Advies

Bekostiging van de zorg
aan mensen met een
zintuiglijke handicap per
1 januari 2020
’Nieuwe verbinding’

februari 2019

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

2

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Voorwoord

Op 26 januari 2011 is in een bestuurlijk overleg tussen het ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, VIVIS, SIAC en de
cliëntenorganisaties een meerjarenafspraak voor de bekostiging en
positionering van de zintuiglijk gehandicaptenzorg vastgesteld met de
naam: ‘Verbindend Vernieuwen’. Een passende naam voor hoe er
gezamenlijk door de hele sector de afgelopen jaren hard gewerkt is aan
het typeren van cliënten en zorgactiviteiten en daarmee het inzichtelijk
maken van de zorg. Dit advies vormt een sluitstuk van dat traject dat in
verbinding tot stand is gekomen, namelijk de beoogde bekostiging van
zintuiglijk gehandicaptenzorg in de Zorgverzekeringswet per 1 januari
2020. De voorgestelde bekostiging geeft richting in het gesprek met en
tussen aanbieders over (een) doelmatige (organisatie van) waardevolle
zorg. Daarmee vormt de voorgestelde bekostiging een ‘nieuwe
verbinding’ tussen zowel zorgaanbieders onderling als tussen
zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

3

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

4

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Inhoud
Voorwoord

3

Managementsamenvatting

7

1. Inleiding
1.1
Aanleiding
1.2
Knelpunten huidige bekostiging
1.3
Opdracht en uitgangspunten
1.4
Inhoud en afbakening advies
1.5
Leeswijzer

11
11
11
12
14
14

2. Hoe is dit advies tot stand gekomen?
2.1
Data gedreven co-creatie
2.2
Dataverzameling
2.3
Doorlopen stappen

15
15
15
16

3. Welke prestaties kunnen zg-aanbieders in 2020 in rekening
brengen?
21
3.1
Dicht bij de zorginhoud gebleven
21
3.2
Prestatiestructuur Auditief/communicatief
21
3.3
Prestaties auditief/communicatief
23
3.4
Wat verandert er voor de sector auditief/communicatief
25
3.5
Prestatiestructuur visueel
26
3.6
Prestaties visueel
28
3.7
Wat verandert er voor de sector visueel
31
3.8
Prestaties reistoeslag auditief/communicatief en visueel
31
4. Meerwaarde voor de cliënt, zorgaanbieder en
zorgverzekeraar
4.1
Het goede inkoopgesprek
4.2
Beoogde bekostiging in relatie tot de uitgangspunten
4.3
Conclusie uitgangspunten

33
33
33
37

5. Kengetallen en herverdelingseffecten van de beoogde
bekostiging
5.1
Ruimte daar waar het nodig is
5.2
Kengetallen prestaties auditief/communicatief
5.3
Effecten voor prestaties visueel
5.4
Effecten voor zorgaanbieders
5.5
Conclusie herverdeeleffecten

39
39
39
42
44
46

6. Stappen richting 2020 en verder
6.1
Geen eindpunt
6.2
Stappen richting 2020
6.3
2020 en verder

47
47
47
47

7.

49

Advies

Bijlage 1. Afkortingen en begrippen

51

Bijlage 2. Fraudetoets

55

5

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

6

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Managementsamenvatting

In dit advies wordt een voorstel gedaan voor een nieuwe bekostiging van
de zorg aan mensen met een zintuigelijk zintuigelijke handicap per
1 januari 2020. De beoogde bekostiging is vervat in een nieuwe
prestatiestructuur voor zowel de visuele sector en de
auditief/communicatieve sector. Bij de ontwikkeling van de nieuwe
prestatiestructuren is intensief samengewerkt met zorgaanbieders en
brancheorganisaties. Hierdoor is een voorstel voor een vorm van
bekostiging ontstaan die wordt onderschreven door partijen en passend
is voor de zorg die geleverd wordt en ruimte laat voor doorontwikkeling.
De voorgestelde bekostiging is getoetst aan de eisen en
aandachtspunten die vooraf zijn vastgesteld:

Herkenbaarheid (voor cliënt, zorgaanbieder en verzekeraar);

Ruimte voor bekostiging van innovatie en ruimte voor flexibiliteit
(maatwerk);

Beperkt aantal prestaties op een hoger (abstractie)niveau;

Doelmatige en eerlijke prijs;

Aandacht voor herkenbare doorlooptijd van de prestaties;

Aandacht voor doelgroepen met een beperkt aantal patiënten;

Kostenbeheersing en tegengaan ongewenste prikkels/gedrag;

De invoering van de nieuwe structuur moet macroneutraal zijn.
Voor de NZa is het belangrijk dat de nieuwe structuur zoveel mogelijk
recht doet aan bovengenoemde eisen en aandachtspunten en het goede
inkoopgesprek tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder op basis van
zorginhoud faciliteert. De prestatiestructuur moet kunnen rekenen op
draagvlak onder zorgaanbieders, zorgverzekeraars en
cliënten(organisaties). De administratieve lasten van de nieuwe structuur
moeten zo laag mogelijk zijn en de prestatiestructuur moet passend zijn
bij de wijze waarop de zorg wordt geleverd door de sector.
In het gehele traject in aanloop naar dit advies is uitgegaan van de
zorginhoud. Allereerst is door de sector goed gekeken naar de
zorginhoud en is deze door de sector beschreven in zorgprogramma’s.
Dit vormde de basis voor de gegevens uitvraag waarop vervolgens, in
combinatie met veel gemeenschappelijke duiding van onder andere
zorgprofessionals is gekomen tot de voorgestelde bekostiging. Een mooie
wisselwerking tussen zorginhoud, data-analyse en (kennis van)
bekostiging hebben geleid tot een voorstel dat aansluit bij de zorginhoud
en daarmee kwalitatieve en doelmatige zorg faciliteert.
De volgende prestatiestructuren zijn uit dit proces ontstaan:
Prestatiestructuur sector auditief/communicatief

7

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Bron: NZa

Het grootste gedeelte van de auditief/communicatieve zorg wordt op
basis van dit advies, in tegenstelling tot nu, bekostigd middels een vorm
van trajectbekostiging. De voorgestelde bekostiging geeft een beter
inzicht in de zorg aan verschillende cliëntgroepen, vergroot de
herkenbaarheid voor cliënten en kent betere prikkels.
Prestatiestructuur deelsector visueel

Bron: NZa

De belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de huidige bekostiging zijn:
Gedifferentieerde prestaties: De prestaties zijn gedifferentieerd naar
doelgroep, inhoud en kostendrager (uur, week, traject). Door de
differentiatie van het huidige uurtarief naar de voorgestelde prestaties
wordt de zg-zorg transparanter en sluit de bekostiging beter aan bij de
te maken kosten voor verschillende prestaties.
Indirect declarabele tijd vervalt: De mogelijkheid om indirecte
cliëntgebonden tijd te declareren komt te vervallen. De uren die besteed
worden aan indirect cliëntgebonden tijd worden bekostigd door een
opslag op de directe cliëntgebonden tijd. Dit vergroot de doelmatigheid,
8

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

transparantie en controleerbaarheid voor zorgverzekeraar en cliënt. Voor
de zorgaanbieder betekent dit een administratieve lastenverlichting
omdat niet meer voor specifieke situaties indirecte tijd geschreven hoeft
te worden.
Reistoeslag: De reistijd wordt niet meer in alle prestaties verwerkt,
ongeacht of er gereisd wordt of niet, maar kan alleen in rekening
gebracht worden als men ook daadwerkelijk heeft moeten reizen.
De herverdeeleffecten van de voorgestelde bekostiging zijn in beeld
gebracht. Hieruit blijkt dat de ontwikkelde prestaties recht doen aan de
verschillen die bestaan tussen de diverse cliëntgroepen. Dat zien we
terug in de behandelintensiteit (aantal direct cliëntgebonden uren), maar
ook in de hoge mate waarin de prestaties worden uitgevoerd door
meerdere zorgaanbieders.
De herverdeeleffecten als gevolg van de beoogde bekostiging geven
geen aanleiding tot aanpassing van de voorgestelde bekostiging, een
ander moment van invoeren of om te denken aan een
overgangsregeling. De verschillen in kostprijzen tussen instellingen en de
effecten van de tariefherijking/tariefbepaling worden in een later stadium
in kaart gebracht. Hierbij is tussen partijen uitgesproken dat de sector in
overleg met elkaar blijft om te bepalen wat nodig is om de overgang
naar de nieuwe bekostiging op een goede wijze te laten verlopen.
Wij zullen na de introductie van de voorgestelde bekostiging de
ontwikkelingen nauwlettend in de gaten houden. Mocht er om welke
reden dan ook (ontstane knelpunten, voortschrijdend inzicht en/of
ontwikkeling van de zorg) aanleiding zijn om na invoering per 1 januari
2020 iets in de bekostiging te wijzigen, dan zullen wij dit in overweging
nemen. Daarnaast zullen wij na verloop van tijd weer onderzoeken of de
vastgestelde tarieven in lijn liggen met de gemaakte kosten en wellicht
ook de omvang van de prestaties herijken (tariefherijking).
Wij komen daarom tot de volgende adviezen:
1. De voorgestelde bekostiging in te voeren per 1 januari 2020
De voorgestelde bekostiging voldoet in grote mate aan de gestelde eisen
en uitgangspunten en is in goed overleg met de verschillende
veldpartijen tot stand gekomen. De beoogde bekostiging biedt meer
inzicht in de zg-zorg en biedt mogelijkheid tot eventuele verdere
doorontwikkeling. Hiermee wordt recht gedaan aan de wijze waarop de
zg-zorg wordt gegeven. De prestaties zijn transparant, herkenbaar en
passend bij de zorginhoud.
2. Ontwikkelen kwaliteitsproducten (Zorginstituut Nederland)
De grote spreiding in inzet per cliënt die wij waarnemen in de data geeft
voor ons aanleiding om te adviseren om kwaliteitsproducten (door) te
ontwikkelen en op te nemen in het Wettelijk Register van het
Zorginstituut Nederland (Register). Het opnemen van kwaliteitsproducten
in het Register is wat ons betreft een logisch vervolg op de introductie
van een nieuwe bekostiging en past bij het streven van de zg-sector naar
meer uniformiteit en transparantie.
3. Max-maxtarieven t.b.v. innovatie zoals e-health en kwaliteit
De introductie van een max-maxtarief voor de zg-sector biedt ruimte
voor toekomstige ontwikkelingen door flexibiliteit in de bekostiging. Dit
houdt in dat de maximumtarieven met maximaal 10% kunnen worden
verhoogd als hierover afspraken zijn gemaakt in een contract met de
zorgverzekeraar. Hiermee ontstaat meer ruimte om nieuwe
ontwikkelingen en innovatie te faciliteren.
9

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

4. Zorginkoop – goede inkoopgesprek (in verbinding blijven)
Het proces om te komen tot deze bekostiging heeft veel informatie
opgeleverd over de zg-zorg zoals deze in 2017 geleverd is. Dit inzicht
zullen wij zo goed als mogelijk, naar behoefte en binnen de bestaande
regelgeving is toegestaan, ontsluiten zodat dit kan worden gebruikt om
het inkoopgesprek tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder te
ondersteunen. Door het verkregen inzicht in wat de zg-zorg inhoudt,
kunnen zorgverzekeraars met zorgaanbieders een goed inkoopgesprek
voeren over kwalitatief goede zg-zorg zodat de cliënt de beste zorg
tegen een goede prijs ontvangt.
De voorgestelde bekostiging zg betekent een grote stap voorwaarts,
waarmee elke partij (zorgverzekeraar, zorgaanbieder en cliënt) gebaat
is.

10

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

1. Inleiding
1.1 Aanleiding
In 2015 is de zintuiglijk gehandicaptenzorg (zg-zorg) overgegaan van de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de
Zorgverzekeringswet (Zvw). Het betreft hier de zorg aan mensen met
een visuele of auditieve beperking of een communicatieve beperking als
gevolg van een taalontwikkelingsstoornis (TOS). Gezien het krappe
tijdpad voorafgaand aan deze overheveling heeft de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) eind 2013 besloten bij de
overheveling naar de Zvw in eerste instantie de bekostiging vanuit de
AWBZ over te nemen. Daarbij heeft de minister van VWS de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) verzocht te adviseren over een nieuw
bekostigingsmodel voor zg-zorg dat past in de Zvw.1 In 2015 heeft de
NZa aangegeven dat dit op dat moment niet mogelijk was vanwege te
weinig inzicht in de geleverde zorg. Voor het verkrijgen van dit inzicht
zijn zorgprogramma’s en kwaliteitskaders ontwikkeld ten behoeve van
de uniformiteit en transparantie in de zg-zorg. Een zorgprogramma is
een weergave van een systematiesche aanpak van de diagnostiek en
behandeling voor een specifieke groep cliënten. Ook moest de
afbakening van zg-zorg ten opzichte van andere vormen van zorg binnen
de Zvw (zoals logopedie, audiologie en oogheelkunde) verder
verduidelijkt worden. Naar aanleiding hiervan hebben zorgaanbieders
vanuit de inhoud zorgprogramma’s opgesteld.2 Daarnaast zijn er diverse
overleggen met het Zorginstituut Nederland (ZiNL) geweest om de
aanspraak zg-zorg verder te verduidelijken. De ontwikkelde
zorgprogramma’s en bijbehorende cliënt-/behandelprofielen en modules
en producten geven inzicht in de geleverde zorg per cliëntengroep. Dit
gaf de mogelijkheid om in 2017 en 2018 noodzakelijke informatie te
verzamelen voor de ontwikkeling van een nieuwe bekostiging. De
minister van VWS heeft de NZa gevraagd om op basis van deze
informatie een advies uit te brengen over de invoering van een nieuw
bekostigingsmodel voor de zg-zorg.3

1.2 Knelpunten huidige bekostiging
Op dit moment wordt de visuele zorg, auditieve zorg en zorg voor
mensen met een taalontwikkelingsstoornis door middel van drie
prestaties bekostigd. Daar bovenop bestaat er een uittoeslag per
cliëntcontact (bekostiging van reiskosten) en een prestatie voor verblijf
(bekostiging van hotelmatige kosten). Deze manier van bekostigen kent
verschillende nadelen. Er is weinig inzicht in welke zorg geleverd wordt
aan welk type cliënt. De gedeclareerde zorg kan hierdoor slecht worden
vergeleken tussen zorgaanbieders. Dit belemmert goede inkoop van zorg
en controle op de declaraties door zorgverzekeraars.
Hoe meer uren zorg geleverd wordt des te meer in rekening gebracht
wordt, dit geeft een volumeprikkel. Daarnaast kunnen ook een deel van
de indirecte cliënturen (tijd besteed aan een cliënt waar een cliënt niet

1
Zie Brief VWS aan NZa, ‘Aanvraag advies overheveling extramurale behandeling
zintuiglijk gehandicapten van de AWBZ naar de Zvw’, 21 november 2013.
2
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2016/11/01/zorgprogramma-svisueel-auditief-en-communicatief
3
Zie Brief VWS aan NZa, ‘Advies over een toekomstige bekostigingssystematiek voor
de extramurale behandeling van zintuiglijk gehandicapten’, 21 juni 2016.

11

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

zelf bij is) gedeclareerd worden. Hierdoor kan het voor een cliënt moeilijk
te begrijpen en te controleren zijn welke zorg op de factuur staat.
De huidige bekostiging ondersteunt partijen hierdoor niet om een goed
inkoopgesprek te voeren waarbij het gaat over de kwaliteit van zorg en
de waarde die deze zorg voor de cliënt biedt. De huidige bekostiging is
wel eenvoudig, wat bijdraagt aan een lage administratieve belasting voor
de zorgaanbieders. De uitdaging voor de nieuwe bekostiging is dan ook
om bovengenoemde knelpunten op te lossen en tegelijkertijd de
administratieve lasten zo laag mogelijk te houden.

1.3

Opdracht en uitgangspunten

De minister van VWS heeft de NZa verzocht om in haar advies voor een
nieuwe bekostiging in te gaan op de gewenste hoofdlijnen, eisen en
aandachtspunten zoals deze zijn afgesproken in het bestuurlijk overleg
zg-zorg van 26 april 2016 én de punten genoemd in de adviesaanvraag
uit 2013. Het bestuurlijk overleg zg-zorg heeft de volgende hoofdlijnen
meegegeven:

integrale bekostiging;

bekostiging op basis van inhoud en niet op basis van tijd;

baseren op een bestaand bekostigingssysteem;

uniforme toepassing op alle doelgroepen.
Een belangrijke randvoorwaarde is dat de invoering van de nieuwe
bekostiging macro budgetneutraal geschiedt. Dit borgen wij door in de
bepaling van de voorgestelde prestaties uit te gaan van de werkelijk
gedeclareerde uren in 2017. Dit betekent dat als de voorgestelde
prestatiestructuur in 2017 had gegolden men in gezamenlijk in de gehele
sector net zoveel uren zorg had in rekening had kunnen brengen dan
werkelijk in 2017 is gedeclareerd.
In tabel 1 staan de eisen en aandachtspunten waaraan bij de
vormgeving van het nieuwe bekostigingsmodel invulling gegeven moet
worden.

12

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Tabel 1. Eisen en aandachtspunten nieuwe bekostiging

Eisen en

Toelichting

aandachtspunten
Herkenbaarheid (voor cliënt,

Onder herkenbaarheid kan zowel herkenbaarheid vanuit een

aanbieder en verzekeraar)

geneeskundig perspectief worden verstaan als herkenbaarheid vanuit
een cliënt en de zorgverzekeraar

Ruimte voor bekostiging van

De bekostiging moet voldoende ruimte bieden voor innovatie, maar ook

innovatie en ruimte voor

om de zorg op een andere wijze te leveren (zodat bijvoorbeeld de

flexibiliteit (maatwerk)

patiënt de zorg zowel thuis als in een instelling kan ontvangen).

Beperkt aantal prestaties op

Een beperkt aantal prestaties met als doel eenvoud in de zorginkoop

een hoger (abstractie)niveau tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder.
Doelmatige en eerlijke prijs

Eerlijke prijs gaat uit van het principe dat de cliënt (voor wat betreft
het eigen risico) en de zorgverzekeraar betalen voor de zorg die
daadwerkelijk is genoten. Daarnaast geldt dat de geleverde zorg
doelmatig dient te zijn om zo te betaalbaarheid van zorg te
garanderen.

Aandacht voor herkenbare

De declaratietermijnen (bijvoorbeeld per dag, maand, traject) hangen

doorlooptijd van de

tot een bepaalde hoogte af van de doorlooptijd van de prestaties.

prestaties

Hierbij dient aandacht te zijn voor een acceptabele doorlooptijd van de
prestaties.

Aandacht voor doelgroepen

Bepaalde zorg wordt aan doelgroepen geleverd met een beperkt aantal

met een beperkt aantal

patiënten. Er dient aandacht te zijn voor de wijze waarop deze

patiënten

doelgroepen in de systematiek zijn opgenomen.

Kostenbeheersing en

De bekostiging dient voldoende prikkels te bevatten om de kosten te

tegengaan ongewenste

beheersen. Daarnaast dient de bekostiging ook voldoende prikkels te

prikkels/gedrag

bevatten zodat ongewenste prikkels/gedrag tegengegaan worden.

Bron: Bestuurlijk overleg zg-zorg van 26 april 2016

Voor de NZa is het belangrijk dat de nieuwe structuur zoveel mogelijk
recht doet aan bovengenoemde eisen en aandachtspunten en het goede
gesprek tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder op basis van
zorginhoud faciliteert. De prestatiestructuur moet kunnen rekenen op
draagvlak onder zorgaanbieders, zorgverzekeraars en
cliënten(organisaties). De administratieve lasten van de nieuwe structuur
moeten zo laag mogelijk zijn en de prestatiestructuur moet passend zijn
bij de wijze waarop de zorg wordt geleverd door de sector. Hierbij zijn
gemiddelden, spreiding in de bestede tijd per mogelijke prestatie
(homogeniteit) en mate van onderscheidend vermogen tussen de
prestaties4 van belang.
Wij houden er bij de ontwikkeling van een nieuwe bekostiging rekening
mee dat de mate van inspanning/kosten per prestatie niet te veel tussen
zorgaanbieders afwijkt. Op het moment dat de spreiding van de tijd (en
daarmee ook de kosten) te groot wordt, kan dit tot gevolg hebben dat
het tarief niet goed aansluit bij de werkelijke kosten. Dit kan negatieve
gevolgen hebben voor specifieke zorgaanbieders of specifieke
cliëntgroepen. De nieuwe prestatiestructuur moet dus voorzien in
voldoende differentiatie van prestaties waardoor de tarieven passen bij
de gemaakte kosten. De bekostiging moet zodanige prestaties en
tarieven kennen dat deze redelijkerwijs kostendekkend zijn voor de zorg

4

Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) kunnen zorgaanbieders

alleen een tarief in rekening brengen als hiervoor een prestatiebeschrijving is
vastgesteld door de NZa.

13

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

die geleverd wordt, waardoor toegankelijke en kwalitatief goede zorg
geleverd kan worden.

1.4

Inhoud en afbakening advies

Dit advies richt zich op de bekostiging van de zg-zorg zoals deze per
1 januari 2020 moet gelden en de manier waarop deze bekostiging tot
stand is gekomen. Daarnaast wordt toegelicht wat de meerwaarde is van
de beoogde bekostiging, wat de herverdeeleffecten zijn en wordt er een
agenda richting invoering per 1 januari 2020 en daarna geschetst.
Hiermee wordt een beeld gegeven van de bekostiging van de zg-zorg per
1 januari 2020 op basis waarvan de minister zijn mening kan vormen
over de voorgestelde bekostiging.
Dit advies beschrijft alle genomen processtappen en uitwerking van het
bekostingsmodel in meer (technisch) detail dan doorgaans in een advies
over een nieuwe bekostiging wordt opgenomen. Hiermee gaat dit
document verder gaat dan een advies, waardoor snelle implementatie in
beleid mogelijk is.
Dit advies zegt niets over de aanspraak zg-zorg5 binnen de Zvw. De
prestaties in de nieuwe bekostiging vallen binnen de huidige aanspraak.
De wijze waarop de aansluiting wordt gemaakt tussen de regelgeving en
de aanspraak is met het Zorginstituut afgestemd. Zij delen de lijn dat de
prestaties zien op de zorg die past binnen de aanspraak en op deze wijze
uitgesloten is dat de door de afbakening van individuele prestaties de
aanspraak verruimd wordt. Ten ook bevat dit advies geen
detailuitwerking van de regelgeving. In dit advies worden ook nog geen
uitspraken gedaan over zorg in de Zvw die niet onder de aanspraak zg‐

zorg valt maar wel door de aanbieders van ZG zorg wordt geleverd, omdat
deze aanbieders de meest aangewezen partij zijn om deze zorg te leveren.
Dit wordt in de totstandkoming van de regelgeving meegenomen. Ten
tijde van het uitbrengen van dit advies is het proces om gezamenlijk te
komen tot concrete regelgeving op basis van dit advies in volle gang.
Parallel hieraan loopt er een kostprijsonderzoek om de bijbehorende
tarieven te kunnen bepalen. De tarieven en de impact van de herijking
van de tarieven naar aanleiding van het kostprijsonderzoek maken ook
geen onderdeel uit van dit advies.

1.5

Leeswijzer

Hoofdstuk 2 beschrijft het proces vanaf eind 2017 tot nu waarin de
nieuwe bekostiging en dit advies tot stand is gekomen. Hierbij wordt
ingegaan op de dataverzameling, het gezamenlijke proces, de doorlopen
stappen en de belangrijkste afwegingen die daarbij gemaakt zijn.
Hoofdstuk 3 beschrijft de nieuwe bekostiging zoals wij deze voorstellen.
In hoofdstuk 4 wordt dit voorstel getoetst tegen de in hoofdstuk 1
gestelde uitgangspunten. De herverdelingseffecten van de nieuwe
prestatiestructuur worden in hoofdstuk 5 weergegeven.
De stappen die nog gezet moeten worden in 2019 en de stappen na
2020 worden toegelicht in hoofdstuk 6. Hoofdstuk 7 bevat een concreet
advies over de nieuwe bekostiging per 1 januari 2020. Als bijlagen zijn
een afkortingen en begrippenlijst en de in de adviesaanvraag benoemde
fraudetoets opgenomen.

5

Zie artikel 2.5a van het Besluit Zorgverzekeringswet (Besluit Zvw)

14

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

2. Hoe is dit advies tot stand gekomen?

In dit hoofdstuk beschrijven we de kenmerken van het proces dat geleid
heeft tot dit advies, de gegevens waarop dit advies gebaseerd zijn en de
stappen die hiervoor doorlopen zijn. Hierbij gaan we in op de
belangrijkste afwegingen die een rol gespeeld hebben bij de
totstandkoming. Omdat het een zeer exploratieve exercitie was, waarin
zeer veel analyses en zorginhoudelijke inzichten een rol hebben
gespeeld, beperken wij ons in dit hoofdstuk tot de belangrijkste analyses
en afwegingen.

2.1

Data gedreven co-creatie

In januari 2018 hebben wij een advies uitgebracht waarin we schreven
het te vroeg te vinden om een definitieve bekostiging per 1 januari 2019
voor te stellen. Dit had te maken met de leercurve in het registreren van
zorg en de grote spreiding die we in de registraties zagen. Daarom
hebben we voorgesteld om 2018 te gebruiken om in een gezamenlijk
proces te komen tot een passende en doelmatige bekostiging per
1 januari 2020. 2018 stond dan ook in het teken van een proces waarin
kennis van de zorginhoud en inzichten uit analyse van de over 2017
geregistreerde data zijn samengebracht. Hiermee is dit advies het
resultaat van een grote gezamenlijke inspanning van de instellingen voor
mensen met een visuele beperking (VIVIS), Samenwerkende Instellingen
voor mensen met Auditieve en/of Communicatieve beperkingen (SIAC),
individuele instellingen (ook niet SIAC-leden), betrokken
(zorg)professionals en de NZa. Tussentijds heeft ook afstemming
plaatsgevonden met zorgverzekeraars en cliëntorganisaties. Op deze
manier realiseren we samen een advies voor nieuwe bekostiging voor de
zg-zorg vanaf 1 januari 2020 die aansluit bij de zorginhoud en ruimte
geeft voor eventuele doorontwikkeling in lijn met de zorginhoudelijke
ontwikkeling.

2.2

Dataverzameling

Alle zorgaanbieders hebben in 2017 100% van hun zorgactiviteiten in het
kader van de Zvw geregistreerd conform de opgestelde zorgprogramma’s
met bijbehorende producten en modules. Daarnaast hebben alle
zorgverleners 100% tijdgeschreven. Hierdoor is een schat aan data
ontstaan over de zg-zorg zoals deze in 2017 geleverd is. Om deze data
te valideren is een procedure ontwikkeld waarmee de aangeleverde data
na elk kwartaal systematisch en op uniforme wijze is verwerkt,
gecontroleerd (in SPSS) en waar mogelijk verbeterd. In deze validatie
zijn de aangeleverde data getoetst tegen de documenten van de
brancheverenigingen. Binnen de sector visueel week uiteindelijk minder
dan 1% van het aantal waarnemingen af. Voor de sector
auditief/communicatief week minder dan 0,5% af. Het koppelen van
reistijd van behandelaren aan producten, maar ook het verder aanvullen
van de lijst aan te registreren producten, heeft het aandeel afwijkende
waarnemingen verder doen dalen. Daarnaast is het toewijzen van
tijdsregistraties aan producten en bijbehorende zorgprogramma’s
verbeterd door een scherpe controle op de datum van tijdschrijven door
de instellingen. Ook was er in enkele gevallen sprake van parallelle
zorgprogramma’s. Omdat dit volgens SIAC en VIVIS niet voor zou
moeten komen is dit in overleg aangepast. De aangeleverde en
15

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

gevalideerde data over alle zg-zorg van 2017 vormden de basis voor het
doorlopen proces en dit advies.

2.3

Doorlopen stappen

In het gehele traject in aanloop naar dit advies is uitgegaan van de
zorginhoud. Allereerst is door de sector goed gekeken naar de
zorginhoud en is deze beschreven in de zorgprogramma’s. Dit vormde de
basis voor de gegevensuitvraag waarop vervolgens, in combinatie met
veel gemeenschappelijke duiding van onder andere zorgproffessionals is
gekomen tot de voorgestelde bekostiging. Een mooie wisselwerking
tussen zorginhoud, data-analyse en (kennis van) bekostiging hebben
geleid tot de voorgestelde bekostiging die aansluit bij de zorginhoud en
daarmee kwalitatief en doelmatige zorg faciliteert. In deze paragraaf
beschrijven wij de doorlopen stappen en de belangrijkste afwegingen en
tussenresultaten.
Opstellen zorgprogramma’s (november 2016)
De zg-zorgaanbieders zijn in het traject ‘verbindend vernieuwen’
gekomen tot zorgprogramma’s. Een zorgprogramma is een weergave
van een systematische aanpak van de diagnostiek en behandeling voor
een specifieke groep cliënten. Met het beschrijven van zorgprogramma’s
is de samenhang tussen de vraag en het aanbod in kaart gebracht.
Registratie door zorgaanbieder
Heel 2017 en het eerste half jaar van 2018 hebben alle zorgprofessionals
in de sector Zvw-zorg leveren bijgehouden aan welke cliënt en aan welke
zorgprogramma’s en activiteiten tijd besteed is. Deze registraties zijn
door ons gebundeld, waarmee een waardevolle bron van inzicht in de zgsector is ontstaan.
Eind 2017 bleek dat de omvang (aantal cliënten) binnen sommige
zorgprogramma’s erg klein was en dat er met name in de
auditief/communicatieve sector sprake was van weinig volledige
trajecten met start- en einddatum in 2017. Dit is logisch vanwege de
veelal langer durende trajecten in de auditief/communicatieve
sector.Daarnaast zagen we in de registratie een grote, op dat moment
niet goed te duiden, spreiding in de doorlooptijden en hoeveelheid zorg
die geleverd werd binnen zorgprogramma’s. Om deze reden is ook
gekeken naar andere doorsnedes in de data om de prestaties op te
baseren, zoals op (een verzameling van) producten/modules.
Samenvoegen van zorgprogramma’s (februari 2018)
De kleine omvang van en grote spreiding in de zorgprogramma’s gaf
aanleiding om gezamenlijk de (geregistreerde zorg) nader te duiden. Een
eerste stap hierin was het, op basis van zorginhoud, samenvoegen van
zorgprogramma’s. Hiervoor hebben VIVIS en SIAC hun voortschrijdende
inzichten gedeeld. Deze inzichten vormden de basis voor clusters van
zorgprogramma’s met vermoedelijk (kosten)homogene cliëntgroepen
met voldoende omvang. Hiermee zijn de 19 zorgprogramma’s van
auditief/communicatief en 21 zorgprogramma’s van visueel
teruggebracht naar respectievelijk 11 en 5 zorgclusters.
In bijeenkomsten tussen SIAC/VIVIS en NZa zijn de aannames die ten
grondslag lagen aan deze clustering getoetst door een eerste impact op
de homogeniteit te bekijken. De conclusie hiervan was voor beide
deelsectoren dat de clustering een goede richting was op weg naar een
beperkt aantal, kostenhomogene integrale (traject)prestaties. In tabel 2
wordt ter illustratie de zorgclusters voor de sector auditief/communicatief
weergegeven.

16

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Tabel 2. Zorgclusters sector auditief/communicatief

Stoornis

Behandelprofiel

Levensfase

Zorgcluster
(subluster)

D/SH
TOS

Behandeling thuis aan
(jonge) kind en systeem

DB/ACVB
D/SH – TOS
DB

Persoons- en
systeemgerichte behandeling

Jong kind

1

Jong kind

2

Jong kind/kind/jongere

3 (3)

Kind/jongere

3 (4)

Kind/jongere/

3 (5)

volwassene
D/SH
D/SH – TOS

Diagnose- en

Volwassene

3 (6)

Kind/jongere

3 (7)

Kind/jongere

3 (8)

Kind/jongere/

3 (9)

behandeltraject in
therapeutische omgeving
D/SH – TOS
ACVB

Kortdurende intensieve
diagnostiek en behandeling

volwassene
ACVB

Communicatiediagnostiek en

Volwassene

3 (10)

Kind/jongere/

3 (11)

–training
D/SH – TOS

Behandeling met verblijf

volwassene
Bron: NZa/SIAC

Naast bovenstaande tabel is er voor beide sectoren een koppeltabel
tussen zorgprogramma’s en nieuwe clusters.
Individuele benchmark en gesprek (april 2018)
In 2017 kregen wij terug dat zorgaanbieders zich niet geheel herkenden
in de teruggekoppelde (sector)gemiddelden en het hierdoor lastig was
om de spreiding in de data te duiden. Dit kwam enerzijds doordat wij
vanuit het oogpunt van datakwaliteit controles hebben toegepast en hier
schoningen uit voortkwamen. Anderzijds is dit inherent aan het
terugkoppelen van gemiddelden, geen enkele zorgaanbieder is namelijk
precies gelijk aan het gemiddelde van de sector. Om dit te ondervangen
hebben alle zorgaanbieders een eerste individuele benchmarkrapportage
op basis van de nieuwe zorgclusters met hun eigen gegevens ontvangen.
Omdat de doorlooptijd binnen zorgclusters veel spreiding kent en de
doorlooptijden lang kunnen zijn, is besloten om de zorg op te delen in
kortere perioden. Na verschillende analyses zijn we tot het besluit
gekomen om in beginsel een periode van 28 kalenderdagen te hanteren.
Alle zorg is in deze benchmark geanalyseerd in dergelijke periodes. Deze
benchmark is in een individueel gesprek toegelicht. In dit gesprek was er
ruimte voor de zorgaanbieders om vragen te stellen en bijzonderheden
toe te lichten. Dit gesprek hielp in de voorbereiding op de ontwerpsessies
om na te gaan of verschillen veroorzaakt worden door verschillen in
zorgzwaarte van de cliëntpopulatie en/of door (ongewenste)
praktijkvariatie.
Ontwerpsessies (mei 2018 – juli 2018)
In een tiental ontwerpsessies is gezamenlijk gezocht naar af te bakenen
cliënten met op elkaar lijkende (homogene) zorgvragen/zwaarte met als
doel zoveel mogelijk zorg via integrale (traject)prestaties te kunnen
bekostigen. Hiervoor is in een iteratief proces, door middel van
gesprekken met (zorg)professionals, een verbinding gelegd tussen dataanalyse en de zorginhoud. In deze gesprekken is langs verschillende
17

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

assen gekeken naar de cliënt en diens zorgvraag (cliëntkenmerken, inzet
van verschillende functionarissen, doorlooptijden, intensiteit etc.).
Ten behoeve van deze ontwerpsessies zijn verschillende typen analyses
uitgevoerd, teruggekoppeld en besproken met (zorg)professionals (niet
limitatief):

Berekenen van gemiddelde (declarabele) behandeltijd en spreiding
per zorgcluster;

Op basis van specifieke inzet van type behandelaren en/of
producten cliënt groepen afzonderen en afzetten tegen het
gemiddelde. Een voorbeeld hiervan is het afzonderlijk bekijken van
cliënten met een visuele beperking als gevolg van een niet
aangeboren hersenletsel;

Opdelen van de zorg in een zorgcluster in een fasering waarin de
inzet varieert;

Variëren met de declarabele eenheden (uur, dag, week, periode van
28 dagen, kalendermaand en traject);

Afzonderlijk bekijken van specifieke producten (bijvoorbeeld
communicatietraining);

Per potentiele prestatie berekenen van gemiddelde doorlooptijden
en spreiding hierin;

Berekenen van gemiddelde inzet en mix van behandelaren per
potentiele prestatie, evenals de spreiding hiervan;

Berekenen van een gemiddeld profiel aan producten of
behandelmodules per potentiele prestatie;

Uitbijteranalyse op potentiele prestaties en waar nodig deze laten
onderzoeken door individuele zorgaanbieders.
Figuur 2. Invulling ontwerpsessies
Ontwerpsessie(s)

In kaart brengen
spreiding per
potentiële
prestatie

Duiden en
beoordelen
spreiding

Aanpassen
prestatiestructuur
En/of

Aanscherpen afbakening
Beoordelen
toeleidingscriteria
en afbakening

En/of

Aanscherpen toeleiding

Concept
prestatiestructuur ZG
2020

Iteratie

Bron: NZa

Naast het inhoudelijke resultaat waren belangrijke bevindingen uit de
ontwerpsessies:

Dat er een grote verscheidenheid is in hulpvragen en zorgzwaarte
die voortkomt uit de persoonlijke omstandigheden en individuele
hulpvragen en daarom moeilijk te vangen is in cliëntkenmerken;

Dat het vanwege deze spreiding moeilijk is om af te bakenen
groepen te definieren en volledige trajecten in één keer te
bekostigen;

Dat de objectieve criteria die voorspellers leken van zorgzwaarte in
de data te inhomogeen bleken (bijvoorbeeld CVA/NAH of het hebben
van een cochleair implantaat);

Dat de zorgaanbieders het zorgproces in grote mate gelijk hebben
ingericht, maar er nog ruimte is tot verdere uniformering (zoals de
intake);

Dat er een grote welwillendheid bestaat in de sector om te komen
tot steeds doelmatigere zorg.

18

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Het resultaat van de ontwerpsessies was een concept prestatiestructuur
voor beide deelsectoren. Dit resultaat is in een bestuurlijk overleg op
16 oktober 2018 gepresenteerd en besproken.
Eerste inzichten in de herverdeeleffecten (september 2018)
Omdat wij inzicht hebben in alle geleverde zorg door alle zg-aanbieders,
hebben wij zicht op de herverdeeleffecten die een nieuwe
prestatiestructuur veroorzaakt.
Een eerste indicatie van de herverdeeleffecten van de concept
prestatiestructuur zoals deze in oktober is besproken hebben wij in een
eerder stadium neergelegd bij alle zorgaanbieders. De instelling die op
dat moment het grootste negatieve effect ondervond betrof -5,9% van
de omzet van de instelling in de zvw en betrof een zeer kleine
zorgaanbieder. In de individuele rapportages is weergegeven hoe dit
effect veroorzaakt wordt (minder productief in termen van directe tijd,
duurdere functiemix en/of meer ingezette uren per prestatie waarvoor
één bedrag geldt). Hierdoor weet een instelling ook waar zij op (bij)
kunnen sturen. Deze effectenanalyse gaf ons op dat moment genoeg
vertrouwen om door te gaan met nadere uitwerking.
Bestuurlijk overleg (16 oktober 2018)
In het bestuurlijk overleg is door alle partijen aangegeven dat er genoeg
draagvlak was om de concept prestatiestructuur nader uit te gaan
werken in concrete regelgeving.
Uitwerking regelgeving (november 2018 – februari 2019)
De concept prestatiestructuur vormde de basis voor de uitwerking in
concrete regelgeving. In technisch overleggen zijn bespreekpunten
voorgelegd en zijn hier gezamenlijk voorgenomen besluiten over
genomen. Deze besluiten hebben in enkele gevallen tot nadere invulling
en aanpassingen van de prestatiestructuur geleid. Een concreet
voorbeeld hiervan is het laten vervallen van twee prestaties voor
behandeling met verblijf binnen de sector auditief/communicatief, wat
een vereenvoudiging is van de prestatiestructuur. Hierdoor wijkt de
prestatiestructuur licht af van de concept prestatiestructuur zoals
gepresenteerd tijdens het bestuurlijk overleg van 16 oktober 2018. Alle
detaillering en/of aanpassingen zijn in technisch overleggen besproken.
De nadere uitwerking loopt ten dele parallel aan de publicatie van dit
advies. Ten tijde van dit advies verwachten wij geen wijzigingen meer in
de prestatiestructuur.
Kostprijsonderzoek (oktober 2018 – maart 2019)
Parallel aan het uitwerken van de regelgeving is een kostenonderzoek
gestart. Een onafhankelijk onderzoeksbureau (KPMG) bepaalt de
kostprijzen van alle functionarissen van de verschillende zorgaanbieders.
Omdat wij voor elke prestatie de inzet per type functionaris weten
kunnen wij op basis van deze kostprijzen voor iedere prestatie een
passend (maximum) tarief vaststellen. Onderdeel van het
kostenonderzoek is een totale impactanalyse waarin zowel de
herverdeeleffecten van de prestatiestructuur (zie hoofdstuk 5) als de
kostprijsverschillen tussen instellingen worden meegenomen. Deze twee
effecten zullen zowel afzonderlijk als samen worden gepresenteerd.
Wij willen de definitieve regelgeving en tarieven eind april 2019
vaststellen. Dit moet zorgaanbieders en zorgverzekeraars voldoende tijd
geven om wijzigingen in bedrijfsvoering en ICT systemen door te voeren,
personeel te instrueren etc.

19

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

20

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

3. Welke prestaties kunnen
zg-aanbieders in 2020 in rekening
brengen?

3.1

Dicht bij de zorginhoud gebleven

De opbouw van de beide prestatiestructuren sluit aan bij de wijze waarop
in iedere deelsector de zorg is vormgegeven. De prestaties sluiten aan
bij het zorgtraject die bestaat uit intake/hulpvraagverduidelijking,
diagnostiek en behandeling. Voortgang en uitkomsten worden gedurende
het zorgtraject in een multidisciplinair overleg beoordeeld. Op basis
hiervan worden met de cliënt afspraken gemaakt over het vervolg of
afronding van het traject.
Binnen de door de sector gedefinieerde zorgclusters is gekeken welke
prestaties en declarabele eenheden het meest geschikt waren. Het is
gelukt om het merendeel van de zg-zorg te bekostigen door vormen van
trajectbekostiging. Een deel van de cliënten verschillen dusdanig in
zorgzwaarte waardoor deze zorg niet te vangen is in een vorm van
trajectbekostiging. In deze gevallen is gekozen voor een integraal
passend uurtarief. Integraal omdat het een uurtarief betreft voor een mix
van functies die de prestatie levert, passend omdat dit uurtarief
gebaseerd wordt op precies die functiemix die voor die prestatie ingezet
wordt.
In paragraaf 3.2 worden de prestatiestructuren van
auditief/communicatief en visueel beschreven. Vervolgens worden de
bijbehorende prestaties toegelicht. In hoeverre de prestatiestructuur en
prestaties een meerwaarde betekenen voor zorgaanbieder,
zorgverzekeraar en cliënt en aansluiten bij de gestelde uitgangspunten
wordt toegelicht in hoofdstuk 4.

3.2

Prestatiestructuur Auditief/communicatief

Binnen de sector auditief wordt behandeling geleverd aan mensen die
doof, slechthorend of doofblind zijn danwel een taalontwikkelingsstoornis
hebben. In de prestatiestructuur auditief/communicatief wordt de zorg
geleverd in zorgclusters 1 en 2 bekostigd via integrale
(traject)prestaties. Zorgclusters 3 t/m 10 zijn samengenomen en kennen
twee passende integrale prestaties per uur. De in totaal 9 prestaties
geven ruimte voor eventuele doorontwikkeling. Figuur 4 biedt een
totaaloverzicht van de nieuwe prestatiestructuur.

21

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Figuur 4. Overzicht prestatiestructuur auditief/communicatief

Bron: NZa

Voor de toeleiding naar zorgclusters 1, 2 of het derde zorgcluster (met
daarin ter informatie subclusters 3 t/m 11) is het enkel noodzakelijk om
de levensfase en type stoornis van een cliënt vast te stellen (zie tabel 3).
De levensfase en type stoornis is objectief vast te stellen. Hiermee is een
zuivere afbakening tussen de zorgclusters geborgd. Vervolgens kunnen
onderliggende prestaties niet tegelijkertijd gedeclareerd worden.
Tabel 3. Afbakening zorgclusters auditief/communicatief

Zorgcluster

Afbakening
Stoornis

Levensfase

1

Doof/slechthorend

0 – 5 jaar

2

Taalontwikkelingsstoornis

3

Doof/slechthorend

Vanaf 5 jaar

TOS
Auditief en/of communicatief

Alle leeftijden

verstandelijk beperkt
Doofblind6
Bron: NZa

Voor de toeleiding naar de prestaties binnen cluster 1 en 2 zijn
beslisbomen opgesteld (dan wel in vergaande ontwikkeling) voor het
toeleiden van cliënten binnen cluster 1 en 2 naar de passende prestatie.
Hiermee is de afbakening van elk cluster en van elke prestatie binnen
een cluster duidelijk.

Naast bovengenoemde toeleiding naar en afbakening van prestaties zijn
door de sector voor het zorcluster 3 voor onderliggende subclusters 3
t/m 11 beslisbomen opgesteld waarmee duidelijk is in welk onderliggend
cluster een cliënt hoort. De registratie van deze subclusters geeft inzicht
in de (verwachte) omvang van de twee prestaties in zorgcluster 3. Dit
vormt een goede basis om, indien wenselijk, in de toekomst de
prestatiestructuur verder te kunnen aanscherpen of door te ontwikkelen
en/of de zorg als sector verder te uniformeren.

6

De sector visueel levert ook zorg aan doofblinden.

22

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

3.3

Prestaties auditief/communicatief

Per 1 januari 2020 kent de sector auditief/communicatief negen
prestaties in plaats van vier. In deze paragraaf worden deze negen
prestaties toegelicht.
Intake auditief/communicatief
In de prestatiestructuur is intake een afzonderlijke prestatie. Er zijn
cliënten die niet direct na de intake starten met een zorgtraject,
bijvoorbeeld omdat een groep pas een maand later start. Ook kan het
voorkomen dat na de intake blijkt dat zorg elders passender is.
Er is onderzocht of de prestatie intake met één bedrag bekostigd kan
worden. Vanwege de grote spreiding binnen deze prestatie hanteren we
nu een uurtarief als declarabele eenheid voor deze prestatie. Eén
oorzaak van de spreiding is de mate waarin het dossier van de cliënt
zoals deze bij aanmelding beschikbaar is. Soms duurt het even voordat
alle noodzakelijke informatie beschikbaar is wat ook impact heeft op de
doorlooptijd van deze prestatie. Het is aan de sector om de
waargenomen spreiding verder te duiden en waar nodig de inzet op
intake met elkaar te uniformeren.
Vijf prestaties binnen zorgclusters 1 en 2
Zorgclusters 1 en 2 betreffen doof en slechthorende kinderen (cluster 1)
en kinderen met een taalontwikkelingsstoornis (cluster 2) tot vijf jaar.
De zorgvragen lijken, in vergelijking tot de andere clusters, relatief veel
op elkaar qua intensiteit. In de behandeling van de kinderen binnen deze
clusters wordt aangesloten bij de jonge levensfase en ontwikkeling die
het kind doormaakt. Uit analyse is gebleken dat met het aanbrengen van
een beperkte differentiatie voldoende homogeniteit ontstaat. Een grote
onderscheidende factor in de intensiteit is of een cliënt een periode
groepszorg ontvangt. Zowel het moment en de duur van de periode dat
een cliënt groepszorg ontvangt is niet voor elke cliënt gelijk. Om
passende bekostiging te realiseren is hier rekening mee gehouden.
Daarom onderscheiden we prestaties voor zowel periodes van inclusief
groepsbehandeling als periodes exclusief groepsbehandeling. Voor
cluster 2 wordt dit aangevuld met een prestatie voor cliënten bij wie
alleen indivuele behandeling toereikend is. Tezamen zijn er binnen deze
clusters dus vijf prestaties.
Voor zorgcluster 2 geldt dat na de intake wordt bepaald of een bepaalde
periode van groepsbehandeling nodig zal zijn of dat behandeling zonder
een periode van groepsbehandeling toereikend is. Voor zowel zorgcluster
1 als 2 geldt dat in multidisciplinaire overleggen de behandeling
respectievelijk iedere 6 maanden en 3 maanden wordt geëvalueerd,
waarbij ook wordt bepaald of groepsbehandeling wel of niet in de
komende periode wordt ingezet. Dit wordt vastgelegd in het zorgplan
van de cliënt. Op deze manier ontstaat er ruimte om groepsbehandeling
in te zetten wanneer nodig.
Voor cluster 1 bestaat hiermee één zorgtraject:

een zorgtraject gericht op behandeling van het kind en het systeem
in combinatie met periode(s) van groepsbehandeling.
Voor cluster 2 bestaan hiermee 2 type zorgtrajecten:

een zorgtraject gericht op behandeling van het kind en het systeem
in combinatie met periode(s) van groepsbehandeling;

een zorgtraject gericht op behandeling van het kind en het systeem,
zonder dat ergens in het zorgtraject sprake is van
groepsbehandeling.

23

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Als declarabele eenheid voor bovenstaande prestaties is gekozen voor
een periode van 28 dagen. Hiervoor is gekozen omdat 1) de zorg aan
deze cliënten een relatief lange looptijd kennen 2) de intensiteit van de
behandeling gedurende die looptijd wel fluctueert maar gemiddeld
genomen wel rond een bepaalde hoeveelheid uur per periode beweegt.
Met deze periode van 28 dagen sluiten we aan bij de wijze waarop (op
basis van zorginhoudelijke gronden) het zorgtraject gepland en
uitgevoerd wordt en ondervangen we verschillen in looptijd tussen
cliënten. Een periode van een maand bleek de grootste declarabele
eenheid te zijn waarmee er voldoende recht gedaan werd aan verschillen
tussen cliënten en de wijze waarop de zorg gepland wordt. Omdat een
kalendermaand niet altijd even lang is en bij het hanteren van een
kalendermaand er bij aanvang midden in een kalendermaand al een
gebroken periode ontstaat is gekozen voor een periode van 28 dagen
welke begint te tellen bij start zorg. Dit is analoog aan de systematiek
die gehanteerd wordt binnen de medisch specialistische zorg (periodes
van 120 dagen).
Met deze periode als declarabele eenheid komen we in grote mate
tegemoet aan de uitgangspunten van integrale trajectbekostiging. Het
bekostigen van het gehele traject in één prestatie zou betekenen dat
deze een doorlooptijd kent van een jaar of langer. Dit is wat ons betreft
onwenselijk vanwege verschillen in doorlooptijden, tussentijdse
momenten waarin geen zorg geleverd wordt, uitstroom van cliënten,
inzicht in kosten voor cliënt en zorgverzekeraar en liquiditeit van de
zorgaanbieder. Met een declarabele eenheid van 28 dagen ontstaat,
samen met het onderscheid in de vijftal prestaties, een passende
bekostiging voor de zorg aan doof/slechthorende kinderen en kinderen
met een taalontwikkelingsstoornis tot vijf jaar.
Deze manier van bekostigen vraagt wel om ‘spelregels’. Een belangrijke
voorwaarde is dat een periode alleen in rekening gebracht mag worden
als er daadwerkelijk zorg is geleverd. Hiermee wordt uitgesloten dat er
periodes gedeclareerd worden waarin geen zorg geleverd is (bijvoorbeeld
tijdens een vakantie). Dit vergroot de herkenbaarheid van de
bekostiging. Om deze periodes zonder zorg uit te sluiten hanteren we
een minimale hoeveelheid directe tijd als voorwaarde (een
drempelwaarde van één uur). Dit is geen zorginhoudelijke minimale
norm voor kwalitatief goede zorg. De zorginhoudelijke norm voor
kwalitatief goede en doelmatige zorg moet de sector zelf vaststellen. De
drempelwaarde van één uur is bepaald om periodes waarin geen zorg
geleverd is of slechts een enkel contactmoment is geweest uit te sluiten.
Omdat het langlopende trajecten beftreffen waarin er zo goed als
continue zorg geleverd wordt is er niet voor gekozen voor een
drempelwaarde van een grotere omvang. Dit past ook niet bij het doel
dat wij beogen met de drempelwaarde.
Wij geven de prestatie in beginsel zo vorm dat de inzet in periodes dat er
wel activiteiten zijn uitgevoerd voor een cliënt (direct of indirect) maar
de drempelwaarde niet wordt gehaald bekostigd wordt in de periodes die
wel in rekening gebracht mogen worden. Met andere woorden, de
prestaties worden gebaseerd op alle uren die in de huidige bekostiging
declarabel zijn.
Met deze manier van bekostigen ontstaat er continuïteit in de
bekostiging. Wanneer een cliënt bijvoorbeeld een keer ziek is en
daardoor één of meerdere groepsbehandelingen mist heeft dit geen
directe financiële consequenties. Doordat de prestaties meer gebaseerd
24

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

zijn op zorginhoud dan op bestede tijd ontstaat er meer ruimte voor
ontwikkeling van de zorg en innovatie.
Bijvoorbeeld een innovatie waarmee tijd bespaard wordt, maar waarmee
wel meer kosten gepaard gaan kan zonder problemen worden
geïntroduceerd (bijvoorbeeld een e-healthmodule). Doordat niet een
geheel traject in één keer wordt bekostigd, maar in periodes van
28 dagen worden verschillen in doorlooptijd ondervangen.
Met de vijf prestaties binnen cluster 1 en 2 wordt in de beoogde
bekostiging meer dan 60% van de auditief/communicatieve sector door
middel van een vorm van integrale trajectbekostiging in rekening
gebracht.
Zorgcluster 3
Voor zorgclusters 3 geldt dat deze uit relatief kleinere aantallen van
verschillende cliëntgroepen bestaan. Om de zorg voor deze in type
zorgvraag sterk uiteenlopende groep cliënten goed te kunnen
ondervangen zijn er naast de intakeprestatie twee prestaties opgesteld,
namelijk 1) diagnostiek en behandelcoördinatie en 2) behandeling. Naast
dat bekend is in welk zorgcluster een cliënt zit, wordt op deze manier
inzichtelijk hoeveel zorg een cliënt ontvangt in diagnostiek en
behandeling. Het onderscheid tussen de prestaties ‘diagnostiek en
behandelcoördinatie’ en ‘behandeling’ is tevens gemaakt, omdat er
sprake is van een verschillende inzet/FWG-mix en vooral ook sprake van
verschil in declarabele indirect cliëntgebonden tijd (wel aan de orde bij
prestatie ‘diagnostiek en behandelcoördinatie’, niet bij prestatie
‘behandeling’) waardoor de tarieven verschillen. De verschillen in
subclusters bestaan voornamelijk uit een verschil in totale omvang
(aantal uur zorg) en veel minder uit een verschil in kostprijs per uur.
Omdat de totale omvang van de geleverde zorg binnen deze subclusters
groot is konden we deze niet ‘vangen’ in een prestatie voor een geheel
traject. En omdat de functiemix van de personen die de zorg leveren in
deze subclusters niet veel van elkaar afwijkt (en daarmee ook de
verwachte kostprijs per uur) volstaan twee uurtarieven voor alle
subclusters.
Voor deze twee prestaties past een integraal uurtarief, vanwege de grote
spreiding in benodigde zorg per type cliënt.
Hierbij is een grote stap in het vergroten van de herkenbaarheid dat
alleen directe uren kunnen worden gedeclareerd en niet meer de
indirecte declarabele uren. Hierdoor weet een cliënt precies wat er op de
factuur komt te staan en is het voor een zorgverzekeraar makkelijker na
te gaan of de zorg daadwerkelijk geleverd is. In de tarifering van de twee
prestaties worden de kosten van de indirecte uren meegenomen, zodat
ook de indirecte uren (via de directe uren) worden bekostigd. In de
beschrijving van de voorwaarden van deze prestaties bekijken we in
welke mate het mogelijk is ruimte te bieden voor e-health oplossingen.
Reistoeslag auditief/communicatief
Zie voor nadere uitleg paragraaf 3.8.

3.4

Wat verandert er voor de sector
auditief/communicatief

Op dit moment kent de auditief/communicatieve sector vier prestaties
(uurtarief auditieve beperking, uurtarief taalontwikkelingsstoornis, een
uittoeslag en een prestatie voor verblijfskosten). Deze prestaties geven
weinig inzicht in de inhoud van de zorg. Ook is een deel van de indirect
patiëntgebonden tijd declarabel en is de reistijd niet afzonderlijk in
rekening te brengen maar verwerkt in de generieke uurtarieven.
25

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

In de nieuwe prestatiestructuur passen de prestaties bij de zorg die
geleverd wordt, hierdoor ontstaat er op basis van de declaratiegegevens
meer inzicht in de geleverde zorg.
Het grootste gedeelte van de zorg (circa 60%) wordt op basis van dit
advies, in tegenstelling tot nu, bekostigd middels trajectbekostiging in
periodes van 28 dagen waarbij beter inzicht ontstaat in de verschillende
cliëntgroepen.
Voor de overige zorg komt de mogelijkheid om indirecte cliëntgebonden
tijd te declareren komt te vervallen. De uren die besteed worden aan
indirect cliëntgebonden tijd worden bekostigd door een opslag op de
directe cliëntgebonden tijd.
Dit vergroot de doelmatigheid, transparantie en controleerbaarheid voor
zorgverzekeraar en cliënt. Voor de zorgaanbieder betekent dit een
administratieve lastenverlichting omdat niet meer voor specifieke
situaties indirecte tijd geschreven hoeft te worden. Voor specifieke
cliëntgroepen blijft de mogelijkheid bestaan om maatwerk te leveren. De
reistijd wordt niet meer in alle prestaties verwerkt, ongeacht of er
gereisd wordt of niet, maar kan alleen in rekening gebracht worden als
men ook daadwerkelijk heeft moeten reizen.
Ook de verblijfscomponent komt te vervallen. In de voorgestelde
bekostiging valt de zorg onder de twee prestaties ‘diagnostiek en
behandelcoordinatie’ en ‘behandeling’. Er is dan geen afzonderlijke
vergoeding meer voor de hotelmatige kosten. Dit is een wijziging ten
opzichte van de eerder gedeelde concept prestatiestructuur. Vanwege de
zeer geringe omvang in cliënten was het niet mogelijk om op basis van
de registratie hier een passende prestatie voor te formuleren. Dit lijkt na
overleg met brancheorganisaties en verzekeraars ook niet
wenselijk/nodig. Door waar mogelijk het subcluster (11) vast te leggen is
het in de declaratie duidelijk dat het om zorg met verblijf gaat.

3.5 Prestatiestructuur visueel
Binnen de sector visueel wordt behandeling geleverd aan mensen die
blind, slechtziend of doofblind zijn. De gezamenlijke zoektocht heeft voor
de sector visueel geleid tot een prestatiestructuur met vijf zorgclusters
met onderliggend veertien prestaties. Het onderscheid in zorgclusters
wordt gemaakt naar cliënten binnen een leeftijdscategorie (kind en jeugd
of volwassenen). Binnen het cluster ‘volwassene en systeem’is nog een
verdere uitsplitsing gemaakt in, cliënten intensieve behandeling met
verblijf en cliënten intermitterende behandeling. Tot slot het cluster
visuele expertconsultatie voor cliënten die aangewezen zijn op WLz-zorg.
In tabel 6 zijn de zorgclusters en afbakening weergegeven.
Binnen een zorgcluster is er sprake van één type declarabele eenheid.
De zorgclusters drie en vijf worden bekostigd middels respectievelijk een
bedrag per week of een bedrag per traject. Bij de overige zorgclusters
passen, vanwege de verscheidenheid in zorgvragen, passende integrale
uurtarieven gebaseerd op de directe cliëntgebonden uren het beste.
De prestatiestructuur heeft betrekking op alle zg-zorg in de Zvw onder
de aanspraak zg. De aandoeningendiagnostiek (zorgprogramma’s 1 en 2)
vallen onder medisch specialistische zorg waarvoor vanaf 2019 overige
zorgproducten (ozp’s) gelden.

26

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Tabel 4. Zorgclusters en afbakening prestatiestructuur visueel

Zorgcluster

Afbakening

Kind & Jeugd en systeem

Leeftijd <18 jaar

Volwassene en systeem

Leeftijd >18 jaar

Intensieve behandeling

Conform “indicatieprotocol criteria intensieve revalidatie”

met verblijf
Intermitterende

Complexe meervoudige problematiek met

behandeling

minstens twee bijkomende lichamelijke, psychische en/of sociale
beperkingen. Intermitterende behandeling wordt altijd
gecombineerd met andere zorg, bijvoorbeeld Specialistische
begeleiding vanuit de WMO

Visuele expertconsultatie

Aangewezen op Wlz-zorg (niet zijnde zg-indicatie)

Bron: NZa

Binnen de zorgclusters kind en jeugd en systeem en volwassenen en
systeem start ieder traject met een intake/hulpvraagverduidelijking. Op
basis van de hulpvraagverduidelijking wordt besloten welke prestatie van
toepassing is. Bij bekende cliënten en heraanmeldingen is er vaak sprake
van een kortdurende behandeling. Bij uitgebreide hulpvragen, complexe
situaties en cliënten die zich voor het eerst aanmelden zal gestart
worden met diagnostiek, waarna verdiepende diagnostiek en/of
uitgebreide behandeling kunnen volgen.
De intake/hulpvraagverduidelijking wordt vanwege de zeer beperkte
omvang in uren die hieraan besteed worden, gedeclareerd door middel
van de prestatie die volgt op de intake. (diagnostiek of behandeling).
In iedere fase/prestatie ligt de nadruk op diagnostiek of behandeling, wat
invloed heeft op de hoogte van het bijbehorende directe uurtarief.
Belangrijke voorwaarden zijn dat men in de declaratie niet mag wisselen
tussen kortdurende behandeling en een uitgebreider zorgtraject en dat
men in een zorgtraject niet terug kan naar een eerdere fase (van
bijvoorbeeld behandeling naar verdiepende diagnostiek).

27

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Figuur 8. Overzicht prestatiestructuur visueel
Zorg‐
cluster

Prestaties
Kortdurende behandeling
Verdiepende
Diagnostiek

Diagnostiek

Uitgebreide behandeling

Kortdurende behandeling

Verdiepende
diagnostiek

Diagnostiek

Uitgebreide behandeling

Intermitterende visuele behandeling
Intensieve behandeling met verblijf

Observatie met verblijf

Reistoeslag
Visuele expert consultatie
Uitgebreide visuele expert consultatie
Per week

Per direct uur

Per traject

Per cliëntcontact

Bron: NZa

Met deze prestatiestructuur wordt bij de zorginhoud gebleven doordat de
prestaties aansluiten bij de wijze waarop de zorg is vormgegeven
(revalidatiemodel). De uitkomsten van de diagnostiek en/of behandeling
worden in een multidisciplinair overleg beoordeeld. Het multi disciplinair
overleg fungeert als het beslismoment binnen het zorgtraject van de
cliënt. Op basis hiervan worden met de cliënt afspraken gemaakt over
het vervolg of afronding van het traject.
Voor alle zorgclusters bieden de prestaties de mogelijkheid voor iedere
cliënt een (in zorgzwaarte) passend traject te doorlopen. Voor de twee
grootste clusters ‘kind en jeugd en systeem’ en ‘volwassenen en
systeem’ kan het traject bestaan uit de bouwstenen ‘behandeling’,
‘diagnostiek’, ‘verdiepende diagnostiek’ en/of ‘uitgebreide behandeling.
Doordat het zorgtraject in de declaratie wordt opgebouwd uit
bovenstaande prestaties ontstaat er meer inzicht in het doorlopen
zorgtraject van iedere cliënt.
De prestatiestructuur geeft hiermee de ruimte en de prikkel om in de
toekomst als sector een steeds passender antwoord te bieden op de
verscheidenheid aan hulpvragen.

3.6

Prestaties visueel

Per 1 januari 2020 kent de sector visueel veertien prestaties in plaats
van drie. In deze paragraaf worden deze prestaties toegelicht.
Kortdurende behandeling
Als bij de intake/hulpvraagverduidelijking blijkt dat het een bekende
cliënt of heraanmelding betreft, het visueel functioneren bekend is en er
geen belemmerende externe en persoonlijke factoren spelen kan veelal
gelijk met de behandeling worden gestart. Het gaat hierbij om cliënten
28

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

die met een relatief kleine (multidisciplinaire) inzet van een combinatie
van diagnostiek en behandeling geholpen zijn en hulpvragen die binnen
een beperkte doorlooptijd te behandelen zijn. De vragen doen zich over
het algemeen voor ten gevolge van (kleine) wijzigingen in de omgeving
van de cliënt. Omdat het visueel functioneren bekend is, is er alleen
diagnostiek nodig die gericht is op de hulpvraag binnen het betreffende
ICF-domein. Met deze prestatie wordt voorkomen dat cliënten die
bekend zijn bij de instelling en bekend zijn met hun eigen beperkingen
het hele traject van basisdiagnostiek, eventueel verdiepende diagnostiek
en uitgebreide behandeling hoeven te doorlopen. In de uitwerking van de
criteria en ‘spelregels’ bij deze prestatie wordt aangesloten bij de
bestaande afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over
deze zorgvragen en heraanmeldingen waarvoor geen aparte verwijzing
noodzakelijk is.
Deze prestatie zorgt ervoor dat er ruimte ontstaat om cliënten snel te
helpen (het uurtarief is gebaseerd op een iets zwaardere functiemix dan
de behandelprestatie).
Diagnostiek voor kind en jeugd en volwassenen
Bij nieuwe cliënten en cliënten met uitgebreide hulpvragen en/of
bijkomende problematiek wordt op basis van de intake /
hulpvraagverduidelijking gestart met diagnostiek. De diagnostiek, waar
ook het onderzoek naar het inzicht in het visueel functioneren deel
uitmaakt, is gericht op het in zicht krijgen wat nodig is om de hulpvragen
te beantwoorden. De diagnostiek wordt afgerond met een
multidisicplinair evaluatiemoment waarin met de cliënt afspraken over
het vervolg worden gemaakt. Door deze diagnostiek als afzonderlijke
prestatie op te nemen ontstaat er inzicht en mogelijkheid tot sturing op
het zo doelmatig leveren van de diagnostiek die nodig is om het visueel
functioneren van en/of de mogelijkheden tot activiteiten en participatie
van de cliënt en/of invloed van bijkomende problematiek en
belemmerende factoren in kaart te brengen. Op termijn, na verdere
uniformering in de sector, kan deze prestatie wellicht doorontwikkelen
tot een prestatie waarvoor één bedrag in rekening gebracht kan worden.
Verdiepende diagnostiek voor kind en jeugd en volwassenen
Na de diagnostiek kan het nodig zijn om verdiepende diagnostiek uit te
voeren om de belemmerende en persoonlijke factoren, het visueel,
(neuro)psychisch en sociaal functioneren van en/of de mogelijkheden tot
activiteiten en participatie van de cliënt in kaart te brengen en te
vertalen naar een behandelplan. In de fase van verdiepende diagnostiek
vindt enkel diagnostiek plaats. Ook deze fase wordt afgerond met een
multidisciplinair overlegmoment. Op het moment dat er directe tijd wordt
geschreven op behandeling, start de volgende fase en daarmee een
andere prestatie.
Om te voorkomen dat er ongewenste prikkels ontstaan en omdat de
functiemix voor beide prestaties in grote mate overeenkomt is ervoor
gekozen om voor zowel basis als verdiepende diagnostiek hetzelfde
uurtarief te hanteren.
Uitgebreide behandeling
Uitgebreide behandeling richt zich op dezelfde behandeldoelstellingen als
kortdurende behandeling. Aanvullend kan de uitgebreide behandeling
zich ook richten op het psychisch leren omgaan met de visuele
beperking. De aanpak ten bate van het bereiken van de doelstellingen
verschilt omdat er rekening gehouden moet worden met belemmerende
factoren en bijkomende problematiek.

29

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Verblijf - Observatie
De visuele functies, externe en persoonlijke factoren, de mogelijkheden
tot activiteiten en participatie worden tijdens het verblijf in kaart
gebracht en met de cliënt vertaald in een behandelplan op basis waarvan
gestart kan worden met:
−
intensieve behandeling met verblijf;
−
uitgebreide behandeling.
Verblijf – Intensieve behandeling
De intensieve behandeling met verblijf is gericht op cliënten met vragen
op meerdere ICF levensgebieden, visueel functioneren, belasting en
belastbaarheid en gedrag. De cliënt komt op basis van het
‘Indicatieprotocol criteria intensieve behandeling (met tijdelijk verblijf)’ in
aanmerking voor verblijf. De visuele functies, de eventuele bijkomende
problematiek en belemmerende factoren zijn bekend. Deze factoren
hebben een belemmerende invloed op het verloop van de behandeling.
De mogelijkheden tot activiteiten en participatie zijn in kaart gebracht.
Het bereiken van de behandeldoelstellingen vraagt een multidisciplinaire
aanpak van drie tot vijf dagen verblijf per week, waarin systematisch en
in samenhang gewerkt wordt aan het realiseren van de doelstellingen.
Per zes weken wordt in een multidisciplinair overleg met de cliënt, de
voortgang in de behandeling doorgenomen en worden vervolgstappen
bepaald.
Intermitterende behandeling
De prestatie omvat behandeling (Zvw) in combinatie met specialistische
begeleiding7 vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). De
begeleiding en behandeling gaan hand in hand. De begeleiding is gericht
op het behoud van zelfstandigheid en het voorkomen of beperken van
isolement en overlast. De behandeling heeft een intermitterend karakter
en zorgt ervoor dat de cliënt zelfstandig kan blijven wonen en
functioneren. Waar mogelijk wordt de zelfstandigheid vergroot. Verdere
achteruitgang, maatschappelijk ontsporen en overlast worden
voorkomen en de cliënt kan uit een (gedwongen) intramurale setting
worden gehouden. Het gevoel van veiligheid en de draagkracht van de
cliënt (opgebouwd via specialistische begeleiding in de Wmo) is
voldoende om in combinatie daarmee te starten met behandeling. De
reguliere begeleiding- en behandelaanpak die nodig is voor de
behandeling van de bijkomende problematiek kan niet toegepast worden
vanwege de visuele beperking. Omdat de reguliere
compensatiemogelijkheden voor deze problematiek niet gebruikt kunnen
worden door cliënt, is deze extra kwetsbaar.
Visuele expertconsultatie
Bij het zorgcluster Visuele expertconsultatie (VEC) gaat het om de
cliënten die aangewezen zijn op Wlz-zorg (niet op basis van een zgindicatie) waarbij de behandelend arts heeft geconstateerd dat sprake is
van visuele problematiek en waarbij door de complexe situatie van de
cliënt vragen bestaan over het visueel functioneren die niet door de
behandelend arts te beantwoorden zijn.
De visuele functies, de bijkomende problematiek en belemmerende
factoren worden in kaart gebracht en vertaald in een advies over:
−
de wijze waarop het professionele cliëntsysteem hun handelen, kan
aanpassen/afstemmen op de visuele beperking;
−
de visuele hulpmiddelen waarover de cliënt dient te beschikken;

7
Conform ‘Overeenkomst Landelijke Inkoopafspraken Specialistische Ondersteuning
Wmo ZG 2019-2020’.

30

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

−

de aanpassing van de fysieke omgeving van de cliënt zodat de cliënt
zo min mogelijk belemmerd wordt door de visuele problematiek.

Uit de analyse van de data en gesprekken met zorgprofessionals blijkt
dat deze trajecten een hoge mate van homogeniteit kennen en het
daarom zeer goed mogelijk is een prestatie te maken met één bedrag
per traject. Binnen het VEC-zorgcluster zijn er twee prestaties, ‘basis’ en
‘uitgebreid’. Bij het gros van de cliënten volstaat de basisinzet. Het gaat
hierbij tenminste om de inzet van het onderzoek naar het visueel
functioneren en advies aan de cliënt/instelling. Gedurende het traject
kan worden bepaald of er sprake moet zijn van een uitgebreid traject
waarbij veelal de inzet van een gedragswetenschapper vereist is.
Hiervoor geldt een hoger tarief voor het volledige uitgebreide traject.
Reistoeslag visueel
Zie voor nadere uitleg paragraaf 3.8.

3.7

Wat verandert er voor de sector visueel

Op dit moment kent de visuele sector drie prestaties (uurtarief visuele
beperking, een uittoeslag en een prestatie voor verblijfskosten). Deze
prestaties geven weinig inzicht in de inhoud van de zorg. Ook is een deel
van de indirect cliëntgebonden tijd declarabel en is de reistijd niet
afzonderlijk in rekening te brengen maar verwerkt in het uurtarief. De
mogelijkheid om indirecte cliëntgebonden tijd te declareren komt te
vervallen. De uren die besteed worden aan indirect cliëntgebonden tijd
worden vergoed door een opslag op de directe cliëntgebonden tijd. Dit
vergroot de doelmatigheid, transparantie en controleerbaarheid voor
zorgverzekeraar en cliënt. In de nieuwe prestatiestructuur passen de
prestaties bij de zorg die geleverd wordt. Hierdoor ontstaat op basis van
de declaratiegegevens veel meer inzicht in het zorgtraject dat iedere
cliënt doorloopt en het type zorg dat wordt geleverd. Voor de visuele
sector wijzigt het volgende:
−
Het huidige uniforme uurtarief wordt gewijzigd in:
−
passende integrale uurtarieven voor prestaties binnen de
zorgclusters ‘kind/jeugd en systeem’, ‘volwassenen en systeem’ en
intermitterende behandeling;
−
twee integrale trajecttarieven binnen het zorgcluster visuele
expertconsultatie;
−
twee integrale trajecttarieven binnen het zorgcluster intensieve
behandeling met verblijf;
−
De opslag reistijd binnen het huidige tarief en de toeslag contact
buiten instelling worden omgezet naar een integraal tarief voor
reizen van en naar de cliënt. Het integrale tarief is een uittoeslag
waarmee reistijd en reiskosten worden bekostigd;
−
Alleen directe tijd is declarabel.

3.8

Prestaties reistoeslag auditief/communicatief
en visueel

Binnen de zintuiglijk gehandicaptenzorg is reizen naar een cliënt een
belangrijk aspect. Inherent aan de zg-zorg is namelijk dat dit veelal
plaatsvindt in de eigen omgeving van de cliënt. Daarnaast speelt een rol
dat het vaak efficiënter is wanneer de zorgaanbieder reist in plaats van
de cliënt omdat de cliënt vanwege zijn/haar beperking niet altijd
zelfstandig naar de zorgaanbieder kan reizen. Hierdoor is het van belang
reiskosten en reistijd in de prestatiestructuur een plek te geven. In de
huidige bekostiging bestaat er een uittoeslag zorgverlener. De uittoeslag
31

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

zorgverlener is een prestatie ten behoeve van de bekostiging van de
vervoerskosten van een zorgverlener. Hiermee wordt de reistijd van de
zorgprofessional niet in rekening gebracht. Met andere woorden, voor
ieder uur dat gedeclareerd wordt ontvangt iedere instelling ook een
vergoeding voor reistijd, ongeacht of er daadwerkelijk gereisd wordt. Het
wordt wat ons betreft passender en doelmatiger als ook de reistijd van
de zorgverlener in een afzonderlijke prestatie wordt opgenomen.
De prestatie reistoeslag zorgverlener bestaat dan uit één prestatie voor
de vervoerskosten én de reistijd van de zorgverlener. Door het
onderbrengen van deze twee elementen in één prestatie is er sprake van
integrale bekostiging van de reiskosten. Deze prestatie wordt gebaseerd
op de kosten van die functionarissen die ook daadwerkelijk reizen.
Hiermee ontstaat een passende bekostiging voor de reistijd.
De reistoeslag zorgverlener bestaat daarmee uit een bekostiging voor de
vervoerskosten en reistijd van de zorgverlener die behandeling levert
aan een patiënt op een adres niet zijnde de locatie van de
zorgaanbieder. Hiervoor wordt één gemiddelde prestatie (gebaseerd op
de gemiddelde reisfunctiemix voor iedere deelsector) bepaald die in

beginsel per patiënt één keer per dag (waarop er behandeling plaats vindt)
gedeclareerd mag worden.

32

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

4. Meerwaarde voor de cliënt,
zorgaanbieder en zorgverzekeraar
4.1

Het goede inkoopgesprek

De beoogde bekostiging faciliteert het goede inkoopgesprek tussen
zorgverzekeraar en zorgaanbieder op basis van zorginhoud en kwaliteit
van zorg. De administratieve lasten van de nieuwe structuur zijn zo laag
mogelijk gehouden en de prestatiestructuur past bij de wijze waarop de
zorg wordt geleverd. Hiermee wordt voorzien in voldoende differentiatie
van prestaties waardoor de bekostiging past bij de kosten die gemaakt
worden. De bekostiging levert hiermee zodanige tarieven dat deze
redelijkerwijs kostendekkend zijn voor de zorg die geleverd wordt,
waardoor toegankelijke en kwalitatief goede zorg geleverd kan worden.
Ook worden hiermee betere prikkels voor doelmatige zorg zowel op
intensiteit (hoeveelheid zorg), doorlooptijden efficiënt inzetten van
indirect cliëntgebonden tijd geintroduceerd.
Omdat dicht bij de zorginhoud gebleven is en de prestatiestructuur in
gezamenlijkheid ontwikkeld is, vormt de beoogde prestatiestructuur een
goede basis voor zorginhoudelijke doorontwikkeling en verdere
uniformering in de twee sectoren. Hiermee wordt de ruimte en de prikkel
gecreërd om in de toekomst als sector een steeds passender antwoord te
bieden op de verscheidenheid aan hulpvragen. Hiermee biedt deze
bekostiging een meerwaarde voor cliënt, zorgaanbieder en
zorgverzekeraar.

4.2

Beoogde bekostiging in relatie tot de
uitgangspunten

In paragraaf 1.3 zijn de eisen en uitgangspunten genoemd waaraan de
nieuwe bekostiging van de zg-sector moet voldoen. Per punt zal
aangegeven worden op welke wijze dit advies tegemoet wordt gekomen
aan de eisen en uitgangspunten.
Herkenbaarheid (voor cliënt, zorgaanbieder en zorgverzekeraar)
De nieuwe prestaties zijn herkenbaar voor cliënt, zorgaanbieder en
zorgverzekeraar. Elke prestatie sluit aan bij het zorgtraject die de cliënt
doorloopt en is gebaseerd op cliëntkenmerk, hulpvraag en
beantwoording van de hulpvraag. Een langlopend zorgtraject zoals voor
jonge kinderen met een taalontwikkelingsstoornis kent een
trajectbekostiging opgebouwd uit prestaties met een periodes van 28
dagen. De cliënt kan eenvoudig raadplegen welke prestaties van
toepassing zijn en wat de kosten zijn, zodat inzicht in de benutting van
het eigen risico duidelijk wordt.
Door de differentiatie in prestaties en tarieven wordt de herkenbaarheid
sterk vergroot. Daarbij kunnen, in het geval van prestaties per uur,
alleen nog maar de directe uren in rekening worden gebracht. Hierdoor
herkent een cliënt de in rekening gebrachte uren.
Ruimte voor bekostiging van innovatie en ruimte voor flexibiliteit
(maatwerk)
De gekozen prestatiestructuur laat toe dat binnen de eenheden van
bekostiging invulling gegeven kan worden aan de wijze waarop de zorg
geleverd kan worden. Trajectbekostiging in de vorm van 28 dagen geeft
een ruime mate van flexibiliteit aan zorglevering. Verschillende
zorgvormen zijn mogelijk (individueel, groepszorg). Een gedifferentieerd
33

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

uurtarief dat gericht is op de inhoud van de prestatie en de cliënt
kenmerken zorgt ervoor dat er maatwerk geleverd kan worden.
Voor zowel trajectbekostiging als een gedifferentieerd uurtarief geldt dat
die bij de instelling gegeven kan worden of op een locatie buiten de
instelling (bijv. thuis of op kinderdagverblijf)d. Mocht er sprake zijn van
verblijf dan voorziet de prestatiestructuur hier ook in.
Trajectbekostiging en een gedifferentieerd uurtarief bieden ruimte voor
innovatie doordat verschillende vormen van zorglevering mogelijk zijn:
face-tot-face, telefonisch en elektronisch of in groepsverband.
Een andere mogelijkheid om enige flexibiliteit in de bekostiging te
brengen en aanvullend ruimte te bieden voor toekomstige
ontwikkelingen is de introductie van een max-maxtarief voor de zgsector. Dit houdt in dat de maximum tarieven met maximaal 10%
kunnen worden verhoogd als dat is vastgelegd in een contract met de
zorgverzekeraar. Hiermee ontstaat meer ruimte om nieuwe
ontwikkelingen zoals bepaalde vormen van e health en innovatie te
faciliteren. In de ‘Wegwijzer bekostiging e-health voor 2019: overzicht
per zorgsector8’ wordt voor de zintuiglijk gehandicaptenzorg als
voorbeeld voor e health de online module genoemd: De zorgaanbieder
kan een online module inzetten als onderdeel van de behandeling van
kinderen met een taalontwikkelingsstoornis. Normaliter gaan ouders als
onderdeel van een behandeltraject tweemaal naar een groepssessie. De
online module maakt het mogelijk één sessie te vervangen. Partijen
kunnen de ruimte in het maximumtarief benutten om de kosten van deze
online module te dekken. Dit geldt ook voor andere vormen van e-health
en innovatieve behandelmethoden.
Sommige nieuwe ontwikkelingen vallen echter niet onder een
zorgprestatie. Om het mogelijk te maken innovaties in de praktijk uit te
proberen, heeft de NZa de beleidsregel Innovatie voor kleinschalige
experimenten9 vastgesteld. Een experiment kan bijvoorbeeld gericht zijn
op een nieuwe manier van leveren van zorg, met een betere
prijs/kwaliteitverhouding. Maar het kan ook gaan over een efficiëntere
organisatie van de zorg, het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor
de cliënt of een vernieuwende bekostigingswijze.
Beperkt aantal prestaties op een hoger (abstractie)niveau
Er is sprake van een beperkt aantal prestaties. Voor visueel en
auditief/communicatief gaat het om respectievelijk 13 en 8 prestaties
aangevuld met een reisprestatie voor iedere sector. Ten tijde van het
uitbrengen van dit advies wordt onderzocht hoe de verschillende
prestaties (trajectbekostiging, uurtarief en verblijf) in te passen zijn in de
huidige zorginkoop en declaratieverkeer tussen zorgverzekeraar en
zorgaanbieder. Om het afzonderlijke verrichtingen betreft en er niet
noodzakelijkerwijs veel aanvullende informatie gedeclareerd hoeft te
worden voor een goede werking van het bekostigingsmodel verwachten
wij hier geen problemen. De mate waarin informatie over de geleverde
zorg in het declaratieverkeer kan worden opgenomen (en dan met name
in huidige declaratiestandaard) wordt nader onderzocht in overleg met
zorgverzekeraars. In zijn algemeenheid kan worden gezegd dat hoe
verder in prestaties gedifferentieerd wordt naar verschillende type
cliënten en zorgvragen/zorgzwaarten, des te transparanter,
herkenbaarder en passender de prestaties worden. Dit betekent dat het
een uitruil betekent tussen veel van de overige eisen en wensen zoals
bijvoorbeeld een doelmatige en eerlijke prijs.
Doelmatige en eerlijke prijs

8
9

Zie https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_240745_22/2/
Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten - BR/REG-19158

34

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Het vergroten van het aantal prestaties betekent een beter passende
bekostiging voor de geleverde zorg (eerlijke prijs).
De doelmatigheid wordt vergroot door de normatieve werking van het
alleen in rekening kunnen brengen van directe uren en de prestaties
waarvoor één bedrag in rekening kan worden gebracht. Ook betekent de
beoogde bekostiging dat reistijd slechts bekostigd wordt als er ook
daadwerkelijk gereisd wordt in plaats van een opslag in alle geleverde
uren. Door de beoogde prestatiestructuur ontstaat er meer inzicht in wat
nu precies aan zorg wordt geleverd. Zorgverzekeraars kunnen
zorgaanbieder beter met elkaar vergelijken om zodoende het gesprek
over de prijs en kwaliteit te voeren.
Aandacht voor herkenbare doorlooptijd van de prestaties
Allereerst hebben we ervoor gezorgd dat alle prestaties een acceptabele
en herkenbare doorlooptijd hebben. Door de verdere differentiatie en de
opbouw van de prestatiestructuur ontstaat er zicht op (specifiekere)
cliëntgroepen. Hierdoor ontstaat er met de tijd ook zicht op de zorg
geleverd aan deze groepen en op de doorlooptijden.
Wij willen naast de prestatiestructuur ook een informatieproduct
opleveren. In het informatieproduct wordt de ingezette functiemix,
gemiddelde of meest voorkomende doorlooptijd (duur zorgtraject) en
omvang van de prestaties beschreven en de spreiding binnen de
prestaties. Dit informatieproduct wordt vooraf aan publicatie afgestemd
met SIAC/VIVIS. De informatie uit het informatieproduct kan vergeleken
worden met de informatie uit het declaratieverkeer. Wanneer cliënten
bijvoorbeeld relatief een langere doorlooptijd hebben dan gebruikelijk
kunnen zorgverzekeraar en zorgaanbieder hierover in gesprek.
Aandacht voor doelgroepen met een beperkt aantal patiënten
In de beoogde bekostiging valt geen enkele cliënt binnen de aanspraak
zg buiten de boot. Wij hebben gekozen voor grotere declarabele
eenheden (week of periode van 28 dagen) als dit paste. Door voor een
deel van de zorg te kiezen voor een passend integraal uurtarief, is er de
flexibiliteit om die zorg te leveren die nodig is, ook voor hele specifieke
cliëntgroepen/hulpvragen.
Kostenbeheersing en tegengaan ongewenste prikkels/gedrag
In de prestatiestructuur zijn de volgende onderdelen verwerkt die de
kosten beheersen en ongewenste prikkels tegengaan:
Het multidisciplinair overleg is niet declarabel. Alleen directe contacttijd
is declarabel. Doordat het mdo en de indirect cliëntgebonden tijd ten
behoeve van het opstellen van een behandelplan niet afzonderlijk
gedeclareerd kan worden maar in het tarief is verwerkt die middels
directe tijd in rekening wordt gebracht, is er een prikkel om efficiënt en
doelmatig te werken. De herkenbaarheid richting de cliënt wordt
vergroot doordat alleen directe tijd in rekening wordt gebracht en niet
tijd waar de cliënt niet bij aanwezig was en geen zicht op heeft.
Voor een groot deel van de zorg is er sprake van trajectbekostiging.
Hierdoor is er geen prikkel om meer uren te leveren/declareren dan
nodig. Een potentieel negatieve prikkel die hiermee geintroduceerd wordt
is het zo plannen van de zorg dat een aanvullende periode in rekening
gebracht kan worden met minimale inzet. Dit betreft echter een klein
deel van de zorg (alleen de staart van een zorgtraject). De volledige
periode wordt gefactureerd aan de klant waardoor zorgaanbieders
gemotiveerd zijn om ‘gevulde’ periodes in rekening te brengen. Op de
langere termijn werkt het extra declareren van periodes averechts omdat
dit tot consequentie heeft dat het tarief van de prestatie omlaag
35

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

bijgesteld moet worden. Zorgverzekeraars kunnen bij een stijging of
afwijkende
Door de differentiatie in het uurtarief is voor de zorgverzekeraar mogelijk
om zorgaanbieders onderling te vergelijken.
De prestatiestructuur maakt het mogelijk om verschillen in doorlooptijd
en hoeveelheid zorg te constateren en te duiden. Bij toekomstige
kostenonderzoeken kunnen deze afgezet worden tegen de gemaakte
kosten.
Naast de eisen en uitgangspunten zijn in het bestuurlijk overleg van
26 april 2018 de navolgende hoofdlijnen benoemd.
Integrale bekostiging
Voor visuele expert consultatie (traject), observatie/behandeling met
verblijf (week) en binnen de sector auditief/communicatief kind 0- 5 jr.
TOS en Doof/SlechtHorend (28 dagen) vindt de bekostiging plaats op
basis van integrale trajecten/perioden waarbij alle diagnostische en
behandelactiviteiten gegeven de zorgvraag/diagnose en eventuele
bijkomende kenmerken van de cliënt onderdeel zijn van één prestatie.
De overige prestaties worden bekostigd middels een passend integraal
uurtarief.
Het merendeel van de zorg wordt bekostigd op basis van integrale
prestaties in de vorm van perioden en trajecten.
Bekostiging op basis van inhoud en niet op basis van tijd
In de beoogde prestatiestructuur speelt niet de ingezette tijd, maar
spelen inhoudelijke aspecten een rol in de afleiding naar de prestaties.
De hulpvraag, cliëntkenmerken en het zorgtraject/zorgprogramma
bepalen welke prestatie in rekening gebracht wordt.
Baseren op een bestaand bekostigingssysteem
In de Zvw wordt de zorg (veelal) gefinancierd door afzonderlijke
verrichtingen of middels een dbc (diagnose-behandelcombinatie).
Uitgangspunt van een dbc is dat op basis van de diagnose de
behandeling wordt gekozen en er sprake is van een all-in tarief op basis
van de behandeling. Dit verondersteld dat elke diagnose een vaste
behandelduur en intensiteit heeft. In de praktijk blijkt dit niet altijd op te
gaan, zie geestelijke gezondheidszorg en geriatrische revalidatiezorg. Bij
een langere behandelduur komt men in een volgende dbc, dbc’s worden
geclassificeerd naar behandelduur. De bekostiging wordt dan gebaseerd
op tijd. Voor de zg is het niet de bedoeling dat afleiding naar prestaties
gebaseerd wordt op tijd. Indien een zuivere dbc-systematiek, waarbij er
sprake is van een vast bedrag per dbc ongeacht bestede tijd, niet
haalbaar is voor de zg heeft het niet de voorkeur om voor de zg een dbc
systematiek te introduceren die afhankelijk is van het schrijven van tijd.
Wij hebben daarom, in overleg met betrokken partijen, specifiek voor de
zg een passende prestatiestructuur ontwikkeld waarin door middel van
verrichtingen zicht ontstaat op het doorlopen zorgtraject. De elementen
van de beoogde bekostiging komen overeen met bestaande
bekostigingssystemen maar vertegenwoordigen niet één bestaand
bekostigingssysteem. Doordat gewerkt wordt met afzonderlijke
verrichtingen kunnen deze theoretisch relatief eenvoudig doortoetreders
worden gedeclareerd.
Uniforme toepassing op alle doelgroepen
De prestatiestructuur wordt uniform toegepast voor alle doelgroepen
(visueel, auditief, taalontwikkelingsstoornis) waaraan zg-zorg geleverd
wordt. Het is wel zo dat er een variatie is in declarabele eenheid (uur,
traject en kalenderweek verblijf), maar deze is van toepassing voor
specifieke zorg en doelgroepen. Het was vanuit de data niet mogelijk om
36

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

één type declarabele eenheid te hanteren. Om toch een groot deel van
de zorg te vangen in trajectprestaties is ervoor gekozen om te
differentieren in declarabele eenheid. Mocht dit wel de wens zijn voor
zorg die nu middels een gedifferentieerd uurtarief wordt bekostigd, dan
zal hier in de toekomst naar toe moeten worden gewerkt.
Invoering nieuwe bekostiging is macro budgetneutraal
In de bepaling van de beoogde prestatiestructuur hebben wij niet
normerend opgetreden. Dit betekent dat wij de prestaties zo vorm
gegeven hebben dat er macro gezien, bij gelijkblijvende zorgvraag er
net zoveel uren zorg in rekening gebracht worden dan het geval zou zijn
in de huidige bekostiging.

4.3

Conclusie uitgangspunten

Uit bovenstaande analyse blijkt dat de voorgestelde prestatiestructuur in
grote mate voldoet aan de gestelde eisen en uitgangspunten. Bij elke
afweging is een balans gezocht tussen werkbaarheid en eenvoud (en
daarmee zo laag mogelijke administratieve lasten), de juiste prikkels en
herkenbaarheid en transparantie. Wij zijn van mening dat wij hierin
samen met alle betrokkenen de best passende balans in hebben
gevonden.

37

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

38

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

5. Kengetallen en herverdelingseffecten
van de beoogde bekostiging
5.1

Ruimte daar waar het nodig is

De voorgestelde manier van bekostigen kent een paar oorzaken die de
middelen in de sector anders verdelen:
−
Er zijn prestaties waarbij afgestapt is van een tarief per uur. Voor
het bepalen van het tarief voor deze prestaties wordt uitgegaan van
de gemiddelde inzet (direct en indirect) voor die prestatie. Dit leidt
tot een effect per instelling als men gemiddeld afwijkt van dat
sectorgemiddelde.
−
Door de declarabele eenheid te baseren op enkel directe
cliëntgebonden tijd, kunnen verschillen in de verhouding tussen
directe en indirect cliëntgebonden tijd gaan leiden tot een andere
verwachte impact voor iedere instelling;
−
Door differentiatie in clusters en prestaties, kunnen verschillen in de
mix aan ingezette behandelaren (FWG-mix) leiden tot een andere
verwachte impact voor iedere instelling. Dit is nu ook al het geval,
want als een instelling verhoudingsgewijs een zwaardere FWG-mix
inzet dan ondervindt zij daar nu ook al een nadeel van.
Bovenstaande drie effecten worden voor de sectoren
auditief/communicatief en visueel inzichtelijk gemaakt.
De effecten van de voorgestelde bekostiging worden vanuit twee
invalshoeken toegelicht. Allereerst presenteren we een aantal
kengetallen voor alle prestaties binnen de voorgestelde bekostiging
(paragraaf 5.2 en 5.3). Vervolgens brengen we in beeld wat de
verwachte effecten zijn voor de afzonderlijke aanbieders (paragraaf 5.4).
Vanwege het lage aantal zorgaanbieders is ervoor gekozen om de
effecten op hoofdlijnen weer te geven, zodat voorkomen wordt dat
waarden eenvoudig te herleiden zijn naar individuele zorgaanbieders.
In de analyses in dit hoofdstuk zijn alle recente doorontwikkelingen van
de prestatiestructuur, zoals de prestatie reistoeslag meegenomen.
Er is één instelling geweest die laat in het proces een correctie op de
reistijd heeft aangeleverd. Deze correctie is al wel verwerkt in dit
hoofdstuk, maar kan na extra controle nog leiden tot een zeer minimale
verschuiving in de getoonde effecten. Indien dit het geval is, is dat van
dusdanige orde dat dit de conclusies geenzins zal beinvloeden.

5.2

Kengetallen prestaties auditief/communicatief

In tabel 7 hebben we voor alle prestaties de kengetallen gepresenteerd
op basis van de aangeleverde productiegegevens over 2017. Naast
onderstaande kengetallen waarin de volumes voor 2017 per prestatie
zijn weergegeven zijn wij voornemens om in het eerder genoemde nog
op te stellen informatieproduct zaken als functiemix, spreiding tussen
cliënten en doorlooptijden nader uitgewerkt.
In de eerste twee kolommen staat het cluster en de beoogde prestatie
per 2020 beschreven. Daarnaast zijn nog vijf kengetallen opgenomen:

Aantal declarabele eenheden of uren: het aantal declarabele
eenheden voor de clusters 1 en 2 en het aantal direct declarabele
uren voor de cluster 3, de intake en de reistoeslag. Genoemde
39

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020







aantallen zijn gebaseerd op de productiegegevens over geheel
2017;
Aantal uren per declarabele eenheid (sector): gemiddelde
declarabele tijd per cliënt (in uren) per 28 dagen binnen de clusters
1 en 2. De declarabele tijd is opgebouwd uit de direct declarabele en
de indirect declarabele tijd;
Aandeel in productiewaarde: aandeel van elke afzonderlijke
prestatie in het totale kostenbelag van de sector. Hiervoor is
gebruikgemaakt van de concept kostprijzen over boekjaar 2017;
Aantal instellingen: het aantal instellingen dat de betreffende
prestatie heeft geleverd.

Tabel 5. Kengetallen prestatiestructuur auditief/communicatief

Cluster

Prestatie

Intake

1

1

2

2

Kind en systeem
incl.
groepsbehandeling
Kind en systeem
excl.
groepsbehandeling
Kind en systeem
incl.
groepsbehandeling
Kind en systeem
excl.
groepsbehandeling

Aantal
declarabele
eenheden of
uren

Aantal uren per
declarabele
eenheid

(sector)

(sector)
7.091

Aandeel in
Productiewaarde

Aantal
instellingen

3,2%

10

2.189

20,45

5,3%

6

3.386

5,20

2,4%

8

16.110

28,81

51,4%

6

324

4,73

0,2%

6

7,55

1,5%

6

2

Kind en systeem
individueel

1.444

3

Diagnostiek en
behandelcoördinatie

24.183

17,5%

9

3

Behandeling

147.642

14,6%

9

Reistoeslag
zorgverlener

36.884

3,8%

10

Totaal

0,87

100,0%

Bron: NZa

Alle prestaties in de beoogde bekostiging worden door minimaal zes van
de tien actieve zorgaanbieders geleverd. Met de vijf prestaties binnen
cluster 1 en 2 wordt in de beoogde bekostiging meer dan 60% van de
auditief/communicatieve sector door middel van een vorm van integrale
trajectbekostiging in rekening gebracht.
De prestaties ‘Diagnostiek en behandelcoördinatie’ en ‘Behandeling’
kennen een nagenoeg gelijk aandeel in kosten, terwijl het aantal direct
cliëntgebonden uren sterk uiteenlopen. Vanwege het hoge aandeel
indirecte cliëntgebonden uren binnen de prestatie ‘Diagnostiek en
behandelcoördinatie’ zal het maximumtarief voor deze prestatie in de
beoogde bekostiging hoger liggen.
Binnen de nieuwe prestatiestructuur wordt de declarabele eenheid enkel
op directe cliëntgebonden tijd gebaseerd. Hierdoor kunnen mogelijke
40

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

verschillen in de verhouding tussen directe en indirect cliëntgebonden
tijd tussen aanbieders gaan leiden tot herverdelingen van middelen.
In onderstaande tabel 8 hebben we om die reden voor alle prestaties het
landelijk gemiddelde aandeel direct cliëntgebonden tijd gepresenteerd,
evenals de spreiding hiervan tussen de zorgaanbieders.
In de twee kolommen staan de cluster en de nieuwe prestaties
beschreven. Daarnaast zijn nog twee kengetallen opgenomen:

Aandeel direct cliëntgebonden uren (sector): per prestatie is een
percentage berekend door het aantal declarabele uren direct
cliëntgebonden tijd te delen door de het totaal aan declarabele uren
(direct en indirect cliëntgebonden tijd samen) voor de sector als
geheel;

Cv-waarde: een statistische maat voor spreidng en geeft de mate
van (kosten)homogeniteit aan. Uitgangspunt voor acceptabele
spreiding is een cv-waarde kleiner dan of gelijk aan 0,5.
Tabel 6. Direct cliëntgebonden uren - auditief/communicatief

Cluster

Prestatie

Aandeel direct
cliëntgebonden
uren

CV-waarde

(sector)
Intake

36,6%

0,35

77,2%

0,06

81,4%

0,07

1

Kind en systeem incl.
groepsbehandeling

1

Kind en systeem
excl.
groepsbehandeling

2

Kind en systeem incl.
groepsbehandeling

2

Kind en systeem
excl.
groepsbehandeling

2

Kind en systeem
individueel

3

Diagnostiek en
behandelcoördinatie

25,7%

0,34

3

Behandeling

99,8%

0,03

Reistoeslag
zorgverlener

100,0%

0,00

Bron: NZa

Het aandeel direct cliëntgebonden uren ligt hoger bij prestaties die een
grotere focus hebben op behandeling. Bij de prestaties ‘Diagnostiek en
behandelcoördinatie’ binnen cluster 3 en de ‘Intake’ is de spreiding in het
aandeel direct cliëntgebonden uren tussen instellingen groter, maar blijft
acceptabel. De gepresenteerde cv-waarden liggen lager dan 0,5. Deze
uitkomst onderbouwt het uitgangspunt dat in de voorgestelde
bekostiging alleen directe cliëntgebonden tijd declarabel is.

41

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

5.3

Effecten voor prestaties visueel

In onderstaande tabel 9 hebben we voor alle clusters en prestaties met
de kengetallen gepresenteerd op basis van de aangeleverde
productiegegevens over 2017.
In de eerste twee kolommen staan de cluster en beoogde prestaties per
2020 beschreven. Daarnaast zijn nog vijf kengetallen opgenomen:

Aantal declarabele eenheden of uren: het aantal declarabele
eenheden voor de clusters VEC en IR en het aantal direct
declarabele uren voor de overige clusters en de reistoeslag.
Genoemde aantallen zijn gebaseerd op de productiegegevens over
geheel 2017;

Aantal uren per declarabele eenheid (sector): gemiddelde
declarabele tijd per cliënt (in uren) per traject binnen het cluster
VEC en per week binnen het cluster IR. De declarabele tijd is
opgebouwd uit de direct declarabele en de indirect declarabele tijd;

Aandeel in productiewaarde: aandeel van elke afzonderlijke
prestatie in het totale kostenbelag van de sector. Hiervoor is
gebruikgemaakt van de concept kostprijzen over boekjaar 2017;

Aantal instellingen: het aantal instellingen dat de betreffende
prestatie heeft geleverd.
Tabel 7. Kengetallen prestatiestructuur visueel

Cluster

K/J

K/J

Prestatie

Kortdurende behandeling

Diagnostiek en
Verdiepende diagnostiek

Aandeel in

Aantal declarabele

Aantal uren per

eenheden of uren

declarabele eenheid

(sector)

(sector)

Productiewaarde

Aantal
instellingen

2.343

1,1%

2

13.438

8,6%

2

K/J

Uitgebreide behandeling

62.164

20,6%

2

VOLW.

Kortdurende behandeling

31.954

12,5%

2

36.323

18,6%

2

39.846

12,2%

3

6.693

1,3%

1

VOLW.

VOLW.

IVB
IR
IR

VEC
VEC

Basis diagnostiek en
verdiepende diagnostiek

Uitgebreide behandeling
Intermitterende visuele
behandeling
Observatie met verblijf

85

59,13

1,3%

1

2.492

17,49

11,4%

1

Reistoeslag

48.489

0,81

9,9%

3

Visuele expert consultatie

2.325

245,42

2,1%

2

184

433,57

0,3%

2

Intensieve behandeling
met verblijf

Uitgebreide visulele expert
consultatie

Totaal

100,0%

42

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Bron: NZa

De meeste prestaties in de beoogde bekostiging worden door minimaal
twee van de drie actieve zorgaanbieders geleverd. De prestaties die door
slechts één enkele zorgaanbieder worden geleverd, zijn naast
zorginhoudelijke argumenten ook op grond van behandelintensiteit
(aantal cliëntgebonden uren) onderscheidend en dat rechtvaardigt dat
deze prestaties een plek hebben binnen de voorgestelde bekostiging.
Binnen de nieuwe prestatiestructuur wordt de declarabele eenheid enkel
op directe cliëntgebonden tijd gebaseerd. Hierdoor kunnen mogelijke
verschillen in de verhouding tussen directe en indirect cliëntgebonden
tijd tussen zorgaanbieders gaan leiden tot herverdelingen van middelen.
In onderstaande tabel 10 hebben we om die reden voor alle prestaties
het landelijk gemiddelde aandeel direct cliëntgebonden tijd
gepresenteerd, evenals de spreiding hiervan tussen de zorgaanbieders.
Tabel 8. Direct cliëntgebonden uren - visueel

Aandeel direct
Cluster

Prestatie

cliëntgebonden uren

CV-waarde

(sector)

K/J

Kortdurende
behandeling

51,9%

0,04

37,8%

0,18

77,1%

0,07

68,2%

0,18

47,8%

0,19

83,2%

0,06

95,5%

0,00

45,5%

0,00

94,0%

0,00

100,0%

0,00

44,6%

0,01

Diagnostiek en
K/J

Verdiepende
diagnostiek

K/J

VOLW.

Uitgebreide
behandeling
Kortdurende
behandeling
Basis diagnostiek en

VOLW.

verdiepende
diagnostiek

VOLW.

IVB

IR

Uitgebreide
behandeling
Intermitterende
visuele behandeling
Observatie met
verblijf
Intensieve

IR

behandeling met
verblijf
Reistoeslag

VEC

Visuele expert
consultatie

43

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

VEC

Uitgebreide visulele
expert consultatie

44,2%

0,03

Bron: NZa

In de twee kolommen staan de cluster en de nieuwe prestaties
beschreven. Daarnaast zijn nog twee kengetallen opgenomen:
Aandeel direct cliëntgebonden uren (sector): per prestatie is een
percentage berekend door het aantal declarabele uren direct
cliëntgebonden tijd te delen door de het totaal aan declarabele uren
(direct en indirect cliëntgebonden tijd samen) voor de sector als
geheel.
Cv-waarde: een statistische maat voor spreidng die geeft de mate
van (kosten)homogeniteit aangeeft. Uitgangspunt voor acceptabele
spreiding is een cv-waarde kleiner of gelijk aan 0,5.
Het aandeel direct cliëntgebonden uren ligt hoger bij prestaties die een
grotere focus hebben op behandeling. Bij de prestaties “Diagnostiek en
verdiepende diagnostiek” binnen de clusters ‘Kind en Jeugd en systeem’
en ‘Volwassene en systeem’ is de spreiding in het aandeel direct
cliëntgebonden uren tussen instellingen groter, maar blijft acceptabel. De
gepresenteerde CV-waarden liggen lager dan 0,5. Deze uitkomst
onderbouwt het uitgangspunt dat in de voorgestelde bekostiging alleen
directe cliëntgebonden tijd declarabel is.

5.4

Effecten voor zorgaanbieders

De vorogestelde bekostiging maakt dat de vergoeding meer in lijn wordt
gebracht met de te maken kosten voor de geleverde zorg. Dit betekent
dat de tarieven passender worden dan in de huidige bekostiging het
geval is. Dit betekent ook dat er door de introductie van de beoogde
bekostiging herverdeeleffecten optreden. Omdat wij inzicht hebben in
alle geleverde zorg door alle zg-aanbieders hebben wij zicht op de
herverdeeleffecten per individuele aanbieder.
Voor de berekening van deze herverdeeleffecten zijn per instelling het
aantal declarabele eenheden per voorgestelde prestatie bepaald, de
functiemix per voorgestelde prestatie bepaald en dit vermenigvuldigd
met de sector gemiddelde kostprijs per functionaris die gebaseerd is op
de concept kostprijzen 2017 per type functionaris afgezet tegen de
werkelijk gedeclareerde uren.
Hiermee worden verschillen in zowel hoeveelheid, verschillen in
verhouding tussen indirect en direct declarabele tijd en verschillen in
functiemix meegenomen in de effectanalyse. Hiermee wordt dus het
zuivere herverdeeleffect van de prestatiestructuur inzichtelijk gemaakt.
De individuele kostprijzen per instelling zijn nog niet meegenomen in
deze analyse omdat dit geen effect van de nieuwe structuur laat zien. De
verschillen in kostprijzen tussen instellingen bestaat immers in de
huidige bekostiging ook al.
In tabel 9 en tabel 10 zijn de herverdeeleffecten per deelsector
uitgedrukt in een percentage van de totale omzet in die deelsector. In de
sector auditief/communicatief wordt in totaal circa 2,4% van de totale
omzet ‘verschoven’ naar andere aanbieders. Het totale effect is uiteraard
0.0%. Bij de sector visueel is dit minder dan een half procent (0,345%).

44

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Tabel 9. Herverdeeleffecten voor zorgaanbieders
auditief/communicatief

Instelling

% herverdeeleffect

Instelling

% herverdeeleffect

A

-0,10%

G

-0,01%

B

-0,20%

H

-0,16%

C

-0,04%

I

-1,93%

D

0,25%

J

1,32%

E

0,68%

K

0,20%

Totaal

0.00%

Bron: NZa

Tabel 10. Herverdeeleffecten voor zorgaanbieders visueel

Instelling

% herverdeeleffect

A

0,143%

B

-0,345%

C

0,203%

Totaal

0,00%

Bron: NZa

In onderstaande figuur 9 zijn de resultaten van de effectenanalyse
weergegeven voor alle zorgaanbieders in de sectoren
auditief/communicatief en visueel samen. Het effect is per zorgaanbieder
uitgedrukt in een percentage van de omzet in de zvw van de betreffende
aanbieder. Een eerste belangrijke bevinding is dat de effecten in lijn
liggen met de eerder met instellingen gedeelde effectrapportages. Het
delen van deze rapportages heeft eerder in het proces niet tot bezwaren
van individuele zorgaanbieders geleid.
Aanvullend hebben wij langs verschillende assen naar het effect per
instelling gekeken. Zaken als het effect in relatie tot de totale omzet van
een aanbieder (ook niet-zvw) en verwachte kostprijs ten opzichte van de
gemiddelde kostprijs (op basis van 2013 kostprijzen en 2017 concept
kostprijzen) hebben wij in deze beoordeling meegenomen.
Twee zorgaanbieder hebben een negatief effect van circa -7% in één
geval betreft het een kleine zorgaanbieder als je kijkt naar de zg-zorg
waarvan de zg-zorg in de Zvw maar een klein onderdeel is van de totale
omzet. De ander heeft een relatief lage kostprijs ten opzichte van het
gemiddelde waardoor de verwachting is dat het cumulatieve effect van
zowel de prestatiestructuur als de kostprijzen het negatief effect zoals
deze nu zichtbaar is dempt.
De verschillen tussen de resultaten van de effectenanalyse zoals in figuur
9 weergegeven en die uitgevoerd is in september 2018 komen door de
kleine aanpassingen in de prestatiestructuur en omdat in deze
effectenanalyse gerekend is met concept kostprijzen 2017 in plaats van
kostprijzen gebaseerd op boekjaar 2013.

45

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

herverdeeleffecten (in % van de omzet zvw)

Figuur 9. Herverdeeleffecten voor zorgaanbieders

25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

‐5,00%
‐10,00%
Instellingen

Bron: NZa

5.5 Conclusie herverdeeleffecten
De ontwikkelde prestaties doen recht aan de verschillen die bestaan
tussen de diverse cliëntgroepen. Dat zien we terug in de
behandelintensiteit (aantal direct cliëntgebonden uren), maar ook in de
hoge mate waarin de prestaties worden uitgevoerd door meerdere
zorgaanbieders en de verschillen die tussen prestaties bestaan. Het
uitgangspunt dat alleen direct cliëntgebonden uren in de beoogde
bekostiging declarabel zijn, wordt onderbouwd door de acceptabele
spreiding in de verhouding tussen direct en indirect cliëntgebonden tijd
tussen de zorgaanbieders. De nieuwe prestatiestructuur heeft het
beoogde effect dat in de voorgestelde bekostiging de vergoeding beter
past bij de gemaakte kosten. Macro gezien worden alle uren die
voorheen declarabel waren ook in de voorgestelde prestaties bekostigd,
zoals we terug zien in tabel 9 en 10.
De spreiding van de herverdeeleffecten tussen zorgaanbieders is
vergelijkbaar met de analyses die zijn uitgevoerd en teruggekoppeld met
de zorgaanbieders in september 2018.
De herverdeeleffecten van deze prestatiestructuur lijken dusdanig dat
het ons inziens gerechtvaardigd is om de prestatiestructuur in te voeren
zonder flankerend beleid. De totale impact inclusief de effecten van de
individuele kostprijsverschillen tussen instellingen volgt in het
kostenonderzoek. Daarin wordt ook aanvullend onderzocht of de twee
prestaties ‘diagnostiek en behandelcoordinatie’ en ‘behandeling’ binnen
de sector auditief/communicatief verder gedifferentieerd dienen te
worden.
De bekostiging en prestatiestructuur zoals wij deze adviseren is ons
inziens robuust en maakt een beter onderscheid tussen cliëntgroepen
dan de huidige prestatiestructuur.

46

13

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

6. Stappen richting 2020 en verder
6.1 Geen eindpunt
Dit advies vormt een belangrijke mijlpaal in het traject om te komen tot
een nieuwe bekostiging voor de zg-zorg in de Zvw.
Om per 1 januari 2020 de bekostiging ook daadwerkelijk te veranderen
moeten er nog stappen gezet worden. In paragraaf 6.2 beschrijven we
de laatste stappen die hiervoor gezet moeten worden. Maar ook na
invoering staat de sector niet stil en zullen wij goed in de gaten houden
of de bekostiging geen knelpunten oplevert of aangepast moet worden
om ontwikkelingen in de zorg te faciliteren of te stimuleren. De nieuwe
bekostiging vormt een nieuw begin waarin de bekostiging ondersteunend
is aan de inkoop van zorg door zorgverzekeraars en verdere
uniformering in de sector facliteert.

6.2 Stappen richting 2020
In onderstaande tabel zijn de belangrijkste activiteiten die wij in 2019
nog gaan ondernemen weergegeven.
Activiteit

Afstemming over declaratievoorschriften in relatie tot
declaratiestandaard AW319 (NZa – ZN)

Wanneer

Begin februari 2019

Bestuurlijk overleg bij VWS

19 februari 2019

Technisch overleg over tarieven

Medio maart 2019

Besluit minister VWS nieuwe bekostiging

Medio maart 2019

Consultatie regelgeving en tarieven

Eind maart 2019

Bestuurlijk overleg zg sector bij NZa

Begin april 2019

Besluitvorming NZa

17 april 2019

Publiceren regelgeving en tarieven

26 april 2019

Bron: NZa

Voor een goede invoering per 1 januari 2020 blijven wij beschikbaar om
vragen ter verduidelijking van de regelgeving of gemaakte keuzes toe te
lichten. Indien bijvoorbeeld softwareleveranciers specifieke vragen
hebben met betrekking tot de registratieverplichtingen in de regelgeving
zijn wij uiteraard bereid om hier over in gesprek te gaan.

6.3 2020 en verder
Wij zullen na de introductie van de nieuwe bekostiging de ontwikkelingen
nauwlettend in de gaten houden. Mocht er om welke reden dan ook
(ontstane knelpunten, voortschrijdend inzicht en/of ontwikkeling van de
zorg) aanleiding zijn om na invoering per 1 januari 2020 iets in de
bekostiging te wijzigen, dan zullen wij dit serieus in overweging nemen.
Daarnaast zullen wij na verloop van tijd weer onderzoeken of de
vastgestelde tarieven in lijn liggen met de gemaakte kosten en wellicht
ook de omvang van de prestaties herijken (tariefherijking). Op deze
manier blijft de bekostiging ook in de toekomst passend. Daarnaast zou
een volgende stap kunnen zijn om de bekostiging te gaan koppelen aan
de kwaliteit van de geleverde zorg.
47

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Dit is volledig afhankelijk van hoe de sector zich de komende jaren
ontwikkelt en de behoefte van alle stakeholders. Met de stap die we nu
in de bekostiging zetten vullen we wel de eerste benodigde
randvoorwaarden voor een dergelijke stap in.

48

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

7. Advies

Wij komen tot de volgende adviezen:
Nieuwe bekostiging zg, zoals beschreven in dit advies, in te voeren per
1 januari 2020
De voorgestelde bekostiging voldoet in grote mate aan de gestelde
criteria en is in goed overleg met de brancheorganisaties tot stand
gekomen. De voorgestelde bekostiging biedt meer inzicht in de zg zorg
en biedt mogelijkheid tot eventuele verdere doorontwikkeling. De
beoogde bekostiging doet recht aan de wijze waarop de zg zorg wordt
gegeven. De prestaties zijn transparant, herkenbaar en passen bij de
zorginhoud. De beoogde prestatiestructuur geeft richting aan
doorontwikkeling en uniformering van de zorg. Verdere uniformering van
de prestaties kan bereikt worden door bijvoorbeeld de prestaties die nu
uitgaan van een gedifferentieerd uurtarief in de toekomst om te zetten
naar een vorm van trajectbekostiging. Doordat reeds verschillende
vormen van trajectbekostiging aanwezig zijn, kunnen deze vormen van
bekostiging een voorbeeld zijn voor de overige prestaties.
De nieuwe bekostiging zg is een grote stap voorwaarts, waarmee elke
partij (zorgverzekeraar, zorgaanbieder en cliënt) gebaat is.
De herverdeeleffecten zijn in kaart gebracht en geven geen aanleiding
tot aanpassingen, een ander moment van invoeren of om te denken aan
een overgangsregeling. De verschillen in kostprijzen tussen instellingen
worden in een later stadium in kaart gebracht. Hierbij is tussen partijen
uitgesproken dat de sector in overleg met elkaar blijft om te bepalen wat
nodig is om de overgang naar de nieuwe bekostiging op een goede wijze
te laten verlopen.
Ontwikkelen kwaliteitsproducten (ZiNL)
Inherent aan het type zorg binnen de zg is dat hulpvragen van clienten
uiteen kunnen lopen. Dit brengt een spreiding in zorgzwaarte met zich
mee. Desalniettemin geeft de grote spreiding in inzet per cliënt die wij
waarnemen in de data voor ons aanleiding om te adviseren om
kwaliteitsproducten (door) te ontwikkelen en op te nemen in het
Wettelijk Register van het ZiNL (Register). Het opnemen van
kwaliteitsproducten in het Register is wat ons betreft een logisch vervolg
op de introductie van een nieuwe bekostiging en past bij het streven van
de zg-sector naar meer uniformiteit en transparantie. Dit proces vraagt
uiteraard betrokkenheid van cliëntenorganisaties.
Wij adviseren de sector daarom de ontwikkeling van kwaliteitsproducten
voor de zg-zorg aan te dragen voor de meerjarenagenda van het ZiNL.
In de loop der jaren is er door de sector veel in kaart gebracht en
vastgelegd. Het vastleggen van deze kwaliteitsproducten in het Register
is een goede volgende stap. Ook zorgverzekeraars geven op
verschillende onderdelen aan behoefte te hebben aan sectorbrede
richtlijnen. Een voorbeeld dat hierbij genoemd wordt is een richtlijn voor
het inzetten van groepszorg.
Door kwaliteitsproducten op te nemen in het Register wordt transparant
gemaakt wat cliënten en hun systeem mogen verwachten van zg-zorg.
Daarnaast biedt een kwaliteitsproduct zoals een kwaliteitsstandaard
opdrachten voor zorgaanbieders om samen de kwaliteit te verbeteren en
het lerend vermogen te versterken. Ook vormt het een kader voor extern
toezicht en voor inkoop en contracteren van zorg.
Het is aan de sector en het ZiNL om een realistische planning voor de
verdere ontwikkeling en registratie van kwaliteitsproducten overeen te
komen.
49

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Max-maxtarieven ten behoeve van innovatie zoals e-health en kwaliteit
De introductie van een max-maxtarief voor de zg-sector biedt ruimte
voor toekomstige ontwikkelingen door flexibiliteit in de bekostiging. Dit
houdt in dat de maximumtarieven met maximaal 10% kunnen worden
verhoogd als hierover afspraken zijn gemaakt in een contract met de
zorgverzekeraar. Hiermee ontstaat meer ruimte om nieuwe
ontwikkelingen en innovatie te faciliteren.
Zorginkoop – goede gesprek (in verbinding blijven)
Het proces om te komen tot deze bekostiging heeft veel informatie
opgeleverd over de zg zorg zoals deze in 2017 geleverd is. Dit inzicht
zullen wij zo goed als mogelijk, naar behoefte en binnen de bestaande
regelgeving is toegestaan, ontsluiten zodat dit kan worden gebruikt om
het gesprek tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder te ondersteunen.
Door het verkregen inzicht in wat de zg zorg inhoudt, kunnen
zorgverzekeraars met zorgaanbieders een goed inkoopgesprek voeren
over de kwalitatief goede zg-zorg zodat de cliënt de beste zorg tegen
een goede prijs ontvangt.

50

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Bijlage 1. Afkortingen en begrippen
Afkortingen
AWBZ
dB
DSM
FENAC
FWG
Hz
MBI
NOG
NZa
Ohw
Ozp
Siac
TOS
VEC
VIVIS
VWS
Wlz
Wmg
zg
ZiNL
Zvw

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
Decibel
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders
Nederlandse Federatie van Audiologische Centra
Functiewaardering gezondheidszorg
Hertz
Macrobeheersinstrument
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Zorgautoriteit
Onderhandenwerk
Overig zorgproduct
Samenwerkingen Instellingen voor mensen met
Auditieve en/of Communicatieve beperkingen
Taalontwikkelingsstoorrnis
Visuele expert consultatie
Vereniging van instellingen voor mensen met een
visuele beperking
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet langdurige zorg
Wet marktverordening gezondheidszorg
Zintuiglijk gehandicapten
Zorginstituut Nederland
Zorgverzekeringswet

Begrippen
Auditieve beperking
Auditieve beperking zoals vastgesteld in de richtlijnen van de FENAC
voor vaststelling van een auditieve beperking.
Er is sprake van een auditieve beperking als:
1. Het drempelverlies bij het audiogram ten minste 35 dB bedraagt,
verkregen door het gehoorverlies bij frequenties van 1000, 2000 en
4000 Hz te middelen, of
2. Als het drempelverlies groter is dan 25 dB bij meting volgens de
Fletcher index, het gemiddelde verlies bij frequenties van 500, 1000
en 2000 Hz. De mate van gehoorverlies wordt vastgesteld middels
audiometrie van het beste oor, zonder gebruik te maken van een
eventueel hulpmiddel zoals een gehoorapparaat.
Bekostiging
Het geheel van regels over prestaties en tarieven.
Communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis
TOS zoals vastgesteld in de FENAC-richtlijnen voor diagnostiek voor
vaststelling van een communicatieve beperking als gevolg van een
taalontwikkelingsstoornis. Er is sprake van een communicatieve
beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis als de stoornis te
herleiden is tot neurobiologische en/of neuropsychologische factoren.
Hiervoor geldt als voorwaarde dat de taalontwikkelingsstoornis primair
is, dat wil zeggen dat andere problematiek (psychiatrisch, fysiologisch,
neurologische) ondergeschikt is aan de taalontwikkelingsstoornis.
Kwaliteitsproducten
Kwaliteitsproducten worden gebruikt als een verzamelnaam voor:
51

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

-

kwaliteitsstandaarden (beschrijven wat goede zorg is);
meetinstrumenten (bijbehorende indicatoren om kwaliteit te
meten); en
informatiestandaarden (afspraken over uitwisselbaarheid van
gegevens).

Kwaliteitsstandaard
Een kwaliteitsstandaard beschrijft goede zorg vanuit het perspectief van
de cliënt. Het uitgangspunt voor de ontwikkeling van de
kwaliteitsstandaard is de zorgvraag van cliënten.
Deze zorgvraag kan beperkt zijn met daarbij passende zorg van
monodisciplinaire aard. Maar vaker is de situatie complexer en biedt een
scala van zorgverleners zorg en ondersteuning. Dan is er behoefte aan
betere samenwerking en afstemming tussen de verschillende
zorgverleners, bijvoorbeeld binnen de eerste lijn, de tweede lijn, de
verschillende domeinen van zorg en welzijn, en ook daar tussen
(multidisciplinaire ofwel netwerkrichtlijn). In die gevallen verwacht het
Zorginstituut dat alle betrokken partijen gezamenlijk een
kwaliteitsstandaard ontwikkelen. Een kwaliteitsstandaard kan in
verschillende vormen voorkomen. Richtlijnen en zorgstandaarden kunnen
een kwaliteitsstandaard zijn, maar ook een module of een handreiking,
zolang zij voldoen aan de criteria van het Toetsingskader. Wanneer
partijen in de zorg dit nodig achten, kunnen ook niet-Nederlandse
standaarden voorgedragen worden als kwaliteitsstandaard.
Maximum tarief
Bedrag als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder c, van de Wmg, dat
ten hoogste als tarief voor een prestatie in rekening mag worden
gebracht.
Multidisciplinaire zorg
Multidisciplinaire zorg houdt in dat er verschillende disciplines bij de
behandeling betrokken zijn die in hetzelfde behandelingstraject
gelijktijdig en/of sequentieel interventies inzetten in het kader van
ZG-zorg.
Onderlinge dienstverlening
De levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op
het gebied van zintuigelijk gehandicaptenzorg door een zorgaanbieder in
opdracht van een andere zorgaanbieder. De eerstgenoemde
zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘uitvoerende
zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader
aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’.
Prestatie(s)
De hulpverlening aan zg-patiënten. Onder prestaties worden de
producten verstaan die onder de zorgaanspraak zg in de Zvw vallen. Het
betreffen de prestaties10 behandeling visueel, behandeling auditief,
behandeling TOS, uittoeslag hulpverlener en verblijf.
Systeemgerichte behandeling
Gerichte ‘mede’ behandeling van ouders/verzorgenden, kinderen en
volwassenen rondom de persoon met een zintuiglijke beperking, met
betrekking tot het aanleren van vaardigheden in het belang van de
persoon met deze beperking.
Visuele beperking
10

Zie artikel 4 van de nadere regel NR/REG-1714 Zintuiglijk gehandicaptenzorg

52

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Visuele beperking zoals vastgesteld in de richtlijnen van het NOG voor
vaststelling van een visuele beperking.
Er is sprake van een visuele beperking als:

een gezichtsscherpte van < 0.3 aan het beste oog en

een gezichtsveld < 30 graden, of

een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met
daaraan gerelateerde ernstige beperkingen in het dagelijks
functioneren.
De diagnostiek van visuele beperkingen vindt plaats door middel van
metingen met een hulpmiddel (bril of contactlenzen).
Zintuiglijk gehandicaptenzorg
Zg-zorg omvat multidisciplinaire zorg in verband met een visuele of
auditieve beperking, of een communicatieve beperking als gevolg van
een taalontwikkelingsstoornis. De zg-zorg bestaat uit diagnostiek (het
vaststellen van de ernst van de beperking en de zorgvragen die daaruit
voortvloeien), interventies die zich richten op het psychisch leren
omgaan met de handicap en interventies die de beperking opheffen of
compenseren en daarmee de zelfredzaamheid vergroten met het doel de
verzekerde zo zelfstandig mogelijk te kunnen laten functioneren.
Onder de zg-zorg valt niet de complexe, langdurige en levensbrede
ondersteuning aan volwassen doof blinden en volwassen prelinguaal
doven en niet die onderdelen die betrekking hebben op het ondersteunen
bij het maatschappelijk functioneren.
Zorgaanbieder
De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig
zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg.
Fletcher index
Om de mate van gehoorbeschadiging te meten heeft de Amerikaanse
natuurkundige Harvey Fletcher de Fletcher index ontwikkeld. Het is een
simpel rekensommetje waarbij je een gemiddeld gehoorverlies berekent.
Wanneer je een gehoortest bij de audicien doet kan hij je resultaten in
een grafiek aflezen. Dit heet een toonaudiogram. Hierin staat je
gehoorverlies tegen de frequentie afgebeeld als een curve. Voor de
Fletcher index neem je het gemiddelde van je gehoorverlies bij 1000 Hz,
2000 Hz en 4000 Hz. Het aantal dB gehoorverlies zegt wat over de mate
gehoorbeschadiging. Tussen 0-30 dB heb je normaal tot licht
gehoorverlies. Tot 60 dB matig gehoorverlies, tot 90 dB ernstig
gehoorverlies en bij gehoorverlies van 90 dB of hoger ben je doof.

53

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

54

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Bijlage 2. Fraudetoets
In de adviesaanvraag uit 2013 verzoekt de minister van VWS ons om
een fraudetoets uit te voeren. In een fraudetoets worden mogelijke
risico’s op fraude zoveel mogelijk in kaart gebracht. In dit advies wordt
een voorstel gedaan voor een nieuwe bekostiging zg waar de
detailuitwerking in concrete regelgeving geen onderdeel van uitmaakt. In
de uitwerking in concrete regelgeving zullen wij de ontwerpregelgeving in
meer detail toetsen op toezicht- en handhaafbaarheid en hierin de
risico’s op fraude nogmaals meenemen. De vragen komen uit de meest
actuele versie van de Handleiding fraudetoets van 24 maart 2016.
Zijn de gehanteerde definities eenduidig interpreteerbaar, helder
en duidelijk afgebakend? Zo nee welke, niet?
Ten tijde van het schrijven van dit advies is het proces om vanuit de
bekostiging zoals deze in dit advies wordt voorgesteld uit te werken in
concrete regelgeving in volle gang. In de uitwerking ervan moeten
definities eenduidig interpreteerbaar, helder en duidelijk afgebakend zijn.
Alle gehanteerde definities worden in afstemming betrokken partijen
opgesteld.
Welke fraudemogelijkheden biedt de voorliggende
ontwerpregelgeving?
De beoogde bekostiging levert meer inzicht in de geleverde zorg dan het
huidige bekostigingssysteem. Dit betekent dat zorgverzekeraars door
middel van de voorgestelde bekostiging meer inzicht krijgen in de
geleverde zorg. Dit beperkt de mogelijkheden tot ongewenste en/of
onrechtmatige declaraties.
Binnen de voorgestelde bekostiging worden verschillende declarabele
eenheden gehanteerd. De risico’s tot ongewenste en/of onrechtmatige
declaraties verschillen per declarabele eenheid.
Uurtarieven
Een grote verandering ten opzichte van de huidige bekostiging is dat
indirect cliëntgebonden tijd niet meer declarabel is. Dit betekent dat
slechts die uren in rekening kunnen worden gebracht waarbij de cliënt
daadwerkelijk zorg heeft ontvangen. Dit beperkt de mogelijkheden tot
ongewenste en/of onrechtmatige declaraties.
Per traject of periode (week of 28 dagen)
De prestaties die per geheel traject (zoals visuele expertconsultatie) of
per periode in rekening worden gebracht (bijvoorbeeld zorg aan jonge
kinderen binnen de auditief/communicatieve sector). Omdat er een vast
bedrag in rekening gebracht betekent dit een doelmatigheidsprikkel. Het
is duidelijk wanneer een periode in rekening gebracht kan worden en
daar kan op gecontroleerd worden. Een risico dat met dit type prestatie
wordt geintroduceerd is het zo plannen van de zorg dat aan het einde
van het zorgtraject een extra periode in rekening kan worden gebracht
waar relatief weinig zorg in geleverd wordt.
Risico: in rekening brengen van een extra periode
Hoe groot schat u de kans dat de fraudemogelijkheden zich in de
praktijk gaan voordoen en wat is hiervan de impact?
Wij schatten de kans niet erg groot in, omdat de extra in rekening
gebrachte periode ook gefactureerd moet worden aan een cliënt.
Hiermee zijn zorgaanbieders gemotiveeerd om vooral ‘goed gevulde’
periodes in rekening te brengen.
55

Advies bekostiging van de zorg aan mensen met een zintuiglijke handicap per 1 januari 2020

Wij schatten de impact laag in omdat het langlopende trajecten
(zorgcluster 1 meerdere jaren en zorgcluster 2circa 1 jaar) betreft. Een
extra periode aan het eind van de looptijd betreft dus maar een zeer
klein deel van de totale omvang. Daarnaast is in de bepaling van de
prestaties rekening gehouden met periodes waarin relatief weinig uur
geleverd wordt, maar die wel bovende drempelwaarde uitkomen.
Welke beheersmaatregelen zijn mogelijk ten aanzien van de
beperking van de geïdentificeerde fraudemogelijkheden
Ondanks dat er periodes van 28 dagen in rekening worden gebracht blijft
er een verplichting tot het registreren van de uren bestaan. Hierdoor kan
na verloop van tijd getoetst worden wat de gemiddelde tijdbesteding in
de periodes is geweest. Indien er structureel meer periodes in rekening
gebracht worden waarin (steeds) minder uren zorg worden geleverd zal
bij een volgende herijking het maximumtarief voor deze prestatie naar
beneden worden bijgesteld. Doordat de uren geregistreerd worden kan
het declaratiepatroon gemonitord worden.
Alle zorg wordt gepland en vastgelegd in een zorgplan, bij twijfel en
behoefte aan meer informatie over de wijze waarop en op basis waarvan
de zorg gepland is kan hier op worden teruggevallen.
In voorliggend advies hebben wij opgenomen dat de sector baat zou
hebben bij verdere (door)ontwikkeling van kwaliteitsproducten. Hierin
kunnen ook uitspraken worden gedaan over doorlooptijden (eventueel in
relatie tot de bekostiging).
Hebben de partijen betrokken bij de uitvoering van de
ontwerpregelgeving controle- en handhavingsmogelijkheden (ter
voorkoming van fraude)? Zijn er lacunes? Zo ja, Welke?
Zorgverzekeraars zijn verplicht op basis van de Wmg11 materiële en
formele controles uit te voeren. De controle en
handhavingsmogelijkheden staan in verhouding tot de kans en impact
van een eventuele fraude. Bij signalen van onrechtmatig en/of
ongewenst declareren kan de NZa een onderzoek naar een
zorgaanbieder instellen.
Is het toezicht in de wet geborgd? Ziet u hier nog lacunes?
De controle en handhavingsmogelijkheden staan in verhouding tot de
kans en impact van een eventuele fraude.
Zijn er sancties of maatregelen mogelijk in geval van
geconstateerde fraude? Zijn er lacunes? Zo ja, welke?
De NZa heeft de mogelijkheid in geval van fraude een aanwijzing of een
last onder dwangsom op te leggen.
Biedt de ontwerpregelgeving toegang tot noodzakelijke gegevens
voor toezichthouders, opsporingsdiensten en private partijen die
de ontwerpregelgeving uitvoeren?
De zorgverzekeraar heeft toegang tot de gegevens die door de
zorgaanbieder verplicht moeten worden aangeleverd op basis van de
Zvw en Wmg12.
En kunnen deze gegevens worden uitgewisseld? Zijn er lacunes?
De NZa heeft op basis van de Wmg13 de bevoegdheid gegevens uit te
wisselen met andere toezichthouders en opsporingsdiensten.

11

Art. 35 Wmg
Hoofdstuk 7 van de Zvw en art. 68a Wmg.
13
Art. 70 Wmg
12

56