CPB Memo

Aan

:

VWS

CC

:

Van

:

Casper van Ewijk, Paul Besseling en Albert van der Horst

Betreft

:

CPB Onderzoeksprogramma Toekomst Zorg

Datum

:

CPB Onderzoeksprogramma Toekomst Zorg
Nederlanders leven steeds langer en we leven ook langer zonder lichamelijke beperkingen.
Hierdoor stijgt het aantal levensjaren dat mensen kunnen werken en zijn we misschien wel
gelukkiger dan ooit. 1 Deze baten zijn grotendeels privé, terwijl de kosten van zorg voor een
groot deel publiek zijn. Dit creëert private rijkdom, deels ten koste van publieke armoede. Deze
onbalans is een van de grote uitdagingen voor de collectieve zorg van de toekomst. Om te
bepalen hoe groot deze onbalans is, is inzicht nodig in trends, zoals medische vooruitgang en
vergrijzing, en in ontwikkelingen bij de inzetbaarheid van oudere werknemers, zoals een latere
pensioenleeftijd en meer onderwijs. Het CPB wil graag onderzoek verrichten naar de
doelmatigheid van collectieve zorgregelingen en een visie ontwikkelen op een consistente en
houdbare inrichting van het Nederlandse zorgstelsel.
Toekomst Zorg is een driejarig onderzoeksprogramma met als doel inzicht te verkrijgen in
de toekomstige ontwikkelingen van de zorgsector en een samenhangende analyse te bieden van
voor- en nadelen van verschillende inrichtingen van de zorg in Nederland. Dit gebeurt door een
integrale benadering waarbij collectieve zorg wordt gezien als onderdeel van de sociale
voorzieningen en waarbij zorg en inzetbaarheid van oudere werknemers worden gezien als
onderdeel van de totale levensloop. Zo zijn oudere werknemers langer inzetbaar door de
toename van het aantal gezonde levensjaren.2 Dit maakt een verhoging van de aow-leeftijd
mogelijk, maar vraagt ook om een langere tijdshorizon van onderwijsinvesteringen aangevuld
met programma’s voor levenslangleren. Bij deze integrale benadering is onderscheid naar de

1

Zie bijvoorbeeld Murphy, K.M. and Topel, R. H. Measuring the Gains from Medical Research: An Economic

Approach. The University of Chicago Press 2003.
2

Het CBS, Webmagazine, 11 februari 2009 geeft aan dat de gezonde levensverwachting sinds begin jaren tachtig met

ongeveer 5 jaar is toegenomen. De raming van C. Sanderson en S. Scherbov, Remeasuring aging, Science, vol. 329, 10
september 2010 suggereert dat deze trend in de toekomst door zal zetten. Het RIVM doet onderzoek naar de factoren die
de gezonde levensverwachting bepalen en laten onder andere zien dat de gezonde levensverwachting sterk zal stijgen als
niemand meer zou roken, zie F. van der Lucht en J.J. Polder, 2010, Van gezond naar beter, Kernrapport van de
Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010.
1

deelmarkten in de zorg van groot belang, bijvoorbeeld omdat preventie eerder in de
levenscyclus plaats vindt dan palliatieve zorg, of omdat door technologie gedreven
kwaliteitsverbetering een grotere rol speelt bij de curatieve zorg dan bij de verzorging. Een
belangrijke vraag is vervolgens op welke manier de sterke stijging van de collectieve
zorguitgaven kan worden omgebogen en wie daarvoor de rekening gaat betalen. Door middel
van empirisch en beleidsgericht onderzoek beoogt het onderzoeksprogramma een helder inzicht
te bieden in het belang van betere doelmatigheid voor de financiële houdbaarheid van de
diverse collectieve zorgregelingen. Deze kennis wordt uitgewerkt in een aantal consistente
hervormingsopties voor de collectieve zorgregelingen in Nederland met daarbij aandacht voor
sturingsmogelijkheden voor het rijk.
Om dit doel te realiseren, is het van belang dat het CPB kennis opbouwt over: de verdeling
van private baten en publieke kosten, zowel tussen generaties als binnen generaties; over de
effecten van marktwerking en budgetteringssystemen en het verhogen van de eigen bijdrage; en
over de samenhang van zorg met aanpalende terreinen als onderwijs, arbeidsmarkt en sociale
voorzieningen. Hiervoor is een investering nodig van 3fte voor een periode van 3 jaar, waarvoor
wij een beroep doen op externe financiers.
Het CPB zal voor dit programma waar nuttig samenwerking zoeken met externe partijen,
zoals het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP), het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), het
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza)
en het College voor de zorgverzekeringen (CVZ). Internationale vergelijkingen zullen de
analyses en de schets van hervormingsopties ondersteunen.3

Onderzoeksprogramma

Het CPB Onderzoeksprogramma Toekomst Zorg verricht economisch onderzoek naar de
toekomst van de zorg, gericht op preventie, genezing en verzorging. 4 Het doel is om een
samenhangende analyse te bieden van potentiële hervormingen van de zorgvoorziening in
Nederland. De focus ligt hierbij op de zvw en de awbz, maar waar nodig wordt ook aandacht
besteed aan de wmo, de informele zorg en de privaat gefinancierde zorg. In deze analyse
kunnen drie thema’s worden onderscheiden:


doelmatigheid van zorgvoorzieningen en de rol van marktordening en budgetteringssystemen



verdeling van lusten en lasten tussen en binnen generaties en de gevolgen voor de arbeidsmarkt



hervormingsopties voor de collectieve zorg in Nederland (van probleemanalyse tot
beleidshervormingen)

3

Zie bijvoorbeeld IHS/CPB/FPB, 2010, A Typology of systems of Long-Term Care in Europe, WP1 of the ANCIEN project,

http://www.ancien-longtermcare.eu/node/27.
4

Waar nodig zullen we in het onderzoek nader onderscheid maken, bijvoorbeeld tussen preventie bij gezonde mensen en

preventie bij chronisch zieken en tussen verzorging van ouderen, van gehandicapten en van psychiatrische patiënten.
2

Doelmatigheid

Er is recent veel aandacht voor de baten van zorg. Die zijn groot, en dat is belangrijk om te
constateren.5 Dat betekent niet dat er geen aandacht zou hoeven te zijn voor vergroting van de
doelmatigheid in de zorg. Moeten nieuwe behandelingen of voorzieningen wel toegelaten
worden tot het collectief verzekerde pakket als de baten-kosten verhouding twijfelachtig is?
Kan voor al die behandelingen en voorzieningen die al toegelaten zijn de baten-kosten
verhouding toch nog niet verbeterd worden?
Een grotere doelmatigheid in de zorg helpt om de spanning tussen private belangen en
publieke kosten te verminderen. Er bestaat ook brede consensus dat er mogelijkheden zijn om
de doelmatigheid te vergroten bij alle actoren in het veld (zoals zorginstellingen, medisch
specialisten, zorgverzekeraars). Maar over de vraag hoe dit bereikt moet worden lopen de
meningen uiteen: meer of minder marktwerking, meer of minder richtlijnen, een grotere of een
kleinere rol voor verzekeraars, meer of minder autonomie voor zorgaanbieders. 6 Voor elke
deelsector van de zorg kan het antwoord op deze vragen anders uitpakken. Daarbij zal het
onderscheid in preventie, genezing en verzorging niet voldoende zijn. Zo zal bij de curatieve
zorg minimaal een nader onderscheid naar topklinische complexe zorg en planbare zorg nodig
zijn, en bij de verzorging minimaal een nader onderscheid naar intramurale en extramurale
verzorging.
Belangrijke vraag is bovendien in hoeverre een verhoging van de doelmatigheid leidt tot een
afname van de kosten. Doelmatigheid kan ook leiden tot hogere kosten, bijvoorbeeld wanneer
dit gepaard gaat met een hogere kwaliteit (zoals door een snellere invoering van nieuwe
technieken). Onderzoek op dit terrein is buitengewoon lastig gebleken, onder andere omdat de
zorg gekenmerkt wordt door vele interacties. Allerlei indirecte effecten kunnen de be oogde
primaire effecten weer deels teniet doen. Daarom bestaat het CPB-onderzoek op dit gebied uit
een literatuurstudie waarin de belangrijkste bevindingen op het gebied van organisatie en
marktordening in kaart worden gebracht. Daarbij zal ook gekeken worden naar mogelijkheden
om de informatie asymmetrie in de zorg te beperken en naar manieren om tot een betere
kwaliteitsmeting te komen.
Daarnaast kunnen empirische beleidsevaluaties aanknopingspunten bieden om meer inzicht
te verkrijgen in de manier waarop de sector is georganiseerd en hoe de doelmatigheid kan
worden vergroot met concrete verbeter- en (nieuwe) sturingsmogelijkheden.7 Het is
bijvoorbeeld mogelijk om voor enkele recente beleidswijzigingen na te gaan hoe het de

5

Dat geldt overigens voor elke sector, bijv. ook voor het onderwijs, het transport, justitie, enz.

6

Zie voor eerdere bijdragen op dit vlak het rapport Zorg voor concurrentie: een analyse van het nieuwe zorgstelsel, CPB

Document 28, 2003 en de analyse van Marc Pomp, Esther Mot en Rudy Douven, Handle with care! Sturingsmodellen voor
een doelmatige ouderenzorg, CPB Discussion Paper 122, 2006.
7

Twee recente voorbeelden van CPB-studies op dit terrein zijn de artikelen van Michiel Bijlsma, Pierre Koning, Victoria

Shestalova en Ali Aouragh, The effect of competition on process and outcome quality of hospital care. An empirical analysis
for the Netherlands, CPB DIscussion Paper 157, 2010 en Jan Boone, Rudy Douven, Carline Droge en Ilaria Mosca, Health
insurance competition: the effect of group contracts, CPB Discussion Paper 152, 2010.
3

zorgverlening heeft veranderd en wat het effect op de kosten is geweest (zoals de introductie
van het B-segment met o.a. effecten op aanbodgeïnduceerde vraag en upcoding, de start van
keten-dbc’s, de overheveling van de curatieve ggz van de awbz naar de zvw, de introductie van
pgb’s, de extramuralisering en ambulantisering, beleidsmatig geïnduceerde fusies en
schaalvergrotingen, de veranderde beloningsstructuur van huisartsen of de start van het boterbij-de-vis beleid.). Dit zijn een aantal mogelijkheden; in overleg en afhankelijk van de
beschikbaarheid van data kan tot een selectie worden gekomen van de meest nuttige
beleidsevaluaties, ook rekening houdend met het feit dat diverse beleidswijzigingen het
volledige effect nog niet hebben bereikt.
In zoverre er grenzen zijn aan (grote) efficiency verbeteringen komt de vraag op of de groei
van de collectief gefinancierde zorg op een andere wijze afgeremd moet worden, en zo ja, hoe?.

Verdeling

De politiek zal niet ontkomen aan de vraag hoe de zorg in de toekomst gefinancierd en bij wie
de lasten en de risico’s neergelegd wordt.8 Zelfs als de zorgkosten gematigd zullen stijgen is het
de vraag of de huidige financieringsvormen, met een prominente rol voor de collectieve
voorzieningen (met name de AWBZ en de ZVW, voor zover nuttig ook de WMO) niet aan
revisie toe zijn. Het belang van deze vraag wordt alleen maar versterkt als demografische,
epidemiologische en technologische ontwikkelingen tot een sterke stijging van zorgkosten
zullen leiden. In hoeverre kunnen mensen zichzelf voorbereiden voor hoge ziektekosten op hun
oude dag (bijvoorbeeld door te sparen voor zorg)? En zouden mensen die profiteren van betere
medische voorzieningen daar ook zelf voor moeten betalen? Is aan te geven welke
zorgvoorzieningen zich beter lenen voor collectieve financiering, welke voor private
financiering? 9 Wat zijn de gevolgen voor de verdeling als bijvoorbeeld de ouderenzorg
geïntegreerd zou worden in de regelingen voor het aanvullend pensioen? 10
De verdeling van lusten en lasten tussen en binnen generaties vereist een samenhangende
analyse. Enerzijds heeft de verdeling van lasten directe gevolgen voor de arbeidsmarkt
(bijvoorbeeld zorgpremies die leiden tot hogere loonkosten of mantelzorgers die minder
beschikbaar zijn voor formele arbeid). Anderzijds kan adequate zorg leiden tot een verbetering
van de arbeidsgeschiktheid, waardoor werknemers in staat worden gesteld langer op de
arbeidsmarkt actief te zijn - en mogelijk beschikbaar zijn voor een baan in de zorg.11 Dit vraagt
8

Zie bijvoorbeeld de recente CPB-studie van Albert van der Horst, Leon Bettendorf, Nick Draper, Casper van Ewijk, Ruud

de Mooij en Harry ter Rele, Vergrijzing verdeeld; Toekomst van de Nederlandse Overheidsfinanciën, CPB Bijzondere
Publicatie 86, Den Haag, 2010.
9

Het gaat daarbij ook om eventuele tussenvormen, zoals collectieve financiering maar dan met eigen be talingen, of private

financiering met beperkte publieke randvoorwaarden, zoals een acceptatieplicht of een fiscale faciliteit, enz.
10

Merk overigens op dat de manier waarop de kosten verdeeld worden weer effect kan hebben op de doelmatigheid van de

verleende zorg.
11

C. Sanderson en S. Scherbov, Remeasuring aging, Science, vol. 329, 10 september 2010 voorspellen dat de verhouding

van het aantal volwassenen met een lichamelijk gebrek en het aantal volwassenen zonder enig gebrek in Nederland stijgt
van 9% in 2005 naar 11% in 2050.
4

wel dat werknemers zich al op jongere leeftijd, bijvoorbeeld door langer naar school te gaan of
via bijscholing op het werk, voorbereiden op een langere inzetbaarheid op de arbeidsmarkt. De
interactie van de zorg met andere overheidsterreinen, zoals arbeidsmarktbeleid, onderwijs en
pensioenen, en met het functioneren van de Nederlandse arbeidsmarkt vergt onderzoek. Zo is
het empirische belang van de relatie tussen gezondheidszorg en de arbeidsparticipatie mede
bepalend voor het dreigende knelpunt in de vraag naar zorgwerkers en daarmee voor de
toekomstige inrichting van de gezondheidszorg. 12

Hervormingsopties

Het derde thema is het ontwikkelen van consistente hervormingsopties voor de collectieve
zorgregelingen in Nederland. Startpunt hierbij is het in kaart brengen van de sterktes en
zwakten van de inrichting van de zorgsector in Nederland in het licht van toekomstige
ontwikkelingen op het gebied van demografie, epidemiologie en arbeidsmarkt, van medische
technologische ontwikkelingen en van de financiering van de zorg. Hierover is al veel bekend,
onder andere door CPB-studies over de houdbaarheid van de overheidsfinanciën 13 en recente
studies van het SCP en het RIVM.14
Het doel is het ontwikkelen van alternatieve hervormingsrichtingen. Daarbij is het van groot
belang om de fundamentele keuzes te adresseren. Nader onderzoek moet uitwijzen welke
keuzes fundamenteel zijn voor de toekomst van de zorg. Te denken valt aan de keuze tussen
collectieve voorzieningen en individuele verantwoordelijkheid, de keuze tussen centrale sturing
versus marktwerking, de keuze tussen kostenbeperking of goede zorg voor iedereen of de keuze
tussen uniformiteit en differentiatie in het zorgaanbod. 15 Vanuit deze fundamentele keuzes
kunnen consistente beelden voor de toekomst van zorg gericht op preventie, genezing en
verzorging worden geschetst.
Bij het ontwikkelen van consistente hervormingsopties kunnen we aansluiten bij de
scenario’s die geschetst zijn in de rapporten van de Brede Heroverweging. 16 Zo is in de
Heroverweging Curatieve Zorg een scenario geschetst in de richting van meer marktwerking en

12

We kunnen hier aansluiten bij de rijke literatuur over de relatie tussen gezondheid(szorg) en de arbeidsmarkt. Voor een

recente bijdrage zie L. Cai, 2010, The relationship between health and labour force participation: Evidence from a
panel data simultaneous equation model, Labour Economics, 17(1), p77-90.
13

Van der Horst e.a., op. cit.

14

Zie bijvoorbeeld de SCP-studies van Evelien Eggink, Debbie Oudijk en Isolde Woittiez, Zorgen voor Zorg, Sociaal en

Cultureel Planbureau, Den Haag, 2010 en Isolde Woittiez, Evelien Eggink, Jedid-Jah Jonker en Klarita Sadiraj, Vergrijzing,
verpleging en verzorging, Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, 2009. Zie ook de RIVM-studies, Volksgezondheid
Toekomst Verkenning 2010 en Zorgbalans 2010: de prestaties van de Nederlandese zorg..
15

We kunnen hierbij aansluiten bij de CPB-studie van Ruud de Mooij naar de toekomst van de welvaartstaat, R. de Mooij,

Reinventing the Welfare State, Koninklijke de Swart, Den Haag, 2006.
16

Zie de Rapporten Brede Heroverwegingen Curatieve Zorg en Langdurige Zorg, april 2010. Zie bijvoorbeeld ook RVZ,

Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg, 2008, en Idenburg en Van Schaik, Diagnose 2025, Over de toekomst van de
Nederlandse gezondheidszorg, 2010.

5

een ander in de richting van gebudgetteerde kostenbeheersing. In de Heroverweging Langdurige
Zorg zijn vier beleidsscenario’s geschetst, waarbij vooral de vraag centraal staat hoe de
inkoopfunctie het best georganiseerd kan worden. Belangrijke beperkingen in beide rapporten
zijn de keuze om in alle scenario’s het collectief verzekerde pakket met 20% in te krimpen en
de focus op de periode 2011-2015. Daarentegen zal in het CPB-onderzoek de verhouding tussen
collectieve en private verantwoordelijkheid een belangrijk thema zijn, waarbij de uitkomst kan
verschillen tussen de diverse deelgebieden van zorg. Bovendien zullen we aandacht besteden
aan de verdelingsaspecten binnen en tussen generaties en aan raakvlakken tussen de
gezondsheidszorg en andere terreinen van overheidsbeleid. Gezien de fundamentele vragen die
aan de orde zijn is een langere tijdshorizon noodzakelijk, zonder daarbij het transitiepad uit het
oog te verliezen.

6