Inspectie Veiligheid Defensie | ontplofte bodem verkenningsboot | 1

Schietongeval kamp Marmal,
Afghanistan
Onderzoek naar schietongeval tijdens oefening
op kamp Marmal, Mazar-e-Sharif
16 januari 2021

Pagina 1 van 31

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 2

Voorwoord
De Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) is in 2018 in het leven geroepen om als onafhankelijk
toezichthouder de veiligheid bij Defensie te vergroten en het lerend vermogen van Defensie op dat
terrein te versterken. De IVD hanteert hierbij drie vormen van onderzoek, namelijk systeemgericht
onderzoek, thematisch onderzoek en onderzoek naar voorvallen.
Dit rapport gaat over een schietongeval tijdens een oefening op kamp Marmal in Afghanistan op 16
januari 2021 waarbij een militair van de landmacht ernstig gewond raakte aan zijn arm. Bij de oefening
is onbedoeld met scherpe munitie geschoten. De IVD heeft onderzoek gedaan naar de factoren die tot
het schietongeval hebben bijgedragen. Zij doet op grond daarvan enige aanbevelingen aan de
Commandant der Strijdkrachten en zijn ondercommandanten en verwacht dat zij de inspectie
informeren over de resultaten van de uitvoering daarvan.
De IVD hoopt met dit rapport handvatten te bieden om de benodigde verbeteringen vorm te geven. Zij
bedankt alle betrokkenen voor hun constructieve medewerking aan het onderzoek.

De Inspecteur-Generaal Veiligheid,
Wim Bargerbos

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 3

Inhoudsopgave
Voorwoord ........................................................................................................................................ 2
Inhoudsopgave ................................................................................................................................. 3
Samenvatting.................................................................................................................................... 4
Beschouwing en aanbevelingen ....................................................................................................... 6
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8

Inleiding .................................................................................................................................. 7
Aanleiding onderzoek .................................................................................................................... 7
Waarom een onderzoek door de IVD ............................................................................................ 7
Doel van het onderzoek................................................................................................................. 7
Onderzoeksvragen......................................................................................................................... 8
Onderzoeksafbakening.................................................................................................................. 7
Overige onderzoeken .................................................................................................................... 8
Referentiekader ............................................................................................................................. 8
Leeswijzer ...................................................................................................................................... 8

2
2.1
2.2
2.3

Toedracht ............................................................................................................................... 11
Voorbereiding missie van de Nederlandse Force Protection eenheid ................................................
Voorbereiding Guardian Angel oefening ...........................................................................................
Het ongeval......................................................................................................................................

3
3.1
3.2
3.3

Analyse ................................................................................................................................... 19
Directe factoren ongeval ............................................................................................................. 23
Achterliggende factoren ongeval ................................................................................................ 23
Leren van eerdere voorvallen ...................................................................................................... 23

4
4.1
4.2.

Conclusies ............................................................................................................................. 25
Directe factoren ongeval ............................................................................................................. 25
Achterliggende factoren ongeval……………………………………………………………………………………………….. 27

5

Aanbevelingen ...................................................................................................................... 26

Bijlagen

…………………………………………………………………………………………………………………………………….27

Bijlage A Onderzoeksverantwoording ......................................................................................... 28
Bijlage B Afkortingenlijst.............................................................................................................. 29
Bijlage C Commentaar betrokken partijen ................................................................................... 30

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 4

Samenvatting
Op 16 januari 2021 hield een Force Protection eenheid van het Commando Landstrijdkrachten op een
oefenterrein van kamp Marmal in Afghanistan een oefening om de eigen vaardigheden te verbeteren.
Om de verschillende scenario’s van de oefening zo realistisch mogelijk te beoefenen, werd er bij het
schieten, ook vanuit voertuigen, gebruikgemaakt van oefenpatronen (blanks). De oefenleiding trof
beheersmaatregelen om vermenging van oefenpatronen en scherpe munitie tijdens de oefening te
voorkomen. Zo moest scherpe Colt-munitie worden achtergelaten op de legeringskamers en werden
op de oefenlocaties wapeninspecties uitgevoerd. De deelnemers maakten gebruik van een wapen pool,
samengesteld uit persoonlijke Colt-wapens van militairen van de Force Protection eenheid en van vooraf
gevulde patroonmagazijnen met oefenpatronen.
In de ochtend, vlak voor de wapeninspectie op het oefenterrein, realiseerde een van de militairen zich
dat hij toch patroonmagazijnen met scherpe Colt-munitie bij zich had. Hij stopte die in het opbergvak
van het bijrijdersportier in een van de voertuigen op het oefenterrein, maar meldde dit niet bij de
oefenleiding.
Bij aanvang van een scenario in het middagprogramma van de oefening ontdekte een andere militair,
het latere slachtoffer, en een groepscommandant, de patroonhouders met scherpe munitie in het
voertuig. Er was wel een wapeninspectie uitgevoerd bij alle deelnemers aan het begin van het
middagprogramma, maar er was niet gecontroleerd of er wapens en munitie in de voertuigen lagen. In
opdracht van de groepscommandant legde het latere slachtoffer de patroonhouders op de achterbank
van het voertuig. Ook zij meldden dit niet bij de oefenleiding. Na wisseling van zowel scenario als
voertuig legde weer een andere militair een Colt op de achterbank van het voertuig bovenop de
patroonhouders, onwetend dat deze scherpe munitie bevatten.
Voor het volgende oefenscenario ging een militair, de latere schutter, op zoek naar zijn persoonlijke
wapen in de wapen pool. Hij vond dat wapen uiteindelijk terug op de achterbank in het bewuste
voertuig. Hij constateerde dat het patroonmagazijn in zijn wapen nagenoeg leeg was en verwisselde
dit met een magazijn dat ook op de achterbank lag. Bij het laden van zijn wapen voerde hij niet de
standaard veiligheidsmaatregelen uit, omdat hij aannam dat het magazijn met oefenpatronen gevuld
was. Vervolgens begaf de schutter zich met het geladen wapen naar de locatie voor de volgende
oefening, waarin hij als beveiliger (Guardian Angel) optrad.
Tijdens deze oefening voerde het slachtoffer als oefenvijand vanuit de laadbak van een rijdende pick-up
truck een beschieting uit. De Guardian Angel schoot in totaal acht maal terug op het passerende
voertuig. Hij dacht dat hij met oefenpatronen schoot, maar in werkelijkheid was het scherpe munitie.
Het slachtoffer raakte ernstig gewond aan zijn onderarm en is blijvend invalide.
In de reconstructie van het ongeval ziet de IVD aanwijzingen voor een gebrekkig functionerend
veiligheidsbewustzijn binnen de eenheid. In de aanloop naar de bewuste oefening leidden het
onvoldoende uitvoeren van beheersmaatregelen, het niet melden van onveilige situaties en het niet
opvolgen van individuele veiligheidsvoorschriften, tot een samenloop van omstandigheden waardoor
het ongeval kon gebeuren.
Ook constateert de inspectie tekortkomingen in de veiligheid en risicobeheersing voor en tijdens de
oefening van 16 januari 2021. De risicobeheersing strookte niet met het three lines of defence model
waarop het formeel vastgestelde veiligheidsmanagementsysteem van Defensie berust.
De compagniescommandant, de first line of defence, had in de verbeterde Risico Analyse Operationeel
(vRAO) van de Force Protection niet het risico van vermenging van oefenpatronen met scherpe munitie
opgenomen en dus evenmin specifieke beheersmaatregelen in verband daarmee. Verder ontbrak een
(staf)specialist die als second line of defence de verantwoordelijke commandant had moeten
ondersteunen met kennis, inzichten en advies op het gebied van veiligheid en risicobeheersing. Ten
slotte was er onvoldoende toezicht en ondersteuning door de Directie Operaties (DOPS) van de

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 5

Defensiestaf in Den Haag als third line of defence. Ook daar werden tekortkomingen in de
risicobeheersing en het veiligheidsbewustzijn niet onderkend en gecorrigeerd.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 6

Beschouwing en aanbevelingen
Beschouwing
De Inspectie Veiligheid Defensie onderzocht een schietongeval tijdens een oefening op kamp Marmal
in Afghanistan. Daarbij raakte een militair van de landmacht ernstig gewond en blijvend invalide. De
deelnemers aan de oefening mochten uitsluitend oefenpatronen gebruiken, maar door een samenloop
van omstandigheden waren die vermengd geraakt met scherpe patronen. Dit inspectierapport is in
feite een reconstructie van de gebeurtenissen tijdens en in aanloop naar de bewuste oefening. Door
middel van die reconstructie heeft de inspectie de samenloop van omstandigheden ontleed in
afzonderlijke gebeurtenissen en gedragingen. Het voorval was geen optelsom van toevalligheden,
daarom heeft zij onderzocht wat Defensie ervan kan leren om herhaling te voorkomen.
Gebleken is dat op belangrijke plekken, zowel in het inzetgebied in Afghanistan als bij de Defensiestaf
in Den Haag, de voorgeschreven rollen op veiligheidsgebied onduidelijk waren, waardoor de
rolneming tekortschoot en correcties over en weer uitbleven. Ook luidt een van de conclusies in dit
rapport dat het veiligheidsbewustzijn in de betrokken eenheid en het risicomanagement in het
inzetgebied niet op het gewenste niveau waren. Dat laatste geldt nadrukkelijk ook aan Haagse kant,
waar de Directie Operaties de veiligheidsrisico’s in het inzetgebied in kaart moet brengen en
beheersen. Het schietongeval gebeurde in de laatste fase van de Nederlandse militaire bijdrage aan de
missie Resolute Support. De positie van specialist ‘Veiligheid, Kwaliteitsmanagement,
Arbeidsomstandigheden en Milieu’ (VKAM) was toen al niet meer gevuld, waardoor de militaire leiding
deze adviseur miste.
De reconstructie in dit rapport maakt glashelder dat het onderzochte voorval niet onafwendbaar was
en dat Defensie de kans op herhaling kan verkleinen door ervan te leren. De IVD bepleit geen reeks van
maatregelen en evenmin nieuwe regelgeving, want daaraan ontbreekt het niet. Wat wel beter kan en
moet, is de toepassing van bestaande maatregelen en voorschriften. De suggestie die de IVD Defensie
doet, is om in de gereedstelling voor een missie structureel ruimte in te bouwen voor operationeel
risicomanagement en het beoefenen daarvan. Het doel is de sleutelspelers, waaronder de
commandant in het inzetgebied en de militaire staf aan Haagse zijde, ervan te doordringen dat
operationeel risicomanagement gedurende missies onmisbaar is en het veiligheidsbewustzijn op alle
niveaus zal stimuleren.

Aanbevelingen
Op grond van de bevindingen in dit onderzoek beveelt de IVD de Commandant der Strijdkrachten en
zijn ondercommandanten het volgende aan:
- Besteed in het gereedstellingsproces ter voorbereiding van missies bijzondere aandacht aan
operationeel risicomanagement en beoefen het voorafgaand aan de missie met de commandanten en
overige sleutelspelers.
- Stimuleer de naleving van de beheersmaatregelen en de individuele discipline gedurende missies, in
het bijzonder op het gebied van wapens en munitie, en zie hierop toe.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 7

1 Inleiding
1.1 Aanleiding onderzoek
Van november 2014 tot juni 2021 nam Nederland deel aan de internationale missie Resolute Support in
Afghanistan, met onder andere Force Protection eenheden.1 De NAVO-geleide missie richtte zich op de
opbouw en ondersteuning van het veiligheidsapparaat, het leger en de politie in Afghanistan. Resolute
Support ging formeel van start op 1 januari 2015 en eindigde op 30 juni 2021. De Nederlandse Force
Protection eenheid was gelegerd op het Duitse kamp Marmal nabij de stad Mazar-e-Sharif, in het
noorden van Afghanistan.
Op 16 januari 2021 raakte een militair van het Commando Landstrijdkrachten (CLAS) tijdens een
zogenaamde Guardian Angel oefening op kamp Marmal ernstig gewond aan zijn arm door een schot uit
het geweer van een Nederlandse collega. 2 Militairen van de Force Protection eenheid voerden tijdens
deze oefening procedures en drills uit ter beveiliging van personen. De oefenvijand voerde een aanval
uit op een persoon die door de Force Protection eenheid in veiligheid moest worden gebracht. Zowel de
Force Protection eenheid als de oefenvijand maakte gebruik van oefenpatronen, zogenaamde blanks.3
Ongewild is toch gevuurd met scherpe munitie, wat resulteerde in zwaar lichamelijk letsel.
Het slachtoffer is 20 januari 2021 naar Nederland gerepatrieerd voor verdere medische behandeling en
zorg.

1.2 Waarom een onderzoek door de IVD?
Defensie heeft als werkgever een verantwoordelijkheid voor de veiligheid van haar werknemers en
moet verantwoord met risico’s omgaan. Het veiligheidsbeleid van Defensie is erop gericht de risico’s
op letsel of schade zoveel mogelijk te beperken en voorvallen te voorkomen.
Als voorvallen zich toch voordoen, ziet Defensie het als haar verantwoordelijkheid de oorzaken te
achterhalen om herhaling te voorkomen. De taak van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) is onder
meer zware voorvallen te onderzoeken, zoals het voorval tijdens de oefening op kamp Marmal.

1.3 Doel van het onderzoek
Met dit onderzoek wil de IVD achterhalen welke factoren hebben bijgedragen tot het ongeval, zodat
Defensie hiervan kan leren om in de toekomst de voorbereiding op de inzet en daarmee de inzet zelf
veiliger te maken. De voorbereiding op de oefening, de uitvoering van de oefening en de voorschriften
voor het gebruik van oefenpatronen en scherpe munitie zijn onderdeel van het onderzoek. De IVD richt
zich in haar onderzoek nooit op verwijtbaarheid of schuld.

1

Taken Force Protection: beveiligen van militairen, burgers, faciliteiten en middelen tegen dreiging en aanvallen van buitenaf om
zodoende eigen militaire operationele slagkracht te behouden (NAVO-doctrine).
2

Het beschermen van aangewezen personen tegen insider attacks, aanslagen en ontvoering.

3

Patroon zonder projectiel (MP 40-30) ook wel losse munitie, losse flodder of knalpatroon genoemd.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 8

1.4 Centrale onderzoeksvraag
Welke factoren hebben bijgedragen tot het schietongeval op 16 januari 2021 op kamp Marmal waarbij
een militair van het Commando Landstrijdkrachten gewond is geraakt?

1.5 Onderzoeksafbakening
Het onderzoek richt zich op de toedracht van het schietongeval en op de voorbereiding en uitvoering
van de oefening door de betrokken eenheid. Het onderzoek richt zich ook op de naleving van
veiligheidsvoorschriften voor het gebruik van vuurwapens en munitie voorafgaand aan en tijdens de
oefening. Het onderzoek gaat niet in op de kwaliteit van de geleverde medische zorg aan het
slachtoffer.
De IVD heeft geen schouw op de ongevalslocatie kunnen uitvoeren vanwege de destijds verslechterde
veiligheidssituatie in Afghanistan.

1.6 Overige onderzoeken
1.6.1 Technisch onderzoek
Na het schietongeval heeft de forensische opsporing van de Koninklijke Marechaussee navraag gedaan
bij het bureau Wapens en Munitie van de Directie Materieel Organisatie (DMO) naar de technische
staat van het gebruikte vuurwapen. Aangezien het vuurwapen op de juiste wijze heeft gefunctioneerd,
achtte DMO nader onderzoek niet noodzakelijk.
1.6.2 Strafrechtelijk onderzoek
De Koninklijke Marechaussee ter plaatse heeft strafrechtelijk onderzoek verricht en proces-verbaal
opgemaakt.4 Het proces-verbaal is ter verdere afdoening gezonden aan de Officier van Justitie van de
Militaire Kamer van de arrondissementsrechtbank te Arnhem. De IVD heeft kunnen beschikken over
het proces-verbaal.

1.7 Referentiekader
De IVD toetst de bevindingen uit dit onderzoek aan een referentiekader. Dat kader behelst in dit geval
het beleid en de regelgeving van Defensie zelf.5
1.7.1 Veiligheidsmanagementsysteem Defensie
Defensie is als werkgever verantwoordelijk voor een veilige werk- en leeromgeving. Hiervoor heeft
Defensie haar eigen veiligheidsmanagementsysteem ontwikkeld: ‘Veiligheid, Gezondheid en Milieu’
(VGM) bij Defensie.6 Het VGM-management bij Defensie berust op het three lines of defence model. Deze
drie ‘verdedigingslinies’ zijn bedoeld om de procesbeheersing, onder andere op het gebied van
veiligheid, te versterken en geldt ook voor het toepassen van risicomanagement tijdens operationele
inzet, waaronder missies en gereedstellingsactiviteiten.7 In de SG Aanwijzing 007 staat dit als volgt
beschreven:

4

Proces-verbaal Koninklijke Marechaussee.

5

SG Aanwijzing 007 Veiligheid, Gezondheid en Milieu bij Defensie.

6

SG Aanwijzing 007 Veiligheid, Gezondheid en Milieu bij Defensie.

7

Vaststellingsnota risicomanagement tijdens operationele inzet en gereedstellingsactiviteiten en bijlagen DOPS SOP 3500,
DOPS SOP 3520, DOPS SOP 3521 en DOPS SOP 3535, 29 april 2020, BS2020001222.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 9

“ De first line of defence betreft de direct uitvoerende en de feitelijk leidinggevende die verantwoordelijk
zijn voor de kwaliteit van de taak en dus voor veiligheid, gezondheid en milieu.
De second line of defence bestaat uit (staf)specialisten en kenniscentra die het verantwoordelijke
lijnmanagement ondersteunen met kennis, inzichten en advies.
De third line of defence is de functie van kwaliteitsbewaking, die met systeemaudits onderzoekt of de first
en second line of defence samen goed functioneren en of de processen goed werken en die daardoor kan
beoordelen of de organisatie ook werkelijk ‘in control’ is.
De three lines of defence moeten samen zorgen voor voldoende checks and balances om op alle niveaus
vertrouwen te hebben in de beheersing van de processen en activiteiten van Defensie. Vooral voor
hoog-risicoprocessen, zoals schieten en de omgang met munitie, moeten voldoende checks and balances
zijn ingericht door de scheiding van uitvoeringsverantwoordelijkheden, ondersteunende
deskundigheid en kwaliteitsbewaking.8
Risicomanagement en operationeel risicomanagement (ORM) zijn kernelementen van het VGMmanagement van Defensie. Bij alle activiteiten moeten leidinggevenden risico’s onderkennen en
beoordelen om ze te voorkomen, te verminderen (mitigeren) of te reduceren tot een aanvaardbaar
niveau. Om risico’s bij de operationele taakuitvoering in kaart te brengen en zover mogelijk te
verminderen, leggen de directie Operaties in Den Haag voorafgaand aan de missie en de operationele
commandant tijdens de missie VGM-risico’s vast in een zogeheten verbeterde Risico Analyse
Operationeel (vRAO). Een vRAO stelt de commandant ter plaatse in staat tijdig maatregelen te treffen
en te beoordelen in hoeverre dergelijke maatregelen de operationele doelstellingen in de weg staan.
De IVD verwacht dat Defensie haar personeel toereikend opleidt, traint en oefent met het oog op
inzet. Opleidingen, trainingen en oefeningen moeten waarborgen dat personeel op een effectieve en
veilige wijze gebruik kan maken van de middelen die Defensie verstrekt voor de uitvoering van een
opdracht. Eén van de uitgangspunten van het VGM Defensie is een veiligheidscultuur waarin
leidinggevenden en werknemers het gewenste gedrag vertonen ten aanzien van veiligheid.9 Een
positieve veiligheidscultuur draagt bij tot een prettige werksfeer en maakt het mogelijk dat
medewerkers onveilige situaties, fouten, gevaren en risico’s opmerken en deze vervolgens actief
melden, zodat de eenheid erop acteert en ervan leert. Medewerkers moeten onveilige situaties en
incidenten kunnen melden zonder dat zij daar nadelige effecten van ondervinden. Het management
heeft hierbij een belangrijke rol; het dient betrokken te zijn bij de processen op de werkvloer en
toezicht te houden.
1.7.2 Voorschrift Colt en herkennen van munitie
De militairen gebruikten tijdens de Guardian Angel oefening in januari 2021 het wapen Colt C8. Het
voorschrift Colt, VS 7-520 beschrijft de algemene veiligheidsregels en -maatregelen.10 Deze zijn er voor
de commandant, de instructeur, de leider der oefening en het individu om tijdens schieten, oefenen en
les op de juiste wijze met het wapen om te gaan. Voor aanvang en na afloop van iedere les of oefening
waarbij wapens in combinatie met munitie (scherpe of oefenpatronen) worden gebruikt, moet de
instructeur, (baan)commandant of leider der oefening een wapeninspectie houden.
Iedere militair die het wapen ter hand neemt, moet de veiligheidsmaatregelen in het voorschrift Colt,
VS 7-520, uitvoeren. Voordat de veiligheidsmaatregelen zijn uitgevoerd, moet het wapen worden
behandeld alsof het geladen is, omdat uitwendig niet te zien is of het ontladen is. Het uitvoeren van
deze veiligheidsmaatregelen is een individuele verantwoordelijkheid.

8

SG Aanwijzing 007 Veiligheid, Gezondheid en Milieu bij Defensie, paragraaf 3.4.1.

9

Het begrip veiligheidscultuur is de wijze waarop Defensie veiligheid op de werkvloer vorm geeft en die de houding, de
overtuigingen, de percepties en de normen en waarden weerspiegelt die werknemers delen in relatie tot veiligheid.
10

VS 7-520 Colt Type C7, C8 en LOAW, nr CLAS 2019005102, 10 april 2019.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 10

Het Commando Landstrijdkrachten hanteert voorts de instructiekaart IK 2-25 met daarin onder andere
veiligheidsregels voor het herkennen van munitie, het gebruik van oefenpatronen en het plaatsen van
de mondingstop bij het afvuren van oefenpatronen. 11

1.8 Leeswijzer
Dit rapport is als volgt opgebouwd: hoofdstuk 2 ‘Toedracht’ beschrijft de voorbereiding en uitvoering
van de Guardian Angel oefening door de Nederlandse Force Protection eenheid en de gebeurtenissen die
op de bewuste dag bijdroegen tot het ongeval. Hoofdstuk 3 ‘Analyse’ beantwoordt de vraag hoe het
ongeval kon gebeuren, gaat in op het toegepaste risicomanagement en bespreekt verbeterpunten in
het veiligheidsmanagementsysteem van Defensie. Hoofdstuk 4 bevat de belangrijkste conclusies die
de IVD trekt op basis van dit onderzoek. Het geheel wordt in hoofdstuk 5 afgesloten met enige
aanbevelingen.

11

Instructiekaart IK 2-25, 7e druk Veiligheidsregels en veiligheidsbepalingen voor munitie en herkenning van munitie, vastgesteld
door DMO op12 augustus 2012.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 11

2 Toedracht
Dit hoofdstuk beschrijft de voorbereidingen op de missie en de bewuste oefening, en de
gebeurtenissen rondom het ongeval.

2.1 Voorbereiding missie van de Force Protection eenheid
Van november 2014 tot juni 2021 leverde Nederland een bijdrage aan de NAVO-geleide missie Resolute
Support in Afghanistan. Ten tijde van het ongeval op 16 januari 2021 ging het om ongeveer 150
militairen, waaronder een Force Protection eenheid.12 Deze Force Protection eenheid maakte deel uit van
de Multinational Force Protection Company (MNFPCoy).13 De Nederlanders waren gelegerd op het Duitse
kamp Marmal, nabij de stad Mazar-e-Sharif in het noorden van Afghanistan. De eenheid viel onder
Duits operationeel bevel, maar in de praktijk lag de aansturing bij een Nederlandse compagniestaf. De
eenheid beveiligde (militaire) adviseurs die Afghaanse regeringsfunctionarissen ondersteunden bij de
opbouw van het Afghaanse veiligheidsapparaat.
De eenheid die de Force Protection taken uitvoerde, was door het CLAS gereedgesteld en aangewezen.
Het was een samengestelde eenheid die bestond uit een staf en twee pelotons van een
pantserinfanteriebataljon van de 43ste gemechaniseerde brigade (figuur 1). De militairen begonnen in
januari 2020 met het voorbereidingstraject voor de missie. In oktober 2020 waren beide pelotons
gecertificeerd en gereed voor de uitvoering van de taken in het missiegebied.14 Beide pelotons
arriveerden in november 2020 in Afghanistan en begonnen na een korte inwerkperiode met hun
werkzaamheden.

Figuur 1: Organisatieschema Nederlandse vertegenwoordiging Force Protection eenheid.

12

Force Protection is het geheel aan maatregelen om de eigen en bondgenootschappelijke eenheden te beschermen tegen
vijandelijkheden en ongewenste gebeurtenissen.
13

MNFPCoy verzorgt Force Protection taken en transport van adviseurs, alsmede de Guardian Angel taak: het beschermen van
adviseurs tegen insider attacks, aanslagen en ontvoering.
14

Conform bijlage 1 Eindeisen Nederlandse bijdrage aan Resolute Support Formerings- en gereedstellingsorder nr. 19.001
(Nederlandse conventionele bijdrage aan de NAVO-missie Resolute Support 2019-2021, BS 2018030667, 13 december 2018.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 12

Naast hun werkzaamheden in het kader van Force Protection oefenden de twee pelotons op aanwijzing
van de compagniescommandant regelmatig op het kamp. Deze oefeningen varieerden van individuele
schietoefeningen tot het beoefenen van vaardigheden en drills. In de week voorafgaand aan de
oefening op zaterdag 16 januari 2021 gaf de compagniescommandant een mondelinge opdracht aan
de Opvolgend Pelotonscommandant (OPC) van een van de pelotons, die verantwoordelijk is voor het
opleiden en trainen van het personeel, om de voorbereidingen te treffen. De militairen zouden tijdens
deze oefening vaardigheden en drills beoefenen die hoorden bij hun taakuitvoering. De
compagniescommandant bepaalde dat de militairen tijdens de oefening gebruik moesten maken van
oefenpatronen ofwel blanks (afbeelding 1).

Afbeelding 1: Links: 5.56mm Colt-oefenpatroon
(blank) en rechts: scherpe 5.56mm Coltpatroon (Bron: Defensie).

2.2 Voorbereiding oefening Guardian Angel
De oefening die de OPC in opdracht van de compagniescommandant uitwerkte, omvatte
praktijkscenario’s, zoals het benaderen van personen, het beveiligen van internationale adviseurs en
het afvoeren van gewonden. De OPC legde de opzet voor aan de compagniescommandant, die ermee
instemde.
De oefening werd gehouden op de IED lane, het oefenterrein van kamp Marmal (afbeelding 2). De
locatie was geschikt voor het beoefenen van allerlei scenario’s. Op de IED lane mocht niet met scherpe
munitie worden geschoten en dit was tijdens de oefening dan ook nadrukkelijk verboden. Op de IED
lane mocht wel worden geoefend met oefenpatronen.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 13

Afbeelding 2: De IED lane, het oefenterrein op kamp Marmal (Bron: Google Earth).
Op 15 januari 2021, de dag voor de oefening, gaf de OPC de oefening verder vorm. Zo stelde hij de
groepscommandanten op de hoogte van het doel en het verloop van de oefening en de te beoefenen
scenario’s. De OPC wilde vermenging van oefenpatronen en scherpe Colt-munitie (5.56 mm)
voorkomen. Hij gaf daarom via de groepscommandanten de opdracht dat iedereen scherpe munitie
voor het Colt C8-geweer, waarmee zou worden geoefend, op de legeringskamers moest achterlaten.
De militairen moesten wel hun Glock 17-pistolen en bijbehorende scherpe 9mm-munitie naar de IED
lane meenemen vanwege een mogelijke insider threat op kamp Marmal.15

Afbeelding 3: De Glock 17 (links) en de Colt C8 (rechts) (Bron: Defensie).

15

Een insider threat is een dreiging van binnenuit. Deze dreiging kan komen van (voormalige) werknemers en medewerkers,
tolken, lokale aannemers of derde partijen.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 14

Naast de opdracht om scherpe munitie voor de Colt op de legeringskamers achter te laten, moesten
wapeninspecties voor en na de oefening de schietveiligheid garanderen. Een wapeninspectie is een
visuele controle of alle wapens ontladen zijn en of de deelnemers niet in het bezit zijn van munitie of
delen van munitie. Munitie die tijdens de wapeninspecties wordt aangetroffen, moet worden
ingeleverd bij de instructeur of leider der oefening. Ook moest een gele mondingsstop op de Colt
worden geplaatst, zodat het voor iedereen duidelijk was dat met oefenpatronen werd geschoten. De
groepscommandanten hebben op basis van de presentatie van de OPC ieder hun eigen groep
mondeling gebrieft over het doel en het verloop van de oefening. Diezelfde avond vulden militairen
van het Force Protection peloton transparante Colt-patroonmagazijnen met oefenpatronen. Ze plaatsten
de volle patroonmagazijnen samen met de gele mondingsstoppen en tactische draagriemen in een
zwarte krat en zetten deze klaar voor de oefening op de volgende dag.

2.3 Het ongeval
In de ochtend van 16 januari begaven de militairen van het peloton zich met diverse voertuigen naar de
IED lane. ’s Ochtends trainden de organieke Guardian Angels en ‘s middags trainde het overige personeel,
zoals boordschutters en chauffeurs. Om het wapenonderhoud na de oefening beperkt te houden, had
de oefenleiding, bestaande uit de OPC en twee groepscommandanten, een pool van Colts
samengesteld waar alle deelnemers gebruik van moesten maken. De wapens in de pool waren van
militairen van het Force Protection peloton. Een groepscommandant nam in de ochtend de Colts en de
zwarte krat met mondingsstoppen, draagriemen en magazijnen mee naar de IED lane en zette alles
neer naast de loods bij de ingang (afbeelding 4). De chauffeurs parkeerden hun voertuigen op het
oefenterrein. De militairen gebruikten enkele van deze voertuigen gedurende de oefening.

Afbeelding 4: Loods en picknicktafels bij de ingang van de IED lane. Op de achtergrond is het oefenterrein zichtbaar
(Bron: Defensie).
Na aankomst op de IED lane ontlaadden de militairen hun Glocks onder toezicht van een
groepscommandant en legden ze deze op de picknicktafels. Eén militair was aangewezen als
wapenwacht en hield toezicht op de Glocks. Anders dan de deelnemers moesten de

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 15

groepscommandanten die gedurende de oefening als Observer & Trainer (O&T’er) optraden hun Glocks
halfgeladen bij zich dragen, vanwege een mogelijke insider threat.
Tijdens de wapeninspectie controleerde de oefenleiding de wapens en uitrusting van de Guardian Angels
op scherpe munitie. De als O&T’er aangewezen groepscommandanten namen op aanwijzing van de
OPC niet deel aan de wapeninspectie. De oefenleiding had hen wel geïnstrueerd geen scherpe Coltmunitie naar de IED lane mee te nemen. De O&T’ers waren gedurende de oefening herkenbaar aan hun
rode hesjes.
Vlak voor de wapeninspectie realiseerde een van de O&T’ers zich dat hij tegen de instructies van de
OPC in, vijf magazijnen met scherpe Colt-munitie in zijn vest naar de IED lane had meegenomen. Hij
haalde de vijf magazijnen met scherpe munitie uit zijn vest en legde ze in het opbergvak van het
bijrijdersportier van een witte pick-up die op het oefenterrein geparkeerd stond. Het lege vest legde hij
vervolgens neer in de buurt van de picknicktafels. Hij vertelde niemand wat hij met de scherpe munitie
had gedaan.
De wapeninspectie verliep zonder problemen en er werd bij de Guardian Angels geen munitie
aangetroffen. Nadat de mondingsstoppen op de Colts waren geplaatst, begon het ochtenddeel van de
oefening en startten de Guardian Angels onder begeleiding van de O&T’ers met de oefenscenario’s.
Daarna oefenden zij enige keren de contact drills. Na afloop van het ochtendprogramma gingen ze terug
naar hun legeringskamers. De Colts en de zwarte krat met inhoud bleven achter op de IED lane voor de
deelnemers aan het middagprogramma.
Na de lunch arriveerde de tweede groep deelnemers op de IED lane. Deze groep bestond uit
boordschutters en chauffeurs van het Force Protection peloton. Het middagprogramma was
vergelijkbaar met dat in de ochtend.
Voor de start van het middagprogramma was er opnieuw een wapeninspectie. De Colt-geweren,
voorzien van een mondingsstop, werden niet gecontroleerd, omdat deze al op de IED lane aanwezig
waren. Wel werd de uitrusting van de deelnemers gecontroleerd en enkele militairen bleken inderdaad
scherpe Colt-munitie bij zich te dragen. Zij kregen onmiddellijk de opdracht de scherpe munitie in een
speciaal daarvoor bestemde tas te doen. Deze hing bij de ingang van de IED lane en ging niet met de
deelnemers mee naar de oefenlocatie.
De oefenlocatie met daarop enige lemen huisjes bevond zich halverwege de IED lane (afbeelding 5).
Voor elk scenario wees de oefenleiding telkens een persoon aan die in de rol van Guardian Angel een
internationale adviseur moest beschermen. Anderen werden aangewezen om de rollen van adviseur,
lokale regeringsfunctionaris en oefenvijand te spelen. Onder hen was ook de militair die later gewond
raakte. Hij en een collega traden op als oefenvijand en hadden de beschikking over een witte pick-up
truck. Vanuit de voertuigen vuurden ze op de Guardian Angels, met Colts uit de pool.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 16

Afbeelding 5: De oefenlocatie op de IED lane. Vanuit de laadbak van de witte pick-up truck vuurde de oefenvijand
met oefenpatronen op de Guardian Angels (Bron: Defensie).
Toen het latere slachtoffer kort voor aanvang van de middagscenario’s samen met een
groepscommandant plaatsnam in een van de pick-up trucks, zag hij in het opbergvak van het
bijrijdersportier de vijf patroonmagazijnen liggen, gevuld met scherpe munitie. Hij wilde ze opbergen
in het handschoenenkastje van het voertuig, maar de groepscommandant zei hem de munitie op de
achterbank van het voertuig te leggen. Vervolgens begon de oefening met het eerste oefenscenario.
In het eerste scenario trad een van de andere groepscommandanten op als oefenvijand. Hij nam een
Colt, voorzien van een mondingsstop, mee uit de pool van wapens en reed vervolgens in de bewuste
witte pick-up naar de locatie waar het scenario zich afspeelde. Hij had geen weet van de scherpe
munitie op de achterbank. Na afloop van het scenario reed hij terug naar de ingang van het
oefenterrein. Hij bracht het wapen vervolgens niet terug naar de aangewezen locatie bij de loods, maar
legde het zonder te kijken op de achterbank van het voertuig, naast de magazijnen met scherpe
munitie. Vervolgens stapte hij uit om het zojuist doorlopen scenario met de oefenleiding en de overige
deelnemers te evalueren.
Bij het vierde scenario trad een boordschutter van het Force Protection peloton op als Guardian Angel. In
deze rol moest hij een internationale adviseur beveiligen die een gesprek voerde met een lokale
regeringsfunctionaris. Tijdens het gereedmaken voor het vierde scenario zocht de boordschutter zijn
eigen wapen in de pool van Colts. Daar lag het echter niet. Na enige tijd vond hij het terug op de
achterbank van een van de witte pick-ups die op het terrein stonden. In het wapen zat een
patroonmagazijn, op de loop een mondingsstop en ernaast lagen de patroonmagazijnen met scherpe
munitie. Omdat de boordschutter zag dat het patroonmagazijn in zijn wapen nagenoeg leeg was,
verwisselde hij het met een patroonhouder die op de achterbak lag. In de veronderstelling dat hij zijn
wapen laadde met oefenpatronen en dat er geen scherpe munitie op het oefenterrein aanwezig was,
controleerde de schutter niet de patronen in het magazijn. Met geladen wapen begaf hij zich
vervolgens naar de locatie waar het oefenscenario startte.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 17

Afbeelding 6: Patroonhouders op de achterbank van het voertuig. Rechts de patroonhouder met oefenpatronen
(blanks) en links vijf patroonhouders met scherpe Colt-munitie (Bron: proces-verbaal Koninklijke Marechaussee).
Bij aanvang van het vierde scenario bevond de boordschutter zich als Guardian Angel samen met de
adviseur en de regeringsfunctionaris in een van de lemen huisjes op de IED lane. Als onderdeel van het
scenario reed de oefenvijand in een witte pick-up langs het huisje. Het slachtoffer stond gekleed in een
wit gewaad en gewapend met een Colt In de laadbak en een collega bestuurde het voertuig. Toen het
voertuig het lemen huisje passeerde, schoot hij op het drietal. De boordschutter beantwoordde het
vuur vanuit de raamopening van het huisje, op ongeveer tien meter van het slachtoffer (afbeelding 7).
Hij loste in totaal acht schoten.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 18

Afbeelding 7: Foto van de reconstructie van het schietongeval. Tijdens het scenario bracht de schutter vanuit het huisje
reactievuur uit op de militair in de laadbak van de witte pick-up truck. (Bron: proces-verbaal Koninklijke
Marechaussee).
Het slachtoffer werd in zijn onderarm geraakt en liet zich uit de laadbak van de pick-up vallen. Nadat hij
een drukpunt aanbracht om de bloeding aan zijn onderarm te stoppen, riep hij om hulp. Omdat
omstanders in eerste instantie dachten dat de gewonde toestand van het slachtoffer onderdeel was
van het scenario, reageerden zij niet direct. Het slachtoffer rende vervolgens naar de dichtstbijzijnde
O&T’er die snel het drukpunt overnam. Niet lang daarna arriveerden verscheidene Combat Life Savers. Zij
brachten ter plekke een tourniquet om de arm aan, waarna de bloeding stopte. Enkele minuten later is
het slachtoffer met de witte pick-up naar het hospitaal op kamp Marmal vervoerd. Daar is hij
onmiddellijk geopereerd. Twee dagen later is het slachtoffer overgebracht naar Nederland voor
verdere medische behandeling. Als gevolg van het ongeval is het slachtoffer blijvend invalide geraakt.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 19

3 Analyse
Dit derde hoofdstuk gaat over de factoren die bijdroegen tot het schietongeval, het toegepaste
risicomanagement en de verbeterpunten voor het veiligheidsmanagementsysteem van Defensie.

3.1 Directe factoren ongeval
Het schietongeval na de vermenging van oefenpatronen en scherpe munitie roept de vraag op welke
veiligheidsbarrières niet functioneerden of ontbraken. Veiligheidsbarrières zijn maatregelen die het
ongeval hadden kunnen voorkomen of de gevolgen ervan hadden kunnen beperken, in dit geval
veiligheidsmaatregelen en wapeninspecties. In onderstaande figuur zijn de barrières schematisch
weergegeven en vervolgens beschreven onder 3.1.1 en 3.1.2.

Figuur 2: Schematische weergave van het schietongeval op kamp Marmal. In het geel de beheersmaatregelen en in het
oranje de niet-uitgevoerde veiligheidsvoorschriften en -instructies (Bron: IVD).
3.1.1

Beheersmaatregelen oefening

Tijdens de oefening van 16 januari schoten de militairen met oefenpatronen. Zo konden ze op gepaste
afstand op elkaar vuren, zonder elkaar werkelijk te raken. Omdat er een grote hoeveelheid scherpe
munitie in het missiegebied aanwezig was, was het risico niet denkbeeldig dat deze onbedoeld zou
kunnen worden vermengd met oefenpatronen. Om dit risico te minimaliseren en de veiligheid van de
deelnemers aan de oefening te garanderen, waren beheersmaatregelen noodzakelijk. De
compagniescommandant trof inderdaad maatregelen en liet de verdere uitwerking ervan over aan de
OPC van het peloton dat deelnam aan de oefening. De OPC bereidde vervolgens een
PowerPointpresentatie voor om zowel de externe deelnemers als zijn groepscommandanten over de
oefening te briefen.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 20

In de vRAO van de Force Protection eenheid werd het risico op vermenging van oefenpatronen met
scherpe munitie niet benoemd, ondanks dat schieten en omgaan met munitie defensiebreed is
aangemerkt als hoog-risicoproces.16 Bovendien heeft geen van de militairen van de eenheid voor
aanvang van de oefening een Last Minute Risico Analyse (LMRA) uitgevoerd.17 Het uitvoeren van een
LMRA is een laatste check voor de start van een risicovolle activiteit, om een veilige werkuitvoering te
garanderen.
De dag voor de oefening hield de OPC een veiligheidsbriefing voor zijn groepscommandanten in de
vorm van een PowerPointpresentatie. Hij benoemde daarin het doel en het tijdsverloop van de
oefening en besprak welke middelen en voertuigen werden gebruikt. Tijdens de presentatie wees hij
de groepscommandanten op het risico van vermenging van scherpe munitie met oefenpatronen en
verbood hij het bezit en het gebruik van scherpe Colt-munitie op de IED lane op de oefendag. Om te
voorkomen dat iemand toch scherpe munitie naar de IED lane zou meenemen, trof de OPC
beheersmaatregelen.
Eén beheersmaatregel was de opdracht aan de deelnemers aan de oefening hun scherpe Colt-munitie
op de legeringskamers achter te laten. De tweede beheersmaatregel bestond uit wapeninspecties bij
de ingang van de IED lane op de dag van de oefening, voorafgaand aan het ochtend- en
middagprogramma. Er werd niet geïnspecteerd na afloop van het ochtend- en middagprogramma en
ook niet bij de groepscommandanten die op de IED lane aanwezig waren. Dit is niet in
overeenstemming met het voorschrift Colt, dat onder andere wapeninspecties voorschrijft voor
aanvang én na afloop van iedere oefening.18 Ook werden de voertuigen die tijdens de oefening op de
IED lane werden gebruikt, niet geïnspecteerd. Een LMRA en inspecties van de voertuigen voorafgaand
aan de oefening hadden het risico van de aanwezigheid van wapens of munitie in voertuigen kunnen
verkleinen.
Ten slotte mochten de oefendeelnemers uitsluitend gebruikmaken van wapens en munitie uit de
zwarte krat, die speciaal voor de oefening op de IED lane was neergezet. Omdat een
groepscommandant het wapen niet had teruggebracht naar de centrale locatie bij de loods, maar het
achterliet op de achterbank van een van de voertuigen, bovenop magazijnen met scherpe Coltmunitie, ontstond een gevaarlijke situatie. De uiteindelijke schutter vond zijn persoonlijke wapen
namelijk terug in datzelfde voertuig, en kreeg zo zonder dat te beseffen de beschikking over een
wapen met scherpe Colt-munitie.
3.1.2

Niet uitgevoerde veiligheidsmaatregelen en instructies

Een van de groepscommandanten die als O&T’er aan de oefening deelnam, had op de oefendag toch
patroonmagazijnen met scherpe 5.56mm munitie meegenomen naar de IED lane. Toen hij zich dat
realiseerde, legde hij de scherpe munitie in een geparkeerd voertuig op de oefenlocatie en maakte daar
geen melding van. Omdat O&T’ers en voertuigen op het oefenterrein niet werden gecontroleerd
tijdens de wapeninspecties, merkte de oefenleiding de scherpe Colt-munitie in het voertuig niet op.
Tijdens het middagprogramma trof het latere slachtoffer de patroonmagazijnen met scherpe Coltmunitie in het voertuig aan en meldde hij dit bij de groepscommandant bij hem in dat voertuig. Deze
groepscommandant meldde de gevaarlijke situatie niet bij de OPC die de oefenleider was. In plaats
daarvan is de scherpe Colt-munitie op de achterbank van het voertuig gelegd.
Tijdens het eerste scenario van het middagprogramma gebruikte een andere groepscommandant het
voertuig met daarin - zonder dat hij het opmerkte - op de achterbank de patroonhouders met scherpe
Colt-munitie. Na afloop van de oefening bracht hij de Colt niet terug naar de centrale plek bij de loods,
maar legde hij het wapen zonder te kijken op de achterbank van het voertuig, bovenop de
patroonhouders met scherpe Colt-munitie. Daarna stapte hij uit en nam hij deel aan de

16

SG Aanwijzing 007 Veiligheid, Gezondheid en Milieu bij Defensie, paragraaf 3.4.1.

17

Nota C-LAS, nr. CLAS2016010326 d.d. 28 juli 2016 en IK-LMRA.

18

Veiligheidsregels Algemeen, Voorschrift Colt, VS 7-520.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 21

evaluatiebespreking van het zojuist doorlopen scenario. Hij liet het wapen en de patroonhouders
onbeheerd achter in het voertuig, onwetend van de risicovolle combinatie van het wapen met de
scherpe munitie.
Toen de schutter in de voorbereiding op het vierde middagscenario zijn persoonlijke wapen zocht,
vond hij dat niet bij de andere Colts in de pool naast de IED-loods. Toen hij verder zocht, trof hij het aan
op de achterbank van een voertuig dat vlakbij geparkeerd stond. Omdat het patroonmagazijn in dat
wapen nagenoeg leeg was, pakte hij een patroonmagazijn dat ook op de achterbank lag, in de
veronderstelling dat het oefenpatronen bevatte. Toen hij het wapen met op de loop een
mondingsstop pakte, voerde de schutter de voorgeschreven individuele veiligheidsmaatregelen niet
uit. Omdat hij ervanuit ging dat hij zijn wapen laadde met oefenpatronen en dat er geen scherpe
munitie op het oefenterrein aanwezig was, controleerde hij ook het nieuwe magazijn niet. Vervolgens
liep hij naar de plaats waar het volgende scenario zich zou afspelen.

3.2 Achterliggende factoren ongeval
Nu de directe factoren van het ongeval in kaart zijn gebracht, rijst de vraag waarom militairen de
beheersmaatregelen, veiligheidsvoorschriften en -instructies niet opvolgden.
3.2.1

Veiligheidsbewustzijn

In de reconstructie van het ongeval ziet de IVD aanwijzingen voor een ontoereikend
veiligheidsbewustzijn bij de eenheid, zowel op het leidinggevende niveau als in de uitvoering. In de
aanloop naar het ongeval merkten verschillende deelnemers aan de oefening op verschillende
momenten de patroonhouders met scherpe Colt-munitie op, maar geen van hen handelde op een
dusdanige wijze dat het risico of gevaar werd weggenomen. Het is aannemelijk dat hierdoor de kans
op het ongeval is blijven bestaan. Hoewel het om een hoog-risicoactiviteit ging, koos de
compagniesstaf ervoor de voorbereiding en de uitvoering van de oefening volledig over te laten aan de
OPC.19 De compagniescommandant en zijn staf oefenden hierdoor als first line of defence onvoldoende
invloed uit op de inventarisatie van risico’s, de laatste check in de vorm van een Last Minute Risico
Analyse en de uitvoering van beheersmaatregelen, handelingen die samen de veiligheid van de
deelnemers aan de oefening moesten garanderen. In plaats daarvan kwamen de
verantwoordelijkheden bijna volledig bij de OPC te liggen. De werkwijze in de eenheid weerspiegelt
niet de mate van betrokkenheid van het management die kenmerkend is voor een goed
veiligheidsbewustzijn.
Op het uitvoerende niveau ziet de IVD dat de veiligheidsinstructies onvoldoende duidelijk waren,
waardoor uiteenlopende interpretaties mogelijk waren of instructies niet of niet strikt genoeg werden
uitgevoerd. Het gegeven dat zowel de groepscommandant als deelnemers scherpe Colt-munitie
meenamen naar het oefenterrein, ziet de IVD als een aanwijzing hiervoor. Ook hielden militairen zich
niet aan de voorwaarden die de OPC stelde aan de oefening; een wapen werd onbeheerd
achtergelaten en niet teruggebracht naar de bestemde plek, en bij het aanvullen van de munitie
maakte een deelnemer geen gebruik van de patroonhouders met oefenpatronen uit de zwarte krat.
Ten slotte werden veiligheidsvoorschriften niet in acht genomen, zoals bij het ter hand nemen van het
wapen en het wisselen van de magazijnen. Deze situaties illustreren dat het veiligheidsbewustzijn
tijdens en voorafgaand aan de oefening tekortschoot.
Op de werkvloer zijn onveilige situaties tot twee keer toe niet gemeld; de eerste keer toen één van de
groepscommandanten tegen de instructies in scherpe Colt-munitie het oefenterrein op bracht en de
tweede keer toen een andere groepscommandant diezelfde scherpe munitie in een voertuig aantrof
maar dat niet meldde. Uit de gesprekken die de IVD na het ongeval met de betrokken personen

19

Defensie kent veel hoog-risicoactiviteiten, waaronder schieten en het werken met munitie. Vooral voor hoog-risicoactiviteiten en
-werkzaamheden dienen voldoende checks and balances te zijn ingericht door het scheiden van uitvoeringsverantwoordelijkheid,
ondersteunende expertise en kwaliteitsbewaking. SG-007 Veiligheid, Gezondheid en Milieu bij Defensie.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 22

voerde, werd niet duidelijk waarom zij de gevaarlijke situatie niet meldden. Duidelijk was wel dat de
oefenleiding zodoende geen weet had van het risico en geen actie kon ondernemen.
Bovenstaande situaties illustreren dat er in de eenheid geen sprake was van een goed functionerend
veiligheidsbewustzijn, zowel op het leidinggevende niveau als op de werkvloer. Terwijl het een hoogrisicoactiviteit betrof, was de OPC meer betrokken bij de voorbereiding en de uitvoering van de
oefening dan de compagniesstaf.
3.2.2

Three lines of Defence

Zoals beschreven in het referentiekader, berust het VGM-management Defensie op het three lines of
defence model. De drie ‘verdedigingslinies’ voor risicomanagement tijdens operationele inzet zijn
bedoeld om de procesbeheersing te versterken. De IVD constateert dat de veiligheids- en
risicobeheersing voor en tijdens de oefening van 16 januari 2021 niet was ingericht volgens het three
lines of defence model.
Ten eerste ontbrak in de bestaande Verbeterde Risicoanalyse Operationeel (vRAO) het risico dat
gepaard gaat met het gebruik van oefenpatronen en scherpe munitie. Het bijhouden van de vRAO is
een verantwoordelijkheid van de compagniescommandant en als zodanig vormt hij de first line of
Defence. Hij woog weliswaar risico’s af en nam deze mee in het besluitvormingsproces, maar hij paste
niet de vRAO-methodiek toe. Hierdoor waren in de vRAO het oefenen met oefenpatronen en de kans
op vermenging met scherpe munitie niet als afzonderlijke risico’s aangemerkt en waren er geen
specifieke beheersmaatregelen genomen om deze risico’s te beheersen en daarmee ongevallen te
voorkomen.
Ten tweede ontbrak een kwaliteitstoets op de inhoud van de vRAO door de second line of defence. Het
Nederlandse detachement op kamp Marmal beschikte niet over een specialist ‘Veiligheid,
Kwaliteitsmanagement, Arbeidsomstandigheden en Milieu’ (VKAM) om de contigentscommandant
(CONTCO), tevens Senior National Representative (SNR), en de compagniescommandant (first line of defence)
te adviseren. Door het ontbreken van de second line of defence is de first line niet ondersteund.
De afdeling J7 van de Directie Operaties (DOPS) van de Defensiestaf in Den Haag is namens de CDS
verantwoordelijk voor het in kaart brengen en beheersen van potentiële risico’s die verband houden
met de inzet van militaire eenheden tijdens missies. Bureau Mission Safety van de DOPS J7 fungeerde
tijdens de missie als third line of defence. De DOPS J7 heeft bovendien als taak het defensiebrede Lessons
Learned proces te leiden en te coördineren bij zowel inzet als voorbereiding op inzet. De DOPS J7 heeft
dus specifiek aandacht voor het aspect ‘veiligheid bij missies’. De afdeling was er echter niet van op de
hoogte dat de uitgezonden Force Protection eenheid oefenpatronen gebruikte, terwijl de afdeling
Operaties J3 van dezelfde directie dit wel wist. Ook de CONTCO/SNR en de compagniescommandant
hadden de afdeling J7 niet over het gebruik van oefenpatronen geïnformeerd. Vanwege de COVIDpandemie kon de J7 het missiegebied niet bezoeken om te toetsen of de vRAO nog actueel was.
De IVD heeft bij de DOPS de vRAO voor de missie ingezien en geconstateerd dat schieten en het
omgaan met munitie daarin niet voorkomen. Dat is opmerkelijk, omdat schieten en het werken aan en
met munitie in het VGM-management expliciet zijn aangemerkt als hoog-risicoproces.20

20

Hoofdstuk 3, alinea 3.4.1 Hoog Risico-processen Aanwijzing SG 007 Veiligheid, Gezondheid en Milieu bij Defensie.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 23

Afghanistan

Den Haag

Figuur 3. De three lines of defence, zoals van toepassing tijdens de missie Resolute Support.
De IVD constateert dat er sprake was van onvoldoende toezicht door de DOPS op de veiligheid in het
missiegebied. Er was weliswaar wekelijks contact vanuit Den Haag met de CONTCO/SNR in het gebied,
maar de DOPS had geen volledig beeld van de risico’s ter plaatse. Mede hierdoor heeft de DOPS J7
geen rol gespeeld als third line of defence bij de beheersmaatregelen die de eenheid trof om de
vermenging van scherpe met oefenmunitie te vermijden.
De three lines of defence hebben dus voor en tijdens de oefening niet goed gefunctioneerd omdat aan
geen van de drie voldoende vorm en inhoud is gegeven. De theorie in het VGM Defensie is in dit geval
niet in de praktijk gebracht.

3.3 Leren van eerdere voorvallen
Vermenging van oefenpatronen en scherpe munitie komt vaker voor bij Defensie. De oorzaken
variëren van vermenging bij het verpakkingsproces, fouten in de retourstroom van munitie en het
herverpakkingsproces, tot menselijk handelen. Dat laatste geldt voor dit ongeval.
3.3.1

Rapportages vermenging van scherpe munitie en oefenpatronen binnen Defensie

Defensie gebruikt het SAP-systeem onder andere voor het aanvragen, wijzigen en retourneren van
munitie. De afdeling Kwaliteitsbewaking van het Defensie Munitiebedrijf stuurt bij de ontdekking van
fouten door vermenging in het herverpakkingsproces of de retourstroom een zogenaamd ‘kasbericht
blokkeren’ (TB-MUN).21 Zo’n bericht vermeldt alle bijzonderheden en benodigde acties en gaat naar
alle beheerders en gebruikers van het SAP-systeem binnen Defensie.22

21
22

Melding/rapportage incidenten met munitie/wapens.

Systemanalyse Programmentwicklung in het Duits en System Analysis Program Development in het Engels. Dit is software
voor het managen van bedrijfsprocessen.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 24

Defensie kan een Commissie van Onderzoek (CvO) instellen wanneer vermenging van oefenpatronen
en scherpe munitie zich heeft voorgedaan.23 Een CvO onderzoekt het incident of voorval, rapporteert
over de toedracht en doet doorgaans aanbevelingen. Het hogere echelon neemt een besluit op grond
van de aanbevelingen.
Defensie heeft de mogelijkheid CvO-rapportages via het intranet digitaal toegankelijk te maken, zodat
defensiepersoneel er kennis van kan nemen en er een leereffect zou kunnen ontstaan. Defensie
beschikt op dit moment echter niet over een systeem of database om informatie in CvO-rapportages
(Lessons Identified) te ontsluiten en om te volgen wat er met de aanbevelingen is gedaan (Lessons
Learned). Hierdoor worden de CvO-rapportages niet optimaal benut.
3.3.2

Lessons learned

In de operatieaanwijzing voor de missie Resolute Support heeft de Directeur DOPS vastgelegd dat alle
observaties in het kader van lessons learned moeten worden ingevoerd in het Advanced Lessons Learned
Information System (ALLIS). Het systeem is toegankelijk voor eenheden in het missiegebied en
opvolgende eenheden tijdens hun opwerkperiode. Het oogmerk van de Directeur DOPS in deze
operatieaanwijzing is het leervermogen van Defensie te vergroten. Het ALLIS-systeem was tot 2019 via
het intranetportaal van Defensie beschikbaar. Het gaf toegang tot informatie zoals rapportages,
observaties knel- en verbeterpunten en best practices.
In 2019 heeft Defensie een alternatief proces ingericht dat op ALLIS aansluit en via intranet, na
verkregen toestemming van DOPS j7, toegankelijk is. Dit alternatieve proces werkt met
observatielijsten en een databestand Lessons Learned. Op verzoek van de IVD voerde de DOPS J7 in de
beschikbare ALLIS-data en Lessons Learned-data digitale zoekslagen uit naar de trefwoorden ‘munitie’,
‘scherp’, ‘blank’, ‘vermenging’, ‘verwisseling’ en ‘schiet’. De zoekslagen leverden geen informatie op,
waaruit de IVD concludeert dat het Lessons Learned-systeem geen rapportages, voorvallen, meldingen
of onderzoeken over de vermenging van oefenpatronen en scherpe munitie bevat. Het is dus niet
mogelijk geweest via dit systeem informatie en ervaringen uit te wisselen.

23

Middels Instellingsbeschikking van de daartoe bevoegde autoriteit.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 25

4 Conclusies
Op 16 januari 2021 raakte een militair van het Commando Landstrijdkrachten zwaargewond tijdens een
oefening op kamp Marmal in Mazar-e-Sharif, Afghanistan. In de oefening mochten alleen
oefenpatronen worden gebruikt. Doordat er toch scherpe munitie met oefenpatronen vermengd is
geraakt, kon het echter gebeuren dat een collega hem ongewild in zijn arm schoot en ernstig
verwondde. De IVD verrichtte onderzoek naar de directe en de achterliggende factoren die bijdroegen
tot het ongeval en komt tot de volgende conclusies.

4.1 Directe factoren ongeval
In het missiegebied waren grote hoeveelheden scherpe munitie aanwezig, maar militairen mochten
tijdens de oefening alleen oefenpatronen gebruiken. De OPC besloot daarom beheersmaatregelen te
treffen om het risico dat scherpe munitie met oefenpatronen vermengd kon raken te minimaliseren en
zo de veiligheid van de deelnemers aan de oefening te garanderen. Zij kregen ten eerste de opdracht
hun scherpe Colt-munitie op de legeringskamers achter te laten. Ten tweede werden wapeninspecties
uitgevoerd voor aanvang van het ochtend- en het middagprogramma en ten derde mochten
deelnemers uitsluitend oefenpatronen en wapens gebruiken uit een speciaal daarvoor samengestelde
voorraad.
Het ongeval op kamp Marmal gebeurde in weerwil van deze beheersmaatregelen. De wapeninspecties
werden niet volledig uitgevoerd en opdrachten die de oefenleiding had verstrekt, zoals het achterlaten
van scherpe munitie op de legeringskamers, werden anders of niet uitgevoerd. Onveilige situaties,
waaronder de aanwezigheid van scherpe munitie op het oefenterrein, werden niet gemeld en
individuele veiligheidsvoorschriften, bijvoorbeeld bij het ter hand nemen van een wapen, werden niet
strikt opgevolgd. Zo ontstond een samenloop van omstandigheden waardoor het ongeval zich kon
voordoen.

4.2 Achterliggende factoren ongeval
Het veiligheidsbewustzijn in de betrokken eenheid en het risicomanagement in het inzetgebied waren
niet op het gewenste niveau. Het three lines of defence model waarop het VGM Defensie berust, bleek in
de praktijk niet te worden toegepast.
Uit de reconstructie van het ongeval leidt de IVD af dat het veiligheidsbewustzijn binnen de eenheid
onvoldoende was, zowel op leidinggevend niveau als op de werkvloer. Hoewel het een hoogrisicoactiviteit betrof, toonde de compagniesstaf, inclusief de commandant, onvoldoende
betrokkenheid bij de voorbereiding en uitvoering van de oefening. Voorts waren militairen op de
werkvloer zich onvoldoende bewust van de risico’s van de oefening, zodat gewenst gedrag ten aanzien
van veiligheid uitbleef en gevaarlijke situaties niet werden gemeld.
De inspectie constateert voorts tekortkomingen in de beheersing van de veiligheidsrisico’s. Zo maakte
de vRAO geen melding van het risico van de vermenging van oefenpatronen met scherpe munitie en
evenmin van de hoog-risicoactiviteiten schieten en werken met munitie. Ook was de veiligheids- en
risicobeheersing voor en tijdens de oefening niet georganiseerd volgens het three lines of defence model
waarop het VGM van Defensie berust. De second line of defence ontbrak volledig en er was onvoldoende
toezicht en ondersteuning door de DOPS J7 in Den Haag als third line of defence. Mede hierdoor werden
de factoren die hebben bijgedragen tot het ongeval niet onderkend en gecorrigeerd.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 26

5 Aanbevelingen
Op grond van de bevindingen in dit onderzoek beveelt de IVD de Commandant der Strijdkrachten en
zijn ondercommandanten het volgende aan:
- Besteed in het gereedstellingsproces ter voorbereiding van missies bijzondere aandacht aan
operationeel risicomanagement en beoefen het voorafgaand aan de missie met de commandanten en
overige sleutelspelers.
- Stimuleer de naleving van de beheersmaatregelen en de individuele discipline gedurende missies, in
het bijzonder op het gebied van wapens en munitie, en zie hierop toe.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 27

Bijlagen

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 28

Bijlage A
Onderzoeksverantwoording
De IVD startte een onderzoek naar de factoren die hebben bijgedragen tot het schietongeval op 16
januari 2021 op kamp Marmal in Afghanistan. Het onderzoek richt zich niet op verwijtbaarheid of
schuld, maar op wat Defensie kan leren van dit ongeval en herhaling te voorkomen.
Dit rapport beantwoordt de volgende onderzoeksvraag: Welke factoren hebben bijgedragen aan het
schietongeval op 16 januari 2021 op kamp Marmal waarbij een militair van het Commando
Landstrijdkrachten gewond is geraakt?

Het onderzoek bestond uit de volgende fasen.
Dataverzameling
De IVD heeft op verschillende manieren data verzameld:





Interviews met de directe betrokkenen bij het schietongeval;
interviews met DOPS Defensiestaf;
opvragen van documenten van de missie Resolute Support;
bestuderen van normen, regelgeving en procedures zoals vastgelegd in interne regelgeving
van Defensie.

Analyse en oordeelsvorming
De IVD analyseerde de verzamelde informatie van het onderzoek. Om de resultaten op waarde te
kunnen schatten, stelde de IVD een referentiekader op en met behulp daarvan komt de IVD tot haar
oordeelsvorming. Het referentiekader bestaat hoofdzakelijk uit beleid en regelgeving van Defensie
zelf. Daarnaast geeft het referentiekader weer wat de IVD van Defensie verwacht als het gaat over
veilig oefenen en opereren.
Kwaliteitsborging
- Elk interview is vastgelegd in een verslag dat de geïnterviewde heeft kunnen
aanvullen/verduidelijken en heeft kunnen controleren op feitelijke onjuistheden;
- Een team van interne en externe tegenlezers toetste het conceptrapport op consistentie,
inzichtelijkheid en logica.
- Het conceptrapport is aangeboden voor wederhoor aan Defensie en in het bijzonder aan het
betrokken operationele commando.

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 29

Bijlage B
Afkortingenlijst
CLAS

Commando Landstrijdkrachten

CDS

Commandant der Strijdkrachten

CONTCO

Contigentscommandant

CvO

Commissie van Onderzoek

DMO

Directie Materieel Organisatie

DOPS

Directie Operaties van de Defensiestaf

FP

Force Protection

IVD

Inspectie Veiligheid Defensie

KMar

Koninklijke Marechaussee

LMRA

Last Minute Risico analyse

OM

Openbaar Ministerie

OPC

Opvolgend Pelotonscommandant

OPCO

Operationeel Commando

SAP

System Analysis Program Development, software voor het managen van
bedrijfsprocessen

SNR

Senior National Representative

VGM

Veiligheid, Gezondheid en Milieu bij Defensie

VKAM

Veiligheid, Kwaliteitsmanagement, Arbeidsomstandigheden en Milieu

VMS

Veiligheidsmanagementsysteem

VRAO

Verbeterde Risico Analyse Operationeel

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 30

Bijlage C
Commentaar betrokken partijen
Een conceptversie van dit rapport is aan de betrokken partijen voorgelegd voor een controle op
feitelijke onjuistheden. Al deze partijen hebben gereageerd op de conceptversie van het rapport.
De binnengekomen reacties zijn op de volgende manier verwerkt.
Correcties van feitelijke onjuistheden heeft de inspectie overgenomen. De desbetreffende tekstdelen
zijn in het eindrapport aangepast. Deze reacties zijn niet afzonderlijk vermeld.
Als de inspectie reacties niet heeft overgenomen, licht zij haar afwegingen toe. Deze reacties en de
toelichting daarop zijn opgenomen in een tabel die is te vinden op de website van de Inspectie
Veiligheid Defensie (www.ivd.nl).

Inspectie Veiligheid Defensie | Schietongeval kamp Marmal, Afghanistan | 31

Colofon

Inspectie Veiligheid Defensie
Locatie
Brasserskade 227a
2497 NX Den Haag
Postadres
Postbus 90701
2509 LS Den Haag
MPC 58B
www.ivd.nl
Bron omslagfoto: beeldbank Defensie
Juni 2022