Jaarverslag
spoorveiligheid 2014

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Ontwikkeling van de veiligheid op het spoor

Datum
Status

oktober 2015
definitief

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Colofon

Uitgegeven door

Inspectie Leefomgeving en Transport
ILT/ Rail en Wegvervoer
Koningskade 4, Den Haag
Postbus 16191, 2500 BD Den Haag
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT

Pagina 3 van 78

Inhoudsopgave

Samenvatting-7
1
1.1
1.2
1.3
1.4

Over het jaarverslag spoorveiligheid 2014—9
Doel en werkwijze—9
Doelstellingen voor de veiligheid—9
Common Safety Indicators en de Common Safety Methods—10
Leeswijzer—12

2
2.1
2.2
2.3
2.4

Ontwikkeling van de veiligheid—13
Locaties van ongevallen op het hoofdspoor—13
Aantallen incidenten, ongevallen en letsels—14
Ontwikkeling van de Common Safety Targets—16
Doelstellingen Derde Kadernota Railveiligheid—22

3
3.1
3.2
3.3

Toezicht door de ILT—31
Jaarverslagen van spoorwegondernemingen—31
Meldingen Bijzonder Voorval—32
Bevindingen uit het toezicht—33

4

Signalen voor de veiligheidsrapportage—38

5

Conclusies spoorveiligheid—40

BIJLAGEN
Begrippenlijst
Bijlage A: Kadernota en common safety targets
Bijlage B: Common safety method, beoordeling van de veiligheidsprestatie
Bijlage C: Toelichting op de ontwikkeling van ongevallen en letsels
Bijlage D: Lijst van ongevallen

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Pagina 6 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Samenvatting

Voor u ligt het jaarverslag spoorveiligheid 2014. Het verslag geeft een beeld van de
ontwikkeling van de veiligheid op het Nederlandse hoofdspoor.
In 2014 staan ongeveer 150 (spoorweg)ondernemingen onder het toezicht van de
Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). Dit is nagenoeg gelijk aan voorgaande
jaren. Ook de gereden reizigertreinkilometers, 145 miljoen kilometer, en de gereden
goederentreinkilometers, 10 miljoen kilometer, handhaven zich op het niveau van
voorgaande jaren.
Het aantal (significante) ongevallen en letsels is in 2014 verder gedaald. Ten
opzichte van 2013 zijn de significante ongevallen afgenomen met 34%, het aantal
dodelijke slachtoffers met 43% en het aantal zwaargewonden met 70%. Er zijn
geen doden of zwaargewonden onder reizigers, personeel of baanwerkers. De
Europese gemeenschappelijke veiligheidsdoelen (common safety targets) zijn in
2014 gehaald.
De ontwikkeling van de veiligheid is positief, maar het aantal ongevallen op
overwegen blijft ook in 2014 relatief hoog. Van de significante ongevallen is 68%
een ongeval op een overweg. Onder de letsels is dit aandeel nog groter: 78% van
de dodelijke slachtoffers en 100% van de zwaargewonden1. De oorzaak van het
hoge aantal is mede te wijten aan risicovol gedrag van overweggebruikers, zoals het
oversteken bij een naderende trein of het ‘slalommen’ langs gesloten slagbomen.
Het in 2014 gestarte Landelijk Verbeterprogramma Overwegen (LVO) moet zorgen
voor minder incidenten bij overwegen. Het LVO loopt tot en met 2028 en het
kabinet investeert gedurende deze periode € 200 miljoen.
Voor het eerst zijn in dit jaarverslag cijfers opgenomen over transferongevallen en
bijna-ongevallen. Dit is gedaan om een nog completer beeld te krijgen van de
veiligheid op het spoor.
Bij transferongevallen ontstaat letsel onder reizigers die in- en uitstappen van een
stilstaande trein. In 2014 zijn 699 transferongevallen geregistreerd, waarvan 1
zwaargewonde onder de reizigers en 55 licht gewonden2.
Bijna-ongevallen zijn belangrijk om mogelijke probleemsituaties die kunnen leiden
tot een ongeval vroegtijdig te signaleren. In 2014 zijn er 392 geregistreerde bijnaongevallen3. Ook bij de bijna-ongevallen is het aandeel ‘overwegen’ groot. Ongeveer
44% van de bijna-ongevallen is op overwegen.
In 2014 zijn er 192 suïcides op het spoor. Dit is ongeveer 11% van het totale aantal
suïcides in dat jaar in Nederland. Relatief gezien neemt het aandeel suïcides op het
spoor af ten opzichte van het totale aantal suïcides in Nederland. Naast de 192
suïcides zijn 20 suïcidepogingen gedaan. Hierbij raken 11 personen zwaargewond.

1

Exclusief suïcides en tranfsferongevallen
Er zijn geen gegevens over 2014 van transferongevallen van regionale vervoerders. Verder is de registratie van
lichtgewonden afkomstig bij NS niet volledig overgenomen in Promise. Hierdoor is het aantal vermelde licht
gewonden niet compleet
3
Omdat niet alle bijna-ongevallen worden geregistreerd is het daadwerkelijke aantal hoger
2

Pagina 7 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

De ILT heeft in 2014 op ruim 2300 aspecten inspecties uitgevoerd bij
(spoorweg)ondernemingen. In slechts een enkel geval is daarbij een zwaardere
sanctie opgelegd dan alleen een waarschuwing. In 2014 zijn 3 bestuurlijke boetes, 2
maal verscherpt toezicht, 3 maal bestuursdwang en 6 keer een last onder
dwangsom toegepast of opgelegd. Naast de inspecties zijn 7 thema-audits
uitgevoerd. Hierbij is op specifieke aspecten van de naleving nader onderzoek
gedaan, bijvoorbeeld naar de ontsporing van de reizigerstrein bij Hilversum.
Tijdens het opstellen van het verslag zijn een aantal verbeterpunten genoteerd.
Deze zijn als signaal in het rapport opgenomen. Ondermeer moet hierbij worden
gedacht aan het verbeteren van informatie over bijna-ongevallen en het verbeteren
van de jaarverslagen van spoorwegondernemingen. De signalen zijn bedoeld voor
IenM en ILT.

Pagina 8 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

1

Over het jaarverslag spoorveiligheid 2014

1.1

Doel en werkwijze
Doel van het jaarverslag spoorveiligheid 2014 is een beeld te geven van de
ontwikkeling van de veiligheid op het hoofdspoor4 in 2014 voor:

rapportage aan de European Railway Agency (ERA) over de
gemeenschappelijke veiligheidsdoelen (common safety targets);

rapportage over het realiseren van de doelstellingen van de Derde Kadernota
Railveiligheid aan de bewindspersoon van het ministerie van Infrastructuur en
Milieu (IenM).
Het verslag is tot stand gekomen met medewerking van Nederlandse en
buitenlandse spoorwegondernemingen en de beheerder van het hoofdspoor.
De informatie in het jaarverslag is afkomstig uit verschillende bronnen, zoals de
jaarverslagen van ondernemingen, incidentendatabases en bevindingen uit het
toezicht door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). Soms zijn keuzes
gemaakt in het gebruik van bepaalde broninformatie, bijvoorbeeld als informatie in
verschillende bronnen niet op een vergelijkbare wijze is opgeslagen. Hierdoor kan
het zijn dat de informatie in dit jaarverslag verschilt met eerdere publicaties door
ondernemingen.

1.2

Doelstellingen voor de veiligheid
De ERA heeft de volgende gemeenschappelijke veiligheidsdoelen (common safety
targets, CST) vastgelegd5:

Risk to passengers (veiligheidsrisico reizigers).

Risk to employees (voorkomen arbeidsongevallen).

Risk to level crossing users (overwegveiligheid).

Risk to others (anderen).

Risk to unauthorised persons on railway premises (onbevoegden op het spoor).

Risk to whole society Overall veiligheid (totale veiligheid op grond van de
bovengenoemde categorieën).
Voor Nederland zijn door de ERA bij de CST behorende referentiewaarden bepaald.
Jaarlijks beoordeelt Nederland de ontwikkeling van de veiligheid ten opzichte van de
referentiewaarden. Overeenkomstig de Europese Spoorwegveiligheidsrichtlijn
2004/49/EG is Nederland verplicht de resultaten van de beoordeling aan de ERA te
rapporteren. De CST zijn ook opgenomen bij de doelstellingen van de Derde
Kadernota Railveiligheid. Over de Derde Kadernota wordt jaarlijks door de
bewindspersoon van IenM aan de Tweede Kamer gerapporteerd.

Besluit aanwijzing hoofdspoorwegen, d.d. 20 december 2004.
Titels van de categorieën zijn overeenkomstig de vermelding door de ERA en tussen haakjes de vermelding van
dezelfde doelstellingen in de Derde Kadernota
4
5

Pagina 9 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

1.3

Common Safety Indicators en de Common Safety Methods
Europees kader
Voor de beoordeling van de veiligheid worden Common Safety Indicators (CSI) en
de Common Safety Methods (CSM) gebruikt. De indicatoren staan in Bijlage I van de
Spoorveiligheidsrichtlijn, laatstelijk gewijzigd 9 juli 2014, Richtlijn 2014/88/EU. De
CSM staat beschreven in de Commission Decision 2009/460/EC.
Nationaal kader
In de Derde Kadernota Railveiligheid, met als titel ‘Veilig Vervoeren, Veilig Werken,
Veilig Leven met spoor’, zijn de CST-, de CSI- en de CSM-werkwijze overgenomen.
De Kadernota werkt met beleidsthema’s: Veilig Vervoeren, Veilig Werken, Veilig
Leven met spoor. Naast de CST zijn per beleidsthema specifieke doelstellingen of
aandachtsgebieden in de nota opgenomen. De ontwikkeling van de veiligheid voor
die doelstellingen en aandachtsgebieden wordt op verschillende manieren
beoordeeld: aan de hand van het uitgangspunt permanente verbetering, een
‘voortschrijdende streefwaarde’, ALARP, et cetera. Referentiewaarden als bij de CST,
ontbreken. Voor de themadoelstellingen met als uitgangspunt een ‘voortschrijdende
streefwaarde’, is bij gebrek aan een streefwaarde, de ontwikkeling van de veiligheid
getoond aan de hand van het dynamisch gewogen gemiddelde volgens de CSImethode (zie Indicatoren, pag. 10).
Tot slot is vanuit de brede context van de Kadernota gekeken naar de ontwikkeling
van ongevallen, bijna-ongevallen en transferongevallen en letsels en niet alleen de
significante ongevallen en letsels (zie ook bijlage A).
Aanvaardbare verbetering van de veiligheid
De CSM-methode onderscheidt verschillende niveau’s in de ontwikkeling van de
veiligheid6 (zie bijlage B). Jaarlijks moet het niveau van een ‘aanvaardbare
veiligheidsprestatie’ voor de CST worden gehaald. Feitelijk komt dit neer op het zo
veel mogelijk verminderen van ongevallen en letsels.
Om na te gaan wat de ontwikkeling van de veiligheid in 2014 is, worden de
resultaten van de MWA in dat jaar vergeleken met die uit voorgaande jaren. Waar
mogelijk zijn trends of opvallende veranderingen in de ontwikkeling van de
veiligheid toegelicht. Het jaarverslag is niet bedoeld om de effectiviteit of efficiëntie
van afzonderlijke maatregelen te beoordelen.
Indicatoren
Beschikking 2009/460/EG, vastgesteld op 5 juni 2009, beschrijft de methode van de
CSI. Voor de CSI zijn relevant de significante ongevallen en letsels die plaatsvinden
binnen het vrijeruimteprofiel van het hoofdspoor. Een ongeval is significant als er
een bewegende trein is betrokken en waarbij:
ten minste één persoon om het leven is gekomen of zwaargewond is geraakt; of
de schade aan materieel, rails, andere installaties of milieu opgeteld ten minste
€ 150.000 is; of
- er een ernstige ontregeling van het verkeer is waarbij de treindienst op een
spoorlijn ten minste 6 uur aaneengesloten is onderbroken.

6

Guide for Application of the Commission Decision of 5 June 2009 on the adoption of a common safety method for
assessment of achievement of safety targets, as referred to in Article 6 of Directive 2004/49/EC of the European
Parliament and of the Council (Commission Decision 2009/460/EC)

Pagina 10 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

In de CSI worden zwaargewonden gewogen als zouden het dodelijke slachtoffers
zijn. Voor het Fatal Weighted Serious Injuries (FWSI), bijvoorbeeld het FWSI onder
reizigers, telt een zwaargewonde als 0,1 dodelijk getroffen slachtoffer.
De in paragraaf 1.2 genoemde referentiewaarden, ook wel de nationale
referentiewaarden (NRW), zijn de gewogen gemiddelden van het aantal significante
ongevallen in Nederland over de jaren 2004 tot en met 20097 per afzonderlijke CST.
Om de ontwikkeling van de veiligheid te beoordelen wordt het dynamisch gewogen
gemiddelde (Moving Weighted Average, MWA) berekend en afgezet tegen de NRW.
Het MWA is het gewogen gemiddelde van significante ongevallen over het
verslagjaar en de vier daaraan voorafgaande kalenderjaren. Voor dit verslag is dat
dus de periode 2009 tot en met 2014.
Om het verloop van de MWA voor de verschillende CST inzichtelijker te maken zijn
voor alle waarden van de NRW en MWA in dit verslag figuren opgenomen. Ter
illustratie van deze werkwijze zie het onderstaande figuur 1. Hierin is de categorie
‘risk to employees’ gevisualiseerd in een grafiek.
Figuur 1: werkwijze NRW en beoordeling ontwikkeling van de veiliheid via MWA
Risk to employees
(personeel)
De NRW voor de veiligheid
van personeel is gerelateerd
aan de FWSI voor significante treinongevallen en andere
ongevallen waarbij een rijdende trein betrokken is. Als
de groene stippellijn, het
MWA, onder de rode stippellijn (de NRW plus een 20%
tolerantiegrens) ligt, dan
wordt de ontwikkeling voor
volgens de CSM gezien als
aanvaardbare veiligheidsprestatie. Het streven is om
met de MWA onder de NRW
(rode lijn) te blijven.

Gebruik van bronnen
Voor het jaarverslag is informatie gebruikt uit ten minste de volgende bronnen:

Promise (incidentendatabase Prorail);

Meldingen Bijzonder Voorval (verplichte meldingen van spoorwegondernemingen aan de ILT van incidenten);

Veiligheidsjaarverslagen van de spoorwegondernemingen met een Aveiligheidscertificaat;

Bevindingen uit het toezicht door de ILT.

7

In 2016 worden de NRW’s door de ERA voor alle lidstaten herzien.

Pagina 11 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Het gebruik van verschillende bronnen heeft meerdere redenen. Sommige bevatten
unieke informatie, zoals bedrijfsprestatie-indicatoren. Soms dient een andere bron
ter verificatie als informatie niet eenduidig of volledig is.
Buitenlandse ondernemingen hebben in Nederland geen verslagplicht8. Aan hen is
gevraagd informatie vrijwillig aan te leveren. Van de aangeschreven ondernemingen
hebben 5 vrijwillig informatie verstrekt.
1.4

Leeswijzer
In hoofdstuk 2 wordt de ontwikkeling van de veiligheid op het Nederlandse
hoofdspoor toegelicht. Naast de vermelding van de aantallen ongevallen en letsels is
aangegeven of per CST het niveau van de aanvaardbare veiligheidsprestatie is
gerealiseerd. Aansluitend wordt een overzicht gegeven van de resultaten in 2014
van de specifieke aspecten die in de beleidsthema’s Veilig vervoeren, Veilig werken
en Veilig leven met spoor van de Derde Kadernota Railveiligheid zijn benoemd.
Hoofdstuk 3 is een toelichting op de toezichtsactiviteiten van de ILT in 2014. Hierin
is ondermeer vermeld welke meldingen er over de ongevallen zijn gedaan, welke
vergunningen zijn afgegeven, de handhavingsactiviteiten en thema-audits. Tijdens
het opstellen van het jaarverslag zijn verschillende aandachts- of verbeterpunten
vastgesteld. In hoofdstuk 4 zijn deze in de vorm van signalen in het jaarverslag
opgenomen Tenslotte bevat hoofdstuk 5 de algemene conclusie over de ontwikkeling
van de veiligheid in 2014.
Achterin het rapport vindt u een toelichting op de gebruikte begrippen en afkortingen.
In paragraaf 1.1 is aangeven, dat het jaarverslag dient als rapportage aan de ERA.
De ERA schrijft hiervoor een sjabloon EN 2012, versie 15 voor. Het sjabloon is bij dit
jaarverslag gevoegd9.
Het jaarverslag wordt gepubliceerd op de website www.ILenT.nl
Het sjabloon van de ERA wordt gepubliceerd op www.era.europa.eu/Search/KeyDocuments/Pages/Home.aspx

8

Er wel een meldplicht voor incidenten of ongevallen via een MBV.
Voor de leesbaarheid zijn de rapportages voor de Derde Kadernota en voor de ERA in dit jaarverslag in separaat
leesbare delen ondergebracht. Een andere reden voor de scheiding is het voorgeschreven sjabloon voor de
rapportage aan de ERA. Dit sjabloon, EN 2012 versie 15, is toegespitst op de Common Safety Targets. Het is minder
geschikt voor een toelichting bij de doelen en indeling van de Derde Kadernota. Het jaarverslag gaat wel als één
geheel naar de ERA.
9

Pagina 12 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

2

Ontwikkeling van de veiligheid

2.1

Locaties van ongevallen op het hoofdspoor
In figuur 2 zijn ter illustratie de ongevallocaties weergegeven van botsingen met
treinen, botsingen met een stootjuk, overwegongevallen, ontsporingen en botsingen
langs de baan in 2014. De Randstad heeft het meest druk bereden spoor en enkele
grotere rangeeremplacementen. Dit verklaart mogelijk, dat de meeste verschillende
categorieën ongevallen zich hier concentreren. De overwegongevallen zijn vooral te
vinden in het midden en oosten van Nederland. Hier zijn verhoudingsgewijs minder
automatisch beveiligde overwegen dan in de Randstad.
Figuur 2: ongevallenlocaties op het hoofdspoor

Pagina 13 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

2.2

Aantallen incidenten, ongevallen en letsels
Aantal ongevallen en letsels gedaald
Het aantal (significante) ongevallen en letsels is verder afgenomen. Van de 54
ongevallen zijn er 19 significant. Het aantal significante ongevallen daalt ten
opzichte van 2013 met 34%, de dodelijke slachtoffers met 43% en de
zwaargewonden met 70%. Er zijn geen doden of zwaargewonden onder reizigers,
personeel en baanwerkers. De meeste dodelijke slachtoffers, in totaal 9 dodelijke
slachtoffers en 4 zwaargewonden, vallen onder ‘niet spoorgebruikers’, zoals
voetgangers en automobilisten.
De Europese gemeenschappelijke veiligheidsdoelen en de doelstellingen van de
Derde Kadernota Railveiligheid met een voortschrijdende streefwaarde zijn in 2014
gehaald.
Voor 2014 is geen vergelijking mogelijk met de prestaties van andere Europese
lidstaten. De hiertoe benodigde gegevens over het jaar 2014 zijn niet per
afzonderlijke lidstaat beschikbaar. Ook op Europees niveau is een vergelijking van
weinig aanvullende waarde. De prestaties in de jaarrapportage Railway Safety
Performance in the European Union 2014 van de ERA bevat cijfers tot 2013.
Ongevallen met in- en uitstappende reizigers (transferongevallen), botsingen van
een trein met een object en bijna-ongevallen zijn in dit verslag voor het eerst als
zodanig gerapporteerd:

De transferongevallen zijn toegevoegd omdat de CSI/CSM-methode personen
die bij het in- en uitstappen letsel oplopen niet kent. Hiervoor moet de
betrokken trein in beweging zijn. Voor het thema ‘Veilig vervoeren’ in de
Kadernota zijn de transferongevallen echter wel interessant omdat deze breder
kijkt naar letsels onder reizigers.

De ERA wil voor de botsingen een nadere specificatie van botsingen trein-trein
en botsingen met permanente en tijdelijke objecten. Permanente objecten zijn
bijvoorbeeld stootjukken. Tijdelijke objecten zijn verloren onderdelen, maar ook
dieren.

Bijna-ongevallen geven vroegtijdig informatie over trends die ongevallen
‘inleiden’. Vermelding in het jaarverslag van bijna-ongevallen verbetert dus het
inzicht in de ontwikkeling van de spoorveiligheid. Hier geldt wel een
kanttekening. Op het moment van het opstellen van dit jaarverslag gebruiken
spoorwegondernemingen verschillende definities voor een bijna-ongeval. Ook is
bekend dat het registreren minder consequent verloopt dan van daadwerkelijke
ongevallen. De ILT en de spoorwegondernemingen realiseren zich dat
verbeteringen nodig zijn voor meer betrouwbare gegevens over bijnaongevallen. Ondanks de beperkingen die de voorhanden informatie over bijnaongevallen nu nog heeft, is de gedeelde mening dat ook deze informatie
bijdraagt een beter inzicht in de ontwikkeling van de spoorveiligheid.
In de tabellen 1 tot en met 4 staan de absolute aantallen (significante) ongevallen
en letsels over 2014. Voor een uitgebreide toelichting bij de cijfers zie bijlage C.

Pagina 14 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Tabel 1: letsels 2014 (en vergelijking met 2013) exclusief suïcides of pogingen
Dodelijk Zwaar
Licht
letsel
gewond
gewond10
Reizigers
0 (0)
0 (6)
14
Spoorwegpersoneel
0 (0)
0 (5)
2
Overweggebruikers
7 (14)
4 (2)
onbekend
Onbevoegden op het spoor
1 (2)
0 (0)
onbekend
Anderen
1 (0)
0 (0)
9
Totaal
9 (16)
4 (13)
25

Tabel 2: ongevallen in 2014 (en vergelijking met 2013)

Botsing trein-trein
Botsing trein-object
Ontsporing
Overwegongeval/-aanrijdingen
Persoonlijke ongevallen veroorzaakt door rollend
materieel
Brand in rollend materieel
Overige type ongevallen
Totaal (excl botsing trein-object)

Totaal
Ongevallen11

Significant
ERA

14 (21)
29312 (-)
1013 (21)
28 (25)
1 (41)

2 (1)
1
1(1)
13 (17)
1 (9)

0 (8)
1(-)
54 (116)

0 (0)
1 (1)
19 (29)

Tabel 3: transferongevallen en bijna-ongevallen
Onderwerp

Totaal

Transferongevallen geregistreerd/letsels
Bijna ongevallen geregistreerd

699/5614
392

Tabel 4: ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken in 2014
Onderwerp
Totaal
115

Ongeval waarbij gevaarlijke stoffen zijn
betrokken
Totaal

1

10

Geen cijfers 2013
De cijfers voor 2013 van de categorieën botsing trein object en overig zijn niet ingevuld omdat deze in 2014 voor
het eerst als zodanig zijn gerapporteerd
12
Het gaat hier om geregistreerde gevallen. Omdat de variëteit in botsingen met een object uiteenloopt van de
aanrijding met een dier tot en met stootjukken is de verwachting dat er meer aanrijdingen zijn dan geregistreerd
worden.
13
Er zijn nog 5 ontsporingen geregistreerd, maar deze waren niet in Prorail beheerd gebied.
14
1 zwaargewonde en 55 lichtgewonden.
15
De botsing is niet significant op grond van de eerder gemelde criteria. Echter, omdat er gevaarlijke stoffen zijn
betrokken bij het ongeval, is het ongeval toch aan de ERA gemeld.
11

Pagina 15 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

2.3

Ontwikkeling van de Common Safety Targets
Risk to passengers (veiligheidsrisico reizigers)
De NRW is voor risk to passengers door de ERA vastgelegd op 7,43 FWSI per miljard
reizigerstreinkilometers en 0,089 FWSI per miljard treinkilometers16. De MWA is
voor 2014 3,87 FWSI per miljard reizigerstreinkilometers en 0,031 FWSI per miljard
treinkilometers. Voor beide CST blijft de MWA onder de NRW en is de aanvaardbare
veiligheidsprestatie overeenkomstig de Guide for Application of the CSM for safety
targets, gehaald
In grafiek 1 zijn de NRW en MWA voor de FWSI onder reizigers per miljard
reizigerstreinkilometers weergegeven. In de hoogte en het verloop van de MWA is
het ongeval van Amsterdam Westerpark in 2012 duidelijk herkenbaar. Vanaf 2013 is
de daling van de MWA weer hervat zoals die voor 2012 was ingezet. Het niveau van
2011 wordt echter nog overschreden. De ontwikkeling van het FWSI
per miljard treinkilometers in grafiek 2 vertoont hetzelfde beeld als dat van de
reizigerstreinkilometers.
Grafiek 1: NRW en ontwikkeling MWA voor veiligheidsrisico reizigers per miljard
reizigerstreinkilometers

16

COMMISSION IMPLEMENTING DECISION of 11 December 2013 amending Decision 2012/226/EU on the second set
of common safety targets for the rail system

Pagina 16 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Grafiek 2: NRW en ontwikkeling MWA voor veiligheidsrisico reizigers per miljard
reizigerskilometers

Risk to employees (voorkomen arbeidsongevallen)
De NRW is vastgesteld op 5,97 FWSI per miljard treinkilometers. De MWA is met
1,83 FWSI per miljard treinkilometers op het niveau van een aanvaardbare
veiligheidsprestatie.
In 2014 vallen geen doden of zwaargewonden onder personeel (machinisten,
hoofdconducteurs, baanwerkers, rangeerder of baanwerkers). Hiermee zijn in deze
categorie in de afgelopen 5 jaar geen dodelijke slachtoffers gevallen. Er zijn in die
periode wel enkele zwaargewonden.
Het MWA heeft een grillig verloop. Een mogelijke verklaring hiervoor is, dat de
categorie Risk to employees een verzameling is van verschillende ‘soorten’
personeel. Op basis van de voorhanden waarnemingen, het grillige verloop en het
zeer lage NRW is er geen eenduidig trendverloop.

Pagina 17 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Grafiek 3: NRW en ontwikkeling MWA voor veiligheidsrisico personeel per miljard
treinkilometers

Risk to level crossing users (overwegveiligheid)
Uit tabel 1en 2 blijkt dat het aantal letsels en het aantal ongevallen bij overwegen
maatgevend is voor het totaal aan letsels en ongevallen (overall veiligheid). Ook in
voorgaande jaren is dit het beeld en het komt tot uitdrukking in een hoge NRW. Die
is vastgesteld op 127 FWSI per miljard treinkilometers.
Ondanks het hoge aantal letsels en ongevallen ligt de MWA met een waarde van
71,60 FWSI per miljard treinkilometers ruim onder de NRW en is de aanvaardbare
veiligheidsprestatie gerealiseerd (zie grafiek 4). De MWA vertoont in de afgelopen 5
jaren een continue daling. Met de uitvoering van het Landelijk verbeterprogramma
overwegen (LVO) wordt een verdere afname van het aantal incidenten in de
komende jaren verwacht.

Pagina 18 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Grafiek 4: NRW en ontwikkeling MWA voor overwegveiligheid per miljard
treinkilometers

Risk to others (anderen)
Bij ‘anderen’ gaat het om de categorie letsels bij personen, niet zijnde een reiziger,
personeel, overweggebruiker of onbevoegde. De NRW is vastgesteld op 4,70 FWSI
per miljard treinkilometers.
In 2014 komt 1 persoon om het leven. Het gaat om een man die onwel wordt in zijn
auto, op de spoorbaan terecht komt en wordt aangereden door een goederentrein.
Ondanks dit lage aantal slachtoffers is de MWA met een waarde van 4,88 FWSI per
miljard treinkilometers hoger dan de NRW. De MWA bevindt zich wel boven de NRW,
maar onder de tolerantiewaarde van 20% volgens de CSM waardoor toch sprake is
van een aanvaardbare veiligheidsprestatie
Er is geen duidelijke verklaring voor het verloop van de MWA. Het is moeilijk trends
te herkennen in een restcategorie waar incidenten worden verzameld die niet onder
één van de andere categorieën past. Gemiddeld is er 1 dodelijk slachtoffer per 2
jaar.
In grafiek 5 is de NRW en het verloop van de MWA voor de categorie anderen
weegegeven.

Pagina 19 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Grafiek 5: NRW en ontwikkeling MWA voor anderen per miljard treinkilometers

Risk to unauthorised persons on railway premises (onbevoegden op het spoor)
Onbevoegden zijn personen die zonder toestemming vlak voor een aankomende
trein op het spoor komen of aanwezig zijn. De NRW is vastgesteld op 15,9 FWSI per
miljard treinkilometers.
Grafiek 6: NRW en ontwikkeling MWA voor onbevoegden per miljard treinkilometers

Pagina 20 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Het aantal onbevoegden is al enige jaren laag en redelijk constant. In 2014 is de
MWA 7,66 FWSI per miljard treinkilometers Hiermee is de MWA lager dan de NRW
en is de aanvaardbare veiligheidprestatie gerealiseerd. In 2014 waren er 157 bijnaongevallen met onbevoegden.
Risk to whole society (Overall veiligheid)
De overall veiligheid is gezamenlijke veiligheid voor de gemeenschap (overweggebruikers, et cetera). De NRW is vastgesteld op 148 FWSI per miljard treinkilometers.
MWA ligt in 2014 op 90,09 per miljard treinkilometers en blijft ruim onder de NRW.
De aanvaardbare veiligheidsprestatie is gerealiseerd. De MWA is over de afgelopen 5
jaren continu afgenomen. Zoals verwacht op grond van bevindingen hiervoor. is het
aantal slachtoffers op overwegen sterk bepalend voor het verloop van de MWA. Ongeveer 78% van de overall FWSI bestaat uit slachtoffers onder overweggebruikers.
Grafiek 7: NRW en ontwikkeling MWA voor de FWSI per miljard treinkilometers

Pagina 21 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

2.4

Doelstellingen Derde Kadernota Railveiligheid
De doelstellingen voor de verbetering van de veiligheid zijn in de Derde Kadernota
Railveiligheid over vier beleidsthema’s verdeeld:

Veilig vervoeren: veiligheid(srisico’s) voor personen, materieel en infrastructuur.

Veilig werken: veiligheid(srisico’s) voor personeel.

Veilig leven: veiligheid(srisico’s) voor niet reizigers of personeel en gevaarlijks
stoffen.

Themaoverstijgend: algemene doelstellingen, zoals naleving en
veiligheidscultuur.
In bijlage C is een nadere toelichting gegeven op de data en informatie die voor de
onderstaande tabellen zijn gebruikt.
Veilig vervoeren
Tabel 5: doelstellingen en indicatoren veilig vervoeren 2014
Risicodrager

Variabele

Veiligheidsrisico
treinreizigers

FWSI onder reizigers

Waarde
2014

FWSI onder reizigers
Aantal zwaargewonde

Normering

Indicator

0

mld
reizigerstreink
m’s

0

0

mld
reizigerskm’s

0

0

0

0

0

reizigers per jaar
Aantal dodelijke slachtoffers
onder reizigers per jaar
14

Aantal lichtgewonde
reizigers
Ongevallen met
passagiers-,
goederen- en
overige treinen

mld

0,749

reizigerskm’s

Totaal aantal significante

19

mln treinkm’s

0,122

3

mln treinkm’s

0,019

1

mln treinkm’s

0,006

13

mln treinkm’s

0,084

1

mln treinkm’s

0,006

0

mln treinkm’s

0,000

1

mln treinkm’s

0,006

39

mln treinkm’s

0,251

ongevallen
Aantal significante
treinbotsingen
Aantal significante
ontsporingen
Aantal significante
aanrijdingen op overwegen
Aantal significante
persoonlijke ongevallen
veroorzaakt door rollend
materieel in rollende
toestand
Aantal significante branden
in rollend materieel
Aantal overige significante
ongevallen
Aantal foutieve seingevingen

Pagina 22 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Risicodrager

Variabele

Waarde
2014

Aantal STS-passages excl
afgevallen seinen
Risico ten gevolge van STSpassages
Rail-infrastructuur

Materieel

Normering

112

Indicator

mln treinkm’s

0,720

25%

25%

Aantal gebroken rails

63

mln treinkm’s

0,405

Aantal knikken in het spoor

0

mln treinkm’s

0

Aantal gebroken wielen van

0

mln treinkm’s

0

0

mln treinkm’s

0

operationeel rollend
materieel
Aantal gebroken assen van
operationeel rollend
materieel
Spoortunnels

-

Calamiteitenorganisatie en
crisisbeheersing
Security

-

Sociale veiligheid
van reizigers

audit in 2014
Klantoordeel sociale
veiligheid: % reizigers dat
sociale veiligheid met een 7
of hoger beoordeelt

-

-

-

Niet
uitgevoerd17

80,2%18

80,2%

Botsingen trein-trein
In 2014 zijn 14 treinen met een andere trein gebotst. Het gaat hierbij in 8 gevallen
om een goederentrein19 en in 6 gevallen om een reizigerstrein. Van de 14 botsingen
zijn 9 botsingen in zogenaamd Niet Centraal Bediend Gebied (NCBG). NCBG is
vooral het deel van het hoofdspoor dat is ingericht als rangeeremplacement of
opstelspoor.
De meeste botsingen bij zowel reizigerstreinen als bij goederentreinen zijn het
gevolg van rangeerbewegingen:10 van de 14 botsingen. Over het algemeen blijft bij
botsingen tijdens het rangeren de schade beperkt tot materiële schade.
Rijsnelheden zijn tijdens het rangeren immers laag.
Bij 2 significante botsingen (Oosterhout Weststad en Roosendaal) is de schade
boven de € 150.000 en is er een ernstige ontregeling van het treinverkeer op de
spoorlijn.
Botsingen trein-obstakel
In 2014 is 293 keer een botsing van een trein met een obstakel geregistreerd. De
meeste botsingen zijn met tijdelijke objecten, in 2014 ruim 170 gevallen. Veelal zijn
dat dieren. Bij de permanent aanwezige objecten komt het aanrijden van een
stootjuk het meest voor. Van de 30 botsingen met permanent aanwezige objecten
zijn 16 met een stootjuk. De meeste stootjukbotsingen ontstaan als tijdens het
rangeren de lengte van een trein verkeerd is ingeschat of wanneer treinen
onvoldoende remmen en tegen een stootjuk aanrollen. De meeste schade ontstaat
na een botsing met een stootjuk in Leiden, € 95.000.

17

In plaats van de audit is een evaluatie van de doelstellingen van de Derde Kadernota uitgevoerd
Opgave NS
19
Dat is inclusief treinen van aannemers die goederen vervoeren, bijvoorbeeld steenslagwagens.
18

Pagina 23 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Ontsporingen
Er zijn 10 ontsporingen in 2014. Met uitzondering van de significante ontsporing te
Hilversum zijn de schades gering, gemiddeld minder dan € 20.000 per geval.
Menselijk handelen, vooral in NCBG-gebied, is minstens zo’n belangrijke oorzaak
van ontsporingen als problemen met de infrastructuur. Van de 10 ontsporingen zijn
er 8 in het NCBG. In het NCBG moeten wissels vaak ter plaatse worden bediend.
Daarbij controleert de machinist visueel of het wissel goed aanligt, maar dit is
blijkbaar in een aantal gevallen niet goed beoordeeld. De overige ontsporingen
hebben verschillende oorzaken, waaronder een afwijking in het spoor, mogelijk als
gevolg van een tekortkoming bij het onderhoud (bijvoorbeeld Hilversum).
Ongevallen op overwegen
De meeste ongevallen gebeuren op overwegen. In 2014 zijn er 28 ongevallen
waarvan 13 significant vanwege dodelijk of zwaar letsel. Gerekend vanaf 2009 zijn
er gemiddeld 14 significante ongevallen op overwegen per jaar.
Het aantal significante ongevallen op overwegen is in Europa ongeveer 85% van het
totaal aantal significante ongevallen en gemiddeld per miljoen treinkilometers
0,1820. In Nederland is dat in 2014 ongeveer 68%, respectievelijk 0,08. Dat maakt
de Nederlandse overwegen, ondanks het nog hoge aantal absolute ongevallen en
letsels, relatief veiliger dan gemiddeld in Europa.
Ongevallen met personen door rollend materieel
Op zondag 16 november 2014 is er een significant ongeval met rollend materieel.
Een persoon komt om het leven na een aanrijding als hij een voetbal van het spoor
probeert te halen. Waarschijnlijk had hij de trein niet gehoord of gezien omdat deze
uit een tunnel kwam rijden.
Overige ongevallen
Op 18 april 2014 wordt een persoon onwel. Zijn auto rijdt door het hekwerk dat de
weg scheidt van het spoor en raakt een passerende goederentrein. Hij komt daarbij
om het leven waardoor het ongeval een significant ongeval is.
Branden
Branden zijn het gevolg zijn van storingen in materieel, infrastructuur of
vandalisme21. In 2014 waren er 45 brand- of rookmeldingen in treinen, 3 in tunnels.
Ook branden van geringe omvang zorgen voor schade en vertraging in het
treinverkeer. Op 22 oktober 2014 ontstaat in de regelkast van een intercity brand.
Het verkeer tussen Hoorn en Purmerend wordt gedurende een aantal uren
ontregeld. Alle 181 passagiers worden geëvacueerd.
STS-passages22
Voor de STS-passages zijn specifieke doelstellingen in de Kadernota opgenomen.
Deze doelstellingen komen uit het Plan van Aanpak van de Stuurgroep STSpassages:
1. Het absolute aantal STS-passages moet de helft minder zijn dan de 265
passages in het jaar 2003.
20

Railway Safety Performance in the European Union 2014
Branden als gevolg van vandalisme vallen niet onder de definities van de ERA en worden dus niet meegenomen in
de indicatoren.
22
Zie ook het rapport STS passages 2014, ILT mei 2015
21

Pagina 24 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

2. Het risicocijfer van de STS-passages moet 75% lager zijn dan in 2003.
In 2014 wordt 112 keer een stoptonend sein gepasseerd. Het risicocijfer23 is met
75% afgenomen. Sinds 2009 stabiliseert het aantal passages om in 2014 weer te
dalen. De trendbreuk is het effect van maatregelen die in 2014 zijn gerealiseerd,
zoals de aanleg van extra ATB vv-installaties bij in totaal 2500 seinen, meer
aandacht vanuit het management (waaronder publicaties en training), meer
conflictvrij plannen van ritten, meer punctueel rijden en verbetering van de
veiligheidscommunicatie24 in de hele sector. Ook de invloed van het weer op de
omstandigheden die een STS-passage bevorderen, zijn in 2014 gunstig: er is weinig
neerslag of vorst.
Gebroken rails, knikken in het spoor en gebroken assen
Het aantal spoorstaafbreuken vertoont al enige jaren een redelijk stabiel niveau. In
2014 waren er 63 breuken. Er zijn geen spoorspattingen gemeld.
Er zijn in 2014 geen meldingen van breuken in assen of wielen. Sinds kort worden
meetgegevens uit het Quo Vadis-systeem van de beheerder gedeeld met
vervoerders. In Quo Vadis worden gegevens van de belasting van spoorstaven door
spoorvoertuigen geregistreerd. Hoge belastingpieken kunnen wijzen op defecten aan
(onderdelen van) de wagens, zoals breuken in wielen. Hierdoor kan vroegtijdig
worden ingegrepen op het ontstaan van defecten.
Bijna-ongevallen
In 2014 zijn 392 meldingen van bijna-ongevallen geregistreerd. De verdeling over
personen en wegverkeer is daarbij ongeveer gelijk. In de onderstaande tabel zijn de
verschillende categorieën weergegeven.
Tabel 6: bijna-ongevallen met trein
Aantal registraties
Bijna-suïcide

18

Onbevoegden

157

Personeel - Aannemer

8

Personeel - Overheidsdienst

3

Personeel - Vervoerder

1

Trein

1

Installatie/infra

1

Machine/gereedschap - niet-spoorgebonden machine

4

Machine/gereedschap - spoorgebonden machine

2

Obstakel

1

Obstakel - Begroeiing

1

Obstakel - Dier

11

Trein - Trein

10

Overweg trein - persoon

93

Overweg trein - wegverkeer

80

Overweg - Bijna-suïcide

1

Totaal

392

23

Zie voor verantwoording van de rekenwijze zie het rapport het STS-passages 2014. De rekenwijze wordt gebruikt
door de beheerder en de ILT.
24
Bron STS-stuurgroep.

Pagina 25 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Het hoge aantal onbevoegden betreft vooral personen die zich op de inspectiepaden
begeven of die een spoor oversteken. Uiteindelijk komt het, ondanks het hoge
aantal bijna-ongevallen, verhoudingsgewijs zelden tot een daadwerkelijke
aanrijding. Misschien komt dit omdat er meer reactietijd is voor machinisten die een
‘spoorloper’ zien en daarop de snelheid verlagen. Personen langs het spoor
veroorzaken wel vertragingen.
In tegenstelling tot aanrijdingen met personen langs het spoor zijn er
verhoudingsgewijs meer daadwerkelijke aanrijdingen op overwegen. Mogelijk komt
dat doordat de machinist een zeer korte reactietijd heeft bij het oprijden van een
overweg en doordat mensen de trein kruisen, terwijl onbevoegden ‘langs’ de
spoorlijn lopen. Verder blijkt uit de meldingen van de ongevallen, dat er in diverse
gevallen sprake is van risicovol gedrag van mensen waarbij op het laatste moment
nog over slagbomen heen wordt geklommen of waarbij om de slagbomen wordt
geslalomd.
Transferongevallen
Transferongevallen zijn ongevallen bij het in-, uit- en overstappen. Hierbij is, anders
dan in alle andere ongeval- en letselcategorieën geen rijdende trein betrokken.
Transferongevallen worden niet aan de ERA gemeld. Bij 699 geregistreerde
transferongevallen raakt 1 persoon zwaargewond en raken 55 personen licht
gewond. De zwaargewonde breekt een heup bij een val op een gladde vloer in de
tunnel van station Dieren. In tabel 7 zijn de transferongevallen gespecificeerd naar
oorzaak25.
Tabel 7: transferongevallen26

Aantal
registraties
Door persoonlijke toestand*

Reiziger
dood

Reiziger
zwaar
gewond

Reiziger
licht
gewond

43

4

Door werkzaamheden

8

Val bij in-/uitstappen trein

53

1

3

Val in hal, tunnel, traverse

85

17

Val op perron

124

7

Val tussen trein en perron

36

5

Val van roltrap

106

6

Val van trap

110

9

Vertrekprocedure/klem

35

2

Verwonding aan object

24

1

Overig val van perron

15

Overig

60

Totaal

699

1

1

55

*Persoonlijke toestand is bijvoorbeeld een dronken persoon of iemand die flauw valt

25

Niet meegenomen zijn de 14 licht gewonden die vallen in de trein bij ongevallen op overwegen
Er zijn geen gegevens over 2014 van transferongevallen van regionale vervoerders. Verder is de registratie van
lichtgewonden afkomstig bij NS niet volledig overgenomen in Promise. Hierdoor is het aantal vermelde licht
gewonden niet compleet
26

Pagina 26 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Veilig werken
Tabel 8: doelstellingen en indicatoren veilig werken 2014
Risicodrager

Variabele

Voorkomen
arbeidsongevallen

FWSI onder spoorpersoneel

0

Aantal dodelijke slachtoffers
onder baanwerkers

0

0

Aantal dodelijke slachtoffers
onder rangeerders
Aantal aanrijdingen
baanwerkers
Aantal elektrocuties

0

0

0

0

1

1

IF-rate (# ongevallen met
verzuim > 24h x 1 mld/
gewerkte tijd inclusief inhuur
en onderaannemers).
Nalevingpercentage inzake
de administratieve
zorgplicht: het hebben van
de vereiste papieren voor
bekwaamheid of medische
en psychologische
geschiktheid.
Nalevingspercentage
wegbekendheid machinisten

Geen
info

Geen info

Geen

Geen info

Opleiding en vakbekwaamheid

Waarde
2014

Normering

mld treinkm’s

Indicator

0

info

Geen
info

Geen info

Personeel
In 2014 vallen er geen doden of zwaargewonden onder personeel (machinisten,
hoofdconducteurs, baanwerkers, rangeerder of baanwerkers). Hiermee zijn in de
laatste 5 jaar geen dodelijke ongevallen op het spoor meer gevallen.
Na een piek in 2013 is het aantal elektrocuties onder baanwerkers afgenomen. De
ongevallen onder baanwerkers hebben in het verleden geleid tot diverse initiatieven
vanuit de sector om de veiligheid bij werken langs het spoor te verbeteren.
Ondermeer de stichting Railalert, een samenwerkingsverband van verschillende
spoorondernemingen, draagt met werkvoorschriften bij aan het voorkomen van
elektrocuties.
Veilig leven
Tabel 9: doelstellingen en indicatoren veilig leven 2014
Risicodrager

Overwegveiligheid

Variabele

FWSI onder

Waarde
2014

Normering

Indicator

7,4

mld treinkm’s

47,580

7,4

(mld

63,823

overweggebruikers
FWSI onder

treinkm’s*

overweggebruikers

aantal
overwegen)/
spoorkm’s

Pagina 27 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Risicodrager

Variabele

Waarde
2014

Onbevoegden op
het spoor

FWSI onder onbevoegden op

Normering

1

mld treinkm’s

Indicator

6,430

het spoor
192

Aantal spoorsuïcides
Aantal spoorsuïcides /
FWSI onder “anderen

192

192

mld treinkm’s

1234,518

1

mld treinkm’s

6,430

1

mln treinkm’s

0,006

0

mln treinkm’s

0

(derden)”
Externe veiligheid
(vervoer
gevaarlijke
stoffen)

Aantal ongevallen waarbij
ten minste een
spoorvoertuig is betrokken
dat gevaarlijke stoffen
vervoert
Aantal van dergelijke
ongevallen waarbij
gevaarlijke goederen
vrijkomen
Aantal dodelijke slachtoffers

0

0

per jaar als gevolg van
dergelijke ongevallen.

Overweggebruikers
Hoewel ook de ongevallen en letsels onder overweggebruikers afnemen, blijft deze
groep hierin het sterkst vertegenwoordigd. In de onderstaande tabel zijn ook de
letsels onder reizigers weergegeven om te illustreren dat een snelremming om een
aanrijding op een overweg te voorkomen ook in de trein tot letsels kan leiden.
Tabel 10: overwegongevallen naar type
Aantal
registraties

Zwaar
gewond

Dodelijk

Fiets/snorfiets

5

2

Motorvoertuig

18

4

3

Overige vervoerswijze

4

1

1

Voetganger

1

Eindtotaal

28

Licht
gewond

Reiziger
Licht
gewond

2
3

14

1
7

4

6

14

Het aantal doden op niet automatische beveiligde overwegen was in 2014 ongeveer
gelijk aan het aantal op automatisch beveiligde overwegen. Met 1752 bewaakte en
520 onbewaakte overwegen vallen er verhoudingsgewijs 3 keer meer doden op
onbewaakte overwegen.
Op de onbewaakte spoorwegoverweg aan de Voslaan in het traject Winsum-Sauwerd
komen in 2014 op verschillende momenten personen om het leven. Een 67-jarige en
een 24-jarige automobilist worden aangereden door een reizigerstrein.
Onbevoegden
Onbevoegden zijn personen die zonder toestemming vlak voor een aankomende
trein het spoor verlaten. Volgens tabel 6 zijn hiervan 157 meldingen gedaan. In
2014 komt 1 persoon om als deze een bal van het spoor haalt.

Pagina 28 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Suïcides en suïcidepogingen
In 2014 zijn er 192 suïcides op het spoor. Dit is ongeveer 11% van het landelijke
totaal in dat jaar.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) hanteert een doelstelling
van minimaal 1% minder suïcides per jaar27. De landelijke trend aan suïcides is licht
stijgend. Het jaarlijkse aantal suïcides op het spoor is sinds een aantal jaren
constant op ongeveer 200. Daardoor neemt relatief gezien het aandeel suïcides op
het spoor af ten opzichte van het totaal aantal jaarlijkse suïcides in Nederland. Op
Europees niveau stijgt het aantal suïcides. Van 2008 tot en met 2012 is het aantal
gemiddeld jaarlijks met 3% gestegen.
In 2014 zijn er 20 suïcidepogingen met letsel. Er raken 11 personen zwaargewond
en 9 personen lichtgewond. In 2 gevallen is sprake van een meervoudige suïcide (2
personen of meer die samen een suïcidepoging doen). In het geval van een
zwaargewonde wordt in de Europese definitie gesproken van attempted suicide.
Suïcidepogingen worden pas sinds 2009 geregistreerd.
De beheerder heeft zijn inspanningen en die van de spoorwegondernemingen ter
preventie van suïcides ondergebracht in het programma Suïcidepreventie 20102015. Doel van het programma is na te gaan welke mogelijkheden de spoorsector
heeft om het aantal suïcides op het spoor te verminderen. De eerste meetbare
effecten van maatregelen zoals hekwerken en niet-technische maatregelen, zoals
een opleiding hoe te handelen in een contact met een suïcidaal persoon, worden
vanaf 2015 verwacht.
Andere personen
Bij ‘anderen’ gaat het om de categorie letsels bij personen, niet zijnde een reiziger,
personeel of overweggebruiker. In 2014 komt 1 persoon in deze categorie om het
leven. Het betreft de eerder onder het kopje ‘overige ongevallen’ genoemde persoon
die onwel is geworden en uiteindelijk met zijn auto op het spoor raakt en is
aangereden door een goederentrein. Gemiddeld is er jaarlijks 1 dodelijk slachtoffer.
De oorzaken zijn divers en kennen geen eenduidige hoofdoorzaak.
Gevaarlijke stoffen
Op 22 april 2014 botst een trein tijdens een rangeerbeweging te Onnen tegen een
wagon geladen met aardgasconcentraat. De stof komt niet vrij.
Thema overstijgend
Tabel 11: doelstellingen en indicatoren thema overstijgend 2014
Risicodrager

Variabele

Overall

Totaal FWSI / jaar / mld
treinkm’s (exclusief
spoorsuïcides of pogingen
daartoe)
-

9,4

-

-

-

-

-

Integrale
samenwerking op
raakvlakken van
verantwoordelijkheden
Innovatie

27

Waarde
2014

Normering

mld treinkm’s

Indicator

60,440

De minister gaat de nieuwe norm hanteren zodra de stijging van het jaarlijkse aantal suïcides is gestopt.

Pagina 29 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Risicodrager

Veiligheidsmanagement
Veiligheidscultuur 28

Variabele

Waarde
2014

Normering

Indicator

-

-

-

Nalevingspercentage
veiligheidsregelgeving
(NVW) door baanwerkers
Nalevingspercentage
veiligheidsregelgeving
(NVW) door rangeerders

-

Geen info

-

Geen info

28

Bij de inspecties op de naleving van regelgeving wordt op vooraf gekozen aspecten gecontroleerd, bijvoorbeeld het
bij zich dragen van de machinistenvergunning. Er wordt niet jaarlijks een totale controle gedaan van alle
veiligheidsregelgeving en de naleving daarop.

Pagina 30 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

3

Toezicht door de ILT

In paragraaf 1.3 is aangegeven dat gebruik wordt gemaakt van verschillende
infomatiebronnen. Eén daarvan is het gebruik van ILT-bronnen, zoals de meldingen
en bevindingen uit het toezicht. Dit hoofdstuk gaat hierop nader in.

3.1

Jaarverslagen van spoorwegondernemingen
De ILT is de toezichthouder voor het hoofdspoor in Nederland. In tabel 12 is de
stand van het hoofdspoor per december 2014 weergegeven.
Tabel 12: overzicht hoofdspoor 2014
2014

spoorwegennet (kilometers)

3061

treinkilometers (mln)

155

aantal spoorwegondernemingen personenvervoer

8

reizigerstreinkilometers (mln)

145

reizigerskilometers (mld)

19

aantal spoorwegondernemingen goederenvervoer

29

goederentreinkilometers (mln)

10

aantal infrastructuurmanagers (vergunningplichtig)

1

aantal contractaannemers

18

aantal rangeerbedrijven

20

aantal vervoerders met historisch materieel

4

aantal keuringsdiensten

10

aantal personeelstoeleveranciers

11

aantal opleidingsinstituten

6

aantal exameninstituten

1

aantal notified bodies

6

aantal onderhoudsbedrijven

38*

aantal entities in charge of maintenance (ECM)

15

aantal vergunninghouders (Nationaal Voertuigenregister)

62

*Onderhoudsbedrijven artikel 48 Spw

In totaal staan ruim 150 ondernemingen onder toezicht. Van deze ondernemingen
brengen de houders van een veiligheidscertificaat-A29 verplicht een
veiligheidsjaarverslag uit. In 2014 waren dat er 28. Alle ondernemingen met een Acertificaat hebben een jaarverslag ingeleverd. Naast de houders van een
veiligheidscertificaat-A zijn 12 ondernemingen houder van een veiligheidscertificaatB. Dit zijn spoorwegondernemingen die hun A-certificaat in een andere lidstaat
hebben geregistreerd. Zij zijn niet verplicht tot het uitbrengen van een jaarverslag
aan de ILT, maar doen dit in de lidstaat waar zij hun A-certificaat hebben. In totaal 5
ondernemingen met een B-certificaat hebben op verzoek van de ILT vrijwillig hun
jaarverslag opgestuurd.
29

Besluit bedrijfsvergunning en veiligheidscertificaat hoofdspoor, artikel 16 en 19.

Pagina 31 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Aan de hand van de jaarverslagen moeten de spoorwegondernemingen de werking
van hun veiligheidsbeheersysteem toelichten. De in 2014 ontvangen verslagen
kenmerken zich door een diversiteit in de verstrekte informatie, de toelichting
hierop, de structuur en de diepgang waardoor de werking op basis van het verslag
alleen in de meeste gevallen niet (afdoende) kan worden beoordeeld. De ILT heeft
vastgesteld dat begrippen en definities over ongevallen en letsels soms verschillend
worden geïnterpreteerd. Hierdoor is het lastig informatie met elkaar te vergelijken
of in te delen naar de indicatoren volgens de CSI. In alle gevallen heeft de ILT
informatie over ongevallen en letsels moeten verifiëren met andere bronnen om er
zeker van te zijn dat informatie voor dit jaarverslag correct is gebruikt. In dit
stadium kunnen de afzonderlijke jaarverslagen dus niet worden gebruikt om
gezamenlijk een betrouwbaar beeld te geven van de ontwikkeling van de veiligheid
op het hoofdspoor.
In de jaarverslagen van de ondernemingen blijkt over geleden schades na een
ongeval in geen enkel geval volledig gerapporteerd te worden. Overeenkomstig de
definitie van de ERA bestaat het schadebedrag uit de som van alle geleden schades,
dus van alle betrokken partijen. In de praktijk blijkt het voor de ondermemingen
niet mogelijk om bij ieder ongeval de totale geleden schade te achterhalen.
Oorzaken hiervan zijn het onvoldoende registeren van de schade door betrokken
partijen of het niet vrijgeven van de schades bij nog lopende
aansprakelijkheidskwesties. De ILT zoekt naar een oplossing van het probleem of
een bruikbaar alternatief, zoals het bepalen van schadecategorieën die
ondernemingen voor hun verslag kunnen gebruiken.
Ten slotte staan bij de ILT ruim 150 bedrijven in het hoofdspoor onder toezicht. Het
merendeel heeft geen verslagplicht, maar bezit wel voor de toezichtstaken relevante
informatie, bijvoorbeeld onderhoudsgegevens van voertuigen. Vanaf 2016 worden
deze ondernemingen, waar noodzakelijk voor de toezichtstaken van de ILT,
gevraagd om informatie aan te leveren.
Op grond van het voorgaande heeft de ILT het initiatief genomen om in
samenspraak met de spoorwegondernemingen te komen tot een ‘Handreiking
jaarverslag’. De handreiking moet ervoor zorgen dat data en informatie volgens de
bijlage I (en aanvullingen) van de Spoorveiligheidsrichtlijn en CSI wordt
geregistreerd. Daarnaast omvat de handreiking een tekstsjabloon voor het
jaarverslag en een toelichting op minstens in het verslag op te nemen informatie.
De handreiking moet klaar zijn voor het jaarverslag 2015.
3.2

Meldingen Bijzonder Voorval
De Melding Bijzonder Voorval (MBV) is een format dat de ILT heeft opgesteld om
meldingen te kunnen doen als bedoeld in artikel 22, vierde lid van het Besluit
spoorverkeer (sinds 4 juli 2015: artikel 26, vijfde lid Besluit spoorverkeer). In 2014
zijn ruim 500 voorvallen via een MBV gemeld bij de ILT. Van alle significante
ongevallen in dit verslag, is een melding gedaan. Er is 1 voorval dubbel gemeld. In
ongeveer 10 gevallen stemt het vermelden van een ongeval in een jaarverslag niet
overeen met de ingediende MBV of ontbreekt een MBV bij de ILT.
Uit gesprekken met spoorwegondernemingen komt naar voren dat het voor
machinisten en ondernemingen niet altijd even duidelijk is wanneer een voorval een

Pagina 32 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

MBV vereist. Die verklaring wordt gesteund door het feit dat gevallen worden
gemeld die geen MBV vereisen, of doordat meldingen worden gedaan waarover de
afspraak is dat die zijn voorbehouden aan de beheerder (bijvoorbeeld suïcides).

3.3

Bevindingen uit het toezicht
De ILT is verantwoordelijk voor de vergunningverlening en de handhaving op het
hoofdspoor.
Vergunningen
In de fase van de vergunningverlening wordt nagegaan of een onderneming aan de
voorwaarden kan voldoen die de vergunning stelt. Hiervoor wordt bijvoorbeeld gekeken naar:

het veiligheidsbeheersysteem (VBS);

documentatie, bijvoorbeeld risicoanalyses;

incidentinformatie;

informatie bekend uit de handhaving.
In 2014 zijn verschillende vergunningen afgegeven of vernieuwd (zie de onderstaande tabel).
Tabel 13: aantal afgegeven vergunningen
Aantal vergunningen railvervoer
bedrijfs- en materieelvergunningen

2014
253

vergunningen voor infrastructuur

16

machinistenvergunningen

1354

De houder van een voertuig moet zijn voertuigen bij de ILT in laten schrijven in het
voertuigregister. Zo is voor iedereen duidelijk wie verantwoordelijk is voor het
voertuig en het onderhoud daarvan. In 2014 zijn er bijna 25.000 voertuigen
ingeschreven.
Het voertuigonderhoud kan door de houder van het voertuig worden uitbesteed.
Voor reizigersvoertuigen, goederenvoertuigen en locomotieven wordt onderhoud
gepleegd door gespecialiseerde onderhoudsbedrijven. In Nederland waren dat er 53
in 2014. Onderhoudsbedrijven die onderhoud aan internationale goederenvoertuigen
verrichten, kunnen zich laten certificeren tot Entity in Charge of Maintenance (ECM)
op basis van Europese verordening 445/2011/EU. De ECM kan het complete
onderhoud verzorgen – van planning tot het daadwerkelijk uitvoeren – of delen
daarvan. In Nederland zijn 15 ondernemingen als ECM gecertificeerd.
De verplichting tot het hebben van een VBS geldt alleen voor
spoorwegondernemingen en de beheerder. Er is dus geen verplichting tot het
hebben van een VBS voor bijvoorbeeld opleidingsinstituten of medische
keuringsinstituten.
Handhavingsaudit en objectinspecties
Als onderdeel van het toezicht naast vergunningverlening wordt handhaving ingezet
om te toetsen of ondernemingen zich aan de voorwaarden houden die aan hen
worden gesteld. In de onderstaande figuur 3 is het proces van het toezicht
geschetst.

Pagina 33 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

figuur 3: toezichtsproces Rail ILT

Ondernemingen met een vergunning en VBS krijgen minstens 1 keer per jaar een
handhavingsaudit. Daarbij wordt steeds op een aantal aspecten van de vergunning
en het VBS getoetst. Binnen een termijn van 5 jaar zijn in principe alle aspecten
getoetst. De termijn is gekoppeld aan de geldigheidstermijn van de veiligheidscertificaten. Naast de handhavingsaudit worden reality checks (objectinspecties) gedaan.
Zo wordt het functioneren van het VBS in praktijk beoordeeld.
Met objectinspecties wordt toezicht gehouden op de overige aspecten van de naleving van wet- en regelgeving. Denk daarbij aan het controleren van de papieren van
machinisten op de baan en van de staat van de infrastructuur. In 2014 zijn in totaal
168 handhavingsaudits (waarvan een deel thema-audits, zie tabel 15) uitgevoerd en
2168 inspecties.
Bij de handhaving kan bij geconstateerde overtredingen en/of tekortkomingen op
verschillende manieren worden opgetreden. Meestal is dat in de vorm van een
signaal of waarschuwing waarbij wordt gevraagd om verbetermaatregelen of om het
ongedaan maken van een overtreding of tekortkoming. De overtreding of
tekortkoming betreft dan bijvoorbeeld het niet kunnen tonen van de benodigde
documenten.
Bij herhaling van een overtreding of in het geval dat de overtreding te zwaar is voor
de waarschuwing kan een dwangsom of bestuurlijke boete worden opgelegd of
bestuursdwang worden toegepast. Bij de ruim 2300 aspecten waarop inspecties zijn
uitgevoerd is in tabel 14 aangegeven welke interventies of sancties zijn toegepast.

Pagina 34 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Tabel 14: aantallen interventies
Soort instrument

2014

Voorlichting

48

Waarschuwing

102

Last onder dwangsom

6

Bestuursdwang

3

Verscherpt toezicht

2

Bestuurlijke boete

3

Thema-audits
Een ander onderdeel van handhaving is het doen van thema-audits. De audits
kunnen worden gehouden naar aanleiding van incidenten of van bevindingen uit het
reguliere toezicht. In de onderstaande tabel staat een overzicht van de themaaudits in 2014.
Tabel 15: thema-audits 2014 en vervolgacties eerdere audits
Thema-audit
Toelichting
Prestatiegericht onderhoud van de
Nederlandse spoorweginfrastructuur

Op 21 februari 2014 publiceert de inspectie haar onderzoek naar het prestatiegericht onderhoud (PGO) van de
Nederlandse spoorweginfrastructuur. Het onderzoek is een
vervolg op de quick scan die de inspectie in 2012 uitvoerde.
De inspectie heeft bij inspectie van 1500 objecten geconstateerd dat er geen situaties zijn waar sprake is van
acuut gevaar. Wel concludeert de inspectie dat er zaken
beter kunnen. ProRail moet veiligheid een prominentere
plaats geven bij de aanbesteding en de uitvoering van
klein onderhoud van de spoorweginfrastructuur. Ook moet
de beheerder volgens de inspectie de informatievoorziening over het spoor en het onderhoud verbeteren en beter
zicht krijgen op de actuele staat van onderhoud van de
infrastructuur. Ook wordt van de spoorbeheerder verlangd
dat hij meer regie neemt bij het sturen op kwaliteit en
veiligheid. ProRail neemt de aanbevelingen van de inspectie ter harte.

Rapport fysieke kwaliteit Nederlandse
railinfrastructuur

De inspectie publiceert op 28 mei 2014 haar rapportage,
naar aanleiding van het onderzoek naar de fysieke kwaliteit van de railinfrastructuur in Nederland. Met de rapportage wordt gevolg gegeven aan de aanbeveling van de
parlementaire onderzoekscommissie Kuiken uit 2012 om
één keer in de vijf jaar de fysieke kwaliteit van het spoor
te laten controleren door een onafhankelijke partij. In
2019 volgt een tweede rapportage.
De inspectie heeft 2500 inspecties uitgevoerd van spoorobjecten en deze getoetst aan de onderhoudsnormen van
de beheerder. In totaal voldoet 85% van de spoorobjecten
aan de onderhoudsnormen van de beheerder. Het grootste
deel van de spoorinfrastructuur is daarmee van voldoende
kwaliteit. Dit betekent niet dat bij de overige 15% de
veiligheid in het geding is. Door goed zicht op de normoverschrijding te houden en tijdig maatregelen te nemen
kunnen de beheerders de veiligheid blijven waarborgen.
Bij bogen en wissels overschrijdt de beheerder het vaakst
normen (gemiddeld 31% bij bogen en 23% bij wissels). Bij
bovenleidingen zijn geen normoverschrijdingen geconstateerd. In Zeeland voldoet het grootste aantal objecten
(24%) niet aan de normen. Dit werd al geconstateerd in
het ILT-onderzoeksrapport over het prestatiegericht on-

Pagina 35 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Thema-audit

Ontsporing Borne

Onderzoek naar de vakbekwaamheid van
treindienstleiders

Toelichting
derhoud (PGO) aan het spoor van 21 februari 2014, waarbij de beheerder heeft toegezegd maatregelen te treffen.
Op 6 november 2013 ontspoort bij Borne als gevolg van
een beschadigd wiel een goederenwagen. Gevolg is een
ernstige schade aan 4 km spoorweginfrastructuur. Op 12
november 2014 publiceert de inspectie haar onderzoek
naar deze ontsporing.
De belangrijkste conclusie uit het onderzoek is dat de
ondernemingen onvoldoende gebruik maken van gegevens
uit het Quo Vadis-meetsysteem. Vervoerders en verantwoordelijken voor het onderhoud moeten de gegevens uit
Quo Vadis betrekken bij het onderhoud van goederenwagens. Als dat in dit geval gebeurd was, had de wagen
tijdig gerepareerd kunnen worden en was deze niet ontspoord.
Op 30 januari 2013 (kenmerk 29984, nummer 377) is aan
de Tweede Kamer een rapportage aangeboden over de
vakbekwaamheid en veiligheidscultuur in relatie tot treindienstleiders. Toegezegd is dat de Tweede Kamer over de
vervolgacties wordt geïnformeerd.
Het vervolgonderzoek wijst uit dat de Verkeersleiding
verbeteringen heeft doorgevoerd op het gebied van veiligheidscommunicatie, lokale herinstructie, veiligheidskritisch
handelen en een open cultuur. Alleen op het gebied van
afwijking van interne regels zijn geen duidelijke verbeteringen geconstateerd. Er is echter geen aanleiding om een
vervolgonderzoek in te stellen, mits wordt doorgegaan
met de in gang gezette verbeteringen.
Op 21 april 2012 botsen twee treinen bij Amsterdam
Westerpark. Naar aanleiding van deze botsing constateert
de inspectie dat ProRail en NS Reizigers de veiligheidsrisico’s onvoldoende laten meewegen bij het maken van de
dienstregeling. Verder zeggen de twee organisaties verbeteringen toe en worden zij beide door de inspectie onder
verscherpt toezicht gesteld. De inspectie rapporteert op 23
juni 2014 over dit verscherpt toezicht.

Het verscherpte toezicht op NS Reizigers
en ProRail

De inspectie constateert dat ProRail en NS Reizigers belangrijke verbeteringen hebben doorgevoerd. Voor ongeveer 95% van de te plannen treinen sturen beide organisaties actief en monitoren zodat ‘niet gepland wordt op
rood’. Ook is de veiligheidscultuur onder planners verbeterd; de inspectie constateert ook dat deze nog verder
moet ontwikkelen. Voor de 5% van het aantal treinen dat
gepland wordt door ProRail Verkeersleiding zijn voor wat
betreft de planning nauwelijks of geen verbeteringen
doorgevoerd. De inspectie constateert dat dit op korte
termijn moet verbeteren.
Naar aanleiding van het rapport is besloten om het verscherpte toezicht op ProRail en NS Reizigers te continueren.

Ontsporing Hilversum

Op 15 januari 2014 ontspoort een reizigerstrein in Hilversum. Op 28 november heeft de inspectie haar rapport over
het onderzoek naar deze ontsporing uitgebracht.
De oorzaak van de ontsporing is een gebrek aan het wissel
waarop de trein is ontspoord. De tong van het betreffende
wissel lag los door een gebroken ring in het mechaniek
van het wissel. De inspectie concludeert dat er sprake is
van een gebrekkig ontwerp van de ring, dat de afwerking
van de ring tijdens de fabricage onvoldoende is geweest
en dat het onderhoud van het wissel onvoldoende is geweest.

Wisselproblematiek Rotterdam/Den Haag

Op 19 februari 2014 worden de wissels rondom de stations
Rotterdam Centraal en Den Haag centraal buiten gebruik
gesteld. Door deze samenloop raakt het spoorverkeer

Pagina 36 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Thema-audit

Toelichting
ernstig ontregeld.
Geconcludeerd wordt:
De acute buitengebruikneming van de vier wissels
en twee sporen op 19 februari in de spits was uit
veiligheidsoverwegingen niet nodig.
De gebruikelijke procedures voor een beheerste
buitengebruikneming zijn niet gevolgd en hebben
geleid tot de slechte beheersing van het buiten gebruik nemen van de sporen.

Pagina 37 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

4

Signalen voor de veiligheidsrapportage

Het opstellen van het verslag heeft een aantal suggesties ter verbetering
opgeleverd. Dat kunnen verbeteringen zijn voor de werkwijze of de inhoud van het
verslag of de werkwijze van het beoordelen van de ontwikkeling van de veiligheid.
De signalen zijn in eerste instantie bedoeld voor de beleidsmakers van IenM en de
ILT.
De ILT bereidt een handreiking voor
Voor de Common Safety Targets en de doelen van de Derde Kadernota Railveiligheid
is informatie opgevraagd afkomstig uit diverse bronnen. Op dit moment is de
broninformatie niet zodanig dat de ILT deze zonder voorafgaande contole en
verificatie in het jaarverslag kan verwerken. De ILT neemt het initiatief voor een
handreiking ‘jaarverslag spoorveiligheid’.
De handreiking:

beschrijft een (tekst)kader voor het veiligheidsjaarverslag van de
spoorwegondernemingen;

licht de definities toe bij de verschillende ongevals- en letselgegevens;

geeft aan hoe de ongevals- en letselgegevens overeenkomstig de definities
moeten worden gecategoriseerd en geïnterpreteerd in relatie tot de rapportage
aan de ERA en de bewindspersoon van het ministerie van IenM.
De handreiking is begin 2016 beschikbaar.
Ook informatie over bijna-ongevallen moet worden verzameld
De ontwikkeling van de veiligheid in het jaarverslag is, overeenkomstig de Common
Safety Indicators (CSI), beschreven aan de hand van significante ongevallen en
letsels. Vanuit de veiligheidskunde is bekend dat bijna-ongevallen vroegtijdig
indicaties kunnen geven over trends die ongevallen ‘inleiden’. Hoewel over bijnaongevallen informatie in dit jaarverslag is opgenomen, moet de kwaliteit en
beschikbaarheid verder worden verbeterd. Hiervoor moeten gezamenlijk met de
spoorwegondernemingen afspraken worden gemaakt over het gebruik van één
definitie voor een bijna-ongeval en de wijze waarop de bijna-ongevallen worden
geregistreerd. In de voornoemde handreiking wordt hiervoor een voorzet
opgenomen.
Behoefte aan completer zicht op risico-ontwikkeling
De CSI-methodiek houdt alleen rekening met de primaire gebeurtenis die leidt tot
een ongeval, bijvoorbeeld de botsing of de aanrijding op de overweg. De primaire
gebeurtenissen hebben echter heel verschillende gevolgen en dus risico’s. Het
maakt uit of een botsing gevolgd wordt door een ontsporing met een verhoogde
kans op een botsing met een tegemoetkomende reizigerstrein, of dat de botsing het
gevolg is van een rangeerbeweging bij lage snelheid op een goederenemplacement.
Een risicocijfer maakt zichtbaar of niet alleen het aantal ongevallen afneemt, maar
ook het risico dat de ongevallen veroorzaakt. Voor de beleidsmaker van het
ministerie van IenM en de spoorwegondernemingen is zo beter na te gaan wat de
effectiviteit is van het gevoerde beleid en de maatregelen en of deze geen
onbedoelde neveneffecten hebben. De ILT onderzoekt de mogelijkheid van een
risicomethodiek, zoals bijvoorbeeld die voor STS-passages.

Pagina 38 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Veiligheidsinformatie uitwisselen tussen lidstaten
De informatie in het jaarverslag focust op in Nederland geregistreerde
ondernemingen. Buitenlandse ondernemingen hebben in Nederland geen
verslagplicht, maar wel in de lidstaat waar zij staan geregistreerd. Met een
toenemende internationalisering van de spoorsector wordt het naar verwachting
lastiger om een beeld te schetsen van de ontwikkeling van de veiligheid op het
Nederlandse hoofdspoor. Zo kan een onderneming nu al zijn bedrijf in België
registreren, een vestiging in Nederland hebben, zijn voertuigen in Duitsland laten
inschrijven, het onderhoud in Spanje laten verrichten, et cetera. De ILT brengt bij de
ERA onder de aandacht dat uitwisseling van informatie over de veiligheid tussen
lidstaten (op termijn) nodig is.
Schadecijfers niet compleet
Bij een ongeval moet de geleden financiële schade van alle betrokken partijen
worden gemeld aan de ILT. In de praktijk blijkt dit lastig te zijn. Gegevens over de
exacte schade worden niet vrijgegeven omdat bijvoorbeeld het verhalen van de
schade nog loopt, of de bedragen worden pas laat bekend gemaakt waardoor ze niet
tijdig voor het jaarverslag beschikbaar zijn. Tot slot ontbreken afspraken over wie de
som van de schades uiteindelijk aan de ILT meldt. De ILT gaat na of het mogelijk is
om categorieën van schadebedragen vast te stellen die de spoorwegondernemingen
kunnen gebruiken als standaard gerelateerd aan het soort ongeval.

Pagina 39 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

5

Conclusies spoorveiligheid

Spoorveiligheid ontwikkelt zich positief
Het hoge niveau van veiligheid op het hoofdspoor in Nederland blijft in 2014
gehandhaafd. De overall ontwikkeling van de veiligheid is positief. Het absolute
aantal ongevallen, dodelijke slachtoffers en zwaargewonden vertoont voor de
meeste indicatoren een dalende trend. Van de Europese lidstaten behoort Nederland
tot de beter presterende landen.30
Aantal ongevallen en letsels afgelopen jaar afgenomen
Ten opzichte van 2013 is het totaal aantal ongevallen afgenomen met 34%, het
aantal dodelijke slachtoffers met 43% en het aantal zwaargewonden met 70%. Van
de in totaal 54 ongevallen zijn er 19 significant. De significante ongevallen zijn aan
de ERA gemeld, evenals de 9 dodelijke slachtoffers en 4 zwaargewonden.
Het aantal ondernemingen dat onder toezicht staat van de ILT, is nagenoeg
ongewijzigd ten opzichte van 2013: ongeveer 150. De omvang van het hoofdspoor
bedraagt in 2014 3061 kilometer.
Overweg neemt groot deel in van ongevallen en letsels
Ondanks een dalende trend blijft het aandeel overwegongevallen en -letsels binnen
het totaal aantal ongevallen en letsels in 2014 hoog:

Van de 59 ongevallen zijn er 28 op een overweg.

Van de 19 significante ongevallen zijn er 13 op een overweg.

Van de 9 dodelijke slachtoffers zijn er 7 gebruikers van een overweg.
Incidenten en bijna-ongevallen in 2014
In de geregistreerde bijna-ongevallen komen veel gevallen van spoorlopers voor
(157 gevallen) en van voertuigen/personen die een overweg oversteken bij een
naderende trein (173 gevallen). Verhoudingsgewijs eindigen er meer bijnaongevallen op overwegen in een daadwerkelijk ongeval dan bij alle andere bijnaongevallen. Misschien heeft dit te maken met de korte reactietijd die een machinist
heeft wanneer hij de overweg oprijdt, in combinatie met diverse gevallen waarbij
personen ondanks de waarschuwing voor een naderende trein of gesloten
slagbomen op het laatste moment toch oversteken.
Bevindingen uit het toezicht
In de ruim 2300 geïnspecteerde aspecten heeft de ILT in 150 gevallen een
waarschuwing of signaal afgegeven. In 14 gevallen is overgegaan tot sanctioneren.
Dat betekent dat zelden moet worden overgegaan tot een zwaarder sanctiemiddel.
Betere gegevens
De informatie die de ILT ontvangt voor het opstellen van het jaarverslag
spoorveiligheid kan niet zonder verificatie, correctie of aanvulling worden gebruikt.
Nadere afspraken over het aanleveren van informatie aan de ILT zijn nodig.
De jaarverslagen zijn te divers van inhoud en kwaliteit om op basis daarvan de
werking van het veiligheidbeheersysteem van spoorwegondernemingen te toetsen.

30

Op basis van het rapport ‘2014 Railway safety performance in the European Union’.

Pagina 40 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

BEGRIPPENLIJST
Aanvaardbare veiligheidsprestatie
Een veiligheidsprestatie wordt aanvaardbaar geacht wanneer het MWA niet hoger
ligt dan de NRW plus een tolerantie van 20%.
Andere soorten ongevallen
Alle ongevallen, behalve de elders genoemde (treinbotsingen, ontsporingen van
treinen, ongevallen op spoorwegovergangen, door rollend materieel in rijdende toestand veroorzaakte persoonlijke ongevallen en brand in rollend materieel).
Audit (Europese definitie)
Een systematisch, onafhankelijk en gedocumenteerd proces voor het verkrijgen van
auditgegevens en de objectieve evaluatie van die gegevens om na te gaan in hoeverre aan de criteria is voldaan.
ATB vv
ATB-Vv is een systeem om treinen automatisch voor een stoptonend sein tot stilstand te brengen indien de machinist dit zelf niet doet en de standaard beveiliging
niet ingrijpt.
Bijna-ongeval
Een bijna-ongeval is een situatie die in potentie een ongeval tot gevolg had kunnen
hebben maar waarbij dit ongeval is voorkomen of niet is opgetreden.
Common Safety Indicators
De indicatoren in Bijlage I van de Spoorveiligheidsrichtlijn, laatstelijk gewijzigde 9
juli 2014, Richtlijn 2014/88/EU.
Common Safety Method (CSM)
Methoden die worden ontwikkeld om te beschrijven hoe de veiligheidsniveaus, het
bereiken van de veiligheidsdoelen en de conformiteit met andere veiligheidsvoorschriften worden beoordeeld.
Common Safety Target (CST)
De veiligheidsniveaus die ten minste moeten worden gehaald door de verschillende
onderdelen van het spoorwegsysteem (zoals het conventionele spoorwegsysteem,
het hogesnelheidsspoorwegsysteem, lange spoorwegtunnels of lijnen die uitsluitend
voor goederenvervoer worden gebruikt) en door het systeem als geheel in de vorm
van criteria voor risicoacceptatie.
Dodelijk slachtoffer (Europese definitie)
Iemand die bij een ongeval om het leven is gekomen of binnen 30 dagen daarna
aan de gevolgen ervan overlijdt, met uitzondering van personen die zelfmoord hebben gepleegd.

Pagina 41 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Door rollend materieel in rijdende toestand veroorzaakte persoonlijke ongevallen
Ongevallen van één of meer personen die zijn geraakt door een spoorvoertuig of
een daaraan vastzittend of daarvan losgeraakt voorwerp. Daaronder begrepen zijn
personen die van spoorvoertuigen vallen, evenals personen die tijdens de reis aan
boord van die voertuigen vallen of door losse voorwerpen worden geraakt.
Dynamisch gewogen gemiddelde (MWA)
Gewogen gemiddelde van de aantallen ongevallen of letsels per risicocategorie berekend overeenkomstig de beschikking 2009/460/EG.
Kilometer lijn
Kilometer lijn betekent de lengte, gemeten in kilometers, van het spoorwegnet van
een lidstaat, waarvan het toepassingsgebied in artikel 2 van de Richtlijn
2009/149/EG is vastgesteld. Voor meersporige spoorlijnen wordt alleen de afstand
tussen begin- en eindpunt geteld.
Kilometer spoor
Kilometer spoor betekent de lengte, gemeten in kilometers, van het spoorwegnet
van een lidstaat, waarvan het toepassingsgebied in artikel 2 van de Richtlijn
2009/149/EG is vastgesteld. Voor meersporige spoorlijnen wordt de afstand tussen
begin- en eindpunt geteld, vermenigvuldigd met het aantal sporen.
Knikken in het spoor (ook wel: spoorspatting)
Onvolkomenheden die verband houden met de continuïteit en de geometrie van het
spoor, waardoor het spoor moet worden afgesloten of waardoor de toegestane
snelheid onmiddellijk moet worden verminderd om de veiligheid te handhaven.
Lichtgewonde
Elke persoon die bij het ongeval gewond is geraakt en korter dan 24 uur in het
ziekenhuis verblijft, met uitzondering van mensen die een zelfmoordpoging
ondernomen hebben.
Nationale referentiewaarde (NRW)
De referentiewaarde die voor de betrokken lidstaat het maximaal aanvaardbare
niveau voor een spoorwegrisicocategorie weergeeft.
Niet Centraal Bediend Gebied (NCBG)
Niet-centraal bediend gebied afgekort met NCBG zijn spoorgebieden waarvan de
treinpaden lokaal bepaald worden, zoals rangeerterreinen.
Notified Body (NoBo)
een door een overheid aangewezen keurings- of testinstituut dat van producten
moet testen of zij aan de daarvoor geldende (Europese) richtlijnen voldoen.
Overigen (derden)
Iedereen die niet is gedefinieerd als ‘reiziger’, ‘werknemer, met inbegrip van
personeel van aannemers’, ‘gebruiker van een spoorwegovergang’ of ‘onbevoegde
personen op spoorwegterreinen’.

Pagina 42 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Permanente verbetering
Het duurzaam bestendigen van het hoge veiligheidsniveau van het spoor (uit Derde
Kadernota Railveiligheid). Overeenkomstig de methode voor CSI is de MWA stabiel
vlak of dalend en logt onder de NRW.
Persoonlijk ongeval
Ongevallen met rollend materieel in rollende toestand waarbij de personen geraakt
worden door een voorwerp dat vast zat aan, of losgekomen is van, een
spoorvoertuig, of van een spoorvoertuig is afgevallen.
Primaire gebeurtenis
De hoofdoorzaak van een ongeval.
Reizigerskilometer
Meeteenheid die overeenkomt met het vervoer van een spoorwegreiziger over een
afstand van 1 kilometer. Alleen de afstand die werd afgelegd over het grondgebied
van het rapporterende land wordt meegerekend.
Risicocategorie

Een van de spoorwegrisicocategorieën die gespecificeerd staan in artikel 7, lid
4, onder a) en b), van Richtlijn 2004/49/EG.
Significant ongeval
Bewegende trein; en
er is ten minste één persoon om het leven gekomen of zwaargewond geraakt; of
de schade aan materieel, rails, andere installaties of milieu is opgeteld ten minste € 150.000; of
er is sprake van een ernstige ontregeling van het verkeer waarbij de treindienst
op een spoorlijn ten minste 6 uur aaneengesloten is onderbroken.
Ongevallen in werkplaatsen, magazijnen en opslagruimtes vallen hier niet onder.
Suïcide
Daad van opzettelijke zelfverwonding die de dood tot gevolg heeft, zoals door de
bevoegde nationale instantie geregistreerd en gekwalificeerd. In dit rapport worden
alleen suïcides gerapporteerd waarbij overlijden het gevolg is van een aanrijding
met een trein.
Trein
Eén of meer spoorvoertuigen getrokken door één of meer locomotieven of
elektrische motorrijtuigen, of één motorrijtuig alleen, die onder een bepaald
nummer of een specifieke benaming van een vast startpunt naar een vast eindpunt
rijden.
Treinkilometer
Meeteenheid die de verplaatsing van een trein over een afstand van 1 kilometer
weergeeft. Indien beschikbaar is dat de effectief afgelegde afstand; zo niet, dan
wordt de standaardafstand tussen de oorsprong en de bestemming gebruikt. Alleen
de afstand afgelegd op het grondgebied van het rapporterende land wordt
meegeteld.
Treinreiziger
Elke persoon die geen deel uitmaakt van het treinpersoneel en die reist via de
spoorweg, inclusief passagiers die proberen in of uit een bewegend treinvoertuig te
stappen.

Pagina 43 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Tractie
Een gemotoriseerd aandrijfsysteem om een trein voort te bewegen.
Vrijeruimteprofiel
Afstand aan beide zijden van spoorlijn die vrij moet zijn van obstakels
Zwaargewonde
Elke persoon die bij het ongeval gewond is geraakt en langer dan 24 uur in het
ziekenhuis werd opgenomen, met uitzondering van mensen die een zelfmoordpoging
ondernomen hebben.
ADR
ALARP
Arbo
ATB vv
BD
CSI
CSM
DGB
ECM
EG
ERA
FWSI
IenM
ILT
ISZW
LOD
mld
MO/PO
mln
MWA
NRW
NSA
NVW
OvV
RID
Spw
STS
VPC

Accord Européen relatif au transport international des marchandises
Dangereuses par Route
As low as reasonably practible
Arbeidsomstandighedenwet
Automatische treinbeïnvloeding, verbeterde versie
Buiten dienst
Common Safety Indicator
Common Safety Method
Directoraat-Generaal Bereikbaarheid van het ministerie van IenM
Entity in charge of maintenance
Europese Gemeenschap
European Railway Agency
Doden en gewogen zwaargewonden
ministerie van Infrastructuur en Milieu
Inspectie Leefomgeving en Transport van het ministerie van IenM
Inspectie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Last onder dwangsom
Miljard (109)
Medisch onderzoek/psychologisch onderzoek
Miljoen (106)
Dynamisch gewogen gemiddelde (Measured Weighted Value)
Nationale referentiewaarde (National Reference Value)
National Safety Authority
Normenkader Veilig Werken
Onderzoeksraad voor Veiligheid
Reglement betreffende het internationale spoorwegvervoer van
gevaarlijke goederen
Spoorwegwet
Stoptonend sein
Value of preventing a casuality

Pagina 44 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Bijlage A: Kadernota en common safety targets

Derde Kadernota
Aanvaardbare veiligheidprestatie, streven naar
permanente verbetering,
voortschrijdende streefwaarde, ALARP

Common Safety Targets
Aanvaardbare veiligheidsprestatie

Veilig vervoeren, Veilig
werken, Veilig leven met
spoor

Significante ongevallen

Treinen

Bewegende treinen

Centraal bediend (CBG)
en niet centraal bediend
gebied (NCBG) voor zover
het hoofdspoor betreft

Centraal bediend gebied in
het hoofdspoor

Toelichting
De beschikking 2009/460/EG
beschrijft de beoordeling van de
veiligheidsprestatie voor de ERA.
Er worden 4 stappen onderscheiden. De eerste twee stappen
leveren een aanvaardbare veiligheidprestatie op.
In principe mag de veiligheid voor
de ERA niet verslechteren, maar
het is onder voorwaarden acceptabel dat in enig jaar de veiligheid
minder goed is dan in een voorgaand jaar. De verslechtering
mag gemeten ten opzichte van de
door de ERA vastgestelde referentiewaarden niet meer zijn dan
20% en in de drie voorafgaande
jaren mag de veiligheid niet al
een keer eerder zijn verslechterd.
Significant :
bewegende trein; en
er is ten minste één persoon
om het leven gekomen of
zwaargewond geraakt; of
de schade aan materieel,
rails, andere installaties of
milieu is opgeteld ten minste
€ 150.000; of
er is sprake van een ernstige
ontregeling van het verkeer
waarbij de treindienst op een
spoorlijn ten minste 6 uur
aaneengesloten is onderbroken.
De beleidscontext van de Kadernota is breder. Hier worden thema’s gebruikt die ook rekening
houden met de ontwikkeling van
bijvoorbeeld sociale aspecten.
Voor de ERA dient er ten minste
één bewegende trein betrokken
te zijn. Een trein is voorzien van
een treinnummer en bestaat uit
losse tractie of spoorvoertuigen
voortbewogen door tractie.
Voor de ERA is pas sprake van
een trein indien deze is voorzien
van een treinnummer. Over het
algemeen hebben treinen in niet
centraal bediend gebied deze nog
niet als ze nog worden samengesteld. Voor de Kadernota wordt
per definitie het niet centraal
bediend gebied meegenomen.

Pagina 45 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Bijlage B: Common Safety Method, beoordeling
veiligheidsprestatie

Pagina 46 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Bijlage C: toelichting op de ontwikkeling van ongevallen en
letsels

Ongevallen
Botsingen trein-trein
In 2014 zijn 14 treinen met een andere trein gebotst. Het gaat hierbij in 8 gevallen
om een goederentrein31 en in 6 gevallen om een reizigerstrein. Van de 14 botsingen
zijn 9 botsingen in zogenaamd Niet Centraal Bediend Gebied (NCBG). NCBG is
vooral het deel van het hoofdspoor dat is ingericht als rangeeremplacement of
opstelspoor.
De meeste botsingen bij zowel reizigerstreinen als bij goederentreinen zijn het
gevolg van rangeerbewegingen:10 van de 14 botsingen. Over het algemeen blijft bij
botsingen tijdens het rangeren de schade beperkt tot materiële schade.
Rijsnelheden zijn tijdens het rangeren immers laag.
Bij 2 botsingen is de schade meer dan € 150.000 en is er een ernstige ontregeling
van het treinverkeer op de spoorlijn. Deze beide significante ongevallen zijn aan de
ERA gemeld.
1.

Bij het omrijden tijdens het rangeren van een locomotief op Oosterhout
Weststad botst deze met de eigen wagens (25 augustus 2014). Schade
€ 275.000 als gevolg van schade aan de lading die bestaat uit nieuwe auto’s.

2.

Een lege passagierstrein botst bij binnenkomst in Roosendaal op een
gereedstaand rangeerdeel (6 november 2014). Schade € 900.000.

De ontwikkeling van het aantal significante treinbotsingen per miljoen
treinkilometers is weergegeven in grafiek 1. De MWA heeft een vlak verloop.
Daarmee volgt deze de trend binnen Europa voor treinbotsingen. Er is geen ‘unieke’
oorzaak of een terugkerende oorzaak voor de (significante) botsingen. In 2012
botst een reizigerstrein als gevolg van een stoptonend sein (STS)-passage en de
botsingen in 2014 zijn vooral het gevolg van rangeerbewegingen.
Gemiddeld is er ten minste 1 significante botsing jaarlijks in Nederland. Het
gemiddelde aantal significante botsingen per miljoen treinkilometers is in Nederland
lager dan gemiddeld in Europa. Het aandeel van reizigerstreinen of goederentreinen
bij botsingen heeft geen constante verdeling.

31

Dat is inclusief treinen van aannemers die goederen vervoeren, bijvoorbeeld steenslagwagens.

Pagina 47 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Grafiek 1: ontwikkeling aantal significante treinbotsingen per miljoen treinkilometers

Op 22 april 2014 botst een trein tijdens een rangeerbeweging te Onnen tegen een
wagon geladen met aardgasconcentraat. De stof komt niet vrij. In het externe
veiligheidsbeleid en de regelgeving voor het vervoer van gevaarlijke stoffen wordt
rekening gehouden met de kans op groepen slachtoffers: het groepsrisico. De ERA
en de Kadernota voeren geen specifiek beleid op het gebied van gevaarlijke stoffen,
behalve dat ze bij de ERA moeten worden gemeld ook als ze niet significant zijn.
Botsingen trein-obstakel
In 2014 is 293 keer een botsing van een trein met een obstakel geregistreerd.
Bij botsingen van een trein met een obstakel maakt de ERA onderscheid tussen
permanent op de vrije baan aanwezige objecten of een tijdelijk aanwezige objecten.
Een permanent aanwezig object is bijvoorbeeld een stootjuk. Tijdelijk aanwezig zijn
verloren lading, maar ook dieren. Niet alle botsingen met objecten zijn
geregistreerd, bijvoorbeeld omdat deze pas achteraf zijn opgemerkt en niet meer
duidelijk is wat er is geraakt. Echter, de gevallen waarbij schade of letsel is
veroorzaakt zijn bekend. Omdat niet met zekerheid is vast te stellen hoeveel
botsingen met objecten er zijn en omdat het voor dit jaar de eerste keer is dat
obstakelbotsingen worden gemeld, is geen trendlijn door middel van een MWA
bepaald. Het is ook niet bekend wat het gemiddelde in Europa is.
De meeste botsingen zijn met tijdelijke objecten, in 2014 ruim 170 gevallen. Veelal
zijn dat dieren. Bij de permanent aanwezige objecten komt het aanrijden van een
stootjuk het meest voor. Van de 30 botsingen met permanent aanwezige objecten
zijn 16 met een stootjuk. De meeste stootjukbotsingen ontstaan als tijdens het

Pagina 48 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

rangeren de lengte van een trein verkeerd is ingeschat of wanneer treinen
onvoldoende remmen en tegen een stootjuk aanrollen. De meeste schade ontstaat
na een botsing met een stootjuk in Leiden en bedroeg, € 95.000
Ontsporingen
Er zijn 10 ontsporingen in 201432. Met uitzondering van de significante ontsporing te
Hilversum zijn de schades gering, gemiddeld minder dan € 20.000 per geval.
De ontwikkeling van het aantal significante ontsporingen per miljoen treinkilometers
is weergegeven in grafiek 2. De MWA toont een vlakke trend en volgt daarmee de
trend in ontsporingen binnen Europa.
Grafiek 2: ontwikkeling aantal significante ontsporingen per miljoen treinkilometers

De ontsporing van een reizigerstrein bij Hilversum op 15 januari 2014 veroorzaakt
ongeveer € 2 miljoen schade, met name aan de infrastructuur en de spoorlijn is 35
uur lang niet beschikbaar. De ontsporing is veroorzaakt door een vermoeiingsbreuk
in het stellermechanisme van het wissel. Dit mechanisme is nodig om het wissel
goed om te leggen. De vermoeiingsbreuk ontstaat doordat het wissel gedurende
langere tijd in slechte onderhoudstoestand verkeerde, waardoor één van de tongen
tijdens het passeren herhaaldelijk is aangereden. Het ongeval is onderzocht door de
Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV)33 en de ILT34.
Menselijk handelen, vooral in NCBG-gebied, is minstens zo’n belangrijke oorzaak
van ontsporingen als problemen met de infrastructuur. In het NCBG ontsporen 8
treinen. In het NCBG moeten wissels vaak ter plaatse worden bediend. Daarbij
controleert de machinist visueel of het wissel goed aanligt, maar is dit blijkbaar in
32

5 botsingen zijn niet opgenomen omdat zij hebben plaatsgevonden in niet door Prorail beheerd gebied.
www.2.onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/1992/treinontsporing-hilversum-15-januari-2014
34
www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2014/12/18/verslag-ilt-van-onderzoek-naar-de-ontsporing-inhilversum-op-15-januari-2014
33

Pagina 49 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

meerdere gevallen verkeerd beoordeeld. De overige ontsporingen hebben
verschillende oorzaken, waaronder een afwijking in het spoor, mogelijk als gevolg
van een tekortkoming bij het onderhoud.
Ongevallen op overwegen
De meeste ongevallen gebeuren op overwegen. In 2014 zijn er 28 ongevallen
waarvan 13 significant vanwege dodelijk of zwaar letsel. Gerekend vanaf 2009 zijn
er gemiddeld 14 significante ongevallen op overwegen. De MWA heeft een vlak
verloop
Ongeveer 77% van de overwegen in Nederland is (automatisch) beveiligd. In
Europa is gemiddeld ongeveer 50% beveiligd. Het aantal significante ongevallen op
overwegen is in Europa ongeveer 85% van het totaal aantal significante ongevallen
en gemiddeld per miljoen treinkilometers 0,18. In Nederland is dat in 2014
ongeveer 68%, respectievelijk 0,08. Dat maakt de Nederlandse overwegen relatief
veilig.
Grafiek 3: significante aanrijdingen op overwegen

Met de uitvoering van het Landelijk Verbeterplan Overwegen (LVO) van maart 2014
moet het relatief hoge aantal incidenten rond overwegen verder worden verminderd.
Hiervoor heeft het kabinet € 200 miljoen beschikbaar gesteld tot 2028. In het LVO
wordt nauw samengewerkt met decentrale overheden om gezamenlijk tot
kosteneffectieve en innovatieve oplossingen te komen. Hierbij wordt zowel naar de
spoor- als wegkant gekeken. Het LVO richt zich op overwegen met de meeste
verbeterpotentie voor zowel veiligheid als bereikbaarheid. Zo wordt gekeken naar
het plaatsen van hekken en het verminderen van de wachttijden voor een overweg,
maar ook naar het geven van voorlichting over gedrag aan scholieren. Vanaf 2016
wordt onder meer op basis van resultaten van eerdere pilots gewerkt aan de
verdere realisatie van maatregelen uit het programma.

Pagina 50 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Ongevallen met personen door rollend materieel
Op zondag 16 november 2014 is er een significant ongeval met rollend materieel.
Een man komt om het leven na een aanrijding als hij een voetbal van het spoor
probeert te halen. Waarschijnlijk had hij de trein niet gehoord of gezien omdat deze
uit een tunnel kwam rijden.
Grafiek 4: ontwikkeling aantal significante persoonlijke ongevallen veroorzaakt door
rollend materieel per miljoen treinkilometers

In 2014 is het aantal ongevallen als gevolg van rollend materieel laag. De MWA
daalt. Ongevallen met rollend materieel als indicator is door de ERA pas sinds 2009
voorgeschreven. Gemiddeld zijn er in de periode sinds 2009 jaarlijks ongeveer 5
ongevallen.
Overige ongevallen
Op 18 april 2014 wordt een persoon onwel. Zijn auto rijdt door het hekwerk dat de
weg scheidt van het spoor en raakt een passerende goederentrein. Hij komt daarbij
om het leven waardoor het ongeval een significant ongeval is.
Bijna-ongevallen
Het registreren van bijna-ongevallen is evenzo belangrijk voor het beeld van de
ontwikkeling van de veiligheid als alleen ongevallen die zich daadwerkelijk hebben
voltrokken.
In 2014 zijn 392 meldingen van bijna-ongevallen geregistreerd. Ruim 170
meldingen gaan over bijna-aanrijdingen van treinen met overweggebruikers. De
verdeling over personen en wegverkeer is daarbij ongeveer gelijk. In de

Pagina 51 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

onderstaande tabel zijn de verschillende categorieën weergegeven.
Tabel 1: bijna-ongevallen met trein

Aantal registraties
Bijna-suïcide

18

Onbevoegden

157

Personeel - Aannemer

8

Personeel - Overheidsdienst

3

Personeel - Vervoerder

1

Trein

1

Installatie/infra

1

Machine/gereedschap - niet-spoorgebonden machine

4

Machine/gereedschap - spoorgebonden machine

2

Obstakel

1

Obstakel - Begroeiing

1

Obstakel - Dier

11

Trein - Trein

10

Overweg trein - persoon

93

Overweg trein - wegverkeer

80

Overweg - Bijna-suïcide

1

Totaal

392

Het hoge aantal onbevoegden betreft vooral personen die zich op de inspectiepaden
begeven of die een spoor oversteken. Uiteindelijk komt het, ondanks het hoge
aantal bijna-ongevallen, verhoudingsgewijs zelden tot een daadwerkelijke
aanrijding. Misschien komt dit omdat er meer reactietijd is voor machinisten die een
‘spoorloper’ zien en daarop de snelheid verlagen. Personen langs het spoor
veroorzaken dus wel vertragingen.
In tegenstelling tot aanrijdingen met personen langs het spoor zijn er
verhoudingsgewijs wel meer daadwerkelijke aanrijdingen op overwegen. Mogelijk
komt dat doordat de machinist een zeer korte reactietijd heeft bij het oprijden van
een overweg en doordat mensen de trein kruisen, terwijl onbevoegden ‘langs’ de
spoorlijn lopen. Verder blijkt uit de meldingen van de ongevallen, dat er in diverse
gevallen sprake is van risicovol gedrag van mensen waarbij op het laatste moment
nog over slagbomen heen wordt geklommen of waarbij om de slagbomen wordt
geslalomd.
Indicaties van mogelijke ongevallen (voorlopers)
Incidenten zijn net als bijna-ongevallen indicaties voor een negatieve ontwikkeling
van de veiligheid en een mogelijk ongeval. De ERA noemt dit vrij vertaald
‘voorlopers’. Het gaat daarbij om technische defecten zowel als om menselijk
handelen, bijvoorbeeld het passeren van een rood sein. Hierna wordt ingegaan op
de ERA-voorlopers.
Branden
Branden zijn het gevolg zijn van storingen in materieel, infrastructuur of

Pagina 52 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

vandalisme35. In 2014 waren er 45 brand- of rookmeldingen in treinen, 3 in tunnels.
De MWA is stabiel laag. Er waren in de afgelopen drie jaren tot en met 2014 geen
significante branden.
Grafiek 5: ontwikkeling aantal significante branden in rollend materieel per miljoen
treinkilometers

Ook branden van geringe omvang zorgen voor schade en vertraging in het
treinverkeer. Op 22 oktober 2014 ontstaat in de regelkast van een intercity brand.
Het verkeer tussen Hoorn en Purmerend wordt gedurende een aantal uren
ontregeld. Alle 181 passagiers worden geëvacueerd.
In de jaren tot en met 2012 stijgt het aantal rook- en brandmeldingen in tunnels.
De meldingen komen vooral uit de Schipholtunnel. De beheerder verhoogt daarop
het veiligheidsregime. Er worden maatregelen genomen zoals een verbeterd
alarmeringsproces en het vaker schoonmaken van de tunnelbuizen en perrons onder
Schiphol.
STS-passages
STS-passages zijn situaties waarbij treinen een stoptonend (doorgaans rood) sein
passeren. Voor de STS-passages zijn specifieke doelstellingen in de Kadernota
opgenomen:
3. Het absolute aantal STS-passages moet de helft minder zijn dan de 265
passages in het jaar 2003.
4. Het risicocijfer van de STS-passages moet 75% lager zijn dan in 2003.
In 2014 wordt 112 keer een stoptonend sein gepasseerd. Het risicocijfer is met 75%
afgenomen.
35

Branden als gevolg van vandalisme vallen niet onder de definities van de ERA en worden dus niet meegenomen in
de indicatoren.

Pagina 53 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

In grafiek 6 zijn de absolute aantallen STS-passages vanaf 1998 weergegeven.
Sinds 2009 stabiliseert het aantal passages om in 2014 weer te dalen. De
trendbreuk is het effect van maatregelen die in 2014 zijn gerealiseerd, zoals de
aanleg van extra ATB vv-installaties bij in totaal 2500 seinen, meer aandacht vanuit
het management (waaronder publicaties en training), meer conflictvrij plannen van
ritten, meer punctueel rijden en verbetering van de veiligheidscommunicatie36 in de
hele sector. Ook de invloed van het weer op de omstandigheden die een STSpassage bevorderen, zijn in 2014 gunstig: er is weinig neerslag of vorst.
Grafiek 6: ontwikkeling aantallen STS-passages

Als een trein een stoptonend of rood sein passeert, dan zijn eventuele gevolgen
afhankelijk van onder meer de snelheid van de trein, de aanwezigheid van ander
verkeer, het aantal passagiers of de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen. Het
risicocijfer is een maat die deze factoren en de gevolgen combineert. Eind 2014 is
over alle vervoersvormen genomen het risicocijfer met 75% afgenomen ten opzichte
van 2003. Hiermee voldoet het aan de doelstelling voor de vermindering van het
risico. In grafiek 7 is het relatieve verloop van het risicocijfer weergegeven in een
trendlijn.

36

Bron STS-stuurgroep.

Pagina 54 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Grafiek 7: ontwikkeling risicocijfer per 24 maanden ten opzichte van referentiejaar
2003

Om het aantal STS-passages en de daaraan verbonden risico’s nog verder te verlagen worden de komende jaren verschillende verbetermaatregelen nader uitgewerkt.
Hiertoe behoren de verdere implementatie van ATB vv, implementatie van het waarschuwingssysteem ORBIT voor de machinist en een praktijkproef met verzwaring
van het remcriterium. Het remcriterium bepaalt hoe hard een machinist moet remmen om te voorkomen dat het treinbeïnvloedingsysteem ATB ingrijpt.
Gebroken rails, knikken in het spoor en gebroken assen
Het aantal spoorstaafbreuken vertoont al enige jaren een redelijk stabiel niveau. In
2014 waren er 63 breuken. Er zijn geen spoorspattingen gemeld.
Er zijn in 2014 geen meldingen van breuken in assen of wielen. Sinds kort worden
meetgegevens uit het Quo Vadis-systeem van de beheerder gedeeld met vervoerders. In Quo Vadis worden gegevens van de belasting van spoorstaven door spoorvoertuigen geregistreerd. Hoge belastingpieken kunnen wijzen op defecten aan (onderdelen van) de wagens, zoals breuken in wielen. Hierdoor kan vroegtijdig worden
ingegrepen op het ontstaan van defecten.
In de grafieken 8 tot en met 11 is de ontwikkeling van de genoemde categorieën
weergegeven. De ontwikkeling van de MWA is minstens neutraal of daalt. Hiermee
wijkt het beeld in positieve zin af van de gemeenschappelijke Europese ontwikkelingen. Daar is sprake van een stijging in de meeste voorlopers.

Pagina 55 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Grafiek 8: ontwikkeling aantal gebroken rails per miljoen treinkilometers

Grafiek 9: ontwikkeling aantal knikken in het spoor per miljoen treinkilometers

Pagina 56 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Grafiek 10: ontwikkeling aantal gebroken wielen van operationeel rollend materieel
per miljoen treinkilometers.

Grafiek 11: ontwikkeling aantal gebroken assen van operationeel materieel per
miljoen treinkilometers

Pagina 57 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Letsels
De ERA heeft de volgende gemeenschappelijke veiligheidsdoelen (common safety
targets, CST) vastgelegd37:

Risk to passengers (veiligheidsrisico reizigers).

Risk to employees (voorkomen arbeidsongevallen).

Risk to level crossing users (overwegveiligheid).

Risk to others (anderen).

Risk to unauthorised persons on railway premises (onbevoegden op het spoor).

Risk to whole society Overall veiligheid (totale veiligheid op grond van de
bovengenoemde categorieën).
Voor personeel is in de Derde Kadernota een nadere uitsplitsing gemaakt naar
baanwerkers en rangeerders. Het aantal lichtgewonden wordt niet aan de ERA gemeld. Voor de Derde Kadernota wordt een indicatie gegeven.
Reizigers
In 2014 zijn er geen dodelijke slachtoffers of zwaargewonden onder reizigers. In de
grafieken 12 tot en met 14 is de ontwikkeling weergegeven in het aantal doden,
respectievelijk het aantal zwaargewonde reizigers. Bij de zwaargewonde slachtoffers
is de doorwerking van het ongeval bij Amsterdam in de MWA duidelijk herkenbaar.
De lijn stijgt, en vlakt na 2012 weer langzaam af.
Grafiek 12: ontwikkeling aantal dodelijke slachtoffers onder reizigers

37

Titels van de categorieën zijn overeenkomstig de vermelding door de ERA en tussen haakjes de vermelding van
dezelfde doelstellingen in de Derde Kadernota

Pagina 58 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Grafiek 13: ontwikkeling aantal zwaargewonden onder reizigers

In 2014 zijn licht gewonden gemeld bij ongevallen en transferbewegingen. Met de
eerder gemaakte kanttekening over de volledigheid van de registratie van de licht
gewonden is in grafiek 14 de ontwikkeling in het aantal lichtgewonden38 per miljard
treinkilometers ter indicatie weergegeven.
Grafiek 14: aantal licht gewonde reizigers

38

Aantal lichtgewonden in de trein

Pagina 59 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Overeenkomstig de methode voor CSI wordt voor de veiligheid van reizigers niet
naar de trend van de MWA gekeken om een oordeel te geven over de ontwikkeling
van de veiligheid. Deze wordt voor reizigers, alsmede voor de andere in de inleiding
opgesomde categorieën, beoordeeld aan de hand van de methode die door de ERA
is voorgeschreven. Daarbij wordt voor zwaargewonden en dodelijke slachtoffers de
FWSI bepaald en vervolgens worden de NRW en MWA onderling met elkaar
vergeleken. Tot slot volgt het oordeel of sprake is van een aanvaardbare
veiligheidsprestatie voor de ERA, respectievelijk een permanente verbetering van de
veiligheid voor de Kadernota.
In grafiek 15 zijn de NRW en MWA voor de FWSI onder reizigers per miljard
reizigerstreinkilometers weergegeven. De MWA moet voor een aanvaardbare
veiligheidsprestatie onder de 20% tolerantie van de NRW blijven (rode stippellijn).
Grafiek 15: ontwikkeling NRW en MWA voor reizigers per miljard
reizigerstreinkilometers

Uit de grafiek blijkt dat vooral het aantal zwaargewonden van het ongeval bij
Amsterdam Westerpark de vorm en het verloop van de MWA bepalen. De 23
zwaargewonden worden in de FWSI gewogen als 2,3 dodelijke slachtoffers en
bepalen daarmee voor ruim 66% de waarde van de FWSI.
Hetzelfde beeld als in grafiek 14 toont de MWA voor het FWSI onder reizigers per
miljard reizigerskilometers in grafiek 15. Ook hier zijn pieken te zien in 2006 en
2012: beide botsingen van reizigerstreinen met veel letsels. De MWA heeft een wat
vlakker verloop dan de MWA bij grafiek 14. Dat wordt veroorzaakt doordat het aan-

Pagina 60 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

tal reizigerskilometers veel hoger is dan het aantal reizigerstreinkilometers, terwijl
het aantal letsels gelijk blijft. Ook hier geldt dat de MWA onder de NRW ligt en dat
deze daalt.
Grafiek 16: ontwikkeling NRW en MWA voor reizigers per miljard reizigerskilometers

Personeel
In 2014 vallen er geen doden of zwaargewonden onder personeel (machinisten,
hoofdconducteurs, baanwerkers, rangeerder of baanwerkers). Hiermee zijn in de
laatste 5 jaar geen dodelijke ongevallen op het spoor meer gevallen. De MWA heeft
een dalend verloop en ligt ruimschoots onder de NRW.

Pagina 61 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Grafiek 17: ontwikkeling NRW voor veiligheid personeel per miljard treinkilometers

Onder baanwerkers zijn in de afgelopen jaren de meeste zwaargewonden onder
personeel gevallen. Ter illustratie is in grafiek 18 de ontwikkeling in MWA weergeven
van het aantal aanrijdingen van baanwerkers.
Grafiek 18: ontwikkeling aanrijdingen baanwerkers

Pagina 62 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Overweggebruikers
Hoewel ook de ongevallen en letsels onder overweggebruikers afnemen, blijft deze
groep het sterkst vertegenwoordigd in het totaal van letsels. In de onderstaande
tabel zijn ook de letsels onder reizigers weergegeven om te illustreren dat een
snelremming om een aanrijding op een overweg te voorkomen niet alleen de
overweggebruiker raakt.
Tabel 2: overwegongevallen naar type

Aantal
registraties

Zwaar
gewond

Dodelijk

Fiets of snorfiets

5

2

Motorvoertuig

18

4

3

Overige vervoerswijze

4

1

1

Voetganger

1

Eindtotaal

28

Licht
gewond

Reiziger
Licht
gewond

2
3

14

1
7

4

6

14

Het aantal doden op onbewaakte overwegen was in 2014 ongeveer gelijk aan het
aantal op bewaakte overwegen. Met 1752 bewaakte en 520 onbewaakte overwegen
vallen er verhoudingsgewijs 3 keer meer doden op onbewaakte overwegen.
Op de onbewaakte spoorwegoverweg aan de Voslaan in het traject Winsum-Sauwerd
komen in 2014 op verschillende momenten personen om het leven. Een 67-jarige en
een 24-jarige automobilist worden aangereden door een reizigerstrein.
Grafiek 19: ontwikkeling FWSI onder overweggebruikers

Ondanks de sterke vertegenwoordiging van overwegletsels in het aantal letsels op

Pagina 63 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

het spoor laat de MWA een dalend verloop zien. Hiermee blijft deze ruim onder de
NRW.
Andere personen
Bij ‘anderen’ gaat het om de categorie letsels bij personen, niet zijnde een reiziger,
personeel of overweggebruiker. In 2014 komt 1 persoon in deze categorie om het
leven. Het betreft de eerder onder het kopje ‘overige ongevallen’ genoemde persoon
die onwel is geworden en uiteindelijk met zijn auto op het spoor raakt en is
aangereden door een goederentrein. Gemiddeld is er 1 dodelijk slachtoffer per 2
jaar. De oorzaken zijn divers en kennen geen eenduidige hoofdoorzaak.
De MWA bevindt zich wel boven de NRW, maar onder de tolerantiewaarde van 20%
van de ERA waardoor sprake is van een aanvaardbare veiligheidsprestatie.
Grafiek 20: ontwikkeling NRW voor veiligheid van andere personen (derden)

Onbevoegden
Onbevoegden zijn personen die zonder toestemming vlak voor een aankomende
trein het spoor verlaten. Volgens tabel 1 zijn hiervan 157 meldingen gedaan. In
2014 komt 1 persoon om als deze een bal van het spoor haalt.

Pagina 64 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Grafiek 21: ontwikkeling NRW voor veiligheid onbevoegde personen

De ontwikkeling van de (aan de FWSI gerelateerde) MWA blijft sinds 2007 onder de
NRW en blijft sinds 2011 stabiel. Gemiddeld valt er jaarlijks onder de onbevoegden
ten minste 1 dodelijk slachtoffer.

Overall veiligheid spoor
De overall veiligheid is de som van de veiligheid voor reizigers, personeel en de
gemeenschap (overweggebruikers, et cetera). De MWA heeft een dalend verloop en
blijft ruim onder de NRW. Zoals mag worden verwacht op grond van bevindingen
hiervoor is het aantal slachtoffers op overwegen sterk bepalend voor het verloop
van de MWA. Ongeveer 78% van de overall FWSI bestaat uit slachtoffers onder
overweggebruikers.
Grafiek 22: ontwikkeling NRW voor veiligheid overall spoor

Pagina 65 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Transferongevallen
Transferongevallen zijn ongevallen bij het in-, uit- en overstappen. Hierbij is, anders
dan in alle andere ongeval- en letselcategorieën geen rijdende trein betrokken.
Transferongevallen worden niet aan de ERA gemeld. Ze zijn wel belangrijk voor de
Kadernota omdat de transferongevallen informatie geven over de ontwikkeling van
de veiligheid op het spoor bij veilig vervoer.
Bij 699 geregistreerde transferongevallen raakt 1 persoon zwaargewond en zijn er
55 geregistreerde licht gewonden. De zwaargewonde breekt haar heup bij een val
op een gladde vloer in de tunnel van station Dieren. In tabel 3 zijn de
transferongevallen gespecificeerd naar oorzaak.
Tabel 3: transferongevallen39
Aantal
registraties

Door persoonlijke toestand*

Reiziger
dood

Reiziger
zwaar
gewond

Reiziger
licht
gewond

43

4

Door werkzaamheden

8

Val bij in-/uitstappen trein

53

1

3

Val in hal, tunnel, traverse

85

17

Val op perron

124

7

Val tussen trein en perron

36

5

Val van roltrap

106

6

Val van trap

110

9

Vertrekprocedure/klem

35

2

Verwonding aan object

24

1

Overig val van perron

15

Overig

60

Totaal

699

1

1

55

*Persoonlijke toestand is bijvoorbeeld een dronken persoon of iemand die flauw valt

.
Suïcides en suïcidepogingen
In 2014 zijn er 192 suïcides op het spoor. Dit is ongeveer 11% van het landelijke
totaal in dat jaar.

39

Er zijn geen gegevens over 2014 van transferongevallen van regionale vervoerders. Verder is de registratie van
lichtgewonden afkomstig bij NS niet volledig overgenomen in Promise. Hierdoor is het aantal vermelde licht
gewonden niet compleet

Pagina 66 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Grafiek 23: ontwikkeling aantal suïcides op het spoor met dodelijke afloop

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) hanteert een doelstelling
van minimaal 1% minder suïcides per jaar40. De landelijke trend aan suïcides is licht
stijgend. Het jaarlijkse aantal suïcides op het spoor is sinds een aantal jaren
constant op ongeveer 200. Daardoor neemt relatief gezien het aandeel suïcides op
het spoor af ten opzichte van het totaal aantal jaarlijkse suïcides in Nederland. Op
Europees niveau stijgt het aantal suïcides. Van 2008 tot en met 2012 is het aantal
gemiddeld jaarlijks met 3% gestegen.
In 2014 zijn er 20 suïcidepogingen met letsel. Er raken 11 personen zwaargewond
en 9 personen lichtgewond. In 2 gevallen is sprake van een meervoudige suïcide (2
personen of meer die samen een suïcidepoging doen). In grafiek 25 is de MWA van
zwaargewonden weergegeven per miljard treinkilometers. In het geval van een
zwaargewonde wordt in de Europese definitie gesproken van attempted suicide.
Suïcidepogingen worden pas sinds 2009 geregistreerd.

40

De minister gaat de nieuwe norm hanteren zodra de stijging van het jaarlijkse aantal suïcides is gestopt.

Pagina 67 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Grafiek 24: ontwikkeling aantal pogingen spoorsuïcides per miljard treinkilometers

De beheerder heeft zijn inspanningen en die van de spoorwegondernemingen ter
preventie van suïcides ondergebracht in het programma Suïcidepreventie 20102015. Doel van het programma is na te gaan welke mogelijkheden de spoorsector
heeft om het aantal suïcides op het spoor te verminderen. De eerste meetbare
effecten van maatregelen zoals hekwerken en niet-technische maatregelen, zoals
een opleiding hoe te handelen in een contact met een suïcidaal persoon, worden
vanaf 2015 verwacht.

Pagina 68 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Bijlage D: lijst van ongevallen 2014

Pagina 69 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Botsing tussen treinen, geen letsel onder reizigers, personen, publiek
2014 03 27

Watergraafsmeer

Tijdens de remproef rolt een treinstel tegen de aan de andere stel aan

2014 05 10

Haarlem

Treinstel rijdt bij rangeren tegen ander treinstel

2014 05 28

Utrecht Cs

Rangeerdeel rolt tegen passagierstrein

2014 09 18

Roosendaal

Botsing rangeerlocomotief met treinstel

2014 10 02

Binckhorst (Den Haag)_

Twee treinstellen tegen elkaar gerold

2014 11 06

Roosendaal

Machinist rijdt op zicht, schiet door en botst op rangeerdeel

2014 03 08

Rotterdam Maasvlakte

Aanrijding tussen twee locomotieven

2014 04 03

Havenschap Vlissingen Oost Sloe Emplacement

Machinist rijdt bij geel knipper tegen de wagens

2014 04 22

Onnen Rangeerterrein

Rangeermachinist rijdt met loc tegen een wagon met aardgascondensaat

2014 06 05

Europoort 4

Locomotef botst tegen andere locomotief

2014 06 22

Europoort 3

Rangeerlocomotief botst tegen lege graanwagon die vervolgens ontspoort

2014 08 25

Oosterhout Weststad

Flankaanrijding van locomotief tegen wagon met auto's, locomotief ontspoort, wagon is
gekanteld

2014 08 13

Zwolle Rangeerstation (empl)

Botsing werktrein met wagens op een lege steenslagwagen trein-trein

2014 12 04

Roosendaal

Botsing rangeerdeel met wegrollende wagon die vervolgens ontspoort op het wissel

Botsing stootjuk, geen letsel onder reizigers, personeel, publiek

2014 02 14

Almelo

Treinstel botst tegen stootjuk

2014 02 24

Den Helder

Tijdens ombouwen en remproef rolt treinstel tegen stootjuk

2014 02 27

Leiden

Trein door stootjuk gereden en ontspoort

2014 04 25

Rotterdam Cs

Rangeerdeel treinstel rolt na losdraaien parkeerrem en botst tegen stootjuk

2014 05 02

Enkhuizen

Treinstel botst tegen stootjuk tijdens rangeren

2014 07 06

Rotterdam Cs

Treinstel botst tegen stootjuk

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Botsing stootjuk, geen letsel
2014 07 29

Dordrecht

Treinstel is tijdens remproef tegen stootjuk gereden

2014 07 31

Utrecht Centraal

Trein door stootjuk gereden en ontspoort

2014 12 30

Venlo

Treinstel rolt tegen stootjuk

2014 03 17

Havenschap Vlissingen Oost

Locomotief heeft stootjuk eruit gereden

2014 07 15

Rotterdam Europoort 4

Locomotief heeft stootjuk eruit gereden

2014 07 28

Blerick

Locomotief heeft stootjuk eruit gereden

2014 12 03

Rotterdam Waalhaven Oost

Locomotief heeft stootjuk eruit gereden en is ontspoord

2014 12 10

Amsterdam Westhaven

Locomotief botst stootjuk

2014 05 09

Den Haag HS

Aanrijding stootjuk met stopmachine tijdens werkzaamheden

2014 11 06

Utrecht Cs

Tijdens lossen van remmen rolt materieel tegen stootjuk

Aanrijding overweg: 7 dodelijke slachtoffers, 4 zwaargewonden, 6 lichtgewonden en 14 lichtgewonde reizigers
2014 01 06

Den Dolder

Aanrijding fiets, door drukte bij de overweg stond fiets in de PVR van de overweg

2014 03 01

Nijmegen

Aanrijding met fietser, dodelijk letsel

2014 03 17

Zaandam

Aanrijding fietser, raakt licht gewond

2014 04 09

Didam

Aanrijding met fietser, dodelijk letsel

2014 06 24

Oss

Aanrijding met fietser, raakt licht gewond

2014 03 17

Laren=Almen

2014 03 18

Wolfheze

Aanrijding met aanhanger van vrachtwagen met bouwmateriaal. Trein is vervolgens
ontspoord; 1 licht gewonde reiziger.
Aanrijding met auto, bestuurder is gered

2014 04 02

Winsum

Aanrijding met auto, dichte mist, bestuurder overlijdt

2014 06 12

Roermond

Botsing met motorfiets

2014 06 30

Boxtel

Aanrijding met auto

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Aanrijding overweg vervolg
2014 07 09

Didam

Aanrijding met auto met drie inzittenden, 1 overlijdt, 2 raken zwaar gewond

2014 07 11

Sittard

2014 07 16

Lichtenvoorde=Groenlo

Aanrijding met verreiker ( voertuig met uitschuifbare arm), deze had motorpech en
kwam tot stilstand op de overweg
Aanrijding met aanhanger van vrachtauto, 4 lichtgewonde reizigers

2014 07 29

Geleen Oost

Aanrijding met aanhanger van vrachtauto. Bestuurder raakt licht gewond

2014 09 02

Botlek

Aanrijding locomotief met busje

2014 10 14

Winsum

2014 11 13

Oud Zaltbommel Emplacement

Aanrijding met auto en aanhanger met vee. Bestuurder overlijdt en 1 lichtgewonde
reiziger
Aanrijding met aanhanger van vrachtauto

2014 11 20

Velp

Aanrijding met auto, auto stond in het spoor na verkeerd afslaan.

2014 11 20

Wijhe

2014 01 17

Wierden

Aanrijding met vrachtauto, auto stond stil op overweg. Bestuurder overleden, 8 lichtgewonde reizigers
Aanrijding met scooter, persoon raakt zwaar gewond

2014 07 31

Purmerend

Aanrijding met bromfietser, overweg was gesloten. Dodelijk slachtoffer.

2014 10 02

Purmerend Overwhere

Aanrijding met rollator (waarschijnlijk vandalisme)

2014 12 30

Veenendaal West

Aanrijding met scootmobiel, bestuurder kwam stil te staan op overweg

2014 01 09

Nieuweschans Grens

Aanrijding met persoon op overpad, raakt licht gewond

2014 03 24

Driebergen Zeist

Aanrijding auto tegen trein, bestuurder is zwaar gewond

2014 04 04

Rotterdam Waalhaven Oost

2014 09 26

Amsterdam Westhaven

Een passagiersbus van RET zonder reizigers is op de overweg aangereden door een
geduwd rangeerdeel, geen letsel.
Aanrijding locomotief met auto

2014 10 21

Apeldoorn

Aanrijding stoomtrein met auto met drie inzittenden, 2 raken licht gewond.

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Aanrijdingen langs de baan : 1 dodelijk slachtoffer onder onbevoegden, 3 lichtgewonde onbeveogden, 1 dodelijk slachtoffer onder derden
2014 05 16

Geleen Oost

Aanrijding met slecht geparkeerde auto

2014 10 04

Heerhugowaard

Trein rijdt skelter van overweg, vandalisme

2014 12 20

Oisterwijk

Onduidelijk wat er gebeurt is.

2014 02 17

Roermond

Aanrijding met persoon langs de baan, licht gewond

2014 07 25

Culemborg

Aanrijding met persoon, spoorloper, licht gewond

2014 08 06

Weert

Aanrijding met persoon langs de baan, spoorloper, licht gewond

2014 11 16

Rotterdam Zuid

2014 04 18

Haelen

Aanrijding met persoon langs de baan, probeert een bal uit het spoor te halen, dodelijk
slachtoffer
Aanrijding met auto. Auto is door het hekwerk gereden, waarschijnlijk omdat bestuurder
onwel is geworden. Bestuurder (was al) overleden.

Ontsporing, geen letsel reizigers, personeel, publiek
2014 01 15

Hilversum

Ontsporing trein op wissel te Hilversum

2014 06 24

Roosendaal

Ontsporing locomotief met treinstel, tijdens rangeren

2014 08 02

Haarlemkruis

Wagon ontspoort op wissel

2014 10 26

Arnhem

Treinstel ontspoort

2014 11 28

Utrecht Cartesiusweg (empl)

Rangeerdeel ontspoort

2014 01 02

Rotterdam Eemhaven

Ontsporing locomotief met twee wagens

2014 03 31

Sas van Gent Cerestar

Ontsporing locomotief ter hoogte wissel

2014 06 02

Rotterdamse Waalhaven Zuid

Ontsporing wagon in wissel

2014 07 01

Rotterdamse Waalhaven Zuid

Locomotief ontspoort met 1 as op wissel

2014 09 11

Amsterdam Westhaven

Wagon ontspoort met 1 as op wissel

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Ontsporing in Niet-ProRailgebied: geen letsel
2014 04 30

Amsterdam Lijnwerkplaats (NedTrain-beheer)

Ontsporing treinstel

2014 10 21

Watergraafsmeer (NedTrain)

Treinstel Fyra ontspoort op wissel

2014 05 08

Niet ProRail spoor

Ontsporing locomotief

2014 06 17

Rotterdam Maasvlakte (NS Spooraansluitingen)

Ontsporing in wissel

2014 09 30

Veendam aansluiting (Magnesia)

Ontsporing op NEDMAG terrein in Veendam (eigen terrein).

Botsing object met schade of stremming
2014 01 11

Rotterdam Kleiweg

Geluidscherm in het spoor gevallen Hillegersberg

2014 01 19

Lelystad Overloopwissels

Botsing trein met stalen pijp

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Pagina 75 van 77

Jaarverslag spoorveiligheid 2014
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Pagina 76 van 77