Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2018–2019

35 227

Initiatiefnota van het lid Van Gerven over het
ziekenhuis dichtbij voor iedereen

Nr. 2

INITIATIEFNOTA
1. Voorwoord
Een schokgolf ging door Nederland bij de faillissementen van de
IJsselmeerziekenhuizen in Lelystad en het Slotervaartziekenhuis in
Amsterdam op 25 oktober 2018. Hoe is het mogelijk dat banken met
miljarden worden gered en dat ziekenhuizen failliet gaan, terwijl zorgverzekeraars miljarden aan reserves hebben? Een vraag die velen in het land
zich stellen.
Tien dagen eerder op 15 oktober 2018 sluit de klinische verloskunde in het
Bethesda Ziekenhuis in Hoogeveen haar deuren. Tegelijkertijd plaatst het
Wilhelmina Ziekenhuis Assen een mobiele verloskamer-unit om de
toestroom van aanstaande moeders op te vangen.1 Een prima afdeling
verloskunde in Hoogeveen komt leeg te staan. Dit is de bizarre uitkomst
van een falend bestuur bij de Treant Zorggroep en falende zorgverzekeraars.
Op 24 januari 2019 maakt Haaglanden Medisch Centrum bekend dat het
ziekenhuis Bronovo in het noorden van Den Haag in 2024 haar deuren
gaat sluiten. In 2017 opende Bronovo nog een nieuwe spoedeisende hulp
en was de boekwaarde van het ziekenhuis circa 60 miljoen euro. Er dreigt
grote kapitaalvernietiging.
Deze chaotische gang van zaken is exemplarisch voor de ontwikkelingen
bij de kleinere ziekenhuizen in Nederland. De afgelopen tientallen jaren
zijn gekenmerkt door schaalvergroting en fusiegolven en een toenemende
marktwerking en concurrentie. Daardoor zijn de kleinere ziekenhuizen niet
meer verzekerd van een veilige toekomst, met alle gevolgen van dien. Het
voortbestaan als volwaardig ziekenhuis wordt afhankelijk van toevalligheden zoals een goed bestuur. Hoe kan het dat een klein ziekenhuis in
Assen wel goed draait en dat het Bethesda Ziekenhuis langzaam maar
zeker ontmanteld wordt sinds de fusie met het Refaja in Stadskanaal en
het Scheper Ziekenhuis in Emmen? Indiener trekt de conclusie dat het
1

kst-35227-2
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2019

www.rtvdrenthe.nl/nieuws/139179/Mobiele-verloskamer-Wilhelmina-Ziekenhuis-staat-opzijn-plek

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

1

systeem faalt. De bevolking in de regio’s krijgt niet de zorg die zij wil en
die maatschappelijk gewenst is.
Als het systeem niet werkt, is het verstandig dit systeem te veranderen.
Regie van de overheid kan niet worden gemist. In deze initiatiefnota wordt
dan ook gepleit voor regulering van de ziekenhuiszorg. Ook dient de
concurrentie tussen ziekenhuizen te verdwijnen en samenwerking tussen
ziekenhuizen tot stand te worden gebracht. Kleinere ziekenhuizen waarbij
de continuïteit van de zorg onder druk staat moeten kunnen rekenen op
de steun van grotere ziekenhuizen. Zodat ziekenhuiszorg op menselijke
maat kan worden geboden. Een ziekenhuis dichtbij voor iedereen in
Nederland.
2. Inleiding
De afgelopen tientallen jaren hebben we sterke schaalvergroting gezien
bij de Nederlandse ziekenhuizen. Meerdere ziekenhuizen sloten hun
deuren om schaalvergroting te bevorderen.2
Deze schaalvergroting kende een aantal oorzaken, zoals:
• Bewust beleid van de overheid.
• Toenemende specialisatie van artsen naar steeds kleinere afgebakende
gebieden gekoppeld aan een tekort aan artsen en verpleegkundigen.
• Een terugtredende overheid en introductie van de marktwerking en
concurrentie. Dit leidt tot strategisch gedrag met enerzijds een
concentratie van vier grote zorgverzekeraars en anderzijds fusie van
ziekenhuizen. Hoe groter immers een ziekenhuis, des te kleiner de
mogelijkheid van een faillissement. Hoe groter een ziekenhuis, des te
groter de druk voor een zorgverzekeraar om contracten af te sluiten.
• Het beperken van de financiële middelen voor ziekenhuizen door de
invoering van het Hoofdlijnenakkoord 2019–2022 met een beoogde nul
procent volumegroei in 2022. Door deze taakstelling zie je een
ontwikkeling waarbij ziekenhuizen personeel afstoten en locaties of
«onrendabele» afdelingen sluiten. De beoogde sluiting van het
Bronovo ziekenhuis in Den Haag is hiervan een voorbeeld.
De bevolking ziet met lede ogen deze ontwikkeling aan. Door deze
schaalvergroting en personeelstekorten neemt de bereikbaarheid van het
ziekenhuis af, niet alleen in afstand tot waar men woont maar ook in de
onmiddellijk toegang tot de diensten van het ziekenhuis.
De indiener van deze initiatiefnota acht dit een ongewenste ontwikkeling.
Niet de markt of winstgevendheidscijfers van een ziekenhuis moeten
bepalen waar onze ziekenhuizen komen. Het ziekenhuis is een basisvoorziening. Of het rendabel is, is dan ook geen vereiste. Goede en bereikbare
ziekenhuiszorg moet gewoon voor iedereen in Nederland beschikbaar zijn.
Wij stellen daarom voor per direct een moratorium in te stellen op fusies
van ziekenhuizen, het sluiten van cruciale afdelingen op ziekenhuislocaties, zoals een 24x7 spoedeisende hulp (SEH) en klinische verloskunde,
en op het sluiten van ziekenhuizen. We moeten ons realiseren dat wat
eenmaal verdwenen is, niet zomaar terug kan komen. Dit moratorium
moet van kracht blijven totdat er een landelijk ziekenhuisplan vastgesteld
is voor alle regio’s in Nederland met draagvlak onder de regionale
bevolking.

2

In bijlage 1 is ter illustratie een overzicht toegevoegd van de tussen 2015 en 2017 gefuseerde
ziekenhuizen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

2

De overheid als democratisch gelegitimeerd gezag dient hiertoe het
initiatief te nemen.
Om te brengen wat de samenleving wil: een kwalitatief goed ziekenhuis
dichtbij en tijdig bereikbaar.
3. Ontwikkelingen in ziekenhuisland
Aan het einde van de negentiende en het begin van de twintigste eeuw
groeide het besef dat het recht op goede zorg voor iedereen diende te
worden georganiseerd. Zo ontstonden ook de ziekenhuizen, vaak op
particulier initiatief. Door de bevolkingsgroei ontstonden ook de streekziekenhuizen, omdat de regio daar behoefte aan had. Dit proces zagen we tot
de jaren ’60. Tot de jaren ’70 werden kleine ziekenhuizen van beleidswege
vooral gesloten op grond van kwaliteitsoverwegingen; er bestonden in die
tijd nog ziekenhuizen met minder dan 50 bedden.3 In de jaren ’70 en ’80
volgde een omslag naar schaalvergroting. In de jaren ’70 werd het
beddenreductiebeleid ingevoerd met als achtergrond kostenbeheersing.
Vaak riep de sluiting van kleine ziekenhuizen weerstand op. Daarom werd
de beddenreductie vaak gekoppeld aan nieuwbouw. In de jaren ’80 kwam
er een nieuwe golf van strategische fusies tot stand door anticipatie op de
plannen voor meer marktwerking in de zorg. De trend van schaalvergroting werd zelfs gestimuleerd in de jaren ’90 («de fusiebonus»).4 Tegen
deze schaalvergroting kwam rond de jaren 2000 maatschappelijk verzet,
wat ertoe leidde dat toenmalig Minister van VWS, mevrouw Borst, een
moratorium aankondigde. Weer later werd het moratorium opgeheven en
werden het aantal en de locatie van ziekenhuizen volledig opgehangen
aan de 45-minutennorm.
De trend van schaalvergroting wordt inzichtelijk als we kijken naar het
aantal en de grootte van ziekenhuizen. Waren er in 1972 nog 261
ziekenhuizen5, in 1992 waren er nog 1576, in 1997 waren het er 1437 en in
2015 nog 102 ziekenhuizen8. Het aantal ziekenhuisorganisaties in 2018
was 66, het aantal locaties van algemene ziekenhuizen bedroeg 102, met
130 bijbehorende buitenpoliklinieken.9 In zo’n 45 jaar is daarmee het
aantal ziekenhuizen met zo’n 160 (ruim 60 procent) afgenomen.10 In april
2018 waren er 89 SEH’s in Nederland; daarvan waren er 86 zeven dagen in
de week 24 uur per dag open. Drie SEH’s zijn ‘s nachts gesloten. Ten
opzichte van 2017 zijn er in 2018 vijf SEH-locaties minder. Wat betreft het
aanbod acute verloskunde, dit werd in 2018 op 80 ziekenhuislocaties
aangeboden; in 2017 waren dit er nog 81.11

3

www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1000688.pdf
Idem
5
Waarvan 199 algemene ziekenhuizen, 9 academische ziekenhuizen en 53 categorale ziekenhuizen.
Zie: www.nvz-ziekenhuizen.nl/_library/35423/Brancherapport_2016_NVZ.pdf
6
Waarvan 114 algemene, 9 academische en 34 categorale ziekenhuizen (met name revalidatiecentra).
Zie: www.nvz-ziekenhuizen.nl/_library/35423/Brancherapport_2016_NVZ.pdf
7
https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/
Download%20het%20rapport%20in%20het%20Engels%20%28550%20p.%29.pdf. Zie ook:
www.nvz-ziekenhuizen.nl/_library/35423/Brancherapport_2016_NVZ.pdf
8
Waarvan 70 algemene, 8 academische en 24 categorale ziekenhuizen.
9
https://ziekenhuiszorgincijfers.nl/assets/uploads/NVZ-Brancherapport-2018.pdf
10
Zie p.25 van: www.nvz-ziekenhuizen.nl/_library/35423/Brancherapport_2016_NVZ.pdf
11
www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/06/26/bereikbaarheidsanalyse-sehs-enacute-verloskunde-2018-analyse-gevoelige-ziekenhuizenenhuizen
4

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

3

Het aantal bedden per ziekenhuis nam echter toe. In 1922 had een
ziekenhuis gemiddeld 80 bedden. Geleidelijk aan is dit gestegen naar 461
in 1999.12 Tussen 1972 en 2006 nam het aantal bedden met 30 procent af,
van 75.496 in 1972 tot 51.296 in 2005.13 In 2014 was het aantal bedden
afgenomen tot 44.043 en in 2015 tot 41.103.14 Een gemiddeld
Nederlands ziekenhuis heeft nu 450 bedden en slechts een kwart van de
Nederlandse ziekenhuizen heeft minder dan 300 bedden.15 Bestuurskundige Renze Portengen geeft in zijn proefschrift aan dat door fusies en
overnames tussen 1980 en 2000 het aantal ziekenhuizen met driehonderd
of minder bedden gehalveerd is, terwijl het aantal instellingen met meer
dan zeshonderd bedden is verdubbeld.16 Of ziekenhuizen hiermee té groot
worden, is een moeilijk te beantwoorden vraag; hier is geen eenduidig
getal op te plakken.17 De concentratie van ziekenhuizen, tot stand
gekomen in de laatste dertig jaar, is sterker op het niveau van de
organisaties dan op het niveau van de locaties. Onderzoekers van het
Nivel concludeerden dat er een halvering van het aantal algemene
ziekenhuizen heeft plaatsgevonden, terwijl het aantal locaties met
ongeveer een kwart is afgenomen. Door de concentratietendens
verdwijnen in toenemende mate de kleine ziekenhuizen.18
Interessant is om deze afname van het aantal ziekenhuizen te vergelijken
met de ontwikkeling van het aantal particuliere klinieken in de afgelopen
jaren. Uit de cijfers in de onderstaande tabel is duidelijk te zien dat de
afgelopen jaren het aantal particuliere klinieken juist een sterke stijging
laat zien, namelijk van 229 in 2009 tot 418 in 2016.19 Exemplarisch voor
deze ontwikkeling is Hengelo. Daar wordt het ziekenhuis door de
Ziekenhuis Groep Twente uitgekleed. Tegelijkertijd verschijnt aan de
overkant een privékliniek.20

12

www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1000688.pdf
www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2009/10/meer-ziekenhuiszorg-met-minder-bedden
14
www.staatvenz.nl/kerncijfers/ziekenhuisbedden
15
https://repository.tudelft.nl/islandora/object/uuid:fdecc9c0-29dd-42bc-a2b6–
6edf43feabae?collection=research
16
www.skipr.nl/actueel/id35214-tij-van-schaalvergroting-in-de-zorg-lijkt-niet-te-keren.html
17
https://fd.nl/economie-politiek/1233686/worden-de-ziekenhuizen-in-nederland-te-groot
18
www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1000688.pdf
19
Rapport van Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, «Het resultaat telt: Particuliere klinieken
2016. Indicatoren particuliere klinieken: scores, bevindingen en acties».
20
www.tubantia.nl/hengelo/nieuwe-priveneacute-kliniek-bij-zgt-hengelo-voor-de-deur~ac4462e5/
13

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

4

Als het gaat om de grootte van ziekenhuizen en de organisatie van de
zorg, moet ten slotte de significante rol van de zorgverzekeraars hierin
genoemd worden. De kleinere partijen (in het bijzonder de zelfstandige
behandelcentra) hebben minder marktmacht dan de grotere partijen en
ondervinden meer moeilijkheden tijdens de onderhandelingen over
contracten. Schaalvergroting ligt voor de ziekenhuizen voor de hand om
een tegenmacht te mobiliseren tegen de zorgverzekeraars.21
3.1 Huidige situatie
In Nederland hebben we op dit moment 66 ziekenhuisorganisaties en
102 ziekenhuislocaties.22 Zoals eerder aangegeven is er sprake van een
daling van het aantal ziekenhuizen over de afgelopen jaren. De belangrijkste reden van het afnemende aantal ziekenhuizen is fusies.23 Fusies
leiden vrijwel altijd tot het sluiten van bepaalde afdelingen van het
kleinste ziekenhuis dat bij de fusie is betrokken. De belangrijkste redenen
voor fusies zijn: veronderstelde schaalvoordelen naast overheidsmaatregelen, professionele kwaliteitsnormen en de algemeen maatschappelijke
tendensen tot schaalvergroting.24
3.1.1 Fusies
De afgelopen tien jaar vonden er zeker 27 fusies tussen ziekenhuizen
plaats. Sinds 2004 kreeg de Autoriteit Consument en Markt (ACM) 34
fusieaanvragen binnen. Daarvan keurde zij er (slechts) één af.25 In de
afgelopen drie jaar vonden twintig fusies, overnames en coöperatievormingen plaats waarbij ziekenhuizen betrokken zijn, waarvan vier in 2017.26
Een fusie behoeft de goedkeuring van eerst de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) en vervolgens van de ACM. Het gebeurt soms dat een fusie ondanks
toestemming geen doorgang vindt.27 Echter, pas sinds kort worden de
toezichthouders strenger.28 Het dominante criterium dat in deze fusietoetsing momenteel echt een rol speelt, ook als het gaat om het oordeel
van bewindspersonen, is het al dan niet (blijven) voldoen aan de
45-minutennorm.

21

http://celsustalma.nl/item/411
https://ziekenhuiszorgincijfers.nl/assets/uploads/NVZ-Brancherapport-2018.pdf
23
www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/ziekenhuiszorg/cijfers-context/aanbod#nodeaantal-instellingen-voor-medisch-specialistische-zorg
24
www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1000688.pdf
25
https://fd.nl/economie-politiek/1233686/worden-de-ziekenhuizen-in-nederland-te-groot
26
https://ziekenhuiszorgincijfers.nl/assets/uploads/NVZ-Brancherapport-2018.pdf
27
www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/ziekenhuiszorg/cijfers-context/aanbod#nodefusies-tussen-ziekenhuizen
28
www.zorgvisie.nl/stz-wil-mini-concentraties-tussen-ziekenhuizen/
22

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

5

3.1.2 De 45-minutennorm
De 45-minutennorm is vastgelegd in de beleidsregels bij de Wet toelating
zorginstellingen (de WTZi).29 De 45-minutennorm stelt dat iedereen
binnen 45 minuten naar een spoedeisende hulp vervoerd moet kunnen
worden. Het Ministerie van VWS heeft voor deze spreidingstoets bepaald
om te rekenen met een meld- en uitruktijd van 3 minuten en een
«inlaadtijd» van 5 minuten. Met een norm van 45 minuten wordt zo
feitelijk getoetst op een maximale gezamenlijke aanrij- en afrijtijd van
37 minuten.30
Ergens in de zestiger jaren is bepaald dat iedere inwoner van Nederland
binnen 45 minuten een ziekenhuis moet kunnen bereiken, indien sprake is
van een spoedgeval. Hiervan is 15 minuten bedoeld als aanrijtijd,
5 minuten voor zorg ter plaatse en 25 minuten voor transport naar een
ziekenhuis.31 Het is een modelmatige en theoretische norm die niet als
een goede afspiegeling van de werkelijkheid kan worden beschouwd. Als
we bijvoorbeeld kijken naar de aanrijtijden in Urk en Lelystad na het
sluiten van de spoedeisende hulp en klinische verloskunde in Lelystad,
dan zien we een volledig ander beeld. De aanrijtijd van de ambulance
schommelt tussen de 8 tot 10 minuten. De zorg ter plaatse schommelt
rond de 20 minuten. De aanrijtijden naar het ziekenhuis variëren van circa
20 minuten (Lelystad) tot meer dan een half uur (Urk). In de praktijk wordt
daar de 45-minutennorm derhalve fors overschreden, met alle risico’s van
dien.32
In 2014 werd toenmalig Minister van VWS mevrouw Schippers via een
motie33 gevraagd te komen tot een visie op de spreiding van algemene
ziekenhuizen in Nederland.34 In haar reactie geeft ze aan dat de
45-minutennorm geen medische onderbouwing kent maar wel belangrijk
wordt gevonden als het gaat om een goede spreiding en infrastructuur
van ziekenhuiszorg in Nederland. Ook gaf Minister Schippers aan: «ik heb
niet de ambitie om de zorg zelf in te richten anders dan op basis van
generieke normen (zoals de 45-minutennorm)».
Inmiddels heeft Minister Bruins van Medische Zaken en Sport, naar
aanleiding van het recente faillissement van de IJsselmeerziekenhuizen,
toegezegd een onderzoek te doen naar de validiteit van de 45-minutennorm. Naast de kwaliteitsaspecten worden ook de arbeidsmarkt en
budgettaire aspecten meegewogen.35
Hoe is de situatie in de ons omringende landen? In 2015 verscheen een
rapport van het Nivel waarin de ambulancezorg in verschillende Europese
landen werd vergeleken.36 Uit deze vergelijking blijkt dat de genormeerde
aanrijtijden, in het geval van een levensbedreigende situatie, verschillen
per land:

29

www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/bereikbaarheidsanalyse-2.htm
https://gezondezorg.org/files/Zorgconcentratie-analyse-rijtijden-SEH.pdf
31
www.skipr.nl/blogs/id1614-de-45-minutengrens-is-niet-meer-van-deze-tijd.html
32
Position paper Lelystad, 8 februari 2019: www.lelystad.nl/Documenten/
Position%20paper%20ziekenhuis%20Lelystad%20jan%202019_v7.pdf
33
2192 (33 253). https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-33253-H.html
34
www.eerstekamer.nl/behandeling/20140602/brief_van_de_minister_van_vws_met/document3/
f=/vjkae327jjyh.pdf
35
www.rijksoverheid.nl/ministeries/ministerie-van-volksgezondheid-welzijn-en-sport/
documenten/kamerstukken/2019/02/11/kamerbrief-met-reactie-schriftelijk-overleg-betreftconcept-algemene-maatregel-van-bestuur-beschikbaarheid-acute-zorg
36
www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Rapport_ambulance_care_europe.pdf
30

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

6

In het overzicht is te zien dat de aanrijtijden variëren tussen de 5 en
25 minuten. Als de verschillende tijden worden vergeleken met de
15 minuten in Nederland is te zien dat voor 6 à 7 van de 12 landen een
kortere tijd dan 15 minuten wordt gerekend en 3 andere landen ook de
15 minuten-aanrijtijd hanteren. Alleen voor de niet-stedelijke gebieden in
Noorwegen en voor Tsjechië gelden langere aanrijtijden. Hierbij moet
opgemerkt worden dat voor niet-levensbedreigende situaties de aanrijtijd
in Ierland 19 minuten en voor Estland maximaal 20 minuten is. Voor
niet-kritieke zorg is de reactietijd in Estland overigens 30 minuten, gelijk
aan de tijd voor Nederland in het geval van niet-levensbedreigende
situaties.
3.1.3. Spreiding van ziekenhuizen en gevoelige ziekenhuizen
Zeker bij een afnemend aantal ziekenhuizen gaat de spreiding van die
ziekenhuizen een steeds belangrijkere rol spelen. Het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu (het RIVM) inventariseert jaarlijks het aanbod
en de bereikbaarheid van de ziekenhuizen in Nederland die spoedeisende
hulp en acute verloskunde bieden. In zowel 2017 als 2018 bleek uit deze
berekening dat de ziekenhuizen zodanig over Nederland zijn verspreid dat
99,8 procent van de inwoners binnen 45 minuten (de 45-minutennorm)
naar een SEH of een ziekenhuis met acute verloskunde kunnen worden
vervoerd. De analyse bepaalt hoeveel ziekenhuizen als «gevoelig» worden
aangemerkt. Er zijn momenteel tien gevoelige ziekenhuizen met een
24/7-uurs basis-SEH. Wat acute verloskunde betreft zijn er twaalf
gevoelige ziekenhuizen. Een ziekenhuis wordt zo genoemd als het aantal
bewoners, dat volgens het bereikbaarheidsmodel niet binnen 45 minuten
naar een SEH kan worden gebracht, toeneemt wanneer dit ziekenhuis
sluit. De duur van de rit wordt berekend op basis van de tijd die de
ambulance nodig heeft om van de standplaats, via het woonadres van de
patiënt naar het ziekenhuis te komen. Deze modelmatige ritduur wordt
vervolgens vergeleken met de spreidingsnorm van 45-minuten.37

37

www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Wetenschappelijk/Rapporten/2017/november/
Aanbod_en_bereikbaarheid_van_de_spoedeisende_ziekenhuiszorg_in_Nederland_2017_
Analyse_gevoelige_ziekenhuizen_2017
Zie ook: www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/06/26/bereikbaarheidsanalysesehs-en-acute-verloskunde-2018-analyse-gevoelige-ziekenhuizenenhuizen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

7

De regionale dekking van ziekenhuizen is, kijkende naar de marktwerking,
altijd een struikelblok geweest. In dunbevolkte gebieden halen ziekenhuizen de volumes voor onderdelen van zorg niet die door verzekeraars
worden geëist. De eis om ook zorg «dichtbij en op tijd» te garanderen laat
zich moeilijk verhouden tot de «markt» waar kostenbesparing de
belangrijkste leidraad vormt.38
3.1.4 Vergelijking met andere landen
Nederland kent op dit moment per miljoen inwoners 6 ziekenhuizen. Dat
is veel minder dan in de ons omringende landen. In België ligt het aantal
bijna op het dubbele en in Frankrijk zijn het er bijna vijf keer zo veel.
Nederlandse ziekenhuizen zijn tegelijkertijd relatief groot. Volgens de
definitie van de Organisatie voor Economische samenwerking en
Ontwikkeling (de OECD) beschikt het gemiddelde ziekenhuis in Nederland
over 560 bedden. Volgens de Enquête Jaarcijfers Ziekenhuizen (EJZ) zijn
het er 486. In Frankrijk is de gemiddelde beddenomvang juist laag (120
bedden per ziekenhuis).39 In 2016 waren er 3,6 bedden per 1.000 inwoners
in Nederland. In Duitsland was dit 8,3340, in Frankrijk 6,1 en in België 5,7.41
Het aantal medisch specialisten per 1.000 inwoners was in 2016 vergelijkbaar met andere landen volgens de Nederlandse Vereniging van

38

www.volkskrant.nl/columns-opinie/de-zorg-in-nederland-dreigt-weer-ernstig-teverschralen~b92329d6/
39
www.nvz-ziekenhuizen.nl/_library/26832/Zorg%20toont%20-%20Brancherapport
40
www.flandersinvestmentandtrade.com/export/sites/trade/files/market_studies/
Gezondheidssector_Duitsland_2016.pdf
41
https://ziekenhuiszorgincijfers.nl/assets/uploads/NVZ-Brancherapport-2018.pdf

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

8

Ziekenhuizen (NVZ).42 In Frankrijk en België zijn verhoudingsgewijs veel
meer huisartsen dan in Nederland.43

3.1.5 Conclusie
Er heeft dus een jarenlang proces van schaalvergroting van ziekenhuizen
plaatsgevonden en dit proces lijkt de komende jaren gestaag door te
gaan, aldus bestuurskundige Renze Portengen.44 Dit ondanks het feit dat
het aantal ziekenhuizen in Nederland per miljoen inwoners al (een stuk)
lager ligt dan in de ons omringende landen. De schaalvergroting is
decennialang met succes gestimuleerd en afgedwongen, maar de roep
om terugkeer naar de menselijke maat die juist past bij kleinere schaal
heeft inmiddels steeds meer aanhangers gekregen.45
4. Wat maakt een ziekenhuis kwalitatief goed?46
Zoals eerder aangegeven is op dit moment het dominante criterium
waarop wordt getoetst bij het sluiten van een ziekenhuis(afdeling) of er
nog wordt voldaan aan de 45-minutennorm. De vraag is of deze norm
wenselijk is om een dergelijk besluit op te kunnen baseren. Daarbij is het
van belang te bekijken welke criteria relevant zijn bij het spreken over een
«goed ziekenhuis» en daarbij onder andere in te gaan op wat de ideale
42

https://ziekenhuiszorgincijfers.nl/assets/uploads/NVZ-Brancherapport-2018.pdf. Navraag bij de
NVZ op 4 april 2019 leert dat het cijfer 1,9 specialist per 1.000 inwoners in de figuur niet kan
kloppen. Uitgaande van cijfers van het Capaciteitsorgaan, dan is 1,2 specialist per 1000
inwoners een reële inschatting. Dat is lager dan in omringende landen als België en Duitsland
en meer in lijn met cijfers van Follow the Money. Zie elders in de initiatiefnota.
43
www.nvz-ziekenhuizen.nl/_library/26832/Zorg%20toont%20-%20Brancherapport
44
www.skipr.nl/actueel/id35214-tij-van-schaalvergroting-in-de-zorg-lijkt-niet-te-keren.html
45
www.skipr.nl/actueel/id35214-tij-van-schaalvergroting-in-de-zorg-lijkt-niet-te-keren.html
46
Onderzoek Elsevier: beste ziekenhuizen zijn te vinden in de provincie. www.zorgvisie.nl/
48919-2/

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

9

grootte van een ziekenhuis is en hoe zich dat verhoudt tot de huidige
ziekenhuisgroottes.
4.1 Wat geven de mensen zelf aan belangrijk te vinden?
Bij beslissingen over het voortbestaan, de invulling of de locatie van een
ziekenhuis wordt vaak rekening gehouden met de wens van het ziekenhuisbestuur en de 45-minutennorm. Echter, de vraag is of die wensen
overeenkomen met wat de patiënten, die gebruik moeten maken van de
zorg in het ziekenhuis, belangrijk vinden.
Als patiënten gevraagd wordt wat zij belangrijk of niet belangrijk vinden
bij een ziekenhuis of de daar geleverde zorg, dan komt daar veel relevante
informatie uit. Zo blijkt uit onderzoek dat ruim 70 procent van de patiënten
kiest voor het meest voor de hand liggende ziekenhuis, bijvoorbeeld het
dichtstbijzijnde of dat ziekenhuis waar ze al vaker zijn geweest.47 Ander
onderzoek laat zien dat bereikbaarheid de belangrijkste factor is bij de
keuze voor een ziekenhuis. Na bereikbaarheid volgen de kwaliteit van zorg
en vriendelijkheid van het personeel.48 Het Nivel heeft ook gekeken welke
wensen er leven bij mensen die zorg nodig hebben. Daarbij werd
onderscheid gemaakt tussen de huisarts, fysiotherapeut, apotheek en de
polikliniek. Voor nu zijn alleen de resultaten van de poliklinieken van
belang. Er zijn verschillende dimensies van kwaliteit onderscheiden.
Gekeken naar wat mensen belangrijk vonden, ontstaat er een duidelijke
volgorde: (1) bereikbaarheid/toegankelijkheid, (2) deskundigheid,
(3) informatie, (4) bejegening, (5) accommodatie, (6) zelfstandigheid en
(7) klachten.49
In vele onderzoeken wordt bevestigd dat deskundigheid maar vooral ook
reistijd/bereikbaarheid het belangrijkste worden gevonden.50 Daarnaast is
het belangrijk dat de patiënt met meerdere aandoeningen terecht kan in
één ziekenhuis en niet voor alle verschillende ziekten naar verschillende
ziekenhuizen of locaties moet reizen. Niet alleen voor het gemak en
comfort van de patiënt is dit van belang, maar ook voor de menselijke
maat en voor het gemak waarmee de ziekenhuismedewerkers onderling
kunnen overleggen over en met de patiënt.
4.2 Reistijd en bereikbaarheid
De gehanteerde 45-minutennorm is natuurlijk ook een norm die gaat over
de reistijd en bereikbaarheid voor patiënten. De vraag is echter wat
degenen die zorg nodig hebben een maximaal acceptabele reistijd vinden.
Ook daar is onderzoek naar gedaan. Uit dat onderzoek blijkt dat een
merendeel (56 procent) van de gebruikers van medisch-specialistische
zorg bij planbare zorg een half uur reizen, met eigen vervoer, nog
acceptabel vinden.51
Een ander wezenlijk element vormt de bereikbaarheid bij spoedeisende
zorg. De gehanteerde 45-minutennorm is daarbij niet een medische norm,
maar een sociaal-politieke norm die door de zittende ministers steeds

47

www.smarthealth.nl/2015/01/06/waarom-kiezen-patienten-niet-voor-beste-ziekenhuis/
www.zorgvisie.nl/bereikbaarheid-belangrijkste-factor-bij-keuze-ziekenhuis-zvs014089w/
www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/klantenwensen.pdf
50
www.acm.nl/sites/default/files/old_publication/bijlagen/
6850_Eindrapport_Vraagfactoren_ziekenhuizen.pdf Zie ook: https://www.nvz-ziekenhuizen.nl/
_library/35423/Brancherapport_2016_NVZ.pdf Zie ook: www.nvz-ziekenhuizen.nl/_library/35423/
Brancherapport_2016_NVZ.pdf En ook: www.acm.nl/sites/default/files/old_publication/bijlagen/
6850_Eindrapport_Vraagfactoren_ziekenhuizen.pdf
51
Wachttijden in de ziekenhuiszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, 16-12-2016.
48
49

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

10

wordt gebruikt om niets te hoeven doen als er weer sprake is van een
fusie of sluiting van ziekenhuisafdelingen.
4.3 Personeel
Een goede kwaliteit van zorg en deskundige professionals worden, niet
verrassend, ook erg belangrijk gevonden door (potentiële) patiënten. Het
personeel zelf is natuurlijk ook een belangrijke partij als het gaat om de
ziekenhuiszorg én fusies tussen ziekenhuizen; zij worden immers ook
geconfronteerd met de gevolgen van een fusie van een ziekenhuis of de
sluiting van een afdeling.
In 2016 hield de SP een onderzoek onder 1.120 verpleegkundigen die
werkzaam zijn in een ziekenhuis. Van de 1.120 respondenten is ruim
81 procent van mening dat de situatie in de zorg de afgelopen jaren is
verslechterd (909 respondenten); slechts 5 procent ziet een verbetering
(54 respondenten). Voor deze verslechtering benoemden de verpleegkundigen verschillende oorzaken. Zo ziet ruim 71 procent een toename van de
bureaucratie, ziet 47 procent een toename in de werkdruk en ervaart
50 procent een verslechtering van de arbeidsomstandigheden door onder
andere minder handen aan het bed en een toename van het aantal
patiënten. Op de vraag naar het plezier dat de verpleegkundigen aan hun
werk beleven geeft een meerderheid (52 procent) aan dat dit werkplezier
voor hen de afgelopen jaren is afgenomen; voor slechts 7 procent is het
plezier in het werk de afgelopen jaren toegenomen. Voor het afnemen van
het werkplezier werden verschillende redenen gegeven. Naast een
toegenomen werkdruk, meer administratie en bezuinigingen waren fusies
tussen ziekenhuizen een van de belangrijkste redenen voor het
afnemende werkplezier. Zoals een van de verpleegkundigen het formuleerde:
«We zijn een fusieziekenhuis. Personeel moet verder reizen om naar
het werk te kunnen. Dit geldt ook voor de patiënten. Het ziekenhuis
sluit afdelingen.»52
De hierboven genoemde toegenomen werkdruk, die door velen ervaren
wordt, is ook van belang; de zorgverleners moeten immers kwalitatief
goede zorg kunnen blijven verlenen. Voldoende personeel is daarbij
essentieel. Ook de grootte van het team heeft invloed. Een te groot team
leidt tot makkelijker ziekteverzuim en het minder goed kennen van elkaar.
In Nederland werken ruim 1 miljoen werknemers in de zorg, 283.200
(27 procent) daarvan werken in een ziekenhuis.53 In de periode 2012–2016
kromp het aantal werknemers in de zorg, met als argument dat dit nodig
was om de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden. In 2017 was er weer
een stijging te zien in de werkgelegenheid. Het vinden van zorgpersoneel
blijkt echter moeilijk54 en de verwachting is dat het personeelstekort de
komende jaren verder zal oplopen.55 Begin 2018 liep het aantal vacatures
in ziekenhuizen op tot 8.300, wat 2,8 procent is van het totaal aantal
voltijdsequivalenten.56 Ook wordt er in de zorg veel deeltijd gewerkt. Wel
is de deeltijdfactor in algemene ziekenhuizen in de periode 2012–2106 licht

52

www.sp.nl/sites/default/files/verpleegkundigen_aan_het_woord.pdf
www.uwv.nl/overuwv/Images/Factsheet_Zorg.pdf
54
https://nos.nl/artikel/2234700-hoe-ziekenhuizen-met-man-en-macht-proberen-personeel-tevinden.html
55
www.werk.nl/xpsimage/wdo213859
56
https://ziekenhuiszorgincijfers.nl/assets/uploads/NVZ-Brancherapport-2018.pdf
53

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

11

gestegen (oftewel de gemiddelde werktijd is toegenomen). Een dergelijke
verandering was niet te zien bij de medisch specialisten.57
Het Capaciteitsorgaan laat in haar behoefteraming 2018–2021 zien hoe
groot het tekort aan alle typen medisch ondersteunend personeel en
gespecialiseerde verpleegkundigen in het ziekenhuis thans is. Ten
opzichte van de raming 2016 is een groei aan opleidingscapaciteit nodig
van 63 procent om de tekorten op te vangen en in 2024 een evenwicht
tussen vraag en aanbod te bereiken.58
Gekeken naar de medisch specialisten (waarvan er op 1 januari 2016 ruim
23.350 ingeschreven stonden in het specialistenregister, waarvan er
21.300 vervolgens in Nederland werkzaam zijn59) is de instroom voor vier
specialismen lager dan het minimumadvies van het Capaciteitsorgaan
(dento-maxillaire orthopedie, heelkunde, klinische chemie en radiotherapie). De instroom bij andere specialismen ligt boven het minimumadvies of zelfs boven het maximumadvies.60
4.4 Wetenschappelijke normen
De vraag die de bereikbaarheid, professionaliteit en voldoende personeel
verbindt is: hoe snel moet je in het ziekenhuis kunnen zijn als er met
spoed zorg nodig is? Oftewel: is er wetenschappelijk (zorg)bewijs dat de
45-minutennorm een goede norm is?
4.4.1 Acute verloskunde
Zoals al eerder vermeld, bereikte in 2017 en 2018 99,8% van de vrouwen
in de vruchtbare leeftijd binnen 45 minuten de acute verloskunde.61 De
45-minutennorm wordt dus grotendeels gehaald. Uit onderzoek onder
vrouwen in Nederland die moeten bevallen blijkt echter dat er een
positieve relatie is tussen een reistijd langer dan 20 minuten (met de auto)
en totale mortaliteit, neonatale mortaliteit binnen 24 uur en andere
negatieve uitkomsten.62
De 45-minutennorm lijkt daarmee in strijd met de wetenschappelijke
bevindingen van goede zorg bij acute verloskunde. Overigens erkent de
Minister dat de 45-minutennorm niet goed medisch onderbouwd is.63
4.4.2 Spoedzorg
Bij acute cardiovasculaire aandoeningen telt elke minuut. Enige stabilisatie vindt doorgaans plaats door ambulancepersoneel ter plekke en in de
ambulance, maar veelal is «scoop and run» de beste actie. De ambulances
moeten snel ter plaatse zijn, binnen 15 minuten. Er vindt triage plaats naar
welk ziekenhuis de acute patiënt het beste kan worden vervoerd. Een
57

https://ziekenhuiszorgincijfers.nl/assets/uploads/NVZ-Brancherapport-2017.pdf
www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/12/14/capaciteitsplan-2018–2021-fzoberoepen-en-ambulanceverpleegkundigen-deelrapport-8
59
http://capaciteitsorgaan.nl/app/uploads/2017/04/2017_04_24-DEF-Regionale-spreiding-medischspecialisten.pdf
60
http://capaciteitsorgaan.nl/app/uploads/2017/05/Jaarbeeld-2016-ziekenhuizen-1.pdf
61
www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Wetenschappelijk/Rapporten/2017/november/
Aanbod_en_bereikbaarheid_van_de_spoedeisende_ziekenhuiszorg_in_Nederland_2017_
Analyse_gevoelige_ziekenhuizen_2017
Zie ook: www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/06/26/bereikbaarheidsanalysesehs-en-acute-verloskunde-2018-analyse-gevoelige-ziekenhuizenenhuizen
62
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21138515 Zie ook: www.ntvg.nl/artikelen/provincialeverschillen-perinatale-sterfte-en-reistijd-tot-ziekenhuis/volledig
63
Zorgvisie, 3 april 2019: www.zorgvisie.nl/minister-bruins-gaat-norm-voor-acute-zorgvernieuwen/
58

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

12

harde minutennorm waarin het ziekenhuis moet zijn bereikt is moeilijk aan
te geven.
4.5 Sociale norm
Een goed bereikbaar ziekenhuis in de nabijheid wordt door mensen als
een groot goed beschouwd. Hoe kan ik als burger met mijn auto of het
openbaar vervoer het ziekenhuis bereiken? En ook de familie, als ik
opgenomen ben? En is het parkeerbeleid van het ziekenhuis daarop
afgestemd? Bij kleinere ziekenhuizen kan men doorgaans makkelijker
terecht met de auto dan bij de grote ziekenhuizen. Een punt dat steeds
belangrijker wordt gezien de ouder wordende populatie die het ziekenhuis
bezoekt.
En ook de menselijke maat wordt belangrijk gevonden. Het is fijn als de
patiënt gekend wordt in het ziekenhuis en de patiënt het ziekenhuis kent.
En dat de dokter die hem behandelt ook de dokter kent die hem voor iets
anders behandelt. Zij kan dus zo die andere dokter bellen als de patiënt
tegenover haar zit.
Een reistijd van 20 minuten voor iedereen in Nederland om met eigen
vervoer een ziekenhuis te kunnen bereiken lijkt ons een goed
uitgangspunt om aan de sociale behoefte te voldoen. Dit sluit ook goed
aan bij de spoednorm voor bevallingen aangezien bij een spoedbevalling
een reistijd naar het ziekenhuis van langer dan 20 minuten de kans op
complicaties doet toenemen.64
4.6 Wat is beter? Kleine versus grote ziekenhuizen
Eerder is al aangegeven dat schaalvoordelen bij fusies worden verondersteld. Er is inmiddels echter onzekerheid ontstaan over deze schaalvoordelen. Er is onzekerheid ontstaan over de meest geëigende schaalgrootte
van ziekenhuizen in verband met doelmatigheid, efficiency, kwaliteit,
bereikbaarheid, patiëntgerichtheid en de juiste menselijke maat.65
Het aantal bedden in een ziekenhuis wordt steeds hoger.66 Als het gaat
om de optimale schaal voor een zorgorganisatie wordt in het onderzoek
«Tussen servet en tafellaken» aangegeven dat deze niet zo duidelijk is te
stellen maar dat wel geldt dat «schaalvergroting van zorgorganisaties
alleen succesvol is als de zorg kleinschalig wordt aangeboden.»67
Gekeken naar wat mensen zelf belangrijk vinden, blijkt dat online over de
wat kleinere, lokale ziekenhuizen een stuk positiever wordt besproken
dan over de grote medische centra (vanwege de menselijke maat en het
persoonlijke contact).68 Er is daarnaast nog weinig bekend over de
consequenties van het verspreiden van verschillende basale deskundigheden over verschillende ziekenhuizen. Door fusies verdwijnen bepaalde
specialismen uit een ziekenhuis(gebouw), bijvoorbeeld de cardiologie
wordt niet in hetzelfde gebouw uitgeoefend als de gynaecologie. Expert
opinion en ervaring van medisch specialisten geven wel reden tot zorg
over de consequenties voor de kwaliteit van de zorg.

64

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21138515 Zie ook: www.ntvg.nl/artikelen/provincialeverschillen-perinatale-sterfte-en-reistijd-tot-ziekenhuis/volledig
65
www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1000688.pdf?
66
www.skipr.nl/actueel/id35214-tij-van-schaalvergroting-in-de-zorg-lijkt-niet-te-keren.html
67
www.tilburguniversity.edu/upload/42ffd80b-2ef1–4b96-b09a-ce6277cadda1_Olthof.pdf
68
www.marketingfacts.nl/berichten/online-reputaties-2017-kleine-ziekenhuizen-winnen-vangrote-medische-centra

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

13

Specifiek gekeken naar het aantal bedden concludeerden Stevens en
Tulder (et al.) in 1995 dat een ziekenhuis met 200 tot 300 bedden het
efficiëntst is.69 Bart van Hulst en Jos Blank concludeerden in 2017 dat de
optimale schaal voor ziekenhuizen ongeveer 320 bedden is. Aangezien
een gemiddeld Nederlands ziekenhuis 450 bedden heeft en slechts een
kwart minder dan 300 bedden, lijken er in ieder geval geen schaalvoordelen meer mogelijk.70
Daarnaast blijkt uit onderzoek dat gemeten aan de mortaliteit gerelateerd
aan de ernst van de ziekte er geen significante verschillen zijn tussen
grote en kleine ziekenhuizen. Dit betekent dat de ziekenhuizen goed in
staat zijn de patiëntencategorie die zij aankunnen te selecteren. En kleine
ziekenhuizen leveren dus geen slechtere kwaliteit van zorg voor de
categorie patiënten die zij momenteel behandelen.71
Gekeken naar de financiële positie van ziekenhuizen, ligt het gemiddelde
cijfer van de ziekenhuizen over 2016 op een 7,1 zo blijkt uit de BDOBenchmark.72 Wel constateert BDO een dalende trend, als er gekeken
wordt naar het rendement van alle algemene ziekenhuizen, van
2,7 procent in 2013 naar 1,2 procent in 2017. 14 ziekenhuizen staan er
financieel niet zo best voor. En BDO constateert een explosieve groei van
de zorgvraag terwijl in het Hoofdlijnenakkoord 2019–2022 een groei van
0 procent is afgesproken.73 Het Hoofdlijnenakkoord lijkt een tikkende
tijdbom voor een aantal ziekenhuizen. Over 2017 hadden tien algemene
ziekenhuizen een negatief resultaat; het betrof twee kleine, drie middelgrote en vijf grote ziekenhuizen.74 Ten slotte blijkt dat de zorgkosten het
laagst zijn in ziekenhuizen die kleiner zijn dan de meeste Nederlandse
ziekenhuizen.75
5. Kapitaallasten ziekenhuizen
In 2008 werd het Bouwregime voor ziekenhuizen afgeschaft. In het
Bouwregime werd het vastgoed van het ziekenhuis collectief geborgd als
het Bouwcollege zijn goedkeuring aan de bouw of renovatie had gegeven.
Sinds 2008 moeten de ziekenhuizen zelf financiering zoeken voor hun
vastgoed. Een dramatisch voorbeeld is het Zuyderlandziekenhuis, een
fusie tussen het Orbis ziekenhuis uit Sittard-Geleen en het Atrium Medisch
Centrum Parkstad uit Heerlen.76 Dit ziekenhuis torst een loden last
vanwege de enorme kosten bij de nieuwbouw van het Orbis ziekenhuis.
De nieuwbouwkosten werden bij dit megalomane ziekenhuis van de 21e
eeuw met 150 miljoen overschreden.77 Vanwege de enorme leningen van
banken kon het ziekenhuis niet failliet gaan, maar betaalde Orbis aan rente
wel de hoofdprijs. Het Zuyderland torst een schuld van 400 miljoen met
zich. Over de langlopende leningen betaalt Zuyderland 5,7 procent rente.
Mocht er zekerheid zijn over de inkomsten van het ziekenhuis, dan zou de
rente omlaag kunnen naar 4 procent, zo stelt de financieel topman van het

69

https://esb.nu/esb/20006858/grootste-ziekenhuizen-zijn-niet-het-meest-produktief
https://repository.tudelft.nl/islandora/object/uuid:fdecc9c0–29dd-42bc-a2b6–
6edf43feabae?collection=research
71
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25600188
72
BDO-Benchmark, 2017.
73
BDO Benchmark 2018. https://perspectieven.bdo.nl/benchmark-ziekenhuizen-2018
74
https://ziekenhuiszorgincijfers.nl/assets/uploads/NVZ-Brancherapport-2018.pdf
75
Van Hulst, B., & Blank, J. (2017), «Nederlandse ziekenhuizen te groot voor verdere schaalvoordelen», in: Economisch-Statistische Berichten, 102(4749), 226–228. https://repository.tudelft.nl/
islandora/object/uuid%3Afdecc9c0-29dd-42bc-a2b6–6edf43feabae
76
www.limburger.nl/cnt/dmf20181214_00084449/wie-houdt-zuyderland-overeind
77
Spoeddebat Orbis, 5 juni 2009. www.parlementairemonitor.nl/9353000/1/j9vvij5epmj1ey0/
vi5o9f651zzw
70

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

14

ziekenhuis. En elke miljoen die je minder aan rente betaalt zijn
20 verpleegkundigen.78
Het voorbeeld van Orbis laat zien hoe de privatisering van de kapitaallasten heeft uitgepakt. Orbis/Zuyderland trok kapitaal aan op een relatief
ongunstig moment met een relatief hoge rentestand. Daarnaast vroegen
de banken vanwege een onzekere toekomst extra opslagen op de rentes,
waardoor de rentes hoger zijn dan onder het collectieve systeem van het
Bouwregime het geval zou zijn. De kapitaallasten vormen een onderdeel
van de dbc’s/dot’s. Een ziekenhuis dat minder omzet maakt dan geprognotiseerd komt direct in de problemen, omdat dan de kapitaallasten die aan
de banken moeten worden betaald niet uit de dbc-omzet kunnen worden
bekostigd. Om het Zuyderland overeind te houden heeft CZ haar tarieven
voor het Zuyderland verhoogd. Maar als het ene ziekenhuis hogere
tarieven krijgt, moet vanwege de budgetplafonds een ander ziekenhuis
lagere tarieven krijgen.
Omdat hoge kapitaallasten een stuwende werking hebben om omzet te
genereren, terwijl dit vanuit medisch oogpunt lang niet altijd wenselijk is,
is het wenselijk om de financiering van de kapitaallasten uit de
dbc-systematiek te halen. Het verdient de voorkeur dat ziekenhuisgebouwen weer via een collectief geborgd gebouwenbudget worden
gefinancierd.79
Dit leidt tot lagere rentelasten op kapitaal voor ziekenhuizen omdat de
lening collectief geborgd is. Ook neemt het risico op faillissementen en
zinloze fusies van ziekenhuizen hierdoor af. En het maakt het invoeren van
ongewenste winstuitkeringen, om privaat kapitaal aan te kunnen trekken,
overbodig. Winst en zorg gaan niet samen, maar door het verbod op
winstuitkering kunnen ziekenhuizen moeilijker kapitaal aantrekken. Ook
daarom is een collectieve borging van de kapitaallasten wenselijk. Bij een
collectieve borging immers kan kapitaal risicoloos worden aangetrokken.
Om een systeem van collectieve borging weer in te voeren kan gebruik
worden gemaakt van de expertise van het Waarborgfonds Zorg. Ook zou
er een nieuw Bouwcollege opgericht moeten worden dat bouwplannen
van ziekenhuizen gaat toetsen op medische en maatschappelijke behoefte
en rationaliteit.
6. Specialisten
6.1 specialisten in loondienst
In Nederland tellen we ongeveer 21.000 medisch specialisten die
werkzaam zijn in een ziekenhuis en/of medisch-specialistische zorg
leveren.80 Ongeveer de helft werkt in loondienst. De vrij gevestigde
specialisten worden vaker gevonden onder de oudere mannelijke
generatie. De reden waarom vrij gevestigden sterk vasthouden aan het
vrije ondernemerschap is vooral fiscaal of inkomen-gedreven. Het
inkomen van vrij gevestigde specialisten ligt hoger dan van specialisten in
loondienst.

78

Roel Goffin, persoonlijke mededeling 3 mei 2019. Zie ook: https://fd.nl/economie-politiek/
1278560/ook-banken-moeten-meewerken-aan-betaalbare-zorg
Robert Kreis, «Vastgoedkosten horen niet in dbc’s», in: Medisch Contact, 20 maart 2013.
www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/vastgoedkosten-horen-niet-in-dbcs.htm
80
https://ziekenhuiszorgincijfers.nl/assets/uploads/NVZ-Brancherapport-2018.pdf
79

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

15

Het CBS heeft het over een gemiddelde winst van de zelfstandig specialist
van 195.000 euro in 2014.81 Follow the Money spreekt over de specialisten
als de best verdienende specialisten van Europa.82

De specialisten in loondienst verdienen enkele tienduizenden euro’s
minder. SEO komt op een raming van 170.000 euro. Ook constateert het
SEO dat in landen met relatief meer specialisten de inkomens lager zijn. In
Denemarken en Duitsland zijn naar verhouding tweemaal zoveel medisch
specialisten dan in Nederland.83

De specialisten hebben zich fel verzet tegen het onderbrengen van de
specialistensalarissen onder de Wet normering topinkomens, omdat dit
een teruggang in inkomen zou betekenen. Voormalig Minister Schippers
is daar helaas in meegegaan.84 Er is geen goede maatschappelijk
aanvaardbare reden te bedenken waarom een specialist meer zou moeten
verdienen dan een ministerssalaris. Het is zeer te verantwoorden dat ook
specialisten onder de WNT komen te vallen en in loondienst gaan werken.
Medisch specialisten worden immers betaald uit publiek opgebrachte
zorggelden. Daarmee dient zorgvuldig te worden omgegaan. Bovendien
kunnen, als de inkomens van specialisten worden gematigd, meer
specialisten worden opgeleid voor het zelfde geld.
Als we kijken naar recente cijfers over het inkomen van vrij gevestigde
specialisten, dan moeten we het doen met relatief oude cijfers. We kennen
nu het Medisch Specialistisch Bedrijf (hierna: het MSB) waar de meeste
specialisten die in een maatschap zaten in samenwerken. Het MSB is
echter omgeven met mist. BDO constateert dat over 2017 minder dan de
helft een jaarverslag heeft gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel.85
BDO noemt een honorarium van vrij gevestigde specialisten van 295.000
euro over 2017, maar spreekt over weinig transparantie in de belonings-

81

https://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=82005NED
www.ftm.nl/artikelen/hebben-nederlandse-medisch-specialisten-de-hoogste-salarissen-vaneuropa?share=1
83
www.seo.nl/pagina/article/remuneration-of-medical-specialists/
84
www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/wnt-norm-voor-medisch-specialistjuridisch-onhoudbaar.htm
85
www.bdo.nl/nl-nl/nieuws/bdo-medisch-specialistische-bedrijven-niet-toekomstbestendigdb-msb
82

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

16

structuur.86 In ieder geval fors hogere cijfers dan het CBS en FTM eerder
aangaven.
Er zijn ideeën waarbij de specialisten eigenaren zouden moeten worden
van ziekenhuizen of met aandelen daarin participeren. Denk aan de
ontwikkelingen bij ziekenhuis Bernhoven. Daarbij wordt uitgegaan van het
mogelijk maken van winstuitkering van ziekenhuizen. Hiervoor ontbreekt
maatschappelijk draagvlak. Geld voor zorg moet naar zorg. Ook is het
onwenselijk dat financiële belangen van specialisten een rol spelen bij het
bieden van ziekenhuiszorg. Perverse financiële prikkels zouden immers
kunnen leiden tot het leveren van onnodige zorg dan wel tot aantasting
van de kwaliteit van de zorg doordat men de zorg zo goedkoop mogelijk
wil aanbieden. Ook economen wijzen op het risico van het vrije ondernemerschap bij specialisten. Deze specialisten zijn gebaat bij het doen van
meer verrichtingen terwijl zij zelf in hoge mate het aantal verrichtingen
bepalen.87 Dit risico lijkt zich ook daadwerkelijk voor te doen. Vrij
gevestigde specialisten maken meer omzet en commerciële ziekenhuizen
voeren meer activiteiten uit.88
Aan de andere kant is wel groot draagvlak om specialisten in loondienst te
laten werken voor een maatschappelijk aanvaardbaar salaris. De
uitzonderingspositie in het publieke domein die een aantal specialisten
opeist, is niet goed te motiveren. Als we het ziekenhuis vervangen door
een onderwijsinstelling of een politiebureau, dan wordt het duidelijk. Er
zijn niet veel mensen die het een goede zaak vinden als onderwijs- en
politie-instellingen eigendom van leraren of politieagenten zouden
worden en diensten met winstoogmerk gaan leveren. Het vrije ondernemerschap in de zorg is dan ook een achterhaald idee dat nog stamt uit de
tijd dat specialisten praktijk aan huis hielden, voordat ze in het ziekenhuis
gingen werken.
Het MSB is een niet-toekomstbestendig vluchtheuvel-compromis van
voormalig Minister Schippers. Het loondienstmodel schept duidelijkheid.
Specialisten worden dan betaald conform CAO-afspraken. Zij kunnen zich
dan ook volledig op het leveren van de beste zorg richten.
Casus IJsselmeerziekenhuizen:
De ontwikkelingen na het faillissement van de IJsselmeerziekenhuizen
vertonen een versplintering van de medisch-specialistische zorg in
Lelystad.89 St Jansdal heeft een aantal specialisten niet overgenomen na
het faillissement en deze zijn nu voor zichzelf begonnen. Een oorzaak
hiervoor is gelegen in het feit dat de specialisten van het St Jansdal
collega’s van de IJsselmeerziekenhuizen niet als collega’s wilden.90
Individuele belangen frustreren hierbij het algemeen maatschappelijk
belang. Dit leidt tot chaos en verdere versplintering van de medischspecialistische zorg. Ook betekent dit een financiële aderlating voor het St
Jansdal dat moeilijker een volwaardig ziekenhuis van de grond kan krijgen
door deze ontwikkelingen. Voor de continuïteit van de zorg in Lelystad en
Oost-Flevoland zou het beter zijn als de specialisten allemaal in loondienst
waren gaan werken in het ziekenhuis in Lelystad. Door het vrije ondernemerschap nemen de mogelijkheden voor gewenste maatschappelijke
sturing van de medisch-specialistische zorg af, omdat daarbij financiële
86

www.bdo.nl/nl-nl/nieuws/2018/benchmark-ziekenhuizen-bdo-2018-zorginfarct-dreigt
www.nrc.nl/nieuws/2013/01/21/nrc-enquete-onder-economen-medisch-specialisten-beter-inloondienst-a1437979
88
www.rolandberger.com/nl/Point-of-View/Loondienst-vs.-vrijgevestigd.html
89
Omroep Flevoland, 9 maart 2019: www.omroepflevoland.nl/nieuws/168939/nieuwe-praktijkkost-st-jansdal-duizenden-patienten
90
www.harderwijksezaken.nl/nieuws/specialisten-st-jansdal-willen-niet-meewerken-aanovername-collega-s
87

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

17

overwegingen een bepalende rol spelen naast de puur medischinhoudelijke zaken.
6.2 Meer specialisten opleiden
Het opleiden van meer specialisten is wenselijk om de continuïteit en
kwaliteit van de zorg in ziekenhuizen te kunnen garanderen en wachtlijsten te voorkomen. Daarnaast zien we een maatschappelijke ontwikkeling waarbij werken in deeltijd ook voor specialisten normaler wordt.
Ook voor het op een aanvaardbaar niveau houden van de dienstenbelasting zijn meer specialisten wenselijk. Denk hierbij met name ook aan de
kleinere ziekenhuizen. Ten slotte zijn meer specialisten nodig als ze ook
buiten het ziekenhuis in samenwerking met huisartsen zorg gaan
aanbieden. In Nederland zijn, in vergelijking met landen als België en
Duitsland, naar verhouding weinig specialisten.

7. Alternatief: het ziekenhuis dichtbij voor iedereen

Het aantal ziekenhuizen in Nederland neemt al decennia lang af en de
ziekenhuizen worden (daardoor) steeds groter. Tot nu toe werden fusies
zonder veel discussie goedgekeurd, de laatste jaren komt er echter meer
kritiek vanuit verschillende hoeken.
Bij de laatste en grootste Nederlandse ziekenhuisfusie, tussen het
Academisch Medisch Centrum en het VU Medisch centrum in
Amsterdam, werd al iets breder gekeken dan puur de 45-minutennorm en
werd er gewaarschuwd voor de mogelijke gevolgen. De belangrijkste
toezichthouder in de zorg waarschuwde voor de omvang van de gecombineerde zorginstelling. «Het fusieziekenhuis heeft het karakter van een
instelling die «too big to fail» kan zijn,» schreef de NZa. Niet zozeer
vanwege de financiële consequenties voor de samenleving, maar
vanwege de mensenlevens die er op het spel staan als het misgaat.
Tevens vroeg de NZa zich af of het ziekenhuis straks nog wel goed
bestuurbaar zou zijn.91 Ook bijvoorbeeld een directeur van een zorgverzekeraar heeft aangegeven risico’s te zien. Volgens hem is het feit dat steeds
meer ziekenhuizen fuseren niet alleen slecht voor de concurrentie maar
treedt er ook misbruik van marktpositie op. Volgens deze directeur
91

https://fd.nl/economie-politiek/1233686/worden-de-ziekenhuizen-in-nederland-te-groot

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

18

worden de steeds grotere ziekenhuizen te machtig.92 Al deze twijfels en
kritiek ten spijt is de fusie tussen het Academisch Medisch Centrum en het
VU Medisch Centrum inmiddels een feit als bestuurlijke fusie.
Maar bij ieder bericht over (afdelingen van) ziekenhuizen die (’s nachts)
worden gesloten komt er ophef uit de bevolking in de omgeving.93 Zoals
hierboven aangetoond zijn juist de bereikbaarheid en kleinschaligheid
aspecten die men belangrijk vindt als het gaat om ziekenhuiszorg. De
45-minutennorm voldoet niet aan dit sociale criterium, aangezien deze
norm het mogelijk maakte dat door de bevolking geliefde ziekenhuizen
werden ontmanteld en afdelingen gesloten. Daarnaast is er wetenschappelijk bewijs dat de 45-minutennorm te ruim is voor het leveren van
kwalitatief goede zorg. Bovendien houdt het geen rekening met de
menselijke maat, zoals hierboven beschreven.
De heer Baks (partner BMC Advies en Management) beargumenteerde al
in 2013 dat de 45-minutennorm niet meer van de tijd is. Hij geeft aan dat
de grenzen van 15,5 en 25 minuten de huidige werkelijkheid niet goed
weergeven. Zo kost zorg ter plaatse vaak veel meer tijd en is het transport
naar een ziekenhuis vaak korter. Tevens zijn er veranderingen op allerlei
gebieden die de samenleving hebben veranderd. Bijvoorbeeld op het
gebied van mobiliteit, transport, infrastructuur, medisch-inhoudelijke
ontwikkelingen en inzichten, internet, telecom, zorg op afstand, en
toename/afname van specifieke spoedeisende verrichtingen.94
De 45-minutennorm is dus inmiddels zo’n 50 jaar oud, kent geen
medische onderbouwing, gaat voorbij aan andere ook belangrijke
factoren, en de zorg en samenleving zijn in de tussentijd sterk veranderd.
Daarmee is de 45-minutennorm niet de beste graadmeter. En dit terwijl
«het uitgangspunt voor de bereikbaarheid van acute zorg de bereikbaarheidsnorm is»95, de norm waarmee ook het RIVM de bereikbaarheidsanalyse uitvoert.96 Tot eind 2018 bestond er geen voornemen van het
ministerie om deze norm te evalueren of te herzien.97 In het debat over de
ziekenhuiszorg met de commissie VWS op 21 november 2018 deed de
Minister van Medische Zaken en Sport eindelijk de toezegging nog eens
naar die norm te gaan kijken.98 Het is dus niet voldoende om de spreiding
van ziekenhuizen in Nederland met name op te hangen aan de 45-minutennorm. En als naar de ons omringende landen wordt gekeken is een
verdere afname van ziekenhuizen ook niet logisch; Nederland heeft in die
vergelijking immers al veel minder ziekenhuizen en ziekenhuisbedden per
miljoen inwoners.
7.1 Alternatief
Door de fusiegolf en daarbij het enkel hanteren van de 45-minutennorm
als criterium zijn er nu bijvoorbeeld steden van 80.000–90.000 inwoners
(bijvoorbeeld Oss nu al en straks bijvoorbeeld Hengelo) waar geen
ziekenhuis meer is. De fusiegolf heeft ertoe geleid dat vele volwaardige
92

www.bnr.nl/programmas/zakendoen/10339015/fusies-ziekenhuizen-zorgen-voor-misbruikmarktpositie
93
www.nhnieuws.nl/media/53491/10-000-mensen-in-protest-tegen-sluiting-ziekenhuis-TergooiBlaricum Zie ook: www.ad.nl/alphen/ruim-3-300-krabbels-tegen-nachtsluiting-hap-bij-alrijneziekenhuis~acb520f3/ en ook: www.dvhn.nl/drenthe/Protest-tegen-sluiting-verloskundeBethesda-%E2%80%98Dit-pikken-we-niet%E2%80%99-23186111.html
94
www.skipr.nl/blogs/id1614-de-45-minutengrens-is-niet-meer-van-deze-tijd..html
95
www.parlementairemonitor.nl/9353000/1/j9vvij5epmj1ey0/vichf2s3htyu
96
www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/minder-mensen-op-tijd-opspoedeisende-hulp.htm
97
http://parlisweb/parlis/e1935b2c-77e6-4509-9990-a5ca27760057.pdf
98
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-31016-183

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

19

ziekenhuizen verdwenen. En de dreiging van het verdwijnen van meer
ziekenhuizen is zeer actueel. Denk alleen maar aan de situatie met
betrekking tot de ziekenhuizen in Stadskanaal en Hoogeveen, de
faillissementen van het Slotervaartziekenhuis en de IJsselmeerziekenhuizen, en de dreigende sluiting van het Bronovo ziekenhuis.
Op dit moment zijn er zoveel ziekenhuizen verdwenen dat het gevoel van
onbehagen, net als rond de jaren 2000, weer aan het toenemen is. Naast
het verdwijnen van het ziekenhuis in de buurt ervaren de mensen geen
zeggenschap meer. De zeggenschap is uit de handen van de bevolking
verdwenen en overgegaan in de handen van de instellingen en de
zorgverzekeraars.
Dit kan zo niet langer. Daarom stelt de indiener voor dat we stoppen met
het sluiten van ziekenhuizen. Ook stoppen we met het sluiten van
ziekenhuisafdelingen die van wezenlijk belang zijn voor het behoud van
het ziekenhuis in de buurt waarbij 7 maal 24 uur in de week het licht
brandt.
Wat moet worden verstaan onder een basisziekenhuis? We volgen hierbij
de definitie zoals deze is vormgegeven door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ).99 Een basisziekenhuis legt zich, volgens het CBZ, toe
op de veel voorkomende vormen van ziekenhuiszorg.
In een dergelijk ziekenhuis:
• zijn alle poortspecialismen en de onmisbare ondersteunende specialismen vertegenwoordigd;
• is een basispakket van diagnostische en therapeutische faciliteiten
aanwezig;
• wordt klinische verpleging en dagverpleging geboden;
• kan 24-uurs spoedeisende zorg geboden worden;
• zijn faciliteiten aanwezig voor de opvang en (kortdurende) behandeling
van kritiek-zieke patiënten inclusief mogelijkheden tot ademhalingsondersteuning en voldoende logistiek om desgewenst kritiek-zieke
patiënten per speciaal vervoer over te plaatsen naar ziekenhuizen met
een IC;
• kan poliklinische zorg, klinische zorg en dagbehandeling worden
geboden.
Een dergelijk ziekenhuis kenmerkt zich door het bieden van ten minste de
spoedeisende tweedelijnszorg in volle omvang alsmede van de
«dagelijkse tweedelijnszorg». Een dergelijk basisziekenhuis kan voldoen
aan 80 tot 85 procent van de vraag naar zowel acute/urgente als complexe
chronische zorg en is – in de woorden van het CBZ – de ruggengraat op
het zorgcontinuüm voor medisch-specialistische ziekenhuiszorg.
Met een basisziekenhuis wordt een ziekenhuis bedoeld met een beddenaantal tussen de 150 en 300 bedden. In navolging van de definitie van het
CBZ moet een basisziekenhuis beschikken over interne geneeskunde,
algemene heelkunde, cardiologie, kindergeneeskunde, orthopedie,
urologie, verloskunde en gynaecologie, oogheelkunde, keel-, neus- en
oorheelkunde, dermatologie, urologie, longziekten, anesthesiologie en
radiodiagnostiek. Dan zijn we er nog niet want hieraan moet worden
toegevoegd een basispakket van diagnostische en therapeutische
faciliteiten alsmede klinische verpleging en dagverpleging, een afdeling
voor de opvang van acute patiënten overdag, naast 24-uurs mogelijkheden voor spoedeisende zorg in het ziekenhuis met mogelijkheden voor
99

Notitie over het bereikbare ziekenhuis, 20 november 2002:
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27295-35.html

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

20

de (initiële) behandeling van kritiek-zieke patiënten, inclusief ademhalingsondersteuning en hart- en circulatie-monitoring, poliklinische zorg,
klinische zorg en dagbehandeling. De opvang en behandeling van (acute)
kritiek-zieke patiënten vindt plaats op een daarvoor ingerichte locatie in
het ziekenhuis die bijvoorbeeld tevens dienstdoet als PACU (post
anaesthesia care unit) of recovery met adequaat opgeleid personeel. Een
dergelijk basisziekenhuis kan worden gerealiseerd bij een adherentiegebied van ten minste 72.500 inwoners.100
8. Financiële paragraaf
Als al deze maatregelen worden overgenomen zullen de financiële
consequenties beperkt zijn. Weliswaar zullen meer ziekenhuislocaties
volwaardige basisziekenhuiszorg aanbieden, waardoor de kosten voor
bereikbaarheidsfuncties enigszins zullen toenemen. Aan de andere kant
leiden kleinere ziekenhuizen tot efficiencywinst door minder bureaucratie
en kortere lijnen. In de kern gaat het vooral om een verschuiving van de
ziekenhuiszorg naar de kleinere ziekenhuizen. Faillissementen van
ziekenhuizen met hun enorme verspilling van financieel en maatschappelijk kapitaal zullen tot het verleden behoren.
De grote winnaars zijn de patiënten die enerzijds de bereikbaarheid van de
ziekenhuiszorg zien toenemen en anderzijds minder aan reistijd en
reiskosten kwijt zijn. Ook zal de keuzevrijheid voor patiënten toenemen.
Ook zullen, doordat de capaciteit van de ziekenhuiszorg toeneemt,
wachtlijsten afnemen en zal de kwaliteit van de zorg verbeteren. Op
macroniveau leiden kortere wachtlijsten ook tot minder ziekteverzuim en
een verbetering van de arbeidsproductiviteit in onze samenleving.
9. Beslispunten
Om kleinschalige en bereikbare regionale ziekenhuizen te behouden wordt
de Kamer gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken het volgende
te bevorderen:
1. Voer een leefbaarheidsnorm/bereikbaarheidsnorm van 20 minuten in.
Met eigen vervoer (auto) moet de individuele patiënt een ziekenhuis
kunnen bereiken binnen 20 minuten. Wordt door sluiting de
20-minutennorm overschreden, dan mag een ziekenhuis niet worden
gesloten en kan het eveneens niet deelnemen aan een fusie.
2. Hanteer op basis van wetenschappelijke argumenten een bereikbaarheidsnorm van 20 minuten voor acute klinische verloskunde.
Bij aanrijtijden langer dan 20 minuten voor een barende in nood neemt de
kans op complicaties en overlijden bij het kind toe. Dit betekent dat een
aantal ziekenhuizen weer klinische verloskunde zal moeten aanbieden.
3. Voer een efficiëntienorm in.
Uitgaande van een efficiëntienorm van 200–300 bedden is schaalvergroting voor ziekenhuizen niet meer nodig. Eerder ligt schaalverkleining
voor de hand. Een fusie is niet aan de orde als dit leidt tot een ziekenhuis
met meer dan 300 bedden.

100

www.basisziekenhuismoet.nl/verslagen/verslag_20060228.html

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

21

4. Leidt meer personeel op.
Om verdere schaalvergroting tegen te gaan en continuïteit en kwaliteit te
kunnen garanderen zal meer personeel moeten worden opgeleid, zowel
artsen als verpleegkundigen, maar zeker ook personeel voor de meer
specialistische zorgberoepen. Te meer omdat het werken in deeltijd ook in
de ziekenhuiszorg in toenemende mate voorkomt.
5. Voer een Medium Care (of daarmee vergelijkbare) toeslag in voor de
regionaleziekenhuizen voor de opvang van kritiek-zieke patiënten buiten
de IC.
Er komt een toeslag voor de regionale ziekenhuizen zodat de
24-uursopvang en behandeling van kritiek-zieke patiënten en klinische
verloskunde behouden blijven. Daarbij wordt in eerste instantie gedacht
aan uitbreiding van capaciteit van de PACU(Post Anesthesia Care Unit),
recovery of medium care. Een toeslag biedt ziekenhuizen de mogelijkheid
maatregelen te treffen waardoor het beter mogelijk wordt om patiënten te
behandelen waarbij slechts sporadisch intensive care-behandeling nodig
is. Zij kunnen bijvoorbeeld met de extra middelen de formatie uitbreiden
en daarop gerichte samenwerkingsverbanden financieren.
6. Verplicht ziekenhuizen tot samenwerking.
Ziekenhuizen worden verplicht tot onderlinge samenwerking. Daarbij
krijgen de academische en topklinische STZ-ziekenhuizen de plicht om
mee te werken aan het waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van
zorg in de regionale ziekenhuizen. Immers, niet concurrentie maar juist
samenwerking kan de zorg beter maken in de hele sector. De patiënt is
gebaat bij een stevig netwerk van grote en kleinere ziekenhuizen die goed
samenwerken.
7. Democratiseer de aansturing van het ziekenhuis.
Bij belangrijke beslissingen omtrent bijvoorbeeld fusies, verbouwingen,
verhuizingen van locaties en afdelingen en sluitingen van afdelingen krijgt
de gemeente instemmingsrecht. In de Raad van Toezicht van het
ziekenhuis komt daarom een vertegenwoordiger namens de gemeenten in
het adherentiegebied met vetorecht. Daarnaast krijgt de lokale gemeenschap, die afhankelijk is van de zorg en betaalt voor het ziekenhuis,
zeggenschap en inspraak in plaats van private personen of instellingen
zoals nu het geval is.
Personeel en patiëntenraden moeten instemmingsrecht krijgen op fusies,
verbouwingen, verhuizingen en sluitingen van voorzieningen.
8. Laat specialisten werken in loondienst en laat ze vallen onder de Wet
normeringtopinkomens.
Specialisten worden betaald met publiek geld; een inkomen niet hoger
dan dat van een Minister ligt daarmee voor de hand. Als artsen in
loondienst gaan werken is een betere planning van kleinschalige
ziekenhuiszorg mogelijk. Als de specialisteninkomens worden genormaliseerd kunnen meer artsen voor het zelfde geld aan de slag.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

22

9. Deprivatiseer het vastgoed. Garandeer het voortbestaan van een
ziekenhuis door een systeem van collectieve borging.
Als het vastgoed van een ziekenhuis valt onder een collectief waarborgsysteem, is dat tevens een erkenning van het bestaansrecht van het
ziekenhuis en zijn faillissementen niet meer aan de orde.
Van Gerven

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

23

Bijlage 1

Gefuseerde ziekenhuizen tussen 2015–2017

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 35 227, nr. 2

24