkheid om zelf
te reageren. Doorvraagmogelijkheden staan onder de vraag aangegeven met een pijl. Het is niet
noodzakelijk om alle vragen achter een pijl te stellen. Bij sommige vragen wordt verwezen naar de
TICD Checklist, een vertaling van de factoren ten behoeve van dit interview staat vermeld bij
onderdeel A. Dit schema kan tevens gebruikt worden als aantekenformulier tijdens het interview.
Tijdens het interview zijn verschillende non-verbale gesprekstechnieken van belang. Indien de
geïnterviewde praat over een topic dat niet op de lijst staat, dan is doorvragen nodig. Hieronder
volgen een aantal aanwijzingen gedurende het interview3
-

Creëer een comfortabele sfeer van openheid, vertrouwen, ruimte door bijvoorbeeld aan te
sluiten op het

-

Taalgebruik en informatieniveau van de ondervraagde.

-

Luister actief

-

Wees niet bang voor stiltes. Daardoor wordt de ondervraagde juist uitgenodigd meer te
vertellen

-

Wees jezelf bewust als interviewer en reflecteer op je eigen gedrag. Maak daarover ook
aantekeningen.

-

Ga er niet te snel van uit dat je hetzelfde bedoelt. Check dit af door opnieuw te formuleren, of
samen te vatten

-

Vraag naar opheldering bij tegenspraken of verdraaiingen.

-

Tactvol onbegrip tonen en door uitbreiding te vragen: “Hoe gaat dat dan?”, “Vertel er eens iets
meer over?”

Manieren om door te vragen:
-

Samenvatten van voorafgaande: “Dus als ik het goed begrijp”

-

Herhalen van wat gezegd is (echo-en), of stiltes gebruiken

-

Dezelfde vraag anders formuleren

-

Laten beschrijven of naar details vragen: “Hoe gaat X?”

-

Herhalen van het doel van het onderzoek

-

Indirecte vragen: actievragen (wat doe je als…), projectieve vragen/ depersonalisatie (in de
krant stond…), hypothetische vragen (ideaal voorstellen), normatieve vragen (wat vindt u als u
dat hoort, X of Y?)

Structureren

3

-

Samenvatten

-

Ingang in het gesprek markeren

-

Niet afgemaakte onderwerpen weer in brengen

-

Afchecken van vermoedens

Wester, F. (1995) Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Coutinho, Bussum

Inleiding interviewer
Ik ben ………en ben verbonden aan ………… te …………... In het kader van het project Versterking
Opleiding VS/PA Huisartsenzorg wordt een onderzoek verricht om inzicht te geven in kansen en
knelpunten bij het opleiden van VS/PA in de huisartsenzorg.

In september 2013 of 2014 is de VS/PA van uw organisatie [naam] gestart met de opleiding. Dit
interview is bedoeld om inzicht te krijgen in de factoren die, volgens u, het opleidingstraject hebben
beïnvloed. En welke factoren een rol spelen bij de structurele inzet in uw organisatie na afstuderen.

Het interview duurt maximaal 60 min. Ik zal af en toe aantekeningen maken om de lijn van het
gesprek vast te houden. De informatie die u verstrekt, wordt strikt vertrouwelijk behandeld. Het
interview wordt opgenomen op geluidsband zodat het interview volledig kan worden
getranscribeerd en antwoorden kunnen worden gecodeerd en geanalyseerd. Bent u daarmee
akkoord?
Heeft u tot dusver vragen?

Onderdeel A: Bevorderende en belemmerende factoren in het opleidingstraject van de VS/PA
Voor dit onderzoek zijn we geïnteresseerd in zaken die een positieve invloed of een negatieve invloed
hebben gehad op het opleidingstraject. Oftewel wat ging goed en wat ging minder goed.
1. Welke factoren hebben het opleidingstraject van de VS/PA beïnvloed? (afzetten tegen
verwachting vooraf)
 Doorvragen aan de hand van TICD Checklist
Nadruk op:
 Wat vindt u van het aansluiten van de opleiding bij de huisartsgeneeskunde? (qua
organisatie en qua inhoud)
 Wat vindt u van het behaalde competentie niveau van de VS/PA? (en daarbij de
zelfstandige inzetbaarheid van de professional)
 Welke aanbevelingen zou u willen geven aan de opleidingsinstituten qua inhoud,
randvoorwaarden en uitvoering van de opleiding?
 Wat heeft bevorderend/ belemmerend gewerkt?
 Welke invloed heeft dat gehad?
 Op welke wijze beïnvloedt dat het vervolg? Op korte termijn en op lange termijn?
 Welke randvoorwaarden waren belangrijk voor uw organisatie om het opleidingstraject
goed te laten verlopen?
 Welke aanbevelingen zou u willen geven aan collegae huisartsopleiders ten aanzien van
inhoud, randvoorwaarden en uitvoering van de opleiding? (Mogelijk ook aanbevelingen
aan VWS/OC&W, verzekeraars, etc)
2. Gaat de VS/PA na het afronden van de opleiding bij u in dienst blijven? (afzetten tegen
verwachting vooraf)
Indien nee:
 Welke overwegingen hebben een rol gespeeld in uw besluit? (denk aan zorgprotocollen
of zorgplannen en het blijvend vervullen van organisatorische, financiële en structurele
voorwaarden)
Indien ja:
 Welke overwegingen hebben een rol gespeeld in uw besluit?
 Voor hoeveel Fte blijft de VS/PA bij u in dienst (evt andere contracten of
samenwerkingen)?
 Op welke wijze gaat de functie van VS/PA binnen uw organisatie vormgegeven worden?
(inhoud, taakherschikking)
 Heeft u veranderingen in uw organisatie doorgevoerd om de VS/PA structureel in te
zetten? En zo ja, welke? (denk aan zorgprotocollen of zorgplannen en het blijvend
vervullen van organisatorische, financiële en structurele voorwaarden)
 Welke randvoorwaarden waren voor u belangrijk om de VS/PA structureel in te gaan
zetten?
3. Overige opmerkingen
Tot slot: Tevredenheid overall: zou u het nogmaals doen?/Collega aanbevelen?

TICD Checklist

Welke factoren hebben een
rol gespeeld t.a.v. ...
de opleiding zelf

Bevorderend

Belemmerend

de opleider en de VS/PA

patiënten

interacties/ processen binnen
het team en met andere
zorgprofessionals

stimulansen en hulpbronnen
financieel en niet-financieel

het aanbrengen van
veranderingen in de
organisatie

sociale en politieke omgeving

Dank voor uw medewerking!
De interviews worden volledig uitgewerkt en geanalyseerd. De eindrapportage verwachten wij
medio 2017.

Protocol ten behoeve van het interview

Centrale onderzoeksvragen
 Welke factoren beïnvloeden het opleiden van PA's en VS-en in de huisartsenpraktijk?
 Welke factoren spelen een rol t.a.v. de structurele inbedding van de VS/PA in de
huisartsenpraktijk/zorggroep/huisartsenpost?
 In hoeverre zijn huisartsen tevreden over de aansluiting van de opleiding bij de
huisartsgeneeskunde?
 In welke mate zijn de huisartsen aan het einde van de opleiding tevreden over het behaalde
competentie niveau van de PA of de VS, en daaraan gekoppeld de inzet van de professional?

Het interview is semi-gestructureerd

Topics
- Belemmerende en bevorderende factoren opleidingstraject VS/PA
-

Factoren die structurele inzet van VS/PA beïnvloeden

-

Tevredenheid over opleiding

-

Tevredenheid over competentieniveau VS/PA

Onderzoekseenheden/meetmomenten
Huisartsen opleiders

Theoretische achtergrond
 Fasen van implementeren1
 TICD Checklist2
 Skill-mix change3
Analyse
Kwalitatief: inductieve inhoudsanalyse

1

Grol, R., & Wensing, M. (2011). Implementatie: Effectieve verbetering van de patiëntenzorg.
Amsterdam: Reed Business.
2
Flottorp, S. A., Oxman, A. D., Krause, J., Musila, N. R., Wensing, M., Godycki-Cwirko, M., . . . Eccles,
M. P. (2013). A checklist for identifying determinants of practice: a systematic review and synthesis
of frameworks and taxonomies of factors that prevent or enable improvements in healthcare
professional practice. Implementation Science 8(35), 1-11.
3
Sibbald, B., Shen, J., McBride, A. (2004). Changing the skill-mix of the health care workforce. Journal
of health services research 9, 28-38.

Theoretische achtergrond

Fasen van implementatie (Grol & Wensing, 2011)
Het proces van verandering en implementatie welke een individu of team moet doormaken om tot
het integreren van een innovatie te komen kent verschillende fasen. In de laatste kolom staat
aangegeven welke fasen op welke meetmomenten aan de orde komen.

1 Oriëntatie

Gericht om de organisatie/professionals rijp te maken voor verandering.
De doelgroep moet zich bewust worden van, interesse krijgen in en
betrokken raken bij de innovatie. Activiteiten richten zich op
verspreiding en een presentatie waarbij men het gevoel krijgt dat het
belangrijk is.

(T0
)

2 Inzicht

Gericht om de doelgroep te informeren over de innovatie en inzicht te
geven in feitelijke zorgverlening. Het draait om kennis en begrip van de
beoogde verandering en inzicht in eigen werkwijze. Activiteiten richten
zich op informatieoverdracht over de inhoud van de innovatie en inzicht
moet leiden tot een gevoel dat verandering noodzakelijk is en dat men
daar verantwoordelijk voor is.

(T0
)

3 Acceptatie

Nadruk op de motivatie van de doelgroep om echt tot verandering over
te gaan. Hierbij zijn een positieve houding, motivatie ten aanzien van de
verandering en de intentie of besluit om te gaan veranderen van belang.
Activiteiten richten zich op het afwegen van de voor- en nadelen en
inzicht in hoe de innovatie in de eigen werksituatie toegepast zou kunnen
worden.

T0

4 Verandering

Bij de invoering van de verandering in de praktijk wordt de mogelijkheid
geboden ervaring op te doen, benodigde vaardigheden aan te leren en
praktische en organisatorische aanpassingen te realiseren. De
zorgverlener of team concluderen op bevestigen op basis van toepassing
het nut en effect van de veranderingen

T1
/
T2

5 Behoud

De nieuwe werkwijze wordt een vast onderdeel van de dagelijkse routine
en de processen. Het bestaat uit de integratie van de verandering in
bestaande routines en verankering in de organisatie. Dit wordt
bewerkstelligd door inpassen in bestaande zorgprotocollen of
zorgplannen en het blijvend vervullen van organisatorische, financiële en
structurele voorwaarden voor een blijvende toepassing.

T2

Factoren en determinanten TICD Checklist (Flottrop et al, 2013)
Guideline factors

Individual health professional factors








Recommendations
- Quality of evidence supporting the
recommendation
- Strength of recommendation
- Clarity
- Cultural appropriateness
- Accessibility of the recommendation
- Source of the recommendation
- Consistency with other guidelines
Recommended clinical intervention
- Feasibility
- Accessibility of the intervention
Recommended behaviour
- Compatibility
- Effort
- Trialability
- Observability





Knowledge and skills
- Domain knowledge
- Awareness and familiarity with the
recommendation
- Knowledge about own practice
- Skills needed to adhere
Cognitions (including attitudes)
- Agreement with the recommendation
- Attitudes towards guidelines in general
- Expected outcome
- Intention and motivation
- Self-efficacy
- Learning style
- Emotions
Professional behaviour
- Nature of the behaviour
- Capacity to plan change
- Self-monitoring or feedback

Patient factors

Professional interactions











Patient needs
Patient beliefs and knowledge
Patient preference
Patient motivation
Patient behaviour

Communication and influence
Team processes
Referral processes

Incentives and resources

Capacity for organisational change














Availability of necessary resources
Financial incentives and disincentives
Nonfinancial incentives and disincentives
Information system
Quality assurance and patient safety
systems
Continuing education system
Assistance for clinicians

Social, political and legal factors








Economic constraints on the health care
budget
Contracts
Legislation
Payer of funder policies
Malpractice liability
Influential people
Corruption






Mandate, authority, accountability
Capable leadership
Relative strength of supporters and
opponents
Regulations, rules, policies
Priority of necessary change
Monitoring and feedback
Assistance for organisational changes



Political stability

Skill-mix change (Sibbald, et al. 2004).





enhancement – increasing the depth of a job by extending the role or skills of a particular group
of workers,
substitution – expanding the breadth of a job, in particular by working across professional
divides or exchanging one type of worker for another,
delegation – moving a task up or down a traditional unidisciplinary ladder,
innovation – creating new jobs by introducing a new type of worker.