Aanslag in een tram in
Utrecht, 18 maart 2019
Een analyse door de Inspectie Justitie en Veiligheid

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Voorwoord

4

Samenvatting

6

1
1.1
1.2

Inleiding
Aanleiding
Leeswijzer

18
18
21

2
2.1
2.2
2.3
2.4

Onderzoeksaanpak
Doel en vraagstelling
Operationalisatie deelvragen
Afbakening
Onderzoeksmethoden

22
22
23
24
24

3

Strafrechtelijk verleden en mogelijke signalen van
radicalisering
26
De casus
26
Stand van zaken verbetermaatregelen
36
Analyse
38
Sturing, beheersing en lerend vermogen organisaties
38
Kwaliteit en effectiviteit van de samenwerking
39
Juistheid, actualiteit en volledigheid van de informatievoorziening
en –deling
41
Toerusting
42

3.1
3.2
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.4
4
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.3

Handelen crisisorganisaties op 18 maart 2019
44
Bevindingen
44
Opsporing: reguliere opsporingsprocedure(s) en procedure
Manhunt
44
Driehoek en opschaling regionale crisisorganisatie
48
Betrekken van de maatschappij en het bedrijfsleven
51
Stand van zaken verbetermaatregelen
53
Opsporing: reguliere opsporingsprocedure(s) en procedure
Manhunt
53
Driehoek en opschaling regionale crisisorganisatie
54
Bieden van een handelingsperspectief bij advies tot binnenblijven
en verhogen dreigingsniveau
54
Analyse
55

2

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
5
5.1
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3

Sturing, beheersing en lerend vermogen organisaties
55
Kwaliteit en effectiviteit van de samenwerking
56
Juistheid, actualiteit en volledigheid van de informatievoorziening
en –deling
57
Toerusting
58

5.2.4
5.3

Conclusie
59
Centrale conclusie
59
Deelconclusies
60
Sturing, beheersing en lerend vermogen organisaties
60
Kwaliteit en effectiviteit van de samenwerking
61
Juistheid, actualiteit en volledigheid van de informatievoorziening
en –deling
62
Toerusting
63
Aanbevelingen
64

I
II

Bijlagen
Overzicht geïnterviewde functionarissen
Afkortingen

3

65
67

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

De terroristische aanslag op een tram in Utrecht op 18 maart 2019 heeft een
onuitwisbare indruk achtergelaten op de stad Utrecht en de rest van Nederland. Er
zijn vier dodelijke slachtoffers te betreuren en er vallen meerdere gewonden. Mijn
gedachten en medeleven gaan uit naar de nabestaanden, slachtoffers en andere
direct betrokkenen.
Direct na de aanslag hebben verschillende functionarissen zich ten hoogste ingezet
om de aanslagpleger te vinden. De dader is nog op dezelfde dag aangehouden. Het
handelen en doorzettingsvermogen van de politie, de burgemeester van Utrecht en
het Openbaar Ministerie hebben dit mogelijk gemaakt. Desondanks zijn er lessen te
leren over wat er op deze dag is gebeurd en of de aanslagpleger al eerder in beeld
was bij organisaties. Zeker bij een terroristische aanslag, die gelukkig zelden
voorkomt in Nederland, is het zaak de risico’s voor de samenleving zo klein mogelijk
te maken.
De aanslag op 18 maart was voor betrokken organisaties aanleiding hun handelen in
de aanloop naar en tijdens het schietincident te evalueren en lessen te trekken. De
evaluaties richtten zich enerzijds op het strafrechtelijk verleden en de mogelijke
signalen van radicalisering van de aanslagpleger. Anderzijds is ook het functioneren
van de crisisorganisaties geëvalueerd.
De evaluaties met betrekking tot het functioneren van de crisisorganisatie waren
relatief snel afgerond. De evaluaties over beslissingen ten aanzien van het
strafrechtelijk verleden en mogelijke signalen van radicalisering namen meer tijd in
beslag. Hier speelde de beperkte mogelijkheid tot informatie-uitwisseling vanuit de
wet Algemene verordening gegevensbescherming een rol. Persoonlijke informatie
kan en mag niet zomaar gedeeld worden. Daarbij is de algemene regel dat
verstrekking van persoonsgegevens enkel toegestaan is als dit verenigbaar is met
het doel waarvoor de gegevens zijn verzameld. Deze problematiek rondom het
verstrekken van informatie van persoonsgegevens bemoeilijkt het evalueren en dus
het trekken van lessen bij dergelijke ernstige incidenten. Dit behoeft aandacht.
In deze evaluaties heeft de Inspectie een validerende rol gehad waarbij zij de
betrouwbaarheid en navolgbaarheid van de evaluaties beoordeelde. Naast de lessen
die er voor iedere betrokken organisatie zijn, zijn er ook lessen te trekken op het
niveau van de totale aanpak van zowel de crisisbeheersing als het strafrechtelijke
verleden en signalen van radicalisering. Daarom voerde de Inspectie deze
overkoepelende analyse uit.

4

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

In dit rapport trekt de Inspectie een aantal lessen, bedoeld om het lerend vermogen
van de gehele keten te stimuleren. Daarbij heeft de Inspectie aandacht voor de
verbetermaatregelen naar aanleiding van de evaluaties. Opvallend is dat
organisaties sommige maatregelen nog niet hebben geïmplementeerd, ondanks de
inmiddels verstreken tijd. Mocht zich in de toekomst onverhoopt weer een
vergelijkbaar ernstig, grootschalig en complex incident voordoen, dan lijkt het mij
wenselijk dat de Inspectie direct zelf het onderzoek gaat verrichten.
Tot slot wil ik eenieder bedanken die een bijdrage heeft geleverd aan deze
overkoepelende analyse. Zonder hun constructieve bijdragen was het vervolmaken
en afronden van deze analyse niet mogelijk.

H.C.D Korvinus
Inspecteur-generaal Inspectie Justitie en Veiligheid

5

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Op maandag 18 maart 2019 wordt Nederland opgeschrikt door een schietincident in
een tram op het 24 Oktoberplein in Utrecht. Er vallen meerdere gewonden en vier
doden. De dader ontkomt, maar wordt later op de dag aangehouden. Hij wordt
strafrechtelijk vervolgd en op 20 maart 2020 veroordeeld tot een levenslange
gevangenisstraf wegens de moord op vier mensen, de poging daartoe op drie
mensen en bedreiging van zeventien personen. Al deze misdrijven zijn met een
terroristisch oogmerk gepleegd.
Vanwege de ernst, omvang en maatschappelijke impact van het schietincident
hebben de betrokken organisaties 1 het handelen in de aanloop naar en tijdens het
schietincident geëvalueerd. Deze evaluaties zijn uitgevoerd op drie thema’s: de
beslissingen ten aanzien van het strafrechtelijk verleden van betrokkene 2, de
mogelijke signalen van radicalisering en het handelen van de crisisorganisaties
voorafgaande aan en op 18 maart 2019. De Inspectie Justitie en Veiligheid (hierna:
Inspectie) analyseert in dit rapport de integrale aanpak van het schietincident op
basis van de inhoud van de afzonderlijke evaluaties en aanvullend onderzoek door
de Inspectie. Deze analyse is bedoeld om de kwaliteit van de gezamenlijke aanpak
van een zeldzaam en ernstig incident in kaart te brengen en hier lering uit te
trekken.

Centrale onderzoeksvraag
De volgende onderzoeksvraag staat in deze analyse centraal:
Welke lessen zijn er te trekken uit de beslissingen ten aanzien van het
strafrechtelijk verleden van Gökmen T., de omgang met mogelijke
signalen van radicalisering van betrokkene en het handelen van de
crisisorganisaties?

1

2

Gemeente Utrecht, Veiligheidsregio Utrecht, Nationale Politie, NCTV, Algemene Inlichtingen en
Veiligheidsdienst (AIVD), Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), Reclassering Nederland en Openbaar
Ministerie (OM) van het Ministerie van Justitie en Veiligheid.
De Inspectie valideerde de evaluatie over de beslissingen ten aanzien van het strafrechtelijk verleden van
betrokkene op verzoek van Directoraat-Generaal Rechtspleging en Rechtshandhaving (DGRR). De
Inspectie valideerde en oordeelde over de samenwerking tussen het Openbaar Ministerie (OM) en
justitiële ketenpartners en niet over de beslissingen die genomen zijn door het OM en de Rechtspraak. De
Inspectie heeft geen wettelijke toezichttaak op het Openbaar Ministerie.

6

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

De Inspectie hanteert voor haar toezicht een aantal richtinggevende
toezichtaspecten: governance, samenwerking, informatievoorziening en toerusting.
Deze aspecten zijn belangrijke randvoorwaarden voor de kwaliteit van
taakuitvoering en zijn verwerkt in deelvragen.

Onderzoeksmethoden
De afzonderlijke evaluaties van de betrokken organisaties zijn gevalideerd door de
Inspectie en vormen de basis voor de overkoepelende analyse. De Inspectie
beoordeelde de evaluatie over de beslissingen ten aanzien van het strafrechtelijk
verleden van betrokkene als onvoldoende betrouwbaar en onvoldoende navolgbaar.
De Inspectie voerde daarom aanvullend onderzoek uit. Dit bestond uit
documentonderzoek en het afnemen van interviews. Het aanvullende onderzoek
richtte zich op vragen en open einden uit de evaluatie over de beslissingen ten
aanzien van het strafrechtelijk verleden van betrokkene. Het aanvullend onderzoek
was ook nodig omdat het in samenhang bezien van de evaluaties nieuwe vragen
opriep die in de afzonderlijke evaluaties nog onvoldoende werden beantwoord. Zo
bleek dat de evaluaties over de beslissingen ten aanzien van het strafrechtelijk
verleden van betrokkene en mogelijke signalen van radicalisering niet goed op
elkaar aansloten. Op basis van de verzamelde informatie kon de Inspectie haar
centrale onderzoeksvraag en de deelvragen beantwoorden.
Documentonderzoek
De Inspectie heeft geldende procesbeschrijvingen en dossiers geraadpleegd. Op
basis hiervan kan zij toetsen of de organisaties naar behoren hebben gehandeld. Zo
zijn er systeemuitdraaien (zoals LCMS 3) en de beschikbare dossiers van de politie,
de reclassering 4 en de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) opgevraagd. Daarnaast
zijn documenten opgevraagd ter onderbouwing van de verbetermaatregelen die in
de evaluaties zijn beschreven.
Interviews
Op basis van de evaluaties heeft de Inspectie ook interviews afgenomen bij
sleutelfunctionarissen van alle betrokken organisaties. Zij deed dit enerzijds om een
beeld te krijgen van de (implementatie van de) verbetermaatregelen en anderzijds
om onderwerpen en knelpunten in de totale aanpak van het incident diepgaander te
bespreken.

3

4

LCMS staat voor het Landelijk Crisis Management Systeem. Alle crisispartners (alle organisaties en
functionarissen, zoals politie, brandweer, Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie (GHOR), die
deelnemen aan de lokale crisisorganisatie) kunnen in LCMS werken en daarin informatie met elkaar
delen. Het is een hulpmiddel ten behoeve van netcentrisch informatiemanagement. Hiermee beschikken
alle deelnemers gelijktijdig over dezelfde informatie.
Met de reclassering bedoelt de Inspectie de drie reclasseringsorganisaties; Leger des Heils
Jeugdbescherming en Reclassering, Reclassering Nederland en Stichting Verslavingsreclassering GGZ.

7

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

De casus
De Inspectie schetst eerst een beeld van betrokkene in de aanloop naar 18 maart
2019 en het handelen van de crisisorganisaties op 18 maart 2019.
Strafrechtelijk verleden en mogelijke signalen van radicalisering
Uit de evaluaties blijkt dat betrokkene voor 18 maart 2019 al op diverse momenten
in aanraking is geweest met de politie en het Openbaar Ministerie (OM). In
contacten met deze partijen bleek hij niet te willen meewerken aan het opstellen
van adviezen door de reclassering en re-integratietrajecten van Team Nazorg 5 van
de gemeente Utrecht. Hieronder licht de Inspectie een aantal voor de casus
relevante gebeurtenissen toe.
In 2013 is betrokkene in het bezit van een vuurwapen en zijn er meldingen dat er in
een wijk in Utrecht is geschoten. Dit laatste wordt niet bewezen, maar voor het
wapenbezit wordt betrokkene veroordeeld. De politie geeft de interne classificatie
vuurwapengevaarlijk aan betrokkene. Betrokkene verblijft hiervoor en ook voor
andere kleine delicten in detentie. Naast het delictgedrag komt betrokkene in de
daaropvolgende jaren ook in aanraking met politie wegens overlastgevend gedrag,
waarbij hij onder invloed is van verdovende middelen. De politie meldt aan het OM
dat betrokkene, gezien zijn antecedenten, in aanmerking zou kunnen komen voor
de stelselmatige daderaanpak.
In oktober 2016 verblijft betrokkene in detentie, waar de geestelijk verzorger van
de gevangenis de directie van de Penitentiaire Inrichting (PI) informeert over een
incident waarbij betrokkene zich radicaal en agressief gedroeg. De
aandachtsfunctionaris radicalisering van de PI informeert het Gedetineerde
Recherche Informatie Punt 6 (GRIP) van de politie. De politie zet het bericht intern
door naar de Inlichtingendienst en de CTER-infocel van de Landelijke Eenheid van
de politie, het Landelijk Parket van het OM en de CT infobox 7. De PI spreekt met de
medewerker van het GRIP af dat de PI betrokkene blijft monitoren. Een medewerker
van het GRIP geeft in de mailwisseling met de PI abusievelijk aan dat het GRIP de
gemeente Utrecht zal informeren om haar in kennis te stellen van de uitlatingen van
betrokkene in de PI. Dit is niet gebruikelijk, omdat dit niet tot het takenpakket van
het GRIP behoort. Omdat betrokkene overgeplaatst wordt naar een andere PI en
zich daar niet opvallend gedraagt en niet bij incidenten betrokken is, leidt de
monitoring niet tot verdere rapportage.
In november 2016 verlaat betrokkene de PI. De gemeente Utrecht ontvangt een
automatisch gegenereerd bericht van Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) over zijn
terugkeer in de gemeente. Hierbij deelt DJI geen informatie over het radicale en
agressieve gedrag van betrokkene in de gevangenis. Team Nazorg van de gemeente
Utrecht start vervolgens het traject om betrokkene vrijwillig te begeleiden bij zijn
re-integratie. Dit doet Team Nazorg voor alle ex-gedetineerden. Betrokkene

5
6

7

Team Nazorg is verantwoordelijk voor de nazorg en re-integratie van ex-gedetineerden.
Het GRIP is een afdeling van de politie en heeft als doel een effectieve samenwerking tussen het OM, de
politie en het gevangeniswezen. Het GRIP is een informatieknooppunt ten behoeve van de handhaving
van de orde en veiligheid in de inrichtingen van de DJI; voorkomen en de opsporing van strafbare feiten
(voortgezet crimineel handelen) en het tegengaan van gevaar voor vlucht.
De CT Infobox is een samenwerkingsverband van partijen binnen het veiligheids-, opsporings- en
inlichtingendomein: AIVD, MIVD, Landelijke Eenheid van de politie, KMar, IND, FIOD-ECD, OM, FIU-NL,
Inspectie SZW en NCTV. In de CT Infobox wordt informatie over netwerken en personen die betrokken
zijn bij terrorisme bijeengebracht, vergeleken en beoordeeld.

8

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

reageert niet op het aanbod van Team Nazorg, zoals hij ook in het verleden niet
reageerde op dit aanbod.
In juli 2017 komt betrokkene opnieuw in aanraking met justitie, omdat hij wordt
verdacht van verkrachting. Na de aangifte van verkrachting, geeft het slachtoffer
aan ook te zijn bedreigd door betrokkene, omdat zij aangifte deed van de
verkrachting. Betrokkene raakt door deze verdenking opnieuw gedetineerd. Het OM
vraagt advies aan het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en
Psychologie (NIFP) en Reclassering Nederland (RN) over de problematiek van
betrokkene, het recidiverisico en de mogelijkheden tot gedragsverandering en
resocialisatie. In september 2017 wordt betrokkene door de rechter onder
voorwaarden geschorst. De voorwaarden van de schorsing zijn onder meer dat
betrokkene meewerkt aan een dubbel persoonlijkheidsonderzoek 8 van het NIFP en
aan het adviesrapport van de reclassering. Ook mag hij niet opnieuw in aanraking
komen met justitie. Het NIFP was in opdracht van het OM gestart met een
enkelvoudig persoonlijkheidsonderzoek toen betrokkene geschorst werd uit
voorlopige hechtenis. Het NIFP blijft echter uitvoering geven aan de opdracht van
het OM omdat dit niet is geïnformeerd over de schorsingsvoorwaarden. Zowel het
NIFP als RN (en later ook het Leger des Heils Jeugdbescherming en Reclassering)
nodigen betrokkene uit om mee te werken. Zij zijn niet op de hoogte van het signaal
van radicalisering. Betrokkene geeft aan niet mee te werken aan het onderzoek van
het NIFP. Hij reageert niet op de uitnodigingen van LJ&R ondanks toezeggingen van
betrokkene en diens advocaat. Een zittingsdatum voor de behandeling van het
zedendelict is dan wel verzocht door het OM, maar nog niet ingepland.
Gedurende de schorsing van de voorlopige hechtenis komt betrokkene drie keer in
aanraking met justitie. Bij de eerste recidive (verdenking van heling) besluit het OM
de zaak te behandelen via het snelrecht. Als betrokkene voor de tweede keer
recidiveert (inbraak in een fietsenwinkel) bericht de politie het OM dat betrokkene
op basis van zijn antecedenten wordt aangemerkt als stelselmatige dader. De
tweede recidive besluit het OM af te doen met een dagvaarding. Het is niet te
achterhalen wat het OM doet met het bericht van de politie over de antecedenten
van betrokkene en het label stelselmatige dader. De derde recidive (die een maand
later plaatsvindt) betreft een verdenking van diefstal in vereniging gepleegd. Het
OM besluit betrokkene heen te zenden met een dagvaarding.
Het niet meewerken aan zowel het opstellen van een adviesrapport als het
persoonlijkheidsonderzoek is reden voor het OM om betrokkene op 3 januari 2019
aan te houden. Hij overtreedt zijn schorsingsvoorwaarden zoals opgelegd op 22
september 2017 en raakt op 3 januari 2019 gedetineerd.
In detentie stelt betrokkene zich agressief op richting zowel een medegedetineerde
als een medewerker van een PI. Aan de medewerker van een PI deelt betrokkene in
februari 2019 een kopstoot uit. Zijn gedrag wordt omschreven als ‘extremistisch’,
maar wordt niet in verband gebracht met radicalisering. Hij krijgt voor zijn
grensoverschrijdende gedrag een sanctie van de gevangenisdirecteur en moet naar

8

Er bestaan verschillende rapportagevormen die worden gebruikt bij een Pro Justitiarapportage. Voor een
enkel onderzoek wordt het onderzoek uitgevoerd door een NRGD geregistreerde psychiater of
psycholoog. Voor een dubbel onderzoek wordt het onderzoek uitgevoerd door zowel een NRGD
geregistreerde psychiater en een psycholoog, of een triple onderzoek door een NRGD geregistreerde
psychiater of psycholoog en een forensisch milieuonderzoeker.

9

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

de isoleercel. De vestigingsdirectie meldt het incident niet aan het GRIP van de
politie.
Op 1 maart 2019 wordt betrokkene opnieuw vrijgelaten omdat het Hof zijn
voorlopige hechtenis schorst. Betrokkene is voorwaardelijk vrij onder de
voorwaarden dat hij niet opnieuw recidiveert en meewerkt aan een dubbel
persoonlijkheidsonderzoek door het NIFP. Tevens krijgt hij een reclasseringstoezicht
bij RN opgelegd en moet hij meewerken aan het opstellen van een adviesrapport
door RN. Het OM noch de Rechtbank en RN zijn op de hoogte van het
kopstootincident dat eerder in detentie plaatsvond.
Het OM geeft het NIFP opnieuw de opdracht om een enkelvoudig onderzoek te
starten. De PI waar betrokkene tot 1 maart 2019 verbleef heeft contact met Team
Nazorg over de huisvesting van betrokkene. Betrokkene is dakloos en meldt zich bij
de Tussenvoorziening. 9 De Tussenvoorziening kan hem echter geen huisvesting
bieden. Betrokkene meldt zich op 12 maart 2019 bij RN conform zijn meldplicht. RN
heeft geen contact opgenomen met DJI over zijn detentieperioden. Wel wordt het
RN duidelijk dat betrokkene financiële problemen heeft en evenals RN contact heeft
met het buurtteam 10 in de gemeente Utrecht. Op 18 maart 2019 vindt het
schietincident in de tram in Utrecht plaats.
Handelen crisisorganisaties op 18 maart 2019
Op 18 maart 2019 stromen de meldingen over het schietincident in de tram vanaf
10.42 uur binnen bij de gemeenschappelijke meldkamer in Utrecht (GMU). Gezien
de hoeveelheid en ernst van de meldingen ontstaat het beeld dat op meerdere
plekken in Utrecht wordt geschoten en er sprake is van een aanslag met een
terroristisch karakter. De hulpdiensten rukken in groten getale uit. Ook de Dienst
Speciale Interventies (DSI) van de politie reageert op de hoeveelheid en ernst van
de meldingen en besluit af te reizen naar de plaats incident. De politie gaat uit van
een terroristische aanslag en sluit een vervolgaanslag niet uit. Daarom start zij een
daarvoor in het leven geroepen procedure: de procedure Manhunt 11. In deze
procedure is de politie er alles aan gelegen om een vervolgaanslag te voorkomen.
De politie jaagt in deze procedure op de aanslagpleger(s), waarbij zij een verdacht
persoon snel aan kan houden. De kans op verstoring of vernietiging van bewijs
(direct of indirect veroorzaakt door een interventie) wordt voor lief genomen. Er zal
– tenzij dat nodig is vanuit de dreiging – niet worden gewacht totdat een gevaarlijk
persoon in contact treedt met anderen. In een regulier opsporingsonderzoek neemt
men de tijd om al het bewijs veilig te stellen.
De burgemeester van Utrecht wordt om 10.50 uur door de meldkamer geïnformeerd
over de situatie en heeft vervolgens contact met de waarnemend Hoofdofficier van
Justitie (HOvJ) Midden Nederland en de waarnemend politiechef Midden Nederland.
Tezamen vormen deze functionarissen de driehoek. De driehoek neemt besluiten om
de ontstane crisissituatie te bestrijden. Dit doen zij door af te wegen welke inzet
nodig is. Echter, omdat de meldingen over het schietincident blijven binnenstromen,
is het voor de driehoek nog niet duidelijk of er sprake is van één of meerdere
schietincidenten. Op basis van de inhoud van de meldingen gaat de politie om 11.00
9

10
11

De Tussenvoorziening biedt onder andere (ex-) gedetineerden onderdak en ondersteuning (bijvoorbeeld
hulp bij schulden). De gemeente of het OM kunnen zorgdragen voor de kosten van het verblijf in de
Tussenvoorziening.
Bij het buurtteam in de gemeente Utrecht kunnen inwoners van de gemeente Utrecht terecht met
ondersteuningsvragen op verschillende onderwerpen, onder andere wonen, onderwijs en geldzaken.
Op 18 maart 2019 was deze procedure nog niet vastgesteld, maar wel beoefend.

10

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

uur uit van een Contraterrorisme, Extremisme en Radicalisering (CTER) scenario,
waarbij een aanslag is gepleegd door in ieder geval één persoon. In de planvorming
ter voorbereiding op een terroristische aanslag in de Veiligheidsregio Utrecht (VRU)
staat dat bij een CTER 2-code (aangegeven door de GMU) snel dient te worden
opgeschaald, ook als het terroristisch oogmerk nog niet is bevestigd. Bij een
incident met een mogelijk terroristisch oogmerk is vrijwel altijd sprake van
bestuurlijke vraagstukken en dilemma’s. 12 Zoals de regio beschrijft in de
planvorming, zal bij terrorisme onvermijdelijk sprake zijn van bestuurlijke
coördinatie in casu Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdingsprocedure (GRIP)
op niveau 3 of hoger. 13
GRIP is een opschalingsstructuur waarmee functionarissen van onder andere het
OM, de politie en de gemeente Utrecht (in de vorm van de regionale
crisisorganisatie gefaciliteerd door de Veiligheidsregio Utrecht) specifieke taken en
verantwoordelijkheden krijgen toegewezen om een ramp meer gecoördineerd te
bestrijden. 14 Het gezag (de burgemeester) kiest niet voor opschaling naar GRIP 3,
omdat de politie aangaf dat dit niet nodig was voor de opsporing. Tevens zou het
leiden tot een verplaatsing van functionarissen richting de locatie van het
gemeentelijk beleidsteam (GBT) waardoor kostbare tijd mogelijk verloren zou gaan.
De driehoek was immers opgekomen op de locatie van de GMU. De crisisorganisatie
kwam daardoor later in de situatie die overeenkomt met de planvorming en
waarmee ook wordt geoefend. De werkwijze, beschreven in de planvorming, geeft in
een acute crisissituatie rust en duidelijkheid bij de mensen die moeten handelen.
Opschaling naar GRIP 3 gebeurt alsnog om 13.26 uur.
Op nationaal niveau wordt door de Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding en
Veiligheid (NCTV) om 12.15 uur een tweet gestuurd waarin het landelijke
dreigingsniveau 15 4 voor de provincie Utrecht tot 18.00 uur wordt verhoogd naar
niveau 5. Met de verhoging van het dreigingsniveau wilde de NCTV de bevolking
informeren over de eventuele vervolgdreiging. Dreigingsniveau 5 wil namelijk
zeggen dat een terroristische dreiging op handen is. Voorafgaand aan de
bekendmaking van het dreigingsniveau 5 heeft de NCTV overleg gehad met de
driehoeksleden. Omdat dreigingsniveau 5 geen handelingsperspectief biedt en er
geen logische geografische afbakening was, ontstond onduidelijkheid voor inwoners,
bedrijven en maatschappelijke organisaties in de provincie Utrecht. De lokale
openbaarvervoermaatschappij, QBuzz, besloot om haar dienstverlening stil te
leggen. De Nederlandse Spoorwegen bleef wel operationeel.
Om 12.15 uur besluiten de driehoeksleden de inwoners van de stad Utrecht te
adviseren binnen te blijven. Daarmee krijgen de hulpverleningsdiensten in Utrecht
alle ruimte om hun werk te doen. Enkele uren later (om 14.23 uur) maakt de
gemeente Utrecht dit besluit bekend via Twitter.

12
13

14
15

Regionaal Crisisplan Utrecht, 2018-2020.
Terrorismegevolgbestrijding, incidentbestrijdingsplan, 2019. Dit Incidentbestrijdingsplan (IBP) is
opgesteld door de afdelingen crisisbeheersing van de Veiligheidsregio’s Utrecht, Gooi en Vechtstreek en
Flevoland in nauwe samenwerking met de politie-eenheid Midden-Nederland en het Openbaar Ministerie,
arrondissementsparket Midden-Nederland. Dit plan volgt hetgeen uit de landelijke Handreiking
Terrorismegevolgbestrijding, de operationele concept-handreiking Terrorismegevolgbestrijding inclusief
het Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming (NCTV).
Het CTER-cluster van de Landelijke Eenheid van de politie start bij de CTER-alarmering een onderzoek
naar mogelijke achterliggende netwerken.
In Nederland wordt gewerkt met een systeem zogenoemde dreigingsniveaus, een dreigingsniveau geeft
inzicht in hoe groot de kans is op een terroristische aanslag in Nederland of tegen Nederland. Niveau 5,
kritiek, wil zeggen dat een terroristische aanslag op handen is.

11

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Het is 12.30 uur als de politie concrete aanwijzingen over de verdachte verkrijgt.
Deze laat namelijk een met zijn naam ondertekend briefje achter op de auto
waarmee hij vlucht. De DSI zet de jacht op de verdachte onder bevoegd gezag van
de HOVJ van het Landelijk Parket (LP) voort en heeft om 15.00 uur de mogelijke
verblijfplaatsen van betrokkene onder controle. Deze informatie bereikt noch de
leden van de driehoek noch de Rijkscrisisorganisatie. Binnen de politie is namelijk
verwarring en onduidelijkheid over de te volgen werkwijze. Doordat de
informatiedeling binnen de Staf Grootschalige en Bijzonder Optreden (SGBO)structuur niet goed verloopt blijft deze verwarring lange tijd bestaan. Daarnaast is
het binnen de politieorganisatie, maar ook daarbuiten, niet altijd duidelijk wat de
procedure Manhunt precies inhoudt en wat de rol van de DSI hierin is. De procedure
is namelijk nog niet geïmplementeerd maar wel geoefend. In deze procedure
rechercheert de politie tot dat zij bewijs heeft dat de verdachte zich schuilhoudt op
een adres en overgegaan kan worden tot aanhouding. Er ontstaat spanning binnen
de politie over de snelheid van handelen. De DSI wil na 15.00 uur overgaan tot
aanhouding volgens de procedure Manhunt. Het Team Districtelijke Aanpak
Opsporing (TDA) van de politie geeft de voorkeur aan het verzamelen van bewijs
om betrokkene aan te houden (waar de lokale politie-eenheid en het OM Midden
Nederland op aansturen). Het verzamelen van het bewijs krijgt gedurende de
middag lange tijd voorrang.
Om 15.00 uur, ongeveer een half uur na de bekendmaking van het advies tot
binnenblijven, besluit het gezag binnen de driehoek dit advies weer in te trekken.
Het is namelijk de verwachting dat inwoners (die buiten Utrecht werken) terug
zullen reizen naar huis. Het advies tot binnenblijven is daarmee praktisch niet meer
uitvoerbaar. Ook gaat de politie uit van één schutter. De balans tussen veiligheid en
overlast wordt afgewogen en de driehoek besluit het advies tot binnenblijven op te
heffen. Dit wordt om 16.38 uur via een NL Alert gecommuniceerd. Nog geen uur
later (17.13 uur) verlengt de NCTV het dreigingsniveau 5 tot 22.00 uur. De NCTV
gaat er nog steeds vanuit dat een terroristische dreiging op handen is, aangezien de
NCTV geen andere informatie heeft ontvangen. Hoe de opheffing van het advies tot
binnenblijven en de verlenging van het dreigingsniveau 5 zich tot elkaar verhouden
was onduidelijk voor zowel gemeenten, inwoners, bedrijven als maatschappelijke
organisaties. Zo start QBuzz zijn dienstverlening nog niet op.
Doordat betrokkene gebruik maakt van het internet is via digitaal onderzoek door de
politie te herleiden waar hij op dat moment verblijft. De OvJ geeft daarna
toestemming tot aanhouding van betrokkene. Betrokkene wordt uiteindelijk om
18.13 uur aangehouden door de DSI in één van de woningen die DSI vanaf 15.00
uur al onder controle heeft.

12

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Centrale conclusie
Naar aanleiding van het schietincident in Utrecht op 18 maart 2019 hebben de
organisaties op drie thema’s evaluaties uitgevoerd. In deze evaluaties zijn
lessen en aandachtspunten benoemd. De Inspectie is van mening dat de
afronding van de evaluaties over de beslissingen ten aanzien van het
strafrechtelijk verleden en de signalen van radicalisering van betrokkene te
lang hebben geduurd. Daarmee lopen organisaties het risico dat de
implementatie van verbetermaatregelen en de sturing daarop laat op gang
komt, terwijl het gevoel van urgentie afneemt.
Voorafgaand aan 18 maart 2019 hebben politie, OM en DJI onvoldoende
gebruik gemaakt van bestaande overleggremia om de multi-problematiek van
betrokkene te bespreken en gezamenlijk aan te pakken. De Inspectie had het
logisch gevonden als op zijn minst het vuurwapenbezit en daarmee de interne
classificatie vuurwapengevaarlijk (2013) en het signaal van radicalisering (het
incident met de geestelijk verzorger in een PI in 2016) in het Zorg- en
Veiligheidshuis waren besproken. Dit is echter niet gebeurd omdat het label
vuurwapengevaarlijk een interne politie classificatie is en het signaal van
radicalisering niet bekend is geworden bij het Zorg- en Veiligheidshuis in
Utrecht en bij de reclassering.
De partijen hadden een beter en completer beeld van betrokkene kunnen
hebben, wat mogelijk aanleiding had gegeven tot maatregelen die beter gepast
zouden hebben bij de problematiek van betrokkene. Dit wil niet zeggen dat
daarmee de aanslag op 18 maart 2019 voorkomen had kunnen worden. Multiproblematiek van individuen is veelvoorkomend en legt een groot beslag op het
justitiële apparaat. Daarom pleit de Inspectie voor een systematische, integrale
benadering van deze doelgroep. De Inspectie benadrukt dat risico’s nooit
uitgesloten kunnen worden. Wel is het zaak de risico’s voor de samenleving zo
klein mogelijk te maken.
Tevens concludeert de Inspectie dat op 18 maart 2019 de crisisorganisaties
niet als één organisatie hebben geopereerd. Weliswaar is betrokkene nog op
dezelfde dag aangehouden, maar gedurende de dag was essentiële informatie
over de opsporing van betrokkene niet tijdig beschikbaar voor
sleutelfunctionarissen binnen de driehoek en sleutelfunctionarissen binnen de
politie en het OM. Ook hebben de crisisorganisaties niet volgens de afgesproken
en beoefende opschalingsstructuur samengewerkt en is er lange tijd niet
volgens dezelfde opsporingsprocedure gehandeld.

Deelconclusies
De centrale conclusie baseert de Inspectie op een aantal deelconclusies, betreffende
de toezichtaspecten governance (sturing, beheersing en lerend vermogen
organisaties), samenwerking (kwaliteit en effectiviteit), informatievoorziening
(juistheid, actualiteit en volledigheid) en toerusting.

13

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Sturing, beheersing en lerend vermogen organisaties
Om de (gezamenlijke) doelstelling te bereiken, namelijk de efficiënte en effectieve
aanpak van radicalisering, extremisme en terrorisme, acht de Inspectie het van
belang dat de volgende lessen en aandachtspunten verder worden opgepakt en
uitgewerkt.
Strafrechtelijke aanpak en mogelijke signalen van radicalisering
•
Voor het leveren van het advies van de reclassering en de Pro Justitia
rapportage van het NIFP werd, conform de op dat moment geldende afspraken
in het strafprocesreglement, uitgegaan van een levertermijn van twee weken
voor de zittingsdatum. Deze afgesproken termijn moest ervoor zorgen dat het
OM tijdens een zitting kon beschikken over het meest actuele beeld over een
persoon. Inmiddels spreken het OM en de reclassering een leverdatum van het
advies af die ruimschoots voor de zitting ligt. Daarmee kan bij gebrek aan
medewerking passende actie worden ondernomen door het OM in het kader
van naleving van de voorwaarden.
Handelen crisisorganisaties op 18 maart 2019
•
Bij de afkondiging van het dreigingsniveau 5 ontbrak het aan duidelijke kaders
voor een handelingsperspectief voor inwoners, bedrijven en organisaties. Ook
het gebrek aan een logische geografische afbakening leidde tot veel vragen en
onrust. Begin 2021 zijn de verbetermaatregelen om de betekenis van het
dreigingsniveau 5 en de rolverdeling en communicatie over maatregelen te
verhelderen nog niet uitgevoerd. De Inspectie is van mening dat deze
ontwikkeling te lang duurt. Het is van groot belang dat de NCTV hier op korte
termijn helderheid over verschaft.
•

Om de bestrijding van een terroristische aanslag goed te laten verlopen is het
van belang dat van tevoren goed is geregeld hoe in verschillende scenario’s
wordt geacteerd en waar het gezag is belegd voor de opsporing. Deze
afspraken dienen ontzorgend te werken en duidelijkheid te creëren in een
crisissituatie. De politie trekt de volgende lessen: het werken volgens één
commandostructuur en het volgen van één procedure (de procedure Manhunt).
Deze twee lessen zijn volgens de Inspectie van groot belang voor een
succesvolle aanpak van een (ernstige) crisis met een terroristisch oogmerk. De
Inspectie is op de hoogte van de aanvullende verbetermaatregelen die zijn
getroffen (aanscherping van de procedure en de Beleidsbrief Terrorisme).

Kwaliteit en effectiviteit van de samenwerking
Om kwalitatief en effectief samen te werken, zowel binnen als tussen de
organisaties, acht de Inspectie het van belang dat de volgende lessen en
aandachtspunten verder worden opgepakt en uitgewerkt.
Strafrechtelijke aanpak en mogelijke signalen van radicalisering
•
De Inspectie is van mening dat er op meerdere momenten (vuurwapenbezit in
2013, perioden van verblijf in detentie en de recidive gedurende de periode van
schorsing) aanleiding is geweest voor de betrokken partijen (politie, OM, DJI)
om contact met elkaar op te nemen en in gezamenlijkheid op te trekken.
Daarbij hadden de partijen de gemeente Utrecht en ook de reclassering moeten
betrekken. Er is onvoldoende gebruik gemaakt van bestaande overleggremia

14

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

om tot een gezamenlijke interventie te komen. De Inspectie concludeert verder
dat er hierdoor onvoldoende (gezamenlijke) aandacht is geweest voor de multiproblematiek van betrokkene. De Inspectie benadrukt dat risico’s nooit
uitgesloten kunnen worden, wel is het zaak de risico’s voor de samenleving zo
klein mogelijk te maken. Dat is in dit geval onvoldoende gebeurd; betrokkene
had beter in beeld kunnen zijn.

Handelen crisisorganisaties op 18 maart 2019
•
De Inspectie concludeert dat de opschaling van de regionale crisisorganisatie
niet heeft plaatsgevonden conform de afgesproken en beoefende werkwijze.
Hierdoor is er niet goed samengewerkt op 18 maart 2019. Bij een incident met
een mogelijk terroristisch oogmerk is vrijwel altijd sprake van bestuurlijke
vraagstukken en dilemma’s. De onzekerheden over de vervolgdreiging en de
grote maatschappelijke impact rechtvaardigen een directe opschaling naar
GRIP 3 bij een mogelijke terroristische aanslag. Deze opschaling heeft op 18
maart lang geduurd.
•

Op 18 maart 2019 was niet altijd helder welk organisatieonderdeel binnen de
politie de leiding had over de opsporing. Dit heeft geleid tot gebrekkige
samenwerking, zowel intern als met de driehoek en de regionale
crisisorganisatie. Hier ziet de Inspectie dat een duidelijke belegging van de
leiding en de coördinatie nodig is zodat gehandeld kan worden conform de
verwachtingen. Ook hier ziet de Inspectie duidelijke meerwaarde in het volgen
van de afgesproken commandostructuren voor crisissituaties. Op 18 maart
heeft het afwijken ervan niet geleid tot een effectieve samenwerking.

•

Er werden door de politie gedurende de dag verschillende
opsporingsprocedures gehanteerd: de Manhunt procedure en de reguliere
opsporingsprocedure. Hierdoor ontstond verwarring binnen de
politieorganisatie. Bij een acute crisissituatie zoals een terroristische aanslag
moet kraakhelder zijn welke procedure wordt gehanteerd, wat deze procedure
inhoudt, en wanneer er wordt afgeweken.

•

De Inspectie vindt het een positieve ontwikkeling bij het OM dat het gezag bij
een mogelijke terroristische aanslag is komen te liggen bij een functionaris op
landelijk niveau. Hierbij vraagt de Inspectie aandacht voor de samenwerking
met de NCTV (verantwoordelijk voor het afkondigen van het dreigingsniveau)
om afstemming over het dreigingsniveau te borgen.

Juistheid, actualiteit en volledigheid van de informatievoorziening en
informatiedeling
Om de informatievoorziening en -deling binnen en tussen de betrokken organisaties
correct, actueel, beschikbaar te hebben, acht de Inspectie het van belang dat de
volgende lessen en aandachtspunten verder worden opgepakt en uitgewerkt.
Strafrechtelijke aanpak en mogelijke signalen van radicalisering
•
De Inspectie constateert dat de rol, taak en bevoegdheid van het Gedetineerde
Recherche Informatiepunt (GRIP) niet altijd duidelijk is. De Inspectie oordeelt
dat het GRIP in deze casus heeft gefunctioneerd zoals bedoeld. Desalniettemin
zijn de signalen over radicalisering onvoldoende actief gedeeld binnen DJI

15

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

waardoor het gedrag van betrokkene in de verschillende PI’s niet nader is
bezien. Ook is het signaal van radicalisering niet gedeeld met ketenpartners.
DJI heeft inmiddels een gremium opgericht waarin specifiek signalen van
radicalisering in detentie worden opgepakt. Indien nodig kunnen deze signalen
in het Multidisciplinair Afstemmingsoverleg Resocialisatie (MAR) verder
besproken worden. Daarmee betrekt DJI ook de gemeenten en reclassering ten
behoeve van de re-integratie van gedetineerden.
•

DJI en het OM werken aan een werkwijze om informatiedeling tussen beide
organisaties structureel vorm te geven en te borgen. Dan kan essentiële
informatie (zoals het kopstootincident in een PI) tijdig bij het OM terecht
komen en als input dienen voor besluitvorming en advisering van de rechter.
De Inspectie acht het van belang dat hier op korte termijn concreet invulling
aan wordt gegeven en zal dit monitoren.

•

De Inspectie stelt dat indien de politie een persoon intern classificeert als
vuurwapengevaarlijk, dit fundamentele informatie is die belangrijk is voor de
taakuitvoering van justitiële partijen en ook het sociale domein van de
gemeenten. Justitiële partijen en gemeenten zijn dan in de gelegenheid intern
veiligheidsmaatregelen te treffen mochten zij in contact komen met de
persoon. Ook kunnen justitiële partners en gemeenten overwegen om in het
Zorg- en Veiligheidshuis veiligheidsafwegingen te maken en te starten met
dossieropbouw en dit dossier te monitoren.

Handelen crisisorganisaties op 18 maart 2019
•
De Inspectie hecht waarde aan eenduidige werkwijze binnen de
politieorganisatie. Een eenduidige werkwijze draagt bij aan effectieve
informatiestromen binnen de politie zelf, tussen de politie en de driehoek en
tussen de politie en de regionale crisisorganisatie. Op 18 maart 2019 werd
essentiële informatie van de politieorganisatie niet efficiënt gedeeld, zowel
intern als extern met de crisisorganisatie en leden van de driehoek. De
mogelijke verblijfplaats is niet tijdig op de juiste plek beland. Dit heeft de
besluitvorming op de dag beïnvloed.
•

De Inspectie concludeert dat er niet één integraal beeld bestond van het
incident. Dit had gevolgen voor de besluitvorming. Op de dag van de aanslag
was de verdachte mogelijk al eerder in beeld, maar was deze informatie niet
gedeeld met betrokken partijen (de gezagsdragers binnen de driehoek en de
Rijkscrisisorganisatie). Dit betekent dat de opheffing tot het advies tot binnen
blijven voor de stad Utrecht met meer zekerheid onderbouwd had kunnen
worden. Wellicht had de gemeente dit advies niet hoeven communiceren als de
opsporingsinformatie bij haar bekend was gemaakt. De verlenging van het
dreigingsniveau 5 door de NCTV was niet nodig geweest.

Toerusting
Om ervoor te zorgen dat de organisaties hun taak kunnen uitoefenen is het van
belang dat zij over de juiste middelen beschikken.

16

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Strafrechtelijke aanpak en mogelijke signalen van radicalisering
•
De Inspectie oordeelt dat de toerusting van professionals om te handelen op
basis van signalen van radicalisering voldoende is. Er zijn trainingen
beschikbaar en er zijn taak- en accenthouders en andere specialistische
functionarissen en teams bij onder meer DJI, RN en de gemeente Utrecht.
Handelen crisisorganisaties op 18 maart 2019
•
Door de crisisorganisaties wordt regelmatig geoefend en geëvalueerd. De
Inspectie vindt het positief dat door het OM en de politie aanscherpingen in
plannen en procedures (procedure Manhunt en Beleidsbrief Terrorisme) zijn
aangebracht. Daarbij is het van belang dat aansluiting wordt gezocht met
partijen die een belangrijke rol hebben in de bestrijding van en hulpverlening
na een terroristische aanslag.

Aanbevelingen
Aan alle partijen die deelnemen aan het Zorg- en Veiligheidshuis:
• Om tot een integrale systematische aanpak te komen beveelt de Inspectie
dringend aan - daar waar de ernst en frequentie van de delicten daar
aanleiding toe geven - actief en structureel gebruik te maken van de daarvoor
opgerichte overleggremia.
Aan de politie en het OM:
• De Inspectie vraagt aan het OM en de politie aandacht voor het intensief
betrekken van de driehoek en veiligheidsregio’s bij de implementatie en
beoefening van verbetermaatregelen ten aanzien van aangescherpte
procedures van terroristische scenario’s.
Aan de NCTV:
• De Inspectie beveelt aan om de lessen en verbetermaatregelen ten aanzien
van het afkondigen van een dreigingsniveau 5 zo spoedig mogelijk te
implementeren en niet langer uit te stellen.
Aan de gezagsdragers en de politie:
• De Inspectie beveelt aan dat de afgesproken werkwijzen (opschaling conform
de GRIP-structuur, het hanteren van een eenduidige commandostructuur en
opsporingsprocedure) in crisissituaties worden nageleefd ten einde gebrekkige
informatiedeling en communicatie in een acute noodsituatie zo veel mogelijk te
beperken.
Aan de politie en de NCTV:
• De Inspectie beveelt aan om duidelijke afspraken te maken over het delen
van relevante (opsporings-)informatie voor de afkondiging en/of verlenging van
het dreigingsniveau 5. Hiermee kan de NCTV een afgewogen besluit nemen.

17

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

1
1.1

Aanleiding

Schietincident in Utrecht, 18 maart 2019
Op maandag 18 maart 2019 wordt Nederland opgeschrikt door een schietincident in
een tram op het 24 Oktoberplein in Utrecht. Er vallen meerdere gewonden en vier
doden. De dader ontkomt, maar wordt later op de dag aangehouden. Hij wordt
strafrechtelijk vervolgd en op 20 maart 2020 veroordeeld tot een levenslange
gevangenisstraf wegens de moord op vier mensen, de poging daartoe op drie
mensen en de bedreiging van zeventien personen; misdrijven die alle met een
terroristisch oogmerk zijn gepleegd.
Het schietincident is aanleiding tot grootschalige inzet van hulpdiensten en de
inrichting van de daarbij passende opschalingsstructuur. In Utrecht wordt in dat
kader de regionale crisisorganisatie opgeschaald onder leiding van de burgemeester.
Ook de politie schaalt haar inzet op. Inwoners van de gemeente Utrecht krijgen het
advies om binnen te blijven, aangezien de dader nog voortvluchtig is. In Den Haag
wordt de crisisorganisatie van het Rijk in werking gesteld. De Nationaal Coördinator
Terrorismebestrijding en Veiligheid (NCTV) kondigt het hoogste dreigingsniveau af
voor de provincie Utrecht: niveau 5. 16 De dreiging van een vervolgaanslag zorgt
voor waakzaamheid in heel Nederland.
Evaluaties door betrokken organisaties
Kort na het schietincident ontstond bij de betrokken organisaties 17 de behoefte om
hun handelen te evalueren, zowel ten aanzien van de aanloop naar het incident (in
verband met mogelijke signalen van radicalisering) als naar het handelen door de
crisisorganisaties (op lokaal en rijksniveau en van de politie). De minister van JenV
gaf opdracht voor deze evaluaties vanuit zijn stelselverantwoordelijkheid voor de
rijkscrisisstructuur. 18 Het belang om direct te leren van deze gebeurtenis en
eventuele lessen mee te nemen in toekomstig crisisoptreden is immers groot. 19 De
organisaties startten direct met de evaluaties van hun handelen. Deze evaluaties

16

17

18
19

In Nederland wordt gewerkt met een systeem van zogenoemde dreigingsniveaus, een dreigingsniveau
geeft inzicht in hoe groot de kans is op een terroristische aanslag in Nederland of tegen Nederland.
Niveau 5, kritiek, wil zeggen dat een terroristische aanslag op handen is.
Gemeente Utrecht, Veiligheidsregio Utrecht, Nationale Politie, NCTV, Algemene Inlichtingen en
Veiligheidsdienst (AIVD), Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), Reclassering en het Openbaar Ministerie
(OM).
https://www.nctv.nl/themas/crisisbeheersing
Kamerbrief 28684-554, 21 maart 2019.

18

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

richten zich zowel op het handelen van de crisisorganisaties op de dag zelf, als
mogelijke signalen van radicalisering en het strafrechtelijk verleden van betrokkene:
1. Mogelijke signalen van radicalisering
Het mogelijke terroristische oogmerk van de dader was voor de NCTV van het
ministerie van JenV aanleiding om mogelijke signalen van radicalisering en
beoordeling en opvolging hiervan te evalueren. In deze evaluatie zijn naast de
NCTV, de Nationale Politie, Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), gemeente Utrecht, de
Algemene Inlichtingen en Veiligheidsdienst (AIVD) en het Openbaar Ministerie (OM)
betrokken. 20
2. De beslissingen ten aanzien van het strafrechtelijk verleden van betrokkene
Het justitiële verleden en het terroristische oogmerk van de verdachte zijn voor de
minister reden om een evaluatie te starten. Deze evaluatie wordt uitgevoerd door de
Nationale Politie, Reclassering Nederland (RN), DJI en het OM, in de beginfase onder
begeleiding van Directoraat-Generaal Rechtspleging en Rechtshandhaving (DGRR).
De evaluatie is uiteindelijk afgerond onder begeleiding van ABDTopconsult, in
opdracht van de secretaris-generaal van het ministerie van Justitie en Veiligheid. 21
3. Het functioneren van de crisisorganisaties
De grootschalige opschaling en inzet die op 18 maart in Utrecht en op het nationaal
niveau plaatsvonden, komen in Nederland zelden voor. Ook zijn er maatregelen
getroffen die nog niet eerder in de praktijk toegepast zijn, zoals het verhogen van
het dreigingsniveau naar het hoogste niveau voor de provincie Utrecht en werken
conform de procedure Manhunt. Dit is aanleiding voor de Veiligheidsregio Utrecht
(VRU), de Nationale Politie en het Nationaal Crisiscentrum (NCC) van de NCTV om
hun handelen te evalueren. Deze leerevaluatie naar het functioneren van de
regionale crisisorganisatie is uitgevoerd door het Instituut voor Veiligheids- en
Crisismanagement (COT). De Nationale Politie evalueerde het optreden van de
lokale Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden (SGBO) en het optreden van de
Nationale Staf Bijzonder en Grootschalig Optreden (NSGBO). Tot slot evalueerde het
NCC het optreden van de Rijkscrisisorganisatie.
Uitkomsten validaties
Vanwege het belang van een goede evaluatie, de (zeldzaamheid van de) omvang
van het optreden door de hulpdiensten en vragen over in hoeverre de verdachte in
beeld was bij justitie 22, heeft de Inspectie Justitie en Veiligheid (hierna: de
Inspectie) de evaluaties afzonderlijk gevalideerd op navolgbaarheid en
betrouwbaarheid. De Inspectie keek daarbij naar een duidelijke en transparante
weergave van de onderzoeksopzet en de feitelijke bevindingen, alsook naar een
duidelijke en logische vertaling van de bevindingen naar analyse, conclusies en
aanbevelingen. Op basis van vier vragen heeft zij de validaties uitgevoerd:
−
−

20
21

22

Biedt de rapportage voldoende inzicht in de wijze waarop de
onderzoeksmethoden zijn ingezet?
Geeft de rapportage antwoord op de gestelde onderzoeksvragen dan wel
geformuleerde onderzoeksthema’s?

Kamerbrief 28684-554, 21 maart 2019.
De Inspectie valideerde de evaluatie over de beslissingen ten aanzien van het strafrechtelijk verleden van
betrokkene op verzoek van DGRR. De Inspectie valideerde en oordeelde over de samenwerking tussen
het Openbaar Ministerie (OM) en justitiële ketenpartners en niet over de beslissingen die genomen zijn
door het OM en de Rechtspraak. De Inspectie heeft geen wettelijke toezichttaak op het Openbaar
Ministerie.
Kamerbrief 28684-554, 21 maart 2019.

19

inhou
dsop
gave

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

−
−

Volgen de conclusies logisch uit de bevindingen?
Volgen de aanbevelingen/lessen logisch uit de conclusies? 23

Voorafgaand aan de afronding van de evaluaties heeft de Inspectie met betrokken
organisaties constructief contact gehad. In dit contact is de Inspectie geraadpleegd
over knelpunten in de uitvoering van de betreffende evaluatie en is zij geïnformeerd
over de voortgang. Ook heeft de Inspectie iedere organisatie feedback gegeven op
de eerst opgeleverde versie van de evaluatie.
De vijf afzonderlijke evaluaties zijn op verschillende momenten aangeboden aan de
Inspectie. In onderstaande tabel is ook weergegeven op welke momenten de
Inspectie de (opzetten van de) evaluaties heeft ontvangen en wanneer zij haar
reactie gaf.
Tabel a. oplevering (opzet van) de evaluaties en reactie Inspectie

Organisatie

Opzet

Reactie opzet

Evaluatie

Reactie evaluatie

A

DGRR

X

X

01-10-2020

23-11-2020

B

NCTV

17-05-2019

22-05-2019

28-05-2020

10-06-2020

C

Politie

24-04-2019

01-05-2019

24-09-2019

04-12-2019

COT

09-04-2019

26-04-2019

14-08-2019

25-10-2019

NCC

29-04-2019

01-05-2019

15-10-2019

15-11-2019

De evaluaties over het handelen van de crisisorganisatie zijn in 2019 afgerond,
gevalideerd en gepubliceerd. 24 De evaluaties waarbij meerdere organisaties
betrokken waren vergden aanzienlijk meer tijd dan aanvankelijk was voorzien door
de betrokken organisaties. Uiteindelijk heeft de Inspectie in oktober 2020 de laatste
evaluatie ontvangen.
De Inspectie heeft de evaluaties die zijn verricht in het kader van het functioneren
van de crisisorganisatie en mogelijke signalen van radicalisering als voldoende
betrouwbaar en navolgbaar beoordeeld. Ten aanzien van de evaluatie over het
strafrechtelijk verleden geldt dat de Inspectie deze onvoldoende navolgbaar en
betrouwbaar vindt. De Inspectie heeft de onafhankelijkheid en de samenstelling van
de onderzoekscommissie evenals de opzet van hun evaluatie niet kunnen
vaststellen. Bovendien zijn er op verschillende onderdelen vragen onbeantwoord
gebleven. De Inspectie heeft hiernaar in haar overkoepelende analyse aanvullend
onderzoek verricht. In hoofdstuk drie beschrijft de Inspectie haar bevindingen. Op
basis van de evaluaties en het aanvullend onderzoek van de Inspectie is zij in staat
een volledig beeld weer te geven in de overkoepelende analyse. De brieven die de
Inspectie stuurde aan de betrokken organisaties over de uitkomsten van haar
validatie zijn gepubliceerd op de website van de Inspectie.

23

24

Plan van Aanpak ‘Validatie evaluaties schietincident Utrecht’. Inspectie JenV, mei 2019.
https://www.inspectie-jenv.nl/Publicaties/plannen-van-aanpak/2019/05/27/validatie-evaluatiesschietincident-utrecht-18-maart-2019
Schietincident tram in Utrecht: zelfevaluaties hulpdiensten over hun inzet betrouwbaar

20

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Overkoepelende analyse
De eerdere beoordeling en validatie door de Inspectie richtte zich op navolgbaarheid
en betrouwbaarheid van de afzonderlijke evaluaties. Op basis van de inhoud van de
afzonderlijke evaluaties en aanvullend onderzoek analyseert de Inspectie nu de
totale aanpak van het schietincident. Het resultaat hiervan beschrijft zij in dit
rapport. Een dergelijke analyse is van belang om de kwaliteit van de gezamenlijke
aanpak van een zeldzaam en ernstig incident in kaart te brengen en om hier lering
uit te trekken.

1.2

Leeswijzer

In hoofdstuk twee beschrijft de Inspectie de onderzoeksaanpak. Hierbij gaat zij in
op het doel van de overkoepelende analyse en licht zij de vraagstelling, de
operationalisatie daarvan, de afbakening en gehanteerde onderzoeksmethoden toe.
Hoofdstuk drie bestaat uit drie delen. Allereerst schetst de Inspectie een beeld van
betrokkene op basis van de belangrijkste thema’s uit de evaluaties die gaan over de
beslissingen ten aanzien van het strafrechtelijk verleden van betrokkene en
mogelijke signalen van radicalisering. Per thema en aan de hand van haar
toezichtaspecten 25 licht de Inspectie successen en knelpunten toe. Vervolgens wordt
in de tweede paragraaf ingegaan op de getrokken lessen naar aanleiding van de
evaluaties en de huidige stand van zaken hiervan. De Inspectie sluit het hoofdstuk
af met haar analyse over het handelen van betrokken partijen in de casus van
betrokkene, zowel ten aanzien van het thema ‘strafrechtelijke aanpak’ als ‘mogelijke
signalen van radicalisering. De Inspectie richt zich hierbij op de taakuitvoering van
de organisaties en hun onderlinge samenwerking.
Hoofdstuk vier heeft een vergelijkbare indeling als hoofdstuk drie, maar de Inspectie
gaat in dit hoofdstuk in op het handelen van de crisisorganisatie op 18 maart 2019.
In het vijfde en laatste hoofdstuk geeft de Inspectie haar conclusies en beantwoordt
zij de centrale vraag en deelvragen.

25

De Inspectie hanteert voor haar toezicht een aantal richtinggevende toezichtaspecten: governance,
samenwerking, informatievoorziening en toerusting. Deze aspecten zijn belangrijke randvoorwaarden
voor de kwaliteit van taakuitvoering. De Inspectie licht dit verder toe in hoofdstuk 2.

21

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

2
In dit hoofdstuk licht de Inspectie haar onderzoeksaanpak toe. Zij staat stil bij het
doel van deze overkoepelende analyse, de vraagstelling en de operationalisatie
daarvan, de afbakening en gehanteerde onderzoeksmethoden.

2.1

Doel en vraagstelling

Doel
De Inspectie vindt het van belang dat naast de afzonderlijke evaluaties gekeken
wordt naar de lessen voor de totale aanpak van het schietincident door betrokken
organisaties. 26 Het gaat dan om zowel het handelen door de betrokken organisaties
als hun directe reactie op het schietincident, als om het handelen van betrokken
justitiële partijen voorafgaand aan het schietincident (vanaf het moment dat
betrokkene in beeld was bij de justitiële partijen). Op deze manier wil de Inspectie
een bijdrage leveren aan het lerend vermogen van de (gezamenlijke) betrokken
organisaties. 27
Het doel van dit onderzoek is als volgt:
De Inspectie wil met deze overkoepelende analyse een uitspraak doen
over de lessen die getrokken kunnen worden uit de aanloop naar het
schietincident op 18 maart 2019 en de crisisaanpak op die dag.

26

27

Gemeente Utrecht, Veiligheidsregio Utrecht, Nationale Politie, NCTV, Algemene Inlichtingen en
Veiligheidsdienst (AIVD), Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), Reclassering Nederland, en het Openbaar
Ministerie (OM).
Zie de koers van de Inspectie zoals beschreven in het meerjarenprogramma 2018-2020.

22

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Centrale vraag
Gelet op het doel van dit onderzoek luidt de centrale vraag:
Welke lessen zijn er te trekken uit de beslissingen ten aanzien van het
strafrechtelijk verleden van Gökmen T., de omgang met mogelijke
signalen van radicalisering van betrokkene en het handelen van de
crisisorganisaties?

Deelvragen
Om tot beantwoording van de centrale vraag te komen heeft de Inspectie vier
deelvragen geformuleerd.
1.

2.
3.

4.

Hoe is invulling gegeven aan de (gezamenlijke) doelstellingen van de
betrokken organisaties, namelijk de efficiënte en effectieve aanpak van
radicalisering, extremisme en terrorisme?
Hoe is het gesteld met de kwaliteit en effectiviteit van de samenwerking tussen
organisaties in de aanloop naar en op de dag van het schietincident?
Zijn de informatievoorziening en informatiedeling binnen en tussen de
betrokken organisaties correct, actueel, volledig en dagen deze bij aan de
beoogde doelstelling van een efficiënte en effectieve aanpak van radicalisering,
extremisme en terrorisme?
Beschikken de organisaties over de juiste middelen om hun (gezamenlijke)
taak uit te voeren?

2.2

Operationalisatie deelvragen

De Inspectie heeft de deelvragen aan de hand van haar toezichtaspecten
geoperationaliseerd. Per deelvraag duidt de Inspectie het relevante toezichtaspect,
en plaatst de Inspectie de vraag in de context van de totale aanpak van het
schietincident.
Deelvraag 1: Hoe is invulling gegeven aan het gezamenlijke doel van de
betrokken organisaties, namelijk de efficiënte en effectieve aanpak van
radicalisering, extremisme en terrorisme?
Deze deelvraag kent daarmee twee aspecten: enerzijds hoe de sturing en
beheersing verlopen zijn in de aanloop naar en de aanpak van het schietincident,
anderzijds hoe het schietincident en de daaropvolgende evaluaties aangegrepen zijn
om te leren, te verantwoorden, bij te sturen en nieuwe beheersmaatregelen te
treffen.
Deelvraag 2: Hoe is het gesteld met de kwaliteit en effectiviteit van de
samenwerking tussen organisaties in de aanloop naar en op de dag van het
schietincident?
Deze deelvraag heeft betrekking op het aspect samenwerking. Samenwerking wordt
als volgt gedefinieerd: “Het bundelen van krachten van organisaties of

23

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

organisatieonderdelen om een gezamenlijk doel te bereiken”. De samenwerking
tussen de organisaties in de keten staat hierbij centraal.
Deelvraag 3: Zijn de informatievoorziening en informatiedeling tussen de
betrokken organisaties correct, actueel, volledig en dragen deze bij aan de
beoogde doelstellingen van een efficiënte en effectieve aanpak van
radicalisering, extremisme en terrorisme?
In deze deelvraag staat het toezichtaspect informatievoorziening centraal.
Informatievoorziening wordt als volgt gedefinieerd: “Hetgeen organisaties
ondernemen om te beschikken over de gegevens die nodig zijn voor het uitvoeren
van de taken, en de mate waarin zij daar daadwerkelijk over die gegevens
beschikken”. Het gaat in deze vraag zowel over informatiedeling als
informatiekwaliteit. Voor de beantwoording van deze vraag kijkt de Inspectie in
hoeverre de betrokken organisaties over de voor een efficiënte en effectieve aanpak
fundamentele informatie beschikten en deze deelden.
Deelvraag 4: Beschikken de organisaties over de juiste middelen om hun
(gezamenlijke) taak uit te voeren?
De Inspectie heeft tot slot gekeken naar het aspect toerusting, ofwel “de middelen
die een organisatie ter beschikking heeft voor de taakuitvoering”. Voor
beantwoording van deze vraag heeft de Inspectie gekeken in hoeverre organisaties
over de juiste middelen beschikken. Onder middelen kan bijvoorbeeld worden
verstaan in hoeverre medewerkers toegang hebben tot de (juiste) scholing, zodat ze
beschikken over de kennis en kunde die nodig is voor de taaktuitvoering.

2.3

Afbakening

In deze overkoepelende analyse beoordeelt de Inspectie de totale aanpak van het
schietincident op basis van de evaluaties van betrokken partijen. Deze evaluaties
kunnen zoals eerder gezegd worden gebundeld naar thema: mogelijke signalen van
radicalisering van betrokkene (1) de beslissingen ten aanzien van het strafrechtelijk
verleden van betrokkene (2) en het handelen van de crisisorganisaties (3). De
periode waar de Inspectie lessen uit trekt is in lijn met de aangeleverde evaluaties.
Deze periode start in 2007, het moment dat betrokkene voor het eerst voorkomt in
de systemen van de betrokken organisaties, tot de dag na het schietincident, als de
Rijkscrisisorganisatie afschaalt.
De analyse heeft als doel het trekken van lessen uit de totale aanpak. Om die reden
geeft de Inspectie op hoofdlijnen een beeld van de aanpak weer. Daarvoor benoemt
de Inspectie sleutelmomenten en/of –besluiten. De Inspectie richt zich enkel op de
aanpak van individuele organisaties waar deze gevolgen heeft gehad voor de totale
aanpak.

2.4

Onderzoeksmethoden

De Inspectie paste onderstaande methoden toe om informatie te verzamelen en
daarmee de centrale onderzoeksvraag en de deelvragen te beantwoorden. De
afzonderlijke evaluaties vormen de basis voor de overkoepelende analyse. Waar op
inhoud nog open einden en/of vragen bestonden voor de Inspectie is aanvullend
onderzoek uitgevoerd.

24

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Het aanvullend onderzoek richtte zich enerzijds op vragen en open einden uit de
evaluatie over de beslissingen ten aanzien van het strafrechtelijk verleden van
betrokkene. Anderzijds was aanvullend onderzoek nodig omdat het in samenhang
bezien van de evaluaties nieuwe vragen opriep die in de afzonderlijke evaluaties nog
onvoldoende werden beantwoord. Zo bleek dat de evaluaties over de beslissingen
ten aanzien van het strafrechtelijk verleden van betrokkene en mogelijke signalen
van radicalisering niet op elkaar aansloten.
De Inspectie heeft telkens afgewogen of en welk type aanvullend onderzoek nodig
was, zoals een documentstudie of interviews.
Documentonderzoek
Waar nodig heeft de Inspectie de beschrijving van de geldende werkprocessen
opgevraagd. Het gaat dan om beschrijvingen, waaruit kan worden afgeleid of de
organisaties naar behoren hebben gehandeld. Zo zijn er systeemuitdraaien
opgevraagd (zoals LCMS 28) en de beschikbare dossiers van de politie, reclassering
en DJI. Daarnaast zijn documenten opgevraagd ter onderbouwing van de
verbetermaatregelen die in de evaluaties zijn beschreven.
De Inspectie heeft dossiers opgevraagd om zicht te krijgen op de wijze waarop de
organisaties in deze casus handelden. Dit heeft de Inspectie voor een deel al bij de
validatie van de afzonderlijke evaluaties gedaan.
Interviews
Op basis van de evaluaties heeft de Inspectie tot slot ook interviews afgenomen bij
sleutelfunctionarissen van alle betrokken organisaties. In bijlage I is een overzicht
van de geïnterviewde functionarissen opgenomen. Zij deed dit enerzijds om een
beeld te krijgen van de (implementatie van de) verbetermaatregelen en anderzijds
om onderwerpen en knelpunten in de totale aanpak diepgaander te bespreken.

28

LCMS staat voor het Landelijk Crisis Management Systeem. Alle crisispartners kunnen in LCMS werken en
daarin informatie met elkaar delen. Het is een hulpmiddel ten behoeve van netcentrisch
informatiemanagement. Hiermee beschikken alle deelnemers gelijktijdig over dezelfde informatie.

25

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

3
In dit hoofdstuk beschrijft de Inspectie haar bevindingen over het strafrechtelijk
verleden en mogelijke signalen van radicalisering. In min of meer chronologische
volgorde geeft de Inspectie een beeld van de belangrijkste thema’s uit de
evaluaties. Per thema licht de Inspectie successen en knelpunten toe. Zoals
toegelicht in voorgaande hoofdstukken, baseert de Inspectie haar bevindingen op
alle aan de Inspectie aangeboden evaluaties, documentonderzoek en gesprekken
met sleutelfunctionarissen. De Inspectie heeft de PI’s geanonimiseerd om te
voorkomen dat functionarissen van de PI’s te herleiden zijn.
Het aanvullende onderzoek diende als input om open einden van de evaluaties in te
vullen. In de evaluatie over het strafrechtelijk verleden waren de onderwerpen over
het persoonlijkheidsonderzoek naar betrokkene en de samenwerking en
informatieoverdracht tussen organisaties -specifiek over de re-integratie van
betrokkene- onvoldoende diepgaand geëvalueerd. 29 Daarnaast richtte het
aanvullend onderzoek zich ook op de hier beschreven laatste stand van zaken rond
de door betrokken organisaties geformuleerde lessen en aanbevelingen. De
Inspectie sluit dit hoofdstuk af met haar analyse van het strafrechtelijk verleden en
mogelijke signalen van radicalisering.

3.1

De casus

Uit de evaluaties (zowel over het strafrechtelijk verleden van betrokkene als de
signalen van radicalisering van betrokkene) blijkt dat betrokkene voor 18 maart
2019 al op diverse momenten in aanraking komt met de politie en het OM. Vanaf
2007 komt betrokkene als inwoner van Utrecht voor in de gemeentelijke systemen,
onder meer in het sociaal domein. Voorts heeft de gemeente contact met hem over
re-integratie na detentie. In 2011 vindt er een incident plaats met betrokkene; hij is
verbaal agressief tegen een medewerker van de gemeente. Betrokkene krijgt
hiervoor een toegangsverbod tot gemeentelijke gebouwen (van 15 december 2011
tot 15 juni 2012). Uit de evaluaties blijkt dat betrokkene zorgmijdend en weinig
coöperatief was. Aanvullende gesprekken met sleutelfunctionarissen van het OM,
reclassering, politie en DJI bevestigen dit beeld: betrokkene was overlastgevend,
pleegde relatief kleine delicten en gedroeg zich agressief.

29

Brief Schietincident Utrecht 18 maart 2019, validatie evaluatie deel A.

26

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Delictgeschiedenis periode 2013 tot 2016
In december 2013 treft de politie betrokkene in Utrecht aan in het bezit van een
vuurwapen. 30 Vlak daarvoor ontvangt de politie meldingen dat er schoten zijn
gelost. Betrokkene zou in Utrecht in bijzijn van de politie een doorgeladen
vuurwapen hebben weggegooid. De politie geeft de interne classificatie
vuurwapengevaarlijk aan betrokkene. 31 Het is oktober 2015 wanneer de politie
betrokkene na een verdenking van winkeldiefstal labelt als een mogelijk zeer actieve
veelpleger en stelselmatige dader. 32 De politie geeft dit ook door aan het
Zorgvuldig, Snel en op Maat overleg (ZSM) 33.
Gedurende de periode tussen 2014 en 2016 komt betrokkene meerdere keren in
aanraking met politie en justitie voor onder meer (winkel)diefstallen, verdenking
van dealen van drugs en vernieling. Bij één aanhouding bedreigt betrokkene de
politieagenten en bij een andere aanhouding is betrokkene in het bezit van een
groot keukenmes. Deze heeft hij bij zich omdat hij aangeeft veel vijanden te
hebben. Betrokkene wordt veroordeeld voor zijn diefstallen, bedreigingen en
inbraken.
Omdat het in de evaluaties van de betrokken organisaties zelf onduidelijk blijft wat
de gemeentelijke aanpak richting betrokkene is, onderzoekt de Inspectie dit in haar
aanvullende onderzoek. Hieruit blijkt dat het wapenbezit en de daarbij horende
interne classificatie voor de medewerkers van het Zorg- en Veiligheidshuis
voldoende reden zou zijn om het crimineel gedrag van betrokkene met de
ketenpartners (OM, politie, reclassering en gemeente) te bespreken in het Zorg- en
Veiligheidshuis. Daartoe moet een ketenpartner, in dit geval de politie, de persoon
aanmelden voor een casusoverleg. In het Zorg- en Veiligheidshuis kunnen de
genoemde ketenpartners informatie uitwisselen over de betrokkene en bezien of en
welke interventies zij kunnen inzetten. Deze aanmelding, in dit geval door de politie,
is echter uitgebleven omdat betrokkene formeel niet voldeed aan de criteria om aan
te melden bij het Zorg- en Veiligheidshuis. Hiermee kwam de informatie ook niet bij
ketenpartners terecht, zoals de gemeente Utrecht.

30

31

32

33

De Inspectie beschrijft de delictgeschiedenis vanaf 2013. Betrokkene komt ook voor 2013 in aanraking
met politie en justitie. De Inspectie start haar tijdlijn in 2013 omdat vanaf dat moment multidisciplinair
overleg van organisaties (OM, politie, reclassering, Zorg- en Veiligheidshuis Utrecht) relevant wordt.
Deze classificatie houdt in dat uit feiten, omstandigheden of uit betrouwbare informatie is gebleken dat
persoon in het bezit kan zijn van een vuurwapen en er aanleiding bestaat te veronderstellen dat hij dit
tegen mensen zal gebruiken. (Bron: Evaluatierapport over de aanslag in Utrecht, NCTV.)
Uit Richtlijn voor strafvordering bij meerderjarige veelplegers: een zeer actieve veelpleger is een persoon
van 18 jaar of ouder die over een periode van vijf jaren processen-verbaal tegen zich opgemaakt zag
worden voor meer dan tien misdrijffeiten, waarvan ten minste één misdrijf in de laatste twaalf maanden,
terug te rekenen vanaf de pleegdatum van het laatst gepleegde misdrijffeit. Een stelselmatige dader is
een persoon die op grond van artikel 38m Sr. in aanmerking komt voor een maatregel tot plaatsing in
een inrichting voor stelselmatige daders en die bovendien valt onder de in deze richtlijn gegeven definitie
van een zeer actieve veelpleger.
ZSM is een samenwerkingsverband tussen justitiële organisaties (OM, politie, de drie
reclasseringsorganisaties, Raad voor de Kinderbescherming, Slachtofferhulp Nederland). In ZSM beogen
de justitiële partners om gezamenlijk en gelijktijdig een zaak in behandeling te nemen met als doel om in
zaken waar sprake is van veelvoorkomende criminaliteit te komen tot een zorgvuldige, snelle en
betekenisvolle interventie.

27

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Het Zorg en Veiligheidshuis
Een Zorg- en Veiligheidshuis is een netwerksamenwerking van organisaties die
actief zijn in het gemeentelijk domein, de zorgketen (de zorgpartners) en de
strafrechtketen (de justitiële partners). De samenwerking van de
netwerkpartners is gericht op het aanpakken van ketenoverstijgende complexe
problematiek rond personen en/of gezinnen. Het gaat daarbij om problemen
die op meer dan één leefgebied spelen en leiden tot crimineel en/of
overlastgevend gedrag of verder afglijden.
Het doel van het aanpakken van de ketenoverstijgende complexe problematiek
is ‘het voorkomen en verminderen van recidive, (ernstige) overlast,
criminaliteit en maatschappelijke uitval, door een combinatie van repressie,
bestuurlijke interventie en zorg’. Deze samenwerking begint in de
casusoverleggen waarin de partners complexe casuïstiek bespreken en
gezamenlijk plannen van aanpak opstellen, maar krijgt zijn beslag in de
uitvoering van de in het casusoverleg afgesproken acties.
De netwerkpartners (waaronder het OM, de politie en de gemeenten) maken op
basis van landelijke, regionale en lokale prioriteiten en beschikbare capaciteit
keuzes welke casuïstiek zij wel en niet in een Veiligheidshuis belegt.
In de periode dat betrokkene in beeld was bij de justitiële partners was de
aanpak gericht op personen die met enige regelmaat delicten pleegden die een
grote impact hebben op de samenleving (High Impact Crimes), zoals
woninginbraken, straatroven en overvallen. Een zogenoemde ‘Top Xbenadering’.
Tot slot was het voor de partners altijd mogelijk om casuïstiek aan te melden
waarover zij ernstige zorgen hadden. In iedere aangemelde casus wordt dan
beoordeeld of er een persoonsgerichte aanpak in het Zorg- en Veiligheidshuis
nodig is.
Verblijven in detentie in 2016
Vanaf 3 maart 2016 tot 26 april 2016 verblijft betrokkene in PI A. Vanaf 26 april
2016 verblijft hij in PI B. In mei 2016 vindt in de PI B een multidisciplinair overleg
(MDO) tussen functionarissen van de PI plaats. Betrokkene wordt besproken
vanwege zijn soms agressieve gedrag. Hij heeft bovendien een sanctie van de PI
gekregen, omdat hij een medegedetineerde heeft bedreigd met de dood. Op 2 juni
2016 verlaat betrokkene PI B. Dit wordt conform procedure gemeld in het Digitaal
Platform Aansluiting Nazorg (DPAN). Door deze melding weet de gemeente Utrecht
dat betrokkene weer terug keert. Team Nazorg (onderdeel van de gemeente
Utrecht) neemt vervolgens contact op met betrokkene ten behoeve van zijn reintegratie. Dit team helpt ex-gedetineerden met bijvoorbeeld huisvesting, werk
en/of inkomen. Team Nazorg was door de PI niet geïnformeerd over het soms
agressieve gedrag van betrokkene, want er bestonden geen werkafspraken over
deze informatiedeling tussen DJI en de gemeenten.
Tussen 9 oktober tot en met 23 oktober 2016 verblijft betrokkene in PI C vanwege
een veroordeling voor een winkeldiefstal. In deze periode maakt de dienstdoende
geestelijk verzorger van de PI een schriftelijk verslag over de zorgen die hij heeft
over het gedrag van betrokkene. ‘Wat zijn geloof betreft heeft hij erge radicale

28

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

gedachten om zijn doelen met geweld gewetenloos te bereiken. Voor de
Nederlandse samenleving vind ik hem een gevaarlijke (sic) persoon en sedert mijn
18 jaar dat ik werkzaam ben in justitiële inrichtingen is dit de eerste keer dat ik zo
een gevaarlijk persoon heb gezien en meegemaakt. Ik voelde me zeer bedreigd,
zowel hier binnen in de inrichting als buiten in de maatschappij’. 34 De geestelijk
verzorger roept op om passende en duurzame maatregelen in te zetten om de
maatschappij te behoeden voor het gedrag van betrokkene.
Op 17 oktober 2016 zet een zogenoemde aandachtsfunctionaris radicalisering van
DJI (hierna: aandachtsfunctionaris) 35 het verslag van de geestelijk verzorger door
naar het Gedetineerden Recherche Informatie Punt (GRIP). Vervolgens handelt een
directielid van de PI C het rapport af dat de geestelijk verzorger over betrokkene
heeft opgesteld. Betrokkene wordt gehoord en krijgt een disciplinaire straf opgelegd
van vijf dagen in een strafcel voor zijn gedrag richting de geestelijk verzorger.
Gedetineerde Recherche Informatie Punt (GRIP)
Meldingen van radicalisering kunnen vanuit DJI gemeld worden aan het GRIP.
Het GRIP is een afdeling van de politie en is in de jaren negentig opgericht naar
aanleiding van een aantal gewelddadige ontsnappingen. Het GRIP heeft tot doel
een effectieve samenwerking tussen het OM, de politie en het
gevangeniswezen. In het bijzonder de informatie-uitwisseling in het kader van
de handhaving van de orde en veiligheid in de inrichtingen van de DJI;
voorkomen en de opsporing van strafbare feiten (voortgezet crimineel
handelen) en het tegengaan van gevaar voor vlucht. Het is bedoeld als
informatieknooppunt tussen DJI, politie en OM.

In de meldstructuur, opgenomen in de DJI brede visie op radicalisering en
extremisme, staat beschreven dat de aandachtsfunctionaris een melding door kan
zetten naar het GRIP. Het GRIP leidt tot ‘risico-inschatting en advies’. Daarmee
wordt bedoeld dat het GRIP de informatie uit de PI doorgeeft aan de deskundige
politiefunctionarissen, vervolgens ontvangt het GRIP van deze functionarissen
informatie (bijvoorbeeld risico-inschatting en advies), en geeft deze door aan de
betrokken PI. Het GRIP heeft volgens de circulaire nadrukkelijk geen advies en/of
duidingsfunctie, maar verricht voor de politie, het OM, de DJI verschillende taken
zoals het coördineren van (criminele) inlichtingen, het opstellen van GRIP-rapporten
en het op basis daarvan uitbrengen van adviezen en (het meewerken aan) het
monitoren van bepaalde gedetineerden. Op die manier kan onderzocht worden of de
gedetineerde zich in detentie bezighoudt met criminele activiteiten. Hierbij ligt dus
geen specifieke focus op radicaliseringsaspecten. Uit aanvullend onderzoek van de
Inspectie blijkt dat het niet voor alle ketenpartners duidelijk is wat het GRIP precies
is en doet. Zo blijkt uit het gesprek met de gemeente Utrecht dat deze ten aanzien
van de werkwijze van het GRIP vragen heeft over het proces van binnen gekomen
signalen en vervolgacties hierop.
In de casus heeft het GRIP de binnengekomen melding ter informatie doorgezet
naar de Inlichtingendienst van de nationale politie (ID-LE), de CTER-infocel 36 van de
34
35

36

Evaluatie deel B - Quote uit het rapport van de geestelijk verzorgen over betrokkene.
Een aandachtfunctionaris radicalisering fungeert als eerste aanspreekpunt binnen de inrichting bij vragen
over radicalisering en jihadisme. Aandachtsfunctionarissen zijn getraind door DJI om signalen van
radicalisering en jihadisme te duiden.
Team binnen de Landelijke Eenheid van de Nationale Politie dat specifiek kennis heeft over CTER.

29

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Landelijke Eenheid van de Nationale politie, een beleidsmedewerker van het
Landelijke Parket (LP) van het OM en de Contra-Terrorisme (CT)-infobox. 37 Het
GRIP vraagt de CTER-infocel of betrokkene bekend is in de CTER-bak 38 in het
politieregistratiesysteem Summ-IT. Dit blijkt niet het geval te zijn. Op 18 oktober
stuurt het GRIP een e-mail naar de aandachtsfunctionaris van DJI met daarin de
volgende reactie:
‘De melding zal gedeeld worden met de collega's van CTER en met de
inlichtingdiensten. Ook zal de melding gedeeld worden met de gemeente Utrecht om
hen in kennis te stellen van zijn uitlatingen in de PI (en tegen de geestelijk
verzorger), ook met het oog op de aanstaande einddatum. Het GRIP adviseert om
betrokkene de komende tijd goed te monitoren op zijn gedrag (omgang met
medegedetineerden), bezoek, lectuur en alle bijzonderheden bij het GRIP te
melden.’ 39
Door de functionarissen van de PI C is de informatie over het rapport en de
disciplinaire straf wel opgenomen, maar informatie met betrekking tot de melding
aan het GRIP is niet vermeld. Het is niet bekend in hoeverre de informatie over het
mogelijke signaal van radicalisering in andere interne systemen van DJI is
opgenomen. Op 3 november 2016 wordt betrokkene overgeplaatst naar PI B. Hij
verblijft hier tot 24 november 2016. Het is niet bekend of de melding die bij het
GRIP is gedaan, is doorgezet naar PI B. Betrokkene gedroeg zich in PI B ook niet
opvallend, waardoor er geen aanleiding was om hem nader te bespreken.
Er bestaat onduidelijkheid over het delen van de melding door het GRIP aan de
gemeente Utrecht. Uit het aanvullende onderzoek van de Inspectie blijkt dat het
GRIP normaliter geen contact heeft met gemeenten. Een medewerker van het GRIP
geeft aan dat ‘de drempel van de inrichting de grens is voor het GRIP’. Als een
gedetineerde de PI verlaat heeft het GRIP geen rol of functie meer. Het GRIP wisselt
nooit informatie uit met de reclassering en de gemeente vanuit de taakstelling van
het GRIP. Volgens een medewerker van het GRIP zou echter een andere
medewerker van het GRIP in 2016 op eigen initiatief contact opgenomen hebben
met de gemeente Utrecht. Het GRIP ziet dit als uitzonderlijk. Het is niet meer te
achterhalen waarom dit contact heeft plaatsgevonden en welke informatie is
gedeeld. Dat het GRIP de informatie zou delen met de gemeente was wel de
verwachting van de PI. Het paste ook in het beeld dat binnen DJI heerste over de
reguliere werkwijze van het GRIP in die periode. Medewerkers van het Zorg- en
Veiligheidshuis geven aan dat deze melding nooit is ontvangen. Volgens hen was
deze informatie relevant ten behoeve van de re-integratie van en ook de
dossieropbouw over betrokkene.
Aangifte zedendelict
Op 18 juli 2017 doet een persoon (hierna: slachtoffer) aangifte van verkrachting. Op
21 augustus 2017 volgt een aangifte van het slachtoffer van bedreiging door
betrokkene. Betrokkene zou aan een kennis van het slachtoffer hebben aangegeven

37

38
39

De CT Infobox is een samenwerkingsverband van partijen binnen het veiligheids-, opsporings- en
inlichtingendomein: AIVD, MIVD, Landelijke Eenheid van de politie, KMar, IND, FIOD-ECD, OM, FIU-NL,
Inspectie SZW en NCTV. In de CT Infobox wordt informatie over netwerken en personen die betrokken
zijn bij terrorisme bijeengebracht, vergeleken en beoordeeld.
In de CTER-bak staan alle CTER-gerelateerde subjecten.
Evaluatie deel B – e-mail van GRIP aan aandachtsfunctionaris DJI.

30

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

dat het slachtoffer dood moest (vanwege het doen van aangifte) en daarbij een mes
getoond hebben.
Betrokkene wordt op 24 augustus 2017 aangehouden en in verzekering gesteld. Op
25 augustus 2017 wordt hij voorgeleid aan de rechter-commissaris. Voorafgaand
aan de voorgeleiding van 25 augustus 2017 bezoekt de reclassering betrokkene in
het kader van vroeghulp, omdat er sprake zou zijn van psychische problematiek
en/of overmatig alcohol en drugsgebruik. 40 Betrokkene wijst het contact met de
reclassering af. Betrokkene wordt in bewaring gesteld in PI C.
Opdracht tot onderzoek door RN en het NIFP
Op 30 augustus 2017 geeft het OM de reclassering de opdracht om een advies op te
stellen over betrokkene. RN voert deze opdracht uit. 41 In een dergelijk advies
beantwoordt RN de vraag welke interventie nodig is om het delictgedrag tegen te
gaan en de kans op recidive te voorkomen. De mogelijkheden tot behandeling en
begeleiding worden onderzocht.
Het OM geeft op 31 augustus 2017 aan het NIFP de opdracht een Pro Justitia
onderzoek uit te voeren naar de betrokkene. Op basis van een voorgeleidingsconsult
adviseert het NIFP een enkelvoudig psychologisch rapport op te stellen. In een
dergelijk onderzoek kijkt een NRGD geregistreerde psycholoog naar de geestelijke
toestand van een verdachte. 42 Op 6 september 2017 koppelt het NIFP een NRGD
geregistreerde psycholoog aan betrokkene. Deze psycholoog schrijft de Pro Justitia
rapportage voor het OM.
Tweede melding aan het GRIP
Omdat betrokkene tijdens zijn verblijf in PI C weer problemen heeft met dezelfde
geestelijk verzorger wordt door een aandachtsfunctionaris van DJI op 4 september
2017 weer een melding gedaan bij het GRIP. De dag erna, op 5 september 2017
wordt teruggekoppeld vanuit het GRIP dat de melding wordt doorgezet. De houding
van betrokkene wordt door het GRIP beoordeeld als vervelend en bedreigend, maar
is op dat moment onvoldoende aanleiding voor overplaatsing naar de Terroristen
Afdeling (TA). Het GRIP beoordeelt de melding als ‘geen nieuwe informatie’.
Daarmee wordt de melding niet verder intern of extern aan partners doorgezet, wel
vraagt het GRIP de meldingen door te blijven geven zodat informatie gestapeld kan
worden.

40

41

42

Vroeghulp is een bezoek kort na aanhouding aan een verdachte van een misdrijf door de reclassering.
Tijdens dit bezoek maakt de reclasseringsmedewerker een eerste inschatting van problemen en
hulpvragen van de verdachte, met als doen justitie te informeren over de persoonlijke situatie van de
verdachte. Zie website Reclassering Nederland.
Er zijn drie reclasseringsorganisaties, het Leger des Heils Jeugdbescherming & Reclassering, Stichting
Verslavingsreclassering GGZ en Reclassering Nederland. Onderling verdelen zij de opdrachten wanneer
van het OM om een advies op te stellen. De opdracht tot onderzoek wordt opgepakt door Reclassering
Nederland.
Bij een enkelvoudig persoonlijkheidsonderzoek onderzoekt een psycholoog of een psychiater van het
NIFP een verdachte. Bij een dubbel persoonlijkheidsonderzoek onderzoeken zowel een psycholoog als
een psychiater een verdachte. Een dergelijk onderzoek wordt uitgevoerd wanneer de deskundigheid van
beide gedragsdeskundige disciplines vereist is en/of aan een maatregel wordt gedacht, zoals de TBSmaatregel. Artikel 37 a, Wetboek van Strafrecht, lid 3. Hierin wordt gesteld dat de rechter beschikt over
een advies van ten minste twee gedragsdeskundigen van verschillende disciplines, waaronder een
psychiater, die de betrokkene hebben onderzocht.

31

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

De inbewaringstelling van betrokkene wordt geschorst
Op 22 september 2017 verlaat betrokkene de PI omdat hij door de rechtbank wordt
geschorst uit zijn voorlopige hechtenis onder de voorwaarden dat:
•

•
•
•

de verdachte op iedere oproeping aan hem door of namens de rechtercommissaris of de Officier van Justitie (OvJ) of enig andere justitiële
organisatie verschijnt;
de verdachte zich niet schuldig maakt aan een strafbaar feit;
de verdachte dient mee te werken aan het opstellen van een
reclasseringsrapport;
de verdachte mee werkt aan een dubbel persoonlijkheidsonderzoek (NIFP).

Uit het aanvullend onderzoek van de Inspectie blijkt dat het OM zich had verzet
tegen een schorsing. Het OM wilde een verlenging van de inbewaringstelling. Omdat
het OM zijn opdracht aan het NIFP – van 31 augustus 2017 – niet aanpast aan de
derde schorsingsvoorwaarde, blijft het NIFP uitvoering geven aan het enkelvoudig
persoonlijkheidsonderzoek. Het NIFP is door het OM niet op de hoogte gebracht van
de voorwaarde van de Raadkamer dat betrokkene mee moet werken aan een dubbel
persoonlijkheidsonderzoek. Eventuele informatie over een beslissing van de
Rechtbank loopt via het OM. Het NIFP volgt de opdracht van het OM. Het OM volgt
de beslissing van de Rechtbank maar heeft deze beslissing abusievelijk niet
doorgegeven aan het NIFP.
Recidive in schorsingsperiode
Vanaf zijn schorsing onder voorwaarden op 22 september 2017 verblijft betrokkene
in de gemeente Utrecht. Hij zorgt wederom voor overlast (door alcohol- en/of
drugsgebruik en mogelijk ook dealen) en komt in aanraking met de politie. Na
ongeveer twee maanden recidiveert hij op verdenking van heling (18 november
2017). De verdenking wordt behandeld op ZSM. Het OM (OvJ ZSM en OvJ
zedenzaak) heeft intern afstemming over de recidive en besluit de zaak af te
handelen via het snelrecht. De tweede recidive betreft een inbraak in een
fietsenwinkel op 13 september 2018, die hij in vereniging pleegt.
De politie bericht ZSM op 13 september 2018 dat betrokkene op basis van zijn
antecedenten wordt aangemerkt als stelselmatige dader. In oktober 2014 berichtte
de politie ZSM ook over deze aanmerking. Onduidelijk is of het OM (OvJ ZSM met
OvJ Zedenzaak) intern overlegt hoe deze recidive in verhouding staat tot het
overtreden van de schorsingsvoorwaarden van betrokkene die zijn opgelegd op 22
september 2017. Daarnaast is niet meer te achterhalen wat het OM doet met het
bericht van de politie over de antecedenten van betrokkene en het label
stelselmatige dader. Ook is onduidelijk of aanleiding werd gezien betrokkene aan te
melden bij het Zorg- en Veiligheidshuis. Wel is duidelijk dat het OM hem op 14
september 2018 heenzendt met een dagvaarding.
Een maand later (op 15 oktober 2018) volgt de derde recidive. Het betreft een
verdenking van de diefstal van een fiets, opnieuw in vereniging gepleegd. De zaak
wordt op ZSM behandeld en op 17 oktober 2018 besluit het OM betrokkene opnieuw
heen te zenden met een dagvaarding.
In de evaluatie over de beslissingen ten aanzien van het strafrechtelijk verleden
staat dat op de rechter en de officier van justitie geen verplichting rust om de
schorsing van de voorlopige hechtenis op te heffen dan wel te vorderen indien een
verdachte de opgelegde voorwaarden niet is nagekomen. Zo volgt uit de nota

32

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

‘Aandachtspunten schorsing voorlopige hechtenis’ van 19 november 2010 van de
Raad voor de Rechtspraak dat een schorsing van de voorlopige hechtenis
bijvoorbeeld niet voor de hand ligt indien te verwachten valt dat aan een verdachte
de Maatregel Inrichting Stelselmatige Daders (ISD-maatregel) zal worden opgelegd.
Daarnaast zijn contra-indicaties: een zwakke sociale binding van de verdachte; de
financiën van een verdachte; verslavingsproblematiek; een geestelijke- of een
persoonlijkheidsstoornis; het feit dat tegen de verdachte nog andere strafzaken
lopen waarin feiten ten laste (zullen) worden gelegd waarvoor in de regel geen korte
vrijheidsstraffen worden opgelegd en eerdere (onherroepelijke) veroordelingen van
verdachte.
Onderzoek NIFP en reclassering
In de periode tussen eind september 2017 tot eind 2018 doen zowel het NIFP als RN
meerdere pogingen om hun onderzoeken uit te voeren. Betrokkene geeft aan het
NIFP aan niet mee te willen werken. RN ontvangt geen reactie op haar schriftelijke
en uitnodigingen aan betrokkene. Het NIFP en RN rapporteren op respectievelijk 25
oktober 2017 en 30 juli 2018 aan het OM.
Contact komt niet tot stand, ook niet na een herhaalde opdrachtverlening door het
OM aan dit keer het Leger des Heils Jeugdbescherming en Reclassering (LJ&R) – op
31 juli 2018 – en opnieuw het NIFP op 1 augustus 2018. Betrokkene geeft aan niet
mee te werken aan het enkelvoudig onderzoek van het NIFP en hij regeerde niet op
de uitnodigingen van LJ&R ondanks toezeggingen van betrokkene en diens
advocaat.
De Pro Justitia rapporteur geeft op 4 december 2018 aan geen advies te kunnen
geven. Dit rapporteert LJ&R ook. Hierbij beschrijft LJ&R wel zijn bevindingen over
betrokkene op basis van beschikbare informatie.
Naast de recidives van betrokkene zag LJ&R-signalen van verslaving en problemen
op het gebied van huisvesting. In het aanvullend onderzoek van de Inspectie geeft
LJ&R aan dat deze signalen reden waren om meer actieve pogingen te doen om met
de betrokkene in contact te komen. Daartoe kan de reclassering bijvoorbeeld het
postadres controleren via de Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens
(GBA) of de advocaat benaderen. Dit is ook zo geschied in deze casus. Na meerdere
pogingen tot contact via de advocaat, blijft de reactie van betrokkene uit op de
vraag van LJ&R om mee te werken aan een adviesrapport.
LJ&R deelt zijn advies uiteindelijk op 14 november 2018 met het OM. Daarin
beschrijft LJ&R ook zijn verwondering over het ontbreken van een
schorsingstoezicht gezien de rancuneuze houding richting het slachtoffer. Daarbij
attendeert LJ&R het OM op een aangifte van het slachtoffer in de zedenzaak van
bedreiging (21 augustus 2017).
Uit het aanvullende onderzoek door de Inspectie blijkt dat het voor LJ&R niet was
vast te stellen of betrokkene daadwerkelijk niet wilde meewerken aan het opstellen
van een adviesrapportage. Bij zowel de zedenzaak als eerdere zaken hebben RN en
(na de zedenzaak) ook het NIFP betrokkene meermaals aangeschreven, zonder een
inhoudelijke reactie te hebben ontvangen. Volgens de werkwijze van zowel de
reclassering als het NIFP mag na minimaal twee pogingen om in contact te komen
met cliënt het onderzoek afgerond worden. Daarbij geeft LJ&R aan dat hij in deze
casus er voor koos extra pogingen te ondernemen in contact te komen met

33

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

betrokkene, zoals het benaderen van de advocaat van betrokkene. Ook na deze
pogingen is het contact niet tot stand gekomen.
Het niet meewerken aan zowel het opstellen van een adviesrapport als het
persoonlijkheidsonderzoek zijn reden voor het OM om betrokkene op 3 januari 2019
aan te houden. Hij overtreedt zijn schorsingsvoorwaarden zoals opgelegd op 22
september 2017 en raakt op 3 januari 2019 gedetineerd in PI D.
Informatiedeling PI’s en met ketenpartners
Gedurende de detentieperiode van betrokkene in PI D uiten medewerkers van de PI
in januari 2019 hun zorgen in een e-mail. In het evaluatierapport deel B over de
signalen van radicalisering van betrokkene is een deel van deze tekst opgenomen:
‘hij gedraagt zich nogal extremistisch’. Verder komt in de e-mail naar voren dat
betrokkene een meerpersoonscelplaatsing weigerde en een andere gedetineerde in
de cel van hem niet in een korte broek mocht lopen, geen radio mocht luisteren of
televisie mocht kijken.
Uit evaluatierapport deel B blijkt dat bovenstaande informatie niet gedeeld is met
het GRIP. Een geestelijk verzorger en de aandachtfunctionaris van PI D hebben op
25 januari 2019 met elkaar contact over het gedrag van betrokkene, dat op basis
van verschillende criteria wordt beoordeeld door de aandachtsfunctionaris.
Betrokkene blijkt een ‘lastige’ gedetineerde, maar zijn gedrag wordt niet in verband
gebracht met radicalisering. In de evaluatie over de signalen van radicalisering van
betrokkene was het volgens DJI niet waarschijnlijk dat PI D op de hoogte was van
het verzoek om signalen rondom betrokkene met het GRIP te blijven delen. Terwijl
in september 2017 het verzoek vanuit het GRIP was om nieuwe informatie over
betrokkene te blijven delen, zodat het eventueel mogelijk is om deze informatie te
stapelen.
Op 25 februari 2019 vindt een incident plaats op de arbeidszaal in PI D. Betrokkene
geeft een medewerker een kopstoot en wordt in een isolatiecel geplaatst.
Betrokkene ontvangt op 25 februari 2019 een rapport (schriftelijk verslag van de
medewerker van DJI) over het voorval op de arbeidszaal. De straf die hij hiervoor
krijgt is veertien dagen opsluiting in een strafcel. In de melding bijzonder voorval,
die op 26 februari door deze PI wordt opgemaakt, komt naar voren dat de kans op
herhaling van grensoverschrijdend gedrag hoog wordt ingeschat. Er volgt op 8
maart 2019 een aangifte vanuit PI D bij de politie. Voordat betrokkene zijn straf
volledig heeft uitgezeten verlaat hij op 1 maart 2019 de PI D omdat het Hof heeft
besloten dat zijn voorlopige hechtenis op 1 maart 2019 wordt geschorst. Het OM en
het Hof zijn niet op de hoogte van het gedrag van betrokkene in de PI, zoals het
kopstootincident. Betrokkene is voorwaardelijk vrij onder de voorwaarden dat:
•
•

•
•

de verdachte zich gedurende de schorsingsperiode niet schuldig zal maken aan
enig strafbaar feit of zich op enige andere wijze zal misdragen; (…)
de verdachte zich zal houden aan de voorschriften en aanwijzingen hem te
geven door of namens de reclassering (…), ook als dat inhoudt een
meldingsgebod;
de verdachte meewerkt aan een dubbel persoonlijkheidsonderzoek van het
NIFP;
de verdachte meewerkt aan het opstellen van een reclasseringsrapport.

34

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Wanneer betrokkene de PI verlaat is er contact met de gemeente Utrecht. PI D
bespreekt het onderwerp huisvesting met de gemeente. In het aanvullend
onderzoek van de Inspectie bevestigt de gemeente Utrecht dat team Nazorg contact
had met PI D over de huisvesting van betrokkene. Betrokkene was dakloos en heeft
zich aangemeld bij de Tussenvoorziening in de gemeente Utrecht. De
Tussenvoorziening kon echter geen huisvesting aanbieden.
Team Nazorg is niet geïnformeerd over het kopstootincident, omdat er geen
werkproces bestond dat voorzag in de informatie-uitwisseling van DJI naar
gemeenten over signalen van radicalisering bij gedetineerden in een regulier
regime. Voor het team was betrokkene na zijn vrijlating direct uit beeld. Ook voerde
het team geen monitoring uit. Betrokkene is niet verplicht om mee te werken aan
het aanbod van de gemeente: samenwerking is op vrijwillige basis. Een vaak
gehoorde reactie bij het team is dat de persoon ‘het zelf wel regelt’. In het geval
van betrokkene is nooit gedacht om de casus in een ander overleg van het Zorg- en
Veiligheidshuis te bespreken of te bekijken vanuit zijn meerdere detentieverblijven.
Als de gemeente geïnformeerd was over het kopstootincident en de signalen van
radicalisering, had dat voor het Zorg- en Veiligheidshuis aanleiding kunnen zijn om
betrokkene te bespreken in een casusoverleg waarbij ook het OM, de reclassering,
DJI aanwezig zijn. Vervolgens had afgewogen kunnen worden of er een risico werd
gezien met betrekking tot de vrijlating van betrokkene.
Onderzoek NIFP en toezicht door RN
RN ontvangt op 1 maart 2019 de opdracht om toezicht uit te oefenen. Op 7 maart
2019 stuurt RN een uitnodiging aan betrokkene om op 12 maart 2019 te
verschijnen voor een meldplichtgesprek. Hij meldt zich op 12 maart 2019 bij RN.
Het NIFP koppelt op 8 maart 2019 een psycholoog aan de betrokkene om een
enkelvoudig persoonlijkheidsonderzoek uit te voeren.
Uit het aanvullend onderzoek van de Inspectie blijkt dat RN geen contact had met PI
D over de detentieperiode van betrokkene. De beschikbare informatie van RN gaf
daartoe geen aanleiding. In de werkprocesbeschrijving van de reclassering wordt
niet voorgeschreven dat de toezichthouder contact moet opnemen met de PI om
informatie op te vragen over het gedrag en de houding van de gedetineerde tijdens
de periode in detentie. Er wordt wel contact opgenomen met de PI wanneer uit de
verkregen justitiële informatie blijkt dat dit meerwaarde heeft voor de kwaliteit
en/of invulling van het toezicht. Deze informatie ontbrak bij aanvang van het
toezicht van betrokkene. RN was daardoor niet op de hoogte van de signalen van
mogelijke radicalisering en het kopstootincident. Ook was RN niet op de hoogte van
het contact dat de PI had met de gemeente over het onderwerp huisvesting.
Dergelijk contact vindt niet altijd plaats, maar kan in sommige gevallen plaatsvinden
indien daartoe aanleiding is, bijvoorbeeld als een cliënt van de reclassering uit
detentie is gekomen. RN wist dat betrokkene financiële problemen had en een
afspraak had bij het buurtteam in de gemeente Utrecht. Nog voor de volgende
afspraak pleegde betrokkene het schietincident in de tram.
Wanneer de reclassering geïnformeerd was over het signaal van radicalisering (uit
2016) zou de casus worden voorgelegd aan het Terrorisme Extremisme en
Radicalisering (TER) team van RN. Vervolgens overweegt het TER-team of zij het
advies en toezicht op zich nemen. Deze informatie kwam echter niet bij RN. Het

35

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

advies en ook het toezicht op betrokkene is daardoor opgepakt door medewerkers in
een regulier team.

3.2

Stand van zaken verbetermaatregelen

In de evaluaties over de beslissingen ten aanzien van het strafrechtelijk verleden
van betrokkene en signalen van radicalisering zijn lessen getrokken die betrekking
hebben op de verbetering van de informatievoorziening en –deling in de
strafrechtketen. Daarbij is ook gekeken of de persoonsgerichte aanpak (PGA) kan
worden toegepast bij stelselmatige daders/veelplegers en hoe kennis en expertise
ter signalering van radicalisering op peil kan worden gehouden. Deze aanpak is
bestemd voor personen die te zwaar zijn voor de reguliere aanpak van wijk- en
buurtteams en veiligheidsorganisaties, maar (nog) te licht voor het Zorg- en
Veiligheidshuis.
Programma Aanpak Radicalisering en Extremisme
In april 2019 is DJI het Programma Aanpak Radicalisering en Extremisme (PARE)
gestart. De start van het programma is versneld, mede naar aanleiding van de
lessen uit het schietincident in Utrecht. In dit programma vindt gecoördineerd
informatieoverdracht plaats rondom een veilige re-integratie van gedetineerden
waar zorgen over bestaan in het kader van (mogelijke) radicalisering of extremisme.
Onderdeel van het PARE zijn het Meldpunt radicalisering en het Multidisciplinair
Afstemmingsoverleg Resocialisatie (MAR).
Voor 2019 bestond er nog geen werkwijze voor informatie-uitwisseling van DJI naar
gemeenten over signalen van radicalisering bij gedetineerden in een regulier
regime. Wel gold dat gemeenten werden geïnformeerd wanneer een gedetineerde
die verdacht werd van of veroordeeld was voor een terroristisch misdrijf
terugkeerde naar de gemeente. Het gevangeniswezen kon op basis van het
convenant ‘Re-integratie van (ex-) gedetineerden’ informatie uitwisselen met de
gemeente over de basisvoorwaarden van re-integratie van de (ex-) gedetineerde
(onder meer huisvesting, schulden, werk/inkomen).
Meldpunt radicalisering
Het Meldpunt radicalisering is het centrale punt binnen DJI waar de
aandachtsfunctionarissen van de PI’s signalen van radicalisering van gedetineerden
kunnen melden. Zo krijgt DJI alle meldingen over een gedetineerde bij elkaar. Ook
kunnen de aandachtsfunctionarissen binnen de PI’s via het meldpunt proactief
voorbereid worden op de komst van gedetineerden waar zorgen over bestaan,
bijvoorbeeld in geval van overplaatsing.
Wanneer het Meldpunt radicalisering een melding ontvangt nemen medewerkers
van het Meldpunt contact op met het GRIP. Het GRIP kan de meldingen verrijken
met informatie vanuit de politiesystemen. Het meldpunt ontvangt feitelijke
informatie van het GRIP en moet de informatie vervolgens zelf wegen. Afhankelijk
van de melding kan het Meldpunt radicalisering ook informatie delen met de
reclassering, de betrokken gemeente en de Dienst Terugkeer & Vertrek (DT&V).
Door informatie te delen kan een completer beeld worden verkregen van een
gedetineerde.

36

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Multidisciplinair Afstemmingsoverleg Resocialisatie
Het Multidisciplinair Afstemmingsoverleg Resocialisatie (MAR) is een operationeel
overleg over de resocialisatie van gedetineerden en ziet specifiek toe op
gedetineerden die in beeld zijn vanwege (mogelijke) radicalisering of extremisme.
Bij zorgen over het resocialisatieproces van een gedetineerde kan een casusoverleg
van het MAR worden georganiseerd. Aan dit overleg nemen DJI, de reclassering en
de gemeente deel. Het belangrijkste doel is om op het niveau van de casus tot een
goede afstemming te komen en gezamenlijke afspraken te maken met betrekking
tot de resocialisatie van de gedetineerden. Hierbij wordt nadrukkelijk meegewogen
of het veilig is voor de maatschappij dat een gedetineerde terugkeert naar de
samenleving. Op deze manier moet een structurele samenwerking tussen DJI,
reclassering en gemeente beter geborgd zijn.
Melding aan het GRIP
Naar aanleiding van de oprichting en de ontwikkeling van het Meldpunt
Radicalisering van DJI en het MAR in 2019 zijn afspraken met het GRIP in 2020
veranderd. Waar meldingen over mogelijke radicalisering voorheen bij het GRIP
terecht kwamen, komen alle meldingen over gedetineerden nu terecht bij het
Meldpunt Radicalisering. Indien het GRIP toch een melding krijgt over (mogelijke)
signalen van radicalisering dan wordt deze altijd doorgezet naar het Meldpunt
Radicalisering van DJI. Om de werkwijze van het GRIP voor alle betrokken partijen
inzichtelijker te maken heeft de politie een factsheet en een infographic opgesteld.
Daarnaast zijn eind 2020 de werkafspraken tussen de politie en DJI vastgelegd en
ondertekend door zowel de politieleiding als de leiding van DJI.
Overdracht informatie DJI en OM
DJI en het OM hebben uit onderliggende casus geleerd dat er geen goede werkwijze
bestaat voor het snel en efficiënt uitwisselen van informatie tussen DJI en het OM.
Zo was het kopstootincident niet bekend bij het OM, maar was dit wel relevante
informatie geweest voor de zitting waar de hechtenis van de betrokkene uiteindelijk
werd geschorst. Daarom werken deze partijen aan een manier om essentiële
informatie sneller en makkelijker te kunnen delen. Totdat er een nieuwe werkwijze
is afgesproken, informeren twee medewerkers van DJI en het OM elkaar over
incidenten en misdrijven gepleegd door gedetineerden in detentie.
Team Nazorg
Team Nazorg van de gemeente Utrecht trekt de les dat zij in de toekomst na een
aantal nazorgmeldingen van de PI binnen een bepaalde tijd niet moeten afwachten
totdat zij informatie van de PI ontvangen, maar actief de PI en het OM benaderen
en mogelijk een PGA starten.
Reclasseringstoezicht en -advies
Voor wat betreft de re-integratie werken de justitiële partners toe naar meer
samenwerking. 43 De voorbereiding van de re-integratie moet voor alle
gedetineerden starten vanuit detentie. Samen met DJI en de gemeenten werkt de
reclassering aan een aanbod dat aansluit bij de levensloop van de gedetineerde. 44
De reclassering krijgt hierdoor een betere positie binnen het gevangeniswezen en
wordt vanaf begin af aan betrokken bij de re-integratie-werkzaamheden (voorheen
werd reclassering pas aan het einde betrokken). Deze werkwijze moet bijdragen aan
43
44

De justitiële partners gaan nauwer samenwerken vanuit de Wet Straffen en Beschermen, die vanaf 1 mei
2021 actief is.
Het Ministerie van Justitie en Veiligheid heeft dit uitgewerkt in haar visiedocument ‘Koers en Kansen’
(2017), ‘Ruim baan’ (2018) en het document ‘Reclasseren: grenzen stellen, krachten benutten’ (2020).

37

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

een goed verloop van zowel de detentieperiode als de nazorg. Om deze werkwijze in
de toekomst overal door te voeren worden pilots gehouden.
Voorafgaand en tijdens de evaluatie leefde bij de evaluerende partijen de vraag
waarom zo lang is geprobeerd om contact te krijgen met betrokkene ten behoeve
van het advies. De werkwijze voorafgaand aan het schietincident was dat de
reclassering twee weken voorafgaand aan de zitting een advies moest opleveren
aan het OM. Deze afgesproken termijn, beschreven in het strafprocesreglement,
moest ervoor zorgdragen dat het OM tijdens een zitting kon beschikken over het
meest actuele beeld over een persoon. Omdat de zitting nog niet was gepland bleef
de reclassering pogingen ondernemen om betrokkene uit te nodigen. Inmiddels
hebben de reclassering en het OM afspraken gemaakt over de leverdatum van het
advies in plaats van het advies afhankelijk te laten zijn van de zittingsdatum. Zo
kan de reclassering de levertijden beter bewaken. Het effect is daarnaast dat als het
niet lukt om in contact te komen met de cliënt, de reclassering dit sneller signaleert
en doorgeeft aan het OM.
Aanpak stelselmatige daders
Uit evaluatie deel A hebben partijen lessen getrokken ten aanzien van de aanpak
van stelselmatige daders en veelplegers. Daarbij zijn voornemens geformuleerd om
gesprekken te voeren over stelselmatige daders en veelplegers die zich onttrekken
aan maatregelen en lokale initiatieven die breder kunnen worden ingezet. Ook zijn
de partijen voornemens om op het gebied van ZSM en het Zorg- en Veiligheidshuis
de PGA nader te bespreken.

3.3

Analyse

De Inspectie analyseert in deze paragraaf het handelen van betrokken partijen in
onderhavige casus, zowel ten aanzien van het thema ‘strafrechtelijke aanpak’
(evaluatie deel A) als ‘signalen van radicalisering (evaluatie deel B). De Inspectie
richt zich hierbij op de taakuitvoering van de organisaties en hun onderlinge
samenwerking.

3.3.1

Sturing, beheersing en lerend vermogen organisaties

De Inspectie constateert dat de betrokken organisaties gedurende een periode van
langer dan één jaar in gezamenlijkheid hebben gereflecteerd op hun handelen in
deze casus. De Inspectie vindt deze lange periode die de organisaties nodig hadden
om te evalueren geen effectieve manier van reflecteren en het trekken van lessen.
Uiteindelijk zijn er lessen getrokken om de taakuitvoering van de organisatie, maar
ook om het functioneren van de strafrechtketen te verbeteren. De aanbevelingen uit
de evaluaties zijn over het algemeen echter weinig specifiek, meetbaar, actueel,
realistisch en tijdgebonden uitgewerkt. De Inspectie ziet hier een risico dat de
sturing op de bewuste thema’s uitblijft, omdat de lessen niet concreet zijn
toegeschreven aan een organisatie. De Inspectie vindt het positief dat de lessen
verbonden zijn aan ook reeds bestaande (verbeter)trajecten. Voorbeelden hiervan
zijn de taakuitvoering van het MAR en de persoonsgerichte aanpak bij stelselmatige
daders/veelplegers, zoals beschreven in paragraaf 3.2.
Specifiek voor de sturing op en beheersing van het lerend vermogen van de
betrokken organisaties licht de Inspectie de uitvoering van zowel het advies- als het
Pro Justitia onderzoek uit. Dit doet de Inspectie omdat zij van mening is dat deze

38

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

taak van de reclassering en het NIFP onvoldoende is belicht in het evaluatierapport
over de beslissingen ten aanzien van het strafrechtelijk verleden van betrokkene.
Uitvoering onderzoek van de reclassering en het NIFP
De uitvoering van het adviesrapport (door de RN) naar betrokkene heeft bijna een
jaar geduurd. De Inspectie is van mening dat dit een te lange periode is.
In de uitvoering van het werk is niet zozeer iets verkeerd gedaan wanneer gekeken
wordt naar de toen geldende werkwijzen: de zittingsdatum was nog niet gepland en
daarmee was er lange tijd nog geen deadline voor een advies. Aangezien er geen
reclasseringstoezicht was lag de regie op naleving van voorwaarden bij het OM.
Verdachten worden door de reclassering schriftelijk uitgenodigd en indien
beschikbaar telefonisch benaderd, al dan niet via de advocaat. Mocht na minimaal
twee pogingen tot uitnodiging geen reactie worden ontvangen, dan kunnen zowel de
reclassering als het NIFP het onderzoek tot advies afsluiten. Op basis van
beschikbare dossierinformatie had RN, net zoals LJ&R in eerdere instantie kunnen
rapporteren. Daarmee was een completer en zo actueel mogelijk beeld beschikbaar
gesteld aan het OM.
Het NIFP wordt door het OM niet eerder in kennis is gesteld van de uitspraak van de
Rechtbank. Zowel tijdens de zitting van 22 september 2017 als die van 27
september 2019 en 1 maart 2019 (van het Hof) wordt de voorlopige hechtenis van
betrokkene geschorst onder meer met de voorwaarde dat betrokkene mee dient te
werken aan een dubbel persoonlijkheidsonderzoek van het NIFP. Het OM heeft de
opdracht niet aangepast en doorgegeven aan het NIFP. Daarmee heeft het OM – en
in het verlengde daarvan het NIFP – in dit geval niet de beslissing van de
rechterlijke instanties, c.q. de Raadkamer gevolgd.

3.3.2

Kwaliteit en effectiviteit van de samenwerking

De Inspectie constateert dat de kwaliteit en effectiviteit van de samenwerking
tussen DJI, de politie, OM, reclassering en de gemeente Utrecht voorafgaand aan
het schietincident beter had gekund. Tegelijk constateert de Inspectie dat de
kwaliteit van de taakuitvoering per organisatie wel voldeed. Echter er zijn meerdere
momenten geweest waar er voor de organisaties voldoende aanleiding was om
contact op te nemen en samen te werken. Dat is niet gebeurd. Zo is gemeente
Utrecht niet nader geïnformeerd over het gedrag van betrokkene, is het signaal van
radicalisering onvoldoende opgepakt en is betrokkene nooit aangemeld voor een
casusoverleg. Dit is opvallend gezien de gezamenlijke aanpak die mogelijk is vanuit
het Zorg- en Veiligheidshuis. De mogelijkheid bestond om casussen waar ernstige
zorgen over bestaan besproken kunnen worden in een casusoverleg. Drie
gebeurtenissen illustreren dit: het vuurwapenbezit van betrokkene in 2013, de
detentieverblijven en de recidive gedurende de periode van schorsing.
Complexe problematiek
In 2013 treft de politie betrokkene aan met een vuurwapen. Dit had volgens
medewerkers van de gemeente Utrecht één van de momenten kunnen zijn om
betrokkene te bespreken in het casusoverleg van het Zorg- en Veiligheidshuis.
Aanmelding hiervoor, in dit geval door de politie, bleef echter uit omdat de
onderliggende casus niet aan de criteria voldeed voor aanmelding bij het Zorg- en
Veiligheidshuis. Het vuurwapenbezit, de daarbij behorende politie-interne
classificatie van vuurwapengevaarlijkheid en het feit dat betrokkene gedurende de

39

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

jaren overlastgevend en crimineel gedrag vertoont, geeft de complexe problematiek
van betrokkene weer. Daarnaast wijst betrokkene het contact met de reclassering
en het NIFP op meerdere momenten af. Daarmee wordt het beeld over de
problematiek van betrokkene versterkt, hij staat niet open voor contact. Ondanks
het feit dat betrokkene niet aan de criteria voldeed voor een Top X-benadering, was
aanmelding van zijn casus wel mogelijk bij ernstige zorgen. De Inspectie had
verwacht dat betrokkene was besproken in het kader van dit incident, ook vanwege
zijn complexe problematiek.
Perioden in detentie
Betrokkene verblijft meerdere keren in detentie. De gemeente, specifiek het Team
Nazorg, krijgt hiervan een melding via DPAN. Vanuit de PI’s ontvangt het team
informatie over de gedetineerde waarmee zij acties uitzetten bij de gemeentelijke
diensten op het gebied van ID-bewijzen, inkomen en onderdak. 45 Team Nazorg
benadert de betrokkene op het moment dat hij de gevangenis verlaat. PI D en Team
Nazorg hebben begin maart 2019 contact met elkaar over de huisvesting van
betrokkene.
Team Nazorg is gedurende de jaren niet geïnformeerd over het signaal van
radicalisering, het extremistische gedrag en het kopstootincident van betrokkene.
Tussen DJI en de gemeenten bestond ook geen werkproces dat DJI voorzag in
rechtstreekse informatie-uitwisseling naar gemeenten over signalen van
radicalisering bij gedetineerden. Omdat betrokkene geen hulp wenst, gaat hij ook
niet in op het aanbod van Team Nazorg. Ondanks meerdere momenten waarop
betrokkene start met zijn re-integratie en daarmee het contact van Team Nazorg, is
er nooit aanleiding gezien om de casus van betrokkene vanuit een ander perspectief
te bezien en (bijvoorbeeld) in het casusoverleg van het Zorg- en Veiligheidshuis te
bespreken. De Inspectie constateert daarmee dat de samenwerking wel plaats heeft
gevonden, maar niet effectief was. Omdat de geldende afspraken niet paste op de
casus.
Recidive gedurende de schorsing
Nadat de gevangenhouding van betrokkene is geschorst onder voorwaarden
recidiveert hij drie keer. Het OM maakt de afweging of een recidive aanleiding is om
betrokkene weer aan te houden voor een opheffing van de schorsing en daarmee
plaatsing in detentie te vorderen. Naar aanleiding van de eerste recidive vindt er
overleg plaats tussen de OvJ ZSM en de OvJ van de zedenzaak. Besloten wordt om
de recidive zaak af te doen in plaats van de schorsing op te heffen, omdat het OM
de onderzoeken van het NIFP en de reclassering een kans wil geven. Bij de overige
twee recidives vindt er geen afstemming meer plaats tussen ZSM en de OvJ van de
zedenzaak. Echter, bij de tweede recidive geeft de politie aan het OM aan dat
betrokkene zo vaak is gerecidiveerd dat hij gezien kan worden als stelselmatige
dader; een veelpleger. Het is onduidelijk wat het OM doet met deze melding van de
politie. Het Zorg- en Veiligheidshuis heeft deze melding niet ontvangen. Naast de
recidive heeft de politie ook contact gehad met betrokkene naar aanleiding van een
aantal incidenten waarbij betrokkene onder invloed was van verdovende middelen.

45

https://www.veiligheidshuizen.nl/veiligheidshuizen/veiligheidshuis-regio-utrecht/wat-wijdoen/doelgroepen/nazorg-ex-gedetineerden#.XlUcerAUmUk

40

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

3.3.3

Juistheid, actualiteit en volledigheid van de
informatievoorziening en –deling

De Inspectie is kritisch over de informatie-uitwisseling en -deling tussen de
betrokken organisaties. Zij constateert dat essentiële informatie in deze casus niet
altijd tijdig bij de juiste partij belandt. Dit had in deze casus mogelijk tot andere
uitkomsten geleid in de schorsing van de gevangenhouding van betrokkene. Bij
veelplegers en/of stelselmatige daders is het volgens de Inspectie van belang dat
verschillende informatiestromen bij elkaar komen en informatie beschikbaar is.
Verschillende partijen (buurtteam, De Tussenvoorziening en Team Nazorg) in
Utrecht hebben geen weet van elkaars betrokkenheid. De Inspectie licht
bovenstaande toe aan de hand van de volgende thema’s: GRIP, overleggremia,
nazorg en persoonlijkheidsonderzoek.
GRIP
Het valt de Inspectie op dat er onduidelijkheid bestond over de rol, taken en
bevoegdheden van het GRIP. Ter verheldering van de werkwijze van het GRIP is een
factsheet opgesteld en infographic ontworpen voor ketenpartners. In november/
december 2020 zijn werkafspraken tussen de politie en DJI vastgelegd in een
officieel document en ondertekend door zowel de politie als DJI. Ondanks deze
ingezette verbeteringen blijkt uit aanvullend onderzoek van de Inspectie dat er nog
steeds vragen bestaan over de precieze werkwijze van het GRIP, binnen gekomen
signalen en vervolgacties hierop. De Inspectie ziet dat het GRIP heeft gehandeld
conform de geldende afspraken van destijds en wat van het knooppunt verwacht
had mogen worden. Echter, het signaal van radicalisering van betrokkene in
detentie is volgens het GRIP in dit geval wel verstuurd maar volgens gemeente
Utrecht nooit ontvangen en verder opgepakt. Het was niet gebruikelijk om een
dergelijk signaal te delen met de gemeente. In de huidige werkwijze zou het GRIP
bij een (mogelijk) signaal van radicalisering dit melden aan het Meldpunt
radicalisering van DJI. Deze kan vervolgens besluiten of het signaal in het MAR
besproken moet worden.
Nazorg
De gemeente is verantwoordelijk voor de nazorg aan ex-gedetineerden. De
gemeente richt zich op vijf leefgebieden (ID-bewijs, huisvesting, inkomen & werk,
schulden en zorg). DJI is verantwoordelijk voor een goede overdracht. 46 De
Inspectie ziet dat in 2007 contact geweest is tussen de gemeente en betrokkene
over zijn re-integratie. Het is voor de Inspectie onduidelijk hoe dit proces is
verlopen, specifiek tussen 2016 en maart 2019 omdat betrokkene in deze periode
en meerdere keren in detentie verblijft en re-integreert. Betrokkene verblijft in ieder
geval in de eerste helft van 2017 in Utrecht, maar heeft nooit open gestaan voor het
contact met het Team Nazorg van de gemeente Utrecht. Voor het Team Nazorg is
dit een vaker gehoorde reactie. Het lijkt er op dat Team Nazorg ook niet op de
hoogte was van het feit dat betrokkene zich heeft gemeld bij de Tussenvoorziening.
De Inspectie vindt het opvallend dat het Team Nazorg de casus van betrokkene
nooit integraal vanuit zijn levensloop heeft behandeld maar slechts gefragmenteerd
en gericht op de individuele delicten. Team Nazorg is voornemens om bij zowel de
PI als het OM actief informatie op te vragen als het Team Nazorg nazorgmeldingen
ontvangt over eenzelfde persoon binnen een bepaalde periode. Indien er aanleiding
voor is starten zij vervolgens een PGA.

46

https://www.dji.nl/binaries/brochure%20ketensamenwerking_tcm41-128044.pdf

41

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Vuurwapenbezit
In 2013 vindt er een incident plaats waarbij de betrokkene een wapen in bezit heeft.
Betrokkene wordt hiervoor berecht en de politie beoordeelt betrokkene als
vuurwapengevaarlijk. Het gaat hierbij om een interne classificatie met als doel de
eigen collega’s te informeren over de dreiging die uitgaat van een persoon. Vanwege
het feit dat deze classificatie intern is, is het label vuurwapengevaarlijk van
betrokkene niet bekend bij justitiële ketenpartners en het Zorg- en Veiligheidshuis
in de gemeente Utrecht. Het is immers geen verplichting voor de politie om justitiële
partners en het sociale domein van de gemeenten hierover te informeren.
Medewerkers van de gemeente Utrecht geven aan dat een dergelijk incident en het
vuurwapenbezit wel degelijk relevant zijn om te weten voor eventuele monitoring.
De Inspectie ziet het vuurwapenbezit – en vooral het label vuurwapengevaarlijk –
als fundamentele informatie die belangrijk is voor de taakuitvoering van zowel
justitiële ketenpartners als die van het sociale domein van de gemeenten. Zo heeft
de reclassering contact met betrokkene en kan deze organisatie met deze informatie
veiligheidsmaatregelen overwegen.
Overleggremia gebruiken
Binnen de bestaande overleggremia, procedures en werkwijzen zijn voldoende
mogelijkheden om signalen van radicalisering met elkaar te delen. De Inspectie
constateert dat deze mogelijkheden niet altijd volledig benut werden. Zo was tussen
PI D en de gemeente Utrecht in het kader van nazorg contact over huisvesting van
betrokkene, maar is niet gesproken over de mogelijke signalen van radicalisering.
De mogelijke signalen van radicalisering evenals het kopstootincident waren ook
niet bij de reclassering, het OM en de rechtbank bekend. De oprichting van het
Meldpunt radicalisering en het MAR, nog in ontwikkeling op 18 maart 2019, dragen
bij aan het verder versterken van de informatiedeling op het gebied van
radicalisering en extremisme tussen DJI, gemeente en de reclassering.
Informatie-uitwisseling tussen DJI en OM
Aan het einde van de detentieperiode van betrokkene in maart 2019 doet zich een
incident voor (betrokkene geeft een medewerker van de PI een kopstoot). In de
zitting die volgt wordt de hechtenis van betrokkene geschorst. Het OM en het Hof
waren niet op de hoogte van het incident dat zich binnen de PI had voorgedaan. De
Inspectie vindt dat DJI met betrekking tot dit incident een verantwoordelijkheid
heeft richting de maatschappij en ook de plicht had om het OM hier sneller proactief
over te informeren dan te wachten op de formele aangifte door de PI. DJI heeft in
het aanvullend onderzoek aan de Inspectie aangegeven deze plicht te erkennen en
ontwikkelt een werkwijze om hier invulling aan te gaan geven.

3.3.4

Toerusting

De Inspectie constateert dat er voldoende trainingsmiddelen en mogelijkheden
bestaan om kennis en kunde op het thema CTER over te dragen aan professionals in
het veld. Zo worden binnen het Rijksopleidingsinstituut tegengaan Radicalisering
(ROR) opleidingen aangeboden waarmee kennis, inzicht en vaardigheden kunnen
worden opgedaan op het gebied van radicalisering en de bestrijding van jihadisme.
Daarnaast hebben medewerkers van de gemeente Utrecht, medewerkers van het
TER-team van RN en medewerkers van het GRIP de mogelijkheid gehad om
trainingen te volgen op dit thema. Op basis van het evaluatierapport ziet de
Inspectie dat medewerkers voldoende opgeleid en getraind worden om signalen van
radicalisering te herkennen en hierop vervolgens te acteren. Dit beeld wordt

42

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

bevestigd als gekeken wordt naar het handelen van de medewerkers van DJI in
deze casus.
Naast de bestaande opleidingen en trainingen hebben de betrokken partijen
voldoende organisatieonderdelen ingericht om signalen van radicalisering te
bespreken. Zo kunnen medewerkers van de PI’s met vermoedens en vragen over
radicalisering zich richten tot de zogenoemde aandachtfunctionaris en de
expertpoule van imams. Medewerkers van de reclassering kunnen met vragen over
vermoedens van radicalisering terecht bij het gespecialiseerd team voor terrorisme,
extremisme en radicalisering; het TER-team van RN. Ook binnen het NIFP bestaat
een afdeling die zich richt op deze specifieke doelgroep. De gemeente Utrecht
probeert haar netwerk (waaronder politie, jongerenwerkers en buurtteams) zo
deskundig mogelijk te houden door onder andere een Basistraining Radicalisering
aan te bieden en binnen iedere organisatie in ieder geval één of twee
taakaccenthouders te hebben. Deze taakaccenthouders kunnen vervolgens hun
specialistische kennis delen met de eigen organisatie.

43

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

4
In dit hoofdstuk beschrijft de Inspectie haar bevindingen over het handelen van de
crisisorganisatie op 18 maart 2019. Hierin komt het handelen van de driehoek,
veiligheidsregio, politie en Rijkscrisisorganisatie aan de orde. In min of meer
chronologische volgorde geeft de Inspectie een beeld van de belangrijkste thema’s
uit de evaluaties. 47 Per thema en aan de hand van haar toezichtaspecten licht de
Inspectie vervolgens successen en knelpunten toe. De Inspectie baseert haar
bevindingen op alle aan de Inspectie aangeboden evaluaties, (en waar dit
noodzakelijk was) aanvullend systeem-, dossier- en documentonderzoek en
gesprekken met sleutelfunctionarissen. Het aanvullende onderzoek gaf inzicht in de
open einden en de huidige stand van zaken van de door betrokken organisaties
geformuleerde lessen en aanbevelingen.

4.1

Bevindingen

4.1.1

Opsporing: reguliere opsporingsprocedure(s) en
procedure Manhunt

Op 18 maart 2019 om 10.42 uur komt op de Gemeenschappelijke Meldkamer
Utrecht (GMU) een melding binnen van een schietincident in een tram op het 24
Oktoberplein in Utrecht. Al snel volgen meer meldingen en blijkt sprake te zijn van
een ernstig incident. Er zijn dodelijke slachtoffers en verschillende gewonden
gevallen. In eerste instantie ontkomt de dader. De politie start direct een
grootschalig opsporingsonderzoek. Naar aanleiding van de grote hoeveelheid
ernstige meldingen wordt ook het DSI-alarm ingeschakeld en komt de DSI ter
plaatse.

47

De volledige tijdlijn is opgenomen in de bijlage.

44

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Dienst Speciale Interventies (DSI)
De DSI is ondergebracht bij de landelijke eenheid van de politie en bestaat uit
verschillende eenheden met personeel van zowel de politie als defensie. De
dienst is opgeleid en uitgerust om te kunnen opereren in het hoogste
geweldspectrum. Zodra een melding binnenkomt van (mogelijk) grof/extreem
geweld, dan begeven deze teams zich direct naar de locatie van het incident.
De DSI opereert onder het gezag van de Hoofdofficier van Justitie (HOvJ) van
het Landelijk Parket (LP). Wie bevoegd is tot inzet van DSI kan per geval
verschillen. Bij ieder optreden dat de DSI uitvoert, krijgt het ook te maken met
het lokale gezag (de driehoek).
Bij grof/extreem geweld, al dan niet gepleegd met een terroristisch motief, kan
de DSI optreden om de verdachte aan te houden dan wel uit te schakelen.
Afhankelijk van het precieze scenario moeten hulpverleners samenwerken met
de DSI, waarbij de laatste zich richt op de verdachte terwijl de hulpverleners
zich ontfermen over de gewonden. Deze samenwerking is bijzonder voor zowel
hulpverleners als de DSI omdat deze weinig voorkomt. Uit eerder onderzoek
door de Inspectie (2019) en aanvullende gesprekken blijkt dat de
samenwerking met de DSI bij een derde van de veiligheidsregio’s staat
beschreven in de plannen. Ook hebben de meeste veiligheidsregio’s geoefend
met de DSI.

Volgens vast stramien bij een crisis of grootschalig incident schaalt de politie haar
organisatie op 18 maart 2019 landelijk op tot een Nationale Staf Grootschalige en
Bijzonder Optreden (NSGBO). In Midden Nederland komt de regionale SGBO MDN
op. Een SGBO is verantwoordelijk voor de aansturing van de politie en de verdeling
van politiecapaciteit bij grootschalige inzet. De SGBO LE heeft bij landelijke
opschaling de coördinatie op het incident. Deze SGBO onderhoudt tevens contact
met de korpschef, die plaatsneemt in de Ministeriële Commissie Crisisbeheersing
(MCCb). 48 Naast de SGBO-structuur komt het Team Districtelijke Aanpak Opsporing
(hierna: TDA) van de politie-eenheid Midden Nederland in actie. Onder het TDA
vallen drie teams, die zich achtereenvolgens richten op het opsporen van de
verdachte, het onderzoek op plaats delict en de zorg voor slachtoffers.
De politie gaat rond 11.00 uur uit van een Contraterrorisme, Extremisme en
Radicalisering (CTER) scenario. De Officier van Dienst Politie (OvD-P) koppelt de
code CTER 1 (‘dreiging’) aan het incident en vlak daarna de code CTER 2 (‘aanslag
soft target’). Hierop volgt om 11.56 uur een officiële afkondiging van de procedure
Manhunt volgens scenario 2A (lokale terroristische aanslag). Dit betekent dat het
gezag bij Arrondissement Parket (AP, in dit geval dat van Midden Nederland) op
lokaal niveau blijft. Het doel van de Manhunt procedure is de situatie zo snel
mogelijk onder controle te brengen en de vervolgdreiging weg te nemen. Vervolgens

48

Het Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming legt op hoofdlijnen de bevoegdheden,
verantwoordelijkheden en kerntaken vast van de belangrijkste actoren binnen de nationale
crisisstructuur. Deze kern van deze structuur bestaat uit de Interdepartementale en de Ministeriële
Commissie Crisisbeheersing. Het MCCb wordt voorgezeten door de minister van Justitie en Veiligheid of
de minister-president. De voorzitter besluit (bij meerderheid van stemmen) over het geheel van
maatregelen en voorzieningen met het oog op een samenhangende aanpak in een situatie waarbij de
nationale veiligheid in het geding is of kan zijn, of in een andere situatie die een grote uitwerking op de
maatschappij heeft of kan hebben

45

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

hanteerden de SGBO’s, de driehoek en het Gemeentelijk Beleidsteam (GBT) 49 het
doel om zo snel mogelijk de dreiging weg te nemen om verdere schade en verlies
van mensenlevens te voorkomen. De procedure Manhunt is op 18 maart 2019 nog
niet vastgesteld, maar wel reeds beoefend.
Procedure Manhunt
Bij een terroristische aanslag waarbij een mogelijke gevolgdreiging nog niet
uitgesloten kan worden, kan de Nationale Politie besluiten tot het starten van
de procedure Manhunt. Een Manhunt is een georganiseerde klopjacht door de
politie op een persoon die op basis van politieonderzoek, –informatie of –
observatie mogelijk een bedreiging vormt voor Nederland.
Het doel van de procedure Manhunt is het voorkomen van verder verlies van
levens of schade door dader(s) te identificeren, lokaliseren en onder controle te
brengen. Daarbij probeert men een vervolgaanslag te voorkomen. De kans op
verstoring of vernietiging van bewijs (direct of indirect veroorzaakt door een
interventie) wordt voor lief genomen en er zal - tenzij dat nodig is vanuit de
dreiging - niet worden gewacht totdat een gevaarlijk persoon in contact treedt
met anderen.
Voor een regulier opsporingsonderzoek geldt dat de activiteiten ook gericht zijn
op de identiteit en locatie van een verdacht persoon. De focus ligt daarbij
vooral op het opbouwen van een keten van bewijs om daarmee een
strafrechtelijk dossier te vormen waaruit onomstotelijk blijkt dat een persoon of
personen zich schuldig hebben gemaakt aan specifieke strafbare feiten.
Het volgen van de procedure Manhunt kan leiden tot een succesvolle
strafrechtelijke vervolging, maar dat hoeft niet noodzakelijkerwijs. Met het
besluiten tot de procedure Manhunt kan de politie eerder interveniëren dan bij
een regulier opsporingsonderzoek.
De procedure Manhunt wordt altijd uitgevoerd onder het gezag van het OM. Op
18 maart 2019 was er de keuze om dit op nationaal of lokaal niveau uit te
voeren. Hiervoor zijn vier scenario’s uitgewerkt van de procedure. Het gaat
enerzijds om de aanpak van een dreiging die lokaal (1A) of nationaal (1B)
wordt aangestuurd door het OM en uitgevoerd door de politie. Anderzijds gaat
het om de aanpak van een daadwerkelijk geweldsincident met een CTERcomponent, die lokaal (2A) of nationaal (2B) wordt aangestuurd door het OM
en uitgevoerd door de politie. Bij scenario lokaal (2A) is het Arrondissement
Parket leidend, in het geval van scenario nationaal (2B) is dat het Landelijk
Parket van het OM.

De DSI, één van de eerste hulpdiensten ter plaatse, onderzoekt rond 12.15 uur de
vluchtauto van betrokkene met daarin een briefje. Hierop staat de tekst: “Ik doe dit
voor mijn geloof. Jullie maken Moslims dood. En jullie willen ons geloof afpakken.
Gaat jullie niet lukken. Allah is groot.” Het is ondertekend met de naam en
49

Het GBT ondersteunt de burgemeester op strategisch niveau bij de rampenbestrijding en crisisbeheersing
en adviseert de burgemeester bij het maken van bestuurlijke afwegingen en bij het nemen van
beleidsbeslissingen.

46

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

geboortedatum van betrokkene. Uitvraag naar aanleiding van het briefje in de
politiesystemen doet vermoeden dat betrokkene zich ophoudt in een woning in
Utrecht. Om 13.00 uur is ook in het SGBO LE bekend wie de aanslagpleger is. Een
halfuur later herkent ook de wijkagent betrokkene op publiekelijk vrijgegeven
camerabeelden. De politie heeft om 13.20 uur de woning in beeld waar betrokkene
uiteindelijk verbleef. Om 13.40 uur start de politie met het digitaal rechercheren
naar mogelijke achterliggende netwerken van de hoofdverdachte vanuit het SGBO
LE.
Bij het SGBO LE, SGBO MDN, DSI en het TDA van de politie-eenheid MiddenNederland bestonden meerdere beelden over de te volgen werkwijze (namelijk de
procedure Manhunt en regulier opsporingsonderzoek).
Hoewel de procedure Manhunt was afgekondigd en bevestigd, is binnen het TDA van
de politie de nadruk komen te liggen op het reguliere opsporingsonderzoek. Dit
betekent dat gedurende de dag de aanpak van de opsporing veranderde, zonder dat
dit expliciet werd gemaakt binnen de politie en het OM. Het TDA dat vrijwel direct
na de eerste melding opschaalde en vormgaf aan de Manhunt vanuit de eenheid,
hanteerde niet de doelstellingen die standaard zijn voor de Manhunt procedure.
Daardoor ontstond verwarring over welk onderdeel de leiding had over het
opsporingsproces en welke aanpak daarbij hoorde. Het bevoegde gezag gekoppeld
aan het TDA heeft hierin de keuzes gemaakt.
Oorzaak van de verwarring is slechte samenwerking en informatiedeling tussen het
SGBO MDN en LE enerzijds en het TDA anderzijds. Dit TDA had contact met de
zaaksofficier van justitie (AP MDN); het bevoegde gezag over de opsporing van de
verdachte van het schietincident. Bij het SGBO MDN was onvoldoende informatie
over de verdachte beschikbaar. Zij konden zo ook onvoldoende de driehoek voorzien
van informatie.
Het hanteren van verschillende doelstellingen gaf misverstanden en vertraging in de
informatiedeling binnen de politieorganisatie zelf, maar ook tussen de
politieorganisatie en andere gremia zoals de driehoek50. In de middag kwam het
verschil in opvatting over de te volgen werkwijze aan de orde in zowel het SGBO
MDN als het TDA. Tijdens het eerste GBT-overleg van 13.51 uur werd namelijk
besloten in te zetten op regulier opsporingsonderzoek. Door de verwarring over de
te volgen opsporingsprocedure ontstond vervolgens bij de DSI en het SGBO MDN en
LE verwarring over het uitblijven van het bevel tot binnentreden.
Zowel de politie, driehoek als veiligheidsregio beschrijven de op die dag ontstane
situatie binnen de opsporing als onwenselijk. Dit geldt zeker waar het een acute
crisissituatie betreft. Voor crisissituaties die men van tevoren zou kunnen zien
aankomen (zoals een demonstratie) is de oprichting van een TDA logisch en
afdoende. Echter, bij een crisis die acuut opkomt, geeft de politie aan dat een SGBO
de juiste structuur biedt. Taken en verantwoordelijkheden zijn helder verdeeld en de
verbinding naar het nationale niveau (SGBO LE) en het lokale niveau (driehoek) is
goed geregeld. Ook is het een structuur die vaker is ingezet, waarmee ervaring is en
waar uitgebreid mee is geoefend.

50

De driehoek is het overlegorgaan tussen OM, Nationale Politie en de lokale overheid.

47

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Rond 15.00 uur had DSI controle over een aantal woningen in Utrecht, zonder dat
daarbij zekerheid was over de aanwezigheid van een verdachte. Deze informatie
was bekend bij het TDA en SGBO LE. Deze informatie wordt niet verder verspreid.
Om 16.28 uur blijkt bij de SGBO LE dat het internetverkeer van de verdachte de
dagen voorafgaand aan het incident plaatsvond vanuit een aantal woningen in
Utrecht. Deze woningen waren al onder controle van de politie. De zaaksofficier (van
het AP MDN) geeft vervolgens om 17.50 uur toestemming voor het binnentreden in
deze panden. Dit deelt de HOvJ van Midden Nederland met de HOvJ van het
Landelijk Parket, die vervolgens de opdracht tot instappen (het binnentreden van
het pand) geeft aan de DSI. Het binnentreden in de verschillende panden gebeurt
om achtereenvolgens 18.02 uur, 18.06 uur en 18.13 uur. In de laatste woning waar
de DSI instapt, wordt de betrokkene aangetroffen en aangehouden.

4.1.2

Driehoek en opschaling regionale crisisorganisatie

Om 10.50 uur informeert de GMU de driehoek over het schietincident. Hieraan
nemen de HOvJ van het AP, Politiechef van de lokale eenheid en de burgemeester
deel. Bij een terroristische dreiging (waarbij nog geen multidisciplinaire inzet vereist
is, maar wel mogelijk zou kunnen zijn) sluit volgens de plannen de directeur van de
veiligheidsregio als vertegenwoordiger aan bij de gezagsdriehoek. 51 Op basis van de
vele meldingen ontstaat bij de driehoek al snel het beeld dat er meerdere aanslagen
in Utrecht zijn gepleegd. Tien minuten later is ook het Nationale Crisiscentrum
(NCC) van de NCTV op de hoogte van het schietincident in Utrecht.
De hulpverleningsdiensten arriveren kort na de eerste meldingen en verzoeken om
11.11 uur om grootschalige geneeskundige bijstand en opschaling volgens de
Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdingsprocedure (GRIP). Deze
multidisciplinaire opschalingsystematiek biedt structuur op operationeel, tactisch en
strategisch/bestuurlijk niveau. Er is op de plaats van het schietincident behoefte aan
operationele coördinatie van de hulpverleningsdiensten. Daarom komt het
Commando Plaats Incident (CoPI) op. De hulpverleningsdiensten stellen het 24
Oktoberplein veilig en verlenen tegelijkertijd zorg aan slachtoffers.

51

Regionaal Crisisplan Utrecht 2018-2020, Veiligheidsregio Utrecht (2018)

48

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

GRIP-systematiek
In de GRIP-systematiek wordt onderscheid gemaakt tussen vier verschillende
stadia van opschaling (GRIP 1 tot en met GRIP 4). Bij elk opvolgend stadium
wordt de rampenbestrijdingsorganisatie verder opgebouwd. Onderdelen en
functionarissen van deze organisatie krijgen daarbij specifieke taken,
bevoegdheden en verantwoordelijkheden toegewezen.
Bij GRIP 1 is er sprake van een incident van beperkte omvang. Een
coördinerend orgaan op de plaats van het incident waarin de verschillende
hulpverleningsdiensten multidisciplinair zijn vertegenwoordigd is het
Commando Plaats Incident (CoPI). Als het incident groter van omvang is en er
duidelijke effecten zijn op de omgeving, wordt GRIP 2 afgekondigd. Er komt
dan een (regionaal) Operationeel Team (ROT) naast het al gevormde CoPI
Het CoPI en het ROT nemen de operationele taken op zich. Het CoPi
concentreert zich op de primaire bronbestrijding. Het ROT concentreert zich op
het effectgebied.
Wanneer een incident een grote impact heeft op de inwoners en bedrijven van
een gemeente en in verband daarmee bestuurlijk optreden nodig is, wordt
GRIP 3 afgekondigd. Er komt dan een gemeentelijk beleidsteam (GBT) bijeen.
Het GBT ondersteunt de burgemeester op strategisch niveau bij de
rampenbestrijding en crisisbeheersing en adviseert de burgemeester bij het
maken van bestuurlijke afwegingen en bij het nemen van beleidsbeslissingen.
Bij de besluiten of beslissingen die binnen het GBT genomen worden ligt de
beslissingsbevoegdheid bij de burgemeester. De burgemeester is bij een GRIP
3 verantwoordelijk voor de crisiscommunicatie.
Als verschillende gemeenten bij het incident betrokken zijn, kan GRIP 4 worden
afgekondigd en komt er een regionaal beleidsteam (RBT) bijeen.
Gemeenten hebben bij Grip 4 een wettelijke taak om onderdelen van de
crisisbeheersing voor de rekening te nemen. De voorzitter van de
veiligheidsregio is verantwoordelijk voor het geven van voorlichting aan de
bevolking, het registreren van schadegevallen en adviseren van het ROT.
Rond 11.30 uur spreken de driehoeksleden elkaar voor het eerst gezamenlijk via de
telefoon. Rond dezelfde tijd schaalt de Operationeel Leider (OL) van het Regionaal
Operationeel Team (ROT) op naar GRIP 2 vanwege multidisciplinaire coördinatie in
het effectgebied. Om 11.45 uur schaalt de Rijkscrisisorganisatie op met de (ICCb)
en de (MCCb). 52 Deze commissies hebben een aantal keer overleg. De
burgemeester van Utrecht staat gedurende de dag op verschillende momenten in
contact met leden van het MCCb om hen te informeren over de laatste stand van
zaken en de afstemming op het gebied van communicatie.
In de planvorming ter voorbereiding op een terroristische aanslag in de
Veiligheidsregio Utrecht (VRU) staat dat bij een CTER 2-melding (aangegeven door
de GMU) snel dient te worden opgeschaald, ook als het terroristisch oogmerk nog
52

Het Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming legt op hoofdlijnen de bevoegdheden,
verantwoordelijkheden en kerntaken vast van de belangrijkste actoren binnen de nationale
crisisstructuur. Deze kern van deze structuur bestaat uit de Interdepartementale en de Ministeriële
Commissie Crisisbeheersing. De ICCb wordt voorgezeten door de NCTV en adviseert de MCCb en neemt
zo nodig en mogelijk ook zelf besluiten.

49

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

niet is bevestigd. Bij een incident met een mogelijk terroristisch oogmerk is vrijwel
altijd sprake van bestuurlijke vraagstukken en dilemma’s. 53 Zoals de regio
beschrijft, zal bij terrorisme onvermijdelijk sprake zijn van de noodzaak tot
bestuurlijke coördinatie, derhalve GRIP 3 of hoger. 54 Bevoegd tot opschalen zijn de
burgemeester van Utrecht (eventueel op advies van het GBT en/of de Regionaal
Operationeel Leider (ROL) van dienst) of de ROL van dienst en directeur publieke
gezondheid na overleg met de burgemeester, tenzij de vereiste spoed zich daar
tegen verzet. 55
Uit de evaluatie van de regionale crisisorganisatie en aanvullende gesprekken door
de Inspectie blijkt dat er binnen de crisisorganisatie behoefte ontstaat op 18 maart
2019 aan snellere en verdere opschaling van GRIP 2 naar GRIP 3. Hier is echter niet
voor gekozen omdat de politie aangaf dat verdere opschaling niet nodig was voor de
opsporing. Ook zou dit zorgen voor verplaatsingen van functionarissen richting de
locatie van het GBT waarmee kostbare tijd mogelijk verloren zou gaan. Zoals ook uit
de evaluatie van het handelen van de regionale crisisorganisatie blijkt, was de
crisisorganisatie bij opschaling sneller in de situatie gekomen die overeenkomt met
de planvorming en waarmee ook wordt geoefend.
Om 12.12 uur start het ROT zijn eerste activiteiten op. Om 12.15 uur komen de
leden van de driehoek fysiek bijeen en besluiten zij dat het advies tot binnenblijven
moet worden afgegeven voor de gemeente Utrecht. Het beeld is op dat moment
diffuus. Er wordt uit gegaan van meerdere plaatsen incident en meerdere
aanslagplegers. Gelijktijdig verhoogt de NCTV het dreigingsniveau van niveau 4 naar
niveau 5 voor de provincie Utrecht.
De wijze van opschalen op lokaal niveau op 18 maart 2019 heeft negatieve
gevolgen gehad voor de verbinding tussen de regionale crisisorganisatie en de
driehoek, de integraliteit van de crisisaanpak en de communicatielijnen naar
gemeenten, inwoners en bedrijven in de gemeente en regio Utrecht. Na het
driehoeksoverleg besluit de burgemeester van Utrecht om 13.26 uur op advies van
de ROL op te schalen naar GRIP 3. Om 13.51 uur start het eerste overleg van het
GBT. 56 Hoewel het ROT kort na de eerste meldingen over het schietincident al actief
was, kwam deze pas in positie nadat opgeschaald werd naar GRIP 3. Uit aanvullend
onderzoek van de Inspectie blijkt dat het ROT een minder sterke informatiepositie
dan de politieorganisatie had.
De SGBO-structuur kent een andere geografische afbakening dan de regionale
crisisorganisatie. Om de verbinding tussen de veiligheidsregio en de politie en
daarmee het acteren van het SGBO en de veiligheidsregio soepel te laten verlopen
zijn liaisons ingezet vanuit het ROT. Dit is zo georganiseerd omdat het een
omvangrijk incident was. Zo was er één liaison aanwezig in het SGBO MDN. De
aanwezigheid van de liaison in deze situatie heeft niet geleid tot succesvolle
53
54

55
56

Regionaal Crisisplan Utrecht, 2018-2020.
Terrorismegevolgbestrijding, incidentbestrijdingsplan, 2019. Dit Incidentbestrijdingsplan (IBP) is
opgesteld door de afdelingen crisisbeheersing van de Veiligheidsregio’s Utrecht, Gooi en Vechtstreek en
Flevoland in nauwe samenwerking met de politie-eenheid Midden-Nederland en het Openbaar Ministerie,
arrondissementsparket Midden-Nederland. Dit plan volgt hetgeen uit de landelijke Handreiking
Terrorismegevolgbestrijding, de operationele concept-handreiking Terrorismegevolgbestrijding inclusief
het Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming (NCTV).
Regionaal Crisisplan Utrecht, 2018-2020.
Het GBT bestaat uit de volgende leden: Burgemeester; Commandant van dienst brandweer; Directeur
Publieke Gezondheid (van dienst); Lokale Basisteamchef Politie; Strategisch adviseur bevolkingszorg
GBT; Gebiedsofficier of (plaatsvervangend) HOvJ; communicatieadviseur; procesbewaker;
informatiemanager en notulist.

50

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

informatiedeling tussen politie en de regionale crisisorganisatie. Dit kwam omdat de
SGBO MDN niet leidend was op 18 maart 2019. Relevante informatie bleef bij het
TDA en kwam beperkt door bij het SGBO MDN.
Zoals blijkt uit de evaluatie van de politie functioneren de informatiestromen bij de
politie niet goed. Binnen het SGBO MDN was er onvoldoende actuele informatie
beschikbaar. Hierdoor was ook het ROT onvoldoende op de hoogte van informatie
over het verloop van het incident. Dit heeft gevolgen voor het gericht advies geven
aan de inwoners van de gemeente Utrecht, maatschappelijke organisaties en het
bedrijfsleven.

4.1.3

Betrekken van de maatschappij en het bedrijfsleven

Een belangrijke taak van een regionale crisisorganisatie tijdens een crisis is de
communicatie naar de inwoners van de stad en naar maatschappelijke organisaties
en bedrijven. De Inspectie gaat in deze paragraaf in op twee zaken die hierbij op 18
maart van belang waren: de verhoging van het dreigingsniveau en het advies tot
binnenblijven.
Verhoging van het dreigingsniveau
Om 12.15 uur besluit de NCTV tot een verhoging van het dreigingsniveau. Om 12.28
verstuurt de NCTV een tweet dat het dreigingsniveau tot 18.00 uur wordt verhoogd
van niveau 4 naar 5 voor de provincie Utrecht. Een verhoging van het
dreigingsniveau heeft als doel de bevolking alert te maken. Als de overheid besluit
zichtbare maatregelen te treffen is direct duidelijk waarom deze maatregelen
genomen worden en versterkt het de legitimiteit van het lokale optreden. 57
Voorafgaand aan de verhoging van het dreigingsniveau op de dag heeft de NCTV
hierover contact met de driehoek. Het voornaamste doel van het dreigingsniveau is
om de bevolking te informeren over een eventuele dreiging. Er zijn geen vaste,
zichtbare maatregelen gekoppeld aan het afkondigen van het dreigingsniveau 5.
Uit de evaluatie van de regionale crisisorganisatie komt naar voren dat deze
verhoging van het dreigingsniveau als een verrassing kwam. Aanvullende
gesprekken schetsen het beeld dat het probleem lag bij het benoemen van een
gebied dat onvoldoende geduid was (betrokkene zou qua afstand namelijk sneller
kunnen vluchten naar het Noord-Hollandse Hilversum dan het Utrechtse
Veenendaal). Dat leidde tot veel vragen vanuit zowel de gemeente Utrecht als
andere gemeenten in de provincie over wat er precies moest gebeuren. Het ontbrak
de lokaal bevoegde gezagen aan een helder handelingsperspectief hoe invulling te
geven aan het regionaal afgebakende dreigingsniveau voor de provincie Utrecht.
Ook (maatschappelijke) organisaties en het bedrijfsleven in de stad en provincie
stelden vragen over de te ondernemen acties. Vervoersbedrijf Qbuzz staakte
vanwege het dreigingsniveau alle tram- en busverkeer in de regio Utrecht. Dat de
verdachte bij de politie in beeld was, is nog niet bekend bij de NCTV. Daarom
verlengt de NCTV om 17.13 uur het dreigingsniveau 5 tot 22.00 uur. De dreiging
was voor de NCTV op dat moment onveranderd.
Advies tot binnenblijven
Kort na de verhoging van het dreigingsniveau besluiten de gezagsdragers binnen
het driehoeksoverleg om 12.15 uur tot het advies om binnen te blijven in de stad
Utrecht. Om 14.23 uur verstuurt de gemeente een twitterbericht met dit advies. Het
57

Evaluatierapport ‘Een Stad in stilte’ COT, 2019.

51

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

advies had als doel de crisis beheersbaar te maken, een overzichtelijke situatie in de
stad te creëren en meer ruimte te bieden aan de hulpdiensten. Tegelijkertijd bracht
dit advies ook veel onrust en onduidelijkheid. Zo had de politie geen ervaring met
de situatie die ontstond. Zij heeft daarvoor ook geen specifieke voorbereidingen
getroffen. Het advies van de driehoek was weinig concreet. Het gevolg daarvan was
bijvoorbeeld dat cafés besloten dicht te gaan, waardoor de gasten niet een veilig
onderkomen werd geboden, maar op straat kwamen te staan. Ook hier geldt dat het
ontbrak aan een duidelijk handelingsperspectief voor de inwoners en bedrijven in de
gemeente Utrecht.
Voor de burgemeester is het tot het laatste moment niet bekend dat de DSI een
verdachte en diens mogelijke verblijfplaats om 12.30 uur in beeld heeft en om
15.00 uur zijn verblijfplaats onder observatie en controle heeft. Daarom was de
burgemeester er niet zeker van dat het voor de inwoners van Utrecht veilig genoeg
was om naar buiten te gaan en/of het advies tot binnenblijven kon worden
ingetrokken.
Zowel binnen het GBT als het ROT is het advies tot binnenblijven een continu
onderwerp van gesprek. In verschillende scenario’s wordt de praktische
haalbaarheid van het advies gedurende de rest van de middag uitgewerkt.
Opgemerkt wordt dat het advies tot binnenblijven praktisch niet uitvoerbaar is.
Inwoners die buiten Utrecht werken zullen tegen het einde van de middag terug
naar huis reizen. Omdat er waarschijnlijk sprake is van één schutter wordt de balans
tussen veiligheid en overlast afgewogen. Daarom besluit de gezagsdragers in de
driehoek om 15.00 uur het advies tot binnenblijven op te heffen. Dit wordt om
16.38 uur gecommuniceerd via een NL Alert. 58
Gevolgen verhoging dreigingsniveau
Het advies om binnen te blijven van de gemeente Utrecht en het besluit tot het
verhogen van het dreigingsniveau door de NCTV zijn niet automatisch aan elkaar
verbonden: het dreigingsniveau volgt uit een analyse en zegt iets over mogelijk
gevaar. Het advies om binnen te blijven is een lokale maatregel bedoeld om direct
gevaar te beperken. 59 Het was voor (maatschappelijke) organisaties (zoals scholen
en vervoersbedrijven) lastig in te schatten hoe de maatregelen ‘binnenblijven’ en
‘dreigingsniveau 5’ zich tot elkaar verhielden. Dit geldt ook voor de regionale
crisisorganisatie: die bleef worstelen met het fenomeen.
Verschillende bedrijven staken hun operatie vanwege dreigingsniveau 5. Nadat het
advies tot binnenblijven is ingetrokken, hervat Qbuzz zijn dienstregeling nog niet
omdat het dreigingsniveau 5 nog steeds van kracht is. Qbuzz heeft in haar interne
crisisplan staan dat zij niet operationeel is wanneer dreigingsniveau 5 van kracht is.
Om 18.43 uur verlaagt de NCTV het dreigingsniveau naar niveau 4 (‘substantieel’).
Qbuzz wacht tot de NCTV het dreigingsniveau 5 weer intrekt voor het zijn
dienstregeling hervat. In het aanvullend onderzoek van de Inspectie blijkt dat de
NCTV niet op de hoogte was van het bestaan van intern beleid van maatschappelijke
organisaties. In het kader van het Alerteringssysteem terrorismebestrijding (Atb)
heeft de NCTV afspraken gemaakt met bedrijven over situaties waar sprake is van
een terroristische dreiging. Het hoofddoel is om de kans op een aanslag bij vitale en
kwetsbare bedrijven te verkleinen en de betreffende bedrijven veilig te laten
functioneren, ook onder een eventuele dreiging. Het Atb is een vorm van publiek58
59

NL Alert is het alarmmiddel van de overheid. Het waarschuwt en informeert over noodsituaties.
Evaluatierapport Een stad in stilte, COT, 2019.

52

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

private samenwerking die de overheid en bedrijven handelingsperspectief biedt.
Zowel bedrijven als de politie hebben (beveiligings-)maatregelen in het kader van
het Atb voorbereid die – na afstemming – kunnen worden ingezet bij een
dreigingssituatie (besluitvorming door lokaal bevoegd gezag en betreffende
bedrijven). Uit gesprekken met de NCTV blijkt dat het dreigingsniveau bedoeld is
om de bevolking alert te maken en dat de verwachting was dat de regionale
crisisorganisatie met haar lokale kennis en contacten een handelingskader opstelde.
Dat is op de dag van het schietincident niet gebeurd.
De NCTV geeft in aanvullende gesprekken aan dat de informatie-uitwisseling tussen
de regionale crisisorganisatie, het SGBO en de Rijkscrisisorganisatie niet optimaal is.
In veel gevallen kan de voor de Rijkscrisisorganisatie relevante informatie niet
gedeeld worden omdat het opsporingsinformatie betreft. Het is niet formeel
vastgelegd hoe en welke informatie de politie deelt met de NCTV.
Opsporingsinformatie wordt veelal niet gedeeld door de politie ten behoeve van het
onderzoek. Echter, bepaalde opsporingsinformatie vertelt iets over de
vervolgdreiging en het daaraan gekoppelde dreigingsniveau (en of deze wel of niet
verlengd moet worden). De NCTV vraagt zich af of het dreigingsniveau was verlengd
als eerder bij haar bekend was geweest dat de politie vanaf het middaguur al een
aantal woningen in beeld had waar de verdachte zich mogelijk kon bevinden.

4.2

Stand van zaken verbetermaatregelen

4.2.1

Opsporing: reguliere opsporingsprocedure(s) en
procedure Manhunt

De procedures in situaties waarbij mogelijk een terroristische aanslag is of wordt
gepleegd zijn aangescherpt door zowel het OM als de politie. Het OM heeft daarvoor
in april 2020 een wijziging aangebracht in de zogeheten Beleidsbrief Terrorisme. De
HOvJ van het LP is nu eerder leidend in geval van CTER, in tegenstelling tot de
situatie op 18 maart 2019. Reden voor deze wijziging ligt met name op het terrein
van de ervaring en de (inter)nationale netwerken op het gebied van CTER die
aanwezig is bij het LP. Hiermee wordt de kennis en kunde (benodigd bij een acute
en grootschalige crisis) ondergebracht bij één functionaris en onderdeel van het OM.
De politie kiest het te volgen scenario (procedure Manhunt of de klassieke
opsporing). Daarover moet ook de OvJ van het AP geïnformeerd worden. Vervolgens
organiseert het OM de verdere afstemming met en aansturing van de DSI (het
gezag ligt bij de HOvJ van het LP met een coördinerende rol op het gebied van
CTER).
De politie heeft in en na afloop van haar evaluatie knelpunten en lessen benoemd.
Sinds 18 maart 2019 heeft de politie op verschillende momenten en op verschillende
plekken in het land geoefend met de procedure Manhunt. De werkwijze heeft zij
aangescherpt en gepresenteerd, zowel binnen de Landelijke Eenheid als in de
Regionale Eenheid (Midden-Nederland). Van deze aanscherpingen met betrekking
tot de procedure Manhunt en bijbehorende oefeningen heeft de Inspectie geen
onderliggende stukken ontvangen. De belangrijkste les die de politie trekt is dat een
heldere commandostructuur (via een SGBO) van groot belang is wanneer sprake is
van een acute crisissituatie. Na het schietincident in Utrecht is binnen de politie (en
samen met de politie-eenheid Midden-Nederland) uitgebreid stilgestaan bij de
onbalans in de commandostructuur. Deze onbalans uit zich in de gebrekkige

53

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

informatiedeling tussen het SGBO MDN en het TDA, waardoor het SGBO MDN
onvoldoende invulling kon geven aan de uitvoering van haar rol.

4.2.2

Driehoek en opschaling regionale crisisorganisatie

Na het schietincident heeft de gemeente Utrecht ingezet op verdere versterking van
de samenwerking tussen de regionale crisisorganisatie (vanuit de samenwerkende
partijen in de Veiligheidsregio) en het SGBO MDN en LE. Dit zou moeten leiden tot
een betere aansluiting en verankering van de DSI.
Ook zet de gemeente Utrecht in op de versterking van de informatiepositie van de
driehoek en oefent het hiermee. Meer specifiek gaat het om de eigen rol in
terrorismebestrijding en het inschatten van de vervolgdreiging enerzijds en
terrorismegevolgbestrijding anderzijds. Politie en OM kunnen bepaalde informatie
ten behoeve van het opsporingsbelang niet delen in een GBT. Daarvoor moet er
naast een GBT altijd een driehoek blijven bestaan. Hoe deze twee gremia
samenhangen en toch praktisch blijven functioneren tijdens een hectische dag is
een belangrijk aandachtspunt. Daarom is een functionaris bij de driehoek geplaatst
om de burgemeester te ondersteunen met specialistische kennis op het gebied van
dergelijke incidenten. De burgemeester heeft zelf een belangrijke rol hierin en moet
ook goed weten welke informatie waar en waarom thuishoort.

4.2.3

Bieden van een handelingsperspectief bij advies tot
binnenblijven en verhogen dreigingsniveau

De concrete verbetermaatregelen met betrekking tot de verhoging naar een
dreigingsniveau 5 volgen begin 2021. Volgens de NCTV (die een coördinerende rol
heeft in de ontwikkeling van de verbetermaatregelen) zijn verbeteringen vertraagd
vanwege de coronapandemie die Nederland in maart 2020 trof. De NCTV is
verantwoordelijk voor het bepalen van het dreigingsniveau. Zij richt haar aandacht
allereerst op het realiseren van een wettelijke basis voor de afkondiging van het
dreigingsniveau 5. Daarnaast concentreert de NCTV zich, in samenwerking met
onder andere gemeenten, op de relatie van de afkondiging van het dreigingsniveau
5 met het optreden van het lokaal bevoegd gezag, de veiligheidsregio en landelijk
niveau. Tot slot dienen de resultaten van de Evaluatie van de wet Veiligheidsregio’s
als belangrijke input voor de verbeteringen omtrent het dreigingsniveau.
Voor het goed kunnen werken van de gehele crisisorganisatie (lokaal en nationaal)
is het uitwisselen van dreigingsinformatie essentieel. Vanwege het opsporingsbelang
wordt dergelijke informatie over het algemeen niet gedeeld. De wens van de NCTV
is niet om persoonsgegevens te ontvangen, maar wel informatie of een verdachte
onder controle is of lijkt en de bevolking wel of niet veilig buiten kan zijn. Op basis
daarvan besluit de NCTV of de dreiging is geweken en het dreigingsniveau 5 wel of
niet moet worden verlengd.
De VRU geeft in een aanvullend gesprek aan dat een belangrijke les is om bij het
verhogen van het dreigingsniveau een gebied te noemen dat logisch is, past bij het
type crisis en de omstandigheden en in lijn is met het feitelijk bevoegd gezag tijdens
het incident.
Voorlopig houdt de NCTV vast aan de vijf niveaus van dreiging. Mocht in de
toekomst een ernstig incident plaatsvinden zoals in Utrecht, dan is de NCTV

54

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

voornemens om weer dreigingsniveau 5 af te kondigen. De in de evaluatie van de
regionale crisisorganisatie 60 geconstateerde knelpunten worden opgevangen door
middel van een procedureafspraak. Bij afkondiging van dreigingsniveau 5 zoekt de
NCTV meer afstemming met het lokaal bevoegd gezag.
Naar aanleiding van het schietincident is de gemeente Utrecht voornemens
bijeenkomsten te organiseren om met belangrijke maatschappelijke partijen af te
stemmen wat ze aan elkaar hebben tijdens een crisis. Dit deed de gemeente al voor
de gebieden Utrecht Centraal Station en Science Park. Er wordt onder meer gekeken
welke informatie partijen hebben, omdat iedere organisatie een eigen
crisisorganisatie en -aanpak heeft. Het is relevant deze te delen en elkaar zo beter
te leren kennen, waarbij het ook meer duidelijk wordt wat de gemeente en partijen
naar elkaar waar kunnen maken en wat een organisatie zelf moet doen. Met de
bijeenkomsten beoogt de gemeente invulling te geven aan het verbeterpunt uit het
evaluatierapport van de regionale crisisorganisatie: het explicieter betrekken van
andere gemeenten en organisaties bij de duiding en afstemming van maatregelen
en crisiscommunicatie.

4.3

Analyse

De Inspectie beschrijft in deze paragraaf haar analyse van het handelen van de
crisisorganisatie op 18 maart 2019.

4.3.1

Sturing, beheersing en lerend vermogen organisaties

De Inspectie constateert dat alle organisaties na het schietincident in Utrecht snel
uitgebreid hebben gereflecteerd op hun eigen handelen en hieruit lessen hebben
getrokken. Deze lessen zijn gericht aan alle gemeenten in de VRU en niet alleen de
gemeente Utrecht, waar het schietincident plaatsvond.
De Inspectie ziet dat de partijen in navolging van de geformuleerde lessen
verbeteringen hebben doorgevoerd op het gebied van procedures en/of afspraken
en oefeningen hebben georganiseerd. Dit toont het reflectief en zelflerend vermogen
van de betrokken organisaties. Zo is binnen het OM de Beleidsbrief Terrorisme
aangescherpt, waarbij het bevoegd gezag bij CTER-scenario’s zoals de terroristische
aanslag op 18 maart 2019 bij één HOvJ wordt belegd (namelijk de HOvJ van het
Landelijk Parket). Op deze manier is het gezag belegd bij een functionaris die
ervaring heeft met dergelijke grote en complexe crises. Volgens de Inspectie draagt
deze aanpassing bij aan een eenduidige landelijke werkwijze als het gaat om een
terroristische dreiging en/of aanslag. De procedure Manhunt is door de politie
aangescherpt en op verschillende plekken in het land geoefend met de relevante
crisispartners. De Inspectie heeft nog geen zicht op de doorgevoerde aanpassingen
en of deze bijdragen aan de eenduidige werkwijze. Het is voor de Inspectie niet
inzichtelijk in hoeverre hierover nu een eenduidig beeld bestaat binnen de
driehoeken/DSI/SGBO/regionale crisisorganisatie en Rijkscrisisorganisatie.
De gemeente Utrecht en de VRU verduidelijken onder meer het advies tot
binnenblijven en hoe maatschappelijke organisaties beter te betrekken bij crises.

60

Evaluatie Een stad in stilte, COT, 2019.

55

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Ook creëert de VRU bewustwording van de alarmeringsafspraken met de gemeente
Utrecht en draagt zorg voor de naleving van deze afspraken.
De verbetermaatregelen betreffende de verheldering van de betekenis van
dreigingsniveau 5 en de rolverdeling en communicatie over maatregelen zijn
vooralsnog in ontwikkeling. Tussentijdse afspraken moeten ervoor zorgen dat er in
de toekomst lokaal en regionaal meer duidelijkheid bestaat wat te doen als
dreigingsniveau 5 wordt afgekondigd. De Inspectie acht het van groot belang dat
deze verbetermaatregelen spoedig worden ingevuld en uitgerold. Reden daarvoor is
een gebrek aan tijd tijdens een acute crisissituatie zoals een terroristische aanslag
om discussies te voeren over hoe te handelen. Daarnaast brengt juist de
coronapandemie radicalisering teweeg. 61
De uitkomsten van de evaluatie Wet Veiligheidsregio’s bieden aanknopingspunten
om hun werkwijze en handelen ten tijde van crises te verbeteren. De
veiligheidsregio’s functioneren goed als het gaat om regionale branden, incidenten
en crises. Wanneer crises ingewikkelder worden en regionale grenzen overschrijden,
is meer samenwerking nodig; tussen veiligheidsregio’s, met crisispartners en met
het Rijk.

4.3.2

Kwaliteit en effectiviteit van de samenwerking

De Inspectie constateert dat de evaluaties en de aanvullende gesprekken voldoende
input bieden voor het formuleren van successen en aandachtspunten ten aanzien
van de samenwerking binnen de verschillende crisisorganisaties en tussen de
crisisorganisaties.
Bij een incident met een mogelijk terroristisch oogmerk is vrijwel altijd sprake van
bestuurlijke vraagstukken en dilemma’s. De Inspectie vindt het van groot belang dat
bij een dergelijk incident, waarbij veel onzekerheden over de vervolgdreiging zijn en
de maatschappelijke impact groot is, er snel wordt opgeschaald naar GRIP 3. De
GRIP-structuur werkt hierbij ontzorgend. Medewerkers van de crisisorganisatie
werken dan volgens de bekende en geoefende werkwijze. Op 18 maart 2019 is hier
onvoldoende aandacht voor geweest vanuit de driehoek. Als sneller was
opgeschaald was de crisisorganisatie eerder aangesloten geweest op de driehoek en
waren bestuurlijke dilemma’s (ook in termen van bevolkingszorg en afstemming
met de Rijkscrisisorganisatie) eerder besproken. Het advies tot binnen blijven van
de driehoek was weinig concreet. Het ontbrak aan een duidelijk
handelingsperspectief voor inwoners, bedrijven en maatschappelijke organisaties in
gemeente Utrecht. Dit zorgde voor veel verwarring en vragen (en daarmee meer
druk op de crisisorganisatie).
Verder constateert de Inspectie dat de SGBO-structuur binnen de politieorganisatie
niet goed werkte. Op 18 maart 2019 was niet altijd helder welk
organisatieonderdeel (SGBO of TDA) de leiding en coördinatie had over het incident.
De politie heeft intern afgesproken om bij eventuele toekomstige terroristische
aanslagen eenduidig de SGBO-structuur te handhaven. Dit zorgt voor een betere
afstemming en informatiedeling met de regionale crisisorganisatie en de driehoek.
Het is niet voor alle betrokken crisispartners voldoende helder hoe de Manhunt
procedure verloopt en hoe de werkwijze bij een mogelijke terroristische aanslag zich
61

Actueel dreigingsniveau NCTV, 15 oktober 2020

56

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

verhoudt tot de reguliere opsporingsprocedure. Het moet ten alle tijden duidelijk
zijn welke procedure wordt gevolgd. Tevens is dit ook van belang om deze
procedures samen met de leden van de driehoek te oefenen. De Inspectie vindt het
een positieve ontwikkeling dat de kennis en kunde bij het OM omtrent de aanpak
dat het gezag bij een mogelijke terroristische aanslag ligt bij een functionaris op
landelijk niveau. Het is voor de Inspectie niet helder op welke manier deze
functionaris in contact staat met de NCTV (die verantwoordelijk is voor het
afkondigen van het dreigingsniveau) en hoe deze afstemming is geborgd ten
behoeve van een passend dreigingsniveau.

4.3.3

Juistheid, actualiteit en volledigheid van de
informatievoorziening en –deling

Zoals ook in de evaluaties is beschreven heeft het gebrek aan een eenduidige
werkwijze binnen de politieorganisatie gezorgd voor minder effectieve
informatiestromen binnen de politie zelf, tussen de politie en de driehoek en tussen
de politie en de regionale crisisorganisatie. Hierdoor is informatie over de mogelijke
verblijfplaats niet tijdig op de juiste plek beland. Hierop is inmiddels actie
ondernomen door de politie, door de procedures bij een incident met mogelijk
terroristisch motief aan te scherpen en te oefenen.
Daarnaast constateert de Inspectie dat opsporingsinformatie vanuit de politie niet
tijdig bekend is bij de gezagsdragers in de driehoek. Zo is om 13.00 uur bekend wie
de verdachte is en had de politie een half uur later de mogelijke verblijfplaatsen in
beeld. Om 12.15 uur besluiten de gezagsdragers binnen het driehoeksoverleg tot
het advies om binnen te blijven in de gemeente Utrecht. De opsporingsinformatie is
dan niet bekend bij de burgemeester, maar had volgens de Inspectie wel kunnen
leiden tot een heroverweging van het advies tot binnen blijven en het verlengen van
het dreigingsniveau door de NCTV. In plaats daarvan werd om 14.23 uur het advies
tot binnen blijven (anderhalf uur na het besluit gecommuniceerd) met de Utrechtse
bevolking via een twitterbericht.
Om 15.00 uur heeft de politie de mogelijke verblijfplaatsen onder controle. Op
hetzelfde tijdstip wordt het advies tot binnen blijven weer ingetrokken door de
burgemeester. De NCTV is niet op de hoogte van onderdelen van de
opsporingsinformatie van de politie, daarom verlengt de NCTV om 17.13 uur het
dreigingsniveau 5 tot 22.00 uur. De Inspectie is van mening dat onderdelen van de
opsporingsinformatie ook relevant waren voor de NCTV om mee te nemen in de
besluitvorming tot verlenging van het dreigingsniveau 5.
Om 17.50 uur volgt de toestemming om binnen te treden in de mogelijke
verblijfplaatsen van betrokkene. Kort daarna wordt de betrokkene aangehouden. De
Inspectie constateert dat er drie uur tussen het onder controle hebben van de
panden en de feitelijke instap en aanhouding zit. Dit vindt de Inspectie een relatief
lange periode gezien het doel van de procedure Manhunt (bij een terroristische
aanslag het zo spoedig als mogelijk voorkomen van verder verlies van levens of
schade door dader(s) te identificeren, lokaliseren en onder controle te brengen en
proberen een vervolgaanslag te voorkomen) vergeleken met het moment dat
betrokkene en diens mogelijke verblijfplaats in beeld waren.

57

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Informatie over het schietincident en de vervolgdreiging was verspreid beschikbaar
binnen de politie en het OM. Hierdoor was er lang geen goed beeld van de dreiging
bij de lokale gezagsdriehoek, de regionale crisisorganisatie en de
Rijkscrisisorganisatie. Dit had gevolgen voor de besluitvorming op 18 maart 2019.
Voor de NCTV betekende dit dat wellicht niet nodig was geweest om het
dreigingsniveau te verlengen. Het opheffen van het advies tot binnen blijven door
de burgmeester had met meer zekerheid onderbouwd kunnen. Mogelijk had het
advies tot binnen blijven niet gecommuniceerd hoeven worden.

4.3.4

Toerusting

De Inspectie constateert dat op het gebied van crisisbeheersing regelmatig wordt
geoefend om er op die manier voor te zorgen dat de functionarissen van de
verschillende organisaties op de hoogte zijn van hun specifieke taken,
bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Op die manier kunnen medewerkers
binnen een acute crisissituatie goed optreden. De politieorganisatie heeft sinds het
incident op 18 maart 2019 op verschillende momenten en plekken in het land de
procedure Manhunt geoefend. Op basis van deze oefeningen heeft zij de werkwijze
aangescherpt en gepresenteerd. Daarnaast weet de Inspectie op basis van eerder
onderzoek, ‘De voorbereiding op hulpverlening na een terroristische aanslag’ 62, dat
alle veiligheidsregio’s aandacht besteden aan de voorbereiding op
terrorismegevolgbestrijding. Dit gebeurt op verschillende tempo’s en manieren,
waarbij de regio’s waarin de grote steden van Nederland zich bevinden met name
actief zijn.

62

Inspectie kritisch op verschillen in voorbereiden van hulpverlening na aanslag.

58

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

5
In deze overkoepelende analyse heeft de Inspectie gekeken naar de totale aanpak
van het schietincident in Utrecht. De Inspectie hanteert voor haar toezicht een
aantal richtinggevende toezichtaspecten. Deze aspecten zijn belangrijke
randvoorwaarden voor de kwaliteit van de taakuitvoering. De Inspectie heeft de
toezichtaspecten governance, samenwerking, informatievoorziening en toerusting
verwerkt in deelvragen. Op basis van deze deelvragen beschrijft zij in dit hoofdstuk
haar centrale conclusie en haar deelconclusies. De Inspectie sluit het hoofdstuk af
met haar aanbevelingen.

5.1

Centrale conclusie

De hoofdvraag luidt als volgt:
Welke lessen zijn er te trekken uit de beslissingen ten aanzien van het
strafrechtelijk verleden van betrokkene, de omgang met mogelijke signalen van
radicalisering en het handelen van de crisisorganisaties?
Naar aanleiding van het schietincident in Utrecht op 18 maart 2019 hebben de
organisaties op drie thema’s evaluaties uitgevoerd. In deze evaluaties zijn lessen en
aandachtspunten benoemd. De Inspectie is van mening dat de afronding van de
evaluaties over de beslissingen ten aanzien van het strafrechtelijk verleden en de
signalen van radicalisering van betrokkene te lang hebben geduurd. Daarmee lopen
organisaties het risico dat de implementatie van verbetermaatregelen en de sturing
daarop laat op gang komt, terwijl het gevoel van urgentie afneemt.
Voorafgaand aan 18 maart 2019 hebben politie, OM en DJI onvoldoende gebruik
gemaakt van bestaande overleggremia om de multi-problematiek van betrokkene te
bespreken en gezamenlijk aan te pakken. De Inspectie had het logisch gevonden als
op zijn minst het vuurwapenbezit en daarmee de interne classificatie
vuurwapengevaarlijk (2013) en het signaal van radicalisering (het incident met de
geestelijk verzorger in een PI in 2016) in het Zorg- en Veiligheidshuis waren
besproken. Dit is echter niet gebeurd omdat het label vuurwapengevaarlijk een
interne politie classificatie is en het signaal van radicalisering niet bekend is
geworden bij het Zorg- en Veiligheidshuis in Utrecht en bij de reclassering.
De partijen hadden een beter en completer beeld van betrokkene kunnen hebben,
wat mogelijk aanleiding had gegeven tot maatregelen die beter gepast zouden

59

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

hebben bij de problematiek van betrokkene. Dit wil niet zeggen dat daarmee de
aanslag op 18 maart 2019 voorkomen had kunnen worden. Multi-problematiek van
individuen is veelvoorkomend en legt een groot beslag op het justitiële apparaat.
Daarom pleit de Inspectie voor een systematische, integrale benadering van deze
doelgroep. De Inspectie benadrukt dat risico’s nooit uitgesloten kunnen worden. Wel
is het zaak de risico’s voor de samenleving zo klein mogelijk te maken.
Tevens concludeert de Inspectie dat op 18 maart 2019 de crisisorganisaties niet als
één organisatie hebben geopereerd. Weliswaar is betrokkene nog op dezelfde dag
aangehouden, maar gedurende de dag was essentiële informatie over de opsporing
van betrokkene niet tijdig beschikbaar voor sleutelfunctionarissen binnen de
driehoek en sleutelfunctionarissen binnen de politie en het OM. Ook hebben de
crisisorganisaties niet volgens de afgesproken en beoefende opschalingsstructuur
samengewerkt en is er lange tijd niet volgens dezelfde opsporingsprocedure
gehandeld.

5.2

Deelconclusies

De centrale conclusie baseert de Inspectie op een aantal deelconclusies, betreffende
de toezichtaspecten governance (sturing, beheersing en lerend vermogen
organisaties), samenwerking (kwaliteit en effectiviteit), informatievoorziening
(juistheid, actualiteit en volledigheid) en toerusting.

5.2.1

Sturing, beheersing en lerend vermogen organisaties

Om de (gezamenlijke) doelstelling te bereiken, namelijk de efficiënte en effectieve
aanpak van radicalisering, extremisme en terrorisme, acht de Inspectie het van
belang dat de volgende lessen en aandachtspunten verder worden opgepakt en
uitgewerkt.
Strafrechtelijke aanpak en mogelijke signalen van radicalisering
•
Voor het leveren van het advies van de reclassering en de Pro Justitia
rapportage van het NIFP werd, conform de op dat moment geldende afspraken
in het strafprocesreglement, uitgegaan van een levertermijn van twee weken
voor de zittingsdatum. Deze afgesproken termijn moest ervoor zorgen dat het
OM tijdens een zitting kon beschikken over het meest actuele beeld over een
persoon. Inmiddels spreken het OM en de reclassering een leverdatum van het
advies af die ruimschoots voor de zitting ligt. Daarmee kan bij gebrek aan
medewerking passende actie worden ondernomen door het OM in het kader
van naleving van de voorwaarden.
Handelen crisisorganisaties op 18 maart 2019
•
Bij de afkondiging van het dreigingsniveau 5 ontbrak het aan duidelijke kaders
voor een handelingsperspectief voor inwoners, bedrijven en organisaties. Ook
het gebrek aan een logische geografische afbakening leidde tot veel vragen en
onrust. Begin 2021 zijn de verbetermaatregelen om de betekenis van het
dreigingsniveau 5 en de rolverdeling en communicatie over maatregelen te
verhelderen nog niet uitgevoerd. De Inspectie is van mening dat deze
ontwikkeling te lang duurt. Het is van groot belang dat de NCTV hier op korte
termijn helderheid over verschaft.

60

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

•

Om de bestrijding van een terroristische aanslag goed te laten verlopen is het
van belang dat van tevoren goed is geregeld hoe in verschillende scenario’s
wordt geacteerd en waar het gezag is belegd voor de opsporing. Deze
afspraken dienen ontzorgend te werken en duidelijkheid te creëren in een
crisissituatie. De politie trekt de volgende lessen: het werken volgens één
commandostructuur en het volgen van één procedure (de procedure Manhunt).
Deze twee lessen zijn volgens de Inspectie van groot belang voor een
succesvolle aanpak van een (ernstige) crisis met een terroristisch oogmerk. De
Inspectie is op de hoogte van de aanvullende verbetermaatregelen die zijn
getroffen (aanscherping van de procedure en de Beleidsbrief Terrorisme).

5.2.2

Kwaliteit en effectiviteit van de samenwerking

Om kwalitatief en effectief samen te werken, zowel binnen als tussen de
organisaties, acht de Inspectie het van belang dat de volgende lessen en
aandachtspunten verder worden opgepakt en uitgewerkt.
Strafrechtelijke aanpak en mogelijke signalen van radicalisering
•
De Inspectie is van mening dat er op meerdere momenten (vuurwapenbezit in
2013, perioden van verblijf in detentie en de recidive gedurende de periode van
schorsing) aanleiding is geweest voor de betrokken partijen (politie, OM, DJI)
om contact met elkaar op te nemen en in gezamenlijkheid op te trekken.
Daarbij hadden de partijen de gemeente Utrecht en ook de reclassering moeten
betrekken. Er is onvoldoende gebruik gemaakt van bestaande overleggremia
om tot een gezamenlijke interventie te komen. De Inspectie concludeert verder
dat er hierdoor onvoldoende (gezamenlijke) aandacht is geweest voor de multiproblematiek van betrokkene. De Inspectie benadrukt dat risico’s nooit
uitgesloten kunnen worden, wel is het zaak de risico’s voor de samenleving zo
klein mogelijk te maken. Dat is in dit geval onvoldoende gebeurd; betrokkene
had beter in beeld kunnen zijn.

Handelen crisisorganisaties op 18 maart 2019
•
De Inspectie concludeert dat de opschaling van de regionale crisisorganisatie
niet heeft plaatsgevonden conform de afgesproken en beoefende werkwijze.
Hierdoor is er niet goed samengewerkt op 18 maart 2019. Bij een incident met
een mogelijk terroristisch oogmerk is vrijwel altijd sprake van bestuurlijke
vraagstukken en dilemma’s. De onzekerheden over de vervolgdreiging en de
grote maatschappelijke impact rechtvaardigen een directe opschaling naar
GRIP 3 bij een mogelijke terroristische aanslag. Deze opschaling heeft op 18
maart lang geduurd.
•

Op 18 maart 2019 was niet altijd helder welk organisatieonderdeel binnen de
politie de leiding had over de opsporing. Dit heeft geleid tot gebrekkige
samenwerking, zowel intern als met de driehoek en de regionale
crisisorganisatie. Hier ziet de Inspectie dat een duidelijke belegging van de
leiding en de coördinatie nodig is zodat gehandeld kan worden conform de
verwachtingen. Ook hier ziet de Inspectie duidelijke meerwaarde in het volgen
van de afgesproken commandostructuren voor crisissituaties. Op 18 maart
heeft het afwijken ervan niet geleid tot een effectieve samenwerking.

61

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

•

Er werden door de politie gedurende de dag verschillende
opsporingsprocedures gehanteerd: de Manhunt procedure en de reguliere
opsporingsprocedure. Hierdoor ontstond verwarring binnen de
politieorganisatie. Bij een acute crisissituatie zoals een terroristische aanslag
moet kraakhelder zijn welke procedure wordt gehanteerd, wat deze procedure
inhoudt, en wanneer er wordt afgeweken.

•

De Inspectie vindt het een positieve ontwikkeling bij het OM dat het gezag bij
een mogelijke terroristische aanslag is komen te liggen bij een functionaris op
landelijk niveau. Hierbij vraagt de Inspectie aandacht voor de samenwerking
met de NCTV (verantwoordelijk voor het afkondigen van het dreigingsniveau)
om afstemming over het dreigingsniveau te borgen.

5.2.3

Juistheid, actualiteit en volledigheid van de
informatievoorziening en –deling

Om de informatievoorziening en -deling binnen en tussen de betrokken organisaties
correct, actueel, beschikbaar te hebben, acht de Inspectie het van belang dat de
volgende lessen en aandachtspunten verder worden opgepakt en uitgewerkt.
Strafrechtelijke aanpak en mogelijke signalen van radicalisering
•
De Inspectie constateert dat de rol, taak en bevoegdheid van het Gedetineerde
Recherche Informatiepunt (GRIP) niet altijd duidelijk is. De Inspectie oordeelt
dat het GRIP in deze casus heeft gefunctioneerd zoals bedoeld. Desalniettemin
zijn de signalen over radicalisering onvoldoende actief gedeeld binnen DJI
waardoor het gedrag van betrokkene in de verschillende PI’s niet nader is
bezien. Ook is het signaal van radicalisering niet gedeeld met ketenpartners.
DJI heeft inmiddels een gremium opgericht waarin specifiek signalen van
radicalisering in detentie worden opgepakt. Indien nodig kunnen deze signalen
in het Multidisciplinair Afstemmingsoverleg Resocialisatie (MAR) verder
besproken worden. Daarmee betrekt DJI ook de gemeenten en reclassering ten
behoeve van de re-integratie van gedetineerden.
•

DJI en het OM stellen een werkwijze op om informatiedeling tussen beide
organisaties structureel vorm te geven en te borgen. Dan kan essentiële
informatie (zoals het kopstootincident in een PI) tijdig bij het OM terecht
komen en als input dienen voor besluitvorming en advisering van de rechter.
De Inspectie acht het van belang dat hier op korte termijn concreet invulling
aan wordt gegeven en zal dit monitoren.

•

De Inspectie stelt dat indien de politie een persoon intern classificeert als
vuurwapengevaarlijk, dit fundamentele informatie is die belangrijk is voor de
taakuitvoering van justitiële partijen en ook het sociale domein van de
gemeenten. Justitiële partijen en gemeenten zijn dan in de gelegenheid intern
veiligheidsmaatregelen te treffen mochten zij in contact komen met de
persoon. Ook kunnen justitiële partners en gemeenten overwegen om in het
Zorg- en Veiligheidshuis veiligheidsafwegingen te maken en te starten met
dossieropbouw en dit dossier te monitoren.

Handelen crisisorganisaties op 18 maart 2019
•
De Inspectie hecht waarde aan eenduidige werkwijze binnen de
politieorganisatie. Een eenduidige werkwijze draagt bij aan effectieve

62

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

informatiestromen binnen de politie zelf, tussen de politie en de driehoek en
tussen de politie en de regionale crisisorganisatie. Op 18 maart 2019 werd
essentiële informatie van de politieorganisatie niet efficiënt gedeeld, zowel
intern als extern met de crisisorganisatie en leden van de driehoek. De
mogelijke verblijfplaats was niet tijdig op de juiste plek beland. Dit heeft de
besluitvorming op de dag beïnvloed.
•

De Inspectie concludeert dat er niet één integraal beeld bestond van het
incident. Dit had gevolgen voor de besluitvorming. Op de dag van de aanslag
was de verdachte mogelijk al eerder in beeld, maar was deze informatie niet
gedeeld met betrokken partijen (de gezagsdragers binnen de driehoek en de
Rijkscrisisorganisatie). Dit betekent dat de opheffing tot het advies tot binnen
blijven voor de stad Utrecht met meer zekerheid onderbouwd had kunnen
worden. Wellicht had de gemeente dit advies niet hoeven communiceren als de
opsporingsinformatie bij haar bekend was gemaakt. De verlenging van het
dreigingsniveau 5 door de NCTV was niet nodig geweest.

5.2.4

Toerusting

Om ervoor te zorgen dat de organisaties hun taak kunnen uitoefenen is het van
belang dat zij over de juiste middelen beschikken.
Strafrechtelijke aanpak en mogelijke signalen van radicalisering
•
De Inspectie oordeelt dat de toerusting van professionals om te handelen op
basis van signalen van radicalisering voldoende is. Er zijn trainingen
beschikbaar en er zijn taak- en accenthouders en andere specialistische
functionarissen en teams bij onder meer DJI, RN en de gemeente Utrecht.
Handelen crisisorganisaties op 18 maart 2019
•
Door de crisisorganisaties wordt regelmatig geoefend en geëvalueerd. De
Inspectie vindt het positief dat door het OM en de politie aanscherpingen in
plannen en procedures (procedure Manhunt en Beleidsbrief Terrorisme) zijn
aangebracht. Daarbij is het van belang dat aansluiting wordt gezocht met
partijen die een belangrijke rol hebben in de bestrijding van en hulpverlening
na een terroristische aanslag.

63

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

5.3

inhou
dsop
gave

Aanbevelingen
Aanbevelingen
Aan alle partijen die deelnemen aan het Zorg- en Veiligheidshuis:
• Om tot een integrale systematische aanpak te komen beveelt de Inspectie
dringend aan - daar waar de ernst en frequentie van de delicten daar
aanleiding toe geven - actief en structureel gebruik te maken van de daarvoor
opgerichte overleggremia.
Aan de politie en het OM:
• De Inspectie vraagt aan het OM en de politie aandacht voor het intensief
betrekken van de driehoek en veiligheidsregio’s bij de implementatie en
beoefening van verbetermaatregelen ten aanzien van aangescherpte
procedures van terroristische scenario’s.
Aan de NCTV:
• De Inspectie beveelt aan om de lessen en verbetermaatregelen ten aanzien
van het afkondigen van een dreigingsniveau 5 zo spoedig mogelijk te
implementeren en niet langer uit te stellen.
Aan de gezagsdragers en de politie:
• De Inspectie beveelt aan dat de afgesproken werkwijzen (opschaling conform
de GRIP-structuur, het hanteren van een eenduidige commandostructuur en
opsporingsprocedure) in crisissituaties worden nageleefd ten einde gebrekkige
informatiedeling en communicatie in een acute noodsituatie zo veel mogelijk te
beperken.
Aan de politie en de NCTV:
• De Inspectie beveelt aan om duidelijke afspraken te maken over het delen
van relevante (opsporings-)informatie voor de afkondiging en/of verlenging van
het dreigingsniveau 5. Hiermee kan de NCTV een afgewogen besluit nemen.

64

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

I

Tabel b. Overzicht interviews

Functietitel
DGRR

Beleidsmedewerker

DJI

Accountmanager
Programmamanager
Strategisch Adviseur

Gemeente Utrecht

Adviseur
Adviseur
Adviseur
Cluster Manager
Directeur OOV
Voormalig burgemeester

LJ&R

Reclasseringsmedewerker

NIFP

Manager Bedrijfsvoering
Psychiater
Psycholoog

NCC

Afdelingshoofd
Adviseur

NCTV

Beleidsmedewerker
Beleidsmedewerker
Beleidsmedewerker

OM

Beleidsmedewerker
HOvJ MDN
Voormalig HOvJ van het LP

Politie

Beleidsmedewerker

65

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

Hoofd DSI
Politiechef, Hoofd Operatie bij eenheid
Amsterdam
Teamleider GRIP
QBuzz

Manager Veiligheid

Reclassering Nederland

Reclasseringsmedewerker
Regiosecretaris
Regiodirecteur
Unitmanager

VRU

Directiesecretaris Crisisbeheersing
Directiesecretaris Algemeen Directeur
Algemeen Directeur
Directeur Crisisbeheersing

66

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

II

Afkorting
AIVD

Algemene Inlichtingen en
Veiligheidsdienst

AP

Arrondissement Parket

Atb

Alerteringssysteem
terrorismebestrijding

CoPI

Commando Plaats Incident

COT

Instituut voor Veiligheids- en
Crisismanagement

CTER

Contra-Terrorisme Extremisme
Radicalisering

DGGR

Directoraat-Generaal Rechtspleging en
Rechtshandhaving

DJI

Dienst Justitiële Inrichtingen

DT&V

Dienst Terugkeer & Vertrek

DPAN

Digitaal Platform Aansluiting Nazorg

DSI

Dienst Speciale Interventies

GBA

Gemeentelijke Basisadministratie
Persoonsgegevens

GBT

Gemeentelijk Beleidsteam

GRIP

Gecoördineerde Regionale
Incidentbestrijdingsprocedure

GRIP

Gedetineerde Recherche Informatie
Punt

GMU

Gemeenschappelijke Meldkamer Utrecht

HOvJ

Hoofdofficier van Justitie

ICCb

Interdepartementale Commissie
Crisisbeheersing

67

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

ID-LE

Inlichtingendienst van de Nationale
Politie

IND

Immigratie- en Naturalisatiedienst

Inspectie

Inspectie Justitie en Veiligheid

ISD-Maatregel

Inrichting voor Stelselmatige Daders

JenV

Justitie en Veiligheid

LCMS

Landelijk Crisis Management Systeem

LJ&R

Leger des Heils - Jeugdbescherming &
Reclassering

LP

Landelijk Parket

MAR

Multidisciplinair Afstemmingsoverleg
Resocialisatie

MCCb

Ministeriele commissie crisisbeheersing

MDN

Midden Nederland

MDO

Multidisciplinair Overleg

NCC

Nationaal Crisiscentrum

NCTV

Nationaal Coördinator
Terrorismebestrijding en Veiligheid

NIFP

OL

Nederlands Instituut voor Forensische
Psychiatrie en Psychologie
Nationale Staf Bijzonder en Grootschalig
Optreden
Operationeel Leider

OM

Openbaar Ministerie

OvD-P

Officier van Dienst Politie

OvJ

Officier van Justitie

PARE

Programma Aanpak Radicalisering en
Extremisme

PGA

Persoonsgerichte Aanpak

PI

Penitentiaire Inrichtingen

RBT

Regionaal Beleidsteam

Reclassering

RN

Leger des Heils Jeugdbescherming en
Reclassering
Reclassering Nederland
Stichting Verslavingsreclassering GGZ
Reclassering Nederland

ROL

Regionaal Operationeel Leider

ROR

Rijksopleidingsinstituut tegengaan
Radicalisering
Regionaal Operationeel Team

NSGBO

ROT

68

inhou
dsop
gave

Aanslag in een tram in Utrecht, 18 maart 2019

SGBO

Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden

TDA

Team Districtelijke Aanpak Opsporing

TER(-team)
TA

Terrorisme, Extremisme en
Radicalisering
Terroristen Afdeling

VRU

Veiligheidsregio Utrecht

ZSM

Zorgvuldig, Snel en op Maat

69

inhou
dsop
gave

Missie Inspectie Justitie en Veiligheid
De Inspectie Justitie en Veiligheid houdt voor de samenleving, de ondertoezichtgestelden en de politiek en bestuurlijk verantwoordelijken
toezicht op het terrein van justitie en veiligheid
om inzicht te geven in de kwaliteit van de taakuitvoering en de naleving van regels en normen,
om risico’s te signaleren
en om organisaties aan te zetten tot verbetering.
Hiermee draagt de Inspectie bij aan een rechtvaardige en veilige samenleving.

Dit is een uitgave van:
Inspectie Justitie en Veiligheid
Ministerie van Justitie en Veiligheid
Turfmarkt 147 | 2511 DP Den Haag
Postbus 20301 | 2500 EH Den Haag
Contactformulier | www.inspectie-jenv.nl
April 2021

Aan deze publicatie kunnen geen rechten worden ontleend.
Vermenigvuldigen van informatie uit deze publicatie is toegestaan,
mits deze uitgave als bron wordt vermeld.