Colofon
Project Healthy Pregnancy 4 All.
Aanpak babysterfte in Nederlandse gemeenten. Ontwikkeling en implementatie van
zorgexperimenten.

Het project Healthy Pregnancy 4 All (HP4All) is mogelijk gemaakt door een subsidie van het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport [Subsidienummer 318804]. ZonMw heeft
zich garant gesteld voor de vergoedingen in het preconceptiezorg experiment
[dossiernummer 50-52000-99]. Zorgverzekeraars, gemeenten en provincies hebben
aanvullende financiële bijdragen geleverd.
De in dit rapport opgenomen analyses kwamen tot stand met data die zijn aangeleverd door
zorgverleners en de projectleiders in de deelnemende gemeenten en door Perined
(voorheen Stichting Perinatale Registratie Nederland) [gegevensaanvraag 11.36].

© Maart 2016, Erasmus MC
Citeren als
Waelput AJM, Rosman AN, van Veen-van Belle DW, Lagendijk J, Sijpkens MK, van Voorst
SF, Vos AA, de Jong-Potjer LC, Been JV, Steegers EAP. Project Healthy Pregnancy 4 All.
Aanpak babysterfte in Nederlandse gemeenten. Ontwikkeling en implementatie van
zorgexperimenten (eindrapportage). Rotterdam: Erasmus MC, maart 2016.
Het gebruik van de gegevens uit deze publicatie in de vermelde vorm is toegestaan, mits de
bron duidelijk en nauwkeurig wordt vermeld.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 2/81

Inhoudsopgave
Samenvatting

4

1.Inleiding

9

2.Perinatale gezondheidsverschillen

12

3.Samenwerking op lokaal niveau

17

4.Het zorgexperiment preconceptiezorg

24

5.Voorlichters Preconceptiezorg

39

6.Vernieuwde risicoselectie tijdens de zwangerschap

44

7.Beschouwing en aanbevelingen

56

Referenties

63

Afkortingen

72

Bijlage 1: gemeentelijke projectleiders en team HP4All

73

Bijlage 2: indicatoren zorgexperiment PCZ

75

Bijlage 3: indicatoren zorgexperiment R4U

77

Bijlage 4: R4U scorekaart

79

Bijlage 5: voorbeeld van een zorgpad

80

Bijlage 6: producten

81

© 2016, Erasmus MC

Pagina 3/81

Samenvatting
Gezondheid rond de geboorte (perinatale gezondheid) staat sinds 2008 hoog op de politieke agenda.
In internationale vergelijkingen scoort Nederland ongunstig op perinatale sterftecijfers. Ook binnen
Nederland zijn er verschillen: ongunstige zwangerschapsuitkomsten komen vaker voor in
achterstandswijken. Die ongelijke verdeling van perinatale gezondheid wordt niet alleen beïnvloed
door medische factoren, maar ook door niet-medische factoren zoals opleiding, inkomen, woon- en
werkomstandigheden en leefstijl. Deze risico’s zijn vaak gerelateerd aan armoede. Daardoor zijn er al
bij de geboorte gezondheidsverschillen, met een slechtere start voor kinderen in achterstandswijken.

Deze verschillen ontstaan al vroeg in de zwangerschap, zelfs al in de eerste weken na de bevruchting.
De periode vóór de conceptie en de eerste drie maanden van de zwangerschap blijken kritische
perioden te zijn voor een gezonde foetale groei en ontwikkeling, maar ook voor de kansen op een
optimale ontplooiing op latere leeftijd. Kinderen met een minder goede gezondheid rond de geboorte
hebben een grotere kans op groei- en (psychische) ontwikkelingsproblemen, suikerziekte, hart- en
vaatziekten en overgewicht later in hun leven. Deze factoren beïnvloeden op hun beurt weer de
gezondheid van volgende generaties.
Om deze verschillen te verkleinen en de zorg aan vrouwen in achterstandswijken te verbeteren, is
zorg op maat nodig, in de wijk en met verschillende partijen in en buiten de zorg. Deze zorg zou
idealiter voorafgaand aan en vroeg in de zwangerschap moeten beginnen. Daartoe is met subsidie
van het ministerie van VWS het programma Healthy Pregnancy 4 All (HP4All) opgestart. Dit
programma beoogt bij te dragen aan het terugdringen van perinatale sterfte en ziekte in Nederland.
Samen met tien grote en vier kleinere gemeenten is ingezet op zorgexperimenten, onderzoek en de
verspreiding van nieuwe kennis en best practices op het raakvlak van medische en niet-medische
factoren. In wijken met meer achterstandsproblematiek dan gemiddeld zijn twee zorgexperimenten
ingevoerd en onderzocht, te weten: programmatische preconceptiezorg, inclusief de introductie van
voorlichting over die nieuwe vorm van zorg, en vernieuwde risicoselectie tijdens de zwangerschap op
medische én niet-medische factoren, met de R4U scorekaart en bijhorende zorgpaden.
Samenwerking op lokaal niveau
HP4All is gestart met het in kaart brengen van gemeenten (en wijken) waar de gezondheid rond de
geboorte gemiddeld minder gunstig is dan het landelijk (of gemeentelijk) gemiddelde. Door gebruik te
maken van bestaande gegevens uit Perined (voorheen Perinatale Registratie Nederland) zijn de
verschillen op wijkniveau zichtbaar gemaakt in gemeentelijke plattegronden. Deze plattegronden zijn
besproken met de wethouders van de betreffende gemeenten.
De plattegronden hebben een belangrijke rol gespeeld bij het creëren van bewustwording over de
perinatale gezondheid en de vroege aanpak van gezondheidsverschillen, die hierdoor op de
bestuurlijke agenda in deze gemeenten zijn gekomen.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 4/81

De gemeenten, de publieke gezondheidszorg en de geboortezorg hebben vervolgens vanuit een
gezamenlijke agenda gewerkt aan de verbetering van de gezondheid rond de geboorte. Om in iedere
gemeente aan te sluiten bij lokale voorzieningen hebben gemeentelijke projectleiders samen met het
projectteam van het Erasmus MC de twee zorgexperimenten voorbereid en uitgevoerd. Met
zorgverleners, hulpverleners en sleutelfiguren uit de geselecteerde wijken is kennis gemaakt en is de
aansluiting tussen HP4All en bestaande initiatieven en lokale netwerken verkend. Professionals uit
deze verschillende sectoren hebben elkaar hierdoor leren kennen en nieuwe verbindingen gecreëerd
tussen preventieve zorg, gemeentelijke diensten en geboortezorg.
Aansluiting bij lokale initiatieven rondom de geboortezorg is een belangrijk uitgangspunt geweest bij
de uitvoering van de zorgexperimenten. Dit vergroot de kans op draagvlak en borging. Soms heeft dit
echter geleid tot extra stappen in keuzes en besluitvorming, een latere start van de zorgexperimenten
of aanpassingen in de voorgestelde aanpak. Ook de praktische voorbereiding heeft meer tijd gekost
dan verwacht: enerzijds vanwege het groot aantal betrokkenen, anderzijds door de gelijktijdige
veranderingen in de geboortezorg en binnen gemeenten en GGD-en. In een aantal gemeenten zijn
deze veranderingen juist een stimulans geweest om deel te nemen aan het project.
Preconceptiezorg
Een gezond verlopende zwangerschap en een goede start bij de geboorte beginnen al op het moment
dat een kinderwens ontstaat. De groei en ontwikkeling van de foetus in de eerste weken bepaalt mede
de gezondheid van het kind bij de geboorte en later in het leven. Daarom is het aan te bevelen om
voorafgaand aan de zwangerschap begeleiding en zorg in te zetten, waarin de individuele en publieke
gezondheidszorg samenwerken. In HP4All is gekozen voor een programmatische aanpak met:


publieksinformatie (zoals informatiebrieven, flyers, posters) vanuit zowel zorg als gemeente over
gezond zwanger worden en de mogelijkheden van preconceptiezorg;



groepsvoorlichting over preconceptiezorg en gezonde zwangerschap, bij voorkeur in de wijk; en



individuele preconceptiezorg (preconceptieconsult, ook kinderwensspreekuren genoemd) door
verloskundigen en huisartsen.

Onderzocht is of hoog risicogroepen worden bereikt met dit aanbod, of dit heeft geleid tot
vermindering van de risico’s op ongewenste zwangerschapsuitkomsten, en wat de organisatorische
slaag- of faalfactoren zijn om preconceptiezorg op deze manier aan te bieden.

Tijdens een preconceptieconsult komen algemene preventieve maatregelen aan bod zoals het gebruik
van foliumzuur, worden leefstijladviezen gegeven en specifieke risicofactoren in kaart gebracht zoals
bijvoorbeeld medicijngebruik. Voor deze inventarisatie is gebruik gemaakt van ZwangerWijzer, een
online screeningsinstrument dat door de koppels zelf ingevuld wordt. Verder worden vragen
beantwoord, waaronder vragen over vruchtbaarheid, en worden enkele lichaamsmetingen verricht
(gewicht, bloeddruk). Het consult wordt afgesloten met een zorgplan, met adviezen en waar nodig
aanvullende diagnostiek, interventies of verwijzing naar een andere zorgverlener of hulpverlener. In de

© 2016, Erasmus MC

Pagina 5/81

opzet van HP4All is een tweede consult opgenomen, met evaluatie van de eerder gegeven adviezen,
eventueel gevolgd door verdere actie.
Om vrouwen in de geselecteerde wijken te bereiken met preconceptiezorg zijn binnen HP4All
verschillende wervingsstrategieën ingezet, waaronder informatiebrieven naar vrouwen in de
vruchtbare leeftijd door de gemeente en huisartsenpraktijken. Ook andere (lokale)
wervingsstrategieën zijn ingezet, zoals aandacht in de lokale media of aansluiting bij wijkinitiatieven en
bijeenkomsten in buurthuizen. In 11 van de 14 gemeenten zijn voorlichters preconceptiezorg opgeleid.
Zij hebben in de wijk of via hun eigen netwerk voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd om vrouwen
te informeren over het belang van een goede gezondheid voorafgaand aan de zwangerschap en ze te
attenderen op de preconceptieconsulten bij verloskundigen en huisartsen. De voorlichters hebben in
totaal 147 bijeenkomsten georganiseerd, waaraan 1.796 vrouwen hebben deelgenomen.
Huisartsenpraktijken en verloskundigenpraktijken zijn geworven om preconceptieconsulten aan te
bieden. In totaal hebben 35 huisartsenpraktijken en verloskundigenpraktijken deelgenomen; deze
praktijken hebben de nascholing preconceptiezorg gevolgd. In één gemeente hebben de
verloskundigen de preconceptieconsulten via één praktijk laten verlopen.
Door de voorlichtingsactiviteiten en brieven via gemeenten en/of huisarts is een grote groep vrouwen
geïnformeerd over het bestaan van kinderwensspreekuren. In totaal hebben 587 vrouwen zich
aangemeld voor een preconceptieconsult. Van hen heeft 44% deelgenomen aan het wetenschappelijk
onderzoek.
Vernieuwde risicoselectie tijdens de zwangerschap
Medische én niet-medische factoren beïnvloeden de perinatale gezondheid en verklaren
gezondheidsverschillen. Verbetering van de perinatale gezondheid vraagt daarom om samenwerking
tussen zorg en sociaal-maatschappelijke dienstverlening. Deze kennis over de relatie tussen nietmedische risicofactoren en zwangerschapsuitkomsten heeft in de verloskundige zorg echter nog niet
geleid tot systematische risicoscreening op niet-medische risico’s of tot landelijke richtlijnen op dit
gebied. In HP4All is een systematische aanpak geïntroduceerd met gebruik van de R4U scorekaart
(Rotterdam Reproductive Risk Reduction Scorecard), bijbehorende zorgpaden en eventueel
multidisciplinair overleg. De R4U scorekaart is opgesteld om bij iedere zwangere vrouw, al tijdens het
eerste bezoek aan de verloskundige of gynaecoloog, zowel medische als niet-medische risicofactoren
vroegtijdig te signaleren. Hierdoor is gerichte zorgtoeleiding door zorgpaden mogelijk. Vrouwen met
een stapeling van risico’s worden besproken tijdens een multidisciplinair overleg. Zorgpaden bieden
een sociale kaart voor zorg-op-maat via de netwerken binnen de wijk waar de vrouw woont. Met een
stroomdiagram krijgen alle zorgverleners in de gemeente informatie over de instanties, en daar waar
mogelijk de contactpersonen, die ingeschakeld kunnen worden voor bijvoorbeeld een stoppen-metroken-interventie, schuldenproblematiek of bij lagere gezondheidsvaardigheden. Ook dit
zorgexperiment is vooral ingezet in wijken met minder gunstige zwangerschapsuitkomsten.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 6/81

Onderzocht is of de implementatie van de R4U scorekaart met bijhorende zorgpaden haalbaar is.
Volgens de opzet van de studie zijn in de helft van de gemeenten R4U, zorgpaden en het
multidisciplinair overleg geïmplementeerd. In de andere (controle) gemeenten hebben zorgverleners
reguliere zorg geboden. Via 52 verloskundigenpraktijken en ziekenhuizen zijn vrouwen benaderd voor
deelname aan het onderzoek: 2.930 vrouwen in de interventiegemeenten en 3.519 vrouwen in de
controlegemeenten hebben deelgenomen aan het onderzoek.

Het is mogelijk gebleken de R4U scorekaart met de bijbehorende zorgpaden te implementeren in de
reguliere verloskundige zorgverlening. Verloskundige zorgverleners en gemeentelijke diensten
hebben zorgpaden ontwikkeld, die passen bij de lokale aanpak. In vijf grote en vier kleine gemeenten
(interventiegroep) is de R4U scorekaart met bijbehorende zorgpaden vanaf de start van het project
geïmplementeerd. De (vijf) controlegemeenten hebben de mogelijkheid gekregen om na het behalen
van het aantal controle-inclusies dan wel gedurende van de looptijd van het onderzoek over te
stappen op de interventie. In twee controlegemeenten hebben zorgverleners al tijdens de
projectperiode de R4U scorekaart ingevoerd. In vier van de vijf controlegemeenten zijn ook zorgpaden
ontwikkeld.
Volgens de deelnemende zorgverleners hebben de zorgpaden de sociaal-maatschappelijke
dienstverlening toegankelijker gemaakt dan voorheen. Door de opbouw en de vorm van de zorgpaden
is het eenvoudiger geworden de juiste mensen te bereiken. Het multidisciplinair overleg wordt ervaren
als een gremium om gezamenlijk zorg te bieden en heeft volgens de respondenten bijgedragen aan
verbetering van de samenwerking.
Bewustwording over gezondheidsverschillen
De zorgexperimenten hebben bijgedragen aan de bewustwording over gezondheidsverschillen bij de
geboorte, de invloed van sociale en omgevingsfactoren op een (on)gunstige zwangerschapsuitkomst
en het belang van een vroege aanpak van deze (risico)factoren. In 14 gemeenten hebben gemeenten
en zorgverleners samen zorgexperimenten ingevoerd, waarmee vrouwen zijn bereikt voor
voorlichtingsbijeenkomsten, preconceptiezorg en een andere aanpak van risicoscreening. Er zijn
nieuwe verbindingen ontstaan en bestaande relaties verbeterd, zowel binnen de domeinen in de
geboortezorg als tussen die van de publieke gezondheidszorg en de geboortezorg. Door samen te
werken en elkaar te leren kennen, zijn gemeenten en zorgverleners betrokken geraakt bij elkaars
werk. Zij hebben gezamenlijk verantwoordelijkheid genomen voor verbeteringen en oplossingen.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 7/81

Bereik van kwetsbare groepen
Informatie over gezonde leefstijl voorafgaand aan en tijdens de zwangerschap is niet voor iedereen
even toegankelijk of begrijpelijk. Door het opleiden van voorlichters preconceptiezorg is extra ingezet
op het bereiken van groepen die over het algemeen minder goed bereikt worden zoals vrouwen die
laagopgeleid zijn, in achterstandswijken wonen, lage gezondheidsvaardigheden hebben en/of van
niet-westerse afkomst zijn. De voorlichters hebben een groot aantal mensen bereikt, vooral via
bijeenkomsten in de wijk.
Onderzoeken elders laten zien dat bewoners in achterstandswijken aanmerkelijk minder vaak
deelnemen aan onderzoek dan elders. Mogelijk is dit ook het geval in HP4All: er hebben relatief veel
westerse, hoger opgeleide vrouwen meegedaan aan het onderzoek.
Conclusie
Het in kaart brengen van perinatale gezondheidsverschillen heeft een sleutelrol gespeeld bij de
bewustwording bij zowel gemeenten als zorgverleners over die verschillen, evenals over de rol van
sociale en omgevingsfactoren hierin. Binnen HP4All is ervaring opgedaan met een brede
samenwerking tussen preventieve zorg en geboortezorg om, via concrete thema’s, bij te dragen aan
de verbetering van de gezondheid rond de geboorte. Binnen bestaande én nieuwe lokale netwerken in
gemeenten en wijken hebben zorgverleners van verschillende achtergronden elkaars expertise leren
kennen en samen de verantwoordelijkheid genomen. Dit gaat niet vanzelf: het projectteam,
projectleiders en andere change agents hebben dit ondersteund en bijvoorbeeld bijeenkomsten
georganiseerd.

Een goede start bij de geboorte is niet alleen een zaak van de verloskundige zorgverleners, maar
vereist betrokkenheid van wethouders, gemeenten, preventieve zorg en sociaal-maatschappelijke
dienstverlening. HP4All heeft laten zien dat dit mogelijk is.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 8/81

1.

Inleiding

1.1

Achtergrond

Sinds een aantal jaren staat de perinatale gezondheid hoog op de politieke agenda. Directe
aanleiding was het eerste Peristat-rapport en de relatief hoge perinatale sterfte in Nederland
in vergelijking met andere Europese landen (Buitendijk et al., 2004). Het tweede Peristatrapport, met gegevens uit 2004, liet een daling van de sterfte zien. Deze daling was echter
minder sterk dan in andere landen (EURO-PERISTAT, 2008; Mohangoo et al., 2008;
Vos et al., 2014a).
Perinatale gezondheid (voor, tijdens en na de geboorte) en de gezondheid op zeer jonge
leeftijd beïnvloeden de ontwikkeling van jonge kinderen, hun gezondheid op volwassen
leeftijd en de gezondheid van volgende generaties. Kinderen met een minder goede
gezondheid rond de geboorte hebben een grotere kans op groei- en (psychische)
ontwikkelingsproblemen, suikerziekte, hart- en vaatziekten en overgewicht later in hun
leven. De periode voor de conceptie en de eerste drie maanden van de zwangerschap
blijken kritische perioden te zijn, zowel voor een gezonde foetale groei en ontwikkeling als
voor de kansen op een optimale ontplooiing op latere leeftijd (Barker, 2007; Steegers, 2014).

De gezondheidssituatie bij de geboorte is echter niet gelijk verdeeld: vrouwen in
achterstandswijken en hun kinderen lopen een groter risico op perinatale sterfte en ziekte
(De Graaf et al., 2008; De Graaf et al., 2013a; De Graaf et al., 2013b; Vos et al., 2014b).

Tekstvak 1.1: definities

Onder perinatale sterfte verstaan we sterfte vanaf 22 weken zwangerschapsduur en sterfte
in de eerste 7 dagen na de geboorte, per 1.000 geborenen.
Aangeboren afwijkingen, vroeggeboorte (geboorte < 37 weken), te laag geboortegewicht
voor de zwangerschapsduur (geboortegewicht <10e percentiel) en een lage Apgarscore
(een slechte start bij de geboorte) zijn de vier belangrijkste perinatale ziekten. Zij zijn vaak
een voorloper van perinatale sterfte: ongeveer 85% van de perinatale sterfte hangt samen
met deze aandoeningen (Bonsel et al., 2010; Poeran et al., 2012).

Aan die ongelijke verdeling van perinatale gezondheid liggen medische, maar ook nietmedische factoren ten grondslag. Deze hebben vaak een oorsprong in leefstijl,
leefomstandigheden, sociaaleconomische positie, het al dan niet wonen in een

© 2016, Erasmus MC

Pagina 9/81

achterstandswijk en psychosociale problematiek binnen kwetsbare gezinnen. Opvallend
hierin is het fenomeen ‘risicocumulatie’, waarbij veel kleine risico’s samen een gezamenlijk
groot risico vormen (Goedhart et al., 2008; Timmermans et al., 2011).
1.2

Healthy Pregnancy 4 All

Tegen deze achtergrond is in april 2011 het programma Healthy Pregnancy 4 All (HP4All)
van start gegaan in 10 grote en 4 kleinere gemeenten met meer achterstandsproblematiek
en slechtere zwangerschapsuitkomsten dan gemiddeld (Denktaş et al., 2012a;
Denktaş et al., 2014). Het project is mogelijk gemaakt door een aan het Erasmus MC
toegekende subsidie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).
HP4All is opgezet om via zorgexperimenten, onderzoek en de verspreiding van nieuwe
kennis en best practices bij te dragen aan het terugdringen van perinatale sterfte en ziekte.

Tekstvak 1.2: twee zorgexperimenten binnen Healthy Pregnancy 4 All

Programmatische preconceptiezorg
In dit zorgexperiment bieden verloskundigen en huisartsen individuele
preconceptieconsulten (ook kinderwensspreekuren genoemd) aan. De inhoud van de
consulten is gestandaardiseerd door screening op risicofactoren met bestaande
instrumenten (ZwangerWijzer en PreconceptieWijzer). Voor de werving van vrouwen voor
preconceptiezorg is gebruik gemaakt van verschillende kanalen uit zowel de curatieve
zorg als de publieke gezondheidszorg (Van Voorst et al., 2015). Een van deze kanalen is
de inzet van voorlichters preconceptiezorg, die voorlichtingsbijeenkomsten hebben
georganiseerd om risicogroepen voor te lichten over gezond zwanger worden en hen toe
te leiden naar preconceptiezorg (Peters et al., 2014; Van Voorst et al., 2015).
Vernieuwde risicoselectie tijdens de zwangerschap
In dit zorgexperiment wordt gebruik gemaakt van de Rotterdam Reproductive Risk
Reduction Scorecard (R4U scorekaart) om zowel medische als niet-medische
risicofactoren vroegtijdig te signaleren. Door risico’s systematisch in kaart te brengen is
gerichte zorgtoeleiding mogelijk, via aansluitende zorgpaden passend bij de lokale
situatie. Vrouwen met een hoge risicoscore (cumulatie van risico’s) worden besproken
tijdens een multidisciplinaire casuïstiekbespreking (Vos et al., 2015a).
Met deze instrumenten is eerder ervaring opgedaan in het Rotterdamse programma Klaar
voor een Kind (Denktaș et al., 2009; Denktaș et al., 2012b; Denktaș et al., 2012c;
Peters et al., 2014; Poeran et al., 2015).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 10/81

De keuze voor deze zorgexperimenten bouwt voort op de kennis over oorzakelijke
verbanden tussen perinatale gezondheid en de gezondheid op latere leeftijd. Vanwege de
rol van ook niet-medische (risico)factoren is samengewerkt met zowel zorgverleners als
gemeentelijke partners om vrouwen met verhoogde risico’s te bereiken en aan te sluiten bij
lokale initiatieven. Zo is afstemming mogelijk tussen het medische en het
sociaal-maatschappelijke domein en kan zorg op maat worden ontwikkeld
(Denktaș et al., 2009; Denktaș et al., 2012b; Denktaș et al., 2012c; Posthumus et al., 2013;
Steegers et al., 2013).
Dit idee is niet nieuw: in de jaren ’70 is sociale verloskunde beschreven als het vakgebied
waarin aandacht wordt gegeven aan de zwangere vrouw en de maatschappelijke context
waarin haar bevalling zal plaatsvinden (Gill, 1973). Binnen de sociale verloskunde worden
zowel de medische, niet-medische als sociale risicostatus in kaart gebracht: zo mogelijk
preconceptioneel, in ieder geval bij het eerste bezoek in de zwangerschap
(Steegers et al., 2013),

Via monitoring en evaluatie zijn de haalbaarheid en effectiviteit van de experimenten
onderzocht, evenals de slaag- en faalfactoren. De ontwikkelde kennis wordt ontsloten naar
andere steden in Nederland. Best practices kunnen vervolgens lokaal worden toegepast.
1.3

Leeswijzer

In deze rapportage doen we verslag van de introductie van de zorgexperimenten in
14 gemeenten. In hoofdstuk 2 beschrijven we de selectie van gemeenten, die gebaseerd is
op gezondheidsverschillen rond de geboorte. In hoofdstuk 3 gaan we in op de
samenwerking op lokaal niveau. De zorgexperimenten en hun bereik kunt u nalezen in de
hoofdstukken 4, 5 en 6. Ieder hoofdstuk sluit af met enkele aanbevelingen. In hoofdstuk 7
volgt een beschouwing met een aantal algemene aanbevelingen.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 11/81

2.

Perinatale gezondheidsverschillen

Healthy Pregnancy 4 All (HP4All) is opgezet om door zorgexperimenten een bijdrage te
leveren aan de verbetering van de perinatale uitkomsten in gemeenten met meer
achterstandsproblematiek en slechtere zwangerschapsuitkomsten dan gemiddeld. Bij de
start van het project zijn de zwangerschapsuitkomsten binnen Nederlandse gemeenten in
kaart gebracht en zijn 15 gemeenten geselecteerd met gemiddeld minder gunstige
zwangerschapsuitkomsten. Vervolgens zijn gemeenten benaderd voor deelname aan
HP4All (zie hoofdstuk 3).
2.1

Selectie van gemeenten

Voor de selectie van de steden is gebruik gemaakt van gegevens van Perined (voorheen de
Perinatale Registratie Nederland (PRN)), waarin verloskundigen, gynaecologen,
kinderartsen en verloskundig actieve huisartsen gegevens vastleggen van de verleende
zorg. Er zijn gegevens gebruikt over de periode 2000-2008.
Dit proces is gestart met de selectie van de 50 grootste gemeenten, met meer dan 70.000
inwoners per gemeente, en de 12 provincies (minus de 50 geselecteerde gemeenten)
(figuur 2.1). Zo is voorkomen dat niet-stedelijke gebieden, met mogelijk andere
problematiek, buiten de analyses vielen.

Figuur 2.1 Selectieproces
gemeenten voor deelname
aan HP4All

© 2016, Erasmus MC

Pagina 12/81

Van deze 62 regio’s zijn de perinatale sterfte en ziekte berekend (figuur 2.2, figuur 2.3).

Figuur 2.2 Perinatale sterfte per 1.000 geboorten, naar

Figuur 2.3 Perinatale ziekte per 1.000 geboorten, naar

gemeente en regio, absoluut; 2000-2008

gemeente en regio, absoluut; 2000-2008

(Denktaş et al., 2014)

(Denktaş et al., 2014)

Voor de rangordening van de gemeenten/regio’s zijn per zorgexperiment zowel sociodemografische indicatoren als de zorgexperiment-specifieke indicatoren meegenomen
(tekstvak 2.1 en bijlagen 1 en 2). (Denktaș et al., 2014). In overleg met het Ministerie van
VWS is een lijst van 15 gemeenten vastgesteld met de minst gunstige uitkomsten. Uit deze
groep is, op volgorde van de gevonden rangorde, de top 10 benaderd voor deelname aan
HP4All (zie verder hoofdstuk 3).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 13/81

Tekstvak 2.1: rangorde van de gemeenten/regio’s

Voor de beide zorgexperimenten is op basis van zowel socio-demografische indicatoren als
zorgexperiment-specifieke indicatoren een rangorde berekend. Hiermee zijn de gemeenten
(en wijken) geïdentificeerd waarin vrouwen maximaal kunnen profiteren van de interventies.

Indicatoren voor het preconceptiezorg-experiment:


een laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur (geboortegewicht <10e
percentiel) per 1.000 geboorten;



aangeboren afwijkingen per 1.000 geboorten;



percentage eerste zwangerschapscontrole ≥ 14 weken zwangerschapsduur.

Indicatoren voor het risicoselectie-experiment:


perinatale sterfte per 1.000 geboorten;



percentage perinatale sterfte onder baby’s geboren met perinatale ziekte;



perinatale ziekte onder vrouwen die hun baring starten in de eerste lijn, per 1.000
geboorten.

Door per indicator gebruik te maken van de absolute cijfers, het gestandaardiseerde cijfer
en het relatieve risico (als maat voor ongelijkheid) is de definitieve rangorde vastgesteld
(Denktaş et al., 2014) (zie bijlage 2 en 3).

2.2

Verschillen op wijkniveau

Zoals De Graaf et al. (2008) eerder al aantoonden, zijn er ook binnen gemeenten
gezondheidsverschillen bij de geboorte. Gebruikmakend van Perined-gegevens is dit in
kaart gebracht in gemeentelijke plattegronden (figuur 2.4). Deze maken in één oogopslag
zichtbaar in welke wijken de perinatale problematiek verhoogd is ten opzichte van het
gemeentelijk gemiddelde (Denktaș et al., 2014).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 14/81

Gemeente X


Gemiddelde per gemeente per 1.000 geboorten



Brandbreedte gedefinieerd; hoger en lager dan het
gemiddelde

Verhoogd t.o.v. gemeentelijk gemiddelde
Gelijk aan gemeentelijk gemiddelde
Verlaagd t.o.v. gemeentelijk gemiddelde
Onbewoond gebied
Figuur 2.4 Plattegrond met uitkomsten op wijkniveau (niet herleidbaar tot zorgverlenersniveau)

Perinatale gezondheidsverschillen nader onderzocht
Van de 14 gemeenten die hebben deelgenomen aan HP4All, plus de stad Rotterdam, zijn
patronen in perinatale gezondheidsverschillen in 2000-2008 nader onderzocht, op zowel
gemeente- als op wijkniveau. Deze gemeenten waren samen goed voor ruim een vijfde van
alle zwangerschappen in Nederland in de onderzochte periode.
Koppeling van Perined-gegevens met postcode- en wijkgegevens van het Centraal Bureau
voor de Statistiek (CBS) laat een divers beeld zien in ongunstige zwangerschapsuitkomsten:
in sommige gemeenten zijn er grote verschillen tussen wijken, in andere gemeenten zijn
ongunstige zwangerschapsuitkomsten in alle wijken verhoogd. Het verschil in uitkomsten is
niet eenduidig te verklaren: socio-economische status speelt soms een belangrijke rol bij de
verklaring van het verschil, maar dat is niet overal het geval.
Om op lokaal niveau de zwangerschapsuitkomsten te verbeteren is meer onderzoek nodig
naar de oorzaken van deze verschillen en naar de organisatie van zorg op regionaal niveau.
Vos et al. (2015) hebben ook het effect van een verbetering van de socio-demografische
risicofactoren berekend: als deze bij alle vrouwen gunstig zouden zijn, zou de perinatale
ziekte met 15% tot 39% kunnen afnemen (Vos et al., 2015d; Van Osselen, 2015).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 15/81

2.3

Aanbevelingen

Benut gegevens die elders worden vastgelegd
Het onderzoek van Vos et al. (2015d) naar gezondheidsverschillen op wijkniveau laat zien
dat het gebruik van gegevens uit meerdere bronnen extra informatie oplevert over perinatale
gezondheidsverschillen. Dit pleit voor (intensievere) afstemming en gebruik van data uit
verschillende domeinen, zoals gegevens uit Perined en CBS, maar ook die uit de kraamzorg
en de jeugdgezondheidszorg.
Maak per gemeente de gezondheidsverschillen bij de geboorte inzichtelijk
Door het gebruik van plattegronden zijn de gezondheidsverschillen op gemeentelijk niveau
inzichtelijk gemaakt. Dat heeft bijgedragen aan het creëren van gemeentelijk draagvlak en
het agenderen van mogelijke oplossingen bij zorgverleners, bestuurders en beleidsmakers.
Voeg gezondheidsdeterminanten toe aan de perinatale registratie
Voor de verklaring van de perinatale gezondheidsverschillen is binnen de perinatale
registratie geen tot zeer beperkte informatie beschikbaar. Voor de sociaal-economische
status wordt de postcode gebruikt. Waar de GGD gezondheidsdeterminanten vastlegt,
worden deze in de perinatale registratie niet of nauwelijks vastgelegd.
GGD GHOR-en en Perined werken sinds enkele jaren samen om (sub)regionale gegevens
beschikbaar te stellen voor lokaal beleid. Wij adviseren de huidige indicatoren van Perined
aan te vullen met gegevens van de GGD GHOR over bijvoorbeeld leefstijl en de
gecombineerde data te gebruiken voor periodieke monitoring en evaluatie van ingezette
zorgexperimenten. Door preconceptiezorg op te nemen in de registratie van Perined wordt
het mogelijk om data te genereren over de integrale verloskundige zorg conform de nieuwe
zorgstandaard (College Perinatale Zorg, 2016 (concept)).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 16/81

3.

Samenwerking op lokaal niveau

3.1

Overleg met gemeenten

Bij de start van het project zijn gemeenten met minder gunstige zwangerschapsuitkomsten
geïdentificeerd. Uit de lijst van 15 kandidaat-gemeenten/regio’s (hoofdstuk 2) zijn, in overleg
met het Ministerie van VWS, tien gemeenten benaderd: de verwachting was dat er uit deze
top 10 minimaal zes gemeenten zouden willen deelnemen aan HP4All.
Aan de wethouders is de perinatale gezondheid in hun gemeente gepresenteerd, zijn de
plannen toegelicht en is eventuele deelname aan de zorgexperimenten besproken. Met de
eerder genoemde gemeentelijke plattegronden (zie figuur 2.4) was in één oogopslag te zien
in welke wijken de perinatale problematiek verhoogd was ten opzichte van het gemeentelijk
gemiddelde. Dit heeft bijgedragen aan het gevoel van urgentie onder bestuurders
(Denktaș et al., 2014).
De ambitie van gemeenten om deel te nemen was groter dan verwacht: in plaats van de
verwachte zes gemeenten hebben 10 grote gemeenten, en vier kleinere gemeenten in de
provincie Groningen, deelgenomen aan HP4All (figuur 2.5).

Figuur 2.5 Aan HP4All deelnemende gemeenten

© 2016, Erasmus MC

Pagina 17/81

Keuze van wijken
Aansluiting bij wat er in gemeenten en wijken gebeurt, is een belangrijk uitgangspunt van
HP4All. Dit is per gemeente besproken om zo tot een definitieve keuze voor wijken te
komen. In een paar gemeenten heeft dit tot aanpassingen geleid. Zo is in Den Haag de
oorspronkelijke keuze uitgebreid met wijken met een bovengemiddeld aantal Hindoestanen.
Eerder onderzoek in Den Haag heeft uitgewezen dat het hier om een specifieke risicogroep
gaat (Middelkoop et al., 2011). In Amsterdam is het aantal wijken beperkt vanwege de vele
onderzoeken en wijkgerichte activiteiten die inzet vragen van zorgverleners én bewoners. In
Enschede is er voor gekozen om de activiteiten stadsbreed uit te zetten.
3.2

Start van het project

Opbouwen van een netwerk

Tekstvak 3.1: draagvlak
Draagvlak binnen gemeenten en onder zorgverleners is essentieel: van zorgverleners is
gevraagd deel te nemen aan de zorgexperimenten en zich in te spannen om
dataverzameling en wetenschappelijk onderzoek mogelijk te maken.
Vanwege de eigen bijdrage aan het project was politieke/bestuurlijke steun van de
gemeente onontbeerlijk. In de meeste gemeenten is al na vrij korte tijd een projectleider
aangesteld (bijlage 1), afkomstig uit de gemeente, uit de GGD of een Regionale
OndersteuningStructuur (ROS). In een aantal gemeenten zijn er om organisatorische
redenen wisselingen in de lokale projectmanagement geweest, wat ten nadele was van de
voortgang van het project.
Na een landelijke startbijeenkomst in Utrecht zijn per gemeente startbijeenkomsten
georganiseerd. Tijdens deze bijeenkomsten is HP4All geïntroduceerd. Zorgverleners en
lokale sleutelfiguren uit de geselecteerde wijken hebben kennis met elkaar en met de
betrokken gemeentelijke projectleiders gemaakt. Met hen is de aansluiting tussen HP4All
en bestaande initiatieven verkend en uitgewerkt, zoals bijvoorbeeld gemeentelijke
programma’s ter verbetering van de perinatale gezondheid of regionale consortia (ZonMw).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 18/81

Gemeentelijke projectleiders en het projectteam hebben gezamenlijk HP4All geïntroduceerd,
nieuwe netwerken opgezet, zorgexperimenten ingevoerd en de deelnemende zorgverleners
ondersteund. Zij hebben de aansluiting bij lokale initiatieven bewaakt door contact te leggen
met gemeentelijke diensten en zorgverleners in hun gemeente. Verder hebben de
gemeentelijke projectleiders de arts-onderzoekers ondersteund bij de uitwerking van de
interventies. Door landelijke bijeenkomsten waren de lijnen tussen de verschillende
projectleiders kort en hebben zij hun ervaringen uit de verschillende gemeenten gedeeld.
Samenwerkingspartners aan het project zijn geïnformeerd tijdens lokale bijeenkomsten,
regionale symposia, en via sociale media en (digitale) nieuwsbrieven.
Voorbereiding wetenschappelijk onderzoek
De twee zorgexperimenten vallen onder ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek met
proefpersonen’ en moeten daarom voorgelegd worden aan een erkende
toetsingscommissie, die een afweging maakt tussen het wetenschappelijk belang van het
onderzoek en de belasting en het risico voor de patiënt. Deze toetsing is geregeld via de
Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek (WMO) (www.ccmo.nl).
Voor beide zorgexperimenten is een aanvraag ingediend bij de Medisch Ethische
Toetsingscommissie (METC) van het Erasmus MC. De METC heeft het risicoselectie
experiment als niet WMO-plichtig beoordeeld [MEC 2012-322]. Het
preconceptiezorgexperiment is een WMO-plichtig onderzoek, met aanvullende eisen ter
bescherming van de vrouwen die aan dit onderzoek deelnemen [MEC 2012-425]. Eén van
die eisen is het laten ondertekenen van een onderzoeksverklaring door de zorgverleners. In
één gemeente hebben zorgverleners afgezien van deelname aan het onderzoek vanwege
de bepalingen in de onderzoeksverklaring.
Financiering
Om inbedding van het project in de gemeente te versterken en te borgen is van iedere
gemeente gevraagd om eigen middelen in te zetten voor:


de inzet van de gemeentelijke projectleider (in aanvulling op de financiële bijdrage uit
het project);



promotie van preconceptionele gezondheid en preconceptieconsulten via verschillende
activiteiten in de gemeente (zie hoofdstuk 4);



werving, aanstelling en inzet van voorlichters preconceptiezorg (zie hoofdstuk 5); en



organisatie en facilitering van zorgpadbijeenkomsten met zorgverleners uit de
geboortezorg en het sociaal-maatschappelijke veld (zie 6.2).

Voor de duur van het zorgexperiment heeft ZonMw zich garant gesteld voor de vergoeding
van de preconceptieconsulten binnen HP4All. Met deze subsidie zijn consulten door

© 2016, Erasmus MC

Pagina 19/81

huisartsen en verloskundigen vergoed (voor zover zorgverzekeraars deze consulten niet
vergoeden).
Ook zorgverzekeraars hebben bijgedragen aan het mogelijk maken van de activiteiten van
HP4All, bijvoorbeeld door vergoeding van preconceptieconsulten via stadspolissen
(IzaCura), via convenanten met gemeenten (Achmea) of als directe bijdrage aan het project
(Menzis). Stichting Achmea Gezondheidszorg (SAG) heeft twee verloskundigenpraktijken in
Amsterdam Zuid-Oost ondersteund, die hebben deelgenomen aan de vernieuwde
risicoscreening (project Ondersteuning hoogrisico verloskundespreekuren Amsterdam ZuidOost).
3.3

Inbedding binnen gemeenten

HP4All sluit aan bij wettelijke taken van de gemeenten om gezondheidsverschillen te
verkleinen én op het gebied van prenatale voorlichting (collectieve preventie). Dit draagt bij
aan de inbedding van HP4All in gemeentelijk beleid, evenals het voornemen van gemeenten
om een gezonde start van kwetsbare groepen te bevorderen. Voor die inbedding hebben
gemeenten verschillende aangrijpingspunten gebruikt:


het speerpunt ‘een gezonde start van de jeugd’;



versterking van de samenwerking in de perinatale keten en inzet op (preconceptionele
en/of prenatale) voorlichting;



stedelijke aanpak van verhoogde perinatale sterfte;



inbedding in het gemeentelijk gezondheidsbeleid;



aansluiting bij het Stimuleringsprogramma Gezond in de Stad;



een regionale gezondheidsnota;



wijkgerichte activiteiten; en



lokale portals om bewoners te informeren over hun gezondheid.

In een aantal gemeenten hebben HP4All en lokale initiatieven elkaar vanaf de start van het
project versterkt. Dit zijn gemeenten waar (voornemens voor) de verbetering van de
zwangerschapsuitkomsten al deel uitmaakten van het lokale gezondheidsbeleid. In andere
gemeenten hebben de plattegronden met de zwangerschapsuitkomsten gezorgd voor
aansluiting bij HP4All, waarna de geboortezorg een plaats heeft gekregen binnen het
gemeentelijk beleid.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 20/81

3.4

Succesfactoren en knelpunten van deelname aan HP4All

Tekstvak 3.2: onderzoeksvragen

Via monitoring en evaluatie zijn de slaag- en faalfactoren bij de toegepaste methoden en
instrumenten onderzocht. Bij de evaluatie zijn praktische, politiek-bestuurlijke en
zorgfactoren in acht genomen.

De perinatale gezondheidsverschillen zijn zichtbaar gemaakt, met zowel cijfers als in
gemeentelijke plattegronden. Dit heeft een sleutelrol gespeeld bij de bewustwording onder
zowel gemeenten als zorgverleners over die verschillen en de rol van sociale en
omgevingsfactoren hierin. Vanuit deze gezamenlijke visie is gebouwd aan het samen
verantwoordelijkheid nemen voor de verbetering van de uitkomsten en voor de integratie
van medische en preventieve zorg. Door de focus op het wijkgericht werken, en de
aansluiting bij de infrastructuur en activiteiten, zijn gaandeweg het project lokale netwerken
ontstaan van geboortezorg en publieke gezondheidszorg. Partijen hebben over en weer
inzicht gekregen in wat er nodig is, welke zorgverlening beschikbaar is en hoe de zorg
verbeterd kan worden. Niet voor de hand liggende partners zoals verloskundig zorgverleners
en de schuldhulpverlening hebben elkaar leren kennen rond het thema ‘sociale
verloskunde’.
Uit het onderzoek van Vos en Van Voorst naar de beleidsmatige reacties op de relatief
ongunstige perinatale sterftecijfers in Nederland blijkt dat deze ontwikkelingen breed
gedragen worden (Vos & Van Voorst, 2016). Volgens de door hen geïnterviewde
stakeholders hebben verschillend factoren hieraan bijgedragen, zoals inzichtelijkheid in de
cijfers en de omvang van het probleem van de perinatale gezondheid; het openbare debat in
media en politiek; de betrokkenheid van een groot aantal actoren; de uiteenlopende
opvattingen tussen de beroepsgroepen van verloskundigen en gynaecologen; en de
noodzakelijke organisatieverandering door de gehele keten. Door inzicht in de rol van
sociale- en omgevingsfactoren op de perinatale gezondheid is ook de preventieve zorg
betrokken geraakt bij de geboortezorg en zijn gemeenten in beeld gekomen als één van de
stakeholders. Volgens de geïnterviewden zijn deze (noodzakelijke) verbindingen
daadwerkelijk ontstaan. De onderzoekers beamen dit: zij hebben tijdens het veldwerk van
HP4All in gemeenten gesignaleerd dat de relaties tussen zorgverleners uit verschillende
velden zijn verbeterd (Vos & Van Voorst, 2016).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 21/81

HP4All is uitgevoerd ten tijde van grote veranderingen in de geboortezorg (de uitwerking van
de aanbevelingen van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte), binnen gemeenten en
GGD-en (reorganisaties) en in de dagelijkse praktijk van de zorg (fusies). Voor
implementatietrajecten is er echter voldoende tijd, capaciteit en rust in de organisatie nodig
(Wensing et al., 2010; Jonkman et al., 2010). Het ontbreken daarvan heeft soms tot
vertragingen in besluitvorming geleid, of een latere start van de experimenten. In andere
gevallen zijn veranderingen juist een stimulans geweest om deel te nemen aan HP4All
(Vos, 2015).
In wijken met grotere achterstandsproblematiek is er vaak sprake van selectieve deelname
aan onderzoek (Goodman et al., 2008). Mogelijk is dit ook het geval in HP4All: er hebben
relatief veel westerse, hoger opgeleiden vrouwen meegedaan aan het onderzoek (Vos,
2015). Ook de zorgverleners benoemen de selectieve deelname: zij hebben de eisen rond
onderzoek, zoals de toestemmingsprocedure en de eisen aan de bijbehorende
patiëntinformatiebrieven, als een barrière ervaren bij het includeren van vrouwen voor het
onderzoek (Vos, 2015).
3.5

Aanbevelingen

Zet concrete thema’s in
Zoals eerder beschreven spelen zowel zorg als preventie een belangrijke rol bij de
verbetering van de perinatale gezondheid. Voor lokale oplossingen moeten alle partners,
zowel in de zorg als bij gemeenten, buiten de eigen domeinen en eigen werkwijzen kijken.
Binnen HP4All hebben gemeenten en zorgverleners hiervoor gebruik kunnen maken van
concrete instrumenten zoals voorlichting rond preconceptiezorg en/of
zorgpadbijeenkomsten. Dit heeft bijgedragen aan het overbruggen van onbekendheid met
elkaar, met elkaars expertise en met elkaars manier van werken. Dit pleit er voor om in te
zetten op concrete thema’s.
Investeer in nieuwe relaties en netwerken
Samenwerking en sociale contacten zijn essentieel geweest bij de invoering en borging van
zorgexperimenten: er zijn (nieuwe) verbindingen ontstaan of versterkt en onderlinge relaties
zijn verbeterd, zowel binnen de zorg als tussen de publieke gezondheidszorg en de
geboortezorg.
Deze ervaring sluit aan bij eerdere inzichten uit onderzoek naar implementatie en het advies
om in deze tijd met digitale mogelijkheden en sociale media te blijven investeren in het
elkaar spreken en elkaar ontmoeten (Wensing et al., 2010).
Wij pleiten er voor dat gemeenten en zorgverleners bestaande netwerken benutten en daar
waar nodig uitbreiden met professionals uit andere sectoren: zo kunnen professionals

© 2016, Erasmus MC

Pagina 22/81

elkaars ervaring, kennis en kunde versterken en kunnen publieke gezondheidszorg en
gemeentelijke diensten gezamenlijk verantwoordelijkheid nemen voor een integrale
ketenaanpak in de geboortezorg. Een gemeentelijke projectleider als lokale change agent
en ondersteuner is hierbij onontbeerlijk.
Gebruik beschikbare data om de perinatale gezondheid te agenderen en te monitoren
Verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen en huisartsen leggen in Perined gegevens vast
over de door hen verleende zorg. Door gebruik te maken van deze data kunnen gemeenten,
GGD-en en zorgverleners inzicht krijgen in de perinatale gezondheid en
gezondheidsverschillen van hun burgers, gerichte preventieve acties in gang zetten en deze
monitoren. Met gestandaardiseerde informatie kunnen verloskundig
samenwerkingsverbanden en GGD-en samen een gerichte aanpak opzetten, passend bij
situatie in de wijk.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 23/81

4.

Het zorgexperiment preconceptiezorg

Van veel medische-, verloskundige-, psychosociale- en leefstijlrisico’s staat de relatie met
een ongunstige uitkomst van de zwangerschap vast. Voorbeelden daarvan zijn het gebruik
van bepaalde medicijnen, roken, slecht ingestelde suikerziekte, kwalitatief slechte voeding
en het niet of te laat gebruiken van foliumzuur. Ook op andere domeinen kunnen zich
risico’s voordoen, zoals op het werk of door blootstelling aan gevaarlijke stoffen. Uit eerder
onderzoek blijkt dat 98% van de koppels met een preconceptieconsult bij een huisarts een
of meer risicofactoren heeft (Van der Pal et al., 2008).
Deze risicofactoren voor perinatale gezondheidsproblemen zijn meestal al aanwezig vóór de
conceptie. Schadelijke blootstellingen tijdens de periconceptieperiode (een
preconceptieperiode van 14 weken vóór tot en met een postconceptionele periode van 10
weken na de bevruchting) zijn van invloed op een gezonde embryonale en foetale groei, op
een goede start bij de geboorte en op de ontwikkeling en ontplooiing op latere leeftijd. Waar
de huidige verloskundige zorg te laat van start gaat om dit proces te beïnvloeden, kan
preconceptiezorg koppels met een kinderwens informatie en begeleiding geven om, waar
mogelijk, deze risico’s te verminderen of zelfs weg te nemen (Steegers et al., 2006;
Poeran et al., 2011; Steegers, 2014).

Na het advies van de Gezondheidsraad (2007) hebben de beroepsgroepen van huisartsen,
verloskundigen en gynaecologen richtlijnen/standaarden ontwikkeld voor preconceptiezorg
(NVOG, 2008; de Jong-Potjer et al., 2011). Ook zijn er online instrumenten beschikbaar
gekomen, zoals www.zwangerwijzer.nl, PreconceptieWijzer, Slimmer Zwanger of de Toolkit
Zwanger Worden.
Desondanks is preconceptiezorg nog geen vast onderdeel van de zorg: voor zorgverleners
kan het gebrek aan tijd en/of financiële vergoeding een rol spelen bij het al dan niet
aanbieden1 van preconceptiezorg in de eigen praktijk. Daarnaast is preconceptiezorg nog
niet als basiszorg bekend bij het grote publiek. De ervaring leert dat het bereiken van
vrouwen voor een preconceptieconsult lastig is. Onderzoek in het Rotterdamse Programma
Klaar voor een Kind onder een multi-etnische groep laat echter een overwegend positieve
houding zien tegenover preconceptiezorg. Als deze zorg zou worden aangeboden,
overwegen de respondenten om naar een preconceptiezorgconsult te gaan
(Temel et al., 2013).

1

Een preconceptieconsult op verzoek van de vrouw wordt, als onderdeel van de Zorgverzekeringswet,

vergoed door de zorgverzekeraar. Een actief aanbod van preconceptiezorg door zorgverleners past
echter niet in het zorgverzekeringstelsel en wordt niet vergoed.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 24/81

4.1.

Doelstelling

Binnen HP4All is het geven van preconceptiezorg programmatisch opgezet om aanstaande
ouders met een kinderwens in de preconceptionele fase te bereiken met:


publieksinformatie (flyers, posters) over gezond zwanger worden en de mogelijkheden
van preconceptiezorg;



groepsvoorlichting voor een brede doelgroep, bij voorkeur in de wijk; en



individuele preconceptiezorg (preconceptieconsult, ook kinderwensspreekuren
genoemd) door verloskundigen en huisartsen.

Onderzocht is of hoog-risicogroepen worden bereikt door preconceptiezorg programmatisch
en via verschillende wervingskanalen aan te bieden; of het aanbieden van programmatische
preconceptiezorg geleid heeft tot vermindering van de risico’s op ongewenste
zwangerschapsuitkomsten; en wat de organisatorische slaag- of faalfactoren zijn om
preconceptiezorg programmatisch aan te bieden (Denktaș et al., 2014; Van Voorst et al.,
2015).
4.2.

Zorgexperiment preconceptiezorg

In het experiment hebben verloskundigen en huisartsen individuele preconceptieconsulten
aangeboden. De inhoud van de consulten is gestandaardiseerd door screening op
risicofactoren met bestaande instrumenten (www.ZwangerWijzer.nl en PreconceptieWijzer).
Voor de werving van vrouwen voor preconceptiezorg is gebruik gemaakt van verschillende
kanalen uit zowel de curatieve zorg als de publieke gezondheidszorg.
Interventie
In het zorgexperiment bestond preconceptiezorg uit twee consulten. Vóór het eerste consult
vulde de vrouw (en haar partner) ZwangerWijzer in. Dit is een online vragenlijst om
preconceptionele risicofactoren te inventariseren (Vink-van Os et al., 2015). De vrouw
mailde de resultaten naar de zorgverlener, die deze kon inlezen in PreconceptieWijzer. Dit is
een webbased instrument met een overzicht van de risicofactoren, inclusief protocollen voor
de zorgverlener en informatie voor de vrouw.2 PreconceptieWijzer kan ook gebruikt worden
voor dossiervorming.

2

Sinds 2015 is de verzending van de uitkomsten uit www.zwangerwijzer.nl veranderd.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 25/81

Tekstvak 4.1: wat is een preconceptieconsult?

Tijdens een preconceptieconsult komen algemene preventieve maatregelen aan bod zoals
het gebruik van foliumzuur, eventueel medicijngebruik en leefstijladviezen. Aan de hand
van de resultaten uit ZwangerWijzer gaat de zorgverlener in op risicofactoren die specifiek
gelden voor het koppel. Verder worden vragen van het koppel beantwoord, waaronder
vragen over vruchtbaarheid, en worden gewicht en bloeddruk gemeten. Het consult wordt
afgesloten met een zorgplan, met adviezen en waar nodig aanvullende diagnostiek,
interventies of verwijzing naar een andere zorgverlener of hulpverlener (De Jong-Potjer
et al., 2011).
In de opzet van HP4All is laboratoriumonderzoek en een tweede consult opgenomen, met
evaluatie van de eerder gegeven adviezen, eventueel gevolgd door verdere actie.

Ingezette wervingsstrategieën
Voor de werving van vrouwen voor preconceptieconsulten zijn verschillende strategieën
ingezet (zie figuur 4.1):


De gemeente/GGD heeft een brief gestuurd naar vrouwen van 18 tot en met 41 jaar die
volgens de Basisregistratie Personen (voorheen Gemeentelijke Basisadministratie
Personen) in de geselecteerde wijken wonen. In deze brief zijn vrouwen geïnformeerd
over de mogelijkheid van preconceptiezorg, inclusief contactgegevens van praktijken;



Huisartsen hebben binnen hun praktijk een brief verstuurd naar vrouwen van 18 tot en
met 41 jaar. Ook hebben zij vrouwen in de dagelijkse praktijk gewezen op individuele
preconceptiezorg;



Artsen/verpleegkundigen van de jeugdgezondheidszorg hebben ouders gewezen op
individuele preconceptiezorg door bij het 6-maandsconsult een flyer uit te reiken;



Verloskundigen is gevraagd vrouwen tijdens verschillende momenten in de reguliere
zorg, zoals na een bevalling of een miskraam, te attenderen op individuele
preconceptiezorg;



Lokaal is preconceptiezorg onder de aandacht gebracht met posters en flyers;



Voorlichters preconceptiezorg (zie hoofdstuk 5) hebben voorlichting gegeven over
preconceptionele gezondheid en hebben vrouwen geattendeerd op individuele
preconceptiezorg.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 26/81

Figuur 4.1 Wervingsstrategieën voor toeleiding naar preconceptieconsulten

Gemeenten/GGD hebben vervolgens verschillende afwegingen gemaakt over de in te zetten
wervingsstrategieën. Het lokaal beleid over het informeren van burgers was hierin sturend.
Zeven van de 10 grote gemeenten en de vier kleinere gemeenten hebben 110.199 brieven
verstuurd, wat in elke gemeente heeft gezorgd voor een piek in consulten. De overige
gemeenten hebben geen brief verstuurd vanwege lokale afspraken over het bereiken van de
bevolking, de (lage) verwachtingen over het rendement van een dergelijke grootschalige
actie en het gebruik van andere communicatiekanalen. Tussen november 2013 en mei 2014
heeft 65% van de deelnemende huisartsen brieven verzonden, in totaal 31.088
(Sijpkens et al., 2016).
In verschillende gemeenten zijn wijkkranten en gemeentesites ingezet ter promotie van een
goede gezondheid vóór de zwangerschap en het gebruik van preconceptieconsulten. Verder
hebben gemeenten eigen accenten toegevoegd, zoals voorlichting gericht op specifieke
doelgroepen. In 10 van de 14 gemeenten is gewerkt met voorlichters preconceptiezorg. Dit
wordt verder beschreven in hoofdstuk 5.
Randvoorwaarden voor de implementatie
Aan iedere deelnemende praktijk is scholing (zelfstudie) aangeboden over het doel en de
inhoud van preconceptiezorg en de aanpak van het onderzoek. Op praktijkniveau zijn de
zorgverleners geschoold in de logistiek en het webbased registratiesysteem voor het
onderzoek. Ook de (coördinerende) praktijkassistente is geschoold in de logistiek.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 27/81

Tekstvak 4.2: werving van deelnemende zorgverleners

Benadering van zorgverleners verliep via bestaande kanalen, zoals netwerken van
huisartsen, startbijeenkomsten in gemeenten en informatiebrieven. Het bereiken van
huisartsen heeft meer tijd gekost dan verwacht; in dezelfde periode zijn taakverzwaringen
ingevoerd in zowel de curatieve als de preventieve zorg in de huisartsenpraktijk.
Uiteindelijk zijn alle huisartsenpraktijken in de geselecteerde wijken, en
verloskundigenpraktijken die zorg leveren in de geselecteerde wijken, individueel benaderd.
Van de 85 benaderde huisartsenpraktijken hebben 35 praktijken (41%) deelgenomen aan
het zorgexperiment preconceptiezorg, evenals 29 van de benaderde 66 verloskundigenpraktijken (44%). In één gemeente hebben de verloskundigen de preconceptieconsulten
centraal laten verlopen.

4.3.

Onderzoeksopzet

In dit cohortonderzoek is vrouwen in de vruchtbare leeftijd individuele preconceptiezorg bij
een deelnemende huisarts of verloskundige aangeboden. Haalbaarheid en effectiviteit van
de invoering van programmatische preconceptiezorg is geëvalueerd. Onder effectiviteit is
verstaan vermindering van risicofactoren en veranderingen van leefstijl, met name toename
in het gebruik van foliumzuur en stoppen met roken.

Tekstvak 4.3: onderzoeksvragen

Hoeveel vrouwen zijn bereikt en meer specifiek: hoeveel vrouwen uit hoog-risicogroepen
zijn bereikt?
Leidt programmatische preconceptiezorg tot vermindering van de risico’s op ongewenste
zwangerschapsuitkomsten? Om deze vraag te beantwoorden wordt de prevalentie van de
verschillende risicofactoren, met name gebruik van foliumzuur of stoppen met roken,
onderzocht in het preconceptiezorg cohort. Voor beantwoording van deze vraag is een
onderzoeksgroep nodig van 839 vrouwen.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 28/81

4.4.

Bereik en effectiviteit van het programma

Vrouwen zijn via verschillende kanalen geattendeerd op de mogelijkheid van een
preconceptieconsult. Voorafgaand aan het eerste consult is aan hen gevraagd om mee te
doen aan wetenschappelijk onderzoek. De zorg is niet beïnvloed door het al dan niet
deelnemen aan het onderzoek. Vrouwen die toestemming hebben gegeven voor deelname
aan het wetenschappelijk onderzoek, is gevraagd om een vragenlijst in te vullen, bij een
laboratorium in de buurt bloed af te laten afnemen en urine af te geven (voormeting) en voor
een tweede consult te komen waarna op dezelfde wijze een nameting plaatsvond.
Bereik: aanmeldingen voor preconceptieconsulten
Via de verschillende wervingskanalen hebben 587 vrouwen zich tussen februari 2013 en
januari 2015 aangemeld voor een consult bij een van de deelnemende verloskundigen of
huisartsen.
Bekendheid met preconceptieconsulten: resultaat van de wervingsstrategieën
Bij aanmelding voor een preconceptieconsult is aan de vrouwen gevraagd hoe zij hiervan af
wisten. Van 533 (90,8%) vrouwen is dit geregistreerd; een deel van hen heeft meerdere
kanalen genoemd (in totaal: 563 wervingskanalen). Het meest genoemd is de brief van de
gemeente (60%), gevolgd door de brief van de huisarts (17%) en attendering door haar
zorgverlener op het bestaan van preconceptieconsulten (14%). Andere wervingskanalen als
poster/krant/tijdschrift en internet, voorlichters of attendering door de jeugdgezondheidszorg
zijn minder vaak genoemd (figuur 4.2) (Sijpkens et al., 2016).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 29/81

* internet, inclusief www.zwangerwijzer.nl
** huisartsen, verloskundigen, overig
Figuur 4.2 Wervingskanalen waarlangs (533) vrouwen zich hebben aangemeld voor een kinderwensconsult.
Zij hebben in totaal 563 wervingskanalen genoemd. De percentages in de figuur geven aan hoe vaak iedere methodiek is
genoemd.

Deelname aan het wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit van preconceptiezorg
Na aanmelding bij een huisartsen- of verloskundigenpraktijk hebben vrouwen per post
informatie gekregen over (deelname aan) het wetenschappelijk onderzoek. Vervolgens
hebben de onderzoekers hen telefonisch benaderd en gecounseld over het onderzoek. Bij
(mondelinge) toezegging tot deelname aan het onderzoek (n=381) is hen gevraagd het
toestemmingsformulier ondertekend terug te sturen: van 267 vrouwen is dit formulier
ontvangen (45% van de aanmeldingen), 114 vrouwen hebben (ondanks herhaaldelijk
verzoek) het toestemmingsformulier niet ondertekend. Hun gegevens zijn niet meegenomen
in de analyses.
Van de vrouwen die hebben meegedaan aan het wetenschappelijk onderzoek is bekend dat
3% geen consult heeft gehad, 57% is twee keer naar het preconceptieconsult gegaan. 39%
heeft geen gebruik gemaakt van het tweede consult, vanwege zwangerschap, geen
noodzaak zien voor een vervolgconsult of praktische barrières (en van 1% is dit onbekend)
(zie figuur 4.3).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 30/81

587 aanmeldingen
preconceptieconsult

267 deelnemers aan HP4All preconceptiezorg
cohort studie

320 niet-deelnemers

Consult 1
8 niet- deelnemers

Consult 1
259 deelnemers

Consult 2
152 deelnemers

Consult 2
103 niet-deelnemers

Consult 2
4 deelname onbekend

Verzamelde data voormeting

Verzamelde data nameting

244 ingevulde vragenlijst consult 1

177 ingevulde vragenlijst consult 2

231 lichaamsmetingen consult 1

122 lichaamsmetingen consult 2

187 laboratoriumonderzoek consult 1

83 laboratoriumonderzoek consult 2

Figuur 4.3 Flowchart aanmeldingen voor preconceptiezorg en deelname aan onderzoek

Welke groep is er bereikt met de preconceptieconsulten?
Deelnemers aan het onderzoek is gevraagd vragenlijsten in te vullen: 244 vrouwen hebben
minstens één vragenlijst ingevuld (42% van de aanmeldingen voor een preconceptieconsult;
91% van deelnemers aan het onderzoek).
Vrouwen uit de onderzoeksgroep zijn tussen de 18 en 41 jaar, met een gemiddelde leeftijd
van 30 jaar. Het merendeel (61%) beschouwt zichzelf als Nederlander. De overige vrouwen
rekenen zichzelf tot een andere etniciteit, met als grootste groep Surinaams-creools en
Antilliaans/Arubaans (samen 13%), Surinaams hindoestaans (6%) en ‘anders’ (10%). Een
derde van de vrouwen (33%) is niet in Nederland geboren (eerste generatie migrant) en
16% is een tweedegeneratie migrant. De helft van de vrouwen (50%) is hoger opgeleid, 36%
middelbaar en 7% laagopgeleid. Bij 19% van de vrouwen is het maandelijks nettogezinsinkomen lager dan € 1.500, 28% heeft een middeninkomen en 42% een nettogezinsinkomen van meer dan € 2.500.
Van deze vrouwen is 30% eerder zwanger geweest. 48% wil in de komende drie maanden
zwanger worden, 25% in de komende drie tot zes maanden en 18% over meer dan
6 maanden. 2% van de vrouwen besluit misschien alsnog om niet zwanger te worden.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 31/81

13% van de vrouwen rookt, 64% gebruikt alcohol en 2% gebruikt drugs. 34% gebruikt géén
foliumzuur of multivitaminen voor zwangere vrouwen. In totaal hebben 177 vrouwen twee
vragenlijsten ingevuld: van de groep vrouwen die vóór het eerste consult geen foliumzuur
gebruikte is meer dan 20% foliumzuur gaan gebruiken.
Reden voor gebruik van een preconceptieconsult
Van 236 studiedeelnemers is bekend waarom ze zich hebben aangemeld voor een
kinderwensconsult: 25% wil graag informatie over zwanger worden, 21% maakt zich zorgen
of ze wel zwanger kunnen worden. 42% heeft zorgen over een gezonde zwangerschap en
wil daar informatie over. Voor 4% van de vrouwen zijn problemen bij een eerdere
zwangerschap of bevallingen de reden voor aanmelding, 4% van de vrouwen meldt zich
omdat het consult wordt aangeboden of aanbevolen en nog eens 4% heeft andere redenen.
Effectiviteit van het programma
587 vrouwen hebben zich aangemeld voor een consult bij één van de verloskundigen of
huisartsen. Van hen hebben 244 vrouwen minstens één vragenlijst ingevuld (figuur 4.3).
Door hun deelname is meer bekend geworden over hun achtergrondkenmerken en de
redenen om naar een consult te gaan. Het aantal deelnemers aan het wetenschappelijk
onderzoek is echter niet groot genoeg om, in aanvulling op eerdere onderzoeken, de
effectiviteit van preconceptiezorg op het gebruik van foliumzuur of stoppen met roken te
kunnen aantonen (Sijpkens et al., 2016).
Aanvullend onderzoek
De PREGEVA studie (PREconceptiezorg voor vrouwen met lage
GEzondheidsVAardigheden, januari 2014-juli 2016) is één van de studies binnen het
ZonMw-programma Zwangerschap en geboorte. Deze studie is ingebed in HP4All en
onderzoekt de toegankelijkheid en effectiviteit van preconceptiezorg voor vrouwen met een
lage sociaal economische status (SES) en lage gezondheidsvaardigheden in de regio
Amsterdam Zuidoost. 72 respondenten hebben deelgenomen aan interviews. Van hen is
17% zich bewust van het aanbod van preconceptiezorg waarover ze eerder een brief of flyer
hebben gekregen. Na het lezen van de brief begrijpen de meeste geïnterviewde het doel
van preconceptiezorg; 35% zou echter geen gebruik maken van preconceptiezorg.
De onderzoekers doen de aanbeveling andere kanalen in te zetten, zoals persoonlijke
communicatie en sociale media. Ook het gebruik van ZwangerWijzer wordt onderzocht. De
resultaten worden gebruikt voor aanpassingen van dit instrument. Via interviews en
observaties onder zorgverleners is onderzocht in hoeverre zij zich bewust zijn van het
probleem van lage gezondheidsvaardigheden en mogelijke oplossingen. Doorgaans is dat
niet het geval (Fransen et al., 2015; Fransen et al., 2016; Essink-Bot, submitted).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 32/81

4.5.

Succesfactoren en knelpunten

Tekstvak 4.4: onderzoeksvragen

Om een uitspraak te kunnen doen over de meest optimale manier om preconceptiezorg in
te bedden in het bestaande zorgsysteem is in kaart gebracht welke organisatorische
factoren preconceptiezorg doen slagen of falen.

Preconceptiezorg heeft (nog) geen vaste plaats in de zorgverlening door huisartsen en
verloskundigen, noch in de publieke gezondheidszorg of de jeugdgezondheidzorg. Daarom
is het onderzoek naar organisatorische factoren voor het invoeren van preconceptiezorg in
2012 van start gegaan met een nulmeting naar het aanbod aan preconceptiezorg.
Nulmeting
Onder een landelijke steekproef van huisartsen en verloskundigen is een nulmeting uitgezet
naar het bestaande aanbod aan preconceptiezorg. Deze is beantwoord door 449 huisartsen
(27% van de aangeschreven groep) en 250 verloskundigen (34%) (Van Voorst et al.,
2016a).
57% van de huisartsen en 40% van de verloskundigen heeft in de twee maanden voor de
peiling een vraag gehad over risicofactoren bij een eventuele (volgende) zwangerschap. Zij
krijgen echter zelden een expliciete vraag voor een preconceptieconsult (De JongPotjer et al., 2016). Het aantal feitelijk uitgevoerde preconceptieconsulten is beperkt: 1 op de
4 huisartsen en 1 op de 5 verloskundigen heeft in de twee maanden voorafgaand aan de
enquête een preconceptieconsult geleverd.
De inhoud van de gegeven consulten varieert: 49% van de verloskundigen en 20% van de
huisartsen voert een consult op een systematische manier uit, dat wil zeggen volgens de
geldende richtlijn zoals beschreven in De Jong-Potjer et al. (2011). Mogelijk hangt deze
variatie samen met het verschil in gebruik van ZwangerWijzer en PreconceptieWijzer (94%
bij de verloskundigen en 25% bij de huisartsen) of het volgen van scholing over
preconceptiezorg (63% van de verloskundigen en 15% van de huisartsen heeft een vorm
van scholing ontvangen).

De respondenten staan positief tegenover het aanbieden van preconceptiezorg. Volgens
67% van de verloskundigen is de verloskundige primair verantwoordelijk voor het verzorgen
van preconceptiezorg; 42% van de huisartsen deelt deze mening. Naar de mening van 40%
van de huisartsen is de huisarts hiervoor primair verantwoordelijk. Om preconceptiezorg een

© 2016, Erasmus MC

Pagina 33/81

structurele plaats te geven in de zorg zijn volgens de respondenten een effectieve
rekrutering onder risicogroepen nodig, evenals meer kennis over risicofactoren en een
adequate vergoeding (Van Voorst et al., 2016a).
Gemeentelijk brief: belangrijk wervingskanaal
Van 533 vrouwen is bekend via welk wervingskanaal zij op de hoogte waren van het
bestaan van een preconceptieconsult (4.4). De brief van de gemeente aan vrouwen in de
vruchtbare leeftijd heeft een grote rol gespeeld bij de promotie van het preconceptieconsult.
Knelpunten bij de uitvoering van het zorgexperiment
Zoals beschreven zijn er voor de werving van vrouwen voor preconceptieconsulten
verschillende strategieën ontwikkeld. Vervolgens hebben gemeenten eigen afwegingen
gemaakt over de inzet van de beschikbare strategieën, waardoor niet alle opties zijn
gebruikt.
Een van de wervingskanalen is het attenderen op de mogelijkheden van een
preconceptieconsult via de jeugdgezondheidszorg. Van hen is gevraagd vrouwen met
kinderen te wijzen op preconceptieconsulten. De inzet van dit wervingskanaal heeft tot
vragen geleid over de verschuiving van ‘zorg aan het kind’ naar ‘zorg voor de moeder van
het kind’: formeel behoort (voorlichting over) preconceptiezorg niet tot het basispakket van
de JGZ.
Knelpunten bij het onderzoek
HP4All is uitgevoerd in wijken met meer achterstandsproblematiek dan gemiddeld. In deze
wijken nemen mensen aanmerkelijk minder vaak deel aan onderzoek
(Goodman et al., 2008). De manier waarop informed consent gevraagd moet worden werpt
barrières op voor deelname aan onderzoek; mogelijk is toestemming vragen in een één-opéén gesprek de beste manier (Tamariz et al., 2013).
Door de opzet van het onderzoek is de counseling van vrouwen over deelname aan het
onderzoek echter ‘op afstand’ gebeurd. Mogelijk verklaart dit de deelname aan het
onderzoek: van alle vrouwen die zich hebben aangemeld voor een preconceptieconsult,
heeft 45% deelgenomen aan het onderzoek. De helft van hen is hoger opgeleid.
Patiënttevredenheid
Via vragenlijsten en diepte-interviews is aan vrouwen gevraagd naar hun tevredenheid over
het preconceptieconsult bij huisarts of verloskundige. Dit onderzoek is onderdeel van
HP4All-2, het vervolgproject (2014-2017). De voorlopige resultaten laten zien dat vrouwen
over het algemeen goede ervaringen hebben gehad met het preconceptieconsult. De
meeste vrouwen vinden dat er meer publiciteit nodig is om het preconceptieconsult te

© 2016, Erasmus MC

Pagina 34/81

promoten (Van Voorst et al., 2016b). Daaronder valt het toesturen van een brief, zoals ze
hebben ontvangen (zie 4.2) en het gebruik van sms en sociale media kanalen.
Borging
Verschillende GGD-en en gemeenten hebben gedurende of aan het einde van HP4All de
bevordering van de preconceptionele gezondheid opgenomen in (regionale of lokale)
gezondheidsnota’s of in het beleid van de jeugdgezondheidszorg. In zes gemeenten is
preconceptievoorlichting ingebed in bestaande collectieve voorlichtingsactiviteiten (zie 5.5).
In een aantal gemeenten wordt werving via de jeugdgezondheidszorg voortgezet, vanuit de
gemeente of via het vervolgproject HP4All-2.

Tekstvak 4.5: een breder aanbod aan voorlichting over gezond zwanger worden

Volgens zorgverleners en vrouwen die een preconceptieconsult bezochten, moet er meer
aandacht zijn voor gezond zwanger worden en de voordelen van een
preconceptieconsult. De afgelopen jaren zijn verschillende initiatieven ontstaan, vanuit
zorgverleners en binnen het programma Zwangerschap en geboorte van ZonMw.

Gemeenten ontwikkelen voorlichtingsactiviteiten rond kinderwens en gezond zwanger
worden. De vraag Waar moet je aan denken als je gezond zwanger wilt zijn? komt ook in
het onderwijs aan de orde, bijvoorbeeld op de website www.seksuelevorming.nl. Deze
website biedt concrete lesmaterialen, handvatten en tips aan leraren in het
basisonderwijs, speciaal onderwijs, voortgezet onderwijs, middelbaar beroepsonderwijs
en opleiders van de pabo en lerarenopleidingen. Een van de onderwerpen is
Voortplanting, zwangerschap en kinderwens.

De Stichting Expertisecentrum ETV.nl heeft in opdracht van GGD-Haaglanden het
programma Gezond zwanger worden ontwikkeld. ETV.nl richt zich op langzaam lerende,
laaggeletterde en/of analfabete jongvolwassenen, zowel autochtoon als allochtoon, en
hun omgeving.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 35/81

De GGD-en van de gemeenten Rotterdam en Den Haag hebben gezamenlijk het Negen
Maanden Spel ontwikkeld en verspreid (www.spelopmaat.com). Het Negen Maanden
Spel is een bordspel om laagdrempelige voorlichting te geven over gezonde
zwangerschap, ervaringen te delen en (praktische) keuzes te bespreken. De kennis van
de deelnemers lijkt na het spelen van het spel verbeterd te zijn. De meerderheid van de
organisaties ziet het spel als leerzaam en informatief en een goed instrument voor
kennisoverdracht en discussie.
GGD Haaglanden en GGD Rotterdam-Rijnmond hebben dit spel beschikbaar gesteld voor
de voorlichters preconceptiezorg voor gebruik tijdens voorlichtingsbijeenkomsten.

Bij de start van het project heeft het projectteam samen met het Erfocentrum een aantal
onderdelen uit ZwangerWijzer geactualiseerd. Gaandeweg het project heeft de gemeente
Den Haag, in samenwerking met het Erfocentrum en het Erasmus MC, ZwangerWijzer laten
vertalen in het Chinees Mandarijn, Arabisch, Turks en Engels. Dit is gebeurd op verzoek van
het beroepenveld.
Begin 2015 is ZwangerWijzer vernieuwd en zijn de protocollen, die voorheen deel
uitmaakten van PreconceptieWijzer, geïntegreerd in ZwangerWijzer.

Tekstvak 4.6: consensus over preconceptiezorg

Het Erasmus MC heeft in samenspraak met ZonMw twee landelijke bijeenkomsten
georganiseerd om wetenschappelijke consensus te bereiken op onderdelen van
preconceptiezorg, zoals gehanteerde begrippen, doelgroepen, onderdelen van de zorg en
de te beogen gezondheidswinst. (Temel et al., 2015).

Tijdens het project zijn zorgverleners geschoold in kennis over preconceptionele
gezondheid, het aanbieden van preconceptiezorg en het gebruik van de bijbehorende
instrumenten. Dit is een belangrijke eerste stap in de borging van de preconceptiezorg,
zoals zorgverleners ook hebben benoemd in de nulmeting.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 36/81

4.6.

Aanbevelingen

Bevorder preconceptionele gezondheid door samenwerking in de wijk
Gedurende het project zijn verschillende kanalen benut om de bekendheid van
preconceptionele gezondheid te vergroten. Gemeentelijke media, zoals lokale kranten of
websites, zijn ingezet om bewoners te informeren. Hiermee is ook de sociale omgeving van
vrouwen en mannen met een mogelijke kinderwens bereikt. Stimuleer preconceptionele
gezondheid in de wijk door samenwerking van de preventieve en curatieve sector in de wijk.
Gebruik daarvoor sociale media, gemeentelijke media en wijkactiviteiten.
Integreer preconceptionele gezondheid in Gezond in …
Gemeenten hebben wettelijke taken op het gebied van collectieve voorlichting. Wij stellen
voor dat gemeenten deze ruimte benutten voor de voorbereiding op een gezonde
zwangerschap. Voor de versterking van de gezondheid en welzijn van hun bewoners zetten
veel gemeenten in op wijkgerichte aanpak van gezondheidsachterstanden, bijvoorbeeld via
Gezond in …. Wij pleiten er voor dat gemeenten gezond zwanger integraal opnemen in
deze aanpak. Andere gemeenten adviseren we om zich aan te sluiten bij Gezond in ….
Betrek alle zorgverleners bij de bevordering van een gezonde zwangerschap
Vooral huisartsen en verloskundigen zijn betrokken geweest bij HP4All. Hierdoor is
duidelijker geworden wat zij nodig hebben om preconceptiezorg te kunnen bieden: kennis
over preconceptionele gezondheid en risicofactoren, een handreiking voor wat deze zorg
inhoudt, infrastructuur, ondersteuning bij het opzetten van deze nieuwe vorm van zorg en
duidelijkheid over vergoeding ervan.
Ook andere zorgverleners (zoals apothekers, tandartsen, kraamzorg, JGZ, kinderartsen en
andere medisch specialisten) hebben een rol bij de bevordering van een gezonde
zwangerschap. Voor sommige beroepsgroepen wordt dit in gang gezet, zoals voor
bedrijfsartsen binnen ZonMw-project Arbeid en Gezond Zwanger - maak er werk van.
Recent hebben de Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) en de Nederlandse
Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) de intentie uitgesproken dat ‘preconceptiezorg
een taak [is] voor jeugdarts en kinderarts’ (AJN/NVK, 2015). Zij zullen ouders daar waar
mogelijk, informeren over de mogelijkheid tot individuele preconceptiezorg en ze door
verwijzen in eigen regio.
Het moet voor iedere zorgverlener die zorg levert aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd,
duidelijk zijn naar wie zij binnen de eigen regio kunnen doorverwijzen voor preconceptiezorg. Wij pleiten ervoor dat verloskundig samenwerkingsverbanden de preconceptionele
gezondheid binnen hun eigen regio promoten; dat zij hiertoe de samenwerking tussen
huisartsen en verloskundigen bevorderen (de een heeft vaak meer kennis over de

© 2016, Erasmus MC

Pagina 37/81

gezondheid van de vrouw en de ander over een gezonde zwangerschap); en dat zij met
elkaar en met de preventieve zorg afspraken maken over het aanbod aan preconceptiezorg.
Zet mHealth en sociale media in
Vrouwen die een preconceptieconsult hebben gehad zijn van mening dat er meer aandacht
moet zijn voor gezond zwanger worden en de mogelijkheden van preconceptieconsulten. Zij
adviseren om daarvoor sociale media in te zetten. Zwangerwijzer biedt koppels met een
kinderwens adviezen op maat. SlimmerZwanger, een mHealth instrument voor de mobiele
telefoon (www.SlimmerZwanger.nl) gaat een stap verder en biedt coaching bij verbetering
van leefstijl. Ook andere apps en communities voor bijvoorbeeld diabetes of epilepsie
bieden mogelijkheden om vrouwen te attenderen op de invloed van hun ziekte op gezond
zwanger worden. Het is aan te bevelen om binnen deze, en vergelijkbare apps en
communities, vrouwen in de vruchtbare leeftijd regelmatig te vragen naar hun kinderwens.
Creëer een mogelijkheid om preconceptiezorg actief aan te bieden
Idealiter start de zorg aan (aanstaande) ouders al in de periode vóór de bevruchting met
preventieve zorg. Preventieve zorg aanbieden is echter onder de Zorgverzekeringswet niet
mogelijk; huisartsen, verloskundigen en gynaecologen kunnen preconceptiezorg nu alleen
op verzoek van de vrouw geven. Wij pleiten voor een integrale zorg die begint in de
preconceptionele periode en waarin de geboortezorg nauw samenwerkt met gemeenten,
GGD-en, huisartsen en JGZ. Door de huidige schotten binnen de geboortezorg en tussen
zorg en preventie wordt dit proces bemoeilijkt. Gemeenten kunnen hierop echter sturen
vanuit hun algemene bevorderingstaken, waar de afstemming tussen publieke
gezondheidszorg met de curatieve gezondheidszorg onder valt. Gemeenten kunnen
preconceptiezorg inkopen bij bijvoorbeeld verloskundigen, huisarts of de JGZ.
Het Basispakket Jeugdgezondheidszorg biedt op dit moment geen mogelijkheid om
preconceptieconsulten aan te bieden. Omdat de JGZ nagenoeg alle ouders met jonge
kinderen regelmatig ziet, adviseren wij deze zorg aan ouders met één of meerdere kinderen
toe te voegen. Binnen HP4All-2 (2014-2017) wordt hiermee in een aantal gemeenten
ervaring opgedaan.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 38/81

5.

Voorlichters Preconceptiezorg

In het Rotterdamse programma Klaar voor een Kind (2008-2012) zijn Voorlichters Perinatale
Gezondheid opgeleid om gezondheidsvoorlichting te geven aan (aanstaande) ouders,
zwangere vrouwen en kraamvrouwen. Zij kunnen toeleiden naar preconceptieconsulten en,
desgewenst, in de huisartsenpraktijk of de verloskundigenpraktijk ondersteuning bieden
tijdens deze spreekuren.
De voorlichters binnen Klaar voor een Kind zijn gerekruteerd uit verschillende
bevolkingsgroepen en zijn bekend met specifieke doelgroepen. Via groepsvoorlichting
hebben zij vrouwen onder meer bewust gemaakt van de noodzaak van een goede
gezondheid voorafgaand aan de zwangerschap. Deelname aan voorlichtingsbijeenkomsten
heeft tot meer kennis geleid over foliumzuurgebruik, preconceptiezorg, roken en
medicijngebruik voorafgaand en tijdens de zwangerschap (Peters et al., 2014).
De voorlichters hebben niet alleen de vrouwen (en mannen) in de vruchtbare leeftijd
benaderd, maar ook hun directe (beïnvloedings)omgeving (Peters et al., 2014).
5.1.

Doelstelling

In eerder onderzoek is aangetoond dat voorlichting kan bijdragen aan betere kennis over de
preconceptionele gezondheid (Peters et al., 2014). In HP4All is hierop voortgebouwd:
voorlichters preconceptiezorg zijn opgeleid om risicogroepen voor te lichten en hen toe te
leiden en eventueel te begeleiden naar de reguliere preconceptionele zorg.
5.2.

Strategie om voorlichtingen preconceptiezorg op te zetten

Het opzetten van voorlichting preconceptiezorg is opgezet via vier fasen:
1. Agenderen bij gemeenten, ontwikkelen en opzetten van de opleiding (inclusief
financiering);
2. Adoptie van het deelproject, met selectie van kandidaten, scholing en certificering,
materiaalvoorziening en vergoeding regelen voor de voorlichtingsbijeenkomsten;
3. Ontwikkelen en aanbieden van de scholing aan kandidaten, per gemeente op maat
gemaakt;
4. Uitvoering en implementatie, door enerzijds het organiseren van
voorlichtingsbijeenkomsten en anderzijds het verwijzen van vrouwen/koppels met een
kinderwens naar de preconceptieconsulten in de gemeente.
In fase 1 heeft elke gemeente een weloverwogen keuze gemaakt om al dan niet voorlichters
preconceptiezorg in te zetten. Afhankelijk van deze keuze zijn vervolgstappen gezet.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 39/81

Agenderen van het deelproject
Ter ondersteuning van het zorgexperiment preconceptiezorg (zie hoofdstuk 4) is de 14
deelnemende gemeenten gevraagd of er interesse en financiële mogelijkheden zijn voor het
opleiden van voorlichters preconceptiezorg en het organiseren en faciliteren van
voorlichtingsbijeenkomsten. Aan gemeenten is ook gevraagd om de voorlichters financieel
en materieel te ondersteunen in het aanschaffen dan wel vervaardigen van
voorlichtingsmaterialen.
Adoptie van het deelproject
In 11 van de 14 gemeenten zijn voorlichters preconceptiezorg geworven, opgeleid en
ingezet: Groningen, Appingedam, Delfzijl, Pekela, Menterwolde, Utrecht, Tilburg, Nijmegen,
Den Haag, Schiedam en Enschede. De gemeente Schiedam heeft een beroep gedaan op
de voorlichters van de Stichting Voorlichters Gezondheid (voorheen de Voorlichters
Perinatale Gezondheid van het programma Klaar voor een Kind). De andere gemeenten
hebben kandidaten geworven om voorlichter te worden. Kandidaten hebben kennis en
toegang tot de doelgroep, zijn cultuursensitief en bij voorkeur meertalig. Hun vooropleiding is
minimaal MBO-4 niveau. Om hun activiteiten te kunnen inbedden en te borgen is bij de
werving en selectie al rekening gehouden met hun professionele netwerk.
Ontwikkelen en aanbieden van de scholing aan kandidaten
Het Erasmus MC heeft in samenwerking met Zorgcampus B.V. de Leergang ‘Voorlichting
Preconceptiezorg’ ontwikkeld. Deze is gebaseerd op de ‘Opleiding Voorlichting Perinatale
Gezondheid’ die in 2010 is ontwikkeld voor het programma Klaar voor een Kind
(Peters et al., 2014).
De leergang, met thuisstudie en online begeleiding door een docent, bestaat uit vier
theoretische modulen met daaraan gekoppelde praktijkopdrachten. Het studiemateriaal is
gebundeld en toegankelijk als naslagwerk. Cursisten die de leergang met minimaal een
voldoende hadden afgerond, hebben een certificaat ontvangen. Gecertificeerde voorlichters
zijn in staat om op een laagdrempelige en interactieve wijze informatie over te dragen over
preconceptiezorg. Zij maken gebruik van landelijk ontwikkelde voorlichtingsmaterialen en
passen deze lokaal aan voor aansluiting bij verschillende doelgroepen en het lokale beleid.
Daarnaast kunnen de voorlichters een actieve bijdrage leveren aan het bekend maken van
preconceptieconsulten.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 40/81

Tekstvak 5.1: voorlichters preconceptiezorg

De voorlichters zijn afkomstig uit of werkzaam bij de gemeente of GGD (al dan niet als
vrijwilliger binnen andere projecten), de kraamzorg, de jeugdgezondheidszorg en
verloskunde.
In totaal hebben 49 vrouwen en 2 mannen uit 10 gemeenten zich kandidaat gesteld voor
de leergang. Hiervan zijn 41 kandidaten gestart met de opleiding; 35 studenten hebben
de opleiding succesvol afgerond en het certificaat behaald.

Uitvoering en implementatie
Gemeenten die voorlichters hebben opgeleid, hebben budget en materialen beschikbaar
gesteld om voorlichtingsbijeenkomsten te organiseren
5.3.

Interventie

Om vrouwen uit verschillende doelgroepen kennis te laten maken met preconceptiezorg en
kennis over gezond zwanger worden te vergroten, zijn voorlichters preconceptiezorg
opgeleid. De voorlichters geven voorlichting aan risicogroepen, attenderen hen op en
begeleiden hen eventueel naar reguliere preconceptiezorg.
5.4.

Bereik van de voorlichtingsbijeenkomsten

Tekstvak 5.2: onderzoeksvragen

Onderzocht is of hoog-risicogroepen bereikt zijn met perinatale gezondheidsvoorlichting in
de vorm van themabijeenkomsten en cursussen.

Tussen 1 mei 2012 en 1 juli 2014 hebben de voorlichters 147 bijeenkomsten georganiseerd
voor vrouwen uit doelgroepen die bekend staan als ‘moeilijk bereikbaar’ (laagopgeleid,
wonend in achterstandswijken, lage gezondheidsvaardigheden, van niet-westerse afkomst).
Hiermee hebben zij 1.796 vrouwen bereikt (Sijpkens et al., 2016), vooral via bijeenkomsten
in de wijk.
Aan de deelnemers is na afloop van de voorlichtingsbijeenkomst gevraagd een vragenlijst in
te vullen. Van de 1.796 deelnemers heeft 63% (n= 1.127) de vragenlijst volledig ingevuld.
Dit geeft inzicht in basiskarakteristieken van de deelnemers en hun kennis over
preconceptiezorg. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers is 31 jaar; de jongste is 13 jaar

© 2016, Erasmus MC

Pagina 41/81

en de oudste 76 jaar. Het merendeel van de deelnemers heeft een Turkse of Marokkaanse
achtergrond (51%), 19% is van Nederlandse afkomst.
Van alle van allochtone afkomstige deelnemers is 54% eerste generatie en 28% tweede
generatie. 37% van de alle deelnemers komt uit een achterstandswijk, 62% woont in een
niet-achterstandswijk. 54% is laagopgeleid en 41% beheerst de Nederlandse taal
onvoldoende (Van Voorst et al., submitted). Van de deelnemers heeft 9% een actieve
kinderwens: 30% van hen is bekend met het gebruik van foliumzuur en 27% kende de
website ZwangerWijzer. Van de groep vrouwen met een actieve kinderwens is 25% na het
bijwonen van een voorlichtingsbijeenkomst voornemens om naar een preconceptieconsult te
gaan.

Deze bevindingen lijken aan te sluiten bij eerdere bevindingen over de grote rol van de
familie bij de intentie om gebruik te maken van preconceptiezorg. Binnen niet-westerse
culturen is de invloed van de familie groot; de familie zorgt voor de kennisoverdracht aan
vrouwen met een kinderwens en voor de toeleiding naar zorgverlener (Temel et al., 2013).
Gemeenten hebben er ook voor gekozen om de wervingsstrategie niet te beperken tot
vrouwen in de vruchtbare leeftijd, maar ook jonge vrouwen (tieners) en het sociale netwerk
van aanstaande moeders te betrekken. Deze bredere leeftijdsgroep heeft inderdaad
deelgenomen aan de bijeenkomsten.
5.5.

Borging en overdracht

In zes gemeenten is preconceptievoorlichting ingebed in bestaande collectieve
voorlichtingsactiviteiten over bijvoorbeeld gezonde leefstijl of zwangerschap. In één
gemeente wordt via het ‘train de trainer’ principe gewerkt.
5.6.

Aanbevelingen

Gebruik verschillende kanalen en locaties in de wijk voor voorlichting over gezond zwanger
worden en gezonde zwangerschap
Geschoolde (gezondheids)voorlichters uit de doelgroepen die bekend zijn met de wijk,
hebben meer toegang tot om ‘moeilijk bereikbare’ doelgroepen. Uit onderzoek blijkt dat zij
hun kennis op laagdrempelige wijze overdragen en samenwerking zoeken met
zelforganisaties, wijkcentra, buurthuizen, kerken en moskeeën, koffiekamers van
basisscholen, kinder- en buitenschoolse opvang, voorzieningen/opvang voor tienermoeders.
Wij pleiten er voor dat gemeenten via verschillende kanalen en op verschillende locaties
voorlichting aanbieden over gezonde zwangerschap. Een daarvan is inbedding in bestaande
voorlichtingsactiviteiten in de gemeente, bijvoorbeeld door de JGZ. In een aantal gemeenten
verzorgt de JGZ nu al de prenatale voorlichting. Wijkteams kunnen hierin een verbindende
rol vervullen.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 42/81

Leidt voorlichters preconceptiezorg op
Het is aan te bevelen om de module ‘Voorlichting Preconceptiezorg’ op te nemen in
MBO-zorg en welzijnsopleidingen. Naast kennis over preconceptiezorg wordt in deze
module tevens uitgebreid stilgestaan bij het bereiken van en het geven van voorlichten aan
verschillende doelgroepen, waaronder laaggeletterden en mensen met lage
gezondheidsvaardigheden. Het projectteam is over de mogelijkheden reeds geconsulteerd
door het College van Perinatale Zorg en de MBO Raad.
Zet een landelijk platform op voor voorlichters preconceptiezorg
Binnen HP4All is een aanzet gemaakt voor het organiseren van een landelijk platform voor
voorlichters preconceptiezorg. Hier kunnen voorlichters ervaringen delen,
voorlichtingsmaterialen ontwikkelen en best practices uitwisselen. Vanwege inbedding in de
gemeentelijke preventieve taken is het aan te raden om dit platform aan te laten sluiten dan
wel in te bedden bij bestaande structuren binnen de GGD.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 43/81

6.

Vernieuwde risicoselectie tijdens de zwangerschap

Bij ongunstige zwangerschapsuitkomsten spelen ook niet-medische risico’s zoals lage
opleiding, laag inkomen, wonen in een achterstandswijk of sociaal isolement een belangrijke
rol. Opvallend hierin is het fenomeen risicocumulatie: veel kleine risico’s samen vormen een
groot risico. Het wordt steeds duidelijker dat risicocumulatie mede ten grondslag ligt aan de
ongunstigere zwangerschapsuitkomsten in achterstandsituaties (Goedhart et al., 2008;
Timmermans et al., 2011).
6.1.

Doelstelling

De Rotterdam Reproductive Risk Reduction Scorecard (R4U scorekaart) is ontwikkeld
binnen het Rotterdamse programma Klaar voor een Kind om zowel medische als nietmedische risicofactoren vroegtijdig te signaleren. De R4U scorekaart screent op sociale,
psychische, zorg- en leefstijlgerelateerde, medische en obstetrische risicofactoren
(bijlage 4), waarna gerichte zorgtoeleiding via zorgpaden mogelijk is. Vrouwen met een hoge
risicoscore (cumulatie van risico’s) worden besproken tijdens een multidisciplinaire
casuïstiekbespreking (Vos et al., 2015a).
In het programma Klaar voor een Kind is onderzocht of de R4U scorekaart toepasbaar en
valide is, evenals de voorspellende waarde van het instrument (Van Veen et al., 2015;
Vos et al., 2015b; Posthumus et al., 2015). In HP4All is onderzocht of het haalbaar is om de
R4U scorekaart met bijhorende zorgpaden te implementeren in de verloskundige keten in
Nederland. Een tweede vraag is of, en hoe, de ongunstige zwangerschapsuitkomsten
(perinatale sterfte, vroeggeboorte en te laag geboortegewicht passend bij de
zwangerschapsduur) verbeteren door de systematische risicosignalering.
6.2.

Zorgexperiment risicoselectie

De interventie in dit experiment bestaat uit een vernieuwde risicosignalering met drie
elementen: R4U, zorgpaden en multidisciplinair overleg.


Het screeningsinstrument R4U: tijdens de eerste zwangerschapscontrole neemt een
verloskundige of gynaecoloog de R4U scorekaart af. Deze is bedoeld om systematisch
navraag te doen naar medische en niet-medische risicofactoren die geassocieerd zijn
met ongunstige zwangerschapsuitkomsten. De R4U bestaat uit zes domeinen, te weten
sociaal, etniciteit, leefstijl, zorg, algemeen medisch en obstetrisch, met in totaal 70 items
(risicofactoren). Vanwege de verschillen in de bijdrage aan ongunstige
zwangerschapsuitkomsten is aan ieder item een weegfactor toegekend (1/2/3, of 0 voor
factoren die alleen van invloed zijn op het zorgproces). Door gebruik van weegfactoren
is een totaalscore te berekenen, zowel per domein als voor de gehele lijst. Bij een

© 2016, Erasmus MC

Pagina 44/81

stapeling van risicofactoren met een beperkt gewicht kan de totale score toch hoog
uitvallen en is multidisciplinair overleg nodig (van Veen et al., 2015; Vos et al., 2015).


Zorgpaden voor gerichte toeleiding: door risico’s systematisch in kaart te brengen is
gerichte zorgtoeleiding mogelijk, bijvoorbeeld naar aanvullende diagnostiek, monitoring,
interventies en/of begeleiding. Voor ieder gesignaleerd risico in de R4U, of cluster van
risico’s, wordt een zorgpad ontwikkeld voor zorg-op-maat. Ze worden lokaal uitgewerkt
en sluiten aan bij netwerken binnen de wijk waar de vrouw woont.
Zorgpaden zijn gevisualiseerd in stroomdiagrammen met informatie over instanties en
daar waar mogelijk de contactpersonen die ingeschakeld kunnen worden (bijlage 5).



Multidisciplinair overleg: wanneer bij het afnemen van de R4U scorekaart bij een
zwangere vrouw een vooraf vastgestelde drempelwaarde wordt overschreden, volgt een
multidisciplinair overleg. Dit overleg is breed samengesteld, met zorgverleners uit het
perinatale veld en zorgverleners uit bijvoorbeeld maatschappelijk werk, wijkteams,
stichting MEE en anderen. Hier maken zorgverleners afspraken over de risicofactor(en)
en zorgpad(en) die voor deze specifieke vrouw prioriteit moeten krijgen. Waar mogelijk
wordt aangesloten bij een bestaande casuïstiekbespreking (Vos et al., 2015a).

Randvoorwaarde voor de implementatie
In iedere gemeente zijn verloskundigenpraktijken en gynaecologen waarbij de geselecteerde
wijk tot het verzorgingsgebied behoort (zie3.1), benaderd via startbijeenkomsten, de kring
van verloskundigen en/of verloskundig samenwerkingsverbanden. Op praktijkniveau zijn de
zorgverleners geschoold in de logistiek en het webbased registratiesysteem voor het
onderzoek. De praktijken zijn voorzien van informatie- en studiematerialen.

Tekstvak 6.1: deelnemende zorgverleners

Er zijn in totaal 16 ziekenhuizen en 39 verloskundigenpraktijken benaderd voor deelname
aan het experiment. Van hen hebben er 52 deelname toegezegd; tien zijn er vroegtijdig
gestopt.
In principe kwamen alle vrouwen voor deelname in aanmerking, ook vrouwen buiten de
geselecteerde wijken (zie 6.4). Verloskundigen en gynaecologen bepaalden op praktische
gronden of ze alle vrouwen benaderden, of alleen vrouwen uit de desbetreffende wijken.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 45/81

Zorgpadbijeenkomsten
Gebruikmakend van blauwdrukken voor zorgpaden (zie bijlage 5 voor een voorbeeld) zijn
zogenoemde ‘zorgpadbijeenkomsten’ gehouden met direct betrokken instanties en
organisaties. Na een inventarisatie van beschikbare zorgpaden en prioritering van nieuwe
zorgpaden zijn vooral niet-medische zorgpaden ontwikkeld. Over het algemeen waren deze
er nog niet.
De gemeentelijke projectleider en de arts-onderzoeker van het Erasmus MC hebben het
voorbereidende werk voor deze bijeenkomsten gedaan. In één gemeente hebben
werkgroepen dit op zich genomen (Vos et al., 2015a). De werkgroepen waren breed
samengesteld: eerstelijns en soms klinisch verloskundigen, gynaecologen, medisch
maatschappelijk, research verpleegkundigen, maatschappelijk werk en soms kraamzorg
en/of jeugdgezondheidszorg. Door de vroegtijdige betrokkenheid van ketenpartners is een
eerste stap gezet naar implementatie en borging van deze samenwerking tussen die
organisaties en de geboortezorg.
In de meeste gemeenten zijn zes tot acht zorgpadbijeenkomsten geweest, met een grote
betrokkenheid van alle deelnemers.
Opzetten van multidisciplinair overleg
Bij de start van het project bestond er in zes van de deelnemende gemeenten al een vorm
van multidisciplinair overleg. In twee gemeenten is dit overleg geïmplementeerd in
samenwerking met het projectteam.
6.3.

Onderzoeksopzet

Binnen dit zorgexperiment is onderzoek gedaan naar de haalbaarheid van de introductie van
de R4U scorekaart met bijhorende zorgpaden in de verloskundige keten in Nederland. Ook
is de invloed van de ingevoerde systematische risicosignalering op ongunstige
zwangerschapsuitkomsten onderzocht.
Voor het onderzoek is gekozen voor een cluster randomized controlled trial, met tien
clusters. De helft van de gemeenten is via loting toegewezen aan de interventiegroep en de
andere helft aan de controlegroep. In de interventiegemeenten zijn vanaf de start van het
project de R4U scorekaart, zorgpaden en het multidisciplinair overleg geïmplementeerd. In
de controlegemeenten hebben zorgverleners reguliere zorg geboden.
De gemeenten Amsterdam, Enschede, Tilburg en Nijmegen en het cluster Groningen
(Pekela, Menterwolde, Appingedam en Delfzijl en de stad Groningen) hebben geloot als
interventiegroep; gemeenten Den Haag, Schiedam, Heerlen, Utrecht en Almere als
controlegroep.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 46/81

Tekstvak 6.2: onderzoeksvragen:

1.

Is het haalbaar om a) de R4U scorekaart en b) de bijbehorende zorgpaden te
implementeren in de deelnemende verloskundigenpraktijken en ziekenhuizen?

2.

In welke mate verandert de perinatale ziekte door systematische risicosignalering
met de a) de R4U scorekaart en b) de bijhorende zorgpaden?

Voor beantwoording van de vraag naar de effectiviteit zijn 3.500 vrouwen in de
interventiegroep en 3.500 vrouwen in de controlegroep nodig.

Controlegemeenten zijn na het behalen van het aantal controle-inclusies, of gedurende de
looptijd, overgestapt op (een deel van) de interventie. De zorgpadbijeenkomsten (zie
hierboven) en de inclusie van vrouwen voor de controlegroep hebben elkaar grotendeels
overlapt.
6.4.

Participatie door zwangere vrouwen

De inclusie van zwangere vrouwen is gestart in augustus 2012 en liep door tot en met
december 2014. Bij de eerste controle is aan de vrouwen gevraagd om deel te nemen aan
het onderzoek: in sommige praktijken en ziekenhuizen is deze vraag aan alle vrouwen
gesteld, en bij anderen is deze vraag alleen gesteld aan vrouwen uit de geselecteerde
wijken (zie 3.1). De belangrijkste redenen voor niet-deelname aan het onderzoek zijn
weigering door de vrouw, woonachtig buiten de geselecteerde gebieden en tijdgebrek om
vrouwen de informeren over de studie (Vos, 2015).3

3

In een eerder onderzoek met de R4U scorekaart in Rotterdam nam 51.9% van de vrouwen deel aan
het onderzoek (Posthumus et al., 2015).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 47/81

Geselecteerd: 10 gemeenten/clusters

5 gemeenten toegewezen
aan de controlegroep

5 clusters toegewezen aan de interventiegroep

N = 2930 deelnemende vrouwen

N = 3519 deelnemende vrouwen

N = 2543 vrouwen met een vragenlijst

N = 3298 vrouwen met een vragenlijst

N = 2257 vrouwen waarvan primaire
uitkomstmaat* beschikbaar is

N = 2963 vrouwen waarvan primaire
uitkomstmaat* beschikbaar is

* primaire uitkomstmaat: vroeggeboorte te laag geboortegewicht en de BIG2 (een gecombineerde uitkomstmaat van
vroeggeboorte en een laag geboortegewicht voor de duur van de zwangerschap)
Figuur 6.1 Flowchart deelname aan onderzoek R4U

In de interventiegemeenten hebben 2.930 vrouwen deelgenomen aan het onderzoek, uit de
controlegemeenten 3.519 vrouwen. Van 2.543 vrouwen in de interventiegemeenten en
3.298 vrouwen uit de controlegemeenten zijn basiskarakteristieken bekend. Op basis van de
postcode heeft 64% van de vrouwen in de interventiegemeenten en 44% in de
controlegemeenten een lage SES. Van 12% uit de interventie- en 10% uit de
controlegemeenten is de SES onbekend. In de interventiegemeenten heeft 10% van de
deelnemers een niet-westerse etniciteit, in de controlegemeenten 21%. Van de vrouwen uit
de interventiegemeenten heeft 9% een laag, 29% een midden en 28% een hoog
opleidingsniveau; in de controlegemeenten gaat het om respectievelijk 8% (laag), 20%
(midden) en 30% (hoog). Van de overige vrouwen is dit onbekend. De BMI voor de
zwangerschap is bij 27% van de vrouwen uit de interventiegemeenten en 48% uit de
controlegemeenten hoger dan 25. Roken komt voor onder 12% van de vrouwen uit de
interventiegemeenten (35% ontbrekende gegevens) en 11% uit de controlegemeenten (23%
ontbrekende gegevens).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 48/81

Tekstvak 6.3: vrouwen met een eerder kind

Bij een tussenanalyse zijn de gegevens onderzocht van vrouwen met één of meer kinderen
die hebben deelgenomen aan het onderzoek (n=3.214).
De helft van deze vrouwen heeft een of meerdere kinderen; een kwart van hen (24,7%)
heeft eerder een kind gehad met een Big4-aandoeningen (vroeggeboorte, een te laag
geboortegewicht voor de duur van de zwangerschap, aangeboren afwijkingen of een slechte
start bij de geboorte). In deze groep komen lange werkuren, laag gezinsinkomen en een
laag opleidingsniveau vaker voor. Naarmate er meer risicofactoren zijn, neemt de kans op
ongunstige zwangerschapsuitkomsten toe tot een drievoudig verhoogd risico bij de
aanwezigheid van drie niet-medische risicofactoren (Vos, 2015).

6.5.

Haalbaarheid van de invoering van de R4U scorekaart

Tekstvak 6.4: onderzoeksvragen

Is het haalbaar om a) de R4U scorekaart en b) de bijbehorende zorgpaden te
implementeren in de deelnemende verloskundigenpraktijken en ziekenhuizen?

Voor de inventarisatie van de gangbare screening op medische en niet-medische
risicofactoren is een nulmeting gebruikt. Onder zorgverleners die hebben deelgenomen aan
het zorgexperiment is een ‘end of survey’-vragenlijst uitgezet met vragen over het gebruik
van en de tevredenheid met de ontwikkelde instrumenten.
Nulmeting naar gangbare manier van risicoscreening
Via een nulmeting is de gangbare manier van risicoscreening in kaart gebracht
(mei-augustus 2013). Verloskundigen uit 139 eerstelijns verloskundigenpraktijken en
gynaecologen, klinisch verloskundigen en arts-assistenten uit 38 ziekenhuizen zijn
benaderd. In totaal hebben 118 verloskundigen (21% van de aangeschreven
verloskundigen) uit 74 praktijken en 68 gynaecologen (19%), 49 klinisch verloskundigen en
37 arts-assistenten uit 33 ziekenhuizen de vragenlijst ingevuld.
Waar iedere zorgverlener medische risicofactoren uitvraagt, varieert de screening op nietmedische risicofactoren. Eerstelijns verloskundigen screenen significant vaker op huiselijk

© 2016, Erasmus MC

Pagina 49/81

geweld, werkstress en intake van voldoende groente en fruit dan zorgverleners in
ziekenhuizen. Zorgverleners in de tweede lijn melden dat ze wekelijks (40%) of dagelijks
(16%) vrouwen zien met psychosociale problematiek. In de eerste lijn ligt dit percentage
lager (23% en 8%). Privacy van de vrouw en tijdgebrek worden als belangrijkste reden
genoemd om niet in te gaan op niet-medische risicofactoren.
Bij gebrek aan landelijke richtlijnen voor de aanpak van niet-medische risicofactoren vinden
zorgverleners eigen oplossingen zoals consulteren van andere zorgverleners of via lokale
protocollen. Van de respondenten maakt 22% gebruik van vooraf opgestelde criteria voor
een multidisciplinair overleg. Zorgverleners die vaker worden geconfronteerd met
psychosociale problematiek geven vaker aan te overleggen met maatschappelijke
dienstverlening. Zowel de zorgverleners in de eerste als in de tweede lijn beschouwen de
eerstelijns verloskundige als de meest wenselijke case manager bij psychosociale
problematiek. Zorgverleners rapporteren behoefte te hebben aan een multidisciplinaire
richtlijn voor screening op niet-medische risicofactoren (Vos et al., 2015c).
Implementatie R4U scorekaart
In vijf grote en vier kleine gemeenten is de R4U scorekaart met bijbehorende zorgpaden
vanaf de start van het project geïmplementeerd. Voor de (vijf) controlegemeenten is de
mogelijkheid gecreëerd om na het behalen van het aantal controle-inclusies dan wel
gedurende de looptijd over te stappen op de interventie. In twee controlegemeenten hebben
zorgverleners al tijdens de projectperiode de R4U scorekaart ingevoerd, in twee andere
wordt de R4U scorekaart opgenomen in de geplande integrale intake. In vier van de vijf
controlegemeenten zijn zorgpaden ontwikkeld.
Gebruik van en tevredenheid met de instrumenten
In juli 2014 is bij de deelnemende praktijken en ziekenhuizen in zowel de interventie- als de
controlegroep met een vragenlijst geïnventariseerd of en hoe vaak ze de instrumenten
gebruiken. Uit deze zelfrapportage blijkt dat 71% van de deelnemende praktijk/ziekenhuizen
op dat moment gebruik maakt van de R4U scorekaart. Drukte en tijdnood, door dubbele
registratie door deelname aan het onderzoek, zijn de belangrijkste knelpunten bij het
afnemen van de R4U scorekaart. Zorgverleners is gevraagd hoe vaak vrouwen weigeren
een vraag uit de R4U scorekaart te beantwoorden: dit is af en toe (18%) of vrijwel nooit
(72%) het geval. Van de respondenten meldt 63% de zorgpaden dagelijks of wekelijks te
gebruiken en het merendeel blijft ze in de toekomst zeker (68%) of misschien (18%)
gebruiken. Het gebruik van multidisciplinair overleg is minder frequent (50%).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 50/81

Tekstvak 6.5: gebruik van R4U, zorgpaden en multidisciplinair overleg

Bij 1.527 vrouwen uit de interventiegroep is de R4U scorekaart afgenomen. Bij 105 van hen
is vervolgens een zorgpad ingezet (6,9%), bij 33 vrouwen een multidisciplinair overleg
(2,2%) en bij 77 vrouwen zowel een zorgpad als een multidisciplinair overleg (5,0%).

Uit de zelfrapportage over het gebruik van de aangeboden instrumenten zegt de
meerderheid van de zorgverleners de eerste controle verlengd te hebben om de
R4U scorekaart te kunnen afnemen. Omdat de R4U scorekaart nog niet was ingebouwd in
bestaande registratiesystemen, leidde dit tot een dubbele registratie. Dit heeft de
tevredenheid met de R4U scorekaart negatief beïnvloed. Voor borging van de
R4U scorekaart is inbouw in de registratiesystemen een vereiste.
Uit diezelfde rapportage blijkt dat de zorgverleners het meest tevreden zijn met de
zorgpaden. Met dit instrument is de sociaal-maatschappelijke dienstverlening toegankelijker
geworden dan voorheen. Door de opbouw en de vorm van de zorgpaden is het eenvoudiger
geworden de juiste mensen te bereiken. Het multidisciplinair overleg wordt ervaren als een
gremium om gezamenlijk zorg te bieden en heeft volgens de respondenten bijgedragen aan
verbetering van de samenwerking (Vos, 2015).
6.6.

Effectiviteit van de vernieuwde risicoscreening

In de interventiegemeenten is 52% van de vrouwen tijdens de zwangerschap naar een
andere zorgverleners verwezen, in de controlegemeenten 42%. In de interventiegroep is
5,6% van de vrouwen verwezen naar een van de volgende instanties: Veilig Thuis
(voorheen Advies Meldpunt Kindermishandeling), (medisch-)maatschappelijk werk, Centrum
voor Jeugd en Gezin, de Geestelijke Gezondheidszorg, een Jongeren Informatiepunt,
financiële hulp of maatschappelijke en juridische dienstverlening, SIRIZ / FIOM,
verslavingszorg, Leger des Heils, Humanitas en/of beschermd wonen of anders (19,9%
missing). In de controlegroep is 3,2% verwezen (30,3% missing).

Tekstvak 6.6: onderzoeksvraag effectiviteit van de R4U

In welke mate verandert door systematische risicosignalering met de a) de
R4U scorekaart en b) de bijhorende zorgpaden de perinatale ziekte, te weten
vroeggeboorte (geboorte < 37 weken) en/of te laag geboortegewicht voor de
zwangerschapsduur (geboortegewicht <10e percentiel)?

© 2016, Erasmus MC

Pagina 51/81

Om de vraag naar de effectiviteit van het gebruik van de R4U, met zorgpaden en
multidisciplinair overleg, te kunnen beantwoorden zijn 7.000 vrouwen nodig (700 per
cluster): 3.500 vrouwen in de interventiegroep en 3.500 vrouwen in de controlegroep. Dit
aantal is echter niet gehaald. In de interventiegroep hebben 2.543 vrouwen meegedaan aan
de studie, in de controlegroep 3.298 vrouwen (zie 6.4).
Er was geen effect aantoonbaar van de interventie op de perinatale ziekte (OR 1.09
(95%CI 0.82–1.46)). Mogelijk is dit deels te verklaren door het niet halen van het benodigd
aantal inclusies, waardoor het effect van de interventie niet aantoonbaar is. Een tweede
verklaring kan zijn dat er ook in de controlegroep een verandering heeft plaatsgevonden.
Door de aandacht voor de rol van niet-medische risicofactoren kan de bewustwording, en
daarmee de alertheid en het handelen, van de zorgverlener zijn beïnvloed. Een derde
verklaring kan zijn dat de interventie niet of niet volledig is uitgevoerd en deelnemers slechts
een deel van de interventie hebben ontvangen zoals het niet afnemen van de R4U of het
niet inzetten van een zorgpad waar dat wel nodig was (lower completeness,
Bopp et al., 2013),
6.7.

Borging en overdracht

Plaats van de R4U scorekaart
Tijdens de projectperiode is draagvlak ontstaan voor de screening op niet-medische
risicofactoren door gebruik van de R4U en de bijbehorende zorgpaden, zowel binnen als
buiten de deelnemende gemeenten. Een aantal praktijken/ziekenhuizen heeft niet-medische
risicofactoren geïntegreerd in hun reguliere intake. Voor borging van (het gebruik van) de
R4U scorekaart is inbouw in de automatiseringssystemen van zorgverleners nodig. Dit is
aan het einde van de projectperiode gebeurd in de (drie) systemen voor de eerstelijns
verloskunde.

Tekstvak 6.7: meer bekendheid aan de R4U scorekaart en zorgpaden

Ook zorgverleners elders in het land zijn geïnformeerd over de R4U scorekaart en de
zorgpaden, bijvoorbeeld via presentaties, via korte columns en nieuwsberichten op de
website van de beroepsgroepen of het College Perinatale Zorg (CPZ), bij de introductie
van de R4U scorekaart binnen Onatal (een van de automatiseringssystemen voor
verloskundigenpraktijken) of via artikelen in vaktijdschriften.
Op de website van HP4All is een factsheet over zorgpadontwikkeling beschikbaar.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 52/81

Onderhoud van de zorgpaden
HP4All heeft het onderhoud en beheer van de zorgpaden overgedragen aan de
deelnemende gemeenten. In sommige gemeenten biedt de gemeente, of GGD, vooralsnog
ondersteuning, in andere gemeenten zijn de zorgpaden belegd bij het verloskundig
samenwerkingsverband, de Regionale Ondersteuningsstructuur voor de eerste lijn of het
medisch maatschappelijk werk.
Door de introductie van de wijkteams moeten de bestaande zorgpaden aangepast worden
aan de nieuwe situatie: een aantal organisaties is sinds 1 januari 2015 opgenomen in deze
wijkteams.
6.8.

Succesfactoren en knelpunten

Invoering van instrumenten
Het is mogelijk gebleken de R4U scorekaart met de bijbehorende zorgpaden te
implementeren in de reguliere verloskundige zorgverlening. In de controlegemeenten die
later zijn gestart met de interventie, is dit ook al (gedeeltelijk) gelukt. In drie gemeenten zijn
zowel de R4U scorekaart als de zorgpaden en het multidisciplinair overleg ingevoerd. In
andere gemeenten worden een of twee van de beschikbare instrumenten gebruikt.
Bij de start van de studie bestond er weinig samenwerking tussen de curatieve geboortezorg
en de sociaal-maatschappelijke of preventieve zorg. Door de invoering van de
R4U scorekaart en de ontwikkeling van de zorgpaden hebben deze sectoren elkaar leren
kennen en elkaars mogelijke rol bij de verbetering van de medische en niet-medische
risicofactoren leren erkennen. Gebrek aan onderling vertrouwen tussen zorgverleners,
onderlinge concurrentie of reorganisaties hebben soms belemmerend gewerkt op de
invoering van de instrumenten en het samen verantwoordelijkheid nemen voor de geleverde
zorg (Vos et al., submitted).
Knelpunten bij het onderzoek
Het experiment was opgezet om de zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen in
achterstandswijken te verbeteren door gebruik te maken van de R4U scorekaart. Ten tijde
van het onderzoek moesten vrouwen echter toestemming geven voor het afnemen van dit
instrument. Volgens zorgverleners is het vragen van toestemming een belangrijke barrière
voor het gebruik van de R4U scorekaart. Dit is in lijn met ander onderzoek naar selectiebias
in achterstandswijken, waar mensen aanmerkelijk minder vaak deelnemen aan onderzoek
(Goodman et al., 2008).

Gemeenten hebben deelname aan het onderzoek toegezegd vanwege het eerder
genoemde gevoel van urgentie om de zwangerschapsuitkomsten in hun gemeente te
verbeteren. Loting als controlegemeente heeft tot tegenstrijdigheden geleid: het project heeft

© 2016, Erasmus MC

Pagina 53/81

gemeenten bewust gemaakt van de minder gunstige perinatale gezondheid en de noodzaak
tot het verbeteren van de zorg. Om de interventie wetenschappelijk te onderbouwen is
echter een controlegroep met reguliere zorg nodig. Om deze reden is de mogelijkheid
geboden om na het behalen van het aantal controle-inclusies, of gedurende de looptijd, over
te stappen op de interventie (Vos et al., submitted).

De logistiek van het onderzoek stelde hoge eisen aan de deelnemende
praktijken/ziekenhuizen. Door ondersteuning vanuit het projectteam aan praktijken en
ziekenhuizen is het aantal inclusies toegenomen.
6.9.

Aanbevelingen

Ontwikkel richtlijnen voor screening en aanpak van niet-medische risicofactoren
Uit de nulmeting onder verloskundigen en gynaecologen blijkt dat zorgverleners lokale
oplossingen vinden voor de aanpak van niet-medische risicofactoren. Zij rapporteren
behoefte te hebben aan een multidisciplinaire richtlijn voor screening op niet-medische
risicofactoren. Wij adviseren om in zorgstandaard integrale geboortezorg van het College
Perinatale Zorg zowel richtlijnen voor screening op niet-medische risicofactoren als
handvatten voor de ontwikkeling van zorgpaden op te nemen.
Benut elkaars expertise en maak afspraken over gezamenlijke verantwoordelijkheid
Tijdens het zorgexperiment hebben zorgverleners uit verschillende sectoren kennis gemaakt
met de R4U scorekaart, de bijbehorende zorgpaden en overleg met zorgverleners buiten de
eigen sector. Daarvoor is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande zorg, afspraken
en initiatieven. De zorgpaden hebben ieders taken en verantwoordelijkheden verduidelijkt en
concreter gemaakt, inclusief details als bereikbaarheid en specifieke expertise.
Wij adviseren om in iedere regio via nieuwe of bestaande netwerken (verloskundig
samenwerkingsverbanden, gemeentelijke overleggen) op een vergelijkbare manier met
elkaar samenwerkingsafspraken te maken.
Laat bestaande automatiseringssystemen ondersteunen bij onderzoek
Bij deelname aan het onderzoek moeten zorgverleners meestal een dubbele registratie
voeren. Ook bij gebruik van de R4U scorekaart is dit een knelpunt geweest. Tegelijkertijd
worden zorgverleners steeds vaker gevraagd deel te nemen aan onderzoek. Dit kan
vereenvoudigd worden als de automatiseringssystemen van zorgverleners hierin faciliteren,
bijvoorbeeld door modules in te bouwen voor vragenlijsten en toestemmingsformulieren. Nu
wordt dit per onderzoek(sgroep) geregeld.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 54/81

Het is aan te bevelen dat zorgverleners, onderzoekers, subsidieverstrekkers,
automatiseerders en organisaties zoals Perined een plan van aanpak opstellen om de
huidige registratie ondersteunend te laten werken aan deelname aan onderzoek.
Investeer in de implementatie van zorgpaden
Gedurende de projectperiode is in iedere gemeente het werken met de R4U scorekaart en
de zorgpaden ondersteund. Voor een bredere implementatie is training van zorgverleners
nodig, bij voorkeur met zorgverleners uit verschillende sectoren. De uitwerking van
zorgpaden, evenals multidisciplinair overleg met anderen, vraagt om een coördinator én tijd
en inzet van mensen uit verschillende sectoren.
De (huidige) verschillende financieringsstromen bemoeilijken een dergelijke brede en
integrale aanpak. Daar waar verzekeraars of gemeenten dit wel oppakken gaat het om
tijdelijke stimuleringsmaatregelen. De noodzaak van duurzame bekostigingsvormen verdient
aandacht (zie ook Drewes et al., 2015).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 55/81

7.

Beschouwing en aanbevelingen

In 14 gemeenten, verspreid over het land, heeft het programma HP4All samen met
zorgverleners, gemeenten, publieke gezondheidszorg en maatschappelijke organisaties
twee zorgexperimenten ingezet en onderzocht: programmatische preconceptiezorg en de
vernieuwde risicoselectie tijdens de zwangerschap.
Met dit programma is aangesloten bij ontwikkelingen in zowel de geboortezorg als het
preventiebeleid. Het huidige preventiebeleid richt zich op het terugdringen van
gezondheidsverschillen tussen lager en hoger opgeleiden in Nederland. Deze
sociaaleconomische gezondheidsverschillen worden beïnvloed door opleiding, inkomen,
woon- en werkomstandigheden, leefstijl en andere niet-medische en aan armoede
gerelateerde factoren. De Stuurgroep Zwangerschap en geboorte heeft in 2009
aanbevelingen gedaan om de perinatale gezondheid te bevorderen. Verbetering van
onderlinge samenwerking, gezond oud worden begint al in de baarmoeder en aandacht en
de zorg voor vrouwen in achterstandssituaties waren drie van de zeven speerpunten
(Stuurgroep, 2009).

De eerdere hoofdstukken hebben we steeds afgesloten met succesfactoren, knelpunten en
een aantal aanbevelingen.

Tekstvak 7.1: aanbevelingen uit eerdere hoofdstukken

Hoofdstuk 2: perinatale gezondheidsverschillen:


Benut gegevens die elders worden vastgelegd;



Maak per gemeente de gezondheidsverschillen bij de geboorte inzichtelijk;



Voeg gezondheidsdeterminanten toe aan de perinatale registratie.

Hoofdstuk 3: samenwerking op lokaal niveau:


Zet concrete thema’s in;



Investeer in nieuwe relaties en netwerken;



Gebruik beschikbare data om de perinatale gezondheid te agenderen en te
monitoren.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 56/81

Hoofdstuk 4: het zorgexperiment preconceptiezorg:


Bevorder preconceptionele gezondheid door samenwerking in de wijk;



Integreer preconceptionele gezondheid in Gezond in …;



Betrek alle zorgverleners bij de bevordering van een gezonde zwangerschap;



Zet mHealth en sociale media in;



Creëer een mogelijkheid om preconceptiezorg actief aan te bieden.

Hoofdstuk 5: voorlichters preconceptiezorg:


Gebruik verschillende kanalen en locaties in de wijk voor voorlichting over gezond
zwanger worden en gezonde zwangerschap;



Leidt voorlichters preconceptiezorg op;



Zet een landelijk platform op voor voorlichters preconceptiezorg.

Hoofdstuk 6: vernieuwde risicoselectie tijdens de zwangerschap:


Ontwikkel richtlijnen voor screening en aanpak van niet-medische risicofactoren;



Benut elkaars expertise en maak afspraken voor gezamenlijke verantwoordelijkheid;



Laat bestaande automatiseringssystemen ondersteunen bij onderzoek;



Investeer in de implementatie van zorgpaden.

In dit hoofdstuk gaan we in op enkele algemene bevindingen en aanbevelingen.
7.1.

Wijkgerichte aanpak voor een breed gedragen aanpak

Bij de start van HP4All stonden perinatale gezondheid en gezondheidsverschillen in slechts
enkele gemeenten op de bestuurlijke agenda. Binnen HP4All hebben zorgverleners en
(maatschappelijke instanties uit) gemeenten elkaar leren kennen: gemeenten zijn betrokken
geraakt bij ontwikkelingen in het perinatale veld en zorgverleners bij gemeentelijk beleid. Dit
heeft sectoroverschrijdende samenwerking gestimuleerd. De basis voor deze samenwerking
ligt in de breed gedeelde probleemstelling over gezondheidsverschillen en de noodzaak die
aan te pakken. De zorgexperimenten hebben hiervoor handvatten geboden.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 57/81

Brede samenwerking
Zorgverleners in de geboortezorg, jeugdgezondheidszorg of wijkteams kunnen de binnen
HP4All gevolgde aanpak integreren in hun bestaande werkwijze, bijvoorbeeld door
multidisciplinair overleg te organiseren en met elkaar zorg op maat te bieden die past bij het
(risico)profiel en de leefomstandigheden van de cliënt. Wij adviseren om hiervoor gebruik
maken van de ontwikkelde instrumenten. Deze aanpak sluit aan bij de oproep van het
Ministerie van VWS aan zorgverzekeraars, zorgverleners en gemeenten om afspraken te
maken over preventieve activiteiten op wijk-/buurtniveau, zowel in de zogenaamde
proeftuinen als daarbuiten (VWS, 2015).
College Perinatale Zorg
Het CPZ en de beroepsgroepen ontwikkelen een zorgstandaard integrale geboortezorg. Wij
adviseren de zorg voor kwetsbare zwangeren en de aanpak van niet-medische
risicofactoren hierin op te nemen, inclusief de samenwerking met gemeenten, GGD-en,
jeugdgezondheidszorg en andere maatschappelijk organisatie.
Gemeenten
Gezond in … biedt mogelijkheden om een goede start van de zwangerschap en bij de
geboorte te integreren in het gemeentelijk beleid. Wij pleiten er voor dat gemeenten deze
mogelijkheden benutten. Best practices uit diverse projecten, factsheets uit HP4All, en
adviseurs van Gezond in … bieden daarbij ondersteuning.
Uitbreiding naar kraamzorg en JGZ
In HP4All zijn zorgpaden ontwikkeld voor de juiste zorgtoeleiding en zorg op maat binnen én
buiten het medische domein. In het vervolgproject HP4All-2 worden deze zorgpaden
aangepast voor gebruik in de kraamzorg en de jeugdgezondheidszorg. Bij voorkeur worden
deze ook tijdens preconceptiezorg ingezet, zodat vrouwen zo gezond mogelijk zwanger
kunnen worden.

7.2.

Vroege aanpak van gezondheid.

De preconceptionele periode en de eerste drie maanden na de conceptie zijn bepalend voor
de gezondheid kort na de geboorte én op latere leeftijd. In deze periode is preventie
mogelijk. Voor de opsporing en aanpak van risicofactoren nog vóór de conceptie zijn
adviezen op maat krijgen onontbeerlijk. Desondanks is individuele preconceptiezorg nog
geen algemeen aanvaarde en aangeboden zorg.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 58/81

Tijdens de projectperiode zijn voorlichtingsactiviteiten opgezet en nieuwe kanalen benut om
de bewustwording onder aanstaande ouders over de preconceptionele gezondheid te
vergroten. Binnen HP4All is een grote groep vrouwen bereikt met informatie over het belang
van een gezonde preconceptionele gezondheid (hoofdstuk 5). Waar relatief veel
hoogopgeleiden vrouwen voor preconceptieconsulten zijn gekomen (zie 4.4), zijn de
voorlichtingsbijeenkomsten relatief vaak bezocht door laagopgeleide vrouwen (zie 5.4).

College Perinatale Zorg
Naast de ontwikkeling van de Preconceptionele Indicatie Lijst stelt het CPZ een plan op voor
de ontwikkeling van een multidisciplinair gedragen preventiebeleid in de geboortezorg
(College Perinatale Zorg, 2015). Door de samenwerking tussen verloskundig
samenwerkingsverbanden en de publieke gezondheid te verstevigen biedt dit plan de
mogelijkheid om kennis over preconceptiezorg te verspreiden via bestaande netwerken in
wijken en steden. Voorbeelden daarvan zijn themagroepen bij de jeugdgezondheidszorg,
geloofsgemeenschappen, buurthuizen, scholen, jongerenwerkers of activiteiten van
voorlichters gezondheid. Dit sluit aan bij het landelijk beleid om preventieve activiteiten te
verankeren in de zorg (VWS, 2015).
Wij pleiten er voor om in dit plan expliciet in te gaan op samenwerking tussen curatieve zorg
en preventieve zorg door gemeenten, GGD en sociaal-maatschappelijke diensten. Verder
adviseren we om aan te sluiten bij de verschuiving van ‘mensen informeren over gezonde
keuzes’ naar ‘het aantrekkelijk maken van gezonde keuzes’ door te begrijpen wat mensen
bewust of onbewust (de)motiveert om gezond te leven. Strategieën zoals sociale marketing
en nudging ondersteunen dit proces (RIVM, 2013; de Ridder en Gillebaart, 2015) en kunnen
mogelijk bijdragen aan het gebruik van preconceptieconsulten.
Wij onderschrijven de ambitie van het CPZ om het aanbod van preventie en
preconceptiezorg te integreren in reguliere financiering en bestaande financiële drempels op
te heffen.
Beroepsgroepen in zorg, preventie en sociaal domein
Er zijn verschillende momenten om koppels met een kinderwens te attenderen op een
goede start. Deze moeten beter benut worden dan nu het geval is. In 2015 hebben Artsen
Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) en de Nederlandse Vereniging voor
Kindergeneeskunde (NVK) een intentieverklaring opgesteld: ‘preconceptiezorg is een taak
voor jeugdarts en kinderarts’. Vanwege hun unieke positie, waarin zij ouders met hun eerste
of volgend kind zien, kunnen zij hen attenderen op preconceptiezorg en ouders
doorverwijzen naar een preconceptiespreekuur in de regio (AJN/NVK, 2015). Andere
medisch specialisten kunnen dit voorbeeld volgen.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 59/81

Gemeenten en preventieve gezondheidszorg
Gemeenten hebben op basis van de Wet publieke gezondheid (Wpg) een aantal taken op
het gebied van de publieke gezondheidszorg waaronder de jeugdgezondheidszorg, het
monitoren van de volksgezondheid en het voeren van lokaal gezondheidsbeleid. Deze wet
biedt gemeenten de mogelijkheid om een gezonde zwangerschap te bevorderen: benut
deze mogelijkheden om preconceptiezorg aan te bieden.
Onderwijs
Wij bevelen aan dat bij voorkeur al op scholen aandacht wordt besteed aan een gezonde
zwangerschap en kinderwens. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van bestaande
websites zoals www.seksuelevorming.nl met concrete lesmaterialen, handvatten en tips aan
leraren van basisonderwijs tot en met opleiders aan de pabo en lerarenopleidingen.

7.3. Beste moment voor gebruik van de R4U?
Het onderzoek naar het gebruik van de R4U, met bijbehorende zorgpaden, heeft laten zien
dat deze aanpak heeft geleid tot betere samenwerking in de wijk. Door de ontwikkeling van
zorgpaden hebben professionals uit zorg, preventie en gemeente samen
verantwoordelijkheid genomen voor een goede start bij de geboorte en een integrale aanpak
van gezondheidsachterstanden.
Er is echter geen aantoonbaar effect vastgesteld op perinatale ziekte, mogelijk door een te
gering aantal deelnemers aan het onderzoek; door verbeteringen in de zorg in de
controlegemeenten; en/of door een beperkte uitvoering van de interventie (zie 6.6). De
resultaten roepen ook de vraag op of screening op niet-medische risicofactoren vroeg in de
zwangerschap wel vroeg genoeg is. De eerste weken van de zwangerschap zijn immers
bepalend voor de perinatale gezondheid. Idealiter wordt deze aanpak met screening op
niet-medische risicofactoren, als onderdeel van sociale verloskunde, al vóór de conceptie in
gang gezet (Steegers et al., 2013). Wij adviseren screening zo vroeg mogelijk in te zetten,
zowel voorafgaand aan als aan het begin van de zwangerschap.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 60/81

7.4.

Onderzoek in de dagelijkse realiteit

Het onderzoek binnen HP4All is opgezet binnen een complexe sociale omgeving, met
partijen uit zorg, preventie en het sociale domein. De bereidheid om mee te doen was groot,
de uitwerking is complex. Deelname aan onderzoek vraagt van iedere deelnemer zich te
conformeren aan de onderzoeksopzet, met voorgeschreven en soms extra handelingen,
counseling volgens de regels der kunst en dataverzameling. Niet in iedere setting is dit
echter even makkelijk, waardoor bijvoorbeeld afgeweken wordt van het onderzoeksprotocol.
De afspraken binnen onderzoek stroken mogelijk niet altijd met het beleid dat een gemeente
of zorgverlener heeft ingezet (Jonkman et al., 2010), zoals ook gebleken is bij de keuzes
rondom de wervingsstrategieën voor het zorgexperiment preconceptiezorg (zie 4.2).

Bewoners in achterstandswijken nemen aanmerkelijk minder vaak deel aan onderzoek dan
anderen (Goodman et al., 2008). De manier waarop informed consent gevraagd moet
worden werpt barrières op voor deelname aan onderzoek. Mensen met lage
gezondheidsvaardigheden, mensen met een lage SES en bepaalde etnische groepen zijn
daardoor ondervertegenwoordigd in onderzoek. Dit komt deels voort uit wantrouwen tegen
onderzoek, deels door de opzet van de onderzoeken en deels vanwege de
toestemmingsformulieren met voorgeschreven informatie over risico’s van deelname,
waardoor deze lang en complex zijn (Tamariz et al., 2013). Er zijn echter nauwelijks
interventies om de ondervertegenwoordiging van bewoners in achterstandswijken op te
heffen.

Een derde barrière is de logistiek van onderzoek: in de tweede en derde lijn wordt deelname
aan onderzoek op verschillende manieren gefaciliteerd. Bij onderzoek in de preventieve zorg
of eerste lijn is er vaak geen of beperkte ondersteuning bij de voorlichting en counseling
voor deelname aan onderzoek en bij dataverzameling.4

4

Midwifery Research Network Netherlands biedt deelnemers aan het MRNN ondersteuning
(www.mrnn.nl/informatie-voor-verloskundige-praktijken/voordelen)

© 2016, Erasmus MC

Pagina 61/81

Onderzoekers en ZonMw
Bij de huidige manier van onderzoek doen zijn bewoners in achterstandswijken en
mensen met lagere gezondheidsvaardigheden ondervertegenwoordigd. Pharos en CBO
hebben een Handreiking Patiëntenparticipatie van migranten in Onderzoek, Kwaliteit en
Beleid ontwikkeld. Wij pleiten er voor dat een vergelijkbare handleiding wordt ontwikkeld
voor het doen van onderzoek in achterstandswijken en onderzoek onder mensen met
lagere gezondheidsvaardigheden. Aangesloten kan worden bij de werkgroep van het
WUN Health Literacy Network die onderzoekt hoe mensen met lagere
gezondheidsvaardigheden meer betrokken/minder buitengesloten worden van deelname
aan onderzoek. Wij pleiten ook voor alternatieve mogelijkheden voor het vragen van
toestemming voor deelname aan onderzoek.
Beroepsgroepen of hun organisaties
Beroeps- en koepelorganisaties benadrukken het belang van evidence based medicine
en evidence based policy. Via hun kwaliteitsbeleid wordt deelname als onderzoekspraktijk
gestimuleerd. Koepelorganisaties kunnen hun leden hierin ondersteunen door niet alleen
het belang van deelname aan onderzoek te benadrukken, maar ook concrete handvatten
of best practices aan te bieden (Dijkstra et al., 2014). Via afspraken met medewerkers
over leven lang leren, inzet van stagiaires en andere ondersteunende maatregelen
kunnen organisaties deelname aan onderzoek mogelijk maken.

7.5.

Langlopend onderzoek

De levenslange invloeden van een gunstig of minder gunstige perinatale gezondheid zijn
bekend. Het ontbreekt echter aan langlopend onderzoek naar de effecten van interventies in
de preconceptionele periode en de vroege zwangerschap op de gezondheid van jonge
kinderen en later in hun leven. Door vrouwen en kinderen langdurig te volgen ontstaat meer
kennis over de duurzaamheid van de ingezette maatregelen en de gevolgen van die
maatregelen op de ontwikkeling van kinderen.

Financiers van onderzoek
Wij pleiten er voor om langlopend vervolgonderzoek mogelijk te maken naar de effecten
van interventies in de preconceptionele periode en de vroege zwangerschap op de
gezondheid van jonge kinderen en later in hun leven.

© 2016, Erasmus MC

Pagina 62/81

Referenties
AJN/NVK. Intentieverklaring AJN en NVK. Preconceptiezorg, een taak van jeugdarts en
kinderarts. 2015.
Verklaring

Barker DJ. The origins of the developmental origins theory. J Intern Med
2007;261(15):412-7.
Publicatie
Bonsel GJ, Birnie E, Denktaş S, Poeran J, Steegers EAP. Lijnen in de perinatale sterfte,
Signalementstudie zwangerschap en geboorte 2010. Rotterdam: Erasmus MC, 2010.
Publicatie
Bopp M, Saunders RP, Lattimore D. The Tug-of-War: Fidelity Versus Adaptation Throughout
the Health Promotion Program Life Cycle. J Prim Prev. 2013;34(3):193-207. doi:
10.1007/s10935-013-0299-y.
Samenvatting
Buitendijk SE, Nijhuis JG. Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest van
Europa. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1855-60.
Publicatie

College Perinatale Zorg. Plan van aanpak preventie. CPZ: Utrecht, 2015.
Plan van aanpak
College Perinatale Zorg. Zorgstandaard ‘Integrale geboortezorg’ Versie 1.0. CPZ: Utrecht,
januari 2016 (concept).
Concept
De Graaf JP, Ravelli ACJ, Wildschut HIJ, Denktaş S, Voorham AJJ, Bonsel GJ, Steegers
EAP. Perinatale uitkomsten in de vier grote steden en de prachtwijken in Nederland. Ned
Tijdschr Geneeskd 2008;152(50):2734-40.
Publicatie
De Graaf JP, Ravelli AC, de Haan MA, Steegers EA, Bonsel GJ. Living in deprived urban
districts increases perinatal health inequalities. J Matern Fetal Neonatal Med.
2013a;26:473-81.
Samenvatting

© 2016, Erasmus MC

Pagina 63/81

De Graaf JP, Steegers EA, Bonsel GJ. Inequalities in perinatal and maternal health. Current
Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2013b;25(2):98–108.
Samenvatting en hoofdstuk in proefschrift

De Jong-Potjer LC, Beentjes M, Bogchelman M, Jaspar AHJ, Van Asselt KM. NHGStandaard Preconceptiezorg. Huisarts Wet 2011:54(6):310-2.
Publicatie
De Jong-Potjer LC, van Voorst SJ, Plasschaert S, Steegers EAP, Denktaş S, Current
practice of preconception care by primary caregivers in the Netherlands. Paper presented at
3rd Congress on Preconception Health and Care; 16-19 February 2016; Uppsala, Sweden.
Abstract
Denktaş S, Voorham AJJ, Bonsel GJ, Spittje JD, Huizer MC, Willems M, De Graaf JP, Van
der Weg HJ, Wildschut HIJ, Peters IA, Steegers EAP. Grootstedelijke perinatale
gezondheid. Programmatische aanpak van perinatale sterfte in Rotterdam. Tijdschrift voor
gezondheidswetenschappen 2009;87:199-202.
Samenvatting
Denktaş S, Waelput AJM, van Voorst S, Vos A, Bonsel GJ, de Jong-Potjer L, Steegers EAP.
Healthy Pregnancy 4 All. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen 2012a;90:479-483.
Samenvatting
Denktaş S, Bonsel GJ, Steegers EAP. Perinatale gezondheid in Rotterdam. Ervaringen na 2
jaar ‘Klaar voor een kind’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012b;156:A4289.
Samenvatting
Denktaş S, Bonsel GJ, Van der Weg HJ, Voorham AJ, Torij HW, De Graaf JP, Wildschut HI,
Peters IA, Birnie E, Steegers EA. An urban perinatal health programme of strategies to
improve perinatal health. Matern Child Health J 2012c;16(8):1553-8.
Publicatie
Denktaş S, Jong-Potjer LC, Waelput AJM, Temel S, Voorst van SF, Vos AA, Schölmerich
VLN, Bonsel GJ, Kooy van der J, Quispel C, Poeran VJJ, Peters IA, Vujkovic M, Bakker R,
Steegers EAP. Preconception Care. A review of the literature. First draft. Rotterdam:
Erasmus MC, 2012d.
Denktaş S, Poeran J, van Voorst SF, Vos AA, de Jong-Potjer LC, Waelput AJ, Birnie E,
Bonsel GJ, Steegers EA. Design and outline of the Healthy Pregnancy 4 All study. BMC
Pregnancy Childbirth. 2014;14:253.
Publicatie

© 2016, Erasmus MC

Pagina 64/81

Dorgelo A, Pos S, Kosec H. Handreiking Patiëntenparticipatie van migranten in Onderzoek,
Kwaliteit en Beleid. Utrecht: CBO in samenwerking met Pharos, 2013.
Publicatie

Drewes HW, Heijink R, Struijs JN, Baan CA. Samen werken aan duurzame zorg. Landelijke
monitor proeftuinen. Bilthoven: RIVM, 2015.
Publicatie

Dijkstra L, Verbeek T, Bockting C, Van Pampus MG, Burger H. Lessen over de respons op
grootschalig onderzoek naar psychischeklachten tijdens de zwangerschap. Tijdsch Verlosk
2014;6:20-23.
Publicatie

Essink-Bot MLE, Rosman AN, Van Voorst SF, Fransen MP. Recruitment for preconception
counseling: A scoping study among women with low health literacy. Manuscript submitted
for publication.

EURO-PERISTAT project in collaboration with SCPE. EUROCAT and EURONEONET.
European Perinatal Health Report. Leiden/Parijs: TNO Quality of Life/INSERM, 2008.
Publicatie

Fransen MF, Hopman MH, Rosman AR, Essink-Bot MLE. Toegang tot preconceptiezorg
voor vrouwen met lage gezondheidsvaardigheden: een probleem analyse. Paper presented
at NCVGZ; 2015; Rotterdam.
Samenvatting

Fransen MF, Rosman AN, Hopman MH, Essink-Bot MLE. Accesible preconception care for
women with low health literacy: A problem analysis. Paper presented at 3rd Congress on
Preconception Health and Care; 16-19 February 2016; Uppsala, Sweden.
Abstract

Gill K. Sociaal verloskundige verkenningen [proefschrift]. Rijksuniversiteit Utrecht, 1973.

Goodman A, Gatward R. Who are we missing? Area deprivation and survey participation.
Eur J Epidemiol. 2008;23(6):379-87.
Samenvatting

© 2016, Erasmus MC

Pagina 65/81

Goedhart G, van Eijsden M, Van der Wal MF, Bonsel GJ. Ethnic differences in preterm birth
and its subtypes: the effect of a cumulative risk profile. BJOG 2008;115(6):710-9.
Publicatie

Jonkman H, Boonstra N, van Wonderen R. Experimenteel onderzoek in de sociale
werkelijkheid. Drie voorbeelden: Communities that Care, Thuis op Straat en Vakmanstad.
Utrecht: Verwey-Jonker Instituut, 2010.
Publicatie
KPMG Plexus. Advies integrale bekostiging geboortezorg. KPMG, 2016
Publicatie

Middelkoop B, Jacobi C, van Dijk T. Perinatale sterfte en morbiditeit in Den Haag,
2000-2008. Epidemiologisch bulletin 2011;4:2-12.
Publicatie

Ministerie van VWS. Landelijke nota gezondheidsbeleid 2016-2019. Den Haag: Ministerie
van VWS, 2015.
Notitie

Mohangoo AD, Buitendijk SE, Hukkelhoven CWPM, Ravelli ACJ, Rijninks van Driel GC,
Tamminga P, Nijhuis JG. Hoge perinatale sterfte in Nederland vergeleken met andere
Europese landen: de PERISTAT II studie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2718-27.
Publicatie
NVOG. Nota preconceptiezorg. Utrecht: NVOG, 2008.
Publicatie

NZA, Quickscan en beleidsbrief Integrale geboortezorg. Samenwerking tussen de eerstelijns
en tweedelijns zorgaanbieders. Utrecht: NZA, 2015.
Publicatie
Osselen van E. Perinatale morbiditeit en mortaliteit ongelijk verdeeld (nieuwsbericht). Ned
Tijdschr Geneeskd. 2015;159:C2731
Publicatie

© 2016, Erasmus MC

Pagina 66/81

Peters IA, Schölmerich VLN, van Veen DW, Steegers EAP, Denktaş S. Reproductive health
peer education for multicultural target groups. Journal for Multicultural Education,
2014;3:162-178.
Samenvatting en hoofdstuk in proefschrift
Poeran J, Denktas S, Birnie E, Bonsel GJ, Steegers EA. Urban perinatal health inequalities.
The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2011;24(4):643–6.
Samenvatting en hoofdstuk in proefschrift
Poeran J, Steegers EA, Bonsel GJ. De aanpak van perinatale sterfte in Nederland.
Uitkomsten van een systematisch expert-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd.
2012;156:A4499.
Samenvatting
Poeran J, Denktaş S, Van der Weg HJ, de Graaf JP, Torij HW, Bonsel GJ, Steegers EAP.
De opbrengsten van 4 jaar ‘Klaar voor een Kind’: een grootstedelijk multidisciplinair
gezondheidsprogramma voor verloskundige zorg in Rotterdam. TSG 2015;
doi10.1007/s12508-015-0101-z.
Samenvatting
Posthumus AG, Schölmerich VL, Waelput AJ, Vos AA, De Jong-Potjer LC, Bakker R, Bonsel
GJ, Groenewegen P, Steegers EA, Denktaş S. Bridging between professionals in perinatal
care: towards shared care in the Netherlands. Matern Child Health J. 2013;17(10):1981-9.
Samenvatting en hoofdstuk in proefschrift
Posthumus AG, Birnie E, van Veen MJ, Steegers EA, Bonsel GJ. An antenatal prediction
model for adverse birth outcomes in an urban population: The contribution of medical and
non-medical risks. Midwifery. 2015 Nov 10. pii: S0266-6138(15)00289-2. doi:
10.1016/j.midw.2015.11.006. [Epub ahead of print]
Samenvatting
Ridder DTD de, Gillebaart M. Wetenschappelijk kader nudging in de publieke
gezondheidszorg. Utrecht: UMCU, 2015 (in opdracht van ZonMw).
Publicatie

RIVM. Sociale marketing: verleiden tot gezonder leven! Bilthoven: RIVM, 2013.
Brochure
Steegers EA, Denktaş S, De Graaf JP, Bonsel GJ. Sociale verloskunde voorkomt
armoedeval. Med Contact. 2013;68(14):714-17.
Publicatie

© 2016, Erasmus MC

Pagina 67/81

Steegers EAP. Embryonale gezondheid en preconceptiezorg. Belang voor huidige en
toekomstige generaties. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7373.
Samenvatting
Stuurgroep Zwangerschap en geboorte. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap
en geboorte. Den Haag, januari 2010.
Publicatie
Sijpkens MK*, van Voorst* SF, Rosman AN, Denktaş S, de Jong-Potjer LC, Steegers EAP (*
equal contribution). Effectiveness of recruitment strategies and preconception
health services - The Healthy Pregnancy 4 All study. Paper presented at 3rd Congress on
Preconception Health and Care; 16-19 February 2016; Uppsala, Sweden.
Abstract

Tamariz L, Palacio A, Robert M, Marcus EN. Improving the informed consent process for
research subjects with low literacy: a systematic review. J Gen Intern Med. 2013;1:121-6.
Publicatie
Temel S, Birnie E, Voorham AJJ, Bonsel GJ, Steegers EAP, Denktaş S. Determinants of the
intention of preconception care use: lessons from a multi-ethnic urban population in the
Netherlands. Int J Public Health. 2013;58:295-304.
Publicatie
Temel S, van Voorst SF, Jack BW, Denktaş S, Steegers EA. Evidence-based
preconceptional lifestyle interventions. Epidemiol Rev. 2014;36(1):19-30.
Publicatie
Temel S, van Voorst SF, de Jong-Potjer LC, Waelput AJ, Cornel MC, de Weerd SR,
Denktaş S, Steegers EA. The Dutch national summit on preconception care: a summary of
definitions, evidence and recommendations. J Community Genet. 2015;6(1):107-15.
Publicatie
Timmermans S, Bonsel GJ, Steegers-Theunissen RP, Mackenbach JP, Steyerberg EW,
Raat H, Verbrugh HA, Tiemeier HW, Hofman A, Birnie E, Looman CW, Jaddoe VW,
Steegers EA. Individual accumulation of heterogeneous risks explains perinatal inequalities
within deprived neighbourhoods. Eur J Epidemiol. 2011;26(2):165-80.
Publicatie

© 2016, Erasmus MC

Pagina 68/81

Van der Pal-de Bruin KM, le Cessie S, Elsinga J, De Jong-Potjer LC, Van Haeringen A,
Knuistingh Neven A, Pauline Verloove-Vanhorick S, Assendelft P. Pre-conception
counselling in primary care: prevalence of risk factors among couples contemplating
pregnancy. Paediatr Perinat Epidemiol 2008;22:280–7.
Samenvatting

Van Veen MJ, Birnie E, Poeran J, Torij HW, Steegers EA, Bonsel GJ. Feasibility and
reliability of a newly developed antenatal risk score card in routine care. Midwifery
2015;13(1):147-54.
Samenvatting
Van Voorst SF, Temel S, Aalhuizen IA, Denktaş S, Steegers EAP. Preconceptiezorg. In
Handboek vrouwspecifieke geneeskunde onder redactie van Fauser BCJM, Lagro-Janssen
ALM, Bos AME. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.
Van Voorst SF, Vos AA, de Jong-Potjer LC, Waelput AJM, Steegers EA, Denktas S.
Effectiveness of general preconception care accompanied by a recruitment approach:
protocol of a community-based cohort study (the Healthy Pregnancy 4 All study). BMJ Open.
2015;5(3):e006284. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006284.
Publicatie
Van Voorst S, Plasschaert S, de Jong-Potjer L, Steegers E, Denktaş S. Current practice of
preconception care by primary caregivers in the Netherlands. Eur J Contracept Reprod
Health Care. 2016a Mar 22:1-8. [Epub ahead of print]
Samenvatting
Van Voorst SJ, ten Kate CA, de Jong-Potjer LC, Steegers EAP, Denktaş S. Consumer
preferences as a point of departure for social marketed individual preconception care
consultations. Paper presented at 3rd Congress on Preconception Health and Care; 16-19
February 2016b; Uppsala, Sweden.
Abstract

Van Voorst SF, Schölmerich VLN 2, Carissah J.C. Stewart CJC, van Veen DW, Steegers
EA, Denktas S. Implementation of community-based peer health education strategy for
preconception care. Manuscript submitted for publication.

Vink-van Os LC, Birnie E, van Vliet-Lachotzki EH, Bonsel GJ, Steegers EA. Determining
pre-conception risk profiles using a national online self-reported risk assessment: a crosssectional study. Public Health Genomics. 2015 May 6. [Epub ahead of print]
Samenvatting

© 2016, Erasmus MC

Pagina 69/81

Vos AA, Bonsel GJ, Steegers EAP. Foetale en neonatale sterfte in Europees perspectief:
verbetering van de verloskundige zorg in Nederland blijft nodig. Ned Tijdschr Geneeskd.
2014a;158:A7594.
Samenvatting
Vos AA, Posthumus AG, Bonsel GJ, Steegers EA, Denktaş S. Deprived neighborhoods and
adverse perinatal outcome: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2014b;93(8):727-40.
Samenvatting
Vos AA, van Voorst SF, Waelput AJ, de Jong-Potjer LC, Bonsel GJ, Steegers EA,
Denktaş S. Effectiveness of score card-based antenatal risk selection, care pathways, and
multidisciplinary consultation in the Healthy Pregnancy 4 All study (HP4ALL): study protocol
for a cluster randomized controlled trial. Trials. 2015a;16(1):8.
Publicatie
Vos AA, van Veen MJ, Birnie E, Denktaş S, Steegers EA, Bonsel GJ. An instrument for
broadened risk assessment in antenatal health care including non-medical issues. Int J
Integr Care. 2015b;15:e002.
Publicatie

Vos AA, Leeman A, Waelput AJ, Bonsel GJ, Steegers EA, Denktaş S. Assessment and care
for non-medical risk factors in current antenatal health care. Midwifery. 2015c Jun 22. pii:
S0266-6138(15)00190-4. doi: 10.1016/j.midw.2015.06.008.
Samenvatting
Vos AA, Denktaş S, Borsboom GJ, Bonsel GJ, Steegers EA. Differences in perinatal
morbidity and mortality on the neighbourhood level in Dutch municipalities: a population
based cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2015d;15:201. doi: 10.1186/s12884-0150628-7.
Publicatie
Vos AA‡, van Voorst SF‡, Steegers EAP Steegers, Denktaş S. Analysis of policy towards
improvement of perinatal mortality in the Netherlands (2004 - 2011). ‡Shared first authorship
Social Science & Medicine, In Press, Accepted Manuscript, Available online 23 Jan 2016
Samenvatting, hoofdstuk in proefschrift

© 2016, Erasmus MC

Pagina 70/81

Vos AA, van Voorst SF, Posthumus AG, Waelput AJM, Denktaş S, Steegers EAP. Process
evaluation of the implementation of scorecard-based antenatal risk selection, care pathways,
and interdisciplinary consultation: the Healthy Pregnancy 4 All study. Manuscript submitted
for publication.

Vos AA. Strategies to Reduce Perinatal Health Inequalities [proefschrift]. Erasmus University
Rotterdam; 2015.
Proefschrift

Waelput AJM, Steegers EAP. Wijkgericht werken voor een betere perinatale gezondheid.
Ervaringen van Healthy Pregnancy 4 All. Kinderarts en Wetenschap, 2015; 14:32-36.
Publicatie
Wensing M, Ouwens M, Boerboom L, Bal R, de Bont A, de Mul M, Friele R, Heiligers P, van
der Niet A. Kennis van Implementatie Programma. Nijmegen, 2010.
Publicatie

© 2016, Erasmus MC

Pagina 71/81

Afkortingen
AJN

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

CBS

Centraal Bureau voor de Statistiek

CPZ

College Perinatale zorg

HP4All

Healthy Pregnancy 4 All

GGD

Gemeentelijke of Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst

GGD GHOR

Koepelorganisatie van GGD-en en GHOR-bureaus
(Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio)

JGZ

Jeugdgezondheidszorg

NVK

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

NZA

Nederlandse Zorg Autoriteit

SES

Sociaal Economische Status

VWS

Ministerie

© 2016, Erasmus MC

Pagina 72/81

Bijlage 1: gemeentelijke projectleiders en team HP4All
Gemeentelijke projectleiders


Almere: Brigitte Heusschen, gemeente Almere, en Stefan Wigger, ROSAlmere.



Amsterdam: Arnoud Verhoeff, GGD Amsterdam



Den Haag: Annette de Graaf, GGD Haaglanden



Enschede: Marieke Bunnik, GGD Twente



Groningen (stad en vier omliggende gemeenten): Renée Stoffels, GGD Groningen



Heerlen: Bea Zeelen, gemeente Heerlen



Nijmegen: Gerdine Fransen en Mieke van der Biezen, GGD Gelderland Zuid



Schiedam: Shanty Badal, Gemeente Schiedam



Tilburg: Miek van den Ham, GGD Hart van Brabant



Utrecht: Evy Hochheimer, gemeente Utrecht

Team HP4All
Afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Erasmus MC, Rotterdam
Directoraat: Prof. dr. Eric A.P. Steegers, dr. Semiha Denktaș (tot september 2013)
Preconceptiezorg:


Dr. Lieke C. de Jong-Potjer, projectleider



Drs. Sabine F. van Voorst (tot 1 juli 2014), arts-onderzoeker



Dr. Ageeth N. Rosman (vanaf september 2013)



Drs. Meertien K. Sijpkens (vanaf 1 mei 2014), arts-onderzoeker

Vernieuwde risicoselectie tijdens de zwangerschap:


Drs. Adja J.M. Waelput, projectleider



Dr. Amber A. Vos (tot 1 juli 2014), arts-onderzoeker, gepromoveerd december 2015



Drs. Jacky Lagendijk (vanaf 1 juli 2014), arts-onderzoeker

Dr. Rachel Bakker (tot half mei 2012), projectleider
Daniëlle W. van Veen-van Belle, communicatieadviseur
Brenda Karsan, secretariaat (tot half september 2013)
Toon Juttmann, secretariaat (van augustus 2013 tot april 2014)
Met bijdragen van dr. Jashvant Poeran, arts-onderzoeker, en drs. Marisja Scheerhagen,
onderzoeker, aan de wetenschappelijke analyses.
Adviseurs
Dr. Erwin Birnie, econoom
Prof. dr. Gouke J. Bonsel, arts-epidemioloog
Prof. dr. Hans M.W.M. Merkus, gynaecoloog (september 2012-februari 2013)
Dr. Gerda G. Zeeman, gynaecoloog (jan-februari 2012)

© 2016, Erasmus MC

Pagina 73/81

Masterstudenten
Varsha Jharap
Annemiek Leeman
Sherash Mahmood
Sophie Plasschaert
Carissah J.C. Stewart
Studententeam
Joske Moscou (van juli 2013)
Michiel A. van Buuren (van augustus 2013 tot juli 2014)
Romanna M.G. Delauw (van november 2014)
Jet van der Kooy (van juli 2013 tot februari 2014)
Varsha Jharap (van september 2013 van juli 2014)
Sherash Mahmood (van augustus 2013 tot oktober 2014)
Sara Wahedi (van augustus 2014 tot oktober 2014)

© 2016, Erasmus MC

Pagina 74/81

Bijlage 2: indicatoren zorgexperiment PCZ
Selectiecriteria voor het voor het preconceptiezorg-experiment met
decielscores per gemeente. Hierbij geeft het cijfer 10 aan dat de betreffende regio zich in de groep met
ongunstige uitkomsten bevindt; het cijfer 1 geeft daarentegen aan dat de betreffende regio zich in de groep
met de meest gunstige uitkomsten bevindt (bron: Denktaş et al., 2014).

DEMOGRAPHIC
S

#
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

1ST
ANTENATAL
BOOKING
≥14W

CONGENITAL
ANOMALIES

SGA

RANK

%
PR
EG

AG
E
<20

NW
ET
HN

LO
W
SE
S

A
B
S

STN
D

IN
EQ

AB
S

ST
ND

INE
Q

ABS

STND

INE
Q

Amsterdam

10

8

10

10

10

10

3

3

2

7

8

6

9

96

Rotterdam

10

10

10

10

10

10

3

6

7

4

10

9

6

105

Den Haag

9

10

10

10

10

10

2

9

8

4

10

9

8

109

Utrecht

9

3

10

6

10

10

4

10

10

7

3

2

7

91

Eindhoven

8

7

9

7

9

9

6

8

9

8

9

9

5

103

Tilburg

8

8

9

9

5

4

10

4

4

5

10

10

3

89

Almere
Groningen
city

8

7

10

3

10

9

1

7

7

6

9

8

8

93

7

9

5

9

2

2

5

2

2

4

5

3

5

60

Breda

7

6

6

5

3

1

9

9

9

3

6

7

4

75

Nijmegen

7

5

6

9

3

3

9

4

5

6

8

8

6

79

Enschede

6

8

8

10

4

4

2

5

5

3

9

7

6

77

Apeldoorn

6

5

3

2

6

7

4

1

1

9

5

4

10

63

Haarlem

7

3

7

6

8

7

3

1

2

7

4

4

7

66

Arnhem

6

9

9

8

8

5

7

6

6

3

7

7

5

86

Zaanstad

6

4

8

6

7

7

1

2

3

2

5

4

8

63

Amersfoort
Haarlemmerm
eer
’s-Hertogenbosch

7

2

7

4

9

9

7

5

6

6

3

2

4

71

7

1

4

1

4

5

4

1

1

2

2

2

7

41

5

3

3

4

1

2

10

9

9

4

8

8

4

70

Zoetermeer

5

6

8

3

1

1

6

4

4

1

7

6

10

62

Zwolle

6

7

3

4

2

3

7

2

1

7

2

1

10

55

Maastricht

4

9

4

6

4

3

10

10

10

10

10

10

1

91

Dordrecht

6

10

9

7

9

8

3

2

1

3

7

7

8

80

Leiden

5

4

7

6

8

8

6

8

7

10

6

5

3

83

Emmen

4

6

1

10

4

5

10

2

2

7

6

4

9

70

Ede

5

6

3

5

5

6

6

7

8

2

1

1

5

60

Venlo

3

7

8

7

3

2

8

6

6

5

9

10

1

75

Westland

4

1

1

1

5

7

6

10

10

8

1

1

10

65

Deventer

5

6

6

8

7

8

7

7

7

2

7

7

2

79

Delft
SittardGeleen

3

7

9

9

7

5

7

10

10

10

5

5

6

93

3

8

3

7

1

2

10

5

4

4

9

8

1

65

Leeuwarden

4

10

4

9

5

4

8

8

8

2

5

3

10

80

Alkmaar

4

4

6

5

6

6

8

5

5

10

2

2

2

65

Heerlen

2

10

5

10

3

4

8

10

10

3

10

10

2

87

Helmond

5

5

7

6

6

5

4

8

8

5

9

10

1

79

Hilversum
Súdwest
Fryslân

1

5

5

3

9

9

1

1

1

8

3

5

1

52

3

5

1

8

2

2

9

2

2

10

1

1

3

49

CITIES

© 2016, Erasmus MC

Pagina 75/81

DEMOGRAPHIC
S

1ST
ANTENATAL
BOOKING
≥14W

CONGENITAL
ANOMALIES

SGA

RANK

%
PR
EG

AG
E
<20

NW
ET
HN

LO
W
SE
S

A
B
S

STN
D

IN
EQ

AB
S

ST
ND

INE
Q

ABS

STND

INE
Q

Amstelveen

2

1

8

2

8

8

1

1

1

10

2

1

10

55

Hengelo

4

6

4

7

5

6

1

4

3

1

4

4

5

54

Purmerend

2

4

6

4

9

10

1

3

5

1

4

6

9

64

Roosendaal

2

5

9

1

2

1

8

9

9

8

8

10

1

73

Oss

2

2

4

3

1

1

7

5

4

9

10

10

2

60

Schiedam

1

10

10

10

10

10

2

7

6

4

10

9

7

96

Spijkenisse

1

9

7

4

3

2

5

3

3

1

6

9

4

57

Leidschenda
m-Voorburg
Alphen a/d
Rijn

2

2

7

3

8

7

5

5

4

9

3

5

5

65

1

2

5

1

4

4

9

7

8

1

4

4

6

56

Almelo

3

8

5

8

2

3

1

1

1

9

7

6

1

55

Vlaardingen

1

8

10

5

7

4

8

6

5

9

8

8

4

83

Gouda

3

3

8

8

3

1

9

1

3

3

4

3

3

52

Middelburg

1

9

4

7

6

6

4

8

6

6

4

3

3

67

Vlissingen

1

10

6

5

8

6

5

6

8

1

8

9

3

76

Groningen

8

7

2

9

7

9

5

3

2

8

5

6

7

78

Friesland

9

4

1

8

9

9

3

10

10

8

2

3

9

85

Drenthe

9

3

1

5

6

8

6

4

4

2

3

5

8

64

Overijssel

9

1

1

2

5

7

2

3

3

6

1

2

9

51

Gelderland

10

2

2

2

1

3

3

10

9

9

2

3

6

62

Utrecht
NoordHolland

10

1

3

1

2

3

5

9

9

5

1

1

7

57

10

1

2

2

7

8

2

6

6

5

1

1

8

59

Zuid-Holland

10

2

2

1

4

5

4

8

7

7

1

2

9

62

Zeeland
NoordBrabant

8

3

1

3

10

10

2

4

5

1

3

5

4

59

10

1

2

1

1

1

9

7

7

5

6

7

2

59

61

Limburg

9

4

2

2

1

1

10

9

10

6

7

8

2

71

62

Flevoland

8

9

5

4

6

6

6

3

3

9

6

6

7

78

#
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
#
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

CITIES

PROVINCES

10% HIGEST SCORE
10%-20% HIGHEST SCORE
10% LOWEST LOWEST SCORE
* '% PREG': % of pregnant women in the general population * 'AGE <20': % of teenage pregnancies * 'NW ETHN': % of pregnant
women with a non-Western ethnicity * 'LOW SES': % of women in neighbourhoods with a socioeconomic status score <p20 * 'ABS':
Absolute %, 'STND': Standardised % * 'INEQ': Inequality as measured by the relative risk of prevalences between women from
neighbourhoods with socioeconomic status score <p20 compared to >p80

© 2016, Erasmus MC

Pagina 76/81

Bijlage 3: indicatoren zorgexperiment R4U
Selectiecriteria voor het voor het risicoselectie-experiment met decielscores
per gemeente. Hierbij geeft het cijfer 10 aan dat de betreffende regio zich in de groep met ongunstige
uitkomsten bevindt; het cijfer 1 geeft daarentegen aan dat de betreffende regio zich in de groep met de
meest gunstige uitkomsten bevindt (bron: Denktaş et al., 2014).
In onderstaande tabel twee van de drie indicatoren opgenomen. Voor de volledige tabel: zie Denktaş

DEMOGRAPHICS

PERINATAL
MORTALITY / ALL
WOMEN

PERINATAL
MORTALITY / BIG4
MORBIDITIES

RANK

%
PREG

AGE
<20

PRIMI

NW
ETHN

LOW
SES

ABS

STND

INEQ

ABS

STND

INEQ

#
1

CITIES
Amsterdam

10

8

10

10

10

8

6

9

8

7

7

113

2

Rotterdam

10

10

7

10

10

10

10

3

6

7

3

110

Den Haag

9

10

7

10

10

9

8

7

6

7

4

114

Utrecht

9

3

9

10

6

9

9

2

9

10

2

96

Eindhoven

8

7

9

9

7

5

5

4

2

2

2

83

Tilburg

8

8

7

9

9

8

8

6

4

5

8

101

Almere

8

7

4

10

3

8

10

3

5

8

3

89

Groningen

7

9

10

5

9

7

9

1

8

9

3

87

Breda

7

6

6

6

5

3

4

7

2

4

6

74

Nijmegen

7

5

8

6

9

10

10

4

10

10

2

100

Enschede

6

8

5

8

10

9

9

4

8

6

3

96

Apeldoorn

6

5

4

3

2

8

8

8

9

8

8

86

Haarlem

7

3

9

7

6

4

6

8

5

6

9

82

Arnhem

6

9

10

9

8

9

4

9

9

6

8

102

Zaanstad

6

4

6

8

6

2

1

1

2

1

4

56

Amersfoort

7

2

6

7

4

10

10

5

10

10

7

88

Haarlemmermeer
'sHertogenbosch

7

1

5

4

1

4

3

7

7

6

7

60

5

3

10

3

4

6

5

3

4

4

5

70

19

Zoetermeer

5

6

6

8

3

1

1

2

1

1

1

58

20

Zwolle

6

7

6

3

4

6

2

5

8

4

2

68

21

Maastricht

4

9

8

4

6

8

7

8

3

2

6

90

22

Dordrecht

6

10

4

9

7

2

1

3

2

1

5

71

23

Leiden

5

4

10

7

6

4

2

9

3

2

9

73

24

Emmen

4

6

4

1

10

2

2

1

3

3

1

61

25

Ede

5

6

1

3

5

7

4

9

9

5

10

70

26

Venlo

3

7

5

8

7

3

2

10

3

1

10

81

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

27

Westland

4

1

1

1

1

1

2

8

1

1

8

53

28

Deventer

5

6

6

6

8

9

9

3

7

5

4

90

29

Delft

3

7

8

9

9

1

1

5

1

1

1

74

30

Sittard-Geleen

3

8

9

3

7

3

1

7

1

1

9

71

Leeuwarden

4

10

9

4

9

5

5

10

5

5

10

91

Alkmaar

4

4

7

6

5

2

2

10

4

3

10

65

Heerlen

2

10

10

5

10

7

8

6

1

2

8

93

Helmond

5

5

4

7

6

5

4

8

4

3

10

79

Hilversum

1

5

10

5

3

7

5

2

10

8

6

72

31
32
33
34
35

© 2016, Erasmus MC

Pagina 77/81

DEMOGRAPHICS

#
36
37
38
39
40
41
42

PERINATAL
MORTALITY / ALL
WOMEN

PERINATAL
MORTALITY / BIG4
MORBIDITIES

RANK

%
PREG

AGE
<20

PRIMI

NW
ETHN

LOW
SES

ABS

STND

INEQ

ABS

STND

INEQ

Súdwest Fryslân

3

5

2

1

8

7

7

10

10

10

10

82

Amstelveen

2

1

3

8

2

1

1

10

7

5

9

61

Hengelo

4

6

3

4

7

5

7

5

6

6

7

72

Purmerend

2

4

8

6

4

2

3

9

5

4

9

77

Roosendaal

2

5

5

9

1

2

5

2

1

2

5

59

Oss

2

2

5

4

3

3

4

7

1

2

7

61

CITIES

Schiedam

1

10

9

10

10

10

10

9

6

4

8

97

43

Spijkenisse

1

9

8

7

4

10

8

6

9

8

4

94

44

LeidschendamVoorburg

2

2

7

7

3

1

1

10

4

3

10

63

Alphen a/d Rijn

1

2

8

5

1

10

10

1

10

10

5

75

Almelo

3

8

3

5

8

1

3

2

2

5

1

54

Vlaardingen

1

8

7

10

5

7

10

3

6

10

3

92

Gouda

3

3

1

8

8

6

3

10

7

6

9

71

Middelburg

1

9

1

4

7

1

3

1

3

4

2

42

Vlissingen

1

10

4

6

5

6

9

1

4

7

1

73

Groningen

8

7

3

2

9

9

8

6

10

9

6

91

Friesland

9

4

2

1

8

10

9

5

9

9

4

89

Drenthe

9

3

2

1

5

6

6

2

8

8

2

70

Overijssel

9

1

1

1

2

5

7

4

8

9

1

61

Gelderland

10

2

1

2

2

5

6

4

5

7

4

61

Utrecht

10

1

2

3

1

4

5

4

6

7

3

59

Noord-Holland

10

1

3

2

2

4

6

7

7

9

6

68

Zuid-Holland

10

2

2

2

1

4

6

1

5

8

1

55

Zeeland

8

3

2

1

3

8

7

8

10

10

5

71

Noord-Brabant

10

1

3

2

1

3

3

6

3

3

7

59

Limburg

9

4

5

2

2

3

4

5

2

3

6

63

Flevoland

8

9

1

5

4

6

7

6

7

9

5

87

45
46
47
48
49
50

#
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

PROVINCES

10% HIGEST SCORE
10%-20% HIGHEST SCORE
10% LOWEST LOWEST SCORE
* '% PREG': % of pregnant women in the general population * 'AGE <20': % of teenage pregnancies * 'PRIMI': % of
primiparous women * 'NW ETHN': % of pregnant women with a non-Western ethnicity * 'LOW SES': % of women in
neighbourhoods with a socioeconomic status score <p20 * 'ABS': Absolute % * 'STND': standardised % * 'INEQ':
Inequality as measured by the relative risk of prevalences between women from neighbourhoods with socioeconomic
status score <p20 compared to >p8

© 2016, Erasmus MC

Pagina 78/81

Bijlage 4: R4U scorekaart

© 2016, Erasmus MC

Pagina 79/81

Bijlage 5: voorbeeld van een zorgpad

© 2016, Erasmus MC

Pagina 80/81

Bijlage 6: producten
Voorlichtingsmaterialen


Informatiefolder over het project (voor stakeholders)



Flyer Kinderwensspreekuur



Poster Kinderwensspreekuur



Informatiekaartje Kinderwensspreekuur: do’s & dont’s voor een gezonde start van de
zwangerschap



Narrow Casting Kinderwensspreekuur: wachtkamerfilmpjes met korte clips over kinderwens in
verschillende talen (Nederlands, Turks, Berbers, Surinaams, Spaans, Antilliaans) in
samenwerking met www.strakszwangerworden.nl



Aanpassing www.ZwangerWijzer.nl



Vertaling van www.ZwangerWijzer.nl vragenlijst in Chinees, Engels, Turks en Arabisch
(www.ZwangerWijzer.nl/informatie-voor-professionals)



Poster voor deelname aan R4U



Flyer voor huisartsen: tips om een kinderwens te bespreken



Negen Maanden Spel, door Spel op Maat in opdracht van de GGD Rotterdam-Rijnmond en
GGD Haaglanden



HP4All-toolkit met materialen voor de Voorlichting Preconceptiezorg ontwikkeld door de Stichting
Voorlichting Gezondheid

Scholingsmateriaal


Nascholing preconceptiezorg voor verloskundigen en huisartsen



Leergang Voorlichting Preconceptiezorg voor voorlichters



Instructiemateriaal voor uitvoering preconceptiezorgconsulten



Instructiemateriaal voor uitvoering R4U

Blauwdrukken


Zorgpaden

Factsheets / protocollen


Via de website van HP4All zijn factsheets beschikbaar over de R4U scorekaart en over de
ontwikkeling zorgpaden voor gebruik door zorgverleners en gemeenten



Lokale protocollen in deelnemende gemeenten.

Nieuwsbrieven
Door HP4All en door deelnemende gemeenten

© 2016, Erasmus MC

Pagina 81/81

Nationale en internationale consensusmeeting over preconceptiezorg
Het Erasmus MC heeft in samenspraak met ZonMw twee landelijke bijeenkomsten georganiseerd om
wetenschappelijke consensus te bereiken op onderdelen van preconceptiezorg, zoals gehanteerde
begrippen, doelgroepen, onderdelen van de zorg en de te beogen gezondheidswinst. Deze
consensus is bedoeld om het draagvlak voor preconceptiezorg onder beroepsgroepen en het College
Perinatale Zorg te vergroten. Voor deze bijeenkomsten zijn experts uitgenodigd uit wetenschappelijk
onderzoek, uit de beroepsverenigingen en andere betrokkenen. Dit heeft geleid tot een gezamenlijke
wetenschappelijke publicatie (Temel et al., 2014).
Ter voorbereiding op deze bijeenkomst is een review opgesteld (Denktaş et al., 2012d). Deze is ook
ingebracht tijdens een consensusbijeenkomst die de WHO in februari 2012 heeft georganiseerd
(Meeting to develop a Global Consensus on Preconception Care to Reduce Maternal and Childhood
Mortality and Morbidity).
Disseminatie van kennis en wetenschappelijke artikelen


Startsymposium (23 november 2011)



Presentaties op diverse symposia



Eindsymposium (Waelput & Steegers, 26 november 2014)



Interviews en artikelen in tijdschriften voor de geboortezorg



Opname in de (jaarlijks verschijnende) Jaarindex Kennispoort



S. van Voorst, S. Temel, I.A. Aalhuizen, S. Denktaş, E.A.P. Steegers. Preconceptiezorg. In:
Handboek vrouwspecifieke geneeskunde onder redactie van Fauser BCJM, Lagro-Janssen ALM,
Bos AME. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.



Wetenschappelijke artikelen (zie referenties, met links naar de artikelen, op de website (of via
www.erasmusmc.nl /HP4ALL -> factsheets).

© 2016, Erasmus MC

Pagina 82/81