AdviesTaskforce
Gepast Gebruik ggz
Een procesgerichte verantwoording
op gepast gebruik in de curatieve ggz

Colofon
Datum

28 maart 2019

Versie

Definitief

Opdrachtgever

Ondertekenaars van het Bestuurlijk Akkoord ggz 2019 t/m 2022

Auteur

Taskforce Gepast Gebruik ggz
De heer Drs. D.W. Voetelink
Mevrouw Dr. J. van Eerd MBA
Mevrouw Drs. M. Trompetter
Secondanten:
De heer S. Valk RA
De heer A. van Son
Secretariaat:
De heer W.M. van de Sande MSC (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn
en Sport)
Mevrouw I.S. Jansen (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport)

Inhoudsopgave
1. Management samenvatting

4

2. Inleiding

8

3. Opdracht Taskforce
3.1 Afspraken Bestuurlijk Akkoord ggz 2019 t/m 2022
3.2 Opdracht Taskforce Gepast Gebruik ggz

9
9
10

4. Probleemanalyse

11

5. Context
5.1 Definitie Gepast Gebruik
5.2 Kwaliteitsstatuut
5.3 Verantwoording over Gepast Gebruik

12
12
12
13

1.
2.

5.4
5.5

Gegevensgerichte controles
Procesgerichte controles

13
17

Zorgstandaarden
Bevindingen werkbezoeken

17
18

6. Het Advies
6.1 Op korte termijn

6.2
6.3
6.4

20
20

6.1.1 Hoofdlijnen van de onderdelen van het verantwoordingsproces
6.1.2 Basisregistratieset gepast gebruik
6.1.3 Procesgerichte verantwoording Gepast Gebruik: organisatorische voorwaarden (opzet)
6.1.4 Procesgerichte verantwoording Gepast Gebruik: bestaan en werking
6.1.5 Procesgerichte verantwoording Gepast Gebruik: communicatie met zorgverzekeraars
6.1.6 Procesgerichte verantwoording Gepast Gebruik: elementen voor het bespreken van
		 de procesgerichte verantwoording met zorgverzekeraars voorafgaand en na afloop
		 van een verantwoordingsjaar
6.1.7 Groeimodel voor implementatie

20
20
22
23
24

Samenhang gepast gebruik en correct registreren en declareren
Toekomstperspectief
Vermindering van administratieve lasten

32
32
33

25
29

7. Aan de slag
7.1 Afstemming
7.2 Toelichtende bijeenkomsten en evaluatie

34
34
34

8. Bijlagen:
Bijlage 1: Onderdelen van de vier registratiemomenten
Bijlage 2: Samenstelling en werkwijze Taskforce Gepast Gebruik ggz
Bijlage 3: Begrippen
Bijlage 4: Geraadpleegde bronnen
Bijlage 5: Geraadpleegde experts en organisaties

35
35
36
37
38
38

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 3

1. Management samenvatting
Zorgaanbieders in de ggz ervaren op dit moment veel regeldruk rond de verantwoording op
rechtmatigheid, waaronder gepast gebruik. Een substantiële vermindering van de regeldruk in de
curatieve ggz draagt mede bij aan het oplossen van de arbeidsmarkt-problematiek, het
terugdringen van wachtlijsten en het vergroten van het werkplezier van zorgverleners in de ggz.
Gepast gebruik betekent dat wanneer zorg wordt geleverd deze zorg voldoende bewezen effectief is
en alleen wordt geleverd aan patiënten die deze zorg ook echt nodig hebben.
Twee basiscriteria uit de Zorgverzekeringswet (Zvw) zijn daarbij leidend:
• de zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg);
• de verzekerde moet redelijkerwijs zijn aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie
(medische noodzaak).
Gepast gebruik staat beschreven in de Zorgverzekeringswet (Zvw), is onderdeel van het Model
Kwaliteitsstatuut en vindt haar uitwerking in de zorgstandaarden. Onduidelijkheid over de
registratievereisten ten aanzien van gepast gebruik en de vrees om niet de juiste elementen te
registreren, of zaken niet te hebben geregistreerd, waarvan door een zorgverzekeraar wel verwacht
wordt dat ze zijn geregistreerd, mondt in de huidige praktijk uit in een hoge administratieve last
voor professionals.
In dit rapport adviseert de Taskforce Gepast Gebruik ggz over een uitwerking van een
procesgerichte verantwoording op gepast gebruik op zodanige wijze dat de regeldruk voor
zorgprofessionals substantieel wordt verminderd en risico’s optimaal worden beheerst. Hierbij
worden de drie vragen beantwoord, die in de opdrachtformulering van de Taskforce zijn verwoord
op basis van de afspraken in het Bestuurlijk Akkoord ggz 2019 tot en met 2022.
1. Welke basisregistratieset ten aanzien van gepast gebruik moet minimaal geregistreerd
worden door de aanbieders om op procesniveau over gepast gebruik te kunnen
verantwoorden?
Gepast gebruik gaat over de inhoud en doelmatigheid van geleverde zorg: het leveren van zinnige
en zuinige zorg aan de patiënt. Registreren over gepast gebruik zou dus zoveel mogelijk moeten
aansluiten bij en plaatsvinden tijdens het primaire zorgproces. In het leveren van gepaste zorg zijn
tijdens de behandeling vier momenten van cruciaal belang.
Het gaat om:
1. Aanmelding/intake: voortkomend uit een geldige verwijzing.
2. Diagnostiek en beschreven aanpak: vast te leggen in een behandelplan.
3. Evaluatiemomenten: vast te leggen in een registratiesysteem, met waar nodig een aanpassing van
het behandelplan tot gevolg.
4. Afsluiting en overdracht: vast te leggen in een afsluitbrief (aan de huisarts).
De Taskforce adviseert een basisregistratieset (per patiënt), inclusief vereiste te registreren
elementen, voor de registratie van gepast gebruik te hanteren (zie paragraaf 6.1.2). Deze
basisregistratieset is concreet uitgewerkt in dit advies. Daarnaast adviseert de Taskforce de
ggz-sector om te onderzoeken en daarmee te waarborgen of de bovengenoemde
‘basisregistratieset gepast gebruik’ geïntegreerd kan worden in de Zorginformatiebouwstenen
(ZIB’s).

4 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

2. Hoe ziet een procesgerichte verantwoording op gepast gebruik eruit en hoe kunnen opzet,
bestaan en werking van zo’n proces aangetoond worden?
De door de Taskforce voorgestelde verantwoording over gepast gebruik betreft een
verantwoordingsperiode (schadelastjaar) en bevat de volgende onderdelen:
• Een basisregistratieset gepast gebruik waaraan de zorgverlener zich dient te houden 		
(zie paragraaf 6.1.2);
• Een set van organisatorische voorwaarden (opzet) waar de zorgaanbieder moet voldoen,
waarbij het voornamelijk gaat om het inrichten van een adequate administratieve organisatie
(zie paragraaf 6.1.3);
• Werkzaamheden uitgevoerd door de zorgaanbieder aan de hand waarvan de organisatie het
bestaan en de werking van de geschetste administratieve organisatie aantoont 			
(zie paragraaf 6.1.4);
• Een uitputtend informatieprotocol op basis waarvan informatie aan de zorgverzekeraar(s)
wordt verstrekt over de aard van de zorg geleverd door de zorgaanbieder, over de consequenties
hiervan voor de organisatie, over de specifieke beheersmaatregelen en over de consequenties
van de wijze van verantwoorden over gepast gebruik en de opvolging van de verbeterplannen
(zie paragraaf 6.1.5).
Met deze procesgerichte verantwoording worden de gepast gebruik risico’s uit de zelfonderzoeken
in voldoende mate beheerst en kan worden aangetoond dat de beheersing effectief is. De
Taskforce adviseert de risico’s zoals benoemd voor 2019 zoals opgenomen in tabel 2 van toepassing
te laten zijn voor de periode t/m 2022. Aanvulling of aanpassing van de risico’s zal toekomstgericht
zijn en alleen aan de orde zijn, indien er sprake is van wijzigingen in wet- en regelgeving, dan wel
dat er sprake is van nieuwe inzichten die het risicobeeld substantieel veranderen.
3. Is er een groeimodel te ontwikkelen voor de implementatie van de gegeven uitwerking?
Om een maximale stimulans te realiseren voor de overgang naar een procesgerichte
verantwoording over gepast gebruik, stelt de Taskforce een specifieke (tijdelijke)
overgangsregeling voor. Zo wordt ruimte gecreëerd om de procesgerichte verantwoording vorm te
geven (blik op de toekomst).
Voor verantwoording over de jaren 2017 en 2018 worden zorgaanbieders vrijgesteld van een
gegevensgerichte aanlevering van de zelfonderzoeken ten aanzien van gepast gebruik indien zij: 1.
hun basisregistratie en procesgerichte verantwoording daarover op orde hebben, of 2. in 2016 bij
de materiële controles of in het vrijwillig zelfonderzoek minder dan 2% fouten (over alle gepast
gebruik items gezamenlijk) hebben geconstateerd.
Bij een fout onder de marge mag de zorgaanbieder gepast gebruik over de jaren 2017 en 2018
verantwoorden op de voorgestelde procesgerichte wijze.
Voor 2019 en de daaropvolgende jaren geldt dat zorgaanbieders die aantonen te voldoen aan de
basisregistratie en procesgerichte verantwoording, gepast gebruik kunnen verantwoorden op de
beschreven procesgerichte wijze. Zij dienen daarbij toe te lichten aan zorgverzekeraars,
voorafgaand aan de verantwoordingsperiode, hoe zij gepast gebruik verantwoorden en hoe de
verbetermaatregelen naar aanleiding van evaluatiegesprek(ken) over voorgaande jaren worden
geïmplementeerd.

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 5

Toekomstperspectief
Het antwoord op de in de opdracht gestelde vragen ten aanzien van de minimale
basisregistratieset, de invulling van een procesgerichte verantwoording en het te hanteren
ingroeimodel ligt wat de Taskforce betreft uiteindelijk in de methodiek Horizontaal Toezicht (HT).
Dit is het toekomstperspectief; van gegevensgerichte controle achteraf naar procesgerichte
beheersing. Het doel is niet sanctioneren van het verleden, maar verbeterafspraken maken voor de
toekomst. De Taskforce adviseert instellingen prioriteit te geven aan HT boven de bestaande
verantwoordingsvormen, zoals het zelfonderzoek.
De door de Taskforce voorgestelde opzet van de procesgerichte verantwoording over en controle
op gepast gebruik is een tijdelijke regeling. Het streven van de sector is een volledige overgang
naar Horizontaal Toezicht, zowel voor correct registreren en declareren als voor gepast gebruik.
Geconstateerd kan worden dat de door de Taskforce voorgestelde regeling voor gepast gebruik op
elementen een lichter regime impliceert dan het gehele proces van HT. De door de Taskforce
voorgestelde regeling ligt wel in lijn met HT en helpt de zorgaanbieders om van gegevensgericht
naar procesgericht verantwoorden over te gaan. Naar de mening van de Taskforce past dit in de
gewenste overgangssituatie, rekening houdende met een verlichting van de administratieve
lasten. Hierbij gaat de Taskforce ervan uit dat zorgaanbieders die over zijn naar HT of over gaan
naar HT, verantwoorden volgens de uitgangspunten van HT.

Vermindering administratieve lasten
De Taskforce verwacht dat er zonder in te boeten op het voldoen aan de wettelijke en
maatschappelijke verantwoordelijkheid, merkbaar vermindering van de administratieve lasten ten
aanzien van gepast gebruik wordt gerealiseerd doordat:
• er vooraf helderheid is over wat er dient te worden geregistreerd; dit voorkomt onnodig extra
registraties;
• er voor de jaren 2017 tot en met 2022 eenduidigheid is over de gepast gebruik risico’s die beheerst
moeten worden en waarover verantwoording moet worden afgelegd ten aanzien van gepast
gebruik;
• de registraties voortkomen uit het primaire proces, gericht op het leveren van goede zorg aan de
patiënt; nut en noodzaak van deze registraties staat niet ter discussie;
• er voor de jaren 2017 en 2018 ruimte is om te komen tot de inrichting conform het advies van de
Taskforce, op het moment dat een instelling zich op procesgerichte wijze kan verantwoorden. Er
zijn dan geen andere methodieken voor controles op gepast gebruik meer nodig. Een en ander
zonder financiële impact, tenzij er sprake is van significante verbeter-punten, evidente fouten of
misbruik of afspraken zijn gemaakt in verband met het niet realiseren van verbeterafspraken met
de zorgverzekeraars.
Zie paragraaf 6.1.7 voor de nadere duiding.
• een zorgaanbieder over de jaren 2017 en 2018 procesgericht mag verantwoorden over gepast
gebruik, indien uit de materiële controles of uit het vrijwillig zelfonderzoek in voorgaande jaren
minder dan 2% aan fouten is geconstateerd.

6 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

• Bij de start van de uitvoering van de opdracht heeft de Taskforce getracht de relevante risico’s en
de controlepunten expliciet toe te wijzen ofwel aan gepast gebruik, ofwel aan correct registreren
en declareren. Een aantal overkoepelende risico’s heeft zowel betrekking op gepast gebruik, als
op correct registreren en declareren. Voor wat betreft de risico’s “correct registreren en
declareren” blijven de controlepunten uit het zelfonderzoek, dan wel de materiele controles
actueel.
Inmiddels is gebleken dat ingaande het verantwoordingsjaar 2017 er nog wel samenhang is in de
overkoepelende risico’s, maar dat er geen “overlap” meer is in de controlepunten gericht op
gepast gebruik en de controlepunten gericht op correct registreren en declareren. Hier is derhalve
al een stap gezet in een verlaging van de administratieve lasten.
Hoewel correct registreren en declareren niet onder de opdracht van de Taskforce valt, adviseert
de Taskforce partijen zich permanent te blijven inzetten op het zo efficiënt mogelijk vormgeven
van de controles ten aanzien van beide risico’s.
Een inspanning gericht op het voorkomen van dubbel werk in het geheel van de
procesgerichte verantwoording (gepast gebruik) en de zelfonderzoeken en materiele controles
(correct registreren en declareren).
De Taskforce is van mening dat zij haar opdracht succesvol heeft afgerond, indien zorgaanbieders
die hun administratie op orde hebben, minder regeldruk ervaren. Voorts wil de Taskforce bereiken
dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk in vertrouwen werken aan het verbeteren van
registraties en processen in plaats van het focussen op het oplossen van ‘fouten’ uit het verleden.

Afstemming met VWS en NZa
De uitgangspunten in dit rapport zijn afgestemd met VWS en de NZa.
Het Ministerie van VWS stemt in met deze rapportage en bevestigt hiermee dat er voor alle partijen
een gelijkluidend, meerjarig standpunt is over de wijze waarop de verantwoording op gepast
gebruik moet zijn ingericht.
De NZa kan zich eveneens vinden in de uitgangspunten van de rapportage en is derhalve akkoord
met de opzet van de controle op gepast gebruik.
Het jaar 2019 is reeds begonnen, dus er is alle reden snel aan de slag te gaan!

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 7

2. Inleiding
Registratie is naast het leveren van goede zorg een belangrijk onderdeel van het werk van de
zorgprofessional. Het registreren moet echter wel proportioneel zijn en het moet duidelijk zijn
welk doel ermee gediend is. Die balans is in de loop der tijd zoekgeraakt. Zorgverleners in de ggz
zijn veel tijd kwijt aan administratieve handelingen, tijd die ze niet kunnen besteden aan zorg voor
de patiënt. Meer tijd voor patiëntenzorg en een lagere registratielast zijn van essentieel belang om
in de komende jaren de personeelstekorten en de verwachte aantallen patiënten, die een beroep
doen op ggz-zorg, te kunnen opvangen. Tegelijkertijd hebben aanbieders en zorgverzekeraars een
wettelijke verplichting en maatschappelijke verantwoordelijkheid om zich te verantwoorden over
de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg en zich te verantwoorden over het al dan niet gepast
zijn van de geleverde zorg.
Een substantiële vermindering van de regeldruk in de curatieve ggz kan mede bijdragen aan het
oplossen van de arbeidsmarktproblematiek, het terugdringen van wachtlijsten en het vergroten
van het werkplezier van zorgverleners in de ggz. In het Bestuurlijk Akkoord geestelijke
gezondheidszorg (ggz) 2019 t/m 2022 hebben partijen1 onder andere afspraken gemaakt over het
merkbaar verminderen van de regeldruk (in lijn met het Actieplan (Ont)Regel de zorg (mei 2018),
waar het sectorplan ggz onderdeel van is).
Met voorliggend rapport van de Taskforce Gepast Gebruik ggz wordt geadviseerd de registratielast
en regeldruk voor zorgprofessionals in instellingen merkbaar te verminderen door een minimale
basisregistratieset ten aanzien van gepast gebruik en een procesgerichte wijze van verantwoorden
voor te stellen. Een procesgerichte verantwoording op gepast gebruik zal ook gericht zijn op het
optimaal kunnen beheersen van risico’s en geeft tevens de mogelijkheid om verbeteringen voor de
toekomst af te spreken.
De opdracht van de Taskforce Gepast Gebruik ggz is uitsluitend gericht op gepast gebruik, zoals
beschreven in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en niet op de rechtmatigheidsaspecten, zoals
neergelegd in de Wet Marktwerking Gezondheidszorg (WMG) en de regelgeving die de NZa op basis
van de Wmg heeft vastgesteld. De Taskforce realiseert zich dat administratieve lasten ook worden
veroorzaakt door de registratielast die de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), de
Jeugdwet, de Wet Langdurige Zorg (WLZ) en Forensische Zorg (FZ) met zich mee brengen. Het
advies van de Taskforce gaat op deze registratielast niet nader in, maar de Taskforce verzoekt het
Ministerie van VWS zich in te spannen om ook voor deze domeinen sluitende afspraken te maken.

1 GGZ Nederland (GGZ NL), MIND Landelijk Platform (MIND), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP),
Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten (LVVP), Nederlands Instituut van
Psychologen (NIP),Federatie van Psychologen, Psychotherapeuten en Pedagogen (P3NL), Platform MEERGGZ,
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), InEen, vereniging voor eerstelijnsorganisaties, Federatie
Opvang (FO), RIBW Alliantie, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (VWS)
8 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

3. Opdracht Taskforce
3.1 Afspraken Bestuurlijk Akkoord ggz 2019 t/m 2022
Partijen zijn het erover eens dat een procesgerichte verantwoording op gepast gebruik mogelijk en
nodig is om de registratielast merkbaar te verminderen. Daarom is in het Bestuurlijk Akkoord ggz
2019 t/m 2022, specifiek voor (gecontracteerde2) instellingen, het volgende afgesproken:
Gepast gebruik: Onder leiding van een onafhankelijke voorzitter/ Taskforce, waarbij VWS het
secretariaat voert, wordt voor 1 oktober 2018 uitwerking gegeven aan een meer procesgerichte
verantwoording op gepast gebruik.
Deze uitwerking kent twee elementen:
• Er wordt bepaald welke basisregistratieset ten aanzien van gepast gebruik minimaal geregistreerd
moet worden door de aanbieders om op procesniveau over gepast gebruik te kunnen
verantwoorden. Uitgangspunt is beheersing van risico’s en kunnen vaststellen dat sprake is van
gepast gebruik. Daarnaast is de ambitie dat de registratielast voor zorgaanbieders hiermee
substantieel daalt. Registratie bij de aanvang van zorg en bij gehouden evaluatiemomenten zijn
in ieder geval vereist. Alle andere geldende registratie-eisen t.a.v. gepast gebruik worden waar
mogelijk geschrapt, tenzij hier een goed onderbouwde reden voor is.
• Daarnaast wordt uitgewerkt hoe een procesgerichte verantwoording op gepast gebruik eruitziet
en hoe opzet, bestaan en werking van zo’n proces aangetoond kunnen worden. Het uitgangspunt
is dat gepast gebruik controles anders worden ingericht dan rechtmatigheidscontroles. De
onafhankelijk voorzitter/ Taskforce gaat hierover adviseren. In dit advies komen de volgende
ingrediënten aan de orde. Indien blijkt dat een instelling zijn proces onvoldoende op orde heeft,
kunnen de volgende zaken alleen of tezamen aan de orde zijn: er wordt herstel gepleegd, er
worden verbeterafspraken gemaakt, er vindt beoordeling op dossierniveau plaats door een
medisch adviseur van de verzekeraar in samenwerking met de inhoudelijk verantwoordelijke bij
de aanbieder gericht op gepast gebruik en mogelijk moet teruggevallen op een ander
(gegevensgerichte) controlemethodiek en kan het zijn dat er geen of minder vermindering van de
administratieve last aan de orde is. Dit alles met inachtneming dat partijen hier nog nadere
afspraken over maken onder leiding van een onafhankelijk voorzitter/Taskforce.
N.B: Het advies van de Taskforce zal door de leden van ZN en de leden van GGZ NL worden
meegewogen in de vormgeving van de controles (zelfonderzoeken) over 2017 en 2018.

2 In het Bestuurlijk Akkoord ggz 2019 t/m 2021 staat niet specifiek benoemd dat de afspraken gelden voor
gecontracteerde instellingen. De Taskforce Gepast Gebruik ggz heeft gecontracteerde instellingen als uitgangspunt
genomen.
Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 9

3.2 Opdracht Taskforce Gepast Gebruik ggz
De afspraken in het Bestuurlijk Akkoord ggz 2019 t/m 2022 leiden tot de volgende opdracht voor de
Taskforce:
1. Geef uitwerking aan een meer procesgerichte verantwoording op gepast gebruik op zodanige
wijze dat de regeldruk voor zorgprofessionals substantieel wordt verminderd. De uitwerking
moet voldoende waarborgen bevatten waardoor de kwaliteit van zorg geborgd blijft en dient te
voldoen aan het beschreven toekomstbeeld voor de ggz, zoals beschreven in het Bestuurlijk
Akkoord ggz 2019 t/m 2022.
De volgende vragen dienen beantwoord te worden:
• Welke basisregistratieset (met name bij belangrijke momenten in het zorgproces, zoals bij de
indicatiestelling en evaluatiemomenten tijdens de behandeling) ten aanzien van gepast gebruik
moet minimaal geregistreerd worden door de aanbieders om op procesniveau over gepast
gebruik te kunnen verantwoorden?
• Hoe ziet een procesgerichte verantwoording op gepast gebruik eruit en hoe kunnen opzet,
bestaan en werking van zo’n proces aangetoond worden? N.B. Voor zover van toepassing wordt
aangesloten bij de uitgangspunten van het Programma Horizontaal Toezicht Medisch Specialistische Zorg ten
aanzien van Gepast Gebruik.
• Is er een groeimodel te ontwikkelen voor de implementatie van de gegeven uitwerking (mogelijk
afhankelijk van de omvang van de aanbieder van GGZ-zorg)?
2. Betrek in de uitwerking van de opdracht alle binnen het kader van de opdracht relevante
partijen, zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), accountants etc.;
3. Rapporteer (vormvrij) in beginsel voor 1 november 2018 aan de Staatssecretaris van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de andere ondertekenaars van het Bestuurlijk Akkoord ggz
2019 t/m 2022.

10 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

4. Probleemanalyse
De wettelijke verplichting en maatschappelijke verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars is om
vast te stellen of de gedeclareerde zorg rechtmatig is geleverd en, als onderdeel daarvan, of de
geleverde zorg gepast was. Hierbij wordt naar zowel het element “was de patiënt gezien zijn
gezondheidssituatie op dat moment redelijkerwijs aangewezen op de geleverde zorg (artikel 2.1 lid
3 Besluit Zorgverzekeringen)” als naar het element “voldoet de geleverde zorg aan de laatste stand
van de wetenschap en praktijk (artikel 2.1 lid 2 Besluit Zorgverzekeringen)” gekeken. Aan
voornoemde twee elementen van gepast gebruik is ten aanzien van minimale registratievereisten
nog onvoldoende invulling gegeven, behalve dan in de controlepunten van het zelfonderzoek. De
overgang van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw)
in 2008 heeft daarnaast andere spelregels en een andere manier van verantwoorden met zich
meegebracht. Ook de overgang naar gemeentelijke financiering (Wet Maatschappelijke
Ondersteuning), de Forensische Zorg (FZ), de Wet Langdurige Zorg en de komst van de Jeugdwet
maakt dat de diversiteit aan regelgeving substantieel is toegenomen voor instellingen in de
ggz-sector.
Onduidelijkheid over de registratievereisten ten aanzien van gepast gebruik en de vrees om niet de
juiste elementen te registreren, of zaken niet te hebben geregistreerd, waarvan door een
zorgverzekeraar wel verwacht wordt dat ze zijn geregistreerd, mondt in de huidige praktijk uit in
een administratieve last voor professionals. Zorgverzekeraars maken achteraf spiegelrapportages,
op basis waarvan de vraag kan opkomen of er gepaste zorg is geleverd. Indien deze vraag zich
voordoet, zal een zorgverzekeraar in eerste instantie navraag doen bij de desbetreffende instelling.
Indien het antwoord niet afdoende is, kan een medisch adviseur van een zorgverzekeraar op
patiëntniveau bij desbetreffende instelling een controle uitvoeren. Deze extra vragen en
onderzoeken vergen veel tijd van de zorgverzekeraar, de instelling en de zorgverlener.
Een aandachtspunt is bijvoorbeeld de diversiteit aan doelgroepen en patiënten, zoals
kortdurend, hoog-intensief c.q. ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA), en chronische
zorg. Het is voor zorgprofessionals lastiger om in een crisissituatie tijdig te registreren en
een behandelplan op te stellen. In een dergelijke situatie is het verlenen van acute zorg de
prioriteit; de registratie zal veelal naderhand plaatsvinden, terwijl de registratie in alle
andere situaties bij voorkeur gedurende het behandelproces plaatsvindt.

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 11

5. Context
In dit hoofdstuk is uiteengezet met welke regelgeving, richtlijnen en afspraken gepast gebruik in
de ggz wordt gedefinieerd en vormgegeven. Er zijn verschillende bronnen en initiatieven waar
gepast gebruik (veelal in gedeeltes) zijn benoemd. Dit hoofdstuk geeft een overzicht hiervan en
geeft de verbanden aan.
De leden van de Taskforce hebben een aantal werkbezoeken gebracht aan instellingen die
vooroplopen met de verantwoording ten aanzien van correct registreren en declareren via
Horizontaal Toezicht. Deze instellingen zijn daarnaast bezig met ideevorming over de
verantwoording op gepast gebruik. De bevindingen hieruit ten aanzien van gepast gebruik en de
verantwoording daarover worden in dit hoofdstuk beschreven. Verder is er een bezoek gebracht
aan Zorgverzekeraar CZ om de visie van een zorgverzekeraar te vernemen over afspraken,
registratie en benchmarking met betrekking tot gepast gebruik.

5.1 Definitie Gepast Gebruik

Gepast gebruik betekent dat wanneer zorg wordt geleverd deze zorg voldoende bewezen effectief is
en alleen wordt geleverd aan patiënten die deze zorg ook echt nodig hebben. Twee basiscriteria uit
de Zorgverzekeringswet (Zvw) zijn daarbij leidend:
• de zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg);
• de verzekerde moet redelijkerwijs zijn aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie
(medische noodzaak).
Tabel 1: Definitie onderdelen Rechtmatigheid

Rechtmatigheid

Onderdeel
Correct registreren
en declareren

Toepassing
Juiste registratie en declaratie (normen Wmg, prestatie- en tariefbeschikking
en nadere regels Nza)
Voldoen om (indicatie-) voorwaarden Zvw (regelng zorgverzekering)
De zorg zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg)

Gepast gebruikt

De verzekerde moet redelijkerwijs zijn aangewezen op zorg gezien zijn
gezondheidssituatie (medische noodzaak)

5.2 Kwaliteitsstatuut
In het Model Kwaliteitsstatuut ggz (versie 1.1, 26 maart 2018) staat onder andere aangegeven dat de
zorgaanbieder in haar kwaliteitsstatuut aangeeft hoe zij gepast gebruik bevordert. Gepast gebruik
impliceert de juiste inzet van hulp bij aanvang van een behandeling (matched care) maar ook het
op het juiste moment op- en afschalen van behandeling tijdens een reeds lopend traject. Zo kan
over- en onderbehandeling worden tegengegaan. Kwaliteitsstandaarden vormen hiervoor het
door de gehele sector erkende uitgangspunt. Om over- en onderbehandeling te voorkomen moet
goede, passende diagnostiek en (door)verwijzing eenvoudig beschikbaar zijn in de hele keten.
Daarnaast zijn gezamenlijke besluitvorming door zorgverlener en patiënt/cliënt, matched care en
gepersonaliseerde behandeling nodig.

12 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

De zorgaanbieder zorgt op grond van het Model Kwaliteitsstatuut3 dat de volgende zaken in zijn
organisatie/praktijk geregeld zijn ten aanzien van gepast gebruik:
• zorgverleners dienen bevoegd en bekwaam te zijn, handelend volgens zorgstandaarden en
beroepsrichtlijnen en dienen hun deskundigheden op peil te houden;
• er wordt gewerkt op basis van principes van matched care (i.p.v. stepped care);
• de effectiviteit van de behandeling wordt regelmatig gemeten. De frequentie hiervan is stoornisen patiëntafhankelijk en wordt beschreven in de zorgstandaarden;
• behandelingen worden afgesloten wanneer er onvoldoende gezondheidswinst wordt behaald.
Dat kan worden geconstateerd door:
• Het hanteren van criteria voor beëindiging van de behandeling, indien deze zijn opgenomen in
zorgstandaarden;
• Intervisie en peer reviews;
• Interne controle op tijdige beëindiging.

In het Bestuurlijk Akkoord ggz 2019 tot en met 2022 is afgesproken dat partijen onder
begeleiding van het Zorginstituut Nederland komen met een voorstel om de administratieve
lasten voortvloeiend uit het Model Kwaliteitsstatuut ggz terug te dringen en flexibiliteit /
taakherschikking van beroepen te bevorderen in verband met de wachttijdproblematiek.
Afspraken voortkomend uit dit voorstel zullen in lijn gebracht moeten worden met dit advies.

5.3 Verantwoording over Gepast Gebruik
Zorgverzekeraars controleren of zorguitgaven voldoen aan wet- en regelgeving en of de geleverde
zorg gepast was voor de patiënt. Dit doen zij door declaraties te controleren. Zorgverzekeraars
kennen twee soorten controles, gegevensgerichte- en procesgerichte controles.
1. Gegevensgerichte controles
De gegevensgerichte controles vinden op hoofdlijnen op twee verschillende momenten in het
declaratieproces plaats:

A. Vooraf
Onder vooraf controles worden alle controles verstaan die plaatsvinden vóór uitbetaling van de
declaratie. Deze vorm kan vervolgens weer worden uitgesplitst in:

3 Bron: Model Kwaliteitsstatuut ggz, 26 maart 2018 versie 1.1
Het Model Kwaliteitsstatuut onderscheidt de volgende elementen ten aanzien van gepast gebruik:
Behandelaren zijn bevoegd en deskundig;
A. Behandelaren handelen volgens zorgstandaarden en beroepsrichtlijnen en houden hun 			
deskundigheden op peil;
B. Behandelaren werken volgens het principe van Matched Care;
C. De effectiviteit van de behandeling wordt regelmatig gemeten;
D. Behandelingen worden afgesloten of aangepast bij onvoldoende gezondheidswinst (op basis van 		
peerreviews, intervisie, een vorm van Multidisciplinair Overleg (MDO), criteria voor beëindiging 		
behandeling).
Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 13

• Technische controles
De eerste vorm van controle die zorgverzekeraars uitvoeren is de zogenaamde technische controle.
Hierbij wordt gecontroleerd of een elektronische declaratie voldoet aan alle technische
voorwaarden, of de elektronische declaratie is ingediend in de vorm zoals met zorgaanbieders is
afgesproken en of alle (verplichte) velden zijn ingevuld.
Voor alle zorgsectoren worden deze technische controles uniform uitgevoerd door VECOZO.
• Rechtmatigheidscontrole - formeel
Dit zijn controles die zijn gericht op de naleving van de beleidsregels en nadere regels van de NZa,
te weten voldoet een declaratie aan de geldende voorwaarden/regelgeving (bijvoorbeeld: is het
juiste bedrag gedeclareerd, is de verzekerde voor deze zorg verzekerd, etc.). Deze vorm van
controle vindt veelal vooraf (voor betaling van de declaratie) geautomatiseerd plaats, maar kan
ook achteraf (na betaling van de declaratie) plaatsvinden. In de praktijk worden dit ook wel
formele controles genoemd.

B. Achteraf
De controles achteraf betreffen alle controles die na betaling van de declaratie plaatsvinden en
kunnen uitgesplitst worden in:
• Rechtmatigheidscontrole – formeel (zie hierboven)
• Rechtmatigheidscontrole – materieel
Controles gericht op de feitelijke levering van de gedeclareerde zorg. Dit betekent dat een
declaratie die formeel juist is (opgesteld conform de declaratiebepalingen van de NZa), maar
waarvan de gedeclareerde zorg feitelijk niet geleverd is, toch onrechtmatig is. Controles naar
feitelijke levering worden in de praktijk ook wel materiële controles genoemd.
• Rechtmatigheidscontrole – evidence based zorg en redelijkerwijs aangewezen
Controles gericht op evidence based zorg (“stand van wetenschap en praktijk”) en redelijkerwijs
aangewezen zijn op de gedeclareerde en feitelijk geleverde zorg. Dit betekent dat een declaratie
die formeel juist is (opgesteld conform de declaratiebepalingen van de NZa) en waarvan de zorg
feitelijk is geleverd, maar de geleverde zorg niet evidence based is en/of de patiënt niet
redelijkerwijs op de geleverde zorg was aangewezen, toch onrechtmatig is. Controles naar
evidence based zorg en redelijkerwijs aangewezen worden in de praktijk gepast gebruik controles
genoemd. Onderhavig rapport richt zich op deze vorm van controle.
Vrijwillig Zelfonderzoek
Zorgverzekeraars en aanbieders hebben in afstemming het vrijwillig zelfonderzoek curatieve GGZ
(cGGZ) ontwikkeld. Binnen dit zelfonderzoek worden de “achteraf ”-controles uitgevoerd (formeel,
materieel, evidence based en redelijkerwijs aangewezen). Voor deelnemers aan het zelfonderzoek
vervallen hiermee de reguliere bovenstaande achteraf controles.
Ten behoeve van de zelfonderzoeken wordt door de zorgverzekeraars jaarlijks een risicolijst
opgesteld. Het is voor instellingen van belang deze risico’s te beheersen en de wijze waarop de
beheersing is vormgegeven zichtbaar te maken; dit doen de zorgaanbieders door gegevensgerichte
controles.
In onderstaande tabel 2 zijn de overkoepelende risico’s 2019, waar sprake is van risico’s met
betrekking tot gepast gebruik weergegeven. Na overleg met partijen heeft de Taskforce de risico’s 8
(VZO) en 9 (dagbesteding) toegevoegd, daar deze risico’s naar de mening van de Taskforce ook
aspecten van gepast gebruik omvatten.

14 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

Tabel 2: Risicotabel Gepast Gebruik 2019
Correct Registreren en
Declareren risico

Overkoepelende risico’s

Gepast gebruik risico

1

Het risico dat de (regie)
behandelaar zijn rol zoals
beschreven in het model
Kwaliteitsstatuut niet heeft
vervuld.

Het risico dat een (regie)
behandelaar zijn taken en
verantwoordelijkheden zoals
beschreven in het model
Kwaliteitsstatuut niet heeft
vervuld.

Het risico dat een (regie)
behandelaar niet bevoegd is en
het risico dat de (regie)
behandelaar geen directe tijd
heeft geschreven binnen de DBC.

2

Het risico dat een crisis DBC is
gedeclareerd zonder dat er
daadwerkelijk sprake was van een
crisissituatie.

Het risico dat er niet daadwerkelijk
sprake was van een crisissituatie
bij de inzet van de crisisdienst en
het risico dat een crisis DBC wordt
geopend en geïndiceerd, terwijl
4
geen crisiszorg is geleverd.

Het risico dat een crisis DBC wordt
gedeclareerd door een instelling
die hiervoor geen afspraken heeft
en het risico dat een crisis DBC
wordt gedeclareerd terwijl geen
crisiszorg is geleverd.

3

Het risico dat een gedeclareerde
deelprestatie verblijf (A t/m H) niet
overeenkomt met de zorgvraag en
de medische noodzaak.

Het risico dat een deelprestatie
verblijf A t/m H wordt
gedeclareerd waar bij de
zorgvraag niet overeenkomt met
de gedeclareerde verblijfszwaarte.

Het risico dat onterecht een
verblijfsdag is geregistreerd.
(feitelijke levering)

4

Het risico dat binnen een ZZP GGZ
zorg wordt gedeclareerd, terwijl
niet aan de voorwaarden in de
vastgestelde
zorgzwaartepakketten wordt
voldaan.

Het risico dat een ZZP GGZ
gedeclareerd wordt waarbij de
zorgvraag niet overeenkomt met
de gedeclareerde zwaarte.

Het risico dat onterecht een
verblijf binnen de ZZP GGZ
gedeclareerd wordt.
(feitelijke levering)

5

Het risico dat bij levering van
Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) niet wordt voldaan
aan de voorwaarden.

Het risico dat niet op tijd gestart
wordt met een VMR in plaats van
een reguliere klinische opname.

Het risico dat bij levering van
Verblijf met rechtvaardigingsgrond
(VMR) niet wordt voldaan aan de
voorwaarden.

6

Het risico dat er een prestatie
wordt gedeclareerd waarvan het
patiëntprofiel niet aansluit bij de
zorgvraagzwaarte van de patiënt.

Het risico dat er een prestatie
wordt gedeclareerd waarvan het
patiëntprofiel niet aansluit bij de
zorgvraagzwaarte van de patiënt.

7

Het risico dat er binnen een DBC
tijd wordt geregistreerd die geen
gepaste zorg betreft.

Het risico dat voor de aard van de
problematiek van de patiënt
onnodig minuten worden
geschreven (hieronder valt o.a.
reguliere behandeling, verblijf,
VZO, dagbesteding en meerjarige
zorg).

8

Het risico dat de deelprestatie
VZO (verblijf zonder overnachting)
geregistreerd wordt waarbij niet
aan de voorwaarden is voldaan.

Het risico dat de deelprestatie
VZO (verblijf zonder overnachting)
onterecht geïndiceerd is.

9

Het risico dat dagbesteding
onterecht wordt geregistreerd.

Het risico dat dagbesteding
onterecht wordt geïndiceerd in
relatie tot de psychiatrische
behandeling en de noodzaak.

Het risico dat er minuten op de
DBC geregistreerd zijn die niet
daadwerkelijk geleverd zijn of
binnen de ZVW GGZ mogen
worden gedeclareerd.

Het risico dat dagbesteding
onterecht wordt geregistreerd.

4

4 Voor alle teams geldt dat daadwerkelijk sprake moet zijn van een crisissituatie. Voorkomen moet worden dat er te
zware (crisis)zorg wordt geleverd terwijl er geen sprake is van een crisis.
Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 15

De Taskforce definieert dat de risico’s, zoals in tabel 2, kolom 2, benoemd, dé specifieke gepast
gebruik-risico’s zijn die een instelling in haar registraties en processen moet beheersen. Deze
gepast gebruik risico’s gelden voor de diverse ggz-domeinen: bGGZ, sGGZ, acute ggz en
Langdurende Geestelijke Gezondheidszorg (LGGZ). Genoemde risico’s zijn volledig toegespitst op
gepast gebruik.
De in de tabel 2 opgenomen risico’s zijn de overkoepelende risico’s 2019. De Taskforce adviseert de
in de tweede kolom nader gespecificeerde gepast gebruik risico’s van toepassing te laten zijn voor
de periode 2019 tot en met 2022. Aanvulling of aanpassing van de risico’s zal toekomstgericht zijn
en alleen aan de orde zijn, indien er sprake is van wijzigingen in wet- en regelgeving, dan wel dat
er sprake is van nieuwe inzichten die het risicobeeld substantieel veranderen.
De Taskforce heeft geconstateerd dat de genoemde risico’s toegespitst op gepast gebruik in
meerdere gevallen ook risicogebieden van correct registreren omvatten. In bovenstaande tabel
zijn daarom de betreffende overkoepelende risico’s uitgewerkt naar gepast gebruik (2e kolom) en
correct registreren en declareren (3e kolom). Indien een zorgaanbieder, conform dit advies, opzet,
bestaan en werking kan aantonen van organisatie en proces met betrekking tot het beheersen van
de risico’s gepast gebruik zoals beschreven in de 2e kolom, dan zijn de risico’s met betrekking
gepast gebruik afgedekt, dit daarmee onder voorwaarden voor 2017 en 2018 (zie paragraaf 6.1.7) en
de standaard werkwijze conform dit advies vanaf 2019. In de tabel zijn de risico’s voor correct
declareren en registreren die behoren bij de overkoepelende risico’s expliciet in kolom 3
gedefinieerd.
De Taskforce adviseert:
• Te beheersen risico’s dienen voorafgaande aan een jaar te worden vastgesteld. Zeker bij
een procesgerichte verantwoording is het niet opportuun na afloop van de
verantwoordingsperiode risico’s toe te voegen.
• Dat de risicotabel Gepast Gebruik 2019 (zoals in tabel 2 weergegeven) geldend is voor de
periode 2019 tot en met 2022. Aanvulling of aanpassing van de risico’s zal alleen aan de
orde zijn, indien er sprake is van wijzigingen in wet- en regelgeving, dan wel dat er sprake
is van nieuwe inzichten die het risicobeeld veranderen.
• Dat, indien een zorgaanbieder over gepast gebruik verantwoordt op procesgerichte wijze,
over 2017 en 2018 geen risico’s meer kunnen worden toegevoegd.
• Met betrekking tot het zelfonderzoek 2017 en 2018, welk onderwerp niet tot de opdracht
van de Taskforce behoort, adviseert de Taskforce partijen desalniettemin de eerste bullit
hierboven expliciet te overwegen in het kader van de verlaging van de administratieve
lasten.

16 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

2. Procesgerichte controles
Procesgerichte controles vinden tot nu toe, in de formele verantwoording,
alleen plaats via de methodiek van Horizontaal Toezicht. Binnen Horizontaal Toezicht worden de
achteraf (formeel, materieel en in de toekomst evidence based en redelijkerwijs aangewezen)
controles op rechtmatigheid procesgericht gecontroleerd. Voor deelnemers aan Horizontaal
Toezicht vervallen hiermee de reguliere bovenstaande achteraf controles.
Horizontaal Toezicht
GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hebben in juli 2018 een gezamenlijke visie en
plan van aanpak voor het landelijke project Horizontaal Toezicht in de geestelijke
gezondheidszorg gepresenteerd.
Centraal thema hierbij is ‘bouwen aan vertrouwen’. Horizontaal Toezicht richt zich op de
rechtmatigheid van de zorguitgaven door afspraken te maken over het correct registreren en
declareren van de zorg en in de nabije toekomst over gepast gebruik. In plaats van
gegevensgerichte controles achteraf werken zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen om de
rechtmatigheid van declaraties aan de voorkant te borgen. Hiermee is Horizontaal Toezicht
toekomstgericht. In de visie beschrijven GGZ Nederland en ZN de gezamenlijke kaders,
uitgangspunten en ambities voor Horizontaal Toezicht in de ggz. In het plan van aanpak wordt
beschreven hoe de gezamenlijke partijen de ontwikkeling van Horizontaal Toezicht aanpakken en
op welke manier een landelijk raamwerk voor de implementatie binnen de ggz zal worden
ontwikkeld. Partijen werken samen aan een implementatieplan, een afwegingskader, een
instapmodel en een control framework.
In de aanbevelingen houdt de Taskforce rekening met de ontwikkelingen rondom Horizontaal
Toezicht, zodat hiermee een voldoende solide borging is voor de toekomstige ontwikkelingen met
betrekking tot de verantwoording inzake gepast gebruik.

5.4 Zorgstandaarden
Kwaliteitsstandaarden zijn openbaar toegankelijke documenten die goede zorg beschrijven voor
een bepaald gezondheid gerelateerd thema. Aldus leveren zij een bijdrage aan verbetering en
borging van de kwaliteit van zorg. Onder kwaliteitsstandaarden vallen richtlijnen, modules en
zorgstandaarden.
Richtlijnen zijn aanbevelingen vanuit de beroepsgroep, in het algemeen gebaseerd op de
wetenschappelijke literatuur (ten behoeve van de praktijk naar de ‘state of the art’ volgens de
huidige stand van de wetenschap). Vrijwel elke beroepsgroep in de zorg in Nederland ontwikkelt
richtlijnen en doet dit samen met patiëntvertegenwoordigers.
Zorgstandaarden beschrijven in algemene termen vanuit het perspectief van de patiënt wat goede
zorg en ondersteuning inhouden voor mensen gedurende het gehele zorgproces: de patient
journey. De zorgstandaarden voor de ggz-sector geven de (landelijke) norm weer waar
multidisciplinaire, integrale zorg bij psychische aandoeningen aan moet voldoen. Ook geeft de
zorgstandaard aan welke multidisciplinaire richtlijnen moeten worden gevolgd. Hiermee geeft de
standaard doorgaans de stand van wetenschap en praktijk weer (good practice).
De zorgstandaarden geven niet de afbakening van de Zvw aan: de aanwezigheid van een
zorgstandaard impliceert uiteraard niet het zijn van verzekerde zorg.
Op de website www.zorginzicht.nl heeft het Zorginstituut Nederland (ZINL) het Register
gepubliceerd waarin de huidige zorg- en kwaliteitsstandaarden te vinden zijn.

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 17

Als een zorgstandaard door de relevante partijen (in ieder geval patiënten, zorgaanbieders en
zorgverzekeraars) voor het Register is voorgedragen en de standaard voldoet aan de criteria van het
Toetsingskader dan zal het ZINL deze opnemen in het Register. Het Toetsingskader van het ZINL
omvat echter niet een inhoudelijke toetsing op de laatste stand van wetenschap en praktijk.
Opname in het Register betekent echter wel dat de standaard vanaf dat moment de norm is voor
desbetreffende zorg in Nederland en dat de NZa en de IGJ toezien op de naleving. Daarom is het
gebruik van en het werken met zorg- en kwaliteitsstandaarden, naast het hebben ervan, relevant in
het kader van de verantwoording over gepast gebruik.
De leden van de Taskforce hebben ter toetsing de zorgstandaarden Depressieve Stoornissen en
Psychose afgepeld en bezien welke generieke elementen uit deze zorgstandaarden raken aan
gepast gebruik.
In hun opzet kennen de onderzochte zorgstandaarden namelijk een aantal generieke elementen.
Zo maakt de hulpverlener/instelling behandelplanafspraken met de patiënt en worden de
afspraken vastgelegd in het patiëntendossier/behandelplan. Dat gebeurt in ieder geval bij de
intake, evaluatie en ontslag van de patiënt:
• Door de verwijzing van de bevoegd verwijzer (meestal de huisarts) zijn activiteiten in het kader
van de intake en diagnostiek gepast.
• Daarna dient via gedeelde besluitvorming een behandelplan te worden opgesteld met benoemde
interventies als ook interventies gericht op herstel en re-integratie van de patiënt.
• In het kader van gepast gebruik wordt de behandeling geëvalueerd door middel van gesprekken
en deelname aan multidisciplinaire overleggen tussen regiebehandelaar en mede-behandelaren.
• Ontslag of (door- en terug-verwijzing) van de patiënt, wordt vastgelegd en gecommuniceerd via
een brief aan de huisarts.
Instellingen geven eigen invulling aan uitwerking van de zorgstandaarden, bijvoorbeeld door
middel van het opstellen van zorgpaden voor de zorgprofessionals werkzaam in de instelling.

5.5 Bevindingen werkbezoeken
De leden van de Taskforce hebben een tweetal ten aanzien van Horizontaal toezicht
vooroplopende ggz-instellingen (Dimence, GGZ Delfland), het ziekenhuis Rijnstate en de
Bestuurlijke Commissie Horizontaal Toezicht bezocht. Tijdens deze bezoeken is gesproken over de
invulling van de verantwoording over gepast gebruik. De leden van de Taskforce hebben op basis
daarvan de volgende bevindingen met betrekking tot de registratie van en de verantwoording over
gepast gebruik gedestilleerd.
• Instellingen werken systematisch aan verbetering met toegewijde medewerkers in combinatie
met ‘three lines of defence’ (controles in het proces, kwaliteitscontroles, interne controle).
• Er is een sterke betrokkenheid van professionals, bij voorkeur in een leidende rol (als lid Raad van
Bestuur of vanuit professionele staf ).
• Instellingen hebben een goede verstandhouding met zorgverzekeraars (representatiemodel, 1 of 2
hoofd zorgverzekeraars). Met de zorgverzekeraars is er een open gesprek over bevindingen en
consequenties en zijn vooraf afspraken over toetsing gemaakt.
• Er worden duidelijke verschillen in volwassenheid in de sector ervaren.
• De implementatie van Horizontaal Toezicht en gepast gebruik betreft een langdurig
ontwikkeltraject, waarin cultuur en leiderschap van belang zijn.
• Uiteindelijk moet kwaliteitsverbetering leidend zijn (behandeling, organisatie, resultaat,
effectiviteit inzet middelen). De instelling moet een zogenoemde lerende organisatie zijn.

18 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

• Wensen van de bezochte instellingen ten aanzien van gepast gebruik zijn:
• Duidelijke afspraken en normen aan de voorkant;
• Ruimte om zelf te verbeteren (dit vergt een goede verbetercyclus van instellingen).
• Bezochte instellingen gaven het advies dat een vorm van een stimuleringsregeling helpend kan
zijn. Dit kan verschillend worden vormgegeven:
• Vrijheid voor instellingen om binnen kaders te bewegen zonder materiële controle (bij een
bepaalde volwassenheidsfase);
• Ondersteuning om te leren en processen & cultuur op orde te krijgen.
De Taskforce heeft tevens Zorgverzekeraar CZ bezocht om de visie van een zorgverzekeraar te horen
met betrekking tot afspraken, registratie, benchmarking en verantwoording over gepast gebruik.
Op dit moment gaat CZ bij de controle op gepast gebruik uit van de volgende thema’s binnen het
zelfonderzoek: Verblijf, Interventies, Patiëntprofiel, Tijdsgrenzen, Dagbesteding en Activiteiten.
‘Redelijkerwijs aangewezen’ wordt tot op heden op patiëntniveau bekeken, omdat vastlegging van
gepast gebruik via beleid volgens CZ tot op heden onvoldoende aanknopingspunten biedt in de
verantwoording om te controleren. Het betreft dan ook een zorginhoudelijk oordeel en is
daarmee iets wat tussen behandelaren en medisch specialisten moet worden beoordeeld (en bij
controles door de zorgverzekeraar mede wordt beoordeeld door de medisch adviseur van een
zorgverzekeraar).
CZ geeft aan dat een gesprek tussen zorgverzekeraar en instelling voorafgaand aan het betreffende
verantwoordingsjaar over de registratie van en de verantwoording over gepast gebruik is gewenst.
Door middel van kwantitatieve analyses c.q. data-analyses door de verzekeraar krijgt men inzicht
in de verschillen tussen behandelaars en patiënten binnen instellingen zelf alsmede verschillen in
het gepast gebruik tussen instellingen. Uitzonderingen en afwijkingen ten opzichte van de vooraf
gemaakte afspraken moet een instelling kunnen toelichten in een evaluatiegesprek met CZ
achteraf.
Tot slot heeft de Taskforce ook gesproken met de Commissie Ziekenhuis-voorzieningen (Coziek)
van de Koninklijke Nederlandse Beroepsorganisatie van accountants (NBA) ten aanzien van de
verantwoording over gepast gebruik in de ggz. De ggz-sector is een aandachtsgebied van de
sectorcommissie. De sectorcommissie heeft aangegeven dat de commissie nog geen
uitgekristalliseerd beeld heeft van de verantwoording over gepast gebruik.

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 19

6. Het Advies
6.1 Op korte termijn
De Taskforce adviseert om op korte termijn een aantal stappen te zetten in lijn met de gestelde
vragen in de opdracht, stappen die uiteraard passend zijn bij het lange termijnperspectief richting
Horizontaal Toezicht. Deze stappen leiden ertoe dat de registratie-eisen voor gepast gebruik strak
gedefinieerd zijn en helder is wat van de zorgaanbieder wordt verwacht qua procesmatige
beheersing van en verantwoording over risico’s met betrekking tot gepast gebruik. Voorts is er
hierdoor duidelijkheid over de vragen die de zorgverzekeraar(s) kunnen en zullen stellen en over
de documentatie die de zorgverzekeraars kunnen verwachten. Bij dit alles is aandacht voor het
verminderen van de administratieve lasten.

6.1.1 Hoofdlijnen van de onderdelen van het verantwoordingsproces
De door de Taskforce voorgestelde verantwoording over gepast gebruik betreft een
verantwoordingsperiode (schadelastjaar) en bevat de volgende onderdelen:
• Een basisregistratieset gepast gebruik waaraan de zorgverlener zich dient te houden
(zie paragraaf 6.1.2);
• Een set van organisatorische voorwaarden (opzet) waaraan de zorgaanbieder moet voldoen,
waarbij het voornamelijk gaat om het inrichten van een adequate administratieve organisatie
(zie paragraaf 6.1.3);
• Werkzaamheden uitgevoerd door de zorgaanbieder aan de hand waarvan de organisatie het
bestaan en de werking van de geschetste administratieve organisatie aantoont
(zie paragraaf 6.1.4);
• Een uitputtend informatieprotocol op basis waarvan informatie aan de zorgverzekeraar(s)
wordt verstrekt over de aard van de zorg geleverd door de zorgaanbieder, over de consequenties
hiervan voor de organisatie, over de specifieke beheersmaatregelen, over de (consequenties van
de) wijze van verantwoorden over gepast gebruik en de opvolging van de verbeterplannen (zie
paragraaf 6.1.5). Dit informatieprotocol is uitputtend, waarbij instellingen die slechts delen van
zorg leveren, in overleg met de zorgverzekeraar, alleen die specifieke delen van dit protocol
aanleveren.
Paragraaf 6.1.6 sluit af met de conclusie dat, indien de verantwoording van de zorgaanbieder over
gepast gebruik de hiervoor genoemde vier onderdelen bevat, de risico’s zoals genoemd in
paragraaf 5.1 in voldoende mate worden beheerst.

6.1.2 Basisregistratieset gepast gebruik
De eerste vraag van de opdracht is welke basisregistratieset per patiënt (met name bij belangrijke
momenten in het zorgproces, zoals bij de indicatiestelling en evaluatiemomenten tijdens de
behandeling) ten aanzien van gepast gebruik geregistreerd moet worden door de aanbieders om
op procesniveau over gepast gebruik te kunnen verantwoorden.
Op basis van de bevindingen van leden van de Taskforce, zoals beschreven in Hoofdstuk 4, heeft de
Taskforce in beeld gebracht dat er vier cruciale momenten in het gehele behandelproces zijn
waarop gepast gebruik elementen moeten worden geregistreerd. Gepast gebruik gaat over het
geven van de juiste zorg aan een patiënt en het registreren daarvan moet plaatsvinden in het
primaire proces.

20 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

De vier registratiemomenten in het behandelproces zijn:
Tabel 3: Basisregistratieset gepast gebruik per patiënt
Behandelproces;

Vereiste te registreren

Registratievorm/ Opname in

registratiemomenten

inhoudelijke elementen

dossier per patiënt

1. Aanmelding/intake.

• Aanwezigheid verwijzing, daar

Verwijzing conform afspraken

gepast gebruik is gebaseerd op

Verwijzing Geestelijke

een verwijzing door een erkend

gezondheidszorg.

verwijzer.

• De door de instelling

• De verwijzing dient voor start van

uitgevoerde activiteiten in de

de zorg aanwezig te zijn (exclusief

intakefase, inclusief de bij de

uitzonderingen zoals benoemd in

intake behorende diagnostiek,

afspraken verwijzing geestelijke

die worden gedaan op basis

gezondheidszorg maart 2017).

van de verwijsbrief zijn

• Verwijzing naar bGGZ of sGGZ.

daarmee gepast.
• Rapportages naar huisartsen/
verwijzers zijn altijd i.h.k.v
gepast gebruik, op basis van
de verkregen verwijsbrief.

2. Diagnostiek uitmondend in een

• Aanwezigheid behandelplan

Behandelplan (met of zonder

behandelplan waarin met de

• Bepaling DSM-classificatie

‘informed consent’ van de patiënt),

patiënt wordt afgesproken het

• Behandeldoelen

mede opgesteld door betrokken

verwachte aantal en soort

• Ingezette interventies passend in

behandelaren en goedgekeurd door

behandelingen en
evaluatiemomenten.

zorgstandaarden

een bevoegde behandelaar.

• Voorgenomen behandelduur, of
afspraken met betrekking tot

Het behandelplan moet in lijn zijn

evaluatiemomenten

met de Kwaliteitsstandaarden en

• Intensiteit van de behandeling:
ambulant, dagbehandeling,

het Kwaliteitsstatuut van de
instelling.

verblijf (VMO), VZO, VMR
• Regiebehandelaar
3. Evaluatiemomenten
(bijvoorbeeld in een

• Evaluatiefrequentie

Document of registratie in het

• Evaluatie van noodzaak afsluiten,

administratiesysteem waaruit blijkt

Multidisciplinair Overleg (MDO))

dan wel op/ afschalen

waarin de ingezette behandeling

• Opvolging evaluatie,

wordt geëvalueerd en eventueel

vervolgtraject

wordt aangepast.

dat evaluatie en eventuele
aanpassing van het behandelplan
heeft plaatsgevonden en wat de
inhoud van die aanpassingen is.

Bij structurele wijzigingen
worden opnieuw afspraken
gemaakt over behandelingen
voor het vervolg.
4. Afsluiting en overdracht.

• Aanwezigheid afsluitbrief

Afsluitbrief (aan huisarts); de
afsluitbrief bevat de elementen
zoals beschreven in de
zorgstandaarden.

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 21

De registratie in de basisregistratie vindt per patiënt plaats. Een deel wordt voorafgaand aan of
gedurende de behandeling vastgelegd in bijvoorbeeld een behandelplan of in het EPD; een ander
deel wordt vastgelegd en opgehaald uit andere registratiebronnen (bijvoorbeeld uren- en
aanwezigheidsregistraties).
Het in de voorgaande tabel vermelde MDO kan op verschillende manieren plaatsvinden. Het
betreft in ieder geval overleg tussen de medebehandelaar en de regiebehandelaar. Het overleg kan
plaatsvinden via fysiek of telefonisch overleg of via de beoordeling van een schriftelijk advies van
een medebehandelaar door de regiebehandelaar. In alle gevallen dient wel een adequate
registratie plaats te vinden van het MDO. Een voorwaarde om gepast gebruik te kunnen beheersen
én om hierover op procesgerichte wijze te kunnen verantwoorden, is dat de basisregistratie op
orde is. Het patiëntendossier moet samenhangend, navolgbaar en begrijpelijk zijn opgebouwd, én
zelfstandig leesbaar voor een bevoegde en bekwame zorgverlener die de patiënt niet kent. Het is
hiervoor noodzakelijk dat bovenstaande onderdelen worden bepaald én onderbouwd op basis van
de meest passende keuze bij de zorgvraag van de patiënt.
ICT is van groot belang voor de praktische ondersteuning van het registratieproces met zo min
mogelijk handmatige handelingen. In lijn met hetgeen afgesproken in het Informatieberaad Zorg
is de ggz-sector bezig met het ontwikkelen van Zorginformatiebouwstenen (ZIB’s). Een
zorginformatiebouwsteen beschrijft wat er over een bepaald item van het zorgproces van de
patiënt moet worden vastgelegd.
De Taskforce adviseert:
• De in tabel 3 genoemde basisregistratieset, inclusief vereiste te registreren elementen,
voor de registratie van gepast gebruik te hanteren.
• De ggz-sector om te onderzoeken en daarmee te waarborgen of de bovengenoemde
‘basisregistratieset gepast gebruik’ geïntegreerd kan worden in de
Zorginformatiebouwstenen (ZIB’s).

6.1.3 Procesgerichte verantwoording Gepast Gebruik:
organisatorische voorwaarden (opzet)
De tweede vraag aan de Taskforce is: hoe ziet een procesgerichte verantwoording over gepast
gebruik eruit en hoe kunnen opzet, bestaan en werking van gepast gebruik aangetoond worden?
Om als aanbieder op een procesgerichte wijze te kunnen verantwoorden over gepast gebruik is het
noodzakelijk dat het onderbouwen van procesbeheersing gebeurt door middel van het aantonen
van opzet (deze paragraaf ), bestaan en werking van de beheersmaatregelen (paragraaf 6.1.4) en
hierover heldere afspraken met zorgverzekeraars worden gemaakt (paragraaf 6.1.5).
Een zorgaanbieder dient te beschikken over een Kwaliteitsstatuut, inclusief de in paragraaf 5.2
benoemde elementen, waarin mede op basis van de kwaliteitsstandaarden vormgegeven
processen en de vier benoemde registratie-momenten (inclusief de juiste registratievorm en de
daaraan verbonden vereisten) ten aanzien van gepast gebruik zijn vastgelegd.
Een belangrijk deel van de documentatie van het voorgaande, ligt vast en is aantoonbaar door
middel van het Kwaliteitssysteem van een instelling (bijvoorbeeld HKZ, INK).

22 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

Naast het hanteren van een Kwaliteitssysteem dient de organisatie interne controle ingericht te
hebben om de naleving van de opzet van de administratieve organisatie te toetsen. Deze interne
controles kunnen variëren in vorm. Daarnaast vinden er verschillende audits plaats, zoals
collegiale beoordeling op de behandelinhoud en procesgericht op de afdeling (algemeen of
specifiek op deelgebieden).
Tenslotte dient de organisatie een vorm van verbijzonderde interne controle ingericht te hebben,
die risicogericht controleert of audit. Dit kan variëren van onafhankelijke toetsing tot het hebben
van een verbijzonderd intern controleorgaan.
Indien voornoemde in de processen van een instelling is geborgd - dat wil zeggen
gestandaardiseerd, gedocumenteerd en gecommuniceerd op welke wijze dit plaatsvindt - is er
sprake van een voldoende opzet van de processen (administratieve organisatie) ten aanzien van
gepast gebruik.
De Taskforce adviseert de volgende elementen voor het verantwoorden over de opzet van de
organisatie in het kader van de verantwoording over gepast gebruik:
• Het hebben en hanteren van een Kwaliteitsstatuut en kwaliteitssysteem;
• Het borgen van de elementen uit het Kwaliteitsstatuut en kwaliteitssysteem in de
processen van de zorgaanbieder (gestandaardiseerd, gedocumenteerd en
gecommuniceerd);
• Het inrichten/hebben van interne controle en een vorm van verbijzonderde interne
controle, die risicogericht controleert of audit.

6.1.4 Procesgerichte verantwoording Gepast Gebruik: bestaan en werking
Bestaan en werking ten aanzien van de processen en registraties van gepast gebruik dient een
zorgaanbieder aan te tonen via rapportages over registraties, zichtbare interne controles en
uitgevoerde verbijzonderde controles. Hierbij valt te denken aan controlelijsten, signaallijsten
(bijvoorbeeld daily-auditing tools zoals Value Care), gegevensgerichte werkzaamheden,
rapportages over registraties en interne controles en uitgevoerde verbijzonderde controles. Veel
zorgaanbieders hebben een compliance-functie en/of een interne controle afdeling, die dergelijke
aanvullende audits, evenals veiligheidsscans en medicatiescans, uitvoeren.
Door het aantonen van de werking is het bestaan eveneens aangetoond.
In bijlage 1 is aangegeven welke onderdelen van de vier registratiemomenten via datavelden
worden vastgelegd en/of juiste registratie en toepassing via andere audits c.q. interne controles
moet worden aangetoond. Indien elementen via een dataveld worden vastgelegd kan een
(geautomatiseerde) controle op organisatieniveau plaatsvinden.
De Taskforce adviseert te rapporteren over bestaan en werking van de organisatie in het
kader van de verantwoording op gepast gebruik door middel van:
• Het hanteren van de basisregistratieset uit paragraaf 6.1.2;
• de beschrijving en de uitkomsten van de aanwezige geautomatiseerde controles;
• de wijze waarop de interne controles zijn uitgevoerd en welke resultaten hieruit naar voren
komen;
• de verantwoording uit de ICT-systemen op de items zoals opgenomen in de bijlage 1;
• de verbeterafspraken die binnen de organisatie zijn gemaakt naar aanleiding van deze
rapportages;
• de resultaten van de verbeterplannen van de voorgaande periodes.

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 23

6.1.5 Procesgerichte verantwoording Gepast Gebruik:
communicatie met zorgverzekeraars
Naast het hanteren van een basisregistratieset en het aantonen van opzet, bestaan en werking van
de (administratieve) organisatie, acht de Taskforce de procesgerichte verantwoording eerst
compleet indien sprake is van een gestructureerd overleg met de zorgverzekeraar(s) voorafgaand
aan en na afloop van het verantwoordingsjaar van belang.
In dit overleg geeft de zorgaanbieder aan de hand van een uitputtend informatieprotocol (zie
paragraaf 6.1.6) informatie aan de zorgverzekeraar(s) over de aard van de zorg geleverd door de
zorgaanbieder, over de consequenties hiervan voor de organisatie, over de specifieke
beheersmaatregelen, over de (consequenties van de) wijze van verantwoorden over gepast gebruik
en over de opvolging van de verbeterplannen.
Doordat de GGZ-sector een grote variatie kent aan patiëntenpopulatie en behandelmogelijkheden,
zullen risico’s (zie tabel 2) zich niet bij elke zorgaanbieder op dezelfde wijze en in dezelfde omvang
manifesteren. Daardoor is het voor elke instelling van belang om een goede inschatting te maken
van de betekenis van deze risico’s binnen de eigen setting. Deze risicoanalyse resulteert in een
instelling specifieke set aan elementen en beheersmaatregelen.
Tijdens het gesprek met de zorgverzekeraar(s) geeft de zorgaanbieder inzicht op welke wijze de
risico’s, zoals vermeld in tabel 2, verbonden aan gepast gebruik worden beheerst en de processen
continu worden verbeterd. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders maken derhalve voorafgaand aan
een verantwoordingsjaar met elkaar afspraken over de opzet van de beheersing op gepast gebruik
en de verantwoording daarover.
Van belang is dat zorgverzekeraars, zoveel als mogelijk, voorafgaand aan het gesprek met een
instelling benchmark-informatie over patiëntengroepen delen met de desbetreffende instelling,
om bij te dragen aan het inzicht over de van toepassing zijnde gepast gebruik risico’s voor
betreffende instelling.
Naast het verstrekken van periodieke rapportages aan de zorgverzekeraar is het van belang na het
verantwoordingsjaar een eindgesprek te hebben over de opgeleverde rapportage van opzet,
bestaan en werking van de beheersmaatregelen op gepast gebruik. Zowel de kwantitatieve
analyses van de instelling als van de zorgverzekeraar worden ingebracht voor dit eindgesprek. Van
belang is dat de focus van deze gesprekken ligt op het leren en verbeteren.
De zorgaanbieder bespreekt voorafgaand en aan het einde van het verantwoordingsjaar met de
zorgverzekeraar(s) (zie hiervoor paragraaf 6.1.6):
A. De beschrijving van het profiel van de patiëntenpopulatie en de consequenties voor de
risicobeheersing.
B. De beschrijving van het kwaliteitssysteem van de zorgaanbieder.
C. De beschrijving van de wijze van beheersing van de risico’s en van de verantwoording over de
beheersing van de risico’s.
D. Beschrijving van de opvolging van de verbeterplannen.
Indien uit de cijfers van verzekeraars en/of rapportages van de instellingen bijzonderheden
opvallen, dan kan de verzekeraar een nader onderzoek doen bij een (deel van) deze instelling. In
dat geval zal de verzekeraar, onder leiding van de medisch adviseur, in gesprek gaan met de
instelling. Hierdoor kunnen verbeterstappen voor de toekomst worden gedefinieerd, zoals
opgenomen in het Bestuurlijk Akkoord ggz 2019 t/m 2022. Correcties worden alleen doorgevoerd
als sprake is van evidente fouten en misbruik.
24 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

Doordat instellingen en verzekeraars voorafgaand aan een contractjaar concrete afspraken maken
over de verantwoording over gepast gebruik en hier periodiek en aan het einde van het
contractjaar op reflecteren ontstaat voor beide partijen helderheid. Op die manier komt de focus
van beide partijen te liggen op leren en verbeteren naar de toekomst in plaats van afrekenen over
het verleden.
De Taskforce adviseert:
• Zorgaanbieders om voorafgaand aan een verantwoordingsjaar aan zorgverzekeraars de
wijze waarop de risico’s rondom gepast gebruik worden beheerst toe te lichten.
• Dit proces uit te voeren conform de werkwijze in het zelfonderzoek, waarbij de
zorgaanbieder met twee verzekeraars tot een invulling komt van deze informatie.
Het verantwoordingsproces kan formeel niet in representatie worden uitgevoerd.
Daarnaast is het ongewenst dat zorgaanbieders het proces afzonderlijk met elke
zorgverzekeraar overeenkomen. Dat zou tot veel administratieve lasten leiden.
• Zorgaanbieders om voorafgaand aan een verantwoordingsjaar aan zorgverzekeraars de
opzet van de beheersmaatregelen op gepast gebruik en de verantwoording daarover
conform de tabel in paragraaf 6.1.6 toe te lichten.
• Indien mogelijk bij dit overleg benchmark-informatie te betrekken.
• De lastendruk te verminderen door de betreffende items op uniforme wijze te beschrijven
en af te stemmen met de verzekeraars (conform het uitputtende informatieprotocol).
• Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zich vanaf 2019 t/m 2022 te richten op het maken
van verbeterstappen voor de toekomst, mede naar aanleiding van evaluaties over
voorgaande jaren en alleen te corrigeren bij evidente fouten of misbruik.
• In paragraaf 6.1.6 worden deze items nader uitgewerkt.
Voor de overgangsregeling 2017 en 2018 wordt verwezen naar paragraaf 6.1.7.

6.1.6 Procesgerichte verantwoording Gepast Gebruik: elementen voor het
bespreken van de procesgerichte verantwoording met zorgverzekeraars
voorafgaand en na afloop van een verantwoordingsjaar
Het doel van deze gelimiteerde lijst is het aangeven van de concrete onderwerpen - met duiding
van de onderliggende documenten – aan de hand waarvan de zorgaanbieder beschrijft welke
specifieke gepast gebruik risico’s worden onderkend, op welke wijze deze risico’s worden beheerst
en op welke wijze de procesgerichte verantwoording is vormgegeven.
Doordat de GGZ-sector een grote variatie kent aan patiëntenpopulatie en behandelmogelijkheden,
zullen risico’s zich niet bij elke zorgaanbieder op dezelfde wijze en in dezelfde omvang
manifesteren. Daardoor is het voor elke instelling van belang om een goede inschatting te maken
van de betekenis van deze risico’s binnen de eigen setting. Deze risicoanalyse resulteert in een
instelling specifieke set aan beheersmaatregelen.
De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar(s) zullen aan de hand van de onderstaande lijst
voorafgaand en na afloop van het verantwoordingsjaar spreken over de aanwezige risico’s en
de wijze van beheersing van de gesignaleerde risico’s. Het doel van deze gesprekken is dat de
zorgaanbieder laat zien dat de beheersing van de risico’s behorend bij gepast gebruik “in control”
is.

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 25

Tabel 4: Uitputtend informatieprotocol

Elementen
A

Documenten waarin opzet kan

Documenten waarin beheersing

worden vastgelegd.

kan worden vastgelegd.

Voorafgaand aan jaar

Na afloop jaar

Beschrijving van het profiel van de patiëntenpopulatie en eventuele consequenties voor de
risicobeheersing (opzet en bestaan).
A1: Wat is het profiel van de

Overzicht van de doelgroep en de

Overzicht van de doelgroep en de

patiëntenpopulatie, zorgzwaarte /

bijhorende zorg te leveren door de

zorg geleverd door de aanbieder.

patiëntenprofiel?

aanbieder.

Data analyses en zo mogelijk

(kort- of langdurend, hoog- of

Kwaliteitsstatuut

spiegelinformatie.

laagintensief/ percentage Ernstige

Kwaliteitssysteem.

Aan het einde van het

Psychiatrische Aandoeningen

verantwoordingsjaar vergelijking

(EPA), aandeel klinische of

van voorafgaande input met de

ambulante zorg).

werkelijkheid.

A2: Beschrijving van het aantal

Overzicht van de klinische zorg te

Overzicht van de klinische zorg

bedden, categorieën per afdeling/

leveren door de aanbieder.

geleverd door de aanbieder.

unit, letterindeling in relatie tot

Kwaliteitsstatuut

Data analyses en zo mogelijk

zorgzwaarte patiënten.

Kwaliteitssysteem

spiegelinformatie.

Data analyses / spiegelinformatie

Aan het einde van het
verantwoordingsjaar vergelijking
van voorafgaande input met de
werkelijkheid.

A3: Beschrijving van de VOV-

Overzicht van de zorg te leveren

Data-analyses

aanwezigheid (Verzorgend,

door de aanbieder.

Beschrijving indien VOV

Opvoedkundig en Verplegend) op

Kwaliteitsstatuut

afdelingen, klinische en

(omliggende) afdelingen,

Kwaliteitssysteem

crisisvoorzieningen lopende het

noodzakelijk om extra VOV-

Data-analyses/spiegelinformatie

jaar anders zijn georganiseerd

collega’s bij crisis op de klinische

(voorgaande jaren)

(vergelijken met voorafgaande

afdeling mogelijk te maken.

beschrijving)

A4: In welke mate komt een type

Data analyses en zo mogelijk

Data analyses op basis van

behandeling en/of aandoening

spiegelinformatie.

werkelijke realisatie en zo

voor?

mogelijk spiegelinformatie.

Als specificatie van A1
A5: Beschrijving van de verwachte

Data analyses en zo mogelijk

Data analyses op basis van

zorgzwaarte van de groepen van

spiegelinformatie.

werkelijke realisatie en zo

patiënten
Als specificatie van A1

26 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

mogelijk spiegelinformatie.

Elementen
B

Documenten waarin opzet kan

Documenten waarin beheersing

worden vastgelegd.

kan worden vastgelegd.

Voorafgaand aan jaar

Na afloop jaar

Beschrijving van het kwaliteitssysteem van de instelling (opzet en bestaan)
B1: Beschrijving van de hoofdlijnen

Kwaliteitscertificaat

Verantwoording

van het kwaliteitssysteem en

Kwaliteitsstatuut

kwaliteitscertificering

aanwezige certificering.

Kwaliteitssysteem

Resultaten interne en externe

Zorgstandaarden en zorgpaden

kwaliteitsaudits

B2: Beschrijving van de wijze

Registratie behandelaren met

Interne audit, Kwaliteitsaudit

waarop wordt vastgesteld dat

bevoegdheden/certificaten/

behandelaren bevoegd en

diploma’s.

deskundig zijn en zij hun
deskundigheden op peil houden.
B3: Beschrijving van de wijze

Jaarlijks wordt aan de hand van

Jaarlijks wordt aan de hand van

waarop zorgstandaarden worden

twee wisselende zorgstandaarden

twee wisselende zorgstandaarden

geïmplementeerd en wordt

aangetoond dat deze actueel

aangetoond dat deze actueel

geborgd dat de zorg voldoet aan

worden gehouden en derhalve

worden gehouden en derhalve

de laatste stand van wetenschap

voldoen aan de laatste stand van

voldoen aan de laatste stand van

en praktijk

de wetenschap en de praktijk.

de wetenschap en de praktijk.

B4: Beschrijving van de wijze

Kwaliteitsstatuut

Spiegelinformatie

waarop matched care wordt

Interne richtlijn / procedure

Interne audit jaarlijks 24 dossiers

gewaarborgd en van de richtlijnen

matched care.

mbt evaluatie behandeling / MDO

B5: Beschrijving van de interne

Interne richtlijn / procedure VMR.

Spiegelinformatie

richtlijnen bij verblijf medische

Interne audit

Interne auditresultaten

B6: Beschrijving van de wijze

Kwaliteitsstatuut

Data-analyses, ROM-rapportages

waarop de effectiviteit van de zorg

Data-analyses, ROM-rapportages

voor voldoende op- en afschaling

rechtvaardiging (VMR).

wordt gemonitord

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 27

Elementen
C

Documenten waarin opzet kan

Documenten waarin beheersing

worden vastgelegd.

kan worden vastgelegd.

Voorafgaand aan jaar

Na afloop jaar

Beschrijving van de wijze van verantwoording over de beheersing van de risico’s (werking).
C1: Beschrijving van de wijze

Kwaliteitsstatuut

Kwaliteitsstatuut

waarop de basisregistratieset is

Onderliggende procedures en

Onderliggende procedures en

geïmplementeerd.

werkvoorschriften voor

werkvoorschriften voor

behandelaren (inclusief overzicht

behandelaren.

vorm en inhoud registratieset).

Uitkomst/verantwoording
registratieset

C2: Beschrijving van de wijze hoe

Kwaliteitsstatuut

Rapportage basisregistratieset

het proces van verwijzing,

Onderliggende procedures en

Aanvullende spiegelinformatie

behandeling, evaluatiemomenten

werkvoorschriften voor

Interne audit jaarlijks 24 dossiers

en afsluiten/ overdracht wordt

behandelaren.

mbt evaluatie behandeling / MDO

C3: Beschrijving van de aanwezige

Signaal- en tellijsten uit

Uitkomsten signaal- en

geautomatiseerde controles

geautomatiseerde systemen met

geprogrammeerde controles uit

(telvelden en geprogrammeerde

aantallen cliënten,

geautomatiseerde systemen met

controles).

behandelplannen, verwijzingen en

aantallen cliënten,

afsluitingen

behandelplannen, verwijzingen en

(op geconsolideerd niveau).

afsluitingen.

geregistreerd.

Agenda’s en vastleggingen kunnen
hierbij nodig zijn en worden
gebruikt.
C4: Beschrijving van aard en

Kwaliteitsstatuut

Verslagen van aard en omvang

omvang van overlegsituaties

Onderliggende procedures en

overlegsituaties

tussen regiebehandelaren en

werkvoorschriften voor

Spiegelinformatie

behandelaren (inclusief MDO).

behandelaren.

Interne audit jaarlijks 24 dossiers

Agenda’s en vastleggingen kunnen

mbt evaluatie behandeling / MDO

hierbij nodig zijn en worden
gebruikt
C5: Beschrijving

Werkprogramma en periodieke

Mate van realisatie

werkprogramma’s/intern

rapportages verbijzonderde

Werkprogramma/interne

controleplan en rapportages

interne controle.

auditplanning en periodieke

verbijzonderde interne controle.

rapportages verbijzonderde
interne controle.

D

Beschrijving van de opvolging van de verbeterplannen (werking).
D1: Opvolging op en maatregelen

Overzicht verbeterplannen en

Rapportage uitkomst

naar aanleiding van

genomen maatregelen en

verbetermaatregelen (tevens

verbeterplannen die zijn

resultaten daarvan.

input voor vooraf afspraken

afgesproken naar aanleiding van

opvolgend jaar)

eerdere controles op gepast
gebruik.
D2: Opvolging op en maatregelen

Overzicht verbeterplannen en

Rapportage uitkomst

naar aanleiding van

genomen maatregelen en

verbetermaatregelen (tevens

verbeterplannen die zijn opgesteld

resultaten daarvan.

input voor vooraf afspraken

naar aanleiding van eerdere
zelfonderzoeken.

28 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

opvolgend jaar)

6.1.7 Groeimodel voor implementatie
De derde vraag aan de Taskforce luidt: Is er een groeimodel te ontwikkelen voor de implementatie
van de gegeven uitwerking (mogelijk afhankelijk van de omvang van de aanbieder van GGZ-zorg)?
Geconstateerd is dat instellingen in diverse mate verschillen in de volwassenheid ten aanzien van
de basisregistratie en procesmatige beheersing van de risico’s ten aanzien van gepast gebruik. Dit
kan mede een gevolg zijn van de beperkte mogelijkheden tot het doen van aanpassingen in het in
gebruik zijnde EPD bij de instellingen. Een groeimodel is daarom op zijn plaats.
De Taskforce hecht aan een groeimodel voor de invoering van de beschreven verantwoording over
en controle op gepast gebruik, dat duidelijke stimulansen geeft voor de stap naar Horizontaal
Toezicht. Gecombineerd met het aspect van de opdracht aan de Taskforce voor een duidelijke
vermindering van administratieve lasten daar waar mogelijk, ligt het voor de hand dat stimulering
moet komen vanuit duidelijkheid vooraf over de registratie van gepast gebruik en de procesmatige
verantwoording over de beheersing van de risico’s.
De kern van voorgaande paragrafen en adviezen is dat verantwoording over de
beheersmaatregelen ’van de risico’s ten aanzien van gepast gebruik’ zoveel mogelijk uit
zorginhoudelijke registraties en interne controles wordt gehaald. Idealiter beperken instellingen
en zorgverzekeraars zich hiertoe, maar gezien de verschillen in volwassenheid ten aanzien van de
basisregistratie en processtappen zullen er in meer of mindere mate aanvullende zaken aandacht
behoeven. Het gaat om:
1. Verbetermaatregelen uit voorgaande jaren;
2. Uitbijters die volgen uit de declaratiesystemen;
3. Specifieke afspraken die voorafgaand aan het verantwoordingsjaar tussen instelling en
verzekeraar zijn gemaakt.
Hierin zit het groeimodel. Op het moment dat een instelling zich op procesgerichte wijze kan
verantwoorden zijn er geen andere methodieken voor controles op gepast gebruik meer nodig.
De Taskforce komt redenerend vanuit deze opvatting tot de volgende aanbevelingen:
• Groeimodel 2017-2018
Zorgaanbieders kunnen voor 2017 én 2018 kiezen om gepast gebruik te verantwoorden conform
de Taskforce voorstellen voor 2019, een en ander indien de zorgaanbieder voldoet aan de gestelde
voorwaarden (zie hierna).
Dit betekent dan concreet dat zij in die situatie niet hoeven te verantwoorden over de gepast
gebruik controlepunten in het zelfonderzoek van 2017 respectievelijk 2018.
Wanneer zorgaanbieders niet opteren voor de werkwijze 2019, dan voeren zij het zelfonderzoek uit,
inclusief de gepast gebruik controlepunten.
1. Zorgaanbieders die kunnen aantonen te voldoen aan voorgaande basisregistratie (zie 6.1.1) en
procesgerichte verantwoording (zie 6.1.2 tot en met 6.1.6), kunnen gepast gebruik controles door
middel van materiele controles of zelfonderzoek vanaf het betreffende jaar waarin wordt voldaan
laten vervallen.
In deze gevallen dienen eventueel overeengekomen verbeterafspraken over 2016 (of 2017)
gerealiseerd te zijn. Er zijn geen financiële consequenties aan de controle over gepast gebruik
verbonden, behoudens het niet realiseren van overeengekomen verbeterafspraken, evidente
fouten en misbruik.

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 29

2. Nu valt te verwachten dat slechts een beperkt aantal zorgaanbieders in staat zal zijn gepast
gebruik volledig conform voorgaande basisregistratie (zie 6.1.1) en procesgerichte
verantwoording (zie 6.1.2 tot en met 6.1.6) te verantwoorden.
Om een maximale stimulans te realiseren voor de overgang naar een procesgerichte
verantwoording over gepast gebruik, stelt de Taskforce een specifieke overgangsregeling voor.
Indien een zorgaanbieder in 2016 bij de materiële controles ten aanzien van gepast gebruik of in
het vrijwillig zelfonderzoek minder dan 2% fouten (over alle gepast gebruik items gezamenlijk)
heeft geconstateerd, mag de zorgaanbieder over 2017 en 2018 procesgericht verantwoorden over
gepast gebruik. De zorgaanbieder heeft afstemming met de zorgverzekeraar over de eventuele
verbeterpunten voor 2019 en latere jaren.
In deze situatie dienen uiteraard eveneens de overeengekomen verbeterafspraken over 2016
gerealiseerd te zijn en dienen de verbeteringen naar aanleiding van gecorrigeerde systeemfouten
aantoonbaar, procesmatig geborgd te zijn. Alleen dan zijn er geen financiële consequenties
verbonden aan de controle over gepast gebruik, behoudens het niet realiseren van
overeengekomen verbeterafspraken, evidente fouten en misbruik.
Bij meer dan 2% fouten in 2016 dient het vrijwillig zelfonderzoek (inclusief gepast gebruik) over
2017 te worden uitgevoerd, dan wel worden de reguliere materiële controles over 2017 (inclusief
gepast gebruik) door de zorgverzekeraars uitgevoerd. Financiële consequenties kunnen dan van
toepassing zijn.
3. Het is ook voorstelbaar dat een zorgaanbieder ervoor kiest (of door het foutenpercentage over
2016 wordt gedwongen) om over 2017 het vrijwillig zelfonderzoek inclusief gepast gebruik uit te
voeren, dan wel de reguliere materiële controles inclusief gepast gebruik door de
zorgverzekeraars uit te laten voeren.
In deze situatie geldt dat deze zorgaanbieder over 2018 procesgericht mag verantwoorden over
gepast gebruik, mits in 2017 bij de materiële controles ten aanzien van gepast gebruik of in het
vrijwillig zelfonderzoek ten aanzien van gepast gebruik minder dan 2% fouten heeft
geconstateerd (over alle gepast gebruik items gezamenlijk). De zorgaanbieder heeft afstemming
met de zorgverzekeraar over de eventuele verbeterpunten voor 2019 en latere jaren.
Ook in deze gevallen dienen uiteraard de overeengekomen verbeterafspraken over 2016
gerealiseerd te zijn en dienen de verbeteringen naar aanleiding van gecorrigeerde systeemfouten
aantoonbaar, procesmatig geborgd te zijn. Alleen dan zijn er geen financiële consequenties
verbonden aan de controle over gepast gebruik, behoudens het niet realiseren van
overeengekomen verbeterafspraken, evidente fouten en misbruik.
Bij meer dan 2% fouten in 2017 dient het vrijwillig zelfonderzoek over 2018 uitgevoerd te worden,
dan wel worden de reguliere materiële controles over 2018 door de zorgverzekeraars uitgevoerd.
Financiële consequenties kunnen dan van toepassing zijn.
4. Indien een zorgaanbieder kiest voor een procesgerichte verantwoording over gepast gebruik voor
het jaar 2017, zal dit in vele gevallen leiden tot een voor de zorgverzekeraar bevredigende
verantwoording over de toepassing van gepast gebruik.
Het is echter voorstelbaar dat blijkt dat de zorgaanbieder voor 2017 toch niet voldoet aan de vier
elementen van procesgericht verantwoorden (basisregistratieset, organisatorische voorwaarden
voor opzet, bestaan en werking van de administratieve organisatie en het aanleveren van de
informatie conform het informatieprotocol). In die situatie zal de betreffende zorgaanbieder over
2018 wederom het vrijwillig zelfonderzoek (inclusief gepast gebruik) uit dienen te voeren, dan
wel de reguliere materiële controles (inclusief gepast gebruik) door de zorgverzekeraars uit te
laten voeren.

30 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

5. Reeds eerder adviseerde de Taskforce in dit rapport dat aanvulling of aanpassing van de risico’s
toekomstgericht moet zijn en alleen aan de orde kan zijn, indien er sprake is van wijzigingen in
wet- en regelgeving, dan wel dat er sprake is van nieuwe inzichten die het risicobeeld substantieel
veranderen.
Om de hiervoor beschreven overgang mogelijk te maken, adviseert de Taskforce dat voor
hetzelfonderzoek 2017 en 2018 geen nieuwe controlepunten voor gepast gebruik worden
toegevoegd, tenzij er expliciet sprake is van wijzigingen in wet- en regelgeving, dan wel van
nieuwe inzichten die het risicobeeld substantieel veranderen.
6. In het voorgaande is als criterium voor overgang naar procesgericht verantwoorden genoemd:
“mits in 2016 (of 2017) bij de materiële controles ten aanzien van gepast gebruik of in het
vrijwillig zelfonderzoek ten aanzien van gepast gebruik minder dan 2% fouten heeft
geconstateerd over alle gepast gebruik items gezamenlijk van de instelling (ZVW schademassa
conform definitie onderzoeksmassa zelfonderzoek 2016 of 2017 conform het controleplan
2016/2017 ZO).
Dit criterium moet als volgt worden gelezen: een maximale financiële foutfractie van 2% in
waarde van het zelfonderzoek of de materiele controles, voor wat betreft de controlepunten
gepast gebruik, zijnde A-2.2, A-2.3, A-2.4, A-7, B-1, B-3 en D-2.
Indien zorgaanbieders voldoen aan dit criterium mag worden overgegaan naar de procesgerichte
verantwoording. Indien en voor zover er gepast gebruik controlepunten uit het zelfonderzoek of
de materiele controles 2016 of 2017 blijken waarbij op aantal fouten een uitval van meer dan 2%
blijkt op de controlemassa (fouten met geen financiële impact), dienen de zorgaanbieders in de
verantwoording aan te geven op welke wijze deze leemten in het proces van de organisatie zijn/
worden verholpen (dit conform de gemaakte verbeterafspraken met zorgverzekeraars).
• Groeimodel 2019-2022
Voor 2019 en de daaropvolgende jaren geldt dat zorgaanbieders die kunnen aantonen te voldoen
aan voorgaande basisregistratie (zie 6.1.1) en procesgerichte verantwoording (zie 6.1.2 tot en met
6.1.6), gepast gebruik kunnen verantwoorden op de beschreven procesgerichte wijze.
Zij dienen dus ook voorafgaand aan de verantwoordingsperiode aan zorgverzekeraars toe te
lichten, hoe zij gepast gebruik verantwoorden en hoe de verbetermaatregelen naar aanleiding
van evaluatiegesprek(ken) over voorgaande jaren worden geïmplementeerd en na afloop van de
verantwoordingsperiode de daadwerkelijke mate van beheersing aan te tonen.
De Taskforce adviseert:
• Zorgverzekeraars en zorgaanbieders van ggz-zorg bovengenoemde groeimodel in te
zetten.
• Voor kleinere aanbieders de optie open te houden zich te verantwoorden door middel van
zelfonderzoek en/of materiele controles.

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 31

6.2 Samenhang gepast gebruik en correct registreren
en declareren
Bij de start van de uitvoering van de opdracht heeft de Taskforce getracht de relevante risico’s en de
controlepunten expliciet toe te wijzen ofwel aan gepast gebruik, ofwel aan correct registreren en
declareren. Een aantal overkoepelende risico’s heeft zowel betrekking op gepast gebruik, als op
correct registreren en declareren. Voor wat betreft de risico’s “correct registreren en declareren”
blijven de controlepunten uit het zelfonderzoek, dan wel de materiële controles actueel.
Inmiddels is gebleken dat ingaande het verantwoordingsjaar 2017 er nog wel samenhang is in de
overkoepelende risico’s, maar dat er geen “overlap” meer is in de controlepunten gericht op gepast
gebruik en de controlepunten gericht op correct registreren en declareren. Hier is derhalve al een
stap gezet in een verlaging van de administratieve lasten.
Hoewel correct registreren en declareren niet onder de opdracht van de Taskforce valt, adviseert de
Taskforce partijen zich permanent te blijven in te zetten op het zo efficiënt mogelijk vormgeven
van de controles ten aanzien van beide risico’s.
Een inspanning gericht op het voorkomen van dubbel werk in het geheel van de procesgerichte
verantwoording (gepast gebruik) en de zelfonderzoeken en materiele controles (correct registreren
en declareren).

6.3 Toekomstperspectief
Het antwoord op de in de opdracht gestelde vragen ten aanzien van de minimale
basisregistratieset, de invulling van een procesgerichte verantwoording en het te hanteren
ingroeimodel ligt wat de Taskforce betreft uiteindelijk in de methodiek Horizontaal Toezicht (HT).
Zorgaanbieders die hiermee vergevorderd zijn hebben immers hun registratie op orde en hebben
een proces ingericht waarmee zij in control zijn ten aanzien van rechtmatigheid van zorg
(waaronder gepast gebruik). Dit is het toekomstperspectief; van gegevensgerichte controle
achteraf naar procesgerichte beheersing. Het doel is niet sanctioneren van het verleden, maar
verbeterafspraken maken voor de toekomst. De leden van de Taskforce adviseren instellingen
prioriteit te geven aan HT boven de bestaande verantwoordingsvormen, zoals het zelfonderzoek.
Daar waar HT aantoonbaar werkzaam en effectief is ingevoerd, vervangt dit de achteraf controles
ten aanzien van de rechtmatigheid (inclusief gepast gebruik), zoals gedefinieerd in de Zvw, die
voorheen na betaling werden uitgevoerd.
De sector werkt momenteel gestructureerd aan het invoeren van Horizontaal Toezicht. De
Taskforce wil deze beweging verder stimuleren en ondersteunen. De Taskforce is zich ervan bewust
dat de overgang naar HT een flinke investering in capaciteit en tijd van de instellingen vraagt. HT is
niet van de ene op de andere dag gerealiseerd. Het is wel een investering die past bij “good
governance” en die leidt tot een op orde zijnde organisatie met zinnige en zuinige dossiervoering.
Het streven van de sector is een volledige overgang naar Horizontaal Toezicht, zowel voor correct
registreren en declareren als voor gepast gebruik. Geconstateerd kan worden dat de door de
Taskforce voorgestelde regeling voor gepast gebruik op elementen een lichter regime impliceert
dan het gehele proces van HT. De door de Taskforce voorgestelde regeling ligt wel in lijn met HT en
helpt de zorgaanbieders om van gegevens gericht naar procesgericht verantwoorden over te gaan.
Naar de mening van de Taskforce past dit in de gewenste overgangssituatie.
Hierbij gaat de Taskforce ervan uit dat zorgaanbieders die over zijn naar HT of over gaan naar HT,
verantwoorden volgens de uitgangspunten van HT.

32 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

De Taskforce adviseert:
• de Bestuurlijke Commissie Horizontaal Toezicht om in het huidige tempo de afgesproken
producten op te leveren, zodat deze in het eerste halfjaar van 2019 gereed zijn.
• de Bestuurlijke Commissie Horizontaal Toezicht om gepast gebruik zo snel mogelijk
onderdeel te laten zijn van (de implementatie van) Horizontaal Toezicht.
• ggz-instellingen en zorgverzekeraars om zo snel mogelijk met horizontaal toezicht aan de
slag te gaan, door te starten met het instapmodel HT.

6.4 Vermindering van administratieve lasten
De vermindering van administratieve lasten ten aanzien van de registratie en verantwoording over
gepast gebruik is onderdeel van de opdracht aan de Taskforce. De Taskforce verwacht dat er zonder
in te boeten op het voldoen aan de wettelijke en maatschappelijke verantwoordelijkheid,
merkbaar vermindering van de administratieve lasten ten aanzien van gepast gebruik wordt
gerealiseerd doordat:
• Er vooraf helderheid is over wat er dient te worden geregistreerd; dit voorkomt onnodig extra
registraties.
• Er voor de jaren 2017 tot en met 2022 eenduidigheid is over de gepast gebruik risico’s die beheerst
moeten worden en waarover verantwoording moet worden afgelegd.
• De registraties voortkomen uit het primaire proces, gericht op het leveren van goede zorg van de
patiënt. Nut en noodzaak van deze registraties staat niet ter discussie.
• Een zorgaanbieder procesgericht mag verantwoorden over gepast gebruik, indien uit de materiële
controles of uit het vrijwillig zelfonderzoek in voorgaande jaren minder dan 2% aan fouten is
geconstateerd. Zorgaanbieders die hun administratie op orde hebben ervaren minder regeldruk.
• Zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk in vertrouwen werken aan het verbeteren van
registraties en processen in plaats van het focussen op het oplossen van ‘fouten’ uit het verleden.
Een meting van de merkbare vermindering van regeldruk wordt uitgevoerd als onderdeel van de
Merkbaarheidsscan ggz. De ondertekenaars van het Bestuurlijk Akkoord ggz 2019 t/m 2022 worden
geïnformeerd over de uitkomsten van de Merkbaarheidsscan. Indien de genomen acties naar
aanleiding van dit rapport onvoldoende positief effect ressorteren, besluiten zij of en zo ja welke
aanvullende acties nodig zijn.

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 33

7. Aan de slag
7.1 Afstemming
De uitgangspunten in dit rapport zijn afgestemd met VWS en de NZa.
Het Ministerie van VWS stemt in met deze rapportage en bevestigt hiermee dat er voor alle partijen
een gelijkluidend, meerjarig standpunt is over de wijze waarop de verantwoording over gepast
gebruik moet zijn ingericht.
De NZa kan zich eveneens vinden in de uitgangspunten van de rapportage en is derhalve akkoord
met de door de Taskforce voorgestelde opzet van de procesgerichte verantwoording over en
controle op gepast gebruik.
De door de Taskforce voorgestelde opzet van de procesgerichte verantwoording over en controle
op gepast gebruik is een tijdelijke regeling. Het streven van de sector is een volledige overgang
naar Horizontaal Toezicht, zowel voor correct registreren en declareren als voor gepast gebruik.
Geconstateerd kan worden dat de door de Taskforce voorgestelde regeling voor gepast gebruik op
elementen een lichter regime impliceert dan het gehele proces van HT. De door de Taskforce
voorgestelde regeling ligt wel in lijn met HT en helpt de zorgaanbieders om van gegevens gericht
naar procesgericht verantwoorden over te gaan. Naar de mening van de Taskforce past dit in de
gewenste overgangssituatie, rekening houdende met een verlichting van de administratieve
lasten.
Hierbij gaat de Taskforce ervan uit dat zorgaanbieders die over zijn naar HT of over gaan naar HT,
verantwoorden volgens de uitgangspunten van HT.

7.2 Toelichtende bijeenkomsten en evaluatie
De Taskforce heeft getracht in deze rapportage haar adviezen zo helder en concreet mogelijk weer
te geven. Dat neemt niet weg dat valt te verwachten dat er nog vele vragen opkomen over het hoe
en het wat. De Taskforce is gaarne bereid haar adviezen toe te lichten en te illustreren aan
zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de GGZ.
Het ligt in de lijn van de verwachtingen dat de feitelijke toepassing van de door de Taskforce
voorgestelde procesgerichte verantwoording over en controle op gepast gebruik, aanleiding zal
geven tot verschillen in de interpretatie. De Taskforce is uiteraard bereid op te (blijven) treden als
vraagbaak in dergelijke gevallen. Daarnaast adviseert de Taskforce in het najaar 2019 een evaluatie
uit te voeren van de resultaten van de invoering in 2019. De resultaten van een dergelijke evaluatie
kunnen vervolgens worden meegenomen in de verduidelijking van de werkwijze voor 2020.

Het jaar 2019 is reeds begonnen, dus er is alle reden snel aan de slag te gaan!
De heer Drs. David Voetelink
Mevrouw Dr. Juliette van Eerd MBA
Mevrouw Drs. Marjan Trompetter

34 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

8. Bijlagen:
Bijlage 1: Onderdelen van de vier registratiemomenten
Vereiste te registreren elementen

Controle op organisatieniveau
mogelijk (dataveld)?

Verwijzing

Aanwezigheid verwijzing

ja

Dient voor start zorg te zijn (exclusief

nee

uitzonderingen zoals beschreven in de
brief van de NZa d.d. 11 mei 2017)
Verwijzing naar bGGZ of sGGZ

ja

Passende diagnostiek op basis van

nee

verwijzing
Behandelplan

Aanwezigheid behandelplan

Ja (met of zonder informed consent).
Een crisisplan is ook een behandelplan.

Bepaling DSM-classificatie

ja

Behandeldoelen

nee

Ingezette interventies passend in

nee

zorgstandaarden
Voorgenomen behandelduur, of afspraken

nee

met betrekking tot evaluatiemomenten
Intensiteit van de behandeling: ambulant,

ja, achteraf op de factuur

dagbehandeling, verblijf (VMO), VZO, VMR
Regiebehandelaar

Ja

Betrokkenheid behandelaren:

ja, achteraf op de factuur

Regiebehandelaar en medebehandelaren
Evaluatiemomenten

Evaluatiefrequentie

nee

Evaluatie van noodzaak afsluiten, dan wel

nee (wellicht in de toekomst wel)

op/ afschalen

Afsluitbrief

Opvolging evaluatie, vervolgtraject

nee

Aanwezigheid afsluitbrief

ja

Afsluitbrief conform voorschriften

nee

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 35

Bijlage 2: Samenstelling en werkwijze Taskforce Gepast
Gebruik ggz
Samenstelling Taskforce
De Taskforce bestaat, op voordracht van de ondertekenaars van het Bestuurlijk Akkoord ggz 2019
t/m 2022, uit de volgende leden:
1. Onafhankelijke voorzitter: David Voetelink (vicevoorzitter Raad van Bestuur en CFO van het
Erasmus MC)
2. julliette van Eerd (voorgedragen door GGZ NL, Voorzitter Raad van Bestuur Breburg)
3. Marjan Trompetter (voorgedragen door Zorgverzekeraars Nederland, Toezichthouder
zorginstellingen, Commissaris Rabobank Groep, Directeur Corona Consultancy)
De Taskforce-leden zijn gesecondeerd door Stephan Valk (voorgedragen door GGZ NL,
Bestuursvoorzitter Parnassia Groep) en Arno van Son (voorgedragen door Zorgverzekeraars
Nederland, lid Raad van Bestuur Zorgverzekeraar CZ).
De Taskforce-leden zijn bij hun werkzaamheden bijgestaan door een secretariaat. Het secretariaat
is door het Ministerie van VWS verzorgd (Wouter van de Sande (MT-lid Directie Patiënt en
Zorgordening) en Ilse Jansen (Senior Beleidsmedewerker Directie Patiënt en Zorgordening).

Werkwijze Taskforce
De Taskforce heeft naast een literatuurstudie (zie bijlage 6 voor de geraadpleegde bronnen) en de
werkbezoeken, zoals beschreven in paragraaf 5.6 diverse conceptversies van het advies voorgelegd
aan de zogenoemde achterban (leden) van GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland. Voor
GGZ Nederland waren dit, naast medewerkers van GGZ Nederland: Kenter Jeugdhulp, Breburg, GGZ
Noord-Holland-Noord, GGZ Delfland, GGzE, Curium-LUMC en GGZ Friesland. Zorgverzekeraars
Zilveren Kruis, VGZ, CZ, Menzis, ASR en Zorg & Zekerheid hebben, naast medewerkers van ZN, dit
namens de zorgverzekeraars gedaan. Tevens is een conceptversie besproken met de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) en de landelijke projectleider Horizontaal Toezicht ggz.
De Taskforce is meerdere malen bijeengekomen op diverse locaties.

36 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

Bijlage 3: Begrippen
Control Framework: Het Control Framework is een gestructureerd beheersingskader dat in de
praktijk de uitvoering van Horizontaal Toezicht faciliteert. Het maakt de dialoog mogelijk tussen
een zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraar over de vraag of met de interne
beheersing de onderkende beheersingsdoelstellingen voor het rechtmatig registreren en
declareren van zorg in toereikende mate wordt gehaald. In het Control Framework worden de
beheersingsdoelstellingen, de bijbehorende risico’s en beheersingsmaatregelen opgenomen. Het
doel is om op een uniforme wijze hierover verantwoording af te leggen in de keten. Het Control
Framework beschrijft de processtappen die een instelling, verzekeraar en een assurance provider
moeten zetten om Horizontaal Toezicht in de praktijk vorm te geven.
HKZ: Met het HKZ-keurmerk (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) kunnen
organisaties en praktijken laten zien dat zij voldoen aan de eisen die daaraan gesteld worden
door klanten, professionals en relevante stakeholders.
INK: Het INK-managementmodel is ontwikkeld door het Instituut Nederlandse Kwaliteit (INK),
een instituut dat tot doel heeft bedrijven en organisaties te ondersteunen bij het vergroten van
hun kwaliteit. Het Nederlandse model is afgeleid van de Europese versie, het EFQM Excellence
Model.
Matched Care: het afstemmen van de behandeling op kenmerken van de patiënt, zoals de ernst
van de problematiek, mentale en sociale vaardigheden, omgevingsfactoren en wensen en
behoeften van de patiënt. Belangrijk is dat de patiënt zo snel mogelijk bij de juiste hulpverlener
komt en de juiste behandeling krijgt, ter voorkoming van onder- of overbehandeling.
Merkbaarheidsscan: Evaluatie van de merkbaarheid van de reeds ingevoerde, dan wel nog in te
voeren maatregelen om de administratieve lasten te verminderen voor zorgaanbieders (zoals
benoemd in de maatwerkaanpak in het Actieplan (Ont)Regel de zorg, Kamerstukken 2017-2018
29515, nr. 424).
Model Kwaliteitsstatuut: In het model-Kwaliteitsstatuut ggz staat aangegeven wat
zorgaanbieders in de ggz geregeld moeten hebben op het gebied van kwaliteit en verantwoording
om curatieve geestelijke gezondheidszorg. Dit model is van kracht per 1-1-2017 voor alle
aanbieders van generalistische basis-ggz en gespecialiseerde ggz binnen de Zorgverzekeringswet.
Patient Journey: De Patient Journey is de reis die de cliënt of patiënt door de zorgorganisatie
maakt, gekoppeld aan de activiteiten van de organisatie om dit te realiseren.

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 37

Bijlage 4: Geraadpleegde bronnen
1

Model Kwaliteitsstatuut 26 maart 2018, versie 1.1

2

Website: https://www.horizontaaltoezichtzorg.nl/

3

Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk (Zorginstituut Nederland, januari 2015)

4

Bestuurlijk Akkoord ggz 2019 t/m 2022

5

Zorgverzekeringswet (Zvw)

6

Zorgstandaarden Depressieve Stoornissen en Psychose

7

Documenten zelfonderzoek cGGZ

8

Artikel ‘Horizontaal Toezicht is echt een klus’

9

Door de bezochte instellingen beschikbaar gesteld materiaal

Bijlage 5: Geraadpleegde experts en organisaties
1

Bestuurlijke Commissie Horizontaal Toezicht ggz

2

Dimence

3

GGZ Delfland

4

Zorgverzekeraar CZ

5

Arkin

6

Ziekenhuis Rijnstate

7

De Nederlandse Zorgautoriteit

8

Koninklijke Nederlandse Beroepsorganisatie van accountants (NBA),
Commissie Ziekenhuis-voorzieningen (Coziek)

38 | Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz

Advies Taskforce Gepast Gebruik ggz | 39