Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2010–2011

32 605

Beleid ten aanzien van
ontwikkelingssamenwerking

Nr. 3

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN BUITENLANDSE ZAKEN
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 18 april 2011
Graag bied ik u hierbij nadere informatie over enkele aspecten van het
beleid op gebied van seksuele en reproductieve gezondheid en rechten
(SRGR) inclusief hiv/aids. Deze informatie betreft de volgende onderwerpen:
1. Uitwerking van de motie Dijkhoff/Ferrier (Kamerstuk 32 500 V, nr. 32)
over de samenhang tussen seksuele en reproductieve gezondheid en
rechten (SRGR) en hiv/aids, en de accenten die we de komende jaren
zullen aanbrengen bij de uitvoering van dit geïntegreerd beleid.
2. Hiv preventie, en meer specifiek, de inzet van het Global Fund to fight
Aids, Tuberculosis and Malaria (GFATM) ten aanzien van hiv
preventie, zoals toegezegd tijdens het Algemeen Overleg over
GFATM op 16 maart 2011.
De staatssecretaris van Buitenlandse Zaken,
H. P. M. Knapen

kst-32605-3
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2011

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 32 605, nr. 3

1

1. De samenhang tussen Seksuele en Reproductieve Gezondheid
en Rechten (SRGR) en hiv/aids
SRGR en hiv zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Het overgrote deel
van de hiv infecties treedt op door onveilige seks of, in mindere mate,
door overdracht van moeder op kind tijdens de zwangerschap of
borstvoedingsperiode. Onderliggende factoren als onvoldoende kennis,
seksueel geweld, de ondergeschikte positie van meisjes en vrouwen,
discriminatie van seksuele minderheden en onvoldoende toegang tot
seksuele en reproductieve gezondheidszorg en middelen als condooms,
ondermijnen seksuele en reproductieve gezondheid en rechten én
vergroten het risico op hiv. Het terugdringen van hiv infecties onder
pasgeborenen vereist goede zwangerschapszorg voor alle vrouwen.
Bovendien is hiv/aids de belangrijkste doodsoorzaak van vrouwen in de
reproductieve leeftijd (15–49 jaar), en is de moedersterfte gelijk gebleven
of zelfs gestegen in landen die kampen met een ernstige aidsepidemie.
De notitie «Keuzes en Kansen» van mijn voorganger (november 2008)
over SRGR en hiv/aids in het buitenlands beleid onderstreept de nauwe
samenhang tussen beide beleidsterreinen. Vanuit een analyse van de
Nederlandse meerwaarde is daarbij gekozen voor een inzet op twee
doelstellingen: preventie en rechten.
Ook met een scherpere focus op seksuele en reproductieve gezondheid en
rechten, zoals beschreven in de Focusbrief, blijft deze samenhang staan,
evenals de keuze voor preventie en rechten. Nederland kiest voor een
integrale benadering van SRGR en hiv/aids. Het beleid richt zich op
verbetering van de gezondheid van vrouwen en moeders (MDG 5),
preventie van ongewenste zwangerschappen, van te voorkomen sterfte en
ziekte ten gevolge van zwangerschap en geboorte, en van seksueel
overdraagbare aandoeningen (SOAs), met name hiv. Daarbij gaat
Nederland uit van mensenrechten in relatie tot seksuele en reproductieve
gezondheid: het is aan koppels en individuen zelf om te beslissen met wie
ze een seksuele relatie willen aangaan, wanneer en hoeveel kinderen ze
willen. Het gaat daarnaast ook om het voorkomen van uitsluiting op basis
van leeftijd, geslacht, seksuele geaardheid of leefstijl en bestrijding van
discriminatie in de gezondheidszorg. Van een ontkoppeling van het beleid
op het gebied van hiv/aids omtrent SRGR waarover de motie Dijkhoff/
Ferrier (kamerstuk 32 500 V, nr. 32) spreekt, is geen sprake.
Binnen deze kaders zal Nederland vooral inzetten op een beperkt aantal
thema’s.
– Seksualiteit en jongeren
Seksualiteit van jongeren ligt vaak in de taboesfeer, waardoor hun
toegang tot informatie, dienstverlening en voorbehoedmiddelen beperkt
is. De gevolgen zijn ernstig – elk jaar worden wereldwijd zestien miljoen
meisjes tussen de 15 en 19 jaar zwanger. Complicaties rond de zwangerschap zijn doodsoorzaak nummer één voor meisjes in deze leeftijdsgroep.
Daarnaast lopen met name meisjes en jonge vrouwen risico op hiv
infecties – in zuidelijk Afrika zijn 2,5 keer meer meisjes geïnfecteerd dan
jongens. Jongeren zijn niet alleen kwetsbaar, ze zijn ook een bron van
energie en verandering. De afname in het aantal hiv infecties in verschillende delen van de wereld wordt vooral veroorzaakt omdat jongeren hun
seksueel gedrag hebben veranderd: ze zijn later seksueel actief, ze hebben
minder partners en ze hebben vaker veilige seks.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 32 605, nr. 3

2

– Verbeterde toegang tot kwalitatief goede anticonceptie, mannen- en
vrouwencondooms, vaccins en andere medische middelen voor reproductieve gezondheid en hiv preventie.
Een betere beschikbaarheid van voorbehoedmiddelen is nodig om
ongewenste zwangerschappen te voorkomen en om het aantal soa’s
inclusief hiv infecties terug te dringen. Wereldwijd is het gebruik van
anticonceptiemiddelen gestegen en het kindertal gedaald. Dit geldt echter
in veel mindere mate voor Sub Sahara Afrika: het gebruik van anticonceptiemiddelen is laag terwijl de behoefte groot is, 25% van de vrouwen die
graag anticonceptiemiddelen zou willen gebruiken, heeft geen toegang.
Naar verwachting zal deze behoefte de komende jaren alleen maar verder
stijgen. Dit tekort draagt bij aan de voortdurend hoge bevolkingsgroei
waardoor een steeds groter beslag wordt gelegd op schaarse natuurlijke
hulpbronnen en waardoor economische ontwikkeling wordt geremd.
Onvoldoende toegang tot anticonceptie leidt tevens tot vele onbedoelde
zwangerschappen, naar schatting is zelfs 40% van de zwangerschappen
wereldwijd ongewenst. Omdat condooms voor mannen en vrouwen
onvoldoende beschikbaar zijn lopen miljoenen mensen onnodige risico’s
op SOAs, inclusief hiv infectie. Met name de beschikbaarheid en betaalbaarheid van vrouwencondooms zijn een groot probleem.
– Verbetering van seksuele en reproductieve zorg, inclusief veilige abortus
In vrijwel alle ontwikkelingslanden kampen gezondheidssystemen al
jarenlang met een gebrek aan financiering en aan personeel. De zorg is
daardoor onvoldoende toegankelijk en kwalitatief onvoldoende. Bij ruim
een derde van de bevallingen is geen adequaat getrainde verloskundige
hulp aanwezig: een belangrijke factor in sterfte en ziekte onder vrouwen.
Ook ongewenste zwangerschappen dragen hieraan bij: gemiddeld is 13%
van de moedersterfte het gevolg van een onveilige abortus maar in
sommige landen kan dit oplopen tot 30%. Jaarlijks overlijden ongeveer
70 000 vrouwen aan onveilige abortus; dit zou voor een groot deel te
voorkomen zijn door goede seksuele voorlichting, dienstverlening en
anticonceptiemiddelen. Optimale dienstverlening vereist een goede
publiek-private samenwerking waarbij (internationale) NGOs een
belangrijke rol vervullen.
– Mensenrechten, waaronder reproductieve en seksuele rechten en
rechten van gemarginaliseerde groepen.
Terwijl reproductieve rechten zijn gedefinieerd en onderschreven zijn
seksuele rechten in VN verband niet aanvaard. Deze worden dan ook door
veel landen niet erkend en met voeten getreden. De wereldwijde oppositie
tegen reproductieve en seksuele rechten is groot en groeit. Veel landen
hebben wet- en regelgeving die toegang van vrouwen en jongeren tot
informatie en dienstverlening voor seksuele en reproductieve gezondheid
verhindert. Met name rondom veilige abortus bestaan veel restricties.
Seksueel geweld tegen vrouwen en geweld tegen seksuele minderheden
blijven te vaak straffeloos. Stigma en discriminatie van LGBT1, sekswerkers en injecterende druggebruikers (de zogenaamde «key populations») leiden tot uitsluiting en verdere verspreiding van de aidsepidemie.
De uitvoering van de motie Hachchi (kamerstuk 32 500 V, nr. 37) zal zich
met name op die aspecten richten.
Nederland gaat dus uit van het bevorderen en naleven van de mensenrechtenagenda in relatie tot seksuele en reproductieve gezondheid. Het
gaat daarbij om het voorkomen van uitsluiting op basis van leeftijd,
geslacht, seksuele geaardheid of leefstijl en bestrijding van discriminatie
in de gezondheidszorg. Ook gaat Nederland uit van reproductieve rechten
voor iedereen: het is aan koppels en individuen zelf om te besluiten of en
met wie en wanneer ze kinderen willen. Deze rechtenbenadering is niet
1

Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 32 605, nr. 3

3

direct zichtbaar in financiële cijfers, maar komt naar voren in de rol die
Nederland in internationale fora speelt.
Deze thema’s zullen leidend zijn voor de Nederlandse inzet gedurende de
komende jaren. De operationalisering ervan, evenals de meerjarige
budgettaire kaders, zullen de komende maanden worden uitgewerkt.
In de verdere uitwerking zal ook worden gekeken op welke wijze
aansluiting mogelijk is bij activiteiten rondom het topgebied «Life
Sciences». Op dit moment overleggen verschillende departementen,
onder leiding van het ministerie van VWS, hoe krachten gebundeld
kunnen worden met het bedrijfsleven en kennisinstituten om de internationale positie van Nederland op dit terrein te versterken. Het ministerie
van Buitenlandse Zaken wil kennis en innovatie op het terrein van
armoedegerelateerde ziekten en SRGR in dit traject opnemen. Het
Nederlandse bedrijfsleven en het onderzoeksveld hebben zelf reeds
aangegeven op deze terreinen een meerwaarde te hebben ten opzichte
van andere (Europese) landen. Vanzelfsprekend moet daarbij voldoende
aandacht zijn voor de vraag vanuit ontwikkelingslanden.
2. Hiv preventie en Global Fund
HIV preventie
Preventie is voorkomen dat (gezondheids)problemen ontstaan door van
tevoren in te grijpen. Men spreekt ook wel over primaire, secundaire en
tertiaire preventie. Primaire preventie omvat alle maatregelen om te
voorkomen dat een probleem ontstaat. Secundaire preventie omvat
maatregelen om een probleem zo snel mogelijk op te sporen om daarmee
erger te voorkomen. Tertiaire preventie omvat maatregelen om de
aandoening te behandelen dan wel maatregelen om herhaling te
voorkomen.
Specifiek ten aanzien van hiv omvat primaire preventie alle maatregelen
om hiv infecties te voorkomen. Secundaire preventie betreft voornamelijk
screening en tijdige opsporing van hiv infecties. En tertiaire preventie
bestaat uit het behandelen van hiv-infecties en toepassingen om
hiv-infecties af te remmen, zoals het geven van medicijnen die opportunistische infecties, zoals tuberculose, tegengaan.
Als men over hiv-preventie spreekt wordt vrijwel altijd primaire preventie
bedoeld – het voorkomen dat mensen met hiv geïnfecteerd raken.
Voorbeelden van interventies op dit gebied omvatten:
– Seksuele voorlichting voor jongeren, in en buiten school, over
seksuele en reproductieve gezondheid en rechten, gender gelijkheid en
onderhandelen over veilig vrijen.
– Voorlichting die gericht is op gedragsverandering zoals vermindering
van het aantal seksuele partners, afzien van schadelijke praktijken die
risico’s doen toenemen.
– Verstrekking van mannen en vrouwencondooms met instructies over
zorgvuldig gebruik.
– Spuitomruil voor mensen die drugs injecteren.
– Behandeling van hiv positieve zwangere vrouwen om overdracht van
hiv op hun baby te voorkomen.
– Besnijdenis van mannen, zoals wordt aangeraden door WHO en
UNAIDS in landen waar de hiv prevalentie hoog is en weinig mannen
besneden zijn.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 32 605, nr. 3

4

Op dit moment vindt onderzoek plaats naar nieuwe opties voor hiv
preventie, waaronder:
– Pre-exposure profylaxis (PrEP): preventief slikken van aidsremmers. Bij
een eerste studie onder homomannen bleek PrEP 40% bescherming te
bieden. Nader onderzoek is nodig. PrEP zal echter nooit breed
toepasbaar zijn en met name bruikbaar zijn voor risicogroepen als
homomannen en sekswerkers.
– Microbiciden: vaginale gel met aidsremmers die bij een eerste
onderzoek 40% bescherming bood. Microbiciden vormen een
belangrijke aanvullende preventie optie voor vrouwen. Nader
onderzoek is echter nodig, met name naar vormen die meer gebruikersvriendelijk zijn.
– Hiv-vaccin: alhoewel in 2009 voor de eerste maal een beschermend
effect (30%) van een hiv-vaccin werd gevonden, lijkt de ontwikkeling
van een effectief en praktisch toepasbaar vaccin dat hiv-infecties kan
voorkomen nog zeker tien jaar weg. Toch blijven investeringen
noodzakelijk omdat een vaccin in veel situaties effectiever zal zijn dan
andere opties voor preventie.
Enkele opmerkingen bij hiv preventie
– Preventie werkt. Uit het recent (31 maart 2011) verschenen rapport van
de Secretaris Generaal van de Verenigde Naties ter voorbereiding van
de High Level Meeting on HIV/Aids (8–10 juni 2011) blijkt dat het aantal
nieuwe hiv infecties in 33 landen tussen 2001 en 2009 met meer dan
een kwart is gedaald. Deze daling is met name veroorzaakt door
gedragsverandering onder jongeren.
– Preventie blijft in teveel landen onderbelicht en ondergefinancierd, dit
blijkt ook duidelijk uit bovengenoemd rapport van de Secretaris
Generaal van de Verenigde Naties. Gemiddeld besteden lage en
middeninkomenslanden 22% van hun totale hiv uitgaven aan
preventie, en een minderheid van de landen heeft specifieke doelstellingen voor preventie. Naar verwachting zal de High Level Meeting on
hiv/aids, die van 8 tot en met 10 juni in New York wordt georganiseerd,
een nieuw momentum kunnen genereren voor hiv preventie. Preventie, en de samenhang met seksuele en reproductieve gezondheid en
rechten, zal een prioriteit voor de Nederlandse inzet zijn.
– UNAIDS spreekt bij voorkeur van combinatie preventie: een samenhangende combinatie van biomedische en gedragswetenschappelijke
interventies, met interventies die onderliggende factoren adresseren
(zoals de ondergeschikte positie van vrouwen en discriminerende
wetgeving) is het meest effectief.
– Kennis is een noodzakelijke voorwaarde voor gedragsverandering,
maar kennis alléén is onvoldoende als er niet gelijktijdig laagdrempelige toegang is tot zorg en middelen en de omgeving voldoende
stimulans biedt om gedrag te veranderen. Deze complexiteit verklaart
waarschijnlijk in belangrijke mate waarom gedragsverandering zo
moeilijk is. Dit is overigens niet uniek voor ontwikkelingslanden, zie
ook de teleurstellende pogingen om het aantal rokers in Nederland
terug te dringen.
– Het is belangrijk om een groot aantal opties voor hiv preventie te
hebben. Hoe meer opties er zijn, hoe groter de kans dat mensen veilige
keuzes maken. Daarbij is het belangrijk te bedenken dat er geen
«magic bullet» bestaat en dat vaak verschillende opties naast elkaar
nodig zullen zijn. Zo biedt mannenbesnijdenis 60% bescherming en op
individueel niveau zal de besneden man dus gebruik moeten blijven
maken van andere preventie opties als gedragsverandering en
consistent gebruik van condooms. Mannenbesnijdenis beschermt de
besneden man direct, maar geeft slechts indirecte bescherming voor
de vrouwelijke seksuele partners. Doordat minder mannen geïnfecteerd raken vermindert immers ook het risico van vrouwen op hiv

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 32 605, nr. 3

5

–

infectie. Op bevolkingsniveau kunnen de effecten echter zeer groot
zijn, met name in landen waar de hiv prevalentie hoog is en waar
weinig mannen besneden zijn. Om die reden raden WHO en UNAIDS
deze interventie ook alleen aan in deze specifieke context. In Zimbabwe is mannenbesnijdenis in 2008 geïntroduceerd, in dat jaar traden
ongeveer 120 000 nieuwe hiv infecties op. Naar schatting zal dit aantal
na nationale introductie in 2025 teruggedrongen kunnen worden tot
20 000; zonder mannenbesnijdenis zouden in dat jaar 90 000 nieuwe
infecties optreden.
In de praktijk lopen preventie en behandeling naadloos in elkaar over.
Bij post-exposure profylaxe worden medicijnen geslikt nadat iemand
risico heeft gelopen (bijvoorbeeld een gescheurd condoom, artsen die
zich tijdens een operatie verwonden en daardoor bloedcontact
hebben) om een infectie te voorkomen. Recente wetenschappelijke
inzichten tonen aan dat hiv-positieve mensen die behandeld worden
een zodanig lage hoeveelheid virus in hun bloed hebben dat de kans
op hiv overdracht zeer klein is. Computermodellen laten zien dat een
systeem waarbij mensen zeer snel gediagnosticeerd en tijdig behandeld worden op bevolkingsniveau tot een grote afname van het aantal
nieuwe hiv-infecties kan leiden. Deze modellen zijn echter nooit in de
werkelijkheid getest en de praktische haalbaarheid is twijfelachtig.

Welke preventie activiteiten worden door het Global Fund gefinancierd?
Global Fund financiert alle preventie interventies waarvan de effectiviteit
bewezen is, waaronder de hierboven beschreven preventie opties. Global
Fund financiert geen onderzoek naar nieuwe interventies, deze komen pas
voor financiering in aanmerking zodra de effectiviteit vast staat en de
interventies worden aangeraden door WHO en UNAIDS.
Global Fund rapporteert dat in 2010 uitgaven voor hiv als volgt verdeeld
waren: 31% voor preventie, 29% voor behandeling, 16% voor ondersteunende activiteiten zoals pleitbezorging, reductie van stigma en discriminatie en beleidsontwikkeling, waaronder hiv personeelsbeleid, 14% voor
versterking van gezondheidssystemen, 9% voor zorg en opvang en 1%
voor geïntegreerde hiv/tuberculose diensten.
In 2010 werd in totaal US$ 393 miljoen besteed aan hiv preventie. Deze
werden als volgt besteed:
Categorie

US$ mln

%

Voorlichting en gedragsverandering
Preventie van overdracht tijdens zwangerschap
Counselen en testen1
Social marketing van condooms
Veilige bloed voorzieningen
Diagnostiek en behandeling van SOAs
Preventie in hiv personeelsbeleid
Bewustwording en sociale mobilisatie
Post-exposure profylaxe
Overige preventie (waaronder medische mannenbesnijdenis)

169
50
41
29
20
9
7
4
2
62

43.0
12.7
10.4
7.4
5.1
2.3
1.8
1.0
0.5
15.8

Totaal

393

100

1

Wordt gerekend onder secundaire preventie

Doet Global Fund genoeg aan preventie?
Zolang nog steeds twee mensen nieuw worden geïnfecteerd met hiv voor
iedere persoon die behandeling start, is een veel grotere inspanning
nodig op gebied van preventie. Het Global Fund heeft daarbij een
belangrijke rol als financier, maar is niet de enige speler.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 32 605, nr. 3

6

–

–

–

Voor veel landen is het Global Fund één van verschillende financiers
van de hiv respons. Door alleen naar de uitgaven van het Global Fund
te kijken krijg je dus geen werkelijk beeld van de manier waarop
uitgaven verdeeld zijn over de verschillende interventies in een land.
Multilaterale organisaties als UNAIDS en UNFPA helpen landen om
een goed preventiebeleid te formuleren en uit te voeren. UNAIDS
verzamelt steeds nauwkeuriger data om te bepalen onder welke
groepen de meeste nieuwe infecties optreden en waar dus de meeste
nadruk moet liggen. Een betere focus van preventiebeleid op de
groepen die het meeste risico lopen zal de effectiviteit van preventie
programma’s ten goede komen.
Verschillende NGOs zoals International Planned Parenthood Federation
(IPPF), de International Women’s Health Coalition (IWHC) en de
International HIV/Aids Alliance bieden ook een ondersteunde rol bij de
formulering en uitvoering van preventie programma’s. NGOs als deze
zijn effectiever in het bereiken van groepen die in overheidsbeleid vaak
buiten de boot vallen, waaronder jongeren, seksuele minderheden en
drugs gebruikers.

Nederlandse inzet ten aanzien van preventie in het bestuur van het Global
Fund.
– Nederland werkt in een kiesgroep met Zweden, Noorwegen, Denemarken, Ierland en Luxemburg. Het belang van preventie, en de samenhang met seksuele en reproductieve gezondheid en rechten behoort
tot de prioriteiten van de kiesgroep. De kiesgroep zal deze prioriteit
dan ook altijd benadrukken in het bestuur.
– De kiesgroep was tevens een sturende kracht achter twee strategieën
die de afgelopen jaren zijn ontwikkeld.
· De gender strategie identificeert mogelijkheden om de kwetsbaarheid van meisjes en vrouwen te verkleinen, en legt vanzelfsprekend
sterke nadruk op seksuele en reproductieve gezondheid en rechten.
Na introductie van de strategie is met name de integratie van srgr
in hiv programma’s sterk verbeterd. Alhoewel gender inmiddels
beter geïntegreerd wordt in voorstellen is het karakter van de
interventies nog steeds weinig ambitieus en ontbreken vaak
interventies om traditionele gender normen ter discussie te stellen
en de positie van meisjes en vrouwen structureel te versterken. De
strategie wordt in 2011 geëvalueerd en aangescherpt.
· De strategie voor seksuele minderheden doet concrete suggesties
om interventies effectiever te richten op seksuele minderheden
(met name homomannen en transgenders). Aandacht voor deze
groepen is sinds de introductie verbeterd maar verdere verbetering
is nodig om met name belemmeringen in de wetgeving (bijvoorbeeld de criminalisering van homoseksualiteit) aan te pakken. Ook
deze strategie wordt in 2011 geëvalueerd en aangescherpt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 32 605, nr. 3

7