Betekenissen van bewijs
Achtergrondstudie bij het advies “Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence‐based
practice in de zorg.”

Auteur: Gabie de Jong
Den Haag, juni 2017

Betekenissen van bewijs

1

Betekenissen van bewijs

2

“It isn’t a question if medicine is – or should be – evidence‐ based. The issues lie in the details:
what exactly counts as evidence?” (Worrall, 2009)

Betekenissen van bewijs

3

Betekenissen van bewijs

4

Inhoud
1 Achtergrond
1.1 Leeswijzer
1.2 Verlangen naar bewijs
1.3 Filosofische reflectie op bewijs
2 Conceptuele analyse
2.1 Bewijs voor de zorgprofessional
2.2 Bewijs voor de patiënt
2.3 Bewijs voor de zorgverzekeraar
2.4 Bewijs voor de politiek

7
8
8
9
13
13
16
19
20

3 Conclusie

22

4 Discussiepunten

24

5 Bijlage: Bewijs in andere domeinen

26

5.1 Bewijs in de rechtspraak
5.2 Bewijs in de jeugdzorg
Literatuur

Betekenissen van bewijs

26
27
30

5

Betekenissen van bewijs

6

1 Achtergrond
Een bonnetje, een identiteitskaart, een keurmerk, een toegangskaartje, een diploma; onze
maatschappij zit vol met allerlei bewijzen. Het zijn (schriftelijke) verklaringen die aantonen dat iets
‘waar’ is en iedereen heeft er dagelijks mee te maken.[1] Ook binnen de hedendaagse geneeskunde
is bewijs niet meer weg te denken. Bewijs vormt de kern van de “Evidence‐Based Medicine” (EBM).
EBM is gedefineerd als:
“…the integration of best research evidence with clinical expertise and patiënt values to achieve
the best possible patient management”[4]
Bewijs binnen de EBM is dus informatie verkregen uit wetenschappelijk onderzoek over de
werkzaamheid van een interventie en daarmee een essentieel onderdeel van de afweging die
uiteindelijk moet leiden tot de beste behandelkeuze voor een patiënt.[6]
1

Hoe ‘evident’ dit ook klinkt, bewijs is een complex begrip. Ten eerste vanwege de letterlijke
betekenis van bewijs. De Engelse taal is meer genuanceerd over het begrip bewijs genuanceerder
het Nederlands. “Evidence” verschilt net wat van de betekenis van het woord “proof” (zie kader).
“Evidence” bevat dus twee aspecten; objectiverende middelen en een persoon. Objectiverende
middelen zijn (schriftelijke) verklaringen van de waarheid. Maar deze objectiverende middelen
worden altijd door iemand geïnterpreteerd, in perspectief geplaatst, gewaardeerd op
overtuigingskracht en uiteindelijk al dan niet geloofd. De weging van de objectiverende middelen
zal gekleurd worden door persoonlijke waarden en normen, context, belangen, politieke voorkeuren
en culturele invloeden. De objectiverende middelen bestaan bovendien niet alleen uit informatie
over de ziekte en behandelmogelijkheden. Ook ervaringen, incidenten, evaluaties, (indirecte)
kwaliteitsmaten en kosten kunnen worden gemeten en bewijs leveren van goede zorg.
Vertaling van het woord “bewijs”
Volgens de Van Dale is bewijs “de gronden waarop een bewering rust”.[1] In de Engelse taal zijn er
twee termen die dicht bij elkaar liggen; ‘evidence’ en ‘proof’. Beide begrippen worden in het
Nederlands vertaald naar “aanduiding, bewijs of getuigenis”[3]. In het Engels is er echter een subtiel
verschil. Proof wordt uitgelegd als “information, documents etc. that something is true”. Hierbij valt
te denken aan keurmerken of uitkomsten van wetenschappelijke studies. Evidence wordt uitgelegd
als “the facts, signs or objects that make you believe that something is true”.[5] Bij evidence is dus een
persoonsvorm betrokken.
De tweede reden waarom bewijs een complex begrip is, is omdat datgene wat bewezen moet
worden voor de deelnemers in de zorg verschillend kan zijn. Hoewel het streven bij EBM is om
uiteindelijk de beste behandelkeuze te maken, kan de onderliggende argumentatie voor deze keuze
verschillen per deelnemer. Een wetenschapper kan bijvoorbeeld bewijs voor de werkzaamheid van
Noten
1
Synoniemen voor het woord evident zijn apert en vanzelfsprekend. Evident komt van het Franse woord évident wat
“duidelijk zichtbaar” betekent.

Betekenissen van bewijs

7

een bepaald middel doorslaggevend vinden. Voor een patiënt zou ook bewijs voor de
betrouwbaarste behandelaar mee kunnen spelen in de behandelkeuze, terwijl een beleidsmaker
wellicht de betaalbaarheid van de behandeling medebepalend vindt.
De complexiteit van het concept ‘bewijs’ kan een Babylonische spraakverwarring veroorzaken bij de
interactie tussen de verschillende deelnemers in de zorg. Met “voldoende bewijs” wordt mogelijk
niet altijd hetzelfde bedoeld, en wat voor de één doorslaggevend bewijs is, kan door de ander
weinig relevant worden gevonden. Tegelijkertijd levert het meervoudige karakter van bewijs
mogelijkheden voor nieuwe aanknopingspunten om de zorg voor de patiënt te verbeteren. De
huidige notitie zal trachten te achterhalen waar de behoefte aan bewijs vandaan komt. Vervolgens
zullen de verschillende functies van bewijs in de zorg worden geëxploreerd om zo de deelnemers
attent te maken op de pluriformiteit van het begrip. Hierbij zullen de volgende vragen centraal
staan; Welke opvattingen van bewijs bestaan er? Wie wil wat bewijzen en welke bronnen worden
hiervoor benut? Welke gevolgen hebben verschillende opvattingen van bewijs voor de wijze waarop
er met deze bronnen wordt omgegaan?
Deze notitie heeft niet tot doel om en kant een klaar antwoord te geven op de vraag wat bewijs is.
De notitie beoogt inzicht te verschaffen in de uiteenlopende opvattingen van het begrip bewijs.
Deze inzichten kunnen bijdragen aan de discussie over de plaats van bewijs in de zorgpraktijk, en
aan een beter begrip van de complexiteit van de klinische praktijk.

1.1 Leeswijzer
Allereerst zal het maatschappelijk verlangen naar bewijs worden besproken. Vervolgens zullen
verschillende opvattingen ten aanzien van het begrip bewijs worden benoemd, waarbij gebruik
wordt gemaakt van filosofische inzichten. Dit overzicht biedt handvaten voor een analyse van het
gebruik van bewijs door verschillende deelnemers in de zorg die daarna zal worden beschreven.
In deze conceptuele analyse wordt het gebruik van bewijs besproken aan de hand van een casus.
Een casus kan laten zie hoe verschillende partijen met bewijs om gaan en hoe daarmee de
verschillende opvattingen van bewijs in de praktijk tot uiting komen. De notitie bevat eveneens een
bijlage met een vergelijking van het gebruik van bewijs in twee andere domeinen; de rechtspraak en
de jeugdzorg.

1.2 Verlangen naar bewijs
Waar komt het brede verlangen naar bewijs in de zorg vandaan? Eén van de redenen is dat
wetenschappelijk onderzoek artsen houvast biedt om goede zorg te bieden. Onzekerheid over de
mogelijke oorzaken van symptomen of ziekte, en over de effecten van interventies, is inherent is
aan besluitvorming. Wetenschappelijk bewijs is een middel om deze onzekerheid te verminderen en
hanteerbaar te maken.
Een andere reden zou het afgenomen vertrouwen in (medisch) professionalisme kunnen zijn. In de
kern was dit eveneens de aanleiding voor de introductie van EBM. In één van de eerste artikelen
over EBM geeft Guyatt aan dat EBM het paradigma vervangt waarin te veel waarde wordt gehecht
aan het traditionele wetenschappelijke autoriteit en meningen van experts. Guyatt benadrukt dat
een arts naast traditioneel aangeleerde kennis en vaardigheden ook op zoek moet naar bewijs uit
Betekenissen van bewijs

8

wetenschappelijk onderzoek.[7] In het verlengde worden aan professionals steeds meer eisen
gesteld om hun prestaties en handelingen te verantwoorden, waarbij de roep om bewijs steeds
luider wordt.
Ten derde kan kennis ook macht opleveren. Zo kunnen gegevens over uitkomsten van medische
zorg onderdeel zijn van onderhandelingen tussen een zorgverzekeraar en een ziekenhuis.
Een laatste, actuele verklaring voor het verlangen naar bewijs, lijkt een toenemende en zorgbrede
behoefte aan eenvoud en uniformiteit. Digitalisering heeft geleid tot een oerwoud aan beschikbare
onderzoeksresultaten en heeft ook de drempel tot deze informatie verlaagd. De betrouwbaarheid
en relevantie van deze informatie is niet altijd goed te controleren. De overvloed aan informatie en
dus mogelijke argumenten voor een behandelkeuze heeft vormen aangenomen die voor een
individu niet meer allemaal zelf te interpreteren zijn. Tegelijkertijd leidt relatieve schaarste in
zorgaanbod, geld en tijd tot een prikkel voor pragmatisch bewijs voor patiënten, zorgprofessionals
en zorgverzekeraars. Hiervoor bieden richtlijnen een uitkomst. Richtlijnen zijn veelal opgesteld door
een expertgroep die zich toelegt op het onderwerp en, op basis van EBM, aanbevelingen geeft ten
aanzien van de beste diagnostiek en behandeling van ziektes. Hierdoor hebben richtlijnen inmiddels
een prominente plaats ingenomen in de dagelijkse medische praktijk bij de behandeling van
patiënten. Hiermee is een nieuw niveau van bewijs ontstaan: als het in de richtlijn staat, dan is het
bewijs.
Tegelijkertijd levert de zoektocht naar bewijs in de praktijk een aantal paradoxen op. Ten eerste is
bewijs vaak gestoeld op een versimpeling van de werkelijkheid. Zo vindt bij de uitvoering en
publicatie van wetenschappelijke onderzoek selectie plaats. Ook worden geselecteerde
uitkomstmaten over ziekenhuizen gebruikt als maat voor kwaliteit en bestaan richtlijnen bij de
gratie van het reduceren van individuen tot homogene groepen. Ten tweede is er naast de behoefte
aan bewijs, een toenemende behoefte om de zorg te personaliseren. Geen mens is hetzelfde en de
gedachte is dat een toegesneden behandeling een betere uitkomst oplevert. Maar het bewijs voor
een behandeling is afgeleid van informatie over gemiddelde uitkomsten bij groepen mensen.

1.3 Filosofische reflectie op bewijs
Binnen de filosofie zijn meerdere opvattingen van bewijs bekend, waarvan een aantal in deze notitie
worden gebruikt als inspiratie om het begrip bewijs te duiden. Een beknopt overzicht geeft, zonder
hierbij een rangorde aan te willen geven of volledigheid na te willen streven, een aantal
toonaangevende filosofische opvattingen weer. In het vervolg van de notitie zal terug gegrepen
worden naar deze opvattingen die gedeeltelijk op filosofische bronnen zijn gebaseerd.[8]
Bewijs is datgene wat overtuigt
Evidentialisme gaat er vanuit dat bewijs datgene is wat iemand kan overtuigen. Het gegeven dat
een overtuigende redenering niet noodzakelijk op (alleen) juistheden gebaseerd hoeft te zijn werd
door Aristoteles reeds erkent in zijn werk over de retorica.[9] De mate waarin een argument of
nieuw gegeven iemand kan overtuigen is afhankelijk van hoe deze kan worden ingekaderd in de
reeds bekende informatie. De overtuigingskracht is daarbij niet alleen afhankelijk van de mate
waarin de persoon er in gelooft, maar ook in de beschikbaarheid van alternatieve hypotheses. Zodra

Betekenissen van bewijs

9

er een alternatieve geloofwaardige hypothese is, zal de overtuigingskracht van de originele stelling
afnemen.
Bayesiaans redeneren heeft overeenkomsten met het Evidentialisme. Ook hierbij geldt dat de
betekenis van een nieuw gegeven, bijvoorbeeld de uitslag van een test, afhankelijk is van de reeds
bekende informatie over een persoon. Deze betekenis is groter als dit nieuwe gegeven de
bestaande overtuiging op de proef stelt, en alternatieve hypotheses of overtuigingen ondersteunt.
Ook geeft deze opvatting aan dat bewijs geldt voor een gegeven persoon en op een gegeven tijdstip
en dat zij daarmee veranderlijk is.
Bewijs is een aanwijzing voor de Waarheid
Bij dit principe is een persoon op zoek naar de Waarheid en toetst daarvoor een hypothese die een
potentiële waarheid bevat. De Waarheid is in dit kader een absolute waarheid, die men poogt te
benaderen door het toetsen van hypotheses. Bewijs kan een hypothese meer aannemelijk maken
(verifiëren), minder aannemelijk maken of onaannemelijk maken (falsificeren). Deze methode
wordt gebruikt om waarheden te vinden die in zichzelf niet vanzelfsprekend zijn zoals 1+1=2.
Verschillende filosofen hebben verschillende ideeën voortgebracht over de wijze waarop
geverifieerd of gefalsificeerd kan worden.
Bewijs is een adequate redenering van een ander
Bij het welwillendheidsbeginsel (“principle of charity”) gaat men ervan uit dat andermans
redeneringen en argumenten in principe rationeel en logisch zijn omdat het aannemelijker is dat
iemand vanuit redelijkheid redeneert dan dat deze persoon dat niet doet. Ter illustratie; stel dat een
gegeven persoon in een bepaalde situatie oordeel x geeft over de uitkomst, dan is het aannemelijk
dat een ander in dezelfde situatie vergelijkbaar zal oordelen. Het oordeel van de ander kan daardoor
worden gezien als bewijs en de relatie tot die persoon zal hierop van invloed zijn. Door dit
uitgangspunt te hanteren wordt voor de ontvanger van de boodschap de kans vergroot dat, zelfs als
er argumenten zijn waarmee hij/zij het oneens is, er wel degelijk bruikbare principes en bewijzen
tussen zitten.[10]
Bewijs is datgene wat een neutraal is
Bij deze opvatting wordt bewijs gezien als een objectief gegeven. Naast de andere manieren
waarop iemands mening of zienswijze kan worden gevormd zoals door ideologieën, voorkeuren,
vooroordelen, autoriteit of traditie, kan bewijs de rol spelen van neutrale scheidsrechter. Objectieve
gegevens geven zo ruimte voor consensus onder diegene die de vragen stellen of de discussie aan
gaan. Voorbeelden hiervan zouden kunnen zijn wiskundige bewijzen en natuurkundige gegevens
zoals een afstand.
Bewijs en waarheid
Bewijs en waarheid lijken soms dicht bij elkaar te liggen. Het antwoord op de vraag wat de beste
behandelkeuze is, kan voor een persoon afhangen van het aangetoonde werkingsmechanisme van
een behandeling. In dat geval lijkt men op zoek naar bewijs voor een objectieve waarheid. Dit is
onder andere de basis van wetenschappelijk onderzoek.
De filosofische vraag of er een objectieve waarheid is of niet en wat een ‘potentiële waarheid’ waar
maakt valt buiten de scoop van deze notitie. Maar zou het idee dat er één objectieve waarheid is
niet als een normatieve opvatting moeten worden beschouwd? Feiten die een opvatting
Betekenissen van bewijs

10

ondersteunen zijn niet altijd moreel neutraal. Het kan bijvoorbeeld aangetoond worden dat een
behandeling een positief effect heeft op een klinische score (bloeddruk, ziekte activiteit). Maar een
verandering in deze klinische score hoeft niet overeen te komen met een verbetering in de toestand
van de patiënt, en de behandeling kan ook vervelende bijwerkingen hebben. Dit voorbeeld maakt
duidelijk dat de keuze voor een bepaalde uitkomstmaat in wetenschappelijk onderzoek een
normatieve keuze is. Hoewel niet altijd geëxpliciteerd, gaat aan de vaststelling van de feiten dus een
moreel debat vooraf. Wetenschappelijk onderzoek kan wel helpen om bepaalde fenomenen te
objectiveren, maar dat is wat anders dan dat dit de objectieve waarheid is.
Het kiezen van de beste behandeling in de praktijk is een goed voorbeeld van het naast elkaar
kunnen bestaan van verschillende waarheden. De beste behandelkeuze kan voor een persoon
bijvoorbeeld afhangen van factoren zoals emoties, logistiek, belangen of kosten. Hierdoor zal iedere
zorgverlener, zorgverzekeraar en patiënt op een andere manier op zoek gaan naar bewijs voor de
beste behandelkeuze.

Betekenissen van bewijs

11

Betekenissen van bewijs

12

2 Conceptuele analyse
In deze conceptuele analyse illustreren we aan de hand van een vereenvoudigde casus hoe in de
klinische praktijk tot een behandelkeuze wordt gekomen. Deze casus laat zien dat de deelnemers in
het zorgproces afhankelijk van hun perspectief en context verschillende doelen kunnen nastreven,
waarbij er andere voorkeuren voor de vorm van het bewijs en interpretaties van bewijs zijn. Er zal
gestart worden met de personen uit de directe zorgdriehoek: arts, patiënt, verzekeraar. Daarna zal
ook de rol van bewijs vanuit de overheid worden toegelicht. De casus is een voorbeeld uit de
curatieve zorg en beschrijft een redelijk dichotome keuze, maar de benoemde principes zijn naar
verwachting breder toepasbaar
De casus
Een chirurg ziet op het spreekuur een 50‐jarige man die is verwezen door zijn huisarts met een
liesbreuk met beperkte pijnklachten. Heeft al eerder liesbreukoperatie aan de andere lies gehad,
waarbij een wondinfectie is opgetreden. Hij werkt als verhuizer. De patiënt wil graag een operatie.
De chirurg wil graag “evidence based” handelen maar vraagt zich af op welk bewijs hij/zij het advies
moet baseren. Welke bronnen heeft de arts tot zijn/haar beschikking om hierin zich hierover te laten
adviseren?

2.1 Bewijs voor de zorgprofessional
EBM bevat drie aspecten: het beste wetenschappelijke bewijs, klinische expertise en de wensen van
een patiënt om zo tot het beste behandelplan te komen. Een zorgverlener die evidence‐based wil
handelen zal zich in het algemeen allereerst afvragen wat het wetenschappelijke bewijs is voor de
werkzaamheid van een bepaalde interventie, waarbij de werkzaamheid redelijk duidelijk
gedefinieerd is. Bewijs voor het beste behandelplan als geheel, waarbij klinische expertise en
wensen van de patiënt geïntegreerd zijn, is echter onduidelijker. Niet alleen zijn er beperkingen aan
wetenschappelijk onderzoek, eveneens wordt kennis over een patiënt bepaald door een beperkt
aantal gesprekken en een aantal metingen, is klinische expertise niet meetbaar en wordt de
zorglevering in de praktijk begrensd door tijd en geld. Toch zal de zorgverlener iedere keer wel
gefundeerde behandeladviezen moeten maken. Maar wanneer is iets “voldoende bewezen”? Er
volgen drie beoordelingen die in de praktijk maatgevend zijn; de wetenschap, de
beroepsverenigingen en de wet
Wetenschap
Veel artsen zijn ook wetenschappers. Diegenen die wetenschappelijk onderzoek niet praktiseren,
dienen wel onderwezen te zijn in het kunnen uitvoeren en gebruiken van wetenschappelijk
onderzoek.[11, 12] Bij EBM dienen artsen wetenschappelijk onderzoek als uitgangspunt van hun
behandeladvies te nemen, veelal gericht op de werkzaamheid van een diagnosticum of interventie.
Een (medische) wetenschapper hanteert op dat moment het begrip bewijs in filosofische zin als een
aanwijzing voor de Waarheid. Met gestandaardiseerd onderzoek in grote groepen mensen wordt
gepoogd om verbanden aan te tonen door ruis zoveel mogelijk te reduceren. Door afspraken over
afkapwaarden ten aanzien van waarschijnlijkheid en kansen wordt wetenschappelijk gedefinieerd
Betekenissen van bewijs

13

wanneer er voldoende bewijs voor een associatie of zelfs causaal verband is. In de notitie “Het
bewijs” door L. Ottes wordt de bewijspiramide van de EBM uitgebreid bediscussieerd. Binnen
medisch wetenschappelijk onderzoek vinden overigens verschuivingen plaats in de uitkomsten
waarvoor het bewijs gezocht wordt. Klinische uitkomstmaten zoals ziekte activiteit of overlijden
kunnen bijvoorbeeld aangevuld of vervangen worden door meer kwalitatieve maten zoals
vermoeidheid of functioneren
Wetenschappelijke beroepsverenigingen
Wetenschappelijke beroepsverenigingen hebben een belangrijke rol in de bevordering en bewaking
van de kwaliteit van de zorg. Zij stellen onder andere richtlijnen op. Een richtlijn is:
“een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgverleners en zorggebruikers,
gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek
aangevuld met expertise en ervaringen van zorgverleners en ‐gebruikers.”[13]
Richtlijnen bevatten dus niet alleen wetenschappelijk bewijs voor werkzaamheid, maar ook een
breder oordeel over de mate van bewijs voor behandelopties, en hierop gebaseerde aanbevelingen.
Deze aanbevelingen kunnen ook gebaseerd zijn op expert opinies. Bewijzen die in een richtlijn tot
een aanbeveling leiden zijn dus niet alleen aanwijzingen voor de Waarheid, maar ook stellingen die
voldoende overtuigingskracht hebben.
De relatie tussen de richtlijn en (wetenschappelijk) bewijs heeft in de praktijk twee kanten. Enerzijds
beantwoorden richtlijnen aan het verlangen van professionals naar eenvoudigheid en uniformiteit.
Richtlijnen helpen zorgverleners in de praktijk om te gaan met de complexiteit en veelheid van
wetenschappelijk onderzoek. Vanwege de wijze waarop een richtlijn wordt opgesteld, kan
geredeneerd worden dat de conclusies in een richtlijn gelijk staan aan het (best beschikbare)
wetenschappelijke bewijs voor een keuze. Hierdoor hoeft de zorgprofessional zelf niet meer een
uitgebreide evaluatie van al het uitgevoerde wetenschappelijk onderzoek te doen. Anderzijds wordt
benadrukt dat een richtlijn een uitgangspunt is, maar dat er redenen kunnen zijn om te twijfelen aan
de toepasbaarheid ervan voor een specifieke casus. In dat geval worden argumenten opgevoerd
zoals de beperkingen van groepsbewijs, selectiebias et cetera (zie hiervoor ook de notitie “ Het
bewijs” door L. Ottes).
Richtlijnen bevatten daarmee een zekere intrinsieke tegenstrijdigheid. Er zijn ziektes met een hoge
incidentie en hoge prevalentie. De gezondheidswinst van nieuwe diagnostiek of behandelingen is
dus groter dan bij minder voorkomende aandoeningen, waardoor er relatief veel wetenschappelijk
onderzoek naar gedaan is. Deze grote hoeveelheid informatie maakt de noodzaak tot
vereenvoudiging in de vorm van een richtlijn groter. Dit wordt versterkt doordat veel zorgverleners
met deze patiënten in aanraking zullen komen en deze bij voorkeur hun keuzes baseren op dezelfde
wetenschappelijke gegevens. Doordat de groep patiënten groot is, wordt bij het doen van
wetenschappelijk onderzoek gebruik gemaakt van selectiecriteria om zo de kans op het vinden van
een effect te vergroten. Een individuele patiënt echter, zal hierdoor vaak niet vergelijkbaar zijn met
de groep waarop de onderzoeksresultaten zijn gebaseerd. Hoe meer een aandoening voorkomt,
hoe beperkter dus paradoxaal genoeg de bewijskracht van aanbevelingen in richtlijnen voor een
individuele patiënt.

Betekenissen van bewijs

14

De wet
Zowel bij wetenschappelijk artikelen als bij het merendeel van richtlijnen is waarheidsvinding een
belangrijk doel van bewijs. Andersom geldt eveneens dat het idee van het bestaan van een
waarheid er toe leidt dat er bewijzen kunnen worden geleverd. Een meer normatief antwoord op de
vraag of er voldoende bewijs is voor een goed behandeladvies wordt ten dele beschreven in de Wet
op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Deze wet beschrijft waarover een
professional een patiënt moet informeren (zie kader).
Een professional heeft de plicht om de patiënt redelijkerwijs informatie te geven over [2]:
•
•
•
•

de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en van
de uit te voeren verrichtingen;
de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid van de patiënt;
andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen;
de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft
het terrein van het onderzoek of de behandeling.

De wet verwijst voor de motivering van de behandelkeuze naar de verantwoordelijkheid van de
professional die voortvloeit uit de heersende professionele standaard:
“De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen
en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid,
voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.”[2]
De professionele standaard omvat volgens de wetgever niet alleen richtlijnen en standaarden van
wetenschappelijke verenigingen, maar ook beroepscodes en gedragsregels, standpunten en
adviezen van gezaghebbende organisaties, normeringen die voortvloeien uit wetgeving en
tuchtrechtspraak etc.[14]
De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) heeft
gedragsregels opgesteld voor artsen. Deze bieden een leidraad voor het handelen. Ten aanzien van
het maken van een behandelkeuze staat daarover in deze gedragsregels:
“Het is de arts niet toegestaan geneeswijzen toe te passen met voorbijgaan aan methoden ter
diagnostiek en behandeling welke algemeen in de medische wereld zijn aanvaard.”[15]
De aanvaarde methoden waarnaar gerefereerd wordt, worden niet verder toegelicht. Afgaande op
de definitie voor een richtlijn die de beroepsvereniging hanteert, refereert de KNMG naar
wetenschappelijke methoden, maar lijken andere vormen van bewijs ook aanvaard te kunnen
worden. Door het belang van acceptatie zo te benoemen wordt door de KNMG en daarmee ook
door de wetgever het normatieve karakter van bewijs voor een behandelkeuze onderstreept.
Concluderend is het antwoord op de vraag wat bewijs is vanuit de kant van de zorgverlener
afhankelijk van de vraag die moet worden beantwoord. Het bewijs voor werkzaamheid van een
interventie wordt ontleend aan wetenschappelijke resultaten die hanteerbaarder worden gemaakt
door het gebruik van richtlijnen. In dit opzicht hanteert een zorgverlener bewijs als aanwijzing voor
Betekenissen van bewijs

15

de waarheid, namelijk de interventie is werkzaam. Aan een behandelkeuze liggen behalve
wetenschappelijk bewijs, ook de waarden en voorkeuren van een patiënt ten grondslag. Het gaat er
dus ook om of het bewijs in staat is om de patiënt te overtuigen.

2.2 Bewijs voor de patiënt
Een patiënt zoekt hulp vanwege een hulpvraag. De traditionele manier voor het zoeken naar
antwoorden op deze vraag is het bezoeken van een hulpverlener; in onze casus een chirurg. Er zijn
echter ook veel andere manieren om een antwoord op een hulpvraag te zoeken. Er zijn diverse
onderzoeken gedaan naar de keuzes, en de motivatie hiervan, die patiënten maken. Onderzoek dat
is gedaan naar de voorwaarden waarop de besluitvorming tot stand kan komen laat zien dat
patiënten graag samen met de arts een beslissing willen maken. Uit het rapport meldactie “Samen
beslissen” van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) blijkt dat 98% van de
deelnemers samen willen beslissen met hun arts.[16] De belangrijkste reden die hiervoor werd
gegeven was dat “patiënten zichzelf het beste kennen, je van elkaar kunt leren en omdat artsen niet
alles van hen weten”. Voldoende informatie is volgens het rapport een voorwaarde voor het kunnen
nemen van een goede beslissing, waarbij informatie over verschillende (behandel)opties, voordelen,
nadelen en risico’s expliciet genoemd worden.
De casus
Gedurende het bezoek bij de chirurg, bespreken zij samen in het kader van samen beslissen, de
opties[11] en bijbehorende informatie:
1. afwachten. Kans op “terugkeer” van liesbreuk 100%; kans op acute beklemming 0,3‐
3%/jaar; kans op overlijden tgv spoedoperatie bij acute beklemming > 5%; kans op
ernstige complicaties (bijvoorbeeld letsels aan andere organen); 0%, kans op milde
complicaties (bv wondinfectie) 0%
2. liesbreukoperatie met snede aan de voorkant van lies en plaatsing van een verstevigend
matje. Kans op terugkeer van liesbreuk 1‐2%; kans op overlijden tgv operatie < 0,5%;
kans op ernstige complicaties (bijvoorbeeld letsels aan andere organen) <0,2%; kans op
milde complicaties (bv wondinfectie) 1‐3%
3. liesbreukoperatie via kijkoperatie en plaatsing van een verstevigend matje. Kans op
terugkeer van liesbreuk 1‐2%; kans op overlijden tgv operatie <0,5%, kans op ernstige
complicaties (bijvoorbeeld letsels aan andere organen); 0,7%, kans op milde complicaties
(bv wondinfectie) < 1%
Voor zover is er sprake van informatie‐uitwisseling op basis van richtlijnen en wetenschappelijk
onderzoek. Maar wat is uiteindelijk doorslaggevend voor een patiënt? Wetenschappelijk onderzoek
vormt een belangrijke bron van bewijs binnen de EBM, maar denken patiënten daar ook zo over?
Een onderzoek onder een steekproef van de Amerikaanse bevolking laat zien dat artsen door
patiënten worden beschouwd als diegene die het beschikbare wetenschappelijke bewijs moet
interpreteren en besluiten of dit ook van toepassing is op de individuele casus. In de
discussiegroepen in deze studie waarbij ruim 900 Amerikanen werden geïnformeerd en bevraagd
over EBM, wordt zelfs gesuggereerd dat naar mate de arts meer tijd heeft om deze informatie over
te brengen, deze argumenten zwaarder gaan wegen dan andere argumenten zoals persoonlijke
voorkeuren en kosten. Een deel van de patiënten vinden het wetenschappelijk bewijs voor een
behandeling ook onderdeel van het informed consent.[17]
Betekenissen van bewijs

16

De casus
De patiënt wil zich graag laten opereren, maar twijfelt nog over het type operatie. De chirurg heeft
zicht verder verdiept in de situatie van de patiënt, de richtlijn doorgenomen en zich gedurende zijn
opleiding eveneens geschoold de interpretatie van wetenschappelijk onderzoek. Ten aanzien van de
keuze voor het type operatie zijn naar beide types operaties veel onderzoek gedaan en heeft elke
operatie voor en tegen argumenten. De richtlijn geeft hierover geen sluitend advies. De arts
overweegt welke medisch (wetenschappelijke) informatie hij/zij met de patiënt zal bespreken:
• alleen de richtlijn?
• de onderliggende onderzoeken en uitkomsten?
• de onzekerheid en beperkingen waarmee het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek
gepaard gaan?
• of de onderzoeksresultaten ook van toepassing zijn op 50 jarigen?
• of de onderzoeksresultaten ook van toepassing zijn op 50 jarige verhuizers?
• kennis op basis van pathofysiologisch redeneren en klinische expertise?
Patiënten baseren hun keuze niet alleen op wetenschappelijk bewijs. Een reden hiervoor lijkt de
democratisering van wetenschappelijk onderzoek; mensen zijn zich steeds meer bewust van de
beperkingen van wetenschappelijk onderzoek, en van het feit dat de relevantie van
onderzoeksresultaten per persoon kan verschillen.[17] Ook kunnen patiënten factoren bepalend
vinden voor hun keuze die niet in wetenschappelijk onderzoek zijn gemeten.[18] Daarnaast is de
hoeveelheid andere informatie en de toegankelijkheid ervan in de afgelopen decennia sterk
toegenomen.
Onderzoek van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) laat zien
dat vanwege de veelheid aan informatie, patiënten moeite hebben om de indicatoren te beoordelen
en hun keuze dan vaak maar baseren op een deel van de beschikbare informatie wat niet
noodzakelijk het meest relevante deel is met het oog op kwaliteit.[19] Eveneens is bekend dat de
hoeveelheid informatie die een patiënt kan onthouden na een consult met de arts erg beperkt
is.[20] De capaciteit om basale gezondheidsinformatie te kunnen verkrijgen, verwerken en
begrijpen om adequate beslissingen te kunnen nemen over gezondheidszaken wordt “health
literacy”, of gezondheidsvaardigheden genoemd. Slechts 12% van de Amerikaanse bevolking blijkt
over voldoende gezondheidsvaardigheden te beschikken.[21] Ook het NPCF benoemt de capaciteit
van de patiënt om de keuzes te kunnen maken als aandachtspunt.[16] Een zorgprofessional arts
moet dus proberen een goede inschatting te maken van mogelijkheden en beperkingen bij het
overbrengen van informatie en bewijs.
De casus
De patiënt heeft informatie opgezocht over liesbreuken door de term “liesbreuk” in te toetsen in
een zoekmachine. Er zijn 117.000 hits (dd 17 april 2016). De patiënt heeft enkele verhalen gehoord
van vrienden en familie over liesbreuken en ook op sociale media wel eens een bericht gelezen over
liesbreukoperaties. Eveneens heeft hij de uitzending van Radar[20] gezien die over liesbreukmatjes
ging.

Betekenissen van bewijs

17

Naast hetgene wat patiënten van hun arts te horen krijgen, zoeken patiënten soms ook op eigen
initiatief naar informatie. Het blijkt dat driekwart van de patiënten gebruik maakt van het internet
om informatie over gezondheid en ziekte op te zoeken.[19] De voornaamste redenen die mensen
hiervoor geven is dat op deze manier snel, actuele en gedetailleerde informatie geeft. Voor de
curatieve sector zijn er onder andere websites gericht op inhoudelijke patiënten‐informatie over
ziektes en behandelmogelijkheden, websites over zorgverleners en websites waarop beoordelingen
van medepatiënten te lezen zijn. De groei en populariteit van deze websites en andere sociale
media geven aan dat er behoefte is aan dergelijke informatie. Verklaringen voor de invloed die deze
informatie op patiënten heeft zouden kunnen zijn dat:
— de informatie aantrekkelijk wordt gepresenteerd en in eenvoudige taal wordt geschreven.
— de schrijver een persoon is met wie een patiënt zich kan identificeren in plaats van een
zorgverlener.
— de boodschap vaak ongenuanceerder en stelliger is, en daarmee overtuigender dan
wetenschappelijke uitkomsten
Een experimentele studie van Witteman et al. lijkt te bevestigen dat (sociale) media een duidelijke
rol spelen de mening van patiënten over behandelkeuzes.[23] Een mogelijke verklaring hiervoor is
dat patiënten er vanuit gaan dat andermans publiekelijke beschikbare argumenten in principe
rationeel en logisch zijn, wellicht omdat de boodschapper verondersteld onbaatzuchtig is. In de
filosofie wordt voor dit soort bewijs het begrip welwillendheidsprincipe (zie eerder) gebruikt.
In de praktijk lijken patiënten toch vaak het advies van de zorgverlener te volgen. Zo laat onderzoek
naar verwijzingen naar andere zorgaanbieders zien dat er “bewijs” beschikbaar is over de best
presterende zorgverlener in van termen van percentage voorgekomen situaties, aanwezigheid en
gebruik van protocollen, rapportcijfers en verwijzingen naar richtlijnen. Patiënten kiezen echter
vaak voor de meest voor de hand liggende zorgaanbieder zoals het dichtstbijzijnde ziekenhuis
waarbij ook de tevredenheid van de arts die ze verwijst medebepalend is.[24] Uit de palliatieve zorg
is bekend dat patiënten niet alleen geïnformeerd willen worden, maar dat met name het gevoel van
erkenning de gezamenlijke besluitvorming verbetert.[25] De interactie en conversatie tussen de arts
en patiënt en het vertrouwen wat hierin gewekt wordt speelt hierbij een doorslaggevende rol.[26]
Voor deze vorm van zorg is echter geen “hard” wetenschappelijke bewijs beschikbaar, net zo min
als dat er geen wetenschappelijk bewijs voor zorg die te maken heeft met compassie, aandacht of
een vriendelijke glimlach.[27] Vertrouwen is ook volgens een recente uiteenzetting van Keppel
Hesselink in Medisch Contact hetgene wat de soms ogenschijnlijke afstand tussen bewijs voor de
arts (wetenschappelijk onderzoek) en bewijs voor de patiënt (vaak beïnvloed door bijvoorbeeld
internet of sociale media) kan overbruggen. Zij benadrukken dat het gerichter aanbieden van
informatie, die begrijpelijk is voor de patiënt en die qua snelheid niet onderdoet voor andere
berichten via sociale media, er voor kan zorgen dat wetenschappelijke bewijzen inzichtelijk worden
voor de patiënt. Op deze manier herstelt het vertrouwen van de patiënt in de arts en daarmee in de
waarde van wetenschappelijk onderzoek.[28] Vertrouwen en oprechte interesse is niet alleen
belangrijk voor het betreffende consult. De patiënt en de zorgverlener sluiten bij gezamenlijke
besluitvorming een soort “contract” af wat het begin is van een behandelrelatie. Deze relatie strekt
verder dan het moment in de spreekkamer en bevat een mate van afhankelijkheid waar de
zorgverlener zich van bewust moet zijn.

Betekenissen van bewijs

18

Concluderend zoeken patiënten bewijs voor een goede behandelkeuze, die niet alleen bestaat uit de
werkzaamheid van de interventie, maar (met name) ook uit bewijs voor een vertrouwenwekkende
behandelaar en goede behandelkeuze. De factoren die hierbij een rol spelen zijn per individu
verschillend en gebaseerd op persoonlijke normen. Veelvoorkomende “bewijskrachtige” factoren
lijken de wens en mogelijkheid om wetenschappelijke argumenten te interpreteren, eerdere
ervaringen, ervaringen van anderen, praktische argumenten en vertrouwen in de arts. Daarbij
beïnvloedt de vorm waarin het bewijs wordt gepresenteerd mogelijk ook de weging van het bewijs.
De wijze waarop patiënten bewijs hanteren bevat dus filosofische elementen van het
welwillendheidsprincipe alsmede evidentalisme.

2.3 Bewijs voor de zorgverzekeraar

De casus
De patiënt wordt geopereerd en de declaratie van de opname en de operatie gaat naar de
zorgverzekeraar. Deze beoordeelt of de behandeling vergoed wordt. Op basis waarvan wordt deze
beoordeling gedaan en welk bewijs hanteert de zorgverzekeraar?
De verzekeraar is de zorginkoper van het “trias sanitas” in het Nederlandse zorgstelsel.
Zorgverzekeraars hebben de collectieve verantwoordelijkheid uitvoering te geven aan de
zorgverzekeringswet. Door deze taak goed uit te voeren draagt de verzekeraar bij aan de
betaalbaarheid en solidariteit van de zorg. Zorgverzekeraars Nederland omschrijft de rol van
zorgverzekeraars als volgt:
“Zorgverzekeraars hebben een belangrijke maatschappelijke verantwoordelijkheid ten aanzien
van de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. Hieraan geven zij enerzijds
invulling door (selectieve) zorginkoop en anderzijds door het uitvoeren van gegevensgerichte
controles. Zo gaat een verzekeraar na of de geleverde prestatie het meest was aangewezen
gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (doelmatigheid).”[29]
Voor een goede verantwoording van de zorgkosten en handhaving van de regelgeving speelt bewijs
een belangrijke rol. Over het algemeen hanteren zorgverzekeraars hiervoor criteria die staan
beschreven in de “Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk” van het Zorginstituut
Nederland.[30] Deze criteria volgen de principes van beoordeling van wetenschappelijk onderzoek
zoals bekend bij EBM waarbij randomized controlled trials het hoogste niveau van
wetenschappelijke bewijs vormen. Maar ook andere vormen van relevant wetenschappelijk bewijs
kunnen worden meegewogen. Vooral bij de duiding van zorg, waarbij een oordeel gegeven wordt
over de vergoeding van behandelingen voor groepen patiënten (“een indicatiegebied”) is
wetenschappelijk bewijs voor zorgverzekeraars strak gedefinieerd en beantwoorden daarmee aan
een behoefte aan uniformiteit en eenduidigheid. Indien een dergelijke maatstaf ontbreekt, dan zal
met name gekeken worden naar wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en
adequate zorg.
Bij de kwestie of in een individueel geval aanspraak op vergoeding bestaat, is wetenschappelijk
bewijs niet altijd overtuigend genoeg en zal ook de zorgverzekeraar andere manieren van bewijs
Betekenissen van bewijs

19

moeten zoeken. Hoewel artikel 2.4 van het Besluit Zorgverzekering beschrijft dat “geneeskundige
zorg, zorg omvat zoals huisartsen, medisch‐specialisten, klinisch‐psychologen en verloskundigen
die plegen te bieden”, zullen in geval van twijfel een aantal ‘bewijzende’ factoren mee kunnen
spelen:
— de patiënt is overtuigd van de behandeling
— de behandelaar is overtuigd van de behandeling, bij voorkeur wel ondersteunt door
wetenschappelijk onderzoek
— de behandeling is een onderdeel van een plan waarbij EBM wel als basis wordt gebruikt
— het is een van de meerdere behandelkeuzes die in de richtlijn worden genoemd
— er is geen alternatief
Bij de beoordeling van de aanspraak dient een zorgverzekeraar ook de principes van redelijkheid en
billijkheid te betrekken. Daar waar hoge kosten met een behandeling gepaard gaan is er een
toenemende vraag om betere onderbouwing van de behandelpraktijk om de gemaakte kosten te
kunnen opbrengen. Naast wetenschappelijk bewijs kan een verzekeraar bewijs voor goede zorg, en
dus gerechtvaardigde vergoeding ervan, ook op andere manieren toetsen. Zo zou de uitkomst van
een behandeling leidend kunnen zijn. Ook kan gekeken worden naar procescriteria en de context
van een behandeling zoals de kwaliteit van een instelling. Zeer actueel is de discussie over het
gebruik van praktijkvariatie als bewijs voor goede zorg. Praktijkvariatie uitkomsten bevatten echter
momenteel nog te veel haken en ogen voor conclusies, waardoor ze (nog) niet bepalend zijn bij
zorginkoop, maar deze vormen van bewijs zijn voor de toekomst zeker niet ondenkbaar.
Concluderend gebruikt een zorgverzekeraar, om zijn maatschappelijke rol te vervullen,
wetenschappelijk bewijs als instrument om een binair oordeel te vormen. Een zorgverzekeraar
hanteert bewijs daarbij in zeker zin als een neutraal gegeven naast andere argumenten die kunnen
worden ingebracht voor de afweging of een behandeling vergoed dient te worden. Bij de duiding
van zorg lijken deze neutrale bewijzen doorslaggevend, terwijl er bij individuele beoordelingen
sprake lijkt te moeten zijn van de aanwezigheid van “voldoende bewijs” versus de redelijkheid en
billijkheid van de kosten. Voor aanvullend en niet‐ verzekerde zorg is een zorgverzekeraar geen
verantwoording verschuldigd en speelt bewijs dus ook een bescheiden rol.

2.4 Bewijs voor de politiek

De casus
Een liesbreukbehandeling is in het basispakket van de zorgverzekering opgenomen omdat het valt
onder het criterium “geneeskundige zorg door huisartsen, medisch specialisten en
verloskundigen”.[31] Op basis van welk bewijs valt een behandeling onder dit criterium?
De overheid, die bepaalt wat er in het basispakket zit, heeft ervoor gekozen om ‘de stand van de
wetenschap en praktijk’ voor alle verzekerde zorg als begrenzing te laten gelden. Alleen zorg die als
effectief wordt beschouwd, maakt onderdeel uit van het pakket van de Zorgverzekeringswet en de
Wet langdurige zorg. Zorginstituut NL vervult in het kader van de Zorgverzekeringswet en de Wet
langdurige zorg de functie van pakketbeheerder, en zijn belast met deze beoordeling. In het rapport
“Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk”, beschrijft zij uitgebreid hoe zij het criterium ‘de
Betekenissen van bewijs

20

stand van de wetenschap en praktijk’ beoordelen.[30] Zorginstituut NL beoordeelt de zogenoemde
relatieve effectiviteit van een interventie; heeft de te beoordelen interventie een meerwaarde ten
opzichte van de reeds bestaande/standaard behandeling? Zij gebruikt hiervoor de principes van de
EBM, waarbij geldt dat het niet gaat om de vraag of de zorg bij een individuele patiënt effectief is,
maar of de zorg bij een bepaald indicatiegebied effectief is. Zorginstituut NL gebruikt hiervoor en
vast format waarbij zij op zoek gaan naar wetenschappelijk bewijs door wetenschappelijk
onderzoek te analyseren en interpreteren, maar ook praktijk gevormde expertise en ervaringen van
de beroepsgroep en zorggebruikers worden meegenomen in de beoordeling. Ook maatschappelijke
opvattingen kunnen een beoordeling kleuren. De Adviescommissie Pakket (ACP) adviseert aan het
Zorginstituut over de samenstelling van het basispakket vanuit een maatschappelijk perspectief.
Hierdoor treedt een zeker verdunning op van de rol die bewijs speelt in het advies en biedt het een
tegenwicht aan de technocratisering. De beoordeling van het Zorginstituut NL wordt over het
algemeen door de minister overgenomen.
In Nederland bestaat voor de medisch specialistische zorg een open systeem van
verzekeringsaanspraken. Hierbij heeft de regelgever in algemene termen omschreven welke zorg
tot de basisverzekering hoort en kan een nieuwe interventie hier in principe automatisch onder
vallen. Dit heeft tot gevolg dat de politieke behoefte aan (wetenschappelijk) bewijs voor een
interventie soms pas actueel hoeft te worden als er een verzoek tot duiding komt. Er zijn ook andere
voorbeelden waarin de politieke agenda bepalend kan zijn voor onderwerpen die worden omarmd
en de rol die bewijs hier in speelt. Zo laten de discussies over de medicijnen voor de ziekte van
Pompe en Fabry in 2013 laten zien dat naast wetenschappelijk bewijs ook maatschappelijke
discussies, media en financiële onderhandelingen een rol kunnen spelen bij de besluitvorming.[32,
33] Ook de kamer vragen over de vergoeding van Plavix laten zien dat er verschillen van mening
kunnen bestaan tussen de beroepsgroep en beleidsmakers in de mate waarin een bepaalde
interventie “bewezen” wordt geacht.[34]
Concluderend speelt bewijs in de vorm van EBM een belangrijke rol in politieke keuzes rondom
bekostiging van zorg. Wetenschappelijke data dienen als neutrale uitgangspunten. De beoordeling
of er sprake is van voldoende bewijs voor goed beleid wordt echter ook beïnvloed door de politieke
arena waarin maatschappelijke discussies, maatschappelijke verantwoording en media.

Betekenissen van bewijs

21

3 Conclusie
Bewijs kent uiteenlopende (deels filosofische te onderscheiden) definities, interpretaties en
toepassingen. De verschillende deelnemers aan de zorg zoeken bewijs voor verschillende
onderdelen van EBM en hanteren daarbij ook verschillende principes wanneer “bewijs” voor een
keuze wordt gezocht en gewogen. Een samenvattend overzicht hiervan wordt gepresenteerd in
tabel 1.
Tabel 1. De rol van bewijs voor de deelnemers in de zorg.
Rol
Zorgverlener/wetenschapper

Patiënt

Zorgverzekeraar

Overheid

Betekenissen van bewijs

Bewijs voor
Individuele
behandelkeuze
en
Werkzaamheid
Individuele
behandelkeuze

Soort bewijs
Wetenschappelijk
onderzoek,
richtlijnen,
gedragsregels
Overtuiging,
herkenning

Werkzaamheid
en
verantwoording
van kosten
Verantwoording
van kosten en
beheersbaarheid

Wetenschappelijk
onderzoek

Wetenschappelijk
onderzoek,
maatschappelijke
overtuigingen

Filosofisch principe
“bewijs is datgene dat
overtuigt” en “bewijs is
een aanwijzing voor de
waarheid”
“welwillendheidsprincipe”
en “bewijs is datgene dat
overtuigt”
“bewijs is een neutrale
scheidsrechter”

“bewijs is een neutrale
scheidsrechter”

22

Betekenissen van bewijs

23

4 Discussiepunten
1. Zijn de (filosofische) opvattingen gelijk aan elkaar of bestaat er een superioriteit?
2. Welke bewijs wordt er bedoeld als er wordt gesproken over evidence based medicine?
3. Wordt bewijs voor populaties (indicatiestellingen) strikter gewogen dan bewijs voor individuele
patiënten?
4. Verklaren de verschillende opvattingen over bewijs waarom EBM, waarin wetenschappelijk
onderzoek, klinische expertise en de wensen van de patiënt dienen te worden geïntegreerd,
soms lastig tot 1 overtuigende beste behandelkeuze kan leiden?
5. Wiens bewijs is uiteindelijk doorslaggevend?
6. Wat gebeurt er als meerdere rollen in één persoon verenigd zijn? Moet/mag een arts rollen
combineren?
7. Klopt de stelling: “des te groter de groep patiënten, des te uitgebreider de beschikbare
informatie, des te meer behoefte er is aan richtlijnen. Richtlijnen worden gebaseerd op
groepsgemiddelden, waardoor de individuele toepasbaarheid van de adviezen (voor de diverse
patiënten uit de grote groep) juist beperkter is.”

Betekenissen van bewijs

24

Betekenissen van bewijs

25

5 Bijlage: Bewijs in andere domeinen
Ook in andere sectoren van de maatschappij moeten keuzes voor/over individuen gemaakt worden
en is er behoefte aan bewijs voor deze keuzes. Om de betekenis van bewijs in de zorg te kunnen
spiegelen zal de rol van bewijs in twee andere domeinen worden besproken. Een discipline waar
veelvuldig gebruik wordt gemaakt van bewijs en bewijsvoering is uiteraard de rechtspraak. Een
tweede domein dat zal worden besproken is de jeugdzorg. De jeugdzorg is een domein waarin, net
zoals de medisch sector, indicaties gesteld worden en gezocht moet worden naar de meest
passende behandeling of interventie.

5.1 Bewijs in de rechtspraak
In het burgerlijk recht bestaat geen wettelijke definitie van bewijs.[35] In het procesrecht wordt het
woord bewijs gebruikt voor drie verschijnselen, te weten bewijsmiddelen, bewijslevering en het
oordeel van de rechter dat de feiten bewezen zijn.[36] De laatste wil zeggen dat “hij in voldoende
mate is overtuigd van de waarheid van de feiten die moesten worden bewezen.” (p46) De rechter
mag in zijn of haar oordeel alleen feiten meenemen die tijdens het geding naar voren zijn gekomen.
Echter, “feiten of omstandigheden van algemene bekendheid, alsmede algemene ervaringsregels
mogen door de rechter aan zijn beslissing ten grondslag worden gelegd, ongeacht of zij zijn gesteld,
en behoeven geen bewijs.”(p386) Onder “feiten van algemene bekendheid” worden verstaan
“notoire feiten die ieder normaal ontwikkeld mens kent of uit voor ieder toegankelijke bronnen kan
kennen.”(p389) De waardering van het bewijs is aan het oordeel van de rechter overgelaten, tenzij
de wet anders bepaald.(p396) Dit heet de “vrije bewijsleer” en benadrukt dat het oordeel t.a.v. de
overtuigende kracht van enig bewijs afhankelijk kan zijn van de omstandigheden van het geval.
(p396)
In de rechtspraak is er uiteindelijk 1 persoon die het bewijs interpreteert. Hoewel dat in de zorg niet
(meer) het geval is, zou de rol van de rechters vergeleken kunnen worden met de rol van
zorgverleners. Op basis van bovenstaande betekenis en gebruik van bewijs in de rechtspraak zijn er
duidelijke parallellen, maar ook verschillen tussen het gebruik van bewijs door zorgverleners binnen
EBM en het gebruik van bewijs door rechters in het procesrecht. Hieronder volgt een overzicht.
Paralellen:
— zoveel mogelijk gebruik moet worden gemaakt van objectiverende gegevens, wordt van de
beoordelaar wel een professionele interpretatie verwacht en kunnen er daardoor verschillen
bestaan in de waardering van bewijs.
— Specifiek bewijs combineren met algemeen veronderstelde kennis. Er wordt verondersteld dat
de professional achtergrondkennis heeft die samen met de andere feiten moet worden
meegewogen voor de uiteindelijke beslissing.
— Casus‐specifiek. De overtuigende kracht van bewijs wordt per individueel geval bepaald.

Betekenissen van bewijs

26

Verschillen:
— Actieve versus passieve informatiewinning. De rechter vormt zijn/haar oordeel over de waarheid
op basis van de aangedragen feiten over hetgene dat gebeurd is. Algemene kennis en
bekendheden mogen worden meegenomen in het oordeel en de rechter is gehouden
rechtsgronden aan te vullen als de vordering op onjuiste grondslag is gestoeld, maar er in de
basis sprake van een passieve levering van het bewijs aan de professional. De zorgprofessional
daarentegen wordt geacht actief op zoek te gaan naar bewijs en de beoordeling ervan om een
voorspelling te doen voor de toekomst. Achteraf kunnen de zorgprofessional, patiënt en
controlerende instanties nagaan of de keuze de goede was en of het vooraf gehanteerde bewijs
adequaat was.
— Groepsbewijs. In de rechtspraak wordt geen gebruik gemaakt van groepsbewijs. Hoewel er
gebruik gemaakt kan worden van jurisprudentie, wordt juist vanuit gegaan dat iedere casus op
zichzelf staand is.
— Gradaties van bewijs. In EBM is er duidelijke (hiërarchische) gradatie van bewijs. Op basis van
een systematische analyse kan er een kwalificatie gegeven worden aan de mate van
overtuigingskracht van het bewijs. Dit wordt soms door de professional zelf gedaan, maar is
vaker reeds uitgevoerd tijdens een literatuur analyse, al dan niet in het kader van een richtlijn. In
de rechtspraak bestaat een dergelijke gestructureerde openbare beoordeling van bewijs niet.
— Procedurele aspecten. In het strafprocesrecht is niet alleen de overtuigingskracht van bewijs zelf
van belang, maar ook of het bewijs op de juiste wijze is verkregen; is de juiste procedure
gevolgd? Is voldaan aan de wettelijke bewijsminima? Is dat niet het geval dan is er geen
(rechts)zaak. In de EBM is wel aandacht is voor de kwaliteit van het onderzoek (zie vorige punt).,
maar ook als er alleen bewijs is met een beperkte procedurele kwaliteit, wordt er wel een zo
goed mogelijke conclusie getrokken. Tevens wordt geaccepteerd dat afwijken van een conclusie
in bijvoorbeeld een richtlijn geïndiceerd kan zijn.
— Achteraf versus vooraf bewijzen. In de rechtspraak dient bewijs om een oordeel te vellen over
een gebeurtenis die reeds heeft plaats gevonden. In de zorg gebeurt dit ook in het kader van
bijvoorbeeld inspecties maar heeft een zorgverleners meestal de taak om voorafgaand aan een
behandeling te zoeken naar bewijs voor de juiste keuze.
— Eisen ten aanzien van bewijskracht. In het strafrecht gelden strengere of striktere eisen aan de
bewijskracht van bewijsmiddelen (vgl. ‘beyond reasonable doubt’).
Concluderend lijkt de rol van bewijs in de rechtspraak en in de zorg als belangrijkste overeenkomst
te hebben dat feitelijke gegevens geïnterpreteerd en individueel toegepast moeten worden. In de
rechtspraak echter, is de functie van bewijs veel bepalender voor de vraag die gesteld wordt. Het
(rechts)gevolg van het al dan niet leveren van voldoende bewijs, of onjuist verkregen bewijs, kan er
toe kan leiden dat een rechtspraak vervalt. In de zorg zal het voorgelegde probleem toch opgelost
moeten worden. Bewijs is daarmee meer een hulpmiddel voor een zorgprofessional.

5.2 Bewijs in de jeugdzorg
Het Nederlands Jeugdinstituut (NJI) is de kennisnetwerkorganisatie voor jeugd‐ en
opvoedingsvraagstukken. In het rapport “Beslissen over effectieve Hulp. Wat werkt in
indicatiestelling?” beschrijft de NJI hoe behandelkeuzes in de jeugdzorg tot stand komen en welk
bewijs hiervoor wordt gehanteerd.[37]
Uit het rapport blijk dat hulpverleners deze keuze veelal niet maken op basis van een afweging van
wat de problemen precies zijn en/of de effectiviteit van de hulpmiddelen. Veelal worden
Betekenissen van bewijs

27

beslissingen genomen op basis van persoonlijke overtuigingen van de oorzakelijke en
onderhoudende factoren en op basis van intuïtieve vaardigheden. In de praktijk blijken ook andere
factoren in de jeugdzorg een grote invloed te hebben op de indicatiestelling. Ten eerste zijn de
problemen waar kinderen en ouders mee komen erg dynamisch en veranderen met de tijd omdat
kinderen zich snel ontwikkelen. Bovendien kan gezinsproblematiek complex zijn. Wanneer de
problemen in een gezin complexer zijn, speelt kennis over ‘wat werkt’ steeds minder een rol in de
besluitvorming, terwijl de invloed van persoonlijke kennis, ervaring en normen en waarden van de
beslissende hulpverlener toeneemt. De beschikbaarheid van de hulp kan eveneens meewegen in de
keuze om deze in te schakelen. Niet iedere vorm van hulp is ook in iedere regio beschikbaar. Zonder
daarmee te beweren dat de geleverde zorg onjuist is, betekent dit in de praktijk dat toeval een grote
rol kan spelen in de besluitvorming en dat dezelfde casus tot wisselende indicatiestellingen kan
leiden. Ook stellen de auteurs van het rapport dat er nog weinig sprake is van samen beslissen met
ouders en kind.
In het rapport wordt daarom onderzocht aan welke kenmerken het proces van indicatiestelling
moet voldoen opdat het zo effectief mogelijk is, waardoor de kans van slagen zo groot mogelijk
wordt. Men veronderstelt hierbij dat een indicatiestelling professioneel, op basis van kennis over
actuele theorieën en in dialoog met de ouders en kinderen moet gebeuren. Professioneel indiceren
betekent dat indicatiestellers hun beslissingen onderbouwen en werken op basis van voor de sector
geldende richtlijnen en theoretische fundamenten. Hierbij wordt, vergelijkbaar met de curatieve
zorgsector, verwezen naar wettelijke kaders en beroepscodes. Hulpverleners moeten, net zoals
artsen, gebruik maken van de best beschikbare wetenschappelijke kennis, of te wel “evidence
based” indiceren. Onder de noemer “wat werkt” geeft de NJI hiermee aan dat theorieën en kennis
verkregen uit wetenschappelijk onderzoek de basis moeten vormen van een goed onderbouwde
beslissing. Dit vergroot namelijk de kans dat ouders en kinderen effectief geholpen worden en dat
hun problemen daadwerkelijk opgelost of verminderd worden. Een probleem dat in het rapport
wordt aangehaald is een gebrek aan kennis over de mogelijke interventies. Van de beschikbare
interventies is bovendien maar een beperkt percentage empirisch onderbouwd. Hoewel er over
bepaalde aandoeningen wel wetenschappelijke resultaten bekend zijn, worden deze nog niet altijd
ook aangehaald in richtlijnen. Eveneens blijkt dat scholing in de interpretatie van onderzoek nog erg
beperkt is.
Samen met organisaties uit andere sectoren zoals bewegen & sport, gezondheidsbevordering,
ontwikkelingsstimulering, langdurende geestelijke gezondheidszorg, ouderenzorg,
gehandicaptenzorg en de sociale sector heeft de NJI kwaliteitscriteria opgesteld voor de
beoordeling van interventies.[38] Bij de beoordeling van de effectiviteit van een interventie wordt
beoordeeld:
— of de meest relevante uitkomstmaten in de studie zijn meegenomen,
— hoe groot de gevonden effecten zijn
— en tot slot het design en de kwaliteit van het onderzoek
Voor het predicaat “sterke aanwijzingen voor effectiviteit” moet de beoordelende commissie van
mening zijn dat er voldoende onderzoek van voldoende kwaliteit is om aan te mogen namen dat de
interventie bij de doelgroep effectief is en beter werkt dan de gebruikelijke situatie of handelswijze
en dat dit toe te schrijven is aan de interventie. Hieraan bij kunnen dragen RCT’s en quasi‐
experimentele studies met een follow‐up, maar ook over bijvoorbeeld meerdere N=1 studies en
Betekenissen van bewijs

28

timeseries. In de sociale sector wordt, in vergelijking met de curatieve zorg, het verrichten van
creatieve onderzoeksmethoden om antwoorden op vragen te vinden meer gestimuleerd.
Hoewel in de sociale sectoren wellicht minder beschikbaarheid is van wetenschappelijk
onderbouwing, is in het rapport wel goed te zien dat dit niet het enige facet is voor een goede
beslissing. Een erkenning van een kwalitatief goede en effectieve interventie wordt niet alleen
gegeven op aantoonbare werkzaamheid, maar ook op goede onderbouwing en uitvoerbaarheid van
de interventie. De goedgekeurde interventies verschijnen in een databank waaruit professionals
kunnen putten. Naast de databank van het NJI zijn er nog vele andere vergelijkbare databanken in
de sociale sector die bewezen interventies bevatten.[39]
In de sociale sector is ook kritiek op het evidence‐based handelen. In een sector waarin de context
van de hulpbehoevende ontzettend kan verschillen en zelfs onderdeel kan zijn van het probleem, is
de vraag of een interventie werkt is volgens sommigen afhankelijk van de specifieke kenmerken van
de situatie waarin een interventie wordt geïntroduceerd en de specifieke kenmerken van de mensen
op wie ze wordt uitgeprobeerd.[40] Zo kan dezelfde interventie bij iemand op het platteland woont
heel anders uitpakken dan bij iemand die in een grote stad leeft. Juist deze facetten worden bij een
gerandomiseerd onderzoek gezien als ruis en waarvan de invloed moet worden geminimaliseerd.
Eveneens zorgt de complexiteit van problemen in de sociale sector er voor dat het onderzoeken van
de effectiviteit ervan lastig is. Ontologische reductie wordt als een oplossing geopperd, waarbij de
belangrijkste aannames van een interventie (en niet de feitelijke uitkomsten) worden onderzocht
met fundamentele wetenschappelijke inzichten en/of veldobservaties.[41] Als laatste klinkt ook in
de sociale sector de roep om evidence based handelen niet te reduceren tot alleen datgene doen
wat wetenschappelijk is bewezen. Van Yperenstelt dat:
“Evidence‐based werken alles te maken heeft met een kenniscyclus waarin leren in de praktijk en
delen van kennis, ervaring en inzichten centraal staan.” [42]
Concluderend laat de jeugdzorg, door zijn extremere situaties, nog duidelijker zien wat de
uiteenlopende betekenissen en uitdagingen van bewijs in de zorg zijn; Hoe meer actoren
(kind/ouders/gezin, hulpverlener/verzorgenden, wetenschappers/ervaringsdeskundigen/), hoe meer
verschillende opvattingen over bewijs. Hoe specifieker de situatie (opgroeiend kind, complexe
gezinsproblematiek, omgevingsfactoren) hoe lastiger algemene kennis toepasbaar is. Tegelijkertijd
laat de jeugdzorg zien dat het zoeken naar en vastleggen van bewezen effectiviteit, al dan niet uit
onderzoek, essentieel is om de kans op het slagen van een interventie structureel te vergroten. Ook
laat de sociale sector zien dat niet alle vragen zich lenen voor traditioneel wetenschappelijk
onderzoek en dat bewijs op andere creatieve manier kan worden gezocht.

Betekenissen van bewijs

29

Literatuur
1. Dale, V. Available from: http://www.vandale.nl/opzoeken?pattern=bewijs&lang=nn ‐ .Vta‐
TBiJF‐U.
2. Overheid.nl. Artikel 448. Available from: http://wetten.overheid.nl/BWBR0005290/2012‐06‐13 ‐
Boek7_Titeldeel7_Afdeling5. .
3. Hannay, M., Van Dale. Handwoordenboek Engels‐Nederlands. 3e druk ed. 1996,
Utrecht/Antwerpen: Van Dale Lexicografie.
4. Sackett, D.L., S.E. Strauss, and W.S. Richardson, Evidence‐Based Medicine: How to Practice and
Teach EBM. 2nd ed. 2000, Edinburgh: Churchill Livingstone.
5. Hornby, A.S., et al., Oxford advanced learner's dictionary of current English. 7th ed. 2005, Oxford:
Oxford University Press. xii, 1780, R119 p.
6. Sackett, D.L., et al., Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996. 312(7023): p.
71‐2.
7. Evidence‐Based Medicine Working Group., Evidence‐based medicine. A new approach to teaching
the practice of medicine. JAMA, 1992. 268(17): p. 2420‐5.
8. Stanford. Available from: http://plato.stanford.edu/entries/evidence/ ‐ EviGuiTruEviSigSymMar.
9. Aristoteles Retorica, Marc Huys (2004), Historische Uitgeverij.
10. Bearden, N. Principle of Charity. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=Y9KcgVu‐
QRI
11. Besluit CCMS KNMG, 2016.
12. Kaderbesluit CHVG, KNMG, 2016.
13. NVvH. Available from: http://heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen‐definitief.
14. Kamerstukken II, 21561, nr. 3, p. 33‐34.
15. KNMG, Gedragsregels voor artsen, 2013.
16. Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Rapport meldactie ‘Samen beslissen’, 2014.
17. Solomon, M.Z., M.K. Gusmano, and K.J. Maschke, The Ethical Imperative And Moral Challenges
Of Engaging Patients And The Public With Evidence. Health Aff (Millwood), 2016. 35(4): p. 583‐9.
18. van Empel, I.W., et al., Measuring patient‐centredness, the neglected outcome in fertility care: a
random multicentre validation study. Hum Reprod, 2010. 25(10): p. 2516‐26.
19. Rademakers, J., Kennissynthese de Nederlandse patiënt en zorggebruiker in beeld., 2013, NIVEL:
Utrecht. p. 40.
20. Kessels, R.P., Patients' memory for medical information. J R Soc Med, 2003. 96(5): p. 219‐22.
21. Kutner, M.A., United States. Department of Education., and National Center for Education
Statistics., The health literacy of America's adults : results from the 2003 National Assessment of
Adult Literacy. NCES (Series). 2006, Washington, DC.: United States Department of Education ;
National Center for Education Statistics. xiv, 60 p.
22. Radar, uitzending “Liesbreukmatjes”, 2016.
23. Witteman, H.O., et al., One‐Sided Social Media Comments Influenced Opinions And Intentions
About Home Birth: An Experimental Study. Health Aff (Millwood), 2016. 35(4): p. 726‐33.
24. Victoor, A., et al., Determinants of patient choice of healthcare providers: a scoping review. BMC
Health Serv Res, 2012. 12: p. 272.

Betekenissen van bewijs

30

25. van Vliet, L.M. and A.S. Epstein, Current state of the art and science of patient‐clinician
communication in progressive disease: patients' need to know and need to feel known. J Clin Oncol,
2014. 32(31): p. 3474‐8.
26. Montori, V.M., et al., Creating a conversation: insights from the development of a decision aid.
PLoS Med, 2007. 4(8): p. e233.
27. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Passend bewijs. Ethische vragen bij het gebruik van
evidence in het zorgbeleid. Signalering ethiek en gezondheid 2007/4. , 2007, Centrum voor ethiek
en gezondheid: Den Haag.
28. Keppel Hesselink, J. and L. Bouter, Wetenschap is ook maar een mening. Medisch Contact, 2016.
71: p. 3.
29. Zorgverzekeraars Nederland. Available from:
https://http://www.zn.nl/336986124/Thema?parenttitle=Controle+%26+Fraudebeheersing&pare
ntid=339148800&dossierid=342032384&title=Controle.
30. Zorginstituut Nederland, Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk, 2015.
31. Rijksoverheid. Available from:
https://http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorgverzekering/vraag‐en‐antwoord/wat‐zit‐
er‐in‐het‐basispakket‐van‐de‐zorgverzekering.
32. Kamerbrief over Standpunt Pompe en Fabry, 2013.
33. NOS. Available from: http://nos.nl/artikel/420170‐cvz‐aangepast‐advies‐pompe‐en‐fabry.html.
34. Aanhangsel van de Handelingen. Vragen van het lid Buijs (CDA) aan de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de vergoeding van Plavix. , Tweede Kamer der Staten‐
Generaal, Editor Vergaderjaar 2005–2006: ’s‐Gravenhage.
35. Mierlo, v., T. and v. Nispen, C., Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering. Tekst & Commentaar:
Burgerlijke Rechtsvordering. Vol. 5. 2012: Wolters Kluwer. 2645.
36. Asser, Asser procesrecht / 3 Bewijs. 1 ed. Asser procesrecht. Vol. 3. 2013: Wolters Kluwer.
37. Bartelink, Beslissen over effectieve Hulp. Wat werkt in indicatiestelling?, 2013, Nederlands
Jeugdinstituut.
38. NJI, Erkenning van interventies. Criteria voor gezamenlijke kwaliteitsbeoordeling 2015‐2018, 2015.
39. Loketgezondleven. Available from:
https://http://www.loketgezondleven.nl/interventies/kwaliteit‐van‐interventies/overzicht‐
databanken‐partners/.
40. Pawson, R. and N. Tilley, Realistic evaluation. 1997, London ; Thousand Oaks, Calif.: Sage. xvii,
235 p.
41. Sociale Vraagstukken. Available from: http://www.socialevraagstukken.nl/fuck‐the‐context‐kijk‐
naar‐plausibiliteit‐van‐een‐interventie/.
42. Yperen, v. Evidence‐based werken is geen kwestie van top down of bottom up. 2014; Available
from: http://www.socialevraagstukken.nl/evidence‐based‐werken‐is‐geen‐kwestie‐van‐top‐
down‐of‐bottom‐up/

Mr. M.W. (Marina) de Lint, Senior adviseur Raad voor Volksgezondheid en Samenleving,
becommentarieerde het deel van het manuscript “Bewijs in de rechtspraak”.

Betekenissen van bewijs

31