Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2013–2014

29 689

Herziening Zorgstelsel

Nr. 483

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 18 november 2013
Naar aanleiding van mijn adviesaanvraag onder welke voorwaarden
«goede zorg» ontstaat heeft de Raad voor de Volksgezondheid en zorg
(RVZ) voor de zomer een advies uitgebracht met de titel «De participerende patiënt». Met deze brief doe ik u mijn reactie toekomen op dit
advies en voldoe ik aan mijn toezegging hierover tijdens de begrotingsbehandeling1.
Veel aanbevelingen van de RVZ richten zich op partijen in het veld zoals
de cliëntenorganisaties, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De komende
tijd moeten de veldpartijen de ruimte krijgen om hun rol in het zorgstelsel
goed te vervullen. Dat geldt ook voor de burgers en patiënten. In deze
brief richt ik mij vooral op de onderwerpen waarvoor ik zelf (mede)
verantwoordelijkheid draag. Na een korte samenvatting van het advies zal
ik mijn visie geven op het centrale thema «gezamenlijke besluitvorming
van zorgprofessional en patiënt», om vervolgens toe te lichten hoe de
meeste aanbevelingen van de RVZ aansluiten bij trajecten die ik in gang
heb gezet. Ik doe dit aan de hand van twee trajecten die in belangrijke
mate bijdragen aan de versterking van de gezamenlijke besluitvorming:
het voorstel voor de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en
het Kwaliteitsinstituut. Daarna geef ik nog een reactie op de overige
aanbevelingen die gericht zijn op de overheid.
1. «De participerende patiënt» – samengevat
Dit advies richt zich met name op de vraag «wordt de goede zorg
geleverd?» oftewel: wordt de zorg verleend die aansluit op de preferenties
van de patiënt?
Om zorg goed te laten aansluiten op de preferenties van de patiënt is het
noodzakelijk dat de patiënt participeert in de zorg, aldus de RVZ. De
hoofdvraag van de RVZ is derhalve: «Wat is ervoor nodig om gezamen1

kst-29689-483
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2013

Handelingen II 2013/14, nr. 17

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 483

1

lijke besluitvorming en zelfmanagement (breed) ingang te doen vinden in
de praktijk van de zorg?»
De RVZ constateert dat er een mentaliteitsverandering van alle betrokkenen nodig is om tot gezamenlijke besluitvorming en zelfmanagement te
komen. De relatie patiënt en zorgverlener zou centraal moeten staan:
idealiter nemen zij gezamenlijke besluiten over de zorgverlening en delen
zij de uitvoering van het behandelplan. De Raad doet hiervoor een aantal
concrete aanbevelingen op het terrein van de beschikbaarheid van
gezondheidsinformatie, richtlijnen, keuzehulpen, zorgplan, opleiding van
patiënt en zorgverlener, de organisatie van de zorg en financiële prikkels.
2. Van systemen naar mensen
Het advies van de RVZ sluit goed aan bij de omslag die ik in de zorg wil
bereiken, namelijk de omslag van systemen naar mensen. In alle aspecten
van het leven is het mogelijk om eigen keuzes te maken. Maar als je ziek
wordt of behoefte hebt aan langdurige zorg verdwijnt die keuze en
worden mensen nog te vaak gezien als een homogene groep. Dat vind ik
onwenselijk. De menselijke maat kan en moet terug in de zorg.
Goede zorg betekent zorg die zo goed mogelijk is afgestemd op de
behoeften, waarden, gezondheidsvaardigheden en mogelijkheden van de
patiënt om de zorg in te passen in zijn dagelijks leven. Daarvoor is het
gesprek tussen behandelaar en patiënt cruciaal. Dit geldt zowel voor
curatieve zorg als langdurige zorg. Onderzoek naar shared decisionmaking laat zien dat patiënten – als zij met de juiste informatie worden
ondersteund – in overleg met hun behandelaar doorgaans verstandige
behandelkeuzes maken. Deze keuzes kunnen wel afwijken van de
aanbeveling van de arts. Zo zijn er patiënten die eerder afzien van
ingrijpende, electieve operaties omdat zij bij de afweging een persoonlijke
inschatting ten aanzien van hun kwaliteit van leven meenemen.
Ik onderschijf met de RVZ het belang van participatie van de patiënt en dat
dit om een mentaliteitsverandering vraagt van alle betrokkenen. Met mijn
beleid wil ik een stimulans geven aan datgene wat er voor nodig is om
deze participatie daadwerkelijk tot stand te laten komen. In die zin zie ik
het advies van de RVZ als een ondersteuning van mijn beleid en een
aanmoediging aan partijen om dit actief op te pakken.
3. Reactie op de aanbevelingen
Er zijn twee trajecten in het bijzonder die ik in relatie tot het RVZ-advies wil
noemen. Het voorstel voor de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
(Wkkgz) en het Kwaliteitsinstituut. Ik licht hieronder toe hoe deze trajecten
bijdragen aan de versterking van een gezamenlijke besluitvorming.
3.1. het voorstel voor de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
Het is nog geen vanzelfsprekendheid dat de patiënt daadwerkelijk
participeert en meedoet in de besluitvorming. Een belangrijke randvoorwaarde voor shared decisionmaking is de informatievoorziening. Het gaat
er uiteindelijk om dat de arts goede informatie geeft aan de patiënt over
de behandeling, behandeldoelen, invloed op kwaliteit van leven,
eventuele alternatieven en de risico’s daarvan zodat op basis van deze
informatie een gezamenlijk besluit over de best passende behandeling
kan worden genomen. Op grond van de Wet op de geneeskundige
behandelovereenkomst (WGBO) dient de zorgaanbieder de patiënt al
dusdanig van informatie te voorzien dat deze weloverwogen kan
instemmen met de behandeling. Daarnaast is de verplichting opgenomen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 483

2

in het voorstel voor de Wkkgz, dat op dit moment ter behandeling in de
Eerste Kamer ligt, dat de zorgaanbieder de cliënt van informatie moet
voorzien teneinde hem in staat te stellen een verantwoorde keuze voor
een zorgaanbieder te maken. De wettelijke eis voor goede zorg uit de
Wkkgz impliceert eveneens dat deze zorg wordt afgestemd op de reële
behoefte van de patiënt, hetgeen betekent dat de zorgaanbieder deze ook
echt zal moeten betrekken bij de besluitvorming. Tevens is met het
amendement van Kuzu (PvdA) in het voorstel voor de Wkkgz opgenomen
dat de zorgaanbieder de cliënt op zijn verzoek informeert over de rechten
die voortvloeien uit deze wet (Kamerstuk 32 402 nr. 28). Hiermee wordt
voorzien in de aanbeveling van de Raad op een wettelijk recht op
informatie over de wijze waarop patiënten bij de besluitvorming worden
betrokken.
3.2. het Kwaliteitsinstituut
Naast de verplichting voor de zorgaanbieder om de patiënt goed te
informeren vind ik het van belang dat iedereen kan beschikken over goede
en betrouwbare informatie over hetgeen hij tijdens het zorgproces kan
verwachten wanneer hij een bepaalde zorgvraag heeft. Daartoe is het
nodig dat er heldere afspraken bestaan over wat goede zorg is bij een
bepaalde zorgvraag, en dat patiënten zelf ook betrokken worden bij die
afspraken.
Om dat te stimuleren wil ik het Kwaliteitsinstituut inrichten als een
onderdeel van het College voor Zorgverzekeringen dat dan Zorginstituut
Nederland zal gaan heten. De wetgeving daarvoor is begin dit jaar door
uw Kamer aangenomen. Eind november spreek ik daarover met de Eerste
Kamer.
Het toekomstige Kwaliteitsinstituut gaat op de nieuwe website van
Kiesbeter de lekenversies van richtlijnen publiceren en dit verbinden aan
welke aanbieders deze vormen van zorg leveren en hoe deze aanbieders
presteren. Daarmee wordt de relevante informatie op een eenduidige,
laagdrempelige en betrouwbare plek voor iedereen beschikbaar. Ik stel me
zo voor dat een hulpverlener een cliënt ook attendeert op deze website
zodat de cliënt de mogelijkheid heeft om thuis alles nog eens rustig na te
lezen. Op het moment dat deze website een bredere bekendheid gaat
krijgen kan dit er ook toe bijdragen dat de cliënt zich al voor het gesprek
met de hulpverlener oriënteert op de behandelmogelijkheden en daardoor
beter in staat is tijdens het gesprek voor hem belangrijke vragen te stellen,
waardoor de zorg beter op zijn persoonlijke behoeften, normen en
waarden kan worden afgestemd.
Het toekomstige Kwaliteitsinstituut zie ik dus als een belangrijke partij in
het toegankelijk maken van betrouwbare informatie over wat goede zorg
is bij een bepaalde zorgvraag en waar deze zorg geleverd wordt. Dat laat
onverlet dat er ook door andere partijen producten worden ontwikkeld,
zoals gezondheids-apps, waarvan niet op voorhand duidelijk is in
hoeverre deze betrouwbaar zijn, bijvoorbeeld omdat ze gesponsord
worden door bedrijven die eraan willen verdienen. De IGZ gaat met
ingang van volgend jaar – conform de aanbeveling van de RVZ –
medische apps waarmee cliënten zelf een diagnose kunnen stellen,
strenger controleren. De inspectie houdt hier al toezicht op en gaat per
1 januari 2014 strikt handhaven als blijkt dat een app niet aan de wettelijke
eisen voldoet. Boetes kunnen daarbij oplopen tot € 900.000,– euro.
De RVZ doet in haar advies een aantal aanbevelingen met betrekking tot
richtlijnen. Het toekomstige Kwaliteitsinstituut zal een belangrijke rol
spelen bij de totstandkoming van professionele standaarden (waaronder
richtlijnen worden begrepen) en het betrekken van patiënten en cliënten
hierbij. Een prioriteitenlijst van onderwerpen voor de Meerjarenagenda

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 483

3

van het Kwaliteitsinstituut die de NPCF, CG-Raad, Platform GGZ en
Platform VG gezamenlijk met hun achterban hebben opgesteld wordt
daarbij gebruikt. Het Kwaliteitsinstituut in oprichting heeft inmiddels zes
onderwerpen «omarmd» (vroege psychose, kinderen, chronische pijn,
osteoperose, CVA, aandacht voor kinderen van ouders met psychiatrische
problematiek). Daarnaast heeft zij de intentie uitgesproken om de
resterende elf onderwerpen van deze prioriteitenlijst voor te sorteren voor
de agenda 2014. Een van deze onderwerpen betreft implementatie
individueel zorgplan (IZP).
Het IZP is geen doel op zich maar een middel om goede, integrale zorg en
het proces tussen zorgverlener(s) en zorgvrager te realiseren waarbij het
perspectief van de cliënt het uitgangspunt is. Het Kwaliteitsinstituut
bevordert – conform de aanbeveling van de RVZ – in samenwerking met
cliëntenorganisaties en direct betrokken zorgverleners de totstandkoming
van het Raamwerk IZP. Consensus van veldpartijen over een uniforme
opbouw (infrastructuur) van een individueel zorgplan is gewenst, zodat de
cliënt met meerdere aandoeningen niet geconfronteerd wordt met
verschillende naast elkaar bestaande individuele zorgplannen. Het
achterliggende principe moet zijn dat elke zorgvrager met één zorgverlener namens het zorgteam een zorgplan opstelt waarin de (gezondheids-)
doelen van de patiënt worden beschreven en de route via zorg, ondersteuning en risicomanagement om deze te realiseren.
4. Overige onderwerpen
4.1. Toerusten van de individuele patiënt
De hedendaagse patiënt wil in het algemeen het liefst zo lang mogelijk
zelf de regie over het eigen zorgproces houden. Mensen willen weten hoe
ze zelf een bijdrage kunnen leveren aan hun gezondheid en wat hun
mogelijkheden zijn om ziekte of verergering van hun ziekte te voorkomen.
Ze willen weten welke keuzes ze hebben als het gaat om screening, om
behandelen of juist niet behandelen.
Ik deel de opvatting van de RVZ dat cliëntenorganisaties een belangrijke
rol hebben bij het toerusten van de individuele patiënt om goede keuzes
te maken. Ik constateer dat cliëntenorganisaties de rol dat zij hun
(aspirant)leden ondersteunen in het gebruik van keuzehulpen in de
praktijk al voortvarend hebben opgepakt. Cliëntenorganisaties brengen
kennis, ervaringen, wensen en behoeften van hun doelgroep samen en
delen deze informatie. Zij delen deze informatie overigens niet alleen met
hun leden, maar met alle patiënten die voor keuzes in de zorg komen te
staan. Op verschillende websites van deze organisaties en Zorgkaartnederland.nl zijn vele keuzehulpen, checklists en handleidingen te vinden
die de patiënt kunnen ondersteunen bij het maken van keuzes in de zorg.
Keuzehulpen geven mensen naast deze informatie ook tips voor het
gesprek met de arts, hetgeen behulpzaam is bij de gezamenlijke besluitvorming.
Ook ten aanzien van de aanbeveling dat zorgaanbieders en zorgverleners
beter gebruik kunnen maken van de ervaring en deskundigheid van
(andere) patiënten zie ik in de praktijk veel initiatieven. Ik denk hierbij
bijvoorbeeld aan het initiatief van het Nederlands Kanker Fonds (NKF) met
de «Els Borst gesprekken». Bij deze zogenoemde spiegelgesprekken gaan
patiënten en zorgverleners met elkaar in gesprek over hoe zij de dingen
beleven. Niet de patiënt met de eigen arts maar met een andere collega
(specialisten en stafleden in opleiding). De patiënt kan daarbij vertellen
wat kanker met een mens doet. Hierdoor ontstaat er veel meer begrip aan
beide kanten over elkaars ervaringswereld. Doel hiervan is om op deze

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 483

4

wijze de zorg te verbeteren. Inmiddels gebeurt dit al in een veertigtal
ziekenhuizen. Menzis biedt hiervoor een vergoeding.
4.2 Bekostiging
Ook deel ik de aanbeveling dat het goed is als zorgverzekeraars gezamenlijke besluitvorming bevorderen door bijvoorbeeld het belonen van
gewenst gedrag.
Ik heb de NZa gevraagd naar de mogelijkheden voor de bekostiging van
een «goed gesprek». De NZa concludeert dat in de huidige bekostiging
mogelijkheden zijn voor wetenschappelijke verenigingen om het
honorarium anders te verdelen over DBC’s. De overgang naar integrale
tarieven per 1 januari 2015 biedt daar nog meer ruimte voor. Er kunnen
dan bijvoorbeeld afspraken worden gemaakt om het tarief voor behandelen gelijk te stellen aan het tarief voor niet behandelen (intensief
begeleiden). De NZa heeft, in overleg met veldpartijen, geconcludeerd dat
het aanvullend op de huidige mogelijkheden in de bekostiging wenselijk is
deze zorg ook transparant te maken. Dat maakt het ook voor aanbieders
en verzekeraars makkelijker aparte afspraken te maken hierover. Ziekenhuizen kunnen bijvoorbeeld per 1 januari 2014 een zorgactiviteit voor een
zogenaamd «intensief consult bij naderend levenseinde» registreren, als
onderdeel van een DBC.
Ook voor het onderzoeken van mogelijkheden van het financieel
ontvlechten van diagnostiek en behandeling vind ik het een gewenste
ontwikkeling als zorgverzekeraars met zorgaanbieders praktische criteria
ontwikkelen om gewenst gedrag te belonen. Dit geldt ook voor het
onderzoeken van de mogelijkheden van het financieel ontvlechten van
diagnostiek en behandeling. Naar aanleiding van een NZa-advies over
eerstelijnsdiagnostiek heb ik een voorhangbrief hierover aan uw Kamer
gezonden.
4.3 Inzage medisch dossier en correspondentie
De RVZ beveelt een wettelijke verplichting aan voor zorgaanbieders om
patiënten op elektronische wijze inzage in hun medische dossiers te
verschaffen.
Op 21 december 2012 heb ik het wetsvoorstel houdende wijziging van de
Wet cliëntenrechten zorg, de Wet gebruik burgerservicenummer in de
zorg, de Wet marktordening gezondheidszorg en de Zorgverzekeringswet
(Kamerstuk 33 509 nr. 2) ingediend bij uw Kamer. Dit wetsvoorstel regelt
onder meer het recht van de patiënt op elektronische inzage in en een
elektronisch afschrift van het dossier te krijgen. Ik ben mij terdege bewust
van de gevoeligheid van elektronische gegevensuitwisseling, maar het
advies van de RVZ steunt mij in de gedachte dat deze uitwisseling vooral
ook veel positieve aspecten heeft.
Zolang digitale beschikbaarheid van medische gegevens nog geen
gemeengoed is, beveelt de RVZ aan dat zorgverleners correspondentie
over de patiënt ook aan de patiënt zenden (tenzij deze aangeeft dit niet te
willen). Ik deel de opvatting dat de patiënt het recht heeft om te weten
welke correspondentie over hem plaatsvindt. Op grond van de WGBO
heeft de patiënt op dit moment al het recht op inzage in zijn dossier en het
recht hiervan een afschrift te ontvangen. Ik vind het te ver gaan om
zorgverleners te verplichten alle correspondentie over de patiënt ook aan
de patiënt te sturen. Dit ook vanwege de extra administratieve belasting
die dit voor zorgverleners meebrengt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 483

5

4.4 Opleiding van medische professionals
Daarnaast beveelt de RVZ aan om artsen ook op te leiden in gezamenlijke
besluitvorming. In het raamplan van de artsenopleiding is wel
opgenomen dat de arts de patiënt informeert en adviseert, maar
gezamenlijke besluitvorming is daarbij niet expliciet opgenomen. Het RVZ
advies is voor mij aanleiding om met de Nederlandse Federatie van
Universitair Medische Centra (NFU) te gaan praten over de mogelijkheden
om dit aspect concreter in het Raamplan te benoemen. Dit geldt ook voor
de vervolgopleiding tot geneeskundig specialist en de bij/nascholing: in
de algemene competenties is aandacht voor communicatie met de
patiënt, maar ik zie in dit advies aanleiding om met veldpartijen in gesprek
te gaan over de mogelijkheden om specifieker aandacht te geven aan de
gezamenlijke besluitvorming.
4.5 Organisatie van de zorg
De organisatie van de zorg moet zodanig zijn dat zij shared decisionmaking bevordert. Dit betekent dat het gesprek niet wordt beperkt tot de
arts-patiëntrelatie, maar dat ook andere zorgverleners, zoals praktijkverpleegkundigen worden benut. De RVZ adviseert op dit punt om de
mogelijkheden van taakherschikking te benutten. Ik zie dit als een
ondersteuning van mijn beleid op dit gebied.
Het is niet altijd noodzakelijk dat een arts de patiënt informeert en
begeleidt in het zorgproces. Andere zorgverleners zoals de Physician
Assistant (PA) en de Verpleegkundig Specialist (VS) kunnen minder
complexe medische taken verrichten. Onderzoek wijst uit dat de PA en VS
dit doen met behoud van dezelfde kwaliteit en in een aantal gevallen zelfs
beter. Zij nemen veelal meer tijd voor de patiënt. Door de inzet van deze
beide beroepen krijgen de arts en de medisch specialist meer tijd om zich
te richten op de meer complexe zorgvragen.
Op basis van artikel 36a van de wet BIG (taakherschikking) mogen de PA
en de VS op dit moment al zelfstandig een aantal voorbehouden
handelingen indiceren en uitvoeren. De RVZ noemt in het kader van
taakherschikking ook de ziekenhuisarts als een van de meer generalistische specialisten die mogelijk een rol kunnen spelen. Daarbij merk ik op
dat de ziekenhuisarts op dit moment als apart beroep nog onvoldoende is
uitgekristalliseerd. Momenteel worden door middel van een pilot de
eerste ziekenhuisartsen opgeleid. Deze zijn begonnen in september 2012
en de eerste 20 studenten zullen naar verwachting medio 2015 afstuderen.
Het is dus nu nog niet te zeggen welke rol zij in de toekomst bij taakherschikking kunnen gaan spelen.
5. Tot slot
Met de RVZ ben ik van mening dat het een vanzelfsprekendheid moet zijn
dat wanneer een patiënt bij een zorgverlener komt met een zorgvraag, de
patiënt goed geïnformeerd wordt en er in gezamenlijkheid besluitvorming
plaatsvindt over zorg en behandeling. Langs diverse lijnen zoals ik
hierboven heb geschetst zet ik met mijn beleid daarop in. Partijen zijn
daarbij aan zet en ik zie dat deze uitdaging op verschillende plekken
voortvarend wordt opgepakt. Graag daag ik partijen en met name
zorgverzekeraars en zorgaanbieders uit om de effecten van gezamenlijke
besluitvorming te monitoren, zowel in termen van de toegevoegde
waarde voor de ervaren kwaliteit van zorg als de kosteneffectiviteit.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 689, nr. 483

6