Geriatrische revalidatiezorg
Advies over verbetering van de toegang

Datum
Status

26 juni 2014
Definitief

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

Colofon

Projectleider
Volgnummer

2014071896

Contactpersoon
Sector Zorg – Zorg Dichtbij
Afdeling

Auteurs

Pagina 1 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

Inhoud

Colofon—1
Samenvatting—5
Inleiding—7
1
1.1
1.2
1.3

Aanleiding—9
Uitvoeringstoets—9
Motie Leijten/Bruins Slot—9
Zorginhoudelijke analyse beroepsgroepen—9

2
2.1
2.2

Wettelijk kader—11
Zorgverzekeringswet (Zvw)—11
Besluit zorgverzekering (Bzv)—11

3
3.1
3.2
3.3

Zorginhoudelijke analyse beroepsgroepen—13
Multidisciplinaire werkgroep—13
Uitkomsten zorginhoudelijke analyse—13
Voorwaarden voor implementatie—13

4
4.1
4.2
4.3

Eerste bevindingen Zorginstituut Nederland—15
Inleiding—15
Beschrijving van de patiëntengroepen en het indicatieschema—15
Ontwikkeling in de zorg in relatie tot de GRZ—16

5

Eerste reactie ZN en VAGZ—17

6

Constateringen Zorginstituut Nederland—19

7
7.1
7.2
7.3

Overwegingen Zorginstituut Nederland en vragen ter consultatie—21
Verbetering toegang tot de aanspraak—21
Voorwaarden voor implementatie—21
Spijtoptantenregeling—21

8
8.1
8.2
8.2.1
8.2.2
8.2.3

Consultatie belanghebbende partijen—23
Geconsulteerde partijen—23
Ontvangen reacties—23
Verbetering toegangscriterium—23
Implementatie—24
Spijtoptantenregeling—25

9
9.1
9.2
9.2.1
9.2.2
9.3

Advies Zorginstituut Nederland—27
Vraag van de minister van VWS—27
Beoordeling Zorginstituut—27
Verbetering toegangscriterium en implementatie—27
Spijtoptantenregeling—28
Advies Zorginstituut—29

Pagina 3 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

Bijlagen:
1. Brief minister VWS d.d. 28 april 2014
2. Motie van de leden Leijten en Bruins Slot nr. 460
3. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
4. Reactie partijen

Pagina 4 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

Samenvatting

Per brief van 28 april 2014 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
ons verzocht te adviseren over de toegang tot de geriatrische revalidatiezorg (GRZ).
Aan dat verzoek lag een door de betrokken beroepsgroepen opgestelde
zorginhoudelijke analyse over een verbeterde toegang ten grondslag. Deze
zorginhoudelijke analyse is opgesteld naar aanleiding van de motie van de leden
Leijten en Bruins Slot. In die motie werd de regering verzocht uit te laten zoeken of
de huisarts, eventueel met tussenkomst van de geriatrisch specialist, direct kan
doorverwijzen naar de GRZ als ziekenhuisopname evident overbodig is.
Wij adviseren de toegang tot de GRZ te verbeteren door deze zorg voor een
specifieke patiëntengroep ook toegankelijk te maken zonder voorafgaand
ziekenhuisverblijf. Bij deze groep patiënten is sprake van een acuut opgetreden
aandoening, die, evenzo acuut, leidt tot stoornissen in de mobiliteit en/of
achteruitgang in de zelfredzaamheid. Veelal is sprake multimorbiditeit.
Naar ons oordeel betreft het vaststellen van de oorzaak van een dergelijk acuut (en
complex) probleem, bij uitstek het werkterrein van de klinische geriater en/of de
internist-ouderengeneeskunde, die veelal via een geriatrische team gezamenlijk
verantwoordelijk zijn voor goede zorg voor ouderen met multimorbiditeit in het
ziekenhuis. Deze expertise is, ondanks de ontwikkelingen op dit terrein, op dit
moment nog onvoldoende geborgd in de eerste lijn, ook ingeval een specialist
ouderengeneeskunde wordt geconsulteerd.
Voor de korte termijn zijn wij van oordeel dat het geriatrisch assessment
(multidomeinbenadering, diagnostiek en opstellen behandelplan) dient plaats te
vinden tijdens een behandeling door een klinische geriater en/of internist
ouderengeneeskunde op de eerste hulp of via een spoedconsult op een geriatrische
polikliniek.
Voor een goede invoering van deze verbeterde toegang is het van belang dat:
•
zorgverzekeraars en beroepsgroepen concrete afspraken maken over de
(continue) beschikbaarheid van geriatrische expertise in het ziekenhuis (SEH of
geriatrische spoedkliniek);
•
zorgverzekeraars en zorgaanbieders concrete afspraken maken over de
toegankelijkheid van GRZ: 24 uur per dag;
•
het door de beroepsgroepen opgestelde schematische zorgpad een verdere
uitwerking krijgt, waarbij de rol van alle betrokken professionals verdere
invulling krijgt en ook alternatieven worden beschreven, met als uiteindelijk
resultaat een zorgstandaard.
•
parallel aan de invoering van dit extra criterium duidelijkheid ontstaat over de
bekostiging van het zogenoemde eerstelijnsverblijf. Een adequate invulling van
dit eerstelijnsverblijf binnen de Zvw draagt bij aan gepast gebruik van de GRZ.
Mogelijk kan op de langere termijn (deels) een verschuiving plaatsvinden naar de
eerste lijn. Een belangrijke randvoorwaarde hiervoor is dat door betrokken partijen
een zorgstandaard wordt opgesteld. Die is nu niet beschikbaar.
Tot slot adviseren wij de zogenoemde ‘spijtoptantenregeling’ niet wettelijk vast te
leggen, maar in voorkomende gevallen hierover overleg te laten plaatsvinden tussen
de medisch adviseur van de zorgverzekeraar en de specialist ouderengeneeskunde.
Pagina 5 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

Pagina 6 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

Inleiding

Met ingang van 1 januari 2013 is geriatrische revalidatiezorg (verder: GRZ) een te
verzekeren prestatie op grond van de Zorgverzekeringswet. Tot die tijd werd de
GRZ (toen somatische revalidatie) bekostigd vanuit de AWBZ.
De overgang van deze zorg van de ABWZ naar de Zvw vloeide voort uit het door het
Kabinet Balkenende III ingezette beleid om alle op genezing gerichte zorg
stapsgewijs onder de werkingssfeer van de Zvw te brengen.
In het Pakketadvies 2009 heeft het toenmalige CVZ advies uitgebracht over de
voorgenomen overheveling. In dat advies beschreef het CVZ de doelgroep voor
somatische revalidatiezorg aan de hand van een aantal kenmerken, te weten:
•
direct voorafgaande aan de somatische revalidatiezorg was sprake van opname
voor een medisch-specialistische interventie;
•
de primaire medisch-specialistische interventie is afgerond;
•
er is geïndiceerd voor (somatische) revalidatiezorg;
•
de behandeling is geïndiceerd voor een behandeldoel dat in het algemeen
binnen drie tot zes maanden is bereikt;
•
het behandeldoel richt zich op terugkeer naar de thuissituatie of terugkeer naar
het verzorgingshuis.
Het CVZ gaf daarbij aan dat het aan beroepsgroepen is om de somatische
revalidatiezorg uit te werken in (evidence based) richtlijnen en protocollen.
Daarnaast vroeg het CVZ aandacht voor de zorgvuldige implementatie van de
beoogde overheveling, die immers voor alle betrokken partijen een ingrijpende
verandering in de bedrijfsvoering met zich meebrengt.
Het ministerie van VWS is met betrokken partijen nagegaan op welke wijze de
omschrijving van de over te hevelen zorg, de financiering, de bekostiging en
bijvoorbeeld de gegevensuitwisseling zouden moeten worden vormgegeven.
Vervolgens heeft op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg een aantal
experimenten plaatsgevonden en heeft per 1 januari 2013 de daadwerkelijke
overheveling van de GRZ plaatsgevonden.

Pagina 7 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

1

Aanleiding

1.1

Uitvoeringstoets
Per brief van 28 april 2014 (bijlage 1) heeft de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS) ons gevraagd te adviseren over het huidige
toegangscriterium voorafgaand ziekenhuisverblijf in het kader van de te verzekeren
prestatie GRZ.

1.2

Motie Leijten/Bruins Slot
Aanleiding voor deze adviesvraag is de aangenomen motie van de leden Leijten en
Bruins Slot (Kamerstukken II 2012/13, 29 689, nr. 460). In deze motie (bijlage 2)
wordt gesteld dat het niet altijd noodzakelijk is om eerst iemand op te nemen in het
ziekenhuis alvorens in het revalidatiecentrum te worden opgenomen. Dit kan ook
onnodig kostenverhogend zijn. De regering wordt daarom verzocht uit te laten
zoeken of de huisarts, eventueel met tussenkomst van de geriatrisch specialist,
direct kan doorverwijzen naar de GRZ als ziekenhuisopname evident overbodig is.

1.3

Zorginhoudelijke analyse beroepsgroepen
Om uitvoering te geven aan deze motie, hebben de Nederlandse Vereniging voor
Klinische Geriatrie (NVKG), samen met Verenso, het Nederlandse Huisartsen
Genootschap (NHG) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) op verzoek van
de minister een zorginhoudelijke analyse uitgevoerd.
Doel van deze analyse was enerzijds in beeld te brengen bij wat voor soort
aandoeningen GRZ vanuit zorginhoudelijk oogpunt noodzakelijk is, maar waarbij
direct voorafgaand ziekenhuisverblijf niet evident noodzakelijk is. Anderzijds zou de
analyse van partijen moeten leiden tot het ontwerp van een zorgstandaard of
zorgpad, waarbij gepast gebruik wordt gemaakt van GRZ en waarin goede
diagnostiek, behandeling, overdracht en vervolgzorg worden beschreven.
Randvoorwaarde die de minister daarbij stelde, is dat de definitie van GRZ
zorginhoudelijk niet dient te wijzigen.
De zorginhoudelijke analyse van de beroepgroepen treft u aan als bijlage 3.

Pagina 9 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

2

Wettelijk kader

2.1

Zorgverzekeringswet (Zvw)
Artikel 10, onder a, bepaalt dat het krachtens de zorgverzekering te verzekeren
risico de behoefte aan geneeskundige zorg inhoudt.
Artikel 11, derde lid, bepaalt dat bij algemene maatregel van bestuur de inhoud en
omvang van de te verzekeren prestaties nader kunnen worden geregeld. Deze
algemene maatregel van bestuur is het Besluit zorgverzekering.

2.2

Besluit zorgverzekering (Bzv)
In artikel 2.5c Bzv is bepaald dat:
1. Geriatrische revalidatie omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg
zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden in verband met
kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid,
gericht op het dusdanig verminderen van de functionele beperkingen van de
verzekerde dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is.
2. De geriatrische revalidatie valt slechts onder de zorg, bedoeld in het eerste lid,
indien:
a. de zorg aansluit op verblijf als bedoeld in artikel 2.10 in verband met
geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, waarbij
dat verblijf niet vooraf is gegaan aan verblijf als bedoeld in artikel 9 van het
Besluit zorgaanspraken AWBZ gepaard gaande met behandeling als bedoeld
in artikel 8 van dat besluit in dezelfde instelling, en
b. de zorg bij aanvang gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.10.
3. De duur van de geriatrische revalidatie, bedoeld in het tweede lid, bedraagt
maximaal zes maanden. In bijzondere gevallen kan de zorgverzekeraar een
langere periode toestaan.

Pagina 11 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

3

Zorginhoudelijke analyse beroepsgroepen

3.1

Multidisciplinaire werkgroep
De zorginhoudelijke analyse is op verzoek van VWS opgesteld door een
multidisciplinaire werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse
Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Verenso (specialisten
ouderengeneeskunde), het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) en de
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV).
Deze werkgroep heeft omschreven onder welke omstandigheden een patiënt in
aanmerking kan komen voor GRZ zonder dat er een noodzaak is om de patiënt in
het ziekenhuis op te nemen. Deze werkgroep heeft dit gedaan aan de hand van een
viertal casussen. Daarnaast heeft de werkgroep een schematische zorgpad
omschreven. De integrale zorginhoudelijke analyse treft u aan als bijlage 3. Deze
uitkomsten hebben wij hieronder samengevat.

3.2

Uitkomsten zorginhoudelijke analyse
De werkgroep meent dat toegang tot de GRZ zonder voorafgaand ziekenhuisverblijf
te realiseren is, mits deze toegang beperkt is tot een specifieke patiëntengroep en
ook aan het zorgproces voorwaarden worden gesteld. De definiëring van patiënten
en de voorwaarden inzake het zorgproces zijn geoperationaliseerd aan de hand van
de volgende criteria:
1. Er is sprake van een acuut opgetreden aandoening waarbij de benodigde
diagnostiek is afgerond.
2. De acute aandoening leidt, evenzo acuut, tot mobiliteitstoornissen en/of
achteruitgang in de zelfredzaamheid.
3. De kwetsbaarheid van de patiënt en diens bijkomende ziekten zijn voorafgaand
aan de GRZ op valide wijze in kaart gebracht.
4. Zorginhoudelijke noodzaak tot GRZ is aanwezig conform de huidige regelgeving
inzake GRZ.
In de praktijk vereisen deze voorwaarden dat diagnostiek van het acute probleem,
dat wil zeggen een probleem binnen 24 uur ontstaan, en een deskundige
beoordeling van kwetsbaarheid en bijkomende ziekten voorhanden moeten zijn. De
patiënt zal om deze reden op een spoedeisende hulp, dan wel geriatrische
spoedpolikliniek, beoordeeld zijn of deze beoordeling moet integraal in de eerstelijn
hebben plaatsgevonden.
Gelet op de noodzaak patiënten strikt voor GRZ-opname te indiceren, meent de
werkgroep dat hun kwetsbaarheid niet enkel op basis van een screeningsinstrument
geoperationaliseerd kan worden maar dat een multi-domeinbeoordeling
(assessment, zoals een comprehensive geriatric assessment) noodzakelijk is.
Bijkomend voordeel is dat het opstellen van een initieel behandelplan onderdeel van
het assessment is.

3.3

Voorwaarden voor implementatie
Wil men onnodige ziekenhuisopname daadwerkelijk voorkomen, is een directe
toegang tot GRZ vereist op moment dat het acute gezondheidsprobleem optreedt.
In de praktijk noopt dit tot een 24-uursbeschikbaarheid van geriatrische expertise in
het ziekenhuis en 24-uurs toegankelijkheid van GRZ. De werkgroep heeft ook
geconstateerd dat ziekenhuisheropname onwenselijk is voor de kleine groep
Pagina 13 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

patiënten die recent opgenomen is geweest in het ziekenhuis én een indicatie voor
GRZ ontving maar van deze revalidatiemogelijkheid af zag. De werkgroep stelt voor
om de GRZ-toegang voor patiënten met een intramuraal gestelde indicatie voor GRZ
(‘spijtoptanten’) ter verruimen tot 5 dagen na ontslag uit het ziekenhuis.

Pagina 14 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

4

Eerste bevindingen Zorginstituut Nederland

4.1

Inleiding
Gegeven de (korte) termijn waarbinnen ons advies moest worden uitgebracht, zijn
wij nagaan of de beschrijving van de patiëntengroepen en het indicatieschema
(bijlage 3, figuur 1) in de zorginhoudelijke analyse van partijen, voldoende
onderscheidend is (zie paragraaf 4.2.).
Daarnaast benoemen wij een aantal ontwikkelingen in de zorg in relatie tot de GRZ.
Die ontwikkeling kunnen van belang zijn voor de formulering van een (mogelijk)
advies en de implementatie daarvan (zie paragraaf 4.3.).
Verder hebben wij ZN en de VAGZ een eerste reactie gevraagd over de
uitvoerbaarheid voor verzekeraars van de implementatie van uitkomsten van de
zorginhoudelijke analyse (zie hoofdstuk 5).

4.2

Beschrijving van de patiëntengroepen en het indicatieschema
Wij constateren dat de beroepsgroepen feitelijk alleen zijn ingegaan op de vraag
‘Wat voor soort aandoeningen hebben cliënten voor wie Geriatrische RevalidatieZorg
(GRZ) zorginhoudelijk noodzakelijk is, maar voor wie direct voorafgaand
ziekenhuisverblijf niet noodzakelijk is?’
De beroepsgroepen hebben aangegeven dat het ontwerpen van een zorgstandaard
of een volledig zorgpad (nog) te veel omvattend is. Wel is er een schematisch
zorgpad beschreven.
De beroepsgroepen hebben ook overige overwegingen en randvoorwaarden
geformuleerd die noodzakelijk zijn om goede gepaste zorg te kunnen realiseren. Wij
onderschrijven dat aan een aantal randvoorwaarden moet zijn voldaan om goede
zorg te leveren aan kwetsbare ouderen zowel in het ziekenhuis, in de GRZ, als in de
thuissituatie.
Op basis van de beschrijving van patiëntengroepen in de zorginhoudelijke analyse,
concluderen wij dat uit alle patiëntencasuïstiek blijkt dat het inderdaad niet alleen
de acute aandoening is, op grond waarvan een indicatie voor GRZ aanwezig is. Het
gaat om een samenloop van aandoeningen in combinatie met de situatie van de
individuele patiënt. Dit sluit aan bij de omschrijving onder artikel Zvw 2.5c, eerste
lid, van het Bzv; ook deze omschrijving is beoogd als verheldering van de
doelgroep.
In alle casussen uit de zorginhoudelijke analyse is sprake van een noodzaak tot zorg
in combinatie met verblijf als bedoeld in het huidige artikel 2.10 Bzv. Hierover
bestaat geen discussie. Of dit verblijf moet zijn in een ziekenhuis, op een GRZafdeling of in een ‘eerstelijnsbed’, wordt bepaald door de ernst van de onderliggende
aandoening, de noodzaak voor revalidatie of de noodzaak voor een veilige
verblijfsituatie met voldoende mogelijkheden voor geplande en ongeplande zorg, in
combinatie met toezicht en geneeskundige zorg.
De discussie in de casuïstiek (zie bijlage 3) spitst zich toe op het vaststellen of een
(voorafgaande) ziekenhuisopname in een acute situatie noodzakelijk is. Hierna gaan
wij op deze casussen in.

Pagina 15 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

In de casussen A en B is er sprake van een duidelijk aanwijsbare acute aandoening
met acute mobiliteitstoornissen en/of achteruitgang in de zelfredzaamheid. Beide
patiënten zijn beoordeeld op de SEH, er is in beide gevallen sprake van een fractuur
(respectievelijk bekkenfractuur en bovenarmfractuur). Uit de casussen en de
toelichting daarop blijkt dat een fractuur van de bovenarm of een bekkenfractuur
alleen onvoldoende indicatie is voor GRZ. De bijkomende medische problematiek, de
situatie voorafgaand aan de acute aandoening en de sociale situatie in de
thuissituatie maakt dat GRZ wel aangewezen kan zijn. Voor deze situaties is het
inderdaad niet gewenst dat er een ziekenhuisopname plaatsvindt. Een voorwaarde
voor een beoordeling voor de noodzaak tot GRZ is dat adequate diagnostiek van het
onderliggend lijden heeft plaatsgevonden. In de praktijk bestaat dit uit een
comprehensive geriatrisch assessment op de SEH of de geriatrische spoedpoli (CGA
door geriatrisch team). Het voordeel is dat dit tevens een behandelplan oplevert
waarmee de verwijzing naar de GRZ kwalitatief verantwoord kan plaatsvinden.
Casus C is veel complexer. De medische vraag van de huisarts, is de vraag naar de
beste verwijzing. De medische overwegingen zijn in het commentaar goed
verwoord. Indien de huisarts de mogelijkheid heeft voor verwijzing naar een
‘eerstelijnsverblijf’, is het meest realistisch dat verzekerde daar kortdurend wordt
opgenomen en wordt behandeld voor de urineweginfectie. Blijven er problemen
over, dan kan alsnog verwezen worden voor nadere diagnostiek in het ziekenhuis,
hetzij naar de klinisch geriater voor een comprehensive geriatrisch assessment en
behandeladvies of de neuroloog voor evaluatie Parkinsonmedicatie. Deze casus biedt
ons onvoldoende houvast om te kunnen oordelen dat in deze situatie het
toegangscriterium voorafgaand ziekenhuisverblijf kan vervallen.
In casus D staat de indicatie voor GRZ niet ter discussie. De reden waarom geen
gebruik gemaakt is van de mogelijkheid van GRZ is de eigen afweging van patiënt
op grond van de sociale situatie thuis met de verantwoordelijkheid van betrokkene
voor de zorg van de partner. De beschrijving van de doelgroep voor GRZ in de Zvw,
is nooit bedoeld om een groep uit te sluiten van noodzakelijke zorg. Eerder is met
partijen afgesproken dat over dit type situaties overleg met de medisch adviseur
van de verzekeraar is aangewezen. Als oplossing wordt een spijtoptantenregeling
genoemd.

4.3

Ontwikkeling in de zorg in relatie tot de GRZ
Een aantal ontwikkelingen in de zorg (AWBZ en Zvw) heeft ook betrekking op de
zorg voor de kwetsbare ouderen en zijn mede reden waarom de discussie voor de
toegang tot de GRZ op dit moment speelt.
•
Sinds 1 januari 2014 zijn de kortdurende ZZP’s 1, 2 en 3 komen te vervallen.
Van deze ZZP’s werd door huisartsen gebruik gemaakt indien er een noodzaak
was voor kortdurend verblijf. ZZP3 is voor 2014 gerepareerd voor diegenen die
ontslagen worden uit het ziekenhuis. Voor de huisartsenpopulatie is geen
oplossing beschikbaar. Het is terecht dat huisartsen hier een probleem
signaleren.
•
Per 1 januari 2015 wordt de verpleging overgeheveld naar de Zvw en komt de
wijkverpleegkundige functie in de Zvw beschikbaar.
•
Wij onderzoeken op verzoek van VWS de extramurale AWBZ behandeling. Bij de
invoering van de Wlz (2015), vervalt de aanspraak op extramurale AWBZbehandeling. Naar verwachting komt hier een subsidieregeling voor in de plaats.
• VWS buigt zich op dit moment over de vraag of, en zo ja welke, acties nodig zijn
voor het regelen van eerstelijnsverblijf.

Pagina 16 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

5

Eerste reactie ZN en VAGZ

Vooruitlopend op de consultatie van belanghebbende partijen, hebben wij
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Vereniging voor artsen, tandartsen en
apothekers werkzaam bij (zorg)verzekeraars (VAGZ) gevraagd een eerste reactie te
geven op de zorginhoudelijke analyse van de beroepsgroepen.
Voor ZN en de VAGZ staat de noodzaak van gepast gebruik van de GRZ centraal.
Vanuit dit perspectief is de conclusie dat het door de beroepsgroepen opgestelde
schematische zorgpad onvolledig is en in de praktijk niet werkbaar. Het is geen
beslisboom, maar een beschrijving van processtappen die leiden tot GRZ. De
alternatieve mogelijkheden zijn niet beschreven.
Ten aanzien van de vier criteria (zie paragraaf 2) voor de operationalisatie van de
definiëring van patiënten en de voorwaarden voor het zorgproces zijn ZN en de
VAGZ van mening dat een deel van de punten zorginhoudelijk duidelijk en ook
achteraf toetsbaar is en daarmee uitvoerbaar voor de zorgverzekeraars. Een aantal
onderdelen voldoet hier (nog) niet aan. Dit geldt voor de diagnostiek naar
kwetsbaarheid en multimorbiditeit. De eisen aan het multi-domeinassessment door
de huisarts zijn niet uitgewerkt; hiervoor is geen richtlijn beschikbaar. De rol van de
klinisch geriater in het ziekenhuis is in het schematische zorgpad onderbelicht.
Daarnaast is de beschikbaarheid van een klinisch geriater in alle ziekenhuizen en de
mogelijkheid van een comprehensive geriatrisch assessment op de SEH of de
geriatrische spoedpolikliniek, nog niet gerealiseerd.
De noodzaak tot intramurale revalidatie is onvoldoende uitgewerkt. Het ontwikkelde
triagesysteem, gericht op het onderscheid medisch specialistische revalidatie en
GRZ, biedt nog onvoldoende duidelijkheid. Ook ontbreekt in de beschrijving de rol
van de klinisch geriater in het ziekenhuis.
Het voorstel voor een wettelijke spijtoptantenregeling van 5 dagen onderschrijven
ZN en de VAGZ niet. De noodzaak om ook voor deze doelgroep goede zorg te
leveren wordt wel volledig onderschreven. Verzekeraars geven aan dat voor dit type
situaties de medisch adviseur van de zorgverzekeraar kan adviseren. Dit vindt ook
nu al op deze manier plaats. De indruk is dat dit slechts in beperkte mate voorkomt
en zal afnemen als weer een mogelijkheid beschikbaar is voor eerstelijnsverblijf.
Het samenvattend oordeel van ZN en de VAGZ luidt als volgt:
1. Mogelijkheid van toegang tot de GRZ via de SEH voor situaties als bedoeld in de
casussen A en B is van belang, hierdoor wordt onnodige ziekenhuisopname
voorkomen. Vereist is dat op de SEH of de geriatrische spoedpolikliniek
adequate diagnostiek wordt uitgevoerd, een comprehensive geriatrisch
assessment, en dat de noodzakelijke behandeling in gang wordt gezet.
2. De noodzaak tot GRZ, wordt door middel van triage vastgesteld en vastgelegd.
Dit houdt tevens in dat sprake is van een behandeling gericht op verbetering
van het functioneren en terugkeer naar huis;
3. Een aparte (wettelijke) spijtoptantenregeling is niet gewenst. Iedere grens geeft
nieuwe problemen. Medisch adviseurs van verzekeraars zijn in deze
uitzonderingssituaties bereikbaar voor specialisten ouderengeneeskunde. Het
inzicht in knelpunten in de uitvoering dat hierdoor ontstaat, biedt tevens
mogelijkheden voor bijsturing in de keten;
4. Op dit moment is het volledig laten vervallen van de voorafgaande
ziekenhuisopname gezien bovenstaande argumenten niet gewenst. Er ontbreken
Pagina 17 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

nog veel noodzakelijke randvoorwaarden.
5. Met de wijzigingen in de AWBZ vervallen per 1 januari 2015 alle mogelijkheden
voor tijdelijke zorg in de AWBZ. Hiervoor zijn nog geen alternatieven
beschikbaar binnen de Zvw en/of de Wmo. Vormen van eerstelijnsverblijf in de
Zvw moeten nog worden ontwikkeld. Indien deze niet beschikbaar komen zal de
druk op de GRZ, het enige alternatief, verder toenemen.

Pagina 18 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

6

Constateringen Zorginstituut Nederland

Op grond van de zorginhoudelijke analyse van de beroepsgroepen en de inbreng
van ZN en de VAGZ constateren wij het volgende.
1. Uit de zorginhoudelijke analyse van beroepsgroepen maken wij op dat voor een
beperkte groep patiënten een probleem bestaat door de toegangscriterium
voorafgaande ziekenhuisopname bij de te verzekeren prestatie GRZ. Deze
patiënten worden vrijwel allemaal gezien op een SEH of een geriatrische
spoedpolikliniek en worden in de huidige situatie (soms) opgenomen alleen om
aan het vigerende toegangcriterium voor GRZ te voldoen. De patiëntengroep is
gedefinieerd als mensen met een acute aandoening waardoor, evenzo acuut,
mobiliteitsstoornissen en/of achteruitgang in de zelfredzaamheid optreedt, waar
de kwetsbaarheid en de bijkomende ziekten valide in kaart dienen te worden
gebracht en de noodzakelijke behandeling wordt gestart. Indien verwijzing naar
de GRZ passend is, kan triage en opname plaatsvinden en is er een
behandelplan beschikbaar. Door beroepsgroepen is aangegeven dat toegang tot
de GRZ zonder voorafgaand ziekenhuisverblijf te realiseren is, mits deze
toegang beperkt is tot deze specifieke patiëntengroep en ook aan het zorgproces
voorwaarden worden gesteld.
2. Door de veranderingen in de AWBZ zijn de mogelijkheden voor huisartsen om
voor kortdurende opname te verwijzen naar een spoedbed of logeerkamer
vervallen. Huisartsen ontbreekt het nu aan een verwijsmogelijkheid voor
kortdurend eerstelijnsverblijf voor geneeskundige zorg waarvoor geen
ziekenhuisopname noodzakelijk is. De twee alternatieven voor huisartsen zijn
GRZ of toch ziekenhuisopname. Dit is geen gewenste ontwikkeling.
3. Een wettelijke ‘spijtoptantenregeling’ is niet noodzakelijk, maar de zorg dient
voor deze groep patiënten wel geborgd te worden. De indicatie staat niet ter
discussie. Een wettelijke ‘spijtoptantenregeling’ geeft aanleiding tot nieuwe
grensdiscussies en werkt verstarrend.
4. Een richtlijn en volledig zorgpad voor de zorg voor kwetsbare ouderen zijn nog
niet beschikbaar.

Pagina 19 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

7

Overwegingen Zorginstituut Nederland en vragen ter
consultatie

Op grond van de zorginhoudelijke analyse voor de beroepsgroepen en de eerste
inbreng van ZN en de VAGZ, hebben wij de volgende overwegingen ter consultatie
aan belanghebbende partijen voorgelegd.

7.1

Verbetering toegang tot de aanspraak
Wij overwegen het toegangscriterium voorafgaande ziekenhuisopname te
verbeteren door de toegang tot de GRZ voor een specifieke patiëntengroep ook
zonder voorafgaande ziekenhuisopname mogelijk te maken. Het gaat hierbij om
patiënten bij wie sprake is van een acute aandoening waardoor acute
mobiliteitsstoornissen en/of afname van zelfredzaamheid is opgetreden en bij wie
een geriatrisch assessment is verricht waaruit blijkt dat de cliënt tot de doelgroep
voor GRZ behoort, en voor die patiënt een initieel behandelplan is opgesteld.
Ter toelichting: de beoordeling of een patiënt tot deze doelgroep behoort, kan
plaatsvinden tijdens een spoedbeoordeling door een geriater op de eerste hulp
(SEH) of via een spoedconsult op de geriatrische polikliniek. Verwijzing naar de SEH
of de geriatrische polikliniek vindt in principe plaats door de huisarts.
Consultatievraag: bent het eens met onze overweging om het huidige
toegangscriterium in te verruimen als hierboven beschreven en
onderschrijft u de operationalisatie van de groep patiënten die ook zonder
voorafgaande ziekenhuisopname in aanmerking zouden moeten komen
voor GRZ?

7.2

Voorwaarden voor implementatie
Voor een goede invoering van dit extra criterium is het van belang dat:
•
geriatrische expertise in het ziekenhuis (SEH of geriatrische spoedkliniek)
continu beschikbaar is;
•
GRZ 24 uur per dag toegankelijk is;
•
het door de beroepsgroepen opgestelde schematische zorgpad een verdere
uitwerking krijgt, waarbij de rol van alle betrokken professionals verdere
invulling krijgt en ook alternatieven worden beschreven, met als uiteindelijk
resultaat een zorgstandaard.
•
parallel aan de invoering van dit extra criterium duidelijkheid ontstaat over de
bekostiging van het zogenoemde eerstelijnsverblijf. Een adequate invulling van
dit eerstelijnsverblijf binnen de Zvw draagt bij aan gepast gebruik van de GRZ.
Vraag: bent u het eens met de punten die wij hierboven noemen? Missen
wij nog aspecten die voor een goede invoering van een extra
toegangscriterium van belang zijn?

7.3

Spijtoptantenregeling
Wij overwegen te adviseren om geen wettelijke ‘spijtoptantenregeling’ van vijf
dagen in te voeren. Wanneer zich een situatie voordoet waarin een verzekerde die is
geïndiceerd voor GRZ en daar om persoonlijke redenen vanaf afziet, binnen enkele
dagen alsnog voor GRZ in aanmerking wenst te komen, kan, om de zorg te borgen,
Pagina 21 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

overleg plaatsvinden tussen de medisch adviseur van de zorgverzekeraar en de
klinisch geriater. Dit overleg vindt ook in de huidige uitvoeringspraktijk al plaats.
Het in de wet opnemen van een termijn geeft aanleiding tot grensdiscussies en
werkt verstarrend.
Vraag: wat is uw mening over onze overweging om een
spijtoptantenregeling niet wettelijk te regelen?

Pagina 22 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

8

Consultatie belanghebbende partijen

8.1

Geconsulteerde partijen
Wij hebben ons conceptrapport ter consultatie voorgelegd aan de volgende
belanghebbende partijen:
• Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
• Verenso
• Nederlands Huisartsen Genootschap
• Landelijke Huisartsen Vereniging
• ActiZ
• Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
• Zorgverzekeraars Nederland
• Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie

8.2

Ontvangen reacties
Van of namens alle partijen hebben wij een reactie ontvangen. Hieronder gaan wij in
hoofdlijnen op de ontvangen reacties in. De reacties van belanghebbende partijen
hebben wij als bijlage 4 bij dit rapport gevoegd.

8.2.1

Verbetering toegangscriterium
ZN is geen voorstander van het volledig laten vervallen van de huidige voorwaarde
van voorafgaande ziekenhuisopname, en vindt het uitbreidingvoorstel van het
Zorginstituut met spoedconsult SEH/ geriatrische polikliniek niet onredelijk. ZN
onderschrijft ook de randvoorwaarden die het Zorginstituut voor de uitbreiding van
het toegangscriterium hanteert. ZN is van oordeel dat alleen deskundigen op juiste
gronden toegang moeten kunnen verlenen tot de GRZ. In de huidige situatie acht
ZN het ongewenst om die indicatiestelling ook bij huisartsen neer te leggen.
De NPCF noemt de uitbreiding van het toegangscriterium met spoedconsult SEH/
geriatrische polikliniek een positieve ontwikkeling. Ook de NVZ reageert positief op
dit onderdeel van ons conceptadvies, maar stelt daarbij wel de vraag of een extra
criterium, daar waar is gebleken dat er juist één te veel was, de oplossing is voor
gewenst maatwerk.
De NVKG kan zich vinden in ons in de door het Zorginstituut geformuleerde
verruiming van het toegangscriterium. De formulering sluit aan bij die van de
beroepsgroepen in de zorginhoudelijke analyse. De NVKG constateert dat het
Zorginstituut het operationaliseren van een directe toegang tot de GRZ vanuit de
huisartsenpraktijk onwenselijk acht. Dit in verband met het ontbreken van
evidenties voor specifieke patiëntengroepen, bijbehorende uitkomsten en richtlijnen
voor een multidomein assessment in de huisartsenpraktijk.
Ook ActiZ steunt de door ons voorgestelde uitbreiding van het toegangcriterium,
omdat zij in de praktijk zien dat cliënten niet voor deze zorg in aanmerking komen,
terwijl zij daar gelet op hun aandoening, kwetsbaarheid en revalideerbaarheid wel
op zijn aangewezen. Dit leidt tot onwenselijke verplaatsingen, ontoereikende zorg
en extra opnames in ziekenhuizen of in de AWBZ. Dit is vanuit maatschappelijk en
vanuit cliëntperspectief een onwenselijk situatie. Wel pleit ActiZ voor één
beoordelingslijn onafhankelijk van de setting of locaties. Dit creëert duidelijkheid en
laat de problematiek en de zorgvraag van de cliënt leidend zijn.
Verenso en de NHG, die ook de expertgroep Laego en de LHV heeft geconsulteerd,
onderschrijven de uitbreiding van het toegangscriterium, maar niet de wijze waarop
Pagina 23 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

die door het Zorginstituut is geoperationaliseerd.
Verenso en de NHG plaatsen een kanttekening bij de door het Zorginstituut
voorgestelde operationalisatie van het aangepaste toegangscriterium. Deze partijen
onderschrijven het belang van een assessment en ook de voorwaarde van
geriatrische expertise hiervoor. Verenso en de NHG zijn van mening dat deze
geriatrische expertise ook buiten het ziekenhuis voorhanden is. Het assessment
gebeurt in toenemende mate op een kwalitatief goede manier in de
huisartsenpraktijk al dan niet met een specialist ouderengeneeskunde in consultatie.
Daarnaast wordt een specialist ouderengeneeskunde in staat geachte aan de poort
te beoordelen of een patiënt voor GRZ in aanmerking komt. Bij een verplichte
verwijzing van iedere kwetsbare oudere naar de SEH/polikliniek is het de vraag wat
het verschil is met het huidige toegangscriterium voorafgaande ziekenhuisopname.

8.2.2

Implementatie
ZN en de NPCF onderschrijven dat de door het Zorginstituut opgesomde factoren
van belang zijn voor een goede invoering van een verbeterd toegangscriterium.
Vooral een goede beschikbaarheid en een adequate bekostiging van het
zogenoemde eerstelijnsverblijf wordt hierbij genoemd.
De NVZ vindt de door het Zorginstituut geformuleerde voorwaarde dat geriatrische
expertise continu beschikbaar is te zwaar. De groep patiënten die binnen de huidige
regelgeving ‘tussen de wal en het schip valt’, is beperkt, maar er wordt een zeer
kostenintensief criterium opgesteld om deze groep patiënten wel toegang tot de
GRZ te geven. Naar de mening van de NVZ staan de baten niet in verhouding tot de
kosten. Een (onnodige) kostenopdrijving acht de NVZ ongewenst. Daarnaast vraagt
de NVZ zich af wat precies wordt bedoeld met geriatrische expertise. Betreft het hier
de expertise van uitsluitend de klinisch geriaters?
De NVKG is het eens met de door het Zorginstituut genoemde voorwaarden voor
een goede implementatie van een verbeterd toegangscriterium. Wel tekent de NVKG
aan dat op dit moment een 24-uursbeschikbaarheid van geriatrische expertise in
het ziekenhuis en ook de toegankelijkheid van de GRZ nog niet 100% aanwezig is.
Echter, de ontwikkelingen zijn op dit moment zo voortvarend dat de door het
Zorginstituut voorgestelde implementatie reëel is.
Ook ActiZ ziet het belang voor de door het Zorginstituut genoemde
implementatievoorwaarden. ActiZ is wel van oordeel dat de noodzakelijk geriatrische
expertise niet per definitief een beperking betekent tot een geriater, ook een arts
met geriatrische expertise kan deze rol vervullen. ActiZ benadrukt dat naar haar
oordeel tot toegang tot de GRZ ook in de eerstelijn kan worden vormgeven, nadat
een speciallist ouderengeneeskunde of een huisarts ouderengeneeskunde in consult
is geroepen. Een cliënt dient alleen naar de SEH te worden gestuurd als daar een
medisch noodzaak voor is. Met betrekking tot de voorwaarde dat de GRZ 24 uur per
dag toegankelijk is, merkt ActiZ op dat in verpleeghuizen ANW-diensten (avond,
nacht, weekend) worden gedraaid, waardoor er een beschikbaarheidsfunctie is.
ActiZ onderschrijft de noodzaak tot duidelijkheid over de bekostiging van het
eerstelijnsverblijf.
Verenso is van mening dat continue beschikbaarheid van geriatrische expertise en
van GRZ voorwaarden zijn om deze zorg voor de doelgroep toegankelijk te maken.
Verenso is van mening dat geriatrische expertise ook in de eerstelijn aanwezig is en
juist voor de groep mensen die het hier betreft zou moeten worden ingezet.
Verenso is blij met de aandacht in ons advies voor de mogelijkheden van medisch
noodzakelijk eerstelijnsverblijf en denkt graag mee over de verdere vormgeving
Pagina 24 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

hiervan.
De NHG stelt voor, vanuit haar optiek dat ook vanuit de eerstelijn toegang tot de
GRZ mogelijk moet zijn, om na een proefperiode aan de hand van onderzoek van de
gevallen waarbij toegang tot de GRZ is verleend, wordt vastgesteld op de nu in de
zorginhoudelijke analyse opgenomen casusbeschrijvingen op grond waarbij toegang
tot de GRZ wordt verleend dienen te worden aangescherpt dan wel dienen te
worden uitgebreid.

8.2.3

Spijtoptantenregeling
ZN, de NPCF en de NVZ steunen ons voorstel om de ‘spijtoptantenregeling’ niet
wettelijk vast te leggen. De NPCF geeft daarbij aan dat mensen die een indicatie
hebben voor GRZ altijd in de GRZ moeten kunnen instromen, zeker wanneer
overschatting een onderdeel van het ziektebeeld is. De NVZ concludeert dat de
huidige werkwijze, contact tussen de specialist ouderengeneeskunde en de medisch
adviseur van de zorgverzekeraar werkbaar is. De NVZ acht het beter deze werkwijze
in stand te houden en op termijn, als op basis van data duidelijk om hoeveel
‘spijtdagen’ het gaat, hier een criterium van te maken.
Ook ActiZ is geen voorstander van de wettelijke regeling voor ‘spijtoptanten’.Elke
termijn roept nieuwe discussies op, terwijl het oordeel van de arts leidend moet zijn.
ActiZ hoort in de praktijk veel klachten ten aanzien van de bereikbaarheid van de
medisch adviseurs van zorgverzekeraars en over het ontbreken van de
beschikbaarheid van deze medisch adviseurs buiten kantoortijden. Ook meldt ActiZ
een wisselend beleid per zorgverzekeraar. Hierdoor acht ActiZ ook de
‘spijtoptantenregeling’ die het Zorginstituut voorstelt niet werkbaar.
Verenso is van mening dat een ‘spijtoptantenregeling’ niet wettelijk hoeft te worden
geregeld wanneer de beoordeling van de patiënt in de eerstelijn kan plaatsvinden en
daarover overleg plaatsvindt tussen de huisarts/specialist ouderengeneeskunde en
de medisch adviseur van de zorgverzekeraar.
De NVKG stelt vast dat het Zorginstituut de toegankelijkheid van GRZ voor
‘spijtoptanten’ als wenselijk erkent, maar de formele weg daartoe onderbrengt in
een aanvullend overleg tussen de zorgverzekeraar en de klinisch geriater. De
veelheid van actoren, in casuïstiek met veelal regieverlies bij de patiënt, vergt naar
de mening van de NVKG een meer gecentraliseerde werkwijze. De NVKG geeft de
voorkeur aan een wettelijke regeling of een aanwijzing. Grensdiscussies acht de
NVKG daarbij weinig relevant. Wanneer een dergelijk gecentraliseerde regeling
ongewenst is, pleit de NVKG voor een minder complexe procesgang dan door het
Zorginstituut voorgesteld: overleg tussen de specialist ouderengeneeskunde en de
medisch adviseur van de zorgverzekeraar.

Pagina 25 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

9

Advies Zorginstituut Nederland

In zijn vergadering van 26 juni 2014 heeft de Raad van Bestuur van Zorginstituut
Nederland het conceptrapport, de reacties van belanghebbende partijen en het
advies van de Adviescommissie Pakket (ACP) besproken en het volgende advies
vastgesteld.

9.1

Vraag van de minister van VWS
De minister van VWS heeft ons gevraagd om aan de hand van de zorginhoudelijke
analyse van de betrokken beroepsgroepen de huidige voorwaarde voor voorafgaand
ziekenhuis voor GRZ te bezien en hierover advies uit te brengen. De minister
verzoekt ons daarbij aan te geven op welke wijze de uitkomsten van de
zorginhoudelijke analyse zodanig kunnen worden geoperationaliseerd dat de GRZ
alleen toegankelijk is voor de doelgroep die voor wie deze zorg ook daadwerkelijk
noodzakelijk is.

9.2

Beoordeling Zorginstituut

9.2.1

Verbetering toegangscriterium en implementatie
Wij concluderen dat belanghebbende partijen de door ons voorgestelde verbetering
van het toegangscriterium voor de GRZ onderschrijven, maar van mening
verschillen over de wijze waarop wij die verbetering in ons conceptadvies hebben
geoperationaliseerd.
Cruciaal punt hierbij is of een huisarts (met geriatrische expertise), al dan niet met
een specialist ouderengeneeskunde in consult, in staat is op een adequate wijze te
beoordelen of een verzekerde op toegang tot GRZ is aangewezen, of dat een
degelijke beoordeling moet plaatsvinden door een geriater op de eerste hulp of via
een spoedconsult op een geriatrische polikliniek.
Uitgangspunt voor het Zorginstituut is dat de beoordeling of een verzekerde toegang
moet krijgen tot de GRZ op een zorginhoudelijk adequate, efficiënte en kwalitatief
verantwoorde manier plaatsvindt. Vanuit de optiek van de verzekerde is het van
belang dat deze beoordeling, daar waar dat verantwoord is, zo dicht mogelijk in de
eigen omgeving plaatsvindt.
Ons advies gaat over een specifieke patiëntengroep die (potentieel) in aanmerking
komt voor GRZ. Bij deze patiënten is sprake van een acuut opgetreden aandoening,
die, evenzo acuut, leidt tot stoornissen in de mobiliteit en/of achteruitgang in de
zelfredzaamheid. Veelal is sprake multimorbiditeit. Deze groep patiënten wordt nu
vrijwel in zijn geheel gezien op een SEH of op een geriatrische spoedkliniek.
In geval primair sprake is van een acuut medisch (en complex) probleem, waarvan
de oorzaak vastgesteld moet worden door adequate diagnostiek, betreft het bij
uitstek het werkterrein van de klinisch geriater en/of internist-ouderengeneeskunde
die veelal via een geriatrische team gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor goede
zorg voor ouderen met multimorbiditeit in het ziekenhuis. Gezien de omschrijving

Pagina 27 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

van de doelgroep voor GRZ is er een noodzaak voor adequate diagnostiek en
behandeling (gevaar van onderdiagnostiek in eerste lijn) en het opstellen van een
behandelplan.
Deze expertise is naar ons oordeel, ondanks de ontwikkelingen op dit terrein die
door ActiZ en de NHG en de LHV zijn geschetst, op dit moment nog onvoldoende
geborgd in de eerste lijn, ook ingeval een specialist ouderengeneeskunde wordt
geconsulteerd.
Dat is ook de reden dat wij in dit advies onderscheid maken tussen een korte
termijn- en een lange termijnoplossing. Voor de korte termijn zijn wij van oordeel
dat het geriatrisch assessment (multidomeinbenadering, diagnostiek en opstellen
behandelplan) dient plaats te vinden tijdens een behandeling door een klinisch
geriater en/of internist ouderengeneeskunde op de eerste hulp of via een
spoedconsult op een geriatrische polikliniek.
We constateren dat de 24-uursbeschikbaarheid van geriatrische expertise (klinisch
geriaters en internist-ouderengeneeskundige) niet in alle ziekenhuizen is
gerealiseerd en dat NVZ deze voorwaarde als een zeer kostenintensief criterium
benoemd. Het is aan betrokken partijen om deze zorg op adequate wijze te
organiseren waarbij een ziekenhuisopname voorkomen kan worden als
doorverwijzing naar de GRZ is aangewezen.
Mogelijk kan op de langere termijn (deels) een verschuiving plaatsvinden naar de
eerste lijn. Een belangrijke randvoorwaarde hiervoor is dat door betrokken partijen
een zorgstandaard wordt opgesteld. Die is nu niet beschikbaar.
De Adviescommissie Pakket adviseert positief over de gekozen lijn die voor de
betrokken patiëntengroep een verbetering in de toegang tot de GRZ betekent. De
ACP plaatst wel een kanttekening bij de randvoorwaarden dat geriatrische expertise
continu beschikbaar moet zijn en dat de GRZ 24 uur per dag toegankelijk moet zijn.
De ACP realiseert zich dat indien in een voorkomend geval blijkt dat niet deze aan
deze randvoorwaarden is voldaan, de patiënt alsnog door ziekenhuisopname
toegang tot de GRZ behoudt.
Verder achten wij het van belang dat op termijn de aanspraak GRZ is ingebed in de
zorg voor ouderen in de Zvw, zoals deze verder ontwikkeld wordt met overheveling
van de verpleging en verzorging naar de Zvw, het beschikbaar komen van de
wijkverpleegkundige functie in de Zvw, verblijf in de eerstelijn en de wijze waarop
de extramurale behandeling AWBZ op termijn binnen de Zvw wordt gepositioneerd.
Tot slot merken wij op, naar aanleiding van de discussie in de Adviescommissie
Pakket, dat in de huidige te verzekeren prestatie een indicatiebepaling
(voorafgaande ziekenhuisopname) is opgenomen in de wet (art 2.5c Bzv). Voor de
korte termijn adviseren wij een verbetering van de huidige indicatiebepaling. Op de
lange(re) termijn, als een zorgstandaard beschikbaar is, kan de indicatiebepaling
mogelijk gestalte krijgen in de uitvoeringspraktijk.
9.2.2

Spijtoptantenregeling
Wij hebben in ons conceptrapport aangegeven dat wij geen voorstaander zijn van
een door betrokken partijen in de zorginhoudelijke analyse voorgestelde wettelijke
‘spijtoptantenregeling’ van vijf dagen. Ook bij het verruimen van de wettelijke
termijn blijft sprake van grensproblematiek.
Het merendeel van de belanghebbende partijen en de Adviescommissie Pakket
Pagina 28 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

steunen onze overwegingen om de ‘spijtoptantenregeling’ niet wettelijk vast te
leggen, maar in voorkomende gevallen overleg te laten plaatsvinden tussen de
medisch adviseur van de zorgverzekeraar en de klinische geriater. Enkele partijen
geven aan dat de bereikbaarheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar
verbeterd kan worden.
De NVKG heeft terecht opgemerkt dat het moet gaan om een overleg tussen de
medisch adviseur van de zorgverzekeraar en de specialist ouderengeneeskunde. De
spijtoptant verblijft immers (weer) in de thuissituatie.

9.3

Advies Zorginstituut
Wij adviseren de toegang tot de GRZ te verbeteren door deze zorg voor een
specifieke patiëntengroep ook toegankelijk te maken zonder dat voorafgaande
ziekenhuisopname heeft plaatsgevonden. Het gaat hierbij om patiënten bij wie
sprake is van een acute aandoening waardoor acute mobiliteitsstoornissen en/of
afname van zelfredzaamheid is opgetreden en bij wie een geriatrisch assessment is
verricht waaruit blijkt dat de cliënt tot de doelgroep voor GRZ behoort, en voor die
patiënt een initieel behandelplan is opgesteld.
Voor een goede invoering van deze verbeterde toegang is het van belang dat:
•
zorgverzekeraars en de beroepsgroepen concrete afspraken maken over de
(continue) beschikbaarheid van geriatrische expertise in het ziekenhuis (SEH of
geriatrische spoedkliniek);
•
zorgverzekeraars en zorgaanbieders concrete afspraken maken over de
toegankelijkheid van GRZ: 24 uur per dag;
•
het door de beroepsgroepen opgestelde schematische zorgpad een verdere
uitwerking krijgt, waarbij de rol van alle betrokken professionals verdere
invulling krijgt en ook alternatieven worden beschreven, met als uiteindelijk
resultaat een zorgstandaard.
•
parallel aan de invoering van dit extra criterium duidelijkheid ontstaat over de
bekostiging van het zogenoemde eerstelijnsverblijf. Een adequate invulling van
dit eerstelijnsverblijf binnen de Zvw draagt bij aan gepast gebruik van de GRZ.
Voor de korte termijn zijn wij van oordeel dat het geriatrisch assessment
(multidomeinbenadering, diagnostiek en opstellen behandelplan) dient plaats te
vinden tijdens een spoedbehandeling door een klinisch geriater en/of internist
ouderengeneeskunde op de eerste hulp of via een spoedconsult op een geriatrische
polikliniek.
Mogelijk kan op de langere termijn (deels) een verschuiving plaatsvinden naar de
eerste lijn. Een belangrijke randvoorwaarde hiervoor is dat door betrokken partijen
een zorgstandaard wordt opgesteld. Die is nu niet beschikbaar. Het Zorginstituut is
graag bereid de totstandkoming van die zorgstandaard te faciliteren.
Bovendien achten wij het van belang dat een lange termijnoplossing ook voorziet in
een goede samenhang met de uitkomsten van andere ontwikkelingen in de zorg,
zoals de overheveling van de verpleging naar de Zvw, het beschikbaar komen van
de wijkverpleegkundige functie in de Zvw en wijze waarop de extramurale
behandeling op termijn binnen de Zvw wordt gepositioneerd.
Tot slot adviseren wij de zogenoemde ‘spijtoptantenregeling’ niet wettelijk vast te
leggen, maar in voorkomende gevallen hierover overleg te laten plaatsvinden tussen
de medisch adviseur van de zorgverzekeraar en de specialist ouderengeneeskunde.
Een adequate bereikbaarheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar is
Pagina 29 van 30

DEFINITIEF | Geriatrische revalidatiezorg | 26 juni 2014

daarbij van belang.
Het Zorginstituut zal de ontwikkelingen op het terrein van de GRZ, in het bijzonder
de implementatie van de verbeterde toegang, monitoren.
Zorginstituut Nederland

Voorzitter Raad van Bestuur

Pagina 30 van 30

Bijlage 1

Bijlage 2

Bijlage 3

Bijlage 4:
Reacties van Partijen:
- Nederlandse Huisartsen Genootschap
- Zorgverzekeraars Nederland
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Actiz
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
- Verenco, Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskuknde en Sociaal Geriaters

Per email:
Zorginstituut Nederland
t.a.v. de heer A. M.
Postbus 320
1110 AH DIEMEN

Utrecht, 12 juni 2014
Ons kenmerk : DIR/14-083/RD/LT/ow
Onderwerp
: Advies Geriatrische Revalidatie Zorg

Geachte heer/mevrouw ,
Op 28 april hebben wij uw verzoek ontvangen voor commentaar op uw conceptnotitie
2014060877/v4 Versie 22-05-2014 Aan de minister van VWS Betreft: advies geriatrische
revalidatiezorg
Het NHG heeft voor deze reactie tevens de expertgroep Laego en de LHV geconsulteerd.
De lacune rond het ‘eerstselijnsverblijf’ wordt onderkend door het NHG. Het NHG is nauw
betrokken bij de uitwerking van het vraagstuk hoe het eerstelijnsverblijf verder vorm moet
krijgen binnen de ZVW. Dit heeft raakvlakken met het advies geriatrische revalidatiezorg, maar
behoort niet binnen dit advies. Daarom doen wij daar in dit commentaar geen uitspraak over.
We zijn van mening dat er aan verwijzing een probleeminventarisering met een actueel
zorgplan ten grondslag moet liggen. Dit gebeurt in toenemende mate op een kwalitatief goede
manier in de huisartsenpraktijken waar al of niet een specialist ouderengeneeskunde in consult
is gevraagd. Hierdoor is niet altijd een klinisch geriatrische beoordeling van een patiënt als
toegangscriterium voor de GRZ nodig. We achten specialisten ouderengeneeskunde in staat om
te beoordelen aan de poort of een patiënt in aanmerking komt voor GRZ.
Bij de verdere uitwerking van het nu schematische zorgpad dient vastgehouden te worden aan
de door de werkgroep gekozen insteek van casusbeschrijvingen.

-Wat-

Wat betreft de gewenste wijze van invoering van een extra toegangscriterium stellen wij dan
ook voor om na een proefperiode aan de hand van onderzoek van de gevallen waarbij toegang is
verleend, wordt vastgesteld of de nu geformuleerde casusbeschrijvingen op grond waarvan
toestemming wordt gegeven dienen te worden aangescherpt dan wel te worden uitgebreid.

Met vriendelijke groet,

Dr. D., huisarts,
bestuursvoorzitter NHG