Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2020–2021

32 620

Beleidsdoelstellingen op het gebied van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

32 793

Preventief gezondheidsbeleid

Nr. 267

BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG
Den Haag, 9 februari 2021
«De aanpak van antibioticaresistentie is nooit af», schreef de toenmalige
Minister van VWS in de Kamerbrief over de start van het 5-jarige
programma antibioticaresistentie (ABR) in 2015.1 Resistentie is inderdaad
een blijvend groot risico voor de gezondheid van mens en dier en moet
onze aandacht blijven behouden. Nu en in de toekomst.
Het voorkómen van resistente micro-organismen vraagt om een aanpak
over diverse domeinen heen. Resistente micro-organismen komen voor
bij mensen, bij dieren, in ons voedsel en in het milieu. Op die domeinen
moeten we onze aandacht richten. We noemen dit een One Health aanpak.
Alleen aandacht hiervoor in Nederland, is zeker niet voldoende. Microorganismen houden zich door het internationale verkeer en transporten
niet aan landsgrenzen. Internationale samenwerking is dus van groot
belang.
Innovatie en onderzoek blijven belangrijk in het verminderen van het
ontstaan van resistentie. Investeren in nieuwe antibiotica en alternatieve
behandelstrategieën is noodzakelijk. Tot slot is het van belang dat burgers,
maar vooral zorgprofessionals, goed geïnformeerd zijn en blijven over
wat ze zelf kunnen doen om infectieziekten te voorkomen.
In deze voortgangsrapportage, die ik u mede namens de Minister van
Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) aanbiedt, wordt een
overzicht gegeven van wat de afgelopen jaren is bereikt. Tevens wordt er
geconcludeerd dat er thans geen aanleiding is grote aanpassingen in het
beleid voor te stellen.
Evaluatie ABR programma
De afgelopen jaren is er met het ABR programma (2015–2019) in alle
relevante domeinen veel in gang gezet om het ontstaan en de gevolgen
van resistentie te beperken. Uw Kamer is de afgelopen jaren met een
aantal voortgangsrapportages op de hoogte gehouden over de uitvoering
1

kst-32620-267
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2021

Kamerstuk 32 620, nr. 159

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

1

van dit programma.2 Na vijf jaar is het tijd om te kijken naar wat bereikt is
en op welke terreinen wij aanpassingen noodzakelijk achten. Hiertoe heeft
Berenschot in 2019 het programma geëvalueerd.3 Op 18 november 2019
hebben genodigde veldpartijen bij de conferentie «Het ABR-beleid voor de
komende jaren» een bijdrage geleverd aan de identificering van prioriteiten. In deze brief wordt aan de hand van de Berenschotevaluatie
teruggekeken op wat de afgelopen jaren is gerealiseerd en wat dit
betekent voor het huidige beleid. Vanzelfsprekend is ook de inbreng van
veldpartijen in beschouwing genomen.
Berenschot concludeert dat het programma een omvangrijke hoeveelheid
relevante output met tastbare resultaten heeft opgeleverd waarvan het
aannemelijk is dat dit heeft bijgedragen aan het beperken van ABR in
Nederland. Het programma heeft bijgedragen aan het ambitieniveau, de
bewustwording in het veld en aan een beter inzicht in waar we nog
stappen kunnen zetten. In de afgelopen jaren is er veel ontwikkeld.
Berenschot adviseert om voor de komende jaren te benutten en uit te
bouwen van wat met het programma is gerealiseerd. Dit geldt met name
voor projecten binnen het domein zorg, voedselveiligheid en innovatie,
waar nog grote projecten doorlopen. Berenschot signaleert dat het
grootste maatschappelijke belang ligt bij het intensiveren van het domein
internationaal.
Doelen voor komende jaren
De doelen voor de komende jaren zijn realistisch en reflecteren de
continuïteit van het beleid in lijn met de adviezen van Berenschot;
− Bevorderen van het juist gebruik van antibiotica waarmee een
stabilisering en waar mogelijk een daling van het gebruik in de zorg en
de dierhouderij wordt bewerkstelligd;
− Afremmen van het ontstaan van resistentie voor de meeste microorganismen. Hierbij moet wel in het oog gehouden worden dat
resistentie een natuurlijk proces is dat ontstaat door spontane mutaties
en selectie. Dat proces valt niet geheel te stoppen. Door te investeren
in onderzoek naar en ontwikkeling van nieuwe antibiotica, anti
schimmelmiddelen of alternatieven wordt bijgedragen aan het
verminderen van het ontstaan van resistentie en het behandelbaar
houden van infecties met resistente micro-organismen;
− Voorkomen van verspreiding van BRMO (Bijzonder Resistente
Micro-Organismen) tussen patiënten in en buiten zorginstellingen, met
de omgeving, en dierhouderij;
− Daling van het aantal door BRMO veroorzaakte zorginfecties en
afname van uitbraken in zorginstellingen, door middel van adequate
surveillance en goede infectiepreventie;
− Intensiveren van internationale samenwerking.
Stand van zaken
Wereldwijd neemt het aantal bacteriën dat resistent is tegen antibiotica
zorgwekkend toe. Resistentie komt in Nederland minder vaak voor dan in
veel andere landen en de trend is in algemene zin stabiel, hoewel we voor
sommige middelen wel een toename van resistentie zien. Eén van de
methoden om resistentie te beperken is het zorgvuldig voorschrijven van
antibiotica. Dat verdient blijvende aandacht. In Nederland wordt voor de
mens relatief weinig antibiotica voorgeschreven. In de EU gebruikt de
Nederlander het minste antibiotica. Studies hebben laten zien dat er
echter nog verbeteringen mogelijk zijn wat betreft het tegengaan van
2
3

Kamerstuk 32 620, nr. 159; Kamerstukken 32 620 en 32 793, nrs. 176, 187 en 201.
Kamerstukken 32 620 en 32 793, nr. 236.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

2

onjuist gebruik. Aangezien het grootste deel (ongeveer 80%) van alle
antibiotica wordt voorgeschreven in de eerste lijn en er variatie is tussen
voorschrijvers, is in deze sector relatief de meeste winst te behalen in het
verminderen van (onjuist) antibioticagebruik. In ziekenhuizen blijft het
totale antibioticagebruik licht stijgen, met ongeveer 20% tussen 2008 en
2017. Deze stijging zou te maken kunnen hebben met complexere zorg
voor ziekenhuispatiënten, maar we zien ook trendverschillen tussen de
verschillende middelen. Een exacte duiding van deze stijging is derhalve
moeilijk te maken. Zorgwekkender is echter een toename van het gebruik
van carbapenems – een laatste-redmiddel antibioticum – in ziekenhuizen,
hoewel die stijging de laatste jaren afvlakt. In ziekenhuizen kan niet
zomaar een carbapenem worden voorgeschreven. Dat gaat in overleg met
de arts-microbioloog. Dat het gebruik is toegenomen in de afgelopen tien
jaar komt ook omdat we meer resistentie tegen sommige andere
middelen zien.
Het gebruik in de dierhouderij is in Nederland tussen 2009 en 2019 met
69,6% fors gedaald. Belangrijk is dat voor dieren de afgelopen jaren bijna
geen antibiotica gebruikt zijn die noodzakelijk zijn om ernstige, levensbedreigende infecties bij de mens te behandelen.
Het totaal aantal meldingen van uitbraken met resistente bacteriën in
Nederlandse zorginstellingen is stabiel en bedraagt jaarlijks tussen de 50
en 60 uitbraken. Het afgelopen jaar waren er minder uitbraken. De meeste
uitbraken zijn snel onder controle.
Van ABR naar AMR
We richten ons niet alleen meer op ABR, maar ook op het inzicht en
vóórkomen van resistentie bij andere microben, zoals schimmels en
virussen. Naar aanleiding van de eerste bevindingen van een verkennende analyse van het RIVM naar resistente schimmels en virussen die
luchtweginfecties veroorzaken, bleek dat er behoefte is aan een landelijke
en gestandaardiseerde surveillance om meer inzicht te krijgen in de
ziektelast van deze resistente micro-organismen. De bestrijding van
antibioticaresistentie wordt dus verbreed naar antimicrobiële resistentie
(AMR): van ABR naar AMR. De surveillance van AMR wordt door het RIVM
in samenwerking met betrokken stakeholders, zoals zorginstellingen,
opgepakt en de beschikbare middelen voor onderzoek en innovatie zullen
ook ingezet worden voor de bestrijding van resistente schimmels en
virussen. Over de stand van zaken met betrekking tot resistente
schimmels heeft u onlangs nog een brief ontvangen van de Minister van
LNV en mij.
In deze voortgangsrapportage nemen we u mee langs de inzet en de
resultaten van de afgelopen jaren op de volgende gebieden: internationaal, zorg, onderzoek en innovatie, dieren, milieu, voeding en communicatie. Tevens wordt mede met het oog op de aanbevelingen van Berenschot aangeven welke stappen we gaan zetten en welke
accentverschuivingen voorzien zijn.
Internationaal
Als hierboven aangegeven geeft Berenschot aan dat het bevorderen van
de internationale respons tegen AMR een prioriteit is voor een effectieve
aanpak in Nederland.
De afgelopen jaren is er internationaal vooral aan bewustwording van het
risico van AMR gewerkt. Deze fase van agendering op internationaal
niveau is, zoals ook Berenschot concludeert, succesvol geweest en de
politiek-bestuurlijke aandacht is afgelopen jaren gestaag toegenomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

3

Wel blijft het onverminderd noodzakelijk deze hoog op de internationale
agenda te blijven houden. Tegelijkertijd moeten we ons richten op
concrete acties die de ontwikkeling en verspreiding van resistentie in het
buitenland tegengaan.
Nederland heeft internationaal een vooraanstaande positie als het gaat
om de bestrijding van AMR. We hebben toegevoegde waarde op het
gebied van onderzoek, surveillance, best practices, richtlijnen en prudent
gebruik. We bezien hoe we onze expertise het beste kunnen inzetten om
andere landen te ondersteunen bij het aanpakken van deze problematiek.
De wereld is immers het afgelopen jaar drastisch veranderd. Wanneer en
op welke wijze we internationaal de bestrijding van AMR weer de
aandacht kunnen geven die het verdient, is vanwege de covid-19 crisis
nog onduidelijk.
Onderstaand ga ik nader in op wat we in de afgelopen jaren hebben
gedaan om de internationale samenwerking bij het tegengaan van AMR te
bevorderen. Het is mijn intentie om deze inzet ook de komende jaren
voort te zetten.
Multilaterale/Mondiale samenwerking
Om ook op politiek niveau sturing te geven aan de internationale
inspanningen gericht op tegengaan van AMR, ben ik recentelijk plaatsvervangend lid geworden van de One Health Global Leadership Group on
AMR. Dit is een initiatief van de Verenigde Naties en gericht op het
mondiaal versterken van de AMR aanpak.
AMR Multi Partner Trust Fund
Om de stap te maken van wereldwijde «advocacy» for AMR, naar meer
praktische samenwerking om de situatie in landen concreet te verbeteren,
heeft Nederland op 19–20 juni 2019 een tweede ministeriële AMR
conferentie georganiseerd. Dit in nauwe samenwerking met de
zogenaamde «Tripartite», bestaande uit de Wereldgezondheidsorganisatie
(WHO), de Voedsel- en Landbouworganisatie (FAO) en de Wereldorganisatie voor diergezondheid (OIE). Een belangrijk resultaat van de conferentie was de lancering van het AMR Multi Partner Trust Fund (MPTF). Met
dit fonds worden gezamenlijke AMR-activiteiten van de Tripartite voor een
periode van vijf jaar gefinancierd. Het belangrijkste doel is om lagere en
middeninkomens landen te ondersteunen bij de implementatie van One
Health nationale actieplannen tegen AMR. Nederland heeft 5 miljoen USD
bijgedragen aan het fonds en is lid van het Steering Committee. Oman
organiseert met ondersteuning van Nederland in 2021 de derde ministeriële AMR-conferentie. Het is mijn inzet om de Nederlandse steun en
betrokkenheid bij dit fonds ook in de komende jaren voort te zetten.
GHSA
Het tegengaan van AMR is een onlosmakelijk onderdeel van het verbeteren van de gezondheidsveiligheid op de wereld. Nederland was in
2019–2020 voorzitter van de steering group van de Global Health Security
Agenda (GHSA), een internationaal initiatief van meer dan 70 landen,
internationale organisaties en private partijen, met als doel het
voorkomen, detecteren en bestrijden van infectieziekten. Nederland is
sinds november 2020 vicevoorzitter van het GHSA Action Package AMR
en onder meer medeverantwoordelijk voor het ontwikkelen van het
tweejarig werkplan. Ik zie de GHSA als een belangrijk instrument in de
strijd tegen infectieziekten en AMR en wil onze inzet daarbinnen
voortzetten.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

4

Bilaterale samenwerking
Om ook direct samen te werken met een aantal belangrijke landen in de
wereld bij het tegengaan van AMR, heeft Nederland met China, Indonesië,
Rusland, India en Caribisch Nederland Memoranda of Understanding
(MoU) afgesloten, waarin AMR één van de belangrijkste componenten is.
Deze MoU’s bieden praktisch ondersteuning bij de implementatie van
nationale actieplannen, bijvoorbeeld door het opzetten van AMR
stewardship programma’s, het ontwikkelen van eigen controlesystemen,
en milieuonderzoek. Nederlandse kennisinstituten, universiteiten en
onderzoeksorganisaties participeren. Het RIVM zet vanuit het WHO
Collaborating Centre Antimicrobial Resistance Epidemiology and
Surveillance een netwerk van nationale AMR surveillance systemen op in
landen in de WHO Euro regio. Daarnaast biedt het RIVM een bijdrage aan
een protocol in vijf laag- en middeninkomenslanden over surveillance van
resistente ESBL E. coli in mens, dier en milieu.
Afhankelijk van de mogelijkheden om de komende tijd aanvullende
concrete bilaterale activiteiten te ontplooien, overweeg ik met één of meer
landen intensief samen te werken. Indien mogelijk zal ik bijzondere
aandacht richten op India. Niet alleen vanwege de hoge prevalentie van
diverse resistente bacteriën, maar ook omdat de Indiase overheid serieus
werk maakt van de strijd tegen AMR door onder andere in te zetten op
infectiepreventie. Daarnaast investeert India de komende jaren flink in de
uitbreiding van de productie van geneesmiddelen, inclusief antibiotica. De
snelle groei van deze productie brengt het risico mee van een toename
van onjuist gebruik.
Codex Alimentarius
In de afgelopen jaren is veel aandacht geweest voor de rol van AMR voor
de humane gezondheid. Maar misschien liggen de moeilijkste discussies
omtrent het tegengaan van AMR op het gebied van voedselveiligheid. De
Codex Alimentarius, een VN- organisatie van 189 landen, ontwikkelt
internationaal geaccepteerde normen voor voedselveiligheid. In 2017 is
onder voorzitterschap van Zuid-Korea de Codex Task Force Antimicrobial
Resistance van start gegaan. De Task Force zal de richtlijnen opstellen
voor het monitoren en minimaliseren van antibioticaresistentie en
-gebruik bij dieren, planten, voedsel en milieu. Nederland is voorzitter van
de werkgroep die de richtlijnen opstelt voor het monitoren van antibioticaresistentie en -gebruik in de voedselketen. In de EU is antibioticagebruik
voor groeibevordering bij dieren verboden. In grote delen van de wereld
is dat meestal niet het geval. Dit maakt dit thema tot een politiek gevoelig
onderwerp. De planning is om richtlijnen in november 2021 af te ronden.
Ik blijf me inzetten voor een hoog ambitieniveau voor beide richtlijnen.
Europese samenwerking
Nederland neemt deel aan de Joint Action AMR (EU-JAMRAI). Een van de
doelen van EU-JAMRAI is het bevorderen van de samenwerking tussen
EU-lidstaten en de ontwikkeling en implementatie van effectief beleid.
Nederland is leider van een werkpakket waarin de implementatie van
nationale actieplannen wordt gestimuleerd door country-to-country
peer-reviews. Nederland heeft ook de basis voor een netwerk gelegd om
samenwerking te stimuleren tussen bevoegde autoriteiten, beroepsverenigingen en andere instanties die in de lidstaten verantwoordelijk zijn voor
AMR-gerelateerde inspectie- of controleactiviteiten. De EU-JAMRAI
eindigt in februari 2021 en krijgt mogelijk een vervolg.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

5

Zorg
Zorgnetwerken
Resistente bacteriën verspreiden zich via patiënten en zorgprofessionals
en gaan over de muren van zorginstellingen heen. Regionale samenwerking tussen zorginstellingen en professionals is daarom een
onmisbaar onderdeel van de landelijke aanpak van AMR. Om deze
samenwerking via ketenzorg te faciliteren zijn in Nederland in 2017 tien
regionale zorgnetwerken ingesteld. Zij hebben als doel om regionaal het
ontstaan van AMR te voorkomen en verspreiding van multiresistente
bacteriën tegen te gaan. De zorgnetwerken hebben zich de afgelopen
jaren ontwikkeld tot multidisciplinaire en toegewijde netwerken.
De pilot regionale zorgnetwerken is in mei 2017 van start gegaan en
daarna verlengd tot 2023. De periode 2019–2023 wordt gesubsidieerd
door het Ministerie van VWS via het RIVM. Tot 2023 zullen de regio’s zich
verder ontwikkelen in een vorm die bestendiging van de zorgnetwerken
mogelijk maakt. Onderzocht wordt hoe de zorgnetwerken vanaf medio
2023 structureel bekostigd kunnen worden. De taken van de zorgnetwerken zijn onder andere gericht op het inzichtelijk maken van regionale
risico’s en beheersmaatregelen, het uitwisselen van informatie binnen en
tussen de regio’s, het in kaart brengen en verbeteren van infectiepreventie
en het stimuleren van juist gebruik.
Binnen deze thema’s zijn de afgelopen jaren bijvoorbeeld belangrijke
stappen gezet door middel van diverse projecten op het gebied van het
voorschrijfgedrag van antibiotica door huisartsen, zoals het project SABEL
(Spiegelinformatie Antibiotica Eerste Lijn). Op basis van spiegelinformatie
van huisartsen wordt het juist voorschrijven van antibiotica verbeterd.
Ook in de ziekenhuizen wordt er actief ingezet op bestrijding van ABR. Zo
zijn er diverse auditinstrumenten ontwikkeld om de kwaliteit van
infectiepreventie te kunnen vaststellen en te verbeteren. Daarnaast zijn er
door de zorgnetwerken meerdere activiteiten rondom scholing en
deskundigheidsbevordering uitgevoerd. Dit zijn slechts enkele mooie
voorbeelden van ontwikkelingen die in de regio’s worden opgepakt.
Als gevolg van COVID hebben veel activiteiten in de zorgnetwerken sinds
maart 2020 vertraging opgelopen. Aan de andere kant bleek dat de
opgebouwde netwerkstructuur tijdens de coronacrisis van grote waarde
was. Hierdoor was gerichte communicatie mogelijk, ontstond meer
draagvlak voor de infectiepreventie-activiteiten en konden protocollen en
werkwijzen snel worden gedeeld.
Uit de evaluatie van Berenschot blijkt dat het doel om tien goed functionerende zorgnetwerken op te richten die volgens een functieprofiel werken,
is bereikt. Positief is de actieve samenwerking binnen en tussen
netwerken onderling, dat partijen elkaar beter weten te vinden en dat de
urgentie in de regio aanzienlijk is verhoogd. De zorgnetwerken hebben
daarmee al veel bereikt echter is het wel zaak om door te blijven ontwikkelen en te borgen wat er behaald is. Berenschot komt met een aantal
aanbevelingen. Zo mogen bestuurders van eerste- tweede en derdelijns
zorginstellingen zich (nog) meer verbinden aan de regionale werkwijze
van het netwerk, transparantie over praktijkvariatie tussen regio’s mag
ondanks diverse good practices beter worden en het kennisniveau over
infectiepreventie en ABR mag meer aandacht krijgen in nascholing en
opleiding. In samenspraak met de zorgnetwerken en het RIVM wordt
bezien op welke wijze invulling gegeven wordt aan de aanbevelingen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

6

Langdurige zorg
Van 2017 tot en met 2019 is via het programma «Aanpak antibioticaresistentie in verpleeghuizen» ingezet op gedragsverandering op het gebied
van hygiënisch werken en bewustwording van de problematiek van ABR
in de verpleeghuizen. Met het programma zijn ca. 750 verpleeghuislocaties bereikt. Ook is gewerkt aan het verminderen van het onjuist
voorschrijven van antibiotica door het ontwikkelen van nieuwe richtlijnen
voor de twee meest voorkomende infecties in de langdurige zorg:
urineweginfecties en lage luchtweginfecties (samen 80% van de infecties).
Om inzicht te krijgen in hoe vaak dragerschap van resistente bacteriën
voorkomt in verpleeghuizen is in 2018 door het RIVM en de regionale
zorgnetwerken een puntprevalentie onderzoek uitgevoerd in 159
verpleeghuizen.4 Hieruit bleek dat gemiddeld 8% van de bewoners
resistente darmbacteriën (ESBL) bij zich droeg. Dit is vergelijkbaar met het
dragerschap in de algemene bevolking. Er zijn geen CPE-producerende
bacteriën aangetroffen, de meest gevaarlijke vorm van resistentie.5 Bij een
derde van de onderzochte verpleeghuizen was het percentage ESBL
echter hoger dan 10%. Bij deze verpleeghuizen is nader onderzocht of
bestrijdingsmaatregelen nodig waren en waar nodig zijn deze uitgevoerd.
Berenschot constateert in de evaluatie dat er grote stappen zijn gezet
binnen de verpleeghuissector. Er is een forse inhaalslag gemaakt. Door de
verschillende activiteiten zijn de bewustwording en het urgentiebesef in
deze sector flink toegenomen. De nadruk op gedragsverandering heeft
dus goed gewerkt. Daarom wordt deze aanpak geborgd, zodat ook
verpleeghuizen die nog niet zijn bereikt gebruik kunnen maken van de
ontwikkelde instrumenten om bewustwording en hygiënisch werken te
vergroten. De regionale zorgnetwerken spelen hierin een belangrijke rol
door het delen van kennis, informatie en ervaringen. Daarbij is het
wenselijk dat alle verpleeghuizen aansluiten bij de regionale zorgnetwerken. Ook tijdens de coronacrisis is gebleken hoe belangrijk hygiëne en
infectiepreventie zijn in de langdurige zorg. De organisaties hebben
hiervoor gebruik kunnen maken van de in het kader van het
ABR-programma ontwikkelde producten. Ook de ABR-zorgnetwerken
hebben hierbij een rol gespeeld. In reactie op de motie van de leden
Marijnissen en Bergkamp (Kamerstuk 25 295, nr. 396) zijn in overleg met
onafhankelijke experts (ouderengeneeskunde en hygiëneveiligheid),
cliëntenorganisaties, beroepsorganisaties en brancheorganisaties lessen
geformuleerd over de genomen maatregelen en het te voeren beleid
binnen verpleeghuizen in de nabije toekomst. Een van de geleerde lessen
van de eerste golf in de verpleeghuizen is dat de basis(veiligheid) op orde
moet zijn in alle verpleeghuizen.
Hierbij gaat het onder meer om het aanpassen van crisisplannen (of
draaiboeken) en het vergroten van de kennis en vaardigheden van
zorgverleners met betrekking tot hygiëne en infectiepreventie en de
samenwerking met de GGD’en.
Om zorgaanbieders daarbij te ondersteunen is de kenniscoalitie vormgegeven. Hierin werken de GGD’en, ActiZ, de ABR-zorgnetwerken, de
Academische Werkplaatsen ouderenzorg en «Waardigheid en Trots op
locatie» samen en hebben kennis gebundeld in de wegwijzer voor de

4
5

Kamerstuk 32 620, nr. 229
CPE-producerende bacteriën zijn resistent tegen het antibioticum carbapenem, een laatsteredmiddel antibioticum.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

7

verpleeghuizen. Deze staat online en via deze website kunnen zorgaanbieders ook ondersteuning bij het toepassing van de kennis aanvragen.6
Ook in de gehandicaptenzorg gaat het om kwetsbare mensen waardoor er
extra risico’s zijn voor het ontstaan en de verspreiding van infecties.
Tijdens de corona-pandemie hebben ook organisaties in de gehandicaptenzorg gebruik kunnen maken van al in het kader van ABR ontwikkelde
producten als filmpjes over hoe verspreiding plaatsvindt. Het is belangrijk
dat ook in deze sector de aandacht voor hygiëne en infectiepreventie
samen met aandacht voor ABR wordt voortgezet. Het RIVM heeft een
verkenning uitgevoerd wat specifieke kenmerken zijn van de gehandicaptensector met betrekking tot infectiepreventie en ABR en waar in de sector
risico’s liggen. Mede op basis hiervan wordt de aanpak goed afgestemd
op de specifieke situatie en werkwijze in de gehandicaptenzorg. Ook hier
spelen de regionale zorgnetwerken een belangrijke rol.
Antimicrobial stewardship
Een van de redenen waarom AMR in Nederland relatief goed beheersbaar
is, is de oprichting van de antimicrobial stewardships teams. Onder
antimicrobial stewardship worden de inspanningen verstaan die het
rationeel gebruik van antimicrobiële middelen bevorderen. In alle
ziekenhuizen en sommige andere zorginstellingen zijn deze zogenaamde
A-teams verantwoordelijk voor antimicrobial sterwardship. Er is
voldoende wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit van
antimicrobial stewardship en A-teams, zowel wat betreft het tegengaan
van onjuist gebruik en minder bijwerkingen als wat betreft de kosten. Het
stevig verankeren van het werk van deze A-teams in de Nederlandse
ziekenhuizen is een blijvende prioriteit. Dit geldt ook voor het bevorderen
en verankeren van het antimicrobial stewardship in de eerste lijn en
langdurige zorg. Dit laatste wordt via de zorgnetwerken en beroepsgroepen opgepakt.
De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) heeft als doel het
gebruik van antimicrobiële middelen te optimaliseren. Hiertoe richt de
SWAB zich onder andere op het bevorderen van antimicrobial
stewardship, het opstellen van richtlijnen, en de surveillance van
antibioticagebruik. De SWAB heeft een spilfunctie in de strijd tegen
resistente. De SWAB wordt door het RIVM gesubsidieerd.
In Nederland worden relatief weinig antibiotica en antischimmel middelen
gebruikt en er zijn weinig westerse landen met een nog zorgvuldiger
voorschrijfgedrag. Een substantiële reductie ligt dan ook niet voor de
hand. Er is echter wel aanleiding en ruimte om het onjuist gebruik verder
terug te dringen. Met de ontwikkelde aanpak, zoals in het al eerder
genoemde SABEL-project, van registreren van het antibioticavoorschrijfgedrag, is het mogelijk om in de eerste lijn en langdurige zorg
spiegelinformatie (benchmarken) te verkrijgen over het voorschrijfgedrag.
De werkwijze om deze informatie ook te gebruiken om het eigen
voorschrijfgedrag te evalueren en bij te stellen werd door de deelnemers
aan de pilots en implementatieprojecten erg nuttig en bruikbaar
bevonden. Ook is de indicatie dat er winst te behalen valt. De zorgnetwerken gaan in samenwerking met het RIVM en veldpartijen via diverse
projecten werken aan uitrol van de methode in de eerste lijn en
langdurige zorg.

6

https://www.waardigheidentrots.nl/corona/
?utm_source=homepage&utm_medium=sidebanner&utm_campaign=coronavirus

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

8

Toezicht op infectiepreventie en antibioticabeleid
Naast het toezicht op basis van incidentenmeldingen, zijn infectiepreventie en AMR ook prominente onderdelen van het thematisch toezicht
van de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ). In de projecten Toezicht
Infectiepreventie (TIP) zijn alle ziekenhuizen en een selectie van particuliere klinieken, verpleeghuizen en penitentiaire inrichtingen bezocht en
uitgebreid getoetst op de naleving van de richtlijnen infectiepreventie en
het antibioticabeleid.
In 2019 is het project Toezicht Infectiepreventie en Regionale Zorgnetwerken Antibioticaresistentie (TIRZA) uitgevoerd in het zorgnetwerk
Limburg, waarbij meerdere zorgaanbieders uit negen verschillende
sectoren zijn bezocht.7 Het doel hiervan was het onderzoeken van hoe de
samenwerking is vormgegeven. Ook keek de IGJ naar de kwaliteit van
infectiepreventie en antibioticabeleid in diverse soorten zorginstellingen
binnen de regio. De inspectie concludeerde dat er veel op orde is in de
regio op het gebied van infectiepreventie, antibioticabeleid, registratie en
overdracht en goed bestuur, maar dat er ook aanbevelingen zijn gedaan
aan zowel afzonderlijke zorgaanbieders als aan het zorgnetwerk ABR.
Ook in de particuliere klinieken en de penitentiaire inrichtingen heeft de
inspectie in 2019 thematisch toezicht uitgevoerd. Voor de particuliere
klinieken was dit de tweede keer dat de inspectie hier naar keek. De
bezochte klinieken scoorden beter dan tijdens het eerste onderzoek en na
verbetermaatregelen voldeden de bezochte klinieken aan de getoetste
normen.8 Penitentiaire inrichtingen kennen een bijzondere populatie en
setting waar goede hygiëne van groot belang is. De bezochte inrichtingen
voldeden na het nemen van verbetermaatregelen aan alle getoetste
normen.9
In het algemeen ziet de IGJ vooruitgang in de naleving van en bij
zorgaanbieders een hogere urgentie en meer bewustwording om
maatregelen te nemen. Er zijn ook nog verbeterpunten, bijvoorbeeld op
het gebied van voorzieningen en opslag, gedrag op de werkvloer,
sterilisatie van medische hulpmiddelen en een adequaat kwaliteitssysteem. De IGJ zal daarom de komende jaren aandacht blijven besteden
aan de wijze waarop zorginstellingen omgaan met het voorkómen en de
bestrijding van AMR. De komende tijd wordt bepaald op welke manier het
toezicht infectiepreventie en antibioticabeleid wordt vormgegeven.
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
U bent periodiek op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen rond de
totstandkoming van het Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI), laatstelijk in oktober 2019.10 Het SRI is de opvolger van de
Werkgroep Infectiepreventie (WIP), die tot de opheffing in 2017 de
richtlijnen infectiepreventie ontwikkelde en beheerde. Er is tussen
betrokkenen lang gesproken over de werkwijze van het SRI. Het is goed
nieuws dat het SRI inmiddels van start is gegaan met het actualiseren van
de verouderde richtlijnen infectiepreventie. Dit proces, waarbij de
richtlijnen met de hoogste prioriteit het eerst aan bod komen, neemt vijf

7

Toezicht Infectiepreventie en Regionale Zorgnetwerken Antibioticaresistentie. Zorgaanbieders
in Limburg op de goede weg in samenwerking tegen antibioticaresistentie, IGJ, juli 2020.
8
Toezicht particuliere klinieken 2018–2019. Veel klinieken scoren voldoende op infectiepreventie
en antibioticabeleid, operatieproces vraagt op onderdelen verbetering. IGJ, juni 2020.
9
Zo buiten, zo binnen. Infectiepreventie en infectieziektenbestrijding in penitentiaire inrichtingen. IGJ, maart 2020.
10
Kamerstukken 32 620 en 32 793, nr. 236.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

9

jaar in beslag. Hoewel ontwikkeling van professionele richtlijnen primair
een verantwoordelijkheid is van de beroepsgroepen, heb ik besloten het
SRI en de actualisatie van de richtlijnen infectiepreventie voor vijf jaar te
financieren. Vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid en bestrijding van
AMR en infectieziekten is deze actualisatie immers urgent. Kwalitatief
goede en actuele richtlijnen die door de professionals breed worden
gedragen en toegepast, zijn namelijk een belangrijk element van het
infectiepreventiebeleid.
Surveillance
Een goed surveillance systeem is een noodzakelijke voorwaarde voor een
goed, geïntegreerd AMR-beleid. Surveillance van AMR is het systematisch
en gestructureerd verzamelen, analyseren, interpreteren en rapporteren
van gegevens over antibioticagebruik, -resistentie en zorginfecties. De
resultaten uit de surveillance worden gebruikt voor het volgen van trends
in het vóórkomen van resistentie ter onderbouwing van behandelbeleid,
het verbeteren van richtlijnen, het aanpassen van preventiemaatregelen
om verspreiding tegen te gaan, of het tijdig en effectief opsporen van
(nieuwe) resistenties. In Nederland is een aantal systemen ingericht om
gegevens te verzamelen over BRMO, verspreiding, uitbraken, antibioticagebruik en zorginfecties. Een ICT systeem met landelijke dekking
registreert alle bacteriële kweken en hun (on)gevoeligheid voor antibiotica. Tussen 2015 en 2019 zijn, zoals ook herkend door Berenschot, deze
systemen verbeterd en is een stevig fundament voor verdere ontwikkeling
gelegd.
De komende jaren gaan we door met een verdere verbetering van de
surveillance. Voor uitbraakbestrijding van AMR op nationaal niveau is het
bijvoorbeeld gewenst dat zo veel mogelijk zorginstellingen deelnemen
aan landelijke surveillance. Ook zullen verdere stappen worden gezet in
het sneller beschikbaar stellen van landelijke en regionale gegevens. Het
gaat hier bijvoorbeeld om klinische data en data van de genetische
typering van bacteriën waarmee beter inzicht kan worden verkregen in
verspreiding en overdracht van resistentie. De ambitie is dat zorgprofessionals, regionale zorgnetwerken en het RIVM voortdurend beschikken over
een actuele en optimale set gegevens, waardoor sneller en beter inzicht
wordt verkregen in de ontwikkeling, verspreiding en transmissie van
resistente micro-organismen.
Innovatie en onderzoek
Er is de afgelopen jaren veel geïnvesteerd in innovatie en onderzoek,
zowel nationaal als internationaal. De focus ligt op nieuwe (vormen van)
antibiotica, maar er vindt ook innovatie plaats in bijvoorbeeld diagnostiek
en behandeling. Innovatie in het algemeen, en de ontwikkeling van
nieuwe antibiotica in het bijzonder, is een spel van de lange adem en
vergt veel kapitaal en expertise. Wij willen graag het voortouw nemen om
dit te stimuleren, maar onderkennen tegelijkertijd het belang van
samenwerking, kennisuitwisseling, en het parallel stimuleren van
meerdere innovaties. Daarnaast wordt tijdig en actief samenwerking
gezocht met private partners om de ontwikkeling van nieuwe producten te
versnellen. Het is evident dat de farmaceutische industrie een belangrijke
rol speelt, niet alleen bij de ontwikkeling van nieuwe (vormen van)
antibiotica, maar ook bij productie, distributie, en het beschikbaar houden
van zowel bestaande als nieuwe antibiotica.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

10

ZonMw programma Antibioticaresistentie
Het in 2016 gestarte programma Antibioticaresistentie (ABR) loopt tot
2023. Recent is de derde subsidieronde afgerond. In totaal zijn nu 17
projecten gefinancierd en worden uit de laatste ronde nog tussen de
zeven en tien projecten verwacht. Het gaat hier om brede onderzoeksthema’s, zoals het ontstaan en de verspreiding van ABR, diagnostiek,
nieuwe antibiotica en alternatieven en therapieën. De komende jaren
komen de resultaten van deze onderzoeksprojecten beschikbaar. De
belangrijke fase van implementatie en valorisatie van de opgedane kennis
breekt nu aan. De ABR zorgnetwerken gaan samen met ZonMw die
implementatie en valorisatie binnen de zorg op pakken. Tegelijkertijd
kunnen de zorgnetwerken onderzoeksvragen uit de praktijk van de zorg
signaleren voor nieuwe ZonMw financieringsrondes. De komende vier
jaar stel ik 1,5 mln. euro per jaar beschikbaar aan ZonMw voor die
valorisatie en implementatie en het subsidiëren van onderzoeksprojecten
die vanuit de Nederlandse zorgpraktijk gesignaleerd worden.
ZonMw vertegenwoordigt Nederland in het Joint Programming Initiative
on AMR (JPIAMR). Dit samenwerkingsverband bestaat inmiddels uit 28
landen en wordt medegefinancierd door de Europese Commissie. Het
consortium richt zich op het gezamenlijk initiëren en financieren van
onderzoek en het afstemmen van nationale en internationale onderzoekagenda’s. ZonMw heeft nu 29 internationale projecten gefinancierd en de
meest recente subsidieronde loopt nog. In totaal zal door Nederlandse
onderzoeksvoorstellen bijna 2 miljoen euro Europese cofinanciering
worden ontvangen. Ook de komende vier jaar zal Nederland participeren
in JPIAMR. Hiervoor stel ik 900.000 euro per jaar ter beschikking.
NADP en NACTAR
In Nederland is het «Netherlands Antibiotic Development Platform»
opgezet (NADP). Deze organisatie fungeert als een vliegwiel om
onderzoek en ontwikkeling van nieuwe (vormen van) antibiotica te
versnellen. Dit doet ze onder andere door het opzetten en faciliteren van
publiek-private samenwerkingen. Daarnaast beheert NADP een vouchersysteem waarmee budget beschikbaar wordt gesteld om valorisatie te
versnellen en veelbelovende vormen van nieuwe antibiotica versneld te
testen op werkzaamheid. Deze vouchers zijn erg populair gebleken, het
budget werd al in het eerste jaar overvraagd. Aan 11 partijen is inmiddels
financiering toegekend.
Daarnaast heeft NWO het «Novel Antibacterial Compounds and Therapies
Antagonizing Resistance» programma (NACTAR) opgezet. NACTAR sluit
aan op de activiteiten van NADP en kent twee onderdelen. In 2018 is het
eerste gedeelte van het programma opengesteld en zijn 8 excellente
onderzoeksprojecten van start gegaan gericht op het identificeren en
ontwikkelen van nieuwe (vormen van) antibiotica. Recent is het tweede
deel van het programma gestart en zijn twee preklinische projecten
geselecteerd voor financiering. In 2021 wordt gekeken of de investeringen
in NADP en NACTAR het gewenste resultaat hebben opgeleverd. Op basis
van deze evaluatie wordt bekeken of de voortzetting van deze
programma’s gewenst is.
Internationale onderzoeks- en innovatieprogramma’s
Naast bovengenoemde nationale investeringen participeert Nederland in
verschillende internationale programma’s, zoals het door de WHO
opgezette Global Antibiotic Research and Development Partnership
(GARDP). Deze organisatie heeft als doel gesteld om vijf nieuwe behande-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

11

lingen tegen resistente infecties te ontwikkelingen in 2025. Nederland
steunt GARDP financieel tot 2025 met 5 mln. euro.
Naast directe investeringen in onderzoeksprogramma’s steunt Nederland
ook meer coördinerende en controlerende activiteiten. Zo participeert
Nederland in de «Global AMR R&D HUB», een internationale organisatie
die als doel heeft om een dynamisch dashboard te ontwikkelen waarop
alle wereldwijd gedane publieke en private investeringen worden
gevolgd. In 2020 is de eerste versie van dit dashboard online gegaan. Ook
steun ik de onafhankelijke Access to Medicine Foundation om een
tweejaarlijkse benchmark naar het AMR-veld uit te voeren. Dit onderzoek
brengt in kaart welke inspanningen internationale farmaceutische
bedrijven doen om AMR te bestrijden, bijvoorbeeld door investeringen in
R&D, schone productie, en het beschikbaar maken en houden van
antibiotica. Belangrijke conclusies uit het meest recente rapport uit 2020
zijn dat de farmaceutische industrie zich blijft terugtrekken uit antibioticaonderzoek door het beperkte marktperspectief.11 Innovatie ligt met name
bij de kleine partijen. Dit beeld werd bevestigd door twee recente
rapporten over antibioticaontwikkeling van de WHO (2019).12 Deze
conclusies onderstrepen het belang van onze inzet om innovatie te blijven
stimuleren, maar vragen ons om ook kritisch te kijken naar de markt en de
beloning voor nieuwe antibiotica in ons vergoedingssysteem. Tegelijkertijd zijn er ook positieve ontwikkelingen te melden, zo is door een groot
aantal farmaceutische bedrijven het AMR Action Fund opgericht, welke 1
miljard USD gaat investeren om 2 tot 4 nieuwe antibiotica naar de markt
te ontwikkelen. Ik wil daarom met de industrie in gesprek blijven om te
kijken hoe we samen de voorwaarden voor verdere investeringen kunnen
verbeteren.
Aantrekkingskracht van de markt
De zojuist beschreven activiteiten zijn erop gericht om ontwikkeling van
nieuwe antibiotica, therapieën of diagnostiek te stimuleren. Deze
maatregelen worden ook wel push incentives genoemd. Er zijn echter ook
maatregelen nodig om ervoor te zorgen dat er een gezonde markt is,
zodat antibiotica ook daadwerkelijk worden geproduceerd en beschikbaar
blijven voor de patiënt. Dit is niet vanzelfsprekend. Innovatieve bedrijven
die nieuwe antibiotica hebben ontwikkeld zijn in 2019 failliet gegaan
omdat de vraag uit de markt uitbleef. Tegelijkertijd laat het benchmark
rapport van de Access to Medicine Foundation ook zien dat bestaande
antibiotica van de markt kunnen verdwijnen omdat het rendement te laag
is voor de producent. Deze problematiek is inherent aan de antibioticamarkt. Om resistentie te voorkomen willen we immers spaarzaam deze
producten voorschrijven, met beperkte marktafzet tot gevolg. Om toch
innovatie te stimuleren kijken we daarom ook kritisch de mogelijkheden
om productontwikkeling te stimuleren. Dit kan bijvoorbeeld door andere
vormen van zogenaamde pull incentives, die het naar de markt brengen
van een product belonen. Dit is eerder ook geadviseerd door het Europese
publiek-private consortium DRIVE-AB. Er wordt nu door verschillende
landen, zoals Zweden en het Verenigd Koninkrijk, geëxperimenteerd met
een andere betalingsstructuur voor antibiotica, bijvoorbeeld door een vast
bedrag aan omzet te garanderen. Wij volgen deze ontwikkelingen en gaan
kijken of dit voor Nederland ook een werkzaam model kan zijn.

11
12

https://accesstomedicinefoundation.org/amr-benchmark
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330420/9789240000193-eng.pdf; https://
apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330290/WHO-EMP-IAU-2019.12-eng.pdf

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

12

Dieren
Het verminderen van het antibioticumgebruik is belangrijk omdat hiermee
het resistentieprobleem bij de bron wordt aangepakt. Het risico op de
vorming van resistentie vermindert hierdoor. Het veterinaire antibioticumbeleid heeft zijn vruchten afgeworpen. Er is in samenwerking met
dierenartsen, veehouders en hun organisaties een enorme reductie
bereikt van het gebruik van antibiotica. Ook de resistentieniveaus nemen
af. We zijn er echter nog niet. We zetten onverminderd in op een verdere
reductie van het antibioticumgebruik in de dierhouderij.
Over de speerpunten van het veterinaire beleid, gericht op diergezondheid
en het verminderen van het antibioticagebruik op bedrijven en in
diersectoren waar het niveau hoog is, hebben wij u geïnformeerd in
eerdere kamerbrieven.13 Hierin kunt u ook lezen welke sectorspecifieke
reductiedoelstellingen zijn afgesproken. Elk jaar maakt de Stichting
Diergeneesmiddelenautoriteit het antibioticagebruik in de Nederlandse
landbouwsectoren inzichtelijk. U wordt hierover jaarlijks geïnformeerd
door middel van een kamerbrief en de laatste was op 21 juli 2020.14
De surveillance van voor de humane gezondheid risicovolle organismen
in dieren – Methicillin-Resistente Staphylococcus aureus (MRSA),
Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) en Carbapenemresistentie
(CPE) – wordt gecontinueerd. Een goed voorbeeld is de surveillance op
CPE. Het antibioticum carbapenem is in de gezondheidszorg een laatste
redmiddel en daarom is resistentie daartegen een bedreiging voor de
humane gezondheid. Incidenteel wordt CPE in Nederland bij mensen
aangetoond. In de diergezondheid wordt dit middel niet gebruikt en deze
resistentie is tot nu toe in Nederland bij landbouwhuisdieren niet
aangetoond. Toch valt niet uit te sluiten dat introductie in een dierhouderij
vanuit de omgeving plaatsvindt. Een onwenselijk gevolg zou zijn als dit
zou leiden tot een reservoir in een dierhouderij van waaruit resistentie kan
worden overgedragen op mensen. Experts maakten in 2017 een onderzoeksprotocol om meer kennis te vergaren. Momenteel wordt geïnventariseerd wat hiervan is afgerond, wat dit aan kennis heeft opgeleverd, en of
en welke vervolgstappen nodig zijn op onderzoeksgebied.
Er wordt jaarlijks gemonitord op MRSA in verschillende sectoren in de
veehouderij. In december 2020 is bij één varkensbedrijf en bij vijf humane
monsters een voor Nederland nieuw resistentiegen aangetoond; het
zogenaamde CFR (chlooramfenicol florfenicol resistentie)-gen. Er is echter
geen verwantschap tussen deze recent gevonden humane en veterinaire
MRSA isolaten met het CFR-gen aangetoond. Voor de humane en
veterinaire gezondheidszorg is dit geen acuut risico omdat er voldoende
andere behandelingsmogelijkheden zijn. We laten naast de reguliere
monitoring extra retrospectief onderzoek uitvoeren en blijven de
ontwikkeling nauwgezet volgen. De ontdekking van dit nieuwe resistentiegen toont het belang van dit surveillancesysteem aan. Voortzetting van
de surveillance bij dieren, voedsel en mensen is dus van belang.
Milieu
Bij aanvang van het ABR-programma is in uw Kamer aangegeven dat er
behoefte is aan kennis over hoe (resten van) antibiotica en resistente
bacteriën zich in het milieu gedragen, hoe de verspreiding hiervan
plaatsvindt en wat hiervan de gevolgen zijn voor de volksgezondheid. Ik
heb toen aangegeven dat metingen zullen worden uitgevoerd.
13
14

Kamerstuk 29 683, nr. 249, en Kamerstuk 29 683, nr. 252
Kamerstuk 29 683, nr. 252

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

13

In een aantal voortgangsrapportages bent u geïnformeerd over de
resultaten van deze metingen. Het RIVM voert onderzoek uit naar (resten
van) antibiotica en resistente bacteriën in afvalwater (rioolwaterzuiveringsinstallaties) en mest, naar resistente darmbacteriën bij open water
zwemmers, en naar CPE in ziekenhuisafvalwater en in het riool in Utrecht.
Ook is verspreiding van ABR naar en in het oppervlaktewater onderzocht.
De belangrijkste bronnen van ABR in het milieu zijn humaan afvalwater en
dierlijke mest. Zo konden CPE, een groep resistente bacteriën die in zeer
lage hoeveelheden vóórkomen in de algemene bevolking, worden
aangetoond in afvalwater. Ook in ziekenhuisafvalwater werden CPE
aangetroffen, maar de bijdrage daarvan is kleiner dan die van huishoudelijk afvalwater. Gescheiden behandeling van afvalwater van ziekenhuizen is daarom geen nuttige maatregel om emissies van CPE naar het
milieu te beperken.
De resultaten van de onderzoeken naar resistente darmbacteriën bij
deelnemers aan city swims en zwemwedstrijden in open water tonen aan
dat er transmissie plaatsvindt via intensief contact met oppervlaktewater,
maar de bijdrage aan risico’s voor de volksgezondheid lijkt beperkt. Om
deze reden is er besloten vooralsnog geen aanvullende maatregelen te
nemen, maar via monitoring wel zicht te houden op eventuele
veranderingen.
Metingen in afvalwater zijn daarnaast een gevoelige methode voor
aanvullende surveillance. Daarom zal monitoring van ABR in afvalwater
worden ingezet om trends te kunnen volgen in het vóórkomen van
resistente bacteriën in afvalwater die kunnen wijzen op veranderingen in
dragerschap in de open bevolking, op een vergelijkbare manier als nu
gebruikt voor COVID-19. Ook wordt gevalideerd of onderzoek in afvalwater geschikt is om indicatief dragerschap in de open bevolking te
schatten.
Voeding
Resistente bacteriën kunnen ook via voedsel verspreid worden. Dat kan
vooral gebeuren via consumptie van rauw voedsel of voedsel dat
onvoldoende wordt verhit. Het hygiënisch handelen in de voedselketen is
voor de verspreiding van resistentie dus essentieel. Hoe minder bacteriën
in of op voedsel aanwezig zijn, des te minder resistente bacteriën die via
voedsel verspreid worden. Uit onderzoek naar de verspreiding van ESBL
resistentie vanuit de veehouderij naar de mens is in de afgelopen vijf jaar
gebleken dat deze resistentievorm bij de mens niet zozeer afkomstig is uit
de veehouderij maar vooral komt door antibioticagebruik bij de mens.
Over de mogelijke verspreiding van sommige andere resistentievormen
dan ESBL via voedsel vanuit de veehouderij naar de mens, is nog
onvoldoende bekend. Uit de eerste schatting blijkt echter dat voedsel,
naast mens-op-mens transmissie, een belangrijke rol speelt. Het RIVM
onderzoekt de bijdrage van andere transmissieroutes via voedsel van
ESBL-producerende bacteriën zoals vis, groeten en fruit aan de blootstelling en ziektelast van de mens.
Mijn beleid is dan ook onveranderd en gericht op verbeterde voedselhygiëne van boerderij tot bord om de verspreiding van resistente bacteriën
via voeding te beperken. Concrete maatregelen hiervoor zijn het verbeteren van de hygiëne in slachthuizen door toezicht van de Nederlandse
Voedsel- en Warenautoriteit, het verder inzichtelijk maken van verspreidingsroutes van resistentie via voedsel (ook bij invoer van voedsel van
buiten de EU) door het RIVM en voorlichting over algemene keukenhygiëne door het Voedingscentrum. Daarnaast blijft de Europese monitoring

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

14

van antibioticaresistente bacteriën in voedsel door de NVWA noodzakelijk
om op nationaal en op EU niveau trends in de combinatie resistentie en
voedsel te kunnen vaststellen.
Communicatie
De afgelopen jaren is veel inzet gepleegd op bewustwording over ABR
onder publiek en professionals. Eerder onderzoek van het RIVM liet zien
dat de algemene bevolking in ABR één van de grootste dreigingen voor
de volksgezondheid zag.15 Professionals schatten die dreiging een stuk
lager in. Ik zal opnieuw onderzoek uit laten voeren naar de manier waarop
het algemene Nederlandse publiek naar ABR kijkt en waar de informatiebehoefte zit, want aandacht voor het thema blijft van belang. Bewustwording creëren en behouden is een kwestie van een lange adem én
hierbij geldt de kracht van de herhaling.
Op dit moment gaat alle aandacht van het brede publiek natuurlijk uit naar
het coronavirus en de grote maatschappelijke gevolgen van de maatregelen om verspreiding zoveel mogelijk te voorkomen. Als de crisis over
zijn hoogtepunt heen is, kunnen we voorzichtig gaan kijken naar hoe we
de gegroeide aandacht voor gezondheidsrisico’s en het grotere bewustzijn
van het gevaar van verspreiding van infectieziekten kunnen gebruiken om
het belang van het tegengaan van AMR te onderstrepen. Het is op dit
moment nog lastig te voorspellen wanneer dit zal zijn. Maar het is goed
om in 2021 alvast voor te sorteren hierop.
De aanpak van antimicrobiële resistentie; continuïteit en nieuwe
accenten
De wereldwijde toename van resistentie van bacteriën, virussen,
schimmels en andere micro-organismen is een serieuze dreiging voor
mens en dier. In vergelijking met veel andere, ook Europese landen is
onze uitgangssituatie echter gunstig. Antibioticagebruik is beperkt en
resistentie komt relatief gezien nog weinig voor. Deze voortgangsrapportage laat zien dat er de afgelopen jaren goede stappen zijn gezet om de
risico’s van ABR te beperken in alle domeinen waar de transmissie van
resistente bacteriën een rol speelt. Er is thans dan ook geen aanleiding om
grote aanpassingen in het beleid door te voeren. Voor 2021 staat het
benutten en uitbouwen van wat de afgelopen jaren is opgezet centraal en
worden enkele nieuwe accenten gezet. De regionale netwerken worden
doorontwikkeld en gaan de hoeksteen vormen van de aanpak van
resistentie in de zorg. Er komt meer aandacht voor antimicrobiële
resistentie in de gehandicaptenzorg. Het Samenwerkingsverband
Richtlijnen Infectiepreventie (SRI) bewerkstelligt een kwalitatief
hoogwaardig en domein overstijgend stelsel van richtlijnen infectiepreventie dat door het veld wordt gedragen en uitgevoerd. We blijven de
verspreiding van resistente organismen via het milieu en het voedsel
monitoren. Goede surveillance is onmisbaar voor een effectief AMR
beleid, zowel landelijk, regionaal als op het niveau van zorginstellingen.
De surveillance zal zich niet beperken tot ABR maar ook andere resistente
micro-organismen omvatten.
AMR lijkt internationaal soms wat minder hoog op de agenda komen te
staan vanwege de aandacht voor andere, ook belangrijke thema’s. Wij
blijven ons ervoor inzetten dat AMR internationaal de aandacht blijft
houden die het verdient. Dit blijft niet beperkt tot agendering. We
investeren ook in bilaterale samenwerking en ondersteunen multilaterale
organisaties in het uitvoeren van concrete acties. Het is in ons eigen
15

https://www.vtv2018.nl/belangrijke-opgaven

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

15

belang dat met de internationale aanpak van AMR de komende jaren
vooruitgang wordt geboekt. De dreiging van AMR komt immers vooral uit
het buitenland.
Naarmate de beschikbare antibiotica minder goed werken is de ontwikkeling van nieuwe antibiotica en alternatieven noodzakelijk. Door zowel
het financieren van NADP en NACTAR en van GARDP stimuleer ik zowel
de binnenlandse als de internationale innovatie van nieuwe antibiotica en
alternatieven. Alleen het ontwikkelen van nieuwe (alternatieven voor)
antibiotica, is niet voldoende. Het is bijvoorbeeld evenzeer van belang om
te onderzoeken of het gebruik in de zorg en dierhouderij nog verder
geoptimaliseerd kan worden, hoe de diagnostiek verbeterd kan worden en
hoe we via innovatieve infectiepreventie infecties kunnen voorkomen.
ZonMw zal zich gaan richten op de onderzoeksvragen die uit de Nederlandse zorgpraktijk komen en via JPIAMR dragen we bij aan de internationale onderzoeksprogrammering.
Uit een recente studie blijkt dat de kracht van het Nederlandse AMR beleid
gelegen is in onder andere een proactieve houding van professionals, een
goede samenwerking en overleg tussen beroepsgroepen, het tijdig nemen
van maatregelen, het opstellen en volgen van kwalitatief goede richtlijnen,
het investeren in onderzoek, en een sterke eerstelijnsgezondheidszorg.16
Door de in deze brief geschetste combinatie van continuïteit van staand
beleid en het zetten van een beperkt aantal nieuwe accenten, ben ik van
mening dat de kracht van de Nederlandse One Health aanpak verder
wordt versterkt en dat risico’s van AMR beheersbaar blijven.
De Minister voor Medische Zorg,
T. van Ark

16

Stadhouders, Niek e.a. «Antimicrobial resistance policy in the Netherlands; four good
practices». (2020)

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 620, nr. 267

16