2013D48195

INBRENG VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bestond er
bij enkele fracties behoefte een aantal vragen en opmerkingen voor te
leggen aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over haar
brief van 23 oktober 2013 over Bekostiging van geneesmiddelen in de
medisch specialistische zorg (29 248, nr. 260)
De voorzitter van de commissie,
Neppérus
De griffier van de commissie,
Teunissen

nds-tk-2013D48195

1

Inbreng VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de brief van de Minister, waarover zij nog enkele vragen hebben.
De Minister geeft aan dat zij het advies van de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) volgt, en kiest voor optie 3. Deze optie maakt het mogelijk voor
minstens één zorgaanbieder en minstens één zorgverzekeraar een add-on
aanvraag in te dienen bij de NZa. Hetzelfde geldt voor het schrappen van
een add-on declaratietitel. Wat is de verwachting van de Minister ten
aanzien van het aantal aanvragen tot toevoegen en schrappen van
add-ons in vergelijking met de huidige situatie? Welke gevolgen heeft dit
voor de administratieve lasten?
Het bekostigingsmodel wordt aangepast per 1 januari 2015. Dan vervalt
ook de huidige grens van € 10.000. In hoeverre kan in het tussenliggende
jaar 2014 rekening gehouden worden met de aanstaande aanpassing, en
in hoeverre is dit wenselijk?
De Minister verwijst naar haar toezegging om te bekijken of het mogelijk
is tot één aanspraak en bekostigingsmodel te komen voor geneesmiddelen (intramuraal en extramuraal). Kan de Minister de huidige stand van
zaken schetsen op dit punt?
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) vraagt
aandacht voor indicaties voor kinderen. Specifiek hebben zij de volgende
vragen:
Hoe wordt geborgd dat niet alleen geoordeeld wordt over indicaties voor
volwassenen, maar ook voor kinderen?
Hoe wordt de input van de kindergeneeskunde geborgd bij beoordeling
en besluitvorming rond add-on?
Hoe wordt de ongelijkheid in vergoeding tussen volwassenen en kinderen
voorkomen?
Kan de Minister ingaan op deze vragen?
Inbreng PvdA-fractie
De leden van de fractie van de PvdA hebben met belangstelling en enige
ongerustheid kennis genomen van het voorstel voor een nieuwe
bekostiging voor geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg.
De leden van de fractie van de PvdA begrijpen de argumentatie die leidt
tot een keuze voor optie drie niet. Deze leden vinden het merkwaardig dat
bij optie 1 geldt dat een kostendrempel per patiënt per jaar prijsopdrijvend
werkt en deze optie dus als ongewenst wordt beschouwd, terwijl bij optie
3 een maximumtarief per add-on wordt vastgesteld, waarbij er van wordt
uitgegaan dat dit hoger zal uitvallen dan het huidige tarief. Optie 3 heeft
dus een potentieel risico ten aanzien van de macrobetaalbaarheid, maar
kennelijk geldt het argument dat de kosten hoger kunnen worden wel bij
optie 1 maar opeens niet meer bij optie 3. De leden van de fractie van de
PvdA vinden deze argumentatie onvolledig en vragen om een volledige
argumentatie.
Tot 2012 was er een systeem met inzicht in de kosten van dure geneesmiddelen. Ziekenhuizen waren verplicht de netto-inkoopprijs van dure
geneesmiddelen bij verzekeraars te declareren om extra budget te krijgen
(beleidsregel dure geneesmiddelen). Kortingen werden aan verzekeraars
doorberekend. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)
meldde geneesmiddelen aan, het College voor Zorgverzekeringen (CVZ)

2

beoordeelde en gaf advies aan de NZa, een positief advies als er sprake
was van therapeutische meerwaarde. De leden van de fractie van de PvdA
begrijpen niet goed waarom het nu voorgestelde systeem voordelen heeft
boven het hierboven beschreven systeem zoals dat tot 2012 gold.
De leden van de fractie van de PvdA vragen hoe kan worden voorkomen
dat de nieuwe add-on bekostiging in de praktijk een enorme kostenstijging ten gunste van fabrikant en ziekenhuis zal gaan betekenen.
Bovendien vragen deze leden zich af of ziekenhuizen voldoende toegerust
zijn om op adequate wijze de onderhandelingen te voeren.
De leden van de fractie van de PvdA vragen een uitgebreid schematisch
overzicht van de gevolgen (onder andere ten aanzien van kosten,
transparantie en prikkels), de knelpunten, de voor- en nadelen voor:
– medisch specialisten;
– ziekenhuis;
– zorgverzekeraar
– farmaceutische industrie;
– patiënt/verzekerde
Daarbij wensen deze leden in te gaan op de drie opties, de huidige situatie
en de beleidsregel dure geneesmiddelen zoals die tot 2012 gold. Ook
horen de leden van de fractie van de PvdA graag hoe de andere drie
opties eruit zagen.
De leden van de fractie van de PvdA hebben met verbazing de redenering
gelezen die heeft geleid tot de conclusie dat een add-on na tweezijdig
verzoek in deze vorm is aangewezen. In het NZa-rapport wordt gesteld dat
bij overheidsbeleid mogelijk minder ruimte is voor maatwerk, terwijl er
veel behoefte is aan uitzonderingen op het beleid. Daarom werd geconcludeerd dat de NZa regulering niet nodig is en belemmerend kan werken.
De leden van de fractie van de PvdA vragen waarom de NZa regulering zo
belemmerend is en op welke manier de regels zodanig kunnen worden
vormgegeven dat maatwerk wel mogelijk is, maar ook wel controleerbaar
is. Zij menen dat wanneer alles gedereguleerd wordt er een situatie
ontstaat waarin ieder ziekenhuis «maatwerk» kan leveren, maar dit geheel
zonder controle gebeurt. Een toets op rechtmatigheid, controle op fraude
en gepaste zorg worden daarmee onmogelijk.
Bovendien vragen deze leden waarom bij de gekozen optie, juist omdat de
onderhandelingslasten al hoger zijn en er een risico bestaat dat de
macrokosten ook hoger uit zullen vallen, geen extra waarborgen zijn
ingebouwd om er voor te zorgen dat alleen geneesmiddelen worden
voorgeschreven die een gelijke of meerwaarde hebben en dat geen
onnodig hoge kosten worden veroorzaakt omdat er geen controle meer is
op doelmatigheid.
De leden van de fractie van de PvdA kunnen zich voorstellen dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders samen bepalen dat een add-on gewenst is
voor een bepaald geneesmiddel. Als een geneesmiddel is geregistreerd
en er aanspraak op behandeling met het middel bestaat heeft de
zorgverzekeraar immers een zorgplicht. Deze leden begrijpen echter niet
dat de zorgverzekeraar vervolgens niets meer te vertellen heeft over de
prijs en de vergoeding. Waarom wordt er niet voor gekozen het CVZ de
therapeutische waarde van een middel te laten bepalen voordat tot
vergoeding wordt overgegaan? Deze leden menen dat wellicht onafhankelijke instituten als NICE of Iqwig gegevens zouden kunnen aanleveren
wanneer het CVZ onvoldoende is geëquipeerd om de therapeutische
waarde van geneesmiddelen te bepalen. Uit oogpunt van doelmatigheid
zou een intensieve samenwerking met onderling gebruikmaking van
gegevens uit doelmatigheidsoverwegingen aan te bevelen zijn. Hoe en
per wanneer kan dit worden vorm gegeven?

3

De leden van de fractie van de PvdA wijzen op de gevolgen van de
voorgestelde add-on regeling en vragen een uitgebreide reactie op elk van
onderstaande punten van zorg.
1. De leden van de fractie van de PvdA constateren dat er vóór
vergoeding niet meer regulier gekeken wordt of een middel gelijke of
meerwaarde heeft. Er is geen automatische koppeling meer tussen
NZa en CVZ: geen toets op doelmatigheid. Er wordt ook niet gekeken
naar de therapeutische waarde van een middel ten opzichte van al
bestaande middelen voor dezelfde indicatie in relatie tot de kosten
van het middel
2. Voorwaardelijke opname komt dus eigenlijk neer op het op een
makkelijke manier vergoeding regelen, zonder dat het middel aan
voorwaarden hoeft te voldoen. Als de fabrikant een meerwaarde
claimt en een middel meer kost dan de bovengrens kán het CVZ
toetsen, het hoeft niet; als een middel een gelijke therapeutische
waarde heeft wordt het gewoon vergoed. Dit is voor een fabrikant
een stimulans om de prijs tot tenminste het niveau van de referentiebehandeling op te trekken
3. Het CVZ laat een geneesmiddel toe, na 4 jaar gevolgd door een
toetsing met een oordeel over de effectiviteit, maar er is niet geregeld
dat meteen gestart wordt met een doelmatigheidsonderzoek. Dit
systeem wordt al 7 jaar uitgeprobeerd, maar levert geen tot onvoldoende informatie na 4 jaar. Deze leden vrezen dat na vier jaar
onvoldoende informatie beschikbaar is over de effectiviteit; het
geneesmiddel zit dan echter al in het pakket en zal er moeilijk weer uit
te krijgen zijn. Vanaf 2006 blijkt dat in vier jaar effectiviteit aantonen
niet lukt. Waar het wel lukt en tot een negatieve uitslag komt (Pompe
en Fabry) wordt het middel toch maar vergoed. Waarom wordt er niet
voor gekozen om de voorwaardelijke toelating pas te effectueren als
overtuigend duidelijk is gemaakt dat het effectiviteits- en doelmatigheidsonderzoek wel tot resultaten leidt na 4 jaar?
4. Vroeger gold een grens van € 2.5 miljoen per jaar. Nu wordt een
grens gehanteerd op patiëntniveau van € 10.000 per patiënt/jaar. Er
kan dus gemanipuleerd worden met de kosten; duur behandelen
betekent immers meer vergoeding ontvangen. De leden van de
fractie van de PvdA menen dat er op deze manier zowel bij de
fabrikant (hogere prijs is grotere kans op add-on vergoeding) als bij
de behandelaar (langer en/of hoger doseren leidt potentieel tot halen
van de limiet) een perverse prijsopdrijvende prikkel bestaat. Deze
prikkel kan voor het grootste deel ongedaan worden gemaakt door de
limiet weer op € 2,5 miljoen per jaar voor alle ziekenhuizen samen te
maken. Dan is sturing door de individuele behandelaar niet meer
mogelijk.
5. Een goedkopere maar effectieve behandeling moet uit een DBC
worden gefinancierd; maar een dure behandeling, waarvan de
meerwaarde helemaal niet vast staat wordt via een add-on betaald.
De leden van de fractie van de PvdA vragen of hier dus sprake is van
oneerlijke concurrentie als een nieuwe middel helemaal wordt
vergoed als add-on.
6. De verzekeraar moet toetsen op een doelmatige inzet van dure
geneesmiddelen. Verzekeraars zijn echter niet in staat tot gerichte
selectieve inkoop bij ziekenhuizen want er wordt gewerkt met
aanneemsommen. Er is dus geen prikkel om middelen goedkoop in
te kopen bij een fabrikant voor de verzekeraar. Verzekeraars hebben
daartoe onvoldoende kennis van geneesmiddelen en indicaties; zij
kunnen niet toetsen op meerwaarde en doelmatigheid, dus zal een
kostenstijging optreden. Kan gedetailleerd aangegeven worden in
hoeverre de NZa gericht verzekeraars toetst of deze aan de eisen
materiele controle en controle op gepaste zorg met dure en weesgeneesmiddelen voldoen?

4

7.

8.

In de brief van 23 oktober wordt slechts een informatieplicht voor de
indicatie geëist. Er is volgens optie 3 van de NZa, die VWS overneemt, geen beperking tot vergoeding bij een genoemde indicatie
meer:
a. Dure middelen kunnen voor een andere indicatie worden
gebruikt, zonder dat de meerwaarde en de veiligheid daarvoor is
aangetoond;
b. Controle op gepast gebruik is onmogelijk; als een duur middel
voor een indicatie wordt voorgeschreven waarvoor eigenlijk
geen aanspraak bestaat op grond van onbewezen effectiviteit, is
dat niet te controleren; alle middelen worden immers voor alle
indicaties vergoed en er wordt voorgeschreven met slechts de
plicht de indicatie te vermelden, zonder dat dit een vergoedingsbeperking inhoudt;
c. De fabrikant kan dus op kosten van de premiebetaler een middel
op grote schaal off-label laten voorschrijven en zo onderzoek
doen naar nieuwe indicaties of op een eenvoudige manier zijn
omzet vergroten. Ook CVZ maakt zich daar grote zorgen over
(rapport 21 september 2010, vlgnr. 29128439);
d. De prijs die de fabrikant rekent voor off-label gebruik is dezelfde
als voor geregistreerde indicaties. Deze hoge prijs wordt
beargumenteerd door de hoge kosten voor onderzoek ten
behoeve van de registratie. Die kosten zijn in het geheel niet
gemaakt voor off-label gebruik. Ook de risicoaansprakelijkheid
voor off-label gebruik ligt niet bij de fabrikant. De gerekende prijs
is dus volgens deze leden volstrekt niet in lijn met deze aspecten.
De lijstprijs (taxe) is de maximumprijs die een ziekenhuis bij een
verzekeraar mag declareren via een add-on:
a. Ziekenhuizen kopen veel dure geneesmiddelen echter veel
goedkoper in; de netto-inkoopkosten liggen veel lager dan de
taxe-lijstprijzen. Ziekenhuizen kunnen dus veel geld verdienen
aan dure geneesmiddelen (denk aan bonussen en kortingen bij
apothekers, die kunnen nu dus bij ziekenhuisapothekers gaan
optreden). Deze verdiensten nemen toe naarmate er meer voor
een dure behandeloptie wordt gekozen, patiënten eerder en
langer worden doorbehandeld en hoger gedoseerd. De NZa zegt
dat verzekeraars de netto-inkoopprijzen kunnen achterhalen,
maar ziekenhuizen worden door leveranciers contractueel
gedwongen om de prijzen geheim te houden, hoe moeten
verzekeraars dan weten of de juiste prijs wordt gedeclareerd? En
hoe kunnen zij er voor zorgen dat de eventuele inkoopvoordelen
ten goede komen aan de premiebetaler?;
b. VWS heeft voor een drietal weesgeneesmiddelen nu een
geheime kortingsafspraak gemaakt: de middelen Replagal,
Fabrazyme voor de behandeling van de ziekte van Fabry en
Myozyme voor Pompe. De leden van de fractie van de PvdA
maken zich zorgen over de argumentatie om middelen met een
discutabele effectiviteit voor sommige indicaties toch toe te laten
vanwege een bedongen korting. Dit klemt eens te meer omdat
het niet duidelijk is aan wie deze korting ten goede komt, mede
vanwege de geheimhouding over de kortingsafspraak. Indien
deze korting niet één op één aan de premiebetaler wordt
doorgegeven maar bijvoorbeeld (deels) aan het ziekenhuis
toekomt, is er sprake van zowel ongeoorloofde steun aan de
twee specifieke ziekenhuizen die deze ziektes behandelen als de
onwenselijke situatie dat alle premiebetalers opdraaien voor de
hoog gebleven kosten voor middelen met een discutabele
effectiviteit. Deze leden zijn zoals eerder gemeld, niet erg
enthousiast over geheime kortings- en prijsafspraken, zeker als

5

deze ertoe leiden dat de korting niet rechtstreeks ten goede komt
aan de premiebetaler;
c. Door concentratie van zorg krijgen ziekenhuizen een monopoliepositie; ze kunnen scherp onderhandelen en een lagere prijs
bedingen bij een fabrikant; dit voordeel wordt door de monopoliepositie echter niet doorberekend aan de verzekeraar en
vervolgens aan de premiebetaler;
d. De leden van de fractie van de PvdA wijzen er op dat dit systeem
er in de VS al toe heeft geleid dat verzekeraars te veel betalen en
ziekenhuizen de winst opstrijken. Zij vragen een reactie op de
artikelen «Senator: Hospitals profited on drugs for poor,
uninsured» Ames Alexander, Joseph Neff, Karen Garloch
(www.CharlotteObserver.com CharlotteObserver.com, 3 april
2013) en «Prices soar as hospitals dominate cancer market»Ames Alexander, Karen Garloch, Joseph Neff (www.CharlotteObserver.com 24 september 2012).
9. De leden van de fractie van de PvdA constateren dat onder de
beleidsregel dure geneesmiddelen werd gewerkt met nettoinkoopprijzen.
a. Er waren verschillen tussen ziekenhuizen (tgv bedongen
kortingen bij fabrikant) maar verzekeraars hadden onvoldoende
kennis en mensen om hier wat mee te doen. Nu de verzekeraars
risicodragend worden zal er wellicht meer aandacht voor komen,
maar het lijkt deze leden onwaarschijnlijk dat verzekeraars echt
kunnen ingrijpen;
b. Het lijkt hen ook niet waarschijnlijk dat ziekenhuizen voor
singlesource geneesmiddelen inkoopgroepen zullen gaan
vormen. Op dit moment kopen de academische ziekenhuizen al
samen in, zij kunnen voor veel single source geneesmiddelen
echter geen inkoopmacht vormen. Immers: alleen als de
voorschrijver bereid is bij onvoldoende korting te kiezen voor
een ander middel of voor een generieke variant kunnen ze een
vuist maken. Die voorschrijver is echter vaak weer afhankelijk
van het geld van de industrie voor onderzoek(sfaciliteiten);
c. De leden van de fractie van de PvdA concluderen derhalve dat de
netto-inkoopprijs dus transparant moet zijn voor de betalende
verzekeraar. Fabrikanten willen dit niet vanwege de belangen in
het buitenland. In het netto bekostigingssysteem onder de
Beleidsregel dure geneesmiddelen was er echter ook sprake van
een verschil in de officiële lijstprijs (Taxe) en de bij de verzekeraar in rekening gebrachte declaratieprijs. Dat kan volgens de
leden van de fractie van de PvdA dus geen reden zijn om in
Nederland de kosten te laten oplopen en perverse prikkels in het
systeem in te bouwen.
10. De leden van de fractie van de PvdA vragen waar de inkoopvoordelen
blijven. Zij vragen een reactie op onderstaande punten van zorg.
a. Ziekenhuizen kunnen een inkoopvoordeel bedingen maar zullen
nog altijd te veel aan de fabrikant betalen en de selectieve
inkoop verdwijnt in het totale ziekenhuisbudget. De te hoge
declaraties voor de dure geneesmiddelen betekenen dat er
minder overblijft voor andere vormen van zorg, het totale budget
blijft immers gelijk (aanneemsom ziekenhuis);
b. Ook al kan het ziekenhuis een kleine korting bedingen op dure
middelen, toch zal vaker gekozen worden voor het dure middel.
Immers: een kleine korting op een peperduur middel (bijvoorbeeld Herceptin) betekent nog altijd een aanzienlijke winst als je
het hogere bedrag volledig kunt declareren. Daarmee zal dan
ook eerder gekozen worden voor een duur middel dan voor een
beschikbare generieke variant;

6

c.

d.

Het is onduidelijk waar de marge blijft: in sommige gevallen zal
dat de ziekenhuisapotheek zijn, in andere de afdeling oncologie,
de maatschap internisten of het ziekenhuisbestuur. Dat kan
betekenen dat de verkregen marge op dure geneesmiddelen aan
slechts één afdeling van het ziekenhuis ten goede komt en
daarmee de ruimte voor zorg van andere afdelingen/
specialismen vermindert. Immers, ziekenhuizen dienen binnen
een budget of aanneemsom te blijven. De leden van de fractie
van de PvdA vinden het ongewenst dat dit niet transparant is;
Voor de fabrikant betekent het voorgestelde systeem dus een
gemakkelijke toelating tot de markt, gratis onderzoek naar
nieuwe indicaties en niet transparante kortingen voor ziekenhuizen, terwijl de netto prijs onbekend blijft. De leden van de fractie
van de PvdA vragen waarom het beleid zo duidelijk gericht is op
het bevoordelen van farmaceutische innovatieve industrie.

De leden van de fractie van de PvdA hebben nagedacht over een
alternatieve bekostiging en stellen onderstaande maatregelen voor. Zij
vragen een reactie op de door hen voorgestelde punten.
1. Alleen vergoeden van dure geneesmiddelen met een duidelijke en
erkende (geregistreerde of door CVZ getoetste) indicatie (geen off
label gebruik). Dus een tarief op stofnaam met indicatie;
2. Vergoeding op basis van de netto-inkoopprijs: wat het ziekenhuis
betaalt wordt vergoed; dit betekent transparantie naar de zorgverzekeraar en onder de oude beleidsregel dure geneesmiddelen kon het
ook. De lijstprijs als maximumprijs hanteren zonder transparantie
betekent dat er te veel wordt gedeclareerd;
3. Stel een prijs-limiet voor add-on van € 2,5 miljoen per jaar, zoals
voorheen, zodat er geen prikkel voor overbehandeling ontstaat;
4. Het CVZ moet de aanspraken baseren op de door CVZ of zusterinstituut bepaalde therapeutische gelijke of meerwaarde ten opzichte van
bestaande behandelingen;
5. Stel een maximumprijs voor de fabrikant vast bij toelating tot het
pakket mede gebaseerd op de kosten van een vergelijkbare behandelmethode;
6. Laat beoordeling over aan een neutraal instituut; in Nederland wil
VWS dat de richtlijn de vergoeding gaat bepalen; de beroepsgroep
bepaalt dan dus de hoogte van de premie. Vaak worden de richtlijnen
bepaald door arts/onderzoekers die tevens onderzoek gefinancierd
krijgen door farmaceutische industrie;
7. Maak zorgverzekeraars zo snel mogelijk volledig risicodragend voor
alle dure en weesgeneesmiddelen, ook voor de nieuw aan de
aanspraak toegevoegde middelen.
De leden van de fractie van de PvdA vragen tot slot of het binnen het
voorgestelde systeem mogelijk is om als fabrikant een geneesmiddel niet
aan te melden voor het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS)
omdat het middel geen therapeutische meerwaarde heeft en dus
geclusterd zal worden met goedkope generieke middelen en er een hoge
bijbetaling voor zal ontstaan. Vervolgens zou de fabrikant dan kunnen
proberen een aanspraak geneeskundige zorg te verkrijgen via het
ziekenhuis. De medisch specialisten zouden een add-on kunnen
aanvragen en het middel zelfs in een richtlijn kunnen opnemen. De
fabrikant is daarmee verzekerd van omzet en van een (te) hoge prijs en
kan het CVZ en een beoordeling over de meerwaarde daarmee ontlopen.
Op deze manier zouden de richtlijnen de basis worden voor de aanspraak
en de voorschrijvers zouden daarmee de hoogte van de premie gaan
bepalen. Zou deze constructie tot hogere kosten leiden en zijn er al
voorbeelden van dergelijk gedrag bekend?

7

Is het (juridisch) mogelijk dat het CVZ een geneesmiddel wél beoordeelt
ook als de fabrikant het zelf niet aanmeldt, zodat het middel dan wel wordt
geclusterd en een GVS-limiet krijgt?
De leden van de fractie van de PvdA vragen of de add-on bekostiging dure
geneesmiddelen niet een experiment met deregulering is, waarvan je je af
moet vragen of we ons dat kunnen permitteren in een tijd waarin het
noodzakelijk is kosten te besparen en doelmatigheid in de zorg te
vergroten. Zij vragen of deze vorm van bekostiging kan worden gestart
dankzij de grote besparingen die het preferentiebeleid oplevert. Ook
vinden zij het opmerkelijk is dat er een ramingsbijstelling geneesmiddelen
heeft plaatsgevonden, voor volgend jaar met € 150 miljoen, daarna met
€ 300 miljoen, terwijl alles er op wijst dat de uitgaven voor geneesmiddelen juist niet zullen stijgen; inmiddels is de ramingsbijstelling verlaagd
tot € 5 miljoen. Is hiermee vast een meevaller gecreëerd om eventuele
kostenstijging ten gevolge van de add-on bekostiging op te kunnen
vangen?
De leden van de fractie van de PvdA wijzen er op dat in de afgelopen tien
jaar dat de Beleidsregel dure geneesmiddelen is uitgevoerd, is bewezen
dat deze uitstekend heeft gewerkt. Ziekenhuizen waren wettelijk verplicht
slechts de netto inkoopprijs bij de verzekeraar te declareren waarmee de
korting leidde tot lagere declaratieprijzen. Een dergelijk
beleid leidt tot een vermindering van kosten waar een behoud van de
korting door het ziekenhuis juist leidt tot een verhoging van de kosten
door stijgende prijzen en niet afdragen van de marge. De leden van de
fractie van de PvdA vragen een argumentatie voor deze keuze.
Inbreng SP-fractie
De leden van de SP-fractie hebben de brief van de Minister met belangstelling gelezen. Wel hebben zij naar aanleiding hiervan nog enkele
vragen en opmerkingen. Allereerst vragen zij de Minister uit de doeken te
doen wat het grote probleem is met «kosteninhomogeniteit» van een
DBC-zorgproduct. Zij vragen of het niet zo is dat de hogere kosten die
binnen de ene DBC worden gemaakt niet gecompenseerd worden door de
andere DBC die minder kosten met zich meebrengt. Bovendien constateren zij dat dit probleem helemaal opgelost zou zijn wanneer afgestapt
zou worden van deze prestatiebekostiging. Het systeem dat de Minister
voornemens is te introduceren komt de leden van de SP-fractie als
ingewikkeld voor. Zij hebben het idee dat het lapmiddel is om lacunes in
de DBC-bekostiging te repareren. De leden van de SP-fractie vragen de
Minister de financiële risico’s als gevolg van het hoger uitvallen van de
bestaande tarieven te kwantificeren. Daarnaast vragen zij of dit niet een
goed moment is om te overwegen het zogenaamde Noorse model te
introduceren, omdat hierdoor de maximumprijzen in de Wet Geneesmiddelenprijzen lager vastgesteld kunnen worden, waardoor het financiële
risico lager uitvalt.
Inbreng PVV-fractie
De leden van de PVV-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de brief van de Minister inzake een aanpassing in de bekostiging van
geneesmiddelen binnen de medisch specialistische zorg. Deze leden zien
knelpunten in de bekostiging graag opgelost, maar hebben nog wel een
paar vragen over het voorliggende nieuwe model.

8

Deze leden lezen dat optie 3 in het advies van de NZa kan rekenen op het
grootste draagvlak in het veld. Kunnen deze leden een overzicht krijgen
van de veldpartijen die hiervoor geconsulteerd zijn en van hun
voornaamste bezwaren tegen deze optie?
Genoemde leden missen een oplossing voor het knelpunt rond de
indicaties voor kinderen en het off-label voorschrijven. Waarom het ene
knelpunt wel oplossen en het andere niet? Deze leden vinden dit een
gemiste kans. Kan de Minister uitleggen hoe ongelijkheid in de bekostiging van dure geneesmiddelen bij kinderen opgelost gaat worden?
De leden van de PVV-fractie verbazen zich erover dat de NZa zich niet door
alle zorgaanbieders laat adviseren bij een add-on verzoek. In het rijtje van
de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse
Federatie van Universitair Medische Centra(NFU) en de Zelfstandige
Klinieken Nederland (ZKN) ontbreken volgens deze leden vertegenwoordigers van (kinder)artsen en apothekers. Kan de Minister dit uitleggen?
De leden van de PVV-fractie vragen waarom de NZa uitgaat van
maximumtarieven in plaats van inkooptarieven. Als de zorgverzekeraars
risicodragend worden vanaf 2015 voor de kosten van add-ons dan is
transparantie ten aanzien van de inkoopprijzen en de doorberekende prijs
toch essentieel? Graag krijgen deze leden hierop een reactie van de
Minister.
De leden van de PVV-fractie vragen tot slot wat het effect van dit nieuwe
model van bekostiging op de kwaliteit van de zorg is, en of patiënten er
nadelige gevolgen van kunnen ondervinden.
Inbreng CDA-fractie
De leden van de CDA- fractie maken graag van de mogelijkheid gebruik
een aantal vragen te stellen en enkele opmerkingen te maken over de
bekostiging van geneesmiddelen per 1 januari 2015.
Zij lezen dat de Minister het advies van de NZa overneemt, en vindt het
positief te vernemen dat genoemde optie 3 breed door de verschillende
veldpartijen wordt gedragen.
Wel stelt de Minister als extra voorwaarde dat het duidelijk moet zijn, voor
aanbieders, zorgverzekeraars en voor de Minister, voor welke indicatie
een add-on wordt gedeclareerd. Wanneer moet deze duidelijkheid er
volgens de Minister zijn? Aan welke voorwaarden moet nog worden
voldaan? Bij optie 3 bestaat wel een potentieel risico ten aanzien van de
macrobetaalbaarheid, omdat het mogelijk is dat de nieuwe add-on
maximum tarieven iets hoger zullen uitvallen dan de bestaande tarieven.
De financiële risico’s acht de NZa zeer beperkt vanwege de verschillende
beheersingsinstrumenten die er zijn.
Deze leden vragen of dit nieuwe systeem dan ook gemonitord wordt.
De leden van de CDA-fractie kunnen zich voorstellen dat er een verschil is
tussen de inzet van dure geneesmiddelen bij kinderen en bij volwassenen.
Het is deze leden niet helemaal duidelijk of er bij optie drie ook duidelijk
rekening is gehouden met de specifieke positie van de kindergeneeskunde. Graag ontvangen zij een uitgebreide toelichting op dit punt. Hoe
wordt de input van de kindergeneeskunde geborgd bij beoordeling en
besluitvorming rond add -on?

9

Inbreng D66-fractie
De leden van de D66-fractie hebben met interesse kennis genomen van de
brief van de Minister over het standpunt ten aanzien van het NZa-advies
«Bekostiging geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg». Deze
leden vinden het goed dat de NZa, in nauw overleg met veldpartijen, een
aangepast model voor de bekostiging van geneesmiddelen in de medisch
specialistische zorg heeft voorgesteld, aangezien het huidige beleid in de
praktijk voor knelpunten ten aanzien van de toegankelijkheid, macrobetaalbaarheid en de transparantie heeft gezorgd. Deze leden hebben nog
enkele vragen over de brief.
De leden van de D66-fractie constateren dat in het huidige plan door de
NZa advies gevraagd wordt aan vertegenwoordigers van zorgaanbieders
(NVZ, NFU en ZKN) en zorgverzekeraars (ZN) in haar besluitvorming over
een add-on aanvraag. Zij vragen waarom ervoor gekozen is hier geen
medisch specialisten bij te betrekken. Is overwogen de Orde van Medisch
Specialisten toe te voegen aan de vertegenwoordiging van zorgaanbieders?
De leden van de D66-fractie vragen of de input vanuit de kindergeneeskunde voldoende geborgd is bij de voorgenomen beoordeling en
besluitvorming voor opname op de add-on lijst. Klopt het dat er op de
huidige add-on-lijst bepaalde middelen wel worden vergoed voor
volwassenen, maar niet voor kinderen? Kan het nieuwe systeem de
add-on-lijst in dit opzicht verbeteren?
De leden van de D66-fractie merken op dat de NZa als belangrijk kenmerk
van de derde optie noemt: «Er wordt in de prestatie geen onderscheid
gemaakt naar indicaties, dus één add-on per geneesmiddel.» De Minister
neemt het advies (de derde optie) van de NZa over, maar stelt als extra
voorwaarde dat het voor aanbieders, zorgverzekeraars en voor de
Minister duidelijk moet zijn voor welke indicatie een add-on wordt
gedeclareerd. Kan het zo zijn dat dit er in resulteert dat in de toekomst
toch onderscheid naar indicatie gemaakt gaat worden, zodat alleen voor
een bepaalde indicatie van een geneesmiddel een add-on wordt
afgegeven?
De leden van de D66-fractie vragen tot slot of de verwachting is dat (een
deel van) de 28 add-ons die per 2014 van de lijst zijn verwijderd wegens
het niet halen van de kostendrempel, in 2015 weer aan de lijst worden
toegevoegd.

10