De ouder-kindrelatie
en jeugdtrauma’s
Aan: minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2018/11, Den Haag 22 mei 2018

Inhoud

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 2 van 51

inhoud
Samenvatting
01 Inleiding

3
7

3.3

3.4

Beschermend effect van een goede ouder-kindrelatie
in aanwezigheid van risicofactoren

21

Intergenerationele overdracht 

22

1.1

Aanleiding en adviesvraag

8

1.2

Afbakening 

9

1.3

Selectie en beoordeling van literatuur

10

4.1

Vraagstelling, selectie van literatuur, interpretatie van resultaten

1.4

Actoren voor wie dit advies relevant is

10

4.2

Effectiviteit van interventies gericht op ouderlijke sensitiviteit en

1.5

Leeswijzer

11

04 Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie 24

gehechtheid
4.3

02 Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen  12
2.1

Ernstige negatieve jeugdervaringen en problematiek op
13

2.2

Mechanismen van ernstige negatieve jeugdervaringen

15

2.3

Differentiële ontvankelijkheid

16

03 De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling
van kinderen
3.1

De ouder-kindrelatie 

3.2

Gehechtheid, sensitiviteit en de sociaal-emotionele
ontwikkeling van kinderen

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

26

Effectiviteit van interventies gericht op preventie van
kindermishandeling

27

Effectieve interventies in de Nederlandse praktijk

28

05 Kennisinfrastructuur en implementatie

31

4.4

latere leeftijd

25

5.1

Knelpunten binnen de Nederlandse kennisinfrastructuur

32

5.2

Effectieve elementen van preventieve interventies 

32

5.3

Signaleringsinstrumenten

33

18
19

20

06 Advies
Literatuur

35
42

Samenvatting

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 3 van 51

samenvatting

beschermen tegen de nadelige gevolgen die
kinderen kunnen ondervinden als gevolg van
deze ernstige negatieve jeugdervaringen, omdat

Bij kinderen met traumatische ervaringen

de Commissie Vroegkinderlijke gehechtheid en

het de weerbaarheid van kinderen zou kunnen

(ernstige negatieve jeugdervaringen), worden op

de preventie van jeugdtrauma’s.

vergroten.

latere leeftijd meer gezondheidsproblemen

De commissie heeft de stand van wetenschap

gezien. Ernstige negatieve jeugdervaringen zijn

op een rij gezet. Er is om te beginnen gekeken

Verband ernstige negatieve jeugdervaringen

bijvoorbeeld emotionele en fysieke mishandeling

naar de verbanden tussen ernstige negatieve

en gezondheid

en verwaarlozing, seksueel misbruik, het

jeugdervaringen en gezondheidsproblemen.

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat er een

meemaken van huiselijk geweld (deze vallen

Daarna heeft de commissie zich gericht op de

verband is tussen ernstige negatieve jeugderva-

alle onder de definitie van kindermishandeling),

relatie tussen een goede ouder-kindrelatie

ringen, vooral kindermishandeling, en het

echtscheiding, psychische problemen of

(ouderlijke sensitiviteit en veilige gehechtheid)

ontstaan van gezondheidsproblemen op latere

detentie van ouders. De afgelopen jaren is er in

en de preventie van (de gevolgen van) ernstige

leeftijd. Daarbij gaat het in de eerste plaats om

de jeugdsector veel aandacht voor het belang

negatieve jeugdervaringen. Als het gaat om het

psychische problemen, maar kan het ook gaan

van gehechtheid voor de ontwikkeling van

voorkómen van ernstige negatieve jeugderva-

om lichamelijke aandoeningen als diabetes,

kinderen. Hoe belangrijk is een veilige gehecht-

ringen, beperkt de commissie zich tot die

hart- en vaatziekten en longziekten. Kinderen

heid voor de gezonde ontwikkeling van

ernstige negatieve jeugdervaringen die te beïn-

verschillen door genetische aanleg en door

kinderen? En hoe effectief zijn interventies die

vloeden zijn via de ouder-kindrelatie. Dan gaat

omgevingsfactoren in de gevoeligheid voor

gericht zijn op het verbeteren van gehechtheids-

het feitelijk om de preventie van kindermishan-

tegenslag. Dat maakt dat de langetermijnef-

relaties om ernstige negatieve jeugdervaringen

deling. Immers, een goede ouder-kindrelatie

fecten van ernstige negatieve jeugdervaringen

(en hun gevolgen) te voorkomen? Daarover

voorkomt geen scheiding, psychische

tussen kinderen kunnen verschillen.

gaat dit advies. Het is opgesteld op verzoek van

problemen of detentie van ouders. Wel kan

de toenmalige staatssecretaris van VWS, door

verbetering van de ouder-kindrelatie mogelijk

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

Samenvatting

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 4 van 51

De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling

ratie. Bij ouders die zelf als kind mishandeld zijn,

andere Nederland laat zien dat interventies

van kinderen

is er bijvoorbeeld een extra risico dat zij hun

waarbij gebruikgemaakt wordt van videofeed-

Een goede ouder-kindrelatie is onder meer

kinderen mishandelen. Dit risico is op zichzelf

back leiden tot een hogere sensitiviteit en

gebaseerd op sensitiviteit van de ouder

echter klein. Daarom is volgens de commissie

responsiviteit bij de ouder. Er zijn onvoldoende

(verzorger) jegens het kind (het herkennen en

een focus op intergenerationele overdracht

gegevens om te beoordelen of interventies

adequaat beantwoorden van signalen van het

boven andere risicofactoren niet wenselijk.

alleen gericht op het verbeteren van sensitiviteit

kind) en uit zich in een veilige gehechtheidsre-

Belangrijke risicofactoren voor kindermishande-

en gehechtheid er uiteindelijk bij sommige

latie tussen ouder en kind. Er is een verband

ling zijn onder andere ouders die kampen met

gezinnen ook toe leiden dat kindermishandeling

tussen veilige gehechtheid en een positieve

psychische problemen, criminaliteit (deze

voorkomen wordt. Ook zijn er onvoldoende

sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen.

vormen beide op zichzelf ook ernstige negatieve

gegevens om te beoordelen of deze interventies

Een onveilige gehechtheidsrelatie houdt daaren-

jeugdervaringen), of ouders die hun kind als

kunnen beschermen tegen de nadelige

tegen verband met een verhoogde kans op

probleem zien.

gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen door kinderen weerbaarder te maken.

gedragsproblemen bij het kind. Ook zijn er
aanwijzingen dat een goede ouder-kindrelatie

Effectiviteit van interventies

een beschermende factor zou kunnen zijn

Er bestaat een groot aantal interventies met als

Daarnaast zijn er ook interventies die (onder

wanneer kinderen opgroeien onder ongunstige

doelstelling om ouderlijke sensitiviteit en

andere) beogen kindermishandeling te voor-

omstandigheden (bijvoorbeeld ernstige nega-

gehechtheid te verbeteren. Uit de wetenschap-

komen of te doen ophouden. Deze interventies

tieve jeugdervaringen meemaken), doordat zij

pelijke literatuur blijkt dat deze interventies bij

bestaan over het algemeen uit meedere compo-

dan weerbaarder zijn. Een goede ouder-kindre-

een brede groep gezinnen effectief kunnen zijn,

nenten om de situatie van gezinnen te verbe-

latie blijkt daarnaast verband te houden met een

al zijn de effecten gemiddeld genomen niet

teren, waaronder ook de ouder-kindrelatie. De

kleinere kans op kindermishandeling.

groot. De effectiviteit is groter als interventies

effectiviteit van deze interventies neemt toe

worden ingezet als een kind zes maanden of

naarmate de problemen in een gezin groter zijn.

Ernstige negatieve jeugdervaringen kunnen

ouder is dan tijdens de zwangerschap en de

In gezinnen waar al sprake is van kindermishan-

worden doorgegeven van generatie op gene-

eerste levensmaanden. Onderzoek in onder

deling kunnen ze bijdragen aan het stoppen van

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

Samenvatting

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 5 van 51

mishandeling. Bij gezinnen waar alleen sprake

Knelpunten op het gebied van kennis en

nu tekortschiet. Momenteel worden instru-

is van risicofactoren voor kindermishandeling is

signalering

menten ontwikkeld om te signaleren in hoeverre

het effect minder goed te duiden. Gemiddeld

Van de meeste interventies om ouderlijke sensi-

ouders sensitief zijn en of er sprake is van

genomen hebben interventies om kindermishan-

tiviteit en gehechtheid te verbeteren en interven-

onveilige gehechtheid. Instrumenten om risico-

deling te voorkomen bij deze gezinnen geen of

ties om kindermishandeling te voorkomen die in

factoren voor kindermishandeling op te sporen

nauwelijks effect. Van enkele interventies is

Nederland worden toegepast is niet bekend of

zijn er wel al, maar deze zijn slechts matig voor-

echter wel aangetoond dat zij effectief zijn om

ze effectief zijn. Dat interventies effectief zijn is

spellend voor het daadwerkelijk optreden van

mishandeling te voorkomen, maar dan alleen bij

belangrijk, omdat tijd en middelen schaars zijn

mishandeling. Instrumenten om kindermishan-

gezinnen met een specifieke combinatie van

en omdat interventies ongewenste nevenef-

deling te signaleren kennen eveneens

risicofactoren. Dit blijkt bijvoorbeeld uit Neder-

fecten kunnen hebben en zelfs averechts

problemen wat betreft betrouwbaarheid, daarbij

lands onderzoek naar de interventie VoorZorg.

kunnen werken als ze bij de verkeerde doel-

worden zij in veel sectoren nog onvoldoende

Ook kunnen sommige interventies risicofactoren

groep worden toegepast.

gebruikt en zijn nog maar zelden getoetst.

bijvoorbeeld uit Nederlands onderzoek naar de

De eerste stap van gerichte preventie is dat de

Advies

interventies PCIT (Parent Child Interaction

doelgroepen die in aanmerking komen voor

De commissie adviseert om niet aan alle ouders

Therapy) en Stevig ouderschap. Er zijn onvol-

interventies in beeld komen bij de verschillende

in Nederland interventies aan te bieden om

doende gegevens om te beoordelen wat het

professionals die met ouders en kinderen

ouderlijke sensitiviteit of gehechtheid te verbe-

langetermijneffect (op de gezondheid) is van

werken. De commissie constateert dat de signa-

teren. Zij vindt dat er op dit moment te weinig

interventies die kindermishandeling voorkomen

lering van gezinnen met (een combinatie van)

bewijs is dat dit voldoende effectief is in een

of risicofactoren verminderen.

risicofactoren en gezinnen waarbij er sprake is

algemene populatie en dat de voordelen

van een ouder-kindrelatie die onder druk staat,

opwegen tegen de mogelijke nadelen.

voor kindermishandeling verminderen. Dit blijkt

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

Samenvatting

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 6 van 51

Volgens de commissie zou er een gedifferenti-

bewezen effectieve interventies om ouderlijke

van interventies, omdat een verkeerde imple-

eerd aanbod van bewezen effectieve interven-

sensitiviteit en gehechtheid te verbeteren.

mentatie ten koste kan gaan van de effectiviteit.

ties beschikbaar moeten zijn. Voor gezinnen

Het is van belang dat de hulpbehoefte van

Dit vraagt om scholing van professionals die te

waar al sprake is van kindermishandeling gaat

gezinnen goed wordt ingeschat, zodat de juiste

maken hebben met de zorg voor kinderen en

het om bewezen effectieve interventies om de

interventie op het juiste moment wordt ingezet

gezinnen. De commissie beveelt onderzoek aan

mishandeling te laten stoppen, waarvan verbe-

(geen lichte hulp bij zwaardere problemen en

naar kennishiaten, met name op het gebied van

teren van ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid

ook geen overbehandeling bij lichte problemen).

effectiviteit van interventies en van signalering.

risicofactoren voor kindermishandeling aanwezig

De commissie beveelt aan om het gebruik van

Tot slot adviseert de commissie ervoor te zorgen

zijn gaat het om bewezen effectieve interventies

bewezen effectieve interventies in de praktijk te

dat de kennis die in dit advies gebundeld is,

om kindermishandeling te voorkomen en/of om

bevorderen. Dit kan onder andere door de Data-

wordt verspreid onder professionals in het

bewezen effectieve interventies om ouderlijke

bank Effectieve Jeugdinterventies te gebruiken

jeugdveld, de geboortezorg en professionals in

sensitiviteit en gehechtheid te verbeteren. Voor

bij de keuze van interventies en daarbij uit te

de gezondheidszorg die met gezinnen te maken

ouders die aangeven dat zij problemen onder-

gaan van het bewijs dat er is voor effectiviteit.

hebben.

vinden in de relatie met hun kind gaat het om

Ook moet er aandacht zijn voor implementatie

deel uit kunnen maken. Voor gezinnen waar

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 01 | Inleiding

01
inleiding

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 7 van 51

hoofdstuk 01 | Inleiding

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 8 van 51

1.1 Aanleiding en adviesvraag

De toenmalige staatssecretaris van VWS heeft de Gezondheidsraad

Van de ongeveer 3,5 miljoen kinderen tot 18 jaar die Nederland telt, zijn er

verzocht hierover te adviseren en daarbij in te gaan op de volgende

honderdduizenden die traumatische ervaringen hebben meegemaakt of

vragen.

een verhoogd risico lopen op dergelijke ervaringen (zie kader). De

• Wat is de relatie tussen vroegkinderlijke hechting, traumatisering in

gevolgen daarvan zijn niet alleen op korte termijn merkbaar, maar werken

diverse stadia van de ontwikkeling en de (latere) fysieke en psychische

door tot in de volwassenheid: deze kinderen kampen op latere leeftijd

gezondheid?

vaker met psychische en lichamelijke gezondheidsproblemen.4,5 Ook zijn

• Welke (risico)factoren hebben invloed op het ontstaan van

er aanwijzingen dat (jeugd)trauma’s van generatie op generatie kunnen

jeugdtrauma’s? Waarom hebben sommige kinderen daar meer last van

worden doorgegeven.6,7

dan andere kinderen (ofwel wat zijn de ‘beschermende’ factoren)?
• Welke interventies op het gebied van zorg en preventie kunnen effectief

Voorbeelden van grote groepen kwetsbare kinderen in Nederland, omvang groepen bij
benadering
Ongeveer 119.000 kinderen worden fysiek of emotioneel mishandeld of verwaarloosd

zijn om veilige hechting te bevorderen, jeugdtrauma’s te voorkomen,
dan wel het effect van deze traumatische ervaringen te beperken?

(jaarprevalentie gebaseerd op cijfers gepubliceerd in 2010).1

Ter beantwoording van de vragen is de Commissie Vroegkinderlijke

Ongeveer 577.000 kinderen hebben een ouder met psychische of verslavingsproblematiek

gehechtheid en de preventie van jeugdtrauma’s ingesteld. Dit advies als

(jaarprevalentie gebaseerd op cijfers gepubliceerd in 2010).2
Jaarlijks zijn ongeveer 70.000 thuiswonende kinderen (tot 22 jaar) betrokken bij het verbreken

geheel vormt het antwoord op de vragen. Het advies is getoetst in de

van een relatie tussen beide ouders (incidentie gebaseerd op cijfers gepubliceerd in 2010).

beraadsgroepen Gezondheidszorg en Volksgezondheid en door de voor-

3

zitter van de Gezondheidsraad aangeboden aan de minister. De adviesDe laatste jaren is er in de jeugdsector steeds meer aandacht voor de

vraag, de samenstelling van de commissie en de aanbiedingsbrief zijn te

gehechtheidsrelatie tussen kinderen en hun ouders of verzorgers, vaak

vinden op www.gezondheidsraad.nl.

aangeduid met de term ‘hechting’. De aanname is dat een veilige
gehechtheidsrelatie bijdraagt aan de gezonde ontwikkeling van kinderen,
terwijl een onveilige gehechtheidsrelatie nadelig is.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 01 | Inleiding

1.2 Afbakening

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 9 van 51

De adviesvraag spreekt van ‘hechting’, dat in de wetenschappelijke literatuur vaak wordt aangeduid als ‘gehechtheid’. Omdat gehechtheid nauw

Bij de bespreking van de adviesvragen heeft VWS aangegeven behoefte te

samen blijkt te hangen met ouderlijke sensitiviteit, heeft de commissie dit

hebben aan een advies dat zich richt op preventie van jeugdtrauma’s. Dat

laatste begrip ook nadrukkelijk bij dit advies betrokken. Gehechtheid en

betekent dat het advies niet gaat over interventies die kunnen worden

ouderlijke sensitiviteit zijn belangrijke aspecten van de ouder-kindrelatie.

ingezet voor de behandeling van reeds getraumatiseerde kinderen, een

Deze termen komen in het advies veelvuldig voor, en worden in hoofdstuk

onderwerp dat ook erg belangrijk is voor de jeugdsector. De commissie

3 nader gedefinieerd. De commissie richt zich op de ouder-kindrelatie

verwijst voor informatie over de behandeling van trauma’s naar het Gezond-

(geoperationaliseerd als ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid) als

heidsraadadvies ‘Behandeling van de gevolgen van kindermishandeling’ uit

aangrijpingspunt voor preventie. Dit betekent dat andere aangrijpings-

2011, met de kanttekening dat er sinds het verschijnen van dat advies de

punten voor de preventie van ernstige negatieve jeugdervaringen in dit

nodige wetenschappelijke ontwikkelingen zijn geweest.8

advies niet aan bod komen. Het gaat dan bijvoorbeeld om de aanpak van
psychische en verslavingsproblematiek, van scheidingen, detentie, of van

In de adviesvraag wordt de term ‘jeugdtrauma’s’ gebruikt, waarmee speci-

risicofactoren daarvoor bij ouders, kinderen of in de omgeving.

fieke gebeurtenissen bedoeld worden: emotioneel, fysiek en seksueel

De focus op de rol van gehechtheid maakt dat de commissie bij de

misbruik, emotionele en fysieke verwaarlozing, huiselijk geweld, schei-

preventie van ernstige negatieve jeugdervaringen alleen heeft gekeken

ding, psychische problemen in het gezin, een van de ouders in de gevan-

naar die ernstige negatieve jeugdervaringen die door verbetering van de

genis. Omdat het begrip ‘jeugdtrauma’s’ ook breder geïnterpreteerd kan

ouder-kindrelatie te beïnvloeden zijn. Hierbij gaat het om het voorkomen

worden, namelijk als ingrijpende gebeurtenissen of ervaringen tijdens de

van emotioneel, fysiek en seksueel misbruik en emotionele en fysieke

jeugd met negatieve gevolgen, gebruikt de commissie in dit advies de

verwaarlozing, oftewel om kindermishandeling (zie kader). Het is immers

term ‘ernstige negatieve jeugdervaringen’ waarmee zij de gebeurtenissen

niet te verwachten dat verbetering van de ouder-kindrelatie kan voor-

uit de adviesvraag bedoelt. Dit is equivalent aan de term adverse child-

komen dat ouders gaan scheiden, dat zich psychische problemen of

hood experiences (ACE’s).

huiselijk geweld voordoen of dat een van de ouders in detentie terecht
komt. Wel kan verbetering van de ouder-kindrelatie mogelijk beschermen
tegen de nadelige gevolgen die kinderen kunnen ondervinden als gevolg

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 01 | Inleiding

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 10 van 51

van deze ernstige negatieve jeugdervaringen. Dit betekent dat dit advies

oftewel ‘het jonge kind’. Wanneer de literatuur daar aanleiding toe geeft,

voor een belangrijk deel gaat over kindermishandeling, maar dat de

komen incidenteel ook oudere kinderen ter sprake.

commissie waar relevant ook andere ernstige negatieve jeugdervaringen
in ogenschouw neemt.

Waar de commissie in dit advies spreekt van verband bedoelt zij dat er
sprake is van een correlatie of associatie. Wanneer het verband causaal

Definitie van kindermishandeling
De definitie van kindermishandeling is vastgelegd in de Jeugdwet: Elke vorm van voor een
minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard,

van aard is, gebruikt ze de term effect.

1.3 Selectie en beoordeling van literatuur

die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van

De commissie heeft zich bij haar beoordeling van de resultaten uit de

afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade

internationale wetenschappelijke literatuur in eerste instantie gebaseerd

wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of
psychisch letsel.

op systematische reviews en meta-analyses van meerdere studies en pas

Wanneer de commissie het over kindermishandeling heeft volgt zij deze definitie. Wanneer zij

in tweede instantie op individuele studies. Daarbij zijn de analyses

het over specifieke vormen van kindermishandeling heeft, wordt dit aangegeven.

verschenen in de afgelopen vijf jaren, die de meeste en meest recente
studies omvatten, als leidend beschouwd. De resultaten van oudere

De commissie gebruikt in dit advies omwille van de leesbaarheid de term

analyses zijn meegenomen indien daar aanleiding toe was, bijvoorbeeld

‘ouders’, daarmee bedoelt zij de belangrijkste verzorgers van het kind,

omdat er geen recentere analyse beschikbaar was, of omdat een vergelij-

aan wie het kind zich primair kan hechten. Dit kunnen anderen zijn dan de

king wenselijk was.

biologische ouders.

1.4

Actoren voor wie dit advies relevant is

In de literatuur over gehechtheid wordt met name gesproken over early

Dit advies is relevant voor professionals in het jeugdveld die met jonge

childhood (vroege kindertijd). Interventies die betrekking hebben op

gezinnen te maken hebben, zoals verloskundigen, gynaecologen, kraam-

ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid richten zich veelal op kinderen tot 6

verzorgenden, pedagogisch medewerkers in de kinderopvang, leer-

jaar, en soms op zwangere vrouwen. Dit advies gaat daarom voornamelijk

krachten, jeugdverpleegkundigen, jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen,

over de ouder-kindrelatie bij kinderen van -9 maanden tot 6 jaar oud,

pedagogen, kinder- en jeugdpsychologen, psychiaters en voor jeugd- en

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 01 | Inleiding

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 11 van 51

gezinsteams (wijkteams). Delen van het advies zijn daarnaast mogelijk

ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid) en sociaal-emotionele uitkomsten

relevant voor justitiële organisaties zoals gecertificeerde instellingen die

bij kinderen. Hoofdstuk 4 gaat over de effectiviteit van interventies om de

zich bezighouden met in ontwikkeling bedreigde kinderen. Ten slotte is dit

ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid te verbeteren en over de effectiviteit

advies ook relevant voor gemeenten als financier en beleidsverantwoor-

van interventies om kindermishandeling te voorkomen. Daarin komt zowel

delijke op het terrein van de zorg voor de jeugd.

de internationale als de Nederlandse literatuur aan bod. Hoofdstuk 5
behandelt kennisinfrastructuur en implementatie. In het slothoofdstuk

1.5 Leeswijzer

formuleert de commissie haar aanbevelingen.

In hoofdstuk 2 beschrijft de commissie wat er wetenschappelijk bekend is

Bij dit advies hoort een achtergronddocument, getiteld Onderzoek naar

over het verband tussen het meemaken van ernstige negatieve jeugder-

effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie. Hierin staat uitgebrei-

varingen en gezondheidsuitkomsten op latere leeftijd. Vervolgens gaat zij

dere informatie over het onderzoek naar interventies om de ouder-kindre-

in hoofdstuk 3 in op het verband tussen de ouder-kindrelatie (specifiek

latie te verbeteren en interventies om kindermishandeling te voorkomen.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 02 | Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 12 van 51

02
gevolgen van ernstige
negatieve jeugdervaringen
Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 02 | Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 13 van 51

Ernstige negatieve jeugdervaringen houden verband met het ontstaan van

en 13% van het Amerikaanse cohort. Dat een groter deel van het Ameri-

psychische en lichamelijke gezondheidsproblemen op latere leeftijd.

kaans cohort rapporteerde één of meerdere ACE’s te hebben meege-

Dergelijke ervaringen hebben niet bij alle kinderen hetzelfde effect, omdat

maakt zou een verschil in prevalentie weer kunnen geven, maar zou ook

kinderen verschillen in de gevoeligheid voor hun omgeving.

verklaard kunnen worden door cultuurverschillen (waardoor vragenlijsten
anders worden ingevuld) en verschillen in de onderzochte populaties.10

2.1 Ernstige negatieve jeugdervaringen en problematiek op
latere leeftijd
De Adverse Childhood Experience (ACE)-studie van Felitti e.a.4 wordt
algemeen gezien als een van de belangrijkste onderzoeken naar de
gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen voor de gezondheid op
latere leeftijd. De ACE-studie is een retrospectieve cohortstudie, waaraan

Maten voor de grootte van effecten en verbanden
De commissie volgt voor het aanduiden van de grootte van effecten of verbanden de indexen
die ook in de besproken artikelen wordt gebruikt, namelijk odds ratio, Pearson’s r en Cohen’s d.
Odds ratio
De odds ratio (OR) beschrijft de verhouding tussen de kansen op een uitkomst bij twee

17.000 mensen (gemiddelde leeftijd 57 jaar) uit de Amerikaanse midden-

verschillende groepen. Het is belangrijk om te beseffen dat de OR niet hetzelfde is als het

klasse deelnamen. Ernstige negatieve jeugdervaringen waren gecategori-

voorbeeld: stel men vergelijkt twee groepen volwassen van ieder 100 personen. Groep 1 is als

relatief risico (RR) op een uitkomst. Dit verschil laat zich illustreren door een hypothetisch

seerd in tien categorieën (zie paragraaf 1.2). Uit de studie bleek dat

kind mishandeld, groep 2 is dat niet. Binnen groep 1 hebben 45 personen psychische klachten.

mensen met een opeenstapeling van ernstige negatieve jeugdervaringen

relatieve risico) is daarmee 0,45:0,15 = 3 keer zo groot bij de groep die mishandeld is. De

Binnen groep 2 hebben 15 personen psychische klachten. De kans op psychische klachten (het

op latere leeftijd niet alleen vaker lijden aan psychische aandoeningen,

verhouding tussen personen met en zonder klachten is binnen groep 1 45:55 = 0,81 en binnen

maar ook aan somatische (chronische) aandoeningen als diabetes, astma

zien dat de OR het verschil tussen twee groepen ogenschijnlijk kan uitvergroten. Bij heel kleine

groep 2 15:85 = 0,18. De odds ratio is daarmee 0,81:0,18 = 4,5. Aan dit voorbeeld is goed te

en hart- en vaatziekten en aan psychosomatische klachten zoals hoofd-

kansen is de OR vergelijkbaar met het RR.

pijn en buikpijn.4,5,9 In Nederland is de ACE-vragenlijst door TNO afge-

Pearson’s r

nomen onder ongeveer 2.200 volwassenen.10 Van de respondenten had

Deze maat geeft het verband tussen twee variabelen weer en wordt vaak gebruikt om de mate

naar eigen zeggen 44% één of meerdere ACE’s meegemaakt. Van de

tussen -1 en 1, waarbij -1 betekent dat er een perfect negatief lineair verband is tussen twee

van variatie te beschrijven die door een onderzochte factor of interventie verklaard wordt. r ligt

oorspronkelijke Amerikaanse populatie rapporteerde 64% één of meer-

variabelen, 1 betekent dat er een perfect positief lineair verband is en 0 betekent dat er geen

dere ACE’s te hebben meegemaakt. Een vergelijkbaar percentage had

een r van 0,5 of meer als groot.

echter vier of meer ACE’s meegemaakt: 11% van het Nederlandse cohort

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

lineair verband is. Een r van 0,1 wordt beschouwd als klein, een r van 0,3 als middelmatig en

hoofdstuk 02 | Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 14 van 51

uitkomsten.13a De verbanden waren vooral groot tussen ACE’s en probleCohen’s d
Deze maat wordt gedefinieerd als het verschil tussen twee gemiddelden gedeeld door de

matisch drugsgebruik en geweld (OR >7) en seksueel risicogedrag, psychi-

samengestelde standaarddeviatie van de data van beide groepen. De twee gemiddelden

sche gezondheidsproblemen en problematisch alcoholgebruik (OR 3-6). In

kunnen bijvoorbeeld twee groepen met verschillende eigenschappen betreffen of een

mindere mate was er ook een verband met een door de deelnemers zelf

interventie- en een controlegroep.
De commissie volgt in dit advies de volgende veel gebruikte indeling bij de waardering van d:11,12

als slecht beoordeelde gezondheid, kanker, hart- en vaatziekten en longziekten (OR 2-3) en fysieke inactiviteit, overgewicht en diabetes (OR <2).

d

Waardering effect of verband

Tussen 0,0-0,19

Verwaarloosbaar klein

Tussen 0,20-0,49

Klein

De grootte van het verband tussen ernstige negatieve jeugdervaringen en

Tussen 0,50-0,79

Middelmatig

Tussen 0,80-1,19

Groot

slechte gezondheidsuitkomsten is behalve van het aantal ervaringen ook

Groter dan 1,20

Zeer groot

Overigens is de context belangrijk bij de interpretatie: een klein verband of effect kan heel

afhankelijk van het soort ervaringen waaraan iemand is blootgesteld. Zo
kan op basis van een systematische review van 65 studies geconcludeerd

belangrijk zijn, afhankelijk van de uitkomstmaat en doelgroepen waarnaar gekeken wordt en de

worden dat emotionele, fysieke en seksuele mishandeling, verwaarlozing

aard van de variabelen. Bij studies naar de verbanden tussen variabelen zijn vaak alleen kleine

en het meemaken van huiselijk geweld van alle ernstige negatieve jeugd-

uitkomsten te verwachten. De commissie heeft daarom ook aangegeven wanneer auteurs van
studies de omvang van verbanden of effecten anders interpreteren dan de verdeling zoals

ervaringen het sterkst samenhangen met het ontwikkelen van depressie,

hierboven aangegeven.

angststoornissen en verslavingsproblematiek.14 De systematische review

Het betrouwbaarheidsinterval (BI) betekent dat de grootte van het effect of verband met 95%

en meta-analyse van Norman e.a. uit 2012 (124 studies) beschrijft

zekerheid tussen de onderste en bovenste waarde ligt.

verbanden tussen verschillende vormen van kindermishandeling en een
reeks van psychische en lichamelijke uitkomsten.15 De meest robuuste

De bevindingen uit de oorspronkelijke ACE-studie zijn inmiddels in tal van

verbanden waren als volgt:

andere studies en een aantal meta-analyses onderzocht. Uit de recente

• Depressie: fysieke mishandeling OR 1,54 (BI 1,16-2,04);

systematische review en meta-analyse van Hughes e.a. uit 2017 (37

emotionele mishandeling OR 3,06 (2,43-3,85); verwaarlozing OR 2,11

studies) bleek dat mensen die vier of meer ACE’s hadden meegemaakt,

(BI 1,61-2,77);

een verhoogd risico hadden op alle onderzochte negatieve gezondheidsa

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

Daarbij werd een bredere definitie van ACE’s gehanteerd dan bij Felitti het geval was.

hoofdstuk 02 | Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen

• Drugsgebruik: fysieke mishandeling OR 1,92 (BI 1,67-2,20);

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 15 van 51

dat er een verband is tussen ernstige negatieve jeugdervaringen, vooral

emotionele mishandeling OR 1,41 (BI 1,11-1,79); verwaarlozing OR

kindermishandeling, en psychische en lichamelijke gezondheidsuitkom-

1,36 (BI 1,21-1,54);

sten op langere termijn. Daarmee is nog geen causaliteit aangetoond. Er

• Zelfmoordpogingen: fysieke mishandeling OR 3,40 (BI 2,17-5,32);

zijn een aantal plausibele (samenhangende) mechanismen geïdentifi-

emotionele mishandeling OR 3,37 (BI 2,44-4,67); verwaarlozing OR

ceerd waarmee het effect van ernstige negatieve jeugdervaringen op

1,95 (BI 1,13-3,37);

langere termijn gemedieerd zou kunnen worden. Dit maakt een causaal

• SOA’s en seksueel risicogedrag: fysieke mishandeling OR 1,78
(BI 1,50-2,10); emotionele mishandeling OR 1,75 (BI 1,49-2,04);

verband aannemelijker. Deze mechanismen worden in de volgende paragraaf kort beschreven.

verwaarlozing OR 1,57 (BI 1,39-1,78).

2.2 Mechanismen van ernstige negatieve jeugdervaringen
Norman e.a. includeerden in hun analyse 42 studies waarin het verband
tussen verschillende vormen van kindermishandeling en fysieke gezond-

Psychische mechanismen

heidsuitkomsten werd onderzocht.15 Voor het grootste deel van deze

Ernstige negatieve jeugdervaringen hebben effect op de psychische

uitkomsten konden geen betrouwbare conclusies worden getrokken. Wel

gezondheid van kinderen. Dit is bij kinderen en adolescenten die mishan-

was er een klein verband tussen fysieke (OR 1,32; BI 1,06-1,64) en emoti-

deld of verwaarloosd zijn goed onderzocht. Bij deze groep is er sprake

onele mishandeling (OR 1,24; BI 1,13-1,36) en obesitas op latere leeftijd.

van veranderingen in het functioneren van de hersenen als het gaat om

Een dergelijk verband werd niet gerapporteerd tussen verwaarlozing en

het verwerken van angst en dreiging, het verwerken van beloningsprik-

obesitas. De systematische review en meta-analyse van Hemmingsson

kels, emotieregulatie en het executief functioneren, zo blijkt uit beeldvor-

e.a. uit 2014 (23 cohortstudies) rapporteerde eveneens een klein verband

mend hersenonderzoek.17 Dit is zelfs het geval bij mishandelde kinderen

(OR 1,34; BI 1,24-1,45) tussen kindermishandeling en obesitas.16

en adolescenten die (nog) geen symptomen van psychische stoornissen
vertonen. Er wordt gedacht dat deze veranderingen in eerste instantie een

De meta-analyses die hier zijn beschreven hebben niet dezelfde vraag-

functionele aanpassing zijn aan de omgeving waar deze kinderen in

stelling en inclusiecriteria, wat de verschillen in uitkomsten kan verklaren.

opgroeien, maar dat zij zorgen voor een latente psychische kwetsbaarheid

Ondanks de verschillen wijzen de resultaten echter in dezelfde richting:

die de kans op stoornissen op latere leeftijd vergroot.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 02 | Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 16 van 51

Psychische stoornissen openbaren zich vaak op jongere leeftijd en gaan

ringen waarneembaar in hersengebieden die betrekking hebben op

samen met ernstigere en meer persistente klachten bij volwassen die als

emotieregulatie.26-28 Mogelijk worden de effecten van stress op de lange

kind mishandeld zijn dan bij andere volwassenen.18-21 Deze bevindingen

termijn overgedragen door epigenetische modificaties van het DNA,

gelden overigens niet voor volwassenen die andere ernstige negatieve

bijvoorbeeld door regulatie van de genen die de afgifte van het hormoon

jeugdervaringen hebben meegemaakt, met name scheiding van de

cortisol reguleren.29,30

ouders.19,20 Psychische stoornissen zijn op hun beurt geassocieerd met
een verhoogd risico op fysieke klachten, waaronder cardiometabole

2.3 Differentiële ontvankelijkheid

aandoeningen.22

Het langetermijneffect van stressvolle ervaringen in de kindertijd, zoals
ernstige negatieve jeugdervaringen, loopt op individueel niveau sterk

Gedragsmatige mechanismen

uiteen. Dit komt doordat sprake is van differentiële ontvankelijkheid.31,32 Dit

Het meemaken van (meerdere) ernstige negatieve jeugdervaringen houdt

houdt in dat bepaalde kinderen verhoogd gevoelig zijn voor de omstandig-

verband met ongezond gedrag zoals roken, overmatig alcohol- en drugs-

heden waarin zij opgroeien, zowel in positieve als in negatieve zin. De

gebruik en een ongezond eet- en beweegpatroon.4,13,16

meest ontvankelijke kinderen hebben de slechtste gezondheidsuitkomsten
onder slechte omstandigheden, maar de beste uitkomsten onder goede

Biologische mechanismen

omstandigheden. Bij de minst ontvankelijke kinderen hebben omstandig-

Van kindermishandeling zijn de biologische effecten onderzocht. Daaruit

heden relatief weinig invloed op de ontwikkeling: zij zijn weerbaarder

blijkt dat het meemaken van kindermishandeling leidt tot veranderingen in

onder slechte omstandigheden, maar hebben minder profijt van goede

de regulatie van stress door het lichaam. Deze veranderingen kunnen

omstandigheden. Differentiële ontvankelijkheid beïnvloedt eveneens de

leiden tot verstoring van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as).

effectiviteit van interventies gericht op opvoed- en psychosociale proble-

Dit leidt tot veranderingen in cortisolniveaus passend bij een permanente

matiek en cognitieve ontwikkeling: kinderen die ontvankelijk zijn reageren

staat van alertheid.23 Ook zijn bij mishandelde kinderen en volwassenen

sterker op dergelijke interventies dan kinderen die niet-ontvankelijk

die als kind zijn mishandeld veranderingen in de structuur, functie en

zijn.33,34 Een meta-analyse uit 2015 die de resultaten van 22 interventie-

omvang van stressgevoelige hersengebieden waarneembaar.24,25 Bij

studies omvatte, berekende dat er een verband was tussen genetische

volwassenen die rapporteren emotioneel te zijn mishandeld, zijn verande-

aanleg voor ontvankelijkheid en de effectiviteit van interventies (r=0,33).

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 02 | Gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen

Bij de afwezigheid van genetische aanleg voor ontvankelijkheid bestond
een dergelijk verband niet (r=0,08, niet-significant).33 De mate van ontvankelijkheid is het product van genetische en omgevingsfactoren: individuen
hebben een bepaalde aanleg voor ontvankelijkheid die onder invloed van
de omgeving waarin zij hun vroege ontwikkeling doormaken al dan niet tot
uiting komt.31,34,35

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 17 van 51

hoofdstuk 03 | De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van kinderen

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 18 van 51

03
de ouder-kindrelatie en de
ontwikkeling van kinderen
Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 03 | De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van kinderen

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 19 van 51

Er is een verband tussen een veilige gehechtheidsrelatie en een goede

de zogenoemde Vreemde Situatie Procedure, die is ontwikkeld bij

sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen. Ook zijn er aanwijzingen dat

kinderen tussen 9 maanden en 1,5 jaar oud.38,39 Wat veel zegt over de

veilige gehechtheid een beschermende factor is wanneer kinderen

kwaliteit van de relatie is de reactie van het kind op terugkeer van de

opgroeien onder ongunstige omstandigheden. Een goede ouder-kindrelatie

gehechtheidspersoon nadat deze korte tijd de onderzoeksruimte verlaten

blijkt in ieder geval de kans op kindermishandeling te verkleinen.

heeft, wat zorgt voor milde stress bij het kind. De relaties kunnen als volgt
omschreven worden:

3.1 De ouder-kindrelatie

• Veilig – kinderen in veilige gehechtheidsrelaties zoeken direct contact

Wetenschappelijk onderzoek naar de ouder-kindrelatie focust vooral op

met en/of nabijheid tot de gehechtheidspersoon en laten zich snel

twee beïnvloedbare componenten daarvan, te weten ouderlijke sensitivi-

geruststellen.

teit en de gehechtheidsrelatie. Daarom richt ook dit advies zich op deze

• Onveilig vermijdend – kinderen in vermijdende gehechtheidsrelaties

componenten. Daarbij merkt de commissie op dat ook andere aspecten

zoeken weinig nabijheid en contact met de gehechtheidspersoon en

van de ouder-kindrelatie worden onderzocht, zoals mentaliseren.36

wenden hun aandacht van deze persoon af.
• Onveilig ambivalent – kinderen in ambivalente gehechtheidsrelaties

3.1.1 Gehechtheid
Het begrip ‘hechting‘ uit de adviesvraag, of ‘gehechtheid’ in de weten-

reageren boos en/of passief op de gehechtheidspersoon.
• Gedesorganiseerd – kinderen in gedesorganiseerde

schappelijke literatuur, beschrijft een kenmerk van de relatie tussen ouder

gehechtheidsrelaties vertonen conflicterend gedrag en/of angst gericht

en kind. Bowlby en Ainsworth zijn de grondleggers van de gehechtheids-

op de gehechtheidspersoon.

theorie. Gehechtheid wordt gedefinieerd als de neiging van het kind om

Gedesorganiseerde gehechtheid kan het resultaat zijn van bedreigende

de nabijheid van en het contact met een ouder te zoeken, met name in

en beangstigende vormen van verzorging en komt vaker (maar lang niet

angstige situaties, bij verdriet, vermoeidheid en ziekte.37 Alle kinderen

altijd) voor bij kinderen die mishandeld of verwaarloosd zijn.40,41 Er zijn

zullen zich in principe hechten aan hun ouders, maar de kwaliteit van de

geen Nederlandse prevalentiestudies over gehechtheidsrelaties bij grote

gehechtheidsrelatie kan sterk verschillen.

groepen kinderen en ouders beschikbaar, vanwege de onderzoeksbelas-

Gehechtheidsrelaties kunnen onderverdeeld worden in vier categorieën,

ting (het meten van gehechtheid is complex en arbeidsintensief). Hier

gebaseerd op een gestandaardiseerde wetenschappelijke meetmethode,

speelt mee dat onveilige gehechtheid niet wordt beschouwd als beperking

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 03 | De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van kinderen

of aandoening, maar als risicofactor, waardoor het bepalen van de preva-

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 20 van 51

3.2 Gehechtheid, sensitiviteit en de sociaal-emotionele
ontwikkeling van kinderen

lentie minder belangrijk gevonden wordt. Bij een recente cohortstudie
waarbij gehechtheidsrelaties bij 154 Nederlandse kinderen van 12
maanden uit een normatieve populatiea werden geobserveerd, werd 57%

3.2.1 Verbanden tussen gehechtheid en de ontwikkeling van
kinderen

van deze relaties geclassificeerd als veilig, 10% als onveilig vermijdend,
16% als onveilig ambivalent en 17% als onveilig gedesorganiseerd.42 b

Er is een aanzienlijke hoeveelheid onderzoek waaruit blijkt dat kinderen
met een veilige gehechtheidsrelatie betere sociaal-emotionele uitkomsten

3.1.2 Sensitiviteit

hebben dan kinderen met een onveilige gehechtheidsrelatie. Dit onder-

Ouderlijke sensitiviteit is het best onderzochte aspect van ouderschap dat

zoek is samengevat in meta-analyses van verschillende effecten.c 48-52

voorspellend is voor de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. Hierop zijn ook

Kinderen met een veilige gehechtheidsrelatie hebben vergeleken met

de meeste interventies gericht, vandaar dat het in dit advies een belang-

kinderen met een onveilige gehechtheidsrelatie op latere leeftijd een

rijke plaats inneemt. Sensitiviteit (of responsiviteit) wordt omschreven als

grotere sociale competentie in de omgang met leeftijdgenoten. Dit

het vermogen van ouders om de signalen van hun kind accuraat waar te

verband is klein (d=0,39; BI 0,32-0,47).50 Kinderen met een onveilige

nemen en de vaardigheid om direct en adequaat op deze signalen in te

gehechtheidsrelatie hebben vergeleken met kinderen met een veilige

gaan.38 Experimenteel onderzoek laat zien dat sensitief opvoedingsgedrag

gehechtheidsrelatie een grotere kans op de ontwikkeling van externalise-

ten grondslag ligt aan veilige gehechtheidsrelaties en positieve ontwikke-

rended.48,52 Het verband tussen onveilige gehechtheid en externaliserend

ling.44-47

gedrag is volgens de gebruikelijke indeling van effectgroottes klein
(d=0,31; BI 0,23-0,40), maar de auteurs van deze studie beschouwen dit
als een middelmatig verband, gezien de complexiteit van de associatie.48

Deelnemers aan het onderzoek werden gerekruteerd onder deelnemers aan een grotere cohortstudie van 2.500
vrouwen die voor het eerst zwanger waren.42 Voor de normatieve groep werden vrouwen gerekruteerd waarbij er
geen sprake was van congenitale afwijkingen bij de foetus, en waarbij geen sprake was van de volgende
risicofactoren: voor de leeftijd van 18 jaar gebruik gemaakt van jeugdzorg, psychologische of psychiatrische
zorgverlening; of een verhoogde score op depressieve of angstsymptomen.
b
Een oudere Nederlandse cohortstudie uit 2012 onder 606 kinderen rapporeert nog iets hogere percentages van
onveilige gehechtheidsrelaties: 48,7% veilig gehecht, 13,5% vermijdend onveilig gehecht, 15,0% ambivalent
onveilig gehecht en 22,8% gedesorganiseerd gehecht.43 Overigens zijn beide studies niet opgezet als
representatieve bevolkingstudies.
a

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

De commissie heeft gebruikgemaakt van alle systematische reviews en meta-analyses die verschenen zijn vanaf
2010 tot aan januari 2018. Die periode is gekozen omdat in 2010 een eerste belangrijke meta-analyse
(sleutelpublicatie) is verschenen (in een reeks van vier).
d
Externaliserende symptomen uiten zich in gedrag dat storend is voor de omgeving. In Fearon e.a. wordt
externaliserend gedrag gedefinieerd als agressief gedrag, oppositionele problematiek, gedragsproblematiek,
vijandig gedrag of een combinative hiervan.48 Van internaliserende symptomen heeft vooral het kind zelf last. In
Groh e.a. worden internaliserende symptomen gedefinieerd als depressieve symptomen, angst, sociale
teruggetrokkenheid en/of lichamelijke klachten.52
c

hoofdstuk 03 | De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van kinderen

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 21 van 51

Het verband tussen onveilige gehechtheid en internaliserende symptomen

3.2.2 Verband tussen sensitiviteit en ontwikkeling van kinderen

is weliswaar significant, maar heel klein (d=0,15; BI 0,06-0,25) en hetero-

Ook ouderlijke sensitiviteit hangt samen met de sociale en cognitieve

geen tussen studies.52 Daarmee is onduidelijk in hoeverre onveilige

ontwikkeling van kinderen. De voorspellende waarde van sensitiviteit op

gehechtheid een bijdrage levert aan de ontwikkeling van internaliserende

sociale en cognitieve uitkomsten in de volwassenheid lijkt zelfs groter dan

problemen bij kinderen. Het effect van gehechtheid op de fysieke gezond-

die van gehechtheid, hoewel er geen vergelijkbaar meta-analytisch onder-

heid is onvoldoende onderzocht om er uitspraken over te kunnen doen.

zoek gedaan is waarmee een gecombineerd effect kan worden berekend.46,53 Daarnaast laat langjarig onderzoek zien dat – evenals bij

Voortdurende voorspellende betekenis van vroege gehechtheid

gehechtheid – de invloed van sensitiviteit op sociaal-emotionele uitkom-

Hoewel de verbanden tussen gehechtheidsrelaties en sociaal-emotionele

sten zich uitstrekt tot in de volwassenheid.53 Uit meta-analyses komt welis-

uitkomsten bescheiden zijn, zijn ze langdurig van aard: de betekenis van

waar een sterk verband naar voren tussen sensitiviteit en gehechtheid,

vroege gehechtheid voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen

maar sensitiviteit is niet exclusief bepalend voor gehechtheid.44,55 Verschil-

blijft constant van vroege kindertijd tot adolescentie, ondanks alle veran-

lende andere dimensies van ouderschap hebben ook effect op de

deringen en nieuwe ervaringen waaraan kinderen worden blootgesteld

gehechtheidsrelatie, zoals stimuleren, een positieve attitude tegenover het

(bijvoorbeeld met leeftijdgenoten).46,48,50,52 Dat de verbanden duurzaam

kind en emotionele ondersteuning.55

zijn, is nog geen bewijs, maar wel een aanwijzing voor een causale relatie
tussen vroege gehechtheid en de sociaal-emotionele ontwikkeling van
kinderen. Dit wordt versterkt door interventieonderzoek dat laat zien dat

3.3 Beschermend effect van een goede ouder-kindrelatie in
aanwezigheid van risicofactoren

het verbeteren van de gehechtheidsrelatie externaliserende symptomen

Belsky e.a. hebben in 2002 bij 946 jonge kinderen onderzocht of de

van kinderen kan verminderen (zie voor voorbeelden van dergelijke inter-

invloed van de kwaliteit van gehechtheidsrelaties op de ontwikkeling

venties het achtergronddocument). Onderzoek moet nog uitwijzen wat de

afhankelijk is van risicofactoren in het gezin of de omgeving (zoals

precieze mechanismen zijn waardoor vroege gehechtheidservaringen

depressie bij de moeder, opvoedingsstress, lage kwaliteit van relatie

blijvende implicaties hebben voor de ontwikkeling van kinderen. Het gaat

tussen de ouders en gebrek aan sociale ondersteuning). Dat bleek het

daarbij om het onderscheiden van het effect van gehechtheid van het

geval te zijn: onder hoogrisicocondities scoorden kinderen met een onvei-

effect van de kwaliteit van de opvoeding.

lige gehechtheidsrelatie ongunstiger op verschillende ontwikkelingsuit-

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 03 | De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van kinderen

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 22 van 51

komsten (waaronder gedragsproblemen en sociale competenties) dan

negatief verband houden met kindermishandeling zijn de eigenwaarde

onder laagrisicocondities.56 Dit noemden Belsky e.a. het cumulatief risico-

van de ouder en de sociale competenties van het kind.58

model. Omgekeerd kan een veilige gehechtheidsrelatie als beschermende
factor werken in aanwezigheid van risicofactoren. Dit noemden Belsky

3.4 Intergenerationele overdracht

e.a. het risk-resilience mechanism. De bevindingen van Belsky e.a. zijn

In de adviesaanvraag wordt de intergenerationele overdracht van ernstige

door latere studies bevestigd, waaronder studies uit Nederland.43,57 Zo

negatieve jeugdervaringen expliciet genoemd als probleem. Uit de resul-

bleek uit onderzoek bij een populatie van 606 Nederlandse moeders en

taten van meta-analyses kan geconcludeerd worden dat er een klein tot

kinderen bijvoorbeeld dat bij de kinderen met een onveilige gehechtheids-

middelmatig verband is tussen vroegere mishandeling van een ouder en

relatie meer internaliserende en externaliserende problemen voorkwamen

mishandeling van een kind.58-60 Gezien de beperkte omvang van dit

wanneer er sprake was van opvoedingsstress bij de ouders dan wanneer

verband ziet de commissie onvoldoende aanleiding voor een focus op

daar geen sprake van was.43 Dit verband werd niet waargenomen bij de

intergenerationele overdracht boven andere risico’s. De belangrijkste

kinderen met veilige gehechtheidsrelaties. Deze bevindingen suggereren

risicofactoren voor kindermishandeling (waarvoor middelmatige tot grote

dat een veilige gehechtheidsrelatie beschermend zou kunnen werken

verbanden worden gerapporteerd) hebben betrekking op de ouders (met

tegen de effecten van ernstige negatieve jeugdervaringen, omdat een kind

name boosheid, stress, psychische problemen, antisociaal en crimineel

dan weerbaarder is. Het is nog wachten op meta-analyses die ontworpen

gedrag, en disfunctionele attitudes)a en vervolgens op de ouder-kindrelatie

zijn om het cumulatief risicomodel te toetsen en die antwoord kunnen

(de ouder ziet het kind als probleem).b 58-60 De voorspellende waarde van

geven op de vraag hoe repliceerbaar de bevindingen zijn en welke band-

op zichzelf staande risicofactoren voor het ontstaan van kindermishande-

breedte van uitkomsten wordt beïnvloed.

ling is overigens klein: binnen de meeste gezinnen met een enkele risicofactor zal er geen sprake zijn van kindermishandeling.

Meer wetenschappelijk bewijs is er dat een goede ouder-kindrelatie
negatief verband houdt met het optreden van kindermishandeling.58 De
omvang van het verband is middelmatig tot groot. Andere factoren die

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

Een ouder met psychische problemen en een gezinslid in hechtenis vormen op zichzelf ernstige negatieve
jeugdervaringen.
b
In de meta-analyses die er zijn wordt niet gerapporteerd of er een verband is tussen een (lichte) verstandelijke
beperking van de ouder en kindermishandeling. Dat kan komen doordat deze factor moeilijk te onderzoeken is. In
de praktijk wordt dit wel beschouwd als een belangrijke risicofactor.
a

hoofdstuk 03 | De ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van kinderen

Uit recent meta-analytisch onderzoek blijkt ook dat er sprake is van intergenerationele overdracht van gehechtheidsrelaties: kinderen hebben vaak
dezelfde gehechtheidsrelaties als hun ouders. Het verband is klein, zowel
voor overdracht van veilige gehechtheidsrelaties als voor overdracht van
gedesorganiseerde gehechtheidsrelaties.61 Onderzoek moet uitwijzen
welke factoren bepalend zijn voor de overdracht van gehechtheidsrelaties
van de ene op de andere generatie. Een van de factoren die in ieder geval
een rol spelen is ouderlijke sensitiviteit.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 23 van 51

hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 24 van 51

04
effectiviteit van preventie
via de ouder-kindrelatie
Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 25 van 51

Er bestaan interventies om ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid te

werkelijk kan voorkomen heeft zij meta-analyses gebruikt met als uitkom-

verbeteren. Deze blijken effect te hebben. Dat is positief, al zijn de

sten het voorkomen of verminderen van kindermishandeling.a

effecten niet groot en zijn er onvoldoende gegevens om te beoordelen of
hiermee uiteindelijk ook kindermishandeling voorkomen wordt. Ook kan

Uit de resultaten van meta-analyses kunnen niet zonder meer conclusies

niet beoordeeld worden of dergelijke interventies kinderen weerbaarder

getrokken worden over de effectiviteit van specifieke interventies. Dat

maken tegen de gevolgen van ernstige negatieve jeugdervaringen. Er zijn

komt doordat in een meta-analyse de effecten van verschillende interven-

ook interventies om kindermishandeling te voorkomen; deze gebruiken

ties, die sterk van elkaar kunnen verschillen in opzet en resultaat, bij

over het algemeen meerdere benaderingen om de situatie van gezinnen

elkaar genomen worden, waarna er een gemiddelde wordt berekend. Dit

te verbeteren, waarvan het verbeteren van de ouder-kindrelatie er een is.

gewogen gemiddelde effect van meerdere interventies met hetzelfde doel

Deze interventies zijn effectiever naarmate de problemen in een gezin

kan groter of kleiner zijn dan dat van één specifieke interventie.

groter zijn. In gezinnen waar al sprake is van kindermishandeling kunnen

Daarnaast kunnen de resultaten van internationale studies vaak niet één

preventieve interventies bijdragen aan het doen ophouden van mishande-

op één naar de Nederlandse situatie vertaald worden, vanwege de

ling. Sommige interventies kunnen ook effectief zijn om mishandeling te

verschillen in zorgaanbod tussen landen. In Nederland is al sprake van

voorkomen bij gezinnen met specifieke risicofactoren.

een algemeen preventief aanbod: algemeen toegankelijke gezondheidszorg vanaf de zwangerschap, kraamzorg en jeugdgezondheidszorg.

4.1 Vraagstelling, selectie van literatuur, interpretatie van
resultaten

Hoewel het nooit is onderzocht, is het waarschijnlijk dat er een effect van
dit aanbod is. Bovendien is er in Nederland betrekkelijk weinig

De commissie beoogt in dit hoofdstuk na te gaan in hoeverre het mogelijk

bestaansonzekerheid. Om deze redenen zullen aanvullende preventieve

is om met interventies de ouder-kindrelatie te verbeteren en of er aanwij-

interventies naar verwachting minder meerwaarde hebben dan bijvoor-

zingen zijn dat dit beschermt tegen (de gevolgen van) ernstige negatieve

beeld in de VS, waar de basiszorg minder goed geregeld is en de

jeugdervaringen. Om dit te beoordelen heeft zij meta-analyses gebruikt

bestaansonzekerheid groter. Vanwege deze beperking bij het interpre-

met als uitkomsten het verbeteren van ouderlijke sensitiviteit en/of de
gehechtheidsrelatie. Om te beoordelen of verbetering van ouderlijke
sensitiviteit en/of gehechtheid ernstige negatieve jeugdervaringen daad-

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

a

Wanneer de commissie spreekt over het verminderen van kindermishandeling, bedoelt zij het verminderen van
de prevalentie van mishandeling in een (onderzoeks) populatie als effect van een interventie. De doelstelling van
interventies is om mishandeling te voorkomen dan wel te doen ophouden in individuele gezinnen.

hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie

teren van internationaal onderzoek heeft de commissie in dit hoofdstuk

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 26 van 51

• Een meta-analyse heeft gekeken naar het verband tussen de duur van

ook aangegeven welke van de interventies die in de Nederlandse praktijk

interventies en het resultaat. De conclusie was dat interventies met een

gebruikt worden om (onder andere) ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid

duur van tussen vijf en vijftien sessies het meest effectief zijn,

te verbeteren en/of om kindermishandeling te voorkomen, in Nederlands

effectiever dan langer of korter durende interventies.44 Deze meta-

onderzoek effectief bevonden zijn. In een tabel staan concrete voor-

analyse concludeert ook dat het gebruik van video-feedback een

beelden van in Nederland gebruikte interventies.

effectieve methode is.
• Interventies gericht op het verminderen van gedesorganiseerde

4.2 Effectiviteit van interventies gericht op ouderlijke
sensitiviteit en gehechtheid

gehechtheid hebben bij risicogezinnen gemiddeld genomen een klein
tot middelmatig effect en bij gezinnen waar al sprake is van

De commissie heeft zes relevante systematische reviews en meta-

mishandeling een groter effect.62,63 Deze interventies gebruiken vrijwel

analyses geïdentificeerd met als onderzoeksvraag in hoeverre het moge-

allemaal (deels) ouderlijke sensitiviteit als aangrijpingspunt.

lijk is om met behulp van interventies ouderlijke sensitiviteit en gehecht-

• Het inzetten van interventies om sensitiviteit en gehechtheid te

heid te verbeteren. De resultaten van deze studies zijn weergegeven in

verbeteren lijkt vanaf een leeftijd van zes maanden effectiever dan

tabel 1 in het achtergronddocument en in dit hoofdstuk samengevat.

daarvoor.44,62,63 Dat kan te maken hebben met het feit dat kinderen een
bepaald ontwikkelingsstadium moeten hebben bereikt om zich te

Uit de internationale literatuur naar het verbeteren van de ouder-kindre-

kunnen hechten. Daarnaast kan een rol spelen dat ouders naarmate

latie concludeert de commissie het volgende.

hun kind ouder wordt vanzelf meer oefening en ervaring krijgen. Dat

• Interventies kunnen ouderlijke sensitiviteit en – als gevolg daarvan – de

neemt niet weg dat ook tijdens de zwangerschap en gedurende de

gehechtheidsrelatie verbeteren, zowel bij de algemene bevolking44 als

eerste levensmaanden met interventies een klein effect behaald kan

bij risicogezinnen.44,62-64 Interventies om sensitiviteit en/of gehechtheid

worden.62,63,65

te verbeteren hebben gemiddeld genomen een klein tot middelmatig

• Er zijn onvoldoende gegevens om te beoordelen of interventies die

effect.44 Verbeteringen in oudergedrag (waaronder sensitiviteit) zijn

sensitiviteit en gehechtheid verbeteren als gevolg daarvan ook

groter dan verbeteringen in gehechtheid.44

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 27 van 51

kindermishandeling kunnen voorkomen.a Ook zijn er te weinig

waarvan het verbeteren van de ouder-kindrelatie er een is.b Dat betekent

gegevens om te beoordelen of interventies die de ouder-kindrelatie

dat er niet zonder meer van uitgegaan kan worden dat het effect van inter-

verbeteren kunnen beschermen tegen de gevolgen van ernstige

venties (alleen) aan het verbeteren van ouderlijke sensitiviteit en gehecht-

negatieve jeugdervaringen, doordat kinderen weerbaarder worden. De

heid toegeschreven kan worden.

commissie heeft echter alleen onderzoek naar preventieve interventies
beoordeeld. Er zijn ook interventies gericht op het behandelen van

Uit de internationale literatuur naar de preventie van kindermishandeling

ernstige negatieve jeugdervaringen via de ouder-kindrelatie.8 Hiernaar

concludeert de commissie het volgende.

heeft de commissie geen literatuuronderzoek verricht.

• Interventies gericht op het doen ophouden van kindermishandeling
hebben gemiddeld genomen een klein effect bij gezinnen waar al

4.3 Effectiviteit van interventies gericht op preventie van

sprake is van kindermishandeling. Bepaalde interventies laten bij deze

kindermishandeling

gezinnen een middelmatig effect zien.66,67 Interventies waarin met de

De commissie heeft drie relevante systematische reviews en meta-

ouder werd gewerkt aan de opvoeding hadden een groter effect dan

analyses geïdentificeerd die onderzochten in hoeverre het mogelijk is om

andere interventies.

met behulp van interventies kindermishandeling te voorkomen en/of te

• Een meta-analyse heeft gekeken naar het verband tussen de duur van

verminderen. De resultaten daarvan staan in tabel 1 van het achtergrond-

interventies en het resultaat. De conclusie was dat interventies met een

document weergegeven. Deze interventies hebben vaak meerdere doel-

duur van tussen zestien en dertig sessies het meest effectief zijn,

stellingen die betrekking hebben op het verbeteren van de ontwikkeling

effectiever dan langer of korter durende interventies. Dit betekent dat

van het kind. Omdat kindermishandeling multifactorieel is, gebruiken deze

het voorkomen of doen ophouden van mishandeling een langere

interventies over het algemeen meerdere benaderingen om de situatie

interventieduur vraagt dan alleen het verbeteren van sensitiviteit.66

van gezinnen te verbeteren (zoals hulp bij financiën, hulp bij het gebruik

• Bij gezinnen die risico lopen op kindermishandeling, maar waar dit nog

maken van gemeenschapsvoorzieningen en gezondheidsbevordering),

geen feit is, is het effect van preventieve interventies gemiddeld
genomen afwezig, verwaarloosbaar, of klein.66,67 Dat het effect

a

Om het effect van dergelijke interventies op kindermishandeling te bepalen, moeten uitkomstmaten gebruikt
worden die direct verband houden met kindermishandeling, zoals meldingen bij Veilig Thuis. Dergelijke
uitkomstmaten hebben uiteraard ook hun beperkingen, omdat niet alle gevallen van kindermishandeling gemeld
worden.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

b

De commissie heeft, zoals in de inleiding aangekondigd, niet gekeken naar interventies om kindermishandeling te
voorkomen gericht op andere actoren dan ouders en kinderen.

hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 28 van 51

gemiddeld genomen kleiner is bij risicogezinnen dan bij gezinnen waar

4.4 Effectieve interventies in de Nederlandse praktijk

al sprake is van mishandeling, is te verwachten, aangezien de

Een relevante vraag voor dit advies is in hoeverre de Nederlandse praktijk

resultaten bij risicogezinnen verdund worden door de gezinnen waar

gebruikmaakt van de wetenschappelijke kennis over werkzame interven-

zich ook zonder interventie geen mishandeling zou voordoen. Bij die

ties, zowel als het gaat om het versterken van de ouder-kindrelatie als om

groep is geen verbetering te behalen, terwijl bij gezinnen waar zich

het voorkomen of doen ophouden van kindermishandeling. Er is geen

mishandeling voordoet altijd enige verbetering mogelijk is.

centrale registratie van interventies die in de praktijk worden gebruikt. De

• Er zijn onvoldoende wetenschappelijke gegevens om vast te stellen of

belangrijkste bron is de Databank Effectieve Jeugdinterventies van het

er een effect is van interventies gericht op het voorkomen en doen

Nederlands Jeugdinstituut (NJi)68 De interventies in deze databank zijn op

ophouden van kindermishandeling wanneer zij aan de algemene

onafhankelijke en transparante wijze op effectiviteit beoordeeld. In aanvul-

bevolking worden aangeboden. Interventies met het expliciete doel om

ling hierop heeft de commissie via haar netwerk informatie ingewonnen

kindermishandeling te voorkomen of te doen ophouden zijn vrijwel

over interventies die wel in de praktijk worden uitgevoerd, maar niet in de

alleen bij risicogroepen onderzocht. De verwachting is dat het effect

databank staan omdat ze niet erkend zijn of niet ingediend zijn. Deze

van interventies in een algemene populatie gemiddeld genomen nog

informatie staat niet in de tabel, maar wordt gebruikt ter ondersteuning

kleiner zou zijn dan bij risicogezinnen en gezinnen waar al

van algemene conclusies over de praktijk.

mishandeling plaatsvindt, omdat zich bij het grootste deel van de
populatie nooit mishandeling zal voordoen.
• Er zijn onvoldoende gegevens over het langetermijneffect van

Het NJi heeft zelf recent een analyse gepubliceerd van alle interventies in
de databank gericht op preventie van kindermishandeling en opvoedpro-

interventies om kindermishandeling te voorkomen of te doen ophouden

blemen die in de praktijk worden uitgevoerd.69 Het betreft twintig interven-

om te beoordelen of deze interventies op lange termijn leiden tot

ties, waarvan er 19 in april 2018 als erkend geclassificeerd waren. De

minder gezondheidsproblemen. Wel ligt het voor de hand dat als

commissie stelt vast dat deze selectie ook de interventies omvat die het

kindermishandeling daadwerkelijk voorkomen wordt, ook de gevolgen

belangrijkst zijn in de context van dit advies, namelijk de interventies die

ervan voor de gezondheid op lange termijn voorkomen worden.

(al dan niet als hoofddoel) beogen om de ouder-kindrelatie te verbeteren
en dat de analyse daarom een goede basis is voor dit advies. De

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 29 van 51

Interventies gericht op voorkomen van opvoedproblematiek
Coach je kind

Goed onderbouwd

Nee

Gordon training

Goed onderbouwd

Nee

Home-Start

Goed onderbouwd

Nee (wel in meta-analyses van
interventies tegen
kindermishandeling)

HouVast (voor gezinnen met ouders
met een lichte verstandelijke
beperking)

Goed onderbouwd

Nee

Moeders Informeren Moeders

Goed onderbouwd

Nee

KopOpOuders online (voor ouders met
psychische of verslavingsproblemen)

Goed onderbouwd

Nee

Kortdurende-Video Home Training
(K-VHT)

Goed onderbouwd

Ja70

Opvoeden & zo

Goed onderbouwd

Nee

Ouder-baby interventie (voor
depressieve moeders)

Effectief volgens eerste Ja71
aanwijzingen

Pedagogisch Adviseren

Goed onderbouwd

Nee

Pleegouder-pleegkind interventie

Goed onderbouwd

Nee

daarom aangegeven of de interventies (of varianten daarvan) in dergelijke

ReSet

Goed onderbouwd

Nee

meta-analyses zijn meegenomen.

Shantala babymassage

Goed onderbouwd

Ja44,70,71

Triple P

Goed onderbouwd

Nee

Video Home Training (VHT)

Goed onderbouwd

Nee

Video-feedback Intervention to
Promote Positive Parenting
and-Sensitive Discipline (VIPP-SD)

Effectief volgens sterke
aanwijzingen

Ja44

commissie heeft daarnaast nog twee interventies uit de databank geïdentificeerd die niet gericht zijn op opvoedproblematiek, maar wel op het
bevorderen van gehechtheid. De interventies staan in de tabel opgesomd.
Ook is de categorisering van de interventies in de databank aangegeven.
Van de interventies die zijn erkend als effectief zijn de uitkomsten van het
effectiviteitsonderzoek nader omschreven in het achtergronddocument.
Een interessante vraag voor dit advies is of deze interventies in belangrijke mate gebaseerd zijn op gehechtheidstheorie en/of aangrijpen op
ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid. Wanneer dit het geval is mag
worden verwacht dat zij geïncludeerd zijn in meta-analyses over het
verbeteren van ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid. De commissie heeft

Tabel 1. Interventies in Nederland
Erkende interventie
(eventuele specifieke doelgroep
aangegeven)

Categorisering in
databank effectieve
jeugdinterventiesa

Geïncludeerd in meta-analyses
naar interventies om ouderlijke
sensitiviteit en gehechtheid te
verbeteren

Interventies gericht op voorkomen van kindermishandeling
Parent-child interaction therapy (PCIT)

Effectief volgens eerste Nee (wel in meta-analyses van
aanwijzingen
interventies tegen
kindermishandeling)

Stevig ouderschap

Effectief volgens eerste Nee
aanwijzingen

Triple P

Goed onderbouwd

VoorZorg

Nee (wel in meta-analyses van
interventies tegen
kindermishandeling)

Effectief volgens goede Ja44
aanwijzingen

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

a

De interventies in deze databank zijn beoordeeld op de theoretische onderbouwing en, indien er onderzoek is
gedaan, op de effectiviteit. Wanneer de effectiviteit als aannemelijk wordt beschouwd op grond van theorieën en
empirische kennis uit het buitenland wordt een interventie als ‘goed onderbouwd’ gecategoriseerd. Wanneer er
bovendien aanwijzingen zijn voor effectiviteit uit Nederlands effectonderzoek worden interventies erkend als
‘effectief’, waarbij drie niveaus mogelijk zijn: effectief volgens eerste aanwijzigen, effectief volgens goede
aanwijzingen en effectief volgens sterke aanwijzingen.

Sommige interventies zijn gericht op specifieke doelgroepen, waaronder
ouders met psychische problemen of verslaving en ouders met een
verstandelijke beperking. Bij deze groepen bestaat er een groter risico op
opvoedproblematiek en ook op bepaalde vormen van kindermishandeling.

hoofdstuk 04 | Effectiviteit van preventie via de ouder-kindrelatie

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 30 van 51

De meeste interventies richten zich echter op een brede doelgroep waarbij

• Voor de interventie PCIT zijn in buitenlandse en Nederlandse RCT’s

de zorgbehoefte kan variëren van ouders die behoefte hebben aan opvoe-

effecten gevonden op risicofactoren voor kindermishandeling (met

dingsadvies tot gezinnen waar sprake is van psychiatrische aandoeningen

name externaliserende gedragsproblemen bij het kind).76-78 In

bij de ouders of ernstige gedragsproblematiek bij het kind. Interventieont-

Amerikaans onderzoek is ook een effect gerapporteerd op

wikkelaars maken vaak onderscheid tussen opvoedingssituaties waarin er

kindermishandeling.79 Sommige buitenlandse studies rapporteren

sprake is van risico’s voor kindermishandeling en situaties waarin er al

expliciet het effect op het aantal positieve ouder-kindinteracties.78 Voor

sprake is van (ernstige) problemen. De meeste interventies gericht op het

zover de commissie kan overzien is het effect op kindermishandeling

voorkomen van opvoedproblemen zijn nadrukkelijk gecontraïndiceerd in

niet onderzocht en het effect op positieve ouder-kindinteracties niet

situaties waarin er sprake is van (vermoedens van) psychische problema-

expliciet gerapporteerd in Nederlandse studies.

tiek bij de ouders, kindermishandeling of huiselijk geweld. Wanneer de

• Voor de interventie Stevig Ouderschap zijn in Nederlandse RCT’s

problematiek in het gezin als complex en ernstig wordt ingeschat zijn

aanwijzingen gevonden voor effecten op risicofactoren voor

zwaardere vormen van hulp nodig dan alleen opvoedondersteuning.

kindermishandeling.80 Het effect op kindermishandeling is onderzocht,
maar het aantal meldingen van kindermishandeling was binnen de

Voor een deel van de in de tabel opgesomde preventieve interventies zijn

onderzoeksgroep te klein om een effect aan te tonen. Effecten op

resultaten uit Nederlands effectonderzoek bekend. Uitgebreidere infor-

ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid zijn voor zover de commissie kan

matie over deze interventies en de resultaten van onderzoek naar effecti-

overzien niet expliciet gerapporteerd.

viteit zijn te vinden in het achtergronddocument. Samengevat kan het

• Voor de interventie VoorZorg zijn in Nederlands onderzoek effecten

volgende geconcludeerd worden:

gevonden op kindermishandeling.81 Resultaten uit internationaal

• Voor de interventies gebaseerd op videofeedback – VIPP-SD, K-VHT

onderzoek zijn niet eenduidig.66

en de Ouder-baby interventie – zijn in buitenlandse en/of Nederlandse
RCT’s effecten gevonden op de sensitiviteit (responsiviteit) van de
moeder.72-75 Voor deze interventies is – voor zover de commissie kan
overzien – niet onderzocht of zij een effect hebben op
kindermishandeling.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 05 | Kennisinfrastructuur en implementatie

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 31 van 51

05
kennisinfrastructuur en
implementatie
Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 05 | Kennisinfrastructuur en implementatie

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 32 van 51

In de praktijk ontbreekt het aan aandacht voor de effectiviteit van interven-

meespelen dat het belang van aanmelden niet wordt gezien, omdat

ties: vaak is er geen Nederlands effectiviteitsonderzoek uitgevoerd en

beoordeling van de effectiviteit niet noodzakelijk is om een interventie

soms worden interventies breed geïmplementeerd zonder dat duidelijk is

succesvol te verspreiden. Uit haar praktijkervaring heeft de commissie de

of ze effect hebben. Ook is er een gebrek aan valide instrumenten om

indruk dat bewijs voor effectiviteit geen belangrijk selectiecriterium is bij de

problemen met gehechtheid en sensitiviteit te signaleren.

inkoop van interventies.

5.1 Knelpunten binnen de Nederlandse kennisinfrastructuur

Het derde knelpunt hangt samen met de voorgaande twee: soms worden

De commisie ziet drie met elkaar samenhangende knelpunten in de

interventies breed geïmplementeerd terwijl onduidelijk is of zij enig effect

kennisinfrastructuur, die de wetenschappelijke onderbouwing van de

hebben. Dit vindt de commissie om diverse redenen problematisch, om te

Nederlandse praktijk in de weg zitten.

beginnen omdat elke interventie tijd en geld kost. Daarnaast kunnen interventies ongewenste neveneffecten hebben, bijvoorbeeld doordat ze

Het eerste knelpunt is dat voor de meeste interventies geen Nederlands

ouders onzeker maken en de opvoeding problematiseren. Wanneer inter-

effectiviteitsonderzoek is uitgevoerd. Daarom is slechts een kleine minder-

venties bij de verkeerde doelgroep worden toegepast of op de verkeerde

heid van de interventies in de databank van het NJi gecategoriseerd als

manier kan dat een averechts effect hebben en/of ertoe leiden dat te laat

bewezen effectief. Van de in hoofdstuk 4 opgesomde interventies gericht

of helemaal niet de juiste hulp wordt ingeroepen.69 Dit zijn feitelijk gene-

op het voorkomen van opvoedproblemen en/of kindermishandeling zijn

rieke argumenten voor evidence-based zorg, die net zo goed opgaan voor

slechts vijf geclassificeerd als effectief: drie als effectief volgens eerste

de jeugdsector als voor andere terreinen.

aanwijzingen (PCIT, Ouder-baby interventie, Stevig Ouderschap), één als
effectief volgens goede aanwijzingen (VoorZorg) en één als effectief

5.2 Effectieve elementen van preventieve interventies

volgens sterke aanwijzingen (VIPP-SD).

De databank effectieve jeugdinterventies bevat in totaal ruim 240 interventies (waarvan 20 gericht op voorkomen van kindermishandeling en

Het tweede knelpunt is dat niet alle bestaande interventies in de Databank

opvoedproblemen). In de praktijk is het vaak niet mogelijk om een inter-

Effectieve Jeugdinterventies worden aangemeld. Reden daarvoor kan zijn

ventie precies zo uit te voeren als deze is ontworpen en worden daarom

dat aanmelding van interventies complex en tijdrovend is.82 Ook kan

ook afgeleide varianten ingezet. Een alternatief voor het uitvoeren van

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 05 | Kennisinfrastructuur en implementatie

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 33 van 51

effectonderzoek naar al deze interventies afzonderlijk is om de mecha-

Ten eerste kan signalering betrekking hebben op de mate waarin ouders

nismen van werkzaamheid van interventies te ontrafelen. Dan zou het

sensitief (zullen) zijn en of er sprake is van (on)veilige gehechtheidsrela-

makkelijker zijn om interventies aan te passen en om nieuwe interventies

ties tussen ouders en kinderen. Op dit moment wordt gewerkt aan de

op een evidence-based manier te ontwikkelen. Het ZonMw-traject ‘effec-

ontwikkeling van dergelijke signalerinsginstrumenten, maar bestaan er

tief werken in de jeugdsector’ heeft als doel om effectieve elementen van

nog geen gevalideerde varianten. Daarnaast zijn er instrumenten ten

interventies te identificeren.83 Op zich vindt de commissie dit een goed

behoeve van vroegsignalering van (psychosociale) problemen bij kinderen

idee, alleen verwacht zij dat het lang niet altijd mogelijk zal zijn om derge-

(bijvoorbeeld SDQ)85 en behoeften van gezinnen (bijvoorbeeld SPARK, de

lijke losse elementen te identificeren. Ook zegt het feit dat technieken in

GIZ-methodiek, het DMO-protocol van de SamenStarten methodiek, de

isolatie werkzaam zijn niet alles over synergistische effecten en kan het

Screeningsvragenlijst Stevig Ouderschap en de behoeftencirkel uit de

van belang zijn wie met welke attitude en kennis de interventie aanbiedt.

Common Approach to Assessment, Referral and Support (CAARS)

Voor interventies gericht op het verbeteren van ouderlijke sensitiviteit en

methodiek van de Australian Research Alliance for Children & Youth).86-90

gehechtheid is op het moment van schrijven van dit advies nog niet uitgekristalliseerd wat mogelijke werkzame elementen zijn. Bij interventies

Ten tweede is het mogelijk om signalering te baseren op concrete risico-

gericht op het voorkomen van kindermishandeling blijkt het geven van

factoren voor het optreden van kindermishandeling, dat wil zeggen risico-

oudertraining om verschillende vaardigheden te verbeteren effectiever te

factoren die op een checklist kunnen worden aangevinkt. Dergelijke instru-

zijn dan het bieden van andere vormen van ondersteuning.66,67,84

menten worden al gebruikt. Ze zijn vaak een geïntegreerd onderdeel van
interventies die (onder andere) gericht zijn op het voorkomen van kinder-

5.3 Signaleringsinstrumenten

mishandeling zoals VoorZorg of Stevig Ouderschap, waarbij de signalering

Met het oog op doelgerichte inzet van preventieve interventies is het van

al tijdens de zwangerschap plaatsvindt. Risicofactoren voor kindermishan-

belang om de (aanstaande) gezinnen in beeld te hebben die risico lopen

deling alleen zijn echter matig voorspellend, zowel voor kindermishande-

op problemen in de ouder-kindrelatie of op kindermishandeling, of bij wie

ling als voor verstoorde ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid.58,59 In de

al sprake is van kindermishandeling. Signalering (en screening) kan in de

praktijk is ook het oordeel op basis van ervaring van de professional van

context van dit advies een drietal vormen aannemen.

belang. Er zijn ook instrumenten zoals Mind2Care and R4U om zwangere
vrouwen te screenen op zowel medische als niet-medische factoren (zoals

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 05 | Kennisinfrastructuur en implementatie

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 34 van 51

psychosociale en psychiatrische risicofactoren inclusief middelengebruik)

sectoren die met kinderen werken zijn wettelijk verplicht om een meldcode

die een extra risico vormen voor de moeder/kind uitkomst en voor een

huiselijk geweld en kindermishandeling te gebruiken met een stappen-

goed verloop van de medische zorg. Aan bepaalde risicoprofielen zijn

plan.99 Daarbij hoort ook de kindcheck: professionals die werken met

vervolgens gerichte zorgpaden verbonden.91-94 Deze instrumenten zijn

volwassen clienten met (bijvoorbeeld) ernstige psychische problemen of

gevalideerd, zij het niet om specifiek het risico op kindermishandeling te

drugs- of alcoholverslaving moeten nagaan of er kinderen in het gezin zijn

meten.

en of zij veilig zijn. Uit onderzoek naar de uitvoeringspraktijk blijkt dat de
kindcheck niet bij alle professionals bekend is en zelfs wanneer dat wel

Ten derde kan kindermishandeling gesignaleerd worden. Er zijn checklists

het geval is lang niet altijd wordt toegepast.100 Hierdoor worden kinderen

in de gezondheidszorg die de herkenning van signalen van mishandeling

niet tijdig gesignaleerd.100 In het algemeen geldt dat de meldcode huiselijk

bevorderen (zoals SPUTOVAMO en afgeleiden van dit instrument).95 Er

geweld en kindermishandeling in veel sectoren nog onvoldoende wordt

zijn instrumenten voor veiligheids- en risicotaxatie gericht op kindermis-

gebruikt.101 Ook is het effect van de interventies voor kinderen en

handeling (zoals bijvoorbeeld het Licht Instrument Risicotaxatie Kindveilig-

gezinnen na toepassing van de meldcode nog onvoldoende onderzocht.

heid (LIRIK).96 Een probleem met veel van deze instrumenten is dat zij

Het onderzoek uitgevoerd door het Trimbos Instituut geeft geen bemoedi-

niet gevalideerd zijn en vaak maar matig voorspellend zijn, wat tot veel

gend beeld: de effecten van hulpverlening op de kwaliteit van leven van

fout-positieven en fout-negatieven leidt.97,98 Dit is problematisch, zeker in

mishandelde kinderen bij wie een melding is gedaan is beperkt.a 105,106

de context van risicotaxatie bij kindermishandeling. Professionals uit alle

a

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

Ter verbetering is het vanaf 1 januari 2019 wettelijk verplicht om een afwegingskader te hanteren in stap 4 van de
meldcode, binnen de beroepsgroepen die sinds 1 juli 2013 verplicht zijn ermee te werken.102 Ook loopt een
meerjarenplan bij de Veilig thuis organisaties dat onder meer voorziet in een triageinstrument en verbetering van
monitoring van veiligheid en hulpverlening.103,104 Ook voor die trajecten geldt dat evaluatieonderzoek naar de
effectiviteit van deze wijzigingen voor de slachtoffers noodzakelijk is.

hoofdstuk 06 | Advies

06
advies

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 35 van 51

hoofdstuk 06 | Advies

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 36 van 51

De commissie pleit voor een gericht aanbod van interventies om ouder-

Een aanzienlijk deel van kinderen in de algemene bevolking heeft een

lijke sensitiviteit en gehechtheid te verbeteren en om kindermishandeling

onveilige gehechtheidsrelatie. Daarom zou het in principe te overwegen

te voorkomen of te doen ophouden. Ook beveelt zij aan de kennisinfra-

zijn om aan alle gezinnen – in aanvulling op de reguliere (preventieve)

structuur te verbeteren.

zorgverlening rondom zwangerschap, geboorte en in de vroege kindertijd
– een interventie aan te bieden om de ouder-kindrelatie te verbeteren en

Kinderen met ernstige negatieve jeugdervaringen kunnen daar gedurende

zo meer veilige gehechtheidsrelaties tot stand te brengen. Internationale

de rest van hun leven schade van ondervinden. Kansen om vroeg in het

studies hebben aangetoond dat dergelijke interventies zowel bij laagrisico-

leven in te grijpen om ernstige negatieve jeugdervaringen en met name

groepen als bij hoogrisicogroepen effect kunnen hebben.

kindermishandeling te voorkomen moeten dan ook zoveel mogelijk
worden benut. Interventies die beogen om ouderlijke sensitiviteit en

Om een algemeen aanbod te rechtvaardigen is echter bewijs nodig dat

gehechtheid te verbeteren bieden enig perspectief, net als (bredere) inter-

interventies effectief zijn, dat wil zeggen dat ze de ouderlijke sensitiviteit

venties die bedoeld zijn om kindermishandeling te voorkomen, al is het

en/of gehechtheid verbeteren onder een ongeselecteerde populatie in

van belang geen onrealistische verwachtingen te koesteren: de effecten

Nederland. Dit is voor geen enkele interventie voldoende onderzocht. Er is

van dergelijke interventies zijn gemiddeld genomen niet groot. Onver-

ook te weinig kennis over de mogelijke nadelen van algemeen aange-

wacht is dit niet, gezien de complexiteit van de relaties tussen ouders en

boden interventies, zoals het problematiseren van de opvoeding en het

kinderen en daaraan verwante problematiek.

onzeker maken van ouders. Ook is het onduidelijk of een algemeen
aanbod ten koste zou gaan van hulp aan gezinnen waar sprake is van

1. Algemeen aanbod van interventies om de ouder-kindrelatie te
verbeteren
De commissie heeft vastgesteld dat kinderen met een onveilige gehecht-

een indicatie voor dergelijke hulp. Alles in ogenschouw nemend adviseert
de commissie niet over te gaan tot een algemeen aanbod van interventies
om ouderlijke sensitiviteit en/of gehechtheid te verbeteren.

heidsrelatie een verhoogde kans hebben op gedragsproblemen vergeleken met kinderen met een veilige gehechtheidsrelatie. Ook hebben

2. Gericht aanbod aan specifieke groepen

kinderen met een veilige gehechtheidsrelatie op latere leeftijd betere

De afweging van de commissie valt anders uit wanneer er sprake is van

sociale competenties dan kinderen met een onveilige gehechtheidsrelatie.

een indicatie voor hulp, omdat er in dat geval meer evidentie is.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 06 | Advies

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 37 van 51

Gezinnen waar sprake is van kindermishandeling

grond van individuele risicofactoren voor kindermishandeling gebeurt al en

Het gaat om te beginnen om gezinnen waar sprake is van kindermishan-

is vaak ook een integraal onderdeel van interventies om kindermishande-

deling.a Bij deze gezinnen zouden effectieve interventies ingezet moeten

ling te voorkomen. Ook kiezen sommige gemeenten (zoals Rotterdam)

worden om kindermishandeling te doen ophouden, voor zover dat in de

voor een public-health benadering van signalering, waarbij interventies

praktijk nog niet het geval is. Het verbeteren van de ouder-kindrelatie

worden aangeboden aan groepen waarbinnen risicofactoren meer voor-

kaan daar deel van uitmaken. Het aanbod aan deze gezinnen moet

komen, zoals in bepaalde wijken. De commissie staat achter beide bena-

plaatsvinden in samenhang met andere vormen van hulpverlening. Over

deringen en adviseert om door te gaan met deze vormen van risicose-

hulpverlening gericht op de behandeling van getraumatiseerde kinderen is

lectie. Een andere optie is om te signaleren op een verstoorde

meer informatie te vinden in het eerdere Gezondheidsraadadvies over

ouder-kindrelatie binnen een ongeselecteerde populatie, waardoor het

kindermishandeling.8

vervolgens mogelijk is gericht te interveniëren. Hier bestaan echter nog
geen gevalideerde instrumenten voor, al zijn ze in ontwikkeling. De

Risicogezinnen

commissie adviseert om door te gaan met de ontwikkeling van deze

Daarnaast zijn er gezinnen waar sprake is van (een combinatie van) risi-

instrumenten. Zij verwacht dat deze vorm van signalering niet hoofdzake-

cofactoren, waardoor er een verhoogde kans bestaat op kindermishande-

lijk zal bestaan uit een checklist, maar ook observaties en gesprekstech-

ling.b Er moet in de eerste plaats meer aandacht zijn voor de signalering

nieken zal omvatten, waarvoor ervaring en scholing van professionals

van risicogezinnen. Signalering kan in principe op verschillende manieren:

nodig is.

door (combinaties van) concrete risicofactoren (zoals alleenstaand ouderschap en psychische problematiek bij de ouders) te scoren op individueel

Bepaalde interventies om kindermishandeling te voorkomen zijn effectief

niveau, door de prevalentie van concrete risicofactoren op groepsniveau

bevonden bij groepen met specifieke combinaties van risicofactoren. Deze

te bepalen (bijvoorbeeld binnen geografisch afgebakende gebieden) en

interventies zouden bij de betreffende doelgroepen moeten worden

door het signaleren van verstoorde ouder-kindrelaties. Het signaleren op

ingezet, voor zover dat in de praktijk nog niet het geval is. Daarnaast zijn
er risicogezinnen waarvoor geen bewezen effectieve interventie die

Het doen ophouden van kindermishandeling is bij deze gezinnen de prioriteit. Waar er sprake is van ernstige
mishandeling en het kind niet thuis kan blijven wonen is vooral behandeling van belang.
b
Dergelijke risicofactoren kunnen op zichzelf al ernstige negatieve jeugdervaringen zijn, zoals ouders met
psychische problematiek of ouders met crimineel gedrag.
a

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

kindermishandeling kan voorkomen voorhanden is. Omdat deze gezinnen
voordeel hebben bij een goede ouder-kindrelatie, zou een aanbod van

hoofdstuk 06 | Advies

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 38 van 51

effectieve interventies om ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid te verbe-

een hulpvraag of worden door professionals gesignaleerd door middel van

teren voor hen beschikbaar moeten zijn, voor zover dat in de praktijk nog

observatie bij ouders en kind en/of expliciete vragen.a Deze groep zou

niet het geval is. Bij het aanbieden van interventies gebaseerd op risicose-

laagdrempelig toegang moeten krijgen tot interventies die in een brede

lectie is het van belang te waken voor stigmatisering. Daarom beveelt de

populatie effectief bevonden zijn om ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid

commissie aan interventies op een niet-dwingende, motiverende manier

te verbeteren. Naast de voordelen hiervan voor ouders en kinderen zou

aan te bieden waarbij altijd gekeken wordt naar de behoeften van ouders

dit ook bijdragen aan een klimaat waarin het normaal is dat ouders hulp

en kinderen, aandacht wordt besteed aan communicatie en uitleg

vragen of hulp aangeboden krijgen als zij problemen ervaren in de relatie

gegeven wordt over de voordelen van een interventie voor de ontwikkeling

met hun kind. Ouders moeten hierin serieus genomen worden. Dit sluit

van kinderen.

aan op het Regeerakkoord, waarin staat: “Ouders kunnen rekenen op
ondersteuning via zwangerschapscursussen, consultatiebureaus, jeugd-

Voorwaarde bij het inzetten van interventies bij risicogezinnen en bij

gezondheidszorg en scholen. Dit gebeurt binnen bestaande kaders,

gezinnen waar al sprake is van kindermishandeling, is dat veiligheid wordt

waarbij meer aandacht komt voor hechtingsproblematiek en opvoeding. Er

geborgd en de hulpbehoefte adequaat wordt ingeschat, zodat bij zwaardere

moet laagdrempelige hulp en ondersteuning beschikbaar zijn, uitgaande

problematiek direct zware hulp wordt gestart en overbehandeling in het

van de eigen kracht van gezinnen.”

geval van lichtere problematiek zoveel mogelijk vermeden wordt. Als lichte
interventies worden gebruikt bij zware problematiek kan dit leiden tot verer-

Uitvoeringsaspecten

gering van problemen en tot vertraging bij het inschakelen van gepaste

De aanbevelingen die betrekking hebben op een gericht aanbod kunnen

hulp. Scholing van professionals en ontwikkeling van gevalideerde signale-

binnen de bestaande kaders van de jeugdgezondheidszorg, de jeugdzorg

ringsinstrumenten en risicotaxatieinstrumenten zijn belangrijk om effectief te

en de geboortezorg worden uitgevoerd. Dit vraagt om een investering, niet

kunnen besluiten welke gezinnen in aanmerking komen voor hulp.

alleen in tijd en middelen voor het aanbieden van interventies, maar ook in

Gezinnen met een hulpvraag op het gebied van de ouder-kindrelatie

a

Tot slot zijn er gezinnen die behoefte hebben aan lichte vormen van hulp
op het gebied van de ouder-kindrelatie. Deze gezinnen komen zelf met

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

Zolang er geen objectieve screenings- en indiceringsinstrumenten gebaseerd op ouderlijke sensitiviteit zijn (zie
hoofdstuk 5), zijn de eigen ervaring van ouders met het opvoeden van hun kinderen en hun praktijkervaring het
enige waar hulpverleners op kunnen varen. Ook wanneer er wel valide instrumenten zijn, moet de
ervaringskennis van ouders worden meegewogen in de beslissing om interventies aan te bieden, aangezien geen
enkel instrument 100% voorspellend is.

hoofdstuk 06 | Advies

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 39 van 51

de training voor professionals die gezinnen moeten signaleren. Dit geldt

3. Kennis

niet alleen voor het aanbod aan gezinnen die zelf een hulpbehoefte

De commissie vindt het belangrijk dat professionals in het jeugdveld, de

aangeven, dat voor veel gemeenten een uitbreiding van het aanbod zou

geboortezorg en professionals in de gezondheidszorg die met gezinnen te

betekenen, maar ook voor het aanbod aan risicogezinnen: dit is momen-

maken hebben kennis hebben van de gevolgen van ernstige negatieve

teel te zeer versnipperd. Zelfs de interventies met het sterkste bewijs voor

jeugdervaringen en van het belang van een goede ouder-kindrelatie voor

effectiviteit worden niet in alle gemeenten aangeboden. Gemeenten zijn

de gezondheid van kinderen. Ook moeten zij weten wat wel en niet te

direct verantwoordelijk voor de inkoop van jeugdinterventies en zij zijn dan

verwachten valt van interventies om de ouder-kindrelatie te verbeteren en

ook degenen die het aanbod zouden moeten faciliteren. Omdat het minis-

van interventies om kindermishandeling te voorkomen of te doen

terie van VWS systeemverantwoordelijk is voor de publieke gezondheid

ophouden. Zij moeten immers kunnen signaleren welke gezinnen onder-

heeft zij hierbij ook een rol.107 De commissie adviseert de minister om de

steuning nodig hebben. In veel gevallen moeten zij ook kunnen inschatten

landelijke beschikbaarheid van effectieve preventieve interventies te

hoe zwaar de hulpbehoefte is en welk type interventie passend is. De

stimuleren.

commissie beveelt op de eerste plaats dan ook aan om te stimuleren dat
de kennis uit dit advies wordt verspreid. Met de betreffende beroeps-

De ouder-kindrelatie is geen gesloten systeem, maar wordt beïnvloed

groepen kan worden nagegaan welke (na)scholing nodig is om professio-

door externe stressoren zoals armoede, alleenstaand ouderschap en

nals van informatie te voorzien en hen adequaat toe te rusten op hun

baanonzekerheid.108 Van een aanbod alleen gericht op individuele

taak.

gezinnen is daarom slechts beperkt resultaat te verwachten. Dat betekent
dat het belangrijk is om dit advies in een maatschappelijke context te

De commissie beveelt aan eisen te stellen aan de effectiviteit van inter-

plaatsen. Steeds meer gemeenten hebben een aanbod voor kwetsbare

venties. Zij beveelt de minister dan ook aan om het gebruik van bewezen

gezinnen, zoals hulp bij armoede, laaggeletterdheid of isolement. Dit inte-

effectieve interventies in de praktijk te bevorderen. Dat kan op verschil-

graal werken binnen het sociale domein vindt de comissie een goede

lende manieren:

ontwikkeling. Ook samenwerking tussen de verschillende professionals

• Stimuleren van effectiviteitsonderzoek naar veelbelovende interventies,

die bij een gezin betrokken zijn, is belangrijk voor succesvolle preventie.

onderzoek naar signalering en signaleringsinstrumenten en onderzoek

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 06 | Advies

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 40 van 51

naar kennishiaten (zoals preventie in een ongeselecteerde populatie,

de interventies in de databank is gecategoriseerd als effectief. Daardoor

mogelijke ongewenste neveneffecten van interventies en effectiviteit

zal het soms moeilijk zijn om een passende effectieve interventie te

van interventies tijdens de zwangerschap en de eerste

kiezen. In dat geval kan bij het kiezen van een interventie die gecategori-

levensmaanden).

seerd is als ‘goed onderbouwd’ rekening gehouden worden met de

• Stimuleren van onderzoek naar mechanismen van werkzaamheid van
interventies.

evidentie die er is. Bij interventies om ouderlijke sensitiviteit en gehechtheid te verbeteren geldt dat videofeedback een effectieve methode is, dat

• Stimuleren dat bij interventieontwikkeling en innovatie structureel wordt

interventies effectiever zijn als een kind zes maanden of ouder is, en dat

voortgebouwd op bewezen effectieve elementen of mechanismen van

interventies met vijf tot vijftien sessies het meest effectief zijn. Bij interven-

werkzaamheid van interventies.

ties om kindermishandeling te voorkomen of te doen ophouden geldt dat

• Stimuleren dat gemeenten bij de inkoop van interventies eisen stellen

zij effectiever zijn naarmate de problematiek in een gezin ernstiger is, dat

aan de effectiviteit ervan, landelijke richtlijnen volgen en de Databank

interventies met een duur van tussen zestien en dertig sessies het meest

Effectieve Jeugdinterventies gebruiken.

effectief zijn, en dat sommige interventies alleen bij bepaalde risicoge-

• Stimuleren dat professionals in het jeugdveld en bij gemeenten die de

zinnen effectief zijn.

keuzes maken voor interventies worden geschoold in het omgaan met
databanken en de informatie die er is over de effectiviteit.

De commissie beveelt aan te stimuleren dat alle interventies die ontwikkeld worden ook worden aangemeld bij de databank, zodat er een volle-

De commissie heeft geen selectie van effectieve interventies in haar

diger overzicht ontstaat van de interventies die evidence-based zijn.

aanbevelingen opgenomen,a omdat zij geen specifieke interventies wil

Vermindering van de administratieve last van de aanmeldprocedure is

promoten en omdat er telkens nieuwe evidentie bijkomt, waardoor dit

daar een belangrijke voorwaarde voor. Ook kan gesubsidieerd onderzoek

advies snel zou verouderen. De Databank Effectieve Jeugdinterventies

naar interventies automatisch gekoppeld worden aan aanmelding bij de

bevat een grote selectie, en de beoordeling van interventies vindt op een

databank. Het systematisch gebruiken van de databank bij de selectie van

onafhankelijke en transparante manier plaats. Slechts een minderheid van

interventies zou bijdragen aan een praktijk waarin het handelen meer
gestoeld is op het beschikbare wetenschappelijke bewijs.

a

deze informatie is te vinden in hoofdstuk 4 van het advies

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

hoofdstuk 06 | Advies

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 41 van 51

Tot slot beveelt de commissie aan om aandacht te besteden aan de imple-

plementeerd wordt dat de effectiviteit behouden blijft. Hiervoor is scholing

menteerbaarheid en implementatie van interventies. Een goed implemen-

en training (bijvoorbeeld intervisie en/of terugkomdagen) van professio-

teerbare interventie met een matige effectiviteit in de setting van onder-

nals nodig, evenals een vorm van kwaliteitsbewaking op de uitvoering.

zoek kan in de praktijk een betere keuze zijn dan een slecht

Ook beveelt de commissie aan implementatiestudies te doen, omdat deze

implementeerbare interventie met een goede effectiviteit. Vervolgens moet

informatie geven over de daadwerkelijke effectiviteit van een interventie in

er ook worden gezorgd dat een interventie op een zodanige manier geïm-

de praktijk, zodat duidelijk wordt of de verwachtingen gehaald worden.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

Literatuur

literatuur

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 42 van 51

Literatuur

1

2

Alink LR. Tweede nationale prevalentiestudie kindermishandeling.

5

Graaf R de, ten Have M, van Dorsselaer S. De psychische gezondheid

2011/11.

7

9

Edwards VJ, Holden GW, Felitti VJ, Anda RF. Relationship between

Trimbos Instituut, 2010.

multiple forms of childhood maltreatment and adult mental health in

Spruijt EK, Kosmos H. Handboek scheiden en de kinderen. Voor de

community respondents: results from the adverse childhood

beroepskracht die met scheidingskinderen te maken heeft. Houten:

experiences study. Am J Psychiatry 2003; 160(8): 1453-60.
10

Kuiper RM, Dusseldorp E, Vogels AGC. A first hypothetical estimate of

Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards

the Dutch burden of desease with respect to negative experiences

V, e.a. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to

during childhood. 2010.

many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood

11

Cohen J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. 1988.

Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 1998; 14(4): 245-58.

12

Sawilowsky S. New effect size rules of thumb Journal of Modern
Applied Statistical Methods, 2009; 8(2): 467-74.

Felitti VJ, Anda RF. The relationship of adverse childhood experiences
to adult medical disease, psychiatric disorders and sexual behavior:

6

Gezondheidsraad. Behandeling van de gevolgen van
kindermishandeling. Den Haag, Gezondheidsraad, 2011; publicatienr.

2010.
4

8

2010.
van de Nederlandse bevolking Nemesis-2: Opzet en eerste resultaten.
3

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 43 van 51

13

Hughes K, Bellis MA, Hardcastle KA, Sethi D, Butchart A, Mikton C,

implications for healthcare. Editor: Lanius RA, Vermetten E and Pain C.

e.a. The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a

The impact of early life trauma on health and disease. The hidden

systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health 2017; 2(8):

epidemic: 77-86. Cambridge: Cambridge University Press; 2010.

e356-e66.

Widom CS, Czaja SJ, DuMont KA. Intergenerational transmission of

14

Venter M de, Demyttenaere K, Bruffaerts R. [The relationship between

child abuse and neglect: real or detection bias? Science 2015;

adverse childhood experiences and mental health in adulthood. A

347(6229): 1480-5.

systematic literature review]. Tijdschr Psychiatr 2013; 55(4): 259-68.

Thornberry TP, Knight KE, Lovegrove PJ. Does maltreatment beget

15

Norman RE, Byambaa M, De R, Butchart A, Scott J, Vos T. The long-

maltreatment? A systematic review of the intergenerational literature.

term health consequences of child physical abuse, emotional abuse,

Trauma Violence Abuse 2012; 13(3): 135-52.

and neglect: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2012;
9(11): e1001349.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

Literatuur

16

Hemmingsson E, Johansson K, Reynisdottir S. Effects of childhood

Cardiometabolic Outcomes: A Scientific Statement From the American

abuse on adult obesity: a systematic review and meta-analysis. Obes

Heart Association. Circulation 2018; 137(5): e15-e28.

Rev 2014; 15(11): 882-93.
17

maltreatment, latent vulnerability and the shift to preventative

J R Soc Med 2012; 105(4): 151-6.

Agnew-Blais J, Danese A. Childhood maltreatment and unfavourable

Psychiatry 2016; 57(3): 241-66.
25

Lim L, Radua J, Rubia K. Gray matter abnormalities in childhood

analysis. Lancet Psychiatry 2016; 3(4): 342-9.

maltreatment: a voxel-wise meta-analysis. Am J Psychiatry 2014;

Hovens JG, Giltay EJ, Wiersma JE, Spinhoven P, Penninx BW, Zitman

171(8): 854-63.
26

Harmelen AL van, Hauber K, Gunther Moor B, Spinhoven P, Boon AE,

depressive and anxiety disorders. Acta Psychiatr Scand 2012; 126(3):

Crone EA, e.a. Childhood emotional maltreatment severity is

198-207.

associated with dorsal medial prefrontal cortex responsivity to social

Hovens JG, Wiersma JE, Giltay EJ, van Oppen P, Spinhoven P,

exclusion in young adults. PLoS One 2014; 9(1): e85107.
27

Harmelen AL van, van Tol MJ, Dalgleish T, van der Wee NJ, Veltman

patients with depressive, anxiety and comorbid disorders vs. controls.

DJ, Aleman A, e.a. Hypoactive medial prefrontal cortex functioning in

Acta Psychiatr Scand 2010; 122(1): 66-74.

adults reporting childhood emotional maltreatment. Soc Cogn Affect

Nanni V, Uher R, Danese A. Childhood maltreatment predicts

Neurosci 2014; 9(12): 2026-33.

unfavorable course of illness and treatment outcome in depression: a
22

Teicher MH, Samson JA. Annual Research Review: Enduring
neurobiological effects of childhood abuse and neglect. J Child Psychol

Penninx BW, e.a. Childhood life events and childhood trauma in adult

21

24

Psychiatry 2017; 58(4): 338-57.

FG. Impact of childhood life events and trauma on the course of

20

McCrory E, De Brito SA, Viding E. The link between child abuse and
psychopathology: a review of neurobiological and genetic research.

clinical outcomes in bipolar disorder: a systematic review and meta19

23

McCrory EJ, Gerin MI, Viding E. Annual Research Review: Childhood
psychiatry - the contribution of functional brain imaging. J Child Psychol

18

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 44 van 51

28

Harmelen AL van, van Tol MJ, van der Wee NJ, Veltman DJ, Aleman A,

meta-analysis. Am J Psychiatry 2012; 169(2): 141-51.

Spinhoven P, e.a. Reduced medial prefrontal cortex volume in adults

Suglia SF, Koenen KC, Boynton-Jarrett R, Chan PS, Clark CJ,

reporting childhood emotional maltreatment. Biol Psychiatry 2010;

Danese A, e.a. Childhood and Adolescent Adversity and

68(9): 832-8.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

Literatuur

29

30

31

Conradt E. Using Principles of Behavioral Epigenetics to Advance

33

36

meta-analysis on parental mentalization and sensitivity as predictors of

Houtepen LC, Vinkers CH, Carrillo-Roa T, Hiemstra M, van Lier PA,

infant-parent attachment. Psychol Bull 2017; 143(12): 1245-72.

Meeus W, e.a. Genome-wide DNA methylation levels and altered

37

Bowlby J. Attachment en loss. New York. Basic Books, 1969.

cortisol stress reactivity following childhood trauma in humans. Nat

38

Ainsworth MDS, Blehar MC, Waters E, Wall S. Patterns of attachment:

Commun 2016; 7: 10967.

A psychological study of the strange situation. Hillsdale, N.J.: Erlbaum;

Boyce WT. Differential Susceptibility of the Developing Brain to

1978.
39

disoriented during the Ainsworth Strange Situation. Editor: Greenberg

Ellis BJ, Boyce WT. Differential susceptibility to the environment:

MT, Cicchetti D and Cummings EM. Attachment in the preschool years.

toward an understanding of sensitivity to developmental experiences

Theory, research, and intervention 121-160. Chicago: The University of

and context. Dev Psychopathol 2011; 23(1): 1-5.

Chicago Press; 1990.

IJzendoorn MH van, Bakermans-Kranenburg MJ. Genetic differential
experiments. Dev Psychopathol 2015; 27(1): 151-62.

40

IJzendoorn MH van, Bakemans-Kranenburg, MJ Gehechtheid en
trauma. Amsterdam: Hogrefe; 2010.

41

Granqvist P, Sroufe LA, Dozier M, Hesse E, Steele M, van IJzendoorn

Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH. Differential

M, e.a. Disorganized attachment in infancy: a review of the

susceptibility to rearing environment depending on dopamine-related

phenomenon and its implications for clinicians and policy-makers.

genes: new evidence and a meta-analysis. Dev Psychopathol 2011;

Attach Hum Dev 2017; 19(6): 534-58.

23(1): 39-52.
35

Main M, Solomon J. Procedures for identifying infants as disorganized/

41(1): 142-62.

susceptibility on trial: meta-analytic support from randomized controlled
34

Zeegers MAJ, Colonnesi C, Stams GJM, Meins E. Mind matters: A

Research on Early-Life Stress. Child Dev Perspect 2017; 11(2): 107-12.

Contextual Adversity and Stress. Neuropsychopharmacology 2016;
32

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 45 van 51

42

Cassé FH, Oosterman M, Schuengel C. Parenting self-efficacy

Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Pijlman FT, Mesman

moderates the linkage between partner relationship dissatisfaction and

J, Juffer F. Experimental evidence for differential susceptibility:

avoidant infant-mother attachment: a Dutch study. Journal of Family

dopamine D4 receptor polymorphism (DRD4 VNTR) moderates

Psychology 2017; 30(8): 935-43.

intervention effects on toddlers’ externalizing behavior in a randomized
controlled trial. Dev Psychol 2008; 44(1): 293-300.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

43

Tharner A, Luijk MP, van IJzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg MJ,
Jaddoe VW, Hofman A, e.a. Maternal lifetime history of depression and

Literatuur

depressive symptoms in the prenatal and early postnatal period do not

children’s social competence with peers: a meta-analytic study. Attach

predict infant-mother attachment quality in a large, population-based

Hum Dev 2014; 16(2): 103-36.

Dutch cohort study. Attach Hum Dev 2012; 14(1): 63-81.
44

45

46

more: meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early

Early Life Course: A Meta-Analytic Review. Child Dev 2017; 88(3):

childhood. Psychol Bull 2003; 129(2): 195-215.

770-95.

Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Juffer F. Disorganized

Groh AM, Roisman GI, van IJzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg
MJ, Fearon RP. The significance of insecure and disorganized

analysis. Infant Ment Health J 2005; 26(3): 191-216.

attachment for children’s internalizing symptoms: a meta-analytic study.

Fraley RC, Roisman GI. Do early caregiving experiences leave an

Child Dev 2012; 83(2): 591-610.
53

Raby KL, Roisman GI, Fraley RC, Simpson JA. The enduring predictive

Opinion in Psychology 2015; 1: 101-6.

significance of early maternal sensitivity: social and academic

Valentino K. Relational Interventions for Maltreated Children. Child Dev

competence through age 32 years. Child Dev 2015; 86(3): 695-708.
54

Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Juffer F. Less is

Fearon RP, Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Lapsley

more: meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early

AM, Roisman GI. The significance of insecure attachment and

childhood. Psychol Bull 2003; 129(2): 195-215.
55

Wolff MS de, van IJzendoorn MH. Sensitivity and attachment: a meta-

a meta-analytic study. Child Dev 2010; 81(2): 435-56.

analysis on parental antecedents of infant attachment. Child Dev 1997;

Groh AM, Fearon RMP, van IJzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg

68(4): 571-91.

MJ, Roisman GI. Attachment in the Early Life Course: Meta-Analytic

50

52

infant attachment and preventive interventions: A review and meta-

disorganization in the development of children’s externalizing behavior:
49

Groh AM, Narayan AJ, Bakermans-Kranenburg MJ, Roisman GI,
Vaughn BE, Fearon RMP, e.a. Attachment and Temperament in the

2017; 88(2): 359-67.
48

51

Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Juffer F. Less is

enduring or transient mark on developmental adaptation? Current
47

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 46 van 51

56

Belsky J, Fearon RM. Infant-mother attachment security, contextual

Evidence for Its Role in Socioemotional Development. Child

risk, and early development: a moderational analysis. Dev

Development Perspectives 2016: 1-7.

Psychopathol 2002; 14(2): 293-310.

Groh AM, Fearon RP, Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH,
Steele RD, Roisman GI. The significance of attachment security for

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

57

Tharner A, Dierckx B, Luijk MP, van IJzendoorn MH, BakermansKranenburg MJ, van Ginkel JR, e.a. Attachment disorganization

Literatuur

moderates the effect of maternal postnatal depressive symptoms on
58

Stith SM, Liu L, Davies LC, Boykin EL, Alder MC, Harris JM, e.a. Risk

Infant Behav Dev 2017; 46: 14-32.

Assink M, van der Put CE, Kuiper K, Mulder T, Stams GJJM.

24(3): 316-27.
66

Euser S, Alink LR, Stoltenborgh M, Bakermans-Kranenburg MJ, van

onderzoek naar risicofactoren voor seksuele mishandeling, fysieke

IJzendoorn MH. A gloomy picture: a meta-analysis of randomized

mishandeling en verwaarlozing. Universiteit van Amsterdam, 2016.

controlled trials reveals disappointing effectiveness of programs aiming

Mulder TM, Kuiper KC, van der Put CE, Stams GJM, Assink M. Risk

at preventing child maltreatment. BMC Public Health 2015; 15: 1068.
67

Put CE van der, Boekhout van Solinge N, Gubbels J. Effectief

2018; 77: 198-210.

vroegtijdig handelen ter voorkoming van kindermishandeling.

Verhage ML, Schuengel C, Madigan S, Fearon RM, Oosterman M,

Eindrapport Voorstudie Fase 1. Universiteit van Amsterdam, 2017.
68

Nederlands Jeugdinstituut. Databank Effectieve Jeugdinterventie.

decades of research on intergenerational transmission of attachment.

https://www.nji.nl/nl/Databank/Databank-Effectieve-Jeugdinterventies.

Psychol Bull 2016; 142(4): 337-66.

Geraadpleegd 26-04-2018.

Wright B, Hackney L, Hughes E, Barry M, Glaser D, Prior V, e.a.

69

Schmidt AK, Kooijman K. Inventarisatie van interventies voor preventie

Decreasing rates of disorganised attachment in infants and young

van kindermishandeling en opvoedproblematiek. Nederlands

children, who are at risk of developing, or who already have

Jeugdinstituut in opdracht van Universiteit van Amsterdam, 2017.

disorganised attachment. A systematic review and meta-analysis of
63

Pinquart M, Teubert D. Effects of parenting education with expectant
and new parents: a meta-analysis. Journal of Family Psychology 2010;

Cassibba R, e.a. Narrowing the transmission gap: A synthesis of three

62

65

Aggression and Violent Behavior 2009; 14: 13-29.

factors for child neglect: A meta-analytic review. Child Abuse Negl
61

Mountain G, Cahill J, Thorpe H. Sensitivity and attachment
interventions in early childhood: A systematic review and meta-analysis.

Risicofactoren voor kindermishandeling: Een meta-analytisch

60

64

infant autonomic functioning. Psychophysiology 2013; 50(2): 195-203.
factors in child maltreatment: A meta-analytic review of the literature.
59

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 47 van 51

70

O’Hara L, Barlow J, Livingstone N, Macdonald G. Video feedback for

early parenting interventions. PLoS One 2017; 12(7): e0180858.

improving parental sensitivity and attachment. Cochrane Database of

Facompré CR, Bernard K, Waters TE. Effectiveness of interventions in

Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No. CD012348.

preventing disorganized attachment: A meta-analysis. Dev
Psychopathol 2017: 1-11.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

71

Kersten-Alvarez LE, Hosman CMH, Riksen-Walraven JM, van Doesum
KTM, Hoefnagels C. Which preventive interventions effectively

Literatuur

enhance depressed mothers’ sensitivity? A meta-analysis. Infant Ment
72

74

77

Treating Child Disruptive Behavior in High-Risk Families: A

Juffer F, Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Video-

Comparative Effectiveness Trial from a Community-Based

feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive

Implementation. J Child Fam Stud 2016; 25: 1605-22.
78

Parent-Child Interaction Therapy: A Meta-analysis. Pediatrics 2017;

Based Intervention 2017; 1-26.

140(3).

Hoffenkamp HN, Tooten A, Hall RA, Braeken J, Eliens MP, Vingerhoets

79

Chaffin M, Silovsky JF, Funderburk B, Valle LA, Brestan EV, Balachova

AJ, e.a. Effectiveness of hospital-based video interaction guidance on

T, e.a. Parent-child interaction therapy with physically abusive parents:

parental interactive behavior, bonding, and stress after preterm birth: A

efficacy for reducing future abuse reports. J Consult Clin Psychol 2004;

randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2015; 83(2): 416-29.

72(3): 500-10.

Tooten A, Hoffenkamp HN, Hall RA, Winkel FW, Eliens M, Vingerhoets
premature infants: a multicenter randomised controlled trial. BMC

80

Bouwmeester-Landweer M. Early home visitation in families at risk for
child maltreatment. Leiden University, 2006.

81

Mejdoubi J, van den Heijkant SC, van Leerdam FJ, Heymans MW,

Pediatr 2012; 12: 76.

Crijnen A, Hirasing RA. The effect of VoorZorg, the Dutch nurse-family

Doesum KT van, Riksen-Walraven JM, Hosman CM, Hoefnagels C. A

partnership, on child maltreatment and development: a randomized

randomized controlled trial of a home-visiting intervention aimed at

controlled trial. PLoS One 2015; 10(4): e0120182.

preventing relationship problems in depressed mothers and their

82

infants. Child Dev 2008; 79(3): 547-61.
76

Thomas R, Abell B, Webb HJ, Avdagic E, Zimmer-Gembeck MJ.

effectiveness. In: editors. Editor: M. SHS. Handbook of Attachment-

AJ, e.a. The effectiveness of video interaction guidance in parents of

75

Abrahamse ME, Junger M, van Wouwe MA, Boer F, Lindauer RJ.

Health J 2011; 32(3): 362-76.

Discipline (VIPP-SD): Development and meta-analytical evidence of its

73

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 48 van 51

Abrahamse ME, Junger M, Chavannes EL, Coelman FJ, Boer F,

Gezondheidsraad. Gezond opgroeien: weten wat werkt. Den Haag:
jonge Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. 2015/11.

83

ZonMw. Consortia Effectiviteit psychosociale interventies Jeugd. https://

Lindauer RJ. Parent-child interaction therapy for preschool children with

www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/jeugd/effectief-werken/3a-

disruptive behaviour problems in the Netherlands. Child Adolesc

consortia-effectiviteit-psychosociale-interventies-jeugd/. Geraadpleegd

Psychiatry Ment Health 2012; 6(1): 24.

18-04-2018.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

Literatuur

84

Cyr CA, Alink LRA, Child maltreatment: the central roles of parenting

psychosocial problems among urban pregnant women: an exploratory

capacities and attachment. Current Opinion in Psychology 2017; 15:

study. J Psychosom Obstet Gynaecol 2012; 33(1): 7-14.

81-6.
85

86

87

88

Strengths & Difficulties Questionnaire. http://www.sdqinfo.org/.

mental disorders in pregnancy - a validation study. BMC Pregnancy

Geraadpleegd 25-04-2018.

Childbirth 2015; 15: 51.

Julius Centrum. SPARK: Bepalen van zorgbehoefte van ouders

93

Quispel C, van Veen MJ, Zuijderhoudt C, Steegers EA, Hoogendijk WJ,

van jonge kinderen http://portal.juliuscentrum.nl/research/nl-nl/

Birnie E, e.a. Patient versus professional based psychosocial risk factor

cohortsandprojects/cohortsprojects/spark.aspx. Geraadpleegd

screening for adverse pregnancy outcomes. Matern Child Health J

25-04-2018.

2014; 18(9): 2089-97.

Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. GIZ-methodiek. https://www.

94

Veen MJ van, Birnie E, Poeran J, Torij HW, Steegers EA, Bonsel GJ.

ncj.nl/giz/. Geraadpleegd 25-04-2018.

Feasibility and reliability of a newly developed antenatal risk score card

Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. SamenStarten. https://www.

in routine care. Midwifery 2015; 31(1): 147-54.
95

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der

Australian Research Alliance for Children & Youth. The Common

Geneeskunst. KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk

Approach to Assessment, Referral and Support: Working together to

geweld. 2015.
96

Nederlands Jeugdinstituut. Licht Instrument Risicotaxatie Kindveiligheid

Research Alliance for Children & Youth, 2013.

(LIRIK). https://www.nji.nl/nl/Producten-en-diensten/Licht-Instrument-

Put CE van der , Bouwmeester-Landweer MBR, Landsmeer-Beker EA,

Risicotaxatie-Kindveiligheid-%28LIRIK%29. Geraadpleegd 03-05-2018.

Wit JM, Dekker FW, Kousemaker NPJ, Baartman HEM. De predictieve

91

Quispel C, Schneider TA, Hoogendijk WJ, Bonsel GJ, Lambregtse-van
den Berg MP. Successful five-item triage for the broad spectrum of

prevent child abuse and neglect – Final report. Canberra: Australian
90

92

sdqinfo.org. Information for researchers and professionals about the

ncj.nl/samenstarten/. Geraadpleegd 25-04-2018.
89

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 49 van 51

97

Put CA van der, Assink M, Stams, G. Actuarieel Risicotaxatie

validiteit van de Screeningsvragenlijst Stevig Ouderschap. Tijdschr

Instrument voor Jeugdbescherming (ARIJ). Universiteit van

Jeugdgezondheidsz 2018; 50(2): 33-39.

Amsterdam, 2015.

Quispel C, Schneider TA, Bonsel GJ, Lambregtse-van den Berg MP. An
innovative screen-and-advice model for psychopathology and

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

Literatuur

98

99

100

Bartelink C, de Kwaadsteniet L, ten Berge I, Blik M, van Brandenburg

De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s | pagina 50 van 51

104

M, van Gastel W e.a. Betrouwbaarheid en validiteit van de LIRIK.

samenwerken voor risicogestuurde zorg. Een duurzame visie op

Nederlands Jeugdinstituut, 2015.

ketenzorg bij kindermishandeling, huiselijk geweld en seksueel misbruik

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Verplichte meldcode

en de centrale rol hierbij van het triage-instrument Veilig Thuis. GGD

huiselijk geweld en kindermishandeling. 2013.

GHOR Nederland, 2016.

Zanden R van der, Haverman M, van der Poel A. KOPP/KVO

105

zorg en ondersteuning voor kinderen van ouders met psychische

102

106

Hoefnagels C, Snoeren F, Baeten P. Helpt hulp aan gemelde

problemen (KOPP) en kinderen van verslaafde ouders (KVO). Utrecht:

mishandelde kinderen? Onverklaarde variatie beter begrijpen. Utrecht:

Trimbos Instituut, 2016.

Trimbos Instituut, 2015.

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Meldcode huiselijk geweld en

107

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Wet publieke

kindermishandeling: het bewustzijn groeit, maar nog niet overal. 2017.

gezondheid. 2018. http://wetten.overheid.nl/BWBR0024705/2016-08-

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Besluit verplichte

01/0/informatie. Geraadpleegd 03-05-2018.

meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. 2017.
103

Snoeren F. giving maltreated children an voice. Maastricht: Maastricht
University; 2014.

Resultaten van een Rondgang in de Uitvoeringspraktijk van preventie,

101

Vogtländer L, van Arum S. Eerst samenwerken voor veiligheid, dan

108

Booth AT, Macdonald JA; Yousef GJ. Contextual stress and maternal

Vogtländer L, van Arum S. Lünnemann KD, van Eijkern L, Hummeling

sensitivity: A meta-analytic review of stress associations with the

T. Triage Veilig Thuis bij huiselijk geweld, kindermishandeling en

Maternal Behavior Q-Sort in observational studies. Developmental

seksueel misbruik. Versie 6.0. GGD GHOR Nederland, 2015.

Review 2018.

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends ­signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.

U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2018; publicatienr. 2018/11.
Auteursrecht voorbehouden

Gezondheidsraad | Nr. 2018/11