Raad voor het openbaar bestuur

Zorg voor samenhangende zorg
Over zorgwetten die door gemeenten worden uitgevoerd

Juni 2017

Profiel
De Raad voor het openbaar bestuur (Rob) is een adviesraad van de regering en het parlement.
De Rob is ingesteld bij Wet van 12 december1996 (Wet op de raad voor het openbaar bestuur,
Staatsblad igg6, nr. 623).

Taak
De wettelijke taak van de Raad is de regering en het parlement gevraagd en ongevraagd adviseren
over de inrichting en het functioneren van de overheid. Daarbij geeft de Raad in het bijzonder
aandacht aan de uitgangspunten van de democratische rechtsstaat.

Samenstelling
Tien onafhankelijke deskundigen op het terrein van het openbaar bestuur, politiek en wetenschap
vormen samen de Raad voor het openbaar bestuur. Zij zijn geselecteerd op basis van hun
deskundigheid en maatschappelijke ervaring. Daarnaast kunnen afhankelijk van het onderwerp
tijdelijke leden de Raad versterken. De leden van de Raad worden bij Koninklijk Besluit benoemd.

Werkwijze
De Raad kan zowel gevraagd als ongevraagd advies uitbrengen. Adviesaanvragen kunnen van
alle ministeries en van de Staten-Generaal afkomstig zijn. Bij het voorbereiden van zijn adviezen
betrekt de Raad vaak mensen en organisaties die veel met het openbaar bestuur te maken
hebben of die over relevante inhoudelijke expertise beschikken. Ook via andere activiteiten
(publicaties, onderzoek, bijeenkomsten) levert de Raad een bijdrage aan het politiek-bestuurlijke
en maatschappelijke debat. De komende jaren stelt de Raad het begrip ‘vertrouwen’ centraal.
Het gaat daarbij om het vertrouwen tussen burgers en bestuur, maar ook om het vertrouwen van
de verschillende overheden in elkaar.
Secretariaat
Een secretariaat ondersteunt de Raad voor het openbaar bestuur (en de Raad voor de financiële
verhoudingen). De secretaris en zijn medewerkers leggen over hun werk verantwoording af aan de
Raad. Het jaarlijkse Werkprogramma geeft sturing aan de werkzaamheden.
Adresgegevens
Bezoekadres: Korte Voorhout7
Postadres: Postbus zooii, 2500 EA Den Haag
T 070 426 7540

E rob-rfv@rob-rfv.nl
www.rob-rfv.nl
Alle adviezen en andere publicaties zijn te vinden op www.rob-rfv.nl
ISBN 978-90-5991-105-5

NUR 823

Zorg voor samenhangende zorg
Over zorgwetten die door gemeenten worden uitgevoerd

Juni 2017

Inhoud
Voorwoord

5

Advies: afstemming tussen zorgwetten kan beter, maar haal niet teveel overhoop
in het systeem van de zorgwetten of in de organisatie van het openbaar bestuur

7

Aanbevelingen

11

Slotoverweging

14

Bijlage i 1 Samenhang zorgwetten
1. Inleiding
i.i Twee casussen: Geke’s wanhopige gang door de psychiatrie en Een zorgbudget voor het hele gezin
1.2 Kerncijfers: zorg en ondersteuning in Nederland
1.3 Decentralisaties en lokole sturing: eerste beeld
1.4 Adviesvraag en probleemstelling
1.5 Leeswijzer
z. De Wet: globale wetsanalyse
2.1 Zorgwetten in vogelvlucht
2.2 Waar zitten de verschillen?
2.3 Integrale dienstverlening
3. De pet: wie is waarvoor verantwoordelijk?
3.1 Bestuurlijke verantwoordelijkheden in vogelvlucht
3.2 Systeemverantwoordeljkheid en de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor systemen
Schaal en samenwerking
Financiering: het budget en de 6nanciële verhoudingen
4.1 Financiering in vogelvlucht: het budget
4.2 Financiële verhoudingen
De praktijk: knelpunten en kansen
.i Knelpunten
5.2 Kansen
6. Perspectief van de burger: combinatiegebruik, klanttevredenheid en klachtbehandeling
6.i Combinatiegebruik
6.z Klanttevredenheid
6.3 Klachtbehandeling
7. Casus: Geke’s wanhopige gang door de psychiatrie
8. Casus: Een zorgbudget voor het hele gezin

47
49
54

Bijlage zI Motie Bergkamp/Otwin van Dijk

6o

Bijlage 3 1 Adviesaanvraag

61

Bijlage 41 Geraadpleegde personen

63

Bijlage 5 1 Samenstelling Raad voor het openbaar bestuur

64

.

.

17
17
17’

18
18
19

zo
21
21
23

28
30
30
30
32

34
34
37
38
38
43
45
45
46

Voorwoord
De Raad voor het openbaar bestuur kent twee opdrachtgevers: de Staten-Generaal en de regering.
De meeste adviesaanvragen bereiken de Raad van de zijde van de regering. Maar recentelijk vindt
belangrijk advieswerk zijn oorsprong ook bij het parlement. Zo verricht de Raad op suggestie van de
Eerste Kamer in twintig gemeenten onderzoek naar de bestuurlijke consequenties van de grote
decentralisaties. Een eerste rapportage onder de titel Gemeenten in 3D is onlangs verschenen.
Voor u ligt een tweede voorbeeld van advieswerk door de Raad waarvoor de Tweede Kamer het
initiatief heeft genomen door het aannemen van de motie Bergkamp /Otwin van Dijk.’ De formele
vraag aan de Raad komt aansluitend op de motie ,van de staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS) om advies uit te brengen over de samenhang zorgwetten (Wet
maatschappelijke ondersteuning 2015, Jeugdwet en Wet publieke gezondheid).
-

-

De aanvraag heeft ons geconfronteerd met een groeiend dilemma bij het decentralisatiebeleid.
Enerzijds behoort het wettelijk kader zo breed en integraal te zijn dat het de lokale overheid mogelijk
maakt onverkokerd beleid te ontwikkelen. Anderzijds blijven er altijd sectorspecifleke vraagstukken
bestaan waarvoor landelijk in afzonderlijke wetten richting wordt gewezen. De Raad heeft, zoals uit
het advies blïjkt, in dit stadium van het decentralisatieproces, voorrang gegeven aan
terughoudendheid in nieuwe wijzigingen in het wettelijk kader. In het vertrouwen dat veel praktische
vraagstukken lokaal kunnen worden opgelost onder het motto van Jan Schaefer:”ls het beleid of is
er over nagedacht?”
De Raad brengt de spanningen en fricties tussen bestaande wetten wel in beeld, maar heeft zich
ervoor gehoed een advies uit te brengen dat, indien opgevolgd, weer een heel debat zou uitlokken
en grote onzekerheid zou creëren voor de lokale vormgeving van het maatwerk, dat met de
decentralisatie wordt beoogd.
De Haagse terughoudendheid die de Raad in dit advies bepleit komt onder meer voort uit het inzicht
dat er nu jaren nodig zijn, waarin de lokale overheid niet steeds wordt geconfronteerd met
interventies nog v66r de nieuwe werkwijzen lokaal voldoende zijn uitgekristalliseerd.
Dit advies is tot stand gekomen na consultatie van verschillende personen en voor het advies is
gebruik gemaakt van materiaal dat is verzameld in het kader van het project Gemeenten in 3D.
Vanuit de Raad werd het advies begeleid door Albertine van Vliet-Kuiper, de inbreng vanuit de staf
werd gecoördineerd door Michael Mekel.
Jacques Wallage
Voorzitter Raad voor het openbaar bestuur

Rien Fraanje
Secretaris Raad

openbaar bestuur

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015—2016,34 192, nr. 7

5

Advies: afstemming tussen zorgwetten
kan beter, maar haal niet teveel
overhoop in het systeem van de
zorgwetten of in de organisatie van
het openbaar bestuur
Kernboodschap
Hoe is het gesteld met de afstemming WMO 2015, Jeugdwet en Wet Publieke Gezondheid (Wet PG)? Dat is de
korte versie van de vraag die de staatssecretaris van Voikgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) stelde
aan de Raad voor het openbaar bestuur. Het initiatief voor deze vraag kwam uit de Tweede Kamer
die een motie van de Leden Bergkamp en Otwin van Dijk aannam met deze strekking.
2 In antwoord
op de vraag adviseert de Raad voor het openbaar bestuur als volgt:

De afstemming tussen zorgwetten kan beter, maar haal niet teveel overhoop in het systeem van
de zorgwetten of in de Organisatie van het openbaar bestuur.
Het kan beter: er is door gemeenten samenhang te realiseren tussen de WMO 2015,
de Jeugdwet en de Wet PG. Lastiger is het voor gemeenten om met meer domeinen en andere
partners de gewenste integraliteit te behalen.
Haal niet teveel overhoop: de Raad gelooft niet dat een stelselwijziging van de zorgwetten of
het openbaar bestuur een oplossing is voor de gesignaleerde problemen.

Analyse van de wet, de pet en het budget
Het advies van de Raad is gebaseerd op de volgende analyse. Gemeenten zijn sinds 1januari 2015
verantwoordelijk voor de Participatiewet, de WMO 2015 en de Jeugdwet. Met de decentralisaties zijn
vier doelstellingen beoogd, te weten: beleid op maat, integrale uitvoering, democratische controle
en beperking van de kosten. Taken zijn bij gemeenten neergelegd met minder geld, gemeenten
worden geacht betere en integrale dienstverlening aan de betrokken doelgroepen aan te bieden en
zelfredzaamheid is daarbij het sleutelwoord.

2

3

Zie voor de motie en de adviesaanvraag bijlage 2 en 3.
Deze analyse voor dit advies is gebaseerd op de bijlage i Samenhang zorgwetten.

7

Voor dit advies is de Participatiewet buiten beschouwing gelaten, de Wet PG is daarentegen wel bij
de analyse betrokken.
4 Verder is met een schuin oog gekeken naar de Wet langdurige zorg (Wlz)
en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Gemeenten voeren deze wetten niet uit, maar hebben er wel mee
te maken omdat er samenloop is met maatschappelijke ondersteuning, jeugdzorg en publieke
gezondheid.
Dewet
Uit de wetsanalyse blijkt dat de zorgwetten verschillen op diverse punten. Integrale dienstverlening
staat centraal op het gebied van publieke gezondheid, preventie, zorg, jeugdhulp, onderwijs, welzijn,
wonen, werk en inkomen. Dat is de regel bij de WMO 2015 en deieugdwet, maar blijkt niet uit de
andere desbetreffende wetten. Verder zijn er verschillen in de mate waarin moet worden
samengewerkt met andere gemeenten, in rechten en voorzieningen en in de wijze waarop deze
worden vastgesteld. Ook zijn er verschillen in de wijze waarop aanspraak kan worden gemaakt op
een persoonsgebonden budget, in het al dan niet verschuldigd zijn van eigen bïjdragen, in de
wettelijke regimes van uitwisseling van persoonsgegevens, in de wijze waarop het toezicht is
geregeld en in de regels over terugvordering. Misschien wel het belangrijkste verschil is op het
niveau van waarden: in het ene geval zorgt de overheid voor openbare gezondheidszorg (Wet PG),
in het andere geval verwacht de overheid dat de burger zoveel mogelijk op eigen kracht doet (WMO
2015, ieugdwet).
De pet
Uit de analyse van de wie waarvoor verantwoordelijk is, blijkt dat gemeenten moeten omgaan met
verantwoordelijkheden van anderen, in het bijzonder de regio, het Rijk en zorgverzekeraars. Dat
maakt het lastig, want verschillende actoren dragen verschillende verantwoordelijkheden en ze
hebben verschillende rollen. Maar zij maken allemaal deel uit van het systeem, geen van hen staat er
buiten of erboven. De kwaliteit en de effectiviteit van het systeem hangen dan mede af van de
kwaliteit van de onderlinge samenwerking en communicatie tussen alle betrokkenen. Daarbij is
ruimte nodig voor al doende te leren.
Het budget
De decentralisaties in het sociaal domein zijn ingegeven door de wens om beleid op maat te bieden
en de uitvoering integraal te laten plaatsvinden, maar ook door beperking van de kosten. Kijken we
naar de budgetten van de zorgwetten, dan is voor de overgehevelde jeugdzorgtaken en
maatschappelijke ondersteuning op de termijn van slechts enkele jaren een bezuiniging ingeboekt
van meer dan een miljard euro.
5 Tegelijkertijd spelen er discussies over tekorten en overschotten op
de budgetten bij gemeenten na de overheveling. De discussies over geld hebben een diepere
achtergrond, namelijk de financiële verhoudingen tussen het Rijk en decentrale overheden.
Decentralisatie van beleid veronderstelt dat gemeenten vrij zijn zelfde uitkomst van het beleid te
bepalen. In financiële zin betekent dit dat gemeenten eigen afwegingen moeten kunnen maken over
de meest doelmatige manier om resultaten te halen. Dit terwijl gemeenten in hoge mate afhankelijk

j

De motie en de adviesaanvraag hebben betrekking op de zorgwetten WMO 2015, ieugdwet en Wet PG, de
Participatiewet hoort hier niet toe.

5

Zie ook de tabellen in paragraaf j.i van bijlage 1.

8

1

zijn van de inkomsten vanuit het Rijk. Daarin schuilt het gevaar van de verleiding om het te behalen
resultaat en de besteding van de gelden vast te stellen. Rijk en gemeenten dreigen elkaar zo in een
verstikkende wurggreep te houden.
De praktijk en het perspectief van de burger
Een analyse van de praktijk laat zien dat er knelpunten zijn bij de uitvoering van de zorgwetten door
gemeenten, maar dat gemeenten ook kansen worden geboden. Een belangrijk knelpunt is de knip
tussen WMO 2015, WIz en Zvw: deze leidt tot wal-en-schipsituaties. Verder blijkt uit de praktijk dat
de leefwereld van burgers en systeemwereld van de overheid botsen. Dat is niet nieuw, wel dat de
professional in toenemende mate van doen krijgt met deze botsing. Factoren die tot zorgen in de
uitvoering leiden zijn de stapeling van eigen bijdragen en afwenteling. Een andere zorg vanuit de
hoek van de publieke gezondheid is dat kwetsbare groepen (bijvoorbeeld daklozen en verslaafden)
onvoldoende in beeld zijn bij de maatschappelijke ondersteuning. De sociale sector en de
gezondheidssector zijn twee gescheiden werelden met elk hun eigen taal, werkwijzen, mores en
expertises. Daar is nog veel samenhang te realiseren.
De praktijk laat ook zien dat er kansen liggen. Kennis en informatie bij GGD’en en
jeugdgezondheidszorg kan beter worden benut voor gezondheidsbeleid zowel bij WMO 2015 als bij
Jeugdwet. Verder zien gemeenten echte kansen om meer integraliteit te realiseren door meer
samenhang na te streven in de uitvoering van zorgwetten en breder het sociale domein.
Preventiecoalities bevorderen de samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten op het
gebied van preventieactiviteiten voor risicogroepen.
—

—

De samenhang van zorgwetten beschouwd vanuit het perspectief van de burger laat het volgende
beeld zien. De groep mensen die gecombineerd gebruik maakt van voorzieningen is relatief klein:
7% van de gebruikers (meestal een combinatie van participatievoorzieningen zoals bijstand of
re-integratie en voorzieningen binnen de maatschappelijke ondersteuning) en i°Io van de
huishoudens (ruim i8o.000 huishoudens). Het SCP noemt het gebruik van voorzieningen uit
verschillende sectoren binnen één huishoudens ‘niet heel groot’. Zo bezien is de noodzaak voor
meer samenhang beperkt.
Verder concludeert het SCP dat 8
% van de Nederlandse volwassenen niet die zorg en ondersteuning
krijgen die ze nodig hebben. Er is volgens het SCP bij mensen vooral behoefte aan (meer) hulp bij het
huishouden.
Onderzoeken naar klanttevredenheid laten een wisselend beeld zien. Volgens de VNG is 70 tot 8
0%
van de ondervraagden tevreden over de toegang, de kwaliteit van de ondersteuning en de mate
waarin de WMO cliënten ook daadwerkelijk iets oplevert. Patiëntenvereniging Nederland daarentegen
stelt dat het contact met de gemeente een 5,2 als rapportcijfer krijgt en dat een op de drie mensen
met een zorgvraag niet beschikken over de hulp of hulpmiddelen die het beste bij hun situatie
passen. Overigens: niet iedereen die behoefte heeft aan (meer) zorg vraagt die ook werkelijk aan.
Uit onderzoek van de Nationale ombudsman blijkt dat mensen dikwijls niet weten waar, hoe en
wanneer ze een klacht kenbaar moeten maken.

9

Conclusie: het schuurt een beetje
Op grond van de analyse komt de Raad tot de conclusie dat het een beetje schuurt tussen de
zorgwetten. In de regels (de wet), in de verantwoordelijkheidsverdeling (de pet) en in de financiële
verhoudingen (het budget). In de praktijk wringt het soms bij de burger als die wordt vermalen in de
bureaucratie. Het knelt bij de professionals waarvan wordt gevraagd dat zij binnen het systeem de
ruimte opzoeken om maatwerk te leveren. Maar dan wel doelmatig, doeltreffend en rechtmatig.
Het schuurt soms in de uitvoering waar partijen met cultuurverschillen en andere
uitvoeringsopdrachten moeten samenwerken. Dat gaat niet vanzelf, daarin moet worden
geïnvesteerd. En er is wrijving op het niveau van waarden: in het ene geval zorgt de overheid voor
openbare gezondheidszorg (Wet PG), in het andere geval verwacht de overheid dat de burger zoveel
mogelijk op eigen kracht doet (WMO 2015. ieugdwet).
Maar dat het een beetje schuurt rechtvaardigt volgens de Raad nog niet dat er ingrepen worden
gedaan door regering en parlement in het systeem van de zorgwerten of in de Organisatie van het
openbaar bestuur. Omdat daar volgens de Raad de oplossing niet ligt.
Wijziging van het wettelijk stelsel neemt het verschil in sturingsfilosofle (collectief ten opzichte van
maatwerk) niet weg. Het neemt ook het verschil in waardeoriëntatie overheidszorg of zelfzorg
niet weg. Het is ook maar de vraag of het mogelijk is om samenhang te realiseren met zo’n
uiteenlopende grondslag.
Een reorganisatie van de gemeentelijke kaart leidt tot minder gemeenten in de regio om mee samen
te werken, maar dt er moet worden samengewerkt wordt daarmee niet van tafel geveegd.
—

—

Dus: de afstemming tussen zorgwetten kan beter, maar haal niet teveel overhoop in het systeem van
de zorgwerten of in de Organisatie van het openbaar bestuur.

10

Aanbevelingen
De weg van de decentralisaties is hobbelig. Zo ook de afstemming tussen de zorgwetten. Wijziging
van het wettelijk stelsel is volgens de Raad pas aan de orde als zich structureel onaanvaardbare
situaties voordoen en gemeenten er niet zelf in slagen een aanvaardbaar evenwicht te vinden tussen
verschillende belangen. Uit de analyse van de Raad blijkt niet dat er nu van zo’n situatie sprake is.
Dat neemt overigens niet weg dat de afstemming tussen de zorgwetten beter kan, de Raad doet op
dit punt een aantal aanbevelingen. Maar de Raad meent dat wetgeving alléén niet een oplossing
voor de geconstateerde problematiek kan bieden. De conclusie dat het een beetje schuurt speelt op
meer terreinen en is niet slechts oplosbaar met wettelijke aanpassingen. Fricties zijn er en zullen
blijven bestaan, ook als er een betere wettelijke afstemming is. Dus stelt de Raad: besturen is 66k
het vinden van oplossingen waarde wet geen uitkomst biedt.
Aanbevelingen aan regering en parlement: de wet, de pet en het budget

Aan regering en parlement beveelt de Raad het volgende aan.
Dewet
Verbreed het begrip integrale dienstverlening uit de WMO 2015 (artikel 2.1.2, vierde lid, onder a)
naar andere zorgwetten en wetten in het sociale domein op het gebied van maatschappelijke
ondersteuning, publieke gezondheid, preventie, zorg, jeugdhulp, onderwijs, welzijn, wonen, werk
en inkomen.
Toelichting: Nu is alleen in de WMO 2015 en de Jeugdwet sprake van een norm dat integrale dienstverlening met

i

andere domeinen moet worden gerealiseerd. Spiegelbeeldig zou de norm ook in wetgeving op de gebieden

publieke gezondheid, preventie, zorg, welzijn, wonen, werk en inkomen kunnen worden opgenomen.
2

Onderzoek of ten aanzien van indicatiestelling, verschuldigde eigen bijdrage, verwerking van
persoonsgegevens, toezicht en terugvordering wettelijke regels kunnen worden geharmoniseerd.
Toelichting: Uit de (globale) wetsanalyse blijkt dat er verschilpunten zijn bij deze onderwerpen die in de praktijk
tot uitvoeringsproblemen kunnen leiden. Harmonisatie zou tot meer samenhang in de zorgwerten kunnen leiden.

3 Zorg voor wettelijke afwijkingsbevoegdheid opdat uitvoerders in wal-en-schip-situaties

maatwerk en passende maatregelen te treffen.
Toelichting: In de praktijk komen situaties voor waarin regels niet voorzien of zorgen voor ongewenste effecten.
Met een vorm van wettelijke ofwijkingsbevoegdheid, voorzien van motivatie, kunnen gemeenten,
zorgverzekeraars of GGD’en in zulke situaties zorgen voor passende oplossingen.
4 Breng de verschillende klachtenregimes in overeenstemming met elkaar.
Toelichting: Volgens de Nationale ombudsman moeten gemeenten werken met verschillende wetten die ieder
een verschillend klachtenregime vragen. Wat leidt tot verschillende regelingen, bepalingen, klochtbehandelaars
en -coördinatoren.

11

Raad verwacht dat van deze aanbevelingen over wettelijke bepalingen een samenhang
bevorderende werking uitgaat, zonder dat grootschalige wijziging in het stelsel van zorgwetten
nodig is.
De pet
5 Hol systeemverantwoordelijkheid niet uit door teveel bemoeienis met de praktijk, maar vul de rol
van regering en parlement in via de band van systeembesturing.
Toelichting: Het functioneren van het stelsel staat of valt met onderling vertrouwen in elkaars rolvostheid.
Gebruik stelselverantwoordelijkheid niet als alibi voor het Rijk om eenzijdig en in strijd met de bedoeling van de

wetgever in te grijpen in de uitoefening van gedecentraliseerde bevoegdheden.
Het budget
6 Houd vol volgens de principes van de financiële verhoudingen:
• wie bepaalt, betaalt;
• vereenvoudig het verdeelsysteem van de algemene uitkering uit het gemeentefonds;
• zorg in de financiële verhoudingen voor stabiliteit en voorspelbaarheid.

Toelichting: Decentralisatie van beleid veronderstelt dat gemeenten vrij zijn zelfde uitkomst van het beleid te
bepalen. Bij de bekostiging van het gemeentelijke takenpakket is het uitgangspunt voor een doelmatige
besteding van overheid geld dat beslissen, betalen en genieten zoveel mogelijk in één hand moeten liggen. Bij
gedecentraliseerde verantwoordelijkheden hoort dat gemeenten zelf hun afweging moeten maken over de
besteding van de middelen. Als de landelijke politiek toch minimum- en bestedingseisen wil opleggen, dan hoort
het Rijk verantwoordelijk te zijn voor de financiële risico’s en is bekostiging via het gemeentefonds niet
aangewezen.
Het beschikbare geld moet op een eerlijke manier worden verdeeld over gemeenten, zodat zij alle in dezelfde
financiële uitgangspositie terecht komen. De verdeelmodellen zouden niet gebaseerd moeten zijn op (historische)
kasten die gemeenten maken, maar op de kans dat bepaalde mensen zijn aangewezen op voorzieningen.
De Raad voor het openbaar bestuur adviseert ten aanzien van het budget op hoofdlijnen. De Raad
voor de financiële verhoudingen (Rfv) is in zijn advies over de toekomst van de bekostiging van het
sociaal domein dieper ingegaan op vraagstukken waarbij de bekostiging een rol speelt.
6 Het advies
gaat wat betreft de WMO 2015 onder meer over bekostigingsvraagstukken inzake Wlz
indiceerbaren, thuiswonende Wlz’ers, huishoudelijke hulp, de zorg voor licht verstandelijk
gehandicapte jongeren i8÷, budgetverdeling maatschappelijke en vrouwenopvang en bekostiging
beschermd wonen. Wat betreft de Jeugdwet gaat het Rfv-advies over bekostigingsvraagstukken
inzake de huisartsenroute, het woonplaatsbeginsel bij specialistische jeugdzorg, voogdij en
ondertoezichtstelling, de overgang 18-/18+ en gehandicapte jongeren. Verder speelt de financiële
houdbaarheid van de opgave een belangrijke rol. In zijn advies doet de Raad voor de financiële
verhoudingen aanbevelingen over het overhevelen van nieuwe budgetten voor het sociaal domein
naar de algemene uitkeringen over het integraal verdelen van middelen.

6

12

Raad voor de financiële verhoudingen, Geld om (te) Zorgen iuni 2017.
,

Aanbevelingen aan staatssecretaris van VWS, de minister van BZK en gemeenten: de praktijk en
het perspectief van de burger
Aan de staatssecretaris van VWS, de minister van BZK en gemeenten beveelt de Raad het volgende

aan.
De praktijk en het perspectief van de burger
7 Neem obstakels weg, breng partijen bij elkaar en ondersteun dat betrokkenen tot een oplossing
kunnen komen.
Toelichting: Als burgers of professionals tussen wal en schip dreigen te raken, zorgen de ministeries van ‘JWS en
BZK dat partijen bij elkaar worden gebracht om helder te krijgen waar het misloopt in de uitvoering. Niet om het
probleem over te nemen, maar om de ondersteuning te bieden die tot een oplossing kon leiden. Niet om meer
beleid te maken, maar om ervoor te zorgen dat partijen hun rol pakken en samenwerken aan maatschappelijke

vraagstukken.
8 Zoek de ruimte om te omschotten en leer van oplossingen die elders worden gevonden.
Toelichting: Wie een schat weghoalt in regels (wet), verantwoordelijkheden (pet) of geld (budget), komt vroeger
of later een ander schot tegen. De kunst is niet om schotten weg te halen door te antschotten, maar om te
omschotten: wees bewust von het feit dat erschotten zijn en zoek de ruimte op om er omheen te werken.
Hanteer daarbij het uitgangspunt: eerst kijken wat het beoogde effect van een maatregel, besluit of
ondersteuning is, en dan wat er kan en mag.
g Integreer de kennis en kunde van de publieke gezondheid in het maatschappelijk en
jeugddomein.
Toelichting: integrale dienstverlening bij gemeenten gebeurt vooral in het sociale domein. In het domein van de
publieke gezondheid is veel kennis beschikbaar over preventie en jeugdgezondheidszorg die meer benut kan
worden voor maatschappelijke ondersteuning en jeugdzarg. Kwetsbare groepen waar gezondheidsdiensten zich
op richten zouden meer in samenhang met maatschappelijke ondersteuning kunnen worden benaderd.
io Zorg voor het oplossen van het kastje-naar-de-muur problematiek bij klachten.
Toelichting: De Nationale ombudsman is duidelijk: gemeenten moeten meer eigenaar worden van de
klachtbehondeling in de domeinen maatschappelijke ondersteuning, jeugd en publieke gezondheid.

13

Slotoverweging
De motie Bergkamp / Otwin van Dijk vormde de aanzet voor dit advies. De motie verzoekt de
regering dit advies mee te nemen bij de evaluatie van wetgeving in 2017. De Raad voegt hieraan de
volgende overweging toe.
De Aanwijzingen voor de regelgeving kent in aanwijzing 164 een evaluatiebepaling. Indien het
wenselijk is te bepalen dat een wet eenmalig of periodiek wordt geëvalueerd, kan onderzoek
worden gedaan naar de mate van verwerkelijking van de doelstellingen van de wet en naar
neveneffecten van de wet. Met neveneffecten wordt bedoeld de evenredigheid, subsidiariteit,
uitvoerbaarheid, handhaafbaarheid, afstemming op andere regelingen, eenvoud, duidelijkheid en
toegankelijkheid van de wet: effecten die samenhangen met de werking van de wet. Welke vorm van
evaluatie moet worden gekozen, zal afhangen van onder meer het gewicht van de betrokken
regeling, de maatschappelijke betekenis ervan en de lasten die aan evaluatie zijn verbonden. Er is
een breed scala denkbaar van diepgaand wetenschappelijk onderzoek tot rapportage door de
uitvoeringsorganen. In het algemeen geldt een evaluatietermijn van vijf jaar. Onder omstandigheden
kan de voorkeur worden gegeven aan een andere termijn.
De WMO 2015 wordt geëvalueerd door het SCP en vindt plaats in het kader van de herziening van de
langdurige zorg. De Jeugdwet wordt geëvalueerd door ZonMw. Beide evaluaties zijn voorzien in
2018, deelonderzoeken en deelrapportages zijn wellicht eerder voorhanden. Voor de Wet PG is geen
wettelijk vastgelegde periodieke evaluatie. Wel kent de Wet PG landelijke inhoudelijke kaders die
richting geven aan de invulling van het publieke gezondheidsbeleid van gemeenten.
De Raad constateert dat in het geval van de samenhang zorgwetten de voorziene wetsevaluatie
vooral sectoraal is gericht op het doelbereik en de uitvoeringspraktijk. Verder stelt de Raad vast dat
de wetsevaluaties WMO 2015 en Jeugdwet relatief snel na de inwerkingtreding van de wetten
worden uitgevoerd.
De Raad geeft de regering in overweging om in aansluiting op de wetsevaluaties een ander soort
evaluatie te laten uitvoeren. Niet een evaluatie naar de doeltreffendheid of doelmatigheid van het
gevoerde beleid, hoe belangrijk ook. Maar een beschouwing over de maatschappelijke gevolgen van
de zorgwetten in samenhang met de decentralisatiewetgeving in het sociale domein. Het gaat dan
om een ander type vragen, zoals: welk gedrag ontwikkelt zich na verloop van tijd bij de overheid als
wordt gekeken naar de samenhang zorgwetten en de decentralisaties in het sociaal domein?
Wie voelt zich (nog) verantwoordelijk voor de kwetsbare burger? Toont de lokale democratie
voldoende vermogen om de decentralisaties te dragen en integrale dienstverlening bij de uitvoering
van verschillende wetten tot wasdom te laten komen? Een evaluatie dus over sociaal
maatschappelijke effecten van overheidsbeleid op basis waarvan maatgevende uitspraken kunnen
worden gedaan of een meer systematische herziening van het stelsel is aangewezen.

14

Met andere woorden: omdat de lokale overheid een aantal jaren nodig heeft om nieuwe werkwijzen

lokaal voldoende uit te laten kristalliseren, bepleit de Raad nu nog Haagse terughoudendheid, over
een aantal jaar gevolgd door een stelselevaluatie met het oog op een eventuele systematische

herziening van zorgwetten en decentralisatiewetgeving.

15

Bijlage 1 Samenhang zorgwetten
Inleiding
Vanaf zois zijn gemeenten verantwoordelijk voor de Participatiewet, de Wet maatschappelijke
ondersteuning 2015 (WMO 2015) en de Jeugdwet. De decentralisatie van taken, middelen en
verantwoordelijkheden heeft ingrijpende gevolgen voor de bestuurlijke, financiële en
maatschappelijke verhoudingen. Verzekerde rechten worden ingeruild voor voorzieningen waarvan
de inhoud, beschikbaarheid en reikwijdte worden bepaald door de gemeente.
Twee casussen: Geke’s wanhopige gang door de psychiatrie en Een zorgbudget voor het hele gezin
Wie kent niet de verhalen over de problemen met de WMO 2015 waar beschermd wonen onder valt,
en de Wet langdurige zorg (Wlz) waar verpleeghuizen zijn ondergebracht? De uitvoering van de Wlz 1
igt bij het Rijk, die van de WMO 2015 ligt bij de gemeenten. Omdat de wetten nog maar net in werking
zijn, interpreteert iedereen de regels anders, en geven gemeenten er hun eigen invulling aan.
Het internet wemelt van de vage richtlijnen, warrige termen en afkortingen. Aan de telefoon spreken
helpdeskmedewerkers, ambtenaren en hulpverleners zichzelf en elkaar voortdurend tegen.
Een enkeling bekent: “Er is zoveel veranderd, we weten het ook niet meer.” Aldus Yolanda Entius:
auteur, toneelschrijfster en actrice. In Trouw schreef zij over haar zus Geke, op zoek naar passende zorg.
1.1

Ze mankeert lichamelijk en psychisch van alles. Dus zou Geke beschermd
moeten wonen. Dan volgt een helletocht.
Entius schetst een onthutsend beeld over een patiënt die wordt vermalen door de bureaucratie. Over
beschikkingen, indicaties, voorliggende voorzieningen, woonplaatsvereiste, ‘Zorgprofiel 4’ inclusief
“een stukje psychiatrie”, toegang tot de Wlz en beschermd wonen ingevolge de WMO 2015.
Het verhaal van Geke is in hoofdstuk 7 te lezen.
Kan het ook anders? Ja, dat kan.

“Als we nu gewoon eens uitgaan van wat mijn gezin nodig heeft in plaats van
het systeem.»
Aldus Annette Stekelenburg ook wel bekend van het gezin met de vier wetten’: WIA, WMO 2015,
Wlz en Jeugdwet. De gemeente Meppel schoof het hokjesdenken terzijde en bepaalde met de natte
vinger wat haar gezin nodig had aan zorg. Het duurde anderhalf jaar, maar toen was er het
gezinsbudget. Het gezin wordt beter geholpen en het blijkt op jaarbasis ook nog eens tienduizenden
euro’s te schelen. Een coördinerend ambtenaar van de gemeente moet eraan te pas komen om het
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), het zorgkantoor, de Sociale Verzekeringsbank (SVB) en de
gemeente op één lijn te krijgen. Cruciaal voor succes is dat het gemeentebestuur (college en raad)

‘7

en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zich committeren aan de aanpak.
Het verhaal van Annette is in hoofdstuk 8 te lezen.
Kerncijfers: zorg en ondersteuning in Nederland
In januari 2017 publiceerde het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) kerncijfers over ontvangen hulp
bij het huishouden, persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding over 2015.

1.2

Ongeveer 15°/o van de zelfstandig wonende Nederlandse i8-plussers ontving in 2015 zorg en
ondersteuning. Dat zijn bijna z miljoen mensen. Net als in 2i4 gaat het vaak om hulp van het
sociale netwerk: 9% van de volwassenen kreeg deze ondersteuning. Het gebruik van zorg en
ondersteuning in 2015 is ongeveer gelijk aan dat in 2014. In 2015 ontving ruim G% van de volwassen
Nederlanders publiek gefinancierde hulp en bekostigde ongeveer 3% zelf hulp. Ongeveer een vijfde
van de ontvangers van zorg en ondersteuning kreeg deze hulp van meerdere typen helpers. Vaak is
dat een combinatie van informele helpers en publiek gefinancierde professionals (ruim 10% van de
mensen die zorg en ondersteuning ontvangen) of een combinatie van informele en particulier
gefinancierde hulp (bijna 6°h van de mensen die enige hulp krijgen). Mensen ontvangen vooral hulp
bij het huishouden: ongeveer 11% van de i8-plussers kreeg deze vorm van hulp in 2015. Persoonlijke
verzorging en begeleiding (beide 4%), en verpleging (2%) kwamen beduidend minder vaak voor.
Mensen met ernstige lichamelijke beperkingen, ouderen, alleenwonenden en mensen met een laag
inkomen ontvangen relatief vaak zorg en ondersteuning. Dit beeld is in 2015 niet anders dan in 2014.
De hulp bij het huishouden (‘lichte hulp’) wordt vaak door informele helpers gegeven, terwijl
verpleging (‘zware hulp’) meestal door publiek gefinancierde professionals wordt geboden. Voor de
aanvraag van huishoudelijke hulp en begeleiding, of voor woningaanpassingen, hulpmiddelen en
vervoersvoorzieningen kunnen mensen onder andere terecht bij het WMO-loket van de gemeente.
Ongeveer Go% van de Nederlandse zelfstandig wonende 18-plussers 5 bekend met het WMO-loket
en ongeveer 5% heeft er daadwerkelijk contact mee gehad. Zowel de bekendheid van het loket als
het contact ermee is vergelijkbaar met het beeld in 2014 en het grootst onder mensen met
beperkingen en ouderen. Toch is er ook een aanzienlijke groep volwassenen die het WMO-loket
mogelijk wel nodig heeft, maar niet kent.

Decentralisaties en lokale sturing: eerste beeld
8
Met de decentralisaties zijn vier doelstellingen beoogd, te weten: beleid op maat, integrale
uitvoering, democratische controle en beperking van de kosten. Taken zijn bij gemeenten neergelegd
met minder geld, gemeenten worden geacht betere en integrale dienstverlening aan de betrokken
doelgroepen aan te bieden en daarbij is zelfredzaamheid het sleutelwoord. De eerste inzichten over
hoe er lokaal wordt gestuurd wijzen erop dat alle energie wordt gestoken in het continueren van
bestaande hulp en zorg. De budgetten die vanuit het Rijk zijn overgeheveld, worden als leidend
genomen door gemeenten. Het gevolg hiervan is dat er weinig politiek wordt bedreven en dat
scherpe doelen en politieke keuzes worden vermeden of uitgesteld, er is dus sprake van
1.3

7
8

SCP, Zorg en ondersteuning in Nederland: l8erncijfers 2015. Ontvangen hulp bij het huishouden, persoonlijke verzorging,
verpleging en begeleiding, januari 2017.
Raad voor het openbaar bestuur, Gemeenten in3D, juni 2017.

i8

4

depolitisering. Daarbij komt dat het voor gemeenteraadsleden lastig is om scherp te sturen en te
controleren vanwege een gebrek aan kennis over nieuwe groepen, over verantwoordelijkheden,
over aantallen en over budgetten. Al met al is er nog te weinig kennis, ervaring en data en daarom
komt de beoogde vernieuwing nauwelijks van de grond: transitie is nog geen transformatie.
Het bovengemeentelijke karakter van veel gedecentraliseerde taken betekent dat gemeenten
moeten samenwerken. Regionale samenwerking op de verschillende gebieden gebeurt niet altijd
met dezelfde partners, zorgt voor afstand tot gemeenteraden en leidt ertoe dat gemeenteraadsleden
moeite hebben met het invullen van hun rol als volksvertegenwoordiger, kadersteller en controleur.
Het sociale domein kent vaste vluchtheuvels als privacy, wetgeving, administratieve last, sectorale
verantwoording, protocoldrift etc. Met verwijzing daarnaar komt men aan de wezenlijke
vraagstukken of het nemen van verantwoordelijkheid niet altijd toe.
Adviesvraag en probleemstelling
Op 2 maart 2016 sprak de Tweede Kamer over de initiatiefnota van het Lid Leijten WMO 2015 in betere
banen. Bij die gelegenheid dienden de Kamerleden Bergkamp en Otwin van Dijk een motie in die de
regering verzoekt de Raad voor het openbaar bestuur te vragen onderzoek te doen naar de vraag op
welke punten er meer samenhang kan komen tussen de WMO 2015, de ieugdwet en de Wet Publieke
Gezondheid (Wet PG), vanuit het oogpuntvan cliënten en gemeenten en kijkend naar de doelen van
de diverse wetten.
9 Op grond van de motie heeft de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport (VWS) de Raad voor het openbaar bestuur advies gevraagd.’°
1.4

De Raad heeft de adviesvraag als volgt uitgewerkt:

Hoe is het gesteld met de afstemming WMO 2015, Jeugdwet en Wet PG, bezien vanuit
• de wet: is een betere aansluiting tussen de wetten wenselijk, noodzakelijk en haalbaar
• de pet: zijn er belemmeringen bestuurlijk en in de uitvoering die vragen om een andere
werkwijze of inrichting;
• en het budget: is objectief aanwijsbaar dat er knelpunten zijn bij de financiering die vragen
om aanpassing van de huidige praktijk?

In dit advies kiest de Raad het bestuurlijk perspectief en zal hij zich met name buigen over het
sturend vermogen van gemeenten bij de samenhang van zorgwetten.

g

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015—2016,34192. nr. 7, de motie is integraal in bijlage 2 opgenomen.

10

De adviesaanvraag is integraal in bijlage 3 opgenomen.

19

Leeswijzer
De tekst is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk z bevat een globale wetsanalyse waarin aandacht wordt
besteed aan de verschillende wettelijke regimes en sturingstilosofleën, en de werking van de wetten.
Een beeld van verantwoordelijkheden wordt in hoofdstuk 3 geschetst, hoofdstuk 4 geeft een korte
schets van financiering en financiële verhoudingen. Hoofdstuk 5 zoomt in op de praktijk: welke
knelpunten doen zich voor? Welke kansen liggen er? Hoofdstuk 6 kijkt naar het burgerperspectief.
In hoofdstuk 7 en 8 komen twee casussen aan de orde ter illustratie van de samenhang van
zorgwetten.
1.5

20

De Wet: globale wetsanalyse
Kembevindingeri
• Uit de wetsanalyse blijkt dat integrale dienstverlening is aangewezen. Beperken we ons tot de
WMO 2015, de Jeugdwet en de Wet PG, dan is integraliteit misschien te realiseren, maar er is
meer: samenhang moet er 66k zijn met Participatiewet, de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet
passend onderwijs, de Wet gemeentelijke schuldhulpverlening en de Zorgverzekeringswet (Zvw).
• Op grond van de Wet PG treft de overheid de nodige collectieve voorzieningen om de
volksgezondheid te beschermen, bewaken en bevorderen. Het gaat dus om een collectief
goed. De WMO 2015 en de Jeugdwet zijn maatwerkwetten: de cliënt staat centraal.
• Gemeenten moeten integraliteit realiseren met derden: uitvoerders van de Wlz en de Zvw.
In die onderlinge verhoudingen spelen cultuurverschillen een belangrijke rol, met name
tussen gemeente en zorgverzekeraar.

Zorgwetten in vogelvlucht
Het doel van de WMO 2015 is dat gemeenten er voor moeten zorgen dat mensen zo lang mogelijk
thuis kunnen blijven wonen. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de ondersteuning van mensen
die niet op eigen kracht zelfredzaam zijn. Het gaat bijvoorbeeld om:
• begeleiding en dagbesteding
• ondersteuning om de mantelzorger tijdelijk te ontlasten
• een plaats in een beschermde woonomgeving voor mensen met een psychische stoornis
• opvang in geval van huiselijk geweld.
Meldt iemand zich bij de gemeente met het verzoek om ondersteuning, dan moet de gemeente
onderzoek doen naar de persoonlijke situatie. De gemeente kan onder voorwaarden een
persoonsgebonden budget (PGB) verstrekken. Met een PGB kan de cliënt de ondersteuning zelf
kiezen en inhuren. Het geld komt niet op de eigen rekening. De Sociale Verzekeringsbank (SVB) zorgt
voor de betaling.
2.1

Sinds i januari 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de jeugdhulp en hebben zij een
jeugdhulpplicht. Zij kunnen de zorg dichter bij de inwoners organiseren, maar ook eenvoudiger en
goedkoper. De nieuwe Organisatie van de jeugdhulp is vastgelegd in de Jeugdwet. Gemeenten zijn
verantwoordelijk voor alle vormen van jeugdhulp, bijvoorbeeld hulp aan huis bij problemen in het
gezin. Gemeenten hebben ook de plicht om jeugdhulp en ondersteuning te bieden, bijvoorbeeld aan
jongeren met een beperking, stoornis, aandoening of opgroeiproblemen. Om aan deze plicht te
kunnen voldoen beschikken gemeenten over een beleidsplan en een verordening, In de Jeugdwet
staan de taken van gemeenten opgesomd. Zij moeten onder andere zorgen voor:
jeugdhulpaanbieders van goede kwaliteit;
• een beleidsplan voor preventie, ondersteuning, hulp en zorg;
• voorzieningen op het gebied van jeugdhulp (jeugdhulpplicht);
• jeugdbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering;
• maatregelen voor de aanpak van kindermishandeling;
• de samenwerking met andere sectoren zoals zorg, onderwijs, politie en justitie;

21

• vertrouwenspersonen voor jeugdigen, hun ouders/pleegouders die te maken hebben met
jeugd hulpverleners.
Enkele doelen van de Jeugdwet zijn:
• gebruik maken van de eigen kracht van jeugdigen, ouders en hun sociale netwerk. Het is belangrijk
dat zij de regie blijven houden over hun leven. En dat ze samen met hun eigen omgeving en
professionele hulpverleners naar oplossingen zoeken;
• minder snel medicijnen voorschrijven en de zorgvraag terugbrengen;
• eerder (jeugd)hulp bieden op maat voor kwetsbare kinderen;
• samenhangende hulp voor gezinnen: i gezin, 1 plan, i regisseur;
• meer ruimte voor jeugdprofessionals en vermindering van regeldruk bij hun werk.
Dus: de Jeugdwet bepaalt dat de gemeente verantwoordelijk is voor jeugdhulp en de uitvoering van
kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering. Indien dat nodig is treft de gemeente een
individuele voorziening, die vaak betrekking zal hebben op meer gespecialiseerde zorg. Het is aan de
gemeente om te bepalen welke hulp vrij toegankelijk is en welke hulp een individuele voorziening is.
Als een gemeente heeft besloten dat een kind of zijn ouders een individuele voorziening nodig
hebben, dan kunnen zij hier rechten aan ontlenen. Er bestaat geen recht op jeugdhulp meer behalve
als dit recht op een individuele voorziening door de gemeente is bepaald.
De Wet PG regelt de organisatie van de openbare gezondheidszorg, de bestrijding van
infectieziektecrises en de isolatie van personen/vervoermiddelen die internationaal
gezondheidsgevaren kunnen opleveren. Ook regelt de wet de jeugd- en ouderengezondheidszorg.
De Wet publieke gezondheid vervangt sinds 2008 de Infectieziektenwet, de Wet collectieve
preventie volksgezondheid en de Quarantainewet.
Uitgangspunt in het domein van publieke gezondheid is dat gezondheid iets van mensen zelf is.
Tegelijkertijd gaat publieke gezondheid juist om zaken waar burgers niet snel om zullen vragen.
maar die wel nodig zijn voor een gezonde samenleving. Het gaat hierbij vaak om onderwerpen waar
gemeenten via hun beleid invloed op uit oefenen, zoals woon- en leefomgeving en
gezondheidsbeleid. Het doel van de Wet PG is het bevorderen van de algemene gezondheid en het
voorkomen van ziekten bij risicogroepen door:
• de gezondheid van mensen te bevorderen en chronische ziekten te voorkomen door een integrale
aanpak in de omgeving waarin mensen wonen, werken, leren en leven;
• preventie een prominente plaats te geven in de gezondheidszorg;
• gezondheidsbescherming op peil te houden en nieuwe bedreigingen het hoofd te bieden; en
• gezondheidsverschillen tussen laag- en hoogopgeleiden te stabiliseren of terug te brengen.
De overheid heeft bij publieke gezondheid een rol als mensen zelf of hun omgeving geen of weinig
invloed kunnen hebben op de gezondheidsrisico’s. Een adequaat stelsel voor publieke gezondheid is
bedoeld om gezondheidsrisico’s te voorkomen, risico’s en bedreigingen tijdig te signaleren, partijen
en burgers te informeren, toezicht te houden en in te grijpen als de volksgezondheid in gevaar komt.
Daartoe treft de overheid de nodige collectieve voorzieningen om de volksgezondheid te
beschermen, bewaken en bevorderen.

22

Wat doet de GGD?
Wat ooit begon met waterzuivering en schoolartsen is nu een brede gemeentelijke taak: van
hielprik tot ouderengezondheidszorg en van seksuele gezondheid tot toezicht op de
kinderopvang. Veel van de taken uit de Wet PG worden door de gemeentelijke

gezondheidsdienst, de GGD uitgevoerd. 27% van de ziektelast in Nederland is gerelateerd aan
welvaartsziekten: roken, alcoholgebruik, ongezonde voeding, te weinig beweging en
overgewicht. De GGD’en monitoren deze gezondheidsrisico’s: de gegevens vormen de basis
voor het gemeentelijk beleid van preventie, gezondheidsbescherming, jeugdgezondheidszorg
en de aanpak van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Daarnaast zijn GGD’en belast
met de bestrijding van infectieziekten: tuberculosebestrijding is daarvan het bekendste
voorbeeld. Ook helpt de GGD bij rampen en crises, bijvoorbeeld door psychosociale hulp te
verlenen bij schokkende gebeurtenissen. Ten slotte houdt de GGD toezicht, op hygiënezorg in
zorginstellingen, kindercentra, tatoeageshops, seksinrichtingen en publieksevenementen.
Toezichthoudende taken buiten de Wet PG zijn die op de kinderopvang en op WMO
gef’inancierde aanbieders.

z.z Waar zittende verschillen?
Voor het onderzoek Leren van bestuurlijke hervormingen: op zoek naar de juiste inrichting von publieke taken
heeft de Algemene Rekenkamer (AR) een verschillenanalyse gemaaktvan de verschillende wetten in
het sociaal domein. In onderstaande tabel worden de verschillen weergegeven tussen de WMO 2015,
de ieugdwet en de Wet PG.

Onderwerp

WMO 2015

Jeugdwet

Wet publieke
gezondheid

Voorzieningen
vaststellen

Het college stelt het recht
op de maatwerkvoorziening
vast (artikel 2.3.5). De cliënt

Het college stelt de
voorzieningen vast
(artikel 2.3). Jeugdhulp is ook toeganke
lijk na verwijzing door
de huisarts, de
medisch specialist en
de jeugdarts (artikel

Het college draagt zorg
voor de uitvoering van
de jeugdgezondheids
zorg, de ouderenge
zondheidszorg en de
infectieziektebestrijding
(artikelen 5, 5a en 6). Bij
de infectieziektebestrij
ding zijn er ook
wettelijke taken voor de
veiligheidsregio’s en de
minister.

kan een eigen bijdrage
verschuldigd zijn. Het CAK
bepaalt hiervan de hoogte
(artikel 2.1.4).

2.6).

23

Onderwerp

WMO 2015

Jeugdwet

Wet publieke
gezondheid

Gemeentelijke
samenwerking

Gemeenten worden geacht
samen te werken. De
minster kan samenwer
kingsgebieden aanwijzen
(artikel 2.6.1).

Gemeenten worden
geacht samen te
werken. De minster
kan samenwerkings
gebieden aanwijzen
(artikel 2.8).

De gemeenten in een
veiligheidsregio moeten
via een gemeenschap
pelijke regeling een
gemeentelijke gezond
heidsdienst instellen en
in stand houden (artikel
1

Voorzieningen
afstemmen

24

De gemeenteraad stelt een
plan op met een zo integraal
mogelijke dienstverlening
op het gebied van maat
schappelijke ondersteuning,
publieke gezondheid,
preventie, zorg, jeugdhulp,
onderwijs, welzijn, wonen,
werk en inkomen (artikel
2.1.2). Het college onder
zoekt de mogelijkheden om
samen met zorgverzeke
raars, zorgaanbieders en
andere partijen op het
gebied van publieke
gezondheid, jeugdhulp,
onderwijs, welzijn, wonen,
werk en inkomen tot een zo
goed mogelijke afgestemde
dienstverlening (artikel
2.3.2). Het college stemt een
maatwerkvoorziening af op
onder meer zorg (Zvw),
jeugdhulp (ieugdwet) en
ondersteuning (Participatiewet) (artikel 2.3.5).

De gemeenteraad
regelt bij verordening
hoe een individuele
voorziening wordt
afgestemd met
andere voorzieningen
op het gebied van
zorg, onderwijs,
maatschappelijke
ondersteuning, werk
en inkomen (artikel
2.9).

).

Niet van toepassing.

Onderwerp

WMO 2015

Jeugdwet

Wet publieke
gezondheid

PGB

Het college deelt aan de
gebruiker mee welke
mogelijkheden bestaan om
te kiezen voor een PGB
(artikel 2.3.2). Indien de
cliënt ditwenst, verstrekt
het college hem een PGB
(artikel 2.3.6). De Sociale
verkeringsbank voert de
betalingen namens de
colleges uit (artikel 2.6.2).

De gemeenteraad
stelt bij verordening
vast hoede hoogte
van een PGB wordt
vastgesteld (artikel
2.9). Indiende
jeugdige of zijn
ouders dit wensen,
verstrekt het college
hun een PGB voor
jeugdhulp (artikel
8.1.1). De Sociale
verkeringsbank voert
de betalingen namens
de colleges uit (artikel
8.1.8).

Niet van toepassing.

Persoonsgegevens

De cliënt verschaft het
college de gegevens die
voor het onderzoek nodig
zijn (artikel 2.3.2). De cliënt
heeft een inhichtingenplicht
(artikel 2.3.8). Apart
hoofdstuk over gegevens
verwerken, gegevens
verstrekken en rechten van
de betrokkene (hoofdstuk

Apart hoofdstuk over
gegevens verwerken,
gegevens delen,
privacy en toestemming (hoofdstuk 7).
Hulpverleners nemen
de gegevens op in een
verwijsindex
risicojongeren. De
gemeente moet het
(juiste) gebruik van de
verwijsindex
bevorderen (artikel

Alleen bij de jeugdge
zondheidszorg is
expliciet geregeld dat
het college gebruik laat
maken van het
basisregister onderwijs
en het elektronisch
patiëntendossier. Het
bestand met de
gegevens uit het
basisregister onderwijs
moet binnen een
maand na verkrijging
worden vernietigd
(artikel 5)

5).

7.1.3.1).

25

26

Onderwerp

WMO 2015

Jeugdwet

Wet publieke
gezondheid

Toezicht en
handhaving

Eerstelijns toezicht: Het
college wijst personen aan
die belast zijn met het
houden van toezicht op de
naleving van het bepaalde
bij of krachtens deze wet
(artikel 6.1).

Eerstelijns toezicht:
Niet van toepassing.

Niet van toepassing.

Tweedelijns toezicht: De
Inspectie Gezondheidszorg
rapporteert over de
uitvoering van het gemeentelijke toezicht en het effect
daarvan op de maatschappelijke ondersteuning. In
het Toezicht Sociaal Domein
(TSD) werken de inspecties
Gezondheidszorg, Onderwijs, Jeugdzorg, VenJ en
SZW samen.

Tweedelijns toezicht:
De Inspectie Jeugdzorg, de Inspectie
Gezondheidszorg en
de Inspectie VenJ
houden binnen het
Samenwerkend
Toezicht Jeugd /
Toezicht Sociaal
Domein (STJ/TSD)
toezicht op de
aanbieders van
jeugdhulp. Tot het STJ
/TSD behoren ook de
inspectie SZW en de
Onderwijsinspectie.

Tweedelijns toezicht: De
Inspectie Gezondheids
zorg houdt toezicht op
de naleving van de Wet
publieke gezondheidszorg (artikel 64).

DeAR heeft ook gekeken naar de Participatiewet, de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet passend
onderwijs, de Wet gemeentelijke schuldhulpverlening en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Daarnaast is
nog gekeken naar bepalingen over terugvordering en overgangsrecht. Uit de verschillenanalyse valt
het volgende op.
• Integrale dienstverlening: De gemeente moet aandacht geven aan een zo integraal mogelijke
dienstverlening op het gebied van publieke gezondheid, preventie, zorg, jeugdhulp, onderwijs,
welzijn, wonen, werk en inkomen. Scholen moeten voor passend onderwijs in overleg treden met
de betrokken instanties van deieugdwet, de Wet PG, de WMO 2015, de Wlz en de
Zorgverzekeringswet. Dit blijkt uit de WMO 2015, de ieugdwet en de Wet passend onderwijs maar
niet uit de andere betrokken wetten.
• Samenwerking: Bij de Participatiewet hoeven gemeenten niet samen te werken. Bij de WMO 2015
en de Jeugdwet zijn gemeenten hier wel toe gehouden als dat nodig is om doeltreffend en
doelmatig te werken (“De colleges werken met elkaar samen, indien dat voor een doeltreffende
en doelmatige uitvoering van deze wetaangewezen is”, gelijkluidend artikel 2.6.1 WMO 2015 en
2.8 Jeugdwet). De minister kan samenwerkingsgebieden aanwijzen als gemeenten niet zelf eruit
komen. Er is dus sprake van semi-verplichte samenwerking. De Wet PG verplicht samenwerking
tussen gemeenten in een GGD.
• Recht: Langdurige zorg, passend onderwijs en wijkverpleging zijn rechten voor betrokkenen.
Maatschappelijke ondersteuning, jeugdhulp en publieke gezondheidszorg niet. Bij participatie is
bijstand een recht maar zijn arbeidsinschakeling en tegenprestatie plichten.
• Vaststelling: De gemeente stelt participatie, maatschappelijke ondersteuning, jeugdhulp,
schuldhuipverlening en publieke gezondheidszorg vast. Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)
bepaalt langdurige zorg en scholen bepalen passend onderwijs. Bij de ieugdwet kunnen de
huisarts, de medisch specialist en de jeugdarts naar jeugdhulp verwijzen.
• PGB: Bij de WMO 2015, de ieugdwet, de Wlz en de Zvw is een PGB mogelijk. Bij de WMO 2015 stelt
de gemeente het PGB vast, bij de Wlz stelt het zorgkantoor het PGB vast en bij de Zvw stelt de
zorgverzekeraar het PGB vast. Betalingen door de SVB zijn bij de Zvw anders geregeld dan bij de
WMO 2015, Jeugdwet en Wlz.
• Eigen bijdrage: Bij de WMO 2015 en de Wlz kan een eigen bijdrage verschuldigd zijn. Bij de andere
betrokken wetten niet. Bij de Zvw is wijkverpleging van de eigen bijdrage uitgezonderd.
• Persoonsgegevens: De uitwisseling van persoonsgegevens tussen betrokken instanties is per wet
anders geregeld. Het is onduidelijk of dit sluitend voor alle betrokken wetten en bevoegdheden is
geregeld.
• Toezicht: Alleen bij de Participatiewet en de WMO 2015 voert de gemeente zelf eerstelijns toezicht
uit.
• Terugvordering: Bij de Participatiewet en de WMO 2015 kan de gemeente de bijstand of
geldswaarde van de maatwerkvoorziening terugvorderen. Bij de WMO 2015 en de ieugdwet kan de
gemeente het PGB terugvorderen. Bij de andere betrokken wetten is geen terugvordering geregeld.

27

Nog op een ander niveau is een analyse van de wetten te maken, namelijk op het niveau van
waarden. De waardeoriëntatie van de Wet PG is dat de overheid collectief zorgt voor de burgers.
De waardeoriëntatie van de WMO 2015 is dat burgers zoveel mogelijk zelf moeten doen.
De waardeoriëntatie van de ieugdwet is ook dat jeugdigen en hun omgeving zoveel mogelijk op hun
eigen kracht moeten vertrouwen en een beroep op medische zorg zo klein mogelijk moet zijn. In alle
drie de gevallen bieden de wettelijke regels geen aanspraak op een recht, maar op een voorziening.
Er zijn niet alleen verschillen, er is ook overlap. De ieugdwet schrijft voor dat gemeenten preventief
beleid moeten voeren, de Wet PG regelt vroegsignalering en opvoedhulp in het onderdeel
jeugdgezondheidszorg. Ook zijn er raakvlakken tussen de Wet PG en de WMO 2o15, bijvoorbeeld de
preventieve taken in het onderdeel ouderengezondheidszorg (Wet PG) en de bestrijding van
eenzaamheid onder ouderen (WMO 2015).
Overlap kan leiden tot integraliteit: het moet van de ene wet en van de andere wet, dus je kunt in
één keer doorpakken. Maar het kan ook tot afwenteling leiden: vroegsignalering en opvoedhulp
wordt niet vanuit deieugdwet geboden omdat de Wet PG daar al in voorziet. Overlap kan ook leiden
tot dubbel werk: twee keer opvoedhulp.
Integrale dienstverlening
Kijken we vanuit de wetsanalyse naar de samenhang tussen de zorgwerten, dan hebben we het
vooral over integrale dienstverlening. De WMO 2015 schrijft voor dat de gemeenteraad periodiek een
plan moet vaststellen voor maatschappelijke ondersteuning. In het plan staat het gemeentebeleid
over indicatie, preventie, hulpaanbod en maatwerkvoorzieningen. In het bijzonder moet aandacht
worden gegeven aan een zo integraal mogelijke dienstverlening op het gebied van maatschappelijke
ondersteuning, publieke gezondheid, preventie, zorg, jeugdhulp, onderwijs, welzijn, wonen, werk en
inkomen.” Ook moet er worden samen gewerkt met zorgverzekeraars en zorgaanbieders om een zo
integraal mogelijke dienstverlening te bieden. Verder moet er worden geregeld dat hulp wordt
geboden als iemand te oud is geworden voor jeugdhulp. De WMO 2015 schrijft dus voor dat het
aanbieden van maatschappelijke ondersteuning in samenhang moet gebeuren met rechten en
voorzieningen uit hoofde van de ieugdwet, de Participatiewet, de Zorgverzekeringswet, de Wet
gemeentelijke schuldhulpverlening, de Wet PG, de Wet langdurige zorg en de Wet passend
onderwijs. Kortom: alles moet met alles samenhangen.
2.3

ii

Artikel 2.1.2, vierde lid, onder a, van de WMO 2015.

28

4

Combinatie WMO en Wet PG
Er zijn voorbeelden van een gecombineerde nota WMO en Wet PG, maar die zijn van v66r de
invoering van de WMO 2015. Toch is het zinnig na te gaan hoe in deze gevallen integraliteit is
geprobeerd te realiseren. Wat zijn kansen voor de gewenste integraliteit? We nemen als
voorbeeld de gecombineerde nota van de gemeente Tiel uit 2o13.’
Tiel is een gemeente die in het beleid WMO en Wet PG aan elkaar probeert te koppelen. Daarbij
gaat men uit van het bevorderen van de eigen kracht van de inwoners, waarbij de gemeente
faciliteert. De dienstverlening wordt op maat georganiseerd, met oog voor diversiteit, veelal op
wijkniveau en uitgaand van het principe één huishouden, één plan en één casusregisseur.
De dienstverlening is gericht op preventie en integraliteit, waarbij oplossingen eerst worden
gezocht in de nulde lijn en pas in laatste instantie in de tweede lijn. Tiel ziet verbinding met het
WMO-beleid en andere verwante beleidsterreinen, zoals veiligheid, wonen en zorg en werk en
inkomen. Voor de verdere ontwikkeling van het WMO-beleid zal samenwerking met
zorgverzekeraars worden gezocht. De gemeente zet met haar WMO-beleid, naast
samenwerking tussen de publieke en private sector en de verbinding met de ontwikkelingen in
de eerstelijnsgezondheidszorg, in op samenwerking met de preferente zorgverzekeraar. Zeker
waar het gaat om preventie erkennen gemeenten en zorgverzekeraars het belang van integraal
beleid. Zorgverzekeraars wijzen op het veelzijdige karakter van gezondheidsproblemen,
waardoor eenzijdige preventieactiviteiten weinig resultaat boeken. Gemeenten benadrukken de
integrale aanpak van sociaaleconomische gezondheidsverschillen, waarbij eenzijdige
activiteiten eveneens tekort schieten. Om op duurzame wijze tot een verbetering van de
volksgezondheid te komen, is een integrale analyse van de gezondheidsproblemen,
het beschikbare aanbod én een gezamenlijk plan van aanpakwenselijk. Het loont om
gezamenlijk in gezondheidsbeleid te investeren, omdat beide partijen profiteren van de
gezondheidswinst die dat oplevert.

De decentralisaties zijn mede ingezet om de leefwereld van de burger leidend te maken in de
uitvoering. Samenhang tussen de zorgwetten is vooral een kwestie van integrale dienstverlening.
Nieuwe uitvoeringsprincipes als maatwerk en integrale benadering stellen de leefwereld voorop, en
van de professionals wordt gevraagd dat zij binnen het systeem de ruimte opzoeken om maatwerk
te leveren, In beleidsnota’s op papier is integraliteit zo opgeschreven en aangenomen via politiekbestuurlijke besluiten, de praktijk is iets weerbarstiger zoals we in hoofdstuk 5 zullen zien. Waar
voorheen vaak alleen de cliënt last had van schurende leef- en systeemwereld, is in toenemende
mate de professional degene die het schuren voelt.’

iz

13

Gemeente Tiel, Krachtige burgers, beleidsnota WMO met relaties WPG 2013-2016.
Vergelijk ook: Gerard Witsmeer, Mieke Maas en Alinda van Bruggen, Ervaringen vanuitdeStrategischecasustafel
sociaal domein, in: Sociaal bestek, december 2016 /januari 2017.

29

De pet: wie is waarvoor
verantwoordelijk?
Kernbevindingen
• Gemeenten zijn zelf verantwoordelijk voor de uitvoering van de WMO 2015, de ieugdwet en
de Wet PG, maar moeten ook omgaan met verantwoordelijkheden van anderen: de regio
en het Rijk.
• Gemeenten werken samen. Voor de WMO 2015 en de Jeugdwet is het formeel niet verplicht,
maar in praktijk kan het niet anders.’ De samenwerking op grond van de Wet PG is wel
verplicht. De regio’s WMO 2015 en ieugdwet komen grotendeels overeen, de regio’s Wet PG
wijkt van deze schaal af. In samenwerking moet blijvend worden geïnvesteerd.
• Systeembesturing is een gedeelde verantwoordelijkheid van Rijk en gemeenten.

3.1

Bestuurlijke verantwoordelijkheden in vogelvlucht

De WMO 2015 bepaalt dat het gemeentebestuur zorg draagt voor de maatschappelijke ondersteuning
en voor de kwaliteit en de continuïteit van de voorzieningen. Daartoe stelt de gemeenteraad een
plan en een verordening vast, het college voert deze uit. Ook de ieugdwet bepaalt dat de
gemeenteraad een plan vaststelt, het college treft voorzieningen op grond van de wet. Hoofdregel is
dat er géén voorziening wordt getroffen als er recht bestaat op zorg als bedoeld bij of krachtens de
WIz, de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw.
Ingevolge de Wet PG volgen collegebevoegdheden uit de wet, de gemeenteraad stelt een
gemeentelijke nota gezondheidsbeleid op binnen twee jaar na de landelijke nota van de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Verder regelt de wet verantwoordelijkheden voor de
minister voor landelijke ondersteuningstructuur en het vaccinatieprogramma. Wat betreft
bestrijding van epidemieën is er een rol voor de veiligheidsregio. Uitvoering van de taken die de Wet
PG voorschrijft is op grond van de wet belegd bij de gemeentelijke gezondheidsdienst; de wet schrijft
voor dat die verplicht is georganiseerd op de schaal van de veiligheidsregio. De Wet PG kent dus
verantwoordelijkheden toe aan verschillende bestuursorganen op verschillende niveaus: gemeente,
regio en Rijk.
3.2 Systeemverantwoordelijkheid en de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor systemen

Met de decentralisaties zijn taken en verantwoordelijkheden van het Rijk overgegaan op gemeenten.
In de praktijk leidt dat regelmatig tot discussies over de vraag waarvoor een minister nog
verantwoordelijk is of kan zijn in de nieuw gecreëerde situatie. Hoe vaak gebeurt het niet dat de

i

30

Alle gemeenten zijn op grond van artikel 1.2.1 van de WMO 2015 verantwoordelijk voor opvang en beschermd
wonen. Voor opvang en beschermd wonen is tussen Rijk en de VNG afgesproken dat voorlopig met
centrumgemeenten zal worden gewerkt (Dit is een voortzetting van de praktijk zoals die voor opvang al
langer gangbaar was). De centrumgemeenten hebben hierbij een regierol en ontvangen ook financiële
middelen van het Rijk. (Bron: http://www.regioatlas.nl/indelingen/indelingenjndeling/t/centrumgemeente_
maatschappelijke_opvang_beschermd_wonen).

Tweede Kamer een minister ter verantwoording roept over een zaak waarbij de Kamer zelf kort
daarvoor, door hetvaststellen van een wet, de bevoegdheid om te handelen aan die minister heeft
ontnomen? Het begrip ‘systeemverantwoordelijkheid’ wordt dan gebruikt om aan te geven dat de
uitvoering weliswaar buiten de Rijksoverheid is belegd, maar dat de eindverantwoordelijkheid nog
steeds onveranderd bij een minister berust. Discussies over systeemverantwoordelijkheid maken
zichtbaar hoe ingewikkeld en veelomvattend de onderliggende vragen zijn. Daarbij maakt het uit
vanuit welke perspectief je naar het vraagstuk kijkt: formeel juridisch, sociaal-maatschappelijk,
politiek-bestuurlijk of financieel-economisch? De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
(RVS)5 analyseerde hoe het begrip systeemverantwoordelijkheid vanuit verschillende wereldbeelden
tot zeer uiteenlopende definities, rolopvattingen en handelswijzen kan leiden. Het maakt uit of een
minister in de eerste plaats uit is op het bewaken van de orde of juist op het stimuleren van
verandering. Of dat vertrouwen dan wel wantrouwen de basis vormt voor de samenwerking tussen
betrokken partijen. Deze verschillen kunnen ertoe leiden dat politici de ene keer een minister
oproepen om te handelen op basis van zijn systeemverantwoordelijkheid en hem de volgende keer
juist bemoeizucht verwijten wanneer deze optreedt met verwijzing naar dit begrip. Dan liggen
verwarring en ook politiek opportunisme op de loer.
In zijn advies De bestuurlijke verantwoordelijkheid voor systemen’
6 benadert de Raad voor het openbaar
bestuur het begrip systeemverantwoordelijkheid vanuit het perspectief van de interbestuurlijke
verhoudingen. Naast de Rijksoverheid dragen gemeenten en provincies verantwoordelijkheid voor
de creatie van publieke waarden en het vervullen van publieke taken. Recente spanningen tussen
met name het Rijk en gemeenten zijn mede het gevolg van onduidelijkheid over de vraag waarde
verantwoordelijkheid van het Rijk eindigt en die van gemeenten begint. De kernboodschap van de
Raad in dit advies is dat systeemverantwoordelijkheid per definitie een gedeelde verantwoordelijk
heid behelst. In een systeem dragen verschillende actoren verschillende verantwoordelijkheden en
hebben ze verschillende rollen. Zij leggen daarover vaak aan verschillende instanties formeel
verantwoording af: aan het parlement, aan een gemeenteraad, aan een Raad van bestuur, aan een
inspectie, aan klantenraden en aan de media. Maar zij maken allemaal deel uit van het systeem,
geen van hen staat er buiten of erboven. Dat betekent niet dat zij elk verantwoordelijk zijn voor het
geheel; ze hebben wel allen belang bij het geheel. Zo is bijvoorbeeld de minister (samen met het
parlement) verantwoordelijk voor de wetstekst, maar niet voor de wijze waarop deze in de praktijk
wordt uitgevoerd. Zeker niet als daarbij in de wet expliciet bevoegdheden en handelingsvrijheden bij
anderen zijn belegd. De kwaliteit en de effectiviteit van het systeem hangen dan mede af van de
kwaliteit van de onderlinge samenwerking en communicatie tussen alle betrokkenen. Daarbij is ook
ruimte nodig voor al doende leren, het steeds beter op elkaar afstemmen van werkprocessen en het
maken van effectieve afspraken. Controle richt zich daarbij niet alleen op de mate waarin
planningsdoelstellingen worden behaald, maar ook op de voortgang van het leerproces.

15

16

Raad voor de Samenleving en Zorg, Verlangen noarsomenhang. Oversysteemverantwoordelijkheid en pluriformiteit,
april 2016.
Raad voor het openbaar bestuur, De bestuurlijke verantwoordelijkheid voorsystemen, november zoi6.

31

Om deze gedeelde verantwoordelijkheden tot uitdrukking te brengen introduceert de Raad een
nieuwe term: systeembesturing. Van systeembesturing is sprake wanneer voor het behalen van
publieke doelstellingen of waarden de inzet is vereist van verschillende publieke partijen, eventueel
aangevuld met private instellingen of burgers. Alle deelnemende actoren kunnen door hun achterban
ter verantwoording worden geroepen voor hun specifiek benoemde bijdrage aan het geheel, maar
niet als eindverantwoordelijke voor het functioneren van het gehele systeem. De actoren moeten met
elkaar afspraken maken over welke doelen worden nagestreefd, hoe de rollen en taken zijn verdeeld,
en ook over de vraag hoe te handelen als de zaken niet lopen zoals het zou moeten.
In zijn vierde periodieke beschouwing over de interbestuurlijke verhoudingen gaat de Raad van
State’ ook in op het aspect van stelselverantwoordelijkheid. Ook de Raad van State vindt dat in het
7
licht van de decentralisaties ieder van de betrokken overheden medeverantwoordelijkheid draagt
voor het stelsel als geheel en daarop kan worden aangesproken. Het functioneren van het stelsel,
zo concludeert de Raad van State, staat of valt met onderling vertrouwen in elkaars rolvastheid.
Want stelselverantwoordelijkheid mag geen alibi zijn voor het Rijk om eenzijdig en in strijd met de
bedoeling van de wetgever in te grijpen in de uitoefening van gedecentraliseerde bevoegdheden.
Met ‘ingrijpen’ door het Rijk of de Tweede Kamer moet terughoudend worden omgegaan, aldus de
Raad van State.
8
De Raad van State doet overigens nog behartigenswaardige aanbevelingen dat vanuit de overheid
heldere communicatie nodig is richting de burger over de gevolgen van maatwerk (‘keukentafel
gesprek’) en dat professionaliteit in de uitvoering bevorderd moet worden. Omdat door de cruciale
functie van het ‘keukentafelgesprek’ voor de professionals een grotere ruimte wordt gecreëerd om
de persoonlijke omstandigheden van mensen te beoordelen. De Raad van State stelt dan ookvoor
om best practices bij maatwerk in de uitvoering uit te wisselen. En om willekeur te vermijden is
volgens de Raad van State meer rechtsbescherming nodig.
3. Schaal en samenwerking
Zowel voor de WMO 2015, deieugdwet als de Wet PG geldt dat de gemeente verantwoordelijk is
voor de uitvoering van de wettelijke taak. Er zijn gemeenten die uitgaan van het principe: lokaal wat
kan, regionaal wat moet’. Lokaal preventiebeleid op basisscholen bijvoorbeeld. Maar in de
uitvoering wordt vaak op regionale schaal samengewerkt met andere gemeenten. In het geval van
de Wet PG is de schaal verplicht op grond van de wet. Wat de WMO 2015 en de Jeugdwet betreft is er
geen wettelijke verplichting tot samenwerking, maar uit de wetsgeschiedenis volgt dat regionale
samenwerking wel het uitgangspunt is. Voor maatschappelijke opvang en beschermd wonen
bijvoorbeeld geldt dat tussen Rijk en de VNG is afgesproken dat voorlopig met centrumgemeenten
zal worden gewerkt. Dit is een voortzetting van de praktijk zoals die voor opvang al langer gangbaar
was. De centrumgemeenten hebben hierbij een regierol en ontvangen ook financiële middelen van
het Rijk. Dus: hoewel de taken zijn gedecentraliseerd naar de gemeenten, geldt dat ook voor
maatschappelijke ondersteuning en jeugdzorg de feitelijke schaal de regio is.

17

Raad van State, En nu verderl Vierde periodiehe beschouwing over interbestuurlijke verhoudingen node decentralisoties in
het sociale en fysieke domein, september 2016.

iS

Idem, p. 67.

32

De schaal van de samenwerking ingevolge de Wet PG is die van 25 veiligheidsregio’s. De schaal
ingevolge de WMO 2015 is die van 3 WMO-regio’s. De schaal ingevolge de Jeugdwet is die
o jeugdzorgregio’s. De WMO-regio’s komen grotendeels overeen met de jeugdzorgregio’s.
Sinds i januari 2015 hebben gemeenten de advies-, meld- en steunpunten Huiselijk Geweld en
Kindermishandeling samengevoegd onder één dak: Veilig Thuis. Dit vloeit voort uit de Jeugdwet.
Er zijn 26 Veilig Thuis regio’s.’

“De wetten tWet PG, WMO en Jeugdwetj kennen andere
verantwoordelijkheidsverdelingen, schrijven verschillende kwaliteitsn iveaus
voor en worden op afwijkendeschalen uitgevoerd. Dat maakt samenhang
lastiger, meer coördinatie is dan nodig.’20

ig Zie ook regioatlas.nI.
20 Uit gesprekken in het adviestraject Zorg voor Samenhangende Zorg, rapportage Tiel.

33

Financiering: het budget en de
financiële verhoudingen

4

Kernbevinding
Er is veel discussie (geweest) over geld. Diepere achtergrond is gelegen in verdeelmodellen en
de financiële verhoudingen.

Financiering in vogelvlucht: het budget
Voor de financiering van de jeugclzorgtaken ontvangen gemeenten een integratie-uitkering in het
Gemeentefonds. Het verdeelmodel heeft als uitgangspunt het principe van kostenoriëntatie.
Op deze manier sluit het Gemeentefonds aan bij de kosten die gemeenten moeten maken om aan
maatschappelijke opgaven te voldoen. Ook de financiering van de WMO 2015 verloopt via een
integratie-uitkering in het Gemeentefonds. Middelen voor de Wet PG zijn in de algemene uitkering
van het Gemeentefonds verdisconteerd.
4.1

In de volgende tabel zijn verschillende geidstromen uiteengezet die gemeenten voor hun taken op
het sociaal domein krijgen.
22
’
2

Geldstroom

(

Taken

Omvang

Opmerking

Gemeentefonds
Vrij besteedbare middelen, geen bestedingsvoorwaarden. Verantwoording alleen aan gemeenteraad.
Medebewindstaken ieugdwet,
WMO 2015, participatie en
afbouw WSW. Beschermd
Wonen

Integratie-uitkering WMO
(lU WMO)

Hulp bij het huishouden en
Wvg
22

i,i mrd

Sinds 2007

Decentralisatie-uitkering
(DU MO) fvlaatschappelijke Opvang

Crisisopvang, OGGz, verslavingszorg, etc.

385 mln

voor 43 centrum-ge
meenten

21
22

34

g, mrd

waarvan 1,4 mrd voor
Beschermd Wonen
(voor 3 centrumge
meenten)

Integratie-uitkering
Sociaal Domein (lU SD)

(2018)

Zie ook Raad voor de financiële verhoudingen, Geld om (te) Zorgen, juni zoi
De voormalige Wet voorzieningen gehandicapten is in 2007 in de (toenmalige) WMO opgegaan. Deze
regelde o.a. de verstrekking van woon- en vervoersvoorzieningen voor gehandicapten.

Decentralisatie-uitkering

Opvang bij geweld in afhanke-

Vrouwenopvang (DU VO)

lijkheidsrelaties

Algemene uitkering
gemeentefonds (AU GF)

Alle ‘klassieke’ gemeentelijke
autonome en medebewindsta
ken. Denkvoor sociaal domein
aan; minimabeleid, schuld
hulpverlening, JGZ, GGD’en,
etc.

112 mln

voor 35 centrum-ge
meenten

n.v.t.

De budgetten voor de WMO 2015 en Jeugdwet zijn ontschot, wat betekent dat gemeenten kunnen
schuiven om een tekort bij het ene domein aan te vullen met een eventueel overschot bij het andere
domein. De budgetten zijn apart zichtbaar in de verdeling (integratie-uitkering in het Gemeentefonds),
maar dit geldt niet voor de besteding. De decentralisatie van de WMO 2015 en deieugdwet zijn
gepaard gegaan met bezuinigingen: gemeenten hebben weliswaar veel meer geld om te begroten,
maar voor de gedecentraliseerde taken minder te besteden. Dit hangt samen met de idee dat meer
preventie tot minder zware aanspraken op de langere termijn leidt, en dat er meer aanspraak op
collectieve voorzieningen en ‘eigen kracht’ gedaan zou moeten worden. Verder zijn rechten
vervangen door voorzieningen (‘op=op’).
De decentralisaties in het sociaal domein zijn ingegeven door de wens om beleid op maat te bieden
en de uitvoering integraal te laten plaatsvinden, maar ook door beperking van de kosten.
De decentralisaties zijn dus ook een grote bezuinigingsopgave. Voor de overgehevelde taken is op de
termijn van slechts enkele jaren een miljardenbezuiniging ingeboekt:
Tabel: Budgetten drie decentralisaties
Budgetten (mrd)

Bezuiniging (mrd)

Voor korting

2015

2018

Jeugd

3,9

3,8

3,5

0,45

WMO

4,3

3,6

3,6

0,7

Re-integratie, mcl. nieuwe
doelgroep en afbouw Wsw

3,1

z,8

2,4

0,7

TotaaIlUSD

11,3

10,1

9,4

1,9

23

Bronnen: MvT Jeugdwet, Kst 33 68q, nr. 3. MvT WMO 2015, Kst 33 8qi, nr. 2-3. BZK, Rekenmodel
Septembercircul2ire Gemeentefonds 2015. SZW, kamerbrief over participatiewet en het quotum. BZK,
Overzicht specifieke uitkeringen 2014.

35

Deze bezuiniging van ruim 15% loopt nog verder op, omdat de afbouw van de WSW nog vele jaren
zal doorlopen.

Discussies over geld
Lang was het voor gemeenten onduidelijk welke budgetten mee zouden overgaan bij de
decentralisaties van de WMO, ieugdwet en Participatiewet. Zo goed en zo kwaad als het ging
hebben gemeenten geprobeerd te begroten, in veel gevallen was de financiële huishouding na
het eerste jaar van de decentralisaties nog niet op orde zoals het volgens de regels hoort en
accountantsverklaringen bleven uit. Maar van grote financiële wanorde is geen sprake en
hoewel er financiële risico’s op de loer liggen is het nog te vroeg om vast te stellen of
gemeenten financieel door het ijs zakken.
Wel stuurden wethouders van Financiën van 234 gemeenten een brandbrief aan het kabinet
vanwege de opeenstapeling van bezuinigingen door het Rijk, zo meldde NOS in november
2015.24 In een open brief schreven de wethouders dat de miljoenenkortingen op WMO,
jeugdzorg en andere posten te gortig waren. De rek was er volgens hen uit. “De afgelopen jaren
zijn wij genoodzaakt de ene na de ander bezuiniging door te voeren ten koste van de
voorzieningen voor onze inwoners”, schreven de wethouders. Een deel van de kortingen was
volgens de lokale politici slecht onderbouwd of zelfs in strijd met de afspraken tussen Rijk en
medeoverheden. Ze riepen het kabinet dan ook op tot een koerswijziging.
Een jaar later meldde dezelfde NOS dat gemeenten over 2015 een gezamenlijk bedrag van bijna
i,z miljard euro ongebruikt hebben gelaten dat was bedoeld voor de jeugdzorg en voor zorg en

ondersteuning thuis.25 Staatssecretaris Van Rijn zei dat de cijfers vragen oproepen. “In elk geval
werpt dit een totaal ander licht op de signalen van sommige gemeenten die denken dat ze geld
tekortkomen. Daarmee voeren we voortaan een ander gesprek.” Volgens de CBS-cijfers gaven
gemeenten in 2015 ,6 miljard euro uit aan maatschappelijke ondersteuning en 3,1 miljard aan
jeugdzorg. Nog eens miljard was er voor onder meer PGB’s binnen dit domein. Bij elkaar
opgeteld is dat 12,7 miljard. Terwijl de gemeenten in datzelfde jaar 13,8 miljard ontvingen voor
die maatschappelijke taken, voornamelijkvan het Rijk. Dat betekent datzij bijna i,z miljard
zouden hebben overgehouden. Over de duiding van deze cijfers ontstond vervolgens weer
discussie.

24
25

36

Bron: nos.nl/artikel/2o68242-brandbrief-z34-wethouders-flnancjen-de-rek-js-erujt.htm
Bron: nos.nl/artikel/214o669-gemeenten-houden-1-2-miljard-aan-zorggeld-op-de-plank.html

4.2 Financiële verhoudingen

De discussies over geld hebben een diepere achtergrond, namelijk de financiële verhoudingen
tussen het Rijk en decentrale overheden. Het beschikbare geld moet op een eerlijke manier worden
verdeeld over gemeenten. De verdeelmodellen die hiervoor worden gehanteerd zijn gebaseerd op
kosten die gemeenten in het verleden maakten. Volgens de Raad voor de financiële verhoudingen is
het beter om uit te gaan van een model dat gemeentelijke uitgaven voorspelt aan de hand van
kenmerken op verschillende niveaus: huishouden, wijk, economische structuurvan de regio.
6 Bij
een dergelijk model gaat het om de kans dat bepaalde mensen zijn aangewezen op voorzieningen
bijvoorbeeld die onder de WMO 2015 vallen. Niet de verschillen tussen gemeenten, maar de
verschillen tussen individuen vormen de basis voor de analyse. Deze analyse biedt daarmee een
zuivere verklaring voor de objectieve vraag naar voorzieningen.
Decentralisatie van beleid veronderstelt dat gemeenten vrij zijn zelfde uitkomst van het beleid te
bepalen. In financiële zin betekent dit dat gemeenten eigen afwegingen moeten kunnen maken over
de meest doelmatige manier om dat resultaat te halen. Tegelijkertijd zijn gemeenten in hoge mate
afhankelijk van de inkomsten vanuit het Rijk. Het oorspronkelijke karakter van het gemeentefonds is
steeds meer veranderd in een bekostigingsvorm voor medebewindstaken, aldus de Raad voor de
financiële verhoudingen in zijn recente advies over spelregels voor toekomstbestendige financiële
verhoudingen.27 In toenemende mate is er een spanning ontstaan tussen de algemeen
geformuleerde uitgangspunten van de financiële verhoudingen en de wijze waarop deze worden
toegepast. Bij de bekostiging van het gemeentelijke takenpakket is het uitgangspunt voor een
doelmatige besteding van overheidgeld dat beslissen, betalen en genieten zo veel mogelijk in één
hand moeten liggen. Maar dit principe raakt steeds meer op de achtergrond. De recente
decentralisaties laten namelijk zien dat de rijksoverheid door de maatschappelijke en politieke
discussies zich laat verleiden tot het vaststellen van het te behalen resultaat en de besteding van de
gelden, aldus de Raad voor de financiële verhoudingen. Dit, terwijl de meeste voordelen van
decentralisatie juist optreden bij voldoende beleidsvrijheid voor gemeenten. Rijk en gemeenten
dreigen elkaar zo in een verstikkende wurggreep te houden.

z6 Dit wordt ook wel multiniveau verdeelmodel genoemd. Zie onder meer: Raad voor de financiële
verhoudingen, Mvies objectief verdeelmodel WMO 2015, oktober zo1j.
27

Raad voor de financiële verhoudingen, Eerst de politiek, dan de techniek, januari 2017.

37

De praktijk: knelpunten en kansen
Kernbevindingen
De praktijk die knelt:
• De knip tussen WMO 2015, Wlz en Zvw leidt tot wal-en-schipsituaties.
• Leefwereld van burgers en systeemwereld van de overheid botsen, dat is al wel bekend.
Nu krijgt in toenemende mate de professional van doen met deze botsing.
• De stapeling van eigen bijdragen, financiële prikkels en afwenteling zijn factoren die tot zorgen
in de uitvoering leiden.
De praktijk die kansen biedt:
• Kennis en informatie bij GGD’en en jeugdgezondheidszorg kan beter worden benut voor
gezondheidsbeleid zowel bij WMO 2015 als bij ieugdwet.
• Samenhang van zorgwetten en breder— decentralisaties bieden echte kansen: gemeenten
leren meer integraliteit te realiseren.
• Preventiecoalities bevorderen en activeren samenwerking tussen zorgverzekeraars en
gemeenten op het gebied van preventieactiviteiten voor risicogroepen.
—

In dit hoofdstuk gaan we in op de knelpunten en kansen die worden ervaren in de praktijk. Hoe is het
gesteld met de samenhang WMO 2015, ieugdwet en Wet PG in de praktijk? Wat zijn belemmerende
factoren voor de gewenste integraliteit? Waar liggen kansen? We putten uit verschillende
gesprekken met gemeenten (bestuurders, ambtenaren), professionals en vertegenwoordigers van
5
zorggebruikers (advies- en cliëntenraden).2
5.1

Knelpunten

De l?nip, de wol en het schip
Door zorggebruikers wordt aangegeven dat er onvoldoende aansluiting is tussen de nieuwe wetten
na de decentralisaties. Een voorbeeld is de knip tussen huishoudelijke hulp op grond van de WMO
2015 en persoonlijke verzorging op grond van de Zvw. Dit betekent dat een deel van de
ondersteuning, gefinancierd vanuit de Zvw, door de verpleegkundige wordt verzorgd en een ander
deel voor rekening komt van de gemeente, terwijl de taken bij mensen thuis in elkaar overlopen of
juist nergens bij horen. Om dit gat te overbruggen pleiten gesprekspartners voor een bredere
indicering van persoonlijke verzorging in de Zvw of een overheveling van de persoonlijke verzorging
naar de gemeente. Dan zouden mensen voor bijna dezelfde ondersteuning niet te maken hebben
met meerdere professionals die in en uitlopen, maar met enkele vertrouwde gezichten. Bovendien
vindt door deze knip afwenteling plaats tussen regelingen, vinden ambtenaren en professionals: er is

z8 Twee adviestraiecten van de Raad voor het openbaar bestuur raken elkaar in hun blik op decentralisaties.
Gemeenten in 3D is een meerjarig adviestraject waarin wordt verkend wat de lokale ervaringen bij gemeenten
zijn met de decentralisaties en de invloed ervan op het openbaar bestuur en de lokale democratie. Zorg voor
samenhongendezorg is het (onderhavige) adviestraject naar aanleiding van de motie Bergkamp / Otwin van Dijk.

38

een drang om mensen voor de Wlz te laten indiceren, anderzijds vinden verzekeraars dat de
gemeente een bredere taakopvatting zou moeten hebben, zodat een Wlz-indicatie niet nodig
Ook zorgverzekeraars herkennen de knip. Bij de wijkverpleegkundige, en in mindere mate bij de
huisarts, raken de gemeente en de zorgverzekeraar elkaars werkterrein. Vanaf 2015 wordt de
wijkverpleegkundige zorg betaald vanuit de Zvw en stellen wijkverpleegkundigen (weer) zelfde
indicaties welke zorg een cliënt nodig heeft. Dan is de scheidslijn soms moeilijk te leggen: waar
begint verpleging (Zvw) en houdt persoonlijke verzorging (WMO 2015) op?
° Je kunt wel dat schot
3
weghalen, maar waarwordt het schot dan gezet? Tussen huishoudelijke hulp en persoonlijke
’
3
verzorging?
In de uitvoering komt ook op een ander punt naar voren dat de zorgwetten niet voldoende op elkaar
aansluiten. Cliënten met een lager zorgzwaartepakket (zzp) die gebruik maken van beschermd
wonen en begeleiding, komen niet langer in aanmerking voor de Wlz, terwijl er in de WMO 2015 nog
geen oplossingen bestaan voor deze cliënten. Het risico is reëel dat deze cliënten, die in de meeste
gevallen als sociaal zwak zijn aan te merken, tussen wal en schip vallen. Het oude systeem bood deze
cliënten meer bescherming en structuur en daar ging een preventieve werking van uit met
betrekking tot afglijden naar situaties waarin de problemen zich opstapelen.
Een andere bron van zorg betreft de uitbehandelde GGZ-cliënten. Die hebben in feite een
levensloopbegeleider nodig, maar de eisen van de Wlz zijn te hoog. De gemeente moet de sociale
kaart goed kennen om te voorkomen dat deze groep afglijdt en er zwaardere zorg nodig is, maar
mensen kunnen niet permanent worden begeleid door de gemeente.

“Het is zuur om te constateren dat het eerst veel slechter moet gaan voordat
structurele zorg beschikbaar kom t.”
33

29
30

31
32

33

Gemeenten in3D, rapportage Apeldoorn.
Persoonlijke verzorging valt onder de WMO 2015 wanneer de behoefte aan persoonlijke verzorging
samenhangt met de behoefte aan begeleiding. Persoonlijke verzorging op grond van de WMO 2015 kan dan
bestaan uit hulp bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Een cliënt kan op grond van de Zvw
aanspraak maken op persoonlijke verzorging wanneer er behoefte is aan geneeskundige zorg of een hoog
risico daarop (artikel 2.10 Besluit zorgverzekering).
Zorg voorsamenhongende zorg. rapportage Zorgverzekeraars Nederland.
Gemeenten in 30, rapportage Apeldoorn.
Idem.

39

Gesprekspartners van wijkteams geven aan dat er een grijs gebied is tussen de Wlz, de WMO 2015
en de Jeugdwet. De toegang tot de Wlz blijkt zeer lastig te zijn, bijvoorbeeld als het gaat om
doorverwijzing van jongeren met een licht verstandelijke beperking. De Wlz kijkt eendimensionaal
naar beperkingen, terwijl er een groep is die vanuit de context van hun problemen of de stapeling
daarvan, zich zonder meer kwalificeert voor een Wlz-indicatie. Dit resulteert in een groep die tussen
wal en schip valt. De groep bestaat vooral uit jongeren tussen i8 en 23 jaar. Juist dit is de groep
waarbij stapeling en multiproblematiek ontstaan. De gemeente heeft met het instrumentarium dat
bij de decentralisatiewetten hoort, geen adequate middelen om juist in deze gevallen wal-en
schipsituaties voor te zijn. Dat is wel één van de doelstellingen van de wetten. Omdat de gemeente
dit bij herhaling constateerde, zijn alle partijen alert op dit soort situaties en haalt men alles uit de
kast om inwoners in beeld te houden en te begeleiden naar hulp en ondersteuning.
Met de overgang van de jeugdzorg viel een gemeente op dat er een harde overgang is van i8- naar
i8+. Cliënten hebben niet van de ene op de andere dag niet meer de benodigde zorg nodig,
of andersom gezegd: ook na je achttiende verjaardag is hulp (nog) geboden. Om deze wal-en
schipsituatie tegen te gaan wil de gemeente aan de bak om de harde overgang van 18-/18+ te
verzachten, door meer te investeren in een traject tussen pakweg 16 en 23 jaar.
Net als gemeenten zien zorgverzekeraars de harde scheiding van 18 jaar als een probleem. De
jeugd-GGZ via de gemeente bijvoorbeeld komt dan te vervallen en de jongere zal aanspraak maken
op de GGZ voor volwassenen die wordt uigevoerd door zorgverzekeraars. Maar welke
zorgverzekeraar dat is, is vaak onduidelijk op iemands 18e verjaardag. Daar zijn overigens wel
praktische oplossingen voor denkbaar, bijvoorbeeld dat het gemeentelijk zorgtraject doorloopt en
op declaratiebasis door de zorgverzekeraar wordt vergoed.
5
De stapeling van eigen bijdragen, de aflventeling en de financiële prikkels

Een zorgpunt dat naar voren komt bij alle aanbieders en professionals is de stapeling van de eigen
bijdragen bij cliënten. Dit zorgt ervoor dat sommigen gedurende het hulpverleningsproces afhaken.
37
En wat te denken van het punt waar privacy en klantvriendelijkheid op gespannen voet staan?
De gemeente heft een eigen bijdrage ingevolge de WMO 2015, maar kan niet zeggen hoe hoog die is,
omdat de gemeente niet mag beschikken over inkomens- en vermogensdata. Het CAK moet die
berekenen, waardoor mensen achteraf een gepeperde rekening krijgen. Begrijpelijk vanuit oogpunt
van privacy, vervelend vanuit klantvriendelijkheid. Zeker omdat veel cliënten het niet breed hebben.
De stapeling van eigen bijdragen aan Wlz en WMO 2015, de kosten en de Organisatie van
(bijvoorbeeld) vervoer en het individuele karakter van de zorg maken het plaatje complex. Deze
ontwikkeling heeft vergaande gevolgen, ook buiten het sociaal domein, maar daarop heeft de
gemeente nog geen zicht, zo stellen zorgaanbieders.
8

34 Idem.
35 Zorg voorsomenhangendezorg, rapportage Utrechtse Heuvelrug.
36 Zorg voorsomenhangende zorg, rapportage Zorgverzekeraars Nederland.
37 Gemeenten in 30, rapportage Apeldoorn.
38 Gemeenten in 30, rapportage Katwijk.

40

Wat betreft de financiële houdbaarheid wordt in interviews opgemerkt dat de neiging bestaat tot

externe afwenteling, bijvoorbeeld tussen de Wlz en de WMO 2015. De gemeente ondervindt dit zelf
ook, en zij verklaart dit uit onvoldoende aansluiting tussen de verschillende domeinen. Het denken
in budgetten overschaduwt dan een goede zorgverlening. Door vergaande samenwerking wordt
geprobeerd domeinen met elkaar te verbinden. Dit zou tot minder afwenteling moeten leiden.
De gemeente staat bijvoorbeeld borg voor vier intramurale instellingen. Het streven is om met deze
partners voorzieningen te creëren waarin begeleiding vanuit de WMO 2015 en de Participatiewet
(leerwerkbedrijf en arbeidsmatige dagbesteding) worden geïntegreerd. Meerdere doelgroepen
kunnen dan gebruik maken van dergelijke voorzieningen, bijvoorbeeld met als doel om bij een
reguliere werkgever aan de slag te gaan, betaald of onbetaald. De combinatie van functies en
doelgroepen maakt het financieel aantrekkelijk. Zo kunnen jobcoaches worden ingezet als
begeleiders van dagbesteding voor mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt. Als daarbij de
tarieven van begeleiding vanuit de WMO 2015 worden toegepast, komt dit voordeliger uit dan bij het
hanteren van de tarieven van re-integratietrajecten. Het budget voor re-integratie(trajecten)
is minder dan voorheen terwijl er nieuwe doelgroepen bij zijn gekomen. Op deze manier worden
oplossingen gevonden voor de financiële houdbaarheid.
9
Een andere wrijving vormt de regel: het is het één, of het ander. Neem bijvoorbeeld de
huishoudelijke hulp voor een bepaalde categorie mensen zoals dementerenden. De gemeente wil
naar resultaatfinanciering op basis van het criterium “schoon huis”, ergens komt die rekening te
liggen: bij de gemeente of de zorgverzekeraar?°
Een opvallend inzicht dat de gemeente Utrechtse Heuvelrug opdeed bij de decentralisatie van
jeugdzorg was dat de administratieve wereld van de jeugdhulpverlening niet per se aansloot op de
werkelijke wereld. Daarmee wordt bedoeld dat bepaalde zorg die werd toegekend niet
daadwerkelijk werd geleverd. Zonder daarover een oordeel uit te spreken was het wel vast te stellen
dat er sprake was van ‘vervuilde bestanden’. Met het opschonen daarvan kwam weer geld vrij.
De conclusie die de gemeente trok was dat de beweging van de jeugdzorg naar gemeenten niet
alleen een controleerbaar doelmatigheidsvoordeel opleverde, maar ook omdat de gemeente een
veel beter zicht heeft op de populatie daardoor beter maatwerk kan leveren.
De systeemwereld, de leefwereld en culturen die botsen
Als wethouder ben je veel bezig met de systeemwereld: zorgverzekeraar, CIZ, regels, BEîW,
gemeenteraad. ie moet daar in investeren opdat de burger er zo weinig mogelijk last van heeft. Dat
betekent veel praten, kennismaken en kennis delen. ie merkt dan dat er soms botsende werelden
bestaan, bijvoorbeeld tussen de gemeente en de zorgverzekeraar. Langzaamaan komen die
werelden wel bij elkaar, maar er ligt nog wel een gat tussen het beste voor hebben met je inwoners
op het gebied van zorg en welzijn (gemeente) en het beste kunnen omgaan met regels en
afrekenbare producten (zorgverzekeraar). Die botsende werelden komen bij elkaar in de discussie
over de wijkverpleegkundige: de bekostiging uit de Zvw is gebonden aan minuten en producten,

Idem.
Zorg voorsomenhangende zorg, rapportage Tiel.
41 Zorg voorsamenhangende zorg, rapportage Utrechtse Heuvelrug.
39

40

41
.

vanuit WMO-optiek gaat het veel meer om het geheel waarde cliënt mee heeft te maken. Lastig nog
altijd ook is de samenwerking met andere partnergemeenten in de regio. Ook daarin moet je flink
investeren wil je beleid en uitvoering tot een succes maken.42
Ook de gemeente Tiel is zoekende naar hoe men zich moet verhouden met de zorgverzekeraar.
Zorgverzekeraars lijken ondernemingen gericht op regels en zijn op kosten georiënteerd; de
gemeente kijkt meer naar wat nodig is voor de bevolking en zoekt daar het budget bij. Het zijn
wezenlijk verschillende culturen en speelvelden.
Zorgverzekeraars herkennen het beeld dat gemeenten en zorgverzekeraars op zoek zijn naar nieuwe
verhoudingen. Gemeenten doen het goed in hun streven de cliënt centraal te stellen en
44
daaromheen integraal te werken. Bepalend voor gemeenten is dat de dienstverlening doeltreffend is
(de klant is geholpen) en doelmatig (dezelfde zorg moet met minder middelen worden geleverd).
Zorgverzekeraars, of ze het nou leuk vinden of niet, letten op de rechtmatigheid van hun uitgaven.
Het zorgverzekeringsstelsel in Nederland is gebaseerd op wettelijke medische aanspraken die worden
gefinancierd door een verzekering waarvoor premie wordt betaald. De premiebetaler heeft dus recht
op verzekerde zorg: een operatie in het ziekenhuis, geestelijke gezondheidszorg of een bezoek aan
de huisarts. De zorgverzekeraar is verplicht mensen de zorg te leveren waar ze recht op hebben.
Veel gemeenten willen met zorgverzekeraars afspraken maken over bijvoorbeeld preventie. Maar
preventie zit niet in het zorgpakket dat door de overheid is vastgesteld. Financiert de zorgverzekeraar
preventieve maatregelen, dan is dat in strijd met de regels en zal de toezichthouder, de Nederlandse
Zorgautoriteit, de zorgverzekeraar daarop aanspreken en in het voorkomende geval maatregelen
nemen. Dus ja: er is verschil van perspectief, wettelijk regiem, oriëntatie en taal tussen de
zorgverzekeraar en de gemeente.
45
Omgekeerd zien zorgverzekeraars dat in gezamenlijke netwerken de jeugdgezondheidszorg en de
GGD’en ondervertegenwoordigd zijn. Dat is daarom opvallend, omdat daar veel kennis zit over alle
kinderen die bij het consultatiebureau komen en bij de schoolarts of het Centrum voor Jeugd en
Gezin. Als integrale dienstverlening speerpunt is van gemeentelijk beleid, dan verwacht je dat deze
kennis beter benut wordt.
6
Een ander voorbeeld van botsende culturen is de gemeente Utrechtse Heuvelrug opgevallen.
Namelijk dat medewerkers uit de jeugdzorg veelal zijn gericht op regels en protocollen en daardoor
minder zicht hebben op de situatie van de jeugdige en zijn/haar omgeving hebben. De gemeente
probeert met een scholingstraject samen met de Hogeschool Utrecht deze professionals meer eigen
verantwoordelijkheid te laten dragen en zo een gelijker speelveld te creëren met andere
medewerkers uit de hoek van gezondheid en welzijn.

Zorg voorsomenhangendezorg, rapportage Utrechtse Heuvelrug.
43 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Tiel.
44 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Zorgverzekeraars Nederland.
12

5 Idem.
46 Idem.

7 Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Utrechtse Heuvelrug.

42

Nog een vorm van cultuurverschil is die tussen de sociale sector en de gezondheidssector. Het zijn
8 Vanuit de
twee gescheiden werelden met elk hun eigen taal, werkwijzen, mores en expertises.
publieke gezondheid is er zorg dat er kwetsbare groepen onder de radar blijven van de
maatschappelijke ondersteuning: multiprobleemgevallen (dakloosheid, reclassering, schuldsanering,
verslaafdenzorg) die de maatschappij ingewikkeld vinden, waarvan eigen initiatief wordt verwacht,
maar die alleen nog maar vertrouwen hebben in hun huisarts.
5.2 Kansen

De gemeente Tiel heeft onlangs een nieuw beleidsplan WMO Jeugd 2017-2020 vastgesteld.
Daarmee probeert de gemeente het next level van welzijn te bereiken. De wijkregisseurs hebben
daarin een belangrijke rol met veel professionele vrijheid. Preventie is voor het gezondheidsbeleid
een belangrijke pijler, de gemeente acteert op basis van de gegevens van de GGD in programma’s die
toegesneden zijn op de Tielse bevolking.
—

Het gezondheidsbeleid komt in Tiel als het ware naturel tot stand. Uiteraard wordt ook eigen beleid
ontwikkeld, maar met naturel wordt bedoeld dat er vraaggericht wordt gewerkt waarbij de gemeente
stimuleert, bijvoorbeeld in het sportbeleid. Daaraan worden dan generieke doelstellingen
gekoppeld: sport = meer bewegen = goed tegen overgewicht.
Tiel kent als goed voorbeeld van integraal beleid de regiegroep wonen-welzijn-zorg. Dat is het
overleg waarde relevante partijen aan tafel worden gebracht om de samenwerking over de
domeinen heen te realiseren. Bijvoorbeeld om woningcorporaties erbij te hebben, de fysieke
leefomgeving is immers een belangrijke factor voor gezondheid. Lastig is het om in zo’n
49
overlegverband de autonomie van bijvoorbeeld de beroepsgroep van huisartsen te doorbreken.
Bij de samenhang zorgwetten gaat het de gemeente Utrechtse Heuvelrug niet zozeer om het
uitvoeren van de wetten, men wil primair kijken naar wat de inwoners nodig hebben en de
gemeente laat daarbij veel ruimte voor de dorpsteams. Als het moet, dan moet het soms ook maar
buiten de wet om, in een enkel geval met gebruik van de discretionaire bevoegdheid van het
bestuur. Als voorbeeld wordt aangehaald een gezin dat in de gemeente is komen wonen met een
gehandicapt kind. Optimaal zou zijn als de woning werd aangepast, maar dat stuitte op bezwaren
van RO-aard (welstand / beeldbepalend aanzicht). Bijzondere gevallen vragen soms om bijzondere
oplossingen. Daarbij mag niet worden vergeten dat ongelijke gevallen ongelijk behandeld mogen
worden. In die situaties waarde wet schuurt, moet het bestuur een rechte rug houden zodat de
professionals hun werk goed voor de inwoners kunnen doen. De term ‘maatschappelijk
durfkapitaal’° valt in dit verband. Al met al is men in Utrechtse l-Ieuvelrug er vast van overtuigd dat
de decentralisaties de gemeente als eerste overheid op den duur bestendigt en succesvol zullen
zij n.
5

48 Aletta Winsemius en Thomas Plochg, De systeemprofessional: voorbij de generalist, in: Tijdschrift voor Sociale
Vraagstukken, winter 2013, nummer 4.
49 Zorg voorsamenhangende zorg, rapportage Tiel.
50 Vergelijk Hoe waardeer je een mootsdioppelijb initiatief, Instituut Publieke Waarden (Harry Kruiter / Albert Jan
Kruiter / Eelke Biokker), november 2015.
51 Zorg voorsamenhongendezorg, rapportage Utrechtse Heuvelrug.

43

Ook zorgverzekeraars zien kansen voor samenwerking met gemeenten. De preventiecoalitie is er zo
een. Samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten op het gebied van preventieactiviteiten
voor risicogroepen kunnen worden gestimuleerd en geactiveerd met behulp van subsidie van het
Ministerie van VWS. Zo kan de gezondheid van risicogroepen worden verbeterd. Denk aan
kwetsbare ouderen, kinderen met een (verhoogde) kans op overgewicht of obesitas of mensen die
wonen in buurten met een slecht gezondheidsprofiel. De kosten van de daadwerkelijke uitvoering
van preventieactiviteiten vallen niet onder de subsidie. Maar met de subsidie kunnen wel
coördinatiekosten voor samenhang, efficiency en structurele borging worden betaald.
2

52

44

Zorg voor samenhangende zorg, rapportage Zorgverzekeraars Nederland.

•

Perspectiefvan de burger:
combinatiegebruik,
klanttevredenheid en
klachtbehandeling
Kernbevindingen
• De populatie die gecombineerd gebruik maakt van voorzieningen relatief is klein: 7% van de
gebruikers (meestal een combinatie van participatievoorzieningen en voorzieningen binnen de
maatschappelijke ondersteuning) en 12% van de huishoudens.
• Onderzoeken naar klanttevredenheid laten een wisselend beeld zien. Volgens de VNG is 70 tot
80% van de ondervraagden tevreden over de toegang, de kwaliteit van de ondersteuning en
de mate waarin het cliënten ook daadwerkelijk iets oplevert. Patiëntenvereniging Nederland
daarentegen stelt dat het contact met de gemeente een 5,2 als rapportcijfer krijgt en dat een
op de drie mensen met een zorgvraag niet beschikken over de hulp of hulpmiddelen die het
beste bij hun situatie passen. Het SCP concludeert dat 8
% van de Nederlandse volwassenen
niet die zorg en ondersteuning krijgen die ze nodig hebben. Er is vooral behoefte aan (meer)
hulp bij het huishouden. Overigens: niet iedereen die behoefte heeft aan (meer) zorg vraagt
die ook werkelijk aan.
• Uit onderzoekvan de Nationale ombudsman blijkt dat het blijkt dat mensen dikwijls niet
weten waar, hoe en wanneerze een klacht kenbaar moeten maken.

In dit hoofdstuk komt het perspectief van de burger aan de orde: wie maakt gebruik van de
zorgwetten die door de gemeenten worden uitgevoerd? Wat is het beeld van onderzoek naar
klanttevredenheid? Wat voor klachten ervaren burgers bij de uitvoering van zorgwetten en hoe gaan
gemeenten daarmee om?
6.i Combinatiegebruik
Niet iedereen die bij de gemeente aanklopt, heeft integrale dienstverlening nodig. Het SCP
onderzocht op verzoek van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK)
ontwikkelingen die zich voordoen in het gedecentraliseerde sociaal domein.” Het SCP is nagegaan
in hoeverre gebruikers en huishoudens met meer dan één van de ‘decentralisatiewetten’ te
maken hebben.

53 SCP, Overall Rapportage Sociaal Domein, mei 2o16, p. gg e.v.
5 De decentralisatiewetten’ zijnde WMO 2015, de Jeugdwet en de Participatiewet. De Wet PG maakt geen
onderdeel uit van deze rapportage.

45

Bijna 3
% van de gebruikers maakt alleen gebruik van participatievoorzieningen, bijna 35% alleen
8
van een voorziening uit de maatschappelijke ondersteuning en ruim 20% alleen van de jeugdhulp.
Samen vormen deze groepen 93% van alle gebruikers. De resterende 7% van de gebruikers ontvangt
dus voorzieningen uit meer dan een sector, meestal een combinatie van participatievoorzieningen
en voorzieningen binnen de maatschappelijke ondersteuning.
Op het niveau van huishoudens is het gebruik van voorzieningen uit meer dan een sector groter dan
op persoonsniveau. Dat is te verwachten omdat de ene persoon binnen een huishouden
bijvoorbeeld gebruik kan maken van een voorziening binnen de sector participatie, terwijl een ander
lid van het huishouden gebruikmaaktvan een voorziening binnen de sector maatschappelijke
ondersteuning. Het SCP noemt het gebruik van voorzieningen uit verschillende sectoren binnen één
huishoudens ‘niet heel groot’: het gaat om bijna 12% van de huishoudens (ruim i8o.ooo
55
huishoudens).
Dus: voor zowel gebruikers als huishoudens is sprake van een beperkte mate van combinatie van
gebruik van voorzieningen, te weten 7% van de gebruikers en 12% van de huishoudens in het sociaal
domein.
6.2 Klanttevredenheid

De VNG bracht in januari 2017 naar buiten dat uit eigen onderzoek bleek dat klanten overwegend
tevreden waren over hun ervaringen met de WMO. Zowel over de toegang, als over de kwaliteit van
de ondersteuning en de mate waarin het cliënten ook daadwerkelijk iets oplevert, geeft 70 tot 8o%
van de respondenten een positief oordeel over hun ervaring.
6 354 gemeenten en ruim 85.000
cliënten deden aan het onderzoek mee. Cliënten bij wie de maatwerkvoorziening is afgewezen,
cliënten die gebruik maken van een algemene voorziening, en mantelzorgers maakten geen
onderdeel uit van de respondentgroep. Volgens de Patiëntenfederatie Nederland is dit beeld te
rooskleurig. Volgens hun eigen onderzoek geven respondenten bij hun vraag naar hulp of
hulpmiddelen het contact met de gemeente als zijn een 5,2 als rapportcijfer. Een op de drie mensen
met een zorgvraag geeft aan dat zij niet beschikken over de hulp of hulpmiddelen die het beste bij
hun situatie passen. De meest genoemde reden is dat zij hier geen geld voor hebben (41 procent)
of er niet voor in aanmerking komen
57
procent).
Ook het SCP deed onderzoek naar de vraag of het totaal aan ontvangen hulp als toereikend wordt
ervaren. Krijgen mensen die zorg en ondersteuning nodig hebben dat ook inderdaad, en zo ja:
krijgen ze voldoende? 58 Ongeveer 8% van de Nederlandse volwassenen stelt in 2015 dat dit niet zo
is. Een derde van hen ontvangt nog helemaal geen hulp maar zegt dat wel nodig te hebben. Er is
vooral behoefte aan (meer) hulp bij het huishouden (5% van de Nederlanders) en begeleiding (3%).
Er is tussen 2014 en 2015 veel veranderd in de organisatie van de langdurige zorg. Het aandeel van de

55 SCP, Overall Rapportage Sociaal Domein, mei 2016, p. loo.
56 Brief VNG aan Tweede Kamer (ECSD/U2o1700052), 27januari2017.
57 www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/nieuws/gemeenten-te-positief-over-wmo.9557319.lynkx en
www.mijnkwaliteitvanleven.nl/uitkomsten.
58 SCP, Zorgen ondersteuning in Nederland: kerncijfers 2015. Ontvangen hulp bij het huishouden, persoonlijkeverzorging,
verpleging en begeleiding, januari 2017, p. 19 e.v.

46

volwassenen dat aangeeft meer hulp nodig te hebben, is echter niet anders in 2015 dan in 2o11.
Overigens wil een behoefte aan (meer) zorg niet zeggen dat deze mensen daar ook daadwerkelijk
om hebben gevraagd. Uit gegevens van het SCP blijkt dat zorg en ondersteuning vooral worden
ontvangen door degenen die dat het hardst nodig hebben: ouderen, mensen met ernstige
gezondheidsproblemen, alleenwonenden en mensen die weinig te besteden hebben. Een deel van
de zelfstandig wonende i8-plussers geeft aan behoefte aan (extra) zorg en ondersteuning te
hebben.
6.3 Klachtbehandeling

De Nationale ombudsman vroeg alle 283 bij hem aangesloten gemeenten hoe zij omgaan met
burgers die klagen over zorg, jeugdhulp en begeleiding naar werk.g
Uit het onderzoek blijkt dat het aantal klachten in 2016 ten opzichte van 2015 is toegenomen.
De aard van de klacht gaat vaak over de complexiteit van de regels en materie, verkeerde informatie
die mensen krijgen, onheuse bejegening of hoe er met hun persoonlijke gegevens wordt omgegaan.
Bijvoorbeeld dat het voor mensen onduidelijk is waar ze met hun hulpvraag terecht kunnen: moeten
zij naar het sociaal wijkteam, Vraagwijzer, het WMO-loket, de gecertificeerde instelling of de
zorgaanbieder? Of dienen zij bij hun zorgverzekeraar aan te kloppen? Soms bestaat de indruk dat de
gemeente het zelf ook niet weet. Een ander voorbeeld: de term ‘keukentafelgesprek’ suggereert een
laagdrempelig, informeel en persoonlijk gesprek, maar mensen ervaren het vaak niet zo. Omdat
wijkteams vaak kijken naar waar bezuinigd kan worden, omdat er helemaal geen sprake is van een
gelijkwaardige gesprekssituatie en omdat de keukentafel toch vaak wordt vervangen voor een
kortdurend telefoongesprek. Waarbij het voor mensen maar de vraag is of het onderzoek nou zo
deugdelijk is uitgevoerd.
De ombudsman signaleert verder een indringende paradox. De overheid heeft met de decentralisaties
een maatschappelijke waardeoriëntatie geïntroduceerd dat mensen meer zelfredzaam moeten zijn,
maar het zijn vooral de zwakkere burgers waarvan het meeste wordt gevraagd. De botsing tussen
systeem- en leefwereld komt ook in het onderzoek van de ombudsman aan de orde: ironisch genoeg
is de leefwereld van de burger juist een struikelblok voor goede dienstverlening, terwijl de burger
centraal’ een veelgehoorde term is in politiek, bestuur en uitvoering.
De ombudsman ziet dat in de beleidsuitvoering processen worden geïntegreerd om het voor de
burger eenvoudiger te maken. Maar wanneer er voor diezelfde burger problemen ontstaan en hij
zich vervolgens bij de balie meldt, dan volgt er niet vanzelf een integrale probleemoplossing. Anders
gezegd: het blijkt dat mensen dikwijls niet weten waar, hoe en wonneer ze een klacht kenbaar moeten
maken. Daarbij helpt het niet, aldus de ombudsman, dat gemeenten moeten werken met
verschillende wetten die ieder een verschillend klachtenregime vragen. Wat leidt tot verschillende
regelingen, bepalingen, klachtbehandelaars en -coördinatoren. De meeste gemeenten willen
daarom een formele en juridische behandeling van klachten voorkomen. Zij proberen er eerst op een
informele wijze achter te komen waar de klacht precies over gaat om vervolgens tot een oplossing te

59

Nationale ombudsman, Terug aan tafel. Onderzoek naar klachtbe handeling in het sociaal domein na de decentrolisoties,
maart 2017.

23

47

komen of waar mogelijk te bemiddelen. Pas als dit geen uitkomst biedt, schakelen zij over naar de
formele behandeling van een klacht.
Overigens zien gemeenten zelf ook wel dat er knelpunten zijn die de dienstverlening in de weg staan.
Wat bijvoorbeeld volgens de wet logisch lijkt, blijkt in praktijk toch tot dilemma’s te leiden, aldus
gemeenten. Bijvoorbeeld bij het uitgangspunt van ‘integraal’ problemen oplossen: het is niet altijd
duidelijk wat daar nu precies mee wordt bedoeld, En gemeenten merken op dat er nog altijd
verschillende verantwoordelijkheden bestaan op de verschillende bestuursniveaus en
uitvoeringsorganisaties, dan maakt het integraal afhandelen niet eenvoudiger. Ook wordt er wel
eens een verantwoordelijkheid gevoeld die er wettelijk gezien niet is en dat leidt dan weer tot
verwarring en verkeerde verwachtingen. Maar ook: hoewel gemeenten zich verantwoordelijk voelen
voor de klachtbehandeling, is het niet altijd gemakkelijk om invloed uit te oefenen op de kwaliteit
daarvan. Omdat het door omvang van samenwerkingsverbanden soms moeilijk is om als individuele
gemeente invloed uit te oefenen. Of omdat het ondanks afspraken met dienstverleners over
klachtbehandeling het in de praktijk moeilijk is om als gemeente sturing te geven.

48

Casus: Geke’s wanhopige gang
door de psychiatrie
°
6
Ze mankeert lichamelijk en psychisch van alles. Dus zou zusje Geke beschermd
moeten wonen. Dan volgt een helletocht.
Maart 2016. Ik zit in de stemmige gebedsruimte’ van De Hanepraij. Groen schijnt het zonnetje door
de glas-in-loodramen op het parket. Terwijl de klantconsulente opsomtwatze allemaal nét te
bieden heeft, probeer ik de voordelen in te zien van een verblijf in dit huis dat volgens de folder
uitzicht op de Hollandse IJssel biedt. Vanuit mijn stoel zie ik niets dan traag rijdende auto’s voor het
stoplicht op de dijk. Wellicht dat je vanaf een barkruk ôver het verkeer heen het water kunt zien
stromen, maar ze staan hier niet op barkrukken: ze liggen in bed, zitten in rolstoelen ofschuifelen
door de gangen. De Hanepraij is een verpleeghuis.
Lang was Geke stabiel, maar begin 2015 ging het bergafwaarts. Ze was verward, viel zomaar om, wist
niet meer welke medicijnen ze moest slikken en sprak met dikke tong. In januari belandde ze op de
Eerste Hulp en werd ze opgenomen door de Goudse GGZ. Toen de verpleegkundige haar temperatuur
nam deed de thermometer het niet. Maar niet de thermometer was stuk, Geke was het. Ze had een
ondertemperatuur van nog geen 29 graden. Haar bloeddruk bleek extreem hoog, en bij een
volgende meting juist weer veel te laag.
Omdat ze in Gouda geen raad met Geke wisten brachten ze haar naar een gespecialiseerde kliniek in
Rotterdam. Geke was ‘autonoom instabiel’, concludeerden ze daar. Door haar psychose was ze
katatoon geworden en dat ontregelde haar hypothalamus; een levensbedreigende toestand.
Jarenlang lithiumgebruik heeft haar nieren aangetast waardoor ze zo veel plast dat ze meer dan
vierenhalve liter vocht per dag moet drinken.
De ziekte zelf heeft tot ‘defecten’ (zoals dat medisch heet) in haar brein geleid. Daarnaast heeft ze
osteoporose. In de kliniek breekt ze haar enkel. Ze krijgen Geke niet uitgelegd dat ze haar gebroken
enkel niet belasten mag. Ze klimt gewoon uit bed, valt, en breekt ook haar andere enkel. Ze loopt nu
mank. Geestelijk en lichamelijk is ze zo kwetsbaar dat ze regelmatig aan het infuus moet. Op zeker
moment ligt ze alsof ze door een lavastroom is overvallen in bed en staart met dode ogen naar het
plafond.

6o Bron: www.trouw.nl/tr/nl/4324/Nieuws/article/detail/4423o77/2o16/11/z7/Geke-s-wanhopige-gang-door-depsychiatrie.d html

49

Na een jaar van experimenten met medicijnen en elektroshocks heeft Geke een nieuw, schommelend
evenwicht bereikt. En ook al mompelt ze en dribbelt ze; al hoort ze stemmen, is ze angstig en
wantrouwend; al is ze incontinent en moet ze geholpen worden met douchen, aankleden, eten en
slikken: Geke is ‘uitbehandeld’. Lichamelijk noch cognitief zal ze ooit de (toch al niet zo beste) oude
worden. Al die jaren heeft ze zelfstandig in een Goudse flat gewoond, maar nu kan dat echt niet
meer.
In de herfst van 2015 hebben we Geke het slechte nieuws verteld: ze moest Beschermd Wonen of,
als dat te hoog gegrepen is, naar een verpleeghuis. Pas toen ik voorstelde iets bij mij in de buurt te
zoeken, ging ze overstag. Voor een ‘verdiepinkje in Amsterdam’ ik liet haar maar even in de waan
wilde ze haar flat wel opzeggen.
-

-

Ik kende natuurlijk de verhalen over de problemen met de nieuwe Wet maatschappelijke
ondersteuning (WMO 2015) waar Beschermd Wonen onder valt, en de Wet langdurige zorg (WIz)
waarverpleeghuizen zijn ondergebracht, maar dat ik op een stuurloos schip ging stappen wist ik
niet. Afgelopen maart, toen de klantconsulente van De Hanepraij zo ostentatief de boot afhield,
was ik wijzer. Fronsend vinkte ze de plus- en minpunten van mijn zusje af; straks moest ze haar
personeel nog bijscholen en ze zei het maar eerlijk ze was bang dat als Geke eenmaal binnen was
ze nooit meer van haar af zou komen.
-

-

De uitvoering van de Wlz ligt bij het Rijk, die van de WMO 2015 ligt bij de gemeenten. Omdat de
wetten nog maar net in werking zijn, interpreteert iedereen de regels anders, en geven gemeenten er
hun eigen invulling aan. Het internet wemelt van de vage richtlijnen, warrige termen en afkortingen.
Aan de telefoon spreken helpdeskmedewerkers, ambtenaren en hulpverleners zichzelf en elkaar
voortdurend tegen. Een enkeling bekent: “Er is zoveel veranderd, we weten het ook niet meer.”
Kan Geke, die in Gouda staat ingeschreven, toegang krijgen tot Beschermd Wonen in Amsterdam?
En zoja waar vraag je die dan aan? De ene weet zeker dat je dat doet in de gemeente waar je naartoe
wilt, de ander meent dat dat moet in de gemeente waar je ingeschreven staat. Dat niet ik, maar een
professional Geke aan moet melden, daar is iedereen het over eens.
De maatschappelijk werkster van de kliniek in Rotterdam is zo’n professional. Zij is ervan overtuigd
dat we Beschermd Wonen in Gouda moeten aanvragen. Pakt dat positief uit, ‘dan kun je met die
beschikking uit Gouda als het ware shoppen in het hele land’. Tegelijkertijd dienen we dus een
aanvraag in voor de Wlz. Als de Goudse WMO-consulente dat hoort, wil ze Geke’s dossier in de
ijskast zetten: de Wlz is ‘voorliggend’.
Pas als dat wordt afgewezen kan Geke’s aanvraag weer worden ontdooid. En als ze verneemt dat
Geke niet naar Gouda maar naar Amsterdam wil, kondigt ze aan ze Geke’s dossier volledig sluiten:
“Dan ligt er voor de gemeente Gouda, noch voor de Wlz-aanvraag, noch voor de WMO-aanvraag,
verder actie”. Zij is de mening toegedaan dat je Beschermd Wonen aanvraagt in de gemeente waar
je naar toe wilt. Pas na protest van de maatschappelijk werkster haalt ze met frisse tegenzin Geke’s
aanvraag uit de ijskast maar, zo vertrouwt ze me toe, voor een ‘warme overdracht’ naar
Amsterdam kan zij niet zorgen. Afgeleid door het beeld van een wit berijpte Geke die met een mutsje
en bliepende apparaten weer op temperatuur wordt gebracht, vergeet ik te vragen wat dat betekent.
-

50
hlh

Na Geke’s intakegesprek met deze WMO-consulente ontvang ik een brief met als onderwerp:
‘Afwijzing voorziening WMO’. “De gevraagde voorziening is niet toegekend”, staat er. “U komt wel in
aanmerking voor een indicatie GGZ qC in de regio Gouda, maar er is nu geen plek vrij. Daarom
kunnen wij uw aanvraag op dit moment niet toekennen.”
Geke heeft, begrijp ik daaruit, iets aangevraagd wat op voorhand wegens plaatsgebrek is afgewezen.
Maar de maatschappelijk werkster ziet er wel degelijk een toekenning in: “We kunnen nu gaan
aanmelden in Amsterdam”, jubelt ze.
De zomerwas losgebarsten. Vanaf een minuscuul balkonnetje keek ik naar de groene kruinen in het
park. Achter me stond Geke te dribbelen. “Komen jullie de stallen bezoeken?”, vroeg mevrouw
Opdam, wier kamer wij mochten zien. Hier in De Bogt bieden ze Beschermd Wonen aan mensen met
‘uitgebluste psychiatrie’, zoals onze gastvrouw het zo treffend noemde. De kamers heten er
appartementjes, klein misschien, maar je mag er roken en je hebt een eigen badkamer. Geke
kreunde. Ze wilde iets zeggen, maar het lukte haar niet de klanken om te vormen tot een woord.
Die ochtend nog was ze glashelder geweest en wel in voor een geintje. “Ik heb ook zo mijn
stemmen”, zei ik, duidend op de dame van GoogleMaps. Bloedserieus vroeg Geke daarop of ik Lotje
kende. Natuurlijk ken ik Lotje. Ze zit in Geke’s hoofd en geeft haar middels ‘automatisch spreken’
opdrachten, bijvoorbeeld tot suïcide. Zelden laat Geke iets over haar los, maar nu vertrouwde ze me
toe dat Lotje echt niet ‘kwaadschiks’ is. Ze was Geke’s ‘spirituele raadsvrouw’, die haar door
moeilijke tijden hielp, eigenlijkvond ze haar gezelschap ‘wel gezellig’.
“Het bed staat dus in de kamer”, zei Geke nu. We dronken koffie in de hal waar ik een week daarvoor
bewoners had zien gymmen. “Er zijn natuurlijk huizen met grotere kamers”, gaf de gastvrouw toe,
“maar ja, die moet je dan wel delen met andere bewoners.” Geke knikte. “Je kunt hier klaverjassen,
zingen”, vervolgde onze gastvrouw, “er is een koor...”
“Een koor?”, onderbrak Geke haar streng. “Ik heb mijn eigen geloof.” Ze deed haar lippen stijf op
elkaar en duwde er een vinger op.
“Kijk”, zei ik onderweg naar de auto, “als je die straat uitloopt ben je bij mij.”
“Woon jij zo dichtbij?”
“Vijf minuten met de fiets.”
Terug in Rotterdam liet ze me weten ‘toch wel een goede indruk van het huis’ te hebben. Even nog
dacht ik dat ze bedoelde dat ze er een aardig beeld van had, maar nee: ze bedoelde dat het huis haar
beviel. Wanneer dacht ik dat ze kon verhuizen?
Weken was het stil aan het bureaucratisch front. Het wachten was op de uitslag van het CIZ (Centrum
indicatiestelling zorg), waar Geke’s aanvraag voor de Wlz beoordeeld werd. Omdat bij deze
landelijke wet nu juist de ‘somatiek op de voorgrond moet staan’, had de maatschappelijk werker
ingezet op Zorgproflel 4 want daar zat ook ‘een stukje psychiatrie’ bij. Half mei had Geke een
gesprek gehad met de CIZ-consulente.

5’

Regelmatig belde ik de maatschappelijk werkster of ze al iets wist. Eind juni had ze nieuws: ze had
een andere baan, en de brief met het indicatiebesluit was spoorloos: die was op naam van Geke naar
de kliniek gestuurd. Of het CIZ een kopie zou sturen wist ze niet. Ze verwees me naar haar opvolgster
die een week later zou beginnen.
Ik vond de brief, ongeopend, tussen de logopedie-oefeningen op Geke’s nachtkastje.
“De behandeling van de aanwezige psychiatrie is voorliggend”, schreef een ambtenaar, “en er is geen
sprake van een uitbehandelde situatie. Daarom heeft u geen toegang tot de Wet Langdurige Zorg.”

Een bezwaarschrift
Als Geke het er niet mee eens was, kon zij binnen zes weken een bezwaarschrift indienen, Ik begon te
rekenen. De brief was exact zes weken eerder gedateerd. We hadden één uur.
Na een stevige mailwisseling gaf het CIZ twee weken respijt. In mijn bezwaar schreef ik hoe Geke’s
schizofrenie haar lichamelijk en cognitief had aangetast. De conclusie van het CIZ dat haar
zorgbehoefte vrijwel uitsluitend voort zou komen uit ‘de aanwezige psychiatrie’ kwam misschien
omdat, naar ik had begrepen, Geke alleen maar had gebrabbeld tijdens het ‘gesprek’ waarbij alleen
de CIZ-beambte aanwezig was omdat men verzuimd had mij bijtijds uit te nodigen.
Niemand die haar erop kon wijzen dat achter die wolk van verwardheid een vrouw met ernstige
somatische klachten schuilging. Omdat Geke’s handtekening op het machtigingsformulier niet
overeenkwam met die op aanvraag Geke krabbelt maar wat werd ons bezwaar onontvankelijk
verklaard.
-

-

Na een nieuwe handtekening en een telefonische hoorzitting werd het bezwaar eind oktober
ongegrond verklaard. Geke’s zorgbehoefte zou uit ‘niet uitbehandelde psychiatrie voortkomen’, de
somatiek stond niet op de voorgrond. “Maar de defecten in Geke’s brein zijn somatisch”, herhaalde
ik wanhopig, “weliswaar veroorzaakt door de psychiatrie, maar als haar schizofrenie morgen op
miraculeuze wijze genezen zou zijn, zou dat brein nog altijd kapot zijn.” Evenzogoed, vond het CIZ,
bleef de oorzaak psychiatrisch en daarom viel Geke buiten de boot.
Het is november. Geke is terug in Gouda. Eind juli moest ze weg uit Rotterdam. Ze is nu opgenomen
op een ouderenafdeling van de GGZ. Die wilden haar eigenlijk niet hebben, maar omdat ze een
‘terugnameplicht’ hebben, moesten ze wel. Geke hoort hier ook niet, ze is wat het CIZ ook moge
beweren psychiatrisch uitbehandeld. Ze is zichtbaar achteruitgegaan; verkassen doet Geke geen
goed.
-

-

Als een zombie loopt ze door de gang. Haar huid is grauw, ze houdt haar armen als kreeftenscharen
voor zich, haar vette haren zijn bijeengebonden in een staart. Vanochtend liep er een spoor van
braaksel van haar T-shirt naar haar broek. Ze vergeet te slikken. Ze propt zich vol als een hamster, en
als er dan niets meer bij kan komt alles er weer in golven uit.
Omdat het tijd wordt dat Geke weer vertrekt ben ik op gesprek. Geke kan nergens heen, leg ik uit,
zonder CIZ-indicatie kan ze niet naar een verpleeghuis en we wachten sinds mei een halfjaar op
haar intakegesprek in Amsterdam. En of haar GGZ 4C indicatie uit Gouda in Amsterdam iets waard is,
is helemaal de vraag.
-

52

-

Hadden de professionals vorig jaar geweten wat k nu denk te weten dan was Geke toen al
aangemeld in Amsterdam en was ze nu misschien aan het gymmen in De Bogt.
“Een cliënt kan het beste Beschermd Wonen aanvragen bij de gemeente waar hij de meeste kans
heeft op zelfredzaamheid, participatie, herstel en ontwikkeling”, mailde een medewerkster van de
Helpdesk Hervorming Langdurige Zorg me onlangs. “Criteria als een ‘sociaal netwerk, binding met
de gemeente en de wensen van de cliënt’ zijn daarbij leidend. (...) Het ligt voor de hand dat de
gemeente waarde cliënt wil verblijven, ook de daadwerkelijke toegang bepaalt. Dit zou alleen
anders zijn als wordt afgesproken dat de beoordeling van de ene gemeente per definitie wordt
overgenomen door een andere gemeente. En dat is niet het geval.”
De beoordeling van Gouda wordt dus niet automatisch overgenomen door Amsterdam.
Maar hé, geen paniek, misschien vergis ik me; misschien vergist de Helpdesk zich. Volgens de
disclaimer onder aan haar mail mag ‘de gebruiker van de Helpdesk niet zonder meer uit gaan van de
juistheid van de informatie.’

53

Casus: Een zorgbudget voor het
hele gezin
’
6
‘Als we nu gewoon eens uitgaan van wat mijn gezin nodig heeft in plaats van
het systeem’
Elke gemeente heeft ze wel: gezinnen met meerdere zorgvragers. Hoe voorkom je dat zij onnodig
belast raken door bureaucratie? Hoe lever je maatwerk, in de geest van de decentralisaties?
De gemeente Meppel stelt een voorbeeld. Een gezin met een zieke man en drie zieke kinderen krijgt
nu één gezinsbudget in plaats van vier aparte regelingen.
Ze worden ook wel ‘het gezin met de vier wetten’ genoemd. De man van Annette Stekelenburg valt
onder de WIA, voor arbeidsongeschiktheid. Oudste zoon Jasper (22) onder de WMO, de i8-jarige
Merlijn onder de Wlz en hun 16-jarige zus Mirthe onder de Jeugdwet.
Zeven jaar geleden was alles nog anders. Stekelenburg, destijds partner van een goediopend
adviesbureau, leefde een onbezorgd en dynamisch leven toen ze werd overdonderd door een
sneeuwbal van onheilstijdingen. Allereerst bleek Merlijn de progressieve ziekte myotone dystrofle
onder de leden te hebben. Het tast zijn spieren, organen én hersenen aan. Even later bleek
echtgenoot Lenard eveneens de erfelijke ziekte te hebben. Vervolgens dochter Mirthe. En daarna
kreeg Jasper kreeg de diagnose autisme, wat mogelijk een indicatie is dat ook hij myotone dystrofie
heeft.
—

—

‘Het heeft mijn leven op zijn kop gezet,’ zegt Stekelenburg. Ze blijft er opmerkelijk kalm onder.
Zorgen voor vier andere gezinsleden is zwaar, zegt ze. ‘Maar de hele bureaucratie die erbij komt,
heeft me meer belast.’
Casus
Myotone dystrofle is een ziekte die een ouder in versterkte mate doorgeeft aan zijn kinderen. Vader
Lenard (57) heeft de volwassen vorm. Hij is vaak ernstig vermoeid en ligt veel op bed.
De kinderen kampen met sterk uiteenlopende klachten. Dat is een kenmerk van de grillige en
onvoorspelbare ziekte myotone dystrofle. Merlijn is het hardst getroffen. Hij is bijna altijd moe en
kan niet meer op een gewone manier eten en drinken. Vier keer per dag krijgt hij, van zijn moeder of
van een externe hulp die met een PGB uit de Wlz wordt betaald, voeding via een sonde op zijn buik.
Ook maakt hij gebruik van een wijkverpleegkundige die geregeld de sonde komt vervangen. Regulier
onderwijs gaat niet meer. Dagelijks gaat hij twee uur naar een school voor speciaal onderwijs, al gaat
ook dat langzaamaan moeilijker.

61

54

Bron: www.movisie.nl/artikel/zorgbudget-hele-gezin

Mirthe heeft daar geen last van. Ze zit op een reguliere VMBO en is, net als haar moeder, opvallend
optimistisch ingesteld. Ze is wel snel moe. Na veel overleg heeft de school haar daarom op
woensdag vrij geroosterd. Zo kan ze beter de week doorkomen. Jasper kampt naast een slaapstoornis
met ASS (autisme spectrum stoornis). Hij volgt geen opleiding meer. Toen ze bij zijn laatste stageadres
hoorden dat hij autisme had, werd hij naar huis gestuurd, omdat begeleiding te ingewikkeld was.
Hij volgt therapie via de jeugd-GGZ en krijgt sinds kort begeleiding voor school of werk.

Zware belasting
Al met al is geen dag hetzelfde voor moeder Annette. Maar voortdurend is ze, naast de dagelijkse
zorg voor haar gezinsleden druk met, het (proberen te) organiseren van vervoer, scholing, huiswerk,
therapie, stage en begeleiding. En dan zijn er nog de bezoeken aan artsen en ziekenhuizen. En de
papierwinkel. Steeds zijn er nieuwe ontwikkelingen, met nieuwe formulieren en andere bureaucratie
tot gevolg. Als een kind achttien jaar wordt bijvoorbeeld gaat de GGZ-zorg over van gemeente naar
zorgverzekeraar.
Het lastige is dat Stekelenburg er in toenemende mate alleen voor staat. Echtgenoot Lenard is niet
alleen erg moe, maar zij hersenen raken ook aangetast. Hij heeft steeds meer moeite met
structureren, keuzes maken en overzicht houden. ‘En omdat het een progressieve ziekte is, worden
mijn kinderen naarmate ze ouder worden niet meer maar minder zelfstandig. Dat voelt
tegennatuurlijk.’
Persoonsgebonden budget noodzakelijk
Aanvankelijk probeerde Stekelenburg de gevolgen op te vangen door met PGB-budgetten uit de
verschillende wetten zorgverleners in huis te nemen voor de dagdelen dat ze buitenshuis werkte.
Ze koos voor persoonsgebonden budgetten, zodat ze de zorg zelf kan organiseren. Artsen raadden
het ook aan. Het is in het belang van haar kinderen dat er zo weinig mogelijk verschillende
zorgverleners zo weinig mogelijk nieuwe prikkels in huis komen.
—

—

Dat ging een tijd goed tot het gezinsleven zo sterk om de zorg voor haar man en kinderen begon te
draaien dat Stekelenburg besloot te stoppen met werken om fulltime mantelzorger te worden.
Evengoed krijgt nog altijd twee dagen per week hulp van een zorgverlener die ze uit het PGB-budget
van Merlijn betaalt. Dat laatste is willekeurig. ‘Want de PGB’er ondersteunt ook mijn man en doet
geregeld huiswerk met Mirthe. En als het zo uitkomt doet zij boodschappen of lapt de ramen.
Zij doet wat ik zou doen als ik thuis zou zijn.’
Waarom zo ingewikkeld?
Stekelenburg is gezegend met een flinke dosis ondernemingszin en een buitengewoon optimisme.
Maar zelfs haar zakt de moed in de schoenen geconfronteerd met de talloze regels, instanties en
formulieren die haar situatie met zich meebrengt. In 2015 veranderde alles ook nog eens ten gevolge

van de decentralisaties. ‘Die zijn toch juist bedoeld om het makkelijker te maken voor mensen?’
vraagt ze retorisch.
Tot 2017 ontving haar gezin van de gemeente drie afzonderlijke zorgbudgetten één voor ieder kind.
Die PGB’s waren bij verschillende gemeentelijke afdelingen ondergebracht. Bovendien had het gezin te
maken met andere partijen. Voor alleen Merlijn waren dat het zorgkantoor (uitvoeringsorgaan Wlz),
—

55

het CIZ (geeft indicatie voor WIz) en de Sociale Verzekeringsbank (keert PGB uit). In de communicatie
tussen die partijen ging het wel eens mis. Met alle gevolgen vandien voor het gezin.
‘Hoe is het mogelijk dat iets dat vrij eenvoudig is, een gezin dat zorg nodig heeft, zo ingewikkeld is
gemaakt?’ zegt Stekelenburg. Dagelijks moest ze alle zeilen bijzetten om het gezinsleven draaiende
te houden, en dan plofte er weer een envelop met formulieren op de deurmat. Of ze opnieuw de
sondevoeding van Merlijn wilde aanvragen bij het zorgkantoor. ‘Het is maar een klein voorbeeld,
maar het maakte me zo triest. Het illustreert dat men echt niet weet, of wil begrijpen, wat onze
situatie is. Alsof Merlijn straks weer gewoon kan eten.’ Volgens Stekelenburg is het systeem te sterk
gericht op het individu: vier separaat werkende wetten voor vier leden van één gezin.
Oplossing: coördinerend ambtenaar
De decentralisaties en de grotere (zorg)verantwoordelijkheden voor gemeenten boden ook een
kans. Meppel honoreerde Stekelenburgs verzoek om een ‘case manager’. Begin 2015 kreeg het gezin
een coördinerend ambtenaar toegewezen, Rianne de Kroon.
De bedoeling is dat De Kroon het zorgbudget voor het hele gezin voortaan achter de schermen
organiseert. De coördinerend ambtenaar ontvangt alle zorggerelateerde Post van het gezin en
onderhoudt de contacten met partijen als het zorgkantoor, CIZ en de SVB. Daarmee ontlast ze het
gezin. MoederAnnette heeft alleen nog te maken met De Kroon en is verder van alle bureaucratie is
verlost. Dankzij een nieuwe algemene maatregel van bestuur (AMvB) uit zoi6 mag Meppel intern
schuiven met budgetten die voortvloeien uit de verschillende zorgwetten.
Welke stappen hebben ze vervolgens gezet om te komen tot een gezinsbudget? Allereerst namen ze
Stekelenburgs hartenkreet als leidraad: ‘Als we nu gewoon eens uitgaan van wat mijn gezin nodig
heeft in plaats van het systeem.’
Stap i: CIZ akkoord
Voor de noodzakelijke financiële steun wilde De Kroon Wlz aanvragen bij het zorgkantoor. Merlijn
zou binnenkort i8 jaar worden en daar recht op hebben. Mits hij beschikte over een indicatie van het
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).
Het CIZ was niet gewend aan het feit dat een ambtenaar optrad als gemachtigde voor een gezin.
Het stuurde zijn Post dan ook naar huize Stekelenburg en niet naar De Kroon. Bovendien kon het
centrum niet akkoord gaan met het door de De Kroon gevoerde keukentafelgesprek als
alternatief voor de eigen indicatie.
—

—

Na bemiddeling van het ministerie van VWS ging het CIZ wel akkoord, mits Stekelenburg en De
Kroon tijdig een doktersverklaring over Merlijns ziekte aanleverden. Vanwege de voorjaarsvakantie
en onbereikbaarheid van de arts arriveerde de doktersverklaring te laat, kreeg Merlijn geen indicatie
van het CIZ en daarmee ook geen Wlz van het zorgkantoor. Na nieuwe bemiddeling van VWS kreeg
Merlijn de indicatie alsnog.

56

Reactie CIZ
Het Centrum indicatiestelling Zorg (CIZ) was niet gewend aan een gemeenteambtenaar die als
case manager optreedt voor een gezin, zegt Marcel de Krosse, strategisch adviseur van de Raad
van Bestuur van CIZ. ‘We hebben van deze Meppelse zaak geleerd dat het kan. We willen erin
de toekomst adequater op reageren. Daarom gaan we deze mogelijkheid onder de aandacht
brengen van onze teams.’

Voor het CIZ werken door het hele land honderden onderzoekers en beoordelaars,
meestendeels vanuit huis. Ze opereren in teams van tien tot twaalf mensen. Zij worden
geïnformeerd via hun teamcoach en raadplegen zelf het ‘kennisplein’, een soort homepage van
het interne CIZ-netwerk. Het CIZ moet beoordelen of iemand in aanmerking komt voor de Wet
langdurige zorg (Wlz). In de toelatingscriteria staat dat sociale context geen rol mag spelen.
Ook moet er persoonlijk contact zijn tussen CIZ en cliënt. Evengoed zien de beoordelaars in de
praktijk maar de helft van de aanmelders. Over de andere helft oordelen ze op basis van
informatie van bijvoorbeeld de huisarts.

‘Een keukentafelgesprek van de gemeente kan onze indicatie niet vervangen,’ zegt De Krosse. ‘Maar
we kunnen wel gebruik maken van alle informatie die een gemeente al heeft. Zodat we niet alles
over hoeven te doen. Rianne de Kroon heeft ons een doktersverklaring gestuurd over Merlijn.
Daardoor hoefden wij die niet zelf op te vragen.’ Het CIZ wil actiever contact gaan zoeken met
gemeenten. ‘Wij hebben ook weer informatie over mensen die uiteindelijk geen indicatie krijgen
voor Wlz. Als wij de ambtenaren van gemeenten beter kennen, kunnen we soepel en zorgvuldig
informatie met elkaar delen.’
Stap : Zorgkantoor akkoord
Samen becijferden Stekelenburg en De Kroon vervolgens het gezinsbudget. Wat was er redelijkerwijs
nodig om het gezinsleven draaiende te houden en de vader en drie kinderen van goede zorg te
voorzien? Met die becijfering stapten ze naar het regionale Zorgkantoor Zilveren Kruis. Dat had
bezwaar tegen de berekening. Het zorgkantoor is gewend een strikte mantelzorgvergoeding per uur
te hanteren. En dit leek op een inkomen voor een gezin.

Na nader overleg raakte het zorgkantoor overtuigd van de redelijkheid en het belang van het
gezinsbudget. Het verklaarde zich bereid 70 procent van dat maandelijkse budget voor zijn rekening
te nemen. De gemeente betaalt de overige 30 procent. Stekelenburg zou het gezinsbudget naar
eigen inzicht kunnen besteden aan het inhuren van zorg en alles wat nodig is voor een leefbare
gezinssituatie.

Reactie Zilveren Kruis
‘Het regelen van zorg voor één gezin met meerdere PGB’s op basis van verschillende wetten is
zeer complex en vraagt nog meer van betrokkenen dan een PGB normaal al doet. We werken als
zorgkantoor Zilveren Kruis graag mee om samen met betrokken partijen te onderzoeken hoe dit
eenvoudiger kan. Zoals partijen opmerken moet dat inderdaad samen gebeuren en is medewerking
van de overheid nodig. Als zorgkantoor hebben we namelijk ook te maken met toezichthouders.’

57

Stap : SVB akkoord
Tot slot was er nog een betrokken partij: de Sociale verzekeringsbank (SVB) moet het gezinsbudget
uitbetalen.
‘Wij werken graag mee aan het terugbrengen van de administratieve last,’ zegt een woordvoerder van
de SVB. Ze wijst op een pilot voor gezinsbudgetten die begin 2016 van start ging in Delft en Woerden.
Dankzij de landelijke algemene maatregel van bestuur (AMvB) die daarvoor is afgekondigd kunnen
deze gemeenten intern met (zorg)budgetten schuiven. Na overleg tussen de gemeente Meppel, het
ministerie van VWS en de SVB kon ook Meppel van de nieuwe AMvB gebruik maken. Voor de SVB
betekent de uitvoering van een gezinsbudget dat de gemeente een hoofdbudgethouder moet
aanwijzen. In het geval van het gezin van Annette Stekelenburg is dat Merlijn. De persoonsgebonden
budgetten van de andere gezinsleden worden aan het budget van Merlijn toegevoegd.
Op deze manier ontvangt het gezin per 1 januari 2017 een ‘gezinsbudget’. Tot grote opluchting van
Stekelenburg. ‘Het heeft ons anderhalf jaar gekost, maar we hebben het gerealiseerd.’

Reactie SVB
In de tweede helft van 2016 trad de Sociale Verzekeringsbank in overleg met de gemeente
Meppel over het gezinsbudget. De SVB wilde daar graag aan meewerken, zegt strategisch
adviseur Annemiek Goris. Maar een gezinsbudget is niet zomaar geregeld. ‘De PGB-regeling is
er niet op geschreven. Het kost tijd om in dit soort ingewikkelde casussen uitvoeringsafspraken
te maken.’ De SVB is verantwoordelijk voor de controle en uitbetaling van PGB’s. ‘Enerzijds
willen we flexibel zijn en bijdragen aan vermindering van de administratieve last. Anderzijds
moeten we binnen de regeling blijven. We moeten kunnen verantwoorden hoeveel we
uitgeven, aan wie, waarvoor. Daar is een exacte en kloppende onderbouwing voor nodig.’
De casus van het gezin van Annette Stekelenburg bleek complex maar voor de SVB goed in de
administratie af te handelen. De SVB had al eerder gezinsbudgetten geadministreerd voor de
gemeenten Delft en Woerden. Dezelfde aanpak wordt gebruikt voor Meppel. Gemeente en
zorgkantoor zijn het eens geworden over de onderlinge budgetoverhevelingen. De SVB zorgt
vervolgens voor juiste betaling op het juiste moment. In totaal gaat het tot dusver om zo’n
twintig gevallen. ‘We hebben het tot vooralsnog klein gehouden, omdat de totstandkoming per
gezin ingewikkeld is. Niettemin kunnen andere gemeenten hier naar kijken en ervan Ieren.’

Andere gezinnen profiteren
Het hier opgetekende relaas is een ingedikte versie van wat plaats heeft gevonden aan overleg,
mailwisselingen, telefonades en (boze) brieven om het gezinsbudget voor Annette Stekelenburg te
organiseren. Evengoed is de tijdsinvestering te overzien, zegt coördinerend ambtenaar Rianne de
Kroon. ‘Er zijn weken geweest dat ik twee dagen aan deze zaak heb besteed, maar over een heel jaar
genomen heeft het me twee uur per week gekost.’ Het resultaat is de inspanning waard. ‘We moeten
het gezinsbudget nog uitvinden,’ zegt De Kroon. Ze schat dat Meppel zeker twintig gezinnen telt met
meerdere zorgvragers voor wie het gezinsbudget een uitkomst kan zijn. Zij kunnen profiteren van de
inmiddels gevonden wegen.

58

1

Ii.

Financieel voordeel

De houding van de gemeenteraad van Meppel maakt dat wethouder Henk ten Hulscher zich
gesteund voelt. Hij is betrokken bij de casus als wethouder financiën en decentralisaties. ‘De raad
geeft ons de ruimte om tijd en middelen te steken in een complexe casus als deze,’ zegt Ten Hulscher
‘De fracties zijn het erover eens dat we niet alleen op geld moeten sturen, maar op kwaliteit van zorg.’
Het opmerkelijke is dat het nieuwe budget voor het gezin Stekelenburg niettemin financieel
voordelig uitpakt. Het gezin ontvangt met een gezinsbudget straks minder dan de drie aparte
geïndiceerde zorgbudgetten van de kinderen opgeteld. ‘Als je aan de keukentafel plaats neemt met
de vraag ‘Wat hebben jullie nodig?’, dan ben je goedkoper uit dan nu het geval is,’ zegt Stekelenburg.
‘Dat is mijn diepe overtuiging. Mensen overvragen niet snel qua zorg. Ze willen veel zelf doen.’
Steun ministerie VWS

Behalve de rugdekking van de Meppelse gemeenteraad is de hulp van Erik Gerritsen van grote
waarde geweest bij de totstandkoming van het gezinsbudget. De hoogste ambtenarenbaas van het
ministerie van VWS beet zich kort na zijn aantreden in zoi6 vast in ‘de zaak-Stekelenburg’. Samen
met enkele van zijn ambtenaren schoof hij aan bij enkele overleggen tussen gemeente en andere
partijen. Het ministerie dacht mee en sprak haar contacten aan om doorbraken te realiseren.
Momenteel loopt als gezegd ook een pilot voor het gezinsbudget in de gemeenten Delft en
Woerden. ‘We experimenteren op verschillende plaatsen tegelijkertijd, om te zien wat er werkt en
wat niet,’ zegt Gerritsen. ‘Het doel is: maatwerk bieden en niet de regels leidend laten zijn.’
‘Als het niet kan, dan kan het toch’

Juist van een complexe zaak, zoals een gezin met vier zorgvragers, kunnen overheden leren, zegt
Gerritsen. Waar gaat het mis? Hoe kun je belemmeringen opheffen? ‘Dat het ons zoveel tijd en
moeite heeft gekost, laat zien dat het lastig is. Maar ook dat het kan: redeneren vanuit de leefwereld
en behoeften van de mensen om wie het gaat. Gemotiveerde uitzonderingen durven maken.’
Als het niet kan, dan kan het toch, is een motto van Gerritsen. Uitvoeringsregels zijn niet heilig. Het
gaat om de bedoeling van de wet. ‘Geregeld denken uitvoerders dat iets niet mag, terwijl dat
nergens is vastgelegd. Geestelijke gevangenschap, noem ik dat. Het kan vaakwel! En als het niet
rechtdoor kan, dan is er is altijd wel een omweggetje te verzinnen.’
Andere gemeenten kunnen leren van wat in Meppel is gelukt. ‘We willen laten zien dat het mogelijk
is. Maar iedere gemeente zal zelf het proces moeten doorgaan.’

“De hele bureaucreatie die erbij komt, heeft me meer belast”

59

Bijlage 2 Motie Bergkamp /
Otwin van Dijk
Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2015—2016

34 192

Initiatief nota van het lid Leijten «Wmo 2015 in
betere banen»

Nr. 7

GEWIJZIGDE MOTIE VAN LEDEN BERGKAMP EN OTWIN VAN
DIJK TEN VERVANGING VAN DIE GEDRUKT ONDER NR. 4
Voorgesteld 8 maart 2016
De Kamer,
gehoord de beraadslaging,
van mening dat de verschillende wetten nog te veel naast elkaar bestaan
in plaats van integraal bij te dragen een betere zorg en ondersteunïng;
van mening dat voor cliënten de diverse loketten niet altijd ulogisch,
overkomen;
verzoekt de regering, onderzoek te laten uitvoeren door de Raad voor het
openbaar bestuur om te onderzoeken in hoeverre en op welke punten er
meer samenhang kas komen tassen de Wet maatschappelijke onder
steuning 2015, de Jeugdwet en de Wet publieke gezondheid, vanuit het
oogpunt van cliënten en gemeenten, kijkend naar de doelen van de
diverse wetten, en dit advies mee te nemen bij de evaluatie van
wetgeving in 2017,
en gaat over tot de orde van de dag.
Bergkamp
Otwie van Dijk

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016—2016,34 192, nr 7

6o

Bijlage 3 Adviesaanvraag

Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

D7D peren.,, 20350250053

Den Cr45

Raad voor het Openbaur Bestuur
Postbuu 20011
2500 EA DEN HAAG

PIrfl.IW,$tlfl S
255555 Den runa
t 0703407555
07034070 3-’

wre,,rikw,eteerd,nI

Datum
Betreft

—

9 DEC. 2016

Advies aan de Rob R(v over evaiuatlen sociaal domein

K.rnenel,
1039l0J-157501-DMO
Un, 54e1

lllI45.Cn)

Geachte Raad,
BIJ motie (Tweedo Kamer, vergaderjaar 2015-2016,34 192, nr, 7) heeft de

Tweede Kamer de regering verzocht om in overleg te treden met uw Raad om
onderzoek te laten uitvoeren naar de vraag In hoeverre cr1 rrp welke punten er
meer samenhang kan komen tussen de Wet maatschappelijke ondersteuning
2015 (Wmo 2015), de eugdwet en de Wet publieke gezondheid (Wet pg), vanuit
het oogpunt van cllCnten en gemeenten, kijkend naar de doelen van de diverse
wetten, en dit edvies mee te nemen bij de evaluatie von wetgeving In 2017.

pUSe,,, .,n hpr r,rn,enn,
neer ‘en,’&eee eend,
540e,,,, het kevne,* ee,
heel

Naar aanleiding van deze motie hebben er diverse gesprekken plaatsgevonden
met medewerkers van uw Raad, de VNG en mijn departement over dit verzoek.
Ook uw Raad heeft oridnterendc gesprekken gevoerd met de betrokken leden van
cle Tweede Kamer. Op basis van deze gesprekken ben ik tot de volgende
adviesvraag gekomen.
Overeenkomstig de aangenomen motie verzoek ik de Raad voor het openbaar
bestuur advies uit te brengen over de vraag in hoeverre en op welke punten er
meer samenhang kan komen tussen de Wet maatschappelijke ondersteuning
.2015, de Jeuqdwet en de Wet publieke gezondheid, vanuit het oogpunt van
gemeenten en cliCnten kijkond naar de doelen van de diverse wetten.
Ik verzoek u in uw advies In te gaan op de vraag hoe het is gesteld met de
arsten,ming tussen de Wmo 2015, de Jeugdwet en Wet pg bij gemeenten, bezien
vanuit de volgende perspectieven:
is een betere aansluiting tussen do wetten wenselijk, noodzakelijk en haal
baar;
is objectief aanwljsbaar dat er knelpunten zijn bij de financiering en budget
tering die vragen om aanpassing van de huidige praktijk;
Zijn er belemmeringen bestuurlijk en In de uitvoering die vragen om een
andere werkwijze of inrichting?e
-

-

1) heeft aangegeven dat uw Raad met name kennis en deskundigheid heeft op het
gebied van het openbaar bestuur. Ik verzoek u dan ook In uw advies aandacht te
schenken aan de wijze waarop gemeenten de taken op basis van deze 3
afzonderlijke wetten hebben vormgegeven zowel qua beleid als In de uitvoering.
ee 1,4fl 0

6i

k Ik u om in het kader van uw advieo gebruik te maken
andere dviezen en onderzoeken die In 2017 beschikbaar komen
over de decentreiisatles 1 het saciaai domein, zoals een advieo van de Aigernene
Rekenkumer en het edvi van de Raad van State over interbestuurtljka
verhoudingen.
Omdat in de motie ook 1 rdt Ingegaan op het perspectief van cliënten verzoek ik
u om voor dIt perupectie gebruik te maken van beschikbare informatie uit ander
relevant onderzoek. Ik t, begrepen dat de Nationale Ombudsman onderzoek
uitvoert naar het porope lef von de burgers over de recantn decentrolisaties en
hierover medio 2017 ee advies zal uitbrengen. Ik verzoek u om Inn uw advies dan
ook de uitkomsten van d onderzoek te betrekken,
Ik verzock u om voor es advies ook periodiek contact te onderhouden met het
Sociaal en Cultureel Plai ureau dat betrokken is bij de evaluaties van de
Fierziening Langdurige Z rg en de )eugdwet.
Ik verwacht uw advies In de 2’ helft van 2017, zodat dit betrokken kern worden bij
de kabinatsractie op de liervoor genoemde evaiuaties.
Hoogachtend,
de steetosecretaris van
Welzijn en Sport,

licagazondheid

drs, Mi. van Pijn

P,an 2v.n 2

62

Bijlage 4 Geraadpieegde personen
Ineke Boerefijn, College voor de Rechten van de Mens
Roger Broer, Algemene Rekenkamer
Amerens Brouwer, gemeente Utrechte Heuvelrug
Henk Driessen, wethouder gemeente Tiel
Jeanette van der Does, Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Molle Eisma, Raad van State
Marie Fabbricotti, Adviescollege toetsing regeldruk
Egbert Jongsma, Algemene Rekenkamer
Ronald Kool, gemeente Tiel
Anja Koornstra, GGD GHOR Nederland
Nora Kornalijnslijper, Sociaal en Cultureel Planbureau
Mariska Kromhout, Sociaal en Cultureel Planbureau
Marina de Lint, Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
Bob van der Meijden, Vereniging van Nederlandse Gemeenten
Hans Nijhof, wethouder gemeente Utrechtse Heuvelrug
Evert Pommer, Sociaal en Cultureel Planbureau
André Rouvoet, Zorgverzekeraars Nederland
John Stevens, zelfstandig adviseur decentralisaties sociaal domein
Ciska Stom, GGD GHOR Nederland
Annemarie Tuzgol-Broekhoven, Bureau Nationale ombudsman
Reinier van Zutphen, Nationale ombudsman

63

Bijlage 5 Samenstelling Raad voor
het openbaar bestuur
Voorzitter
De heer prof. drs. i. Wallage, gast hoogleraar faculteit Sociale Wetenschap Rijksuniversiteit
Groningen
Vice voorzitter
De heerdr. M. Schoenmaker, burgemeester van Gouda.
Leden
De heer prof. dr. MJ.G.J.A. Boogers, bijzonder hoogleraar Innovatie en Regionaal Bestuur aan de
Universiteit Twente en senior adviseur bij BMC.
Mevrouw prof. dr. S.L. de Lange, bijzonder hoogleraar op de dr. i.M. den Uyl-leerstoel aan de
Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam (UvA).
Mevrouw prof. dr. M.H. Leyenaar, hoogleraar Vergelijkende Politicologie aan de Radboud Universiteit
Nijmegen.
De heer prof. mr. dr. R. Nehmelman, hoogleraar Publiek Organisatierecht aan de Universiteit Utrecht.
Mevrouw A. van Vliet-Kuiper, voormalig burgemeester van Amersfoort en voorzitter van het
bestuurlijk overleg Samen werkt beter’.

Waarnemend lid
De heer mr. M.A.R van Haersma Buma, dijkgraaf Hoogheemraadschap van Delfiand en voorzitter
van de Raad voor de financiële verhoudingen.

Tijdelijk lid
De heer drs. Ch.J. Kalden, oud-directeur van Staatsbosbeheer en voormalig secretaris-generaal van
het ministerie van LNV.
De heer prof. dr. M.A. Allers, hoogleraar economie van decentrale overheden aan de Rijksuniversiteit
Groningen en directeur van onderzoeksinstituut COELO (Centrum voor onderzoek van de economie
van de decentrale overheden)

64

L