Pieter Baan Centrum
Inspectiebericht
Vervolgonderzoek
		

Pieter Baan Centrum
Inspectiebericht
Vervolgonderzoek

Juni 2010			

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 |

1

Inhoudsopgave

2

|

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Voorwoord 						

7

1			Inleiding 					
1.1 Aanleiding en doel					
1.2 Toetsingskaders					
1.3 Opzet						
1.4 Leeswijzer					

11
11
11
11
12

2			Rechtspositie en bejegening				
2.1 Rechtmatige insluiting 				
2.2 Dagprogramma en activiteitenaanbod 			
2.3 Toegang tot zorg 					
2.4 Discipline					
2.5 Contacten buitenwereld				
2.6 Voeding en winkel 					
2.7 Functioneren van de beklagregeling 			

13
13
13
14
14
15
15
16

3			Veiligheid 					

17

4			Organisatieaspecten 				
4.1 Organisatieontwikkeling 				
4.2 Personeelsmanagement 				
4.3 Communicatie 					
4.4 Conclusie 					

21
21
21
22
23

5			Diagnostiek 					
5.1 Bevindingen 					
5.2 Specifieke onderdelen van de kwaliteit van het
diagnostische proces 				
5.3 Discussie en conclusie 				

25
25

6			Slotbeschouwing 					

33

Bijlage 1
Bijlage 2
Bijlage 3
Bijlage 4

35
37
39
41

Afkortingen 				
Bronnen 					
Programma vervolginspectie 		
Scorelijst IGz doorlichting 2008 		

27
31

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 |

3

Voorwoord

4

|

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) en de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGz) hebben een vervolgonderzoek uitgevoerd bij het
Pieter Baan Centrum (PBC) in Utrecht.
In een in 2008 uitgevoerde doorlichting constateerden beide inspecties dat
in het PBC een verandertraject gaande was met positieve implicaties voor de
organisatie en het voornaamste product van die organisatie: de Pro Justitia
rapportage. Omdat de inspecties ook signaleerden dat dit traject nog niet
was afgerond, sloot de rapportage van deze doorlichting af met de aankondiging van een vervolginspectie.
Deze is in februari 2010 uitgevoerd.
Het betrof geen volledig onderzoek: de inspecties hebben alleen onderzocht wat de stand van zaken was met betrekking tot de constateringen,
verbeterpunten en waarderingen uit het eerdere doorlichtingsrapport.
Zij konden vaststellen dat op veel onderdelen de uitvoering van aanbevelingen ter hand genomen was of zelfs al ver gevorderd was, en dat als reactie
op het eerdere rapport ten aanzien van veel onderwerpen beleid geformuleerd is.
Een kritische kanttekening plaatst de IGz bij het stagneren van de implementatie van beoogde verbeteringen van het diagnostisch proces.
Beide inspecties merken op dat de voorgenomen vermindering van het
budget van het PBC tot logistieke personeelsproblemen kan leiden,
waardoor het PBC in een kwetsbare situatie blijft verkeren.
De inspecties zullen de ontwikkelingen bij het PBC dan ook aandachtig
blijven volgen.
Mr. W.F.G. Meurs 				
Hoofdinspecteur ISt 			

Prof. dr. G. van der Wal
Inspecteur-Generaal IGz

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 |

5

1
Inleiding

6

|

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

1.1 Aanleiding en doel
Aanleiding
In september 2008 is het Pieter Baan Centrum door de Inspectie voor de
Sanctietoepassing en de Inspectie voor de Gezondheidszorg gezamenlijk
doorgelicht.
De rapportage van deze doorlichting is door de staatsecretaris van Justitie
op 20 januari 2009 aangeboden aan de Tweede Kamer.
In de rapportage van deze doorlichting concludeerden de Inspecties dat in
het PBC een verandertraject gaande was met positieve implicaties voor de
organisatie en het voornaamste product van die organisatie: de klinische
Pro Justitia rapportage. De Inspecties stelden ook vast dat dit traject nog
niet was afgerond en dat randvoorwaardelijke aspecten nog verbetering
behoefden. Om die reden sloot het rapport af met de aankondiging dat de
Inspecties het PBC eind 2009 weer zouden bezoeken om de stand van het
verbetertraject op te nemen.1 Dit inspectiebericht doet verslag van deze
vervolginspectie.
Doel
Het doel van het vervolgonderzoek is om inzicht te verkrijgen in de actuele
stand van zaken van het verandertraject van het PBC.
Evenals in de rapportage van 2008 is de ISt verantwoordelijk voor een
beschouwing van de aspecten rechtspositie en bejegening, veiligheid en
organisatie. De IGz neemt de stand van zaken op het terrein van de
diagnostiek in ogenschouw.
De slotbeschouwing waarmee dit inspectiebericht afsluit is een geïntegreerde opvatting van ISt en IGz over de huidige staat van ontwikkeling van het
PBC.

1.2 Toetsingskaders
Het vertrekpunt voor dit vervolgonderzoek zijn de constateringen, verbeterpunten en waarderingen uit het eerdere doorlichtingsrapport.
In dit vervolgonderzoek toetst de ISt de huidige stand van zaken van een
criterium aan de hand van de concrete aanbevelingen ten aanzien van dat
criterium in het doorlichtingsrapport van 2008.
De IGz neemt als uitgangspunt haar beschouwingen uit het doorlichtingsrapport die geconcretiseerd zijn met behulp van een waarderingsmatrix.
Deze matrix drukt uit of de IGz van oordeel is of een te toetsen aspect
1

Om agendatechnische redenen is de uitvoering van de aanvankelijk eind november 2009 geplande
vervolginspectie verschoven naar begin februari 2010.

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 |

7

afwezig, aanwezig, operationeel of geborgd is.
Beide Inspecties betrekken bij dit vervolgonderzoek tevens de inhoud van
het na de doorlichting door het PBC gemaakte plan van aanpak dat op 3
februari 2009 door het PBC aan de Inspecties is aangeboden en waarover
het PBC met betrekking tot de voortgang op 25 juni 2009 tussentijds
rapporteerde.

1.3 Opzet
Ter voorbereiding van dit onderzoek is door de Inspecties, naast het
genoemde plan van aanpak en de voortgangsrapportage, kennis genomen
van voor dit vervolgonderzoek beschikbaar gestelde documentatie.
Zie bijlage 2 voor een overzicht van deze documenten.
Deze documentatie vormde de basis voor de interviews met functionarissen
van het PBC en een vertegenwoordiger van de commissie van toezicht. De
ISt heeft daarbij gebruik gemaakt van vragenlijsten gebaseerd op haar
aanbevelingen uit de doorlichtingsinspectie. De IGz baseerde zich bij de
interviews op haar toetsingskader en de beschouwingen met betrekking tot
de diagnostiek uit het eerdere onderzoek.
Verschillende functionarissen van het PBC zijn door de Inspecties gezamenlijk geïnterviewd; het betreft: de directie, de groepsleiding, de begeleiders
van arbeid en sport en de juristen. De psychiaters, psychologen en milieuonderzoekers zijn, vanwege hun specifieke focus op de diagnostiek van
observandi, door de IGz zelfstandig geïnterviewd. Dit geldt voor wat betreft
de ISt voor de hoofden van de afdelingen facilitaire zaken en beveiliging, de
medewerkers beveiliging en bevolkingsadministratie en een vertegenwoordiger van de commissie van toezicht. Zie bijlage 4 voor het programma van
het vervolgonderzoek.
Tijdpad
Op 3 december 2009 is de vervolginspectie aangekondigd. Uitvoering vond
plaats op 2 en 4 februari 2010. De conceptversie van dit inspectiebericht is
op 19 april voorgelegd aan de directie van het PBC. De wederhoorreactie is
ontvangen op 25 mei waarna het bericht op 22 juni is vastgesteld door de
inspecteur-generaal van de IGz en de hoofdinspecteur van de ISt.

8

|

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

1.4 Leeswijzer
Dit inspectiebericht volgt de inhoud van het oorspronkelijke
doorlichtingsrapport.
In hoofdstuk 2 is er aandacht voor het aspect rechtspositie en bejegening
van observandi. Hierna volgen de aspecten beveiliging en organisatie in
respectievelijk hoofdstuk 3 en 4. Evenals in het eerdere rapport is de
beschouwing van de IGz ten aanzien van de staat van de diagnostiek
opgenomen in hoofdstuk 5. Afgesloten wordt met een slotbeschouwing in
hoofdstuk 6.
In hoofdstuk 2 komen alleen die criteria aan de orde die naar het oordeel
van de ISt om een aanpak vroegen. Ieder criterium opent met de aanbeveling uit het doorlichtingsrapport. Hierna volgen een beschrijving van de
huidige stand van zaken en een conclusie. De hoofdstukken 3 t/m 5 hebben
een algemener karakter.

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 |

9

2
Rechtspositie en
bejegening

10 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

In dit hoofdstuk passeren de criteria waarbij de ISt in 2008 aanbevelingen
deed. Per criterium volgen de aanbeveling(en), de bevindingen tijdens de
vervolginspectie en een conclusie.

2.1 Rechtmatige insluiting
Ten tijde van de doorlichting voldeed de dimensie uitvoering. In 2008 was
echter niet duidelijk op basis van welke regelgeving het inschrijvingsproces
gestalte kreeg, vandaar dat de dimensie beleid slechts beperkt scoorde.
Hoewel er in 2008 sprake was van controle door een leidinggevende, was bij
de fiattering geen directielid betrokken.
Aanbeveling
• Bezie de regelgeving vanuit DJI op het terrein van de bevolkings-administratie op toepasselijkheid en overweeg om het werkproces aan een audit
door DJI te onderwerpen.
Bevindingen
In samenwerking met een deskundige van DJI is de werkwijze uit het
handboek Bevolkingsadministratie van DJI geïmplementeerd. Deze
werkwijze vindt thans toepassing en is onlangs door DJI aan een audit
onderworpen. Het inschrijvingsproces is ook vastgelegd in een procesbeschrijving die via het intranet van het NIFP toegankelijk is. De directie
controleert momenteel zeer regelmatig de inschrijvingen en haalt daarbij
een percentage van 70 %.
Conclusie
De aanbeveling is volledig overgenomen en geïmplementeerd in het
werkproces van de bevolkingsadministratie. Het criterium rechtmatige
insluiting voldoet daarmee op alle dimensies.

2.2 Dagprogramma en activiteitenaanbod
Het beleid ten aanzien van het activiteitenprogramma voldeed. De
uitvoering voldeed overwegend omdat met name de mogelijkheid van
onderwijsondersteuning beter ‘aan de man’ gebracht zou kunnen worden.
De dimensie borging voldeed niet omdat niet bleek van een regelmatige
evaluatie van het aangeboden dagprogramma, waardoor bijv. het inzicht
had kunnen ontstaan in de onbekendheid van de observandi met de
mogelijkheden tot onderwijsondersteuning.

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 11

Aanbevelingen
• Draag zorg voor een zodanige bezetting van de groepsleiding dat uitval
van gemeenschappelijke activiteiten zoveel mogelijk wordt voorkomen.
• Overweeg de afname van een gedetineerdensurvey waardoor inzicht kan
worden verkregen in de mening van observandi ten aanzien van het
aangeboden activiteitenprogramma.
Bevindingen
Het PBC heeft voor de formatie groepsleiding in de afgelopen periode een
volledige bezetting gerealiseerd. Verloop blijft echter een actueel aandachtspunt. Ten tijde van de vervolginspectie was bekend dat een aantal
groepsleiders vertrekt en de werving voor nieuwe functionarissen moeizaam verloopt.
Uitval van gemeenschappelijke activiteiten komt incidenteel nog voor. Dat
heeft dan vaak te maken met een minder stabiele bezetting op andere
functiegroepen met een rol in het activiteitenprogramma, zoals bijv. bij de
begeleiders van de activiteiten arbeid en sport. De oorzaak van deze
onderbezetting heeft enerzijds te maken met (langdurige) arbeidsongeschiktheid en anderzijds met het feit dat medewerkers andere prioriteiten
moeten stellen zoals, voor wat betreft de arbeidsbegeleiders, aandacht voor
het acquireren van passend werk en magazijnbeheer ten behoeve van het
gehele PBC.
Bij uitval van activiteiten krijgen de observandi altijd compensatie aangeboden en bij afwezigheid van een sportdocent wordt de sport vaak opgevangen
door een groepsleider met een sportlicentie. Dit levert volgens de geïnterviewden momenteel geen structurele problemen op.
Het PBC heeft geïnvesteerd in het voor het PBC op maat maken van de
standaard gedetineerdensurvey van DJI. Deze survey is inmiddels gereed en
wordt aan alle observandi aangeboden bij vertrek. Niet iedereen wil de
survey invullen, maar inmiddels is een aantal surveys afgenomen. Het
aantal is echter nog te gering om conclusies aan te verbinden.
Conclusie
Ten aanzien van het criterium ‘dagprogramma en activiteitenaanbod’
voldoet het PBC nagenoeg volledig. Aandachtspunt is wel een goede
afstemming tussen de activiteiten en het aantal medewerkers dat beschikbaar is om deze te begeleiden.

12 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

2.3 Toegang tot zorg
De dimensies beleid en uitvoering voldeden in 2008. De dimensie borging
voldeed overwegend omdat het werkproces van de medische dienst
weliswaar was vastgelegd maar (nog) niet was onderworpen aan een externe
audit.
Aanbeveling
• Laat het werkproces van de medische dienst door middel van een audit
door de afdeling gezondheidszorg van DJI toetsen aan de uitgangspunten
van het beleid Verantwoorde Medische Zorg.
Bevindingen
Een audit is eind oktober 2009 uitgevoerd. Met de verbetervoorstellen van
de audit is het PBC aan de slag en in februari 2010 is er een vervolgafspraak
met het auditteam.
Conclusie
De dimensie borging voldoet nu op dit criterium.

2.4 Discipline
Het beleid en de uitvoering voldeden tijdens de doorlichting in 2008. De
borging voldeed op dit criterium beperkt aangezien de geoefendheid van
het interne bijstandsteam (IBT) al geruime tijd niet werd onderhouden.
Aanbeveling
• Faciliteer het IBT zodanig dat minstens eenmaal per maand in teamverband geoefend kan worden.
Bevindingen
Tijdens het vervolgonderzoek bereikten de inspectie wisselende geluiden
over het functioneren van het IBT. Oorzaak is mogelijk dat niet voldoende
helder is welke positie het IBT inneemt binnen de veiligheidsvisie van het
PBC nu in 2009 alle medewerkers met observandi-contact opgeleid zijn als
ATAS.2
In 2009 is het materieel voor het IBT op orde gebracht en is er tweemaal
2

ATAS staat voor Aandachtsfunctionaris Trainer Agressiehantering en Sociale Veiligheid. De ATAS
training is er voor alle NIFP medewerkers die contact hebben met justitiabelen. De training omvat,
naast theorie, het oefenen in het communiceren bij sociaal-emotioneel deëscalerend optreden en
fysieke technieken om in veiligheid te komen.

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 13

getraind. Daarnaast zijn enkele beveiligingsmedewerkers extern opgeleid
als IBT’er.
Voor 2010 ligt een planning voor IBT-trainingen samen met PI Arnhem op
de plank.3
Conclusie
De Inspectie acht de borging nog niet geheel op orde. Ook het beleid is niet
voldoende helder. De ISt adviseert de directie van het PBC een heldere visie
te bepalen met betrekking tot de (operationele) reactie op incidenten.

2.5 Contacten buitenwereld
De dimensie beleid voldeed in 2008. De dimensie uitvoering voldeed
overwegend aangezien bezoek op de woensdagmiddag in het PBC niet
mogelijk was voor observandi van afdeling A/B, hetgeen een beperking
inhield van de mogelijkheid tot bezoek van schoolgaande kinderen. De
borging voldeed niet omdat niet bleek van een actieve evaluatie van de gang
van zaken rond bezoek.
Aanbeveling
• Realiseer een mogelijkheid tot relatiebezoek op de woensdagmiddag
voor alle afdelingen en evalueer de gang van zaken rond bezoek regelmatig, bijvoorbeeld met behulp van een gedetineerdensurvey.
Bevindingen
Het blijkt nog steeds niet voor alle observandi mogelijk deel te nemen aan
het bezoekmoment van de woensdagmiddag. Soms kan dit ‘op aanvraag’,
maar als de bezoekzaal vol is kunnen deze aanvragers niet deelnemen.
Het PBC heeft, zoals eerder vermeld in paragraaf 2.5, inmiddels een
gedetineerdensurvey ontwikkeld. Deze survey wordt sinds 2009 regelmatig
afgenomen en bevat een aantal vragen die specifiek betrekking hebben op
contacten met de buitenwereld. Op het moment van het vervolgonderzoek
zijn van deze survey, zoals gezegd, nog geen resultaten bekend.
Conclusie
Als gevolg van deze bevindingen voldoet de dimensie uitvoering op dit
criterium nog steeds niet volledig. De dimensie borging voldoet nagenoeg
volledig en na afronding van de survey volledig.
3

14 |

In de wederhoorreactie meldt het PBC het voornemen om het eigen IBT-team uit oogpunt van
bezuiniging op te heffen en in voorkomend geval een beroep te doen op het IBT van de PI
Wolvenplein te Utrecht.

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

2.6 Voeding en winkel
Beleid en uitvoering voldeden in 2008 volledig. De borging voldeed niet
omdat regelmatige evaluatie van de voeding en de winkelvoorziening niet
werd uitgevoerd.
Aanbeveling
• Bevraag de observandi regelmatig, bijvoorbeeld door middel van een
gedetineerdensurvey, naar de kwantiteit en kwaliteit van de verstrekte
voeding en de winkelvoorziening.
Bevindingen
Zoals gezegd hanteert het PBC inmiddels een gedetineerdensurvey die ook
de onderwerpen voeding en winkel omvat. Deze survey wordt sinds 2009
regelmatig afgenomen, maar er zijn nog geen geaggregeerde resultaten
bekend.
Conclusie
Als gevolg van de invoering van deze gedetineerdensurvey voldoet de
dimensie borging nagenoeg volledig.

2.7 Functioneren van de beklagregeling
Het beleid met betrekking tot de beklagregeling voldeed bij de doorlichting.
De uitvoering voldeed beperkt omdat de afhandeling van het beklag te
langzaam verliep. De borging voldeed eveneens beperkt omdat de trage
afhandeling wel werd gesignaleerd maar er niet bleek van initiatieven of
alternatieven die konden leiden tot versnelling bij de afhandeling van
klaagschriften.
Aanbeveling
• Reageer meer systematisch en alert op verzoeken tot inlichtingen op een
beklag door de beklagcommissie.
Bevindingen
Het PBC heeft in 2009 een nieuwe procedure ontwikkeld die ervoor moet
zorgen dat de termijnen in beklagzaken verkort kunnen worden. Tijdens de
vervolginspectie was deze procedure nog niet geïmplementeerd. De
bedoeling is dat vaker beklagzittingen gepland worden en dat de directie
direct na binnenkomst van een klacht al om verweer gevraagd wordt, ook al
loopt de bemiddelingspoging dan nog. Dit alles heeft tot doel te voorkomen dat observandi na afloop van hun observatieperiode rogatoir gehoord
moeten worden, hetgeen, vanwege de afhankelijkheid van externe

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 15

beklagcommissies, de beklagprocedure aanzienlijk oprekt.
De procedure is ten tijde van de vervolginspectie nog onderwerp van
gesprek met de commissie van toezicht en moet nog vastgesteld worden. Na
vaststelling zal de procedure snel in werking treden.
De commissie van toezicht is verder zeer te spreken over de manier waarop
de directie hen betrekt bij en informeert over het ontwikkelen van nieuw
beleid.
Conclusie
Het criterium ‘functioneren beklagregeling’ voldoet ten tijde van het
vervolgonderzoek nog niet. De Inspectie heeft de verwachting dat de
nieuwe procedure na invoering daarvan een effectieve bijdrage zal leveren
aan het verkorten van de termijnen in beklagzaken. Zij beveelt de directie
aan dit proces vervolgens te monitoren.

16 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 17

3
Veiligheid

18 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

In dit hoofdstuk integraal aandacht voor de veiligheidscriteria in het PBC.
De dimensie beleid voldeed bij de doorlichting in 2008 slechts beperkt.
Algemeen geldende instructies met betrekking tot hoe te handelen uit een
oogpunt van veiligheid waren in het PBC beperkt voorhanden. Er werd
weliswaar gewerkt aan actualisatie van de instructies maar de reikwijdte
daarvan was nog beperkt. Instructies en procedures waren voorts bij een
belangrijk deel van de medewerkers onvoldoende bekend.
Ten aanzien van de dimensie uitvoering was het oordeel dat deze overwegend voldeed. Er was sprake van actief handelen door medewerkers uit een
oogpunt van veiligheid; zo werden observandi actief gecontroleerd na
bezoek, arbeid en creatieve vorming. Echter er waren ook beperkingen
omdat medewerkers bij de toegang tot het PBC niet actief werden gecontroleerd door middel van een detectiepoort en bagagescan.
De dimensie borging voldeed niet omdat binnen het beveiligingsproces
onvoldoende systematisch werd gecontroleerd en geëvalueerd. Dit oordeel
leidde tot het volgende cluster van aanbevelingen.
Aanbevelingen
• Voorzie in een toegankelijk en samenhangend pakket aan dienstinstructies voor de meest cruciale processen in de organisatie. Draag de inhoud
daarvan actief over op de medewerkers en controleer stelselmatig de
actualiteit en toepassing daarvan.
• Pas detectie toe op de eigen medewerkers en de door hen meegebrachte
goederen.
• Scheidt binnen de portiersloge, zowel organisatorisch als fysiek, de
activiteiten toegangscontrole en toezicht op de interne gang van zaken.
• Controleer de werking van het piepersysteem, onafhankelijk van de
controle door de gebruiker zelf en houdt van deze controle registratie bij.
• Overweeg om de toegang tot de visitatieafdeling te voorzien van
sluiswerking.
• Besteed aandacht aan de verdere ontwikkeling van de morele veiligheid
door het elkaar aanspreken op hiaten in veiligheidshandelen te
stimuleren.
• Formuleer uitvoeringsbeleid ten aanzien van celinspecties en urinecontroles, pas dit beleid toe en evalueer de werking ervan.
• Ontwikkel scenario’s voor de beheersing van interne calamiteiten.
• Faciliteer het IBT zodanig dat het aanhoudend goed is voorbereid op het
optreden bij calamiteiten.
• Faciliteer de deelname aan fysieke vorming van medewerkers en
onderhoud daarbij de vaardigheid in het PPO.

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 19

Bevindingen
De Inspectie heeft in zijn algemeenheid kunnen constateren dat het PBC
met betrekking tot al deze aanbevelingen veel inspanningen heeft geleverd
om verbeteringen te realiseren. Ten aanzien van de specifieke aanbevelingen constateert de ISt het volgende.
Dienstinstructies
Er is het afgelopen jaar gewerkt aan actualisering van de dienstinstructies.
De ondernemingsraad wil over een aantal punten nog in gesprek met de
directie. Zodra dit afgewikkeld is zal de set dienstinstructies operationeel
worden en aan alle medewerkers worden uitgereikt. Daarnaast worden de
instructies geplaatst op het intranet. De teamleiders beveiliging zijn samen
met een aantal teamleden verantwoordelijk voor het actualiseren. Het is de
bedoeling dat de instructies vervolgens regelmatig in het werkoverleg zullen
worden besproken.
Toegangscontrole
Bij de entree is een tweede detectiepoort geplaatst, waardoor het mogelijk
is personeel en bezoekers gescheiden toegang te verlenen. Sinds de
plaatsing van deze poort moeten alle personeelsleden ‘piepvrij’ naar
binnen, hun bagage door de bagagescan en dienen mobiele telefoontoestellen in een kluisje te worden opgeborgen. Uitzonderingen op deze laatste
regel kunnen alleen door de directie worden gemaakt. Gedurende het
inspectiebezoek gaven alle geïnterviewden te kennen dat de invoering van
dit nieuwe beleid soepel is verlopen.
Scheiding van de activiteiten toegangscontrole en toezicht in de portiersloge
De fysiek-technische scheiding van deze activiteiten is door het PBC niet
gerealiseerd omdat hiervoor te grote gebouwelijke en financiële investeringen gedaan moesten worden.
Er is wel een scheiding qua taakgebied gerealiseerd. De taken ‘portier’ en
‘meldkamer’ worden thans door verschillende functionarissen uitgevoerd.
Werking PZI-installatie
Over het al dan niet periodiek controleren van de PZI installatie blijft tijdens
het vervolgonderzoek verwarring bestaan. De geïnterviewde groepsleiding
geeft aan de eigen pieper s’ochtends zelf te testen. De beveiliging geeft aan
dat de PZI-installatie elke nacht door hen wordt getest en dat hiervan
verslaglegging plaatsvindt.
Sluiswerking naar visitatieafdeling
Er is een sluisfunctie gerealiseerd bij de ingang vanuit de remise naar het
hoofdgebouw.

20 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Ontwikkeling van de morele veiligheid
De geïnterviewden geven aan dat is geïnvesteerd in een verdere ontwikkeling van het veiligheidsbewustzijn in het PBC. Een werkgroep heeft een
veiligheidsvisie voor het PBC geformuleerd maar deze is, naar de mening
van de ISt, nog niet afgerond.
Medewerkers schetsen de omgangscultuur nog steeds als open en transparant. Het is gebruikelijk dat medewerkers elkaar aanspreken op risicovol
handelen en/of nalaten en men staat open voor het toepassen van
veiligheidsvoorzieningen. Om die reden vond de invoering van het
toegangsdetectiesysteem, inclusief bagagecontrole, zonder veel weerstand
plaats. De eerdergenoemde ATAS-training is, mede door de multidisciplinaire samenstelling van de ATAS-trainingsgroepen, als zeer positief ervaren.
Medewerkers zien uit naar de opfrissessies.
Beleid ten aanzien van celinspecties en urinecontroles
Celinspecties zijn momenteel vast ingepland in het rooster op de maandag
en dinsdag. De groepsleiding kan aangeven welke cellen zij geïnspecteerd
wil hebben. De beveiligers voeren de inspecties uit en maken daarvan een
verslag.
Bij elke observandus wordt bij binnenkomst een urinecontrole afgenomen,
de zogenaamde nul-meting. Bij een positieve score of op indicatie worden
vervolgcontroles afgenomen.
Scenario’s voor de beheersing van interne calamiteiten
Calamiteitenplannen zijn inmiddels ontwikkeld. Er vinden regelmatig
oefeningen met brandweer en politie plaats. Onlangs werd men geconfronteerd met de ontvangst van een poederbrief. Het calamiteitenscenario bleek
toen goed te werken.
Facilitering van het IBT
In par 2.4 is al ingegaan op de facilitering van het IBT. De middelen
waarmee het IBT opereert zijn thans op orde maar onduidelijk is nog welke
keuze het PBC maakt indien gedrag(ingen) van een observand(i)us leidt tot
het treffen van beheersmaatregelen.
Is het de groepsleiding die bij incidenten voortaan zelf ingrijpt, zonder
tussenkomst van het IBT, of blijft het IBT voor bepaalde (excessieve)
situaties achter de hand? Dat laatste heeft onder de groepsleiding de
voorkeur. De meningen hierover zijn verdeeld en de directie beaamt dat
hierin nog een keuze gemaakt moet worden.

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 21

Fysieke vorming van medewerkers
In 2009 is het PBC gestart met ATAS trainingen voor alle medewerkers die
met observandi in contact treden. De training kenmerkt zich door het
oefenen met communicatieve vaardigheden, waaronder confronteren en
deëscaleren, naast het trainen van fysieke vaardigheden. Alle geïnterviewden zijn positief over de ATAS-trainingen. Het onderricht in praktisch
penitentiair optreden (PPO) is nog niet gestructureerd. In de praktijk vindt
voor de beveiligers wel eens oefening plaats tijdens de ingeroosterde
sport- en communicatieuren.
De geïnterviewden geven aan dat de sporturen so wie so regelmatig
uitvallen, dit mede in verband met een vacature en ziekte bij de
sportinstructeurs.
Conclusie
De status van de veiligheidsvisie van het PBC is de ISt niet geheel duidelijk.
Het is een boeiend document dat kennelijk nog om afronding en implementatie vraagt.4
Ook de status van dienstinstructies is nog niet helder. Ze zijn beschikbaar
maar, in formele zin, nog niet vastgesteld en niet bekend onder alle
medewerkers.
De Inspectie geeft de directie van het PBC in overweging haar visie te
bepalen met betrekking tot de organisatie van de reactie op beheersincidenten (IBT, ATAS of beide?).
Op het terrein van veiligheidsmiddelen en de toepassing daarvan heeft het
PBC het afgelopen jaar een flinke slag gemaakt. In het PBC vindt thans een
grondiger toegangscontrole plaats met een betere taakscheiding van de
beveiligingsmede-werkers in de (krappe) portiersloge.
Alles bij elkaar genomen komt de Inspectie tot de conclusie dat beleid en
uitvoering op de dimensie veiligheid momenteel grotendeels voldoen.
De borging is nog niet volledig op orde. Zo dient de bespreking en periodieke evaluatie van de dienstinstructies nog verder vorm te krijgen.

4

22 |

In de wederhoorreactie meldt het PBC een voorziene afronding van de veiligheidsvisie in de zomer
(2010).

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 23

4
Organisatieaspecten

24 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Dit hoofdstuk start met een beschouwing over de stand van de organisatieontwikkeling binnen het PBC. Vervolgens komen de criteria personeelsmanagement en communicatie aan de orde en wordt afgesloten met een
algemene conclusie.

4.1 Organisatieontwikkeling
In het doorlichtingsrapport oordeelde de ISt dat er binnen het PBC ‘serieus
werk wordt gemaakt van de beoogde reorganisatie en dat daarvoor ook
voldoende draagvlak is’ en ook dat ‘het reorganisatieproces op schema ligt’.
Deze constateringen waren niet alleen van toepassing op de inrichting van
de organisatie maar ook op de gevolgen van die reorganisatie voor het
voornaamste product van het PBC: de Pro Justitia (PJ) rapportage. Met de
reorganisatie werd en wordt immers ook een aanzienlijke kwaliteitsverbetering van het proces om te komen tot de PJ rapportage en het PJ rapport zelf
beoogd. De ISt constateert thans dat dit proces na de inspectie in 2008 is
voortgezet en ook in 2009 tot een aantal concrete resultaten heeft geleid.
Zo komen de bijdragen van de groepsleiding voor het eindrapport op meer
methodische wijze tot stand.5 Ook zijn de bijdragen van de groepsleiding,
zowel kwalitatief en kwantitatief, belangrijker dan voorheen en is er voor
het eindrapport een format ontwikkeld dat de afzonderlijke observaties van
een groot deel van de functionarissen op evenwichtiger wijze integreert en
verduidelijkt; in hoofdstuk 5, diagnostiek, zal op deze ontwikkelingen
nader worden ingegaan.
De groepsleiding is van mening dat meer continuïteit en stabiliteit onder
hun leidinggevenden tot meer rust in de organisatie heeft geleid. De leiding
speelt nadrukkelijker dan voorheen een voorwaardenscheppende rol.
Meestal is er sprake van doordachte en afgestemde besluiten die via de lijn
tot stand komen. Hierdoor is het aantal intuïtieve (ad hoc) besluiten
merkbaar afgenomen.
De groepsleiding is, qua formatieve bezetting, op sterkte maar (langdurig)
verzuim in een enkel team maakt de bezetting nog wel eens kwetsbaar.
Medewerkers van de beveiliging kunnen dan wel bijspringen maar hun
inzet op de groep geldt niet (meer) als vanzelfsprekend.
Nu er door de groepsleiding meer methodisch wordt gewerkt en er meer
stabiliteit en continuïteit bij de leiding is neemt het zelfvertrouwen van
groepsleiders toe. Zij vinden zich binnen de organisatie meer serieus
genomen. Dit heeft er nog niet toe geleid dat zij van mening zijn een
5

Hierbij gebruikt men het Mextra-systeem dat is gestructureerd aan de hand van het 6-factorenmodel; een model dat het PBC gebruikt om gedrag van observandi methodisch, uniforme en
transparant vast te leggen.

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 25

duidelijke positie binnen het besluitvormings-proces van de PJ-rapportage
in te nemen. In hun beleving is dit vooralsnog een verantwoordelijkheid
van de onderzoekers (psychiater en psycholoog) in samenwerking met de
juristen.
Dankzij inzage in Mextra nemen de onderzoekers en juristen eerder contact
op met de groepsleiding over het handelen van een bepaalde observandus
binnen de groep; in die zin is er dankzij Mextra meer functioneel contact
tussen de bij de observatie betrokken functionarissen gerealiseerd.

4.2 Personeelsmanagement
Par. 4.1 meldde dat er met de aanstelling van gekwalificeerde leidinggevende functionarissen meer stabiliteit en voorspelbaarheid is ontstaan in de
aansturing van de organisatie. Leidinggevenden bevestigen de inspecties
dat hun rol in die zin is veranderd en dat er nu meer volgens ‘de lijn’
gewerkt wordt. Het systeem Mextra speelt in dit proces een integrerende rol
omdat door het systeem functionarissen meer van elkaar afhankelijk
worden. Dankzij Mextra en hun inbreng bij de observatieplanbesprekingen
(OPB) zijn groepsleiders van groter belang bij de totstandkoming van de
PJ-rapportage. Als zodanig ervaren zij dit ook.
Ten behoeve van de professionalisering van de groepsgerichte observatie
wordt sinds september 2009 intern een curriculum psychopathologie
aangeboden aan groepsleiders, arbeidsmedewerkers en sportinstructeurs.
Docenten van dit curriculum zijn aan het PBC verbonden psychiaters en
psychologen. De dag en het tijdstip van het curriculum maandelijks op
iedere eerste en tweede vrijdag tijdens lunchtijd, worden door de deelnemers niet als ideaal ervaren.
Leidinggevenden zijn van mening dat de hoeveelheid nieuw beleid die in
het PBC geïmplementeerd moet worden erg groot is en dat de implementatie niet altijd goed op elkaar is afgestemd. Niet alle beoogde reorganisatiedoelen worden daardoor tijdig gehaald. Een oorzaak ligt volgens leidinggevenden mede in de ervaren complexiteit van de matrixorganisatie waarmee
het NIFP (en dus ook het PBC) bestuurd wordt. Snelle en eenduidige
besluitvorming wordt regelmatig gemist. De leidinggevenden menen dat
het PBC goed is in het formuleren van een veelheid aan beleid maar in het
afstemmen en implementeren daarvan blijkt minder goed te lukken.
De aandacht die leidinggevenden daarnaast aan personeelsondersteunende
processen moeten geven wordt steeds groter. Vooral de processen die via
het shared service center van DJI (SSC) lopen ervaren zij als tijdrovend en
ondoelmatig.
Daarnaast heeft het PBC er voor gekozen om geen gebruik te maken van
personeelsadvies door het SCC. Hierdoor moeten leidinggevenden zich

26 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

soms ook in gecompliceerde rechtspositionele materie verdiepen.
Leidinggevenden vinden dat de executieve functies voldoende zijn bezet
maar een (incidenteel) hoog ziekteverzuim onder groepsleiders frustreert
wel eens de beoogde continuïteit.
De leidinggevenden ervaren een forse en veelzijdige functionele belasting
maar geven aan nog wel voldoende mogelijkheden te hebben voor
functionerings-gesprekken, werkoverleg en intervisie. Hun mening is dat
sinds de doorlichting van 2008 het PBC een bestendiger organisatie is
geworden. Binnen de organisatie weten de medewerkers nu beter waar zij
aan toe zijn doordat taken beter zijn afgebakend en de loop der dingen
duidelijker is geworden.
Deze gunstige ontwikkeling is echter recent weer onder druk komen te
staan door de aankondiging van door DJI op te leggen forse bezuinigingen
en bijgevolg de mogelijke en noodgedwongen verhuizing naar een andere
locatie om de exploitatielasten van het PBC te drukken. Dit gegeven brengt
momenteel veel onrust onder de medewerkers en heeft impact op de
continuïteit van de (gunstige) ontwikkelingen binnen de organisatie. Meer
hierover in de slotbeschouwing in hoofdstuk 6.

4.3 Communicatie
Gedegen interne communicatie is van essentieel belang voor het functioneren van het PBC. In het eerdere inspectierapport werd positief geoordeeld
over de interne communicatie. Gemist werd toen wel een vastgelegde
communicatiestructuur.
Bij de voor dit vervolgonderzoek toegezonden beleidsdocumenten trof de
ISt een notitie over de interne communicatiestructuur van het PBC. Het
document signaleert dat er in het PBC ‘veel geleund wordt’ op digitale en
schriftelijke bronnen door middel van e-mail, memo’s en intranet terwijl
persoonlijke communicatie het belangrijkste middel is om mensen te
informeren en draagvlak te creëren. De notitie maakt niet duidelijk op
welke wijze de communicatie in het PBC gestructureerd is.
Leidinggevenden en groepsleiders geven aan dat er gestructureerd
werkoverleg is maar dat er daarnaast, vanwege de relatief geringe omvang
van de organisatie, ook veel informeel overleg is.
In 2009 is samen met externe adviseurs van TNO gewerkt aan het opstellen
van een taken, verantwoordelijkheden en bevoegdhedenmatrix waarin is
vastgelegd welke (leidinggevend/coördinerend) functionaris waarvoor
verantwoordelijk is.
De matrix legt echter, bijvoorbeeld door middel van een toelichtende
beschrijving, geen relatie met het beoogde interne bedrijfsproces.

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 27

4.4 Conclusie
Er is en wordt veel werk verzet in het PBC om de gerichtheid van de
organisatie te verbeteren. Voorgaand zijn daar duidelijke exponenten van
vastgelegd. Dit sluit aan bij de conclusie ten aanzien van organisatieaspecten uit de rapportage van 2008 waarin werd gesteld dat er voortgang is waar
te nemen in het organisatieontwikke-lingstraject van het PBC.
Als reactie op het eerdere rapport is er ten aanzien van veel onderwerpen
beleid geformuleerd en zijn er, zoals gesteld, op deelonderwerpen ook
zichtbare resultaten geboekt. Het komt er nu op aan dat het PBC al dit
nieuwe beleid samen smeedt tot een gedegen geheel en de uitvoering
daarvan voor de langere termijn borgt.

28 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 29

5
Diagnostiek

30 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Uitgangspunt voor dit hoofdstuk vormt het in par. 1.2. van dit rapport
genoemde toetsingskader van de IGz alsmede het door het PBC naar
aanleiding van het vorige inspectiebezoek opgestelde plan van aanpak.
Dit hoofdstuk geeft een antwoord op de vraag welke veranderingen
beleidsmatig en operationeel gerealiseerd zijn naar aanleiding van het
vorige inspectiebezoek. Beschreven wordt op welke wijze het plan van
aanpak geleid heeft tot verbeteringen op de verschillende aspecten en
onderdelen van de observatieprocedure en daarbij betrokken disciplines.
De verantwoordelijkheid voor dit hoofdstuk berust bij de IGz.

5.1 Bevindingen
Het kwaliteitsbeleid
Hieronder treft u de score aan op basis van het vervolg inspectiebezoek.6
				

Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Algemene
kwaliteitsbeleid				

√

Uitwisseling van kennis /
leren door fouten /
cultuur					

√

Kwaliteitsondersteunende
instrumenten, zoals visitatie,
audit, intervisie, supervisie,
monitoring				

√

Uitkomstenmeting			

Geborgd

√

Toelichting
De implementatie van het door het PBC opgestelde plan van aanpak is door
externe factoren gestagneerd waardoor het beoogde resultaat niet geheel is
gerealiseerd.
De directie van het PBC heeft naar aanleiding van het vorige inspectierapport een plan van aanpak opgesteld dat goed aansluit bij de in het inspectierapport genoemde mogelijke verbeterpunten. Dit omvat een breed pakket
aan maatregelen ter verbetering van diverse kwaliteitsaspecten op diverse
niveaus van de organisatie. Op deze wijze had men een belangrijke stap
richting borging van het algemene kwaliteitsbeleid willen zetten. De
6

De scores van de inspectie in 2008 staan in bijlage 4.

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 31

ingezette veranderingen hebben zich voor een deel nog niet doorvertaald in
andere scores in de matrix, hoewel er op sommige items verbeteringen in
de praktijk zijn te constateren. Van borging kan op de meeste items nog niet
worden gesproken.
Met de continue monitoring van proces- en uitkomstgegevens onder andere
door de invoering van het onderzoekssysteem FOTRES is een begin gemaakt
in de loop van 2009.7 Er is veel energie gestoken in het trainen en certificeren van een groot deel van de onderzoekers om de implementatie van dit
systeem daadwerkelijk te realiseren. Een groot voordeel van dit systeem is
dat het houvast kan bieden voor de actuele risicotaxatie bij een observandus, maar tevens ook kan dienen als follow-up instrument bij verdere
behandeling in een forensisch behandelsetting, bijvoorbeeld in een
TBS-inrichting. De onderzoekers en het management zijn enthousiast over
de mogelijkheden die FOTRES biedt om een nog steviger gefundeerd
rapport over een observandus tot stand te brengen.
Het werken met FOTRES door de onderzoekers is in het najaar van 2009 om
diverse redenen gestopt. Allereerst bleek het werken met FOTRES aanzienlijk meer tijd te vergen als toevoeging op het bestaande onderzoek. Verder
was er in de tweede helft van 2009 sprake van een toenemende druk op de
onderzoekers om meer rapporten te schrijven waardoor de benodigde extra
tijd voor het gebruik van FOTRES niet beschikbaar bleek. Het niet meer
operationeel gebruik van FOTRES acht de Inspectie een onjuiste
ontwikkeling.
De achtergrond voor de toename van de werkdruk was de tijdelijke sluiting
van een afdeling door onvoldoende groepsleiding door ziekte en de afname
van freelance onderzoekers. Hoewel de afname van freelance onderzoekers
wel door de directie beoogd was, verliep dit vrij abrupt en hield de afname
vooral verband met een andere werkwijze bij moeilijk onderzoekbare
observandi. Daarnaast ging de vermindering niet gepaard met een directe
evenredige toename van onderzoekers in dienstverband. Momenteel
zouden er voldoende onderzoekers zijn; het gemiddeld aantal uren
dienstverband is uitgebreid.
In het vorige inspectierapport is vastgesteld dat het PBC bezig is met een
professionele ontwikkeling waarbij het centrum steeds meer kenmerken
gaat ontwikkelen van een professionele kennisorganisatie. Tijdens het
vervolgbezoek bleek echter dat deze ontwikkeling deels stagneert en de
7

32 |

FOTRES is de afkorting van forensisch operationeel therapie risico evaluatie systeem dat ondermeer
gebruikt kan worden als kwaliteitsmanagement- en evaluatieinstrument.

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Inspectie vindt dit een zorgelijke ontwikkeling.
Het relatief aantal moeilijk onderzoekbare en weigerende observandi is
meer dan
50 % geworden in de afgelopen periode. Bijna de helft hiervan valt vrijwel
niet te onderzoeken door het grotendeels ontbreken van medewerking. Het
door het PBC ontwikkelde nieuwe beleid voor moeilijk onderzoekbare
observandi is nog niet op departementaal niveau geaccordeerd, waardoor
het, aldus de directie, nog steeds gangbaar is dat ook de weigerende
observandi de gehele periode van zeven weken op de afdeling verblijven.
Het komt frequent voor dat door de weigering onvoldoende onderbouwing
voor een PJ-rapport ontstaat.
De directie van het PBC wil daarom aan de hand van nieuw beleid onder
meer dat de indicatiestelling voor observandi aan de hand van duidelijke
criteria plaatsvindt. Hiervoor heeft men een instrument ontwikkeld.
Gebruik hiervan zou leiden tot een relatief effectiever resultaat van de
onderzoeksinzet in de vorm van meer en beter onderbouwde rapporten.
Verder wil het centrum de werkwijze met observandi zoveel mogelijk
aanpassen aan de hand van de betreffende beleidsnota over moeilijk
onderzoekbare observandi, eveneens met als doel het onderzoek ook bij
deze problematische doelgroep tot een kwalitatief goed rapport te laten
leiden. Het uitblijven van de instemming van de zijde van Justitie tot
implementatie van deze beleidsnota leidt volgens de directie van het PBC al
ongeveer een half jaar (ten tijde van het inspectiebezoek) tot stagnatie van
een deel van het plan van aanpak.
Een andere factor die door de directie werd genoemd als stagnerende factor
op het interne kwaliteitsbeleid is een budgetverlaging voor het PBC met 25%
in 2010. In combinatie met bouwkundige factoren heeft dit geleid tot een
heroriëntatie op de huisvesting. Voor de korte termijn zoekt de directie van
het NIFP naar een locatie bij een GGz-instelling in de nabijheid van Utrecht
en de mogelijkheid om een aantal functies van het PBC onder te brengen bij
een penitentiair psychiatrisch centrum (PPC). Op langere termijn (2015)
heeft de hoofddirectie van DJI een locatie voor het PBC op het oog in een
andere regio en op vrij grote afstand van Utrecht.
Tijdens het bezoek kwam op verschillende momenten aan de orde dat een
verhuizing tot personele onrust en mogelijke personele mobiliteit kan
leiden.
Eind 2009 was door piekverzuim de beschikbaarheid van voldoende

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 33

groepsleiders enige tijd kritisch. Een afdeling is toen noodgedwongen
tijdelijk gesloten. Hoewel deze situatie nu min of meer gestabiliseerd is
blijft dit een kwetsbaar punt.
De stagnatie van een deel van het plan van aanpak, de heroriëntatie op de
huisvesting en de personeelsontwikkeling van met name wederom de
groepsleiding, zijn zorgpunten voor de Inspectie ten aanzien van de directe
verdere kwaliteitsontwikkeling van het PBC
Alle disciplines die bij het diagnostisch proces zijn betrokken maken tijdens
het inspectiebezoek een zeer betrokken en gemotiveerde indruk. Wel moet
worden opgemerkt dat voor enkele disciplines geldt dat men kritische
opmerkingen heeft over de wijze waarop deze discipline betrokken worden
bij het diagnostische proces of het tot stand komen van het PJ-rapport (zie
5.2). Dit betreft de disciplines groepsleiding en de medewerkers van Arbeid
en Sport.

5.2 Specifieke onderdelen van de kwaliteit van
het diagnostische proces
Hieronder worden de scores aangegeven op de enkele specifieke
onderdelen van het beleid.8
						

Afwezig

Beleid kwaliteit van
de onderzoekers			

Aanwezig Operationeel Geborgd
√

Kwaliteit van de
onderzoeksprocedures				

8

34 |

Kwaliteit van de
onderzoeksmethoden		

√

Kwaliteit van de
rapportage PJ			

√

Deskundigheidsbevordering			

√

Multidisciplinaire
samenwerking			

√

√

De scores van de inspectie in 2008 staan in bijlage 4.

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Samenwerking
staf – directie			

√

Samenwerking
directie - veld			

√

Toelichting
Een deel van de implementatie van het plan van aanpak stagneert.
Deskundigheidsontwikkeling is wel geïmplementeerd, maar levert door
tijdsdruk nog onvoldoende rendement op doordat met de ontwikkelde
expertise (FOTRES) niet wordt gewerkt.
Groepsleiding
De taak van de groepsleiding als onderdeel van het primaire proces van het
PJ-onderzoek heeft mede door het relatief grote aantal moeilijk onderzoekbare of weigerende observandi een zwaarder accent gekregen in de gehele
observatieprocedure. De organisatie heeft het belang van actieve en
systematische bij- en nascholing onderkend en onder meer bijscholing
aangeboden. Er is op dit terrein duidelijk winst geboekt en gesproken kan
worden van een geborgd beleid voor deze discipline. Zo hebben alle
groepsleiders een training gehad in het werken voor verslaglegging en
rapportage met het eerdergenoemde systeem Mextra aan de hand van het
zogenaamde zesfactorenmodel. Ook zijn groepsleiders opgeleid tot trainer,
zodat men intern de deskundigheid op het gebied van observeren en
rapporteren kan overdragen en continueren. Verder is er meer aandacht en
ondersteuning voor het schrijven door de groepsleiding van hun specifieke
onderdeel van het rapport door middel van een schrijfwijzer en krijgt de
groepsleiding in mei 2010 een schrijfcursus. De groepsleiding krijgt
bovendien wekelijks intervisie en er zijn teamcoachingsbijeenkomsten
geweest. Nieuwe medewerkers krijgen inmiddels gedurende een half jaar
een buddy om ingewerkt te worden. Vertrekkende medewerkers krijgen
standaard een exitgesprek. De gevoerde gesprekken hebben input gegeven
voor organisatorische verbeteringen. Verder kreeg de groepsleiding een al
langer bestaande periodieke training agressiepreventie, agressiehantering
en sociale veiligheid (ATAS). Ook aan individuele wensen van de groepsleiding voor bij- en nascholing wordt door de organisatie aandacht besteed.
Per saldo is er momenteel sprake van een duidelijke verbetering op dit punt
bij de groepsleiding.
Medewerkers Arbeid en Sport
De medewerkers van Arbeid en Sport vallen organisatorisch onder het
hoofd van de groepsleiding. In de praktijk echter hebben deze medewerkers
een eigen werkdomein en wordt hun werk gekenmerkt door een relatief
grote zelfstandigheid. Tegelijkertijd is er door hun werkzaamheden op een

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 35

locatie buiten de afdeling en het ontbreken van frequent overleg met de
groepsleiding onvoldoende aansluiting bij de groepsleiding. Bovendien zijn
deze medewerkers in het algemeen onvoldoende in de gelegenheid om de
tussentijdse observatiebesprekingen bij te wonen doordat hun werkplanning hiertoe onvoldoende ruimte geeft. Dit klemt des te meer doordat men
juist vaak over belangrijke observatiegegevens beschikt; het non-verbale
karakter van de activiteiten brengt herhaaldelijk beladen zaken in observandi naar boven die in een diepergaand gesprek toegedekt blijven. De
ervaring van de medewerkers van Arbeid en Sport is dat deze gegevens soms
niet in voldoende mate in het observatieproces worden betrokken. Juist met
het oog op het moeizame onderzoek bij moeilijk onderzoekbare observandi
zou de organisatie deze gegevens beter moeten benutten. Een eerste aanzet
daartoe zou het faciliteren van de aanwezigheid van deze medewerkers bij
de observatiebesprekingen kunnen zijn en het schrijven van een eigen
onderdeel in het eindrapport. Nu gebeurt dit nog via de groepsleiding in het
voor de groepsleiding bestemde onderdeel van de rapportage.
Psychologen en psychiaters
Het aantal freelance onderzoekers is in de afgelopen periode sterk afgenomen. Weliswaar was dit door de directie beoogd, maar de reductie is door
het relatief grote aantal weigeraars versneld gegaan. Het aantal onderzoekers in dienstverband is niet direct evenredig uitgebreid, waardoor de
onderzoekers onder tijdsdruk kwamen. Aangezien het beleid bij moeilijk
onderzoekbare observandi bestaat uit het frequent -meerdere keren per
week- aanbieden van korte contacten is dit voor een freelance medewerker,
die meestal slechts per week één dag beschikbaar is, praktisch niet
uitvoerbaar.
Veel van de onderzoekers hebben de training gevolgd om met FOTRES te
werken en zijn gecertificeerd. Door de relatief hoge werkdruk en extra
tijdsbelasting door FOTRES wordt dit aanvullende onderzoek in de praktijk
echter weinig gebruikt. Bij moeilijk onderzoekbare observandi is het
bovendien niet goed toepasbaar. Het invoeren van Mextra door de groepsleiding wordt door de onderzoekers als een duidelijke verbetering gezien,
met name omdat mede hierdoor gerichter geobserveerd wordt aan de hand
van het zesfactorenmodel. Ook de communicatie over en weer is hierdoor
verbeterd. Dit kan erg behulpzaam zijn voor de onderzoekers, doordat
bepaalde specifieke aandachtspunten beter kunnen worden vastgelegd. Het
nieuwe format voor het eindrapport wordt standaard gebruikt en hierover is
men tevreden. Ook over de mogelijkheden voor bij- en nascholing is men
tevreden. Onder de onderzoekers zijn zeer ervaren medewerkers met een
specifieke deskundigheid op een bepaald deelgebied. Deze specifieke
deskundigheid kan worden ingezet om een onderzoek een extra diepgang te

36 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

geven. Ook kan men laagdrempelig bij bepaalde observandi een tolk, een
cultureel antropoloog of andere specifieke deskundigen inschakelen ter
ondersteuning van het onderzoek. Het somatisch onderzoek wordt gezien
als een belangrijk onderdeel van het diagnostisch onderzoek. Er wordt goed
en laagdrempelig samengewerkt met huisartsen en medisch specialisten.
Zorgpsychiater
In 2009 is men mede vanwege het grote aantal weigeraars gekomen tot het
instellen van een functie voor een zogenaamde ‘zorgpsychiater’. De taak van
deze psychiater is om weigerende observandi, die niet willen meewerken
aan het onderzoek, maar wel een hulpvraag hebben op grond van psychische klachten, een zorgaanbod te kunnen doen. Men streeft er op deze wijze
naar om de relatie tussen de onderzoeker en de observandus minder te
belasten. Deze psychiater is veel aanwezig en laagdrempelig toegankelijk op
de afdeling. De inspectie vindt het instellen van een zorgpsychiater een
positieve ontwikkeling maar vraagt daarbij aandacht voor waarneming bij
ziekte of vakantie.
Dienst Ondersteuning Psychodiagnostiek (DOP)
Men hecht sterk aan het werken op evidence based basis en conform
vastgestelde richtlijnen. Per 1 januari 2009 heeft de psychodiagnostiek een
belangrijke impuls gekregen dankzij het operationaliseren van de DOP.
Onderzoeksmedewerkers voeren ter ondersteuning van de onderzoekers
gefaseerd testbatterijen uit. De voorlopige evaluatie van dit nieuwe systeem
is positief. Het standaard onderzoeksinstrumentarium van de DOP is
uitgebreider dan voorheen en men zorgt voor een snelle terugkoppeling
van de onderzoeksresultaten.
Milieuonderzoekers
In het kader van het nieuwe beleid bij moeilijk onderzoekbare observandi
hebben de milieuonderzoekers sinds enige tijd ook contact met het
(sociale) systeem rond een observandus zonder diens goedkeuring. In veel
gevallen zijn de betrokkenen bereidwillig om informatie te verstrekken. Wel
leidt deze nieuwe werkwijze soms tot spanningen in de relatie tussen de
onderzoeker en de observandus. Het aantal milieuonderzoekers staat onder
druk, doordat diverse milieuonderzoekers om uiteenlopende redenen op
het punt staan te vertrekken. Dit staat op gespannen voet met de nadruk die
vanuit het nieuwe beleid voor onderzoek van moeilijk onderzoekbare
observandi op het milieuonderzoek is komen te liggen. Zoals in het vorige
rapport genoemd heeft het ‘Handboek Forensisch Milieuonderzoek’ een
belangrijke impuls gegeven aan de kwaliteit van de uitvoering van het
milieuonderzoek. De wens bestaat, zo blijkt tijdens het inspectiebezoek,
om toegang tot JD-online te krijgen, hetgeen voor de milieuonderzoekers

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 37

belangrijke informatie bevat.
Het door het hele land bezoeken van bij de observandus betrokkenen
(partner, familie, etc) verhoudt zich niet altijd goed tot het bijwonen van de
casuïstiekbesprekingen en de interne cursus psychopathologie.
Juristen
De juristen hebben een belangrijke rol bij het faciliteren en borgen van het
primaire proces als voorzitter van de observatiebesprekingen. Het beleid
met betrekking tot onderzoek bij moeilijk onderzoekbare observandi vraagt
veel extra aandacht van alle medewerkers. Dit geldt ook voor de juristen met
betrekking tot de consistentie, multidisciplinaire samenwerking en
coherentie van deze onderzoeken. Men onderhoudt af en toe contact met
de opdrachtgevers om feedback te ontvangen over de kwaliteit en toegankelijkheid van de rapportages. Verder worden incidenteel zittingen bijgewoond door onderzoekers als getuige-deskundige. Dit wordt in overleg met
de jurist grondig voorbereid en geeft bovendien informatie over het
juridisch verloop na het opleveren van het rapport.
Middenmanagement
Het middenmanagement is in verhouding tot de eerder gesignaleerde
situatie gestabiliseerd (zie ook hoofdstuk 4). Er zijn in dit segment van de
organisatie minder personele wisselingen geweest de afgelopen tijd. Er is
een periodiek hoofdenoverleg geoperationaliseerd.
Directie
De algemeen directeur van het NIFP en de medisch directeur van het PBC
hebben een plan van aanpak opgesteld naar aanleiding van het vorige
inspectierapport. Dit plan van aanpak sloot goed aan op de verbeterpunten
in het rapport. De implementatie van het plan van aanpak stagneert echter.
De directie van het NIFP noemde twee belangrijke factoren die hierbij in
hun visie een rol spelen. Dit betreft onduidelijkheid over de status van de
beleidsnota over de werkwijze met moeilijk onderzoekbare observandi en
een budgetkorting. Ondanks de organisatorische expertise, de ervaring en
betrokkenheid van de directie is het niet gelukt om alle beoogde verbeteringen te implementeren

38 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Kwaliteit van de PJ-rapportages
Er is een nieuw format ontwikkeld en geïmplementeerd voor de
PJ-rapportages van het PBC. Tijdens het ontwikkelingstraject hiervan
hebben zowel interne als externe reviewcommissies dit format getoetst. Het
oordeel van de inspectie over het nieuwe format is positief, onder andere
omdat expliciet wordt omschreven waar elk onderdeel afzonderlijk precies
aan moet voldoen. Verder worden de rapportages voortaan aangevuld met
factsheets om relevante achtergrondgegevens te verstrekken over gebruikte
psychologische tests en diagnostische instrumenten. Wel wordt door de
inspectie nog aandacht gevraagd voor een afzonderlijk onderdeel voor
arbeid en sport. Het management werkt aan nog verdere verbetering van de
rapportages, waarin dit zou kunnen worden meegenomen. Evaluatie van de
rapportages vindt plaats, onder andere met de opdrachtgever. In de
afgelopen periode is FOTRES niet standaard gebruikt.
Gebruik kwaliteitsinstrumenten
Als belangrijke onderdelen op dit punt kunnen Mextra en FOTRES genoemd
worden. Inmiddels heeft het PBC ook ervaring met de kwaliteitsborgende
instrumenten die gebruikt kunnen worden indien er onvoldoende
overeenstemming is over de conclusies van onderzoeken. Interne en
externe reviews en periodieke causuïstiekbesprekingen en klinische lessen
hebben een belangrijke plaats in de organisatie gekregen. Het deelnemen
aan deze interne bij- en nascholingsbijeenkomsten zou voor alle disciplines
gefaciliteerd moeten worden, hetgeen nog niet het geval is.
Inderdisciplinaire afstemming en communicatie
Er is een proactieve werkcultuur waarin alle disciplines hun bijdrage willen
leveren aan het tot stand komen van de rapportage. Daarbij wordt op een
open en transparante wijze samengewerkt. Het wederzijds contact tussen de
disciplines verloopt laagdrempelig. De inbreng van de groepsleiding is de
afgelopen tijd dankzij het plan van aanpak kwalitatief en kwantitatief
verbeterd. Het bestand van onderzoekers bestaat nu vrijwel geheel uit
medewerkers met een groter dienstverband. Tijdens het inspectiebezoek
bleek dat dit de onderlinge verbondenheid en communicatie heeft
verbeterd. Tegelijkertijd signaleerde de Inspectie tijdens het bezoek onrust
en speculatie over personeelsverloop door verhuisplannen.

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 39

5.3 Discussie en conclusie
Discussie
Het PBC heeft met een plan van aanpak een aanzienlijke stap vooruit willen
zetten op het gebied van kwaliteit en professionaliteit. De organisatorische
veranderingen zijn weliswaar in gang gezet en hebben tot een aantal
verbeteringen geleid, maar er blijven nog een aantal aandachtspunten.
De directie noemt twee voorname factoren waardoor op enkele punten de
implementatie van het plan van aanpak is gestagneerd. Ten eerste het nog
niet geaccordeerde beleid met betrekking tot moeilijk onderzoekbare
observandi.9
Ten tweede een aangekondigde ingrijpende bezuiniging door DJI waardoor
er naar verwachting geen middelen meer beschikbaar zijn voor innovaties.
De inbreng van de medewerkers van arbeid en sport verdient volgens de
inspectie meer aandacht, mede door de betekenis die dit kan hebben bij het
onderzoek van moeilijk onderzoekbare observandi.
Een punt van zorg is het stop zetten van de implementatie van FOTRES. De
personele bezetting van de groepsleiding is in kwantitatief opzicht volgens
de inspectie in potentie een kwetsbaar punt, vooral met het oog op de
naderende verhuizing. Op het gebied van bij- en nascholing is een aanzienlijke verbeterslag gemaakt, vooral wat betreft de groepsleiding.
De psychodiagnostiek heeft een belangrijke impuls gekregen dankzij
operationalisering van de DOP.
In hoeverre de genoemde verbeterslagen, vanwege de door de directie
aangegeven externe factoren, op korte termijn kunnen worden vastgehouden is onduidelijk.
Conclusie
Het uitgebreide en heldere plan van aanpak van de directie, waarin de IGz
zich goed kon vinden, heeft niet geleid tot het realiseren van alle door het
management beoogde verbeteringen.
Een deel daarvan is niet gerealiseerd, onder andere het ontbreken van
systematisch gebruik van FOTRES. Hierdoor is de kwaliteit van de
PJ-rapportages nog niet geborgd. Ondanks de door de directie als moeilijk
gekwalificeerde externe omstandigheden is de conclusie dat een belangrijk
deel van het plan van aanpak wel is uitgevoerd. Dit betreft onder andere
9

40 |

In de wederhoorreactie meldt het PBC dat de hoofddirectie van DJI in mei 2010 heeft ingestemd
met het beleid rond de moeilijk onderzoekbare observandi.

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

zowel kwantitatieve als kwalitatieve aspecten van de discipline groepsleiding als ook het operationaliseren van de DOP per
1 januari 2009. Er is aantoonbaar en met duidelijk resultaat geïnvesteerd in
de professionalisering van de psychiaters en psychologen.
Het PBC heeft een duidelijke beleidsnota ontwikkeld om efficiënter de
onderzoekscapaciteit te benutten en effectiever met moeilijk onderzoekbare observandi om te gaan. Men beoogt hiermee om ook voor deze
doelgroep een zo grondig mogelijk onderbouwd rapport tot stand te
kunnen brengen. De directie bleek tijdens het inspectiebezoek te hopen op
een spoedige formele goedkeuring van de beleidsnota over moeilijk
onderzoekbare observandi waarna tot implementatie zal worden
overgegaan.

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 41

6
Slotbeschouwing

42 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

De Inspecties hebben bij het vervolgbezoek andermaal een positieve indruk
gekregen van de motivatie en inzet van het management en de medewerkers van het PBC. Op de aspecten rechtspositie, bejegening en veiligheid
zijn bijna alle aanbevelingen overgenomen, grotendeels geïmplementeerd
of is implementatie ter hand genomen.
Als reactie op het eerdere rapport is er ten aanzien van veel onderwerpen
beleid geformuleerd en zijn er op deelonderwerpen ook zichtbare resultaten geboekt. Het is wel zaak dat de directie zicht houdt op het organisatieontwikkelingstraject dat beoogt al dit nieuwe beleid samen te smeden tot
een gedegen en goed geïntegreerd geheel en er tevens voor zorgt dat de
uitvoering voor de langere termijn is geborgd.
Beoogde verbeteringen op het gebied van het diagnostisch proces zijn deels
gerealiseerd. De oorzaak voor het stagneren van de implementatie van de
beoogde verbeteringen, met name het niet standaard uitvoeren van
FOTRES, wordt door de directie vooral toegeschreven aan belemmerende
randvoorwaarden. De IGZ beschouwt het stagneren van de implementatie
van FOTRES als een zorgelijk punt omdat dit als een van de speerpunten van
de kwaliteitsslag op het gebied van diagnostiek wordt aangemerkt.
Het PBC heeft in de ogen van de Inspecties een heldere beleidsnota
ontwikkeld om doelmatiger met moeilijk onderzoekbare observandi om te
gaan en ook over hen een zo goed mogelijk onderbouwd rapport tot stand
te kunnen brengen. Tot nu toe is dit beleid, door het ontbreken van
instemming van de zijde van Justitie, door het PBC niet geïmplementeerd.10
De directie ziet de implementatie van deze nota als een belangrijke impuls
voor het kwaliteitsbeleid en een doelmatiger inzet van mensen en
middelen.
Ook de aangekondigde aanzienlijke vermindering van het budget van het
PBC speelt volgens de directie een rol bij het niet geheel realiseren van de
beoogde verbeteringen. De voorgenomen bezuiniging noopt de directie
onder meer uit te zien naar andere huisvesting. Deze beoogde verhuizing
zou, zo bleek uit de gesprekken tijdens het inspectiebezoek, op korte
termijn opnieuw tot logistieke personeelsproblemen kunnen leiden. Dit
terwijl de directie er juist in was geslaagd om wat meer stabiliteit op
personeelsgebied te realiseren.
Op dit punt zijn de inspecties van oordeel dat er in het PBC sprake is van een
kwetsbare situatie en zullen zij ten aanzien van de ontwikkelingen een
‘vinger aan de pols houden’ .
10

Zie noot 9.

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 43

Bijlage 1
Afkortingen

44 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

ATAS		
				
DJI			
DOP			
FOTRES
GGz			
IBT			
IGz			
ISt			
NIFP		
				
OPB			
PBC			
PJ				
PPC			
PPO			
SSC			

Aandachtsfunctionaris trainer agressiehantering en sociale 		
veiligheid
Dienst Justitiële Inrichtingen
Dienst ondersteuning psychodiagnostiek
Forensisch operationeel therapie risico evaluatie systeem
Geestelijke gezondheidszorg
Intern bijstandsteam
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Inspectie voor de Sanctietoepassing
Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en
Psychologie
Observatie planbespreking
Pieter Baan Centrum
Pro Justitia
Penitentiair psychiatrisch centrum
Praktisch penitentiair optreden
Shared servicecentrum

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 45

Bijlage 2
Bronnen

46 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Audit medische dienst (conceptverslag)
Beleid moeilijk onderzoekbaren
BOOM - instrument (ter bepaling afbreekpunt onderzoek 47 harde
weigeraars
Communicatieplan moeilijk onderzoekbaren
Curriculum interne deskundigheidsbevordering
Format rapportages (nieuw)
Gebruikersvergunning brandweer
Interne communicatiestructuur PBC
Jaarverslag 2008 NIFP
Klachtafhandeling (conceptprocedure)
Mextra - handleiding
Monitor moeilijk onderzoekbaren
Plan van aanpak inspectie 2008 (jan. 2009)
Reviewbeleid (intern)
Reviews extern (opdrachtbrief )
Survey Justitiabelen PBC
TVB-rapportage RVE s - PBC (door TNO)
Viermaandsrapportage 2009-II
Visie op veiligheid NIFP/PBC

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 47

Bijlage 3
Programma
vervolginspectie

48 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Data: - Dinsdag 2 februari 2010 (uitsluitend ISt)
			 - Donderdag 4 februari 2010 (ISt & IGZ NB: dit impliceert op 		
			 sommige momenten 2 werkruimten)
Dinsdag 2 februari:
Tijd				
10.00 11.30
11.30 12.15
12.30 13.00
13.15 14.00

ISt
Schouw complex o.l.v. hoofd beveiliging NIFP
Interview beveiligers
Lunch
Commissie van Toezicht

Donderdag 4 februari:
Tijd				
ISt			
09.30 10.00
Introductie directie		
10.00 11.30
Groepsleiding		
11.30 - 12.30
Visitatie bevolkings					
administratie
12.30 13.00
Lunch			
13.00 14.00
Leidinggevenden		
14.00 14.45
Arbeid / sport		
14.45 15.30
Inzage documentatie
15.30 16.15
Juristen			
16.15 16.45
Voorbereiding 		
					
terugkoppeling		
								
17.00 17.30
Terugkoppeling 		
					
bevindingen naar directie

IGZ
Introductie directie
Groepsleiding
Psychiaters
Lunch
Psychologen
Arbeid / sport
Milieuonderzoekers
Juristen
Evt. dossieronderzoek +
voorbereiding 		
terugkoppeling
Terugkoppeling
bevindingen naar directie

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 49

Bijlage 4
Scorelijst IGz
doorlichting 2008

50 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

					

Afwezig

Aanwezig

Operationeel Geborgd

Algemene kwaliteitsbeleid 			

X

Uitwisseling van kennis /
leren door fouten / cultuur			

X		

Kwaliteitsondersteunende
instrumenten, zoals visitatie,
audit, intervisie, supervisie,
monitoring			

X

Uitkomstenmeting			

X

						

Afwezig Aanwezig

Beleid kwaliteit van de
onderzoekers			

Operationeel

Geborgd

X

Kwaliteit van de onderzoeksprocedures						
Kwaliteit van de onderzoeksmethoden				

X

Kwaliteit van de
rapportage PJ				

X

Deskundigheidsbevordering 		

X

Multidisciplinaire samenwerking					

X

Samenwerking staf-directie			

X

Samenwerking directie-veld			

X

X

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 51

Bijlage 5
Geografische ligging

52 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Pieter Baan Centrum | Juni 2010 | 53

54 |

Juni 2010 | Pieter Baan Centrum

Missie ISt
“De ISt ziet toe op de sanctietoepassing met het oog op
zichtbare verbetering van de effectiviteit en kwaliteit van de
sanctietoepassing.
De ISt adviseert de minister van Justitie ten behoeve van
borging van behoorlijke sanctietoepassing.
De ISt is hierbij onafhankelijk in haar oordeel, transparant
in haar werkwijze en professioneel in haar kennis,
vaardigheid en houding.”

Dit is een uitgave van:
Inspectie voor de Sanctietoepassing
Kalvermarkt 53 | 2511 CB Den Haag
Postbus 20301 | 2500 EH Den Haag
www.inspectiesanctietoepassing.nl
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Postbus 2680 | 9500 CR Utrecht
www.IGZ.nl
© Rijksoverheid | Juni 2010 | Publicatie-nr. j-3462