Dag/datum

Tijdstip

Controleur

Adres controle

Dienst BD UWV Gem SVB

Postcode

Plaats

Identiteit aangetroffen persoon
Achternaam

Tussenvoegsels

Voorletters

Voornamen

Geb.datum

Plaats.

BSN

Land

Tel.nr.

Nat.
Woonachtig op adres sinds

Adres BRP

Postcode

Soort

Plaats

Nummer

origineel

kopie*

legitimatiebewijs
Verblijf rechtmatig in Ned. ja

nee Intentie om> dan 4 maanden in Ned. te blijven

Ingeschreven in BRP (GBA) / RNI ja

nee

Zo nee, kopie / foto ID gemaakt

ja
ja

nee

nee

Onderneming
Naam Onderneming
Vestigingsadres

Postcode

Start onderneming

Plaats
KvK-nummer

Arbeidsverhouding/ uitkering
Status dienstverband*zelfstandig*

uitzendkracht* uitkeringsinstantie*:

Naam formele werkgever
Adres

Postcode

Tel.nr.

Leidinggevende

Aanvang

Netto loon

Plaats

Periode

€

Arbeidscontract ja

nee

Onbekend *

Loonstrook

nee

Kwitantie contante loonbetaling / bankafschrift loonbetaling

ja

Loonbetaling

bank

pd pw pm
contant
ja

nee

Kinderopvangtoeslag
Omschrijving

Jaar………….. Correctie Jaar ………..

Kinderopvangtoeslag

€

ja

nee €

Correctie Jaar …………

Correctie

ja

ja

nee €

Persoonlijke omstandigheden

Pagina 1van4

nee

Woonachtig in Nederland sinds

Gehuwd ja

Naam partner

Geboren

Eigenaar Auto

e ja

nee

nee

Aantal kinderen

BSN partner

Merk en type

Kenteken

Woonomstandigheden/kosten
Woonruimte

eengezinswoning flat

Aantal verdiepingen

etage

Aantal

De kamer is gevestigd

kamer anders, nl.

slaapkamer(s)

op de begane grond

Eigen toegangsdeur ja / nee

keuken(s)

douche(s)

op de eerste verdieping

BSN en geb.datum

Naam inwonende

BSN en geb.datum

Naam inwonende

BSN en geb.datum

Naam inwonende

BSN en geb.datum

Naam inwonende

BSN en geb.datum

€

op de tweede verdieping

Aantal inwonende op dit adres

Naam inwonende

Huur

toilet(ten)

week / maand

Betalingswijze

contant / rek nr. ………………………………………..

Aan wie betaald eigenaar/ bemiddelingsbureau / hoofdbewoner Betalingsbewijs aanwezig
Kopie betalingsbewijs gemaakt ja

nee

Huurcontract opgemaakt ja

nee

Kopie

ja

nee
ja

nee

Huurcontract staat op naam van
Adres eigenaar / bemiddelingsbureau
Postcode

Woonplaats

Rekeningnummer waarop huurtoeslag wordt gestort (bankpasje controleren)?

Zorgverzekering
Zorgverzekering

ja

neen

Naam

Klantnummer

Kosten

€

per maand/ jaar

Ondertekening
Betrokkene akkoord met verklaring
Ondertekening gecontroleerde

ja

nee

Aanvullende verklaring

ja *)

Paraaf controleur

Administratieve afhandeling voor projectleider
Signaal naar Gemeente

Pagina 2van4

nee

Inschrijven in de BRP / RNI op dit adres omdat tijdens de controle is vastgesteld dat
persoon op dit adres woonachtig is

ja

nee

Uitschrijven bij de BRP / RNI van het adres, omdat hij / zij vertrokken is naar onbekend.

ja

nee

Signaal naar Belastingdienst Toeslagen
Omschrijving

Jaar …………. Correctie Jaar …………. Correctie Jaar …………. Correctie

Kinderopvangtoeslag

€

ja

nee €

ja

nee €

ja

nee

Huurtoeslag

€

ja

nee €

ja

nee €

ja

nee

Zorgtoeslag

€

ja

nee €

ja

nee €

ja

nee

Kindgebonden budget

€

ja

nee €

ja

nee €

ja

nee

Signaal naar Belastingdienst / UWV / Gemeente / SVB / Inspectie SZW / AVIM / (zorg-)
veiligheidshuis / overige lokale partners
Signaal naar Belastingdienst (blauw), hypotheekrenteaftrek aanpassen

Ja

Nee

Signaal naar UWV/SVB/Gem Ja

Ja

Nee

Ja

Nee

Signaal naar de AVIM, illegaal aangetroffen/vermoeden van mensenhanden

Ja

Nee

Signaal naar woningbouwcorporatie

Ja

Nee

Signaal naar energieleverancier

Ja

Nee

Ja

Nee

Nee

Ivm een uitkering

Signaal naar de inspectie SZW, illegaal aangetroffen of persoon werkt onrechtmatig in Ned
of overtreding Wet minimum loon (omcirkelen)

Signaal naar……………….

Datum afwerking ……………………………

Naam behandelaar …………………………….………

Verklaring
Naam

Datum

Controleur

Pagina 3van4

Adres
Tolk

Postcode
ja

nee

Taal

Handtekening betrokkene

Plaats

Naam tolk

Handtekening controleur

Pagina 4van4