1
Definitief rapport

Het voorkomen van inadequate
compensatie in de risicoverevening

Drs. Johan Visser
Jan Sonneveld, MSc
Dr. Piet Stam

SiRM – Strategies in Regulated Markets B.V.
Nieuwe Uitleg 24
2514 BR Den Haag
Den Haag, 16 oktober 2014
Contactpersoon:
E-mail:
Telefoonnummer:

Johan Visser
johan.visser@sirm.nl
0641685221

Inhoudsopgave
1

Managementsamenvatting ............................................................................................................... 4
1.1

Welke subgroepen moeten worden gecompenseerd? .............................................. 5

1.2

Hoe

kan

de

keuze

worden

gemaakt

of

aanpassing

van

het

risicovereveningsmodel gewenst is? .............................................................................. 5
1.3

Welke

mogelijkheden

zijn

er

voor

aanpassing

van

het

risicovereveningsmodel? .................................................................................................... 6
2

Inleiding................................................................................................................................................... 8

3

Het vóórkomen van inadequate compensatie .......................................................................... 10

4

3.1

Definitie van inadequate compensatie ........................................................................ 10

3.2

De zoektocht naar inadequate compensatie ............................................................... 11
3.2.1

De statistische beoordeling op individueel niveau................................... 11

3.2.2

De beoordeling van de compensaties op subgroepniveau .................... 12

3.2.3

De beoordeling van het gelijke speelveld op verzekeraarsniveau ...... 14

3.3

De schijnbare oneindigheid van de zoektocht .......................................................... 16

3.4

De eindigheid van de zoektocht ..................................................................................... 17

Het

voorkómen

van

inadequate

compensatie:

aanpassing

van

het

risicovereveningsmodel gewenst? ................................................................................................20
4.1

Is de omvang van de subgroep substantieel? ............................................................. 21

4.2

Is sprake van structurele of incidentele inadequate compensatie?.................... 22

4.3

Is de subgroep identificeerbaar voor de verzekeraar? ............................................. 22

4.4

Kan de inadequate compensatie worden opgelost door aanpassing van de
kosten? ..................................................................................................................................... 23

4.5

Leidt het opnemen van de subgroep tot gewenste of verkeerde prikkels voor
de verzekeraars? ................................................................................................................... 25

5

Het voorkómen van inadequate compensatie: hoe? ...............................................................26
5.1

Toets op uitvoerbaarheid .................................................................................................. 28

5.2

Uitwerking van verschillende methoden ................................................................... 31
5.2.1

Subgroep opnemen in het risicovereveningsmodel: Basismethode . 31

5.2.2

Alternatieve subgroep opnemen in het risicovereveningsmodel:
Eerste alternatieve methode ............................................................................ 33

2

2/56

5.2.3

Beperken risico verzekeraar voor vooraf geselecteerde verzekerden:
tweede alternatieve methode .......................................................................... 35

5.2.4

Opslag

op

bestaande

risicovereveningsparameters:

Laatste

alternatieve methode ......................................................................................... 38
6

Praktijkvoorbeelden van toepassing beslisboom .................................................................... 41
6.1

Voorbeeld 1. Verzekerden die tot de 10% ongezondste groep behoren ............. 41

6.2

Voorbeeld 2. Intramurale FKG’s ......................................................................................43

6.3

Voorbeeld 3. AWBZ-gebruik ............................................................................................ 45

Literatuurverwijzingen ............................................................................................................................... 48
Bijlage 1: Maatstaven om de verevenende werking te bepalen ...................................................... 50
Bijlage 2. Overzicht subgroepen met inadequate compensaties .................................................... 53
Bijlage 3. Juridische analyse ....................................................................................................................... 56

2

3/56

1

Managementsamenvatting

In het dertigledendebat over risicoselectie van 17 april 2014 heeft de minister toegezegd
onderzoek te laten doen naar overbetaling van ouderen en chronisch zieken in de
risicoverevening.

Overbetaling

is

een

aanbeveling

die

als

alternatieve

verbetermogelijkheid is aangedragen in onderzoek waarin voorspelbare verliezen voor
specifieke groepen van ouderen en chronisch zieken zijn gepresenteerd (Van Kleef e.a.
2014). Met overbetaling wordt bedoeld de opwaartse aanpassing van de compensaties van
de vereveningskenmerken in het risicovereveningsmodel om ondercompensatie van
groepen verzekerden die niet in het risicovereveningsmodel zijn opgenomen weg te
nemen. De onderhavige rapportage vormt de weerslag van het door de minister
toegezegde onderzoek naar overbetaling als beleidsinstrument in de risicoverevening.
Uit ons onderzoek blijkt dat de scope van het vraagstuk breder is dan alleen overbetaling
als oplossing voor subgroepen van verzekerden waarvoor een ondercompensatie is
gevonden. Dit rapport biedt daarom handvatten hoe systematisch om te gaan met
dergelijke subgroepen waarvoor bekend is dat het huidige risicovereveningsmodel nog
niet goed werkt. Het beleidsinstrument van overbetalen vormt daarbij één van de
mogelijke oplossingen.
Deze handvatten vormen een eerste aanzet tot een discussie over de wijze waarop met de
beschikbare informatie over inadequaat gecompenseerde groepen moet worden
omgegaan. In dit rapport spreken we van inadequate compensatie als het verwachte
financieel resultaat voor specifieke groepen van verzekerden ongelijk is aan 0. In geval van
inadequate compensatie kan zowel sprake zijn van overcompensatie als van
ondercompensatie. Overbetaling is een beleidsinstrument om ondercompensaties bij
specifieke subgroepen weg te nemen.
Dit rapport heeft de volgende drie resultaten opgeleverd:
1.

Er is nog onvoldoende duidelijk welke subgroepen wel en welke subgroepen
niet moeten worden gecompenseerd in de praktijk van de risicoverevening.

2.

Door middel van de ontwikkelde beslisboom kan een afweging worden
gemaakt of aanpassing van het risicovereveningsmodel gewenst is.

3.

Er zijn naast overbetaling nog drie andere mogelijkheden om de compensatie
in de risicoverevening voor specifieke groepen verzekerden te verbeteren, die
de voorkeur verdienen.

2

4/56

1.1

Welke subgroepen m oeten worden gecom penseerd?

In het Besluit Zorgverzekeringen (Staatsblad 2005, 389, p. 23) is vastgelegd dat het
risicovereveningsmodel

compensatie

moet

bieden

voor

kostenverschillen

die

samenhangen met verschillen in de risicofactoren leeftijd, geslacht en gezondheid. Ten
aanzien van de kostenverschillen die door andere risicofactoren dan leeftijd, geslacht en
gezondheid worden bepaald, wordt geen compensatie via het model van risicoverevening
nagestreefd.
Een voorbeeld van een risicofactor waarvoor volgens dit beleidsdoel geen compensatie
wordt

nagestreefd

is

praktijkvariatie.

Niettemin

veroorzaakt

het

verbod

op

premiedifferentiatie ook bij dergelijke risicofactoren prikkels tot risicoselectie. Voor het
wegnemen hiervan dient een ander beleidsinstrument dan de risicoverevening te worden
gevonden, omdat risicoverevening niet voor meerdere doelen tegelijkertijd ingezet kan
worden. Het beleidsinstrument van de risicoverevening is alleen geschikt om de prikkels
tot risicoselectie bij de risicofactoren leeftijd, geslacht en gezondheid weg te nemen.
De uitdaging bij de ontwikkeling van de risicoverevening is dat het begrip gezondheid niet
nader gedefinieerd is en op veel verschillende wijzen kan worden ingevuld in de praktijk.
In de praktijk hanteert het ministerie van VWS een brede definitie van gezondheid.
Hiervan is echter niet duidelijk waar het begrip gezondheid eindigt en bijvoorbeeld
praktijkvariatie begint. Zo is van de subgroepen die van gezondheidsenquêtes worden
afgeleid (nog) niet aangetoond dat de daarin getoonde ondercompensaties uitsluitend en
alleen met gezondheidsverschillen samenhangen. De discussie hierover zal in de komende
tijd over dit vraagstuk meer duidelijkheid moeten bieden.

1.2

Hoe kan de keuze worden gemaakt of aanpassi ng van het
risicoverevening smodel gewenst i s?

In de risicoverevening vindt compensatie plaats op basis van subgroepen die als
vereveningskenmerk voor leeftijd, geslacht en gezondheid zijn opgenomen. Iedere
subgroep – ook de subgroepen die (nog) niet in het risicovereveningsmodel zijn
opgenomen – kan worden opgesplitst in steeds kleinere subgroepen. De kleinste subgroep
is de subgroep die bestaat uit twee verzekerden. Normaliter is voor de ene verzekerde in
deze subgroep sprake van overcompensatie en van ondercompensatie voor de andere
verzekerde. Het is echter ongewenst dat de in het risicovereveningsmodel opgenomen
subgroepen steeds verder worden gesplitst in kleinere subgroepen. Dit betekent dat er
keuzes moeten worden gemaakt: voor welke subgroepen het risicovereveningsmodel wel
en voor welke subgroepen het risicovereveningsmodel niet moet worden aangepast?

2

5/56

Voor het maken van deze keuzes is een beslisboom opgesteld. De beslisboom bestaat uit
vijf beslisregels. Op basis van de beslisregels kan worden vastgesteld wanneer aanpassing
van het risicovereveningsmodel gewenst en noodzakelijk is. Eerst wordt vastgesteld of
sprake is van een probleem (stap 1, 2 en 3), vervolgens of het probleem op een alternatieve
manier kan worden opgelost (stap 4) en ten slotte of sprake is van ongewenste effecten van
aanpassing van het risicovereveningsmodel (stap 5). De vijf beslisregels zijn:
1.

Voor groepen verzekerden waarvoor geen sprake is van substantiële
inadequate compensatie is aanpassing van het risicovereveningsmodel
ongewenst.

2.

Voor groepen verzekerden waarvoor niet is vastgesteld dat de inadequate
compensatie structureel is, is aanpassing van het risicovereveningsmodel
ongewenst.

3.

Voor groepen van verzekerden die niet door de verzekeraars geïdentificeerd
kunnen worden is aanpassing van het risicovereveningsmodel niet
noodzakelijk.

4.

Voor groepen verzekerden waarvoor geldt dat de inadequate compensatie kan
worden opgelost door aanpassing van de kosten is aanpassing van de
risicoverevening ongewenst.

5.

Voor groepen verzekerden, waarvoor geldt dat bij opname in het
risicovereveningsmodel sprake is van verkeerde prikkels is aanpassing van
het risicovereveningsmodel ongewenst.

1.3

Welke mogelijkheden zi jn er voor aanpassing v an het
risicoverevening smodel?

Op het moment dat is vastgesteld dat aanpassing van het risicovereveningsmodel gewenst
is, zijn op basis van literatuuronderzoek vier mogelijkheden vastgesteld om het
risicovereveningsmodel te verbeteren.
De vier oplossingsrichtingen zijn geordend van eerste naar laatste voorkeur op basis van
de verwachte effecten op de prikkels tot risicoselectie, de zorginkoop door verzekeraars, de
effecten op het gelijke speelveld voor zorgverzekeraars en de uitvoerbaarheid.
1.

De subgroep als nieuw vereveningskenmerk in het risicovereveningsmodel
opnemen.

2

6/56

2.

Een

alternatieve

subgroep

als

proxy-vereveningskenmerk

in

het

risicovereveningsmodel opnemen.
3.

Beperken van het financieel risico van vooraf door verzekeraars geselecteerde
individuele verzekerden.

4.

Overbetaling van subgroepen die reeds als vereveningskenmerk in het
risicovereveningsmodel zijn opgenomen.

De basismethode betreft het opnemen van de subgroep als nieuw vereveningskenmerk in
het risicovereveningsmodel, maar dit kan alleen als hiervoor landelijke gegevens
beschikbaar zijn (mogelijkheid 1). Een alternatieve subgroep opnemen is een oplossing als
informatie over de subgroep met inadequate compensatie niet landelijk beschikbaar is (of
gemaakt kan worden), maar wel een relatie tussen deze subgroep en de op te nemen proxysubgroep is aangetoond(mogelijkheid 2).
Als er geen mogelijkheid is om op basis van landelijk beschikbare gegevens op individueel
niveau

de

compensatie

te

verbeteren,

dan

kan

een

systeem

van

ex

ante

hogerisicoverevening een oplossing bieden. Hierbij wordt aan verzekeraars de
mogelijkheid geboden om op voorhand en onder nader te formuleren voorwaarden
verzekerden aan te wijzen waarvoor de compensatie wordt verbeterd (mogelijkheid 3). Een
opslag op de compensatie van bestaande vereveningskenmerken, anders gezegd
overbetaling,

biedt

vereveningskenmerken

een
en

oplossing
de

als

de

relatie

tussen

subgroep

op

verzekeraarsniveau

deze

bestaande

is

aangetoond

(mogelijkheid 4).
De eerste twee methoden zijn reeds toegepast in het bestaande risicovereveningsmodel.
Het opnemen van de subgroep als nieuw vereveningskenmerk verdient daarbij de
voorkeur boven het opnemen van een alternatieve subgroep als proxy voor het
vereveningskenmerk.
De derde en vierde methode moeten in vervolgonderzoek nader worden uitgewerkt en
getoetst op uitvoerbaarheid. De vierde methode levert een verbetering van het gelijke
speelveld tussen verzekeraars, maar leidt niet tot een verbetering van de prikkels tot
risicoselectie en niet noodzakelijk tot een verbetering van de mogelijkheden voor
zorginkoop voor de beoogde groep ouderen en chronisch zieken. Deze methode kan
daarom alleen als tijdelijke oplossing dienen in het geval de eerste drie opties niet haalbaar
blijken voor de groep ouderen en chronisch zieken. Tot slot is de vierde methode mogelijk
gevoelig voor bezwaar, omdat er arbitraire keuzes voor de uitvoering moeten worden
gemaakt. Een nadere juridische analyse van deze methode is daarom gewenst.

2

7/56

2

Inleiding

In het dertigledendebat over risicoselectie van 17 april 2014 heeft de minister toegezegd
onderzoek te laten doen naar overbetaling van ouderen en chronisch zieken in de
risicoverevening.
Door deze overbetaling zouden de prikkels tot risicoselectie worden tegengaan en
verzekeraars meer geprikkeld moeten worden om goede zorg voor deze groepen in te
kopen. De overbetaling voor deze groepen zou er toe bijdragen dat deze groepen
verzekerden aantrekkelijk zijn om te verzekeren. Op die manier zijn de ouderen en
chronisch zieken niet meer volledig afhankelijk van de acceptatieplicht van verzekeraars.
Een betere compensatie maakt het ook mogelijk voor verzekeraars om betere zorg in te
kopen. Onafhankelijk van de risicoverevening bestaat altijd een prikkel om de
noodzakelijke zorg zo efficiënt mogelijk in te kopen. Een besparing op de kosten leidt
immers tot een verbetering van het resultaat. Desondanks kan een betere compensatie wel
tot meer mogelijkheden om betere zorg in te kopen.
In 2015 zijn er vier verschillende risicovereveningsmodellen, op basis waarvan
zorgverzekeraars gecompenseerd worden voor kosten binnen de Zorgverzekeringswet. De
compensatie vindt plaats op basis van de verwachte kosten van verzekerden, die zijn
ingedeeld op basis van specifieke kenmerken (gezondheidsverschillen). Voor verschillende
sectoren

zijn

verschillende

risicovereveningsmodellen

(Variabele

zorgkosten,

Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg, Verpleging & Verzorging en Eigen Risico).
De verschillen in de risicovereveningsmodellen worden gehanteerd omdat de omvang en
de aard van de voorspellers van toekomstig zorggebruik voor de drie sectoren en voor het
Eigen Risico verschillen. Jaarlijks wordt onderzoek gedaan naar verbetering van de
risicovereveningsmodellen. Daarbij worden – waar mogelijk en zinvol – nieuwe
kenmerken aan de risicovereveningsmodellen toegevoegd.
In dit rapport gaan we in op de mogelijkheden voor een betere compensatie voor
specifieke groepen verzekerden, waarvoor is vastgesteld dat er sprake is van inadequate
compensatie. Voor het verbeteren van de compensatie voor ouderen en chronisch zieken
zijn verschillende mogelijkheden die hier nader worden onderzocht. Om dat te doen gaan
we in eerste instantie na wat inadequate compensatie is en op welke wijze kan worden
vastgesteld dat sprake is van inadequate compensatie. (Hoofdstuk 3).
In Hoofdstuk 4 gaan we vervolgens in op de vraag of aanpassing van het
risicovereveningssysteem voor de opgespoorde inadequate compensatie gewenst is.

2

8/56

Hiervoor hanteren we een beslisboom, waarin op basis van enkele vragen nagegaan wordt
of aanpassing gewenst of noodzakelijk is.
Vervolgens gaan we in hoofdstuk 5 in op de mogelijkheden om de compensatie voor de
inadequaat gecompenseerde groepen te verbeteren. Dus als voor een subgroep uit de
beslisboom in hoofdstuk 4 blijkt dat compensatie gewenst of noodzakelijk is, geeft de
beslisboom in hoofdstuk 5 duidelijkheid over de wijze waarop.
Tot slot geven we in hoofdstuk 6 een aantal voorbeelden voor de wijze waarop de
beslisboom doorlopen kan worden. Deze voorbeelden zijn gebaseerd op een aantal
subgroepen waarvoor bekend is dat hiervoor sprake is van inadequate compensatie.

2

9/56

3

Het vóórkomen van inadequate compensatie

In dit hoofdstuk gaan we na wanneer sprake is van inadequate compensatie en op welke
wijze dit geconstateerd kan worden. Daarvoor geven we in paragraaf 3.1 een definitie van
inadequate compensatie. In paragraaf 3.2 gaan we in op de beoordeling van inadequate
compensatie. Tot slotte plaatsen we de zoektocht naar inadequate compensatie in paragraaf
3.3 in perspectief.

3.1

Definitie van inadequate compensatie

Met inadequate compensatie wordt bedoeld dat verzekeraars voor specifieke groepen van
verzekerden een positief of negatief resultaat voor deze verzekerden ontvangen. Daarbij
dient onderscheid te worden gemaakt tussen het verwachte resultaat en het werkelijke
resultaat. Het verwachte resultaat kan reeds vastgesteld worden op het moment dat het
risicovereveningsmodel is vastgesteld in het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het
model toegepast wordt.
Het verwachte resultaat voor de subgroepen die als vereveningskenmerk in het
risicovereveningsmodel zijn opgenomen is per definitie gelijk aan 0. Voor de subgroepen
die niet als vereveningskenmerk in het risicovereveningsmodel zijn opgenomen is over
het algemeen sprake van inadequate compensatie. Daarmee is het altijd mogelijk om
subgroepen te vinden waarvoor inadequate compensatie plaatsvindt.
Het werkelijke resultaat kan slechts na definitieve declaratie van de behandelingen worden
vastgesteld. Dat betekent dat dit pas na twee tot vijf jaar bekend is, afhankelijk van de
declaratieregels en de contractafspraken van verzekeraars met zorgaanbieders. Dit
werkelijke resultaat verschilt van het verwachte resultaat, omdat de werkelijke kosten voor
de subgroepen over het algemeen afwijken van de geschatte kosten. Dit geldt niet alleen
voor de subgroepen die ontbreken in het risicovereveningsmodel, maar ook voor de
subgroepen die daarin wel opgenomen zijn. In dit rapport spreken we van inadequate

compensatie indien het verwachte resultaat ongelijk is aan 0.
In het algemeen kan sprake zijn van negatieve inadequate compensatie en van positieve
inadequate compensatie. In het eerste geval zijn de verwachte kosten van een groep
verzekerden groter dan de compensatie vanuit de risicoverevening. De compensatie uit de
risicoverevening schiet in dat geval tekort en daarmee wordt er voor deze groep een verlies
verwacht. In het tweede geval is sprake van het omgekeerde en wordt een winst verwacht.
In beide gevallen is sprake van inadequate compensatie.

2

10/56

In geval van inadequate compensatie kan dus zowel sprake zijn van overcompensatie als
van ondercompensatie. Indien sprake is van overcompensatie voor een groep verzekerden
dan ontstaat een meer dan evenredige prikkel om deze groep te verzekeren en actief in te
spelen op hun zorgbehoefte en persoonlijke voorkeuren. Indien sprake is van
ondercompensatie ontstaat een prikkel om deze subgroep niet te verzekeren of om minder
goed in te spelen op hun zorgbehoefte en persoonlijke voorkeuren. Deze prikkels ten
aanzien van de desbetreffende subgroepen worden gereduceerd naarmate de over- en
ondercompensatie

worden

beperkt

door

de

werking

van

het

systeem

van

risicoverevening.1

3.2

De zoektocht naar i nadequate compensati e

Bij de beoordeling van de verevenende werking van het risicovereveningsmodel worden
drie beoordelingsniveaus onderscheiden: individueel, subgroep en verzekeraarsniveau.
Het doel van de beoordeling verschilt in zekere mate tussen de drie beoordelingsniveaus.

3.2 .1

De stati sti sche beoo rdeling op i ndividueel niveau

De beoordeling op individueel niveau sluit aan bij de klassieke aanpak van de statistische
toetsen die op individueel niveau worden uitgevoerd. De meest voor de hand liggende
daarbij is de correlatiemaat genaamd R-kwadraat (R2), waarbij de correlatie tussen de
kosten en voorspelde kosten op individueel niveau centraal staat. Een variant hierop is de
correlatiemaat CPM waarin niet – zoals bij de berekening van de R2 – met kwadraten van de
voorspelfouten van het model maar met de absolute waarden daarvan wordt gerekend. Dit
verschil met de R2 geldt in het bijzonder voor extreme voorspelfouten, de zgn. uitbijters. De
CPM is minder gevoelig voor uitbijters omdat deze evenredig wegen bij deze
correlatiemaat.
Een alternatieve maatstaf is de gewogen gemiddelde absolute afwijking (GGAA) waarbij
een met de inschrijfduur gewogen optelsom van de absolute afwijkingen van de kosten en
voorspelde kosten wordt berekend. Het voordeel van deze maatstaf ten opzichte van eerder
genoemde correlatiematen is dat de interpretatie eenvoudiger is. Immers, de GGAA wordt
berekend in termen van Euro’s en kan daarmee vergeleken worden met de hoogte van de
nominale premie om het relatieve belang van de modelfouten te bepalen.
1

Genoemde prikkels door over- en ondercompensaties bestaan onafhankelijk van de vraag of de premies
zijn gereguleerd of niet. Bij een verbod op premiedifferentiatie worden genoemde prikkels veroorzaakt door
dat verbod – en wordt gesproken over prikkels tot risicoselectie – en betekent het bestaan van over- en
ondercompensaties dat deze prikkels niet geheel worden weggenomen. In de situatie waarin geen sprake is
van premierestricties zijn de over- en ondercompensaties de oorzaak van het bestaan van genoemde
prikkels die de risicosolidariteit tussen verzekerden c.q. de betaalbaarheid van de premies verstoren.

2

11/56

Het gemeenschappelijke van elk van deze maatstaven is dat ze een optelsom vormen van
op individueel niveau berekende modeluitkomsten. Hoewel het berekenen van deze
beoordelingsmaten een gangbare manier is om de kwaliteit van regressiemodellen te
bepalen in de statistische en econometrische wereld, is deze wijze van beoordeling voor
het doel van de risicoverevening minder geschikt. Immers, de consequentie hiervan is dat
het model waarin alle mogelijk denkbare subgroepen als vereveningskenmerk zijn
opgenomen het optimale model zou zijn. Dat is echter niet in lijn met de beperkingen die
in het Besluit Zorgverzekeringen (Staatsblad 2005, 389, p. 23) aan dit streven zijn gesteld.
Hierop wordt in paragraaf 2.4 verder ingegaan.

3.2 .2

De beoordeli ng van d e compensaties op su bgroepniveau

Naast de klassieke beoordeling van de voorspelkracht van het risicovereveningsmodel op
individueel niveau wordt in de literatuur de voorspelkracht op het niveau van subgroepen
van verzekerden berekend. Het gaat hierbij om subgroepen van verzekerden die selectief
zijn samengesteld (“non-random”) en van wezenlijke omvang zijn. De reden die in de
literatuur wordt gegeven om een dergelijke toetsprocedure te volgen is:
“Gegeven

dat

één

van

de

meest

belangrijke

criteria

bij

de

selectie

van

risicovereveningsmodellen is dat zij prikkels creëren voor het selecteren of dumpen van
specifieke typen van verzekerden, is het vergelijken van de werkelijke kosten met de
voorspelde kosten van geselecteerde groepen die niet op toeval berusten één van de meest
bruikbare toetsen die kan worden uitgevoerd ” (Van de Ven en Ellis, 2000, p. 810).
De beoordeling van risicovereveningsmodellen op het niveau van subgroepen van
verzekerden wordt in Nederland toegepast zowel binnen het reguliere traject van VWS bij
de ontwikkeling van het risicovereveningsmodel als in de publicaties die iBMG uitvoert
voor de NPCF (Stam en Van de Ven, 2006; Stam en Van de Ven, 2007; Van Kleef, Van Vliet en
Van de Ven, 2012).
In het reguliere traject van VWS worden de subgroepen gevormd door uitsplitsing van de
vereveningsresultaten naar combinaties van vereveningskenmerken, naar de 4 grote
steden, naar de 15% verzekerden met de hoogste kosten en naar grote en kleine
verzekeraars. Ook wordt de GGAA berekend op basis van de vereveningsresultaten van alle
subgroepen die op basis van de kenmerken in het risicovereveningsmodel kunnen worden
onderscheiden.
In de publicaties van iBMG in opdracht van de NPCF worden de subgroepen samengesteld
op basis van de antwoorden op vragen die in de POLS gezondheidsenquêtes van het CBS
(en in het verleden de gezondheidsenquêtes van Agis Zorgverzekeringen en Zorg en
Zekerheid) zijn gesteld. Het idee hierachter is dat deze enquêtes meer specifieke

2

12/56

informatie opleveren over de (on)gezondheid van verzekerden dan van de administratieve
gegevens waarop het landelijke risicovereveningsmodel is gebaseerd kan worden afgeleid.
Op basis van diverse publicaties is de werking van het risicovereveningsmodel in diverse
jaren getoetst en is geconstateerd dat er nog ruimte is voor verbetering van de
compensaties voor specifieke subgroepen. Tevens zijn suggesties voor verbeteringen
gedaan, wat onder meer heeft geresulteerd in de invoering van Meerjarige Hoge Kosten
(MHK) als gezondheidskenmerk in het landelijke risicovereveningsmodel.
Als uit de methode van toetsing op het niveau van subgroepen blijkt dat er sprake is van
adequate compensatie dan betekent dit dat de gemiddelde kosten van de verzekerden in
deze subgroep niet afwijken van de uniforme compensatie die voor deze verzekerden is
vastgesteld. In deze zin kan de compensatie als adequaat worden bestempeld voor de
verzekerden die tot deze subgroep behoren. Dit betekent echter niet noodzakelijkerwijs
dat de uniforme compensatie op de werkelijke kosten van iedere individuele verzekerde
binnen deze subgroep aansluit.
Dekkende compensaties van de gemiddelde kosten op het niveau van subgroepen
impliceren tevens dat het gelijke speelveld tussen zorgverzekeraars onaangetast blijft als
een dergelijke subgroep in zijn geheel – of een niet selectief deel van deze subgroep –
overstapt naar een andere verzekeraar. In deze zin kan worden gesteld dat als de
compensaties voor deze subgroep adequaat zijn dit op langere termijn een waarborg biedt
tegen verzekerdenmutaties tussen verzekeraars die afbreuk doen aan de risicosolidariteit.
In deze zin houdt de toets van het risicovereveningsmodel op subgroep niveau rekening
met de dynamiek van verzekerden op de zorgverzekeringsmarkt.
De keerzijde hiervan is dat de toets van het risicovereveningsmodel op subgroep niveau
geen rekening houdt met de dynamiek van verzekerden op de zorgverzekeringsmarkt in
het geval een selectief deel van de beoordeelde subgroep wisselt van zorgverzekeraar. Ook
al blijkt uit de analyse op subgroep niveau dat de compensatie adequaat is, dan betekent dat
nog niet dat deze adequaat is voor zover het een selectief deel van de beoordeelde subgroep
betreft dat (niet) overstapt naar een andere zorgverzekeraar. Met andere woorden, voor een
juiste beoordeling van het al dan niet bestaan van adequate compensatie ten aanzien van
een subgroep moet zowèl een beoordeling van de compensatie plaats vinden àls nagegaan
worden of sprake kan zijn van overstappen van een selectief deel van de verzekerden in
deze subgroep.
De oorzaak van een verschil in overstapgedrag binnen een subgroep waarvoor de
compensatie adequaat werkt kan mogelijk worden verklaard doordat de compensatie niet
voor een ieder binnen de subgroep even adequaat blijkt te zijn. Er zijn aanwijzingen dat dit
verschil in mate van adequaatheid van de compensaties tussen verzekerden binnen een
subgroep ook het geval is voor de subgroepen die in de conventionele subgroepanalyse van
de publicaties of onderzoeken in opdracht van de NPCF centraal staan. Zo hebben Stam en

2

13/56

Van de Ven (2007) geconstateerd dat inadequate compensatie van 8% van de verzekerden
in het model 2007 in meerdere van de gepresenteerde subgroepen tot uitdrukking kwam.
Deze zgn. “harde kern” van de verzekerden was gedefinieerd op basis van hun vijfjarige
hoge kostenhistorie en bleek veelal een meervoud aan gezondheidsproblemen te hebben
die in meerdere van de gepresenteerde subgroepen tot uitdrukking kwam. Deze “harde
kern” vormde daarmee steeds een selectief deel van de gepresenteerde subgroepen
waarvoor de compensatie inadequaat bleek te zijn. Voor het resterende deel van de
gepresenteerde subgroepen bleken de compensaties veelal adequater te zijn.
De ééndimensionaliteit van de subgroepanalyses van het risicovereveningsmodel betekent
ook dat het

aantal subgroepen waarvoor inadequate compensatie met deze

onderzoeksmethode kan worden aangetoond, niet noodzakelijkerwijs indicatief is voor de
omvang van het probleem van de inadequate compensaties. Immers, het kan niet
uitgesloten kan worden dat de inadequate compensaties van de gepresenteerde
subgroepen veroorzaakt wordt door een selectieve groep van verzekerden die in meerdere
subgroepen tegelijk voorkomen. De subgroepenanalyse laat dan weliswaar veel
subgroepen zien waarbij voor het totaal van deze subgroepen sprake is van inadequate
compensatie, maar deze werkwijze geeft nog geen antwoord op de vraag voor welke
subgroep(en) de compensatie vanuit het risicovereveningsmodel aangepast moet(en)
worden. Uit het eerdere voorbeeld blijkt immers dat het zo kan zijn dat deze subgroep(en)
geen onderdeel is (zijn) van de subgroepen waarvoor de compensaties in beeld zijn
gebracht. Het kan om een veel beperkter aantal subgroepen voor opname in het
risicovereveningsmodel gaan dan die bij de toetsing in beeld zijn gebracht. De vraag die bij
de onderzoeksmethode van de subgroepanalyses onbeantwoord blijft, is voor welke
subgroepen de compensaties adequaat behoren te zijn.2

3.2 .3

De

beoordeling

van

het

gelijke

speelveld

op

verzekeraarsniveau
Vanaf het begin van de ontwikkeling van het landelijke risicovereveningsmodel ten
behoeve van de Ziekenfondswet in 1992, is het gebruikelijk om de impact van de
vormgeving tevens op het niveau van de bestaande zorgverzekeraars te bepalen. Dit in
aanvulling op de beoordeling op individueel en subgroep niveau zoals hierboven
beschreven.

Het

speelveld

tussen

zorgverzekeraars

is

gelijker

naarmate

het

risicovereveningsmodel op het niveau van zorgverzekeraars beter werkt. De zoektocht
2
In Stam (2007) en Stam, Van Vliet en Van de Ven (2010) wordt een meerdimensionale onderzoeksmethode
voorgesteld voor het toetsen van de adequaatheid van de compensaties en voor het vinden van de relevante
subgroepen om in het risicovereveningsmodel op te nemen. Bij de toepassing van deze onderzoeksmethode
wordt uitgegaan van een expliciete keuze van de subgroepen waarvoor de regulator adequate compensatie
nastreeft.

2

14/56

naar een risicovereveningsmodel dat goed werkt op het niveau van zorgverzekeraars is een
zoektocht naar een gelijk speelveld voor zorgverzekeraars.
De beoordeling op het niveau van zorgverzekeraars vindt plaats gegeven de bestaande
opbouw van de verzekeraarsportefeuilles en daarmee gegeven de verschillen in die
opbouw tussen de zorgverzekeraars. Dat betekent dat deze beoordelingsmaatstaven tot
andere resultaten leiden bij selectieve wijziging van de verzekerdenportefeuilles. De enige
uitzonderingen hierop zijn als verzekerden niet overstappen tussen zorgverzekeraars en
als de groepen in- en uitstromers representatief zijn voor de verzekeraarsportefeuilles
waar de verzekerden instromen respectievelijk waarnaar ze uitstromen.
De beoordeling op het niveau van de bestaande verzekeraarsportefeuilles vertoont een
analogie met de beoordeling op subgroepniveau zoals hierboven beschreven. Immers, de
beoordeling op verzekeraarsniveau kan als een beoordeling op subgroepniveau worden
geïnterpreteerd als de verzekeraarsportefeuilles van alle verzekeraars als de subgroepen
van verzekerden worden gedefinieerd waarvan de compensaties worden getoetst. De
beoordeling van het gelijke speelveld op het niveau van zorgverzekeraars is daarmee niets
anders dan een zoektocht naar inadequate compensatie gebaseerd op subgroepen die gelijk
zijn gesteld aan de bestaande verzekeraarsportefeuilles. Het ontbreken van een gelijk
speelveld betekent dus hetzelfde als dat er sprake is van inadequate compensatie van de
verzekeraarsportefeuilles.
Deze analogie betekent tegelijkertijd dat als sprake is van adequate compensaties op
verzekeraarsniveau, niettemin een probleem van inadequate compensatie ontstaat als een
selectief deel van deze subgroepen van verzekeraar(s) wisselt. Vanwege de grote omvang
van sommige verzekeraarsportefeuilles is dit potentiele probleem van selectieve in- en
uitstroom bij de beoordeling op verzekeraarsniveau naar alle waarschijnlijkheid groter dan
bij de traditionele beoordeling op subgroepniveau zoals in de onderzoeken die in opdracht
van de NPCF worden uitgevoerd. Het aandeel overstappers was volgens de NZa in 2013
gelijk aan 8,3% (NZa, 2013). Daarbij constateert de NZa dat vooral verzekerden met lage
kosten overstappen. Het is dus goed mogelijk dat hiermee een verschuiving van de
inadequate compensatie naar andere verzekeraars plaatsvindt.
Net

zoals

bij

de

verzekeraarsportefeuilles

traditionele
onderhevig

beoordeling
aan

de

op

subgroepniveau

dynamiek

op

de

zijn

markt

de
voor

zorgverzekeringen. Dat betekent dat de beoordelingen op het niveau van subgroepen en
verzekeraarsportefeuilles dezelfde aandachtspunten hebben en dat binnen de gekozen
subgroepen steeds moet worden nagegaan in hoeverre de inadequate compensatie niet
binnen een selectief deel van de gepresenteerde subgroepen is geconcentreerd. Alleen het
verhelpen van inadequate compensatie bij dit selectieve deel van een subgroep creëert een
gelijk speelveld ten aanzien van dit selecte gezelschap van verzekerden. De vraag die – net
als bij de subgroepanalyses – bij de beoordeling van het gelijke speelveld op

2

15/56

verzekeraarsniveau onbeantwoord blijft, is of de compensaties voor subgroepen adequaat
behoren te zijn. Verschillen kunnen immers veroorzaakt worden door imperfecties van het
risicovereveningsmodel als door ondoelmatigheid. In het algemeen zal het geen doel op
zich zijn om jaarlijks te streven naar adequate compensaties op het niveau van de
verzekeraarsportefeuilles.

3.3

De sc hijnb are o neind igheid van de zoekto cht

In de voorgaande paragraaf is geconstateerd dat de zoektocht naar inadequate compensatie
op het niveau van zorgverzekeraars een analyse is die is gebaseerd op subgroepen die in
omvang het grootst zijn. Deze grote subgroepen zijn opgebouwd uit kleinere subgroepen
die juist in de traditionele analyses op subgroepniveau centraal staan. Daarmee vormen
deze subgroepanalyses een verfijndere beoordeling van inadequate compensaties ofwel het
gelijke speelveld dat er voor zorgverzekeraars ten aanzien van deze subgroepen bestaat.
Echter, in de vorige paragraaf is uiteengezet dat deze veelal kleinere subgroepen zelf ook
heterogeen

opgebouwd

kunnen

zijn.

De

multidimensionaliteit

van

het

onderzoeksprobleem vereist dat het steeds nader inzoomen op de samenstellende
(selectieve) delen van elk van de subgroepen daarom aangewezen is. In deze zin kan de
zoektocht binnen de subgroepen schijnbaar oneindig lang doorgaan.
In het algemeen geldt dat er binnen iedere subgroep altijd weer subgroepen gevonden
kunnen worden waarvoor geen adequate compensatie plaats vindt. De kleinste subgroep
van verzekerden die gevonden kan worden is de subgroep die bestaat uit twee
verzekerden, waarbij de compensatie van de ene verzekerde ten algemene boven het
gemiddelde kostenniveau ligt en dat van de compensatie van de andere verzekerde ten
algemene juist tekort schiet. Hieruit kan worden geconcludeerd dat het enige
risicovereveningsmodel waaruit adequate compensaties volgen, het model is waarbij voor
iedere verzekerde de compensaties op individueel niveau aansluiten op de (in jaar t+1
verwachte) kosten van deze verzekerden. In dat geval hebben de beoordelingsmaten op
individueel niveau hun maximale waarde: R2 = 1, GGAA=0 en CPM=1. Dat betekent dat de
zoektocht naar subgroepen met inadequate compensatie pas ophoudt op het moment dat
voor iedere individuele verzekerde een compensatie vanuit de risicoverevening wordt
ontvangen die exact gelijk is aan de (in jaar t+1 verwachte) zorgkosten van die individuele
verzekerde.
Het is echter ongewenst om voor iedere individuele verzekerde een volledige compensatie
van de (in jaar t+1 verwachte) zorgkosten te bieden. Dit geldt bijvoorbeeld voor het deel van
deze zorgkosten dat door praktijkvariatie tussen zorgaanbieders wordt bepaald. Afgaande
op het Besluit Zorgverzekeringen is het niet de bedoeling dat voor dit deel van de
kostenvariatie naar een adequate compensatie vanuit de risicoverevening wordt gestreefd.

2

16/56

Er

zijn

goede

redenen

waarom

geen

compensatie

wordt

nagestreefd

voor

kostenverschillen die door praktijkvariatie worden veroorzaakt. Deze praktijkvariatie kan
bijvoorbeeld historisch zijn gegroeid als gevolg van verschillen tussen aanbieders in de
behandelwijze. In die gevallen leidt een volledige compensatie van de gerealiseerde
zorgkosten vanuit het systeem van risicoverevening ertoe dat deze verschillen in stand
worden gehouden. Hierdoor vermindert de doelmatigheid zoals dat met de invoering van
de Zorgverzekeringswet wordt beoogd. Een andere mogelijkheid is juist dat de
praktijkvariatie kan worden verklaard door verschillen in zorginkoop. Een verzekeraar die
goedkopere zorg inkoopt, kent lagere kosten. Door de verschillen in praktijkvariatie in
deze gevallen te compenseren, wordt de verzekeraar, die goedkopere zorg heeft ingekocht
gestraft in plaats van beloond.
De conclusie is dat er een halt aan de schijnbaar oneindige zoektocht naar subgroepen
waarvoor sprake is van inadequate compensatie moet worden gesteld. Vooralsnog blijft
echter de vraag onbeantwoord waar de grens van de zoektocht precies getrokken moet
worden. De vraag die voorligt, is met andere woorden voor welk deel de
ondercompensaties van de door iBMG gepresenteerde subgroepen vanuit de overheid
weggenomen dienen te worden en voor welk deel de zorgverzekeraars verantwoordelijk
gesteld dienen te worden en adequate compensatie juist niet nagestreefd moet worden.

3.4

De eindigheid van de zoektocht

In de Nederlandse private markt met risicodragende zorgverzekeraars is het niet de
bedoeling om alle bestaande ondercompensaties via de risicoverevening weg te nemen. In
deze studie gaan we ervan uit dat risicoverevening wordt ingezet om de risicosolidariteit
tussen groepen verzekerden te garanderen voor zover deze verschillen naar leeftijd,
geslacht en gezondheid. Met dit uitgangspunt sluiten we aan op de doelstelling zoals
geformuleerd in het Besluit Zorgverzekeringen (Staatsblad 2005, 389, p. 23). Deze door de
risicoverevening geïnduceerde risicosolidariteit komt tot uitdrukking in de premies van
deze groepen verzekerden: een adequaat werkend systeem van risicoverevening neemt de
premieverschillen tussen groepen verzekerden weg voor zover deze verschillen naar
leeftijd, geslacht en gezondheid.
In verschillende landen, waaronder Nederland, wordt de risicoverevening echter voor nog
een tweede doel ingezet. Dit doel betreft het wegnemen van prikkels tot risicoselectie die
ontstaan doordat in die landen een algeheel verbod op premiedifferentiatie is ingevoerd.
Een algeheel verbod op premiedifferentiatie leidt tot prikkels tot risicoselectie ten aanzien
van

alle

risicofactoren

die

de

kostenvariatie

bepalen,

inclusief

bijvoorbeeld

praktijkvariatie. Risicoverevening wordt ingezet voor de verevening van de totale
kostenvariatie zodat de door het verbod veroorzaakte prikkels tot risicoselectie worden

2

17/56

weggenomen. Het gevolg hiervan is een oneindige zoektocht naar allerhande subgroepen
van verzekerden die in het model van risicoverevening opgenomen kunnen worden, om
dit verbod op premiedifferentiatie te waarborgen (zie de vorige paragraaf). Bij deze
zoektocht wordt niet de vraag gesteld of de compensatie van de kostenvariatie voor deze
subgroepen wel wenselijk is, bijvoorbeeld als de kostenvariatie door praktijkvariatie wordt
veroorzaakt.
In de literatuur worden er twee werkwijzen voorgesteld om het onderscheid tussen
gewenste en ongewenste compensatie te operationaliseren. De ene manier is om per
individu handmatig vast te stellen welk deel van de gerealiseerde kosten gecompenseerd
dient te worden en welk deel niet, bijvoorbeeld door uit te gaan van best practices bij
zorgaanbieders. Een selectie van best practice zorgaanbieders bepaalt in dat geval tot op
welke hoogte de compensaties gewenst zijn. Het kostenniveau van de gewenste
compensaties wordt in de wetenschappelijke literatuur ‘acceptable costs’ genoemd.
Deze werkwijze blijkt in de praktijk echter niet of nauwelijks haalbaar. Daarom is er in alle
ingevoerde systemen van risicoverevening voor gekozen om de ‘acceptable costs’ te
berekenen als zijnde de gemiddelde (verwachte) werkelijke kosten per subgroep van
verzekerden. In het Nederlandse systeem van risicoverevening wordt dit bereikt via de
regressiemethode. Het bereiken van individuele aansluiting van de werkelijke kosten op
de ‘acceptable costs’ voor alle verzekerden binnen een subgroep is dan ook niet het beoogde
doel van de risicoverevening. Bij het constateren van over- en/of ondercompensaties
vanuit de risicoverevening moet steeds de vraag worden beantwoord welk deel hiervan
gerechtvaardigd is en welk deel niet. Merk hierbij op dat in de internationale
wetenschappelijke literatuur de vraag wat precies de ‘acceptable costs’ moeten zijn – ofwel
welke subgroepen de basis voor de berekening daarvan moeten zijn – nochtans
onbeantwoord is gebleven.
Dit betekent dat voorafgaand aan de opbouw van een systeem van risicoverevening de
vraag moet worden beantwoord welke compensaties worden nagestreefd en welke niet. In
deze rapportage gaan we ervan uit dat het systeem van risicoverevening is bedoeld voor het
bereiken van het eerste doel.3 Daarmee volgen we de doelstelling zoals die is geformuleerd
in het Besluit Zorgverzekeringen.4

3

We maken hier een keuze tussen de twee geformuleerde doelen. Volgens de zogenoemde Regel van
Tinbergen is het noodzakelijk dat er minstens evenveel instrumenten zijn als doelstellingen. Dat betekent
in deze context dat het instrument van risicoverevening niet èn voor het verevenen van de kostenvariatie
van specifieke selectie van subgroepen kan worden ingezet (bij het streven naar risicosolidariteit c.q.
betaalbaarheid van de premies) èn voor het verevenen van de kostenvariatie van alle subgroepen (bij een
algeheel verbod op premiedifferentiatie).

4

Voor het tweede doel moet een ander instrument worden gezocht, of moet de regulering worden
aangepast. Een voorstel voor aanpassing van deze regulering zodat deze in lijn is met het Besluit
Zorgverzekeringen is om het verbod op premiedifferentatie te beperken tot de risicofactoren leeftijd,
geslacht en gezondheid.

2

18/56

In het algemeen gelden er beperkingen aan zowel aan de wenselijkheid als aan de
mogelijkheden om geconstateerde inadequate compensaties op te lossen via het systeem
van risicoverevening. In de volgende hoofdstukken wordt een beslisboom gepresenteerd
waarin deze wenselijkheden en mogelijkheden systematisch zijn geordend. Deze
beslisboom biedt een handvat bij het vinden van antwoord op de vraag voor welke
subgroepen het gewenst (hoofdstuk 3) en mogelijk (hoofdstuk 4) is om geconstateerde
inadequate compensaties weg te nemen en voor welke subgroepen dat niet het geval is. Op
deze manier stellen wenselijkheden en mogelijke oplossingen voor de inadequate
compensaties paal en perk aan de zoektocht naar subgroepen waarvoor de
risicoverevening adequate compensatie moet bieden.

2

19/56

4

Het voorkómen van inadequate compensatie:
aanpassing

van

het

risicovereveningsmodel

gewenst?
In dit hoofdstuk onderzoeken we of het gewenst is om voor een subgroep een betere
compensatie te bieden. Dit doen we aan de hand van onderstaande beslisboom. Voor deze
beslisboom is het uitgangspunt dat er hieraan voorafgaand geconstateerd is dat er sprake is
van een inadequate compensatie voor een bepaalde subgroep van verzekerden. Bij de
beoordeling van deze inadequate compensatie gaan we uit van vijf stappen. In deze vijf
stappen stellen we eerst vast of sprake is van een probleem (1 en 2 en 3). Vervolgens
bepalen we of het probleem op een alternatieve manier kan worden opgelost (4). In een
laatste stap onderzoeken we of sprake is van ongewenste effecten, waardoor aanpassing
van het risicovereveningsmodel ongewenst is (5).
1.

Is de omvang van de subgroep substantieel?

2.

Is sprake van structurele of incidentele compensatie?

3.

Is de subgroep voor de verzekeraar identificeerbaar?

4.

Kan de inadequate compensatie worden verbeterd door aanpassing van de
kosten?

5.

Leidt het opnemen van de subgroep tot gewenste of ongewenste prikkels voor de
verzekeraars?

2

20/56

Figuur 1. Beslisboom is aanpassing van het risicovereveningsmodel gewenst?
Substantiele
inadequate
compensatie?

Substantieel

Niet substantieel
Geen
aanpassing
verevening

Structurele
inadequate
compensatie?

Ja

Ja

Op te lossen
aanpassen
kosten?

Geen
aanpassing
verevening

*1
*2

4.1

Structureel

Niet structureel

Identificeerbaar
voor
verzekeraar?

Geen
aanpassing
verevening *1

Nee

Nee
Geen
noodzakelijke
aanpassing
verevening *2

Wat is
vermeende
prikkelwerking

Gewenst

Ongewenst

Aanpassing
verevening
gewenst*3

Geen
aanpassing
verevening

Mogelijk wel vervolgonderzoek naar de vraag of ook sprake is van structurele inadequate compensatie,
bijvoorbeeld omdat dit het eerste jaar is dat de inadequate compensatie is geconstateerd
Aanpassing risicoverevening is niet noodzakelijk. Als invoering van een kenmerk tegen lage kosten (geen verkeerde
prikkels, geen aanvullende gegevensverzameling, kenmerk kan in ex-ante verevening worden opgenomen) kan worden
ingevoerd dan verdient dat de voorkeur

Is de omvang van de subgroep substantieel?

Op het moment dat het om een kleine subgroep gaat met weinig verzekerden dan is het
niet gewenst om het risicovereveningsmodel aan te passen. Enerzijds leiden kleine
subgroepen tot resultaten die minder statistisch betrouwbaar zijn. Het gevonden resultaat
kan dan veroorzaakt worden door toeval.
Tegelijkertijd is het niet waarschijnlijk dat een verzekeraar zijn zorginkoop voor kleine
groepen verzekerden zal aanpassen. Ook het risico dat verzekeraars deze verzekerden
zullen selecteren zal relatief beperkt zijn.
Deze risico’s worden groter naarmate de omvang van de inadequate compensatie toeneemt
en ook naarmate de groep homogener wordt. Voor het beoordelen of de subgroep
substantieel is zal daarom niet alleen naar de aantallen verzekerden, maar ook naar de
omvang van de inadequate compensatie en de homogeniteit van de inadequate
compensatie moeten worden gekeken. Een geëigend instrument hiervoor is de power
toets.

2

21/56

4.2

Is sp rake

van

stru cturele

of

incidentele

inadequate

compensatie?
De eerste vraag die beantwoord moet worden is of er sprake is van structurele inadequate
compensatie of dat sprake is van incidentele inadequate compensatie.
Hierbij definiëren we structurele inadequate compensatie als:
Er is sprake van structurele inadequate compensatie indien voor twee opeenvolgende jaren
kan worden vastgesteld dat er sprake is van inadequate compensatie. De richting en de
omvang van de inadequate compensatie moet daarbij vergelijkbaar zijn. Dit kan aan de
hand van een statistische toets worden onderzocht. Er is sprake van incidentele inadequate
compensatie indien wel is aangetoond dat sprake is van inadequate compensatie, maar dat
niet is aangetoond dat dit effect structureel is.
Bij incidentele inadequate compensatie leidt opnemen in het risicovereveningsmodel niet
tot een betere aansluiting van de kosten met de verwachte kosten. Het is daarmee
ongewenst om een subgroep waarvoor slechts is vastgesteld dat er sprake is van
incidentele inadequate compensatie te compenseren in de risicoverevening.
In het geval sprake is van incidentele inadequate compensatie zal derhalve geen
aanpassing van het risicovereveningsmodel gewenst zijn. In het geval er sprake is van
inadequate compensatie, maar nog niet is aangetoond dat deze ook structureel is, is het wel
wenselijk om na te gaan of de gevonden inadequate compensatie structureel is.
Bij structurele inadequate compensatie is het op basis van dit criterium gewenst om het
risicovereveningsmodel aan te passen. Voor de subgroepen waarvoor sprake is van
structurele inadequate compensatie onderzoeken we vervolgens in de volgende stap of de
betreffende subgroep door de verzekeraars geïdentificeerd kan worden.

4.3

Is de subg roep identi ficeerbaar voor de verzekeraar?

In stap 3 gaan we na of de subgroep door de verzekeraar geïdentificeerd kan worden. Een
verzekeraar kan een subgroep identificeren op het moment dat de verzekeraar over de
informatie beschikt om de verzekerden in de subgroep in te delen.
In beginsel heeft een verzekeraar hiervoor de beschikking over verschillende
informatiebronnen:
•

2

De informatie uit de declaraties en de risicoverevening voor deze verzekerden

22/56

•

Informatie vanuit de markt voor collectiviteiten

•

Informatie uit de polisregistratie voor de basisverzekering

Verzekeraars beschikken mogelijk nog over meer informatie, maar deze mag niet gebruikt
worden bij de keuzes rondom de basisverzekering. Dit is geborgd in de Wet Bescherming
Persoonsgegevens (WBP).
Indien een verzekeraar op basis van de beschikbare informatie de subgroep niet kan
identificeren dan is het voor een verzekeraar niet mogelijk specifieke acties voor deze
subgroep uit te voeren. Daarmee is het bijvoorbeeld ook niet mogelijk voor een verzekeraar
om risicoselectie toe te passen. Daarmee is de noodzaak om het risicovereveningsmodel
aan te passen beperkt. De negatieve gevolgen van inadequate compensatie zijn beperkt.
Desondanks kan het wel gewenst zijn om het systeem van risicoverevening aan te passen.
Indien een verzekeraar in een toekomstige situatie wel over deze informatie zou
beschikken, kunnen de negatieve gevolgen voor inadequate compensatie kunnen worden
voorkomen. Het is echter niet noodzakelijk om per direct het risicovereveningsmodel aan
te passen.
Indien de subgroep voor de verzekeraar identificeerbaar is dan is het gewenst om in de
volgende stap te onderzoeken of de inadequate compensatie kan worden opgelost door
aanpassing van de kosten. In beginsel is aanpassing van het risicovereveningsmodel op
basis van het criterium identificeerbaarheid gewenst.

4.4

Kan de inadequate compensatie worden opgelost door
aanpassing v an de ko sten?

Op het moment dat verzekeraars in staat zijn om de subgroep te identificeren, is het
mogelijk om specifieke maatregelen voor deze subgroep te nemen, zodat de kosten beperkt
worden. Daarvoor zijn er ten aanzien van ondercompensaties grofweg twee
mogelijkheden:
1.

Voorkomen dat de zorg voor de verzekerde noodzakelijk wordt

2.

De kosten van de geleverde zorg beperken

Mogelijk kan een zorgverzekeraar door preventie voorkomen dat de zorg voor de
verzekerde noodzakelijk wordt. Ook kan een zorgverzekeraar door specifieke zorginkoop
proberen de kosten voor de subgroep te beperken. Beide mogelijke oplossingen kunnen
worden onderzocht door middel van een studie naar praktijkvariatie. In het eerste geval

2

23/56

betreft het een studie naar praktijkvariatie in de aantallen verzekerden die een
behandeling ondergaan. In het tweede geval betreft het een studie naar praktijkvariatie in
de kosten van de behandeling.
Als uit de studie blijkt dat de omvang van de praktijkvariatie groter is dan de omvang van
de ondercompensatie dan kan de oplossing van de ondercompensatie worden gezocht in
het verlagen van de kosten. Het risicovereveningsmodel hoeft dan niet te worden
aangepast. Per saldo betekent dit dat de kosten gemiddeld genomen lager moeten worden.
Voorbeeld 1
Voor een subgroep is vastgesteld dat er sprake is van inadequate compensatie. De
gemiddelde kosten van deze subgroep zijn €1.000 en de subgroep wordt gemiddeld
genomen voor €50 ondergecompenseerd. Als vervolgens blijkt dat de variatie in de
kosten tussen aanbieders gelijk is aan €100, dan zal een belangrijk deel van de
ondercompensatie opgelost kunnen worden door de zorg goedkoper in te kopen. Het is
daarmee de vraag of voor deze subgroep het risicovereveningsmodel moet worden
aangepast. De noodzakelijke besparing door middel van zorginkoop is 5% terwijl de
variatie in kosten gelijk is aan 10%
Indien voor deze zelfde subgroep echter geldt dat de gemiddelde ondercompensatie
€500 is, dan is het niet waarschijnlijk dat dit resultaat in voldoende mate kan worden
verbeterd door de zorg goedkoper in te kopen. Er zou immers een besparing van 50%
moeten worden gerealiseerd.

Bovenstaande redenatie geldt in het geval er sprake is van vrij onderhandelbare tarieven.
Een vergelijkbare redenatie kan echter worden gehouden in het geval van gereguleerde
tarieven5. In dat geval is het echter niet de zorgverzekeraar die hierop actie moet
ondernemen, maar is het de overheid die hierop door middel van tarief- en/of
prestatieregulering actie moet ondernemen. Door aanpassing van de tarieven en/of
prestaties verandert ook het verwachte resultaat voor de verzekeraars6. Na aanpassing van
de tarieven en of prestaties zal opnieuw moeten worden nagegaan of sprake is van
inadequate compensaties. Aanpassing van de prestaties is mogelijk gewenst indien er geen
relatie is tussen de kosten van de prestaties en de gezondheid van de patiënt op wie de
prestaties betrekking hebben.

5

In het geval van maximumtarieven kan de verzekeraar ook een tarief onder het maximum afspreken.

6
In het verleden zijn in de risicoverevening bijvoorbeeld de kosten herschaald om rekening te houden met
de invoering van de DBC’s en later voor de invoering van DOT.

2

24/56

Indien geen informatie beschikbaar is vanuit een studie naar praktijkvariatie dan biedt de
omvang van de inadequate compensatie, de grootte van de subgroep en de gemiddelde
kosten voor een verzekerde in de subgroep informatie over de vraag of de inadequate
compensatie kan worden opgelost door verlagen van de kosten. Naarmate de subgroep
groter is en naarmate het aandeel van de ondercompensatie in de gemiddelde kosten lager
is zal de inadequate compensatie beter door middel van zorginkoop kunnen worden
opgelost. In dat geval is aanpassing van het risicovereveningsmodel ongewenst. De
oplossing moet dan gezocht worden in de zorginkoop of in de tarief- en
prestatieregulering.

In een volgende stap wordt onderzocht wat de prikkelwerking is van het opnemen van een
subgroep in het risicovereveningsmodel.

4.5

Leidt het opnemen van de subgroep tot gewenste of
verkeerde prikkels v oor de verzekeraars?

In deze stap onderzoeken we of het opnemen van een subgroep in de vorm van een
vereveningskenmerk in het model tot gewenste of verkeerde prikkels leidt. Gewenste
prikkels zijn de prikkels die er voor zorgen dat noodzakelijke zorg geboden kan worden
zonder dat dit het financiële resultaat negatief beïnvloedt. Verkeerde prikkels zijn
bijvoorbeeld prikkels om zorg te leveren die niet noodzakelijk (overbehandeling) is of
prikkels om zorg niet te leveren die wel noodzakelijk is (onderbehandeling). Andere
voorbeelden van verkeerde prikkels zijn verschillende vormen van ‘upcoding’. De
prikkelwerking speelt daarbij vooral een rol indien de subgroep (mede) gebaseerd is op het
zorggebruik in het verleden.
Op het moment dat een subgroep in het risicovereveningsmodel wordt opgenomen dan
veranderen de prikkels voor de zorgverzekeraars. Voor een subgroep die na opname in het
model zorgt dat de financiële prikkels beter komen te liggen is het gewenst om het
risicovereveningsmodel aan te passen met deze subgroep. Indien de financiële prikkels
juist verslechteren is het ongewenst om het risicovereveningsmodel aan te passen.

2

25/56

5

Het voorkómen van inadequate compensatie:
hoe?

In het vorige hoofdstuk hebben we vastgesteld of het wenselijk is om aanvullend te
corrigeren voor de subgroep met inadequate compensatie. Voor deze subgroep gaan we
vervolgens na op welke wijze het mogelijk is om de compensatie voor deze subgroep te
verbeteren.
In Nederland is onderzoek verricht naar het voorkómen van inadequate compensatie. De
meest voor de hand liggende aanpak is het opnemen van de subgroep als
vereveningskenmerk in het landelijk risicovereveningsmodel. Een voorbeeld hiervan is de
invoering van de HKG als gezondheidskenmerk in het landelijke risicovereveningsmodel
(Van Kleef et al, 2009).
Daarnaast kan ook een alternatief vereveningskenmerk worden ingevoerd waarbij een
relatie bestaat met een subgroep met inadequate compensatie, zoals bijvoorbeeld de
invoering van het vereveningskenmerk MHK (Stam en Van de Ven, 2007). Een derde
alternatief is de hogerisicoverevening (Van Barneveld et al, 1996; Van Barneveld et al, 2001).
Hierbij is het niet de overheid die aangeeft voor welke verzekerden compensatie
plaatsvindt, maar zijn het de verzekeraars.
Van Kleef et al (2014) beschrijven een vierde en laatste mogelijkheid om inadequate
compensatie

te

compenseren

door

een

opslag

op

specifieke

bestaande

risicovereveningskenmerken. Hierbij wordt de compensatie bij het vereveningskenmerk
met bovengemiddelde voorspelde kosten verhoogd en ondergemiddelde voorspelde
kosten verlaagd.
Mochten hierboven genoemde oplossingsrichtingen niet haalbaar blijken dan kan worden
gedacht aan het toestaan van premiedifferentiatie en/of het herinvoeren van ex-post
compensaties. Premiedifferentiatie houdt in dat verzekeraars aan subgroepen die worden
over- of ondergecompenseerd een hogere/lagere premie kunnen vragen. Zonder het
verbod tot differentiatie van de premies is niet langer sprake van een prikkel tot
risicoselectie voor deze subgroepen en hoeft er om deze reden niet langer naar gestreefd te
worden om deze subgroepen in het systeem van risicoverevening op te nemen. Belangrijk
nadeel is echter dat de risicosolidariteit wordt gereduceerd en daarmee de betaalbaarheid
van de premies. Ex-post compensaties houden in dat verzekeraars (deels) worden
gecompenseerd op basis van werkelijke zorgkosten waardoor voorspelbare verliezen
worden gereduceerd en de prikkel voor risicoselectie vermindert. Nadeel van de inzet van
ex-post compensaties is dat het tegelijkertijd de prikkel tot doelmatigheid vermindert.

2

26/56

Vanwege bovenstaande nadelen zijn premiedifferentiatie en ex-post risicoverevening niet
verder uitgewerkt in dit onderzoek.
Op basis van bovenstaande literatuur komen we in totaal tot vier mogelijkheden om
inadequate compensatie te voorkomen:
1.

De subgroep in het risicovereveningsmodel op te nemen: landelijke gegevens zijn
hiervoor beschikbaar.

2.

Een alternatieve subgroep (“proxy”) als vereveningskenmerk opnemen in het
risicovereveningsmodel: de relatie tussen de op te nemen subgroep en de
subgroep met inadequate compensatie is op individueel niveau aangetoond.

3.

Beperken van het risico voor vooraf door verzekeraar geselecteerde verzekerden:
er is geen mogelijkheid om op basis van landelijk beschikbare gegevens op
individueel niveau de compensatie te verbeteren.

4.

Een opslag op (een) bestaande risicovereveningsparameter(s) ter compensatie
voor de subgroep, zoals beschreven door iBMG (Van Kleef et al, 2014): de relatie
tussen de subgroep en de bestaande risicovereveningsparameter(s) is op
verzekeraarsniveau aangetoond.

Voor elk van de opties moet een toets op uitvoerbaarheid worden uitgevoerd. De vier
geselecteerde mogelijkheden voor compensatie en de toets op uitvoerbaarheid worden in
Figuur 2 grafisch weergegeven. In paragraaf 4.1 wordt eerst ingegaan op de toets op
uitvoerbaarheid. Vervolgens worden de vier methoden in paragraaf 4.2 nader toegelicht. In
paragraaf 4.2 geven we daarbij ook aan wat de effecten zijn van de voorgestelde methode
op:
•

De prikkels tot risicoselectie

•

De mogelijkheden om de zorginkoop te verbeteren

•

Het level playing field tussen verzekeraars

Voor de juridische haalbaarheid is in bijlage 3 een eerste analyse gemaakt. In deze analyse
is gefocust op de haalbaarheid van de mogelijkheden in het kader van de
Europeesrechtelijke

regelingen

voor

staatssteun

en

in

het

kader

van

de

zorgverzekeringswet. De eerste twee methoden (Basismethode en eerste alternatieve
methode) zijn reeds toegepast. De laatste twee alternatieve methoden kennen wel enkele
juridische aandachtspunten.

2

27/56

Figuur 2. Beslisboom wijze van aanpassing van het risicovereveningsmodel

Ja

Landelijke
gegevens
beschikbaar?

Nee

Invoering
uitvoerbaar
Ja

Basismethode
Ja

Nee

Kenmerk
opnemen in
verevening
Relatie met
kenmerk met
landelijke
gegevens?

Ja

Nee

Invoering
uitvoerbaar?

Nee

Ja
Alternatief
kenmerk
opnemen in
verevening

Alternatieve
methoden

Ja
Verzekeraars
selecteren tijdig
verzekerden?

Ja

Informatie
beschikbaar bij
verzekeraars?

Nee

Nee

HRV

Relatie met
kenmerk op
verzekeraars
niveau?

Ja
Invoering
uitvoerbaar?

Ja
Overcompensatie

5.1

Toets op uitvoerbaarheid

Voordat tot invoering van het kenmerk over kan worden gegaan moet eerst nog wel de
uitvoerbaarheid en verevenende werking worden getoetst:
1.

De gehanteerde gegevens voor het definiëren van de subgroep zijn betrouwbaar,
volledig en valide.
De gehanteerde gegevens om de subgroep te definiëren dienen valide te zijn. De
gehanteerde gegevens kennen een landelijke dekking. Dit criterium is bedoeld
om te borgen dat de gehanteerde gegevens goed geregistreerd zijn en dat er zo
min mogelijk meetfouten optreden. Door een scherpe definitie van de subgroep,

2

28/56

registratie door de primaire gebruiker van de gegevens en door de mogelijkheid
van controle op de juistheid van de gegevens achteraf neemt de validiteit van de
gegevens toe. Als de gegevens niet voldoende valide zijn, dan is de gevonden
relatie in het model mogelijk ook niet valide. In dat geval is het beter om de
subgroep niet op te nemen in het risicovereveningsmodel.
2.

De verevenende werking van het risicovereveningsmodel verbetert door het
opnemen van de subgroep
In stap 1 van hoofdstuk 3 is reeds vastgesteld dat er sprake is van inadequate
compensatie voor de specifieke subgroep. Zoals in hoofdstuk 2 reeds aangegeven
is dit een eendimensionale benadering, terwijl een multidimensionale
benadering gewenst is. Om te bepalen of de verevenende werking van het model
toeneemt door het toevoegen van de subgroep toetsen we de resultaten van het
risicovereveningsmodel met de nieuw opgenomen subgroepen op drie niveaus:
•

Individueel niveau (inclusief kenmerken die niet in het uiteindelijke
risicovereveningsmodel opgenomen moeten worden)

•

Subgroep niveau

•

Verzekeraars niveau

We vergelijken de resultaten op deze drie niveaus met dezelfde resultaten van het
zogenoemde uitgangsmodel. Het uitgangsmodel vormt het basismodel,
waartegen mogelijke aanpassingen van het risicovereveningsmodel beoordeeld
worden.
Op de drie niveaus hanteren we drie verschillende maten voor de beoordeling. In
Tabel 1 staat een overzicht van de gehanteerde maten.

2

29/56

Tabel 1. Gehanteerde maten voor verevenende werking7
Individueel

SubgroepSubgroep- niveau

VerzekeraarsVerzekeraars-

niveau

niveau

R -kwadraat

X

X

CPM

X

X

GGAA

X

X

X

Naast deze maten bekijken we ook de resultaten van twee scheefheidsmaten (de
Ginicoëfficient en de Teilcoëfficient) 8.
Als de verevenende werking door het toevoegen van de subgroep niet toeneemt
dan is het vanuit statistisch oogpunt ongewenst om de subgroep in het
risicovereveningsmodel op te nemen.
3.

Het opnemen van de subgroep in het model moet eenvoudig en transparant zijn.
De laatste toets voor de uitvoerbaarheid is of het opnemen van de subgroep in het
model eenvoudig en transparant is. In deze laatste toets wordt nagegaan of de
opgenomen subgroepen een logisch geheel vormen. Dat betekent dat de
subgroepen gezamenlijk een logisch opgebouwd vereveningskenmerk vormen en
dat er geen verwarring bij de interpretatie van de resultaten ontstaat. Het
aanpassen van het risicovereveningsmodel dient altijd goed cijfermatig
onderbouwd te gebeuren. Daarbij moeten de effecten van de wijziging inzichtelijk
kunnen worden gemaakt.
Indien voor het meten van vereveningscriteria gebruik gemaakt wordt van
externe databronnen, zoals het geval is bij aard van het inkomen en het SEScriterium, is het voor verzekeraars niet mogelijk hun vereveningsbijdrage of
verwacht

resultaat

te

bepalen,

hetgeen

tot

knelpunten

leidt

bij

de

premiecalculaties. Het verdient daarom de voorkeur om gegevens van
verzekeraars te gebruiken (waarvoor de verzekeraars de juistheid en volledigheid
kunnen waarborgen) of tenminste gegevens die ook voor verzekeraars (op
individueel niveau) toegankelijk zijn.

7

Zie voor de berekeningswijze bijlage 1.

8

Voor de berekeningswijzen van de beoordelingscriteria zie bijlage 2.

2

30/56

5.2

Uitwerking van verschille nde methoden

In deze paragraaf werken we de verschillende methoden voor compensatie verder uit.
Achtereenvolgens gaan we in op:
1.

De subgroep zelf opnemen in het risicovereveningsmodel (Paragraaf 4.2.1).

2.

Een alternatieve subgroep opnemen in de risicoverevening (Paragraaf 4.2.2).

3.

Beperken van het risico voor vooraf door verzekeraar geselecteerde verzekerden
(Paragraaf 4.2.3).

4.

Een opslag op (een) bestaande risicovereveningsparameter(s) ter compensatie van
de subgroep (Paragraaf 4.2.4).

5.2 .1

Subgroep

opnemen

in

het

risicovereveningsmodel:

Basismethode
In de basismethode wordt de subgroep op individueel niveau opgenomen in het
risicovereveningsmodel. Hiervoor is het noodzakelijk dat de subgroep geoperationaliseerd
kan worden. Dit betekent dat de subgroep op basis van betrouwbare landelijke gegevens
kan worden vastgesteld. Deze landelijke gegevens moeten op individueel niveau
gekoppeld kunnen worden aan de declaratiegegevens die in het risicovereveningsmodel
worden gebruikt.
De basismethode betreft de huidige werkwijze. De huidige procedure voor het vaststellen
van het risicovereveningsmodel hoeft daarmee niet aangepast te worden.
Voorbeeld 1. Basismethode op individueel niveau
De subgroep A betreft de klasse verzekerden vrouwen tussen de 80 en 84 jaar. Voor deze
groep is sprake van adequate compensatie, omdat deze in het risicovereveningsmodel is
opgenomen. Binnen deze groep is een subgroep B vastgesteld waarvoor sprake is van de
ondercompensatie.
Deze subgroep B betreft in dit voorbeeld de vrouwen tussen de 80 en 84 jaar met
comorbiditeit. In de basismethode nemen we vervolgens een subgroep B van relatief
ongezonde verzekerden op in het risicovereveningsmodel. Hierdoor zal de compensatie
voor verzekerden in subgroep B toenemen. Voor de verzekerden in subgroep A die niet in
subgroep B zitten zal de compensatie afnemen. De totale compensatie voor de verzekerden
in subgroep A zal gelijk blijven.

2

31/56

Subgroep B:
Comorbiditeit bij
vrouwen 80-84
jaar
ondercompensatie

Basismethode
Subgroep wordt
opgenomen in ex-ante
risicovereveningsmodel

Subgroep A: Vrouwen van 80-84 jaar
adequate compensatie

Beoordelingscriterium

Score

Toelichting

Prikkels

++

Voor de subgroepen in het model die opgenomen zijn

tot

r isicoselectie

is de compensatie adequaat. Er zijn geen prikkels om de
(positief of negatief) te selecteren op de subgroep als
geheel. Mogelijk blijft wel een prikkel bestaan binnen
voor een subset van de subgroep.

Zorginkoop

++

De verzekeraars krijgen een adequate compensatie,
waardoor de mogelijkheden om doelmatigere zorg in te
kopen verbeteren. De compensatie sluit voor de
subgroep beter aan op de werkelijke (huidige) kosten.

Level playing field

++

Als de subgroep scheef verdeeld was over de
verzekeraars

verbeterd

verzekeraarsniveau.
toekomstige

Als

de

compensatie

gevolg

verschuivingen

van

ook

op

mogelijke
in

de

verzekerdenpopulatie is het sowieso een verbetering
voor het level playing field op de langere termijn.
Uitvoerbaarheid

++

Dit is reeds gangbare praktijk. Hier is al veel ervaring
mee opgedaan.

2

32/56

5.2 .2

Alternatieve

su bgroep

opnemen

in

het

risicoverevening smodel: Eerste alternati eve methode
Indien de gegevens van de subgroep niet op landelijk niveau beschikbaar zijn of indien het
niet uitvoerbaar is om de subgroep in het risicovereveningsmodel op te nemen,
onderzoeken we of een alternatieve methode op subgroepniveau kan worden ingevoerd.
Bij deze alternatieve methode wordt onderzocht of een kenmerk dat gerelateerd is aan de
subgroep kan worden opgenomen in het risicovereveningsmodel. Met deze alternatieve
methode wordt getracht om het resultaat op subgroepniveau zo adequaat mogelijk te
maken.
Ook de alternatieve methode sluit aan bij de huidige werkwijze. Bij het opnemen van de
meerjarige hoge kosten is deze alternatieve methode reeds uitgevoerd. Hierbij is dus het
kenmerk MHK in het risicovereveningsmodel opgenomen. Aangezien dit kenmerk de
subgroepen met inadequate compensatie vanuit de uitgevoerde gezondheidsenquête goed
kon benaderen (Stam en Van de Ven, 2007). Om deze methode toe te kunnen passen is wel
noodzakelijk dat eerst onderzoek gedaan wordt naar de relatie tussen de subgroep
waarvoor ondercompensatie is vastgesteld en de subgroep die opgenomen wordt in het
model.

Dit

onderzoek

gaat

vooraf

aan

de

reguliere

onderzoeken

om

het

risicovereveningsmodel vast te stellen.
Voorbeeld 2. Alternatieve methode op subgroepniveau
De subgroep A betreft de klasse verzekerden vrouwen tussen de 80 en 84 jaar. Voor deze
groep is sprake van adequate compensatie, omdat deze in het risicovereveningsmodel is
opgenomen. Binnen deze groep is een subgroep B vastgesteld waarvoor sprake is van de
ondercompensatie. Deze subgroep B betreft in dit voorbeeld de vrouwen tussen de 80 en
84 jaar met comorbiditeit.
Omdat we geen informatie over comorbiditeit hebben, onderzoeken we of een alternatief
kenmerk – verzekerden met behandelingen voor meerdere aandoeningen – in het
risicovereveningsmodel kan worden opgenomen. In dit voorbeeld gaan we er van uit dat
de relatie tussen deze twee subgroepen is aangetoond. In plaats van subgroep B:
comorbiditeit nemen we derhalve de subgroep C: behandelingen voor meerdere
aandoeningen op in het risicovereveningsmodel. Door het opnemen van dit kenmerk
verbetert de compensatie voor de subgroep C, maar ook voor subgroep B. Binnen de
subgroep B houden we echter een groep over die ondergecompenseerd wordt. Dit zijn de
verzekerden waarvoor wel sprake is van comorbiditeit, maar die geen behandeling voor
meerdere aandoeningen hebben gehad. Daarnaast ontstaat een groep verzekerden met
overcompensatie (de groep met behandelingen voor meerdere aandoeningen, waarbij
geen sprake is van comorbiditeit (bijvoorbeeld als gevolg van onjuiste registratie).

2

33/56

Merk overigens op dat de totale compensatie voor de subgroep A: vrouwen van 80-84 jaar
weer gelijk blijft.
Ondercompensatie

Subgroep B:
Comorbiditeit bij
vrouwen 80-84
jaar
ondercompensatie

Alternatieve methode:
Subgroep C: Behandeling
voor meerdere aandoeningen
wordt opgenomen in ex-ante
risicovereveningsmodel

Overcompensatie

Subgroep A: Vrouwen 80-84 jaar
adequate compensatie

Bij het toepassen van deze alternatieve methode blijven er groepen verzekerden binnen de
subgroep waarvoor sprake is van inadequate compensatie. Dit leidt er mogelijk toe dat
voor deze verzekerden geconstateerd wordt dat sprake is van inadequate compensatie.
Naarmate de overlap tussen de “proxy”subgroep en de subgroep op basis van gezondheid
kleiner is, zal de groep waarvoor sprake is van inadequate compensatie groter zijn. Bij een
te kleine overlap is het ongewenst om deze methode toe te passen.
Beoordelingscriterium

Score

Toelichting

Prikkels

+

De prikkel tot risicoselectie wordt door bij deze

tot

r isicoselectie

alternatieve methode verminderd. Alleen voor de
groepen verzekerden die wel tot de oorspronkelijke
subgroep behoren en niet tot de alternatieve subgroep
of vice versa blijft de prikkel tot risicoselectie bestaan of
wordt zelfs geïntroduceerd. Deze methode biedt
daarmee alleen uitkomst indien de overlap tussen de
kenmerken voldoende groot is.

Zorginkoop

+

Door de verbeterde compensatie ontstaan meer
mogelijkheden voor verbetering van de zorginkoop
voor de alternatieve subgroep. Bij voldoende overlap
met de oorspronkelijke subgroep verbeteren ook de
mogelijkheden voor zorginkoop voor die groep.

Level playing field

+

Het level playing field voor de verzekeraars verbetert
door opname van het alternatieve kenmerk. De

2

34/56

compensatie voor deze subgroep verbetert. Bij een
scheve

verdeling

van

deze

subgroep

over

de

verzekeraars leidt dit tot een betere verdeling van de
middelen.
Uitvoerbaarheid

+

Deze methode is bij de Meerjarige Hoge Kosten (MHK)
reeds toegepast. Daaraan voorafgaand is in onderzoek
aangetoond dat er een relatie is tussen MHK en
gezondheidskenmerken. De uitvoerbaarheid van deze
methode is daarmee reeds getoetst.

5.2 .3

Beperken risico verzekeraar voor vooraf geselecteerde
verzekerden: tweede alternatieve methode

Op het moment dat er geen landelijke gegevens beschikbaar zijn om de verzekerden in de
subgroep in te delen of om te benaderen welke verzekerden in het alternatief voor de
subgroep kunnen worden ingedeeld, kan het indelen van verzekerden ook bij de
zorgverzekeraars worden neergelegd. Hierbij wijst een verzekeraar ex-ante een groep
verzekerden aan, waarvoor de verzekeraar compensatie ontvangt voor de zorgkosten.
Hierdoor wordt het risico voor de verzekeraar beperkt. In deze methode is het daarmee
niet de overheid die aangeeft voor welke verzekerden compensatie plaatsvindt, maar zijn
het de verzekeraars. De verzekeraars zouden verzekerden aan kunnen wijzen op basis van
de gegevens die zij wel beschikbaar hebben. De prikkel tot risicoselectie voor deze
verzekerden zal daardoor sterk verminderen. Daartegenover staat ook een verminderde
prikkel tot verbetering van de efficiency in de behandeling. In 2000 is reeds aangetoond
dat de methode van hogerisicoverevening tot betere efficiencyprikkels leidt dan een
systeem met hoge kostenverevening (Van Barneveld, et al, 2001). Door het opnemen van
voorwaarden voor het aanmelden van de verzekerden kunnen de belemmeringen in de
efficiencyprikkels worden beperkt.
Er zijn verschillende mogelijkheden om een dergelijk systeem in te voeren. De standaard
methode is om een gedeelte van het verschil tussen de werkelijke kosten en de
compensaties ex post na te calculeren. Dit betekent dat een verzekeraar een groep
verzekerden voor de start van een boekjaar aanwijst en aan het einde van het jaar
gecompenseerd wordt voor het negatieve resultaat van die groep verzekerden. Een
verzekeraar met een positief resultaat voor haar van tevoren aangewezen groep
verzekerden moet aan het einde van het jaar afdragen. Deze vormgeving is daarmee een
invulling van de methode in de vorm van een ex-postcompensatie.

2

35/56

Aangezien de ex-post compensaties verder worden afgebouwd9 10 stellen we voor om deze
methode niet als ex-postcompensatie in te vullen. Er zijn verschillende alternatieve opties
om dit te doen. Twee varianten hiervan zijn:
1.

Het normeren van de kosten van de door verzekeraars aangewezen groep op basis
van historische kosten;

2.

Het opnemen van een aanvullend kenmerk voor de door verzekeraars
aangewezen groep verzekerden bij het schatten van het risicovereveningsmodel.

Beide varianten moeten nog nader worden uitgewerkt en vervolgens worden getoetst op
uitvoerbaarheid en prikkelwerking.
Bij beide methoden wordt niet ex post nagecalculeerd, maar worden de compensaties ex
ante bepaald op basis van historische kostenpatronen van de groep verzekerden die door
de verzekeraars zijn aangewezen. Op die manier ontstaat een systeem waarin het risico
beperkt wordt, zonder dat ex post compensatie noodzakelijk is.
Voorbeeld 3. Alternatieve methode op verzekeraarsniveau
De subgroep A betreft de klasse verzekerden vrouwen tussen de 80 en 84 jaar. Voor deze
groep is sprake van adequate compensatie, omdat deze in het risicovereveningsmodel is
opgenomen. Binnen deze groep is een subgroep B vastgesteld waarvoor sprake is van de
ondercompensatie. Deze subgroep B betreft in dit voorbeeld de vrouwen tussen de 80 en
84 jaar met comorbiditeit.
Het is niet mogelijk gebleken om op basis van landelijke informatie een subgroep of een
alternatieve subgroep op te nemen. Ook is geen relatie aangetoond op verzekeraarsniveau
met een bestaand kenmerk in het risicovereveningsmodel. Daarmee zijn er geen
mogelijkheden meer om het risicovereveningsmodel aan te passen, terwijl wel is
vastgesteld dat het opnemen van de subgroep in het risicovereveningsmodel gewenst is.
In dat geval is het mogelijk om verzekeraars de mogelijkheid te bieden om voorafgaand
aan het jaar verzekerden aan te wijzen waarop zij beperkt risico lopen. Voor deze
verzekerden kan worden afgesproken dat het verschil tussen de werkelijke kosten en de
verwachte kosten gedeeltelijk wordt gecompenseerd.

9
De Europese Commissie is vanwege de verminderde prikkels tot doelmatige zorginkoop kritisch op
systemen van ex-postcompensatiemechanismen.
10

In het regeerakkoord VVD, PVDA (2012)is afgesproken dat de ex-post compensatiemechanismen worden
afgebouwd.

2

36/56

Door verzekeraar aangewezen verzekerde
Waarvoor het risico voor de verzekeraar beperkt wordt

Subgroep B:
Comorbiditeit bij
vrouwen 80-84
jaar
Verzekeraar 2
ondercompensatie

Verzekeraar 1

Verzekeraar 3

Subgroep A: Vrouwen van 80-84 jaar
adequate compensatie

Afhankelijk van de methode van invoering zullen verzekeraars verschillende groepen
verzekerden voor dit systeem selecteren. Om te borgen dat de groep verzekerden zo goed
mogelijk aansluit bij de subgroepen waarvoor is vastgesteld dat sprake is van inadequate
compensatie zal moeten worden nagegaan welke wijze van compensatie gewenst is. Het is
overigens waarschijnlijk dat niet alle verzekerden in de vastgestelde subgroep met
inadequate compensatie door de verzekeraar zullen worden geselecteerd. Ook binnen de
subgroep zitten daarmee verzekerden die ondergecompenseerd blijven. De prikkel tot
risicoselectie wordt echter sterk verminderd.
Voor toepassing van deze methode zou empirisch moeten worden nagegaan wat het effect
is

van

invoering

van

een

dergelijke

methode

op

de

bestaande

risicovereveningsparameters. Ook zou de methode verder technisch moeten worden
uitgewerkt. Bijvoorbeeld zou moeten worden nagegaan hoe wordt omgegaan met
overlijden en welk deel van de verzekerden in de HRV kan worden ingedeeld.
Beoordelingscriterium

Score

Toelichting

prikkels

+

Door verzekerden met een slecht resultaat aan te

tot

r isicoselectie

wijzen krijgt een verzekeraar een betere compensatie
voor deze verzekerden. De prikkel om voor deze
verzekerden risicoselectie toe te passen neemt hierbij
af.

Zorginkoop

+

Door verzekerden aan te wijzen verbetert het resultaat
voor de verzekeraars. De verzekeraar houdt hierdoor
mogelijk meer ruimte om betere zorg in te kopen.
Doordat de vergoeding ex-ante wordt vastgesteld, blijft
echter de efficiencyprikkel bestaan. Een verzekeraar

2

37/56

blijft baat houden bij doelmatige zorginkoop.
Level playing field

+

Afhankelijk van de specifieke vormgeving verbetert het
level playing field voor de verzekeraars. Dit is vooral het
geval indien verzekeraars wel een qua omvang
vergelijkbare groep van verzekerden met extreme
resultaten hebben, maar waarvoor het resultaat wel
verschild.

Uitvoerbaarheid

0

De uitvoerbaarheid van deze methode zal verder
moeten worden nagegaan. Om deze methode toe te
kunnen passen zullen verzekeraars de verzekerden
moeten aanwijzen die in de HRV worden ingedeeld. Dit
aanwijzen zal in de periode moeten plaatsvinden,
waarin de berekeningen plaatsvinden, zodat bij de
schattingen ten tijde van de Overall toets met deze
groepen rekening kan worden gehouden. Daarbij ligt
het voor de hand dat deze methode ook kan bijdragen
aan de verbetering van het ex-ante model door de
informatie

op

basis

waarvan

de

verzekerden

geselecteerd worden op te vragen.

5.2 .4

Opslag

op

bestaande

risicovereve ningsp arameters:

Laatste alternatieve methode
Als geen relatie op individueel niveau kon worden gelegd met een kenmerk waarvoor wel
landelijke gegevens beschikbaar zijn, kan de laatste alternatieve methode uitkomst bieden.
Indien

op

verzekeraarsniveau

een

relatie

tussen

de

subgroep

en

een

bestaandvereveningskenmerk is aangetoond kan het risicovereveningsmodel worden
aangepast door een op- en/of afslag op het normbedrag van dit vereveningskenmerk. Om
de totale compensatie voor alle verzekerden gelijk te houden zal dan ook een tegengestelde
compensatie moeten worden vastgesteld voor de andere risicovereveningsparameters.
Door de handmatige aanpassing verslechtert de aansluiting tussen de normbedragen voor
de groepen waarvoor het normbedrag wordt aangepast. Hierdoor wordt de compensatie
voor deze groepen minder adequaat.
Door uitvoering van deze methode kan de mate van inadequate compensatie op
verzekeraarsniveau worden verbeterd. Deze wijze van compenseren leidt er toe dat de
prikkels op subgroepniveau niet worden weggenomen, maar dat de verzekeraar wel beter

2

38/56

gecompenseerd

wordt.

Op

het

moment

dat

er

verschuivingen

in

de

verzekerdenportefeuilles van de verzekeraars plaatsvinden zal deze wijze van compensatie
mogelijk juist tot grotere over- en ondercompensaties kunnen leiden. Deze methode is
daarmee wel geschikt om op korte termijn de compensaties op verzekeraars niveau te
verbeteren, maar niet om dit ook op lange termijn goed te doen. Daarmee kan deze
methode slechts als tijdelijke maatregel worden genomen, als opmaat naar een
compensatie via de basismethode of de alternatieve methode.

Aanvullende toets op uitvoerbaarheid
Om dit alternatief uit te kunnen voeren is het noodzakelijk dat op verzekeraarsniveau de
relatie is aangetoond tussen de subgroep en het bestaande kenmerk. Een verzekeraar met
veel verzekerden in de subgroep moet ook veel verzekerden met het bestaande kenmerk
hebben. Dat betekent dat voor de subgroep met inadequate compensatie ook bekend moet
zijn bij welke verzekeraar de verzekerden in de subgroep verzekerd zijn.
Daarnaast moet voor het toepassen van deze methode na de reguliere werkzaamheden
voor het vaststellen van het risicovereveningsmodel nog een aanvullende stap gezet
worden. Op basis van onderzoek naar de relatie tussen de subgroep met inadequate
compensatie en de subgroep die is opgenomen in het risicovereveningsmodel de hoogte
van de opslag op het vastgestelde normbedrag worden vastgesteld. Om deze methode
budgetneutraal uit te kunnen voeren moet de opslag worden gecompenseerd met een
afslag op andere kenmerken.. De meest logische variant hierbij is om de correctie toe te
passen op de afslagklasse van van het vereveningskenmerk dat voor de overbetaling wordt
gebruikt. De totale opslag voor alle verzekerden gezamenlijk moet gelijk zijn aan de totale
afslag op de andere kenmerken.
Voorbeeld 4. Alternatieve methode op verzekeraarsniveau
De subgroep A betreft de klasse verzekerden vrouwen tussen de 80 en 84 jaar. Voor deze
groep is sprake van adequate compensatie, omdat deze in het risicovereveningsmodel is
opgenomen. Binnen deze groep is een subgroep B vastgesteld waarvoor sprake is van de
ondercompensatie. Deze subgroep B betreft in dit voorbeeld de vrouwen tussen de 80 en
84 jaar met comorbiditeit.
Uit een analyse blijkt daarbij dat de verzekeraars met veel vrouwen van 80 tot 84 jaar met
comorbiditeit ook relatief veel verzekerden hebben met het kenmerk FKG 11. De
compensatie voor de comorbiditeit bij oudere vrouwen kan dan plaatsvinden door een
opslag op de normbedragen voor FKG 11. Op die manier verbetert de compensatie voor de
verzekeraar. Deze wordt gecompenseerd voor de comorbiditeit door middel van de opslag.
Dit leidt er toe dat de subgroepen met FKG 11 overgecompenseerd worden en de
subgroepen met comorbiditeit bij vrouwen tussen 80 en 84 jaar ondergecompenseerd

2

39/56

blijven. Ook in dit voorbeeld kan de totale compensatie gelijk blijven. Daarvoor zal echter
een aanvullende correctie moeten worden toegepast op andere vereveningskenmerken,
bijvoorbeeld op de verzekerden zonder FKG

Ondercompensatie alleen
bij verzekeraar 1 en verzekeraar 2

Verzekeraar 1: 1000 verzekerden FKG 11
Verzekeraar 2: 1000 verzekerden FKG 11
Verzekeraar 3: 0 verzekerden FKG 11

Subgroep B:
Comorbiditeit bij
vrouwen 80-84
Verzekeraar 2
jaar
Verzekeraar 1
ondercompensatie

Compensatie middels
opslag op FKG 11

Verzekeraar 3

Subgroep A: Vrouwen van 80-84 jaar
adequate compensatie

Beoordelingscriterium

Score

Toelichting

Prikkels

-

De compensatie voor een inadequaat gecompenseerde

tot

r isicoselectie

subgroep gebeurt immers op basis van een ander
kenmerk (waarvoor de compensatie al adequaat was).
Hierdoor neemt de over- of ondercompensatie voor
deze

groep

juist

toe,

terwijl

de

inadequaat

gecompenseerde groep niet beter gecompenseerd
wordt. De prikkel tot risicopselectie neemt hierdoor
toe.
Zorginkoop
Zorgin koop

0

In dit systeem worden verzekeraars wel beter
gecompenseerd. Hierdoor ontstaat meer ruimte voor
betere zorginkoop. Tegelijkertijd is het niet effectief om
deze ruimte voor deze groep in te zetten. Daarbij is het
bovendien de vraag of

verzekeraars de betere

compensatie in zullen zetten voor de subgroep met de
geconstateerde inadequate compensatie. De betere
compensatie geldt voor andere verzekerden dan de
inadequaat gecompenseerde verzekerden.
Level playing field

+

Het level playing field voor de verzekeraars neemt door
deze betere compensatie op verzekeraarsniveau voor de
korte termijn toe. Op lange termijn is het echter de
vraag of dit ook het geval is. Met name door

2

40/56

overstappers kan het level playing field ook weer af
nemen.
Uitvoerbaarheid

-

Deze methode is complex in de uitvoering. Allereerst
moeten specifieke gegevens over de omvang van de
niet

adequaat

gecompenseerde

subgroepen

per

verzekeraar beschikbaar zijn. Vervolgens moet de
omvang van de handmatige correcties worden bepaald.
Hierbij zullen (gedeeltelijk) arbitraire keuzes moeten
worden gemaakt, die mogelijk gevoelig zijn voor
bezwaar.

6

Praktijkvoorbeelden van toepassing beslisboom

In dit hoofdstuk werken we enkele voorbeelden uit van subgroepen waarvan bekend is dat
er sprake is van inadequate compensatie. Voor elk van deze groepen gaan we op basis van
de beslisbomen in hoofdstuk 3 en hoofdstuk 4 na welke stappen gezet zouden kunnen
worden. In Bijlage 2 wordt een overzicht gegeven van de subgroepen waarvoor uit
onderzoek is gebleken dat sprake is van inadequate compensatie.

6.1

Voorbeeld 1. Verzek erden die tot de 10% ongezondste
groep behoren

Aanleiding: iBMG heeft met behulp van de POLS-enquête onderzoek gedaan naar specifiek
voorspelbare verliezen. Hierbij wordt geconstateerd dat verzekerden met de 10% laagste
zelfgerapporteerde fysieke gezondheid worden ondergecompenseerd. In 2014 bedraagt de
gemiddelde ondercompensatie na risicoverevening € 832. Dit geeft mogelijk aanleiding tot
vervolgstappen. Voor het uitwerken van dit voorbeeld gebruiken we beslisboom 1 en 2.
Beslisboom 1: Is aanpassing van het risicovereveningsmodel vereist of gewenst?
1.

Is sprake van structurele of incidentele compensatie?
De ondercompensatie van verzekerden die tot de 10% ongezondste groep behoren
is structureel. Ondercompensatie is aangetoond voor zowel 2007, 2011 als 2014
(Stam et al, Van Kleef et al). Daarbij moet wel worden aangetekend dat de

2

41/56

risicovereveningsmodellen in de tussenliggende periode zijn aangepast. Ook zijn
andere categorieën van ongezonde verzekerden geselecteerd.
2.

Is de subgroep voor de verzekeraar identificeerbaar?
De zelfgerapporteerde gezondheid wordt verzameld met behulp van een
gezondheidsenquête.

De

resultaten

van

deze

enquête

zijn

niet

op

verzekerdenniveau publiek en voor de verzekeraar beschikbaar. De subgroep is
derhalve niet voor de verzekeraar identificeerbaar. Dit betekent dat aanpassing
van het risicovereveningsmodel niet vereist is, aangezien de verzekeraar hier niet
op verzekerdenniveau vervolgacties op kan uitvoeren.
Uit de eerste beslisboom wordt duidelijk dat verzekeraars niet in staat zijn om de
subgroep

te

identificeren.

Dat

betekent

dat

aanpassing

van

het

risicovereveningsmodel niet noodzakelijk is. Desondanks onderzoeken we of het
risicovereveningsmodel kan worden aangepast. Indien dit eenvoudig uit te
voeren is, kan het wenselijk zijn om het risicovereveningsmodel wel aan te
passen.
Beslisboom 2: Hoe kan het risicovereveningsmodel worden
wo rden aangepast?
1.

Zijn landelijke gegevens van het kenmerk zelf landelijk beschikbaar?
De resultaten zijn alleen bekend voor deelnemers aan de enquête. Dit is een
steekproef van de Nederlandse bevolking en daarom niet op landelijk niveau
beschikbaar.

2.

Is er een alternatief kenmerk op te nemen in de risicoverevening waarvoor is
vastgesteld dat er een relatie is met de subgroep?
Er is geen onderzoek in Nederland beschikbaar waarbij de relatie van de
zelfgerapporteerde gezondheid met alternatieve landelijk beschikbare kenmerken
is aangetoond. De verwachting is dat er mogelijk landelijk beschikbare
kenmerken zijn die correleren met de zelfgerapporteerde gezondheid, zoals bijv.
huisarts- of ziekenhuisbezoek. Verder onderzoek naar de correlatie tussen de
zelfgerapporteerde gezondheid en mogelijke alternatieve kenmerken kan dit
aantonen.

3.

Is er een relatie met een kenmerk in het huidige risicovereveningsmodel?
In Nederland is nog geen onderzoek uitgevoerd naar de relatie van de
zelfgerapporteerde gezondheid en de huidige risicovereveningskenmerken.
Mogelijk bestaat er een relatie met bijv. FKG’s, DKG’s, HKG’s en/of MHK. Indien
de zelfgerapporteerde gezondheid op verzekeraarsniveau ongelijk is verdeeld, is
het mogelijk om een opslag op FKG’s, DKG’s, HKG’s en/of MHK toe te voegen om

2

42/56

voor deze ongelijke verdeling te corrigeren. Hiervoor zal in vervolgonderzoek
moeten worden aangetoond dat een relatie tussen deze kenmerken bestaat.
4.

Bied verzekeraars de mogelijkheid om vooraf verzekerden te selecteren waarop
het risico beperkt wordt.
Indien

de

onderzochte

alternatieve

kenmerken

en

de

huidige

vereveningskenmerken niet of nauwelijks correleren met de zelfgerapporteerde
gezondheid kan een alternatieve aanpak worden overwogen. Verzekeraars
kunnen dan zelf een deel van hun verzekerdenpopulatie selecteren waarop het
risico beperkt wordt. Door hierbij de voorwaarde te stellen dat de selectiemethode
openbaar wordt gemaakt, kan het ministerie de methode van de verzekeraars
gebruiken voor verdere ontwikkeling van het risicovereveningsmodel.
Dus als de beslisboom voor deze subgroep wordt doorlopen kan worden vastgesteld dat
geen landelijke gegevens beschikbaar zijn, maar dat de alternatieve methoden zouden
kunnen worden toegepast mits in onderzoek de juiste relaties zijn aangetoond.

6.2

Voorbeeld 2 . I ntram urale FKG’s

Aanleiding: De FKG’s in het risicovereveningsmodel hebben momenteel alleen betrekking
op de extramurale farmacie. Intramuraal gebruik is geen onderdeel van het
risicovereveningsmodel omdat de informatie in de ziekenhuisregistratie niet beschikbaar
is. Het intramurale farmaciegebruik binnen een ziekenhuis wordt geregistreerd op basis
van verrichtingen. Door deze informatie ook beschikbaar te maken voor het
risicovereveningsmodel kan het intramurale farmaciegebruik als gezondheidskenmerk
worden toegevoegd aan het risicovereveningsmodel.
Beslisboom 1: Is aanpassing van het risicovereveningsmodel vereist of gewenst?
1.

Is sprake van structurele of incidentele inadequate compensatie?
Ondercompensatie bij intramuraal farmaciegebruik is niet onderzocht in
Nederland. De algemene verwachting is echter dat de groep verzekerden met
chronisch intramuraal farmaciegebruik structureel wordt ondergecompenseerd.
Voor bijvoorbeeld de TNF-alfa-remmers geldt dat deze in 2012 zijn overgeheveld
naar het ziekenhuisbudget. De kosten voor TNF-alfa-remmers zijn daarbij in het
vaste segment ingedeeld, waardoor verzekeraars hier geen risico over lopen. Deze
overheveling heeft gezorgd voor een wijziging in de registratie, waardoor het niet
meer mogelijk is om de gebruikers van TNF-alfa-remmers te identificeren ten
behoeve van het risicovereveningssysteem. De FKG Reuma TNF-alfra-remmers is
daarom met ingang van 2012 komen te vervallen. Verzekerden die gebruik maken

2

43/56

van TNF-alfa-remmers hebben per 2012 een voorspelbaar negatief resultaat, en
worden dus ondergecompenseerd voor de prestaties ziekenhuiszorg variabel en
B-DBC’s (Stam, Boonen en Van Loenhout, 2012). In 2014 zijn de TNF-alfa-remmers
opgenomen in het risicovereveningsmodel. Het ligt echter in de verwachting dat
ook bij de andere geneesmiddelen die overgeheveld worden uit het
ziekenhuisbudget sprake is van inadequate compensatie.
2.

Is de subgroep voor de verzekeraar identificeerbaar?
Het intramurale farmaciegebruik wordt geregistreerd op verrichtingenniveau.
Deze informatie is alleen beschikbaar voor ziekenhuizen.11 Zorgverzekeraars
ontvangen de declaraties op DBC-niveau. De subgroep is derhalve niet
identificeerbaar door de verzekeraar. Voor de geneesmiddelen die geregistreerd
worden met zogenaamde add-ons, is dit niet het geval. Deze kunnen wel door de
verzekeraars geïdentificeerd worden op basis van de declaratie.

3.

Is de inadequate compensatie op te lossen door aanpassing van de kosten
Het is niet waarschijnlijk dat de inadequate compensatie alleen is op te lossen
door aanpassing van de kosten.

4.

Wat is de vermeende prikkelwerking
Door het opnemen van de TNF-alfa-remmers in het risicovereveningsmodel kan
een prikkel tot overbehandeling ontstaan. Aangezien eerder al een FKG TNF-alfaremmers was opgenomen in het risicovereveningsmodel kan worden afgeleid dat
het niet tot ongewenste prikkels leidt om een FKG voor TNF alfaremmers op te
nemen in het risicovereveningsmodel.

Beslisboom 2: Hoe kan het risicovereveningsmodel worden aangepast?
1.

Zijn landelijke gegevens van het kenmerk zelf landelijk beschikbaar?
Ziekenhuizen declareren de add-ons bij de verzekeraars. Hierdoor bestaat
derhalve een landelijke registratie. Wel is bij de geneesmiddelen die overgeheveld
zijn sprake van een tijdelijk probleem. De gegevens die noodzakelijk zijn,
betreffen gegevens uit t-3. Hierdoor zijn gegevens tijdelijk niet beschikbaar.

2.

Is er een alternatief kenmerk op te nemen in de risicoverevening waarvoor is
vastgesteld dat er een relatie is met de subgroep?

11
Voor dure geneesmiddelen wordt gebruik gemaakt van add-ons. Deze add-ons worden gedeclareerd bij de
verzekeraar.

2

44/56

Er is geen onderzoek in Nederland beschikbaar waarbij de relatie van het
intramurale farmaciegebruik met alternatieve landelijk beschikbare kenmerken
is aangetoond. De verwachting is dat er mogelijk landelijk beschikbare
kenmerken zijn die correleren met het intramurale farmaciegebruik, zoals bijv.
specifieke DBC-declaraties. Verder onderzoek naar de correlatie tussen het
intramurale FKG-gebruik en mogelijke alternatieve kenmerken kan dit aantonen.
3.

Is er een relatie met een kenmerk in het huidige risicovereveningsmodel?
In Nederland is nog geen onderzoek uitgevoerd naar de relatie van de intramurale
FKG’s en de huidige risicovereveningskenmerken. Mogelijk bestaat er een relatie
met bijv. bestaande FKG’s en/of DKG’s. Indien het intramurale farmaciegebruik
op verzekeraarsniveau ongelijk is verdeeld, is het wellicht mogelijk om een opslag
op FKG’s en/of DKG’s toe te voegen om voor deze ongelijke verdeling te
corrigeren. Hiervoor zal in vervolgonderzoek moeten worden aangetoond dat een
relatie tussen deze kenmerken bestaat.

4.

Bied verzekeraars de mogelijkheid om vooraf verzekerden te selecteren waarvoor
het risico beperkt wordt.
Indien

de

onderzochte

alternatieve

kenmerken

en

de

huidige

vereveningskenmerken niet of nauwelijks correleren met het intramurale
farmaciegebruik kan een alternatieve aanpak worden overwogen. Verzekeraars
kunnen dan zelf een deel van hun verzekerdenpopulatie selecteren waarop het
risico beperkt wordt.
Dus als de beslisboom voor deze subgroep wordt doorlopen kan worden vastgesteld dat
geen landelijke gegevens beschikbaar zijn, maar dat de alternatieve methoden kunnen
worden toegepast mits in nieuw onderzoek de juiste relaties worden aangetoond.

6.3

Voorbeeld 3 . AWBZ-gebruik

Aanleiding: APE heeft in 2012 onderzoek gedaan naar de vereveningsresultaten van AWBZgebruikers (Thiel et al, 2012). Hierbij werd geconcludeerd dat AWBZ-gebruikers structureel
worden ondergecompenseerd. Vervolgens hebben SiRM en APE (Stam et al, 2012)
onderzoek gedaan naar het AWBZ-criterium als vereveningskenmerk. Hieruit bleek onder
andere dat AWBZ-indicatie als vereveningskenmerk een beperkte verevenende werking
heeft op individuniveau.
Beslisboom 1: Is aanpassing van het risicovereveningsmodel
risicovereven ingsmodel vereist of gewenst?
1.

2

Is sprake van structurele of incidentele ondercompensatie?

45/56

De ondercompensatie van verzekerden met AWBZ-gebruik is structureel. Het
onderzoek van APE is gebaseerd op kostengegevens van 2009. Hierbij wordt
ondercompensatie aangetoond voor verpleging en verzorging, langdurige GGZ en
gehandicaptenzorg.
2.

Is de subgroep voor de verzekeraar identificeerbaar?
De AWBZ-registratie (AZR 3.0 en AW319) vindt plaats bij de zorgkantoren. De
kostengegevens uit

de

somatische zorg

worden

geregistreerd bij

de

zorgverzekeraar. Deze informatie wordt gescheiden door een zogeheten ‘Chinese
Wall’ en kan daarom niet worden gekoppeld. De verzekeraar kan ten behoeve van
de uitvoering van de Zorgverzekeringswet dus niet op individueel niveau zijn
eigen verzekerden identificeren op basis van AWBZ-gebruik.
Beslisboom 2: Hoe kan het risicovereveningsmodel worden aangepast?
1.

Zijn landelijke gegevens van het kenmerk zelf landelijk beschikbaar?
De zorgkantoren beheren gezamenlijk de volledige AWBZ-registratie. De
registratie is dus volledig landelijk beschikbaar.

2.

Is er een alternatief kenmerk op te nemen in de risicoverevening waarvoor is
vastgesteld dat er een relatie is met de subgroep?
Er is in Nederland onderzoek beschikbaar waarin de relatie van AWBZ-gebruik
met andere kenmerken is aangetoond. De Meijer et al (2009, 2011) laten zien dat
lichamelijke beperkingen een grote rol spelen in de vraag naar langdurige zorg.
Het SCP concludeert in 2010 dat er een verband is tussen de mate van
kwetsbaarheid en de kans tot een opname binnen de AWBZ. Kwetsbaarheid wordt
hierbij benaderd met de Tilburg Frailty Index, een vragenlijst over lichamelijke,
psychische en sociale kwetsbaarheid. De kenmerken die een aangetoonde relatie
hebben met het AWBZ-gebruik zijn afkomstig uit vragenlijsten en daarom niet
landelijk beschikbaar. Kenmerken uit vragenlijsten kunnen overigens wel in een
kleinschaliger onderzoek gebruikt worden om de correlaties met alternatieve
kenmerken uit de administratie van verzekeraars te bepalen. Deze laatste zijn dan
wel landelijk beschikbaar.

3.

Is er een relatie met een kenmerk in het huidige risicovereveningsmodel?
Kautter et al (2005) concludeert dat indicatoren gerelateerd aan chronische
beperkingen, mobiliteitsproblemen en disfunctioneren (Activities of Daily Living
(ADL) en Instrumental Activities of Daily Living (IADL)) betere voorspellers zijn
voor de toekomstig AWBZ-gebruik dan demografische factoren en DKG’s. Er is dus
een relatie met de DKG’s, maar deze is minder sterk dan met andere kenmerken.
Vervolgonderzoek moet aantonen of het toepassen van een opslag op bestaande

2

46/56

vereveningskenmerken

ondercompensatie

bij

AWBZ-gebruikers

kan

verminderen.
4.

Biedt verzekeraars de mogelijkheid om vooraf verzekerden te selecteren waarop
het risico beperkt wordt.
Dit is geen reële mogelijkheid zolang verzekeraars informatie uit de AWBZ niet
bij de uitvoering van de ZVW mogen gebruiken. Verzekeraars hebben de
informatie van AWBZ-gebruikers al via de zorgkantoren ‘in huis’. Een dergelijke
aanpak lokt het overtreden van de informatiescheiding tussen ZVW- en AWBZgegevens uit. Het voorspellen van AWBZ-gebruikers op basis van de ZVWgegevens is daarom geen logische route.

Dus als de beslisboom voor deze subgroep wordt doorlopen kan worden vastgesteld dat de
verzekeraar AWBZ-gebruikers niet kan identificeren, en de kans op risicoselectie beperkt
is. Op basis hiervan is invoering van AWBZ gebruik als vereveningskenmerk niet
noodzakelijk. Voor de verbetering van de compensaties vanuit het risicovereveningsmodel
kan toevoeging van deze informatie overigens wel nuttig zijn, maar dan moet de overheid
deze informatie uit de AWBZ met die in de ZVW kunnen koppelen.

2

47/56

Literatuurverwijzingen
Kautter, J. en G.C. Pope (2005), “CMS Frailty Adjustment Model”, Health care financing

review; 26(2): 1-19.
De Meijer, C.A.M., M.A. Koopmanschap, X.H.E. Koolman, E.K.A. van Doorslaer (2009), “The
Role of Disability in Explaining Long-Term Care Utilization”, Medical Care 2009; 47: 11561163.
Meijer, de C.A.M., M.A. Koopmanschap, T. Bago D’Uva, E.K.A. Van Doorslaer (2011),
“Determinants of long term care spending: Age, time to death or disability?”, Journal of

Health Economics 2011; 30: 425-438
NZa (2013), “Marktscan en beleidsbrief zorgverzekeringsmarkt 2013”, Weergave van de
markt 2009-2013.
Staatsblad (2005), “Besluit van 28 juni 2005, houdende vaststelling van een algemene
maatregel van bestuur als bedoeld in de artikelen 11, 20, 22, 32, 34 en 89, van de
Zorgverzekeringswet (Besluit zorgverzekering)”, Staatsblad van het Koninkrijk der
Nederlanden, 389.
Stam, P.J.A. en W.P.M.M. van de Ven (2006), “Risicoverevening in de zorgverzekering: een
evaluatie en oplossingsrichtingen voor verbetering”., Instituut Beleid en Management
Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam. In opdracht van de
Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF).
Stam, P.J.A. en W.P.M.M. van de Ven (2007), “Evaluatie risicoverevening: prikkels tot
risicoselectie? Een evaluatie van het risicovereveningsmodel 2007 en oplossingsrichtingen
voor verbetering”., Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus
Universiteit Rotterdam, Rotterdam. In opdracht van de Nederlandse Patiënten en
Consumenten Federatie (NPCF).
Stam, P.J.A. (2007), “Testing the effectiveness of risk equalization models in health
insurance”., Proefschrift, Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam.
P.J.A. Stam, R.C.J.A. Van Vliet en W.P.M.M. van de Ven (2010), “A limited-sample benchmark
approach to assess and improve the performance of risk equalization models”, Journal of
Health Economics 29, 3, 426-437.

2

48/56

Stam, P.J.A., L.H.H.M. Boonen en J. Van Loenhout (2012), “Groot onderhoud FKG’s 2011:
Eindrapport”, SiRM, Den Haag. In opdracht van Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport (VWS). (WOR 552).
Stam, P.J.A., J.P. Heida, R. Goudriaan en M.M. Van Asselt (2012), “Vereveningscriterium
gebaseerd op AWBZ-indicaties: een kwalitatieve verkenning”, APE/SiRM, Den Haag. In
opdracht van Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).
Thiel, J.H., M.M. Van Asselt en R. Goudriaan (2012), “Een analyse van de
vereveningsresultaten van geïndiceerde AWBZ-cliënten in de Zorgverzekeringswet.” In
opdracht van Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).
Van

Barneveld,

E.M.,

“Hogerisicoverevening

R.C.J.A.
als

van

aanvulling

Vliet
op

en

W.P.M.M.

van

normuitkeringen”,

de

Ven

(1996),

Tijdschrift

Sociale

Gezondheidszorg, 74, 58-64.
Van Barneveld, E.M., L.M. Lamers, R.C.J.A. van Vliet en W.P.M.M. van de Ven (2001),
“Risicodeling als aanvulling op imperfecte normuitkeringen: een afruil tussen selectie en
doelmatigheid”, Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg, 79, 110-117.
Van Kleef, R. C. en R.C.J.A. Van Vliet (2009), “Ontwikkeling Hulpmiddelen Kosten
Groepen”, Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus
Universiteit Rotterdam, Rotterdam. In opdracht van Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS). (WOR 408)
Van Kleef, R.C., R.C.J.A. Van Vliet en W.P.M.M. Van De Ven (2012), “Risicoverevening 2012:
Een analyse van voorspelbare winsten en verliezen op subgroepniveau”, Instituut Beleid en
Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam. In
opdracht van de NPCF/CG-Raad.
Van Kleef, R. C., R.C.J.A. Van Vliet en W.P.M.M. Van De Ven (2014), “Risicoverevening 2014
voor somatische zorg: Analyse van uitkomsten op subgroepniveau”, Instituut Beleid en
Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam. In
opdracht van AmCham.
Van de Ven, W.P.M.M. en R. P. Ellis (2000), “Risk adjustment in competitive health plan
markets”, Handbook of Health Economics 17, 1A: 755–846.
VVD, PVDA (2012). Bruggen slaan, regeerakkoord VVD-PVDA, 29 oktober 2012.

2

49/56

Bijlage 1: Maatstaven om de verevenende werking
te bepalen
Vanuit de literatuur en vanuit de WOR wordt richting gegeven hoe de verevenende
werking van het geschatte model beoordeeld dient te worden. In deze bijlage wordt de
berekeningswijze van de volgende maatstaven nader toegelicht: R2, GGAA, CPM,
Ginicoëfficiënt en de Theilcoëfficiënt.

R2
De verklaarde variantie (R2 * 100) geeft aan welk deel van de verschillen in feitelijke kosten
door het vereveningsmodel wordt gereproduceerd. In de risicoverevening betreft de R2 de
gekwadrateerde correlatie tussen de feitelijke kosten en de normatieve kosten.
De formule van de R2 is als volgt:
( , )

=

∗

,

waar x staat voor de feitelijke kosten en y staat voor de normatieve kosten. Deze manier
van berekenen zorgt ervoor dat de R2 ongevoelig is voor nonlineariteiten en afwezigheid
van een constante term in regressies.

GGAA
De GGAA staat voor het gewogen gemiddelde van de absolute afwijkingen van de
normatieve kosten ten opzichte van de werkelijke kosten. De formule van de GGAA is als
volgt:
=
Waar

staat voor het gewicht,

∑|

∑

−

|

staat voor de normatieve kosten en y voor de werkelijke

kosten. Indien we de GGAA op subgroepniveau berekenen, kiezen we de combinatie van de
vereveningskenmerken van het uitgangsmodel.

CPM
Een alternatief voor de R2 is de CPM (Cummings Performance Measure). Het nadeel van de
R2 als maatstaf is dat extremen zwaar meetellen. Bij de CPM tellen de verschillen tussen
normatieve en werkelijke kosten lineair en niet kwadratisch mee. Hierdoor is de CPM
minder gevoelig voor uitbijters. De CPM wordt als volgt berekend:

2

50/56

CPM = 1 – (GGAA(model) / GGAA(geen model)).
Bij GGAA geen model zijn bij iedere verzekerde de normatieve kosten gelijk aan de
gemiddelde kosten van de populatie.

Ginicoëfficiënt
De Ginicoëfficiënt beoordeelt de scheefheid van de kosten. De Ginicoëfficiënt is een getal
tussen de 0 en 1, waar waarde 0 een situatie van perfecte gelijkheid betreft (In dit geval
heeft ieder individu gelijke zorgkosten) de waarde 1 staat voor perfecte ongelijkheid (in
deze situatie maakt één persoon alle zorgkosten en hebben alle overige personen geen
zorgkosten).
De Ginicoëfficiënt wordt berekend als :
G=

∆
2

Waarbij ∆ gelijk is aan ∆= ∑%&' ∑%&' ! " !# $ $# .Waar n staat voor de steekproefomvang,

! de kosten van persoon i, $ het gewicht van persoon i (∑ $ = 1) en

gemiddelde kosten ( ∑%&' $ ! ).

de gewogen

In de teller berekenen we de som van de absolute waarden van de kostenverschillen van
elke persoon met alle andere personen. Omdat we de inkomensverschillen tussen de
personen tweemaal bepalen, delen we deze tweemaal door het gemiddelde .

Met de Lorenz curve kan de Ginicoëfficiënt op een eenvoudige manier worden
geïnterpreteerd. De Ginicoëfficiënt is gelijk aan de oppervlakte ‘A’ gedeeld door de
oppervlakte onder 45 graden lijn ((A/(A+B)), zie figuur 1. In de Lorenz-curve wordt de
proportie van de totale zorgkosten van de populatie (y-as) afgezet tegen de cumulatieve
zorgkosten van de populatie in de volgorde van laag naar hoog (x-as).
Een situatie met een gelijke Ginicoëfficiënt betekent niet automatisch dat er in deze
situatie een gelijke kostenverdeling is. Een extreem voorbeeld betreft een kostenverdeling
waarbij de helft van de personen geen kosten maakt, en dat bij de andere helft de totale
kosten gelijkwaardig verdeeld zijn. Een kostenverdeling waar een persoon de helft van de
kosten maakt en de overige helft van de populatie gelijkwaardige kosten maakt. In beide
situaties wordt een Ginicoëfficiënt van 0.5 berekend.
Het nadeel van de Ginicoëfficiënt is dat deze vooral gevoelig is voor veranderingen rondom
het gemiddelde van de kostenverdeling en minder voor veranderingen in de uiteinden van
de verdeling.

2

51/56

Figuur 1 Voorbeeld: Lorenz curve met de distributie van zorgkomsten

A
B

Theilcoëfficiënt
Net als de Ginicoëfficiënt is de Theilcoëfficiënt een mate om de ongelijkheid van groepen
te meten. Het voordeel van de Theilcoëfficiënt ten opzichte van de Ginicoëfficiënt is dat het
resultaat kan worden ontbonden in verschillen tussen en binnen subgroepen. De
resultaten van de Theil kunnen niet zonder meer grafisch worden geïnterpreteerd. De
formule van de Theilcoëfficiënt is als volgt:
%

)=*
&'

!$

ln

!

=

1

%

-* $ ! ln(! ). − ln(μ)
&'

Met n de populatieomvang, ! de kosten van een persoon i, $ het gewicht van persoon i

(∑ $ = 1) en de (gewogen) gemiddelde kosten.

De Theilcoëfficient is dus gelijk aan het gemiddelde van de logaritme van alle relatieve
kostenaandelen, gewogen met de kostenaandelen. Bij een gelijke inkomensverdeling is T
gelijk aan 0. De Theilcoëfficiënt kent geen maximale waarde, maar is gelijk aan ln(n), waar

n de steekproef omvang betreft. Indien de kostenongelijkheid van twee populaties wordt
vergeleken, dan dient de Theilcoëfficiënt door de maximale waarde gedeeld te worden, om
zo op een waarde tussen 0 en 1 te komen. Dit is de gestandaardiseerde Theilcoëfficiënt.
De Theilcoëfficiënt reageert sterk op veranderingen in de uiteinden van de
kostenverdeling dan de Ginicoëfficiënt.
Voor meer informatie over het meten van ongelijkheid verwijzen we u naar de publicatie
van het CBS: Marion van den Brakel-Hofmans (2007), Meten van inkomensongelijkheid:

Methoden en definities inkomen en bestedingen, CBS.

2

52/56

Bijlage 2. Overzicht subgroepen met inadequate
compensaties
Tabel 1a: Gemiddelde ondercompensatie ((-) en overcompensatie (+) per persoon per
subgroep na toepassing van het risicovereveningsmodel. Gesorteerd van onderonder - naar
overcompensatie.

Verveningskenmerk

Per
% totale
verzekerde populatie

Overleden*

-€ 3,913

0.8%

AWBZ-indicatie in schadejaar*

-€ 3,593

1.9%

Beperkt in het praten**

-€ 1,578

0.3%

Thuisverzorging afgelopen 12 maanden**

-€ 1,346

1.4%

Beperkt in het horen**

-€ 1,226

2.9%

Thuisverpleging afgelopen 12 maanden**

-€ 1,041

0.8%

10% slechtste score fysieke gezondheid**/****

-€ 832

9.4%

Ernstige of hardnekkige darmstoornissen, langer dan 3 maanden**

-€ 744

3.4%

Beperkt in het zien**

-€ 708

6.1%

20% slechtste score fysieke gezondheid**

-€ 670

18.9%

Tenminste 1 keer slechtste score ADL**

-€ 648

3.5%

Hoorapparaat of geluidsversterker**

-€ 633

3.3%

Beperkt in het kauwen**

-€ 629

3.9%

Hartinfarct**

-€ 591

3.1%

Ziekenhuisopname afgelopen 12 maanden**

-€ 571

6.5%

Thuisbegeleiding afgelopen 12 maanden**

-€ 549

1.5%

AWBZ-indicatie in voorafgaande jaar en schadejaar*/****

-€ 537

3.1%

Beperkt in beweeglijkheid**

-€ 535

7.4%

Hulpmiddelen**

-€ 531

7.0%

Onvrijwillig urineverlies (incontinentie)**

-€ 463

5.7%

Andere langdurige ziekte of aandoening**

-€ 436

11.5%

AWBZ-indicatie in voorafgaande jaar*

-€ 380

4.0%

Slechtste score algemene gezondheid**

-€ 376

18.9%

2

53/56

Kanker**

-€ 371

7.2%

Ernstige of hardnekkige rugaandoening (incl. hernia)**

-€ 368

10.6%

Vernauwing van de bloedvaten in buik of benen**

-€ 367

2.0%

3 of meer zelfgerapporteerde aandoeningen**

-€ 333

17.5%

Tenminste 1 langdurige aandoening**

-€ 331

31.5%

Fysiotherapeut afgelopen 12 maanden**

-€ 328

21.8%

Specialist afgelopen 12 maanden**

-€ 326

37.8%

Andere ernstige of hardnekkige aandoening van elleboog, pols,
hand**

-€ 307

6.3%

10 % slechtste score psychische gezondheid**

-€ 274

9.5%

Andere ernstige of hardnekkige aandoening van nek of schouder**

-€ 253

10.5%

Ernstig overgewicht**

-€ 234

8.7%

Astma, chronische bronchitis, longemfyseem, CARA**

-€ 202

8.1%

Hoge bloeddruk**

-€ 194

17.0%

Chronische gewrichtsontsteking (ontstekingsreuma, chronische
reuma, reumatoide artritis)**

-€ 189

5.5%

Medicijn op recept afgelopen 14 dagen**

-€ 186

35.7%

Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieen**

-€ 184

14.8%

Volledig kunstgebit**

-€ 179

10.4%

Psoriasis**

-€ 166

2.9%

Duizeligheid met vallen**

-€ 150

3.2%

Sport meer dan 1 uur per week (65 jr of ouder)***

-€ 128

6.0%

20% slechtste score psychische gezondheid**

-€ 110

19.1%

Wandelt regelmatig voor plezier (65 jr of ouder)***

-€ 108

10.0%

Huisarts afgelopen 12 maanden**

-€ 82

71.9%

Laag, opleiding behaald***

-€ 60

27.1%

Migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn**

-€ 11

15.4%

Fietst regelmatig voor plezier (65 jr of ouder)***

€2

8.0%

2 zelfgerapporteerde aandoeningen**

€7

14.4%

Fietst regelmatig voor plezier (12 jr of ouder)***

€ 31

42.0%

Hoog, opleiding behaald***

€ 49

16.4%

2

54/56

Beroerte, hersenbloeding of herseninfarct**

€ 50

2.5%

Wandelt regelmatig voor plezier (12 jr of ouder)***

€ 57

49.0%

Bril of contactlenzen**

€ 62

37.1%

Sport meer dan 1 uur per week (4 jr of ouder)***

€ 92

57.0%

Chronisch eczeem**

€ 108

4.5%

Bezoekt museum (65 jr of ouder)***

€ 111

6.0%

Bezoekt museum (4 jr of ouder)***

€ 157

38.0%

Studenten***

€ 169

3.2%

Suikerziekte**
€ 412
5.5%
Bron: *APE (2012), Een analyse van de vereveningsresultaten van geïndiceerde AWBZcliënten in de Zorgverzekeringswet, **Van Kleef et al. (2014), POLS enquete, ***SEO (2012),
POLS enquête.
**** Beschreven als voorbeeld in hoofdstuk 5.

Tabel 2b : Overzicht aanbevelingen risicovereveningsmodel somatische zorg.
Onderwerp

Bron

TNF-alfa-remmers

APE (2011)

Meerjarig lage kosten

Van Kleef et al (2014)

AWBZ-indicatie voorgaand jaar

Van Kleef et al (2014)

wel/geen vrijwillig eigen risico

Van Kleef et al (2014)

verlagen DDD-drempels FKG

Van Kleef et al (2014)

meer dan 1 DKG mogelijk te maken

Van Kleef et al (2014)

HKG's uitbreiden

Van Kleef et al (2014)

Meerjarige DKG's

Van Kleef et al (2014)

Meerjarige FKG's

Van Kleef et al (2014)

Genormeerde achteraf vergoeding bij
zwangerschap/geboorte, overlijden of AWBZ-indicatie

Van Kleef et al (2014)

Combineren van vereveningskenmerken

Van Kleef et al (2014)

Overbetaling op basis van voorspelde kosten

Van Kleef et al (2014)

Ex-post compensaties

Van Kleef et al (2014)

Hoge risicoverevening

Van Barneveld et al (1996)

2

55/56

Bijlage 3. Juridische analyse

2

56/56

Vertrouwelijk & geprivilegieerd
Aan:
T.a.v.:
Van:
Betreft:
Datum:

SiRM
De heren P. Stam en J. Visser
mr. P.A.M. Broers en mr. Y.A. Maasdam
quick scan staatssteunrechtelijke analyse alternatieven voor compensatie van
ouderen met een chronische aandoening in de risicoverevening
15 september 2014

-

Concept 2-

1. Inleiding
1.

In het navolgende wordt een beknopte staatssteunrechtelijke beoordeling (“quick scan”)
gegeven naar aanleiding van de door SiRM opgestelde mogelijke oplossingsrichtingen voor het
overcompenseren van ouderen met een chronische aandoening in de risicoverevening.

2. Juridisch kader
2.

In de artikelen 107, 108 en 109 van het Verdrag inzake de Werking van de Europese Unie
(hierna: VWEU) zijn de algemene regels met betrekking tot het verlenen van staatssteun
vastgelegd.

3.

Steunmaatregelen die met overheidsmiddelen zijn bekostigd en die de mededinging door
begunstiging van bepaalde ondernemingen of bepaalde producties kunnen vervalsen zijn op
grond van artikel 107 VWEU verboden, voor zover deze steun het handelsverkeer tussen
lidstaten ongunstig beïnvloedt.

4.

Er is dus sprake van staatssteun indien aan de volgende cumulatieve criteria wordt voldaan:
(a) de steun wordt door de staat verleend of met staatsmiddelen bekostigd;
(b) de steun komt ten goede aan bepaalde ondernemingen;
(c) en levert deze een voordeel op van niet-marktconforme aard;
(d) waardoor de mededinging wordt vervalst of dreigt te worden vervalst en de
intracommunautaire handel ongunstig wordt beïnvloed.

5.

Steunmaatregelen die vallen onder de bepalingen van artikel 107, lid 2 en 107, lid 3 dienen
ter beoordeling aan de Europese Commissie door de Lidstaten worden aangemeld. Voor een
© 2014 Maasdam Broers Fischer advocaten

1

dergelijke aanmelding geldt een stand still bepaling inhoudende dat eerst een goedkeurende
beslissing moet worden verkregen van de Europese Commissie alvorens een steunmaatregel
mag worden vastgesteld of verleend.
6.

Het begrip "staatssteun" dient volgens het Hof van Justitie EU ruim te worden uitgelegd en
omvat elke overheidsmaatregel, ongeacht de vorm, die ertoe strekt of ertoe leidt dat één of
meer specifieke (groepen van) ondernemingen selectief een lastenverlichting dan wel
anderszins een bevoordeling verkrijgen ten opzichte van andere (groepen van)
ondernemingen.1

3. De goedkeurende beschikkingen van de Europese Commissie inzake het Nederlandse
risicovereveningssysteem
7.

Met haar beschikkingen N541/2004 en N542/2004 (hierna: de Beschikkingen) heeft de
Europese Commissie goedkeuring verleend aan onder meer (de financieringsmethodiek van)
het Nederlandse risicovereveningsysteem.2 Voor zover bekend zijn er geen wijzigingen van
deze steunmaatregel aangemeld bij de Europese Commissie.

8.

In deze zaak ging het allereerst om de vraag of de genormeerde bijdrage door de overheid
van de te verwachten kosten een voordeel verschaft aan de betrokken zorgverzekeraar (zie
hiervoor, randnummer 4 voorwaarde c). Daarnaast moest de vraag worden beantwoord of de
zorgverzekeraars belast zijn met een Dienst van Algemeen Economisch Belang (DAEB).

9.

Het begrip DAEB is afkomstig uit artikel 106, lid 2 VWEU. Daarin is bepaald dat de Europese
regels voor vrij verkeer, mededinging en staatssteun voor ondernemingen die door de
overheid zijn belast met een DAEB slechts van toepassing zijn, voor zover daardoor de
vervulling van hun bijzondere taak niet wordt verhinderd. De staatssteunregels, zijn dus
beperkt toepasbaar op DAEB-ondernemingen.

10.

Kern van de Europese basisprincipes is dat enerzijds ondernemingen daadwerkelijk
verplichtingen worden opgelegd om bepaalde diensten te leveren die - zonder
overheidsingrijpen - niet door de markt zouden worden geleverd en dat anderzijds alle
gebruikers toegang moeten hebben tot die diensten. Deze basisprincipes houden verband met
de noodzakelijkheids- en proportionaliteitstoets die in artikel 106, lid 2 VWEU is opgenomen.

11.

De Commissie vat de kern van het systeem van risicoverevening in Nederland als volgt samen:
“… voor dit systeem [is] kenmerkend dat niet de verschillen in kosten van de individuele
verzekeraars worden gecompenseerd, maar dat de risico’s van de verzekerden op basis van
kenmerken die met de gezondheidstoestand van de verzekerde samenhangen, voor de
compensatie bepalend zijn. De vereveningsbijdrage wordt gebaseerd op het risicoprofiel
van de zorgverzekeraar. Omdat de vereveningsbijdrage nauw verbonden is met de
gezondheidsrisico’s, zijn alléén deze risico’s bepalend als de vereveningsbijdrage wordt

1

Zie onder meer HvJ EU 15 maart 1994, C-387/92, (Banco Exterior de España)
Besluit van de Commissie van 3 mei 2005 met betrekking tot staatssteun N 541/2004 en N 542/2004 – Nederland –
risicovereveningssysteem en behoud van reserves.
2

© 2014 Maasdam Broers Fischer advocaten

2

vastgesteld. Hierdoor wordt het doel van een risicovereveningssysteem duidelijk: het
systeem probeert van te voren (ex ante) de verwachte kosten van de prestaties per individu
in te schatten. Naderhand wordt een beperkte correctie doorgevoerd op basis van de echte
kosten, echter deze mechanismen hebben slechts een tijdelijk karakter.”
12.

Dat betekent dus dat als uitgangspunt geldt dat niet wordt verevend op basis van werkelijke
kosten (ex-post) van de verzekeraar maar op basis van de risico’s (ex-ante) die samenhangen
met de specifieke samenstelling van de verzekerdenpopulatie van de individuele verzekeraar.

13.

De Commissie was – anders dan de Nederlandse regering – van oordeel dat het
risicovereveningssysteem een niet-marktconform voordeel verschaft aan de Nederlandse
zorgverzekeraars en aldus kwalificeert als staatssteun.

14.

De Commissie kwam tevens tot de conclusie dat de Nederlandse zorgverzekeraars belast zijn
met een openbare dienstverplichting.3 Deze openbare dienstverplichting kon worden afgeleid
uit het conglomeraat van voorwaarden en beperkingen die de overheid aan de verzekeraars
oplegt. Het gaat daarbij om de acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie, de
verplichting om landelijk te werken, de verplichting tot het opnemen van bepaalde risico’s in
het verzekeringspakket en het onderworpen zijn van zorgverzekeraars aan specifiek toezicht.

15.

De Commissie kwam tot de conclusie dat het Nederlandse risicovereveningssysteem
noodzakelijk was voor het beheer van de dienst van algemeen economisch belang en dat ook
aan de voorwaarde van evenredigheid was voldaan. Daarom keurde de Commissie het systeem
4
op grond van artikel 106, lid 2 VWEU goed.

16.

De Beschikkingen zijn in lijn met het BUPA arrest van het Gerecht van de Europese Unie.
BUPA, een ziektekostenverzekeraar in onder meer Ierland, had beroep ingesteld tegen het
besluit van de Commissie om geen bezwaar te maken tegen de invoering van het
6
risicovereveningssysteem. Het Gerecht boog zich over de vraag of betaling aan
zorgverzekeraars in het kader van het Ierse risicovereveningssysteem moest worden
aangemerkt als steunmaatregel. Volgens het Gerecht was dat - net als bij het Nederlandse
risicovereveningssysteem - het geval en tevens kwam zij tot de conclusie dat de verzekeraars
belast waren met een DAEB.

5

3

Openbare dienst verplichting moet gelezen worden als: DAEB. Overigens kwam het HvJ in het arrest AOK, zaak C-264/01,
tot de conclusie dat de Duitse ziekenfondsen niet kwalificeerden als ondernemingen in de zin van de mededingingsregels.
Het hangt dus af van de inrichting van het socialeziektekostenstelsel of verzekeraars kwalificeren als ondernemingen.
4
Besluit van de Commissie van 3 mei 2005 met betrekking tot staatssteun N 541/2004 en N 542/2004 – Nederland –
risicovereveningssysteem en behoud van reserves.
5
GvEA 12 februari 2008, zaak T-289/03, British United Provident Association Ltd (BUPA) e.a. /Commissie (BUPA), Jur. 2008,
p.II-81.
6
Besluit van de Commissie van 13 mei 2003, N 46/2003, Ierland.
© 2014 Maasdam Broers Fischer advocaten

3

4. Beknopte staatssteunrechtelijke analyse (“quick scan”) methoden voor compensatie.
Uitgangspunten en kernvraag
17.

Onderzocht moet worden of de voorgestelde wijziging in de risicovereveningssystematiek en
de aangedragen alternatieven daarvoor mogelijk passen binnen de Beschikkingen dan wel –
indien dat niet het geval is – of deze na aanmelding bij de Europese Commissie een gerede
kans maken op goedkeuring.

18.

De door de Minister beoogde overcompensatie van ouderen met een chronische aandoening en
de door SiRM daarvoor voorgestelde alternatieven zien uitsluitend op een aanpassing van de
wijze van bepalen en de hoogte van compensatie van zorgverzekeraars voor bepaalde
subgroepen van verzekerden. Omdat er verder geen aanpassingen in het stelsel van de
vereveningssystematiek worden doorgevoerd kan de staatssteunrechtelijke beoordeling zich
beperken tot een beoordeling van deze gewijzigde compensatie.

19.

Daarbij wordt allereerst opgemerkt dat het staatssteunrecht het
bevoordelen van
ondernemingen (voorwaarde b) hiervoor genoemd in randnummer 4) verbiedt. In de
Beschikkingen worden de Nederlandse zorgverzekeraars dan ook als begunstigden van de
steunmaatregel aangemerkt. Voor de staatssteunrechtelijke beoordeling is daarom de
kernvraag wat de consequenties van de verschillende alternatieven zijn voor de hoogte van
de compensatie op het niveau van de individuele verzekeraar.

20.

Voorts wordt opgemerkt dat het van belang is dat daadwerkelijk sprake is van inadequate
compensatie in lijn met de Beschikkingen. Het vergt nader staatssteunrechtelijk onderzoek
om na te gaan in hoeverre de constatering dat sprake is van inadequate compensatie op juiste
gronden is vastgesteld. Daarbij zal onder meer moeten worden nagegaan of de inadequate
compensatie uitsluitend het gevolg is van het risicoprofiel van de verzekerdenpopulatie en
dat daarbij niet - direct of indirect – de werkelijke (ex-post) kosten van de individuele
verzekeraar zijn betrokken. In het navolgende wordt ervan uitgegaan dat daadwerkelijk
sprake is van inadequate compensatie.

Basismethode
21.

Deze methode lijkt geheel te passen binnen de huidige systematiek van risicoverevening. In
de Beschikkingen worden bij de beoordeling van de vraag of sprake is van overcompensatie
van de verzekeraar de verschillende risicokenmerken niet afzonderlijk besproken en
beoordeeld. Ervan uitgaande dat het toe te voegen kenmerk een correcte statistische
onderbouwing kent en niet kan leiden tot overcompensatie, is het aannemelijk dat dit
kenmerk kan worden ingevoerd in het systeem van risicoverevening zonder dat daarvoor een
separate melding hoeft te worden gedaan bij de Europese Commissie.

22.

In het verleden zijn wijzigingen in het risicovereveningsstelsel doorgevoerd die op de
staatssteunrechtelijke gevolgen zijn getoetst door de Nederlandse rechter. Zo hebben diverse
zorgverzekeraars zich verzet tegen het vervallen van de macro-calculatie van de no© 2014 Maasdam Broers Fischer advocaten

4

claimteruggave. De Raad van State was in die procedure van oordeel dat de Commissie bij de
beoordeling van de steunmaatregel heeft betrokken dat de ex-post toe te passen
correctiemechanismen een tijdelijk karakter hebben. De Raad van State kwam in deze zaak
tot de conclusie dat het vervallen verklaren van deze nacalculatie paste binnen de
Beschikkingen en daarom kwalificeerde als bestaande steun en derhalve niet behoefde te
worden aangemeld bij de Commissie.

Alternatieve methode: alternatieve subgroep opnemen in het risicovereveningsmodel
23.

Dit alternatief wijkt (beperkt) af van de bij de Europese Commissie gemelde systematiek van
risicoverevening door middel van kenmerken. Indien met statistische data kan worden
aangetoond dat dit alternatief leidt tot een verfijning van de huidige systematiek van
risicoverevening in die zin dat de compensatie op het niveau van de verzekeraar meer
overeenstemt met het risicoprofiel van de verzekerden en dat daardoor de kans op
overcompensatie en risicoselectie aantoonbaar wordt beperkt, is het naar ons oordeel
wellicht mogelijk te betogen dat dit alternatief past binnen de Beschikkingen. Wij begrijpen
echter dat deze methode in de praktijk reeds wordt toegepast en voorafgaand aan de
invoering op de staatssteunrechtelijke merites is beoordeeld.

Alternatieve methode: op verzekeraarsniveau bij relatie met huidig kenmerk
24.

Dit alternatief wijkt af van de huidige systematiek van risicoverevening door middel van
kenmerken. Indien met statistische data kan worden aangetoond dat deze alternatieven
leiden tot een verfijning van de huidige systematiek van risicoverevening in die zin dat de
compensatie op het niveau van de verzekeraar meer overeenstemt met het risicoprofiel van
de verzekerden en dat daardoor de kans op overcompensatie en risicoselectie aantoonbaar
wordt beperkt, is het wellicht mogelijk te betogen dat dit alternatief past binnen de
Beschikkingen. Gelet op de grote financiële belangen die gemoeid zijn met de
risicoverevening en de daarmee samenhangende procesbereid van de zorgverzekeraars lijkt
het raadzaam zekerheidshalve de wijziging desalniettemin aan te melden bij de Europese
Commissie.

25.

Er kan van worden uitgegaan dat er een gerede kans is dat de wijziging wordt goedgekeurd
door de Europese Commissie. Een belangrijk aspect daarbij is dat met invoering van deze
alternatieven indirecte risicoselectie door de verzekeraar wordt tegengegaan hetgeen volgens
de Commissie een van de redenen is geweest om het Nederlandse risicovereveningssysteem
goed te keuren.

26.

In dit verband is van belang dat voor het wijzigen van een bestaande steunmaatregel, zoals
hier dan aan de orde zou zijn, een verkorte meldingsprocedure bestaat.

© 2014 Maasdam Broers Fischer advocaten

5

Alternatieve methode: op verzekeraarsniveau bij afwezigheid relatie met huidig kenmerk
27.

De beoordeling van dit alternatief lijkt op grond van de Beschikkingen ingewikkelder te
liggen. Ten aanzien van de ex-ante verevening geldt hetgeen hiervoor uiteen is gezet ten
aanzien van het voorgaande alternatief (randnummers 24 e.v.) maar ten aanzien van de expost verevening is de Europese Commissie kritisch. Bij wijze van overgangsmaatregel heeft de
Europese Commissie destijds een zekere mate van ex-post verevening goedgekeurd maar de
Commissie geeft aan dat ex-post verevening de efficiency van de verzekeraars negatief
beïnvloedt. In de woorden van de Commissie:
“ten slotte hebben de Nederlandse autoriteiten ook voorzien in een mechanisme dat
rekening houdt met de verschillen tussen de geraamde en de reële kosten (en zodoende
overcompensatie vermijdt), maar dat voor de verzekeraars toch weer niet de prikkel
wegneemt om de concurrentie te blijven aangaan.”

28.

De staatssteunrechtelijke beoordeling van een nieuwe ex-post verevening zal naar huidige
inschatting nader onderzoek vergen. Een aparte aanmelding bij de Europese Commissie is
naar verwachting noodzakelijk.

5. Zorgverzekeringswet
29.

Onderzocht zal moeten worden of het overcompenseren van ouderen met een chronische
aandoening – en de aangedragen alternatieven - past binnen de gestelde kaders van de
Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw).

30.

In artikel 32 tot en met 37 van de Zvw zijn de kaders opgenomen op welke wijze de
vereveningsbijdrage zal worden toegekend. In artikel 32, lid 3, Zvw is bepaald dat bij het
bepalen van de hoogte van de vereveningsbijdrage ten minste voor alle verzekeraars gelijke
criteria moeten worden gehanteerd, waaronder in ieder geval het aantal verzekerden en een
aantal verzekerdenkenmerken.

31.

In het Besluit Zorgverzekering is nader invulling gegeven aan de voornoemde criteria die het
Zorginstituut in acht moet nemen bij de toekenning van de vereveningsbijdrage. Zo is in
artikel 3.4 van het besluit bepaald dat het Zorginstituut bij de ex ante bepaling van het
vereveningsbedrag het macro-deelbedrag variabele kosten van medisch-specialistische zorg
over de zorgverzekeraars verdeelt aan de hand van de verzekerdenaantallen per
zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, FKG’s 7, DKG’s8, aard van het inkomen,
SES9, meerjarig hoge kosten en regio. De Minister kent aan alle klassen van de genoemde
criteria gewichten toe, die jaarlijks bij ministeriële regeling worden bepaald. In artikel 3.11
e.v. van het besluit is aangegeven hoe de ex post berekening van de vereveningsbijdrage

7

FKG’s is gedefineerd als farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden
ingedeeld in klassen chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden
8
DKG’s is gedefineerd als diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden
ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van de
uitgevoerde diagnose behandeling combinaties
9
SES is gedefinieerd als sociaaleconomische status, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden
ingedeeld in klassen op basis van het aantal personen op een adres, hun leeftijd en het gemiddelde inkomen per adres.
© 2014 Maasdam Broers Fischer advocaten

6

moet worden vastgesteld, waarbij de werkelijke verzekerdenaantallen en de werkelijke
verzekerdenkenmerken per zorgverzekeraar als uitgangspunt worden genomen.
32.

Vooralsnog lijkt de huidige regelgeving voldoende ruimte te bieden om op basis van leeftijd
en chronische aandoening een hoger compensatiebedrag vast te stellen door middel van de
basismethode en voorgestelde alternatieven 1 en 2 binnen het vereveningsstelsel. Echter, de
uitkomsten van het onderzoek zullen nog nader getoetst moeten worden met name aan de
berekeningssystematiek die is neergelegd in het Besluit Zorgverzekering.

33.

In dit verband is in elk van belang dat de basismethode en/of de alternatieven statistisch
goed zijn onderbouwd. De Raad van State oordeelde hierover in een zaak die was
aangespannen door een tweetal zorgverzekeraars tegen een besluit van het College
zorgverzekeringen inzake het vaststellen van de vereveningsbijdrage als volgt 10:
“Bovendien heeft het College in zijn verweerschrift, mede gezien de daarin gestelde
alternatieve berekeningsresultaten, de omstandigheid dat er tussen deze drie groepen
verzekerden kostenverschillen bestaan op zichzelf niet bestreden. Met het betoog in
verweer dat kostenverschillen geen criterium voor risicoverevening kunnen zijn, miskent
het College dat uit de risicovereveningssystematiek voortvloeit dat bij de berekening van de
ex ante vereveningsbijdrage voor een zorgverzekeraar de gemiddeld te verwachten kosten
van die zorgverzekeraar voor de bij hem in portefeuille zijnde verzekerden bepalend zijn
en dat die kosten gebaseerd zijn op het gezondheidsrisicoprofiel van die verzekerden,
bestaande uit onder meer het kenmerk regio en voormalig verzekeringsregime.
Uit het vorenoverwogene volgt dat de in de besluiten op bezwaar gehanteerde criteria
onvoldoende statistisch zijn onderbouwd, zoals ingevolge artikel 32, vierde lid, aanhef en
onder c, van de Zvw wordt vereist. De besluiten zijn aldus niet deugdelijk gemotiveerd.”

34.

De mogelijkheden om het laats genoemde alternatief (randnummers 27 e.v.), waarbij
gedeeltelijk ex-post wordt gecompenseerd, binnen het kader van de Zorgverzekeringswet in
te passen ligt mogelijk lastiger omdat er bij de invoering van de Zorgverzekeringswet van
werd uitgegaan dat ex-post compensaties een tijdelijk karakter zouden hebben en op termijn
zouden worden afgeschaft.

*******

10

Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van state, 21 oktober 2009, ECLI:Nl:RVS:2009:BK0849.
© 2014 Maasdam Broers Fischer advocaten

7