Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2014–2015

29 477

Geneesmiddelenbeleid

Nr. 346

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
Vastgesteld 31 augustus 2015
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een
aantal vragen en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brief van 10 maart 2015 over
aanbieding van het rapport met daarin de proefberekeningen van het
Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) (Kamerstuk 29 477, nr. 310).
De vragen en opmerkingen zijn op 3 april 2015 aan de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 28 augustus
2015 zijn de vragen beantwoord.
De voorzitter van de commissie,
Lodders
De griffier van de commissie,
Teunissen

kst-29477-346
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2015

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

1

I VRAGEN EN OPMERKINGEN VANUIT DE FRACTIES
Inbreng VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennis genomen
van voorliggende brief. Genoemde leden hebben nog enkele vragen en
opmerkingen die grotendeels betrekking hebben op het voornoemde
rapport.
1. Inleiding/algemeen
Dit onderzoek is uitgevoerd naar aanleiding van een toezegging van de
Minister, gedaan in het algemeen overleg Geneesmiddelenbeleid van
6 juni 2013 (Kamerstuk 29 477, nr. 257) en de aangenomen motie-Kuzu
(Kamerstuk 29 477, nr. 252). Kan de Minister aangeven of, en hoe, een
herberekening van het GVS bijdraagt aan het oplossen van een
(beleids)probleem?
In hoeverre past een herberekening van het GVS binnen de lange termijn
plannen van de Minister rondom geneesmiddelenbeleid?
Is een herberekening van het GVS mogelijk zonder de kwaliteit van zorg
en de kwaliteit van leven van de patiënt te verminderen?
De onderzoekers geven aan dat zij aannames uit de motie-Kuzu hebben
overgenomen. Kan de Minister ingaan op de overgenomen aannames, en
aangeven in hoeverre deze aannames juist zijn en van invloed zijn op de
uitkomsten van het onderzoek?
Bij het bekijken van het switchgedrag is niet getoetst op therapeutische
haalbaarheid of medische richtlijnen. Kan een inschatting gemaakt
worden welke gevolgen een dergelijke toetsing kan hebben voor de
uitkomsten van voorliggende berekeningen?
In het onderzoek is geen rekening gehouden met andere prijsregulerende
maatregelen en marktdynamiek die in de praktijk veel invloed hebben op
de prijsstelling. Kan een inschatting gemaakt worden in hoeverre de
resultaten van het onderzoek zouden veranderen als hier wel rekening
mee gehouden zou zijn? In hoeverre kunnen de genoemde besparingen
daadwerkelijk gehaald worden, uitgaande van de situatie in de dagelijkse
praktijk van preferentiebeleid en het verlopen van octrooien?
Kan de Minister aangeven in hoeverre de uitkomsten van het onderzoek
realistisch zijn, gegeven de gebruikte aannames en de beperkte mate
waarin de invloed van overige relevante factoren meegenomen zijn?
Wat zijn de lange-termijngevolgen van een herberekening van het GVS
voor de kwaliteit van zorg en leven van de patiënt, het switchen van
patiënten en het budgettair kader zorg?
3. GVS-clusters en limieten
Is de Minister op de hoogte van de uitspraak van de WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) waarin wordt afgeraden de ATC-clustering te gebruiken
voor vergoedingssystemen? Kan de Minister ingaan op deze uitspraak?
Kan zij hierbij specifiek ingaan op de geschiktheid van de ATC-clustering
bij vergoedingssystemen?
4. Aanpak (proef)berekeningen
In de simulaties wordt uitgegaan van mogelijkheden rondom switchgedrag en prijsverlagingen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

2

Kan de Minister ten aanzien van de prijsverlagingen een inschatting
maken van de kans dat fabrikanten van geneesmiddelen hun prijs
verlagen?
Ten aanzien van het switch-gedrag wordt aangenomen dat voorschriften
door artsen worden aangepast naar goedkopere alternatieven, mogelijk
omdat cliënten worden geconfronteerd met hogere eigen bijdragen. Hoe
groot acht de Minister de kans dat patiënten alleen vanwege financiële
gronden wisselen of worden gewisseld van geneesmiddel? Indien deze
kans bestaat, hoe kan dit voorkomen worden?
6. Proefberekeningen ceteris paribus
De proefberekeningen tonen aan dat een herberekening van het GVS van
grote invloed is op de eigen betalingen van patiënten. Hierover hebben de
leden van de VVD-fractie een aantal vragen.
De leden van de VVD-fractie vragen meer informatie over de verdeling
van de hogere eigen bijdragen over patiëntengroepen voor alle drie de
varianten. In de berekeningen is aangegeven welk aantal patiënten per
variant geconfronteerd wordt met veranderende eigen bijdragen. Kan de
Minister toelichten over welke groepen patiënten het gaat, als er gekeken
wordt naar de stijging van de eigen bijdrage van € 50 – € 100, van
€ 100 – € 250, van € 250 – € 500 en van minstens € 500 meer? Kan dit per
variant en per mutatiecategorie worden aangegeven?
Bij alle varianten wordt een deel van de patiënten geconfronteerd met
zeer forse stijgingen van de eigen bijdragen voor medicijnen bij een
herberekening van het GVS. Welke stijging van eigen bijdragen is volgens
de Minister acceptabel en haalbaar voor patiënten?
De eigen bijdragen zijn scheef verdeeld over de clusters. In bepaalde
clusters vindt een zeer sterke stijging plaats van de eigen bijdragen die
patiënten moeten betalen. Wat is de mening van de Minister over deze
scheve verdeling? Indien zij deze ongewenst vindt, zijn er dan
(uitvoerbare) manieren om een dergelijke scheve verdeling te voorkomen
bij een herberekening van het GVS?
Wanneer gekeken wordt naar de individuele gevolgen dan blijkt dat bij
bepaalde middelen zeer hoge eigen bijdragen gevraagd moeten worden
aan individuele patiënten. Hieronder bevinden zich ook patiënten met
levensbedreigende ziektes, die geen andere therapeutische mogelijkheden
hebben. Wat is de mening van de Minister over deze grote individuele
gevolgen voor patiënten die niet voor andere middelen kunnen kiezen
vanwege hun aandoening? Vindt zij het acceptabel dat deze groep
patiënten geconfronteerd wordt met een (zeer hoge) eigen bijdrage?
Voortbordurend op de individuele gevolgen voor patiënten vragen de
leden van de VVD-fractie naar de gevolgen voor patiënten die meerdere
middelen gebruiken. Welke effecten verwacht de Minister ten aanzien van
deze mogelijke stapeling van eigen bijdragen?
In meer algemene zin kan herberekening van het GVS ertoe leiden dat
middelen die volgens de geldende richtlijnen worden voorgeschreven,
een (zeer hoge) eigen bijdrage kennen voor patiënten. Is dit volgens de
Minister een gewenste ontwikkeling?
Vindt de Minister het een gewenste ontwikkeling als essentiële producten,
zoals bijvoorbeeld antibiotica, een eigen bijdrage kennen na herberekening van het GVS?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

3

7. Simulaties
Bij de simulaties rondom het voorschrijfgedrag wordt gekeken naar
verschillende percentages: 50%, 80% en 100% van de patiënten wordt
geswitcht naar het goedkoopste middel. Zijn dit realistische percentages
in dit kader? Zo ja, kunt u dat toelichten? Zo nee, welke percentages zijn
wel realistisch, en welke gevolgen voor de uitkomsten van het onderzoek
zouden deze realistische percentages hebben?
Bij de simulaties komt een deel van de opbrengst ten laste van de keten
fabrikant – apotheekhoudende. Wat is de inschatting van de Minister ten
aanzien van de plek in de keten waar deze bedragen neerslaan? Welke
gevolgen heeft dit voor de verschillende partijen in de keten, ook op de
langere termijn?
8. Conclusie
De varianten verschillen in de gevolgen voor patiënten, de fabrikant het
switchen en de betaalde eigen bijdragen. Bij welke variant zijn de
gevolgen voor «de patiënt» naar verwachting het kleinst?
In het onderzoek is geen rekening gehouden met uitvoeringskosten. Kan
de Minister inschatten welke gevolgen het meenemen van de uitvoeringskosten zou hebben voor de resultaten van dit onderzoek?
Inbreng PvdA-fractie
De leden van de fractie van de PvdA-fractie verzoeken de onderstaande
vragen mee te nemen in de reactie van de Minister op de proefberekeningen van het GVS.
Managementsamenvatting
Kan uitgelegd worden waarom in de managementsamenvatting vooral de
opbrengsten van de eigen bijdrage genoemd worden, en niet de
kostenvermindering door gebruik c.q. switchen naar goedkopere
geneesmiddelen, waarbij de kostenvermindering juist niet ten laste van de
verzekerde komt? Is de managementsamenvatting daarmee een goede
weergave van het rapport?
1. Inleiding/algemeen
Waarom wordt gesteld «De kostenbeheersende functie van het GVS lijkt
inmiddels voor een groot deel van de markt ingehaald door het inkoop- en
preferentiebeleid van de zorgverzekeraars en de maximumprijzen die zijn
vastgelegd in de Wet Geneesmiddelenprijzen (Wgp)»? Is de Minister het
daarmee eens?
Klopt het dat de kostenbesparende effecten van het GVS zijn verminderd,
juist omdat er geen limieten zijn herberekend? Kan uitgelegd worden
waarom het preferentiebeleid de werking van het GVS juist kan
versterken?
2. De markt voor extramuraal verstrekte geneesmiddelen
Als fabrikanten de apotheekinkoopprijzen niet willen verlagen kunnen zij
de afgesproken kortingen verhogen of nieuwe kortingen invoeren,
waardoor een geneesmiddel preferent kan worden bij een zorgverzekeraar
om op die manier de omzet te garanderen. Klopt het dat een aanscherping
van de Wgp volgens het Noorse systeem lagere prijzen betekent, maar
dan wel transparant? Welk effect zou aanpassing van de Wgp hebben op
de hoogte van de bijbetaling?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

4

Klopt het dat de in hoofdstuk 2 genoemde kortingen niet de kortingen zijn
die de apotheek krijgt als marge tussen inkoop en declaratie? Klopt het dat
de apotheekkortingen in de berekening niet zichtbaar zijn?
3. GVS-clusters en limieten
In de berekening zijn combinatiepreparaten niet meegenomen terwijl juist
een aantal combinatiepreparaten uit octrooi gegaan zijn en dus inmiddels
een veel lagere prijs hebben. Hoe hoog zijn bijvoorbeeld de kosten van
bloeddrukverlagers die gecombineerd worden met andere middelen? Kan
aangegeven worden welke preparaten hierbij een rol spelen en welk effect
het wel meenemen van combinatiepreparaten zou hebben? Klopt het dat
wanneer combinatiepreparaten mee berekend zouden zijn de besparing
nog veel hoger zou zijn? Hoe veel hoger?
4. Aanpak (proef)berekeningen
Kan uitgebreid ingegaan worden op het onderscheid tussen de (gedrags)effecten voor switchers en voor nieuwe gebruikers? Kan een
inschatting gemaakt worden van de besparing die door beide effecten kan
worden bereikt en de gevolgen voor de gebruikers. Klopt het dat voor de
nieuwe gebruikers geldt dat er geen eigen bijdrage is én geen negatieve
gevolgen van switchen naar een ander middel en dat het uiteindelijke
effect van GVS herberekening pas na jaren duidelijk kan worden en naar
alle waarschijnlijkheid hoger zal liggen dan in het rapport is beschreven?
Klopt het dat, wanneer de limiet van een specialité geneesmiddel wordt
verlaagd ten gevolge van herberekening van het GVS en de bijbetaling
voor de verzekerde dus groter wordt, dit een prikkel vormt om – waar
mogelijk – over te stappen op een generiek geneesmiddel? In hoeverre is
dit effect meegenomen in de berekeningen, en in hoeverre vormt dit een
extra besparing die nog niet is meegenomen in de berekening?
5. Gegevens en gegevensbewerkingen
Wat betekent het in hoofdstuk 5 genoemde grote verschil tussen
theoretisch maximale uitkering en werkelijk uitgekeerde bedragen? Kan
dit duiden op onjuiste declaratie, of op onvoldoende controle van de
verzekeraar op de betaalde declaratie?
6. Proefberekeningen ceteris paribus
Zou overheveling voor bijvoorbeeld het cluster «overige anti-epileptica»
bij gebruik van gabapentine als pijnbestrijding en niet als anti-epilepticum
betekenen dat er geen bezwaar is tegen switchen, terwijl dat bij de 5%
gebruikers van het middel als anti-epilepticum wel geldt?
Welke clusters zouden eigenlijk tot het ziekenhuisbudget moeten behoren,
omdat er sprake is van door medisch specialisten voorgeschreven
specialistische middelen? Kan een overzicht gegeven worden van die
clusters, waarbij de aangegeven hoge eigen bijdrage vervalt als ze
overgeheveld worden naar het ziekenhuisbudget? Zou overheveling naar
het ziekenhuisbudget ook een prikkel voor doelmatig voorschrijven door
de medisch specialist betekenen?
Het aspect van vermijdbaarheid van eigen bijdragen blijft onderbelicht in
de proefberekening, in (bijna) ieder cluster is er immers sprake van een
vrijloper. Wat is de opbrengst voor verzekerden als de vrijloper, het middel
zonder bijbetaling, buiten het eigen risico wordt gehouden, en er derhalve
een prikkel ontstaat om te switchen naar een middel zonder bijbetaling?
Welk effect zou dit hebben voor zorgmijders, mensen die geen geneesmiddelen meer ophalen vanwege de eigen bijdrage en het eigen risico?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

5

In hoeveel en in welke clusters is het waarschijnlijk dat er een situatie
ontstaat waarin geen vrijloper bestaat, en er geen middel beschikbaar is
zonder bijbetaling?
In hoeverre worden op dit moment therapeutische richtlijnen gevolgd?
In hoeverre zijn specifieke cliëntkenmerken bepalend voor de keuze van
een geneesmiddel, voor welke clusters geldt dit? Op welke manier zou
een hardheidsclausule voor specifieke cliëntkenmerken kunnen worden
meegenomen in de vergoeding bij herberekening van het GVS?
In hoeverre wordt er op dit moment doelmatig voorgeschreven door
medisch specialisten cq huisartsen? In de hoofdlijnen akkoorden is
doelmatig voorschrijven opgenomen, maar hoe wordt vastgesteld in
welke mate dit ook werkelijk gebeurt, hoe kan worden bepaald in welke
gevallen doelmatiger voorgeschreven kan worden?
Bijlage 3
Kan aangegeven worden wat de (financiële) gevolgen van de herberekening van het GVS zijn voor groothandel en apotheker in plaats van
alleen gevolgen voor de hele keten te noemen?
Is het waarschijnlijk dat de besparingen ten gevolge van herberekening
van het GVS niet zullen opwegen tegen de uitvoeringskosten?
In hoeverre klopt de veronderstelling van Nefarma dat financiële
argumenten zwaarder gaan wegen en herberekening van het GVS tot
gezondheidsproblemen en extra kosten gaat leiden? Klopt het dat dit voor
de meeste clusters niet geldt vanwege het bestaan van een vrijloper en
zeker niet geldt als de door medisch specialisten voorgeschreven
geneesmiddelen worden overgeheveld naar het ziekenhuisbudget?
Op welke wijze kan de door verschillende partijen aangekondigde onrust
voor patiënten ten gevolge van switchen worden voorkomen c.q.
verminderd? Welke rol kunnen overheid, arts en apotheker daar bij
spelen?
Waarom was de NPCF niet uitgenodigd voor de discussiebijeenkomst van
29 oktober 2014?
Overig
Hoe verhoudt het ACM-rapport «Farmacie onder de loep», februari 2015,
waarin gesteld wordt dat de fabrikanten van merkgeneesmiddelen een
belang hebben om doelmatig voorschrijven tegen te gaan, zich tot het
volledig vergoeden van alle geneesmiddelen, door de vergoedingslimiet
niet via herberekening te verlagen? Zou de prikkel voor de voorschrijvende arts om doelmatig voor te schrijven groter worden en het effect van
de industrie verkleind kunnen worden door het GVS te herberekenen?
Inbreng SP-fractie
De leden van de SP hebben met belangstelling kennisgenomen van het
rapport met daarin de proefberekeningen van het GVS, en wachten het
beleidstandpunt van de Minister met belangstelling af. Zij hebben naar
aanleiding van de proefberekeningen alvast onderstaande opmerkingen
en vragen.
Managementsamenvatting
De leden van de SP-fractie constateren dat de managementsamenvatting
onvoldoende de uitkomsten weergeeft op de vragen zoals die gesteld zijn
door de Kamer. De samenvatting geeft wel de uitkomsten van
opbrengsten van de eigen bijdrage weer. De kostenvermindering door het
gebruik van of switchen naar goedkopere middelen wordt echter niet of
nauwelijks genoemd. Is de Minister het met deze leden eens dat een

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

6

belangrijke conclusie van het rapport is dat de kostenvermindering door
doelmatiger geneesmiddelengebruik, de opbrengst van de eigen
betalingen verre overstijgt? Zo ja, waarom is deze dan niet expliciet
genoemd in de managementsamenvatting? Zo nee, waarom deelt de
Minister deze mening dan niet?
1. Inleiding
De leden van de SP-fractie zijn het niet eens met het betoog dat het GVS
ingehaald is door de Wgp. Juist doordat het preferentiebeleid heeft
gezorgd voor aanzienlijk lagere prijzen van merkloze middelen, kan
volgens deze leden een herberekening van de GVS-limieten zorgen voor
een aanzienlijke kostenbesparing. Is de Minister het met die constatering
eens? Is het preferentiebeleid niet juist een versterking van het GVS, in
plaats van dat het de plaats ervan inneemt? Deze leden verwachten een
uitgebreide toelichting op dit punt.
2. De markt voor intramuraal verstrekte geneesmiddelen
De leden van de SP-fractie constateren dat de genoemde kortingen niet de
kortingen zijn die de apotheek verkrijgt als marge tussen inkoopprijs en
declaratiebedrag. Deze apotheek-kortingen zijn in de berekening namelijk
niet zichtbaar. Deze leden wijzen de Minister erop dat de apotheekinkoopprijs niet de prijs is waarvoor apothekers middelen bij de groothandel
inkopen, maar de declaratieprijs die bij de verzekeraar in rekening wordt
gebracht. De apotheekinkoopprijs daalt in de regel niet als een octrooi
verloopt. De prijs van de generieke variant is vaak wel lager. Is nu niet
juist het prijsverschil tussen die twee de reden van de daling van de
vergoedingslimieten van het GVS, en de daaruit voortkomende kostenbesparing? Deze leden verwachten een uitgebreide beantwoording en de
visie van de Minister op het genoemde punt.
3. GVS-clusters en limieten
De leden van de SP-fractie merken op dat wordt vermeld dat de combinatiepreparaten niet zijn betrokken in de berekening. Gezien de aanzienlijke
kosten die hiermee gemoeid zijn en het feit dat deze middelen grotendeels
ook generiek verkrijgbaar zijn, vermoeden deze leden dat door deze
middelen wel in de overweging te betrekken de kostenbesparing
aanzienlijk hoger zal liggen. Kan de Minister dit bevestigen? Deze leden
verwachten ook op dit punt een uitgebreide toelichting.
6. Proefberekeningen ceteris paribus
De leden van de SP-fractie merken op dat bij een aantal clusters,
waaronder «overige anti-epileptica», ten onrechte de voordelen van
switchen niet meegenomen worden. Het betreffende middel Neurontin
wordt veelal gebruikt tegen perifere neuropatische pijn, en slechts in een
aantal gevallen als anti-epilepticum. Volgens deze leden is er dus van
belemmeringen tegen switchen veelal geen sprake. Deelt de Minister deze
zienswijze? Is dit voor meerdere clusters het geval? Wat zou hiervan de
invloed zijn op de totale berekening en de conclusies? Deze leden
verwachten een uitgebreide beantwoording.
7. Simulaties
De leden van de SP-fractie zijn van mening dat onvoldoende duidelijk
gemaakt wordt dat switchen op twee manieren kan gebeuren. Allereerst
kan switchen inhouden dat van het merkgeneesmiddel met eigen bijdrage
naar een identiek merkloos geneesmiddel zonder eigen bijdrage wordt

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

7

overgestapt. Daarnaast kan er binnen het GVS-cluster met gelijkwaardige
middelen geswitcht worden van een middel met eigen bijdrage naar de
vrijloper in het cluster. Erkent de Minister deze omissie?
8. Conclusie
De leden van de SP-fractie zijn van mening dat ten onrechte in dit
hoofdstuk niet de veel toegepaste prijsverlaging door «clawback» wordt
genoemd. Hierbij blijft de lijstprijs hoog (van invloed op prijsberekeningen
in andere landen) en wordt de eigen bijdrage betaald door de fabrikant.
Met als gevolg dat de patiënt niet wordt «weggejaagd» vanwege
bijbetaling. Deze vorm van bijbetaling is veeleer te verwachten dan een
prijsverlaging in de lijstprijs volgende de leden. Wat is de visie van de
Minister op dit punt?
Inbreng CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de Aanbieding
van het rapport met daarin de proefberekeningen van het GVS. Zij hebben
hier enkele vragen over.
Zij constateren dat in alle drie de proefberekeningen de besparingen op
het Budgettair Kader Zorg (BKZ) kleiner zijn dan wat de cliënten in totaal
meer moeten betalen aan Eigen Bijdragen (ceteris paribus). Deze leden
vragen of hieruit geconcludeerd kan worden dat de enige wijze waarop
met de alternatieve berekeningswijzen besparingen behaald kunnen
worden is, wanneer gebruikers in grote mate worden bewogen naar een
goedkoper geneesmiddel over te stappen. Zij vragen een appreciatie van
de Minister op dit punt. Is dit een wenselijke beweging? Ziet de Minister
nog veel ruimte om gebruikers op een verantwoorde manier naar
goedkopere geneesmiddelen over te laten gaan?
De leden van de CDA-fractie vragen of het bij de verschillende scenario’s
in feite een verschuiving van de lasten richting gebruikers van geneesmiddelen betreft, gezien het feit dat het BKZ daalt, en daarmee ook de
premies voor alle verzekerden, en gezien het feit dat de eigen bijdragen
van gebruikers in alle gevallen (sterk) stijgen. Zij vragen of de Minister de
mening deelt dat dit feitelijk een verslechtering van de solidariteit tussen
ziek en gezond betekent.
De leden van de CDA-fractie constateren dat de aannames ten aanzien van
het switchgedrag niet getoetst zijn op therapeutische haalbaarheid of
medische richtlijnen. Zij vragen of de Minister de mening deelt dat bij de
keus voor een bepaald geneesmiddel de therapeutische haalbaarheid en
medische richtlijnen te allen tijde uitgangspunt moeten zijn. Houdt naar
de mening van de Minister de zorgplicht van de zorgverzekeraar in dat
geneesmiddelen met medische noodzaak te allen tijde vergoed moeten
worden zonder eigen bijbetaling? Zo nee, waarom niet?
De leden van de CDA-fractie vragen of het – gezien de recente uitkomsten
van het TNS/NIPO onderzoek over de maagzuurremmers – juist niet te
verwachten is dat na een GVS- herberekening een grote groep patiënten
vanwege financiële gronden hun geneesmiddel niet meer zal gebruiken?
Wat zou daarvan de consequentie zijn?
De leden van de CDA-fractie vragen welke van de in het rapport
genoemde varianten volgens de Minister de minste negatieve gevolgen
voor patiënten heeft?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

8

De leden van de CDA-fractie vragen hoe realistisch het is om aan te
nemen dat 50%, 80% of zelfs 100% van de cliënten naar het goedkoopste
geneesmiddel in hetzelfde cluster switcht als de eigen betalingen (fors)
omhoog gaan. Is bekend welk percentage cliënten nu al voor duurdere
geneesmiddelen binnen een cluster kiezen, ondanks dat dit betekent dat
ze een (hogere) eigen bijdrage moeten betalen? Als cliënten nu al eigen
bijdragen moeten betalen voor duurdere geneesmiddelen is het toch aan
te nemen dat cliënten nu ook al naar goedkopere geneesmiddelen zouden
switchen als dit voor de therapeutische e.d. waarde niets uit zou maken?
Deelt de Minister de mening dat de aannames uit de motie-Kuzu van
percentages cliënten die zouden switchen onrealistisch zijn?
De leden van de CDA-fractie vragen of er een inschatting gegeven kan
worden van de uitvoeringskosten (consulten en uitgiftegesprekken) als
50%, 80% of 100% van de cliënten naar een goedkoper geneesmiddel zou
overstappen? Op basis van welk percentage switchers is het bedrag van
ca. € 100 miljoen gebaseerd waarop in 2010 de zorgverzekeraar is
uitgekomen? Wat is de onderbouwing van dit bedrag van ca. € 100
miljoen uitvoeringskosten?
De leden van de CDA-fractie vragen of bekend is voor welk bedrag er in
totaal aan kortingen aan zorgverzekeraars gegeven wordt via het
zogenoemde couvertbeleid. Deze leden vragen voorts welke gevolgen het
voor de berekening voor geneesmiddelenprijzen in referentielanden heeft
als deze kortingen (openlijk) aan apothekers gegeven zou worden in plaats
van via couvertbeleid. Is bekend welke consequenties dit vervolgens
indirect ook weer voor de geneesmiddelenprijzen in Nederland zou
hebben, aangezien die landen weer referentieland voor Nederland zijn? Is
bekend of in andere landen, en dan specifiek de referentielanden, ook
gebruik wordt gemaakt van couvertbeleid?
De leden van de CDA-fractie constateren dat het GVS in 1991 is ingesteld
als instrument voor de beheersing van de uitgaven farmaceutische zorg,
en dat het GVS in 1999 voor het laatst herijkt is. Deze leden vragen of de
Minister redenen ziet om het GVS opnieuw te herijken. Deze leden vragen
ook of de Minister in het algemeen kan aangeven wat de meerwaarde van
het GVS is naast de WGP (sinds 1996), het preferentiebeleid (sinds 2005)
en het individuele preferentiebeleid (sinds 2008).
De leden van de CDA-fractie lezen dat bij een zestal volmachten onrealistische verhoudingen zijn gevonden tussen het theoretisch maximale en
het daadwerkelijke uitgekeerde bedrag. Hierbij kan het uitgekeerde bedrag
in sommige gevallen 60 tot ruim 90 keer zo groot zijn dan in theorie
mogelijk. De leden van de CDA-fractie vragen wat hier de oorzaak van kan
zijn. Deze leden vragen of, en zo ja hoe, deze signalen gebruikt worden
om onderzoek te doen naar mogelijke fraude.
Hoe groot acht de Minister de kans dat geneesmiddelenfabrikanten
overgaan tot prijsverlaging bij eventuele herberekening van de vergoedingslimieten?
In hoeverre verhoudt een eventuele herberekening zich op dit moment tot
de lange-termijnvisie over de geneesmiddelenvoorziening die de Minister
voor het komend najaar heeft aangekondigd?
Waarom is de NPCF niet uitgenodigd bij de discussiebijeenkomst van
stakeholders? Deelt de Minister de mening dat cliënten wel degelijk
stakeholder zijn bij discussies over het GVS en de gevolgen voor o.a.
eigen betalingen voor geneesmiddelen?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

9

De leden van de CDA-fractie constateren dat de proefberekeningen in het
rapport leiden tot besparingen op het BKZ van € 172 miljoen tot € 692
miljoen. In «Zorgkeuzes in kaart» wordt bij beleidsoptie 066 (herberekenen
limieten Geneesmiddelenvergoedingssysteem) een besparing van € 250
miljoen ingeboekt. Kan de Minister aangeven wat de overeenkomsten en
verschillen zijn tussen de berekening van het CPB en Ape?
De leden van de CDA-fractie vragen of de Minister ook de mogelijkheid
bekijkt tot selectieve herberekening, daar waar patiënten het minste last
van zullen hebben. Zo ja, welke clusters zal het dan betreffen? Is er
daarnaast een methode voor het GVS te ontwikkelen zodat er net als bij
het preferentiebeleid bij een patiënt met een medische noodzaak geen
bijbetaling geldt? Is het GVS zo aan te passen dat ook specifieke cliëntkenmerken, zoals bijvoorbeeld inhalatiekracht bij astma/COPD medicatie,
worden meegewogen? Is het GVS zo aan te passen dat ook werkingsduur,
toedienfrequentie, interacties, beschikbaarheid van specifieke doseringen
en effectiviteit worden meegewogen? De leden van de CDA-fractie vragen
ten slotte of inzichtelijk gemaakt kan worden wat de uitvoeringskosten van
bovenstaande alternatieven zijn (selectieve herberekening, geen bijbetaling bij medische noodzaak en meewegen van specifieke cliëntkenmerken).
Inbreng PVV-fractie
De leden van de PVV-fractie hebben met belangstelling kennis genomen
van het rapport met de proefberekeningen van het GVS. Zij staan op het
standpunt dat het doel van herberekening is: lagere kosten zonder in te
boeten op kwaliteit. Zij hebben daarom nog een aantal vragen over de
proefberekeningen.
De leden van de PVV-fractie begrijpen dat herberekening van het GVS tot
meer bijbetalingen leidt. Zolang bijbetaling vermijdbaar is omdat er
geswitcht kan worden naar een alternatief is een herberekening te
rechtvaardigen, aldus deze leden. In hoeverre strookt het switchen met de
richtlijnen van de beroepsgroep? Kan de Minister dit toelichten?
De leden van de PVV-fractie vragen hoeveel patiënten niet kunnen
switchen en bij welke ziektebeelden dit het meest zal voorkomen. Ook
moet bij meervoudig gebruik van geneesmiddelen de stapeling aan
bijbetalingen meegenomen worden bij patiënten die niet kunnen
switchen. Zij zijn van mening dat de huidige proefberekeningen hier te
weinig inzicht in geven, en vinden nader onderzoek noodzakelijk. Is de
Minister het met deze leden eens en is zij tot nader onderzoek bereid?
De leden van de PVV-fractie willen voorkomen dat bepaalde patiëntengroepen gaan opdraaien voor de verwachte besparing van de herberekening van het GVS. Patiënten voor wie switchen geen optie is zouden
voor de bijbetaling moeten worden gecompenseerd. Is de Minister hiertoe
bereid? Hoe valt de totale besparing in dat geval uit?
De leden van de PVV-fractie vragen hoe realistisch de proefberekeningen
eigenlijk zijn, aangezien er geen rekening is gehouden met marktdynamiek, introductie van nieuwe geneesmiddelen, het verlopen van
octrooien en ook de uitvoeringskosten niet zijn meegenomen. Kan de
Minister op elk van deze aspecten ingaan?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

10

Inbreng D66-fractie
De leden van de D66-fractie hebben met belangstelling kennis genomen
van het rapport Proefberekeningen van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS), waarover zij nog enkele vragen hebben.
De leden van de D66-fractie vragen allereerst of de Minister kan toelichten
waarom de huidige vergoedingslimieten nog steeds zijn gebaseerd op de
apotheekinkoopprijzen uit 1998. Welke overwegingen liggen hieraan ten
grondslag, en waarom is het tussentijds nooit aangepast? Ziet de Minister
nu (op basis van het rapport) wel reden om het aan te passen? Zo nee,
waarom niet? Zo ja, op basis van welke onderzoeksresultaten?
De leden van de D66-fractie vragen de Minister toe te lichten in hoeverre
patiënten gemakkelijk binnen een cluster van geneesmiddelen kunnen
switchen, gezien het feit dat de clusters weliswaar bestaan uit geneesmiddelen die therapeutisch vergelijkbaar zijn, maar de geneesmiddelen in
cluster wel verschillende werkzame stoffen (kunnen) hebben. Zo zijn er
verschillende berekeningen uitgevoerd, waarbij 100%, 80% of 50% van de
voorschriften die nu niet voor het goedkoopste middel in een cluster zijn
naar het goedkoopste middel switchen. Welk percentage acht de Minister
realistisch?
Deze leden vragen de Minister of bekend is welke kosten er gepaard
zouden gaan met de invoering van een systeemwijziging.
Deze leden vragen voorts of de Minister kan toelichten welke van de in het
rapport besproken varianten (variant A, B of C) de minst negatieve
gevolgen voor patiënten heeft?
Deze leden vragen hoe groot de Minister de kans acht dat geneesmiddelenfabrikanten hun prijzen zullen verlagen als gevolg van de aanpassing
van het GVS? Welke variant kan dit het beste bevorderen? Ziet de Minister
hiertoe ook andere mogelijkheden dan aanpassing van het GVS? Ook
willen deze leden weten of ook de mogelijkheid bestaat om alleen de prijs
voor selectieve clusters aan te passen, maar niet voor alle clusters. Dit
met het oog op het feit dat financiële gevolgen voor patiënten in sommige
clusters groter zijn dan voor patiënten in andere clusters en in sommige
clusters de medicijnen zeer nauw luisteren (bijvoorbeeld bij epilepsie),
waardoor switchen naar een ander (goedkoper) medicijn niet mogelijk is.
Welke clusters zouden hier dan volgens de Minister voor in aanmerking
komen?
Tot slot vragen de leden van de D66-fractie of de Minister kan uiteenzetten
hoe een mogelijke herberekening van het GVS zich verhoudt tot de tijdens
het algemeen overleg Geneesmiddelenbeleid (25 maart 2015) aangekondigde lange-termijnvisie?
II REACTIE VAN DE MINISTER
De leden van de fracties van de VVD, PvdA, SP, PVV, CDA en D66 hebben
mij op 3 april 2015 vragen en opmerkingen voorgelegd over de proefberekeningen van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem. Dit naar
aanleiding van mijn brief en het daarbij gevoegde rapport Proefberekeningen Geneesmiddelenvergoedingssysteem van 10 maart 2015
(Kamerstuk 29 477, nr. 310). Ik dank de leden van deze fracties voor hun
inbreng en geef hieronder mijn antwoord.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

11

I Inbreng fracties en antwoord van de Minister
Voorafgaand aan de beantwoording van de gestelde vragen, zal ik eerst
een algemene inleiding ten aanzien van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) geven met daarbij een overzicht van de uitkomsten van de
proefberekeningen GVS.
Uit uw grote hoeveelheid vragen, gedaan in voorliggend Verslag
Schriftelijk Overleg (VSO), leid ik af dat de gedane proefberekeningen nog
veel vragen oproepen. Het merendeel van de vragen heb ik kunnen
beantwoorden.
Door velen van u is gevraagd naar wat een realistische variant van een
herberekening is, wat de consequenties zijn van selectief herberekenen en
wat realistische switchpercentages zijn. Het door Aarts de Jong Wilms
Goudriaan Public Economics bv, conform de motie Kuzu, uitgevoerde
onderzoek geeft hier geen antwoord op. Ik beschik nu ook niet over de
kennis om deze vragen te beantwoorden. Omdat antwoord op deze
vragen cruciaal is voor het bepalen hoe verder te gaan met het GVS wil ik
nader onderzoek laten uitvoeren. Het gaat om een onderzoek naar het
nader bepalen van een, door vele van u gevraagde, realistische variant
van een herberekening van de GVS-vergoedingslimieten. Dit betekent dat
ik zal kijken naar selectieve herberekening, naar realistische switchpercentages en naar de kosten van bloeddrukverlagers in combinatie met andere
geneesmiddelen. Dit laatste kan exemplarisch zijn voor de eventuele
stapeling van bijbetalingen voor bepaalde patiëntengroepen.
Zodra ik de resultaten van de onderzoeken binnen heb, zal ik mede op
basis hiervan een standpunt formuleren. Het aanvullende onderzoek zal ik
(mogelijk europees) moeten aanbesteden. Dat kost circa vier maanden.
Vervolgens zijn er nog enkele maanden nodig voor het uitvoeren van het
daadwerkelijke onderzoek. Ik verwacht u mijn standpunt derhalve naar
verwachting pas voor de zomer 2016 te kunnen doen toekomen.
Geneesmiddelenvergoedingssysteem
In 1991 is het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) ingevoerd om
de uitgaven aan geneesmiddelen terug te dringen.
Het GVS heeft twee doelen die van belang zijn voor de ordening van de
extramurale geneesmiddelenvoorziening:
– Het regelt de aanspraak
Het GVS bepaalt de omvang van de wettelijk verzekerde aanspraak op
geneesmiddelen en de wijze waarop die aanspraak is geregeld,
namelijk via een zogenaamde positieve lijst. Dat is een lijst van
geneesmiddelen die gezamenlijk de omvang van het te verzekeren
pakket voor geneesmiddelen bepalen (bijlage 1 van de Regeling
zorgverzekering);
– Het regelt de financiering
In ieder GVS-cluster, een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen, wordt een zogenaamde vergoedingslimiet vastgesteld. Als de
prijs van een geneesmiddel hoger is dan zijn vergoedingslimiet, moet
de patiënt het verschil bijbetalen.
Het GVS is een bijbetalingsregeling en geen prijsmaatregel. Als een
patiënt een receptgeneesmiddel koopt bij een apotheek, dan krijgt hij de
prijs van het geneesmiddel vergoed van zijn zorgverzekeraar. Maar als de
prijs hoger is dan de maximum-vergoeding voor dat geneesmiddel in het
GVS, dan moet de patiënt het verschil zelf bijbetalen in de apotheek. De
maximumvergoedingen (de GVS-vergoedingslimieten) gelden voor
groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen (bijvoorbeeld alle
geneesmiddelen bij te hoge bloeddruk, met verschillende werkzame

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

12

stoffen). Of een patiënt moet bijbetalen hangt af van de apotheekinkooppprijs die de fabrikant van het geneesmiddel vaststelt.
Van de GVS-vergoedingslimieten kan een prijsdrukkend effect uitgaan op
de apotheekinkooppprijzen. Hiervan is sprake als een geneesmiddelenfabrikant bijvoorbeeld niet wil dat voor zijn geneesmiddel bijbetaald moet
worden en daarom zijn prijs aanpast aan de GVS-vergoedingslimiet. Een
fabrikant is niet verplicht om zijn prijs te verlagen tot de
GVS-vergoedingslimiet.
Proefberekeningen GVS
Tijdens het Algemeen Overleg Geneesmiddelen 6 juni 2013 (Kamerstuk
29 477, nr. 257) heb ik aan de leden van de Tweede Kamer aangegeven, na
herhaaldelijk over het herberekenen van de GVS-vergoedingslimieten te
hebben gesproken, bereid te zijn om een proefberekening uit te voeren.
Naar aanleiding van mijn toezegging heeft de heer Kuzu een motie
ingediend (Kamerstuk 29 477, nr. 252).
De aanvaarde motie van de heer Kuzu verzoekt de Regering het volgende
ten aanzien van de proefberekening:
– een berekening te maken op grond van de reeds bij de Raad van State
ingediende Variant 99;
– in de berekening de reeds naar het ziekenhuisbudget overgehevelde
en in 2014 en later over te hevelen geneesmiddelen niet mee te
nemen;
In de berekening ook mee te nemen:
– de minderkosten ten gevolge van switchen, als 100% respectievelijk
80% en 50% van de verzekerden die nu niet het goedkoopste middel
gebruiken, dat wel zouden doen;
– de minderkosten na twee jaar als 80% van de nieuwe gebruikers
meteen ingesteld zou worden op het goedkoopste middel;
– het goedkoopste middel te berekenen op het geneesmiddel en de
variant met de laagste actuele taxeprijs in een GVS-cluster;
In het door APE uitgevoerde onderzoek zijn proefberekeningen gemaakt
met een drietal alternatieve vergoedingslimieten: proefberekening A met
«geijkte limieten» volgens de huidige berekeningswijze gebaseerd op
recente apotheekinkoopprijzen, proefberekening B met limieten conform
«Variant 99» gebaseerd op recente apotheekinkoopprijzen en proefberekeningen C met limieten die gelijk zijn gesteld aan de laagste recente
apotheekinkoopprijs per cluster («lage limieten»).
Daarnaast is per variant bekeken wat de besparingen zijn als gevolg van
switchen en prijsverlagingen door fabrikanten.
De proefberekeningen zijn conform de verzoeken in de motie van de heer
Kuzu uitgevoerd. Daarbij is geen rekening gehouden met marktdynamiek,
de introductie van nieuwe geneesmiddelen, het verlopen van octrooien en
er zijn geen uitvoeringskosten verrekend.
Uitkomsten proefberekeningen GVS
Het resultaat van de proefberekeningen is weergegeven in het rapport van
Aarts de Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (Kamerstuk 29 477,
nr. 310). U vindt hieronder een overzicht van besparingen en effecten voor
patiënten ten aanzien van bijbetalingen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

13

EB: Eigen bijbetaling
BKZ: Budgettair Kader Zorg

Gevolgen herberekenen GVS-vergoedingslimieten
De gevolgen van het uitvoeren van de gedane proefberekeningen,
conform de motie van de heer Kuzu, zijn niet exact weer te geven, omdat
gedragseffecten van patiënten, fabrikanten, artsen en apothekers lastig te
voorspellen zijn. Of een nieuwe herberekening van GVS-vergoedingslimieten hetzelfde effect zal hebben als in 1991 en 1999 is moeilijk in te
schatten. Dit komt door de in 2006 ingevoerde Zorgverzekeringswet (Zvw)
en als gevolg daarvan het gevoerde beleid van zorgverzekeraars met forse
dalingen van de geneesmiddelenprijzen als gevolg. Het is in ieder geval
aannemelijk dat een verlaging van de GVS-vergoedingslimieten ervoor zal
zorgen dat bepaalde geneesmiddelen niet langer volledig vergoed
worden. Patiënten die nu gebruik maken van deze middelen kunnen
bijbetaling voorkomen door voor een ander geneesmiddel te kiezen. Dit
zal echter niet in alle gevallen mogelijk zijn. Er is sprake van generieke
substitutie wanneer een merkgeneesmiddel dient te worden vervangen
door een merkloos geneesmiddel dat hetzelfde werkzame bestanddeel
bevat. Wanneer een dergelijk alternatief niet voorhanden is, resteert alleen
de mogelijkheid van therapeutische substitutie. In dat geval wordt een
geneesmiddel vervangen door een middel dat weliswaar deel uitmaakt
van hetzelfde GVS-cluster, maar een ander werkzaam bestanddeel bevat.
Therapeutische substitutie kan invloed hebben op de effectiviteit van de
behandeling en kan leiden tot het optreden van (andere) bijwerkingen.
Bij een herberekening van GVS-vergoedingslimieten bestaat het risico dat
grote groepen patiënten moeten gaan switchen van medicatie om een
«bijbetalingsvrij» geneesmiddel te gaan gebruiken. Daarnaast kan het zijn
dat een grote groep patiënten niet uitkomt met een «bijbetalingsvrij»
geneesmiddel, waardoor zij een bijbetaling krijgen. Deze bijbetaling kan
variëren van enkele tientjes tot enkele honderden euro’s of zelfs
duizenden euro’s per jaar.
Fabrikanten kunnen de prijzen van geneesmiddelen verlagen tot aan de
nieuwe GVS-vergoedingslimieten waarmee bijbetalingen voor patiënten
voorkomen kunnen worden. Prijsverlagingen in Nederland kunnen
omzetverlies in andere landen opleveren omdat de Nederlandse prijzen
voor die geneesmiddelen in buitenlandse referentieprijssystemen zijn
opgenomen. Het is lastig te voorspellen of farmaceutische bedrijven hun
Nederlandse vestigingen toestemming geven voor verdere prijsconcessies tot aan het niveau van de nieuwe GVS-vergoedingslimieten.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

14

Inbreng VVD-fractie
1. Inleiding/algemeen
Dit onderzoek is uitgevoerd naar aanleiding van een toezegging van de
Minister, gedaan in het algemeen overleg Geneesmiddelenbeleid van
6 juni 2013 (29 477, nr. 257) en de aangenomen motie-Kuzu (29 477, nr.
252). Kan de Minister aangeven of, en hoe, een herberekening van het
GVS bijdraagt aan het oplossen van een (beleids)probleem?
Het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) is een maatregel van
vóór het huidige zorgstelsel. In 1991 is het GVS ingevoerd om de uitgaven
aan geneesmiddelen terug te dringen. Daarnaast heeft het GVS als doel
de plaats van een geneesmiddel in de behandeling te bepalen ten
opzichte van andere geneesmiddelen. Inmiddels speelt het inkoopbeleid
van zorgverzekeraars, wat betreft een groot gedeelte van de markt, een
belangrijkere rol in de kostenbeheersing dan het GVS,. Dit heb ik ook
aangegeven tijdens het Algemeen Overleg Geneesmiddelen van 6 juni
2013. In dat Algemeen Overleg heb ik tevens aangegeven bereid te zijn
een proefberekening met betrekking tot het GVS te maken. Het nu
voorliggende rapport proefberekening GVS is het resultaat van de
uitgevoerde motie Kuzu. Het rapport van APE laat weliswaar grote
besparingen zien als gevolg van herberekenen van GVS-vergoedingslimieten, maar leidt in alle varianten tot bijbetalingen voor grote groepen
patiënten. Herberekenen van GVS-vergoedingslimieten kan zo bijdragen
aan het beheersen van geneesmiddelenuitgaven, maar creëert voor
patiënten nieuwe problemen door bijbetalingen, tenzij fabrikanten de
prijzen van geneesmiddelen verlagen naar de nieuwe GVS-vergoedingslimieten. Ik heb u tijdens het Algemeen Overleg Geneesmiddelen van
25 maart jongstleden aangegeven in een nieuwe lange termijnvisie
geneesmiddelen in te gaan op de uitdagingen van de toekomst, zoals
bijvoorbeeld het betaalbaar maken en houden van dure geneesmiddelen.
In hoeverre past een herberekening van het GVS binnen de lange termijn
plannen van de Minister rondom geneesmiddelenbeleid?
Ik werk nog aan de visie die ik u voor het najaar heb toegezegd. In de
lange termijnvisie geneesmiddelen van 15 januari 2008 (Kamerstuk
29 477, nr. 39) heeft mijn ambtsvoorganger reeds aangegeven dat het
denkbaar is om het GVS zelfs langzaam af te bouwen. De functie van het
GVS is grotendeels overgenomen door zorgverzekeraars met hun
inkoopbeleid en preferentiebeleid. Een mogelijkheid om het GVS af te
bouwen, kan zijn om vergoedingslimieten voor bepaalde clusters
langzaam los te laten en uitsluitend nog te hanteren voor groepen van
geneesmiddelen waarvan niet verwacht kan worden dat bij loslaten van
de limieten meer prijsconcurrentie ontstaat. Een voorwaarde voor het
verantwoord afbouwen van het GVS zou moeten zijn dat richtlijnen
breeduit beschikbaar komen waarin de kwaliteit en doelmatigheid van de
geneesmiddelenzorg gewaarborgd is. Tot die tijd zal een positieve
vergoedingslijst bepalend moeten blijven voor de aanspraak. Bovendien
kan dan nog gebruik gemaakt worden van de kracht van het GVS als
clusterinstrument. Een voorwaarde voor eventuele aanpassing is
budgettaire neutraliteit. In mijn visie kom ik hier nader op terug.
Is een herberekening van het GVS mogelijk zonder de kwaliteit van zorg
en de kwaliteit van leven van de patiënt te verminderen?
Door het GVS te herbereken kan er een verschuiving van lasten plaats
vinden naar de patiënt. Dit betekent dat de patiënt te maken kan krijgen
met bijbetalingen voor het geneesmiddel waarop ze ingesteld staan.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

15

Patiënten zullen, waar het kan, willen switchen naar een ander geneesmiddel om bijbetalingen te voorkomen. Het switchen naar een ander
geneesmiddel kan eventueel als gevolg hebben dat mensen vermindering
van kwaliteit van zorg ervaren; het zoeken naar het juiste medicijn en de
juiste dosering, het anders reageren op nieuwe medicijnen of het juiste
medicijn alleen met (hoge) bijbetaling kunnen krijgen, kan als gevolg
hebben dat mensen vermindering van kwaliteit van zorg ervaren, maar
dat hoeft niet bij iedereen het geval te zijn. Of de kwaliteit van leven
vermindert door een herberekening van GVS-vergoedingslimieten is niet
te zeggen. Onderzoek naar kwaliteit van leven is lastig, omdat veel
factoren meespelen. Door de vele factoren zal het ook moeilijk zijn om een
verandering in kwaliteit van leven specifiek toe te schrijven aan het
herberekenen van GVS-vergoedingslimieten. Bovendien is de verandering
in kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven niet meegenomen in het
onderzoek, omdat dit niet werd gevraagd in de motie van de heer Kuzu.
De onderzoekers geven aan dat zij aannames uit de motie-Kuzu hebben
overgenomen. Kan de Minister ingaan op de overgenomen aannames, en
aangeven in hoeverre deze aannames juist zijn en van invloed zijn op de
uitkomsten van het onderzoek?
Het onderzoek is uitgevoerd op basis van de motie Kuzu. In het onderzoek
is gewerkt met de aannames zoals die gegeven zijn in de motie Kuzu, of
deze aannames realistisch zijn was niet de vraag. Omdat hier door
meerdere partijen naar gevraagd wordt en omdat antwoord op deze vraag
cruciaal is voor het bepalen hoe verder te gaan met het GVS, zal ik laten
onderzoeken of de gebruikte aannames realistisch zijn. Als die uitkomsten
bekend zijn is het pas mogelijk om te zeggen of de uitkomsten van het
onderzoek realistisch zijn.
Bij het bekijken van het switchgedrag is niet getoetst op therapeutische
haalbaarheid of medische richtlijnen. Kan een inschatting gemaakt
worden welke gevolgen een dergelijke toetsing kan hebben voor de
uitkomsten van voorliggende berekeningen?
De gesimuleerde switchpercentages zijn, zoals aangegeven, toegepast
zoals in de motie beschreven. Of deze switchpercentages realistisch en
therapeutisch haalbaar zijn en hoe ze zich verhouden met de medische
richtlijnen is niet onderzocht. Omdat antwoord op deze vraag cruciaal is
voor het bepalen hoe verder te gaan met het GVS zal ik onderzoek
uitzetten wat realistische switchpercentages zijn en deze aspecten hierin
meenemen. Als de uitkomsten van het onderzoek bekend zijn, is het pas
mogelijk om aan te geven welke gevolgen dat zou kunnen hebben voor de
uitkomsten van het onderzoek.
Of switchen mogelijk is hangt ook af van de geneesmiddelen waar naar
overgestapt moet worden. Overstappen kan effect hebben op de
effectiviteit van de behandeling en kan gepaard gaan met andere
bijwerkingen en interacties van de medicijnen. Dit kan weerstand
oproepen bij artsen en patiënten, vooral wanneer het gaat om middelen
die chronisch gebruikt worden en waarop men goed is ingesteld. Binnen
het GVS is het belangrijk om onderscheid te maken tussen clusters
waarbinnen generieke substitutie mogelijk is, of waarbinnen sprake is van
therapeutische substitutie. Binnen generieke clusters mogen zorgverzekeraars nu al een preferentiebeleid voeren. In de afgelopen jaren zijn er dan
ook forse besparingen in het Budgettair Kader Zorg (BKZ) op het
geneesmiddelenbudget opgetreden als gevolg van het handelen van
zorgverzekeraars en mijn geneesmiddelenbeleid. Voor therapeutische
substitutie ligt dat anders, hierbij zal geswitcht moeten worden naar een
middel met een andere werkzame stof. Therapeutische substitutie is
lastiger. Dit kan leiden tot een verminderde effectiviteit van de behan-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

16

deling, vermindering van therapietrouw en gepaard gaan met andere
bijwerkingen en interacties.
In het onderzoek is geen rekening gehouden met andere prijsregulerende
maatregelen en marktdynamiek die in de praktijk veel invloed hebben op
de prijsstelling. Kan een inschatting gemaakt worden in hoeverre de
resultaten van het onderzoek zouden veranderen als hier wel rekening
mee gehouden zou zijn?
In hoeverre kunnen de genoemde besparingen daadwerkelijk gehaald
worden, uitgaande van de situatie in de dagelijkse praktijk van preferentiebeleid en het verlopen van octrooien?
De proefberekeningen van APE gaan uit van theoretische, uitgekeerde
bedragen. Het is daarom lastig om een inschatting van de resultaten te
geven waarbij rekening is gehouden met andere maatregelen en het
couvertbeleid van zorgverzekeraars. Er wordt in het onderzoek ook geen
rekening gehouden met marktdynamiek, de introductie van nieuwe
geneesmiddelen, het verlopen van octrooien en er zijn geen uitvoeringskosten verrekend. Aangezien het hier om verschillende mechanismen gaat
die allemaal op elkaar ingrijpen is het bijna onmogelijk om uitspraken te
doen over de effecten van deze mechanismen, zonder dit grondig te
onderzoeken.
Kan de Minister aangeven in hoeverre de uitkomsten van het onderzoek
realistisch zijn, gegeven de gebruikte aannames en de beperkte mate
waarin de invloed van overige relevante factoren meegenomen zijn?
Of de uitkomsten realistisch zijn, hangt er mede vanaf of de gebruikte
aannames realistisch zijn. Omdat hier door meerdere partijen naar
gevraagd wordt en omdat antwoord op deze vraag van belang is voor het
bepalen hoe verder te gaan met het GVS zal ik dit laten onderzoeken. Als
de uitkomsten van dit onderzoek bekend zijn is het pas mogelijk om te
zeggen of de uitkomsten van het onderzoek realistisch zijn.
Wat zijn de lange-termijngevolgen van een herberekening van het GVS
voor de kwaliteit van zorg en leven van de patiënt, het switchen van
patiënten en het budgettair kader zorg?
Lange termijn effecten op de kwaliteit van zorg en leven zijn niet bekend
en moeilijk in te schatten. Voor het BKZ valt op basis van de uitkomsten
van de proefberekeningen een besparing te verwachten, waarvan de
precieze omvang afhankelijk is van de gekozen uitgangspunten. Of de
uitkomsten realistisch zijn hangt er mede vanaf of de gebruikte aannames
realistisch zijn. Omdat hier door meerdere leden van de Tweede Kamer
naar gevraagd wordt, zal ik dit laten onderzoeken.
2. GVS-clusters en limieten
Is de Minister op de hoogte van de uitspraak van de WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) waarin wordt afgeraden de ATC-clustering te gebruiken
voor vergoedingssystemen? Kan de Minister ingaan op deze uitspraak?
Kan zij hierbij specifiek ingaan op de geschiktheid van de ATC-clustering
bij vergoedingssystemen?
In Nederland worden geneesmiddelen niet geclusterd op basis van ATC
codering. Wel wordt indirect gebruik gemaakt van de ATC-code en de
dagdosering die de WHO vaststelt. Het ATC-systeem is voor het GVS
echter te gedetailleerd om één op één over te nemen. Ik sluit mij dan ook
aan bij de uitspraak van de WHO dat ATC-clustering niet één op één
geschikt is om een vergoedingssysteem op te baseren.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

17

3. Aanpak (proef)berekeningen
In de simulaties wordt uitgegaan van mogelijkheden rondom switchgedrag en prijsverlagingen. Kan de Minister ten aanzien van de prijsverlagingen een inschatting maken van de kans dat fabrikanten van geneesmiddelen hun prijs verlagen?
Gedragseffecten van fabrikanten zijn niet precies te voorspellen. Fabrikanten kunnen, om marktaandeel te behouden, de prijs verlagen naar de
nieuwe vergoedingslimiet, waarmee bijbetalingen voor patiënten
voorkomen worden. Prijsverlagingen door fabrikanten in Nederland
kunnen tot omzetverlies in andere landen leiden, omdat de Nederlandse
prijzen voor die geneesmiddelen in buitenlandse referentieprijssystemen
zijn opgenomen. Indien fabrikanten prijzen niet verlagen is de kans
aanwezig dat patiënten of gaan switchen van geneesmiddel of moeten
bijbetalen. Fabrikanten zouden de GVS-bijbetalingen kunnen compenseren via terugbetalingsregelingen. In hoeverre fabrikanten hiertoe
geneigd zijn is niet bekend. Terugbetalingsregelingen zullen voor rekening
komen van de fabrikant.
Ten aanzien van het switch-gedrag wordt aangenomen dat voorschriften
door artsen worden aangepast naar goedkopere alternatieven, mogelijk
omdat cliënten worden geconfronteerd met hogere eigen bijdragen. Hoe
groot acht de Minister de kans dat patiënten alleen vanwege financiële
gronden wisselen of worden gewisseld van geneesmiddel? Indien deze
kans bestaat, hoe kan dit voorkomen worden?
Een wijziging in GVS-vergoedingslimieten zou kunnen leiden tot een
bijbetaling van die middelen, waar die er nu niet zijn. Om bijbetaling te
voorkomen zouden patiënten eventueel overgezet kunnen worden op het
bijbetalingsvrije middel uit hetzelfde cluster. De verwachting is dat bij
(oudere) patiënten, die chronisch ziek zijn en goed staan ingesteld op hun
geneesmiddel(en) dit tot weerstand kan leiden. Overstappen op een ander
geneesmiddel kan leiden tot het minder effectief zijn van de behandeling,
vermindering van therapietrouw en gepaard gaan met andere bijwerkingen en interacties, ook al gaat het om de overstap naar een therapeutisch gelijkwaardig alternatief. Dit komt omdat de gelijkwaardigheid van
middelen in het GVS wordt beoordeeld op populatieniveau, terwijl kleine
verschillen voor individuele patiënten wel een rol kunnen spelen. Bij een
generieke substitutie, overstap naar ander product maar met dezelfde
werkzame stof, toedieningsvorm en sterkte, zal dit in vele gevallen niet
leiden tot problemen, indien wordt gehandeld conform de KNMP
handleiding geneesmiddelsubstitutie. Iets anders ligt dit bij therapeutische substitutie, waarbij het middel vervangen wordt door een middel
met een andere werkzame stof maar wel uit dezelfde cluster van onderling
vervangbare middelen. Naast de zorginhoudelijke gevolgen voor
patiënten van een eventuele herberekening zijn er ook financiële gevolgen
voor patiënten. Als gevolg van een herberekening zullen patiënten
worden geconfronteerd met (hogere) bijbetalingen, tenzij fabrikanten hun
prijzen van geneesmiddelen verlagen. Er zullen altijd patiënten zijn, die
niet kunnen switchen naar een alternatief geneesmiddel, vanwege
medische noodzaak. In 2010 is in de discussie omtrent het GVS met u
gesproken over een maximeringsregeling. Die zou er voor moeten zorgen
dat bijbetalingen voor patiënten niet te hoog zouden oplopen. Onderzoek
heeft toen uitgewezen dat aan zo’n maatregel forse uitvoeringskosten
verbonden zijn waardoor de mogelijke besparing van een herberekening
verminderd wordt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

18

4. Proefberekeningen ceteris paribus
De leden van de VVD-fractie vragen meer informatie over de verdeling
van de hogere eigen bijdragen over patiëntengroepen voor alle drie de
varianten. In de berekeningen is aangegeven welk aantal patiënten per
variant geconfronteerd wordt met veranderende eigen bijdragen. Kan de
Minister toelichten over welke groepen patiënten het gaat, als er gekeken
wordt naar de stijging van de eigen bijdrage van € 50 – € 100, van
€ 100 – € 250, van € 250 – € 500 en van minstens € 500 meer? Kan dit per
variant en per mutatiecategorie worden aangegeven?
De door u gevraagde gegevens heb ik tot mijn beschikking, maar zijn door
APE niet gepubliceerd in het rapport. De gedetailleerde en complexe
tabel, waarin deze gegevens staan, vermeldt van circa 470 clusters de
daarbij behorende hoogte van de bijbetaling. Deze tabel maakt weliswaar
geen onderscheid naar mutatiecategorie, maar geeft wel inzicht bij welke
type geneesmiddelen extra bijdragen betaald dienen te worden en
hoeveel patiënten daarmee te maken krijgen. Deze tabel met data, voeg ik
als bijlage toe1.
De mogelijke verhoging van de eigen bijdrage is scheef verdeeld over de
clusters. In proefberekening A wordt een kwart van de eigen bijdragen
toegewezen aan drie clusters. In tabel 7 van het rapport (pagina 42) is af te
lezen voor welke clusters de grootste absolute verandering in eigen
bijdragen zijn berekend. Bij de cholesterolverlagers (2,8 mln gebruikers)
en de anti-epileptica (175.000 gebruikers) stijgt de eigen bijdrage van € 0
naar respectievelijk € 29 mln en € 15 mln. In het cluster «overige
middelen bij anemie (parenteraal)» (27.000 gebruikers) neemt de eigen
bijdrage met € 9 mln toe. De eigen bijdragen kunnen voor patiënten in
deze clusters oplopen van € 10,– tot € 330,– per jaar. Alle hierboven
genoemde berekeningen gaan uit van een situatie dat fabrikanten geen
prijsaanpassingen doorvoeren.
Bij alle varianten wordt een deel van de patiënten geconfronteerd met
zeer forse stijgingen van de eigen bijdragen voor medicijnen bij een
herberekening van het GVS. Welke stijging van eigen bijdragen is volgens
de Minister acceptabel en haalbaar voor patiënten?
Dit is lastig aan te geven. De mate waarin een stijging in eigen bijdrage
acceptabel is, verschilt per individu en de financiële draagkracht van een
individu.
De eigen bijdragen zijn scheef verdeeld over de clusters. In bepaalde
clusters vindt een zeer sterke stijging plaats van de eigen bijdragen die
patiënten moeten betalen. Wat is de mening van de Minister over deze
scheve verdeling? Indien zij deze ongewenst vindt, zijn er dan
(uitvoerbare) manieren om een dergelijke scheve verdeling te voorkomen
bij een herberekening van het GVS?
Een mogelijkheid zou kunnen zijn om een selectieve herberekening toe te
passen. Hierbij zullen slechts voor enkele clusters de limieten worden
herberekend. Een belangrijke reden om de vergoedingslimieten op
selectieve wijze te herberekenen zou zijn het voorkomen van het ontstaan
van grote bijbetalingen die onwenselijk zijn. De vraag is of dat wel
(juridisch) haalbaar is. Hierbij past namelijk de kanttekening dat een
bijbetaling in beginsel afhankelijk is van het prijsgedrag van een fabrikant.
Selectieve herberekening garandeert niet dat er geen bijbetalingen
ontstaan. Ter voorkoming van strategisch prijsgedrag (met juist prijsver1

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

19

hogingen) zou geen maximering van bijbetalingen moeten worden
gehanteerd. In de discussie in september 2010 met uw Kamer over
(selectieve) herberekening van het GVS, bleek dat een meerderheid van
uw Kamer vindt dat er wel een maximum aan bijbetalingen moet worden
gesteld. Anders zouden vooral chronisch zieke patiënten de dupe worden
van een herberekening van het GVS. Omdat selectieve herberekening niet
garandeert dat er geen bijbetalingen ontstaan, en ook hier een stapeling
van bijbetalingen bij chronische zieken niet uitgesloten is, zou dus in het
geval van selectieve herberekening een maximering van bijbetalingen
moeten worden overwogen. Het gevolg hiervan is, dat de mogelijke
opbrengsten sterk terug lopen. In de brief van mijn ambtsvoorganger van
6 september 2010 (Kamerstuk 32 123 XVI, nr. 164) is dat effect uitgebreid
toegelicht.
Ik zal laten onderzoeken welke clusters in aanmerking zouden kunnen
komen voor selectieve herberekening en wat de gevolgen daarvan zijn.
Een kanttekening hierbij is wel dat selectief herberekenen vraagt om een
scherpe afbakening over wat er wel en niet herberekend moet worden, die
ook juridisch stand houdt.
Wanneer gekeken wordt naar de individuele gevolgen dan blijkt dat bij
bepaalde middelen zeer hoge eigen bijdragen gevraagd moeten worden
aan individuele patiënten. Hieronder bevinden zich ook patiënten met
levensbedreigende ziektes, die geen andere therapeutische mogelijkheden
hebben. Wat is de mening van de Minister over deze grote individuele
gevolgen voor patiënten die niet voor andere middelen kunnen kiezen
vanwege hun aandoening? Vindt zij het acceptabel dat deze groep
patiënten geconfronteerd wordt met een (zeer hoge) eigen bijdrage?
Ik vind het niet acceptabel dat door de herberekening van de GVS-limieten
bepaalde groepen patiënten die zijn aangewezen op geneesmiddelen,
waarvoor geen substitutie mogelijk is, geconfronteerd zouden worden
met hoge eigen bijbetalingen.
Voortbordurend op de individuele gevolgen voor patiënten vragen de
leden van de VVD-fractie naar de gevolgen voor patiënten die meerdere
middelen gebruiken. Welke effecten verwacht de Minister ten aanzien van
deze mogelijke stapeling van eigen bijdragen?
Deze maatregel zal vooral gevolgen hebben voor chronisch zieken en
ouderen die veel medicijnen gebruiken. Wat de grootte van het effect is, is
op basis van het huidige rapport niet te zeggen.
In meer algemene zin kan herberekening van het GVS ertoe leiden dat
middelen die volgens de geldende richtlijnen worden voorgeschreven,
een (zeer hoge) eigen bijdrage kennen voor patiënten. Is dit volgens de
Minister een gewenste ontwikkeling?
Vindt de Minister het een gewenste ontwikkeling als essentiële producten,
zoals bijvoorbeeld antibiotica, een eigen bijdrage kennen na herberekening van het GVS?
Naar mijn mening is het geen gewenste ontwikkeling als essentiële
producten, of producten die worden voorgeschreven volgens richtlijnen
plotseling een forse eigen bijdrage krijgen.
5. Simulaties
Bij de simulaties rondom het voorschrijfgedrag wordt gekeken naar
verschillende percentages: 50%, 80% en 100% van de patiënten wordt
geswitcht naar het goedkoopste middel. Zijn dit realistische percentages

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

20

in dit kader? Zo ja, kunt u dat toelichten? Zo nee, welke percentages zijn
wel realistisch, en welke gevolgen voor de uitkomsten van het onderzoek
zouden deze realistische percentages hebben?
De gesimuleerde switchpercentages zijn toegepast zoals de motie vroeg.
Of deze aannames realistisch zijn is niet te zeggen. Om te bepalen wat
realistische en/of therapeutisch haalbare switchpercentages zijn is nader
onderzoek nodig. Omdat antwoord op deze vraag cruciaal is voor het
bepalen hoe verder te gaan met het GVS, zal ik een onderzoek hiernaar
uitzetten. Als die uitkomsten bekend zijn is het pas mogelijk om te zeggen
welke gevolgen dat zou kunnen hebben voor de uitkomsten van het
onderzoek van APE.
Bij de simulaties komt een deel van de opbrengst ten laste van de keten
fabrikant – apotheekhoudende. Wat is de inschatting van de Minister ten
aanzien van de plek in de keten waar deze bedragen neerslaan? Welke
gevolgen heeft dit voor de verschillende partijen in de keten, ook op de
langere termijn?
Een specifieke toedeling van (financiële) gevolgen is niet realiseerbaar. De
hele keten fabrikant – apotheekhoudende staat in verbinding met elkaar
en beïnvloedt elkaars gedrag. Gedragsveranderingen laten zich lastig
voorspellen, het is dan ook niet te voorspellen welke gevolgen de
herberekening voor de individuele partijen in de keten hebben.
6. Conclusie
De varianten verschillen in de gevolgen voor patiënten, de fabrikant het
switchen en de betaalde eigen bijdragen. Bij welke variant zijn de
gevolgen voor «de patiënt» naar verwachting het kleinst?
Het aantal patiënten dat hinder kan ondervinden van deze herberekening
is het kleinst bij variant A, alhoewel zelfs die variant mogelijk gevolgen
kan hebben voor minstens 6 miljoen gebruikers van medicijnen. Als
gevolg van een herberekening van GVS-vergoedingslimieten kunnen
patiënten worden geconfronteerd met (hogere) bijbetalingen. Er zullen
patiënten zijn, die niet kunnen switchen naar een alternatief geneesmiddel, vanwege medische noodzaak. De hoogte van de bijbetaling kan
voor deze patiënten, indien de fabrikanten de prijzen niet verlagen of op
een andere wijze compenseren, oplopen.
In het onderzoek is geen rekening gehouden met uitvoeringskosten. Kan
de Minister inschatten welke gevolgen het meenemen van de uitvoeringskosten zou hebben voor de resultaten van dit onderzoek?
Bij uitvoeringskosten moet gedacht worden aan kosten van extra
consulten van huisartsen en medisch specialisten, voor patiënten die
overgezet moeten worden naar geneesmiddelen binnen een cluster
waarvoor therapeutische substitutie geldt. Bovendien zijn er extra kosten
voor apotheekhoudenden omdat aan patiënten uitgelegd moet worden
waarom er een bijbetaling op hun geneesmiddel is gekomen, of voorgelicht moeten worden over het nieuwe geneesmiddel wat ze zullen gaan
gebruiken.
In het eerste jaar na de herberekening van GVS-vergoedingslimieten kan
verwacht worden dat er uitvoeringskosten zijn.
Patiënten zullen, indien zij wensen te switchen om een bijbetaling te
voorkomen, eerst naar de huisarts op consult of naar de medisch
specialist moeten gaan. De desbetreffende (huis)arts kan zo een
goedkoper alternatief voorschrijven. De kosten van een standaard consult

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

21

bij de huisarts zijn € 9,042. Vervolgens dient de patiënt het desbetreffende
geneesmiddel bij de apotheek op te halen. De apotheker zal hiervoor een
begeleidingsgesprek moeten houden. De kosten hiervan bedragen
gemiddeld € 6,– (inclusief BTW en exclusief de kosten voor het geneesmiddel). In de berekening van de uitvoeringskosten zijn de kosten voor het
ter hand stellen van het geneesmiddel niet meegenomen. De patiënt moet
immers, ook als er niet wordt geswitcht, geneesmiddelen ophalen bij de
apotheek. In de berekening van de uitvoeringskosten is rekening
gehouden met een extra consult bij de (huis)arts en een begeleidingsgesprek door de apotheker.
Inbreng PvdA-fractie
Managementsamenvatting
Kan uitgelegd worden waarom in de managementsamenvatting vooral de
opbrengsten van de eigen bijdrage genoemd worden, en niet de kostenvermindering door gebruik c.q. switchen naar goedkopere geneesmiddelen, waarbij de kostenvermindering juist niet ten laste van de verzekerde komt? Is de managementsamenvatting daarmee een goede
weergave van het rapport?
Aan het onderzoeksbureau APE is gevraagd, conform de motie van de
heer Kuzu, om de uitkomsten van de proefberekeningen feitelijk weer te
geven en geen eigen interpretatie aan de gegevens te geven. De managementsamenvatting is een weergave van feitelijkheden. Indien een
herberekening van de GVS-vergoedingslimieten plaatsvindt op basis van
één van de varianten, zoals in de motie weergegeven, zullen de kosten
waarschijnlijk grotendeels neerslaan bij patiënten in de vorm van een
eigen bijdrage. Indien patiënten switchen naar een goedkoper alternatief
dan hebben patiënten uiteraard een minder hoge of geen bijbetaling. Deze
patiënten hebben echter wel de «last» van het moeten switchen. Tevens
kunnen fabrikanten de prijzen van geneesmiddelen verlagen waarmee
bijbetalingen voor patiënten worden voorkomen.
1. Inleiding/algemeen
Waarom wordt gesteld «De kostenbeheersende functie van het GVS lijkt
inmiddels voor een groot deel van de markt ingehaald door het inkoop- en
preferentiebeleid van de zorgverzekeraars en de maximumprijzen die zijn
vastgelegd in de Wet Geneesmiddelenprijzen (Wgp)»? Is de Minister het
daarmee eens?
Apotheek-inkooppprijzen zijn de prijzen die een geneesmiddelenfabrikant
of farmaceutische groothandel ten hoogste aan een apotheker in rekening
mogen brengen. De fabrikant stelt de apotheekinkoopprijs vast. Het zijn
bruto-prijzen. Dat wil zeggen inclusief de distributiemarges voor de
farmaceutische groothandel en de kortingen die apotheekhoudenden
bedingen bij de groothandel. Dit zijn niet de prijzen die gedeclareerd
worden. De prijzen die gedeclareerd worden zijn prijzen die apotheekhoudenden en zorgverzekeraars met elkaar afspreken dan wel de restitutievergoeding voor die geneesmiddelen als er geen prijsafspraken tot stand
komen. Deze prijzen liggen, zeker voor generieke geneesmiddelen, ruim
onder de op basis van de Wet Geneesmiddelenprijzen (Wgp) vastgestelde
prijzen. In de prijsonderhandelingen romen zorgverzekeraars door
apotheekhoudenden bedongen kortingen af, onder meer via een door hen
gehanteerde «clawback» of via «pakjesmodellen» met een gemiddelde
2

Het tarief van een medisch specialist is niet exact bekend, omdat dit tarief is verwerkt in een
DBC-zorgproduct. Daarom is gerekend met het standaard consultatief van de huisarts.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

22

prijs per afgeleverd geneesmiddel. Het door zorgverzekeraars gevoerde
preferentiebeleid heeft, door zijn prijsdempende effect, de afgelopen jaren
voor het grootste deel van de besparingen gezorgd. Ten aanzien van een
groot deel (circa 85%) van de geneesmiddelen met een
GVS-vergoedingslimiet liggen de limieten van deze geneesmiddelen vaak
boven de betreffende Wgp-maximumprijzen.
Klopt het dat de kostenbesparende effecten van het GVS zijn verminderd,
juist omdat er geen limieten zijn herberekend?
Ik ga er van uit dat u hier bedoelt dat het gaat om kostenbesparende
effecten ten opzichte van het Budgettair Kader Zorg (BKZ). In de afgelopen
jaren zijn er forse besparingen in het BKZ op het geneesmiddelenbudget
opgetreden als gevolg van het handelen van zorgverzekeraars door het
geneesmiddelenbeleid. Desalniettemin kan vanuit het «clusteren in het
GVS» (indelen in groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen)
van nieuwe geneesmiddelen, ongeacht herberekenen, wel een prijsdrukkend effect op de apotheekinkoopprijzen uitgaan.
Kan uitgelegd worden waarom het preferentiebeleid de werking van het
GVS juist kan versterken?
Op grond van het Besluit Zorgverzekering zijn zorgverzekeraars verplicht
om de geneesmiddelen aan te wijzen waarop hun verzekerden aanspraak
hebben. Daarbij moeten zij kiezen uit door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aangewezen geneesmiddelen. Zij
moeten voorts van elke werkzame stof die voorkomt in de door de
Minister van VWS aangewezen lijst van geneesmiddelen, ten minste één
geneesmiddel aanwijzen met die werkzame stof. Het preferentiebeleid
richt zich op verschillende versies van geneesmiddelen met dezelfde
werkzame stof die uitsluitend op een daartoe uitgeschreven recept mogen
worden afgeleverd door een apotheekhoudende (apotheker of apotheekhoudende huisarts). Feitelijk wordt de aanspraak van de verzekerden per
zorgverzekeraar nader gespecificeerd tot (een) specifieke variant(en) van
een geneesmiddel met eenzelfde werkzame stof.
Het GVS geeft aan welke geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking
komen. De GVS-vergoedingslimiet maximeert de vergoeding voor
geneesmiddelen op het niveau van de geneesmiddelen waarmee deze als
onderling vervangbaar zijn beschouwd. Van zowel het preferentiebeleid
van zorgverzekeraars als het hebben van GVS-vergoedingslimieten gaat
een prijsdrukkend effect uit. Van een versterkende werking op elkaar kan
sprake zijn. Het preferentiebeleid van zorgverzekeraars kan zorgen voor
lagere apotheekinkoopprijzen, indien sprake is van openbare kortingen/
prijsverlagingen. Als in een herberekeningsvariant vervolgens die
(openbare) lage prijs leidend wordt voor de berekening van de nieuwe
vergoedingslimiet zal die vergoedingslimiet lager uitvallen. Op die manier
kan het preferentiebeleid een effect hebben op de vergoedingslimiet.
2. De markt voor extramuraal verstrekte geneesmiddelen
Als fabrikanten de apotheekinkoopprijzen niet willen verlagen kunnen zij
de afgesproken kortingen verhogen of nieuwe kortingen invoeren,
waardoor een geneesmiddel preferent kan worden bij een zorgverzekeraar
om op die manier de omzet te garanderen. Klopt het dat een aanscherping
van de Wgp volgens het Noorse systeem lagere prijzen betekent, maar
dan wel transparant? Welk effect zou aanpassing van de Wgp hebben op
de hoogte van de bijbetaling?
Ik heb u op 31 mei 2013 (Kamerstuk 29 477, nr. 245) mijn standpunt over
het onderzoek Wgp gegeven. De prijzen die op basis van de Wgp worden

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

23

vastgesteld zijn niet de prijzen die worden gedeclareerd en zijn derhalve
niet maatgevend voor de uitgaven aan geneesmiddelen. Het is dus maar
de vraag of het Noorse model voor daadwerkelijk lagere (netto) prijzen
zorgt. Het Noorse systeem zal niet voor meer of minder transparantie
zorgen dan er nu al is. Zoals hierboven aangegeven liggen voor veel
geneesmiddelen de GVS-vergoedingslimieten hoger dan de
Wgp-maximumprijzen. Een neveneffect hiervan is dat de Wgp hierdoor
voor minder of geen bijbetalingen zorgt.
Klopt het dat de in hoofdstuk 2 genoemde kortingen niet de kortingen zijn
die de apotheek krijgt als marge tussen inkoop en declaratie?
Ja, dat klopt. Het gaat om het gerealiseerde uitgekeerde bedrag (de
daadwerkelijk uitgaven, die het BKZ belasten) ten opzichte van de
theoretisch maximale vergoeding.
Klopt het dat de apotheekkortingen in de berekening niet zichtbaar zijn?
Ja, dat klopt. De contracten tussen apotheekhoudenden en zorgverzekeraars zijn niet openbaar, dit is de reden waarom met deze kortingen niet
gerekend kan worden.
3. GVS-clusters en limieten
In de berekening zijn combinatiepreparaten niet meegenomen terwijl juist
een aantal combinatiepreparaten uit octrooi gegaan zijn en dus inmiddels
een veel lagere prijs hebben. Hoe hoog zijn bijvoorbeeld de kosten van
bloeddrukverlagers die gecombineerd worden met andere middelen?
Vanuit de data die tot mijn beschikking staan, kan ik deze analyse niet
maken. Hiervoor is nader onderzoek nodig. Ik zal dit onderzoek laten
uitvoeren, omdat het exemplarisch kan zijn voor de eventuele stapeling
van bijbetalingen voor bepaalde patiëntengroepen.
Kan aangegeven worden welke preparaten hierbij een rol spelen en welk
effect het wel meenemen van combinatiepreparaten zou hebben?
In de berekening van de besparing zijn voor de varianten «geijkte
limieten» en «99» de combinatiepreparaten wel meegenomen. Het effect
van het wel meenemen van combinatiepreparaten in een herberekening
van de GVS-vergoedingslimieten conform de variant «laagste dagprijs» is
niet mogelijk, omdat de minimale dagprijzen van combinatiepreparaten
niet bekend zijn.
Klopt het dat wanneer combinatiepreparaten mee berekend zouden zijn
de besparing nog veel hoger zou zijn? Hoe veel hoger?
Ten aanzien van de variant «geijkte limieten ceteris paribus» bedraagt de
besparing € 172 mln zijnde alleen monopreparaten. De besparing
bedraagt € 248 mln indien de combinatiepreparaten worden meegerekend. Ten aanzien van de variant «’99 ceteris paribus» bedraagt de
besparing € 211 mln zijnde alleen monopreparaten. De besparing
bedraagt € 293 mln indien de combinatiepreparaten worden meegerekend. De besparingsbedragen zijn een feitelijke berekening van een
eventuele herberekening van de GVS-vergoedingslimieten, zonder
rekening te houden met uitvoeringskosten en neveneffecten. Hierdoor
wordt de besparingsopbrengst lager. Daarnaast betekent een herberekening «ceteris paribus» een verschuiving van lasten van het Budgettair
Kader Zorg (een collectieve last) naar de patiënt door middel van
bijbetaling.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

24

4. Aanpak (proef)berekeningen
Kan uitgebreid ingegaan worden op het onderscheid tussen de
(gedrags)effecten voor switchers en voor nieuwe gebruikers?
Voor nieuwe gebruikers zal een eventuele herberekening van
GVS-vergoedingslimieten minder gevolgen met zich meebrengen dan
voor gebruikers die moeten switchen naar een ander geneesmiddel. De
verwachting is dat vooral bij (oudere) patiënten, die chronisch ziek zijn en
goed staan ingesteld op hun geneesmiddel(en) weerstand kan ontstaan.
Overstappen op een ander geneesmiddel kan leiden tot een verminderde
effectiviteit van de behandeling, vermindering van therapietrouw en
gepaard gaan met andere bijwerkingen en interacties, ook al gaat het om
de overstap naar een therapeutisch gelijkwaardig alternatief, maar dat
hoeft niet voor iedereen zo te zijn. Dit komt omdat de gelijkwaardigheid
van middelen in het GVS wordt beoordeeld op populatieniveau, terwijl
kleine verschillen voor individuele patiënten zeker een rol kunnen spelen.
Bij een generieke substitutie, overstap naar ander product maar met
dezelfde werkzame stof, toedieningsvorm en sterkte, behoeft dit in vele
gevallen niet te leiden tot problemen, indien wordt gehandeld conform de
KNMP handleiding geneesmiddelsubstitutie. Iets anders ligt dit bij
therapeutische substitutie, waarbij het middel vervangen wordt door een
middel met een andere werkzame stof maar wel uit dezelfde cluster van
onderling vervangbare middelen. Naast de zorginhoudelijke gevolgen
voor patiënten van een eventuele herberekening zijn er ook financiële
gevolgen voor patiënten. Als gevolg van een herberekening kunnen
patiënten worden geconfronteerd met (hogere) bijbetalingen, tenzij
fabrikanten de prijzen van geneesmiddelen verlagen. Er zullen altijd
patiënten zijn, die niet kunnen switchen naar een alternatief geneesmiddel, vanwege medische noodzaak.
Kan een inschatting gemaakt worden van de besparing die door beide
effecten kan worden bereikt en de gevolgen voor de gebruikers.
Ik verwijs hiervoor naar het rapport van APE, bladzijde 49. Hierin staat
aangegeven welke besparingen kunnen worden bereikt. Op bladzijde 40
van het rapport staat aangegeven hoeveel gebruikers als gevolg van een
eventuele herberekening met een bijbetaling te maken krijgen.
Klopt het dat voor de nieuwe gebruikers geldt dat er geen eigen bijdrage
is én geen negatieve gevolgen van switchen naar een ander middel en dat
het uiteindelijke effect van GVS herberekening pas na jaren duidelijk kan
worden en naar alle waarschijnlijkheid hoger zal liggen dan in het rapport
is beschreven?
Het klopt dat voor nieuwe gebruikers geldt dat, indien de arts doelmatig
voorschrijft, er geen eigen bijdrage is. Dit klopt overigens alleen als er
geen medische noodzaak is bij de patiënt, waardoor de arts toch een
geneesmiddel moet voorschrijven dat niet vrij is van bijbetaling.
Klopt het dat, wanneer de limiet van een specialité geneesmiddel wordt
verlaagd ten gevolge van herberekening van het GVS en de bijbetaling
voor de verzekerde dus groter wordt, dit een prikkel vormt om – waar
mogelijk – over te stappen op een generiek geneesmiddel?
Ja, dit kan kloppen. Veel patiënten zullen uit financiële overwegingen
overstappen naar een ander goedkoper geneesmiddel. Indien voor een
herberekening met geijkte limieten wordt gekozen, zullen circa 133.000
patiënten een eigen bijbetaling hebben van meer dan € 250,–.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

25

In hoeverre is dit effect meegenomen in de berekeningen, en in hoeverre
vormt dit een extra besparing die nog niet is meegenomen in de
berekening?
Op verzoek van de motie is voorzien in de berekening van de besparingen
als 50%, 80% of 100% van de patiënten naar een alternatief geneesmiddel
switcht. Door het switchen naar het goedkoopste geneesmiddel binnen
hetzelfde cluster ontstaan extra besparingen ten aanzien van de varianten
«geijkte limieten en «99». Zie tevens in het rapport van APE op bladzijde
49.
5. Gegevens en gegevensbewerkingen
Wat betekent het in hoofdstuk 5 genoemde grote verschil tussen
theoretisch maximale uitkering en werkelijk uitgekeerde bedragen? Kan
dit duiden op onjuiste declaratie, of op onvoldoende controle van de
verzekeraar op de betaalde declaratie?
Het op pagina 33 van het rapport benoemde verschil is waarschijnlijk
ontstaan door administratieve fouten c.q. datavervuiling. Het verschil is
niet nader onderzocht, vanwege het kleine foutpercentage. Het totale
macro uitgekeerde bedrag is om de berekeningen zuiver te houden
aangepast.
6. Proefberekeningen ceteris paribus
Zou overheveling voor bijvoorbeeld het cluster «overige anti-epileptica»
bij gebruik van gabapentine als pijnbestrijding en niet als anti-epilepticum
betekenen dat er geen bezwaar is tegen switchen, terwijl dat bij de 5%
gebruikers van het middel als anti-epilepticum wel geldt?
Het switchen van geneesmiddelen heeft in principe niets te maken met de
plaats van het geneesmiddel in de aanspraak en/of de vergoeding.
Switchen naar een ander geneesmiddel kan alleen, indien dit medisch
verantwoord is. Een patiënt, die gabapentine krijgt voorgeschreven als
pijnbestrijding, kan waarschijnlijk binnen het betreffende cluster overige
anti-epileptica niet switchen als daar geen andere pijnbestrijders inzitten.
Welke clusters zouden eigenlijk tot het ziekenhuisbudget moeten behoren,
omdat er sprake is van door medisch specialisten voorgeschreven
specialistische middelen?
Zoals ik u eerder heb aangegeven (Kamerstuk 29 248, nr. 269) ben ik mijn
beleid ten aanzien van de overhevelingen van specialistische geneesmiddelen aan het evalueren. Op basis van deze evaluatie zal ik nader
besluiten of ik ook andere groepen geneesmiddelen ga overhevelen van
de aanspraak op Farmaceutische Zorg naar de aanspraak op Geneeskundige Zorg of dat ik het laat bij de al overgehevelde groepen geneesmiddelen. Het criterium dat een specialistisch geneesmiddel wordt
voorgeschreven door een medisch specialist is niet voldoende om tot
overheveling over te gaan. Redenen om over te hevelen staan beschreven
in de hierboven genoemde brief aan de leden van de Tweede Kamer.
Kan een overzicht gegeven worden van die clusters, waarbij de aangegeven hoge eigen bijdrage vervalt als ze overgeheveld worden naar het
ziekenhuisbudget?
Dit zou voor alle clusters in het GVS gelden waar geneesmiddelen inzitten
met een bijbetaling, indien deze betreffende geneesmiddelen worden
overgeheveld.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

26

Zou overheveling naar het ziekenhuisbudget ook een prikkel voor
doelmatig voorschrijven door de medisch specialist betekenen?
Ja, de overheveling van specialistische geneesmiddelen is gericht op een
kwaliteitsverhoging c.q. doelmatigheidsverhoging van de totale behandeling, door de nauwe samenwerking tussen (ziekenhuis-)apotheker en
arts met betrekking tot de medicatie. De overheveling stimuleert
zodoende het maken van specialistische zorgpaden rond de behandeling
van patiënten met specifieke aandoeningen.
Het aspect van vermijdbaarheid van eigen bijdragen blijft onderbelicht in
de proefberekening, in (bijna) ieder cluster is er immers sprake van een
vrijloper. Wat is de opbrengst voor verzekerden als de vrijloper, het middel
zonder bijbetaling, buiten het eigen risico wordt gehouden, en er derhalve
een prikkel ontstaat om te switchen naar een middel zonder bijbetaling?
Het klopt dat er een vrijloper is in elk cluster. Echter kunnen in een cluster
verschillende werkzame stoffen zitten, hierdoor kan het zijn dat patiënten
niet of lastig kunnen switchen. Ik heb geen gegevens beschikbaar om de
door u gevraagde opbrengst te berekenen.
Welk effect zou dit hebben voor zorgmijders, mensen die geen geneesmiddelen meer ophalen vanwege de eigen bijdrage en het eigen risico?
Momenteel wordt mede op verzoek van uw Kamer onderzoek gedaan
naar zorgmijding. Ik verwacht de resultaten van dit onderzoek in het
najaar van 2015, en voor de begrotingsbehandeling, aan u te kunnen
zenden.
In hoeveel en in welke clusters is het waarschijnlijk dat er een situatie
ontstaat waarin geen vrijloper bestaat, en er geen middel beschikbaar is
zonder bijbetaling?
Indien fabrikanten prijzen na een eventuele herberekening van de
GVS-vergoedingslimieten niet verhogen, is er altijd een vrijloper in een
cluster. De berekening van de vergoedingslimiet is immers gebaseerd op
een gemiddelde.
In hoeverre worden op dit moment therapeutische richtlijnen gevolgd?
Ten algemene geldt dat artsen moeten voorschrijven conform de
geldende behandelrichtlijnen of gemotiveerd daarvan afwijken. Indien
artsen dit niet doen, dan is er geen sprake van verantwoorde zorg. De
Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt toezicht op het voorschrijfgedrag van artsen conform de geldende behandelrichtlijnen.
In hoeverre zijn specifieke cliëntkenmerken bepalend voor de keuze van
een geneesmiddel, voor welke clusters geldt dit?
Bij het voorschrijven van een geneesmiddel wordt door de arts altijd
gekeken naar kenmerken van een patiënt.
Op welke manier zou een hardheidsclausule voor specifieke cliëntkenmerken kunnen worden meegenomen in de vergoeding bij herberekening
van het GVS?
De aanwijzingen voor de regelgeving schrijven voor dat als specifieke
kenmerken benoemd kunnen worden, een hardheidsclausule niet is
aangewezen maar eerder een op de groep met die specifieke kenmerken
gerichte (uitzonderings-)regeling. Een hardheidsclausule in het GVS zou

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

27

inhouden dat de ene verzekerde voor geneesmiddelen boven de limiet
wel een GVS-bijdrage moet betalen en een andere verzekerde niet. Dit lijkt
op gespannen voet te staan met een uniform Zvw-pakket voor alle
verzekerden. Een ander soort regeling, bijvoorbeeld een uitzonderingsregeling waarbij de aanspraken afhankelijk zouden zijn van andere dan
zorginhoudelijke criteria, zoals bijvoorbeeld de inkomenssituatie van de
verzekerde, is in strijd met de uitgangspunten van de Zvw, namelijk een
uniform verzekerd pakket voor iedere Zvw-verzekerde.
In hoeverre wordt er op dit moment doelmatig voorgeschreven door
medisch specialisten cq huisartsen?
Ten aanzien van de huisartsen zijn in het Bestuurlijk Akkoord eerste lijn
2014 tot en met 2017 afspraken gemaakt over het doelmatig voorschrijven
van geneesmiddelen. Overeengekomen is dat er een nieuwe doelstelling
voor doelmatig voorschrijven komt van € 50 miljoen op jaarbasis. De
realisatie van de taakstelling zal gedurende de periode tot en met 1 januari
2018 jaarlijks gemonitord worden op basis van gegevens van de Stichting
Farmaceutische Kengetallen (SFK). Uit de realisatiecijfers van de
SFK-monitor blijkt dat er in 2014 een besparing is gerealiseerd van
€ 32,6 miljoen.
In het Bestuurlijk akkoord medisch specialistische zorg is overeengekomen dat er een doelstelling voor doelmatig voorschrijven door medisch
specialisten wordt gerealiseerd van € 25 miljoen. In 2014 is een besparing
gerealiseerd van € 12,2 miljoen. Gezien de afspraken en de verwachting
dat dit ook haalbaar is, kan er dus nog doelmatiger worden voorgeschreven.
In de hoofdlijnen akkoorden is doelmatig voorschrijven opgenomen, maar
hoe wordt vastgesteld in welke mate dit ook werkelijk gebeurt, hoe kan
worden bepaald in welke gevallen doelmatiger voorgeschreven kan
worden?
De realisatie van de taakstelling zal gedurende de periode tot en met
1 januari 2018 jaarlijks zowel voor de huisartsen als voor de medisch
specialisten gemonitord worden op basis van gegevens van de SFK. In
overleg met betrokken veldpartijen en de SFK wordt jaarlijks bepaald of
de geneesmiddelgroepen die gemonitord worden nog steeds de groepen
zijn waar doelmatiger voorgeschreven kan worden door de huisartsen c.q.
medisch specialisten.
Bijlage 3
Kan aangegeven worden wat de (financiële) gevolgen van de herberekening van het GVS zijn voor groothandel en apotheker in plaats van
alleen gevolgen voor de hele keten te noemen?
Een specifieke toedeling van (financiële) gevolgen is helaas niet realiseerbaar.
Is het waarschijnlijk dat de besparingen ten gevolge van herberekening
van het GVS niet zullen opwegen tegen de uitvoeringskosten?
In het eerste jaar na de herberekening van GVS-vergoedingslimieten kan
verwacht worden dat er uitvoeringskosten zijn. Patiënten zullen, indien zij
wensen te switchen om een bijbetaling te voorkomen, eerst naar de
huisarts op consult of naar de medisch specialist moeten gaan. De
desbetreffende (huis)arts kan zo een goedkoper alternatief voorschrijven.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

28

De kosten van een standaard consult bij de huisarts zijn € 9,043.
Vervolgens dient de patiënt het desbetreffende geneesmiddel bij de
apotheek op te halen. De apotheker zal hiervoor een begeleidingsgesprek
moeten houden. De kosten hiervan bedragen gemiddeld € 6,– (inclusief
BTW en exclusief de kosten voor het geneesmiddel). In de berekening van
de uitvoeringskosten zijn de kosten voor het ter hand stellen van het
geneesmiddel niet meegenomen in de berekening. De patiënt moet
immers, ook als er niet wordt geswitcht, geneesmiddelen ophalen bij de
apotheek. In de berekening van de uitvoeringskosten is rekening
gehouden met een extra consult bij de (huis)arts en een begeleidingsgesprek door de apotheker.
In hoeverre klopt de veronderstelling van Nefarma dat financiële
argumenten zwaarder gaan wegen en herberekening van het GVS tot
gezondheidsproblemen en extra kosten gaat leiden?
Overstappen op een ander geneesmiddel kan leiden tot een verminderde
effectiviteit van de behandeling, vermindering van therapietrouw en
gepaard gaan met andere bijwerkingen en interacties, ook al gaat het om
de overstap naar een therapeutisch gelijkwaardig alternatief. Maar dat
hoeft niet voor iedereen zo te zijn. Daarom moet de afweging tot een
herberekening ook zorgvuldig worden gemaakt. De vraag is of de
opbrengsten opwegen tegen de mogelijke nadelen voor de patiënt.
Klopt het dat dit voor de meeste clusters niet geldt vanwege het bestaan
van een vrijloper en zeker niet geldt als de door medisch specialisten
voorgeschreven geneesmiddelen worden overgeheveld naar het
ziekenhuisbudget?
Het klopt dat er een vrijloper is in elk cluster. Indien specialistische
geneesmiddelen worden overgeheveld naar de aanspraak op Geneeskundige zorg dan is er in het huidige systeem geen sprake van een
bijbetaling. Wanneer er meer geneesmiddelen worden overgeheveld naar
de aanspraak op geneeskundige zorg zal de opbrengst van een eventuele
herberekening van GVS-limieten lager worden.
Op welke wijze kan de door verschillende partijen aangekondigde onrust
voor patiënten ten gevolge van switchen worden voorkomen c.q.
verminderd? Welke rol kunnen overheid, arts en apotheker daar bij
spelen?
Onrust ten gevolge van switchen kan door goede voorlichting aan
patiënten en verzekerden worden verminderd. Via een goede informatiecampagne door zorgaanbieders, patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars kan de voorlichting plaatsvinden. Als er een herberekening aan de
orde is, dan zie ik ook een taak van de overheid in de voorlichting. Dit kan
door een actief voorlichtingsbeleid of faciliterend naar partijen.
Waarom was de NPCF niet uitgenodigd voor de discussiebijeenkomst van
29 oktober 2014?
Het uitnodigen van stakeholders voor de discussiebijeenkomst is onder
verantwoordelijkheid van APE gebeurd. De bijeenkomst was primair
georganiseerd om met stakeholders te bekijken of de berekeningen op de
juiste manier zijn uitgevoerd. De overweging van APE is waarschijnlijk
geweest dat de NPCF over het technische aspect van de berekeningen
geen mening zou kunnen vormen. Op aanraden van VWS heeft de NPCF
3

Het tarief van een medisch specialist is niet exact bekend, omdat dit tarief is verwerkt in een
DBC-zorgproduct. Daarom is gerekend met het standaard consultatief van de huisarts.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

29

alsnog haar reactie gegeven op de proefberekeningen. De reactie van de
NPCF gaat inhoudelijk in op de gevolgen van een eventuele proefberekening (pagina 70 en 71 van het rapport).
Overig
Hoe verhoudt het ACM-rapport «Farmacie onder de loep», februari 2015,
waarin gesteld wordt dat de fabrikanten van merkgeneesmiddelen een
belang hebben om doelmatig voorschrijven tegen te gaan, zich tot het
volledig vergoeden van alle geneesmiddelen, door de vergoedingslimiet
niet via herberekening te verlagen?
Er is mijns inziens geen directe relatie tussen de conclusies van de ACM in
het rapport «Farmacie onder de loep» en de vraag of herberekenen zou
kunnen leiden tot doelmatig voorschrijven. Overigens weeg ik de
conclusies van het ACM rapport nadrukkelijk mee in de door mij op te
stellen nieuwe lange termijn visie geneesmiddelen. Deze visie stuur ik u,
conform mijn toezegging in het Algemeen Overleg Geneesmiddelen van
25 maart jongsleden (Kamerstuk 29 477, nr. 326), in het najaar 2015 toe.
Zou de prikkel voor de voorschrijvende arts om doelmatig voor te
schrijven groter worden en het effect van de industrie verkleind kunnen
worden door het GVS te herberekenen?
Dat zou zeker kunnen. De prikkel om doelmatig voor te schrijven door de
arts zal in dat geval in eerste instantie niet ingegeven zijn vanuit de
geldende behandelrichtlijnen, maar met name vanuit de wens van de
patiënt om te switchen naar een goedkoper geneesmiddel, zodat
bijbetaling wordt voorkomen. Op zichzelf hoeft dat niet nadelig te zijn
voor de behandeling van de patiënt.
Inbreng SP-fractie
Managementsamenvatting
De leden van de SP-fractie constateren dat de managementsamenvatting
onvoldoende de uitkomsten weergeeft op de vragen zoals die gesteld
zijn door de Kamer. De samenvatting geeft wel de uitkomsten van
opbrengsten van de eigen bijdrage weer. De kostenvermindering door het
gebruik van of switchen naar goedkopere middelen wordt echter niet of
nauwelijks genoemd. Is de Minister het met deze leden eens dat een
belangrijke conclusie van het rapport is dat de kostenvermindering door
doelmatiger geneesmiddelengebruik, de opbrengst van de eigen
betalingen verre overstijgt? Zo ja, waarom is deze dan niet expliciet
genoemd in de managementsamenvatting? Zo nee, waarom deelt de
Minister deze mening dan niet?
Aan het onderzoeksbureau APE is gevraagd, conform de motie van de
heer Kuzu, om de uitkomsten van de proefberekeningen feitelijk weer te
geven en geen eigen interpretatie aan de gegevens te geven. De managementsamenvatting is een weergave van feitelijkheden. Indien een
herberekening van de GVS-vergoedingslimieten plaatsvindt op basis van
één van de varianten, zoals in de motie weergegeven, zullen de kosten
grotendeels neerslaan bij patiënten in de vorm van een eigen bijdrage.
Indien patiënten switchen naar een goedkoper alternatief dan hebben
patiënten uiteraard een minder hoge of geen bijbetaling. Deze patiënten
hebben echter wel de «last» van het moeten switchen. Tevens kunnen
fabrikanten de prijzen van geneesmiddelen verlagen waarmee bijbetalingen voor patiënten worden voorkomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

30

1. Inleiding
De leden van de SP-fractie zijn het niet eens met het betoog dat het GVS
ingehaald is door de Wgp. Juist doordat het preferentiebeleid heeft
gezorgd voor aanzienlijk lagere prijzen van merkloze middelen, kan
volgens deze leden een herberekening van de GVS-limieten zorgen voor
een aanzienlijke kostenbesparing. Is de Minister het met die constatering
eens?
Het GVS is een bijbetalingsregeling en geen prijsmaatregel. Als een
patiënt een receptgeneesmiddel koopt bij een apotheek, dan krijgt hij de
prijs van het geneesmiddel vergoed van zijn zorgverzekeraar. Maar als de
prijs hoger is dan de maximum-vergoeding voor dat geneesmiddel in het
GVS, dan moet de patiënt het verschil zelf bijbetalen in de apotheek. De
maximumvergoedingen (de GVS-vergoedingslimieten) gelden voor
groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen (bijvoorbeeld alle
geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk, met verschillende werkzame
stoffen). Of een patiënt moet bijbetalen hangt af van de apotheekinkooppprijs die de fabrikant van het geneesmiddel vaststelt.
Van de GVS-vergoedingslimieten kan een prijsdrukkend effect uitgaan op
de apotheekinkooppprijzen. Hiervan is sprake als een geneesmiddelenfabrikant bijvoorbeeld niet wil dat voor zijn geneesmiddel bijbetaald moet
worden en daarom zijn prijs aanpast aan de GVS-vergoedingslimiet. Een
fabrikant is dus niet verplicht om zijn prijs te verlagen tot de GVS-vergoedingslimiet. Een fabrikant verlaagt zijn apotheekinkoopprijs in Nederland
wellicht niet als hij daardoor ook in andere landen een lagere prijs zal
krijgen, omdat de Nederlandse prijzen als referentie worden gebruikt in
die landen.
Is het preferentiebeleid niet juist een versterking van het GVS, in plaats
van dat het de plaats ervan inneemt? Deze leden verwachten een
uitgebreide toelichting op dit punt.
Op grond van het Besluit Zorgverzekering zijn zorgverzekeraars verplicht
om de geneesmiddelen aan te wijzen waarop hun verzekerden aanspraak
hebben. Daarbij moeten zij kiezen uit door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aangewezen geneesmiddelen. Zij
moeten voorts van elke werkzame stof die voorkomt in de door de
Minister van VWS aangewezen geneesmiddelen, ten minste één geneesmiddel aanwijzen met die werkzame stof. Het preferentiebeleid richt zich
op verschillende versies van geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof
die uitsluitend op een daartoe uitgeschreven recept mogen worden
afgeleverd door een apotheekhoudende (apotheker of apotheekhoudende
huisarts). Feitelijk wordt de aanspraak van de verzekerden per zorgverzekeraars nader gespecificeerd tot (een) specifieke variant(en) van een
geneesmiddel met eenzelfde werkzame stof.
Het GVS geeft aan welke geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking
komen. De GVS-vergoedingslimiet maximeert de vergoeding voor
geneesmiddelen op het niveau van de geneesmiddelen waarmee deze als
onderling vervangbaar zijn beschouwd. Van zowel het preferentiebeleid
van zorgverzekeraars als het hebben van GVS-vergoedingslimieten gaat
een prijsdrukkend effect uit. Van een versterkende werking op elkaar kan
sprake zijn. Het preferentiebeleid van zorgverzekeraars kan zorgen voor
lagere apotheekinkoopprijzen, indien sprake is van openbare kortingen/
prijsverlagingen. Hierdoor zal de vergoedingslimiet na herberekening
sterker verlagen dan voor geneesmiddelen, die niet onder het preferentiebeleid vallen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

31

2. De markt voor intramuraal verstrekte geneesmiddelen
De leden van de SP-fractie constateren dat de genoemde kortingen niet de
kortingen zijn die de apotheek verkrijgt als marge tussen inkoopprijs en
declaratiebedrag. Deze apotheek-kortingen zijn in de berekening namelijk
niet zichtbaar. Deze leden wijzen de Minister erop dat de apotheekinkoopprijs niet de prijs is waarvoor apothekers middelen bij de groothandel
inkopen, maar de declaratieprijs die bij de verzekeraar in rekening wordt
gebracht. De apotheekinkoopprijs daalt in de regel niet als een octrooi
verloopt. De prijs van de generieke variant is vaak wel lager. Is nu niet
juist het prijsverschil tussen die twee de reden van de daling van de
vergoedingslimieten van het GVS, en de daaruit voortkomende kostenbesparing? Deze leden verwachten een uitgebreide beantwoording en de
visie van de Minister op het genoemde punt.
Ja, dat klopt. Het eerste geneesmiddel dat is opgenomen in het GVS
bepaald, indien een cluster gevormd wordt, de vergoedingslimiet. Bij een
herberekening van GVS-vergoedingslimieten gaat het om de gemiddelde
prijs in een cluster. Door een herberekening zal naar verwachting de
vergoedingslimiet dalen. Gevolg hiervan kan wel zijn, dat als de fabrikant
de apotheekinkoopprijs niet verlaagd, de patiënt met een bijbetaling
wordt geconfronteerd.
3. GVS-clusters en limieten
De leden van de SP-fractie merken op dat wordt vermeld dat de combinatiepreparaten niet zijn betrokken in de berekening. Gezien de aanzienlijke
kosten die hiermee gemoeid zijn en het feit dat deze middelen grotendeels
ook generiek verkrijgbaar zijn, vermoeden deze leden dat door deze
middelen wel in de overweging te betrekken de kostenbesparing
aanzienlijk hoger zal liggen. Kan de Minister dit bevestigen? Deze leden
verwachten ook op dit punt een uitgebreide toelichting.
In de berekening van de besparing zijn voor de varianten «geijkte
limieten» en «’99» wel de combinatiepreparaten meegenomen. Het effect
van het wel meenemen van combinatiepreparaten in een herberekening
van de GVS-vergoedingslimieten conform de variant «laagste dagprijs» is
niet mogelijk, omdat de minimale dagprijzen van combinatiepreparaten
niet bekend zijn.
Ten aanzien van de variant «geijkte limieten ceteris paribus» bedraagt de
besparing € 172 mln zijnde alleen monopreparaten. De besparing
bedraagt € 248 mln indien de combinatiepreparaten worden meegerekend. Ten aanzien van de variant «’99 ceteris paribus» bedraagt de
besparing € 211 mln zijnde alleen monopreparaten. De besparing
bedraagt € 293 mln indien de combinatiepreparaten worden meegerekend. De besparingsbedragen zijn een feitelijke berekening van een
eventuele herberekening van de GVS-vergoedingslimieten, zonder
rekening te houden met uitvoeringskosten en neveneffecten. Hierdoor
wordt de besparingsopbrengst lager. Daarnaast betekent een herberekening «ceteris paribus» een verschuiving van lasten van het BKZ (een
collectieve last) naar de patiënt door middel van bijbetaling.
4. Proefberekeningen ceteris paribus
De leden van de SP-fractie merken op dat bij een aantal clusters,
waaronder «overige anti-epileptica», ten onrechte de voordelen van
switchen niet meegenomen worden. Het betreffende middel Neurontin
wordt veelal gebruikt tegen perifere neuropatische pijn, en slechts in een
aantal gevallen als anti-epilepticum. Volgens deze leden is er dus van
belemmeringen tegen switchen veelal geen sprake. Deelt de Minister deze

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

32

zienswijze? Is dit voor meerdere clusters het geval? Wat zou hiervan de
invloed zijn op de totale berekening en de conclusies? Deze leden
verwachten een uitgebreide beantwoording.
Het switchen van geneesmiddelen heeft in principe niets te maken met de
plaats van het geneesmiddel in de aanspraak of de vergoeding. Switchen
naar een ander geneesmiddel kan alleen, indien dit medisch verantwoord
is.
5. Simulaties
De leden van de SP-fractie zijn van mening dat onvoldoende duidelijk
gemaakt wordt dat switchen op twee manieren kan gebeuren. Allereerst
kan switchen inhouden dat van het merkgeneesmiddel met eigen bijdrage
naar een identiek merkloos geneesmiddel zonder eigen bijdrage wordt
overgestapt. Daarnaast kan er binnen het GVS-cluster met gelijkwaardige
middelen geswitcht worden van een middel met eigen bijdrage naar de
vrijloper in het cluster. Erkent de Minister deze omissie?
Er is bij switchen inderdaad geen rekening gehouden met verschillende
typen clusters en of de switchpercentages therapeutisch haalbaar zijn. De
gesimuleerde switchpercentages zijn aannames die overgenomen zijn uit
de motie.
Binnen het GVS is het belangrijk om onderscheid te maken tussen clusters
waarbinnen generieke substitutie mogelijk is, of waarbinnen sprake is van
therapeutische substitutie. Binnen generieke clusters mogen zorgverzekeraars nu al een preferentiebeleid voeren. In de afgelopen jaren zijn er dan
ook forse besparingen in het BKZ op het geneesmiddelenbudget
opgetreden als gevolg van het handelen van zorgverzekeraars door dit
beleid. Voor therapeutische substitutie ligt dat anders, hierbij zal geswitcht
moeten worden naar een middel met een andere werkzame stof.
Therapeutische substitutie kan voor gezondheidsproblemen zorgen,
omdat het geneesmiddel hierbij vervangen zal worden door een middel
met een andere werkzame stof, maar wel uit hetzelfde cluster van
onderling vervangbare middelen.
Het Zorginstituut Nederland geeft aan dat switchen bij de ziektebeelden
«acute afstotingsreactie van nier- en harttransplantaten», partiële
epilepsie, neuropatische pijnen en bij acute psychosen in ieder geval
complexer is.
6. Conclusie
De leden van de SP-fractie zijn van mening dat ten onrechte in dit
hoofdstuk niet de veel toegepaste prijsverlaging door «clawback» wordt
genoemd. Hierbij blijft de lijstprijs hoog (van invloed op prijsberekeningen
in andere landen) en wordt de eigen bijdrage betaald door de fabrikant.
Met als gevolg dat de patiënt niet wordt «weggejaagd» vanwege
bijbetaling. Deze vorm van bijbetaling is veel eerder te verwachten dan
een prijsverlaging in de lijstprijs volgende de leden. Wat is de visie van de
Minister op dit punt?
De «officiële» clawback als wettelijke prijsregeling is niet meer van
toepassing sinds de invoering van vrije prijzen voor geneesmiddelen
sinds 1 januari 2012. Deze maatregel verplichtte de apothekers om bij de
declaratie van receptgeneesmiddelen een korting in rekening te brengen
op de apotheekinkoopprijs. In 2011 ging dit om een korting van 6,82% met
een maximum van € 6,80 per receptregel. Hoewel de wettelijke gronden
onder de clawback zijn verdwenen, laten sommige zorgverzekeraars in de
aan apotheken aangeboden contracten de clawback – al dan niet onder
een andere naam – terugkomen. In de prijsonderhandelingen romen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

33

zorgverzekeraars door apotheekhoudenden bedongen kortingen af, onder
meer via een door hen gehanteerde «clawback» of via «pakjesmodellen»
met een gemiddelde prijs per afgeleverd geneesmiddel. Fabrikanten
kunnen de GVS-bijbetalingen compenseren via terugbetalingsregelingen.
Op dit moment hanteren enkele fabrikanten al enige tijd dergelijke
terugbetalingsregelingen voor geneesmiddelen waarvoor op dit moment
moet worden bijbetaald. Doelmatig voorschijven moet zorgen voor het
juiste middel bij de juiste patiënt.
Inbreng CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de aanbieding
van het rapport met daarin de proefberekeningen van het GVS. Zij hebben
hier enkele vragen over.
Zij constateren dat in alle drie de proefberekeningen de besparingen op
het Budgettair Kader Zorg (BKZ) kleiner zijn dan wat de cliënten in totaal
meer moeten betalen aan Eigen Bijdragen (ceteris paribus). Deze leden
vragen of hieruit geconcludeerd kan worden dat de enige wijze waarop
met de alternatieve berekeningswijzen besparingen behaald kunnen
worden is, wanneer gebruikers in grote mate worden bewogen naar een
goedkoper geneesmiddel over te stappen. Zij vragen een appreciatie van
de Minister op dit punt. Is dit een wenselijke beweging?
De besparingen die in dit rapport berekent zijn, vloeien voort uit het
verlagen van vergoedingslimieten waardoor bijbetalingen ontstaan voor
patiënten (Ceteris Paribus-varianten). Dit gaat uit van een situatie waarin
fabrikanten na herberekening van GVS-vergoedingslimieten geen
prijsverlagingen zullen doorvoeren. De besparingen komen in dat geval
ten laste van de patiënt. Patiënten kunnen, indien mogelijk, overstappen
naar een goedkoper middel om bijbetalingen te voorkomen. Deze
mogelijkheid is er echter niet altijd, omdat veel clusters van geneesmiddelen ingedeeld zijn op therapeutisch vervangbare geneesmiddelen, het
gaat hier niet per se om dezelfde werkzame stoffen. Op populatieniveau
kunnen deze middelen therapeutisch inwisselbaar zijn, dit betekent niet
dat deze altijd voor de individuele patiënt uitwisselbaar zijn. Een andere
mogelijkheid waarbij de besparingen ten laste van de keten fabrikant –
apotheekhoudende zouden kunnen komen is dat fabrikanten hun prijzen
zullen verlagen tot de nieuwe GVS-vergoedingslimieten. Dit gedrag is
echter lastig te voorspellen, omdat een prijsverlaging in Nederland
gevolgen heeft voor de prijzen in andere Europese landen.
Ziet de Minister nog veel ruimte om gebruikers op een verantwoorde
manier naar goedkopere geneesmiddelen over te laten gaan?
Het is onbekend hoeveel ruimte er voor gebruikers is om op een verantwoorde manier over te stappen. Het is niet onderzocht welke switchpercentages therapeutisch haalbaar zijn.
De leden van de CDA-fractie vragen of het bij de verschillende scenario’s
in feite een verschuiving van de lasten richting gebruikers van geneesmiddelen betreft, gezien het feit dat het BKZ daalt, en daarmee ook de
premies voor alle verzekerden, en gezien het feit dat de eigen bijdragen
van gebruikers in alle gevallen (sterk) stijgen. Zij vragen of de Minister de
mening deelt dat dit feitelijk een verslechtering van de solidariteit tussen
ziek en gezond betekent.
De verlaging van de GVS-vergoedingslimieten, zoals nu in de berekende
varianten staat, zal inderdaad vooral de gebruikers van geneesmiddelen
treffen, indien de fabrikanten de prijzen niet verlagen. De collectieve

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

34

uitgaven aan geneesmiddelen nemen af en daarmee de gemiddelde
premie.
De leden van de CDA-fractie constateren dat de aannames ten aanzien van
het switchgedrag niet getoetst zijn op therapeutische haalbaarheid of
medische richtlijnen. Zij vragen of de Minister de mening deelt dat bij de
keus voor een bepaald geneesmiddel de therapeutische haalbaarheid en
medische richtlijnen te allen tijde uitgangspunt moeten zijn. Houdt naar
de mening van de Minister de zorgplicht van de zorgverzekeraar in dat
geneesmiddelen met medische noodzaak te allen tijde vergoedt moeten
worden zonder eigen bijbetaling? Zo nee, waarom niet?
Ten algemene geldt dat artsen moeten voorschrijven conform de
geldende behandelrichtlijnen of gemotiveerd daarvan afwijken. Indien
artsen dit niet doen, dan is er geen sprake van verantwoorde zorg. De
Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt toezicht op het voorschrijfgedrag van artsen conform de geldende behandelrichtlijnen. De prikkel
om doelmatig voor te schrijven door de arts zal in het geval van herberekende GVS-vergoedingslimieten dan ook in eerste instantie niet
ingegeven zijn vanuit de geldende behandelrichtlijnen maar met name
vanuit de wens van de patiënt om te switchen naar een goedkoper
geneesmiddel, zodat bijbetaling wordt voorkomen. Dat hoeft niet nadelig
te zijn in de behandeling.
De zorgplicht van zorgverzekeraars houdt in dat zij genoeg en adequate
zorg (in dit geval geneesmiddelen) inkopen bij de zorgverlener. Volgens de
zorgplicht moeten zij de geneesmiddelen waar patiënten op aangewezen
zijn (dus ook als sprake is van medische noodzaak) vergoeden tot aan de
vergoedingslimiet. Zodra de prijs van een geneesmiddel boven de
GVS-vergoedingslimiet ligt, dan hoeft de zorgverzekeraar dat verschil niet
bij te leggen, ook niet in het geval van medische noodzaak.
De leden van de CDA-fractie vragen of het – gezien de recente uitkomsten
van het TNS/NIPO onderzoek over de maagzuurremmers – juist niet te
verwachten is dat na een GVS- herberekening een grote groep patiënten
vanwege financiële gronden hun geneesmiddel niet meer zal gebruiken?
Wat zou daarvan de consequentie zijn?
Een gevolg van herberekenen kan zijn dat de therapietrouw verslechterd,
omdat patiënten hun geneesmiddel niet meer zullen ophalen vanwege de
bijbetaling die is ontstaan op dat geneesmiddel. Indien patiënten switchen
naar een goedkoper alternatief dan hebben patiënten uiteraard een
minder hoge of geen bijbetaling. Switchgedrag zal dan ook met name
voortkomen uit de wens van de patiënt om bijbetaling te voorkomen.
Deze patiënten hebben echter wel de «last» van het moeten switchen.
Fabrikanten kunnen de prijzen van geneesmiddelen verlagen, waarmee
bijbetalingen voor patiënten worden voorkomen.
De leden van de CDA-fractie vragen welke van de in het rapport
genoemde varianten volgens de Minister de minste negatieve gevolgen
voor patiënten heeft?
Het aantal patiënten dat hinder ondervind van deze herberekening is het
kleinst bij variant A, alhoewel zelfs die variant waarschijnlijk gevolgen zal
hebben voor zo’n 6 miljoen gebruikers van medicijnen. Als gevolg van
herberekening zullen patiënten worden geconfronteerd met (hogere)
bijbetalingen. Het gevolg van deze bijbetaling zal zijn dat patiënten willen
switchen naar een bijbetalingsvrij geneesmiddel. Er zullen echter
patiënten zijn die niet kunnen switchen naar een alternatief geneesmiddel,

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

35

vanwege medische noodzaak. De hoogte van de bijbetaling kan voor deze
patiënten oplopen.
De leden van de CDA-fractie vragen hoe realistisch het is om aan te
nemen dat 50%, 80% of zelfs 100% van de cliënten naar het goedkoopste
geneesmiddel in hetzelfde cluster switcht als de eigen betalingen (fors)
omhoog gaan. Is bekend welk percentage cliënten nu al voor duurdere
geneesmiddelen binnen een cluster kiezen, ondanks dat dit betekent dat
ze een (hogere) eigen bijdrage moeten betalen?
Het is mij niet bekend hoeveel patiënten nu al voor duurdere geneesmiddelen binnen een cluster kiezen. De vraag is of het hier wel om een keuze
van de patiënt gaat of om welk geneesmiddel de arts voorschrijft.
Geneesmiddelen binnen clusters zijn niet altijd substitueerbaar. Er moet
een onderscheid gemaakt worden tussen clusters waarbinnen generieke
substitutie mogelijk is (deze middelen zijn in de meeste gevallen onderling
uitwisselbaar) en clusters waarbinnen sprake is van therapeutische
substitutie, de geneesmiddelen binnen deze clusters zijn niet zomaar
onderling uitwisselbaar omdat het vaak om verschillende werkzame
stoffen gaat.
Als cliënten nu al eigen bijdragen moeten betalen voor duurdere
geneesmiddelen is het toch aan te nemen dat cliënten nu ook al naar
goedkopere geneesmiddelen zouden switchen als dit voor de therapeutische e.d. waarde niets uit zou maken? Deelt de Minister de mening dat
de aannames uit de motie-Kuzu van percentages cliënten die zouden
switchen onrealistisch zijn?
Er zijn nu al gebruikers van geneesmiddelen die te maken hebben met
eigen bijbetalingen, maar ik ben niet bekend met de redenen waarom
gebruikers van geneesmiddelen waarvoor een bijbetaling nodig is, niet
switchen naar een goedkopere variant.
Het is mij niet bekend of de aannames uit de motie realistisch zijn. Of de
gesimuleerde switchpercentages realistisch en therapeutisch haalbaar zijn
en hoe ze zich verhouden met de medische richtlijnen is niet gevraagd. De
percentages komen uit de motie Kuzu. Om tot realistische switchpercentages te komen is nader onderzoek nodig. Omdat het beschikken over
realistische switchpercentages relevant is voor het bepalen van de
toekomstige richting van het GVS zal ik het benodigde onderzoek
daarnaar laten uitvoeren.
De leden van de CDA-fractie vragen of er een inschatting gegeven kan
worden van de uitvoeringskosten (consulten en uitgiftegesprekken) als
50%, 80% of 100% van de cliënten naar een goedkoper geneesmiddel zou
overstappen? Op basis van welk percentage switchers is het bedrag van
ca. € 100 miljoen gebaseerd waarop in 2010 de zorgverzekeraar is
uitgekomen? Wat is de onderbouwing van dit bedrag van ca. € 100
miljoen uitvoeringskosten?
In 2010 heeft één zorgverzekeraar de kosten van het omzetten van
recepten door artsen op basis van een extrapolatie van hun schadegegevens getaxeerd op ten minste € 100 mln voor het eerste jaar
(Kamerstuk 31 123 XVI, nr. 164).
In het eerste jaar na de herberekening van GVS-vergoedingslimieten kan
verwacht worden dat er uitvoeringskosten zijn. Patiënten zullen, indien zij
wensen te switchen om een bijbetaling te voorkomen, eerst naar de
huisarts op consult of naar de medisch specialist moeten gaan. De
desbetreffende (huis)arts kan zo een goedkoper alternatief voorschrijven.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

36

De kosten van een standaard consult bij de huisarts zijn € 9,044.
Vervolgens dient de patiënt het desbetreffende geneesmiddel bij de
apotheek op te halen. De apotheker zal hiervoor een begeleidingsgesprek
moeten houden. De kosten hiervan bedragen gemiddeld € 6,– (inclusief
BTW en exclusief de kosten voor het geneesmiddel). In deze berekening
van de uitvoeringskosten, zijn de kosten voor het ter hand stellen van het
geneesmiddel niet meegenomen, omdat een patiënt, ook als er niet wordt
geswitcht, geneesmiddelen moet ophalen bij de apotheek. In de
berekening van de uitvoeringskosten is wel rekening gehouden met een
extra consult bij de (huis)arts en een begeleidingsgesprek door de
apotheker.
De leden van de CDA-fractie vragen of bekend is voor welk bedrag er in
totaal aan kortingen aan zorgverzekeraars gegeven wordt via het
zogenoemde couvertbeleid. Deze leden vragen voorts welke gevolgen het
voor de berekening voor geneesmiddelenprijzen in referentielanden heeft
als deze kortingen (openlijk) aan apothekers gegeven zou worden in plaats
van via couvertbeleid. Is bekend welke consequenties dit vervolgens
indirect ook weer voor de geneesmiddelenprijzen in Nederland zou
hebben, aangezien die landen weer referentieland voor Nederland zijn? Is
bekend of in andere landen, en dan specifiek de referentielanden, ook
gebruik wordt gemaakt van couvertbeleid?
De afspraken die zorgverzekeraars met leveranciers maken via het
zogenoemde couvertbeleid zijn onbekend. Ik kan daarom ook geen bedrag
noemen dat in totaal aan kortingen gegeven wordt. Wanneer deze
kortingen openbare verlagingen van de apotheekinkoopprijs zouden
betreffen zou dit meteen gevolgen hebben voor de geneesmiddelprijzen
in ons omringende landen, omdat de Nederlandse prijzen invloed op de
prijzen van andere Europese landen die Nederland als referentieland
gebruiken. Om die reden zal een fabrikant zijn openbare prijs niet snel
willen verlagen. Het is mij niet bekend of onze referentielanden ook
gebruik maken van (een vorm van) couvertbeleid.
De leden van de CDA-fractie constateren dat het GVS in 1991 is ingesteld
als instrument voor de beheersing van de uitgaven farmaceutische zorg,
en dat het GVS in 1999 voor het laatst herijkt is. Deze leden vragen of de
Minister redenen ziet om het GVS opnieuw te herijken. Deze leden vragen
ook of de Minister in het algemeen kan aangeven wat de meerwaarde van
het GVS is naast de Wgp (sinds 1996), het preferentiebeleid (sinds 2005)
en het individuele preferentiebeleid (sinds 2008).
Het GVS is een maatregel daterend van voor het huidige zorgstelsel.
Inmiddels speelt het inkoopbeleid van zorgverzekeraars een belangrijkere
rol in de kostenbeheersing dan het GVS, wat betreft een groot gedeelte
van de markt. In de lange termijnvisie Geneesmiddelen van 15 januari
2008 (29 477, nr. 39) heeft mijn ambtsvoorganger aangegeven dat het
denkbaar is om het GVS langzaam af te gaan bouwen. Desalniettemin kan
vanuit het «clusteren in het GVS» (indelen in groepen van onderling
vervangbare geneesmiddelen) van nieuwe geneesmiddelen, ongeacht
herberekenen, wel een prijsdrukkend effect op de apotheekinkoopprijzen
uitgaan.
De leden van de CDA-fractie lezen dat bij een zestal volmachten onrealistische verhoudingen zijn gevonden tussen het theoretisch maximale en
het daadwerkelijke uitgekeerde bedrag. Hierbij kan het uitgekeerde bedrag
in sommige gevallen 60 tot ruim 90 keer zo groot zijn dan in theorie
4

Het tarief van een medisch specialist is niet exact bekend, omdat dit tarief is verwerkt in een
DBC-zorgproduct. Daarom is gerekend met het standaard consultatief van de huisarts.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

37

mogelijk. De leden van de CDA-fractie vragen wat hier de oorzaak van kan
zijn. Deze leden vragen of, en zo ja hoe, deze signalen gebruikt worden
om onderzoek te doen naar mogelijke fraude.
Deze signalen waren mij niet bekend. Het is echter de taak van de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om signalementen van fraude in de zorg
op te vangen en daarop te controleren. Ik zal deze signalen dan ook
doorgeven aan de NZa.
Hoe groot acht de Minister de kans dat geneesmiddelenfabrikanten
overgaan tot prijsverlaging bij eventuele herberekening van de vergoedingslimieten?
Gedragseffecten van fabrikanten zijn niet precies te voorspellen. Fabrikanten kunnen, om marktaandeel te behouden, de prijs verlagen (naar de
GVS-vergoedingslimiet) waarmee bijbetalingen worden voorkomen.
Prijsverlagingen in Nederland kunnen ook tot omzetverlies in andere
landen leiden, omdat de Nederlandse prijzen voor die geneesmiddelen in
buitenlandse referentieprijssystemen zijn opgenomen.
In hoeverre verhoudt een eventuele herberekening zich op dit moment tot
de lange-termijnvisie over de geneesmiddelenvoorziening die de Minister
voor het komend najaar heeft aangekondigd?
Ik werk nog aan de visie die ik u voor het najaar heb toegezegd.
Waarom is de NPCF niet uitgenodigd bij de discussiebijeenkomst van
stakeholders? Deelt de Minister de mening dat cliënten wel degelijk
stakeholder zijn bij discussies over het GVS en de gevolgen voor o.a.
eigen betalingen voor geneesmiddelen?
Het uitnodigen van stakeholders voor de discussiebijeenkomst is onder
verantwoordelijkheid van APE gebeurd. De bijeenkomst was primair
georganiseerd om met stakeholders te bekijken of de berekeningen op de
juiste manier zijn uitgevoerd. De overweging van APE is waarschijnlijk
geweest dat de NPCF over het technische aspect van de berekeningen
geen mening zou kunnen vormen. Op aanraden van VWS heeft de NPCF
alsnog haar reactie gegeven op de proefberekeningen. De reactie van de
NPCF gaat inhoudelijk in op de gevolgen van een eventuele proefberekening en is op pagina 70 en 71 van het rapport opgenomen.
De leden van de CDA-fractie constateren dat de proefberekeningen in het
rapport leiden tot besparingen op het BKZ van € 172 miljoen tot € 692
miljoen. In «Zorgkeuzes in kaart» wordt bij beleidsoptie 066 (herberekenen
limieten Geneesmiddelenvergoedingssysteem) een besparing van € 250
miljoen ingeboekt. Kan de Minister aangeven wat de overeenkomsten en
verschillen zijn tussen de berekening van het CPB en Ape?
In het rapport van «Zorgkeuzes in kaart» wordt een besparing van € 250
miljoen genoemd. Hierbij is uitgegaan van de variant met geijkte limieten,
het bedrag is inclusief btw, er is gerekend met transitiekosten en het
overstappercentage waarmee gerekend is betreft 15%. Bij «Zorgkeuzes in
kaart» is, om dit bedrag te berekenen, ook gebruikt gemaakt van de
informatie uit het APE-rapport.
In het rapport van APE staan de bedragen van de variant met geijkte
limieten bedragen op pagina 49. Deze bedragen zijn exclusief btw, er is
hierbij niet gerekend met transitiekosten en het betreft overstappercentages van 0%-50%-80%-100%.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

38

Bij het overstappercentage van 15% staat in het rapport van Zorgkeuzes in
Kaart aangegeven dat dit een aanname betreft van de Stichting Farmaceutische Kengetallen. Zoals eerder aangegeven wil ik nader onderzoek laten
doen naar de realistische switchpercentages.
De leden van de CDA-fractie vragen of de Minister ook de mogelijkheid
bekijkt tot selectieve herberekening, daar waar patiënten het minste last
van zullen hebben. Zo ja, welke clusters zal het dan betreffen? Is er
daarnaast een methode voor het GVS te ontwikkelen zodat er net als bij
het preferentiebeleid bij een patiënt met een medische noodzaak geen
bijbetaling geldt? Is het GVS zo aan te passen dat ook specifieke cliëntkenmerken, zoals bijvoorbeeld inhalatiekracht bij astma/COPD medicatie,
worden meegewogen? Is het GVS zo aan te passen dat ook werkingsduur,
toedienfrequentie, interacties, beschikbaarheid van specifieke doseringen
en effectiviteit worden meegewogen? De leden van de CDA-fractie vragen
ten slotte of inzichtelijk gemaakt kan worden wat de uitvoeringskosten van
bovenstaande alternatieven zijn (selectieve herberekening, geen bijbetaling bij medische noodzaak en meewegen van specifieke cliëntkenmerken).
In het rapport van APE is geen rekening gehouden met een selectieve
herberekening, omdat de motie daar niet om vroeg. Maar het zou een
mogelijkheid kunnen zijn om een selectieve herberekening toe te passen.
Hierbij zullen niet van alle clusters de GVS-vergoedingslimieten worden
herberekend. Een belangrijke reden om de vergoedingslimieten op
selectieve wijze te herberekenen zou zijn het voorkomen van het ontstaan
van grote bijbetalingen die onwenselijk zijn. De vraag is of dat wel
mogelijk is. Hierbij past namelijk de kanttekening dat een bijbetaling in
beginsel afhankelijk is van het prijsgedrag van een fabrikant. Selectieve
herberekening garandeert niet dat er geen bijbetalingen ontstaan. Ter
voorkoming van strategisch prijsgedrag (met juist prijsverhogingen) zou
geen maximering van bijbetalingen moeten worden gehanteerd. In de
discussie in september 2010 met uw Kamer over (selectieve) herberekening van het GVS, bleek dat een meerderheid van uw Kamer vindt dat
er wel een maximum aan bijbetalingen moet worden gesteld. Anders
zouden vooral chronisch zieke patiënten de dupe worden van een
herberekening van het GVS. Omdat selectieve herberekening niet
garandeert dat er geen bijbetalingen ontstaan, en ook hier een stapeling
van bijbetalingen bij chronische zieken niet uitgesloten is, zou dus in het
geval van selectieve herberekening een maximering van bijbetalingen
moeten worden overwogen. Het nadeel hiervan is, dat de mogelijke
opbrengsten sterk terug lopen. In de brief van mijn ambstvoorganger van
6 september 2010 (Kamerstuk 32 123 XVI, nr. 164) is dat effect uitgebreid
toegelicht.
Ik zal laten onderzoeken welke clusters in aanmerking zouden kunnen
komen voor selectieve herberekening en wat de gevolgen daarvan zijn.
Een kanttekening hierbij is wel dat selectief herberekenen vraagt om een
hele scherpe afbakening over wat er wel en niet herberekend moet
worden, die ook juridisch stand houdt.
Een antwoord op de vraag of specifieke cliëntkenmerken meegewogen
kunnen worden in het GVS hangt ook samen met de uitkomsten van het
onderzoek naar selectieve herberekening. Ik kan daar niet op vooruitlopen
en kan om diezelfde reden op dit moment ook geen overzicht geven van
de uitvoeringskosten van de alternatieven die u noemt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

39

Inbreng PVV-fractie
De leden van de PVV-fractie begrijpen dat herberekening van het GVS tot
meer bijbetalingen leidt. Zolang bijbetaling vermijdbaar is omdat er
geswitcht kan worden naar een alternatief is een herberekening te
rechtvaardigen, aldus deze leden. In hoeverre strookt het switchen met de
richtlijnen van de beroepsgroep? Kan de Minister dit toelichten?
Switchen van geneesmiddel kan in veel gevallen alleen indien het
dezelfde stofnaam betreft of wanneer dit onder toezicht en monitoring van
een arts plaatsvindt.
De leden van de PVV-fractie vragen hoeveel patiënten niet kunnen
switchen en bij welke ziektebeelden dit het meest zal voorkomen. Ook
moet bij meervoudig gebruik van geneesmiddelen de stapeling aan
bijbetalingen meegenomen worden bij patiënten die niet kunnen
switchen. Zij zijn van mening dat de huidige proefberekeningen hier te
weinig inzicht in geven, en vinden nader onderzoek noodzakelijk. Is de
Minister het met deze leden eens en is zij tot nader onderzoek bereid?
Ik kan niet exact aangeven hoeveel patiënten vanwege medische
noodzaak niet kunnen switchen. Het Zorginstituut Nederland geeft aan dat
switchen bij de ziektebeelden «acute afstotingsreactie van nier- en
harttransplantaten», partiële epilepsie, neuropatische pijnen en bij acute
psychosen in ieder geval complexer is. Ik ben tot nader onderzoek bereid.
In dit onderzoek zal bekeken worden welke patiëntengroepen niet kunnen
switchen en hoe de hoogte van de mogelijke bijbetaling eruit ziet voor
deze patiëntengroepen.
De leden van de PVV-fractie willen voorkomen dat bepaalde patiëntengroepen gaan opdraaien voor de verwachte besparing van de herberekening van het GVS. Patiënten voor wie switchen geen optie is zouden
voor de bijbetaling moeten worden gecompenseerd. Is de Minister hiertoe
bereid? Hoe valt de totale besparing in dat geval uit?
Indien een herberekening van de GVS-vergoedingslimieten door de leden
van de Tweede Kamer aan mij wordt verzocht dan is het ook aan de leden
van de Tweede Kamer om randvoorwaarden, zoals het uitzonderen van
bepaalde patiëntengroepen en/of het instellen van bijvoorbeeld een
maximeringsregeling, op te stellen bij de herberekening van het GVS. Ik
heb niet onderzocht wat de gevolgen van een maximeringsregeling op
een eventuele besparing zijn. In 2010 is dit wel onderzocht. De berekening
toen liet zien dat er met een maximeringsregeling scenario’s waren
waarin herberekenen zelfs een negatieve opbrengst tot gevolg had,
vanwege de hoge uitvoeringskosten.
De leden van de PVV-fractie vragen hoe realistisch de proefberekeningen
eigenlijk zijn, aangezien er geen rekening is gehouden met marktdynamiek, introductie van nieuwe geneesmiddelen, het verlopen van
octrooien en ook de uitvoeringskosten niet zijn meegenomen. Kan de
Minister op elk van deze aspecten ingaan?
Ik heb de motie van de heer Kuzu uitgevoerd. De motie van de heer Kuzu
geeft niet aan dat er met de proefberekeningen rekening moest worden
gehouden met marktdynamiek, de introductie van nieuwe geneesmiddelen, het verlopen van octrooien en de uitvoeringskosten. Ik kan daarom
geen exacte uitspraak doen of de proefberekeningen realistisch zijn. De
uitvoeringskosten bedragen in het eerste jaar circa € 90 mln ten aanzien
van de varianten Geijkte limieten en ’99 (Ceteris paribus). De uitvoeringskosten van de variant Lage limieten zijn circa € 150 mln (Ceteris paribus)

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

40

in het eerste jaar. Ten aanzien van de berekening van de uitvoeringskosten
moet aangetekend worden dat dit schattingen zijn.
Inbreng D66-fractie
De leden van de D66-fractie vragen allereerst of de Minister kan toelichten
waarom de huidige vergoedingslimieten nog steeds zijn gebaseerd op de
apotheekinkoopprijzen uit 1998. Welke overwegingen liggen hieraan ten
grondslag, en waarom is het tussentijds nooit aangepast? Ziet de Minister
nu (op basis van het rapport) wel reden om het aan te passen? Zo nee,
waarom niet? Zo ja, op basis van welke onderzoeksresultaten?
In het verleden zijn de aanpassingen aan het GVS altijd ingegeven vanuit
kostenbeheersing. Na de herberekening in 1999 is er geen aanleiding
meer geweest om de GVS-vergoedingslimieten te herberekenen. De Wet
Geneesmiddelenprijzen (Wgp) is in 1996 geïntroduceerd en de Zorgverzekeringswet is in 2006 ingevoerd. De Zorgverzekeringswet zorgt ondermeer
voor een sterke(re) rol van de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars
hebben door hun inkoopbeleid mede de uitgaven aan geneesmiddelen
gedrukt. Tot de dag van vandaag zijn voornoemde instrumenten van
kracht. De Wgp-maximumprijs ligt veelal lager dan de GVS limiet. De
GVS-vergoedingslimieten zijn in die gevallen ingehaald door de
Wgp-maximumprijzen. Zoals ik eerder aan de leden van de Tweede Kamer
heb aangegeven, ben ik van mening dat het systeem in zijn huidige vorm
behoorlijk goed functioneert. Door een samenhangend geheel van
maatregelen, onder andere door het mogelijk maken van preferentiebeleid van zorgverzekeraars, de invoering van vrij onderhandelbare
tarieven apotheekhoudenden, het inkoopbeleid van zorgverzekeraars en
de werking van de Wgp, zijn de zorguitgaven beduidend lager dan
geraamd en beheersbaar.
De leden van de D66-fractie vragen de Minister toe te lichten in hoeverre
patiënten gemakkelijk binnen een cluster van geneesmiddelen kunnen
switchen, gezien het feit dat de clusters weliswaar bestaan uit geneesmiddelen die therapeutisch vergelijkbaar zijn, maar de geneesmiddelen in
cluster wel verschillende werkzame stoffen (kunnen) hebben. Zo zijn er
verschillende berekeningen uitgevoerd, waarbij 100%, 80% of 50% van de
voorschriften die nu niet voor het goedkoopste middel in een cluster zijn
naar het goedkoopste middel switchen. Welk percentage acht de Minister
realistisch?
Het is mij niet bekend welk percentage realistisch is. Gezien het aantal
vragen hierover en omdat antwoord op deze vraag van belang is voor het
bepalen hoe verder te gaan met het GVS, zal ik een onderzoek uitzetten
naar switchpercentages en naar de realiteit daarvan.
Deze leden vragen de Minister of bekend is welke kosten er gepaard
zouden gaan met de invoering van een systeemwijziging.
De uitvoeringskosten bedragen in het eerste jaar circa € 90 mln ten
aanzien van de varianten Geijkte limieten en ’99 (Ceteris paribus). De
uitvoeringskosten van de variant Lage limieten zijn circa € 150 mln
(Ceteris paribus) in het eerste jaar. Ten aanzien van de berekening van de
uitvoeringskosten moet aangetekend worden dat dit schattingen zijn.
Deze leden vragen voorts of de Minister kan toelichten welke van de in het
rapport besproken varianten (variant A, B of C) de minst negatieve
gevolgen voor patiënten heeft?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

41

Dit betreft Variant A Geijkte limieten. Met de varianten ’99 en Lage
limieten zullen meer patiënten moeten bijbetalen of switchen. Ten aanzien
van de variant Lage limieten heeft de patiënt, wanneer deze gaat switchen
om financiële redenen, geen keus meer in geneesmiddel. Er is immers
maar één geneesmiddel met de laagste dagprijs, waarop de
GVS-vergoedingslimiet is gebaseerd.
Deze leden vragen hoe groot de Minister de kans acht dat geneesmiddelenfabrikanten hun prijzen zullen verlagen als gevolg van de aanpassing
van het GVS?
Prijsverlagingen in Nederland kunnen leiden tot omzetverlies in andere
landen, omdat de Nederlandse prijzen voor die geneesmiddelen in
buitenlandse referentieprijssystemen (external price reference systems)
zijn opgenomen. Fabrikanten zullen dan ook naar verwachting niet al hun
prijzen kunnen verlagen tot aan het niveau van de nieuwe GVS-vergoedingslimieten.
Welke variant kan dit het beste bevorderen?
Daar kan op basis van de proefberekeningen geen uitspraak over worden
gedaan.
Ziet de Minister hiertoe ook andere mogelijkheden dan aanpassing van
het GVS?
Het geneesmiddelenbeleid gaat uit van een eenduidige en consistente
visie, in lijn met de uitgangspunten en verantwoordelijkheidsverdeling in
het zorgstelsel. Door een samenhangend geheel van maatregelen, onder
andere door het mogelijk maken van preferentiebeleid van zorgverzekeraars, de invoering van vrij onderhandelbare tarieven apotheekhoudenden, het inkoopbeleid van zorgverzekeraars en de werking van de Wet
Geneesmiddelenprijzen, zijn de geneesmiddelenuitgaven beduidend lager
dan geraamd. Het geneesmiddelenbeleid werpt zijn vruchten af. Het
Ministerie verricht tevens sinds 2012 pilots met financiële arrangementen
voor effectieve, maar dure geneesmiddelen. Deze pilots houden in dat het
Ministerie in uitzonderlijke gevallen met de leverancier van geneesmiddelen onderhandelt over de prijs. Het doel van de arrangementen is om
daarmee de macro-budgettaire impact van dure geneesmiddelen te
verlagen en zo een betaalbare opname in het basispakket mogelijk te
maken. Ik ben momenteel bezig met het opstellen van een visie op
geneesmiddelenbeleid. U zult dat in het najaar ontvangen
Ook willen deze leden weten of ook de mogelijkheid bestaat om alleen de
prijs voor selectieve clusters aan te passen, maar niet voor alle clusters.
Dit met het oog op het feit dat financiële gevolgen voor patiënten in
sommige clusters groter zijn dan voor patiënten in andere clusters en in
sommige clusters de medicijnen zeer nauw luisteren (bijvoorbeeld bij
epilepsie), waardoor switchen naar een ander (goedkoper) medicijn niet
mogelijk is. Welke clusters zouden hier dan volgens de Minister voor in
aanmerking komen?
Theoretisch bestaat de mogelijkheid om selectief her te berekenen.
Relevant daarvoor is het bepalen van criteria die objectief vaststellen
welke clusters wel en welke niet in aanmerking komen voor herberekening. Die criteria moeten vervolgens juridisch houdbaar zijn. Op dit
moment weet ik niet welke clusters hiervoor in aanmerking komen.
Daarvoor is aanvullend onderzoek nodig. Omdat de uitkomst hiervan
bepalend kan zijn voor de toekomst van het GVS, ben ik bereid hier nader
onderzoek naar te laten verrichten.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

42

Tot slot vragen de leden van de D66-fractie of de Minister kan uiteenzetten
hoe een mogelijke herberekening van het GVS zich verhoudt tot de tijdens
het algemeen overleg Geneesmiddelenbeleid (25 maart 2015) aangekondigde lange-termijnvisie?
Ik werk nog aan de visie die ik u voor het najaar heb toegezegd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 29 477, nr. 346

43