Gezondheidsraad

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

2016/18

Gezondheidsraad

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en
de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu

aanbieding advies Zorgvuldig omgaan met desinfectantia
Onderwerp
Uw kenmerk : 702964-131361-VGP
Ons kenmerk : 775244/1 069992IHvD/msj/029-F
Bijlagen
: 1
: 21 december 2016
Datum
Geachte minister en geachte staatssecretaris,
In reactie op uw adviesaanvraag van februari 2015 bied ik u hierbij het advies Zorgvuldig
oingaan înet desinfectantia aan. Het is opgesteld door de Commissie Desinfectantia.
Een concept van het advies werd getoetst door de Beraadsgroepen Volksgezondheid en
Gezondheidszorg. Het bijbehorende achtergronddocument (Resistentie door desinfectantia)
is te vinden op de website van de raad.
Een belangrijke aanleiding voor het advies was dat u zich afvroeg of de resistentieproble
matiek die speelt bij deze middelen reden geeft om beleid te ontwikkelen. De commissie
adviseert u om dit inderdaad te doen. Het wetenschappelijk onderzoek op dit terrein wijst
uit dat er twee kanten zitten aan het gebruik van desinfectantia. Aan de ene kant helpt hun
inzet bij het voorkomen of bestrijden van infecties en dus ook om het antibioticagebruik en
de ermee gepaard gaande resistentieontwikkeling te beteugelen. Daar staat tegenover dat
desinfectantia ook zelf resistentie kunnen oproepen, niet alleen tegen zichzelf, maar ook
tegen antibiotica. De ernst en de omvang van de resistentieontwikkeling door desinfectantia
zijn nog onvoldoende bekend. Daarom pleit de commissie uit voorzorg voor stimulering
van zorgvuldig gebruik van deze middelen, voor aanscherping van het toelatingsbeleid en
voor het opzetten van een surveillance van het gebruik en de resistentieontwikkeling.
Ik onderschrjf de analyse en de aanbevelingen van de commissie.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. J.L. Severens
vicevoorzitter
Bezoekadres

Postadres

Parnassusplein 5

Postbus 16052

2511 VX
E- mail:
Tele f0 0fl

Den Haaq

2500 BB
www.gr.nl

Den Haag

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu
Nr. 2016/18, Den Haag, 21 december 2016

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken
en Werkgelegenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief
adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn
voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
adviesorganen.

U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Zorgvuldig omgaan met desinfectantia. Den Haag: Gezondheidsraad, 2016; publicatienr. 2016/18.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Careful use of disinfectants. The Hague:
Health Council of the Netherlands, 2016; publication no. 2016/18.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-94-6281-123-2

Inhoud

Samenvatting 9
Executive summary 17
1
1.1
1.2
1.3
1.4

Inleiding 23
Achtergrond 23
Adviesaanvraag 24
Commissie en werkwijze 25
Opzet van het advies 27

2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5

Desinfectie met chemische stoffen 29
Omschrijving van begrippen 29
Stoffen en werkingsmechanismen 31
Huidig gebruik van desinfectantia 33
Omvang van het gebruik en trends in de tijd 39
Conclusies 40

3
3.1
3.2
3.3
3.4

Resistentie tegen desinfectantia 41
Wat is resistentie? 41
Hoe ontstaat resistentie? 43
Selectie en verspreiding van resistente bacteriën 46
Omvang van het resistentievraagstuk en de gezondheidskundige betekenis 52

Inhoud

7

3.5
3.6
3.7

Interactie met resistentie tegen antibiotica 55
Test op het risico op resistentievorming door biociden 58
Conclusies 60

4
4.1
4.2
4.3

Overige risico’s 63
Toxicologische risico’s 63
Effect op het humaan microbioom en mogelijke gevolgen voor de gezondheid 65
Conclusies 69

5

Antwoorden op de vragen van de bewindspersonen 71
Literatuur 77

A
B
C
D

Bijlagen 101
De adviesaanvraag 103
De commissie 107
Deelnemers aan de hoorzitting 111
Uitbraken van bacteriële infecties in ziekenhuizen 113

8

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Samenvatting

Desinfectiemiddelen (‘desinfectantia’) kunnen een belangrijke bijdrage leveren
aan het tegengaan van infecties bij mens en dier. Op die manier helpen ze bij het
verminderen van ziekte en sterfte als gevolg van infecties. Ook helpen ze in de
levensmiddelenindustrie om bederf tegen te gaan en worden ze gebruikt om hinderlijke effecten, zoals stank en schimmel of aanslag van algen te verhelpen.
Bij overmatig of onjuist gebruik van desinfectiemiddelen kunnen echter
nadelige gevolgen optreden. Mensen kunnen bijvoorbeeld een vergiftiging oplopen of een allergie ontwikkelen. Daarnaast kan door het gebruik van desinfectantia resistentie ontstaan tegen desinfectantia zelf én ook tegen antibiotica. Mede
vanwege dit soort risico’s bestaat er Europese wetgeving voor de toelating van
desinfectantia op de markt (de zogenoemde Biocidenverordening; biociden zijn
chemische of biologische middelen om levende organismen te doden). Ook gelden er richtlijnen voor het gebruik van desinfecterende middelen in specifieke
sectoren, zoals in de gezondheidszorg, de agrarische sector en de levensmiddelensector.
In 2001 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om terughoudend te zijn met
het gebruik van desinfectantia in consumentenproducten, omdat er geen bewijs is
dat ze daar de gezondheid ten goede komen. De bewindspersonen van VWS en
van IenM vragen nu aan de Gezondheidsraad of dat advies ook met de huidige
stand van wetenschap nog geldt. Daarnaast willen zij weten of terughoudendheid
ook in andere sectoren geboden is en of hiervoor nationaal beleid moet worden
ontwikkeld. Verder vragen de bewindspersonen of er aanwijzingen zijn dat de

Samenvatting

9

resistentie tegen desinfectantia groeit door het toenemende gebruik ervan. En tot
slot willen zij weten in hoeverre de resistentie tegen desinfectantia invloed heeft
op de resistentie tegen antibiotica.
De Commissie Desinfectantia van de Gezondheidsraad heeft zich over de
vragen van de bewindspersonen gebogen. Haar antwoorden berusten op een uitvoerige analyse van de wetenschappelijke literatuur en een hoorzitting met vertegenwoordigers uit verschillende sectoren waarin desinfectiemiddelen worden
toegepast.
Toepassingen van desinfectantia soms wel, soms niet bewezen
effectief
Er is een grote verscheidenheid aan desinfectiemiddelen op de markt, die voor
uiteenlopende toepassingen worden gebruikt. Voorbeelden zijn handdesinfectie
met alcohol bij medisch personeel, preoperatieve huiddesinfectie met chloorhexidine, desinfectie van medische apparatuur (endoscopen) met glutaaraldehyde, desinfectie van oppervlakken en leidingen in de levensmiddelenindustrie
met quaternaire ammoniumverbindingen, desinfectie van stallen met formaldehyde en desinfectie van zwemwater met chloorverbindingen. De meeste van deze
middelen vallen onder de biocidenwetgeving. Maar de werkzame stoffen worden
ook toegepast in producten die onder andere wettelijke regimes vallen: geneesmiddelen, diergeneesmiddelen, medische hulpmiddelen en cosmetica.
Sectoren waarin desinfectantia veel worden gebruikt zijn de gezondheidszorg, de agrarische sector (vooral de dierhouderij), de levensmiddelenindustrie
en de waterzuivering. De inzet van de middelen is meestal preventief (bedoeld
om besmettingen en infecties te voorkomen), maar soms ook curatief (bedoeld
om infecties te bestrijden).
Hoeveel desinfecterende middelen in Nederland worden toegepast, is niet
precies bekend, omdat dit niet wordt gemeten en bijgehouden. In de ons omringende landen neemt het gebruik geleidelijk toe. Naar schatting ligt het gebruik
(uitgedrukt in kilogrammen) van desinfectantia ten minste een factor tien hoger
dan het gebruik van antibiotica.
Voor de gezondheid van mens en dier en voor de veiligheid van levensmiddelen is een juiste inzet van desinfectiemiddelen in veel gevallen onmisbaar. Er zijn
echter ook toepassingen waarvan de effectiviteit niet is bewezen of ter discussie
staat. Dit geldt bijvoorbeeld voor het dagelijks wassen van patiënten op de intensive care met chloorhexidine en voor routinematige desinfectie van vloeren,
muren en plafonds in ziekenhuizen.

10

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Aan consumenten worden desinfectantia steeds vaker aangeboden, vooral
voor gebruik in het huishouden. Het gaat dan bijvoorbeeld om antibacteriële
handzeep, desinfectiedoekjes en ‘hygiënische’ schoonmaakmiddelen. Er is echter geen wetenschappelijk bewijs dat het routinematig gebruik van desinfectiemiddelen door consumenten thuis gezonder is dan schoonmaken met ‘gewoon’
water en zeep. Hetzelfde geldt voor het gebruik van desinfectiemiddelen op kantoor. Desinfectantia kunnen wel nuttig zijn in situaties waarin water en zeep niet
altijd beschikbaar zijn, zoals op vakantie. Ook bij bepaalde medische indicaties
levert gebruik van desinfectantia in het huishouden gezondheidswinst op, bijvoorbeeld bij de bestrijding van MRSA-bacteriën.
Resistentie kan op verschillende manieren ontstaan
Net als antibiotica kunnen desinfectantia resistentieontwikkeling veroorzaken.
Niet alleen bij verkeerd gebruik (bijvoorbeeld in te lage concentraties of bij te
korte inwerktijden) maar ook bij juist gebruik kan dit gebeuren. Bacteriën kunnen van nature resistent zijn of zij kunnen resistent worden tegen desinfectantia,
waardoor deze minder goed of helemaal niet meer werken. Op de plaatsen waar
desinfectantia worden toegepast en elders in het milieu komen bacteriepopulaties
namelijk onvermijdelijk in contact met concentraties van de werkzame stof die
niet voor alle bacteriën dodelijk zijn. Dat activeert resistentiemechanismen en
werkt selectie van resistente bacteriën in de hand. Bacteriën met een verminderde
gevoeligheid kunnen onder deze omstandigheden gevoelige soortgenoten verdringen en zich verspreiden. Daarnaast kunnen de resistentiemechanismen zelf
zich verspreiden, omdat bacteriën de genen die ervoor coderen onderling kunnen
uitwisselen. Eenmaal ontstane resistentie blijkt slechts moeizaam weer te verdwijnen, ook als het gebruik van de desinfecterende middelen stopt.
Resistentie tegen desinfectantia en tegen antibiotica komen geregeld samen
voor. Sommige resistentiemechanismen werken zowel tegen desinfectantia als
tegen antibiotica (kruisresistentie) en daarnaast kunnen resistentiegenen tegen
desinfectantia en tegen antibiotica gekoppeld voorkomen in het DNA (coresistentie). Hierdoor vergroot resistentie tegen desinfectantia ook het probleem van
antibioticaresistentie. Immers, resistente bacteriën die blootstelling aan een desinfectiemiddel overleven kunnen zich verspreiden. Vanwege hun ‘dubbele resistentie’ neemt hiermee ook het aandeel bacteriën toe dat resistent is tegen
antibiotica.

Samenvatting

11

Omvang van de resistentieproblematiek is onduidelijk
Hoe groot het probleem van de resistentie tegen desinfectantia in de praktijk precies is en in welke mate het zich verspreidt, valt op dit moment niet te zeggen.
Wel zijn er aanwijzingen dat resistentie zich bij desinfectantia minder voortvarend ontwikkelt dan bij antibiotica. Hoge niveaus van resistentie die de werkzaamheid van desinfectantia bedreigen, zijn tot nu toe maar zelden
waargenomen.
Een belangrijke kanttekening bij deze constatering is dat de gevoeligheid
voor desinfectantia in de praktijk vaak niet wordt onderzocht – zelfs niet bij uitbraken van ziekteverwekkende bacteriën die gerelateerd zijn aan het (onjuiste)
gebruik van desinfectantia. Bovendien zijn niet alleen hoge, maar ook lage
niveaus van resistentie gezondheidskundig van belang. Ook lage niveaus van
resistentie kunnen namelijk afbreuk doen aan de effectiviteit van desinfectantia
en verhogen de kans dat beoogde desinfectieresultaten (voorkomen van ziekte,
bederf en hinder) in de praktijk niet worden gehaald.
Het is op dit moment onbekend in hoeverre het gebruik van desinfectantia
bijdraagt aan het ontstaan van resistentie tegen antibiotica. Desinfectantia kunnen aan de ene kant een gunstig effect hebben: als ze helpen infecties te voorkomen, is inzet van antibiotica minder vaak nodig. Aan de andere kant valt op
grond van de huidige kennis over kruis- en coresistentie te verwachten dat desinfectantiagebruik de ontwikkeling van resistentie tegen antibiotica juist kan
bevorderen. Laboratoriumonderzoek bevestigt dat. Onderzoek op plaatsen waar
desinfectiemiddelen worden gebruikt, laat op dit punt echter een wisselend beeld
zien. Of het gebruik van desinfecterende middelen een grote of een beperkte bijdrage levert aan antibioticaresistentie, is op dit moment niet duidelijk. Evenmin
is duidelijk welke middelen en toepassingen in de praktijk vooral bijdragen aan
de resistentieontwikkeling.
Toelatingsprocedures dekken niet alle risico’s af
Voor producten die desinfectantia bevatten geldt op Europese leest geschoeide
regelgeving. Deze moet de werkzaamheid en veiligheid garanderen van producten die op de markt komen. Vooral bij biociden, gewasbeschermingsmiddelen en
(dier)geneesmiddelen zijn er zeer uitgebreide toelatingsprocedures. Toch dekken
ze niet alle risico’s af. De procedures kunnen bijvoorbeeld geen rekening houden
met gebruik van desinfectantia dat afwijkt van de voorschriften. In de praktijk
komt dat echter geregeld voor. Door kennisgebrek en onkunde worden desinfec-

12

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

tantia soms onjuist gebruikt, niet toegepast waar dat wel nodig is of juist wel toegepast waar dat niet nodig is. De toelatingsprocedures houden verder slechts
beperkt rekening met de omvang van het gebruik van desinfectantia en met de
effecten van stapeling van diverse biocide stoffen in het milieu.
Daarnaast wordt in de toelatingsprocedures geen rekening gehouden met de
invloed van desinfectiemiddelen op de micro-organismen die zich van nature in
en op het menselijk lichaam bevinden (het natuurlijke microbioom). Als gevolg
daarvan kan het gebruik van producten voor de persoonlijke verzorging waarin
zich desinfectantia bevinden, negatieve bijeffecten hebben. Zo is mondwater met
chloorhexidine weliswaar effectief tegen tandplak en tandvleesontstekingen,
maar zijn er aanwijzingen dat het tegelijkertijd de natuurlijke rol verstoort van
het microbioom van de mond bij regulatie van de bloeddruk.
Aanbevelingen
Beleid ontwikkelen voor desinfectantia
Met het oog op de volksgezondheid is het wenselijk dat er aanvullend beleid
komt om zorgvuldig gebruik van desinfectantia te bevorderen. De middelen zijn
onmisbaar voor het voorkomen van infecties en schade, maar het gebruik ervan
geeft ook aanleiding tot ongewenste effecten zoals resistentievorming. ‘Gebruik
desinfectantia op de juiste manier en alleen wanneer het echt nodig is’ zou het
motto moeten zijn van een toekomstgericht desinfectiebeleid. Dat beleid zal per
sector nadere invulling moeten krijgen door een nauwe samenwerking tussen
overheid, (professionele) gebruikers, producenten en experts. De commissie
beperkt zich in haar advies tot globale aanbevelingen die in meer of mindere
mate voor alle sectoren gelden. Omdat de genoemde samenwerking zich in de
consumentensector lastig laat organiseren, moet daar het accent deels op andere
maatregelen liggen.
Waar mogelijk zouden methoden moeten worden gestimuleerd om gezondheids-, cosmetische en esthetische doelen te behalen zonder gebruik van desinfectantia. Dat sluit aan bij het huidige beleid op het gebied van de gewasbescherming, waar de overheid ook propageert dat eerst niet-chemische methoden worden beproefd ter voorkoming of bestrijding van plagen. Het gebruik van
desinfectantia moet worden beperkt tot die situaties waarin is aangetoond dat het
gunstig is voor de gezondheid, voor de houdbaarheid of veiligheid van producten
of voor cosmetische doeleinden (bijvoorbeeld geurbestrijding).

Samenvatting

13

In professionele sectoren zou het gebruik van desinfectiemiddelen alleen
moeten worden bevorderd waar ze een duidelijke meerwaarde hebben bij de preventie of bestrijding van infecties of schade. Inzet van desinfectantia in toepassingen waarvan de effectiviteit (voorkomen van infecties of schade) of
doelmatigheid in de praktijk niet is aangetoond, moeten zo veel mogelijk worden
vermeden. Het verdient aanbeveling om dit vast te leggen in sectorale richtlijnen
en protocollen. Voor een juist gebruik is (bij)scholing van professionele gebruikers van groot belang.
Het routinematig gebruik van desinfectiemiddelen op kantoor of door consumenten thuis om de gezondheid te beschermen, moet worden ontraden. Er is niet
aangetoond dat dit gebruik zonder medische indicatie gezondheidswinst oplevert. Het verdient aanbeveling om producten met een dergelijke bestemming van
de markt te weren. Consumenten kan door middel van voorlichting duidelijk
worden gemaakt dat gebruik van desinfectantia in de dagelijkse routine en het
huishouden niet nodig en onverstandig is. Daarbij kan ook worden uitgelegd dat
veel micro-organismen onschadelijk en zelfs nuttig zijn.
Gebruik en resistentieontwikkeling systematisch registreren
Voor de aanpak van het resistentievraagstuk is een geïntegreerde aanpak nodig,
die alle antimicrobiële middelen (desinfectantia en antibiotica) omvat.
De commissie beveelt aan om een surveillancesysteem op te zetten om het
gebruik van desinfectiemiddelen en de resistentieontwikkeling bij te houden,
vergelijkbaar met de surveillancesystemen die al bestaan voor het gebruik van en
resistentie tegen antibiotica. Op die manier kan inzicht worden verkregen in de
omvang en ernst van de resistentieproblematiek en in de factoren die daarbij een
rol spelen. Nederland kan hiermee zelf beginnen, maar het is aan te raden ook
internationale samenwerking te zoeken op dit terrein. Resistente micro-organismen trekken zich immers niets aan van landsgrenzen.
Toelatingsprocedures verscherpen
Volgens de commissie is het op korte termijn niet mogelijk om voor de toelating
van een nieuw desinfectiemiddel een test te ontwikkelen waarmee kan worden
vastgesteld wat het resistentiebevorderend vermogen van dat middel is. Op langere termijn kan de kennis die de surveillance oplevert mogelijk helpen bij de
ontwikkeling van een dergelijke voorspellende test. Dat is van belang, omdat de
Europese Biocidenverordening bepaalt dat biociden geen onaanvaardbare resistentie mogen veroorzaken bij de bacteriën die ze moeten bestrijden.

14

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Het is aan te bevelen om bij de toelating van desinfectantia werkzaamheidstesten te gaan gebruiken die beter aansluiten bij de omstandigheden waaronder
desinfectiemiddelen in de praktijk hun werk moeten doen. Dit sluit aan bij de
nieuwe Europese regels die nu in veel gevallen ook een gesimuleerde praktijktest
vragen.
Nader onderzoek stimuleren
Tot slot verdient het aanbeveling om onderzoek te stimuleren naar:
• de effectiviteit van toepassingen van desinfectiemiddelen in de praktijk en de
meerwaarde ten opzichte van andere hygiëne- en preventiemaatregelen, zoals
reiniging
• methoden om gezondheidswinst en cosmetische doelen zo veel mogelijk te
behalen zonder gebruik van desinfectiemiddelen
• het ontstaan van verworven resistentie tegen desinfectantia en antibiotica in
relatie tot het gebruik van desinfectantia
• de invloed van desinfectantia op de samenstelling en functies van menselijke
en dierlijke microbiomen – in het bijzonder bij beroepsmatig blootgestelde
gebruikers, patiënten en consumenten – en van microbiomen in het milieu.

Samenvatting

15

16

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Executive summary
Health Council of the Netherlands. Careful use of disinfectants. The
Hague: Health Council of the Netherlands, 2016; publication no. 2016/18.

Disinfectants can make a significant contribution to infection control in humans
and animals. In this way, they help to reduce morbidity and mortality due to
infections. They also help in the food industry to prevent spoilage and are used to
remedy annoyances such as odour and mould or deposits of algae.
However, the excessive or improper use of disinfectants, can have adverse
effects. For example, people may be poisoned or develop an allergy. In addition,
by using disinfectants, resistance can develop to disinfectants themselves and
also to antibiotics. Partly as a result of this kind of risk, there is European
legislation to authorise disinfectants on the market (the so-called Biocidal
Products Regulation; biocides are chemical or biological agents that kill living
organisms). There are also directives for the use of disinfectants in specific
sectors such as healthcare, agriculture and the food sector.
In 2001, the Health Council advised caution in using disinfectants in
consumer products since there is no evidence that they confer a health benefit.
The Ministers of Health, Welfare and Sport and Infrastructure and the
Environment are now asking the Health Council whether this advice still applies
taking the current state of scientific knowledge into account. They would also
like to know whether restraint is also needed in other sectors and whether
national policy must be developed for this. The ministers are also asking if there
are indications that resistance to disinfectants is growing due to their increasing
use. And finally, they would like to know the extent to which resistance to
disinfectants has an impact on antibiotic resistance.

Executive summary

17

The Disinfectants Committee of the Health Council has examined the
ministers’ questions. Its answers are based on a detailed analysis of the scientific
literature and a hearing with representatives from various sectors in which
disinfectants are used.
Applications of disinfectants may or may not be proven effective
There is a wide variety of disinfectants on the market that are used for a range of
-applications. Examples include hand disinfection with alcohol among medical
staff, preoperative skin disinfection with chlorhexidine, disinfection of medical
equipment (endoscopes) with glutaraldehyde, disinfection of surfaces and pipes
in the food industry with quaternary ammonium compounds, disinfection of
stalls with formaldehyde and disinfection of swimming pool water with chlorine
compounds. Most of these agents are covered by biocidal legislation. But the
active substances are also used in products that are covered by different legal
regimes: pharmaceuticals, veterinary drugs, medical devices and cosmetics.
Sectors in which disinfectants are commonly used are healthcare, agriculture
(especially livestock farming), the food industry and water treatment.
Deployment of the agents is mostly preventive (intended to avoid contamination
and infections), but sometimes also curative (aimed at combating infections).
The exact amount of disinfectants used in the Netherlands is not known,
since this is not measured and monitored. Its use is gradually increasing in our
neighbouring countries. It is estimated that the use of disinfectants (expressed in
kilograms) is at least ten times higher than the use of antibiotics.
For human health, animal health and food safety, the proper use of
disinfectants is indispensable in many cases. However, there are also applications
whose effectiveness has not been proven or is under discussion. This applies, for
¬example, to the daily washing of patients in intensive care with chlorhexidine
and the routine disinfection of floors, walls and ceilings in hospitals.
Disinfectants are increasingly being offered to consumers, particularly for
household use. Examples include antibacterial hand soap, disinfectant wipes and
‘hygienic’ cleaning products. However, there is no scientific evidence that the
routine use of disinfectants by consumers at home is healthier than cleaning with
‘ordinary’ water and soap. The same applies to the use of disinfectants at the
office. Disinfectants can be useful in situations where water and soap are not
always available, such as on holiday. On certain medical indications, the use of
disinfectants in the household also provides a health benefit, for example, in
fighting MRSA bacteria.

18

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Resistance can develop in various ways
Like antibiotics, disinfectants can cause resistance to develop. This not only
occurs with improper use (e.g. applying too low concentrations or too short
contact times) but it can also happen even if used properly. Bacteria can be
naturally resistant or may become resistant to disinfectants, rendering these
agents less effective or no longer effective at all. At places where disinfectants
are used and elsewhere in the environment, bacterial¬ populations inevitably
come into contact with concentrations of the active substance that are not lethal
to all bacteria. This activates resistance mechanisms and promotes the selection
of resistant bacteria. Under these circumstances, bacteria with reduced
susceptibility can oust their sensitive congeners and then spread. In addition, the
resistance mechanisms themselves can spread since bacteria can exchange the
genes that encode for this. Once resistance has developed, it has proved difficult
to get rid of, even if the use of the disinfectants is stopped.
Resistance to disinfectants and to antibiotics frequently occurs together.
Some resistance mechanisms work against both disinfectants and antibiotics
(cross-resistance) and resistance genes against disinfectants and against
antibiotics may be linked in the DNA (co-resistance). In this way, resistance to
disinfectants also exacerbates the problem of antibiotic resistance. After all,
resistant bacteria that survive exposure to disinfectants may spread. Because of
their ‘double resistance’, this also increases the proportion of bacteria that is
resistant to antibiotics.
The extent of the resistance problem is unclear
It is currently difficult to assess the extent of the problem of resistance to
disinfectants in practice and the extent to which it is spreading. However, there
are indications that resistance to disinfectants is expanding less vigorously than
resistance to antibiotics. To date, high levels of resistance that threaten the
efficacy of disinfectants have rarely been observed.
An important caveat to this finding is that sensitivity to disinfectants in
practice is not often investigated – not even during outbreaks of pathogenic
bacteria that are related to the use of disinfectants (proper or improper).
Moreover, not only high but also low levels of resistance are important in
healthcare. Even low levels of resistance can undermine the effectiveness of
disinfectants and increase the likelihood that the desired results of disinfection
(prevention of disease, spoilage and annoyances) are not achieved in practice.

Executive summary

19

The extent to which the use of disinfectants contributes to the development
of antibiotic resistance is currently unknown. On the one hand, disinfectants can
have a beneficial effect: if they help to prevent infection, antibiotics are needed
less often. On the other hand, based on current knowledge of cross- and coresistance, it is expected that the use of disinfectants may actually promote the
development of antibiotic resistance. Laboratorytesting confirms this. However,
research at places where disinfectants are used shows a variable picture on this
issue. It is currently unclear whether the use of disinfectants plays a major or a
limited role in antibiotic resistance. It is also unclear which agents and
applications in practice are the main contributors to resistance development.
Authorisation procedures do not cover all risks
For products that contain disinfectants, European-based regulations apply. These
must guarantee the efficacy and safety of products that appear on the market.
Especially concerning biocides, pesticides and pharmaceuticals and veterinary
medicines extremely wide-ranging authorisation procedures exist. Nevertheless,
they do not cover all risks. For example, the procedures cannot take account of
the use of disinfectants that deviates from the rules. However, in practice, this is
rather common. Due to lack of knowledge and ignorance, disinfectants are
sometimes used improperly, not applied where they are needed or applied where
they are not needed. The authorisation procedures only take limited account of
the extent of the use of disinfectants and of the effects of the accumulation of
various biocide substances in the environment.
In addition, the authorisation procedures do not take into account the effect of
disinfectants on the microorganisms that are naturally present in and on the
human body (the natural microbiome). As a result, the use of personal care
products in which disinfectants are found can have negative side effects. For
example, there are indications that mouthwash with chlorhexidine, although
effective against plaque and gum inflammation, also disturbs the natural role of
the microbiome of the mouth on blood pressure regulation.
Recommendations
Develop policy for disinfectants
With a view to public health, it is desirable that additional policy should be
developed to promote the careful use of disinfectants. The agents are
indispensable for the prevention of infections and spoilage, but their use also

20

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

gives rise to undesirable effects such as resistance development. ‘Use
disinfectants properly and only when really necessary’ should be the motto of a
forward-looking disinfection policy. This policy will need to be further specified
by sector through close collaboration between government, professionals, users,
manufacturers and experts. The committee confines its advice to global
recommendations that apply in varying degrees to all sectors. Since this
cooperation is difficult to organise in the consumer sector, the emphasis must
partly lie on other measures there.
Where possible, methods should be encouraged to achieve health, cosmetic
and aesthetic objectives without the use of disinfectants. This is consistent with
the current policy in crop protection, where the government also promotes first
trying non-chemical methods to prevent or control pests. The use of disinfectants
must be limited to situations that demonstrate that they will be beneficial to
health, for the shelf life or safety of products and for cosmetic purposes (e.g.
odour control).
In professional sectors, the use of disinfectants should only be promoted
where they have a clear added value in preventing or fighting infection or
spoilage. The use of disinfectants in applications whose effectiveness
(prevention of infections or spoilage) or efficacy has not been demonstrated in
practice should be avoided as much as possible. It is advisable to record this in
sectoral directives and protocols. For proper use, training and continuing
education of professional users is very important.
The routine use of disinfectants at the office or by consumers at home for the
purpose of protecting health should be discouraged. There is no proof that such
use without medical indication results in health benefits. It is advisable to
exclude products with such a purpose from the market. Through information,
consumers can be shown that use of disinfectants in the daily routine and in the
household is unnecessary and unwise. It can also be explained that many
microorganisms are harmless and even useful.
Use and resistance development should be systematically registered
An integrated approach is needed to address the resistance issue, which includes
all antimicrobial agents (disinfectants and antibiotics).
The committee recommends setting up a surveillance system to monitor the
use of disinfectants and resistance development, similar to the surveillance
systems that already exist for the use of and resistance to antibiotics. In this way,
better understanding of the extent and severity of the resistance issue and the
factors that play a role can be gained. The Netherlands can initiate it nationally,

Executive summary

21

but it is also advisable to seek international cooperation in this field. After all,
resistant microorganisms do not respect national borders.
Sharpen authorisation procedures
According to the committee, it is not possible in the short term to develop a test
for the authorisation of a new disinfectant which can establish the resistance
promoting ability of that product. In the longer term, the knowledge provided
through surveillance may help in the development of such a predictive test. This
is important since the European Biocidal Products Regulation determines that
biocides may not cause unacceptable resistance in the bacteria they have to fight.
For the authorisation of disinfectants, it is advisable to use efficacy tests that
better reflect the circumstances under which disinfectants must do their work in
practice. This fits well with the new European regulations that also require a
simulated practice test in many cases.
Encourage further research
Finally, it is advisable to encourage research on:
• the effectiveness of applications of disinfectants in practice and the added
value with respect to other hygiene and prevention measures such as
cleaning;
• methods to achieve health benefit and cosmetic objectives without the use of
disinfectants whenever possible;
• the emergence of acquired resistance to disinfectants and antibiotics in
relation to the use of disinfectants;
• the influence of disinfectants on the composition and functions of human and
animal microbiomes – particularly in exposed professional users, patients
and consumers – and of microbiomes in the environment.

22

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Hoofdstuk

1.1

1
Inleiding

Achtergrond
In 2001 bracht de Gezondheidsraad een signalerend advies uit met de titel Desinfectantia in consumentenproducten.1 Daarin pleitte de raad voor terughoudendheid bij het op de markt brengen en het gebruik van producten voor consumenten
met een desinfecterende, antiseptische of antibacteriële werking. Dit omdat er
geen bewijs was dat het gebruik van dergelijke producten door leken thuis extra
gezondheidswinst oplevert ten opzichte van hygiëne met water en zeep, behalve
in geval van medische indicaties. Tegenover de onbewezen baten zag de raad
nadelen, vooral bij overdadig en onjuist gebruik. Zo zou de inzet van dergelijke
producten een misplaatst gevoel van veiligheid kunnen oproepen, wat infectieziekten juist in de hand kan werken. Andere risico’s betroffen onder meer vergiftigingen en allergieën, verstoring van de natuurlijke humane microflora,
ontwikkeling van resistentie tegen desinfectantia zelf en ontwikkeling van resistentie tegen antibiotica. De inschatting van de laatstgenoemde risico’s berustte
vooral op theoretische overwegingen en laboratoriumonderzoek. In de praktijk
waren er weinig aanwijzingen voor een toename in resistentie door het gebruik
van desinfecterende stoffen door consumenten.
Mede op grond van het advies van de Gezondheidsraad heeft de Nederlandse
overheid het afgelopen decennium geprobeerd het op de markt brengen en het
gebruik van consumentenproducten met een desinfecterende werking te beperken of te ontmoedigen. Deels vallen dergelijke producten onder de biocidenwet-

Inleiding

23

geving. Tot voor kort gold binnen de Europese Unie de Biocidenrichtlijn (98/8/
EG) uit 1998. Deze liet de lidstaten een zekere interpretatieruimte bij de implementatie. Per 1 september 2013 geldt echter de Biocidenverordening (528/2012/
EG) die rechtstreeks wet is in alle lidstaten.2 Een belangrijk onderdeel van de
verordening is de mogelijkheid van een centrale toelating voor de hele unie.
Daarbij kunnen fabrikanten in plaats van nationale toelatingen één Europese toelating aanvragen. Uitzonderingen op het niveau van de afzonderlijke lidstaten
zijn bij unietoelatingen alleen nog mogelijk op grond van nationale specifieke
omstandigheden, maar dat is een zware procedure.
1.2

Adviesaanvraag
Door de veranderde wetgeving neemt de bewegingsruimte voor een nationaal
beleid af. Daarom hebben de beleidsverantwoordelijke bewindspersonen van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en van Infrastructuur en Milieu
(IenM) op 4 februari 2015 de Gezondheidsraad om advies gevraagd. Ze willen
van de raad weten of de aanbeveling uit 2001 om terughoudend te zijn bij het
toevoegen van desinfectantia aan consumentenproducten nog van toepassing is
in het licht van de huidige stand van wetenschap. Het vraagstuk van resistentieontwikkeling heeft hun bijzondere belangstelling. De bewindspersonen vragen of
er aanwijzingen zijn voor een toename van de microbiële resistentie tegen desinfectantia door een stijgend gebruik van deze stoffen en of daar gezondheidsschade uit kan voortvloeien. Ook willen ze graag weten of ook de resistentie
tegen antibiotica toeneemt door het (toegenomen) gebruik van desinfectantia. De
bewindspersonen suggereren het advies te verbreden tot andere toepassingen van
desinfectantia dan het gebruik in producten voor consumenten. Mocht de conclusie van de raad luiden dat er nog steeds voldoende grond voor terughoudendheid
is, dan vragen de bewindspersonen welke blootstellingsroutes, toepassingen en
producten het meest bijdragen aan de ontwikkeling of instandhouding van de
microbiële resistentie, of nationaal beleid nodig is, of zich dat ook moet uitstrekken tot toepassingen van desinfecterende stoffen door professionals en of dat
beleid ook soortgelijke stoffen uit andere wettelijke kaders (cosmetica, detergenten) moet omvatten. Verder informeren de bewindspersonen naar een prioritering
van denkbare Europese maatregelen, zoals methodieken of richtlijnen voor
gebruik. Tot slot hopen ze dat het advies kan bijdragen aan de operationalisering
van de eis in de Biocidenverordening dat biociden geen onaanvaardbare resistentie mogen veroorzaken bij te bestrijden organismen. De volledige adviesaanvraag is te vinden in bijlage A van dit advies.

24

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

1.3

Commissie en werkwijze
Op 21 januari 2015 heeft prof. dr. J.L.Severens, vicevoorzitter van de raad, de
Commissie Desinfectantia geïnstalleerd. In de commissie zitten deskundigen uit
meerdere, relevante vakgebieden, waarbij bewust is gekozen voor deskundigen
met uiteenlopende opvattingen over het te bestuderen vraagstuk. De samenstelling van de commissie is te vinden in bijlage B.

1.3.1

Taakopvatting en afbakening
Zoals in de adviesaanvraag is geopperd, heeft de commissie zich niet beperkt tot
toepassingen voor en door consumenten. Ook in andere maatschappelijke sectoren, waaronder het medisch domein, de agrarische sector, de levensmiddelenbranche en de waterbehandeling, worden aanzienlijke hoeveelheden
desinfectantia gebruikt, veelal door professionals. Het gaat vaak om dezelfde
antimicrobiële stoffen. Voor een adequate analyse van het resistentievraagstuk is
het nodig om alle toepassingen zoveel mogelijk in samenhang te beschouwen.
De commissie heeft nog een tweede verbreding nodig geacht, die in feite ook
in het advies uit 2001 plaatsvond. Of een middel als desinfectans geldt, hangt
(althans binnen de Europese Unie) uitsluitend af van het doel waartoe het middel
op de markt wordt gebracht: het bestrijden van bacteriën en virussen op oppervlakken. De chemische samenstelling doet er niet toe. Dezelfde of soortgelijke
antibacteriële stoffen die de werkzame bestanddelen in desinfectantia vormen,
worden ook voor andere doeleinden gebruikt, zoals het bestrijden van onaangename geuren (in cosmetica en producten voor persoonlijke verzorging), het voorkomen van bederf (conserveringsmiddelen in tal van producten) of ter
voorkoming of bestrijding van infecties (in medische hulpmiddelen, zoals zilverkompressen). Dergelijke toepassingen en producten vallen wettelijk niet onder de
desinfectantia. Voor het resistentievraagstuk zijn ze echter wel relevant. Daarom
heeft de commissie niet de desinfectantia zelf, maar de werkzame antibacteriële
stoffen die erin zitten als uitgangspunt gekozen voor haar beschouwingen.
Gezien de omvang van haar taak, heeft de commissie zich wat de micro-organismen betreft uitsluitend gericht op bacteriën, omdat daar resistentie-ontwikkeling en hoge ziektelast hand in hand gaan. Virussen en schimmels blijven buiten
beschouwing. Voor een breed overzicht van resistentieontwikkeling bij ziekteverwekkers en plaagorganismen onder invloed van de blootstelling aan biociden,
verwijst de commissie naar een rapport van het RIVM.3

Inleiding

25

De commissie heeft haar beschouwingen beperkt tot de gezondheidskundige kant
van het vraagstuk. Zij realiseert zich dat er ook ecologische, landbouwkundige en
economische aspecten aan kleven die voor de besluitvorming van belang zijn.
1.3.2

Aanpak
In de Europese Unie waren op 1 januari 2016 desinfectiemiddelen op de markt
op basis van in het totaal 127 werkzame, antibacteriële stoffen. Het voert te ver
om deze allemaal tot in detail te bespreken. Voor de beantwoording van de vragen van de bewindspersonen acht de commissie dat ook niet nodig. Om de hoeveelheid te bestuderen literatuur te beperken, heeft ze zich hoofdzakelijk
gebaseerd op een nadere analyse van de resistentieontwikkeling bij vijf (groepen
van) desinfectantia: chloorhexidine, quaternaire ammoniumverbindingen, triclosan, zilververbindingen en chloorafgevende verbindingen. Deze case studies
zijn opgenomen in het achtergronddocument Resistentie door desinfectantia bij
dit advies.369 Samen vormen deze middelen een goede afspiegeling van de grote
verscheidenheid aan chemische verbindingen die voor desinfectie worden
gebruikt. Tevens doet deze selectie recht aan de omvang van het gebruik in
belangrijke maatschappelijke sectoren. Tot slot is over de genoemde groepen
relatief veel informatie beschikbaar in de wetenschappelijke literatuur. Door de
inperking wordt dan ook geen afbreuk gedaan aan de mogelijkheid om de vragen
van de bewindspersonen te beantwoorden. Waar nodig betrekt de commissie in
de hoofdtekst ook andere middelen bij haar bespreking. Omdat het zoekprofiel
‘disinfectant name AND resistance’ per stof vele honderden artikelen opleverde
(bijvoorbeeld 781 voor chloorhexidine), heeft de commissie zich vooral laten
informeren door de vele reviews, editorials en opiniërende artikelen die de laatste
jaren in gezaghebbende tijdschriften zijn verschenen. Waar zij dat nodig achtte,
heeft de commissie publicaties van origineel onderzoek bestudeerd. Daarnaast
heeft ze recente rapporten geraadpleegd van gezaghebbende organisaties, zoals
het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het Scientific
Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR). De
commissie heeft zich nadrukkelijk tot taak gesteld om niet alleen in beeld te
brengen wat wetenschappelijk bezien bekend is, maar ook waar kennishiaten en
onzekerheden liggen. Ze heeft zelf geen laboratorium-, praktijk- of veldonderzoek gedaan en evenmin metingen verricht.
Om te voorzien in de informatiebehoefte van alle maatschappelijke partijen
die belang hebben bij het advies en om kennis te nemen van hun perspectieven
en hun praktijkervaring heeft de commissie op 25 januari 2016 te Utrecht een
hoorzitting gehouden. De namen van de deelnemers staan vermeld in bijlage C.

26

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Een van de secretarissen van de commissie heeft deelgenomen aan een studiedag
over het professioneel gebruik van desinfectiemiddelen op 15 maart 2016 in
Brussel, georganiseerd door de International Association for Soap, Detergents
and maintenance Products (A.I.S.E.).
Het conceptadvies is ter toetsing voorgelegd aan de Beraadsgroep Volksgezondheid en de Beraadsgroep Gezondheidszorg.
1.4

Opzet van het advies
In hoofdstuk 2 beschrijft de commissie wat desinfectie met chemische stoffen
inhoudt, welke stoffen ervoor worden gebruikt en hoe die werken. Daarbij gaat
ze ook in op de verschillen tussen desinfectantia en antibiotica. Verder komen de
wettelijke kaders aan de orde en bespreekt de commissie in welke sectoren de
middelen worden toegepast en wat er bekend is over de omvang van het gebruik.
Hoofdstuk 3 gaat over resistentie: wat houdt resistentie precies in, hoe ontstaat
deze en welke gevolgen heeft het voor de gezondheid? Verder gaat de commissie
in op de vraag in hoeverre resistentie tegen desinfecterende middelen en resistentie tegen antibiotica elkaar kunnen beïnvloeden en op een eventuele voorspellende test om op voorhand vast te kunnen stellen in hoeverre een nieuw op de
markt te brengen antimicrobieel middel resistentie zal veroorzaken. In hoofdstuk
4 bespreekt de commissie mogelijke andere bezwaren tegen de inzet van desinfecterende stoffen: de toxicologische risico’s en andere nadelige gevolgen voor
de gezondheid. Tot slot geeft de commissie in het slothoofdstuk antwoord op de
vragen van de bewindspersonen.

Inleiding

27

28

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Hoofdstuk

2
Desinfectie met chemische stoffen

In dit hoofdstuk bespreekt de commissie wat desinfectie inhoudt, welke chemische stoffen ervoor gebruikt kunnen worden en hoe die werken. Daarbij gaat de
commissie ook in op verschillen tussen desinfectantia en antibiotica. Verder
komt het gebruik van desinfectantia aan de orde: de wettelijke kaders, toepassing
in diverse sectoren en wat er bekend is over de omvang van het gebruik.
2.1

Omschrijving van begrippen
Micro-organismen zijn alomtegenwoordig in onze omgeving. Ze maken deel uit
van ecosystemen en levensgemeenschappen en vervullen functies die essentieel
zijn voor de instandhouding daarvan. Vanuit hun natuurlijke omgeving komen
micro-organismen ook terecht op of in voorwerpen en producten die de mens
maakt. Onder sommige omstandigheden kunnen ze ziekte, bederf of hinder
veroorzaken. Dan kan het nodig zijn om ze te bestrijden, bijvoorbeeld door
desinfectie.
Volgens de definitie van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) is desinfectie
“de irreversibele inactivering van micro-organismen (vegetatieve bacteriën en/of
schimmels en/of virussen en/of bacteriesporen) op levenloze oppervlakken, alsmede op intacte huid en slijmvliezen”.4 Desinfectie is gericht op het minimaliseren van het risico van overdracht van micro-organismen, waarbij niet alle microorganismen noodzakelijkerwijs worden geïnactiveerd.4 Huid- of slijmvliesdesinfectie wordt ook wel aangeduid met antisepsis. Deze omschrijvingen zijn afkom-

Desinfectie met chemische stoffen

29

stig uit het medisch domein. In de levensmiddelenbranche geldt dat desinfectie
het aantal micro-organismen moet terugbrengen tot een niveau dat de voedselveiligheid of de geschiktheid voor consumptie niet aantast.5 Het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb) hanteert EU-breed
geharmoniseerde minimale werkzaamheidseisen (pass criteria) voor toelating van
desinfectantia tot de markt. Een desinfectans moet het aantal levensvatbare bacteriën op een te behandelen oppervlak binnen een vastgestelde tijd ten minste met
een bepaalde factor kunnen reduceren. Deze factor varieert van 103 tot 107, afhankelijk van het type product en het type test waaraan het onderworpen wordt.6
Een rigoureuzere aanpak voor de bestrijding van micro-organismen is sterilisatie. Dit houdt in dat ook de moeilijker te bestrijden bacterievormen worden
gedood of geïnactiveerd (de kans op aanwezigheid van levende organismen per
gesteriliseerde eenheid is kleiner dan 1 op 10-6).4 Een minder vergaande vorm
van bescherming is reiniging. Doel hiervan is het verwijderen van vuil en organisch materiaal, om te voorkomen dat micro-organismen zich kunnen handhaven
en vermeerderen en worden verspreid.4 Reiniging zal in de regel ook leiden tot
een reductie in het aantal aanwezige micro-organismen. Een laatste proces dat
verwant is aan desinfectie is conservering. Conservering wordt toegepast in situaties waarin uitgroei van micro-organismen moet worden voorkomen, omdat
deze een besmettingsrisico inhoudt.4 Behalve het voorkomen van besmetting, is
ook tegengaan van bederf van het product door micro-organismen of ongewenste
chemische reacties een belangrijk oogmerk van conservering.
Desinfectie kan onder meer worden uitgevoerd met heet water, stoom of met
chemische stoffen. Chemische producten die daartoe worden gebruikt, duidt men
aan als desinfectiemiddelen of desinfectantia (enkelvoud desinfectans). Doorgaans gaat het om mengsels van meerdere chemicaliën, namelijk één of enkele
werkzame ingrediënten (de stoffen die de micro-organismen inactiveren of doden)
en één of meer hulpstoffen (oplosmiddelen, dragers, stabilisatoren, opnamebevorderaars, werkingversterkers). Gemakshalve worden de werkzame ingrediënten
doorgaans zelf ook aangeduid als desinfectans. De commissie doet dat ook.
Hoewel het onderscheid niet altijd even scherp is, verschillen desinfectantia
op een aantal punten van een andere bekende groep antimicrobiële stoffen, de
antibiotica.7-9 Antibiotica zijn organische verbindingen die doorgaans door
micro-organismen zelf worden geproduceerd of die afgeleid zijn van door microorganismen geproduceerde verbindingen. Desinfectantia zijn synthetische organische verbindingen, eenvoudige anorganische verbindingen of zuivere scheikundige elementen. Antibiotica zijn uitsluitend werkzaam tegen prokaryote
cellen (cellen zonder celkern, in het bijzonder de bacteriële cel). Desinfectantia
zijn minder selectief en werken ook tegen eukaryote cellen (cellen met een kern,

30

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

dat wil zeggen die van schimmels, planten en dieren, inclusief de mens). Antibiotica zijn bij grote verdunning werkzaam, desinfectantia bij veel hogere concentraties. Antibiotica moeten hun taak doorgaans volbrengen binnen een tijdsbestek
van enkele dagen, soms langer. Desinfectantia daarentegen krijgen meestal
slechts enkele minuten de tijd. Tot slot is het werkingsmechanisme van antibiotica heel specifiek: ze grijpen aan op één bepaald proces of één bepaalde structuur op of in de cel, waarvan ze de functie verstoren. Desinfectantia grijpen aan
op meerdere structuren op of in de cel. Het feit dat antibiotica bij lage concentraties effectief zijn tegen bacteriële cellen en juist niet tegen eukaryotische cellen,
maakt deze middelen bij uitstek geschikt voor de bestrijding van bacteriën op en
vooral in het lichaam van mens en dier. Ze krijgen daarbij steun van het immuunsysteem van de gastheer. Desinfectantia zijn in werkzame concentraties doorgaans te toxisch voor inwendig gebruik.
2.2

Stoffen en werkingsmechanismen
In de Europese Unie zijn desinfectiemiddelen op de markt op basis van 127
werkzame antimicrobiële stoffen (stand op 1 januari 2016). In tabel 1 presenteert
de commissie een overzicht van de belangrijkste groepen van desinfectantia met
per groep enkele veelgebruikte vertegenwoordigers, hun werkingsmechanismen
en hun toepassingen. De indeling is gebaseerd op de chemische verwantschap
van de stoffen. Het werkingsmechanisme van een desinfectans verschilt per
middel10-21 en is concentratie-afhankelijk13,19,20. In de praktijk worden desinfectantia doorgaans in hoge concentraties gebruikt (grammen/L) en hebben ze een
brede, weinig specifieke werking. Als een middel op huid- of slijmvliezen wordt
toegepast (antisepsis), zal de toxiciteit van het middel grenzen stellen aan de
hoogte van de gebruiksconcentratie. Als het middel op levenloze oppervlakken
wordt toegepast, wordt de gebruiksconcentratie naar boven toe alleen begrensd
door de oplosbaarheid, de kosten en eventuele corrosieve eigenschappen.8 Voor
conserveringsdoeleinden worden meestal lagere concentraties toegepast dan
voor desinfectie.13,22 Kwaliteitseisen die gelden voor een product stellen in het
algemeen grenzen aan de hoeveelheid conserveringsmiddel die eraan kan worden toegevoegd. Vaak kan dezelfde chemische stof gebruikt worden voor verschillende doeleinden, waarbij de gebruikte concentratie het belangrijkste
verschil vormt. Chloorhexidine bijvoorbeeld, wordt als desinfectans gebruikt in
concentraties van 0,5-4 procent (5-40 g/L), als antisepticum in concentraties van
0,02-4 procent (0,2-40 g/L) en als conserveringsmiddel in concentraties van
0,0025-0,01 procent (25-100 mg/L).23

Desinfectie met chemische stoffen

31

Tabel 1 Desinfecterende stoffen, hun werking en hun toepassingen12,19; de stoffen die de commissie uitvoeriger bestuurd heeft
in de case studies zijn vetgedrukt weergegeven.
stofgroep
stof
werkingsmechanisme
toepassing
alcoholen
ethanol
denaturatie van eiwitten in
antisepsis, desinfectie,
isopropanol
cytoplasma en membraan
conservering
aldehyden
glutaaraldehyde
alkylering van aminogroepen in desinfectie, sterilisatie,
formaldehyde
eiwitten en nucleïnezuren
conservering
o-ftaalaldehyde (OPA)
aniliden
triclocarban
remt vetzuursynthese, in hoge
antisepsis, deodorant
concentraties ook
membraanschade
biguaniden
chloorhexidine
binding aan fosfaatgroepen en
antisepsis, antitandplakmiddel,
alexidine
vetzuurketens van fosfolipiden
conservering, desinfectie
polymerische biguaniden
van de celmembranen
bisfenolen
triclosan
remt enzym in vetzuursynthese, antisepsis, antitandplakmiddel,
bij hoge concentratie niet
deodorant, conservering
specifieke
hexachlorofeen
membraanschade, remming
electronentransportketen in
membraan
diamidinen
propamidine
membraanschade, lekkage van
antisepsis, conservering
dibromopropamidine
aminozuren
halogeenvrijgevende
chloorverbindingen
oxidatie van thiolgroepen,
desinfectie, reiniging,
verbindingen
jodiumverbindingen
halogenering van aromatische
antisepsis
aminozuren in eiwitten
halofenolen
chloroxylenol (PCMX)
vermoedelijk membraanschade
antisepsis, desinfectie,
conservering
zware metalen
zilververbindingen
interactie met thiolgroepen van
antisepsis, conservering,
kwikverbindingen
eiwitten
desinfectie
koperverbindingen
zinkverbindingen
peroxiden
waterstofperoxide
oxidatie van thiolgroepen en
desinfectie, sterilisatie,
ozon
dubbele bindingen
antisepsis
perazijnzuur
fenolen en cresolen
fenol
denaturatie van eiwitten in
desinfectie, conservering
cresol
cytoplasma en membraan
quaternaire ammoniumcetrimoniumchloride
binding aan fosfaatgroepen en
desinfectie, antisepsis,
verbindingen
benzalkoniumchloride
vetzuurketens van fosfolipiden
conservering, reiniging,
cetylpyridiniumchloride
van de celmembranen
deodorant
gasvormige stoffen
ethyleenoxide
alkylering van aminogroepen in sterilisatie, desinfectie
formaldehyde
eiwitten en nucleïnezuren

De effectiviteit van een antimicrobiële stof is in de eerste plaats afhankelijk van
de aard, de aantallen en de verschijningsvorm van het micro-organisme dat moet
worden bestreden.23 Door de hoge gebruiksconcentraties en de vele aangrijpingspunten zijn desinfectantia werkzaam tegen een breed scala aan micro-organis-

32

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

men. Niettemin zijn sommige middelen effectiever tegen de ene groep van
micro-organismen en andere werkzamer tegen de andere.
De effectiviteit van desinfectantia hangt ook af van andere factoren.23 De
belangrijkste daarvan zijn de concentratie van het gebruikte middel en de
inwerk- of contacttijd. Deze staan in het gebruiksvoorschrift dat door de fabrikant bij het desinfectiemiddel wordt verstrekt. Te korte inwerktijden of te sterke
verdunning zijn veel voorkomende oorzaken van een niet geslaagde desinfectie.
Daarnaast zijn ook externe omstandigheden van invloed, zoals de temperatuur,
de zuurgraad, de hardheid van water en vooral de aanwezigheid van organisch
materiaal. Door contact met dat materiaal kan de effectieve concentratie werkzame stof drastisch afnemen. Sommige desinfectiemiddelen zijn daar bijzonder
gevoelig voor. Daarom wordt geadviseerd om desinfectie altijd vooraf te laten
gaan door een reiniging. Bijkomend voordeel is dat een deel van de micro-organismen al bij de reiniging wordt verwijderd.
Sommige desinfectantia, zoals bepaalde quaternaire ammoniumverbindingen, chloorhexidine, triclosan en zware metalen laten resten (residuen) na op het
behandelde oppervlak en hebben een langdurige antimicrobiële werking. Andere
middelen, zoals alcoholen, chloorverbindingen en ozon, daarentegen vervluchtigen of desintegreren snel. Hun antimicrobieel effect is bijgevolg van korte duur.
2.3

Huidig gebruik van desinfectantia

2.3.1

Wettelijke kaders
In Nederland zijn honderden chemische producten op de markt met een desinfecterende werking. Afhankelijk van de beoogde toepassing en de claim van de
fabrikant vallen ze onder verschillende wettelijke regimes. De meeste desinfectiemiddelen ressorteren onder de Biocidenverordening. Op 1 januari 2016 waren
er in Nederland 760 verschillende desinfectiemiddelen als biocide op de markt
op basis van 45 werkzame antimicrobiële stoffen. Op grond van de aard van hun
toepassing zijn deze middelen onder te verdelen in vijf producttypen:
• PT01: producten voor menselijke hygiëne
• PT02: desinfecteermiddelen die niet rechtstreeks op mens of dier worden
gebruikt, maar zijn bedoeld voor desinfectie van oppervlakken, materialen,
uitrusting, meubilair, zwem- en afvalwater
• PT03: producten voor dierhygiëne
• PT04: producten voor desinfectie van uitrusting, houders, eet- en drinkgerei,
oppervlakken of pijpleidingen voor de productie, het vervoer, de opslag of
consumptie van voedingsmiddelen of diervoeders

Desinfectie met chemische stoffen

33

•

PT05: producten voor desinfecteren van drinkwater.

Daarnaast zijn er ook desinfectiemiddelen die onder de (dier)geneesmiddelenwet
vallen. Dat geldt voor desinfectiemiddelen die worden aangebracht op de nietintacte huid (wonddesinfectie) of op huid die aansluitend wordt geopend (voor
een operatie of de plaatsing van piercings of tatoeages).24 Andere, zoals desinfectiemiddelhoudend wondverband, vallen onder de wetgeving voor medische hulpmiddelen. Dat geldt ook voor middelen die bestemd zijn voor gebruik in
endoscoopdesinfectors.25 Op producten met antimicrobiële eigenschappen die
niet zo zeer een medisch als wel een cosmetisch doel dienen, zoals (sommige)
deodorants, tandpasta’s en mondwater, is de cosmeticawetgeving van toepassing.
Bij antimicrobiële, zeephoudende middelen waar (hygiënische) reiniging voorop
staat, kan wetgeving op het gebied van detergenten van kracht zijn.
Afhankelijk van het wettelijk kader dat van toepassing is, moeten middelen al
of niet een toelatingsprocedure doorlopen voor ze op de markt mogen worden
gebracht en worden verschillende eisen gesteld aan de onderbouwing van de
werkzaamheid van het product en de veiligheid voor mens en milieu. De afgrenzing tussen de diverse wettelijke regimes is niet scherp. Daarom zijn er diverse
handleidingen verschenen waarmee te is bepalen onder welk regime een bepaald
product moet vallen en aan welke eisen het dus moet voldoen.24,26,27 Om een
indruk te geven van de enorme verscheidenheid aan toepassingen van desinfectantia gaat de commissie in de volgende paragrafen kort in op het gebruik van
desinfectantia in enkele belangrijke maatschappelijke sectoren. Ze maakt daarbij
onderscheid tussen professioneel en particulier gebruik.
2.3.2

Beroepsmatig gebruik in diverse sectoren
Medische sector (biociden PT01 en PT02, geneesmiddelen, medische
hulpmiddelen)
In het ziekenhuis komen patiënten met (besmettelijke) infectieziekten en patiënten met een door verwondingen, ziekte of behandeling verminderde afweer bij
elkaar. Ook worden er invasieve handelingen verricht. Het gevaar van ziekenhuisinfecties ligt daarom altijd op de loer. In 2015 had 4,6 procent van de Nederlandse ziekenhuispatiënten een of meer zorggerelateerde infecties.28 Het
hygiënebeleid in ziekenhuizen is er dan ook op gericht het infectierisico zo laag
mogelijk te houden. Cruciale maatregelen in dit verband zijn de isolatie van patienten met besmettelijke ziekten of multiresistente pathogenen, desinfectie van de
huid van patiënten vóór invasieve ingrepen, handhygiëne bij het medisch perso-

34

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

neel en reiniging, desinfectie of sterilisatie van medische apparatuur en oppervlakken in de ziekenhuisomgeving.29 De WIP* heeft een groot aantal richtlijnen
opgesteld voor ziekenhuizen, verpleeghuizen, revalidatiecentra en de thuiszorg,
waarin nauwkeurig wordt beschreven welke hygiënemaatregelen in een bepaalde
situatie te treffen zijn en hoe ze moeten worden uitgevoerd. Ze worden geregeld
aangepast als nieuwe wetenschappelijke inzichten daartoe aanleiding geven. Artsen-microbioloog en deskundigen infectiepreventie geven het hygiënebeleid
vorm, zien toe op een goede uitvoering en doen onderzoek en treffen maatregelen in geval van uitbraken van infecties. De Inspectie Gezondheidszorg oefent
toezicht uit. Onlangs stelde deze instantie vast dat de infectiepreventie in ziekenhuizen verbetering behoeft.30
Het terrein van de hygiëne in de gezondheidszorg vormt een actief onderzoeksgebied: voortdurend wordt gezocht naar nieuwe manieren om het risico op
ziekenhuisinfecties verder terug te dringen. Daarbij gaat het zowel om technische
ontwikkelingen als om nieuwe procedures. Zo wordt veel geëxperimenteerd met
oppervlakken en materialen op of in kamers, meubilair, instrumenten en textiel
die door coating of impregnatie met desinfectantia (onder andere metalen als zilver, koper en titaniumoxide, triclosan) zelf-desinfecterend zijn gemaakt.31,32 Een
specifiek voorbeeld vormt hechtmateriaal met een antimicrobiële coating om het
risico op infectie van een gehechte wond te verminderen.33 Vernieuwingen van
meer procedurele aard betreffen onder meer het dagelijks wassen van patiënten
op intensivecareafdelingen met chloorhexidine34,35 en de desinfectie van niet-kritische oppervlakken (zoals wanden, vloeren, instrumentenpanelen) waarmee de
patiënt zelf niet in aanraking komt36,37. Voor veel van deze vernieuwingen geldt
dat hun effectiviteit in het verminderen van ziekenhuisinfecties nog nader onderzocht moet worden voor ze ingang kunnen vinden in de praktijk. Andere zijn op
kleinere of grotere schaal al in gevoerd in de praktijk, hoewel hun effectiviteit of
balans tussen kosten en baten nog onderwerp is van wetenschappelijk debat.
Agrarische sector (PT03 en diergeneesmiddelen) en de levensmiddelensector (PT04)
Goede reiniging en desinfectie zijn ook in de agrarische sector van groot belang.
Dat geldt in het bijzonder in de dierhouderij.38 Een goede hygiëne dient in de eerste plaats de gezondheid en het welzijn van de dieren, maar is indirect ook van
betekenis voor de gezondheid van de mens, omdat ze het risico op uitbraken van
zoönosen en voedselvergiftigingen door bijvoorbeeld Salmonella enteritidis of
*

http://www.rivm.nl/Onderwerpen/W/Werkgroep_Infectie_Preventie_WIP

Desinfectie met chemische stoffen

35

Campylobacter verkleint. De praktijken verschillen sterk per deelsector. Toepassingen van desinfectantia kunnen te maken hebben met de reiniging en desinfectie van stallen, vooral bij de wisseling van koppels. Desinfectiemiddelen worden
ook ingezet om de verspreiding van infectieziekten te voorkomen. Voorbeelden
zijn de ontsmetting van veetransportwagens en bakken met desinfectiemiddel
voor de ontsmetting van laarzen bij de staldeur. Desinfectiemiddelen kunnen ook
op de dieren zelf worden toegepast. Dat kan preventief gebeuren, bijvoorbeeld
op de uiers van melkvee vóór het melken om besmetting van de melk met bacteriën uit mest te voorkomen of erna om de melkgangen te beschermen tegen binnendringende ziekteverwekkers. Middelen die curatief worden ingezet,
bijvoorbeeld ter behandeling van uierontsteking of klauwaandoeningen, vallen
onder de diergeneesmiddelenwet. In slachthuizen vinden dagelijks en uitgebreid
reiniging en desinfectie plaats.
Desinfectiemiddelen worden op kleinere schaal ook in andere deelsectoren
ingezet. In de teelt van kiemgroenten, zoals taugé, alfalfa en tuinkers, bijvoorbeeld vindt decontaminatie plaats van het uitgangsmateriaal, omdat de teeltomstandigheden bevorderlijk zijn voor de groei van bacteriën die gemakkelijk tot
voedselinfecties kunnen leiden door onder meer salmonella- of colibacteriën.39Andere sectoren waarin wordt gedesinfecteerd, zijn de champignonteelt en
de viskwekerij.
Reiniging en desinfectie zijn ook uitermate belangrijk in de levensmiddelenindustrie om de kwaliteit van het product te bewaken, de houdbaarheid te vergroten en om de voedselveiligheid te kunnen garanderen. Een grote verscheidenheid
aan reinigings- en desinfectiemiddelen wordt dagelijks ingezet voor de ontsmetting van oppervlakken en leidingen die tijdens de productie, transport en opslag
met levensmiddelen en drank in contact komen. Vooral in grote bedrijven zijn
reinigings- en desinfectiestappen en kwaliteitsbewaking volledig ingebouwd in
het productieproces.
De productie van voedingsmiddelen moet voldoen aan de eisen van de
Warenwet en die schrijft voor dat de producent de veiligheid van zijn producten
moet waarborgen. Daartoe dient hij een zogenoemde Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP) procedure te implementeren. Dat gebeurt veelal
door de opstelling en toepassing van sector- of branchespecifieke hygiënecodes
die voorschrijven welke hygiënemaatregelen waar, wanneer en op welke wijze te
treffen zijn. Dat omvat ook de inzet van chemische desinfectiemiddelen.
In grote levensmiddelenbedrijven worden reiniging en desinfectie vaak uitbesteed aan daartoe gespecialiseerde bedrijven. In kleinere bedrijven en in de primaire productiesector is de kennis vermoedelijk beperkter. Daarbij komt dat het
ontwerp van stallen en veetransportwagens alsmede de aanwezigheid van veel

36

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

organisch materiaal een goede reiniging en desinfectie in de weg staan. Toezichthouder voor de voedselveiligheid is de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit
(NVWA).
Andere sectoren (PT02, PT05, PT11, PT12)
Professionele reiniging en desinfectie vinden uitvoerig plaats in tal van andere
maatschappelijke sectoren. Een van de belangrijkste is die van de waterbehandeling. Daartoe behoren de desinfectie van zwemwater (PT02), koelwater (PT11)
en afvalwater. Vroeger werd in ons land gebruik gemaakt van chloor voor de primaire desinfectie van drinkwater (PT05), maar die vorm van desinfectie is in
2005 beëindigd vanwege de vorming van voor de gezondheid schadelijke nevenproducten.40 Ook in de sport- en recreatiesector, de horeca en de kinderopvang
vindt regelmatig desinfectie plaats, ook hier veelvuldig volgens sectorspecifieke
hygiënecodes.
2.3.3

Particulier gebruik in huishouden en bij persoonlijke verzorging (PT01,
PT02, (dier)geneesmiddelen, cosmetica)
Een goede hygiëne in het huishouden en vooral bij de bereiding van voedsel, is
van groot belang ter voorkoming van infectieziekten.41 Naast water en gewone
zeep, staan de consument ook tal van producten ter beschikking die door toevoeging van desinfecterende stoffen een antibacteriële werking hebben. Het gaat
daarbij onder meer om handzeep, handalcohol, reinigingsdoekjes en schoonmaakmiddelen. Volgens de fabrikanten bieden ze de gebruiker een extra veiligheidsmarge. Het gebruik van dergelijke producten is controversieel. In 2001
schreef de Gezondheidsraad dat er geen bewijs was dat het gebruik van dergelijke producten (zonder medische indicatie) door particulieren een extra bijdrage
levert aan een vermindering van de ziektelast door infectieziekten ten opzichte
van een goede hygiëne met water en zeep.1 De commissie meent dat recenter
onderzoek dat beeld niet heeft gewijzigd. Weliswaar is uit een latere meta-analyse gebleken dat antibacteriële handzeep een iets sterkere reductie (0,5 log) van
het aantal bacteriën op besmette handen kan bewerkstelligen dan gewone zeep42,
maar of gebruik van antibacteriële handzeep of -gel thuis, op school of op het
werk ook tot gezondheidkundige baten leidt, daarvoor ontbreekt wetenschappelijk bewijs.41,43-54 Mede daarom heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration onlangs de toelating tot de markt van een aantal antibacteriële
zeepproducten voor de consument beëindigd.55 Gebruik van alcoholhoudende
handgel wordt aanbevolen in situaties waarin water en ‘gewone’ zeep niet

Desinfectie met chemische stoffen

37

beschikbaar zijn, bijvoorbeeld op vakantie.* In geval van medische indicaties –
er is dan sprake van een verhoogd risico op infecties – is het gebruik van antibacteriële producten thuis wel nuttig, maar alleen in overleg met en na instructie
door een arts of andere deskundige. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn bij de
bestrijding van MRSA56 of het norovirus57 of bij hemo- of peritoneaaldialyse
thuis58.
Het bewijs dat gebruik van antimicrobiële stoffen in tandpasta gezondheidswinst oplevert, lijkt sterker. Triclosan in tandpasta vermindert de hoeveelheid
tandplak, tandvleesontsteking, tandvleesbloeding en caries van de tandkroon met
enkele tot enkele tientallen procenten.59 Ook mondwater met desinfecterende
stoffen (vooral met chloorhexidine) blijkt effectief te zijn tegen tandplak en tandvleesontstekingen.60 Tegenover deze gezondheidswinst staan echter ook gezondheidskundige risico’s (zie hoofdstuk 4).
Door particulieren worden desinfectantia ook gebruikt om situaties te behandelen die als hinderlijk worden ervaren. Voorbeelden zijn desinfectantia voor het
bestrijden van groene aanslag (algen), schimmelplekken op vochtige muren en
stank van airco’s van auto’s.
Daarnaast zijn er grote aantallen, zeer uiteenlopende producten voor consumenten op de markt waaraan antimicrobiële stoffen (vaak zilver of triclosan) zijn
toegevoegd.61,62 Het betreft onder meer textiel, bouwmaterialen, keukengerei,
badkameraccessoires, schoonmaakgerei, kantoorartikelen en artikelen voor de
verzorging van baby’s en jonge kinderen. Producenten en importeurs benadrukken hun positieve effect op de hygiëne en hun bijdrage aan het voorkomen van
ziekte. Hun werkzaamheid is echter beperkt onderzocht, laat staan hun bijdrage
aan een vermindering van de ziektelast door infecties. Onderzoek naar het nut
van met desinfectantia behandelde artikelen en oppervlakken bij de voedselbereiding heeft geen gezondheidskundige voordelen aan het licht gebracht.63-65
Producten kunnen ook antimicrobiële stoffen bevatten om het ontstaan van hinderlijke geuren tegen te gaan. Het gaat daarbij zowel om producten voor persoonlijke verzorging (deodorants, wasgels) als om textiel (bijvoorbeeld sokken
met zilver).
Tot slot bevatten veel consumentenproducten, zoals cosmetica, lage concentraties antimicrobiële stoffen om het product zelf voor bederf te behoeden.

*

Zie bijvoorbeeld de Amerikaanse CDC:
http://www.cdc.gov/handwashing/when-how-handwashing.html

38

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

2.4

Omvang van het gebruik en trends in de tijd

2.4.1

Omvang van het gebruik
Gegevens over de omvang van het gebruik van desinfectiemiddelen zijn uiterst
schaars.38 Over het gebruik in eigen land heeft de commissie nauwelijks bruikbare gegevens kunnen vinden. In 1998 is het gebruik van desinfectantia in
Nederlandse ziekenhuizen geschat.66 De verbruikscijfers lagen tussen de 12 ton
per jaar voor het middel Sekusept en 165 ton per jaar voor chloorbleekloog. De
combinatie van chloorhexidine en cetrimide kwam uit op 16 ton per jaar. Onduidelijk is echter of de cijfers betrekking hebben op het geformuleerde product of
op de werkzame stoffen. Het gebruik van desinfectiemiddelen in de levensmiddelenindustrie werd destijds geschat op 14.000 ton werkzame stof per jaar (van
Haelst 1996; aangehaald in66).
In enkele van de ons omringende landen is meer informatie beschikbaar over
de omvang van het gebruik, vooral in België. Daar moeten toelatingshouders van
biociden sinds 2010 jaarlijks opgeven hoeveel ze van elk biocide op de markt
hebben gebracht. In 2011 werd ruim 10.000 ton werkzame stoffen op de markt
gebracht.67 Daarvan was circa 6.000 ton verwerkt in desinfectiemiddelen. De
grootste hoeveelheden werden gebruikt in PT02 (niet-levende oppervlakken en
waterbehandeling) en PT04 (levensmiddelen). De werkzame stoffen die verantwoordelijk zijn voor het grootste gebruik zijn hypochloriet en waterstofperoxide.
In de hele Europese Unie bedroeg de totale jaarlijkse productie en import van
biociden rond de eeuwwisseling circa 400.000 ton werkzame stoffen, waarvan
bijna tweederde deel desinfectantia.68
Voor bovenstaande cijfers geldt, dat er niet de verbruikscijfers in verdisconteerd zijn van antimicrobiële stoffen uit producten die onder andere wettelijke
regimes vallen, de geneesmiddelen, diergeneesmiddelen, medische hulpmiddelen, cosmetica, detergenten en voedseladditieven. De commissie heeft geen overzicht van de hoeveelheden werkzame antimicrobiële stoffen in deze producten,
maar duidelijk is wel dat het bij sommige stoffen om grotere hoeveelheden gaat
dan die in biociden zitten. Zo wordt er in Europa jaarlijks circa 350 ton triclosan
toegepast, onder meer in cosmetica en producten voor persoonlijke verzorging.69

2.4.2

Trends in de tijd
In Europa vertegenwoordigt de biocidenmarkt ongeveer een waarde van 10-11
miljard euro. De afgelopen vijftien jaar is deze met vier tot vijf procent per jaar

Desinfectie met chemische stoffen

39

gegroeid.* Verwacht wordt dat wereldwijd de markt voor biociden en desinfectantia de komende jaren met ruim tien procent per jaar zal groeien. Deze cijfers
zijn vooral gebaseerd op de verwachte groei in Zuidoost-Azië en China. Voor
Europa en de Verenigde Staten wordt een groei van een à twee procent voorzien.**
De trends van individuele antimicrobiële stoffen en toepassingen kunnen
sterk van dit algemene beeld afwijken. Zo is het aantal patent publicaties op
gebied van nanozilver in consumentenproducten gestegen van een à twee per jaar
in de jaren 80 tot 162 in 2010 (Lem 2014). Volgens het RIVM is tussen 2006 en
2008 het aantal consumentenproducten met nanozilver gestegen van 47 naar 235
(Wijnhoven, RIVM 2009).
2.5

Conclusies
Desinfectantia zijn vaak van grote betekenis, zeker in gezondheidszorg, levensmiddelensector en de agrarische sector. De werkzaamheid van desinfectantia
staat vaak buiten kijf, maar er zijn toepassingen waarvoor de effectiviteit in de
praktijk onderwerp van wetenschappelijk debat is, zoals het dagelijks wassen van
patiënten met chloorhexidine op de intensivecareafdelingen van ziekenhuizen of
routinematige desinfectie van vloeren, muren en plafonds in ziekenhuizen. De
gezondheidkundige betekenis van toepassingen in producten voor consumenten
is nauwelijks onderzocht en doorgaans niet aangetoond. De gebruikte hoeveelheden desinfectantia zijn niet precies bekend, maar ze liggen op gewichtsbasis minstens tien keer hoger dan die van antibiotica.

*
**

http://www.pan-europe.info/campaigns/biocides (geraadpleegd 5-10-2015).
http://www.european-coatings.com/Markets-companies/Raw-materials-market/Study-analysis-emerging-markets-and-opportunities-of-specialty-biocides (geraadpleegd 5-10-2015).

40

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Hoofdstuk

3
Resistentie tegen desinfectantia

Resistentie tegen antibiotica wordt tegenwoordig gezien als één van de grootste
bedreigingen voor de volksgezondheid.70,71 Deskundigen achten het gevaar reëel
dat antibiotica als geneesmiddelen (grotendeels) verloren gaan en de geneeskunde de facto terugkeert naar de tijd dat er nog geen antibiotica waren.72-80 Dat
zou niet alleen ernstige gevolgen hebben voor de behandeling van infecties, maar
ook voor allerlei veel voorkomende medische ingrepen, die vanwege het infectiegevaar alleen maar veilig plaats kunnen vinden dank zij de profylactische inzet
van antibiotica.70,81 In dit hoofdstuk gaat de commissie in op de vraag in hoeverre het probleem van resistentie ook speelt bij desinfectantia. Ze bespreekt
eerst wat resistentie inhoudt, hoe deze ontstaat en hoe resistentie zich verspreidt.
Daarna volgen de omvang en de gezondheidskundige betekenis van het verschijnsel en de interactie met resistentie tegen antibiotica. Tot slot gaat de commissie in op een eventuele test waarmee beoordeeld kan worden in hoeverre een
nieuw desinfecterend middel bijdraagt aan resistentieontwikkeling.
3.1

Wat is resistentie?

3.1.1

Klinische definitie bij antibiotica
Bij antibiotica wordt meestal een klinische definitie van ‘resistentie’ gebruikt.
Een bacteriestam is resistent tegen een bepaald antibioticum, als die stam niet
meer wordt gedood of in zijn groei wordt geremd door concentraties van het anti-

Resistentie tegen desinfectantia

41

bioticum die in de medisch/veterinaire praktijk haalbaar zijn op de plaats in het
lichaam waar een infectie met die bacteriën is gelokaliseerd. Van elke van een
patiënt geïsoleerde bacteriestam wordt bepaald wat de minimale remmende concentratie (Minimum Inhibitory Concentration, MIC) van het betreffende antibioticum is, dat wil zeggen de laagste concentratie die de groei van de bacteriestam
nog kan remmen. Deze MIC wordt vergeleken met in internationaal verband
vastgestelde referentiewaarden, de zogenoemde breekpuntconcentraties. Bacteriestammen met een MIC boven het hoogste breekpunt worden als klinisch resistent beschouwd. Zelfs door maximaal te doseren wordt de benodigde
concentratie in de infectiehaard dan niet bereikt.
3.1.2

Bredere definitie bij desinfectantia
Deze klinische definitie van resistentie is voor desinfectantia niet goed bruikbaar.
Voor deze groep van stoffen zijn namelijk geen breekpuntconcentraties vastgesteld die correleren met de uitkomst van de behandeling in de praktijk. Dit heeft
tot gevolg dat wetenschappers en professionals bij desinfectantia de term ‘resistentie’ in wisselende betekenissen hanteren.82 Soms wordt de term gebruikt om
aan te duiden dat gangbare gebruiksconcentraties van een desinfectans niet in
staat zijn om het aantal bacteriën van de onderzochte stam in een standaard
testopstelling voldoende snel te reduceren (bijvoorbeeld met een factor 100.000
binnen vijf minuten). Soms wordt de term gebruikt voor bacteriestammen die een
hogere MIC of MBC (Minimum Bactericidal Concentration, de concentratie die
minimaal nodig is om een bacteriestam te doden) hebben voor een bepaald desinfectans dan de meeste (bijvoorbeeld 95 procent) andere onderzochte stammen
van dezelfde bacteriesoort. Tot slot wordt de term geregeld gebruikt voor een
bacteriestam die door verwerving van een nieuwe genetische eigenschap een
hogere MIC of MBC heeft voor een bepaald desinfectans dan de moederstam.
De commissie hanteert de term resistentie in de betekenis van ‘een verminderde gevoeligheid’. Daarmee omvat ze alle drie de bovenstaande definities. Op
deze wijze gedefinieerd is resistentie geen absoluut, maar een relatief begrip; het
geeft slechts aan dat een bacteriestam minder gevoelig is dan een andere of dat hij
door een verandering minder gevoelig is geworden dan hij daarvoor was. In de
praktijk zal zo’n bacteriestam pas bij hogere blootstellingsniveaus of na langere
inwerktijden groeiremming en sterfte laten zien. Een voordeel van deze definitie
is dat zij ook kleine, graduele en trendmatige veranderingen in gevoeligheid
afdekt, die de opmaat kunnen vormen voor hogere resistentieniveaus in de toekomst. De commissie realiseert zich dat, aldus gedefinieerd, niet alle waargenomen resistenties tegen desinfectantia direct te vertalen zijn naar beperking van de

42

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

werkzaamheid van deze middelen in de dagelijkse praktijk. Dat is bij de klinische
definitie die voor resistentie tegen antibiotica wordt gehanteerd wel het geval.
3.2

Hoe ontstaat resistentie?

3.2.1

Mechanismen
In grote lijnen zijn er vier mechanismen waarmee bacteriën hun gevoeligheid
voor antimicrobiële middelen kunnen verminderen:
• verminderen van de doorlaatbaarheid van de celwand (celwandpermeabiliteit), waardoor de antimicrobiële middelen minder goed de bacteriecel kunnen binnendringen
• binnengedrongen antimicrobiële middelen de cel uit pompen (met zogenoemde effluxpompen) voordat ze schade kunnen aanrichten
• aangrijpingspunten voor de antimicrobiële middelen minder gevoelig maken
door deze van structuur te veranderen, door ze door alternatieven te vervangen of door ze in overmaat te produceren
• productie van enzymen die antimicrobiële middelen afbreken of zodanig
modificeren dat hun werkzaamheid verloren gaat.
Bij resistentie tegen antibiotica spelen alle vier de mechanismen een rol, waarbij
vooral het veranderen van aangrijpingspunten en de afbraak of modificatie van
antibiotica tot hoge niveaus van resistentie kunnen leiden. De genetische informatie voor deze resistentiemechanismen is van oudsher al aanwezig binnen
populaties micro-organismen; antibiotica en resistentie tegen antibiotica zijn
natuurlijke fenomenen die een rol spelen in de ecologie van microbiële populaties. Anders dan antibiotica hebben desinfectantia, althans bij hogere concentraties, niet één specifiek aangrijpingspunt in of op de cel, maar vele.8,19,20,83
Modificatie van aangrijpingspunten is daarom in de meeste gevallen geen haalbare optie voor bacteriën.84 Ook afbraak of inactivering van het desinfectans zal
doorgaans van ondergeschikt belang zijn bij de hoge gebruiksconcentraties.14,84
Daarom vormen afscherming van de cel met een moeilijk doordringbare celwand
en effluxpompen de twee belangrijkste verdedigingstactieken van bacteriën
tegen desinfectantia.85

Resistentie tegen desinfectantia

43

44

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

3.2.2

Hoe komen bacteriën aan hun resistentiemechanismen?
Een geringe gevoeligheid voor – of resistentie tegen – antimicrobiële stoffen kan
intrinsiek, adaptief of verworven zijn.86 Bacteriële sporen zijn intrinsiek, dat wil
zeggen van nature, resistent tegen (de meeste) desinfectantia.16 Hun ongevoeligheid berust voornamelijk op de ondoordringbare sporewand. Mycobacteriën
(zoals de tuberkelbacterie) danken hun hoge intrinsieke resistentie tegen desinfectantia aan de bijzondere samenstelling en structuur van hun celwand. Bacteriën met een dubbele membraan in hun celwand (zogenoemde Gramnegatieve
bacteriën, zoals Escherichia coli en Salmonella enteritidis) zijn van nature vaak
minder gevoelig voor desinfectantia dan bacteriën met een enkele membraan
(zogenoemde Grampositieve bacteriën, zoals stafylokokken).16 Ook het bezit van
effluxpompen kan eraan bijdragen dat sommige bacteriën van nature weinig
gevoelig zijn voor (bepaalde) desinfectantia.87
Blootstelling aan niet-dodelijke (subletale) concentraties desinfectans kan bij
gevoelige bacteriën stressreacties oproepen die tijdelijke veranderingen in de
activiteiten van genen induceren. Dat kan resulteren in wijzigingen in de samenstelling en de permeabiliteit van de celwand88 of in een verhoogde activiteit van
effluxpompen89-91. Deskundigen duiden dit aan als een adaptieve vermindering
van de gevoeligheid. Adaptieve veranderingen zijn doorgaans reversibel; ze verdwijnen zodra de blootstelling stopt. Toch zijn er aanwijzingen dat de gevoeligheid niet altijd helemaal terugkomt op het oude niveau.86,92
Tot slot kan de gevoeligheid voor desinfectantia blijvend afnemen door de
verwerving van nieuwe genetische eigenschappen, hetzij door mutaties in
bestaande genen, hetzij door de verkrijging van nieuwe genen van andere bacteriën. Bacteriën zijn in staat om onderling genetisch materiaal uit te wisselen,
zelfs over soortgrenzen heen, een fenomeen dat bekend staat als horizontal gene
transfer (HGT). Door de nieuwe genetische eigenschappen kan de celwand blijvend minder permeabel worden voor een desinfectans, kunnen reeds in bezit
zijnde effluxpompen permanent actief worden of kunnen geheel nieuwe pompen
ter beschikking komen. Resistentiemechanismen tegen antimicrobiële middelen
ontstaan waarschijnlijk door aanpassing van natuurlijke structuren of processen
in de cel.93,94
Blootstelling aan subletale concentraties desinfectans kan bacteriën ook aanzetten tot de vorming van biofilms.95-107 Daarbij strijken bacteriën vanuit een
vloeistof neer op een oppervlak, hechten zich eraan vast en omgeven zich met
een beschermende laag van organische polymeren.108 De concentraties antimicrobiële stoffen die nodig zijn om bacteriële biofilms in hun groei te remmen,

Resistentie tegen desinfectantia

45

kunnen een factor tien tot duizend hoger liggen dan de concentraties die nodig
zijn om de groei van planktonisch levende soortgenoten te remmen.109 Biofilms
vormen bovendien een optimale omgeving voor HGT110,111 en mogelijk ook voor
het ontstaan van mutaties110. Ook vergroot blootstelling aan subletale concentraties antimicrobiële middelen de frequentie waarmee mutaties of HGT optreden.112-120 Hierdoor stijgt de kans dat in een gestreste populatie van miljarden
bacteriën enkele individuen bij toeval een gunstige genetische verandering
ondergaan die hen minder gevoelig maakt voor de betreffende stress-veroorzakende factor.
3.2.3

Stapeling van resistentiemechanismen
Bacteriën kunnen in de loop der tijd meerdere resistentiegenen en -mechanismen
tegen hetzelfde desinfectans verwerven.121 Zo is de aanwezigheid van effluxpompen in Gramnegatieve bacteriën extra zorglijk, omdat hun dubbele membraan al een obstakel vormt voor diverse antimicrobiële middelen om binnen te
komen.122,123 Resistentiemechanismen die zelf tot een beperkte vermindering
van de gevoeligheid leiden, banen de weg voor de verwerving van additionele
mechanismen.124-127 Intrinsieke en adaptieve resistentie werken het ontstaan van
verworven resistentie in de hand.86,128-132 Stapeling van mechanismen die elk
afzonderlijk de gevoeligheid slechts beperkt verminderen, kan dankzij de combinatie tot een hoge, klinisch relevante resistentie leiden. In veel gevallen is resistentieontwikkeling dan ook een geleidelijk en meerstappig proces.129,133-135

3.3

Selectie en verspreiding van resistente bacteriën

3.3.1

Survival of the fittest
Een juist uitgevoerde desinfectie zal resulteren in een aanzienlijke reductie van
aantal aanwezige bacteriën (in het ideale geval ten minste met een factor 100.000
in vijf minuten). Er blijven echter (vrijwel) altijd levende bacteriën achter. Doorgaans is op de te desinfecteren plaats een heterogene bacteriepopulatie aanwezig,
bestaande uit gevoelige en minder gevoelige bacteriestammen en -soorten. Daaronder kunnen zich exemplaren bevinden die resistent genoeg zijn om de desinfectie te overleven. Verder kunnen bacteriën zich schuil houden in biofilms,
resten van moeilijk verwijderbaar organisch materiaal en in kieren, spleten en
naden. Daar, en aan de randen van gedesinfecteerde gebieden, kunnen bacteriën
aan lagere concentraties of korter zijn blootgesteld, waardoor ze eveneens de
desinfectie overleven. Onoordeelkundig gebruik van desinfectiemiddelen kan dit

46

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

verder in de hand werken. Subletale blootstelling kan de ontwikkeling of verwerving van resistentiemechanismen bevorderen. Herhaalde desinfectie zal resulteren in de eliminatie van gevoelige bacteriën en in de selectie van stammen en
soorten met een verminderde gevoeligheid. Deze laatste kunnen zich vermenigvuldigen en de ruimte gaan innemen die door het wegvallen van de gevoeligere
bacteriën ontstaan is. Er is sprake van survival of the fittest. Resistente bacteriën
kunnen zich met water-, lucht- en goederenstromen of via mens en dier spreiden.
Daarnaast kunnen bacteriën resistentieveroorzakende genen aan elkaar doorgeven via HGT, wat de verspreiding van resistentie verder bevordert.
3.3.2

Kruisresistentie, coresistentie en coselectie
Zoals eerder aangegeven kunnen bacteriën verschillende resistentiemechanismen
tegen dezelfde antimicrobiële stof stapelen en zo een hoger resistentieniveau
bereiken. Bacteriën kunnen echter ook resistentiemechanismen tegen verschillende antimicrobiële stoffen verzamelen. Dergelijke bacteriën noemt men multiresistent. Een resistentiemechanisme tegen een bepaald desinfectans of
antibioticum kan tevens (enige) bescherming bieden tegen een of meerdere

Resistentie tegen desinfectantia

47

middelen.136 Bepaalde effluxpompen kunnen bijvoorbeeld zowel chloorhexidine als

48

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

andere middelen.136 Bepaalde effluxpompen kunnen bijvoorbeeld zowel chloorhexidine als quaternaire ammoniumverbindingen uit de cel pompen. Deskundigen duiden dit aan als kruisresistentie.
Daarnaast kunnen bacteriën over verschillende resistentiemechanismen
beschikken die elk tegen een ander middel bescherming bieden. Als deze bacteriën zich vermenigvuldigen, worden deze resistentiemechanismen tezamen doorgegeven aan de dochtercellen. Als de genetische informatie voor verschillende
resistentiemechanismen fysiek gekoppeld is op hetzelfde stukje DNA, bijvoorbeeld een chromosoom of een plasmide, kan ze ook samen via HGT doorgegeven
worden aan andere bacteriën. Deze overdraagbare vorm van gekoppelde resistentiemechanismen tegen verschillende antimicrobiële stoffen heet coresistentie.
Kruisresistentie en coresistentie leiden ertoe dat blootstelling aan één van de
middelen voldoende is om de betreffende bacterie uit te selecteren. Als deze bacterie zich vervolgens gaat vermenigvuldigen en verspreiden of genetische informatie doorgeeft aan andere bacteriën via HGT, wordt daarmee automatisch ook
de resistentie tegen de andere antimicrobiële middelen bevorderd. Dit verschijnsel wordt aangeduid als coselectie.137 Het verklaart waarom het ene antimicrobiele middel de resistentie tegen een ander middel in de hand kan werken.

Resistentie tegen desinfectantia

49

3.3.3

Selectie in het milieu
Sommige desinfectantia, zoals waterstofperoxiden, ethanol en chloor, vallen na
de toepassing snel uiteen of vervluchtigen. Andere, zoals quaternaire ammoniumverbindingen, triclosan en triclocarban, komen uiteindelijk in het riool terecht
en vandaar via de afvalwaterzuiveringsinstallatie in het oppervlaktewater. Via
uitgereden (drijf)mest kunnen desinfectantia ook op het land terechtkomen. Door
verdunning en afbraak liggen de concentraties en gehalten in het milieu beduidend onder de concentraties waarmee in de praktijk wordt gewerkt.138-146 Desalniettemin zijn sommige desinfectantia in hogere concentraties in het milieu
aanwezig dan welk antibioticum dan ook.145,147 Afbraak- en transportprocessen
resulteren bovendien in continu fluctuerende concentraties. Langs deze transportroutes zullen bacteriepopulaties worden blootgesteld aan subletale concentraties die kunnen resulteren in de inductie, selectie en verspreiding van bacteriën
met een verminderde gevoeligheid. In competitieproeven in het laboratorium met

50

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

antibiotica en desinfectantia is aangetoond dat concentraties ver onder de MIC
minder gevoelige bacteriën in staat stellen om hun gevoeligere soortgenoten
geleidelijk te overgroeien.135,148-150 In het laboratorium gebeurt dit al bij concentraties die in de buurt liggen van de hoogste concentraties die in het buitenmilieu
zijn aangetroffen. Bij gelijktijdige aanwezigheid van meerdere antimicrobiële
stoffen, gebeurt deze verdringing in het laboratorium zelfs bij nog lagere concentraties.150 Dat zou erop kunnen duiden dat selectie van verminderd gevoelige
bacteriën wellicht niet beperkt blijft tot de plaats van toepassing, maar ook elders
in het (buiten)milieu optreedt.151 Of dit in de praktijk ook daadwerkelijk gebeurt
en op welke schaal is echter niet onderzocht.
3.3.4

Resistentie is hardnekkig
Voor de verwerving van resistentiemechanismen tegen antimicrobiële stoffen
betalen bacteriën vaak een prijs in de vorm van een verminderd groeivermogen.
Deze zogenoemde fitness costs kunnen bijvoorbeeld voortvloeien uit de consumptie van grote hoeveelheid grondstoffen en energie die het produceren en in
bedrijf houden van effluxpompen met zich meebrengt. Die hadden anders voor
groei kunnen worden gebruikt. Een verminderde membraanpermeabiliteit kan de
opname van bepaalde voedingsstoffen bemoeilijken en zo de groei vertragen. De
hoogte van de fitness costs varieert per resistentiemechanisme en bacterie.
Deze fitness costs impliceren dat resistente bacteriën, althans in theorie, in
het nadeel zijn ten opzichte van hun gevoelige soortgenoten en door deze weer
weggeconcurreerd worden, zodra het antimicrobiële middel waartegen ze resistent zijn uit hun omgeving is verdwenen. Ook dan is immers sprake van survival
of the fittest. Dat zou betekenen dat resistentieproblemen snel en volledig verdwijnen wanneer het betreffende antimicrobiële middel niet meer wordt toegepast. De ervaring leert echter dat dit in de praktijk tegenvalt.121,134,152-157 De
verklaring hiervoor is dat resistente bacteriën er via aanvullende mutaties in kunnen slagen de fitness costs te drukken.158 Bovendien is gebleken dat bij zeer lage
blootstellingsconcentraties van antimicrobiële middelen mutanten worden geselecteerd met lage fitness costs die zich goed kunnen handhaven, nadat het middel
uit het milieu is verdwenen.159 Dit wil echter niet zeggen dat vermindering van
het gebruik zinloos is. Dat laat de recente daling van het gebruik van antibiotica
in de Nederlandse veehouderij zien: deze heeft wel degelijk geleid tot een aanmerkelijke vermindering van het aandeel resistente bacteriën.160

Resistentie tegen desinfectantia

51

3.4

Omvang van het resistentievraagstuk en de gezondheidskundige
betekenis

3.4.1

Mate waarin resistentie is verbreid
Een verminderde gevoeligheid voor desinfectantia is – net als antibioticaresistentie – een wereldwijd verschijnsel. Bij alle desinfectantia die daarop zijn onderzocht, is resistentie bij een of meer bacteriesoorten waargenomen.83 In de case
studies (zie het achtergronddocument Resistentie door desinfectantia bij dit
advies369) geeft de commissie een gedetailleerd overzicht van de resistentieontwikkeling tegen enkele veelgebruikte desinfectantia. In deze paragraaf beperkt
ze zich tot de hoofdlijnen.
Bacteriën met een verminderde gevoeligheid voor desinfectiemiddelen worden met grote regelmaat in de praktijk aangetroffen op plaatsen waar deze middelen frequent worden ingezet. Dat geldt voor alle maatschappelijke sectoren
waarin deze middelen worden gebruikt, maar is het best onderzocht in de klinische setting (ziekenhuizen)12,16-18,83,161,162, de levensmiddelensector20,136,163
en de waterbehandeling.164-167 De kroon spannen wellicht chloorhexidine en quaternaire ammoniumverbindingen waartegen, afhankelijk van het land dat bekeken wordt, tot 80 procent van de onderzochte klinische stafylokokkenstammen
resistentiegenen blijken te bevatten die de drager de beschikking geven over
effluxpompen.168 In Europa lag dat percentage eind jaren ’90 gemiddeld op 42
procent.169 Als de gevoeligheid van (of de aanwezigheid van resistentiegenen in)
recent geïsoleerde bacteriestammen wordt vergeleken met die van oude isolaten
uit microbiologische collecties die dateren van vóór het (grootschalig) gebruik
van desinfectiemiddelen, dan blijkt geregeld een duidelijke toename van de resistentie.170-174

3.4.2

Niveau van resistentie
In de wetenschappelijke literatuur wordt er geregeld op gewezen dat het bij desinfectantia bijna altijd om een beperkte verlaging van de gevoeligheid gaat. De
Minimum Inhibitory Concentrations (MICs) en de Minimum Bactericidal Concentrations (MBCs) van verminderd gevoelige stammen zijn meestal slechts met
een factor twee tot acht verhoogd.175 De concentraties waarin desinfectantia in de
praktijk worden toegepast liggen bijna altijd een factor honderd tot duizend
hoger dan de MICs of MBCs van gevoelige soorten. Volgens veel deskundigen
wordt de werkzaamheid van de middelen, bij gebruik volgens de voorschriften,

52

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

dan ook niet of nauwelijks beïnvloed door de geringe stijging van de MIC of de
MBC.175-179 Hoge resistentieniveaus, waarbij de middelen bij gangbare gebruiksconcentraties van desinfectantia niet meer effectief zijn, worden zelden waargenomen, ondanks het feit dat veel middelen al meer dan een halve eeuw in gebruik
zijn.114,179-181
Volgens de commissie valt op deze zienswijze het nodige af te dingen. Geregeld worden in de wetenschappelijke literatuur uitbraken gemeld van zorggerelateerde besmettingen en infecties die samenhangen met het gebruik van
desinfectantia. Dat betreft onder meer desinfectansoplossingen die zelf besmet
zijn met bacteriën en falende desinfectieprocedures bij hergebruik van medische
hulpmiddelen zoals endoscopen. Bij het onderzoek van dergelijke incidenten
wordt veel aandacht besteed aan het opsporen van bronnen en transmissieroutes
van de micro-organismen die het incident hebben veroorzaakt en aan het doorlichten van de toegepaste desinfectieprocedures. Eventuele resistentie tegen desinfectantia wordt echter vaak niet onderzocht als mogelijke veroorzaker van de
uitbraak. Dat concludeert de commissie uit een analyse van 138 publicaties
genoemd in een drietal overzichtsartikelen.29,182,183 Deze heeft de commissie
nagelezen op de vraag of de bacterie die voor de uitbraak zorgde, was onderzocht
op zijn gevoeligheid voor het desinfectans. In 108 van de 138* aangehaalde
publicaties werden ziekteverwekkers niet onderzocht op hun gevoeligheid voor
het gebruikte desinfectans (vaak wel voor antibiotica). In 13 publicaties gebeurde
dat wel. Slechts in één geval bleek de verwekker goed gevoelig voor het
gebruikte desinfectans.184 In de andere 12 artikelen bleek de onderzochte verwekker steeds resistent tegen gebruiksconcentraties van het toegepaste desinfectans (zie bijlage D).
Resistentie tegen desinfectantia speelt bij incidenten van falen van desinfectie in de praktijk dus waarschijnlijk toch een belangrijke rol, maar deze rol blijft
tot nu toe sterk onderbelicht, doordat men bij uitbraken is gefocust op het traceren van bronnen, transmissieroutes en procedurele fouten en verzuimt resistentie
tegen desinfectantia mee te nemen als potentiële determinant van de uitbraak. De
commissie vermoedt dat dit eveneens het geval is in andere sectoren. Zo werd
ook in een recent onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar de oorzaken van een epidemie van salmonellose door gerookte zalm de mogelijke rol
van resistentieontwikkeling niet onderzocht.185

*

11 artikelen waren vanwege de ouderdom niet meer in te zien; in 6 publicaties is geen sprake van een
geïsoleerde verwekker.

Resistentie tegen desinfectantia

53

3.4.3

Gezondheidskundige betekenis van de resistentie
Vanwege de veelal relatief lage resistentieniveaus die worden waargenomen en
vanwege de schaarste aan voorbeelden van hoge niveaus van resistentie wordt de
(gezondheidskundige) betekenis van resistentieontwikkeling in de wetenschappelijke literatuur geregeld in twijfel getrokken of betwist.177,186-190 De commissie
erkent dat de ontwikkeling van resistentie tegen desinfecterende stoffen minder
dramatisch lijkt te verlopen dan die tegen antibiotica. Dat is te verklaren uit de
hoge gebruiksconcentraties in de praktijk en de veelheid aan aangrijpingspunten
op en in de cel. Daarnaast berust een verminderde gevoeligheid tegen desinfectantia vooral op (veranderingen in) de samenstelling van de celwand van microorganismen en op de aanwezigheid, verwerving of expressie van effluxpompen.
Deze aanpassingen bewerkstelligen doorgaans lagere niveaus van resistentie dan
modificatie van de specifieke aangrijpingspunten voor antibiotica of afbraak van
antibiotica door enzymen.126 Van de andere kant heeft de commissie op grond
van de zojuist geschetste analyse van uitbraken van infecties in ziekenhuizen de
stellige indruk dat de rol van resistentie vaak onderbelicht blijft en dat klinisch
relevante niveaus van resistentie mogelijk minder zeldzaam zijn dan vaak wordt
aangenomen. Bij de behandeling van brandwonden en bij huiddesinfectie is
eveneens gevonden dat resistentie tegen desinfectantia kan bijdragen aan ziekte
en sterfte.191-194 Bij frequente huiddesinfectie op intensivecareafdelingen van
ziekenhuizen zijn bovendien verschuivingen gevonden bij ziekteverwekkende
bacteriën naar stammen met resistentiegenen tegen de gebruikte desinfectantia.195 Dit is klinisch relevant, omdat dergelijk stammen zich moeilijker laten
bestrijden.
Ook buiten de gezondheidszorg kan resistentieontwikkeling een gezondheidskundige betekenis hebben. In recent Nederlands onderzoek is gevonden dat
bij de voedselpathogeen Listeria monocytogenes, een verwekker van hersenvliesontsteking bij de mens, resistentie tegen quaternaire ammoniumverbindingen gepaard gaat met een verminderde gevoeligheid voor bepaalde antibiotica en
een toegenomen ernst van de hersenvliesontsteking, die zich uit in een hogere
sterfte en meer patiënten met ernstige restverschijnselen. De onderzoekers suggereren dat het gebruik van quaternaire ammoniumverbindingen in de levensmiddelenindustrie kan leiden tot een verhoogde virulentie.196
Daarnaast is biofilmvorming een probleem in alle sectoren waarin desinfectantia worden gebruikt197-208 en draagt bij aan het ontstaan van ziekenhuisinfecties, voedselinfecties, legionellose en oorontstekingen bij zwemmers.

54

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Naast hoge resistentieniveaus en biofilmvorming acht de commissie ook
beperkte verminderingen van de gevoeligheid voor desinfecterende stoffen
gezondheidskundig relevant. De in de praktijk gebruikte concentraties van desinfectantia zijn weliswaar honderd tot duizend maal hoger dan de veelal slechts
licht verhoogde MIC- of MBC-waarden van bacteriën uit de praktijk, maar volgens de commissie zegt zo’n vergelijking – anders dan bij antibiotica – weinig
over het succes van een voorgenomen behandeling. MIC/MBC-bepalingen worden in het laboratorium uitgevoerd aan uit de praktijk (bijvoorbeeld van een patient) geïsoleerde bacteriën. Doorgaans hanteert men daarbij lange inwerktijden
(een hele nacht) en is het contact tussen de bacteriën en het desinfectans optimaal. In de praktijk moeten desinfectantia – anders dan antibiotica – hun werk
echter in slechts enkele minuten doen. Bovendien is het contact tussen het desinfectiemiddel en de bacterie in de praktijk vaak verre van optimaal. Micro-organismen zitten doorgaans vastgehecht op een ondergrond, verborgen in kieren,
spleten of naden van het materiaal of ingebed in weefsel, al of niet onder
gedroogd vuil of in een biofilm, waar het desinfectiemiddel nauwelijks kan
komen. De concentratie die bacteriën in de praktijk werkelijk ervaren, is dan ook
vaak aanzienlijk lager dan de voorgeschreven gebruiksconcentratie.209 Daardoor
valt de reductie van het aantal bacteriën die in de praktijk met een desinfectiemiddel wordt bewerkstelligd veel lager uit dan in een laboratoriumtest.209 Vermindering van de gevoeligheid van de bacteriën zelf door een verworven
resistentiemechanisme zal het desinfectieresultaat verder onder druk zetten en
het risico verhogen dat in de praktijk voldoende bacteriën overleven om ziekte of
bederf te veroorzaken. Sommige deskundigen suggereren dat een beperkte vermindering van de gevoeligheid alleen bij onoordeelkundig gebruik van desinfectantia het risico op infecties verhoogt210, 211, maar de commissie meent dat dit
ook het geval is als op de juiste wijze wordt gedesinfecteerd.
3.5

Interactie met resistentie tegen antibiotica

3.5.1

Interactiemechanismen
In paragraaf 3.3.2. beschreef de commissie al kort hoe kruisresistentie en coresistentie tot coselectie leiden. Deze verschijnselen verklaren hoe het ene antimicrobiële middel resistentie tegen het andere in de hand kan werken. Het is ook de
belangrijkste manier waarop desinfectantiagebruik de gevoeligheid van bacteriën
voor antibiotica kan beïnvloeden.9,212, 213
Kruisresistentie betreft vaak chemisch nauw verwante stoffen, maar het kan
ook om heel verschillende stoffen gaan. Effluxpompen die zowel bepaalde desin-

Resistentie tegen desinfectantia

55

fectantia als bepaalde antibiotica de cel uit kunnen pompen, zijn de meest voorkomende oorzaak van kruisresistentie.89,90,122,126,214-225 Veranderingen in de
permeabiliteit van de celwand, waardoor zowel bepaalde desinfectantia als
bepaalde antibiotica minder goed de cel kunnen binnendringen, is een andere, in
de literatuur frequent beschreven oorzaak van kruisresistentie tussen desinfectantia en antibiotica.226-229 Tot slot is er een voorbeeld bekend, waarbij de verandering van een aangrijpingspunt in de cel de bacterie gelijktijdig verminderd
gevoelig maakt voor een bepaald desinfectans en een bepaald antibioticum.230,231
Ook via coresistentie kan een verminderde gevoeligheid voor desinfectantia
antibioticaresistentie in de hand werken. Meestal liggen resistentiegenen tegen
desinfectantia en tegen antibiotica op verschillende stukjes DNA, maar er zijn
ook plasmiden aangetroffen die zowel resistentiegenen tegen desinfectantia als
tegen antibiotica bevatten.213 In de wetenschappelijke literatuur staan meerdere
voorbeelden beschreven.192,232-240 Een bekend voorbeeld van coresistentie vormen de klasse-1- integronen. Dit zijn stukken DNA die frequent op plasmiden
van Gramnegatieve ziekteverwekkers, zoals coli- en salmonellabacteriën, worden aangetroffen.241, 242 Ze bevatten naast antibioticaresistentiegenen vrijwel
altijd ook een gen dat de bacteriën verminderd gevoelig maakt voor quaternaire
ammoniumverbindingen en een gen dat bescherming biedt tegen sulfonamiden.
Wetenschappers vermoeden dat het gebruik van quaternaire ammoniumverbindingen en sulfonamiden, bijvoorbeeld in ziekenhuizen, vanaf de jaren ’30 van de
vorige eeuw een belangrijke faciliterende rol heeft gespeeld bij de verspreiding
van deze integronen en daarmee bij de evolutie van antibioticaresistentie bij deze
klinisch relevante groep van ziekteverwekkende bacteriën.243-246 Een vergelijkbare aanjagende rol heeft mogelijk ook kwik gespeeld.246-248
Via kruisresistentie en coresistentie kan desinfectantiagebruik dus bijdragen
aan de selectie en verspreiding van bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica.
Zoals eerder aangegeven kunnen desinfectantia stressreacties oproepen die resulteren in de vorming van biofilms.208 Infecties met bacteriën in biofilms zijn
moeilijker met antibiotica te bestrijden.
In de wetenschappelijke literatuur is enige discussie over de vraag of, omgekeerd, antibioticagebruik ook kan bijdragen aan resistentie tegen desinfectantia.
Sommige deskundigen menen op grond van de hoge gebruiksconcentraties en
vele aangrijpingspunten van desinfectantia van niet.162,249 Andere onderzoekers
denken op grond van het bestaan van effluxpompen die stoffen uit beide groepen
kunnen verwijderen van wel.148,250,251 De door antibiotica geïnduceerde vermindering in gevoeligheid voor de desinfectantia is niet van een zodanig niveau dat
de bacteriën resistent zijn tegen normale gebruiksconcentraties. Echter, de commissie heeft in paragraaf 3.4 beargumenteerd dat ook een beperkte vermindering

56

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

van de gevoeligheid de kans verhoogt dat bacteriën in praktijksituaties desinfectie overleven.
3.5.2

Bijdrage van desinfectantiagebruik aan de antibioticaresistentie in de
praktijk
Op grond van de beschikbare kennis over kruisresistentie, coresistentie, biofilmvorming en coselectie is het aannemelijk dat desinfectantia bijdragen aan de
selectie en verspreiding van antibioticaresistente bacteriën. In het laboratorium is
vaak waargenomen dat een eenmalige of herhaalde blootstelling aan stijgende
concentraties desinfectantia resulteert in de selectie van bacteriën met een
verminderde gevoeligheid voor antibiotica.107,252,253 Onderzoek uit de praktijk
van ziekenhuizen, dierhouderijen, slachterijen, levensmiddelenfabrieken en
andere omgevingen waar desinfectantia frequent worden gebruikt, laat echter een
sterk wisselend beeld zien.9 In sommige gevallen is een verband waargenomen
tussen het gebruik van (en de resistentie tegen) een desinfectans en antibioticaresistentie193,194,254, in andere gevallen niet.255-258 Hierbij moet worden aangetekend dat er momenteel geen goed zicht is op resistentie tegen desinfectantia,
zoals dat bij antibiotica wel het geval is. Gestandaardiseerde en gevalideerde
methoden voor het meten van resistentie tegen desinfectantia zijn nog niet
beschikbaar.
Verschillen in de gehanteerde onderzoeksmethoden zullen ongetwijfeld hebben bijgedragen aan de heterogeniteit van de praktijkbevindingen.9 Dat geldt ook
voor de omstandigheden waaronder desinfectantia worden toegepast. Een aanvullende verklaring is gelegen in de toevalscomponent die elke resistentieontwikkeling kenmerkt. Mutaties ontstaan immers ongericht. Bacteriën met
relevante veranderingen in hun erfelijke materiaal zullen onder invloed van
blootstelling aan een desinfectans worden uitgeselecteerd (survival of the fittest).
Onder overeenkomstige omstandigheden kunnen verschillende resistentiemechanismen worden verworven. Vergelijkbare resistentieniveaus tegen een desinfectans kunnen zodoende op verschillende (combinaties van) resistentiemechanismen berusten.259 Dat kan verklaren waarom regelmatig maar matige
correlaties worden gevonden tussen de gevoeligheid voor diverse antimicrobiële
middelen.260
Voor het gebruik van antibiotica en het vóórkomen van resistentie tegen deze
middelen bestaat in Nederland al meer dan tien jaar een surveillancesysteem, dat
zowel de humane als de veterinaire sector omvat.261 Onder surveillance wordt
verstaan het continu en systematisch verzamelen van gegevens, het analyseren
van deze gegevens en het periodiek rapporteren aan personen of instanties die

Resistentie tegen desinfectantia

57

over dergelijke informatie dienen te beschikken. Voor desinfectantia bestaat zo’n
surveillancesysteem echter niet. Daardoor is vooralsnog onduidelijk in welke
mate desinfectantia bijdragen aan het antibioticaresistentievraagstuk. Sommige
deskundigen achten die bijdrage gering vergeleken met de bijdrage van het antibioticagebruik zelf.262,263 Anderen zijn daar minder zeker van.121,248,264,265 De commissie meent dat het op grond van de thans beschikbare gegevens onmogelijk is
om de bijdrage van desinfectantiagebruik aan de totale resistentieproblematiek
betrouwbaar te schatten. Vermoed wordt dat desinfectiemiddelen die lang resten
(residuen) achterlaten op de plaatsen van toepassing en in het milieu (quaternaire
ammoniumverbindingen, chloorhexidine, triclosan, zilver) meer bijdragen aan de
resistentieproblematiek dan middelen die snel afbreken of vervluchtigen (peroxides, chloorafgevende verbindingen, alcohol). Recent onderzoek suggereert echter dat desinfectie van drink-, zwem-, koel- of afvalwater met chloor indirect kan
bijdragen aan de ontwikkeling van antibioticaresistentie doordat er verbindingen
tussen chloor en organische stoffen ontstaan die mutageen zijn (veranderingen in
erfelijke eigenschappen veroorzaken).265-267 Daarnaast spelen ook de frequentie
en schaal van gebruik een rol, evenals de omstandigheden waaronder toepassing
plaatsvindt. Als desinfectantia worden ingezet op plaatsen waar tevens antibiotica
worden gebruikt (gezondheidszorg, dierhouderij, bij mensen thuis), is het risico
dat ze antibioticaresistentie bevorderen naar verwachting het grootst.
3.6

Test op het risico op resistentievorming door biociden
De Biocidenverordening schrijft voor dat biociden geen onaanvaardbare resistentie of kruisresistentie mogen veroorzaken bij doelorganismen (artikel 19,
eerste lid, onder b, sub ii).2 Dat geldt dus evenzeer voor desinfectiemiddelen die
onder deze wetgeving vallen. Voor een middel tot de markt wordt toegelaten,
moet het op dit aspect zijn beoordeeld. Op dit moment gebeurt dat echter nauwelijks, omdat er geen gevalideerde methoden bestaan waarmee het risico op resistentieontwikkeling op voorhand is te beoordelen.268,269
Kennis van het werkingsmechanisme van desinfectantia biedt waarschijnlijk
handvatten om hun resistentie-inducerend vermogen te voorspellen.21 Volgens
het SCENIHR induceren sommige desinfectantia door de aard van hun interactie
met bacteriën gemakkelijker resistentie dan andere.38 Tot de hoog risico-categorie rekent deze instantie quaternaire ammoniumverbindingen, biguaniden (zoals
chloorhexidine), fenolen (bijvoorbeeld triclosan) en metalen (waaronder zilver).
Tot de laagrisicogroep telt zij hoog reactieve, oxiderende en alkylerende biociden. Tot een midden-categorie behoren volgens het SCENIHR alcoholen, anorganische zuren en hun esters, anilides, isothiazolonen en diamidines. Hoe nuttig

58

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

dergelijke beschouwingen ook zijn voor een eerste risicoduiding, in het kader
van een toelatingsprocedure zijn ze volgens de commissie te grof.
Recent heeft het RIVM zich gebogen over de haalbaarheid van de ontwikkeling van testmethoden, voor desinfectiemiddelen bestemd voor de consument
(niet-professionele middelen van PT01 en PT02).269 Het instituut heeft geconstateerd dat de opstelling van een protocol waarmee in de toelatingsprocedure het
risico op resistentieontwikkeling kan worden beoordeeld nu nog te hoog gegrepen is. De ontwikkeling van voorspellende resistentietests met modelorganismen
en gebruiksscenario’s zal jaren vergen. Verder laten zich volgens het RIVM een
aantal relevante factoren lastig verdisconteren in de beoordelingsmethodiek: de
invloed van hulpstoffen in desinfectiemiddelen (formulering), de verspreiding
van middelen in het milieu na gebruik, de aanwezigheid van dezelfde antimicrobiële stof in tal van producten, gebruik dat afwijkt van de voorschriften en de
moeilijk op voorhand te schatten schaal waarop producten zullen worden
gebruikt na toelating.
De deelnemers aan een recente internationale workshop van deskundigen
achtten een (semi)kwantitatieve beoordeling eveneens nog buiten bereik vanwege een gebrek aan inzicht in resistentie veroorzakende factoren, een tekort aan
relevante gegevens en het ontbreken van consensus over een definitie van resistentie.270 Wat voor de toelating (on)acceptabele testuitkomsten zijn, is evenmin
duidelijk. Bij antibiotica is de ontwikkeling van een resistentievoorspellende test
tot nu toe ook niet van de grond gekomen. Volgens de American Academy of
Microbiology ontwikkelt resistentie zich, als een middel eenmaal in gebruik is,
frequenter en vaak via andere mechanismen dan die vooraf in het laboratorium
werden waargenomen.121 De complexe praktijksituatie laat zich vooralsnog niet
vangen in een experimenteel laboratoriumsysteem, aldus deze organisatie. Niettemin zijn in de wetenschappelijke literatuur eerste aanzetten te vinden voor de
ontwikkeling van een protocol voor desinfectiemiddelen.268,270,271
Gelet op dit alles acht de commissie het beter om nu in te zetten op een
betrouwbare surveillance van het gebruik van en de resistentie tegen desinfectiemiddelen. Een dergelijke surveillance is ook aanbevolen door het SCENIHR38,272
en het RIVM269 en strookt met het advies van de Gezondheidsraad over toepassing van het voorzorgsbeginsel bij vraagstukken die zich kenmerken door aanzienlijke onzekerheid.273 De daarvoor benodigde methodologie laat zich sneller
ontwikkelen. Surveillance is noodzakelijk om meer inzicht te krijgen in de
omvang en de ernst van het vraagstuk en verschaft informatie voor de keuze van
eventuele beheersmaatregelen en voor het monitoren van de effecten daarvan.
Bovendien levert zo’n surveillance kennis op over welke producten, toepassingen
en omstandigheden resistentieontwikkeling bevorderen. Daartoe is het volgens de

Resistentie tegen desinfectantia

59

commissie nodig om de surveillance van resistentieontwikkeling tegen desinfectantia te combineren met een systematische registratie van de omvang van het
gebruik van desinfectiemiddelen. De aldus verworven kennis kan later bovendien
van pas komen bij de ontwikkeling en validatie van risicobeoordelingsmethoden
ten behoeve van de toelating.
De commissie raadt aan de surveillance in eerste instantie te beperken tot die
sectoren en plaatsen waar de kans op resistentieontwikkeling het grootst lijkt,
waar de betekenis voor de volksgezondheid naar verwachting het grootst is en
waar goede onderzoeksfaciliteiten al min of meer aanwezig zijn. De commissie
denkt dan aan de humane en de veterinaire gezondheidszorg. Als de resultaten op
die plaatsen daartoe aanleiding geven, kan het onderzoek later desgewenst worden uitgebreid naar andere sectoren, zoals de levensmiddelenindustrie en de consumentensector. Wellicht kan de surveillance worden ondergebracht bij die
instituten die belast zijn met de uitvoering van de surveillance van gebruik en
resistentie bij antibiotica.
Het verdient aanbeveling om nationaal alvast te starten met de surveillance
van het gebruik van desinfectantia en van de resistentieontwikkeling tegen deze
middelen. Daarnaast raadt de commissie aan om deze onderwerpen ook internationaal aan te kaarten en te ijveren voor een vergelijkbare internationale
samenwerking, zoals die al bestaat bij de surveillance van antibioticaresistentie
op Europees niveau (ECDC).
3.7

Conclusies
Bacteriën kunnen resistentiemechanismen in stelling brengen tegen desinfectantia en daarmee hun gevoeligheid voor deze middelen verminderen. Eenmaal ontstane resistentie blijkt slechts moeizaam weer te verdwijnen, ook als het gebruik
van de middelen stopt.
Resistentieontwikkeling is aangetoond bij alle daarop onderzochte desinfectantia. Praktijkonderzoek leert dat resistentie tegen desinfectantia een wereldwijd
fenomeen is dat optreedt in alle maatschappelijke sectoren waar de middelen frequent worden ingezet. Hoge niveaus van resistentie die de werkzaamheid van
middelen bedreigen, worden tot nu toe zelden waargenomen. In die zin lijkt
resistentie zich bij desinfectantia minder voortvarend te ontwikkelen dan bij antibiotica. Tegelijk constateert de commissie dat resistentieontwikkeling tegen desinfectantia tot nu toe onderbelicht is, omdat de gevoeligheid voor desinfectantia
in de praktijk niet routinematig wordt getoetst, zelfs niet bij onderzoek van uitbraken van infecties die gerelateerd zijn aan het gebruik van desinfectantia. Hoge
niveaus van resistentie komen in de praktijk waarschijnlijk vaker voor dan tot nu

60

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

toe wordt gedacht. Daarnaast acht de commissie ook lage niveaus van resistentie
gezondheidskundig van belang. Lage resistentieniveaus vergroten namelijk het
risico dat bacteriën een desinfectie overleven.
Op grond van de huidige kennis over kruisresistentie, coresistentie, biofilmvorming en coselectie valt te verwachten dat desinfectantiagebruik de ontwikkeling van resistentie tegen antibiotica kan bevorderen en omgekeerd.
Laboratoriumonderzoek bevestigt dat. Onderzoek op plaatsen van toepassing van
desinfectiemiddelen in de praktijk laat op dit punt echter een wisselend beeld
zien. Volgens de commissie is het op dit moment dan ook onmogelijk om te zeggen of desinfectantiagebruik een substantiële bijdrage levert aan de ontwikkeling
van antibioticaresistentie of slechts een factor van ondergeschikte betekenis is.
De ontwikkeling van een (semi)kwantitatief testprotocol, waarmee het resistentiebevorderend vermogen van nieuwe desinfectiemiddelen ten behoeve van
de registratie op voorhand kan worden beoordeeld, acht de commissie op korte
termijn niet haalbaar. Ze raadt aan om eerst in te zetten op de totstandbrenging
van betrouwbare surveillancesystemen voor het gebruik van desinfectiemiddelen
en voor resistentie tegen deze middelen, zoals die nu al voor antibiotica bestaan.
De informatie die dat zal opleveren, verschaft inzicht in de omvang en ernst van
de resistentieproblematiek bij en door desinfectiemiddelen en in de factoren die
bij resistentieontwikkeling een rol spelen.

Resistentie tegen desinfectantia

61

62

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Hoofdstuk

4
Overige risico’s

Om de vraag van de bewindspersonen over de noodzaak van terughoudendheid
bij het gebruik van desinfectantia te kunnen beantwoorden, is het nodig om de
voor- en nadelen van het gebruik in kaart te brengen. De gezondheidkundige (en
andere) baten kwamen aan de orde in hoofdstuk 2. In hoofdstuk 3 werd aandacht
besteed aan de mogelijkheid van resistentieontwikkeling tegen desinfectantia
zelf en tegen antibiotica. In dit hoofdstuk komen andere bezwaren aan bod, in het
bijzonder de toxicologische. Speciale aandacht gaat daarbij uit naar de invloed
op het humaan microbioom (de verzameling van alle micro-organismen op en in
het menselijk lichaam) en de gezondheidkundige betekenis daarvan.
4.1

Toxicologische risico’s
Afhankelijk van het doel waarvoor ze worden ingezet, vallen desinfectiemiddelen onder verschillende wettelijke kaders (zie hoofdstuk 2). Afhankelijk van het
wettelijk regime dat voor een bepaald middel geldt, verschillen de procedures om
toxicologische risico’s te beperken.
De meeste desinfectiemiddelen behoren juridisch gezien tot de biociden.
Voor biociden geldt een toelatingsprocedure door het College voor de toelating
van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb), een onafhankelijke overheidsinstantie die erop toeziet dat uitsluitend middelen op de markt komen waarmee plaagorganismen effectief en veilig (voor mens, dier en milieu) te bestrijden
zijn. De toelatingsprocedure voor biociden is (samen met die voor gewasbescher-

Overige risico’s

63

mingsmiddelen) de meest uitgebreid stof- en productbeoordeling die wettelijk is
voorgeschreven. Het uitvoerige dossier dat de fabrikant voor de beoordeling
moet aanleveren omvat, naast onderzoeksgegevens over de fysische en chemische eigenschappen en de werkzaamheid, de uitkomsten van veelomvattende
milieustudies en toxicologische onderzoeken met proefdieren. Op basis van deze
gegevens en het door de fabrikant voorgeschreven gebruik worden werkzaamheid en risico’s beoordeeld. In de beoordeling wordt geen rekening gehouden
met calamiteiten en onoordeelkundig gebruik. Het is de taak van inspecties, zoals
de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de NVWA, om op het juiste gebruik toe te zien. Verder wordt
in de toelatingsbeoordeling doorgaans geen rekening gehouden met de schaal
waarop een middel in de maatschappij wordt toegepast noch met mogelijke
effecten op de wijdere omgeving; daarvoor ontbreken bij een aanvraag tot toelating immers de gegevens. Daarnaast wordt elk product afzonderlijk beoordeeld.
Er wordt geen rekening gehouden met het feit dat iemand diverse producten
(bijvoorbeeld tandpasta en handzeep) met dezelfde of nauw verwante werkzame
stoffen kan gebruiken. Dit hiaat is onderkend en er wordt in internationaal verband gewerkt aan de ontwikkeling van methoden voor deze zogeheten geaggregeerde en cumulatieve risicobeoordeling.274-276
Ook voor (dier)geneesmiddelen zijn er toelatingsprocedures, waarin naast
de werkzaamheid de mogelijke bijwerkingen op de patiënt worden onderzocht.
Bij medische hulpmiddelen is de veiligheidsbeoordeling afhankelijk van
de risicoklasse waarin een product valt (Richtlijn Medische Hulpmiddelen
93/42/EEG). Bij producten uit de hogere risicoklassen wordt de veiligheid door
een onafhankelijke overheidsinstantie beoordeeld en geldt een meer of minder
uitgebreide toelatingsprocedure. Bij producten uit de laagste klasse wordt de
veiligheidsbeoordeling aan de fabrikant zelf overgelaten. Veilig bevonden producten krijgen een zogeheten CE-markering. Zowel bij (dier)geneesmiddelen als
bij medische hulpmiddelen vindt post-marketing surveillance plaats om eventuele schadelijke bijwerkingen op de lange termijn aan het licht te brengen. Bij de
veiligheidsbeoordeling van al deze producten is de aandacht voor eventuele
risico’s voor het milieu beperkter dan bij biociden.
Voor cosmetica geldt geen toelatingsprocedure. Wel is wettelijk vastgelegd
(in de Cosmeticaverordening 1223/2009/EG) dat fabrikanten verantwoordelijk
zijn voor de werkzaamheid en veiligheid van hun producten en die desgevraagd
moeten kunnen staven. Via positieve en negatieve lijsten in de bijlagen van de
wetgeving is bovendien vastgelegd welke ingrediënten (inclusief de antimicrobiele) in cosmetica mogen voorkomen (en in welke concentraties) en welke niet.

64

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Door bovengenoemde wettelijke voorschriften zijn de toxicologische risico’s
voor mens, dier en milieu grotendeels afgedekt. De belangrijkste reden dat er
toch gezondheidsschade kan optreden, is dat de gebruiksvoorschriften niet altijd
strikt worden nageleefd. Zeker bij producten met een hoge intrinsieke giftigheid
luistert dat nauw. Een goede instructie en educatie van de gebruikers van deze
producten is dan ook noodzakelijk, zowel voor een optimale werkzaamheid als
voor de veiligheid.277 Bij de professionele gebruiker is dat gemakkelijker te realiseren dan bij de particuliere gebruiker. Dat is een extra reden voor terughoudendheid bij de beschikbaarstelling van desinfectiemiddelen aan particulieren.
Waar mogelijk wordt gestreefd naar de vervanging van de gevaarlijkste producten door minder gevaarlijke alternatieven. Zo is glutaaraldehyde bij de desinfectie van endoscopen in sommige (buitenlandse) ziekenhuizen vervangen door
orthoftaalaldehyde of mengsels van waterstofperoxide en perazijnzuur. Ook deze
zijn echter niet ongevaarlijk.278,279
Een toelatingsprocedure is nooit af; er wordt voortdurend gewerkt aan verbeteringen. Als gevolg daarvan kunnen in het verleden producten zijn toegelaten,
die na aanscherping van de beoordelingsprocedure niet meer door de toelating
komen. Een voorbeeld vormt triclosan. De laatste jaren is steeds meer twijfel
gerezen over de veiligheid van de stof50,53,280,281, onder meer vanwege zijn hormoonverstorende eigenschappen.282-286 Onlangs heeft de Europese Commissie
besloten dat biociden op basis van deze stof niet langer een toelating krijgen.287,288 In de Verenigde Staten is het gebruik in voor consumenten bestemde
zeep eveneens recent verboden.55
4.2

Effect op het humaan microbioom en mogelijke gevolgen voor de
gezondheid

4.2.1

Het humaan microbioom
Volgens de meest recente inzichten bevat het menselijk lichaam ongeveer net zo
veel bacteriecellen als lichaamseigen cellen.289 De diversiteit aan genen in de
microbiële component is echter aanzienlijk groter dan in het menselijk genoom.
Hierdoor komen functies voor de mens beschikbaar, waarover hij zelf niet
beschikt.290,291 De grootste aantallen bacteriën leven in het maag-darmkanaal, in
het bijzonder in de dikke darm. Daar is ook de diversiteit aan soorten (vele duizenden) het grootst.291 In de mond en op de huid zijn micro-organismen eveneens van nature talrijk aanwezig.292,293 Er zijn inmiddels honderden soorten
geïdentificeerd. Verder leven micro-organismen ook in de vagina294 en wellicht
ook op plaatsen die tot voor kort in gezonde toestand min of meer als steriel wer-

Overige risico’s

65

den beschouwd, zoals de longen295, de urineleiders van de man294, het oog296-298
en de placenta.299-301
Het wetenschappelijk inzicht in de betekenis van deze microflora voor het
functioneren van het menselijk lichaam is nog beperkt. Wel is het belang van de
darmflora voor de vertering van voedsel, de productie van vitaminen en andere
essentiële stoffen, het voorkómen van infecties en de rijping van het immuunsysteem inmiddels onderkend.302 Dat geldt ook voor de rol van melkzuurbacteriën
bij de preventie van vaginale infecties.294 Onlangs is ontdekt dat de bacteriële
mondflora een rol speelt in de huishouding van stikstofmonoxide (NO).303,304
NO is een belangrijke signaalstof in het menselijk lichaam die onder meer
betrokken is bij de bloeddrukregulatie.
Eind vorige eeuw kwam de gedachte op dat infecties doorgemaakt op zeer
jonge leeftijd door onhygiënische contacten met bijvoorbeeld oudere broertjes of
zusjes, mogelijk op latere leeftijd bescherming bieden tegen allergische aandoeningen als hooikoorts, eczeem en astma.305 Deze gedachte wordt vaak aangeduid
als de ‘hygiënehypothese’. Onlangs is geopperd dat ‘verarmd-bioomhypothese’*
een algemenere en passendere naam zou zijn306, maar onduidelijk blijft wat dan
precies de verantwoordelijke ontbrekende componenten zijn. Steeds meer ziekten en aandoeningen worden in verband gebracht met verstoringen in het microbioom (dysbiosis). Wat oorzaak en wat gevolg is, blijft echter vooralsnog de
vraag.291,307
4.2.2

Effecten van desinfectiemiddelen op het microbioom
Van antibiotica is inmiddels bekend dat ze effecten hebben op de natuurlijke
microflora van de mens, in het bijzonder op de darmflora.308-312 De onaangename, acute bijwerkingen van antibioticagebruik, zoals diarree, zijn hierop terug
te voeren. Daarnaast zijn er aanwijzingen uit epidemiologisch onderzoek dat
prenatale blootstelling of blootstelling op zeer jonge kinderleeftijd aan
antibiotica geassocieerd is met een verhoogd risico op afweergerelateerde
aandoeningen313,314 en met obesitas312,315-323. Diverse onderzoekers trekken een
parallel met het (vroegere) gebruik van antimicrobiële groeibevorderaars in de
dierhouderij.316,320,323 Enkele onderzoeken duiden er echter op dat mogelijk niet
zo zeer het antibioticagebruik als wel infecties in de vroege kindertijd bijdragen
aan het risico op de genoemde aandoeningen.324,325

*

In plaats van de term ‘microbioom’ wordt de term ‘bioom’ gebruikt om aan te geven dat het humane
ecosysteem naast micro-organismen ook hogere organisme, zoals wormen, kan omvatten.

66

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Over de invloed van desinfectantia en antibacteriële bestanddelen in consumentenproducten en producten voor persoonlijke verzorging op de samenstelling
of het functioneren van het humaan microbioom is nog weinig bekend, laat staan
over de gezondheidkundige betekenis van eventuele veranderingen. Omdat deze
producten op de huid en in de mond worden toegepast, zijn eventuele effecten
daar het eerst te verwachten.
Het meeste onderzoek is nog verricht naar de invloed van antibacteriële
tandpasta’s en mondwater. De uitkomsten zijn niet eenduidig. Sommige onderzoekers melden (deels op basis van in vitro onderzoek) dat desinfectantia verschuivingen in de samenstelling van de orale bacterieflora kunnen veroorzaken,
overigens zonder dat de gezondheidskundige betekenis ervan duidelijk is.326-329
Anderen vinden dergelijke verschuivingen niet.330-333
Recent is in meerdere onderzoeken met vrijwilligers gevonden dat het
gebruik van mondwater met chloorhexidine of cetylpyridinium de bloeddruk
verhoogt door een verstoring van de mondflora en de NO-huishouding.334-339
Diverse onderzoekers suggereren dat langdurig gebruik van antibacterieel mondwater het risico op hart- en vaatziekten zou kunnen verhogen. Alle studies waren
echter gericht op kortetermijneffecten. Langduriger onderzoek is nodig om hierover uitsluitsel te geven. In één onderzoek met triclosanhoudende tandpasta is
van datzelfde effect niets gebleken, mogelijk door onvoldoende contact tussen
het desinfectans en de bacteriën.340 Een goede mondhygiëne is cruciaal om de
kans op cariës en parodontitis te verkleinen. Die kan echter meestal ook worden
gerealiseerd met een combinatie van tandenpoetsen en gebruik van tandenstokers, ragers of flosdraad. Deze eenvoudige ingrepen hebben beduidend minder
effect op de mondflora in zijn totaliteit.335
Naar de invloed van beroepsmatige blootstelling aan huiddesinfectiemiddelen op de huidflora van medisch personeel lijkt weinig onderzoek te zijn gedaan.
Onderzoek ter onderbouwing van richtlijnen voor handhygiëne in de gezondheidszorg is gericht op individuele, tijdelijk aanwezige micro-organismen in
plaats van op de hele gemeenschap van tijdelijk en permanent aanwezige microorganismen.341 Een onderzoek onder medisch personeel duidt erop dat de diversiteit van de handflora niet afneemt door frequente desinfectie met een alcoholhoudende handgel.341 In een ander onderzoek werd de handflora van verpleegkundigen in een ziekenhuis vergeleken met die van vrouwen uit de algemene
bevolking. Er waren duidelijke verschillen in de flora te zien, maar onduidelijk is
of die het gevolg zijn van de intensieve handdesinfectie, de afwijkende bacteriepopulatie in ziekenhuizen of beide.342
De invloed van chloorhexidine op de huidflora van patiënten is onduidelijk.
In een onderzoek is gemeld dat frequente huiddesinfectie met chloorhexidine kan

Overige risico’s

67

resulteren in een verschuiving van de dominantie in de huidflora van Gram-positieve bacteriën naar Gram-negatieve bacteriën.194 Andere onderzoekers vinden
zo’n verschuiving niet.343 Chloorhexidinebaden die vooral op IC-afdelingen
worden toegepast om het aantal bacteriën op de huid van patiënten te verminderen, lijken vooral effectief te zijn tegen Gram-positieve bacteriën; de effectiviteit
tegen Gram-negatieve bacteriën is omstreden.344
Gebruik van deodorant of antitranspirant kan eveneens invloed hebben op de
huidflora van de oksel. In een Belgisch onderzoek bleek de diversiteit van de
flora toe te nemen door het gebruik van deze producten, vooral bij het gebruik
van antitranspirants. Vooral het aantal Actinobacteria nam toe, wat juist ongunstig is voor de geurontwikkeling.345 In een ander onderzoek resulteerde een eenmalige toepassing van een zilverhoudende deodorant in een onmiddellijke sterke
reductie van het aantal micro-organismen op de huid. De huidflora herstelde zich
echter binnen vierentwintig uur. De soortensamenstelling veranderde daarbij
niet.346 Het dragen van een zilverhoudend t-shirt gedurende vier weken acht uur
per dag had geen significant effect op de microflora van de gezonde huid.346
Omdat stoffen oraal of via de huid in het lichaam kunnen worden opgenomen, zijn effecten op het microbioom elders in het lichaam niet bij voorbaat uit te
sluiten. Onderzoeken naar de relatie tussen triclosan in urine en de samenstelling
of de werking van de darmflora leverden geen aanwijzingen op voor negatief
effecten van de antibacteriële stof.310,333 Omdat bij proefdieren wel effecten van
triclosan op het microbioom zijn vastgesteld, bevelen deskundigen verder onderzoek aan.347,348
4.2.3

Verhoogde virulentie
Blootstelling aan subletale concentraties van desinfectantia beïnvloedt niet alleen
de gevoeligheid van bacteriën. Het kan ook een aantoonbaar effect hebben op hun
virulentie. De precieze invloed verschilt per type desinfectans en bacteriesoort.349
Blootstelling aan subletale concentraties van perazijnzuur zet Staphylococcus
aureus aan tot een verhoogde productie van exotoxines.350 Salmonella enterica
maakt onder invloed van blootstelling aan triclosan, benzalkoniumchloride of
waterstofperoxide in verhoogde mate een eiwit (AvrA) aan dat de afweer van de
gastheer ondermijnt.351 Subletale concentraties van quaternaire ammoniumverbindingen kunnen de expressie van virulentiegenen in de voedselpathogeen Listeria
monocytogenes bevorderen. Deze genen coderen onder andere voor eiwitten die
betrokken zijn bij de hechting aan en het binnendringen van de bacterie in menselijke gastheercellen.349 Ook is waargenomen dat subletale concentraties benzalkoniumchloride de overleving en proliferatie van Listeria monocytogenes in humane

68

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

gastheercellen bevorderen.352 Het percentage patiënten dat in Nederland jaarlijks
overlijdt aan Listeria-gerelateerde meningitis of er blijvende restschade aan overhoudt, is de laatste jaren geleidelijk gestegen van 27% naar 61%.353 Dit hangt
samen met de opkomst van een nieuwe, virulentere bacteriestam (ST6). Deze
bezit een plasmide met daarop een qacH gen dat voor een efflux pomp codeert die
de bacterie verminderd gevoelig maakt voor benzalkoniumchloride.196 De precieze relatie tussen deze resistentie en de toegenomen virulentie moet nog worden
opgehelderd. Deskundigen spreken de zorg uit dat het gebruik van quaternaire
ammoniumverbindingen in de levensmiddelenindustrie kan resulteren in de selectie van bacteriestammen met een verhoogde virulentie.196
4.3

Conclusies
Desinfectantia hebben intrinsieke gevaarseigenschappen en kunnen onder
omstandigheden schadelijk zijn voor mens, dier en milieu. Mede daarom is er
een toelatingsprocedure. Dat er soms toch gezondheidsschade en schade aan het
milieu optreedt, hangt vooral samen met het feit dat middelen niet altijd precies
volgens de gebruiksvoorschriften worden ingezet. Daarnaast kunnen onvolkomenheden in de toelatingsprocedure een rol spelen.
Het menselijk lichaam is van nature bevolkt door tal van soorten microorganismen, het humaan microbioom. Het wetenschappelijk inzicht in de samenstelling van deze microflora neemt snel toe, maar over de relatie met ziekte en
gezondheid tast men nog goeddeels in het duister. Onderzoek naar de invloed van
desinfectiemiddelen of antibacteriële producten voor de persoonlijke verzorging
op de samenstelling van de microflora van huid en mondholte laat zien dat er niet
alleen positieve, maar ook negatieve effecten mogelijk zijn. Zo zijn er consistente aanwijzingen dat mondwater met chloorhexidine of cetylpyridinium via
zijn invloed op de mondflora de bloeddrukregulatie verstoort.

Overige risico’s

69

70

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Hoofdstuk

5
Antwoorden op de vragen van de
bewindspersonen

In dit laatste hoofdstuk geeft de commissie antwoord op de vragen van de
bewindspersonen, waarbij ze tevens een aantal aanbevelingen doet.
Zijn er aanwijzingen dat door een mogelijk stijgend gebruik van desinfectantia er een toename van de microbiële resistentie is ontstaan, met
mogelijke gezondheidsschade?
Dat resistentie tegen desinfectantia voorkomt en dat resistentie de effectiviteit
van desinfectie negatief beïnvloedt met schadelijke gevolgen voor gebruikers en
patiënten staat vast. Of het gebruik van desinfectantia in Nederland werkelijk
stijgt, heeft de commissie niet met zekerheid kunnen achterhalen, omdat het
gebruik niet wordt geregistreerd. In België is wel een geleidelijke toename te
zien. Ook is onbekend hoe vaak resistentie (op laag of hoog niveau) feitelijk
voorkomt en welke trends te onderscheiden zijn. Dit komt doordat de gevoeligheid van micro-organismen voor desinfectantia in de praktijk vrijwel nooit wordt
bepaald, zelfs niet bij incidenten en calamiteiten waar evident sprake is van het
falen van desinfectieprocedures. Bovendien bestaat er geen surveillancesysteem
voor resistentie tegen desinfectantia. Het verdient aanbeveling een dergelijk systeem op te zetten, om het gebruik van desinfectiemiddelen en de resistentieontwikkeling bij te houden, vergelijkbaar met de systemen die al bestaan voor
antibiotica. Op die manier kan inzicht worden verkregen in de omvang en ernst
van het resistentieprobleem en de factoren die daarbij een rol spelen.

Antwoorden op de vragen van de bewindspersonen

71

Zijn er indicaties dat de resistentie tegen antibiotica toeneemt als gevolg
van gebruik van desinfectantia?
Op grond van de huidige kennis over de onderliggende mechanismen en de uitkomsten van laboratoriumonderzoek is het aannemelijk dat resistentie tegen antibiotica toeneemt als gevolg van het gebruik van desinfectantia en andersom. Of
de bijdrage van desinfectantiagebruik aan de totale resistentieproblematiek bij
antibiotica gering of substantieel is, is op basis van de huidige stand van wetenschap niet te zeggen. Gebruik van desinfectantia kan bijdragen aan de beheersing
van de resistentieproblematiek bij antibiotica, door het voorkomen van infecties
en daarmee verminderen van het curatief gebruik van antibiotica. Anderzijds
kunnen desinfectantia via kruis- en coresistentie juist ook resistentie tegen antibiotica bevorderen.
Is de aanbeveling uit 2001 om terughoudend te zijn bij het toevoegen van
desinfectantia aan consumentenproducten ook nu nog van toepassing?
Ja, de aanbeveling uit 2001 is onverminderd van kracht. Ook nu nog geldt dat
voor de meeste consumentenproducten waarin desinfectantia zitten niet is aangetoond dat hun gebruik tot enige gezondheidswinst leidt, behalve als sprake is van
een medische indicatie. Inmiddels zijn er concrete aanwijzingen dat kortstondig
gebruik van het desinfectans chloorhexidine in mondwater een belangrijke functie van het microbioom van de mond-keelholte van mensen kan ontregelen,
waardoor de bloeddruk (tijdelijk) stijgt. Hoewel over de gevolgen van langdurig
gebruik niets bekend is, steunen ook deze bevindingen een terughoudend beleid.
Is er noodzaak om een nationaal beleid te formuleren ten aanzien van
terughoudendheid bij het toepassen van desinfectantia? Zo ja, op welke
toepassingen zou een dergelijk beleid van toepassing moeten zijn?
Ja, de commissie acht het nodig om nationaal beleid te formuleren voor een zorgvuldig gebruik van desinfectantia. Aan de ene kant om terughoudendheid in
gebruik te bevorderen als een gezondheidskundige noodzaak voor toepassing
ontbreekt, als er evenmin andere duidelijke baten zijn of als er afdoende minder
schadelijke alternatieven beschikbaar zijn. Daarnaast om toepassing van desinfectantia te bevorderen als daar wél een medische/veterinaire noodzaak voor is
en de inzet ervan evidente voordelen oplevert.
Het beleid zou alle toepassingen moeten omvatten, dus gebruik in consumentenproducten en de professionele toepassingen, en ook de toepassing van dezelfde

72

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

antimicrobiële stoffen in producten die onder andere wettelijke kaders vallen
(geneesmiddelen, diergeneesmiddelen, medische hulpmiddelen, cosmetica). Het
gaat immers in alle gevallen om dezelfde of zeer vergelijkbare stoffen. Het resistentievraagstuk kan niet effectief worden aangepakt als het beleid slechts betrekking heeft op een deel van het gebruik van desinfecterende middelen.
Waar mogelijk zouden methoden moeten worden gestimuleerd om gezondheids- en cosmetische doelen te behalen zonder gebruik van desinfectantia. Dat
sluit aan bij het gewasbeschermingsbeleid, waarin de overheid eveneens promoot
dat eerst niet-chemische methoden worden beproeft bij het voorkomen en bestrijden van plagen.354 Onlangs heeft de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu
aangegeven dezelfde aanpak te volgen in het biocidenbeleid.355 Volgens de commissie moet het gebruik van desinfectantia worden beperkt tot die situaties
waarin is aangetoond dat het gunstig is voor de gezondheid, voor de houdbaarheid of veiligheid van producten of voor cosmetische doeleinden.
In professionele sectoren zou het gebruik van desinfectiemiddelen alleen
moeten worden bevorderd waar ze een duidelijke meerwaarde hebben bij de preventie of bestrijding van infecties of schade. Inzet van desinfectantia in toepassingen waarvan de effectiviteit (voorkomen van infecties of schade) of
doelmatigheid in de praktijk niet is aangetoond, moeten zo veel mogelijk worden
vermeden, c.q. ontmoedigd. Voor een juist gebruik is (bij)scholing van professionele gebruikers van groot belang.
Voor consumenten is het van belang het gebruik van desinfectantia waarvoor
geen gezondheidswinst is aangetoond te voorkómen. Desinfectiemiddelen ter
voorkoming van infecties die onder de biocidenwetgeving vallen, zouden door
particulieren alleen moeten worden gebruikt op medische indicatie, dat wil zeggen op voorschrift en onder begeleiding van een arts of andere deskundige. De
commissie adviseert om dit te regelen via aanpassing van het toelatingsbeleid
voor biociden. De aanbeveling om desinfectiemiddelen bestemd voor routinematig gebruik op kantoor of door consumenten thuis van de (Europese) markt te
weren, strookt met het eerdere advies van de raad over het voorzorgsbeginsel.273
Daarin schrijft de raad dat een verbod aantrekkelijker wordt door de beschikbaarheid van alternatieven die in dezelfde baten voorzien, maar tegen minder (onzekere) risico’s. Daar is hier zeker sprake van, omdat thuis en op kantoor vanuit
gezondheidsoogpunt reiniging met water en zeep bijna altijd volstaat.
Het verdient aanbeveling om ook het beleid voor desinfectantia en dat voor
antibiotica met elkaar in verband te brengen, zodat een integrale benadering van
antimicrobiële middelen ontstaat. Dat is van belang omdat beide groepen producten elkaars gebruik beïnvloeden en omdat de resistentiemechanismen deels
gemeenschappelijk zijn of samenhangen.

Antwoorden op de vragen van de bewindspersonen

73

De commissie beveelt verder aan om onderzoek te stimuleren naar de effectiviteit van toepassingen van desinfectiemiddelen in de praktijk, naar de meerwaarde ten opzichte van andere hygiëne- en preventiemaatregelen, zoals
reiniging, en naar methoden om gezondheidswinst, het voorkomen van bederf en
cosmetische doelen zo veel mogelijk te behalen zonder gebruik van desinfectiemiddelen. Ook het ontstaan van verworven resistentie tegen desinfectantia in
relatie tot het gebruik van deze middelen verdient nader onderzoek. Dit geldt ook
voor de invloed van desinfectantia op de samenstelling en functies van menselijke en dierlijke microbiomen, in het bijzonder bij beroepsmatig blootgestelde
gebruikers, patiënten, consumenten en in het milieu.
Welke maatregelen zijn denkbaar om invulling te geven aan de eis uit de
Biocidenverordening dat biociden geen onaanvaardbare resistentie
mogen veroorzaken?
De commissie acht het niet haalbaar om op korte of middellange termijn een test
te ontwikkelen waarmee bij nieuwe biociden hun resistentiebevorderend vermogen kan worden voorspeld. Daarvoor ontbreekt de benodigde kennis. De commissie raadt aan om eerst in te zetten op een systematische surveillance van het
gebruik van desinfectiemiddelen en van de resistentieontwikkeling tegen desinfectantia. De methoden daarvoor zijn sneller te ontwikkelen en de resultaten
leveren inzicht op in de omvang en de ernst van het vraagstuk en de omstandigheden die hierbij een rol spelen. Deze kennis kan wellicht te zijner tijd gebruikt
worden voor de ontwikkeling van een voorspellende test. De commissie raadt
aan om hiermee op nationaal niveau te beginnen, zoals indertijd ook bij antibioticaresistentie is gedaan, maar het vraagstuk van resistentieontwikkeling bij desinfectantia ook binnen de EU te agenderen en net als bij antibioticaresistentie te
ijveren voor internationale samenwerking. Resistentieontwikkeling bij desinfectantia trekt zich immers weinig aan van landsgrenzen en kan daarom het beste op
internationaal niveau worden bestreden.
Het is aan te bevelen om bij de toelating van desinfectantia werkzaamheidstesten te gaan gebruiken die beter aansluiten bij de omstandigheden waaronder
desinfectiemiddelen in de praktijk hun werk moeten doen. Dit sluit aan bij de
nieuwe Europese regels die nu in veel gevallen ook een gesimuleerde praktijktest
vragen.
Richtlijnen voor prudent gebruik zijn noodzakelijk en deels al aanwezig.
Anders dan bij antibiotica is het moeilijk om deze op nationaal niveau sluitend te
krijgen, omdat er producten met antimicrobiële stoffen bestaan waarvoor geen
toelatingsprocedure van kracht is. Daarom zal met toelatingsinstanties, fabrikan-

74

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

ten en toelatingshouders moeten worden gesproken over eisen die worden
gesteld aan bijsluiters, wettelijke gebruiksvoorschriften, reclame, voorlichting en
educatie. Informatie en inzichten verkregen uit de eerdergenoemde surveillance
kunnen daarbij helpen om fabrikanten en registratiehouders op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid en hun product stewardship aan te spreken en
samen te zoeken naar passende oplossingen.
Welke blootstellingroutes en welke producten zijn het meest relevant bij
het ontwikkelen van microbiële resistentie tegen desinfectantia? Is het
mogelijk om vast te stellen welke toepassingen het meeste bijdragen aan
de ontwikkeling en instandhouding van microbiële resistentie tegen desinfectantia?
Welke blootstellingsroutes, producten of toepassingen het meest relevant zijn bij
de ontwikkeling van microbiële resistentie tegen desinfectantia valt niet te zeggen. Daarvoor ontbreekt de benodigde kennis. Omdat resistentie voornamelijk
het gevolg is van gebruik, verwacht de commissie dat resistentie opduikt en
voorkomt op plaatsen waar desinfectantia dagelijks en in significante hoeveelheden worden gebruikt (gezondheidszorg voor mens en dier, dierhouderij, slachterijen en levensmiddelenbranche). Systematische surveillance van de resistentieontwikkeling en van het gebruik van desinfectantia kan op deze punten inzicht
verschaffen. Mogelijk dat desinfectiemiddelen die langdurig werkzame residuen
in het milieu achterlaten (quaternaire ammoniumverbindingen, chloorhexidine,
bisfenolen, zilver) meer bijdragen aan de resistentieproblematiek dan hoogreactieve middelen die snel afbreken of vervluchtigen (peroxides, chloorafgevende verbindingen, alcohol). Daarnaast spelen ook de frequentie en schaal van
gebruik een rol. Dat geldt waarschijnlijk ook voor de plaats van toepassing. Als
desinfectantia op plaatsen worden ingezet waar tevens antibiotica worden
gebruikt (gezondheidszorg voor mens en dier, dierhouderijen) is het risico dat ze
resistentie tegen desinfectantia én tegen antibiotica bevorderen vermoedelijk het
grootst.

Antwoorden op de vragen van de bewindspersonen

75

76

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Literatuur

1

Gezondheidsraad. Desinfectantia in consumentenproducten: Signalement. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2001; publicatienr 2001/05.

2

Europees Parlement, Europese Raad. Verordening (EU) van het Europees Parlement en de Raad van
22 mei 2012 betreffende het op de markt aanbieden en het gebruik van biociden. Brussel: Europese
Unie, 2012; Nr. 528/2012.

3

Schets FM, Blaak H, Braks M, de Bruijn ACP, Haenen A, Luttik R, e.a. Biociden en resistentie.
Bilthoven: RIVM, 2012; 601712009/2012.

4

Werkgroep Infectie Preventie. Richtlijn Beleid reiniging desinfectie en sterilisatie. Ziekenhuizen.
Revisie juli 2009. Leiden: Werkgroep Infectie Preventie, 2009.

5

CAC/RCP. General principles of food hygiene. Revision 4. Rome: Codex Alimentarius Commission:
CAC/RCP1-1969, 2003.

6

ECHA. Transitional guidance on the biocidal products regulation - Transitional guidance on efficacy
assessment for product types 1-5, disinfectants. Helsinki: European Chemicals Agency, 2016.

7

White DG, McDermott PF. Biocides, drug resistance and microbial evolution. Curr Opin Microbiol
2001; 4(3): 313-7.

8

Cerf O, Carpentier B, Sanders P. Tests for determining in-use concentrations of antibiotics and
disinfectants are based on entirely different concepts: “resistance” has different meanings. Int J Food
Microbiol 2010; 136(3): 247-54.

9

Wales AD, Davies RH. Co-selection of resistance to antibiotics, biocides and heavy metals, and its
relevance to foodborne pathogens. Antibiotics 2015; 4: 567-604.

10

Hugo WB. The mode of action of antibacterial agents. J Appl Bacteriol 1967; 30(1): 17-50.

Literatuur

77

11

Denyer SP, Stewart GSAB. Mechanisms of action of disinfectants. Intern Biodeterioration
Biodegradation 1998; 41: 261-8.

12

McDonnell G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants: activity, action, and resistance. Clin
Microbiol Rev 1999; 12(1): 147-79.

13

Maillard JY. Bacterial target sites for biocide action. J Appl Microbiol 2002; 92 Suppl: 16S-27S.

14

Russell AD. Similarities and differences in the responses of microorganisms to biocides.
J Antimicrob Chemother 2003; 52(5): 750-63.

15

Gilbert P, Moore LE. Cationic antiseptics: diversity of action under a common epithet. J Appl
Microbiol 2005; 99(4): 703-15.

16

McDonnell G. Biocides: modes of action and mechanisms of resistance. In: Manivannan G.
Disinfection and decontamination. Principles, applications and related issues. 87-124. Boca Raton:
CRC Press, 2008.

17

Barah F. Non-antibiotic biocides: an updated review. In: Méndez-Vilas A. Microbial pathogens and
strategies for combating them: science, technology and education. 598-607. Formatex, 2013.

18

Gnanadhas DP, Marathe SA, Chakravortty D. Biocides--resistance, cross-resistance mechanisms and
assessment. Expert Opin Investig Drugs 2013; 22(2): 191-206.

19

Lambert PA. Mechanisms of action of microbicides. In: Fraise AP, Maillard JY and Satter SA.
Russel, Hugo & Ayliffe’s Principles and practice of disinfection, preservation and sterilization. Fifth
edition. 95-107. Blackwell Publishing Ltd, 2013.

20

Ortega ME, Fernandez-Fuentes MA, Grande Burgos MJ, Abriouel H, Perez PR, Galvez A. Biocide
tolerance in bacteria. Int J Food Microbiol 2013; 162(1): 13-25.

21

Wessels S, Ingmer H. Modes of action of three disinfectant active substances: a review. Regul
Toxicol Pharmacol 2013; 67(3): 456-67.

22

Russell AD. Biocides and pharmacologically active drugs as residues and in the environment: is there
a correlation with antibiotic resistance? Am J Infect Control 2002; 30(8): 495-8.

23

Maillard JY. Antimicrobial biocides in the healthcare environment: efficacy, usage, policies, and
perceived problems. Ther Clin Risk Manag 2005; 1(4): 307-20.

24

CBG-Ctgb. Desinfecterende producten - afbakening tussen biociden en (dier)geneesmiddelen.
Utrecht: College Beoordeling Geneesmiddelen and College voor de toelating van
gewasbeschermingsmiddelen en biociden, 5-2013.

25
26

Daha T. Desinfectie en de wet. Tijdschrift voor hygiëne en infectiepreventie 2004; 23(5): 130.
VWA. Systematiek voor het indelen van grensvlakproducten als geneesmiddel, cosmeticum, medisch
hulpmiddel, biocide of waar (bezien vanuit productsoort 1 Annex V Richtlijn 98/8/EEG ‘Producten
voor menselijke hygiëne’) versie 2. Den Haag: Voedsel en waren Autoriteit, 2009.

27

Woutersen M, Tiesjema B, Jeurissen SMF, de Bruijn ACP, Herremans JMM, Hegger I. Producten op
de grensvlakken Warenwet - Wet op de medische hulpmiddelen - Biocidenverordening. Bilthoven:
RIVM, 2015; 2015-0184.

28

RIVM. PREZIES - Landelijke jaarcijfers 2015: prevalentieonderzoek ziekenhuizen. Bilthoven:
RIVM, juni 2016.

78

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

29

Weber DJ, Rutala WA, Sickbert-Bennett EE. Outbreaks associated with contaminated antiseptics and
disinfectants. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(12): 4217-24.

30

Inspectie Gezondheidszorg. Infectiepreventie in ziekenhuizen kan echt nog beter. Utrecht: Inspectie
Gezondheidszorg, 5/2016.

31

Humphreys H. Self-disinfecting and microbiocide-impregnated surfaces and fabrics: what potential
in interrupting the spread of healthcare-associated infection? Clin Infect Dis 2014; 58(6): 848-53.

32

Weber DJ, Rutala WA. Self-disinfecting surfaces: review of current methodologies and future
prospects. Am J Infect Control 2013; 41(5 Suppl): S31-S5.

33

Wang ZX, Jiang CP, Cao Y, Ding YT. Systematic review and meta-analysis of triclosan-coated
sutures for the prevention of surgical-site infection. Br J Surg 2013; 100(4): 465-73.

34

Derde LP, Dautzenberg MJ, Bonten MJ. Chlorhexidine body washing to control antimicrobialresistant bacteria in intensive care units: a systematic review. Intensive Care Med 2012; 38(6): 931-9.

35

Pittet D, Angus DC. Daily chlorhexidine bathing for critically ill patients: a note of caution. JAMA
2015; 313(4): 365-6.

36

Donskey CJ. Does improving surface cleaning and disinfection reduce health care-associated
infections? Am J Infect Control 2013; 41(5 Suppl): S12-S9.

37

Siani H, Maillard JY. Best practice in healthcare environment decontamination. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2015; 34(1): 1-11.

38

SCENIHR. Assessment of the antibiotic resistance effects of biocides. Brussels: European
Commission DG Health & Consumer Protection, 1/19/2009.

39

Roest J van der, Mol, C. In de kiem gesmoord - Risicobeheersing op bedrijfsniveau voor
kiemgroenten. Wageningen: RIKILT, 2002; rapport 2002.004.

40

Kleijnen RG, Knoben BGM, Hoofwijk BL, Pol DGJ, Heintges GHL, De Visser JF. The chlorine
dilemma. Final report. Eindhoven: Eindhoven TU, 12/16/2011.

41

Bloomfield SF, Scott EA. A risk assessment approach to use of antimicrobials in the home to prevent
spread of infection. Am J Infect Control 2013; 41(5 Suppl): S87-S93.

42

Montville R, Schaffner DW. A meta-analysis of the published literature on the effectiveness of
antimicrobial soaps. J Food Prot 2011; 74(11): 1875-82.

43

Sharp K, Haysom I, Parkinson R. Anti-microbial hand washes for domestic use - their effectiveness
in vitro and in normal use. Int J Consumer Studies 2001; 25(3): 200-7.

44

Aiello AE, Larson EL, Levy SB. Consumer antibacterial soaps: effective or just risky? Clin Infect
Dis 2007; 45 Suppl 2: S137-S47.

45

Kim SA, Moon H, Lee K, Rhee MS. Bactericidal effects of triclosan in soap both in vitro and in vivo.
J Antimicrob Chemother 2015.

46

Meadows E, Le SN. A systematic review of the effectiveness of antimicrobial rinse-free hand
sanitizers for prevention of illness-related absenteeism in elementary school children. BMC Public
Health 2004; 4: 50.

47

Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, Painter J, Billhimer W, Altaf A, e.a. Effect of handwashing on
child health: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366(9481): 225-33.

Literatuur

79

48

Aiello AE, Coulborn RM, Perez V, Larson EL. Effect of hand hygiene on infectious disease risk in
the community setting: a meta-analysis. Am J Public Health 2008; 98(8): 1372-81.

49

Priest P, McKenzie JE, Audas R, Poore M, Brunton C, Reeves L. Hand sanitiser provision for
reducing illness absences in primary school children: a cluster randomised trial. PLoS Med 2014;
11(8): e1001700.

50

Halden RU. On the need and speed of regulating triclosan and triclocarban in the United States.
Environ Sci Technol 2014; 48(7): 3603-11.

51

Giuliano CA, Rybak MJ. Efficacy of triclosan as an antimicrobial hand soap and its potential impact
on antimicrobial resistance: a focused review. Pharmacotherapy 2015; 35(3): 328-36.

52

Willmott M, Nicholson A, Busse H, MacArthur GJ, Brookes S, Campbell R. Effectiveness of hand
hygiene interventions in reducing illness absence among children in educational settings: a
systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2016; 101(1): 42-50.

53

Yueh MF, Tukey RH. Triclosan: A Widespread Environmental Toxicant with Many Biological
Effects. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2016; 56: 251-72.

54

Savolainen-Kopra C, Haapakoski J, Peltola PA, Ziegler T, Korpela T, Anttila P, e.a. Hand washing
with soap and water together with behavioural recommendations prevents infections in common
work environment: an open cluster-randomized trial. Trials 2012; 13: 10.

55

U.S. Food and Drug Administration. News release. FDA issues final rule on safety and effectiveness
of antibacterial soaps. Silver Spring MD: U.S. Food and Drug Administration, 9/2/2016.

56

SWAB. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XII - Herziening SWAB richtlijn
behandeling MRSA dragers. Nijmegen: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2012.

57

WIP. Richtlijn Norovirus - Verpleeghuizen, woonzorgcentra en voorzieningen voor kleinschalig
wonen voor ouderen. Leiden: Werkgroep Infectie Preventie, 2016.

58

WIP. Veilig werken bij hemodialyse. Leiden: Werkgroep Infectie Preventie, januari 2012.

59

Riley P, Lamont T. Triclosan/copolymer containing toothpastes for oral health. Cochrane Database
Syst Rev 2013; 12: CD010514.

60

Osso D, Kanani N. Antiseptic mouth rinses: an update on comparative effectiveness, risks and
recommendations. J Dent Hyg 2013; 87(1): 10-8.

61

Swedish Chemicals Agency. Biocide treated articles - an Internet survey. Bromma Stockholm:
KEMI, 2012.

62

Pesticide Action Network Germany. Biocide-treated consumer products. Markets - policies - risks.
Hamburg: PAN Germany, 2013.

63

Moretro T, Hoiby-Pettersen GS, Habimana O, Heir E, Langsrud S. Assessment of the antibacterial
activity of a triclosan-containing cutting board. Int J Food Microbiol 2011; 146(2): 157-62.

64

Moretro T, Langsrud S. Effects of materials containing antimicrobial compounds on food hygiene.
J Food Prot 2011; 74(7): 1200-11.

65

Moretro T, Hoiby-Pettersen GS, Halvorsen CK, Langsrud S. Antibacterial activity of cutting boards
containing silver. Food Control 2012; 28(1): 118-21.

80

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

66

Wal CGJ van de, Baars P, Niebeek G, Meijerink J, Zeegers I, Berbee RPM. Een blik in de wereld van
de industriële reinigingsmiddelen. Lelystad: RIZA, 8/1998; 98.044.

67

Biociden Dienst. De biocidenmarkt in België - Volgens de gegevens in het bezit van de FOD - 2011.
Brussel: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu
Directoraat-Generaal Leefmilieu, 3/2012.

68

COWI. Assessment of different options to address risks from the use phase of biocides - Final report.
Kongens Lyngby: COWI AS, 2009.

69

Singer H, Muller S, Tixier C, Pillonel L. Triclosan: occurrence and fate of a widely used biocide in
the aquatic environment: field measurements in wastewater treatment plants, surface waters, and lake
sediments. Environ Sci Technol 2002; 36(23): 4998-5004.

70

CDC. Antibiotic resistance threats in the United States, 2013. Atlanta: Centers for Disease Control
and Prevention, 2013.

71

Spellberg B, Bartlett JG, Gilbert DN. The future of antibiotics and resistance. N Engl J Med 2013;
368(4): 299-302.

72

Alanis AJ. Resistance to antibiotics: are we in the post-antibiotic era? Arch Med Res 2005; 36(6):
697-705.

73

Falagas ME, Bliziotis IA. Pandrug-resistant Gram-negative bacteria: the dawn of the post-antibiotic
era? Int J Antimicrob Agents 2007; 29(6): 630-6.

74

Hearne S. Averting a potential post-antibiotic era. In: Institute of Medicine. Antibiotic resistance Implications for global health and novel intervention strategies. Workshop summary. 174-90.
Washington DC: The national Academies Press, 2010.

75

Carlet J, Jarlier V, Harbarth S, Voss A, Goossens H, Pittet D. Ready for a world without antibiotics?
The Pensieres Antibiotic Resistance Call to Action. Antimicrob Resist Infect Control 2012; 1(1): 11.

76

Dancer SJ. Infection control in the post-antibiotic era. Healthcare Infection 2013; 18: 51-60.

77

IAP, IAMP. Joint statement IAP/IAMP Antimicrobial resistance: a call for action. Trieste: IAP The
global network of science academies TIMP, 2013.

78

Rossolini GM, Arena F, Pecile P, Pollini S. Update on the antibiotic resistance crisis. Curr Opin
Pharmacol 2014; 18: 56-60.

79

WHO. Antimicrobial resistance - Global report on surveillance. Geneva: World Health Organization,
2014.

80

Shallcross LJ, Howard SJ, Fowler T, Davies SC. Tackling the threat of antimicrobial resistance: from
policy to sustainable action. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2015; 370(1670).

81

Martinez JL, Baquero F. Emergence and spread of antibiotic resistance: setting a parameter space.
Ups J Med Sci 2014; 119(2): 68-77.

82

Martinez JL, Coque TM, Baquero F. What is a resistance gene? Ranking risk in resistomes. Nat Rev
Microbiol 2015; 13(2): 116-23.

83

Maillard JY. Mechanisms of bacterial resistance to microbicides. In: Fraise AP, Maillard JY and
Sattar SA. Russell, Hugo & Ayliffe’s: Principles and practice of disinfection, preservation and
sterilization. Fifth edition. 108-20. New York: Wiley-Blackwell Publishing Ltd., 2013.

Literatuur

81

84

Russell AD. Biocide use and antibiotic resistance: the relevance of laboratory findings to clinical and
environmental situations. Lancet Infect Dis 2003; 3(12): 794-803.

85

Denyer SP, Maillard JY. Cellular impermeability and uptake of biocides and antibiotics in Gramnegative bacteria. J Appl Microbiol 2002; 92 Suppl: 35S-45S.

86

Fernandez L, Breidenstein EB, Hancock RE. Creeping baselines and adaptive resistance to
antibiotics. Drug Resist Updat 2011; 14(1): 1-21.

87

Poole K. Efflux-mediated antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother 2005; 56(1): 20-51.

88

Mechin L, Dubois-Brissonnet F, Heyd B, Leveau JY. Adaptation of Pseudomonas aeruginosa ATCC
15442 to didecyldimethylammonium bromide induces changes in membrane fatty acid composition
and in resistance of cells. J Appl Microbiol 1999; 86(5): 859-66.

89

Morita Y, Murata T, Mima T, Shiota S, Kuroda T, Mizushima T, e.a. Induction of mexCD-oprJ
operon for a multidrug efflux pump by disinfectants in wild-type Pseudomonas aeruginosa PAO1. J
Antimicrob Chemother 2003; 51(4): 991-4.

90

Hernandez A, Ruiz FM, Romero A, Martinez JL. The binding of triclosan to SmeT, the repressor of
the multidrug efflux pump SmeDEF, induces antibiotic resistance in Stenotrophomonas maltophilia.
PLoS Pathog 2011; 7(6): e1002103.

91

Morita Y, Tomida J, Kawamura Y. Responses of Pseudomonas aeruginosa to antimicrobials. Front
Microbiol 2014; 4: 422.

92

Braoudaki M, Hilton AC. Adaptive resistance to biocides in Salmonella enterica and Escherichia coli
O157 and cross-resistance to antimicrobial agents. J Clin Microbiol 2004; 42(1): 73-8.

93

Rouch DA, Cram DS, DiBerardino D, Littlejohn TG, Skurray RA. Efflux-mediated antiseptic
resistance gene qacA from Staphylococcus aureus: common ancestry with tetracycline- and sugartransport proteins. Mol Microbiol 1990; 4(12): 2051-62.

94

Silver S. Bacterial silver resistance: molecular biology and uses and misuses of silver compounds.
FEMS Microbiol Rev 2003; 27(2-3): 341-53.

95

Houari A, Di MP. Effect of chlorhexidine and benzalkonium chloride on bacterial biofilm formation.
Lett Appl Microbiol 2007; 45(6): 652-6.

96

Ebrahimi A, Hemati M, Habibian DS, Bahadoran S, Khoshnood S, Khubani S, e.a. Chlorhexidine
digluconate effects on planktonic growth and biofilm formation in some field isolates of animal
bacterial pathogens. Jundishapur J Nat Pharm Prod 2014; 9(2): e14298.

97

Machado I, Lopes SP, Sousa AM, Pereira MO. Adaptive response of single and binary Pseudomonas
aeruginosa and Escherichia coli biofilms to benzalkonium chloride. J Basic Microbiol 2012; 52(1):
43-52.

98

Pagedar A, Singh J, Batish VK. Adaptation to benzalkonium chloride and ciprofloxacin affects
biofilm formation potential, efflux pump and haemolysin activity of Escherichia coli of dairy origin.
J Dairy Res 2012; 79(4): 383-9.

99

Bedran TB, Grignon L, Spolidorio DP, Grenier D. Subinhibitory concentrations of triclosan promote
Streptococcus mutans biofilm formation and adherence to oral epithelial cells. PLoS One 2014; 9(2):
e89059.

82

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

100

Syed AK, Ghosh S, Love NG, Boles BR. Triclosan promotes Staphylococcus aureus nasal
colonization. MBio 2014; 5(2): e01015.

101

Shemesh M, Kolter R, Losick R. The biocide chlorine dioxide stimulates biofilm formation in
Bacillus subtilis by activation of the histidine kinase KinC. J Bacteriol 2010; 192(24): 6352-6.

102

Knobloch JK, Horstkotte MA, Rohde H, Kaulfers PM, Mack D. Alcoholic ingredients in skin
disinfectants increase biofilm expression of Staphylococcus epidermidis. J Antimicrob Chemother
2002; 49(4): 683-7.

103

Milisavljevic V, Tran LP, Batmalle C, Bootsma HJ. Benzyl alcohol and ethanol can enhance the
pathogenic potential of clinical Staphylococcus epidermidis strains. Am J Infect Control 2008; 36(8):
552-8.

104

Korem M, Gov Y, Rosenberg M. Global gene expression in Staphylococcus aureus following
exposure to alcohol. Microb Pathog 2010; 48(2): 74-84.

105

Chaieb K, Zmantar T, Souiden Y, Mahdouani K, Bakhrouf A. XTT assay for evaluating the effect of
alcohols, hydrogen peroxide and benzalkonium chloride on biofilm formation of Staphylococcus
epidermidis. Microb Pathog 2011; 50(1): 1-5.

106

Redelman CV, Maduakolam C, Anderson GG. Alcohol treatment enhances Staphylococcus aureus
biofilm development. FEMS Immunol Med Microbiol 2012; 66(3): 411-8.

107

Capita R, Riesco-Pelaez F, Alonso-Hernando A, Alonso-Calleja C. Exposure of Escherichia coli
ATCC 12806 to sublethal concentrations of food-grade biocides influences its ability to form biofilm,
resistance to antimicrobials, and ultrastructure. Appl Environ Microbiol 2014; 80(4): 1268-80.

108

Hall-Stoodley L, Costerton JW, Stoodley P. Bacterial biofilms: from the natural environment to
infectious diseases. Nat Rev Microbiol 2004; 2(2): 95-108.

109

Simoes M. Antimicrobial strategies effective against infectious bacterial biofilms. Curr Med Chem
2011; 18(14): 2129-45.

110

Bridier A, Briandet R, Thomas V, Dubois-Brissonnet F. Resistance of bacterial biofilms to
disinfectants: a review. Biofouling 2011; 27(9): 1017-32.

111

Acker H van, Van Dijck P, Coenye T. Molecular mechanisms of antimicrobial tolerance and
resistance in bacterial and fungal biofilms. Trends Microbiol 2014; 22(6): 326-33.

112

Ceragioli M, Mols M, Moezelaar R, Ghelardi E, Senesi S, Abee T. Comparative transcriptomic and
phenotypic analysis of the responses of Bacillus cereus to various disinfectant treatments. Appl
Environ Microbiol 2010; 76(10): 3352-60.

113

Pearce H, Messager S, Maillard JY. Effect of biocides commonly used in the hospital environment on
the transfer of antibiotic-resistance genes in Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 1999; 43(2): 101-7.

114

Maillard JY. Bacterial resistance to biocides in the healthcare environment: should it be of genuine
concern? J Hosp Infect 2007; 65 Suppl 2: 60-72.

115

Seier-Petersen MA, Jasni A, Aarestrup FM, Vigre H, Mullany P, Roberts AP, e.a. Effect of
subinhibitory concentrations of four commonly used biocides on the conjugative transfer of Tn916 in
Bacillus subtilis. J Antimicrob Chemother 2014; 69(2): 343-8.

Literatuur

83

116

Guo MT, Yuan QB, Yang J. Distinguishing effects of ultraviolet exposure and chlorination on the
horizontal transfer of antibiotic resistance genes in municipal wastewater. Environ Sci Technol 2015;
49(9): 5771-8.

117

Velkov VV. New insights into the molecular mechanisms of evolution: stress increases genetic
diversity. Molecular Biology 2002; 36(2): 209-15.

118

Gillings MR, Stokes HW. Are humans increasing bacterial evolvability? Trends Ecol Evol 2012;
27(6): 346-52.

119

Blazquez J, Couce A, Rodriguez-Beltran J, Rodriguez-Rojas A. Antimicrobials as promoters of
genetic variation. Curr Opin Microbiol 2012; 15(5): 561-9.

120

Laureti L, Matic I, Gutierrez A. Bacterial responses and genome instability induced by subinhibitory
concentrations of antibiotics. Antibiotics 2013; 2: 100-14.

121

American Academy of Microbiology. Antibiotic resistance: an ecological perspective on an old
problem. Washington DC: American Academy of Microbiology, 2009.

122

Hassan KA, Baltzer SA, Paulsen IT, Brown M. Pumping out biocides - cause for concern?
Microbiology Australia 2010; 31(4): 178-81.

123

Fernandez L, Hancock RE. Adaptive and mutational resistance: role of porins and efflux pumps in

124

Goldstein F. The potential clinical impact of low-level antibiotic resistance in Staphylococcus aureus.

drug resistance. Clin Microbiol Rev 2012; 25(4): 661-81.
J Antimicrob Chemother 2007; 59(1): 1-4.
125

DeMarco CE, Cushing LA, Frempong-Manso E, Seo SM, Jaravaza TA, Kaatz GW. Efflux-related
resistance to norfloxacin, dyes, and biocides in bloodstream isolates of Staphylococcus aureus.
Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(9): 3235-9.

126

Costa SS, Viveiros M, Amaral L, Couto I. Multidrug Efflux Pumps in Staphylococcus aureus: an
Update. Open Microbiol J 2013; 7: 59-71.

127

Costa SS, Junqueira E, Palma C, Viveiros M, Melo-Cristino J, Amaral L, e.a. Resistance to
antimicrobials mediated by efflux pumps in Staphylococcus aureus. Antibiotics 2013; 2: 83-99.

128
129

Levin BR, Rozen DE. Non-inherited antibiotic resistance. Nat Rev Microbiol 2006; 4(7): 556-62.
Fernandez L, Breidenstein EBM, Hancock REW. Importance of adaptive and stepwise changes in the
rise and spread of antimicrobial resistance. In: Keen PL and Montforts MHMM. Antimicrobial
resistance in the environment. 43-71. New Jersey: Wiley, 2012.

130

Lewis K. Persister cells: molecular mechanisms related to antibiotic tolerance. In: Coates ARM.
Antibiotic resistance. Handbook of experimental pharmacology. 122-33. Berlin, Heidelberg:
Springer-verlag, 2012.

131

Handel N, Schuurmans JM, Feng Y, Brul S, ter Kuile BH. Interaction between mutations and
regulation of gene expression during development of de novo antibiotic resistance. Antimicrob
Agents Chemother 2014; 58(8): 4371-9.

132

Kester JC, Fortune SM. Persisters and beyond: mechanisms of phenotypic drug resistance and drug
tolerance in bacteria. Crit Rev Biochem Mol Biol 2014; 49(2): 91-101.

84

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

133

Baquero F. Low-level antibacterial resistance: a gateway to clinical resistance. Drug Resist Updat
2001; 4(2): 93-105.

134

Hughes D. Selection and evolution of resistance to antimicrobial drugs. IUBMB Life 2014; 66(8):
521-9.

135

Sandegren L. Selection of antibiotic resistance at very low antibiotic concentrations. Ups J Med Sci
2014; 119(2): 103-7.

136

Langsrud S, Sidhu MS, Heir E, Holck AL. Bacterial disinfectant resistance - a challenge for the food
industry. Intern Biodeterioration Biodegradation 2003; 51: 283-90.

137

Canton R, Ruiz-Garbajosa P. Co-resistance: an opportunity for the bacteria and resistance genes. Curr
Opin Pharmacol 2011; 11(5): 477-85.

138

Tezel U, Pavlostathis SG. Quaternary ammonium disinfectants: microbial adaptation, degradation and
ecology. Curr Opin Biotechnol 2015; 33: 296-304.

139

Bester K. Fate of triclosan and triclosan-methyl in sewage treatment plants and surface waters. Arch
Environ Contam Toxicol 2005; 49(1): 9-17.

140

Wu JL, Lam NP, Martens D, Kettrup A, Cai Z. Triclosan determination in water related to wastewater
treatment. Talanta 2007; 72(5): 1650-4.

141

Bedoux G, Roig B, Thomas O, Dupont V, Le BB. Occurrence and toxicity of antimicrobial triclosan
and by-products in the environment. Environ Sci Pollut Res Int 2012; 19(4): 1044-65.

142

Gautam P, Carsella JS, Kinney CA. Presence and transport of the antimicrobials triclocarban and
triclosan in a wastewater-dominated stream and freshwater environment. Water Res 2014; 48: 247-56.

143

Carey DE, McNamara PJ. The impact of triclosan on the spread of antibiotic resistance in the
environment. Front Microbiol 2015; 5: 780.

144

Bester K. Triclosan in a sewage treatment process--balances and monitoring data. Water Res 2003;
37(16): 3891-6.

145

McClellan K, Halden RU. Pharmaceuticals and personal care products in archived U.S. biosolids
from the 2001 EPA National Sewage Sludge Survey. Water Res 2010; 44(2): 658-68.

146

Kaj L, Wallberg P, Brorström-Lundén E. Quaternary ammonium compounds - Analyses in a Nordic
cooperation on screening. Kopenhagen: Nordic Council of Ministers, 2014.

147

Tezel U, Pavlostathis SG. Role of quaternary ammonium compounds on antimicrobial resistance in
the environment. In: Keen PL and Montforts MH. Antimicrobial resistance in the environment.
349-87. Hoboken NJ: John Wiley & Sons Inc., 2012.

148

Mc Cay PH, Ocampo-Sosa AA, Fleming GT. Effect of subinhibitory concentrations of benzalkonium
chloride on the competitiveness of Pseudomonas aeruginosa grown in continuous culture.
Microbiology 2010; 156(Pt 1): 30-8.

149

Gullberg E, Cao S, Berg OG, Ilback C, Sandegren L, Hughes D, e.a. Selection of resistant bacteria at
very low antibiotic concentrations. PLoS Pathog 2011; 7(7): e1002158.

150

Gullberg E, Albrecht LM, Karlsson C, Sandegren L, Andersson DI. Selection of a multidrug
resistance plasmid by sublethal levels of antibiotics and heavy metals. MBio 2014; 5(5): e01918-14.

Literatuur

85

151

Baquero F, Coque TM. Widening the spaces of selection: evolution along sublethal antimicrobial
gradients. MBio 2014; 5(6): e02270.

152

Salyers AA, Amabile-Cuevas CF. Why are antibiotic resistance genes so resistant to elimination?
Antimicrob Agents Chemother 1997; 41(11): 2321-5.

153
154

Livermore DM. Minimising antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 2005; 5(7): 450-9.
Karpanoja P, Nyberg ST, Bergman M, Voipio T, Paakkari P, Huovinen P, e.a. Connection between
trimethoprim-sulfamethoxazole use and resistance in Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, and Moraxella catarrhalis. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52(7): 2480-5.

155

Johnsen PJ, Townsend JP, Bohn T, Simonsen GS, Sundsfjord A, Nielsen KM. Factors affecting the
reversal of antimicrobial-drug resistance. Lancet Infect Dis 2009; 9(6): 357-64.

156

Andersson DI, Hughes D. Persistence of antibiotic resistance in bacterial populations. FEMS
Microbiol Rev 2011; 35(5): 901-11.

157

Sundqvist M. Reversibility of antibiotic resistance. Ups J Med Sci 2014; 119(2): 142-8.

158

Perron GG, Hall AR, Buckling A. Hypermutability and compensatory adaptation in antibioticresistant bacteria. Am Nat 2010; 176(3): 303-11.

159

Andersson DI, Hughes D. Microbiological effects of sublethal levels of antibiotics. Nat Rev
Microbiol 2014; 12(7): 465-78.

160

CVI. MARAN 2014. Monitoring of antimicrobial resistance and antibiotic usage in animals in the
Netherlands in 2013. Mevius DJ, Wit B, van Pelt W and Heederik D, editors. Lelystad: Centraal
Veterinair Instituut WU, 2014.

161
162

Tumah HN. Bacterial biocide resistance. J Chemother 2009; 21(1): 5-15.
Pagès JM, Maillard JY, Davin-Regli A, Springthorpe S. Microbicides - the double-edged sword:
environmental toxicity and emerging resistance. In: Fraise AP, Maillard JY and Sattar SA. Russell,
Hugo & Ayliffe's: Principles and practice of disinfection, preservation and sterilization. Fifth edition.
229-35. New York: Wiley-Blackwell Publishing Ltd., 2013.

163

Verraes C, van Boxstael S, van Meervenne E, Van Coillie E, Butaye P, Catry B, e.a. Antimicrobial
resistance in the food chain: a review. Int J Environ Res Public Health 2013; 10(7): 2643-69.

164

Ridgway HF, Olson BH. Chlorine resistance patterns of bacteria from two drinking water distribution
systems. Appl Environ Microbiol 1982; 44(4): 972-87.

165

Furuhata K, Banzai AU, Kawakami Y, Ishizaki N, Yoshida Y, Goto K, e.a. Genotyping and chlorineresistance of Methylobacterium aquaticum isolated from water samples in Japan. Biocontrol Sci
2011; 16(3): 103-7.

166

Paes FA, Hissa DC, Angelim AL, Pinto NW, Grangeiro TB, Melo VM. Diversity of a chlorineresistant Bacillus population isolated from a wastewater treatment station. Water Environ Res 2012;
84(3): 274-81.

167

Khan S, Beattie TK, Knapp CW. Relationship between antibiotic- and disinfectant-resistance profiles
in bacteria harvested from tap water. Chemosphere 2016; 152: 132-41.

168

Horner C, Mawer D, Wilcox M. Reduced susceptibility to chlorhexidine in staphylococci: is it
increasing and does it matter? J Antimicrob Chemother 2012; 67(11): 2547-59.

86

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

169

Mayer S, Boos M, Beyer A, Fluit AC, Schmitz FJ. Distribution of the antiseptic resistance genes
qacA, qacB and qacC in 497 methicillin-resistant and -susceptible European isolates of
Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 2001; 47(6): 896-7.

170

Skovgaard S, Larsen MH, Nielsen LN, Skov RL, Wong C, Westh H, e.a. Recently introduced qacA/B
genes in Staphylococcus epidermidis do not increase chlorhexidine MIC/MBC. J Antimicrob
Chemother 2013; 68(10): 2226-33.

171

Skovgaard S, Nielsen LN, Larsen MH, Skov RL, Ingmer H, Westh H. Staphylococcus epidermidis
isolated in 1965 are more susceptible to triclosan than current isolates. PLoS One 2013; 8(4): e62197.

172

Wand ME, Baker KS, Benthall G, McGregor H, McCowen JW, DeHeer-Graham A, e.a.
Characterization of pre-antibiotic era Klebsiella pneumoniae isolates with respect to antibiotic/
disinfectant susceptibility and virulence in Galleria mellonella. Antimicrob Agents Chemother 2015;
59(7): 3966-72.

173

Lam M. Understanding the evolution of Enterococcus faecium in the clinical environment. Parkville,
Melbourne, Australia: Department of Microbiology and Immunology, The Doherty Institute for
Infection and Immunity, The University of Melbourne, 2015.

174

Stinear TP, Pidot SJ, Lam MMC, Ballard SA, Grayson ML, Mahony AA, e.a. Increased tolerance of
hospital Enterococcus faecium to hand-rub alcohols. bioRxiv 2016; doi: 10.1101/053728.

175

Russell AD. Principles of antimicrobial activity and resistance. In: Block SS. Disinfection,
sterilization, and preservation. 5th, 31-55. Philidelphia: Lippincott Williams & Williams, 2001.

176

Meyer B. Does microbial resistance to biocides create a hazard to food hygiene? Int J Food Microbiol
2006; 112(3): 275-9.

177

Meyer B, Cookson B. Does microbial resistance or adaptation to biocides create a hazard in infection
prevention and control? J Hosp Infect 2010; 76(3): 200-5.

178

Buffet-Bataillon S, Branger B, Cormier M, Bonnaure-Mallet M, Jolivet-Gougeon A. Effect of higher
minimum inhibitory concentrations of quaternary ammonium compounds in clinical E. coli isolates
on antibiotic susceptibilities and clinical outcomes. J Hosp Infect 2011; 79(2): 141-6.

179

Schwaiger K, Harms KS, Bischoff M, Preikschat P, Molle G, Bauer-Unkauf I, e.a. Insusceptibility to
disinfectants in bacteria from animals, food and humans-is there a link to antimicrobial resistance?
Front Microbiol 2014; 5: 88.

180

McBain AJ, Rickard AH, Gilbert P. Possible implications of biocide accumulation in the environment
on the prevalence of bacterial antibiotic resistance. J Ind Microbiol Biotechnol 2002; 29(6): 326-30.

181

Riazi S, Matthews KR. Failure of foodborne pathogens to develop resistance to sanitizers following
repeated exposure to common sanitizers. Intern Biodeterioration Biodegradation 2011; 65: 374-8.

182

Kovaleva J, Peters FT, van der Mei HC, Degener JE. Transmission of infection by flexible
gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Clin Microbiol Rev 2013; 26(2): 231-54.

183

Kenters N, Huijskens EG, Meier C, Voss A. Infectious diseases linked to cross-contamination of
flexible endoscopes. Endosc Int Open 2015; 3(4): E259-E65.

Literatuur

87

184

Aumeran C, Poincloux L, Souweine B, Robin F, Laurichesse H, Baud O, e.a. Multidrug-resistant
Klebsiella pneumoniae outbreak after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy
2010; 42(11): 895-9.

185

De Onderzoeksraad voor Veiligheid. Salmonella in gerookte zalm. Den Haag: De Onderzoeksraad
voor Veiligheid, 2013.

186

Lear JC, Maillard JY, Dettmar PW, Goddard PA, Russell AD. Chloroxylenol- and triclosan-tolerant
bacteria from industrial sources. J Ind Microbiol Biotechnol 2002; 29(5): 238-42.

187

Lear JC, Maillard JY, Dettmar PW, Goddard PA, Russell AD. Chloroxylenol- and triclosan-tolerant
bacteria from industrial sources - susceptibility to antibiotics and other biocides. Intern
Biodeterioration Biodegradation 2006; 57: 51-6.

188

Kastbjerg VG, Gram L. Industrial disinfectants do not select for resistance in Listeria monocytogenes
following long term exposure. Int J Food Microbiol 2012; 160(1): 11-5.

189

Harbarth S, Tuan SS, Horner C, Wilcox MH. Is reduced susceptibility to disinfectants and antiseptics
a risk in healthcare settings? A point/counterpoint review. J Hosp Infect 2014; 87(4): 194-202.

190

Oosterik LH, Peeters L, Mutuku I, Goddeeris BM, Butaye P. Susceptibility of avian pathogenic
Escherichia coli from laying hens in Belgium to antibiotics and disinfectants and integron prevalence.
Avian Dis 2014; 58(2): 271-8.

191
192

Jelenko C, III. Silver nitrate resistant E. coli: report of case. Ann Surg 1969; 170(2): 296-9.
McHugh GL, Moellering RC, Hopkins CC, Swartz MN. Salmonella typhimurium resistant to silver
nitrate, chloramphenicol, and ampicillin. Lancet 1975; 1(7901): 235-40.

193

Stickler DJ, Thomas B. Antiseptic and antibiotic resistance in Gram-negative bacteria causing
urinary tract infection. J Clin Pathol 1980; 33(3): 288-96.

194

Stickler DJ. Susceptibility of antibiotic-resistant Gram-negative bacteria to biocides: a perspective
from the study of catheter biofilms. J Appl Microbiol 2002; 92 Suppl: 163S-70S.

195

Batra R, Cooper BS, Whiteley C, Patel AK, Wyncoll D, Edgeworth JD. Efficacy and limitation of a
chlorhexidine-based decolonization strategy in preventing transmission of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in an intensive care unit. Clin Infect Dis 2010; 50(2): 210-7.

196

Kremer P, Lees J, Ferwerda B, van der Ende A, Brouwer M, Bentley D, e.a. Genome-wide analysis
identifies benzalkonium resistance genes to be associated with outcome in Listeria monocytogenes
meningitis. In: The 26th European Conference of Clinical Microbiology and Infectious Diseases;
Amsterdam: 9-12 april 2016; O623.

197

Potera C. Forging a link between biofilms and disease. Science 1999; 283(5409): 1837, 9.

198

Wolcott RD, Ehrlich GD. Biofilms and chronic infections. JAMA 2008; 299(22): 2682-4.

199

Francolini I, Donelli G. Prevention and control of biofilm-based medical-device-related infections.
FEMS Immunol Med Microbiol 2010; 59(3): 227-38.

200

Sanchez CJ, Jr., Mende K, Beckius ML, Akers KS, Romano DR, Wenke JC, e.a. Biofilm formation
by clinical isolates and the implications in chronic infections. BMC Infect Dis 2013; 13: 47.

201

Houdt R van, Michiels CW. Biofilm formation and the food industry, a focus on the bacterial outer
surface. J Appl Microbiol 2010; 109(4): 1117-31.

88

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

202

Srey S, Jahid IK, Ha S-D. Biofilm formation in food industries: a food safety concern. Food Control
2013; 31: 572-85.

203

Cappitelli F, Polo A, Villa F. Biofilm formation in food processing environments is still poorly
understood and controlled. Food Eng Rev 2014; 6: 29-42.

204

Wingender J, Flemming HC. Biofilms in drinking water and their role as reservoir for pathogens. Int
J Hyg Environ Health 2011; 214(6): 417-23.

205

Abdel-Nour M, Duncan C, Low DE, Guyard C. Biofilms: the stronghold of Legionella pneumophila.
Int J Mol Sci 2013; 14(11): 21660-75.

206

Rice SA, van den Akker B, Pomati F, Roser D. A risk assessment of Pseudomonas aeruginosa in
swimming pools: a review. J Water Health 2012; 10(2): 181-96.

207

Schets FM, van den Berg HH, Baan R, Lynch G, de Roda Husman AM. Pseudomonas aeruginosa
on vinyl-canvas inflatables and foam teaching aids in swimming pools. J Water Health 2014; 12(4):
772-81.

208

Mendoza-Olazaran S, Camacho-Ortiz A, Martinez-Resendez MF, Llaca-Diaz JM, Perez-Rodriguez
E, Garza-Gonzalez E. Influence of whole-body washing of critically ill patients with chlorhexidine
on Acinetobacter baumannii isolates. Am J Infect Control 2014; 42(8): 874-8.

209

Popovich KJ, Lyles R, Hayes R, Hota B, Trick W, Weinstein RA, e.a. Relationship between
chlorhexidine gluconate skin concentration and microbial density on the skin of critically ill patients
bathed daily with chlorhexidine gluconate. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33(9): 889-96.

210

Wisplinghoff H, Schmitt R, Wohrmann A, Stefanik D, Seifert H. Resistance to disinfectants in
epidemiologically defined clinical isolates of Acinetobacter baumannii. J Hosp Infect 2007; 66(2):
174-81.

211

Boost MV, Chan J, Shi GS, Cho P. Effect of multipurpose solutions against Acinetobacter carrying
QAC genes. Optom Vis Sci 2014; 91(3): 272-7.

212

Chapman JS. Disinfectant resistance mechanisms, cross-resistance, and co-resistance. Intern
Biodeterioration Biodegradation 2003; 51: 271-6.

213

Pal C, Bengtsson-Palme J, Kristiansson E, Larsson DG. Co-occurrence of resistance genes to
antibiotics, biocides and metals reveals novel insights into their co-selection potential. BMC
Genomics 2015; 16(1): 964.

214

Alonso A, Martinez JL. Cloning and characterization of SmeDEF, a novel multidrug efflux pump
from Stenotrophomonas maltophilia. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44(11): 3079-86.

215

Zhang L, Li XZ, Poole K. SmeDEF multidrug efflux pump contributes to intrinsic multidrug
resistance in Stenotrophomonas maltophilia. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45(12): 3497-503.

216

Sanchez P, Alonso A, Martinez JL. Cloning and characterization of SmeT, a repressor of the
Stenotrophomonas maltophilia multidrug efflux pump SmeDEF. Antimicrob Agents Chemother
2002; 46(11): 3386-93.

217

Sanchez P, Moreno E, Martinez JL. The biocide triclosan selects Stenotrophomonas maltophilia
mutants that overproduce the SmeDEF multidrug efflux pump. Antimicrob Agents Chemother 2005;
49(2): 781-2.

Literatuur

89

218

Chuanchuen R, Beinlich K, Hoang TT, Becher A, Karkhoff-Schweizer RR, Schweizer HP. Crossresistance between triclosan and antibiotics in Pseudomonas aeruginosa is mediated by multidrug
efflux pumps: exposure of a susceptible mutant strain to triclosan selects nfxB mutants
overexpressing MexCD-OprJ. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45(2): 428-32.

219

Chuanchuen R, Karkhoff-Schweizer RR, Schweizer HP. High-level triclosan resistance in
Pseudomonas aeruginosa is solely a result of efflux. Am J Infect Control 2003; 31(2): 124-7.

220

McMurry LM, Oethinger M, Levy SB. Overexpression of marA, soxS, or acrAB produces resistance
to triclosan in laboratory and clinical strains of Escherichia coli. FEMS Microbiol Lett 1998; 166(2):
305-9.

221

Buffet-Bataillon S, Le Jeune A, Le Gall-David S, Bonnaure-Mallet M, Jolivet-Gougeon A.
Molecular mechanisms of higher MICs of antibiotics and quaternary ammonium compounds for
Escherichia coli isolated from bacteraemia. J Antimicrob Chemother 2012; 67(12): 2837-42.

222

Maseda H, Hashida Y, Konaka R, Shirai A, Kourai H. Mutational upregulation of a resistancenodulation-cell division-type multidrug efflux pump, SdeAB, upon exposure to a biocide,
cetylpyridinium chloride, and antibiotic resistance in Serratia marcescens. Antimicrob Agents
Chemother 2009; 53(12): 5230-5.

223

Maseda H, Hashida Y, Shirai A, Omasa T, Nakae T. Mutation in the sdeS gene promotes expression
of the sdeAB efflux pump genes and multidrug resistance in Serratia marcescens. Antimicrob Agents
Chemother 2011; 55(6): 2922-6.

224

Couto I, Costa SS, Viveiros M, Martins M, Amaral L. Efflux-mediated response of Staphylococcus
aureus exposed to ethidium bromide. J Antimicrob Chemother 2008; 62(3): 504-13.

225

Jang S. Multidrug efflux pumps in Staphylococcus aureus and their clinical implications. J Microbiol
2016; 54(1): 1-8.

226

Li XZ, Nikaido H, Williams KE. Silver-resistant mutants of Escherichia coli display active efflux of
Ag+ and are deficient in porins. J Bacteriol 1997; 179(19): 6127-32.

227

Sutterlin S, Tano E, Bergsten A, Tallberg AB, Melhus A. Effects of silver-based wound dressings on
the bacterial flora in chronic leg ulcers and its susceptibility in vitro to silver. Acta Derm Venereol
2012; 92(1): 34-9.

228

Tkachenko O, Shepard J, Aris VM, Joy A, Bello A, Londono I, e.a. A triclosan-ciprofloxacin crossresistant mutant strain of Staphylococcus aureus displays an alteration in the expression of several
cell membrane structural and functional genes. Res Microbiol 2007; 158(8-9): 651-8.

229

Svetlikova Z, Skovierova H, Niederweis M, Gaillard JL, McDonnell G, Jackson M. Role of porins in
the susceptibility of Mycobacterium smegmatis and Mycobacterium chelonae to aldehyde-based
disinfectants and drugs. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53(9): 4015-8.

230

McMurry LM, McDermott PF, Levy SB. Genetic evidence that InhA of Mycobacterium smegmatis is
a target for triclosan. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43(3): 711-3.

231

Parikh SL, Xiao G, Tonge PJ. Inhibition of InhA, the enoyl reductase from Mycobacterium
tuberculosis, by triclosan and isoniazid. Biochemistry 2000; 39(26): 7645-50.

90

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

232

Kremer AN, Hoffmann H. Subtractive hybridization yields a silver resistance determinant unique to
nosocomial pathogens in the Enterobacter cloacae complex. J Clin Microbiol 2012; 50(10): 3249-57.

233

Gilmour MW, Thomson NR, Sanders M, Parkhill J, Taylor DE. The complete nucleotide sequence of
the resistance plasmid R478: defining the backbone components of incompatibility group H
conjugative plasmids through comparative genomics. Plasmid 2004; 52(3): 182-202.

234

Sandegren L, Linkevicius M, Lytsy B, Melhus A, Andersson DI. Transfer of an Escherichia coli
ST131 multiresistance cassette has created a Klebsiella pneumoniae-specific plasmid associated with
a major nosocomial outbreak. J Antimicrob Chemother 2012; 67(1): 74-83.

235

Sidhu MS, Heir E, Sorum H, Holck A. Genetic linkage between resistance to quaternary ammonium
compounds and beta-lactam antibiotics in food-related Staphylococcus spp. Microb Drug Resist
2001; 7(4): 363-71.

236

Sidhu MS, Heir E, Leegaard T, Wiger K, Holck A. Frequency of disinfectant resistance genes and
genetic linkage with beta-lactamase transposon Tn552 among clinical staphylococci. Antimicrob
Agents Chemother 2002; 46(9): 2797-803.

237

Jeong JH, Shin KS, Lee JW, Park EJ, Son SY. Analysis of a novel class 1 integron containing
metallo-beta-lactamase gene VIM-2 in Pseudomonas aeruginosa. J Microbiol 2009; 47(6): 753-9.

238

Johnson TJ, Siek KE, Johnson SJ, Nolan LK. DNA sequence and comparative genomics of pAPECO2-R, an avian pathogenic Escherichia coli transmissible R plasmid. Antimicrob Agents Chemother
2005; 49(11): 4681-8.

239

Sun F, Zhou D, Wang Q, Feng J, Feng W, Luo W, e.a. The first report of detecting the blaSIM-2 gene
and determining the complete sequence of the SIM-encoding plasmid. Clin Microbiol Infect 2016;
22(4): 347-51.

240

Sun F, Zhou D, Wang Q, Feng J, Feng W, Luo W, e.a. Genetic characterization of a novel blaDIM-2carrying megaplasmid p12969-DIM from clinical Pseudomonas putida. J Antimicrob Chemother
2015.

241

Gaze WH, Abdouslam N, Hawkey PM, Wellington EM. Incidence of class 1 integrons in a
quaternary ammonium compound-polluted environment. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49(5):
1802-7.

242

Gaze WH, Zhang L, Abdouslam NA, Hawkey PM, Calvo-Bado L, Royle J, e.a. Impacts of
anthropogenic activity on the ecology of class 1 integrons and integron-associated genes in the
environment. ISME J 2011; 5(8): 1253-61.

243

Gillings MR, Xuejun D, Hardwick SA, Holley MP, Stokes HW. Gene cassettes encoding resistance to
quaternary ammonium compounds: a role in the origin of clinical class 1 integrons? ISME J 2009;
3(2): 209-15.

244

Gillings MR. Biocide use, integrons and novel genetic elements. Microbiology Australia 2010; 31(4):
192-4.

245

Gillings MR. Integrons: past, present, and future. Microbiol Mol Biol Rev 2014; 78(2): 257-77.

246

Stokes HW, Gillings MR. Gene flow, mobile genetic elements and the recruitment of antibiotic
resistance genes into Gram-negative pathogens. FEMS Microbiol Rev 2011; 35(5): 790-819.

Literatuur

91

247

Mindlin S, Minakhin L, Petrova M, Kholodii G, Minakhina S, Gorlenko Z, e.a. Present-day mercury
resistance transposons are common in bacteria preserved in permafrost grounds since the Upper
Pleistocene. Res Microbiol 2005; 156(10): 994-1004.

248

Baker-Austin C, Wright MS, Stepanauskas R, McArthur JV. Co-selection of antibiotic and metal
resistance. Trends Microbiol 2006; 14(4): 176-82.

249

Rutala WA, Stiegel MM, Sarubbi FA, Weber DJ. Susceptibility of antibiotic-susceptible and
antibiotic-resistant hospital bacteria to disinfectants. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18(6):
417-21.

250

Pagedar A, Singh J, Batish VK. Efflux mediated adaptive and cross resistance to ciprofloxacin and
benzalkonium chloride in Pseudomonas aeruginosa of dairy origin. J Basic Microbiol 2011; 51(3):
289-95.

251

Thorrold CA, Letsoalo ME, Duse AG, Marais E. Efflux pump activity in fluoroquinolone and
tetracycline resistant Salmonella and E. coli implicated in reduced susceptibility to household
antimicrobial cleaning agents. Int J Food Microbiol 2007; 113(3): 315-20.

252

Alonso-Hernando A, Capita R, Prieto M, Alonso-Calleja C. Comparison of antibiotic resistance
patterns in Listeria monocytogenes and Salmonella enterica strains pre-exposed and exposed to
poultry decontaminants. Food Control 2009; 20: 1108-11.

253

Webber MA, Whitehead RN, Mount M, Loman NJ, Pallen MJ, Piddock LJ. Parallel evolutionary
pathways to antibiotic resistance selected by biocide exposure. J Antimicrob Chemother 2015; 70(8):
2241-8.

254

Capita R, Alvarez-Fernandez E, Fernandez-Buelta E, Manteca J, Alonso-Calleja C. Decontamination
treatments can increase the prevalence of resistance to antibiotics of Escherichia coli naturally
present on poultry. Food Microbiol 2013; 34(1): 112-7.

255

Aiello AE, Marshall B, Levy SB, la-Latta P, Larson E. Relationship between triclosan and
susceptibilities of bacteria isolated from hands in the community. Antimicrob Agents Chemother
2004; 48(8): 2973-9.

256

Cole EC, Addison RM, Dulaney PD, Leeske KE, Madanat HM, Guffey AM. Investigation of
antibiotic and antibacterial susceptibility and resistance in Staphylococcus from the skin of users and
non-users of antibacterial wash products in home environments. Intern J Microbiol Res 2011; 3(2):
90-6.

257

Marshall BM, Robleto E, Dumont T, Levy SB. The frequency of antibiotic-resistant bacteria in
homes differing in their use of surface antibacterial agents. Curr Microbiol 2012; 65(4): 407-15.

258

Gantzhorn MR, Pedersen K, Olsen JE, Thomsen LE. Biocide and antibiotic susceptibility of
Salmonella isolates obtained before and after cleaning at six Danish pig slaughterhouses. Int J Food
Microbiol 2014; 181: 53-9.

259

Pycke BF, Vanermen G, Monsieurs P, De WH, Mergeay M, Verstraete W, e.a. Toxicogenomic
response of Rhodospirillum rubrum S1H to the micropollutant triclosan. Appl Environ Microbiol
2010; 76(11): 3503-13.

92

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

260

Oggioni MR, Coelho JR, Furi L, Knight DR, Viti C, Orefici G, e.a. Significant Differences
Characterise the Correlation Coefficients between Biocide and Antibiotic Susceptibility Profiles in
Staphylococcus aureus. Curr Pharm Des 2015; 21(16): 2054-7.

261

NethMap-MARAN. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among
medically important bacteria in the Netherlands in 2015 - Monitoring of antimicrobial resistance and
antibiotic usage in animals in the Netherlands in 2015. De Greeff SC, Mouton JW, Schoffelen AF,
Veldman KT, Mevius DJ, Wit B, et al., editors. Bilthoven: RIVM S, CVI, NVWA, UU, SDa, june
2016.

262

Cookson B. Clinical significance of emergence of bacterial antimicrobial resistance in the hospital
environment. J Appl Microbiol 2005; 99(5): 989-96.

263

Morrissey I, Oggioni MR, Knight D, Curiao T, Coque T, Kalkanci A, e.a. Evaluation of
epidemiological cut-off values indicates that biocide resistant subpopulations are uncommon in
natural isolates of clinically-relevant microorganisms. PLoS One 2014; 9(1): e86669.

264

Buffet-Bataillon S, Tattevin P, Maillard JY, Bonnaure-Mallet M, Jolivet-Gougeon A. Efflux pump
induction by quaternary ammonium compounds and fluoroquinolone resistance in bacteria. Future
Microbiol 2016; 11: 81-92.

265

Li D, Zeng S, He M, Gu AZ. Water Disinfection Byproducts Induce Antibiotic Resistance-Role of
Environmental Pollutants in Resistance Phenomena. Environ Sci Technol 2016; 50(6): 3193-201.

266

Lv L, Jiang T, Zhang S, Yu X. Exposure to mutagenic disinfection byproducts leads to increase of
antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa. Environ Sci Technol 2014; 48(14): 8188-95.

267

Lv L, Yu X, Xu Q, Ye C. Induction of bacterial antibiotic resistance by mutagenic halogenated
nitrogenous disinfection byproducts. Environ Pollut 2015; 205: 291-8.

268

Knapp L, Amezquita A, McClure P, Stewart S, Maillard JY. Bacterial resistance to microbicides:
Development of a predictive protocol. Appl Environ Microbiol 2015.

269

Montforts MHMM, de Jonge R, Franz E, Geraets L, Rietveld AG. Development of a protocol to
evaluate bacterial resistance in response to household disinfectants - a feasibility study. Bilthoven:
RIVM, 2015; Letter report 2015-0070.

270

Maillard JY, Bloomfield S, Coelho JR, Collier P, Cookson B, Fanning S, e.a. Does microbicide use in
consumer products promote antimicrobial resistance? A critical review and recommendations for a
cohesive approach to risk assessment. Microb Drug Resist 2013; 19(5): 344-54.

271

Wesgate R, Grasha P, Maillard JY. Use of a predictive protocol to measure the antimicrobial
resistance risks associated with biocidal product usage. Am J Infect Control 2016.

272

SCENIHR. Research strategy to address the knowledge gaps on the antimicrobial resistance effects
of biocides. Brussels: European Commission DG Health & Consumer Protection, 3/17/2010.

273
274

Gezondheidsraad. Voorzorg met rede. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatienr. 2008/18.
Wolterink G, van de Ven BM, ter Burg W, Verkaik-Kloosterman J. Aggregate exposure to chemicals.
Bilthoven: RIVM, 2009; 320108002.

Literatuur

93

275

Stein B, Michalski B, Martin S, Pfeil R, Ritz V, Solecki R. Human health risk assessment from
combined exposure in the framework of plant protection products and biocidal products. J Verbr
Lebensm 2014; 9: 367-76.

276

Dudzina T, Delmaar CJ, Biesterbos JW, Bakker MI, Bokkers BG, Scheepers PT, e.a. The probabilistic
aggregate consumer exposure model (PACEM): validation and comparison to a lower-tier assessment
for the cyclic siloxane D5. Environ Int 2015; 79: 8-16.

277

Henn SA, Boiano JM, Steege AL. Precautionary practices of healthcare workers who disinfect
medical and dental devices using high-level disinfectants. Infect Control Hosp Epidemiol 2015;
36(2): 180-5.

278

Rideout K, Teschke K, Dimich-Ward H, Kennedy SM. Considering risks to healthcare workers from
glutaraldehyde alternatives in high-level disinfection. J Hosp Infect 2005; 59(1): 4-11.

279

Anderson SE, Umbright C, Sellamuthu R, Fluharty K, Kashon M, Franko J, e.a. Irritancy and allergic
responses induced by topical application of ortho-phthalaldehyde. Toxicol Sci 2010; 115(2): 435-43.

280

Dann AB, Hontela A. Triclosan: environmental exposure, toxicity and mechanisms of action. J Appl
Toxicol 2011; 31(4): 285-311.

281

Dhillon GS, Kaur S, Pulicharla R, Brar SK, Cledon M, Verma M, e.a. Triclosan: current status,
occurrence, environmental risks and bioaccumulation potential. Int J Environ Res Public Health
2015; 12(5): 5657-84.

282

Wang CF, Tian Y. Reproductive endocrine-disrupting effects of triclosan: Population exposure,
present evidence and potential mechanisms. Environ Pollut 2015; 206: 195-201.

283

Wang X, Chen X, Feng X, Chang F, Chen M, Xia Y, e.a. Triclosan causes spontaneous abortion
accompanied by decline of estrogen sulfotransferase activity in humans and mice. Sci Rep 2015; 5:
18252.

284

Wolff MS, Teitelbaum SL, McGovern K, Pinney SM, Windham GC, Galvez M, e.a. Environmental
phenols and pubertal development in girls. Environ Int 2015; 84: 174-80.

285

Lassen TH, Frederiksen H, Kyhl HB, Swan SH, Main KM, Andersson AM, e.a. Prenatal Triclosan
Exposure and Anthropometric Measures including Anogenital Distance in Danish Infants. Environ
Health Perspect 2016.

286

Zhu W, Zhang H, Tong C, Xie C, Fan G, Zhao S, e.a. Environmental Exposure to Triclosan and
Semen Quality. Int J Environ Res Public Health 2016; 13(2): 224.

287

Barroso JM. Uitvoeringsbesluit van de Commissie van 24 april 2014 betreffende de niet-goedkeuring
van bepaalde in biociden aanwezige werkzame stoffen overeenkomstig Verordening (EU) nr. 528/
2012 van het Europese Parlement en de Raad (2014/227/EU). Publicatieblad van de Europese Unie
2014; L124: 27-9.

288

Juncker JC. Uitvoeringsbesluit (EU) 2016/110 van de Commissie van 27 januari 2016 tot nietgoedkeuring van triclosan als bestaande werkzame stof voor gebruik in biociden voor productsoort 1.
Publicatieblad van de Europese Unie 2016; L21: 86-7.

289

Sender R, Fuchs S, Milo R. Are We Really Vastly Outnumbered? Revisiting the Ratio of Bacterial to
Host Cells in Humans. Cell 2016; 164(3): 337-40.

94

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

290

Backhed F, Ley RE, Sonnenburg JL, Peterson DA, Gordon JI. Host-bacterial mutualism in the human
intestine. Science 2005; 307(5717): 1915-20.

291

Riedel CU, Schwiertz A, Egert M. The stomach and small and large intestinal microbiomes. In:
Marchesi JR. The human microbiota and microbiome. 1-19. Wallingford UK: CAB International;
2014.

292

Zaura E, Koopman JE, Fernandez y Mostajo M, Crielaard W. The oral microbiome. In: Marchesi JR.
The human microbiota and microbiome. 20-31. Wallingford UK: CAB International, 2014.

293

Tong J, Li H. The human skin microbiome. In: Marchesi JR. The human microbiota and microbiome.
72-89. Wallingford UK: CAB International, 2014.

294

Bengtson E, Forney LJ, Nelson DE. The human urogenital microbiome. In: Marchesi JR. The human
microbiota and microbiome. 32-56. Wallingford UK: CAB International, 2014.

295

Rogers GB, Carroll MP, Bruce KD. The lung microbiome. In: Marchesi JR. The human microbiota
and microbiome. 57-71. Wallingford UK: CAB International, 2014.

296

Graham JE, Moore JE, Jiru X, Moore JE, Goodall EA, Dooley JS, e.a. Ocular pathogen or
commensal: a PCR-based study of surface bacterial flora in normal and dry eyes. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2007; 48(12): 5616-23.

297

Willcox MD. Characterization of the normal microbiota of the ocular surface. Exp Eye Res 2013;
117: 99-105.

298

Doan T, Akileswaran L, Andersen D, Johnson B, Ko N, Shrestha A, e.a. Paucibacterial Microbiome
and Resident DNA Virome of the Healthy Conjunctiva. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016; 57(13):
5116-26.

299

Aagaard K, Ma J, Antony KM, Ganu R, Petrosino J, Versalovic J. The placenta harbors a unique
microbiome. Sci Transl Med 2014; 6(237): 237ra65.

300

Wassenaar TM, Panigrahi P. Is a foetus developing in a sterile environment? Lett Appl Microbiol
2014; 59(6): 572-9.

301

Dong XD, Li XR, Luan JJ, Liu XF, Peng J, Luo YY, e.a. Bacterial communities in neonatal feces are
similar to mothers’placentae. Can J Infect Dis Med Microbiol 2015; 26(2): 90-4.

302

Matsuki T, Tanaka R. Function of the human gut microbiota. In: Marchesi JR. The human microbiota
and microbiome. 90-106. Wallingford UK: CAB International, 2014.

303

Hyde ER, Andrade F, Vaksman Z, Parthasarathy K, Jiang H, Parthasarathy DK, e.a. Metagenomic
analysis of nitrate-reducing bacteria in the oral cavity: implications for nitric oxide homeostasis.
PLoS One 2014; 9(3): e88645.

304

Hezel MP, Weitzberg E. The oral microbiome and nitric oxide homoeostasis. Oral Dis 2015; 21(1):
7-16.

305

Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989; 299(6710): 1259-60.

306

Parker W. The “hygiene hypothesis” for allergic disease is a misnomer. BMJ 2014; 348: g5267.

307

Cho I, Blaser MJ. The human microbiome: at the interface of health and disease. Nat Rev Genet
2012; 13(4): 260-70.

Literatuur

95

308

Sullivan A, Edlund C, Nord CE. Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human
microflora. Lancet Infect Dis 2001; 1(2): 101-14.

309

Dethlefsen L, Relman DA. Incomplete recovery and individualized responses of the human distal gut
microbiota to repeated antibiotic perturbation. Proc Natl Acad Sci U S A 2011; 108 Suppl 1: 4554-61.

310

Adgent MA, Rogan WJ. Triclosan and prescription antibiotic exposures and enterolactone production
in adults. Environ Res 2015; 142: 66-71.

311

Blaser MJ. Antibiotic use and its consequences for the normal microbiome. Science 2016; 352(6285):
544-5.

312

Korpela K, Salonen A, Virta LJ, Kekkonen RA, Forslund K, Bork P, e.a. Intestinal microbiome is
related to lifetime antibiotic use in Finnish pre-school children. Nat Commun 2016; 7: 10410.

313

Hirsch AG, Pollak J, Glass TA, Poulsen MN, Bailey-Davis L, Mowery J, e.a. Early-life antibiotic use
and subsequent diagnosis of food allergy and allergic diseases. Clin Exp Allergy 2016.

314

Tamburini S, Shen N, Wu HC, Clemente JC. The microbiome in early life: implications for health
outcomes. Nat Med 2016; 22(7): 713-22.

315

Bailey LC, Forrest CB, Zhang P, Richards TM, Livshits A, DeRusso PA. Association of antibiotics in
infancy with early childhood obesity. JAMA Pediatr 2014; 168(11): 1063-9.

316
317

Cox LM, Blaser MJ. Antibiotics in early life and obesity. Nat Rev Endocrinol 2015; 11(3): 182-90.
Mueller NT, Whyatt R, Hoepner L, Oberfield S, Dominguez-Bello MG, Widen EM, e.a. Prenatal
exposure to antibiotics, cesarean section and risk of childhood obesity. Int J Obes (Lond) 2015; 39(4):
665-70.

318

Mbakwa CA, Scheres L, Penders J, Mommers M, Thijs C, Arts IC. Early Life Antibiotic Exposure
and Weight Development in Children. J Pediatr 2016; 176: 105-13 e2.

319

Paolella G, Vajro P. Childhood Obesity, Breastfeeding, Intestinal Microbiota, and Early Exposure to
Antibiotics: What Is the Link? JAMA Pediatr 2016; 170(8): 735-7.

320

Principi N, Esposito S. Antibiotic administration and the development of obesity in children. Int J
Antimicrob Agents 2016; 47(3): 171-7.

321

Scott FI, Horton DB, Mamtani R, Haynes K, Goldberg DS, Lee DY, e.a. Administration of
Antibiotics to Children Before Age 2 Years Increases Risk for Childhood Obesity. Gastroenterology
2016; 151(1): 120-9 e5.

322

Schwartz BS, Pollak J, Bailey-Davis L, Hirsch AG, Cosgrove SE, Nau C, e.a. Antibiotic use and
childhood body mass index trajectory. Int J Obes (Lond) 2016; 40(4): 615-21.

323

Serino M, Nicolas S, Trabelsi MS, Burcelin R, Blasco-Baque V. Young microbes for adult obesity.
Pediatr Obes 2016.

324

Horton DB, Scott FI, Haynes K, Putt ME, Rose CD, Lewis JD, e.a. Antibiotic Exposure, Infection,
and the Development of Pediatric Psoriasis: A Nested Case-Control Study. JAMA Dermatol 2016;
152(2): 191-9.

325

Li DK, Chen H, Ferber J, Odouli R. Infection and antibiotic use in infancy and risk of childhood
obesity: a longitudinal birth cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2016.

96

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

326

Saunders KA, Greenman J, McKenzie C. Ecological effects of triclosan and triclosan monophosphate
on defined mixed cultures of oral species grown in continuous culture. J Antimicrob Chemother
2000; 45(4): 447-52.

327

McBain AJ, Bartolo RG, Catrenich CE, Charbonneau D, Ledder RG, Gilbert P. Effects of a
chlorhexidine gluconate-containing mouthwash on the vitality and antimicrobial susceptibility of in
vitro oral bacterial ecosystems. Appl Environ Microbiol 2003; 69(8): 4770-6.

328

McBain AJ, Bartolo RG, Catrenich CE, Charbonneau D, Ledder RG, Gilbert P. Effects of triclosancontaining rinse on the dynamics and antimicrobial susceptibility of in vitro plaque ecosystems.
Antimicrob Agents Chemother 2003; 47(11): 3531-8.

329

Otten MPT, Busscher HJ, van der Mei HC, Abbas F, van Hoogmoed CG. Influence of toothpastes and
mouthrinses on the microbial composition of oral biofilm. In: Otten MPT. Oral biofilms as a reservoir
for antimicrobials - PhD Thesis. 75-93. Groningen: University Medical Center Groningen, 2011.

330

Radford JR, Beighton D, Nugent Z, Jackson RJ. Effect of use of 0.05% cetylpyridinium chloride
mouthwash on normal oral flora. J Dent 1997; 25(1): 35-40.

331

Sullivan A, Wretlind B, Nord CE. Will triclosan in toothpaste select for resistant oral streptococci?
Clin Microbiol Infect 2003; 9(4): 306-9.

332

DePaola LG, Spolarich AE. Safety and efficacy of antimicrobial mouthrinses in clinical practice.
J Dental Hygiene 2007; 81(5).

333

Poole AC, Pischel L, Ley C, Suh G, Goodrich JK, Haggerty TD, e.a. Crossover control study of the
effect of personal care products containing triclosan on the microbiome. mSphere 2016; 1(3).

334

Govoni M, Jansson EA, Weitzberg E, Lundberg JO. The increase in plasma nitrite after a dietary
nitrate load is markedly attenuated by an antibacterial mouthwash. Nitric Oxide 2008; 19(4): 333-7.

335

Petersson J, Carlstrom M, Schreiber O, Phillipson M, Christoffersson G, Jagare A, e.a.
Gastroprotective and blood pressure lowering effects of dietary nitrate are abolished by an antiseptic
mouthwash. Free Radic Biol Med 2009; 46(8): 1068-75.

336

Kapil V, Haydar SM, Pearl V, Lundberg JO, Weitzberg E, Ahluwalia A. Physiological role for nitratereducing oral bacteria in blood pressure control. Free Radic Biol Med 2013; 55: 93-100.

337

Bondonno CP, Liu AH, Croft KD, Considine MJ, Puddey IB, Woodman RJ, e.a. Antibacterial
mouthwash blunts oral nitrate reduction and increases blood pressure in treated hypertensive men and
women. Am J Hypertens 2015; 28(5): 572-5.

338

McDonagh ST, Wylie LJ, Winyard PG, Vanhatalo A, Jones AM. The Effects of Chronic Nitrate
Supplementation and the Use of Strong and Weak Antibacterial Agents on Plasma Nitrite
Concentration and Exercise Blood Pressure. Int J Sports Med 2015; 36(14): 1177-85.

339

Woessner M, Smoliga JM, Tarzia B, Stabler T, Van BM, Allen JD. A stepwise reduction in plasma
and salivary nitrite with increasing strengths of mouthwash following a dietary nitrate load. Nitric
Oxide 2016; 54: 1-7.

340

Bondonno CP, Croft KD, Puddey IB, Considine MJ, Yang X, Ward NC, e.a. Nitrate causes a dosedependent augmentation of nitric oxide status in healthy women. Food Funct 2012; 3(5): 522-7.

Literatuur

97

341

Rosenthal M, Aiello A, Larson E, Chenoweth C, Foxman B. Healthcare workers' hand microbiome
may mediate carriage of hospital pathogens. Pathogens 2013; 3(1): 1-13.

342

Aiello AE, Cimiotti J, la-Latta P, Larson EL. A comparison of the bacteria found on the hands of
‘homemakers’ and neonatal intensive care unit nurses. J Hosp Infect 2003; 54(4): 310-5.

343

Hackenberger F. Antiseptic drugs and disinfectants. In: Dukes MNG and Aronson JK. Meyler's side
effects of drugs, 14th edition. 754-84. Amsterdam: Elsevier, 2000.

344

Donskey CJ, Deshpande A. Effect of chlorhexidine bathing in preventing infections and reducing
skin burden and environmental contamination: A review of the literature. Am J Infect Control 2016;
44(5 Suppl): e17-e21.

345

Callewaert C, Hutapea P, Van de Wiele T, Boon N. Deodorants and antiperspirants affect the axillary
bacterial community. Arch Dermatol Res 2014; 306(8): 701-10.

346

Hoefer D, Hammer TR. Antimicrobial active clothes display no adverse effects on the ecological
balance of the healthy human skin microflora. ISRN Dermatol 2011; 369603.

347

Yee AL, Gilbert JA. MICROBIOME. Is triclosan harming your microbiome? Science 2016;
353(6297): 348-9.

348

Halden RU. Lessons Learned from Probing for Impacts of Triclosan and Triclocarban on Human
Microbiomes. mSphere 2016; 1(3).

349

Kastbjerg VG, Larsen MH, Gram L, Ingmer H. Influence of sublethal concentrations of common
disinfectants on expression of virulence genes in Listeria monocytogenes. Appl Environ Microbiol
2010; 76(1): 303-9.

350

Chang W, Toghrol F, Bentley WE. Toxicogenomic response of Staphylococcus aureus to peracetic
acid. Environ Sci Technol 2006; 40(16): 5124-31.

351

Rodrigues D, Cerca N, Teixeira P, Oliveira R, Ceri H, Azeredo J. Listeria monocytogenes and
Salmonella enterica enteritidis biofilms susceptibility to different disinfectants and stress-response
and virulence gene expression of surviving cells. Microb Drug Resist 2011; 17(2): 181-9.

352

Pricope L, Nicolau A, Wagner M, Rychli K. The effect of sublethal concentrations of benzalkonium
chloride on invasiveness and intracellular proliferation of Listeria monocytogenes. Food Control
2013; 31: 230-5.

353

Koopmans MM, Brouwer MC, Bijlsma MW, Bovenkerk S, Keijzers W, van der Ende A, e.a. Listeria
monocytogenes sequence type 6 and increased rate of unfavorable outcome in meningitis:
epidemiologic cohort study. Clin Infect Dis 2013; 57(2): 247-53.

354

Staatsecretaris van Economische Zaken. Gezonde groei, duurzame oogst. Tweede nota duurzame
gewasbescherming periode 2013-2023. Den Haag: Ministerie van Economische Zaken, 2013.

355

Dijksma SAM. Kamerbrief over stappen voor een gezond en veilig Nederland. 31 oktober 2016. Den
Haag: Ministerie van Infrastructuur en Milieu.

356

O'Connor BH, Bennett JR, Alexander JG, Sutton DR, Leighton I, Mawer SL, e.a. Salmonellosis
infection transmitted by fibreoptic endoscopes. Lancet 1982; 2(8303): 864-6.

357

Nelson KE, Larson PA, Schraufnagel DE, Jackson J. Transmission of tuberculosis by flexible
fiberbronchoscopes. Am Rev Respir Dis 1983; 127(1): 97-100.

98

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

358

Wheeler PW, Lancaster D, Kaiser AB. Bronchopulmonary cross-colonization and infection related to
mycobacterial contamination of suction valves of bronchoscopes. J Infect Dis 1989; 159(5): 954-8.

359

Burdon DW, Whitby JL. Contamination of hospital disinfectants with Pseudomonas species. Br Med
J 1967; 2(5545): 153-5.

360

Marrie TJ, Costerton JW. Prolonged survival of Serratia marcescens in chlorhexidine. Appl Environ
Microbiol 1981; 42(6): 1093-102.

361

Sobel JD, Hashman N, Reinherz G, Merzbach D. Nosocomial Pseudomonas cepacia infection
associated with chlorhexidine contamination. Am J Med 1982; 73(2): 183-6.

362

Vu-Thien H, Darbord JC, Moissenet D, Dulot C, Dufourcq JB, Marsol P, e.a. Investigation of an
outbreak of wound infections due to Alcaligenes xylosoxidans transmitted by chlorhexidine in a
burns unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17(10): 724-6.

363

Bassett DC, Stokes KJ, Thomas WR. Wound infection with Pseudomonas multivorans. A waterborne contaminant of disinfectant solutions. Lancet 1970; 1(7658): 1188-91.

364

Plotkin SA, Austrian R. Bacteremia caused by Pseudomonas sp. following the use of materials stored
in solutions of a cationic surface-active agent. Am J Med Sci 1958; 235(6): 621-7.

365

Lee JC, Fialkow PJ. Benzalkonium chloride-source of hospital infection with gram-negative bacteria.
JAMA 1961; 177: 708-10.

366

Nakashima AK, McCarthy MA, Martone WJ, Anderson RL. Epidemic septic arthritis caused by
Serratia marcescens and associated with a benzalkonium chloride antiseptic. J Clin Microbiol 1987;
25(6): 1014-8.

367

Tiwari TS, Ray B, Jost KC, Jr., Rathod MK, Zhang Y, Brown-Elliott BA, e.a. Forty years of
disinfectant failure: outbreak of postinjection Mycobacterium abscessus infection caused by
contamination of benzalkonium chloride. Clin Infect Dis 2003; 36(8): 954-62.

368

Romero-Gomez MP, Quiles-Melero MI, Pena Garcia P, Gutierrez Altes A, Garcia de Miguel MA,
Jimenez C, e.a. Outbreak of Burkholderia cepacia bacteremia caused by contaminated chlorhexidine
in a hemodialysis unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29(4): 377-8.

369

Gezondheidsraad. Resistentie door desinfectantia. Gezondheidsraad, 2016; publicatienr A16/03.

Literatuur

99

100

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

A

De adviesaanvraag

B

De commissie

C

Deelnemers aan de hoorzitting

D

Uitbraken van bacteriële infecties in ziekenhuizen

Bijlagen

101

102

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Bijlage

A
De adviesaanvraag

Op 4 februari 2015 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad de volgende
adviesaanvraag over de ontwikkeling van microbiële resistentie door desinfectantia (kenmerknr. 702964-13 136 1-VGP).
Het ontstaan van microbiële resistentie tegen desinfectantia door toepassing van deze middelen in
huishoudens is als onderwerp in uw werkprogramma voor 2015 opgenomen. Met deze brief wil ik,
mede namens de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, de vraag aan u over dit onderwerp
nader specificeren.
Desinfectantia worden de laatste jaren steeds meer gebruikt in huishoudens. De Gezondheidsraad
heeft in 2001 in het advies ‘Desinfectantia in consumentenproducten’ de aanbeveling gedaan om
terughoudend te zijn bij het toevoegen van desinfectantia aan consumentenproducten. Reden hiervoor
was dat er geen gezondheidswinst te behalen is en dat er mogelijk risico’s kleven aan het gebruik. Een
potentieel risico is dat brede toepassing van desinfectantia in huishoudens zou kunnen leiden tot de
ontwikkeling van microbiële resistentie tegen desinfectantia. Dit kan er toe leiden dat desinfectantia
hun werkzaamheid verliezen in situaties waar ze werkelijk nodig zijn. De Gezondheidsraad haalde als
voorbeeld hiervan een onderzoek aan waarin stammen van de MRSA-bacterie in ziekenhuizen waren
gevonden die ongevoelig waren tegen het desinfectiemiddel triclosan. Dit middel kan gebruikt worden
bij de behandeling van patiënten die met MRSA besmet waren. De Gezondheidsraad gaf eveneens aan
dat er een groeiende bezorgdheid bestond dat een stijgend gebruik van desinfectantia zou kunnen leiden tot een toename van de resistentie tegen antibiotica (kruisresistentie).

De adviesaanvraag

103

Desinfectantia vallen onder het wettelijke regime voor biociden en kunnen pas op de markt gebracht
worden na toelating door het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden
(Ctgb). Tot dusver is er een gering aantal nieuwe desinfectiemiddelen voor gebruik in huishoudens
toegelaten. Er verschijnen echter in toenemende mate consumentenproducten met desinfectantia op
de markt die niet onder de biocidenregelgeving vallen maar onder de wetgeving voor cosmetica en
detergenten. Daarnaast lijkt het gebruik van desinfectantia door professionals toe te nemen, zoals in
sportcentra, schoonmaakbedrijven, ziekenhuizen. Mens en milieu kunnen daarom uit meerdere bronnen aan dezelfde desinfectantia worden blootgesteld en de blootstelling aan deze stoffen lijkt ook toe
te nemen.
Europa wordt steeds meer leidend in de wijze waarop biociden worden beoordeeld en Nederland probeert daarbij zoveel mogelijk in lijn met de Europese beoordelingssystematiek te handelen. Het van
kracht worden van de Europese biocidenverordening Nr. 528/2012 in september 2013 leidt tot een
verdere harmonisering van beoordelingsmethodieken en van de toelatingsbesluiten. In andere lidstaten is er minder aandacht voor resistentieontwikkeling tegen desinfectantia en zijn er relatief meer
desinfectantia voor gebruik in huishoudens op de markt toegelaten. Deze middelen kunnen dan op
basis van wederzijdse erkenning via een vereenvoudigde toelatingsprocedure ook op de Nederlandse
markt gebracht worden, wat mogelijk tot een toename van het aantal desinfectantia voor huishoudelijk gebruik op de markt kan leiden. Weliswaar geeft de biocidenverordening de mogelijkheid om bij
wederzijdse erkenningen op grond van een aantal nauw omschreven voorwaarden nationaal beperkingen te stellen aan de toelating van biociden, maar dit is een zware procedure. De biocidenverordening schrijft in artikel 19, eerste lid, onder b, sub ii, voor dat biociden geen onaanvaardbare
resistentie of kruisresistentie mogen veroorzaken bij doelorganismen. Op dit moment bestaan er echter nog geen gevalideerde testen om dit mogelijke effect van biociden te toetsen. Het RIVM heeft in
2013 geconcludeerd dat het ontwikkelen van dergelijke testen in een internationale context moet
plaatsvinden en dat dit meerdere jaren zal kosten .
Gezien bovenstaande ontwikkelingen wil ik u vragen om op basis van de nu beschikbare gegevens te
beoordelen of er aanwijzingen zijn dat door een mogelijk stijgend gebruik van desinfectantia er een
toename van de microbiële resistentie is ontstaan, met mogelijke gezondheidsschade. Tevens verneem ik graag van u of er indicaties zijn dat de resistentie tegen antibiotica toeneemt als gevolg van
gebruik van desinfectantia. Ten slotte zou ik graag van u vernemen of de aanbeveling uit 2001 om
terughoudend te zijn bij het toevoegen van desinfectantia aan consumentenproducten ook nu nog van
toepassing is. Bij deze beoordeling zouden tevens toepassingen van desinfectantia anders dan het
gebruik in consumentenproducten betrokken kunnen worden.

104

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Als de conclusie luidt dat er ook nu voldoende grond is om terughoudend te zijn bij het toepassen van
desinfectantia, zou ik uw aandacht willen vragen voor de volgende vraagstukken:
•

Is er noodzaak om een nationaal beleid te formuleren ten aanzien van terughoudendheid bij het
toepassen van desinfectantia? Zo ja, zou dat zich moet beperken tot het gebruik in consumentenproducten of voor alle toepassingen, dus ook door professionals? Is een beperking tot biociden
afdoende of zou een dergelijk beleid ook van toepassing moeten zijn op andere regelgeving,
zoals cosmetica en detergenten?

•

Hoewel de Europese biocidenverordening niet toelaat dat biociden onaanvaardbare resistentie of
kruisresistentie veroorzaken bij doelorganismen, wordt op deze eis in de praktijk nog niet
getoetst. Om verdere invulling van deze eis op Europees niveau te bereiken is een nadere beoordeling van deze problematiek wenselijk. Het gevraagde advies zou hier aan bij kunnen dragen.
Welke maatregelen op Europees niveau zijn denkbaar en is er tevens een prioritering in mogelijke maatregelen aan te brengen? Zijn mogelijke maatregelen bijvoorbeeld ontwikkeling van
methodieken of richtlijnen voor gebruik?

•

Welke blootstellingroutes en welke consumentenproducten of producten uit andere wettelijke
kaders zijn het meest relevant bij het ontwikkelen van microbiële resistentie tegen desinfectantia?

•

Is het mogelijk om vast te stellen welke toepassingen het meeste bijdragen aan de ontwikkeling
en instandhouding van microbiële resistentie tegen desinfectantia?

Ik verneem graag van u hoeveel tijd u nodig denkt te hebben voor het opstellen van het advies. U kunt
een beroep doen op betrokkenheid als waarnemer of adviseur vanuit mijn ministerie, het ministerie
van IenM of het RIVM.
Hoogachtend,
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(w.g.)
mw. drs. E.I. Schippers

De adviesaanvraag

105

106

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Bijlage

B
De commissie

•
•
•

•
•
•

•
•

•

prof. dr. H.A. Verbrugh, voorzitter
emeritus hoogleraar medische microbiologie, Erasmus UMC, Rotterdam
prof. dr. T. Abee
hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie, Wageningen UR
prof. dr. D.J. Mevius
senior onderzoeker, Wageningen Bioveterinary Research, Lelystad;
hoogleraar antimicrobiële resistentie, Universiteit Utrecht
dr. ir. W. van Schaik
microbioloog, UMC Utrecht
prof. dr. H. Smidt
hoogleraar microbiële ecologie, Wageningen UR
prof. dr. J.W. Veening
hoogleraar moleculaire genetica van prokaryoten, Rijksuniversiteit Groningen
en Universiteit van Lausanne
ir. J.W. Andriessen, structureel geraadpleegd deskundige
beleidsadviseur biociden, Ctgb, Wageningen
prof. dr. B.H. ter Kuile, structureel geraadpleegd deskundige
microbioloog, NVWA, Utrecht en bijzonder hoogleraar microbiële voedselveiligheid en antibioticaresistentie in de voedselketen, UvA, Amsterdam
dr. M.H.M.M. Montforts, structureel geraadpleegd deskundige
risicobeoordelaar stoffen in het milieu, RIVM, Bilhoven

De commissie

107

•
•

•
•
•
•
•

dr. H. Schmitt, structureel geraadpleegd deskundige
milieumicrobioloog, IRAS, Universiteit van Utrecht en RIVM, Bilthoven,
prof. dr. A. Voss, structureel geraadpleegd deskundige
arts-microbioloog, CWZ en hoogleraar infectiepreventie, Radboud UMC,
Nijmegen
dr. D.A. Heemsbergen, waarnemer
IenM, Den Haag, (vanaf 29 maart 2016)
dr. ir. M.J. Martena, waarnemer
VWS, Den Haag
dr. M.N.E. Nelemans, waarnemer
IenM, Den Haag, (tot 1 september 2015)
dr. H.F.G. van Dijk, secretaris
Gezondheidsraad, Den Haag
drs J.W. Dogger, secretaris
Gezondheidsraad, Den Haag

De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kunnen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezondheidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de commissie toe te treden wordt daarom aan betrokkenen gevraagd door middel van het
invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekleden, en
andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor het
werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
iemand wel of geen lid kan worden. Een deskundige die geen persoonlijk financieel maar wel een ander, scherp af te bakenen, belang heeft, kan lid worden met
de beperking dat hij buiten de beraadslaging wordt gehouden bij het onderwerp
waarop zijn belang betrekking heeft. Valt iemands belang niet scherp af te bakenen, dan kan de betrokkene soms als deskundige worden geraadpleegd. Deskundigen die werkzaam zijn bij een ministerie of een daaronder ressorterende
organisatie kunnen structureel worden geraadpleegd. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat
alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de hoogte zijn. Voor

108

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

vaste commissies wordt per adviesonderwerp bekeken of er sprake is van mogelijke belangenverstrengeling.

De commissie

109

110

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Bijlage

C
Deelnemers aan de hoorzitting

De hoorzitting vond plaats op 25 januari 2016 in het Beatrixgebouw, Jaarbeurs,
Utrecht.
• mw. E. van Ammers, Nederlandse Vereniging van Zeepfabrikanten, spreker
• dhr. H. Bloemen, RIVM, toehoorder
• dhr. G. Counotte, Gezondheidsdienst voor Dieren, spreker
• mw. I. van Geijlswijk, Koninklijke Ned. Maatschappij voor Diergeneeskunde, spreker
• dhr. P.C. Vesseur, Vereniging van Ned. Pluimveeverwerkende Industrie,
spreker
• mw. L. Veldhuis, Voedingscentrum, toehoorder
• mw. A. van Vliet, Werkgroep Infectie Preventie, spreker
• mw. W.P. van der Vossen, Voedingscentrum, spreker
• dhr. C. Yu, Nederlandse Vereniging van Zeepfabrikanten, toehoorder
De voordrachten van de genoemde sprekers staan op de website van de
Gezondheidsraad.
Namens de commissie waren aanwezig: dhr. Van Dijk, dhr .Dogger, dhr. Martena, dhr. Mevius, dhr. Montforts, dhr. Van Schaik, mw. Schmitt, dhr. Verbrugh.
Namens de Gezondheidsraad waren aanwezig: dhr. Severens (vicevoorzitter GR),
mw. Kerkhof (Algemeen Secretaris GR), mw. Schaule-Jullens, mw. Moekoet.

Deelnemers aan de hoorzitting

111

112

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

Bijlage

D
Uitbraken van bacteriële infecties
in ziekenhuizen

Uitbraken van bacteriële infecties in ziekenhuizen waarbij de verwekker resistent
was tegen gebruiksconcentraties van het desinfectans
Regelmatig worden in de wetenschappelijke literatuur uitbraken van zorg-gerelateerde besmettingen en infecties gemeld in verband met het gebruik van desinfectantia. Zowel intrinsiek als extrinsiek besmette desinfectansoplossingen, maar
ook falen van desinfectieprocedures bij het hergebruik van medische hulpmiddelen als endoscopen, worden gemeld. Bij het onderzoek van dergelijke incidenten
wordt veel aandacht besteed aan het opsporen van bronnen en transmissieroutes
van de incident-veroorzakende micro-organismen en het vinden van fouten in de
toegepaste desinfectieprocedures. Potentiële bronnen, transmissieroutes en procedurefouten worden dan ook vaak genoemd in die publicaties. Resistentie tegen
desinfectantia lijkt zelden een rol te spelen bij deze incidenten, maar de vraag is
of in het kader van die uitbraken de resistentie van de verwekkers tegen het
gebruikte desinfectans wel is onderzocht. Om die vraag te beantwoorden werden
alle publicaties genoemd in drie overzichtsartikelen29,182,183 nagelezen op de
vraag of de verwekker daadwerkelijk op de een of andere wijze was onderzocht
op zijn gevoeligheid voor het desinfectans. Het resultaat, na ontdubbelen, is dat
er in de drie overzichtsartikelen 138 publicaties aangehaald worden, waarvan
• in 11 geen data konden worden bekeken (vanwege hun ouderdom waren de
artikelen niet meer in te zien via de Erasmus MC e-bibliotheek)

Uitbraken van bacteriële infecties in ziekenhuizen

113

•
•
•

in 6 publicaties géén cases worden beschreven met isolatie van een verwekker (veelal procedurele artikelen en enquêtes)
in 108 publicaties de verwekker(s) niet werden onderzocht op hun gevoeligheid voor het gebruikte desinfectans (vaak wel voor antibiotica)
in 13 publicaties de verwekker wél is onderzocht op de gevoeligheid voor het
desinfectans. Slechts in één geval bleek de verwekker, een Klebsiella pneumoniae, goed gevoelig voor het desinfectans perazijnzuur.184 In de andere 12
artikelen bleek de onderzochte verwekker steeds resistent tegen gebruiksconcentraties van het toegepaste desinfectans; dat betrof de volgende soorten:

Bacteriesoort
Salmonella sp.

Resistentie tegen
1% Savlon (cetrimide + chloorhexidine)

Referentie

Mycobacterium tuberculosis

iodoforen

357

Mycobacterium fortuitum

2% glutaaraldehyde

358

Pseudomonas aeruginosa

0,1% chloorhexidine

359

Serratia marcescens

20 g/L chloorhexidine

360

Burkholderia cepacia

0,2% chloorhexidine

361

Achromobacter xylosoxidans

5 g/L chloorhexidine

362

Pseudomonas multivorans

Savlon 1:30

363

Pseudomonas sp.

0,4% benzalkoniumchloride

364

Pseudomonas sp.

0,1% benzalkoniumchloride

365

Serratia marcescens

Gebruiksoplossing benzalkoniumchloride in water 1:750 (0,13%)
(<5 10log reductie in 5 minuten)
Gebruiksoplossing benzalkoniumchloride in water 1:750 (0,13%)

366

Mycobacterium abscessus

In 2008 kweekten Romero-Gomez e.a. bij een uitbraak van B.cepacia bacteremiën in een hemodialyse afdeling de B. cepacia direct uit de gebruiksoplossing
van 2,5% chloorhexidine.368 De oplossing werd gebruikt voor huiddesinfectie en
werd wekelijks klaargemaakt door een commerciële stockoplossing van 5%
chloorhexidine 1:1 te verdunnen met lokaal demiwater. Het demiwater bleek de
oorsprong, maar de bacteriën waren kennelijk bestand tegen hoge concentraties
chloorhexidine. Een echte gevoeligheidsbepaling werd echter niet gedaan.
Samenvattend:
In ± 90% van de uitbraken waarbij een verwekker wordt geïsoleerd, werd de
gevoeligheid van de verwekker voor het gebruikte desinfectans niet bepaald.
Indien wel bepaald blijken de verwekkers in ± 9/10 gevallen resistent te zijn
tegen het toegepaste desinfectans.

114

Zorgvuldig omgaan met desinfectantia

356

367

Conclusie:
Resistentie tegen desinfectantia speelt bij incidenten van falen van desinfectie in
de praktijk waarschijnlijk een belangrijke rol, maar deze rol wordt tot nu toe sterk
onderbelicht doordat men bij uitbraken te zeer is gefocusseerd op het traceren van
bronnen, transmissieroutes en procedurele fouten bij het gebruik van desinfectantia en verzuimt resistentie tegen desinfectantia mee te nemen als potentiele determinant van de uitbraak. Mogelijk speelt hier de onervarenheid van klinische
laboratoria om gevoeligheden voor desinfectantia te bepalen een rol.

Uitbraken van bacteriële infecties in ziekenhuizen

115

Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad
is mi­n is­t ers en parlement te
advise­r en over vraag­s tukken op
het gebied van de volksgezond­
heid. De meeste ad­v ie­z en die de
Gezondheidsraad jaar­l ijks uit­
brengt worden ge­s chre­v en op
verzoek van een van de bewinds­

lieden. Met enige regelmaat
brengt de Gezondheidsraad ook
ongevraag­d e adviezen uit, die
een signale­r ende functie hebben.
In sommige gevallen leidt een
signalerend advies tot het verzoek
van een minister om over dit
onderwerp verder te adviseren.

Aandachtsgebieden

Optimale
gezondheidszorg
Wat is het optimale
resultaat van zorg
(cure en care) gezien
de risico’s en kansen?

Preventie
Met welke vormen van
preventie valt er een
aanzienlijke gezondheidswinst te behalen?

Gezonde voeding
Welke voedingsmiddelen
bevorderen een goede
gezondheid en welke
brengen bepaalde gezond­
heidsri­s ico’s met zich mee?

Gezonde
leefomgeving
Welke invloeden uit
het milieu kunnen een
positief of negatief
effect hebben op de
gezondheid?

Gezonde arbeids­
omstandigheden
Hoe kunnen werk-­
nemers beschermd
worden tegen arbeids­
omstandigheden
die hun gezondheid
mogelijk schaden?

Innovatie en
kennisinfrastructuur
Om kennis te kunnen
oogsten op het gebied
van de gezondheids­
zorg moet er eerst
gezaaid worden.

www.gezondheidsraad.nl