Bijlage I: ‘Stand van zaken implementatie aanbevelingen uit 2014 van de
Onderzoeksraad voor veiligheid’

(op volgorde van publicatie onderzoek).
Onderzoek
Bewindspersoon
Aanbeveling

Reactie

Stand van zaken
implementatie

Onderzoek
Bewindspersoon
Aanbeveling

Reactie

Stand van zaken
implementatie
Onderzoek
Bewindspersoon
Aanbeveling

1

Ongevallen in de kleine luchtvaart (28 januari 2014)
Niet gericht aan een departement maar meer specifiek aan de
sector kleine luchtvaart.
Aanleiding voor dit themaonderzoek van de Onderzoeksraad voor
Veiligheid waren de sterk stijgende ongeval cijfers in Nederland in
2012. Onderwerp van onderzoek waren zweefvliegtuigen en vaste
vleugelvliegtuigen met een maximale startmassa van 5670 kg
(aangedreven door zuigermotor(en) of één turbopropmotor).
In dit rapport staan lessen voor de sector kleine luchtvaart. De
belangrijkste les volgens de Raad is dat kleine luchtvaart als sector
primair verantwoordelijk is voor de veiligheid. De overheid stelt de
wettelijke kaders en voert het toezicht hierop.
N.v.t.

Dodelijk ongeval in mestsilo te Makkinga (26 februari 2014)
De Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Zorg in samenwerking met Stigas dat in de arbocatalogi voor
agrarische sector concrete voorschriften worden opgenomen voor de
te treffen veiligheidsmaatregelen bij mestgerelateerde
werkzaamheden in besloten ruimten. Hierbij kan gebruik worden
gemaakt van het veiligheidsprotocol ‘Leidraad veilig werken in
mestopslagen’
Op 7 november 2014 heeft de Minister van SZW aan de OvV een
reactie op het rapport verstuurd1. De raad vat dit samen in het
jaarverslag over 2015 als volgt. De minister legt in zijn reactie de
verantwoordelijkheid voor het opnemen van de voorschriften in de
Arbocatalogi bij de agrarische sector zelf. De sector heeft invulling
gegeven aan de verantwoordelijkheid waar de minister naar
verwijst. In de Arbocatalogus voor agrarische en groene sectoren
wordt op een aparte webpagina uitgebreid aandacht besteed aan
het werken met mestgassen, de bijkomende risico’s en de te nemen
(voorzorg-)maatregelen.
Aanbeveling is opgevolgd. Dit wordt ook onderstreept door de OvV
in het jaarverslag over 2015.
Opvolging aanbevelingen onderzoek scheepsongeval Frisia
(20 maart 2014)
De Minister van Infrastructuur en Milieu
Dit onderzoek van de Raad was een onderzoek naar de opvolgingen
van een eerder gepubliceerd onderzoek ‘Kapseizen schelpenzuiger
Frisia (HA38), ten noorden van Terschelling (2012)’. De Raad heeft
de wettelijke bevoegdheid onderzoek te verrichten naar de
uitvoering van aanbevelingen die de Raad in eerder onderzoek heeft
gedaan:
-Richt de certificering van zeeschepen dusdanig in, dat afgifte van
scheepscertificaten alleen plaatsvindt als aan vooraf vastgelegde
criteria wordt voldaan en maak dit transparant. Pas hierbij
functioneel onafhankelijke en inhoudelijke toetsing toe.

Referentie: OvV-14500467

Reactie

Stand van zaken
implementatie

Onderzoek
Bewindspersonen
Aanbeveling

-Neem veiligheid op als voorwaarde bij het verlenen van
vergunningen ten behoeve van de schelpenwinning.
-Controleer op basis van de bevindingen van dit rapport de
stabiliteit en lensinrichting van alle schelpenzuigers en neem daar
waar nodig corrigerende maatregelen bij zowel nieuwe als
bestaande vaartuigen. Stel tenminste twee onafhankelijke
werktuiglijk aangedreven lenspompen verplicht voor de
lensinrichting van het ruim bij schelpenzuigers.
-Stel de basis-veiligheidstraining voor alle opvarenden aan boord
van zeeschepen, inclusief visserijschepen, verplicht.
-Richt het toezicht zodanig in dat aantoonbaar wordt dat
scheepsbeheerders hun eigen verantwoordelijkheid nemen in het
kader van de scheepvaart- en arbeids(omstandigheden) wetgeving,
in het bijzonder ten aanzien van het nemen van afdoende
veiligheidsmaatregelen naar aanleiding van risico-inventarisaties en
evaluaties.
-Onderwerp de rederij en al zijn schepen onder beheer aan
verscherpt toezicht en toon binnen zes maanden aan dat de schepen
inclusief de bemanningen aan de wet- en regelgeving voldoen en
conform hieraan worden ingezet.
In het rapport schrijft de OvV hierover het volgende. De Inspectie
Leefomgeving en Transport (ILT) heeft aan de conclusies en
aanbevelingen consequenties verbonden en de aanbevelingen
uitgevoerd. Er is een helder normenkader vastgesteld voor de
certificering van vissersvaartuigen. De taken en
verantwoordelijkheden van medewerkers zijn beschreven. Ook heeft
de ILT de aanbeveling opgevolgd om de stabiliteit en
lensinrichtingen van alle schepen die voor de schelpenwinning
worden ingezet te controleren. De ILT stuurt aantoonbaar aan op
invulling van de eigen verantwoordelijkheid van scheepsbeheerders.
Tenslotte heeft het Ministerie van Infrastructuur en Milieu de
aanbeveling om een verplichte veiligheidstraining in te voeren voor
bemanningsleden opgevolgd.
In het rapport van de OvV staat dat de aanbevelingen zijn
opgevolgd. In hetzelfde rapport schrijft de OvV dat de aanbeveling
aan Rijkswaterstaat bij nader inzien niet goed geformuleerd is.
Risico’s in de vleesketen (26 maart 2014)
Staatssecretaris van Economische Zaken en de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
1. Neem het initiatief om samen met de toezichthouder bindende
afspraken te maken met private partijen om het niveau van
voedselveiligheid structureel te verbeteren. Draag daarbij zorg dat:
a. bedrijven in de keten elkaar aanspreken op risicovol gedrag,
zoals een onhygiënische slacht of onwettig handelen. Bedrijven
moeten elkaar, en de NVWA, informeren over risicovol gedrag van
andere bedrijven.
b. de herleidbaarheid van producten verbetert en de prestaties van
individuele bedrijven op het gebied van voedselveiligheid voor de
consument inzichtelijker worden.
c. private certificering gepaard gaat met effectieve private
handhaving. Afnemers moeten onaangekondigde bezoeken aan
hun leveranciers brengen om te verifiëren of die volgens de
afgesproken normen werken. Hierbij is nadrukkelijk aandacht voor
de bestrijding van fraude.
d. bedrijven in de vleesketen het initiatief nemen om kennis,

Reactie

Stand van zaken
implementatie

opleiding en
bewustwording over voedselveiligheid met elkaar te ontwikkelen
en delen, en
hierin investeren.
e.er ongeacht het prijsniveau geen concessies worden gedaan aan
de voedselveiligheid.
2. Geef in de prioriteitstelling voor de NVWA meer aandacht aan
bestrijding van fraude in de vleesketen. Versterk daarbij vooral de
capaciteit en effectiviteit van de opsporingsdienst. Bevorder
samenwerking met opsporingsdiensten van andere
departementen.
3. Breng een heldere scheiding aan tussen keuring en toezicht,
zodat er geen verwarring kan ontstaan over de rol van de publieke
toezichthouder.
4. Wijzig het systeem van kostendekkende tarieven voor keuring
en toezicht zodanig, dat het primair is gericht op het waarborgen
van de voedselveiligheid.
5. Bevorder dat in de wet- en regelgeving, en in de uitwerking
ervan, meer ruimte komt voor innovaties die de voedselveiligheid
kunnen verbeteren.
Aan de Inspecteur-Generaal van de Nederlandse Voedsel- en
Waren Autoriteit:
6. Breng de risico’s in kwetsbare keten schakels in kaart en bepaal
de prioriteiten. Zie er, vanuit een helder onderscheid tussen
keuring en toezicht, scherp op toe dat bedrijven hun
verantwoordelijkheid voor voedsel veiligheid waarmaken. Zoek bij
opsporing samenwerking met andere opsporingsdiensten.
In het jaarverslag over 2014 schrijft de Raad het volgende over de
opvolging van de aanbevelingen. De staatssecretaris van EZ en de
minister van VWS zijn niet voornemens bindende afspraken te
maken met het bedrijfsleven. Wel hebben de minister van VWS en
staatssecretaris van EZ aangegeven rekening te houden in
organisatorische zin met onderscheid tussen keuring en toezicht
met de uitvoering van keuringsgerelateerde taken die
teruggebracht dienen te worden naar het publiek domein.
In de kabinetsreactie op het OvV onderzoek ‘Risico’s in de
vleesketen’, die de Tweede Kamer op 10 juni 2014 is toegezonden
(TK 26991, nr. 418), schrijven de minister van VWS en de
staatssecretaris van EZ (onder andere) het volgende:
“Eerst en vooral moet het bedrijfsleven zijn verantwoordelijkheid
nemen om de veiligheid, kwaliteit en integriteit van vlees in de
hele keten te borgen. Adequate private kwaliteitssystemen zijn
hierbij een randvoorwaarde, inclusief onderlinge privaatrechtelijke
aansprakelijkheid. […] Wij zullen daarnaast de volgende
maatregelen nemen:
-het bevorderen van transparantie door onder andere de
openbaarheid van controlegegevens;
-integrale en multidisciplinaire aanpak vleesfraude;
-het terugbrengen van keuringstaken in het publieke domein;
-het verscherpen van controles bij import;
-het inzetten op modernisering van de vleeskeuring en de EU
wetgeving.”
Algemeen
Op 19 december 2013 heeft het kabinet een Plan van Aanpak
opgesteld om de knelpunten bij de NVWA aan te pakken, en de
NVWA adequaat toe te rusten en toekomstbestendig te maken.
Daarvoor zijn onder andere de volgende maatregelen ingezet:

-Fundamentele herbezinning op de inrichting van het systeem van
keuring en toezicht;
-Versterking van het toezicht op de domeinen vee- en vlees,
plantaardig, exportcertificering, zuivel en consument en veiligheid;
-Structureel op orde brengen van de kwaliteit en de effectiviteit,
onder andere door te werken op basis van risicoanalyses;
-Zorgdragen voor een adequate financiering, door (extra)
bijdrages van zowel overheid als bedrijfsleven.
-Een structurele uitbreiding van de capaciteit.
Voor een uitgebreide stand van zaken wordt verwezen naar de
volgende Kamerstukken:
Plan van Aanpak NVWA, 19-12-2013, TK 33835, nr. 1
1e Voortgangsrapportage PvA NVWA, 31-07-2014, TK 33835, nr.
10
2e Voortgangsrapportage PvA NVWA, 14-04-2015, TK 33835, nr.
12
3e Voortgangsrapportage PvA NVWA, 27-10-2015, TK 33835, nr.
17
4e Voortgangsrapportage PvA NVWA, 01-06-2016, TK 33835, nr.
34
Leidende principes voor toezicht en handhaving NVWA, 21-102015, TK 33835, nr. 15
Doorberekening handhavingskosten NVWA, 30-06-2014, TK
33835, nr. 7
Definitieve rapport “Internationale vergelijking kosten keuring en
toezicht NVWA en toets aan Maat Houden”, 18-11-2016, TK
vergaderjaar 2016–2017, 33835, nr. 4

Onderzoek
Bewindspersoon
Aanbeveling

Veiligheid van vreemdelingen (24 april 2014)
De staatssecretaris van Veiligheid en Justitie
1. Zorg ervoor dat medewerkers van partijen in de
vreemdelingenketen hun professionele ruimte beter kunnen
benutten. Ontwikkel daartoe uitgangspunten die deze medewerkers
houvast bieden bij het afwegen van conflicterende belangen. Maak
expliciet dat veiligheid in deze belangenafweging een belangrijk
aspect is. Zorg ervoor dat alle medewerkers de uitgangspunten
kennen en daarnaar handelen.
2.Verbeter de samenwerking en informatie-uitwisseling tussen
medewerkers van de verschillende ketenpartijen die zich
bezighouden met de uitvoering van het vreemdelingenbeleid. Laat
hen op elkaars werkzaamheden reflecteren en creëer meer
mogelijkheden voor afstemming over de gezamenlijke aanpak van
individuele zaken, bijvoorbeeld door het organiseren van
gezamenlijke casuïstiekbesprekingen.
3. Realiseer verbeteringen in de beslissingen over toelating,
inbewaringstelling en vertrek van vreemdelingen door:
a. de kwaliteit van tolken en (bewarings-)advocaten te bevorderen;
b. hulpofficieren van justitie beter toe te rusten op het nemen van
besluiten over de inbewaringstelling van vreemdelingen; en
c. de toegankelijkheid van medische zorg in herkomstlanden te
betrekken in de beslissing over de uitzetting van vreemdelingen met
medische klachten.
4. Creëer op korte termijn duidelijkheid over de mogelijkheden die
er wel zijn om medische informatie te delen met inachtneming van
het medisch beroepsgeheim. Kom tot een structurele oplossing voor
de knelpunten inzake de overdracht van medische informatie.

Reactie

Stand van zaken
implementatie

5. Waarborg dat vreemdelingen met psychiatrische problemen de
zorg krijgen die zij nodig hebben.
6. Bevorder dat ketenbreed wordt geleerd van incidenten die zich in
de vreemdelingenketen voordoen. Maak daartoe gebruik van de
bestaande incidentregistraties en verzamel zo nodig aanvullende
informatie. Benut deze informatie om de risico’s die vreemdelingen
lopen, te beheersen.
7. Zorg ervoor dat de veiligheid van vreemdelingen door de hele
keten heen onderwerp wordt van extern toezicht. Beleg de
verantwoordelijkheid voor (de coördinatie van) dat toezicht bij de
Inspectie Veiligheid en Justitie.
Op 23 mei 2014 heeft de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie
een kabinetsreactie2 gegeven op dit onderzoek van de Raad. De
Staatssecretaris is daarbij ingegaan op elke specifieke aanbeveling.
Vervolgens is de Tweede Kamer op 6 mei 2015 en 19 mei 2016
geïnformeerd over de voortgang van de implementatie van de
verbetermaatregelen die zijn ingezet naar aanleiding van de
aanbevelingen die de OvV en de IVenJ hebben gedaan naar
aanleiding van het overlijden van de heer Dolmatov.
1. De aanbeveling wordt opgevolgd. Er zijn kernwaarden voor de
medewerkers van de vreemdelingenketen geformuleerd, in de
opleidingsprogramma’s van de ketenpartners worden opgenomen en
onderwerp van gesprek zijn tussen leidinggevenden en
medewerkers.
2. De aanbeveling wordt opgevolgd. Ketenpartners hebben
structureel casusoverleg over asielzoekers waarvan de
asielaanvraag is afgewezen, en zo nodig ook over anderen die
aandacht behoeven.
3. De aanbeveling wordt deels opgevolgd.
Er is permanent aandacht voor de kwaliteit van beslissingen tot
inbewaringstelling, een deel van deze beslissingen wordt thans
genomen door de Dienst Terugkeer en Vertrek. Ook de kwaliteit (en
integriteit) van tolken wordt gemonitord. Op 11 april 2017 is de
Tweede Kamer geïnformeerd over de wijze waarop de
toegankelijkheid van medische zorg in herkomstlanden bij de
besluitvorming over terugkeer wordt betrokken.
4. De aanbeveling is opgevolgd. Op 1 mei is 2016 is de Handreiking
uitwisseling medische informatie in de vreemdelingenketen
gepubliceerd. Een Tijdelijk Informatiesysteem Overdracht
Vreemdelingen is in 2014 in gebruik genomen en is inmiddels
vervangen door een definitieve voorziening.
5. De aanbeveling is opgevolgd. Het Forensisch Psychiatrisch
Centrum Veldzicht wordt ingezet voor de behandeling van
vreemdelingen (met of zonder verblijfstitel) met complexe
psychiatrische problematiek.
6. De maatregel is opgevolgd. De registratie van incidenten in de
vreemdelingenketen is verbeterd. Periodiek vindt een evaluatie
plaats. De Kamer wordt periodiek geïnformeerd over de
geregistreerde incidenten.

2

Referentie: 522175

7 Aanbeveling is opgevolgd. De IVenJ houdt toezicht op
vreemdelingenketen.

Onderzoek
Bewindspersonen
Aanbeveling
Reactie
Stand van zaken
implementatie
Onderzoek
Bewindspersoon
Aanbeveling

Reactie

Stand van zaken
implementatie
Onderzoek
Bewindspersoon
Aanbeveling

Reactie
Stand van zaken
implementatie

Onderzoek
Bewindspersoon
Aanbeveling

3

Pitch-up upsets als gevolg van een vals glijpad (26 juni 2014)
In dit rapport van de OvV staan geen aanbevelingen gericht aan
bewindspersonen.
N.v.t.
N.v.t.
N.v.t.

Stick Shaker waarschuwingen tijdens ILS nadering (26 juni
2014)
De Minister van Defensie
(1)Zorg ervoor dat naderingsverkeersleiding voor burger
vliegverkeer in militair luchtruim rekening houdt met het effect van
de bovenwind;
(2)Zorg ervoor dat bij de keuze van de start- en landingsbaan in
gebruik op Eindhoven Airport naast de heersende grondwind ook
rekening wordt gehouden met de invloed van de bovenwind tijdens
de nadering.
In november 2014 heeft de minister van Defensie gereageerd op de
aanbevelingen als volgt (verkort weergegeven)3:
(1) ‘Ik ondersteun deze aanbeveling. De Commandant
Luchtstrijdkrachten zal zorg dragen voor aanpassing van interne
documentatie en in de relevante passages ‘(boven)wind’ opnemen
met als doel om dit wegingcriterium expliciet te identificeren.’
(2) ‘Ik ondersteun deze aanbeveling’
In het jaarverslag van 2015 geeft de OvV aan dat beide
aanbevelingen aan het ministerie van Defensie zijn opgevolgd.
Incidentenmeldingen 336 Squadron Koninklijke Luchtmacht
(3 juli 2014)
Niet specifiek gericht aan een departement
(afgestemd met Ministerie van Defensie)
Het rapport van de Raad beschrijft het onderzoek naar de actuele
veiligheidssituatie bij het 336 Squadron van de Koninklijke
Luchtmacht naar aanleiding van meldingen over incidenten en
(vlieg) veiligheidstekortkomingen in de periode 2009 – 2010. Het
onderzoek is verricht op verzoek van de Onderzoeksraad Integriteit
Overheid.
N.v.t.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft op basis van dit onderzoek
geconcludeerd dat geen van de gemelde veiligheidstekorten op dit
moment nog actueel zijn. Wel zijn gedurende het onderzoek een
aantal aandachtspunten naar voren gekomen.
Rapport van eerste bevindingen MH 17 (9 september 2014)
De Minister van Veiligheid en Justitie
Het rapport van eerste bevindingen over de crash van vlucht MH 17
bevat de eerste gegevens uit het onderzoek naar de oorzaak van de
crash op 17 juli 2014 gebaseerd op de bronnen die de Raad op dat
moment tot zijn beschikking had. In dit rapport staan eerste

Referentie: BS2014035266

Reactie
Stand van zaken
implementatie
Onderzoek
Bewindspersoon
Aanbeveling

Reactie
Stand van zaken
implementatie

4

bevindingen gemeld en nog geen aanbevelingen.
N.v.t.
N.v.t.

Treinontsporing Hilversum (18 december 2014)
De Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu
Bewaak dat de veilige berijdbaarheid van het spoor voldoende
gewicht krijgt bij de afweging tegen andere belangen (als capaciteit
en punctualiteit). Neem dit aspect mee bij de thans lopende
herbezinning op het beleidskader voor spoorveiligheid en bevorder
dat ProRail en de onderhoudsaannemers er goed invulling aan
kunnen geven.
Op 15 juni 2015 heeft de staatssecretaris van het ministerie van
I&M aan de OvV een reactie gestuurd op de aanbeveling.4
De aanbeveling is betrokken bij de actualisatie van de Derde
Kadernota (waarmee een start is gemaakt in het najaar van 2014).
Bij brief van 8 december 2015 (TK 29893, nr. 200) heeft de
staatssecretaris aangegeven de veiligheid meer dan nu het geval is
onderdeel te willen laten uitmaken van een integrale afweging van
belangen en NS en ProRail op grond van de concessie transparant
laten maken welke afwegingen worden gemaakt tussen de
prestatiegebieden zoals veiligheid, betrouwbaarheid en capaciteit.
Bij toekomstige (investerings-)beslissingen wil de staatsecretaris
gebruik maken van dit instrument uit de concessies.

Referentie: OvV-145020883