Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2009–2010

32 154

Wijziging van de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten en de Wet toelating
zorginstellingen in verband met het regelen van
de voorwaarden voor aanspraken op langdurige
zorg buiten Nederland en de financiering van
deze aanspraken (Wet AWBZ-zorg buitenland)

Nr. 6

NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAG
Ontvangen 18 februari 2010
Met belangstelling heb ik kennis genomen van het verslag naar aanleiding
van het voorstel van wet tot Wijziging van de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten en de Wet toelating Zorginstellingen in verband met het
regelen van de voorwaarden voor aanspraken op langdurige zorg buiten
Nederland en de financiering van deze aanspraken (Wet AWBZ-zorg
buitenland).
Ik constateer met genoegen brede steun voor de strekking van het voorstel. Met de leden van uw Kamer ben ik van mening dat de voor een
houdbare sociale verzekering vereiste solidariteit die van de Nederlandse
samenleving wordt verwacht, met zich meebrengt dat de schaarse AWBZmiddelen primair dienen te worden aangewend voor zorgverlening in
Nederland en niet in het buitenland.
In dit wetsvoorstel en de bijbehorende nadere regelgeving wordt dan ook
in de eerste plaats geregeld dat de mogelijkheden voor zorgverlening in
het buitenland ten laste van de AWBZ aanzienlijk worden beperkt ten
opzichte van de huidige mogelijkheden. Geregeld wordt dat contracteren
van AWBZ-zorg uitsluitend nog kan plaatsvinden in Nederland en de
andere tot de Europese Unie en de Europese Economische Ruimte behorende landen1 die, op grond van Europese regelgeving, in dit opzicht met
Nederland gelijk zijn gesteld. Uitgangspunt is dat verzekerden uitsluitend
bij zulke gecontracteerde zorgverleners zorg kunnen krijgen.

Dit zijn Noorwegen, IJsland, Liechtenstein
en Zwitserland. Hierna wordt «EU/EER»
gebruikt.

Op dit uitgangspunt bestaan de volgende uitzonderingen:
a. Op grond van Europese regelgeving kan extramurale zorg binnen de
gehele EU/EER bij iedere zorgaanbieder worden ingeroepen, ook als
die niet is gecontracteerd (conform huidige situatie).
b. Indien de noodzakelijke zorg in Nederland, gelet op de gezondheidssituatie van een verzekerde, niet tijdig kan worden geleverd, kan een
verzekerde, met toestemming van zijn zorgverzekeraar, die zorg elders
bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder waar ook ter wereld,
inroepen, tot maximaal een jaar (thans geen beperking in de toestemmingsgronden).
c. Indien een AWBZ-verzekerde in het buitenland verblijft in verband met
zijn werkzaamheden hebben hij en zijn gezinsleden recht op vergoeding van zorg ten laste van de AWBZ (conform huidige situatie).
d. Indien iemand die al een AWBZ-indicatie heeft op vakantie gaat naar

KST141061
0910tkkst32154-6
ISSN 0921 - 7371
Sdu Uitgevers
’s-Gravenhage 2010

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 154, nr. 6

1

1

het buitenland, heeft hij recht op vergoeding ten laste van de AWBZ,
gedurende een beperkte periode (beperking van de periode).
e. Indien iemand al in het buitenland verblijft en daar de behoefte aan
AWBZ-zorg ontstaat heeft hij recht op zorg of een vergoeding voor de
kosten daarvan ten laste van de AWBZ, gedurende een beperkte
periode (beperking van de periode).
Daarnaast worden de financiële consequenties van zorgverlening in het
buitenland zichtbaar gemaakt. Dat wordt gedaan doordat de kosten die
individuele zorgverzekeraars maken voor zorg in het buitenland in mindering wordt gebracht op de contracteerruimte van de zorgkantoren.
Hieronder ga ik over tot beantwoording van de door uw Kamer gestelde
vragen. Bij de beantwoording van de vragen is zoveel mogelijk aangesloten bij de volgorde van het verslag.
1. Noodzaak van de maatregelen
Financieringsaspecten
De leden van de CDA-fractie geven aan de doelstelling van de regering
om te komen tot een inzichtelijke kostenstroom en beheersing van de
kosten van AWBZ-zorg in het buitenland te delen, maar hebben wel
zorgen of dit voorstel voldoende ver gaat om deze doelstelling te realiseren. Genoemde leden zijn van mening dat AWBZ-zorg in principe in
Nederland dient te worden afgenomen, om zo het draagvlak voor de
AWBZ-zorg en -premie te behouden. Zij menen dat dit draagvlak onder
druk komt als te gemakkelijk AWBZ-zorg in het buitenland wordt vergoed.
De leden van de CDA-fractie vragen waarom er zo weinig registratie is van
in het buitenland aangeboden zorg. Zij vragen de regering om een nadere
toelichting daarvan. Voorts vragen deze leden of en hoe de afbakening
van de AWBZ-zorg ten opzichte van de curatieve zorg in het buitenland is
te maken.
Vooreerst merk ik op dat ik het volledig eens ben met de door deze leden
geuite zorg dat het draagvlak onder druk komt te staan als te makkelijk
AWBZ-geld naar het buitenland kan wegvloeien. Wat betreft de registratie
van de daarmee gemoeide kosten merk ik het volgende op.
Zorgverzekeraars declareren de kosten van in het buitenland genoten
AWBZ-zorg bij het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ). De
verzekerde, de zorgaanbieder en de geleverde zorg zijn vanzelfsprekend
bekend bij de verzekeraar. Deze gegevens worden evenwel niet vermeld
aan het CVZ bij declaratie ten laste van het AFBZ. Het CVZ treedt in deze
op als kassier en voor uitbetaling aan de zorgverzekeraar zijn deze gegevens voor het CVZ niet van belang. Of de uitgaven aan de verzekerde
rechtmatig zijn, wordt primair beoordeeld door de zorgverzekeraar. Uiteindelijk houdt de NZa daar toezicht op.
Voor wat betreft de afbakening tussen AWBZ-zorg en curatieve zorg, merk
ik op dat de zorgverzekeraar bij wie de verzekerde een zorgverzekering
heeft gesloten ook verantwoordelijk is voor de uitvoering van de AWBZ
voor die verzekerde. Bij die afbakening dienen twee situaties te worden
onderscheiden. De eerste betreft die waarin de AWBZ-verzekerde aan zijn
zorgverzekeraar toestemming vraagt om bepaalde zorg in het buitenland
te mogen inroepen. In dat geval is duidelijk om welke zorg het gaat. Dat is
anders in gevallen waarin tijdens verblijf in het buitenland onvoorzien
zorg nodig wordt. In die gevallen moet de zorgverzekeraar bepalen of de
zorg die in het buitenland is genoten ten laste kan worden gebracht van
de Zvw respectievelijk de AWBZ. De zorgomschrijving van de verzekeringsaanspraken zoals die in deze wetten zijn voorzien, zijn daarvoor
leidend.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 154, nr. 6

2

De leden van de CDA-fractie vragen voorts of de door de regering gekozen
manier van financiering van buitenlandse AWBZ-zorg, waarbij de kosten
van de AWBZ-zorg in het buitenland binnen de aan de zorgkantoren toe te
kennen budgetten worden gebracht en daarmee onderdeel uitmaken van
de totale binnenlandse contracteerruimte, voldoende recht doet aan de
geconstateerde problematiek. Zij vragen waarom de regering geen andere
maatregel voorstelt die de doelstelling wel kan realiseren. Ook de leden
van de PvdA-fractie en de VVD-fractie stellen een dergelijke vraag.
Momenteel beraad ik mij op de door uw Kamer gesuggereerde andere
maatregelen in het kader van de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars. Zoals ik heb geschetst in de brief 21 december 20091 ben ik over
de mogelijkheden om de financiële beheersbaarheid te handhaven bij een
uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars in gesprek met verschillende partijen. Gelet hierop wil ik bij gelegenheid van het voorliggende
wetsvoorstel niet vooruit lopen op nadere besluitvorming inzake toekomstige ontwikkelingen in de AWBZ.
De leden van de CDA-fractie vragen voorts of de regering heeft overwogen een specifiek zorgkantoor voor het buitenland in te richten. De
leden van de CDA-fractie zien grote efficiencyvoordelen wanneer andere
zorgkantoren zich niet op de hoogte hoeven te houden van de complexe
buitenlandse regelingen.
De AWBZ wordt volgens de letter van de wet uitgevoerd door zorgverzekeraars. In de praktijk vindt de uitvoering plaats door zorgkantoren op
basis van een machtiging van de zorgverzekeraars. Voor de inrichting van
een volledig bevoegd zorgkantoor voor het buitenland is eveneens een
voordracht van de gezamenlijke zorgverzekeraars noodzakelijk. Voor de
uitvoering van de kosten bij wonen en tijdelijk verblijf in het buitenland
hebben de AWBZ-verzekeraars geen mandaat en volmacht aan de concessiehouders (zorgkantoren) verleend.
Deze leden geven voorts aan bij de inrichting van een zorgkantoor ten
behoeve van het buitenland een parallel te zien met de Zvw, waarbij, zo
menen zij, het College voor Zorgverzekeringen de curatieve zorg in het
buitenland inkoopt.

1

Z/VU-2976831 inzake de stand van zaken
voorbereiding besluitvorming uitvoering
AWBZ door zorgverzekeraars.

Het komt mij voor dat er sprake is van een misverstand wanneer zou
worden verondersteld dat het CVZ in het buitenland zorg inkoopt voor de
in Nederland geregistreerde verdragsgerechtigden. Ik breng uw Kamer in
herinnering dat het bij de uitvoering van de Zvw gaat om taken die het
CVZ uitvoert in het licht van de internationale sociale zekerheidsregelingen waarbij Nederland partij is. Het CVZ verzorgt de aanmelding en
registratie van in het andere land wonende gezinsleden van verzekerden
en van rechthebbenden op een pensioen en hun gezinsleden, verrekent de
kosten met het andere land en stelt de verschuldigde verdragsbijdrage
vast en vordert deze in. De genoemde regelingen voorzien in de wederzijdse verlening van medische zorg aan verzekerden en hun gezinsleden
en aan rechthebbenden op een pensioen en hun gezinsleden. De zorg
wordt verleend in de omvang en onder de voorwaarden die daartoe zijn
gesteld in de wetgeving van het zorgverlenende land, alsof de betrokkene
in dat land verzekerd is. Enerzijds gaat het om zorg voor in het buitenland
wonende Nederlandse verdragsgerechtigden. Voor die categorie wordt de
zorg ingekocht door het buitenlandse verzekeringsorgaan. De kosten
daarvan worden ten laste gebracht van het Nederlandse Zorgverzekeringsfonds. In de situatie waarbij buitenlandse verdragsgerechtigden in
Nederland wonen wordt de zorginkoop verzorgd door respectievelijk CZ
(bij wonen) en Agis (bij tijdelijk verblijf). Het is dus niet zo dat er een

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 154, nr. 6

3

Nederlands verzekeringsorgaan is met een speciale zorginkooptaak in het
buitenland.
De leden van de CDA-fractie merken op er begrip voor te hebben dat
betrokkenheid van de Kamer bij het vaststellen van het budget van AWBZzorg in het buitenland in de voorgestelde constructie niet vooraf mogelijk
is. Zij vragen wel verantwoording achteraf. Ook de leden van de
VVD-fractie hebben aangegeven er moeite mee te hebben dat de financieringsmaatregelen niet aan parlementaire beoordeling zullen zijn onderworpen. Zij vragen welk probleem er wordt opgelost als de regeling als
wet wordt vastgelegd. Voorts vragen zij waarom niet gewacht wordt tot er
duidelijkheid is of de zorgverzekeraars de AWBZ gaan uitvoeren voor hun
verzekerden, omdat dit probleem dan al opgelost zou zijn.
De leden van de PvdA-fractie vragen waarom de regering een wetswijziging op dit moment nog niet opportuun acht.
Ik interpreteer de vraag van de leden van de VVD-fractie welk probleem
wordt opgelost met een wettelijke regeling aldus, dat deze leden zich
afvragen of een eventueel probleem van onvoldoende parlementaire
betrokkenheid zou kunnen worden opgelost door deze materie in de wet
te regelen.
Naar mijn mening is een goede oplossing gevonden door een en ander
via de Aanwijzing contracteerruimte AWBZ 2010 te laten verlopen. Dit is
uw Kamer op 14 september 2009 medegedeeld1. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
inzicht in de kosten van AWBZ-zorg in het buitenland over het jaar 2010
zodat in een volgend jaar de contracteerruimte binnenland kan worden
aangepast. Een dergelijke bijstelling van de kosten van AWBZ-zorg wordt
aan uw Kamer gemeld, omdat deze mutatie expliciet in een aanwijzing
contracteerruimte aan de NZa wordt opgenomen. Omdat de zakelijke
inhoud van een voorgenomen aanwijzing aan de NZa conform artikel 8
van de Wet marktordening gezondheidszorg, altijd gedurende dertig
dagen bij beide Kamers der Staten-Generaal moet worden voorgehangen,
is parlementaire betrokkenheid zekergesteld.
Een wijziging van de AWBZ op het punt van de financieringsstructuur is
thans niet aan de orde omdat op dit moment de toekomst van de AWBZ
en de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars in plaats van door
zorgkantoren, nog een onderwerp is dat volop in discussie is. Ik zal hierover uiterlijk op 1 april 2010 een besluit nemen.
In het geval van een positieve beslissing zal geruime tijd gemoeid zijn met
het redigeren van een daartoe strekkend wetsvoorstel en de behandeling
ervan.
Juist omdat het bij dit wetsvoorstel gaat om besteding van publieke
middelen acht ik het niet juist te wachten op mogelijke en thans nog onzekere toekomstige wijzigingen van de AWBZ, maar wens ik met het onderhavige wetsvoorstel een bijdrage te leveren aan kostenbeteugelende
maatregelen.
De leden van de CDA-fractie wijzen erop dat men in Nederland een eigen
bijdrage moet betalen voor AWBZ-zorg. Zij vragen hoe de eigen bijdrage
voor de in het buitenland genoten zorg wordt bepaald en geïnd. Ook de
leden van de PvdA-fractie vragen op welke wijze de eigenbijdragesystematiek is geregeld voor cliënten die AWBZ-zorg in het buitenland
genieten.

1

Kamerstukken II, 2008/09, 30 597, nr. 105,
blz. 3.

In het geval de regelgeving voorziet in een eigen betaling voor bepaalde
zorgaanspraken, is deze ook verschuldigd voor zorg die in het buitenland
door AWBZ-verzekerden is ingeroepen. De eigen bijdrage wordt met
toepassing van het Bijdragebesluit zorg en de Bijdrageregeling zorg vast-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 154, nr. 6

4

gesteld door het CAK. In afwijking van het Bijdragebesluit zorg wordt die
bijdrage niet afgedragen aan het CAK, maar wordt deze door de zorgverzekeraar in mindering gebracht op de vergoeding. Daartoe worden het
Administratiebesluit BZ en het Bijdragebesluit Zorg aangepast.
In het geval zorg wordt ingeroepen op grond van een internationale socialezekerheidsregeling geldt een eventuele eigenbijdrageregeling krachtens
de wetgeving van het land waar die zorg wordt ingeroepen.
De leden van de CDA-fractie merken voorts op dat in de brief over de
contracteerruimte AWBZ 2010 van 14 september 2009 staat, dat de voorgestelde wijziging in de financiering al wordt verwerkt in de contracteerruimte voor 2010. Zij vragen of de regering het nu nog verantwoord acht
om de voorgestelde wijziging in de financiering te verwerken in de
contracteerruimte voor 2010.
Ik acht de verwerkingstermijn niet te kort en ook de NZa vindt de wijziging
uitvoerbaar. Dit is ook begrijpelijk. Het bedrag AWBZ-zorg in het buitenland is immers toegevoegd aan de contracteerruimte, waardoor de
hoogte van de contracteerruimte 2010 voor het binnenland niet is veranderd.
De leden van de CDA-fractie memoreren dat in 2007 door hen is gevraagd
naar informatie over de handhaving bij onjuist declareren en uitgebreidere zorg dan noodzakelijk is1. Deze leden vragen of in de afgelopen jaren
die situatie veranderd is en of er meer door de zorgverzekeraars is
gehandhaafd.
Indertijd is geantwoord2 dat er een onderzoek was uitgevoerd door de
meest betrokken zorgverzekeraar. Daaruit bleek dat er sprake was van
onjuist declareren en het verlenen van uitgebreidere zorg dan noodzakelijk. Het rapport gaf verder aan dat deze signalen serieus zijn genomen
maar dat het in de praktijk uitermate lastig bleek verschrijving en fraude te
bewijzen. Naar aanleiding van deze signalen en de bij VWS bestaande
bezorgdheid hierover heeft het CVZ de uitvoeringsorganisatie dringend
verzocht het nodige te doen om de regelgeving strikt na te leven.
Bij hulp in bijzondere omstandigheden gaat het om AWBZ-zorg die Nederlanders gedurende korte tijd in het buitenland genieten, bijvoorbeeld
tijdens een vakantie. De uitvoering hiervan wordt door alle AWBZ-verzekeraars gedaan. In 2008 is hiermee een bedrag van circa € 3 miljoen
gemoeid.
Daarnaast kan het gaan om AWBZ-zorg verleend aan mensen in het
buitenland die deze zorg ook al voor 1 januari 2006 genoten. Het gaat dan
om zorg ingevolge een overgangsregeling voor gepensioneerden in voornamelijk Spanje en Portugal.
De overgangsregeling wordt uitgevoerd in opdracht van het CVZ door
Agis Zorgverzekeringen N.V. In dat kader controleert Agis de declaraties
en rapporteert hierover aan het CVZ. In 2008 was hiermee een bedrag van
circa € 10 miljoen3 gemoeid. De NZa houdt toezicht op deze uitgaven. In
2007 en 2008 zijn geen onrechtmatige ontvangsten en uitgaven geconstateerd.
De leden van de CDA-fractie vragen in hoeverre dit wetsvoorstel bijdraagt
aan een betere handhaafbaarheid.

1

Kamerstukken II, 2007/08, 30 597, nr. 13.
Kamerstukken II, 2007/08, 30 597, nr. 13,
p. 14.
3
Gegevens afkomstig van de NZa.
2

In het wetsvoorstel zijn de thans in artikel 10 en 11 van de AWBZ opgenomen regels, die in lagere regelgeving tot uitdrukking werden gebracht
in aanspraken, op een duidelijke en inzichtelijke manier in artikel 10 opgenomen. Thans zijn de aanspraken voor AWBZ-zorg geregeld in diverse
lagere regelingen, te weten het Besluit zorgaanspraken AWBZ, de Regeling zorgaanspraken AWBZ en de Regeling hulp in bijzondere omstandig-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 154, nr. 6

5

heden AWBZ van CVZ. In deze regelingen worden nadere regels gesteld
met betrekking tot de aard, inhoud en omvang van de zorg waarop ingevolge de AWBZ aanspraak bestaat, waaronder de aanspraken op zorg in
het buitenland.
Deze nadere regels worden in verband met dit wetsvoorstel voor een deel
opnieuw geformuleerd. Voorts wordt aan de versnipperde regeling van de
zorgaanspraken en de vergoeding van kosten daarvan in binnen- en
buitenland transparanter vorm gegeven, waardoor ook minder sprake zal
zijn van bijkomende interpretatievraagstukken. Daarnaast wordt de
huidige wijze van het vaststellen van de hoogte van de vergoeding, thans
geregeld in de Regeling hulp in bijzondere omstandigheden AWBZ van
het CVZ, vereenvoudigd. Dit alles draagt bij aan een betere handhaafbaarheid: voor zowel de uitvoerende instanties als voor degene die
aanspraken maakt op zorg, is eenduidig en helder geregeld welke
aanspraken er zijn en onder welke omstandigheden die kunnen worden
verkregen.
Aan de NZa heb ik gevraagd om bij het toezicht dat deze ingevolge de wet
moet uitoefenen op de doelmatige en rechtmatige uitvoering van de
regelgeving, na de inwerkingtreding van dit wetsvoorstel extra aandacht
te geven aan de normen waarbinnen het geoorloofd is om AWBZ-zorg in
het buitenland in te roepen, zoals het toestemmingsbeleid van de zorgverzekeraar bij (intramurale) zorg in het buitenland en de controle op het
(voort)bestaan van AWBZ-verzekering bij (verzoeken om vergoeding van
kosten van) AWBZ-zorg in het buitenland.
De leden van de VVD-fractie constateren dat er zo’n € 84 miljoen wordt
uitgegeven aan AWBZ-zorg in het buitenland (uitgaven 2007). Zij vinden
dit een fors bedrag. Door het aanscherpen van de aanspraken verwacht de
regering hier een gedeelte van te besparen. Iets verderop in de memorie
van toelichting wordt een kostenniveau genoemd van € 18 miljoen. Deze
leden vragen om een toelichting hierop.
In de toelichting op het wetsvoorstel is in de tabel op pagina 3 aangegeven dat zorgverzekeraars aan AWBZ-verzekerden voor genoten zorg in
het buitenland ten laste van de AWBZ in 2006 – wereldwijd – een bedrag
van € 19,9 miljoen en in 2007 een bedrag van € 18,4 miljoen hebben
vergoed. Van deze bedragen betreft respectievelijk € 6,7 miljoen en € 7,4
miljoen kosten bij tijdelijk verblijf. De uitgaven ten behoeve van mensen
die in het buitenland wonen, zo is aangegeven in de tabel, vloeien voornamelijk voort uit de overgangsregeling die voor in het buitenland wonende
rechthebbenden op Nederlandse pensioenen per 1 januari 2006 is
getroffen bij de beëindiging van de verplichte en de vrijwillige AWBZverzekering voor die categorie van personen.
De financiering van zorg in het buitenland op grond van de Europese
sociale zekerheidsverordening en internationale verdragen (het gaat
daarbij om verdragsgerechtigden en niet om AWBZ-verzekerden) wordt
niet afzonderlijk geregistreerd en – behoudens voor grensarbeiders en
hun gezinsleden – toegerekend aan het Zorgverzekeringsfonds. Het gaat
om zorg die is voorzien in het verstrekkingenpakket van het woonland.
Voor een deel kan dat gaan om zorg die in Nederland als AWBZ-aanspraak
is geformuleerd. Voor deze categorieën verdragsgerechtigden wordt een
forfaitair bedrag van circa € 65 miljoen als AWBZ-kosten toegerekend aan
het AFBZ. Aldus komen de totale kosten voor in het buitenland geleverde
zorg die ten laste van de AWBZ wordt gebracht op een totaal van circa
€ 84 miljoen uit.
Aanspraken
De leden van de CDA-fractie merken op dat in het onderhavige wetsvoorstel de definitie van het instellingsbegrip voor buitenlandse instellingen in

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 154, nr. 6

6

de AWBZ wordt verruimd tot instellingen die op grond van de wetgeving
in het land waar de instelling gevestigd is rechtmatig gezondheidszorg
verstrekken.
De leden van de CDA-fractie constateren dat deze zorgaanbieders zich niet
aan de Nederlandse regels hoeven te houden. Zij vragen hoe dan nog de
rechtmatigheid, kwaliteit en transparantie van zorg gewaarborgd blijven.
Deze leden geven aan te hechten aan borging van rechtmatigheid, kwaliteit en transparantie van de zorg, ook in het buitenland. Zij merken voorts
op dat het instellingsbegrip wordt verruimd op basis van uitspraken van
het Europese Hof en vragen of de regering daarin niet te ruimhartig is.
Ik deel de gevoelens van de leden van de CDA-fractie met betrekking tot
de borging van goede en rechtmatige zorg in het buitenland. Het Europese recht staat er echter aan in de weg dat een lidstaat regels stelt aan de
zorgverlening die wordt verleend door in een andere lidstaat gevestigde
instellingen. Het stellen van eisen aan rechtmatigheid, kwaliteit en transparantie van zorg is een verantwoordelijkheid van de overheid van het
desbetreffende land. De andere lidstaten moeten zich verlaten op de
regelgeving van de lidstaten op dat terrein.
Ook met de in dit wetsvoorstel gekozen definitie van het instellingsbegrip
wordt rekening gehouden met de Europeesrechtelijke vrijverkeersbepalingen, waarmee, krachtens vaste jurisprudentie, de lidstaten bij de inrichting van hun sociale zekerheidsstelsels rekening moeten houden. Voor de
definitie is aansluiting gezocht bij het voorstel van de Europese Raad voor
de Patiëntenrichtlijn grensoverschrijdende zorg1. In deze richtlijn is opgenomen dat het land waar de behandeling plaatsvindt er voor verantwoordelijk is dat gezondheidszorg wordt verleend die voldoet aan de in dat
land gestelde eisen van veiligheid en kwaliteit. Dat is niet nieuw: ook in de
Richtlijn betreffende de erkenning van beroepskwalificaties2 is dat
beginsel opgenomen.
Buiten de lidstaten van de EU/EER heeft de Patiëntenrichtlijn, indien deze
wordt aanvaard, geen gelding. Ook hier geldt dat het gaat om in het
buitenland gevestigde instellingen waar Nederland niet zomaar zijn eigen
wettelijke kwaliteitseisen kan opleggen. Wel dient de verzekeraar alvorens
over te gaan tot vergoeding van de kosten zich ervan te vergewissen dat
de zorg is verleend door een instelling in de zin van het wetsvoorstel: een
rechtspersoon die overeenkomstig de wetgeving van het land van vestiging rechtmatig gezondheidszorg verleent.
De leden van de CDA-fractie maken zich zorgen dat, bijvoorbeeld als
gevolg van die verruiming van het instellingsbegrip, zorgmiddelen
weglekken naar buitenlandse privé-instellingen. Deze leden verwijzen naar
de memorie van toelichting waarin de regering stelt dat «het gegeven dat
in Nederland geen AWBZ-zorg door privé-instellingen wordt verleend
(hiermee is bedoeld een analogie te trekken met de privéklinieken in de
cure-sector), kan mogelijk niet als rechtvaardigingsgrond gelden om zorgverlening door privé-instellingen buiten Nederland te verhinderen». Deze
leden vragen de regering uiteen te zetten waarom zij toch geen poging
doet om de aanspraak niet van toepassing te laten zijn op privé-instellingen.

1

Voorstel voor een richtlijn van het Europees
Parlement en de Raad betreffende de
toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg
(COM(2008)414) van 2 juli 2008.
2
Richtlijn 2005/36/EG, Pb EG L 255/22 van
30 september 2005.

Ik begrijp de zorgen van deze leden. Voor wat betreft de vergoeding van
kosten van zorg verleend door privé-klinieken is in het wetsvoorstel rekening gehouden met het oordeel van het Europese Hof van Justitie in de
zaken Stamatalaki en Watts. Het Hof heeft daarbij geoordeeld dat de
toepassing van artikel 49 EG-verdrag betekent dat een lidstaat niet de
vergoeding van zorg die in een andere lidstaat is verleend mag weigeren
uitsluitend op grond van de overweging dat die zorg door een privéinstelling is verleend, ook al kent dat land zelf die beperking wel. De juridi-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 154, nr. 6

7

sche dienst van de Europese Commissie heeft in relatie tot de Patiëntenrichtlijn grensoverschrijdende zorg deze redenering overgenomen. Een
poging om een dergelijke beperking in de Nederlandse wetgeving toch te
regelen is daarom Europeesrechtelijk waarschijnlijk niet houdbaar.
De leden van de CDA-fractie hebben reeds in 2007 gevraagd of er binnen
Europa andere lidstaten zijn die vergelijkbare beleidslijnen hanteren1.
Daarbij is toen aangegeven dat een vergelijkbare pgb-regeling bestaat in
Luxemburg, Duitsland en Oostenrijk. Deze leden vragen hoe dit elders in
Europa geregeld is. Zij vragen ook of andere lidstaten stringentere
regimes en beperktere aanspraken kennen in het vergoeden van langdurige (AWBZ-)zorg in het buitenland.
Naar aanleiding van mijn brief van 24 mei 2007 inzake de mogelijkheden
van het verlenen van zorg ingevolge de AWBZ in het buitenland2 hebben
de leden van de CDA-fractie gevraagd of er binnen Europa andere
lidstaten zijn die een vergelijkbare beleidsterrein hanteren, waarbij hun
ingezetenen op een zelfde wijze een beroep kunnen doen op de in hun
thuisland verzekerde zorg als zij in een ander Europees land verblijven.
Destijds heb ik al aangegeven3 dat er een beperkt aantal lidstaten is –
Luxemburg, Duitsland en Oostenrijk – die de met de AWBZ vergelijkbare
langdurige zorg ook in een (afzonderlijke) sociale verzekering hebben
geregeld. Deze landen geven de verzekerden, afhankelijk van de zwaarte
van de zorgbehoefte, een uitkering waarmee zij de zorg zelf moeten
inkopen, vergelijkbaar met het Nederlandse persoonsgebonden budget.
Bij zwaardere zorgbehoefte wordt de zorg in natura verstrekt. Deze wijze
van de verstrekking van zorg is niet vergelijkbaar met het uitgangspunt
van de AWBZ, namelijk dat de zorg volgens het wettelijk systeem van de
AWBZ, in beginsel in natura wordt geleverd. (Dit laat onverlet dat de
verzekerde na indicatie voor een deel van de aanspraken een keuze heeft
tussen zorg in natura of een pgb). Verder zijn er lidstaten die de langdurige zorg hebben geïntegreerd in de sociale bijstandstelsels of in de
sociale ziektekostenverzekering voor curatieve zorg. Andere modaliteiten
in Europa zijn het onderbrengen van de organisatie van langdurige zorg
bij de gemeenten of het voorzien in de zorgbehoefte door de familie,
ondersteund met overheidssubsidies. De meeste lidstaten4 beperken de
verlening van langdurige zorg tot het eigen grondgebied. Landen als
Duitsland en Oostenrijk kennen naast de zorgverlening in natura ook de
aanspraak op een zorguitkering (het «Pflegegeld»). Deze wordt naar de
andere lidstaten van de EU/EER en Zwitserland geëxporteerd omdat zij
hiertoe gehouden zijn op grond van jurisprudentie van het Europese Hof
van Justitie. Het Hof heeft die zorguitkering, gelet op de specifieke
kenmerken daarvan, aangemerkt als een verplicht te exporteren uitkering
bij ziekte in de zin van de Europese socialezekerheidsverordening.
De leden van de CDA-fractie memoreren dat men in 2007 werd geconfronteerd met berichten dat zorgverleners hun cliënten nareisden naar het
buitenland. De leden van de CDA-fractie vragen in hoeverre en in welke
mate dit, zeker in vergelijking met 2007, nog voorkomt.

1

Kamerstukken II, 2007/08, 30 597, nr. 13.
Kamerstukken II 2007/08, 30 597, nr. 8.
Kamerstukken II 2007/08, 30 597, nr. 13.
4
Recentelijk is informatie verstrekt door
Frankrijk, Ierland, Oostenrijk, Malta,
Luxemburg, Zwitserland, Duitsland, Postugal,
Liechtenstein en Slowakije.
5
Stcrt. 2005, 56
2
3

Mij zijn geen gegevens bekend dat dit nog voorkomt. Sedert 23 maart
2005 is in artikel 7a van de Regeling zorgaanspraken AWBZ5 geregeld dat
de verzekerde geen aanspraak heeft op zorg als bedoeld in de artikelen 4
tot en met 8 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, gedurende het reizen
of het tijdelijk verblijven buiten Nederland, voor zover deze door een in
Nederland toegelaten instelling wordt verleend. Deze bepaling blijft
gehandhaafd.
De leden van de CDA-fractie hechten eraan duidelijk te stellen dat zij
ontwikkelingen als het nareizen ongewenst vinden, evenals het starten

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 154, nr. 6

8

van een nevenvestiging aan bijvoorbeeld de Spaanse Costa del Sol. Zij
achten dit desastreus voor het draagvlak van de AWBZ-zorg. Deze leden
vragen de regering uiteen te zetten in hoeverre het onderhavige wetsvoorstel deze praktijken tegen gaat.
Ik stel met genoegen vast dat ook deze leden uitwassen van het vergoeden van kosten van AWBZ-zorg in het buitenland ongewenst vinden.
Daarom is ook het uitgangspunt van het wetsvoorstel dat AWBZ-zorg in
Nederland wordt verstrekt. Contracteren met een buitenlandse instelling
wordt zoveel mogelijk beperkt en de duur daarvan is afhankelijk van het
voortbestaan van de AWBZ-verzekering buiten Nederland. Op grond van
Europese regelgeving mag geen beperking in het contracteren worden
opgelegd binnen de EU/EER. In de rest van de wereld mogen zorgverzekeraars niet meer contracteren met een instelling. Het starten van bijvoorbeeld een nevenvestiging van een instelling of het bouwen van een zorghotel buiten de EU/EER, met de bedoeling aldaar ten laste van de AWBZ
gecontracteerde zorg te verlenen, is niet meer mogelijk.
Daarnaast zijn diverse beperkingen in de tijd opgenomen voor te leveren
AWBZ-zorg. De duur ervan is mede afhankelijk van het voortbestaan van
de AWBZ-verzekering. Op dit moment kent de regelgeving geen expliciete
beperkingen in de duur van de te leveren zorg of te vergoeden zorg.
Het zal niet langer mogelijk zijn zich met behoud van vergoeding van
kosten ten laste van de AWBZ gedurende langere tijd in het buitenland te
verblijven of voor in feite onbepaalde tijd met vakantie te gaan. Door deze
beperkingen in tijdsduur dient ook de verzekeraar zich er van te vergewissen dat zorg niet onbeperkt buiten Nederland kan worden gegeven.
Voor zorg ten laste van de AWBZ die noodzakelijk wordt bij verblijf buiten
Nederland wordt voorzien in een maximumduur. De verzekeraar heeft een
actieve rol de zorg in het buitenland zoveel mogelijk te beperken. Voor
zorg die na toestemming wordt gegeven (oogmerkzorg) is expliciet geregeld dat de zorg slechts gedurende maximaal één jaar mag worden
verstrekt ten laste van de AWBZ. Deze termijn van één jaar is gelijk aan de
in beginsel maximale verzekeringsduur buiten Nederland. Na verstrijken
van de termijn van één jaar zal men in de regel niet meer naar de omstandigheden beoordeeld in Nederland wonen en aldus niet langer verzekerd
zijn ingevolge de AWBZ. Als evenwel duidelijk is dat iemand zich metterwoon in het buitenland heeft gevestigd en niet langer in Nederland
woont, dan eindigt de verzekering. Voor iemand die bijvoorbeeld –
daartoe aangelokt door aantrekkelijke advertenties – is gaan wonen in een
luxe appartementencomplex «compleet met AWBZ-zorg», zal deze zorg in
dat geval niet langer ten laste van de AWBZ vergoed kunnen krijgen, want
hij is door het wonen in het buitenland niet langer verzekerd voor de
AWBZ.
Volledigheidshalve zij vermeld dat voor extramurale zorg binnen de
EU/EER op grond van jurisprudentie van het Europese Hof van Justitie
geen beperkingen kunnen worden opgelegd. Buiten de EU/EER kan extramurale zorg ten laste van de AWBZ alleen worden verleend in de hiervoor
genoemde uitzonderingsgevallen.
Ook de leden van de PvdA-fractie stellen vast dat er een tendens zichtbaar
is dat (Nederlandse) organisaties in het buitenland instellingen opzetten in
de verwachting dat AWBZ-verzekerden bij deze instellingen zorg kunnen
inroepen. Deze leden vragen of een overzicht gegeven kan worden van
het aantal verzoeken van deze strekking dat het ministerie van VWS
ontvangt en waar deze instellingen zich precies bevinden.
In de loop van de jaren zijn zowel verzoeken om inlichtingen als verzoeken
om toelating als AWBZ-instelling ontvangen van een aantal organisaties.
Daarnaast is door een Nederlandse zorgverzekeraar in het buitenland
gecontracteerd ten behoeve van de zorgverlening aan diens verzekerden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 154, nr. 6

9

Een aantal van deze organisaties levert inmiddels zorg of gaat dat binnenkort doen. Ik noem als voorbeelden: Royal Care Residence (RCR) Rojales,
Spanje; RCR Parimaribo, Suriname; Zorghotel Ciudad Patricia, Spanje; De
Wielborgh (Residencia la Ciguena), Spanje; Castle Graig, Groot Brittannië;
Family Care, Meerssen (zorg bij vakanties in binnen- en buitenland);
Zorgspectrum Het Zand (in samenwerking met RCR Spanje), alsmede
diverse thuiszorgorganisaties (Thuiszorg Costa Blanca en Samenwerkende Buitenlandse Zorgorganisaties, Spanje en Portugal). Verder is mij
bekend dat er ten behoeve van thuiszorg in Suriname contracten zijn
gesloten met Libi Makandra, Quality Care, Zon Suriname en Milienda.
De leden van de VVD-fractie vragen hoe dit wetsvoorstel zich verhoudt tot
de Patiëntenrichtlijn zoals deze voorligt in het Europees Parlement. Is hier
rekening mee gehouden?
Het wetsvoorstel is in lijn met de jurisprudentie van het Europees Hof van
Justitie op het terrein van de grensoverschrijdende zorg. Deze jurisprudentie is neergelegd in het voorstel van de Europese Raad voor de Patiëntenrichtlijn grensoverschrijdende zorg. Momenteel wordt hierover in
Europa onderhandeld. Langdurige zorg is in het voorstel overigens uitgezonderd, waardoor de betekenis van deze richtlijn voor de AWBZ gering
is. Het is de vraag in hoeverre het huidige Spaanse voorzitterschap, dat
geen warm pleitbezorger lijkt van de concept-richtlijn, de onderhandelingen in de Raadswerkgroep van de Europese Raad van Ministers, verder
zal brengen.
2. Beperking van de mogelijkheid voor vreemdelingen om ten
laste van de AWBZ in Nederland zorg in te roepen
De leden van de CDA-fractie waarderen dat met dit wetsvoorstel ook de
AWBZ-gefinancierde zorg aan vreemdelingen in Nederland wordt beperkt.
Deze leden geven aan dat het maatschappelijk draagvlak van de AWBZzorg wegvalt wanneer zomaar alle zorg gedeclareerd kan worden. Wel
vragen deze leden in hoeverre de onderhavige regeling afwijkt van het
beleid dat door de regering wordt ontwikkeld om de sociale zekerheid
voor migranten te beperken. Die vraag geldt evenzeer voor de meeneembare rechten van Nederlanders naar het buitenland.

1

Kamerstukken II, 2009/10, 32 149, nr. 1.

Het kabinet heeft zijn standpunt over de socialezekerheidspositie van
migranten neergelegd in de nota Internationale arbeidsmobiliteit en
sociale zekerheid van 18 september 20091. In deze nota wordt geschetst
dat voor de mate waarin arbeidsmigranten toegang dienen te krijgen tot
ons sociale zekerheidsstelsel een evenwicht moet worden gevonden
tussen onder meer de volgende twee uitgangspunten.
Enerzijds dienen vreemdelingen die rechtmatig in Nederland verblijven op
grond van overwegingen van sociale openbare orde en gelijke behandeling toegang te hebben tot elementaire sociale voorzieningen. Anderzijds
is het uitgangspunt dat concepten van verdelende rechtvaardigheid en
solidariteit, waar ons sociale zekerheidsstelsel op berust, slechts binnen
een begrensde samenleving duurzaam kunnen zijn. Zij zouden onbestaanbaar zijn indien eenieder naar Nederland zou kunnen komen en ook
arbeidsmigranten, die slechts een marginale of geen band met Nederland
hebben, onmiddellijk en onbeperkt alle aanspraken zouden hebben.
Bij het zoeken naar het evenwicht tussen beide uitgangspunten kunnen
ingroeielementen in de sociale zekerheid worden aangebracht. In de
genoemde nota wordt onder meer verwezen naar de wachttijden in de
WIA en de Anw. De aanscherping van de wachtperiode voor de AWBZ
past in het zoeken naar een goede afweging: vreemdelingen die legaal in
Nederland verblijven hebben in beginsel recht op AWBZ-verstrekkingen
op dezelfde voet als Nederlanders die in Nederland wonen, maar dit bete-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 154, nr. 6

10

kent niet dat geen drempels mogen worden opgeworpen om te voorkomen dat ons zorgstelsel een motief op zichzelf wordt om zich in Nederland te vestigen.
Voor wat betreft de meeneembare rechten van Nederlanders naar het
buitenland geldt dat Nederlanders die zich in het buitenland vestigen in
beginsel niet langer verzekerd zijn ingevolge de AWBZ. Zij hebben dan
geen recht meer op zorg ten laste van deze wet. Het kan zijn dat zij –
bijvoorbeeld als rechthebbende op een Nederlands pensioen – op grond
van de Europese sociale zekerheidsverordening of een verdrag inzake
sociale zekerheid, een verdragsrecht hebben op zorg. In dat geval hebben
zij aanspraak op het verstrekkingenpakket van het woonland, ten laste van
het Zorgverzekeringsfonds. Of in dat pakket AWBZ-achtige aanspraken
zitten, hangt af van de wetgeving in het desbetreffende woonland. Het
wetsvoorstel brengt in die situatie geen wijziging.
De leden van de VVD-fractie vragen waarom het de insteek van de regering is om vreemdelingen dezelfde status toe te kennen als Nederlanders
die uit het buitenland terugkomen. Verder wijzen deze leden erop dat
vreemdelingen voor de wijziging meer rechten hadden dan terugkerende
Nederlanders. Heeft de regering overwogen hen minder rechten toe te
kennen, zo vragen zij.
Er bestaat recht op AWBZ-zorg als een vreemdeling rechtmatig in Nederland verblijft. Indien er van een dergelijk verblijf sprake is dient, gelet op
internationale verdragen, geen onderscheid te worden gemaakt naar
nationaliteit. Op dit moment is sprake van een situatie waarbij Nederlanders die uit het buitenland terugkeren minder aanspraken hebben dan
vreemdelingen. Deze situatie wordt recht gezet.
3. Uitvoeringstoets van het CVZ
De leden van de CDA-fractie verwijzen naar de memorie van toelichting
(blz. 9) waarin wordt gesteld dat op advies van het CVZ de duur van het
recht op zorg wordt beperkt tot dertien weken. Deze leden geven aan deze
termijn te ruim te vinden en vragen waarom voor deze zeer lange termijn
is gekozen. Deze leden achten de keuze voor dertien weken ook strijdig
met het uitgangspunt dat in principe AWBZ-zorg in ons eigen land dient te
worden aangeboden en afgenomen. Zij vragen de regering daarom de
maximale duur te heroverwegen.
Voor de door de leden van de CDA-fractie genoemde periode van dertien
weken is gekozen omdat met deze periode kan worden aangesloten aan
een elders in de sociale zekerheid bepaalde periode gedurende welke de
rechthebbende met behoud van uitkering naar het buitenland mag, namelijk in de uitkeringsregimes voor mensen die geen arbeidsplicht hebben.
Er is ook een andere mogelijkheid voor aansluiting aan een reeds
bestaande periode in de sociale zekerheidswetgeving, te weten die van
vier weken, welke is geregeld in de Werkloosheidswet.
De leden van de PvdA-fractie memoreren dat het CVZ het wenselijk vindt
regels te stellen met betrekking tot indicatie voor de behoefte aan AWBZzorg. Zij vragen of een toelichting gegeven kan worden op de mededeling
van de regering dat de regering hierover nadere regelgeving zal
opnemen.
Het CVZ heeft er op gewezen dat een wettelijke regeling een onafhankelijke indicatiestelling voor AWBZ-zorg in het buitenland kan waarborgen.
In het Besluit zorgaanspraken zal – zowel voor gecontracteerde zorg als
voor niet-gecontracteerde AWBZ-zorg in het buitenland – worden geregeld dat alleen aanspraak op vergoeding bestaat voor die gevallen waarin

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 154, nr. 6

11

een indicatiestelling door het CIZ niet mogelijk is of niet kan worden afgewacht, indien door een onafhankelijk arts is vastgesteld dat de zorg nodig
is en in welke omvang de zorg nodig is. Onder een onafhankelijke arts
wordt verstaan een arts die niet is verbonden aan een instelling of organisatie die de te indiceren zorg kan of zal verlenen. Verzekerden die naar het
buitenland gaan omdat de noodzakelijke zorg in Nederland gelet op de
gezondheidssituatie van betrokkene niet of niet tijdig verkregen kan
worden, en zij die vanuit een Nederlandse instelling met vakantie naar een
instelling in het buitenland gaan, zijn in de regel al in bezit van een indicatiebesluit van het CIZ. In andere gevallen moet de verzekeraar beoordelen
of de verzekerde is aangewezen op de zorg. De verzekeraar kan voor die
beoordeling uitgaan van een verklaring van deze onafhankelijk arts dat de
desbetreffende zorg nodig is en, zo mogelijk, in welke omvang deze zorg
nodig is. Voor de uitvoering hiervan kan gebruik worden gemaakt van een
(destijds reeds door de voormalige Ziekenfondsraad in diverse talen
ontwikkelde) aandachtspuntenlijst, die de arts bij zijn beoordeling kan
gebruiken. Bij twijfel kan de zorgverzekeraar nadere gegevens vragen
teneinde de zorgbehoefte te kunnen beoordelen.
4. Administratieve lasten
De leden van de CDA-fractie hebben aangegeven bezorgd te zijn over de
administratieve lastenverhoging voor zorgkantoren en vragen zich af hoe
verzekeraars hier tegenaan kijken.
Op dit moment worden de kosten voor zorg in het buitenland voor AWBZverzekerden vergoed door verzekeraars. Dit systeem als zodanig verandert
niet. Zorgkantoren hebben bij de uitvoering van AWBZ-zorg in het buitenland geen enkele taak. Doordat de regelgeving transparanter is en de
aanspraken alleen nog zijn geregeld in het Besluit zorgaanspraken en niet
in drie verschillende regelingen met bijkomende interpretatievraagstukken, draagt het wetsvoorstel naar de mening van de regering juist bij
tot een vermindering van administratieve lasten van de zorgverzekeraars.
De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M. Bussemaker

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 154, nr. 6

12