Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2018–2019

29 248

Invoering Diagnose Behandeling Combinaties
(DBCs)

32 620

Beleidsdoelstellingen op het gebied van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 314

BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 4 oktober 2018
Hierbij bied ik u twee rapporten aan van de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa). De NZa heeft een advies over de doorontwikkeling van de
bekostiging van de medisch specialistische zorg (msz) opgesteld en een
monitor integrale bekostiging msz. In deze brief ga ik eerst op hoofdlijnen
in op de inhoud van het advies en geef ik u mijn reactie. De NZa heeft in
haar advies gekeken naar de ontwikkeling voor de lange termijn vanaf
2020. Vervolgens ga ik in op de monitor integrale bekostiging msz 2018. Ik
vat de belangrijkste conclusies samen en geef daarbij mijn reactie. Het
advies en de monitor treft u in de bijlage aan1.
Advies bekostiging msz
In haar advies onderstreept de NZa het belang dat zorgaanbieders en
zorgverzekeraars elkaar de komende jaren beter weten te vinden in
afspraken die de waarde voor de patiënt versterken. Het advies van de
NZa sluit daarmee aan op de transformatie naar de Juiste Zorg op de
Juiste Plek die in gang is gezet. Daarmee wordt ingezet op het verder
verbeteren van de kwaliteit van zorg en deze op de lange termijn
toegankelijk te houden voor iedereen. Deze beweging is vanuit de
zorgsector gestart en onderschreven in de Hoofdlijnenakkoorden.
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn aan zet om met behulp van
innovatieve contractvormen ervoor te zorgen dat de zorg beter aansluit bij
de complexe zorgvraag van mensen: met oog voor het hele verhaal, waar
dat kan dichter bij huis en waar men wil met behulp van de mogelijkheden die e-health biedt. Daarbij is er veel ruimte voor het veld om dit
vorm te geven. Met de NZa vindt ik het belangrijk dat de declaratiesystematiek daarvoor een stabiele basis biedt en bijdraagt aan de transparantie
en rechtmatigheid van de zorguitgaven.

1

kst-29248-314
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2018

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 248, nr. 314

1

Aanleiding/Aanpak
De afgelopen jaren zijn binnen de msz belangrijke stappen gezet om sterk
stijgende zorguitgaven beter te beheersen. In 2005 vond de overgang
plaats van functiegerichte budgettering naar prestatiebekostiging met de
invoering van de diagnose-behandelcombinaties (dbc’s). In 2012 volgde
de overstap naar DOT (dbc’s op weg naar transparantie) en invoering van
integrale tarieven en de verkorting van de doorlooptijd van dbc’s naar
maximaal 120 dagen in 2015. Het dbc-systeem heeft er in die periode
meerdere functies en doelen bij gekregen. Dit maakt dat gebruik van het
dbc-systeem complex is of als zodanig wordt ervaren. Het blijft van
belang om na te denken hoe de bekostiging in de msz verder verbeterd
kan worden om aan te sluiten bij de huidige organisatie en praktijk van
zorg. In opdracht van VWS heeft de NZa daarom een plan van aanpak
opgesteld voor de doorontwikkeling van de bekostiging msz. Mijn
ambtsvoorganger heeft u over het plan van aanpak van de NZa over de
middellange termijn tot omstreeks 2020 geïnformeerd2.
Middellange termijn
In 2016 bleek dat het dbc-systeem voor veldpartijen op hoofdlijnen
voldoet en bijdraagt aan transparantie over de geleverde zorg en
bijbehorende kosten. In het veld was vooral behoefte aan rust en
stabiliteit in het systeem (vermijden van trendbreuken). In lijn met het
advies van de NZa uit 2016 is een aantal maatregelen in gang gezet. De
jaarlijkse vaststelling van het dbc pakket msz (de beleidsregels) is
bijvoorbeeld door mijn voorganger naar uiterlijk 1 mei t-1 vervroegd. Dit
beoogt de contractering te faciliteren en biedt veldpartijen meer ruimte
om voorbereidingen te treffen om de bedrijfsvoering tijdig op orde te
hebben. Gezien de vraag naar rust en stabiliteit heeft de NZa de afgelopen
jaren wijzigingsverzoeken voor het dbc-systeem naast een strak toetsingskader gelegd. Waar relevant en nodig zijn wel wijzigingen doorgevoerd,
bijvoorbeeld om e-health te stimuleren.
De NZa heeft vervolgens, samen met veldpartijen, verder gewerkt aan
verbeteringen en een visie voor de bekostiging van de msz voor de
langere termijn.
Advies NZa doorontwikkeling msz lange termijn
De NZa heeft in 2017 gesprekken gevoerd met branchepartijen, individuele aanbieders, overheidspartijen en individuele experts. Vervolgens
heeft een aantal schriftelijke consultatierondes plaatsgevonden. Hieronder
geef ik kort de hoofdlijnen van het advies van de NZa weer.
• De bekostiging moet waardegedreven zorg stimuleren die rondom de
patiënt is georganiseerd. Daarbij is aandacht voor administratieve
lasten, transparantie en ruimte voor innovatie en maatwerk.
• De zorgvraag van de patiënt moet het uitgangspunt voor goede zorg
zijn. Het huidige systeem, geeft de NZa aan, faciliteert niet dat de
Juiste Zorg op de Juiste Plek wordt geleverd. Het systeem bevat een
prikkel om meer zorg te leveren. Schotten tussen specialismen,
systemen en zorgaanbieders moeten zoveel mogelijk weggenomen
worden voor de Juiste Zorg op de Juiste Plek.
• De NZa constateert dat het systeem complex is geworden. Het
systeem heeft veel functies, zo speelt het een rol bij risicoverevening
en rechtmatigheidscontroles, die niet allemaal goed met elkaar
verenigbaar zijn in één systeem. De NZa meent dat de doelstelling om
een systeem te creëren dat waarde voor de patiënt beloont, bereikt kan
2

Kamerstuk 34 300 XVI, nr. 160

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 248, nr. 314

2

•

•

•

worden wanneer zorgaanbieder en zorgverzekeraar in hun contracten
betere afspraken maken. De financiële prikkels worden dan op het
niveau van het contract vormgegeven. De dbc-zorgproducten worden
daarbij wel als declaratiemiddel gebruikt. Maar worden niet meer als
financieel sturingsmiddel tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar
gebruikt.
De NZa adviseert om de komende jaren toe te werken naar een situatie
waarin meer innovatieve contractvormen gericht op het maximaliseren
van waarde voor de patiënt de norm zijn. Daarvoor ziet zij bundels
(bijvoorbeeld een bundel per patiëntgroep zoals diabetes waarbij
afspraken worden gemaakt over alle zorg die deze patiënten hiervoor
nodig hebben) als meest geschikte instrument.
In de contracten worden afspraken gemaakt over kwaliteit en uitkomsten. Afspraken zijn toegespitst op de patiënt en zijn waar gewenst
sectoroverstijgend zodat de Juiste Zorg op de Juiste Plek geleverd kan
worden. Omdat het veld hiermee al aan de slag is gegaan, laat de NZa
ruimte voor het veld om dit zelf op te pakken. De huidige regels bieden
hiervoor ruimte om verdere stappen te zetten. Partijen hebben stabiele
financiële trendgegevens nodig voor het maken van innovatieve
contractafspraken. Dit is alleen mogelijk als het declaratiesysteem
stabiel gehouden wordt. Daarom adviseert de NZa het dbc-systeem de
komende jaren niet aan te passen.
Voor de toekomst ziet de NZa de mogelijkheid om het declaratiesysteem te vereenvoudigen als contractering op waarde de norm is.
Declaratie op basis van de huidige zorgactiviteiten komen hieraan
volgens de NZa het beste tegemoet: administratieve lasten kunnen
dalen en tegelijkertijd blijven de informatiefuncties intact. Op de korte
termijn zet de NZa in op stimuleren van contracteren op waarde. De
NZa wil daarom experimenten stimuleren in de lijn van een vereenvoudiging van het systeem door declaraties gebaseerd op de huidige
zorgactiviteiten.

Maatregelen NZa
Om de omslag naar contracteren op waarde te versnellen, onderneemt de
NZa komende jaren verschillende acties: landelijke kennisontwikkeling en
-deling door middel van een platform, lopende initiatieven evalueren,
monitoren van contracten en congruent gedrag bij alternatieve
contractering.
Reactie op het advies
Met de invoering van de dbc systematiek is veel bereikt. Een meer
gedetailleerd inzicht in de productie van ziekenhuizen en meer eenduidig
en vergelijkbare gegevens op patiëntniveau. Daarnaast bevat de systematiek handvatten voor benchmarking en wordt de informatie uit dbc’s
ook gebruikt voor de risicoverevening en de verrekening van het eigen
risico. De wens van het veld om rust en stabiliteit in de declaratiesystematiek te houden, begrijp ik en ondersteun ik dan ook. Daarom heb ik in
lijn met het advies van de NZa niet het voornemen om deze systematiek
op dit moment te veranderen. Daarnaast zijn er ook punten waarop het
systeem beter kan functioneren. De (financiële) prikkels in het systeem
liggen nog teveel op het leveren van zorg, het systeem zou sneller
informatie kunnen genereren voor sturing en de informatie voor patiënten
is nog niet duidelijk en begrijpelijk genoeg. Hiervoor ziet de NZa mogelijkheden ter verbetering binnen de huidige systematiek.
In het advies richt de NZa zich op het creëren van waarde voor de patiënt.
Dit sluit aan bij de ambities van het kabinet om het belang van alle
betrokken partijen in de zorg meer te richten op uitkomsten van zorg en

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 248, nr. 314

3

kwaliteit in plaats van het huidige systeem dat nog meer gericht is op het
aantal verrichtingen.
Ik kan mij vinden in het advies van de NZa dat goed past in de lijn die wij
hebben ingezet om over te gaan naar meer uitkomstgerichte zorg. De NZa
geeft in haar advies aan dat het zonder grote wijzigingen in de
dbc-systematiek mogelijk is verbeteringen in te zetten. De NZa stelt voor
om minder te sturen via het dbc-systeem en meer via afspraken in de
contractering gericht op het verhogen van waarde voor de patiënt. Dat
vind ik een passende ontwikkeling: veldpartijen moeten afstappen van
afspraken die vooral gaan over het volume aan zorg (dbc’s). Contractafspraken waarin kwaliteit en uitkomsten centraal staan, moeten de nieuwe
norm worden. Dit sluit aan op verschillende trajecten die al lopen en bij
initiatieven vanuit het veld.
Uitkomstgerichte zorg
Dat er binnen de huidige dbc-systematiek mogelijkheden bestaan om
uitkomstgerichte inkoop vorm te geven, zie ik ook terug in al lopende
trajecten. In de ontwikkeling van Uitkomstgerichte zorg3 is een aanpak in
vier lijnen uiteengezet, één daarvan is «de organisatie en het betalen van
zorg is meer gericht op de uitkomst». Ook de NZa heeft een rol in deze lijn
van het programma. Het doel in deze lijn is om te inventariseren hoe
uitkomstgerichte inkoop in de praktijk vorm gegeven kan worden. Dit sluit
aan bij het voornemen van de NZa om het mogelijk te maken goede
voorbeelden meer uit te wisselen en te delen in een kennisplatform. Ik
verwacht dat verzekeraars ook hun voordeel kunnen doen met de goede
voorbeelden die op een dergelijk platform gedeeld worden.
De NZa wijst er in haar advies op dat voor het inkopen op waarde uniform
gebruikte uitkomstmaten nodig zijn en dat deze zoveel mogelijk moeten
aansluiten op al bestaande registraties. In het Hoofdlijnenakkoord msz4
hebben partijen de ambitie uitgesproken om binnen vijf jaar voor 50% van
de ziektelasten uitkomsten inzichtelijk te maken en te gebruiken. Dit wordt
verder uitgewerkt in het programma «Uitkomstgerichte zorg 2018–2022»
dat het Ministerie van VWS en het Zorginstituut gezamenlijk uitvoeren.
Onderdeel hiervan is ICHOM, een internationale organisatie die werkt aan
uitkomstindicatoren. Binnen het programma wordt bezien op welke
manier ICHOM-indicatoren bruikbaar zijn voor de Nederlandse situatie.
Bij Samen Beslissen, een andere lijn van het programma, kiezen patiënt
en zorgverlener samen of, en zo ja welke zorg het beste past bij de
behoefte van de patiënt. De zorgverlener legt de voordelen en risico’s uit
van alle (behandel-) mogelijkheden. Dit kan bijvoorbeeld ook betekenen
dat geen ingreep/operatie uitgevoerd wordt als dat in het belang van de
patiënt is. Het contracteren van bundels van dbc’s kan hieraan bijdragen
bijvoorbeeld doordat over een episode in het zorgtraject afspraken
gemaakt worden over de kosten en kwaliteit van het totaal van de zorg
gerelateerd aan die episode en niet over losse dbc-zorgproducten.
Daardoor krijgen zorgaanbieders de ruimte zich meer te richten op de
uitkomst voor de patiënt: dit gebeurt bijvoorbeeld al in de contracten van
Menzis in bundels voor heup- en knievervangingen. In de bundels worden
afspraken gemaakt over het hele zorgtraject – van operaties, nacontroles
tot zorg bij complicaties – waarvoor vooraf één bedrag betaald wordt. Ook
hebben de Santeon ziekenhuizen afspraken gemaakt met zorgverzekeraars
CZ, Menzis en Multizorg over de levering van borstkankerzorg voor de
duur van drie jaar. De uitkomsten in de vorm van gezondheidswinst of

3
4

Kamerstuk 31 476, nr.21
Kamerstuk 29 248, nr. 311

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 248, nr. 314

4

kwaliteit van leven zijn leidend. De zorgverzekeraars krijgen inzicht in de
kwaliteitsverbetering en monitoren dit.
Het inzichtelijk maken van kwaliteit bij contractering van bundels is
belangrijk omdat het risico op onderbehandeling bestaat om zo de kosten
laag te houden. Inzicht in de zorgzwaarte van patiënten binnen een bundel
is nodig om te kunnen vergelijken tussen aanbieders en over jaren heen.
Dit is afhankelijk van hoe bundels in de praktijk worden gedefinieerd. Het
evalueren van de effecten van de contracteninnovatie vind ik dan ook van
belang.
Juiste Zorg op de Juiste Plek
Ook in de transformatie naar de Juiste Zorg op de Juiste Plek, waaraan
partijen zich hebben gecommitteerd in de Hoofdlijnenakkoorden, wordt
ingezet op het over de sectoren heen samenwerken. Het rapport «De
Juiste Zorg op de Juiste Plek» van de gelijknamige Taskforce is hierbij een
inspiratiebron5. De Taskforce zag mogelijkheden in de innovatieve
contractvormen waarbij stabiliteit in de bekostiging (dbc-systematiek) ten
goede komt aan deze ontwikkeling. Zo hebben in de praktijk bijvoorbeeld
het OLVG en Zilveren Kruis afspraken gemaakt over hiv-zorg, waarbij de
zorg voor deze doelgroep in één bundel ingekocht wordt – de komende
drie jaar ontvang het OLVG een vast bedrag per patiënt per jaar. Als het
ziekenhuis het kwaliteitsniveau handhaaft, mag zij een groot deel van de
bespaarde zorgkosten investeren in de verdere ontwikkeling van de
hiv-zorg. Sectoroverstijgende afspraken zijn bijvoorbeeld gemaakt door
Ziekenhuis Bernhoven en CZ en VGZ, waarbij wordt samengewerkt met
een huisartsengroep in de regio. In de meerjarenafspraken staat kwaliteit
in plaats van volume van zorg centraal en is een financiële borging
afgesproken voor de transitieperiode
Om deze transformatie vorm te geven, zijn vanaf 2019 transformatiemiddelen beschikbaar voor de looptijd van het akkoord. Ik zal waar nodig en
mogelijk inzetten op het stimuleren en delen van goede initiatieven die al
lopen en het veld hierbij ondersteunen om dit op te schalen. De ontwikkeling hiervan volg ik in de bestuurlijke overleggen.
Versnellen beschikbaarheid informatie
Eerder heb ik u toegezegd6 de NZa te vragen de aanbevelingen van de
commissie Transparantie en Tijdigheid mee te nemen in de doorontwikkeling. De commissie adviseerde onder meer om nieuwe manieren van
bekostiging beter mogelijk te maken en een positieve prikkel voor
gezondheidswinst/uitkomsten van zorg in te bouwen. Innovatieve
contractafspraken zijn binnen het huidige systeem al mogelijk en ook de
NZa wijst hierop in haar advies. Zij zet dan ook in op het stimuleren van
deze afspraken. Daarnaast stelde de commissie voor om een eenvoudig
declaratiesysteem in te voeren met prestaties die per dag afrekenbaar zijn.
Dit sluit aan bij de het advies waarin de NZa mogelijkheden ziet om de
dbc-systematiek te vereenvoudigen en op termijn over te gaan op
systeem gebaseerd op de huidige zorgactiviteiten. Dit kan bijdragen aan
een sneller inzicht in de definitieve uitgaven. Nader onderzoek naar de
effecten van een dergelijke aanpassing op onder andere de risicoverevening en het eigen risico is nodig voordat hierover een besluit
genomen kan worden. Op dit moment sluit ik mij aan bij het advies van de
NZa om voor de komende jaren te kiezen voor een stabiel declaratie-

5
6

Kamerstuk 29 689, nr. 896
Kamerstuk 33 654, nr. 31

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 248, nr. 314

5

systeem zodat er ruimte is voor het uitbreiden van contractering op
waarde voor de patiënt.
Prijstransparantie
De NZa merkt op dat de huidige systematiek vragen oproept bij patiënten
omdat de prijs waarmee de patiënt te maken heeft via het eigen risico
vaak het resultaat is van de budget- of plafondafspraken over een
gemiddeld zorgprofiel (het dbc-product). Het zorgprofiel van een
individuele patiënt kan hiervan afwijken waardoor de prijs niet aansluit bij
de werkelijke zorg(kosten) of de kwaliteit van de geleverde zorg. Zie
hiervoor ook mijn brief van 5 juli 20187 waarin ik ook beleidsmatig reageer
op dit onderwerp. Volgens de NZa zou voor de toekomst een systeem
gebaseerd op het declareren van de huidige zorgactiviteiten kunnen
bijdragen aan verdere verbetering van duidelijkheid over de zorg(kosten)
voor de patiënt. Voorwaarde hierbij is dan wel dat een het type prijzen dat
instellingen en zorgverzekeraars afspreken, verandert naar een prijs per
zorgactiviteit in plaats van per dbc-zorgproduct.
Toekomst
Het advies richt zich primair op de msz, maar de oplossingsrichtingen die
de NZa benoemt, kunnen ook sectoroverstijgend bezien worden. Dit komt
overeen met de transformatie die ingezet is naar de Juiste Zorg op de
Juiste Plek waarover afspraken in de verschillende hoofdlijnenakkoorden
zijn gemaakt. De gestelde voorwaarde uit de akkoorden is dat bij de
beweging binnen en tussen sectoren de financiering de patiënt volgt en
de bekostigingssystematiek hiervoor niet wordt aangepast. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben binnen de contractering ruimte om
hierover afspraken te maken. De ontwikkeling richting inkoop op bundels
van patiëntengroepen zie ik als een mogelijkheid om de verbinding tussen
sectoren te realiseren en integrale zorg rondom de patiënt te stimuleren.
Ik volg de ontwikkelingen in de bekostiging van de msz via de monitoring
van de NZa. Indien er belemmeringen zijn in bekostiging van innovatieve
afspraken tussen verzekeraars en aanbieders door de regelgeving, zal ik
bezien of en op welke wijze hier oplossingen voor kunnen worden
gevonden, bijvoorbeeld via een landelijk experiment. Daarnaast zal in de
verschillende bestuurlijke overleggen de voortgang van de bredere
transformatie naar De juiste Zorg op de Juiste Plek worden besproken.
Daarbij kan worden geleerd van de ervaringen en kan dit proces worden
aangejaagd en ondersteund als daar aanleiding voor is.
Tot slot geeft de NZa aan de effecten van de innovatieve contractvormen
te evalueren en ook actiever de inhoud van de contracten en het contracteerproces te monitoren. Ik heb de NZa gevraagd mij hierover regelmatig
te informeren en heb begrepen dat de NZa voornemens is om aan de
hand van een nulmeting, nader afspraken te maken over de voortgang
van de mate waarin innovatieve contracten gesloten worden. Het
afspreken van een concrete ambitie/norm kan hierbij stimulerend werken.
Voor de langere termijn is verdere doorontwikkeling van het declaratiesysteem mogelijk. Ik zie het als positief dat met de op termijn mogelijke
vereenvoudiging van de dbc-systematiek geen historische trendbreuk
ontstaat en de informatie van zorgactiviteiten blijft bestaan. Dit sluit aan
bij de wens van partijen omdat zij die informatie gebruiken als sturingsinformatie. Nader onderzoek en ervaring met contractinnovaties is nog

7

Kamerstuk 32 620, nr. 205.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 248, nr. 314

6

nodig, maar op korte termijn is wel ruimte in deze lijn binnen
experimenten.
Als uit de monitoring van de NZa blijkt dat deze contractvormen
inderdaad onze ambities verder brengen en het gebruik hiervan
gemeengoed is geworden, zal ik de NZa vragen om het aanpassen van het
declaratiesysteem verder te onderzoeken.
Monitor integrale bekostiging msz 2018
Over de monitor
Op 1 januari 2015 zijn integrale tarieven in de medisch specialistische zorg
(msz) ingevoerd. Hiermee verdween de gescheiden tariefregulering voor
ziekenhuiskosten en specialistenhonoraria met als doel:
1. Het bevorderen van gelijkgerichtheid van belangen tussen vrijgevestigde medisch specialisten en ziekenhuizen;
2. Een doelmatige inzet van mensen en (financiële) middelen, door o.a.
taakherschikking;
3. Het wegnemen van belemmeringen voor selectieve inkoop door
zorgverzekeraars;
4. Het creëren van een gelijk speelveld voor instellingen met specialisten in loondienst versus instellingen met specialisten in vrije
vestiging.
De NZa is gevraagd om deze doelstellingen te monitoren. Dit is inmiddels
de derde monitor die de NZa uitbrengt8. De in de monitor gepresenteerde
constateringen zijn grotendeels gebaseerd op enquêtes die zijn uitgezet
bij ziekenhuizen, medisch-specialistische bedrijven (msb’s), zelfstandige
behandelcentra, raden van toezicht en zorgverzekeraars. Ook is data
geanalyseerd en zijn interviews gehouden met ziekenhuizen en msb’s. De
monitor gaat in op:
• de manier waarop de betrokken partijen de invoering van integrale
bekostiging ervaren hebben;
• of zij vinden dat de doelstellingen van deze wijziging zijn gerealiseerd;
• of de verhoudingen tussen de ziekenhuisbesturen en vrijgevestigd
medisch specialisten zijn veranderd door de komst van het integraal
tarief;
• de inkomens- en omzetontwikkeling van medisch specialisten in
loondienst en van vrijgevestigde specialisten.
Stand van zaken integrale bekostiging
Verhouding tussen ziekenhuis en msb
Het msb is één van de nieuwe organisatievormen waarin vrijgevestigde
specialisten zich, na de invoering van integrale tarieven in 2015, hebben
verenigd en fungeert als aanspreekpunt voor het ziekenhuisbestuur. Deze
constructie wordt als positief ervaren vanwege de effectievere besluitvorming, duidelijkere taakverdeling en de gezamenlijke verantwoordelijkheid die toeneemt. De aansturing vanuit een msb-bestuur wordt ook
als professioneler ervaren door zowel het ziekenhuis als medisch
specialisten en zorgt voor meer uniformiteit van beleid en voor een
toegenomen gelijkgerichtheid van belangen. Wel zijn msb’s positiever
over de effecten die de komst van de msb’s heeft gehad dan ziekenhuizen,
maar ook ziekenhuizen zien die positieve gevolgen in (zoals die bestuurlijke professionalisering).

8

Kamerstuk 34 300 XVI, nr. 155

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 248, nr. 314

7

De aansturing van msb’s door ziekenhuizen vindt plaats door vastlegging
van afspraken over belangrijke thema’s in de samenwerkingsovereenkomsten die zij onderling sluiten. Daarmee is de aansturing op papier
goed geregeld. Dit biedt partijen zekerheid en (juridische) waarborging. In
de praktijk blijkt een goede onderlinge verstandhouding echter minstens
zo belangrijke te zijn voor een effectieve aansturing. In de samenwerkingsovereenkomst worden ook afspraken vastgelegd over de vergoedingen
die het ziekenhuis (aan het msb) betaalt voor de door de msb geleverde
zorg.
Realisatie doelstellingen integraal tarief
Wat betreft de doelstellingen «bevorderen gelijkgerichtheid van
belangen» en «bevorderen taakherschikking» reageren msb’s overwegend
positief, terwijl ziekenhuizen gematigd positief of neutraal zijn. De
realisatie van de doelstelling «doelmatiger inzet van mensen en
middelen» wordt door zowel msb’s als ziekenhuizen als aandachtspunt
ervaren. Uit de monitor blijkt namelijk dat de invoering van het integraal
tarief (nog) niet heeft geleid tot substantiële verbeteringen op dit gebied.
Men blijft het in de praktijk lastig te vinden om op een slimme manier
mensen en financiële middelen in te zetten. Wel wordt geconstateerd dat
in de meeste ziekenhuizen een stevige, gezonde basis aanwezig blijkt te
zijn voor constructieve samenwerking tussen ziekenhuisbesturen en
besturen van msb’s. Op grond hiervan liggen er mogelijkheden om in de
toekomst op dit onderdeel nog verdere stappen te zetten.
De overige twee doelstellingen liggen meer in het waarnemingsbereik en
de invloedsfeer van de zorgverzekeraars. Ziekenhuizen en msb’s zijn
hierover niet bevraagd. Over de doelstelling «wegnemen van belemmeringen voor selectieve inkoop door zorgverzekeraars» geven de zorgverzekeraars vrijwel unaniem aan dat deze niet is behaald. Over de doelstellingen «creëren van een gelijk speelveld voor instellingen met specialisten
in loondienst versus instellingen met specialisten in vrije vestiging» zijn
de meningen van verzekeraars verdeeld. De meerderheid geeft aan hier
geen, of onvoldoende, zicht op te hebben, of is van mening dat deze
doelstelling niet is bereikt.
Inkomens- en omzetontwikkelingen specialisten
Met enige voorzichtigheid wordt in de monitor geconcludeerd dat de
invoering van integrale tarieven geen substantieel effect heeft gehad op
de hoogte van de vergoeding aan en inkomensontwikkeling van de
(vrijgevestigde) medisch specialisten.
Conclusie
Msb’s en ziekenhuizen ervaren beide dat op verschillende belangrijke
thema’s, zoals kwaliteit, patiëntveiligheid en gelijkgerichtheid,
vooruitgang is geboekt sinds 2015. De msb’s kennen daarbij een
positiever effect toe aan de invoering van integrale tarieven dan ziekenhuizen. Maar volgens de monitor is het gerechtvaardigd om te zeggen dat
de invoering van integrale tarieven in de msz, en daarmee de komst van
msb’s, aanstoot tot die vooruitgang heeft gegeven.
Beleidsreactie
Ik ben verheugd met de in de monitor geconstateerde ontwikkelingen. Uit
de monitor blijkt dat msb’s en ziekenhuizen zelf verbeteringen zien in de
afspraken over de kwaliteit van de zorg en de manier waarop deze
afspraken tot stand komen. Ik hoop dat deze verbeteringen ook worden

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 248, nr. 314

8

uitgevoerd in de praktijk, zeker met het oog op de transformatie naar de
Juiste Zorg op de Juiste Plek. Vanwege het belang voor deze transformatie zou naar mijn inziens extra aandacht moeten gaan naar het slimmer
en doelmatiger organiseren van zorg.
In de monitor worden verschillende aanbevelingen gedaan. Zo raadt de
NZa aan om de huidige situatie rondom de msb’s de kans te geven zich
verder door te ontwikkelen. Vanwege de energie die de invoering heeft
gekost en de verbeteringen die zijn gerealiseerd met de komst van msb’s
wordt door de NZa geadviseerd om beleidsmatig geen andere koers te
varen. Ik ben het eens met dit advies en verwacht dat zowel ziekenhuizen
als msb’s zich blijven inzetten om verdere stappen te zetten in de realisatie
van de doelstelling, met name het doelmatiger inzetten van mensen en
middelen (wat als aandachtspunt ook uit de monitor naar voren komt) en
het bevorderen van gelijkgerichtheid. Dit is van belang bij de verwezenlijking van de transformatie naar de Juiste Zorg op de Juiste Plek, die ook
is vastgelegd in het Hoofdlijnenakkoord msz 2019–2022.
Ook wordt geadviseerd niet in te zetten op beleid of maatregelen die als
doel hebben een overgang naar het participatiemodel te bewerkstelligen.
Volgens de monitor zijn er ontwikkelingen gaande, mede ingegeven door
afspraken in de hoofdlijnakkoorden, waarbij specialisten deelname aan
zorgnetwerken verkennen. Zulke netwerken zijn ziekenhuisoverstijgend en
daarmee ligt een directe (vorm van) participatie in het ziekenhuis volgens
de monitor minder voor de hand. Ik ben van mening dat gelijkgerichtheid
voorop moet staan voor de ondersteuning van doelmatigheid en kwaliteit
van zorg. Ongeacht het gehanteerde model vind ik dat partijen zich
moeten inspannen voor het gezamenlijke belang om de patiënt de best
mogelijke zorg te bieden. Ik ben voornemens nog dit jaar te starten met
een onderzoek naar het bevorderen van die gelijkgerichtheid. Dit
onderzoek zal niet alleen focussen op gelijkgerichtheid binnen ziekenhuizen, maar breder in de zorg en ten behoeve van de beweging naar de
Juiste Zorg op de Juiste Plek. Met dit onderzoek besteed ik ook aandacht
aan de vraag op welke manier de middelen, die in het regeerakkoord ten
behoeve van het bevorderen van meer gelijkgerichtheid beschikbaar zijn
gekomen, op een goede manier kunnen worden ingezet.
Tot slot geeft de NZa aan dat jaarlijkse monitoring niet langer noodzakelijk
is. De reden hiervoor is dat de invoering van integrale tarieven niet tot
verontrustende of ongewenste gevolgen heeft geleid en de verwachting is
dat hierin in de toekomst geen veranderingen zullen optreden. Ik kan mij
vinden in dit advies, zeker gezien de inspanningen en tijdsbeslag die een
dergelijke monitor vergen van betrokken partijen.
De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 248, nr. 314

9