Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2019–2020

2

Aanhangsel van de Handelingen

Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
regering gegeven antwoorden

608
Vragen van het lid Van Gerven (SP) aan de Minister voor Medische Zorg over
het actief tegenwerken van het Zorginstituut Nederland, de NVvP en
zorgverzekeraars van vergoedingen van taperingstrips (ingezonden
24 september 2019).
Antwoord van Minister Bruins (Medische Zorg) (ontvangen 4 november 2019).
Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2019–2020, nr. 336.
Vraag 1
Wat is uw reactie op de informatie die openbaar gemaakt is door verschillende Wet Openbaarheid van Bestuur (WOB)-verzoeken waarover de
Regenboog Apotheek bericht in haar presentatie?1
Antwoord 1
De Wet openbaarheid van bestuur (Wob) regelt het recht op informatie van
de overheid. De diverse verzoeken van Regenboog Apotheek zijn conform de
Wob uitgevoerd. Voor mijn reactie op specifieke onderdelen van de Wobstukken verwijs ik u graag naar mijn antwoorden op de vragen 2 t/m 13.
Vraag 2
Wat vindt u ervan dat het Zorginstituut Nederland (het Zorginstituut) in
mailwisselingen én reeds in 2016 stelde dat taperingstrips waarschijnlijk
rationele farmacotherapie zijn, als in richtlijnen afbouwen wordt aanbevolen?
Antwoord 2
Dit is een uitspraak van een medewerker van het Zorginstituut in een interne
e-mail. Het betreft hier geen officiële uitspraak van het Zorginstituut.
Vraag 3
Wat vindt u ervan dat het Zorginstituut aanraadt om het over de boeg van
doelmatigheid en afleveringsvorm te gooien, om zo de vraag van
werkzaamheid/effectiviteit (en dus vergoedingen) te ontlopen?

1

ah-tk-20192020-608
ISSN 0921 - 7398
’s-Gravenhage 2019

Presentatie Regenboogapotheek, 10 juli 2019, onderhands toegestuurd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, Aanhangsel

1

Antwoord 3
Dit is wederom geen officiële uitspraak van het Zorginstituut. Daarnaast is
doelmatigheid (meest economisch voor de zorgverzekering en de patiënt) een
belangrijk element in de beoordeling van het criterium rationele farmacotherapie.
Vraag 4
Wat vindt u ervan dat het Zorginstituut zich bewust afzijdig heeft gehouden
en heeft gesteld dat ze niet aan zet is, om niet te hoeven bevestigen dat de
taperingstrips rationele farmacotherapie betreffen?
Antwoord 4
Dat is conform de normale werkwijze. In de eerste plaats is het aan zorgverzekeraars om het pakket te duiden. In het geval van op recept bereide
geneesmiddelen, zoals verwerkt in een taperingstrip, komen deze alleen voor
vergoeding in aanmerking als er geen (nagenoeg) gelijkwaardig geregistreerd
geneesmiddel voorhanden is en de behandeling is aan te merken als
«rationele farmacotherapie».
De zorgverzekeraars zijn als eerste aan zet om uitspraken te doen over de
vraag of bepaalde zorg voldoet aan «de stand van de wetenschap en praktijk»
of – in het geval van taperingstrips – aan «rationele farmacotherapie».
De criteria hiervoor zijn:
1. Behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een
geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm;
2. De werkzaamheid en effectiviteit moet blijken uit de wetenschappelijke
literatuur;
3. De behandeling, preventie of diagnostiek is het meest economisch voor
de zorgverzekering en de patiënt.
In het geval van taperingstrips waren de betrokken beroepsgroepen,
patiëntenorganisatie en zorgverzekeraars het niet eens over de vergoeding
van afbouwstrategieën. Het Zorginstituut heeft daarom het initiatief genomen
om de afbouw van (specifieke) antidepressiva met behulp van taperingstrips
inhoudelijk te beoordelen om vast te stellen of deze voor vergoeding in
aanmerking kan komen. Inmiddels hebben de beroepsgroepen en patiëntenorganisatie een multidisciplinair document ontwikkeld over de afbouw van
antidepressiva.
Zorgverzekeraars ondersteunen de voorgestelde aanpak. Omdat partijen het
eens zijn over de vergoeding van afbouwmedicatie is er voor het Zorginstituut geen reden meer om een standpunt in te nemen over de vergoeding van
de afbouw van antidepressiva.
Vraag 5
Deelt u de mening dat het Zorginstituut haar boekje te buiten is gegaan door
te suggereren dat de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) zich
tegen de taperingstrips moet verweren?
Antwoord 5
U verwijst hierbij waarschijnlijk naar een interne e-mailwisseling tussen een
aantal medewerkers van het Zorginstituut. Over de handelwijze van het
Zorginstituut verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 4.
Vraag 6
Deelt u de mening dat het onverantwoordelijk is dat zorgverzekeraars stelden
dat patiënten behandeld moesten worden met vloeibare suspensies, omdat
het Multidisciplinair document «Afbouwen SSRI’s & SNRI’s» stelt dat, op
basis van een document van de European Medicines Agency, het risico op
doseerfouten bij het gebruik van een vloeibare toedieningsvorm groter is dan
bij het gebruik van een vaste toedieningsvorm en dat bijgeleverde spuiten
veelal niet geschikt zijn om dergelijke kleine volumes nauwkeurig genoeg af
te meten?2 &3

2
3

European Medicines Agency 2017. EMA/CHMP/QWP/292439/2017. https://bit.ly/2lVnpr1
KNMP, NHG, NVvP en MIND, Multidisciplinair document «Afbouwen SSRI’s & SNRI’s»,
september 2018.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, Aanhangsel

2

Antwoord 6
Mij is niet bekend waar zorgverzekeraars dit stelden. Van Zorgverzekeraars
Nederland begrijp ik dat bestaande vloeibare vormen een optie kunnen zijn
als patiënten met de bestaande doseringen in tabletvorm niet uitkomen. Ook
in de praktische toelichting van de KNMP bij het multidisciplinair document
staat dat er voor het afbouwen van SSRI’s verschillende toedieningsvormen
beschikbaar zijn (bijv. drank, druppels).4 Als bestaande vormen niet aansluiten bij de persoonlijke omstandigheden van de patiënt, kan worden uitgeweken naar apotheekbereidingen. Het klopt dat het multidisciplinair document
stelt dat het risico op doseerfouten bij het gebruik van een vloeibare
toedieningsvorm groter is dan bij het gebruik van een vaste toedieningsvorm.
Vraag 7
Deelt u de mening dat de restrictieve opvatting van tabel drie als «vaststaand
schema» in plaats van als «voorbeeldschema» door de zorgverzekeraars in
strijd is met het doel en de teneur van het Multidisciplinair document, dat het
voorschrijven van afbouwmedicatie «maatwerk» dient te zijn en vatbaar moet
zijn voor tussentijdse aanpassing?
Antwoord 7
Zorgverzekeraars vergoeden magistraal bereide afbouwmedicatie in
individuele gevallen en alleen als het rationele farmacotherapie betreft. Zij
nemen hierbij het multidisciplinaire document in acht. Tabel 3 wordt daarbij
gezien als een door experts beredeneerd afbouwschema dat in voorkomende
gevallen kan worden gebruikt5. In tabel 3 is, gegeven het gebrek aan
onderzoek, door de opstellers van het document zo goed als mogelijk
weergegeven wat een logische afbouw zou zijn. Ik begrijp van zorgverzekeraars dat zij de stappen die daarin worden genoemd, waar mogelijk via
geregistreerde handelspreparaten, vergoeden. Tabel 3 vormt op zich geen
belemmering voor maatwerk en tussentijdse aanpassing, maar voor de
vergoeding vanuit de basisverzekering moet wel worden voldaan aan het
criterium rationele farmacotherapie.
Vraag 8
Wat vindt u van het feit dat veel psychiaters die zijn aangesloten bij de NVvP
– behalve de directie – juist pleiten voor vergoeding van de taperingstrips?6
. Kunt u bevestigen dat er vanuit zorgverzekeraars geen onderzoeken met uw
ministerie zijn gedeeld waaruit blijkt dat taperingstrips geen rationele
farmacotherapie zijn?
Antwoord 8
Ik ga niet over opvattingen van individuele psychiaters. Bij het opstellen van
het multidisciplinair document is de NVvP betrokken geweest. Ik ga ervan uit
dat de input van de NVvP intern is afgestemd.
Vraag 9
Kunt u bevestigen dat er vanuit zorgverzekeraars geen onderzoeken met uw
ministerie zijn gedeeld waaruit blijkt dat taperingstrips geen rationele
farmacotherapie zijn?
Antwoord 9
Het gaat erom dat werkzaamheid en effectiviteit van een middel (rationele
farmacotherapie) moet blijken uit wetenschappelijke literatuur. Zilveren Kruis
heeft destijds de aan haar aangeleverde literatuur bestudeerd en geconcludeerd dat uit de literatuur geen rationele farmacotherapie is gebleken. Zoals
gemeld in mijn brief van 21 juni 2019 bestaat er verder geen rapport van het
«onderzoek» van Zilveren Kruis.7 Ook heb ik geen andere onderzoeken van
zorgverzekeraars ontvangen. Overigens, al zouden er onderzoeken met mij

4

https://www.knmp.nl/actueel/nieuws/nieuws-2018/document-afbouwen-antidepressiva-geefthouvast-aan-patient-arts-en-apotheker
Zie voetnoot 1.
6
P.C. de Groot en de Consensusgroep Tapering, «Taperingstrips voor paroxetine en
venlafaxine», in Tijdschrift voor Psychiatrie, 55, 789–794, 2013.
7
Kamerstuk 29 689, nr. 999.
5

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, Aanhangsel

3

gedeeld zijn, positief of negatief, het is niet aan mij om deze te beoordelen. Ik
heb geen rol in dit proces.
Vraag 10
Erkent u dat het advies om taperingstrips niet te vergoeden op iets anders
gestoeld is dan gezondheidsbelangen van patiënten of medische kennis van
experts?
Antwoord 10
Ik heb geen reden aan te nemen dat opstellers van het multidisciplinair
document niet handelen vanuit patiëntbelang. Het document, opgesteld door
de beroepsgroep en patiënten, stelt dat er geen concrete aanbevelingen
gedaan kunnen worden voor de manier van afbouwen, vanwege een gebrek
aan wetenschappelijk bewijs. Het is aan verzekeraars of zij magistraal bereide
afbouwmedicatie in individuele gevallen vergoeden. Het veld is nu aan zet,
maar omdat ik het belangrijk vind dat onderzoek naar de manier van
afbouwen op gang komt, organiseert het Instituut Verantwoord Medicijngebruik op mijn initiatief op 21 november 2019 een brede expertbijeenkomst
rond dit thema.
Vraag 11 en 13
Deelt u de mening dat de symbiotische relatie tussen zorgverzekeraars en het
Zorginstituut in deze casus de onafhankelijkheid van het Zorginstituut in
gevaar brengt?
Deelt u de mening dat deze casus aantoont dat het Zorginstituut in dit dossier
zich als niet onafhankelijke partij heeft opgesteld voor het beoordelen van de
rechtmatigheid en doelmatigheid van vergoedingen? Zo nee, wat is dan uw
oordeel?
Antwoord 11 en 13
Nee, ik heb geen redenen om te twijfelen aan de onafhankelijkheid van het
Zorginstituut.
Vraag 12
Wat vindt u ervan dat dr. G. en prof. van O., die in maart 2017 op verzoek van
het Zorginstituut de eerste bijeenkomst over afbouwmedicatie hadden
georganiseerd, door het Zorginstituut werden uitgesloten van deelname aan
de tweede bijeenkomst (scoping) in augustus, waardoor tegen de regels van
het Zorginstituut zelf in, niet alle relevante vragen konden worden gesteld en
beantwoord?8
Antwoord 12
Na de eerste bijeenkomst over afbouwmedicatie die werd georganiseerd door
dr. G. en prof. van O., besloot het Zorginstituut een duiding te gaan doen,
omdat betrokken beroepsgroepen, patiëntenorganisatie en zorgverzekeraars
het niet eens waren over de vergoeding van afbouwstrategieën. Soms
organiseert het Zorginstituut voorafgaand aan een duiding een scopingsbijeenkomst om van partijen te horen wat belangrijke overwegingen zijn in het
traject.
In het geval van afbouwstrategieën bij antidepressiva heeft het Zorginstituut
de beroepsgroepen (huisartsen, apothekers en psychiaters, vertegenwoordigd
door NHG, KNMP en NVvP), de patiëntenorganisatie (MIND) en zorgverzekeraars uitgenodigd. Zij hebben hun afvaardiging aangewezen. Het is gebruikelijk dat de geneesmiddelenfabrikant/ontwikkelaar niet aanwezig is bij een
dergelijke bijeenkomst. Wel heeft het Zorginstituut de ontwikkelaars van de
taperingstrips, zoals dr. G. en prof. Van O., op de hoogte gehouden van de
ontwikkelingen rondom de scopingsbijeenkomst en vervolgbijeenkomst, en
de ontwikkelaars van de taperingstrip de gelegenheid gegeven om een
onderzoeksvoorstel in te dienen dat kon worden besproken met de stakeholders tijdens de scopingsbijeenkomst.

8

Zorginstituut Nederland, «Pakketadvies in de praktijk. Punt 3: «Vormgeving van het adviesproces»», 2017. http://bit.ly/2x7wM8N

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, Aanhangsel

4