Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

Numerus Fixus
Geneeskunde:
Loslaten of vasthouden
Advies

rvz raad in gezondheidszorg
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor
het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegangelijkheid van
de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische adviezen uit. Die schrijft hij vanuit het perspectief
van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen.

Samenstelling van de Raad
Voorzitter

Prof. drs. M.H. Meijerink
Leden

Mw. A. van Blerck-Woerdman
Mr. H. Bosma
Mw. prof. dr. D.D.M. Braat
Mw. E.R. Carter, MBA
Prof. dr. W.N.J. Groot
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mw. drs. M. Sint
Prof. dr. D.L. Willems
Algemeen secretaris

Drs. P. Vos

Numerus Fixus
Geneeskunde:
Loslaten of vasthouden
Advies

Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en aan de minister
van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap.
Den Haag, 2010

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel
070 3405060
Fax
070 3407575
E-mail
mail@rvz.net
URL
www.rvz.net
Colofon
Ontwerp:
Fotografie:
Druk:
Uitgave:
ISBN:

Vijfkeerblauw
Eveline Renaud
Koninklijke Broese & Peereboom
2010
978-90-5732-215-0

U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net) of per
mail bij de RVZ (mail@rvz.net) onder vermelding van publicatie-nummer
09/13.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

2

Om het tekort aan artsen en de groeiende zorgvraag
op te lossen, vindt de RVZ het noodzakelijk
veranderingen in de organisatie van de medisch
specialistische zorg aan te brengen, de instroom in de
vervolgopleidingen tot specialist te vergroten en de
numerus fixus voor de initiële opleiding geneeskunde
over vijf jaar los te laten.
Welk probleem lost dit advies op?
De zorgvraag neemt toe en er is een tekort aan sommige soorten medisch
specialisten. Dat tekort is vooral nijpend bij de minder populaire richtingen, zoals ouderengeneeskunde.
De RVZ wil aan de toenemende vraag tegemoet komen door een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten; meer profielartsen
en andersopgeleide zorgprofessionals; en zwaarder inzetten op functiedifferentiatie en taakherschikking.
Wat zijn de gevolgen voor de consument?
Een goede kwaliteit van zorg, een betere dienstverlening en een grotere
klantvriendelijkheid. Afschaffen van het nationale lotingsysteem betekent
voor burgers die arts of specialist willen worden dat niet alleen cijfers,
maar ook motivatie en competenties in de selectie betrokken kunnen
worden.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?
De werkdruk vermindert en artsen krijgen meer keuzemogelijkheden op
de arbeidsmarkt. Raden van Bestuur van instellingen kunnen beter sturen
op kwaliteit van zorg en het aantal benodigde specialisten.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverzekeraar?
Meer mogelijkheden om selectiever in te kopen.
Wat kost het?
De marginale kosten per initiële opleidingplaats zijn € 123.000 en de
integrale kosten € 167.000. De subsidiebedragen voor de vervolgopleidingen lopen sterk uiteen. Voor de opleiding tot psychiater is het subsidiebedrag € 43.000 als de opleiding geschiedt in een GGZ-instelling, en
€ 118.000 als de opleiding geschiedt in een ziekenhuis. Voor de opleiding
tot huisarts is ongeveer € 70.000 subsidie beschikbaar. Het totale subsidiebedrag voor de medische vervolgopleidingen is circa 1 miljard euro
per jaar. De totale kostenstijging voor het Rijk als gevolg van de voorstellen hangt af van keuzes die worden gemaakt.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

3

Wat is nieuw?
Het nationale lotingsysteem wordt vervangen door 100% decentrale
selectie. Universiteiten krijgen de mogelijkheid om extra Nederlandse en
buitenlandse studenten op te leiden, bovenop het aantal door de overheid
bekostigde opleidingsplaatsen. Specialisten in opleiding gaan zelf meebetalen aan de opleiding.
Het advies is voorbereid door een projectgroep onder leiding van
mevrouw mr. G.P.M. (Gerda) Raas. De verantwoordelijke raadsleden
voor het advies waren mevrouw drs. M. (Marjanne) Sint, mevrouw prof.
dr. D.D.M. (Didi) Braat en prof. drs. M.H. (Rien) Meijerink.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

4

Inhoudsopgave
Samenvatting

7

1.

Loslaten of vasthouden?

13

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8

Aanleiding voor het advies
De motieven voor een fixus
Instroom in de initiële opleiding geneeskunde
Beleidsvragen
Functie in het beleidsproces
Begrippen
Feiten en cijfers
Werkwijze en leeswijzer

13
13
14
14
15
15
16
18

2

Toekomstige ontwikkelingen

19

2.1
2.2
2.3
2.4

Ontwikkelingen in de zorg
Ontwikkelingen op de arbeidsmarkt
Ontwikkelingen in het onderwijs
Conclusie

19
21
24
27

3	Effecten van verruimen dan wel af- schaffen van
de drievoudige fixus

29

3.1
3.2

Uiteenlopende effecten
Conclusie

29
33

4

De visie van de RVZ

35

4.1
4.2
4.3
4.4
4.5

Inleiding
De visie van de RVZ in termen van perspectief
Hoe gaan we het aanpakken?
Implementatie in omgekeerde volgorde
Knelpunten oplossen

35
36
38
39
47

5

Aanbevelingen

53

5.1
5.2
5.3

Derde fixus: heroverwegingen op de arbeidsmarkt
De tweede fixus: vervolgopleidingen
De eerste fixus afschaffen over vijf jaar

53
54
55

Bijlagen

57

1
Adviesaanvraag
2
Adviesvoorbereiding
3
Begrippen
4	Effecten van verruimen dan wel afschaffen van de
drievoudige fixus
5
Afkortingen
6
Literatuurlijst

57
61
64

Overzicht publicaties RVZ

91

RVZ

66
82
84

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

5

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

6

Numerus Fixus Geneeskunde:
Loslaten of vasthouden
Advies
Samenvatting
Aanleiding voor het advies

Numerus fixus ligt onder vuur
De numerus fixus voor geneeskunde ligt sinds jaar en dag onder vuur.
De tegenstanders zeggen dat het oneerlijk is dat je geen arts kunt worden
als je dat wilt, en dat met een andere organisatie best meer studenten
toegelaten kunnen worden. De voorstanders zeggen dat universiteiten
niet voldoende capaciteit hebben voor meer studenten, en dat de kwaliteit
van de opleiding achteruit zal gaan. En dan hebben we nog de overheid.
Die wil meer marktwerking en lagere zorgkosten. De Tweede Kamer wil
vooral weten of de honoraria van de medisch specialisten omlaag gaan als
de numerus fixus losgelaten wordt. Over die laatste vraag kunnen we kort
zijn: het antwoord is ‘nee, niet rechtstreeks’. Het probleem is namelijk
complexer en andere instrumenten zijn daarvoor effectiever.
Effecten van een ongelimiteerde uitbreiding van het aantal artsen en
specialisten
De minister heeft gevraagd welke effecten optreden als de numerus fixus
losgelaten of verruimd wordt. Die vraag plaatst de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in de context van toekomstige ontwikkelingen
die in hoofdstuk 2 worden beschreven. Hoofdstuk 3 beschrijft de effecten
van een ongelimiteerde uitbreiding van het aantal artsen én specialisten;
dus niet alleen de effecten van het loslaten/verruimen van de (1ste) numerus fixus. Want er zijn nog twee barrières die de doorstroom van student
geneeskunde tot specialist belemmeren: namelijk de toegang tot de vervolgopleidingen en de toegang tot de arbeidsmarkt. De RVZ noemt deze twee
barrières ‘de 2de en de 3de fixus’.
Beide hoofdstukken laten een complex beeld van factoren zien, waaruit
niet zonneklaar een oplossing tevoorschijn komt. Wel duidelijk is dat
een ongelimiteerde verruiming van het aantal medisch specialisten niet
automatisch leidt tot meer gezondheidswinst; wel tot een toename van de
zorgvraag en het kost veel geld. Dat is dus niet meteen de oplossing.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

7

Wat is het probleem?
De RVZ gaat in hoofdstuk 4 terug naar het probleem dat we in feite willen oplossen, en dat is: de zorgvraag neemt toe en er is een tekort aan
sommige soorten medisch specialisten. Het meest nijpend is het tekort
bij de impopulaire specialismen, zoals ouderengeneeskunde en jeugd- en
gehandicaptenzorg. Want die tekorten treffen grote groepen kwetsbare,
chronisch zieke patiënten. En in de toekomst zullen die tekorten alleen
nog maar groter worden. Hoe speel je in op die tekorten? En met welke
instrumenten kunnen we inspelen op de fluctuaties in de zorgvraag? De
lengte van de medische (vervolg)opleidingen maakt het er niet makkelijker op.
Het advies van de RVZ

Kwaliteit is leidend
Bij het advies van de RVZ is de kwaliteit van de zorg leidend, daarnaast
vindt de Raad het belangrijk dat het zorgaanbod tegemoet komt aan de
zorgvraag, op korte en op lange termijn. Beheersing van de kosten is niet
leidend, maar wel een belangrijke voorwaarde.
Drie sporen
De RVZ wil het tekort aan artsen en de groeiende zorgvraag oplossen
met:
1.	een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten, en
2.	meer profielartsen zoals seh-artsen en artsen verslavingszorg en anders opgeleide zorgprofessionals, en
3.	zwaarder inzetten op functiedifferentiatie en taakherschikking.
Waarom deze drie sporen?

Zorgvraag opvangen: niet alleen door medisch specialisten
De achterliggende gedachte is allereerst dat de groeiende zorgvraag niet
alleen opgevangen moet worden door medisch specialisten. Anders opgeleide artsen en zorgprofessionals kunnen dat voor een deel net zo goed,
zo niet beter, en kosten minder geld. Vandaar ook het advies om tegelijkertijd functiedifferentiatie en taakherschikking te stimuleren. De Raad
wil met dit beleid ook de werkdruk onder artsen en medisch specialisten
verminderen.
Waarom een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten?
Een ongelimiteerde uitbreiding van het aantal vervolgopleidingsplaatsen
heeft een aantal grote nadelen en is in de visie van de RVZ ook niet nodig voor de kwaliteit van de zorg. Toch is een (gereguleerde) uitbreiding
van het aantal specialisten noodzakelijk gezien de ontwikkelingen in de
zorgvraag en demografie, vooral als het gaat om specialismen waar een
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

8

tekort is, zoals ouderengeneeskunde. Dat is een publiek belang en vraagt
sturing door de overheid. De overheid kan sneller en effectiever sturen
door aan de knoppen van de 2de fixus te draaien, dan aan de knoppen
van de 1ste fixus, gezien de lange opleidingsduur van student tot medisch
specialist. Netter gezegd: een regulering van de instroom in de vervolgopleidingen werkt sneller en effectiever, dan een regulering van de instroom
in de initiële opleiding.
Marktwerking en evenwichtig speelveld
Meer profielartsen en meer medisch specialisten draagt bij aan de
condities voor meer marktwerking. Het zorgt daarnaast voor een meer
evenwichtig speelveld tussen patiënt, arts en instellingen. En het biedt
meer mogelijkheden voor verzekeraars om selectiever in te kopen.
Doelmatigheid
Naast de bovengenoemde redenen om functiedifferentiatie en taakherschikking te bevorderen, komen beide ook de doelmatigheid en kwaliteit
van zorg ten goede: artsen hebben meer tijd voor hun patiënten, en er
komen profielartsen en anders-opgeleide zorgprofessionals die over competenties beschikken die zij in de praktijk nodig hebben.
Hoe gaan we het aanpakken?

Meer artsen: loslaten van de 1e fixus
De RVZ is voorstander van het loslaten van de numerus fixus onder twee
voorwaarden: 1) de overheid stuurt via de bekostiging van een x aantal
opleidingsplaatsen, en 2) de WHW en de regelingen voor studiefinanciering worden zodanig aangepast dat studenten ‘tot op zekere hoogte’
meebetalen aan de opleiding. De voorkeur van de Raad voor loslaten
wordt ingegeven door de volgende overwegingen:
Er is een groter aanbod aan basisartsen nodig om een uitbreiding van de
instroom in de vervolgopleidingen te kunnen realiseren en om te kunnen
anticiperen op de toekomstige veranderende arbeidsmarkt en de wensen
van jonge artsen, zoals parttime werken. Loslaten van de 1ste numerus
fixus sluit aan bij de liberalisering van het onderwijsbeleid en toekomstige ontwikkelingen als een vernieuwd stelsel van studiefinanciering en
variabele collegegelden. Daarnaast hecht de Raad zeer aan vrije studie- en
beroepskeuze.
Implementatie in omgekeerde volgorde
Om het tekort aan profielartsen en medisch specialisten het snelst op te
lossen en beter te kunnen inspelen op de veranderende zorgvraag beveelt
de Raad aan om direct te beginnen met de noodzakelijke veranderingen
op de arbeidsmarkt; tegelijkertijd de instroom in de vervolgopleidingen
tot specialist te vergroten, en voorbereidingen te starten voor het loslaten
van de 1e numerus fixus.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

9

De 3de fixus: veranderingen bewerkstelligen arbeidsmarkt

Nieuwe functies en profielen bieden een alternatief
De toegang tot de arbeidsmarkt is de derde bottleneck die artsen moeten
passeren tijdens hun carrière. Specialist worden en toetreden tot een
maatschap is voor velen de enige keus. Nieuwe functies en profielen
bieden voor basisartsen een alternatief. Bovendien spelen we daarmee in
op veranderingen in de arbeidsmarkt.
RvB’s moeten kunnen sturen op kwaliteit én kwantiteit
De RVZ is van mening dat Raden van Bestuur van ziekenhuizen moeten
kunnen sturen op kwaliteit van zorg én de daarvoor benodigde kwantiteit. Dus moeten de RvB’s meer artsen kunnen aannemen als zij dat nodig vinden om in te spelen op de zorgvraag. De toegang tot de maatschap
is een van de grootste belemmeringen daarbij. De RVZ vindt dat RvB’s
daartoe meer gebruik moeten maken van de beschikbare instrumenten in
de toelatingsovereenkomst. Deze staat momenteel ter discussie. De Raad
gaat ervan uit dat zodanige wijzigingen worden aangebracht dat de Raad
van Bestuur van een ziekenhuis effectief invloed heeft op kwaliteit én
kwantiteit van de medische specialisten in huis. De RVZ hoopt binnen
enkele maanden terzake nader advies uit te brengen in het verlengde van
het eerdere Governance-advies.
Grote salarisverschillen zijn niet wenselijk
De RVZ vindt grote verschillen in honorering tussen specialisten niet
wenselijk. Nu de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een onderzoek heeft aangekondigd naar voor- en nadelen van maatschap versus
loondienst voor de zorg, wil de RVZ daarvoor nog twee punten aanreiken: de goodwill en de arbeidsproductiviteit.
De 2de fixus: een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch
specialisten

Beroepsgroep bepaalt de kwaliteit, niet de kwantiteit
Een belangrijke belemmering voor uitbreiding van de vervolgopleidingscapaciteit ligt bij de rol van sommige wetenschappelijke verenigingen: zij
achten het beschermen van specialisten tegen werkloosheid als hun taak
en hebben om die reden in het verleden niet meegewerkt aan uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen. De Raad vindt het logisch dat de
beroepsgroep de kwaliteitseisen van de opleiding bepaalt, maar er moet
een grote rol blijven voor de overheid om te bepalen welke en hoeveel
specialisten nodig zijn om publieke belangen te waarborgen. Daarom
verdient de positie, de samenstelling en de rol van het Capaciteitsorgaan
heroverweging.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

10

Financiering heroverwegen
Het Rijk betaalt 1 miljard per jaar aan de medische vervolgopleidingen. Dat is erg veel geld, ook vergeleken met de kosten van andere
vervolgopleidingen in Nederland. De RVZ beveelt aan de financiering
van vervolgopleidingen te heroverwegen. De RVZ is voorstander van
een tripartite verdeling van de kosten tussen instelling (en specialisten),
aios en rijk. Daarbij zou de verdeling van kosten kunnen variëren naar
gelang het soort specialisme en met financiële prikkels kan de overheid de
instroom in de minder populaire vervolgopleidingen als ouderengeneeskunde vergroten. De Raad vindt dat de instellingen met de specialisten
de productie moeten verrekenen die aios leveren.
De 1ste fixus: Loslaten over vijf jaar

Ingrijpende veranderingen onderwijs
De RVZ beseft dat het loslaten van de 1ste numerus fixus niet op zeer
korte termijn mogelijk is, daarvoor zijn er teveel praktische bezwaren.
Het spreekt voor zich dat universiteiten een overgangsperiode van
bijvoorbeeld vijf jaar moet worden gegund om uitbreiding te realiseren.
Bovendien gaat de RVZ er vanuit dat over vijf jaar de financiering van de
studiefinanciering ingrijpend zal veranderen en dat er sprake zal zijn van
gedifferentieerde collegegelden. De RVZ gaat uit van het perspectief dat
studenten meer zullen lenen en betalen naar rato van de opleidingskosten
en zullen terugbetalen naar rato van hun inkomen.
Loslaten numerus fixus, maar verantwoordelijkheid overheid blijft via
bekostiging
Onder loslaten van de numerus fixus verstaat de RVZ dat de universiteiten en de overheid niet op voorhand de instroom beperken door daarover
afspraken te maken. De aantallen op te leiden studenten worden niet
nationaal vastgesteld, maar de overheid bepaalt wel het aantal bekostigde
opleidingsplaatsen. Daardoor blijft de overheid verantwoordelijk voor
het aanbod van voldoende artsen op de arbeidsmarkt en universiteiten
krijgen de mogelijkheid om daarnaast aanvullend studenten op te leiden.
Die mogelijkheid is er nu alleen voor studenten uit het buitenland.
Niet loten, wel selecteren
Loslaten impliceert het afschaffen van het nationale lotingsysteem, maar
sluit vormen van selectie niet uit. De RVZ beveelt een systeem van
honderd procent decentrale selectie aan, met eigen door de afzonderlijke
universiteit op te stellen selectiecriteria. De RVZ beveelt de overheid aan
de daarvoor noodzakelijke wetswijziging in de WHW zo spoedig mogelijk voor te bereiden.
Nu starten met een goede voorbereiding
De komende vijf jaar zullen de universiteiten zich goed moeten voorbereiden op het loslaten van de 1ste numerus fixus. De universiteiten
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

11

moeten zich meer profileren en onderling concurreren en zij moeten
selectiecriteria opstellen voor de toelating van studenten. Een andere
organisatie van het onderwijs is nodig om de capaciteit te verruimen, net
als een optimalisatie van de BAMA-structuur.
Nu al verruimen, 1e stap op weg naar loslaten
Uitbreiding van de instroom van 2850 naar 3100, zoals onlangs geadviseerd door het capaciteitsorgaan, beschouwt de RVZ als een 1e stap op
weg naar verdere liberalisering.
Tot slot

Al jaren en jaren wordt er gediscussieerd over de numerus fixus. De meningen blijven verdeeld, vooral omdat de materie zo complex en ondoorzichtig is. Kosten, kwaliteit, capaciteit: al die zaken zijn niet helder en
nog heel veel moet nader onderzocht worden, maar .... ondertussen kunnen de aanbevelingen van de RVZ wel alvast worden uitgevoerd, zeker in
de volgorde die de Raad voorstelt. Dat is het aardige ervan.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

12

1.

Loslaten of vasthouden?

1.1

Aanleiding voor het advies

De Tweede Kamer
dringt aan op
adviesaanvraag

In een algemeen overleg op 4 februari 2009 dringt de Tweede Kamer
(TK) er bij de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
op aan de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) om advies te
vragen over de numerus fixus die geldt voor de opleiding geneeskunde.
Op de agenda van het overleg tussen de TK en bewindslieden van VWS
staan die dag de problemen voor de gezondheidszorg op de arbeidsmarkt.

Meerdere partijen in
Tweede Kamer zijn voor
opheffen numerus fixus

De gedachtewisseling tussen bewindslieden en TK over de problemen op
de arbeidsmarkt gaan, meer nog dan over medisch specialisten, vooral
over het dreigend tekort aan verpleegkundig, verzorgend en sociaalagogisch personeel. Maar de kamer debatteert ook over de tekorten bij (sommige) medische specialismen. Ook om vrije prijsvorming en concurrentie
tussen artsen mogelijk te maken, moeten er meer medisch specialisten
komen. Meerdere partijen dringen daarom al langer aan op het opheffen
van de numerus fixus (TK 29 282, nr. 81).
De minister geeft gehoor aan de wens van de kamer en heeft mede namens zijn ambtgenoot van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW)
op 19 maart een adviesaanvraag naar de RVZ gestuurd (bijlage 1).
1.2

De motieven voor een fixus

De numerus fixus heeft
een lange geschiedenis
met wisselende motieven

De numerus fixus kent een lange geschiedenis. En in de tijd gezien wisselen de motieven. In de jaren zeventig van de vorige eeuw zijn universiteiten beducht voor een grote toeloop. Een te grote toename van de
instroom in de opleiding geneeskunde zou een bedreiging zijn voor de
kwaliteit van de opleiding.

Soms gaat het over de
relatie tussen aantallen
en de arbeidsmarkt ….

Pas in de jaren tachtig gaat het in discussies, zoals in de in 1982 ingestelde Adviescommissie Behoeftebepaling Artsen (ABA), om het afstemmen
van de opleidingscapaciteit op de behoefte aan artsen. Een en ander leidt
tot het vaststellen van de instroom op 1.485 studenten per jaar (door
de minister van OCW op basis van de toen van kracht zijnde Machtigingswet). In de jaren negentig dienen zich tekorten aan, onder meer
bij huisartsen. De toenmalige Nationale Raad voor de Volksgezondheid
adviseert om de instroomcapaciteit te verhogen: van 1.485 in 1993 tot
1.815 in 1995. Daarbij wordt opgemerkt dat uit onderzoek blijkt dat het
ramen van de noodzakelijke hoeveelheid artsen gepaard gaat met grote
onzekerheden.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

13

…. soms over toetredingsbelemmeringen

In 2001 wordt een MDW rapport gepubliceerd door de ministers
van VWS en OCW waarin wordt gepleit voor het wegnemen van de
toetredingsbelemmeringen voor de medische beroepen. De commissie
Marktprikkels Medische Opleidingen (commissie Linschoten) adviseert
naar aanleiding daarvan in zijn rapport uit 2002 de instroom te verhogen
naar 2.800 in 2003. Toetredingsbelemmeringen dienen wel een publiek
belang , zo wordt door de commissie opgemerkt. Daarom is een betrokkenheid van de overheid op het gebied van de capaciteit wel nodig.

…. soms over het
verspillen van
overheidsgeld

In 2002 worden argumenten genoemd die ook in de huidige discussie over de numerus fixus een rol spelen: het opleiden van artsen die
werkloos worden is verspilling van overheidsgeld, er moeten voldoende
gekwalificeerde opleiders zijn om de kwaliteit van de opleiding te kunnen
garanderen en als er veel artsen komen, leidt dat tot een teveel aan medische handelingen die niet altijd het belang van de patiënt dienen.

… en recent over lagere
salarissen voor medisch
specialisten

Anno 2009 wordt de roep om het afschaffen van de numerus fixus ingegeven door deels andere motieven. Zo is een centrale vraag in de adviesaanvraag of met het verruimen dan wel loslaten van de numerus fixus de
doelen van lagere salarissen voor medisch specialisten, lagere zorgkosten
en een meer gelijk speelveld tussen medici, management, verzekeraars en
patiënten worden bereikt.
1.3

Universiteiten bepalen
het aantal toe te laten
studenten

Als er te weinig plaatsen zijn om alle studenten die zich aanmelden in te
schrijven voor een bepaalde opleiding, wordt door de universiteiten een
opleidingsfixus ingesteld (art. 753 WHW). Indirect bepaalt de minister
van OCW de aantallen studenten voor de initiële opleiding geneeskunde
in Nederland door de bekostiging. Het aantal bekostigde opleidingsplaatsen baseert de minister op de ramingen van het Capaciteitsorgaan (zie
verder achtergrondstudie over het medisch opleidingscontinuüm). Het
staat universiteiten vrij om daarnaast studenten toe te laten, ook uit andere landen. Op dit moment is van dat laatste sprake: een beperkt aantal
studenten uit Saoedi-Arabië betaalt zelf de opleiding. De instroom in de
initiële opleiding ligt dicht aan tegen het aantal dat door de minister bekostigd wordt. Maar het aantal studenten dat geneeskunde wil studeren
ligt veel hoger.
1.4

Veel aandachtspunten
voor het advies

Instroom in de initiële opleiding geneeskunde

Beleidsvragen

De centrale vraag die in dit advies beantwoord moet worden is of de
numerus fixus moet worden verruimd dan wel afgeschaft. Aan de Raad
wordt gevraagd daarbij aan een zevental punten expliciet aandacht te
geven: salarissen van medisch specialisten, creëren van gelijk speelveld, de
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

14

uitvoerbaarheid en bekostiging van de initiële opleiding geneeskunde, de
uitvoerbaarheid en bekostiging van vervolgopleidingen, uitvoering (incl.
taakherschikking), aanbodgeïnduceerde vraag en toename van de vraag.
Vier beleidsvragen

De Raad heeft de in de adviesaanvraag genoemde onderwerpen geoperationaliseerd in 4 te beantwoorden beleidsvragen.
1.	Moet de numerus fixus worden verruimd dan wel worden losgelaten?
2.	Wat is het te verwachten effect van het verruimen dan wel loslaten
van de numerus fixus op : het aanbod van medisch specialisten, de
kwaliteit van zorg, de zorgkosten, de totstandkoming van een gelijk
speelveld (level playing field), taakherschikking en de kwaliteit en
kosten van de opleiding(en)?
3. Hoe moet je de effecten wegen?
4. Hoe moet de overheid een eventuele verruiming realiseren?
1.5

Functie in het beleidsproces

Testen van
veronderstellingen

Een belangrijke functie van het advies is het blootleggen en testen van
veronderstellingen. Een van de veronderstellingen is bijvoorbeeld dat een
stijging van het aantal artsen zal resulteren in lagere zorgkosten door lagere
salarissen.

Inzicht in mechanismen
die rol spelen in
opleiding van student
tot medisch specialist

Een andere belangrijke functie van het advies is het verschaffen van inzicht
in de mechanismen die werken in de opleiding(en) tot medisch specialist.
Meer studenten in de initiële opleiding geneeskunde leidt niet automatisch
tot meer medisch specialisten. Dat hangt af van het (beperkt) aantal opleidingsplaatsen voor de medische vervolgopleidingen. Zowel de minister van
VWS als partijen in de gezondheidszorg spelen daarbij een rol.
Tot slot spreekt het advies zich uit over het instrument numerus fixus en de
mogelijkheid voor de overheid dit instrument te beïnvloeden / te gebruiken.
1.6

Een drievoudige fixus.
De 1e bij de instroom
in de studie, de 2e bij
de vervolgopleidingen
en de 3e op de arbeidsmarkt

Begrippen

Numerus fixus kan worden omschreven als een vastgesteld maximaal aantal
studenten dat toegelaten wordt tot een studie. In dit advies spreekt de RVZ
van een numerus fixus als er sprake is van instroombeperkingen / er meer
gegadigden zijn dan (opleidings)plaatsen. Dat is een wat bredere definitie
dan gebruikelijk. Het gaat in dit advies over de zogenoemde drievoudige
fixus. Er zijn beperkingen van de instroom voor zowel de initiële geneeskundeopleiding (1e fixus) als voor de medische vervolgopleidingen (2e
fixus). Ook de instroom op de arbeidsmarkt kent beperkingen (3e fixus).
Naast numerus fixus worden termen gebruikt als opleidingsfixus, instellingsfixus en arbeidsmarktfixus. Ze worden toegelicht in bijlage 3.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

15

Basisartsen en
profielartsen

Waar de RVZ in dit advies spreekt over basisartsen worden artsen
bedoeld zonder verdere opleiding. Onder profielartsen verstaat de Raad
in dit advies artsen die een aanvullende opleiding hebben gevolgd, maar
geen medisch specialist zijn. Voorbeelden zijn de seh-arts, fertiliteitsartsen
en de arts verslavingszorg.

Specialist. Ook de
huisarts is specialist

Van medisch specialisten spreekt de RVZ in dit advies als het gaat om
de in het kader van de Wet BIG erkende medisch specialismen. Dus in
dit advies is ook de huisarts een medisch specialist, net als de specialist
ouderengeneeskunde en de sociaal geneeskundige. Hier en daar wordt de
term klinisch specialist gebruikt. Dan gaat het om specialisten die in de
ziekenhuizen werkzaam zijn.
1.7

Feiten en cijfers

Initiële opleiding
Mythische getallen over
aanmeldingen

Aantal nieuwe aanmeldingen geneeskunde opleiding
Over het aantal studenten dat geneeskunde wil studeren, doen veel
mythische aantallen de ronde. Zo wordt verondersteld dat in het geval
er geen numerus fixus zou zijn, het aantal aanmeldingen tweeënhalf keer
zoveel zou zijn als het aantal opleidingsplaatsen. Het klopt inderdaad dat
er in het jaar 2009/2010 bijna 8000 aanmeldingen waren voor de 2850
vastgestelde opleidingsplaatsen, maar daarbij is geen rekening gehouden
met de 1600 aanmeldingen die ongeldig bleken te zijn en met het feit
dat van de geldige aanmeldingen er ruim 1500 herloters zijn. Het aantal
nieuwe aanmeldingen is in 2009/2010 ruim 4800, en ligt dus aanmerkelijk lager dan 8000. Bovendien besluit 48% van het aantal personen dat
uitgeloot wordt niet door te loten tot het bittere einde.
Tabel 1. Aantal nieuwe aanmeldingen geneeskunde opleiding
Geldige aanmeldingen

2007/2008

2008/2009

2009/2010

5801

6002

6363

Herloters

1450

1443

1540

Nieuwe aanmeldingen

4351

4559

4823

Bron: IB-groep en bewerking SEO

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

16

Algemene gegevens over opleiding
Opleidingsplaatsen

2850

Studentafhankelijke rijksbijdrage voor een succesvol afgelegde zesjarige
geneeskundeopleiding (2009)

€ 63.830

Studentafhankelijke rijksbijdrage voor een succesvol afgelegde vijfjarige
beta-opleiding (2009)

€ 39.969

Kostprijs geneeskunde studie marginaal (2009)

€ 123.000

Kostprijs geneeskunde studie integraal (2009)

€ 167.000

Kostprijs betastudie integraal (2009)

€ 56.000

Uitval tijdens de opleiding geneeskunde

20%

* Zie voor de verschillende getallen, bedragen en berekeningen de achtergrondstudies van Duchatteau (over het medisch opleidingscontinuüm) en Houkes (over de kosten van het loslaten van
de numerus fixus)

Vervolgopleidingen
Overheid subsidieert
jaarlijks 2000 vervolgopleidingsplaatsen

Op dit moment subsidieert het Rijk jaarlijks ongeveer 2000 vervolgopleidingsplaatsen (Duchatteau, 2009). De verdeling van de instroom in de
verschillende vervolgopleidingen staat weergegeven in onderstaande tabel.
Tabel 2: aantallen beschikbare plaatsen voor vervolgopleidingen
Richting

Aantal

Klinisch specialist

1.122

Huisarts

614

Sociaal geneeskundige

50

Ouderengeneeskunde

112

Arts Verstandelijk Gehandicapten

20

Kaakchirurgie

13

Intensivist

40

SEH-arts

43-59

Totaal

2014 - 2030

bron: Duchatteau, 2009

Bij tabel 2 passen enkele opmerkingen. Het totaal aantal beschikbare
plaatsen zou in deze context eigenlijk met 40 moeten worden verlaagd
omdat instroom in de opleiding tot intensivist niet openstaat voor basisartsen, hiervoor moet eerst een opleiding tot specialist zijn afgerond. De
opleiding tot SEH-arts is geen medisch specialisme, maar een door het
Centraal College Medisch Specialismen erkende profielopleiding. Daar
staat tegenover dat niet wordt geraamd voor andere al dan niet erkende
profiel- of vervolgopleidingen zoals bijvoorbeeld de arts verslavingszorg.
Voor de 112 beschikbare plaatsen ouderengeneeskunde in 2009 zijn 85
gegadigden.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

17

Algemene gegevens over vervolgopleidingen
Opleidingsplaatsen

Ongeveer 2000 per jaar

Kostprijs opleiding

Niet bekend

Subsidie Rijk per opleidingsplaats

€ 40.000 – 145.000*,
afhankelijk van het specialisme

Uitval tijdens de opleiding

10 %

Totaal aantal basisartsen met een wens tot een opleiding
)´pool´vanuit vorige jaren’

3.300

* Zie voor de verschillende getallen, bedragen en berekeningen de achtergrondstudies van
Duchatteau, 2009 en Houkes, 2009

1.8

Hoorzitting
belanghebbenden

Werkwijze en leeswijzer

Werkwijze
De Raad is de voorbereiding van het advies gestart met het uitnodigen van
belanghebbenden om hun zienswijze kenbaar te maken op de in de adviesaanvraag geschetste materie. Zij zijn daarnaast in de gelegenheid gesteld die zienswijze mondeling toe te lichten. De ontvangen reacties en het verslag van de op
10 juni 2009 gehouden hoorzitting zijn te vinden op de website van de RVZ.

Klankbordgroep

Verder heeft een klankbordgroep de Raad bijgestaan bij de voorbereiding van
het advies (zie voor de samenstelling bijlage 2). Die klankbordgroep is 4 x
bijeen geweest.

Rondetafelgesprek
studenten

Op 6 november heeft de Raad een rondetafelgesprek gevoerd met studenten
geneeskunde. Hoe zij denken over het al dan niet afschaffen van de numerus
fixus is te lezen in het verslag van die bijeenkomst op de website van de RVZ.

Samenwerking
onderwijsraad

De samenwerking met de Onderwijsraad heeft vorm gekregen in bilateraal
overleg met het door de Onderwijsraad aangewezen kringlid prof. dr J.A.
Bruijn. Kringleden zijn buitenleden die door de Onderwijsraad gemiddeld
eenmaal per jaar bij een adviesproject worden betrokken. Hij heeft ook commentaar geleverd op een conceptversie van het advies. Dat commentaar is door
de RVZ in zijn beraadslagingen over het conceptadvies betrokken. Verder zijn
bilaterale gesprekken gevoerd. En een uitgebreidere toelichting op de voorbereiding van het advies is te vinden in bijlage 2.
Leeswijzer
In dit hoofdstuk is onder meer ingegaan op de motieven voor een numerus
fixus. Die blijken in de tijd te wisselen. Verder is een aantal feiten en cijfers
gepresenteerd. Over de vraag welke ontwikkelingen in de toekomst van invloed
zijn op de noodzaak van meer of minder artsen – en een numerus fixus al dan
niet moet worden gehandhaafd - gaat hoofdstuk 2. In de adviesaanvraag wordt
gevraagd naar de effecten van het verruimen of loslaten van de numerus fixus.
Die worden beschreven in bijlage 4 en de resultaten daarvan samengevat in
hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 presenteert de RVZ zijn visie op de toekomst van
de numerus fixus. De aanbevelingen staan in hoofdstuk 5.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

18

2

Toekomstige ontwikkelingen

Perspectief van
toekomstige
ontwikkelingen …

De RVZ wil het advies over de numerus fixus plaatsen in het perspectief van
toekomstige ontwikkelingen. Hij schets de ontwikkelingen langs drie lijnen:
ontwikkelingen in de zorg, ontwikkelingen op de arbeidsmarkt en ontwikkelingen in het onderwijs. Om die toekomstige ontwikkelingen te schetsen
zijn veel invalshoeken denkbaar, maar in dit advies over de numerus fixus
gaat het vooral om die ontwikkelingen die te maken hebben met de vraag of
daardoor meer of minder artsen en medisch specialisten nodig zijn.

… gebaseerd op
verschillende bronnen

De schets van ontwikkelingen is mede ontleend aan hetgeen belanghebbenden uit de zorgsector in het rondetafelgesprek over de numerus fixus
daarover op 10 juni jl naar voren hebben gebracht, aan opmerkingen
en suggesties uit de klankbordgroep numerus fixus, de bijeenkomst met
studenten geneeskunde op 6 november, aan twaalf interviews met professionals uit de praktijk (zie de brochure ‘Numerus fixus geneeskunde.
Twaalf mensen, twaalf meningen’ op www.rvz.nl), aan gesprekken met
geconsulteerden en aan een notitie ter voorbereiding op een door de RVZ
nog op te stellen advies over nieuwe ordeningen in de zorg.
2.1

Maatschappelijke
ontwikkelingen in de
omgeving van de zorg

Ontwikkelingen in de zorg

Veranderingen in de omgeving van de zorg
Maatschappelijke ontwikkelingen hebben invloed op de rollen van de actoren
in de zorg en daarmee op de zorg zelf. Een belangrijke katalysator van deze
ontwikkelingen is het internet. In het afgelopen decennium heeft het internet
de kenniskloof tussen professional en patiënt verkleind. De patiënt heeft
toegang gekregen tot grote hoeveelheden informatie over gezondheid en zorg.
Het effect hiervan is dat patiënten zijn gaan zoeken naar informatie wanneer
zij een gezondheidsprobleem hebben.

Internet

Het internet maakt het ook mogelijk dat patiënten onderling kennis en
ervaring uitwisselen, het zogenoemde lotgenoten-contact. Door het beschikbaar komen van een groot scala aan internettools, zoals blogs, wiki’s,
podcasts en sociale netwerken als Hyves en Facebook, kan nu ieder individu
met toegang tot internet informatie toevoegen en kan hij zijn eigen online
gemeenschap(pen) in het leven roepen. Sprak men vroeger over ‘twee weten
meer dan één’, nu is het ‘velen weten meer dan één’ ofwel de ‘wijsheid van de
massa’ voegt meerwaarde toe.

Gebruikerswaardering in
opkomst in de zorg

Wat in andere sectoren inmiddels bijna gemeengoed is, zoals gebruikerswaarderingen van koelkasten, camera’s, e.d. en van hotels en hun dienstverlening, doet ook in de zorg zijn intrede. Terwijl in de Verenigde Staten al
meer dan 40 websites informatie geven over de ‘kwaliteit’ van artsen, zijn
nu ook in Nederland de eerste ‘ratingsites’ operationeel.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

19

Meer internettools voor
professionals

Ook een aantal professionals gebruikt inmiddels internettools om hun
patiënten informatie, waaronder hun dossier, en advies te geven, om hun
patiënten onderling met elkaar te laten communiceren en zo kennis en
ervaringen te laten uitwisselen, en om patiënten hulpmiddelen te bieden
om zelf hun aandoening te managen.

Anders gekwalificeerde
professionals

Naar verwachting zal mede hierdoor een deel van de zorg voor een aantal
chronische aandoeningen die nu door medisch specialisten wordt verleend op termijn door anders gekwalificeerde professionals (taakverschuiving) of door patiënten zelf worden overgenomen, daarbij op afstand
ondersteund door medische professionals en lotgenoten. In de komende
adviezen over health 2.0 en arbeidsbesparende technologieën zal verder
op deze ontwikkelingen worden ingegaan.

Zorgvraag verandert en
neemt toe

Behoeft aan anders
opgeleide artsen

Onderscheid eerste en
tweede lijn vervaagt

Werkende patiënt heeft
andere wensen

Veranderingen in de zorgvraag
De zorgvraag zal veranderen en toenemen, alleen al door de demografie.
De komende tien jaar neemt het aantal 65+ers in Nederland toe met
50%. Van de totale bevolking is in 2020 20-25% 65 jaar of ouder. Verder
neemt het aantal mensen met een chronische ziekte de komende jaren
ook toe. De chroniciteit wordt gekenmerkt door multimorbiditeit, door
gedragsgerelateerdheid en resulterend in beperkingen. Ziekten als diabetes en COPD, ziekten van het bewegingsapparaat en psychische stoornissen leiden tot beperkingen die het leven van de patiënt sterk beïnvloeden.
Zorgvragen van verschillende groepen burgers zullen van elkaar verschillen, net als hun vaardigheden om daarmee te leven en om te gaan.
Bovenstaande zal gepaard gaan met behoefte aan kort en breed opgeleide
artsen en daarnaast aan langer opgeleid en smal, namelijk sub- of superspecialisten. Sommigen voorzien artsen die met name diagnostisch sterk
zijn en daarnaast de korter opgeleide artsen die uitvoerend werk doen en
met enige regelmaat wisselen van werkomgeving en/of taken.
Veranderingen in de organisatie van de zorg
Het onderscheid tussen de eerste lijn met tot nu toe hoofdzakelijk generalistische kennis en zorg, en de tweede lijn met hoofdzakelijk specialistische kennis en zorg zal vager worden. Specialistische kennis komt veel
meer in de eerste lijn. Via de patiënt die daarom vraagt, via telezorg en
via medisch specialisten die in de eerste lijn samenwerken met huisartsen
en artsen ouderengeneeskunde, en door de specialisten die er ook zelf
hun diensten aanbieden.
De (werkende) patiënt zal in toenemende mate ook vragen om
avondspreekuren en zal graag mogelijkheden zien om in de avond en/of
het weekend behandelingen te kunnen ondergaan. In ziekenhuizen zal
dat vragen om verlenging van de bedrijfstijd (die overigens ook nodig zal
zijn om de kapitaalslasten binnen de perken te houden).

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

20

Concentratie van
ziekenhuiszorg

Vanwege stijgende kosten en uit kwaliteitsoverwegingen zal een concentratie optreden naar een beperkt aantal ziekenhuizen die 24 uur per dag
een breed spectrum aan zorg bieden. Concentratie is overigens een ontwikkeling die nu al gaande is. Zo is de specialistische zorg voor kinderen
in sommige regio’s al geconcentreerd uit kwaliteitsoverwegingen. Ook
door de beroepsgroep gestelde eisen aan kwaliteit zorgt voor concentratie,
bijvoorbeeld omdat een minimaal aantal operaties nodig is om voldoende
vaardig te zijn. Daarnaast is er een aantal kleinere ziekenhuizen die alleen
overdag zorg leveren voor een specifiek aantal minder complexe aandoeningen.

Functies van
ziekenhuizen gaan
variëren

Tegelijkertijd laat de snelle opkomst van privé-klinieken in de afgelopen
jaren zien dat ook specialisatie toekomst heeft. En mensen zijn bereid
verder te reizen voor gespecialiseerde zorg. Als voorbeeld wordt hierbij wel naar ooglaserklinieken gewezen. Het is een functie die vroeger
vervuld werd door de afdeling oogheelkunde van een traditioneel
ziekenhuis. In een zoektocht naar kwalitatief betere behandelingen kijken
patiënten, zorgpersoneel en zorgondernemingen verder dan het ziekenhuis om de hoek en bovendien ook steeds vaker over de grens. Maar specialisatie heeft ook weer zijn grenzen en wordt beïnvloed door technische
mogelijkheden.
2.2

Arbeidsmarktperspectieven van afgestudeerden

Ontwikkelingen op de arbeidsmarkt

Arbeidsmarktperspectieven
De economische crisis heeft gevolgen voor arbeidsmarktperspectieven van
afgestudeerden. De komende jaren zal de werkgelegenheid in vrijwel alle
sectoren afnemen. De werkgelegenheidsprognoses tot 2014 zijn met meer
onzekerheid dan anders omgeven omdat onzeker is hoe het economisch
herstel na 2010 zal verlopen. De verwachting is dat de werkgelegenheid
in 2013 nog niet hersteld zal zijn van de economische crisis. Wel pakt de
crisis anders uit voor de verschillende opleidingsniveaus.

Groei van vraag naar
personeel in de zorg
stijgt: jaarlijks 1,9%

De vooruitzichten zijn het best voor HBO’ers, ongunstig voor ongeschoolden en minder goed voor academici. Dat laatste geldt niet voor
de gezondheidszorg. Door de sterke toename van de vraag naar gezondheidszorg wordt voor de medische en paramedische beroepen een groei
van jaarlijks 1,9% van de vraag naar personeel verwacht. Ook de werkgelegenheid in de verzorgende beroepen met veel lager opgeleiden stijgt.

Middellange termijn:
schaarste

Op de middellange termijn wordt weer schaarste verwacht. Dat komt
omdat de vervangingsvraag groter is dan de instroom op de arbeidsmarkt. Hoewel in het algemeen de knelpunten tot 2014 voor werkgevers
afnemen, worden die juist groter voor de sector zorg en welzijn door de
toename van werkgelegenheid (en het grote verloop aan de onderkant
van de arbeidsmarkt, ROA, 2009).
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

21

Aantal vrouwen neemt
toe binnen medische
beroepsgroep

Feminisering van de medische beroepsgroep
Een belangrijke verandering in de medische beroepsgroep die al langere
tijd gaande is, is dat het aantal vrouwen toeneemt. Van de studenten geneeskunde is de afgelopen 10 jaar meer dan 60 % vrouw, in de
vervolgopleidingen is dat van 41% in 1995 opgelopen tot 47% in 2000
(MSRC).
In de beroepspraktijk zien we dat er relatief meer vrouwen in universitaire medische centra werken dan in de algemene ziekenhuizen. In de
leeftijdsgroep tot en met 40 jaar lijkt de 50/50 verdeling langzamerhand
te ontstaan. Vanaf 40 jaar en ouder maken vrouwen echter een steeds
kleiner deel van de beroepsgroep uit. Wat functie betreft zijn vrouwen
relatief ondervertegenwoordigd in de groep afdelingshoofden en hoogleraren. Zowel in algemene als in universitaire medische centra hebben
vrouwen gemiddeld minder ervaring dan mannen met nevenfuncties. De
verschillen tussen de ambities (overwegingen voor de toekomst) zijn veel
kleiner (Kruithof, 2005).

Behoefte aan regelingen
rond zwangerschap

In algemene ziekenhuizen blijken vrouwen vaker dan mannen te kiezen
voor een dienstverband, en die trend is het sterkst aanwezig onder de
jongere leeftijdsgroepen. Dat zou kunnen wijzen op een behoefte aan
regelingen rondom zwangerschapsverlof en deeltijdarbeid die in de
dienstverbandsituatie beter geregeld zijn dan in het vrije beroep.

Meer deeltijd

Werken in deeltijd zal in omvang toenemen. Dat is alleen al aannemelijk omdat de feminisering doorzet. Maar niet alleen vrouwen willen in
deeltijd werken. Onderzoek van het KNMG Studentenplatform heeft
uitgewezen dat maar liefst 80% van de studenten geneeskunde in deeltijd
wil werken. Dit wordt aangegeven door bijna 60% van de mannen en
ongeveer 90% van de vrouwen (Conemans et al, 2006).

Nieuwe beroepen in
opkomst zoals …

… klinisch technoloog
en …

Nieuwe medische beroepen en taakherschikking
Op veel terreinen zijn nieuwe beroepen in opkomst. Zo is in 2003 in
Twente de opleiding klinisch technoloog / technische geneeskunde van
start gegaan. Het is een zesjarige opleiding (bachelor en master). De
studenten worden opgeleid tot een professional die oplossingen zoekt
voor technologische problemen in diagnostiek en therapie. De precieze
positionering van het beroep binnen de gezondheidszorg zal de praktijk
moeten uitwijzen. De eerste studenten studeren in 2009 af.
Hoewel primaire diagnostiek uitdrukkelijk niet tot het takenpakket van
de klinisch technoloog wordt gerekend, heeft de Universiteit Twente aan
de Minister van VWS het verzoek gedaan om het beroep als een artikel
3 beroep in het kader van de Wet BIG te erkennen. Ze zouden een negental voorbehouden handelingen zelfstandig moeten kunnen verrichten
(Dute et al, 2009).

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

22

.. klinisch
verloskundigen

Op het terrein van de verloskunde is een ontwikkeling gaande die leidt
tot een grotere inzet van klinisch verloskundigen. Het zijn verloskundigen die zich niet alleen met begeleiding van in beginsel gezonde zwangeren bezig houden, maar in toenemende mate in de kliniek werken.
Ze krijgen dan te maken met zwangeren met pathologie dan wel een
verhoogd risico. In discussie is nog hoe de beroepsbeoefenaren moeten
worden gepositioneerd. Denkbaar is dat het een specialisme wordt in
vervolg op de opleiding tot verloskundige.
Bij taakherschikking springen de verpleegkundig specialist (voorheen
nurse practitioner NP) en de physician assistent (PA) het meest in het
oog. Het zijn de meest genoemde beroepen om taken van artsen en medisch specialisten over te nemen. Toch is het aantal nog beperkt. In ieder
geval beduidend minder dan de 5000 die toenmalige staatssecretaris Ross
in gedachten had bij het in ontvangst nemen van het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg.

Physician assistent

Wat de PA’s betreft, met de start van 119 nieuwe PA’s in opleiding in september 2009 is het aantal in Nederland werkzame PA’s (PA’s & PAi.o.’s)
gestegen tot 480.

Verpleegkundig
specialisten

Op dit moment zijn er 825 nurse practitioners. Verdeeld over 141 ziekenhuislocaties, 52 huisartsendienstenstructuren en 324 verpleeghuizen
komt het neer op 1,5 nurse practitioner per locatie. De 960 locaties voor
verzorgingshuizen, de thuiszorg en de ambulancezorg zijn dan nog buiten
beschouwing gelaten.
Voor verpleegkundig specialisten bij somatische aandoeningen is de toekomstige behoefte voor vier deelgebieden (preventieve zorg, acute zorg,
intensieve zorg en chronische zorg) geraamd op 3.500 tot 5.600. Als
wordt uitgaan van het huidig aantal van 825 duurt het bij een instroom
in de opleiding van 300 per jaar, 14 tot 21 jaar om aan de behoefte tegemoet te komen. Dan is nog geen rekening gehouden met een benadering
die de patiënt als vertrekpunt kiest. In die benadering zouden alleen al in
de chronische zorg 1430 tot 2220 verpleegkundig specialisten werkzaam
kunnen zijn (STG, 2009).

Praktijkondersteuner
huisartsen

Op het terrein van de huisartsenzorg heeft de praktijkondersteuner huisartsen (POH) zijn intrede gedaan. De groep bestaat deels uit doktersassistenten, deels uit verpleegkundigen. Hoe dit beroep zich zal positioneren
is op dit moment nog niet duidelijk. Door de huisartsenposten komt
bovendien de vraag op of ‘triagist’ niet een nieuw beroep in de eerstelijn
zou kunnen / moeten zijn. Het telefonisch beoordelen van klachten
vraagt immers specifieke deskundigheid.

Taakherschikking voor
meer beroepen

Taakherschikking is niet beperkt tot verpleegkundigen of physician
assistents. Ook op het gebied van de radiologie bijvoorbeeld doen zich
vormen van taakherschikking voor die tot een geringere behoefte aan
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

23

radiologen kunnen leiden. Borstkanker-screening door radiodiagnostisch
laboranten is een andere ontwikkeling en is onderzocht door Van den
Biggelaar (Van den Biggelaar, 2009). De conclusie is dat het inzetten van
laboranten in het voorselecteren van mammogrammen in de dagelijkse
klinische praktijk effectief kan zijn. Daarmee worden de werklast van
radiologen en de diagnostische kosten verminderd. Het ontdekken van
maligniteiten wordt daarmee niet in gevaar gebracht. Om de kankerdetectie te verhogen kunnen laboranten als tweede beoordelaar worden
ingezet (Van den Biggelaar, 2009).
2.3

Titel arts na inschrijving
BIG register

Ontwikkelingen in het onderwijs

Medische opleiding(en)
De huidige initiële opleiding geneeskunde bestaat uit een drie-jarige
bacheloropleiding, gevolgd door een driejarige masteropleiding. Na
afronding van de bachelorfase krijgt de student de titel B.Sc., na afronding van de masterfase de titel M.Sc. Na afronding van beide fasen kan
de afgestudeerde zich laten inschrijven in het BIG-register waardoor de
bevoegdheid ontstaat de titel arts te voeren.

Opleiding in twee fasen
in ontwikkeling

De inrichting van de opleiding in twee fasen begint geleidelijk aan
vorm te krijgen. Zo kan de bachelor geneeskunde die niet als arts wil
gaan werken overstappen naar andere masterprogramma’s zonder dit te
combineren met de geneeskunde master. Overstap van de bacheloropleiding geneeskunde aan de ene faculteit naar de masterfase aan een andere
faculteit is (vooralsnog) overigens vrijwel niet mogelijk. Jaarlijks maken
hooguit vijf studenten mogelijkheid van deze (formele) mogelijkheid.

Nog weinig
zij-instromers

Op dit moment maken zij-instromers )studenten die vanuit een andere
studie of die langs een andere route instromen’ in de masterfase nog een
kleine minderheid uit van de totale instroom in de masterfase van de
opleiding geneeskunde. Verdere flexibilisering van het stelsel is aannemelijk. In twee van de acht steden geeft een niet medische bachelor, na
een pittige selectie, toegang tot een speciale master van de opleiding. Dit
model komt dicht in de buurt van het Amerikaanse model, waarin een
student na een vierjarige bacheloropleiding in bijvoorbeeld geneeskunde
(premed), biologie of de natuurwetenschappen instroomt in een vierjarige MD opleiding. Selectie vindt hier dus aan het begin van de masterfase plaats. Voor zover niet in strijd met Europese regelgeving en zolang
wordt voldaan aan de eisen van het Raamplan is een dergelijk model ook
in Nederland mogelijk.

Medical schools in
Amerika interessant
voobeeld

Een ander interessant voorbeeld uit Amerika voor de studie geneeskunde
is het fenomeen van de ‘medical schools’. Universiteiten hebben ‘dependances’ in regio’s waar veel ziekenhuizen staan. Zo is Harvard Medical
School een instituut van de Harvard-universiteit en gevestigd in een regio
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

24

ten zuid-westen van het centrum van Boston waar ook een aantal bekende
gespecialiseerde ziekenhuizen liggen die met Harvard Medical School geaffilieerd zijn. Het onderwijs wordt mede verzorgd door betrokkenen van de
verschillende ziekenhuizen.
Ook in Nederland
plannen in die richting

In Nederland kennen we de Brabant Medical School (BMS) hoewel die anders van opzet is. In de in 2009 gepresenteerde plannen wordt een Academie
voor Gezondheidszorg voorgesteld, die door een intensieve samenwerking
tussen de onderwijskolom in de regio en de sector Zorg en Welzijn tot stand
komt. De plannen van de BMS zijn gericht op het totale opleidingsveld in
de gezondheidszorg (VMBO-MBO-(post)HBO en WO) en niet alleen op
de geneeskunde. Onderdeel van de plannen is de opleiding tot ziekenhuisarts, waarvoor aansluiting wordt gezocht bij een medische faculteit.

Nederlandse versie van
medical school?

Ook op andere plaatsen zien we een intensieve samenwerking ontstaan tussen universiteiten en topklinische ziekenhuizen. Zo werkt het VU medisch
centrum voor het masterprogramma van de opleiding intensief samen met
de leerhuizen van de ziekenhuizen in Alkmaar, Haarlem en Amsterdam (in
een leerhuis zijn alle taken van een ziekenhuis op het gebied van wetenschap,
onderwijs en opleiden samengebracht). Daarbij worden basisartsen (na een
training) als docenten ingezet. Betrokkenen zijn zeer tevreden over de algehele kwaliteitsimpuls aan de opleidingen door de samenwerking. Denkbaar
is dat zo’n samenwerking de vorm kan aannemen van een Nederlandse versie
van een medical school.

Veel studenten
verafschuwen
lotingsysteem

Het lotingsysteem
Wie de berichtgeving in de kranten volgt weet dat de loting om toegelaten
te worden voor veel studenten een gruwel is (zie bijvoorbeeld onderstaand
citaat en het interview met Kremer in de brochure) en door veel studenten
(en hun ouders) als onrechtvaardig wordt beschouwd. Het lotingsysteem ondermijnt het principe van vrije beroepskeuze voor degenen die geneeskunde
willen studeren.
Schaf de loterij voor geneeskunde af
“Hooggeachte heer Plasterk, Om meteen maar met de deur in huis te
vallen: ik baal, ik baal als een stekker. Op de eerste plaats omdat het
mij voor de derde keer op rij niet is gelukt ingeloot te worden voor de
opleiding geneeskunde, de studie die ik al vanaf het begin van de middelbare school wil gaan volgen.
En op de tweede plaats omdat er volgens mij veel punten te verbeteren
zijn op het gebied van de numerus fixus, hier betref-fende de geneeskunde.
Vandaar dat ik u middels deze brief zal proberen duidelijk te maken
op welke punten het volgens mij misgaat en waarom iemand zoals ik
het toch echt verdient om geneeskunde te mo-gen studeren”.
Volkskrant, 28 juli 2009, p.9

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

25

Betere selectiemethoden
in ontwikkeling

Niet alleen wordt het lotingsysteem onrechtvaardig gevonden, het blijkt ook
niet de meest aangewezen methode om te selecteren. Rotterdams onderzoek
laat zien dat voor de grote groep mensen met een cijfer tussen de 5,5 en de 7
het VWO-eindexamencijfer niet voorspelt hoe de studieprestaties zijn tijdens
de geneeskundeopleiding. Daarvoor zijn inmiddels betere methoden beschikbaar (Baars, 2009). Inmiddels gaan ook in Nederland stemmen op voor
een selectieve toelating tot de masteropleiding in plaats van een selectie aan
de poort (Bos, 2009) en voor het selecteren op karaktereigenschappen van
de student die nodig zijn voor professioneel handelen als specialist (Borleffs,
2009).

Twijfel aan zinvolheid
beperking herkansingen

De minister van OCW heeft in antwoord op vragen de Tweede Kamer laten
weten dat het aantal studenten dat drie keer loot relatief beperkt (drie maal
loten is het maximum). Hij is bereid samen met de medische faculteiten te
bezien of het nog zinvol is grenzen te stellen aan het aantal herkansingen. Hij
is voornemens om de mogelijkheid om decentraal te selecteren te verhogen
van 50 naar 100%, onder aftrek van het aantal directe plaatsingen op basis
van een gemiddeld eindexamencijfer van acht of hoger.

Discussie over
profijtbeginsel

Studiefinanciering en profijtbeginsel
De (veronderstelde hoge meer)kosten van de initiële opleiding geneeskunde
en het vooruitzicht van een hoog inkomen na afloop van de studie roepen
steeds de vraag op of de student niet zelf meer zou moeten en kunnen bijdragen aan de kosten van de studie: toepassing van het profijtbeginsel.
In het rapport van de Commissie Uitgangspunten Nieuw Studiefinancieringsstelsel (CUNS) uit 2003 wordt uitgebreid ingegaan op bovenstaande
vraag. De commissie, onder voorzitterschap van prof. Dr. W.A. Vermeend,
heeft verschillende modaliteiten onderzocht en geanalyseerd. Zo is gekeken
naar de voor- en nadelen van een stelsel van hoger onderwijsbelasting, de
voor- en nadelen van een (sociaal) leenstelsel en studiefinancieringsstelsels in
andere landen. Ook de wijze van terugbetaling van de studiefinanciering is
onderwerp van onderzoek geweest.
“In Australië en Engeland is dit anders. Daar wordt een lening afgelost
via de belastingen. In Australië en Engeland is de lening geïndexeerd
en niet rentedragend. In Australië lossen studenten na afloop van
hun studie via een bepaald percentage van het inkomen af totdat de
volledige schuld is afgelost. Het terugbeta-lingpercentage is afhankelijk van de hoogte van het inkomen en deze varieert van 3% tot 6%.
In Engeland start het terugbetalen van de schuld pas wanneer het
bruto jaarinkomen boven een bepaald drempelbedrag, circa € 13.700,
uitkomt. Het terug te betalen bedrag wordt berekend als percentage
van het inkomen boven de vastgestelde grens. Dit percentage bedraagt
momenteel 9%. Ook Australië en Engeland hanteren een sociaal leenstelsel bij het aflossen van studieleningen(RAND Europe, 2003).”
Bron: rapport van de Commissie Uitgangspunten Nieuw Stu-diefinancieringsstelsel
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

26

Verschillende stelsels
denkbaar

Een stelsel van hoger onderwijsbelasting acht de commissie niet uitvoerbaar. Uiteindelijk presenteert de CUNS drie typen stelsels die het verder
bestuderen waard zijn: (1) leenstelsels met een inkomensonafhankelijke
terugbetaling (zuiver leenstelsel), (2) leenstelsels met een inkomensafhankelijke terugbetaling (sociaal leenstelsel) en (3) giftenstelsels.

RVZ ziet voordelen in
sociaal leenstelsel

Het voert te ver om in het kader van een advies over de Numerus fixus en gegeven de adviesaanvraag - een advies op te stellen over de gewenste
studiefinanciering. Dat is nadrukkelijk ook niet de opdracht. Wel is de
RVZ is van mening dat de voordelen die de CUNS noemt voor een (sociaal) leenstelsel gunstig zijn voor de studie geneeskunde: flexibel kunnen
inspelen op ontwikkelingen (vraagsturing, internationalisering, bachelormasterstrucutuur en kenniseconomie) beheersbare budgettaire kosten en
het waarborgen van de toegankelijkheid.
Een beslissing over een andere wijze van studiefinanciering is bovendien
nog onderwerp van kabinetsberaad. Volgens het ministerie van OCW zal
het stelsel van financiering zeker ook aan de orde komen in de heroverwegingsgroep die het beleidsterrein van onderwijs onder de loep neemt in
verband met de bezuinigingen van 20% als gevolg van de financiële crisis.
In dat kader zullen zeker ook de bredere toepassing van het profijtbeginsel, het al dan niet afschaffen van de basisbeurs en gedifferentieerde
collegeleden aan de orde komen.

Binnenkort rapport over
lessen voor Nederland

De toekomst van het hoger-onderwijsstelsel
De Commissie toekomstbestendig hoger-onderwijsstelsel, onder leiding
van voorzitter Cees Veerman, onderzoekt op dit moment hoe het Nederlands onderwijsstelsel voor de langere termijn moet worden ingericht. De
Commissie is gevraagd daartoe het huidig Nederlands stelsel te vergelijken met toonaangevende hoger-onderwijsstelsels elders in de wereld. Het
Nederlandse stelsel, en de flexibiliteit en differentiatie van leerwegen die
daarbinnen worden gerealiseerd worden bezien in het licht van nationale
en internationale ontwikkelingen. Het gaat daarbij om de verwachte
toename van het aantal studenten, de groeiende diversiteit van de studentenpopulatie en de internationale herkenbaarheid van het stelsel. Welke
lessen kan Nederland trekken uit het buitenland? De commissie zal in
2010 zijn rapport presenteren.
2.4

Conclusie

Wat zeggen bovenstaande ontwikkelingen over het al dan niet verruimen
/ afschaffen van de numerus fixus?
Zorgvraag zal blijven
toenemen

Een eerste conclusie die we in ieder geval kunnen trekken is dat de zorgvraag zal (blijven) toenemen. Maar of die toenemende vraag beantwoord
moet worden met meer artsen en medisch specialisten is niet zonder meer
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

27

duidelijk. De geschetste ontwikkelingen maken wél duidelijk dat meer
vraag zal ontstaan naar differentiatie in de medische beroepskolom. Een
en ander zou kunnen leiden tot de noodzaak van meer artsen met een
bepaald ‘profiel’ (seh-arts, ziekenhuisarts, arts verstandelijk gehandicapten, fertiliteitsartsen).
Arbeidsmarktperspectieven in de zorg gunstig

Een tweede conclusie is dat de arbeidsmarktperspectieven voor afgestudeerden in de zorgsector gunstiger zijn dan in andere sectoren.

Onderwijsontwikkelingen van invloed op
numerus fixus

Een derde conclusie is dat meer algemene ontwikkelingen in het onderwijs (bv. de wijziging van de studiefinanciering) eveneens van invloed
zullen zijn op de geneeskundeopleiding en de numerus fixus.
In het volgende hoofdstuk gaat de RVZ in op de vraag wat er gaat gebeuren als de numerus fixus wordt verruimd dan wel losgelaten. Daarbij gaat
hij expliciet in op de effecten op de onderwerpen zoals die in de adviesaanvraag worden genoemd.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

28

3	Effecten van verruimen dan wel af schaffen van
de drievoudige fixus
Wat zijn de effecten van
het verruimen dan wel
loslaten van de numerus
fixus

De minister vraagt wat de effecten zijn van het verruimen dan wel
loslaten van de numerus fixus voor geneeskunde. Maar er zijn nog twee
belemmeringen om medisch specialist te worden: de toegang tot de vervolgopleiding (de ‘2de fixus’) en de toegang tot de arbeidsmarkt (de ‘3de
fixus’). Daarom vertaalt de RVZ de vraag van de minister naar: wat zijn
de effecten als er meer studenten worden toegelaten tot de (vervolg)opleiding geneeskunde én er geen belemmering zou zijn bij de toetreding tot
de arbeidsmarkt? Zijn de problemen in de zorg die in de adviesaanvraag
worden genoemd dan opgelost, of is het verruimen dan wel afschaffen
van de drievoudige numerus fixus geen panacee?

Onderbouwing
in bijlage 4 en
achtergrondstudies

In dit hoofdstuk gaat de RVZ eerst in op de te verwachten effecten van
het verruimen dan wel afschaffen van de drievoudige numerus fixus op de
onderwerpen waarvoor de advies-aanvraag aandacht vraagt: het aanbod
van medisch specialisten, de kwaliteit van zorg, de zorgkosten (inclusief
de invloed op de salarissen van medisch specialisten), op de totstandkoming van een gelijk speelveld, taakherschikking en de kwaliteit en kosten
van de initiële opleiding en de vervolgopleidingen. De onderbouwing
voor de beschreven effecten is te vinden in de bundel met achtergrondstudies en in bijlage 4 waarin de bevindingen uit de achtergrondstudies
zijn samengevat.
3.1

Alleen opheffen 1e
fixus leidt niet tot meer
specialisten

Uiteenlopende effecten

Effect op het aanbod van medisch specialisten
Als alleen de 1e numerus fixus wordt verruimd of opgeheven heeft dit
geen effect op het aantal werkzame medisch specialisten. Dit komt omdat
er nog twee barrières zijn die de doorstroom van het aantal potentiële
studenten geneeskunde tot gevestigd specialist belemmeren.

Ingewikkeld bouwwerk
over beslissingen
vervolgopleidingen

In de loop der jaren is een ingewikkeld bouwwerk ontstaan van instanties
en van beslissers die de instroom in een vervolgopleiding bepalen (zie
voor een beschrijving de achtergrondstudie van Duchatteau over het
medisch opleidingscontinuüm). Ook als de minister van VWS meer opleidingsplaatsen zou willen subsidiëren is het resultaat niet zonder meer
‘meer specialisten’.

Zelfstandige vestiging
niet eenvoudig

De meeste specialisten verwerven na afronding van hun vervolgopleiding
een plaats binnen een medisch specialistische maatschap in een algemeen
ziekenhuis. Hoewel het in een aantal opzichten eenvoudiger is geworden
om als zelfstandig gevestigde toe te treden tot de markt, is toetreding nog
steeds niet eenvoudig zonder de steun van de reeds gevestigde specialisten
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

29

en huisartsen in de betreffende regio. Zelfstandig vestigen buiten de reeds
gevestigde specialisten om leidt tot veel weerstand. In de huidige situatie
beslist in de eerste plaats de maatschap over het wel of niet uitbreiden
met een nieuwe collega. De invloed van de Raad van Bestuur op mogelijke uitbreiding lijkt momenteel in de praktijk niet groot.
Alleen als die twee barrières ook (deels) worden geslecht, zal het aantal
specialisten stijgen bij het verruimen of afschaffen van de 1e numerus fixus.
Meer artsen, betere
kwaliteit van zorg?

Effect op de kwaliteit van zorg
Welke invloed heeft het verruimen of loslaten van de drievoudige numerus fixus op de kwaliteit van zorg? Zal een groter aanbod van medisch
specialisten zorgen voor een betere kwaliteit van zorg? Wat effecten op
de kwaliteit betreft, maakt de RVZ een onderscheid in effecten op de
toegankelijkheid, de klantvriendelijkheid, te behalen gezondheidswinst
en aanbod-geïnduceerde vraag.

Geen eenduidige
conclusie

Er is geen eenduidige conclusie mogelijk over dit effect omdat dat mede
afhangt van het niveau waarop kwaliteit wordt gemeten. Zo is aannemelijk dat een groter aanbod van artsen en medisch specialisten leidt tot
een ‘betere’ dienstverlening en tot grotere klantvriendelijkheid. Maar op
populatieniveau is gezondheidswinst niet zonder meer toe te schrijven
aan meer artsen. Wel is het duidelijk dat als er meer artsen komen, er ook
meer zorg geleverd zal worden.

Regelmatig geluiden
over tekorten aan
specialisten

In Nederland zijn regelmatig geluiden te horen over een tekort aan medisch
specialisten. Zo trekken anesthesisten en plastisch chirurgen aan de bel
(Medisch Contact 07-10-2009 en Volkskrant 02-10-2009). Verder wordt op
dit moment een tekort gesignaleerd aan artsen voor de verstandelijk gehandicapten. Vanuit een kwaliteitsperspectief acht de RVZ dat zorgwekkend. Een
vergelijkbaar probleem doet zich voor in de verpleeghuissector. Het blijkt niet
eenvoudig voldoende artsen te interesseren voor een opleiding tot specialist
ouderengeneeskunde (vroeger verpleeghuisarts). De medische zorg voor
kwetsbare mensen komt daardoor onder druk te staan. Het is aannemelijk
dat sectoren die nu kampen met tekorten bij een groter aanbod aan medisch
specialisten beter ‘bediend’ kunnen worden, en dat daardoor de kwaliteit van
zorg in die sectoren zal toenemen.

Zorgkosten bestaan uit
volume maal prijs

Meer artsen betekent
meer volume

Effect op de zorgkosten
(Zorg)kosten bestaan uit volume maal prijs. Een stijging van het aantal medisch specialisten zal onder de huidige condities waarschijnlijk niet snel leiden
tot een lagere honorering en wel tot meer zorgvolume.
Uit een overvloed van onderzoek blijkt dat mensen meer zorg gebruiken als
er meer artsen beschikbaar zijn. Het blijkt ook uit de Nederlandse empirie.
Dit betekent dat een toename van medisch specialisten zal leiden tot meer
volume en dus tot meer zorgkosten.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

30

Prijs omlaag
door verlagen
maximumtarieven en
normtij-den in DBC’s

Het is namelijk niet waarschijnlijk dat een verruiming van de drievoudige
numerus fixus op dit moment direct zal leiden tot een forse daling van
de honoraria van medisch specialisten. Daarvoor zijn drie redenen: de
tarieven worden gereguleerd, de zorgvraag van patiënten is nauwelijks
prijsgevoelig en de hoogte van het honorarium wordt mede beïnvloed
door maatschappelijke waardering die voor medisch specialisten hoog
is. Wie de honorering van medisch specialisten wil verlagen heeft aan
verlaging van de maximumtarieven en het verlagen van de normtijden in
de DBC’s een effectiever instrument.
Effect op de totstandkoming van een gelijk speelveld
Het verruimen of zelfs loslaten van de drievoudige numerus fixus zal
waarschijnlijk niet direct/rechtstreeks invloed hebben de collectieve
macht van de medische staf en op het ‘onderhandelingsspel’ op collectieve niveaus tussen Raad van Bestuur en Medisch Stafbestuur.

Bij meer artsen meer
gelijk speeelveld en meer
keuze uit kandidaten

Bij meer artsen
mogelijk afname van
taakherschikking

Aanpassingen nodig

Zijn er voldoende
docenten voor de
vervolgopleidingen bij
uitbreiding?

Het is wel reëel te verwachten dat de bereidheid van (individuele) medisch
specialisten om op lokaal niveau verdergaande verplichtingen te accepteren
en contractueel vast te leggen toeneemt, zeker wanneer er een surplus aan
medisch specialisten ontstaat of dreigt te ontstaan. Dat biedt mogelijkheden voor Raden van Bestuur en verzekeraars om verdergaande afspraken te
maken met medisch specialisten en hen daarop ook aan te spreken. Instellingen, maar ook huisartsenpraktijken, hebben bij een ruimer aanbod ook
meer mogelijkheden om bij een vacature te kiezen uit geschikte kandidaten/ specialisten. Ook het vervangen van minder goed of slecht functionerende specialisten is gemakkelijker bij een ruimer aanbod.
Effect op taakherschikking
Aannemelijk is dat een groter aanbod aan artsen en medisch specialisten
zou kunnen leiden tot een minder groot beroep op beroepsbeoefenaren
die taken van artsen kunnen overnemen. Van belang is wie beslist over de
inzet van anders gekwalificeerden en wat de financiële consequenties zijn
voor de instellingen en/of medisch specialist. Waarschijnlijk is dat onder
de huidige financiële condities en structuren meer artsen en medisch
specialisten zal leiden tot een relatieve afname van taakherschikking.
Effect op de kwaliteit van de opleiding
Met betrekking tot de initiële opleiding kan de conclusie zijn dat organisatorische aanpassingen en extra middelen nodig zullen zijn om het
aantal studenten uit te breiden, maar dat uitbreiding van de instroom in
de initiële opleiding mogelijk is (zie ook par. 4.4.).
Voor de vervolgopleidingen kan in zijn algemeenheid de conclusie zijn dat
– uitgaande van de basiskwaliteitseisen door de CCMS - de instroom in
het algemeen zonder verlies van kwaliteit kan worden verruimd. Wel is van
belang dat er voldoende docenten zijn. Voor de praktische uitvoerbaarheid
en mogelijke knelpunten zijn veel oplossingen denkbaar (zie ook par. 4.4).
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

31

Kosten afhankelijk van
complex van factoren

Op welke wijze wordt de
uitbreiding gerealiseerd?

Effect op de kosten van opleiding
Als de 1ste numerus fixus wordt uitgebreid of afgeschaft en ook andere
barrières verdwijnen, zal de instroom in de opleidingen toenemen. Dat is
zowel voor het berekenen van de kosten van de initiële als vervolgopleidingen van belang. Uit de achtergrondstudie van Houkes (Kosten van het
loslaten van de numerus fixus) blijkt dat de uitkomst van deze berekening
afhankelijk is een complex geheel van factoren en variabelen, die we op
voorhand niet allemaal kunnen voorspellen en invullen.
Voor de initiële opleiding geneeskunde is vooral van belang op welke
wijze de uitbreiding wordt gerealiseerd. Als de universiteiten een verruiming van 10% kunnen opvangen en de rijksbijdrage wordt verhoogd met
de marginale kostprijs kost dit het Rijk naar schatting € 20 – 35 miljoen.
Bij een verruiming van 25% kunnen bestaande universiteiten wellicht
niet meer alle capaciteitsproblemen oplossen. Dan zijn er verschillende
opties, zoals een nieuwe faculteit of het inrichten van medical schools.
Globaal kost deze uitbreiding, afhankelijk of het Rijk de rijksbijdrage
compenseert en de manier waarop medical schools worden georganiseerd,
€ 50 – 110 miljoen. Bij het loslaten van de numerus fixus bedragen de
kosten voor het Rijk, ook weer afhankelijk van de gekozen wijze van
uitbreiding € 180 – 320 miljoen.
In de berekeningen is geen rekening gehouden met de mogelijke effecten
van het zelf moeten investeren in de opleiding. Dat zou eventueel kunnen leiden tot een geringere belangstelling voor de opleiding waardoor
het aantal nieuwe aanmeldingen achterblijft bij de 4800 uit 2009/2010.
Bij het loslaten van de numerus fixus is ook het omgekeerde denkbaar.
Studenten die zich nu niet aanmelden omdat ze denken te worden uitgeloot, zullen zich bij het afschaffen van de numerus fixus mogelijk weer
aanmelden.

Alleen loslaten
1e fixus niet van
invloed op kosten
vervolgopleidingen

Het verruimen of loslaten van de 1e numerus fixus zal niet automatisch
extra kosten met zich meebrengen voor de vervolgopleiding, omdat er
niet vanzelfsprekend meer mensen toegelaten worden in de vervolgopleiding als er meer afstuderen in de initiële opleiding.

Fors meer kosten
vervolgopleidingen
bij ongelimiteerde
uitbreiding

Als barrières voor toestroom naar de vervolgopleiding echter deels worden opgeheven, zal bij de huidige bekostigingssystematiek dit fors meer
kosten voor het Rijk met zich meebrengen, afhankelijk van het aantal
extra vervolgopleidingsplaatsen. De kosten bedragen op dit moment
ongeveer 1 miljard euro per jaar. Daarbij moet aangetekend worden dat
bij de invoering van de Zorgverzekeringswet de kosten voor opleiden uit
het premiegeld zijn gehaald en de budgetten van instellingen hiervoor
zijn geschoond. Uitbreiding van de opleidingscapaciteit met 100 artsen
in opleiding tot specialist kost tussen de € 4 miljoen en € 14,5 miljoen
extra per jaar, afhankelijk van het specialisme waarbinnen de instroom
toeneemt.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

32

3.2
Effecten niet eenduidig

Conclusie

Hoofdstuk 3, maar ook hoofdstuk 2, laat een complex beeld van factoren
en effecten zien, waaruit niet zonneklaar een oplossing tevoorschijn
komt. Wel duidelijk is dat een ongelimiteerde verruiming van het aantal
medisch specialisten niet automatisch leidt tot meer gezondheidswinst;
wel tot een toename van de zorgvraag en het kost veel geld. Dat is dus
niet de oplossing. Daarom is het nu tijd om terug te gaan naar het probleem dat we in feite willen oplossen, en dat is: de zorgvraag neemt toe
en er is nu al een tekort aan sommige medisch specialisten. In hoofdstuk
4 leest u hoe de RVZ dit probleem wil aanpakken.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

33

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

34

4

De visie van de RVZ

4.1

Inleiding

Zorgvraag neemt toe en
er is tekort aan bepaalde
specialisten

In de voorgaande hoofdstukken zijn de toekomstige ontwikkelingen
geschetst en de effecten van het loslaten of verruimen van de drievoudige
numerus fixus voor de opleiding geneeskunde. Daaruit blijkt dat een
veelheid van factoren van invloed is op de (toekomstige) kwaliteit van
de zorg, de zorgvraag en de kosten. Eén ding is duidelijk: de zorgvraag
zal toenemen, en er is een tekort aan bepaalde soorten medisch specialisten, dat opgelost moet worden, vooral daar waar het kwetsbare groepen
patiënten treft. Hoe spelen we daarop in?

Visie van de RVZ in
termen van perspectief

Dit hoofdstuk geeft de visie van de RVZ in termen van perspectief. Waar
willen we naar toe (par. 4.2), en hoe ziet de weg daar naartoe er dan uit
(par. 4.3)? Hoe het kan worden uitgevoerd leest u in par. 4.4 en in par.
4.5 over oplossingen voor mogelijke knelpunten daarbij. Dit hoofdstuk
begint echter met het uitgangspunt dat kwaliteit van zorg leidend dient
te zijn en de omstandigheden die de politieke keuzes sterk zullen beïnvloeden.

Kwaliteit is leidend,
maar kosten belangrijke
voorwaarde

Politieke beleidskeuzes
van belang

Marktwerking

Normering van kwaliteit

Kwaliteit is leidend
In de visie van de RVZ is de kwaliteit van de zorg leidend, daarnaast
vindt de Raad het belangrijk dat het zorgaanbod tegemoet komt aan de
zorgvraag, op korte en op lange termijn. Beheersing van de kosten is niet
leidend, maar wel een belangrijke voorwaarde.
Politieke beleidskeuzes
Het advies van de Raad kan niet los gezien worden van de politieke
beleidskeuzes die gemaakt worden. De Raad noemt er hieronder drie:
markwerking, normering van kwaliteit en aangekondigde bezuinigingen.
Marktwerking
Een van die politieke beleidskeuzes is de marktwerking. Marktwerking in
de zorg vereist meer artsen en specialisten. In dat kader plaatst de RVZ
het overheidsbeleid om meer marktelementen te introduceren: toelaten
winstoogmerk en uitbreiding B-segment in de DBC-systematiek met
vrije prijzen. De RVZ gaat ervan uit dat dit beleid wordt voortgezet.
Normering van kwaliteit
Een andere beleidskeuze is het al dan niet normeren van kwaliteit. Uit
de beroepsgroep komen geluiden dat er op kwaliteitsgebied nog heel wat
te verbeteren valt door uitbreiding van het aantal specialisten. Zo menen
gynaecologen dat, uit kwaliteitsoverwegingen, in de ziekenhuizen in de
avond en nacht een gynaecoloog aanwezig moet zijn (Bleker, 2006 en
Visser , 2008). Dat is nu niet het geval. En de minister van VWS wil
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

35

duidelijkheid verschaffen over specialismen die bij de cruciale zorgfuncties horen, voor zowel de cure als de care, zo blijkt uit zijn recente
brief ‘Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning’ aan de Tweede
Kamer. De uitkomst daarvan is van invloed op het aantal benodigde
medisch specialisten.
Aangekondigde
bezuinigingen

Aangekondigde bezuinigingen
De overheidsfinanciën zijn uit het lood geslagen door de kredietcrisis.
Daarom zijn er nu zo’n twintig ambtelijke heroverwegingsgroepen aan
het werk die praktisch alle beleidsvelden gaan doorlichten. Elke groep
heeft als opdracht in ieder geval met een variant te komen die 20 procent
besparingen oplevert. Volgend voorjaar zal het kabinet besluiten nemen
welke maatregelen het nog moet en kan nemen in deze kabinetsperiode.
De Raad veronderstelt dat de uitkomsten van die heroverwegingen ook
gevolgen kunnen hebben voor de middelen die de ministers van OCW
en VWS kunnen besteden aan medische (vervolg)opleidingen. Verder
mag in dat kader verwacht worden dat het stelsel van studiefinanciering
wordt herzien waarbij ook de bredere toepassing van het profijtbeginsel,
het al dan niet afschaffen van de basisbeurs en gedifferentieerde collegegelden aan de orde komen.
4.2

Drie sporen om het
probleem aan te pakken

De groeiende zorgvraag
niet alleen opvangen
met medisch specialisten

Ongelimiteerde
uitbreiding van
specialisten heeft
nadelen

De visie van de RVZ in termen van perspectief

De RVZ wil het tekort aan artsen en de groeiende zorgvraag oplossen
met:
1.	een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten, en
2.	meer profielartsen zoals seh-artsen en artsen verslavingszorg en anders opgeleide zorgprofessionals en
3.	stimuleren van functiedifferentiatie en zwaarder inzetten op taakherschikking.
Waarom deze drie sporen?
De achterliggende gedachte is allereerst dat de groeiende zorgvraag niet
alleen opgevangen moet worden door medisch specialisten. Anders opgeleide artsen en zorgprofessionals kunnen dat voor een deel net zo goed en
kosten minder geld.
Waarom een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten?
Uit hoofdstuk 3 blijkt dat een ongelimiteerde verruiming van het aantal
vervolgopleidingsplaatsen een aantal nadelen tot gevolg heeft: het gebruik
van zorg zal toenemen, er is geen wetenschappelijk onderbouwing voor
een duidelijk positief verband tussen aantallen specialisten en gezondheidswinst, en uitbreiding van de vervolgopleidingen resulteert in forse
extra kosten voor de minister van VWS. Om aan de groeiende zorg-vraag
te voldoen, en de kwaliteit van zorg te handhaven (of zelfs te verbeteren) pleit de Raad dan ook voor meer functie-differentiatie binnen de
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

36

medische beroepskolom, meer taak-herschikking en het aanpakken van
knelpunten.
Wel gereguleerde
uitbreiding nodig

Tegelijkertijd is in de visie van de RVZ een gereguleerde uitbreiding van
het aantal specialisten noodzakelijk gezien de ontwikkelingen in de zorgvraag en demografie. Dat is een publiek belang en vraagt sturing door de
overheid. De overheid kan beter en sneller sturen door aan de knoppen
van de 2de fixus te draaien, dan aan de knoppen van de 1ste fixus, want
de totale opleidingsduur van student tot medisch specialist is erg lang.
Netter gezegd: een regulering van de instroom in de vervolgopleidingen
werkt sneller en effectiever, dan een regulering van de instroom in de initiële opleiding. De extra kosten kunnen gemitigeerd worden als ook aios
en instellingen een bijdrage leveren, waarbij te denken valt aan variabele
eigen bijdragen.

Stimuleren van
uitbreiding bij de
minder populaire specialismen noodzakelijk

Een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten vindt
de RVZ eveneens nodig om tekorten op te lossen in de minder populaire
specialismen, zoals de ouderengeneeskunde en jeugd- en gehandicaptengeneeskunde en specialismen met geringe instroom. De ontwikkelingen
in de zorg en demografie wijzen erop dat deze tekorten alleen nog maar
groter zullen worden. Omdat het hier gaat om grote groepen kwetsbare, vaak chronisch zieke patiënten met complexe aandoeningen, zou
de overheid bij voorrang een verhoogde instroom in deze opleidingen
moeten stimuleren. Daarvoor zijn waarschijnlijk flankerende maatregelen
in de sfeer van arbeids-voorwaarden noodzakelijk. Hoewel dit in eerste
instantie aan de sociale partners is, zou VWS dit met nadruk onder de
aandacht moeten brengen. De Raad is voorstander van het inbouwen van
financiële prikkels om de instroom in deze impopulaire vervolgopleidingen te vergroten.

Meer profielartsen
en meer medisch
specialisten draagt bij
aan de condities voor
meer marktwerking

Marktwerking
Meer profielartsen en meer medisch specialisten draagt bij aan de
condities voor meer marktwerking. Het zorgt daarnaast voor een meer
evenwichtig speelveld tussen patiënt, arts en instellingen. Daarnaast biedt
het meer mogelijkheden voor verzekeraars om selectiever in te kopen.
Zoals gezegd gaat de RVZ ervan uit dat het beleid met betrekking tot
meer marktwerking wordt voortgezet.

Functiedifferentiatie
en taakherschikking
ook in belang van
doelmatigheid

Doelmatigheid
Naast de bovengenoemde redenen om functiedifferentiatie en taakherschikking te bevorderen, komen beide ook de doelmatigheid en kwaliteit
van zorg ten goede: artsen hebben meer tijd voor hun patiënten, en er
komen andere zorgprofessionals die over competenties beschikken die zij
in de praktijk nodig hebben.

Functiedifferentiatie
binnen medische
beroepskolom

De Raad is zoals gezegd voorstander van meer functiedifferentiatie binnen
de medische beroepskolom en het stimuleren van taakherschikking om aan
de groeiende zorgvraag te voldoen. Functiedifferentiatie binnen de medisch
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

37

beroepskolom vergroot de keuzemogelijkheden en het carrièreperspectief
van geneeskundestudenten en artsen. Op voorhand is niet te zeggen hoe
dit voor de verschillende specialismen uitwerkt, maar aannemelijk is dat
het voor meerdere specialismen gewenst is artsen op te leiden die wel
werkzaam zijn als arts op een bepaald vakgebied, maar geen specialist
worden. In de GGZ is die ontwikkeling al gaande. Arts GGZ en arts
verslavingszorg worden beschouwd als differentiatie binnen de kolom van
psychiaters. Maar denk ook aan de arts die over de nodige vaardigheden
beschikt om eenvoudige, veel voorkomende chirurgische ingrepen te
doen, maar niet om complexe operaties uit te voeren.
Taakherschikking voor
meer beroepen

Taakherschikking is niet beperkt tot verpleegkundigen of physician assistents en nurse practitioners. De RVZ ziet ook voor technisch geneeskundigen, klinisch technologen veel mogelijkheden om taken van
(super)specialisten over te nemen. Wil taakherschikking slagen, dan is
wel een forse uitbreiding van HBO-opgeleide zorgprofessionals nodig.
Zowel functiedifferentiatie als taakherschikking komt doelmatigheid en
kwaliteit van zorg ten goede: artsen hebben meer tijd voor hun patiënten,
en er komen profielartsen en HBO-opgeleide zorgprofessionals die over
competenties beschikken die zij in de praktijk veelvuldig nodig hebben.
4.3

Loslaten onder
voorwaarden
Overwegingen

Meer basisartsen nodig
voor instroom in
vervolgopleidingen

Hoe gaan we het aanpakken?

Loslaten van de 1e fixus
De RVZ is voorstander van het loslaten van de numerus fixus onder twee
voorwaarden: 1) de overheid stuurt via de bekostiging van een x aantal
opleidingsplaatsen, en 2) de WHW en de regelingen voor studiefinanciering worden zodanig aangepast dat studenten ‘tot op zekere hoogte’
meebetalen aan de opleiding. De voorkeur van de Raad voor loslaten
wordt ingegeven door de volgende overwegingen:
Een grotere instroom in de vervolgopleiding
Er is alleen al een groter aanbod aan basisartsen nodig om een uitbreiding
van de instroom in de vervolgopleidingen te kunnen realiseren. Om de
instroom in de vervolgopleidingen te vergroten, is een grotere uitstroom
uit de initiële opleiding nodig. Op dit moment komen jaarlijks circa
2.000 basisartsen beschikbaar voor de instroom in circa 2.000 plaatsen
voor de vervolgopleidingen. Als de instroom in de vervolgopleidingen
moet worden uitgebreid, zou zelfs een tekort aan basisartsen kunnen
ontstaan. Gezien de gemiddelde studieduur van 7 jaar van de initiële
opleiding zijn voor de tussenliggende tijd de elders in de EU gediplomeerden (circa 200 per jaar) en de basisartsen in de “pool” (3.300 artsen
met de wens tot vervolgopleiding) beschikbaar, maar ruim is dit aanbod
niet (achtergrondstudie Duchatteau et al.).

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

38

Grotere behoefte
aan specialisten door
veranderingen op
de arbeidsmarkt en
kwaliteitsnormering

Grotere behoefte
aan specialisten door
parttime werken

Liberalisering
onderwijsbeleid en
meer perspectieven voor
afgestudeerde basisartsen

Veranderingen op de arbeidsmarkt
Verder zijn er veranderingen op de arbeidsmarkt. Een verdere toegroei
naar meer artsen in loondienst, zal waarschijnlijk leiden tot een grotere
behoefte aan medisch specialisten. De werktijdenregeling van 48 uur en
ook de overige Arbo-wetgeving is op hen van toepassing in tegenstelling
tot specialisten die in maatschapsverband werken. Ook als, zoals eerder
aangegeven, vanuit kwaliteitsoverwegingen de 24 uurs aanwezigheid van
de specialist noodzakelijk blijkt te zijn, vraagt dat meer specialisten.
Veranderende wensen van jonge artsen
De feminisering van de beroepsgroep is nog niet volledig doorgedrongen
in de specialistengroeperingen. Bij de huidige instroom van vrouwen in
de initiële opleiding >60% zal echter vroeg of laat die verschuiving ook
zichtbaar worden in de specialistenopleidingen. Onder zowel jonge vrouwelijke als jonge mannelijke artsen leeft de wens om parttime te werken,
dit is een trend waar rekening mee gehouden moet worden.
Liberalisering onderwijsbeleid en vrije studie- en beroepskeuze
Loslaten van de 1ste numerus fixus sluit aan bij de liberalisering van het
onderwijsbeleid, toekomstige ontwikkelingen als een vernieuwd stelsel van
studiefinanciering en variabele collegegelden. Daarnaast hecht de RVZ
zeer - uiteraard met inachtneming van de vereiste kwalificaties - aan het
principe van vrije studie- en beroepskeuze. De Raad vindt dat dit ook voor
de beroepen in de gezondheidszorg moet gelden. In de visie van de Raad
zou de opleiding geneeskunde geen uitzonderingspositie in moeten nemen
ten opzichte van andere opleidingen. Maar dan moeten we basisartsen wel
meer perspectief bieden dan alleen het beroep van medisch specialist. Functie-differentiatie binnen de medische beroepskolom komt tegemoet aan de
veranderende zorgvraag en arbeidsmarkt én vergroot de keuzemogelijkheden en het carrièreperspectief van geneeskundestudenten en basisartsen.
4.4

Implementatie in
omgekeerde volgorde

Implementatie in omgekeerde volgorde

De beste manier om het voorgestelde beleid uit te voeren, is in de visie de
RVZ om direct te beginnen met de noodzakelijke veranderingen op de
arbeidsmarkt c.q. in de organisatie van de medische specialistische zorg, tegelijkertijd de instroom in de vervolgopleidingen tot specialist te vergroten,
en voorbereidingen te starten voor het loslaten van de 1e numerus fixus.
De 3de fixus: veranderingen bewerkstelligen op de arbeidsmarkt

Niet iedere arts hoeft
specialist te worden, creëer
meer mogelijkheden voor
afgestudeerden

Variatie in functies voor artsen
Als instellingen en de artsenorganisaties het eens zouden kunnen worden
over ‘formele’ nieuwe functies of profielen voor artsen die ook een civiel
effect hebben (dwz het zijn in de sector volwaardige arbeidsplaatsen) zal
dat de toetreding tot en de verhoudingen op de arbeidsmarkt beïnvloeRVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

39

den. Specialist worden en toetreden tot de maatschap is dan mogelijk
voor groepen artsen niet meer de enige en eerste voorkeur. De eerder
genoemde veranderingen op de arbeidsmarkt (en de veranderende
zorgvraag) wijzen duidelijk in de richting van gewenste / noodzakelijke
variatie in functies voor artsen.
Raden van Bestuur
(RvB’s) moeten
sturen op kwaliteit én
kwantiteit

Sturen op kwaliteit én kwantiteit
De RVZ is van mening dat Raden van Bestuur (RvB’s) van instellingen
moeten kunnen sturen op kwaliteit van zorg én de daarvoor benodigde
kwantiteit. Dus moeten de RvB’s meer artsen en specialisten kunnen
aannemen als zij dat nodig vinden om in te spelen op de zorgvraag. De
toegang tot de maatschap is een van de grootste belemmeringen daarbij.

De huidige modeltoelatingsovereenkomst
zodanige wijzigingen
dat de RvB’s effectief
invloed hebben

In zijn advies Governance en kwaliteit van zorg heeft de RVZ gewezen op
de disbalans in de relatie tussen de RvB van een ziekenhuis en de medisch
specialisten (RVZ, 2009). In dat verband heeft hij er op gewezen dat een
RvB op het eerste gezicht over voldoende instrumenten kan beschikken
voor zijn relatie met de medische staf. Zo is voor dit advies van belang dat
een RvB over instrumenten beschikt om een maatschap van vrij gevestigde
medisch specialisten te verplichten de maatschap uit te breiden c.q. een
(nieuwe) medisch specialist op te nemen in de maatschap. De huidige
model-toelatingsovereenkomst bevat daarvoor bepalingen. Hier wordt
momenteel opnieuw naar gekeken. De Raad gaat ervan uit dat zodanige
wijzigingen worden aangebracht dat de Raad van Bestuur van een ziekenhuis effectief invloed heeft op kwaliteit én kwantiteit van de medische
specialisten in huis. De RVZ hoopt binnen enkele maanden terzake nader
advies uit te brengen in het verlengde van het eerdere Governance-advies.

Van specialist mag
bijdrage worden gevraag
voor het opleiden van
collega’s

RvB’s kunnen met specialisten over het opleiden van toekomstige collega’s
afspraken maken in arbeidsovereenkomsten / toelatingsovereenkomsten.
Het moet voor zich spreken dat van een specialist (in een opleidingsziekenhuis) een bijdrage wordt gevraagd aan het opleiden van collega’s. Uiteraard
moet de specialist voor zijn reële opleidingsinspanningen worden beloond.
Dat geldt zowel voor de specialist in loondienst als voor de vrij gevestigde
specialist, hoewel de uitwerking daarvan zal verschillen.
De RVZ is van mening dat RvB’s meer gebruik moeten maken van de
beschikbare instrumenten om meer ruimte te creëren voor afgestudeerde
specialisten en de kwaliteit van de zorg (van de maatschap) te verbeteren,
onder andere door de werkdruk te verminderen met het aanstellen van
extra specialisten.

RVZ vindt hoge
verschillen in honorering
tussen specialisten niet
wenselijk

Maatschap versus loondienst
Dit advies over de numerus fixus is niet de plaats om uitgebreid in te
gaan op de discussie maatschap versus loondienst. Meer in het algemeen
wil de RVZ wel gezegd hebben dat hoge verschillen in honorering tussen
specialisten niet wenselijk is. Navraag bij de Orde van Medisch Specialisten
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

40

om gegevens die meer inzicht zouden kunnen verschaffen in de hoogte
van de verschillen en verklaringen daarvoor, leert dat die niet voorhanden
zijn.
Loondienst is niet
oplossing voor alle
problemen

De RVZ gelooft echter niet dat het in loondienst nemen van alle artsen
alle problemen in de zorg oplost. Nu de Minister van VWS bovendien
een onderzoek heeft aangekondigd naar voor- en nadelen daarvan voor
de zorg, wil de RVZ zich hier beperken tot voor het onderzoek aanreiken
van twee punten: de goodwill en de arbeidsproductiviteit.

Onderzoek ook
verschillen in
arbeidsproductiviteit

De RVZ vraagt aandacht voor een geconstateerd en/ of gepercipieerd verschil in arbeidsproductiviteit tussen artsen in loondienst en vrij gevestigde
specialisten. Wat zijn daarvan de oorzaken? Is een norm voorhanden om
die te meten, zoals de praktijkomvang voor de huisartsen? De mate van
arbeidsproductiviteit is namelijk wel van belang voor de discussie over de
benodigde capaciteit. Ook het ontbreken van flexibiliteit op de arbeidsmarkt door toe te treden tot een ‘maatschap’ verdient naar de mening
van de RVZ aandacht in het aangekondigde onderzoek. Veranderen van
maatschap is immers niet eenvoudig door de betaalde goodwill.
De 2de fixus: een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch
specialisten
Stimuleren instroom in minder populaire specialismen

Stimuleer onder andere
met financiële prikkels
grotere instroom in
minder populaire
specialismen

In de visie van de RVZ is een gereguleerde uitbreiding van het aantal
specialisten noodzakelijk gezien de ontwikkelingen in de zorgvraag en
demografie. Vooral om tekorten op te lossen in de minder populaire specialismen, waarbij het gaat om grote groepen kwetsbare, vaak chronisch
zieke patiënten met complexe aandoeningen. Universiteiten kunnen de
populariteit stimuleren door er voor te zorgen dat studenten al tijdens
hun studie geïnspireerd raken door bevlogen docenten en ook al tijdens
hun co-schappen zicht krijgen op deze tak van de geneeskunde. De
Raad vindt dat de overheid bij voorrang een verhoogde instroom in deze
opleidingen moet stimuleren. De Raad is voorstander van het inbouwen
van financiële prikkels om de instroom in deze impopulaire vervolgopleidingen te vergroten.
De beroepsgroep bepaalt de kwaliteit, niet de kwantiteit

Een belangrijke belemmering voor uitbreiding van de vervolg-opleidingscapaciteit wordt gevormd door het beleid van sommige wetenschappelijke verenigingen: zij achten het beschermen van specialisten tegen
werkeloosheid als hun taak en hebben om die reden in het verleden
niet meegewerkt aan uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen (Van
Baalen et al., 2008).

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

41

Wettelijke verankerde
rol van beroepsgroep bij
kwaliteit van opleiding
….

.. moet blijven, maar
student wil meer
transparantie

Beroepsgroep hoort niet
te gaan over de omvang
van de beroepsgroep

Onafhankelijke positie
voor Capaciteitsorgaan

Kwaliteitseisen door beroepsgroep
De overheid heeft beroepsgroepen in de gezondheidszorg de bevoegdheid
gegeven de eisen te formuleren waaraan een opleiding tot specialist moet
voldoen. Dat is geregeld in de artikelen 14 en 15 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). De regeling geldt
voor alle 8 beroepen die in de Wet BIG geregeld zijn (arts, apotheker,
fysiotherapeut, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, tandarts,
verloskundige en verpleegkundige).
De kwalitatieve eisen aan de opleiding dient naar de mening van de RVZ
een aangelegenheid te blijven voor de beroepsgroep / wetenschappelijke
verenigingen. In de medische sector is het niet goed denkbaar dat de
overheid die inhoudelijke eisen zou kunnen formuleren. De te stellen
kwalitatieve eisen voor toetreding tot het specialisme (en daarmee deels
ook tot de arbeidsmarkt) dienen dan ook onveranderd bij de beroepsgroep te blijven liggen. De RVZ is daarbij wel van mening dat die eisen
ook meer transparant moeten worden voor aankomende studenten.
Daaraan is grote behoefte (zie achtergrondstudie Wallenburg).
Kwantiteit is een andere zaak
Zoals gezegd is de RVZ van mening dat de beroepsgroep de kwalitatieve eisen moet vaststellen. De hoeveelheid beroepsgenoten die wordt
toegelaten is een ander verhaal. De invloed van de wetenschappelijke
verenigingen daarop is nu groot. Door betrokkenen wordt wel gesproken
over de noodzaak van het ‘scheiden der machten’. Weliswaar zijn ook de
ziekenhuizen en de verzekeraars vertegenwoordigd in het bestuur van
het capaciteitsorgaan, maar de invloed van de daaronder res-sorterende
kamers, commissies en werkgroepen – vooral bestaande uit specialisten op de uitkomst van de ramingen moet niet onderschat worden.
Positie Capaciteitsorgaan
Volgens de RVZ betekent dit dat dit consequenties moet hebben voor de
positie het Capaciteitsorgaan. Hij is van mening dat dit orgaan een onafhankelijke positie zou moeten krijgen en dat de minister de samenstelling
zou moeten bepalen. Het monitoren van de omvang van beroepsgroepen
in de gezondheidszorg zou een belangrijke taak moeten zijn. Het CBOG,
dat nu een rol heeft bij de verdeling van opleidingsplaatsen, wordt op
dit moment geëvalueerd. De RVZ meent dat de positie van het capaciteitsorgaan in samenhang bezien zou moeten worden met de uitkomsten
van die evaluatie. Verder zou de monitoring van beroepsgroepen in de
gezondheidszorg breder moeten zijn dan alleen de medische specialistische beroepsgroep.
Kosten vervolgopleidingen

Het Rijk betaalt ongeveer 1 miljard per jaar aan de medische vervolgopleidingen. Dat is erg veel geld, ook vergeleken met de kosten van andere
vervolgopleidingen in Nederland.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

42

Tripartite bekostiging
vervolgopleidingen

Zelf investeren in
loopbaan is redelijk

Tripartite verdeling van kosten
De RVZ is voorstander van een verdeling van de kosten voor de vervolgopleiding tussen instelling (en specialisten), aios en rijk. Daarbij vindt
de Raad dat de instellingen de kosten moeten verrekenen met productie
die aios leveren, en er moet een financiële prikkel ingebouwd worden,
waardoor meer basisartsen instromen in de impopulaire, maatschappelijk
relevante specialismen. Hieronder staat een toelichting op de overwegingen die hieraan ten grondslag liggen.
Eigen bijdrage aios redelijk
Een bijdrage aan de kosten door aios komt de RVZ redelijk voor. De
redenen daarvoor zijn dat investering in de eigen carrière vanzelfsprekend
zou moeten zijn, dat aios als medisch specialist goed gaan verdienen, en
dat de vervolgopleidingen in de visie van de Raad niet een uitzonderingspositie moeten innemen ten opzichte van andere post-masteropleidingen.
De Raad vindt wel dat de instellingen ook een deel van de kosten voor
hun rekening moeten nemen. Dat is passend bij verantwoordelijkheden
die een sector voor opleiden hoort te hebben, en de aios levert immers
ook productie. Het spreekt voor zich dat instellingen de door de aios
geleverde productie moeten verrekenen met de specialist.
Ook het Rijk neemt een deel van de kosten voor zijn rekening. Dat
vloeit voort uit het publieke belang dat is gemoeid met het opleiden van
voldoende medisch specialisten.

Kostprijsberekening
urgent

Kostprijsberekening urgent
Als aios zelf investeren in de opleiding is wel van belang dat de kosten
voor de opleiding een reële grondslag hebben. Zo is de hoogte van de
subsidiebedragen die via het opleidingsfonds beschikbaar komen volgens
de RVZ geen goed ijkpunt voor het berekenen van de kostprijs van de
opleiding. Dat blijkt onder meer uit de verschillende bedragen voor de
opleiding tot psychiater ( zie bijlage 4 en achtergrondstudie Houkes).
Eerder is tentatief een berekening gemaakt door de commissie Le Grand
(De Zorg van Morgen, deel II). Die komt (in 2003) uit op een bedrag
van € 53. 000, rekening houdend met de geleverde productie tijdens
de opleiding tot specialist. Ook uit gesprekken met de geconsulteerden
heeft de RVZ de indruk gekregen dat de subsidiebedragen ruim bemeten
zijn. Het kan ook afgeleid worden uit een vergelijking met het bedrag
dat per jaar voor de opleiding van een huisarts beschikbaar is: € 65.000 € 70.000. Welk bedrag zou als maatgevend moeten worden beschouwd?
Overigens is hier nog van belang dat een te hoog subsidiebedrag in strijd
zou kunnen zijn met de Europese regels voor staatsteun (zie ook RVZ,
Steunverlening zorginstellingen, 2009). Als de vergoeding een weerspiegeling is van de reële kosten zal dat niet snel het geval zijn.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

43

Onderscheid opleidingsen productiedeel heeft
een aantal voordelen

Verrekening door aios
geleverde productie is
nodig

Onderscheid opleidings- en productiedeel
Een oplossing voor de problematiek zou volgens de RVZ gezocht moeten
worden door in de kosten van de opleiding een onderscheid te maken
tussen een opleidingsdeel en een productiedeel. Dat heeft een aantal
voordelen: het verhoogt de transparantie, het is nodig om de discussie
over de vorm van het profijtbeginsel verder te brengen, het zou de weg
openen om op termijn een discussie te voeren over een ‘rugzakje’ voor
de aios voor de opleiding en een andere financiering van de vervolgopleiding.
Verrekening productie door aios
Er zijn complicaties bij de berekening en verrekening van de kosten voor
de vervolgopleidingen: de kostprijs voor de vervolgopleidingen is op dit
moment niet bekend, en volgens Berenschot ook niet op korte termijn
te achterhalen (Bosman et al, 2008). Ook de RVZ heeft in die korte tijd
hierover geen duidelijkheid kunnen verkrijgen. Kernpunt in die problematiek is het ontbreken van gegevens over de verrekening van de door
aios geleverde productie. De productie is destijds bij de invoering van de
DBC’s op 0 gesteld. De productie door de aios wordt weggestreept tegen
de inspanningen van de specialist die opleidt. Maar als de productie 0
zou zijn, komt de bedrijfsvoering niet in gevaar bij invoering van een
48-urige werkweek. Dat is volgens minister Donner wel het geval en om
die reden is uitstel gevraagd om de huidige werkweek van 52 uur terug te
brengen naar 48.
Daar komt bij dat de aios zich niet zullen herkennen in het beeld dat
ze geen productie zouden leveren. Inmiddels wil ook de Jonge Orde
helderheid over de vergoedingen. Zij krijgt regelmatig vragen over dit
onderwerp waaronder vragen over het bedrag dat de aios zelf moeten
betalen, bijvoorbeeld voor congressen of symposia. Dat is wisselend per
ziekenhuis en cao (ww.dejongeorde.nl).

Onduidelijkheid over
productie ook bij andere
opleidingen

De kwestie van de onduidelijkheid over de verrekening van de productie
doet zich vooral voor bij de vrijgevestigde specialisten. (Die onduidelijkheid doet zich overigens ook voor over de door de anios, pa’s en np’s
geleverde productie.) Het is van belang dat daarover meer duidelijkheid
komt.
De 1ste fixus: Loslaten over vijf jaar, nu voorbereiden

Afschaffen lotingsysteem

Loslaten numerus fixus, maar …..
De RVZ is voorstander van liberalisering van de 1ste numerus fixus voor
geneeskunde. Onder loslaten van de numerus fixus verstaat de RVZ dat
de universiteiten en de overheid niet op voorhand de instroom beperken
door daarover afspraken te maken. De aantallen op te leiden studenten
worden in de visie van de RVZ niet op voorhand nationaal vastgesteld,
maar de overheid bepaalt wel het aantal bekostigde opleidingsplaatsen
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

44

waarbij de universiteiten de mogelijkheid krijgen om daarnaast aanvullend studenten op te leiden. Die mogelijkheid is er nu alleen voor
studenten uit het buitenland (Groningen en Maasticht leiden ieder
40 studenten op uit Saoedi Arabië), maar wordt in het voorstel van de
RVZ ook mogelijk voor Nederlandse studenten. Loslaten impliceert het
afschaffen van het lotingsysteem, maar sluit vormen van selectie niet uit
(zie verderop).
Verantwoordelijkheid
overheid blijft via
bekostiging, en
universiteiten krijgen
mogelijkheden zelf
aanvullend stu-denten
toe te laten

Ingrijpende
veranderingen onderwijs

Niet loten, wel
selecteren

…. verantwoordelijkheid overheid blijft via bekostiging
Loslaten van de numerus fixus betekent niet dat de overheid geen verantwoordelijkheid meer zou hebben voor het aantal op te leiden artsen. Via
het vaststellen van het aantal te bekostigen opleidingsplaatsen blijft de
overheid verantwoordelijk voor het aanbod van voldoende artsen op de
arbeidsmarkt. Mede gelet op de huidige financiële situatie en de omvang
en noodzaak van de aangekondigde bezuinigingen acht de RVZ het niet
verantwoord en realistisch de verantwoordelijkheid voor het loslaten van
de numerus fixus geheel naar de universiteiten te verschuiven. Bij een
(nog) veel grotere toestroom van studenten als gevolg van het loslaten
van de fixus bestaat een gevaar dat dit ten koste zou gaan van de kwaliteit
van de opleiding. Om die redenen kiest de RVZ voor het vaststellen door
de overheid van een x aantal bekostigde opleidingsplaatsen. Universiteiten worden dan zelf verantwoordelijk voor de toelating op basis van het
aantal door de overheid bekostigde plaatsen. Als de universiteiten meer
studenten willen toelaten zou dat kunnen mits dit niet ten koste gaat
van de kwaliteit van de opleiding en de universiteit dit zelf bekostigt. Dit
laatste zou dan bijvoorbeeld kunnen door een extra hoog collegegeld te
vragen waarmee extra opleidingsplaatsen worden betaald.
Ingrijpende veranderingen onderwijs
Het voorstel voor het loslaten van de numerus fixus wordt mede ingegeven door de veronderstelling dat er over 5 jaar ingrijpende wijzigingen
zullen plaatsvinden in de studiefinanciering en dat er sprake zal zijn van
gedifferentieerde college-gelden. De RVZ gaat uit van het perspectief dat
studenten meer zullen lenen en betalen naar rato van de opleidingskosten
en zullen terugbetalen naar rato van hun inkomen.
Niet loten, wel selecteren
Loslaten impliceert het afschaffen van het lotingsysteem, maar sluit
vormen van selectie niet uit. Als voordeel van het selecteren in plaats van
loten op basis van cijfers ziet de RVZ dat ook factoren als motivatie of
andersoortige werkervaringen en karaktereigenschappen in de selectie een
plaats kunnen krijgen. Het loslaten van de 1ste numerus fixus impliceert
100% decentrale selectie. De RVZ beseft dat daarvoor de WHW moet
worden aangepast.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

45

Bij decentrale selectie valt aan de volgende varianten te denken:
a)	een systeem van 100% decentrale selectie met eigen door de afzonderlijke universiteit op te stellen selectiecriteria;
b)	100% decentrale selectie met deels landelijk geldende criteria en
deels door de afzonderlijke universiteiten op te stellen criteria.
RVZ voorstander 100%
decentrale selectie

Overgangsperiode van
vijf jaar

Nu verruimen is een
1e stap

Nu starten met een
goede voorbereiding

De RVZ is voorstander van decentrale selectie zoals genoemd onder a. De
eisen aan de opleiding (uitgewerkt in termen van kennis, vaardigheden en
professioneel gedrag in samenhang met een lijst van problemen) liggen
vast in regelgeving (Besluit opleidingseisen arts op basis van de Wet BIG)
zodat een minimumkwaliteit van de afgestudeerden in beginsel gegarandeerd is.
Overgangsperiode van vijf jaar
De RVZ is voorstander van liberalisering van de 1ste numerus fixus voor
geneeskunde, maar beseft dat dit niet op zeer korte termijn mogelijk is.
Daarvoor zijn er nog veel praktische bezwaren die echter wel opgelost
kunnen worden. Het spreekt voor zich dat universiteiten een overgangsperiode moet worden gegund om uitbreiding te realiseren. De RVZ
denkt daarbij aan een periode van vijf jaar. Hij beveelt de minister van
OCW aan over de benodigde tijd in gesprek te gaan met de universiteiten.
Nu verruimen is een 1e stap
In par. 4.4 heeft de RVZ aangegeven dat een groter aanbod aan basisartsen nodig is om een uitbreiding van de instroom in de vervolgopleidingen te kunnen realiseren. Ook het capaciteitsorgaan heeft de minister van
VWS in december 2009 geadviseerd de instroom in de initiële opleiding
te verruimen van 2850 naar 3100. Dat is een uitbreiding met 8,8%. De
kosten voor het Rijk bedragen bij die uitbreiding 18 miljoen. Uitbreiding
van deze instroom beschouwt de RVZ als een 1e stap op weg naar verdere
liberalisering.
Nu starten met een goede voorbereiding
De RVZ vindt dat universiteiten zich meer moeten profileren op kwaliteit en bijzondere kenmerken van de opleiding. Studenten krijgen dan
een beter inzicht en kunnen bewuster dan nu kiezen voor een bepaalde
universiteit. Het opstellen van eigen selectiecriteria per universiteit is een
belangrijke eerste stap en van belang voor het vergroten van de transparantie voor studenten . Een andere organisatie van het onderwijs kan
helpen om de capaciteit te verruimen, net als een optimalisatie van de
BAMA-structuur.
De overheid kan in deze periode voorbereidingen treffen voor de wetswijzigingen die in de WHW (en daarmee samenhangende regelingen) nodig
zijn om het lotingsysteem af te schaffen en 100% decentrale selectie door
de universiteiten mogelijk te maken.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

46

4.5

Knelpunten oplossen

Zijn bovengenoemde richtingen die de Raad ziet ook haalbaar en uitvoerbaar? Welke (vermeende) knelpunten moeten uit de weg geruimd worden
om de plannen uit te kunnen voeren? Daarover gaat deze paragraaf.
Een toekomstbestendig opleidingsstelsel
Huidig stelsel
onvoldoende flexibel en
transparant

Het huidige opleidingsstelsel is niet flexibel en transparant genoeg om
in te spelen op fluctuaties in de zorgvraag. Dit zal altijd moeilijk blijven,
gezien de lange opleidingstijd van basisartsen en specialisten, maar de
belangrijkste blokkades kunnen wel uit de weg geruimd worden. Er is
behoefte aan een flexibel en transparant opleidingsstelsel, dat voldoende
medisch specialisten, basisartsen en anders opgeleide zorgprofessionals
opleidt om de gewenste kwaliteit van zorg te blijven garanderen, tegemoet te komen aan de fluctuerende zorgvraag, én waarmee de kosten
betaalbaar blijven.
Naar de mening van de RVZ mag van een toekomstig stelsel van medische (vervolg)opleidingen verwacht worden dat het:
-	zorgt voor het opleiden van voldoende artsen en specialisten voor de
(verzekerde) zorg, medisch onderwijs en onderzoek;
-	in staat is veranderingen in de zorgomgeving te adapteren in de
(vervolg)opleiding;
-	een zekere keuzevrijheid biedt aan studenten en artsen in opleiding
tot specialist;
-	voldoende transparant is voor studenten om te kunnen kiezen;
-	internationale mobiliteit stimuleert van studenten en artsen in opleiding tot specialist;
-	toekomstbestendig is (geen strijd met EU-mededingingsregelingen).

Beleidsvoornemens
toetsen aan te stellen
eisen opleidingsstelsel

Toekomstige beleidsvoornemens voor veranderingen in het medisch
onderwijs zouden aan bovenstaande getoetst moeten worden. De RVZ
vindt verder dat zoveel mogelijk moet worden aangesloten bij de voor andere studies en andere beroepen algemeen geldende regels en voorschriften. Alleen als het niet anders kan, zou een uitzonderingspositie moeten
gelden voor de medische (vervolg)opleiding.
Overschotten op de arbeidsmarkt?

Wat als er overschotten
ontstaan door loslaten
numerus fixus?

De Raad onderkent dat bij het loslaten van de numerus fixus de kans
bestaat dat er een overschot ontstaat aan afgestudeerden zoals dat ook
voor andere studierichtingen het geval kan zijn. Aangezien de Raad niet
kan beargumenteren waarom een overschot voor medici meer ongewenst
zou zijn dan voor juristen, informatici of economen, neemt de Raad dit
effect - bewust - voor lief. Perioden van over- en onderaanbod maken
deel uit van een vrije beroeps- en opleidingenmarkt en zijn vanuit macroeconomisch perspectief niet per definitie ongewenst.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

47

Onderzoek toont
aan dat artsen weg
wel vinden op de
arbeidsmarkt

Handhaven
arbeidsmarktfixus voor
excesssituatie

Recent onderzoek van Prismant (Van der Velde et al., 2009) laat zien dat
basisartsen hun weg op de arbeidsmarkt wel weten te vinden, binnen of
buiten de zorg. De RVZ vindt dat in dat laatste geval geen sprake is van
verspilling van overheidsgeld. Als mensen elders emplooi vinden, is van
‘opleiden voor de werkloosheid’, zoals wel wordt gesuggereerd, geen sprake. Dat zou het geval zijn als mensen in de bijstand terecht komen. Voor
afgestudeerde artsen ligt dat niet meteen voor de hand. Voor meer studies
geldt dat een deel van de afgestudeerden werk vindt dat niet direct in
het verlengde van de opleiding ligt. Sommigen maken andere keuzes, zo
wil een deel van de afgestudeerde basisartsen zelf geen medisch specialist
worden. Anderen maken die keuze noodgedwongen, omdat de arbeidsmarkt niet alle afgestudeerden uit een bepaalde studie kan opnemen.
Handhaven arbeidsmarktfixus voor excesssituatie
Hoewel de RVZ denkt dat werkloosheid van artsen niet zo snel het geval
zal zijn, is hij wel voorstander van het handhaven van de al in de WHW
verankerde arbeidsmarktfixus. Daarmee kan de minister van OCW bij
ministeriele regeling de instroom beperken (artikel 7.56 WHW) als het
aanbod van afgestudeerden van een bepaalde opleiding de behoefte daaraan op de arbeidsmarkt in aanmerkelijke mate dreigt te overtreffen of
daadwerkelijk overtreft en dit naar verwachting gedurende een reeks van
jaren het geval zal zijn. Vooral die laatste zinsnede maakt dat de minister van OCW niet (te) snel van die mogelijkheid gebruik kan maken.
Omdat het veronderstelde stuwmeer met basisartsen niet de eerder veronderstelde omvang blijkt te hebben en nodig zal zijn om op korte termijn
uitbreiding in vervolgopleidingen te kunnen realiseren, ziet de RVZ op
dit moment geen reden voor toepassing van een arbeidsmarktfixus.
Mogelijke knelpunten bij vervolgopleidingen

Dit advies is niet de plaats om met nieuwe ramingen te komen en dat is
ook niet de taak voor de RVZ en niet de opdracht. Zoals gezegd ziet de
RVZ nadelen in een ongelimiteerde uitbreiding van het aantal medisch
specialisten, maar vindt enige uitbreiding wel nodig. Is het haalbaar
en uitvoerbaar om de vervolgopleidingen uit te breiden en meer basisartsen op te leiden tot specialist? Bij deze afweging is onder meer de
beschikbaarheid van voldoende opleiders en van voldoende patienten en
ingrepen relevant. Ook de kosten en de financiering spelen een rol (zie
hiervoor over de tripartite financiering). En is nog duidelijk wie waarvoor
verantwoordelijk is?
Voldoende opleiders en
patiënten?

Voldoende opleiders en patiënten?
Voor sommige specialismen geldt dat momenteel wordt opgeleid
beneden de maximale capaciteit. Voor deze specialismen zou het aantal
opleidingsplaatsen, indien gewenst, kunnen worden uitgebeid zonder
consequenties in termen van kwaliteit.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

48

Mogelijkheden voor
uitbreiding aanwezig

Voor andere specialismen ligt dit beeld genuanceerder. Berenschot (Van
Baalen et al., 2008) heeft onderzoek gedaan naar de beperkende factoren.
Ook daar waar momenteel het aantal opleiders, het aantal stafleden of
zelfs het aantal OK-ingrepen momenteel een beperkende factor is, ziet
Berenschot mogelijkheden voor uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen door onder meer:
-	de verhouding stafleden – aios zoals gesteld in het CCMS Kaderbesluit te heroverwegen,
-	uitbreiding van het aantal stafleden in UMC’s
-	heroverweging van het aandeel UMC – periferie in de opleiding,
-	wijzigen inzet aios in OK (juist die operaties in een UMC verrichten
die UMC-specifiek zijn),
-	aios meer inroosteren voor juist die verrichtingen die nodig zijn voor
een aios in een bepaald jaar,
-	in perifere ziekenhuizen meer oudejaars in opleiding nemen daar
waar het zelfstandig ervaring opdoen op de voorgrond staat,
-	differentiëren in subsidie naar jongerejaars en ouderejaar aios.

Bij sommige
specialismen mogelijk
praktische bezwaren

Bij een enkel specialisme zullen praktische bezwaren, in het bijzonder een
schaars patiëntenaanbod, blijven bestaan. Op dit moment is echter onvoldoende helder in hoeverre bekende belemmeringen ook echt onoplosbaar zijn en geen andere opties open staan dan bijvoorbeeld een deel van
de opleiding in het buitenland te volgen. Voor de meeste specialismen
lijken oplossingen voorhanden.

Herbezinning op
rol overheid bij
vervolgopleidingen onontkoombaar

Verantwoordelijkheidsverdeling bij vervolgopleidingen nader bezien
Een belangrijke vraag is welke rol de overheid in de toekomst voor zichzelf ziet als het gaat om vervolgopleidingen. Dit advies is echter niet de
plaats om daarop uitgebreid in te gaan, maar meent dat dit in de nabije
toekomst onontkoombaar is.

Aandachtspunten voor
verder onderzoek

Hij wil een aantal punten noemen die daarbij dan nader verkend moeten
worden.
-	Het uitgangspunt dat de sector zelf financieel verantwoordelijk is
voor vervolgopleidingen (de minister van OCW is verantwoordelijk
voor initiële opleidingen) vraagt het opnieuw doordenken van de
consequenties nu voor de medische vervolgopleidingen een subsidiestroom van substantiële omvang (jaarlijks 1 miljard) is ontstaan als
gevolg van de invoering van de Zorgverzekeringswet en de invoering
van de DBC’s. En er komen er steeds meer beroepen die voor hun
vervolgopleidingen een beroep willen doen op het opleidingsfonds.
Moet de invloed van marktwerking daarbij nog steeds leidend zijn?
-	Hoe moeten de verantwoordelijkheden worden belegd nu de Minister van VWS heeft aangekondigd cruciale zorgfuncties, inclusief
de daarbij horende specialismen, aan te wijzen? Wat is de rol van de
overheid voor de specialismen en daarbij horende opleidingen die
niet als zodanig worden aangewezen?
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

49

-	Hoe het maatschappelijk rendement van de opleiding mee te laten
wegen bij een beslissing over de te subsidiëren opleidingsplaatsen?
Zou – gezien demografische ontwikkelingen een specialisme met een
hoog verband met vergrijzing op dit punt hoger kunnen scoren dan
een specialisme waar dat niet het geval is?
-	Is een (sociaal) leenstelsel ook mogelijk / wenselijk voor de medische
vervolgopleidingen?
-	Is een stelsel van financiering nodig / mogelijk waarin wordt meegewogen of afgestudeerden parttime dan wel fulltime ook daadwerkelijk als specialist aan de slag gaan?
-	Is het model van de huisartsenopleiding waarbij de aios in dienst
is van een stichting en niet van een instelling een optie voor meer
specialismen?
Mogelijke knelpunten bij de initiële opleiding

Op de vraag ‘bent u voor of tegen de numerus fixus?’, antwoorden veel
van bij de opleiding betrokkenen: ‘Ik ben niet tegen, maar de kwaliteit
van de opleiding zou achteruitgaan en er is niet voldoende capaciteit’. De
RVZ is van mening dat met een andere organisatie van het onderwijs veel
meer mogelijk is dan men denkt.
Extra middelen voor
behoud van kwaliteit

Kwaliteit
De Raad vindt dat universiteiten meer middelen moeten krijgen als zij
extra studenten opleiden. Daarmee kunnen zij de kwaliteit van de opleiding op peil houden. Ook organisatorische oplossingen kunnen bijdragen aan het behoud van kwaliteit.
Capaciteit
Bij alle faculteiten vindt gedurende de gehele opleiding patientgebonden
onderwijs plaats. Of dit aspect van het onderwijs capaciteitsproblemen
veroorzaakt bij uitbreiding is niet bekend, maar is gezien de omvang van
een UMC in verhouding tot het aantal studenten niet waarschijnlijk.
Harde normen waaraan iedere opleiding op dit punt moet voldoen,
ontbreken tot nu.

Flexibilisering
co-schappen mogelijk

De meest kritische factor in capaciteit is wellicht de fase waarin studenten de co-schappen lopen. Recentelijk heeft het UMCG de co-schappen
geherstructureerd, waardoor de flexibiliteit aanzienlijk is toegenomen.
Het is aannemelijk dat flexibilisering van de co-schappen landelijk tot
aanzienlijke capaciteitsverruiming kan leiden. Het is derhalve aannemelijk dat er sprake is van nog ongebruikte capaciteit.
In twee steden worden overigens ook buitenlandse studenten opgeleid:
40 in Maasticht en 40 in Groningen, dat is iets meer dan 10% van de
reguliere instroom in die faculteiten. In Maastricht betreft dit uitsluitend
de bachelorfase. In Groningen worden internationale studenten die de
bachelorfase hebben doorlopen indien zij op voldoende niveau Nederlands
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

50

spreken echter ook toegelaten tot de masterfase. Er is derhalve sprake van
enige restcapaciteit.
Moderne vormen
van onderwijs, zoals
e-learning, kunnen
capaciteit genereren

Hoewel niet bekend is in hoeverre moderne vormen van onderwijs, zoals
e-learning, effect hebben op de beschikbare capaciteit, acht de RVZ het
aannemelijk dat het op grotere schaal introduceren van e-learning tijdens
de gehele opleiding meer opleidingscapaciteit genereert. Uit het studentendebat dat de RVZ gehouden heeft ter voorbereiding van dit advies is
wel duidelijk geworden dat het geneeskundeonderwijs in Nederland wat
e-learning betreft nog een flinke slag kan maken.
Een andere mogelijkheid om meer capaciteit te genereren is het aanbesteden van opleidingsplaatsen. Nu worden tussen de 8 universiteiten onderling afspraken gemaakt over de verdeling van het aantal plaatsen, maar
er zijn verschillen in de mogelijkheden om capaciteit uit te breiden, zoals
blijkt uit het aannemen van buitenlandse studenten in Groningen. Maassen van den Brink veronderstelt dat door aanbesteding ook de kosten van
de opleiding naar beneden kunnen (Maassen van den Brink, 2009).

Optimaliseren van de
BAMA-structuur en
medical schools

Optimaliseren van de BAMA-structuur en medical schools
De huidige initiële opleiding geneeskunde biedt mogelijkheden voor
verdere flexibilisering, mogelijkheden die volgens de RVZ beter benut
moeten worden om meer capaciteit (en kwaliteit) te genereren. Er wordt
wel gesuggereerd dat een 9de faculteit noodzakelijk zou zijn om capaciteitsproblemen op te lossen als de numerus fixus wordt losgelaten, maar
de RVZ ziet meer in de oprichting van medical schools (Zie verder ook
hoofdstuk 2 en de achtergrondstudie van Duchatteau).
Onderlinge capaciteitsafspraken voorkomen
Hoe te voorkomen dat universiteiten alsnog de instroom beperken door
onderling afspraken over de capaciteit te maken?

Weinig reden voor
universiteiten om
nog onderling capaciteitsafspraken te maken

Die kans acht de RVZ niet groot. Het voorstel van de RVZ behelst dat
de minister van OCW het aantal bekostigde opleidingsplaatsen over de
universiteiten verdeelt. Dan is er weinig reden voor universiteiten om nog
onderling afspraken te maken.

Bij onderbezetting
verschuiven van
financiële middelen

Wat wel een bezwaar zou kunnen zijn is dat de universiteiten onder het
maximum blijven van de aantallen bekostigde opleidingsplaatsen. In
dat (theoretische) geval zou de overheid zijn verantwoordelijkheid voor
voldoende artsen voor de arbeidsmarkt mogelijk onvoldoende kunnen
waarmaken. In die situatie ligt het voor het hand dat de minister van
OCW geld verschuift van de universiteit(en) die onder het maximum
van de bekostigde plaatsen blijft naar universiteit(en) die wel meer willen
en kunnen opleiden.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

51

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

52

5
Drie sporen om het
tekort aan artsen en de
groeiende zorgvraag op
te lossen

Aanbevelingen

De RVZ wil het tekort aan artsen en de groeiende zorgvraag oplossen
met:
1.	een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten, en
2.	meer profielartsen zoals seh-artsen en artsen verslavingszorg en anders opgeleide zorgprofessionals en
3.	stimuleren van functiedifferentiatie en zwaarder inzetten op taakherschikking.
De RVZ beveelt aan om direct te beginnen met de noodzakelijke veranderingen op de arbeidsmarkt c.q. in de organisatie van de medische
specialistische zorg; tegelijkertijd de instroom in de vervolgopleidingen
tot specialist te vergroten, en voorbereidingen te starten voor het loslaten
van de 1e numerus fixus.
5.1

Meer variatie in
toekomstige functies op
de arbeidsmarkt voor
medisch specialistische
zorg
Voor artsen meer
keuzemogelijkheden
dan alleen me-disch
specialist worden

Meer mogelijkheden
voor toegespitste
‘medische’ opleidingen
op HBO-niveau

Instroom opleiding
verpleegkundig specialist
uitbreiden

Derde fixus: heroverwegingen op de arbeidsmarkt

Toekomstige functies op de arbeidsmarkt
De RVZ beveelt de minister van VWS aan met de sector in gesprek te
gaan over toekomstige functies op de arbeidsmarkt voor medisch specialistische zorg. Dat is nodig met het oog op de veranderingen die in de
zorgvraag en in de zorg zullen plaatsvinden. Daaruit vloeit een fundamentelere herziening van het medisch opleidingscontinuüm uit voort.
Als betrokken organisaties in de sector het eens zouden kunnen worden
over ‘formele’ nieuwe functies of profielen voor artsen die ook een civiel
effect hebben (dat wil zeggen dat in de sector volwaardige arbeidsplaatsen
zijn) zal dat de toetreding tot en de verhoudingen op de arbeidsmarkt
veranderen. Artsen hebben dan meer keuzemogelijkheden dan alleen
‘medisch specialist worden’.
HBO zorgprofessionals
De mogelijkheden voor meer toegespitste ‘medische’ opleidingen op
HBO-niveau, naast een wetenschappelijke opleiding geneeskunde, dient
in dat kader eveneens serieus onderzocht te worden. De RVZ zal hier in
zijn in 2010 te verschijnen advies Nieuwe beroepen op terugkomen.
Taakherschikking
Bij de huidige instroom in de opleiding tot nurse practitioner / verpleegkundig specialist duurt het 14 tot 21 jaar om aan de berekende behoefte
tegemoet te komen. De RVZ beveelt daarom aan de instroom in de opleiding te vergroten door meer middelen uit het opleidingsfonds daarvoor
beschikbaar te stellen.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

53

Mogelijkheden voor
afspraken benutten

Effectieve instrumenten
gebruiken voor
regulering honorering
medisch specialisten

Afspraken in overeenkomsten
De RVZ beveelt aan dat de minister van VWS de mogelijkheden die
een RvB van een ziekenhuis heeft om afspraken te maken over opleiden
en over het totaal aantal specialisten per maatschap nog eens onder de
aandacht brengt van de sector.
Honorering medisch specialisten
Als de overheid de honorering van medisch specialisten wil verlagen,
beveelt de RVZ aan effectieve instrumenten in te zetten: verlaging van de
maximumtarieven en het verlagen van de normtijden in de DBC’s. De
kwestie van het honoreringsniveau komt trouwens wel anders te liggen
als betrokkenen zelf meebetalen aan hun (vervolg)opleiding.
5.2

De tweede fixus: vervolgopleidingen

De aanbevelingen van de RVZ voor de tweede fixus beogen de werking van het systeem van vervolgopleidingen transparant(er) en
toekomstbestendig(er) te maken, en het mogelijk te maken dat de instroom en de capaciteit meer op geleide van maatschappelijke knelpunten
kunnen worden bijgesteld.
Tripartite financiering
vervolgopleidingen

Heroverweging financiering vervolgopleidingen
De fixus voor de vervolgopleidingen wordt in belangrijke mate bepaald
door financiële overwegingen. Dat zal bij verdere introductie van meer
marktwerking niet anders zijn. De RVZ beveelt een heroverweging
aan van de financiering van vervolgopleidingen. Daarin moet naar zijn
mening een grote rol blijven voor de overheid om te bepalen welke en
hoeveel specialisten nodig zijn om de continuïteit van zorg te waarborgen. Dat is nodig om publieke belangen te borgen. De RVZ beveelt aan
de overheid, de instellingen en de aios ieder voor een deel aan de kosten
van de vervolgopleidingen te laten bijdragen.

Financiële prikkels
voor minder populaire
vervolgopleidingen

De Raad is voorstander van het inbouwen van financiële prikkels om
de instroom in minder populaire vervolgopleidingen te vergroten door
een lagere eigen bijdrage van de aios. Omdat het zoals voor de ouderengeneeskunde gaat om grote groepen kwetsbare patiënten met complexe
aandoeningen, zou de overheid bij voorrang een verhoogde instroom in
deze opleidingen moeten stimuleren. Verder zijn waarschijnlijk flankerende maatregelen in de sfeer van arbeidsvoorwaarden noodzakelijk. Hoewel
dit in eerste instantie aan de sociale partners is, zou VWS dit met nadruk
onder de aandacht moeten brengen.

Kostprijsberekening
vervolgopleidingen
urgent

Het berekenen en vaststellen van een kostprijs van medische vervolgopleidingen, rekening houdend met de productie die aios leveren heeft hoge
prioriteit. Daarom beveelt de RVZ aan in de kosten van de opleiding een
onderscheid te maken tussen een opleidingsdeel en een salaris / productiedeel.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

54

Dat heeft een aantal voordelen: het brengt helderheid over – en biedt mogelijkheden voor de verrekening van de door de aios geleverde productie, het
verhoogt de transparantie en het opent de weg om op termijn een discussie te
voeren over een ‘rugzakje’ voor de aios voor de opleiding. Dat laatste draagt
bij aan de keuzevrijheid van de aios.
Kwaliteit normeren

Positie en taak
Capaciteitsorgaan
heroverwegen

Rol overheid
vervolgopleidingen
heroverwegen

Kwaliteit normeren
De minister van VWS wil duidelijkheid verschaffen over de bij de
cruciale zorgfuncties behorende specialismen, voor zowel de cure als de
care, zo blijkt uit zijn recente brief ‘Ruimte en rekenschap voor zorg en
ondersteuning’ aan de Tweede Kamer. De Raad is het hiermee eens. De
RVZ beveelt aan dat de overheid in dat kader ook de gewenste normering
vaststelt: voor welk specialisme bijvoorbeeld is 24 uurs aanwezigheid
vereist? Die uitkomst is van invloed op het aantal benodigde medisch
specialisten.
Positie en taak Capaciteitsorgaan heroverwegen
De RVZ beveelt de minister aan de positie en samenstelling van het
Capaciteitsorgaan te heroverwegen. Naar de mening van de RVZ zou
het orgaan een onafhankelijke positie moeten krijgen en de minister de
samenstelling moeten bepalen. Zoals nu al gebruikelijk is, kan ook in de
toekomst voor de ramingen gebruik worden gemaakt van expertise bij
onderzoeksinstituten en veldwerkers. Te overwegen valt daarbij tegelijkertijd de uitkomsten van de evaluatie van de positie van het College
Beroepen Opleidingen Gezondheidszorg te betrekken. Naast ramingen,
waarin ook rekening wordt gehouden met frictie-werkloosheid, ziet de
RVZ een belangrijke functie voor het monitoren van de omvang van
beroepsgroepen in de gezondheidszorg (dus niet alleen het monitoren van
medisch specialisten).
Rol overheid vervolgopleidingen
Een herbezinning op de rol van de overheid bij vervolgopleidingen in
de gezondheidszorg is volgens de RVZ in de nabije toekomst onontkoombaar. Hij beveelt aan de in hoofdstuk 4 genoemde aandachtpunten
daarbij te betrekken.
5.3

De eerste fixus afschaffen over vijf jaar

Numerus fixus over vijf
jaar loslaten

1ste fixus loslaten over vijf jaar
De RVZ beveelt aan de numerus fixus voor de initiële opleiding geneeskunde af te schaffen na een gedegen voorbereiding. De Raad denkt
daarbij aan een termijn van vijf jaar.

Loting vervangen door
100% decentrale selectie,
WHW aanpassen

Loslaten van de numerus fixus betekent dat de aantallen studenten niet
langer op voorhand nationaal worden vastgesteld, maar dat de universiteiten de mogelijkheid krijgen meer op te leiden dan de aantallen die
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

55

door de overheid worden bekostigd. Het lotingsysteem wordt vervangen
door 100% decentrale selectie door de universiteiten. De RVZ beveelt
de overheid aan zo spoedig mogelijk voorbereidingen te treffen voor de
wetswijzigingen die in de WHW (en daarmee samenhangende regelingen) nodig zijn om het lotingsysteem af te schaffen.
Nu starten met een
goede voorbereiding

Ruimte in capaciteit
benutten

Nu verruimen van de
instroom is een 1e stap

Nu starten met een goede voorbereiding
De voorbereiding door de universiteiten behelst een andere organisatie van de co-schappen, het opstellen van heldere selectiecriteria, een
optimale BAMA-structuur en het profileren op kwaliteit en bijzondere
kenmerken van de opleiding.
Wat de capaciteit van de initiële opleiding betreft, beveelt de Raad aan
om de ruimte in capaciteit die er nog is te benutten, de co-schappen anders te structureren, meer te investeren in e-learning, en zo nodig medical
schools op te richten.
Nu verruimen van de instroom is een 1e stap
De RVZ beveelt aan zo spoedig mogelijk de instroom in de initiële opleiding te verruimen van 2850 naar 3100 zoals onlangs door het capaciteitsorgaan is geadviseerd. Uitbreiding van de instroom beschouwt de RVZ
als een 1e stap op weg naar verdere liberalisering.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

56

Bijlage 1

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

57

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

58

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

59

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

60

Bijlage 2
Adviesvoorbereiding
Het advies is vanuit de Raad voor de Volksgezondheid voorbereid onder
leiding van:
Mevrouw drs. M. Sint
Mevrouw prof. dr. D.D.M. Braat
Prof. drs. M.H. Meijerink, voorzitter RVZ
Relevante functies en nevenactiviteiten raadsleden:
Mevrouw drs. M. Sint
- voorzitter van de Raad van Commissarissen van de ROVA, Zwolle
- lid van de Raad van Commissarissen BPF Bouwinfest.
Mevrouw prof. dr. D.D.M. Braat
lid van de Gezondheidsraad,
lid Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek,
voorzitter bestuur Stafconvent, UMC St. Radboud, Nijmegen.
Prof. drs. M.H. Meijerink
- voorzitter Raad van Toezicht Universiteit van Utrecht,
- voorzitter programmacommissie Evaluatie regelgeving (CER), ZonMw.
De Raad is in de voorbereiding bijgestaan door een ambtelijke projectgroep
bestaande uit:
mevrouw mr. G.P.M. Raas, projectleider
dr. H.P.M. Kreemers, projectmedewerker
drs. D.C. Duchatteau, MBA en L.J. Schmit Jongbloed, arts, MBA (LSJ
Medisch Projectbureau)
mevrouw A. Houkes, (SEO economisch onderzoek)
mevrouw I. Wallenburg (gastadviseur bij de RVZ)
mevrouw N.L. Buijs, projectsecretaresse
Mevrouw drs. M.C. Willemsen van MC Communicatie bood ondersteuning bij het schrijven van het advies.
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding
van een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De
gesprekspartners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

61

Klankbordgroep Numerus fixus

De Raad is bij de voorbereiding van het advies bijgestaan door een klankbordgroep. Deze klankbordgroep, die 4 x bijeen is geweest, bestond uit
de volgende personen:
- prof. dr. W.J.J. Assendelft, Leids Universitair Medisch Centrum
- prof. dr. O. Bleker
-	mevrouw drs. M.P.H. Bögels, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties
- drs. W. van Gijn, chirurg in opleiding
- mevrouw drs. C.J.W. Hirschler-Schulte, Deventer Ziekenhuis
-	prof. dr. R.S.G. Holdrinet, UMC St. Radboud, Faculteit der Medische
Wetenschappen
- prof. dr. R.T.J.M. Janssen, Mondriaan
- drs. F.C.A. Jaspers, Universitair Medisch Centrum Groningen
- mevrouw J.G.W. Lensink MScN, Medisch Spectrum Twente
- mevrouw prof. dr. P.L. Meurs, Erasmus MC
- J.M. Pomp, zelfstandig onderzoeker
- M.J. Ploeg MCHM, Diabetesvereniging Nederland
- prof. dr. H.A.P. Pols, Erasmus Universiteit Medisch Centrum
- drs. J. Wallage, Raad voor het Openbaar Bestuur
Belanghebbendenbijeenkomst

De Raad is de voorbereiding van het advies gestart met het uitnodigen van
belanghebbenden om hun zienswijze kenbaar te maken op de in de adviesaanvraag geschetste materie. Zij zijn daarnaast in de gelegenheid gesteld die zienswijze mondeling toe te lichten. De ontvangen reacties en het verslag van de op
10 juni 2009 gehouden hoorzitting zijn te vinden op de website van de RVZ.
Bij deze bijeenkomst waren aanwezig:
-	mr. A.J.W.M. van Bolderen, Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband
-	prof. dr. J.W.W. Coebergh, Federatie van Medisch Wetenschappelijke
Verenigingen
- J. Coolen, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
-	mevrouw mr. M.H.J. Coppens-Wijn, Vereniging van Nederlandse Universiteiten
- dr. P.J. Dörr, Orde van Medische Specialisten
-	mevrouw prof. dr. L.J. Gunning-Schepers, Nederlandse Federatie van
Universitair Medische Centra
-	dr. L.H. van Hulsteijn, Orde van Medische Specialisten
-	drs. A.C.M. van de Luijtgaarden, Landelijke vereniging voor Medisch
Specialisten in opleiding
-	prof. dr. A.C. Nieuwenhuijzen Kruseman, Koninklijke Nederlandsche
Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
-	drs. G.J.H.C.M. Peeters, Raad van Bestuur Maastricht UMC+
- C.F.H. Rosmalen, Landelijke Huisartsen Vereniging
- H. van der Schoot, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

62

-	V.A.J. Slenter, Stichting Capaciteitsorgaan voor medische en tandheelkundige vervolgopleidingen
-	prof. dr. E.A. van der Veen, College voor de Beroepen en Opleidingen in
de Gezondheidszorg
- dr. D.P.W.M. Wientjes, Orde van Medische Specialisten
Studentenbijeenkomst

Op 6 november heeft de Raad een rondetafelgesprek gevoerd met studenten
geneeskunde. Hoe zij denken over het al dan niet afschaffen van de numerus
fixus is te lezen in het verslag van die bijeenkomst op de website van de RVZ.
Bij deze bijeenkomst waren aanwezig:
- mevrouw B. Dikken
- mevrouw E. Dronkers
- M. de Graaf
- P. Huizinga
- mevrouw E. Janssen
- S. Kasper
- dr. A.P.J. Klootwijk
- mevrouw A.L. van der Kooi
- mevrouw K. Korte
- mevrouw Leenen
- R.J. Sprong
- dr. ir. A.P.N. Themmen
- J. Tielbeek
- M. C. Verboom
- M. Vink
- P. Woudstra
Brochure

De RVZ heeft Mevrouw Christinne Willemsen (MC Communicatie)
gevraagd professionals uit de praktijk te interviewen. De bevindingen uit
de twaalf interviews heeft zij opgetekend in de brochure ‘Numerus fixus
geneeskunde. Twaalf mensen, twaalf meningen’. De brochure is te vinden
op de website van de RVZ (www.rvz.nl). De volgende personen zijn
geïnterviewd:
- mevrouw C. Blanken-Peeters
- prof. dr. J.C.C. Borleffs
- G. Cerfontaine
- drs. U.F. Hiddema
- V. Jansen
- prof. dr. J. Kremer
- mevrouw B. Oldenbeuving
- M. Ploeg
- prof. dr. H. Pols
- A. Verhoeven
- mevrouw S. Viveen
- mevrouw H.M.M. Vos
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

63

Bijlage 3
Begrippen

Numerus fixus wordt in de Van Dale omschreven als studentenstop. Als
er sprake is van meer gegadigden dan opleidingsplaatsen, moet worden
bepaald hoeveel studenten kunnen worden toegelaten tot de opleiding.
Dan kan men spreken van een studentenstop. In die zin is op dit moment sprake van een numerus fixus voor zowel de initiële geneeskundeopleiding als voor de (meeste van de) medische vervolgopleidingen.
Een numerus fixus wordt meestal geassocieerd met een overheid die de
aantallen studenten bepaalt, maar dat ligt genuanceerder. Voor de initiële
opleiding geneeskunde in Nederland bepaalt de minister van OCW indirect de aantallen studenten door de bekostiging. Het aantal bekostigde
opleidingsplaatsen baseert de minister op ramingen van het Capaciteitsorgaan. Het staat universiteiten echter vrij om daarnaast studenten toe te
laten uit andere landen. Op dit moment is daarvan sprake (studenten uit
Saoedi-Arabië bv betalen zelf de opleiding). De instroom in de initiële
opleiding ligt dicht aan tegen het aantal dat door de minister bekostigd
wordt.
Voor de vervolgopleidingen ligt het ingewikkelder. Financiering van
een x aantal opleidingsplaatsen door de minister van VWS wil nog niet
zeggen dat de x aantallen basisartsen ook daadwerkelijk worden opgeleid
tot medisch specialist. Instellingen / ziekenhuizen en maatschappen van
medisch specialisten (en wetenschappelijke verenigingen van medisch
specialisten) kunnen besluiten meer of minder specialisten op te leiden.
Zie verder de achtergrondstudie over het medisch opleidingscontinuüm.
Naast numerus fixus worden termen gebruikt als opleidingsfixus en
instellingsfixus en arbeidsmarktfixus. Ze worden hierna toegelicht.
De opleidingsfixus (ook wel capaciteitsfixus genoemd) komt alleen voor
in het wetenschappelijk onderwijs (wo) en is landelijk. Als er te weinig
plaatsen zijn om alle studenten in te schrijven voor een bepaalde opleiding, wordt door de universiteiten een opleidingsfixus ingesteld (art.
753 WHW). Omdat de opleiding aan meerdere universiteiten gegeven
wordt, kunnen studenten bij aanmelding de volgorde van hun voorkeur
opgeven. Als ze niet rechtstreeks toegelaten worden op basis van een
gemiddelde eindexamencijfer, maar wel worden ingeloot, dan bepaalt
een vervolgloting bij welke instelling ze geplaatst worden. Geneeskunde,
diergeneeskunde en tandheelkunde zijn voorbeelden van opleidingen met
een opleidingsfixus.
Een instellingsfixus komt zowel in het wo als in het hoger beroepsonderwijs (hbo) voor. Als het aantal plaatsen van een opleiding aan een of
meerdere instellingen onvoldoende is om alle studenten in te schrijven,
wordt er een numerus fixus vastgesteld door die instelling(en). Als een
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

64

student niet ingeloot wordt voor de opleiding aan de instelling van eerste
voorkeur, kan de student de opleiding volgen aan een andere instelling.
De andere instelling moet dan wel een vrije instroom hebben. Het kan
voorkomen dat alle instellingen een instellingsfixus voor een bepaalde opleiding hebben. Hierdoor is het niet altijd mogelijk de opleiding bij een
andere instelling te volgen. Tenzij er plaatsen bij een instelling overblijven
en er een tweede loting plaatsvindt. Een voorbeeld van een instellingsfixus is de opleiding mondhygiëne.
Bij een arbeidsmarktfixus kan de minister van OCW bij ministeriele regeling de instroom beperken (artikel 7.56 WHW). Dat kan als het aanbod
van afgestudeerden van een bepaalde opleiding de behoefte daaraan op
de arbeidsmarkt in aanmerkelijke mate dreigt te overtreffen of daadwerkelijk overtreft en dit naar verwachting gedurende een reeks van jaren het
geval zal zijn. In het verleden was de juridische basis voor een arbeidsmarktfixus de Machtigingswet inschrijving studenten, maar die regeling
is nu opgenomen in de WHW. Volgens een publicatie van het ministerie
van OCW1 is onder de huidige regelgeving een arbeidsmarktfixus nooit
toegepast.

1	Eurydice Nederland. Het onderwijssysteem in Nederland 2007.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, november 2207 (pag..
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

65

Bijlage 4
Effecten van verruimen dan wel afschaffen van de drievoudige fixus

Wat gaat er gebeuren als er meer studenten worden toegelaten tot de
(vervolg)opleiding geneeskunde én er geen belemmering zou zijn bij de
toetreding tot de arbeidsmarkt? Zijn de problemen in de zorg die in de
adviesaanvraag worden genoemd dan opgelost, of is het verruimen dan
wel afschaffen van de drievoudige numerus fixus geen panacee?
In deze bijlage gaat de RVZ eerst in op de te verwachten effecten van een
ruimere toelating op de volgende onderwerpen: het aanbod van medisch
specialisten, de kwaliteit van zorg, de zorgkosten (inclusief de invloed op
de salarissen van medisch specialisten), op de totstandkoming van een
gelijk speelveld (level playing field) en taakherschikking. Vervolgens gaat
het in de bijlage over de effecten van een ruimere fixus op de kwaliteit en
kosten van de opleiding(en). Voor al deze onderwerpen is in de adviesaanvraag expliciet aandacht gevraagd.
1. Effect op het aanbod van medisch specialisten

Inleiding
Als de numerus fixus van de initiële opleiding geneeskunde wordt verruimd of afgeschaft, zal dit niet (automatisch) leiden tot een verandering
van het aantal medisch specialisten in Nederland. Dit komt omdat er nog
twee barrières zijn die de doorstroom van het aantal potentiële studenten
geneeskunde tot gevestigd specialist belemmeren.
Een tweede ‘fixus’ bij de vervolgopleidingen
Ten eerste: na goed gevolg van de initiële opleiding kunnen studenten
niet zomaar instromen in deze vervolgopleidingen. In de loop der jaren is
een ingewikkeld bouwwerk ontstaan van instanties en van beslissers die
de instroom in een vervolgopleiding bepalen (zie voor een beschrijving de
achtergrondstudie over het medisch opleidingscontinuüm van Duchatteau et. al). Op dat moment worden studenten dus voor de tweede keer
geconfronteerd met een beperking van de instroom.
Anders dan bij de initiële opleiding stelt het Rijk niet de instroom in
de opleiding vast. Hoewel het ministerie van VWS de vervolgopleiding
bekostigt, zijn het de facto de wetenschappelijke verenigingen die de
instroom bepalen. Een recent rapport hierover: “Meer opleiden dan de
wetenschappelijke verenigingen willen, is niet eenvoudig. In de huidige
structuur kunnen zij uitbreiding tegenhouden en is het niet mogelijk hen
te dwingen de instroom te verhogen” (Van Baalen et al, 2008). Ook als
de minister van VWS meer opleidingsplaatsen zou willen subsidiëren is
het resultaat dus niet zonder meer ‘meer specialisten’.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

66

Een derde ‘fixus’ bij toetreding tot de arbeidsmarkt
Ten tweede: nadat de arts in opleiding voor medisch specialist de vervolgopleiding heeft afgerond, kan hij/zij te maken krijgen met een derde
instroombeperking. Dit noemt de RVZ de derde fixus: de instroombeperking op de arbeidsmarkt voor medisch specialisten.
De meeste specialisten verwerven na afronding van hun vervolgopleiding
een plaats binnen een medisch specialistische maatschap in een algemeen
ziekenhuis. Een beperkt aantal van hen (met name psychiaters, oogartsen,
plastisch chirurgen, orthopeden en dermatologen) vestigt zich zelfstandig
of in een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) oftewel een privékliniek.
Hoewel het in een aantal opzichten eenvoudiger is geworden om als
zelfstandig gevestigde toe te treden tot de markt, is toetreding nog steeds
niet eenvoudig zonder de steun van de reeds gevestigde specialisten en
huisartsen in de betreffende regio. Zelfstandig vestigen buiten de reeds
gevestigde specialisten om leidt tot veel weerstand. In de huidige situatie
beslist in de eerste plaats de maatschap over het wel of niet uitbreiden met een nieuwe collega. De invloed van de Raad van Bestuur op
mogelijke uitbreiding lijkt niet groot. Met andere woorden: een groep
specialisten kan er zelfstandig voor kiezen lange werkweken te maken met
het oog op de inkomenspositie (zie verder Duchatteau et al) en hiermee
de toegang tot de arbeidsmarkt blokkeren. Die lange werkweken zullen
overigens per specialisme variëren en mede afhangen van de mate waarin
andere professionals kunnen worden ingezet voor de te verrichten werkzaamheden.
Conclusie
Als alleen de numerus fixus voor de initiële opleiding geneeskunde wordt
opgeheven zal dit geen effect hebben op het aantal werkzame medisch
specialisten. Dit komt omdat er nog twee barrières zijn die de doorstroom van het aantal potentiële studenten geneeskunde tot gevestigd
specialist belemmeren. Dit zijn de barrières die de doorstroom van
basisartsen naar de vervolgopleiding belemmeren en de barrières die afgestudeerde specialisten belemmeren om hun beroep daadwerkelijk uit te
oefenen. Alleen als die twee andere barrières ook (deels) worden geslecht,
zal het aantal specialisten stijgen bij het verruimen of afschaffen van de
numerus fixus in de initiële opleiding. Men kan stellen dat er in feite
sprake is van een drievoudige fixus.
2. Effect op de kwaliteit van zorg

Inleiding
Welke invloed heeft het verruimen of loslaten van de drievoudige numerus fixus op de kwaliteit van zorg? Zal een groter aanbod van medisch
specialisten zorgen voor een betere kwaliteit van zorg?
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

67

Wat effecten op de kwaliteit betreft, maakt de RVZ een onderscheid
in effecten op de toegankelijkheid, de klantvriendelijkheid, te behalen
gezondheidswinst en aanbodgeïnduceerde vraag.
Toegankelijkheid
De toegankelijkheid van zorg zal niet zonder meer toenemen als er meer
artsen en medisch specialisten komen. Dit is onder meer afhankelijk van
de invulling van het begrip toegankelijkheid.
Wachttijden – als aspect van toegankelijkheid - zouden korter kunnen
zijn bij een groter aanbod van artsen en medisch specialisten. Hoewel de
wachttijden bij bijvoorbeeld algemene ziekenhuizen zijn afgenomen, zijn
ze nog wel hoger dan de Treeknormen (TK, 29 689, nr. 153). En er zijn
nog altijd grote verschillen tussen specialismen. Zo kan het voorkomen
dat voor een niet spoedeisend consult bij een dermatoloog bijvoorbeeld
met een wachttijd van 2 maanden moet worden gerekend. Ook aan de
behoefte aan avondspreekuren en weekendbehandelingen zal met meer
medisch specialisten beter tegemoet gekomen kunnen worden. Om te
voorkomen dat dit een groter beslag legt op de gebouwde infrastructuur
in de instellingen, zal verlenging van de bedrijfstijd nodig zijn.
Wel is het zo dat de toegankelijkheid van zorg in Nederland al als erg
goed wordt beoordeeld. Het is de vraag of die nog verbeterd moet worden. Zo wordt Nederland in de Euro Health Consumer Index geprezen
om zijn ‘outstanding position’ wat betreft toegankelijkheid. De – bewust
gekozen - beperkende factor is de poortwachterfunctie van de huisarts
(Health Consumer Powerhouse, 2009).
Regionaal zijn er nog wel mogelijkheden om de toegankelijkheid te verbeteren. In bepaalde regio’s en voor bepaalde specialismen zijn wel tekorten.
Zo is er geringe animo onder huisartsen om zich op het platteland te vestigen. Het opleiden van meer specialisten in het algemeen is hiervoor echter
niet zonder meer een oplossing. Hiervoor is flankerend beleid nodig omdat
het tekort niet wordt toegeschreven aan tekorten bij specialisten, maar aan
het feit dat partners niet meewillen (MC 16 juli 2009 / 64 nr. 29-30). Wel
is het zo dat bij een ruimer aanbod waarschijnlijke ook de praktijken op
het platteland gemakkelijker huisartsen zouden vinden.
Klantvriendelijkheid
De klantvriendelijkheid van de zorg zal toenemen als er meer artsen en
specialisten komen. Het is aannemelijk dat bij een groter aanbod van
medisch specialisten concurrentie op dit punt beter mogelijk wordt.
Huisartsen en specialisten zouden zich dan bijvoorbeeld kunnen onderscheiden door het aanbieden van meer minuten per consult. Ook een
meer op de wensen van de patiënt afgestemde dienstverlening, bijvoorbeeld in de vorm van avondspreekuren en/of het afleggen van meer visites
aan huis, ook door medisch specialisten, is waarschijnlijker gemakkelijker
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

68

te realiseren bij een groter aanbod. Tevredenheid van een patiënt over tijd
en aandacht die een arts heeft zal zeker bijdragen aan de door de patiënt
gepercipieerde kwaliteit.
Gezondheidswinst
De gezondheidswinst zal naar verwachting niet in hoge mate toenemen
bij een groter aanbod van specialisten.
In internationaal perspectief heeft Nederland een gering aantal medisch
specialisten (RVZ, 2008). Voor een internationale vergelijking worden
veelal rapporten gebruikt van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO/ OECD). Berger noemt de daarin genoemde getallen geflatteerd omdat in die cijfers geen rekening is gehouden met niet meer praktiserende artsen. Als daarmee wel rekening wordt
gehouden, komt Nederland uit op 1,9 arts per 1.000 inwoners. Het
gemiddelde in de OECD landen ligt op 2,7. Ook het aantal praktiserend
specialisten ligt met 1,4 per 1000 inwoners onder het OECD gemiddelde
van 1,8 (Berger, 2009).
De kernvraag is echter: “Wat is de relatie tussen het aantal artsen per
aantal inwoners en de kwaliteit van zorg?” Levert investeren in meer
artsen gezondheidswinst op? Het gaat hierbij om het resultaat van de
zorgverlening, de gezondheid van de populatie. In de achtergrondstudie
van Ottes wordt verder op het onderzoek dat daarop een antwoord kan
geven, ingegaan.
De conclusie is, dat er wetenschappelijk geen duidelijke positieve relatie
is aan te tonen tussen het totaal aantal artsen en de kwaliteit van zorg.
Voor wat het aantal medisch specialisten betreft lijkt er eerder een negatief verband te zijn. Wel is er binnen de Verenigde Staten een positief
verband gevonden tussen het aantal huisartsen en de kwaliteit van zorg.
Hierbij dient opgemerkt te worden dat de VS in vergelijking tot Nederland veel minder huisartsen kent. De poortwachterfunctie is in de VS
veel minder ontwikkeld.
Vervolgens is gekeken in hoeverre de wijze waarop de zorg georganiseerd
wordt van belang is. Voorbeelden van andere organisaties laten zien dat
voor een doelmatige zorg op een kwalitatief hoog niveau een goed georganiseerde zorg belangrijker is dan het aantal artsen en medisch specialisten en dat door taakherschikking hoge kwaliteit van zorg tegen (veel)
lagere kosten mogelijk is (Ottes, 2009).
Aanbodgeïnduceerde vraag
Meer specialisten zal leiden tot meer zorggebruik, maar of daarbij sprake
is van aanbodgeïnduceerde vraag is niet altijd duidelijk (achtergrondstudie Houkes).

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

69

Het begrip aanbodgeïnduceerde vraag roept veel emoties op. Het roept
beelden op van artsen die zichzelf verrijken over de rug van de patiënt.
Hoewel er natuurlijk overal in de samenleving uitzonderingen te vinden
zijn doet dit beeld natuurlijk geen recht aan de mensen die werken in de
gezondheidszorg. Veel realistischer is het beeld van de arts die in werkt
in een vakgebied waar soms wel, maar soms ook geen heldere protocollen zijn. En de arts die zijn werk uitoefent in interactie met de patiënt.
Wensen van ouders, maar ook docenten en anderen rondom kinderen
bijvoorbeeld genereren een vraag waarvan het onduidelijk is of deze medisch gezien wel beantwoord zou moeten worden. Naast nieuwe indicaties, worden op deze manier ook bestaande indicatiegebieden verruimd.
Onnodige vraag ontstaat dus niet alleen door actie van de arts alleen.
Artsen hebben echter wel een belangrijke rol in het beïnvloeden van de
vraag van patiënten. En dat is in het algemeen goed. Artsen zijn opgeleid
om diagnoses te stellen en patiënten te informeren over welke zorg zij
nodig hebben. Het beïnvloeden van de vraag is dus normale beroepspraktijk. Deze beïnvloeding wordt pas kwalijk als de arts de patiënt zodanig
beïnvloedt dat de zorgvraag van de patiënt niet meer in het belang is van
de patiënt, maar alleen in het belang van de arts. In dat geval is er volgens
het Handbook of Health economics (McGuire 2000) sprake van “aanbodgeïnduceerde vraag”. Aanbod­geïnduceerde vraag kan betekenen dat de
arts de patiënt stimuleert te veel zorg te vragen, met als doel zijn eigen
inkomen te verhogen.
Of aanbodgeïnduceerde vraag bestaat en zo ja op welke schaal is nooit
methodologisch onproblematisch aangetoond. Dit komt omdat artsen
een grote kennisvoorsprong hebben op anderen als het gaat om weten
wat de juiste zorg is (daar zijn zij jaren voor opgeleid). En zelfs artsen
weten niet altijd wat de juiste zorg is: niet over alle (combinaties van)
ziekten zijn eensluidende protocollen over wat er gedaan moet worden en
hoe vaak. Tenslotte is al het onderzoek naar intenties van mensen bijzonder lastig, want alleen gedrag is waarneembaar.
Wel is de DBC-bekostigingssystematiek voor met name artsen in maatschappen gevoelig voor aanbodinductie. Mocht het feit dat er meer artsen
komen, artsen dus prikkelen hun inkomen te vergroten via het aanbieden
van zorggebruik dat niet direct nuttig is voor de patiënt, dan stelt de
financiering van de Nederlandse gezondheidszorg artsen hiertoe in staat.
Er zijn veel specialismen waarbij aanbodgeïnduceerde vraag zeer onwaarschijnlijk is omdat het grote ethische problemen oproept en relatief makkelijk te ontdekken is door collega’s. Bij bepaalde specialismen (goed voor
10% tot 20% van de Nederlandse omzet in de ziekenhuiszorg) kunnen
artsen echter zonder grote ethische problemen aanbod induceren. Denk
hierbij met name aan extra “voor de zekerheid”-zorg.
Conclusie
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

70

Er is geen eenduidige conclusie mogelijk over het effect van het verruimen van de numerus fixus op de kwaliteit van zorg. Het effect hangt
mede af van het niveau waarop kwaliteit wordt gemeten. Zo is aannemelijk dat een groter aanbod van artsen en medisch specialisten leidt tot een
‘betere’ dienstverlening en tot grotere klantvriendelijkheid.
Maar op populatieniveau is gezondheidswinst niet zonder meer toe te
schrijven aan meer artsen. Wel is het duidelijk dat als er meer artsen komen, er ook meer zorg geleverd zal worden. De aannemelijkheid dat deze
schadelijk is voor de patiënt en dus de kwaliteit zal aantasten is echter
niet groot.
Wel past hier de kanttekening dat er ook in Nederland regelmatig geluiden over schaarste te horen zijn. Zo trekken anesthesisten en plastisch
chirurgen aan de bel (Medisch Contact 07-10-2009 en Volkskrant
02-10-2009). Verder wordt op dit moment een tekort gesignaleerd aan
artsen voor de verstandelijk gehandicapten. Vanuit een kwaliteitsperspectief acht de RVZ dat zorgwekkend. Een vergelijkbaar probleem doet zich
voor in de verpleeghuissector. Het blijkt niet eenvoudig voldoende artsen
te interesseren voor een opleiding tot specialist ouderengeneeskunde
(vroeger verpleeghuisarts). De medische zorg voor kwetsbare mensen
kan daardoor onder druk te staan. Het is aannemelijk dat sectoren die
nu kampen met tekorten bij een groter aanbod beter ‘bediend’ kunnen
worden.
3. Effect op de zorgkosten

Inleiding
Welke invloed heeft het verruimen of loslaten van de drievoudige numerus
fixus op de zorgkosten? Zoals beschreven in de vorige paragraaf zal het
verruimen of opheffen van de numerus fixus voor de initiële opleiding
geneeskunde niet automatisch leiden tot een groter aanbod van medisch
specialisten. Als echter ook de andere twee barrières (deels) geslecht worden, zullen er meer medisch specialisten komen. Zal een groter aanbod van
medisch specialisten zorgen voor een verandering in de zorgkosten?
(Zorg)kosten bestaan uit volume maal prijs. Deze paragraaf behandelt
daarom eerst de invloed van een groter aanbod medisch specialisten op
het zorggebruik en op de honoraria van medisch specialisten.
Invloed van meer specialisten op het zorggebruik
Als er door het verruimen of loslaten van de 1ste numerus fixus en het
slechten van de andere barrières meer medisch specialisten komen in Nederland zal het zorggebruik toenemen (achtergrondstudie Houkes). Dit is
een normaal economisch verschijnsel.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

71

Uit een overvloed van onderzoek dat afgelopen decennia is gedaan
(Cromwell 1986, Birch 1988, Fuchs 1987, Escarce 1992, Carlson 1998,
Delattrle en Dormont 2003, Jürges 2007) blijkt dat mensen meer zorg
gebruiken als er meer artsen beschikbaar zijn. Dit heeft twee redenen.
Ten eerste: als iets makkelijker bereikbaar en beter beschikbaar is wordt
het meer gebruikt. De drempel om naar de arts te gaan wordt kleiner
als zorg dichterbij beschikbaar is en wachttijden minder lang zijn. Ten
tweede zorgt het feit dat er meer aanbieders zijn dat zij met elkaar gaan
concurreren om klanten. Dit kunnen zij doen op prijs, kwaliteit, variëteit
of service. Deze concurrentie zorgt voor een aantrekkelijker product. En
iets dat aantrekkelijker is wordt meer verkocht. De SOS-arts (een arts die
aan huis komt op wens van de patiënt, zonder dat getoetst wordt of de
patiënt ook naar de arts zou kunnen komen) is een voorbeeld van een al
bestaand gezondheidsproduct waaraan meer service is toegevoegd.
Dat de vraag duidelijk toeneemt bij een groter aanbod van artsen blijkt
ook uit de Nederlandse empirie. Bij het sluiten van het Stadsziekenhuis
in Kampen in 1994 (Post 1997) bleek het jaar daarna het aantal verwijzingen naar een ziekenhuis gedaald met 19%. Het aantal opgenomen
patiënten daalde met 17%. Hetzelfde effect was te zien bij sluiting van
het Sint Antoniusziekenhuis in Horst. Het aantal ziekenhuisopnames in
de regio daalde met 32% en het totaal aantal verpleegdagen met 40%.
Bij de opening van een ziekenhuis in Lelystad was het tegenovergestelde
effect te zien. Het aantal opnames steeg met 33% en het totaal aantal
verpleegdagen nam toe met 48%.
Invloed van meer specialisten op de honoraria
Als er door het verruimen of loslaten van de 1ste numerus fixus en het
slechten van de andere barrières meer medisch specialisten komen in Nederland zullen de honoraria van specialisten naar verwachting niet sterk
dalen. Dit heeft drie redenen.
Ten eerste is er (nog) geen sprake van een vrije markt. De tarieven voor
medisch specialisten worden op dit moment gereguleerd. Hoewel een
deel van de DBC’s vrij onderhandelbare prijzen heeft, zijn de tarieven
voor medisch specialisten en de normtijden gereguleerd. Wel is het zo dat
als er minder schaarste aan medisch specialisten is, het voor de overheid
gemakkelijker is om de gereguleerde tarieven iets te laten dalen of minder
sterk te laten stijgen. Dit effect gaat echter alleen op als de schaarste aan
medisch specialisten zal afnemen als er meer medisch specialisten komen.
Of dit echter in sterke mate het geval is valt te bezien. Als door het
toenemende zorggebruik de verhouding zorggebruik en aantal medisch
specialisten gelijk blijft, zal schaarste niet minder worden.
Ten tweede: ook als de prijsregulering losgelaten zou worden, is het nog
de vraag of de tarieven van medisch specialisten zullen dalen ten opzichte
van het huidige gereguleerde tarief, omdat meer specialisten betekent dat
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

72

er meer zorggebruik zal komen. Aanbieders zullen meer gaan concurreren. In een gewone markt kunnen zij dit doen op prijs, kwaliteit,
variëteit en service. Vanwege twee redenen is het echter onwaarschijnlijk
dat aanbieders prijs zullen kiezen om op te concurreren. Ten eerste omdat
patiënten nauwelijks een prijs betalen voor zorg en ten tweede omdat
de zorgvraag van patiënten heel prijsongevoelig is, zelfs als zij een eigen
bijdrage moeten betalen. De prijselasticiteit ligt tussen de –0,1 en –0,2
(RVZ 2004). Dit betekent dat in het extreme en zeer onwaarschijnlijke
geval dat alle zorgverzekeringen afgeschaft zouden worden (en patiënten
dus alle kosten van zorg volledig zelf zouden moeten betalen) patiënt als
specialisten hun honoraria verdubbelen toch nog steeds 80% tot 90%
van die zorg, nu voor het dubbele tarief, zullen afnemen.
Zorginstellingen zullen dus veel beter patiënten kunnen trekken met
andere aspecten waarvoor patiënten veel gevoeliger (te maken) zijn,
namelijk: kwaliteit, variëteit en service.
Verzekeraars zouden op de prijzen kunnen letten, maar hebben op dit
moment nog niet de positie om dit te kunnen doen (Van de Ven en Schut
2009). Dit komt omdat verzekeraars bang zijn om klanten te verliezen
als zij niet alle ziekenhuizen voor bijna alle specialismen contracteren.
Ziekenhuizen weten dit, waardoor verzekeraars geen grote machtspositie
hebben ten opzichte van de ziekenhuizen. Zodra patiënten meer informatie
hebben over bijvoorbeeld kwaliteit wordt het mogelijk voor verzekeraars
om sommige ziekenhuizen voor sommige specialismen uit te sluiten. Echter, patiënten zullen nog steeds prijsinelastisch zijn en dus wel gevoelig zijn
voor kwaliteit, service en waar interessant variëteit, maar niet voor prijzen.
Verzekeraars kunnen de kosten van een bepaald specialisme wel indirect
beïnvloeden, door volume-afspraken te maken: goedkope ziekenhuizen
krijgen dan meer volume toegewezen dan dure ziekenhuizen. Echter, dit
moeten verzekeraars dan wel collectief doen, want als de verzekerde merkt
dat zijn verzekeraar de wachtlijsten voor zijn favoriete ziekenhuis kunstmatig doet oplopen, zal hij – met name als hij iets onder de leden heeft - per
de eerstvolgende januari overstappen naar een andere verzekeraar. Als
verzekeraars echter collectief een kostprijs verlagen hebben zij er geen concurrentie-voordeel van. Wel kunnen zij op korte termijn genieten van een
toegenomen verschil tussen kostprijs en ex ante vergoeding. Op termijn zal
een collectieve prijsdaling van een bepaald specialisme naar verwachting
leiden tot verlaging van de ex ante vergoeding hiervoor.
Ten derde heeft de hoogte van een honorarium van een bepaalde beroepsgroep (al dan niet gereguleerd) niet alleen met vraag en aanbod te maken,
maar ook met (maatschappelijke) waardering. Dit blijkt bijvoorbeeld uit
de markt voor ingenieurs. Hoewel ingenieurs de afgelopen jaren schaars
waren, bleef hun salaris laag. Zij zelf wijten dit aan de lage maatschappelijke waardering voor hun beroep (zie onderstaand citaat). Voor medisch
specialisten geldt het omgekeerde: zij staan hoog in aanzien en zullen dus
naar verwachting veel blijven verdienen.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

73

‘Schaars, maar matig gewaardeerd’
“Bedrijven vochten de afgelopen jaren om afgestudeerde ingenieurs.
Ze waren immers schaars. Toch verdient een startende ingenieur nog
steeds minder dan een startende econoom. Waarom krijgen ingenieurs weinig waardering, zowel maatschappelijk als financieel?”
Technisch Weekblad, 9 mei 2009
Last but not least: als echter wordt besloten de honoraria van artsen niet
meer te reguleren, zullen de honoraria van artsen in een vrije markt uiteraard nog veel sterker stijgen als het aanbod van specialisten kunstmatig
beperkt wordt, dan als dat niet het geval is.
Conclusie
Een stijging van het aantal medisch specialisten zal onder de huidige
condities waarschijnlijk niet leiden tot een lagere honorering en wel tot
meer zorgvolume. Dit betekent dat een toename van meer specialisten zal
leiden tot meer zorgkosten.
Kortom, het is niet waarschijnlijk dat een verruiming van de drievoudige
numerus fixus op dit moment direct zal leiden tot een forse daling van
de honoraria van medisch specialisten. Wie de honorering van medisch
specialisten wil verlagen heeft aan verlaging van de maximumtarieven en
het verlagen van de normtijden in de DBC’s een effectiever instrument.
4. Effect op de totstandkoming van een gelijk speelveld

In zijn advies Governance en kwaliteit van zorg heeft de RVZ gewezen op
de disbalans in de relatie tussen de raad van bestuur van een ziekenhuis en
de medisch specialisten (RVZ, 2009). De Integratiewet uit 2000 die tot
doel had de medisch specialisten te integreren in de ziekenhuisorganisatie
heeft niet het beoogde effect gehad.
De ‘medische staf’ als organisatieverband van medisch specialisten bestaat
al veel langer dan 2000. Wel is het zo dat de Integratiewet anders heeft uitgepakt dan beoogd. Er heeft weliswaar een verdergaande integratie tussen
ziekenhuizen en specialisten plaatsgevonden, maar anders dan de overheid
in 2000 voor ogen stond: In plaats van op te gaan in de ziekenhuisorganisatie, hebben medisch specialisten hun positie in het ziekenhuis verzelfstandigd door de medische staf om te vormen tot een (zelfstandige) juridische
entiteit: de vereniging medische staf (VMS) of (ingegeven door de fiscus):
de stafmaatschap, met andere woorden tot een organisatieverband met
rechtspersoonlijkheid.
Op zich heeft de vorming van de VMS niets te maken heeft met de
machtsverhoudingen in ziekenhuizen. Het punt is wel dat “de medische
staf” – als collectief – veel (informele) macht heeft, en dan wordt met
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

74

“de medisch staf” bedoeld: álle medisch specialisten die in een ziekenhuis
werkzaam zijn, of dat nu in loondienst is, of als vrij gevestigde.
In dat verband heeft de RVZ in zijn advies Governance en kwaliteit van
zorg er op gewezen dat een Raad van Bestuur (RvB) op het eerste gezicht
over voldoende instrumenten kan beschikken voor zijn relatie met de medische staf. Zo is voor dit advies van belang dat de RvB van een ziekenhuis
over instrumenten beschikt om een maatschap van vrij gevestigde medisch
specialisten te verplichten de maatschap uit te breiden c.q. een (nieuwe)
medisch specialist op te nemen in de maatschap. De huidige modeltoelatingsovereenkomst (MTO) bepaalt dat het ziekenhuis – i.c. de Raad
van Bestuur – gerechtigd is om een beoefenaar van een ander, hetzelfde of
nevenspecialisme aan het ziekenhuis te verbinden, dan wel het aantal specialistenplaatsen te verminderen, indien dit redelijkerwijs wordt vereist, hetzij
-	in verband met de omvang van de werkzaamheden van de medisch
specialist,
- door de ontwikkeling van de geneeskunde
-	om andere redenen in het belang van de medisch specialistische zorg in
het ziekenhuis.
(artikel 18 lid 1 MTO)
Een RvB die voornemens is een dergelijk besluit te nemen moet dit doen
conform de ter zake met (een vertegenwoordiging van) de medische staf
overeengekomen procedure. Die procedure ligt vast in het Document
Medische Staf (DMS).
Bij nadere beschouwing ligt het hebben van voldoende instrumenten
echter ingewikkelder. Zo heeft hij onder meer gewezen op het ‘vleugellam’ zijn als gevolg van de ‘collectieve macht van de medische staf ’. In
het advies heeft hij voorstellen gedaan om de disbalans om te buigen naar
een evenwichtiger verhouding.
Het verruimen of zelfs loslaten van de numerus fixus zal waarschijnlijk
niet direct/rechtstreeks invloed hebben de collectieve macht van de medische staf en op het ‘onderhandelingsspel’ op collectieve niveaus tussen
RvB en Medisch Stafbestuur.
Het is wel reëel te verwachten dat de bereidheid van (individuele) medisch specialisten om op lokaal niveau verdergaande verplichtingen te
accepteren en contractueel vast te leggen toeneemt, zeker wanneer er een
surplus aan medisch specialisten ontstaat. Dat biedt mogelijkheden voor
Raden van Bestuur en verzekeraars om verdergaande afspraken te maken
met medisch specialisten en hen daarop ook aan te spreken. Instellingen,
maar ook huisartsenpraktijken, hebben bij een ruimer aanbod ook meer
mogelijkheden om bij een vacature te kiezen uit geschikte kandidaten/
specialisten. Ook het vervangen van minder goed of slecht functionerende specialisten is gemakkelijker bij een ruimer aanbod.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

75

Of het in loondienst zijn van medisch specialisten gunstig uitwerkt op
een gelijk speelveld is niet op voorhand gegeven.
Conclusie
Een meer gelijk speelveld is op termijn wel een waarschijnlijke uitkomst als
er meer artsen en specialisten komen, maar zal niet rechtstreeks van invloed
zijn op het ‘collectieve onderhandelingsniveau’ binnen een instelling.
5. Effect op taakherschikking

Het verruimen of loslaten van de numerus fixus (naast het slechten van
andere barrières) en daarmee een verruiming van het aantal artsen en medisch specialisten heeft indirect invloed op taakherschikking. De exacte
financiering van de verschillende beroepsgroepen bepaalt of en zo ja naar
wie taken herschikt worden of niet.
De overheid heeft de afgelopen jaren een beleid in gang gezet om taakherschikking te stimuleren. Zo worden opleidingen voor Physician Assistants (PA’s) en Nurse Practitioners (NP’s) / verpleegkundig specialisten
bekostigd uit het opleidingsfonds en is wetgeving aangepast (en nog in
voorbereiding) om meer taakherschikking mogelijk te maken. Zowel de
Gezondheidsraad als de Inspectie voor de Gezondheidszorg rapporteren
over de positieve effecten van taakherschikking op de kwaliteit van zorg
(Gezondheidsraad, 2008 en IGZ, 2008).
Wat er gaat gebeuren als er meer medisch specialisten komen is onduidelijk. Zo hebben de PA’s in Nederland hun intrede gedaan ten tijde van
tekorten aan arts-assistenten. Als er meer (artsen en medisch specialisten
worden opgeleid, zou dit kunnen leiden tot een geringere behoefte aan
PA’s. Voor de NP’s / verpleegkundig specialisten ligt dit mogelijk iets
genuanceerder omdat die minder direct gekoppeld zijn aan één medisch
specialisme en hun werkzaamheden bestaan uit een mix aan medische en
verpleegkundige werkzaamheden.
Het is waarschijnlijk dat de effecten in financiële zin voor betrokkenen de
doorslag zullen geven. Want wie beslist over de inzet? Wordt de mogelijkheid geboden aan PA’s en NP’s / verpleegkundig specialisten (en eventueel andere anders gekwalificeerden) om een zelfstandige behandelrelatie
aan te gaan met patiënten? Zal er met andere woorden sprake zijn van
rechtstreekse toegankelijkheid voor de patiënt zoals bij de fysiotherapie?
Of blijft de huisarts poortwachter? Als dat het geval is, hangt het effect
van meer artsen af of de huisarts de inzet van bijvoorbeeld een PA of NP
nodig acht voor de praktijkvoering. Dat geldt ook als de huisarts hoofdaannemer is voor keten-DBC’s. Het is niet gezegd dat de huisarts dan
voor de begeleiding van bijvoorbeeld chronische patiënten als mensen
met diabetes en/of COPD een verpleegkundig specialist inzet.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

76

Als het een instelling is die de beslissing neemt, zal die bezien hoe de balans van voor- en nadelen uitvalt. Wat betekent het bijvoorbeeld voor de
continuïteit en kwaliteit van zorg, wat doet het met de reputatie van de
instelling en de patiënttevredenheid? Welke inspanningen zijn nodig om
organisatieveranderingen door te voeren? Moet er eventueel weerstand bij
de specialisten overwonnen worden?
Als een individuele beroepsbeoefenaar beslist, bijvoorbeeld een huisarts of
een (bv chirurgische of cardiologische) maatschap zal het financiële effect
op de eigen inkomsten mogelijk zwaarder wegen dan een argument als
een in totaliteit doelmatiger zorgverlening.
Conclusie
Aannemelijk is dat een groter aanbod aan artsen en medisch specialisten
zou kunnen leiden tot een minder beroep op andersopgeleide zorgprofessionals die taken van artsen kunnen overnemen Van belang is wie beslist
over de inzet van anders gekwalificeerden en wat de financiële consequenties zijn voor de instellingen en/of medisch specialist.
6. Effect op de kwaliteit van de opleidingen

Wat zijn nu de te verwachten effecten op de kwaliteit van de opleidingen indien de 1ste en de 2de numerus fixus zouden worden verruimd
of losgelaten? Die effecten zijn voor de initiële en de vervolgopleidingen
anders.
Effecten op de kwaliteit van de initiële opleiding
In de afgelopen twee decennia is de didactische aanpak in de initiële opleiding aanzienlijk gewijzigd. Van oudsher waren in de eerste jaren van de
opleiding grootschalige, frontale colleges de norm: een docent sprak een
zaal toe met weinig interactie. Naar mate de student vorderde in zijn opleiding werden colleges kleinschaliger en nam de interactiviteit toe. Voor
de “klassieke” colleges zou uitbreiding van het aantal studenten geen
probleem zijn. De beperking zou slechts zijn gelegen in de infrastructuur:
kort gezegd het aantal stoelen in de zaal.
Sinds de komst van de medische faculteit in Maastricht heeft echter
het probleem gestuurd onderwijs (PGO) zijn intrede gedaan. In deze
onderwijsvorm staat kleinschalig onderwijs in de vorm van werkgroepen
centraal. Hierdoor wordt een groter beslag gelegd op de beschikbare hoeveelheid docenten. Waar “vroeger” een docent voor een grote collegezaal
stond, is hij nu moderator van kleinschalige werkgroepen.
Kleinschalig onderwijs is inmiddels geruime tijd aan alle medische faculteiten in Nederland de norm. Uitbreiding van het aantal studenten zal
met deze onderwijsvorm sneller een groter beslag leggen op de beschikbare docentcapaciteit. Anderzijds is de inzet van docenten flexibeler omdat
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

77

de werkgroepbegeleider niet langer per se de vakinhoudelijk expert is
die zijn kennis overdraagt op de groep, maar een ter zake kundige die de
studenten begeleidt in hun zoektocht naar de juiste kennis. Deze onderwijstaak wordt door de docent uitgevoerd “in concurrentie” met klinische
en wetenschappelijke taken. Toename van het aantal studenten zonder
“in te leveren” op wetenschappelijke en klinische taken impliceert – met
de huidige onderwijsopzet – uitbreiding van de staf en/of een andere
organisatie van het onderwijs.
Conclusie: met betrekking tot de initiële opleiding kan worden geconcludeerd dat organisatorische aanpassingen en extra middelen nodig zullen
zijn om het aantal studenten uit te breiden, maar dat uitbreiding van de
instroom in de initiële opleiding mogelijk is. Zie verder over de haalbaarheid en uitvoerbaarheid par. 4.4.
Effecten op de kwaliteit van de vervolgopleiding
Wat een verruiming van de instroom voor de kwaliteit van de vervolgopleidingen zou betekenen is niet zonder meer duidelijk omdat er nog geen
goede maten zijn om die meten. Wel mag een basiskwaliteit verondersteld worden door de eisen die de CCMS aan de opleiding en opleiders
stelt. Maar zo stelt het ECRi rapport uit 2006 over de kwaliteit van
vervolgopleidingen dat een aanbesteding van opleidingsplaatsen nog niet
mogelijk is omdat de kwaliteit van de opleiding nog niet verifieerbaar
en derhalve niet contracteerbaar is vanwege het ontbreken van adequate
kwaliteitsindicatoren.
Het ontbreken van een set van gevalideerde en in de praktijk getoetste
kwaliteitsindicatoren heeft inmiddels geleid tot een door het in opdracht
van het CBOG ontwikkelde gevalideerde PHEEM-vragenlijst die op
een betrouwbare en bruikbare methode het door aios ervaren opleidingsklimaat in kaart brengt. Het opleidingsklimaat van de onderzochte
opleiding (interne geneeskunde) wordt door de respondenten overigens
overwegend positief beoordeeld.
Conclusie: in zijn algemeenheid kan de conclusie zijn dat – uitgaande van
de basiskwaliteitseisen door de CCMS - de instroom zonder verlies van
kwaliteit kan worden verruimd. Voor de praktische uitvoerbaarheid dient
wel aandacht te worden geschonken aan de rol van de wetenschappelijke
vereniging in het geheel (zie verder in het advies ook par. 4.4).

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

78

7. Effect op de kosten van de opleidingen

Als de 1ste numerus fixus wordt afgeschaft en ook andere barrières verdwijnen, zal de instroom in de opleidingen toenemen. Dat is zowel voor
het berekenen van de kosten van de initiële als vervolgopleidingen van
belang. Uit de achtergrondstudie (Kosten van het loslaten van de numerus fixus, Houkes) blijkt dat de uitkomst van deze berekening afhankelijk
is een complex geheel van factoren en variabelen, die we op voorhand
niet allemaal kunnen voorspellen en invullen. Deze paragraaf beschrijft
de belangrijkste conclusies van de achtergrondstudie.
De kosten van de initiële opleiding

Kostenposten voor het Rijk
De volgende kostenposten zijn relevant voor het Rijk. Ten eerste de kosten van de geneeskundestudie. Ten tweede: de kosten van een alternatieve
studie. Als studenten uitgeloot worden voor geneeskunde zullen de meesten een andere studie kiezen om in de toekomst te kunnen voorzien in
hun levensonderhoud. Dat betekent dat er door het verruimen of loslaten
van de numerus fixus naast meer geneeskunde-studenten, minder andere
studenten komen. De kosten voor het Rijk voor deze studies zullen dus
dalen. Ten derde: door het feit dat mensen drie keer mogen meeloten
“wachten” ze één of twee jaar voordat ze in sommige gevallen als nog met
hun studie geneeskunde beginnen. Dit betekent dat zij ten opzichte van
de studenten die direct beginnen met geneeskunde studeren één of twee
jaar later op de arbeidsmarkt beginnen. Het Rijk derft voor hen daardoor
één of twee jaar belastinginkomsten. Ten slotte is er nog de studiefinanciering. Studenten geneeskunde krijgen een jaar langer studiefinanciering
dan studenten met een betastudie.
Dit zijn de kostenposten waarmee het Rijk rekening zou kunnen houden in
de politieke besluitvorming. Maar het zijn niet de daadwerkelijke kosten voor
het Rijk. Deze hangen namelijk volledig af van de besluitvorming. Het Rijk
bepaalt hoeveel geld het uittrekt voor het hoger onderwijs, op welke manier
zij dit verdeelt over de faculteiten en hoe hoog het belastingtarief is.
Totale rijksbijdrage vast: hoe meer studenten, hoe minder geld per student
Heel belangrijk voor deze berekening is dat de rijksbijdrage een verdeelmodel is. Dat betekent dat als er meer of minder mensen gaan studeren
de rijksbijdrage niet verandert. En dat betekent weer dat de subsidie die
het Rijk verleent per student omlaag gaat als er meer studenten gaan
studeren en omhoog gaat als er minder studenten gaan studeren.
Onder dit principe geen extra kosten loslaten numerus fixus voor het Rijk
Als het Rijk dit principe handhaaft, betekent dit dat het Rijk niet meer
geld kwijt zou hoeven zijn aan opleidingen als er meer mensen geneeskunde gaan studeren.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

79

Het Rijk zal waarschijnlijk toch meer geld willen betalen
Echter, de vorige keer dat de numerus fixus is verruimd is er niet voor
gekozen om dit principe te handhaven. Vanwege de verruiming van de
numerus fixus met 300 opleidingsplaatsen is de rijksbegroting opgehoogd
met 120.000 per opleiding. Deze 120.000 is gebaseerd op het rapport
van de commissie Linschoten. Hierin wordt berekend dat de marginale
kostprijs voor een geneeskunde-opleiding 120.000 is. Aangezien de bestaande opleidingen deze 300 extra plaatsen (=1800 studenten die tegelijkertijd studeren) op zich genomen hebben, kon met de marginale prijs
gerekend worden. De rijksbijdrage is tegelijkertijd niet gekort vanwege
het feit dat deze 1800 studenten nu geen andere studie gingen volgen.
Hoeveel extra subsidie zal het Rijk aan het budget toevoegen?
Hoeveel extra subsidie het Rijk zal toevoegen aan de rijksbijdrage onderwijs en onderzoek hangt af verschillende overwegingen. Twee belangrijke
zijn de volgende:
Het zou niet reëel zijn om voor een oneindig aantal extra studenten met
de marginale kostprijs te rekenen. Bestaande faculteiten kunnen naar
verwachting nog 10% tot 20% extra studenten plaatsen. Bij een verdere
verruiming is er extra capaciteit nodig. Deze kan gerealiseerd worden
door een nieuwe faculteit of wellicht door medical schools.
Tot nu toe is de Rijksbijdrage niet verlaagd naar aanleiding van het feit
dat er – als er meer studenten geneeskunde gaan studeren – minder studenten een andere studie gaan doen. Echter, hoe hoger de verruiming is,
hoe waarschijnlijker het wordt dat OCW daarover gaat nadenken.
Conclusie kosten initiële opleiding

Een verruiming van 10% kan met de bestaande faculteiten worden opgelost. Als de rijksbijdrage verhoogd wordt met de marginale kostprijs betekent deze verruiming 36 miljoen extra kosten voor het rijk. Als het rijk
tegelijkertijd de rijksbijdrage compenseert voor evenveel minder andere
studenten betekent deze verruiming een kostenpost van 21 miljoen.
10% verruiming oplossen met:
Bestaande faculteiten

Kosten voor het Rijk
€ 20-35 miljoen

Bij een verruiming van 25% kunnen de bestaande faculteiten wellicht
niet meer alle capaciteit oplossen. Er zijn verschillende opties. Globaal
kosten deze (afhankelijk van of het Rijk de rijksbijdrage compenseert en
de manier waarop de medical schools worden georganiseerd):
25% verruiming oplossen met:
Bestaande faculteiten
10%-20% bestaande faculteiten + rest nieuwe faculteit
Medical schools

RVZ

Kosten voor Rijk
€ 50-90 miljoen
€ 55 -110 miljoen
€ 20-90 miljoen

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

80

Bij het loslaten van de numerus fixus kan bij de aantallen scholieren die
geneeskunde willen studeren kunnen de bestaande faculteiten niet de
volledige capaciteit leveren zonder dat deze gebruik maken van andere
ziekenhuizen.
Loslaten numerus fixus oplossen met:
10-20% bestaande faculteiten + rest nieuwe faculteit
Medical schools

Kosten voor het Rijk
€ 180-320 miljoen
€ 50-250 miljoen

Zie voor de berekeningen de achtergrondstudie (Houkes) over de kosten
van het loslaten van de numerus fixus.
De kosten van de vervolgopleiding geneeskunde

De subsidie die het ministerie van VWS geeft per opleidingsplaats is
hoog en verschilt sterk tussen de opleidingen. Het meest opvallende
verschil is het verschil voor de opleiding tot psychiater in een GGZinstelling (€ 43.800) en de opleiding tot psychiater in een ziekenhuis
(€ 118.000).
De meeste klinisch specialismen krijgen een jaarlijkse subsidie van tussen
de € 158.000 per jaar (in een klein opleidingsziekenhuis) en € 118.200
(in een groot opleidingsziekenhuis). Enkele specialismen kosten minder. Als de huidige subsidiebedragen gehandhaafd blijven, betekent een
stijging van 100 extra vervolgopleidingsplaatsen, afhankelijk van de specialismen en opleidingplaats en op basis van de huidige (in hoogte wisselende) subsidiebedragen, een extra subsidie van tussen de € 4 miljoen
en € 14,5 miljoen.
Conclusie
Afhankelijk van het aantal extra vervolgopleidingsplaatsen zullen de
kosten toenemen. De kosten bedragen op dit moment ongeveer 1 miljard
euro per jaar. Daarbij moet aangetekend worden dat bij de invoering
van de Zorgverzekeringswet de kosten voor opleiden uit het premiegeld
zijn gehaald en de budgetten van instellingen hiervoor zijn geschoond.
Uitbreiding van de opleidingscapaciteit met 100 artsen kost tussen de € 4
miljoen en € 14,5 miljoen extra per jaar, afhankelijk van het specialisme
waarbinnen de instroom toeneemt.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

81

Bijlage 5
Lijst van afkortingen

ABA			
Adviescommissie Behoeftenbepaling Artsen
ADHD			
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
AGIKO			Assistent Geneeskundige In opleiding tot Klinisch Onderzoeker
AGV			
Aanbod geïnduceerde vraag
AIOS			
Assistent In Opleiding tot Specialist
AMC			Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam
AMvB			
Algemene Maatregel van Bestuur
ANIOS			
Assistent Niet In Opleiding tot Specialist
AVG			
Arts verstandelijk gehandicapten
BA				
Bachelor of Arts
BIG				Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (NFU, NVZ en Orde)
BOLS			Bestuurlijk Overleg Lichtvoetige Structuur (NFU, NVZ, ZN en Orde)
BOLS+			
Bestuurlijk Overleg Lichtvoetige Structuur
B.Sc.			
Bachelor
CanMEDS		
Canadian Physician Competency Framework
CBOG			
College Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg
CBS			
Centraal Bureau voor de Statistiek
CCMS			
Centraal College Medische Specialisten
CHVGv			College voor Huisartsgeneeskunde Verpleeghuisgeneeskunde en medische
zorg voor verstandelijk gehandicapten
CMA			
Canadian Medical Association
COPD			
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CSG			
College voor Sociale Geneeskunde
CUNS			Commissie Uitgangspunten Nieuw Studiefinancieringsstelsel
DBC			
Diagnose Behandel Combinatie
ECG			
Elektrocardiogram
ECRi			
Erasmus Competition and Regulation Institute
EER			
Europese Economische Ruimte
ErasmusMC		
Erasmus Medisch Centrum
EU				
Europese Unie
GGD			
Gemeentelijke Gezondheidsdienst
GGZ			
Geestelijke gezondheidszorg
hidha			
huisarts in dienst van een huisarts
IBG				
Informatie Beheer Groep
LUMC			
Leids Universitair Medisch Centrum
KNAW			
Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen
KNMG			Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
KNO			
Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het
Hoofd-halsgebied
MA				
Master of Arts
MC				
Medisch Contact
MD			
Doctor of Medicine
MDL			
Maag-Darm-Lever Artsen
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

82

MDW			Werkgroep Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit
M.Sc.			
Master of Science
MSRC			
Medisch Specialisten Registratie Commissie
NF				
Numerus Fixus
NFU			
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
NIV			
Nederlandse Internisten Vereniging
Nivel			
Nederlands Instituut voor onderzoek van gezondheidszorg
NOV			
Nederlandse Orthopedische Vereniging
NP				
Nurse Practitioner
NVAO			
Nederlands Vlaamse Accreditatie Organisatie
NVZ			
NVZ vereniging van ziekenhuizen
NZa			
Nederlandse Zorgautoriteit
OCW			
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap
OECD/			
Organisation for Economic Co-operation and Development
OESO
OMS			
Orde van Medisch Specialisten
PA				
Physician Assistant
PGO			
Probleem Gestuurd Onderwijs
PHEEM		
Postgraduate Hospital Educational Environment Measure
POH			
Praktijkondersteuner Huisartsen
RVZ			
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
SBOH			
Stichting Beroepsopleiding Huisartsen
SEH			
Spoedeisende Hulp
SEO			
SEO Economisch Onderzoek
SGRC			
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie
sidas			
specialist in dienst van een andere specialist
STG			STG/Health Management Forum Zorgnetwerk voor toekomstverkenningen en strategieontwikkeling
SUMMA		
Selective Utrecht Medical Master
TK				
Tweede Kamer
UEMS			
Union Européenne des Médecins Spécialistes
UMC			
Universitair Medisch Centrum
UMCG			
Universitair Medisch Centrum Groningen
USMLE			
United States Medical Licensing Examination
UVA			
Universiteit van Amsterdam
VAZ			
Vereniging van Academische Ziekenhuizen
VSNU			
Vereniging van Universiteiten
VUMC			
VU medisch centrum
VWS			
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
V&VN			
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
WHW			Wet op het Hoger Onderwijs en Wetenschappelijk Onderzoek
WMG			
Wet marktordening gezondheidszorg
ZBC			
Zelfstandig Behandel Centrum
ZN				
Zorgverzekeraars Nederland
		
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

83

Bijlage 6
Literatuurlijst Numerus Fixus

Algemeen Dagblad Artsen. Specialist verdient meer dan minister.
31 juli 2009.
Arbeidsmarkt, de, naar opleiding en beroep tot 2014. Researchcentrum
voor Onderwijs en Arbeidsmarkt. Maastricht: november 2009.
Baalen, M.R. van, P.J. Bosman en W.L. Vreeman. Analyse van medisch
specialistische ‘tekortsectoren’. Analyse van de sectoren waarin de
instroom in de opleiding tot medisch specialist structureel (naar
beneden) afwijkt van de door het capaciteitsorgaan geraamde instroom,
2008.
Bakker, R.H., et al. De “R-Factor” eindrapportage van een
onderzoek naar het belang van regionale factoren bij planning van
opleidingscapaciteit en innovatie van medische vervolgopleidingen in
de OOR Noord & Oost Nederland. NCG: februari 2007, ISBN 97890 77113-578.
Bato, I. Meer nadruk op bètavakken geneeskundeopleidingen. Hoger
Onderwijs Persbureau, 12 augustus 2009.
Berende, E. et al. Regulation of the Postgraduate Medical Education,
2009-01, 2009.
Biggelaar, F.J.H.M. van den. New approaches to improve the evaluation
of mammograms, proefschrift 2009. ISBN 978-90-5278-863-0.
Biggelaar, F.J.H.M. van den, et al. Martinus Nijhoff Publishers,
European journal of Health Law, 2009, no. 16, p. 271-279.
Björnberg, A., Ph. D.B. Cebolla Garrofé en Ph. D. Lindblad. Health
Consumer Powerhouse Report Euro Health Consumer Index, 2009.
ISBN 978-91-977879-1-8.
Borghans, L. en B. Golsteyn. De kosten van uitgesteld leren.
Kwartaalschrift Economie, no. 3, 2006.
Bos, N.A. Internationalisering van onderwijs en onderzoek: de juiste
keuze. Rede; Uitgesproken bij de aanvaarding van ambt van hoogleraar
in de Internationalisering van onderwijs in medische wetenschappen.
Groningen: 10 november 2009.
Bosch, W.F. van den, K.J. Roozendaal en J. Silberbusch. HSMR nog
geen betrouwbare maat voor zorgkwaliteit Schommelende sterftecijfers.
Medisch Contact, 64, 2009, juli, p. 31-32.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

84

Bosman, P.J. et al. Kostprijsonderzoek opleidingsfonds Ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, eindrapportage. Berenschot,
november 2008. FB/Inkoop-2777760.
Broers, C. et al. Safety and efficacy of a nurse-led clinic for postoperative coronary artery bypass grafting patients. Elseviers
International Journal of Cardiology, 2006, 106, p. 111-115.
Broers, C.J.M. The Nurse Practitioner; verpleegkundig specialist tussen
Care en Cure, Proefschrift. ISBN 978-903-6736879.
Broersen, S. Gezocht: opvolger in de achterhoek, startende huisartsen
gaan niet naar afgelegen gebieden. Medisch Contact, 64, no. 29-30, p.
1288.
CFI. Beslisregels bekostiging WO 2009. Februari 2008. CFI 88009.
Collot d’Escury, T., et al. De Zeven Zorgen Studie. Ontwikkelingen
Nederlandse ziekenhuizen 2003-2008 en belangrijkste aandachtspunten
voor de toekomst. Roland Berger, strategy consultants.
Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking,
de zorg van morgen; Advies van de Commissie Implementatie
Opleidingscontinuüm en Taakherschikking. Juli 2003.
Commissie ruimbaan voor talent. Eindrapport ‘ruim baan voor talent’:
(wegen voor talent). ISBN 978-905-910-6-6-2.
Commissie Uitgangspunten Nieuw Studiefinancieringsstelsel. Rapport
Leren investeren; investeren in leren een verkenning naar stelsels van
studiefinanciering.
Conemans, E.B. et al. Artikel Populariteit van deeltijd. Nederlands
Tijdschrift Geneeskunde, maart 2006.
Crommentuyn, R. “Levens redden wil iedereen” 25 juni 2009.
Medisch Contact, 64, no. 26, p. 1153.
Crommentuyn, R. Banengroei zet door. Medisch Contact, 64,
15 oktober 2009, no. 42, p. 1713.
Dijk, C.E. van, et al. Bekostiging van de huisartsenzorg;
eindrapportage. 2007. Nivel en LINH. ISBN 978-90-6905-955-6.
Dranove, D. en P. Wehner. Physician-induced demand for childbirths.
Elsevier Journal of Health Economics. 1994, no. 13, p. 61-73.
Effting, M. Plastisch chirurgen luiden de noodklok. De Volkskrant,
2 oktober 2009.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

85

Erop of eronder – Financiering van (bio)medisch wetenschappelijk
onderzoek. KNAW, Raad voor Medische Wetenschappen. Augustus
2005. ISBN 90-6984-457-5.
Eurydice Nederland. Het onderwijssysteem in Nederland 2007.
November 2007. ISBN 1574-5864.
Felsö, F., M. van Leeuwen en M. Zijl. Verkenning van stimulansen voor
het keuzegedrag van leerlingen en studenten. SEO, december 2000.
Frissen , P.H.A., M. van der Steen en L. van der Meeren. Nederlandse
School voor Openbaar Bestuur, Schaarste tussen Politiek en Ramingen,
verdeling van opleidingsplaatsen voor medisch specialisten. 2008.
Fujisawa, R., G. LaFortune.; The Remuneration of General
Practitioners and Specialists in 14 OECD Countries. OECD
Publicatie. OECD Health Working Papers, 2008, no 41.
Herwaarden, C.L.A. van, R.F.J.M. Laan en R.R.M. Leunissen.
Raamplan artsopleiding 2009. Nederlandse Federatie van Universitair
Medische Centra, juni 2009. NFU-092168.
Hoeven, A. van den. Wetsvoorstel leerrechten. 22 juni 2006.
Jongbloed, B. Grenzen aan de bekostiging van het hoger onderwijs: de
situatie in Denemarken, Duitsland, Engeland, Frankrijk en Australië.
Juni 2003.
Jürgens, H. Health insurance status and physician induced demand for
medical services in Germany; new evidence from combined district and
individual level data. MEA, 119-2007.
Keijzer, Cr. en W. Schlack. Meer anesthesiologen opleiden. Medisch
Contact, 64, 2009, oktober, p. 41
Kiers, B. Ziekenhuizen willen werkweek aio’s nauwelijks inkorten.
Zorgvisie, 28 januari 2009.
Klaveren, D. van. Financiering en financiën van het hoger onderwijs
2000-2005. Centraal Bureau voor de Statistiek, 21 december 2006.
Klaveren, D. van. Financiering en financiën van het hoger onderwijs,
2000–2005. Centraal Bureau voor de Statistiek, 21 december 2006.
Koopmans, R. en J. Lavrijsen. Nieuwe tijd, nieuw
specialisme. Medische Contact., 64, 2009, mei, p. 19.
Kroon, C.D. de. Het opleidingsfonds: een zegen! Tijdschrift voor
Medisch Onderwijs, 27, 2008, no. 6, p. 310-312.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

86

Kruyt, M.C., D.B.F. Saris en E.W.M.T. ter Braak. Laat de aios
uitvliegen. Medisch Contact, 2009, no. 26, p. 1173-1175.
Leunis, A. en M. Varkevisser. Kwaliteitsindicatoren voor medische
vervolgopleidingen. IBMG, december 2007.
Linschoten, R.L.O., N.A.M. Urbanus en F. van der Wel. Advies
capaciteit en bekostiging. Commissie Marktprikkels Medische
Opleidingen, april 2002. ISBN 90-5565-065-X.
LVAG. Opleidingsfonds. LVAG 08-424. lv 26.11.08.
Maassen van den Brink, H. Numerus Fixus. Zorgvisie, 7 juli 2009.
Mairuhu, R. en B. Jacobs. Kritiek op Opleidingsfonds is niet terecht.
Medisch Contact, 63, 2008, no. 49, p. 2048.
Mantel, A. en A. Spaansen. Student voor één dag. De Telegraaf.
Meegdes, ing. J.G. Vervolgopleiding medische specialismen;
Jaaroverzicht 2008, Met terug- en vooruitblik. Capaciteitsorgaan, april
2009.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, Standpunt
Onderwijs Cultuur en Wetenschap; Naar een nieuwe bekostiging van
hoger onderwijs per 2010. 13 december 2007.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. HOOP. Hoger
onderwijs en onderzoek plan 2004.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Ontwerp-besluit
tot vaststelling van bepalingen inzake de algemene bere­keningswijze
voor de rijksbij­drage van de instellingen voor hoger onderwijs
(Bekostigingsbesluit WHW 2008). Versie voorhang TK. 4815.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Criteria
‘residentieel, intensief en kleinschalig’ onderwijs. 30 januari 2009.
HO&S/2009/95783.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Stand van zaken
Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Naar een nieuwe bekostiging van
hoger onderwijs 2010. 13 december 2007.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Antwoorden op
de schriftelijke vragen van het kamerlid Joldersma van de Tweede
Kamer der Staten-Generaal aan de minister van Onderwijs, Cultuur en
Wetenschap. 20 maart 2007. HO/BL/2007/8100.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

87

Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Ruimte
voor Rekenschap, eindrapport Zelfreinigend onderzoek naar
de handelswijzen van onderwijs instellingen ten aanzien van de
bekostigingsregels in de BVE. HBO en WO sector. 13 december 2002.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief aan
Tweede Kamer der Staten-Generaal inzake Kwaliteits- en
doelmatigheidsprikkels Opleidingsfonds. MEVA/NBO-2745530.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief
overgangsperiode in Besluit specialisme klinische neuropsychologie. 25
september 2009. MEVA/BO-2957191.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Publieke functies
van de UMC’s in een marktomgeving, de brief ruimte voor betere zorg
uitgewerkt. 20 december 2009. Cz/iz/2737337.
Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Subsidieregeling
opleiding tot advanced nurse practitioner. 21 september 2004. IBE/
BO-2500124.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Kamerstuk
Bekostiging SEH-arts opleiding. 14 januari 2008. MEVACB-2820638.
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. OOR-zaak en
gevolg Opleiding in de zorg NFU-visiedocument. NFU-nr. 053059.
NFU. Brief aan minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid;
Arbeidstijden arts-assistenten. 12 december 2008. 083882/DK/DvL.
NRC Handelsblad special. Artikel; Schaarse specialisten. 25 juli 2009.
Nederlandse Zorgautoriteit. Oriënterende Monitor Huisartsenzorg. Juli
2007.
Nederlandse Zorgautoriteit. Advies Bekostiging medisch specialisten.
April 2008.
Nederlandse Zorgautoriteit. Consultatiedocument. Medisch
Specialisten. Opleidingen en relatie met het ziekenhuis, Versie 23.
September 2009.
Offenbeek, M.A.G. van, et al. CBOG. Eindrapportage Scenarioontwikkeling voor de inzet van nieuwe professionals in een intramuraal
zorgtraject. Augustus 2007.
Onderwijsraad. Advies bekostiging medisch onderwijs, no.
20030213/724, 24 juli 2003. ISBN 90-77293-09-4.
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

88

Oudhoff, J.P., D.R.M. Timmermans en G. van der Wal. Medisch
Contact. Publicatie Wachten met klachten, 7 september 2004. No. 37,
p. 1426-1428.
Pomp, J.M. Marc Pomp bedrijfsanalyse. Aanbodgeïnduceerde vraag:
feit of fictie? Onderzoeksrapport voor de ministeries van Economische
Zaken en Financiën. Juni 2009.
Rechel, B., C.A. Dubois en M. McKee. European observatory on
Health Systems and Policies; The Health Care Workforce in Europe.
ISBN 92-890-2297-3.
Rijen, A.J.G., van en L. Ottes. Advies Met het oog op gepaste zorg,
Deel III. Regionale verschillen in gebruik van zorg.
Roberfroid D. et al. Het aanbod van artsen in België; Huidige toestand
en toekomstige uitdagingen. KCE, KCE reports 72A.
Ruimbaan voor talent, commissie. Wegen voor talent; Eindrapport
2007. ISBN 978-90-5910-606-2.
SBOH. Jaarbericht 08, 2008.
Slenter, V.A.J. De ontwikkeling van het aantal basisartsen in
Nederland; Actualisatie van de prognose uit het Capaciteitsplan 2008.
september 2009, versie 9.
Stichting Capaciteitsorgaan voor Medische en Tandheelkundige
Vervolgopleidingen. Capaciteitsplan 2008, voor de medische,
tandheelkundige, klinisch technologische en aanverwante
vervolgopleidingen. Februari 2008.
Technisch weekblad. Publicatie Schaars, maar matig gewaardeerd.
9 mei 2009.
Telegraaf Artsen. artikel; Specialisten verdienen top. 31 juli 2009.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Kamervragen over de inkomens
van medisch specialisten. Vergaderjaar 2008–2009, no. 2009Z14321.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Arbeidsmarktbeleid en
opleidingen zorgsector, brief van de minister en de staatssecretaris van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Voorzitter van de Tweede
Kamer der Staten-Generaal d.d. 18 oktober 2007. Sdu Uitgevers,
vergaderjaar 2007-2008., no. 29282-45.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Vaststelling van de
begrotingsstaten van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

89

Sport (XVI) voor het jaar 2009. Sdu Uitgevers, vergaderjaar 20082009, no. 31 700 XVI.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Arbeidsmarkt en opleidingen
zorgsector. Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2008-2009, 29282 no. 81.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Vragen gesteld door de leden der
Kamer, met de daarop door de regering gegeven antwoorden. Sdu
Uitgevers, vergaderjaar 2008-2009, no. 3429.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Arbeidsmarktbeleid en opleidingen
zorgsector. Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2008-2009, no. 29282-83.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Arbeidsmarktbeleid en opleidingen
zorgsector, Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport. Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2008 – 2009, no: 29 282-80.
Varkevisser, M., S. van der Geest en E. Schut.
Mededingingsvraagstukken bij de medisch specialistische
vervolgopleidingen in Nederland: huidige knelpunten en mogelijke
oplossingsrichtingen. ECRI, Rotterdam, juni 2009.
Varkevisser, M. et al. Naar een meer transparante opleidingsmarkt;
marktprikkels in het opleidingsfonds. ECRI, Rotterdam, december
2006.
Velde, F. van der, F. Verijdt en R.C.K.H. Smeets. Loopbanen en
loopbaanwensen van basisartsen. Stichting Prismant, november 2009.
Ven, W.P.M.M. van de, T. Frekerik en E. Schut. Erasmus Universiteit.
Managed competition in the Netherlands, Still work-in-progress. 2009,
p. 253–255.
Vulto, M. en G. Vianen. STG/Health Management Forum in
opdracht van Stuurgroep VBOC-project; Toekomstige behoefte
verpleegkundig specialisten bij somatische aandoeningen. Maart
2009. ISBN 978-90-78995-09-8-NUR 897.
Wardt, J. van de. Volkskrant, de. Artikel; Schaf de loterij voor
geneeskunde af. Volksgezondheid, 28 juli 2009, p. 9.
Werkgroep Collegegelddifferentiatie interdepartementaal.
Collegegelddifferentiatie in het Hoger Onderwijs Eindrapportage
beleidsonderzoek. 2002-2003, no. 3.
Zorgvisie. Nieuwsartikel: Artsassistenten krijgen 52-urige werkweek.
13 juli 2009.

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

90

Overzicht publicaties RVZ
De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de web-site van de
RVZ (www.rvz.net). Tevens kunt u de adviezen per mail aanvragen bij de
RVZ (mail@rvz.net). Publicaties van vóór 2007 staan op de website van
de RVZ en CEG.
De publicaties van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zijn te
bestellen bij het CEG per mail info@ceg.nl
Publicaties RVZ vanaf 2007

10/02	Health 2.0: It’s not just about medicine and technology, it’s
about living your life (achtergrondstudie bij advies Gezondheid 2.0), februari 2010
10/01
Gezondheid 2.0 (advies), februari 2010
09/14
Investeren rondom kinderen, november 2009
09/13	Numerus Fixus Geneeskunde: loslaten of vasthouden, januari
2010
09/15	Numerus Fixus Geneeskunde: loslaten of vasthouden, achtergrondstudies bij advies, januari 2010
09/12
Brochure Numerus Fixus, januari 2010
09/11
Werkprogramma 2010, november 2009
09/10
Steunverlening zorginstellingen (advies), juni 2009
09/09	Buiten de gebaande paden. Advies over Intersectoraal gezondheidsbeleid, mei 2009
09/08	Buiten de gebaande paden: Inspirerende voorbeelden van
intersectoraal gezondheidsbeleid (brochure,) mei 2009
09/07
Evaluatie RVZ 2004-2008, april 2009
09/06	Geven en nemen in de spreekkamer. Rapportage over veranderende verhoudingen, maart 2009
09/05	Tussen continuïteit en verandering. 27 adviezen van de RVZ
2003-2009, februari 2009
09/04
Governance en kwaliteit van zorg (advies) maart 2009
09/03
Werkprogramma 2009, maart 2009
09/02	Farmaceutische industrie en geneesmiddelengebruik: evenwicht tussen publiek en bedrijfsbelang (debatver-slag), januari
2009
09/01	De verzekeraar en de patiënt: een succesvolle coaltie: goede
voorbeelden van patiëntgestuurde zorginkoop (in samenwerking met de NPCF), januari 2009
08/11	Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg (advies), december
2008
08/12	Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg: achtegrondstudies,
december 2008

RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

91

08/10	Versterking voor gezinnen. Preadviezen Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (Versterken van de village: preadvies over gezinnen en hun sociale omgeving) en Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg (Zorg in familie-verband: preadvies
over zorgrelaties tussen generaties), september 2008
08/08
Schaal en zorg (advies), mei 2008
08/09
Schaal en zorg: achtergrondstudies mei 2008
08/05
Zorginkoop (advies), maart 2008
08/07	Onderhandelen met zorg (achtergrondstudie bij het advies
Zorginkoop), maart 2008
08/06	Zorginkoop heeft de toekomst: maar vraagt nog een flinke
inzet van alle betrokken partijen (achtergrondstudie bij het
advies Zorginkoop), maart 2008
08/03
Screening en de rol van de overheid (advies), april 2008
08/04	Screening en de rol van de overheid: achtergrondstudies, april
2008
08/02	Leven met een chronische aandoening (Acht portretten behorend bij het RVZ advies Beter zonder AWBZ?), januari 2008
08/01
Beter zonder AWBZ? (advies), januari 2008
07/06	Adviseren aan de overheid van de toekomst (verslag van de
invitational conference, 22 mei 2007)
07/05
Werkprogramma 2008, december 2007
07/04
Rechtvaardige en duurzame zorg (advies), oktober 2007
07/02
Vertrouwen in de arts (advies), mei 2007
07/03	Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies, mei 2007
Sig 08/01a Publieksversie Vertrouwen in de spreekkamer, februari 2008
Sig 07/02 Goed patiëntschap, februari 2008
Sig 07/01	Uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk probleem?, maart 2007
Sig 07/01a	Publieksversie signalement Uitstel van ouderschap: medisch
of maatschappelijk probleem?, oktober 2007
Publicaties CEG vanaf 2007

Sig 09/11 Dilemma’s van verpleegkundigen en verzorgenden.
Sig 09/05	Met de camera aan het ziekbed. Morele overwegin-gen bij
gezondheidszorg op televisie, mei 2009
Sig 08/02	Dilemma’s op de drempel. Signaleren en ingrijpen van professionals in opvoedingssituaties (signale-ment), september 2008
Sig 08/01	Afscheid van de vrijblijvendheid. Beslissystemen voor orgaandonatie in ethisch perspectief (studie in het kader van het
Masterplan Orgaandonatie VWS), juni 2008
Sig 07/04	Passend bewijs. Ethische vragen bij het gebruik van evidence
in het zorgbeleid (signalement), januari 2007
Sig 07/03	Financiële stimulering van orgaandonatie (signalement),
november 2007
Sig 07/02	Formalisering van informele zorg. Over de rol van ‘gebruikelijke
zorg’ bij toekenning van professionele zorg (signalement), juli 2007
RVZ

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

92

rvz raad in gezondheidszorg
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor
het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegangelijkheid van
de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische adviezen uit. Die schrijft hij vanuit het perspectief
van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen.

Samenstelling van de Raad
Voorzitter

Prof. drs. M.H. Meijerink
Leden

Mw. A. van Blerck-Woerdman
Mr. H. Bosma
Mw. prof. dr. D.D.M. Braat
Mw. E.R. Carter, MBA
Prof. dr. W.N.J. Groot
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mw. drs. M. Sint
Prof. dr. D.L. Willems
Algemeen secretaris

Drs. P. Vos

Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden

Numerus Fixus
Geneeskunde:
Loslaten of vasthouden
Advies