Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling

Veilig voorschrijven moet beter
Een gezamenlijke zorgbrede
verantwoordelijkheid

3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

December 2016

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

1/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven

Bijna iedereen gebruikt wel
eens medicijnen.
Vaak gaat dit goed, maar niet
altijd.

Systeem moet compleet, goed gevuld en op risico’s getoetst zijn.
Alle zorgverleners moeten het systeem correct gebruiken. Aan
deze vereisten wordt niet altijd voldaan, dus je kunt niet
blind vertrouwen op het systeem.

patiënt/cliënt/burger
altijd goed gesprek

voorschrijver

Waar toetste de inspectie?
Bij zorgverleners en instellingen in alle zorggebieden waar
patiënten/cliënten medicijnen voorgeschreven krijgen.

4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

De Inspectie toetste
of aan de onderstaande vier voorwaarden voor veilig
voorschrijven werd voldaan.

Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Voorwaarde
Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS)

Voorwaarde Verantwoordelijkheid
Wie is wanneer verantwoordelijk voor het voorschrijven
van medicijnen? Wie is het aanspreekpunt voor de
patiënt? Dit moet vastgelegd zijn in afspraken. Alleen
afspraken vastleggen is niet voldoende, het gaat om de
naleving ervan.

Voorschrijven
Een zorgverlener besluit welk medicijn het meest
geschikt is om klachten te behandelen, vervolgens
schrijft hij een recept uit.

Voorwaarde Medicatieoverdracht
Medicatieoverdracht bestaat uit een medicatieoverzicht en een
gesprek met de patiënt. Blind vertrouwen op het actuele medicatieoverzicht is gevaarlijk, want dit kan onvolledig zijn. Overdracht
bestaat uit meerdere schakels: het ontvangen van een goede
overdracht en als voorschrijver een medicatieoverzicht maken. Ten
slotte de overdracht versturen naar andere zorgverleners. Denk
daarbij aan wat de volgende zorgverlener moet weten.

Voorwaarde Medicatiebeoordeling
Als iedereen goed voorschrijft is een medicatiebeoordeling niet nodig. Als dat echter
niet goed gaat, werkt dit als onmisbaar vangnet. Voor een stevig vangnet zijn meer
beoordelingen nodig. Vooral ouderen die veel medicijnen gebruiken kunnen een risico
op gezondheidsschade lopen. Doordat ze te veel medicijnen of een verkeerde
combinatie gebruiken.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Omdat veel aspecten een rol spelen en
veel van die aspecten onbekend zijn.
Ook gaat het over gedrag van
patiënten/cliënten/burgers.

Waarom toetste de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(inspectie)?
Veilig medicijngebruik begint bij goed voorschrijven. Veilig
voorschrijven gaat over veel meer dan afzonderlijke zorggebieden. Het gaat om het veiliger maken van de hele zorg.
Juist de samenhang is van belang.

3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie

5 Beschouwing

Waarom is het voorschrijven van
medicijnen risicovol?

vangnet

Veilig voorschrijven
moet beter

<

2/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

3 Verantwoordelijkheid
4 Medicatiebeoordeling bij ouderen die veel medicijnen gebruiken

Waarom is het voorschrijven van medicijnen risicovol?

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

Omdat niet altijd:
– een patiënt de vragen begrijpt van een arts over medicijnen die hij gebruikt.
– een patiënt goed antwoord geeft op de vragen van de arts.
– bekend is welke medicijnen een patiënt ook echt slikt.
– bekend is welke medicijnen een patiënt vroeger geslikt heeft.
– alle effecten van een medicijn bekend zijn.
– medicijnen zonder gevaar gecombineerd kunnen worden.
– de patiënt de voorschriften voor het gebruik van een medicijn volgt.
– de vele verschillende rollen van een patiënt bekend zijn (variërend van autobestuurder tot moeder), die beïnvloed kunnen worden door het gebruik van 		
medicijnen.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Wat is getoetst? Raadpleegt de zorgverlener een computersysteem bij voorschrijven
om te checken of geen onveilige situaties ontstaan?
Wat is gezien? Vrijwel alle zorgverleners gebruiken een computersysteem.
Wat moet er gebeuren?Blind vertrouwen op het systeem is een risico.De informatie
in het systeem kan door vele oorzaken onvolledig zijn. Hiervoor is aandacht nodig
van zowel zorgverleners als zorginstellingen. Een risicoanalyse voor het in gebruik
nemen van een elektronisch systeem hoort daarbij.
Voorwaarde Medicatieoverdracht

Waarom toetste de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie)?
Veilig medicijngebruik begint bij verstandig voorschrijven. Veilig voorschrijven gaat
over veel meer dan afzonderlijke zorggebieden. Het gaat om het veiliger maken van
de hele zorg. Juist de samenhang is van belang.
Waar toetste de inspectie?
In 2015 en 2016 heeft de inspectie dan ook instellingen bezocht in de forensischpsychiatrische zorg (bijvoorbeeld Tbs-klinieken), geestelijke gezondheidszorg,
gehandicaptenzorg, huisartsenzorg, verpleeghuizen, en ziekenhuizen/medisch
specialistische zorg.

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Voorwaarde Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS)

Wat toetste de inspectie?
De inspectie toetste of aan de onderstaande vier voorwaarden voor veilig
voorschrijven werd voldaan.
1 Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS)
2 Medicatieoverdracht

Veilig voorschrijven
moet beter

<

Wat is getoetst? Geeft de zorgverlener de medicatiegegevens van een patiënt goed
door aan andere zorgverleners?
Wat is gezien? Dit is de zwakste schakel van het systeem. Blind vertrouwen op het
actuele medicatieoverzicht is gevaarlijk, want dit kan onvolledig zijn. Ook is het niet
zeker of de patiënt daadwerkelijk alles zo gebruikt.
Wat moet er gebeuren? Medicatieoverdracht vraagt oplettendheid van zorgverleners.
Het bestaat uit een medicatieoverzicht en een gesprek met de patiënt. Overdracht
bestaat uit meerdere schakels: het ontvangen van een goede overdracht en als
voorschrijver een medicatieoverzicht maken. Ten slotte de overdracht versturen
naar andere zorgverleners. Denk daarbij aan wat de volgende zorgverlener moet
weten. Niet alle zorgverleners gebruiken hetzelfde voorschrijfsysteem. Daarom is
de informatieoverdracht pas klaar als de informatie beschikbaar is tijdens het
voorschrijven, dus in het voorschrijfsysteem van de ontvangende zorgverlener.
Voorwaarde Verantwoordelijkheid
Wat is getoetst? Is het voor een patiënt en zorgverleners altijd duidelijk wie eindverantwoordelijk is voor het voorschrijven van medicijnen?

3/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie

Wat is gezien? Bij een simpelere organisatie is het gemakkelijker om te weten wie
wat doet, terwijl bij complexere zorginstellingen strakkere afspraken nodig zijn.
Wat moet er gebeuren? De dichtstbijzijnde zorgverlener krijgt de vragen van de
patiënt. Hier moeten zorgverleners op voorbereid zijn. Wie verantwoordelijk is voor
voorschrijven moet vastgelegd zijn in afspraken. Alleen afspraken vastleggen is niet
voldoende, het gaat om de naleving ervan.
Voorwaarde Medicatiebeoordeling bij ouderen die veel medicijnen gebruiken

Wat kan de voorschrijver doen:
– Wees zeker dat er altijd een goed gesprek over medicijngebruik is geweest
		 tussen een zorgverlener
		 en jouw patiënt/cliënt.
– Zorg dat je het voorschrijven zelf goed op orde hebt. Ken bijvoorbeeld jouw 		
		 risico’s bij gebruik van een Elektronisch Voorschrijf Systeem.
– Vraag en geef feedback over de medicatieoverdracht.

Wat is getoetst? Beoordeelt een zorgverlener bij ouderen die veel medicijnen
gebruiken regelmatig of hun medicijnengebruik nog klopt?
Wat is gezien? Medicatiebeoordelingen gebeuren nu alleen bij oudere patiënten die
verschillende medicijnen gebruiken. Dit is ook conform de afgesproken richtlijnen.
Wat moet er gebeuren? Als alle zorgverleners goed voor zouden schrijven, zou een
medicatiebeoordeling niet nodig zijn. Een correct werkend elektronisch
voorschrijfsysteem zou daarbij helpen. Als het voorschrijven echter niet goed gaat,
werkt de medicatiebeoordeling als onmisbaar vangnet. Medicatiebeoordelingen
zouden moeten plaatsvinden bij alle patiënten die veel medicijnen gebruiken en
niet alleen bij ouderen.

Wat moet je als burger zelf doen?
– Realiseer je dat jijzelf de enige bent die weet wat je echt slikt.
– Zorg dat je zelf op een rijtje hebt welke medicijnen je echt gebruikt.
– Zorg dat je voorschrijver weet welke medicijnen je gebruikt.
– Een medicatieoverzicht van jouw apotheker kan jou en je zorgverlener
		 daarbij helpen.

4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

4/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Voorwoord

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Elke Nederlander krijgt in zijn leven wel een keer te maken met het gebruik van
­medicijnen. Het gebruik van medicijnen levert gezondheidswinst op maar kan ook
zorgen voor schade, bijvoorbeeld door bijwerkingen. Vooral kwetsbare ouderen,
die vaak veel aandoeningen hebben met medicijnen die door verschillende artsen
zijn voorgeschreven, lopen een risico. Deze zogenaamde medicatie gerelateerde
schade is voor een groot deel te voorkómen. Om dit te realiseren staat het thema
medicatie­veiligheid de laatste jaren op de agenda van de beroepsgroepen van a­ rtsen,
­apothekers, thuiszorgorganisaties, patiëntenorganisaties, (zorgverzekeraars) en
­overheidsinstanties. De beroepsgroepen hebben verschillende richtlijnen opgesteld
die ervoor moeten zorgen dat de medicatieveiligheid van patiënten in Nederland
verder verbetert. Ondanks deze initiatieven gaat het nog te vaak onnodig mis. De
­Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft daarom vanaf 2014 zorgbreed de focus op
het veilig voorschrijven gelegd.
In het voorliggende rapport staan de resultaten van het toezicht op deze vier voor­
waarden voor veilig voorschrijven, te weten het elektronisch voorschrijven en
de medicatiebewaking; de medicatieoverdracht, de medicatiebeoordeling en de
­verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Specifiek gaat het om
de sectoren huisartsen, ziekenhuizen, verpleeghuizen, instellingen voor gehandi­
captenzorg, de geestelijke gezondheidszorg en de forensische zorg instellingen in
Nederland.

terwijl dit in het veranderend zorglandschap juist van belang is. Dit leidt tot risico’s
en is inefficiënt.
Een wijdverbreid misverstand is het idee dat risico’s rondom het voorschrijven weg
zijn als de ICT eenmaal goed werkt. Dan zou er niet meer met de patiënt gespro­
ken hoeven te worden. De patiënt heeft onvervangbare informatie en zijn rol moet
­belangrijker juist worden. Medicatiebeoordelingen door huisartsen worden uitge­
voerd, maar zijn nog te klein in aantal om de veiligheid voldoende te waarborgen.
Er zijn onvoldoende dekkende afspraken over wie, waarvoor verantwoordelijk is.
De inspectie ziet echte voortgang, maar er moet op alle gebieden nog veel
­gebeuren. Het veilig voorschrijven omvat vele kleine stappen. De aanpak vraagt een
­syste­matische verbetering van alle stappen, in de juiste volgorde. Dat vraagt een
vaste koers, een helder doel en een lange adem.

dr. J.A.A.M. van Diemen,
Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg

De resultaten laten zien dat aandacht voor medicatieveiligheid nodig blijft.
Maar de inspectie ziet wel verbetering. Anno 2016 schrijven Nederlandse artsen
­elektronisch voor. Dat is winst. Dit elektronisch voorschrijven leidt echter tot nieuwe
risico’s als zorgverleners te veel vertrouwen op het systeem. De inspectie zal daar
dus ook op toezien. Zorgverleners besteden ook veel tijd aan het verzamelen van
­informatie bij de patiënt en uit overdrachten. Zij gebruiken dit om het voorschrijf­
systeem goed te kunnen vullen. Het voorschrijven begint hier. Zonder goed overzicht
geen goed voorschrift. Het toezicht moet daar dus ook beginnen. Dat voorschrift
moet goed bijgehouden worden. Helaas besteden zorgverleners daarna te weinig
aandacht aan het zelf overdragen van de eigen medicatie-informatie aan anderen ­

Veilig voorschrijven
moet beter

<

5/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Samenvatting

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Medicijngebruik leidt nog steeds tot veel vermijdbare gezondheidsschade. Vooral
wanneer kwetsbare patienten (ouderen) medicatie gebruiken die door verschil­
lende zorgverleners werd voorgeschreven, kunnen risico’s ontstaan. Vandaar dat
het ­onderwerp medicatieveiligheid ook op de agenda’s van de beroepsgroepen van
­artsen, apothekers, thuiszorgorganisaties, patiëntenorganisaties, (zorgverzekeraars)
en overheidsinstanties staat.
Voor het veilig gebruiken van medicatie is goed voorschrijven essentieel. Om de
­medicatieveiligheid verder te verbeteren heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg
vanaf 2014 zorgbreed de focus op het veilig voorschrijven gelegd. Op basis van wet- en
regelgeving en richtlijnen stelde zij een toetsingskader op dat vier voorwaarden voor
veilig voorschrijven omvat(te): elektronisch voorschrijven, medicatiebeoordeling,
medicatieoverdracht en verantwoordeijkheidsverdeling. De inspectie onderzocht hoe
deze voorwaarden werden ingevuld door bezoeken te brengen bij verschillende zorg­
aanbieders: huisartsen, ziekenhuizen, verpleeghuizen, instellingen voor gehandi­
captenzorg, de geestelijke gezondheidszorg en de forensische zorg instellingen.
De bezoeken werden in 2015 en 2016 afgelegd. Per sector werd een sectorrappor­
tage gemaakt, het nu voorliggende rapport bevat het geaggregeerde beeld over de
­sectoren heen.

Dit terwijl zorgverleners onderkennen dat samenwerking cruciaal is. De inspectie
heeft bij de bezochte zorgverleners om verbetermaatregelen gevraagd waar nodig.
Zij ziet dat het veld al veel verbetering in gang heeft gezet, maar er moeten nog veel
­stappen gezet worden. Daar spreekt zij de zorgaanbieders en de beroepsgroepen op
aan.
De inspectie blijft toezien op het veilig voorschrijven. Zij verwacht dat de beroeps­
groepen de aspecten samenwerking met de patient en elkaar helder en praktisch
zullen vastleggen in hun (herziene) richtlijnen. Zodat elke Nederlander ook in het
veranderend zorglandschap met meer kwetsbare ouderen die langer thuiswonen kan
vertrouwen op veilig voorgeschreven medicatie.

De resultaten laten zien dat aandacht voor medicatieveiligheid nodig blijft. In veel
gevallen is sprake van een goed werkend elektronisch voorschrijfsysteem, maar zijn
de risico’s die gepaard gaan met het gebruik van dit systeem minder goed in beeld.
Het verkrijgen van een compleet en actueel medicatieoverzicht is nog steeds een
­uitdaging: het overdragen van medische en farmaceutische gegevens van de ene naar
de andere zorgverleners/ aanbieder is namelijk nog niet goed geregeld in Nederland.
De medicatiebeoordeling is in veel gevallen nog geen onderdeel van de farmaco­
therapeutische zorg aan kwetsbare ouderen. Bovendien ziet de inspectie dat er ook
andere kwetsbare groepen zijn waar een medicatiebeoordeling meerwaarde heeft.
Voor wat betreft de onderlinge samenwerking constateerde de inspectie dat de
­Handreiking Verantwoordelijksverdeling bij samenwerking in de zorg in de praktijk
lastig te toetsen is. Zo zijn de verschillende taken, bevoegdheden en verantwoorde­
lijkheden op het gebied van samenwerking niet duidelijk in de richtlijn uitgewerkt.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

6/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

1 Inleiding
1.1 Aanleiding en belang
Waarom is veilig voorschrijven zo belangrijk en moeilijk?
Het gebruik van medicijnen is voor veel patiënten noodzakelijk om zo gezond
­mogelijk te blijven. Aan het gebruik van medicijnen zijn echter ook risico’s
­verbonden, zeker wanneer de gebruiker vanwege leeftijd en/of het ziektebeeld
­kwetsbaar is. Het gebruik van meerdere medicijnen kan daarnaast risico’s met zich
meebrengen: bij het voorschrijven van medicatie moet dan rekening gehouden
worden met mogelijke interacties. Uit onderzoek blijkt dat het voorkomen van
deze risico’s en de daaruit volgende gezondheidsschade nog niet voldoende plaats­
vindt.[1] (I)(1, 2, 3, 4, 5) *
Het is niet eenvoudig om deze risico’s terug te dringen, omdat veel verschillende
aspecten samen tot een risico leiden. Deze aspecten zijn niet altijd bekend, maar voor
veilig medicatiegebruik moet daar wel rekening mee worden gehouden. Het gaat dan
bijvoorbeeld om aspecten als de patiënt zelf, de voorschrijver en de omgeving van
de patiënt. De risico’s van medicatiegebruik zijn bijvoorbeeld dat de gebruiker
van medicatie verschillende rollen kan hebben (variërend van autobestuurder tot
­moeder) die beïnvloed kunnen worden door het medicatiegebruik. Ook kan de
­gebruiker naast de door de zorgverlener voorgeschreven medicatie, ook medicatie
­gebruiken die niet is voorgeschreven. De gebruiker begrijpt bovendien niet altijd
de informatie en vragen die de arts stelt over de medicatie. Ook is niet altijd bekend
welke medicatie de patiënt nu allemaal gebruikt of gebruikt heeft. Bovendien kan
medicatie een verschillende werking hebben bij verschillende patiënten. P
­ atiënten
kunnen wisselend op dezelfde medicatie reageren, waarbij bijvoorbeeld de ene
­patiënt een allergie ontwikkelt en de ander niet. En patiënten houden zich niet altijd
aan de gebruiksvoorschriften die zij meekrijgen.

[1]

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

*

Uit studies (HARM (2006), IPCI (2006), Harm-Wrestling (2009) blijkt dat geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames
een reëel probleem vormen, waarvan bijna de helft (44%) potentieel voorkomen kan worden.

Het besluit welk medicijn het meest geschikt is om de klachten van een patiënt
te behandelen en daar een recept voor uitschrijven heet voorschrijven. Goed en veilig
voorschrijven speelt een belangrijke rol bij het voorkomen van schade door ­
medicatie. Veilig voorschrijven kent vele aspecten: het ‘evidence-based’ voorschrijven
op basis van de zorgvraag van de patiënt, het bijhouden van het patiëntdossier
(inclusief patiëntkarakteristieken én het actuele medicatieoverzicht), het gebruiken
van actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep of het
kiezen van medicijnen uit het aanwezige formularium. Iedere patiënt heeft recht
op een optimaal voorschrijfbeleid en een veilige uitvoering van dat beleid door alle
betrokken zorgverleners.
Het zorgveld en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) hebben
de afgelopen jaren veel aandacht besteed aan het thema medicatieveiligheid. Deze
aandacht heeft geresulteerd in verschillende ‘multidisciplinaire’ richtlijnen en hand­
reikingen. In alle gebieden van de gezondheidszorg is er de afgelopen jaren vooruit­
gang geboekt op het gebied van medicatieveiligheid maar er liggen nog steeds grote
uitdagingen.
Bij veilig medicatiegebruik zijn verschillende aspecten van belang: het voorschrijven,
ter hand stellen, de opslag/ beheer van medicatie, het toedienenen de ontwikkeling/
productie. De inspectie besteedt in haar toezicht op medicatieveiligheid naast de
voorwaarden voor veilig voorschrijven onder andere ook aandacht aan de rol van de
apotheker, aan het toezicht op fabrikanten van geneesmiddelen en aan de veiligheid
van toediening.
De inspectie heeft besloten om zich bij haar toezicht op medicatieveiligheid in
eerste instantie specifiek te gaan richten op het voorschrijven. Fouten bij het voor­
schrijven van medicatie werken immers door in het hele zorgproces. Daarbij moet de
zorg voldoen aan de (rand)voorwaarden voor veilig voorschrijven.
Uit onderzoek(1, 2, 3, 4, 5) en ervaringen in het toezicht blijkt dat die voorwaarden
voor veilig voorschrijven niet (overal) en niet altijd geïmplementeerd zijn in de prak­
tijk, waardoor er vermijdbare schade ontstaat.

De oranje cijfers verwijzen naar de literatuur (Bijlage 3, pagina 28).

Veilig voorschrijven
moet beter

<

7/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

1.2 Onderzoeksvragen

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Met dit onderzoek toetst de inspectie zorgbreed of volgens de beschikbare richtlijnen/veldnormen:
1
Het voorschrijven en de bewaking van medicatie met een EVS plaatsvindt;
2
De goede medicatiegegevens compleet en tijdig worden overgedragen naar
de volgende zorgverlener;
3
Bij oudere kwetsbare patiënten die veel medicatie gebruiken een medicatiebeoordeling wordt uitgevoerd;
4
De verantwoordelijkheden voor het veilig voorschrijven gedefinieerd en
belegd zijn.
De inspectie toetste deze de vier ‘voorwaarden voor veilig voorschrijven’. Het toezicht
op de voorwaarden voor veilig voorschrijven moet eraan bijdragen dat de patiënt zo
min mogelijk nadelige gevolgen ondervindt van het gebruik van geneesmiddelen.
1.3

Onderzoeksmethode en toetsingskader

Methode
De inspectie heeft de voorwaarden voor veilig voorschrijven zorgbreed onderzocht,
aangezien 1) het voorschrijven van medicatie in alle sectoren van de zorg gebeurt; en
2) patiënten ‘bewegen’ door de zorgketen, zeker de kwetsbare patiënten die veel
medicatie gebruiken zien voorschrijvers in verschillende sectoren.
De inspectie onderzocht in hoeverre de voorwaarden voor veilig voorschijven aanwezig waren in de volgende zes sectoren:
–
Eerstelijnsgezondheidszorg (hierna: ELZ), de huisartsen;
–
Medisch specialistische zorg (hierna: MSZ), de ziekenhuizen;
–
Verpleging en verzorgingzorg (hierna: V&V);
–
Gehandicaptenzorg (hierna: GZ), de intramurale GZ voorzieningen;
–
Geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ), specialistische (voornamelijk
ambulante) GGZ instellingen;
–
Forensische zorg (hierna: FZ), de forensische psychiatrische centra (hierna:
de FPC’s).

Veilig voorschrijven
moet beter

<

Binnen elke sector maakte de inspectie op basis van gegevens over specifieke risico’s
in die sector een selectie van te onderzoeken instellingen of voorschrijvers[2]. In de
rapporten van de deelonderzoeken staat een verantwoording van deze selectieprocedure. De inspectie toetste de voorwaarden tijdens bezoeken aan de praktijken/
instellingen.
In de deelonderzoeken is meestal een toezichtpopulatie gekozen die niet represen­
tatief is voor de gehele sector. Dit komt omdat de inspectie een selectie op basis van
risico’s maakte. De resultaten geven een beeld en laten zien waar de specifieke risico’s
en aandachtspunten voor de sector zitten.
Naast de inspectiebezoeken bij instellingen in de zes sectoren, is ook nadrukkelijk
naar het patiëntenperspectief gekeken. De inspectie vindt het van belang de rol en
het perspectief van de patiënt mee te nemen in haar toezicht. Het RIVM onderzocht
in opdracht van de inspectie het patiëntenperspectief bij de voorwaarden voor veilig
voorschrijven. Hiertoe werden de patiëntenorganisaties bevraagd en zijn focusgroepinterviews gehouden met oudere patiënten met diverse chronische aandoeningen(II). Het Nivel heeft op verzoek van de inspectie het patiëntenperspectief
onderzocht binnen de eerstelijnszorg voor de voorwaarden verantwoordelijkheids­
verdeling en de medicatiebeoordeling(III).
Toetsingskader
Het proces rondom voorschrijven is omschreven in verschillende documenten. Veel
daarvan gaan over de juiste keuze van medicatie bij een aandoening. De Wet Kwaliteit
Klachten en geschillen zorg (de WKKGZ), de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg (Wet BIG) en de Geneesmiddelenwet vormen het wettelijk kader.
De vier voorwaarden zijn gebaseerd op de volgende richtlijnen en handreikingen:
1
Richtlijn ‘Overdracht van medicatiegegevens in de keten’ (2008) en ‘nadere
toelichting’ (2015) (IV) (7)
2
Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg
(2010)(V) (8)

[2]

8/79

  Daar waar instellingen staat, kan ook voorschrijvers gelezen worden.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie

3
4
5

Multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij Ouderen’ (2012) (VI) (9)
Veilige principes in de medicatieketen (2012) en addendum (2014) (VII) (10)
Richtlijn ‘Elektronisch voorschrijven’ (2013) (VIII) (11)

Onderzoeksperiode
De bezoeken werden uitgevoerd in 2015 en de eerste drie maanden van 2016. De
onderzochte instellingen ontvingen een individueel conceptrapport, die zij op
feitelijke onjuistheden konden corrigeren. Vervolgens stelde de inspectie dit rapport
vast, inclusief bijbehorende maatregelen voor de instelling.
Leeswijzer
De paragrafen uit hoofdstuk 2 Conclusie geven antwoord op de onderzoeksvragen
per voorwaarde. In hoofdstuk 3 Handhaving staat welke maatregelen de inspectie
oplegde en welke aanbevelingen zij doet. Hoofdstuk 4 Resultaten bevat een samen­
vatting van de resultaten per voorwaarde. In hoofdstuk 5 is een beschouwing opgenomen. De bouwstenen voor deze hoofdstukken komen voort uit resultaten en
conclusies van de deelonderzoeken per sector. In de bijlagen A -F zijn de rapportages
van de onderzoeken per sector opgenomen. De specifieke resultaten, conclusies,
maatregelen en handhaving per sector staan in de deelrapportages. De Hoofdstukken
2 tot en met 5 bevatten de rode draad hiervan.

4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

9/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

2 Conclusies
2.1 EVS vrij breed ingevoerd, maar nog meer aandacht voor risico’s nodig
Waarom is veilig voorschrijven zo belangrijk en moeilijk?
Vrijwel alle zorgprofessionals die dat volgens de norm zouden moeten doen
gebruiken een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS). Dit is winst aangezien hiermee
de medicatiebewaking voor de patiënt wordt gefaciliteerd en de kans op medicatie­
fouten afneemt. Ondanks dat het EVS vrij breed ingevoerd is, zijn zowel de instel­
lingen als de voorschrijvers zich door het ontbreken van een risicoanalyse onvol­
doende bewust van de mogelijk risico’s bij het (in) gebruik (nemen) van een EVS. Dit
is aan de orde wanneer de voorschrijver teveel focust op de signaalfuncties en minder
op andere risico’s waarop geen signaalfunctie bestaat in een EVS, zoals fouten in het
handmatig overtypen van gegevens[3]. De voorschrijver dient zich hiervan bewust te
zijn. Ook bij herhaalrecepten is het van belang eventuele signalen te controleren. Dit
kan tot een misplaatst gevoel van veiligheid leiden. De inspectie constateerde in haar
onderzoek dat er in de verschillende sectoren meer aandacht nodig is voor dit nieuwe
risico. Een ander risico is dat het EVS een relatief statisch systeem is waarin wijzi­
gingen niet snel door te voeren zijn. Bovendien moet de gebruiker van het EVS zicht
realiseren dat onderhoud, updates en de koppeling aan het elektronisch patiënten­
dossier (EPD) ook (doorlopend) aandacht vragen.
Dit zijn aspecten die de (prospectieve) risicoanalyse van belang maken.
De inspectie oordeelt dat de instellingen en de voorschrijvers meer maatregelen
­dienen te nemen door eerst een inschatting van deze risico’s te maken.
Daarnaast blijft het gebruik van het EVS in sommige sectoren een aandachtspunt.

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in de medicatieoverdracht en de rol
van de patient daarbij
Bij de start van de zorg in een instelling moet zo snel mogelijk een goed overzicht
gemaakt worden van de actuele medicatie. Daarbij moet de uit andere instellingen
verkregen informatie geverifieerd en aangevuld worden bij en door de patiënt. Bij
veel van de onderzochte instellingen is dit redelijk tot goed geregeld. De inspectie
vindt dit van belang, omdat veilig voorschrijven zonder dit overzicht niet mogelijk is.
Dan heeft de instelling zelf de informatie niet die later moet worden overgedragen.
De inspectie constateert dat voor alle sectoren en de verschillende zorgketens het
vastleggen en overdragen van het actueel medicatiegebruik van de patiënt onvol­
doende is gegarandeerd. Er gaat nog veel tijd verloren door het niet volledig over­
dragen van informatie of niet op elkaar aansluitende systemen. Dit is onacceptabel
gezien de risico’s die hierdoor kunnen ontstaan. Zowel in het gebruik van technische
oplossingen, als het verifiëren van informatie bij de patiënt is nog verbetering nodig.
De overdracht is op het punt tijdigheid licht verbeterd, ten opzichte van het
inspectierapport uit 2015[4] (6) Ondanks dat de onderzoeksmethoden verschilden, was
wel zichtbaar dat de tijdigheid van de overdracht veel meer aandacht had gekregen
vanuit de instellingen.Sommige onderdelen krijgen nog onvoldoende aandacht
(bijvoorbeeld het vermelden van de indicatie voor de ’23 medicamenten’ op het
recept en het doorgeven van afwijkende uitslagen van door de overdrager uitgevoerde
onderzoeken naar de nierfunctie).
Het verbeteren van de overdracht van informatie over het actuele voorschift en
­gebruik van medicatie tussen voorschrijvers behoeft prioriteit. Gezien de inspan­ningen die zorginstellingen en zorgverleners moeten verrichten om overgedragen informatie te corrigeren en aan te vullen, zou een betere overdracht niet
alleen de zorgverlening veiliger en beter maken, maar zou dit ook tot een aanzienlijke efficiëntiewinst moeten leiden.

[3]

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

[3]

In het toetsingskader zijn deze risico’s, gebaseerd op de KNMG richtlijn elektonisch voorschrijven uit 2013, beschreven.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

10/79

Continuïteit van zorg voor kwetsbaar ouderen vanuit het ziekenhuis naar verpleeg en verzorgingshuizen, thuiszorg
en huisartsen niet gewaarborgd, juni 2015. Referentie

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Daarnaast is de rol van de patiënt bij een veilige overdracht belangrijk. Zorgver­leners
zouden zich vooral moeten richten op het ondersteunen van de patiënt bij het over­
dragen van informatie. Een belangrijk deel van de informatie over het medicatie­
gebruik is alleen bij de patiënt bekend en kan daarom niet vervangen worden door
een (elektronische) overdracht tussen zorgverleners.

2.3 Medicatiebeoordeling nog in de kinderschoenen
De inspectie constateert dat er een start gemaakt is met het uitvoeren van de medi­
catiebeoordeling, maar de multidisciplinaire ‘Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen’
(2012) wordt nog onvoldoende zorgbreed nageleefd. Zo is er nog te weinig aandacht
voor het betrekken van de patiënt/vertegenwoordiger bij de beoordeling en worden
patiënten die in aanmerking komen voor een beoordeling nog onvoldoende v­ olgens
de geldende criteria geselecteerd. Huisartsen zijn gestart met het uitvoeren van
­medicatiebeoordelingen. Huisartsen die gestart waren met medicatiebeoordelingen
voldeden aan die minimumnorm[5]. Om het veilig voorschrijven van geneesmiddelen
aan de grote groep thuiswonende kwetsbare ouderen met polyfarmacie te verbeteren,
is het belangrijk dat een versnelling van het aantal medicatiebeoordelingen plaatsvindt
de komende jaren. Het groeimodel uit de norm vormt hierbij de minimumnorm[6].
Gezien de vergrijzing stijgt het aantal kwetsbare ouderen met polyfarmacie de
­komende jaren, en deze ouderen zullen gezien het veranderend zorglandschap vaker
en langer thuis blijven wonen. De rol voor de huisarts en de apothekers in de eerste
lijn zal dus groeien voor de medicatiebeoordeling.
Aangezien de meeste kwetsbare ouderen thuis wonen is door het uitvoeren van
­medicatiebeoordelingen in de eerste lijn naar verwachting de meeste gezondheids­
winst te behalen.
Het is essentieel dat er een groei plaats vindt van het aantal medicatiebeoordelingen
waarbij de patiëntselectie criteria verruimd worden. De inspectie ziet ook andere kwetsbare doelgroepen die veel medicatie gebruiken, zoals chronische gebruikers van antipsychotica en cardiologische medicatie, voor wie de beoordeling een ­meerwaarde heeft.
[5]
[6]

2.4 Onduidelijkheid over afspraken en daarmee onvoldoende
verantwoordelijkheidsverdeling
De inspectie constateert onvoldoende naleving van de afspraken en normen z­ oals
die staan beschreven in de handreiking verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg,
toegespitst op de voorwaarden voor veilig voorschrijven van medicatie. Instel­
lingen ­kunnen en moeten duidelijker afspraken maken over wie voor welk deel
van het p
­ roces rondom het voorschrijven verantwoordelijk is, vooruitlopend op
aan­scherping van landelijke afspraken. Hierdoor moet het ook voor de patiënt
duide­lijker worden wie het aanspreekpunt is voor vragen over de voorgeschreven
­medicatie.

  Voor 2015 was de minimumnorm vijf medicatiebeoordelingen per huisartspraktijk.
De minimumnorm is gerelateerd aan de praktijkgrootte.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

11/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

3 Handhaving
3.1 Maatregelen voor de onderzochte instellingen
De onderzochte instellingen kregen bij hun definitieve rapport ook de benodigde
verbetermaatregelen. Afhankelijk van de ernst en de aard van de maatregel kreeg de
ontvanger van het rapport tussen een en zes maanden de tijd om de maatregel uit te
voeren. Bij een acuut risico voor de patiëntveiligheid werd direct een maatregel op­
gelegd, maar dit is niet nodig geweest. De bezochte instellingen hebben inmiddels
al veel verbeteringen in gang gezet en gerealiseerd. De afzonderlijke rapporten en de
opvolging daarvan zijn op de website van de inspectie te vinden.
Daarnaast blijft het gebruik van het EVS in sommige sectoren een aandachtspunt.

3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
EVS
Het EVS faciliteert de medicatiebewaking. Hiervoor is het volgende nodig:
–
Alle voorschrijvers die nog geen EVS gebruiken, maar die dit volgens de norm
wel moeten doen, moeten dit zo snel als verantwoord is gaan doen.
–
Alle instellingen die volgens de norm een EVS beschikbaar zouden moeten
stellen aan voorschrijvers, moeten dat nadat een goede risicoanalyse is
uitgevoerd, doen.
–
Alle instellingen moeten een actuele risicoanalyse beschikbaar hebben van
hun eigen EVS en moeten aantoonbaar acties ondernomen hebben op basis van
de geconstateerde knelpunten.
–
Voorschrijvers moeten op de hoogte zijn van de beperkingen van ‘hun’ EVS.
Blind vertrouwen in het systeem is gevaarlijk en dus ongewenst. Dit moet ook
onderdeel worden van de opleiding die voorschrijvers krijgen.
–
Instellingen moeten voorschrijvers trainen in het omgaan met de risico’s van
elektronisch voorschrijven.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

Medicatieoverdracht
De overdracht moet op een zodanige wijze worden georganiseerd dat:
–
Alle nieuwe voorschriften en wijzigingen in voorschriften ook daadwerkelijk
in het EVS worden ingebracht.
–
Zorgverleners betrokken bij het medicatieproces (dit is breder dan de voorschrijvers) zich vergewissen van de juistheid en het actueel zijn van het
voorschrift en de uit te reiken medicatie,
–
de overdracht van informatie voor goede patiëntenzorg gewaarborgd is.
–
de naadloze aansluiting tussen overdragende en ontvangende voorschrijver
wordt bevorderd.
–
de centrale rol van de patiënt bij de overdracht van informatie wordt ondersteund en versterkt.
–
de informatie overdracht rond/ over de patiënt dient als één gezien te worden.
Medische-, verpleegkundige- en medicatieoverdracht moeten samen een
complete overdracht vormen, zonder doublures en lacunes.
–
leveranciers van software dienen producten te leveren die een goed overdrachten het voorschrijfproces mogelijk maken. Het is daarbij niet voldoende om te
volstaan met het voldoen aan de letter van de wettelijke minimumverplichtingen.
In het toezicht op instellingen en softwareleveranciers zal de inspectie prioriteit
geven aan het realiseren van deze aanbevelingen.
Medicatiebeoordeling
Huisartsen en apothekers die medicatiebeoordelingen uitvoeren voor thuiswonende
kwetsbare ouderen moeten:
–
samenwerkingsafspraken vastleggen
–
het aantal medicatiebeoordelingen opvoeren
–
medicatiebeoordelingen uitvoeren volgens de beschreven methode
–
de resultaten van de beoordeling vastleggen in het behandelplan
–
de patiënt of diens vertegenwoordiger directer betrekken bij de medicatiebeoordeling
–
de resultaten van de beoordeling bespreken met andere voorschrijvers.

12/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Zorgverleners moeten medicatiebeoordelingen uitvoeren, volgens de richtlijn, bij
alle kwetsbare groepen die veel medicatie gebruiken.
Verantwoordelijkheidverdeling
Instellingen moeten afspraken rond verantwoordelijkheidsverdeling maken en
invoeren die:
–
duidelijk vastgelegd zijn,
–
goed voorschrijven mogelijk maken,
–
passen bij de organisatorische complexiteit van de instelling,
–
toegankelijk / of beschikbaar zijn voor patiënt/ vertegenwoordiger en andere
zorgverleners.
De Handreiking Verantwoordelijksheidsverdeling bij samenwerking in de zorg moet
zorgbreed gebruikt kunnen worden. Dit betekent dat een doorontwikkeling nodig
is zodat taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de samen­werkende
­zorgverleners in ieder geval op het gebied van de medicatie duidelijk worden
­beschreven en vastgelegd, en wel zodanig dat dit voor zorgverleners onderling en de
patient duidelijk is én dat ook toetsing en handhaving mogelijk is.

3.3 Vervolgacties inspectie
De inspectie bespreekt de bevindingen van dit onderzoek tijdens een invitational
conference met de veldpartijen. Daarbij worden de aanbevelingen voor het veld met
hen besproken en worden afspraken gemaakt over hoe de benodigde verbeteringen
gerealiseerd kunnen worden.
De inspectie blijft de komende jaren in haar toezicht expliciet aandacht houden voor
het onderwerp en zal in een vervolgonderzoek toetsen of de voorwaarden voor veilig
voorschrijven voldoende geborgd worden en dit zonodig met handhaving afdwingen.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

13/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

4 Resultaten

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

In dit hoofdstuk staan de geaggregeerde resultaten vanuit alle sectoren. Meer
specifieke informatie per sector staat in de sectorhoofdstukken, zie bijlagen A t/m F.

4.1 EVS
4.1.1 Een elektronisch voorschrijfsysteem wordt door het merendeel van de voorschrijvende
zorgverleners gebruikt
Uit het onderzoek bleek dat het overgrote merendeel van alle instellingen en
praktijken in de vijf sectoren een EVS gebruikt. Van de GZ is geen informatie beschik­
baar omdat de voorwaarde EVS daar niet onderzocht is.
Alle onderzochte huisartsenpraktijken en alle bezochte ziekenhuizen op één na,
gebruikten een EVS. Het juiste gebruik van een EVS als voorwaarde voor veilig voor­
schrijven was minder vaak bij instellingen van de GGZ, GZ, FZ en V&V gerealiseerd.
Wanneer zorgverleners elektronisch voorschreven dan gebruikten zij een EVS
eveneens voor de medicatiebewaking.
In een kleine minderheid van de bezochte instellingen bleek dat het gebruik van een
EVS niet aan de vereisten voldeed. Zo werden de medicatieoverzichten incompleet
ingevoerd en vond er onvoldoende controle van signalen plaats. Niet alle mogelijk­
heden van een EVS, bleken te zijn geïnstalleerd en vaak hadden gebruikers onvol­
doende kennis en kunde om optimaal van de functionaliteiten van een EVS gebruik te
maken. Ook de noodzakelijke koppeling van een EVS aan een elektronisch patiënten­
dossier, om zo bijvoorbeeld tot eenduidige medicatieoverzichten te komen en deze
bij te houden, bleken niet overal goed te werken. De overdracht van medicatiegerelateerde gegevens, gebruikmakend van een EVS naar andere zorgverleners en
instellingen was onvoldoende op orde en behoeft aandacht.
4.1.2 De prospectieve risicoanalyse werd vaak niet uitgevoerd
Een prospectieve risicoanalyse (hierna: PRI) voorafgaand aan de invoering van een
EVS werd door het overgrote merendeel van de instellingen niet uitgevoerd. Huisarts­
praktijken hadden nooit een PRI uitgevoerd (0/18) voorafgaand aan het invoeren van
een EVS. Wel waren diverse gebruikersgroepen vanuit de NHG actief om de kwaliteit

Veilig voorschrijven
moet beter

<

en toepasbaarheid van de systemen te bewaken. In de MSZ had iets minder dan de
helft (8/20) van de ziekenhuizen een PRI op een EVS uitgevoerd. De ziekenhuizen die
geen PRI hadden uitgevoerd gaven aan dat ten tijde van de aanschaf van een EVS wel
(bepaalde) risico’s in kaart waren gebracht en zijn meegenomen in de pakketten van
eisen. In de sectoren GGZ (3/21) en FZ (2/7) had een klein aantal zorginstellingen een
PRI uitgevoerd. In de sectoren ELZ, MSZ, GGZ en FZ werd aangegeven dat het risico
denken in de vorm van PRI’s nog geen gemeengoed was ten tijde van de aanschaf van
een EVS. In sommige gevallen werd alsnog na aanschaf en ingebruikneming van een
EVS- module een retrospectieve risicoanalyse uitgevoerd.
Binnen de V&V en GZ werd deze norm niet uitgevraagd.
4.2

Medicatieoverdracht

Een essentiële voorwaarde voor het goed voorschrijven van medicatie is een goede
medicatieoverdracht. Op het eerste moment van voorschrijven moet de juiste[7]
informatie over gebruik van medicatie overgedragen zijn.
4.2.1 Overdracht naar zorgverlener of instelling
Bij de ELZ, MSZ, GGZ en FZ is de informatie over de voorwaarde medicatieoverdracht
voldoende specifiek, om de verschillende normen afzonderlijk te kunnen beoorde­
len.
4.2.2 De overgedragen informatie is onvoldoende voor de opbouw van een actueel
medicatieoverzicht in een EVS. De informatie is vaak niet geschikt voor opname in een
EVS van de ontvangende instelling.
In alle sectoren is een proces georganiseerd voor het ontvangen van medicatie-infor­
matie. De informatie is altijd afkomstig uit verschillende bronnen (medicatieover­
zicht vanuit de apotheek, overdrachtsbrief, etc.). De informatie uit deze bronnen was
niet altijd consistent en moest aangevuld worden met informatie van de patiënt zelf.
[7]

14/79

Onder juiste verstaat de inspectie in deze context de volledige informatie noodzakelijk voor het op goede moment
voorschrijven van medicatie. Andere essentiële functies van de medicatieoverdracht zijn o.a. het voortzetten van eerder
voorgeschreven medicatie in de nieuwe setting.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Instellingen gaven tijdens inspectiebezoeken frequent aan dat overname van de informatie in een EVS een complex en arbeidsintensief proces is. Zorgverleners gaven nooit
aan dat zij bij overdracht informatie krijgen die zonder bewerking geschikt was om
opgenomen te worden in een EVS. ICT- systemen sloten niet naadloos op elkaar aan.
4.2.3 De overgedragen informatie moet aangevuld worden door de patiënt
Het was geen onderdeel van de getoetste voorwaarde dat de overgedragen informatie
gecontroleerd werd in een gesprek met de patiënt. Daarom zijn er geen exacte
resultaten van de toetsing bekend in alle sectoren, maar alle intramurale instellingen
gaven aan dat controle van de overdrachtsinformatie met de patiënt voor hen nood­
zakelijk was. Zij vatten dit op als een veldnorm. Het medicatie- verificatiegesprek was
bijvoorbeeld in alle bezochte ziekenhuizen ingevoerd. Dit gesprek werd vaak gevoerd
door een apart opgeleide zorgverlener, die zelf niet voorschrijft. Ook het onderzoek
bij de huisartsen laat zien dat dit gesprek noodzakelijk is, maar dat dit niet in alle
gevallen gebeurde. Van de onderzochte huisartsenpraktijken verifieerde ruim de helft
(12/18) het medicatieoverzicht met de patiënt. Bij herhaalmedicatie gebeurt dit maar
bij 3 van de 18 huisartspraktijken.
4.2.4 Het medicatieoverzicht in het EVS is actueel op het moment van voorschrijven, maar
alleen als alle voorschriften via het EVS worden opgesteld of in het EVS worden
ingevoerd
Volgens de norm gebruikt de voorschrijver een actueel medicatieoverzicht bij het
voorschrijven. In alle sectoren was deze norm goed geïmplementeerd via een EVS,
zeker als de patiënt opgenomen is. Bij de inspectiebezoeken bij huisartsen bleek dat
huisartsen voorgeschreven medicatie door anderen in de helft van de gevallen (9/18)
overnamen en het overzicht in 12/18 gevallen verifieerden alvorens zelf nieuwe
medicatie voor te schrijven.
4.2.5 Resultaten voor de verpleeg(huis)zorg en de gehandicaptenzorg vergelijkbaar met de
andere sectoren
De resultaten van het toezicht binnen de V&V en GZ zijn niet één op één te vergelijken
met die uit de andere vier sectoren. In deze sectoren vormen De Veilige Principes in
de medicatieketen(IX). (10) het uitgangspunt. Aspecten daarvan zijn vergelijkbaar met

Veilig voorschrijven
moet beter

<

het toetsingskader, maar deze zijn vaak op een andere manier getoetst. Hoewel het
systeem van toetsing anders is, zijn de conclusies over de voorwaarde vergelijkbaar
met de andere sectoren. Een EVS staat centraal bij het voorschrijven en het proces van
medicatieoverdracht kent dus ook dezelfde structuur gericht op het veilig overdragen
van gegevens over de medicatie. De rol van patiënten bij het aanvullen van overgedragen informatie is in de V&V en GZ niet onderzocht.
4.2.6 Overdracht van medicatie-informatie aan andere zorgverleners voldoet vaak niet
aan de normen binnen de voorwaarde
Overdracht van informatie aan andere zorgverleners blijft één van de grote aandachts­
punten voor de gehele zorg. De normen vallen uiteen in twee groepen: het overdragen van het actueel medicatieoverzicht en het overdragen van additionele infor­
matie zoals nierfunctie en de indicatie voor specifieke medicatie.
Wanneer er in het onderzoek specifiek naar gevraagd werd, bleek er vrijwel altijd
verschil in beschikbaarheid van informatie voor eigen gebruik en het gebruik van
informatie voor overdracht. Daar zijn goede redenen voor. In de eerste plaats veran­
dert de patiënt bij overdracht van omgeving. Voor de overdracht van een ziekenhuis
naar bijvoorbeeld de thuissituatie moet medicatie worden gestopt die thuis niet
gebruikt kan/ mag worden en kunnen toedieningsvormen van medicatie veranderen.
Huisartsen melden dat zij bepaalde wijzigingen niet altijd doorvoeren in het
medicatieoverzicht (medicatie voorgeschreven door anderen (9/18) en bijvoorbeeld
stopopdrachten door derden (16/18)). Dat wil zeggen dat de beschikbaarheid en
betrouwbaarheid van het actueel medicatieoverzicht voor overdracht een probleem is.
4.2.7 Een medicatieoverzicht is in de meerderheid van de gevallen beschikbaar voor
overdracht, maar dit is niet altijd actueel.
De beschikbaarheid voor overdracht is alleen getoetst bij de huisartsen en de medisch
specialistische zorg. Bij de huisartsen is het medicatieoverzicht altijd beschikbaar
(18/18) in het zogenoemde ‘ZorgDomein’, maar dit overzicht blijkt niet altijd actueel.
Het overzicht is dan niet altijd getoetst bij de patiënt, is niet altijd volledig op het
moment van verwijzing en de voorgeschreven medicatie kan na verwijzing zijn veran­
derd. Het medicatieoverzicht bij ontslag uit de ziekenhuizen is in 12 van de 20 zieken­
huizen beschikbaar binnen 24 uur en is dan altijd getoetst in een ontslaggesprek. Bij

15/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

de overige zorgvormen is geen aparte toets van de norm uitgevoerd.
Bij 23 geneesmiddelen moet de indicatie voor het voorschrijven op het recept
vermeld worden. Dit werd echter niet standaard gedaan binnen de MSZ, GGZ en FZ.
Binnen deze sectoren is dit bij ongeveer de helft van de instellingen geregeld. Positie­
ve uitzondering hierop zijn de huisartsen waar vrijwel alle huisartsen dit goed hadden
geregeld (16/18). Dit laatste wordt waarschijnlijk mede gerealiseerd door het automa­
tisch opnemen van deze informatie in het communicatiesysteem.
4.2.8 Overdracht van informatie over de indicatie via het recept vaak technisch niet mogelijk.
Door het automatiseren van het berichtenverkeer is de afhankelijkheid van ICT voor­
zieningen toegenomen. Verschillende instellingen gaven aan dat het niet was gelukt
om informatie over de indicatie in het elektronisch medicatiebericht op te nemen,
waardoor deze overdracht technisch onmogelijk is geworden. In het onderzoek is ook
gevraagd of voorschrijvers bekend waren met de verplichting tot overdracht van de
indicatie. Dit laatste bleek evenwel vaak niet het geval.
Overdracht van informatie over de nierfunctie in alle sectoren onvoldoende
De overdracht van specifieke informatie over afwijkende nierfunctiewaarden, indien
de voorschrijver hier nader onderzoek heeft laten uitvoeren, is vaak onvoldoende in
alle onderzochte sectoren. Ongeveer de helft van de instellingen draagt dit over,
hoewel binnen de GGZ slechts één van de onderzochte instellingen hieraan voldeed.
Het kan echter ook zijn dat de voorschrijver geen opdracht heeft gegeven voor het
bepalen van de nierfunctie. Dit kan de reden zijn dat die informatie niet overgedragen kon worden. Bij de huisartsen is apart uitgevraagd of de patiënt toestemming wordt gevraagd voor de overdracht van deze specifieke informatie en of
dit wordt vastgelegd. Dit is bij 2 van de 18 praktijken het geval. Inmiddels hebben de
ziekenhuisapothekers verenigd in de NVZA aandacht gevraagd voor vergelijkbare
problemen rond de overdracht van leverfunctiestoringen.(5) Het is verstandig dit
probleem mee te nemen bij het aanpassen van een ICT systeem en niet af te wachten
tot er een norm is vastgesteld.

Het uitvoeren van een medicatiebeoordeling is een voorwaarde voor het veilig
voorschrijven van geneesmiddelen aan kwetsbare ouderen met polyfarmacie[8].
Het structureel uitvoeren van medicatiebeoordelingen[9] beoogt het geneesmiddelgebruik bij kwetsbare ouderen te verbeteren, en het risico op schade te verminderen.
De multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ (NHG 2012) is van toepassing op alle sectoren, met uitzondering van de medisch specialistische zorg in
ziekenhuizen[10]. Het uitgangspunt is dat alle kwetsbare ouderen met polyfarmacie
een gestructureerde en systematische beoordeling van aan hen voorgeschreven
medicatie moeten ontvangen.
4.3.1 Veel zorgverleners op wie de richtlijn van toepassing is voeren medicatiebeoordelingen
uit bij kwetsbare oudere patiënten
Het merendeel van de instellingen in de ELZ (12/18) en het merendeel van de
specialisten oudergeneeskunde (27/ 35; 13 niet beoordeeld[11]) voerden medicatiebeoordelingen uit. In de onderzochte instellingen voor GZ, GGZ en FZ werden
medicatiebeoordelingen uitgevoerd bij kwetsbare ouderen maar ook bij andere
kwetsbare groepen[12]. In deze instellingen werden maar weinig kwetsbare ouderen
met polyfarmacie behandeld (GZ: 4/8; 4 niet beoordeeld 4; GGZ: 3/21; FZ: 2/7). In
MSZ is deze voorwaarde niet onderzocht.

[8]
[9]

[10]
[11]

[12]

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

4.3 Medicatiebeoordeling

Veilig voorschrijven
moet beter

<

16/79

De richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ (NHG 2012) geeft een specifieke definitie van de kwetsbare ouderen, waarbij de
diverse criteria opgesomd worden.
De richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ definieert een medicatiebeoordeling als een systematische beoordeling van het
geneesmiddelgebruik van een individuele patiënt door de voorschrijver, apotheker en patiënt (en/of mantelzorger) op basis
van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische,-, farmaceutische- en gebruiksinformatie.
Het uitvoeren van medicatiebeoordelingen volgens de richtlijn is nog niet van toepassing op medisch specialisten in
ziekenhuizen. Hun rol komt in een addendum van de richtlijn voor de tweede lijn.
Het onderzoek is uitgevoerd bij 48 verpleeghuizen en 12 instellingen voor gehandicaptenzorg; waarbij niet alle normen bij
alle verpleeghuizen / instellingen zijn getoetst. Naast de norm voor medicatiebeoordeling is in een deel van de verpleeghuizen ook beoordeeld of zorgverleners speciale aandacht hebben voor patiënten met polyfarmacie en in de gehandicaptenzorg voor patiënten met polyfarmacie en psychofarmaca.
In de gehandicaptenzorg en de PG ouderenzorg wordt waar patiënt/ cliënt staat ook de mentor/curator nl. de wettelijk
vertegenwoordiger bedoeld.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

4.3.2 Het aantal jaarlijks uitgevoerde medicatiebeoordelingen varieert tussen de
zorgverleners
Vooral in V&V is veel aandacht voor het gestructureerd bespreken van het geneesmiddelengebruik van kwetsbare ouderen met polyfarmacie. In het overgrote deel
van de verpleeghuizen vonden jaarlijkse medicatiebeoordelingen plaats bij alle
patiënten/ cliënten, ongeacht leeftijd of indicatie (27/35; 13 niet beoordeeld). Hierbij
gaven de specialist ouderengeneeskunde en de apotheker in bijna alle instellingen
aan dat zij speciale aandacht hebben voor polyfarmacie (30/32; 16 niet beoordeeld).
Ook in de instellingen voor gehandicaptenzorg werden jaarlijks medicatiebeoordelingen uitgevoerd door arts en apotheker (4/7; 5 niet beoordeeld) waarbij speciale
aandacht was voor patiënten met polyfarmacie en psychofarmaca. Dit gebeurde
bijvoorbeeld in een arts - apothekers overleg dat niet specifiek gericht is op de
individuele patiënt. Van de GGZ instellingen die medicatiebeoordelingen uit-voerden
(3/21) werd dit slechts in één instelling jaarlijks gedaan, voor de FPC’s gebeurde dit in
één van de twee instellingen waar een medicatiebeoordeling werd uitgevoerd.
De huisartsenpraktijken die medicatiebeoordelingen uitvoerden (12/18) voldeden
bijna allemaal aan de minimumnorm (10/12; 6 voeren geen beoordeling uit). Dit
betekent dat ze in 2015 minimaal 5 medicatiebeoordelingen uitvoerden.
4.3.3 Een minderheid van de zorgverleners selecteert patiënten op basis van de criteria uit
de richtlijn
In de onderzochte huisartspraktijken die medicatiebeoordelingen uitvoeren werd
in ruim de helft van de gevallen gewerkt met de afgesproken selectiecriteria (7/12;
6 voeren geen beoordeling uit). De betrokken apotheker selecteert vaak de patiënten.
In de verpleeghuiszorg is het uitgangspunt dat alle patiënten jaarlijks een medicatie­
beoordeling ontvangen. Hierdoor was het geneesmiddelgebruik van alle kwetsbare
patiënten goed in beeld gebracht.
In de GZ, de GGZ en de FZ lag de focus vooral op de risico- geneesmiddelen; de
psychofarmaca die door veel patiënten in deze sectoren gebruikt worden en niet
zozeer op de criteria uit de richtlijn. In twee van de bezochte instellingen voor
forensische zorg (FPC’s; 2/7) waren oudere patiënten aanwezig en werden medicatiebeoordelingen uitgevoerd; in één van deze instellingen werden daarvoor ook de
patiënt- selectiecriteria uit de norm gebruikt.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

4.3.4 Meer aandacht voor het betrekken van de patiënt bij medicatiebeoordelingen nodig
Volgens de richtlijn moeten zorgverleners op een systematische en gestructureerde
manier medicatiebeoordelingen uitvoeren, waarbij het betrekken van de patiënt
cruciaal is. Het zijn vooral de voorschrijvers, huisartsen, in de eerste lijn die volgens
de richtlijn werken. Ook de voorschrijvers in de drie GGZ instellingen die medicatiebeoordelingen uitvoerden werkten volgens dit onderdeel van de richtlijn, maar: In
beide gevallen werd de medicatiebeoordeling door voorschrijver en apotheker(s)
zonder de patient of mantelzorger te betrekken uitgevoerd. In de eerste lijn werd het
geneesmiddelengebruik met de patiënt veelal besproken door de apotheker, de
uitkomsten van de medicatiebeoordeling en wijzigingen in het farmacotherapeutisch
behandelplan werden door de huisarts vastgelegd in het patiëntendossier en
besproken met de patiënt. In de instellingen voor verpleeghuiszorg, gehandicapten­
zorg en de GGZ is de rol van de patiënt of diens mantelzorger niet onderzocht. In de
verpleeghuiszorg is niet expliciet naar de wijze van het uitvoeren van de medicatiebeoordeling gevraagd.
4.3.5 De samenwerkingsafspraken zijn nog onder de maat
Een medicatiebeoordeling dient gedaan te worden door de voorschrijver en de
apotheker in samenspraak met de patiënt of diens vertegenwoordiger/ mantelzorger
en andere voorschrijvers. Zorgverleners moeten hiervoor samenwerkingsafspraken
maken en vastleggen. In de praktijk zag de inspectie in alle vijf sectoren dat voor­
schrijvers samenwerkten met apothekers, maar nauwelijks samenwerkten met voor­
schrijvers in de andere sectoren. Er waren vrijwel alleen mondelinge samenwerkings­
afspraken. Het schriftelijk vastleggen van samenwerkingsafspraken gebeurde alleen
door een deel van de huisartspraktijken 6/18) en door één FPC. In de verpleeghuis­
zorg, gehandicaptenzorg en GGZ gebeurde dit niet. De GGZ instellingen die medicatiebeoordelingen uitvoerden zagen wel het belang van het vastleggen van samen­
werkingsafspraken in.

17/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Om medicatie goed te kunnen voorschrijven, moet het duidelijk zijn wie verantwoor­
delijk is voor het voorschrijven van medicatie. De voorwaarde bevat vier normen,
waarvan drie gericht zijn op het patiëntenperspectief op verantwoordelijkheidsverdeling en één op het maken van afspraken over de verantwoordelijkheidsverdeling
met betrokkenen binnen en buiten de instelling.
De inspectie onderzocht of het voor de patiënt duidelijk was:
1
Wie het aanspreekpunt voor medicatie is voor de patiënt;
2
Wie inhoudelijk verantwoordelijk is voor het voorschrijfbeleid;
3
Wie de coördinator van de zorg is op het gebied van medicatie (de zorgcoördinator).
Deze begrippen overlappen: punt 2 richt zich op het deel van het voorschrijvend
proces, punt 3 op de brede coördinatie van de zorg, waaronder de medicatie. Beide
taken kunnen bij dezelfde persoon belegd zijn.
Ook keek de inspectie naar welke afspraken tussen zorgverleners onderling gemaakt
werden:
Afspraken in samenwerkingsverbanden over taken en verantwoordelijkheid op het
gebied van medicatie. Tijdens het onderzoek werd dit vaak gesplitst in:
–
Afspraken binnen de instelling
–
Afspraken tussen samenwerkende instellingen
4.4.1 Het aanspreekpunt voor de patiënt voor vragen over medicatie is niet altijd duidelijk
Het verschilt per sector in hoeverre het voor de patiënt/diens vertegenwoordiger
duidelijk is wie het aanspreekpunt is voor medicatie. Niet in elke sector werden
patiënten/vertegenwoordigers in het onderzoek gesproken. Het NIVEL[13] (12) onder­
zoek liet zien dat in de huisartsenzorg 99% van de ondervraagde patiënten aangaf te
weten dat de huisarts een van de verantwoordelijken is voor het voorschrijven van de

medicatie. De inspectie toetste binnen langdurige zorg settings zoals verpleeghuis­
zorg en gehandicaptenzorg niet of het aanspreekpunt voor de patiënt bekend was,
omdat zij dit binnen die settings als vanzelfsprekend zag. Inmiddels blijkt, doordat
er nu andere zorgverleners met voorschrijfbevoegdheid binnen de maatschappelijke
zorg werkzaam zijn, dat het ook binnen deze sectoren een aandachtspunt is.
In complexe organisaties geven patiënten aan dat het voor hen vaak onduidelijk is
wie eindverantwoordelijk is voor het totale pakket aan voorgeschreven medicijnen
dat zij gebruiken.
4.4.2 Invulling van verantwoordelijkheidsverdeling wordt bepaald door de organisatorische
complexiteit van de instellingen in de sector
De invulling van de verantwoordelijkheidsverdeling is sterk afhankelijk van hoe de
zorgverlening georganiseerd is. De organisatorische complexiteit van de instelling en
van de rollen binnen die instelling bepalen hoe de verantwoordelijkheidsverdeling
is ingevuld. Een complexe instelling als een ziekenhuis heeft een andere manier van
organiseren van de verantwoordelijkheid nodig dan een eenvoudiger georganiseerde
instelling als een huisartspraktijk.
In de ambulante zorg heeft de patiënt contact met een klein aantal zorgverleners
met een duidelijke functie (huisarts, praktijkassistente, GGZ). De verantwoordelijk­
heidsverdeling is daar eenduidig en zorgverleners geven aan dat er weinig kans is op
misverstanden. De verdeling van de verantwoordelijkheden is daar goed belegd. Ook
binnen de V&V en GZ lijken de interne verantwoordelijkheden over het algemeen
duidelijk belegd.
In de ziekenhuissetting hebben patiënten veel kortdurende intensieve contacten met
een groot team, werkend in diensten. Dat is bij uitstek een complexe organisatie.
De inspectie constateerde dat veel ziekenhuizen het begrip coördinator niet hadden
onderscheiden van hoofdbehandelaar/eindverantwoordelijke. Ander onderzoek laat
zien dat patiënten te vaak niet weten waarom zij bepaalde medicatie gebruiken[14].(13)

[14]

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

[13]

Zie factsheet NIVEL titel opnemen en datum.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

18/79

NTvG online 16-08-2016: Wat weten ouderen met? Donna Bosch-Lenders, Denny W.H.A. Maessen, H.E.J.H. (Jelle)
Stoffers, J. André Knottnerus, Bjorn Winkens en Marjan van den Akker polyfarmacie van hun pillen.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

4.4.3 Afspraken over de verantwoordelijkheidsverdeling zijn nog onvoldoende aanwezig,
maar binnen de instelling zijn de afspraken vaker aanwezig naarmate de zorg
organisatie complexer is
De uitwerking van de verantwoordelijkheidsverdeling in vastgelegde afspraken was
ten dele gerealiseerd. Hoewel de eerste stap, het bepalen van de verantwoordelijk­
heidsverdeling, noodzakelijk is, is vervolgens het maken, vastleggen en implemen­
teren van afspraken net zo belangrijk. Dit gaat om afspraken zowel binnen de eigen
organisatie (intern), als om afspraken met andere organisaties (extern).
de inspectie constateerde dat in meerdere sectoren er geen duidelijke afspraken op
schrift waren, wanneer er meer dan één verantwoordelijke was voor het voorschrijven
van medicatie. De inspectie constateerde dat afspraken die er waren, zowel intern als
extern, niet voldoende duidelijk waren en/of niet voldoende nagekomen werden.
Zowel binnen de sector als sector overstijgend bleken geen duidelijke externe
afspraken over de eindverantwoordelijkheid te bestaan, wanneer er meer dan één
verantwoordelijke voor het voorschrijven van medicatie was in de keten. Ook de regie
over de verantwoordelijken was niet goed belegd.
Binnen de instelling zijn wel vaker afspraken over verantwoordelijkheidsverdeling
dan dat er afspraken met externe instellingen zijn. Complexe instellingen hadden
vaker afspraken op schrift dan eenvoudiger organisaties. Binnen de huisartsenpraktijken werden relatief weinig interne afspraken aangetroffen, maar hier is de
complexiteit binnen de organisatie ook het laagst.

4.5 Het patiëntenperspectief

Patiënten weten in het algemeen niet of de nierfunctie is doorgegeven. Slechts
enkele patiënten hebben al eens een medicatiebeoordeling gehad. Mensen zijn vaak
niet op de hoogte van het bestaan en het nut van medicatiebeoordelingen.
Het is voor patiënten niet altijd duidelijk wie nu eindverantwoordelijk is voor het
behouden van een totaaloverzicht over hun medicatie. Bij ontslag uit het ziekenhuis
wordt vaak niet aangegeven wie het aanspreekpunt is bij vragen over of problemen
met het geneesmiddelengebruik. Men ziet doorgaans de huisarts of apotheker als
eerste aanspreekpunt. Dit kwam ook naar voren uit het NIVEL onderzoek in de
eerste lijn.
Daarnaast bleek dat:
–
patiënten graag zouden zien dat er een eenduidig beleid is over het wel of niet
meenemen en gebruiken van de eigen medicatie tijdens een ziekenhuisopname. Momenteel wisselt dit per ziekenhuis en soms zelfs per ziekenhuisafdeling.
patiënten vinden dat de communicatie en informatie over in het ziekenhuis
verstrekte geneesmiddelen beter kunnen.
patiënten het niet altijd waarderen dat zij zelf een medicatieoverzicht op
moeten gaan halen bij de eigen apotheek
–
Ook blijken patiënten moeite te hebben met het preferentiebeleid. Men verliest
het overzicht over de medicatie, omdat verpakkingen en pillen steeds veranderen, of men heeft naar eigen zeggen last van bijwerkingen door andere
hulpstoffen. Men zou graag zien dat dit beleid wordt aangepast voor mensen
met polyfarmacie.

De resultaten van het Nivel(12) en RIVM(14) onderzoek zijn apart gepubliceerd. De
resultaten van deze onderzoeken sluiten goed aan bij de resultaten vanuit het IGZ
toezicht.
Het RIVM stelt dat de medicatiebewaking in de ogen van de meeste patiënten
afdoende is. Voor de medicatieoverdracht ervaren patiënten dat de communicatie en
informatie-uitwisseling tussen zorgverleners niet optimaal is. Dit betreft zowel de
tijdigheid van de overdracht vanuit het ziekenhuis naar de huisarts, als de volledig­
heid en juistheid. Ook de overdracht tussen ziekenhuisafdelingen verloopt niet altijd
goed. Het medicatieoverzicht wordt lang niet altijd met patiënten doorgenomen.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

19/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

5 Beschouwing

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

5.1.1 Onderhoud en updates van een EVS, koppeling aan EPD vragen aandacht
Wanneer een voorschrijver wijzigingen wil doorvoeren in de functionaliteiten van
het voorschrijfsysteem is dit minder makkelijk te realiseren. In uitzonderingsgevallen
waarbij aan een patiënt een geneesmiddel niet vanuit een EVS kan worden voorge­
schreven, ontstaat er een nieuw risico want de bewaking verloopt dan niet door een
EVS. Dit zijn aspecten die de (prospectieve) risicoanalyse van belang maken.
Voor alle gebruikers van een EVS is het bovendien van belang zich te realiseren dat het
systeem onderhouden moet worden. Wanneer het systeem niet aangepast wordt naar
de laatste inzichten die er zijn op de functionaliteiten van het EVS en het al dan niet
gekoppelde EPD kunnen er nieuwe risico’s ontstaan. Ook dit moet onderdeel zijn van
de risicoanalyse.
5.1.2 ICT voorzieningen zijn belangrijk voor veilig voorschrijven. Zowel instelling als
leverancier hebben een verantwoordelijkheid bij het ondersteunen van zorgverleners.
Omdat in vrijwel alle gevallen het invoeren van een veilige medicatiebewaking en
overdracht vraagt om aanpassingen in ICT voorzieningen, ligt het voor de hand om
die regeling in één stap in te voeren. Het is de verantwoordelijkheid van de instelling
om de zorgverlener hierbij te ondersteunen. Het is de verantwoordelijkheid van de
softwareleverancier om de ICT voorzieningen zo in te richten dat goede[15] zorg moge­
lijk is. Een aantal zorgverleners vroeg tijdens het onderzoek aandacht voor de onwil
van leveranciers om essentiële onderdelen van de software aan te passen of het
gebrek aan prioriteit voor de aanpassing.

5.1.4 Blind vertrouwen in het actueel medicatieoverzicht na de overdracht is gevaarlijk
Vanuit de ziekenhuizen is gewaarschuwd dat artsen stoppen met het nakijken van
een medicatieoverzicht na de invoering van het medicatieverificatiegeprek.
Gecombineerd met het risico van blind vertrouwen in de waarschuwingen uit het
EVS, ontstaan nieuwe risico’s waarvan de ernst nu niet is in te schatten. Opvallend is
dat de Nederlandse Orthopedische Vereniging en de Nederlandse Vereniging van
Urologie in gesprekken met de inspectie onafhankelijk van elkaar dit een van de
belangrijkste nieuwe risico’s in hun vakgebied noemen. Waakzaamheid is en blijft
dan ook geboden.

5.1.3 Instellingen en zorgverleners besteden veel aandacht aan het gereed maken van
overgedragen medicatie-informatie voor gebruik bij het voorschrijven, maar er is nog
winst te behalen bij het beter op elkaar aan laten sluiten van systemen.
Het overdragen van informatie tussen instellingen is een complex proces, met kans
op fouten. Vrijwel alle onderzochte instellingen zijn zich daar voldoende van bewust

[16]

Ten tijde van het onderzoek heette dit ‘verantwoorde zorg’. Deze term is gekozen om aan te geven dat het hier een
fundamentelere verplichting betreft dan alleen het voldoen aan wettelijke minimumnormen.

[17]

[15]

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

en hebben daarom waarborgen in het proces ingebouwd, vooral bij het ontvangen
van informatie bij opnames. Een voorbeeld daarvan zijn de medicatieverificatie-ge­
sprekken die breed zijn ingevoerd in ziekenhuizen Een ziekenhuisapotheker gaf aan
dat meer dan de helft van de beschikbare formatie van de apotheek werd ingezet voor
gesprekken voor medicatieverificatie. Deels werd dit veroorzaakt doordat de vorm
waarin informatie wordt overgedragen niet goed aansluit[16].(15) Vaak wordt ook ver­
meld dat deze inspanning kleiner zal worden wanneer informatiesystemen beter op
elkaar aansluiten. Hoe goed de overdrachten op elkaar aansluiten was geen
onderdeel van het huidige toezichtonderzoek, maar de indruk is dat daar nog wel veel
winst te behalen is. Alle huisartsen melden dat hun medicatieoverzicht bij verwijzing
klaar gezet wordt in ’Zorgdomein’. Geen van de onderzochte ziekenhuizen gaf aan
‘Zorgdomein’ als bron van medicatie-informatie te gebruiken. Ziekenhuizen
benoemen wel regelmatig als probleem dat patiënten aan alle verstrekkers van
informatie via het LSP[17] toestemming moeten geven voor een volledige overdracht.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

20/79

Dit werd zeer recent geïllustreerd in de berichtgeving vanuit het NICTIZ over de problemen die apothekers ervaren in de
overdracht van informatie uit:.’ eHealth de apotheker is er klaar voor juni 2016 Nictiz’. Het algemene probleem daarbij is
dat alle partijen goed inzicht hebben in de eigen inspanningen, maar weinig inzicht hebben in de inspanningen van de
andere partijen betrokken bij de zorg voor een patiënt.
Landelijk Service Punt, LSP

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

5.1.5 Overdracht van informatie vanuit de instelling of zorgverlener blijft een punt van zorg.
De ICT ondersteuning hiervan is belangrijk
Op basis van de bevindingen van informatieoverdracht, werd gevonden dat vrijwel
altijd verbeteringen noodzakelijk zijn. De overdracht lijkt verbeterd ten opzichte van
het inspectierapport uit 2015[18] (6). Ondanks dat de onderzoeksmethoden verschilden,
was wel zichtbaar dat de tijdigheid van de overdracht veel meer aandacht had gekre­
gen vanuit de instellingen. Sommige onderdelen krijgen nog onvoldoende aandacht.
Bijvoorbeeld het vermelden van de indicatie voor de ‘23 medicamenten’ op het re­
cept en het doorgeven van afwijkende uitslagen van door de overdrager uitgevoerde
onderzoeken naar de nierfunctie). De NVZA[19] vraagt in een gesprek met de inspectie
aandacht voor een goede overdracht van leverfunctiestoornissen.
5.1.6 Veranderingen in het zorglandschap versterken het belang van medicatiebeoordeling
in de eerste lijn
Gezien de vergrijzing stijgt het aantal kwetsbare ouderen met polyfarmacie de ko­
mende jaren, en deze ouderen zullen gezien het veranderend zorglandschap vaker en
langer thuis blijven wonen. De rol voor de huisarts en de apothekers in de eerste lijn
zal dus groeien voor de medicatiebeoordeling.
Aangezien de meeste kwetsbare ouderen thuis wonen is door het uitvoeren van
medicatiebeoordelingen in de eerste lijn naar verwachting de meeste gezondheids­
winst te behalen. Het is hierbij essentieel dat de uitwisseling van patiënt- en
medicatiegegevens in de zorgketen rond de patiënt en met de patiënt/mantelzorger
goed geregeld is. Het is tevens essentieel dat er een groei plaatsvindt van het aantal
medicatiebeoordelingen waarbij de patiëntselectie criteria verruimd worden en
tegelijkertijd aandacht is voor die patiënten die het meest gebaat zijn bij de zorg.
5.1.7 Ook andere risicogroepen hebben baat bij medicatiebeoordeling
De inspectie benadrukt dat er naast kwetsbare ouderen ook andere groepen patiën­
ten zijn die én kwetsbaar zijn én veel geneesmiddelen gebruiken en om die redenen
[18]

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

[19]

Continuïteit van zorg voor kwetsbaar ouderen vanuit het ziekenhuis naar verpleeg en verzorgingshuizen, thuiszorg en
huisartsen niet gewaarborgd, juni 2015.
NVZA, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

gebaat zijn bij een medicatiebeoordeling. In de gehandicaptenzorg zijn patiënten
kwetsbaar op een relatief jonge leeftijd vanwege hun mentale – en somatische aandoeningen waarvoor zij veel geneesmiddelen gebruiken. In de forensische zorginstellingen en instellingen voor geestelijke gezondheidszorg gebruiken veel patiënten
langdurig psychofarmaca. Ook deze patiënten zijn gebaat bij een medicatiebeoordeling.
Daarbij geldt:
–
De huisarts is de hoofdbehandelaar en heeft de regie over de zorg voor
kwetsbare patiënten met polyfarmacie.
–
De huisarts en samenwerkende apotheker signaleren welke kwetsbare
patiënten in hun praktijk een medicatiebeoordeling nodig hebben
–
De huisarts neemt de medicatiebeoordeling mee in gesprekken met de patiënt/
mantelzorger over ‘shared decision making‘[20] (16) en ‘advanced care planning’.
–
In de eerste lijn zijn huisarts en openbaar apotheker samen verantwoordelijk
voor de medicatiebeoordeling eventueel met betrekken van andere voorschrijvers (zoals arts verstandelijk gehandicaptenzorg en psychiater).
–
De huisarts en openbare apothekers hebben hun samenwerkingsafspraken
vastgelegd.
5.1.8 De handreiking verantwoordelijkheidsverdeling werd onvoldoende toegepast en
bleek ook onvoldoende duidelijk omschreven om handhaafbaar te zijn
Tijdens het onderzoek bleek dat de handreiking verantwoordelijkheidsverdeling
onvoldoende toegepast werd. Ook bleek dat de handreiking onvoldoende helder was
om handhaving mogelijk te maken. Dit vraagt om een verdere vertaling/ doorontwikkeling van de handreiking zodat deze beter aansluit op de zorgpraktijk,
waardoor deze ook beter handhaafbaar wordt.
Opleidingssituaties vroegen daarnaast specifieke aandacht. Met name artsassistenten werkzaam in snijdende vakken konden op het gebied van medicatie
gesuperviseerd worden door andere specialisten dan de hoofdbehandelaar[21].
[20]
[21]

21/79

https://www.raadrvs.nl/uploads/docs/Achtergrondstudie_Shared_DecisionMaking_en_Zelfmanagement.pdf
Er werden in verschillende ziekenhuizen verschillende termen genoemd, zoals supervisor, eindverantwoordelijke,
hoofdbehandelaar, opleider.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling

De hoofdbehandelaar kon hier dan ook zeker niet de functie van aanspreekpunt/
eindverantwoordelijke /zorgcoördinator invullen, terwijl dat volgens de aanwezige
afspraken wel diens verantwoordelijkheid was. Als reden voor het ontbreken van
afspraken met alle externe partijen werd door sommige zorgverleners aangegeven dat
het grote aantal externe partijen waarmee samengewerkt moest worden, het maken
van deze afspraken belemmert. Het is echter juist daarom van belang dat deze
afspraken wel gemaakt worden. De inspectie vindt het bovendien niet voldoende dat
alleen de processen in de eigen instelling vast gelegd worden, dat moet een weder­
kerige activiteit zijn. De inspectie ziet voor alle sectoren twee gewenste ontwikke­
lingsrichtingen: het aantal instellingen dat afspraken met elkaar maakt moet worden
uitgebreid en het aantal partijen waarmee afspraken wordt gemaakt moet uitgebreid
worden, als er afspraken zijn.
De inspectie doet geen uitspraken over hoe de verantwoordelijkheidsverdeling eruit
moet zien. De inspectie vraagt de verschillende sectoren samen de verantwoorde­
lijkheidsverdeling zodanig vast te stellen dat de zorgverleners zich hieraan kunnen
conformeren. Daarmee is ook voor de patiënten duidelijk wie zij over de medicatie
kunnen aanspreken.

3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

22/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Bijlage 1

Samenvatting

Afkortingen

1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling

ELZ		
EPD		
EVS		
FPZ		
GGZ		
GZ		
ICT		
LSP		
MSZ		
NVZA		
PRI		
RIVM		
V&V 		

Eerstelijns zorg
Elektronisch Patiënten Dossier
Elektronisch Voorschrijf Systeem
Forensisch Psychiatrische Zorg
Geestelijke Gezondheidszorg
Gehandicaptenzorg
Informatie en Communicatie Technologie
Landelijk SchakelPunt
Medisch Specialistische Zorg
Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers
Prospectieve RisicoInventarisatie
Rijksinsituut voor volksgezondheid en milieu
verpleging en verzorging

3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

23/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Bijlage 2

Samenvatting

Toetsingskader

1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

fenomeen: “het systeem voert de medicatiebewaking uit dus het is waar”. e. Onkundig
gebruik: voorschrijver weet niet hoe het systeem werkt. f. Onvoldoende of onbetrouwbare koppeling met laboratoria die bloedspiegelbepalingen uitvoeren. g. Onvoldoende
‘finetuning’ van het systeem op de doelgroep waardoor gebruikers te veel of te weinig
signalen krijgen. h. Er is onvoldoende/ geen visie op inzet van ICT in zorgproces. Er is
geen informatiebeleid. i. Onduidelijkheid over de manier waarop validatie van systeem
plaatsvindt.

Toetsingskader: De vier voorwaarden voor verantwoord voorschrijven
Normen

Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten
1
Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen voorschrijvers en
apothekers zijn vastgelegd.
2
Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen uit bij patiënten
die voldoen aan de selectiecriteria op basis van de richtlijn ‘Polyfarmacie bij
ouderen’. In ieder geval alle patiënten van 75 jaar en ouder, die 7 of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken en een verminderde nierfunctie [eGFR < 50 ml/min/
1,73m2] hebben krijgen een medicatiebeoordeling.
3
Zorgverleners voeren systematisch en aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit.
4
Het minimum aantal medicatiebeoordelingen dat zorgverleners jaarlijks uitvoeren
is gebaseerd op het gedefinieerde groeimodel voor de jaren 2015-2017.

Medicatieoverdracht
1
De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht.
2
Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar
zijn voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende schakel.
3
Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie
stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft.
4
De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op recept (bij de lijst van 23
werkzame stoffen waarvoor dat in de geneesmiddelenwet art. 6.11 is vastgelegd).
5
Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten
uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan
de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform geneesmiddelenwet
art. 6.10).
Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS)
1
De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp
van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot
functionaliteit uit de richtlijn EVS).
2
Er is een prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt
welke risico’s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden:
a. Het actueel medicatieoverzicht is niet elektronisch beschikbaar. b. Informatie
bevat fouten als gevolg van handmatig overtypen van gegevens. c. Verschillende
interpretatie van termen (bv. dosering verschillend gecodeerd). d. Schijnveiligheid,

Veilig voorschrijven
moet beter

<

Verantwoordelijkheidverdeling
1
Het is voor de patiënt/client of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied
van de medicatie het aanspreekpunt is.
2
Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied
van de medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft.
3
Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied
van de medicatie belast is met de coördinatie (zorgcoördinator).
4
Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en
verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie.
Een aantal uitgangspunten voor het gebruik van het toetsingskader vraagt voor de
verschillende sectoren een toelichting. Deze staat hieronder. Verderop is het toetsingskader opgenomen.

24/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie

In de GGZ en FZ werden alle normen uit het toetsingskader getoetst tijdens bezoeken.
De voorwaarde medicatiebeoordeling is niet getoetst in MSZ, aangezien de richtlijn niet
geschikt is voor toepassing in ziekenhuizen en pas eind 2016 wordt uitgebreid naar deze
sector[22].
De onderdelen van de voorwaarde verantwoordelijkheidsverdeling over de patiëntgerelateerde normen in ELZ werden onderzocht met het consumentenpanel van het
NIVEL.
In de sectoren V&V en GZ werd een standaard bezoekinstrument gebruikt, het
zogenoemde Kerninstrument Care versie 1.2 (hierna: KIC).
In de verpleegzorg en gehandicaptenzorg zijn niet alle normen uitgevraagd. In de
verpleegzorg worden wel alle vier de voorwaarden voor veilig voorschrijven getoetst,
waarbij 9 van de 15 normen werden uitgevraagd.
In de GZ wordt de voorwaarde EVS niet getoetst en de andere 3 voorwaarden op basis
van 4 van de RFT normen. Een deel van het algemene toetsingskader kwam overeen met
de onderwerpen uit het thema medicatieveiligheid van het KIC. In deze sectoren werd
de informatie uit de in 2015 afgelegde bezoeken achteraf aan de hand van het toetsingskader beoordeeld. De handhaving op basis van het KIC is niet uitsluitend gericht op RFT,
maar op de integrale risico-thema’s zoals getoetst in het KIC instrument, waaronder
medicatieveiligheid

4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur
[22]

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Op het moment van het opstellen van het rapport zijn de koepels een uitwerking, addendum, voor de MSZ aan het opstellen.
Dat verschijnt naar verwachting in het najaar van 2016.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

25/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Generiek toetsingskader Voorwaarden Veilig voorschrijven en de relatie met KIC 1.2

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling

O1

O2

E1

3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Kerninstrument care versie 1.2 normen

Voorwaarden veilig voorschrijven normen

M2

M3

M4

Medicatieoverdracht
De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel
medicatieoverzicht

Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en
actuele toedienlijst van de apotheker(inclusief de arts)
Medewerkers beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de apotheek.
Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en
actuele toedienlijst van de apotheker.
Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de start van de zorg over een actueel medicatieoverzicht.

Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m. maar zeker binnen
24 uur beschikbaar zijn voor zowel voorschrijvers als andere
zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende
schakel.
EVS
De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp vaneen EVS (waarbij het EVS voldoet aan de
actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS).

Het voorschrijven van medicatie gebeurt met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem.

Medicatiebeoordeling
Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen uit bij
patiënten die voldoen aan de selectiecriteria op basis van de richtlijn
‘Polyfarmacie bij ouderen’. In ieder geval alle patiënten van 75 jaar
en ouder, die 7 of meer geneesmiddelen gebruiken en een
verminderde nierfunctie [eGFR < 50 ml/min/ 1,73m2] hebben krijgen
een medicatiebeoordeling.
Zorgverleners voeren systematisch en aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit.

De arts en de apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten.
De arts en de apotheker die de medicatiebeoordeling verrichten hebben speciale aandacht voor
patiënten met polyfarmacie en psychofarmaca gebruik.

De arts en de apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten.
De jaarlijkse medicatiebeoordeling door arts en apotheker is aantoonbaar uitgevoerd voor alle
cliënten.
De arts en de apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten.
De jaarlijkse medicatiebeoordeling door arts en apotheker is aantoonbaar uitgevoerd voor alle
cliënten.

Het minimum aantal medicatiebeoordelingen dat zorgverleners
jaarlijks uitvoeren.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

26/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Kerninstrument care versie 1.2 normen

Voorwaarden veilig voorschrijven normen

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling

V1
V2

V4

Verantwoordelijkheid
Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk
wie op het gebied van de medicatie het aanspreekpunt is.
Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk
wie op het gebied van de medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft.
Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over
taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie.

Specialist ouderengeneeskunde is per definitie en impliciet het aanspreekpunt.
Specialist ouderengeneeskunde is per definitie en impliciet eindverantwoordelijk.

De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische zorg
beschreven.
De zorgaanbieder heeft een procedure farmaceutische zorg die voldoet aan de eisen van de
Veilige principes in de medicatieketen.
In de procedure farmaceutische zorg zijn de verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen
beschreven

3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

27/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Bijlage 3

Samenvatting

Literatuur

1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling

1

2

3

4

3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie

5

4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

6

7

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

8

9

Van den Bemt P, Egberts A, Leendertse A. Hospital Admissions Related to
Medication (HARM). Een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel
gerelateerde ziekenhuisopnames. Eindrapport. Utrecht: Division of Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy, Utrecht Institute for Pharmaceutical
Sciences, 2006.
Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM, Group HS. Frequency of
and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the
Netherlands. Arch Intern Med. 2008;168(17):1890-6.
Sturkenboom M.J.C.M. and J.P. Dieleman. Ziekenhuisopnames door bijwerkingen
van geneesmiddelen – een inventarisatie. Eindrapport. Rotterdam: Erasmus MC,
2006.
Van der Hooft C.S. et al. Adverse drug reaction-related hospitalisations: a population based cohort study. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2008;17(4): 365-371.
HARM-WRESTLING. Een voorstel van de expert groep medicatieveiligheid m.b.t.
concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn
kunnen verbeteren. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag,
2009.
Continuïteit van zorg voor kwetsbaar ouderen vanuit het ziekenhuis naar verpleeg
en verzorgingshuizen, thuiszorg en huisartsen niet gewaarborgd, Inspectie voor de
Gezondheidszorg, Utrecht, juni 2015.
Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten 2008. Available from:
https://www.medicatieoverdracht.nl/de-richtlijn. Nadere toelichting Richtlijn
Overdracht van medicatiegegevens in de keten. 2015.
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
(KNMG). Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg.
Utrecht: KNMG; 2010.
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Utrecht: NHG; 2012.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

10
11
12

13

14
15

16

Veilige principes in de medicatieketen (2012), via: https://www.knmp.nl/
downloads/brochure-veiligheid-in-de-medicatieketen.pdf en addendum (2014)
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
(KNMG). Richtlijn Elektronisch Voorschrijven. Utrecht: KNMG; 2013.
Hoefman RJ, Verleun A, Brabers AEM, de Jong JD. Veel patiënten ontvangen
informatie over medicijnen van hun zorgverlener, maar niet iedereen gebruikt
deze informatie. Utrecht: NIVEL, 2016.
Bosch-Lenders D, A. MDWH, Stoffers H E J H, Knottnerus J A, Winkens B, van den
Akker M. Wat weten ouderen met polyfarmacie van hun pillen? Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde. 2016;160(D736).
Lemmens LC, Weda M. Patiëntenperspectief op veilige zorg rondom medicijnen.
Bilthoven: RIVM, 2016.
eHealth de apotheker is er klaar voor. NIctiz, Den Haag, juni 2016.
Via: https://www.nictiz.nl/publicaties/infographics/infographic-ehealth-deapotheker-is-er-klaar-voor
via: https://www.raadrvs.nl/uploads/docs/Achtergrondstudie_Shared_Decision
Making_en_Zelfmanagement.pdf

I
II
III
IV

HARM-onderzoek(HARM (2006), IPCI (2006), Harm-Wrestling (2009)
RIVM onderzoek
Nivel onderzoek
Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten’ (2008) en ‘nadere
toelichting’ (2015)
IV Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010)
VI Multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij Ouderen’ (2012)
VII Veilige principes in de medicatieketen (2012) en addendum (2014) Veilige principes
in de medicatieketen (2012) en addendum (2014)
VIII Richtlijn ‘Elektronisch voorschrijven’ (2013)
IX https://www.knmp.nl/downloads/brochure-veiligheid-in-de-medicatieketen.pdf

28/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

A Huisartsenzorg
Methode
–
–

Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS)
–
Uitvoeren prospectieve risicoanalyse bij niet gevalideerd EVS noodzakelijk.
–
Bij autorisatie (herhaal)recepten ook beoordeling medicatiebewakingsignalen 		
uitvoeren.

Selectie van 18 huisartsenpraktijken op basis van eerdere contacten met
inspectie en niet representatief voor het landelijke beeld.
Bezoekinstrument en toetsingskader op basis van inschatting wat betreft
implementatiestatus van de vier voorwaarden voor verantwoord
voorschrijven.

Kernboodschap
–

Conclusie
–

Huisartsen wees bewust van het feit dat het medicatiedossier veelal niet
compleet is en handel hiernaar.
Medicatiebeoordeling is gestart, continuïteit noodzakelijk.

Verantwoordelijkheidsverdeling
–
Sluitende werkafspraken herhaalrecepten nodig voor zowel medewerkerhuisartsenpraktijk als met apotheken.
Medicatieoverdracht
–
Voldoende kennis nodig van (on)mogelijkheden huisartseninformatiesysteem
(HIS)wat betreft compleetheid medicatiedossiers.
–
Uitvoering geven aan artikel 6.10 en 6.11 regeling Geneesmiddelenwet.
–
Verificatiegesprek met patiënt nodig voor compleet en actueel medicatieoverzicht.
–
Bewustwording nodig ‘ontvangende’ zorgverlener actualiteit medicatieoverzicht.
–
Beleid opstellen voor risicoafweging gebruik medicatieoverzicht bij (spoed)zorg passanten.

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Medicatiebeoordelingen
–
Medicatiebeoordelingen uitvoeren volgens richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’.
–
Vastleggen samenwerkingsafspraken tussen huisartsenpraktijken en apotheken
nodig.
–
Patiënten blijven betrekken in medicatiebeoordeling.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

29/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

A Huisartsenzorg
Aanpak, doelgroep

Methode

Het onderzoek heeft zich binnen de eerste lijn gericht op de voorwaarden om veilig
geneesmiddelen voor te schrijven in de huisartsenpraktijk.

Bij de selectie van huisartsenpraktijken is gekozen om 18 huisartsenpraktijken
te ­benaderen die reeds eerder in contact zijn geweest met de inspectie. Hierbij
is ­expliciet niet gekeken naar de aard en omvang van het eerdere contact met de
­inspectie. De geselecteerde huisartsenpraktijken variëren van organisatievorm (­ solist,
maatschap, HOED, etc.) en zijn verspreid in Nederland. Binnen de geselecteerde
huisartsenpraktijken zijn geen apotheekhoudende huisartsen betrokken. Verder zijn
andere zorgverleners in de eerste lijn die medicatie voorschrijven, zoals de verpleeg­
kundig specialist, uitgesloten.

Bijna iedereen in Nederland is ingeschreven bij een huisartsenpraktijk. Er zijn in
­Nederland ongeveer 5500 huisartsenpraktijken en circa 400 apotheekhoudende
­huisartsenpraktijken. De huisartsenpraktijken variëren onder meer in grootte, in het
aantal huisartsen en organisatievorm. Zo kunnen huisartsen werkzaam zijn als solist,
in een maatschap, binnen een gezondheidscentrum, een HOED-constructie (huis­
artsen onder één dak) of als apotheekhoudende.
Huisartsen hebben een belangrijke rol bij het voorschrijven van medicatie in de
­eerste lijn. Het voorschrijven betreft niet alleen een eerste voorschrift op basis van
een door de huisarts gestelde diagnose, maar ook herhaalrecepten van eerder voor­
geschreven geneesmiddelen door zowel huisarts als andere voorschrijvers, zoals
bijvoorbeeld medisch specialisten.
De samenwerking met de (nabijgelegen) apotheek kan op verschillende manieren
ingevuld zijn, waarbij het van belang is om altijd over een compleet en actueel
­medicatiedossier van de patiënt te beschikken. Dit is vooral van belang omdat
­patiënten recht hebben op een vrije apothekerskeuze en steeds meer apotheek­
locaties beschikbaar zijn om geneesmiddelen te betrekken. Ook zelfzorgmedicatie is
een punt van aandacht. Zelfzorgmedicatie is naast de apotheek ook bij drogisterijen
en grootwinkelbedrijven verkrijgbaar.
Dit onderzoek in de eerstelijnszorg richt zich op het voorschrijfbeleid in huisartsen­
praktijken.

Toetsingskader
Binnen het inspectiebrede toezichtproject Voorwaarden voor Verantwoord
­Voorschrijven werden (en worden) normen getoetst op naleving. Deze normen
zijn inspectiebreed geformuleerd en worden onderverdeeld in vier voorwaarden:
­verantwoordelijkheidsverdeling, medicatieoverdracht, elektronisch voorschrijven
en medicatiebeoordeling[1].
Het bezoekinstrument bij de inspectiebezoeken aan de huisartsenpraktijk is afgeleid
van het toetsingkader dat binnen het inspectiebrede toezichtproject Voorwaarden
voor Verantwoord Voorschrijven is ontwikkeld. Het toetsingskader bevat de criteria
waar de inspectie zijn oordeel over de huisartsenpraktijk op baseert en bepaalt dan
ook waar een inspecteur tijdens een bezoek naar kijkt.
[1]

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Gezien de grootte van de selectie en het totale aantal huisartsenpraktijken in
­Nederland is het resultaat van dit onderzoek nadrukkelijk niet representatief voor de
huisartsenzorg als geheel.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

30/79

Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010), richtlijn Overdacht van medicatiegegevens
in de keten (2008) en de Nadere Toelichting (2015), de richtlijn Elektronisch voorschrijven (2013) en de Multidisciplinaire
richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012).

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Daarnaast is bij het ontwikkelen van het bezoekinstrument en toetsingskader voor
de huisartsenpraktijken een inschatting gemaakt van de implementatiestatus van de
richtlijnen behorende bij de vier voorwaarden voor verantwoord voorschrijven (zie
verderop). Deze inschatting is gebruikt om accenten en verdieping in het toezicht
te leggen. Voor de huisartsenzorg betekent dit dat met name aandacht is besteed
aan medicatieoverdracht en medicatiebeoordelingen. Hieronder volgt een korte
­weergave van de inschatting van de inspectie wat betreft de implementatiestatus van
de vier voorwaarden voor verantwoord voorschrijven.

zoek blijkt dat ca 55% van de huisartsen bekend is met deze richtlijn[3]. Elektronische
overdracht van informatie is nog volop in ontwikkeling. Dat geldt onder andere
voor de aansluiting op het Landelijk Schakelpunt (LSP). De communicatie tussen
huisarts en overige zorgverleners loopt regionaal uiteen. Wel blijkt in de praktijk dat
de uitwisseling van medicatiegegevens tussen apotheek en huisarts veelal buiten
het LSP is ­geregeld en verloopt via een elektronische koppeling van de geautomati­
seerde ­systemen, bijvoorbeeld edifact berichten of een gezamenlijk bronbestand met
­medicatiegegevens.

Verantwoordelijkheidsverdeling
Gezien de huidige rol en positie van de huisarts in de eerstelijns gezondheidszorg
heeft de inspectie aangenomen dat het voor de patiënt duidelijk is dat de huisarts
voorschrijft en de apotheek ter hand stelt. Daarom heeft de inspectie er voor gekozen
om – met betrekking tot deze voorwaarde – zich vooral te richten op de organisatie
van de huisartsenpraktijk en de rol van de huisarts bij het proces van voorschrijven
van geneesmiddelen: wie doet wat binnen de huisartsenpraktijk in dit proces en op
welke wijze is de verantwoordelijkheid belegd.

Elektronisch voorschrijven
Binnen de huisartsengeneeskunde is het werken met een elektronisch voorschrijf
systeem (EVS) breed geïmplementeerd.[4] Om optimaal gebruik te kunnen maken van
een EVS dient deze niet alleen goed ingesteld te zijn (filter e.d.), maar ook gevuld te
zijn met de juiste informatie (o.a. welke medicatie gebruikt een patiënt daadwerkelijk, contra-indicaties, diagnoses en allergieën). Een (prospectieve) risico
analyse helpt gebruikers om zicht te krijgen op (potentiële) risico’s en adequate actie
daarop te ondernemen.

Wel heeft de inspectie gemeend dat – mede ter toetsing van haar aanname – het
­zinvol is om de kennis en rol van de patiënt in dit verband te (laten) onderzoeken.
Op verzoek van de inspectie is de kennis en de rol van de patiënt onderzocht binnen
het Consumentenpanel gezondheidzorg (COPA) van het Nederlands instituut voor
onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL). De resultaten van dit onderzoek onder­
steunen de aanname van de inspectie[2].

Medicatiebeoordeling bij kwetsbare ouderen met polyfarmacie
Uit onderzoek in 2013/2014, ruim een jaar na het uitbrengen van de multidiscipli­naire
richtlijn ‘polyfarmacie bij ouderen’ is gebleken dat ongeveer 70% van de huisartsen
kennis heeft van deze richtlijn en zo’n 24% van de huisartsen al geschoold is. Destijds
is echter ook gebleken dat slechts een klein deel van de huisartsen een medicatiebeoordeling uitvoert bij kwetsbare ouderen volgens deze richtlijn[3]. Binnen de eerste
lijn zijn echter wel veel initiatieven op het vlak van medicatiebeoordelingen. Veelal
is dit afhankelijk van de preferente zorgverzekeraar in de regio. De kwaliteit van de
medicatiebeoordelingen loopt uiteen.

Medicatieoverdracht
Binnen de eerste lijn kan bij medicatieoverdracht onder meer onderscheid gemaakt
worden in de communicatie tussen huisarts en (preferente) apotheek en tussen huis­
arts en overige zorgverleners, zoals bijvoorbeeld een medisch specialist. Sinds 2008 is
de richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten beschikbaar. Uit onder-

[2]

Hoefman, R.J, Verleun, A., Brabers, A.E.M., Jong, J.D. Veel patiënten ontvangen informatie over medicijnen van hun
zorgverlener, maar niet iedereen gebruikt deze informatie. Utrecht: NIVEL, 2016.

In het veld, waaronder inbegrepen de koepelorganisaties, was discussie over de
­verdere implementatie van deze richtlijn. De discussie was met name gericht op de
[3]
[4]

Veilig voorschrijven
moet beter

<

31/79

http://www.igz.nl/actueel/nieuws/Kwaliteit_farmacotherapeutische_zorg_kwetsbare_ouderen_met_polyfarmacie_moet_
beter.aspx
Landelijke Huisartsen Vereniging: Onderzoek naar HIS 2016.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

selectie van die patiënten, die het meest baat hebben bij een medicatiebeoordeling, en daarmee samenhangend de kwantiteit. De inspectie en de koepels hebben
­hierover overleg gehad. Naar aanleiding hiervan hebben de koepels aangescherpte
selectiecriteria opgesteld. De inspectie heeft vervolgens de minimaal te behalen
­aantallen medicatiebeoordelingen vastgesteld voor de komende jaren[5].

Resultaten
Figuur 1: Totaal score per huisartsenpraktijk

12
10

Inspectiebezoeken
De inspectiebezoeken in het kader van het toezichtproject Voorwaarden voor
­verantwoord Voorschrijven hebben merendeels plaatsgevonden in de periode
­november – december 2015. Getracht is om de toezichtlast voor de betreffende huis­
artsenpraktijk te beperken. Er is daarom gekozen om korte toezichtbezoeken te doen
(circa anderhalf uur). Bij de toezichtbezoeken is gebruik gemaakt van een bezoek­
instrument. In het bezoekinstrument ligt, als boven beschreven, het zwaartepunt op
het uitvoeren van medicatiebeoordelingen en de medicatieoverdracht.

8
6
4
2
0

Totaalscore per huisartsenpraktijk
Ja

Deels

Nee

Niet beoordeeld

Tijdens de ontwikkelfase van het instrument zijn twee pilotbezoeken uitgevoerd. In
die fase zijn ook de apotheken bezocht waarmee de huisartsenpraktijk nauw samen­
werkt. De informatie uit de bezoeken aan de apotheken zijn eveneens verwerkt in het
uiteindelijke bezoekinstrument.

In figuur 1: ‘Totaal score per huisartsenpraktijk’ zijn de resultaten van alle bezoeken
weergegeven in één overzicht. De resultaten van de toetsing op 12 normen varieert
tussen de huisartsenpraktijken[6]. Geen van de huisartsenpraktijken voldoet aan alle
normen.

Rapportage en Handhaving
Elke bezochte huisartsenpraktijk heeft een conceptrapport van het inspectiebezoek
ontvangen met de mogelijkheid om te reageren op feitelijke onjuistheden. Daarna
is het rapport definitief vastgesteld en met conclusies en handhaving aan de betref­
fende zorgverlener toegestuurd. Indien van toepassing, zullen controlebezoeken
worden gebracht.

Hieronder volgt een toelichting op de scores in de 18 bezochte huisartspraktijken per
voorwaarde voor verantwoord voorschrijven. Per voorwaarde staan voor de getoetste
normen de resultaten in een figuur opgenomen, waarna onder de figuur een toe­
lichting volgt op de resultaten. Voor de leesbaarheid zijn de conclusies als kopteksten
opgenomen.

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Vraagstelling
De uitgangsvraag is in hoeverre de huisartsenpraktijken voldoen aan de normen voor
Verantwoord Voorschrijven.
[5]

[6]

de%20Normen%20Medicatiebeoordeling_tcm294-366341.pdf

Veilig voorschrijven
moet beter

<

32/79

De inspectie heeft voor de 4 voorwaarden voor verantwoord voorschrijven op basis van richtlijnen en veldnormen 15
generieke normen opgesteld ter toetsing (zie bijlage generieke toetsingskader). In de eerste lijn zijn 12 van deze 15 normen
getoetst ten tijde van de toezichtbezoeken (zie bijlage bezoekinstrument eerste lijn). Drie van deze normen, behorende bij de
voorwaarde verantwoordelijkheidverdeling zijn getoetst in het onderzoek van het Consumentenpanel door het NIVEL.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Verantwoordelijkheidsverdeling

Medicatieoverdracht

Afspraken voorschrijven herhaalmedicatie meestal niet schriftelijk vastgelegd

Overdracht van medicatiegegevens altijd tijdig, maar niet steeds aandacht voor een compleet en
actueel medicatiedossier

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

Figuur 2: Naleving normen verantwoordelijkheidsverdeling
Figuur 3: Naleving normen aandacht compleetheid en actualiteit medicatiedossiers
De afspraken met medewerkers binnen de
huisartsenpraktijk over taken en verantwoordelijkheden
op het gebied van medicatie zijn schriftelijk vastgelegd
De afspraken met zorgverleners buiten de
huisartsenpraktijk over taken en verantwoordelijkheden
op het gebied van medicatie zijn schriftelijk vastgelegd
Ja

10

8

Op het moment van voorschrijven van
nieuwe medicatie verifieert de huisarts het medicatieoverzicht
met de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger
Bij het wijzigen van bestaande
medicatie verifieert de huisarts het medicatieoverzicht
met de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger
De huisarts heeft op het moment van voorschrijven
van (ongewijzigde) herhaalmedicatie het medicatieoverzicht
geverifieerd met de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger
Bij overdracht naar een opvolgende zorgverlener is
een actueel medicatieoverzicht conform de richtlijn Overdracht
van medicatiegegevens in de keten binnen 24 uur beschikbaar

13

5

Nee

Binnen het proces van het voorschrijven van herhaalrecepten zijn in de dagelijkse
huisartsenpraktijk ook andere praktijkmedewerkers, zoals de doktersassistente,
betrokken. Ook is het mogelijk dat er met (nabijgelegen) apotheken afspraken zijn
gemaakt over (herhaal)medicatie.
Tijdens de inspectiebezoeken wordt dit beeld bevestigd en zijn er in de bezochte huis­
artsenpraktijken afspraken rondom (herhaal)medicatie. Bij 10 van de 18 praktijken
zijn deze afspraken rondom het proces van (herhaal)medicatie niet schriftelijk vast­
gelegd in een protocol of werkinstructie. Wat betreft de afspraken met zorgverleners
buiten de huisartsenpraktijk, zoals met nabijgelegen apothekers over onder meer het
klaarmaken van herhaalmedicatie, bijvoorbeeld via een proactieve herhaalservice of
ten behoeve van medicatierollen, blijkt dat 5 van de 18 bezochte huisartsenpraktijken
hierover schriftelijke afspraken hebben gemaakt.

Ja

12
11
3

6
7
15
18

Nee

Geneesmiddelen die in de huisartsenpraktijk worden voorgeschreven, worden
­meestal voorgeschreven aan vaste patiënten. Van deze patiënten is, indien van
­toepassing, een elektronisch medicatiedossier aanwezig. Onderzoek van onder meer
de Consumentenbond heeft echter aangetoond dat het medisch dossier in veel
­gevallen niet compleet of onjuist is[7]. Verificatie bij de patiënt is derhalve nodig om
een compleet en actueel dossier te verkrijgen, inclusief inzage in het gebruik van
zelfzorgmedicatie en eventuele wijzigingen die door een andere voorschrijver of de
patiënt zelf zijn geïnitieerd.

5 Beschouwing

Bij de bezochte huisartsenpraktijken verifieert 6 van de 18 huisartsen het medicatie­
overzicht niet met de patiënt. Bij wijzigen van medicatie blijkt dat 7 van de 18 huis­
artsen dit niet doet.
In het proces van de herhaalmedicatie blijkt dat 15 van de 18 huisartsenpraktijken het
medicatieoverzicht niet verifiëren met de patiënt.

Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

[7]

Veilig voorschrijven
moet beter

<

33/79

2014 Consumentenbond: ‘Medisch dossiers gatenkaas’.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie

Bij het overdragen van medicatiegegevens bij verwijzing door de huisarts blijkt dat
de overdracht bij alle bezochte huisartsenpraktijken tijdig plaatsvindt. Dat betekent
dat binnen 24 uur de gegevens beschikbaar zijn voor de opvolgende zorgverlener.
Alle bezochte praktijken maken daarbij gebruik van zorgdomein. Elektronische over­
dracht van medicatiegegevens via LSP vindt nauwelijks plaats binnen de bezochte
praktijken. Daarbij hebben 10 van de 18 huisartsenpraktijken toestemming gevraagd
aan hun patiënten om gegevens beschikbaar te mogen stellen. 8 huisartsenprak­
tijken hebben deze toestemming ook schriftelijk vastgelegd in het HIS. Tijdens
de ­inspectiebezoeken is niet expliciet gevraagd naar het verifiëren van het actuele
­medicatie overzicht (bij de patiënt) alvorens deze over te dragen. Het vermoeden
bestaat dat ook in deze situatie het medicatieoverzicht niet wordt geverifieerd bij de
patiënt. Dit op grond van de bezoeken en de gevonden resultaten met betrekking tot
verificatie ten tijde van voorschrijven. Hierdoor bestaat het risico dat de verzonden
medicatieoverzichten niet compleet en actueel zijn.

Incidentele patiënten: medicatieoverzicht en beleid voor risicoafweging ontbreekt veelal

Wisselend Beeld Inzichtelijkheid wijzigingen in het medicatiedossier
Figuur 5: Naleving normen AMO en beleid incidentele patienten
Figuur 4: Naleving normen mutaties medicatiedossier

Eigen mutatie gestarte medicatie

4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

5

13
11

Eigen mutatie gestopte medicatie

Ja

Externe mutatie gestopte medicatie

Ja

14

4

Externe mutatie gewijzigde medicatie

Veilig voorschrijven
moet beter

2

Nee

9

9

Externe mutatie gestarte medicatie

18

7

16

2

Nee

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Ten aanzien van incidentele
patiënten is in de huisartspraktijk beleid opgesteld
en vastgelegd op basis waarvan een risicoafweging wordt
gemaakt voor het gebruik van een actueel medicatieoverzicht
Er is meestal een compleet en actueel
medicatieoverzicht beschikbaar van incidentele patiënten

18

Eigen mutatie gewijzigde medicatie

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Bij de bezochte huisartsenpraktijken is er een wisselend beeld in de mate waarop
­mutaties in medicatiedossier van patiënten zichtbaar zijn. Met betrekking tot de
eigen mutaties blijken bij 5 van de 18 huisartsenpraktijken wijzigingen in m
­ edicatie
niet zichtbaar. Tevens is bij 7 van de 18 huisartsenpraktijk niet zichtbaar dat een
­medicijn is gestopt. Ook bij de externe mutaties is een wisselend beeld te zien. Zo
is bij 9 van de 18 praktijken een gestart medicijn niet zichtbaar, bij 14 van de 18 een
­wijziging niet zichtbaar en bij 16 van de 18 het stoppen van een medicijn niet zicht­
baar. De gevonden verschillen lijken deels te verklaren door de wijze en mate van
koppeling aan de terhandstellende apotheken. Terhandstelling door aangesloten
apotheken worden veelal geautomatiseerd teruggekoppeld en opgenomen in het HIS
van de huisarts. Wijzigingen en stopopdrachten zijn vaak ook niet bij de a­ potheek
­bekend of kunnen niet geautomatiseerd worden doorgegeven en/of in het HIS
­worden opgenomen.

<

Een huisartsenpraktijk heeft naast vaste, ingeschreven, patiënten ook te m
­ aken
met incidentele patiënten (‘passanten’). Deze patiënten zijn in/nabij hun eigen
woonplaats ingeschreven, maar hebben op een bepaald moment elders huis­
artsgeneeskundige zorg nodig. Elke huisarts heeft met dergelijke incidentele
patiënten te maken. Het aantal contacten varieert echter per praktijk. Zo zullen
huisartsen(praktijken) in vakantiegebieden meer zorg leveren aan incidentele
­patiënten.

34/79

>

16

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

In alle 18 bezochte huisartspraktijken is er geen schriftelijk beleid opgesteld en vast­
gelegd op basis waarvan een risicoafweging wordt gemaakt voor het gebruik van een
actueel medicatieoverzicht bij incidentele patiënten. Slechts bij 2 van de 18 bezochte
huisartsenpraktijken is er een compleet en actueel medicatieoverzicht van inci­dentele patiënten.
Niet altijd wordt voldaan aan artikel 6.10/6.11 van de Regeling Geneesmiddelenwet wat betreft
indicatie op recept en actief doorgeven van afwijkende nierfunctiewaarden

schrijver te verplichten om afwijkende nierfunctiewaarden actief door te geven aan
een door de patiënt aangewezen apotheker. De apotheker kan hiermee adequate
medicatiebewaking uitvoeren.
Het blijkt dat bij 8 van de 16 huisartsenpraktijken dit is geborgd. 2 huisartsen­
praktijken zijn niet beoordeeld op dit item. Daarnaast blijkt dat 2 van de 17 huis­
artsenpraktijken toestemming hebben gevraagd aan de patiënt om dit door te geven.
1 huisartsenpraktijk is niet beoordeeld op dit item. Overigens blijkt ten tijde van
de bezoeken dat een klein deel van de voorschrijvers niet bekend is met deze ver­
plichting.

Figuur 6: Naleving normen Regeling Geneesmiddelenwet

De huisarts heeft de indicatie aangegeven bij het voorschrijven
van een geneesmiddel waarin één van de werkzame
stoffen zit uit de lijst van de Regeling Geneesmiddelenwet
De huisarts heeft het opnemen van de indicatie geborgd bij het
voorschrijven van een geneesmiddel waarin één van de werkzame stoffen zit uit de lijst van de Regeling Geneesmiddelenwet
De huisarts heeft geborgd dat afwijkende
nierfunctiewaarden van een patiënt worden doorgegeven
aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker
De huisarts heeft toestemming gevraagd aan de patiënt voor
het doorgeven van zijn/haar afwijkende nierfunctiewaarden

Ja

Nee

8

16

2

16

2

8

2

2

15 1

Voorts blijkt uit de bezoeken dat bij een aantal huisartsenpraktijken er elektronische
koppelingen bestaan tussen het huisarts- en apotheekinformatiesysteem, waar­
door een deel van de informatieoverdracht geautomatiseerd is geregeld. Ook is door
­enkele praktijken aangegeven dat er regionale afspraken zijn gemaakt over het actief
doorgeven van afwijkende nierfunctiewaarden, bijvoorbeeld middels een koppeling
met het laboratorium. Deze afspraken zijn niet toetsbaar ten tijde van het inspectie­
bezoek in de betreffende huisartsenpraktijk en hebben geleid tot de score ‘niet
beoordeeld’.

Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS)

Niet beoordeeld

Artikel 6.10 van de Regeling Geneesmiddelenwet is geïntroduceerd om de voor­
schrijver te verplichten om bij risicovolle geneesmiddelen met meerdere indicaties,
de reden van voorschrijven op het recept te vermelden. De apotheker kan hiermee
adequate medicatiebewaking uitvoeren.
Het blijkt dat bij 2 van de 18 bezochte huisartsenpraktijken het HuisartsenInformatie­
Systemen (HIS) deze indicatie, opgenomen als ICPC-code, niet daadwerkelijk op het
voorschrift print dan wel elektronisch naar de apotheek zendt. Overigens blijkt ten
tijde van de bezoeken dat een klein deel van de voorschrijvers niet bekend is met deze
verplichting.

Alle bezochte huisartsenpraktijken schrijven voor met EVS, een prospectieve risicoanalyse is echter
bij geen van de huisartsenpraktijken uitgevoerd.
Figuur 7: Naleving normen EVS
In de huisartsenpraktijk wordt gewerkt met een EVS,
inclusief een elektronisch medicatiedossier.
Het EVS genereert daarnaast medicatiebewakingssignalen
met minimaal de functionaliteiten: onjuiste dosering,
interacties, allergieën/intoleranties, (pseudo)dubbelmedicatie, contra indicaties en overige patiëntenkenmerken
Er is een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd om inzichtelijk te
maken welke risico’s het EVS heeft en hoe deze worden beheerst

Artikel 6.11 van de Regeling Geneesmiddelenwet is geïntroduceerd om de voor­

Veilig voorschrijven
moet beter

<

Ja

35/79

>

Nee

18
18

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

Het gebruik van een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) is sinds lange tijd ge­
meengoed in huisartsenpraktijken. Bij de introductie en gedurende het gebruik van
deze systemen zijn geen prospectieve risicoanalyses uitgevoerd om inzichtelijk te
maken welke risico’s het EVS heeft en hoe deze worden beheerst. Wel zijn de diverse
­gebruikersverenigingen actief om de kwaliteit en toepasbaarheid van de systemen te
bewaken. De functionaliteit van het EVS wordt overigens mede bepaald door de a­ anof afwezigheid van een compleet en actueel medicatiedossier (zie 2.2.1).

Bij de bezochte huisartsenpraktijken blijkt dat 11 van de 18 huisartsen de medicatiebewakingsignalen met betrekking tot herhaalrecepten niet actief ziet. De huisarts kan
in het autorisatiescherm zien dat het betreffende voorschrift een signaal heeft
gegenereerd, maar het voorschrift/autorisatieregel wordt niet aangeklikt om het
signaal te kunnen zien en beoordelen. Bij 3 van deze 11 huisartsenpraktijken blijkt dat
de herhaalrecepten, die door de doktersassistente of praktijkondersteuner werden
aangemaakt, rechtstreeks worden doorgestuurd naar de apotheek. Deze recepten zijn
echter niet rechtsgeldig omdat ze niet door een huisarts zijn geautoriseerd. De
betrokken huisartsenpraktijken werken daarmee in strijd met de Geneesmiddelenwet.

In alle bezochte huisartsenpraktijken wordt gewerkt met een EVS, waarbij tijdens het
voorschrijven medicatiebewakingsignalen worden gegenereerd. Hierbij is gekeken
naar de functies om te bewaken op onjuiste dosering, interacties, allergieën/intole­
ranties, (pseudo)dubbelmedicatie, contra-indicaties en andere patiëntkenmerken.
Vanuit het EVS wordt in alle bezochte huisartsenpraktijken een actueel, elektronisch
medicatiedossier bijgehouden.
Geen van de bezochte huisartsenpraktijken heeft een prospectieve risicoanalyse
uitgevoerd rondom het gebruik van het EVS in de huisartsenpraktijk.

Medicatiebeoordelingen
De meeste huisartsenpraktijken op bezoekdatum gestart met medicatiebeoordelingen
Figuur 9: Naleving normen aantal uitgevoerde medicatiebeoordelingen

De huisarts kan aantonen dat hij/zij
in 2015 medicatiebeoordelingen heeft uitgevoerd

Autorisatie van herhaalrecepten: In de bezochte praktijken ziet de huisarts niet steeds medicatie­
bewakingsignalen

De huisarts voert tenminste het
afgesproken aantal medicatiebeoordelingen uit

Ja
Bij autorisatie van de (herhaal)recepten
ziet de huisarts actief de medicatiebewakingsignalen

Ja

7

2

6

Nee, niet steeds

Wettelijk gezien dienen herhaalrecepten geautoriseerd te worden door de huisarts.
De huisarts dient op dat moment na te gaan of het verantwoord is voor de patiënt om
het medicament te (blijven) gebruiken. Een van de beoordelingsaspecten die de huis­
arts daarbij moet meenemen zijn de medicatiebewakingsignalen vanuit het EVS.

Niet beoordeeld

De inspectiebezoeken hebben merendeels plaatsgevonden in de periode november –
december 2015. Het blijkt dat 12 van de 18 huisartsenpraktijken reeds is gestart met
medicatiebeoordelingen. 10 van de 12 gestarte huisartsenpraktijken heeft reeds het
minimaal aantal te behalen medicatiebeoordelingen uitgevoerd.[8] De overige
praktijken hebben naar aanleiding van het inspectiebezoek aangegeven aanleiding te
zien alsnog te starten met de medicatiebeoordeling en/of het vastgestelde aantal van
vijf beoordelingen alsnog in 2015 te behalen.
[8]

Veilig voorschrijven
moet beter

Nee

11

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

6

Figuur 8: Autorisatie herhaalrecepten

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

10

12

<

36/79

Verwijzing naar brief over de normen voor medicatiebeoordeling inclusief groeimodel en onderbouwing
(www.igz.nl/medicatieveiligheid). Zie voetnoot 5

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Wel gestart met medicatiebeoordelingen, dan meestal volgens de richtlijn

Conclusies, handhaving en aanbevelingen

Figuur 10: Naleving normen uitvoeren van medicatiebeoordelingen

Algemene conclusie: belangrijk signaal
Gezien de omvang van het veld en het beperkte aantal bezochte huisartsen(praktijken) is het niet mogelijk om een representatief beeld van de huisartsen­
praktijken in Nederland te krijgen wat betreft de vraag in hoeverre zij voldoen aan de
relevante normen voor verantwoord voorschrijven. De bezochte huisartsenpraktijken
voldeden niet (volledig) aan de getoetste normen ten tijde van het toezichtbezoek
en daarmee niet aan de Voorwaarden voor Verantwoord voorschrijven. Dit geeft
­risico op gezondheidsschade voor de patiënt. Om de risico’s te beperken moeten er
­verbeteringen worden gerealiseerd.

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing

Patientenselectie

7

Systematische uitvoering
Vastgelegde samenwerkingsafspraken apotheker

Ja/deels

Nee

10

5

6

2

6

6

12

Niet beoordeeld

10 van de 12 huisartsenpraktijken die op bezoekdatum reeds gestart zijn met
­medicatiebeoordelingen voeren deze uit overeenkomstig de richtlijn ‘Polyfarma­
cie bij ouderen’. Ook blijkt dat 7 van de 12 praktijken de patiëntenselectie reeds op
basis van de aangescherpte selectiecriteria heeft gedaan. In de praktijk blijkt dat de
­apotheker van de nabijgelegen apotheek vaak nauw betrokken is geweest bij het
­selecteren van patiënten.
Bij 6 van de 18 huisartsenpraktijken zijn de samenwerkingsafspraken met deze
­apotheker vastgelegd in een samenwerkingsprotocol.

Indien bij een volgend (onaangekondigde) inspectiebezoek aan een bezochte huis­
artsenpraktijk blijkt dat er geen adequate verbetermaatregelen zijn gerealiseerd, treft
de inspectie passende handhavende maatregelen.

Bij de 6 huisartsenpraktijken die nog niet waren gestart met medicatiebeoorde­lingen,
zijn geen verdere vragen gesteld met betrekking tot de patiëntenselectie en uit­
voering van medicatiebeoordelingen. Dit heeft geleid tot de score ‘niet beoordeeld’.
De 6 huisartspraktijken die een samenwerkingsprotocol hebben met vastgelegde
afspraken doen dat dan ook volledig volgens de in de richtlijn opgenomen items.

Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Aanbevelingen per voorwaarde voor verantwoord voorschrijven
Ondanks het feit dat de bezochte huisartsenpraktijken niet representatief zijn voor
het gehele toezichtsveld, zullen hieronder voor de vier voorwaarden voor verant­
woord voorschrijven aanbevelingen worden geformuleerd voor voorschrijvers in de
eerstelijnsgezondheidszorg.
Verantwoordelijkheidsverdeling
Sluitende werkafspraken herhaalrecepten nodig voor zowel medewerkers huisartsenpraktijk als met
apotheken
Bij het voorschrijven van herhaalrecepten zijn meestal praktijkondersteuners- en

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Handhaving
De bezochte huisartsenpraktijken dienen adequate maatregelen te nemen, zodat op
korte termijn wordt voldaan aan de voorwaarden voor verantwoord voorschrijven.
In een eerder stadium heeft de inspectie dit reeds gecommuniceerd met de bezochte
praktijken. De drie huisartsenpraktijken waar geen rechtsgeldige recepten worden
doorgezonden naar de terhandstellende apotheek worden actief gevolgd.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

37/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

a­ ssistenten van de huisarts betrokken. De gemaakte afspraken over welke genees­
middelen en in welke situaties door de betreffende medewerkers mogen worden
­herhaald en “klaargezet” ter autorisatie door de huisarts, moeten eenduidig w
­ orden
vastgelegd in een protocol of werkinstructie. Ook afspraken met nabijgelegen
­apothekers met betrekking tot het klaarmaken van herhaalmedicatie, bijvoorbeeld
via een proactieve herhaalservice of ten behoeve van medicatierollen, moeten
­schriftelijk worden vastgelegd.
Het protocol ‘Voorschrijven en herhalen van nieuwe, actuele of recente medicatie’
dat het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) hiervoor heeft ontwikkeld biedt
hier handvatten voor.

patiënt. Dit is niet alleen omwille van de eerder geschetste (on)mogelijkheden van
het HIS, maar ook vanwege andere essentiële informatie. Te denken valt onder ­
andere aan zelfzorgmedicatie. In verlengde hiervan is het ook noodzakelijk een
­dergelijke verificatie te doen indien de patiënt niet in de spreekkamer van de
voorschrijver aanwezig is, zoals bijvoorbeeld bij herhaalrecepten.

Medicatieoverdracht
Voldoende kennis van (on)mogelijkheden huisartseninformatiesysteem (HIS)wat betreft compleetheid
medicatiedossiers
Bij het voorschrijven van geneesmiddelen moet in de huisartsenpraktijk rekening
worden gehouden met het feit dat de, in het HIS, aanwezige medicatiedossiers
­mogelijk niet compleet en actueel zijn.
Wat betreft de overdracht van medicatiegegevens is het van belang dat de huisarts
inzicht heeft in de medicatiegegevens die daadwerkelijk worden gedeeld via de
elektronisch gekoppelde apotheken. Zo blijkt dat terhandstellingen door a­ ndere
­apotheken dan de eigen apotheek weliswaar worden meegedeeld aan de eigen
­apotheek en daardoor opgenomen in het medicatiedossier van het Apotheek
­Informatie Systeem (AIS) van de eigen apotheek als “elders geleverd” of “dienst­
recept”. Maar – zo blijkt uit de praktijk – dat deze “dienstrecepten” veelal niet
­automatisch word gedeeld met de gekoppelde huisartsen. Zo kan het voorkomen dat
terhandstellingen door de poliklinische apotheek, die door de patiënt is bezocht na
een bezoek aan de polikliniek, niet bekend zijn bij de huisartsenpraktijk en dus niet
worden meegenomen in de medicatiebewaking in het EVS.
Verificatiegesprek met patiënt nodig voor compleet en actueel medicatieoverzicht
Het is noodzakelijk dat een huisarts op het moment van voorschrijven en overdracht
het medicatiedossier compleet en actueel maakt door een verificatiegesprek met de

Veilig voorschrijven
moet beter

<

Bewustwording ‘ontvangende’ zorgverlener actualiteit medicatieoverzicht
Er is een algemeen aandachtspunt bij de verwijzing van patiënten door de huisarts.
Zeker indien dit verloopt via elektronische kanalen zoals Zorgdomein. Gezien de
­periode die verstrijkt tussen verwijzing en het daadwerkelijke bezoek aan de zorg­
verlener waarnaar is verwezen kunnen er tussentijds wijzigingen zijn geweest in het
medicatiegebruik van de patiënt. De ‘ontvangend’ zorgverlener dient zich hier bewust
van te zijn en een verificatiegesprek met de patiënt te voeren.
Beleid opstellen voor risicoafweging gebruik medicatieoverzicht bij (spoed)zorg passanten
Binnen de huisartsenpraktijken dient er beleid te zijn opgesteld en vastgelegd op
­basis waarvan een risicoafweging wordt gemaakt voor het gebruik van een
actueel medicatieoverzicht bij het voorschrijven van geneesmiddelen bij incidentele
­patiënten. Bij medische (spoed)zorg aan passanten is het niet altijd noodzakelijk dat
er een compleet en actueel medicatieoverzicht is.
Medicatiebeoordelingen
Medicatiebeoordelingen volgens richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ uitvoeren
Overeenkomstig de richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ en de aanwijzingen van de
inspectie moeten huisartsen reeds gestart zijn met het uitvoeren van medicatie­
beoordelingen.[9] Voor 2016 moet elke huisartspraktijk tenminste 15 medicatie­
beoordelingen hebben uitgevoerd (gerelateerd aan de normpraktijk). Uit de reacties
van huisartsen op de concept rapporten is gebleken dat enkele praktijken in het
­inspectiebezoek aanleiding hebben gezien om alsnog te starten met medicatie­
beoordelingen.
[9]

38/79

De inspectie heeft voor de 4 voorwaarden voor verantwoord voorschrijven op basis van richtlijnen en veldnormen 15
generieke normen opgesteld ter toetsing (zie bijlage generieke toetsingskader). In de eerste lijn zijn 12 van deze 15 normen
getoetst ten tijde van de toezichtbezoeken (zie bijlage bezoekinstrument eerste lijn). Drie van deze normen, behorende bij de
voorwaarde verantwoordelijkheidverdeling zijn getoetst in het onderzoek van het Consumentenpanel door het NIVEL.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Vastleggen samenwerkingsafspraken tussen huisartsenpraktijken en apotheken
De eerdergenoemde richtlijn geeft handvatten voor de daadwerkelijke uitvoering
van de medicatiebeoordelingen. Samenwerking tussen voorschrijver en apotheker
zijn hierbij van essentieel belang en dient te worden vastgelegd in samenwerkings­
afspraken.

Het is van belang dat de beroepsgroep huisartsen (en apothekers) zich bewust is van
de potentiële risico’s die bovenstaande met zich meebrengt. De koepels en HIS/AIS
leveranciers kunnen hier een rol spelen. Daarnaast kunnen de HIS/AIS leveranciers
– in overleg met het veld – hun systemen aanpassen om bovenstaande risico’s te
­minimaliseren.

Patiënten blijven betrekken in medicatiebeoordeling
Ook wat betreft de betrokkenheid van de patiënt geeft de richtlijn handvatten. Het is
en blijft noodzakelijk dat patiënten actief worden betrokken in de medicatiebeoorde­
ling. Zorgverleners dienen patiënten die naar verwachting het meest gebaat zullen
zijn bij een medicatiebeoordeling uit te nodigen voor deze zorg – waarbij zij vanzelf­
sprekend uitgaan van de richtlijn en normen.
De inspectie blijft de uitvoering van medicatiebeoordelingen overeenkomstig de
­eerder genoemde richtlijn en aanwijzingen in de komende jaren volgen.

Uitvoering geven aan artikel 6.10 en 6.11 regeling Geneesmiddelenwet
Artikel 6.10 van de Regeling Geneesmiddelenwet is geïntroduceerd om de voorschrijver te verplichten om bij risicovolle geneesmiddelen met meerdere
indicaties, de reden van voorschrijven op het recept te vermelden. Artikel 6.11
van de R
­ egeling Geneesmiddelenwet is geïntroduceerd om de voorschrijver te
verplichten om ­afwijkende nierfunctiewaarden actief door te geven aan een door
de patiënt aan­gewezen apotheker. Voorschrijvers dienen op de hoogte te zijn van
deze ver­plichtingen en daaraan te voldoen.

Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS)
Uitvoeren prospectieve risicoanalyse bij niet gevalideerd EVS noodzakelijk
Het is van belang dat huisartsen(praktijken) voldoende bekend zijn met de (on)mogelijkheden van het Elektronisch Voorschrijf Systeem. Een belangrijk onderdeel
hiervan is het uitvoeren van een prospectieve risicoanalyse en zou, bij gebrek aan
­gevalideerde systemen, door alle praktijken met regelmaat moeten worden uit­
gevoerd. Praktisch gezien is het echter voorstelbaar dat de betreffende koepels, maar
ook HIS leveranciers, hierbij een actieve rol gaan spelen en handvatten ontwikkelen.
Bij autorisatie (herhaal)recepten ook beoordeling medicatiebewakingsignalen uitvoeren
Een opvallende bevinding ten tijde van de toezichtbezoeken heeft betrekking op het
autoriseren van de herhaalrecepten door de huisarts (‘receptenbuffer’). Het blijkt
dat een aantal huisarts niet bekend is op welke wijze medicatiebewakingsignalen
zichtbaar zijn in deze receptenbuffer, noch de wijze waarop deze eventueel zijn in te
zien of op te roepen. Het is de vraag of de betreffende huisartsen de gegenereerde
­medicatiebewakingsignalen daadwerkelijk zien, beoordelen en – indien van toe­
passing – afhandelen. Andere huisartsen zijn wel bekend met deze mogelijkheid,
maar maken er geen gebruik van.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

39/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling

B Medisch specialistische zorg
Methode
Onderzoeksvraag
In hoeverre voldoen de bezochte ziekenhuizen aan de relevante voorwaarden voor
verantwoord voorschrijven?
–
–
–
–

Getoetste normen (13) onderverdeeld in voorwaarden verantwoordelijkheidsverdeling (5); medicatieoverdracht (6); elektronisch voorschrijven (2).
Risicoselectie op basis van indicatoren medicatieveiligheid, calamiteiten en
informatie accounthouder.
Inspectiebezoeken aan twintig ziekenhuizen waarvan twee in pilot fase.
Gesprekken met raad van bestuur, apotheker en twee voorschrijvend artsen;
inzage in tien patiëntendossiers; onaangekondigd bezoek aan SEH en twee
verpleegafdelingen; gesprekken met patiënten.

3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie

Conclusie

4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

–

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

–

Ziekenhuizen voldoen in het algemeen aan voorwaarden voor veilig
voorschrijven bij klinisch opgenomen patiënten.
Overdracht van medicatiegerelateerde gegevens naar volgende schakels
is onvoldoende op orde en behoeft aandacht.

Medicatieoverdracht en elektronisch voorschrijven
–
Aan de normen om binnen ziekenhuizen veilig voor te schrijven is bijna
altijd voldaan, mede door hoge implementatiegraad van EVS voor
klinische patiënten.
–
Ziekenhuizen zonder PRI hadden vaak al een EVS voor invoering PRI
systematiek.
–
Goede criteria voor de beoordeling van PRI’s ontbreken. Het opstellen
hiervan is wenselijk.
–
Kwaliteit en tijdigheid van overdracht van medicatie-informatie bij ontslag
is onvoldoende.
–
Vaak ontbreken procedurele en technische voorzieningen om aan de
wettelijke verplichtingen bij overdracht te voldoen.

Kernboodschap
Ziekenhuizen voldoen intern aan de voorwaarden voor veilig voorschrijven bij
klinisch opgenomen patiënten. De overdracht van medicatiegerelateerde gegevens
naar andere zorgverleners van de patiënt bij ontslag is onvoldoende en behoeft
aandacht!
Het inrichten van een duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling en het maken van
externe samenwerkingsafspraken is noodzakelijk voor risicoreductie binnen de
keten.

Verantwoordelijkheidsverdeling
–
Onvoldoende ingevoerd; met name externe samenwerkingsafspraken
ontbreken.
–
Geen aanwijzingen dat gevonden verschillen tussen ziekenhuizen leiden
tot verschillen in kwaliteit van zorg.
–
Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling blijkt in praktijk onduidelijk
en in huidige vorm niet handhaafbaar. Herformulering is wenselijk.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

40/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

B Medisch specialistische zorg
Aanpak
Populatie
Het onderzoek richtte zich op veilige voorwaarden voor voorschrijven tijdens de klinische opname
Nederland heeft 93 ziekenhuizen, verdeeld over acht academische ziekenhuizen
en ongeveer 85 algemene ziekenhuizen. Dit laatste aantal neemt af door fusies.
­Ziekenhuizen en de daarin werkzame medisch specialisten hebben een belangrijke
rol bij het voorschrijven van medicatie. Medicatie waarvoor specialistische kennis
nood­zakelijk is heeft in het algemeen een hoger risico op bijwerkingen. P
­ atiënten
worden binnen een ziekenhuis vaak behandeld voor meerdere aandoeningen,
­vanuit ­verschillende medisch specialistische disciplines. Zij kunnen medicatie voor­
ge­schreven krijgen tijdens een bezoek aan de polikliniek, een dagbehandeling of
tijdens een klinische opname. Doordat klinische opnames steeds korter worden,
moeten zorgverleners onderling en met de patiënt, intensiever afstemmen om de
farmacotherapie optimaal te houden. Het meest intensieve medicatiegebruik door
patiënten is tijdens de klinische opname. Dit stelt eisen aan de veiligheid van de
werkmethoden. Dit inspectieonderzoek richtte zich op het voorschrijfproces tijdens
acute en geplande klinische opnames.

Methode
Risicoselectie: Selectie van ziekenhuizen op basis van indicatoren met een verhoogde kans op
­problemen bij medicatieveiligheid. Onderzoeksresultaten niet volledig representatief voor de
­Nederlandse situatie
Bij de selectie van ziekenhuizen is een weging gemaakt uit vier factoren: twee
­indicatoren gericht op verantwoordelijkheidsverdeling bij kwetsbare ouderen[10],
een analyse van calamiteitmeldingen binnen het incidententoezicht en de reactie
op een verzoek aan de accounthouders[11] van de Inspectie voor de Gezondheidszorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

(hierna: de inspectie) om bepaalde ziekenhuizen te benoemen voor een bezoek op
het thema medicatieveiligheid. Zij betrokken hierbij de meldingen over medicatie­
veiligheid. De twintig ziekenhuizen met de laagste score op de indicatoren in combi­
natie met een vermelding van een accounthouder zijn geselecteerd. Het doel van de
­selectie was het identificeren van ziekenhuizen waarbij de kans het grootst was dat
een inspectie­bezoek een positieve bijdrage zou leveren aan de medicatieveiligheid
en dus de p­atiëntveiligheid[12]. Het resultaat van dit onderzoek is daarom nadrukke­
lijk niet r­ epresentatief voor de ziekenhuiszorg als geheel. In de loop van 2016 komt
­informatie uit de Basisset Kwaliteitsindicatoren Ziekenhuizen 2015 beschikbaar, met
landelijke uitkomsten op de onderwerpen medicatieverificatie, elektronisch voor­
schrijven en verantwoordelijkheidsverdeling. Deze resultaten kunnen helpen om de
onderzochte groep ziekenhuizen in de complete groep te plaatsen.

Getoetste normen voor voorwaarden voor veilig voorschrijven
Binnen het inspectie brede toezichtproject RFT werden (en worden) normen getoetst
op naleving. De normen zijn onderverdeeld in vier voorwaarden: verantwoordelijk­
heidsverdeling, medicatieoverdracht, elektronisch voorschrijven en polyfarmacie. De
multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen is ingericht voor de eerstelijns­
zorg en daarom niet getoetst in de medisch specialistische zorg.
Het toetsingskader voor medisch specialistische (ziekenhuis)zorg is afgeleid van het
toetsingkader dat binnen het inspectiebrede toezichtproject RFT is ontwikkeld. Het
toetsingskader bevat de criteria waar de inspectie haar oordeel over het ziekenhuis
op baseert en bepaalt dan ook waar een inspecteur tijdens een bezoek naar kijkt.
Voor het onderdeel verantwoordelijkheidsverdeling werd het toetsingskader een
aantal k­ eren aangepast op basis van verschillende interpretatieproblemen van waar­
nemingen tijdens de inspectiebezoeken. Na het opstellen van elk conceptrapport
[10]
[11]
[12]

41/79

Basisset Kwaliteitsindicatoren Ziekenhuizen 2014: indicator 1.2.2 Medebehandeling geriatrieteam bij heupfractuur;
indicator 10.2.2 Beoordeling bij kwetsbaarheid (colon-chirurgie bij ouderen)
Accounthouder: de inspecteur die als eerste aanspreekpunt voor de raad van bestuur van het ziekenhuis fungeert en
het toezicht op dit ziekenhuis coördineert.
Veilig voorschrijven is een onderdeel van medicatieveiligheid, medicatieveiligheid is een onderdeel van patiëntveiligheid.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

werd de interpretatie van de waarnemingen besproken in de projectgroep. Dit had
tot doel de interpretatie van de waarnemingen tussen de bezoekteams te standaar­
diseren.

Inhoud bezoeken
Voorafgaand aan het bezoek aan een ziekenhuis vroeg de inspectie schriftelijk de
volgende documentatie op:
–
de uitkomst van een prospectieve risicoanalyse (PRI) met betrekking tot het
elektronisch voorschrijfsysteem (EVS);
–
procedures met betrekking tot medicatieverificatie en medicatieoverdracht;
–
regionaal samenwerkingsprotocol inzake medicatieoverdracht.

Op basis van het toetsingskader medisch specialistische zorg ontwikkelde de
projectgroep een handhavingskader medisch specialistische zorg. Dit handhavings­
kader geeft per norm aan welke maatregel het ziekenhuis zou moeten nemen om te
­kunnen voldoen aan die norm.
De uitgangsvraag van het onderzoek is in hoeverre voldoen de bezochte ziekenhuizen
aan de relevante voorwaarden voor verantwoord voorschrijven.

Het inspectiebezoek bestond uit vier afzonderlijke gesprekken, namelijk met de raad
van bestuur, de apotheker en een apothekersassistent, een voorschrijvend longarts
en een voorschrijvend orthopeed. Daarna zijn van beide specialismenvijf patiënten­
dossiers bestudeerd, met ondersteuning vanuit de betreffende afdelingen.

Focus
Binnen het klinische proces keek de inspectie naar het zorgpad ‘COPD’ en ‘Heup
­(totale heup vervanging)’. Het zorgpad ‘COPD’ omvatte met name spoedeisende zorg
en het zorgpad ‘Heup’ met name de electieve zorg.
Door dit onderscheid in patiëntenpopulatie te maken was het mogelijk beter inzicht
te krijgen in de medicatieoverdracht bij spoed- en geplande opnames van patiënten.

Inspectiebezoeken

Aansluitend vonden onaangekondigde bezoeken plaats aan de Spoedeisende Hulp
(SEH), de verpleegafdeling longgeneeskunde en de verpleegafdeling orthopedie. Op
beide verpleegafdelingen sprak de inspectie met patiënten over de verantwoordelijk­
heidsverdeling op het gebied van de medicatie. Elk bezocht ziekenhuis ontving een
individueel conceptrapport met het verzoek om feitelijke onjuistheden te corrigeren.
Vervolgens werd het definitieve rapport, inclusief beoordeling en te nemen maat­
regelen opgesteld en verstuurd.
In de individuele rapportages van de ziekenhuizen zijn de normen gescoord volgens
de schaal: ‘afwezig’, ‘aanwezig’, ‘operationeel’ of ‘geborgd’.

De inspectie heeft een topklinisch ziekenhuis en een algemeen ziekenhuis als
­pilot bezocht. Het doel van deze pilots was het testen van het toetsingskader. Het
­toetsingskader is aangepast naar aanleiding van de bevindingen. Daarna zijn de
­overige achttien ziekenhuizen bezocht. De bezoeken zijn uitgevoerd in de p
­ eriode
van mei tot november 2015. De resultaten van alle bezochte ziekenhuizen zijn
­opgenomen in dit rapport.

Om minimaal te voldoen aan een bepaalde norm moet een instelling op die norm
operationeel of geborgd scoren. Wanneer een instelling op een bepaalde norm
­afwezig of aanwezig scoort dan voldoet de instelling niet aan die bepaalde norm.
In dit rapport zijn de scores afwezig en aanwezig samen genomen in de score ‘voldoet
niet’. De scores ‘operationeel’ en ‘geborgd’ zijn samengevoegd in de score ‘voldoet
wel’.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

42/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Resultaten

De mate van voldoen aan de randvoorwaarden voor een goede verantwoordelijkheidsverdeling
varieert sterk

Samenvatting

2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Normen

Figuur 1: Totaal score per ziekenhuis

12
9
6
3
0

Ziekenhuizen
Voldoet wel

Voldoet niet

Figuur 1 toont aan dat de resultaten van de toetsing op de dertien normen sterk
­varieert tussen de ziekenhuizen.
Geen van de 20 ziekenhuizen voldoet aan alle getoetste normen. Er zijn vier zieken­
huizen (4/20) die aan zes of minder normen voldoen. De twee ziekenhuizen die het
slechtst scoren voldoen aan vijf van de dertien normen.

In figuur 2 wordt inzichtelijk dat de resultaten op de voorwaarde verantwoordelijk­
heidsverdeling sterk variëren per ziekenhuis. Vier ziekenhuizen voldoen aan alle
normen (5/5), één ziekenhuis voldoet aan één van de vijf normen (1/5).
De resultaten worden beïnvloed door drie factoren. Ten eerste zijn de ziekenhuizen
geselecteerd (zie methoden, selectiecriteria) vanwege hun lage score op de indicato­
ren die bedoeld zijn om inzicht te geven in de verantwoordelijkheidsverdeling.
Ten tweede bleek het moeilijk om de normteksten te vertalen naar eenduidig toets­
bare elementen. Bij de toetsvraag “is het voor de patiënt duidelijk wie eindverant­
woordelijk is voor de zorg rond medicatie” kwam het voor dat de patiënt aan gaf dat
de operateur voor hem eindverantwoordelijk was. Uit het gesprek met de betrokken
orthopeed bleek dat deze zich niet bemoeide met het voorschrijven van medicatie
en dat de uitvoering was belegd bij een arts-assistent of consulent. Daarmee voldeed
het ziekenhuis wel aan de letter, maar niet aan de geest van die normtekst. Ten derde
bleken er binnen ziekenhuizen grote verschillen te bestaan in inzicht hoe de normen
van de voorwaarde verantwoordelijkheidsverdeling vertaald moeten worden naar de
dagelijkse praktijk.

Voorwaarde verantwoordelijkheidsverdeling

De resultaten tonen dan ook een grote variatie in de interpretatie en de omgang met
de van de handreiking verantwoordelijkheidsverdeling afgeleide normen.

Figuur 2: Naleving normen verantwoordelijkheidsverdeling

Figuur 3: Score per norm binnen voorwaarde Verantwoordelijkheidsverdeling

Normen

1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader

5

Aanspreekpunt

4
3

Eindverantwoordelijke

2

Coördinator

1
0

Voldoet wel

Afspraken samenwerkingsverband; extern

Voldoet niet
Voldeed

Veilig voorschrijven
moet beter

<

17

43/79

>

Voldeed niet

3
15

5

Afspraken samenwerkingsverband; intern

Ziekenhuizen

7

13

17
14

3
6

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

Figuur 4: Naleving normen voorwaarde medicatieoverdracht

Binnen ziekenhuizen bestond verwarring over het begrip hoofdbehandelaar als eind­
verantwoordelijke voor de zorg voor een patiënt. Hoofdbehandelaar en eindverant­
woordelijke zijn op dit moment (nog) synoniem. Het was voor de patiënt vaak (13/20)
duidelijk wie aangesproken moest worden en dat bleek vaak niet de eindverantwoor­
delijke voor de behandeling te zijn. Het begrip coördinator en aanspreekpunt was
vaak niet bekend in de ziekenhuizen.

2.1.4 Externe afspraken (norm 4b) zijn minder vaak aanwezig en het is niet altijd duidelijk of alle
partijen geincludeerd worden
Samenwerkingsafspraken met externe partijen richten zich vooral op de overdracht
van informatie. Het blijkt voor ziekenhuizen ingewikkeld om met alle relevante
partijen, gezien het grote aantal en de diversiteit aan organisaties, afspraken te
maken over wie wanneer welke taak heeft in het medicatieproces. Een norm die
omschrijft met welke partijen afspraken moeten worden gemaakt bestaat niet.
Tijdens de gesprekken gaven veel ziekenhuizen aan bezig te zijn met het maken van
samenwerkingsafspraken.

6
5
4
3
2
1
0

2.1.3 Interne afspraken (norm 4a) zijn vrijwel altijd aanwezig
De norm voor afspraken over het interne samenwerkingsverband geeft aan waar een
eindverantwoordelijke, een coördinator en een aanspreekpunt aan moet voldoen.
Het merendeel (17/20) van de ziekenhuizen heeft deze afspraken.

Ziekenhuizen
Voldoet wel

Voldoet niet

De naleving van de voorwaarde medicatieoverdracht
De naam ‘medicatieoverdracht’ voor deze verzameling van normen kan tot misverstanden leiden. De voorwaarde bestaat namelijk uit twee delen: normen voor
ziekenhuisintern veilig voorschrijven (1,2a, en 3) en de normen voor de overdracht
van informatie naar de ziekenhuisapotheker (4) en naar de volgende schakel in de
keten (2b, 4 en 5).
Normen om binnen het ziekenhuis (intern) verantwoord voor te schrijven vrijwel altijd gerealiseerd
Eind 2015 was een systeem om een actueel medicatieoverzicht op te stellen, te
verifiëren en actueel te houden actief in achttien van de twintig ziekenhuizen. Bij
zestien van de twintig ziekenhuizen lukte dat ook in spoedsituaties. Het vraagt
meerdere stappen om te komen tot een voldoende adequaat overzicht om het elek­
tronisch voorschrijfsysteem te vullen. Informatie wordt daartoe overgedragen vanuit
praktijken van andere (verwijzende) zorgverleners. Deze moet worden opgenomen
in het eigen informatiesysteem en geverifieerd in een gesprek tussen een deskundig
zorgverlener en de betrokken patiënt. Elke stap in dit proces heeft zijn eigen risico’s.

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Voorwaarde medicatieoverdracht

De relatie tussen het begrip eindverantwoordelijke, hoofdbehandelaar, aanspreekpunt en
coördinator niet duidelijk

Normen

Voorwoord

Veilig voorschrijven
moet beter

<

44/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

De informatie over de thuismedicatie van de patiënt vanuit verwijzers is niet altijd
volledig. Patiënten kunnen het medicatieoverzicht zelf meenemen, maar dan is het
zelden in een vorm die direct bruikbaar is. In geval van een papieren document
moeten gegevens worden overgetypt in het elektronisch patiënten dossier. Hierbij
bestaat de kans op fouten, bovendien levert het proces vertraging op.

Figuur 5: Score per norm binnen voorwaarde Medicatieoverdracht

Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven

18

AMO binnen 24 uur na spoedopname

16
12

AMO binnen 24 na ontslag

Informatie wordt via het Landelijk Schakel Punt (LSP) digitaal tussen zorgverleners
uitgewisseld. Tijdens de inspectiebezoeken vroegen verschillende ziekenhuizen aan­
dacht voor de toestemmingsprocedure voor het delen van informatie via het LSP.
Patiënten moeten elke afzonderlijke zorgverlener toestemming geven voor het delen
van informatie. Volgens de ziekenhuizen is dit niet voor elke patiënt duidelijk.

4
8
19 1

AMO actueel bij wijzigingen
Indicatie op recept

2

12

8

Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden

9

11

Vrijwel alle ziekenhuizen hadden een vorm van medicatieverificatiegesprek ingevoerd.
Voldeed

Het medicatieverificatiegesprek dient als waarborg van de correctheid van de
gegevens. In dit gesprek wordt de beschikbare informatie doorgenomen en aangevuld met informatie van de patiënt, zodat tevens een controle op therapietrouw
kan plaatsvinden. De zorgverleners die deze gesprekken uitvoeren zijn hier meestal
speciaal voor getraind. Ziekenhuizen geven aan dat het inzetten en trainen van
apothekersassistenten voor deze taak een grote meerwaarde heeft. Het percentage
patiënten waarmee een verificatiegesprek wordt gehouden is een indicator in de
Basisset Kwaliteitsindicatoren Ziekenhuizen 2015. Deze gegevens komen in de loop
van 2016 beschikbaar.

Voldeed niet

Voorwaarde elektronisch voorschrijven
Elektronisch voorschrijfsysteem is breed ingevoerd
Figuur 6: Naleving normen voorwaarde elektronisch voorschrijfsysteem

Medicatiebewaking EVS
Prospectieve Risico Inventarisatie EVS

19 1
8

12

Vaak nog niet voldaan aan normen voor medicatieoverdracht bij ontslag
Voldoet

De onderdelen van de voorwaarde medicatieoverdracht die direct gericht zijn op
medicatieoverdracht naar de volgende schakel (2b, 4 en 5) zijn minder goed geregeld.
De meerderheid van de ziekenhuizen (12/20) zorgt ervoor dat een actueel medicatie­
overzicht binnen 24 uur bij de opvolgende zorgverlener is. Bij een minderheid (8/20)
is de overdracht van afwijkende nierfunctiewaarden naar de openbare apotheek goed
geregeld. Dit geldt ook (8/20) voor de vermelding van de indicaties op het recept voor
23 geneesmiddelen waarvoor dat wettelijk verplicht is.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

Voldoet niet

Figuur 6 toont aan dat vrijwel alle ziekenhuizen (19/20) klinische medicatie voor­
schrijven met een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS). Vanuit het EVS wordt het
medicatieoverzicht bijgehouden. In het toetsingskader is een onderverdeling ge­
maakt tussen situaties waarbij het voorschrijfproces regelmatig aan een audit wordt

45/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

onderworpen (dan is het proces geborgd) en instellingen die geen audit konden
laten zien over de veiligheid van het proces (dan is het systeem ‘operationeel’). Er zijn
vooral verschillen tussen ziekenhuizen in de mate waarbij dit proces met audits wordt
bewaakt. Bij acht ziekenhuizen voldoet dit proces.

Drie processtappen binnen medicatieoverdracht
Doordat binnen de kliniek het EVS breed geïmplementeerd is, wordt het medicatie­
overzicht automatisch geactualiseerd. Dit verklaart de hoge score op de normen voor
ziekenhuisintern verantwoord voorschrijven.
Onbrekende PRI’s worden vooral aangetroffen bij ziekenhuizen die een EVS voor 2007 hebben
geïmplementeerd.
Een minderheid (8/20) van de ziekenhuizen heeft een prospectieve risicoanalyse
(meestal PRI genoemd) uitgevoerd vóór invoering van het EVS. Dit komt volgens de
geïnterviewde ziekenhuizen met name doordat de PRI systematiek pas de laatste
jaren is ingevoerd. Ziekenhuizen die een EVS hadden ingevoerd vóór de PRI
systematiek, konden deze PRI niet meer prospectief doen. Het bleek moeilijk om
PRI’s inhoudelijk te beoordelen, omdat dit niet is uitgewerkt in de richtlijn
Elektronisch voorschrijven.
Het proces medicatieoverdracht bij klinische opnames vaak op orde; overdracht van het ziekenhuis
naar de apotheek en naar de huisarts vaak niet op orde.
Medicatieoverdracht is een proces waarbij informatie met betrekking tot medicatie
wordt overgedragen tussen verschillende zorgverleners. Dit proces rond een
klinische opname bestaat uit drie verschillende processtappen: 1) de intake[13],
inclusief het voorschrijven en toepassen van medicatie tijdens de opname, en de
afzonderlijke overdrachten naar de eerstelijnsvoorzieningen: 2) apotheek en 3) huis­
arts. Op elke processtap is een combinatie van verschillende normen van toepassing,
[13]

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

samengesteld uit de voorwaarde verantwoordelijkheidsverdelingen, de voorwaarde
medicatieoverdracht en de voorwaarde elektronisch voorschrijven. Tabel 1 geeft per
stap weer of een ziekenhuis voldoet aan de combinatie van de verschillende normen.

Tabel 1: Processtappen binnen medicatieoverdracht
Intake

<

Huisarts

St. Lucas Andreas ziekenhuis
Zuwe Hofpoort ziekenhuis
IJsselland ziekenhuis
Zaans Medisch Centrum
St. Antonius ziekenhuis
Treant, locatie Refaja
Ommerlander ziekenhuis
Amphia ziekenhuis, locatie Molengracht
Flevoziekenhuis
Vumc
ADRZ
West Fries gasthuis Hoorn
Wilhelmina ziekenhuis
Zuyderland MC, locatie Heerlen
Maasstad ziekenhuis
Waterland ziekenhuis
Nij Smellinghe
t Lange Land ziekenhuis
Ziekenhuis Bernhoven
Meander Medisch Centrum

Twee ziekenhuizen voldoen aan alle normen binnen de drie processtappen. Vijf
(5/20) ziekenhuizen voldoen aan geen van de gecombineerde normen over de drie
processtappen.

Intake beschrijft hier de activiteit waarbij informatie over en van de patiënt wordt verzameld om een goede opname
mogelijk te maken. Deze periode wordt ook vaak opname genoemd, als in dit rapport opname wordt gebruikt betekent dat
de gehele verblijfsperiode in het ziekenhuis.

Veilig voorschrijven
moet beter

Apotheek

46/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

De processtap intake voor opname[14] voldoet bij vijftien ziekenhuizen. De processtap
overdracht naar apotheek[15] voldoet bij twee ziekenhuizen en de processtap over­
dracht naar huisarts[16] voldoet bij vier ziekenhuizen.

De inspectie concludeert dat:
–
Ziekenhuizen voldoen in het algemeen aan de voorwaarden voor veilig
voorschrijven bij klinisch opgenomen patiënten.
–
De overdracht naar andere zorgverleners en instellingen van medicatiegerelateerde gegevens is onvoldoende op orde en behoeft aandacht.

2.4.1 Bij vijf ziekenhuizen zijn de normen die ten grondslag liggen aan deze processtappen
onvoldoende veilig
Voor de processtap overdracht naar de eerstelijnsapotheek voldoen twee ziekenhuizen volledig aan de normen binnen deze processtap. Achttien van de twintig
ziekenhuizen voldoen niet aan één of meerdere normen voor deze processtap.

Hieronder volgt een gedetailleerde conclusie per voorwaarde.
Voorwaarde verantwoordelijkheidsverdeling
De voorwaarde verantwoordelijkheidsverdeling was ten tijde van het onderzoek door
ziekenhuizen niet voldoende ingevoerd in de onderzochte zorgpaden. Begrippen als
coördinator, eindverantwoordelijke en aanspreekpunt waren door de ziekenhuizen
onvoldoende uitgewerkt. Daarnaast was er sprake van een grote variatie tussen ziekenhuizen in de wijze van uitvoering. Dat wil zeggen dat het voor patiënten en samen­
werkingpartners van ziekenhuizen niet voorspelbaar is wie de feitelijke verantwoor­
delijkheid heeft. Een hoofdbehandelaar kan volgens de afspraken verantwoordelijk
zijn voor het medicatiebeleid, zonder deze verantwoordelijkheid daadwerkelijk te
(kunnen) dragen. De operationele verantwoordelijkheid voor medicatie kan
gescheiden zijn van de eindverantwoordelijkheid voor de gehele patiëntenzorg.

Voor de processtap overdracht naar de huisarts voldoen vier ziekenhuizen aan alle
normen binnen deze processtap. Ook in deze processtap voldoet meer dan de helft
van de ziekenhuizen (16/20) niet aan alle normen binnen deze processtap.
Het medicatieoverzicht is dus in het merendeel van de ziekenhuizen aanwezig en er
vindt overdracht van het medicatieoverzicht plaats naar de eerste lijn, maar niet altijd
binnen 24 uur en/of niet altijd compleet. Nierfunctiewaarden moeten worden over­
gedragen aan de eerstelijnsapotheek indien zij afwijkend zijn. Voor 23 geneesmiddelen moet de indicatie vermeld worden op het recept. Tijdens de bezoeken
werden regelmatig situaties aangetroffen waarin elektronische systemen deze
mogelijkheid niet ondersteunden. De ziekenhuizen gaven aan moeite te hebben
met het aanpassen van de ICT systemen om te voldoen aan deze twee wettelijke
verplichtingen.

Voor de inspectie bleek dat de voorwaarde verantwoordelijkheidsverdeling niet
zodanig uit te werken was dat eenduidige handhaving mogelijk was. Hierdoor
ontstond de vraag of normen, die door de inspectie niet te handhaven zijn, wel
eenduidig in te voeren en te gebruiken zijn door ziekenhuizen.

Conclusies
De uitgangsvraag van het onderzoek is in hoeverre voldoen de bezochte ziekenhuizen
aan de relevante voorwaarden voor verantwoord voorschrijven.
[14]
[15]

[16]

Processtap Intake bestaat uit de volgende normen: gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven, een
AMO binnen 24 uur na spoedopname en Medicatiebewaking door middel van EVS
Processtap overdacht naar apotheek bestaat uit de volgende normen: afspraken samenwerkingsverband; extern, AMO
binnen 24 na ontslag, AMO actueel bij wijzigingen, indicatie op recept, overdracht afwijkende nierfunctiewaarden en
medicatiebewaking EVS.
Processtap overdacht naar huisarts bestaat uit de volgende normen: afspraken samenwerkingsverband; extern, AMO
binnen 24 na ontslag, AMO actueel bij wijzigingen, overdracht afwijkende nierfunctiewaarden en medicatiebewaking EVS.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

De inspectie concludeert dat dit deel van de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling niet alleen niet te handhaven is, maar ook niet goed is ingevoerd. Of de
normen uit de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling ook niet goed en een­
duidig ingevoerd kunnen worden is op basis van het toezicht niet met zekerheid te
bepalen. Eén ziekenhuis heeft de drie begrippen op papier goed uitgewerkt, al bleek
tijdens het onderzoek dat een uitwerking niet hoeft te betekenen dat het ook volledig
is geïmplementeerd.

47/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

De resultaten van het onderzoek leiden ten aanzien van de voorwaarde verantwoordelijkheidsverdeling tot de volgende conclusies:
–
De wijze waarop de taakverdeling binnen de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling is georganiseerd is binnen dit project niet te beoordelen.
–
De Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling is nu niet handhaafbaar en
moet indien handhaving wenselijk is worden hergeformuleerd.
–
Er zijn geen aanwijzingen dat de nu gevonden verschillen tussen de ziekenhuizen voor verantwoordelijkheidsverdeling leiden tot verschillen in de
kwaliteit van zorg.
–
Ziekenhuizen die binnen dit onderzoek aan de normen voldoen, moeten
aandacht blijven besteden aan de verantwoordelijkheidsverdeling.

–

Maatregelen
Bezochte ziekenhuizen
Alle bezochte ziekenhuizen moesten drie maanden na ontvangst van het definitieve
rapport de gevonden tekortkomingen zo aangepast hebben dat zij ten minste vol­
doen aan de normen. Bij alle ziekenhuizen kon (en kan) een onaangekondigd bezoek
deel uitmaken van de handhaving. Dit geldt overigens ook voor ziekenhuizen die niet
bezocht zijn. Naarmate een ziekenhuis aan meer normen niet voldeed, zal de kans
groter zijn op een onaangekondigd bezoek.

Voorwaarden medicatieoverdracht en elektronisch voorschrijven
De resultaten van het onderzoek ten aanzien van deze twee voorwaarden leiden tot
conclusies met betrekking tot het ziekenhuisintern veilig voorschrijven en het veilig
voorschrijven gericht op de overdracht van informatie naar de volgende schakel in de
keten.

Verantwoordelijkheidsverdeling
Opstellers van richtlijnen relevant voor de verantwoordelijkheidsverdeling zullen op
de hoogte gesteld worden van de bevindingen van het onderzoek. De Handreiking
Verantwoordelijkheidsverdeling blijkt in de praktijk onduidelijk en is in de huidige
vorm niet handhaafbaar. De inspectie kan op dit punt zelf geen normen formuleren
en zal dan ook aan de KNMG verzoeken na te gaan of het wenselijk en mogelijk is om
de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling zo te herformuleren dat implemen­
tatie en handhaving beter mogelijk is[17].

De conclusies wat betreft het ziekenhuisintern veilig voorschrijven:
–
Aan de normen om ziekenhuisintern verantwoord voor te kunnen schrijven
wordt vrijwel altijd voldaan, mede doordat het EVS vrijwel volledig is ingevoerd
voor klinische patiënten.
–
De inspectie gaat niet handhaven bij het ontbreken van een PRI voor het EVS,
omdat de meeste ziekenhuizen al een EVS hadden voordat de PRI systematiek
gebruikt werd.
–
Goede criteria voor het beoordeling van de volledigheid van een prospectieve
risicoanalyse ontbraken. Het opstellen van goede criteria voor een (prospectieve) risicoanalyse is wenselijk.

[17]

De conclusies wat betreft de overdracht van informatie naar de volgende schakel in de
keten:
–
Er is specifieke aandacht nodig voor de kwaliteit van de overdracht van
medicatie-informatie.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

Procedurele en technische voorzieningen ontbreken vaak om aan wettelijke
verplichtingen bij de overdracht te voldoen.

48/79

De vraag of een norm voor verantwoordelijkheidsverdeling (en toekenning) noodzakelijk is voor de zorg als geheel kan
binnen dit project niet worden beantwoord. De vraag of een norm voor verantwoordelijkheidsverdeling essentieel is voor
veilig voorschrijven valt wel binnen de scope van het onderzoek. Eén hypothese is dat met de volledige implementatie van
het elektronisch voorschrijfsystemen (EVS) het probleem van conflicterende medicatievoorschriften en slechte
communicatie rond medicatie binnen een instelling aangepakt (en mogelijk opgelost) wordt via het creëren van een
elektronisch systeem en niet via een set van afspraken waarin een eindverantwoordelijke wordt aangewezen voor de totale
behandeling.
Er zijn echter ook signalen dat die oplossing risico’s heeft. Dit blijkt ook uit bronnen buiten het onderzoek. De inspectie
spreekt alle wetenschappelijke verenigingen twee keer per jaar over inhoudelijke onderwerpen die kunnen leiden tot een
indicator. Tijdens de gesprekken met de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), de De Nederlandse vereniging voor
Anesthesiologie (NVA) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) werden door alle drie onafhankelijk
van elkaar benadrukt dat het belangrijk is om een goed geverifieerd medicatieoverzicht te maken, maar dat het zeker zo
belangrijk was dat een voorschrijver kennis neemt van het volledige medicatieoverzicht alvorens voor te schrijven. Alle drie
verenigingen maakten zich zorgen over het verlies van overzicht dat zij waarnamen bij voorschrijvende artsen door het direct
invoeren van recepten in een EVS, zonder overzicht over het geheel.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Medicatieoverdracht

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

4.4.1 Geen actieve handhaving noodzakelijk op normen voor ziekenhuisintern verantwoord
voorschrijven
Onaangekondigde bezoeken zullen deel uitmaken van de handhaving op dit gebied.
In 2016 ontvangt de inspectie van alle ziekenhuizen de uitkomsten op de indicatoren
van het onderwerp ‘medicatieverificatie bij kwetsbare groepen’ uit de Basisset
Kwaliteitsindicatoren Ziekenhuizen 2015. Mochten hier risico’s uit naar voren komen,
dan kan de urgentie voor een nader onderzoek op dit onderwerp toenemen.
4.4.2 Inspectietoezicht op medicatieoverdracht bij ontslag nog steeds noodzakelijk
Een goede overdracht van medicatie en gerelateerde gegevens vindt door veel zieken­
huizen onvoldoende plaats. Op dit gebied zijn risico’s. Inzet van de inspectie op dit
onderwerp is onverminderd noodzakelijk.

Elektronisch voorschrijven
4.5.1 Geen actieve handhaving noodzakelijk op gebruik van een EVS in de klinische praktijk
Directe inzet van de inspectie op handhaving van het gebruik van een EVS in de
klinische praktijk, is gezien de hoge score, niet nodig. In 2016 ontvangt de inspectie
van alle ziekenhuizen de uitkomsten op de indicator ‘elektronisch voorschrijven’ uit
de Basisset Kwaliteitsindicatoren Ziekenhuizen 2015. Het gebruik van een EVS op de
poliklinieken is onderdeel van de indicator.

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

49/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

C Forensische zorg
Methode

Conclusie

Risicoselectie
De zeven over het land verspreide Forensisch Psychiatrische Centra werden alle
bezocht. In deze FPC’s verblijven in totaal ongeveer 1400 patiënten.

De risico’s met betrekking tot de voorwaarden voor verantwoord voorschrijven zijn
door de gemiddeld kleine groep bekende patiënten, die lang binnen de specifiek
gecontroleerde FPC’s verblijven en door het beperkte aantal voorschrijvers bij gebruik
van de EPD- en EVS-systemen gering.

Werkwijze
Van alle 7 FPC’s werd één locatie bezocht, patiënten werden gesproken en documenten op het gebied van medicatie- verificatie, - overdracht en voorschrijven en een
aantal patiëntendossiers werden ingezien. Er werd telkens afzonderlijk gesproken
met de – voor de medicatieveiligheid verantwoordelijke – managers en directies en
met relevante voorschrijvers.
Voorwaarden:
De volgende voorwaarden voor verantwoord voorschrijven
werden IGZ breed geformuleerd:
–
De verantwoordelijkheden zijn goed belegd.
–
Het actuele medicatieoverzicht is beschikbaar en medicatieoverdracht voldoet.
–
Er vindt tijdens het voorschrijven (elektronische) medicatiebewaking plaats.
–
Er vindt een medicatiebeoordeling plaats bij risicovolle (polyfarmacie)
patiënten.
Toetsingskader
voor de vier voorwaarden voor verantwoord voorschrijven zijn op basis van wet- en
regelgeving in totaal 15 te toetsen normen vastgesteld. Met betrekking tot de voor­
waarde ‘medicatiebeoordeling’ is de oorspronkelijke leeftijdsnorm van 65 jaar uit de
richtlijn uit 2012 gehanteerd, gezien het gering aantal ouderen dat in FPC’s verblijft.

Conclusie/ aanbevelingen per voorwaarde:
–
Verantwoordelijk voorschrijver en hoofdbehandelaar zijn bij de patiënten
bekend. Bij 3 FPC’s dienen de (afspraken over) verantwoordelijkheden rond het
farmacotherapeutisch proces beter te worden vastgelegd en gehanteerd.
–
EVS: Op onderdelen zijn verbeteringen noodzakelijk. In een aantal FPC’s zijn
dossiersystemen (EPD en EVS) gefragmenteerd en sluiten deze niet goed op
elkaar aan. Actieve betrokkenheid van de apotheker en de systeembeheerder
bij de vormgeving en gebruik van het EPD/EVS is van belang.
–
Risicoanalyses in aanschaf en gebruik van de systemen verdienen meer aandacht.
–
Medicatie- overdracht en - overzichten over het algemeen goed geborgd,
alleen de Geneesmiddelenwet artikelen 6.10 en 6.11 (bepaalde nierfunctie en 		
reden van voorschrijven op recept) verdienen nog aandacht.
–
Medicatie beoordeling polyfarmacie bij ouderen in FPC’s meestal niet van
toepassing.

Kernboodschap
–

–
–

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

50/79

De FPC’s beheersen de risico’s met betrekking tot de voorwaarden voor
verantwoord voorschrijven. De risico’s zijn gezien de patiëntengroep (bekend
en langdurig in zorg) en ontbreken van externe voorschrijvers ook beperkt.
Risico’s in het gebruik van het EVS moeten beter worden beschreven.
Het integreren of koppelen van de verschillende dossiersystemen (EVS en EPD)
verdient nog sectorbreed aandacht. De betrokkenheid van de apotheker
daarbij is een belangrijke succesfactor.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra

Dit onderzoek richt zich op dus op de voorwaarden voor veilig voorschrijven binnen
deze bijzondere klinische behandeling van zeer langdurig onvrijwillig verblijvende
patiënten.

Aanpak

Methode, Werkwijze en Vraagstelling

Populatie, doelgroep

Tussen de sectoren Forensische Zorg (FZ) en Geestelijke GezondheidsZorg (zie sectorrapport GGZ) werd bij het opstellen van het toetsingskader en het bezoekinstrument
in een projectgroep samengewerkt. Ook de analyses werden gezamenlijk gedaan.

Om welke instellingen gaat het en welke rol spelen zij in het medicatieproces
Het onderzoek naar de voorwaarden voor veilig voorschrijven richtte zich binnen
de sector Forensische Zorg op de klinische voorzieningen van alle zeven Forensisch
Psychiatrische Centra (FPC’s) in Nederland. Het betreft hier een bijzondere populatie
of doelgroep. De patiëntenpopulatie die hier verblijft wordt behandeld in het kader
van Ter Beschikking Stelling (TBS) met bevel tot dwangverpleging. De inspectie deed
de laatste jaren geen thematisch toezicht (TT) naar de medicatieveiligheid binnen
de FPC’s. Daarom werd besloten deze instellingen op te nemen binnen dit inspectiebrede onderzoek.
De capaciteit van de bezochte FPC’s tezamen ligt rond de 1400 plaatsen. De gemiddelde capaciteit van een FPC ligt rond de 200 plaatsen (spreiding 149-284)[18]. Het
bijzondere van deze doelgroep is dat de patiënten vaak lang binnen de klinieken
verblijven (de gemiddelde behandelduur is 8 jaar[19]), het aantal overdrachten naar
ambulante zorgvormen is relatief beperkt maar wel in ontwikkeling. Binnen deze
langdurige klinische behandel- en verblijfstrajecten worden vaak verschillende
medicijnen voorgeschreven (zowel gedragsbeïnvloedende medicijnen als medicijnen
voor lichamelijke aandoeningen). Vanwege de vrijheidsbeneming vereist het behandelen/verplegen, voorschrijven en toedienen van de medicijnen bijzondere waarborgen op het terrein van informed consent. De psychiaters (i.o) en de aan de instel­
lingen verbonden (huis)artsen zijn de voorschrijvers. Het aantal voorschrijvers is afhankelijk van de grootte en werkwijze van de verschillende afdelingen binnen de FPC’s.
[18]
[19]

Uit Forensische zorg in getal 2010-2014, DJI, mei 2015;
Uit Forensische zorg in getal 2010-2014, DJI, mei 2015;

Veilig voorschrijven
moet beter

Risicoselectie
De zeven over het land verspreide Forensisch Psychiatrische Centra werden allen
geïncludeerd.

Werkwijze, de bezoeken
Van alle 7 FPC’s werd een locatie bezocht, patiënten werden gesproken en documenten op het gebied van medicatieverificatie, overdracht en voorschrijven werden
ingezien, evenals een aantal patiëntendossiers. Er werd telkens afzonderlijk
gesproken met de – voor de medicatieveiligheid verantwoordelijke – managers en
directies en met relevante voorschrijvers. De bezoeken werden telkens afgelegd
door twee (senior) inspecteurs.

Getoetste normen
Binnen het inspectiebrede toezichtonderzoek werden (en worden) normen getoetst
op naleving. Deze normen zijn inspectiebreed geformuleerd en worden onderverdeeld in vier voorwaarden: verantwoordelijkheidsverdeling, medicatieoverdracht,
elektronisch voorschrijven en polyfarmacie[20].
[20]

<

51/79

Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010), richtlijn Overdacht van medicatiegegevens
in de keten (2008), de richtlijn Elektronisch voorschrijven (2013) en de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen
(2012).

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

Het gebruikte toetsingskader bij de bezoekronde voor de GGZ en de FPC’s is afgeleid
van het toetsingkader dat binnen het inspectiebrede onderzoek is ontwikkeld. Het
toetsingskader bevat de criteria waar de inspectie zijn oordeel over het FPC op baseert
en bepaalt dan ook waar een inspecteur tijdens een bezoek naar kijkt.

Resultaten

De IGZ heeft bij het opstellen van de toetsingsnorm in overleg met veldpartijen ge­
bruik gemaakt van aangescherpte patiëntselectie criteria (o.a. leeftijd 75 i.p.v. 65 jaar).
Voor het onderzoek binnen de FPC’s is de oorspronkelijke leeftijdsnorm van 65 jaar
uit de richtlijn gehanteerd, gezien het gering aantal ouderen dat in FPC’s verblijft.

De resultaten van de toetsing op de 15 normen varieert tussen de FPC’s. Eén FPC vol­
doet aan alle getoetste normen, één FPC voldoet aan alle 11 normen die voor dat FPC
van toepassing waren. Daarentegen zijn er vijf FPC’s (5/7) die niet aan alle normen
voldoen. De medicatiebeoordeling was bij vijf FPC’s (5/7) niet van toepassing omdat
patiënten die binnen de doelgroep vielen (ouder dan 65 jaar) niet aanwezig waren.
Het FPC dat het slechtst scoort, voldoet aan 6 van de 15 normen en 1 niet van toepas­
sing.

Rapportage
Na het opstellen van alle concept instellingsrapporten werd de interpretatie van de
waarnemingen besproken in de projectgroep GGZ/ FZ (zie ook 2.5). Dit had tot doel
de interpretatie van de waarnemingen tussen de bezoekteams te standaardiseren.
Elk bezocht FPC heeft een eigen concept rapport ontvangen en heeft de gelegenheid
gekregen feitelijke onjuistheden te corrigeren waarna een definitief rapport met het
inspectieoordeel met te nemen maatregelen is toegestuurd.

In onderstaande figuur en tabel zijn de resultaten van alle bezoeken weergegeven in
één overzicht.

In onderstaande schema’s volgt een nadere toelichting op de scores.
Figuur 1: Totaalscore per forensisch psychiatrisch centrum

Normen

Voorwoord

Handhaving
Op basis van het toetsingskader GGZ/FZ werd het handhavingskader ontwikkeld. Na
vaststelling van de definitieve rapporten werden indien nodig maatregelen en aanbevelingen per norm voor ieder FPC geformuleerd.

4

15

11

Ja

Vraagstelling
De uitgangsvraag is in hoeverre de FPC’s voldoen aan de relevante voorwaarden voor
veilig voorschrijven?

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

4

4

4

1

2

3

4

8

10

9

8

7

6
FPC’s

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

1

4

52/79

>

Nee

Niet van toepassing

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Tabel 1: Totaalscore normen voorwaarden per forensisch psychiatrisch centrum			

In één kliniek werd nog geen EVS gebruikt (alles verliep nog via papier), maar was
hier al wel toe besloten. De implementatie van het EVS wordt in het eerste kwartaal
2016 verwacht.

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

nr EVS		

Medicatieoverdracht		

Verantwoordelijkheid Medicatiebeoor- 		

Totaal

		

normen

normen				

normen			

deling normen

		

1

2

1

2

3

4

5

1

2

3

4

1

2

3

4

ja

nee

nvt

1		

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

15

0

0

3		

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

nvt nvt nvt nvt 11

0

4

5		

ja

nee ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

nvt nvt nvt nvt 10

1

4

7		

ja

nee ja

ja

ja

nee ja

ja

ja

ja

ja

nvt nvt nvt nvt 9

2

4

6

ja

nee ja

ja

ja

ja

nee ja

ja

ja

nee nvt nvt nvt nvt 8

3

4

2		

ja

nee ja

ja

ja

nee nee ja

ja

ja

nee nvt nvt nvt nvt 7

4

4

4

nee nee ja

ja

ja

nee nee ja

ja

ja

nee nee nee nee nvt 6

8

1

Het merendeel van de FPC’s liet geen prospectieve risico-analyse maken
In één FPC staat de analyse nog gepland. Daar waar een apotheker direct betrokken
was bij het aanschaffen en implementeren van een EVS vond wel een prospectieve
risco-analyse plaats.
In de handhaving is aan de klinieken die geen prospectieve risicoanalyse hadden
gemaakt verzocht een risico-analyse te verrichten, ook als er al een EVS was geïmple­
menteerd.

Hieronder volgt een nadere toelichting op de scores per voorwaarde.

Voorwaarden medicatieoverdracht

Voorwaarden Elektronisch voorschrijfsysteem

Figuur 3: Naleving normen medicatieoverdracht
Figuur 2: Naleving normen elektronisch voorschrijfsysteem

De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens
het voorschrijven met behulp van een EVS
Er is een prospectieve risico-analyse aanwezig

Voldeed

6

1
5

2

Voldeed niet

EVS breed ingevoerd
Vrijwel alle FPC’s (6/7) schrijven klinisch medicijnen voor met een elektronisch voor­
schrijfsysteem (EVS). Er zijn verschillende systemen in gebruik: MicroHis, ChipSoft
EZIS met geïntegreerde EVS module, User met daarnaast de EVS module Klinicom
of de EVS module van ChipSoft en User met FarMedRx (gekoppeld). Vanuit het
EVS wordt het actuele medicatieoverzicht bijgehouden. De koppeling tussen het
elektronisch patiëntendossier (EPD) en het EVS blijkt wel vaak een probleem.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een
actueel medicatieoverzicht

7

Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m. maar zeker
binnen 24 uur beschikbaar zijn

7

De voorschrijver registreert nieuw, aangepaste of gestopte
medicatie in het actueel medicatieoverzicht

7

De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op recept
(Geneesmiddelenwet art. 6.11 is vastgelegd)

4

3

De voorschrijver deelt afwijkende nierfunctiewaarden mee aan
de apotheker (conform Geneesmiddelenwet art. 6.10)

4

3

Voldeed

Voldeed niet

De norm ‘actueel medicatieoverzicht en medicatieoverdracht’ wordt nageleefd:
‘Er wordt gewerkt met een actueel medicatieoverzicht.’

53/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

De FPC’s voldoen in grote mate aan de normen (29/35). Op een tweetal normen (over
reden voorschrijven en nierfunctiewaarden) moeten vier FPC’s hun beleid aanpassen.

Figuur 4: Naleving normen verantwoordelijkheidsverdeling

De normen met betrekking tot de medicatieoverdracht bestaan uit twee delen. De
eerste drie normen gaan in op de voorwaarden om als instelling zelf veilig voor te
schrijven en het medicatieoverzicht actueel te houden. De laatste twee normen gaan
in op het overdragen van het voorschrift en doorgeven van relevante informatie aan
de andere betrokken voorschrijvers zoals (huis)artsen en aan de apotheker.
Uit het onderzoek komt naar voren dat de FPC’s zich met goed gevolg inspannen om
de medicatieoverzichten bij opname compleet en actueel te krijgen en te houden.
Het actueel houden van medicatieoverzichten gebeurt bijvoorbeeld ook na een
ziekenhuisbezoek (veelal zijn samenwerkingsafspraken geformaliseerd). De
medicatieoverdracht bij ontslag werd niet getoetst aan de hand van de dossiers die
zijn ingezien en de gesprekken met de patiënten, omdat het merendeel van de
patiënten lang zijn opgenomen en er relatief beperkt wordt overgeplaatst naar
andere algemene GGZ instellingen of de eerste lijn.
Aan de laatste twee normen: De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op
recept (Geneesmiddelenwet art. 6.11 is vastgelegd) en deelt afwijkende nierfunctie­
waarden mee aan de apotheker (conform Geneesmiddelenwet art. 6.10) wordt in vier
(4/7) FPC’s niet voldaan. In twee FPC’s werden beide normen niet positief gescoord
en in twee FPC’s werd telkens aan één van de normen onvoldoende voldaan. Het EVS
leek de mogelijkheid om de reden van voorschrijven te noteren niet altijd te onder­
steunen en/ of de wettelijke regel bij de voorschrijver was niet bekend.

Het is voor de patiënt duidelijk wie op het gebied
van de medicatie het aanspreekpunt is

7

Het is voor de patiënt duidelijk wie op het gebied van de
medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft

7

Het is voor de duidelijk wie op het gebied van
de medicatie belast is met de coördinatie
Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en)
afspraken over taken en verantwoordelijkheden
op het gebied van de medicatie
Voldeed

7
4

3

Voldeed niet

Op de y-as staan de normen aangegeven en op de x-as het aantal de FPC’s dat op de
normen voldoet.
Aan de randvoorwaarden voor een goede verantwoordelijkheidsverdeling binnen de FPC’s wordt
voldaan
Patiënten zijn goed op de hoogte wie voorschrijver en wie hoofdbehandelaar[21] is en
aan wie ze vragen over het voorschrijfbeleid moeten stellen. Over het algemeen
weten de patiënten goed hoe ze met de verschillende behandelaren en voorschrijvers
in contact kunnen komen.
De samenwerkingsverbanden beperken zich tot de samenwerking tussen de (huis)
artsen, psychiaters en apothekers. In drie FPC’s (3/7) was nog niet voldaan aan de
norm met betrekking tot de samenwerkingsverbanden. Afspraken over de verdeling
van taken en bevoegdheden waren onvoldoende beschreven en/of het ontbrak aan
gestructureerd overleg tussen de (huis)artsen, psychiaters en apotheken.

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Voorwaarden verantwoordelijkheidsverdeling

[21]

Veilig voorschrijven
moet beter

<

54/79

In de FPC’s is de behandelcoördinator vaak (GZ–)psycholoog en de voorschrijver de psychiater of (huis)arts.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Voorwaarden medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie
patiënten

De risico’s met betrekking tot de voorwaarden voor veilig voorschrijven zijn door de
gemiddeld kleine groep bekende patiënten, die lang binnen de specifiek gecontro­
leerde FPC’s verblijven en door het beperkte aantal voorschrijvers bij gebruik van de
EPD- en EVS-systemen gering.

Figuur 5: Naleving normen medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten

Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling
tussen voorschrijvers en apothekers zijn vastgelegd
Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen
uit bij patiënten die voldoen aan de selectiecriteria
op basis van de richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’
Zorgverleners voeren systematisch en
aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit
Het minimum aantal medicatiebeoordelingen dat
zorgverleners jaarlijks uitvoeren is gebaseerd
op het gedefinieerde groeimodel voor de jaren 2015-2017
Voldeed

Voldeed niet

1

1

5

1

1

5

1

1

5
6

1

Niet van toepassing

De multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen is gericht op de eerstelijnszorg en daarom
slechts ten dele van toepassing gebleken binnen de FPC’s.
Binnen slechts twee FPC’s (2/7) werd een enkele patiënt boven de 65 jaar behandeld,
waardoor deze norm getoetst kon worden. Niet van toepassing gold voor alle FPC’s
die geen patiënten boven de 65 in behandeling hadden.
NB. Ondanks het feit dat de richtlijn niet bij alle FPC’s getoetst kon worden, werd er
wel bij alle FPC’s gekeken of er sprake was van samenwerking bij de beoordeling van
het gebruik van psychofarmaca ongeacht leeftijd. Onderzocht werd of de voorschriften vanwege het gebruik van psychofarmaca, die jaarlijkse controle behoeven,
ongeacht polyfarmacie van betrokken patiënten periodiek met de betrokken artsen
en apotheker werden beoordeeld. Bij vijf FPC’s (5/7) werd het medicijngebruik
periodiek met de apotheker doorgenomen.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Conclusies

Veilig voorschrijven
moet beter

<

Voorwaarden verantwoordelijkheidsverdeling, medicatie- overdracht en medicatiebeoordeling over
het algemeen geborgd
In de speciale setting van het FPC zijn de randvoorwaarden op het gebied van het
actueel houden van het medicatieoverzicht en interne overdracht, de verantwoorde­
lijkheidsverdeling en de medicatiebeoordeling over het algemeen goed geborgd. Drie
van de FPC’s hadden echter de afspraken over controle op taken, verantwoordelijk­
heden en bevoegdheden die met de medicatieveiligheid samenhangen, niet op orde.
Verantwoordelijkheden rond het farmacotherapeutisch proces werden binnen deze
FPC’s onvoldoende opgepakt. Hierdoor ontstaan risico’s op ontwikkeling van
beleid, actueel houden van het medicatie overzicht (medicatiefouten) en de rol van
de apotheker bij de medicatiebeoordeling (met name in verband met voorschrijven
van psychofarmaca).
De inspectie kan geen uitspraken doen over de medicatieoverdracht aan derden na
verblijf in FPC omdat dit niet werd onderzocht. De inspectie ontving tijdens het
onderzoek wel signalen dat de tijd die men heeft om overdracht van informatie voor
te bereiden bij deze doelgroep over het algemeen voldoende is. Veelal wordt een
warme overdracht en dus ook de medicatieoverdracht bewerkstelligd.
Verbetering is nodig in gebruik van het EVS
Er zijn diverse dossiersystemen bij de FPC’s in gebruik, die soms goed en vaker niet
goed met elkaar communiceren. Het EVS en het EPD zijn bij de FPC’s meestal niet
geïntegreerd; Dit brengt t mogelijk risico’s met zich mee. De FPC’s die zowel het EVS
hadden geïmplementeerd en een prospectieve risico-analyse hadden uitgevoerd
werkten nauw samen met de apotheker waar het ging over de implementatie van

55/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

het EVS, het werken met het EVS en het opstellen van samenwerkingsafspraken.
Uit de resultaten lijkt naar voren te komen dat een actieve betrokkenheid van de
apotheker en de systeembeheerder bij de vormgeving van het EPD/EVS van belang is
om de ICT systemen zo aan te passen dat aan de wettelijke verplichting met betrek­
king tot het juist informeren van de apotheker kan worden voldaan.
Bij de instelling die nog geen EVS had lag de oorzaak in de planning. Als onderdeel
van een groter organisatorisch verband (samenwerkingsverband tussen FPC en een
grote geïntegreerde instelling) bleek dit FPC als een van de laatste afdelingen in de
planning van de implementatie van het EVS te zijn opgenomen. Vlak na het toezicht­
bezoek zou de implementatie van het EVS starten.
Prospectieve risico analyse
Het grootste deel van de FPC’s voldeed niet aan de norm met betrekking tot het uit­
voeren van een prospectieve risico-analyse (5/7). Meestal werden EVS modules aangeschaft en werd uitgegaan van de functievereisten en analyses van de leverancier.
Twee keer was de apotheker betrokken bij de aanschaf en implementatie en was er
een prospectieve analyse gedaan.
FPC’s die hun EVS reeds hebben ingevoerd kunnen na deze implementatie de risicoanalyse niet meer prospectief uitvoeren. Een dergelijke analyse blijft gewenst en
noodzakelijk om eventuele risico’s verbonden aan de systemen en wijze van voor­
schrijven te detecteren. Vandaar dat hier naar aanleiding van het onderzoek bij de
maatregelen en handhaving richting de instellingen wel acties op worden gevraagd.
Medicatie beoordeling polyfarmacie bij ouderen vaak niet van toepassing
De inspectie kan in dit onderzoek weinig uitspraken doen en conclusies trekken over
‘de medicatiebeoordeling bij ouderen met polyfarmacie’. Deze richtlijn is gericht op
de eerstelijnszorg en is daarom slechts ten dele van toepassing gebleken binnen de
FPC’s, aangezien in de meeste FPC’s de betreffende doelgroep niet aanwezig is. Wel
blijken de meeste FPC’s het medicijngebruik periodiek met de apotheker door te
nemen. Omdat bij veel patiënten onder de 65 sprake is van polyfarmacie wordt aan­
gegeven dat het belangrijk is om bij al hun patiënten met polyfarmacie periodiek en

Veilig voorschrijven
moet beter

<

multidisciplinair een medicatiebeoordeling uit te voeren. Bij 5 van de zeven FPC’s
gebeurde dat ook.

Maatregelen en handhaving
Er zijn tijdens de bezoeken geen acute risico’s aangetroffen waar direct op moest wor­
den gehandhaafd. Twee FPC’s hadden alle normen waarop getoetst werd op orde. Vijf
FPC’s hadden nog niet alle normen op orde.
De meeste normen waar niet aan werd voldaan brengen beperkte risico’s met zich
mee. Bij vier van de zeven instellingen is hierdoor sprake van een laag risico. Deze
instellingen zijn verzocht om binnen zes maanden verbeteringen door te voeren voor
alle normen waar onvoldoende op is gescoord.
Het niet hebben van een EVS wordt gezien als een ernstiger risico, waardoor er bij
één van de FPC’s sprake is van een matig risico met betrekking tot het voldoen aan de
voorwaarden voor verantwoord voorschrijven. Deze instelling is verzocht om binnen
drie maanden een EVS te implementeren en hierover aan de inspectie te rapporteren.
De twee FPC’s die de inspectie over hun verbeterplan moesten informeren hebben
inmiddels hun resultaatverslag over de te verbeteren punten aan de inspectie
gestuurd. In één geval is een toezichtbezoek aan een FPC gebracht. De inspectie ziet
op basis van de geconstateerde verbeteringen geen aanleiding om nadere maatregelen te treffen. De kwaliteit en veiligheid van het medicatiebeleid kan zo nodig
tijdens regulier toezicht worden getoetst door middel van een aangekondigd of
onaangekondigd inspectiebezoek.
Bij alle FPC’s kon (en kan) een onaangekondigd bezoek deel uitmaken van de hand­
having. Naarmate een FPC aan meer normen niet voldeed, zal de kans groter zijn op
een onaangekondigd bezoek.

56/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Aanbevelingen

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

EVS: Op onderdelen zijn verbeteringen noodzakelijk. Zo blijkt uit de onderzoeken dat
er binnen verschillende instellingen sprake is van gefragmenteerde dossiersystemen
(EPD en EVS) die niet allemaal even goed op elkaar zijn aangesloten. Dit beïnvloedt
de betrouwbaarheid van de informatie-uitwisseling in negatieve zin. In dit onderzoek
is niet nader ingegaan op het integreren van beide systemen, terwijl het niet commu­
niceren van EVS met EPD mogelijk een risicofactor is.
De FPC’s dienen zowel aan de functionaliteit van ieder onderdeel op zich als aan de
integratie van de verschillende ICT, EPD en EVS systemen aandacht te besteden en een
risicoanalyse bij de implementatie te laten verrichtten.
Betrokkenheid apotheker
De pro-actieve rol van de (gecontracteerde) apotheker[22] lijkt een belangrijke succes­
factor voor het beheersen van de risico’s en het slagen van een goede integratie van
de verschillende EPD en EVS systemen. Ook het werken met het EVS en het opstellen
van samenwerkingsafspraken maken daarbij deel uit van de taak van de apotheker.
De inspectie denkt dat het goed is als de FPC’s apothekers een actieve rol geven in het
farmaceutisch proces.

Kernboodschap
De FPC’s beheersen de risico’s met betrekking tot de voorwaarden voor verantwoord
voorschrijven goed.
Het integreren of koppelen van de verschillende dossiersystemen (EVS en EPD) ver­
dient nog sectorbreed aandacht. De betrokkenheid van de apotheker daarbij is een
belangrijke succesfactor. De kritiekpunten van de inspectie werden (her)erkend en ter
hand genomen. Dat geeft vertrouwen dat directies in de komende maanden in staat
zullen zijn om gesignaleerde (geringe) risico’s in het farmaceutische proces verder te
reduceren.
[22]

Natuurlijk is de rol van de systeembeheerder naast die van de apotheker ook van groot belang bij de introductie en
afstemming van systemen.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

57/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing

D Gehandicaptenzorg
Methode

Kernboodschap

Risicoselectie
–
12 zorgaanbieders voldeden aan inclusiecriteria voor project.
–
Behoren tot groep van 90 zorgaanbieders met een verhoogd risicoprofiel.
–
Onderzoek niet alleen op het gebied van medicatieveiligheid, maar ook op de 		
andere reguliere risicothema’s.

–
–

Getoetste normen
–
Onderzoek met regulier toezichtinstrument “Kerninstrument Care” (KIC).
–
Normen over medicatieveiligheid, maar ook dossiervoering, vrijheidsbeperking, deskundigheid personeel en sturing op kwaliteit en veiligheid.
–
Per zorgaanbieder wisselend aantal normen getoetst (totalen tellen op tot < 12).

–
–
–

Bewustzijn over risico’s rondom het medicatieproces lijkt sinds 2010 te zijn
toegenomen.
Zorgaanbieders dienen te waarborgen dat artsen en apothekers de jaarlijkse 		
medicatiebeoordeling daadwerkelijk uitvoeren.
Extra aandacht nodig voor de risico’s van polyfarmacie en psychofarmaca.
Afbouw van psychofarmaca dient te worden bevorderd.
De sector dient de veldnormen te actualiseren en te synchroniseren met
andere zorgsectoren.

Conclusie
–
–
–
–
–

Meeste bza’s beschikken over een procedure voor veilige en verantwoorde
farmaceutische zorg.
Bij bijna alle bza’s beschikken medewerkers binnen 24 uur na start van de zorg 		
over een actueel medicatieoverzicht.
Bewustzijn over risico’s rondom het medicatieproces in de gehandicaptenzorg
lijkt t.o.v. 2010 te zijn toegenomen.
Bij slechts de helft van de bza’s voeren de arts en de apotheker een jaarlijkse 		
medicatiebeoordeling voor alle cliënten uit.
Zij besteden slechts in beperkte mate speciale aandacht aan polyfarmacie.

Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

58/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

D Gehandicaptenzorg

Methode

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Risicoselectie: Geselecteerde zorgaanbieders zijn op basis van de selectie niet representatief voor het
landelijke beeld ten aanzien van medicatieveiligheid in de gehandicaptenzorg.

Aanpak
Populatie
Om welke zorgaanbieders gaat het en welke rol spelen zij in het medicatieproces
In Nederland maakten in 2012 ongeveer 187.000[23] mensen gebruik van gehandicaptenzorg op basis van de AWBZ. Het ging daarbij om mensen met een verstande­
lijke, lichamelijke en/of zintuiglijke beperking. Van hen ontvingen ongeveer 77.300
cliënten zorg met verblijf in een woonlocatie van een zorgaanbieder. Zij kregen de
zorg en begeleiding daar. De overige 112.000 cliënten kregen zorg en begeleiding
thuis. Vanaf 2015 vallen de intramurale cliënten onder de Wet langdurige zorg (Wlz).
De zorg wordt geleverd door 165 aanbieders die bij de Vereniging Gehandicaptenzorg
Nederland (VGN) zijn aangesloten. Daarnaast is er nog een groot aantal kleine,
zelfstandige, maar ongeorganiseerde zorgaanbieders, ouderinitiatieven etc. In
totaal gaat het om ongeveer 360 bij de inspectie bekende zorgaanbieders. In het
derde kwartaal van 2015 bedroeg het aantal werknemers in de totale gehandicapten­
zorg 156.190[24].
Binnen de gehandicaptenzorg kunnen cliënten door verschillende behandelaars
medicijnen voorgeschreven krijgen. Vaak door de eigen huisarts, die hetzij gevestigd
is in de wijk waar zij wonen, hetzij in dienst is van de zorgaanbieder. Daarnaast
kunnen AVG-ers (gespecialiseerde artsen voor mensen met een verstandelijke
beperking), die in dienst zijn van de zorgaanbieders, medicatie voorschrijven. Verder
kunnen cliënten medicatie voorgeschreven krijgen door medisch specialisten die
werkzaam zijn bij andere zorgaanbieders (bijvoorbeeld psychiaters of artsen met
kennis van bijzondere syndromen).

[23]
[24]

Brancherapport Gehandicaptenzorg (2012) en factsheet VGN ‘Cliënten die gebruikmaken van AWBZ Gehandicaptenzorg’
(2013).
Ontwikkelingen Arbeidsmarkt GGZ en Gehandicaptenzorg 2016, uitgave Stichting Publicatie Jaarboeken

Veilig voorschrijven
moet beter

<

De inspectie bepaalt aan de hand van een risicomodel de zorgaanbieders die in een
bepaald jaar in de gehandicaptenzorg worden bezocht[25]. De risicoselectie in de ge­
handicaptenzorg is gebaseerd op de risicoscores van vier pijlers: uitkomsten van het
calamiteitentoezicht, uitkomsten van het risicotoezicht, gegevens over de bedrijfs­
voering in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording en Kwaliteitsindica­
toren.
In 2010 is het thematisch toezicht ‘Medicatieveiligheid voor kwetsbare groepen in de
langdurige zorg en zorg thuis’ (september 2010)[26] uitgevoerd. Sindsdien worden de
geïdentificeerde risico’s door de inspecteurs tijdens vrijwel elk regulier inspectiebe­
zoek in de gehandicaptenzorg beoordeeld. De inspectie kijkt in het bijzonder naar de
randvoorwaarden voor medicatieveiligheid en verantwoord voorschrijven. Vanaf 2013
gebruikt de inspectie voor het toezicht in de langdurige zorg het zogenaamde Kernin­
strument Care (KIC).
De 12 bezochte zorgaanbieders behoorden tot de door de inspectie geselecteerde
groep van 90 zorgaanbieders met een verhoogd risico voor de cliëntveiligheid op het
gebied van dossiervoering, vrijheidsbeperking, deskundigheid personeel, sturing op
kwaliteit en medicatieveiligheid. Voor het toezichtsproject / onderzoek voorwaarden
[25]

[26]

59/79

In 2015 leidde de risicoselectie tot een bezoekprioriteit voor 90 van de 360 zorgaanbieders. De inhoud en vorm van deze
inspectiebezoeken varieert, afhankelijk van het te bereiken doel. Naast de inspectiebezoeken in de gehandicaptenzorg die
uitgevoerd zijn met KIC1.2 zijn de meeste inspectiebezoek dus uitgevoerd met andere toezichtinstrumenten (namelijk
toetsing van individuele dwangbehandeling, quick-scans, bestuursgesprekken en KIC, versie 1.1 ), die niet of minder geschikt
waren voor het toetsen van de normen voorwaarden voor veilig voorschrijven. In de periode april tot en met december 2015
zijn bovendien in totaal 14 herhalingsbezoeken met het KIC1.2 gebracht. Deze 14 bezoeken zijn bij de analyse buiten
beschouwing gebleven, omdat zorgaanbieders na een eerste bezoek over het algemeen verbeteringen realiseren, waardoor
bij een herhalingsbezoek betere scores worden behaald.
Medicatieveiligheid voor kwetsbare groepen in de langdurige zorg en zorg thuis onvoldoende; Verpleeghuizen en
verzorgingshuizen moeten nog punten verbeteren; gehandicaptenzorg en thuiszorg moeten snel veiliger (Den Haag,
september 2010).

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

voor veilig voorschrijven is gebruik gemaakt van de risicoselectie die reeds voor 2015
was uitgevoerd. Op grond van het inspectiebeleid om risicogestuurd toezicht uit te
voeren, kan voor dit project daarom niet gesproken worden van een representatief
beeld voor de gehele gehandicaptenzorg. Integendeel, de bevindingen hebben alleen
betrekking op zorgaanbieders met een ‘verhoogd risico-profiel’.

–

De inspectie heeft voor hetonderzoek in de gehandicaptenzorg dus geen apart
instrument ontwikkeld, maar gebruik gemaakt van de meest recente versie van het
KIC 1.2. De belangrijkste reden hiervoor is dat het toezicht op deze manier aansluit
op de bestaande veldnorm[27] voor de gehandicaptenzorg. KIC1.2 bevat normen op het
gebied van medicatieveiligheid, die vergelijkbaar zijn met het instrument dat
gebruikt werd om de voorwaarden voor veilig voorschrijven te toetsen (zie bijlage
toetsingskader).

Resultaten

–

Tijdens een inspectiebezoek met KIC1.2 gaat de aandacht van de inspectie ook
uit naar andere belangrijke thema’s, zoals deskundigheid van het personeel en
de kwaliteit van het zorgplan;
Vergelijking met een eerder inspectiebezoek zou niet mogelijk zijn door een al
te afwijkend aangepast KIC instrument.

Norm 4.1: De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische
zorg
Figuur 1: Naleving normen verantwoordelijkheidsverdeling

In de procedure farmaceutische zorg zijn de
verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen beschreven

De inspectiebezoeken bij de 12 zorgaanbieders zijn uitgevoerd in de periode 1 april
2015 tot en met 31 december 2015.

5

De zorgaanbieder heeft een procedure farmaceutische zorg die
voldoet aan de eisen van de Veilige principes in de medicatieketen

7
6

2

4

Getoetste normen
Voldeed

De normen uit het generieke toetsingskader zijn vertaald naar de gehandicaptenzorg,
de normen zijn dus niet één op één hetzelfde. In de gehandicaptenzorg zijn 3 van
de 4 voorwaarden getoetst op basis van een beperktere set van 4 normen voor voor­
waarden voor veilig voorschrijven (zie bijlage voor het generieke toetsingskader en de
relatie met het KIC instrument). De voorwaarde EVS is niet getoetst in de gehandicaptenzorg.
De redenen voor deze aanpak en vertaling van de normen in het KIC instrument zijn:
–
De toepassing van alleen het generieke toetsingskader voor voorwaarden voor
verantwoord voorschrijven in plaats van KIC1.2 zou een gedeeltelijke inperking
van het toezicht op de medicatieveiligheid betekenen, hetgeen tot een
ongewenst effect binnen de gehandicaptenzorg zou leiden;
[27]

<

Niet beoordeeld

Van de acht zorgaanbieders die onderzocht en beoordeeld zijn, hebben 6 van de 8
een procedure farmaceutische zorg. Zij voldoen op deze norm dus zowel aan de eisen
van de ‘Veilige principes in de medicatieketen’, die vastgelegd zijn in de veldnorm die
door de koepels in de gehandicaptenzorg is geaccepteerd, als aan norm verantwoor­
delijkheidverdeling (V4; zie bijlage toetsingskader).
Norm 4.3: Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatie­
overzicht en actuele toedienlijst van de apotheker

Handreiking medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, mei 2011.

Veilig voorschrijven
moet beter

Voldeed niet

60/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Figuur 2: Naleving normen medicatieoverdracht

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de
start van de zorg over een actueel medicatieoverzicht

Voldeed

Voldeed niet

6

1

5

Niet beoordeeld

In onderstaande tabel is weergegeven hoe vaak de genoemde KIC normen onderdeel
zijn geweest van verbetermaatregelen op het gebied van medicatieveiligheid en welke
norm voor voorwaarden voor veilig voorschrijven hier aan gekoppeld kan worden.

Bij zes van de zeven zorgaanbieders die onderzocht en beoordeeld zijn, hebben
medewerkers binnen 24 uur na de start van de zorg de beschikking over een actueel
medicatieoverzicht. Zij voldoen dus op dit punt zowel aan de veldnorm als aan norm
overdracht (O2).
Norm 4.11 De arts en de apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor
alle cliënten

Tabel 2: Overzicht van de verbetermaatregelen per KIC norm
KIC norm 		

4.11

4.11

					

(2e subnorm)

(1e subnorm)

Bijbehorende norm voorwaarden voor

Figuur 3: Naleving normen medicatiebeoordeling

4.3

V4

O2

M2

M3

2

1

3

4

betreffende KIC norm een onderdeel
was van de verbetermaatregelen

De jaarlijkse medicatiebeoordeling door arts en
apotheker is aantoonbaar uitgevoerd voor alle cliënten

4

De arts en de apotheker die de medicatiebeoordeling verrichten
hebben speciale aandacht voor polyfarmacie en psychofarmaca

4

Voldeed

Voldeed niet

4

4
5

3

Niet beoordeeld

Bij iets meer dan de helft (4/7) van de acht zorgaanbieders die onderzocht en beoor­
deeld zijn, hebben de arts en de apotheker speciale aandacht voor polyfarmacie en
psychofarmaca. De overigen (3/7) kunnen dit niet aantonen. Iets meer dan de helft
van de beoordeelde zorgaanbieders voldoet op dit punt dus aan de veldnorm en aan
norm medicatiebeoordeling (M4).

Handhaving en Maatregelen
Er zijn binnen KIC1.2 vier verschillende handhavingscenario’s (zie tabel). De handhaving is gebaseerd op een integraal oordeel op alle normen, dus niet alleen de
medicatieveiligheidsnormen of normen voor voorwaarden voor verantwoord voor­
schrijven. Het instellen van Verscherpt Toezicht behoort niet tot één van de vier
standaardscenario’s, maar wordt ingesteld op andere, instellingsspecifieke gronden
(zoals een zeer groot aantal normoverschrijdingen en/of een gebrek aan verbeter­
kracht bij de desbetreffende zorgaanbieder).

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

4.1

verantwoord voorschrijven
Aantal zorgaanbieders waarbij de

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Bij de helft (4/8) van de acht zorgaanbieders die onderzocht en beoordeeld zijn, wordt
de jaarlijkse medicatiebeoordeling door arts en apotheker uitgevoerd. De andere
zorgaanbieders (4/8) kunnen dit niet aantonen. Slechts de helft van de beoordeelde
zorgaanbieders voldoet op dit punt dus aan de veldnorm en aan norm Medicatiebeoordeling (M3).

Veilig voorschrijven
moet beter

<

61/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Tijdens de inspectiebezoeken aan 12 zorgaanbieders is de medicatieveiligheid beoor­
deeld en als onderdeel daarvan is gekeken naar de normen voor voorwaarden voor
veilig voorschrijven. Uit de beoordeling blijkt heet volgende.

Tabel 3: Handhavingsscenario’s

Samenvatting

Scenario
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader

Scenario 1 (afsluiten inspectiebezoek)

2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling

		

3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

Scenario 3 ((on)aangekondigd hertoetsbezoek)
Scenario 4 (aankondigen van (on) aangekondigd hertoetsbezoek in combinatie met opschalen naar
de RvB/directie en/of RvT/ instellen verscherpt toezicht

Na elke bezoek is er een handhavingscenario ingezet. Zie in onderstaande tabel welke
handhavingscenario’s zijn toegepast bij de 12 bezochte locaties.
Tabel 4: Resultaten veilig voorschrijven en handhaving
Scenario		

Aantal keren opgelegd bij zorgaanbieder

Scenario 1 (afsluiten inspectiebezoek)

4

Scenario 2 (opvragen resultaatverslag)

8

Scenario 3 ((on)aangekondigd hertoetsbezoek)

1

Scenario 4 (aankondigen van (on) aangekondigd

3

		

hertoetsbezoek in combinatie met opschalen

		

naar de RvB/directie en/of RvT

		

Instellen Verscherpt Toezicht

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

2

Bij vier van de acht zorgaanbieders met scenario 2 is ook scenario 3 of 4 toegepast en/
of is ook verscherpt toezicht ingesteld, waardoor de getallen in bovenstaande kolom
niet optellen tot 12.

Conclusie
Het toezichtop de voorwaarden voor veilig voorschrijven in de gehandicaptenzorg
heeft betrekking op een beperkt aantal zorgaanbieders. Deze zorgaanbieders hadden
bovendien een verhoogd risicoprofiel en zijn om die reden in 2015 bezocht. Om deze
twee redenen mogen de gegevens in deze rapportage niet gegeneraliseerd worden
naar de gehele sector voor gehandicaptenzorg.

Veilig voorschrijven
moet beter

Bij bijna alle zorgaanbieders (6/7) die beoordeeld zijn, beschikken de medewerkers
binnen 24 uur na de start van de zorg over een actueel medicatieoverzicht. In 2010
hadden veel zorgaanbieders nog verschillende medicatie(overzicht)lijsten per cliënt en
ontbrak het bij de voorschrijvend arts en bij de persoonlijke begeleiders vaak aan een
compleet en actueel beeld van alle voorgeschreven medicatie die een cliënt gebruikte.
Bij slechts ongeveer de helft (4/4) van de zorgaanbieders die beoordeeld zijn, voeren
de arts en de apotheker een jaarlijkse medicatiebeoordeling voor alle cliënten uit en
besteden zij ook maar in beperkte omvang speciale aandacht aan polyfarmacie en het
gebruik van psychofarmaca. Deze situatie lijkt daarmee niet veel beter te zijn dan in
2010, toe de inspectie constateerde dat medicatiebeoordelingen niet éénmaal per jaar
uitgevoerd worden.

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

De meeste zorgaanbieders (6/8) die beoordeeld zijn, beschikken over een procedure
voor veilige en verantwoorde farmaceutische zorg. De inspectie heeft daardoor de
indruk dat het bewustzijn over de risico’s rondom het medicatieproces in de gehandicaptenzorg in de afgelopen jaren is toegenomen. Dit lijkt een aanmerkelijke verbetering te zijn ten opzichte van 2010, toen dat bewustzijn nog te wensen over liet.

Scenario 2 (opvragen resultaatverslag)

<

De inspectie oordeelt dat er in de gehandicaptenzorg bij de bezochte zorgaanbieders
met een verhoogd risicoprofiel in belangrijke mate wordt voldaan aan de voorwaar­
den voor veilig voorschrijven (voor wat betreft de getoetste normen), omdat het
proces bij de meeste zorgaanbieders is vastgelegd in een procedure en de medewerkers binnen 24 uur de beschikking hebben over een actueel medicatieoverzicht.
De jaarlijkse medicatiebeoordeling door arts en apotheker wordt echter bij de onderzochte zorgaanbieders nog regelmatig niet uitgevoerd. Bovendien ontbreekt vaak
speciale aandacht voor polyfarmacie en het gebruik (en de afbouw) van psychofarmaca. Op deze twee punten is nog veel winst te behalen.

62/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Beschouwing

namelijk niet expliciet opgenomen in de bovengenoemde veldnorm voor de
gehandicaptenzorg. In andere sectoren van de zorg is dat wel het geval.

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

De resultaten zijn niet representatief voor de gehele gehandicapten sector; er zijn wel
lessen te leren.
De inspectie heeft de indruk dat het bewustzijn over de risico’s rondom het
medicatieproces in de gehandicaptenzorg sinds 2010 lijkt te zijn toegenomen. De
bezochte zorgaanbieders met een verhoogd risicoprofiel voldoen immers in belang­
rijke mate aan de voorwaarden voor veilig voorschrijven. De meeste zorgaanbieders
beschikken namelijk over een procedure farmaceutische zorg en de medewerkers
blijken bijna altijd binnen 24 uur te beschikken over een actueel medicatieoverzicht.
Een grote zorg is echter dat er zorgaanbieders zijn waar het jaarlijks overleg tussen
arts en apotheker niet of niet gestructureerd plaats vindt. Enerzijds is dit een signaal
dat de samenwerking tussen beiden niet goed georganiseerd is, anderzijds dat er
sprake is van een daadwerkelijk risico voor de patiëntveiligheid. Door het ontbreken
van het gestructureerde overleg voeren de artsen en apothekers geen gezamenlijke
analyse uit van de mogelijke risico’s die het gevolg kunnen zijn van polyfarmacie
en het gebruik van psychofarmaca in het bijzonder. Ook bestaat het risico dat er te
weinig aandacht is voor de mogelijkheden om het gebruik van psychofarmaca af te
bouwen. Hieruit volgt er dat nog volop mogelijkheden zijn om de medicatieveilig­
heid verder te verbeteren. Het jaarlijkse overleg tussen arts en apotheker kan een
belangrijke bijdrage leveren aan de medicatieveiligheid voor kwetsbare patiënten.
Zorgaanbieders dienen de uitvoering daarvan in hun beleid te waarborgen, maar ook
de daadwerkelijke uitvoering zelf te toetsen.
De veldnormen met betrekking tot de medicatieveiligheid zijn voor de gehandicap­
tenzorg in mei 2011 door de VGN vastgelegd in de ‘Handreiking medicatiebeleid Ge­
handicaptenzorg’. Door het onderhavige onderzoek naar de naleving van de normen
voor voorwaarden voor veilig voorschrijven is gebleken dat een aantal normen[28] in
de gehandicaptenzorg niet expliciet konden worden getoetst. Deze normen zijn
[28]

Het is de inspectie bekend dat de zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg werken
aan een veilig medicatiebeleid en de succesvolle uitvoering daarvan. Toch blijkt dat
de medicatieveiligheid nog niet in alle opzichten voldoende op orde is. De sector zal
zich daarom moeten blijven inspannen om de medicatieveiligheid verder te
verbeteren. De inspectie acht het daarom noodzakelijk dat de veldnormen betreffen­
de de medicatieveiligheid in de gehandicaptenzorg worden geactualiseerd en
gesynchroniseerd met de andere zorgsectoren.
De inspectie verwacht daarom van de zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg dat
zij er voor zorgen dat de jaarlijkse medicatiebeoordeling door arts en apotheker zal
worden uitgevoerd. De inspectie verwacht ook van de zorgaanbieders dat zij extra
aandacht besteden aan de risico’s van polyfarmacie en het gebruik van psychofarmaca. Afbouw van psychofarmaca dienen zorgaanbieders actief te bevorderen.
De inspectie zal het toezicht op de medicatieveiligheid continueren.

Aanbevelingen
De zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg dienen
–
te waarborgen dat artsen en apothekers de jaarlijkse medicatiebeoordeling
daadwerkelijk uitvoeren;
–
extra aandacht te besteden aan de risico’s van polyfarmacie en psychofarmaca;
–
de afbouw van psychofarmaca te bevorderen;
–
de veldnormen voor medicatieveiligheid te actualiseren en te synchroniseren
met de andere zorgsectoren.

Het betreft de normen V1, V2, E1, O1 en M4, zie tabel.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

63/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Kernboodschap

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling

–
–
–
–

Het bewustzijn over de risico’s rondom het medicatieproces in de gehandicaptenzorg lijkt in de afgelopen jaren te zijn toegenomen.
De zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg dienen te waarborgen dat artsen en
apothekers de jaarlijkse medicatiebeoordeling daadwerkelijk uitvoeren.
Extra aandacht is nodig voor de risico’s van polyfarmacie en psychofarmaca en
de afbouw van psychofarmaca dient te worden bevorderd.
De veldnormen te actualiseren en te synchroniseren met andere zorgsectoren.

3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

64/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

E Geestelijke gezondheidszorg
Methode

–

Selectie instellingen
30 SGGZ instellingen zijn ad random gekozen uit 92 bij de inspectie bekende, relatief
nieuwe, veelal commerciële aanbieders van specialistische ambulante GGZ of
verslavingszorg. Van deze 30 instellingen zijn 21 bezocht.
Toetsingskader
Voor de vier voorwaarden voor verantwoord voorschrijven zijn op basis van wet- en
regelgeving 15 te toetsen normen vastgesteld.
Werkwijze
Gesprekken met voorschrijvers en verantwoordelijken voor het medicatiebeleid.
Demonstratie van het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) inclusief bewakingsfuncties, inzage in patiëntendossiers.
Rapportage
Raad van Bestuur/directie ontving een conceptrapport en daarna een vastgesteld
rapport.

Conclusie

Handhaving
Bij geen SGGZ instelling was acuut ingrijpen door de inspectie noodzakelijk.Acht
instellingen zijn verzocht binnen drie maanden verbetermaatregelen door te voeren.
Deze hadden in het bijzonder betrekking op het implementeren van een EVS met
volledige bewakingsfuncties en het daadwerkelijk gebruik van deze bewakingsfuncties.
De bestuurders/directies stellen de inspectie een overzicht ter beschikking van de
verbetermaatregelen. Zo nodig vindt een onaangekondigd inspectiebezoek plaats.
Alle instellingen voeren binnen zes maanden verbeteringen door:
–
Invoeren van de volledige medicatie van elke patiënt in het EVS.
–
Uitvoeren van een risicoanalyse voor het EVS.
–
Implementeren van beleid artikel 6.10 en 6.11 van de Geneesmiddelenwet.
–
Samenwerkingsafspraken voor medicatiebeoordelingen bij oudere patiënten 		
met polyfarmacie.
–
Samenwerkingsafspraken met huisartsen en apotheken voor uitwisselen
informatie.

Kernboodschap

Algemene conclusie
SGGZ instellingen voldoen grotendeels aan voorwaarden voor verantwoord voor­
schrijven van medicatie.
Conclusies voorwaarden RFT
–
Voorwaarden Elektronisch voorschrijven veelal aanwezig.
–
Medicatieoverzichten beschikbaar, voorwaarden medicatieoverdracht onder
de maat.
–
Aan voorwaarden verantwoordelijkheidsverdeling wordt voldaan.

Veilig voorschrijven
moet beter

Voorwaarden medicatiebeoordeling bij oudere polyfarmacie patiënten
onvoldoende ontwikkeld.

<

–
–
–

65/79

Voorschrijvers in (commerciële) SGGZ instellingen gebruiken een EVS, maar 		
benutten onvoldoende de bewakingsfuncties van dit systeem.
Risico’s in het gebruik van dit systeem moeten beter worden beschreven.
Actuele medicatieoverzichten worden gemaakt, maar meer aandacht is nodig
voor wettelijke overdrachtsbepalingen en medicatiebeoordelingen bij
ouderen met polyfarmacie.

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

E Geestelijke Gezondheidszorg

Methode, werkwijze en vraagstelling

Aanpak
Populatie, doelgroep
Om welke instellingen gaat het en welke rol spelen zij in het medicatieproces
De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt toezicht op ruim 400 GGZ instellingen,
inclusief de verslavingszorg. Dit deel van het landelijke toezicht op voorwaarden voor
veilig voorschrijven binnen de sector geestelijke gezondheidszorg (GGZ) richt zich op
een groep relatief nieuwe zorgaanbieders. Deze nieuwe zorgorganisaties hebben zich
sinds 2003, na de modernisering van de financiering van de GGZ, op de markt van de
GGZ begeven. Zij bieden vaak Basis Generalistische GGZ en Specialistische GGZ aan.
In dit onderzoek beperkt de inspectie zich tot de Specialistische GGZ (SGGZ) aanbieders, waaronder ook verslavingszorg. Deze SGGZ organisaties richten zich vooral
op de ambulante GGZ en ontwikkelden zich naast de bekende voorzieningen voor
ambulante GGZ (voormalig RIAGG), de grote geïntegreerde instellingen en de
afdelingen psychiatrie van de (academische) ziekenhuizen. Een klein aantal van deze
SGGZ- aanbieders bieden ook intra- of semi- murale behandeling. De grootste groep
van nieuwe toetreders tot de SGGZ is relatief klein en biedt zorg aan enkele
honderden tot een paar duizend patiënten per jaar. Sommige van deze organisaties
werken inmiddels landelijk en behandelen tot vele duizenden patiënten per jaar.
Voor de inspectie die zich in het verleden vooral richtte op de grotere geïntegreerde
GGZ- en verslavingszorginstellingen en de (academische) ziekenhuizen met hun
PAAZ’en en de RIAGG’s zijn deze ‘nieuwe SGGZ organisaties’ relatief onbekend. Om
die reden heeft de inspectie voor de sector GGZ er voor gekozen het onderzoek
‘Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven’ te richten op deze groep ‘nieuwe SGGZ
organisaties’. Van deze groep zijn 92 instellingen bij de inspectie bekend. Bij al deze
instellingen wordt medicatie voorgeschreven, meestal door psychiaters, maar ook
door (verslavings)artsen en soms door verpleegkundig specialisten.

Uit de 92 bij de inspectie bekende ‘nieuwe SGGZ organisaties’ die vooral ambulante
zorg aanbieden zijn 30 SGGZ instellingen at random geselecteerd. Twee van deze
instellingen bleken al betrokken te zijn bij een ander inspectieonderzoek en zijn
daarom niet bezocht. Twee SGGZ aanbieders bleken niet meer als zorginstelling te
bestaan en vijf instellingen konden in het tijdsbestek van het inspectieonderzoek
niet meer worden bezocht wegens organisatorische redenen (binnen de inspectie).
Bij 21 zorgaanbieders werd een inspectiebezoek uitgevoerd.
Het betrof 18 geestelijke gezondheidszorginstellingen en drie instellingen die verslavingszorg boden (in de zin van specialistische GGZ zorg). Bij 16 van de 21 instellingen werden patiënten ambulant behandeld, drie instellingen hadden daarnaast
ook een klinische voorziening en één instelling behandelde alleen klinisch. Alleen
bij deze laatste instelling is de klinische zorg in het onderzoek betrokken. Bij de drie
instellingen met tevens klinische zorg is alleen de ambulante zorg onderzocht.
Op de bezochte locaties werkte een beperkt aantal medicatievoorschrijvers (1-11) en
de behandelcapaciteit varieerde van circa 400 tot circa 5500 afgesloten DBC’s per jaar
(2015). Het aantal FTE personeel varieerde van 14 tot circa 400. Een aantal (locaties
van) instellingen boden ook SGGZ voor ‘Kinderen en Jeugd’ en/of voor ‘Ouderen’ aan.

Werkwijze, bezoeken
Bij één van de geselecteerde instellingen is een inspectiebezoek als pilot uitgevoerd. Het
doel was het testen van het toetsingskader en de uitvoeringsprocedures. Het toetsingskader bleek geschikt en is niet aangepast. Daarna zijn de overige twintig SGGZ instel­
lingen bezocht. De bezoeken vonden plaats in de periode oktober 2015 tot januari 2016.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Tussen de sectoren GGZ en Forensische Zorg (FZ, zie sectorrapport Forensisch
Psychiatrische Centra) werd bij het opstellen van het toetsingskader en het bezoekinstrument samengewerkt in een projectgroep en ook de analyses werden gezamen­
lijk gedaan. Selectie van SGGZ instellingen: aselecte steekproef, waardoor redelijk
representatief voor het landelijk beeld van de ‘nieuwe SGGZ aanbieder’.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

66/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

heidsverdeling, medicatieoverdracht, elektronisch voorschrijven en medicatiebeoordeling (zie bijlage 1 toetsingskader).

Het inspectiebezoek bestond uit een gesprek met de functionaris die verantwoorde­
lijk was voor het medicatiebeleid (psychiater, (verslavings)arts, eerste geneeskundige
of geneesheer-directeur) en een gesprek met een voorschrijvend psychiater of arts,
bij voorkeur betrokken bij de behandeling van ouderen met polyfarmacie. Tevens
bestond de mogelijkheid tot een korte nabespreking en terugkoppeling van eerste
resultaten met (een lid van) de Raad van Bestuur of directie. Dit kon in aanwezigheid
van de eerder genoemde functionarissen.

Bij de inspectiebezoeken in de GGZ instellingen is dit toetsingskader gebruikt.
Voor het verantwoord voorschrijven van medicatie zijn minimaal de volgende voor­
waarden noodzakelijk:
–
de verantwoordelijkheden zijn goed belegd
–
het actuele medicatieoverzicht is beschikbaar
–
er vindt tijdens het voorschrijven (elektronische) medicatiebewaking plaats
–
er vindt een medicatiebeoordeling plaats bij risicovolle (polyfarmacie)
patiënten.

Om de uitvoering van het medicatie(voorschrijf )beleid te toetsen zijn patiënten­
dossiers (beperkt) ingezien, waarbij het in het bijzonder ging om het elektronisch
voorschrijfsysteem (veelal gekoppeld aan het elektronisch patiëntendossier) met de
medicatiegegevens van de betreffende patiënt. Hiervoor is aan de raad van bestuur
of directie gevraagd voorafgaand aan het inspectiebezoek zes patiëntendossiers te
selecteren, bij voorkeur drie dossiers van patiënten ouder dan 65 jaar, waarbij sprake
was van polyfarmacie en drie dossiers van patiënten die psychofarmaca gebruikten.
Tevens verzocht de inspectie de instelling om vooraf aan de betreffende patiënten
toestemming te vragen voor inzage in het dossier door de inspectie.

Bij elke instelling zijn deze 15 normen getoetst. Normen die niet van toepassing
waren hadden in het bijzonder betrekking op de medicatiebeoordeling bij patiënten
ouder dan 75 jaar met polyfarmacie. De meeste instellingen hadden deze groep
patiënten namelijk niet in behandeling.

Rapportage

Daarnaast heeft de inspectie inzage gevraagd in de volgende documenten, indien
beschikbaar:
–
Procedures met betrekking tot medicatieverificatie en medicatieoverdracht;
–
Het Regionaal samenwerkingsprotocol inzake medicatieoverdracht.
Vanwege de planning en de beperkter mogelijkheid om in de ambulante setting
patiënten zelf te spreken is in dit deel van het onderzoek ‘voorwaarden voor veilig
voorschrijven’ voor gekozen met instemming van de patiënten wel dossiers in te zien,
maar hen zelf niet te bevragen naar hun ervaringen op het gebied van de medicatie­
veiligheid.

Getoetste normen

De raad van bestuur of directie ontving een conceptrapportage van de resultaten van
het toezichtbezoek met het verzoek het rapport te controleren op feitelijke onjuistheden. Na eventuele correctie van onjuistheden werd het definitieve rapport voorzien
van conclusies en te nemen maatregelen (handhaving).

Handhaving
Op basis van het toetsingskader GGZ werd het handhavingskader vastgesteld. Na
vaststelling van de definitieve rapporten werden indien noodzakelijk maatregelen per
norm voor de betreffende GGZ instelling geformuleerd.

Binnen het inspectiebrede toezichtproject ‘voorwaarden voor veilig voorschrijven’
werden 15 normen geformuleerd, onderverdeeld in vier thema’s: verantwoordelijk­

Veilig voorschrijven
moet beter

<

67/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Vraagstelling

2.2

De vraagstelling was of binnen de bezochte GGZ instellingen werd voldaan aan de
voorwaarden om veilig voor te kunnen schrijven.

Figuur 2: Naleving normen verantwoordelijkheidsverdeling

Voorwaarde verantwoordelijkheidsverdeling

Samenvatting

2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

2.1

Overzicht resultaten alle instellingen

21

Het is voor de patiënt duidelijk wie op het gebied van de
medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft

21

Het is voor de patiënt duidelijk wie op het gebied van de
medicatie belast is met de coördinatie

Figuur 1: Totaalscore per GGZ instelling

15
12
9

3
2

1

5

5
2

4
3

2
5

Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over
taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie

1

1
5

6

6

7
1

7
1

7
1

7
1

7

3

1

2
5
4

5
4

5
4

4
5

7

6
4

5
5

3
10

9

8

8

8

8

7

7

7

7

7

7

6

6

6

6

6

5

5

Voldeed

10
4

6

Voldeed niet

Niet van toepassing

7

7

Niet van toepassing

Percentage normen voldaan

Niet alle normen waren van toepassing bij alle instellingen. In de volgende paragrafen wordt dit verder toegelicht. Over het algemeen voldeden de meeste instellingen redelijk tot goed aan de getoetste normen. Vier instellingen scoorden 50% van
de normen of minder. Het betrof één instelling waar een gedeeltelijk faillissement
was uitgesproken en nog maar één voorschrijvend psychiater werkzaam was op een
zeer beperkte patiëntenpopulatie. Twee van deze instellingen waren relatief grote
aanbieders van ambulante zorg, hadden een operationeel medicatiesysteem, maar dit
werd onvoldoende gebruikt. Eén – kleinschalige - instelling maakte geen gebruik van
een elektronisch voorschrijfsysteem vanwege de komst van een nieuw systeem.

Veilig voorschrijven
moet beter

7

2.2.1 Verantwoordelijkheid lijkt goed geregeld
Een belangrijke restrictie hierbij is dat tijdens het inspectietoezicht geen patiënten
zijn gesproken (wegens ambulante instellingen).

3

GGZ instellingen
Voldeed

Voldeed niet

15

6

6

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Het is voor de patiënt duidelijk wie op het
gebied van de medicatie het aanspreekpunt is

Resultaten

Normen

1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader

<

Volgens alle voorschrijvers is het voor patiënten duidelijk wie het aanspreekpunt is
voor de medicatie en wie verantwoordelijk is voor het medicatiebeleid. Patiënten
hebben in de regel maar te maken met één voorschrijvend psychiater/arts (alleen bij
waarneming is dat anders). Vaak krijgen patiënten een afsprakenkaart voor een
medicatieconsult met de naam van de voorschrijver en zijn zij in het bezit van hun
behandelplan waarin meestal ook het medicatieplan is opgenomen.
2.2.2 Coördinatie van medicatiebeleid vaak niet aan de orde
Patiënten worden veelal ambulant behandeld en de behandelingen zijn meestal van
korte duur. Hierdoor is het inzetten van coördinatie voor het medicatiebeleid nauwe­
lijks aan de orde (15 instellingen). Indien dit wel het geval is (bij de grotere instellingen met langdurige ambulante of klinische zorg) wordt voldoende aandacht
besteed aan de afstemming van het medicatiebeleid met andere ketenpartners. Dit

68/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

resulteert niet in alle gevallen (7) in geformaliseerde samenwerkingsverbanden.

Recepten komen op verschillende manieren bij de apotheker: direct via een digi­
tale link in het EVS; een geprint recept wordt aan de patiënt meegegeven; het recept
wordt in papieren vorm gefaxt; het recept wordt digitaal ‘gefaxt’.

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

2.3

Voorwaarde medicatieoverdracht

Figuur 3: Naleving normen medicatieoverdracht

De voorschrijver gebruikt op moment van
voorschrijven een actueel medicatieoverzicht
Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m.
maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn
Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft,
medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver
dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht
De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op
recept (Geneesmiddelenwet art. 6.11 is vastgelegd)

20 1
18
17
9

De voorschrijver) deelt afwijkende nierfunctiewaarden mee
aan de apotheker (conform Geneesmiddelenwet art. 6.10) 1

Voldeed

Voldeed niet

3
4
12

14

6

Niet van toepassing

2.3.1 Veilig voorschrijven vrijwel altijd gerealiseerd
Voorschrijvers zijn steeds beter in staat tijdig een actueel medicatieoverzicht te
genereren. Het EVS is hiervoor een belangrijke bron, maar het is nooit met zekerheid
vast te stellen of de informatie in dit systeem volledig en voldoende betrouwbaar is.
Andere belangrijke bronnen zijn de huisarts, de apotheker en de patiënt zelf.
Verificatie van de medicatie die actueel wordt gebruikt vindt – als dit mogelijk is –
altijd plaats in overleg met de patiënt en zo nodig met zijn of haar naasten. Het
vullen van het EVS vergt over het algemeen veel tijd en soms is er een achterstand bij
het zo actueel mogelijk houden van het EVS. Veelal wordt begonnen met de medicatie die zelf wordt voorgeschreven. De informatie uit de verwijsbrief van de huisarts
is een belangrijke bron. Medicatieoverzichten van de apotheker worden altijd met
toestemming van de patiënt opgevraagd of de patiënt wordt gevraagd een overzicht
mee te nemen naar het intakegesprek. Het integreren van alle medicatie in het EVS
gebeurt in de regel door de voorschrijvers zelf.

Digitale gegevensuitwisseling gebeurt nog maar in beperkte mate. De digitale
omgeving ‘zorgdomein’ wordt het meest gebruikt, maar dat is in het bijzonder voor
de communicatie met huisartsen. Via ‘zorgmail’ kunnen recepten digitaal naar de
apotheker worden verstuurd. Het is echter een uitzondering als de communicatie van
de apotheker naar de voorschrijver ook via ‘zorgmail’ verloopt. Bijna alle instellingen
die zijn bezocht hebben te maken met een groot aantal huisartsen en vele apothekers. Dat maakt volgens de bestuurders/directies het organiseren van digitale
uitwisseling van gegevens vaak niet doelmatig en haalbaar.
2.3.2 Wettelijk verplichte medicatieoverdracht vaak nog niet op orde
De wettelijke verplichtingen die voortkomen uit artikel 6.10 en 6.11 van de Genees­
middelenwet waren nagenoeg onbekend bij de voorschrijvers. Nierfunctiewaarden
moeten worden overgedragen aan de apotheek indien zij afwijkend zijn en bij
23 medicamenten moet de indicatie vermeld worden op het recept. Bij slechts één
instelling was de overdracht van afwijkende nierfunctiewaarden naar de apotheek
goed geregeld en bij minder dan de helft (9) van de instellingen vermeldden de voor­
schrijvers de indicaties op het recept voor 23 geneesmiddelen waarvoor dat wettelijk
verplicht is. Bij zes instellingen deed de situatie zich voor dat de procedures (soms
beperkt) bekend waren maar er geen patiënten waren waarbij nierfunctiebepalingen
geïndiceerd waren of dat hierover afspraken waren gemaakt met de huisartsen (bij
korte behandelcontacten).
Voorschrijvers hechten bij het doorgeven van de indicatie aan de apothekers veel
belang aan de toestemming van de patiënt om deze gegevens het verstrekken. In een
aantal EVS-en is het mogelijk aan te geven of de patiënt hier al dan niet mee instemt.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

69/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

2.4

2.4.2 Prospectieve risicoanalyse nauwelijks uitgevoerd voor invoering EVS
Een meerderheid (18/21) van de instellingen heeft geen prospectieve risicoanalyse
uitgevoerd vóór invoering van het EVS. Bestuurders en directies van instellingen
waren veelal niet op de hoogte van de noodzaak een risicoanalyse uit te voeren. Ook
de producenten van elektronische voorschrijfsystemen hebben het nut en de nood­
zaak van een risicoanalyse niet of nauwelijks onder de aandacht gebracht van de
bestuurders en directies.

Voorwaarde elektronisch voorschrijfsysteem

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader

Figuur 4: Naleving normen elektronisch voorschrijfsysteem

De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens
het voorschrijven met behulp van een EVS
Er is een prospectieve risicoanalyse aanwezig

2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Voldeed

13

8
18

3

Voldeed niet

2.4.1 Elektronisch voorschrijfsysteem breed ingevoerd, medicatiebewaking gebeurde echter niet
altijd consequent via het EVS
Bij 13 van de 21 instellingen voerde de voorschrijver medicatiebewaking uit tijdens het
voorschrijven met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), waarbij het
EVS voldeed aan de eisen met betrekking tot de medicatiebewaking. Eén instelling
had geen EVS of een vergelijkbaar medicatievoorschrijfsysteem. De directie van deze
instelling heeft een beroep gedaan op de uitzonderingsregel voor het gebruik van een
EVS (art. 4 richtlijn Elektronisch voorschrijven, KNMG, 2013). De inspectie heeft
verzocht dit aantoonbaar te maken door middel van het overleggen van het aantal
recepten in 2015.

Bij één instelling is dit wel gebeurd en heeft de leverancier van het EVS een verklaring
afgegeven dat aan de vereisten van een prospectieve risicoanalyse was voldaan. Bij
deze instelling en bij een andere instelling wordt de risicoanalyse meegenomen bij
het HKZ certificeringstraject. Een ander instelling voerde een beperkte prospectieve
risicoanalyse uit, die een interne audit betrof met betrekking tot het actueel
medicatieoverzicht en de risico’s die daarmee samenhingen.
2.5

Voorwaarde medicatiebeoordeling

Figuur 5: Naleving normen medicatiebeoordeling

Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen
voorschrijvers en apothekers zijn vastgelegd
Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen
uit bij patiënten die voldoen aan de selectiecriteria
op basis van de richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’
Zorgverleners voeren systematisch en
aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit
Het minimum aantal medicatiebeoordelingen
dat zorgverleners jaarlijks uitvoeren is gebaseerd op 1
het gedefinieerde groeimodel voor de jaren 2015-2017

Twee instellingen zaten in een overgangsfase naar een nieuw EVS, één instelling had
een EVS met onvoldoende medicatiebewakingsfuncties en vier instellingen hadden
een EVS met bewakingsfuncties, maar deze werden in onvoldoende mate benut.

Voldeed

Alle voorschrijvers konden aantonen dat indien medicatiebewaking niet consistent
met behulp van het EVS kon worden gedaan, tevens andere systemen werden
gebruikt –zoals het farmacotherapeutisch kompas- om de medicatiebewaking uit te
voeren. Dit werd door de voorschrijvers gezien als behorend bij hun professionele
verantwoordelijkheid.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

Voldeed niet

7

3

14

6

15

3

15
17

3

Niet van toepassing

Toelichting bij de grafiek: het aantal instellingen dat kwetsbare oudere patiënten
met polyfarmacie behandelt was beperkt. Zes van de 21 instellingen behandelden
oudere patiënten met polyfarmacie, waarvan twee instellingen maar een klein aantal

70/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

3.1
2.5.1 Geen geformaliseerde samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen
voorschrijvers en apothekers
Geen van de zeven instellingen waar oudere patiënten met polyfarmacie werden
behandeld hadden een samenwerkingsprotocol of afspraak waarin de verantwoordelijkheden van voorschrijver en apotheker zijn opgenomen als het gaat om
medicatiebeoordelingen bij kwetsbare polyfarmacie patiënten. De meeste ambulante
instellingen hadden met meerdere apothekers te maken, hetgeen volgens de meeste
bestuurders/directies het formaliseren van samenwerkingsafspraken gecompliceerd
maakt en niet doelmatig. Het aantal zorgverleners (3) dat wel medicatiebeoordelingen uitvoerden zagen echter wel de noodzaak betere samenwerkingsafspraken
te maken en hiervoor werden ook plannen ontwikkeld.

3.2

Voorwaarden Elektronisch voorschrijven veelal aanwezig

Voorschrijvers in de SGGZ instellingen maakten gebruik van een elektronisch voor­
schrijfsysteem (bij 20 instellingen; 95%). De meeste systemen voldeden aan de eisen
met betrekking tot de medicatiebewaking. In 8 instellingen (38%) maakten de voor­
schrijvers echter onvoldoende gebruik van deze functies.
Bij 18 instellingen (83%) was geen prospectieve risicoanalyse uitgevoerd om een EVS
verantwoord in te zetten. Indien dit wel was gedaan, was het niet volledig.
3.3

Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Algemene conclusie: SGGZ instellingen voldoen grotendeels aan voorwaarden voor
veilig voorschrijven van medicatie

Het merendeel van de specialistische GGZ instellingen (62%;n=13) voldeed groten­
deels aan de voorwaarden om veilig medicatie te kunnen voorschrijven. Bij deze
instellingen werd de medicatie voorgeschreven op basis van de indicatie, het actuele
patiëntdossier en de zo nodig op basis van actuele farmacotherapeutische behandel­
richtlijnen van de beroepsgroep. Bij deze instellingen ziet de inspectie geen tot gering
risico’s op onverantwoorde zorg en de medicatieveiligheid lijkt gewaarborgd voor de
patiënt. De andere instellingen (38%; n=8) voldeden in mindere mate aan de voor­
waarden om veilig medicatie voor te schrijven. Patiënten die bij deze instellingen
worden behandeld liepen een matig risico op onverantwoorde zorg en de medicatie­
veiligheid was niet volledig gewaarborgd voor de patiënt.

2.5.2 Geen medicatiebeoordelingen uitgevoerd volgens de Multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie
bij ouderen’
Geen enkele voorschrijver/behandelaar voerde medicatiebeoordelingen uit volgens
de richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ (indien sprake was van medicamenteuze
behandeling van oudere patiënten). Medicatiebeoordelingen werden op indicatie
wel gedaan bijvoorbeeld in overleg met een specialist ouderengeneeskunde of tijdens
een farmacotherapeutisch overleg (FTO) waarbij tevens ketenpartners bij betrokken
zijn (niet de apotheker). In algemene zin werd het van belang geacht dat bij de
medicamenteuze behandeling van ambulante patiënten het voor alle zorgverleners
duidelijk moet zijn wie bij welke omstandigheden de regie/verantwoordelijkheid
heeft om medicatiebeoordelingen te organiseren en hiervoor beleid te bepalen.

5 Beschouwing

Medicatieoverzichten beschikbaar, voorwaarden medicatieoverdracht onder de maat

Op het moment van voorschrijven was veelal van elke patiënt (bij 95% van de instel­
lingen; n= 20) een actueel medicatieoverzicht beschikbaar. Hiervoor moesten – naast
het EVS - echter vaak verschillende bronnen worden geraadpleegd om het overzicht
zo actueel en volledig mogelijk te maken. De patiënt was hierbij een belangrijke bron
voor informatie en verificatie.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Conclusies

behandelden. Eén instelling behandelde sinds kort ouderen (daar was medicatiebeoordeling nog niet aan de orde geweest).

Veilig voorschrijven
moet beter

<

71/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

De wettelijke verplichtingen die voortkomen uit artikel 6.10 en 6.11 van de Genees­
middelenwet waren bij ruim 60% van de instellingen nagenoeg onbekend bij de
voorschrijvers (nierfunctiewaarden moeten worden overgedragen aan de apotheek
indien zij afwijkend zijn en bij 23 medicamenten moet de indicatie vermeld worden
op het recept).

De acht instellingen waarbij dit risico als matig werd beoordeeld zijn verzocht
binnen drie maanden de noodzakelijke verbetermaatregelen door te voeren. De
reden is dat een onvolledig operationeel elektronisch voorschrijfsysteem de kans
vergroot op medicatiefouten en dientengevolge risicovol kan zijn voor patiënten.
De belangrijkste maatregelen waren daarom het implementeren van een EVS met
volledige bewakingsfuncties en het daadwerkelijk gebruik van deze bewakingsfuncties door de voorschrijvers.

Voor bijna alle instellingen was het niet te realiseren om alle medicatiegegevens
elektronisch uit te wisselen met de apothekers en met huisartsen. Dat had in het
bijzonder te maken met de vele partners in de medicatieketens.
3.4

Aan voorwaarden verantwoordelijkheidsverdeling wordt voldaan

In alle SGGZ instellingen was de regie en de verantwoordelijkheden wat betreft de verantwoordelijkheidverdeling ten aanzien van de medicatie goed belegd en (waarschijnlijk) duidelijk voor de patiënt. De restrictie hierbij is dat deze conclusie alleen is afgeleid van de informatie van de voorschrijvers, omdat er geen patiënten zijn gesproken.
(Keten)coördinatie van het medicatiebeleid was nauwelijks aan de orde (71%; n=15)
wegens vaak kortdurende ambulante behandelingen.
3.5

Voorwaarden medicatiebeoordeling onvoldoende ontwikkeld

Het aantal oudere patiënten die voldeden aan de criteria voor medicatiebeoordeling
was bij de onderzochte instellingen gering. Er was bij voorschrijvers/behandelaren
weliswaar aandacht voor medicatiebeoordelingen bij ouderen patiënten met
polyfarmacie (van toepassing bij zeven instellingen), maar er werd bij geen enkele
instelling gewerkt volgens de Multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’.
3.6

Handhaving

Bij geen enkele SGGZ instelling werd een zodanig hoog risico op een onverantwoord
medicatievoorschrijfbeleid vastgesteld dat acuut ingrijpen door de inspectie noodzakelijk was.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

De bestuurders en directies van deze instellingen is verzocht de inspectie na deze drie
maanden een overzicht ter beschikking te stellen van de verbetermaatregelen die
wel en die niet zijn gerealiseerd. Zes van de acht instellingen hebben voldaan aan het
verzoek van de inspectie en hebben een overzicht van de gerealiseerde verbetermaatregelen ter beschikking gesteld. De inspectie ziet op basis van dit overzicht
geen aanleiding om nadere maatregelen te treffen.
Twee instellingen voldeden tot op heden niet aan dit verzoek. De inspectie zal nadere
maatregelen treffen om alsnog toe te zien op de geconstateerde risico’s op het gebied
van voorwaarden van veilig voorschrijven.
De 13 instellingen waarbij een gering risico op het gebied van de voorwaarden voor
veilig voorschrijven werd geconstateerd zijn verzocht binnen zes maanden de nood­
zakelijke verbeteringen door te voeren. Dit gold ook voor de eerder genoemde acht
instellingen met een matig risico. Dit betekent dat alle in het onderzoek betrokken
instellingen (nadere) maatregelen moesten treffen. Deze hadden in het bijzonder
betrekking op:
–
Het invoeren van de volledige medicatie van elke patiënt in het EVS;
–
Het uitvoeren van een risicoanalyse waarmee inzichtelijk wordt gemaakt welke
risico’s het EVS heeft en hoe deze risico’s worden beheerst;
–
Het formuleren en implementeren van beleid over het vermelden van de
indicatie op het recept bij medicatie, zoals genoemd in artikel 6.11 van de
Geneesmiddelenwet;
–
Het formuleren en implementeren van beleid over het melden van afwijkende
nierfuncties aan de apotheker conform artikel 6.10 van de Geneesmiddelenwet;

72/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

–

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

–

Nagaan welke samenwerkingsafspraken kunnen worden gemaakt voor
medicatiebeoordelingen bij oudere patiënten met polyfarmacie, indien
meerdere ouderen met polyfarmacie in behandeling worden genomen;
Nagaan welke samenwerkingsafspraken met huisartsen en apotheken mogelijk
zijn om regionaal veilig elektronisch informatie uit te wisselen.

Bij de 13 instellingen met een gering risico op het gebied van de voorwaarden voor
veilig voorschrijven heeft de inspectie geen nadere handhavingmaatregelen getroffen. Deze instellingen hoeven de inspectie niet nader te informeren over de
verbeteringen die zijn doorgevoerd.
Bij alle instellingen kan de kwaliteit en de veiligheid van het medicatiebeleid en/of
de implementatie van de verbetermaatregelen zo nodig worden getoetst tijdens
regulier toezicht door middel van een aangekondigd of bij voorkeur door middel
van een onaangekondigd inspectiebezoek.
De instellingsrapporten worden op de website van de inspectie openbaar gemaakt.
Indien van toepassing worden ook de inspectieoordelen over de vervolgacties naar
aanleiding van de implementatie van de verbetermaatregelen die in het achterliggende halfjaar door de instellingen zijn gerealiseerd openbaar gemaakt op de
website.

Aanbevelingen
–
–
–

Benut als voorschrijvers in (commerciële) SGGZ instellingen de bewakingsfuncties van het EVS systeem beter,
Beschrijf als instellingen de risico’s in het gebruik van het EVS,
Besteed meer aandacht aan de wettelijke overdrachtsbepalingen en medicatiebeoordelingen bij ouderen met polyfarmacie.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

73/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

F Verpleegzorg
Methode

Kernboodschap

Risicoselectie
–
48 over het land verspreide intramurale (verpleeg)zorginstellingen.
–
Behorend tot door inspectie geselecteerde groep van 150 verhoogd risico
(verpleeg)zorginstellingen.

–
–
–
–

Getoetste normen
Met Kerninstrument Care (KIC), waarmee toetsing thema’s dossiervoering, vrijheidsbeperking, deskundigheid personeel, sturing op kwaliteit én medicatieveiligheid.
Keuze KIC instrument en niet RFT instrument op grond van lopende afspraken met en
verwachtingen in het veld. Niet alle voorwaarden

–
–
–

Conclusie
–

–
–
–
–

Een aantal zorginstellingen heeft geen procedure gebaseerd op de veldnormen
‘veilige principes’. Hierdoor is onduidelijk wie welke bevoegdheden en
verantwoordelijkheden heeft. Dit is een risico voor de patiëntveiligheid.
Bij start zorg ontbreekt in 11% een actueel medicatieoverzicht.
In loop van opname ontbreekt in 30% actueel medicatieoverzicht met een
actuele deellijst!
EVS in vrijwel alle zorginstellingen ingevoerd.
Niet overal jaarlijks overleg tussen apotheker en arts (of meer indien nodig); 		
symptoom van haperende samenwerking.

–

Inspectie constateert nodige inspanningen door veld met positief resultaat.
Medicatieveiligheid nog steeds niet overal geborgd.
EVS cruciaal; kennis, deskundigheid, samenwerking voorschrijver en
apotheker belangrijk voor maatwerk.
Aanwezigheid actueel medicatieoverzicht/deellijst essentieel voor correcte 		
overdracht.
Duidelijkheid procedure over rol betrokkenen in medicatieketen belangrijke 		
randvoorwaarde.
Calamiteit veelal uitkomst optelsom meerdere tekortkomingen. Dit blijkt uit 		
meldingen bij inspectie.
Audits en kritische reflectie in (verpleeg) zorginstellingen noodzakelijk voor 		
borging van veilig medicatiedistributiesysteem zowel binnen zorginstelling
als daarbuiten(keten).
Inspecties gaan onverminderd door, met focus op medicatieveiligheid en waar
nodig zullen handhavende maatregelen toegepast worden.

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

74/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

F Verpleegzorg
Aanpak
Populatie
Dagelijks zorgen 250.000 zorgverleners bij 700 zorgaanbieders voor 550.000 ouderen.
Deze aantallen zijn in 2015 naar verwachting gewijzigd, door een stijging van cliënten
in de thuissituatie door toename van het aantal ouderen en verschuivingen in het
zorgaanbod.
Methode
Deze rapportage bevat de resultaten van de 48 zorginstellingen, die voor het eerst
geïnspecteerd zijn met behulp van het zogenaamde Kern Instrument Care versie 1.2
(hierna KIC1.2, invoering per 1 april 2015). De instellingen werden eind 2015 – begin
2016 bezocht. De 48 bezochte intramurale (verpleeg)zorginstellingen liggen verspreid
over het land en behoren tot door inspectie geselecteerde groep van 150 verhoogd
risico (verpleeg)zorginstellingen. De geselecteerde intramurale zorginstellingen zijn
door de selectie niet representatief voor het landelijke beeld ten aanzien van
medicatieveiligheid.

Getoetste normen
In 2010 voerde de IGZ een onderzoek uit naar medicatieveiligheid in de sector
verpleging, verzorging en thuiszorg (VVT) en constateerde daarbij een aantal risico’s.
Sinds dit onderzoek is het onderwerp medicatieveiligheid onderdeel in vrijwel elk
regulier inspectiebezoek en bij de behandeling van meldingen die hierover gaan.
Bij inspectiebezoeken wordt sinds 2013 gebruik gemaakt van het zogenaamde
Kerninstrument Care (KIC). Dit is een toetsingsinstrument waarin de thema’s
dossiervoering, vrijheidsbeperking, deskundigheid personeel, sturing op kwaliteit
en medicatieveiligheid worden getoetst op basis van normen die zijn gebaseerd op
de richtlijnen en veldnormen van de beroepsgroep. In dit toezichtsproject zijn de
resultaten voor de voorwaarden voor veilig voorschrijven gerapporteerd waarvoor
normen uit het thema Medicatieveiligheid van het KIC instrument[29] zijn getoetst.

Veilig voorschrijven
moet beter

<

De normen uit het generieke toetsingskader zijn vertaald naar de verpleeghuiszorg,
de normen zijn dus niet één op één hetzelfde. Alle vier de voorwaarden zijn getoetst
in de verpleeghuiszorg op basis van een beperktere set van negen normen uit het
toetsingskader voor voorwaarden voor veilig voorschrijven (zie bijlage 1 voor het
generieke toetsingskader en de relatie met het KIC instrument).
De redenen voor deze aanpak en vertaling van de normen voor voorwaarden voor
veilig voorschrijven in het KIC instrument zijn:
–
Toepassing van uitsluitend het generiek toetsingskader en niet het KIC
instrument zou voor een deel inperking van het toezicht op de medicatieveiligheid betekenen, hetgeen een ongewenst effect binnen de sector verpleeghuiszorg zou inhouden. Tijdens een bezoek op basis van het KIC instrument
gaat de aandacht van de inspectie namelijk ook uit naar de andere 4 belangrijke
thema’s. Vergelijking met een eerder inspectiebezoek is lastig als verschillende
instrumenten gebruikt worden.
–
In de verpleeghuiszorg is per definitie de specialist ouderengeneeskunde
eindverantwoordelijk voor het voorschrijven van medicatie dit is verwerkt in de
formulering van de normen. In de toekomst moet wel rekening gehouden
worden met de komst van physician assistents en de verpleegkundig
specialisten, die ook medicatie mogen voorschrijven binnen de daarvoor
gestelde kaders en afspraken.
Niet bij alle 48 bezochte zorginstellingen zijn altijd alle KIC medicatieveiligheids­
normen getoetst. Dit omdat inspecteurs soms specifiek inzoomde op andere risico­
volle thema’s naar aanleiding van meldingen of bezoeken in het verleden. Of uit het
inspectieonderzoek was gebleken dat bepaalde medicatieveiligheidsnormen reeds
geborgd waren en daarom was dit geen onderwerp van toezicht meer tijdens het
inspectiebezoek.

[29]

75/79

Het betreft versie 1.2 van het KIC instrument, geldig vanaf 1 april 2015.  

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord

Resultaten
Van de 48 onderzochte zorginstellingen is bij 45 instellingen gekeken naar de aanwe­
zigheid van een procedure farmaceutische zorg. Het overgrote deel van de instellin­
gen had een procedure farmaceutische zorg. Bij 9 zorginstellingen waren de verantwoordelijkheden onvoldoende beschreven. Ongeveer 56 % van de onderzochte instellingen voldoen volledig aan de eisen van de huidige veldnorm. Deze veldnorm bestaat
sedert 2012. De inspectie signaleert echter ook dat meerdere zorgaanbieders nog
steeds niet bekend waren met deze norm en/of deze nog niet hadden overgenomen.

Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Figuur 1. Totaalscore per verpleeginstelling op de 8 normen

1 1

2 2 2

1 1 1
4 4 3

2 2 2 2 2 2 2
3 3 3

4 4

4

6 6 6
5 5 5 5
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 7 7 6 6 6 4 4 4 3 3 2 1 1 1 1 6 6 5 5 5 2 2 2
Score per instelling
Ja

Nee

5.2 Voorwaarde medicatieoverdracht
Figuur 3: Naleving normen medicatieoverdracht

Niet van toepassing
Medewerkers beschikken voor elke cliënt die
medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht
en een actuele toedienlijst van de apotheek
De apotheek maakt en levert de medicatie-overzichten en de
toedienlijsten van cliënten die medicatie gebruiken; medewerkers
maken deze overzichten en lijsten niet zelf en passen bestaande
medicatieoverzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan
Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de start
van de zorg over een actueel medicatieoverzicht

Van de 48 zorginstellingen voldeden 25 van de zorginstellingen aan alle getoetste
normen voor veilig voorschrijven. De overige instellingen voldeden niet aan alle
normen, waarbij zoals eerder gemeld ook een aantal normen niet getoetst waren.

5.1 Voorwaarde verantwoordelijkheidsverdeling

Voldeed

Voldeed niet

33

15

30

18
40

5 3

Niet beoordeeld

Figuur 2: Naleving normen verantwoordelijkheidsverdeling

De zorgaanbieder heeft een procedure farmaceutische zorg die
voldoet aan de eisen van de Veilige principes in de medicatieketen

25

In de procedure farmaceutische zorg zijn de
verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen beschreven

Voldeed

Voldeed niet

20 3
9 3

36

De aanwezigheid van een actueel medicatieoverzicht is van groot belang bij onder
andere een spoedoverplaatsing naar een ziekenhuis.

Niet beoordeeld

Aanzienlijk deel zorginstellingen heeft geen procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische zorg beschreven conform de huidige veldnorm “veilige principes in de medicatieketen”

Veilig voorschrijven
moet beter

Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken niet in alle gevallen over een actueel
medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheker

<

Bij 89% van de bezochte zorginstellingen beschikken medewerkers over een actueel
medicatieoverzicht (van de apotheker of van de verwijzende hulpverlener) bij de start
van de zorg.

76/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

Uit de resultaten blijkt verder dat bij 69% van de onderzochte zorginstellingen de
medewerkers(inclusief de voorschrijvende arts) voor elke cliënt die medicatie
gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de
apotheek beschikken.

Vereiste jaarlijkse medicatiebeoordeling voor alle cliënten door arts en apotheker niet overal
het geval
Bij 35 instellingen is de medicatiebeoordeling onderzocht. Bij 77% van de op deze
norm onderzochte zorginstellingen is de jaarlijkse medicatiebeoordeling door arts en
apotheker aantoonbaar uitgevoerd voor alle cliënten ongeacht leeftijd of indicatie.

Figuur 4: Naleving normen elektronisch voorschrijfsysteem

Het voorschrijven van medicatie gebeurt met behulp van een
elektronisch voorschrijfsysteem

Voldeed

Voldeed niet

35

7

Niet beoordeeld

De reden dat hett percentage met betrekking tot aandacht voor polyfarmacie hoger
uitpakt dan de jaarlijkse beoordeling is gelegen in het feit dat de evaluatie van poly­
farmacie ook deel kan uitmaken van een artsen-apothekersoverleg in een groep en
het overleg niet gericht is op de individuele patiënt. De medicatiebeoordeling werd
in deze gevallen dus niet geheel volgens de methode in de richtlijn beschreven.

Het voorschrijven van medicatie met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem nog niet
overal ingevoerd
Het gebruik van het Elektronisch VoorschrijfSysteem (EVS) is in 42 van de 48 zorginstellingen onderzocht. In 83% van de zorginstellingen wordt gebruik gemaakt van
een EVS. Dit betekent dat 17% van de geïnspecteerde instellingen nog niet voldoen
aan de EVS richtlijn, die per 1 januari 2015 van kracht is gegaan. Bij de afwezigheid van
een EVS neemt het risico op fouten bij het voorschrijven toe en de kans op eventuele
herstelacties neemt juist af.

Handhaving en Maatregelen
Na elk bezoek is er een handhavingscenario ingezet. Dit scenario is gebaseerd op een
integraal oordeel van alle KIC 1.2 normen en dus niet alleen op basis van het oordeel
ten aanzien van de medicatieveiligheidsnormen. Er zijn op basis van het KIC1.2
instrument 4 verschillende soorten handhavingscenario’s mogelijk (zie tabel).

5.4 Voorwaarden medicatiebeoordeling
Tabel 1. De verschillende handhavingscenario’s
Figuur 5: Naleving normen medicatiebeoordeling

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Bij 32 instellingen is gekeken naar de aandacht vooor polyfarmacie. Bij 94% van de
zorginstellingen hebben de arts en apotheker aangegeven dat zij speciale aandacht
hadden voor polyfarmacie.

6

Scenario
Scenario 1 (afsluiten inspectiebezoek)

De jaarlijkse medicatiebeoordeling door arts en
apotheker is aantoonbaar uitgevoerd voor alle cliënten

27

De arts en de apotheker die de medicatiebeoordeling verrichten
hebben speciale aandacht voor polyfarmacie en psychofarmaca

8

13
16

30 2

Scenario 2 (opvragen resultaatverslag)
Scenario 3 ((on)aangekondigd hertoetsbezoek)
Scenario 4 (aankondigen van (on) aangekondigd hertoetsbezoek in combinatie met opschalen naar
		

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Voldeed

Veilig voorschrijven
moet beter

Voldeed niet

de RvB/directie en/of RvT

Niet beoordeeld

<

77/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling

Zoals eerder komen de KIC1.2 normen overeen met negen normen voor veilig voor­
schrijven (zie ook de bijlage toetsingskader). In onderstaande tabel is weergegeven
hoe vaak de KIC normen onderdeel zijn van verbetermaatregelen op medicatieveilig­
heidsgebied.

Tabel 3. Handhavingsscenario’s
Scenario		

Aantal keer opgelegd bij een instelling

Scenario 1 (afsluiten inspectiebezoek)

11

Scenario 2 (opvragen resultaatverslag)

37

Tabel 2. Verdeling van instellingen waarbij de KIC normen onderdeel waren van verbetermaatregelen op

Scenario 3 ((on)aangekondigd hertoetsbezoek)

0

gebied van medicatieveiligheid.

Scenario 4 (aankondigen van (on) aangekondigd

5

			

Verantwoor- EVS

Overdracht

Medicatie-

			

delijkheid

O1/O2

beoordeling

			

V4			

M2/M3

Aantal instellingen waarbij de gerelateerde

18

10

E1
6

20

hertoetsbezoek in combinatie met opschalen

		

naar de RvB/directie en/of RvT

Beschouwing en Conclusies

KIC norm een onderdeel was van de
verbetermaatregelen voor veilig voorschrijven

3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie

Van de 48 geïnspecteerde zorginstellingen voldeden 25 instellingen aan de voorwaarden voor veilig voorschrijven, van de overige instellingen vormden de normen
voor veilig voorschrijven substantieel deel uit van de verbetermaatregelen (zie tabel 2).

4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief

Naar aanleiding van de resultaten van de 48 inspectiebezoeken zijn in de onderstaande tabel de door de inspectie ingezette acties aangegeven. Het totaal aantal is in
deze tabel groter dan 48, omdat bij 5 van de 37 instellingen met scenario 2 ook
scenario 4 is toegepast na ontvangst van het resultaatverslag.

De resultaten op basis van de 48 geselecteerde intramurale zorginstellingen zijn
gebaseerd op de bezoeken die eind 2015-begin 2016 plaats vonden en zijn niet
representatief voor het landelijke beeld ten aanzien van medicatieveiligheid. Dit laat
onverlet dat het onderzoek laat zien dat er nog steeds zorginstellingen zijn, die niet
over een procedure beschikken die geënt is op veldnormen van de veilige principes
in de medicatieketen. Dat wil niet zeggen dat deze instellingen onverantwoorde zorg
boden, maar risico’s bestaan op het gebied van de voorwaarden voor verantwoord
voorschrijven en medicatieveiligheid.
Het ontbreken van een heldere procedure leidt tot onduidelijkheid in bevoegdheden
en verantwoordelijkheden en kan een risico betekenen voor de patiëntveiligheid. Met
de komst van verpleegkundig specialisten en physician assistents in zorginstellingen
is het juist zaak om helder aan te geven wat hun rol, bevoegdheden en verantwoorde­
lijkheden zijn.
Medewerkers in zorginstellingen die medicijnen toedienen in zorginstellingen
moeten daartoe bevoegd en bekwaam zijn.

5 Beschouwing
Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Daarnaast constateert de inspectie dat bij de start van de zorg in 11 % van de onder­
zochte instellingen een actueel medicatieoverzicht ontbreekt. Deze bevinding sluit
ondermeer aan bij het inspectieonderzoek uit 2014, waarbij in 10 regio’s bleek dat
de overdracht van kwetsbare patiënten vanuit het ziekenhuis naar een zorginstelling
niet gewaarborgd was.

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

		

Veilig voorschrijven
moet beter

<

78/79

>

Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven
Voorwoord
Samenvatting
1 Inleiding
1.1		 Aanleiding en belang
1.2		 Onderzoeksvragen
1.3		 Onderzoeksmethode en
			 toetsingskader
2 Conclusies
2.1		 EVS vrij breed ingevoerd, maar
			 nog meer aandacht voor risico’s
			 nodig
2.2 Zorgbreed is verbetering nodig in 		
			 de medicatieoverdracht en de
			 rol van de patient daarbij
2.3 Medicatiebeoordeling nog in de
			 kinderschoenen
2.4 Onduidelijkheid over afspraken
			 en daarmee onvoldoende
			 verantwoordelijkheidsverdeling
3 Handhaving
3.3 Vervolgacties inspectie
3.2 Aanbevelingen per voorwaarde
3.3 Vervolgacties inspectie
4 Resultaten
4.1 EVS
4.2 Medicatieoverdracht
4.3 Medicatiebeoordeling
4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling
4.5 Het patiëntenperspectief
5 Beschouwing

In de loop van een opname ontbreekt in 30% van de onderzochte instellingen een
actueel medicatieoverzicht en/of een actuele deellijst . Dit zijn verontrustende
getallen gezien het risico op fouten bij de verstrekking en toediening van medicatie.
Dat een jaarlijks overleg tussen apotheker en arts nog steeds niet in alle zorginstellingen is ingevoerd blijft een zorgelijke constatering. Dit zegt iets over de samenwerking tussen apotheker en behandelend arts. De aanwezigheid van een elektro­
nisch voorschrijfsysteem vormt weliswaar een belangrijke en veilige schakel, maar
juist waar het aankomt op maatwerk bij een kwetsbare patiënt is contact tussen
genoemde beroepsbeoefenaren gewenst (een voorbeeld hiervan is het voorschrijven van een
voor een oudere patiënt te hoge dosering van een medicijn zonder dat het EVS het risico aangeeft.
Een snelle terugkoppeling door de apotheker is dan gewenst).
De aanwezigheid van een actueel medicatieoverzicht is een absolute vereiste bij een
veilige overdracht van clienten. De afwezigheid in combinatie met de onbekendheid
ten aanzien van de rol en verantwoordelijkheid van zowel de verwijzende als de
ontvangende arts, zoals duidelijk beschreven in de “Veilige principes in de medicatie­
keten”, kan leiden tot een calamiteit.
Het is de inspectie bekend dat vele intramurale verpleeginstellingen werken aan een
veilig medicatiebeleid en de succesvolle uitvoering daarvan. Toch laat dit onderzoek
zien dat er nog veel te verbeteren valt. Het veld zal zich onverminderd moeten in­
spannen om met name te zorgen voor een veilige medicatieoverdracht. Bestuurders
moeten in voorkomende gevallen de basisoorzaken van structurele tekortkomingen
in beeld brengen en er intern op toezien (audits) dat verbeteringen daadwerkelijk
plaatsvinden. De inspectie zal er onverminderd op toezien dat een zorginstelling
zorgt voor de noodzakelijke randvoorwaarden.

Bijlagen
1 Afkortingen
2 Toetsingskader
3 Literatuur

Sectorhoofdstukken
A Huisartsenzorg
B Medisch specialistische zorg
C Forensische zorg; de Forensisch
Psychiatrische Centra
D Gehandicaptenzorg
E Geestelijke Gezondheidszorg
F Verpleegzorg

Veilig voorschrijven
moet beter

<

79/79

>