> Retouradres Postbus 1 3720 BA Bilthoven

Ministerie van Gezondheid, Milieu en Natuur, Curaçao
Ministerie van Toerisme, Volksgezondheid en Sport, Aruba,
Ministerie van Volksgezondheid, Sociale Ontwikkeling en Arbeid,
Sint Maarten
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Nederland

A. van Leeuwenhoeklaan 9
3721 MA Bilthoven
Postbus 1
3720 BA Bilthoven
www.rivm.nl
KvK Utrecht 30276683
T 030 274 91 11
info@rivm.nl
Ons kenmerk
0097/2020 LCI/JvD/at/dr

Datum
Betreft

12 november 2020
Advies 4e OMT Cariben COVID-19

Geachte meneer, mevrouw,
Hierbij ontvangt u het OMT-advies opgesteld na het vierde Outbreak
Management Team (OMT) Cariben van 29 oktober. Voor dit OMT waren
vertegenwoordigers van de public health, de medisch microbiologische
laboratoria en de ziekenhuizen uitgenodigd van de 4 landen van het
Koninkrijk. Gezien de samenstelling van experts adviseert het OMT alleen
vanuit een medisch-epidemiologische invalshoek.
Dit OMT is bijeengeroepen naar aanleiding van de wens van de GGD’en in
de Caribische regio om over te gaan op een “mitigatie”-strategie en het
verkennen van de rol van sneltesten om dit mede mogelijk te maken.
Nadat de ministers het advies ontvangen hebben en kennis hebben
genomen van de inhoud, is het advies voor eenieder ter inzage. De
beraadslaging in het OMT en de vergaderstukken zijn vertrouwelijk.

A. Samenvatting
De COVID-19-pandemie heeft ook voor de Nederlandse overzeese
Rijksdelen ernstige gevolgen gehad. Deze gevolgen zijn – zoals in zovele
landen – enerzijds het resultaat van de morbiditeit en mortaliteit door
actuele infecties, en anderzijds het gevolg van economische repercussies
veroorzaakt door stringente bestrijdingsmaatregelen. In tegenstelling tot
de relatief grootschalige en gediversifieerde economie van continentaal
Nederland is de economie van de eilanden in hoge mate afhankelijk van
het toerisme en het daarmee gerelateerde internationaal reizigersverkeer.
Juist deze sector werd de afgelopen maanden zwaar geraakt doordat de
cruise-industrie als gevolg van uitbraken op diverse schepen tot een
vrijwel algehele stilstand is gekomen. Ook het reizigersverkeer middels
vliegverbindingen is geconfronteerd met ernstige restricties.
Om de risico’s op (her)introductie waar mogelijk te verkleinen worden
momenteel PCR-testen ingezet voor screening van reizigers. Deze zijn
relatief duur en er zijn operationele problemen omdat het minstens enkele

Pagina 1 van 7

uren duurt om de resultaten te genereren. Daarom is het voor het
openbaar bestuur van de eilanden een belangrijke vraag of – en onder
welke voorwaarden – er alternatieve en innovatieve testen zouden kunnen
worden ingezet ten behoeve van de lokale infectieziektebestrijding en in
de regulering van het reizigersverkeer.

Datum
12 november 2020
Ons kenmerk
0097/2020 LCI/JvD/at/dr

Er is op de eilanden afgelopen maanden veel discussie over de inzet van
antigeentesten. Ook in Nederland wordt deze discussie gevoerd. Tevens
zijn een ademtest en een vereenvoudigde moleculaire testtechniek (RTLAMB, TNO) gereed voor introductie in de praktische bestrijding.
Doelstellingen OMT:
Het OMT Carib geeft advies over de mogelijke inzet van alternatieve en
innovatieve testmethodieken t.b.v. de infectieziektebestrijding en het
(internationaal) reizigersverkeer.
Vragen die hierbij beantwoord worden:
- Welke alternatieve en innovatieve testmethoden zijn er momenteel
beschikbaar? Hoe gevoelig en specifiek zijn deze testen?
- Wat is de mogelijke meerwaarde van deze testen in de lokale
infectieziektebestrijding en regulering van het reizigersverkeer?
- Welke kanttekeningen zijn er te plaatsen bij (het gebruik van) deze
testen? Wat is het risico van het missen van besmette personen?

B. Huidige situatie
Epidemiologische situatie – Cariben
Alle vier de landen hebben de afgelopen periode te maken gehad met een
uitbraak onder de lokale bevolking die nog niet geheel onder controle is
gebracht. Dit heeft ook geleid tot een forse belasting van de
bestrijdingscapaciteit. Door strenge maatregelen te nemen lijkt het aantal
nieuwe besmettingen de afgelopen weken langzaam weer te dalen.
Eind juni kreeg Aruba te maken met een grote uitbraak onder de lokale
bevolking. Was het initieel vooral onder de jongeren, na een aantal weken
verspreidde het virus zich ook onder de oudere bevolkingsgroepen,
uiteindelijk leidend tot hoge aantallen ziekenhuis- en IC-opnames.
Aruba heeft al vanaf het begin een goede laboratoriuminfrastructuur
opgebouwd, waar grote aantallen PCR-tests relatief snel kunnen worden
verwerkt. Desondanks was de proportie positieve testen (positivity rate)
hoog. Door uiteindelijk stringente maatregelen, handhaving en
investeringen in het bron- en contactonderzoek is er de afgelopen weken
een forse daling van het aantal casussen en de positivity rate ingezet.
Curaçao kent sinds medio augustus een COVID-19-uitbraak op het eiland.
Hoewel het aantal positieve casussen aanzienlijk is, is de druk op de
curatieve zorg (nog) beperkt. Ook Curaçao test intensief. Ondanks de
extra maatregelen die Curaçao heeft geïmplementeerd, heeft de ingezette
daling van het aantal positieve casussen per dag nog niet doorgezet en
lijkt een volledige controle van de epidemie nog niet in beeld.
Pagina 2 van 7

Ook de epidemie op Sint Maarten is aan het afnemen. Door beperkte
testfaciliteiten op het eiland was de positivity rate voor een langere
periode hoog. Recent is de moleculaire testcapaciteit uitgebreid en is een
aantal praktische problemen opgelost, waarmee er ook voor de lokale
public health voldoende testen beschikbaar zijn. Momenteel wordt er
geïnvesteerd in een open PCR-platform dat grootschaliger testen – ook in
het kader van het reizigersverkeer – mogelijk moet maken. Diversificatie
van verschillende aanbieders is van belang omdat dat het eiland minder
afhankelijk maakt van (tijdelijke) tekorten aan testmaterialen.

Datum
12 november 2020
Ons kenmerk
0097/2020 LCI/JvD/at/dr

Bonaire kende – in de maand september - een korte maar hevige
uitbraak. Door snel strenge maatregelen te nemen en de grenzen met
Curaçao en met Nederland te sluiten, zijn er sinds begin oktober geen
nieuwe besmettingen meer aangetroffen.
De testcapaciteit op Bonaire is beperkt, maar het eiland kan voorlopig
terugvallen op de faciliteiten van Curaçao.
Epidemiologische situatie – Nederland en de EU
De epidemiologische situatie in Nederland en een groot aantal landen in
de EU is momenteel zorgwekkend. De incidentie stijgt in veel landen fors.
In Nederland lijkt zich een stabilisatie en voorzichtige daling af te
tekenen. Er worden momenteel zware maatregelen – soms zelfs leidend
tot een bijna complete lockdown – genomen. Naar verwachting gaat dit in
de loop van de komende maanden leiden tot een daling van de incidentie,
hoewel de invloed van het koude winterweer op de epidemiologie nog
grotendeels onbekend terrein is. De incidentie is in veel Europese landen
momenteel aanzienlijk hoger dan in de Caribische delen van het
Koninkrijk, waarmee reizigers uit deze regio, inclusief Nederland, zonder
mitigerende maatregelen een hoger risico representeren dan willekeurige
contacten in de lokale bevolking.
Van containment naar mitigatie
In het begin van de COVID-19-pandemie hebben de eilanden strenge
maatregelen genomen met als doel containment van het virus, waardoor
lokale transmissie op de eilanden vrij effectief kon worden
tegengehouden. Om dit te kunnen realiseren hebben de lokale overheden
de bestrijding en de curatieve zorg flink moeten opschalen. Met het
heropenen van de grenzen voor toerisme afgelopen zomer heeft er echter
opnieuw introductie van SARS-CoV-2 plaatsgevonden. Op de meeste
eilanden heeft dit geleid tot transmissie onder de lokale bevolking met als
gevolg dat er flinke epidemieën zijn ontstaan.
Door de verwachte duur van deze pandemie, en de grote afhankelijkheid
wat betreft financiële positie van het toerisme, is er voor de lokale
overheden een serieus gevoelde noodzaak om voor toerisme open te
blijven en (weer) economische activiteiten toe te staan. Dit betekent dat
de (ei)landen accepteren, dat SARS-CoV-2 voorlopig niet meer uit te
bannen is en dat de verschillende (ei)landen derhalve de komende jaren
te maken zullen krijgen met terugkerende uitbraken. Om deze uitbraken
snel te identificeren en te bestrijden is het noodzakelijk om voor langere
tijd een robuuste test- en bestrijdingscapaciteit in stand te houden. Ook
Pagina 3 van 7

de compliance met betrekking tot de door de overheid gegeven adviezen
voor isolatie en quarantaine is essentieel voor succes van deze aanpak.
Speciale aandacht daarbij moet worden gevraagd voor het bevolkingsdeel
met een tijdelijk arbeidscontract dat zonder werk niet in het
levensonderhoud kan voorzien en dat daarom terughoudend zal zijn om
zich bij klachten te laten testen.

Datum
12 november 2020
Ons kenmerk
0097/2020 LCI/JvD/at/dr

Bovenal moet het openbare bestuur aandacht hebben voor het creëren
van een stevig bewustzijn bij de bevolking dat het instellen en handhaven
van de algemene maatregelen – zoals afstand houden, het gebruik van
mondkapjes en hand-/hoesthygiëne – voor een langere periode
gecontinueerd zal moeten worden. Dit impliceert ook dat er beperkingen
blijven bestaan bij het toestaan van toeristische activiteiten en dat
risicovolle situaties – zoals onder meer grote feesten en het bezoeken van
nachtclubs/casino’s – voor de komende maanden ontmoedigd of verboden
zullen moeten worden.
Saba en Sint Eustatius houden vooralsnog wel vast aan een containment
strategie.

C. Diagnostische testen
Het testen van reizigers vlak voor en/of na de reis kan het risico op
introductie van besmettelijke personen in zekere mate verminderen.
Hiervoor zijn verschillende testmodaliteiten beschikbaar die hieronder kort
worden toegelicht. Moleculaire testen worden voor dit doeleinde
momenteel reeds toegepast. Hiermee is met name op Aruba, Curaçao en
Sint Maarten (met kleinere aantallen) reeds ruime ervaring opgebouwd.
Moleculaire testen
Deze testen zijn vrij snel na de karakterisering van het virus voor
verschillende technische platforms beschikbaar gekomen en kunnen
momenteel grootschalig worden ingezet met aanvaardbare kosten en
doorlooptijden. Deze technieken vereisen een goede technische en
hoogopgeleide personele infrastructuur. Ook voor kleinschaliger set-ups,
zoals Saba en Statia, is apparatuur beschikbaar die met beperkte
infrastructurele en personele mogelijkheden betrouwbare resultaten
kunnen genereren, zij het dat de operationele capaciteit over het
algemeen beperkt is. Door de wereldwijde problematiek en de grote vraag
naar diagnostische materialen kan de beschikbaarheid problematisch zijn,
maar deze problemen lijken momenteel beperkt. Zowel qua sensitiviteit
als wat betreft de specificiteit vertegenwoordigen deze testen momenteel
de gouden standaard.
Antigeentesten
Snelle antigeentesten zijn wegwerpcassettes, waarbij in een monster
aanwezige viruseiwitten (antigen) worden gevangen door specifieke
antilichamen die ofwel collodiaal goud- of fluorescent-gelabeld zijn. Deze
testen geven doorgaans 15-30 minuten na aanbrengen van het monster
het resultaat. De monsters die hiervoor gebruikt worden, zijn
luchtweguitstrijken, zoals ook gebruikelijk bij de reguliere RT-PCR-testen.
Deze testen worden momenteel in hoog tempo door veel verschillende
Pagina 4 van 7

aanbieders op de markt gebracht, waarbij er mogelijk grote
kwaliteitsverschillen bestaan. Ze zijn minder gevoelig dan de moleculaire
testen, maar kennen vaak wel een goede specificiteit. Validatie heeft tot
dusverre meestal plaats gevonden in hoog-prevalente populaties van
mensen met (ernstige) klachten. Daarmee zijn ze niet op voorhand
geschikt voor screeningsdoeleinden in de algemene populatie; hiervoor
zou een apart validatietraject moeten worden ingezet. Het belang van
validatiestudies wordt benadrukt door recente observaties bij het gebruik
van antigeensneltesten in de Verenigde Staten. In Nederland zijn
momenteel 5 testen gevalideerd en positief beoordeeld door het OMT in
diverse hoge prevalentie-settings waaronder teststraten. De sensitiviteit
varieert tussen 73 en 94% bij een specificiteit van >99,5%.

Datum
12 november 2020
Ons kenmerk
0097/2020 LCI/JvD/at/dr

De RT-LAMP (reverse-transcription loop-mediated isothermal
amplification)
Dit is een alternatieve moleculaire testmethodiek die een minder
hoogwaardige infrastructuur behoeft dan de PCR-test. De doorlooptijd van
deze test is ongeveer 1 uur. Omdat bij RT-LAMP-gebaseerde testen grote
hoeveelheden monsters tegelijkertijd kunnen worden getest in een relatief
korte tijd met een beperkte personele belasting (high-throughput),
kunnen in theorie >1000 testen per dag per apparaat worden verwerkt.
Eén van de op dit principe gebaseerde testen (ontwikkeld door TNO in
samenwerking met het RIVM) is recent gevalideerd bij het
streeklaboratorium van Amsterdam. Indien ingezet met een RNAextractiestap is de sensitiviteit ongeveer 95% in vergelijking met PCR bij
een specificiteit van >99%. Bij achterwege laten van de RNA-extractie is
de sensitiviteit aanzienlijk lager. Wel is het raadzaam om in samenwerking
met Nederlandse partners de controle op kruisreactiviteit met
seizoenscoronavirussen uit te breiden, en mogelijke effecten van mutaties
in SARS-CoV-2 te blijven monitoren. Indien de LAMP wordt ingezet in
grootschaliger testsituaties wijst het OMT wel op de noodzaak van een
implementatieplan, waarin de benodigde laboratoriumruimte, biologische
veiligheid, apparatuur, en administratieve infrastructuur worden
uitgewerkt. Of en hoe deze test inzetbaar is bij het screenen in laagprevalente populaties – zoals gezonde toeristen – is in de Nederlandse
situatie nog niet onderzocht.
eNose
Daarnaast zijn er testen ontwikkeld die niet direct de aanwezigheid van
het virus vaststellen, maar wel detectie van COVID-19-patiënten kunnen
ondersteunen: eNose (Breathomix in Leiden) is een draagbaar apparaat
dat binnen enkele minuten uitgeademde lucht kan analyseren op
virusinfectie-gecorreleerde moleculen. Deze technologie kan geen SARSCoV-2-infectie vaststellen, maar wel in een groot deel van de geteste
populatie (70-85% in teststraten) SARS-CoV-2-infectie uitsluiten. De test
kan nuttig zijn om mensen voor te selecteren (triage) om zo de druk op
de PCR-testcapaciteit te verminderen. Een eNose-apparaat zou
theoretisch enkele honderden samples per dag kunnen analyseren. De
werkelijke operationele testcapaciteit per dag zal afhankelijk zijn van
beschikbaarheid van personeel en apparatuur.

Pagina 5 van 7

Samenvattend: de rol en waarde van de verschillende testen
Antigeensneltesten zijn goed inzetbaar voor gebruik bij bron- en
contactonderzoek, klinische diagnostiek en in teststraten voor mensen
met relatief milde kliniek. Ze geven een snelle uitslag voor klinische
beslissingen en zijn voor dit gebruik ook financieel veelal aantrekkelijk in
vergelijking met een PCR. Voor bepaalde groepen moet een negatieve
antigeen sneltest bevestigd worden met PCR; groepen 1 t/m 4 zoals
gedefinieerd door OMT:
1. ernstig zieke personen met klachten passend bij COVID-19, zowel in
klinische als thuissetting:
2. personen met (milde) klachten uit risicogroepen (ouderen, mensen
met onderliggend lijden, kwetsbare personen):
3. personen met klachten werkzaam of in direct contact met personen
met verhoogd risico op ernstig beloop (zorgmedewerkers en
mantelzorgers):
4. personen met klachten met een non-COVID-19-opname indicatie voor
een zorginstelling.

Datum
12 november 2020
Ons kenmerk
0097/2020 LCI/JvD/at/dr

In laag-prevalente populaties waarvoor deze testen vooralsnog niet zijn
gevalideerd zouden positieve bevindingen middels PCR moeten worden
bevestigd.
Hoewel hiertegen reserves bestaan, zouden antigeensneltesten kunnen
worden ingezet voor screening in een laag-prevalente populatie zoals
reizigers, maar hiervoor moet dan eerst een validatietraject worden
gerealiseerd. Het heeft voor deze grootschalige inzet waarschijnlijk de
voorkeur om hiervoor machinaal afleesbare testsets te gebruiken i.v.m.
de reproduceerbaarheid en administratieve verwerking. Van belang voor
de inzet van deze tests is ook om hierbij niet alleen de inkoopprijs in de
overweging mee te nemen maar ook de aanzienlijke personele belasting
met gerelateerde kosten. In grootschalige set-ups zoals vliegvelden kan
de praktische verwerking problematisch zijn; de voordelen van een snelle
uitslag kunnen niet worden verwezenlijkt terwijl de kosten in vergelijking
met een moleculaire test elkaar niet veel hoeven te ontlopen. Dit moet
per specifieke situatie worden afgewogen.
RT-LAMP gerelateerde testen paren een iets lagere sensitiviteit in
vergelijking met een klassieke PCR aan een goede specificiteit met
mogelijk lagere operationele kosten bij een geschiktheid om ze in highthroughput situaties in te zetten. De personele belasting zal zowel
kwalitatief als kwantitatief vergelijkbaar zijn met een klassieke PCR. Deze
test moet nog wel worden gevalideerd in laag-prevalente populaties.
De aspecifieke ademtesten zoals de eNose zouden mogelijk op
termijn kunnen worden ingezet als triagemiddel ten behoeve van snelheid
en kostenreductie in high-throughput situaties zoals grootschalige
screening. Ook voor deze test is een gedegen validatietraject in laagprevalente populaties een voorwaarde voor verdere inzet.

Pagina 6 van 7

D. Advies
-

Het OMT adviseert antigeentesten vooralsnog alleen te gebruiken in
een uitbraak-setting en om deze testen vooralsnog niet in te zetten
voor screening. De snelle antigeentesten zijn relatief specifiek maar
minder sensitief dan moleculaire technieken. In laag-prevalente
populaties hebben zij een hoge negatief-voorspellende waarde en zijn
ze geschikt om een infectie uit te sluiten. Ze hebben in dergelijke
populaties echter een lage positief-voorspellende waarde, wat als
consequentie heeft dat een positieve uitslag middels PCR zou moeten
worden bevestigd. Dit zal in veel gevallen leiden tot alsnog uitsluiten
van de infectie. Aangezien voor antigeensneltesten hogere virale loads
nodig zijn, is het van belang te weten wanneer tijdens het
infectieproces de materialen zijn afgenomen voor een juiste
interpretatie. Omdat de virale load het hoogst is rond de start van de
klachten zal de antigeensneltest op dat moment het meest
betrouwbaar zijn.
Antigeentesten zijn (nog) niet gevalideerd in laag-prevalente
populaties en zijn daarmee momenteel niet geschikt voor
screeningsdoeleinden van toeristen op vliegvelden en in havens. Het
OMT adviseert daarom om, indien vanwege operationele redenen toch
overwogen wordt deze testen in te zetten, deze testen eerst te
valideren in laag-prevalente testpopulaties.
Het OMT adviseert om in geval van grootschalige toepassing te
overwegen om gebruik te maken van machinaal afleesbare
antigeentesten vanwege de grotere objectiviteit van het resultaat en
de mogelijkheid dit resultaat direct in te voeren in een
geautomatiseerd systeem.
RT-LAMP gebaseerde testen zijn, evenals overige moleculaire
technieken, specifiek en sensitief. Vanwege hun korte doorlooptijd
lijken deze testen geschikt om ingezet te kunnen worden voor
screeningsdoeleinden op vliegvelden als goedkoper en sneller
alternatief voor de klassieke PCR. Het OMT adviseert de
ontwikkelingen in deze actief te volgen en indien mogelijk te zijner tijd
een validatie- en implementatietraject voor deze toepassing te
starten.
Omdat de op analyse van uitademingslucht gebaseerde aspecifieke
testen mogelijk als triage-instrument kunnen worden ingezet en op
deze wijze kunnen leiden tot aanzienlijke kostenbesparingen bij
grootschalige screening adviseert het OMT deze ontwikkelingen
nauwkeurig te volgen maar nog niet in te zetten in een operationeel
traject.

Datum
12 november 2020
Ons kenmerk
0097/2020 LCI/JvD/at/dr

Met vriendelijke groet,

Prof. dr. J.T. van Dissel
Directeur CIb
Pagina 7 van 7