Monitor geneesmiddelen medisch -specialistische zorg 2020
Samenvatting
Elk jaar brengt de NZa, op verzoek van de minister van VWS, een monitor uit over geneesmiddelen in de
medisch-specialistische zorg. Deze monitor bevat informatie over de uitgaven, de contractering, de inkoop en
de toegankelijkheid van geneesmiddelen binnen de medisch-specialistische zorg (intramurale
geneesmiddelen, hierna ‘(dure) geneesmiddelen’).

In de monitor constateren we dat de betaalbaarheid van dure geneesmiddelen onder druk staat: de uitgaven
nemen snel toe. Dit komt door de introductie van nieuwe geneesmiddelen en de toename van het aantal
patiënten. Om de toename van het aantal patiënten te beheersen, is het belangrijk dat er een snellere
plaatsbepaling en gepast gebruik komt. Ook nacalculatieafspraken en onze bekostiging geven geen prikkel
tot volumebeheersing. We verwachten dat de kosten blijven stijgen, omdat weinig patenten vervallen en er
meer nieuwe dure geneesmiddelen op de markt komen. Partijen vrezen dat de uitgavenstijging een risico
vormt voor de toegankelijkheid van medisch-specialistische zorg. Het is daarom een gezamenlijke
verantwoordelijkheid om de stijgende uitgaven te beheersen.

Betaalbaarheid dure geneesmiddelen onder druk
De betaalbaarheid van dure geneesmiddelen staat onder druk. De afgelopen zes jaar zijn de uitgaven aan
dure geneesmiddelen elk jaar gestegen. Tegelijk neemt de mate van stijging toe. Zo zijn de uitgaven in 2018
9,9% hoger dan in 2017 en 61% hoger dan in 2012.Aan dure geneesmiddelen is in 2018 € 2,27 miljard
gedeclareerd. De totale uitgaven medisch-specialistisch zorg bedragen € 23,96 miljard. Dat betekent dat het
aandeel dure geneesmiddelen in vergelijking met de totale uitgaven aan medisch-specialistische zorg stijgt
van 6,8% (2012) naar 9,5% (2018).
De verwachting is dat de uitgaven aan geneesmiddelen blijven stijgen. In de nabije toekomst vervallen er
weinig tot geen patenten en zijn nieuwe behandelingen, waaronder cel-, weefsel- en gentherapie, met
ongekend hoge prijzen beschikbaar.
De uitgavenstijging wordt vooral gedreven door een toename van het aantal behandelde patiënten. Deze
stijging wordt maar voor een klein deel gecompenseerd door een lichte daling in de uitgaven per patiënt. Wij
zien verschillende beelden tussen geneesmiddelen met en zonder concurrentie binnen één werkzame stof. De
uitgaven aan spécialité geneesmiddelen waarvoor in 2017 en 2018 biosimilars beschikbaar waren en er dus
concurrentie bestond binnen één werkzame stof, zijn in deze jaren met 38,2% afgenomen.
Voor geneesmiddelen zonder concurrentie binnen één werkzame stof zien we een ander beeld. Nieuw
geïntroduceerde geneesmiddelen tussen 2013 en 2018 zorgen voor de uitgavengroei. Oncolytica vormt de
groep geneesmiddelen met de hoogste uitgaven, namelijk 47% van de totale uitgaven aan dure
geneesmiddelen in 2018. Tegelijk zijn voor deze groep de uitgaven met 14% gestegen. Binnen deze groep
stijgt zowel het aantal behandelde patiënten als de gemiddelde uitgaven per patiënt. De Horizonscan
Geneesmiddelen van het Zorginstituut geeft aan dat oncolytica/hematologie de grootste groep vormt van
nieuw te introduceren geneesmiddelen.

Prikkels stijging aantal patiënten
Uit deze monitor blijkt ook dat ziekenhuizen gepast gebruik niet optimaal kunnen toepassen. Het ontbreekt
aan plaatsbepalingen van geneesmiddelen en gegevens over de effectiviteit in de praktijk. Voor de
beheersing van het volume, en daarmee de uitgavenstijging, is het van belang dat gepast gebruik van
geneesmiddelen wordt verbeterd. Met een actuele plaatsbepaling kunnen ziekenhuizen geneesmiddelen op
de juiste manier in zetten bij patiënten die er het meeste voordeel van hebben. Het stelt zorgverzekeraars in
staat om geneesmiddelen selectief in te kopen en om het volume in te schatten, wat relevant is voor de
premiehoogte. Hiervoor is het noodzakelijk dat sneller dan nu, namelijk op of vóór het moment van afgifte
van een handelsvergunning een objectieve plaatsbepaling beschikbaar is. Deze wordt vervolgens idealiter
periodiek geüpdatet aan de hand van de effectiviteit in de praktijk. De behoefte aan actuele en tijdige
1

plaatsbepalingen neemt toe door de stijgende uitgavengroei, het beperkte budgettaire kader, de onzekerheid
over de effectiviteit in de praktijk en de verschuiving van het volumerisico naar zorgverzekeraars.
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders roemen de vereniging van hematologen (HOVON) en medisch
oncologen (NVMO), omdat zij voorzien in deze informatiebehoefte. Deze werkwijze ontbreekt bij andere
beroepsgroepen. De duidingen door het Zorginstituut bieden voor een beperkt aantal nieuwe
geneesmiddelen duidelijkheid en dan alleen bij marktintroductie. De NZa vindt het belangrijk dat het
Zorginstituut en branchepartijen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken maken over het
beschikbaar maken van tijdige en actuele informatie over de therapeutische waarde en plaatsbepaling van
geneesmiddelen.
Daarnaast is het van belang dat vaart wordt gemaakt met het project regie op registers van het Zorginstituut
om snel zicht te krijgen op de uitkomsten van geneesmiddelen in de praktijk. Doet het geneesmiddel wat de
fabrikant belooft en waar hij de prijs op baseert?
Ook de bekostiging van dure geneesmiddelen en de nacalculatieafspraken geven geen prikkel tot het
beheersen van het volume. Via de monitor Inhoud contracten medisch-specialistische zorg bekijken wij
jaarlijks of ziekenhuizen en zorgverzekeraars contractafspraken maken gericht op waardegedreven en
integrale zorg. Voor 2018 zagen wij vooral eenjarige afspraken met een omzetplafond. Voor de dure
geneesmiddelen worden nacalculatieafspraken gemaakt. Het volume is hierbij vrij. In de monitor Inhoud
contracten medisch-specialistische zorg kondigen wij aan dat wij op het moment dat we weinig verandering
zien in de contracten, bekijken of bijsturing nodig is. Bijvoorbeeld door de huidige manier waarop we
medisch-specialistische zorg bekostigen, aan te passen. Dat sluiten we vooralsnog niet uit. Voor dure
geneesmiddelen roepen wij op nacalculatie afspraken te beperken tot de groep dure geneesmiddelen
waarvan de budget impact relatief hoog en onvoorspelbaar is.

Inkoopmarkt geneesmiddelen onder druk
Het beperkte kader medisch-specialistische zorg 2019-2022 dwingt zorgverzekeraars scherper te
onderhandelen met ziekenhuizen waar dit mogelijk is. Dit lukt ook. De onderhandeling richt zich vooral op de
prijs van geneesmiddelen met meerdere aanbieders per stofnaam.
Het volume is voor het grootste deel vrij: de meeste ziekenhuizen en zorgverzekeraars hebben voor veruit
de meeste geneesmiddelen nacalculatie afgesproken. Het aantal nacalculatie afspraken in 2019 en 2020
stijgt vergeleken met 2017.
Zorgverzekeraars hebben in 2018 lagere contractprijzen voor geneesmiddelen afgesproken dan in eerdere
jaren. Het verschil tussen het NZa-maximumtarief en de contractprijs met het ziekenhuis neemt toe van 1%
(2013) naar ruim 15% (2018). Om te voorkomen dat de marge kleiner wordt, is de druk op ziekenhuizen
voor scherpere onderhandeling bij fabrikanten ook toegenomen. Deze druk lijkt effect te hebben.
Ziekenhuizen waren in 2018 beter in staat om kortingen te bedingen bij fabrikanten dan in eerdere jaren. Uit
een steekproef blijkt dat het verschil tussen de netto inkoopprijs van het ziekenhuis vergeleken met het NZamaximumtarief is gestegen van gemiddeld 8,8% in 2013 naar bijna 22,5% in 2018. De prikkel tot het
behalen van marge in combinatie met ‘marge-vrije’ nacalculatie afspraken blijkt dus nog te bestaan. Omdat
ziekenhuizen de netto inkoopprijs per geneesmiddel vertrouwelijk houden, schatten zorgverzekeraars in wat
de korting per geneesmiddel is en baseren zij hier de contractprijzen met ziekenhuizen op. Uit een
steekproef blijkt dat er in 2018 een verschil is van gemiddeld 7,5% tussen in- en verkooprijs. Dit is na een
dip in 2016 even hoog als in 2015.
Om prijsdruk richting fabrikant in het oligopolie-segment te creëren ziet een deel van de zorgverzekeraars en
zorgaanbieders een betere samenwerking op het gebied van inkoop van geneesmiddelen als noodzakelijke
stap. Daarvoor is het noodzakelijk dat de artsen van de deelnemende ziekenhuizen bereid zijn de collectieve
voorkeursgeneesmiddelen voor te schrijven. Dit lijkt landelijk nog niet haalbaar te zijn. Branchepartijen van
ziekenhuizen en zorgverzekeraars zeggen dat zij werken aan het wegnemen van belemmeringen. De NZa
vindt het een positieve ontwikkeling dat veldpartijen zich hiervoor inzetten en zal de ontwikkeling hierin
volgen.
Uit de interviews blijkt dat de farmaceutische industrie zich niet alleen richt op de verkoop van hun
geneesmiddel. Zij bieden steeds meer services aan ziekenhuizen aan, genaamd ‘beyond the pill’ en ‘value
based healthcare’. Wat deze ‘services’ precies inhouden en wat de voor- en nadelen ervan zijn voor de
betaalbaarheid in verhouding tot de kwaliteit van zorg voor de patiënt en premiebetaler verdient nader

2

onderzoek.

Vrees voor toegankelijkheid medisch-specialistische-zorg
De toegankelijkheid tot verzekerde geneesmiddelen binnen het ziekenhuis is op dit moment niet in het
geding. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars geven aan dat er een grote kans is op verdringing van andere
medisch-specialistische zorg. Zij konden echter geen concrete casus van verdringing aandragen.
Het komt voor dat patiënten moeten wachten of een duur geneesmiddel vergoed wordt. Deze wachttijd moet
zo kort mogelijk zijn. Een snelle plaatsbepaling door de beroepsgroep is hiervoor noodzakelijk. Het stelt
zorgverzekeraars in staat sneller te bepalen in welke ziekenhuizen zij nieuwe geneesmiddelen wel en niet
inkopen (selectieve inkoop). Nu kost dat tijd. Het is in het belang van de patiënt dat er snel duidelijkheid is
of de zorgverzekeraar een geneesmiddelen aan zijn ziekenhuis vergoedt en onder welke voorwaarden.
Wij verwachten van zorgverzekeraars dat zij hun verzekerden (via hun website) actief informeren dat zij
dure geneesmiddelen selectief inkopen. Verzekerden kunnen contact opnemen met de zorgverzekeraars om
navraag te doen welke dure geneesmiddelen bij een bepaald ziekenhuis zijn ingekocht.

Tot slot
De NZa staat voor goede en betaalbare zorg voor alle inwoners van Nederland. De betaalbaarheid staat
onder druk. Bij de huidige inrichting van de markt verandert dit niet. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders
pakken (gedeeltelijk) hun rol maar zullen niet zonder de overheid de uitgaven kunnen beheersen. Op dit
moment werken wij aan een onderzoek naar de inrichting van de huidige inkoopmarkt van intramurale
geneesmiddelen. Hierin analyseren wij de prikkels van in- en verkopende partijen en geven wij antwoord op
de vraag of deze markt beter ingericht kan worden.

3

1 Inleiding
De Nederlandse Zorgautoriteit beschermt de belangen van burgers op het gebied van toegankelijkheid,
betaalbaarheid en kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg. Het belang van de burger staat hierbij
voorop. De burger moet erop kunnen vertrouwen dat hij of zij toegang heeft tot goede en betaalbare zorg,
waaronder medisch-specialistische zorg. Om deze toegang nu en de toekomst te borgen, heeft de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) met branchepartijen het bestuurlijk akkoord medisch-specialistische
zorg (‘hoofdlijnenakkoord’) gesloten. Afgesproken is dat er jaarlijks een maximaal beschikbare volumegroei is
van 0,8% in 2019 tot 0% in 2022. Dit is een uitdaging. De uitgaven aan dure geneesmiddelen blijven jaarlijks
toenemen en souperen daarmee een steeds groter deel op van de beschikbare (financiële) groeiruimte. Dit kan
gevolgen hebben voor de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de dure geneesmiddelen zelf, maar ook van
de overige medisch-specialistische zorg.
Het hoofdlijnenakkoord bevat een integraal pakket aan maatregelen om de betaalbaarheid en toegankelijkheid
van dure geneesmiddelen te borgen. Eén van deze maatregelen is dat wij een monitor oplevert over
geneesmiddelen in de medisch-specialistische zorg. De monitor die nu voor u ligt, is de zesde in de reeks. Het
heeft betrekking op de onderhandeling tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, de inkoop van
geneesmiddelen bij fabrikanten, de uitgaven en de mate van toegankelijkheid voor patiënten en verzekerden
tot geneesmiddelen op dit moment. Deze monitor omvat een kwantitatieve analyse van de uitgaven aan
geneesmiddelen (2012-2018) en een kwalitatieve analyse van de contractering, inkoop en toegankelijkheid van
add-ongeneesmiddelen in de medisch-specialistische zorg (2019 en 2020).

4

2 Cijfers
Dit hoofdstuk brengt de uitgaven en het gebruik van dure geneesmiddelen in kaart. We beschrijven daarbij de
ontwikkelingen in de totale uitgaven aan dure geneesmiddelen.
Met uitgaven bedoelen we de bedragen die door zorgaanbieders van medisch-specialistische zorg bij
verzekeraars zijn gedeclareerd. In de bijlage zijn de bronnen beschreven, hoe we met de bronnen zijn
omgegaan en hoe de verschillende tabellen tot stand zijn gekomen.

2.1 Totale uitgaven en aandeel geneesmiddelen
Vergeleken met de totale uitgaven aan medisch-specialistische zorg spelen de uitgaven aan dure
geneesmiddelen een steeds grotere rol. Tussen 2012 en 2018 stijgt dit aandeel van 6,8% naar 9,5%. Omdat de
uitgaven aan dure geneesmiddelen sneller stijgen dan de overige zorg zal dit aandeel naar alle
waarschijnlijkheid verder gaan toenemen.

Tabel 1 Groei percentage uitgaven dure geneesmiddelen en aandeel in totale uitgaven medischspecialistische zorg
2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Totale uitgaven dure
geneesmiddelen, inclusief
verrekening en inclusief
extramurale uitgaven
overheveling € mln

1.412

1.583

1.685

1.796

1.894

2.064

2.268

Totale uitgaven medisch
specialistische zorg, exclusief
verrekening € mln

20.751

22.112

22.290

22.501

23.119

23.270

23.960

Aandeel uitgaven dure
geneesmiddelen

6,8%

7,2%

7,6%

8%

8,2%

8,9%

9,5%

12,1%

6,4%

6,6%

5,5%

9%

9,9%

Toename uitgaven dure
geneesmiddelen
Bronnen: Vektis, GIP-data.

De uitgaven aan dure geneesmiddelen over 2018 zijn nog niet compleet. Tot nu toe zijn er 23 kasmaanden van
het jaar 2018 verwerkt. In deze 23 kasmaanden is voor € 2.289 miljoen aan uitgaven dure geneesmiddelen
opgenomen (exclusief verrekening). Het bedrag in 2018 ‘na verrekening’ bevat een correctie op de totale
uitgaven en is gebaseerd op het bedrag dat in de meest recente staten van de zorgverzekeraars is
verantwoord. De verzekeraars verwachten over 2018, inclusief verrekeningen, dus € 2.268 miljoen uit te geven
aan dure geneesmiddelen. Dit is een stijging van 9,9%. Het bedrag aan totale uitgaven medisch-specialistische
zorg is exclusief verrekeningen, in de bijlage wordt dit uitgebreider toegelicht.
Resultaat financiële arrangementen VWS

De Minister van VWS is eind 2012 gestart met het afsluiten van financiële arrangementen bij de vergoeding van
nieuwe geneesmiddelen. De minister beoogt hiermee de prijs en uitgaven aan bepaalde dure geneesmiddelen
tot aanvaardbare niveaus terug te brengen en deze zorg op financieel verantwoorde wijze in het basispakket
beschikbaar te stellen voor patiënten. De Minister heeft in 2019 bekend gemaakt wat de gerealiseerde
uitgavenverlaging was als gevolg van de financiële arrangementen over de jaren 2015, 2016, 2017 en 2018
(deel gebaseerd op voorlopige gegevens). Tabel 2 geeft een overzicht over deze uitgavenverlaging.

Tabel 2. Overzicht financiële arrangementen VWS (€ miljoenen)
2015

2016

2017

2018

Intramurale geneesmiddelen

25,1

73,3

151,3

Extramurale geneesmiddelen

82,2

61,8

120,7

107,3

135,1

272

Totale uitgavenverlaging

66,7

5

Bronnen: kamerbrief.

De totale gerealiseerde uitgavenverlaging (intra- en extramuraal) in 2015, door de financiële arrangementen,
bedraagt € 66,7 miljoen. Het onderscheid naar extra- en intramurale besparingen maakte VWS in 2015 niet
vanwege de vertrouwelijkheid van deze afspraken. Hierdoor is het niet mogelijk in dit rapport inzichtelijk te
maken in welke mate de uitgaven over het jaar 2015 feitelijk lager zijn dan in deze monitor wordt
gerapporteerd.
Tussen 2016 en 2018 is het aantal aan (intramurale) financiële arrangementen toegenomen, van negentien
(waarvan vijf intramurale) arrangementen in 2016 naar dertig (waarvan dertien intramurale) arrangementen in
2018. De totale uitgavenverlaging is hiermee ook toegenomen van € 66,7 miljoen naar € 272 miljoen.
De gerealiseerde uitgavenverlagingen is berekend op basis van de door zorgaanbieders aan zorgverzekeraars
gedeclareerde volumes en de door de leverancier ingediende vraagprijs (apotheek inkoop prijs), zonder
prijsverlaging of korting. Omdat de criteria voor financiële arrangementen openbaar zijn, kunnen leveranciers
de vraagprijs met het oog op deze arrangementen strategisch bepalen.
In de bijlage bij de kamerbrief over de voortgang van de financiële arrangementen voor geneesmiddelen
(https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2019/11/03/kamerbrief-over-voortgangsbrieffinancile-arrangementen-2019), is een overzicht opgenomen van lopende financiële arrangementen en
(aangekondigde) sluisprocedures.

2.2 Oorzaken uitgavenstijging
De introductie van nieuwe medicijnen veroorzaakt de stijging van de uitgaven. De uitgaven aan ‘overige
geneesmiddelen’ (i.e. de geneesmiddelen die overgeheveld zijn vanuit het extramurale kader naar het
intramurale kader, dure geneesmiddelen die al onder het beleid tot 2012 vielen en geneesmiddelen die nieuw
geïntroduceerd zijn in het jaar 2012) blijft over de jaren heen nagenoeg stabiel en laat vanaf 2015 zelfs een
lichte daling laat zien. Dit is in lijn met eerdere rapportages. Hierin constateren we dat het uitgavenniveau van
de geneesmiddelen relatief stabiel is over de jaren heen.
Het figuur hieronder maakt een onderverdeling naar het moment dat een geneesmiddel (stofnaam) nieuw op de
markt kwam en als add-on geneesmiddel of ozp-stollingsfactor (hierna stollingsfactoren) werd gedeclareerd.
Hierbij kijken wij naar totale uitgaven. Deze indeling gaat uit van het jaar (t) van introductie van de betreffende
werkzame stof (‘nieuw per t’). Een eventuele nieuwe indicatie en/of toedieningsvorm van dezelfde werkzame
stof in een later jaar, bijvoorbeeld t+3, zorgt vanaf t+3 voor hogere uitgaven van het ‘nieuw per t
geneesmiddel’. In de bijlage is opgenomen in welke categorieën de afzonderlijke stofnamen zijn ingedeeld.

Figuur 1: Uitgaven voor nieuwe en overige geneesmiddelen (€ miljoenen)

6

Bronnen: Vektis, Gip-data.

De figuur laat zien:
-

-

-

Dat de uitgaven aan nieuwe geneesmiddelen na introductie snel toenemen, oftewel de ‘uptake’ van de
geneesmiddelen is hoog. In 2013 werd er in totaal € 3,8 miljoen uitgegeven aan in dat jaar nieuw
geïntroduceerde geneesmiddelen, in 2018 zijn de uitgaven over dezelfde groep geneesmiddelen
opgelopen tot ruim €146 miljoen. Dit geldt ook voor de nieuw geïntroduceerde geneesmiddelen in
andere jaren (“nieuw per 201x”);
De uitgaven aan nieuw geïntroduceerde stofnamen elk jaar op een hoger niveau start. Zo zijn de
uitgaven aan ‘nieuw per 2013’ in 2013 € 3,8 miljoen. De ‘nieuw per 2016’ in 2016 al € 17,5 miljoen. En
de nieuw per 2018 € 35,4 miljoen;
De uitgaven aan de tussen 2013-2018 nieuw geïntroduceerde geneesmiddelen is in 2018 € 704
miljoen. Dit is 31% van de totale dure geneesmiddelen uitgaven in 2018.’

In de volgende paragrafen kijken we naar de vraag door welke geneesmiddelengroepen deze ontwikkeling
vooral wordt veroorzaakt.

2.3

Uitgaven per geneesmiddelgroep

De tabellen hieronder maken inzichtelijk wat de ontwikkeling is van de uitgaven en het aantal unieke patiënten
tussen 2017-2018, uitgesplitst naar de verschillende geneesmiddelgroepen. We hebben hier gekeken naar de
verandering in de totale uitgaven voor de geneesmiddelen, naar de verandering in het aantal patiënten en naar
een verandering in de kosten per patiënt. Als een patiënt meer geneesmiddelen gebruikt uit één
geneesmiddelgroep, dan wordt deze patiënt maar één keer meegeteld. Als een patiënt geneesmiddelen krijgt
uit meer groepen, dan wordt de patiënt in allebei de groepen als één patiënt geteld.
De drie geneesmiddelgroepen met de hoogste uitgaven zijn de oncolytica, de anti-reumatica en de
stollingsfactoren. Bij elkaar zijn deze geneesmiddelen verantwoordelijk voor 78,6% van de uitgaven voor dure
geneesmiddelen, namelijk € 1,798 miljard. Bij de anti-reumatica zijn de uitgaven in 2018 niet gestegen in
vergelijking met het eerdere jaar en bij de stollingsfactoren zien we zelfs een daling van 8%. Daar staat
tegenover dat de oncolytica een toename van 14% van de uitgaven laten zien. Omdat de uitgaven aan
oncolytica ongeveer 47% van de totale uitgaven aan dure geneesmiddelen in 2018 vormen, heeft dit een grote
impact op het totale groeipercentage.

7

Tabel 3 Toename uitgaven en marktaandeel per geneesmiddel groep (€ duizenden)

Toename
uitgaven

Totale uitgaven
2017

Totale uitgaven
2018

Antimycotica

18.082

21.556

19%

0,9%

Anti-reumatica

590.247

588.454

0%

25,7%

Astma

33.037

50.358

52%

2,2%

Botuline toxine

11.250

12.286

9%

0,5%

Fertiliteitshormonen

18.367

17.513

-5%

0,8%

Groeihormonen

35.571

32.290

-9%

1,4%

Immunoglobulinen

39.476

41.256

5%

1,8%

Geneesmiddel groep
Antibiotica

Marktaandeel
uitgaven 2018

102

0,0%

MS middelen

22.066

31.410

42%

1,4%

Oncolytica

951.631

1.081.745

14%

47,3%

Oogziekten

67.341

81.819

22%

3,6%

Overig

77.440

94.783

22%

4,1%

Stofwisselingsziekten

92.295

98.306

7%

4,3%

Stollingsfactoren

138.572

127.851

-8%

5,6%

2.095.374

2.289.176

9%

100%

Spierziekte

9.448

Totaal

0,4%

Bronnen: Vektis

Tabel 4 laat de oorzaak zien van de uitgaven aan oncolytica. Zowel het aantal patiënten stijgt, als de uitgaven
per patiënt. Hiermee wijkt de prijsontwikkeling van oncolytica, net als geneesmiddelen tegen
stofwisselingsziekten, af van de rest van de geneesmiddelen. De rest van de geneesmiddelen groepen laten
allemaal een stijging van het aantal unieke patiënten zien terwijl de uitgaven per patiënt dalen.

Tabel 4 Aantal unieke patiënten en uitgaven per patiënt (€ duizenden) per geneesmiddel groep

Geneesmiddel groep

Aantal unieke
patiënten 2017

Uitgaven per
patiënt 2017

Antibiotica

Aantal unieke Uitgaven per
patiënten 2018 patiënt 2018
20

5,1

Toename
aantal
patiënten

Toename
uitgaven per
patiënt

Antimycotica

3.015

6,0

3.706

5,8

23%

-3%

Anti-reumatica

59.417

9,9

64.709

9,1

9%

-8%

Astma

2.907

11,4

4.528

11,1

56%

-2%

Botuline toxine

22.364

0,5

25.653

0,5

15%

-5%

Fertiliteitshormonen

19.450

0,9

19.492

0,9

0%

-5%

Groeihormonen

5.252

6,8

5.210

6,2

-1%

-8%

Immunoglobulinen

4.078

9,7

4.455

9,3

9%

-4%

MS middelen

1.110

19,9

1.712

18,3

54%

-8%

Oncolytica

121.898

7,8

132.803

8,1

9%

4%

Oogziekten

14.610

4,6

18.100

4,5

24%

-2%

Overig

3.713

20,9

4.827

19,6

30%

-6%

63

150,0

269

365,4

5%

1%

Spierziekte
Stofwisselingsziekten

255

361,9

Stollingsfactoren

7.160

19,4

8.987

14,2

26%

-27%

Totaal

265.229

7,9

294.537

7,8

11%

-2%

Bronnen: Vektis

8

Op totaal niveau worden de stijgende uitgaven aan geneesmiddelen binnen de medisch-specialistische zorg met
name veroorzaakt door een stijgend aantal patiënten. Dit laten de tabellen 3 en 4 zien. Deze stijging wordt
maar voor een klein deel gecompenseerd door een lichte daling in de uitgaven per patiënt.
Om meer inzicht in de ontwikkeling van de kosten te verkrijgen hebben we in tabel 5 de drie
geneesmiddelengroepen met de hoogste uitgaven verder onderverdeeld in subgroepen (zie de bijlage voor een
compleet overzicht van de indeling van stof in hoofd- en subgroep). Ook binnen de subgroepen lopen de
ontwikkelingen van de kosten uit elkaar. Veel van de ontwikkelingen binnen de hoofdgroepen wordt door maar
een deel van de subgroepen veroorzaakt.
Binnen de anti-reumatica drijven bijvoorbeeld vooral de interleukine-remmers en TNF alfa remmers de
uitgaven. Deze geneesmiddelen vertegenwoordigen in 2018 samen 95% van uitgaven van anti-reumatica
geneesmiddelen. Interleukine-remmers laten hierbij een sterke toename van uitgaven zien. De lagere uitgaven
per patiënt compenseert nauwelijks de forse stijging aan het aantal unieke patiënten van rond 25%. Dat de
uitgaven voor alle anti-reumatica bij elkaar uiteindelijk niet toeneemt, komt vooral door een afname aan
uitgaven per patiënt voor TNF-alfa remmers. Het groeiende marktaandeel van biosimilars heeft een
uitgavendrukkend effect op deze groep. In oktober 2018 is bijvoorbeeld het patent op het specialité van
adalimumab vervallen, waarna er biosimilars op de markt kwamen. In paragraaf 2.5 is er meer aandacht voor
de ontwikkelingen rondom biosimilars.
De grootste kostendrijvers binnen de groep oncolytica zijn de monoklonale antilichamen, de proteïne kinase
remmers en de immunosuppressiva lenalidomide, pomalidomide en thalidomide. Deze drie
geneesmiddelengroepen samen vertegenwoordigen in 2018 78% van de uitgaven voor oncolytica, oftewel €
841 miljoen. Bij de monoklonale antilichamen en de proteïne kinase remmers zien we een soortgelijke
kostenontwikkeling als bij de interleukine-remmers. De daling in de uitgaven per patiënt compenseert
nauwelijks voor de toename in aantal patiënten. Bij de immunosuppressiva zien we echter zowel een stijging
van het aantal patiënten als een sterke stijging van de uitgaven per patiënt.
In 2018 bestond ongeveer 81% van de uitgaven aan stollingsfactoren uit Factor IX en Factor VIII
geneesmiddelen. De daling van de totale uitgaven voor de groep stollingsfactoren, wordt vooral veroorzaakt
door de Factor VIII geneesmiddelen. Hier zien we een daling van uitgaven per patiënt, die bij een nagenoeg
onveranderd aantal unieke patiënten tot een daling in de totale uitgaven leidt. Een verklaring voor deze
uitgavendaling is dat hemofiliebehandelcentra in 2017 een centrale prijsonderhandeling met fabrikanten hebben
gevoerd en dat zorgverzekeraars in 2017 voor stollingsfactoren afslagen hanteerden op de NZamaximumtarieven.

Stollingsfactoren

Oncolytica

Antireumatica

Tabel 5 Verschillenanalyse 2017 – 2018 uitgaven dure geneesmiddelen medisch-specialistische zorg
naar geneesmiddel subgroep voor anti-reumatica, oncolytica en stollingsfactoren (€ duizenden)

Totaal

Aantal
unieke
patiënten
2017
50.346

Uitgaven
per
patiënt
2017
9,6

Totale
uitgaven
2017
480.873

Aantal
unieke
patiënten
2018
52.803

Uitgaven
per
patiënt
2018
8,6

Totale
uitgaven
2018
452.569

Toename
aantal
patiënten
5%

Toename
uitgaven
per
patiënt
-10%

Toename
uitgaven
-6%

Interleukineremmers

8.333

10,6

88.014

10.406

10,3

107.239

25%

-2%

22%

Overig Antireumatica
Monoklonale
antilichamen
Proteïne kinase
remmers
Immunosuppressiva

2.951

7,2

21.360

4.227

6,8

28.645

43%

-6%

34%

51.676

7,5

386.717

61.082

7,3

444.681

18%

-3%

15%

20%

-3%

16%

8.715
2.491

27,6
35,2

240.813
87.689

10.488
3.019

26,7
38,4

280.452
115.878

21%

9%

32%

Overige Oncolytica

77.688

3,0

236.411

79.076

3,0

240.734

2%

0%

2%

Factor VIII

1.010

92,2

93.116

1.024

80,2

82.141

1%

-13%

-12%

Factor IX

193

109,8

21.193

179

119,0

21.305

-7%

8%

1%

31%

-23%

1%

6.450

3,8

24.263

8.461

2,9

24.405

209.853

8,0

1.680.450

230.765

7,8

1.797.868

10%

-3%

7%

Subgroep
TNF alfa remmers

Overige
stollingsfactoren

9

Bronnen: Vektis

2.4 Biosimilars
Wij hebben gekeken naar de uitgaven en marktaandelen van biosimilars en de bijbehorende spécialités. Hierbij
hebben we de uitgaven van biosimilars afgezet tegen de corresponderende spécialités. Het doel hiervan is om
het effect van concurrentie te onderzoeken bij biologische geneesmiddelen binnen één werkzame stof.
Als we kijken naar het verloop van de gewogen gemiddelde uitgaven per patiënt tussen 2017 en 2018, zoals
weergegeven in figuur 2, dan valt op dat de uitgaven aan zowel de specialité’s als de bijbehorende biosimilars
gedaald zijn. In 2017 waren de gewogen gemiddelde uitgaven per patiënt voor biosimilar geneesmiddelen 16%
lager dan voor de specialité geneesmiddelen. In 2018 is dit verschil 17%. Deze verhouding verschilt echter wel
per stofnaam (specialité-biosimilar koppel). Kijken we alleen naar de specialité’s waarvoor in zowel 2017 als
ook in 2018 biosimilar geneesmiddelen beschikbaar waren dan zien we een daling in de uitgaven van 38,2%,
van € 201 miljoen naar € 124 miljoen. Kijken we naar de totale uitgaves voor de specialités en de biosimilar
geneesmiddelen samen, dan zien we een daling van meer dan 8%, van € 612 miljoen in 2017 naar € 561
miljoen in 2018 (zie tabel B.4 en B.5 in de bijlage, voor een gedetailleerde opbouw van de uitgaven over 2017
en 2018).
Figuur 2 Uitgaven per patiënt van de biosimilars en specialités

In figuur 3 zijn de relatieve verschillen in uitgaven per patiënt verder uitgesplitst naar stofnaam. Negatieve
waardes laten zien dat de uitgaven per patiënt van de biosimilars lager waren dan de bijbehorende spécialité
geneesmiddelen. Andersom staan positieve waardes voor relatief lagere uitgaven per patiënt van het spécialité
geneesmiddel. Uit deze vergelijking komt naar voren dat bijna alle biosimilars in 2017 en 2018 lagere uitgaven
per patiënt laten zien dan het corresponderende spécialité. Rituximab vormt hierop een uitzondering. De daling
in de uitgaven per patiënt van de spécialité is de oorzaak van de 22% hogere uitgaven per patiënt van de
biosimilars in 2018. De uitgaven per patiënt voor de biosimilars van rituximab waren in 2017 lager dan die voor
specialité rituximab. Omdat in 2018 de uitgaven aan specialité rituximab veel harder zijn gedaald die die van de
biosimilars, zijn de uitgaven in 2018 juist voor de spécialité lager (zie tabel B.5 in de bijlage voor een overzicht
van de verhouding in uitgaven tussen biosimilars en spécialités in 2018).
Wat ook opvalt is dat in 2018 de biosimilars van adalimumab, en in minder mate trastuzumab, duidelijk lagere
uitgaven per patiënt laten zien dan van het specialité. In oktober 2018 is het patent op het specialité van
adalimumab komen te vervallen, waarna direct biosimilars op de Nederlandse markt zijn gekomen.

Figuur 3 Relatief verschil in uitgaven per patiënt van de biosimilars in vergelijking met de
bijbehorende specialité’s
10

De relatief lagere uitgaven per patiënt van biosimilars zoals boven beschreven vallen samen met een groeiend
marktaandeel van deze biosimilars. Dit is te zien in figuur 4, die het marktaandeel van de verschillende
biosimilars weergeeft. Voor de meeste biosimilars zien we inderdaad dat deze al veel worden voorgeschreven
en al een relatief groot marktaandeel hebben, zoals de biosimilars van infliximab of rituximab. De
marktaandelen van de biosimilars van etanercept, follitropine (alfa) en somatropine zijn nog relatief laag en
veranderden ook niet veel tussen 2017 en 2018. Voor etanercept en somatropine geldt echter wel dat de
uitgaven per patiënt van de biosimilar lager zijn dan de specialité.
Een soortgelijk beeld zien we ook bij trastuzumab en adalimumab. Hier lijken de uitgaven per patiënt bij de
biosimilar geneesmiddelen duidelijk lager en de marktaandelen nog relatief klein. Echter, omdat deze
geneesmiddelen pas in de loop van 2018 op de Nederlandse markt zijn gekomen en er daardoor beperkt data
beschikbaar is, zijn deze gegevens een globale schatting.
Wat hier ook opvalt is de sterke stijging van het marktaandeel van de biosimilars van rituxumab in 2018. Zoals
eerder gezegd wijken de uitgaven per patiënt van de biosimilar van rituximab af van de overige biosimilars. In
2018 waren de uitgaven per patiënt van de rituximab biosimilars ongeveer 22% hoger dan die van het
specialité, terwijl de overige biosimilars allemaal lagere uitgaven per patiënt hadden dan de corresponderende
specialité’s. Dat de uitgaven voor de specialité in 2018 lager waren verwijst mogelijk naar de
onderhandelingsstrategie van de fabrikant, welke door een daling in de prijs zou kunnen proberen een grote
marktaandeel te houden. Een alternatieve verklaring voor deze uitgavenontwikkeling zou ook de
onderhandelingsstrategie van zorgverzekeraars kunnen zijn. Om de introductie van biosimilars te stimuleren en
daardoor concurrentie te bevorderen spreken verzekeraars mogelijk relatief hogere contractprijzenaf voor
biosimilars. Dit zou de toename in het marktaandeel van rituximab biosimilars in 2018 kunnen verklaren.
De komst van biosimilars geven zorgaanbieders de kans tussen meerdere leveranciers van dezelfde stof te
kiezen. Door gebruik te maken van deze vorm van concurrentie kunnen de totale uitgaven verlaagd worden. De
huidige resultaten geven aan dat de meeste biosimilars lagere uitgaven per patiënt laten zien. Verder zijn de
marktaandelen in vergelijking met het eerdere jaar toegenomen. Echter valt er nog wel winst te behalen bij
stofnamen waar de biosimilars een relatief laag marktaandeel hebben, maar wel lagere uitgaven per patiënt
hebben. Hier zouden zorgverzekeraars en ziekenhuizen nog meer op in kunnen zetten om de totale uitgaven te
verlagen.

Figuur 4 Marktaandeel van de biosimilars per stofnaam

11

Bronnen: Vektis

2.5 Uitgaven per geneesmiddel
In de tabellen hieronder is een ranking gegeven van de uitgaven aan dure geneesmiddelen in 2018: totaal en
per patiënt. Twee nieuwkomers in de top 25 zijn de oncolytica palbociclib (borstkanker, proteïnekinaseremmer)
en ibrutinib (leukemie en lymfeklierkanker, proteïnekinaseremmer). Ook in 2016 waren de nieuwkomers in de
top 25 uitsluitend oncolytica.

Tabel 6 Top 25 geneesmiddelen op basis van totale uitgaven 2018
Rang 2018 (2017)

Werkzame stof

Geneesmiddel groep

Totale uitgaven
(€ duizenden)

1 (1)

adalimumab

Anti-reumatica

215.538

2 (5)

lenalidomide

Oncolytica

107.181

3 (2)

etanercept

Anti-reumatica

102.725

4 (3)

infliximab

Anti-reumatica

101.997

5 (13)

pembrolizumab*

Oncolytica

93.879

6 (4)

factor viii

Stollingsfactoren

81.965

7 (6)

trastuzumab

Oncolytica

71.341

8 (12)

aflibercept

Oogziekten

62.569

9 (9)

enzalutamide

Oncolytica

60.883

10 (7)

nivolumab*

Oncolytica

59.396

11 (10)

alglucosidase alfa*

Stofwisselingsziekten

58.736

12 (11)

bevacizumab

Oncolytica

56.655

13 (14)

ustekinumab

Anti-reumatica

51.031

14 (8)

rituximab

Oncolytica

45.813

15 (15)

immunoglobuline i.v.

Immunoglobulinen

41.256

16 (18)

pertuzumab*

Oncolytica

34.614

17 (16)

eculizumab*

Overig

34.453
12

18 (52)

palbociclib*

Oncolytica

33.176

19 (24)

ruxolitinib

Oncolytica

32.701

20 (17)

somatropine

Groeihormonen

32.219

21 (25)

vedolizumab

Overig

29.413

22 (22)

tocilizumab

Anti-reumatica

27.161

23 (31)

ibrutinib

Oncolytica

27.008

24 (23)

omalizumab

Astma

26.278

25 (20)

pemetrexed

Oncolytica

24.823

Bronnen: Vektis; * voor deze stoffen heeft VWS in 2018 financiële arrangementen afgesproken

Tabel 7 Top 25 geneesmiddelen op basis van uitgaven per patiënt over 2018
Ranking 2018
(2017)

Werkzame stof

Geneesmiddel groep

Totale uitgaven
per patiënt (€
duizenden)

1

sebelipase alfa

Stofwisselingsziekten

1019

2 (2)

galsulfase

Stofwisselingsziekten

592

3 (3)

idursulfase

Stofwisselingsziekten

557

4 (4)

alglucosidase alfa*

Stofwisselingsziekten

455

5 (5)

laronidase

Stofwisselingsziekten

317

6 (1)

proteine c

Stollingsfactoren

287

7 (7)

Overig

271

8 (9)

eculizumab*
factor VIII inhibitor
bypassactiviteit
(f.e.i.b.a.)

Stollingsfactoren

187

9 (18)

dinutuximab beta

Oncolytica

171

10 (8)

agalsidase beta*

Stofwisselingsziekten

168

11 (7)

agalsidase alfa*

Stofwisselingsziekten

165

12

nusinersen*

Spierziekte

150

13

cerliponase alfa

Stofwisselingsziekten

132

14

burosumab

Overig

127

15 (12)

factor IX

Stollingsfactoren

119

16 (17)

canakinumab

Overig

108

17 (10)

susoctocog alfa

Stollingsfactoren

88

18 (15)

factor VIII

Stollingsfactoren

80

19 (20)

siltuximab

Overig

64

20

Stollingsfactoren

61

21 (19)

emicizumab
inotuzumab
ozogamicine

Oncolytica

60

22 (14)

blinatumomab

Oncolytica

54

23 (16)

factor VIIa

Stollingsfactoren

52

24 (21)

afamelanotide

Overig

51

25 (22)

daratumumab*

Oncolytica

51

Bronnen: Vektis; * voor deze stoffen heeft VWS in 2018 financiële arrangementen afgesproken

Tabel 7 sorteert de geneesmiddelen op basis van de uitgaven per patiënt in het jaar 2018. Hierbij valt er ten
eerste de dominantie in de top 25 van geneesmiddelen voor stofwisselingsziektes op. Deze groep
geneesmiddelen komt echter nauwelijks terug in het overzicht van de geneesmiddelen met de grootste totale
13

uitgaven (tabel 6). Dit komt door het lage aantal patiënten dat met deze geneesmiddelen wordt behandeld. Dit
is ook het geval bij het geneesmiddel dat op de eerste plaats staat. Dit geneesmiddel is al sinds 2015 op de
markt en is geïndiceerd voor een zeer zeldzame ziekte. Uit de declaratiegegevens blijkt het dat er in 2017 géén
patiënten mee zijn behandeld en in 2018 drie.
Ten tweede valt op dat oncolytica geneesmiddelen in toenemende mate in het lijstje van geneesmiddelen met
de hoogste uitgaven per patiënt staan. In 2016 stond er nog maar één oncolyticum in de top 25, in 2018 zijn
dit er vier.
Van de 18 duurste geneesmiddelen zijn de gemiddelde uitgaven per patiënt per jaar meer dan € 80.000. In
2016 vielen nog 23 van de duurste geneesmiddelen in deze range.
Samenvattend zien we dat de totale uitgaven vooral door oncolytica en anti-reumatica gedreven worden en dat
de geneesmiddelen voor stofwisselingsziekten het lijstje met de duurste geneesmiddelen per patiënt
domineren. Het aantal oncolytica in de top 25 duurste geneesmiddelen per patiënt neemt toe. Omdat de
Horizonscan Geneesmiddelen van het Zorginstituut (www.horizonscangeneesmiddelen.nl) aangeeft dat
oncolytica/hematologie de grootste groep vormt van nieuw te introduceren geneesmiddelen verwachten wij dat
de uitgaven aan dure geneesmiddelen ook in het komende jaar verder toe zal nemen.

2.6 Prijsanalyse
Wij hebben een analyse gemaakt van de verschillende prijzen van de jaren 2013 t/m 2016 en het jaar 2018,
namelijk van het NZa-maximumtarief, de contractprijs en de netto inkoopprijs. Met deze prijzen valt te
berekenen welke marges ziekenhuizen weten te onderhandelen met enerzijds farmaceutische bedrijven en
anderzijds zorgverzekeraars. In de praktijk zijn de onderhandelresultaten van meer factoren afhankelijk. De
resultaten die hier worden gepresenteerd zijn op basis van een steekproef en zijn een inschatting van de
onderhandelresultaten.

Onderhandelingsresultaat op totaalniveau
Het figuur hieronder geeft op totaalniveau weer wat de ontwikkeling is van het gewogen gemiddelde
onderhandelresultaat van de zorgverzekeraars met ziekenhuizen enerzijds en dat van ziekenhuizen met
fabrikanten anderzijds.
De blauwe lijn laat zien wat de gewogen gemiddelde ontwikkeling is van het onderhandelresultaat van
ziekenhuizen met fabrikanten; het verschil tussen de netto inkoopprijs voor het ziekenhuis in vergelijking met
het NZa-maximumtarief. De stijging van de blauwe lijn betekent dat ziekenhuizen steeds beter in staat zijn om
kortingen uit te onderhandelen met fabrikanten. In 2013 ligt dit percentage voor alle ziekenhuizen gemiddeld
op 8,8%, in 2018 is dit percentage gestegen naar bijna 22,5%. Omdat de NZa-maximumtarieven over de jaren
heen over het algemeen niet sterk wijzigen is dit effect vooral toe te schrijven aan een beter
onderhandelresultaat van ziekenhuizen.
De rode lijn laat het gemiddelde onderhandelresultaat zien van ziekenhuizen met verzekeraars. Het verschil
tussen de prijs waarvoor het ziekenhuis een geneesmiddel inkoopt (netto inkoopprijs) en de prijs waarvoor het
ziekenhuis het weer verkoopt aan de zorgverzekeraar (contractprijs). Over het algemeen geldt dat ziekenhuizen
geneesmiddelen tegen een hogere prijs dan hun netto inkoopprijs verkopen aan zorgverzekeraars. Gemiddeld
ligt dit percentage tussen 2013-2015 op ruim 7,5%, in 2016 daalt dit percentage naar 5% om in 2018 weer op
ongeveer 7,5% uit te komen.
De groene lijn laat de gemiddelde ontwikkeling zien van het onderhandelresultaat van de verzekeraar met het
ziekenhuis; het verschil tussen de prijs die een zorgverzekeraar maximaal mag vergoeden (NZamaximumtarief) aan een ziekenhuis in vergelijking met de prijs die hij daadwerkelijk vergoedt aan het
ziekenhuis (contractprijs). Tussen 2013 en 2015 steeg dit van 1% naar 3%, in 2016 stijgt het naar ongeveer
8,5% en in 2018 is het naar ruim 15% gestegen. Dit laat zien dat een steeds groter deel van het
onderhandelresultaat tussen ziekenhuizen en fabrikanten (blauwe lijn), uiteindelijk bij verzekeraars terecht
komt (groene lijn). Verzekeraars lijken steeds beter in staat te zijn om contractprijzen af te spreken die lager
zijn dan de NZa-maximumtarieven.

14

De percentages van de groene en de rode lijn tellen niet perfect op tot de blauwe, dit komt door het
verschillende perspectief van de onderhandelresultaten. In de bijlage is ter verduidelijking een rekenvoorbeeld
opgenomen.

Figuur 5 Ontwikkeling van onderhandelresultaten op totaalniveau 2018

Bronnen: Vektis, NZa MSZ kostprijsmodel

Dat ziekenhuizen als groep kortingen kunnen afspreken met fabrikanten betekent echter niet dat ziekenhuizen
in het algemeen een hoge winst maken met betrekking tot de exploitatie van het ziekenhuis in zijn geheel. De
rentabiliteit (een mate van winstgevendheid) van ziekenhuizen (algemene ziekenhuizen en universitair
medische centra) lag volgens cijfers van het CBS1 in 2018 gemiddeld op 2%. In 2018 had zelfs 12% van de
ziekenhuizen een negatieve rentabiliteit (maakten verlies), in 2017 was dit 14% van de ziekenhuizen.
Ziekenhuizen geven aan dat zij de marges die zij maken op de inkoop van geneesmiddelen gebruiken om
eventuele verlieslatende activiteiten in het ziekenhuis mee te bekostigen en om te kunnen voldoen aan de
solvabiliteitseisen van banken.
Om deze ontwikkelingen te kunnen duiden, wordt in de volgende paragrafen gekeken naar subgroepen van
type instellingen en type geneesmiddelen.

Onderhandelingsresultaat naar type instelling
Figuur 6 Ontwikkeling van onderhandelresultaten per type instelling 2018

1

https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/83670NED/table?fromstatweb

15

Bronnen: Vektis, NZa MSZ kostprijsmodel

Bij de type indeling van de ziekenhuizen hebben we drie groepen gehanteerd: academische ziekenhuizen,
Samenwerkende Topklinische opleidings Ziekenhuizen (STZ) en algemene ziekenhuizen. Wat opvalt is dat voor
alle type ziekenhuizen de ontwikkeling min of meer hetzelfde is als het algemene beeld. Namelijk dat over de
jaren heen instellingen steeds betere onderhandelresultaten behalen t.o.v. farmaceuten (blauwe balk) en dat
een steeds groter deel daarvan naar verzekeraars gaat (groene balk). Bij de groep algemene ziekenhuizen
lijken de verzekeraars de beste onderhandelresultaten te halen. De groene balk is relatief gezien het grootst.

Onderhandeling per type geneesmiddel
Zoals weergegeven in figuur 7 kan er een groot verschil zitten tussen de onderhandelresultaten per
geneesmiddel. Dit hangt sterk samen met de mate van concurrentie in de verschillende geneesmiddelgroepen.
De oncolytica vertegenwoordigen de grootste productiewaarde in de steekproef. De geneesmiddelen in deze
groep laten een soortgelijke ontwikkeling zien als het totale effect. Dat wil zeggen dat de ziekenhuizen betere
onderhandelresultaat behalen bij het inkoop van geneesmiddelen, en dat de zorgverzekeraars scherpere
contractafspraken maken met de ziekenhuizen. Opvallend bij oncolytica is dat de marge van de ziekenhuizen
over de jaren is afgenomen en de verzekeraars over de jaren een duidelijk lagere contractprijs hebben
afgesproken in vergelijking met de NZa-maximumtarieven.
Een vergelijkbaar effect is te zien bij de anti-reumatica geneesmiddelen, de op een na grootste groep
geneesmiddelen in deze steekproef. Bij deze groep is ook een verschuiving zichtbaar van het
onderhandelingsresultaat van de ziekenhuizen naar de verzekeraars, tot 2016. Echter is er in 2018 naast een
stijging van de marge van de zorgverzekeraars, ook sprake van een duidelijke stijging van de ziekenhuis marge
op anti-reumatica geneesmiddelen. De introductie van biosimilars in deze groep lijkt ervoor te zorgen dat
ziekenhuizen in staat zijn om betere onderhandelresultaten met farmaceutische bedrijven te behalen.
Opvallend zijn ook de stollingsfactoren. Hierin zien we tot 2016 een vergelijkbare ontwikkeling als op het totaal
niveau. Na de aanbesteding voor stollingsfactoren stijgen de marges in 2018 sprongsgewijs. Ziekenhuizen
halen duidelijk betere resultaten in de onderhandeling met de farmaceut. Van deze winst profiteren zowel de
ziekenhuizen als ook de zorgverzekeraars. Belangrijk om te benoemen is dat deze groep geneesmiddelen met
rond 5,6% van het marktaandeel de kleinste groep van deze drie stoffen vormt. Daardoor is het effect van dit
positieve onderhandelresultaat op het totaal niveau maar beperkt. De groep oncolytica en anti-reumatica
bepaalt dit.

Figuur 7 Ontwikkeling van onderhandelresultaten per type geneesmiddel 2018

16

Bronnen: Vektis, NZa MSZ kostprijsmodel

Onderhandeling naar mate van concurrentie
In de vorige monitor bleek al dat het onderhandelresultaat van instellingen en verzekeraars vooral bepaald
wordt door de mate van concurrentie tussen aanbieders (farmaceutische bedrijven). Als er maar één of enkele
aanbieders zijn van een geneesmiddel, dan is het heel lastig voor ziekenhuizen om kortingen te bedingen bij de
inkoop van de geneesmiddelen. In de figuur hieronder hebben we voor het jaar 2018 de onderhandelresultaten
uitgesplitst naar de mate van concurrentie op stofnaam niveau. Als er van een werkzame stof die is
gedeclareerd maar één aanbieder (fabrikant) is, noemen we deze groep ‘Eén aanbieder per stofnaam’. Als er
van één werkzame stof die is gedeclareerd méér dan één aanbieder is, noemen we deze groep ‘meerdere
aanbieders per stofnaam’. Bij deze laatste categorie is sprake van concurrentie binnen één werkzame stof.
Figuur 8 Onderhandelresultaten bij wel of geen concurrentie per stofnaam 2018

17

Bronnen: Vektis, NZa MSZ kostprijsmodel

Figuur 8 laat duidelijk zien dat als er meer aanbieders zijn en er dus concurrentie is, de instellingen beter in
staat zijn om goede onderhandelresultaten te behalen bij de fabrikant (blauwe staaf). Ook zijn instellingen
verhoudingsgewijs beter in staat om in de onderhandelingen met de verzekeraars dit resultaat vast te houden
als er sprake is van concurrentie (rode staaf). Omgekeerd lukt het verzekeraars verhoudingsgewijs om bij
toenemende concurrentie op stofnaam betere onderhandelresultaten te behalen (groene staaf).
Berekend op de totale uitgaven aan dure geneesmiddelen, werd in 2017 € 619 miljoen voor geneesmiddelen
uitgegeven met maar één aanbieder. Dit is ongeveer 29,5% van de totale uitgaven. In 2018 is het
marktaandeel van geneesmiddelen met maar één aanbieder gedaald naar 20% (€ 453 miljoen). Samengevat
geeft deze prijsanalyse aan dat ziekenhuizen beter in staat om zijn lagere netto inkoopprijzen te
onderhandelen. Zorgverzekeraars zijn in staat om lagere contractprijzen af te spreken. Deze ontwikkeling vindt
vooral plaats bij geneesmiddelen met meer dan één aanbieder, dus waar generieken of biosimilars voor
beschikbaar zijn. De inkoopmarkt van deze laatste categorie lijkt goed te werken.
2.7 Conclusies
-

-

-

-

-

Vergeleken met de totale uitgaven aan medisch-specialistische zorg spelen de uitgaven aan
geneesmiddelen een steeds grotere rol. Tussen 2012 en 2018 stijgt dit aandeel van 6,8% naar 9,5%.
Omdat de uitgaven aan dure geneesmiddelen sneller stijgen dan de overige zorg zal dit aandeel naar
alle waarschijnlijkheid verder gaan toenemen.
Gemiddeld stegen de totale uitgaven aan dure geneesmiddelen (inclusief extramurale uitgaven
overgehevelde geneesmiddelen, na verrekening en inclusief de verwachte groei over 2018) de
afgelopen jaren met 8,3% per jaar. De groei fluctueert en hangt samen met de introductie van nieuwe
geneesmiddelen. Tussen 2017 en 2018 (verwachting verzekeraars) steeg het gedeclareerde bedrag
aan dure geneesmiddelen van € 2,064 miljard naar € 2,268 miljard. Dit is een stijging van 9,9%.
Vooral het gebruik van nieuwe geneesmiddelen veroorzaakt deze stijging. Het gebruik neemt snel toe
na introductie en de ‘introductie uitgaven’ starten elk jaar op een hoger niveau. In 2013 werd er in
totaal € 3,8 miljoen uitgegeven aan in dat jaar nieuw geïntroduceerde geneesmiddelen; in 2018 zijn de
uitgaven aan deze geneesmiddelen opgelopen tot ruim € 146 miljoen. De uitgaven aan nieuw
geïntroduceerde stofnamen stijgt elkaar jaar. Zo zijn de uitgaven aan ‘nieuw per 2013’ in 2013 € 3,8
miljoen. De ‘nieuw per 2016’ in 2016 al € 17,5 miljoen. En de nieuw per 2018 € 35,4 miljoen.
De prijsanalyse laat zien dat ziekenhuizen steeds beter in staat zijn om lagere netto inkoopprijzen te
onderhandelen met farmaceuten. In toenemende mate komt dit via lagere contractprijzen bij de
verzekeraars terecht. De marges van ziekenhuizen ten opzichte van verzekeraars blijven relatief
stabiel. Deze ontwikkeling vindt vooral plaats bij geneesmiddelen met meer dan één aanbieder, dus
waar generieken of biosimilars voor beschikbaar zijn. De inkoopmarkt van deze laatste categorie lijkt
goed te werken.
De verwachting is dat de uitgavenstijging aan dure geneesmiddelen verder zal toenemen. Vooral nu er
weinig tot geen patenten vervallen in de nabije toekomst en er nieuwe behandelingen (waaronder cel-,
weefsel- en gentherapie) beschikbaar zijn/komen die ongekend hoge prijzen kennen en een
monopoliepositie hebben. Dit zet de betaalbaarheid van dure geneesmiddelen onder druk.

18

3 Contractering
In dit hoofdstuk beschrijven wij de contractafspraken die zorgverzekeraars hebben gemaakt met
zorgaanbieders en het contracteerproces.
3.1 Contractafspraken 2019
In de twee figuren hieronder is te zien welke contractafspraken algemene en academische ziekenhuizen hebben
gemaakt per type duur geneesmiddel voor het jaar 2019. Het betreft de afspraken die ziekenhuizen maakten
met hun dominante zorgverzekeraar. De informatie die wij laten zien is daarmee een benadering van het totaal
aantal afgesloten contracten per type geneesmiddel. Als wordt gesproken van ziekenhuizen, dan bedoelen wij
daar zowel algemene als academische ziekenhuizen mee.
Figuur 10 Contractafspraken 2019 algemene ziekenhuizen met dominante zorgverzekeraar per
categorie duur geneesmiddel

19

Figuur 11 Contractafspraken 2019 academische ziekenhuizen met dominante zorgverzekeraar per
categorie duur geneesmiddel

Voor elk type geneesmiddel kwamen ziekenhuizen het vaakst overeen dat vergoeding plaatsvond op basis van
nacalculatie. Dit is gelijk aan de resultaten van de vorige monitor. Vergeleken met vorig jaar is het aantal
algemene ziekenhuizen dat nacalculatieafspraken maakten toegenomen. Dit is te zien bij elke categorie dure
geneesmiddelen. Het aantal algemene ziekenhuizen dat andersoortige afspraken overeenkwam, zoals
bijvoorbeeld een integraal omzetplafond met doorleverplicht, nam in vergelijking met 2018 af. In interviews
geven zorgverzekeraars aan dat in de contracten voor 2020 vergelijkbare afspraken zijn gemaakt als in 2019.
In de twee figuren hieronder is zichtbaar welk type nacalculatieafspraken de ziekenhuizen overeen zijn
gekomen met hun dominante zorgverzekeraar. De meeste algemene ziekenhuizen hebben aangegeven dat de
vergoeding van dure geneesmiddelen plaatsvond op basis van netto-inkoopkosten zonder plafond (marge- en
volumevrij). De meeste academische ziekenhuizen hebben aangegeven dat de verschillende categorieën dure
geneesmiddelen werden vergoed op basis van een afgesproken contractprijs.

20

Figuur 12 Type nacalculatieafspraken 2019 algemene ziekenhuizen met dominante zorgverzekeraar
per categorie duur geneesmiddel

Figuur 13 Type nacalculatieafspraken 2019 academische ziekenhuizen met dominante
zorgverzekeraar per categorie duur geneesmiddel

21

Zoals blijkt uit de bovenstaande figuren heeft een deel van de ziekenhuizen géén plafond afgesproken met hun
dominante zorgverzekeraar. Het niet afspreken van een plafond, in combinatie met nacalculatieafspraken,
betekent dat de financiële risico’s bij de zorgverzekeraar liggen. De in deze monitor waargenomen afspraken
over nacalculatie tegen netto inkoopkosten komen overeen met de afspraken uit het bestuurlijk
hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022.
Van de ziekenhuizen gaf 96% aan dat de zorgverzekeraar aanvullende voorwaarden stelde aan de
nacalculatieafspraken, zo is bijvoorbeeld:
-

-

door 80% van de algemene en 86% van de academische ziekenhuizen aangegeven dat ze met de
zorgverzekeraar hebben afgesproken periodiek te rapporteren over de inzet van dure geneesmiddelen;
en
hebben 71% van de algemene en 57% van de academische ziekenhuizen afspraken gemaakt met de
zorgverzekeraar over het gepast gebruik van dure geneesmiddelen. In hoofdstuk 4 paragraaf 2 leest u
meer over de inhoudelijke afspraken die ziekenhuizen en zorgverzekeraars hebben gemaakt over
gepast gebruik.

Het komt de toegankelijkheid van dure geneesmiddelen ten goede als ziekenhuizen en zorgverzekeraars
nacalculatieafspraken overeenkomen. Het ziekenhuis is dan niet financieel belemmerd het geneesmiddel voor te
schrijven en toe te dienen. Het volumevrij toedienen van dure geneesmiddelen kan risico’s met zich
meebrengen als het gaat om de betaalbaarheid van deze geneesmiddelen. Als de betaalbaarheid in gedrang
komt, ligt het voor de hand de nacalculatieafspraken te beperken tot dure geneesmiddelen waarvan de budget
impact relatief hoog en onvoorspelbaar is. Bij deze dure geneesmiddelen betreft het immers hoge uitgaven
waar ziekenhuizen lastig op kunnen anticiperen. Dit geldt niet, althans in mindere mate, voor geneesmiddelen
waarvan de budget impact relatief laag en voorspelbaar is. Deze laatst genoemde groep geneesmiddelen
kunnen in principe onder een algemeen plafond vallen zoals die ook geldt voor de overige medischspecialistische zorg.

22

3.2 Tariefafspraken 2019
De volgende twee figuren laten zien welke tariefafspraken algemene en academische ziekenhuizen maakten
voor de verschillende categorieën dure geneesmiddelen voor het jaar 2019. Daaruit blijkt dat de contractering
van dure geneesmiddelen maatwerk is: de meeste ziekenhuizen spraken voor alle categorieën per
geneesmiddel een apart onderhandeld tarief af met hun dominante zorgverzekeraar. Voor stollingsfactoren
kwam 91% van de ziekenhuizen dit overeen.
Voor nieuwe, spécialités zonder concurrentie, spécialités mét concurrentie en generieke add-ongeneesmiddelen
gaven respectievelijk 83%, 90%, 98%, en 97% van de ziekenhuizen aan een apart onderhandeld tarief
afgesproken te hebben met hun dominante zorgverzekeraar. Voor 2019 sprak één academisch ziekenhuis een
NZa-maximumtarief min een algemeen afslagpercentage af met de dominante zorgverzekeraar. In de vorige
monitor melden we dat géén van de academische ziekenhuizen dit had afgesproken.
Figuur 14 Tariefafspraken 2019 algemene ziekenhuizen met dominante zorgverzekeraar per
categorie duur geneesmiddel.

23

Figuur 15 Tariefafspraken 2019 academische ziekenhuizen met dominante zorgverzekeraar per
categorie duur geneesmiddel.

Invloed Horizonscan
De Horizonscan van Zorginstituut Nederland geeft inzicht in welke innovatieve geneesmiddelen de komende
jaren naar alle waarschijnlijkheid op de Nederlandse markt komen. Het identificeert (voor zover mogelijk) het
verwachte gebruik en de daarmee gemoeide financiële risico’s van deze geneesmiddelen. De Horizonscan
voorziet daardoor in relevante informatie voor zorgverzekeraars, ziekenhuizen en het ministerie van VWS. Wij
vroegen aan ziekenhuizen en zorgverzekeraars óf ze de Horizonscan gebruikten, of ze deze behulpzaam vonden
én welke toepassing de Horizonscan zou verbeteren.
Ziekenhuizen
In de vorige monitor is te lezen dat 76% van de ziekenhuizen van plan was de Horizonscan te gebruiken bij het
maken van contractafspraken voor 2019. Uiteindelijk heeft 66% van de ziekenhuizen dit ook gedaan. Dit geldt
voor 100% van de academische ziekenhuizen en 61% van de algemene ziekenhuizen.
79% van de ziekenhuizen vindt de Horizonscan behulpzaam voor het beter plannen en/of verdelen van het
eigen budget. Dit is een daling vergeleken met de vorige monitor, toen 85% van de ziekenhuizen aangaf de
Horizonscan hiervoor behulpzaam te vinden. Daarnaast gaf 76% van de ziekenhuizen aan dat de Horizonscan
hen in staat stelde om beter te onderhandelen met de zorgverzekeraar. Beide partijen konden immers dezelfde
informatiebron gebruiken. Dit komt nagenoeg overeen met het percentage ziekenhuizen dat dit in de vorige
monitor aangaf. Wat ook nagenoeg gelijk is vergeleken met de vorige monitor, is het percentage ziekenhuizen
dat aangaf dat de Horizonscan behulpzaam was om beter te onderhandelen met de fabrikant. Dit geeft 53%
procent van de ziekenhuizen aan.
Op de vraag welke toepassing de Horizonscan (nog) beter zou maken, antwoordde 71% van de ziekenhuizen
dat ze graag updates willen ontvangen over één of meer geneesmiddelen. 63% van de ziekenhuizen geeft aan
dat de Horizonscan informatie moet bevatten over compassionate use programma’s. Dit laatste werd door bijna

24

alle (6 van de 7) academische ziekenhuizen aangegeven. Meerdere ziekenhuizen geven aan dat de Horizonscan
(beter) inzicht moet verschaffen in de patenten die op het punt staan te verlopen.
Zorgverzekeraars
Zes van de acht zorgverzekeraars (75%) gebruikt de Horizonscan bij het maken van contractafspraken. Vier
van de zes zorgverzekeraars (67%) die de Horizonscan gebruikt hebben, geven aan dat de scan behulpzaam
was bij het beter plannen/verdelen van het eigen budget en het beter onderhandelen met zowel zorgaanbieders
als fabrikanten.
De zorgverzekeraars die de Horizonscan gebruikten zijn het eens met de ziekenhuizen dat de Horizonscan
informatie moet bevatten over compassionate use programma’s. Vijf van de zes zorgverzekeraars (83%) geven
aan dat de Horizonscan updates moet geven over één of meer geneesmiddelen. Er is één zorgverzekeraar die
de wens uitsprak dat de Horizonscan inzicht moet verschaffen in de toegevoegde waarde van een nieuw
geneesmiddel in vergelijking met al bestaande geneesmiddelen.

Afspraken biosimilars
Alle deelnemende zorgverzekeraars gaven aan afspraken met ziekenhuizen gemaakt te hebben over de inzet
van biosimilars tijdens het contracteerproces voor het jaar 2019. Zeven van de acht zorgverzekeraars geven
aan dat deze afspraken met de meeste ziekenhuizen gemaakt zijn. Er is één zorgverzekeraar die deze
afspraken met enkele ziekenhuizen heeft gemaakt.
Driekwart van de zorgverzekeraars hebben met ziekenhuizen de afspraak gemaakt dat biosimilars ingezet
worden indien dat doelmatig is. Een kwart van de zorgverzekeraars maakte met ziekenhuizen afspraken over
de goede communicatie en begeleiding bij het gebruik van of het omzetten naar biosimilars én over de
monitoring van de inzet van deze geneesmiddelen.
De meeste zorgverzekeraars (zes van de acht) gaven aan prikkels bij de ziekenhuizen neergelegd te hebben om
het gebruik van biosimilars te bevorderen. Het ging dan, net als vorig jaar, om het hanteren van
gedifferentieerde afslagen (verschillend bij biosimilar en specialité) en het op een later moment in laten gaan
van afslagen, zodat het ziekenhuis tijd krijgt om een zorgvuldig proces te doorlopen wanneer een patiënt
overstapt op een biosimilar. Deze ontwikkeling is in lijn met de aanbevelingen die de ACM deed in haar rapport
‘Sectoronderzoek TNF-alfaremmers’ (september 2019). In dat rapport concludeert de ACM dat concurrentie van
biosimilars zorgt voor substantieel lagere netto inkoopprijzen van TNF-alfaremmers en doet aanbevelingen aan
ziekenhuizen, zorgverzekeraars en het ministerie van VWS. Uit deze enquêteresultaten blijkt dat de meeste
zorgverzekeraars verantwoordelijkheid nemen in het stimuleren van concurrentie binnen één werkzame stof.
Wij roepen alle zorgverzekeraars op om met alle ziekenhuizen concrete afspraken te maken over de inzet van
biosimilars en navolging te geven aan de aanbevelingen van de ACM. In het hoofdstuk ‘Cijfers’ is een
kwantitatieve analyse opgenomen over de uitgaven en marktaandelen van biosimilars in 2017 en 2018.
Selectieve inkoop
Zeven van de acht zorgverzekeraars hebben aangegeven dat zij dure geneesmiddelen selectief hebben
ingekocht om dure geneesmiddelen te concentreren bij expertisecentra ten behoeve van de kwaliteit en
betaalbaarheid van zorg. De criteria die zorgverzekeraars hebben gehanteerd bij het selectief inkopen zijn:
-

het advies van expertisecentra, beroepsverenigingen, richtlijnen, etc.;
de mening van de beroepsgroep en de wetenschappelijke vereniging;
de mening van de geneesmiddelencommissie van het ziekenhuis;
de mate van expertise naar het eigen oordeel van de zorgverzekeraar.

Als een zorgverzekeraar een bepaald duur geneesmiddel niet inkocht bij een ziekenhuis, kochten vier van de
zeven zorgverzekeraars eveneens de aan dit geneesmiddel gerelateerde dbc-zorgproducten niet in bij dat
ziekenhuis. Als een verzekerde in de loop van een behandeling aangewezen zou zijn op een geneesmiddel dat
niet was ingekocht, dan zouden vier van de zeven zorgverzekeraars voor de verzekerde bemiddelen, zodat
deze de zorg alsnog in een wel-geselecteerde instelling kan ontvangen. Drie van de zeven zorgverzekeraars
hebben aangegeven in een dergelijke situatie géén actie te ondernemen. Deze zorgverzekeraars hebben
aangegeven het aan het ziekenhuis en de patiënt over te laten om samen te overleggen of de behandeling met
het betreffende geneesmiddel wordt voortgezet in een wel-geselecteerde instelling.
Tot slot vroegen wij ziekenhuizen welke afspraken zij hebben gemaakt in het geval een patiënt naar hun
ziekenhuis wordt verwezen of zij een patiënt verwijzen naar een ander ziekenhuis om een bepaalde
25

behandeling met een geneesmiddel te ontvangen. Door minder dan de helft van de ziekenhuizen (43%) zijn
afspraken gemaakt met andere ziekenhuizen over de uitwisseling van gegevens in dergelijke situaties. Een
kwart van de ziekenhuizen (26%) heeft afspraken gemaakt over de snelheid waarmee een patiënt terecht kan.
Informatieverstrekking selectieve inkoop door zorgverzekeraars en ziekenhuizen
Van de zorgverzekeraars die dure geneesmiddelen selectief inkochten in 2019, communiceerden twee van de
zeven zorgverzekeraars proactief aan ziekenhuizen bij welke instellingen bepaalde dure geneesmiddelen wel of
niet waren ingekocht. De andere vijf zorgverzekeraars deden dit alleen reactief, wanneer een ziekenhuis om
deze informatie vroeg. Dit komt overeen met de resultaten van de vorige monitor. Op de vraag of
zorgverzekeraars aan hun verzekerden communiceerden bij welk ziekenhuis bepaalde dure geneesmiddelen wel
of niet zijn ingekocht, gaven zes van de zeven zorgverzekeraars aan dit alleen reactief te doen. Eén
zorgverzekeraar deelde deze informatie niet, omdat deze verzekeraar dacht dat de informatie niet relevant zou
zijn voor diens verzekerden.
Zeventien ziekenhuizen (29%) geven aan dat zorgverzekeraars proactief noch reactief aangaven waar diens
verzekerden bepaalde geneesmiddelen konden ontvangen. Vijftien ziekenhuizen (26%) geven aan dat de
meeste zorgverzekeraars deze informatie gaven wanneer de ziekenhuizen om deze informatie vroegen. De
meeste ziekenhuizen gaven aan patiënten zelf niet te informeren. Zij geven aan dit ingewikkeld te vinden. Zij
zien het niet als hun taak of zijn van mening zijn dat de informatie niet geschikt is voor patiënten. De
ziekenhuizen die deze informatie wel beschikbaar stelden voor patiënten verstrekten deze informatie vooral
mondeling.
Naar aanleiding van de vorige monitor zijn wij met zorgverzekeraars in gesprek te gaan over het verstrekken
van informatie aan ziekenhuizen en verzekerden. Zorgverzekeraars gaven tijdens het gesprek aan twijfels te
hebben of verzekerden daadwerkelijk gebaat zijn bij proactieve specifieke informatie over het selectieve
inkoopproces. De zorgverzekeraars kiezen dus meestal voor reactieve informatieverstrekking, in die gevallen
dat daar daadwerkelijke behoefte aan is. De zorgverzekeraars staan positief tegenover het actief informeren
van hun verzekerden (via hun website) dat zij dure geneesmiddelen selectief inkopen. Op basis van de NZa
transparantieverplichtingen moeten de zorgverzekeraars hun verzekerden hierover informeren. Met deze
informatie kunnen verzekerden contact opnemen met de zorgverzekeraar om navraag te doen welke dure
geneesmiddelen precies bij een bepaald ziekenhuis zijn ingekocht. De NZa wijst hierbij nogmaals de
zorgverzekeraars op deze transparantieverplichting.
In de interviews is door ziekenhuizen aangegeven dat het, hetzij in mindere mate dan voorheen, soms tijd kost
voordat zorgverzekeraars duidelijkheid kunnen geven aan een ziekenhuis of een bepaald geneesmiddel wel of
niet is ingekocht bij hen. In de tussentijd wacht de patiënt op behandeling. Dit is onwenselijk. Een
zorgverzekeraar moet zich maximaal inspannen om het ziekenhuis deze duidelijkheid te verschaffen. Het
probleem hierbij echter is dat een zorgverzekeraar hiervoor afhankelijk is van een plaatsbepaling door de
beroepsgroep. Het is van belang dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders goede afspraken maken over de
vraag wie, wanneer en binnen welke termijn een plaatsbepaling van een geneesmiddel uitvoert. In hoofdstuk 4
gaan we hier verder op in.
Verdringing
De groei van de kosten van dure geneesmiddelen in relatie tot het budgettair kader medisch-specialistische
zorg en de toename in het aantal nacalculatieafspraken kan resulteren in verdringing van overige medischspecialistische zorg. In de vorige monitor gaven wij aan hierover in gesprek te gaan met zorgverzekeraars en
zorgaanbieders. In deze gesprekken gaven zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders aan dat de kosten van
dure geneesmiddelen een steeds groter deel van het budgettair kader innemen. Zij zien verdringing van
overige medisch-specialistische zorg als een reëel risico en vinden dit een groot probleem. Alle ziekenhuizen
geven ook aan dat er tot nu toe geen specifieke problemen voor patiënten zijn geweest. Ze hebben niet
bezuinigd op de overige medisch-specialistische zorg (dus geen casus van verdringing). Dit zou volgens
sommigen dan ook tot uiting moeten komen in een overschrijding op het macrobudget. Ook werd aangegeven
dat als er bijvoorbeeld op een bepaalde zorgsoort bezuinigd wordt, dat niet zomaar kan worden toegewezen
aan één specifieke andere kostenpost. Zorgverzekeraars geven aan dat er op dit moment nog ruimte bestaat
door in te zetten op efficiëntie. Het risico op verdringing zal de komende jaren echter groter worden, aldus
zorgverzekeraars.
Beide partijen geven aan dat hierdoor de contractering 2020 moeizamer verloopt. Er is geen extra financiële
ruimte meer en als die er wel is, gaat het grootste deel naar de dure geneesmiddelen.

26

3.3 Contractering 2020
In de alinea’s hieronder gaan wij in op het contracteerproces voor het jaar 2020.
Contractafspraken
Voor 2019 maakten de meeste ziekenhuizen nacalculatieafspraken met hun dominante zorgverzekeraar.
Navraag bij de zorgverzekeraars leert dat zij ook voor het jaar 2020 dit type contractafspraak overeenkomen.
Er is daarin geen wijziging in vergelijking met 2019.
Belemmeringen
Eén zorgverzekeraar geeft aan dat stollingsfactoren een belemmering vormen bij het sluiten van een contract
met 40% van de instellingen voor het jaar 2020. De zorgverzekeraar gaf als verklaring een lager tarief af te
willen spreken voor stollingsfactoren waarvan zij wisten dat er een hoge marge bestond. Deze instellingen
gingen daar niet zonder meer mee akkoord. In de vorige monitor gaven drie van de zeven zorgverzekeraars
aan dat stollingsfactoren een belemmering opleverde bij het sluiten van contracten.
De add-ongeneesmiddelen vormden een belemmering voor vijf van de acht zorgverzekeraars. Het percentage
ziekenhuizen waarbij deze belemmering door de zorgverzekeraars werd ervaren, varieerde tussen de 20% en
75%. Zorgverzekeraars geven meerdere redenen die volgens hen verklaren waarom add-ongeneesmiddelen
een belemmering vormden bij de totstandkoming van contracten voor het jaar 2020. Veel genoemde redenen
zijn:
-

de groei van kosten van geneesmiddelen in vergelijking met de totale omzet;
het bestaan van meningsverschillen over de hoogte van de tarieven van geneesmiddelen en/of dbczorgproducten;
het bestaan van onzekerheid over de kosten van nieuwe geneesmiddelen en indicaties;
het ontbreken van overeenstemming over de contractvorm (bijvoorbeeld wel of geen nacalculatie);

De verklaringen die zorgverzekeraars gaven komen grotendeels overeen met de verklaringen uit de vorige
monitor. In tegenstelling tot de vorige monitor hebben zorgverzekeraars dit keer vaker aangegeven dat de
groei van de kosten van geneesmiddelen in vergelijking met de totale omzet een verklaring is voor het bestaan
van de belemmering.
3.4 Conclusies en aanbevelingen
Terugkijkend op het contracteerproces voor het jaar 2019 zijn dit de belangrijkste punten:
-

-

Voor elke categorie duur geneesmiddel kwamen de meeste ziekenhuizen met hun dominante
zorgverzekeraar overeen dat vergoeding plaatsvond op basis van nacalculatie;
Net als vorig jaar, spraken de meeste ziekenhuizen met zorgverzekeraars het vaakst een apart
onderhandeld tarief af voor dure geneesmiddelen.
Wij verwachten van zorgverzekeraars dat zij hun verzekerden (via hun website) actief informeren dat zij
dure geneesmiddelen selectief inkopen. Verzekerden kunnen vervolgens contact opnemen met hun
zorgverzekeraar om navraag te doen welke dure geneesmiddelen bij een bepaald ziekenhuis zijn ingekocht.
Het is onwenselijk als een patiënt moet wachten op een behandeling, omdat niet duidelijk is of een bepaald
duur geneesmiddel al dan niet is ingekocht.
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars geven aan dat er een grote kans is op verdringing van andere
medisch-specialistische zorg. Zij konden echter geen concrete casus van verdringing aandragen.

In de enquête voor deze monitor stelden wij ook vragen over het contracteerproces voor het jaar 2020. De
belangrijkste bevindingen zijn:
Dat zorgverzekeraars en ziekenhuizen voor 2020 wederom vooral nacalculatieafspraken maken voor
dure geneesmiddelen.
Zorgverzekeraars geven aan dat dure geneesmiddelen een belemmering vormden bij het sluiten van
een contract. De onderhandeling over marges en de groei van kosten in vergelijking met de totale
omzet worden onder andere als oorzaken gezien voor de ervaren belemmeringen.
Naar aanleiding van de bevindingen in dit hoofdstuk doen wij de volgende aanbevelingen:
Het maken van nacalculatieafspraken komt ten goede aan de toegankelijkheid van dure
geneesmiddelen. Als de betaalbaarheid echter in het gedrang komt, ligt het voor de hand de
nacalculatieafspraken te beperken tot dure geneesmiddelen waarvan de budget impact relatief hoog en
onvoorspelbaar is;
27

-

-

Om de onduidelijkheid of een bepaald geneesmiddel al dan niet is ingekocht te beperken, is het van
belang dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders goede afspraken maken over wie, wanneer en binnen
welke termijn een plaatsbepaling van een geneesmiddel uitvoert;
Wij roepen alle zorgverzekeraars op om met alle ziekenhuizen concrete afspraken te maken over de
inzet van biosimilars en navolging te geven aan de aanbevelingen van de ACM.

28

4 Betaalbaarheid
De overheid treft op verschillende niveaus maatregelen om nieuwe geneesmiddelen betaalbaar te maken of te
houden: lokaal (zorgaanbieders, zorgverzekeraars, fabrikanten), nationaal (Nederlandse overheid, fabrikanten)
en internationaal (overheden, fabrikanten). In de monitor richten we ons vooral op het lokale niveau, dus de
samenwerking tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderling en met elkaar. In dit hoofdstuk wordt
onder andere aandacht besteed aan (gezamenlijke) inkoop van geneesmiddelen, het borgen van gepast gebruik
en het ziekenhuisbeleid rondom relaties met de farmaceutische industrie.
4.1 Inkoop geneesmiddelen

Kortingen bedingen door ziekenhuizen
In deze monitor volgen we de mate waarin ziekenhuizen er, naar eigen zeggen, in slagen lagere inkoopprijzen
bij fabrikanten te bedingen dan in het eerdere contractjaar.

Figuur 16 Ziekenhuizen die erin slagen om meer inkoopkorting bij de farmaceutische industrie te
bedingen dan het eerdere jaar

Een krappe meerderheid van de ziekenhuizen (53%) geeft aan in 2019 lagere inkoopprijzen te bedingen voor
generieke geneesmiddelen dan vorig jaar. In de vorige monitor was dat nog 77%. Ook voor specialistische
geneesmiddelen met concurrentie koopt een meerderheid van de ziekenhuizen (64%) in 2019 beter in dan het
jaar daarvoor maar ook dit percentage ligt lager dan vorig jaar (80%). Daar staat tegenover dat nu meer
ziekenhuizen (21%) aan succesvoller te onderhandelen bij de inkoop van spécialité geneesmiddelen zonder
concurrentie dan vorig jaar (17%).
Zes van de aan de enquête deelgenomen academische ziekenhuizen en twee algemene ziekenhuizen geven aan
een hemofiliebehandelcentrum te zijn of te hebben. De helft van de hemofiliecentra kan meer korting bedingen
voor stollingsfactoren dan vorig jaar; in de vorige monitor was dit 56%.
21 ziekenhuizen hebben geen lagere inkoopprijzen bedongen voor (de meeste) specialité add-on
geneesmiddelen met concurrentie. Zij geven hiervoor een aantal redenen aan:
-

Er is minder concurrentie;
Zij hebben meerjarige contracten afgesloten met de farmaceutische industrie;
29

-

Zij hebben niet het volume en daardoor niet de volumekorting kunnen behalen die ze voor ogen
hadden.

Ook geven zeven ziekenhuizen aan dat zij hier geen zicht op hebben. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat
de inkoop dan is gedaan door andere partij, namelijk een inkoopgroep. Vijf ziekenhuizen zeggen dat zij geen
lagere inkoopprijzen hebben bedongen omdat hun inkoopstrategie nu optimaal is. De hemofiliecentra geven
unaniem als reden dat zij meerjarige contracten hebben afgesloten met de farmaceutische industrie.
Het lukt ziekenhuizen vaker om kortingen te bedingen bij fabrikanten maar de mate waarin dat gebeurt stijgt in
2019 minder hard dan voorheen.
Wij hebben aan ziekenhuizen gevraagd of zij in 2019 in totaal meer inkoopmarge (het totaal verschil tussen
inkoopwaarde en verkoopwaarde) kunnen bedingen voor add-on geneesmiddelen dan in het eerdere
contractjaar. Drie van de zeven academische ziekenhuizen en tien van de 51 algemene ziekenhuizen slaagt
hierin. De andere ziekenhuizen hebben dus een even grote of kleinere inkoopmarge bedongen dan het jaar
daarvoor. Redenen hiervoor zijn:
-

Zorgverzekeraars dwingen lagere contractprijzen af (alle vier de academische ziekenhuizen en 34 van
de 41 algemene ziekenhuizen);
de inkoopstrategie van het ziekenhuis is al optimaal (één van de vier umc’s en elf van de 41 algemene
ziekenhuizen).

Figuur 5 toont een relatieve stabiele opbrengst. Aangevuld met deze kwalitatieve informatie lijkt het erop dat
de marge stabiel zal blijven of zou afnemen in de toekomstige cijfers over 2019. Geïnterviewde ziekenhuizen
geven allen aan dat de marge onder druk staat.
Ook de meerderheid van hemofiliebehandelcentra (n=7) geeft aan dat zij niet meer inkoopmarge hebben
kunnen behalen bij de inkoop van stollingsfactoren dan in het eerdere contractjaar Zij geven hiervoor als
redenen aan dat zorgverzekeraars lagere prijzen afdwingen (n=5) en dat zij meerjarige contacten hebben
afgesproken (n=3). Ook bij stollingsfactoren geldt dat de marge stabiel blijft of gaat afnemen in de toekomstige
cijfers over 2019.

Kortingen bedingen door zorgverzekeraars
Figuur 17 Percentage zorgverzekeraars dat lagere contractprijzen hebben bedongen bij
ziekenhuizen dan voorheen

30

Alle zorgverzekeraars geven aan in 2019 lagere contractprijzen af te spreken voor specialité geneesmiddelen
met concurrentie dan in 2018. De meest zorgverzekeraars hebben dit ook kunnen doen voor de generieke
geneesmiddelen en stollingsfactoren. Deze kwalitatieve informatie duidt aan dat de toename in het behalen van
kortingen c.q. het verlagen van contractprijzen bij ziekenhuizen voor deze groepen geneesmiddelen, zoals
gerapporteerd in het hoofdstuk ‘Cijfers’, zou toenemen in de toekomstige cijfers over het jaar 2019, aldus
zorgverzekeraars.

Organisatie van inkoop en marge
Bij 43 van de 51 algemene ziekenhuizen en bij alle academische ziekenhuizen is de apotheker verantwoordelijk
voor de inkoop van geneesmiddelen bij groothandels en de farmaceutische industrie. Daarnaast zijn de afdeling
inkoop (negen algemene ziekenhuizen; drie umc’s), de gezamenlijke geneesmiddeleninkoopgroep (vier
algemene ziekenhuizen) en de geneesmiddelencommissie (drie algemene ziekenhuizen; één umc) betrokken.
Het grootste deel van de algemene ziekenhuizen (82%) en academische ziekenhuizen (86%) laten een
eventueel behaald positief inkoopresultaat op geneesmiddelen (marge inkoop-verkoop) onderdeel zijn van het
algemene resultaat van het ziekenhuis. Drie academische en één algemeen ziekenhuis geven aan dat de
opbrengst naar rato van de omzet van die geneesmiddelen ten gunste komt van de medische afdeling waar
deze geneesmiddelen worden voorgeschreven. Negen algemene ziekenhuizen geven aan dat zij met
zorgverzekeraars hebben afgesproken te declareren tegen de netto inkoopprijs en er daardoor geen sprake is
van een marge.
Alle hemofiliebehandelcentra bepalen een preferente stollingsfactor via een aanbestedingsprocedure. Van deze
instellingen stelt 88% reactief informatie beschikbaar voor patiënten over welke stollingsfactoren preferent zijn.
De overige centra bepalen per individuele patiënt wat voorgeschreven moet worden.

Gezamenlijke inkoop

Zorgaanbieders gezamenlijk

31

Tweeëntachtig procent van de algemene ziekenhuizen, alle umc’s en alle hemofiliebehandelcentra kopen in een
samenwerkingsverband met andere ziekenhuizen geneesmiddelen en stollingsfactoren in.
98 procent van de algemene ziekenhuizen die gezamenlijk inkopen vindt dat deze samenwerking hen in staat
stelt om in het algemeen lagere inkoopprijzen voor geneesmiddelen te bedingen dan zonder samenwerking het
geval zou zijn. Het eindresultaat van deze gezamenlijke inkoop is een combinatie van één onderhandelde netto
inkoop prijs per geneesmiddel per leverancier (42 algemene ziekenhuizen en zeven umc’s), een vast
kortingspercentage voor een cluster geneesmiddelen van één leverancier (tien algemene ziekenhuizen en één
umc) en een variabel kortingspercentage (staffelkorting) voor een cluster geneesmiddelen van één leverancier
(16 algemene ziekenhuizen en vijf umc’s).
Negen zorgaanbieders werken niet met andere instellingen samen voor de inkoop van geneesmiddelen. Vier
daarvan zeggen dat zij als individueel ziekenhuis meer inkoopvoordeel kunnen behalen dan bij gezamenlijke
inkoop. Twee andere ziekenhuizen zeggen dat zij geen ervaring hiermee hebben. Eén instelling zegt dat de
opbrengsten van gezamenlijke inkoop niet opwegen tegen de kosten (werk en tijd). Twee instellingen geven
aan dat zij de inkoop van geneesmiddelen hebben uitbesteed aan een derde partij.

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars
Zeven van de 51 algemene en drie van de academische ziekenhuizen werkt bij de inkoop van geneesmiddelen
samen met één of meer zorgverzekeraar(s). Daarvan geven twee algemene ziekenhuizen aan dat het gaat om
de inkoop van twee verschillende werkzame stoffen; volgens één ander algemeen ziekenhuis kopen zij drie
werkzame stoffen gezamenlijk in. De overige ziekenhuizen die samenwerken, kopen geen geneesmiddel
gezamenlijk in. Deze tien instellingen geven echter aan dat de samenwerking hen niet in staat stelt om lagere
inkoopprijzen te bedingen dan zonder de samenwerking het geval zou zijn.
Géén van de acht zorgverzekeraars zegt in 2019 met één of meer zorgaanbieders geneesmiddelen in te kopen.
De grote verzekeraars geven aan dat zij deelnemen aan de landelijke inkoopcombinatie van zorgverzekeraars
en zorgaanbieders. Dit is een initiatief van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen (NVZ) en Nederlandse Federatie van Universitaire medische centra (NFU). In 2019 heeft er echter
geen gezamenlijke inkoop plaatsgevonden. De pilot in 2018 met de inkoop van een groep medicijnen tegen
leukemie (kanker) verliep niet naar wens van de deelnemers. De opbrengst viel volgens betrokkenen tegen en
het traject verliep moeizaam. Het samenwerkingsverband was van plan in 2020 een nieuwe aanbesteding te
doen met andere geneesmiddelen, maar heeft najaar 2019 besloten dit uit te stellen. De officiële verklaring is
dat er te weinig voorbereidingstijd was voor een goede uitvoering van de aanbesteding. Wij vermoeden dat de
tegenstrijdigheid met het antwoord van een aantal zorgaanbieders komt doordat zij doelden op de landelijke
gezamenlijke inkoop.
Om prijsdruk richting fabrikant voor geneesmiddelen in het oligopolie-segment te creëren, is betere
samenwerking noodzakelijk. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zien dit als een noodzakelijke stap. Van deze
prijsdruk is nu onvoldoende sprake, aldus de geïnterviewde partijen. Hiervoor is nodig dat artsen bereid zijn de
collectieve voorkeursgeneesmiddelen voor te schrijven. Zo stellen de branche organisaties van
zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Dit laatste lijkt op landelijke schaal nog niet haalbaar. De branchepartijen
van ziekenhuizen en zorgverzekeraars zeggen op dit moment te werken aan het wegnemen van belemmeringen
die een samenwerking in de weg staan.

Zorgverzekeraars gezamenlijk
Alle zorgverzekeraars kopen samen met één of meer andere zorgverzekeraars geneesmiddelen in bij de
farmaceutische industrie. Dit geldt voor de volgende geneesmiddelen:
-

specialité add-ongeneesmiddelen zonder concurrentie (alle zorgverzekeraars);
specialité add-ongeneesmiddelen met concurrentie (zes zorgverzekeraars);
nieuwe geneesmiddelen en indicaties die in het te contracteren jaar zullen worden geregistreerd (vijf
zorgverzekeraars;
Eén zorgverzekeraar koopt met een andere zorgverzekeraar biosimilars in.

Zeven van de acht zorgverzekeraars maken met de deelnemende zorgverzekeraars een shared saving afspraak.
De betrokken zorgverzekeraars krijgen een deel van het totale verschil tussen de Apotheek Inkoop Prijs (AIP)
32

en de door de zorgverzekeraar(s) met de fabrikant uit onderhandelde prijs. Eén zorgverzekeraar zegt hierover
geen afspraken te hebben gemaakt.

Buitenland
Géén van de zorgverzekeraars koopt in 2019 geneesmiddelen in het buitenland.

4.2 Gepast gebruik

Er is sprake van gepast gebruik als het juiste geneesmiddel wordt verstrekt aan de juiste patiënt, in de juiste
dosering, op het juiste moment en dat het op de juiste manier wordt gebruikt en niet duurder dan nodig. Op
één algemeen ziekenhuis na lopen er in alle ziekenhuizen projecten om gepast gebruik van geneesmiddelen te
verbeteren.
Figuur 18. Vormen van gepast gebruik: projecten of maatregelen in ziekenhuizen

33

Daarnaast geeft één algemeen ziekenhuis aan dat zij bewustwordingscampagnes voeren voor gepast gebruik.
Een academisch ziekenhuis geeft aan dat zij als maatregel van gepast gebruik waar mogelijk studiemedicatie
inzet.
De volgende maatregelen leveren voor de meeste ziekenhuizen en/of patiënten een merkbare verbetering op
-

Afspraken over het beperken van spillage van geneesmiddelen
Doelmatige indicatiestelling, selectie van de juiste patiënten
Inzet van generieken en biosimilars

Vijf zorgverzekeraars (63%) hebben over het jaar 2019 met de meeste ziekenhuizen afspraken gemaakt over
gepast gebruik van dure geneesmiddelen. Twee (25%) hebben dit met enkele ziekenhuizen afgesproken en één
zorgverzekeraar met géén ziekenhuis. Deze afspraken komen overeen met hetgeen ziekenhuizen in de enquête
aangeven. Van deze zeven zorgverzekeraars die wel afspraken hebben gemaakt, hebben er vijf afgesproken dat
de ziekenhuizen gepast gebruik monitoren en terugkoppelen. Twee zorgverzekeraars hebben dit dus niet
gedaan.
Het grootste deel van de ziekenhuizen (71%) vindt dat gepast gebruik in eigen ziekenhuis leidt tot minder
kosten en dezelfde of een hogere effectiviteit van de farmacotherapie. In de vorige monitor was dit percentage
veel lager, namelijk 50% van de ziekenhuizen.
Wij hebben ziekenhuizen gevraagd naar de organisatie rondom de verbetering van gepast gebruik. Het initiatief
en de uitvoering wordt decentraal en vooral door de geneesmiddelencommissie georganiseerd, waarbij de
ziekenhuisapotheker in de meeste gevallen een leidende rol heeft. De meeste ziekenhuizen (31 algemene en
zes academische) geven aan dat de initiatiefnemers voor het optimaliseren van gepast gebruik van dure
geneesmiddelen zelf aan de slag gaan met het bewerkstelligen ervan. Bij 27 algemene en twee academische
ziekenhuizen zoekt de geneesmiddelencommissie naar geneesmiddelen waarvan zij vermoeden dat gepast
gebruik optimaler kan. Zij zet vervolgens ook acties uit om dat te bewerkstelligen.
In het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord is afgesproken dat zorgaanbieders aantonen dat zij een substantiële
inspanningsverplichting leveren om de uitgaven aan geneesmiddelen te beperken. Hieronder valt het
implementeren van gepast gebruik. Veruit het grootste deel van de ziekenhuizen (88% van de algemene en
100% van de academische) geeft aan dat zij niet méér of beter ‘gepast gebruik van geneesmiddelen’
implementeren sinds zij volledige nacalculatie afspraken maken met zorgverzekeraars. Zij geven aan dat zij de
praktijk van vóór het onderhandelaarsakkoord hebben voortgezet.
Volgens 75% van de algemene ziekenhuizen en alle academische ziekenhuizen kunnen zorgverzekeraars niet
beoordelen of een ziekenhuis gepast gebruik toepast in de praktijk. Zorgverzekeraars denken hier hetzelfde
over. Slechts één van de zeven zegt over voldoende informatie te beschikken om te beoordelen of
zorgaanbieders de gemaakte afspraken voldoende opvolgen.
Hoewel de meeste ziekenhuizen zich dus hebben gecommitteerd aan het verbeteren van gepast gebruik,
beschikken de meeste ziekenhuizen (73% algemene ziekenhuizen, 86% umc’s vergeleken met 50% in de
vorige monitor) niet over voldoende informatie om gepast gebruik vorm te geven. Deze discrepantie is
opvallend en zet vraagtekens bij de betekenis van de afspraken die ziekenhuizen hierover maken met
zorgverzekeraars.
Naast tijd en geld (4 algemene ziekenhuizen) ontbreekt het de ziekenhuizen aan het volgende:
-

Uitkomsten: Binnen het ziekenhuis is geen gemakkelijk toegankelijke informatie beschikbaar over het
ziektebeloop per patiënt (26 algemene ziekenhuizen en 3 umc’s). Dit betreft geaggregeerde data zoals
ziekte-uitkomsten, labwaarden en mogelijkheid tot het zien van een 'patient journey'. Van de 58
geënquêteerde ziekenhuizen zeggen er 21 (36%) dat de voorschrijvende artsen geen zicht hebben op
de therapeutische uitkomsten van de gedeclareerde geneesmiddelen. De mate waarin artsen
systematisch en overdraagbaar vastleggen in welke mate een voorgeschreven geneesmiddel leidt tot
gezondheidswinst van de individuele patiënt varieert aanzienlijk. Zes algemene ziekenhuizen en één
academisch ziekenhuis zeggen dit voor geen één geneesmiddel te doen. Acht algemene ziekenhuizen
zeggen dit bij álle voorgeschreven geneesmiddelen te doen. Drie academische ziekenhuizen doen dit bij
75% van de voorgeschreven geneesmiddelen. De overige algemene ziekenhuizen doen dit variërend
van vijf tot 95%. Al sinds de komst van de eerste dure, is er behoefte aan real life data over de
effectiviteit van geneesmiddelen (zogenaamde registraties of registries). Het Ministerie van VWS heeft
het Zorginstituut de opdracht gegeven ‘om te komen tot meer regie op registraties en daarmee tot
meer uniformiteit’. Het Zorginstituut heeft aangegeven dit project in 2024 af te ronden
34

-

-

(www.zorginstituutnederland.nl). Wij adviseren dit traject te bespoedigen. Gezien de jaarlijkse stijging
in uitgaven aan nieuwe geneesmiddelen en de toenemende roep om rechtvaardiging van de
vraagprijzen van fabrikanten.
Benchmarkinformatie: Er is onvoldoende zicht op het gebruik van geneesmiddelen in andere
ziekenhuizen (20 algemene ziekenhuizen en 4 umc’s). Dutch Hospital Data (DHD) is een stichting,
opgericht door de NVZ en NFU. DHD verzamelt, beheert en bewerkt data van ziekenhuizen en
academische centra. DHD geeft die data terug in de vorm van informatie en beheren standaarden voor
de registratie ervan. Van de algemene en academische ziekenhuizen maakt 73% respectievelijk 86%
gebruik van DHD voor het verbeteren van gepast gebruik binnen de eigen instelling. Zij benchmarken
de inzet van geneesmiddelen in andere ziekenhuizen;
Plaatsbepaling: Vaak ontbreekt een duidelijk standpunt vanuit de beroepsgroep over een
geneesmiddel. Dit is nodig is voor doelmatige inzet (welke patiënten, wanneer en hoe behandelen) (16
algemene ziekenhuizen en 3 umc’s). In de snelheid waarmee beroepsgroepen richtlijnen en duidelijke
standpunten communiceren over plaatsbepalingen van nieuwe geneesmiddelen is geen verbetering
opgetreden. Dit vindt het merendeel van de ziekenhuizen (53% algemeen en 57% umc’s). Het
merendeel van de zorgverzekeraars (71%) heeft diezelfde mening. Een nipte minderheid van de
ziekenhuizen (45% algemeen en 43% umc’s) vindt dat dit matig is verbeterd. Twee zorgverzekeraars
zeggen dat er wel een verbetering is opgetreden op dit punt.

In de interviews zijn wij nader ingegaan op de effectiviteit en plaatsbepaling van dure geneesmiddelen.
Ziekenhuizen en zorgverzekeraars vinden dat eigenlijk al op of vóór het moment van afgifte van een
handelsvergunning, duidelijk moet zijn wat de therapeutische waarde en de plaatsbepaling van een nieuw
geneesmiddel is. Dit is in de huidige praktijk bij afgifte van de handelsvergunning van een geneesmiddel niet
bekend. De focus van registratie autoriteiten (CBG en EMA) ligt namelijk op de beoordeling van de veiligheid.
Zij letten niet of minder op de effectiviteit van nieuwe geneesmiddelen vergeleken met de
standaardbehandeling. Daarbij geven ziekenhuizen en zorgverzekeraars aan dat informatie over de
therapeutische waarde en plaatsbepaling periodiek geëvalueerd moet worden. Ziekenhuizen kunnen het
geneesmiddel dan optimaal inzetten bij patiënten die hier het meest bij gebaat zijn (gepast gebruik). De
zorgverzekeraar kan met deze informatie bepalen in welke ziekenhuizen de beste kwaliteit zorg geleverd kan
worden. Ook kunnen zorgverzekeraars dit gebruiken om in te schatten om welk volume voorgeschreven zal
worden waardoor zij de premiehoogte kunnen bepalen. De behoefte aan informatie over de therapeutische
waarde en de plaatsbepaling neemt toe door de stijgende uitgavengroei, het beperkte budgettaire kader, de
onzekerheid over de daadwerkelijke effectiviteit in de praktijk en de verschuiving van het volumerisico naar
zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders roemen de vereniging van hematologen (HOVON) en
medisch oncologen (NVMO), omdat zij voorzien in deze informatiebehoefte. Deze werkwijze ontbreekt bij
andere beroepsgroepen. De duidingen door het Zorginstituut bieden voor een beperkt aantal nieuwe
geneesmiddelen duidelijkheid en dan alleen bij marktintroductie. Hierdoor moeten ziekenhuizen en
zorgverzekeraars op een andere manier informatie vergaren. De NZa vindt het van belang dat het Zorginstituut
en branchepartijen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars de opdracht krijgen om goede afspraken te maken
over het beschikbaar maken van tijdige en actuele informatie over de therapeutische waarde en plaatsbepaling
van geneesmiddelen.
In de vorige monitor gaven wij aan verder onderzoek te doen naar de inrichting van de huidige markt. Wij gaan
in dat rapport in op de prikkels van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en de farmaceutische industrie in deze
inkoopmarkt. Hierbij gaan we ook in op de prikkels tot het optimaliseren van gepast gebruik.

4.3 Invloed van de farmaceutische industrie
De farmaceutische industrie kan op verschillende manieren invloed uitoefenen op het inkopen en voorschrijven
van geneesmiddelen door ziekenhuizen. Wij hebben in de enquête zorgaanbieders en zorgverzekeraars
gevraagd naar de invloed van de farmaceutische industrie.
De meeste zorgaanbieders (78%), waaronder alle academische ziekenhuizen, vinden het noodzakelijk dat
ziekenhuizen maatregelen nemen om de invloed van de farmaceutische industrie te beperken. Vorig jaar gaf
vond 86% van de algemene ziekenhuizen dit nodig.
Volgens de geënquêteerde algemene en academische ziekenhuizen is bij slechts 29% respectievelijk 43%
iemand binnen de instelling op de hoogte van alle werkrelaties/werkafspraken tussen de farmaceutische
industrie en zorgprofessionals, waaronder dienstverlening en sponsoring (onderzoek), ongeacht de registratie in
35

het Transparantieregister Zorg. Eén algemeen ziekenhuis heeft ons proactief laten weten binnenkort wél op de
hoogte te zijn van alle relaties met farmaceutische industrie. Aan de andere kant zegt 69% van de algemene en
100% van de umc’s dat zij een meldplicht hanteren voor medisch specialisten voor nevenactiviteiten of
neveninkomsten. Bij diezelfde instellingen geldt dat er een instemmingsvereiste is van de raad van bestuur
en/of het medisch-specialistisch bedrijf (MSB) aan medisch-specialisten voor nevenactiviteiten of
neveninkomsten.
31 algemene (n=51) en twee academische ziekenhuizen (n=7) zeggen dat er géén individuele zorgprofessional
in hun ziekenhuis een werkrelatie (dienstverlening/sponsoring) hebben met de farmaceutische industrie.
Daarvan geeft één algemeen ziekenhuis aan dat zij het niet weten en daarom ‘geen’ te hebben ingevuld.
Mogelijk geldt dit voor meer zorgaanbieders die dit antwoord hebben gegeven. Overige ziekenhuizen geven een
waarde aan tussen de één en 322.
Bij 26 algemene ziekenhuizen en alle UMC’s is sprake van een geldstroom met één of meer farmaceutische
bedrijven voor het doen van klinisch onderzoek. Daarnaast geven twintig algemene en één academisch
ziekenhuis aan dat deze geldstroom betrekking heeft op onderwijs, nascholing, voorlichting en/of congressen.
Achttien algemene en twee academische instellingen geven aan dat zij een geldstroom hebben met één of meer
farmaceutische bedrijven voor de aanschaf, het voorschrijven en/of terhandstellen van geneesmiddelen.
Dertien algemene en twee academische instellingen hebben deze geldstroom ten behoeve van
onderzoekers/promovendi.
Alle zorgverzekeraars, op één na, ervaren dat de farmaceutische industrie invloed uitoefent op zorgaanbieders
met als doel het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen te bevorderen. De helft van de zorgverzekeraars
neemt maatregelen om de invloed van de farmaceutische industrie te beperken. De reden om dit niet te doen is
in 75% van de gevallen omdat zij te weinig mogelijkheden hiertoe zien. De andere zorgverzekeraar zegt dat zij
te weinig zicht hebben op de invloed en daardoor geen maatregelen kunnen nemen.
Volgens de zorgverzekeraars wordt als volgt invloed uitgeoefend:








Het tijdelijk gratis verstrekken van geneesmiddelen (compassionate use, early access programma’s
Financiering onderzoek waardoor ziekenhuizen gebonden zijn aan het voorschrijven van bepaalde
geneesmiddelen
Financiering van registries
Contacten met voorschrijvers; algemene lobby en marketing
Dat er praktijkvariatie is tussen ziekenhuizen in voorkeursmiddelen voor eenzelfde indicatie is hiervoor
een indicator
Informeren van beroepsgroep dat een bepaald geneesmiddel door zorgverzekeraar(s) wordt
nagecalculeerd, waardoor er geen budgetbeperkingen zijn
Beïnvloeding beroepsgroepen voor het laten opnemen van geneesmiddel in de behandelrichtlijn

Uit de interviews blijkt dat de farmaceutische industrie zich niet alleen richt op de verkoop van hun
geneesmiddel. Zij bieden steeds meer services aan ziekenhuizen aan, genaamd ‘beyond the pill’ en ‘value
based healthcare’. Voorbeelden hiervan zijn:
-

het optimaliseren van zorgpaden;
unieke leverancier constructies; en
het begeleiden en organiseren van zorg rondom een geneesmiddel zoals ook bij de nieuwste generatie
geneesmiddelen ATMP’s.

Wij verwachten niet dat dergelijke services gericht zijn op het voorschrijven van minder geneesmiddelen. Wat
deze ‘services’ precies inhouden en wat de voor- en nadelen zijn van dergelijke services voor de betaalbaarheid
in verhouding tot de kwaliteit van zorg voor de patiënt en premiebetaler verdient nader onderzoek.

4.4 Financiële arrangementen
Wij hebben onderzocht of de financiële arrangementen die het ministerie van VWS afsluit met
geneesmiddelenfabrikanten invloed hebben op de inkoop van geneesmiddelen door ziekenhuizen bij de
farmaceutische industrie. Een financieel arrangement is een maatwerkinstrument dat de minister selectief kan
toepassen in gevallen dat er sprake is van grote financiële risico’s (ten aanzien van kostenbeslag en/of
kosteneffectiviteit). De opbrengsten van de arrangementen komen terecht bij de zorgverzekeraar. Alleen voor
het ministerie en de fabrikant is inzichtelijk wat de afgesproken prijs per geneesmiddel is.
36

Tien van de 58 ziekenhuizen (17%), waarvan twee academische ziekenhuizen, geven aan dat het voorkomt dat
zij voor een geneesmiddel waar een financieel arrangement voor is afgesloten, voorheen korting konden
bedingen. Vijf algemene ziekenhuizen geven aan dat dit om twee verschillende werkzame stoffen gaat. Bij drie
andere algemene ziekenhuizen ging het om één, drie en zes verschillende werkzame stoffen. Volgens twee
academische ziekenhuizen gaat het om enerzijds veertien en anderzijds zestien verschillende werkzame stoffen.
Ná afsluiting van het financieel arrangement hebben deze academische ziekenhuizen nog voor twee van deze
werkzame stoffen een korting ontvangen.
Vijfendertig algemene en vier academische ziekenhuizen zeggen geen financiële gevolgen te ervaren van de
afgesloten financiële arrangementen. Een aantal daarvan leggen daarbij uit dat dit komt door de nacalculatie
afspraken die zij hebben gemaakt met zorgverzekeraars. Veertien algemene ziekenhuizen en twee academische
ervaren negatieve financiële effecten omdat zij geen korting meer konden bedingen bij de fabrikant. Eén
algemeen ziekenhuis heeft de ervaring dat zij patiënten in studieverband vóór het afsluiten van een centraal
financieel arrangement behandelden en deze patiënten vervolgens gedurende de sluisperiode moesten
doorbehandelen en zelf betalen. Een ander algemeen ziekenhuis geeft aan te ervaren dat een fabrikant die een
arrangement heeft afgesloten niet meer gevoelig is voor het verkrijgen van een goede positie in het
ziekenhuisformularium.
Vijf van de acht zorgverzekeraars betrekken de, door het ministerie van VWS afgesloten financiële
arrangementen, bij het maken van contractafspraken met zorgaanbieders over het jaar 2019/2020. Vier van
deze verzekeraars geven in deze gesprekken aan hoe zij de opbrengst van het financieel arrangement inzetten.
Alle zorgverzekeraars zeggen de opbrengst van financiële arrangementen in te zetten als verlaging van
algemene kosten als inzet bij de premieberekening. Daarnaast geeft één grote zorgverzekeraar aan deze
opbrengst in te boeken als verlaging van de kosten van geneesmiddelen en deze in te zetten bij dbccontractprijzen medisch-specialistische zorg. Een andere zorgverzekeraar zet de opbrengst in bij de
contractprijzen van add-ongeneesmiddelen met een financieel arrangement. Een derde zorgverzekeraar zet de
opbrengst, naast de premieberekening in om nieuwe geneesmiddelen te financieren.

4.5 Conclusies en aanbeveling

-

-

-

-

Het lukt ziekenhuizen vaker om kortingen te bedingen bij fabrikanten. De mate waarin dat gebeurt
stijgt in 2019 minder hard dan in eerdere jaren, omdat de inkoopstrategie steeds beter is geworden.
De meeste ziekenhuizen laten een eventueel behaald positief inkoopresultaat op geneesmiddelen
(marge inkoop-verkoop) onderdeel zijn van het algemene resultaat van het ziekenhuis.
Om de onderhandelingsmacht richting de fabrikanten van oligopolie geneesmiddelen te vergroten, is
het noodzakelijk dat artsen bereid zijn de collectieve voorkeursgeneesmiddelen voor te schrijven. Op
landelijke schaal is dat nog niet haalbaar. Branchepartijen van ziekenhuizen en zorgverzekeraars
zeggen dat zij werken aan het wegnemen van belemmeringen. De NZa vindt het een positieve
ontwikkeling dat veldpartijen zich hiervoor inzetten en zal de ontwikkeling hierin volgen.
Hoewel de meeste ziekenhuizen hebben afgesproken gepast gebruik van geneesmiddelen te
verbeteren, geeft het merendeel aan dit niet te hebben gedaan. Zij geven aan over onvoldoende tijd,
geld en informatie te beschikken om dit voor elkaar te krijgen. Ook kunnen verzekeraars dit niet
controleren. Deze discrepantie zet vraagtekens bij de betekenis van de afspraken die ziekenhuizen
hierover maken met zorgverzekeraars. De informatie die ziekenhuizen nodig hebben zijn onder andere
tijdige en actuele plaatsbepalingen van geneesmiddelen en real life data over de effectiviteit van
geneesmiddelen (registries).
De meeste zorgaanbieders (78%), waaronder alle academische ziekenhuizen, vinden het noodzakelijk
dat ziekenhuizen maatregelen nemen om de invloed van de farmaceutische industrie te beperken.
Vorig jaar gaf vond 86% van de algemene ziekenhuizen dit nodig.
De signalering dat de farmaceutische industrie steeds vaker indirecte zorgtaken overneemt van een
zorgaanbieder verdient nader onderzoek.

Naar aanleiding van de bevindingen in dit hoofdstuk doen wij de volgende aanbeveling:
Omwille van betaalbaarheid (gepast gebruik) en toegankelijkheid (onduidelijkheid selectieve inkoop) is
het van belang dat het Zorginstituut en branchepartijen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars de
37

opdracht krijgen om goede afspraken te maken over het beschikbaar maken van tijdige en actuele
informatie over de therapeutische waarde en plaatsbepaling van geneesmiddelen. Daarnaast is van
belang dat de overheid haast maakt met de regie op registers (registries).

38

5 Toegankelijkheid
Verzekerde zorg dient voldoende toegankelijk te zijn, dit geldt ook voor dure geneesmiddelen. In onze enquête
stellen wij verschillende vragen over de toegankelijkheid van dure geneesmiddelen binnen de
Zorgverzekeringswet. Daarnaast hebben wij zes ziekenhuizen en drie zorgverzekeraars geïnterviewd. De
resultaten leest u in dit hoofdstuk.
5.1 Ervaringen met de inzet en vergoeding van dure geneesmiddelen
Net als in de vorige monitors zijn er in de enquête vragen gesteld aan ziekenhuizen over de inzet en vergoeding
van dure geneesmiddelen. De tabel hieronder geeft de resultaten voor het jaar 2019 weer. Het is daarbij
belangrijk op te merken dat het hier gaat over ervaringen, die onderling kunnen verschillen. De percentages
tussen haakjes zijn de resultaten uit de vorige monitor (2018).

Tabel 8 situaties ten grondslag aan ervaren knelpunten

In alle
gevallen

In de meeste
gevallen

In enkele
gevallen

In geen
enkel
geval

2% (14%)

3% (26%)

47% (33%)

48% (28%)

Er is een geneesmiddel ingezet dat expliciet niet
was ingekocht door de betreffende zorgverzekeraar
bij onze instelling (selectieve inkoop). Hierdoor
wordt het middel niet vergoed door de
zorgverzekeraar aan het ziekenhuis.

2% (5%)

0% (16%)

43% (63%)

55% (16%)

Wij moesten méér patiënten behandelen met een
bepaald geneesmiddel dan ten tijde van de
contractonderhandelingen was voorzien.

7% (0%)

22% (5%)

52% (26%)

19% (70%)

De afgesproken contractprijs voor één of meer addongeneesmiddelen was lager dan de netto
2% (2%)
inkoopprijs bij de fabrikant

5% (2%)

79% (63%)

14% (33%)

De opbrengsten voor de instelling uit de inkoop van
geneesmiddelen (add-on en niet-add-on
geneesmiddelen) bij fabrikanten (marge) is lager
dan in voorgaande jaren.

9% (5%)

41% (16%)

41% (23%)

9% (56%)

Er was nog geen add-on prestatie beschikbaar.

2% (0%)

0% (5%)

53% (44%)

45% (51%)

De geneesmiddelencommissie heeft nog geen
plaatsbepaling van dit/deze geneesmiddel(len)
gemaakt.

2% (0%)

0%, (5%)

34% (23%)

64% (72%)

De betreffende beroepsvereniging(en) heeft nog
geen plaatsbepaling van dit/deze
geneesmiddel(len) gemaakt. Het betrof de inzet

0% (0%)

3% (2%)

43% (37%)

53% (61%)

De situaties…

Er is een geneesmiddel ingezet dat door de
betreffende zorgverzekeraar niet was ingekocht
omdat het ten tijde van de onderhandelingen nog
niet op de markt was. Hierdoor is het (nog) niet
duidelijk of dit middel aan het ziekenhuis wordt
vergoed.

39

van een geneesmiddel waarbij de ‘stand van de
wetenschap en praktijk’ nog niet was aangetoond
door de betreffende beroepsvereniging(en) voor
deze specifieke indicatie.

Tijdens het jaar kunnen nieuwe geneesmiddelen of nieuwe indicaties worden geregistreerd en onderdeel
worden van het verzekerde pakket. Het kan voorkomen dat het ziekenhuis op dat moment nog geen afspraken
heeft gemaakt met de dominante verzekeraar over de inzet van dit middel. Hoewel minder ziekenhuizen dit als
een knelpunt ervaren dan vorig jaar, benadrukken geïnterviewde ziekenhuizen het belang van het wegnemen
van deze onduidelijkheid (zie ook hoofdstuk 3 ‘Informatieverstrekking selectieve inkoop’).

Ook bij de situatie van selectieve inkoop zien wij een verbetering van de duidelijkheid. Bijna alle ziekenhuizen
(98%) geven aan dat het zich niet of slechts in enkele gevallen voordeed. Tegenover 79% in 2018.

Ziekenhuizen geven aan dat ze vaker de ervaring hadden dat er méér patiënten behandeld moesten worden
met een bepaald medicijn dan ten tijde van de contractonderhandelingen was voorzien. Zo daalde het
percentage van de ziekenhuizen dat deze situatie niet herkende van 70% naar 19%. Wij zien dit als een
verslechtering van de voorspelbaarheid van het volume.

Meer ziekenhuizen geven aan de situatie te herkennen dat de prijs die zij betalen voor een geneesmiddel hoger
was dan de contractprijs. Het aantal ziekenhuizen dat dit in geen enkel geval herkende, daalt van 33% naar
14%.

Steeds meer ziekenhuizen ervaren dat de opbrengsten uit de inkoop (marge) bij de fabrikant lager zijn. Toch is
dit niet terug te zien in de cijfers tot en met 2018. Het is echter wel in lijn met de boodschap van geïnterviewde
ziekenhuizen dat de marge onder druk staat. Naar het verschil in de cijfers en de ervaring hebben wij geen
onderzoek gedaan.

Eerder in deze monitor benadrukten wij het belang van tijdige plaatsbepaling. De ervaringen met tijdige
plaatsbepaling zijn iets verslechterd: minder ziekenhuizen dan vorig jaar geven aan dat dit knelpunt zich nooit
voordeed en volgens meer ziekenhuizen doet het zich in enkele gevallen voor.

5.2 Gevolgen patiënten
Wij hebben de ziekenhuizen gevraagd hoe de ervaren situaties zich verhouden tot de toegang tot dure
geneesmiddelen voor de patiënt. De tabel hieronder geeft de resultaten weer.
In de figuur hieronder is te zien wat de gevolgen waren voor de patiënt van de situaties uit de tabel hierboven.
De toegankelijkheid van dure geneesmiddel lijkt in 2019 niet in het geding te zijn geweest, ondanks dat
sommige patiënten moesten wachten. Patiënten zijn doorverwezen, behandeld met een ander geneesmiddel of
moesten wachten. De ziekenhuizen geven aan de patiënten geen nadelige medische gevolgen hebben
ondervonden als zij geen of later toegang kregen tot een duur geneesmiddel. Tegelijk geven zijn aan dit wel
moeilijk is vast te stellen. Vorig jaar gaven ziekenhuizen nog aan dat er nul tot vijftig patiënten een
geneesmiddel ontvingen met minder therapeutische waarde.

Figuur 19 gevolgen knelpunt voor de patiënt (meerdere antwoorden mogelijk)

40

59% van de ziekenhuizen geeft aan dat zij patiënten doorverwezen hebben naar een ander ziekenhuis, zodat
de patiënt toch nog met het geneesmiddel behandeld kon worden. In de vorig monitor gaf 64% van de
ziekenhuizen aan dit gedaan te hebben. Toen stelden we een stijging vast. Deze stijging zet niet door. Het blijft
ongeveer op hetzelfde niveau.
Door selectieve inkoop komt het voor dat een bepaald duur geneesmiddel niet beschikbaar is voor patiënten in
het ziekenhuis waar ze in behandeling zijn. Dit wil niet zeggen dat de patiënt verstoken blijven van adequate
behandeling. Het ziekenhuis kan de patiënt verwijzen naar een ziekenhuis waar het betreffende geneesmiddel
wel is ingekocht, eventueel via bemiddeling door de zorgverzekeraar. De helft van de zorgverzekeraars (vier
van acht) geeft aan dat de farmacotherapeutische behandeling van hun verzekerden na bemiddeling is
voortgezet in een ander ziekenhuis.

Minder ziekenhuizen geven dit jaar dat patiënten geen gebruik kon maken van een bepaald duur geneesmiddel.
Nu is dat 15%. Vorig jaar nog 26%. Met uitzondering van één ziekenhuis geven alle ziekenhuizen aan dat deze
patiënten behandeld zijn met een geneesmiddel van vergelijkbare therapeutische waarde.
Eén ziekenhuis geeft aan dat twee patiënten zijn behandeld met een geneesmiddel met een mindere
therapeutische waarde. In het eerste geval bleek de patiënt het initiële voorkeursgeneesmiddel niet te
verdragen, waarna de medisch-specialist het geneesmiddel wilde vervangen door een ander geneesmiddel. Dit
geneesmiddel werd niet verzekerd vanuit het basispakket en kwam om die reden niet voor vergoeding in
aanmerking.
In het andere geval was er sprake van selectieve inkoop. Na contact met de zorgverzekeraar liet deze weten
het dure geneesmiddel alsnog te vergoeden. De medisch-specialist behandelde de patiënt op dat moment al
met een ander geneesmiddel en heeft de patiënt niet doorverwezen. Dit ziekenhuis gaf aan dat het lastig vast
te stellen is of daadwerkelijk sprake was van een mindere therapeutische waarde en dus of de patiënt hier
nadelige medische gevolgen van ondervond.

Wachten op gebruik geneesmiddel
Dat patiënten moesten wachten op een duur geneesmiddel, komt bij 41% van de ziekenhuizen voor. De
patiënten bleven wel in behandeling in het ziekenhuis. Ziekenhuizen vergoeden dan zelf het middel of
zorgverzekeraars vergoeden alsnog het geneesmiddel. Bij navraag geven deze ziekenhuizen aan dat de
41

betreffende patiënten hier geen nadelige medische gevolgen van hebben ondervonden. Daarbij merken zij
echter op dat dit niet concreet is gemeten.
De ziekenhuizen merkten wél op dat het soms tijd kost alvorens duidelijk is of de zorgverzekeraar het
desbetreffende geneesmiddel vergoed in verband met selectieve inkoop. Deze bevinding is in lijn met de
constatering van ziekenhuizen dat vaak onduidelijk is in welk ziekenhuis welk geneesmiddel is ingekocht per
zorgverzekeraar (selectieve inkoop). De informatievoorziening moet op orde zijn. In hoofdstuk drie hebben wij
de verplichtingen rondom de informatieverstrekking toegelicht.

Zorgverzekeraars en NZa
Zorgverzekeraars ontvingen in 2019 geen klachten van verzekerden over het (tijdelijk) niet verkrijgen van dure
geneesmiddelen. Ook wij hebben in 2019 geen meldingen ontvangen waaruit blijkt dat patiënten onvoldoende
toegang hebben tot intramurale geneesmiddelen.

Maatregelen als gevolg van ervaren situaties
Ziekenhuizen hebben interne maatregelen genomen om de ervaren situaties op te lossen.





Tien ziekenhuizen bezuinigen om de situaties op te lossen. Vier van de tien geven aan op andere zorg
bezuinigd is, de andere zes op overheadkosten.
42 ziekenhuizen geven aan meer aandacht besteed hebben aan gepast gebruik en/of het doelmatig
voorschrijven van dure geneesmiddelen.
Doelmatig inkopen van dure geneesmiddelen nemen 33 ziekenhuizen als maatregel.
Andere maatregelen.

Bij bezuinigen op andere zorg ontstaat het risico op verdringing van andere medisch-specialistische zorg. Om te
bepalen of dit risico zich voordoet, vroegen wij door bij deze ziekenhuizen. In hoofdstuk drie hebben wij
aangegeven dat ziekenhuizen niet hebben bezuinigd op de overige medisch-specialistische zorg.

Andere maatregelen die ziekenhuizen namen, zijn:
-

het intensiveren van de tussentijdse afstemming met zorgverzekeraars;
de doorontwikkeling van de DHD Geneesmiddelenmonitor; en
extra/verscherpte controles op de inzet van dure geneesmiddelen.

Drie van de vijftig ziekenhuizen noemen de maatregelen effectief. Negen ziekenhuizen geven aan dat de
maatregelen niet effect zijn. De rest vindt de maatregel deels effectief.

5.3 Conclusies
-

De toegankelijkheid van dure geneesmiddel lijkt in 2019 niet in het geding te zijn geweest, ondanks
dat sommige patiënten hierop moesten wachten.
De patiënten die een bepaald duur geneesmiddel niet kregen of hierop moesten wachten hebben hier
géén aantoonbaar medisch nadeel van ondervonden. Het is in het belang van de patiënt dat er geen
wachttijd ontstaat. De informatievoorziening moet op orde zijn.

42