¦jC Nederlandse

/ Zorgautoriteit

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Postbus 20350

Newtonlaan 1-41

2500 EJ DEN HA AG

Postbus 3017
3502 GA Utrecht

3584 BX Utrecht

t 030 296 81 11

F 030 296 82 96
e info@nza.nl
i www.nza.nl

Behandeld door

Tel ef oo n n u m mer

E-mailadres

Kenmerk

77903/113110
Onderwerp

Datum

Transgenderzorg

30 april 2014

Mevrouw de Minister,

In deze brief informeer ik u over de mogelijkheden voor de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) om in te grijpen in de situatie die is ontstaan voor
de transgenderzorg nu het VUmc een patientenstop heeft aangekondigd.
De NZa heeft verkend of zorgverzekeraars hun zorgplicht schenden en of
het VUmc vermoedelijk aanmerkelijke marktmacht heeft. Die verkenning
geeft voldoende aanleiding om deze zaken verderte onderzoeken.
Hieronder schetsen wij de voorgeschiedenis, het onderzoek en de
vervolgstappen die de NZa gaat nemen.

Situatieschets
Op 18 december 2013 heeft VUmc een patientenstop afgekondigd voor
nieuwe transgenderpatienten. Patienten die al in behandeling zijn en die
voor 18 december 2013 op de wachtlijst stonden worden we!
(door)behandeld. VUmc stelt dat er meer geld nodig is voor
transgenderzorg; voor de reeds in behandeling zijnde patienten, maar

ook voor de nieuwe patienten. Het VUmc geeft daarbij aan dat zich
steeds meer patienten aanmelden voor transgenderzorg.
Zorgverzekeraars geven aan voldoende geld te hebben geboden voor
transgenderzorg voor 2014.

Nadat de NZa in haar nieuwsbericht van 25 maart 2014 heeft
aangekondigd dat een onderzoek werd gestart naar de

transgenderproblematiek heeft de NZa hierover signalen van patienten
gekregen. Patienten en ouders van patienten (kinderen) geven onder
meer aan dat de weigering van het VUmc om hen op te nemen op de

wachtlijst tot (grote) psychische problemen leidt. De NZa vindt deze
situatie zorgwekkend en onwenselijk.

Nederlandse Zorgautoriteit

De NZa heeft veelvuldig contact gehad met alle partijen. In deze
contacten heeft de NZa er voortdurend op aangedrongen dat partijen in
onderling overleg zouden moeten bereiken dat de transgenderzorg weer
geleverd kan worden aan nieuwe patienten, nu en in de toekomst.
Helaas zijn partijen tot op heden niet tot een opiossing gekomen.
De NZa bekijkt deze zaak vanuit een drietal invalshoeken, te weten:
1. vermoeden van aanmerkelijke marktmacht van VUmc,
2. invuiiing van de zorgpiicht van verzekeraars, en

3. mogelijke wijziging bekostiging.
In deze brief ga ik in op deze invalshoeken. Eerst zal ik een toelichting
geven over de onderzoekstappen die de NZa tot nu toe heeft verricht.
Vervolgens wordt ingaan op onze eerste bevindingen. Ik sluit af met de

stappen die de NZa de komende tijd zal nemen.
Onderzoekstappen tot nu toe

In de periode vanaf de patientenstop heeft de NZa meerdere malen
gesproken met Achmea, VGZ, VUmc en de patientenorganisatie van

transgenderpatienten. Ook heeft de NZa overleg gehad met ACM, IGZ en
Zorginstituut Nederland.

Gegeven het feit dat er sinds de afgekondigde patientenstop nog overleg
was tussen het VUmc en de zorgverzekeraars, had de NZa de eerste
maanden van dit jaar nog de verwachting dat partijen er onderling uit
zouden komen. Toen dit half maart nog niet tot concrete resultaten had

geleid, en duidelijk werd dat deze situatie mogelijk langer zou
voortduren, heeft de NZa vervolgstappen aangekondigd. Dit zag op het
verkennen van of er sprake is van een vermoeden van aanmerkelijke
marktmacht van het VUmc en een schending van de zorgpiicht door
zorgverzekeraars.
Om dit te kunnen verkennen had de NZa meer informatie nodig. Er zijn
daarom informatieverzoeken uitgestuurd aan een aantal ziekenhuizen, te

weten: VUmc, LUMC (Leiden), UMCG (Groningen), UZ Gent en Helios
Krefeld. Daarnaast hebben alle verzekeraars die naturapolissen
aanbieden en Zorgverzekeraars Nederland een informatieverzoek
gekregen. De antwoorden zijn grotendeels binnen.
Eerste bevindingen en mogelijke maatregelen

Vanaf 18 december 2013 heeft VUmc de wachtlijsten voor nieuwe
patienten gesloten. Dit geldt tot op dit moment. LUMC werkt samen met
VUmc en hanteert dezelfde wachtlijst. Dus ook daar kunnen nieuwe

patienten niet terecht. Van 18 december 2013 tot 1 april 2014 heeft
VUmc ongeveer 250 nieuwe transgenderpatienten geturfd die hebben
verzocht om bij VUmc op de wachtlijst te worden geplaatst.
Als gevolg van de toestroom van patienten die niet bij het VUmc terecht
konden, heeft ook het UMCG haar wachtlijsten gesloten. In Nederland
kunnen de nieuwe transgenderpatienten (die zich na 18 december 2013
hebben gemeld) dus niet meer terecht.

Kenmerk

77903/113110
Pagina

2 van 5

Nederlandse Zorgautoriteit

VUmc is veruit de grootste aanbieder van transgenderzorg in Nederland. Kenmerk

Zij bieden het gehele traject van man naar vrouw en omgekeerd aan 77903/113110
voor volwassenen en kinderen. VUmc geeft zelf aan zo'n 85% Pagina

marktaandeel te hebben. De rest van de patienten gaat near UMCG (het 3 van 5
traject van man naar vrouw) of LUMC (kinderen). Een enkeiing kiest voor
het buitenland. UZ Gent heeft enkele Nederlandse patienten in
behandeling. UMCG en LUMC zijn niet een volledig alternatief voor het
VUmc nu ze maar een deel van de doelgroep bedienen. Bovendien
kunnen zij op dit moment een beperkt volume leveren.
VUmc en zorgverzekeraars zijn de afgelopen maanden met elkaar in
gesprek geweest over de financiering van transgenderzorg. Tot op heden

zijn ze er onderiing niet uitgekomen en blijft de wachtlijst gesloten voor
de nieuwe transgenderpatienten. Geiet op de complexiteit van de
materie en de moeizame onderhandelingen tot nog toe, zijn er geen

aanwijzingen dat partijen er op korte termijn uit zullen komen.
Zoals vermeld bekijkt de NZa in deze zaak of sprake is van een
vermoeden van aanmerkelijke marktmacht bij het VUmc, een schending
van de invuliing van de zorgplicht door zorgverzekeraars en of de

bekostigingssystematiek mogelijk gewijzigd zou moeten worden. Ik ga in
het navolgende op deze punten in.

Aanmerkelijke marktmacht (AMM)
Van AMM is sprake als een zorgaanbieder in staat is zich onafhankelijk
van de andere marktpartijen of de consument te gedragen met uitbuiting
of uitsluiting van marktpartijen of consument tot gevolg. In het geval
dat de marktwerking verstoord wordt door een partij met AMM kan de
NZa verplichtingen opieggen. Artikel 48 van de Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg) geeft een limitatieve lijst van verplichtingen die
de NZa kan opieggen.
Het niet leveren van zorg aan de patient door een zorgaanbieder met
aanmerkelijke marktmacht vindt de NZa ernstig. In het geval dat een
zorgaanbieder met aanmerkelijke marktmacht weigert de zorg te leveren

aan de patient, kan de NZa diverse maatregelen opieggen om dit gedrag
te doorbreken. Te denken valt aan een contracteerverplichting, een non-

discriminatie verplichting en/of een verplichting tot het hanteren van
door de NZa opgelegde kostentoerekeningsprincipes.

Deze maatregelen kan de NZa op grand van artikel 49 van de Wet
marktordening gezondheidzorg met spoed opieggen. Het betreft dan
maatregelen vooruitlopend op het'normale' AMM-onderzoek, op grand

van artikel 48 Wmg. Een dergelijk onderzoek neemt aanzienlijk meer tijd
in beslag. Om die reden heeft de wetgever op grand van artikel 49 Wmg
het opieggen van een spoedmaatregel mogelijk gemaakt. Ook daarvoor
geldt dat zorgvuldig onderzoek wettelijk vereist is. Daarom zal een
eventuele AMM-maatregel in de onderhavige casus medio juni/begin juli
opgelegd kunnen worden.

Nederlandse Zorgautoriteit

Het opleggen van een AMM-verplichting is een zware maatregel, bedoeld
om te regelen wat de markt zelf niet voor elkaar krijgt. Gericht nader
onderzoek is vereist om te bepalen of het opleggen van zo'n maatregel

gerechtvaardigd is. Een van de wettelijke vereisten is dat het VUmc een
zienswijze mag indienen. De NZa zal het VUmc derhalve uitnodigen die
zienswijze te geven.

Zorgplicht
De zorgplicht is de verplichting van zorgverzekeraars om ervoor te

zorgen dat de verzekerde de (vergoeding van) zorg krijgt waar hij of zij
recht op heeft (artikel 11 Zvw). Zorgverzekeraars die transgenderzorg in
een natura-aanspraak in hun polis hebben vastgelegd, dienen er voor te

zorgen dat de zorg ook daadwerkelijk wordt geleverd aan hun
verzekerden. De zorgverzekeraars dienen rekening te houden met de
kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. Voor zorgverzekeraars die
transgenderzorg in een restitutie-aanspraak in hun polis hebben

vastgelegd geldt dat ze niet alleen verplicht zijn tot vergoeding van zorg,
maar ook tot bemiddeling tot de zorg op verzoek van een verzekerde.

Deze bemiddelingsplicht is een inspanningsplicht. De NZa houdt hier
toezicht op.

Op het moment dat er helemaal geen zorg aan nieuwe patienten wordt
geleverd, er geen nieuwe patienten op de wachtlijst worden opgenomen
en de zorgverzekeraars geen (reeel) alternatief bieden aan een

verzekerde, is dit een sterke aanwijzing dat de zorgplicht in het geding
is.

Om te kunnen constateren dat er sprake is van schending van de
invulling van de zorgplicht door zorgverzekeraars moeten er nog
onderzoekstappen gezet worden. De NZa heeft namelijk geconstateerd
dat de beantwoording van het informatieverzoek van de NZa van
25 maart 2014 door de zorgverzekeraars niet volstaat. Daarom stelt de
NZa op dit moment een gericht informatieverzoek op voor
zorgverzekeraars.
Als een verzekeraar de zorgplicht schendt, kan de NZa op basis van
hoofdstuk 6 van de Wet marktordening gezondheidszorg optreden. De
eerste stap is het opleggen van een aanwijzing aan de zorgverzekeraars
die geen invulling geven aan haar zorgplicht bij een natura-aanspraak
van haar verzekerden en/of de zorgverzekeraars die zich niet aan hun
plicht tot bemiddeling voor haar verzekerden houden.

Wijziging bekostiging
Transgenderzorg bevindt zich in het vrije segment. Dat wil zeggen dat er
vrije prijsvorming plaatsvindt. Partijen moeten onderling een tarief
overeenkomen voor de te leveren zorg. De NZa verkent of deze wijze

van bekostiging het meest geeigend is, gelet op de bestaande
marktstructuur. De NZa zal de Minister adviseren over een eventuele

wijziging in bekostigingssystematiek, waaroverde Minister uiteindelijk
besluit.

Kenmerk

77903/113110
Pagina

4 van 5

Nederlandse Zorgautoriteit

Vervolgstappen NZa
De NZa heeft voldoende aanwijzingen voor voortzetting van het

Kenmerk

onderzoek naar het vermoeden van AMM van het VUmc en schending
van de zorgplicht door zorgverzekeraars.

Pagina

Op het moment dat de informatie compleet is, beoordeelt de NZa of er
sprake is van een vermoeden van AMM bij VUmc en/of een schending
van zorgplicht door de verzekeraars. Als de NZa overgaat tot het
opieggen van maatregelen aan alle partijen, is het aangewezen dit

gelijktijdig te doen.
Gelet op dat de NZa haar onderzoek nog moet afronden, is de planning
dat medio juni/begin juli de NZa - indien nodig - de hiervoor genoemde
maatregelen zal treffen. Mochten partijen er voor die tijd uit zijn, dan
kan de NZa dit nog meenemen in haar onderzoek en de voorgenomen
maatregelen.

Conclusie
De NZa heeft voldoende aanleiding voor het voortzetten van haar

onderzoek naar de transgenderproblematiek. Wlj zullen ingrijpen op het
moment dat het vermoeden van AMM bij VUmc en de schending van de
zorgplicht door zorgverzekeraars bevestigd wordt.

De NZa wil daarnaast nogmaals benadrukken dat de patient er het meest
bij gebaat is dat partijen er op zeer korte termijn zelf onderling moeten
uitkomen, en daarnaast ook werken aan een structurele oplossing voor
de toekomst. Zodat de patient van nu en straks de transgenderzorg

krijgt die hij of zij nodig heeft.

Hoogachtend,
De Nederlandse Zorgautoriteit,

dr. M.E. Homan

lid Raad van Bestuur/ plv. voorzitter

Kopie aan

VUmc, zorgverzekeraars, transgenderorganisatie Transvisie, Alliantie transgenderzorg

77903/113110
5 van 5