Preventief gebruik
van hiv-remmers
Aan: de minister voor Medisch Zorg en Sport
Nr. 2018/06, Den Haag 27 maart 2018

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 2 van 35

inhoud
Samenvatting
01 Inleiding

4
6

04 Veiligheid van PrEP

17

4.1

Veiligheid

17

4.2

Resistentie

18

1.1

Aanleiding voor adviesaanvraag

6

4.3

Medische begeleiding

18

1.2

Adviesvraag minister

6

4.4

Conclusie

19

1.3

PrEP in de context van hiv-preventie

7

1.4

Werkwijze van de commissie

7

1.5

Leeswijzer

7

02 Hiv in Nederland

7

2.1

Ziektebeeld en transmissie

7

2.2

Verspreiding en ziektelast van hiv in Nederland

8

2.3

Hoogrisicogroepen

9

03 Effectiviteit van PrEP

05 Kosteneffectiviteit van PrEP

19

5.1

Drempelwaarde

19

5.2

Kosteneffectiviteit PrEP bij MSM

19

5.3

Conclusie

21

06 De rol van de overheid

22

6.1

PrEP faciliteren past binnen de doelstellingen
van de Nederlandse overheid 

22

11

6.2

Medische begeleiding en zorgvuldig monitoren zijn van belang

22

3.1

De effectiviteit van PrEP

11

6.3

De juiste doelgroep: hoogrisico-MSM

23

3.2

Therapietrouw

13

6.4

Het bevorderen van eigen verantwoordelijkheid

24

3.3

Effect van PrEP op de hiv-incidentie in de bevolking

14

6.5

Het harm reduction argument

25

3.4

Effect op risicogedrag en therapietrouw op de langere termijn

16

6.6

Conclusie

25

3.5

Conclusie

17

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 3 van 35

07 Advies

25

7.1

Een collectief belang

25

7.2

Doelgroepen voor PrEP

25

7.3

Medische begeleiding noodzakelijk

26

7.4

Effecten op de hiv-incidentie in Nederland monitoren

26

7.5

Evaluatie essentieel

27

Literatuur27

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 4 van 35

samenvatting

mannen (MSM). Ruim een kwart komt voor bij
heteroseksuele mannen en vrouwen, vooral
migranten uit landen waar hiv veel voorkomt.

De hiv-epidemie is de afgelopen decennia flink

voor de omvang van de hiv-epidemie, resisten-

teruggedrongen door de beschikbaarheid van

tieontwikkeling en optreden van andere

PrEP is effectief bij trouwe inname

effectieve antiretrovirale middelen en preventie-

seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s)?

PrEP biedt effectieve bescherming tegen een

strategieën. Toch komen er jaarlijks in Neder-

Voor de beantwoording van deze vragen heeft

hiv-infectie mits het middel trouw wordt inge-

land nog ongeveer 800 nieuwe hiv-diagnoses

de raad de Commissie PrEP ingesteld.

nomen. Daarbij maakt het niet uit of iemand

bij. Een relatief nieuwe manier om hiv te voor-

dagelijks PrEP slikt of alleen rond risicovol

komen is het gebruik van antiretrovirale

Ziektelast is aanmerkelijk

seksueel contact. De commissie verwacht dat

middelen: Pre Expositie Profylaxe (PrEP). In

De commissie vindt de ziektelast van hiv groot

invoering van PrEP ook een positief effect zal

2016 heeft het Europese Geneesmiddele-

genoeg om aanbieding van PrEP te overwegen.

hebben op het aantal nieuwe hiv-infecties in

nagentschap EMA een combinatie van antiretro-

In Nederland zijn er zo’n 20.000 mensen besmet

Nederland, maar onzeker is hoe groot dat effect

virale middelen geregistreerd voor toepassing

met hiv. Geschat wordt dat er 2.600 mensen

zal zijn. Van belang daarbij is dat de juiste doel-

als PrEP. In diverse landen wordt PrEP vergoed

rondlopen met een infectie zonder dat zij dit

groep wordt bereikt: de mensen die het grootste

als hiv-preventiemiddel. De prijs in Nederland is

weten. Hiv is met de juiste behandeling nog

risico lopen. Ook therapietrouw bij gebruikers is

gedaald van € 536 per maand in 2015 tot € 48

steeds een ernstige chronische ziekte. Onbe-

essentieel. Niet goed in te schatten is verder wat

per maand begin 2018. Zowel belangengroepen

handeld leidt het virus tot aids, met mogelijk

het effect zal zijn op risicogedrag en optreden

als zorgverleners dringen aan op verstrekking

overlijden tot gevolg. Er doen zich nog steeds

van andere soa’s.

van PrEP in Nederland. De minister van VWS

nieuwe gevallen voor, ondanks stimuleren van

heeft de Gezondheidsraad advies gevraagd:

condoomgebruik, testen en vroeg opsporen en

Medische begeleiding is essentieel

moet PrEP beschouwd worden als essentiële

behandelen om verdere verspreiding van hiv te

Medische begeleiding is nodig om een veilig

zorg die voor de doelgroep beschikbaar zou

voorkomen. Van de nieuwe infecties treedt twee

gebruik van PrEP te garanderen. De bijwer-

moeten zijn? Wat zijn de gevolgen van invoering

derde op bij mannen die seks hebben met

kingen van PrEP zijn meestal niet ernstig

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 5 van 35

(maag-darmklachten, hoofdpijn, gewichtsver-

maand kosteneffectief of zelfs kostenbesparend

zij ook een eigen verantwoordelijkheid hebben

lies), maar er kan ook een minimale (tijdelijke)

is als PrEP wordt toegepast in een hoogrisico-

voor hun individuele risico kan de commissie

verstoring van de nierfunctie optreden. Regel-

groep die het middel trouw slikt.

zich voorstellen dat er een eigen bijdrage
gevraagd wordt. Omdat onduidelijk is welk effect

matige medische controle is daarom nodig.
Daarbij moeten gebruikers ook getest worden

Rol voor de overheid

invoering van PrEP precies zal hebben op de

op hiv en andere soa’s. Verder is het van belang

De commissie ziet een rol voor de overheid in

epidemie, is goede monitoring noodzakelijk.

de eventuele resistentieontwikkeling te volgen.

het aanbieden van PrEP aan de hoogrisicogroep
van MSM. Volgens haar biedt dit een goede

Advies

PrEP lijkt kosteneffectief

kans om de hiv-incidentie te verminderen in

De commissie adviseert PrEP te verstrekken

De kosteneffectiviteit van de invoering van PrEP

deze groep waarbij van andere preventie-

aan hoogrisico-MSM en daarbij goede medische

hangt onder meer af van de prijs van het middel.

strategieën geen winst meer te verwachten valt.

begeleiding te organiseren. Dit laatste is urgent,

De afgelopen tijd is deze sterk gedaald doordat

De MSM vormen in zekere zin een kwetsbare

omdat de recente prijsdalingen ertoe kunnen

er generieke middelen op de markt zijn

groep, omdat hiv en aids nog steeds omgeven

leiden dat mensen zonder goede medische

gekomen. Ook speelt mee welke doelgroep

zijn met een stigma. PrEP bevordert dat mensen

begeleiding het middel gaan gebruiken. Verder

PrEP krijgt en hoe de implementatie wordt vorm-

die risico lopen op hiv zelf de verantwoordelijk-

adviseert zij het langetermijneffect van PrEP

gegeven. Pas bij daadwerkelijke invoering wordt

heid kunnen nemen om zich te beschermen

zorgvuldig te monitoren en na vijf jaar te bezien

meer duidelijk over de effectiviteit in de Neder-

(zonder dat daarbij instemming van een partner

of PrEP-verstrekking voortgezet moet worden.

landse praktijk. De commissie verwacht dat

nodig is). De commissie vindt het belangrijk dat

PrEP bij een prijs tussen de € 40 en € 50 per

PrEP toegankelijk is voor de doelgroep. Omdat

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 6 van 35

01 inleiding

januari 2018 is een veel goedkoper, generiek middel (€ 48 per maand) op
recept verkrijgbaar. Zowel belangengroepen als zorgverleners in het
soa/hiv-veld dringen aan op verstrekking van PrEP voor hoogrisico-

1.1 Aanleiding voor adviesaanvraag

groepen in Nederland.

De hiv-incidentie is door de beschikbaarheid van effectieve antiretrovirale
middelen en preventiestrategieën aanzienlijk teruggedrongen in de afge-

1.2 Adviesvraag minister

lopen decennia. Toch komen er in Nederland jaarlijks nog ongeveer 800

De minister heeft de Gezondheidsraad verzocht om te adviseren over de

nieuwe hiv-diagnoses bij. Hiv komt meer voor in bepaalde hoogrisico-

vraag of er in het geval van PrEP sprake is van een zogenoemd collectief

groepen, zoals mannen die seks hebben met mannen (MSM) en

belang. Hierbij kan het beoordelingskader dat de raad hanteert bij de

migranten uit landen waar hiv veel voorkomt.

advisering over vaccinaties als uitgangspunt dienen. In dit kader betekent

Een relatief nieuwe manier om een hiv-infectie te voorkomen is het

colectief belang of PrEP beschouwd moet worden als essentiële zorg die

gebruik van antivirale middelen door mensen die nog geen hiv hebben,

voor de doelgroep beschikbaar gesteld zou moeten worden. De minister

maar wel hoog risico lopen: Pre Expositie Profylaxe (PrEP). De afgelopen

vraagt in te gaan op de omvang van de geschatte bijdrage van PrEP aan

jaren zijn er een aantal wetenschappelijke studies afgerond die het

de hiv-preventie in een situatie waarin de verdere preventie, opsporing en

beschermend effect van PrEP overtuigend hebben aangetoond.

behandeling van hiv geoptimaliseerd is. Ook vraagt de minister naar afba-

De European Medicines Agency (EMA) heeft de combinatie van antivirale

kening van een specifieke risicogroep en naar bij- en neveneffecten die te

middelen Tenofovir disoproxil fumarate en Emtricitabine (TDF/FTC) in

verwachten zijn bij de inzet van PrEP, bijvoorbeeld ten aanzien van resis-

augustus 2016 geregistreerd voor toepassing als PrEP in Europa. In een

tentieontwikkeling en het optreden van seksueel overdraagbare aandoe-

aantal Europese landen is PrEP opgenomen in het repertoire van

ningen (soa’s).

vergoede hiv-preventiemiddelen en in een aantal andere landen wordt

Ter beantwoording van de adviesvragen is de Commissie PrEP geïnstal-

overwogen PrEP te financieren of te faciliteren. Er lijkt toenemend (infor-

leerd. De voorzitter van de Gezondheidsraad heeft het advies aange-

meel) PrEP-gebruik in binnen- en buitenland. In Nederland werd PrEP via

boden aan de minister. De adviesaanvraag, de samenstelling van de

het reguliere circuit (huisarts) nauwelijks voorgeschreven vanwege de

commissie en de aanbiedingsbrief zijn te vinden op www.gezondheids-

hoge kosten (€ 536 per maand in 2015) die niet worden vergoed; in

raad.nl.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 7 van 35

1.3 PrEP in de context van hiv-preventie

1.5 Leeswijzer

PrEP is een profylactische toepassing van hiv-medicatie met als doel een

Hoofdstuk 2 beschrijft het verloop van de hiv-incidentie en de ziektelast

hiv-infectie te voorkomen. Iemand kan dagelijks PrEP nemen of rond

van hiv in Nederland en de risicogroepen. Daarna komen in de hoofd-

momenten waarop risico gelopen wordt (intermitterend). PrEP is een

stukken 3, 4 en 5 de effectiviteit, de veiligheid en de kosteneffectiviteit van

recente hiv-preventiemethode en moet gezien worden in samenhang met

PrEP aan bod. In hoofdstuk 6 gaat de commissie in op de vraag of er een

andere preventiemethoden zoals condoomgebruik, vroeg opsporen door

rol is voor de overheid bij invoering van PrEP. In hoofdstuk 7 formuleert de

regelmatig testen en na diagnose direct behandelen om verdere versprei-

commissie haar advies.

ding te voorkomen (Treatment as Prevention (TasP)).

In dit document vat de commissie de stand van wetenschap over effectiviteit en kosteneffectiviteit samen. Uitgebreidere gegevens staan in het

1.4 Werkwijze van de commissie

achtergronddocument: PrEP effectiviteit en kosteneffectiviteit – overzicht

De commissie baseert zich primair op wetenschappelijke publicaties. Als

van de literatuur, dat te vinden is op www.gezondheidsraad.nl.

dat niet mogelijk is, gebruikt zij data uit de zogenoemde grijze literatuur:
rapporten en andere data die niet aan peer review zijn onderworpen. In
het geval van PrEP zijn tevens resultaten besproken van interimanalyses

02 hiv in Nederland

van twee studies (in Amsterdam en Antwerpen) over PrEP-implementatie
en een ongepubliceerde kosteneffectiviteitstudie van het RIVM. Het RIVM

Hiv is een virusinfectie die tot ernstige ziekte kan leiden; de ziektelast als

heeft op verzoek van de minister een overzichtsdocument geleverd ter

gevolg van hiv in Nederland is aanmerkelijk. Hiv-infecties zijn geconcen-

voorbereiding van het advies.1 Daarnaast zijn rapporten van de Stichting

treerd in hoogrisicogroepen, met name onder mannen die seks hebben

Hiv Monitoring (SHM), het RIVM en andere overheids- en adviesorganen

met mannen (MSM) en (partners van) heteroseksuele mannen en

uit het buitenland meegenomen en presentaties op congressen. Tijdens

vrouwen afkomstig uit landen waar hiv veel voorkomt.

het adviesproces zijn in een bijeenkomst vertegenwoordigers van belangengroepen gehoord (SoaAids Nederland, COC Nederland, PrEPnu, Hiv

2.1 Ziektebeeld en transmissie

Vereniging Nederland).

Het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) werd voor het eerst geïdentificeerd in 1983.2 Een infectie met hiv leidt zonder behandeling bijna altijd

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 8 van 35

tot aftakeling van het immuunsysteem, acquired immuno deficiency

beperkt. Daardoor is direct behandelen met ART ook belangrijk om

syndrome (aids) en uiteindelijk tot overlijden. Ondanks grootschalig onder-

nieuwe hiv-infecties bij seksuele partners te voorkomen.5,7,8 Tijdens de

zoek is er nog geen genezende therapie of effectief vaccin ontwikkeld.

behandeling kunnen wel (milde) bijwerkingen optreden; waarbij het lastig

Wel is sinds 1996 grote vooruitgang geboekt met combinatietherapie van

is te onderscheiden wat door medicatie of door de hiv-infectie komt. Hiv

antiretrovirale middelen (ART) die levenslang moet worden ingenomen.

kan naast lichamelijke effecten ook effect hebben op het psychisch welbe-

Uit diverse studies blijkt dat hiv is veranderd van een dodelijke ziekte in

vinden door angst, stigma, discriminatie of sociale isolatie.

een ernstige chronische aandoening met een vrijwel normale levensverwachting.3,4

2.2 Verspreiding en ziektelast van hiv in Nederland

Hiv wordt overgedragen door seksueel contact, bloedcontact en van

Eind 2016 waren er in Nederland 20.264 mensen met hiv gediagnosti-

moeder op kind bij de geboorte of door borstvoeding. De incubatietijd is

ceerd waarvan er 19.136 onder behandeling waren bij een van de hiv-

2-6 weken. De meerderheid van de hiv-geïnfecteerden ontwikkelt een

behandelcentra. Naar schatting zijn er daarnaast 2.600 mensen met een

acute hiv-infectie, soms merkbaar als een korte periode met aspecifieke

hiv-infectie die dat zelf niet weten.9 Jaarlijks komen er rond de 800 nieuw-

griepachtige klachten. Zonder behandeling volgt na de acute fase een

gediagnosticeerde hiv-patiënten bij; dit aantal daalt sinds een paar jaar.9

lange asymptomatische fase (gemiddeld 8-10 jaar). Uiteindelijk vermindert

De verwachting is dat het aantal nieuw gediagnosticeerde gevallen van

de werking van het immuunsysteem dusdanig dat opportunistische infec-

hiv zal blijven dalen als behandeling sneller wordt ingezet en er meer

ties, bepaalde tumoren, huidafwijkingen en cerebrale afwijkingen

aanbod is van laagdrempelig testen. Het is echter onzeker hoe ver die

optreden.5 De besmettelijkheid is vooral hoog tijdens de acute hiv-infectie

daling zal doorzetten met (een optimalisatie van) het huidige beleid.

en wanneer klinische symptomen optreden.

De afgelopen jaren is de sterfte onder hiv-positieven sterk gedaald, van

Na een hiv-diagnose wordt geadviseerd de behandeling zo snel mogelijk

18 op de 1.000 personen per jaar in 1996 naar ongeveer 8 op de 1.000

te starten en om alle partners vanaf het vermoedelijke moment van

personen per jaar in 2014-16. Jaarlijks overlijden rond de 160 hiv-posi-

infectie te waarschuwen.6 ART remt de vermenigvuldiging van het virus

tieven, bij 12,5% is de oorzaak aids. De rest overlijdt door een andere

sterk, zodat de ziekteverschijnselen niet optreden. Indien de hiv-remmers

oorzaak, die soms indirect gerelateerd is aan de effecten van hiv/aids of

trouw worden ingenomen, is het virus meestal niet meer detecteerbaar in

de behandeling. De sterfgevallen door aids betreffen voornamelijk

het bloed van de patiënt en wordt het risico op transmissie zeer sterk

mensen die laat onder behandeling zijn gekomen. Hiervan is sprake als

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 9 van 35

Jaarlijks komen er ongeveer 800 nieuwe hiv-diagnoses bij;
dit aantal daalt sinds een paar jaar

de helft van de nieuw gediagnosticeerden.9
De ziektelast kan worden berekend als verlies in gezonde levensjaren,

1996:

Introductie
combinatietherapie
van antiretrovirale
middelen (ART)

2007:

Meer testen,
sneller behandelen

waarbij zowel voortijdig overlijden als vermindering van gezondheid wordt

2011:

Start behandeling
als preventie

meegenomen. De recentste schatting van de hiv-ziektelast komt op een
vermindering van 5,6 gezonde levensjaren per infectie (in 2016).10 Dit is
relatief hoog, vergelijkbaar met ernstige infecties zoals invasieve menin-

1.400

gokokken, of haemophilus influenza. Door het relatief beperkte aantal

1.200

nieuwe infecties per jaar ligt de ziektelast in zijn totaliteit lager dan voor de
meeste andere (chronische) ziekten. In de Nederlandse ranglijst van alle

1.000
Aantal nieuwe hiv-gevallen

komt daalt, blijft het relatief hoog: de laatste jaren ging het om ongeveer

ziekten staat hiv/aids op nummer 53,11 vergelijkbaar met de landelijke

800

ziektelast van kinkhoest en legionella en ongeveer tweemaal die van

600

mazelen of tuberculose.12

400

2.3 Hoogrisicogroepen
In Nederland is sprake van een geconcentreerde hiv-epidemie, dat wil

200

zeggen een lage hiv-prevalentie in de algemene bevolking en een hogere

0
1995

2000

2005

2010

2015

in specifieke risicogroepen. De prevalentie van reeds bestaande hiv-infec-

Figuur 1. Aantal nieuwe hiv diagnoses per jaar in Nederland van 1995-2016
Bron: Stichting Hiv Monitoring; Monitoring Report 2017.

ties (gediagnosticeerd plus nog onbekende infecties)13 werd voor de

iemand een CD4-count heeft (een maat voor de staat van het immuun-

Het risico om met hiv geïnfecteerd te worden is, door verschillen in risico-

systeem) ver beneden de 350/microliter of wanneer er al verschijnselen

gedrag en de verdeling van reeds bestaande infecties, niet gelijk verdeeld

van aids zijn. Hoewel het percentage patiënten dat laat in behandeling

over de bevolking.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

bevolking in Nederland geschat op 0,2% in 2012.

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 10 van 35

Van de nieuw gediagnosticeerde hiv-infecties in Nederland
in 2016 trad het overgrote deel op bij MSM
Mannen die seks
hebben met mannen
(MSM)
66,8%

kans op een hiv-infectie bij onbeschermd seksueel contact met iemand
die niet weet dat hij hiv heeft of niet (adequaat) behandeld wordt. De kans
op overdracht van een hiv-infectie is bij onbeschermd anaal contact ongeveer tien keer hoger dan bij onbeschermd heteroseksueel (coïtaal)
contact.14,15
Van de nieuw gediagnosticeerde hiv-infecties in Nederland in 2016 trad
67% op bij MSM. Doordat deze risicogroep zich vaker laat testen op hiv,
worden infecties vaker tijdig opgespoord. De afgelopen jaren daalt het

Overige/
onbekend
7,5%

aantal nieuwe diagnoses bij MSM.9,16
2.3.2 Overige hoogrisicogroepen
Andere hoogrisicogroepen in Nederland zijn heteroseksuele mannen en
vrouwen afkomstig uit een hiv-endemisch gebied of hun partners. Een
Heteromannen
en -vrouwen
25,7%

Figuur 2. Verdeling van nieuwe hiv diagnoses in 2016 naar risicogroep
Bron: Stichting Hiv Monitoring; Monitoring Report 2017.

derde van de heteroseksuele hiv-patiënten in Nederland die onder behandeling zijn, komt uit Afrika ten zuiden van de Sahara.9 De prevalentie van
hiv onder migranten uit dit gebied is geschat op 2,3%. Onder migranten uit
de Cariben ligt dit percentage op 0,3.13
Verder lopen andere heteroseksuele mannen en vrouwen met veel wisse-

2.3.1 Mannen die seks hebben met mannen

lende (onbeschermde) seksuele contacten ook risico op hiv, maar dit is

Een belangrijke risicogroep zijn mannen die seks hebben met mannen

relatief laag.16 Ook transgender(vrouwen) worden wel genoemd als risico-

(MSM). De prevalentie van hiv onder deze groep is naar schatting 8%.13

groep, maar de omvang van deze groep is zeer beperkt.17 Verder heeft

Twee derde van de hiv-patiënten die onder behandeling zijn, is geïnfec-

2% van de hiv-patienten die onder behandeling zijn ooit een infectie opge-

teerd door homoseksuele contacten. Door de hogere prevalentie in de

lopen door injecterend druggebruik. Sinds enkele jaren worden geen

populatie waarin zij seksuele contacten hebben, lopen MSM een grotere

nieuwe infecties meer gemeld door injecterend druggebruik, doordat dit

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 11 van 35

nog maar weinig voorkomt en er aan deze groep schone naalden worden

03 effectiviteit van PrEP

verstrekt.18
Van de nieuw gediagnosticeerde infecties in 2016 werd 26% opgelopen

PrEP is effectief in het voorkómen van een hiv-infectie bij individuen die

onder heteroseksuele mannen en vrouwen, waarvan de meerderheid bij

de medicatie trouw innemen. Dit is gebleken uit resultaten van diverse

mensen met een migratieachtergrond uit hiv-endemische gebieden (met

gecontroleerde studies. De commissie verwacht dat PrEP tevens effect

name Afrika ten zuiden van de Sahara). De hoogrisicogroep migranten

zal hebben op het aantal hiv-infecties, op populatieniveau en op de lange

wordt minder goed bereikt met hiv-testen, waardoor hiv-infecties in deze

termijn, maar het is onzeker hoe groot dit effect zal zijn.

groep vaak langer ongediagnosticeerd blijven en patiënten laat in behandeling komen.19,20 Studies laten zien dat de laatste jaren een aanzienlijk

3.1 De effectiviteit van PrEP

deel van de hiv-infecties onder migranten in Nederland opgelopen wordt

In 2007 verscheen de eerste publicatie over het preventieve effect van

en niet in het land van herkomst.9,21

Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) op hiv.22 Sindsdien is de effectiviteit
van TDF alleen of TDF in combinatie met Emtricitabine (FTC) als PrEP

2.3.3 Conclusie

onderzocht in twintig gerandomiseerde studies en vervolgstudies (zie

Nederland telt ruim 20.000 gediagnosticeerde hiv-patiënten. Naar schat-

achtergronddocument). Er zijn vijf overzichtsstudies gedaan naar de effec-

ting zijn er 2.600 mensen die hiv hebben zonder dat ze dat weten. Jaar-

tiviteit en veiligheid van PrEP.23-27 Het recentste overzicht werd gemaakt

lijks worden er ongeveer 800 nieuwe diagnoses gesteld Met de juiste

voor de Wereldgezondheidsorganisatie WHO en omvatte data van 18

behandeling is hiv een ernstige chronische ziekte met een vrijwel normale

studies met ruim 18.000 deelnemers.27,28

levensverwachting. Als hiv onbehandeld blijft of de behandeling te laat

De effectiviteit van PrEP in het voorkomen van hiv-infectie is overtuigend

wordt ingezet, kan aids ontstaan met overlijden tot gevolg. Jaarlijks over-

aangetoond. Beschikbare reviews en meta-analyses laten zien dat PrEP

lijden ongeveer 160 hiv-patiënten (bij 12,5% is aids de doodsoorzaak).

de kans op hiv-infectie halveert.23-27 Dit is gebaseerd op de resultaten van

Er zijn duidelijke risicogroepen aan te wijzen voor hiv. Van de nieuwe

de studies in de diverse risicogroepen samen genomen (MSM, heterosek-

infecties treedt 67% op bij mannen die seks hebben met mannen. Daar-

suele mannen en vrouwen uit gebieden met een hoge prevalentie, stellen

naast treedt 26% op bij heteroseksuele mannen en vrouwen, voornamelijk

van wie een van beiden hiv heeft (serodiscordante koppels) en mensen

bij migranten uit landen waar hiv veel voorkomt.

die drugs injecteren). De effectiviteit varieert sterk tussen de studies, die

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 12 van 35

in verschillende landen en diverse risicogroepen werden uitgevoerd (van

met 2 dagen na het laatste risicovolle contact.32 De effectiviteit van PrEP

0 tot 100%). In studies met goede therapietrouw was de effectiviteit

was in beide trials even hoog, namelijk 86%.31,32 In de vervolgstudie van

gemiddeld 70%.24

IPERGAY werd een nog hogere effectiviteit gerapporteerd: 97%.35
De commissie verwacht dat de effectiviteit van PrEP voor de Nederlandse

3.1.1 MSM

doelgroep MSM in lijn zal zijn met de resultaten uit deze trials. Het bewijs

Voor MSM is de gerapporteerde effectiviteit van PrEP het grootst: gemid-

voor de effectiviteit van intermitterend PrEP-gebruik is minder sterk door

deld 66%24 en rond 90% in studies met goede therapietrouw.29-31 In de

het beperkte aantal studies.

onderzoeken in hoge inkomenslanden werd in het algemeen een hogere

Gegevens uit de praktijk in landen waar PrEP geïmplementeerd is, zijn

effectiviteit gerapporteerd. Deze studies (in Europa,31,32 de Verenigde

nog beperkt beschikbaar. Er zijn wel twee PrEP-demonstratieprojecten

Staten, Canada29,30,32,33 en Australië34) waren vooral gericht op hoogrisico-

voor MSM in Amsterdam (AMPrEP)36 en in Antwerpen (Be-PrEP-ared),37

MSM: deelnemers werden geselecteerd op basis van risicogedrag, zoals

waarvan de eerste gegevens gedeeld zijn met de commissie. Deelnemers

recent onbeschermd (anaal) seksueel contact met meerdere partners,

kunnen kiezen voor een continu of intermitterend schema van PrEP.

seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) of gebruik van PEP (Post

Ongeveer een kwart kiest voor intermitterend PrEP. Beide studies rappor-

Expositie Profylaxe voor hiv). Er is minder zicht op de effectiviteit van

teerden in tussentijdse resultaten een zeer hoge effectiviteit.38 Naast deze

PrEP in andere groepen die er mogelijk ook baat bij hebben, zoals jonge

twee projecten zijn er ook demonstratieprojecten gaande in het Verenigd

MSM, MSM met een migratieachtergrond of groepen die niet of minder

Koninkrijk (NHS, start september 2017), de Verenigde Staten39,40 en

bekend zijn met PrEP. Recente studies in de VS rapporteerden in deze

Australië,34 die meer inzicht zullen geven in de interesse en bereidheid om

groepen een lagere acceptatie39 en therapietrouw.40

PrEP te gebruiken binnen de MSM-doelgroep en de effectiviteit op langere

Er zijn twee recente trials in Europa (verschenen na de publicatie van het

termijn.

WHO-rapport28) met hoogrisico-MSM (PROUD en IPERGAY).31,32 PROUD
(in het Verenigd Koninkrijk) onderzocht de effectiviteit van dagelijks PrEP-

3.1.2 Andere risicogroepen

gebruik.31 IPERGAY (in Frankrijk en Canada ) was de eerste trial die inter-

Over de effectiviteit van PrEP bij andere risicogroepen zijn alleen gege-

mitterend PrEP-gebruik onderzocht, waarbij PrEP 2 tot 24 uur voor

vens beschikbaar uit studies in Afrika, Zuid-Amerika en Azië onder hetero-

verwacht risicovol seksueel contact wordt ingenomen en daarna tot en

seksuele vrouwen, serodiscordante koppels en injecterende druggebrui-

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 13 van 35

kers.24,41 Deze vinden een lagere effectiviteit van PrEP, die wordt verklaard

gebruikte: dat was bij een man (in de AMPREP-trial), die veel risicogedrag

door een minder goede therapietrouw.25

vertoonde en meerdere soa-infecties had.38

Bij vrouwen was de effectiviteit van PrEP gemiddeld 43%, en 61% bij

In de studies onder MSM varieerde de therapietrouw tussen de 51% en

goede therapietrouw.24,25 Er zijn aanwijzingen dat de concentratie van

100%. In de iPrEX-studie (VS en vijf niet-westerse landen) was slechts bij

PrEP in vaginaal weefsel lager is waardoor een hogere dosering nodig is

51% van een steekproef van deelnemers medicatie aantoonbaar in het

om hetzelfde beschermende effect te bereiken als in rectaal weefsel.42

bloed.23,33 Tijdens de vervolgstudie was de therapietrouw 71% op basis

Gemiste doseringen bij vrouwen geven mogelijk meer risico op hiv.25,42,43

van medicatie in het bloed.45 De PROUD-studie31 rapporteerde 88% thera-

De commissie verwacht dat PrEP bij de andere risicogroepen in Neder-

pietrouw op basis van uitgave van recepten en 100% op basis van bloed-

land, zoals migranten en hun partners op individuele basis even effectief

waarden in een steekproef van deelnemers. In het PrEP-demonstratiepro-

kan zijn als bij MSM bij goede therapietrouw. De overdracht van hiv blijft

ject in Australië had meer dan 90% van de deelnemers voldoende

bij hen beperkt tot een kleine groep, omdat zij meestal geen hoogrisico-

medicatie in het bloed.34

gedrag vertonen en vaak een vaste partner hebben.

Bij PrEP-gebruikers met aantoonbare medicatie in het bloed is de effectiviteit van PrEP hoog.24,29 De therapietrouw hoeft niet maximaal te zijn voor

3.2 Therapietrouw

effectiviteit: bij inname van tenminste 4 doses per week blijken PrEP-

De therapietrouw is de belangrijkste bepalende factor voor de effectiviteit.

gebruikers in dezelfde hoge mate beschermd als bij 7 tabletten.29 Bij

Therapietrouw varieerde sterk in de gepubliceerde PrEP-studies

bloedwaarden equivalent aan 4 of meer tabletten per week was de effecti-

(30-94%).24 Registratie van therapietrouw vond niet in alle studies plaats

viteit optimaal; bij 2-3 tabletten daalde die en de effectiviteit was veel

en ook niet altijd op dezelfde manier. Therapietrouw kan worden geschat

minder als er minder dan 2 tabletten waren ingenomen.29

op basis van het tellen van (overgebleven) pillen of zelf gerapporteerd

Bij intermitterend PrEP-gebruik is de therapietrouw lastiger te meten. In

pilgebruik; de betrouwbaarste methode is het meten van de aanwezigheid

IPERGAY bleek het aantal sekscontacten waarbij de deelnemer was

van medicatie in het bloed.

beschermd door PrEP-inname ervoor en erna vrij laag (43% van het

Vrijwel alle hiv-infecties bij PrEP-gebruikers in studies zijn gerelateerd aan

aantal sekscontacten). Het percentage deelnemers met detecteerbare

onvoldoende inname van PrEP.29-33,35,44 Tot dusver is er slechts één sero-

medicatie in bloed (duidend op inname TDF of FTC in voorgaande 9

conversie gevonden bij een deelnemer die consistent dagelijks PrEP

dagen) was wel hoog: 82-86%.32 In de open label fase van de IPERGAY

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 14 van 35

studie werd gevonden dat 71% van de gebruikers een detecteerbaar

kelijk is: maandelijkse controlebezoeken (iPrEX) leidden niet tot tot een

niveau van medicatie had; gemiddeld werden 18 pillen per maand

hogere therapietrouw dan driemaandelijkse (CDC en PROUD),30,31,33

genomen.35

terwijl bij jonge MSM frequentere, maandelijkse controle wel nuttig lijkt te

In de nog lopende AMPREP en Be-PrEP-ared trials werd ook een hoge

zijn.41,42,43 Counseling kan worden ingezet bij de controlebezoeken om

mate van therapietrouw gevonden bij intermitterend PrEP-gebruikers.

therapietrouw te optimaliseren maar ook om goede informatie te

Voorlopige resultaten van AMPREP en Be-Prep-ared laten zien dat

verstrekken over PrEP-inname (dagelijks of intermitterend gebruik) of om

adequate inname van PrEP rondom seks voor het overgrote deel van de

eventueel switchen of onderbrekingen op een veilige manier te laten

gebruikers haalbaar is; indien niet volledig adequaat heeft dit vooralsnog

verlopen (voorlopige resultaten Be-PreP-ared). Andere wijzen van thera-

niet geleid tot seroconversie (voorlopige resultaten Be-PreP-ared). De

pietrouw bevorderen, zoals een herinnering per app (AMPREP) kunnen

mate van therapietrouw bij langdurig gebruik is nog niet goed onderzocht,

onderzocht worden.

door de relatief korte follow-up van de studies. In een aantal studies is
vastgesteld dat PrEP-gebruik frequent wordt onderbroken of gestopt en

3.3 Effect van PrEP op de hiv-incidentie in de bevolking

binnen een jaar kan dalen.29,33 Soms is dit gerelateerd aan bijwerkingen of

Trouwe inname van PrEP leidt tot effectieve bescherming van de gebrui-

ziekte, maar vaak ook aan een veranderde persoonlijke situatie die effect

kers. Het is echter lastig te voorspellen wat de grootte van het effect op

heeft op het seksueel risicogedrag.29,46 In Engeland bleek na een jaar nog

het aantal hiv-infecties in de bevolking in Nederland zal zijn. De effecten

maar 26% van de oorspronkelijke hoogrisicogroep van MSM die in

op de lange termijn zijn onzeker, omdat de incidentie van hiv bij MSM in

aanmerking zou komen voor PrEP op hetzelfde (zeer hoge) risiconiveau

veel hoge inkomenslanden stabiliseert of daalt. Dit is het gevolg van de

te zitten en na twee jaar nog maar 10%.47

goede beschikbaarheid van effectieve hiv-remmers en de snelle opspo-

Er zijn tot nu toe weinig interventies ontwikkeld om therapietrouw te verbe-

ring en behandeling.

teren en het effect van deze interventies is nog niet uitgebreid onderzocht.

Het effect dat PrEP zal hebben op de incidentie hangt van diverse

De interventies zijn (combinaties van) verbeterde counseling, terugkoppe-

factoren af: bereik van de hoogrisicogroep, en de mate van hiv-overdracht

ling van objectieve therapietrouwmeting en sms-en ter herinnering.48

binnen de hoogrisicogroep (tussen mensen met en zonder PrEP) en

Regelmatige controlebezoeken zouden kunnen helpen de therapietrouw

tussen de hoogrisicogroep en andere groepen (bijvoorbeeld MSM met

te verbeteren, hoewel de optimale frequentie onduidelijk en context-afhan-

laag risico, hetero’s).

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 15 van 35

Verstrekken van PrEP kan een extra positief effect hebben, omdat bij de

spelde dat de hiv-incidentie in de VS in tien jaar met ongeveer een derde

test voorafgaand aan gebruik eventuele reeds aanwezige hiv-infecties

kan dalen als 40% van de MSM met een PrEP-indicatie het middel ook

worden gedetecteerd. Bij de AMPREP-trial werden aan het begin diverse

daadwerkelijk gebruikt.50 Dit percentage wordt vooralsnog niet gehaald. In

hiv-infecties gevonden.

de VS is PrEP sinds 2012 beschikbaar, maar het gebruik is langzaam op
gang gekomen: van de 1,2 miljoen potentiële gebruikers namen er eind

3.3.1 Bereik van de hoogrisicogroep

2006 rond de 50.000 PrEP.51,52 In San Francisco, een koploper in PrEP-

Het effect van PrEP op de incidentie van hiv blijft per definitie beperkt

implementatie, werd in 2016 30% gebruik van PrEP gerapporteerd bij

zolang het aantal PrEP-gebruikers beperkt is. In de meeste landen is het

MSM gezien in de soa-klinieken.53

aantal PrEP-gebruikers nog laag. Deels komt dit door praktische obstakels (beperkte toegankelijkheid, hoge prijs of onbekendheid) of omdat
slechts een deel van de doelgroep geïnteresseerd is om het te gebruiken.

3.3.2 Effect van PrEP naast andere maatregelen
ter bestrijding van hiv

Hoe groot de groep in Nederland is die uiteindelijk PrEP gaat gebruiken,

Het effect van PrEP is niet los te zien van andere gelijktijdige ontwikke-

hangt af van de omvang van de groep die aan gestelde criteria voor PrEP-

lingen. Een gecombineerde strategie van PrEP met andere maatregelen

gebruik zal voldoen en de bereidheid om PrEP te nemen. Het geschatte

zal een groter effect hebben op de hiv-incidentie onder MSM dan PrEP

aantal PrEP-gebruikers van twee verschillende modelleringstudies loopt

alleen. Schattingen gebaseerd op gegevens tussen 2008-2010 in Neder-

uiteen van 2% tot 6% van de totale MSM-populatie in Nederland (4.500-

land laten zien dat ongeveer 20% van de infecties voorkomen had kunnen

11.000 MSM). Bij deze aantallen PrEP-gebruikers zouden in tien jaar tijd

worden door direct behandelen alleen, 30% als PrEP daarbij wordt ingezet

naar schatting 1.400 tot 3.500 nieuwe infecties bij MSM worden voor-

en 66% door de combinatie van PrEP, direct behandelen en verhoogd

komen, dat wil zeggen een daling van 20% tot 60% (Nichols20 en ongepu-

jaarlijks testen.54 Sinds 2010 is de daling van de hiv-incidentie bij MSM al

bliceerde voorlopige resultaten RIVM).

ingezet, door meer (frequent) testen en direct behandelen, waardoor het

Modelleringstudies voor het Verenigd Koninkrijk gaan uit van een lager

(aanvullende) effect van PrEP mogelijk lager is dan voorspeld.16,19

percentage PrEP-gebruikers47,49 (1% van de totale MSM-populatie) en

Gegevens uit andere landen zijn beperkt. In Engeland werd een daling in

voorspellen een daling van 15-25% in het aantal nieuwe hiv-infecties

hiv-incidentie onder MSM (met 17% in de periode 2014-2016) toege-

berekend over een langere tijdsperiode. Een modelleringstudie voor-

schreven aan PrEP, maar dit bleek vooral veroorzaakt door frequenter

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 16 van 35

(her)testen onder MSM en direct behandelen.55,56 In San Francisco is de

zogenoemde risicocompensatie kan een stijging van de soa-incidentie tot

incidentie van hiv met de helft gedaald in de periode 2012-2016, waar-

gevolg hebben (met een verhoogde kans op hiv-transmissie). Er zijn

schijnlijk door een strategie die PrEP en gedragsinterventies combineert

echter ook studies die juist een daling voorspellen in soa-incidentie door

met vaker en sneller inzetten van antiretrovirale middelen bij hiv-geïnfec-

toegenomen testgedrag.60,61

teerden wat het risico op overdracht van hiv vermindert.57 In New York is

In de Randomised Controlled Trials (RCT’s) (waar deelnemers niet weten

ook een daling ingezet van de hiv-incidentie, door een combinatie van

of ze PrEP of een placebo gebruiken) is geen verschil gevonden in

diverse preventiestrategieën.58

condoomgebruik, geen toename van het aantal partners en, voor zover
gemeten, geen verschil in de incidentie van soa zoals syfilis of

3.3.3 Andere risicogroepen

gonorroe.24,33,35 Bij de open label onderzoeken (alle deelnemers krijgen

De Nederlandse richtlijn noemt, naast hoogrisico-MSM of transgenders,

PrEP) zijn wel lichte dalingen in condoomgebruik en toename van het

als doelgroepen van PrEP voor afweging door een arts op individuele

risicogedrag gevonden, die zich (nog) niet vertaalden in meer soa’s.24 In

basis: heteroseksuele migranten in een kwetsbare positie, vrouwelijke

recent gepubliceerde resultaten van een demonstratieproject in Australië

prostituees met onbeschermde anale seks met cliënten en vrouwen die

werd een significante afname van condoomgebruik en toename in soa-

zwanger willen worden van een hiv-positieve partner.59 Het effect van

incidentie gerapporteerd in de periode van 12 maanden na de start met

PrEP-gebruik in een grotere groep met lager risico op hiv zal waarschijn-

PrEP.34 In de AMPREP studie was het seksueel gedrag na 3 en 6

lijk zeer beperkt zijn omdat hier het transmissieniveau veel lager ligt en de

maanden PrEP-gebruik niet veranderd wat betreft aantal en type seks-

hiv-infecties die gediagnosticeerd worden vaak al langer geleden zijn

partners, maar werd wel een toename van het aantal anale sekscontacten

opgelopen. Deze groep heeft vooral baat bij inzetten op de strategie van

zonder condoom gevonden (in totaal en met losse partners). De incidentie

sneller opsporen en direct behandelen.

van bacteriële soa was al erg hoog bij de start van PrEP en bleef gedurende de tijd op PrEP gelijk (gemiddeld 1 soa per jaar; follow-up tot 15

3.4 Effect op risicogedrag en therapietrouw op de langere
termijn

maanden).
De meeste studies hebben een beperkte tijdsduur, waardoor er nog

PrEP kan een effect hebben op het seksueel risicogedrag: als mensen

weinig bekend is over risicocompensatie in de praktijk. PrEP wordt

zich beter beschermd voelen tegen hiv nemen zij meer risico’s. Deze

gebruikt door een hoogrisicogroep MSM, zowel in trials als in lopende

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 17 van 35

projecten. Dit is de groep die (ook zonder PrEP) niet consequent

04 veiligheid van PrEP

condooms gebruikt en een (zeer) hoge soa-incidentie heeft.62 Daardoor is
een verhoging in de incidentie van soa moeilijk te detecteren.

Bijwerkingen van PrEP zijn beperkt tot milde klachten en enkele ernstiger

Het is verder ook onduidelijk of PrEP op termijn invloed kan hebben op

verschijnselen die subklinisch en omkeerbaar zijn. Resistentie tegen

het seksueel gedrag in een grotere groep dan alleen de PrEP-gebruikers,

TDF-FTC is zeldzaam, maar detectie daarvan vraagt wel aandacht.

bijvoorbeeld door een afname van de angst voor hiv (zoals eerder na

Verder is medische begeleiding bij PrEP-gebruik onontbeerlijk.

invoering van ART).

4.1 Veiligheid
3.5 Conclusie

In februari 2016 is TDF-FTC (Truvada®) goedgekeurd als PrEP door de

Trouwe inname van PrEP beschermt de gebruiker effectief tegen hiv-

European Medicines Agency op basis van gerapporteerde veiligheid en

infecties; zowel bij dagelijks als intermitterend gebruik. Het effect op de

effectiviteit. Er zijn vrijwel geen ernstige bijwerkingen van PrEP

hiv-incidentie in trials is groter in groepen met een hoog risico op hiv door

beschreven. TDF-FTC wordt als hiv-behandeling (in combinatie met

seksueel risicogedrag. Voor Nederland zijn dit de hoogrisico-MSM; bij

andere middelen) gebruikt sinds 2004 voor volwassenen en kinderen

andere risicogroepen is het effect van PrEP minder sterk. Het is te

vanaf 12 jaar; voor TDF-FTC als PrEP zijn geen andere bijwerkingen

verwachten dat PrEP zal leiden tot een daling van het aantal nieuwe hiv-

gevonden dan wanneer dit middel wordt gebruikt voor hiv-behandeling.

infecties bij MSM maar hoe groot dat effect zal zijn als PrEP wordt ingezet

Milde klachten (gastro-intestinale klachten, hoofdpijn, gewichtsverlies)

in de hiv-bestrijding in Nederland is nu niet goed in te schatten. Een goed

komen voor bij een op de tien PrEP-gebruikers.24 Bij een klein percentage

bereik van de beoogde hoogrisicogroep en goede therapietrouw bij PrEP-

PrEP-gebruikers kunnen ernstiger bijwerkingen optreden: een subklini-

gebruikers zijn daarbij essentieel. Het effect van PrEP op risicogedrag en

sche daling van de nierfunctie (1/200)63, leverfunctie74 of vermindering van

soa dient gemonitord te worden.

de botdichtheid (1/100).64 Het is van belang deze tijdig op te merken (door
vooraf en tijdens gebruik PrEP hierop te testen), want de verstoringen zijn
in de meeste gevallen omkeerbaar.65 Depressie werd eerder ook genoemd
als mogelijke neveneffect, maar in een vervolgstudie werd geen grotere
kans op depressieve symptomen gevonden.66 In een review gebaseerd op

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 18 van 35

vijf PrEP-studies werd de veiligheid van TDF-FTC vergeleken met aspirine

hiv-infectie wordt pas na enkele weken of maanden detecteerbaar, afhan-

als profylaxe en geconcludeerd dat de bijwerkingen van (kort/intermediair

kelijk van de gebruikte test. Daarom is het van belang voor de start met

gebruik van) PrEP minder zijn dan die van aspirine.67

PrEP een gevoelige hiv-test te gebruiken die vroege infecties kan

De veiligheid van PrEP-gebruik tijdens de zwangerschap en bij het geven

opsporen. PrEP-gebruik kan er bovendien voor zorgen dat de detectie van

van borstvoeding zijn minder goed onderzocht, maar op basis van de

een infectie wordt vertraagd omdat het virus deels onderdrukt wordt. Dit

beschikbare gegevens lijken er geen risico’s te zijn voor moeder of kind;

kan het risico op resistentie vergroten.76 Het is dan ook belangrijk om

bij zwangerschap kan het door de arts worden voorgeschreven indien

eventuele resistentie van virussen die gevonden worden na seroconver-

noodzakelijk.68,69

sies te blijven monitoren en acute hiv-infecties tijdens PrEP-gebruik zo

Hoewel transgendervrouwen wel geïncludeerd zijn in studies, is nog

snel mogelijk op te sporen door regelmatig een goede, sensitieve hiv-test

onvoldoende bekend over interacties tussen PrEP en de hormoontherapie

te doen en alert te zijn op symptomen van acute infecties.

die door transgenders wordt gebruikt.70
Er zijn nieuwe ontwikkelingen die de opties voor PrEP in de toekomst

4.3 Medische begeleiding

mogelijk verruimen. Bij hiv-behandeling kan TDF al vervangen worden

Medische begeleiding is voorafgaand aan de start en tijdens het gebruik

door Tenofovir Alafenamide (TAF), wat minder kans geeft op bijwer-

van PrEP noodzakelijk. Het is essentieel een hiv-infectie en ernstige zeld-

kingen.71 Nieuwe ontwikkelingen die PrEP-gebruik faciliteren zijn toedie-

zame bijwerkingen tijdig op te sporen. De nierfunctie (kreatinineklaring)

ning via langdurig werkzame injectie, implantaat of door een vaginale

moet gemonitord worden bij de start en tijdens PrEP-gebruik. Bovendien

ring.72,73

moet getest worden op soa’s, waaronder hepatitis B en C en kan counseling over PrEP-gebruik en risicogedrag een onderdeel zijn van het

4.2 Resistentie

traject.59 Bij optreden van een hiv-infectie is het noodzakelijk resistentie te

Resistentie van het hiv-virus tegen TDF-FTC is zelden gerapporteerd en

monitoren. Door ervaren bijwerkingen wordt het PrEP-gebruik soms

lijkt vooralsnog niet vaker op te treden bij PrEP-gebruikers.24,74,75 Resis-

onderbroken, wat de kans op hiv-infectie vergroot.9 Zowel voor aanvang

tente infecties zijn goed behandelbaar met andere antiretrovirale

van PrEP als tijdens het gebruik moet getest worden op de aanwezigheid

middelen. Het risico op resistentie-ontwikkeling is wel hoger als er een

van een hiv-infectie met een gevoelige hiv-test (in een gecertificeerd labo-

ongedetecteerde acute hiv-infectie was bij het starten met PrEP. Een

ratorium) en bij hiv-infectie moet worden doorgetest op resistentie. Er kan

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 19 van 35

ook geëvalueerd worden of de aanleiding om PrEP te gebruiken nog

gebruik in de hoogrisicogroep een kosteneffectieve interventie zal zijn in

aanwezig is, bijvoorbeeld bij veranderd risicogedrag.

Nederland.

In hoeverre PrEP-gebruikers langdurig zullen terugkomen voor medische
controle-consulten is nog onzeker. Dit is nog niet goed gerapporteerd in

5.1 Drempelwaarde

studies of implementatieprojecten. Bij hiv-positieve patiënten wordt na

Bij kosteneffectiviteitstudies wordt vaak gerekend met QALYs (quality

jarenlange behandeling ook uitval of onderbreking van vervolgconsulten

adjusted life year, gewonnen levensjaar in goede gezondheid). Als een

gezien.

preventieve interventie leidt tot zowel gezondheidswinst als kostenbesparingen verdient het aanbeveling om deze interventie te implementeren.

4.4 Conclusie

Echter, meestal moeten er kosten worden gemaakt om gezondheidswinst

Goede medische begeleiding is nodig om veilig gebruik van PrEP te

te realiseren. De vraag rijst dan: welke kosten zijn acceptabel in verhou-

garanderen, te voorkomen dat hiv-infecties onopgemerkt blijven, of dat er

ding tot de gezondheidswinst? Er is geen formele grens voor kosteneffec-

zeldzame bijwerkingen of resistentie tegen TDF-FTC optreden.

tiviteit, maar vaak wordt voor een preventieve interventie € 20.000 per
QALY als drempelwaarde genomen.

05 kosteneffectiviteit van PrEP

5.2 Kosteneffectiviteit PrEP bij MSM
Uit de bestaande studies over kosteneffectiviteit voor PrEP heeft de

Kosteneffectiviteit is een belangrijke component van het beoordelen van

commissie de meest relevante voor de Nederlandse situatie geselecteerd.

nieuwe medicatie. Kosteneffectiviteitstudies zijn altijd in bepaalde mate

Dat zijn twaalf studies over de kosteneffectiviteit bij MSM in welvarende

onzeker. Dat komt doordat ze gebaseerd zijn op modellering van effecten

landen.47,49,77-86 De commissie vat de uitkomsten van de studies hierna

en daaraan verbonden kosten en baten met aannames over het verloop

samen en beschrijft welke variabelen de grootste rol spelen bij de kosten-

hiervan op langere termijn. In het geval van PrEP zijn er bovendien weten-

effectiviteit. Een overzicht van de studies is te vinden in het achtergrond-

schappelijke onzekerheden over het effect op de hiv-incidentie in de prak-

document. Daarnaast is de commissie geïnformeerd over de voorlopige

tijk. Ondanks deze onzekerheden is het waarschijnlijk dat PrEP bij juist

resultaten van een nog ongepubliceerde studie van het RIVM.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 20 van 35

De kosteneffectiviteit van PrEP varieert sterk in de verschillende studies:

blijken of deze aanname bewaarheid wordt. Het effect van PrEP op risico-

de kosten per QALY verschillen van kostenbesparend (in enkele van de

gedrag is onduidelijk in de RCT’s; sommige studies laten een toename

meest positieve scenario’s)49,84,86,87 tot extreem hoog (meer dan € 100.000

zien van risicogedrag (waaronder AmPrEP volgens de voorlopige resul-

per QALY).81,85 De verschillen zijn gedeeltelijk verklaarbaar door het

taten) maar het risico op hiv was daardoor niet groter. Meer risicogedrag

gekozen model van de epidemie en de gebruikte tijdshorizon. Daarnaast

kan wel effect hebben op de soa-incidentie, en dan zijn er bijkomende

is er variatie in de economische parameters waarmee wordt gerekend en

kosten voor de diagnostiek en behandeling van de extra soa’s.

de schattingen van kosten en kwaliteit van leven. Verder spelen de weten-

In de meest relevante studies met MSM in Europa is aangenomen dat

schappelijke onzekerheden rondom PrEP-gebruik een grote rol. De

PrEP een grote effectiviteit heeft (80-90%) en dat bij een juiste invoering

aannames die het meeste effect hebben op de kosteneffectiviteit zijn de

de therapietrouw groot blijft.47,49,83 Wanneer de implementatieprojecten

effectiviteit van PrEP, de incidentie van hiv in de groep die PrEP gebruikt

afgerond zijn of een grondige evaluatie wordt gedaan van PrEP in de

en de kosten van PrEP en hiv-behandeling (ART).

praktijk, zal het duidelijker zijn hoe de effectiviteit zich ontwikkelt onder
invloed van de therapietrouw en risicocompensatie in grotere populaties

5.2.1 Aannames over de effectiviteit van PrEP

op langere termijn.

De gerapporteerde effectiviteit van PrEP voor MSM in de grote RCT’s
varieert van 45-100%. De meeste kosteneffectiviteitanalyses gaan uit van

5.2.2 Aannames over prevalentie en incidentie hiv

één van deze studies, wat een deel van de variatie verklaart. Het is niet

Er is een grote variatie in de prevalentie en incidentie van hiv, tussen de

duidelijk wat de effectiviteit zal zijn op de lange termijn bij implementatie

studies en ook tussen groepen in een enkele studie. Wanneer in een

van PrEP. Dit komt onder andere omdat dit sterk afhankelijk is van

groep hiv meer voorkomt en dus de kans op een hiv-besmetting bij

therapietrouw. Hoe hoog de therapietrouw zal zijn buiten studieverband is

seksueel contact groter is, gaat het aantal mensen dat een preventieve

onzeker. Bovendien is er onduidelijkheid over de mate van verandering in

behandeling moet ontvangen om een vergelijkbare gezondheidswinst te

risicogedrag bij implementatie van PrEP. Een aantal kosteneffectiviteit-

boeken omlaag. Hoe hoger de incidentie van hiv in de doelgroep van

studies gaan ervan uit dat het risicogedrag niet verandert, andere model-

PrEP-gebruikers, des te lager de kosten per QALY.81,84-87 Dus PrEP is het

leren een toename tot 20%. De modellen gaan ervan uit dat een toename

meest kosteneffectief wanneer het gebruikt wordt door MSM met het

van risicogedrag leidt tot een afname van de effectiviteit. Het moet nog

hoogste risico op infectie. De studies verschillen in de aannames over

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 21 van 35

hiv-verspreiding en de duur van het hoogrisicogedrag van MSM. Veel

De kosten van PrEP in Nederland zijn de afgelopen periode sterk gedaald

modellen nemen aan dat individueel risicogedrag langere tijd stabiel is,

(van ongeveer € 536 per maand bij dagelijks gebruik in 2015 naar € 48

terwijl andere op basis van empirische gegevens uitgaan van kortere

per maand in januari 2018),88,89 doordat er generieke middelen beschik-

periodes van hoog risico waarna er fases zijn van gemiddeld of laag

baar zijn gekomen. Mogelijk kan de prijs van PrEP nog verder dalen.

risico.

Volgens Nichols e.a. is de reductie in de kosten voor PrEP in Nederland

Voor de Nederlandse situatie is het belangrijk om het PrEP-aanbod te

zo substantieel dat in de sensitiviteitsanalyse de uitkomst verschuift rich-

richten op de MSM met de hoogste hiv-incidentie. De Nederlandse

ting kostenbesparend.83 De recente kosteneffectiviteitstudie van het RIVM

kosteneffectiviteitstudie van Nichols e.a. ging uit van het bereik van 2-3%

stelt dat PrEP kosteneffectief is bij een prijs van € 50 per maand. Deze

van de MSM in Nederland, de nog ongepubliceerde studie van het RIVM

studie gebruikt een uitgebreide inschatting van de kosten van medische

van 6% van de MSM (geselecteerd op basis van risicogedrag of soa-diag-

begeleiding en diagnostische testen. Het effect van kosten voor (noodza-

nose).83 Het is onduidelijk in hoeverre deze groep bereikt zal worden met

kelijke) medische begeleiding wordt relatief gezien hoger wanneer de prijs

een PrEP-aanbod en of het aanbod tot deze groep beperkt kan worden.

van PrEP sterk daalt.
De beschikbaarheid van generieke middelen kan ook effect hebben op de

5.2.3 Aannames over kosten van PrEP en hiv-behandeling

prijs van ART voor hiv-behandeling, aangezien de werkzame delen van

Een laatste onderdeel dat sterk varieerde in de kosteneffectiviteitstudies

PrEP eveneens onderdeel uitmaken van de combinatietherapie ART. Of

waren de geraamde kosten voor PrEP en hiv-behandeling. Dit hangt

dat daadwerkelijk gebeurt, staat echter niet vast: de afgelopen zeven jaar

samen met verschillen tussen landen met betrekking tot geneesmiddelen-

is de prijs van hiv-behandeling in Nederland juist gestegen doordat er

prijzen, en in hoeverre de kosten voor testen en medische begeleiding

nieuwe middelen op de markt kwamen die nog octrooibescherming

meegenomen worden. Ook is er binnen veel studies gevarieerd met de

hebben.90

prijs van PrEP om na te gaan bij welke prijs een aanbod van PrEP kosteneffectief wordt (sensitiviteitsanalyses). Als de kosten van PrEP lager

5.3 Conclusie

worden, dalen ook de kosten per QALY; als de kosten voor hiv-behande-

De kosteneffectiviteit hangt sterk af van de prijsontwikkeling van PrEP en

ling lager worden, stijgen de kosten per QALY juist.

ART en van de incidentie van hiv in de doelgroep voor PrEP. Daarnaast
zijn er onzekerheden over de effectiviteit bij implementatie. Data hierover

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 22 van 35

zullen beschikbaar komen uit de implementatieprojecten. Op basis van

PrEP-verstrekking aan de juiste doelgroep waarbij goede medische bege-

twee Nederlandse studies concludeert de commissie dat PrEP bij een

leiding en monitoring gewaarborgd worden.

prijs van € 40 tot € 50 per maand kosteneffectief (en mogelijk zelfs kostenbesparend) is voor de hoogrisicopopulatie. Daarbij is het noodzakelijk dat
PrEP verstrekt wordt aan een doelgroep waar de incidentie hoog is en er
sprake is van goede therapietrouw.

6.1 PrEP faciliteren past binnen de doelstellingen van de
Nederlandse overheid
Introductie van PrEP past in de internationale doelstellingen om hivverspreiding tegen te gaan.91-93 Recent is door veldpartijen een Nationaal

06 de rol van de overheid

soa/hiv Actieplan opgesteld dat als doel noemt de hiv incidentie in Nederland in 2022 te halveren ten opzichte van eind 2017.91 PrEP betekent
volgens de commissie een aanvulling binnen het beleid van infectieziek-

Naar de mening van de commissie is er een rol voor de overheid in het

tenbestrijding omdat preventie van hiv-infecties bij individuen ook verdere

faciliteren van PrEP-gebruik, vanwege de bijdrage die PrEP naar

verspreiding naar derden voorkomt en daarmee een algemeen volksge-

verwachting kan leveren aan het terugdringen van de incidentie van hiv in

zondheidsbelang dient. Dit sluit aan bij het Nederlandse beleid van soa-

Nederland. De commissie beschouwt PrEP als dusdanig veelbelovend dat

bestrijding gebaseerd op de Wet publieke gezondheid.

zij adviseert niet te wachten tot de grootte van het effect op de epidemie in
Nederland met zekerheid te voorspellen is. De hoge effectiviteit maakt
PrEP tot een beloftevolle, aanvullende interventie in het repertoire van

6.2 Medische begeleiding en zorgvuldig monitoren zijn van
belang

hiv-preventie, in het bijzonder voor de hoogrisico-MSM. Een dergelijke

Om te voorkomen dat resistentie ontstaat en dat het aantal soa’s sterk

aanpak past binnen de (internationale) doelstellingen van de hiv-bestrij-

toeneemt, is het van groot belang bij aanvang en tijdens het gebruik van

ding.

PrEP te testen op hiv- en soa-infecties. Ook moeten gebruikers van PrEP

De commissie beveelt aan om het effect van PrEP gebruik te optimali-

beschermd worden tegen (reversibele) zeldzame bijwerkingen. Het is voor

seren en de bijkomende risico’s voor gebruikers en maatschappij te

individuele gebruikers lastig om de noodzakelijke medische begeleiding te

beperken. Daarom is zij voorstander van een geïntegreerde aanpak van

organiseren. Daarom ziet de commissie hier een rol voor de overheid.
Gezien de toelating van PrEP op de Nederlandse markt en de recente

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 23 van 35

prijsdalingen, is PrEP ook op eigen initiatief bereikbaar voor veel gebrui-

gaan spelen in de verspreiding van hiv in deze groep zo lang de testfre-

kers zonder goede medische begeleiding. Dat maakt volgens de

quentie niet verder toeneemt.54,97 De commissie constateert dat voor de

commissie de organisatie van goede medische begeleiding urgent. Daar-

groep hoogrisico-MSM de preventie van hiv met de huidige methoden het

naast is het volgens de commissie belangrijk om de noodzakelijke gege-

maximale effect is bereikt. Bij verdere reductie van de verspreiding van hiv

vens over de langetermijneffecten te verzamelen bij landelijke implemen-

kan PrEP een belangrijke rol spelen.

tatie.

Bij andere hoogrisicogroepen zoals (heteroseksuele) mensen met een
migratieachtergrond uit hiv-endemische landen zijn de bestaande preven-

6.3 De juiste doelgroep: hoogrisico-MSM

tiemethoden nog niet geoptimaliseerd. Het percentage hiv-geïnfecteerden

De commissie beschouwt de hoogrisico-MSM als de belangrijkste groep

in deze groep is hoger dan in andere groepen, maar lager dan bij MSM.

die baat kan hebben bij PrEP. Door de invoering op deze groep te richten,

Deze groep heeft doorgaans een lager risicogedrag, maar komt wel later

wordt het effect van PrEP gemaximaliseerd.

in behandeling met verder gevorderde infecties.19 Dit heeft negatieve

In Nederland vindt twee derde van de nieuwe hiv-infecties plaats bij MSM.

gezondheidseffecten voor de patiënt zelf en betekent dat er een langere

De meeste hoogrisico-MSM zijn bekend met de huidige preventieme-

fase is geweest waarin de infectie overgedragen kan worden. Stigma op

thoden voor hiv: (goed) condoomgebruik en frequent testen en direct

hiv speelt nog steeds een grote rol in deze groep, wat tijdig testen belem-

behandelen (TasP). Het condoomgebruik in deze doelgroep is hoog maar

mert en daarmee de behandeling en preventie van verdere verspreiding

niet maximaal en dit is al jaren stabiel (of neemt af), ondanks campagnes

vertraagt.19 Een optimalisatie van het huidige preventie- en testbeleid kan

en persoonlijke voorlichting. Een groot deel van deze risicogroep maakt

bij deze risicogroep nog veel opleveren. Op individuele basis zou PrEP

gebruik van de mogelijkheid zich te laten testen bij de Centra Seksuele

wel overwogen kunnen worden.

Gezondheid82,94 en de doorstroom naar hiv-behandeling gaat in veel
gevallen goed.95,96 Vroege opsporing, herhaald testen en direct behan-

6.3.1 MSM als kwetsbare groep

delen hebben geleid tot een daling in de incidentie van hiv in deze groep.

Een aanvullend argument voor overheidssturing zou zijn als PrEP de

De acute fase van een hiv-infectie voorafgaand aan detectie blijft een

positie en gezondheid van een kwetsbare groep kan verbeteren.

risico vormen. De verwachting is dat dit een steeds belangrijkere rol zal

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 24 van 35

In Nederland zijn MSM minder kwetsbaar dan internationaal. De groep

gedetecteerd worden bij aanvang van PrEP-gebruik. Als deze groep PrEP

vindt zijn weg naar de zorg goed, is goed georganiseerd en weet de

gebruikt zullen ze regelmatig op consult worden gevraagd voor medische

media en politiek te bereiken. Desalniettemin zijn er subgroepen (bijvoor-

controle, soa en hiv-testen en counseling. Dit kan vroege opsporing van

beeld jonge MSM, migranten MSM) die kwetsbaarder zijn. Hoewel er

soa- en hiv-infecties bevorderen.

stappen zijn gezet om discriminatie op grond van hiv-status te verminderen, speelt angst en stigma nog altijd een grote rol.98-100 Het feit dat de

6.4 Het bevorderen van eigen verantwoordelijkheid

belangrijkste risicogroep voor hiv-infectie in veel welvarende landen MSM

PrEP bevordert dat mensen die risico lopen op hiv zelf verantwoordelijk-

zijn (en mensen die drugs injecteren), versterkt de stigmatisering.87 Het

heid kunnen nemen. Een belangrijk voordeel voor de gebruikers van PrEP

hoge risico op hiv dat deze groep loopt, wordt behalve door seksueel

is namelijk de mogelijkheid die PrEP biedt tot het voorkomen van hiv-

gedrag ook bepaald door de hoge prevalentie van de infectie in hun

infectie, zonder dat daarbij de partner betrokken hoeft te worden. Het

(seksuele) omgeving.101,102 MSM hebben dus een verhoogd risico op hiv

kan aantrekkelijk zijn om die verantwoordelijkheid neer te leggen bij

waarop ze slechts gedeeltelijk zelf invloed kunnen uitoefenen.

degene die een infectie wil voorkomen in plaats van deze te delen tussen

De gehoorde belangengroepen en de (voorlopige, ongepubliceerde) data

de partners (bij condoomgebruik) of neer te leggen bij een geïnfecteerde

uit de AmPrEP-studie bevestigen het voortdurende bestaan van stigma

partner (TasP).103 Sommigen in de hoogrisicogroep willen graag deze

door hiv en angst voor besmetting. Daarnaast laten deze data zien dat

verantwoordelijkheid nemen, en die mogelijkheid biedt PrEP in aanvulling

PrEP een duidelijk positief effect kan hebben op de kwaliteit van leven

op condoomgebruik.

door vermindering van de angst voor hiv.

De commissie vindt het belangrijk dat PrEP bereikbaar is voor alle poten-

Dit maakt dat de MSM volgens de commissie een groep zijn die als kwets-

tiële gebruikers die er baat bij kunnen hebben, zowel het middel als de

baar aan te merken is.

medische controle. Zij denkt daarbij juist ook aan de kwetsbare hoogrisico-MSM (jonge MSM of migranten MSM). De commissie beschouwt de

6.3.2 Bereiken nieuw deel van hoogrisicogroep

potentiële gebruikers van PrEP als mede verantwoordelijk voor hun indivi-

Er zijn aanwijzingen uit de AmPrEP-studie en andere studies dat een deel

duele risico op hiv, en kan zich daarom voorstellen dat een eigen bijdrage

van de mannen die zich melden voor PrEP-gebruik een groep vormen die

gevraagd wordt.

nu niet bereikt wordt. Dit blijkt onder meer uit de hiv- en soa-infecties die

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 25 van 35

6.5 Het harm reduction argument

07 advies

Een overheidsrol kan verder gaan dan het scheppen van randvoorwaarden voor veilig gebruik van PrEP en het monitoren van de effecten.

De commissie adviseert de minister om PrEP te verstrekken aan hoog-

Deze kan zich ook uitstrekken tot de wens om schade bij risicovol gedrag

risico-MSM, daarbij goede medische begeleiding te organiseren en de

te voorkomen, ook als dat risicogedrag in de ogen van anderen problema-

(langetermijn)effecten te monitoren zodat deze aanpak na vijf jaar

tisch is. Hoewel niet in elk land dergelijk harm reduction beleid omarmd

geëvalueerd kan worden.

wordt, is er in Nederland al langere tijd draagvlak voor. Het schone
naalden-programma voor drugsverslaafden is een voorbeeld van hoe dit

7.1 Een collectief belang

harm reduction argument in de praktijk effectief wordt gehanteerd. Zo

Alles overwegende concludeert de commissie dat er sprake is van een

worden in Nederland geen nieuwe hiv-infecties onder druggebruikers

collectief belang. Deze conclusie is gebaseerd op de overtuigend

meer vastgesteld, terwijl dit in Oost Europa de belangrijkste risicogroep is.

bewezen hoge effectiviteit van PrEP (zowel bij dagelijks als intermitterend

Het verstrekken van PrEP zou in diezelfde traditie passen als de conclusie

gebruik) en de gerede verwachting dat PrEP-verstrekking daardoor een

is dat een hiv-infectie het gevolg is van gedrag waar inherente risico’s aan

effect zal hebben op de hiv-incidentie. Daarnaast lijkt PrEP kosteneffectief

zitten en de andere mogelijkheden tot beperking van schade uitgeput zijn.

en mogelijk zelfs kostenbesparend bij het bereiken van de juiste doelgroep en een lage prijs. Volgens de commissie zijn de voordelen voor de

6.6 Conclusie

gebruikers groter dan de nadelen, mits zorgvuldige medische begeleiding

De commissie ziet verschillende argumenten voor een rol van de overheid

is gekoppeld aan verstrekking van PrEP.

bij het aanbieden van PrEP. Zij beschouwt de mogelijkheid om de hiv
incidentie te verminderen in een doelgroep van hoogrisico-MSM bij wie de

7.2 Doelgroepen voor PrEP

hiv-preventie een plafond bereikt heeft als veelbelovend. Zij adviseert de

De commissie adviseert het PrEP-aanbod te richten op MSM met een

overheid goed PrEP gebruik te faciliteren zodat het effect zo groot moge-

hoog risico op een hiv-infectie, omdat de effectiviteit van PrEP in welva-

lijk is, de nut-risico-verhouding voor de gebruikers gunstig is en de risico’s

rende landen bij deze groep het meest overtuigend is aangetoond.

voor de maatschappij zo beperkt mogelijk zijn.

Mensen uit andere risicogroepen (met name heteroseksuele mannen en
vrouwen afkomstig uit landen waar hiv veel voorkomt) zouden in overleg

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 26 van 35

met een arts op individuele basis in aanmerking kunnen komen voor

verwacht de commissie dat PrEP een bijdrage kan leveren op het verder

verstrekking van PrEP.

terugdringen van de hiv-incidentie.

De commissie adviseert de toegang tot PrEP te waarborgen voor poten-

De commissie adviseert het langetermijneffect van PrEP zorgvuldig te

tiële gebruikers die hoog risico lopen op hiv en met name voor degenen

monitoren. Het effect op de hiv-incidentie in Nederland kan gevolgd

die extra kwetsbaar zijn, zoals jonge MSM en migranten-MSM. De

worden door implementatie van PrEP met zorgvuldige registratie van

commissie beschouwt de potentiële gebruikers van PrEP als deels verant-

gegevens over de aantallen (en profiel van) gebruikers en nieuwe hiv-

woordelijk voor hun individuele risico op hiv. Zij beveelt daarom aan een

infecties. Er is relatief goede toegang tot gegevens van de specifieke

eigen bijdrage te overwegen.

hoogrisicogroep MSM via de Centra voor Seksuele Gezondheid en
aantallen nieuwe hiv-diagnoses in hiv-behandelcentra in Nederland. Voor

7.3 Medische begeleiding noodzakelijk

het monitoren van PrEP en hiv buiten de hoogrisicogroep zijn andere

De commissie adviseert PrEP in te voeren in een programma dat zorgvul-

databronnen, zoals gegevens uit de huisartsenregistratie, ook van belang.

dige medische begeleiding koppelt aan PrEP-verstrekking. Dat is nodig

De commissie vindt de volgende aandachtspunten belangrijk voor de

om te garanderen dat het nut voor de deelnemers opweegt tegen het

monitoring:

risico. De begeleiding betreft enerzijds testen op hiv en goede informatie

• beschikbaarheid van PrEP en bereik van de hoogrisicogroep op lande-

bij de start van PrEP, en anderzijds het opsporen van zeldzame bijwerkingen en regelmatige soa- en hiv-testen gedurende PrEP-gebruik. Organiseren van goede medische begeleiding is naar de mening van de

lijk niveau
• het effect op de hiv-incidentie in Nederland (trends in aantallen nieuwe
hiv-diagnoses naar risicogroep)

commissie urgent, omdat zij verwacht dat de recente prijsdaling kan

• de vraag naar PrEP binnen en buiten de hoogrisicogroep

leiden tot een snelle toename in individueel gebruik.

• de ontwikkelingen in therapietrouw en daarmee samenhangend de
effectiviteit

7.4 Effecten op de hiv-incidentie in Nederland monitoren

• veranderingen in risicogedrag en soa-incidentie

Het is op dit moment niet wetenschappelijk vast te stellen hoe groot de

• het ontstaan van resistentie.

bijdrage van PrEP zal zijn op de preventie van hiv in Nederland. Op basis
van de gegevens over de effectiviteit in studies op individueel niveau

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 27 van 35

7.5 Evaluatie essentieel

risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 1983;

De commissie adviseert het effect van PrEP gebruik na vijf jaar te evalu-

220(4599): 868-71.

eren op basis van de gegevens verzameld in de monitoring en verande-

3

Sighem AI van, Gras LA, Reiss P, Brinkman K, de Wolf F. Life expec-

ringen in de kosteneffectiviteit. Hierbij is het belangrijkste een daling van

tancy of recently diagnosed asymptomatic HIV-infected patients appro-

het aantal nieuwe hiv-infecties. Aan de hand van de resultaten kan het

aches that of uninfected individuals. AIDS 2010; 24(10): 1527-35.

verstrekken van PrEP voor een volgende periode overwogen worden.

4

Brinkman K, Boender TS, van der Valk M, van Sighem A, Reiss P,

Wanneer de PrEP-verstrekking voortgezet wordt, beveelt de commissie

Kroon FP. [Twenty years of combination antiretroviral therapy for HIV

aan de effecten op de hiv-incidentie en de doelmatigheid periodiek te

infection in the Netherlands: progression and new challenges]. Ned

blijven evalueren.

Tijdschr Geneeskd 2017; 161(0): D1123.

Tot slot wijst de commissie erop dat PrEP een nieuw middel is in de

5

RIVM, MinVWS. LCI-richtlijn hivinfectie Bilthoven, 2014.

bestrijding van hiv, maar dat implementatie van PrEP de reeds bestaande

6

Bergen J van, Dekker J, Boeke A, Kronenberg E, Van der Spruit R,

andere preventieve strategieën zoals condoomgebruik en frequent testen

Burgers J, e.a. NHG-Standaard Het soa-consult (Eerste herziening).

en direct behandelen zeker niet moet verdringen. De commissie

Huisarts Wet 2013; 56(9): 450-63.

beschouwt PrEP als een nuttige aanvulling op het bestaande preventieve

7

arsenaal.

Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC,
Kumarasamy N, e.a. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011; 365(6): 493-505.

literatuur

8

Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, Vernazza P, Collins S, van Lunzen J,
e.a. Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in
Serodifferent Couples When the HIV-Positive Partner Is Using

1

Profylaxis voor hiv-negatieven in Nederland. RIVM Rapport 2017-0094.
2

Suppressive Antiretroviral Therapy. JAMA 2016; 316(2): 171-81.

Urbanus A, Blom C, Zantkuijl P, David S. PrEP-dossier: Pre-Exposure
9

Sighem AI van, Boender TS, Wit FWNM, Smit C, Matser A, Reiss P.

Bilthoven, juni 2017.

Monitoring Report 2017. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infec-

Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S,

tion in the Netherlands. Amsterdam: Stichting HIV Monitoring, 2017.

Gruest J, e.a. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

10

Gier B de, Nijsten D, Duijster J, Hahné S. State of Infectious Diseases

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 28 van 35

lands in 2016. Bilthoven: RIVM Rapport 2017-0003, 2017.

in the Netherlands, 2016. Bilthoven: DOI 10.21945/RIVM-2017-0029
ISSN: 1875-0885, 2017.
11

13

denzorg.info/ranglijst/ranglijst-ziekten-op-basis-van-ziektelast-dalys,

nog risico op hiv? Infectieziektenbulletin 2013; Jaargang 24 (Nummer

geraadpleegd: 5 maart 2018.

10): 321-7.

Lier A van, McDonald SA, Bouwknegt M, Kretzschmar ME, Havelaar

19

Coul EL op de, van Sighem A, Brinkman K, van Benthem BH, van der

AH, Mangen MJ, e.a. Disease Burden of 32 Infectious Diseases in the

Ende ME, Geerlings S, e.a. Factors associated with presenting late or

Netherlands, 2007-2011. PLoS One 2016; 11(4): e0153106.

with advanced HIV disease in the Netherlands, 1996-2014: results from

Coul EL op de, Schreuder I, Conti S, van Sighem A, Xiridou M, Van

a national observational cohort. BMJ Open 2016; 6(1): e009688.
20

UNAIDS 2015: Oral Pre-exposure prophylaxis, putting a new choice in

Netherlands: Who Benefits Most from Intensified HIV Test and Treat

context. http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_

Policies? PLoS One 2015; 10(7): e0133232.

JC2764_en.pdf, geraadpleegd: 5 maart 2018.

Boily MC, Baggaley RF, Wang L, Masse B, White RG, Hayes RJ, e.a.

21

Alvarez-Del Arco D, Fakoya I, Thomadakis C, Pantazis N, Touloumi G,

Heterosexual risk of HIV-1 infection per sexual act: systematic review

Gennotte AF, e.a. High levels of post-migration HIV acquisition within

and meta-analysis of observational studies. Lancet Infect Dis 2009;

nine European countries. AIDS 2017; 31(14): 1979-88.
22

Peterson L, Taylor D, Roddy R, Belai G, Phillips P, Nanda K, e.a. Teno-

Vittinghoff E, Douglas J, Judson F, McKirnan D, MacQueen K, Buch-

fovir disoproxil fumarate for prevention of HIV infection in women: a

binder SP. Per-contact risk of human immunodeficiency virus transmis-

phase 2, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. PLoS Clin

sion between male sexual partners. Am J Epidemiol 1999; 150(3):

Trials 2007; 2(5): e27.

306-11.
16

Knaap N van der, Grady BPX, MF Schim van der Loeff MF, Heijman T,
Speksnijder A, Geskus R, e.a. Druggebruikers in Amsterdam: lopen ze

9(2): 118-29.
15

18

lijst-ziekten-op-basis-van-ziektelast-dalys: https://www.volksgezondhei-

Veen MG, e.a. Changing Patterns of Undiagnosed HIV Infection in the

14

Kuyper L. Transgenders in Nederland: prevalentie en attitudes. Tijdschrift voor Seksuologie 2012; 36(2): 129-35.

Volksgezondheid en zorg, RIVM. Ranglijst ziekten op basis van ziektelast (DALY’s). https://www.volksgezondheidenzorg.info/ranglijst/rang-

12

17

23

Centers for Disease Control and Prevention. Preexposue prophylaxis

Visser M, van Aar F, van Oeffelen AAM, van den Broek IVF, Op de Coul

for the prevention of hiv infection in the united states 2014 a clinical

ELM, Hofstraat SHI, e.a. Sexually transmitted infections in the Nether-

practice guideline. Atlanta, 2014.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 29 van 35

24

Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, Baggaley R, O’Reilly KR,

(PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic

Koechlin FM, e.a. Effectiveness and safety of oral HIV preexposure

open-label randomised trial. Lancet 2016; 387(10013): 53-60.

prophylaxis for all populations. AIDS 2016; 30(12): 1973-83.
25

On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1

e.a. Brief Report: Preventing HIV-1 Infection in Women Using Oral

Infection. N Engl J Med 2015; 373(23): 2237-46.

28

29

NHS England. Evidence Review: Pre-exposure prophylaxis (PrEP) to

sex with men. N Engl J Med 2010; 363(27): 2587-99.
34

Lal L, Audsley J, Murphy D, Fairley CK, Stoove M, Roth N, e.a. Medica-

Okwundu CI, Uthman OA, Okoromah CA. Antiretroviral pre-exposure

tion adherence, condom use and sexually transmitted infections in

prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high-risk individuals. Cochrane

Australian PrEP users: interim results from the Victorian PrEP Demon-

Database Syst Rev 2012; (7): CD007189.

stration Project. AIDS 2017; 31(12): 1709-14.

WHO. Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-

35

Molina JM, Charreau I, Spire B, Cotte L, Chas J, Capitant C, e.a. Effi-

exposure prophylaxis for HIV. Geneve, 2015; WHO/HIV/2015.36.

cacy, safety, and effect on sexual behaviour of on-demand pre-expo-

Grant RM, Anderson PL, McMahan V, Liu A, Amico KR, Mehrotra M,

sure prophylaxis for HIV in men who have sex with men: an observati-

e.a. Uptake of pre-exposure prophylaxis, sexual practices, and HIV

onal cohort study. Lancet HIV 2017; 4(9): e402-e10.
36

AMPREP. Biomedical interventions for HIV prevention in MSM in

cohort study. Lancet Infect Dis 2014; 14(9): 820-9.

Amsterdam: a demonstration project. https://www.clinicaltrialsregister.

Grohskopf LA, Chillag KL, Gvetadze R, Liu AY, Thompson M, Mayer

eu/ctr-search/trial/2014-002569-32/NL#A, geraadpleegd: 5 maart 2018.

KH, e.a. Randomized trial of clinical safety of daily oral tenofovir

31

Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, e.a.
Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have

incidence in men and transgender women who have sex with men: a
30

33

Acquir Immune Defic Syndr 2016; 73(5): 606-8.
prevent the acquisition of HIV in adults. October 2015.
27

Molina JM, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Cotte L, Charreau I, e.a.

Hanscom B, Janes HE, Guarino PD, Huang Y, Brown ER, Chen YQ,
Preexposure Prophylaxis: A Meta-analysis of Current Evidence. J

26

32

37

Baetselier I de, Reyniers T, Nostlinger C, Wouters K, Fransen K,

disoproxil fumarate among HIV-uninfected men who have sex with men

Crucitti T, e.a. Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) as an Additional Tool

in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr 2013; 64(1): 79-86.

for HIV Prevention Among Men Who Have Sex With Men in Belgium:

McCormack S, Dunn DT, Desai M, Dolling DI, Gafos M, Gilson R, e.a.

The Be-PrEP-ared Study Protocol. JMIR Res Protoc 2017; 6(1): e11.

Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

38

Hoornenborg E, Prins M, Achterbergh RCA, Woittiez LR, Cornelissen

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 30 van 35

M, Jurriaans S, e.a. Acquisition of wild-type HIV-1 infection in a patient

39

Picked Up HIV; HIV-1 Seroconversion Across 17 International Demon-

tenofovir diphosphate: a case report. Lancet HIV 2017; 4(11): e522-e8.

stration Projects Using Pre-exposure Prophylaxis (PrEP) With Oral

Young LE, Schumm P, Alon L, Bouris A, Ferreira M, Hill B, e.a. PrEP

Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate (FTC/TDF) Boston:

Chicago: A randomized controlled peer change agent intervention to

ICAAC; 2016.

43

Amico K, Marcus J, McMahan V, e.a. Near-perfect adherence in US
iPrEx RCT sites: frequency and Correlates. Paper presented at: Forum

September 2017.

for collaborate HIV research; National Summit on HIV and Viral Hepa-

Dimitrov D, Mitchell K, Hughes J, Donnell D, Bekker L, Grant R, e.a.

titis Diagnosis, Prevention and Access to Care. Washington, DC 2012.
46

Chan PA, Mena L, Patel R, Oldenburg CE, Beauchamps L, Perez-

from HPTN 067/ADAPT Study. Poster Number: 1055. CROI Confe-

Brumer AG, e.a. Retention in care outcomes for HIV pre-exposure

rence Boston, USA 2016.

prophylaxis implementation programmes among men who have sex

Mutua G, Sanders E, Mugo P, Anzala O, Haberer JE, Bangsberg D,

with men in three US cities. J Int AIDS Soc 2016; 19(1): 20903.

e.a. Safety and adherence to intermittent pre-exposure prophylaxis

42

45

among young Black men who have sex with men. Clin Trials

Modeled Effectiveness of Non-Daily PrEPBased on Sex Coverage Data

41

Mascolini M. Under 1% in TDF/FTC PrEP Demonstration Projects

on pre-exposure prophylaxis with high intracellular concentrations of

promote the adoption of pre-exposure prophylaxis for HIV prevention

40

44

47

Ong KJ, Desai S, Field N, Desai M, Nardone A, van Hoek AJ, e.a.

(PrEP) for HIV-1 in African men who have sex with men and female sex

Economic evaluation of HIV pre-exposure prophylaxis among men-

workers. PLoS One 2012; 7(4): e33103.

who-have-sex-with-men in England in 2016. Euro Surveill 2017; 22(42):

Flash CA, Dale SK, Krakower DS. Pre-exposure prophylaxis for HIV

48

Haberer JE. Current concepts for PrEP adherence in the PrEP revolu-

prevention in women: current perspectives. Int J Womens Health 2017;

tion: from clinical trials to routine practice. Curr Opin HIV AIDS 2016;

9: 391-401.

11(1): 10-7.

Cottrell ML, Yang KH, Prince HM, Sykes C, White N, Malone S, e.a. A

49

Cambiano V, Miners A, Dunn D, McCormack S, Ong KJ, Gill ON, e.a.

Translational Pharmacology Approach to Predicting Outcomes of

Cost-effectiveness of pre-exposure prophylaxis for HIV prevention in

Preexposure Prophylaxis Against HIV in Men and Women Using Teno-

men who have sex with men in the UK: a modelling study and health

fovir Disoproxil Fumarate With or Without Emtricitabine. J Infect Dis

economic evaluation. Lancet Infect Dis 2017; 18(1): 85-94.

2016; 214(1): 55-64.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

50

Jenness SM, Goodreau SM, Rosenberg E, Beylerian EN, Hoover KW,

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 31 van 35

Smith DK, e.a. Impact of the Centers for Disease Control’s HIV Preex-

57

HIV Epidemiology Annual Report 2015. San Francisco, 2016.

posure Prophylaxis Guidelines for Men Who Have Sex With Men in the
United States. J Infect Dis 2016; 214(12): 1800-7.
51

58

Ending the HIV epidemic in New York: lessons from New Amsterdam.

e.a. Vital Signs: Estimated Percentages and Numbers of Adults with

NCHIV, Amsterdam, December 2017.
59

-United States, 2015. J Miss State Med Assoc 2015; 56(12): 364-71.

53

UNAIDS. Cumulative number of completed, ongoing and planned PrEP

60

Jenness SM e.a. STI incidence among MSM following HIV preexposure

Prevention Gap Report (page 66). Geneva, Switserland 2016.

Opportunistic Infections (CROI 2017), abstract 1034. Seattle, USA

Cohen S. Expanding PrEP Access and Implementation in San Fran-

2017.
61

Jenness SM, Weiss KM, Goodreau SM, Gift T, Chesson H, Hoover KW,

Ratmann O, van Sighem A, Bezemer D, Gavryushkina A, Jurriaans S,

e.a. Incidence of Gonorrhea and Chlamydia Following Human Immuno-

Wensing A, e.a. Sources of HIV infection among men having sex with

deficiency Virus Preexposure Prophylaxis Among Men Who Have Sex

men and implications for prevention. Sci Transl Med 2016; 8(320):

With Men: A Modeling Study. Clin Infect Dis 2017; 65(5): 712-8.
62

Smith DK, Herbst JH, Zhang X, Rose CE. Condom effectiveness for

Brown AE, Mohammed H, Ogaz D, Kirwan PD, Yung M, Nash SG, e.a.

HIV prevention by consistency of use among men who have sex with

Fall in new HIV diagnoses among men who have sex with men (MSM)

men in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr 2015; 68(3):

at selected London sexual health clinics since early 2015: testing or

337-44.

treatment or pre-exposure prophylaxis (PrEP)? Euro Surveill 2017;
56

Pre-expositie profylaxe (PrEP) richtlijn Nederland. 2016.
prophylaxis: a modelling study. Conference on Retroviruses and

320ra2.
55

Nederlandse Vereniging van Hiv Behandelaren (initiatiefnemer). HIV

open-label, demonstration and implementation projects, 2011–2016.

cisco. San Francisco Health Commissions. 2016.
54

Demetre Daskalakis, New York City Dept. Health & Mental Hygiene NY.

Smith DK, van Handel M, Wolitski RJ, Stryker JE, Hall HI, Prejean J,
Indications for Preexposure Prophylaxis to Prevent HIV Acquisition-

52

San Francisco Department of Public Health, Population Health Division.

63

Solomon MM, Lama JR, Glidden DV, Mulligan K, McMahan V, Liu AY,

22(25): pii: 30553.

e.a. Changes in renal function associated with oral emtricitabine/teno-

Public Health England. HIV in the United Kingdom: decline in

fovir disoproxil fumarate use for HIV pre-exposure prophylaxis. AIDS

new HIV diagnoses in gay and bisexual men in London, 2017 report.

2014; 28(6): 851-9.

3 October 2017.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

64

Mulligan K, Glidden DV, Anderson PL, Liu A, McMahan V, Gonzales P,

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 32 van 35

e.a. Effects of Emtricitabine/Tenofovir on Bone Mineral Density in HIV-

prophylaxis of HIV and HBV infections. Biochem Pharmacol 2017: pii:

Negative Persons in a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled

S0006-2952(17)30709-8.

Trial. Clin Infect Dis 2015; 61(4): 572-80.
65

acting systemic HIV pre-exposure prophylaxis: an examination of the

lertsak S, e.a. Brief Report: Recovery of Bone Mineral Density After

field. Drug Deliv Transl Res 2017; 7(6): 805-16.

Defechereux PA, Mehrotra M, Liu AY, McMahan VM, Glidden DV,

tion of HIV, HSV, and unintended pregnancy: Pharmacokinetic evalua-

Mayer KH, e.a. Depression and Oral FTC/TDF Pre-exposure Prop-

tion in a macaque model. PLoS One 2017; 12(10): e0185946.

71

Tetteh RA, Yankey BA, Nartey ET, Lartey M, Leufkens HG, Dodoo AN.
Pre-Exposure Prophylaxis for HIV Prevention: Safety Concerns. Drug

Kojima N, Klausner JD. Is Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate

Saf 2017; 40(4): 273-83.
75

Spinner CD, Boesecke C, Zink A, Jessen H, Stellbrink HJ, Rockstroh

ency Virus Infection Safer Than Aspirin? Open Forum Infect Dis 2016;

JK, e.a. HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP): a review of current

3(1): ofv221.

knowledge of oral systemic HIV PrEP in humans. Infection 2016; 44(2):

Mofenson LM, Baggaley RC, Mameletzis I. Tenofovir disoproxil fuma-

151-8.
76

Donnell D, Ramos E, Celum C, Baeten J, Dragavon J, Tappero J, e.a.

feeding. AIDS 2017; 31(2): 213-32.

The Effect of Oral Pre-Exposure Prophylaxis on the Progression of

European Medicine Agency. Summary of Product Characteristics

HIV-1 Seroconversion. AIDS 2017; 31(14): 2007-16.

Truvada 2015.
70

74

With Men (MSM/TGW). AIDS Behav 2016; 20(7): 1478-88.

rate safety for women and their infants during pregnancy and breast69

Smith JM, Moss JA, Srinivasan P, Butkyavichene I, Gunawardana M,
Fanter R, e.a. Novel multipurpose pod-intravaginal ring for the preven-

Pre-exposure Prophylaxis for the Prevention of Human Immunodefici-

68

73

Acquir Immune Defic Syndr 2017; 76(2): 177-82.

hylaxis (PrEP) Among Men and Transgender Women Who Have Sex
67

Lykins WR, Luecke E, Johengen D, van der Straten A, Desai TA. Long

Glidden DV, Mulligan K, McMahan V, Anderson PL, Guanira J, ChariyaDiscontinuation of Tenofovir-Based HIV Pre-exposure Prophylaxis. J

66

72

77

Chen A, Dowdy DW. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of

Grant RM, Sevelius JM, Guanira JV, Aguilar JV, Chariyalertsak S,

HIV pre-exposure prophylaxis in men who have sex with men: risk

Deutsch MB. Transgender Women in Clinical Trials of Pre-Exposure

calculators for real-world decision-making. PLoS One 2014; 9(10):

Prophylaxis. J Acquir Immune Defic Syndr 2016; 72 Suppl 3: S226-9.

e108742.

Clercq E de. Role of tenofovir alafenamide (TAF) in the treatment and

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

78

Desai K, Sansom SL, Ackers ML, Stewart SR, Hall HI, Hu DJ, e.a.

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 33 van 35

Modeling the impact of HIV chemoprophylaxis strategies among men

drug-using men who have sex with men in Canada. Can J Infect Dis

who have sex with men in the United States: HIV infections prevented

Med Microbiol 2015; 26(1): 23-9.

and cost-effectiveness. AIDS 2008; 22(14): 1829-39.
79

B, e.a. HIV preexposure prophylaxis in the United States: impact on

ness of preexposure prophylaxis for HIV prevention in the United

lifetime infection risk, clinical outcomes, and cost-effectiveness. Clin

States in men who have sex with men. Ann Intern Med 2012; 156(8):

Infect Dis 2009; 48(6): 806-15.

83

e.a. Evaluating the impact of prioritization of antiretroviral pre-exposure

Clin Infect Dis 2014; 58(7): 1027-34.
87

Nichols BE, Boucher CA, van Dijk JH, Thuma PE, Nouwen JL,

Koppenhaver RT, Sorensen SW, Farnham PG, Sansom SL. The cost-

Baltussen R, e.a. Cost-effectiveness of pre-exposure prophylaxis

effectiveness of pre-exposure prophylaxis in men who have sex with

(PrEP) in preventing HIV-1 infections in rural Zambia: a modeling study.

men in the United States: an epidemic model. J Acquir Immune Defic

PLoS One 2013; 8(3): e59549.
88

Volkskrant. Farmaceut verliest patent: prijs hiv-preventiepil PrEP gaat
flink omlaag: 27-10-2017.

MacFadden DR, Tan DH, Mishra S. Optimizing HIV pre-exposure prophylaxis implementation among men who have sex with men in a large

89

Het Parool. Prijs hiv-preventiepil PrEP drastisch verlaagd: 12-01-2018.

urban centre: a dynamic modelling study. J Int AIDS Soc 2016; 19(1):

90

Stichting Farmaceutische Kengetallen. Uitgavenstijging hiv-remmers

20791.

door nieuwe middelen. Pharmaceutisch Weekblad 2017-11-10;

Nichols BE, Boucher CAB, van der Valk M, Rijnders BJA, van de Vijver

152(45):

D. Cost-effectiveness analysis of pre-exposure prophylaxis for HIV-1

84

Schneider K, Gray RT, Wilson DP. A cost-effectiveness analysis of HIV
preexposure prophylaxis for men who have sex with men in Australia.

Syndr 2011; 58(2): e51-2.
82

86

Kessler J, Myers JE, Nucifora KA, Mensah N, Toohey C, Khademi A,
prophylaxis in New York. AIDS 2014; 28(18): 2683-91.

81

Paltiel AD, Freedberg KA, Scott CA, Schackman BR, Losina E, Wang

Juusola JL, Brandeau ML, Owens DK, Bendavid E. The cost-effective-

541-50.
80

85

91

United Nations General Assembly. Draft resolution submitted by the

prevention in the Netherlands: a mathematical modelling study. Lancet

President of the General Assembly; Political Declaration on HIV and

Infect Dis 2016; 16(12): 1423-9.

AIDS: On the Fast-Track to Accelerate the Fight against HIV and to End

Ouellet E, Durand M, Guertin JR, LeLorier J, Tremblay CL. Cost effecti-

the AIDS Epidemic by 2030. A/RES/70/266. 2016.

veness of ‘on demand’ HIV pre-exposure prophylaxis for non-injection

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

92

UNAIDS. 90-90-90. An ambitious treatment target to help end the AIDS

Preventief gebruik van hiv-remmers | pagina 34 van 35

93

epidemic. 2014.

packages for HIV prevention trials: examining PrEP. Dev World Bioeth

RIVM. Nationaal Actieplan Soa, hiv en seksuele gezondheid: Doelstel-

2013; 13(2): 87-94.

lingen. 2017.
94

for varying standards of evidence according to need for new interven-

of consistent STI/HIV testing among men who have sex with men

tions in HIV prevention. Am J Bioeth 2012; 12(6): 21-30.

Sex Transm Infect 2017; 93(6): 396-403.
RIVM. Thermometer seksuele gezondheid. De meest recente gegevens uit de nationale soa-surveillance bij Centra Seksuele Gezondheid.
Bilthoven, 2017.
96

Sighem A van, de Bree G, Op de Coul E, Hoornenborg E, Bezemer D,
Zuilhof W, e.a. Estimating the HIV epidemic on a local level: the HIV
care continuum in Amsterdam.Presentatie NCHIV november 2016.

97

Xiridou M, Geskus R, de Wit J, Coutinho R, Kretzschmar M. Primary
HIV infection as source of HIV transmission within steady and casual
partnerships among homosexual men. AIDS 2004; 18(9): 1311-20.

98

Parmet WE. Stigma, hysteria, and HIV. Hastings Cent Rep 2008; 38(5):
57.

99

Wynia MK. Routine screening: informed consent, stigma and the
waning of HIV exceptionalism. Am J Bioeth 2006; 6(4): 5-8.

100

Wahlert L, Fiester A. The re-queering of HIV testing practices and the
reinforcement of stigma. Am J Bioeth 2011; 11(4): 41-3.

101

Haire B, Kaldor J, Jordens CF. How good is “good enough”? The case

Visser M HJ, Hogewoning AA, van Aar F. Frequency and determinants
testing at STI outpatient clinics in the Netherlands: a longitudinal study.

95

102

Haire B, Folayan MO, Hankins C, Sugarman J, McCormack S, Ramjee
G, e.a. Ethical considerations in determining standard of prevention

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06

103

Haire B, Kaldor JM. Ethics of ARV based prevention: treatment-asprevention and PrEP. Dev World Bioeth 2013; 13(2): 63-9.

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends ­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.

U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Preventief gebruik van hiv-remmers. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2018; publicatienr. 2018/06.
Infographics: Joris Fiselier Infographics
Auteursrecht voorbehouden

Gezondheidsraad | Nr. 2018/06