De tenuitvoerlegging van de
tbs-maatregel
Acht forensisch psychiatrische centra doorgelicht
Inspectiebericht

De tenuitvoerlegging van de
tbs-maatregel
Acht forensisch psychiatrische centra doorgelicht
Inspectiebericht

December 2009

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Inhoudsopgave

2

| De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Voorwoord

6

Samenvatting

8

1

Inleiding
1.1 Aanleiding en doel
1.2 Reikwijdte
1.3 Toetsingskader
1.4 Totstandkoming van het rapport
1.5 Leeswijzer

12
13
13
14
15
16

2

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel
2.1 Aantal opleggingen
2.2 Capaciteit en bezettingsgraad
2.3 Verblijfsduur en long-stay
2.4 Conclusie

18
19
20
21
22

3

Rechtspositie en bejegening van tbs-gestelden
3.1 Algemene bevindingen
3.2 Verschillen tussen fpc’s
3.3 Wachttijden interventies
3.4 Huisregels
3.5 Plaatsing in afzondering
3.6 Beklag en bemiddeling
3.7 Conclusie

24
25
26
29
30
31
32
33

4

Interne veiligheid
4.1 Algemene bevindingen
4.2 Bestrijding drugsgebruik
4.3 Conclusie

34
35
36
37

5

Maatschappijbeveiliging
5.1 Algemene bevindingen
5.2 Beveiliging tegen ontvluchtingen uit de kliniek
5.3 Verlof
5.4 Conclusie

38
39
40
41
43

6

Organisatieaspecten
6.1 Algemene bevindingen
6.2 Personeelsinzet: kwantitatief en kwalitatief
6.3 Communicatie
6.4 Conclusie

44
45
46
47
48

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel |

3

7

4

Slotbeschouwing

50

Bijlage 1. Aanbevelingen
Bijlage 2. Afkortingen
Bijlage 3. Documentatie
Bijlage 4. Geografische ligging onderzochte organisatie

54
56
58
62

| De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel |

5

Voorwoord

6

| De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) heeft in 2008 en 2009 doorlichtingen uitgevoerd bij de acht toenmalige Forensisch Psychiatrische Centra
(fpc’s).
De resultaten van deze doorlichtingen waren overwegend positief: de fpc’s
hebben hun zaken over het algemeen goed op orde en voldoen, behoudens
enkele uitzonderingen, aan de criteria waarop de ISt toetst.
Niettemin werden – zoals bij doorlichtingsrapporten gebruikelijk – voor elk
fpc ook punten genoemd waarop naar het oordeel van de Inspectie
verbeteringen aangebracht moeten worden.
Een klein deel van deze kritische bevindingen kwam regelmatig, in een
aantal doorlichtingen, naar voren. De punten die een bredere strekking
hebben dan de uitvoeringspraktijk van een individuele kliniek, zijn
samengebracht in dit overkoepelende rapport.
W.F.G. Meurs
hoofdinspecteur

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel |

7

Samenvatting

8

| De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) heeft in 2008 en 2009 alle
toenmalige forensisch psychiatrische centra (fpc’s) voor de eerste maal
doorgelicht. Het gaat om het FPC de Kijvelanden, het FPC Oldenkotte, het
FPC De Rooyse Wissel, het FPC Veldzicht, de Van der Hoeven Kliniek, de
Pompekliniek, het FPC Dr. S. van Mesdag en het FPC Oostvaarderskliniek.
Dit rapport vat de algemene conclusies over het functioneren van de centra
samen. Behalve de rode draden die door de bevindingen van de ISt lopen,
komen kwesties aan de orde die het niveau van de individuele onderzochte
inrichtingen overstijgen.
Het algemene oordeel is positief. De doorlichtingen hebben laten zien dat
de tenuitvoerlegging van de tbs in nagenoeg alle fpc’s geheel of grotendeels
voldoet aan de gestelde eisen.
Rechtspositie
De rechtspositie van in fpc’s verblijvende tbs-gestelden is overwegend of
geheel gewaarborgd. Daarop zijn twee uitzonderingen. Zo schiet de tijdige
realisatie van behandelplannen en de tijdige uitvoering daarvan in de helft
van de inrichtingen tekort, en duurt de afhandeling van klachten die
tbs-gestelden bij de beklagcommissies van hun fpc indienen, in zes van de
acht inrichtingen vaak te lang.
De forensisch psychiatrische centra verschillen onderling in hun aanpak.
Die verschillen zijn soms groot. De ISt vindt het vanuit een oogpunt van
rechtsgelijkheid wenselijk om de verschillen in effectiviteit en in behandelduur tussen fpc’s nader te analyseren. Het uiteindelijke doel daarvan is te
bewerkstelligen dat tbs-gestelden met een vergelijkbaar criminogeen
risicoprofiel een vergelijkbaar behandelperspectief wordt geboden,
ongeacht de inrichting waar zij verblijven.
Andere verbeteringen acht de ISt mogelijk door de huisregels beter te laten
aansluiten bij de feitelijke gang van zaken binnen de inrichting en door
landelijk lering te trekken uit de succesvol gebleken aanpak om het aantal
separaties verder terug te dringen in het kader van het GGz-project Dwang
en Drang.
Interne veiligheid
Onder deze noemer heeft de ISt vastgesteld hoe het staat met de veiligheidsvoorzieningen om calamiteiten te voorkomen en te beheersen, de
bestrijding van drugsgebruik en het tegengaan van onderlinge agressie.
In de meeste inrichtingen zijn het beleid en de uitvoering met betrekking de
interne beveiligingsvoorzieningen alsmede de bestrijding van drugsgebruik
en agressie overwegend of geheel op orde. Voor wat betreft de borging is dat
in mindere mate het geval.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel |

9

Zo was er in drie van de onderzochte inrichtingen sprake van enige
achterstand bij de borging van de bedrijfshulpverlening door middel van
een Risico Inventarisatie en –Evaluatie. De betreffende inrichtingen waren
zich daarvan bewust en hadden inmiddels plannen om deze achterstand
weg te werken.
De fpc’s wijzen het gebruik van drugs door tbs-gestelden unaniem af. Een
recent door GGz-Nederland op verzoek van de staatssecretaris van Justitie
opgesteld plan van aanpak om het middelengebruik in de fpc’s terug te
dringen, bevestigt dat nog eens. De ISt vindt het wel van belang om de
effectiviteit van het drugsbestrijdingsbeleid beter te gaan monitoren.
Maatschappijbeveiliging
Tijdens de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel is het van belang om de
samenleving optimaal te beveiligen tegen veiligheidsrisico’s. Dat gebeurt
onder meer door middel van beveiligingsvoorzieningen om ontvluchtingen
uit de kliniek te voorkomen en door mogelijke risico’s bij het verlenen van
verlof te identificeren en te managen. De ISt heeft vastgesteld dat de meeste
fpc’s in beide opzichten inmiddels geheel of grotendeels aan de eisen
voldoen.
Weliswaar heeft zich de afgelopen vijf jaren slechts één ontvluchting
voorgedaan uit een fpc, maar het voorkomen dat delictgevaarlijke tbsgestelden kunnen ontvluchten is dermate essentieel, dat blijvende aandacht
op dit onderdeel noodzakelijk is. De ISt pleit dan ook voor een heldere set
door de DJI geformuleerde veiligheidseisen waar fpc’s aan moeten voldoen.
Alle klinieken die de ISt het laatste jaar heeft onderzocht, hebben in de
besluitvormingsprocedures met betrekking tot het aanvragen en verlenen
van verlof inmiddels checks en balances aangebracht. Ook zijn standaardinstrumenten voor risicotaxatie ingevoerd en is het risicomanagement,
inclusief de signalering van mogelijke risico’s bij verlof verbeterd. Het effect
van de genomen maatregelen is zichtbaar in de zeer sterke afname van het
aantal onttrekkingen aan verlof in de afgelopen jaren. Dat is een positieve
ontwikkeling.
De keerzijde hiervan is echter dat zich een trend aftekent dat verlof steeds
later tijdens de tbs-behandeling wordt verleend. Dit terughoudende
verlofbeleid kan er vervolgens aan hebben bijgedragen dat de verblijfsduur
in de tbs tussen 2000 en 2008 met 53% is toegenomen. Het WODC zal de
komende maanden onderzoek doen naar de oorzaken van die fors
toegenomen behandelduur. De ISt is van mening dat in dat verband ook de
verschillen in behandelduur tussen fpc’s dienen te worden geanalyseerd.
Organisatie
De Inspectie heeft niet tot taak de bedrijfsvoering en het organisatorisch
functioneren van justitiële inrichtingen door te lichten. Er zijn echter drie

10 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

organisatieaspecten die een zodanig direct effect hebben op de primaire
processen binnen fpc’s, dat de ISt die in haar doorlichtingen heeft betrokken. Het gaat om de vraag of de personeelsbezetting kwantitatief en
kwalitatief op orde is, om de kwaliteit van de interne communicatie en om
de manier waarop een integere functie-uitoefening van medewerkers wordt
gewaarborgd.
De meeste onderzochte inrichtingen voldoen geheel of overwegend aan de
organisatorische toetsingscriteria van de ISt. De personeelsbezetting in de
fpc’s is kwantitatief op orde. Wel is er een groot verloop onder hoofden
behandeling en is de opbouw van het sociotherapeutisch personeelsbestand onvoldoende evenwichtig. In een aantal inrichtingen, tenslotte,
verdient de interne communicatie verbetering.
Hieronder staan de belangrijkste aanbevelingen. Zie bijlage 1 voor een
overzicht van alle aanbevelingen:
Aanbevelingen
De ISt beveelt de forensisch psychiatrische centra het volgende aan:
• Draag zorg voor de tijdige realisatie van de in behandelplannen opgenomen interventies.
• Monitor de effectiviteit van het drugsbestrijdingsbeleid door systematisch
(al dan niet steekproefsgewijs) urinecontroles af te nemen en de
uitkomsten daarvan te verwerken tot managementinformatie.
• Onderwerp (samen met het AVT) de grote verschillen in verlofpercentages
tussen fpc’s aan een nadere analyse en betrek daarbij de gevallen waarin
nog geen verlof is aangevraagd.
• Bezie sectorbreed de mogelijkheden om tot een meer evenwichtige
samenstelling te komen van het sociotherapeutisch personeel in termen
van ervaring, leeftijd en geslacht en overweeg in dat verband de opportuniteit van het invoeren van een minimum leeftijdsgrens.
De ISt beveelt DJI en de forensisch psychiatrische centra het volgende aan:
• Investeer in de analyse van verschillen in effectiviteit en behandelduur
tussen klinieken om uiteindelijk op langere termijn te kunnen bereiken
dat vergelijkbare groepen tbs-gestelden een vergelijkbaar behandelperspectief krijgen.
• Ontwikkel een set van minimale veiligheidscriteria waaraan fpc’s moeten
voldoen en overweeg vervolgens een vorm van visitatie of auditing in te
voeren om de beveiliging van fpc’s aan deze criteria te toetsen.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 11

1
Inleiding

12 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

1.1		 Aanleiding en doel
De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) houdt toezicht op de sanctietoepassing in Nederland. Zij doet dit onder meer door forensisch psychiatrische centra (fpc’s) op hun functioneren te beschouwen. Daarbij beziet de ISt
hoe het in die centra is gesteld met de rechtspositie van tbs-gestelden, de
veiligheid en daarmee samenhangende organisatieaspecten.
In 2008 en 2009 heeft de ISt alle fpc’s voor de eerste keer doorgelicht.1 Dit
rapport vat de algemene conclusies over het functioneren van de centra
samen. Behalve de rode draden die door de bevindingen van de ISt lopen,
komen kwesties aan de orde die het niveau van de individuele onderzochte
inrichtingen overstijgen.

1.2		 Reikwijdte
De inspectieresultaten in dit rapport hebben betrekking op de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in de acht forensisch psychiatrische centra in
Nederland:
• FPC de Kijvelanden (onderzoeksperiode januari 2008)
• FPC Oldenkotte (onderzoeksperiode september/oktober 2008)
• FPC De Rooyse Wissel (onderzoeksperiode november 2008)
• FPC Veldzicht (onderzoeksperiode november 2008)
• Van der Hoeven Kliniek (onderzoeksperiode januari 2009)
• Pompekliniek (onderzoeksperiode maart 2009)
• FPC Dr. S. van Mesdag (onderzoeksperiode mei 2009)
• FPC De Oostvaarderskliniek (onderzoeksperiode juni 2009)
Fpc’s zijn bestemd voor tbs-gestelden met dwangverpleging en werden
voorheen dan ook tbs-klinieken genoemd. De tbs-maatregel kan ook in
forensisch psychiatrische klinieken (fpk’s) ten uitvoer worden gelegd. In
deze klinieken verblijven echter ook patiënten zonder een tbs-maatregel.
De ISt heeft nog geen doorlichtingsonderzoek gedaan in fpk’s. Zij blijven in
dit rapport dan ook buiten beschouwing.
Hetzelfde geldt voor de tenuitvoerlegging van de tbs in daartoe ingerichte
dependances van fpc’s binnen het gevangeniswezen. Hieraan heeft de ISt in
2006 een afzonderlijk themaonderzoek gewijd, inclusief een vervolgonderzoek in 2007.

1

Exclusief het FPC 2Landen in Utrecht, dat pas in het najaar van 2009 in gebruik is genomen.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 13

Wel zal in dit rapport worden gerefereerd aan de toedracht van enkele
verlofincidenten die de ISt in de afgelopen jaren heeft onderzocht:
• FPC de Kijvelanden (incidenten oktober en november 2006)
• FPC Oldenkotte (incidenten maart 2007 en juli 2008)
• Van der Hoeven Kliniek (incident april 2009)
De kwaliteit van de psychomedische zorg en van de behandeling die fpc’s
bieden, valt buiten het inspectiebereik van de ISt. Het houden van toezicht
op deze aspecten is de taak van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
De IGZ heeft in 2000, 2003 en 2005 toezichtonderzoeken uitgevoerd in de
tbs-instellingen, en heeft van eind 2007 tot en met 2008 een vervolgonderzoek gedaan. De resultaten van het vervolgonderzoek zijn in 2009 gepubliceerd. Waar nodig zal dit rapport daarnaar verwijzen.2
Met de IGZ vindt afstemming plaats over het al dan niet gezamenlijk
verrichten van onderzoek. Bij de meeste van de bovengenoemde incidentonderzoeken en bij één van de doorlichtingen hebben de ISt en de IGZ
gemeenschappelijk opgetrokken.

1.3		 Toetsingskader
Bij haar doorlichtingen gebruikt de ISt een standaard toetsingskader. Dit
toetsingskader is gebaseerd op (inter-) nationale wet- en regelgeving.3 Het
toetsingskader omvat de aspecten rechtspositie en bejegening van
tbs-gestelden, interne veiligheid, maatschappijbeveiliging en organisatie.
Deze aspecten geven, in samenhang, een goed beeld van de stand (en gang)
van zaken in een fpc vanuit het perspectief van de ISt.
Bovengenoemde aspecten zijn opgedeeld in criteria die de ISt per kliniek
beoordeelt op de dimensies beleid, uitvoering en borging. Bij de dimensie
beleid beziet de ISt of in de inrichting ten aanzien van een te toetsen
criterium (beschreven) beleid beschikbaar is dat voldoet aan geldende weten regelgeving. Bij de dimensie uitvoering wordt vastgesteld in hoeverre de
uitvoering voldoet. Bij de dimensie borging wordt nagegaan in hoeverre op
handelingsniveau de toepassing van het beleid is zeker gesteld en in
hoeverre het fpc zijn beleid periodiek op effectiviteit evalueert en zonodig
bijstelt.

2
3

Bijlage 3 bevat een overzicht van de geraadpleegde schriftelijke bronnen.
Zie voor het volledige toetsingskader de ISt website (www.inspectiesanctietoepassing.nl),
waar het als bijlage bij het inspectierapport is gevoegd.

14 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De ISt formuleert haar oordeel over een fpc in de volgende vier
waarderingen:
• voldoet niet aan de relevante normen en verwachtingen;
• voldoet in beperkte mate aan de relevante normen en verwachtingen;
• voldoet overwegend maar niet volledig aan de relevante normen en
verwachtingen;
• voldoet aan de relevante normen en verwachtingen.
Bij onderzoeken naar incidenten in fpc’s is het toetsingskader eveneens de
leidraad voor de ISt, maar gaat zij daarnaast gerichter in op de aanloop tot
en de toedracht van het gebeurde.
De normen en verwachtingen uit het toetsingskader zijn van toepassing op
afzonderlijke fpc’s. Een centraal onderwerp van dit rapport is de onderlinge
vergelijkbaarheid van die centra. De ISt hanteert daarbij als uitgangspunt
dat de tbs-maatregel in de ene of de andere inrichting niet wezenlijk anders
ten uitvoer dient te worden gelegd. Later in dit rapport zal worden aangegeven hoe de ISt dit rechtsgelijkheidsbeginsel uitwerkt.

1.4		 Totstandkoming van het rapport
Behalve de resultaten van haar eigen doorlichtingen heeft de ISt bij de
totstandkoming van dit rapport gebruik gemaakt van de expertise van
externe deskundigen op het terrein van de forensische psychiatrie. Dat is
gebeurd in de vorm van enkele expertmeetings. Het doel van die bijeenkomsten was het toetsen en het in een bredere context plaatsen van de
bevindingen van de ISt. Deze raadplegingen hebben in de maanden
september tot en met november 2009 plaatsgevonden. De op basis daarvan
getrokken conclusies, zijn in dit rapport verwerkt.
Op 12 november 2009 heeft de ISt de conceptversie van het inspectierapport
voor wederhoor voorgelegd aan de directie Forensische Zorg van de Dienst
Justitiële Inrichtingen. De ISt heeft de wederhoorreactie op 1 december
2009 ontvangen. Ook GGZ-Nederland heeft als branchevereniging van de
fpc’s commentaar geleverd op het conceptrapport. Op 15 december 2009
heeft de hoofdinspecteur het inspectierapport vastgesteld en aangeboden
aan de staatssecretaris van Justitie.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 15

1.5		 Leeswijzer
Hoofdstuk 2 laat relevante kwantitatieve ontwikkelingen zien met betrekking tot de instroom in en de uitstroom uit de tbs. Ook geeft dit hoofdstuk
inzicht in de ontwikkeling van de capaciteit en de bezetting van de fpc’s.
De daarna volgende hoofdstukken van dit rapport gaan achtereenvolgens in
op de rechtspositie van tbs-gestelden in fpc’s, de interne veiligheid en de
maatschappijbeveiliging, inclusief de besluitvorming over de tenuitvoerlegging van het verlof van tbs-gestelden. Daarna volgt een hoofdstuk over
enkele aspecten van de organisatie van fpc’s die van invloed (kunnen) zijn
op de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel.
Het rapport eindigt met een slotbeschouwing waarin de conclusies in een
breder perspectief worden geplaatst.
In het rapport komen de uitkomsten van de doorlichtingen van de acht fpc’s
slechts in algemene zin aan de orde. Voor meer gedetailleerde informatie over
de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in deze inrichtingen, wordt
verwezen naar de eerder gepubliceerde doorlichtingsrapporten (zie bijlage 3).

16 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 17

2
De tenuitvoerlegging van
de tbs in cijfers

18 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

In mei 2009 heeft de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) de brochure “TBS in
getal 2008” uitgebracht. Daarin worden relevante kwantitatieve ontwikkelingen beschreven die zich in de afgelopen jaren met betrekking tot de tbs
met dwangverpleging hebben voltrokken. Op verzoek van de ISt heeft de
afdeling Informatieanalyse en Documentatie van de DJI deze informatie
aangevuld met gegevens over de eerste helft van 2009.
Achtereenvolgens zullen hierna cijfers worden gepresenteerd over de
ontwikkeling van het aantal opleggingen van tbs met dwangverpleging, de
capaciteit van de fpc’s, en van de long-stay voorzieningen en de gemiddelde
duur van de tbs.
In een slotparagraaf worden algemene conclusies getrokken uit het
gepresenteerde cijfermateriaal.

2.1		 Aantal opleggingen
Onderstaande tabel laat zien dat het aantal veroordelingen tot tbs met
dwangverpleging na een piek in 2004 is afgenomen. Tussen 2004 en 2008 is
het aantal opleggingen bijna gehalveerd. De voorlopige cijfers over 2009
laten zien dat deze dalende trend zich ook in 2009 voortzet. Als de voorlopige cijfers over de eerste negen maanden van 2009 worden geëxtrapoleerd,
dan zou het aantal opleggingen in 2009 op ongeveer zeventig uitkomen.
Tabel 1. Aantal opleggingen tbs met bevel tot verpleging 2000 - 2009 (tot 1-9-2009)
Jaar
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009* (tot 1-09)

Aantal opleggingen
151
177
203
217
226
207
176
183
120
44

* Het daadwerkelijke aantal opleggingen tbs met bevel tot verpleging over de eerste acht
maanden van 2009 zal de komende periode nog iets kunnen toenemen als gevolg van de
vertraging waarmee informatie over onherroepelijke vonnissen beschikbaar komt.

De daling vanaf 2004 is veel sterker dan die van het aantal opgelegde (lange)
gevangenisstraffen in dezelfde periode (ca. 15%). Dit zou erop kunnen

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 19

duiden dat de afname van het aantal veroordelingen tot tbs met dwangverpleging een specifieke oorzaak heeft en geen gevolg is van algemene
ontwikkelingen in de (ernstige) criminaliteit en/of de straftoemeting.

2.2		 Capaciteit en bezettingsgraad
De capaciteit van de forensisch psychiatrische centra is in 2009 met ruim
tweederde toegenomen ten opzichte van 2000. Hoewel de bezettingsgraad
van de centra in de eerste helft van 2009 iets is afgenomen, is deze in de
loop der jaren hoog geweest; d.w.z. meer dan 90%.
Tabel 2. Gemiddelde capaciteit en bezettingsgraad fpc’s 2000 – 2009 (1e halfjaar)4
Jaar
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009 (juni)

Capaciteit gemiddeld
1.213
1.231
1.281
1.297
1.369
1.502
1.703
1.836
1.944
2.035

Bezettingsgraad gemiddeld
89,2%
93,6%
94,3%
99,9%
99,8%
97,3%
96,2%
95,8%
96,9%
93,5%

Gelet op enerzijds de halvering van het aantal veroordelingen tot tbs met
dwangverpleging sinds 2004 (zie tabel 1) en anderzijds de forse toename van
het aantal tbs-plaatsen had een drastische daling van het bezettingspercentage voor de hand gelegen. Dat deze zich niet in die mate heeft voltrokken,
komt onder andere door de afname van het aantal wachtenden op een
plaatsing in een tbs-kliniek en door de toename van de verblijfsduur in de
tbs.

4

De bezetting betreft de volgende inrichtingen: Kijvelanden, Oostvaarderskliniek, De Rooyse
Wissel, De Woenselse Poort, Mesdagkliniek, GGz Drenthe, Hoeve Boschoord, Oldenkotte,
Veldzicht, FPK Inforsa, Pompekliniek, V.d.Hoevenkliniek.

20 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

2.3		 Verblijfsduur en long-stay
Dat de gemiddelde verblijfsduur in de fpc’s vanaf 2000 gestaag is toegenomen, blijkt uit onderstaande tabel. In de eerste helft van 2009 is de
gemiddelde verblijfsduur bij uitstroom ten opzichte van 2000 met ruim 50%
gegroeid.
Tabel 3. Gemiddelde intramurale en transmurale verblijfsduur op basis van de uitstroom 2000 - 2008
Jaar
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008

Gemiddelde duur in jaren
5,5
5,9
6,3
7,0
7,0
7,4
7,4
7,9
8,4

In feite geeft bovenstaande tabel nog een onderschatting van de werkelijke
verblijfsduur, omdat degenen die (nog) niet zijn uitgestroomd, niet in de
cijfers zijn verdisconteerd. Als de verblijfsduur wordt afgemeten aan zg.
instroomcohorten, dan bedraagt de meest recente verblijfsduur zelfs 9,7
jaar.5
Ook het aantal tbs-gestelden dat in een zg. long-stay voorziening wordt
ondergebracht, is toegenomen: zie tabel 4. Zo’n voorziening is bedoeld
voor tbs-gestelden bij wie het risico op recidive ook na een uitgebreide
behandeling nog te hoog is.
Tabel 4. Gemiddelde long-stay capaciteit 2003 - 2009(1e halfjaar)
Jaar
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009 (1e halfjaar )

5

Gemiddelde long-stay capaciteit
60
60
81
163
176
186
224

Deze verblijfsduur is berekend door het aantal verblijfsjaren te becijferen waarna 50% van
het instroomcohort uit 1995 is uitgestroomd.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 21

2.4		 Conclusie
Uit het voorgaande cijfermateriaal blijkt dat het aantal gevallen waarin de
rechter tbs met dwangverpleging oplegt, de afgelopen jaren is gehalveerd.
Daar staat een sterke toename van het aantal beschikbare plaatsen
tegenover. Dat wekt de verwachting dat de bezettingsgraad van de forensisch psychiatrische centra sterk zou zijn afgenomen. Dat is echter niet
gebeurd. De oorzaak daarvan is onder andere de afname van het aantal
wachtenden op een tbs-plaatsing en de toename van de gemiddelde
verblijfsduur. Uitgaande van het meest recente instroomcohort (1995)
waarbij dat kon worden vastgesteld, bedraagt de verblijfsduur in 50% van de
gevallen inmiddels 9,7 jaar. Bovendien worden steeds meer tbs-gestelden in
een long-stay voorziening geplaatst.
Later in dit rapport zal op de betekenis van deze ontwikkelingen worden
teruggekomen.

22 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 23

3
Rechtspositie en
bejegening van
tbs-gestelden

24 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Dit hoofdstuk geeft aan hoe het is gesteld met de bescherming van de
rechtspositie van de tbs-gestelden en hoe de medewerkers van de fpc’s hen
bejegenen. Na de algemene bevindingen van de doorlichtingen te hebben
gepresenteerd, komen enkele bijzondere kwesties aan de orde die het
niveau van de afzonderlijke fpc’s overstijgen en die bijzondere aandacht
behoeven.

3.1		 Algemene bevindingen
Bij het beoordelen van de vraag of de rechtspositie van tbs-gestelden
voldoende wordt gerespecteerd en hoe zij in de fpc’s worden behandeld,
hanteert de ISt elf criteria. In het toetsingskader van de Inspectie zijn deze
als volgt gedefinieerd:
Criterium
Informatie en horen

Geweldgebruik

Bewegingsvrijheid

Contact
buitenwereld
Activiteiten en behandeling
Disciplinaire straffen
Omgang tbs-gestelden
Beklagprocedure
Medezeggenschap

Verlenging tbs

Long-stay plaatsing

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Omschrijving
Tbs-gestelden worden begrijpelijk geïnformeerd over
hun wettelijke rechten en plichten.
Zij worden gehoord waar de wet dat voorschrijft.
De grondrechten van de tbs-gestelden kunnen
worden niet verder beperkt dan voor het doel van de
vrijheidsbeneming of de handhaving van orde en
veiligheid in het fpc noodzakelijk is.
Tbs-gestelden worden in de gelegenheid gesteld een
minimaal aantal uren samen met andere tbs-gestelden door te brengen.
Tbs-gestelden worden in de gelegenheid gesteld om
contact met de buitenwereld te onderhouden.
Het fpc biedt de tbs-gestelden verzorging en
activiteiten die voldoen aan de wettelijke standaard.
De manier waarop de orde binnen het fpc wordt
gehandhaafd is proportioneel en transparant.
Medewerkers gedragen zich respectvol en humaan
tegenover tbs-gestelden.
De bemiddelings-, beklag- en beroepsprocedure
functioneren naar behoren.
De tbs-gestelden worden in de gelegenheid gesteld
om via vertegenwoordigers in overleg te treden met
de directie over algemene onderwerpen betreffende
het leef- en woonklimaat van het fpc.
De wettelijke termijnen waarbinnen het hoofd van
het fpc de minister een advies stuurt over de
wenselijkheid en termijn van verlenging worden
gehaald. In geval van proefverlof voegt het hoofd het
advies van de reclassering bij.
Bij de plaatsing op een long-stay afdeling zijn de
criteria gehanteerd die hiertoe zijn ontwikkeld.

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 25

Met betrekking tot al deze criteria is nagegaan of beleid, uitvoering en
borging voldoen aan de door de ISt gestelde normen en verwachtingen.
Tabel 5 geeft aan in hoeveel procent van de acht fpc’s dat geheel of overwegend het geval was.
Tabel 5. Percentage van de fpc’s waarin beleid, uitvoering en borging op de toetsingscriteria
rechtspositie en bejegening geheel of grotendeels op orde waren.
Criterium

Beleid

Uitvoering

Informatie en horen

100%

100%

Borging
87%

Geweldgebruik

100%

100%

100%

Bewegingsvrijheid

100%

100%

100%

Contact buitenwereld

100%

100%

100%

Activiteiten/behandeling

100%

50%

75%

Disciplinaire straffen

75%

100%

87%

Omgang tbs-gestelden

87%

87%

87%

Beklagprocedure

100%

25%

37%
100%

Medezeggenschap

100%

87%

Verlenging tbs

100%

86%

86%

Long-stay plaatsing

100%

100%

100%

Gemiddeld

96%

84%

87%

De tabel laat zien dat in de meeste inrichtingen het beleid, de uitvoering en
de borging met betrekking de verschillende onderdelen van de rechtspositie
van tbs-gestelden en hun bejegening overwegend of geheel op orde zijn.
Daarop zijn twee uitzonderingen.
In de eerste plaats schiet de tijdige realisatie van behandelplannen en de
tijdige uitvoering daarvan in de helft van de inrichtingen tekort.
In de tweede plaats duurt de afhandeling van klachten die tbs-gestelden bij
de beklagcommissies van hun fpc indienen in zes van de acht inrichtingen
vaak te lang en wordt deze termijn in vijf inrichtingen onvoldoende
gemonitord.
In de paragrafen 3.3 en 3.6 zal daarop nader worden ingegaan. Verder
komen hierna enkele andere aandachts- en verbeterpunten aan de orde die
het niveau van de individuele inrichtingen overstijgen.

3.2		 Verschillen tussen fpc’s
In enkele fpc’s heeft de ISt verschillen geconstateerd tussen de op de
verblijfsafdelingen geldende regels die niet waren te herleiden tot de
variatie in bestemming van die afdelingen. Waar dat het geval was, heeft de
ISt aanbevolen de regels van de verschillende afdelingen qua inhoud en

26 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

indeling zoveel mogelijk te harmoniseren. Daardoor ontstaat niet alleen
meer duidelijkheid voor tbs-gestelden die naar een andere afdeling worden
overgeplaatst, maar ook voor medewerkers die eventueel op een andere
afdeling moeten invallen.
Anders ligt het als het gaat om de soms grote verschillen tussen forensisch
psychiatrische centra. De vraag is hoe die verschillen vanuit het perspectief
van rechtsgelijkheid moeten worden beoordeeld. Twee aspecten zijn bij die
beoordeling vooral van belang: de effectiviteit van de behandeling en de
duur daarvan.
Effectiviteit
De behandelprogramma’s die momenteel in klinieken worden toegepast
zijn veelal een mix van meer of minder wetenschappelijk bewezen programma’s en zogenaamde “ beste praktijken”. De behandelprogramma’s blijven
zich daarbij voortdurend ontwikkelen en verbeteren.
Hoewel een concreet behandelplan op het individu toegesneden maatwerk
vereist, zijn grotere groepen tbs-gestelden vergelijkbaar in termen van het
criminogene risicoprofiel waarop de behandeling zich richt. Vanuit het
perspectief van rechtsgelijkheid mag worden verwacht dat forensisch
psychiatrische klinieken tbs-gestelden met overeenkomstige criminogene
risicoprofielen een vergelijkbaar effectief behandelperspectief aanbieden;
effectief in de zin van een verminderd delictrisico.
Om bij de fpc’s tot meer eenheid en consistentie van behandelprogramma’s
te komen zijn de afgelopen jaren belangrijke stappen gezet. De verdergaande inhoudelijke samenwerking en afstemming krijgt onder meer vorm in
het landelijk ingestelde beraad van de hoogst inhoudelijk verantwoordelijken van de fpc’s. Verder heeft het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie
(EFP) samen met inhoudelijk deskundigen uit het veld landelijke zorgprogramma’s ontwikkeld. Het rapport “Vandaag over gisteren en morgen” van
de parlementaire commissie Visser heeft daartoe de aanzet gegeven. Deze
zorgprogramma’s bieden een kader waarbinnen de afzonderlijke fpc’s hun
concrete behandelprogramma’s verder kunnen uitwerken. Hoewel hiermee
stappen in de goede richting zijn gezet, is het uiteindelijk te bereiken
resultaat, nl. een even effectief behandelprogramma voor qua risicoprofiel
vergelijkbare groepen patiënten, nu nog niet haalbaar. Daarvoor is meer
wetenschappelijke ‘evidence’ nodig. Dat vereist een gecoördineerde
onderzoeksaanpak en de bereidheid van de fpc’s om daaraan deel te nemen.
De eerder genoemde commissie Visser pleit daar ook nadrukkelijk voor,
evenals de Inspectie voor de Gezondheidszorg in het rapport over haar

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 27

follow-up onderzoek van tbs-klinieken.6 Vergelijkend wetenschappelijk
onderzoek zal moeten uitwijzen welke aanpak bij welke groep patiënten het
meest effectief is in termen van een verminderd delictrisico. Naar gelang er
meer kennis ontstaat over de effectiviteit van de behandeling mag van de
tbs-klinieken worden verwacht dat zij hun behandelprogramma’s daarop
gaan aanpassen. Zover is het echter nog niet. Zolang er nog onvoldoende
wetenschappelijk bewijs is dat het ene behandelprogramma effectiever is
dan het andere om het delictrisico te verminderen, zijn verschillen in
behandelprogramma’s van fpc’s begrijpelijk en ook niet te vermijden.
Een samenhangende vraag is welke effectiviteitscriteria zouden moeten
worden gehanteerd. Het belangrijkste criterium is recidive na beëindiging
van de tbs-maatregel. Het EFP is bezig een database op te zetten met
gegevens van patiënten, zodat patiëntengroepen vergeleken kunnen
worden. Een ander initiatief dat moet leiden tot een beter zicht op de
recidive na beëindiging van de tbs, is de mogelijkheid om deze informatie
te koppelen aan het betreffende fpc. Op die manier kunnen behandelprogramma’s zonodig worden herzien of verbeterd.
Het al dan niet recidiveren van ex tbs-gestelden is niet het enige effectiviteitscriterium waarop fpc’s onderling kunnen worden vergeleken. In
navolging van de reguliere GGZ zijn in 2009, door GGZ-Nederland in
samenwerking met experts uit het forensische veld en DJI, prestatie-indicatoren ontwikkeld voor de zorgaanbieders in de forensische zorg.7 Eén van de
indicatoren betreft vermindering van de ernst van de problematiek. Een
andere betreft de afname van het delictrisico. De bedoeling is alle fpc’s te
verplichten om deze indicatoren vanaf 2010 aan te leveren.
Behandelduur
Effectiviteit in termen van een verminderd delictrisico is niet het enige
criterium waarop fpc’s onderling vergeleken zouden moeten kunnen
worden. Het kan immers zo zijn dat verschillende klinieken weliswaar voor
een specifieke patiëntengroep een vergelijkbaar effectief behandelaanbod
hebben, maar dat de duur van de behandeling en van het verblijf in de tbs
substantieel verschillen. Vanuit het perspectief van rechtsgelijkheid is ook
dat onwenselijk. Daarom zou het streven er op moeten zijn gericht om te
bewerkstelligen dat bij een vergelijkbaar criminogeen risicoprofiel ook de
duur van de tbs in de verschillende fpc’s vergelijkbaar is. Behandelduur is al
langer opgenomen en vastgesteld als prestatie-indicator in de planning &
Follow-up onderzoek TBS-klinieken; Van veilig bewaken naar veilig behandelen. IGZ, Den
Haag, mei 2009
7
“Zichtbare Geestelijke Gezondheidszorg, subset prestatie-indicatoren Forensische Zorg
2009-2011”.
6

28 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

controlcyclus tussen DJI en de fpc’s. Het gegeven dat jaarlijks slechts geringe
aantallen tbs-gestelden uit de afzonderlijke fpc’s uitstromen, is hierbij een
complicerende factor.
Aanbeveling aan DJI en aan de forensisch psychiatrische centra
Investeer in de analyse van verschillen in effectiviteit en behandelduur
tussen klinieken om uiteindelijk op langere termijn te kunnen bereiken dat
vergelijkbare groepen tbs-gestelden een vergelijkbaar behandelperspectief
krijgen.

3.3		 Wachttijden interventies
Tijdens de doorlichtingen heeft de ISt nagegaan in hoeverre er vertragingen
zijn bij de totstandkoming van behandelplannen en bij de uitvoering
daarvan. Daarvan blijkt bij de helft van de klinieken inderdaad sprake te
zijn.
Art. 16 van de Beginselenwet verpleging tbs-gestelden schrijft voor dat er
uiterlijk binnen drie maanden na binnenkomst van de verpleegde een
vastgesteld behandelplan is. Deze termijn blijkt in de praktijk niet altijd
haalbaar te zijn. Ernstiger is dat de uitvoering van het behandelplan in de
helft van de fpc’s regelmatig stagneert. Er zijn daar soms lange wachttijden
voordat tbs-gestelden aan therapeutische interventies kunnen deelnemen.
Dat heeft verschillende oorzaken. Soms is er een tekort aan psychotherapeuten omdat vacatures moeilijk te vervullen zijn. Ook kan het enige tijd
duren voordat er voldoende deelnemers zijn om een groepstraining van
start te kunnen laten gaan. Tenslotte is er soms sprake van onvoldoende
organisatorische afstemming tussen de vraag naar en het aanbod van
trainingen en therapieën en ontbreekt een systematische voortgangsbewaking op de uitvoering van de in het behandelplan opgenomen interventies.
Het doorlopen hebben van bepaalde behandelmodules wordt regelmatig
als voorwaarde gesteld voor het verlof. Vertraging bij de realisatie van het
behandelplan kan derhalve directe consequenties hebben voor het moment
waarop tbs-gestelden met verlof kunnen gaan en uiteindelijk voor de duur
van de tbs. Om die reden is het essentieel dat er op inrichtingsniveau wordt
gestuurd op de tijdige realisatie van de in behandelplannen opgenomen
therapeutische interventies. 8 Dit is des temeer noodzakelijk omdat de

8

GGz-Nederland heeft de wachttijd tot de start van de behandeling vanaf 2010 als verplichte
prestatie-indicator benoemd: zie “Zichtbare Geestelijke Gezondheidszorg, subset
prestatie-indicatoren Forensische Zorg 2009-2011”. Deze indicator is echter te algemeen
geformuleerd om zicht te krijgen op de tijdige realisatie van concrete therapeutische
interventies en daarmee op de voortgang van de behandeling.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 29

tbs-gestelde zelf weinig afdwingbare rechten heeft, als het gaat om het
verloop van zijn behandeling.9 Vanwege het belang van de tijdige realisatie
van de geplande interventies is ook landelijke monitoring hierop door DJI
wenselijk, zoals dat ook met andere prestatiecriteria gebeurt.
Aanbeveling aan de forensisch psychiatrische centra
Draag zorg voor de tijdige realisatie van de in behandelplannen opgenomen
interventies.
Aanbeveling aan DJI en aan de forensisch psychiatrische centra
Monitor de tijdige realisatie van de interventies en stuur daarop zonodig bij.

3.4		 Huisregels
Alle fpc’s beschikken over huisregels waarin de rechten en plichten van de
tbs-gestelden zijn beschreven. Veelal bevatten deze huisregels de minimumrechten van tbs-gestelden zoals die in de Beginselenwet verpleging
tbs-gestelden (Bvt) zijn vastgelegd en waarvoor de penitentiaire
Beginselenwet model heeft gestaan. De standaardpraktijk wijkt in veel fpc’s
echter substantieel af van deze minimum-rechten. Zo is in veel huisregels
vermeld dat tbs-gestelden wekelijks recht hebben op één uur bezoek, terwijl
inrichtingsbreed het feitelijke aantal uren waarop men bezoek mag
ontvangen, daar ver bovenuit stijgt. Hetzelfde heeft de ISt geconstateerd
met betrekking tot de mogelijkheden om telefonisch contact te onderhouden met de buitenwereld en de tijd die men dagelijks in de buitenlucht mag
verblijven. Dat de huisregels (evenals de Bvt) op belangrijke onderdelen
geen goede afspiegeling vormen van de inrichtingspraktijk, komt de
transparantie ten opzichte van de tbs-gestelden niet ten goede. Het ligt
veeleer voor de hand dat de huisregels de standaard-rechten beschrijven die
inrichtingsbreed voor de tbs-gestelden binnen het betrokken fpc gelden.
Dat sluit niet uit dat daarvan in bijzondere, individuele gevallen kan worden
afgeweken. In de huisregels kan een clausule van die strekking worden
opgenomen.10 Ook is het mogelijk dat afdelingen afhankelijk van de daar
verblijvende doelgroep en afhankelijk de fase in de behandeling extra
vrijheidsgraden toekennen. Die kunnen –zoals ook nu het geval is- in
Zie blz. 26 e.v. van het rapport ‘Balanceren met recht’ van het Willem Pompe Instituut voor
Strafrechtswetenschappen (Den Haag, 2009) waarin de resultaten worden gepresenteerd
van het evaluatie-onderzoek van de Bvt.
10
GGZ-Nederland heeft in haar wederhoorreactie op het conceptrapport aangegeven dat de
meeste fpc’s onder meer hebben gekozen voor huisregels die aansluiten bij de wettelijk
geformuleerde minima en niet bij de feitelijke inrichtingspraktijk om daarmee het aantal
beklagzaken te beperken.
9

30 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

afdelingsregels worden gespecificeerd.
Een andere kwestie waarop de ISt de aandacht wil vestigen met betrekking
tot de huisregels, betreft het bezoek door kinderen van tbs-gestelden. Het is
voor de patiënt en voor het kind van groot belang dat tijdens de behandeling het kind de mogelijkheid heeft zijn ouder te blijven bezoeken. Wel is
het noodzakelijk om het kind daarbij maximaal te beschermen tegen
mogelijke risico’s. In tegenstelling tot het relatiebezoek binnen het
gevangeniswezen, vindt het bezoek in fpc’s vrijwel altijd op de kamer van de
tbs-gestelde plaats. Dat betekent dat bezoekers op de verblijfsafdelingen
komen. Zeker als het om kinderen gaat, is het dan vanuit veiligheidsoverwegingen essentieel dat er voldoende toezicht is. In de praktijk gebeurt dat
doorgaans ook en heeft de ISt in de praktijk geen bijzondere problemen
gesignaleerd. Toch is het voor alle duidelijkheid wenselijk om standaard in
de huisregels op te nemen dat bezoekende minderjarige kinderen binnen
de kliniek door een volwassene dienen te worden begeleid.
Aanbevelingen aan de forensisch psychiatrische centra
• Neem in de huisregels de inrichtingsbreed feitelijk geldende gang van
zaken als uitgangspunt.
• Neem zonodig in de huisregels een passage op met betrekking tot de
noodzakelijke begeleiding van minderjarige kinderen tijdens hun bezoek
aan de kliniek.

3.5		 Plaatsing in afzondering
Artikel 34 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden
verschaft het hoofd van de inrichting de bevoegdheid om tbs-gestelden af te
zonderen of te separeren. In hetzelfde artikel zijn nadere voorwaarden
geformuleerd, onder meer ten aanzien van de duur ervan.
In zijn algemeenheid heeft de ISt vastgesteld dat de duur van de afzondering
beperkt is en niet langer duurt dan nodig is. Ook is het beleid er op gericht
om door middel van deëscalatie conflicten zodanig te beheersen dat
plaatsing in afzondering niet noodzakelijk is. Dat neemt niet weg dat er
ruimte is voor verdere verbetering. Zo werd in twee fpc’s die deelnamen aan
het landelijke GGz-project Dwang en Drang een sterke daling vastgesteld
van het aantal separaties. De met het project opgedane ervaringen kunnen
ook elders hun waarde bewijzen.
Los van de vraag hoe vaak en hoe lang tbs-gestelden in afzondering worden
geplaatst, heeft de ISt verschillen geconstateerd in de manier waarop
klinieken tbs-gestelden –zonodig met fysieke dwang – separeren.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 31

In sommige klinieken gebeurt dat door op de verblijfsafdeling werkzame
sociotherapeuten, al dan niet in samenwerking met daartoe speciaal
getrainde (beveiligings)medewerkers. In de Van Mesdagkliniek wordt dat
geheel overgelaten aan geïntegreerde beveiligingsmedewerkers. In de Van
der Hoeven Kliniek, daarentegen, assisteren mede tbs-gestelden bij de
separatie van patiënten. Los van deze laatstgenoemde praktijk,11 heeft de ISt
geen oordeel over de meest wenselijke manier waarop de afzondering in de
praktijk plaatsvindt. Een en ander hangt samen met het in de betreffende
FPC heersende therapeutische klimaat.
Aanbeveling aan de forensisch psychiatrische centra:
Bezie in het licht van de positieve resultaten van het GGz-project Dwang en
Drang of het afzonderingsbeleid verdere aanpassing verdient.

3.6		 Beklag en bemiddeling
De Beginselenwet verpleging tbs-gestelden schrijft voor dat klachten die
tbs-gestelden bij de aan de inrichting verbonden beklagcommissie
indienen, uiterlijk binnen vier weken moeten zijn behandeld. In bijzondere
gevallen is verlenging van deze termijn mogelijk met nogmaals vier weken.
Bij zes van de acht fpc’s wordt deze termijn regelmatig overschreden. In vijf
inrichtingen wordt de afhandelingstermijn van klachten bovendien
onvoldoende gemonitord.
Deels komt de termijnoverschrijding doordat klinieken er soms lang over
doen om te reageren op toelichtingsverzoeken van de beklagcommissie.
Daarnaast is de lange afhandelingstermijn echter het gevolg van de
werkwijze van de beklagcommissie. Hoewel de overschrijding van de
wettelijke afhandelingstermijn van klachten een probleem is dat ook in veel
andere justitiële inrichtingen speelt, steekt de relatief zeer lange afhandelingsduur bij fpc’s daarbij sterk af. De ISt heeft deze kwestie aan de orde
gesteld in haar in januari 2009 uitgebrachte themarapport over de werkwijze van de commissies van toezicht. In het verlengde daarvan zijn
inmiddels ook al de nodige verbeteracties in gang gezet.12

Zie het betreffende ISt-rapport: ‘Van der Hoeven Kliniek, Inspectierapport, doorlichting’ van
maart 2009 voor de argumentatie contra deze praktijk.
12
Zie de brief van de staatssecretaris van Justitie d.d. 12-10-2009 aan de Tweede Kamer( TK
2009-2010, 24587, nr. 365)
11

32 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

3.7		 Conclusie
De rechtspositie van in fpc’s verblijvende tbs-gestelden is overwegend of
geheel op orde. Daarop zijn twee uitzonderingen. Zo schiet de tijdige
realisatie van behandelplannen en de tijdige uitvoering daarvan in de helft
van de inrichtingen tekort, en duurt de afhandeling van klachten die
tbs-gestelden bij de beklagcommissies van hun fpc indienen, in zes van de
acht inrichtingen vaak te lang.
De forensisch psychiatrische centra verschillen onderling in de manier
waarop zij de daar verblijvende tbs-gestelden behandelen. Die verschillen
zijn soms groot. De ISt vindt het vanuit een oogpunt van rechtsgelijkheid
wenselijk om de verschillen in effectiviteit en in behandelduur tussen fpc’s
nader te analyseren. Het uiteindelijke doel daarvan is te bewerkstelligen dat
tbs-gestelden met een vergelijkbaar criminogeen risicoprofiel een vergelijkbaar behandelperspectief wordt geboden.
Andere verbeteringen acht de ISt mogelijk door de huisregels beter te laten
aansluiten bij de feitelijke gang van zaken binnen de inrichting en door
landelijk lering te trekken uit de succesvol gebleken aanpak om het aantal
separaties verder terug te dringen in het kader van het GGz-project Dwang
en Drang.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 33

4
Interne veiligheid

34 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

In dit hoofdstuk komt de interne veiligheid van de onderzochte fpc’s aan de
orde. Onder die noemer heeft de ISt vastgesteld hoe het staat met de
veiligheidsvoorzieningen om calamiteiten te voorkomen en te beheersen,
de bestrijding van drugsgebruik en het tegengaan van onderlinge agressie.
Na de algemene bevindingen van de doorlichtingen te hebben gepresenteerd, volgt een paragraaf over het drugsbestrijdingsbeleid in de fpc’s en de
borging daarvan.

4.1		 Algemene bevindingen
Bij het beoordelen van de interne veiligheid van tbs-klinieken hanteert de ISt
drie criteria. Het toetsingskader van de Inspectie definieert deze als volgt:
Criterium
Interne veiligheidsvoorzieningen
Bestrijding drugsgebruik

Omschrijving
De interne veiligheidsvoorzieningen voldoen aan de
geldende eisen.
Invoer, handel en gebruik van drugs worden actief
bestreden.
Bestrijding onderlinge agressie Onderlinge agressie en geweld tussen tbs-gestelden
worden tegengegaan.

Met betrekking tot deze drie criteria is nagegaan of beleid, uitvoering en
borging voldoen aan de door de ISt gestelde normen en verwachtingen.
Tabel 6 geeft aan in hoeveel procent van de acht fpc’s dat geheel of
overwegend het geval was.
Tabel 6. Percentage van de fpc’s waarin beleid, uitvoering en borging op de toetsingscriteria interne
veiligheid geheel of grotendeels op orde waren.
Criterium

Beleid

Uitvoering

Borging

Interne veiligheidsvoorzieningen
Bestrijding drugsgebruik

100%

100%

67%

75%

87%

62%

Bestrijding onderlinge agressie

100%

100%

75%

Gemiddeld

91%

95%

68%

De tabel laat zien dat in de meeste inrichtingen het beleid en de uitvoering
met betrekking de interne beveiligingsvoorzieningen alsmede de bestrijding van agressie en van drugsgebruik overwegend of geheel op orde zijn.
Voor wat betreft de borging is dat in mindere mate het geval. Zo was er in
drie van de onderzochte inrichtingen sprake van enige achterstand bij de
borging van de bedrijfshulpverlening door middel van een Risico
Inventarisatie en –Evaluatie. De betreffende inrichtingen waren zich

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 35

daarvan bewust en hadden inmiddels plannen om deze achterstand weg te
werken.
Paragraaf 4.2. gaat nader in op de borging van het drugsbestrijdingsbeleid.

4.2		 Bestrijding drugsgebruik
Het gebruik van drugs door tbs-gestelden wordt alom afgewezen. Een recent
door GGz-Nederland op verzoek van de staatssecretaris van Justitie opgesteld plan van aanpak om het middelengebruik in de fpc’s terug te dringen,
bevestigt dat nog eens.13
De manier waarop de fpc’s dat thans doen, verschilt evenwel. Deze
verschillen betreffen onder meer de uitvoering van urinecontroles en van
kamercontroles. Deze vinden ofwel systematisch steekproefgewijs plaats,
ofwel uitsluitend incidenteel op indicatie. Ook de mate waarin tbs-gestelden na het verlaten van de inrichting op contrabande worden gefouilleerd
en waarin bezoekers van tbs-gestelden worden gecontroleerd verschilt.
Deze verschillen worden ook gesignaleerd in een bij het bovengenoemde
plan van aanpak van GGz-Nederland gevoegd onderzoeksrapport.14
Er zijn in principe twee manieren om deze verschillen te benaderen en
daarop centraal te sturen. De eerste benadering is dat deze verschillen
worden aanvaard op voorwaarde dat de effectiviteit van het lokale drugsbestrijdingsbeleid wordt gemonitord en op basis van de resultaten daarvan
zonodig wordt bijgesteld.
De tweede benadering is dat landelijk minimale uitvoeringseisen worden
gesteld waaraan de drugsbestrijding in alle fpc’s moet voldoen. De staatssecretaris van Justitie heeft tijdens het Algemeen Overleg met de Vaste
Kamercommissie voor Justitie voor de tweede benadering gekozen.
Daarbij is het van belang om de effectiviteit van het drugsbestrijdingsbeleid
goed te volgen. Om dat te doen zullen de fpc’s systematisch (al dan niet
steekproefgewijs) urinecontroles moeten afnemen en zullen zij de uitslagen
daarvan moeten registreren en analyseren. De ISt heeft geconstateerd dat
die registratie en monitoring in zeven van de acht klinieken verbetering
behoeft. Dit verbeterpunt is inmiddels ook door GGz-Nederland onderkend.15

Kamerstuk TK 2009-2010, 29452, nr. 122 d.d. 27 oktober 2009
‘Middelengebruik in de FPC’s’, Zorgconsult, 3 juni 2009.
15
Zie paragraaf 5.3 van het rapport ‘Middelengebruik in de FPC’s’.
13
14

36 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Aanbeveling aan de forensisch psychiatrische centra
Monitor de effectiviteit van het drugsbestrijdingsbeleid door systematisch
(al dan niet steekproefsgewijs) urinecontroles af te nemen en de uitkomsten
daarvan te verwerken tot managementinformatie.

4.3		 Conclusie
Het beleid en de uitvoering daarvan met betrekking tot de interne veiligheid
zijn overwegend of geheel op orde. De borging verdient verbetering. Zo is
het onder meer van belang om de effectiviteit van het drugsbestrijdingsbeleid beter te monitoren.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 37

5
Maatschappijbeveiliging

38 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Tijdens de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel is het van belang om de
samenleving optimaal te beveiligen tegen veiligheidsrisico’s. Dat gebeurt
door middel van beveiligingsvoorzieningen om ontvluchtingen uit de
kliniek te voorkomen en door mogelijke risico’s bij het verlenen van verlof
te identificeren en te managen.

5.1		 Algemene bevindingen
Bij het beoordelen van de manier waarop fpc’s maatschappelijke veiligheidsrisico’s zo klein mogelijk houden, hanteert de ISt de volgende twee
criteria:
Criterium
Ontvluchtingen
Verlof

Omschrijving
Het fpc treft alle noodzakelijke maatregelen om
ontvluchtingen te voorkomen.
Het toekennen van vrijheden vindt plaats volgens de
daartoe voorgeschreven procedures. De maatschappelijke risico’s worden uitdrukkelijk gewogen en
voorzien van adequaat risicomanagement.
De beveiliging tijdens verlofmomenten voldoet aan
de daaraan gestelde eisen.

Met betrekking tot deze twee criteria is nagegaan of beleid, uitvoering en
borging voldoen aan de door de ISt gestelde normen en verwachtingen.
Tabel 7 geeft aan in hoeveel procent van de acht fpc’s dat geheel of overwegend het geval was.
Tabel 7. Percentage van de fpc’s waarin beleid, uitvoering en borging op de toetsingscriteria
maatschappelijke veiligheid geheel of grotendeels op orde waren.
Criterium

Beleid

Uitvoering

Borging

Ontvluchtingen

100%

100%

100%

Verlof

87%

75%

87%

Gemiddeld

94%

87%

94%

De tabel laat zien dat de manier waarop fpc’s maatschappelijke veiligheidsrisico’s beperken overwegend of geheel op orde is.
Dat de fpc’s er steeds beter in slagen om de samenleving tijdens de
tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel afdoende te beveiligen, blijkt ook
uit tabel 8. Het aantal ontvluchtingen uit tbs-klinieken en het aantal
onttrekkingen tijdens verlof is vanaf 2000 zeer sterk afgenomen.
Dat neemt niet weg dat er enkele aandachtspunten zijn, zowel met
betrekking tot beveiliging tegen ontvluchtingen uit de kliniek, als met
betrekking tot het verlofbeleid.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 39

Tabel 8. Ontvluchtingen en onttrekkingen aan verlof 2000– 2009 (1e halfjaar)
Jaar
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009 (1e halfjaar)

Aantal ontvluchtingen
2
3
3
3
3
0
0
0
1
0

Aantal onttrekkingen
91
86
111
77
99
73
43
33
28
11

(bron: afdeling ID, DJI, oktober 2009)

5.2		 Beveiliging tegen ontvluchtingen uit de
		 kliniek
Een probleem waar de ISt bij haar doorlichtingen op is gestuit, is het
ontbreken van een heldere set door de DJI geformuleerde veiligheidseisen
waar fpc’s aan moeten voldoen. Dientengevolge viel er voor de ISt soms niet
aan te ontkomen om zelf normen te stellen en de fpc’s daaraan te toetsen.
Een voorbeeld daarvan is de verwachting die de ISt in haar jaarbericht 2008
(blz. 20) heeft uitgesproken dat alle justitiële inrichtingen, ook fpc’s,
toegangscontrole uitvoeren bij personeel en regelmatige bezoekers. 16
Tot nu toe zijn er alleen bouwkundige veiligheidseisen. Het is van belang
om naast die bouwkundige eisen ook technische en procedurele veiligheidseisen voor fpc’s helder te definiëren. Weliswaar heeft zich de afgelopen
vijf jaren slechts één ontvluchting voorgedaan uit een fpc maar het
voorkomen dat delictgevaarlijke tbs-gestelden kunnen ontvluchten is
dermate essentieel, dat blijvende aandacht op dit onderdeel noodzakelijk is.
Daarbij dient vanzelfsprekend rekening te worden gehouden met het
bijzondere karakter van de tbs-klinieken.
Deze constatering sluit aan bij een belangrijke signalering in een recent
uitgebracht inspectiebericht met betrekking tot de beveiliging van de
forensisch psychiatrische afdelingen. Daarin wordt gesteld dat DJI thans
onvoldoende zicht heeft op het beveiligingsniveau dat FPA’s kunnen bieden
en eveneens niet duidelijk heeft geformuleerd welk beveiligingsniveau van

16

De staatssecretaris van Justitie heeft tijdens het AO met de Vaste Kamercommissie voor
Justitie van 11 november 2009 aangegeven te opteren voor een steekproefsgewijze
toegangscontrole op personeel.

40 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

FPA’s wordt verwacht . 17
Een tweede aandachtspunt ligt in het verlengde van bovenstaande
signalering.
Als er eenmaal minimale veiligheidseisen zijn gedefinieerd, is het nodig om
op de naleving daarvan toezicht te houden. Behalve nalevingstoezicht
binnen de inrichting is het daarbij van belang om ook externe experts de
beveiliging van fpc’s te laten beoordelen. Dat kan op verschillende
manieren gebeuren: door middel van visitatie door beveiligings-experts uit
andere fpc’s of door middel van gerichte audits.
Aanbevelingen aan de DJI en de forensisch psychiatrische inrichtingen
• Ontwikkel gezamenlijk een set van minimale veiligheidscriteria waaraan
fpc’s moeten voldoen.
• Overweeg vervolgens een vorm van visitatie of auditing in te voeren om
de beveiliging van fpc’s aan deze criteria te toetsen.

5.3		 Verlof
De afgelopen jaren hebben ernstige verlofincidenten ertoe geleid dat het
vrijhedenbeleid binnen de forensisch psychiatrische inrichtingen is
aangescherpt. Deze aanscherping is niet alleen zichtbaar in de landelijke
kaders met betrekking tot het verlofbeleid, maar ook op inrichtingsniveau.
Onderzoeken van de ISt naar incidenten die zich in eerdere jaren (2006 t/m
2008) hadden voorgedaan, lieten zien dat vooral het ontbreken van
procedurele checks and balances, alsmede het niet onderkennen van
risicosignalen belangrijke oorzaken waren waarom het destijds mis ging.
Alle klinieken die de ISt het laatste jaar heeft onderzocht, hebben in de
besluitvormingsprocedures met betrekking tot het aanvragen en verlenen
van verlof inmiddels checks en balances aangebracht. Verder zijn standaardinstrumenten voor risicotaxatie ingevoerd en is het risicomanagement,
inclusief de signalering van mogelijke risico’s bij verlof verbeterd. Het effect
van de genomen maatregelen is zichtbaar in de zeer sterke afname in tabel 8
van het aantal onttrekkingen aan verlof.
Deze ontwikkeling heeft echter ook een keerzijde. Zo blijkt er een opvallende afname te zijn van vooral het percentage onbegeleide verloven in de
eerste jaren van het verblijf in de tbs.

17

‘Beveiliging forensisch psychiatrische afdelingen’. Inspectiebericht. Themaonderzoek.
September 2009.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 41

procenten

Figuur 1: procentueel aandeel onbegeleid verlof binnen drie jaar na opname fpc.
60
50
40
30
20
10
0

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

instroomjaren

(bron: afdeling ID, DJI, oktober 2009)

De in de figuur geschetste ontwikkeling brengt tot uitdrukking dat het
tijdstip waarop voor het eerst onbegeleid verlof wordt toegestaan, naar een
steeds later tijdstip verschuift. Van de tbs-gestelden die in 1996 zijn
ingestroomd, was na 3 jaar ongeveer de helft voor het eerst onbegeleid met
verlof gegaan. Van degenen die in 2005 zijn ingestroomd is dat percentage
gedaald tot minder dan 20%.
De verschillende experts die de ISt heeft geraadpleegd, schrijven deze
verschuiving toe aan de verlofincidenten die de afgelopen jaren hebben
plaatsgevonden en de maatschappelijke en politieke reactie daarop. Deze
hebben niet alleen geleid tot aanscherping van het verlofbeleid, maar ook
tot een toegenomen terughoudendheid bij fpc’s om te worden afgerekend
op mogelijke onttrekkingen aan verlof en eventueel daarop volgende
ernstige recidive. Het fpc staat daarbij voor een buitengewoon lastig
dilemma. Enerzijds zijn vooral onbegeleide vormen van verlof essentieel
om te toetsen of een patiënt ook daadwerkelijk vorderingen heeft gemaakt
in zijn behandeling en weet wat hij moet doen om niet terug te vallen in
risicovol gedrag. Anderzijds blijft altijd het risico aanwezig dat het tijdens
het verlof misgaat met alle ernstige gevolgen van dien. Van een fpc mag
worden verwacht dat zij een adequate inschatting maakt van de mogelijke
bijdragen die het verlof kan leveren aan het behandelresultaat en daarmee
aan het voorkomen van recidive op de lange termijn. Dat gebeurt in de
praktijk door de verbeterde verlofprocedures en het adequaat hanteren van
risicotaxatatie en risicomanagement. Of een eventueel resterend veiligheidsrisico - mede met het oog op de te behalen behandelwinst – maatschappelijk aanvaardbaar is, is een afweging die het professioneel gedrag-

42 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

deskundig oordeel ontstijgt. Deze laatste afweging wordt door fpc’s
verschillend gemaakt. Uit informatie van het Adviescollege Verloftoetsing
TBS over de verlofpraktijk in 2008 blijkt bijvoorbeeld dat het percentage
tbs-gestelden met enigerlei vorm van verlof per kliniek varieerde van 39%
tot 79%. 18 Gelet op de omvang van deze verschillen is het dringend
noodzakelijk de oorzaken ervan nader te analyseren. Daarbij is het vooral
ook van belang om meer inzicht te krijgen in die gevallen waarbij (nog)
geen verlof is aangevraagd.
Vervolgens vindt de ISt het essentieel dat de fpc’s (liefst samen met het AVT)
op basis van die analyse zonodig een gemeenschappelijk objectief referentiekader ontwikkelen om te bewerkstelligen dat fpc’s in vergelijkbare
omstandigheden een vergelijkbaar beleid voeren met betrekking tot het
aanvragen van verlof. Dit met het oog op de rechtsgelijkheid voor tbsgestelden in verschillende fpc’s.
Aanbevelingen aan de forensisch psychiatrische centra (en het AVT)
• Onderwerp de grote verschillen in verlofpercentages tussen fpc’s aan een
nadere analyse en betrek daarbij de gevallen waarin nog geen verlof is
aangevraagd.
• Bezie of naar aanleiding van de bovenstaande analyse of een kader
ontwikkeld dient te worden om de afweging tussen enerzijds de behandelwinst en anderzijds resterende maatschappelijke veiligheidsrisico’s te
kunnen maken.

5.4		 Conclusie
Een belangrijke doelstelling van de tbs is het beveiligen van de samenleving
tegen het risico van hernieuwd delictgedrag van tbs-gestelden. Tijdens de
duur van de tbs-maatregel gebeurt dat door middel van de beveiligingsvoorzieningen tegen ontvluchtingen en door bij het verlenen van verlof risico’s
af te wegen. De ISt heeft vastgesteld dat de meeste fpc’s in beide opzichten
inmiddels geheel of grotendeels aan de eisen voldoen. Wel is het van belang
om die beveiligingseisen scherper te definiëren en te borgen. Ook is het
nodig om de grote verschillen in verlofpercentages tussen fpc’s nader te
analyseren en op basis daarvan zonodig gemeenschappelijk beleid te
ontwikkelen.

18

Gepresenteerd tijdens het op 5-11-2009 door het AVT georganiseerde seminar
Behandelduur en verlof in de tbs.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 43

6
Organisatieaspecten

44 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De Inspectie heeft niet tot taak de bedrijfsvoering en het organisatorisch
functioneren van justitiële inrichtingen door te lichten. Er zijn echter drie
organisatieaspecten die een zodanig direct effect hebben op de primaire
processen binnen fpc’s, dat de ISt die in haar doorlichtingen heeft betrokken. Het gaat om de vraag of de personeelsbezetting kwantitatief en
kwalitatief op orde is, om de kwaliteit van de interne communicatie en om
de manier waarop een integere functie-uitoefening van medewerkers wordt
gewaarborgd.

6.1		 Algemene bevindingen
De ISt hanteert bij het beoordelen van de organisatie de volgende drie
criteria:
Criterium
personeelsinzet
communicatie
integriteit

Omschrijving
De personeelsinzet is kwantitatief en kwalitatief op
orde.
De interne en externe communicatie functioneren
naar behoren.
Het fpc-personeel oefent zijn functie integer uit en
het fpc hanteert een actueel integriteitsbeleid.

Met betrekking tot deze criteria is nagegaan of beleid, uitvoering en borging
voldoen aan de door de ISt gestelde normen en verwachtingen. Tabel 9 geeft
aan in hoeveel procent van de acht fpc’s dat geheel of overwegend het geval
was.
Tabel 9. Percentage van de fpc’s waarin beleid, uitvoering en borging op de organisatorische
toetsingscriteria geheel of grotendeels op orde waren.
Criterium

Beleid

Uitvoering

Borging

Personeelsinzet

87%

87%

87%

Communicatie

87%

62%

87%

Integriteit

87%

75%

75%

Gemiddeld

87%

75%

83%

De tabel laat zien dat in de meeste inrichtingen het beleid, de uitvoering en
de borging met betrekking de door de ISt beoordeelde organisatorische
criteria overwegend of geheel op orde zijn.
Dat neemt niet weg dat er enkele punten zijn die de ISt onder de aandacht
wil brengen. Deze hebben betrekking op de personeelsinzet en de interne
communicatie.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 45

6.2		 Personeelsinzet: kwantitatief en kwalitatief
In het rapport over de evaluatie van de Beginselenwet verpleging ter
beschikking gestelden constateren de onderzoekers op grond van gehouden
interviews dat bij vrijwel elke inrichting sprake is van een onderbezetting
van het personeel en/of een snel verloop van personeel. Dit zou vooral
betrekking hebben op sociotherapeuten en sociotherapeutisch
medewerkers.’19 De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in haar
‘Follow-up onderzoek TBS-klinieken’ dat in mei 2009 is gepubliceerd een
zelfde geluid laten horen.20
Ook de Tweede Kamer heeft in 2008 haar zorg geuit over de personele
bezetting in de fpc’s. Dit heeft geleid tot een inventarisatie van de personeelsproblemen in de tbs-klinieken waarover de Tweede Kamer bij brief van
16 september 2009 is geïnformeerd. Daaruit kwam naar voren dat er geen
sprake was van een acuut sectorbreed personeelsgebrek. De door de ISt
verrichte doorlichtingen bevestigen dat beeld. De ISt heeft daartoe per
kliniek cijfers over de personeelsbezetting geanalyseerd. Die analyse laat
zien dat er bij verreweg de meeste fpc’s geen sprake is van een structureel
tekort aan sociotherapeutisch personeel.
Toch zijn er twee bijzondere problemen waarvoor de ISt de aandacht vraagt.
Het eerste probleem betreft de vaak jonge, relatief onervaren sociotherapeutisch medewerksters. Doordat deze jonge vrouwelijke medewerkers
weinig gerichte ervaring in de functie hebben, worden zij niet altijd niet
altijd even serieus genomen door de tbs-gestelden. Van belang is dat in de
fpc’s voldoende sociotherapeuten werkzaam zijn met de nodige levenservaring en persoonlijke ontwikkeling. Het is dan ook noodzakelijk dat de
sector zich erop beraadt welke mogelijkheden er zijn om een qua ervaring,
leeftijd en geslacht meer evenwichtige samenstelling van het bestand aan
sociotherapeutisch medewerkers te realiseren. Indien uitvoerbaar, zou in
dat verband ook kunnen worden gedacht aan het invoeren van een
minimumleeftijd voor sociotherapeuten, zoals die bijvoorbeeld nu voor
inrichtingswerkers binnen het gevangeniswezen geldt.
Het tweede probleem is het relatief grote verloop onder behandelcoördinatoren of hoofden behandeling in de fpc’s. Dat grote verloop leidt er toe dat
tbs-gestelden tijdens hun behandeling vaak met wisselende behandelaars te
maken hebben. Tijdens enkele doorlichtingen is geconstateerd dat dit ten
koste kan gaan van de continuïteit van de behandeling. Hoewel er steeds
19
20

Zie: Balanceren met recht, Van der Hoeven et al., Den Haag 2009; blz. 98.
Follow-up onderzoek TBS-klinieken: Van veilig bewaken naar veilig behandelen, IGZ, Den
Haag, mei 2009;

blz. 26.

46 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

meer gerichte opleidingen komen voor gedragsdeskundigen met interesse
voor het forensische veld, valt de praktijk daar vaak tegen. De hoofden
behandeling stromen dan na relatief korte tijd weer door naar andere
functies waarin men zijn of haar behandelaspiraties beter denkt te kunnen
realiseren.
Het eenvoudiger kunnen aantrekken van gekwalificeerd personeel is één
van de redenen waarop fpc’s samenwerkingsverbanden zijn aangegaan met
GGZ-instellingen. In twee fpc’s heeft die samenwerking inmiddels tot een
fusie geleid. 21
Aanbevelingen aan de forensisch psychiatrische centra
• Ontwikkel nader beleid om behandelcoördinatoren/hoofden behandeling adequaat voor te bereiden op en te begeleiden bij het werken in een
fpc teneinde het grote personeelsverloop te beperken.
• Bezie sectorbreed de mogelijkheden om tot een meer evenwichtige
samenstelling te komen van het sociotherapeutisch personeel in termen
van ervaring, leeftijd en geslacht en overweeg in dat verband de opportuniteit van het invoeren van een minimum leeftijdsgrens.

6.3		 Communicatie
De onderzoeken die de ISt heeft verricht naar verlofincidenten die zich in de
jaren 2006 tot en met 2008 hebben voorgedaan, lieten zien hoe belangrijk
afdoende verticale en horizontale communicatie is om veiligheidsrisico’s te
managen. Bij vrijwel alle onderzochte incidenten was sprake van communicatiestoornissen. Ofwel er was onvoldoende informatie-uitwisseling tussen
afdelingen binnen het fpc, ofwel signalen van tbs-gestelden of van
sociotherapeutisch medewerkers over mogelijke risico’s drongen onvoldoende door tot degenen die verantwoordelijk waren voor het nemen van
verlofbeslissingen.
Met betrekking tot de interne communicatie is in drie fpc’s nog het nodige
te verbeteren. Het gaat dan om de opwaartse en neerwaartse communicatie
tussen enerzijds directieleden en leidinggevenden en anderzijds uitvoerende medewerkers. Ook de overdracht van informatie tussen afdelingen bij
interne overplaatsingen van tbs-gestelden of tussen verschillende dienston21

Naast het eenvoudiger kunnen aantrekken van deskundig personeel is een hoofddoel van de
samenwerking tussen fpc’s en regionale GGZ-instellingen het bevorderen van de
doorstroom van tbs-gestelden naar geschikte vervolgvoorzieningen. De ISt heeft
geconstateerd dat deze doorstroom in de praktijk beperkt is gebleven.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 47

derdelen verloopt niet altijd vlekkeloos. Tekortschietende multidisciplinaire
samenwerking kan al snel ten koste gaan van de gezamenlijke alertheid.
Openheid is daarbij van belang. Daar waar die openheid is aangetast zal de
gezamenlijkheid in een FPC ernstig op de proef worden gesteld.
Medewerkers zullen zich terugtrekken en eilandvorming in een kliniek ligt
op de loer. Dit is een onwenselijke situatie met gevolgen voor de maatschappelijke veiligheid en rechtspositie van patiënten.
De Inspectie heeft in de doorlichtingsrapporten waar zich problemen in de
communicatie voordeden, gerichte aanbevelingen gedaan voor de
verbetering ervan.

6.4		 Conclusie
De personeelsbezetting in de fpc’s is kwantitatief op orde. Wel is er een
groot verloop onder hoofden behandeling en is de opbouw van het
sociotherapeutisch personeel onvoldoende evenwichtig. In een aantal
inrichtingen verdient de interne communicatie verbetering.

48 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 49

7
Slotbeschouwing

50 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De ISt heeft en 2008 en 2009 acht forensisch psychiatrische centra in
Nederland doorgelicht. Zij heeft daarbij getoetst of de individuele inrichtingen voldeden aan relevante criteria met betrekking tot de rechtspositie en
bejegening van tbs-gestelden, de interne veiligheid, de maatschappijbeveiliging, en enkele organisatorische aspecten. De doorlichtingen hebben
laten zien dat de tenuitvoerlegging van de tbs in nagenoeg alle fpc’s geheel
of grotendeels voldoet aan de gestelde eisen.
In nagenoeg alle fpc’s zijn zowel het beleid met betrekking tot de onderscheiden toetsingscriteria, als de uitvoering en de borging daarvan geheel of
grotendeels op orde. Dit geldt het meest duidelijk voor de rechtspositie van
de tbs-gestelden.
Ook blijken de fpc’s de maatschappij steeds beter te zijn gaan beveiligen
tegen onttrekkingen aan verlof.
Dat de tenuitvoerlegging in nagenoeg alle fpc’s geheel of grotendeels
voldoet aan de toetsingscriteria, neemt niet weg dat de ISt enkele kritische
kanttekeningen plaatst. Zo zijn soms grote onderlinge verschillen tussen de
fpc’s zichtbaar. De vraag is of deze verschillen vanuit een oogpunt van
rechtsgelijkheid gerechtvaardigd zijn. Om dat te kunnen bepalen zijn
nadere vergelijkende analyses van de behandeleffectiviteit en de behandelduur in de fpc’s noodzakelijk. Het uiteindelijke doel van die vergelijkende
analyses is dat tbs-gestelden met vergelijkbare risicoprofielen een vergelijkbaar behandelperspectief wordt geboden. De aanbevelingen die de ISt
daarover in dit rapport heeft geformuleerd, sluiten aan bij de stappen die
inmiddels door de fpc’s, het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie en
het WODC zijn gezet.
Een ander punt van aandacht is de toegenomen terughoudendheid bij het
aanvragen en verlenen van verlof en in het bijzonder van onbegeleid verlof.
Als gevolg van een aangescherpte verlofprocedure, de invoering van
standaardinstrumenten voor risicotaxatie en een verbeterd risicomanagement is het aantal onttrekkingen aan verlof sterk afgenomen. De verlofincidenten die de afgelopen jaren hebben plaatsgevonden en de maatschappelijke en politieke reactie daarop hebben echter ook geleid tot een
toegenomen beduchtheid bij fpc’s om te worden afgerekend op mogelijke
onttrekkingen aan verlof en eventueel daarop volgende ernstige recidive.
Het fpc staat daarbij voor een buitengewoon lastig dilemma. Enerzijds zijn
vooral onbegeleide vormen van verlof essentieel om te toetsen of een
patiënt ook daadwerkelijk vorderingen heeft gemaakt in zijn behandeling
en weet wat hij moet doen om niet terug te vallen in risicovol gedrag.
Anderzijds blijft altijd het risico aanwezig dat het tijdens het verlof misgaat
met alle ernstige gevolgen van dien. Van een fpc mag worden verwacht dat
zij een adequate inschatting maakt van de mogelijke bijdragen die het verlof
kan leveren aan het behandelresultaat en daarmee aan het voorkomen van
recidive op de lange termijn. Of een eventueel resterend veiligheidsrisico -

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 51

mede met het oog op de te behalen behandelwinst – maatschappelijk
aanvaardbaar is, is een afweging die het professioneel gedragdeskundig
oordeel ontstijgt. Deze laatste afweging wordt door fpc’s verschillend
gemaakt. De ISt vindt het dan ook essentieel om die verschillen nader te
analyseren.
Afgezien van de bovengenoemde twee punten waarvoor de ISt bijzondere
aandacht vraagt, voltrekken zich de laatste tijd ontwikkelingen binnen de
tbs die mogelijk van invloed zijn op de toekomst van het stelsel. Het gaat
om de toegenomen duur van de tbs en de sterk verminderende instroom in
de tbs.
De verblijfsduur in de tbs is tussen 2000 en 2008 met 53% toegenomen.
Hiervoor zijn verschillende mogelijke oorzaken aan te wijzen, variërend van
een wellicht lastiger te behandelen problematiek van de huidige tbs-populatie tot een verminderde uitstroom uit de tbs omdat geen passende
nazorgvoorzieningen kunnen worden getroffen. Ook het terughoudende
verlofbeleid kan hierbij een bepalende rol hebben gespeeld. Het WODC zal
de komende maanden onderzoek doen naar de oorzaken van de fors
toegenomen behandelduur. De ISt is van mening dat in dat verband ook de
verschillen in behandelduur tussen fpc’s dienen te worden geanalyseerd.
Het laatste punt van zorg betreft, zoals gezegd, de afgenomen instroom in
de tbs. Deze is de afgelopen jaren sterk teruggelopen, van ruim 220 in 2004
tot 120 in 2008 en naar verwachting circa 70 in 2009. Deze daling is veel
sterker dan die van het aantal opgelegde (lange) gevangenisstraffen in
dezelfde periode. Dit zou erop kunnen duiden dat de sterke afname van het
aantal veroordelingen tot tbs met dwangverpleging een specifieke oorzaak
heeft en geen gevolg is van algemene ontwikkelingen in de (ernstige)
criminaliteit en/of de straftoemeting. Het is van belang dat de oorzaken van
de verminderde instroom nader in kaart worden gebracht. Daartoe zijn
inmiddels al de nodige initiatieven genomen. Niet alleen is het de vraag
welke oorzaken ten grondslag liggen aan de terugloop van het aantal
veroordelingen tot tbs met dwangverpleging. Ook is het ongewis of die
terugloop een tijdelijk of een structureel karakter heeft.
Concluderend kan worden gesteld dat het tbs-veld de afgelopen jaren flinke
voortgang heeft geboekt, vooral met betrekking tot de beveiliging van de
samenleving tegen onttrekkingen aan verlof. Er dienen zich echter nieuwe
ontwikkelingen aan die in eerste instantie een nadere analyse vergen.
Belangrijke thema’s daarbij zijn rechtsgelijkheid voor tbs-gestelden in de
verschillende klinieken, de verminderde instroom in de tbs en toenemende
duur van de tbs.

52 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 53

Bijlage 1
Aanbevelingen

54 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Aanbevelingen aan DJI en aan de forensisch psychiatrische centra
• Investeer in de analyse van verschillen in effectiviteit en behandelduur
tussen klinieken om uiteindelijk op langere termijn te kunnen bereiken
dat vergelijkbare groepen tbs-gestelden een vergelijkbaar behandelperspectief krijgen.
• Monitor de tijdige realisatie van de interventies en stuur daarop zonodig
bij.
• Ontwikkel gezamenlijk een set van minimale veiligheidscriteria waaraan
fpc’s moeten voldoen.
• Overweeg vervolgens een vorm van visitatie of auditing in te voeren om
de beveiliging van fpc’s aan deze criteria te toetsen.
Aanbevelingen aan de forensisch psychiatrische centra
• Draag zorg voor de tijdige realisatie van de in behandelplannen opgenomen interventies.
• Neem in de huisregels de inrichtingsbreed feitelijk geldende gang van
zaken als uitgangspunt.
• Neem zonodig in de huisregels een passage op met betrekking tot de
noodzakelijke begeleiding van minderjarige kinderen tijdens hun bezoek
aan de kliniek.
• Bezie in het licht van de positieve resultaten van het GGz-project Dwang
en Drang of het afzonderingsbeleid verdere aanpassing verdient.
• Monitor de effectiviteit van het drugsbestrijdingsbeleid door systematisch
(al dan niet steekproefsgewijs) urinecontroles af te nemen en de
uitkomsten daarvan te verwerken tot managementinformatie.
• Onderwerp (samen met het AVT) de grote verschillen in verlofpercentages
tussen fpc’s aan een nadere analyse en betrek daarbij de gevallen waarin
nog geen verlof is aangevraagd.
• Bezie (samen met het AVT) of naar aanleiding van de bovenstaande
analyse of een kader ontwikkeld dient te worden om de afweging tussen
enerzijds de behandelwinst en anderzijds resterende maatschappelijke
veiligheidsrisico’s te kunnen maken.
• Ontwikkel nader beleid om behandelcoördinatoren/hoofden behandeling adequaat voor te bereiden op en te begeleiden bij het werken in een
fpc teneinde het grote personeelsverloop te beperken.
• Bezie sectorbreed de mogelijkheden om tot een meer evenwichtige
samenstelling te komen van het sociotherapeutisch personeel in termen
van ervaring, leeftijd en geslacht en overweeg in dat verband de opportuniteit van het invoeren van een minimum leeftijdsgrens.

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 55

Bijlage 2
Afkortingen

56 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

AVT
Bvt
DJI
ForZo
fpa
fpc
fpk
GGZ
ID
IGZ
ISt
RI&E
tbs
WODC

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Adviescollege Verloftoetsing TBS
Beginselenwet verpleging terbeschikkinggestelden
Dienst Justitële Inrichtingen
Forensische Zorg
forensisch psychiatrische afdeling
forensisch psychiatrisch centrum
forensisch psychiatrische kliniek
Geestelijke gezondheidszorg
Afdeling Informatieanalyse en Documentatie, DJI
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Inspectie voor de Sanctietoepassing
Risico-inventarisatie en -evaluatie
terbeschikkingstelling
Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 57

Bijlage 3
Documentatie

58 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Follow-up onderzoek TBS-klinieken; Van Veilig bewaken naar veilig behandelen.
Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag, ,mei 2009
Hamers, H. en E. Borgesius, Middelengebruik in de FGPC’s. Zorg Consult
Nederland, Bilthoven, juni 2009
TBS in getal 2008. DJI, Den Haag, mei 2009
Van der Hoeven, D et al., Balanceren met recht; onderzoek naar de Beginselenwet
verpleging ter beschikking gestelden in de klinische praktijk. Willem Pompe Instituut
voor Strafrechtswetenschappen, Den Haag, 2009.
Rapporten ISt ( in chronogische volgorde)
FPC de Kijvelanden; inspectierapport; incidentonderzoek. Inspectie voor de
Sanctietoepassing, Den Haag, januari 2007 (samen met de IGZ)
FPC Oldenkotte; inspectierapport; incidentonderzoek. Inspectie voor de
Sanctietoepassing, Den Haag, mei 2007
FPC de Kijvelanden; inspectierapport; doorlichting. Inspectie voor de
Sanctietoepassing, Den Haag, april 2008
FPC Oldenkotte; inspectierapport; doorlichting. Inspectie voor de
Sanctietoepassing, Den Haag, november 2008
FPC Veldzicht; inspectierapport; doorlichting. Inspectie voor de Sanctietoepassing,
Den Haag, februari 2009
FPC De Rooyse Wissel; inspectierapport; doorlichting. Inspectie voor de
Sanctietoepassing, Den Haag, februari 2009
Van der Hoeven Kliniek; inspectierapport; doorlichting. Inspectie voor de
Sanctietoepassing, Den Haag, maart 2009
Pompekliniek; doorlichting. Inspectie voor de Sanctietoepassing, Den Haag, mei
2009
FPC Dr. S. van Mesdag; doorlichting. Inspectie voor de Sanctietoepassing, Den
Haag, juli 2009
FPC de Oostvaarderskliniek; inspectierapport; doorlichting. Inspectie voor de
Sanctietoepassing, Den Haag, augustus 2009

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 59

Van der Hoeven Kliniek, Verlofincident april 2009; inspectierapport; incidentonderzoek.
Inspectie voor de Sanctietoepassing, Den Haag, september 2009

60 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 61

Bijlage 4
Geografische ligging
onderzochte organisatie

62 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Inspectie voor de Sanctietoepassing

Inspectie voor de Sanctietoepassing

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel | 63

Missie ISt
“De ISt ziet toe op de sanctietoepassing met het oog op
zichtbare verbetering van de effectiviteit en kwaliteit van de
sanctietoepassing.
De ISt adviseert de minister van Justitie ten behoeve van
borging van behoorlijke sanctietoepassing.
De ISt is hierbij onafhankelijk in haar oordeel, transparant
in haar werkwijze en professioneel in haar kennis,
vaardigheid en houding.”

Dit rapport is een uitgave van:
Inspectie voor de Sanctietoepassing
Kalvermarkt 53 | 2511 CB Den Haag
Postbus 20301 | 2500 EH Den Haag
www.inspectiesanctietoepassing.nl
© Rijksoverheid | December 2009 | Publicatie-nr. j-5810