Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2011–2012

29 689

Herziening Zorgstelsel

Nr. 362

BRIEF VAN DE MINISTER EN STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 7 november 2011
Uw Kamer heeft verzocht om vóór de behandeling van de VWS-begroting
2012 een plan van aanpak te sturen, waarin wordt aangegeven op welke
wijze casemanagement bij dementie in het verzekerde pakket zal worden
opgenomen (29 689, nr. 330). In deze brief gaan wij eerst in op de
vormgeving van casemanagement. Er wordt daarna stilgestaan bij het
standpunt van het CVZ over casemanagement. Vervolgens komen de
huidige financieringsstromen voor casemanagement dementie aan de
orde. In de paragraaf over effectiviteit van casemanagement komen wij
tegemoet aan de toezegging aan de Kamer om voor de begrotingsbehandeling in te gaan op de effectiviteit van casemanagement. De brief wordt
afgesloten met het plan van aanpak waar de Kamer in haar motie om
heeft verzocht. Gedurende de uitvoering van het plan van aanpak in 2012
en 2013 waarborgen wij dat de in de AWBZ gereserveerde middelen voor
de beleidsregel ketenzorg dementie beschikbaar blijft.
Wat is casemanagement?
Mensen met dementie en hun mantelzorgers maken veelal een langdurig
en intensief zorgtraject door. In Nederland hebben ruim 243 000 mensen
dementie. De verwachting is dat het aantal mensen met dementie als
gevolg van de vergrijzing in de toekomst zal stijgen naar meer dan een
half miljoen in 2040.
In de afgelopen jaren is er een netwerk van dementieketens tot stand
gekomen met een landelijke dekking van 90%. Het is van belang dat er
passende zorg, hulp en ondersteuning bij cliënten met dementie wordt
ingezet zonder te medicaliseren. Voordat een beroep wordt gedaan op
zorg en ondersteuning, kunnen mensen zelf meer doen dan soms wordt
gedacht. Mensen zijn zelf als eerste verantwoordelijk voor hun
gezondheid en zijn veelal uitstekend in staat om bij bijvoorbeeld
eenvoudige klachten zelf informatie te zoeken en eventueel met zelfzorg of
met hulp van de eigen (directe) omgeving antwoorden te vinden.

kst-29689-362
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2011

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 362

1

Casemanagement wordt ingezet om tegemoet te komen aan een aantal
problemen en zorgvragen van personen met dementie en hun mantelzorgers, zoals onduidelijkheid over de mogelijkheden voor zorg en
begeleiding, onzekerheid over het verloop van de ziekte, overbelasting
van mantelzorgers en miscommunicatie tussen hulpverleners onderling
en tussen hulpverleners en cliënt.
Casemanagement is in een gedeelte van de regio’s een aparte, eigenstandige functie, maar een combinatie van bijvoorbeeld de functie
Ouderenverpleegkundige en Casemanager komt ook voor. Omdat
casemanagement dementie in de praktijk verschillend wordt ingevuld,
laten de taken en functies van casemanagers in Nederland ook verschillen
zien. De dialoog over wat casemanagement is, wanneer het nodig is, wie
het uitvoert, is nog volop gaande in het veld. Er is dan ook geen algemeen
geaccepteerde gedetailleerde beschrijving of afbakening van casemanagement bij dementie in Nederland. De visie op waaraan casemanagement moet voldoen en op welke wijze dit het beste aangeboden kan
worden. Het CVZ constateert dan ook in zijn standpunt over casemanagement dat er geen uniforme definitie is. Er wordt op dit moment onder
leiding van Alzheimer Nederland in overleg met veldpartijen, gewerkt aan
een zorgstandaard dementie. Daarnaast is het zo dat niet alleen voor
dementie casemanagement nodig kan zijn, maar ook voor aandoeningen
zoals onder meer CVA, hartfalen en de combinatie daarvan.
Standpunt casemanagement CVZ
Het CVZ heeft in het voorjaar van 2011 een standpunt uitgebracht over
casemanagement in den brede (bijgevoegd als bijlage).1 Hierin constateert het CVZ dat er op dit moment geen eenduidige definitie is van
casemanagement. De inhoud, het doel en de vorm van casemanagement
varieert in de praktijk sterk. Het CVZ heeft de elementen geïnventariseerd
die in de praktijk als onderdeel van casemanagement voorkomen, en heeft
daarvan beoordeeld of die tot de te verzekeren prestaties behoren.
Volgens het CVZ bestaat de kern van casemanagement uit zorgdiagnostiek, zorgcoördinatie, monitoring en evaluatie. Volgens het CVZ gaat
het bij casemanagement om zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten,
klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, alsmede
om zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden. Hierbij moet sprake
zijn van een zorgvraag die primair geneeskundig van aard is. Ook
constateert het CVZ dat casemanagement vele verschijningsvormen kent,
dat casemanagement alleen onder bepaalde voorwaarden effectief is en
dat er indicatiecriteria ontwikkeld moeten worden om te bepalen wanneer
iemand op casemanagement is aangewezen.
Het CVZ concludeert dat casemanagement in de zin van zorgdiagnostiek,
zorgcoördinatie, monitoring en evaluatie onder voorwaarden onderdeel is
van de te verzekeren prestatie in het kader van de ZVW. Een verzekerde is
alleen aangewezen op casemanagement als eenvoudigere vormen van
coördinatie tekortschieten.
Er zijn volgens het CVZ concrete en toetsbare indicatiecriteria nodig om te
bepalen of een verzekerde op casemanagement is aangewezen. Tevens
constateert het CVZ dat casemanagement alleen effectief kan zijn als er
sprake is van een geformaliseerde en gestructureerde samenwerking.
Bekostiging casemanagement dementie

1

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

De onderhavige motie verzoekt om aan te geven op welke wijze casemanagement dementie wordt opgenomen in het verzekerd pakket. Wij willen
benadrukken dat casemanagement bij dementie in de praktijk reeds wordt

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 362

2

betaald, niet als separate functie, maar als onderdeel van bestaande
bekostiging.
In de periode voor en rond de diagnose komt de cliënt veelal niet in
aanmerking voor AWBZ-zorg. Delen van ketenzorg dementie, waar
casemanagement onderdeel van kan uitmaken, worden in sommige
gevallen ten laste van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
betaald. Ingeval van diagnostiek of monitoring vindt bekostiging plaats
ten laste van de Zorgverzekeringswet (ZVW). Binnen de ZVW hangt het er
af wie het meest frequent contact heeft met de cliënt en zijn omgeving. Dit
kan de huisarts zijn of de praktijkondersteuner binnen de huisartsenzorg.
Dit kan ook de geestelijke gezondheidszorg zijn, die casemanagement
uitvoert via de DBC-GGZ dementie. Casemanagement is dus geen
afzonderlijke verzekerde prestatie, maar maakt onderdeel uit van het
reguliere werk van de verschillende beroepsbeoefenaren.
Ook in de AWBZ maakt casemanagement onderdeel uit van de reguliere
bekostiging. Bij de inkoop van samenhangende dementiezorg stellen de
zorgkantoren het bieden van casemanagement als voorwaarde. Daarnaast
hebben de zorgkantoren de mogelijkheid een extra vergoeding toe te
kennen aan zorgaanbieders die overeenkomstig de inkoopleidraad
ketenzorg dementie (AWBZ) hoogwaardige dementiezorg, inclusief
casemanagement, bieden. Dit biedt extra financiële ruimte voor zorgaanbieders. Daarbij kan het zorgkantoor voor de gebieden waar het
zorgkantoor niet zelf bevoegd is om iets te regelen, de AWBZ-zorgaanbieders aanspreken op verbindingen. Bijvoorbeeld voor communicatie
met de eerstelijnszorg, of het regelen van Wmo-voorzieningen als de
cliënt daarop is aangewezen.
Inventarisatie onder ketens
In een inventarisatie onder dementieketens (Vilans, voorjaar van 2011)
wordt de status van de ketens vastgesteld aan de hand van scores op zes
thema’s, één daarvan is financiering. De inbedding van de financiering is
ten opzichte van 2010 verbeterd. De 59 geïnterviewde ketens scoren op dit
vlak in 2011 gemiddeld 2,66 punten uit 3, in 2010 scoorden 54 ketens
gemiddeld 2,35 uit 3. In dezelfde inventarisatie wordt de financiering als
knelpunt aangegeven. Voor 33% van de ondervraagde ketens is de
structurele financiering een knelpunt, 20% geeft aan dat de financiering
niet gedekt/geborgd is, 18% ervaart de verschillende financieringsbronnen
als een knelpunt. Ketens geven aan dat zij in onzekerheid zijn over
financiering uit de AWBZ en de wijze waarop de gemeenten de WMO
inzetten op het thema dementie. Verder is er bij bepaalde ketens onduidelijkheid over verschillende bronnen (AWBZ, innovatiegelden, ZVW, Wmo,
subsidies), over wie wat moet financieren en over de versnippering van
financiering. Een deel van de ketenregisseurs geeft aan dat de in werking
gestelde samenwerking zal stoppen wanneer de extra financiering zal
stoppen. Aan de andere kant zijn er ook ketens die niet van plan zijn om
de samenwerking op te geven vanwege de meerwaarde ervan. De
positieve opstelling van enkele zorgkantoren, wordt volgens de ketens als
stimulerend ervaren. Zo geven ketens in de inventarisatie aan dat onder
andere CZ, Agis en VGZ het casemanagement financieren en werken
enkele zorgkantoren constructief mee aan plannen voor de toekomst.
Bestaande mogelijkheden beter gebruiken
Bij het opstellen van de reactie op uw motie zijn gesprekken gevoerd met
onder andere Alzheimer Nederland, zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Tijdens deze gesprekken kwam naar voren dat casemanagement voor
mensen met dementie ten laste van de DBC-Delirium, Dementie en overig

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 362

3

(GGZ-Zvw) ingekocht kan worden. Volgens de verzekeraar brengt deze
DBC-constructie de gewenste integratie aan tussen diagnostiek, behandeling en casemangement, wordt zowel directe als indirecte tijd geregistreerd en bekostigd, en zijn contacten met zowel cliënten als mantelzorgers binnen de DBC mogelijk. De NZa bevestigt de zienswijze van de
verzekeraar. Ook geeft de NZa aan dat het de keuze van de zorgverzekeraar is om casemanagement op deze wijze in te kopen en daarvoor
geen belemmeringen bestaan. Tegelijkertijd wordt van deze mogelijkheid
nog maar beperkt gebruik gemaakt. Wij gaan partners werkzaam binnen
de ketens informeren over de financieringsmogelijkheden.
Tegelijkertijd is het belangrijk om (in lijn met de CVZ-duiding) tot concrete
en toetsbare indicatiecriteria te komen zodat zowel patiënten, zorgaanbieders als zorgkantoren/verzekeraars meer houvast hebben wanneer
casemanagement in te zetten.
Effectiviteit van casemanagement
In het AO pakketadvies 2012 (kamerstuk 29 689, nr. 349) is toegezegd dat
de Kamer in het najaar 2011 wordt geïnformeerd over de effectiviteit van
casemanagement dementie. Hierbij wordt tegemoet gekomen aan deze
toezegging.
Het CVZ concludeert in haar duiding dat de veelheid aan vormen van
casemanagement en doelgroepen, algemene uitspraken over de
effectiviteit van casemanagement onmogelijk maakt. Idealiter moet de
effectiviteitbeoordeling per interventie en doelgroep plaatsvinden. Er is
beperkt wetenschappelijk onderzoek bekend naar de effectiviteit van
casemanagement bij mensen met dementie. In een studie over de
succesfactoren van casemanagement worden nationale en internationale
onderzoeken over casemanagement op een rij gezet. De uitvoering van
casemanagement verschilt per onderzoek en daarom zijn de uitkomsten
moeilijk te vergelijken. Per uitkomstvariabele zijn te weinig studies
gevonden om sluitend bewijs te leveren voor de positieve effecten van de
verschillende interventies waar casemanagement uit bestaat. Studies met
een sterk design lijken over het algemeen positieve uitkomsten te
hebben.1 Een recente studie naar de effectiviteit van casemanagement
laat geen bewijs zien voor opbrengsten voor oudere mensen met
dementie en hun mantelzorgers ten opzichte van reguliere zorg.2 Voor
sommige deelinterventies waar casemanagement in de praktijk uit kan
bestaan bestaat wel wetenschappelijk bewijs: zoals psycho-educatie,
familiegesprekken en gedragsbehandeling.
Sinds 2009 werkt UVIT aan een zorgkostenmonitor waarmee inzicht wordt
verkregen in de aard van de zorg (AWBZ en Zvw) en de kosten ervan.De
eerste resultaten die geanalyseerd zijn, betreffen het jaar 2008. UVIT heeft
mij laten weten dat de eerste cijfers uit 2008 laten zien dat winst te
behalen is door de inzet van een goede dementieketen. Ik vind het van
belang dat ook in andere gebieden informatie wordt gegenereerd over de
kosteneffectiviteit.

1

Rijken, De casemanager geketend, 2010.
Aaltje P.D. Jansen. e.a., Effectiviness of case
management among older adults with early
symptoms of dementia and their primary
informal caregivers: a randomized clinical
trial, 2011.

2

Er loopt nu een langdurige evaluatie naar casemanagement in het kader
van Nationaal Programma Ouderenzorg, uitgevoerd door Nivel en
Trimbos-instituut, dat medio 2012 gereed is. In deze lopende evaluatie
worden de effecten op bijvoorbeeld de kwaliteit van leven van cliënten en
mantelzorgers bij een aantal varianten van casemanagement bij dementie
in kaart gebracht. Ook zal in de studie op onderdelen, zoals de precieze
financiering van casemanagement en de inhoudelijke onafhankelijkheid
van de casemanager, dieper worden ingegaan.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 362

4

Plan van aanpak
De door de Kamer aangenomen motie verzoekt de regering om een plan
van aanpak op te stellen waarin wordt aangegeven op welke wijze
casemanagement bij dementie in het verzekerde pakket zal worden
opgenomen. Hiervoor is aangegeven dat casemanagement reeds wordt
betaald, niet apart maar als onderdeel van de reguliere financiering. Ook
kan gebruik worden gemaakt van bestaande bekostigingstitels, zoals
hiervoor genoemde DBC-GGZ. Aan deze bekostigingstitel ligt geen
uniforme definitie of werkwijze ten grondslag ten aanzien van casemanagement. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om partijen, patiënten,
zorgaanbieders en zorgkantoren/verzekeraars meer houvast te geven. In
het navolgende plan van aanpak is aangegeven hoe daartoe gekomen zal
worden.
Na vaststellen van een inhoudelijk kader, stap 1 en 2 van het stappenplan,
willen wij nagaan of er een andere bekostigingstitel vanuit de ZVW
geïntroduceerd moet worden.
Stap 1: Definitiebepaling casemanagement
Samen met materiedeskundigen wordt gekomen tot de benodigde
definitie en afbakening van wat casemanagement dementie is in het licht
van een te verzekeren prestatie, indicatie, inkoop en bekostiging.
Zoals ook het CVZ heeft geconstateerd, zijn er verschillende modellen in
omloop over casemanagement. Onder andere Frieslab heeft hiertoe een
aanzet gegeven in «Casemanagement: van idee naar model (juni 2011).»
Zij constateren dat casemanagement een vorm van cliëntondersteuning
is, die in wordt gezet bij complexe situaties. De zorg kan complex zijn
vanwege de zorginhoud, maar ook vanwege de logistieke aspecten,
omdat de zorg meerdere organisaties en domeinen overstijgt. Casemanagement komt volgens dit model aan de orde wanneer de zorg- of
hulpverlening organisatorisch en inhoudelijk complex is en er verschillende zorgverleners met meerdere eindverantwoordelijkheden zijn.
Een ander model is dat van Kaiser Permanente, dat onderscheid maakt in
drie groepen van cliënten, waarbij de mate van zelfredzaamheid, de mate
van risico en de mate van complexiteit en multi-morbiditeit onderscheidend zijn.
Belangrijk inhoudelijk kader is de zorgstandaard dementie. Alzheimer
Nederland en Vilans ontwikkelen een zorgstandaard dementie, met als
doel te komen tot normen voor dementiezorg. De ontwikkeling en
implementatie van een zorgstandaard moet richting geven aan regio’s en
ondersteuning bieden aan regionale integrale ketenzorg in aansluiting op
de wensen en behoeften van mensen met dementie en hun mantelzorgers. De zorgstandaard beschrijft hoe dementiezorg het best kan
worden georganiseerd, wat de rol van mensen met dementie en hun
familie hierbij is en hoe zorgverleners deze mensen kunnen ondersteunen.
Het eindconcept wordt in het voorjaar van 2012 afgerond. Daarna moet de
zorgstandaard geautoriseerd worden. De ontwikkeling van de Zorgstandaard Dementie, kan bijdragen aan een eenduidige omschrijving van de
functie Casemangement bij dementie.
VWS zal nog voor het eind van dit jaar deze en andere partijen (zoals het
CVZ, enkele zorgverzekeraars, de professionals) uitnodigen voor een
invitational conference. Met deze partijen zal worden bezien of de te
verzekeren prestatie «casemanagement», inkoopbaar en goed te
omschrijven is.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 362

5

Stap 2: Criteria inzet casemanagement
Daarnaast moeten er criteria ontwikkeld worden voor de beoordeling van
de inzet van casemanagement. Niet elke cliënt is hetzelfde en niet
iedereen heeft dezelfde vorm van ondersteuning nodig. Welke vorm van
ondersteuningsaanbod ligt in een bepaalde situatie het meeste voor de
hand? Wij zullen enkele zorgaanbieders en zorgverzekeraars verzoeken
om ervaring op te doen met de hiervoor verzamelde informatie.
Deze fase loopt vanaf december 2011 tot september 2012.
Stap 3: Uitvoeringstoets NZa
Op basis van het inhoudelijk kader zal er een aanvraag tot een uitvoeringstoets worden opgesteld aan de NZa. Wij rekenen erop deze aanvraag
in het najaar van 2012 aan de NZa te kunnen zenden, en de resultaten van
de uitvoeringstoets in het voorjaar van 2013 te krijgen. Op basis hiervan
kan tenslotte definitieve besluitvorming plaatsvinden.
Tot slot
Uw Kamer heeft verzocht om casemanagement dementie in het verzekerd
pakket op te nemen. Casemanagement bij dementie is op dit moment al
onderdeel van het verzekerd pakket via de DBC-dementie uit de GGZ. Ook
in de AWBZ maakt casemanagement onderdeel uit van de reguliere
bekostiging.
Nadat de zorgstandaard dementie is afgerond, er een uniforme definitie is
van casemanagament is en er een onderbouwing is van de opbrengsten
van casemanagement, vindt besluitvorming plaats of de huidige
bekostigingstitel uit de ZVW aangescherpt moet worden. Gedurende 2012
en 2013 waarborgen wij dat de in de AWBZ gereserveerde middelen voor
de beleidsregel ketenzorg dementie beschikbaar blijft.
Tevens wordt de mogelijkheid om te komen tot een integrale bekostiging
voor dementie onderzocht. Hierbij is het advies van de evaluatiecommissie Integrale bekostiging relevant, dat medio 2012 wordt uitgebracht
over de huidige ervaring met de bekostiging van diabetes, vasculair
risicomanagement en COPD. Dit advies wordt betrokken bij het onderzoeken van de mogelijkheden.
Wij zullen u medio volgend jaar informeren over de stand van zaken.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E. I. Schippers
De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M. L. L. E. Veldhuijzen van Zanten-Hyllner

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 362

6