Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2021–2022

35 925 X

Vaststelling van de begrotingsstaten van het
Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2022

Nr. 50

BRIEF VAN DE MINISTER VAN DEFENSIE
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 16 december 2021
Hierbij bied ik u het inspectierapport aan van de Inspectie Veiligheid
Defensie (IVD) «Inzetgereed op missie? Onderzoek naar een voorval in
Afghanistan, 15 maart 2019»1. Het rapport is opgesteld naar aanleiding
van een ongeval met een Duits pantservoertuig van het type Dingo.
Op de avond van het ongeval voerden Nederlandse militairen een
oefening uit met Duitse pantservoertuigen op een oefenterrein van de
Duitse basis Camp Marmal in Mazar-i-Sharif, Afghanistan. De militairen
maakten deel uit van het veertiende Force Protection peloton, als
onderdeel van de NAVO missie Resolute Support. Het peloton was kort
daarvoor uit Nederland gearriveerd om het voorgaande peloton af te
lossen. Het doel van de oefening was om het nieuwe peloton verder
vertrouwd te laten raken met het materiaal, om zo het team voor te
bereiden op een nachtelijke beveiligingsmissie vierentwintig uur later. De
oefening vond plaats in het donker, zonder verlichting en met gebruik van
nachtzichtkijkers. Tijdens de rit maakte de chauffeur van een van de
Dingo’s een inschattingsfout en belandde de Dingo in een greppel,
waarop het voertuig kantelde. Bij het ongeval raakten twee van de vijf
inzittenden gewond, waarvan één ernstig.
Conclusies IVD
De IVD komt in haar rapport tot de conclusie dat de Dingo onbedoeld op
de rechterzijde in een greppel belandde. De vijf inzittenden konden niet
zelf uit het voertuig komen. Vier van hen waren niet voldoende bekend
met het voertuig. De Koninklijke Marechaussee (KMar) die ter plekke
onderzoek verrichtte, achtte het aannemelijk dat de inzittenden achter in
het voertuig de veiligheidsgordel niet droegen.

1

kst-35925-X-50
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2021

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 35 925 X, nr. 50

1

De IVD heeft breder gekeken naar de context waarbinnen het ongeval
plaats heeft gevonden. Zij doet daarbij nog een aantal constateringen.
Ten eerste stelt de IVD dat van het begin tot het einde van de Nederlandse
deelname aan de missie Resolute Support, eenheden ten onrechte zonder
voorbehoud inzetgereed werden verklaard voordat zij naar het missiegebied vertrokken. In Afghanistan had Defensie onvoldoende zicht op de
kwaliteit van opleidingen en de inzetgereedheid van haar eenheden.
Hierdoor werden veiligheidsrisico’s geïntroduceerd in de operationele
taakuitvoering die niet inzichtelijk waren voor de organisatie. De onvolkomenheden in het gereedstellingsproces zijn gedurende de missie nooit
hersteld.
Ten tweede constateert de IVD dat het afwijken van reguliere processen
onzekerheden kan introduceren; daarom was het des te belangrijker het
risicomanagement op orde te hebben voor het aangepaste gereedstellingsproces van FP-eenheden. Bij aanvang van de missie Resolute
Support heeft Defensie geen operationele risicoanalyse opgemaakt.
Formeel was het gebruik van Duitse voertuigen een aandachtspunt, maar
daarbij is het gebleven. Defensie heeft de risico’s niet weggenomen.
Ten derde geeft de IVD aan dat gedurende de missie Resolute Support het
proces van evalueren en leren onvoldoende is ingericht en toegepast. Er
zijn geen geleerde lessen over het ongeval gerapporteerd in het aangewezen digitale ondersteuningssysteem. Kritische signalen en rapporten
over de tekortkomingen in het gereedstellingsproces hebben geen effect
gehad.
Deze constateringen hebben geleid tot de volgende aanbevelingen:
1. Houd het inzetgereedheidsproces kritisch tegen het licht, met
bijzondere aandacht – tot op het hoogste niveau – voor de opdrachtverstrekking, de doelbereiking en mogelijkheden tot bijsturing.
Veranker risicomanagement nadrukkelijk in het inzetgereedheidsproces.
• Garandeer dat eenheden die voor inzet worden bestemd tijdens
het inzetgereedheidsproces over de middelen beschikken
waarmee zij hun taken in het inzetgebied moeten gaan uitvoeren.
Als dat bij uitzondering niet kan, koppel daar dan een concrete
opdracht aan en toets of die naar behoren is uitgevoerd.
• Als het inzetgereedheidsproces pas in het inzetgebied kan worden
voltooid, verklaar eenheden dan «onder voorbehoud» inzetgereed
voordat zij Nederland verlaten. Koppel aan dat voorbehoud een
concrete opdracht in het inzetgebied en toets of die naar behoren
is uitgevoerd.
2. Zorg voor brede toegankelijkheid en bekendheid van de processen
van leren en evalueren en laat zien dat bruikbare signalen worden
benut, niet genegeerd. Koppel álle signalen terug.
Hieronder reageer ik op de aanbevelingen.
Tekortkomingen in de voorbereiding
De IVD beveelt aan het inzetgereedheidsproces kritisch tegen het licht te
houden. Ik leg hieronder dit proces uit, waarna ik aangeef welke maatregelen Defensie treft.
Als een eenheid wordt aangewezen voor een specifieke inzet, geeft de
Directie Operaties (DOPS) het operationeel commando de opdracht tot het
starten van de formering- en de inzetgereedstelling. In de opdracht staat
aangegeven wat de samenstelling van de eenheid is en welk operationeel

Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 35 925 X, nr. 50

2

commando de leiding krijgt over de voorbereidingen en uitvoering van de
inzet. De in te zetten eenheid kan hierdoor bestaan uit verschillende
bestaande eenheden. De nieuwe eenheid doorloopt vervolgens een
inzetgereedheidsproces. Dit proces eindigt met een bericht van het
operationeel commando aan de DOPS dat de eenheid inzetgereed is.
Hierbij vermeldt de commandant in hoeverre er sprake is van afwijkingen
ten opzichte van de verstrekte opdracht.
Aan het inzetgereedheidsproces worden eisen gesteld, die specifiek zijn
voor de missie. Inzet geschiedt zoveel mogelijk binnen de zogeheten
organieke samenstelling: met eigen personeel, Nederlands materieel en
via standaard taken, binnen vertrouwde structuren. Het inzetgereedheidsproces vindt daarom zo veel mogelijk plaats met de middelen waarmee de
toekomstige inzet uitgevoerd wordt.
De DOPS blijft betrokken bij het proces en grijpt in wanneer dat nodig is,
bijvoorbeeld door prioriteiten te stellen. Er vindt echter geen directe
controle op de uitvoering van het inzetgereedheidsproces plaats. Dit is,
inclusief certificering of examinering, een verantwoordelijkheid van het
operationeel commando. Het operationeel commando meldt de eenheid
formeel inzetgereed als in de eindoefening is gebleken dat de eenheid aan
het gewenste niveau voldoet. Deze melding kan zowel per nota als in de
bevelsuitgifte worden gedaan.
In het geval van de missie Resolute Support is afgeweken van bovengenoemd uitgangspunt dat inzet, en daarmee het inzetgereedheidsproces,
zoveel mogelijk met de organieke middelen moet worden uitgevoerd.
Duits materieel is ingeleend, waaronder de Dingo. Dit heeft invloed gehad
op het inzetgereedheidsproces. Een eindoefening – bedoeld ter afronding
van de training voor de inzet – kon niet volledig worden uitgevoerd,
omdat de Dingo tijdens de voorbereiding in Nederland niet beschikbaar
was. Een deel van de training en de eindtoets moesten daardoor in het
inzetgebied plaatsvinden. Deze training bleek te beperkt en de eindtoets
werd niet uitgevoerd. Deze niet toereikende voorbereiding werd door de
eenheden gedurende de uitzendingen onderkend en teruggekoppeld aan
de DOPS. Hierop is geen toereikende actie ondernomen.
Het ongeval met de Dingo heeft tekortkomingen in het inzetgereedheidsproces aan het licht gebracht. Ik draag daarom de Commandant der
Strijdkrachten (CDS) op het inzetgereedheidsproces zo veel mogelijk
plaats te laten vinden met de middelen waarmee de toekomstige inzet
uitgevoerd wordt. Wanneer dit niet mogelijk is, ziet de CDS erop toe dat
formerende eenheden onverminderd voldoen aan geldende kwaliteitsstandaarden binnen het inzetgereedheidsproces. Eenheden leggen vast
hoe dit zeker is gesteld en binnen welke randvoorwaarden dit gebeurt. De
DOPS houdt in het inzetgebied toezicht op de uitvoering hiervan. Dit
gebeurt via de Senior National Representive (SNR) – de hoogste Nederlandse commandant in een inzetgebied. Daarnaast draag ik de CDS op dat
het inzetgereedheidsproces altijd wordt voltooid met een toetsing.
Het rapport van de IVD leert Defensie dat er minimum eisen gesteld
moeten worden aan het trainingsniveau en dat de DOPS hierop toezicht
moet houden. Het stellen van minimum eisen en de wijze van toezicht laat
ik aanpassen in de instructies over inzetgereedheid.
Inzetgereed onder condities
Wanneer een deel van de inzetgereedheidstraining in het uitzendgebied
moet plaatsvinden, wordt de eenheid voortaan inzetgereed verklaard
onder bepaalde condities. De DOPS geeft vervolgens een specifieke

Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 35 925 X, nr. 50

3

opdracht tot gereedstelling, waarin staat hoe de condities worden
ingevuld. De eenheid wordt alsnog op het vereiste niveau gebracht en
uiteindelijk inzetgereed verklaard. Omdat de eenheid op dit moment al in
het inzetgebied is, is de DOPS hiervoor verantwoordelijk. Toezicht op het
proces vindt plaats via de SNR. Als blijkt dat de randvoorwaarden of
condities niet voldoende worden ingevuld, meldt de SNR dit onverwijld
aan de DOPS in Nederland.
Risicomanagement
De IVD beveelt aan risicomanagement nadrukkelijk in het inzetgereedheidsproces te betrekken. Risicomanagement heeft bij Defensie in de
afgelopen jaren een belangrijke ontwikkeling doorgemaakt op basis van
voortschrijdend inzicht en geleerde lessen, zoals aan uw Kamer gemeld
bij de aanbieding van het jaarrapport 2021 van de Visitatiecommissie
Defensie en Veiligheid (Kamerstuk 34 919, nr. 81). Dit is ook van
toepassing op het plannings- en inzetgereedheidsproces van missies. Ik
zie de aanbeveling van de IVD als een stimulans om door te gaan op de
reeds ingeslagen weg.
Bij de start van de missie Resolute Support in 2014 was risicomanagement nog geen expliciet onderdeel van de processen binnen de
DOPS. Na enkele ernstige incidenten en ongevallen werd defensiebreed
de noodzaak voor verankering van risicomanagement in de bedrijfsvoering ingezien. In 2018 is binnen de DOPS het bureau Mission Safety
opgericht. Dit bureau coördineert en faciliteert de risico- inventarisaties
gedurende de planning, voorbereiding en uitvoering van missies.
Hiervoor wordt de verbeterde risicoanalyse operationeel (vRAO)systematiek gebruikt. Deze is vergelijkbaar met de standaard systematiek
om veiligheidsrisico’s binnen de bedrijfsvoering van Defensie te inventariseren, aangevuld met operationeel specifieke rubrieken.
Hoewel goede stappen zijn gezet, verdient de beheersing van veiligheidsrisico’s bij Defensie verdere aandacht en verbetering. Daarvoor zal
Defensie de inrichting van het risicomanagementproces en het toezicht op
de kwaliteit en de uitvoering van de maatregelen evalueren en verbeteren.
Hiertoe neemt de CDS het initiatief. Deze verbeteringen worden geplaatst
binnen de veranderdoelstellingen van het meerjarig defensiebrede
programma integraal risicomanagement. Dit gaat hand in hand met het
verbeteren van het lerend vermogen van Defensie.
Leren en evalueren in relatie tot risicomanagement
De IVD beveelt aan te zorgen voor brede toegankelijkheid en bekendheid
van de processen van leren en evalueren en om bruikbare signalen te
benutten.
Defensie hanteert voor het proces van leren en evalueren het lessons
learned-proces. Defensie heeft dit proces echter nog niet voldoende
ontwikkeld. Daardoor leidden signalen vanuit de missie niet tot effectieve
maatregelen, zoals geconstateerd in het rapport van de IVD.
Medio 2019 is het lessons learned-proces verbeterd. De DOPS stemt af
met de SNR over de wijze waarop het proces van leren en evalueren is
ingericht. De exacte rol van de SNR en de wijze van indienen van
observaties worden hierin vastgesteld. Bij grotere missies is daarnaast
een functionaris aangesteld die lessons learned als specifieke neventaak
heeft. Daarnaast apprecieert de DOPS alle ingediende observaties en
spreekt hierover met de SNR onder meer via een debriefingsgesprek.
Hieruit volgen lessons identified (lessen die lopende en toekomstige inzet

Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 35 925 X, nr. 50

4

verbeteren). Deze worden vervolgens omgezet in lessons learned (in de
organisatie toegepaste en geborgde lessen).
Op basis van de bevindingen van de IVD verbetert Defensie het proces
van leren en evalueren verder op de volgende punten. Waar de DOPS
momenteel de SNR vlak voor uitzending bekend maakt met het lessons
learned-proces tijdens inzet, zal de DOPS dit vanaf nu vroegtijdig in het
inzetgereedheidsproces doen. Dit borgt de inrichting van het algehele
proces voor de inzet beter. Daarnaast maakt de DOPS ook de ondercommandanten van de SNR vroegtijdig bekend met het proces van leren en
evalueren, om zo kennis over het proces onder het uitgezonden defensiepersoneel verder te verspreiden. Verder stelt de DOPS de SNR en de
ondercommandanten actief op de hoogte van de uitkomsten van
bovengenoemd appreciatieproces en van eventuele vervolgacties.
Verder kunnen uit het lessons learned-proces voortvloeiende signalen of
risico’s in de toekomst worden behandeld volgens het risicomanagementproces. Dit wordt gefaciliteerd via het programma integraal risicomanagement. Zoals eerder aan uw Kamer gemeld gaat het nog enkele jaren
duren voordat het hiervoor ondersteunende IT-systeem volledig is
ontwikkeld en geïmplementeerd (Kamerstuk 34 919, nr. 81). Door
bovengenoemde koppeling zijn risico’s voortvloeiend uit het lessons
learned-proces en de omgang daarmee verankerd in het «geheugen» van
de organisatie en herbruikbaar bij een volgende inzet. Dit draagt in de
toekomst dus bij aan een effectiever proces van leren en evalueren.
Veiligheidsgordels
Aanvullend op de aanbevelingen die de IVD doet ten behoeve van de
veiligheid bij Defensie, zie ik nog een leerpunt in het inspectierapport. De
KMar achtte het aannemelijk dat de inzittenden achter in het voertuig de
veiligheidsgordel niet droegen. Dit voorval wijst mij daarom opnieuw op
het algemene principe dat het dragen van een gordel ernstige verwondingen mogelijk kan voorkomen bij een ongeval.
In beginsel geldt dat defensiepersoneel als bestuurder of passagier van
een voertuig gebruikmaakt van veiligheidsgordels, conform het (civiele)
«Reglement verkeersregels en verkeerstekens». Voor Defensie geldt
hierop een uitzondering, verwoord in de Ministeriële regeling (MP)
11-70-100 «Verkeersregeling Defensie». De commandant kan vrijstelling
verlenen van de verplichting om de veiligheidsgordel te dragen, ten
behoeve van zogenaamd specifiek militair operationeel gebruik: wanneer
bepaalde operationele omstandigheden, of training hierop, de militair te
veel beperken in de taakuitvoering.
Ik hecht eraan dat defensiepersoneel geen onnodige risico’s neemt bij het
gebruik van voertuigen, ook niet onder operationele omstandigheden.
Hierom draag ik de CDS op om het belang van het dragen van de
veiligheidsgordel, en de daarbij behorende regelgeving, expliciet onder de
aandacht te brengen tijdens het inzetgereedheidsproces. Daarnaast draag
ik de CDS op om commandanten er opnieuw op te wijzen dat het
eventueel gebruikmaken van de bestaande uitzondering op het moeten
dragen van een gordel, het resultaat is van een zorgvuldige situationele
afweging van de beoogde operationele meerwaarde ten opzichte van de
risico’s van een dergelijk besluit. Daarnaast heb ik met de KMar
afgesproken tijdens oefeningen en in inzetgebieden waar mogelijk
preventief bij te dragen aan de juiste toepassing van de regelgeving
rondom het gebruik van veiligheidsgordels.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 35 925 X, nr. 50

5

Aanvulling van de IVD op haar rapport «Veiligheid in de lucht. Onderzoek
naar een zelfbeschieting van een F-16 boven de Vliehors»
Daarnaast informeer ik u dat de IVD mij via een nota heeft bericht over
nieuwe inzichten en bevindingen betreffende het rapport van de IVD
«Veiligheid in de lucht. Onderzoek naar een zelfbeschieting van een F-16
boven de Vliehors». Het inspectierapport werd u aangeboden op 25 mei
2021 (Kamerstuk 35 570 X, nr. 93). De IVD betreurt dat relevantie inzichten
en bevindingen niet eerder naar voren zijn gekomen.
De nieuwe inzichten en bevindingen gaan over het verloop van de vlucht,
op basis waarvan de IVD schrijft dat deze laten zien dat beide vliegers zich
goed bewust waren van de omstandigheden en hun omgeving. Zij
hebben in teamverband de noodsituatie bekwaam en effectief aangepakt
en deze zo tot een goed einde gebracht. Ik wil dan ook mijn waardering
voor het optreden van de vliegers uitspreken. De nieuwe inzichten nemen
twijfel weg over het professioneel handelen van de vliegers tijdens het
voorval. Dit doet recht aan de uitdagingen van de betrokken vliegers.
De aanvullingen leiden niet tot nieuwe of gewijzigde aanbevelingen.
Defensie blijft dan ook doorgaan op de ingeslagen weg, zoals beschreven
in de aanbiedingsbrief horende bij het IVD-rapport. De nota met correcties
is te raadplegen op www.ivd.nl.
Tot slot
De aanbevelingen van de IVD naar aanleiding van het voorval in Afghanistan op 15 maart 2019 leiden tot een kritische reflectie op het inzetgereedheidsproces. Hierbij zijn waardevolle lessen geleerd die bijdragen aan
veiligheid bij Defensie. Ik dank de IVD voor het onderzoek.
De Minister van Defensie,
H.G.J. Kamp

Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 35 925 X, nr. 50

6